\u00a0 \u00a0 Sentencia T-583\/07 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Criterios que se deben tener en cuenta para ser protegido por tutela \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Normatividad y jurisprudencia constitucional sobre copagos y cuotas moderadoras \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Elementos\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales dispone que el derecho a la salud supone la existencia de cuatro elementos sin la presencia de los cuales no podr\u00eda sostenerse que se est\u00e1 garantizando la efectividad de dicho derecho. Estos elementos son: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-L\u00ednea jurisprudencial sobre criterios determinadores\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Corte Constitucional ha encontrado criterios determinadores recurrentes, en presencia de los cuales ha desarrollado l\u00edneas jurisprudenciales relativas al reconocimiento de la integralidad en la prestaci\u00f3n del servicio de salud. As\u00ed, esta Corporaci\u00f3n ha dispuesto que trat\u00e1ndose de: (i) sujetos de especial protecci\u00f3n constitucional (menores, adultos mayores, desplazados(as), ind\u00edgenas, reclusos(as), entre otros), y de (ii) personas que padezcan de enfermedades catastr\u00f3ficas (sida, c\u00e1ncer, entre otras), se debe brindar atenci\u00f3n integral en salud, con independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas est\u00e9n excluidas de los planes obligatorios. Lo anterior no debe ser interpretado como una especificaci\u00f3n exhaustiva, pues es posible encontrar otros criterios razonables mediante los cuales se pueda hacer determinable la orden de atenci\u00f3n integral en salud, como lo ha hecho en algunas ocasiones la Corte, por ejemplo en casos en que la situaci\u00f3n de salud de una persona es tan precaria e indigna (sin que se trate de un sujeto de especial protecci\u00f3n o de alguien que padezca de una enfermedad catastr\u00f3fica), que se hace necesario ordenar el reconocimiento de todas las prestaciones que requiera para superar dicha situaci\u00f3n. A lo anterior debe mediar el cumplimiento de las condiciones que la jurisprudencia constitucional ha dispuesto para garantizar el derecho a la salud por v\u00eda de tutela. \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance de las ordenes de tutela \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Atenci\u00f3n integral a menor que padece hemofilia y EPS no podr\u00e1 exigir copagos ni suscripci\u00f3n de pagar\u00e9s \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-1587320 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela interpuesta por Nidia Esperanza D\u00edaz Palacios contra FAMISANAR EPS. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO. \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1 D.C., treinta (30) de julio de dos mil siete (2007). \u00a0<\/p>\n
La Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional integrada por los magistrados Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez, Catalina Botero Marino y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, espec\u00edficamente las previstas en los art\u00edculos 86 y 241 numeral 9\u00ba de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en los art\u00edculos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente: \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA. \u00a0<\/p>\n
Dentro de los procesos de revisi\u00f3n del fallo de tutela, en el asunto de la referencia, dictado por Juzgado Veintisiete (27) Civil Municipal de Bogot\u00e1, el 05 de marzo de 2007. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Hechos \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El menor Brayan Ramiro Bolivar D\u00edaz, de 8 a\u00f1os de edad, padece desde su nacimiento de \u201cHemofilia Moderada del 2%\u201d, por lo que requiere tratamientos especializados constantes, que son prestados por la EPS FAMISANAR, a la cual est\u00e1 afiliado en calidad de beneficiario de su madre Nydia Esperanza D\u00edaz (Fl. 17 Cuad # 1). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Los tratamientos propios de la patolog\u00eda del menor Brayan Ramiro, incluyen entre otros, medicamentos, ex\u00e1menes, tratamientos y hospitalizaci\u00f3n, cuyo reconocimiento por parte de la EPS FAMISANAR ha requerido la exigencia de copagos. Por ello, la madre del menor se ha visto obligada a suscribir pagares que respalden el cumplimiento de los mencionados copagos.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Alega la madre del menor en cuesti\u00f3n, que no cuenta con los medios econ\u00f3micos para responder por la deuda que ha asumido, por concepto de los pagares que ha firmado, en raz\u00f3n al car\u00e1cter permanente de la atenci\u00f3n m\u00e9dica que su hijo debe recibir. Adem\u00e1s, de que debe seguir asumiendo copagos por el mismo concepto.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Por lo anterior interpone acci\u00f3n de tutela y solicita que se le exima de los copagos y se brinde su hijo atenci\u00f3n integral en relaci\u00f3n con su patolog\u00eda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Pruebas relevantes que obran en los expedientes. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Resumen Cl\u00ednico del Hospital la Misericordia, donde se certifica que el menor Brayan Ramiro padece de Hemofilia (Fls. 12, 13 y 14. Cuad # 1) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Facturas de la Fundaci\u00f3n Hospital de la Misericordia, a nombre de Jos\u00e9 Bol\u00edvar (padre del menor), correspondientes a los costos asumidos por \u00e9l respecto de las distintas hospitalizaciones del menor Brayan Ramiro. (Fls. 5, 6, 9 y 10. Cuad. # 1) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Pagares y acuerdos de pago suscritos por los padres del menor Brayan Ramiro Bolivar D\u00edaz, a favor de la Fundaci\u00f3n Hospital de la Misericordia, por concepto de los servicios de salud prestados al mencionado menor en relaci\u00f3n con su patolog\u00eda (Fls. 4, 7, 8 y 11. Cuad # 1) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Escrito de la demanda de tutela (Fl. 17 Cuad # 1). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Escrito de contestaci\u00f3n de la demanda de tutela por parte de Famisanar EPS (Fls. 31 a 35. Cuad # 1) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Auto de vinculaci\u00f3n al FOSYGA, por parte del juez de tutela (Fls. 23 y 24 Cuad # 1). \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Sentencia de tutela proferida por el Juzgado Veintisiete (27) Civil Municipal de Bogot\u00e1, el 05 de marzo de 2007. (Fls. 57 a 60 Cuad # 1) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Fundamentos de la Tutela \u00a0<\/p>\n
La demandante alega que no cuenta con los medios econ\u00f3micos para responder por la deuda que ha asumido, por concepto de los pagares que debe suscribir cada vez que su hijo requiere atenci\u00f3n m\u00e9dica. Adem\u00e1s, de que debe seguir asumiendo copagos por el mismo concepto, en raz\u00f3n al car\u00e1cter permanente de la atenci\u00f3n m\u00e9dica que su hijo debe recibir, lo cual est\u00e1 probado en debida forma desde el punto de vista m\u00e9dico; as\u00ed, tendr\u00eda entonces que entrar en m\u00e1s deudas. Solicita al juez de tutela que ordene a la demandada exonerarla de los copagos correspondientes a los tratamientos que requiera su hijo menor en raz\u00f3n de la enfermedad que padece.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Contestaci\u00f3n de la EPS FAMISANAR \u00a0<\/p>\n
La demandada argumenta que el cobro que reclama a la afiliada est\u00e1 contemplado en las normas vigentes (art. 11 de Acuerdo 260 de 2004). De otro lado, afirma que es una pretensi\u00f3n econ\u00f3mica pues no alega la vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales de menor, entre otras cosas porque la atenci\u00f3n de su salud se ha prestado cabalmente, y lo que pretende es que no se le cobre lo que por mandato legal las EPS est\u00e1n obligadas a cobrar a los afiliados al r\u00e9gimen contributivo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Agrega que no es cierto que la accionante carezca de recursos econ\u00f3micos para asumir el costo de los respectivos copagos, pues registra en la base de datos un salario variable mensual de $477.858, y adicionalmente el padre del menor (Jos\u00e9 H\u00e9ctor Bol\u00edvar Herrera) registra un ingreso mensual de $433.700. \u00a0<\/p>\n
Se\u00f1ala que las normas vigentes autorizan a las entidades prestadoras del servicio de salud a no cobrar los copagos, s\u00f3lo en los casos de indigencia debidamente verificada y de miembros de comunidades ind\u00edgenas, y ninguno de los anteriores supuestos corresponde al caso de la actora. Asevera que la pretensi\u00f3n de la demanda de tutela, no s\u00f3lo va en contra de las regulaciones vigentes en cuanto los copagos, sino que no contribuye con la \u201ccultura de responsabilidad frente al pago y a la utilizaci\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Intervenci\u00f3n del Ministerio de la Protecci\u00f3n Social \u00a0<\/p>\n
