\u00a0 \u00a0 Sentencia T-234\/07 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Razones de la EPS para no practicar el procedimiento quir\u00fargico por ser inconveniente y no id\u00f3nea para la patolog\u00eda del actor \u00a0<\/p>\n
No se autoriza la operaci\u00f3n porque implica m\u00e1s riesgos que beneficios para el paciente; sino, el fundamento de ello ser\u00eda tambi\u00e9n que el procedimiento tampoco es id\u00f3neo para la patolog\u00eda del actor. La Sala considera que de las pruebas contenidas en el expediente, se puede concluir desde el punto de vista jur\u00eddico, que se ha negado el reconocimiento de la operaci\u00f3n al paciente, tanto porque es inconveniente, as\u00ed como \u201cno-id\u00f3nea\u201d para su patolog\u00eda.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Distinci\u00f3n entre falta de idoneidad e inconveniencia del procedimiento m\u00e9dico \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Car\u00e1cter gradual de la valoraci\u00f3n de los efectos de un tratamiento m\u00e9dico\/DERECHO A LA SALUD-Conveniencia o no de un tratamiento m\u00e9dico es importante desde la perspectiva en que el paciente vaya a tomar la decisi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
Dentro de la cultura general a la que pertenece nuestra cultura m\u00e9dica, es posible afirmar que una cosa es la valoraci\u00f3n consistente en que de la condici\u00f3n del paciente y a partir de un criterio m\u00e9dico-cient\u00edfico un tratamiento determinado no es el propio para su patolog\u00eda, es decir no es id\u00f3neo; y otra distinta la que supone que la realizaci\u00f3n de un procedimiento m\u00e9dico depende de la expectativa de los beneficios a conseguir por el paciente, es decir de su grado de efectividad, y de la comparaci\u00f3n de esta expectativa con la de los riesgos que implica, esto es, que sea discutible su conveniencia. El car\u00e1cter gradual de la valoraci\u00f3n de los efectos de un tratamiento m\u00e9dico, como quiera que se deriva de la consideraci\u00f3n de expectativas positivas, como su idoneidad, y negativas, como los riesgos previsibles e imprevisibles, puede generar discrepancias en cuanto a la conveniencia o inconveniencia de su pr\u00e1ctica. Cada comunidad m\u00e9dica y cada instituci\u00f3n m\u00e9dica tienen visiones distintas de cada uno de los criterios anteriores, pues su experiencia, confianza, capacidad cient\u00edfica e infraestructura, entre otros, es diferente. Y en segundo t\u00e9rmino, si bien por lo general los pacientes no tienen los conocimientos para controvertir la idoneidad de un procedimiento, por un lado gozan de la potestad de decidir si se someten o no a \u00e9stos, y, por otro, tienen la mayor\u00eda de las veces expectativas acerca de su salud, a partir de la confianza que depositen en los m\u00e9dicos o del prestigio o experiencia de una cierta comunidad m\u00e9dica por ejemplo, y pueden considerarlas como factores determinantes para decidir sobre el sometimiento a alg\u00fan tratamiento. As\u00ed, sobre la conveniencia o inconveniencia de un tratamiento m\u00e9dico, aparte de los protocolos m\u00e9dicos, es tambi\u00e9n muy importante la perspectiva desde la que el paciente pretenda adoptar la decisi\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Autonom\u00eda del paciente para sometimiento a tratamientos m\u00e9dicos \u00a0<\/p>\n
En materia del cuidado de la salud y del correspondiente sometimiento a tratamientos m\u00e9dicos para conjurar dolencias f\u00edsicas, cabe afirmar que por regla general, las valoraciones alrededor de su eficacia y su consecuente conveniencia en cada caso concreto forman parte de la esfera de autonom\u00eda del paciente, quien tiene derecho a tomar en cuenta los factores que considere pertinentes, incluso otros criterios m\u00e9dicos o de otra \u00edndole, como por ejemplo culturales, religiosos o est\u00e9ticos, para decidir si se somete o no a un tratamiento m\u00e9dico. \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-M\u00e9dico tratante es el \u00fanico capaz de determinar la idoneidad de un tratamiento m\u00e9dico\/TRATAMIENTO MEDICO-Juez solo puede ordenar lo indicado por el m\u00e9dico tratante \u00a0<\/p>\n
Los jueces de tutela no son competentes para ordenar tratamientos m\u00e9dicos y\/o medicamentos no prescritos por el m\u00e9dico tratante al paciente. Se ha afirmado pues, que \u201c[l]a actuaci\u00f3n del Juez Constitucional no est\u00e1 dirigida a sustituir los criterios y conocimientos del m\u00e9dico sino a impedir la violaci\u00f3n de los derechos fundamentales del paciente, luego el juez no puede valorar un tratamiento.\u201d Por ello, la condici\u00f3n esencial \u201c\u2026para que el juez constitucional ordene que se suministre un determinado procedimiento m\u00e9dico (\u2026) [es] que \u00e9ste haya sido ordenado por el m\u00e9dico tratante.\u201d Los criterios expuestos, en \u00faltimas justifican que el establecimiento de la idoneidad de los tratamientos m\u00e9dicos est\u00e1 en cabeza \u00fanicamente de los profesionales de la salud. Es decir, los coloca como \u00fanicos sujetos directamente vinculados por las obligaciones legales de los art\u00edculos 10 y 15 de la Ley 23 de 1981 y 7 y 9 del Decreto 3380 de 1981, seg\u00fan las cuales los m\u00e9dicos s\u00f3lo podr\u00e1n ordenar aquellos tratamientos y medicamentos necesarios para la patolog\u00eda del paciente, esto es, id\u00f3neos. Como se ve, el principio normativo establecido por la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n, a partir del cual se afirma que el juez no puede ordenar ni controvertir con argumentos jur\u00eddicos las disposiciones m\u00e9dicas en cuanto a la pr\u00e1ctica de tratamientos m\u00e9dicos, tiene como contexto debates sobre la idoneidad de los procedimientos en cuesti\u00f3n. Ello ratifica lo afirmado respecto de la posici\u00f3n de los m\u00e9dicos como los \u00fanicos sujetos que pueden determinar la idoneidad de los tratamientos, mediante criterios m\u00e9dico-cient\u00edficos no reemplazables por criterios jur\u00eddicos. \u00a0<\/p>\n
CRITERIOS DE ESPECIALIDAD Y PROPORCIONALIDAD-Alcance \u00a0<\/p>\n
De lo anterior se derivan los criterios de especialidad y proporcionalidad. Seg\u00fan \u00e9stos, pese a que los m\u00e9dicos son quienes disponen los tratamientos y medicamentos para garantizar la salud y el bienestar de los pacientes, este \u00e1mbito no se sustrae de todo tipo de control. Por el contrario la labor de los m\u00e9dicos respecto de sus pacientes est\u00e1 enmarcada dentro del l\u00edmite al que se circunscriben todos los ciudadanos colombianos, cual es el de respetar los derechos fundamentales de otros, y evitar su amenaza o vulneraci\u00f3n. Por ello, la sustracci\u00f3n del juez del \u00e1mbito de los tratamientos y medicamentos necesarios para garantizar el derecho a la salud, se ve matizada por el hecho que lo \u00fanico realmente indiscutible, es que los criterios m\u00e9dicos no pueden ser sustituidos por criterios jur\u00eddicos (criterio de especialidad). Pero, s\u00ed es deber del juez dar cuenta de la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales de los pacientes, a pesar de la primac\u00eda del manejo y opiniones m\u00e9dicas en estas situaciones (criterio de proporcionalidad). \u00a0<\/p>\n
JUEZ DE TUTELA-No puede ordenar la pr\u00e1ctica de examen o tratamiento m\u00e9dico desconociendo los conceptos de m\u00e9dicos especialistas \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-1162298 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Angela Mar\u00eda Fl\u00f3rez Molina en representaci\u00f3n de Nicol\u00e1s Alonso Acevedo Cardona contra SUSALUD E.P.S. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1 D.C., \u00a0veintinueve (29) de marzo de dos mil siete (2007). \u00a0<\/p>\n
La Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional integrada por los magistrados Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez, \u00c1lvaro Tafur Galvis y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, espec\u00edficamente las previstas en los art\u00edculos 86 y 241 numeral 9\u00ba de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en los art\u00edculos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente: \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA. \u00a0<\/p>\n
Dentro del proceso de revisi\u00f3n del fallo de tutela dictado en primera instancia por el Juzgado Primero Penal Municipal de Caldas-Antioquia, de junio 03 de 2005, y en segunda instancia por el Juzgado Primero Penal del Circuito de Itag\u00fc\u00ed el 12 de julio de 2005, en el asunto de la referencia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Hechos \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El se\u00f1or NICOL\u00c1S ALFONSO ACEVEDO CARDONA, sufri\u00f3 heridas causadas por arma de fuego y qued\u00f3 parapl\u00e9jico. Fue atendido por su EPS SUSALUD. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. A\u00f1o y medio despu\u00e9s de la ocurrencia de este suceso, acudi\u00f3 nuevamente al m\u00e9dico que lo atendi\u00f3 en aquel entonces, Dr. HECTOR JARAMILLO B., el cual incluy\u00f3 dentro de las observaciones del informe de evaluaci\u00f3n y tratamiento: \u201corden de cirug\u00eda laminectom\u00eda y esquirlectom\u00eda\u201d (Cuad 2 Fl. 5); as\u00ed como en la historia cl\u00ednica: \u201cpaciente que amerita laminectom\u00eda y esquirlectom\u00eda, creo que esto mejora la cicatriz y la fibrosis y es evidente que ha mejorado\u201d (Cuad 2 Fls. 22 y 35). Dicho procedimiento se encuentra incluido en el POS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Luego, el caso cl\u00ednico del se\u00f1or ACEVEDO CARDONA fue evaluado por un Staff de columna que dict\u00f3 un diagn\u00f3stico a partir del cual el medico tratante, Dr. HECTOR JARAMILLO B., incluy\u00f3 la siguiente conclusi\u00f3n en la historia cl\u00ednica:\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cPaciente que fue estudiado por staff de columna (fisiatr\u00eda, neurocirug\u00eda y otros) se hizo an\u00e1lisis de la historia cl\u00ednica adem\u00e1s de estudiar con resonancia donde se demostr\u00f3 que m\u00e9dula ten\u00eda zona de encefalomalasia no hay compresi\u00f3n extr\u00ednseca por material extra\u00f1o \u00f3seo o met\u00e1lico. \u00a0<\/p>\n
Considero que la resonancia es un examen definitivo para definir la compresi\u00f3n o no que no hab\u00eda solicitado porque el magneto del resonador ante la presencia de esquirlas met\u00e1licas la imagen se distorsiona y no se logra ver bien la m\u00e9dula pero en este caso, como eran tan m\u00ednimos se pudo descartar la compresi\u00f3n medular. \u00a0<\/p>\n
Por lo tanto ante el resultado hablo con la familia del paciente que trae el examen y les explico: \u00a0<\/p>\n
1. Que la solicitud de cirug\u00edas de columna por protocolo van a un staff de columna y \u00e9ste es el que define si se hace quir\u00fargico o no la patolog\u00eda de los pacientes. \u00a0<\/p>\n
2. Que ante los resultados de la resonancia considero que el paciente no se beneficia de la cirug\u00eda y que es (SIC) m\u00e1s los riesgos que los beneficios a alcanzar\u201d. (Cuad 2 Fl. 35) \u00a0<\/p>\n
4.- A ra\u00edz de lo anterior, el procedimiento quir\u00fargico en cuesti\u00f3n no fue ordenado por la EPS, y la se\u00f1ora Angela Mar\u00eda Fl\u00f3rez Molina en su calidad de compa\u00f1era permanente, interpuso acci\u00f3n de tutela en representaci\u00f3n de Nicol\u00e1s Alonso Acevedo Cardona, en la que solicit\u00f3 que se ordenara a la EPS realizar la cirug\u00eda en comento. \u00a0<\/p>\n
Pruebas relevantes que obran en el expediente. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Informe de evaluaci\u00f3n y tratamiento del paciente NICOL\u00c1S ALFONSO ACEVEDO CARDONA, suscrito por el Dr. HECTOR JARAMILLO B. el 6 de abril de 2005 (Cuad. 2 Fl. 5) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Copia de la historia cl\u00ednica del paciente NICOL\u00c1S ALFONSO ACEVEDO CARDONA fechada el 26 de mayo de 2005. (Cuad. 2 Fls. 22 y 35) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Escrito de la demanda de tutela instaurada por la se\u00f1ora Angela Mar\u00eda Fl\u00f3rez Molina en representaci\u00f3n de Nicol\u00e1s Alonso Acevedo Cardona. (Cuad 2. Fls. 1 y 2) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Declaraci\u00f3n rendida por la se\u00f1ora Angela Mar\u00eda Fl\u00f3rez Molina ante el juez de tutela de primera instancia, del 26 de mayo de 2005. (Cuad. 2. Fl.12) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Contestaci\u00f3n de la demanda de tutela, suscrita por la entidad demandada, SUSALUD EPS, del 26 de mayo de 2005. (Cuad. 2 Fls. 14 a 18) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Fallo de tutela de primera instancia, del 3 de junio de 2005, dictado por el Juez Primero Penal Municipal de Caldas-Antioquia. (Cuad 2. Fls. 37 a 55) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Escrito de impugnaci\u00f3n del fallo de tutela de primera instancia, de junio 13 de 2005. (Cuad. 2 Fl. 56 a 59) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Sentencia de tutela de segunda instancia del Juzgado Primero Penal del Circuito de Itag\u00fc\u00ed, de julio 12 de 2005. (Cuad 2. Fls. 63 a 69) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Decisiones judiciales objeto de revisi\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Primera instancia \u00a0<\/p>\n
El juez de tutela de primera instancia, neg\u00f3 parcialmente el amparo por considerar que no se estaban vulnerando derechos fundamentales al paciente ACEVEDO CARDONA. En primer lugar, el a quo identific\u00f3 tres peticiones de la tutelante. Una correspondiente al reconocimiento de un medicamento excluido del POS, la cual fue concedida. Otra relativa a la solicitud de atenci\u00f3n integral al paciente, por parte de la EPS demandada, la cual fue declarada improcedente. Y la tercera, la relacionada con el reconocimiento de la cirug\u00eda denominada laminectom\u00eda y esquirlectom\u00eda, frente a la que consider\u00f3 el juez \u201c…que al accionante representado en lo relacionado con la autorizaci\u00f3n para la cirug\u00eda LAMINECTOM\u00cdA, no se le est\u00e1n violando los derechos invocados (…), ni tampoco se encuentran amenazados, (…) m\u00e1s bien se le est\u00e1 previniendo de un alto riesgo en el caso de practic\u00e1rsele dicha cirug\u00eda…\u201d. \u00a0<\/p>\n
La anterior conclusi\u00f3n fue sustentada por el a quo diciendo que el actor no tuvo en cuenta que la consideraci\u00f3n del m\u00e9dico tratante en un primer momento, seg\u00fan la cual la cirug\u00eda en cuesti\u00f3n era aconsejable, deb\u00eda ser evaluada por el staff de columna de la entidad, el cual \u201cconcluy\u00f3 que es una cirug\u00eda de alto riesgo que en nada va a beneficiar al paciente…\u201d\u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Impugnaci\u00f3n del fallo\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora FL\u00d3REZ MOLINA, en representaci\u00f3n del paciente ACEVEDO CARDONA, debido a su condici\u00f3n de parapl\u00e9jico, interpuso recurso de apelaci\u00f3n contra la decisi\u00f3n del juez consistente en negar la solicitud de reconocimiento de la cirug\u00eda en comento. Aleg\u00f3 que resulta claro que la \u00fanica raz\u00f3n por la que se le ha negado la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda al paciente, es que \u00e9ste corre demasiado riesgo con la intervenci\u00f3n, lo que en su opini\u00f3n, \u201c…en ning\u00fan momento puede servir de excusa para negarle esta posibilidad de volver a recobrar (sic) su locomoci\u00f3n, porque todos absolutamente todos los procedimientos quir\u00fargicos conllevan a un riesgo (sic) y es el paciente el que debe dar su aprobaci\u00f3n o no al riesgo que se pretende asumir, lo cual mi compa\u00f1ero est\u00e1 dispuesto a correr, porque es preferible para \u00e9l tomar esta decisi\u00f3n que permanecer toda la vida como un vegetal en una cama o en una silla de ruedas.\u201d \u00a0<\/p>\n
Agrega, que en su parecer, la decisi\u00f3n del staff de columna de SUSALUD, \u201c…no es con fundamento cient\u00edfico, sino por razones econ\u00f3micas, por los costos del procedimiento quir\u00fargico\u201d. \u00a0<\/p>\n
