\u00a0 \u00a0 Sentencia T-130\/07 \u00a0<\/p>\n
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusi\u00f3n de tratamientos y medicamentos de alto costo \u00a0<\/p>\n
PRECEDENTE CONSTITUCIONAL SOBRE LA ACTUACION DE LOS COMITES TECNICO CIENTIFICOS \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Es requisito que el tratamiento o medicamento est\u00e9 determinado por el m\u00e9dico tratante \u00a0<\/p>\n
ENFERMEDADES CATASTROFICAS O RUINOSAS-Suministro de medicamentos por EPS a enfermo de c\u00e1ncer \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-1465022 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela interpuesta Fernando Dom\u00ednguez Morales contra SANITAS E.P.S. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C., veintid\u00f3s (22) de febrero de dos mil siete (2007). \u00a0<\/p>\n
La Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, espec\u00edficamente las previstas en los art\u00edculos 86 y 241 numeral 9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en el Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
dentro del proceso de revisi\u00f3n del fallo dictado por el Juzgado Cuarenta Civil Municipal de Bogot\u00e1, que resolvi\u00f3 la tutela instaurada por Fernando Dom\u00ednguez Morales contra Sanitas, Entidad Promotora de Salud. \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
El ciudadano FERNANDO DOMINGUEZ MORALES, persona de 75 a\u00f1os de edad, afiliado cotizante al r\u00e9gimen contributivo de seguridad social en salud administrado por SANITAS E.P.S., padece de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata y por esa raz\u00f3n, debe consumir ciertos medicamentos recomendados por su m\u00e9dico tratante. \u00a0<\/p>\n
Seg\u00fan su apoderado, desde hace algunos a\u00f1os el accionante es tratado de adenocarcinoma de pr\u00f3stata por el m\u00e9dico Fabi\u00e1n Daza Almendrales, adscrito a Cols\u00e1nitas, Medicina Prepagada. Debido al progreso de la enfermedad y la gravedad de la misma, en las \u00faltimas consultas le fueron prescritos con car\u00e1cter indefinido, dos medicamentos espec\u00edficos para tratar su enfermedad: ACETATO DE LEUPROLIDE (LUPRON) amp. 375 mg. No. 3 y BICALUTAMIDA (Casodex) comp.50mg No. 30 para tomar un gragea diaria \u201chasta nueva orden.\u201d1 \u00a0<\/p>\n
Los medicamentos mencionados no son suministrados por la EPS demandada porque no se encuentran dentro del listado del Plan Obligatorio de Salud, y a pesar de que el peticionario ha comprado con anterioridad el medicamento denominado Lupron, desde hace unos meses la prescripci\u00f3n m\u00e9dica se hizo por tiempo indefinido y se agreg\u00f3 tambi\u00e9n, \u201chasta nueva orden\u201d, la droga llamada Casodex que antes no estaba en la indicaci\u00f3n m\u00e9dica. Tal circunstancia hace imposible obtener las drogas medicadas, en tanto el accionante en su condici\u00f3n de pensionado tiene una mesada de $ 1.246.000 y el costo de ambos medicamentos asciende a $1.500.000. \u00a0<\/p>\n
Se\u00f1ala la demanda, que en el mes de agosto de 2006 se radic\u00f3 ante el COMIT\u00c9 TECNICO CIENT\u00cdFICO DE LA EPS SANITAS, la solicitud de los medicamentos relacionados y en comunicaci\u00f3n de 1-11001-0608396 del 28 de agosto de 2006, el Comit\u00e9 respondi\u00f3 que dicha solicitud era improcedente, toda vez que no cumpl\u00eda con los requisitos establecidos en la Resoluci\u00f3n 3797 de 2004 expedida por el Ministerio de Salud. \u00a0<\/p>\n
Por lo anterior, el actor solicit\u00f3 la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales a la vida, integridad f\u00edsica y salud, mediante una orden de amparo dirigida a Sanitas E.P.S. destinada al suministro de los medicamentos descritos, de acuerdo con las condiciones y dosis ordenadas por el m\u00e9dico tratante. \u00a0<\/p>\n
La entidad accionada no respondi\u00f3 la presente tutela, a pesar de que fue debidamente vinculada. Sin embargo, la Empresa Cols\u00e1nitas Medicina Prepagada, que no fue demandada, pero a quien el juez de instancia le notific\u00f3 la acci\u00f3n interpuesta, respondi\u00f3 se\u00f1alando que el suministro de los medicamentos que solicita el accionante ya se hab\u00edan negado tambi\u00e9n por esa entidad, aduciendo que el contrato excluye expresamente los medicamentos para tratamientos ambulatorios. Concluy\u00f3, no obstante, que el actor puede reclamarle a la EPS Sanitas los medicamentos descritos, en la medida en que siendo \u201cNO POS\u201d, la EPS puede recobrar al Fosyga. \u00a0<\/p>\n