El Ministerio de Protecci\u00f3n Social como ente encargado del FOSYGA, fue vinculado al proceso por el juez de amparo, y solicit\u00f3 que se le exonere de toda responsabilidad dentro del caso objeto de an\u00e1lisis. Explica que dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud las entidades territoriales competentes deben atender a los afiliados al R\u00e9gimen Contributivo, en relaci\u00f3n con las prestaciones del servicio de salud excluidas del POS. Adem\u00e1s existe la posibilidad (art. 18 Decreto 2537 de 1995) de que las IPS p\u00fablicas o privadas que presten el servicio de salud por la modalidad descrita (de prestaciones excluidas del POS a trav\u00e9s de las entidades territoriales), cobren una cuota de recuperaci\u00f3n por dicho concepto. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Decisiones judiciales objeto de revisi\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Sentencia de \u00fanica instancia \u00a0<\/p>\n
El juez de tutela neg\u00f3 el amparo por considerar que la solicitud de la actora es de car\u00e1cter econ\u00f3mico. Explica que en el caso objeto de an\u00e1lisis no se evidencia vulneraci\u00f3n ni amenaza de los derechos del menor, en tanto no se le ha dejado de atender, ni de prestar los tratamientos que requiere para su patolog\u00eda. En su opini\u00f3n, la exenci\u00f3n en el pago de las cuotas moderadoras, que es en \u00faltimas lo que pretende la actora, est\u00e1 regulada de manera clara y s\u00f3lo beneficia a la poblaci\u00f3n ind\u00edgena e indigente, por lo que no es aplicable al caso concreto. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS. \u00a0<\/p>\n
Competencia. \u00a0<\/p>\n
1.- Esta Corte es competente para revisar el presente fallo de tutela de conformidad con lo previsto en los art\u00edculos 86 y 241 de la Constituci\u00f3n Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las dem\u00e1s disposiciones pertinentes. \u00a0<\/p>\n
Planteamiento del caso y del problema jur\u00eddico. \u00a0<\/p>\n
2.- El menor Brayan Ramiro Bol\u00edvar D\u00edaz, de 8 a\u00f1os de edad, padece desde su nacimiento de \u201cHemofilia Moderada del 2%\u201d. A ra\u00edz de lo anterior, debe recibir tratamiento m\u00e9dico permanente consistente en medicamentos, ex\u00e1menes, y hospitalizaci\u00f3n, entre otros. El reconocimiento de dichas prestaciones por parte de la EPS FAMISANAR ha requerido la exigencia de copagos a cargo de la madre como afiliada a la entidad mencionada, para lo cual ha suscrito sistem\u00e1ticamente pagar\u00e9s que respaldan su cumplimiento. Manifiesta que no puede seguir asumiendo el costo de los copagos, pues el acceso a ciertos medicamentos as\u00ed como a los servicios de salud, son muy frecuentes en raz\u00f3n al tipo de patolog\u00eda que presenta su hijo, y no cuenta con los recursos econ\u00f3micos para ello. Solicita entonces al juez de tutela que ordene a la EPS FAMISANAR exonerarla del cobro de copagos, en relaci\u00f3n con los servicios de salud que requiere la condici\u00f3n de salud del menor. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La EPS por su lado, se\u00f1ala que no se ha vulnerado derecho fundamental alguno al menor Brayan Ramiro, pues no se ha negado la prestaci\u00f3n de ning\u00fan servicio. De otro lado, afirma que los padres del menor en cuesti\u00f3n, registran en la base de datos salarios variables mensuales de $477.858 (la madre) y de $433.700 (el padre). Adem\u00e1s, el cobro de copagos se hace en cumplimiento de disposiciones legales vigentes (art. 11 de Acuerdo 260 de 2004) que no pueden dejar de aplicarse por parte de las empresas prestadoras del servicio de salud, sino en casos de indigencia verificada y de miembros de comunidades ind\u00edgenas. \u00a0<\/p>\n
Problema Jur\u00eddico \u00a0<\/p>\n
3.- De conformidad con lo anterior, la Sala de Revisi\u00f3n debe determinar si se han amenazado o vulnerado derechos fundamentales al menor Brayan Ramiro Bol\u00edvar D\u00edaz, en raz\u00f3n al cobro de copagos que hace la EPS FAMISANAR para cumplir con la prestaci\u00f3n de los servicios de salud, necesarios para su especial condici\u00f3n de salud. \u00a0<\/p>\n
Con el fin de resolver el problema jur\u00eddico planteado, esta Sala har\u00e1 referencia a las l\u00edneas jurisprudenciales sobre (i) legitimaci\u00f3n activa en la acci\u00f3n de tutela para alegar la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales de los menores, y la procedencia de la protecci\u00f3n del derecho fundamental a la salud por v\u00eda de tutela. Tambi\u00e9n se reconstruir\u00e1n los criterios jurisprudenciales que determinan el (ii) alcance de las exigencias reglamentarias de copagos y cuotas moderadoras, cuando estas amenazan los derechos fundamentales.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De igual manera, se debe tener en cuenta que la negativa del juez de amparo para conceder la protecci\u00f3n consisti\u00f3 en considerar que, debido a que los padres del menor ven\u00edan asumiendo los copagos, no se hab\u00eda dejado de prestar el servicio de salud al menor en ning\u00fan momento; por lo que, no se configuraba vulneraci\u00f3n de los derechos del menor. Luego, lo que se solicitaba en la demanda de tutela correspond\u00eda a prestaciones futuras que supuestamente la madre no iba a poder asumir; esto es, que el juez deb\u00eda ordenar la exoneraci\u00f3n de los copagos relativos a tratamientos que a\u00fan no hab\u00edan sido prescrito por los m\u00e9dicos tratantes. Por ello, la Sala se referir\u00e1 entonces al (iii) alcance del principio de integridad (o integraliadad) como contenido de la garant\u00eda del derecho a la salud, en relaci\u00f3n con la posibilidad de reconocer prestaciones futuras. \u00a0<\/p>\n
Asuntos previos. Legitimaci\u00f3n por activa en la acci\u00f3n de tutela para proteger los derechos de los menores. Protecci\u00f3n del derecho a la salud por acci\u00f3n de tutela. Reiteraci\u00f3n de Jurisprudencia. \u00a0<\/p>\n
Legitimaci\u00f3n por activa \u00a0<\/p>\n
6.- Para la defensa efectiva de los derechos fundamentales de los menores por medio de la acci\u00f3n de tutela, la Corte ha dicho que todo ciudadano est\u00e1 legitimado para interponer en su favor la mencionada acci\u00f3n judicial. Al respecto se dijo en sentencia T-758 de 2005: \u201c[l]a Corte debe reiterar que trat\u00e1ndose de menores de edad, cualquier persona est\u00e1 legitimada para incoar el amparo constitucional de sus derechos fundamentales\u201d.1 \u00a0<\/p>\n
Lo anterior encuentra s\u00f3lido sustento en las regulaciones de la acci\u00f3n de tutela. El inciso primero del art\u00edculo 86 de la Carta establece que \u201ctoda persona tendr\u00e1 acci\u00f3n de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por s\u00ed misma o por quien act\u00fae a su nombre, la protecci\u00f3n inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que \u00e9stos resulten vulnerados o amenazados por la acci\u00f3n o la omisi\u00f3n de cualquier autoridad p\u00fablica.\u201d2 El art\u00edculo 10 del Decreto 2591 de 1991, dispone que \u201cla acci\u00f3n de tutela podr\u00e1 ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuar\u00e1 por s\u00ed misma o a trav\u00e9s de representante. Tambi\u00e9n se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no est\u00e9 en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deber\u00e1 manifestarse en la solicitud.\u201d3\u00a0 \u00a0<\/p>\n
7.- Ha reiterado numerosas veces esta Corporaci\u00f3n que la legitimaci\u00f3n por activa en la acci\u00f3n de tutela est\u00e1 en cabeza del titular de los derechos fundamentales presuntamente vulnerados o amenazados, seg\u00fan las normas que regulan la materia y la jurisprudencia constitucional. No obstante, tanto las normas como la jurisprudencia, han llamado la atenci\u00f3n sobre tres modalidades v\u00e1lidas adicionales para interponer una acci\u00f3n de tutela: \u201c(i) a trav\u00e9s del representante legal del titular de los derechos fundamentales presuntamente conculcados (menores de edad, incapaces absolutos, interdictos y personas jur\u00eddicas); (ii) por intermedio de apoderado judicial (abogado titulado con poder o mandato expreso); y, (iii) por medio de agente oficioso.\u201d4 \u00a0<\/p>\n
8.- De all\u00ed, que resulte acertado concluir que en el caso de las acciones de tutela instauradas por los padres, cuyo sentido sea la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales de sus hijos menores, se deba presumir en principio que la legitimaci\u00f3n por activa de dicha acci\u00f3n est\u00e1 ajustada a las normas y a la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Protecci\u00f3n del derecho a la salud por acci\u00f3n de tutela \u00a0<\/p>\n
9.- La Corte ha sostenido que el art\u00edculo 49 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, establece que la salud, en favor de todos los habitantes del territorio Nacional, es tanto un derecho como un servicio p\u00fablico5. Por ello, surge la obligaci\u00f3n del Estado de organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestaci\u00f3n de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad6.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
