\u00a0 \u00a0 Sentencia T-584\/07 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DEL NI\u00d1O-Fundamental aut\u00f3nomo \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Naturaleza jur\u00eddica de las cuotas moderadoras y copagos \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Normatividad y jurisprudencia constitucional sobre copagos y cuotas moderadoras\/DERECHO A LA SALUD-Casos en que no se exigen copagos ni cuotas moderadoras \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DEL MENOR-Tratamiento integral para el c\u00e1ncer y exoneraci\u00f3n de copagos\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-1591745 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela a nombre de la ni\u00f1a Angie Paola Garc\u00eda Ramos, contra Humanavivir EPS. \u00a0<\/p>\n
Procedencia: Juzgado Primero Civil Municipal de Cartagena.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dr. NILSON PINILLA PINILLA.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D. C., treinta y uno (31) de julio de dos mil siete (2007). \u00a0<\/p>\n
La Sala Sexta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Nilson Pinilla Pinilla, Humberto Antonio Sierra Porto y Catalina Botero Marino, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha proferido la siguiente \u00a0<\/p>\n
en la revisi\u00f3n del fallo dictado por el Juzgado Primero Civil Municipal de Cartagena, dentro de la acci\u00f3n de tutela instaurada por Roselys Ramos Carrascal, quien dice actuar como agente oficiosa de su hija Angie Paola Garc\u00eda Ramos, contra Humanavivir EPS. \u00a0<\/p>\n
El expediente de tutela lleg\u00f3 a la Corte Constitucional por remisi\u00f3n que hizo el mencionado despacho judicial, en virtud de lo ordenado por los art\u00edculos 86 inciso 2\u00b0 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y 31 del Decreto 2591 de 1991. La Sala de Selecci\u00f3n N\u00b0 4 de esta corporaci\u00f3n, el 26 de abril de 2007, decidi\u00f3 escoger el expediente de la referencia para efectos de su revisi\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora Roselys Ramos Carrascal present\u00f3 acci\u00f3n de tutela el 1\u00b0 de diciembre de 2006, por estimar vulnerados los derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social, a la igualdad y \u201cdel menor contemplado (sic) en los tratados internacionales\u201d de su hija Angie Paola Garc\u00eda Ramos, entonces de 5 a\u00f1os de edad, por haberse omitido el suministro del procedimiento denominado \u201cpoliquimioterapia sist\u00e9mica y terapia intratecal ambulatoria\u201d, dispuesto por los m\u00e9dicos tratantes adscritos a la EPS Humanavivir, con el fin de controlar el \u201cLinfoma B de Alto Grado compatible con Linfoma Linfobl\u00e1stico, primario de hueso\u201d (f. 7). Apoya su demanda, que le correspondi\u00f3 al Juzgado Primero Civil Municipal de Cartagena, en los hechos que a continuaci\u00f3n son rese\u00f1ados. \u00a0<\/p>\n
A. Hechos y narraci\u00f3n realizada por la demandante. \u00a0<\/p>\n
Afirma la accionante que en el mes de octubre de 2006, los m\u00e9dicos onc\u00f3logos tratantes, adscritos al Hospital de Bocagrande S. A. de Cartagena, le diagnosticaron a su hija Angie Paola Garc\u00eda Ramos, un tumor maligno denominado \u201clinfoma linfobl\u00e1stico de alto grado\u201d, confirmado por el departamento de patolog\u00eda y laboratorios de la Fundaci\u00f3n Santa Fe de Bogot\u00e1. \u00a0<\/p>\n
Para los d\u00edas 24 y 29 de noviembre y 1, 2, 6, 7 y 9 de diciembre de 2006, los galenos ordenaron, como tratamiento correspondiente a la segunda y tercera fase de inducci\u00f3n, \u201cpoliquimioterapia sist\u00e9mica y terapia intratecal ambulatoria\u201d, procedimiento que no fue autorizado por la entidad demandada. \u00a0<\/p>\n
La actora considera que la demora en recibir el tratamiento m\u00e9dico en las fechas programadas pone en peligro la vida de la menor, dada la gravedad de la enfermedad que padece, lo cual puede constatarse en la historia cl\u00ednica. \u00a0<\/p>\n
B. Pretensiones. \u00a0<\/p>\n
De tal manera, la accionante solicita al juez de tutela autorizar el suministro del procedimiento ordenado por los facultativos que actualmente tratan a su hija y se declare que est\u00e1 exenta de los copagos que se originen con ocasi\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos que se presten a la menor, \u201cteniendo en cuenta que se trata de una enfermedad de las denominadas ruinosas o catastr\u00f3ficas\u201d y porque su familia es de escasos recursos econ\u00f3micos. \u00a0<\/p>\n
C. Tr\u00e1mite judicial. \u00a0<\/p>\n