Segunda Instancia\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El ad quem confirm\u00f3 en su totalidad el fallo de primera instancia. Ratific\u00f3 las razones presentadas por el a quo, y a\u00f1adi\u00f3 que \u201c…el Dr. H\u00e9ctor Jaramillo es especialista en neurocirug\u00eda y es \u00e9l la persona indicada para determinar la procedencia o no de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica que reclama el se\u00f1or Nicol\u00e1s Alonso, por lo tanto no es el paciente la persona llamada a determinar si la cirug\u00eda debe o no realizarse. Si un galeno de esas calidades no recomienda la laminectom\u00eda, no puede el Despacho [Juzgado Primero Penal del Circuito de Itag\u00fc\u00ed] ordenar su pr\u00e1ctica desconociendo la opini\u00f3n de un profesional especialista en el ramo, muy a pesar de que el paciente no comparta la opini\u00f3n.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Concluye diciendo que \u201ces cierto que un paciente decide cu\u00e1les riesgos desea correr y cu\u00e1les no, pero no puede pretender que un juez de tutela, carente de todo conocimiento m\u00e9dico, contrar\u00ede conceptos de especialistas y ordene la realizaci\u00f3n de una cirug\u00eda que pone en riesgo la vida del paciente, pues en lugar de proteger los derechos fundamentales de los ciudadanos terminar\u00eda poni\u00e9ndolos en peligro, s\u00f3lo por ir en pos de una expectativa remota de recuperaci\u00f3n, la cual expertos en la materia ya descartaron\u201d. \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS. \u00a0<\/p>\n
Competencia. \u00a0<\/p>\n
1. Esta Corte es competente para revisar el presente fallo de tutela de conformidad con lo previsto en los art\u00edculos 86 y 241 de la Constituci\u00f3n Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las dem\u00e1s disposiciones pertinentes. \u00a0<\/p>\n
Problema jur\u00eddico planteado en el presente caso. \u00a0<\/p>\n
2.- El se\u00f1or Nicol\u00e1s Alfonso Acevedo Cardona, quien se encuentra afiliado a la E.P.S. SUSALUD, es parapl\u00e9jico a causa de una herida de arma de fuego en la columna vertebral. Acudi\u00f3 a control con el m\u00e9dico que inicialmente atendi\u00f3 su patolog\u00eda, y \u00e9ste consign\u00f3 en la hoja de evaluaci\u00f3n de la historia cl\u00ednica, en el espacio correspondiente a las recomendaciones, la orden de cirug\u00eda laminectom\u00eda y esquirlectom\u00eda, incluida en el POS. Al mes siguiente el mencionado m\u00e9dico le informa, que las solicitudes de cirug\u00eda de columna deben ser conocidas por un Staff de columna (grupo de m\u00e9dicos especialistas), el cual decide sobre la realizaci\u00f3n del procedimiento, y que luego de revisados unos ex\u00e1menes m\u00e9dicos ordenados por los especialistas mencionados, se consider\u00f3 que la cirug\u00eda en cuesti\u00f3n implica para el paciente m\u00e1s riesgos que beneficios, raz\u00f3n por la cual no fue practicada. \u00a0<\/p>\n
La compa\u00f1era permanente del se\u00f1or Acevedo Cardona interpone en representaci\u00f3n de \u00e9ste acci\u00f3n de tutela, solicitando el reconocimiento de la cirug\u00eda mencionada, de un medicamento excluido del POS y de atenci\u00f3n integral por parte de la EPS SUSALUD. El juez de tutela de primera instancia concede lo relativo al medicamento y declara improcedentes las otras dos solicitudes por considerar que no existe vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales. La actora impugna la anterior decisi\u00f3n en lo relativo al no reconocimiento de la cirug\u00eda laminectom\u00eda. Argumenta que el paciente es plenamente consciente de los riegos que implica el procedimiento, y est\u00e1 dispuesto a someterse a ellos. El ad quem confirma lo propio, por considerar que quien puede decidir sobre la realizaci\u00f3n de un procedimiento quir\u00fargico, a partir de la valoraci\u00f3n de los posibles beneficios y riesgos que \u00e9ste genera, es el m\u00e9dico y no el paciente. \u00a0<\/p>\n
3.- De conformidad con lo anterior, esta Sala de Revisi\u00f3n deber\u00e1 establecer qui\u00e9n puede decidir sobre la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda laminectom\u00eda (incluida en el POS), el m\u00e9dico o el paciente; teniendo en cuenta que este \u00faltimo alega que se ha vulnerado su derecho a decidir sobre el sometimiento a un tratamiento m\u00e9dico cuyos riesgos est\u00e1 dispuesto a asumir. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
No obstante, en consideraci\u00f3n a que seg\u00fan se consigna en la respuesta a la demanda de tutela suscrita por la EPS, la raz\u00f3n de la negativa de la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda es el alto riesgo y la poca expectativa de beneficios que con ella conseguir\u00eda el paciente; la Sala deber\u00e1 analizar preliminarmente el alcance de la fundamentaci\u00f3n que da la E.P.S para no reconocer el procedimiento quir\u00fargico, a la luz de lo consignado no s\u00f3lo en el escrito de respuesta de la tutela, sino tambi\u00e9n de las observaciones contenidas en la historia cl\u00ednica. \u00a0<\/p>\n
Lo anterior, con el fin de distinguir entre razones que sugieren la falta de idoneidad del procedimiento m\u00e9dico en cuesti\u00f3n, de aquellas que sugieren la inconveniencia del mismo, pues como se mostrar\u00e1 a continuaci\u00f3n, seg\u00fan la justificaci\u00f3n en la que se base la negativa del reconocimiento de la operaci\u00f3n, as\u00ed mismo variar\u00e1 el an\u00e1lisis jur\u00eddico del caso. Luego de ello, los temas a desarrollar a lo largo de la presente sentencia depender\u00e1n de si lo que obra en el expediente permite concluir que las razones de la E.P.S, son de una u otra \u00edndole (falta de idoneidad o inconveniencia). \u00a0<\/p>\n
An\u00e1lisis Preliminar. Razones de la E.P.S SUSALUD para no practicar el procedimiento quir\u00fargico. Distinci\u00f3n entre la falta de idoneidad y la inconveniencia del procedimiento m\u00e9dico. \u00a0<\/p>\n
4.- La E.P.S SUSALUD, en respuesta a la demanda de tutela, dirigi\u00f3 oficio al Juez Primero Penal Municipal de Caldas (Cuad. 2 Fls. 14 a 18), en el que manifest\u00f3 las razones por las cuales no proced\u00eda la realizaci\u00f3n del procedimiento quir\u00fargico solicitado por el actor. As\u00ed, SUSALUD argumenta que el concepto del m\u00e9dico tratante, Dr. H\u00e9ctor Jaramillo (Neurocirujano), en el sentido que el \u201cpaciente no se beneficiar\u00eda de la cirug\u00eda solicitada denominada LAMINECTOM\u00cdA, pues considera que son m\u00e1s los riegos que los beneficios a alcanzar\u201d, es la justificaci\u00f3n por la cual la E.P.S no ha ordenado la pr\u00e1ctica del procedimiento. \u00a0<\/p>\n
En opini\u00f3n de la EPS, de lo anterior se desprende que la denegaci\u00f3n de la pr\u00e1ctica del procedimiento, \u201cobedece a un criterio m\u00e9dico y no a un capricho\u201d de la entidad prestadora del servicio de salud. Luego, contrario a lo que plantea el tutelante la cirug\u00eda \u201cno ha sido realizada no por una negativa de la accionada [SUSALUD], sino porque los m\u00e9dicos tratantes no han considerado la pertinencia de su realizaci\u00f3n por no generarle beneficios al paciente sino que por el contrario puede elevar los riesgos.\u201d \u00a0<\/p>\n
Seg\u00fan la Entidad, trat\u00e1ndose de un criterio m\u00e9dico que obra como fundamento para determinar si se ordena o no la pr\u00e1ctica de un procedimiento quir\u00fargico, \u00e9ste \u201cno puede pasarse por alto y tutelar los derechos fundamentales supuestamente vulnerados, cuando es eso en \u00faltimas lo que se busca evitar\u201d. Sobre el particular, cita jurisprudencia de la Corte Constitucional (T-378 de 2000), seg\u00fan la cual para que el juez de tutela ordene la pr\u00e1ctica de un procedimiento o tratamiento m\u00e9dico, debe tener como punto de referencia lo que determine el m\u00e9dico tratante, y no puede ordenarla directamente. \u00a0<\/p>\n
5.- De lo anterior, esta Sala de Revisi\u00f3n considera inicialmente que seg\u00fan el escrito de respuesta a la demanda de tutela por parte de la EPS SUSALUD, las razones para negar la pr\u00e1ctica del procedimiento se relacionan con el grado de efectividad de la cirug\u00eda mencionada respecto de los riesgos que \u00e9sta implica. Esto puede significar entonces, que no est\u00e1 en duda la idoneidad del procedimiento. Es decir, que el Staff de columna de la E.P.S no descart\u00f3 la pr\u00e1ctica de la operaci\u00f3n porque \u00e9sta no sea id\u00f3nea, esto es, no la descart\u00f3 porque no tenga que ver con el estado de salud del paciente. Por el contrario, se podr\u00eda afirmar que se encontr\u00f3 la posibilidad de una mejor\u00eda eventual, pero esto, en relaci\u00f3n con los riesgos derivados su realizaci\u00f3n, llev\u00f3 a los m\u00e9dicos a concluir que no es prudente (desde el punto de vista m\u00e9dico) llevarla a cabo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
A esta conclusi\u00f3n se llega porque SUSALUD ratifica la afirmaci\u00f3n del m\u00e9dico tratante, en el sentido que la cirug\u00eda solicitada por v\u00eda de tutela implica para el paciente m\u00e1s riesgos que beneficios (Cuad # 2. Fl. 14). Y, la interpretaci\u00f3n m\u00e1s razonable de la anterior afirmaci\u00f3n es que no se descartan totalmente los beneficios pero, los riesgos son m\u00e1s altos que \u00e9stos. \u00a0<\/p>\n
Lo que se logra extraer de la posici\u00f3n de los m\u00e9dicos especialistas de SUSALUD, es que la valoraci\u00f3n de los resultados de la cirug\u00eda desde el punto de vista m\u00e9dico, es la raz\u00f3n que deriv\u00f3 en la negativa del reconocimiento de la operaci\u00f3n. Mediante esta valoraci\u00f3n se han ponderado los posibles beneficios, que son notablemente inferiores, con los posibles riesgos, que son altos. Y, se ha concluido que a la luz del deber de protecci\u00f3n de los m\u00e9dicos y del mismo sistema de salud frente a los pacientes, no resulta conveniente practicar la operaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
En otras palabras, y una vez analizado el escrito de la contestaci\u00f3n de la tutela, cabe se\u00f1alar que el cuerpo especializado de m\u00e9dicos considera que el procedimiento denominado LAMINECTOM\u00cdA, si bien da cuenta directa de la patolog\u00eda del paciente, es decir es id\u00f3neo; la expectativa de beneficio que podr\u00eda aportarle al actor es tan baja, y los riesgos que conlleva tan altos, que no conviene someterse a ellos por un beneficio tan m\u00ednimo y adem\u00e1s incierto. \u00a0<\/p>\n
6.- Con todo, la Corte Constitucional encuentra que de lo obrante en el expediente se puede desprender tambi\u00e9n otra conclusi\u00f3n. Esto, en tanto la valoraci\u00f3n inicial del tratamiento para la patolog\u00eda del tutelante fue replanteada a su vez por un grupo de m\u00e9dicos especialistas (Staff de Columna de SUSALUD EPS), en virtud de una segunda valoraci\u00f3n que por protocolo se realiza en este tipo de casos. A partir de dicha valoraci\u00f3n por parte del grupo de m\u00e9dicos, el m\u00e9dico tratante consign\u00f3 en la historia cl\u00ednica que a ra\u00edz de la pr\u00e1ctica de una \u201cresonancia\u201d se hab\u00eda demostrado que no exist\u00eda \u201ccompresi\u00f3n extr\u00ednseca\u201d sobre la medula. Agreg\u00f3 que dicha resonancia no se hab\u00eda ordenado antes, por cuanto \u201cel magneto del resonador ante la presencia de esquirlas met\u00e1licas\u201d distorsiona la imagen. \u00a0<\/p>\n
El m\u00e9dico tratante parece dar a entender pues, a partir del diagn\u00f3stico del grupo de especialistas1 posterior a la valoraci\u00f3n del paciente, que la idoneidad del procedimiento denominado LAMINECTOM\u00cdA tiene como sustento que la resonancia magn\u00e9tica arroje como resultado la presencia de \u201ccompresi\u00f3n extr\u00ednseca [de la m\u00e9dula] por material extra\u00f1o \u00f3seo o met\u00e1lico\u201d, lo cual, justamente, no se da seg\u00fan el examen practicado al paciente. Es decir, que respecto de la patolog\u00eda del actor, el procedimiento m\u00e9dico en cuesti\u00f3n no tiene cabida en virtud del resultado del mencionado examen. \u00a0<\/p>\n
En este orden, la conclusi\u00f3n l\u00f3gica parecer\u00eda ser que la idoneidad del procedimiento m\u00e9dico solicitado en la tutela ha quedado desvirtuada. Y, la raz\u00f3n de la negativa del reconocimiento del mismo no ser\u00eda entonces s\u00f3lo la consignada en la contestaci\u00f3n de la tutela, seg\u00fan la cual no se autoriza la operaci\u00f3n porque implica m\u00e1s riesgos que beneficios para el paciente; sino, el fundamento de ello ser\u00eda tambi\u00e9n que el procedimiento tampoco es id\u00f3neo para la patolog\u00eda del actor. \u00a0<\/p>\n
7.- Frente a lo explicado, la Sala considera que de las pruebas contenidas en el expediente, se puede concluir desde el punto de vista jur\u00eddico, que se ha negado el reconocimiento de la operaci\u00f3n al paciente, tanto porque es inconveniente, as\u00ed como \u201cno-id\u00f3nea\u201d para su patolog\u00eda.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Lo anterior puede resultar problem\u00e1tico en la medida en que seg\u00fan se trate de razones de inconveniencia o de razones de falta de idoneidad m\u00e9dica, para negar el reconocimiento de un procedimiento incluido en el POS, como es el caso, el an\u00e1lisis jur\u00eddico es distinto. Pues, de entrada cabe se\u00f1alar que si un procedimiento se cataloga por un criterio m\u00e9dico como no-id\u00f3neo – en el sentido que no es el propio para la patolog\u00eda de un paciente -, seg\u00fan la jurisprudencia constitucional ni el paciente ni el juez gozan de potestad para controvertir la negativa de su realizaci\u00f3n. Mientras que si se cataloga de inconveniente \u2013 en el sentido que la discusi\u00f3n se da alrededor de su grado de efectividad-, resulta discutible si la decisi\u00f3n de su pr\u00e1ctica o no-pr\u00e1ctica puede ser tomada unilateralmente por los m\u00e9dicos. \u00a0<\/p>\n
8.- Podr\u00eda decirse, que la distinci\u00f3n planteada por la Sala es superflua en la medida en que la afirmaci\u00f3n del m\u00e9dico tratante seg\u00fan la cual la cirug\u00eda no debe practicarse porque representa m\u00e1s riesgos que beneficios para el paciente, plantea una raz\u00f3n de inconveniencia m\u00e9dica que a su vez debe interpretarse como una raz\u00f3n de falta de idoneidad. Pues, finalmente quienes eval\u00faan los riesgos y los beneficios del procedimiento son los m\u00e9dicos, y adem\u00e1s lo hacen con base en el resultado de un examen m\u00e9dico. \u00a0<\/p>\n
Esta interpretaci\u00f3n no es satisfactoria, porque el sentido de la justificaci\u00f3n para no autorizar un procedimiento quir\u00fargico consistente en que \u00e9ste resulta m\u00e1s riesgoso que beneficioso, corresponde a un juicio m\u00e9dico-cient\u00edfico seg\u00fan el cual para determinar la improcedencia de una cirug\u00eda, se pone por encima la consideraci\u00f3n de los riesgos derivados de su pr\u00e1ctica, cuando las expectativas m\u00e9dicas a favor del paciente son exiguas. Esto es, un juicio a partir del cual, pese a que un tratamiento m\u00e9dico resulte id\u00f3neo, s\u00f3lo se practica si las expectativas positivas para el paciente son mayores a los riesgos a que se somete.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esto sin duda es razonable2, pero confunde los deberes del m\u00e9dico con los derechos del paciente, anulando los \u00faltimos, y coloca a los m\u00e9dicos como los \u00fanicos sujetos que pueden valorar la conveniencia de un tratamiento, cuando lo cierto es que son los \u00fanicos que pueden establecer su idoneidad bajo criterios m\u00e9dicos. Lo que es distinto al hecho de que existe un margen de decisi\u00f3n en cabeza de los pacientes respecto de la conveniencia o inconveniencia de someterse a determinados tratamientos m\u00e9dicos, esto es, a decidir aut\u00f3nomamente con base en el grado de efectividad que se le presente respecto de un determinado tratamiento3. Por ello la distinci\u00f3n en menci\u00f3n resulta \u00fatil, en la medida en que permite respetar dicho margen, el cual forma parte de los derechos de los pacientes.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