2. Pruebas relevantes allegadas al expediente \u00a0<\/p>\n
Las siguientes pruebas son relevantes para la revisi\u00f3n de la presente tutela: \u00a0<\/p>\n
– A folio 19 del expediente, copia de c\u00e9dula de ciudadan\u00eda del accionante. \u00a0<\/p>\n
– A folio 2, copia del dictamen del Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico de Sanitas EPS. \u00a0<\/p>\n
– A folios 3- 17 copia de las \u00faltimas f\u00f3rmulas m\u00e9dicas. \u00a0<\/p>\n
– A folio 18 copia del carn\u00e9 de la EPS SANITAS. \u00a0<\/p>\n
3. Decisi\u00f3n judicial objeto de revisi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
II. FUNDAMENTOS DE LA DECISI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
1. Competencia \u00a0<\/p>\n
A trav\u00e9s de esta Sala, la Corte Constitucional es competente para revisar la sentencia proferida en el proceso de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los art\u00edculos 86 y 241 numeral 9\u00ba de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, en concordancia con los art\u00edculos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
2. Problema jur\u00eddico \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con los antecedentes expuestos, corresponde a la Sala determinar si la negativa de Sanitas E.P.S. a suministrar los medicamentos ordenados por el m\u00e9dico tratante del se\u00f1or Fernando Dom\u00ednguez Morales, vulnera los derechos constitucionales a la vida, a la integridad f\u00edsica y a la salud de este \u00faltimo. \u00a0<\/p>\n
Para ello, se reiterar\u00e1 el precedente fijado por la Corte respecto a la inaplicaci\u00f3n de las normas del plan obligatorio de salud que regulan la exclusi\u00f3n de f\u00e1rmacos y procedimientos m\u00e9dicos y a las condiciones de legitimidad constitucional de las decisiones adoptadas por los comit\u00e9s t\u00e9cnico cient\u00edficos. A la luz de las reglas jurisprudenciales que arroje este an\u00e1lisis, se resolver\u00e1 el caso concreto. \u00a0<\/p>\n
3. Reglas sobre la inaplicaci\u00f3n de las normas que regulan la exclusi\u00f3n de prestaciones del plan obligatorio de salud. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia. \u00a0<\/p>\n
Los requisitos constitucionales para la inaplicaci\u00f3n de las normas del plan obligatorio del r\u00e9gimen contributivo de seguridad social en salud que determinan la exclusi\u00f3n del suministro de medicamentos o procedimientos terap\u00e9uticos es uno de los asuntos m\u00e1s reiterados en la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n.2 Este precedente establece reglas que tienen por objeto resolver la tensi\u00f3n entre la efectividad de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad propios de la seguridad social (Art. 48), que justifican la delimitaci\u00f3n de las responsabilidades de naturaleza prestacional a cargo de las entidades promotoras de salud y la debida protecci\u00f3n de los derechos fundamentales de los usuarios del servicio, en especial la vida en condiciones dignas y la integridad f\u00edsica. \u00a0<\/p>\n
Con base en estos presupuestos, la jurisprudencia ha fijado las condiciones f\u00e1cticas que deben concurrir en cada caso concreto para la inaplicaci\u00f3n de las normas del plan obligatorio que excluyen determinados f\u00e1rmacos o procedimientos m\u00e9dicos. Estos requisitos son los siguientes: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. \u201cQue la ausencia del f\u00e1rmaco o procedimiento m\u00e9dico lleve a la amenaza o vulneraci\u00f3n de los derechos a la vida o la integridad f\u00edsica del paciente, bien sea porque se pone en riesgo su existencia o se ocasione un deterioro del estado de salud que impida que \u00e9sta se desarrolle en condiciones dignas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. \u201cQue no exista dentro del plan obligatorio de salud otro medicamento o tratamiento que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad para garantizar el m\u00ednimo vital del afiliado o beneficiario. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. \u201cQue el paciente carezca de los recursos econ\u00f3micos suficientes para sufragar el costo del f\u00e1rmaco o procedimiento y carezca de posibilidad alguna de lograr su suministro a trav\u00e9s de planes complementarios de salud, medicina prepagada o programas de atenci\u00f3n suministrados por algunos empleadores. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. \u201cQue el medicamento o tratamiento excluido del plan obligatorio haya sido ordenado por el m\u00e9dico tratante del afiliado o beneficiario, profesional que debe estar adscrito a la entidad prestadora de salud a la que se solicita el suministro.\u201d 3 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La labor del juez de tutela, en este sentido, consiste en verificar el cumplimiento de cada uno de estos requisitos y, de encontrarlos debidamente acreditados, conceder el amparo de los derechos fundamentales invocados y ordenar el suministro del tratamiento m\u00e9dico que se trate. \u00a0<\/p>\n
4. Precedente constitucional sobre la actuaci\u00f3n de los comit\u00e9s t\u00e9cnico cient\u00edficos. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia \u00a0<\/p>\n
De conformidad con las circunstancias propias del asunto de la referencia, la Sala considera necesario reiterar su doctrina respecto a las controversias entre las prescripciones del m\u00e9dico tratante y las decisiones adoptadas por el comit\u00e9 t\u00e9cnico cient\u00edfico de la entidad promotora de salud. Este asunto fue tratado a profundidad en la Sentencia T-344\/024, de la cual se derivan las siguientes reglas jurisprudenciales, que constituyen precedente obligatorio en el caso que ocupa a la Sala: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Uno de los requisitos esenciales para la procedencia de la acci\u00f3n de tutela para la inaplicaci\u00f3n de las normas del plan obligatorio de salud es que se compruebe suficientemente la necesidad del suministro del f\u00e1rmaco o procedimiento que se trate. Este juicio de necesidad,5 de manera principal y prevalente, es resuelto por el m\u00e9dico tratante adscrito a la entidad promotora de salud, quien posee la competencia cient\u00edfica y el conocimiento preciso acerca de la enfermedad padecida por el usuario. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. De acuerdo con las normas legales que regulan la materia, el comit\u00e9 t\u00e9cnico cient\u00edfico es un organismo administrativo, perteneciente a las entidades promotoras de salud, que tiene como funci\u00f3n principal garantizar la prestaci\u00f3n del servicio a los usuarios en condiciones de calidad. Este comit\u00e9, por tanto, no tiene la facultad de prescribir medicamentos \u2013competencia exclusiva del m\u00e9dico tratante-, sino s\u00f3lo autorizar los que aquel ordena y que est\u00e1n excluidos del plan obligatorio de salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Existe un grupo de circunstancias por las cuales el comit\u00e9 t\u00e9cnico cient\u00edfico niega la autorizaci\u00f3n de un procedimiento m\u00e9dico excluido que resultan inadmisibles a partir de la jurisprudencia constitucional. Entre ellas, la negativa basada solamente en el hecho que el medicamento no hace parte del plan obligatorio, la ausencia de peligro a la vida en su sentido biol\u00f3gico en desconocimiento de la eficacia del principio de dignidad humana, la falta de informaci\u00f3n suficiente sobre el estado de salud del usuario y la falta de utilizaci\u00f3n de otras alternativas terap\u00e9uticas contenidas en el plan obligatorio, cuando \u00e9stas se consideran en abstracto y no en relaci\u00f3n con su efectividad en el tratamiento de la enfermedad del paciente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La prescripci\u00f3n del m\u00e9dico tiene, como se dijo, naturaleza prevalente respecto a los dem\u00e1s funcionarios de la entidad promotora de salud. Por tanto, el comit\u00e9 t\u00e9cnico cient\u00edfico s\u00f3lo podr\u00e1 cuestionar excepcionalmente dicha orden y, en consecuencia, negar la autorizaci\u00f3n del medicamento o procedimiento excluido del plan obligatorio, cuando exponga argumentos contrarios a los utilizados por el m\u00e9dico tratante. Estas razones deben fundarse en el concepto m\u00e9dico de especialistas en el campo en cuesti\u00f3n y en un conocimiento completo y suficiente del caso espec\u00edfico del usuario. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En conclusi\u00f3n, la Sala advierte que la jurisprudencia constitucional ha otorgado un alto valor a la prescripci\u00f3n realizada por el m\u00e9dico tratante. En tal sentido, el comit\u00e9 t\u00e9cnico cient\u00edfico no constituye una instancia de validaci\u00f3n de la orden m\u00e9dica, sino que, al contrario, es un \u00f3rgano administrativo que debe garantizar la calidad del servicio ofrecido por las entidades promotoras de salud. De este modo, s\u00f3lo posee una competencia residual y excepcional para revocar las alternativas terap\u00e9uticas adoptadas por el m\u00e9dico tratante y previo cumplimiento de los requisitos antes descritos. \u00a0<\/p>\n
5. Caso concreto \u00a0<\/p>\n
La decisi\u00f3n del asunto de la referencia, de conformidad con la argumentaci\u00f3n expuesta, tendr\u00e1 dos componentes definidos. En primer lugar, la Sala comprobar\u00e1 el cumplimiento de los requisitos para la inaplicaci\u00f3n de las normas del plan obligatorio de salud que excluyen los f\u00e1rmacos ordenados por el m\u00e9dico tratante. Si la respuesta a estas condiciones es satisfactoria, en segundo lugar, se determinar\u00e1 si la decisi\u00f3n adoptada por el comit\u00e9 t\u00e9cnico cient\u00edfico de la entidad demandada se ajust\u00f3 a los lineamientos planteados por la jurisprudencia constitucional. \u00a0<\/p>\n
1. En relaci\u00f3n con el primer requisito de la regla jurisprudencial relativo a la necesidad del f\u00e1rmaco o procedimiento excluido, se advierte que los medicamentos LUPRON y CASODEX, son requeridos a fin de paliar la enfermedad de orden catastr\u00f3fico que padece el accionante, quien adem\u00e1s es persona de la tercera edad, siendo evidente que la falta de los f\u00e1rmacos recetados puede desencadenar gravemente el c\u00e1ncer que padece. Por tanto, el suministro de los medicamentos prescritos es imprescindible para la conservaci\u00f3n de la vida en condiciones dignas del ciudadano Fernando Dom\u00ednguez Morales. \u00a0<\/p>\n
3. El tercer requisito se refiere a la carencia de recursos econ\u00f3micos del afectado para sufragar por s\u00ed mismo los medicamentos requeridos. Las pruebas allegadas al expediente y recaudadas por el juez de tutela demuestran que el costo de ambos medicamentos asciende a $ 1. 500.0006 y la pensi\u00f3n del actor es de $1.246.000. En criterio de la Sala, es claro que el monto de la mesada no es suficiente siquiera desde una perspectiva nominal para cubrir el valor del medicamento. As\u00ed las cosas, resulta desproporcionado concluir que todo el ingreso familiar deba destinarse exclusivamente al pago de los medicamentos, pues tal circunstancia amenazar\u00eda de manera cierta el derecho al m\u00ednimo vital del accionante.7 Por lo tanto, el requisito en menci\u00f3n tambi\u00e9n se encuentra acreditado. \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, la apreciaci\u00f3n insinuada por el fallador de instancia relativa a la capacidad econ\u00f3mica del accionante derivada de que \u00e9ste pudo comprar los medicamentos en ocasiones pasadas, desatiende las consideraciones efectuadas por la jurisprudencia respecto del gasto soportable, como criterio necesario para evaluar la verdadera capacidad econ\u00f3mica de los usuarios del sistema de seguridad social en salud, torn\u00e1ndola en una conjetura subjetiva que carece de bases reales. Las razones son las siguientes: \u00a0<\/p>\n
Es evidente que a la luz del criterio en comento8 existe una capacidad econ\u00f3mica en el accionante con la que hasta la interposici\u00f3n de la tutela pudo asumir el valor de uno de los medicamentos (Lupron); ello, porque en un principio se le indic\u00f3 que su periodicidad era de tres meses. Sin embargo, la gravedad de la enfermedad introdujo un cambio en esta situaci\u00f3n y la posolog\u00eda de las drogas vari\u00f3 a una aplicaci\u00f3n intramuscular mensual \u201chasta nueva orden\u201d respecto al Lupron y a un comprimido diario \u201chasta nueva orden\u201d del Casodex, tal como se lee en la \u00faltima f\u00f3rmula m\u00e9dica.9 \u00a0<\/p>\n