10.- Con todo, se ha explicado por parte de este Tribunal Constitucional que el mencionado derecho a la salud, no es un derecho cuya protecci\u00f3n se pueda brindar prima facie por v\u00eda de tutela. La garant\u00eda de este derecho implica el reconocimiento de que su faceta prestacional obliga al Estado a racionalizar la asignaci\u00f3n de inversi\u00f3n suficiente para que su garant\u00eda tenga un alcance integral, frente a la necesidad de sostenimiento que tiene tambi\u00e9n la garant\u00eda de otros derechos. Y esto dentro de un contexto de recursos escasos como el colombiano. Adem\u00e1s, por consagrarse el derecho a la salud en normas constitucionales del tipo \u201cprincipios generales\u201d, tal como la mayor\u00eda de los derechos fundamentales, se hace necesario determinar cu\u00e1les son las prestaciones que lo definen, es decir, se debe llenar de contenido. En este contexto, se debe tanto racionalizar su prestaci\u00f3n satisfactoria a cargo de los recursos que conforman el sistema de salud en Colombia, como determinar en qu\u00e9 casos su protecci\u00f3n es viable mediante tutela. As\u00ed, seg\u00fan la jurisprudencia de la Corte el amparo constitucional del derecho fundamental a la salud procede cuando se trata de: (i) falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio estrictamente m\u00e9dico y, (ii) falta de reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad econ\u00f3mica para asumirlas. En estos casos el contenido del derecho a la salud no puede ser identificado con las prestaciones de los planes obligatorios.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
A su turno, la urgencia de la protecci\u00f3n del derecho a la salud se puede dar en raz\u00f3n a, por un lado, que se trate de un sujeto de especial protecci\u00f3n constitucional (menores, poblaci\u00f3n carcelaria, tercera edad, pacientes que padecen enfermedades catastr\u00f3ficas, entre otros), o por otro, que se trate de una situaci\u00f3n en la que se puedan presentar argumentos v\u00e1lidos y suficientes de relevancia constitucional, que permitan concluir que la falta de garant\u00eda del derecho a la salud implica un desmedro o amenaza de otros derechos fundamentales de la persona, o un evento manifiestamente contrario a la idea de un Estado constitucional de derecho. As\u00ed, el derecho a la salud debe ser protegido por el juez de tutela cuando se verifiquen los anteriores criterios. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
11.- Respecto del primer criterio la Corte ha se\u00f1alado que, \u201c(a)l adoptarse internamente un sistema de salud en el cual se identifican los factores de riesgo, las enfermedades, medicamentos, procedimientos y, en general, los factores que el sistema va a atender para lograr la recuperaci\u00f3n y el disfrute del m\u00e1ximo nivel posible de salud en un momento hist\u00f3rico determinado, se supera la instancia de indeterminaci\u00f3n que impide que el prop\u00f3sito funcional del derecho se traduzca en un derecho subjetivo.\u201d7 De ah\u00ed, que en el caso de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, se pueda afirmar que el derecho a la salud encuentra un contenido evidente cuya garant\u00eda resulta indiscutible. \u00a0<\/p>\n
Respecto de la garant\u00eda de prestaciones incluidas en los planes, cabe se\u00f1alar que recientemente el legislador (Ley 1122\/07 art. 41) confiri\u00f3 a la Superintendencia Nacional de Salud facultades jurisdiccionales para adelantar procedimientos, con las facultades propias de un juez, que resuelvan mediante fallo en derecho, algunas controversias entre las entidades promotoras en salud (o entidades que se les asimilen) y sus usuarios. La competencia en dicha materia fue circunscrita a controversias relativas a: (i) negativa de reconocimiento de prestaciones del derecho a la salud contenidas en los planes obligatorios, cuando dicha negativa amenace la salud del(a) usuario(a); (ii) reconocimiento de gastos econ\u00f3micos por concepto de atenci\u00f3n de urgencias autorizadas por las EPS, en instituciones (IPS) con las que \u00e9stas no tengan contrato, o porque las EPS nieguen dicho reconocimiento por incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada; (iii) problemas de multiafiliaci\u00f3n; y (iv) conflictos relacionados con la posibilidad de elegir libremente EPS y\/o trasladarse dentro del Sistema General de Seguridad en Salud.8 \u00a0<\/p>\n
Por lo anterior, respecto de la protecci\u00f3n del derecho fundamental a la salud por medio de la acci\u00f3n de tutela, se puede concluir que en los casos de amenaza o vulneraci\u00f3n del mismo a causa de la falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, se debe agotar en principio el mecanismo establecido por el legislador en el art\u00edculo 41 de la Ley 1122 de 2007. Esto, previa consideraci\u00f3n de la eficacia que dicho procedimiento puede prodigar en el caso concreto. Pues, tal como sucede con los dem\u00e1s derechos fundamentales cuya protecci\u00f3n procede por mecanismos jur\u00eddicos distintos a la acci\u00f3n de tutela, se debe analizar en cada caso particular si el mecanismo en cuesti\u00f3n resulta eficaz e id\u00f3neo, o si por el contrario su utilizaci\u00f3n puede derivar en la configuraci\u00f3n de un perjuicio irremediable que autorizara la interposici\u00f3n de una tutela por la urgencia de la protecci\u00f3n. El mismo an\u00e1lisis vale para el caso de los tres supuestos restantes del art\u00edculo 41 de la ley 1122 de 2007, en los que resulta procedente el nuevo mecanismo dise\u00f1ado por el legislador. \u00a0<\/p>\n
Respecto del segundo criterio cabe se\u00f1alar que la incapacidad econ\u00f3mica para acceder a servicios excluidos de los planes obligatorios, al conjugarse con sucesos concretos como las condiciones particulares – en relaci\u00f3n con su especial consagraci\u00f3n en la Constituci\u00f3n- de quien alega la posibilidad de acceder a ellos, o como los eventos que rodean la situaci\u00f3n en que se solicita su garant\u00eda, pueden derivar en el desconocimiento del car\u00e1cter indivisible e interdependiente9 de los llamados derechos civiles y pol\u00edticos, y los derechos econ\u00f3micos sociales y culturales. El concepto mismo de salud, enmarcado dentro de los derechos econ\u00f3micos sociales y culturales, se define a trav\u00e9s de elementos relacionados con el favorecimiento y realizaci\u00f3n de aspectos como la vida, la dignidad y el desarrollo, los cuales a su vez se han enmarcado dentro de los derechos civiles y pol\u00edticos. En este sentido, la Corte ha reconocido que si en un caso concreto se determina que la falta de garant\u00eda del derecho a la salud trae como consecuencia hacer nugatorio su mismo alcance conceptual, entonces su protecci\u00f3n debe brindarse por el juez constitucional. \u00a0<\/p>\n
No resulta pues raz\u00f3n suficiente, cuando se presentan las situaciones descritas, que los ciudadanos no puedan reclamar y acceder a prestaciones excluidas de los planes obligatorios por el s\u00f3lo hecho de no tener como asumir su costo. De un lado, la Corte Constitucional ha definido el principio de justicia que procura que los servicios de la medicina se brinden en la sociedad equitativamente entre la poblaci\u00f3n, \u201c\u2026 que es una expresi\u00f3n espec\u00edfica del derecho de igualdad en el campo de la salud (CP arts 13 y 49)\u201d10. De otro, el inciso final del art\u00edculo 13 de la Constituci\u00f3n de 1991, establece una clara obligaci\u00f3n en cabeza del Estado de proteger especialmente a personas en condiciones desfavorables, incluso de \u00edndole econ\u00f3mica. Y, la protecci\u00f3n que el juez de tutela brinda en estos casos, no es m\u00e1s que el cumplimiento de dicha obligaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Las exigencias reglamentarias de copagos y cuotas moderadoras no pueden aplicarse cuando con ellas se desconozcan derechos fundamentales. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia. \u00a0<\/p>\n
12.- La modalidad de reconocimiento de ciertas prestaciones del servicio de salud, bajo la exigencia de copagos o cuotas moderadoras a los afiliados al sistema de seguridad social en salud, ha buscado satisfacer el principio constitucional de la eficiencia y mejor utilizaci\u00f3n social y econ\u00f3mica de los recursos administrativos, t\u00e9cnicos y financieros disponibles para satisfacer adecuada, oportuna y suficiente la garant\u00eda del derecho a la salud. Se pretende pues con ello, racionalizar el uso de los servicios de salud; fin este, consagrado expresamente en el art\u00edculo 187 de la Ley 100 de 199311 y desarrollado principalmente en los Decretos 2357 de 1995, 050 de 2003 y en el Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.12\u00a0 \u00a0<\/p>\n