9.- De otro lado, trat\u00e1ndose de tratamientos m\u00e9dicos que forman parte del Plan Obligatorio de Salud, es decir que deben ser asumidos econ\u00f3micamente por las EPS, resulta tambi\u00e9n desfavorable a los derechos de los pacientes que no se distinga entre inconveniencia y falta de idoneidad de los tratamientos m\u00e9dicos. Pues, se corre el riesgo que las Entidades Prestadoras del Servicio de Salud, s\u00f3lo reconozcan tratamientos incluidos en el POS, a partir de una valoraci\u00f3n de sus potenciales riesgos y beneficios, en raz\u00f3n \u2013 por ejemplo- a su costo. \u00a0<\/p>\n
Esta consideraci\u00f3n resulta importante en contextos de prestaci\u00f3n del servicio de salud que como el colombiano, discriminan entre prestaciones obligatorias a cargo de las empresas que garantizan el servicio y otras no obligatorias, para cuyo acceso la carga econ\u00f3mica es en principio del paciente. As\u00ed, como quiera que las empresas prestadoras del servicio se comprometen a satisfacer algunas necesidades y otras no, el elemento del equilibrio econ\u00f3mico tiene enorme relevancia para efectos de exigir de dichas empresas el reconocimiento de los tratamientos4.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, el cubrimiento de los costos de los servicios contratados u obligatorios, forma parte de los egresos que la empresa prestadora debe hacer en determinado momento. Aunque, de igual manera, si se tiene en cuenta la limitaci\u00f3n de recursos, no s\u00f3lo de estas empresas sino del sistema de salud en general, su administraci\u00f3n debe procurar la correcta y adecuada inversi\u00f3n de \u00e9stos, lo cual incluye por supuesto racionalizar su gasto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De conformidad con esta din\u00e1mica econ\u00f3mica que subyace a la prestaci\u00f3n de los servicios de salud, la distinci\u00f3n entre falta de idoneidad e inconveniencia de los tratamientos m\u00e9dicos, surge como una forma de garantizar los derechos de los pacientes; pues, es posible que por razones de costos, y en pro de disminuirlos, se nieguen a los pacientes opciones de tratamientos id\u00f3neos, incluidos en el POS, pero econ\u00f3micamente contrarios a una idea determinada de administraci\u00f3n de recursos. De hecho, las posiciones m\u00e1s cr\u00edticas de los nuevos modelos de atenci\u00f3n en salud implementados en \u00a0los pa\u00edses latinoamericanos5, explican que las empresas que tienen como fin administrar la prestaci\u00f3n de los servicios de salud tuvieron como \u201c\u2026prop\u00f3sito original disminuir los altos costos de la atenci\u00f3n m\u00e9dica, lo que lograron inicialmente a trav\u00e9s de:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(\u2026) \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Negar al paciente opciones de diagn\u00f3stico o tratamiento necesarias, pero costosas, privilegiando el criterio de estas empresas por encima del juicio cl\u00ednico del m\u00e9dico responsable.\u201d6\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
10.- Conviene pues distinguir si el reconocimiento de un tratamiento m\u00e9dico se ha negado porque no es id\u00f3neo o porque el criterio m\u00e9dico\u2013cient\u00edfico ha valorado la eficacia del mismo en detrimento de su realizaci\u00f3n, para as\u00ed poder salvaguardar los derechos de los pacientes de tomar decisiones auto-responsables respecto del cuidado de su salud, tanto como para evitar que el contexto de la prestaci\u00f3n de los servicios de salud privilegie criterios ajenos a la dignidad y a la buena salud misma. Valga decir, establecer que en el an\u00e1lisis del reconocimiento de un tratamiento m\u00e9dico no se deben anteponer criterios econ\u00f3micos por parte de quienes garantizan el servicio.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La falta de atenci\u00f3n en esto \u00faltimo, puede derivar incluso en situaciones indeseables e inaceptables en un Estado constitucional de derecho. Un ejemplo de ello sucede cuando se trata de decidir sobre el sometimiento a un tratamiento m\u00e9dico calificado de inconveniente, pues si el paciente tiene los medios econ\u00f3micos para costearlo por fuera del servicio de salud garantizado por el Estado, entonces se respetar\u00eda su parecer y se har\u00eda uso del consentimiento informado por escrito, para salvar la responsabilidad del m\u00e9dico7. Pero, si el paciente no cuenta con los medios para sufragarlo y debe solicitarlo al sistema de salud, entonces se afirmar\u00eda que sobre su pr\u00e1ctica es m\u00e1s importante el criterio m\u00e9dico que determin\u00f3 su inconveniencia, pues ya no est\u00e1 solamente en juego el elemento de la responsabilidad del m\u00e9dico sino los recursos con los que se va a solventar del tratamiento. Si existen criterios ajenos a los m\u00e9dicos, tal como los criterios econ\u00f3micos, el consentimiento informado por escrito de los pacientes no es una herramienta eficaz para armonizar el respeto de la autonom\u00eda de los pacientes y la responsabilidad y deberes de los m\u00e9dicos. Esta idea por dem\u00e1s, va en contrav\u00eda del principio de justicia sobre el que, entre otros, se basa la actividad m\u00e9dica, y seg\u00fan el cual se debe procurar que los servicios de la medicina se brinden en la sociedad equitativamente entre la poblaci\u00f3n, \u201c\u2026 que es una expresi\u00f3n espec\u00edfica del derecho de igualdad en el campo de la salud (CP arts 13 y 49).\u201d8 \u00a0<\/p>\n
Distinci\u00f3n entre falta de idoneidad e inconveniencia de un examen o tratamiento m\u00e9dico. \u00a0<\/p>\n
11.- La distinci\u00f3n que acaba de exponer la Sala puede sustentarse igualmente, tanto en la legislaci\u00f3n colombiana en materia de \u00e9tica m\u00e9dica como en la jurisprudencia al respecto. As\u00ed pues, la determinaci\u00f3n del concepto de idoneidad de un procedimiento, ha surgido de la necesidad de aclarar en qu\u00e9 consisten los mandatos de la ley 23 de 19819, seg\u00fan los cuales \u201c[e]l m\u00e9dico no exigir\u00e1 al paciente ex\u00e1menes innecesarios, ni lo someter\u00e1 a tratamientos m\u00e9dicos o quir\u00fargicos que no se justifiquen\u201d10 y que \u201c[e]l m\u00e9dico no expondr\u00e1 a su paciente a riesgos injustificados\u201d11, en el sentido de determinar qu\u00e9 se entiende por las expresiones \u201cinnecesarios\u201d e \u201cinjustificados\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De ah\u00ed que el Decreto 3380 de 1981 \u201cpor el cual se reglamenta la ley 23 de 1981\u201d haya estipulado en sus art\u00edculos 7\u00b0 y 9\u00b0 lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 7\u00b0. Se entiende por ex\u00e1menes innecesarios o tratamientos injustificados: \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
a. Los prescritos sin un previo examen general \u00a0\u00a0<\/p>\n
b. Los que no corresponden a la situaci\u00f3n cl\u00ednico-patol\u00f3gica del paciente.\u201d[Subrayas fuera de texto] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 9\u00b0. Se entiende por riesgos injustificados aquellos a los cuales sea sometido el paciente y que no correspondan a las condiciones cl\u00ednico- patol\u00f3gicas del mismo.\u201d [Subrayas fuera de texto] \u00a0<\/p>\n
Lo anterior permite concluir a la Sala, que las obligaciones de los m\u00e9dicos en relaci\u00f3n con los tratamientos que prescriben a sus pacientes, consiste en dar cuenta siempre de la patolog\u00eda que los aqueja. En otras palabras, existe la prohibici\u00f3n expresa de prescribir ex\u00e1menes y tratamientos que no est\u00e9n relacionados con la condici\u00f3n f\u00edsica y el estado de salud particulares de los pacientes.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Este criterio a su vez podr\u00eda conducir a una primera respuesta sobre qu\u00e9 significa la idoneidad de un tratamiento m\u00e9dico, en el sentido que existe la obligaci\u00f3n legal de prescribir \u00fanicamente tratamientos id\u00f3neos. Y, a su turno la idoneidad de un examen o tratamiento est\u00e1 sustentada normativamente (arts 7\u00b0 y 9\u00b0 D.3380 de 1981) en su car\u00e1cter de correspondencia o adecuaci\u00f3n con la patolog\u00eda del paciente, es decir que correspondan efectivamente desde el punto de vista m\u00e9dico, y en relaci\u00f3n con la b\u00fasqueda de su bienestar, a las condiciones cl\u00ednico-patol\u00f3gicas del mismo. \u00a0<\/p>\n
De este modo, cuando la negativa del reconocimiento de un determinado examen o tratamiento, tiene como fundamento un criterio m\u00e9dico seg\u00fan el cual el mencionado tratamiento no resulta id\u00f3neo, esto quiere decir que \u00e9ste no da cuenta de la patolog\u00eda particular del paciente. Contrario sensu, cuando las razones para no autorizar un examen o tratamiento m\u00e9dico sugieren que \u00e9ste no es el propio para su patolog\u00eda, esto es, en palabras de la ley 23 de 1981 innecesario o injustificado, entonces quiere decir que no es id\u00f3neo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Corte Constitucional ha adoptado tambi\u00e9n la interpretaci\u00f3n que se acaba de exponer. En desarrollo del principio de continuidad en la prestaci\u00f3n del servicio de salud, en sentencia C-800 de 2003 se explic\u00f3 que dicho principio pretend\u00eda en suma, evitar que se deje de prestar un servicio b\u00e1sico para todas las personas. A la vez, se afirm\u00f3 que \u201cel principio de continuidad del servicio p\u00fablico [de salud] no exige que [se] siga un tratamiento inocuo\u201d12, para lo cual era necesario fijar \u201cla \u00b4necesidad\u00b4 como criterio para establecer cu\u00e1ndo es inadmisible que se interfiera el servicio p\u00fablico. [Y], por \u00b4necesarios\u00b4, en el \u00e1mbito de la salud, deben tenerse los tratamientos o medicamentos que de ser suspendidos implicar\u00edan la grave y directa afectaci\u00f3n del derecho a la vida o a la integridad\u201d13. Esta Corporaci\u00f3n ya ven\u00eda pues, utilizando el criterio seg\u00fan el cual debe existir una relaci\u00f3n directa entre los tratamientos y\/o medicamentos prescritos a los pacientes y la condici\u00f3n cl\u00ednico patol\u00f3gica del mismo, para que se pueda establecer la necesidad (idoneidad) del tratamiento y\/o medicamento. \u00a0<\/p>\n
A partir de lo anterior, surge la pregunta acerca de qui\u00e9n y por qu\u00e9, decide en estos casos sobre la pr\u00e1ctica de un examen o tratamiento m\u00e9dico valorado como no-id\u00f3neo. La respuesta ha sido expresada antes por la Corte, en el sentido que es el m\u00e9dico el \u00fanico que en principio puede decidir sobre la idoneidad de los tratamientos m\u00e9dicos. En los fundamentos jur\u00eddicos 20 y siguientes de la presente sentencia se desarrollan las l\u00edneas jurisprudenciales al respecto. \u00a0<\/p>\n
12.- Por otro lado, de la interpretaci\u00f3n de las normas en materia de \u00e9tica m\u00e9dica, se desprende que el efecto buscado con la aplicaci\u00f3n de cualquier tratamiento m\u00e9dico, cual es el de atender una patolog\u00eda determinada – como se acaba de exponer -, implica a su turno la consideraci\u00f3n de la efectividad de dicho tratamiento.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Desde el punto de vista cient\u00edfico, los protocolos m\u00e9dicos establecen la adecuaci\u00f3n de tratamientos determinados para patolog\u00edas determinadas. No obstante, el \u00e9xito (su efectividad) m\u00e9dico del tratamiento en cuanto a la patolog\u00eda, depende de m\u00e1s factores, algunos previsibles y otros imprevisibles. El art\u00edculo 16 de la Ley 23 de 1981 establece que la \u201c[l]a responsabilidad del m\u00e9dico por las reacciones adversas, inmediatas o tard\u00edas, producidas por efecto del tratamiento no ir\u00e1 m\u00e1s all\u00e1 del riego previsto\u201d14, dando a entender que existen riesgos imprevistos derivados de los tratamientos m\u00e9dicos. A su turno el art\u00edculo 13 del Decreto 3380 de 198115, estipula que \u201c[t]eniendo en cuenta que el tratamiento o procedimiento m\u00e9dico pueda comportar efectos adversos de car\u00e1cter imprevisible, el m\u00e9dico no ser\u00e1 responsable por riesgos, reacciones o resultados desfavorables, inmediatos o tard\u00edos de imposible o dif\u00edcil previsi\u00f3n dentro del campo de la pr\u00e1ctica m\u00e9dica al prescribir o efectuar un tratamiento o procedimiento m\u00e9dico\u201d16.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
13.- En este orden, los efectos (favorables o desfavorables) de la aplicaci\u00f3n de un tratamiento m\u00e9dico a un paciente, se presentan como una categor\u00eda que s\u00f3lo puede ser evaluada gradualmente mediante la consideraci\u00f3n de sus probabilidades ben\u00e9ficas, junto con los riegos previsibles y la posibilidad siempre presente de riesgos imprevisibles. Luego, pese a que un tratamiento sea id\u00f3neo, la decisi\u00f3n de su pr\u00e1ctica no s\u00f3lo debe tener en cuenta su adecuaci\u00f3n a la patolog\u00eda, sino tambi\u00e9n la valoraci\u00f3n de los riesgos previsibles e imprevisibles. De no ser as\u00ed, no existir\u00edan dos regulaciones en cuanto a las obligaciones y reponsabilidades del quehacer de los profesionales de la salud: una relativa a la prohibici\u00f3n de prescribir y\/o aplicar ex\u00e1menes innecesarios e injustificados17 a los pacientes; y otra, distinta, relativa a exonerarlos de responsabilidad cuando se trata de riesgos imprevistos18. \u00a0<\/p>\n
14.- Cabe se\u00f1alar entonces, que son distintas las situaciones de falta de idoneidad del tratamiento, por un lado, y la del grado de efectividad del mismo, por otro. La primera determina la prohibici\u00f3n para los m\u00e9dicos de prescribir tratamientos ajenos a la patolog\u00eda de los pacientes, que es a la vez la obligaci\u00f3n de ordenar s\u00f3lo aquellos que se adecuen a la condici\u00f3n particular de cada uno de ellos. La segunda -la efectividad del tratamiento- delimita el \u00e1mbito de la responsabilidad de los m\u00e9dicos, en tanto los exime de ella en cuanto a efectos derivados de riesgos previsibles de los tratamientos, cuando han contado con el consentimiento informado del paciente y en casos de urgencia19, y de riesgos imprevisibles20.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con todo, esta Sala reconoce que la anterior distinci\u00f3n no tiene l\u00edmites tajantes, pues por un lado la ambig\u00fcedad del lenguaje no lo permite21, y por otro la inconveniencia de un procedimiento m\u00e9dico puede interpretarse como falta de idoneidad del mismo22. Sin embargo, dentro de la cultura general a la que pertenece nuestra cultura m\u00e9dica, es posible afirmar que una cosa es la valoraci\u00f3n consistente en que de la condici\u00f3n del paciente y a partir de un criterio m\u00e9dico-cient\u00edfico un tratamiento determinado no es el propio para su patolog\u00eda, es decir no es id\u00f3neo; y otra distinta la que supone que la realizaci\u00f3n de un procedimiento m\u00e9dico depende de la expectativa de los beneficios a conseguir por el paciente, es decir de su grado de efectividad, y de la comparaci\u00f3n de esta expectativa con la de los riesgos que implica, esto es, que sea discutible su conveniencia. \u00a0<\/p>\n
15.- En este orden, el car\u00e1cter gradual de la valoraci\u00f3n de los efectos de un tratamiento m\u00e9dico, como quiera que se deriva de la consideraci\u00f3n de expectativas positivas, como su idoneidad, y negativas, como los riesgos previsibles e imprevisibles, puede generar discrepancias en cuanto a la conveniencia o inconveniencia de su pr\u00e1ctica. Esto, por cuanto dichas expectativas se basan en criterios de experiencia, confianza, condiciones particulares o pol\u00edticas de las instituciones que prestan el servicio de salud y de la misma comunidad m\u00e9dica a nivel de una ciudad, de un pa\u00eds o de un continente, e incluso pueden basarse en estad\u00edsticas o en la fe religiosa.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, en primer t\u00e9rmino, cada m\u00e9dico, cada comunidad m\u00e9dica y cada instituci\u00f3n m\u00e9dica tienen visiones distintas de cada uno de los criterios anteriores, pues su experiencia, confianza, capacidad cient\u00edfica e infraestructura, entre otros, es diferente. Y en segundo t\u00e9rmino, si bien por lo general los pacientes no tienen los conocimientos para controvertir la idoneidad de un procedimiento, por un lado gozan de la potestad de decidir si se someten o no a \u00e9stos23, y, por otro, tienen la mayor\u00eda de las veces expectativas acerca de su salud, a partir de la confianza que depositen en los m\u00e9dicos o del prestigio o experiencia de una cierta comunidad m\u00e9dica por ejemplo, y pueden considerarlas como factores determinantes para decidir sobre el sometimiento a alg\u00fan tratamiento. As\u00ed, sobre la conveniencia o inconveniencia de un tratamiento m\u00e9dico, aparte de los protocolos m\u00e9dicos, es tambi\u00e9n muy importante la perspectiva desde la que el paciente pretenda adoptar la decisi\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
