\u00a0 \u00a0 Sentencia T-196\/07 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA-Procedencia excepcional para resolver controversias contractuales derivadas de contratos de medicina prepagada \u00a0<\/p>\n
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Puede solicitar la realizaci\u00f3n de examen m\u00e9dico con antelaci\u00f3n a la firma del contrato \u00a0<\/p>\n
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n de preexistencias previa, expresa y taxativamente \u00a0<\/p>\n
ALLANAMIENTO A LA MORA POR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD \u00a0<\/p>\n
ALLANAMIENTO A LA MORA-Aplicaci\u00f3n por analog\u00eda iuris a los contratos de medicina prepagada \u00a0<\/p>\n
Con fundamento en lo precedente, es posible concluir que en los contratos de medicina prepagada puede aplicarse por analog\u00eda iuris la doctrina jurisprudencial del allanamiento a la mora, como figura que se deriva del allanamiento del contrato, para salvaguardar los derechos de los afiliados a este tipo de planes adicionales de salud, cuando las empresas prestadoras de los servicios no requieran a los usuarios el incumplimiento de sus obligaciones contractuales.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por otra parte, como lo ha advertido esta Corporaci\u00f3n la aplicaci\u00f3n de las disposiciones del contrato de seguros al r\u00e9gimen de planes de medicina prepagada, permite emplear la teor\u00eda de allanamiento al incumplimiento del contrato. Al respecto, se ha dicho:\u201cPor supuesto, quienes contratan con las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada deben ser conscientes de que ellas, aunque se comprometen a prestar un conjunto de servicios que cobijan diferentes aspectos de salud (consultas, atenci\u00f3n de urgencias, tratamientos, intervenciones quir\u00fargicas, suministro de medicinas, entre otros), operan con arreglo a principios similares a los que inspiran el contrato de seguro, pues, como se trata de garantizar el cubrimiento de los percances y dolencias que afecten a los beneficiarios a partir de la celebraci\u00f3n del contrato, est\u00e1n excluidos aquellos padecimientos anteriores al mismo\u201d. \u00a0<\/p>\n
ALLANAMIENTO AL INCUMPLIMIENTO EN LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-El recibo de los pagos por Cafesalud significan una aceptaci\u00f3n t\u00e1cita de continuidad del contrato \u00a0<\/p>\n
Aunque es evidente que la empresa quiso conocer las preexistencias del actor, \u00a0para esta Sala es extra\u00f1o que CAFESALUD MEDICINA PREGADA, pese a que no logr\u00f3 respuesta del afiliado respecto al examen de ingreso, recibi\u00f3 durante un periodo mayor a 5 a\u00f1os los pagos del contrato sin hacer uso de otros mecanismos de resoluci\u00f3n por incumplimiento del mismo. De lo anterior se deriva que CAFESALUD contaba con los mecanismos suficientes para excluir del contrato al se\u00f1or y no lo hizo pero a cambio recibi\u00f3 los pagos a los que se oblig\u00f3 el actor como parte del mismo. En consecuencia, para esta Sala, el recibo de los pagos del contrato significan, de acuerdo con la teor\u00eda del allanamiento al incumplimiento del contrato desarrollada por la jurisprudencia, una aceptaci\u00f3n t\u00e1cita de la continuidad del contrato. \u00a0<\/p>\n
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Autorizaci\u00f3n y pr\u00e1ctica de cirug\u00eda ocular y dem\u00e1s tratamientos y servicios que el actor requiera \u00a0<\/p>\n
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Supresi\u00f3n de preexistencias que no fueron descritas en el contrato \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-1489605 \u00a0<\/p>\n
Peticionario: Orlando Serna Aristiz\u00e1bal. \u00a0<\/p>\n
Accionado: Cafesalud Medicina Prepagada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. MARCO GERARDO MONROY CABRA. \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1 D.C., quince (15) de marzo de dos mil siete (2007) \u00a0<\/p>\n
La Sala Quinta \u00a0de Revisi\u00f3n de Tutelas de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Humberto Antonio Sierra Porto, Nilson Pinilla Pinilla y Marco Gerardo Monroy Cabra, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha pronunciado la siguiente\u00a0 \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
en la revisi\u00f3n de los fallos proferidos por el Juzgado Veintis\u00e9is Penal Municipal con funciones de Control y Garant\u00edas de Medell\u00edn, en primera instancia, y el Juzgado Veintid\u00f3s Penal del Circuito de Medell\u00edn, en segunda instancia, el 2 de agosto de 2006 y el 14 de septiembre de 2006, respectivamente, dentro de la acci\u00f3n de tutela instaurada por el se\u00f1or Orlando Serna Aristiz\u00e1bal contra CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A. \u00a0Solicitud\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El 17 de julio de 2006, el se\u00f1or Orlando Serna Aristiz\u00e1bal interpuso acci\u00f3n de tutela ante el Juzgado Veintis\u00e9is Penal Municipal de Medell\u00edn y solicit\u00f3 que se le protegieran sus derechos fundamentales a la salud, la seguridad social y la vida digna como afiliado a CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA. En consecuencia que \u201cse le ordene en forma inmediata a la entidad accionada proceda a emitir la orden de cirug\u00eda de vitrectomia con o sin silicon o gas endolaser OD que fue ordenada por el m\u00e9dico tratante\u201d, con fundamento en los siguientes:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
B. Hechos \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Manifiesta el se\u00f1or Orlando Serna Aristiz\u00e1bal que el 12 de agosto de 1999 firm\u00f3 con CAFESALUD el contrato No. F0308375 de medicina prepagada, en el plan caf\u00e9 gourmet.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Que debido a la p\u00e9rdida de visi\u00f3n que sufri\u00f3 en su ojo derecho, hace aproximadamente seis (6) meses mientras laboraba, acudi\u00f3 a un oftalm\u00f3logo adscrito a CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA quien le diagnostic\u00f3 hemorragia vitrea densa secundaria a retinopat\u00eda diab\u00e9tica proliferativa.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El oftalm\u00f3logo adscrito a la entidad le orden\u00f3 con car\u00e1cter urgente, para tratar su patolog\u00eda, la realizaci\u00f3n de una cirug\u00eda de vitrectomia con o sin silicon o gas endolaser OD.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Afirma que CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA le niega la autorizaci\u00f3n y realizaci\u00f3n del procedimiento quir\u00fargico que le orden\u00f3 el oftalm\u00f3logo adscrito a la entidad, con el argumento de que la enfermedad es una preexistencia.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Igualmente asegura el tutelante que en el contrato de medicina prepagada no aparece que al momento de la afiliaci\u00f3n se le haya detectado una preexistencia y que por tal raz\u00f3n la empresa a la que est\u00e1 afiliado incumple sus obligaciones y pone en riesgo su vida, pues si no se le \u00a0realiza el procedimiento quir\u00fargico podr\u00eda quedar ciego.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
C. Actuaciones procesales \u00a0<\/p>\n
Mediante auto del diecinueve (19) de julio de 2006, el Juzgado Veintis\u00e9is Penal Municipal de Medell\u00edn admiti\u00f3 la demanda interpuesta y dio traslado a la entidad accionada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El 25 de julio de 2006, el se\u00f1or Orlando Serna Aristiz\u00e1bal solicit\u00f3 al juez de instancia que profiriera medida provisional en la tutela de la referencia, orden\u00e1ndole a la entidad accionada autorizar y practicar la cirug\u00eda requerida para tratar la patolog\u00eda que padece.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ese mismo d\u00eda, el Juzgado Veintis\u00e9is Penal Municipal de Medell\u00edn neg\u00f3 la solicitud provisional y orden\u00f3 dar el tr\u00e1mite ordinario a la tutela por no reunirse los par\u00e1metros de inminencia a los que aluden los art\u00edculos 7 y 18 del Decreto 2591 de 1991.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
D. Contestaci\u00f3n de la demanda.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En representaci\u00f3n de CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA, el gerente regional de la oficina respondi\u00f3 a la acci\u00f3n de tutela en los siguientes t\u00e9rminos:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sostiene el accionado que \u201cel se\u00f1or Orlando Serna Aristiz\u00e1bal se encuentra afiliado a CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA desde el 1 de enero de 2000, mediante contrato No. 310731, plan cereza excelso plus, el cual se encuentra actualmente activo para servicios.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Que dicho contrato es una reactivaci\u00f3n del contrato Caf\u00e9 Gourmet No. 308375030001, cancelado voluntariamente por el Sr. Serna Aristiz\u00e1bal el 09 de noviembre de 1999 seg\u00fan carta radicada y \u00a0firmada por \u00e9l: contrato iniciado el 12 de agosto de este mismo a\u00f1o\u201d. (Sic)(Negrillas fuera del texto).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo, expone que con ocasi\u00f3n del contrato referido se le solicit\u00f3 al actor la realizaci\u00f3n de ex\u00e1menes de ingreso, seg\u00fan comunicaciones del trece (13) de agosto de 1999 y ocho (8) de marzo de 2000, y que, a la fecha de contestaci\u00f3n de la tutela, el se\u00f1or Orlando Serna Aristiz\u00e1bal no se habia realizado tales ex\u00e1menes.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Arguye que la \u201cRETINOPAT\u00cdA DIAB\u00c9TICA PROLIFERATIVA es una consecuencia de la diabetes, enfermedad conocida cient\u00edficamente como metab\u00f3lica, de lenta instauraci\u00f3n y aparici\u00f3n de los s\u00edntomas, por lo cual dicha diabetes y sus consecuencias y complicaciones se fijan como preexistencias ya que la padec\u00eda desde el momento (o antes) de la firma del \u00faltimo contrato en enero de 2000 conforme se desprende de la historia cl\u00ednica del Dr. Wilson Restrepo, con fecha 14 de septiembre de 2004, en la cual dice: \u201cAP:DM (Metmorfina) desde hace 04 a\u00f1os\u201d*. Cient\u00edficamente est\u00e1 establecido y aceptado que para que exista una RETINOPAT\u00cdA DIAB\u00c9TICA han debido transcurrir por lo menos 10 a\u00f1os, raz\u00f3n por la cual se ha fijado tal patolog\u00eda como preexistente, as\u00ed como su causa, que es la DIABETES MELLITUS; toda vez que el contrato actual tiene vigencia desde enero 2000, es decir, hace seis (6) a\u00f1os \u00a0<\/p>\n