Mediante auto del 1\u00ba de diciembre de 2006, el Juzgado Primero Civil Municipal de Cartagena admiti\u00f3 la acci\u00f3n de tutela interpuesta y dispuso notificar a la EPS Humanavivir para que se pronunciara acerca de lo planteado por la actora. En la misma providencia, vincul\u00f3 como \u201ctercero incidental\u201d al Hospital Bocagrande S. A., para que \u201cinforme sobre los hechos\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El juzgador de instancia, amparado en el art\u00edculo 7\u00ba del Decreto 2591 de 1991, decret\u00f3 como medida provisional para no hacer m\u00e1s gravosa la salud de la menor, que se autorizaran las \u201cpoliquimioterapias\u2026 y se le suministren los medicamentos y la atenci\u00f3n que sean necesarios para el tratamiento de la enfermedad que la aqueja\u201d. \u00a0<\/p>\n
Tambi\u00e9n orden\u00f3 a la actora allegar prueba sumaria sobre su incapacidad para sufragar \u201clos gastos adicionales que genere su atenci\u00f3n y los medicamentos\u201d requeridos para el tratamiento de la enfermedad padecida. \u00a0<\/p>\n
D. Respuesta del Hospital Bocagrande S. A.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Mediante memorial recibido en el Juzgado de instancia el 6 de diciembre de 2006, el representante legal suplente del Hospital Bocagrande S. A., puso de presente que a la menor se le han prestado los servicios m\u00e9dicos requeridos desde el 24 de noviembre de 2006, a pesar de que la EPS Humanavivir no ha emitido las correspondientes autorizaciones. Sostuvo que la Fundaci\u00f3n Ay\u00fadame a Vivir (FUNVIVIR), suscribi\u00f3 un pagar\u00e9 \u201cpara responder por los gastos que se deriven de los procedimientos.\u201d \u00a0<\/p>\n
Por lo anterior, solicit\u00f3 al juzgador desvincular a esa instituci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
E. Respuesta del representante judicial de la EPS Humanavivir. \u00a0<\/p>\n
El representante judicial de la EPS Humanavivir, en comunicaci\u00f3n recibida en el juzgado el 7 de diciembre de 2006, puso de presente que el procedimiento de poliquimioterapia junto con los medicamentos necesarios para su realizaci\u00f3n por parte del Hospital Bocagrande S. A., fueron autorizados mediante \u00f3rdenes m\u00e9dicas N\u00b0 2594008 y 2615528, atendiendo la medida provisional dispuesta, raz\u00f3n por la cual estim\u00f3 tratarse de un hecho superado, \u201ctoda vez que la causas de la acci\u00f3n que nos ocupa ya fueron agotadas\u201d. \u00a0<\/p>\n
Solicita se le remita copia aut\u00e9ntica del fallo con constancia de ejecutoria, en el que se indique \u201cla condena contra el FOSYGA\u201d, para que reembolse el valor de los servicios prestados, no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. \u00a0<\/p>\n
F. Copias de documentos relevantes allegados al expediente. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* \u201cInforme estudio anatomopatol\u00f3gico No. Q 2006013501\u201d, realizado por un m\u00e9dico pat\u00f3logo de la Fundaci\u00f3n Santa Fe de Bogot\u00e1, donde se diagnostica \u201clinfoma B de alto grado compatible con linfoma linfobl\u00e1stico\u201d (f. 9 cd. inicial). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Comunicaciones de fecha 21 y 24 de noviembre y 1\u00b0 de diciembre de 2006, de los m\u00e9dicos Jaime Trucco y Heidy Marsiglia, donde los m\u00e9dicos tratantes solicitan la autorizaci\u00f3n de la poliquimioterapia sist\u00e9mica y terapia intratecal, correspondientes a las semanas segunda a cuarta de la \u201cfase de inducci\u00f3n del protocolo para LLA\u201d (fs. 6 a 8 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Resumen de la historia cl\u00ednica que reposa en el Hospital de Bocagrande S. A., en la que se determina que la menor Angie Paola Garc\u00eda Ramos, padece \u201clesi\u00f3n tumoral en rodilla izquierda progresiva, recibiendo tratamiento en Cl\u00ednica Cartagena del Mar con antibiotoicoterapia y cirug\u00eda sin mejor\u00eda con reporte de biopsia con granuloma\u201d (f. 5 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Carn\u00e9 de afiliaci\u00f3n de la menor a la EPS Humanavivir (f. 10 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Registro civil de nacimiento N\u00b0 37485967 (f. 11 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* C\u00e9dula de ciudadan\u00eda de la se\u00f1ora Roselys Ramos Carrascal (f. 12 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
G. Sentencia \u00fanica de instancia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Juzgado Primero Civil Municipal de Cartagena, en decisi\u00f3n de diciembre 12 de 2006, consider\u00f3 que \u201cla acci\u00f3n s\u00f3lo se entender\u00e1 contra la EPS Humanavivir\u201d, por encontrar \u201cajustada\u201d la actuaci\u00f3n del Hospital Bocagrande S. A.; concedi\u00f3 la tutela y le orden\u00f3 al representante legal de la referida EPS seguir suministrando la atenci\u00f3n m\u00e9dica y hospitalaria y los servicios farmac\u00e9uticos necesarios para la recuperaci\u00f3n de la menor Angie Paola Garc\u00eda Ramos, \u201cincluyendo la autorizaci\u00f3n de cualquier procedimiento cl\u00ednico, quir\u00fargico y farmac\u00e9utico, mediante los centros de prestaci\u00f3n de servicios de salud a su cargo, y siempre que haya sido ordenado por un m\u00e9dico tratante\u201d. \u00a0<\/p>\n
