\u00a0 \u00a0 Sentencia T-370\/07 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA-Procedencia para suministro de medicamentos excluidos del POS \u00a0<\/p>\n
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Repetici\u00f3n contra el FOSYGA \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-1520132 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Sor Aide Gonz\u00e1lez Ruiz en contra COMFENALCO EPS. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dr. JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
La Sala Tercera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o, Rodrigo Escobar Gil y Marco Gerardo Monroy Cabra, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente: \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
Dentro del proceso de revisi\u00f3n del fallo proferido por el Juzgado Decimosexto Civil Municipal de Medell\u00edn, que resolvi\u00f3 la acci\u00f3n de tutela promovida por Sor Aide Gonz\u00e1lez Ruiz en contra de COMFENALCO EPS. \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
Hechos y acci\u00f3n de tutela interpuesta \u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora Sor Aide Gonz\u00e1lez Ruiz interpuso acci\u00f3n de tutela en contra de COMFENALCO EPS, por considerar que esa entidad le vulner\u00f3 sus derechos a la seguridad social y a la salud en conexidad con la vida digna, al negarle el tratamiento m\u00e9dico que requiere para la enfermedad que padece. La acci\u00f3n interpuesta se fundamenta en los siguientes hechos: \u00a0<\/p>\n
1. La se\u00f1ora Sor Aide Gonz\u00e1lez Ruiz tiene 28 a\u00f1os de edad y se encuentra afiliada a COMFENALCO EPS, en calidad de cotizante, desde el 23 de enero de 2006. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. La accionante afirma que ha recibido atenci\u00f3n m\u00e9dica por parte de COMFENALCO EPS, y su m\u00e9dico tratante le orden\u00f3, el 30 de mayo de 2006, la realizaci\u00f3n del procedimiento \u201cHISTEROSCOPIA OPERATORIA\u201d, por presentar miomas submucosos en la matriz y hemorragia uterina anormal. \u00a0<\/p>\n
3. La se\u00f1ora Gonz\u00e1lez Ruiz manifiesta que COMFENALCO EPS se ha negado a practicarle dicho procedimiento, argumentando que \u00e9ste no se encuentra cubierto por el Plan Obligatorio de Salud (POS). \u00a0<\/p>\n
4. La accionante se\u00f1ala que carece de recursos econ\u00f3micos para sufragar el costo del procedimiento el cual tiene un valor aproximado de $800.000. \u00a0<\/p>\n
5. Con base en lo anterior, considera la actora que con el proceder de COMFENALCO EPS se violan sus derechos a la seguridad social y a la salud en conexidad con la vida digna, y por tanto, solicita que se ordene a la entidad accionada autorizar la realizaci\u00f3n del procedimiento y que lo financie en su integridad. \u00a0<\/p>\n
6. La accionante aport\u00f3 como pruebas copia de la c\u00e9dula de ciudadan\u00eda, del carn\u00e9 de afiliaci\u00f3n, de la orden m\u00e9dica de 30 de mayo de 2006 y de su historia cl\u00ednica. \u00a0<\/p>\n
Respuesta de la entidad accionada \u00a0<\/p>\n
7. La entidad accionada solicit\u00f3 al juez de instancia declarar improcedente la acci\u00f3n de tutela pues el tratamiento solicitado se encuentra por fuera del Plan Obligatorio de Salud. Al respecto, manifest\u00f3 que las Entidades Promotoras de Salud \u2013como COMFENALCO- s\u00f3lo se encuentran obligadas a prestar a sus afiliados y beneficiarios las prestaciones que se encuentran incluidas en el POS. En caso de una prestaci\u00f3n excluida, deber\u00e1 el interesado sufragar el costo del servicio solicitado, y en el evento de no contar con los recursos para asumir por su cuenta tales gastos, podr\u00e1 acudir a instituciones p\u00fablicas o privadas que tengan contrato con el Estado para ser atendido. \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con la representante de COMFENALCO, la se\u00f1ora Sor Aide Gonz\u00e1lez Ruiz se encuentra adscrita a dicha EPS \u2013Antioquia-, en calidad de cotizante, desde el 23 de enero de 2006, y por tanto, para fecha cuenta con 31 semanas cotizadas. Agrega que no se pude acceder a la solicitud de la accionante para la autorizaci\u00f3n de la histeroscopia operatoria dado que \u00e9sta se encuentra por fuera del POS. \u00a0<\/p>\n