*(AP significa Antecedentes Personales; DM significa Diabetes Mellitas Y Metmorfina es uno de los medicamentos para su tratamiento. Aclaraci\u00f3n fuera del Texto)\u201d. (Sic).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Empresa de Medicina Prepagada aclar\u00f3 que \u201cLa Panretinofotocoagulaci\u00f3n de Retina, servicio mencionado por el se\u00f1or ORLANDO SERNA ARISTIZ\u00c1BAL, LE HA SIDO NEGADA POR MEDICINA PREPAGADA, por tratarse de un procedimiento terap\u00e9utico para tratar una complicaci\u00f3n de su patolog\u00eda preexistente: la Diabetes, enfermedad que se puede demostrar cient\u00edficamente padec\u00eda al momento de iniciar su \u00faltimo contrato y por ende se trata de un clara limitaci\u00f3n contractual, por cuanto el tiempo de evoluci\u00f3n de su diabetes es igual o superior a la vigencia de su \u00faltimo contrato, para lo cual anexamos copia de la historia cl\u00ednica, en la cual el m\u00e9dico consigna el tiempo de evoluci\u00f3n para la diabetes\u201d. (Sic).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA solicit\u00f3, al juez de instancia, negar por improcedente la acci\u00f3n de tutela por no encontrar probada la amenaza o vulneraci\u00f3n de un derecho fundamental. No obstante, en caso de que se le condena \u201cse ordene a CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA S.A. a trav\u00e9s del programa de Entidad Promotora de Salud a su cumplimiento con el correspondiente recobro al FOSYGA\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. PRUEBAS \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A continuaci\u00f3n se relacionan las pruebas que reposan en el expediente: \u00a0<\/p>\n
A. Pruebas aportadas. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Copia del contrato de medicina integral prepagada No. F0308375 plan caf\u00e9 gourmet con fecha de iniciaci\u00f3n 12 de agosto de 1999 y terminaci\u00f3n 11 de agosto de 2000. (Folios 5 a 7).\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dentro del contrato de medicina prepagada aparece un anexo en el que se lee lo siguiente:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cExclusiones iniciales.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Obs: orlando serna aristiz\u00e1bal y a maria eucaris botero salazar debe (n) practicarse examen de valoraci\u00f3n integral, si dentro de los 30 d\u00edas siguientes a la fecha de expedici\u00f3n del presente contrato, el (los) usuarios (s) no se practican los ex\u00e1menes requeridos, sera (n) excluidos del contrato. La cobertura de sida, aplica del 1er dia del mes 37 de permanencia ininterrumpida en el contrato plan gourmet\u201d \u00a0(Texto original con may\u00fasculas).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En otro aparte del contrato se lee: (Folio 6).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cCONTRATO FAMILIAR DE MEDICINA PREPAGADA \u00a0<\/p>\n
CONDICIONES GENERALES \u00a0<\/p>\n
CAPITULO I \u00a0<\/p>\n
PARTES, OBJETO Y DEFINICIONES. \u00a0<\/p>\n
(\u2026) \u00a0<\/p>\n
DECIMA: Valoraci\u00f3n y\/o paquete evaluativo. La valoraci\u00f3n y\/o paquete evaluativo es el examen que practica un profesional m\u00e9dico adscrito o cualquier otro m\u00e9dico designado por CAFESALUD a los usuarios que ella determine, cuyo costo deber\u00e1 ser asumido por el usuario de conformidad con las tarifas establecidas por CAFESALUD. Cuando efectuada la valoraci\u00f3n y\/o paquete evaluativo por el m\u00e9dico asignado \u00e9ste considere necesario practicar estudios complementarios, su valor deber\u00e1 ser cubierto en forma exclusiva por el usuario. Si el usuario no acepta la realizaci\u00f3n de alg\u00fan procedimiento durante la evoluci\u00f3n y\/o paquete evaluativo (v.gr. tacto rectal, examen ginecol\u00f3gico), ser\u00e1 excluido de cualquier patolog\u00eda que pueda evidenciarse de dicho examen. Los ex\u00e1menes procedimientos requeridos en el paquete evaluativo son los siguientes:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Laboratorios. Glicemia, colesterol, HDL y LDL, triglic\u00e9ridos, bun, creatina, citolog\u00eda, parcial de orina, cuadro hem\u00e1tico, transaminasas, ant\u00edgeno prost\u00e1tico (hombres).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Ex\u00e1menes. Rayos X de t\u00f3rax, electrocardiograma, ecograf\u00eda total y valoraci\u00f3n por ginecolog\u00eda.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(\u2026)\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, en la cl\u00e1usula vig\u00e9sima primera se establece: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cVIGESIMA PRIMERA.-Exclusi\u00f3n de usuarios.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(\u2026) \u00a0<\/p>\n
Por su parte CAFESALUD podr\u00e1 excluir en cualquier tiempo a uno o m\u00e1s de los usuarios, en los casos siguientes:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0a) Cuando transcurridos treinta (30) d\u00edas calendario contados a partir de la vinculaci\u00f3n como usuario, \u00e9ste, habiendo sido seleccionado por CAFESALUD para practicarse la valoraci\u00f3n y\/o paquete evaluativo, no se lo hubiere realizado\u201d. (Se Subraya).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Copia del anexo de modificaci\u00f3n del contrato de medicina prepagada en el que se incluye cambio por descuento POS (Folio 8).\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Copia de la solicitud No. 108879 del 13 de agosto de 1999, con la que CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA requiri\u00f3 al se\u00f1or Orlando Serna Aristiz\u00e1bal a practicarse un chequeo m\u00e9dico con el prop\u00f3sito de estimar su estado de salud. En dicho documento se le manifest\u00f3 al afiliado que ten\u00eda un plazo no superior a 30 d\u00edas para realizarse la valoraci\u00f3n integral. (Folio 9). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Copia del formato de negaci\u00f3n de servicios de salud y\/o medicamentos del 13 de julio de 2006. (Folio 12).\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Copia del carn\u00e9 de afiliaci\u00f3n a CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA del se\u00f1or Orlando Serna Aristiz\u00e1bal en el que aparece como fecha de inicio del contrato el primero de enero de 2000.(Folio 13).\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
B. Pruebas solicitadas por la Corte Constitucional.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En raz\u00f3n a que en el expediente no reposan los documentos que se relacionan en la contestaci\u00f3n de la demanda radicada por el Gerente Regional de CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA, mediante auto del 5 de febrero de 2007 esta Sala solicit\u00f3 a dicha empresa que remitiera lo siguiente:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. Copia de \u00e9l o los contratos de medicina prepagada firmados entre el se\u00f1or Orlando Serna Aristiz\u00e1bal y CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA.\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
b. Copia de la historia cl\u00ednica del se\u00f1or Orlando Serna Aristiz\u00e1bal.\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
c. Copia de la comunicaci\u00f3n del ocho (8) de marzo de 2000, referida en el folio dos (2) de la contestaci\u00f3n de la demanda radicada por CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA, en la que solicit\u00f3 al se\u00f1or Orlando Aristiz\u00e1bal Serna realizarse \u00a0los ex\u00e1menes m\u00e9dicos de \u00a0ingreso.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por medio de comunicaci\u00f3n allegada a la Secretaria General de la Corte Constitucional, CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA radic\u00f3 memorial de respuesta a lo solicitado en el que adjunt\u00f3 los siguientes documentos:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Copia de la solicitud de afiliaci\u00f3n No. 294321 debidamente firmada por las partes.\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
2. Copia del formato de \u201cSoluciones en Salud: Cereza Plus Coberturas- Profesionales e Instituciones Adscritos\u201d debidamente firmado por las \u00a0partes.\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
3. Copia de la historia cl\u00ednica con fecha de consulta de 14 de septiembre de 2004 realizada por el m\u00e9dico tratante Doctor Wilson Restrepo Ruiz.\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