16.- En apoyo de lo anterior se puede afirmar, que el pluralismo como principio constitucional (art. 1\u00b0 C.N), as\u00ed como el contenido normativo correspondiente a la autonom\u00eda personal (derecho de autonom\u00eda personal), cuya garant\u00eda se deriva, seg\u00fan la jurisprudencia de la Corte Constitucional, del derecho al libre desarrollo de la personalidad24 (art. 16 C.N), del derecho de autodeterminaci\u00f3n25 (Art. 9 C.N) y del derecho de dignidad humana26 (art 1\u00b0 C.N) soportan en buena medida la posibilidad de asumir riesgos voluntariamente. De igual manera, como se ha mencionado, la consagraci\u00f3n del pluralismo como pilar fundamental de la organizaci\u00f3n de nuestra sociedad, implica la prevalencia de la autonom\u00eda27, y as\u00ed del respeto por las decisiones que dentro del orden legal tomen los individuos como seres libres. \u00a0<\/p>\n
De la vigencia del principio de organizaci\u00f3n pluralista y del derecho a la autonom\u00eda personal, se derivan pues importantes principios que delimitan el \u00e1mbito de libertad de los individuos. As\u00ed, se puede afirmar que la competencia de las autoridades no tiene prima facie, el alcance de regular aquellas conductas de las personas, que no interfieran con el goce pleno de los derechos de otras personas.28 Ello querr\u00eda decir igualmente que el \u00e1mbito de regulaci\u00f3n estatal permitido, seg\u00fan las cl\u00e1usulas constitucionales citadas, involucra de manera general la relaci\u00f3n de los individuos con otros individuos, y no la relaci\u00f3n del individuo consigo mismo29. \u00a0Por supuesto esto tiene excepciones30, pero la regla general se mantiene. Bajo el mismo principio, se puede concluir que los individuos no s\u00f3lo pueden, sino que tienen el derecho de colocarse autorresponsablemente en situaciones que otros consideren inconvenientes o riesgosas, siempre que no comprometan los derechos de otros31. Y, en el punto espec\u00edfico de decisiones concernientes al cuidado de la salud, la Corte ha realzado la garant\u00eda del derecho de autonom\u00eda personal32. De la condici\u00f3n personal de la salud se desprende pues, una valoraci\u00f3n individual, \u00fanica y respetable de la dignidad, que puede justificar la decisi\u00f3n de no vivir m\u00e1s, por ejemplo. As\u00ed como, el caso contrario tambi\u00e9n forma parte de la esfera individual e inviolable de las personas, cual es el de tomar la decisi\u00f3n de continuar viviendo en condiciones que para la mayor\u00eda ser\u00edan de suma indignidad. \u00a0<\/p>\n
17.- Cabe concluir entonces, que es deber del Estado respetar aquellas decisiones de los individuos que tengan como sustento su condici\u00f3n de seres libres y aut\u00f3nomos, siempre que estas decisiones no deriven en acciones que comprometan el goce de los derechos de otras personas. Este deber se extiende por supuesto a todas aquellas personas o entidades que ostenten la calidad de autoridades, entre ellas las autoridades en salud. As\u00ed, en materia del cuidado de la salud y del correspondiente sometimiento a tratamientos m\u00e9dicos para conjurar dolencias f\u00edsicas, cabe afirmar que por regla general, superadas las discusiones sobre cu\u00e1les son los procedimientos propios de determinadas patolog\u00edas (idoneidad), las valoraciones alrededor de su eficacia y su consecuente conveniencia en cada caso concreto forman parte de la esfera de autonom\u00eda del paciente, quien tiene derecho a tomar en cuenta los factores que considere pertinentes, incluso otros criterios m\u00e9dicos o de otra \u00edndole, como por ejemplo culturales, religiosos o est\u00e9ticos, para decidir si se somete o no a un tratamiento m\u00e9dico. \u00a0<\/p>\n
En efecto, el Consejo de Estado acogi\u00f3 en su jurisprudencia en materia de responsabilidad m\u00e9dica, la tesis de la \u201cp\u00e9rdida de un chance u oportunidad\u201d33, consistente en que la falla en la prestaci\u00f3n del servicio de salud configura responsabilidad, por el s\u00f3lo hecho de no brindar acceso a un tratamiento, incluso si desde el punto de vista m\u00e9dico la valoraci\u00f3n de la efectividad del mismo, muestra que pese a su eventual pr\u00e1ctica (es decir si se hubiera practicado y no se hubiera incurrido en la falla en la prestaci\u00f3n del servicio), el paciente no ten\u00eda expectativas positivas de mejor\u00eda.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esto quiere decir que se reconoce que cuando no existe duda sobre la idoneidad de un tratamiento, la consideraci\u00f3n de su efectividad a luz de los riesgos no es exclusiva del \u00e1mbito de los m\u00e9dicos, adem\u00e1s de que dicha consideraci\u00f3n no resulta una raz\u00f3n jur\u00eddica suficiente para decidir sobre su pr\u00e1ctica. Por el contrario, existe la obligaci\u00f3n de brindar el chance u oportunidad de mejor\u00eda mediante la aplicaci\u00f3n del tratamiento id\u00f3neo, al margen de si medicamente la expectativa de resultado es negativa, o, es gradualmente m\u00e1s negativa que positiva. Y, frente a esto, el paciente puede valorar de manera informada distintos criterios para optar por someterse o no al tratamiento.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, qui\u00e9n y por qu\u00e9, decide sobre la pr\u00e1ctica de un examen o tratamiento m\u00e9dico posiblemente inconveniente, es un interrogante cuya respuesta a la luz de lo anterior, es que por regla general es el paciente de manera libre e informada. \u00a0<\/p>\n
19.- Se concluye pues de lo explicado arriba, que la distinci\u00f3n entre falta de idoneidad e inconveniencia de los ex\u00e1menes y tratamientos m\u00e9dicos, tiene origen en la regulaci\u00f3n jur\u00eddica de la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente. Adem\u00e1s, tiene incidencia directa en la delimitaci\u00f3n del \u00e1mbito de responsabilidad de los m\u00e9dicos y el \u00e1mbito de los derechos de los pacientes. De dicha distinci\u00f3n se derivan dos an\u00e1lisis jur\u00eddicos distintos relativos a qui\u00e9n y por qu\u00e9, decide sobre la pr\u00e1ctica de un examen o tratamiento, seg\u00fan \u00e9ste se considere no-id\u00f3neo o inconveniente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, como se explic\u00f3 en el ac\u00e1pite anterior, en el expediente correspondiente al caso bajo an\u00e1lisis la Sala de Revisi\u00f3n encontr\u00f3 que el origen del debate jur\u00eddico ante los jueces de tutela de instancia, fue la consignaci\u00f3n de la justificaci\u00f3n, por parte del m\u00e9dico tratante y de la EPS, consistente en que no se autorizaba la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda inicialmente ordenada por el mismo m\u00e9dico, por cuanto \u00e9sta representa m\u00e1s riesgos que beneficios para el paciente. Tambi\u00e9n se explic\u00f3 m\u00e1s arriba que pese a ello, obraba en las observaciones de la historia cl\u00ednica del paciente, una seg\u00fan la cual era cuestionable la idoneidad de la cirug\u00eda en menci\u00f3n, a ra\u00edz del \u00a0resultado de un examen practicado al paciente despu\u00e9s de que el m\u00e9dico tratante la hab\u00eda ordenado, y a su respectiva valoraci\u00f3n (del resultado del examen) por parte de una junta de m\u00e9dicos especialistas. Esto quiere decir \u2013 tal como ya se hab\u00eda expresado tambi\u00e9n- que en el caso bajo estudio se encuentran razones de falta de idoneidad y de inconveniencia como sustento de la no-autorizaci\u00f3n del tratamiento solicitado en la demanda.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Frente a lo anterior, esta Sala de Revisi\u00f3n encuentra que seg\u00fan las l\u00edneas jurisprudenciales que se reconstruir\u00e1n a continuaci\u00f3n, el criterio m\u00e9dico debe prima facie ser respetado por el juez, cuando de dicho criterio se desprenda que la negativa de la aplicaci\u00f3n de un tratamiento m\u00e9dico consiste en que \u00e9ste no es id\u00f3neo para la patolog\u00eda del paciente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como se ver\u00e1, al establecer unas de las razones encontradas en el expediente, que la operaci\u00f3n denominada LAMINECTOMIA no es un procedimiento propio para la condici\u00f3n particular del actor de la tutela, no es posible que el juez controvierta desde el punto de vista jur\u00eddico los fundamentos m\u00e9dicos de la negativa en cuesti\u00f3n. Es decir, no le es dado al juez sustituir el criterio m\u00e9dico por uno jur\u00eddico, en tanto el primero sugiere que s\u00f3lo a partir de un determinado resultado de un examen m\u00e9dico, que en el caso no se dio, se puede concluir la idoneidad del procedimiento quir\u00fargico que el ciudadano solicita mediante la acci\u00f3n de amparo. \u00a0<\/p>\n
Por ello esta Sala har\u00e1 referencia a las l\u00edneas jurisprudenciales que sustentan la potestad de los m\u00e9dicos de determinar con base en criterios m\u00e9dico-cient\u00edficos la idoneidad de los tratamientos m\u00e9dicos de sus pacientes; de lo cual se desprende la prohibici\u00f3n al juez de ordenar la pr\u00e1ctica de tratamientos m\u00e9dicos, cuando el m\u00e9dico tratante no lo ha dispuesto previamente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El m\u00e9dico tratante es quien determina la idoneidad de un tratamiento m\u00e9dico y el Juez s\u00f3lo puede ordenar el reconocimiento de tratamientos m\u00e9dicos y\/o medicamentos que previamente hayan sido prescritos por \u00e9ste. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia \u00a0<\/p>\n
20.- Se ha establecido de manera reiterada por parte de este Tribunal Constitucional, que los jueces de tutela no son competentes para ordenar tratamientos m\u00e9dicos y\/o medicamentos no prescritos por el m\u00e9dico tratante al paciente. Se ha afirmado pues, que \u201c[l]a actuaci\u00f3n del Juez Constitucional no est\u00e1 dirigida a sustituir los criterios y conocimientos del m\u00e9dico sino a impedir la violaci\u00f3n de los derechos fundamentales del paciente, luego el juez no puede valorar un tratamiento.\u201d34 Por ello, la condici\u00f3n esencial \u201c\u2026para que el juez constitucional ordene que se suministre un determinado procedimiento m\u00e9dico (\u2026) [es] que \u00e9ste haya sido ordenado por el m\u00e9dico tratante.\u201d35 \u00a0<\/p>\n
21.- Lo anterior obedece a varios criterios. En primer lugar, \u201c\u2026el acceso a los servicios m\u00e9dicos est\u00e1 sujeto a un criterio de necesidad y el \u00fanico con los conocimientos cient\u00edficos indispensables para establecer la necesidad de un servicio de esta naturaleza es, sin duda alguna, el m\u00e9dico tratante.\u201d36 \u00c9ste podr\u00eda denominarse criterio de necesidad, y procura que se haga un uso adecuado y racionalizado tanto de las posibilidades del personal m\u00e9dico, de las instituciones prestadoras del servicio de salud, de los medios cient\u00edficos y tecnol\u00f3gicos, as\u00ed como de los recursos que los sustentan.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
A este respecto se ha afirmado lo siguiente: \u201cEn t\u00e9rminos generales, los jueces carecen del conocimiento cient\u00edfico adecuado para determinar qu\u00e9 tratamiento m\u00e9dico requiere, en una situaci\u00f3n dada, un paciente en particular. Por ello, podr\u00eda, de buena fe pero err\u00f3neamente, ordenar tratamientos que son ineficientes respecto de la patolog\u00eda del paciente, (\u2026) \u2013lo cual supone un desaprovechamiento de los recursos \u2013 o incluso, podr\u00eda ordenarse alguno que cause perjuicio a la salud de quien busca, por medio de la tutela, recibir atenci\u00f3n m\u00e9dica en amparo de sus derechos.\u201d37 \u00a0<\/p>\n
22.- De lo anterior se desprende a su vez el segundo criterio, consistente en que ante la obligaci\u00f3n de los m\u00e9dicos de velar por la salud y el bienestar de sus pacientes, se genera una responsabilidad de los primeros respecto de los tratamientos y medicamentos que prescriban a los segundos. A su vez, dicha obligaci\u00f3n tiene como base la ciencia m\u00e9dica, cuyo conocimiento se asume en cabeza de los m\u00e9dicos y no de jueces y abogados. Por ello, se busca evitar que la salud y el bienestar de los pacientes se vean sometidos a criterios distintos al m\u00e9dico, pues si as\u00ed fuera se corre el riesgo de no atender adecuadamente las patolog\u00edas de los pacientes. La Corte ha afirmado pues, de manera categ\u00f3rica que \u201c[l]os jueces no son competentes para ordenar tratamientos m\u00e9dicos no prescritos por el m\u00e9dico tratante del paciente. Tal acci\u00f3n, en vez de proteger los derechos fundamentales del paciente, los pone en peligro\u201d38. Esto se puede denominar criterio de responsabilidad. \u00a0<\/p>\n
En otras sentencias ha dicho la Corte: \u00a0<\/p>\n
\u201c\u2026si bien la determinaci\u00f3n de la escogencia del procedimiento m\u00e9dico adecuado compete a los facultativos de la entidad de seguridad social a la que est\u00e9 inscrito el paciente, esta decisi\u00f3n no es en absoluto incontrolable y origina una responsabilidad m\u00e9dica que puede hacerse efectiva. En ese sentido la Corte ha dicho:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
<La valoraci\u00f3n del tratamiento a desarrollar no es incontrolable. Hay mecanismos ante el Tribunal de \u00e9tica m\u00e9dico y a\u00fan ante la propia justicia para determinar la responsabilidad penal y civil en que se puede incurrir. Significa lo anterior que el personal m\u00e9dico y param\u00e9dico de la respectiva EPS son los encargados de la valoraci\u00f3n del tratamiento y de la rehabilitaci\u00f3n, y por consiguiente son responsables de sus determinaciones, tanto de aquellas \u00f3rdenes que deben hacerse como de la suspensi\u00f3n del servicio. Los funcionarios administrativos de la respectiva EPS no pueden esquivar las determinaciones que se ordenen por los profesionales de la Instituci\u00f3n.>\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(\u2026) \u00a0<\/p>\n
[L]a Corte tambi\u00e9n ha tenido ocasi\u00f3n de estudiar el caso en el cual existe cierta incertidumbre acerca de cu\u00e1l de los posibles procedimientos m\u00e9dicos resulta m\u00e1s adecuado dadas las circunstancias del paciente, indicando que, aunque tampoco en esos eventos le corresponde al juez escoger el tratamiento, debe en cambio cerciorase de que las entidades hayan cumplido con las garant\u00edas constitucionales m\u00ednimas, de tal forma que las personas afectadas tengan conocimiento suficiente sobre las particularidades especiales, los riesgos y la eficacia de cada uno de los procedimientos que podr\u00edan llevarse a cabo. De esta manera, en tales casos de incertidumbre sobre la mejor opci\u00f3n m\u00e9dica, el juez constitucional est\u00e1 llamado a dispensar una especial protecci\u00f3n a la autonom\u00eda del paciente, verificando que efectivamente se haya dado un espacio para la formaci\u00f3n de un consentimiento cualificadamente informado. As\u00ed por ejemplo, en la Sentencia T- 597 de 200139, en donde se discut\u00eda la efectividad de varios procedimientos m\u00e9dicos alternativos, la Corte dijo lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
