\u00a0 \u00a0 Sentencia T-1087\/07 \u00a0<\/p>\n
CUIDADOS PALIATIVOS-Exclu\u00eddos del R\u00e9gimen Subsidiado \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Caso en que necesita cuidados paliativos y est\u00e1 en R\u00e9gimen subsidiado\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD Y ACCESIBILIDAD COMO ELEMENTO ESENCIAL-Es el presupuesto m\u00ednimo para el goce de este derecho \u00a0<\/p>\n
La Corte ha estudiado el tema de la accesibilidad al derecho a la salud, principalmente, en relaci\u00f3n con el trato discriminatorio que, en ocasiones reciben quienes ostentan la calidad de vinculados al sistema de seguridad social en salud (ver Infra, Fundamentos, 7). La accesibilidad, sin embargo, es un presupuesto m\u00ednimo para el goce del derecho a la salud para toda la poblaci\u00f3n, y el dise\u00f1o institucional para la prestaci\u00f3n del servicio pretende, precisamente, establecer la forma en que cada grupo de la sociedad puede acceder a los servicios de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Distribuci\u00f3n de competencias para la prestaci\u00f3n de servicios de salud\/SERVICIOS CUBIERTOS POR EL POS-S-Deben ser asumidos por ARS\/MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS O PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-S-Las Secretar\u00edas o Instituciones de Salud deben asumir la protecci\u00f3n directa de las personas afectadas\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En lo que toca al r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud, los servicios cubiertos por el POS-S deben ser asumidos por las administradoras del r\u00e9gimen subsidiado, pues su papel en el sistema es, precisamente, el de canalizar los recursos del r\u00e9gimen subsidiado para la prestaci\u00f3n adecuada del servicio; por otro lado, en los casos en que los afiliados requieran medicamentos, tratamientos o procedimientos excluidos del POS-S, las secretar\u00edas o instituciones de salud de las entidades territoriales deben asumir la protecci\u00f3n directa de las personas afectadas. No obstante el esquema esbozado, la Corte ha establecido que cuando se requiera la atenci\u00f3n inmediata de personas que gozan de una protecci\u00f3n constitucional reforzada, puede protegerse de forma m\u00e1s eficaz el derecho si las administradoras del r\u00e9gimen subsidiado asumen directamente la prestaci\u00f3n. En estos eventos, la ARS afectada podr\u00e1 solicitar el reembolso de los gastos en que incurra al Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda para mantener el equilibrio econ\u00f3mico del sistema. Finalmente, la Corte ha se\u00f1alado que la protecci\u00f3n por v\u00eda de tutela del derecho a la salud, frente a actividades, intervenciones o medicamentos excluidos del POS o del POS-S, s\u00f3lo procede \u201cCuando (i) la falta del tratamiento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad f\u00edsica de quien lo requiere; (ii) ese tratamiento no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el POS; (iii) el interesado no puede directamente costear el tratamiento ni las sumas que la E.P.S. se encuentra autorizada legalmente a cobrar y no puede acceder al tratamiento por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el tratamiento ha sido prescrito por un m\u00e9dico adscrito a la E.P.S. de quien se est\u00e1 solicitando el tratamiento\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
MINIMO VITAL DE PERSONAS EN SITUACION DE DEBILIDAD MANIFIESTA Y OBLIGACION DE ASISTENCIA DEL ESTADO \u00a0<\/p>\n
El art\u00edculo 46 de la Constituci\u00f3n prescribe que la atenci\u00f3n de las personas de la tercera edad corresponde, en primer lugar a sus familiares y, de forma subsidiaria al Estado. Empero, la Corte, en la sentencia referida, se\u00f1al\u00f3 que cuando una persona se encuentra en una situaci\u00f3n de debilidad manifiesta, las cargas impuestas por el art\u00edculo 46 superior, se invierten, en virtud del principio de solidaridad social establecido en el art\u00edculo 1 de la Constituci\u00f3n, siendo entonces el Estado quien debe asumir directamente el amparo al m\u00ednimo vital de la persona. La obligaci\u00f3n de brindar asistencia p\u00fablica, surge entonces del propio texto constitucional, a partir del mandato contenido en el art\u00edculo 13 superior, que establece la obligaci\u00f3n del Estado de proteger especialmente a aquellas personas que \u201cpor su condici\u00f3n econ\u00f3mica, f\u00edsica o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta\u201d. Este mandato, lleva a considerar que derechos program\u00e1ticos, como la salud, la seguridad social integral y la protecci\u00f3n especial debida a personas de la tercera edad, se tornen, bajo circunstancias especiales, en derechos subjetivos de aplicaci\u00f3n inmediata (art. 86 C.P.). \u00a0<\/p>\n
MINIMO VITAL DE PERSONAS EN SITUACION DE DEBILIDAD MANIFIESTA-Aspectos que el Juez debe esclarecer para que proceda protecci\u00f3n directa a trav\u00e9s de acciones directas del Estado \u00a0<\/p>\n
Para que proceda la protecci\u00f3n directa del m\u00ednimo vital de personas en condiciones de debilidad manifiesta, a trav\u00e9s de acciones directas del Estado, el juez de tutela deber\u00e1 esclarecer los siguientes aspectos: Sobre la procedencia del amparo: (i) que la situaci\u00f3n de debilidad manifiesta, que le impida al individuo suplir las necesidades b\u00e1sicas que le permitan llevar una vida digna, se encuentre completamente comprobada; y (ii) que no existan otras personas que tengan el deber y la posibilidad de asumir el cuidado de la persona pues, como lo indica el art\u00edculo 46 de la Carta, la familia desempe\u00f1a un rol preponderante en la protecci\u00f3n de las personas de la tercera edad. Y, en relaci\u00f3n con la forma de proteger el m\u00ednimo vital, debe determinarse en cada caso: (iii) cu\u00e1l es el derecho prestacional requerido para restaurar el m\u00ednimo vital del peticionario y, (iv) cu\u00e1l es la forma m\u00e1s eficaz para lograrlo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
PERSONA DE LA TERCERA EDAD EN ESTADO DE INDEFENSION-Protecci\u00f3n constitucional \/PERSONA DE LA TERCERA EDAD EN ESTADO DE INDEFENSION-Procedencia de tutela\/PERSONA DE LA TERCERA EDAD EN ESTADO DE INDEFENSION-Actuaci\u00f3n que debe seguir la administraci\u00f3n\/DERECHO AL MINIMO VITAL DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD EN SITUACION DE ABANDONO \u00a0<\/p>\n
ACCESIBILIDAD AL DERECHO A LA SALUD-Caso en que este elemento se ve vulnerado por negativa de la EPS y ARS demandada para brindar cuidados paliativos \u00a0<\/p>\n
Resulta claro que, a partir de la informaci\u00f3n brindada por las entidades citadas, los cuidados paliativos requeridos por el paciente hacen parte, en buena medida, del primer nivel de atenci\u00f3n en salud y deben ser asumidas por la ARS demandada. Por lo tanto, tomando en cuenta que Salud C\u00f3ndor S.A. expres\u00f3 en este proceso que no est\u00e1 dispuesta a brindarle esta atenci\u00f3n por considerarla excluida del POS-S, la Corte deber\u00e1 proteger el derecho a la salud del peticionario, pues el elemento de accesibilidad se ve vulnerado por la negativa de la entidad se\u00f1alada. Podr\u00eda discutirse, sin embargo que, sin importar si lo requerido por el paciente son cuidados propios del primer nivel de atenci\u00f3n, o tratamientos excluidos del POS-S, cualquier tipo de prescripci\u00f3n m\u00e9dica debe provenir del m\u00e9dico tratante, por ser el \u00fanico que dispone de todo el conocimiento cient\u00edfico, para determinar, a trav\u00e9s de la interacci\u00f3n directa con sus pacientes, el manejo sanitario apropiado para su estado de salud. Por esta raz\u00f3n la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994 estableci\u00f3 que el m\u00e9dico tratante es la puerta de entrada al sistema.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
JUSTICIABILIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Subreglas jurisprudenciales su construcci\u00f3n corresponde a un proceso de constante desarrollo\/DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD EN ESTADO DE INDEFENSION-Caso en que cuidados prescritos por enfermera hacen referencia a necesidad de brindar atenci\u00f3n m\u00ednima a la persona\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Debe realizarse una precisi\u00f3n en lo que toca a la aplicaci\u00f3n de las subreglas establecidas por la Corte para la exigencia judicial, o justiciabilidad del derecho a la salud, en contenidos adicionales al POS-S, para determinar si la decisi\u00f3n de negar la tutela, por no existir una orden del m\u00e9dico tratante resulta acertada, en relaci\u00f3n con los antecedentes del presente caso: La construcci\u00f3n de las citadas subreglas, corresponde a un proceso de constante desarrollo de la jurisprudencia constitucional, a trav\u00e9s de la soluci\u00f3n de casos concretos, en el que la Corte Constitucional, como int\u00e9rprete autorizado de la Carta Pol\u00edtica, determina la forma en que disposiciones de contenido abierto, como los principios constitucionales, y los derechos fundamentales, deben entenderse y aplicarse. Sin embargo, las subreglas jurisprudenciales, tampoco escapan a un nivel determinado de vaguedad como, de forma general, ocurre con todas las estructuras ling\u00fc\u00edsticas. Por esta raz\u00f3n, su aplicaci\u00f3n no puede ser autom\u00e1tica, bajo el esquema de un razonamiento l\u00f3gico-formal, sino que corresponde al juez de tutela precisar su sentido, en relaci\u00f3n con las particularidades de cada caso concreto. En el presente caso, a partir de las consideraciones precedentes, es posible percibir que los cuidados prescritos por esta profesional no equivalen a tratamientos, procedimientos, intervenciones o medicamentos, sino que hacen referencia a la necesidad de brindarle atenci\u00f3n m\u00ednima a una persona en condici\u00f3n de debilidad manifiesta. Si se reflexiona en que el POS y el POS-S prescriben algunos cuidados que pueden ser llevados a cabo por param\u00e9dicos, auxiliares y enfermeras profesionales, entonces resulta claro que esta profesional, en virtud de su conocimiento, y en aplicaci\u00f3n del principio de solidaridad consagrado en los art\u00edculos 1\u00ba, 48 y 90.2 de la Carta, lo que puso en evidencia con su orden fue la necesidad de brindar una asistencia humanitaria en favor del peticionario. Se trata de una orden que no puede considerarse, entonces, como la prescripci\u00f3n de un tratamiento m\u00e9dico, sino como una acci\u00f3n destinada a garantizar el acceso a la salud de una persona de la tercera edad, en condiciones de debilidad manifiesta, sujeto de protecci\u00f3n especial por parte del constituyente y que, en s\u00edntesis, equivale a una denuncia sobre problemas de accesibilidad al servicio de salud, sufridos por el peticionario, que ameritan la intervenci\u00f3n del juez de tutela. \u00a0<\/p>\n