4. Copia de la comunicaci\u00f3n de 8 de marzo de 2000 en la que CAFESALUD solicit\u00f3 al se\u00f1or Orlando Serna Aristiz\u00e1bal la realizaci\u00f3n de los ex\u00e1menes de ingreso.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. DECISIONES \u00a0JUDICIALES.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A. Primera Instancia. Sentencia proferida por el Juzgado Veintis\u00e9is Penal Municipal de Medell\u00edn.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El \u00a0Juzgado Veintis\u00e9is Penal Municipal de Medell\u00edn, mediante providencia del 2 de agosto de 2006, neg\u00f3 el amparo y declar\u00f3 improcedente la acci\u00f3n de tutela.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Argument\u00f3 que la discusi\u00f3n que se plantea en v\u00eda constitucional debe ser resuelta por la justicia ordinaria. Al respecto sostuvo que \u201cse encuentra en el caso de estudio, que la pretensi\u00f3n exclusiva buscada por medio de la presente acci\u00f3n de tutela se circunscribe a un aspecto de car\u00e1cter netamente civil, derivado de una obligaci\u00f3n contractual y legal por lo tanto susceptible de ser finiquitada \u00fanicamente por la Jurisdicci\u00f3n ordinaria, pues ciertamente se trata de un derecho tipificado en el ramo civil, pues n\u00f3tese que la mayor prueba de ello es el contrato suscrito entre CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA y el patente Orlando Serna Aristiz\u00e1bal\u201d (Sic).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia concluy\u00f3 \u00a0que el demandante escogi\u00f3 la v\u00eda equivocada, pues el cumplimiento de un contrato de adhesi\u00f3n no se reclama por la expedita de la acci\u00f3n de tutela.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A. Impugnaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El 10 de agosto de 2006, el se\u00f1or Orlando Serna Aristiz\u00e1bal impugn\u00f3 el fallo de tutela proferido por el Juzgado Veintis\u00e9is Penal Municipal de Medell\u00edn y manifest\u00f3 que si bien el contrato de medicina prepagada es de naturaleza civil, lo que se pretende proteger por la v\u00eda de tutela son derechos fundamentales que se vulneraron al negar la prestaci\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos de car\u00e1cter urgente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Afirma que \u201c se aduce en la decisi\u00f3n de primera instancia (folio 11 y ss) que la pretensi\u00f3n se circunscribe a un aspecto de car\u00e1cter netamente civil, pero dicha afirmaci\u00f3n no es acertada, ya que la pretensi\u00f3n principal y \u00fanica es la protecci\u00f3n de un derecho fundamental como lo es LA SALUD en estrecha relaci\u00f3n con los dem\u00e1s derechos que en mi concepto se vulneran por parte de Cafesalud Medicina Prepagada al negar la prestaci\u00f3n de un servicios que se requiere con urgencia\u201d. (Sic).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A. Segunda Instancia. Sentencia proferida por el Juzgado Veintid\u00f3s Penal del Circuito de Medell\u00edn.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El 14 de septiembre de 2006, el Juez de instancia profiri\u00f3 sentencia en la que se decidi\u00f3 el recurso de apelaci\u00f3n interpuesto por el actor en el sentido de confirmar el fallo del a quo. Adujo que los derechos y obligaciones del tutelante se encuentran contenidos en el contrato que firmaron las partes, lo que impide al juez ordenar a una entidad particular que presta servicios p\u00fablicos de salud la realizaci\u00f3n de un procedimiento m\u00e9dico que ha sido fijado como una preexistencia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Argument\u00f3 el juez de segunda instancia que \u201cel se\u00f1or Orlando Serna Aristiz\u00e1bal al escoger el contrato de servicios de medicina prepagada, se enter\u00f3 de las condiciones pactadas en el convenio, antes de firmar el respectivo documento (\u2026) sin que pueda considerarse la conducta de la empresa como violatoria del derecho a la salud\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, el juez explic\u00f3 que, en este caso, no se demostr\u00f3 la existencia de \u00a0un perjuicio irremediable que amerite una decisi\u00f3n de fondo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A. Competencia \u00a0<\/p>\n
La Sala Quinta de Revisi\u00f3n de Tutelas de la Corte Constitucional, en desarrollo de las facultades conferidas por los art\u00edculos 86 y 241, numeral 9\u00b0 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, y los art\u00edculos 33 al 36 del Decreto 2591 de 1991, es competente para revisar la sentencias proferidas por los Juzgados Veintid\u00f3s Penal del Circuito y el Veintis\u00e9is Penal Municipal de Medell\u00edn, mediante las cuales se resolvi\u00f3 declarar improcedente la tutela de la referencia. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Problema Jur\u00eddico que plantea la demanda.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De los hechos expuestos \u00a0en la solicitud de tutela y de las pruebas que reposan en el expediente, se colige que el se\u00f1or Orlando Serna Aristiz\u00e1bal se encuentra afiliado a CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA y que requiere una cirug\u00eda de vitrectomia con o sin silicon o gas endolaser OD para tratar la patolog\u00eda visual que padece, la cual se niega a autorizar la entidad accionada por considerar que \u00e9ste es un tratamiento de una enfermedad preexistente y que, en consecuencia, no tiene la obligaci\u00f3n de cubrir.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se advierte as\u00ed, que compete a esta Sala de Revisi\u00f3n analizar y determinar: (i) la procedencia de la acci\u00f3n de tutela para resolver controversias entre un afiliado y la empresa de medicina prepagada; (ii) la naturaleza jur\u00eddica de la relaci\u00f3n contractual que existe entre una empresa de medicina prepagada y un afiliado a \u00e9sta, las obligaciones que surgen de dichos contratos y las preexistencias y exclusiones que se pueden definir por las partes; (iii) la aplicaci\u00f3n de la teor\u00eda del allanamiento al incumplimiento del contrato en los casos de medicina prepagada y, (iv) si en el caso concreto se presenta amenaza o vulneraci\u00f3n de un derecho fundamental del se\u00f1or Orlando Serna Aristiz\u00e1bal por parte de CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Procedencia excepcional de la acci\u00f3n de tutela para solucionar controversias que versan sobre contratos de medicina prepagada.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Si bien los contratos de medicina prepagada se rigen por el derecho privado y las controversias que se puedan presentar en raz\u00f3n de los mismos deben solucionarse en la justicia ordinaria, la jurisprudencia constitucional ha dicho que, en casos excepcionales, se protegen los derechos de los afiliados mediante el ejercicio de la acci\u00f3n de tutela cuando se presenta violaci\u00f3n o amenaza de derechos fundamentales1.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, la protecci\u00f3n de derechos por v\u00eda constitucional \u00a0procede en primer lugar cuando una vez estudiados los requisitos de procedibilidad de la acci\u00f3n de tutela, el juez identifica que se hace imperante su intervenci\u00f3n con el objeto de salvaguardar un derecho fundamental, y en consecuencia se hace urgente una decisi\u00f3n definitiva respecto al caso.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La procedencia del amparo en los casos en los que las diferencias versan sobre contratos de medicina prepagada tiene su raz\u00f3n de ser en que las empresas que prestan dichos servicios finalmente proporcionan a los afiliados un servicio de car\u00e1cter p\u00fablico que se encuentra vigilado por el Estado, y \u00a0en desarrollo de dicho accionar puede amenazar el derecho a la salud siendo necesario que el juez de tutela conozca del caso para proteger los bienes jur\u00eddicos vulnerados.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Espec\u00edficamente, en la sentencia SU-039 de 19992, esta Corporaci\u00f3n aplic\u00f3 la regla de excepci\u00f3n a la procedencia de la tutela en una acci\u00f3n interpuesta contra una empresa de medicina prepagada y expuso que: \u201c(\u2026)En el evento de que se alegue una preexistencia dentro del plan de medicina prepagada, la controversia debe ser resuelta, en principio, por la justicia ordinaria, si se refiere exclusivamente a materias de \u00edndole puramente contractual, pero cabe la tutela con efectos temporales y aun definitivos, cuando las circunstancias del solicitante lo ameriten para proteger la salud, y en conexidad con ella la vida, de aqu\u00e9l y de los beneficiarios del contrato (\u2026) En el caso de autos, la tutela procede en forma definitiva por la inminencia y gravedad de la conducta potencialmente da\u00f1ina, adelantada por un particular encargado de la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, en virtud de un contrato de medicina prepagada, respecto de los derechos fundamentales de su usuaria, haciendo inaplazable la toma de medidas urgentes mediante la protecci\u00f3n extraordinaria de la tutela\u201d (Se Subraya).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En efecto, en los casos referidos la decisi\u00f3n judicial debe ser definitiva para proteger en forma categ\u00f3rica los derechos fundamentales amenazados y evitar la afectaci\u00f3n de los mismos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Naturaleza jur\u00eddica de la relaci\u00f3n contractual en el caso de Empresas de Medicina Prepagada.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El r\u00e9gimen jur\u00eddico del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a partir de la reorganizaci\u00f3n que defini\u00f3 la Ley 100 de 1993, cre\u00f3 beneficios adicionales para los usuarios por medio de la figura de los Planes Adicionales de Salud (P.A.S.)3 y permiti\u00f3 que los afiliados obligatorios al r\u00e9gimen contributivo aseguren las contingencias que se presenten en materia de salud, \u00a0por medio de la prestaci\u00f3n de servicios complementarios, de car\u00e1cter opcional y voluntario para los afiliados, y que son suministrados por las Entidades Promotoras de Salud, las Entidades Adaptadas, las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada y las aseguradoras 4. Dichos servicios se financian mediante el pago de sumas de los afiliados a entidades privadas lo que implica que los planes se costeen con recursos que cancelan los particulares que voluntariamente se afilian.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dentro de los P.A.S definidos por la Ley 100 de 1993 se incluyeron los servicios de las entidades de medicina prepagada bajo la estructura de la contrataci\u00f3n particular y discrecional que se fundamenta en el principio de la autonom\u00eda de la voluntad. Tales servicios se rigen por los Decretos: 1570 de 1993, \u00a01486 y 1222 de 1994 y 806 de 1998, entre otros. \u00a0<\/p>\n