Son esas las razones por las cuales, el actor ha estimado en su tutela, que actualmente la carga se le torna excesiva frente a lo que recibe como pensionado, argumento que no fue desvirtuado en el proceso y que la Sala encuentra razonable ante la cuantificaci\u00f3n que el petente hace de los medicamentos \u2013cercana al mill\u00f3n y medio de pesos mensuales- y frente a la cual no hubo oposici\u00f3n alguna en la actuaci\u00f3n; a la luz de la presunci\u00f3n de buena fe instituida en la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, debe d\u00e1rsele total cr\u00e9dito a lo relatado en la demanda de tutela y al acopio de pruebas recibido. \u00a0<\/p>\n
4. El cuarto requisito de la regla jurisprudencial est\u00e1 relacionado con la vinculaci\u00f3n entre la entidad promotora de salud y el m\u00e9dico tratante. La demanda sostiene que el m\u00e9dico tratante esta adscrito a Cols\u00e1nitas Medicina Prepagada y no a la EPS S\u00e1nitas, entidad demandada en la tutela. A pesar de lo anterior y por las razones que se expondr\u00e1n, la orden del m\u00e9dico tratante en este caso debe validarse por lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
En casos anteriores, de similares circunstancias,10 la Corte ha sostenido que la f\u00f3rmula expedida por el m\u00e9dico tratante, adscrito a la entidad prestadora de planes adicionales de salud, con la cual el accionante celebr\u00f3 un contrato, en la que se ordene a un paciente servicios m\u00e9dicos excluidos del plan adicional de salud, pero incluidos en el POS, es suficiente cuando se re\u00fanan las siguientes condiciones: \u00a0<\/p>\n
i) que la adscripci\u00f3n del m\u00e9dico tratante a la entidad prestadora del plan adicional de salud no haya sido cuestionada ni est\u00e9 en duda; \u00a0<\/p>\n
ii) que la entidad prestadora del plan adicional de salud no controvirti\u00f3 la necesidad y\/o la pertinencia del servicio m\u00e9dico ordenado por el m\u00e9dico tratante; y \u00a0<\/p>\n
iii) que la EPS a la que se encuentra afiliado el accionante no sigui\u00f3 un procedimiento cient\u00edfico para desvirtuar la necesidad y\/o la pertinencia de lo ordenado por el m\u00e9dico tratante. Este procedimiento cient\u00edfico ha de hacerse sin el \u00e1nimo de dilatar la autorizaci\u00f3n de los servicios y debe tener el peso suficiente para desvirtuar lo ordenado por el m\u00e9dico tratante, como se dijo en la sentencia T-344 de 2002. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tales exigencias pueden hacerse extensivas al caso concreto, a pesar de que esta vez, se trata de medicamentos excluidos del POS; constatadas con las particularidades del caso se tiene que: \u00a0<\/p>\n
(i) La EPS accionada, a sabiendas de que los medicamentos fueron ordenados por un m\u00e9dico adscrito a Cols\u00e1nitas, Medicina Prepagada, no controvirti\u00f3 el diagn\u00f3stico del m\u00e9dico ni sigui\u00f3 un procedimiento cient\u00edfico11 para desvirtuar la necesidad y\/o la pertinencia de lo ordenado por \u00e9l. \u00a0<\/p>\n
(ii) La carga de la prueba respecto de las razones cient\u00edficas que controvierten el concepto del m\u00e9dico tratante, recae sobre la EPS, dado que esta entidad, a diferencia del paciente, posee los medios t\u00e9cnicos y el acceso al conocimiento m\u00e9dico necesario para obtener este tipo de argumentos cient\u00edficos. Sanitas tuvo varias oportunidades dentro del expediente, para controvertir con rigor y de manera m\u00e9dica y cient\u00edfica la orden emitida por el m\u00e9dico adscrito a Cols\u00e1nitas y no lo hizo. \u00a0<\/p>\n
(iii) La raz\u00f3n aducida en el dictamen del Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico que apuntaba a la negativa de los medicamentos, am\u00e9n de que no puede considerarse como la oposici\u00f3n al m\u00e9dico tratante, peca por su excesiva abstracci\u00f3n, y no indica ninguna contradicci\u00f3n con la decisi\u00f3n del m\u00e9dico. \u00a0<\/p>\n