Refiri\u00f3 que el derecho a la salud no tiene la categor\u00eda de fundamental, pero que a partir de los par\u00e1metros se\u00f1alados por la jurisprudencia, adquiere este estatus cuando se afecta el n\u00facleo esencial \u201cde un derecho de rango superior\u201d, y estim\u00f3 que a partir de los dictados de los art\u00edculos 44 y 46 de la Constituci\u00f3n, los derechos de los ni\u00f1os y de las personas de la tercera edad, ocupan un lugar privilegiado en la escala de protecci\u00f3n del Estado, lo cual tambi\u00e9n permite catalogar como fundamental su derecho a la salud, en virtud de su conexidad con derechos de ese rango, como la vida y la dignidad humana. \u00a0<\/p>\n
Transcribi\u00f3 los art\u00edculos 44 y 45 de la Carta, concluyendo que los derechos all\u00ed consagrados son fundamentales, que deben tenerse como \u201cverdaderos poderes en cabeza de los menores, que pueden ser gestionados en su defensa por cualquier persona, contra las acciones u omisiones de las autoridades p\u00fablicas y de los particulares\u201d. Tambi\u00e9n aludi\u00f3 a que la Declaraci\u00f3n Universal de los Derechos Humanos, en el art\u00edculo 25 numeral 2\u00b0, al igual que la Declaraci\u00f3n de los Derechos del Ni\u00f1o y el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Pol\u00edticos, protegen de manera especial los intereses de los menores. \u00a0<\/p>\n
Advirti\u00f3 que \u201clos ni\u00f1os, por su especial condici\u00f3n de personas expuestas a condiciones de debilidad manifiesta gozan per se, de una inaplazable protecci\u00f3n constitucional por parte del estado, y no pueden las Entidades Promotoras de Salud, bajo ning\u00fan par\u00e1metro, circunstancia o motivo, a\u00fan cuando tengan soporte legal, restringir o coartar sus derechos fundamentales\u201d. As\u00ed concluy\u00f3 que por estar demostrados los supuestos de hecho, el amparo solicitado deb\u00eda ser concedido. \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL. \u00a0<\/p>\n
Primera. Competencia. \u00a0<\/p>\n
Es competente la Corte Constitucional para analizar, en Sala de Revisi\u00f3n, la decisi\u00f3n proferida dentro de la acci\u00f3n de tutela de la referencia, con fundamento en los art\u00edculos 86 y 241-9 de la Constituci\u00f3n y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
Segunda. Lo que se debate. \u00a0<\/p>\n
Analizada la situaci\u00f3n f\u00e1ctica que dio origen a la presente acci\u00f3n de tutela, corresponde determinar a la Sala de Revisi\u00f3n si la EPS Humanavivir vulner\u00f3 derechos fundamentales de la menor Angie Paola Garc\u00eda Ramos, al negarse a realizar el procedimiento ordenado por sus m\u00e9dicos onc\u00f3logos tratantes, denominado poliquimioterapia sist\u00e9mica y terapia intratecal ambulatoria, en cuanto no se hab\u00eda cumplido el per\u00edodo m\u00ednimo de cotizaci\u00f3n al Sistema General de Seguridad Social en Salud, para enfermedades consideradas como catastr\u00f3ficas o ruinosas (100 semanas)1. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, los temas relevantes que debe abordar esta Sala son: i) la legitimaci\u00f3n en la causa por activa; ii) el derecho fundamental a la salud de los ni\u00f1os y el principio de continuidad en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud; iii) la exenci\u00f3n de copagos cuando se ha determinado por el m\u00e9dico tratante que se trata de una enfermedad catastr\u00f3fica o ruinosa; iv) finalmente, se resolver\u00e1 el caso concreto. \u00a0<\/p>\n
Tercera. La legitimaci\u00f3n en la causa por activa en la tutela. \u00a0<\/p>\n
El Decreto 2591 de 1991 (art. 10), en desarrollo del art\u00edculo 86 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, establece que la acci\u00f3n de amparo constitucional podr\u00e1 ser ejercida en todo momento y lugar, por cualquier persona que considere vulnerados o amenazados sus derechos fundamentales, quien podr\u00e1 actuar directamente o a trav\u00e9s de representante. Adicionalmente contempla la figura de la agencia oficiosa (\u201ctambi\u00e9n se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no est\u00e9 en condiciones de promover su propia defensa\u201d), aducida por la madre de la ni\u00f1a enferma.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Aunque evidentemente proceder\u00eda, no es necesario entrar en consideraciones sobre la agencia oficiosa, dado que quien promueve la acci\u00f3n es la madre de la menor que requiere el amparo, ostentando en tal virtud la calidad de representante legal, que la faculta para representar sus intereses en sede judicial o extrajudicial, aserto que tiene respaldo en el art\u00edculo 306 del C\u00f3digo Civil, en cuanto dispone que la representaci\u00f3n judicial del hijo \u201ccorresponde a cualquiera de los padres\u201d. \u00a0<\/p>\n