El art\u00edculo 1\u00b0 del Decreto 1486 de 1994 define la medicina prepagada como \u201c(e)l Sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente decreto, para la gesti\u00f3n de la atenci\u00f3n m\u00e9dica y de la prestaci\u00f3n de los servicios de salud y\/o para atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado\u201d. \u00a0<\/p>\n
En cuanto a la definici\u00f3n de los planes de medicina prepagada la Corte sostuvo que: \u00a0<\/p>\n
\u201cLa medicina prepagada hace parte de los Planes de Atenci\u00f3n Complementarios que pueden brindarse en el marco de la atenci\u00f3n en salud. \u00a0Estos planes son conjuntos de servicios de salud, contratados mediante la modalidad de prepago, a trav\u00e9s de los cuales se garantiza la atenci\u00f3n de actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el POS o que garantizan condiciones diferentes o adicionales al mismo. El Plan Complementario de Salud es independiente del POS, libremente contratado por el afiliado, que opera como adicional al obligatorio y debe ser pagado en su totalidad por el afiliado, con recursos distintos a los de las cotizaciones obligatorias\u201d 5.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Los contratos de medicina prepagada pueden incluir la prestaci\u00f3n de servicios de: (1) promoci\u00f3n de la salud y prevenci\u00f3n de la enfermedad; (2) consulta externa, general y especializada, en medicina diagn\u00f3stica y terap\u00e9utica; (3) hospitalizaci\u00f3n; (4) urgencias; (5) cirug\u00eda; (6) ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos y (7) odontolog\u00eda, ya sea por la prestaci\u00f3n en \u00a0forma directa, a trav\u00e9s de profesionales de la salud o instituciones de salud adscritas o a trav\u00e9s de la libre elecci\u00f3n por parte del usuario6. \u00a0<\/p>\n
El acuerdo de voluntades mediante el cual se crea el contrato de medicina prepagada debe fundarse tanto en el principio de buena fe como en la confianza mutua entre contratantes. As\u00ed, en la sentencia de unificaci\u00f3n SU-039 de 19997, esta Corte afirm\u00f3: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(\u2026) Como quiera que la celebraci\u00f3n de un contrato de esa clase se desarrolla dentro del campo de los negocios jur\u00eddicos en la forma de un acuerdo de voluntades para producir efectos jur\u00eddicos, lo que supone un desarrollo bajo la vigencia de los principios generales que los informan, como ocurre con el principio de la buena fe que no s\u00f3lo nutre estos actos sino el ordenamiento jur\u00eddico en general y el cual obtiene reconocimiento expreso constitucional en el art\u00edculo 83 de la Carta Pol\u00edtica de 1991, como rector de las actuaciones entre los particulares, significa que, desde su inicio y especialmente durante su ejecuci\u00f3n, al incorporarse el valor \u00e9tico de la confianza mutua8 en los contratos de medicina prepagada, se exige un comportamiento de las partes que permita brindar certeza y seguridad jur\u00eddica respecto del cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacci\u00f3n de las prestaciones acordadas\u201d. \u00a0<\/p>\n
Esta Corporaci\u00f3n igualmente ha sostenido que los contratos de medicina prepagada y las actividades que estos incluyen \u201c (\u2026)est\u00e1n fundamentadas en dos presupuestos b\u00e1sicos\u00a0: 1.) el ejercicio del derecho a la libertad econ\u00f3mica y a la iniciativa privada dentro de un marco de libertad de acci\u00f3n limitada, \u00fanicamente, por el bien com\u00fan, el ambiente y el patrimonio cultural de la naci\u00f3n, sin condicionamientos para su realizaci\u00f3n en materia de expedici\u00f3n de permisos previos o requisitos no autorizados legalmente y 2.) la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico, como es el de salud, que ligado a su condici\u00f3n de actividad econ\u00f3mica de inter\u00e9s social, est\u00e1 sujeta a la intervenci\u00f3n, vigilancia y control del Estado para precisar sus fines, alcances y l\u00edmites, a trav\u00e9s de la Superintendencia Nacional de Salud9 (C.P., arts. 49, 150-21, 333 y 334)\u201d10. \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, los beneficios de los que gozan los afiliados a entidades de medicina prepagada deben estar consignados en un contrato, que se rige por las normas de derecho privado de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, y que igualmente est\u00e1 sometido a disposiciones de orden p\u00fablico y de rango constitucional. El Decreto 1570 de 199311 define claramente el contenido de este tipo de contratos y establece, entre otras, como exigencias que deben cumplir los mismos: la modalidad, el t\u00e9rmino de la vigencia de la relaci\u00f3n, el precio acordado, su forma de pago, el nombre de los usuarios, las tarifas vigentes de los servicios y las declaraciones de salud del contratante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las normas sobre Planes Adicionales de Salud y espec\u00edficamente sobre medicina prepagada permiten a las entidades que prestan dichos servicios realizar a los nuevos usuarios un examen de ingreso con el fin de definir en forma clara y precisa el cubrimiento en salud de los beneficios que se contratan. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, el Decreto 806 de 1998, en su art\u00edculo 21, establece que: \u201cPara efectos de tomar un PAS la entidad oferente podr\u00e1 practicar un examen de ingreso, previo consentimiento del contratista, con el objeto establecer en forma media el estado de salud de un individuo, para encauzar las pol\u00edticas de prevenci\u00f3n y promoci\u00f3n de la salud que tenga la instituci\u00f3n respectiva y de excluir algunas patolog\u00edas existentes\u201d12.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las entidades que ofrecen los servicios de medicina prepagada est\u00e1n, entonces, autorizadas por ley para determinar los servicios que se obligan a prestar mediante la definici\u00f3n de exclusiones y preexistencias, definidas estas \u00faltimas por el Decreto 1222 de 199413, en la forma que se se\u00f1ala a continuaci\u00f3n: \u00a0<\/p>\n
\u201cART.1\u00b0-Definici\u00f3n de preexistencia. Se considera preexistencia toda enfermedad, malformaci\u00f3n o afecci\u00f3n que se pueda demostrar exist\u00eda a la fecha de iniciaci\u00f3n del contrato o vinculaci\u00f3n, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecuci\u00f3n del contrato sobre bases cient\u00edficas s\u00f3lidas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La demostraci\u00f3n de la existencia de factores de riesgo, como h\u00e1bitos especiales o condiciones f\u00edsicas o gen\u00e9ticas, no podr\u00e1n ser fundamento \u00fanico para el diagn\u00f3stico a trav\u00e9s del cual se califique una preexistencia.\u201d. \u00a0<\/p>\n
De tal forma, cuando las empresas de medicina prepagada lo consideren necesario pueden solicitar a los afiliados con antelaci\u00f3n14 a la firma del contrato la realizaci\u00f3n de un examen m\u00e9dico que permita identificar las exclusiones y las preexistencias del afiliado, las cuales se caracterizan por ser taxativas y en consecuencia deben definirse en forma clara y expresa para determinar las \u00a0enfermedades o patolog\u00edas que al momento de contratar padecen \u00a0y, por tanto, no se incluyen como objeto de los servicios, es decir, no estar\u00e1n amparadas. \u00a0<\/p>\n
Al respecto, en la sentencia T-512 de 199815 se sostuvo:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cLas condiciones de expresi\u00f3n y taxatividad de aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto contractual, suponen un impedimento para que sean pactados en forma gen\u00e9rica, es decir, sin atender a las condiciones particulares del usuario dispuesto a contratar con la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada, entre otras razones porque con dicha exigencia no se le est\u00e1 obligando a la entidad a algo imposible, pues cuenta con el personal y los equipos necesarios para establecer con exactitud, antes de celebrar la convenci\u00f3n, las dolencias f\u00edsicas del usuario que no asumir\u00e1. Luego, estas excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen m\u00e9dico previo a la celebraci\u00f3n del contrato, el cual debe ser practicado al usuario por la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser objetado por \u00e9l con ex\u00e1menes sustentados, practicados por profesionales de la medicina extra\u00f1os a la compa\u00f1\u00eda, en caso de duda o desacuerdo\u201d. (Negrillas fuera de texto).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La realizaci\u00f3n del examen de ingreso permite a la entidad de medicina prepagada establecer las condiciones bajo las cuales va a prestar el servicio \u00a0sin que estas \u00a0puedan ser modificadas con posterioridad, con el fin de dar a las partes plena certidumbre acerca del alcance de la protecci\u00f3n derivada del contrato y de los servicios que se prestar\u00e1n en el futuro en el evento de requerirse, demandarse o exigirse por el afiliado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La jurisprudencia ha sostenido reiteradamente que16:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(\u2026) Los contratos de medicina prepagada parten del supuesto de que la compa\u00f1\u00eda prestadora del servicio cubrir\u00e1, a partir de su celebraci\u00f3n o de la fecha que acuerden las partes, los riesgos relativos a la salud del contratante y de las personas que sean se\u00f1aladas por \u00e9l como beneficiarias. \u00a0<\/p>\n