ASISTENCIA PUBLICA A FAVOR DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD EN ESTADO DE INDEFENSION-Caso en que la persona manifiesta su inter\u00e9s en ingresar a un ancianato\/ASISTENCIA PUBLICA A FAVOR DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD EN ESTADO DE INDEFENSION-Caso en que debe prest\u00e1rsela el municipio vinculado al proceso \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con la jurisprudencia constitucional referida en esta sentencia, la asistencia p\u00fablica s\u00f3lo es exigible cuando la persona que reclama un derecho asistencial se encuentra en condici\u00f3n de debilidad manifiesta, y s\u00f3lo el Estado puede garantizar su derecho, por carecer de recursos econ\u00f3micos y de familiares que asuman su protecci\u00f3n, en aplicaci\u00f3n del principio de solidaridad social. En el estudio del caso concreto, cada uno de supuestos referidos se encuentra plenamente acreditado (nivel del sisb\u00e9n, ausencia de familiares, vulneraci\u00f3n al m\u00ednimo vital), por lo que la Sala procede a determinar de qu\u00e9 forma, y a trav\u00e9s de qu\u00e9 \u00f3rgano, debe el Estado amparar el derecho fundamental al m\u00ednimo vital del peticionario. Para la Sala resulta evidente que el \u00f3rgano estatal que debe acudir a la protecci\u00f3n de los derechos del actor es el Municipio de San Juan de Pasto. En primer lugar, porque como ampliamente lo explic\u00f3 la Corte en la Sentencia T-1330 de 2001, en aplicaci\u00f3n directa de los art\u00edculos 13 y 46 de la Constituci\u00f3n, de acuerdo con los art\u00edculos 356, 357, 311 superiores, y considerando que en virtud del papel que la Ley 60 de 1993 (Ley Org\u00e1nica) otorga a los Municipios para la protecci\u00f3n de la poblaci\u00f3n m\u00e1s vulnerable, los entes territoriales cuentan con los recursos y los medios necesarios para atender las necesidades de sujetos en condiciones de debilidad manifiesta. En segundo lugar, puesto que el peticionario en su solicitud de tutela se\u00f1ala su inter\u00e9s por ingresar al Amparo de Ancianos San Jos\u00e9 de Pasto, la Sala, siguiendo los lineamientos trazados por la Corte en la Sentencia T-1330 de 2001, ordenar\u00e1 al Municipio de San Juan de Pasto, inscribir al peticionario en sus programas de beneficencia, y realizar los tr\u00e1mites necesarios para que sea internado en el Amparo San Jos\u00e9, de acuerdo con la disponibilidad de cupos del establecimiento, y siempre que el peticionario consienta en esta medida. La Sala no desconoce que el Municipio vinculado a este proceso, alega que el peticionario ya no reside en San Juan de Pasto, por lo que la responsabilidad de protegerlo, recaer\u00eda en otra entidad territorial. Sin embargo, en la medida en que el documento que supuestamente prueba este hecho proviene de una Entidad que no tiene por funci\u00f3n oficial la de llevar los censos de la poblaci\u00f3n, el registro civil, o el registro electoral; y, en la medida en que la afiliaci\u00f3n del peticionario al r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud se hizo a trav\u00e9s del Municipio de San Juan de Pasto, es claro para la Corte que el Municipio de San Juan de Pasto no puede evadir su responsabilidad \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-1700754 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela de Ciro Ismael Guerrero Rivera en contra de Salud C\u00f3ndor EPS S.A. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dr. JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C., catorce (14) de diciembre de dos mil siete (2007). \u00a0<\/p>\n
La Sala Tercera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados, Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o, Rodrigo Escobar Gil y Marco Gerardo Monroy Cabra, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
dentro del tr\u00e1mite de revisi\u00f3n de los fallos dictados en el asunto de la referencia por el Juzgado Cuarto Penal Municipal de San Juan de Pasto el treinta (30) de marzo de dos mil siete (2007), en \u00a0primera instancia, y el Juzgado Quinto Penal del Circuito de San Juan de Pasto el veintiocho (28) de mayo de dos mil siete (2007), en segunda instancia. \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
De los hechos y la demanda. \u00a0<\/p>\n
1. El se\u00f1or Ciro Ismael Guerrero Rivera interpuso acci\u00f3n de tutela en contra de la empresa promotora de salud, y administradora del r\u00e9gimen subsidiado, Salud C\u00f3ndor S.A. (en adelante, Salud C\u00f3ndor S.A.), con posterior vinculaci\u00f3n de la Alcald\u00eda Municipal de San Juan de Pasto, y el Instituto de Salud del Departamento de Nari\u00f1o, con el fin de obtener protecci\u00f3n constitucional a sus derechos fundamentales a la salud y la seguridad social, en conexidad con la vida, con base en los siguientes fundamentos f\u00e1cticos: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El peticionario es una persona de 71 a\u00f1os de edad; no posee familiares y se encuentra afiliado al Sisb\u00e9n en nivel de subsidio total. \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El accionante presenta un diagn\u00f3stico de \u201chipertrofia prost\u00e1tica\u201d, por lo que utiliza una sonda vesical y, de acuerdo con certificaci\u00f3n firmada por la enfermera profesional Omaira Yela, del Centro de Salud, el Lorenzo, requiere de cuidados paliativos. \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Salud C\u00f3ndor S.A., neg\u00f3 los servicios se\u00f1alados, por considerar que se encuentran excluidos del POS-S, de conformidad con el Acuerdo 306 de 2005 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El accionante interpuso acci\u00f3n de tutela para reclamar los servicios negados por Salud C\u00f3ndor S.A. el d\u00eda veintis\u00e9is (26) de febrero de dos mil siete (2007), se\u00f1alando su inter\u00e9s por recibir la atenci\u00f3n que requiere en el Amparo de Ancianos San Jos\u00e9 de la ciudad de Pasto: \u201cLa unidad de cuidados paliativos del amparo de ancianos San Jos\u00e9 presta servicios de baja complejidad en el primer nivel de atenci\u00f3n en salud y en tales condiciones se encuentra habilitada por el Instituto Departamental de Salud de Nari\u00f1o\u201d. \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
2. La demanda fue admitida por el Juzgado Cuarto Penal Municipal de San Juan de Pasto el d\u00eda quince (15) de marzo de dos mil siete (2007). \u00a0<\/p>\n
3. En el auto de admisi\u00f3n de la demanda, el Juez de Primera Instancia vincul\u00f3 al proceso a la Alcald\u00eda Municipal de San Juan de Pasto, y al Instituto de Salud del Departamento de Nari\u00f1o. \u00a0<\/p>\n
Intervenci\u00f3n de las entidades vinculadas al proceso: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Salud C\u00f3ndor S.A. solicit\u00f3 denegar el amparo, se\u00f1alando que los cuidados paliativos se encuentran excluidos del POS-S, de conformidad con el Acuerdo 306 de 2005 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS). A\u00f1ade que el Instituto Departamental de Salud de Nari\u00f1o, es la entidad que debe atender los requerimientos del peticionario.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El Alcalde del Municipio de San Juan de Pasto solicit\u00f3 al juez negar el amparo solicitado, de acuerdo con los siguientes argumentos: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La prestaci\u00f3n del servicio de salud est\u00e1 a cargo del Estado, a trav\u00e9s de sus entidades territoriales. Para tal efecto, los departamentos deben prestar los servicios de salud del segundo y tercer nivel, en tanto que a los municipios les corresponde la direcci\u00f3n y prestaci\u00f3n del servicio en el primer nivel; en consecuencia, la Alcald\u00eda Municipal de Pasto no puede autorizar el servicio requerido por el peticionario, por no encontrarse dentro del primer nivel de complejidad. \u00a0<\/p>\n
Advierte tambi\u00e9n que el Municipio de Pasto no est\u00e1 vulnerando los derechos fundamentales del accionante, y que \u201clos cuidados paliativos no son procedimientos que necesiten un trato especializado por un centro de salud, y por calidad de vida de la (sic) paciente este es ambulatorio, domiciliario con cuidados por parte de la familia, soporte emocional por la misma que es lo mas (sic) importante en estos casos, adem\u00e1s los cuidados paliativos que se le deben brindar [al peticionario] son muy elementales como suministrarle alimento diario, l\u00edquido, aseo e higiene personal\u201d. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Instituto Departamental referido solicit\u00f3 al juez de primera instancia declarar que no es su responsabilidad la prestaci\u00f3n de los servicios requeridos por el peticionario, pero indic\u00f3 que Salud C\u00f3ndor S.A. es la entidad que debe asumir el cuidado del se\u00f1or Guerrero Rivera, as\u00ed:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.1 De acuerdo con el diagn\u00f3stico del paciente, los cuidados paliativos que requiere son de car\u00e1cter ambulatorio y corresponden al primer nivel de atenci\u00f3n; por lo tanto, est\u00e1n a cargo de las administradoras del r\u00e9gimen subsidiado, y en este caso, de Salud C\u00f3ndor S.A.; para ofrecer mayor ilustraci\u00f3n sobre este aspecto, expone que \u00a0en el primer nivel de atenci\u00f3n, se encuentran los siguientes cuidados: \u201casistencia alimentaria cuando [el paciente] no lo pueda hacer por s\u00ed mismo; ba\u00f1o e higiene del paciente; cambio de ropa personal y de cama; cambios de posici\u00f3n cuando [los pacientes] no lo pueden hacer por s\u00ed mismos; recreaci\u00f3n; suministro de medicamento.\u201d \u00a0<\/p>\n
6.2 Sobre el inter\u00e9s del paciente por recibir los cuidados en el Amparo San Jos\u00e9, anota que \u201cEl Amparo de Ancianos San Jos\u00e9 se habilit\u00f3 como IPS (…)[y presta] los siguientes servicios: consulta m\u00e9dica general de baja complejidad, hospitalizaci\u00f3n de baja complejidad con 26 camas en la unidad de cuidados paliativos, fisioterapia, gerontolog\u00eda, nutrici\u00f3n y diet\u00e9tica, psicolog\u00eda, terapia del lenguaje todos ellos servicios de primer nivel de atenci\u00f3n (\u2026) tal como lo establecen el Acuerdo 306 de 2005 y la resoluci\u00f3n 5261 de 1994\u201d. \u00a0<\/p>\n