En gracia de discusi\u00f3n, si no se cumplieran los anteriores presupuestos, ha determinado igualmente la Corte que \u201ctrat\u00e1ndose de la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales de los ni\u00f1os, la Constituci\u00f3n impone objetivamente la necesidad de su defensa, sin que interese realmente una especial calificaci\u00f3n del sujeto que la promueve\u201d2. \u00a0<\/p>\n
Visto lo anterior, se puede concluir que la se\u00f1ora Roselys Ramos Carrascal, madre de la menor Angie Paola Garc\u00eda Ramos, est\u00e1 legitimada en la causa por activa para incoar la acci\u00f3n de tutela que se revisa, en busca de la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales de su hija. \u00a0<\/p>\n
Cuarta. Derecho fundamental aut\u00f3nomo a la salud de los ni\u00f1os y principio de continuidad en la prestaci\u00f3n del servicio. \u00a0<\/p>\n
La jurisprudencia de esta corporaci\u00f3n, desde sus inicios, ha desarrollado los derechos de los ni\u00f1os como sujetos de especial protecci\u00f3n, a partir de lo establecido en el art\u00edculo 13 de la Constituci\u00f3n, protecci\u00f3n reforzada que tiene sustento adicional en el art\u00edculo 44 de la Carta, el cual consagra de manera expresa los derechos fundamentales de los ni\u00f1os, entre los que se destacan la vida, la integridad f\u00edsica, la salud, la seguridad social, etc., los cuales, seg\u00fan lo establece la misma normativa, prevalecen sobre los derechos de los dem\u00e1s. \u00a0<\/p>\n
La Convenci\u00f3n sobre los Derechos del Ni\u00f1o3, que hace parte del ordenamiento jur\u00eddico interno en virtud del art\u00edculo 93 superior, igualmente hace menci\u00f3n a la protecci\u00f3n que los Estados deben prodigar a los ni\u00f1os, seg\u00fan se lee en su art\u00edculo 24: \u00a0<\/p>\n
\u201cLos Estados Partes reconocen el derecho del ni\u00f1o al disfrute del m\u00e1s alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitaci\u00f3n de la salud. Los Estados Partes se esforzar\u00e1n por asegurar que ning\u00fan ni\u00f1o sea privado de su derecho al disfrute de esos servicios sanitarios.\u201d \u00a0<\/p>\n
Atendiendo el inter\u00e9s superior del menor, esa misma garant\u00eda fue establecida en la Ley 1098 de 2006 (C\u00f3digo de la Infancia y la Adolescencia), que en su art\u00edculo 27, indica: \u201cTodos los ni\u00f1os, ni\u00f1as y adolescentes tienen derecho a la salud integral. La salud es un estado de bienestar f\u00edsico, ps\u00edquico y fisiol\u00f3gico y no solo la ausencia de enfermedad. Ning\u00fan Hospital, Cl\u00ednica, Centro de Salud y dem\u00e1s entidades dedicadas a la prestaci\u00f3n del servicio de salud, sean p\u00fablicas o privadas, podr\u00e1n abstenerse de atender a un ni\u00f1o, ni\u00f1a que requiera de \u00a0atenci\u00f3n en salud.\u201d \u00a0<\/p>\n
De tal, el derecho a la salud de los ni\u00f1os, por expreso mandato del art\u00edculo 44 de la Constituci\u00f3n, ostenta car\u00e1cter fundamental aut\u00f3nomo, raz\u00f3n por la cual es imperativo que las entidades prestadoras del servicio de salud, deban garantizarlo sin dilaci\u00f3n alguna y sin que medien argumentos formales o de tipo administrativo, que conlleven la vulneraci\u00f3n de derechos fundamentales de esa poblaci\u00f3n que, por sus especiales caracter\u00edsticas, demanda especial protecci\u00f3n constitucional. \u00a0<\/p>\n
De otra parte, el derecho a la salud entendido como servicio p\u00fablico inherente a la finalidad del Estado Social de Derecho (art. 365 Const.), debe ser prestado de manera eficiente, inalterada e integral. De esta forma, el principio de continuidad, que implica la prestaci\u00f3n sin interrupci\u00f3n, como garant\u00eda de la dignidad humana, ocupa una categor\u00eda inalienable, dentro de criterios que esta corporaci\u00f3n ha establecido as\u00ed: T-1198 de 2003 (diciembre 5), M. P. Eduardo Montealegre Lynett): \u00a0<\/p>\n
\u201c(i) las prestaciones en salud, como servicio p\u00fablico esencial, deben ofrecerse de manera eficaz, regular, continua y de calidad, (ii) las entidades que tiene a su cargo la prestaci\u00f3n de este servicio deben abstenerse de realizar actuaciones y de omitir las obligaciones que supongan la interrupci\u00f3n injustificada de los tratamientos, (iii) los conflictos contractuales o administrativos que se susciten con otras entidades o al interior de la empresa, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a la continuidad y finalizaci\u00f3n \u00f3ptima de los procedimientos ya iniciados.\u201d \u00a0<\/p>\n
De esta forma, es claro que el servicio a la salud no solamente implica la prestaci\u00f3n en t\u00e9rminos formales, sino que es deber del Estado garantizar materialmente la continuidad en la prestaci\u00f3n del servicio, m\u00e1s a\u00fan, cuando se trate de menores de edad, que como se refiri\u00f3 anteriormente, tienen una protecci\u00f3n constitucional reforzada, dado su alto grado de vulnerabilidad. \u00a0<\/p>\n