Mientras el obligado en virtud del contrato pague oportunamente sus cuotas a la entidad, tiene pleno derecho a exigir de ella que responda por la totalidad de los servicios de salud ofrecidos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Desde luego, el cumplimiento de tales compromisos va, en esta materia, mucho m\u00e1s all\u00e1 del simple y literal ajuste a las cl\u00e1usulas contractuales, ya que est\u00e1 de por medio la salud y muchas veces la vida de los usuarios.(\u2026)\u201d. (Se subraya). \u00a0<\/p>\n
Precisamente, los contratos de medicina prepagada deben responder a las condiciones particulares de cada afiliado y dar respuesta a sus necesidades en forma especial, por lo que no pueden ser contratos tipo o formato, sin que en cada caso especifiquen el cubrimiento y las obligaciones de las partes.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta Corporaci\u00f3n en la jurisprudencia establece que17:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(\u2026) las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada no pueden pactar excepciones a la cobertura de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atenci\u00f3n de todas las enfermedades cong\u00e9nitas o para todas las preexistencias y, por tanto, se impone para ellas la obligaci\u00f3n de determinar con exactitud cu\u00e1les enfermedades cong\u00e9nitas y cu\u00e1les preexistencias no ser\u00e1n atendidas en relaci\u00f3n con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un riguroso examen previo a la celebraci\u00f3n del contrato\u201d. (Negrillas fuera del texto). (\u2026)\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En tal sentido, esta Sala reitera la obligatoriedad de consignar en forma taxativa las exclusiones y preexistencias en los contratos de medicina prepagada y de mantener con ello la seguridad jur\u00eddica de los contratos y de las obligaciones que se derivan de los mismos, insistiendo en que la carga de la prueba respecto de las preexistencias y exclusiones est\u00e1 en cabeza de las empresas de medicina prepagada y no del asegurado, \u201cconstituy\u00e9ndose en un imperativo jur\u00eddico que consten en el contrato y que ante tal deficiencia hay que presumir la buena fe del actor, en el sentido de que al momento de tomar el seguro, no sab\u00eda ni conoc\u00eda de la existencia de la enfermedad\u201d 18. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Allanamiento al incumplimiento en los contratos de medicina prepagada.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En los contratos civiles de car\u00e1cter bilateral el cumplimiento de las obligaciones entre las partes debe ser sinalagm\u00e1tico y debe propender a la contraprestaci\u00f3n de cargas y beneficios para las mismas. El art\u00edculo 1609 del C\u00f3digo Civil se\u00f1ala que: \u00a0<\/p>\n
\u201cEn los contratos bilaterales ninguno de los contratantes est\u00e1 en mora dejando de cumplir lo pactado, mientras el otro no lo cumple por su parte, o no se allana a cumplirlo en la forma y tiempo debido\u201d. \u00a0<\/p>\n
Tal normativa corresponde a lo dispuesto en el derecho Romano bajo el principio de: \u201cEXCEPTIO NON ADIMPLETI CONTRACTUS\u201d, que significa, seg\u00fan la Corte Suprema de Justicia, que \u201cEn los contratos bilaterales en que las mutuas obligaciones deben ejecutarse simult\u00e1neamente o sea a un mismo tiempo, si una parte se allan\u00f3 a cumplir en la forma y tiempo debidos y la otra no, aquella tiene tanto la acci\u00f3n de cumplimiento como la resolutoria\u201d19 \u00a0<\/p>\n
En dicho contexto, la figura del allanamiento al incumplimiento del contrato se aplica reiteradamente por esta Corporaci\u00f3n mediante el uso de la figura del \u201callanamiento a la mora\u201d, desarrollada ampliamente en las sentencias de tutela referentes a seguridad social en salud, en las que las entidades prestadoras de los servicios no han requerido a los afiliados \u00a0respecto al pago oportuno del traslado de los aportes al sistema o al \u00a0pago extempor\u00e1neo de los mismos, incurriendo en la suspensi\u00f3n de los servicios o prestaciones a las que est\u00e1n obligadas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En la sentencia, T-059 de 199920, en un proceso contra una E.P.S. la Sala de Revisi\u00f3n sostuvo que:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(\u2026) Si la E.P.S se allana a cumplir, pese a que no ha recibido el aporte del beneficiario, es obvio que no puede suspender el servicio que ven\u00eda prestando (\u2026) porque el recibo extempor\u00e1neo de las cuotas allan\u00f3 a\u00fan m\u00e1s el incumplimiento.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(\u2026) \u00a0<\/p>\n
Hay que tener en cuenta que, el art\u00edculo 1609 del c\u00f3digo civil, sobre excepci\u00f3n de contrato no cumplido se refiere al incumplimiento de ambas partes. Si el incumplido es uno solo, opera la condici\u00f3n resolutoria t\u00e1cita (art\u00edculo 1546 del c\u00f3digo civil):\u201dEn los contratos bilaterales va envuelta la condici\u00f3n resolutoria en caso de no cumplirse por uno de los contratantes lo pactado pero en tal caso podr\u00eda el otro contratante pedir a su arbitrio, o la resoluci\u00f3n o el cumplimiento del contrato con indemnizaci\u00f3n de perjuicios.\u201d (Se subraya). \u00a0<\/p>\n
(\u2026) \u00a0<\/p>\n
Siguiendo el planteamiento de dichos tratadistas, el interesado debe tomar partido y, el allanamiento es una forma de tomar partido en el sentido de aceptar la continuidad del contrato.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Si los hechos, en cada caso concreto, se\u00f1alan que aunque se alegue la presunta destrucci\u00f3n del contrato, en el fondo ha habido un procedimiento indirecto de cumplimiento y la EPS allana la mora, no hay duda de la vigencia de la obligaci\u00f3n a la prestaci\u00f3n del servicio.(\u2026)\u201d. (Se subraya). \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, en lo casos de allanamiento a la mora por parte de las Empresas Prestadoras de Servicios de Salud, y especialmente en casos de licencias de maternidad, esta Corporaci\u00f3n ha reiterado que \u201cUna mujer tiene derecho a percibir lo correspondiente a su licencia de maternidad, aunque haya cotizado extempor\u00e1neamente al Seguro Social, cuando la mora ha quedado saneada, es decir, cuando la cotizaci\u00f3n no ha sido devuelta o ha sido recibida sin objeci\u00f3n alguna21\u201d por parte de la EPS. (Se subraya) \u00a0<\/p>\n
En igual sentido, en casos de suspensi\u00f3n en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud por pago extempor\u00e1neo de los aportes al sistema esta Corte ha reiterado que no puede la EPS dejar de atender a sus afiliados cuando se incurri\u00f3 en mora si la entidad se allan\u00f3 a la misma.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, se sostiene en la jurisprudencia constitucional que22: \u201cSi el beneficiario del servicio de salud no cotiza oportunamente lo debido, su incumplimiento autoriza al prestatario del servicio a aplicar la excepci\u00f3n de contrato no cumplido, a partir de la fecha en que no est\u00e1 obligado por reglamento a satisfacer la prestaci\u00f3n debida. A menos que el beneficiario estuviera cobijado por la buena fe y que la E.P.S hubiera allanado la mora mediante el recibo de la suma debida. Si se da el presupuesto del allanamiento a la mora, la E.P.S no puede suspender el servicio de atenci\u00f3n al usuario ni alegar la p\u00e9rdida de antig\u00fcedad acumulada por cuanto habr\u00eda violaci\u00f3n del principio de buena fe y no ser\u00eda viable alegar la excepci\u00f3n de contrato no cumplido. Si la E.P.S se allana a cumplir, pese a que no ha recibido el aporte del beneficiario, es obvio que no puede suspender el servicio que ven\u00eda prestando, en primer lugar, porque hay un t\u00e9rmino de seis meses que la ley se\u00f1ala para no perder la antig\u00fcedad acumulada y en segundo lugar, porque el recibo extempor\u00e1neo de las cuotas allan\u00f3 a\u00fan m\u00e1s el incumplimiento.\u201d \u00a0<\/p>\n
Lo expuesto indica que en los casos de contratos bilaterales en los que una de las partes se allane al incumplimiento o a la mora de la otra, no le es posible a esta \u00faltima exigir el cumplimiento del contrato, de forma tal que pueda beneficiarse de su propia negligencia por no haber hecho el requerimiento \u00a0oportunamente para exigir el \u00a0pago de una obligaci\u00f3n o dar por terminado el contrato mediante el uso, por ejemplo, de la figura de la resoluci\u00f3n del contrato no cumplido.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En otra oportunidad, en un proceso en el que se tutel\u00f3 el derecho al reconocimiento de una pensi\u00f3n de sobreviviente pese a que el Instituto de Seguros Sociales alegaba la cancelaci\u00f3n extempor\u00e1nea de las cotizaciones al sistema general de seguridad social, esta Corte sostuvo que es aceptable23 \u201cla aplicaci\u00f3n por analog\u00eda iuris de la doctrina jurisprudencial del allanamiento a la mora, desarrollada de manera expresa hasta el momento en los casos de no pago de licencia de maternidad24 y de incapacidades laborales25, a los eventos en los que en virtud del retardo el pago de los aportes en salud por parte del patrono se niega el pago de una acreencia laboral, lleg\u00e1ndose a afectar el m\u00ednimo vital\u201d. \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, y con fundamento en lo precedente, es posible concluir que en los contratos de medicina prepagada puede aplicarse por analog\u00eda iuris la doctrina jurisprudencial del allanamiento a la mora, como figura que se deriva del allanamiento del contrato, para salvaguardar los derechos de los afiliados a este tipo de planes adicionales de salud, cuando las empresas prestadoras de los servicios no requieran a los usuarios el incumplimiento de sus obligaciones contractuales.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por otra parte, como lo ha advertido esta Corporaci\u00f3n la aplicaci\u00f3n de las disposiciones del contrato de seguros al r\u00e9gimen de planes de medicina prepagada, permite emplear la teor\u00eda de allanamiento al incumplimiento del contrato. Al respecto, se ha dicho:26 \u00a0<\/p>\n