13.- No obstante, \u201cel legislador y la reiterada jurisprudencia de la Corporaci\u00f3n han establecido que el cobro de las cuotas moderadoras y de copagos no puede constituirse en una barrera de acceso a los servicios de salud de la poblaci\u00f3n m\u00e1s pobre.\u201d13 Al respecto ha sostenido la Corte: \u00a0<\/p>\n
\u201cEn este sentido, el art\u00edculo 187 de la Ley 100 de 1993 si bien consagra que <Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estar\u00e1n sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles..> tambi\u00e9n aclara que <en ning\u00fan caso los pagos moderadores podr\u00e1n convertirse en barreras de acceso para los m\u00e1s pobres.> As\u00ed mismo, la Corte Constitucional al declarar la exequibilidad del art\u00edculo 187 de la Ley 100 de 1993, en sentencia C-542 de 1998, condicion\u00f3 su constitucionalidad en el entendido que si el usuario del servicio -afiliado cotizante o sus beneficiarios- al momento de requerirlo no dispone de los recursos econ\u00f3micos para cancelarlas o controvierte la validez de su exigencia, < el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestaci\u00f3n \u00edntegra y adecuada de los servicios m\u00e9dicos, hospitalarios, quir\u00fargicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes.> \u00a0<\/p>\n
De otra parte, la jurisprudencia de la Corte ha establecido los requisitos necesarios para que proceda la protecci\u00f3n constitucional referente al pago de copagos y cuotas de recuperaci\u00f3n, toda vez que \u00e9sta no procede de manera autom\u00e1tica. \u00a0<\/p>\n
Conforme se indic\u00f3 en la Sentencia T-745 de 2004, la Corte ha aclarado <que la inaplicaci\u00f3n de la normatividad referente al pago de copagos, cuotas moderadoras, cuotas de recuperaci\u00f3n o al pago del porcentaje equivalente a las semanas de cotizaci\u00f3n faltantes no procede autom\u00e1ticamente y en todos los casos, sino que para ello es necesario que se cumplan ciertas condiciones..,>\u201d (T-225 de 2007) [\u00c9nfasis fuera de texto] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
14.- De este modo, la jurisprudencia constitucional ha sistematizado las condiciones en presencia de las cuales se deben inaplicar las normas que disponen la obligaci\u00f3n de las entidades prestadoras del servicio de salud, de cobrar a sus afiliados copagos o cuotas moderadoras para prestar el servicio de salud requerido, si se cumplen los siguientes criterios:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(i) la falta del servicio m\u00e9dico o del medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad f\u00edsica de quien lo requiere; (ii) ese servicio m\u00e9dico o medicamento no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el P.O.S.; (iii) el interesado no puede directamente costear el servicio m\u00e9dico o el medicamento, ni puede acceder a \u00e9stos a trav\u00e9s de otro plan de salud que lo beneficie, ni puede pagar las sumas que por acceder a \u00e9stos le cobre, con autorizaci\u00f3n legal, la EPS. y (iv) el servicio m\u00e9dico o el medicamento ha sido prescrito por un m\u00e9dico adscrito a la EPS o ARS de quien se est\u00e1 solicitando el tratamiento. \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, el pago de los copagos son exigencias reglamentarias tendientes a una mejor racionalizaci\u00f3n de los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud; no obstante debe omitirse su aplicaci\u00f3n cuando con ellas se desconozca el derecho fundamental a la salud de los menores de edad, quienes por su condici\u00f3n de vulnerabilidad son titulares de protecci\u00f3n especial por parte del Estado.\u201d (T-225 de 2007)14 \u00a0<\/p>\n
15.- Como se ve, se requiere por parte de las autoridades en materia de salud que deben inaplicar la regulaci\u00f3n referenciada, o por parte del juez de amparo, establecer la incapacidad econ\u00f3mica de quien afirma no poder asumir los copagos relativos a la prestaci\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos. A este respecto la Corte Constitucional ha acudido a las l\u00edneas jurisprudenciales desarrolladas en relaci\u00f3n con la determinaci\u00f3n de la incapacidad econ\u00f3mica para asumir el costo de los servicios m\u00e9dicos que se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud, cual es la de remitirse a los medios probatorios regulados en el C\u00f3digo de Procedimiento Civil, siempre que sean compatibles con la naturaleza del amparo constitucional.15 Dichas l\u00edneas jurisprudenciales han constituido los siguientes criterios: \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u201c(i) sin perjuicio de las dem\u00e1s reglas, es aplicable la regla general en materia probatoria, seg\u00fan la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jur\u00eddica que persigue; (ii) ante la afirmaci\u00f3n de ausencia de recursos econ\u00f3micos por parte del actor (negaci\u00f3n indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos econ\u00f3micos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliaci\u00f3n al sistema, extractos bancarios, declaraci\u00f3n de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la correcci\u00f3n del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos econ\u00f3micos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la afirmaci\u00f3n indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos econ\u00f3micos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los t\u00e9rminos del art\u00edculo 83 de la Constituci\u00f3n, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal afirmaci\u00f3n es falsa o contraria a la realidad.\u201d16 \u00a0<\/p>\n
16.- Ahora bien, como se advirti\u00f3 en el planteamiento del problema jur\u00eddico, resulta relevante hacer referencia a los an\u00e1lisis que sobre el principio de integridad (o integralidad) en la prestaci\u00f3n del servicio de salud, ha desarrollado la Corte Constitucional. Esto se explica, porque el argumento principal del juez de tutela de instancia para negar el amparo, es que no existe vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales del menor porque en ning\u00fan momento se le ha negado tratamiento o medicamento alguno, y porque la solicitud de la actora se refiere a prestaciones futuras. Afirma el juez en menci\u00f3n, que la solicitud de la exoneraci\u00f3n de los copagos de la demandante, se hace en una situaci\u00f3n en que justamente no se le han exigido copagos, debido a que su hijo no ha requerido atenci\u00f3n m\u00e9dica. En opini\u00f3n del juez, no es v\u00e1lido alegar la garant\u00eda de una prestaci\u00f3n futura que a\u00fan no se ha establecido por parte del m\u00e9dico tratante, por el s\u00f3lo hecho de que la tutelante considera que no podr\u00e1 responder econ\u00f3micamente frente a ellas en el futuro.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esto, sugiere el an\u00e1lisis de la condici\u00f3n de salud del menor en relaci\u00f3n con el alcance del derecho a recibir un tratamiento integral, que seg\u00fan la Corte Constitucional, en ciertos casos incluye la posibilidad de brindar protecci\u00f3n mediante la orden de reconocimiento de prestaciones futuras. En punto de examinar dicha relaci\u00f3n, se reconstruir\u00e1n a continuaci\u00f3n las l\u00edneas jurisprudenciales que desarrollan el contenido del principio de integridad en la prestaci\u00f3n del servicio de salud. \u00a0<\/p>\n
Sobre el car\u00e1cter integral de la prestaci\u00f3n del servicio de salud. Alcance de las \u00f3rdenes de tutela que reconocen atenci\u00f3n integral en salud. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia \u00a0<\/p>\n
17.- La Observaci\u00f3n General 14 el Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales dispone que el derecho a la salud supone la existencia de cuatro elementos sin la presencia de los cuales no podr\u00eda sostenerse que se est\u00e1 garantizando la efectividad de dicho derecho. Estos elementos son: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. En relaci\u00f3n con la calidad, se ha sostenido que los establecimientos, bienes y servicios de salud no s\u00f3lo han de ser aceptables, mirados desde un enfoque cultural, sino \u201c\u2026tambi\u00e9n apropiados desde el punto de vista cient\u00edfico y m\u00e9dico y ser de buena calidad. Ello requiere, entre otras cosas, personal m\u00e9dico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario cient\u00edficamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas.\u201d17\u00a0 \u00a0<\/p>\n
18.- As\u00ed, un componente determinante de la calidad en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de la salud es el principio de integridad (o principio de integralidad). En concordancia con lo establecido por el Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales, las regulaciones en materia de salud y la jurisprudencia constitucional colombianas han destacado de manera importante dicho componente. De este modo, en sentencia T- 179 de 2001 se explic\u00f3 de la siguiente manera, c\u00f3mo la seguridad social en salud en Colombia tiene como principio el de la integridad: \u00a0<\/p>\n