Quinta. Naturaleza jur\u00eddica de las cuotas moderadoras y su exenci\u00f3n frente a menores de edad, cuando padecen enfermedades catastr\u00f3ficas o ruinosas. \u00a0<\/p>\n
El art\u00edculo 187 de la Ley 100 de 1993, establece que los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud deber\u00e1n asumir pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles4, con el fin de racionalizar el uso de los servicios del sistema. En otros casos, los citados pagos se aplicar\u00e1n tambi\u00e9n para complementar la financiaci\u00f3n del POS. De otra parte, la misma disposici\u00f3n prescribe que \u201cen ning\u00fan caso los pagos moderadores podr\u00e1n convertirse en barreras de acceso para los m\u00e1s pobres\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La norma en cita fue estudiada por esta corporaci\u00f3n y mediante sentencia C-542 de 1998 (octubre 1\u00b0), M. P. Hernando Herrera Vergara, se declar\u00f3 su exequibilidad \u201cbajo el entendido de que si el usuario del servicio no dispone de los recursos econ\u00f3micos para cancelar las cuotas moderadoras o controvierte la validez de su exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestaci\u00f3n \u00edntegra y adecuada de los servicios m\u00e9dicos, hospitalarios, quir\u00fargicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes\u201d. La expresi\u00f3n \u201cy la antig\u00fcedad de afiliaci\u00f3n en el Sistema\u201d, contenida en el inciso 2\u00ba del mismo art\u00edculo, fue declarada inexequible. Frente a la naturaleza de las cuotas moderadoras se\u00f1al\u00f3 esta providencia: \u00a0<\/p>\n
\u201cDe lo anterior se deduce que, el legislador al fijar el r\u00e9gimen legal del servicio p\u00fablico de seguridad social en materia de salud, en la Ley 100 de 1.993 encontr\u00f3 procedente establecer con el cobro de las cuotas moderadoras un mecanismo destinado, como lo se\u00f1ala el mismo art\u00edculo 187, a: \u2018racionalizar el uso de servicios del sistema\u2019, como una forma de inducir a los usuarios a recurrir al servicio \u00fanicamente en los casos realmente necesarios, a fin de lograr la eficiencia en la prestaci\u00f3n del servicio.\u201d \u00a0<\/p>\n
En desarrollo del citado precepto, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud dict\u00f3 el Acuerdo N\u00b0 030, \u201cPor el cual se define el r\u00e9gimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud\u201d, donde estableci\u00f3 claramente la diferencia entre cuota moderadora y copago, en los siguientes t\u00e9rminos: \u00a0<\/p>\n
\u201cARTICULO 1.- Cuotas moderadoras.- Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilizaci\u00f3n del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripci\u00f3n en los programas de atenci\u00f3n integral desarrollados por la E.P.S. \u00a0<\/p>\n
ARTICULO 2.- Copagos.- Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
ARTICULO 3.- Aplicaci\u00f3n de las cuotas moderadoras y copagos.- Las cuotas moderadoras ser\u00e1n aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplicar\u00e1 \u00fanica y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.\u201d \u00a0<\/p>\n
De esta forma, es claro que el objeto del pago de las cuotas moderadoras radica en que el acceso al Sistema General de Seguridad Social en Salud se racionalice por parte de los afiliados o beneficiarios, para evitar un desgaste innecesario, en tanto los copagos, que solamente son aplicables para los beneficiarios, buscan que una vez ordenado un procedimiento o servicio m\u00e9dico incluido en el POS, se realice una contribuci\u00f3n en un porcentaje determinado previamente por la autoridad competente, con el fin de ayudar a la financiaci\u00f3n del sistema, como manifestaci\u00f3n del principio de solidaridad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, en relaci\u00f3n con el pago de las cuotas moderadoras o de los copagos a las entidades encargadas de la prestaci\u00f3n del servicio de salud, la Corte ha estimado que existen casos excepcionales en los que, al resultar involucrados derechos fundamentales, se deben abstener de exigir su pago. \u00a0<\/p>\n
Tales casos han sido definidos de la siguiente manera por la jurisprudencia constitucional: i) que la falta del servicio m\u00e9dico o del medicamento vulnere o amenace los derechos a la vida y a la integridad f\u00edsica de quien lo requiere; ii) que ese servicio m\u00e9dico o medicamento no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el POS; iii) que el interesado no pueda directamente costear el servicio m\u00e9dico o el medicamento, ni pueda acceder a \u00e9stos a trav\u00e9s de otro plan de salud que lo beneficie, ni pueda pagar las sumas que le cobre, con autorizaci\u00f3n legal, la EPS, y iv) que el servicio m\u00e9dico o el medicamento haya sido prescrito por un m\u00e9dico adscrito a la EPS o ARS de quien est\u00e1 solicitando el tratamiento.5 \u00a0<\/p>\n