<Con todo, como ya se dijo, la indicaci\u00f3n y la certeza sobre la eficacia de los procedimientos m\u00e9dicos est\u00e1 determinada por consideraciones t\u00e9cnicas que no les compete establecer a los jueces. \u00a0En estos casos, cuando se presentan dos procedimientos m\u00e9dicos alternativos, la funci\u00f3n del juez constitucional se contrae a verificar que las entidades cumplan con las garant\u00edas constitucionales m\u00ednimas, de tal forma que las personas afectadas tengan conocimiento suficiente sobre la indicaci\u00f3n y la eficacia de dichos procedimientos. \u00a0Dentro de tales garant\u00edas la jurisprudencia le ha otorgado un papel primordial al consentimiento informado y cualificado del paciente que acepta que se le practique un determinado procedimiento m\u00e9dico.>40\u201d[T- 412 de 2004] \u00a0<\/p>\n
23.- Por \u00faltimo, de lo anterior se derivan los criterios de especialidad y proporcionalidad. Seg\u00fan \u00e9stos, pese a que los m\u00e9dicos son quienes disponen los tratamientos y medicamentos para garantizar la salud y el bienestar de los pacientes, este \u00e1mbito no se sustrae de todo tipo de control. Por el contrario la labor de los m\u00e9dicos respecto de sus pacientes est\u00e1 enmarcada dentro del l\u00edmite al que se circunscriben todos los ciudadanos colombianos, cual es el de respetar los derechos fundamentales de otros, y evitar su amenaza o vulneraci\u00f3n. Por ello, la sustracci\u00f3n del juez del \u00e1mbito de los tratamientos y medicamentos necesarios para garantizar el derecho a la salud, se ve matizada por el hecho que lo \u00fanico realmente indiscutible, es que los criterios m\u00e9dicos no pueden ser sustituidos por criterios jur\u00eddicos (criterio de especialidad). Pero, s\u00ed es deber del juez dar cuenta de la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales de los pacientes, a pesar de la primac\u00eda del manejo y opiniones m\u00e9dicas en estas situaciones (criterio de proporcionalidad). \u00a0<\/p>\n
Sobre el particular ha sostenido esta Corporaci\u00f3n lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
\u201c\u2026se podr\u00eda (\u2026) simplemente se\u00f1ala[r] que no le corresponde al juez constitucional involucrarse dentro de la pr\u00e1ctica m\u00e9dica. Esta afirmaci\u00f3n tender\u00eda a aceptar que la esfera de la salud y la de la justicia est\u00e1n absolutamente separadas y que, por lo tanto, al juez no le es dado manifestarse acerca de las relaciones m\u00e9dico – paciente. Sin embargo, esta posici\u00f3n no se percata de que dentro de un Estado social de derecho, en el que se ha de velar por los derechos fundamentales de todas las personas, no existen instituciones o funcionarios que se puedan sustraer al control de sus actos. Todo el aparato estatal debe sujetar su actuaci\u00f3n a la Constituci\u00f3n y propugnar la vigencia de los derechos fundamentales de las personas y a los jueces se les ha asignado la responsabilidad fundamental en la vigilancia del cumplimiento de esta m\u00e1xima.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, pues, el campo de la relaci\u00f3n m\u00e9dico – paciente no le est\u00e1 vedado al juez constitucional. No obstante, el juez debe ser muy cuidadoso al adentrarse en esos terrenos, los cuales exigen conocimientos especializados que no posee el funcionario judicial. Es decir, la intervenci\u00f3n del juez no est\u00e1 dirigida a sustituir los criterios y conocimientos del m\u00e9dico por los criterios y \u00a0conocimientos del juez, sino a impedir la violaci\u00f3n de los derechos fundamentales del paciente. Por lo tanto, su intervenci\u00f3n en la relaci\u00f3n m\u00e9dico – paciente s\u00f3lo debe darse en situaciones extremas, tal como ocurre cuando la decisi\u00f3n del m\u00e9dico pone gravemente en peligro los derechos de las personas.\u201d41 \u00a0<\/p>\n
24.- Las l\u00edneas jurisprudenciales rese\u00f1adas establecen que la decisi\u00f3n relativa a los tratamientos y medicamentos id\u00f3neos o adecuados para atender la patolog\u00eda de un paciente, est\u00e1 \u00fanicamente en cabeza de los m\u00e9dicos, y no le corresponde al juez. La reserva m\u00e9dica en el campo de los tratamientos se sustenta en los siguientes criterios: (i) el conocimiento m\u00e9dico-cient\u00edfico es el que da cuenta de la necesidad de un tratamiento o medicamento, para justificar la implementaci\u00f3n de recursos econ\u00f3micos y humanos del sistema de salud (criterio de necesidad); (ii) el conocimiento m\u00e9dico-cient\u00edfico es el que vincula al m\u00e9dico con el paciente, de tal manera que el primero se obliga para con el segundo y de dicha obligaci\u00f3n se genera la responsabilidad m\u00e9dica por las decisiones que afecten a los pacientes (criterio de responsabilidad). Por lo tanto, (iii) el conocimiento m\u00e9dico-cient\u00edfico es el que debe primar y no puede ser sustituido por el criterio jur\u00eddico, so pena de poner en riesgo al paciente (criterio de especialidad). Y esto, (iv) sin perjuicio que el juez cumpla a cabalidad su obligaci\u00f3n de proteger los derechos fundamentales de los pacientes, incluso en la din\u00e1mica de la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente (criterio de proporcionalidad). \u00a0<\/p>\n
25.- Como se afirm\u00f3, lo anterior define de manera clara la regulaci\u00f3n jur\u00eddica de los tratamientos m\u00e9dicos, en lo relativo a la determinaci\u00f3n de su idoneidad, as\u00ed como en lo relativo a las implicaciones jur\u00eddicas cuando se discute su pr\u00e1ctica. Los criterios expuestos, en \u00faltimas justifican que el establecimiento de la idoneidad de los tratamientos m\u00e9dicos est\u00e1 en cabeza \u00fanicamente de los profesionales de la salud. Es decir, los coloca como \u00fanicos sujetos directamente vinculados por las obligaciones legales de los art\u00edculos 10 y 15 de la Ley 23 de 1981 y 7 y 9 del Decreto 3380 de 1981, seg\u00fan las cuales los m\u00e9dicos s\u00f3lo podr\u00e1n ordenar aquellos tratamientos y medicamentos necesarios para la patolog\u00eda del paciente, esto es, id\u00f3neos. Por dem\u00e1s, los criterios jurisprudenciales a los que se ha hecho menci\u00f3n se han desarrollado en el contexto de discusiones jur\u00eddicas en casos concretos, en los cuales el punto central del debate es justamente la idoneidad de los procedimientos. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, en sentencia T-059 de 1999, la Corte estudi\u00f3 el caso de un grupo de ciudadanos enfermos de VIH (Sida), internados en la Sala de Infectolog\u00eda de una Cl\u00ednica, quienes solicitaban una alternativa a la medida de aislamiento ordenada por los m\u00e9dicos dentro de los tratamientos que se les estaban brindando. En sede de revisi\u00f3n, la Corte confirm\u00f3 la negativa del amparo, por considerar que \u201c[s]i bien, como lo se\u00f1alan ellos mismos [los demandantes], existen otros modelos de tratamiento de las enfermedades infectocontagiosas, no hay claridad cient\u00edfica acerca de cu\u00e1l es el tratamiento adecuado y de cu\u00e1l debe ser de plano descartado, lo que supone un \u00e1mbito cient\u00edfico librado al criterio m\u00e9dico\u201d42. Es decir, que si resulta discutible la idoneidad del tratamiento, prima el criterio m\u00e9dico. \u00a0<\/p>\n
En sentencia T-597 de 2001, se analiz\u00f3 la solicitud de los padres de un menor a la EPS, de reconocer la pr\u00e1ctica de un tratamiento m\u00e9dico en el exterior, excluido del POS. Dicho tratamiento, era calificado por un sector de la comunidad m\u00e9dica como un procedimiento m\u00e9dico experimental, raz\u00f3n por la cual la entidad prestadora del servicio de salud y los jueces de instancia de tutela negaron su reconocimiento; adem\u00e1s que la EPS hab\u00eda planteado la posibilidad de sustituirlo por otro tratamiento incluido en el POS. La Corte reconoci\u00f3 que la discusi\u00f3n sobre la pr\u00e1ctica de tratamientos experimentales, se refer\u00eda en \u00faltimas a la estimaci\u00f3n cient\u00edfica de su idoneidad, por lo cual el criterio m\u00e9dico ten\u00eda la \u00faltima palabra al respecto43.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por ello, en el proceso citado, se orden\u00f3 a la EPS conformar un nuevo comit\u00e9 m\u00e9dico, con la participaci\u00f3n de profesionales de la salud que apoyaban la idoneidad del procedimiento, pues el primer comit\u00e9 que neg\u00f3 el reconocimiento no cont\u00f3 con el criterio alternativo al car\u00e1cter experimental del mismo. Adem\u00e1s, se orden\u00f3 tambi\u00e9n reconocer el procedimiento en cuesti\u00f3n, pero \u201c\u2026siempre y cuando en el acta [del nuevo comit\u00e9] conste el concepto favorable y el informe presentado por el epidemi\u00f3logo cl\u00ednico\u2026\u201d44. Es decir, se privilegi\u00f3 el criterio m\u00e9dico en atenci\u00f3n a que el debate m\u00e9dico compromet\u00eda la idoneidad del procedimiento. \u00a0<\/p>\n
En sentencia T-1325 de 2001, la Corte orden\u00f3 en abstracto a una EPS, \u201c\u2026remitir a una instituci\u00f3n m\u00e9dica adecuada para el efecto, que proporcione el tratamiento m\u00e9dico que requer[\u00eda]\u201d45 un ciudadano, que padec\u00eda de s\u00edndrome de abstinencia a ra\u00edz de su condici\u00f3n de alcoh\u00f3lico, adem\u00e1s de sufrir de retraso mental; por cuanto el a quo hab\u00eda ordenado un tratamiento que la instituci\u00f3n m\u00e9dica que atend\u00eda al ciudadano, hab\u00eda calificado como inadecuado en la impugnaci\u00f3n de tal decisi\u00f3n. Dijo en aquella oportunidad la Corte que si bien de las pruebas obrantes en el proceso se desprend\u00eda la grave situaci\u00f3n del ciudadano en comento, s\u00f3lo los m\u00e9dicos pod\u00edan establecer cu\u00e1l tratamiento era el id\u00f3neo para su patolog\u00eda. \u00a0<\/p>\n
En sentencia T- 398 de 2004, se estudi\u00f3 un caso en que una madre solicit\u00f3 al juez de tutela, que su hijo fuera internado en una instituci\u00f3n psiaqui\u00e1trica. En sede revisi\u00f3n, la Corte acogi\u00f3 el criterio del m\u00e9dico que atend\u00eda al hijo de la demandante, seg\u00fan el cual en la mayor\u00eda de las etapas propias de la patolog\u00eda del paciente no era necesario ni conveniente \u201c\u2026el tratamiento intrahospitalario en unidades especializadas de psiquiatr\u00eda\u2026\u201d46. La Corte volvi\u00f3 a recordar que la idoneidad de los tratamientos m\u00e9dicos la determina \u00fanicamente el criterio m\u00e9dico-cient\u00edfico, y por ello declar\u00f3 la carencia actual de objeto, en tanto no exist\u00eda respaldo m\u00e9dico para la solicitud de aplicar un cierto tratamiento al paciente. \u00a0<\/p>\n
Por \u00faltimo, en uno de los varios casos analizados en la sentencia T-427 de 2005, la Corte confirm\u00f3 la negativa de amparo a una madre que hab\u00eda interpuesto acci\u00f3n de tutela, porque el m\u00e9dico tratante hab\u00eda ordenado la salida del hospital de su hijo menor. Este Tribunal Constitucional consider\u00f3 que si el m\u00e9dico tratante hab\u00eda optado por la alternativa m\u00e9dica de tratamiento sin hospitalizaci\u00f3n, y nada hac\u00eda pensar que dicha decisi\u00f3n fuera violatoria de los derechos fundamentales del menor, entonces ni la madre ni el juez pod\u00edan cuestionar el criterio m\u00e9dico-cient\u00edfico que determin\u00f3 la idoneidad del tratamiento no-hospitalario.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
26.- Como se ve, el principio normativo establecido por la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n, a partir del cual se afirma que el juez no puede ordenar ni controvertir con argumentos jur\u00eddicos las disposiciones m\u00e9dicas en cuanto a la pr\u00e1ctica de tratamientos m\u00e9dicos, tiene como contexto debates sobre la idoneidad de los procedimientos en cuesti\u00f3n. Ello ratifica lo afirmado m\u00e1s arriba respecto de la posici\u00f3n de los m\u00e9dicos como los \u00fanicos sujetos que pueden determinar la idoneidad de los tratamientos, mediante criterios m\u00e9dico-cient\u00edficos no reemplazables por criterios jur\u00eddicos. \u00a0<\/p>\n
Conclusiones\u00a0 \u00a0<\/p>\n
27.- Las anteriores reflexiones, sugieren la necesidad de establecer c\u00f3mo ha de proceder el juez constitucional para establecer en un caso concreto, si la negativa de reconocimiento de un procedimiento m\u00e9dico, tiene como sustento su falta de idoneidad o su inconveniencia. Tal como se desprende tambi\u00e9n de lo anterior, el car\u00e1cter id\u00f3neo o no-id\u00f3neo de los tratamientos es determinado por los m\u00e9dicos, y s\u00f3lo ellos pueden justificar este car\u00e1cter con criterios cient\u00edficos. Luego, al juez le basta con la certificaci\u00f3n en tal sentido (idoneidad o no-idoneidad), en la historia cl\u00ednica o por cualquier otro medio procesalmente adecuado (conceptos, declaraciones, entre otros), y su respectiva justificaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
28.- De otro lado, la posibilidad que en un caso concreto, los m\u00e9dicos y\/o instituciones prestadoras del servicio de salud esgriman razones de inconveniencia para no reconocer un tratamiento, debe tener como punto de partida para el juez, la necesidad de determinar desde el punto de vista jur\u00eddico, que en efecto el tratamiento no se practica pese a ser id\u00f3neo, porque una valoraci\u00f3n m\u00e9dica de las expectativas de mejor\u00eda as\u00ed lo ha dispuesto. \u00a0<\/p>\n
Esto puede surgir en el debate jur\u00eddico que se suscite, a partir de distintas opiniones m\u00e9dicas sobre el car\u00e1cter del tratamiento en relaci\u00f3n con la patolog\u00eda del paciente. As\u00ed, si en el expediente existen distintas opiniones autorizadas, sustentadas en criterios m\u00e9dico-cient\u00edficos, que apoyan tanto la posibilidad de aplicar el tratamiento, como la de no aplicarlo, para el juez resulta prima facie una discusi\u00f3n de conveniencia del mismo. Y, la decisi\u00f3n definitiva de su pr\u00e1ctica debe ser tomada en principio por el paciente de manera informada, de conformidad con lo explicado. \u00a0<\/p>\n
Puede ocurrir igualmente que el debate jur\u00eddico se presente ante el juez, como la discusi\u00f3n entre el m\u00e9dico y el paciente, ante lo cual el criterio m\u00e9dico prevalece, tal como se ha dicho, si no se ha controvertido la falta de idoneidad del procedimiento negado. De este modo, el juez puede optar por solicitar una segunda opini\u00f3n m\u00e9dico-cient\u00edfica (o varias), para poder concluir si en realidad no se ha permitido decidir al paciente sobre la expectativa de cura que le representa el procedimiento. En el evento que las distintas opiniones m\u00e9dicas coincidan en que el tratamiento no se debe aplicar, el juez no puede concluir que se trata de un procedimiento inconveniente, sino m\u00e1s bien no-id\u00f3neo. Pero, si las conclusiones m\u00e9dicas son distintas y alguna considera de manera suficientemente fundada en criterios cient\u00edficos que el tratamiento es adecuado para la patolog\u00eda, el juez debe intervenir para garantizar el margen de decisi\u00f3n auto-responsable del paciente. \u00a0<\/p>\n
29.- Cuando se trate de tratamientos incluidos en el POS o POS-S, que han sido negados por inconvenientes, o al menos la informaci\u00f3n del expediente permita pensar que as\u00ed es, el juez debe solicitar otras opiniones m\u00e9dicas que permitan descartar la posibilidad que dicho procedimiento se ha negado porque no corresponde a la patolog\u00eda tratada. Es adem\u00e1s l\u00f3gico, que el juez procure que los mencionados conceptos m\u00e9dicos provengan de m\u00e9dicos o instituciones ajenos a los que inicialmente han negado el reconocimiento, pues puede verse afectada la imparcialidad en el an\u00e1lisis cl\u00ednico del asunto concreto. \u00a0<\/p>\n
Cuando por el contrario, se trate de tratamientos excluidos del POS o POS-S, inicialmente se debe seguir el an\u00e1lisis que ha hecho en numerosas ocasiones la Corte Constitucional, relativo a determinar las condiciones concretas que enmarcan la situaci\u00f3n del paciente, respecto de la urgencia del tratamiento y la clase de enfermedad, la capacidad de pago y su car\u00e1cter de sujeto de especial protecci\u00f3n constitucional. Solo as\u00ed, se podr\u00e1n mirar las razones de la no-practica y aplicar los criterios expuestos en la presente sentencia47.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