\u201cEl plan obligatorio de salud es para todos los habitantes del territorio nacional para la protecci\u00f3n integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoci\u00f3n y fomento de la salud y la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico, tratamiento y rehabilitaci\u00f3n para todas las patolog\u00edas (art\u00edculo 162 ley 100 de 1993). Adem\u00e1s, hay gu\u00eda de atenci\u00f3n integral, definida por el art\u00edculo 4\u00b0 numeral 4 del decreto 1938 de 1994: <Es el conjunto de actividades y procedimientos mas indicados en el abordaje de la promoci\u00f3n y fomento de la salud, la prevenci\u00f3n, el diagn\u00f3stico, el tratamiento y la rehabilitaci\u00f3n de la enfermedad; en la que se definen los pasos m\u00ednimos a seguir y el orden secuencial de \u00e9stos, el nivel de complejidad y el personal de salud calificado que debe atenderlos, teniendo en cuenta las condiciones de elegibilidad del paciente de acuerdo a variables de g\u00e9nero, edad, condiciones de salud, expectativas laborales y de vida, como tambi\u00e9n de los resultados en t\u00e9rminos de calidad y cantidad de vida ganada; y con la mejor utilizaci\u00f3n de los recursos y tecnolog\u00edas a un costo financiable por el sistema de seguridad social y por los afiliados al mismo>. Por otro aspecto, el sistema est\u00e1 dise\u00f1ado, seg\u00fan el Pre\u00e1mbulo de la ley 100 de 1993, para asegurar a la calidad de vida para la cobertura integral, de ah\u00ed que dentro de los principios que infunden el sistema de seguridad social integral, est\u00e1, valga la redundancia, el de la integralidad, definido as\u00ed: <Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad econ\u00f3mica y en general las condiciones de vida de toda la poblaci\u00f3n. Para este efecto cada quien contribuir\u00e1 seg\u00fan su capacidad y recibir\u00e1 lo necesario para atender sus contingencias amparadas por la ley> (art\u00edculo 2\u00b0 de la ley 100 de 1993). Es m\u00e1s: el numeral 3\u00b0 del art\u00edculo 153 ib\u00eddem habla de protecci\u00f3n integral: <El sistema general de seguridad social en salud brindar\u00e1 atenci\u00f3n en salud integral a la poblaci\u00f3n en sus fases de educaci\u00f3n, informaci\u00f3n y fomento de la salud y la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico, tratamiento y rehabilitaci\u00f3n, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con lo previsto en el art\u00edculo 162 respecto del plan obligatorio de salud>. A su vez, el literal c- del art\u00edculo 156 ib\u00eddem expresa que: <Todos los afiliados al sistema general de seguridad social en salud recibir\u00e1n un plan integral de protecci\u00f3n de la salud, con atenci\u00f3n preventiva, m\u00e9dico quir\u00fargica y medicamentos esenciales, que ser\u00e1 denominada el plan obligatorio de salud\u201d (resaltado fuera de texto). Hay pues, en la ley 100 de 1993 y en los decretos que la reglamentan, menci\u00f3n expresa a la cobertura integral, a la atenci\u00f3n b\u00e1sica, a la integralidad, a la protecci\u00f3n integral, a la gu\u00eda de atenci\u00f3n integral y al plan integral. Atenci\u00f3n integral, que se refiere a la rehabilitaci\u00f3n y tratamiento, como las normas lo indican.>\u201d18 \u00a0<\/p>\n
Existen dos perspectivas desde las cuales la Corte Constitucional ha desarrollado el principio de integridad de la garant\u00eda del derecho la salud. Una relativa a la integralidad del concepto mismo de salud, que llama la atenci\u00f3n sobre las distintas dimensiones que tienen las necesidades de las personas en materia de salud, valga decir necesidades preventivas, educativas, informativas, fisiol\u00f3gicas, psicol\u00f3gicas, entre otras.19\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Otra perspectiva, que interesa particularmente en el presente caso, es la que da cuenta de la necesidad de proteger el derecho fundamental a la salud de manera tal que todas las prestaciones requeridas por una persona en determinada condici\u00f3n de salud, sean garantizadas de manera efectiva. Esto es, que la protecci\u00f3n sea integral en relaci\u00f3n con todo aquello que sea necesario para conjurar la situaci\u00f3n particular de un(a) paciente; luego, que las \u00f3rdenes de los jueces de tutela permitan esta modalidad de garant\u00eda. \u00a0<\/p>\n
19.- Cabe concluir entonces, que el principio de integridad (o principio de integralidad) corresponde a un contenido de la directriz general de prestaci\u00f3n del servicio de salud con exigencias concretas de calidad. El principio de integridad puede definirse en general como la obligaci\u00f3n, en cabeza de las autoridades que prestan el servicio de salud en Colombia, de suministrar los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, ex\u00e1menes, seguimiento y dem\u00e1s requerimientos que un m\u00e9dico tratante considere necesarios, para atender el estado de salud de un(a) afiliado(a); con l\u00edmite \u00fanicamente en el contenido de las normas legales que regulan la prestaci\u00f3n del servicio de seguridad social en salud y su respectiva interpretaci\u00f3n constitucional.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Alcance de las \u00f3rdenes de tutela que reconocen atenci\u00f3n integral en salud. \u00a0<\/p>\n
20.- Ahora bien, en relaci\u00f3n con la segunda perspectiva expuesta, conviene se\u00f1alar que ha resultado frecuente que las solicitudes a los jueces de amparo versen justamente sobre el reconocimiento de un conjunto de prestaciones relacionadas con una determinada condici\u00f3n de salud de una persona. Esto, es distinto a la situaci\u00f3n en la cual se solicita mediante acci\u00f3n de tutela el reconocimiento de una determinada prestaci\u00f3n, por ejemplo un medicamento, un tratamiento o un procedimiento espec\u00edficos, ordenados por el m\u00e9dico tratante, caso en el cual la orden del juez de tutela estar\u00eda encaminada a disponer que la empresa prestadora del servicio de salud realizara lo propio para que la persona accediera a la prestaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como se ha dicho, la pretensi\u00f3n de una prestaci\u00f3n integral del servicio de salud implica para el juez constitucional, la necesidad de hacer determinable la orden en el evento de conceder el amparo, pues el conjunto de prestaciones que conforman la garant\u00eda integral del derecho a la salud, no est\u00e1n necesariamente siempre establecidos a priori por el m\u00e9dico tratante. De ah\u00ed, que el criterio en el que convergen dichas prestaciones no determinables a priori, sea la descripci\u00f3n clara de una(s) determinada(s) patolog\u00eda(s) o condici\u00f3n de salud. De este modo, el reconocimiento de la prestaci\u00f3n integral del servicio de salud debe ir acompa\u00f1ado de la indicaci\u00f3n de la(s) patolog\u00eda(s) que, precisamente, requiere(n) el conjunto de prestaciones (los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, ex\u00e1menes, entre otros) por parte de las autoridades en salud. \u00a0<\/p>\n
21.- La falta de atenci\u00f3n en lo anterior, puede derivar en que los jueces de tutela incurran en dictar \u00f3rdenes indeterminadas, cuyo cumplimiento pueda resultar problem\u00e1tico a la hora disponer las acciones necesarias para brindar la atenci\u00f3n a los(as) afiliados(as) y beneficiarios(as), por parte de las entidades prestadoras del servicio de salud. Si el juez de amparo ordena a una entidad prestar atenci\u00f3n integral en salud en favor de una persona, sin referencia alguna a una condici\u00f3n de salud determinada, puede ocurrir que dicha orden sea interpretada de manera que se est\u00e1 obligando a la empresa de salud a reconocer prestaciones excluidas de los planes obligatorios (POS, POSS) cuyo pr\u00e1ctica pretende atender necesidades del(la) usuario(a), irrelevantes desde el punto de vista constitucional. Por ejemplo, tratamientos o procedimientos est\u00e9ticos con fines de embellecimiento, o prestaciones excluidas, que por la condici\u00f3n econ\u00f3mica de la persona, pueden ser asumidas por ella misma. Esto redunda favorablemente – por supuesto- en el respeto por los principios de eficacia y racionalizaci\u00f3n de los recursos que sostienen el sistema de seguridad social en salud. \u00a0<\/p>\n
No obstante lo anterior, esto no quiere decir que en casos en los que desde el punto de vista m\u00e9dico resulte dif\u00edcil brindar un diagn\u00f3stico concreto del estado de salud de un(a) paciente, no se pueda reconocer la prestaci\u00f3n integral del servicio de salud. En estos casos es igualmente posible exigir, que la orden del juez de tutela sea determinable, por ejemplo en sentido de reconocer el conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagn\u00f3stico en cuesti\u00f3n; o que se logre dicha determinaci\u00f3n por cualquier otro criterio razonable. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De otro lado, tampoco es aceptable que la negativa del reconocimiento de la prestaci\u00f3n integral del servicio de salud, se fundamente en que no es posible para el juez de tutela dictar \u00f3rdenes indeterminadas ni reconocer mediante ellas prestaciones futuras e inciertas. Lo que es cierto a la luz de la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n. Pero, de lo que se trata es de procurar que el juez establezca criterios que hagan determinable aquello que ordena. Y, ello se logra si junto al mandato de reconocer atenci\u00f3n de salud integral, se informa sobre la condici\u00f3n de la persona que requiere dicha atenci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