\u201cPor supuesto, quienes contratan con las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada deben ser conscientes de que ellas, aunque se comprometen a prestar un conjunto de servicios que cobijan diferentes aspectos de salud (consultas, atenci\u00f3n de urgencias, tratamientos, intervenciones quir\u00fargicas, suministro de medicinas, entre otros), operan con arreglo a principios similares a los que inspiran el contrato de seguro, pues, como se trata de garantizar el cubrimiento de los percances y dolencias que afecten a los beneficiarios a partir de la celebraci\u00f3n del contrato, est\u00e1n excluidos aquellos padecimientos anteriores al mismo\u201d. \u00a0<\/p>\n
Pese a lo anterior, en los casos en los que la compa\u00f1\u00eda aseguradora incurre en error inducido por el asegurado, las normas que rigen los contratos de seguros, y espec\u00edficamente el art\u00edculo 1058 del C\u00f3digo Civil, permiten que tal circunstancia de reticencia o inexactitud del asegurado en la declaraci\u00f3n de los hechos o circunstancias necesarias para identificar la cosa asegurada y apreciar la extensi\u00f3n del riesgo, de lugar a declarar la nulidad relativa del contrato de seguro o la modificaci\u00f3n de las condiciones por parte de la aseguradora. \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, la Corte Suprema de Justicia sostiene al respecto que:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cNo obstante, el mismo art\u00edculo 1058 en cita, establece las circunstancias que conducen a que la reticencia o la inexactitud no operen. Ellas son: a) Cuando la aseguradora ha conocido o debido conocer antes de celebrarse el contrato los hechos o circunstancias que versan sobre los vicios de la declaraci\u00f3n, caso en el cual no puede alegar la nulidad relativa del contrato como tampoco pretender la reducci\u00f3n de su obligaci\u00f3n, porque si la aseguradora ha conocido la realidad y acepta asumir el riesgo, no ha sufrido enga\u00f1o. (\u2026) y b) Cuando despu\u00e9s de celebrado el contrato, la aseguradora tiene conocimiento de la reticencia o la inexactitud en que incurri\u00f3 el tomador y guarda silencio, se entiende que lo allana, lo acepta, evento en el que tampoco puede alegar la nulidad del negocio jur\u00eddico, pues lo l\u00f3gico es que tan pronto conozca las circunstancias que la indujeron al error no est\u00e9 dispuesta a mantener el contrato y tome las medidas del caso, pero no que nada diga y se espere a que se d\u00e9 el siniestro para alegar la reticencia o la inexactitud, porque, como qued\u00f3 dicho, con su silencio allan\u00f3 el vicio\u201d.27\u00a0 (Se subraya).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De tal modo, la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia establece que no es dable a las entidades aseguradoras aceptar la reticencia o inexactitud en las actuaciones del asegurado, pues con dicho proceder allana los vicios y en efecto pierde la posibilidad de declarar la nulidad relativa del contrato oblig\u00e1ndose a conservar el mismo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, el allanamiento al incumplimiento del contrato de medicina prepagada significa que la empresa acepta la continuidad del mismo, pese a existir irregularidad en la observancia del mismo por parte del afiliado, y en consecuencia, su omisi\u00f3n al no darlo por terminado cuando las circunstancias concretas lo ameritaron, no es una justificaci\u00f3n aceptable que motive la vulneraci\u00f3n de derechos fundamentales.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
C. CASO CONCRETO.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De los elementos probatorios allegados al proceso se concluye que el se\u00f1or Orlando Serna Aristiz\u00e1bal se encuentra afiliado a la Empresa CAFESALUD desde el a\u00f1o 1999, por contrato que fue reactivado en el a\u00f1o 2000, en desarrollo de la afiliaci\u00f3n a medicina prepagada que se rige por las normas de derecho privado que reglamentan la materia y que se suscribi\u00f3 en el marco de los Planes Adicionales de Salud que contempla la ley 100 de 1993.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Igualmente se deduce del expediente que en la actualidad el tutelante \u00a0sufre de una patolog\u00eda visual degenerativa, que amenaza su derecho a la salud y la vida en condiciones dignas, pues se encuentra en riesgo grave de perder su visi\u00f3n. Para ello el m\u00e9dico adscrito a la empresa demandada le orden\u00f3 como \u00a0tratamiento cirug\u00eda de vitrectom\u00eda con o sin silicon o gas endolaser OD. Pese a la gravedad del estado de salud del actor CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA niega la autorizaci\u00f3n y realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda \u00a0bajo el argumento de ser la enfermedad \u00a0una preexistencia del contrato.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para iniciar, esta Sala no comparte los argumentos de los fallos de los jueces de instancia por medio de \u00a0los cuales se declar\u00f3 improcedente la acci\u00f3n de tutela incoada, por tratarse de un asunto meramente civil que corresponde dilucidar a la jurisdicci\u00f3n ordinaria, pues a pesar de que \u00a0la relaci\u00f3n de las partes se rige por un contrato privado que se cimienta en el principio de la autonom\u00eda de la voluntad de las partes, se encuentra que CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA presta un servicio p\u00fablico de salud que se encuentra sujeto a normas legales y constitucionales de obligatorio cumplimiento y que limita su libertad contractual dado el car\u00e1cter de inter\u00e9s p\u00fablico que tiene por su naturaleza.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente, en la acci\u00f3n de tutela bajo estudio se pretende la protecci\u00f3n \u00a0del derecho a la salud y por ende es competencia excepcional de esta Corte conocer del asunto por presentarse una presunta amenaza o vulneraci\u00f3n de un derecho fundamental. As\u00ed, a pesar de que la controversia que se debate debe ser, en principio, estudiada por la justicia ordinaria se aplicar\u00e1 en el caso concreto la excepci\u00f3n de la regla general para, en forma expedita, buscar protecci\u00f3n a los derechos fundamentales amenazados, de acuerdo con la jurisprudencia de la Corte a la que se hizo menci\u00f3n en los apartes precedentes de este fallo. \u00a0<\/p>\n
En lo referente al fondo del asunto, de la revisi\u00f3n del expediente y espec\u00edficamente del contrato tipo de medicina prepagada que firmaron las partes, se colige que este: i) es un contrato vigente a la fecha; \u00a0ii) fue suscrito en el a\u00f1o 2000, por renovaci\u00f3n de contrato del a\u00f1o 1999 y, iii) no contiene preexistencias definidas clara y taxativamente en el texto de dicho documento, entre otras caracter\u00edsticas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Si bien es cierto, en desarrollo del principio de la autonom\u00eda de la voluntad de las partes que rige los contratos de derecho privado, las relaciones contractuales pueden definirse en forma libre, la ley ha definido algunos instrumentos de los cuales las empresas de medicina \u00a0prepagada pueden hacer uso con el objeto de circunscribir y limitar sus obligaciones.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En efecto, aparece en el contrato suscrito por CAFESALUD y el se\u00f1or Orlando Serna Aristiz\u00e1bal una observaci\u00f3n en la que se impone, a \u00e9ste \u00faltimo, que se realice un examen de valoraci\u00f3n integral en cumplimiento de la cl\u00e1usula d\u00e9cima del mismo, en los siguientes t\u00e9rminos:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cValoraci\u00f3n y\/o paquete evaluativo. La valoraci\u00f3n y\/o paquete evaluativo es el examen que pr\u00e1ctica un profesional m\u00e9dico adscrito o cualquier otro m\u00e9dico designado por CAFESALUD a los usuarios que ella determine, cuyo costo deber\u00e1 ser asumido por el usuario de conformidad con las tarifas establecidas por CAFESALUD. Cuando efectuada la valoraci\u00f3n y\/o paquete evaluativo por el m\u00e9dico asignado \u00e9ste considere necesario practicar estudios complementarios, su valor deber\u00e1 ser cubierto en forma exclusiva por el usuario. Si el usuario no acepta la realizaci\u00f3n de alg\u00fan procedimiento durante la evoluci\u00f3n y\/o paquete evaluativo (v.gr. tacto rectal, examen ginecol\u00f3gico), ser\u00e1 excluido de cualquier patolog\u00eda que pueda evidenciarse de dicho examen. Los ex\u00e1menes procedimientos requeridos en el paquete evaluativo son los siguientes:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Laboratorios. Glicemia, colesterol, HDL y LDL, triglic\u00e9ridos, bun, creatina, citolog\u00eda, parcial de orina, cuadro hem\u00e1tico, transaminasas, ant\u00edgeno prost\u00e1tico (hombres).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Ex\u00e1menes. Rayos X de t\u00f3rax, electrocardiograma, ecograf\u00eda total y valoraci\u00f3n por ginecolog\u00eda\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Reposan igualmente en el expediente, copias de las cartas remitidas por CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA al Se\u00f1or Serna Aristiz\u00e1bal, los d\u00edas 13 de agosto de 1999 y 8 de marzo de 2000, en las que se le informa que debe practicarse un chequeo m\u00e9dico con el prop\u00f3sito de estimar su estado de salud. Afirma, al respecto la empresa accionada que con tales requerimientos y el paquete evaluativo que se debi\u00f3 realizar el actor, se pretend\u00eda identificar las preexistencias del contrato.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