Finalmente, expresa que \u201c(\u2026) el Amparo de Ancianos San Jos\u00e9 de Pasto, se habilit\u00f3 como instituci\u00f3n que (\u2026) pertenece al Primer Nivel como puede comprobarse en sus registros de habilitaci\u00f3n, por tal motivo es responsabilidad de la EPS garantizar los cuidados paliativos que requiere el accionante\u201d. \u00a0<\/p>\n
Fallo de primera instancia: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El Juez Cuarto Penal Municipal de San Juan de Pasto, concedi\u00f3 el amparo en primera instancia, apoy\u00e1ndose en el siguiente razonamiento: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Los cuidados requeridos por el paciente fueron prescritos por una enfermera profesional y no por su m\u00e9dico tratante, lo que en principio, har\u00eda improcedente la acci\u00f3n, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional en cuanto a la inaplicaci\u00f3n de las reglas de exclusi\u00f3n del POS-S. \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. No obstante este primer an\u00e1lisis, un estudio m\u00e1s profundo del caso permite concluir que el objeto de la acci\u00f3n se encuadra con mayor precisi\u00f3n en la necesidad de brindar asistencia p\u00fablica al actor, que en una solicitud espec\u00edfica de una prestaci\u00f3n en salud. \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Dentro del contexto de la asistencia p\u00fablica y, debido a que el peticionario carece de familiares, corresponde al Estado asumir su cuidado y, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional \u2013as\u00ed como por razones de\u00a0 justicia- \u00a0es el ente territorial Municipio de San Juan de Pasto, el encargado de incorporar al paciente a sus programas de beneficencia, con el fin de garantizar su atenci\u00f3n integral. (Se basa en las sentencias \u00a0T-283 de 1998 y \u00a0T-277 de 1999 de la Corte Constitucional). \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
A partir de la fundamentaci\u00f3n rese\u00f1ada, el a quo orden\u00f3 a la Alcald\u00eda Municipal de Pasto incluir al actor como beneficiario de alguno de sus programas\u2026 \u201cemitiendo las \u00f3rdenes que le permitan ser atendido en el Amparo de Ancianos de San Jos\u00e9 de esta ciudad u otra instituci\u00f3n que preste servicios similares\u201d. \u00a0<\/p>\n
Impugnaci\u00f3n y fallo de segunda instancia. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La Alcald\u00eda Municipal de San Juan de Pasto recurri\u00f3 el fallo de primera instancia, recalcando que Salud C\u00f3ndor S.A. es la entidad encargada de prestar los servicios al peticionario, as\u00ed: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. \u201cLa Fundaci\u00f3n de Amparo de ancianos San Jos\u00e9 contrata los servicios de Cuidados Paliativos directamente con empresas promotoras de salud o administradoras del r\u00e9gimen subsidiado\u201d (Negrilla del original). \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
8.2 El se\u00f1or Ciro Ismael Guerrero Rivera fue beneficiario del Proyecto Hogares de Bienestar al Adulto Mayor hasta diciembre de 2006, y en la actualidad se encuentra residenciado en el Municipio de Tangua (Nari\u00f1o), de acuerdo con una certificaci\u00f3n expedida por el Centro del Adulto Mayor de San Juan de Pasto. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El Juzgado Quinto Penal del Circuito de San Juan de Pasto, en segunda instancia, revoc\u00f3 la sentencia del a quo. Su decisi\u00f3n se construy\u00f3 sobre los siguientes supuestos: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. No existe vulneraci\u00f3n a los derechos fundamentales del actor, pues \u201cest\u00e1 siendo atendido y tratado por un centro se (sic) Salud, adscrito a la direcci\u00f3n Municipal de Seguridad Social en Salud, como es el Centro de Salud El Lorenzo\u201d. \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Los cuidados paliativos que reclama el demandante fueron prescritos por una enfermera profesional y no por un m\u00e9dico adscrito a Salud C\u00f3ndor S.A., lo que hace improcedente la tutela, de acuerdo con las subreglas jurisprudenciales para inaplicaci\u00f3n de las exclusiones del POS-S. \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
II. FUNDAMENTOS DE LA DECISI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
Competencia. \u00a0<\/p>\n
Esta Corte es competente para conocer del fallo materia de revisi\u00f3n, de conformidad con lo determinado en los art\u00edculos 86 y 241-9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en los art\u00edculos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y, en cumplimiento del auto de veintiuno (21) de septiembre de dos mil siete (2007), expedido por la Sala de Selecci\u00f3n N\u00famero nueve de esta Corporaci\u00f3n, que seleccion\u00f3 este asunto para revisi\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. Problema jur\u00eddico planteado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para enmarcar el problema jur\u00eddico que debe resolver la Sala, resulta pertinente hacer una s\u00edntesis de los diversos elementos que fueron discutidos en el tr\u00e1mite del proceso: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* El objeto de la acci\u00f3n de tutela que se estudia, es obtener el servicio de cuidados paliativos, para la afecci\u00f3n de hipertrofia prost\u00e1tica en el Amparo de Ancianos San Jos\u00e9 de la ciudad de San Juan de Pasto;\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Las entidades vinculadas al proceso por el juez de primera instancia, entablaron una discusi\u00f3n sobre la responsabilidad legal de suministrar los cuidados requeridos por el se\u00f1or Guerrero;\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
* El juez de primera instancia consider\u00f3 que la petici\u00f3n obedec\u00eda a una necesidad de asistencia p\u00fablica, m\u00e1s que a un requerimiento espec\u00edfico en materia de salud, por lo que concedi\u00f3 el amparo tras establecer que el accionante se encuentra en situaci\u00f3n de debilidad manifiesta; \u00a0\u00a0<\/p>\n
* El juez de segunda instancia, por su parte, revoc\u00f3 la decisi\u00f3n y neg\u00f3 la tutela, trasladando el problema al \u00e1rea de la justiciabilidad de prestaciones en salud excluidas del POS. Dentro de ese contexto, expuso que la tutela es improcedente, pues los cuidados paliativos no fueron prescritos por el m\u00e9dico tratante del actor, sino por una enfermera profesional. \u00a0\u00a0<\/p>\n
* La enfermera mencionada explic\u00f3 que firm\u00f3 esa orden pues conoc\u00eda de la situaci\u00f3n del actor, y en ning\u00fan lugar le prestaban la atenci\u00f3n requerida. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, la Sala Tercera de Revisi\u00f3n deber\u00e1 determinar si (i) la negativa de Salud C\u00f3ndor S.A., de autorizar cuidados paliativos por hipertrofia prost\u00e1tica al paciente Ciro Ismael Guerrero Rivera, persona de la tercera edad, por considerar que dichos cuidados se encuentran excluidos del POS-S, vulnera su derecho a la salud, en conexidad con la vida digna y la dignidad humana; y (ii) si la situaci\u00f3n en que se encuentra el actor \u00a0lo ubica en una posici\u00f3n de debilidad manifiesta que no le permite acceder a las condiciones materiales necesarias para llevar una vida digna, de forma que el Estado deba intervenir para garantizar la efectividad de su derecho fundamental al m\u00ednimo vital. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para resolver los problemas planteados, la Sala reiterar\u00e1 la jurisprudencia de la Corte Constitucional, en lo concerniente a: (i) el car\u00e1cter fundamental del derecho a la salud de las personas de la tercera edad, destacando la accesibilidad como elemento esencial de este derecho; (ii) la distribuci\u00f3n de competencias y responsabilidades para la prestaci\u00f3n de servicios de salud en el r\u00e9gimen subsidiado, y (iii) el deber de asistencia p\u00fablica frente a personas en estado de debilidad manifiesta. Con base en ese marco jurisprudencial, (iv) proceder\u00e1 al estudio del caso concreto. \u00a0<\/p>\n
El derecho a la salud de las personas de la tercera edad es un derecho fundamental. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia. \u00a0<\/p>\n
1. De acuerdo con los art\u00edculos 48 y 49 de la Carta, la Salud es un derecho constitucional, as\u00ed como un servicio p\u00fablico esencial, cuya prestaci\u00f3n se encuentra a cargo del Estado1, y debe orientarse por los principios de solidaridad, universalidad y eficiencia2. Sin embargo, a pesar de su rango constitucional, el derecho a la salud, en cuanto a su eficacia, se encuentra sujeto a restricciones de tipo econ\u00f3mico, por lo que la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica3, y la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n4, han determinado que su realizaci\u00f3n debe ampliarse progresivamente, de acuerdo con el nivel de desarrollo del Estado. \u00a0<\/p>\n
2. A pesar de esa realizaci\u00f3n progresiva del derecho a la salud, la Corte ha establecido que el derecho tiene un contenido fundamental, en tres niveles: primero, en relaci\u00f3n con los planes obligatorios de salud dise\u00f1ados por el Estado pues en ellos se concreta el nivel de desarrollo del Estado, frente a la eficacia del derecho a la salud; por otra parte, el derecho a la salud es fundamental cuando su desconocimiento implica una amenaza o vulneraci\u00f3n para otros derechos, fundamentales aut\u00f3nomos y de aplicaci\u00f3n inmediata (criterio de conexidad); y, finalmente, el derecho a la salud es fundamental frente a grupos especialmente vulnerables. \u00a0<\/p>\n
3. En ese orden de ideas, la Corte Constitucional ha establecido, en reiterada jurisprudencia5, que el derecho a la salud de los adultos mayores es un derecho fundamental y aut\u00f3nomo, concepci\u00f3n que se deriva de la especial protecci\u00f3n que la Constituci\u00f3n consagra en favor de las personas de la tercera edad6 (art. 46 C.P.), y de la relaci\u00f3n de inescindibilidad que el derecho a la salud guarda con la vida y \u00a0la dignidad humana, para este grupo poblacional7. \u00a0<\/p>\n