Trat\u00e1ndose de menores de edad que padecen enfermedades catastr\u00f3ficas o ruinosas, la exoneraci\u00f3n del pago de las cuotas moderadoras o copagos, resulta perfectamente viable ante carencia de recursos econ\u00f3micos, que no requiere ser probada por el demandante, pues por tratarse de una negaci\u00f3n indefinida la carga de la prueba se invierte y es el demandado quien deber\u00e1 demostrar que si existe capacidad pecuniaria6. \u00a0<\/p>\n
Bajo las anteriores premisas, a continuaci\u00f3n se acomete el estudio del caso concreto, para determinar si en efecto existi\u00f3 vulneraci\u00f3n de derechos fundamentales de la menor Angie Paola Garc\u00eda Ramos. \u00a0<\/p>\n
Sexta. Caso concreto. \u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora Roselys Ramos Carrascal present\u00f3 acci\u00f3n de tutela contra la EPS Humanavivir, por considerar vulnerados los derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social y a la igualdad de su menor hija Angie Paola Garc\u00eda Ramos, con ocasi\u00f3n del no suministro del procedimiento ordenado por los m\u00e9dicos onc\u00f3logos tratantes, denominado poliquimioterapia sist\u00e9mica y terapia intratecal ambulatoria, para contrarrestar el \u201clinfoma linfobl\u00e1stico de alto grado\u201d que padece. \u00a0<\/p>\n
El Juez Primero Civil Municipal de Cartagena concedi\u00f3 la tutela solicitada y dispuso que la entidad demandada continuara suministrando a la menor la atenci\u00f3n m\u00e9dica y hospitalaria necesaria para su recuperaci\u00f3n, \u201cincluyendo la autorizaci\u00f3n de cualquier procedimiento cl\u00ednico, quir\u00fargico y farmac\u00e9utico, mediante los centros de prestaci\u00f3n de servicios de salud a su cargo, y siempre que halla (sic) sido ordenado por un m\u00e9dico tratante\u201d. No obstante, el juzgador omiti\u00f3 pronunciarse respecto de la segunda pretensi\u00f3n de la accionante, relativa a la exoneraci\u00f3n de los copagos que se generen con ocasi\u00f3n de la prestaci\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos que requiera la menor. \u00a0<\/p>\n
La Sala considera que no se encuentra frente a un hecho superado, pues si bien es cierto que le est\u00e1n suministrando a la menor los procedimientos y medicamentos que requiere en el tratamiento dispuesto por los m\u00e9dicos onc\u00f3logos, asumido por la EPS a partir de la medida provisional decretada, en realidad la protecci\u00f3n ordenada a la ni\u00f1a por el juzgador fue insuficiente, teniendo en cuenta que no se pronunci\u00f3 respecto de la exenci\u00f3n de los copagos, raz\u00f3n por la cual se deber\u00e1 adicionar la orden de tutela en el sentido de amparar de manera integral los derechos fundamentales de Angie Paola Garc\u00eda Ramos, como se determina a continuaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Llama la atenci\u00f3n de la Corte la negativa de la EPS a brindar el tratamiento a la menor, que como se reiter\u00f3 en la cuarta consideraci\u00f3n de esta sentencia, es sujeto de especial protecci\u00f3n constitucional, a quien la Carta Pol\u00edtica otorga amparo reforzado, debi\u00e9ndose emprender medidas afirmativas urgentes y efectivas, con el fin de evitar que se lesionen sus derechos fundamentales. Era entonces deber de la entidad demandada, atender de manera inmediata a la menor sin esgrimir razones de tipo formal7, que en \u00faltimas condujeron a la vulneraci\u00f3n de sus derechos fundamentales, aspecto contrario a la esencia del Estado Social de Derecho. \u00a0<\/p>\n
Se observa que existi\u00f3 negligencia en la prestaci\u00f3n del servicio de salud a la ni\u00f1a Angie Paola Garc\u00eda Ramos por parte de la EPS Humanavivir, pues la primera prescripci\u00f3n del m\u00e9dico tratante se expidi\u00f3 el 21 de noviembre de 20068, pero solamente fue ejecutada con ocasi\u00f3n de la medida provisional justamente ordenada por el juzgador de instancia el 1\u00ba de diciembre del mismo a\u00f1o, como expresamente reconoci\u00f3 la entidad demandada en el escrito de contestaci\u00f3n de la acci\u00f3n de tutela: \u201c\u2026 teniendo en cuenta que ya se gener\u00f3 la autorizaci\u00f3n de los servicios por su despacho ordenados en cumplimiento de medida provisional \u2026\u201d (f. 26 ib., no est\u00e1 en negrilla en el texto original). \u00a0<\/p>\n
El lapso transcurrido entre la primera orden de servicios y la comunicaci\u00f3n de la medida provisional al Hospital de Bocagrande S. A. y a la EPS Humanavivir (4 y 5 de diciembre de 2006, respectivamente), fue de 14 d\u00edas, t\u00e9rmino que resulta dilatorio para proveer efectivamente un procedimiento destinado a contrarrestar una enfermedad de esa magnitud, que vino a atenderse a ra\u00edz de la presentaci\u00f3n de la acci\u00f3n de tutela por parte de la progenitora. \u00a0<\/p>\n