A la luz de los anteriores criterios, se analizar\u00e1 el caso objeto de an\u00e1lisis. \u00a0<\/p>\n
Caso concreto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
30.- El se\u00f1or Nicol\u00e1s Alfonso Acevedo Cardona es parapl\u00e9jico a causa de una herida de arma de fuego en la columna vertebral. Se encuentra afiliado a la E.P.S. SUSALUD y el m\u00e9dico tratante consign\u00f3 en la historia cl\u00ednica la orden de cirug\u00eda laminectom\u00eda y esquirlectom\u00eda, la cual se encuentra incluida en el POS. Al mes siguiente el mencionado m\u00e9dico le informa que luego de revisados unos ex\u00e1menes m\u00e9dicos, tanto \u00e9l como el grupo de m\u00e9dicos especialistas (Staff de Columna) de dicha entidad, consideraron que la cirug\u00eda en cuesti\u00f3n implicaba para el paciente m\u00e1s riesgos que beneficios, y por ello \u00e9sta no ser\u00eda realizada. \u00a0<\/p>\n
La compa\u00f1era del se\u00f1or Acevedo Cardona, interpone en representaci\u00f3n de \u00e9ste acci\u00f3n de tutela, solicitando el reconocimiento de la cirug\u00eda mencionada, de un medicamento excluido del POS y de atenci\u00f3n integral por parte de la EPS SUSALUD. El juez de tutela de primera instancia concede lo relativo al medicamento y declara improcedentes las otras dos solicitudes por considerar que no existe vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales. La actora impugna la anterior decisi\u00f3n en lo relativo al no reconocimiento de la cirug\u00eda laminectom\u00eda; argumenta que el paciente es plenamente conciente de los riegos que representa el procedimiento, y est\u00e1 dispuesto a someterse a ellos. El ad quem confirma lo propio, por considerar que quien puede decidir sobre la realizaci\u00f3n de un procedimiento quir\u00fargico, a partir de la valoraci\u00f3n de los posibles beneficios y riesgos que \u00e9ste genera, es el m\u00e9dico y no el paciente. \u00a0<\/p>\n
31.- De este modo, para solucionar jur\u00eddicamente el presente caso esta Sala de Revisi\u00f3n determin\u00f3 en el ac\u00e1pite preliminar de las consideraciones de esta sentencia, que desde el punto de vista jur\u00eddico, lo obrante en el expediente, configura tanto razones de falta de idoneidad m\u00e9dica como de inconveniencia, para no autorizar la operaci\u00f3n al tutelante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed pues, se dijo que tanto en la respuesta de la EPS demandada como en las observaciones hechas en la historia cl\u00ednica, se establec\u00eda como raz\u00f3n de la negativa en la realizaci\u00f3n del tratamiento m\u00e9dico al paciente, el hecho que el procedimiento quir\u00fargico en cuesti\u00f3n, seg\u00fan la valoraci\u00f3n del m\u00e9dico tratante y del Staff de columna (grupo de m\u00e9dicos especialistas), representaba para el paciente m\u00e1s riesgos que beneficios, es decir era inconveniente. De igual manera, se expres\u00f3 que la valoraci\u00f3n inicial del tratamiento para la patolog\u00eda del tutelante fue replanteada a partir de la pr\u00e1ctica de un examen denominado \u201cresonancia\u201d. As\u00ed, en un segundo diagn\u00f3stico, se consign\u00f3 en la historia cl\u00ednica que el resultado del examen demostr\u00f3 que no exist\u00eda \u201ccompresi\u00f3n extr\u00ednseca\u201d sobre la m\u00e9dula. Y, esta Sala consider\u00f3 que la interpretaci\u00f3n m\u00e1s razonable de lo anterior, es que la idoneidad del procedimiento inicialmente ordenado, depende entre otras cosas del hallazgo de \u201cmaterial extra\u00f1o \u00f3seo o met\u00e1lico\u201d que comprima la m\u00e9dula, y, si ello no fue as\u00ed en el caso del demandante, queda desvirtuada la idoneidad del procedimiento.48 Adem\u00e1s, porque se asume seg\u00fan las observaciones m\u00e9dicas y sus respectivas valoraciones, que el procedimiento quir\u00fargico en cuesti\u00f3n tiene por objeto retirar del rededor de la m\u00e9dula materiales extra\u00f1os \u00f3seos y\/o met\u00e1licos. En resumen, lo anterior significa que la negativa de realizar el procedimiento quir\u00fargico se justifica tambi\u00e9n en su falta de idoneidad respecto de la patolog\u00eda del paciente. \u00a0<\/p>\n
El anterior argumento, es tambi\u00e9n la raz\u00f3n por la cual en el presente caso esta Sala de Revisi\u00f3n no consider\u00f3 pertinente solicitar otras opiniones m\u00e9dicas, pues se entendi\u00f3 que de la informaci\u00f3n del expediente se desprend\u00eda el criterio m\u00e9dico seg\u00fan el cual, la cirug\u00eda inicialmente ordenada es id\u00f3nea cuando la patolog\u00eda del paciente consiste en que presenta materiales extra\u00f1os que hacen presi\u00f3n a la m\u00e9dula, detectables mediante el examen denominado resonancia magn\u00e9tica. Carecer\u00eda de sentido establecer que existen distintas opiniones m\u00e9dicas, respecto de la aplicaci\u00f3n del tratamiento al tutelante por el s\u00f3lo hecho que el procedimiento fue ordenado y despu\u00e9s fue revocado. Esto, en tanto se debe tener en cuenta que despu\u00e9s de la pr\u00e1ctica del examen en cuesti\u00f3n, tanto el m\u00e9dico que la hab\u00eda ordenado, como la junta de especialistas, estuvieron de acuerdo en que la cirug\u00eda no deb\u00eda realizarse. Es decir, que despu\u00e9s de conocer el resultado de la resonancia, no hubo discrepancia m\u00e9dica sobre el asunto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
32.- Cabe se\u00f1alar que lo explicado fue concluido por esta Sala de Revisi\u00f3n, a partir de los an\u00e1lisis del contenido de los distintos informes de la historia cl\u00ednica del paciente, encontrados en el expediente. Sobre el particular es prudente se\u00f1alar que la jurisprudencia del Consejo de Estado en materia de responsabilidad m\u00e9dica, la cual representa el conjunto m\u00e1s importante de criterios de interpretaci\u00f3n de normas sobre \u00e9tica m\u00e9dica, ha destacado la utilidad de la historia cl\u00ednica para el an\u00e1lisis jur\u00eddico de casos m\u00e9dicos, as\u00ed como la necesidad que el juez asuma su estudio de una manera seria y coherente con la imposibilidad de emitir conceptos sobre asuntos m\u00e9dicos. Por ello, \u201c[s]e ha dicho al respecto que, en la medicina moderna, el car\u00e1cter completo y permanente de la historia cl\u00ednica es condici\u00f3n de calidad de los cuidados m\u00e9dicos o de la correcta asistencia facultativa\u201d49, de lo cual es garante sin duda el derecho por medio del juez. \u00a0<\/p>\n
Inexistencia de vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales. \u00a0<\/p>\n
33.- La Sala que por el s\u00f3lo hecho que se haya desvirtuado la idoneidad m\u00e9dica del procedimiento solicitado en la demanda de tutela, debe primar el principio normativo seg\u00fan el cual ante la negativa de reconocimiento de un tratamiento con base en un criterio m\u00e9dico que cuestione la idoneidad del mismo, dicho criterio no es controvertible ni puede ser reemplazado por el criterio del juez.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tal como se dijo en el ac\u00e1pite pertinente, existe doctrina constitucional seg\u00fan la cual cuando se solicita al juez que ordene el reconocimiento de un procedimiento o tratamiento m\u00e9dico, debe existir previamente la orden del m\u00e9dico tratante en dicho sentido. A lo que se podr\u00eda agregar, a partir de las particularidades del presente caso, que la orden del m\u00e9dico debe estar vigente al momento en que el juez realiza el an\u00e1lisis del caso concreto; pues tal como se vio en el caso objeto de estudio, existieron dos diagn\u00f3sticos, el segundo de los cuales permite concluir la falta de idoneidad m\u00e9dica del procedimiento inicialmente prescrito. Por ello, esta Sala entendi\u00f3 que el primer diagn\u00f3stico, aqu\u00e9l que orden\u00f3 la practica de la cirug\u00eda, fue revocado con base en una justificaci\u00f3n que s\u00f3lo incumbe al criterio m\u00e9dico-cient\u00edfico, en tanto analiza la adecuaci\u00f3n del tratamiento a la patolog\u00eda del paciente, lo cual como se ha explicado a lo largo de la presente sentencia, rebasa las competencias del juez en materia de la relaci\u00f3n entre m\u00e9dicos y pacientes. \u00a0<\/p>\n
34.- Cosa distinta hubiera sido, si los m\u00e9dicos de la EPS demandada no hubiesen esgrimido razones y explicaciones cuyo sentido fuera aclarar la falta de idoneidad de la operaci\u00f3n, y s\u00f3lo hubiesen atinado a argumentar que \u00e9sta no se practicaba porque representaba m\u00e1s riesgos que beneficios. En tal caso, el deber del juez constitucional hubiera sido defender el derecho de autonom\u00eda del paciente, y con la manifestaci\u00f3n libre de \u00e9ste de estar conciente de los riesgos y dispuesto a asumirlos, hubiese bastado para que se hubiera ordenado permitir al paciente en menci\u00f3n consentir en la pr\u00e1ctica de la cirug\u00eda, y a la EPS autorizarla si es que \u00e9l as\u00ed lo hubiese decido. \u00a0<\/p>\n
Como ello no fue as\u00ed, se puede afirmar entonces como conclusi\u00f3n, que pese a que el m\u00e9dico tratante y la EPS dieron a entender que el procedimiento quir\u00fargico denominado LAMINECTOM\u00cdA, no era conveniente para el paciente en la medida en que representaba m\u00e1s riesgos que beneficios para su salud, el procedimiento en cuesti\u00f3n result\u00f3 igualmente no-id\u00f3neo seg\u00fan se consign\u00f3 en la historia cl\u00ednica, a ra\u00edz del resultado de un examen y su respectiva valoraci\u00f3n por parte de una junta de m\u00e9dicos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
35.- Por lo anteriormente expuesto, no le es dado a esta Sala de Revisi\u00f3n sustituir el criterio m\u00e9dico-cient\u00edfico que desvirtu\u00f3 la idoneidad del tratamiento m\u00e9dico inicialmente ordenado al demandante, por lo cual se confirmar\u00e1 la decisi\u00f3n de los jueces de tutela de instancia, tanto en el sentido de ordenar el reconocimiento del medicamento solicitado, como en el sentido de no conceder el amparo respecto de ordenar a la EPS SUSALUD el reconocimiento de la cirug\u00eda denominada LAMINECTOM\u00cdA. \u00a0<\/p>\n
III. DECISI\u00d3N. \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
PRIMERO.- LEVANTAR la suspensi\u00f3n del t\u00e9rmino decretada para decidir el presente asunto. \u00a0<\/p>\n
SEGUNDO.- CONFIRMAR la sentencia de segunda instancia correspondiente a la acci\u00f3n de tutela instaurada por Angela Mar\u00eda Fl\u00f3rez Molina en representaci\u00f3n de Nicol\u00e1s Alonso Acevedo Cardona (parapl\u00e9jico) contra SUSALUD E.P.S, del 12 de julio de 2005, dictada por el Juzgado Primero Penal del Circuito de Itag\u00fc\u00ed. \u00a0<\/p>\n
TERCERO.- L\u00cdBRENSE por Secretar\u00eda las comunicaciones de que trata el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos all\u00ed contemplados. \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
ALVARO TAFUR GALVIS \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
CLARA IN\u00c9S VARGAS HERN\u00c1NDEZ \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA DE MONCALEANO \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 El texto del m\u00e9dico tratante, despu\u00e9s de la valoraci\u00f3n del paciente por parte del grupo de especialistas es el siguiente: \u201cPaciente que fue estudiado por staff de columna (fisiatr\u00eda, neurocirug\u00eda y otros) se hizo an\u00e1lisis de la historia cl\u00ednica adem\u00e1s de estudiar con resonancia donde se demostr\u00f3 que medula ten\u00eda zona de encefalomalasia no hay compresi\u00f3n extr\u00ednseca por material extra\u00f1o \u00f3seo o met\u00e1lico. \u00a0<\/p>\n
Considero que la resonancia es un examen definitivo para definir la compresi\u00f3n o no que no hab\u00eda solicitado porque el magneto del resonador ante la presencia de esquirlas met\u00e1licas la imagen se distorsiona y no se logra ver bien la m\u00e9dula pero en este caso, como eran tan m\u00ednimos se pudo descartar la compresi\u00f3n medular. \u00a0<\/p>\n
Por lo tanto ante el resultado hablo con la familia del paciente que trae el examen y les explico: \u00a0<\/p>\n
1. Que la solicitud de cirug\u00edas de columna por protocolo van a un staff de columna y este es el que define si se hace quir\u00fargico o no la patolog\u00eda de los pacientes. \u00a0<\/p>\n
2. Que ante los resultados de la resonancia considero que el paciente no se beneficia de la cirug\u00eda y que es (SIC) m\u00e1s los riesgos que los beneficios a alcanzar\u201d. (Cuad 2 Fl. 35)\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2 \u00a0De los distintos principios constitucionales en juego alrededor de la actividad m\u00e9dica, se destaca entre otros el principio de beneficiencia seg\u00fan el cual dicha actividad debe tener como fin primordial la b\u00fasqueda del bienestar de las personas. La Corte ha sostenido que \u201c[l]a medicina plantea problemas \u00e9ticos y jur\u00eddicos complejos por cuanto en muchas ocasiones las decisiones en este campo ponen en tensi\u00f3n principios constitucionales y morales de gran importancia.\u201d El principio de beneficiencia, desarrollado por los principios de benevolencia y no malevolencia, obliga al m\u00e9dico a tomar acciones en pro del bienestar del paciente y proh\u00edbe aquellas que pueden causar da\u00f1o, y \u201c\u2026encuentran sustento constitucional en el deber del Estado y de los profesionales de la salud de cuidar la vida y la integridad de las personas (CP art. 49)\u201d. El principio de utilidad seg\u00fan el cual se permite la investigaci\u00f3n cient\u00edfica en este campo, con miras a lograr la mayor cantidad de bienestar en la mayor cantidad de poblaci\u00f3n, enmarcado \u201c\u2026en el deber del Estado de proteger el inter\u00e9s general, contribuir al bienestar de la poblaci\u00f3n (CP arts 1\u00ba y 2\u00ba) y estimular el mejoramiento de la t\u00e9cnica y la libre investigaci\u00f3n cient\u00edfica (CP arts 70 y 71)\u201d. El principio de justicia que procura que los servicios de la medicina se brinden en la sociedad equitativamente entre la poblaci\u00f3n, \u201c\u2026 que es una expresi\u00f3n espec\u00edfica del derecho de igualdad en el campo de la salud (CP arts 13 y 49)\u201d. Y el principio de autonom\u00eda que hace mediar a toda intervenci\u00f3n sobre el cuerpo del individuo su propia autorizaci\u00f3n, \u201c\u2026 que deriva del reconocimiento de la dignidad, la inviolabilidad y la libertad de todas las personas (CP arts 1\u00ba, 12 y 16)\u201d. [SU-337 de 1999. Fundamento Jur\u00eddico n\u00famero 7] \u00a0<\/p>\n
3 Este margen de decisi\u00f3n se da en ejercicio del principio de autonom\u00eda, de cuyo contenido normativo forma parte el derecho a decidir sobre cualquier intervenci\u00f3n en el propio cuerpo de la persona. Respecto del alcance del principio de autonom\u00eda, cabe se\u00f1alar que puede chocar con el principio de beneficiencia pues puede que las decisiones del paciente respecto de someterse o no a tratamientos m\u00e9dicos se basen en justificaciones ajenas a criterios m\u00e9dico-cient\u00edficos (por ejemplo: culturales, religiosos, cosm\u00e9ticos, entre otros), ante lo que el m\u00e9dico \u201c(\u2026) experimenta la tensi\u00f3n entre su deber de hacer lo mejor para el bienestar (\u2026) [del paciente] y la obligaci\u00f3n de respetar al mismo tiempo su autonom\u00eda como persona\u201d. La Corte ha sostenido sin embargo, que para desatar este choque de principios constitucionales, se debe tener en cuenta que \u201c\u2026en una sociedad fundada en el pluralismo y la dignidad humana, el principio de permiso o de autonom\u00eda tiene una prevalencia <prima facie> sobre los otros principios concurrentes. Por ello ha sido doctrina constante de esta Corporaci\u00f3n que toda intervenci\u00f3n m\u00e9dica debe contar con el consentimiento informado del paciente, quien puede entonces rehusarse incluso a determinados tratamientos que objetivamente podr\u00edan prolongar la duraci\u00f3n de su existencia biol\u00f3gica pero que \u00e9l considera incompatibles con sus m\u00e1s importantes proyectos y convicciones personales\u201d [SU-337 de 1999. Fundamentos Jur\u00eddicos n\u00famero 8 y 10. Tambi\u00e9n las sentencias T-548 de 1992, T-493 de 1993, C-221 de 1994, T-401 de 1994, T-477 de 1995, T-559 de 1995, C-264 de 1996, T-474 de 1996 y C-239 de 1997] \u00a0<\/p>\n