Esa relaci\u00f3n \u00edntima que se establece entre el derecho a la salud y la dignidad humana de las personas de la tercera edad, ha sido tambi\u00e9n recalcada por el Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales de la ONU (Comit\u00e9 DESC), en su observaci\u00f3n general n\u00famero 14 que, en su p\u00e1rrafo 25 establece:8 \u00a0<\/p>\n
\u201c25. En lo que se refiere al ejercicio del derecho a la salud de las personas mayores, el Comit\u00e9, conforme a lo dispuesto en los p\u00e1rrafos 34 y 35 de la observaci\u00f3n general No. 6 (1995), reafirma la importancia del enfoque integrado de la salud que abarque la prevenci\u00f3n, la curaci\u00f3n y la rehabilitaci\u00f3n. Esas medidas deben basarse en reconocimientos peri\u00f3dicos para ambos sexos; medidas de rehabilitaci\u00f3n f\u00edsica y psicol\u00f3gica destinadas a mantener la funcionalidad y la autonom\u00eda de las personas mayores; y la prestaci\u00f3n de atenci\u00f3n y cuidados a los enfermos cr\u00f3nicos y en fase terminal, ahorr\u00e1ndoles dolores evitables y permiti\u00e9ndoles morir con dignidad\u201d. (Resaltado por fuera del original).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. Por tales razones, la Corte ha establecido que la acci\u00f3n de tutela es un medio judicial procedente, eficaz e id\u00f3neo para exigir judicialmente el respeto por el derecho a la salud, frente a ciertos grupos poblacionales, entre los que se cuentan las personas de la tercera edad: \u00a0<\/p>\n
\u201cEl criterio anterior ha sido complementado y precisado por la propia jurisprudencia, en el sentido de se\u00f1alar que, trat\u00e1ndose de personas que por sus condiciones de debilidad manifiesta son sujeto de especial protecci\u00f3n por parte del Estado, como es el caso de los ni\u00f1os, los discapacitados y los adultos mayores (C.P. arts. 13, 46 y 47), la salud tiene el alcance de un derecho fundamental aut\u00f3nomo,9 sin que surja la necesidad de demostrar conexidad alguna con otros derechos de tal rango, para efectos de disponer su protecci\u00f3n constitucional a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela\u201d10 \u00a0<\/p>\n
5. La accesibilidad como elemento esencial del derecho a la salud. En el sendero recorrido por la Corte Constitucional para determinar a trav\u00e9s de su jurisprudencia, el alcance y contenido del derecho a la salud, la Corporaci\u00f3n ha recurrido en diversas oportunidades a la ya referida Observaci\u00f3n General N\u00famero 14 del Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos Sociales y Culturales de la ONU (Comit\u00e9 DESC). En el p\u00e1rrafo 12 de este documento, el Comit\u00e9 DESC expres\u00f3 que los elementos esenciales del derecho a la salud, son la accesibilidad, disponibilidad, aceptabilidad y calidad. Sobre el primero de ellos, de acuerdo con la observaci\u00f3n, deben tenerse presentes los siguientes lineamientos:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cb) Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos, sin discriminaci\u00f3n alguna, dentro de la jurisdicci\u00f3n del Estado Parte. La accesibilidad presenta cuatro dimensiones superpuestas:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
i) No discriminaci\u00f3n: los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles, de hecho y de derecho, a los sectores m\u00e1s vulnerables y marginados de la poblaci\u00f3n, sin discriminaci\u00f3n alguna por cualquiera de los motivos prohibidos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
ii) Accesibilidad f\u00edsica: los establecimientos, bienes y servicios de salud deber\u00e1n estar al alcance geogr\u00e1fico de todos los sectores de la poblaci\u00f3n, en especial los grupos vulnerables o marginados, como las minor\u00edas \u00e9tnicas y poblaciones ind\u00edgenas, las mujeres, los ni\u00f1os, los adolescentes, las personas mayores, las personas con discapacidades y las personas con VIH\/SIDA. La accesibilidad tambi\u00e9n implica que los servicios m\u00e9dicos y los factores determinantes b\u00e1sicos de la salud, como el agua limpia potable y los servicios sanitarios adecuados, se encuentran a una distancia geogr\u00e1fica razonable, incluso en lo que se refiere a las zonas rurales. Adem\u00e1s, la accesibilidad comprende el acceso adecuado a los edificios para las personas con discapacidades.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
iii) Accesibilidad econ\u00f3mica (asequibilidad): los establecimientos, bienes y servicios de salud deber\u00e1n estar al alcance de todos. Los pagos por servicios de atenci\u00f3n de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes b\u00e1sicos de la salud deber\u00e1n basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean p\u00fablicos o privados, est\u00e9n al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares m\u00e1s pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparaci\u00f3n con los hogares m\u00e1s ricos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
iv) Acceso a la informaci\u00f3n: ese acceso comprende el derecho de solicitar, recibir y difundir informaci\u00f3n e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la salud. Con todo, el acceso a la informaci\u00f3n no debe menoscabar el derecho de que los datos personales relativos a la salud sean tratados con confidencialidad\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Corte ha estudiado el tema de la accesibilidad al derecho a la salud, principalmente, en relaci\u00f3n con el trato discriminatorio que, en ocasiones reciben quienes ostentan la calidad de vinculados al sistema de seguridad social en salud (ver Infra, Fundamentos, 7). La accesibilidad, sin embargo, es un presupuesto m\u00ednimo para el goce del derecho a la salud para toda la poblaci\u00f3n, y el dise\u00f1o institucional para la prestaci\u00f3n del servicio pretende, precisamente, establecer la forma en que cada grupo de la sociedad puede acceder a los servicios de salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Distribuci\u00f3n de competencias para la prestaci\u00f3n de servicios de salud en el r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia. \u00a0<\/p>\n
6. Dentro de los par\u00e1metros constitucionales delineados, el legislador estableci\u00f3 el sistema integral de seguridad social en salud a trav\u00e9s de la Ley 100 de 1993, previendo en su art\u00edculo 157 dos reg\u00edmenes para la prestaci\u00f3n del servicio, en funci\u00f3n de sus fuentes de financiaci\u00f3n. Estos reg\u00edmenes, en principio, consagran contenidos prestacionales diferentes, pero es deber del Estado, en aplicaci\u00f3n de los principios de progresividad11 y universalidad12, transitar hacia la igualdad en la prestaci\u00f3n del servicio en ambos reg\u00edmenes, y lograr la inclusi\u00f3n de toda la poblaci\u00f3n al sistema de seguridad social en salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Los reg\u00edmenes establecidos por la Ley 100 de 1993 son, por una parte, el r\u00e9gimen contributivo de seguridad social en salud (en adelante r\u00e9gimen contributivo), cuyo financiamiento proviene de los aportes que cada afiliado realiza de forma proporcional a su capacidad de pago, y del sector productivo; \u00a0y su ejecuci\u00f3n se efect\u00faa bajo un esquema de solidaridad redistributiva, de forma que los mayores aportantes apoyan los servicios de los menos aventajados. Por otra \u00a0parte, el legislador concibi\u00f3 el r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud (en adelante r\u00e9gimen subsidiado), en el cual el Estado subsidia los aportes de la poblaci\u00f3n econ\u00f3micamente m\u00e1s vulnerable.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ahora bien. En la medida en que la eficiencia en la prestaci\u00f3n del servicio de salud, supone dar un uso adecuado a los recursos destinados al subsidio de esta poblaci\u00f3n, el Estado debe identificar a los potenciales beneficiarios, para luego realizar su afiliaci\u00f3n efectiva en el r\u00e9gimen subsidiado. Es claro que mientras se adelanta este procedimiento administrativo, un sector vulnerable de la poblaci\u00f3n no pertenece a ninguno de los reg\u00edmenes mencionados, por lo que el legislador previ\u00f3 la necesidad de que el Estado atienda sus necesidades de forma directa, como vinculados al Sistema de Seguridad Social en Salud. \u00a0<\/p>\n
7. En relaci\u00f3n con los servicios concretos que los afiliados pueden reclamar en cada uno de los reg\u00edmenes, el Estado tiene la obligaci\u00f3n de dise\u00f1ar planes de salud de exigencia inmediata13, bas\u00e1ndose en estudios cient\u00edficos sobre el perfil epidemiol\u00f3gico de la poblaci\u00f3n colombiana. Como se indic\u00f3, estos planes constituyen el n\u00facleo esencial de este derecho y son exigibles por v\u00eda de tutela (Supra, Fundamentos, 2). La raz\u00f3n de ser constitucional de estos planes, es garantizar los servicios sanitarios m\u00e1s necesarios al mayor n\u00famero de personas, de acuerdo con las limitaciones econ\u00f3micas del Sistema. \u00a0<\/p>\n
Pero si tal es la justificaci\u00f3n de estos planes, entonces las prestaciones excluidas de la regulaci\u00f3n gubernamental, no son, en principio, exigibles al Estado, pues la idea de ofrecer servicios adicionales que solo beneficien a un grupo espec\u00edfico de la poblaci\u00f3n; o la inclusi\u00f3n de beneficios que resulten especialmente onerosos, podr\u00eda traducirse en una reducci\u00f3n de la cobertura, y en una insuficiencia en la prestaci\u00f3n del servicio que afectar\u00e1, principalmente, a la poblaci\u00f3n m\u00e1s vulnerable.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
8. Para explicar la forma en que debe buscarse la realizaci\u00f3n del derecho a la salud, la Corte, en la sentencia T-666 de 200414, explic\u00f3 que la garant\u00eda de este derecho corresponde a todos los actores sociales, en virtud del principio de solidaridad social, de la siguiente forma: \u201cla realizaci\u00f3n del derecho a la salud responde a una cadena de obligados concurrentes, dado que dicha realizaci\u00f3n exige la contribuci\u00f3n de todos los integrantes de la sociedad\u201d. \u00a0<\/p>\n
Siguiendo el concepto de la cadena de obligados, en el r\u00e9gimen contributivo, la carga para la realizaci\u00f3n del derecho se ubica, en primer lugar, en el Sistema de Seguridad Social en Salud; si la prestaci\u00f3n se encuentra excluida de los planes obligatorios de salud, entonces es el propio afiliado quien debe asumir la carga, pues de acuerdo con el art\u00edculo 48 de la Carta, las personas tienen la obligaci\u00f3n de procurar el cuidado integral de su salud. Sin embargo, en caso de que la persona no tenga ninguna posibilidad material para asumir este deber, la carga se activa15 para los siguientes obligados: primero, para su familia; y, finalmente, para el Estado. \u00a0<\/p>\n