No obstante, lo cierto es que, en el momento en que se suscribi\u00f3 el contrato, no se incluyeron \u00a0las preexistencias o exclusiones en forma expresa pues la valoraci\u00f3n m\u00e9dica del actor no se realiz\u00f3 con antelaci\u00f3n a su firma, por lo que no aparecen relacionadas en el texto del documento, o en un anexo, las enfermedades y afecciones que padec\u00eda el se\u00f1or Serna Aristiz\u00e1bal al momento de la contrataci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Si bien en el caso concreto CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA solicit\u00f3 al tutelante acudiera a realizarse el paquete evaluativo, con el fin de determinar las preexistencias, las solicitudes que reposan en \u00a0el expediente son de hace m\u00e1s de 5 a\u00f1os y con posterioridad no existe prueba alguna de que se hubiera requerido de nuevo al actor.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Aunque es evidente que la empresa quiso conocer las preexistencias del actor, \u00a0para esta Sala es extra\u00f1o que CAFESALUD MEDICINA PREGADA, pese a que no logr\u00f3 respuesta del afiliado respecto al examen de ingreso, recibi\u00f3 durante un periodo mayor a 5 a\u00f1os los pagos del contrato sin hacer uso de otros mecanismos de resoluci\u00f3n por incumplimiento del mismo. La cl\u00e1usula vig\u00e9sima primera del contrato CAFESALUD estipula que es una de las causales de exclusi\u00f3n de usuarios, la no realizaci\u00f3n del paquete evaluativo, como se cita a continuaci\u00f3n:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cPor su parte CAFESALUD podr\u00e1 excluir en cualquier tiempo a uno o m\u00e1s de los usuarios, en los casos siguientes:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0a) Cuando transcurridos treinta (30) d\u00edas calendario contados a partir de la vinculaci\u00f3n como usuario, \u00e9ste, habiendo sido seleccionado por CAFESALUD para practicarse la valoraci\u00f3n y\/o paquete evaluativo, no se lo hubiere realizado\u201d. (Se Subraya).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De lo anterior se deriva que CAFESALUD contaba con los mecanismos suficientes para excluir del contrato al se\u00f1or Serna Aristiz\u00e1bal y no lo hizo pero a cambio recibi\u00f3 los pagos a los que se oblig\u00f3 el actor como parte del mismo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, para esta Sala, el recibo de los pagos del contrato significan, de acuerdo con la teor\u00eda del allanamiento al incumplimiento del contrato desarrollada por la jurisprudencia, una aceptaci\u00f3n t\u00e1cita de la continuidad del contrato, pues el pago nunca fue devuelto ni se objet\u00f3 su recepci\u00f3n durante los a\u00f1os 2000 a 2006 , benefici\u00e1ndose CAFESALUD \u00a0de su propia negligencia. \u00a0<\/p>\n
Otra prueba de la omisi\u00f3n de la entidad al recibir los pagos del contrato y no excluir del mismo al actor, se encuentra en los documentos que envi\u00f3 CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA en respuesta al auto de pruebas proferido por esta Sala, en los que aparece copia de la historia cl\u00ednica con fecha de consulta septiembre 14 de 200428, situaci\u00f3n que se entiende como un hecho notorio de la continuaci\u00f3n en la prestaci\u00f3n de los servicios por parte de \u00a0la empresa sin oposici\u00f3n al cumplimiento del contrato.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, esta sala aplicar\u00e1 por analog\u00eda iuris la doctrina jurisprudencial del allanamiento al incumplimiento, puesto que \u00a0la empresa de medicina prepagada guard\u00f3 silencio al respecto y acept\u00f3 la falta de realizaci\u00f3n del paquete evaluativo, como ocurre en el r\u00e9gimen que regula los contratos de seguros \u00a0y que se aplica a los de medicina prepagada, conforme a lo expuesto en la parte motiva de esta providencia29.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De la misma manera, en virtud del principio de continuidad que rige el sistema general de seguridad social en salud CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA debe continuar prestando los servicios al se\u00f1or Orlando Serna Aristiz\u00e1bal, pues al allanarse al incumplimiento lo acept\u00f3 y sane\u00f3 as\u00ed todo tipo de irregularidades al respecto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sostiene la Corte que30: \u201cLa jurisprudencia constitucional tambi\u00e9n ha establecido que las diferencias relacionadas con la naturaleza jur\u00eddica, el v\u00ednculo contractual y m\u00e9todo de financiamiento entre las instituciones del sistema general de seguridad social en salud y las entidades que ofrecen planes adicionales de salud, no son \u00f3bice para que tanto en uno como en otro caso resulten aplicables las disposiciones constitucionales sobre el contenido y alcance del derecho a la salud. \u00a0Ello por la simple circunstancia que ambos sistemas est\u00e1n dise\u00f1ados para permitir el ejercicio del mismo derecho constitucional. \u00a0Por tanto, previsiones tales como la continuidad del servicio, el consentimiento informado de los pacientes y los principios de disponibilidad, no discriminaci\u00f3n, asequibilidad econ\u00f3mica, acceso a la informaci\u00f3n, aceptabilidad y calidad, entre otros, son exigibles en el marco de los planes obligatorios, al igual que los ofrecidos por la medicina prepagada\u201d. (Se subraya). (Sic).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, la empresa accionada tiene la obligaci\u00f3n de continuar con la prestaci\u00f3n de los servicios, ya que despu\u00e9s de 5 a\u00f1os de recibir los pagos no existe justificaci\u00f3n alguna para interrumpir su prestaci\u00f3n. En efecto, y en observancia del principio de continuidad debe CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA en adelante prestar los servicios m\u00e9dicos que requiere en accionante sin tener la facultad para dar por terminado el contrato, pues como se mencion\u00f3 el incumplimiento respecto a la realizaci\u00f3n del paquete evaluativo qued\u00f3 saneado con el allanamiento, es decir, con el recibo de los pagos por parte del afiliado durante el periodo de los a\u00f1os 2000 a 2006.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, CAFESALUD MEDICINA PREPGADA debe autorizar y realizar al se\u00f1or Serna Aristiz\u00e1bal, no solamente, la cirug\u00eda de vitrectomia con o sin silicon o gas endolaser OD, sino tambi\u00e9n los tratamientos y servicios que requiera, suprimiendo en forma definitiva las preexistencias que alega, referentes a diabetes u otras patolog\u00edas, por no encontrarse estas descritas en el contrato suscrito.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por otra parte, se observa que \u00a0la cl\u00e1usula vig\u00e9sima octava del contrato suscrito, excluye las malformaciones cong\u00e9nitas del cubrimiento del contrato, sin se\u00f1alar expresamente cu\u00e1les, lo que indica que no acoge CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA lo dispuesto por la jurisprudencia de esta Corte ya que en la parte motiva de esta sentencia se dej\u00f3 claro que estas deben ser expresas y no pueden referirse a situaciones generales y universales, motivo por el cual se llama la atenci\u00f3n de la empresa respecto a los contratos tipo que utiliza para prestar sus servicios.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Debe entonces la entidad accionada definir en los contratos que suscribe cu\u00e1les son las preexistencias y las exclusiones de los mismo consign\u00e1ndolas taxativa y expresamente y defini\u00e9ndolas en cada caso concreto sin acudir a cl\u00e1usulas generales para todos los casos. \u00a0<\/p>\n
En conclusi\u00f3n, esta Sala decidir\u00e1, acogiendo \u00a0la teor\u00eda del allanamiento al incumplimiento del contrato, proteger el derecho fundamental a la salud del se\u00f1or Orlando Serna Aristiz\u00e1bal y ordenar a CAFESALUD MEDICINA PREPGADA que le autorice a \u00e9ste \u00a0la cirug\u00eda de vitrectomia con o sin silicon o gas endolaser OD que requiere para el tratamiento de su enfermedad y los servicios que necesite, con cargo al contrato de medicina prepagada, \u00a0en raz\u00f3n de la diabetes proliferativa que padece.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Lo anterior debido a que con su actuaci\u00f3n la empresa demandada est\u00e1 vulnerando los derechos fundamentales del actor, ya que al no prestarle los servicios m\u00e9dicos amenaza su derecho a una vida en condiciones dignas y pone as\u00ed en riesgo su integridad personal y su calidad de vida al no tratar la enfermedad que le puede ocasionar ceguera , lo que hace necesario que en el caso concreto proceda la acci\u00f3n como mecanismo definitivo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. DECISI\u00d3N \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
PRIMERO.- LEVANTAR la suspensi\u00f3n de t\u00e9rminos decretada para decidir el presente asunto mediante auto del cinco (5) de febrero de 2007.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
SEGUNDO. \u2013 REVOCAR el fallo proferido por el Juez Veintid\u00f3s Penal del Circuito de Medell\u00edn, mediante providencia del 14 de septiembre de 2006, el cual confirm\u00f3 el fallo del Juzgado Veintis\u00e9is Penal Municipal de Medell\u00edn que neg\u00f3 el amparo de tutela al declarar la acci\u00f3n improcedente, por los motivos expuestos en las consideraciones de esta sentencia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