Luego, es obvio pensar que si no hubo controversia en relaci\u00f3n con el m\u00e9dico tratante adscrito a Cols\u00e1nitas, ambas empresas, no obstante su independencia, reconocen al Doctor Fabi\u00e1n Daza Almendrales, como m\u00e9dico tratante del accionante para todos los efectos. Recu\u00e9rdese, que es la misma Cols\u00e1nitas, Medicina Prepagada, quien remite al accionante a los servicios de la EPS con el consiguiente recobro al Fosyga.12 \u00a0<\/p>\n
Verificado el cumplimiento de los requisitos contemplados por la regla jurisprudencial sobre la inaplicaci\u00f3n de las normas que excluyen un medicamento o procedimiento del plan obligatorio de salud, queda por analizar si la decisi\u00f3n adoptada por el comit\u00e9 t\u00e9cnico cient\u00edfico de la entidad accionada el 28 de agosto de 2006 cumple con las condiciones fijadas por la jurisprudencia constitucional y, en tal sentido, posee un alcance tal que permita desvirtuar la prescripci\u00f3n realizada por el \u00a0m\u00e9dico tratante. \u00a0<\/p>\n
Seg\u00fan la documentaci\u00f3n existente en punto al dictamen del Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico de Sanitas EPS, se advierte claramente, como ya se dijo, que tal organismo no expuso las razones de car\u00e1cter cient\u00edfico que permit\u00edan desestimar la prescripci\u00f3n realizada por el m\u00e9dico tratante. La Sala advierte, sobre la base del precedente aplicable a la materia, que la decisi\u00f3n adoptada por el comit\u00e9 t\u00e9cnico cient\u00edfico no cumple con las condiciones fijadas por la jurisprudencia constitucional para constituir una instancia v\u00e1lida de evaluaci\u00f3n de las decisiones terap\u00e9uticas adoptadas por el m\u00e9dico tratante. \u00a0<\/p>\n
Textualmente, el Comit\u00e9 expuso lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
\u201cCon respecto a la solicitud del asunto radicada el 25 del 8 del 2006 para estudio del Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico de la EPS Sanitas, con la cual se requiri\u00f3 la autorizaci\u00f3n de los medicamentos Bicalutamida Tab. 50 mg. y Leuprolodide Acetato Polv iny 3. 75 Mg. no incluidos en el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud y prescritos por su m\u00e9dico tratante, aclaramos que al momento de evaluar la solicitud, el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico esta en la obligaci\u00f3n de verificar, entre otros, la pertinencia m\u00e9dica de la patolog\u00eda y tratamiento requerido y el cumplimiento de los requisitos se\u00f1alados \u00a0por el art\u00edculo sexto de la Resoluci\u00f3n 3797 de 2004 del Ministerio de la Protecci\u00f3n Social.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por tal motivo, una vez analizada su solicitud, el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico la ha encontrado improcedente toda vez que no cumple con los criterios establecidos en la resoluci\u00f3n antes mencionada.\u201d \u00a0<\/p>\n
A su vez, el art\u00edculo 6\u00b0. de la Resoluci\u00f3n 3797 de 2004, citada por el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico de Sanitas EPS como disposici\u00f3n fundante para la negativa de los medicamentos, dice as\u00ed : \u00a0<\/p>\n
\u201cEl Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico, deber\u00e1 tener en cuenta para la autorizaci\u00f3n de los medicamentos no incluidos en el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud los siguientes criterios: \u00a0<\/p>\n
a) La prescripci\u00f3n de medicamentos no incluidos en el Manual de Medicamentos del Plan obligatorio de Salud, s\u00f3lo podr\u00e1 realizarse por el personal autorizado de la EPS, EOC o ARS. No se tendr\u00e1n como v\u00e1lidas transcripciones de prescripciones de profesionales que no pertenezcan a la red de servicios de cada una de ellas. \u00a0<\/p>\n
b) S\u00f3lo podr\u00e1n prescribirse medicamentos que se encuentren debidamente autorizados para su comercializaci\u00f3n y expendio en el pa\u00eds. De igual forma la prescripci\u00f3n del medicamento deber\u00e1 coincidir con las indicaciones terap\u00e9uticas que hayan sido aprobadas por el Invima en el registro sanitario otorgado al producto. \u00a0<\/p>\n
c) La prescripci\u00f3n de estos medicamentos ser\u00e1 consecuencia de haber utilizado y agotado las posibilidades terap\u00e9uticas del Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, sin obtener respuesta cl\u00ednica y\/o paracl\u00ednica satisfactoria en el t\u00e9rmino previsto de sus indicaciones, o de observar reacciones adversas o intolerancia por el paciente, o porque existan indicaciones expresas. De lo anterior se deber\u00e1 dejar constancia en la historia cl\u00ednica. \u00a0<\/p>\n