22.- En este orden, el principio de integridad de la garant\u00eda del derecho a la salud, ha encontrado en la jurisprudencia de la Corte Constitucional criterios puntuales a partir de los cuales se configura la obligaci\u00f3n de prestar de manera integral el servicio de salud. As\u00ed, cumplidos los presupuestos de la protecci\u00f3n del derecho fundamental a la salud por medio de la acci\u00f3n de tutela20, ante la existencia de un criterio determinador de la condici\u00f3n de salud de una persona, consistente en que se requiere un conjunto de prestaciones en materia de salud en relaci\u00f3n con dicha condici\u00f3n, siempre que sea el m\u00e9dico tratante quien lo determine, es deber del juez de tutela reconocer la atenci\u00f3n integral en salud. \u00a0<\/p>\n
La Corte Constitucional ha encontrado pues, criterios determinadores recurrentes, en presencia de los cuales ha desarrollado l\u00edneas jurisprudenciales relativas al reconocimiento de la integralidad en la prestaci\u00f3n del servicio de salud. As\u00ed, esta Corporaci\u00f3n ha dispuesto que trat\u00e1ndose de: (i) sujetos de especial protecci\u00f3n constitucional21 (menores, adultos mayores, desplazados(as), ind\u00edgenas, reclusos(as), entre otros), y de (ii) personas que padezcan de enfermedades catastr\u00f3ficas22 (sida, c\u00e1ncer, entre otras), se debe brindar atenci\u00f3n integral en salud, con independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas est\u00e9n excluidas de los planes obligatorios. Lo anterior no debe ser interpretado como una especificaci\u00f3n exhaustiva, pues es posible encontrar otros criterios razonables mediante los cuales se pueda hacer determinable la orden de atenci\u00f3n integral en salud, como lo ha hecho en algunas ocasiones la Corte, por ejemplo en casos en que la situaci\u00f3n de salud de una persona es tan precaria e indigna (sin que se trate de un sujeto de especial protecci\u00f3n o de alguien que padezca de una enfermedad catastr\u00f3fica), que se hace necesario ordenar el reconocimiento de todas las prestaciones que requiera para superar dicha situaci\u00f3n23. Se insiste en que, a lo anterior debe mediar el cumplimiento de las condiciones que la jurisprudencia constitucional ha dispuesto para garantizar el derecho a la salud por v\u00eda de tutela. \u00a0<\/p>\n
A la luz de los criterios jurisprudenciales reconstruidos anteriormente, esta Sala de Revisi\u00f3n analizara el caso concreto objeto de la presente sentencia. \u00a0<\/p>\n
Caso concreto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
23.- El menor Brayan Ramiro Bol\u00edvar D\u00edaz, de 8 a\u00f1os de edad, padece desde su nacimiento de \u201cHemofilia Moderada del 2%\u201d. Dicha enfermedad requiere atenci\u00f3n m\u00e9dica permanente, tal como medicamentos, ex\u00e1menes, tratamientos y hospitalizaci\u00f3n, entre otros. El reconocimiento de dichas prestaciones por parte de la EPS FAMISANAR ha requerido la exigencia de copagos a cargo de la madre, para lo cual ha suscrito sistem\u00e1ticamente pagar\u00e9s que respalden su cumplimiento. Por ello interpone acci\u00f3n de tutela a nombre de su hijo menor y alega que no puede seguir asumiendo el costo de los copagos, pues el acceso a ciertos medicamentos as\u00ed como a los servicios de salud, son muy frecuentes en raz\u00f3n al tipo de patolog\u00eda que presenta su hijo, y no cuenta con los recursos econ\u00f3micos para ello. Solicita entonces al juez de amparo que ordene a la EPS FAMISANAR exonerarla del cobro de copagos, en relaci\u00f3n con los servicios de salud que requiere la condici\u00f3n de salud del menor. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La EPS argumenta que los padres del menor en cuesti\u00f3n, registran en su base de datos salarios variables mensuales de $477.858 (la madre) y de $433.700 (el padre), por lo que no es cierto que no puedan asumir los copagos; adem\u00e1s de que su cobro corresponde al cumplimiento de disposiciones legales vigentes (art. 11 de Acuerdo 260 de 2004) que no pueden dejar de aplicarse por parte de las empresas prestadoras del servicio de salud, sino en casos de indigencia verificada y de miembros de comunidades ind\u00edgenas. Y, ninguno de estos dos supuestos describe la condici\u00f3n de la demandante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El juez de tutela neg\u00f3 el amparo, tras considerar que la situaci\u00f3n concreta del menor no correspond\u00eda a vulneraci\u00f3n alguna de sus derechos. Explic\u00f3 que como la madre ven\u00eda respaldando los copagos con pagares, no se hab\u00eda dejado de prestar el servicio al menor en ning\u00fan momento. Y que, como la solicitud se refer\u00eda a la exoneraci\u00f3n de los copagos respecto de requerimientos inciertos que el menor requerir\u00eda en el futuro, no resultaba procedente la protecci\u00f3n en dichas condiciones. \u00a0<\/p>\n
24.- Tal como se explic\u00f3, las regulaciones que establecen la obligaci\u00f3n de los copagos para el acceso a prestaciones del derecho a la salud, no pueden ser aplicadas autom\u00e1ticamente. Por el contrario, dicha exigencia no puede convertirse en un obst\u00e1culo para acceder a las mencionadas prestaciones. Cuando por razones econ\u00f3micas el afiliado no puede cubrir el costo de los copagos y ello deviene en la imposibilidad de acceder a alguna prestaci\u00f3n, o lo que es lo mismo, la \u00fanica posibilidad de acceder a los servicios de salud es cumplir con la exigencia del copago, entonces no es viable dicha exigencia y la norma que la contempla debe inaplicarse. De esto debe dar cuenta el juez de tutela, y ordenar a la empresa prestadora del servicio de salud que exonere a la persona de los copagos correspondientes a las prestaciones en salud que requiere. \u00a0<\/p>\n
De igual manera el car\u00e1cter integral de la prestaci\u00f3n del servicio de salud, sugiere que en ciertos casos s\u00ed se pueda brindar protecci\u00f3n en relaci\u00f3n con prestaciones futuras, siempre que est\u00e1s sean determinables. Lo que implica tambi\u00e9n que se puede configurar amenaza de los derechos fundamentales, si no se despliega una modalidad de protecci\u00f3n adecuada para ciertas condiciones de salud, que requieren atenci\u00f3n completa y permanente, esto es integral. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales \u00a0<\/p>\n
25.- En el caso objeto de estudio, la demandante alega que no cuenta con los medios econ\u00f3micos para asumir los copagos exigidos para la atenci\u00f3n permanente del estado de salud de su hijo. FAMISANAR EPS considera que los padres del menor cuentan con los medios econ\u00f3micos para cumplir con los copagos y que hasta el momento no se han dejado de prestar los servicios que por su particular enfermedad ha requerido el menor. De ah\u00ed que no encuentre vulneraci\u00f3n alguna de los derechos fundamentales del ni\u00f1o. \u00a0<\/p>\n
26.- Encuentra esta Sala que, de un lado, el juez de tutela estuvo conforme con la informaci\u00f3n que FAMISANAR le brind\u00f3 en la contestaci\u00f3n de la demanda de tutela, relativa a que los padres del menor en cuesti\u00f3n, registran en la base de datos de la empresa en cuesti\u00f3n, salarios variables mensuales de $477.858 (la madre) y de $433.700 (el padre); pero, no analiz\u00f3 el monto de las facturas hospitalarias ni de los pagares suscritos para respaldar los copagos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
A folios 6 y 10 del expediente contentivo de la demanda aparecen facturas de hospitalizaci\u00f3n del menor, a ra\u00edz de su patolog\u00eda, por diez millones ($10.000.000) y tres millones ($3.000.000) de pesos respectivamente. As\u00ed mismo, a folios 5 y 11 se hallan pagares suscritos por los padres del menor, por valor de dos millones trescientos mil ($2.300.000) y un mill\u00f3n seiscientos mil ($1.600.000) respectivamente. De igual manera, la condici\u00f3n de salud del menor se encuentra debidamente certificada (fls. 13 y 14), lo que sustenta la necesidad permanente de los servicios de salud a los que viene accediendo. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, a juicio de esta Sala de Revisi\u00f3n no se hizo un an\u00e1lisis adecuado de la capacidad econ\u00f3mica de los padres del menor Brayan Ramiro, cuyos ingresos en conjunto no superan el mill\u00f3n ($1.000.000) de pesos mensual, mientras que \u00a0el monto de los copagos es superior a dicha cifra. Siendo ello as\u00ed, aunado al car\u00e1cter permanente de las distintas prestaciones en salud que requiere el menor en cuesti\u00f3n, se verifica que le asiste raz\u00f3n a la actora cuando afirma que no cuenta con los medios econ\u00f3micos para asumir el tratamiento que necesita la enfermedad de su hijo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, en nada se relaciona el hecho que la madre haya asumido las obligaciones de los copagos hasta el momento, con el hecho que ahora no se halle en la situaci\u00f3n de continuar. Esto, en tanto como ella misma lo afirma en el escrito de la demanda de tutela, cada pagar\u00e9 que suscribe implica el incremento de su deuda por dicho concepto, en raz\u00f3n a que el ni\u00f1o requiere atenci\u00f3n permanente. Antes de tener la posibilidad econ\u00f3mica de cancelar un pagar\u00e9, de acuerdo al c\u00e1lculo que ha hecho esta Sala, se ve en la necesidad de suscribir otro, y as\u00ed sucesivamente. \u00a0<\/p>\n