Finalmente, la apoderada de COMFENALCO solicit\u00f3 que en caso de que no se acepten los argumentos que presenta y, por el contrario, se conceda el amparo, le autorice a la Entidad repetir contra el Estado por los montos correspondientes a los tratamientos otorgados que no se encuentren dentro del POS. \u00a0<\/p>\n
8. Por su parte, el Ministerio de la Protecci\u00f3n Social inform\u00f3 que la Histeroscopia operatoria se encuentra excluida del POS, y por ende, se debe dar aplicaci\u00f3n al par\u00e1grafo 28 del Decreto 806 de 1998.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Decisi\u00f3n objeto de revisi\u00f3n\u00a0 \u00a0<\/p>\n
9. El Juzgado Decimosexto Civil Municipal de Medell\u00edn, el 9 de octubre de 2006, dej\u00f3 constancia secretarial, en la cual certifica que el despacho judicial se comunic\u00f3 telef\u00f3nicamente con la accionante para verificar su capacidad econ\u00f3mica y el costo del tratamiento solicitado. Al respecto, hace constar, de una parte, que la se\u00f1ora Gonz\u00e1lez se\u00f1al\u00f3 que percib\u00eda un salario de $700.000 pesos y que laboraba como trabajadora dependiente, al igual que su esposo, quien devengaba un salario de $1.800.000 aproximadamente, y de otra, que manifest\u00f3 que un Ginec\u00f3logo de Profamilia que la atendi\u00f3, le inform\u00f3 que el tratamiento ten\u00eda un costo de $860.000. \u00a0<\/p>\n
10. El Juzgado Decimosexto Civil Municipal de Medell\u00edn, mediante providencia de 13 de octubre de 2006, resolvi\u00f3 denegar el amparo solicitado. El juez consider\u00f3 que la acci\u00f3n de tutela era improcedente, por cuanto la accionante contaba con otros mecanismos para hacer valer sus derechos presuntamente vulnerados los cuales \u00a0no fueron agotados por la accionante, a saber: acudir al Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico de la EPS, y luego, a la Direcci\u00f3n Seccional de Salud de Antioquia. Adem\u00e1s, a juicio del juez en este caso no se encontraba probada la existencia de un perjuicio irremediable que hiciera procedente la tutela como mecanismo de protecci\u00f3n transitorio. \u00a0<\/p>\n
Finalmente, concluy\u00f3 que en el caso no se justificaba el estudio de los requisitos que han sido se\u00f1alados por la jurisprudencia constitucional para inaplicar las normas que excluyen tratamientos del POS, en atenci\u00f3n a la \u201cdiscutida falta de capacidad econ\u00f3mica de la tutelante\u201d. \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL \u00a0<\/p>\n
Competencia \u00a0<\/p>\n
1. Esta Corte es competente de conformidad con los art\u00edculos 86 y 241 de la Constituci\u00f3n Nacional, y el Decreto 2591 de 1991, para revisar el fallo de tutela seleccionado. \u00a0<\/p>\n
Problema jur\u00eddico \u00a0<\/p>\n
2. Corresponde a esta Sala determinar si la negativa de COMFENALCO EPS de practicar a la se\u00f1ora Sor Aide Gonz\u00e1lez Ruiz la histeroscopia operatoria ordenada por su m\u00e9dico tratante, vulnera el derecho a la salud en conexidad con la vida digna de la accionante, teniendo en cuenta los requisitos que ha establecido la jurisprudencia constitucional para el otorgamiento de servicios m\u00e9dicos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia. Requisitos para ordenar servicios m\u00e9dicos o medicamentos no incluidos en el POS. \u00a0<\/p>\n