9. En el r\u00e9gimen subsidiado, la situaci\u00f3n presenta matices diferentes, pues la pertenencia misma al r\u00e9gimen hace presumir la incapacidad de pago de sus afiliados, y no puede darse la solidaridad entre quienes aportan m\u00e1s y los menos aventajados. Por ello, frente a una afectaci\u00f3n al derecho a la salud de grupos especialmente amparados por la Carta, o que, de acuerdo con el criterio de conexidad, implique una amenaza o vulneraci\u00f3n a los derechos fundamentales de los afiliados, es el Estado, quien debe asumir directamente la realizaci\u00f3n del derecho constitucional a la salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuando se hace necesaria esta intervenci\u00f3n estatal directa para brindar prestaciones excluidas de los planes obligatorios, las entidades territoriales adquieren un papel protag\u00f3nico pues, de acuerdo con el principio de descentralizaci\u00f3n, \u00e9stas asumen la reglamentaci\u00f3n y coordinaci\u00f3n para la prestaci\u00f3n del servicio en el nivel territorial (cfr. Ley 60 de 1993). \u00a0Por ello, son las secretar\u00edas municipales y los organismos de salud adscritos a los departamentos, las entidades que deben garantizar el servicio p\u00fablico, a trav\u00e9s de las instituciones oficiales, o privadas, con las que el Estado tenga contratos para este efecto. \u00a0<\/p>\n
En conclusi\u00f3n, en lo que toca al r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud, los servicios cubiertos por el POS-S deben ser asumidos por las administradoras del r\u00e9gimen subsidiado, pues su papel en el sistema es, precisamente, el de canalizar los recursos del r\u00e9gimen subsidiado para la prestaci\u00f3n adecuada del servicio16; por otro lado, en los casos en que los afiliados requieran medicamentos, tratamientos o procedimientos excluidos del POS-S, las secretar\u00edas o instituciones de salud de las entidades territoriales deben asumir la protecci\u00f3n directa de las personas afectadas. \u00a0<\/p>\n
10. No obstante el esquema esbozado, la Corte ha establecido que cuando se requiera la atenci\u00f3n inmediata de personas que gozan de una protecci\u00f3n constitucional reforzada, puede protegerse de forma m\u00e1s eficaz el derecho si las administradoras del r\u00e9gimen subsidiado asumen directamente la prestaci\u00f3n. En estos eventos, la ARS afectada podr\u00e1 solicitar el reembolso de los gastos en que incurra al Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda para mantener el equilibrio econ\u00f3mico del sistema17.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
11. Finalmente, la Corte ha se\u00f1alado que la protecci\u00f3n por v\u00eda de tutela del derecho a la salud, frente a actividades, intervenciones o medicamentos excluidos del POS o del POS-S, s\u00f3lo procede \u201cCuando (i) la falta del tratamiento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad f\u00edsica de quien lo requiere; \u00a0(ii) ese tratamiento no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el POS; (iii) el interesado no puede directamente costear el tratamiento ni las sumas que la E.P.S. se encuentra autorizada legalmente a cobrar y no puede acceder al tratamiento por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el tratamiento ha sido prescrito por un m\u00e9dico adscrito a la E.P.S. de quien se est\u00e1 solicitando el tratamiento\u201d.18\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El m\u00ednimo vital de las personas en situaci\u00f3n de debilidad manifiesta y la obligaci\u00f3n de asistencia del Estado. \u00a0<\/p>\n
12. En el estado constitucional y social de derecho, adem\u00e1s de las obligaciones de car\u00e1cter negativo que se imponen al poder central, con el fin de respetar los derechos y libertades fundamentales, existen tambi\u00e9n obligaciones de car\u00e1cter positivo que persiguen la protecci\u00f3n de derechos que permiten alcanzar la igualdad material, y brindar a los ciudadanos las condiciones materiales necesarias para llevar una vida digna, y asumir con plena autonom\u00eda el ejercicio de sus derechos, y el desarrollo de un plan de vida determinado19. \u00a0<\/p>\n
Entre estas obligaciones de car\u00e1cter positivo, tal vez la m\u00e1s importante sea la seguridad social integral20; sin embargo, las restricciones econ\u00f3micas que enfrentan los Estados, especialmente en contextos de escasez como el que caracteriza el caso colombiano, estas obligaciones se cumplen progresivamente, en la medida en que el Estado alcanza nuevos estadios de desarrollo. \u00a0<\/p>\n
13. La Corte, no obstante lo expuesto, fij\u00f3 en un temprano pronunciamiento21, la posibilidad excepcional de que el Estado asuma de forma directa, y no a trav\u00e9s de pol\u00edticas p\u00fablicas, sujetas a desarrollo legislativo, y \u00a0regulaci\u00f3n por parte de la Administraci\u00f3n, prestaciones de car\u00e1cter asistencial, para la protecci\u00f3n de sujetos que se encuentran en estado de debilidad manifiesta: \u00a0<\/p>\n
\u201cEl Estado ocasionalmente est\u00e1 obligado a hacerse cargo de la asistencia de personas expuestas a situaciones de indigencia o desprotecci\u00f3n, bien directamente mediante la prestaci\u00f3n de determinados servicios o el reconocimiento de derechos p\u00fablicos subjetivos, o indirectamente mediante la determinaci\u00f3n del gasto social. \u00a0<\/p>\n
El Estado social de derecho, instituido por el constituyente colombiano, define la naturaleza del r\u00e9gimen pol\u00edtico, econ\u00f3mico y social, identific\u00e1ndolo con los valores y fines enunciados en el Pre\u00e1mbulo de la Constituci\u00f3n. La superaci\u00f3n del Estado de derecho como garant\u00eda de la libertad y de la igualdad formales tiene lugar en el Estado social de derecho mediante la acentuaci\u00f3n de los elementos finalistas que gu\u00edan la actividad estatal administrativa y pol\u00edtica. La persona humana y su dignidad constituyen el m\u00e1ximo valor de la normatividad constitucional, cuyo reconocimiento conlleva importantes consecuencias para el sistema de relaciones econ\u00f3micas y sociales\u201d22. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, el art\u00edculo 46 de la Constituci\u00f3n prescribe que la atenci\u00f3n de las personas de la tercera edad corresponde, en primer lugar a sus familiares y, de forma subsidiaria al Estado. Empero, la Corte, en la sentencia referida23, se\u00f1al\u00f3 que cuando una persona se encuentra en una situaci\u00f3n de debilidad manifiesta, las cargas impuestas por el art\u00edculo 46 superior, se invierten, en virtud del principio de solidaridad social establecido en el art\u00edculo 1 de la Constituci\u00f3n, siendo entonces el Estado quien debe asumir directamente el amparo al m\u00ednimo vital de la persona.24 \u00a0<\/p>\n
La obligaci\u00f3n de brindar asistencia p\u00fablica, surge entonces del propio texto constitucional, a partir del mandato contenido en el art\u00edculo 13 superior, que establece la obligaci\u00f3n del Estado de proteger especialmente a aquellas personas que \u00a0\u201cpor su condici\u00f3n econ\u00f3mica, f\u00edsica o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta\u201d. Este mandato, lleva a considerar que derechos program\u00e1ticos, como la salud, la seguridad social integral y la protecci\u00f3n especial debida a personas de la tercera edad, se tornen, bajo circunstancias especiales, en derechos subjetivos de aplicaci\u00f3n inmediata (art. 86 C.P.). \u00a0<\/p>\n
14. Ahora bien. Este tipo de protecci\u00f3n directa, de acuerdo con la distribuci\u00f3n de competencias del Estado, y con la necesidad de lograr que la seguridad social sea viable para todas las personas, s\u00f3lo procede de forma excepcional. Por ello, al momento de determinar la procedencia del amparo constitucional, frente a situaciones que impliquen la asistencia directa del Estado, el juez de tutela debe actuar con especial cautela pues, como se ha expuesto, cualquier orden que implique prestaciones asistenciales, pone en riesgo la solidez financiera del sistema, y por esta v\u00eda, los derechos sociales de toda la poblaci\u00f3n y, especialmente, de los grupos m\u00e1s vulnerables. \u00a0<\/p>\n
15. De acuerdo con lo expuesto en los p\u00e1rrafos precedentes, para que proceda la protecci\u00f3n directa del m\u00ednimo vital de personas en condiciones de debilidad manifiesta, a trav\u00e9s de acciones directas del Estado, el juez de tutela deber\u00e1 esclarecer los siguientes aspectos:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sobre la procedencia del amparo: (i) que la situaci\u00f3n de debilidad manifiesta, que le impida al individuo suplir las necesidades b\u00e1sicas que le permitan llevar una vida digna, se encuentre completamente comprobada; y (ii) que no existan otras personas que tengan el deber y la posibilidad de asumir el cuidado de la persona pues, como lo indica el art\u00edculo 46 de la Carta, la familia desempe\u00f1a un rol preponderante en la protecci\u00f3n de las personas de la tercera edad. Y, en relaci\u00f3n con la forma de proteger el m\u00ednimo vital, debe determinarse en cada caso: (iii) cu\u00e1l es el derecho prestacional requerido para restaurar el m\u00ednimo vital del peticionario25 y, (iv) cu\u00e1l es la forma m\u00e1s eficaz para lograrlo26.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
16. Con base en estos supuestos, la Sala Tercera de Revisi\u00f3n, en la sentencia T-1330 de 200127, al estudiar el caso de un anciano que requer\u00eda cuidados en salud y no se hallaba inscrito en el Sisb\u00e9n, determin\u00f3 la necesidad de que las autoridades administrativas ejecutaran las actividades necesarias para lograr su inscripci\u00f3n y posterior afiliaci\u00f3n al r\u00e9gimen subsidiado, con el fin de hacer efectivo su derecho a la Salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este caso, la Corte consider\u00f3, sin embargo, que si bien la afiliaci\u00f3n del peticionario al r\u00e9gimen subsidiado resultaba adecuada para la protecci\u00f3n a su derecho a la salud, una orden que no trascendiera ese \u00e1mbito ser\u00eda insuficiente para amparar el m\u00ednimo vital del peticionario, por lo que orden\u00f3 al municipio demandado que, de acuerdo con sus atribuciones legales y constitucionales y, en virtud de su incidencia en la ejecuci\u00f3n del gasto social, efectuara los tr\u00e1mites necesarios para internar al peticionario, a trav\u00e9s de los planes de beneficencia del Municipio, en un centro de atenci\u00f3n especializado. \u00a0<\/p>\n