27.- De otro lado, si bien se han prestado los servicios de salud al menor, porque la madre ha suscrito pagares para respaldar la cancelaci\u00f3n de los copagos, ello no significa que ante la imposibilidad de seguirlo haciendo el asunto pierda relevancia constitucional y deba ser tratado como un problema econ\u00f3mico, pues sigue en juego la prestaci\u00f3n integral del servicio de salud del menor. La condici\u00f3n de salud del menor, implica en este caso el derecho a recibir un servicio de salud integral, relativo al conjunto de prestaciones que requiera en el futuro en relaci\u00f3n con dicha condici\u00f3n, de conformidad con lo que se explic\u00f3 en ac\u00e1pite pertinente. De tal manera que la orden del juez de tutela debe tener dicho sentido, y no resulta imperioso que est\u00e9n prestaciones espec\u00edficas pendientes de garantizar, o que no se sepa en concreto qu\u00e9 ni cu\u00e1ndo va requerir atenci\u00f3n en salud, para brindar la protecci\u00f3n. Lo importante, como se explic\u00f3 m\u00e1s arriba, es que las obligaciones que se disponen para la EPS demandada sean determinables; lo cual es claro en el presente caso, pues la condici\u00f3n de salud del menor est\u00e1 certificada por los m\u00e9dicos tratantes, as\u00ed como sus necesidades m\u00e9dicas a prop\u00f3sito de dicha condici\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
III. DECISI\u00d3N. \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
PRIMERO.- REVOCAR el fallo dictado por Juzgado Veintisiete Civil Municipal de Bogot\u00e1, el 05 de marzo de 2007, dentro del proceso de tutela interpuesta por Nidia Esperanza D\u00edaz Palacios contra FAMISANAR EPS, y en su lugar TUTELAR los derechos fundamentales a la dignidad y a la salud respecto del acceso y garant\u00eda integrales.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
SEGUNDO.- ORDENAR a la EPS FAMISANAR que a partir de la notificaci\u00f3n del presente fallo, SE ABSTENGA DE COBRAR los copagos correspondientes a todas aquellas prestaciones en salud que requiera el menor Brayan Ramiro Bol\u00edvar D\u00edaz, derivadas de su patolog\u00eda denominada \u201cHemofilia Moderada del 2%\u201d, BRINDE ATENCI\u00d3N INTEGRAL al menor en relaci\u00f3n con la patolog\u00eda en cuesti\u00f3n sin condiciones de car\u00e1cter econ\u00f3mico o reglamentario, y SE ABSTENGA DE EXIGIR la suscripci\u00f3n de pagar\u00e9s por concepto de alguna de las prestaciones en menci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
TERCERO.- L\u00cdBRESE por Secretar\u00eda la comunicaci\u00f3n de que trata el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos all\u00ed contemplados. \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
CATALINA BOTERO MARINO \u00a0<\/p>\n
Magistrada (e) \u00a0<\/p>\n
CLARA IN\u00c9S VARGAS HERN\u00c1NDEZ \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA DE MONCALEANO \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 En el mismo sentido, en Sentencia T-143 de 1999 se dijo: \u201cLa consideraci\u00f3n del ni\u00f1o como sujeto privilegiado de la sociedad produce efectos en distintos planos. La condici\u00f3n f\u00edsica y mental del menor convoca la protecci\u00f3n especial del Estado y le concede validez a las acciones y medidas ordenadas a mitigar su situaci\u00f3n de debilidad que, de otro modo, ser\u00edan violatorias del principio de igualdad (CP art. 13). Dentro del gasto p\u00fablico social, las asignaciones dirigidas a atender los derechos prestacionales en favor de los ni\u00f1os deben tener prioridad sobre cualesquiera otras (CP art. 350). Todas las personas gozan de legitimidad para exigir el cumplimiento de los derechos de los ni\u00f1os y la sanci\u00f3n de los infractores (CP art. 44). La coordinaci\u00f3n de derechos y la regulaci\u00f3n de los conflictos que entre \u00e9stos se presenten en el caso de que se vea comprometido el de un menor, debe resolverse seg\u00fan la regla pro infans (CP art. 44). Se observa que el trato especial que se dispensa al ni\u00f1o, lejos de ser un intento de conferirle protagonismo, no es otra cosa que un ensayo de igualaci\u00f3n que realiza el mismo Constituyente: como el ni\u00f1o no sabe ni puede pedir, la Constituci\u00f3n autoriza a todos a que pidan por \u00e9l; como el ni\u00f1o no puede hacer que sus derechos se impongan cuando entren en conflicto con los de los dem\u00e1s, la Constituci\u00f3n define directamente su prevalencia\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2 \u00c9nfasis fuera de texto. \u00a0<\/p>\n
3 \u00c9nfasis fuera de texto \u00a0<\/p>\n
4 T-301 de 2007. Adem\u00e1s se pueden consultar las sentencias T-947 de 2006, T-798 de 2006, T-552 de 2006, T-492 de 2006 y T-531 de 2002, entre otras. \u00a0<\/p>\n
5 En relaci\u00f3n con el derecho a la salud, esta Corporaci\u00f3n ha se\u00f1alado que este es un derecho asistencial, porque requiere para su efectividad de normas presupuestales, procedimentales y de organizaci\u00f3n que hagan viable le eficacia del servicio p\u00fablico. Ver sentencia T-544 de 2002 y T-304 de 2005, entre otras. \u00a0<\/p>\n
6 Al respecto, consultar sentencias C-577 de 1995 y C-1204 de 2000. \u00a0<\/p>\n
7 Sentencia T-859 de 2003. \u00a0<\/p>\n
8 Ley 1122 de 2007: \u201cArt\u00edculo 41. Funci\u00f3n jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud. Con el fin de garantizar la efectiva prestaci\u00f3n del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en ejercicio del art\u00edculo 116 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, la Superintendencia Nacional de Salud podr\u00e1 conocer y fallar en derecho, con car\u00e1cter definitivo y con las facultades propias de un juez, en los siguientes asuntos: a) Cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario; b) Reconocimiento econ\u00f3mico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atenci\u00f3n de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atenci\u00f3n espec\u00edfica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios; c) Conflictos que se susciten en materia de multiafiliaci\u00f3n dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud; d) Conflictos relacionados con la libre elecci\u00f3n que se susciten entre los usuarios y las aseguradoras y entre estos y las prestadoras de servicios de salud y conflictos relacionados con la movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. \u00a0<\/p>\n
Par\u00e1grafo 1\u00b0. La Superintendencia Nacional de Salud s\u00f3lo podr\u00e1 conocer y fallar estos asuntos a petici\u00f3n de parte. No podr\u00e1 conocer de ning\u00fan asunto que por virtud de las disposiciones legales vigentes deba ser sometido al proceso de car\u00e1cter ejecutivo o acciones de car\u00e1cter penal. \u00a0<\/p>\n
Par\u00e1grafo 2\u00b0. El procedimiento que utilizar\u00e1 la Superintendencia Nacional de Salud en el tr\u00e1mite de los asuntos de que trata este art\u00edculo ser\u00e1 el previsto en el art\u00edculo 148 de la Ley 446 de 1998.\u201d \u00a0<\/p>\n
9 Cfr. Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos sociales y culturales, Observaci\u00f3n General 2, Medidas internacionales de asistencia t\u00e9cnica, 1990. P\u00e1rrafo 6; Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales, Observaci\u00f3n General 3, La \u00edndole de las obligaciones de los Estados Partes, 1990, P\u00e1rrafo 8. \u00a0<\/p>\n
10 SU-337 de 1999 \u00a0<\/p>\n
11 De conformidad con el art\u00edculo 187 de la Ley 100 de 1993, los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud est\u00e1n sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, tales pagos se aplicar\u00e1n con el exclusivo objeto de racionalizar el uso de los servicios del sistema; en cambio, para los dem\u00e1s beneficiarios, los pagos mencionados se aplicar\u00e1n tambi\u00e9n para complementar la financiaci\u00f3n del Plan Obligatorio de Salud. \u00a0<\/p>\n
12 El Acuerdo No.260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, precis\u00f3 el objeto de las cuotas moderadoras (Art. 1) y los copagos (Art.2); las primeras se aplican a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, en tanto que los \u00faltimos se aplican \u00fanicamente a los afiliados beneficiarios (Art. 3). Estableci\u00f3 tambi\u00e9n los principios que rigen la aplicaci\u00f3n de estos conceptos (Art.5), as\u00ed como los servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras (Art. 6) y los excluidos del cobro de copagos, mencionando expresamente, en lo que a este \u00faltimo aspecto se refiere, los servicios relacionados con enfermedades catastr\u00f3ficas o de alto costo \u00a0(Art.7). \u00a0<\/p>\n