d) Debe existir un riesgo inminente para la vida y salud del paciente, lo cual debe ser demostrable y constar en la historia cl\u00ednica respectiva. \u00a0<\/p>\n
Par\u00e1grafo. En ning\u00fan caso el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico podr\u00e1 aprobar tratamientos experimentales ni aquellos medicamentos que se prescriban para la atenci\u00f3n de los tratamientos que se encuentren expresamente excluidos del Plan de Beneficios conforme al art\u00edculo 18 de la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994 y dem\u00e1s normas que la adicionen deroguen o modifiquen. \u00a0<\/p>\n
Se advierte a todas luces, que el comit\u00e9 t\u00e9cnico cient\u00edfico (i) no acredit\u00f3 la experticia en el \u00e1rea cl\u00ednica relacionada con la patolog\u00eda del paciente; (ii) sin ninguna relaci\u00f3n con el caso concreto y utilizando de manera general las normas que lo regulan, omiti\u00f3 precisar qu\u00e9 criterio de los del art\u00edculo 6\u00ba. de la Resoluci\u00f3n 3797 de 2004, eran los aplicables a las circunstancias del accionante, y (iii) finalmente se echan de menos los argumentos de \u00edndole m\u00e9dica suficientes y adecuados para desvirtuar lo decidido por el doctor Fabi\u00e1n Daza Almendrales. \u00a0<\/p>\n
Por tanto, la Corte concluye que en el caso bajo estudio prevalece la decisi\u00f3n adoptada por el m\u00e9dico tratante del se\u00f1or Dom\u00ednguez Morales. As\u00ed, en vista de que tambi\u00e9n fueron acreditados los requisitos de la regla jurisprudencial sobre la inaplicaci\u00f3n de las normas del plan obligatorio de salud que excluyen el medicamento prescrito, la Sala revocar\u00e1 la decisi\u00f3n del juez de tutela y, en su lugar, conceder\u00e1 el amparo de los derechos fundamentales invocados por el actor. \u00a0<\/p>\n
A la vista de tal precepto, el Estado, a trav\u00e9s del Sistema General de Seguridad Social en Salud, est\u00e1 en la obligaci\u00f3n de garantizar \u201cel suministro de los medicamentos, reactivos y dispositivos m\u00e9dicos autorizados para el diagn\u00f3stico y tratamiento de las enfermedades ruinosas o catastr\u00f3ficas\u201d13; por lo que, a juicio de la Sala, en todo caso debe garantizarse el acceso, la oportunidad y la continuidad de los tratamientos de alto costo que requieren las personas que padecen enfermedades catastr\u00f3ficas o ruinosas; exigencia que se hace manifiesta en este caso trat\u00e1ndose de una persona de la tercera edad cuya vulnerabilidad es indiscutible. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed pues, para la Sala es claro que SANITAS EPS no puede negarse, \u2018bajo ning\u00fan pretexto\u2019, a continuar el tratamiento para el c\u00e1ncer que aqueja al accionante. En otras palabras, desconoce de forma grave la Constituci\u00f3n y la ley una EPS que se niega a prestar los servicios de salud a una persona con c\u00e1ncer, cualquiera sea el pretexto, cuando tales servicios han sido ordenados por el m\u00e9dico tratante y se encuentran dentro del \u00e1mbito de cobertura aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, CNSSS. \u00a0<\/p>\n
III. DECISI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
Primero. REVOCAR la sentencia del 4 de octubre de 2006, del Juzgado Cuarenta Civil Municipal de Bogot\u00e1, y en su lugar CONCEDER la tutela de los derechos a la vida en condiciones dignas y a la integridad f\u00edsica del ciudadano FERNANDO DOMINGUEZ MORALES. \u00a0<\/p>\n
Segundo. ORDENAR al representante legal de SANITAS \u2013 E.P.S., que en el t\u00e9rmino de cuarenta y ocho horas (48) horas, contado a partir de la notificaci\u00f3n de la presente sentencia, autorice el suministro de los medicamentos denominados ACETATO DE LUPROIDE (LUPRON) Y BICALUTAMIDA (CASODEX) al ciudadano FERNANDO DOMINGUEZ MORALES, de acuerdo con las prescripciones y periodicidad que para el efecto realice su m\u00e9dico tratante. \u00a0<\/p>\n