4 Esto se ha reconocido expresamente por la Corte Constitucional, por ejemplo cuando se ordena a las EPS reconocer servicios o tratamientos excluidos del POS, y en virtud del mantenimiento del equilibrio econ\u00f3mico del sistema se otorga la posibilidad que dichas empresas repitan contra el FOSYGA por concepto de los gastos en que incurran por costear un tratamiento que no forma parte de aquellos obligatorios que se comprometi\u00f3 a cubrir. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5 Cr. por ejemplo, en http:\/\/www.medigraphic.com Anales M\u00e9dicos Hospital ABC. Vol 45 N\u00fam 2 Abr \u2013 Jun. 2000. pp. 93 \u2013 95. Perspectivas de la profesi\u00f3n m\u00e9dica. S\u00c1MANO GUERRA A Francisco y cols: Los derechos de los pacientes en los nuevos modelos de atenci\u00f3n a la salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6 Ib\u00eddem: \u201cEste tipo de empresas de salud tienen como antecedente, en su pa\u00eds de origen Estados Unidos de Norteam\u00e9rica, las llamadas <Organizaciones de Medicina Administrada>, que seg\u00fan sus distintas formas de administraci\u00f3n y financiamiento reciben diferentes nombres: Health Maintenance Organizations (HMO), Preferid Provider Organizations (PPO) y otros. Su prop\u00f3sito original fue disminuir los altos costos de la atenci\u00f3n m\u00e9dica, lo que lograron inicialmente a trav\u00e9s de: – Afiliar preferentemente a individuos j\u00f3venes, sanos y con bajo riesgo de enfermedad, dejando fuera al anciano y al enfermo. \u2013 Contratar a m\u00e9dicos generales para el primer contacto con el paciente, con la espec\u00edfica tarea de dificultar o impedir el acceso al m\u00e9dico especialista. (\u2026) \u2013Incentivar econ\u00f3micamente al m\u00e9dico para la subutilizaci\u00f3n de servicios diagn\u00f3sticos necesarios, castigando a aquellos que no lo hicieran. \u2013 Establecer tabuladores de honorarios, que no honran la capacidad certificada ni la experiencia del m\u00e9dico, como tampoco ponderan la complejidad del caso, ni la hora o el d\u00eda de la semana en que el paciente es atendido. (S\u00e1mano AFJ, Alerta a la profesi\u00f3n m\u00e9dica. An Med Asoc Med Hosp. ABC 1999; 44 (3): 141-142. Kassirer JP. Doctor Discontent. NEJM 1998; 339: 1543-1545. Hall MA. Ethical practice in managed care: A dose of realism. Ann Int Med 1998; 128: 395-402)\u201d \u00a0<\/p>\n
7 El tratamiento jur\u00eddico en materia de responsabilidad derivada de la actividad de los m\u00e9dicos, ha dispuesto regulaciones relativas a la formalizaci\u00f3n por escrito del asentimiento o negativa del paciente para el sometimiento a procedimientos m\u00e9dicos, mediante consentimiento informado. Ello tiene como fin tanto delimitar el \u00e1mbito de responsabilidad del personal m\u00e9dico por dicho concepto, as\u00ed como garantizar la autonom\u00eda del paciente. Algunas de estas regulaciones establecen: \u00a0<\/p>\n
El art\u00edculo 12 del Decreto 3380 de 1981 \u201cpor el cual se reglamenta la ley 23 de 1981\u201d estipula que \u201c[e]l m\u00e9dico dejar\u00e1 constancia en la historia cl\u00ednica del hecho de la advertencia del riego previsto o de la imposibilidad de hacerla\u201d. [\u00c9nfasis fuera del texto]\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Art\u00edculo 14 de la Resoluci\u00f3n 8430 del Ministerio de Salud (Octubre 4 de 1993), por el cual se establecen normas acad\u00e9micas, t\u00e9cnicas y administrativas para la investigaci\u00f3n en salud: \u201cSe entiende por consentimiento informado el acuerdo por escrito, mediante el cual el sujeto de investigaci\u00f3n o en su caso, su representante legal, autoriza su participaci\u00f3n en la investigaci\u00f3n con pleno conocimiento de la naturaleza de los procedimientos, beneficios y riesgos a que se someter\u00e1, con la capacidad de libre elecci\u00f3n y sin coacci\u00f3n alguna\u201d. \u00a0<\/p>\n
Tambi\u00e9n, el Decreto 1571 de 1993, regula lo relativo a la consignaci\u00f3n por escrito del consentimiento negativo del paciente, como obligaci\u00f3n de los m\u00e9dicos, cuando el primero se niega a recibir una transfusi\u00f3n sangu\u00ednea. \u00a0<\/p>\n
8 SU- 337 de 1999, fundamento jur\u00eddico n\u00famero 7. \u00a0<\/p>\n
9 \u201cPor la cual se dictan normas en materia de \u00e9tica m\u00e9dica\u201d. \u00a0<\/p>\n
10 Par\u00e1grafo del art\u00edculo 10 de la Ley 23 de 1981 \u201cpor la cual se dictan normas en materia de \u00e9tica m\u00e9dica\u201d. \u00a0<\/p>\n
12 C-800 de 2003 (Fundamento Jur\u00eddico n\u00famero 3.3.3) \u00a0<\/p>\n
13 Ibidem (Fundamento Jur\u00eddico n\u00famero 3.3.2) \u00a0<\/p>\n
14 Subrayas fuera de texto. \u00a0<\/p>\n
15 \u201cPor el cual se reglamenta la ley 23 de 1981\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
16 Subrayas fuera de texto. \u00a0<\/p>\n
17 Art\u00edculos 10 y 15 de la Ley 23 de 1981. \u00a0<\/p>\n
18 Art\u00edculos 16 de la Ley 23 de 1981 y 13 del Decreto 3380 de 1981. \u00a0<\/p>\n
19 Art\u00edculos 10, 11 y 12 del Decreto 3380 de 1981 \u201cpor el cual se reglamenta la ley 23 de 1981\u201d. \u00a0<\/p>\n
20 Art\u00edculo 13 del Decreto 3380 de 1981 \u201cpor el cual se reglamenta la ley 23 de 1981\u201d. \u00a0<\/p>\n
21 La ambig\u00fcedad del lenguaje m\u00e9dico se debe no s\u00f3lo a que \u00e9ste adolece de la ambig\u00fcedad propia del lenguaje ordinario, sino tambi\u00e9n a que \u201c[l]a noci\u00f3n de forma y gracia humana apropiada est\u00e1 muy influenciada por valores y expectativas culturales\u201d [ENGELHARDT H. Tristam. Los Fundamentos de la Bio\u00e9tica. Ed. Paid\u00f3s. Barcelona. 1995. P\u00e1g. 226]. Es decir, que las nociones de afectaci\u00f3n y no afectaci\u00f3n del estado de salud, tienen alcances distintos en \u00e1mbitos distintos. \u201cPuede reconocerse la existencia de una compleja interacci\u00f3n entre el medio ambiente, expectativas culturales, objetivos individuales y las distintas maneras en las que los problemas destacan como enfermedades, mientras que todav\u00eda se est\u00e1 en la espera de un acuerdo transcultural acerca de qu\u00e9 hay que entender como enfermedad. (\u2026) El t\u00e9rmino \u00b4enfermedad\u00b4 puede funcionar satisfactoriamente para identificar la tuberculosis o la esquizofrenia y, no obstante, ser inadecuado para circunstancias como la menopausia (\u2026)\u201d[Ib\u00eddem], seg\u00fan la cultura o el momento hist\u00f3rico del que se trate. \u00a0<\/p>\n
22 Existe la posibilidad real que se confundan falta de idoneidad e inconveniencia de la aplicaci\u00f3n de tratamientos m\u00e9dicos. Pues, en unos casos los procedimientos m\u00e9dicos pueden ser valorados como inconvenientes en la medida en que de alguna interpretaci\u00f3n de la condici\u00f3n de las personas, se entienda o no alg\u00fan evento como dolencia susceptible de tratamientos externos. Son bien conocidos: el caso de los procedimientos m\u00e9dicos experimentales o novedosos, de los que la ciencia m\u00e9dica s\u00f3lo tiene conclusiones preliminares acerca de su idoneidad, y el caso de los resfriados comunes cuyo tratamiento m\u00e9dico (o ausencia del mismo) se cuestiona en ciertos ambientes m\u00e9dico-cient\u00edficos. En casos como estos es dif\u00edcil trazar la l\u00ednea que divida la falta de idoneidad m\u00e9dica de la inconveniencia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sobre los procedimientos m\u00e9dicos experimentales la sentencia T-597 de 2001:\u201cPara que un tratamiento m\u00e9dico pueda considerarse como una alternativa terap\u00e9utica aceptable, es necesario que se someta a un proceso de acreditaci\u00f3n. \u00a0Esta acreditaci\u00f3n proviene por lo general de dos fuentes distintas. \u00a0Por una parte, existe una forma de validaci\u00f3n informal, que lleva a cabo la comunidad cient\u00edfica y por otra, una validaci\u00f3n formal, expedida por entidades especializadas en acreditaci\u00f3n, que pueden ser internacionales, gubernamentales o privadas. \u00a0Dentro de estos procesos de acreditaci\u00f3n cient\u00edfica se estudian tanto las explicaciones anal\u00edticas de los procedimientos, como los resultados emp\u00edricos, es decir, se eval\u00faa la forma de medici\u00f3n estad\u00edstica de la efectividad de los resultados del respectivo tratamiento. Por definici\u00f3n, los tratamientos m\u00e9dicos experimentales son aquellos que todav\u00eda no tienen la aceptaci\u00f3n de la comunidad cient\u00edfica ni de las entidades encargadas de acreditarlos como alternativas terap\u00e9uticas. \u00a0Ello significa que su efectividad no ha sido determinada con un nivel de certeza aceptable m\u00e9dicamente.\u201d [\u00c9nfasis fuera de texto]. \u00a0<\/p>\n
Frente al tratamiento que se debe dar a una persona que sufre de resfriado, algunas opiniones m\u00e9dicas consideran que no se deben tomar medicamentos. Estas opiniones afirman que: \u201cNo hay cura para un resfriado o para la gripe. Los antibi\u00f3ticos no sirven para tratar los virus. Todo lo que usted puede hacer para sentirse mejor es tratar los s\u00edntomas mientras el cuerpo lucha contra el virus\u201d (http:\/\/familydoctor.org\/e073.xml?printxml). La Secretaria Distrital de Salud de Bogot\u00e1 tiene igualmente su propia posici\u00f3n frente al tratamiento de los resfriados: \u201cLa autoprescripci\u00f3n\u00a0 de antibi\u00f3ticos ha sido popularizada en nuestro pa\u00eds especialmente en los casos de gripes y resfriados comunes. Esta pr\u00e1ctica no tiene ning\u00fan fundamento cient\u00edfico dado que dichas enfermedades son causadas por virus, estos agentes no son afectados por los antibi\u00f3ticos, que en la gran mayor\u00eda de los casos atacan exclusivamente bacterias. El tratamiento de los resfriados comunes debe limitarse al uso de antigripales a fin de disminuir los s\u00edntomas presentados por los pacientes, mientras el virus sigue su ciclo vital y transcurridos unos d\u00edas desaparece espont\u00e1neamente la enfermedad. Sin embargo en caso de persistir la sintomatolog\u00eda es indispensable la valoraci\u00f3n m\u00e9dica para definir el tratamiento a seguir.\u201d (http:\/\/www.saludcapital.gov.co\/secsalud\/). De otro lado, hay opiniones en el siguiente sentido: \u201cCada s\u00edntoma de resfriados puede tener un tratamiento distinto(\u2026)En caso de presentarse un resfriado, se recomienda intentar con remedios de venta libre para aliviar los s\u00edntomas. Estos realmente no acortan la duraci\u00f3n del resfriado, pero pueden ayudar a que la persona se sienta mejor. Mientras tanto, se debe descansar y tomar l\u00edquidos en abundancia. Los ni\u00f1os que presenten resfriados no deben ser forzados a comer.\u201d(http:\/\/www.nlm.nih.gov\/medlineplus\/ spanish\/ency\/article\/000678.htm) \u00a0<\/p>\n
23 Salvo el caso especial considerado en la sentencia SU-337 de 1999, fundamento jur\u00eddico n\u00famero 13: \u201cLa prevalencia del principio de autonom\u00eda, y el consecuente deber m\u00e9dico de obtener un consentimiento informado, no constituyen, sin embargo, una regla de aplicaci\u00f3n mec\u00e1nica y absoluta en todos los casos, por cuanto este deber del equipo sanitario puede colisionar, en ciertos eventos, con otros valores que tienen tambi\u00e9n sustento constitucional y que pueden adquirir en la situaci\u00f3n concreta un mayor peso normativo. As\u00ed, como es obvio, en una emergencia, y en especial si el paciente se encuentra inconsciente o particularmente alterado o se encuentra en grave riesgo de muerte, es natural que los m\u00e9dicos act\u00faen en funci\u00f3n exclusiva del principio de beneficiencia y adelanten los tratamientos necesarios para salvar la existencia o la integridad f\u00edsica del paciente, por cuanto es razonable presumir que la mayor parte de las personas desean salvaguardar su vida y salud, y la espera para la obtenci\u00f3n de un consentimiento informado podr\u00eda tener consecuencias catastr\u00f3ficas para el propio paciente, cosa que no sucede en el presente asunto. En otras ocasiones, el rechazo de una intervenci\u00f3n m\u00e9dica puede tener efectos negativos no s\u00f3lo sobre el paciente sino tambi\u00e9n frente a terceros, lo cual puede justificar, dentro de ciertos l\u00edmites, la realizaci\u00f3n de ciertos procedimientos, incluso contra la voluntad de la propia persona. Esto explica la obligatoriedad de ciertas vacunas que protegen contra enfermedades muy contagiosas, susceptibles de afectar gravemente la salud colectiva, o la imposici\u00f3n de ciertas medidas sanitarias, como el aislamiento o la cuarentena de los enfermos, para evitar la propagaci\u00f3n de una epidemia.\u201d [\u00c9nfasis dentro del texto] \u00a0<\/p>\n
24 Vid. entre otras las sentencias T-532 de 1992 y C-221 de 1994.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
25 Vid. entre otras la sentencia T-124\/98: \u201cVivir en comunidad y experimentar la sensaci\u00f3n de ser iguales y libres constitucionalmente frente a los dem\u00e1s, incluye tambi\u00e9n la posibilidad de actuar y sentir de una manera diferente, en lo que concierne a las aspiraciones y a la autodeterminaci\u00f3n personal. La potestad de cada quien para fijar esas opciones de vida de conformidad con las propias elecciones y anhelos, sin desconocer con ello los derechos de los dem\u00e1s y el ordenamiento jur\u00eddico existente, es lo que llamamos el derecho al libre desarrollo de la personalidad. Este derecho, protegido constitucionalmente y ligado \u00a0sin duda alguna a los factores mas internos de la persona y a su dignidad, se manifiesta singularmente en la definici\u00f3n consciente y responsable que cada persona puede hacer frente a sus propias opciones de vida y a su plan como ser humano, y colectivamente, en \u00a0la pretensi\u00f3n de respeto de esas decisiones por parte de los dem\u00e1s miembros de la sociedad\u201d. \u00a0Tambi\u00e9n, SU-510 de 1998. \u201cEl hombre es un ser que se domina a s\u00ed mismo por medio de la raz\u00f3n, lo que implica su capacidad de autodeterminaci\u00f3n.\u201d (S.V parcial a la SU-510 de 1998. Vladimiro Naranjo M.). En el mismo sentido, C-660 de 2000 y C-718 de 2006. \u00a0<\/p>\n
26 Uno de los argumentos que la Corte Constitucional utiliz\u00f3 en el juicio de proporcionalidad que pretendi\u00f3 determinar la aplicaci\u00f3n ponderada del derecho a la dignidad de las mujeres y del principio de respeto y protecci\u00f3n de la vida, en el estudio de constitucionalidad de la disposici\u00f3n jur\u00eddica que penaliza la conducta del aborto [C-355 de 2006], interpret\u00f3 que uno de los contenidos normativos del mencionado derecho a la dignidad consiste en la posibilidad de decidir aut\u00f3nomamente cuestiones relativas al desarrollo personal. Se sostuvo que: \u201cLa dignidad de la mujer excluye que pueda consider\u00e1rsele como mero recept\u00e1culo, y por tanto el consentimiento para asumir cualquier compromiso u obligaci\u00f3n cobra especial relieve en este caso ante un hecho de tanta trascendencia como el de dar vida a un nuevo ser, vida que afectar\u00e1 profundamente a la de la mujer en todos los sentidos.\u201d \u00a0Adem\u00e1s, en materia de salud se dijo en la citada C-355 de 2007 lo siguiente: \u201c\u2026el derecho a la salud tiene una estrecha relaci\u00f3n con la autonom\u00eda personal y el libre desarrollo personal que reserva al individuo una serie de decisiones relacionadas con su salud libre de interferencias estatales y de terceros.\u201d \u00a0<\/p>\n
27 SU-337 de 1999. Fundamento jur\u00eddico n\u00famero 10. \u00a0<\/p>\n
28 C-221 de 1994 \u00a0<\/p>\n
29 Ib\u00eddem \u00a0<\/p>\n