Por tal raz\u00f3n se dispondr\u00e1 que por la Secretar\u00eda General de esta corporaci\u00f3n, se env\u00ede copia de la presente providencia y del expediente de tutela a la Superintendencia Nacional de Salud, para que en ejercicio de su funci\u00f3n de inspecci\u00f3n, vigilancia y control, determine si existi\u00f3 responsabilidad por parte de la EPS Humanavivir, al no autorizar de manera oportuna el procedimiento ordenado por los m\u00e9dicos onc\u00f3logos tratantes de la ni\u00f1a Angie Paola Garc\u00eda Ramos, y si fuere del caso imponga las sanciones que determine la ley. \u00a0<\/p>\n
Adem\u00e1s, de acuerdo con lo dispuesto en el inciso final del art\u00edculo 24 del Decreto 2591 de 1991, se prevendr\u00e1 a la EPS demandada para que evite repetir acciones u omisiones, de naturaleza similar a la que se ha debatido en este proceso. \u00a0<\/p>\n
No se procede as\u00ed frente al Hospital de Bocagrande S. A., pues con base en la informaci\u00f3n que reposa en el expediente, se estableci\u00f3 que prest\u00f3 el servicio de salud de manera continua, sin que mediara autorizaci\u00f3n de la EPS demandada9, pues entendi\u00f3 que estaba en juego el derecho fundamental a la vida de un sujeto de especial protecci\u00f3n constitucional. \u00a0<\/p>\n
De otra parte, la demandante solicit\u00f3 en su escrito de tutela \u201cse me exima de cancelar Coopagos (sic) por servicios m\u00e9dicos hospitalarios prestados a mi hija para el tratamiento de su enfermedad, teniendo en cuenta que se trata de una enfermedad de las denominadas ruinosas o catastr\u00f3ficas y porque somos adem\u00e1s una familia de escasos recursos econ\u00f3micos\u201d. \u00a0<\/p>\n
La EPS demandada no demostr\u00f3 en la contestaci\u00f3n de la tutela que la parte demandante contara con capacidad econ\u00f3mica, para asumir el costo de los procedimientos ordenados por los m\u00e9dicos onc\u00f3logos tratantes, por lo cual esta corporaci\u00f3n reiterar\u00e1 los criterios se\u00f1alados en su jurisprudencia, en el sentido de presumir la buena fe (art\u00edculo 83 Const.) y la veracidad de los hechos narrados por la peticionaria, trat\u00e1ndose de una negaci\u00f3n indefinida que pone la carga de la prueba en cabeza del demandado, quien nada adujo en el presente asunto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sobre el particular, esta corporaci\u00f3n en sentencia T-052 de 2006 (febrero 2), M. P. Jaime Araujo Renter\u00eda, sostuvo: \u00a0<\/p>\n
\u201cAsimismo es procedente recordar que, dentro de la l\u00ednea jurisprudencial trazada por esta Corte sobre el tema de la ausencia de capacidad de pago en materia de salud, se ha reiterado que la carga probatoria de la incapacidad econ\u00f3mica se invierte en cabeza de la EPS o ARS demandada, cuando en el proceso solamente obra como prueba que la soporte, la afirmaci\u00f3n formulada en ese sentido por el accionante en el texto de demanda o en la ampliaci\u00f3n de los hechos. Lo anterior, se sustenta en que las EPS o ARS tienen en sus archivos informaci\u00f3n referente a la situaci\u00f3n socioecon\u00f3mica de sus afiliados, que les otorga aptitud plena para controvertir fundadamente las aseveraciones referentes a la incapacidad econ\u00f3mica de sus cotizantes, de manera que su pasividad e inactividad frente a ellas conlleva a que \u00a0judicialmente sean tenidas como prueba suficiente.\u201d \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, como quiera que en el presente caso se trata de una ni\u00f1a que padece una enfermedad catastr\u00f3fica o ruinosa y en vista de que la entidad demandada no controvirti\u00f3 lo relativo a la falta de capacidad econ\u00f3mica de la parte actora, esta Sala considera imperioso otorgar la protecci\u00f3n constitucional a la ni\u00f1a Angie Paola Garc\u00eda Ramos, raz\u00f3n por la cual, en aras de que se preste una atenci\u00f3n en salud integral, extender\u00e1 el amparo a la exoneraci\u00f3n de los copagos que se generen con ocasi\u00f3n de los procedimientos que dispongan los galenos tratantes, por el tiempo que sea necesario. \u00a0<\/p>\n
Por las razones expuestas, la Sala Sexta de Revisi\u00f3n confirmar\u00e1 la sentencia proferida por el Juzgado Primero Civil Municipal de Cartagena el 12 de diciembre de 2006, en cuanto tutel\u00f3 los derechos a la seguridad social, la salud y la vida de Angie Paola Garc\u00eda Ramos, representada por su progenitora Roselys Ramos Carrascal, con las modificaciones expuestas en precedencia, ordenando adem\u00e1s a la EPS Humanavivir que no puede exigir para la prestaci\u00f3n del servicio de salud que requiera la menor, los copagos que se generen con ocasi\u00f3n del tratamiento integral que se debe seguir realizando, seg\u00fan lo determinado por los m\u00e9dicos tratantes. \u00a0<\/p>\n