Tercero. SE\u00d1ALAR que SANITAS EPS. puede repetir lo que pague en cumplimiento de este fallo y que exceda de las prestaciones y beneficios del plan obligatorio de salud del r\u00e9gimen contributivo, ante la Subcuenta respectiva del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Fosyga). \u00a0<\/p>\n
Cuarto. Por Secretar\u00eda General l\u00edbrense las comunicaciones previstas en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
ALVARO TAFUR GALVIS \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
CLARA IN\u00c9S VARGAS HERN\u00c1NDEZ \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA DE MONCALEANO \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 Pag. 17 del expediente, cfr. \u00a0con la orden m\u00e9dica.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2 Cfr. Corte Constitucional, Sentencias SU-480\/97 y SU-819\/99. \u00a0<\/p>\n
3 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-237\/03. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4 En esta decisi\u00f3n, la Sala Tercera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional revis\u00f3 el caso de una persona a quien le fue negado un medicamento con base en lo decidido por el comit\u00e9 t\u00e9cnico cient\u00edfico. La Corte revoc\u00f3 la decisi\u00f3n y, en su lugar, orden\u00f3 el suministro del f\u00e1rmaco. \u00a0<\/p>\n
5 Sobre este preciso particular, Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-1007\/03. \u00a0<\/p>\n
6 Cfr. folio 45 del expediente. \u00a0<\/p>\n
7 La Corte ha aplicado este mismo criterio en casos similares. \u00a0Cfr. Sentencias T-883\/03, T-1007\/03. \u00a0<\/p>\n
8 Esta \u00a0Corporaci\u00f3n al hacer referencia a la noci\u00f3n de gastos soportables desarrollada por el Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales en su Observaci\u00f3n 4\u00ba, ha sostenido que \u00e9ste permite aplicar el principio de proporcionalidad en \u00a0las cargas econ\u00f3micas del afiliado para que en algunos casos, contando con ingresos, no pueda exig\u00edrsele que estos sean destinados a la satisfacci\u00f3n de los servicios de salud que est\u00e1n excluidos del POS, sacrificando el goce de otros derechos. T- 223 de 2006 \u00a0<\/p>\n
9 Folios \u00a03 al 5 del expediente. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
10 T- 038 de 2005. \u00a0<\/p>\n
11 \u00a0Se recuerda que ante la ausencia de reglamentaci\u00f3n que defina los requisitos que se deben cumplir, para que de manera cient\u00edfica se pueda desvirtuar la orden dada por el m\u00e9dico tratante, la Corte Constitucional, en la sentencia T-344 de 2002, estableci\u00f3 los requisitos que debe cumplir el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico, para que su opini\u00f3n frente al tratamiento que debe seguir un paciente, prevalezca sobre la de su m\u00e9dico tratante. Los requisitos definidos en esta sentencia, con los que debe cumplir el concepto del Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico fueron los siguientes: estar basado en “(1) la opini\u00f3n cient\u00edfica de expertos en la respectiva especialidad y (2) la historia cl\u00ednica del paciente, esto es, los efectos que concretamente tendr\u00eda el tratamiento solicitado en el accionante\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
12 \u00a0Cfr. folio 48 del expediente \u00a0<\/p>\n
13 Art\u00edculo 1\u00b0. Ley 972 de 2005. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia T-130\/07 \u00a0 INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusi\u00f3n de tratamientos y medicamentos de alto costo \u00a0 PRECEDENTE CONSTITUCIONAL SOBRE LA ACTUACION DE LOS COMITES TECNICO CIENTIFICOS \u00a0 ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Es requisito que el tratamiento o medicamento est\u00e9 determinado por el […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[71],"tags":[],"class_list":["post-14340","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2007"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/14340","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=14340"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/14340\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=14340"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=14340"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=14340"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}