3. La jurisprudencia constitucional ha se\u00f1alado, en reiteradas oportunidades, que se desconoce el derecho a la salud, en conexidad con los derechos a la vida y a la integridad, de una persona que requiere un servicio m\u00e9dico o un medicamento no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, cuando:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0(i) la falta del servicio m\u00e9dico o del medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere, bien sea porque se pone en riesgo su existencia o se ocasiona un deterioro del estado de salud que impide que \u00e9sta se desarrolle en condiciones dignas;\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(ii) ese servicio o medicamento no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el POS., que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad para garantizar el m\u00ednimo vital del afiliado o beneficiario;\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(iii) el interesado no puede directamente costear el servicio m\u00e9dico o el medicamento, ni puede acceder a estos a trav\u00e9s de otro plan de salud que lo beneficie, ni puede pagar las sumas que por acceder a estos le cobre, con autorizaci\u00f3n legal la EPS; y\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(iv) el servicio m\u00e9dico o el medicamento ha sido prescrito por un m\u00e9dico adscrito a la EPS de quien se est\u00e1 solicitando el tratamiento.1\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En virtud de lo anterior, corresponde al juez de tutela verificar el cumplimiento de estos requisitos \u00a0al momento de ordenar un servicio m\u00e9dico o medicamento no incluido en el POS y, de encontrarlos debidamente acreditados, conceder el amparo de los derechos fundamentales invocados. \u00a0<\/p>\n
4. Finalmente, la Corte Constitucional ha reconocido la facultad que le asiste a las EPS de repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda FOSYGA, por el costo de los medicamentos o tratamientos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud2.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Estudio del caso concreto \u00a0<\/p>\n
Para la Corte, lo anterior evidencia que es necesario que la se\u00f1ora Sor Aide Gonz\u00e1lez Ruiz, quien padece la patolog\u00eda de mioma submucoso y hemorragia uterina anormal, sea sometida a un tratamiento m\u00e9dico adecuado para mejorar y reestablecer su estado de salud, comoquiera que \u00e9ste se ha visto deteriorado por la dolencia mencionada. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6. Frente al segundo requisito, relacionado con la imposibilidad de sustituir el medicamento o tratamiento por otro que est\u00e9 contemplado en el POS y tenga la misma efectividad, es preciso resaltar que en los dos diagn\u00f3sticos emitidos Gineco-obstetras que evaluaron a la se\u00f1ora Sor Aide Gonz\u00e1lez Ruiz, los cuales obran en la historia cl\u00ednica aportada por la accionante, coinciden en afirmar que el tratamiento a seguir es la histeroscopia operatoria. De hecho, la EPS accionada no objeta la pr\u00e1ctica del mencionado procedimiento por la existencia de tratamientos alternativos que garanticen igual efectividad sino porque \u00e9ste no se encuentra en el POS. \u00a0<\/p>\n
Teniendo en cuenta lo anterior, la Corte concluye que se encuentra acreditado el segundo requisito, dado que no existen tratamientos alternativos que aseguren la misma efectividad que la histeroscopia operatoria en el caso de la se\u00f1ora Sor Aide Gonz\u00e1lez Ruiz.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
7. En lo relacionado con el tercer requisito, consistente en la carencia de recursos econ\u00f3micos del afectado para sufragar el medicamento o tratamiento prescrito, en el presente caso la accionante afirma que sus ingresos mensuales ascienden a $700.000, que vive en una casa de su propiedad, estrato 4 y que su n\u00facleo familiar est\u00e1 integrado por ella y su esposo quien devenga aproximadamente $1.800.000.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En cuanto el costo del tratamiento, la accionante manifest\u00f3 que en PROFAMILIA, le indicaron que el costo de la histeroscopia operatoria era de $860.000.