30 Dentro de estas excepciones, son bien conocidos los casos de la imposici\u00f3n obligatoria de vacunas y la obligatoriedad del uso del cintur\u00f3n de seguridad como norma general de tr\u00e1nsito de veh\u00edculos automotores. Sobre las vacunas se dijo en sentencia SU-037 de 1999 (fundamento jur\u00eddico n\u00famero 13):\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEn otras ocasiones, el rechazo de una intervenci\u00f3n m\u00e9dica puede tener efectos negativos no s\u00f3lo sobre el paciente sino tambi\u00e9n frente a terceros, lo cual puede justificar, dentro de ciertos l\u00edmites, la realizaci\u00f3n de ciertos procedimientos, incluso contra la voluntad de la propia persona. Esto explica la obligatoriedad de ciertas vacunas que protegen contra enfermedades muy contagiosas, susceptibles de afectar gravemente la salud colectiva, o la imposici\u00f3n de ciertas medidas sanitarias, como el aislamiento o la cuarentena de los enfermos, para evitar la propagaci\u00f3n de una epidemia.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sobre la obligatoriedad del uso del cintur\u00f3n de seguridad en los veh\u00edculos, se dijo en sentencia C-309 de 1997 (fundamento jur\u00eddico n\u00famero 19):\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cLa obligatoriedad del cintur\u00f3n de seguridad no s\u00f3lo cumple los requisitos sino que incluso puede ser considerada como el prototipo de una medida coactiva de protecci\u00f3n leg\u00edtima y compatible con el respeto de la autonom\u00eda individual. Este dispositivo de seguridad no s\u00f3lo salvaguarda valores esenciales del ordenamiento, como la vida y la integridad personal, sino que tambi\u00e9n es razonable considerar que protege la propia autonom\u00eda, ya que una persona que resulta gravemente afectada por un accidente pierde muchas alternativas vitales, siendo en general razonable presumir que la persona no quer\u00eda asumir tal riesgo. La carga que se impone a la persona es m\u00ednima, mientras que el efecto protector es claro y sustantivo, pues se trata de evitar graves lesiones o innecesarias p\u00e9rdidas de vidas humanas. Esta medida no impone un modelo de vida, pues es plausible pensar que son muy pocos los que realmente quieren asumir los riesgos de la velocidad, por lo cual la no utilizaci\u00f3n del cintur\u00f3n es en general debida a una debilidad de voluntad o a presiones de terceros. La sanci\u00f3n no es excesiva, pues se trata de una multa que no es particularmente elevada. La sociedad tiene un inter\u00e9s evidente, no s\u00f3lo porque la Constituci\u00f3n es favorable a la vida y a la salud sino adem\u00e1s por cuanto, conforme al principio de solidaridad, es a ella a quien corresponde sufragar, en muchos \u00a0casos, los costos de atenci\u00f3n m\u00e9dica derivados de lesiones que podr\u00edan no haber ocurrido si se hubiera utilizado el cintur\u00f3n de seguridad. La prohibici\u00f3n se aplica para la conducci\u00f3n de veh\u00edculos en lugares p\u00fablicos, con lo cual se evita que la conducta riesgosa de no utilizar el cintur\u00f3n en esa esfera tenga un efecto inductor sobre otras personas y genere conductas imitativas que el Estado tiene el derecho de desestimular. Finalmente, las heridas o la muerte derivadas de una colisi\u00f3n en la cual la mayor parte de los da\u00f1os provienen de la falta de empleo de ese dispositivo de seguridad pueden representar mayores problemas jur\u00eddicos y econ\u00f3micos para terceras personas, puesto que pueden significar mayores deberes de indemnizaci\u00f3n para los conductores de otros veh\u00edculos. La imposici\u00f3n por la ley de la obligaci\u00f3n de llevar cintur\u00f3n de seguridad es leg\u00edtima y no vulnera la autonom\u00eda personal.\u201d \u00a0<\/p>\n
31 Sobre el particular ha agregado la Corte: \u201cPara que una limitaci\u00f3n al derecho individual al libre desarrollo de la personalidad sea leg\u00edtima y, por lo mismo no arbitraria, se requiere que goce de un fundamento jur\u00eddico constitucional. No basta que el derecho de otras personas o la facultad de la autoridad se basen en normas jur\u00eddicas v\u00e1lidas, sino que en la necesaria ponderaci\u00f3n valorativa se respete la jerarqu\u00eda constitucional del derecho fundamental mencionado. En consecuencia, simples invocaciones del inter\u00e9s general, de los deberes sociales (CP art. 15), o de los derechos ajenos de rango legal, no son suficientes para limitar el alcance de este derecho.\u201d [T-532\/92. Fundamento Jur\u00eddico # 3] \u00a0<\/p>\n
32 En la T-493 de 1993 la Corte revis\u00f3 un caso en el que una persona interpuso acci\u00f3n de tutela con el fin que se ordenara a un familiar someterse a un tratamiento para tratar el c\u00e1ncer, se sostuvo que se desconoc\u00eda \u201c\u2026el mandato constitucional del art\u00edculo 16, que reconoce el derecho \u00a0al libre desarrollo de la personalidad \u00a0\u00b4sin m\u00e1s limitaciones que las que imponen los derechos de los dem\u00e1s y el orden jur\u00eddico\u00b4, en cuanto coartan la libertad (\u2026) de decidir si se somete o no a un tratamiento m\u00e9dico y las modalidades del mismo, e interfieren indebidamente la potestad de autodeterminarse, conforme a su propio arbitrio dentro de los l\u00edmites permitidos, en lo relativo a lo que a su juicio es m\u00e1s conveniente para preservar su salud y asegurar una especial calidad de vida. La decisi\u00f3n (\u2026) de no acudir a los servicios m\u00e9dicos (\u2026), entre otras razones, por lo costosos que ellos resultan, su raz\u00f3n valedera de no querer dejar sola a su hija en la casa, su especial convicci\u00f3n de que \u00a0“Cristo la va a aliviar”, y de que se siente bien de salud, no vulnera ni amenaza los derechos de los dem\u00e1s, \u00a0ni el orden jur\u00eddico; por consiguiente, merece ser respetada, dentro del \u00e1mbito del reconocimiento de su derecho al libre desarrollo de la personalidad.\u201d De igual manera, cuando la Corte estudi\u00f3 la constitucionalidad de la norma que penaliza el homicidio por piedad (C-239 de 1997), analiz\u00f3 la relaci\u00f3n de la dignidad de las personas con la valoraci\u00f3n individual de la propia condici\u00f3n de salud, y la consecuencia de que dicha relaci\u00f3n se diera bajo factores externos. Afirm\u00f3 por ello esta Corporaci\u00f3n que \u201c[n]ada tan cruel como obligar a una persona a subsistir en medio de padecimientos oprobiosos, en nombre de creencias ajenas, as\u00ed una inmensa mayor\u00eda de la poblaci\u00f3n las estime intangibles. Porque, precisamente, la filosof\u00eda que informa la Carta se cifra en su prop\u00f3sito de erradicar la crueldad. Rorty lo ha expresado en palabras exactas: quien adhiere a esa cosmovisi\u00f3n human\u00edstica, es una persona que piensa “que la crueldad es la peor cosa que puede haber.\u201d [C-239 de 1997 citando a Richard Rorty. Contingencia Iron\u00eda y Solidaridad. Ediciones Paidos, Barcelona, 1991, Pg.154] \u00a0<\/p>\n
M\u00e1s recientemente en la citada C-355 de 2007, en la cual esta Corporaci\u00f3n estudi\u00f3 la constitucionalidad de la disposici\u00f3n jur\u00eddica que penaliza la conducta del aborto, se sostuvo lo siguiente: \u201c\u2026el derecho a la salud tiene una estrecha relaci\u00f3n con la autonom\u00eda personal y el libre desarrollo personal que reserva al individuo una serie de decisiones relacionadas con su salud libre de interferencias estatales y de terceros.\u201d \u00a0<\/p>\n
33 Tomado de la doctrina francesa \u201cperte d\u2019une chance\u201d. En sentencia de la Secci\u00f3n Tercera. Consejero Ponente: Dr. Ricardo Hoyos Duque. Exp. 10.755. Actora Elizabeth Bandera Pinz\u00f3n. Demandado: I.S.S. dictada el d\u00eda 26 de abril de 1999 se dijo: \u201cSi bien es cierto que no existe certeza en cuanto a que de haberse realizado un tratamiento oportuno el paciente no hubiera muerto pues nunca se tuvo un diagn\u00f3stico definitivo de la enfermedad que padec\u00eda, s\u00ed lo es en cuanto a que el retardo de la entidad le rest\u00f3 oportunidades de sobrevivir. Se trata en este caso de lo que la doctrina ha considerado como una \u2018p\u00e9rdida de una oportunidad\u2019. Al respecto dice Ricardo de Angel Yaguez: \u00a0<\/p>\n
\u2018Es particularmente interesante el caso sobre el que tanto ha trabajado la doctrina francesa, esto es, el denominado la perte d\u2019une chance, que se podr\u00eda traducir como \u2018p\u00e9rdida de una oportunidad\u2019. \u00a0<\/p>\n
\u2018CHABAS ha hecho una reciente recapitulaci\u00f3n del estado de la cuesti\u00f3n en este punto, poniendo, junto a ejemplos extra\u00eddos de la responsabilidad m\u00e9dica (donde esta figura encuentra su m\u00e1s frecuente manifestaci\u00f3n), otros como los siguientes: un abogado, por negligencia no comparece en un recurso y pierde para su cliente las oportunidades que \u00e9ste ten\u00eda de ganar el juicio; un automovilista, al causar lesiones por su culpa a una joven, le hace perder la ocasi\u00f3n que \u00e9sta ten\u00eda de participar en unas pruebas para la selecci\u00f3n de azafatas. \u00a0<\/p>\n
\u2018Este autor se\u00f1ala que en estos casos los rasgos comunes del problema son los siguientes: 1. Una culpa del agente. 2. Una ocasi\u00f3n perdida (ganar el juicio, obtenci\u00f3n del puesto de azafata), que pod\u00eda ser el perjuicio. 3. Una ausencia de prueba de la relaci\u00f3n de causalidad entre la p\u00e9rdida de la ocasi\u00f3n y la culpa, porque por definici\u00f3n la ocasi\u00f3n era aleatoria. La desaparici\u00f3n de esa oportunidad puede ser debida a causas naturales o favorecidas por terceros, si bien no se sabr\u00e1 nunca si es la culpa del causante del da\u00f1o la que ha hecho perderla: sin esa culpa, la ocasi\u00f3n podr\u00eda haberse perdido tambi\u00e9n. Por tanto, la culpa del agente no es una condici\u00f3n sine qua non de la frustraci\u00f3n del resultado esperado. \u00a0<\/p>\n
\u2018En el terreno de la Medicina el autor cita el caso de una sentencia francesa. Una mujer sufr\u00eda hemorragia de matriz. El m\u00e9dico consultado no diagnostica un c\u00e1ncer, a pesar de datos cl\u00ednicos bastante claros. Cuando la paciente, por fin, consulta a un especialista, es demasiado tarde; el c\u00e1ncer de \u00fatero ha llegado a su estado final y la enferma muere. No se puede decir que el primer m\u00e9dico haya matado a la enferma. Podr\u00eda, incluso tratada a tiempo, haber muerto igualmente. Si se considera que el perjuicio es la muerte, no se puede decir que la culpa del m\u00e9dico haya sido una condici\u00f3n sine qua non de la muerte. Pero si se observa que la paciente ha perdido ocasiones de sobrevivir, la culpa m\u00e9dica ha hecho perder esas ocasiones. El mismo razonamiento se puede aplicar a un individuo herido, al que una buena terapia habr\u00eda impedido quedar inv\u00e1lido. El m\u00e9dico no aplica o aplica mal aquella terap\u00e9utica, por lo que la invalidez no puede evitarse. El m\u00e9dico no ha hecho que el paciente se invalide, s\u00f3lo le ha hecho perder ocasiones de no serlo\u2019. (RICARDO DE ANGEL YAGUEZ. Algunas previsiones sobre el futuro de la responsabilidad civil (con especial atenci\u00f3n a la reparaci\u00f3n del da\u00f1o). Madrid, Ed. Civitas S.A., 1995, p\u00e1gs. 83-84). \u00a0<\/p>\n
En conclusi\u00f3n la falla del servicio de la entidad demandada que consisti\u00f3 en la falta de diligencia para realizar un diagn\u00f3stico oportuno de la enfermedad sufrida por el paciente e iniciar de manera temprana el tratamiento adecuado, implic\u00f3 para \u00e9ste la p\u00e9rdida de la oportunidad de curaci\u00f3n y de sobrevivir\u201d [\u00c9nfasis del texto]. Reiterada en la Sentencia 12548 del quince (15) de junio de dos mil (2000). Consejera Ponente MARIA ELENA GIRALDO GOMEZ. \u00a0<\/p>\n
34 T-569 de 2005. Cr. tambi\u00e9n entre otras, las sentencias T-059 de 1999, T-1325 de 2001, T-398 de 2004 y T-412 de 2004.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
35 T-569 de 2005 \u00a0<\/p>\n
36 T-427 de 2005 \u00a0<\/p>\n
37 T-1325 de 2001, reiterada en la T- 427 de 2005, entre otras. \u00a0<\/p>\n
39 [Cita del aparte trascrito] M.P. Rodrigo Escobar Gil \u00a0<\/p>\n
40 [Cita del aparte trascrito] Sentencia T-179 de 2000 \u00a0<\/p>\n
41 T-059 de 1999. \u00a0<\/p>\n
42 [\u00c9nfasis fuera de texto] T-059 de 1999. Fundamento Jur\u00eddico n\u00famero 8 \u00a0<\/p>\n
43 T-597 de 2001: \u201cPara que un tratamiento m\u00e9dico pueda considerarse como una alternativa terap\u00e9utica aceptable, es necesario que se someta a un proceso de acreditaci\u00f3n (\u2026) [As\u00ed], las evaluaciones de los procedimientos m\u00e9dicos debe hacerse a partir de un criterio cient\u00edfico especializado en acreditaci\u00f3n, que cuente con los conocimientos necesarios para hacerlas, a partir de est\u00e1ndares m\u00e9dicamente aceptables. \u00a0Dentro de la ciencia m\u00e9dica, la evaluaci\u00f3n de procedimientos cl\u00ednicos corresponde a los epidemi\u00f3logos cl\u00ednicos. \u00a0Son estos especialistas quienes est\u00e1n en capacidad de evaluar si determinado procedimiento es experimental o est\u00e1 reconocido como un procedimiento terap\u00e9utico.\u201d \u00a0<\/p>\n
44 Ib\u00eddem. Numeral cuarto de la parte resolutiva \u00a0<\/p>\n
45 T-1325 de 2001. Numeral segundo de la parte resolutiva. \u00a0<\/p>\n
46 T-398 de 2004. Fundamento jur\u00eddico n\u00famero 3. \u00a0<\/p>\n
47 Por ejemplo, en la citada sentencia T-597 de 2001, la Corte Constitucional estudi\u00f3 un caso en el que los padres de un menor de edad solicitaban el reconocimiento de un tratamiento excluido del POS, cuya idoneidad hab\u00eda sido declarada por un m\u00e9dico no adscrito a la EPS que lo atend\u00eda, pero que a la vez se presentaba como m\u00e1s eficaz que el ofrecido por la entidad en cuesti\u00f3n. De este modo, este Tribunal analiz\u00f3 previamente si el caso concreto ameritaba contemplar la posibilidad de reconocer el tratamiento pese a estar excluido del POS. Y, luego de establecer que por tratarse de una enfermedad grave padecida por un menor de edad, cuyos padres no ten\u00edan la posibilidad econ\u00f3mica de acceder al tratamiento, analiz\u00f3 lo relativo a qui\u00e9n decid\u00eda cu\u00e1l tratamiento aplicar. \u00a0<\/p>\n
48 El texto del m\u00e9dico tratante, despu\u00e9s de la valoraci\u00f3n del paciente por parte del grupo de especialistas es el siguiente: \u201cPaciente que fue estudiado por staff de columna (fisiatr\u00eda, neurocirug\u00eda y otros) se hizo an\u00e1lisis de la historia cl\u00ednica adem\u00e1s de estudiar con resonancia donde se demostr\u00f3 que medula ten\u00eda zona de encefalomalasia no hay compresi\u00f3n extr\u00ednseca por material extra\u00f1o \u00f3seo o met\u00e1lico. \u00a0<\/p>\n
Considero que la resonancia es un examen definitivo para definir la compresi\u00f3n o no que no hab\u00eda solicitado porque el magneto del resonador ante la presencia de esquirlas met\u00e1licas la imagen se distorsiona y no se logra ver bien la m\u00e9dula pero en este caso, como eran tan m\u00ednimos se pudo descartar la compresi\u00f3n medular. \u00a0<\/p>\n
Por lo tanto ante el resultado hablo con la familia del paciente que trae el examen y les explico: \u00a0<\/p>\n
1. Que la solicitud de cirug\u00edas de columna por protocolo van a un staff de columna y este es el que define si se hace quir\u00fargico o no la patolog\u00eda de los pacientes. \u00a0<\/p>\n
2. Que ante los resultados de la resonancia considero que el paciente no se beneficia de la cirug\u00eda y que es (SIC) m\u00e1s los riesgos que los beneficios a alcanzar\u201d. (Cuad 2 Fl. 35)\u00a0 \u00a0<\/p>\n
49 Sentencia 11878, Consejo de Estado Sala de lo Contencioso Administrativo Secci\u00f3n Tercera Consejero Ponente: Alier Eduardo Hern\u00e1ndez Enr\u00edquez. Santa Fe de Bogot\u00e1, D.C., diez (10) de febrero de dos mil (2000). \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
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\u00a0 \u00a0 Sentencia T-234\/07 \u00a0 DERECHO A LA SALUD-Razones de la EPS para no practicar el procedimiento quir\u00fargico por ser inconveniente y no id\u00f3nea para la patolog\u00eda del actor \u00a0 No se autoriza la operaci\u00f3n porque implica m\u00e1s riesgos que beneficios para el paciente; sino, el fundamento de ello ser\u00eda tambi\u00e9n que el procedimiento tampoco […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[71],"tags":[],"class_list":["post-14414","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2007"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/14414","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=14414"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/14414\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=14414"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=14414"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=14414"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}