III. DECISI\u00d3N.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0<\/p>\n
Primero.-. CONFIRMAR, con las modificaciones expuestas en precedencia, el fallo proferido por el Juzgado Primero Civil Municipal de Cartagena el 12 de diciembre de 2006, en cuanto a TUTELAR los derechos fundamentales de la menor Angie Paola Garc\u00eda Ramos, representada por su progenitora Roselys Ramos Carrascal, ordenando a la EPS Humanavivir que autorice toda la atenci\u00f3n m\u00e9dica integral que requiera la ni\u00f1a, por el tiempo necesario, seg\u00fan lo prescrito por los m\u00e9dicos tratantes y con exoneraci\u00f3n de los copagos que se generen. \u00a0<\/p>\n
Segundo.- Por Secretar\u00eda General, ENVIAR a la Superintendencia Nacional de Salud copia de la presente sentencia y del expediente, para que en ejercicio de sus funciones determine si existi\u00f3 responsabilidad por parte de la EPS Humanavivir, al no autorizar de manera oportuna el procedimiento ordenado por los m\u00e9dicos onc\u00f3logos tratantes de la ni\u00f1a Angie Paola Garc\u00eda Ramos. \u00a0<\/p>\n
Tercero.- PREVENIR a la EPS Humanavivir, para que evite incurrir en acciones u omisiones de naturaleza similar a la que se ha debatido en este proceso. \u00a0<\/p>\n
Cuarto.- Por Secretar\u00eda General, L\u00cdBRESE la comunicaci\u00f3n a que se refiere el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese e ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional. C\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
NILSON PINILLA PINILLA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
CATALINA BOTERO MARINO \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA DE MONCALEANO \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 El art\u00edculo 61 del Decreto 806 de 1998 se\u00f1ala: \u201cPERIODOS MINIMOS DE COTIZACION. Los per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n al Sistema para tener derecho a la atenci\u00f3n en salud en las enfermedades de alto costo son: \/\/ Grupo 1. Un m\u00e1ximo de cien (100) semanas de cotizaci\u00f3n para el tratamiento de las enfermedades definidas como catastr\u00f3ficas o ruinosas de nivel IV en el Plan Obligatorio de Salud. Por lo menos 26 semanas deben haber sido pagadas en el \u00faltimo a\u00f1o\u2026\u201d \u00a0<\/p>\n
2 Cfr. T-569 de 2005 (mayo 26), M. P. Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez; T-137 de 2006 (febrero 23), M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra; T-540 de 2006 (julio 13), M. P. Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez; T-551 de 2006 (julio 13), M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra, entre otras. \u00a0<\/p>\n
3 Adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 20 de noviembre de 1989 y aprobada por el Congreso de Colombia mediante Ley 12 de 1991. \u00a0<\/p>\n
4 La Ley 1122 de 2007, \u201cPor la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones\u201d, establece una excepci\u00f3n en el literal g) del art\u00edculo 14: \u201cNo habr\u00e1 copagos ni cuotas moderadoras para los afiliados del R\u00e9gimen Subsidiado en Salud clasificados en el nivel I del Sisb\u00e9n o el instrumento que lo remplace; \u2026\u201d \u00a0<\/p>\n
6 Cfr. T-517 de 2005 (mayo 19), M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra. \u00a0<\/p>\n
7 En la contestaci\u00f3n de la demanda de tutela, el representante judicial de la EPS Humanavivir indic\u00f3 textualmente lo siguiente: \u201cel tratamiento del c\u00e1ncer es un servicio que est\u00e1 sujeto a per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n (100 semanas), de conformidad con lo establecido en el art\u00edculo 61 del Decreto 806 de 1998 y la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994, que define a dicho padecimiento como enfermedad ruinosa, mientras que la accionante cuenta en la actualidad con 67 semanas cotizadas al Sistema.\u201d Con en este argumento, la EPS le pidi\u00f3 al juzgador de instancia autorizar el recobro ante el FOSYGA de los gastos que se ocasionaran con el suministro de los medicamentos y procedimientos prescritos a la menor Angie Paola. \u00a0<\/p>\n
8 F. 6 cd. inicial. Dos \u00f3rdenes adicionales de servicios m\u00e9dicos fueron dispuestas los d\u00edas 24 de noviembre y 1\u00ba de diciembre de 2006 por los m\u00e9dicos onc\u00f3logos Jaime Trucco Lemaitre y Heidy Marsiglia Armella, adscritos al Hospital de Bocagrande, S. A.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
9 El representante legal suplente indic\u00f3 que la menor \u201cviene siendo atendida en nuestra instituci\u00f3n desde el d\u00eda 24 de noviembre del presente a\u00f1o, a pesar de que HUMANA VIVIR EPS, su entidad aseguradora no le ha emitido su (sic) respectivas autorizaciones de servicios\u201d (f. 18 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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