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al respecto, encuentra la Corte que el costo del procedimiento excede los ingresos mensuales de la accionante, aunque no los de su n\u00facleo familiar. No obstante, se afectar\u00eda en forma desproporcionada la capacidad econ\u00f3mica de su familia pues su salario quedar\u00eda totalmente anulado frente al valor del tratamiento y los ingresos de su esposo se reducir\u00edan ante el pago de la histeroscopia operatoria.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por consiguiente, es preciso concluir que la accionante no cuenta con los recursos para acceder al tratamiento m\u00e9dico que requiere sin que se afecte su derecho al m\u00ednimo vital. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
8. Finalmente, frente al \u00faltimo requisito sobre la vinculaci\u00f3n del m\u00e9dico tratante a la entidad promotora de salud, se acredit\u00f3 que los dos Gineco-obstetras, Mauricio Arango Gonz\u00e1lez y Martha Luz Cano, quienes ordenaron la pr\u00e1ctica de la histeroscopia operatoria, cumplen con la condici\u00f3n de estar adscritos a COMFENALCO EPS.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
9. Una vez verificado el cumplimiento de los requisitos contemplados por la regla jurisprudencial para el suministro de medicamentos o servicios m\u00e9dicos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, la Corte ordenar\u00e1 a COMFENALCO EPS, que en el t\u00e9rmino de 48 horas, autorice el procedimiento histeroscopia operatoria a la se\u00f1ora Sor Aide Gonz\u00e1lez Ruiz, conforme a las prescripciones de su m\u00e9dico tratante. \u00a0<\/p>\n
III. DECISI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
Primero: REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Decimosexto Civil Municipal de Medell\u00edn, que resolvi\u00f3 la acci\u00f3n de tutela promovida por Sor Aide Gonz\u00e1lez Ruiz en contra de COMFENALCO EPS, y en consecuencia, tutelar su derecho fundamental a la salud en conexidad con la integridad. \u00a0<\/p>\n
Segundo. ORDENAR al representante legal de COMFENALCO EPS, que en el t\u00e9rmino de cuarenta y ocho (48) horas, contado a partir de la notificaci\u00f3n de la presente sentencia, autorice el procedimiento histeroscopia operatoria a la se\u00f1ora Sor Aide Gonz\u00e1lez Ruiz, conforme a las prescripciones que para el efecto realice su m\u00e9dico tratante. \u00a0<\/p>\n
Tercero: SE\u00d1ALAR que a COMFENALCO EPS le asiste el derecho de repetir lo que pague en cumplimiento de este fallo y que exceda de las prestaciones y beneficios del plan obligatorio de salud del r\u00e9gimen contributivo, ante la Subcuenta respectiva del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda del Sistema General de Seguridad Social en Salud (FOSYGA). \u00a0<\/p>\n
Cuarto: Por Secretar\u00eda General l\u00edbrense las comunicaciones previstas en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
RODRIGO ESCOBAR GIL \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARCO GERARDO MONROY CABRA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA M\u00c9NDEZ \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 V\u00e9ase entre otras las sentencias SU-480\/97, SU-819\/99, T-1204\/00, T-239\/04, T-756\/05, T-1304\/05, T-1020\/06 y T-202\/07. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2 En sentencia T-202 de 2007, se concluy\u00f3 lo siguiente: \u201cAs\u00ed las cosas, cuando se le impone a las EPS asumir unas responsabilidades que exceden los l\u00edmites contractuales y legales, se altera necesariamente en el equilibrio financiero de estas entidades y por tanto del propio sistema. Esta raz\u00f3n fue la que motiv\u00f3 que la jurisprudencia constitucional hubiera definido como regla, que cada vez que se ordene a una EPS una prestaci\u00f3n de un servicio m\u00e9dico que se encuentre excluido del POS, el juez de tutela debe garantizar el derecho a recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda del Ministerio de la Protecci\u00f3n Social\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
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