Resulta relevante, entonces, transcribir las conclusiones obtenidas por la Corte en esa oportunidad: \u00a0<\/p>\n
\u201cDe esta manera, la Corte encuentra (i) que corresponde a los municipios financiar “programas de la tercera edad y de las personas con deficiencias o alteraciones f\u00edsicas y mentales, en cualquiera de sus modalidades de atenci\u00f3n; (ii) que cuentan con los recursos para el efecto; (iii) que el se\u00f1or Molina es una persona anciana e inv\u00e1lida, que se encuentra en una clara situaci\u00f3n de abandono y que s\u00f3lo puede recurrir al Estado para obtener la protecci\u00f3n que requiere respecto de su derecho al m\u00ednimo vital; (iv) que esta situaci\u00f3n lo hace acreedor del derecho constitucional de recibir dicha atenci\u00f3n; (v) que es el Municipio de Bucaramanga a quien le corresponde proporcionarla\u201d28. \u00a0<\/p>\n
La Corte tambi\u00e9n consider\u00f3 pertinente en esa oportunidad29, referirse a la sentencia C-520 de 199430, \u201cacerca del significado que tienen las transferencias de la Naci\u00f3n a las entidades territoriales como mecanismo de reducci\u00f3n de la pobreza y apoyo a los sectores m\u00e1s necesitados de la poblaci\u00f3n\u201d31, citando el siguiente aparte de ese fallo de constitucionalidad:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cLa Ley 60 de 1993 procura concentrar la acci\u00f3n del Estado en la poblaci\u00f3n m\u00e1s pobre realizando actividades en \u00e1reas que han mostrado en el pa\u00eds mayor eficacia para la reducci\u00f3n de la pobreza como educaci\u00f3n, salud, vivienda y agua potable\u201d. 32 \u00a0<\/p>\n
La decisi\u00f3n mencionada se bas\u00f3, entonces, por una parte, en la situaci\u00f3n del actor, que requer\u00eda la intervenci\u00f3n directa del Estado en la protecci\u00f3n de las condiciones materiales m\u00ednimas para acceder a una vida digna; y, de otro lado, en las posibilidades financieras del municipio, que le permiten propender por una ejecuci\u00f3n adecuada del gasto social. \u00a0<\/p>\n
Del caso concreto \u00a0<\/p>\n
A partir de los presupuestos jurisprudenciales rese\u00f1ados, la Sala dividir\u00e1 el estudio del caso concreto en dos apartes: (1.- Obligaciones de las entidades demandadas hacia el peticionario frente al derecho a la salud; y 2.- La necesidad de brindar al peticionario ayuda asistencial integral por parte del Estado). Como un referente constante para el an\u00e1lisis, la Sala estima valioso recordar las condiciones personales del peticionario: \u00a0<\/p>\n
El se\u00f1or Ciro Ismael Guerrero Rivera es una persona de la tercera edad (71 a\u00f1os de edad), sin familiares que asuman su cuidado y carece, en forma absoluta, de recursos econ\u00f3micos para satisfacer sus necesidades b\u00e1sicas, como se deduce de su calificaci\u00f3n en el Sisb\u00e9n, como beneficiario de un subsidio total33. Por tales razones, puede concluirse que el peticionario es un sujeto de especial protecci\u00f3n constitucional, y una persona en situaci\u00f3n de debilidad manifiesta. \u00a0<\/p>\n
1. En materia de salud, el peticionario, en virtud de una enfermedad, o como manifestaci\u00f3n de su ciclo vital, sufre de hipertrofia prost\u00e1tica, afecci\u00f3n que lo obliga a suplir, o realizar sus secreciones urinarias mediante una sonda vesical. Como resultado de este diagn\u00f3stico, una enfermera profesional le firm\u00f3 una autorizaci\u00f3n para recibir cuidados paliativos, es decir, cuidados que no buscan su curaci\u00f3n, sino proteger su nivel de vida en condiciones acordes con la dignidad humana. \u00a0<\/p>\n
Estos cuidados no fueron autorizados por Salud C\u00f3ndor S.A., entidad que sostuvo que el POS-S s\u00f3lo contempla cuidados paliativos para el c\u00e1ncer y enfermedades ruinosas y catastr\u00f3ficas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala encuentra, sin embargo, que esa aludida exclusi\u00f3n gen\u00e9rica de los cuidados paliativos obedece a una interpretaci\u00f3n err\u00f3nea de las normas del POS y el POS-S: \u00a0<\/p>\n
En primer lugar, porque el art\u00edculo 1\u00ba del Acuerdo 305 de 2006 se\u00f1ala que: \u201c1. Cobertura de servicios de primer nivel de complejidad: El plan cubre la atenci\u00f3n para todos los afiliados en el R\u00e9gimen Subsidiado, de todos los eventos y problemas de salud susceptibles de ser atendidos en el primer nivel de atenci\u00f3n por m\u00e9dico general y\/o personal auxiliar y\/o param\u00e9dico y\/o de otros profesionales de la salud no especializados, en forma ambulatoria, o con hospitalizaci\u00f3n seg\u00fan lo definido para ese nivel en los art\u00edculos 20, 21, 96 al 100 y del 103 al 104 de la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994\u201d; \u00a0en segundo lugar porque la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994, indica como servicios incluidos en el POS, para el Nivel I de complejidad: \u201cAtenci\u00f3n ambulatoria: Consulta m\u00e9dica general; atenci\u00f3n inicial, estabilizaci\u00f3n, resoluci\u00f3n o remisi\u00f3n del paciente en urgencias; atenci\u00f3n odontol\u00f3gica; laboratorio cl\u00ednico; radiolog\u00eda, medicamentos esenciales, citolog\u00eda, acciones intra y extramurales de promoci\u00f3n, prevenci\u00f3n y control, atenci\u00f3n quir\u00fargica. As\u00ed como los siguientes servicios con internaci\u00f3n: atenci\u00f3n obst\u00e9trica, atenci\u00f3n no quir\u00fargica u obst\u00e9trica, laboratorio cl\u00ednico; radiolog\u00eda\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por lo expuesto, la interpretaci\u00f3n constitucionalmente aceptable de las disposiciones citadas, es que los cuidados paliativos, mientras hagan parte del primer nivel de atenci\u00f3n, o se encuentren comprendidos por los art\u00edculos 96 al 100, 103 y 104 de la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994, s\u00ed se encuentran incluidos en el POS. Frente al caso concreto, parece existir un consenso en cuanto a que los cuidados requeridos por el paciente hacen parte, precisamente de ese primer nivel de atenci\u00f3n. As\u00ed lo manifestaron las entidades vinculadas al proceso: \u00a0<\/p>\n
-. Municipio de San Juan de Pasto: \u201clos cuidados paliativos no son procedimientos que necesiten un trato especializado por un centro de salud, y por calidad de vida de la (sic) paciente este es ambulatorio, domiciliario con cuidados por parte de la familia, soporte emocional por la misma que es lo mas (sic) importante en estos casos, adem\u00e1s los cuidados paliativos que se le deben brindar [al peticionario] son muy elementales como suministrarle alimento diario, l\u00edquido, aseo e higiene personal\u201d. \u00a0<\/p>\n
-. El Instituto Departamental de Salud de Nari\u00f1o indic\u00f3 que estos cuidados comprenden: \u201casistencia alimentaria cuando [el paciente] no lo pueda hacer por s\u00ed mismo; ba\u00f1o e higiene del paciente; cambio de ropa personal y de cama; cambios de posici\u00f3n cuando [los pacientes] no lo pueden hacer por s\u00ed mismos; recreaci\u00f3n; suministro de medicamento.\u201d \u00a0<\/p>\n
-. Por \u00faltimo, el Centro de Salud Lorenzo de Aldana, present\u00f3 la siguiente informaci\u00f3n sobre la orden de la enfermera profesional que llev\u00f3 al juez de segunda instancia a revocar la orden de amparo: \u201cEn cuanto a la funcionaria OMAIRA YELA, s\u00ed trabaja en el Centro de Salud Lorenzo de Aldana, la cual aduce que lo realiz\u00f3 [se refiere a la prescripci\u00f3n de cuidados paliativos] por solicitud de la persona que lo cuida y por conocer el caso del mencionado se\u00f1or ya que en ninguna parte le quer\u00edan realizar el cambio de sonda\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, resulta claro que, a partir de la informaci\u00f3n brindada por las entidades citadas, los cuidados paliativos requeridos por el paciente hacen parte, en buena medida, del primer nivel de atenci\u00f3n en salud y deben ser asumidas por la ARS demandada. Por lo tanto, tomando en cuenta que Salud C\u00f3ndor S.A. expres\u00f3 en este proceso que no est\u00e1 dispuesta a brindarle esta atenci\u00f3n por considerarla excluida del POS-S, la Corte deber\u00e1 proteger el derecho a la salud del peticionario, pues el elemento de accesibilidad se ve vulnerado por la negativa de la entidad se\u00f1alada. \u00a0<\/p>\n
Podr\u00eda discutirse, sin embargo que, sin importar si lo requerido por el paciente son cuidados propios del primer nivel de atenci\u00f3n, o tratamientos excluidos del POS-S, cualquier tipo de prescripci\u00f3n m\u00e9dica debe provenir del m\u00e9dico tratante, por ser el \u00fanico que dispone de todo el conocimiento cient\u00edfico, para determinar, a trav\u00e9s de la interacci\u00f3n directa con sus pacientes, el manejo sanitario apropiado para su estado de salud. Por esta raz\u00f3n la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994 estableci\u00f3 que el m\u00e9dico tratante es la puerta de entrada al sistema.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta consideraci\u00f3n, es en principio v\u00e1lida. Empero, debe realizarse una precisi\u00f3n en lo que toca a la aplicaci\u00f3n de las subreglas establecidas por la Corte para la exigencia judicial, o justiciabilidad del derecho a la salud, en contenidos adicionales al POS-S, para determinar si la decisi\u00f3n de negar la tutela, por no existir una orden del m\u00e9dico tratante resulta acertada, en relaci\u00f3n con los antecedentes del presente caso: \u00a0<\/p>\n
La construcci\u00f3n de las citadas subreglas, corresponde a un proceso de constante desarrollo de la jurisprudencia constitucional, a trav\u00e9s de la soluci\u00f3n de casos concretos, en el que la Corte Constitucional, como int\u00e9rprete autorizado de la Carta Pol\u00edtica, determina la forma en que disposiciones de contenido abierto, como los principios constitucionales, y los derechos fundamentales, deben entenderse y aplicarse. \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, las subreglas jurisprudenciales, tampoco escapan a un nivel determinado de vaguedad34 como, de forma general, ocurre con todas las estructuras ling\u00fc\u00edsticas. Por esta raz\u00f3n, su aplicaci\u00f3n no puede ser autom\u00e1tica, bajo el esquema de un razonamiento l\u00f3gico-formal, sino que corresponde al juez de tutela precisar su sentido, en relaci\u00f3n con las particularidades de cada caso concreto. \u00a0<\/p>\n