13 T-225 de 2007 \u00a0<\/p>\n
14 De igual manera, algunos casos fueron citados como ejemplo de la aplicaci\u00f3n estricta de esta jurisprudencia: \u201cEn desarrollo de lo anteriormente expuesto, mediante Sentencia T-940 de 2005, la Corte protegi\u00f3 los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas de una ciudadana y orden\u00f3 a la Direcci\u00f3n Seccional de Salud de Antioquia autorizar y efectuar el pago de la cuota recuperadora de los procedimientos quir\u00fargicos requeridos por la actora. En esa oportunidad se\u00f1al\u00f3 lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
<En esa medida, tal y como lo estableci\u00f3 la Sala anteriormente, el pago de las cuotas no pueden ser un obst\u00e1culo para la no prestaci\u00f3n de los servicios de salud de la poblaci\u00f3n m\u00e1s vulnerable de la sociedad. Las condiciones de pobreza de una persona no puede generar como consecuencia la no prestaci\u00f3n de un servicio m\u00e9dico, de presentarse esa situaci\u00f3n, se estar\u00eda creando un obst\u00e1culo que fracturar\u00eda los principios fundamentales en los que se funda la Constituci\u00f3n Nacional. \u00a0<\/p>\n
Por lo tanto, cuando una persona se encuentra en condiciones de pobreza, como es el presente caso, y requiera de un tratamiento o procedimiento m\u00e9dico que le proteja su derecho a la vida en condiciones de dignidad, no se podr\u00e1 interponer obst\u00e1culos de car\u00e1cter econ\u00f3mico, debido a su imposibilidad econ\u00f3mica por condiciones extremas para la no realizaci\u00f3n de dichos procedimientos.> \u00a0<\/p>\n
Del mismo modo la Corte Constitucional mediante Sentencia T-837 de 2006 orden\u00f3 inaplicar la regulaci\u00f3n contenida en el art\u00edculo 18 del Decreto 2357 de 1995 sobre las cuotas de recuperaci\u00f3n ordenando a la Secretar\u00eda de Salud de Manizales cubrir el cien por ciento del costo de los copagos que le corresponder\u00eda pagar al demandante. \u00a0<\/p>\n
Tambi\u00e9n la Corte en Sentencia T-540 de 2006, orden\u00f3 a la ARS CAPRECOM autorizar y asumir el 100% del valor de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica a una menor. \u00a0<\/p>\n
Se\u00f1al\u00f3 en esa oportunidad lo siguiente. \u00a0<\/p>\n
<En esa medida, tal y como lo estableci\u00f3 la Sala anteriormente, los copagos no pueden ser utilizados como excusa para obstaculizar la prestaci\u00f3n de los servicios de salud de la poblaci\u00f3n m\u00e1s vulnerable de la sociedad. Las condiciones de pobreza de una persona no pueden generar como consecuencia la no prestaci\u00f3n de un servicio m\u00e9dico. \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, al constatar la vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales de la menor Nicolle Dayana R\u00edos Beltr\u00e1n, esta Sala de Revisi\u00f3n resolver\u00e1 aplicar directamente la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y conceder\u00e1 la protecci\u00f3n del derecho fundamental a la salud de Nicolle Dayana R\u00edos Beltr\u00e1n. As\u00ed las cosas, se dispondr\u00e1 que Caprecom ARS, en el t\u00e9rmino de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificaci\u00f3n de esta sentencia, si a\u00fan no lo ha hecho, autorice y asuma el 100% del valor de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica denominada \u201cherniorrafia inguinal\u201d que requiere la ni\u00f1a Nicolle Dayana R\u00edos Beltr\u00e1n para el manejo de la hernia en la ingle derecha que le fue diagnosticada.> \u00a0En consecuencia, la reglamentaci\u00f3n que exige el pago de \u00a0copagos destinados a la racionalizaci\u00f3n de los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud, no puede aplicarse cuando con ellos se desconozca el derecho fundamental a la salud de los menores de edad. \u00a0<\/p>\n
15 T-225 de 2007 \u00a0<\/p>\n
16 Ib\u00eddem. Sobre el particular se agreg\u00f3 en la citada T-225 de 2007: \u201c\u2026debido a que en muchos de los casos resulta muy complejo determinar la capacidad econ\u00f3mica para efectuar el pago de los servicios de salud, la jurisprudencia de esta Corte ha enfatizado que el juez de tutela tiene un papel muy importante, al punto de ser vital al momento de establecer probatoriamente este aspecto, y con mayor raz\u00f3n, cuando debe propenderse por la racionalidad econ\u00f3mica del Sistema de Seguridad Social en Salud, de tal manera que, sea viable, adem\u00e1s de respetuoso del principio de solidaridad, evitando en todo caso que, los recursos que est\u00e1n destinados a grupos de la poblaci\u00f3n que se encuentran en condiciones de vulnerabilidad, sean invertidos en quienes cuentan con medios y posibilidad econ\u00f3mica de financiar los gastos excluidos del POS, o cuotas moderadoras, los copagos o cuotas de recuperaci\u00f3n por la prestaci\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos. La jurisprudencia constitucional ha acogido el principio general establecido en nuestra legislaci\u00f3n civil referido a que incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite la consecuencia jur\u00eddica de la norma aplicable al caso, excepto los hechos notorios y las afirmaciones o negaciones indefinidas, las cuales no requieren prueba. En este sentido, la Corte Constitucional ha entendido que el no contar con la capacidad econ\u00f3mica es una negaci\u00f3n indefinida que no requiere ser probada y que invierte la carga de la prueba en el demandado, que deber\u00e1 probar en contrario. Consecuentemente, cuando una persona se encuentra en condiciones de pobreza, y requiera de un tratamiento o procedimiento m\u00e9dico que le proteja su derecho a la vida en condiciones de dignidad, no se podr\u00e1 interponer obst\u00e1culos de car\u00e1cter econ\u00f3mico, debido a su imposibilidad econ\u00f3mica para la no realizaci\u00f3n de dichos procedimientos.\u201d \u00a0<\/p>\n
17 Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas, Observaci\u00f3n General 14, (art\u00edculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales), (22\u00ba per\u00edodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E\/C.12\/2000\/4 (2000). \u00a0<\/p>\n
18 Fundamento Jur\u00eddico n\u00famero 2. Este criterio se reiter\u00f3 en las sentencias T-122 de 2001 y T-133 de 2001, entre otras. \u00a0<\/p>\n
19 Sobre el particular se puede consultar las sentencias T-926 de 1999, T-307 de 2007 y T-016 de 2007, entre otras. \u00a0<\/p>\n
20 Fundamento jur\u00eddico n\u00famero 10 de esta sentencia: \u201c\u2026seg\u00fan la jurisprudencia de la Corte el amparo constitucional del derecho fundamental a la salud procede cuando se trata de: (i) falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio estrictamente m\u00e9dico y, (ii) falta de reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad econ\u00f3mica para asumirlas. En estos casos el contenido del derecho a la salud no puede ser identificado con las prestaciones de los planes obligatorios.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
A su turno, la urgencia de la protecci\u00f3n del derecho a la salud se puede dar en raz\u00f3n a, por un lado, que se trate de un sujeto de especial protecci\u00f3n constitucional (menores, poblaci\u00f3n carcelaria, tercera edad, pacientes que padecen enfermedades catastr\u00f3ficas, entre otros), o por otro, que se trate de una situaci\u00f3n en la que se puedan presentar argumentos v\u00e1lidos y suficientes de relevancia constitucional, que permitan concluir que la falta de garant\u00eda del derecho a la salud implica un desmedro o amenaza de otros derechos fundamentales de la persona, o un evento manifiestamente contrario a la idea de un Estado constitucional de derecho. As\u00ed, el derecho a la salud debe ser protegido por el juez de tutela cuando se verifiquen los anteriores criterios.\u201d \u00a0<\/p>\n
21 T-459 de 2007\u00a0 \u00a0<\/p>\n
22 T-1234 de 2004\u00a0 \u00a0<\/p>\n
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\u00a0 \u00a0 Sentencia T-583\/07 \u00a0 DERECHO A LA SALUD-Criterios que se deben tener en cuenta para ser protegido por tutela \u00a0 DERECHO A LA SALUD-Normatividad y jurisprudencia constitucional sobre copagos y cuotas moderadoras \u00a0 DERECHO A LA SALUD-Elementos\u00a0 \u00a0 El Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales dispone que el derecho a la salud supone […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[71],"tags":[],"class_list":["post-14693","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2007"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/14693","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=14693"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/14693\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=14693"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=14693"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=14693"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}