TERCERO.- En consecuencia CONCEDER el amparo de los derechos a la salud, la vida y la seguridad social del \u00a0se\u00f1or Orlando Serna Aristiz\u00e1bal y ORDENAR a CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA que dentro de los cinco (5) \u00a0d\u00edas siguientes a la notificaci\u00f3n de esta providencia, autorice la cirug\u00eda de vitrectomia con o sin silicon o gas endolaser OD al se\u00f1or Orlando Serna Aristiz\u00e1bal y preste los servicios, tratamientos y procedimientos m\u00e9dicos \u00a0que para la recuperaci\u00f3n de su salud necesite, de acuerdo con lo prescrito por un m\u00e9dico tratante \u00a0adscrito a la entidad. \u00a0<\/p>\n
CUARTO.- L\u00cdBRESE por Secretar\u00eda las comunicaciones de que trata el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos all\u00ed contemplados. \u00a0<\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, comun\u00edquese, ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
MARCO GERARDO MONROY CABRA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
NILSON PINILLA PINILLA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA DE MONCALEANO \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 \u00a0Ver al respecto las Sentencias SU-1554 de 2000, T-699 de 2004, T-731 de 2004, T-875 de 2006.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2 M.P. Dr. Hernando Herrera Vergara.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3 Decreto 806 de 1998. ARTICULO 18. DEFINICION DE PLANES ADICIONALES DE SALUD, PAS. Se entiende por plan de atenci\u00f3n adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotizaci\u00f3n obligatoria.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El acceso a estos planes ser\u00e1 de la exclusiva responsabilidad de los particulares, como un servicio privado de inter\u00e9s p\u00fablico, cuya prestaci\u00f3n no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspecci\u00f3n y vigilancia que le son propias.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El usuario de un PAS podr\u00e1 elegir libre y espont\u00e1neamente si utiliza el POS o el plan adicional en el momento de utilizaci\u00f3n del servicio y las entidades no podr\u00e1n condicionar su acceso a la previa utilizaci\u00f3n del otro plan.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4 Decreto 806 de 1998. Art\u00edculo 17.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5Sentencia T- 533 de 1996. \u00a0M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez. \u00a0<\/p>\n
6 Decreto 1570 de 1993. Art\u00edculo 6.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
7 M.P.: Dr. HERNANDO HERRERA VERGARA. \u00a0<\/p>\n
8 Ver la Sentencia T-059\/97,M.P. Dr. Alejandro Mart\u00ednez Caballero. \u00a0<\/p>\n
9 Ver la Sentencia C-274\/96, M.P. Dr. Jorge Arango Mej\u00eda. \u00a0<\/p>\n
10 Sentencia 039 de 1999. M. P.: Dr. Hernando Herrera Vergara. \u00a0<\/p>\n
11 ART. 15.\u2014Contratos con los usuarios. 1.\u00a0 Requisitos m\u00ednimos. Los contratos que suscriban las empresas de medicina prepagada deber\u00e1n ajustarse a las siguientes exigencias: \u00a0<\/p>\n
(1)\u00a0 Su contenido debe ajustarse a las prescripciones del presente decreto y a las disposiciones legales que regulen este tipo de contratos so pena de ineficacia de la estipulaci\u00f3n respectiva. Para la determinaci\u00f3n de las causales de nulidad absoluta y relativa, se observar\u00e1n las disposiciones vigentes sobre la materia aplicables a la contrataci\u00f3n entre particulares. \u00a0<\/p>\n
(2)\u00a0 Su redacci\u00f3n debe ser clara, en idioma castellano, y de f\u00e1cil comprensi\u00f3n para los usuarios. Por tanto, los caracteres tipogr\u00e1ficos deben ser f\u00e1cilmente legibles. \u00a0<\/p>\n
(3)\u00a0 Modificado. D.R. 1486\/94, art. 7\u00ba. El contrato debe contener menci\u00f3n expresa sobre su vigencia que no podr\u00e1 ser inferior a un (1) a\u00f1o, el precio acordado, su forma de pago, el nombre de los usuarios y la modalidad de aqu\u00e9l.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(4)\u00a0 Modificado. D.R. 1486\/94, art. 7\u00ba. Ser\u00e1n anexos obligatorios de cada contrato, la solicitud del contratante, las declaraciones del estado de salud de los usuarios, las tarifas vigentes y los directorios m\u00e9dicos de las ciudades donde se prestar\u00e1n servicios. \u00a0<\/p>\n
(5)\u00a0 El contrato debe llevar las firmas de las partes contratantes. \u00a0<\/p>\n
(6)\u00a0 De cada contrato suscrito debe quedar copia para el contratante, sin perjuicio de la prueba que debe tener la empresa en cuanto a la clase y n\u00famero de los contratos que tiene suscritos. \u00a0<\/p>\n
(7)\u00a0 Modificado. D.R. 1486\/94, art. 7\u00ba. Cualquier modificaci\u00f3n a un contrato vigente deber\u00e1 realizarse de com\u00fan acuerdo entre las partes. No se entender\u00e1n como v\u00e1lidas las estipulaciones encaminadas a lograr la renuncia del usuario a derechos que se derivan o pueden llegar a derivarse del programa a trav\u00e9s de exclusiones o preexistencias que no estaban previstas en el programa original, a menos que se trate de un cambio de programa, aceptado voluntariamente por el usuario. Tampoco podr\u00e1 ser condici\u00f3n impuesta al usuario para renovar sus contratos, el que acepte modificaciones al r\u00e9gimen que inicialmente acord\u00f3 en materia de preexistencias o exclusiones o el que se traslade a un determinado programa. \u00a0<\/p>\n
(8)\u00a0 \u00a0 El r\u00e9gimen de exclusiones y preexistencias debe establecerse en caracteres destacados. \u00a0<\/p>\n
12 PARAGRAFO. las entidades habilitadas para ofrecer PAS no podr\u00e1n incluir como preexistencias al tiempo de la renovaci\u00f3n del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padec\u00edan antes de la fecha de celebraci\u00f3n del contrato inicial, de conformidad con el Decreto 1222 de 1994.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
14 Ver sentencia: T-065 de 2004. M.P.: Dr. Jaime Araujo Rentar\u00eda \u201cAcerca de este punto es oportuno recordar que a efecto de que las entidades de medicina prepagada cuenten con un instrumento que les permita establecer aquellas enfermedades que tienen el car\u00e1cter de preexistentes o cong\u00e9nitas y por tanto resultan excluidas de la cobertura del Plan de Atenci\u00f3n Adicional la ley y los reglamentos establecieron la pr\u00e1ctica de un examen m\u00e9dico integral de ingreso a los usuarios, previamente a la celebraci\u00f3n del contrato\u201d. \u00a0<\/p>\n
15 M.P.: Dr. \u00a0Vladimiro Naranjo Mesa.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ver entre otras las sentencias: SU-1514 de 2000. M. P.(e): Dra. Cristina Pardo Schlesinger; T-065 de 2004. M.P.: Dr. Jaime Araujo Rentar\u00eda; Sentencia T-290 de 1998. M. P.: Dr. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
16 Sentencia T-533 de 1996, \u00a0 M. P.: Dr. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo. \u00a0<\/p>\n
17 Sentencia T-290 de 1998. Magistrado Ponente: Dr. Fabio Moron Diaz. \u00a0<\/p>\n
18 Sentencia: T 152 de 2006. M.P.: Dr. Rodrigo Escobar Gil.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
19 Sentencia de Casaci\u00f3n del 29 de noviembre de 1978. \u00a0<\/p>\n
20 M.P.: Dr. Alejandro Mart\u00ednez Caballero.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
21 Sentencia T-664 de 2002. M.P.: Dr. Marco Gerardo Monroy Cabra.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
22 Sentencia T-059 de 1997. M.P.: Dr. ALEJANDRO MART\u00cdNEZ CABALLERO \u00a0<\/p>\n
23 Sentencia T-043 de 2005.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
24 Ib\u00eddem. \u00a0<\/p>\n
25 En la Sentencia T-413 de 2004, esta Corporaci\u00f3n aplic\u00f3 la doctrina constitucional del allanamiento a la mora a un caso en el que se solicitaba por v\u00eda de tutela el pago de una incapacidad laboral. En este sentido se\u00f1al\u00f3 que \u201cSi bien hasta el momento la Corporaci\u00f3n ha aplicado la tesis a negativas de pago de licencia de maternidad, esta Sala de Revisi\u00f3n considera que tal criterio tambi\u00e9n puede ser aplicado, mutatis mutandi, cuando por la mora en el pago de los aportes en salud por parte del patrono se niega el pago de una incapacidad laboral, lleg\u00e1ndose a afectar el m\u00ednimo vital. En esta situaci\u00f3n se presentan tres elementos comunes a las situaciones hasta ahora contempladas por la jurisprudencia:\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
26 Sentencia T-533 de 1996, M. P.: \u00a0Dr. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
27 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casaci\u00f3n Civil Magistrado Ponente: DR. Pedro Lafont Pianetta. Santa fe de Bogot\u00e1, D.C., Octubre dieciocho (18) de mil novecientos noventa y cinco (1995).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
28 Folio 23. Cuaderno Corte Constitucional.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
29 Corte Suprema de Justicia. Sala de Casaci\u00f3n Civil Magistrado Ponente: DR. Pedro Lafont Pianetta. Octubre dieciocho (18) de mil novecientos noventa y cinco (1995).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
30 Sentencia T-724 de 2005. M.P.: \u00a0Dr. Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia T-196\/07 \u00a0 ACCION DE TUTELA-Procedencia excepcional para resolver controversias contractuales derivadas de contratos de medicina prepagada \u00a0 EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Puede solicitar la realizaci\u00f3n de examen m\u00e9dico con antelaci\u00f3n a la firma del contrato \u00a0 EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n de preexistencias previa, expresa y taxativamente \u00a0 ALLANAMIENTO A LA MORA POR ENTIDAD […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[71],"tags":[],"class_list":["post-14385","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2007"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/14385","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=14385"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/14385\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=14385"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=14385"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=14385"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}