En el presente caso, a partir de las consideraciones precedentes, es posible percibir que los cuidados prescritos por esta profesional no equivalen a tratamientos, procedimientos, intervenciones o medicamentos, sino que hacen referencia a la necesidad de brindarle atenci\u00f3n m\u00ednima a una persona en condici\u00f3n de debilidad manifiesta.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Si se reflexiona en que el POS y el POS-S prescriben algunos cuidados que pueden ser llevados a cabo por param\u00e9dicos, auxiliares y enfermeras profesionales, entonces resulta claro que esta profesional, en virtud de su conocimiento, y en aplicaci\u00f3n del principio de solidaridad consagrado en los art\u00edculos 1\u00ba, 48 y 90.2 de la Carta, \u00a0lo que puso en evidencia con su orden fue la necesidad de brindar una asistencia humanitaria en favor del peticionario. \u00a0<\/p>\n
Se trata de una orden que no puede considerarse, entonces, como la prescripci\u00f3n de un tratamiento m\u00e9dico, sino como una acci\u00f3n destinada a garantizar el acceso a la salud de una persona de la tercera edad, en condiciones de debilidad manifiesta, sujeto de protecci\u00f3n especial por parte del constituyente y que, en s\u00edntesis, equivale a una denuncia sobre problemas de accesibilidad al servicio de salud, sufridos por el peticionario, que ameritan la intervenci\u00f3n del juez de tutela. \u00a0<\/p>\n
Por ello, la Corte adoptar\u00e1 medidas diversas y complementarias para garantizar, de forma integral el derecho a la salud del peticionario. En este sentido, la Sala ordenar\u00e1 a Salud C\u00f3ndor S.A.:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(i) Remitir al paciente al m\u00e9dico general para determinar toda la atenci\u00f3n sanitaria que \u00e9ste requiera; y, (ii) remitir al paciente a un especialista en urolog\u00eda para que lleve a cabo un control sobre su enfermedad, y determine las necesidades m\u00e9dicas concretas del paciente en su estado actual. \u00a0<\/p>\n
A su vez, la Sala: (iii) advertir\u00e1 a Salud C\u00f3ndor S.A. respecto de su obligaci\u00f3n de otorgar todos los cuidados que el paciente requiera en el primer nivel de atenci\u00f3n, \u00a0de acuerdo con el art\u00edculo 2.1 del Acuerdo 306 de 2005, los art\u00edculos 96, 97, 98, 99, 100, 103 y 104 de la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994, y los p\u00e1rrafos reci\u00e9n expuestos en este fallo. Por \u00faltimo, la Sala (iv) ordenar\u00e1 a Salud C\u00f3ndor S.A. que asuma directamente las necesidades que, de acuerdo con las valoraciones se\u00f1aladas requiera el paciente, y se encuentren excluidas del POS-S, se\u00f1alando que le asiste derecho a solicitar el reembolso de estos gastos a la subcuenta del Fosyga35. \u00a0<\/p>\n
2.- Necesidad de asistencia p\u00fablica a favor del Se\u00f1or Ciro Ismael Guerrero Rivera: \u00a0<\/p>\n
En este caso, al igual que en el caso estudiado por la Corte en la sentencia T-1330 de 200136, es claro que la atenci\u00f3n en salud no es suficiente para que el peticionario goce de las condiciones necesarias para llevar una vida digna pues, adem\u00e1s de la asistencia sanitaria, el Se\u00f1or Ciro Ismael Guerrero Rivera requiere de cuidados como alimentaci\u00f3n b\u00e1sica, higiene, recreaci\u00f3n, entre otros elementos que comprenden el m\u00ednimo vital del peticionario. \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con la jurisprudencia constitucional referida en esta sentencia37, la asistencia p\u00fablica s\u00f3lo es exigible cuando la persona que reclama un derecho asistencial se encuentra en condici\u00f3n de debilidad manifiesta, y s\u00f3lo el Estado puede garantizar su derecho, por carecer de recursos econ\u00f3micos y de familiares que asuman su protecci\u00f3n, en aplicaci\u00f3n del principio de solidaridad social. (Supra. Fundamentos. 3). \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con la consideraci\u00f3n preliminar presentada en el estudio del caso concreto, cada uno de supuestos referidos se encuentra plenamente acreditado (nivel del sisb\u00e9n, ausencia de familiares, vulneraci\u00f3n al m\u00ednimo vital), por lo que la Sala procede a determinar de qu\u00e9 forma, y a trav\u00e9s de qu\u00e9 \u00f3rgano, debe el Estado amparar el derecho fundamental al m\u00ednimo vital del peticionario.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para la Sala resulta evidente que el \u00f3rgano estatal que debe acudir a la protecci\u00f3n de los derechos del actor es el Municipio de San Juan de Pasto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En primer lugar, porque como ampliamente lo explic\u00f3 la Corte en la Sentencia T-1330 de 2001, en aplicaci\u00f3n directa de los art\u00edculos 13 y 46 de la Constituci\u00f3n, \u00a0de acuerdo con los art\u00edculos 356, 357, 311 superiores, y considerando que en virtud del papel que la Ley 60 de 1993 (Ley Org\u00e1nica) otorga a los Municipios para la protecci\u00f3n de la poblaci\u00f3n m\u00e1s vulnerable, los entes territoriales cuentan con los recursos y los medios necesarios para atender las necesidades de sujetos en condiciones de debilidad manifiesta. \u00a0<\/p>\n
En segundo lugar, puesto que el peticionario en su solicitud de tutela se\u00f1ala su inter\u00e9s por ingresar al Amparo de Ancianos San Jos\u00e9 de Pasto, la Sala, siguiendo los lineamientos trazados por la Corte en la Sentencia T-1330 de 2001, ordenar\u00e1 al Municipio de San Juan de Pasto, inscribir al peticionario en sus programas de beneficencia, y realizar los tr\u00e1mites necesarios para que sea internado en el Amparo San Jos\u00e9, de acuerdo con la disponibilidad de cupos del establecimiento, y siempre que el peticionario consienta en esta medida.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala no desconoce que el Municipio vinculado a este proceso, alega que el peticionario ya no reside en San Juan de Pasto, por lo que la responsabilidad de protegerlo, recaer\u00eda en otra entidad territorial. Sin embargo, en la medida en que el documento que supuestamente prueba este hecho proviene de una Entidad que no tiene por funci\u00f3n oficial la de llevar los censos de la poblaci\u00f3n, el registro civil, o el registro electoral; y, en la medida en que la afiliaci\u00f3n del peticionario al r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud se hizo a trav\u00e9s del Municipio de San Juan de Pasto, es claro para la Corte que el Municipio de San Juan de Pasto no puede evadir su responsabilidad frente al se\u00f1or Ciro Ismael Guerrero Rivera. \u00a0<\/p>\n
III. DECISI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
Con fundamento en las consideraciones expuestas en precedencia, la Sala Cuarta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
Primero.- REVOCAR el fallo de segunda instancia proferido por el Juzgado Quinto Penal del Circuito de San Juan de Pasto y, CONFIRMAR PARCIALMENTE el fallo de primera instancia, emitido por el Juzgado Cuarto Penal Municipal de Pasto, en el sentido de proteger los derechos fundamentales al m\u00ednimo vital, y la salud del Sr. Ciro Ismael Guerrero Rivera.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Segundo. \u2013 MODIFICAR el fallo de primera instancia, se\u00f1alando que los cuidados que correspondan al primer nivel de atenci\u00f3n en salud deben ser asumidos por la EPS Salud C\u00f3ndor S.A., sin que le asista el derecho de solicitar el reembolso por este concepto al Fosyga. \u00a0<\/p>\n
Tercero. \u2013 PREVENIR a la demandada sobre su obligaci\u00f3n de cubrir todas las contingencias en salud cubiertas por el POS-S a sus afiliados, en los t\u00e9rminos establecidos en la parte motiva de esta providencia. \u00a0<\/p>\n
Cuarto. \u2013 ORDENAR a la EPS Salud C\u00f3ndor S.A. que en el t\u00e9rmino de un d\u00eda contado a partir de la notificaci\u00f3n del presente fallo, remita al paciente a valoraci\u00f3n ante un m\u00e9dico general adscrito a la EPS, y en el t\u00e9rmino de tres d\u00edas, contados a partir de la notificaci\u00f3n de esta sentencia, remita al paciente a consulta con especialista en Urolog\u00eda.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Quinto. \u2013 ORDENAR a la EPS Salud C\u00f3ndor S.A., que autorice los procedimientos, tratamientos o medicamentos que sean ordenados al paciente, como resultado de la valoraci\u00f3n ordenada en el numeral precedente, aunque se encuentren excluidos del POS-S, se\u00f1alando que le asiste derecho para solicitar, s\u00f3lo por este concepto, el reembolso al Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sexto. \u2013 ORDENAR a la Alcald\u00eda Municipal de San Juan de Pasto que inscriba al peticionario en sus programas de beneficencia para el adulto mayor. \u00a0<\/p>\n
S\u00e9ptimo.- ORDENAR a la Alcald\u00eda Municipal de Pasto que realice los tr\u00e1mites necesarios para que el peticionario obtenga un cupo en el Amparo de Ancianos San Jos\u00e9, de la Ciudad de San Juan de Pasto, siempre que el Se\u00f1or Ciro Ismael Guerrero Rivera consienta en su internaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Octavo. \u2013 COMISIONAR al juez de primera instancia, para que ejerza vigilancia sobre el cumplimiento de este fallo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, c\u00famplase e ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional. \u00a0<\/p>\n
JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
RODRIGO ESCOBAR GIL \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARCO GERARDO MONROY CABRA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA M\u00c9NDEZ \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 Art\u00edculo 48 C.P., inciso 1\u00ba: \u201cLa Seguridad Social es un servicio p\u00fablico de car\u00e1cter obligatorio que se prestar\u00e1 bajo la direcci\u00f3n, coordinaci\u00f3n y control del Estado, en sujeci\u00f3n a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los t\u00e9rminos que establezca la Ley\u201d. \u00a0<\/p>\n
2 \u00cddem. \u00a0<\/p>\n
3 Ib\u00eddem. \u00a0<\/p>\n
4 Sentencias T-179 de 2000, t-592 de 2002, T-792 de 2005, T-133 de 2006, C-671 de 2002, T-739 de 2004, C-040 de 2004. falta la primera. \u00a0<\/p>\n
5 Ver, entre muchas otras, las sentencias T-1081 de 2001 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra), \u00a0T-892 de 2005 (M.P. Jaime Ara\u00fajo Renter\u00eda), T-989 de 2005 (M.P. Rodrigo Escobar Gil), T-004 de 2002 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6 Sentencias T-801 de 1998 (M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz) y T-036 de 1995 (M.P. Carlos Gaviria D\u00edaz). \u00a0<\/p>\n
8 Las observaciones del Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos Sociales y Culturales de la ONU (Comit\u00e9 DESC), ofrecen la interpretaci\u00f3n autorizada del Protocolo Internacional de Derechos Econ\u00f3micos y Culturales (PIDESC), tratado que hace parte del Bloque de Constitucionalidad, por remisi\u00f3n del art\u00edculo 93 de la Carta. Por lo tanto, constituyen un valioso criterio de interpretaci\u00f3n para precisar el alcance del derecho a la Salud. La Observaci\u00f3n General No. 14, sobre el disfrute del nivel m\u00e1s alto del derecho a la salud, ha sido utilizada por la Corte Constitucional para precisar algunos elementos del derecho a la salud, entre otras, en las sentencias T-666 de 2004 (M.P. Rodrigo Uprimny Yepes), T-859 de 2003 y T-860 de 2003 (ambas con ponencia del Magistrado Eduardo Montealegre Lynett), T-350 de 2003 (M.P. Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o), T-223 de 2005 (M.P. Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez), T-739 de 2004 (M.P. Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o), T-884 de 2003 (M.P. Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o), T-905 de 2005 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto) y T-1228 de 2005 (M.P. Jaime Ara\u00fajo Renter\u00eda). \u00a0<\/p>\n
9 En efecto, en la Sentencia C-615 de 2002 ya citada, la Corte sostuvo: \u201cEn este punto, adem\u00e1s, no debe perderse de vista que la salud de los ni\u00f1os es per se un derecho fundamental, pues as\u00ed lo dispone el art\u00edculo 44 superior, disposici\u00f3n que, como lo ha sostenido la Corte, debe entenderse como configurativa de un \u00a0tratamiento privilegiado o de primac\u00eda de sus derechos sobre los de las dem\u00e1s personas. De otra parte, tambi\u00e9n la Corte ha sostenido que la seguridad social -y por consiguiente la salud- como derecho constitucional, adquiere su connotaci\u00f3n de fundamental cuando ata\u00f1e a las personas de la tercera edad y aquellas personas cuya debilidad es manifiesta.\u201d \u00a0<\/p>\n
10 Sentencia T-420 de 2007 (M.P. Rodrigo Escobar Gil). \u00a0<\/p>\n
11 Constituci\u00f3n Pol\u00edtica. Art\u00edculo 48, inciso 3\u00ba.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
12 Constituci\u00f3n Pol\u00edtica. Art\u00edculo 48, inciso 1\u00ba; art\u00edculo 49, inciso 2\u00ba.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
13 Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, inciso 4\u00ba: \u201cLa Ley se\u00f1alar\u00e1 los t\u00e9rminos en los cuales la atenci\u00f3n b\u00e1sica para todos los habitantes ser\u00e1 gratuita y obligatoria\u201d. \u00a0<\/p>\n
14 M.P. Rodrigo Uprimny Yepes. \u00a0<\/p>\n
15 Este concepto fue empleado por la sentencia T-666 de 2004 (M.P. Rodrigo Uprimny Yepes), con el fin de ilustrar la forma en que opera el principio de solidaridad social, y la distribuci\u00f3n de cargas p\u00fablicas entre los asociados, se\u00f1alando que no en todo momento es exigible la solidaridad, de forma ilimitada y frente a cualquier tipo de circunstancia pues, sencillamente, se tratar\u00eda de una exigencia imposible de cumplir. \u00a0<\/p>\n
16 Este deber, de acuerdo con la jurisprudencia de la Corporaci\u00f3n, incluye labores de acompa\u00f1amiento y asesor\u00eda a los afiliados. Ver, al respecto, las sentencias \u00a0T-1304 de 2001, T-768 de 2002, T-217 de 2003, T-452 de 2001, T-956 de 2004 y T-385 de 2007 \u00a0<\/p>\n
17 Al respecto, la Corte ha establecido que la prestaci\u00f3n del servicio debe ser asumida : \u201ca) A trav\u00e9s de la Administradora del R\u00e9gimen Subsidiado \u2013 ARS – \u00a0a la que se encuentra afiliado el paciente, con la posibilidad de que \u00e9sta exija del Estado el reintegro de los gastos en que incurre, a trav\u00e9s del Fondo de Solidaridad y Garant\u00edas, Fosyga; . b) Por intermedio de la Administradora del R\u00e9gimen Subsidiado \u2013 ARS – \u00a0respectiva, en coordinaci\u00f3n con la entidad territorial correspondiente, con cargo a los recursos no cubiertos con subsidios a la demanda, de conformidad con los art\u00edculos 4 del Acuerdo 72 de 1997 del CNSSS17 y 31 del Decreto 806 de 1998\u201d, y que la primera opci\u00f3n tiene un car\u00e1cter excepcional. Cfr. Sentencia T-1048 de 2003 (M.P. Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez).Ver tambi\u00e9n las sentencias Sentencia T-1048 de 2003 (M.P. Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez); ver tambi\u00e9n, las sentencias T-1069 de 2004, T-1010 de 2005, T-844 de 2006 y T-165 de 2007. \u00a0<\/p>\n
18 Sentencia T-1204 de 2000 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero). \u00a0<\/p>\n
19 Ver, Sentencia T-533 de 1992 (M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz). \u00a0<\/p>\n
20 Ib\u00eddem. \u00a0<\/p>\n
21 Sentencia T-533 de 1992 (M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz), recientemente reiterada en la Sentencia T-1330 de 2001 (M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa). \u00a0<\/p>\n
22 Ib\u00eddem. \u00a0<\/p>\n
23 Ib\u00eddem. Ver tambi\u00e9n las sentencias T-495 de 1997 (Carlos Gaviria D\u00edaz), \u00a0T-093 de 1997 (M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo), \u00a0T-235 de 1993 (M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz) y T-1330 de 2001 (M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
24 Cabe indicar, sin embargo, que este principio de solidaridad no opera en todo momento, y frente a todas las necesidades que puedan afectar a una persona, no ser\u00eda posible exigir que los dem\u00e1s ciudadanos busquen constantemente, \u00a0y sin l\u00edmites la forma de proteger sus derechos. Al respecto, la Corte consider\u00f3 en la sentencia T-666 de 2004 (M.P. Rodrigo Uprimny Yepes), que: \u201cCon todo, este principio de solidaridad no es absoluto. Al respecto, ha dicho la Corte que no es tan amplio el principio de solidaridad social dispuesto en nuestra Carta Pol\u00edtica, como para suponer en toda persona el deber de responder con acciones humanitarias, sin l\u00edmite alguno, ante situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de los dem\u00e1s. Es un principio que se activa y se torna vinculante para las personas e instituciones especialmente cuando est\u00e1 de por medio la salud y la vida de los individuos, sobre todo de aquellos que se encuentran en estado de debilidad manifiesta, aspecto que debe ser analizado en el cado concreto\u201d. ver tambi\u00e9n la T-248 de 1997 (M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz). \u00a0<\/p>\n
25 En la referida sentencia T-533 de 1992 (M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz), la Corte otorg\u00f3 el amparo a un anciano desamparado que requer\u00eda una cirug\u00eda ocular para lograr desempe\u00f1ar un trabajo que le permitiera cubrir sus necesidades b\u00e1sicas. \u00a0<\/p>\n
26 Ib\u00eddem.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
27 M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa. \u00a0<\/p>\n
28 Sentencia T-1330 de 2001 (M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa). Esta decisi\u00f3n de la Corte, resulta acorde con la b\u00fasqueda de un equilibrio entre el Sistema de Seguridad Social, y las obligaciones de las entidades territoriales en materia de salud y protecci\u00f3n a la poblaci\u00f3n vulnerable, de acuerdo con la Ley 60 de 1993, \u201cpor \u00a0la cual se dictan normas org\u00e1nicas sobre\u00a0 la distribuci\u00f3n de competencias de conformidad con los art\u00edculos 151 y 288 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y se distribuyen recursos seg\u00fan los art\u00edculos 356 y 357\u00a0 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y se dictan otras disposiciones”. \u00a0<\/p>\n
29 Sentencia T-1330 de 2001 (M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
30 M.P. Hernando Herrera Vergara. \u00a0<\/p>\n
31 Sentencia T-1330 de 2001 (M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa). \u00a0<\/p>\n
32 Sentencia C-520 de 1994. M.P. Hernando Herrera Vergara.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
33 El nivel 0 del Sisb\u00e9n es una convenci\u00f3n especial que se aplica a aquellas personas en estado de indigencia, desplazamiento forzado, en proceso de reinserci\u00f3n, o en calidad de ancianos desamparados. \u00a0<\/p>\n
34 En la sentencia T-666 de 2004 (M.P. Rodrigo Uprimny Yepes), la Corte explic\u00f3 c\u00f3mo deb\u00eda interpretarse la subregla sobre la incapacidad econ\u00f3mica, como requisito para conceder el amparo, frente a prestaciones excluidas del POS. \u00a0<\/p>\n
35 Supra, Fundamentos, 11. \u00a0<\/p>\n
36 Sentencia T-1330 de 2001 (M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa). \u00a0<\/p>\n
37 Particularmente, las sentencias T-533 de 1992 \u00a0(M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz) y T-1330 de 2001 (M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa). \u00a0<\/p>\n
38 Esta medida fue adoptada tambi\u00e9n por la Corte en la Sentencia T-1330 de 2001 (M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa), y tiene relevancia, en la medida en que la situaci\u00f3n de debilidad manifiesta del peticionario, puede reducir su capacidad para exigir el cumplimiento de lo ac\u00e1 expresado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
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\u00a0 \u00a0 Sentencia T-1087\/07 \u00a0 CUIDADOS PALIATIVOS-Exclu\u00eddos del R\u00e9gimen Subsidiado \u00a0 DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Caso en que necesita cuidados paliativos y est\u00e1 en R\u00e9gimen subsidiado\u00a0 \u00a0 DERECHO A LA SALUD Y ACCESIBILIDAD COMO ELEMENTO ESENCIAL-Es el presupuesto m\u00ednimo para el goce de este derecho \u00a0 La Corte ha estudiado […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[71],"tags":[],"class_list":["post-14309","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2007"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/14309","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=14309"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/14309\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=14309"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=14309"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=14309"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}