\u00a0 \u00a0 Sentencia T-005\/08 \u00a0<\/p>\n
(Enero 15) \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA-Procedencia excepcional respecto de controversias surgidas por la cobertura del POS \u00a0<\/p>\n
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Requisitos para acceder a tratamientos y medicamentos excluidos del POS \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA-Improcedencia por cuanto el actor cuenta con capacidad econ\u00f3mica para cubrir los costos del examen de test de alergias respiratorias que est\u00e1 fuera del POS \u00a0<\/p>\n
El accionante no certifica una incapacidad econ\u00f3mica manifiesta que le impida asumir los costos del examen requerido o de los medicamentos que del diagn\u00f3stico se llegaran a prescribir. Esta Sala considera que esta acci\u00f3n de tutela es improcedente ante la E.P.S. en la medida en que si bien el Test de Alergias Respiratorias es necesario para la determinaci\u00f3n de su patolog\u00eda, el actor cuenta con los recursos econ\u00f3micos para cubrir los costos correspondientes de un examen que se encuentra claramente fuera del POS.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA-Procedencia excepcional respecto de controversias contractuales derivadas de los contratos de medicina prepagada \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n de preexistencias previa, expresa y taxativamente y por mala fe del usuario\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Son las enfermedades clara y expresamente se\u00f1aladas como preexistentes en el contrato suscrito entre la empresa y el usuario, con base en un examen previo, las que pueden ser excluidas de los servicios contratados de medicina prepagada. Tambi\u00e9n son excluibles, aquellas enfermedades preexistentes no incluidas expresamente como tales en el respectivo contrato, por circunstancias atribuibles a la mala fe del usuario. \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA-No se encuentran acreditadas las condiciones para la exclusi\u00f3n de una enfermedad preexistente \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-1.693.981 \u00a0<\/p>\n
Accionante y accionado: Santiago David Ram\u00edrez Pe\u00f1alosa vs. CAFESALUD E.P.S. y CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA S.A. \u00a0<\/p>\n
Fallo de tutela a revisar: sentencia del Juzgado Noveno Penal Municipal de Ibagu\u00e9 de del 9 de mayo de 2007 (1\u00aa instancia), no impugnada. \u00a0<\/p>\n
Magistrados de la Sala Quinta de Revisi\u00f3n: Mauricio Gonz\u00e1lez Cuervo, Marco Gerardo Monroy Cabra, Nilson Pinilla Pinilla\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: Dr. MAURICIO GONZ\u00c1LEZ CUERVO. \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
1. La pretensi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
Solicit\u00f3 el actor a los jueces de tutela1 la protecci\u00f3n del derecho a la salud y el derecho a la vida digna, vulnerados, a su juicio, por la negaci\u00f3n de la autorizaci\u00f3n y prestaci\u00f3n de los servicios y tratamientos m\u00e9dicos debidamente prescritos2, de parte de las accionadas. Por lo anterior, pidi\u00f3 se ordenara: i) practicar el test de alergias formulado por el m\u00e9dico tratante; ii) proveer las inmunizaciones y medicamentos que sean ordenados con base en los resultados del test de alergias; iii) garantizar el tratamiento integral de la enfermedad cr\u00f3nica de car\u00e1cter presumiblemente al\u00e9rgico, atendiendo cualquier cambio de procedimiento o medicamento; iv) eximir al actor de copagos ; y v) reconocer a las accionadas el derecho de reembolso, conforme al Decreto 806 de 1998. \u00a0<\/p>\n
2. Respuesta de las entidades accionadas\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tanto CAFESALUD E.P.S. como CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA S.A. se opusieron a todas las pretensiones de la tutela.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.1. CAFESALUD E.P.S. \u00a0<\/p>\n
La empresa bas\u00f3 su oposici\u00f3n en los siguientes argumentos: i) el procedimiento solicitado no hace parte de las coberturas del Plan Obligatorio de Salud (POS); ii) el accionante posee comprobada capacidad de pago; iii) existe un deber de solidaridad en cabeza de la familia; y iv) la acci\u00f3n de tutela es improcedente por la inexistencia de una vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.1.1. Exclusi\u00f3n del POS: el test de alergias no se encuentra en el Manual de Procedimientos, Actividades e Intervenciones de POS, de la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994, expedida por el Ministerio de Salud (folio 27).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.1.2. Comprobada capacidad de pago del actor: el accionante cotiza a la E.P.S. con un Ingreso Base de Cotizaci\u00f3n (IBC) de $5.573.000 mientras que los servicios solicitados tienen un valor de $250,000. Del cotejo entre el valor del IBC y el valor del procedimiento se puede deducir que la persona est\u00e1 en capacidad de costear esos servicios sin afectar su m\u00ednimo vital (folio 23).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.1.3. Deber de solidaridad en cabeza de la familia: se\u00f1ala que \u201cla jurisprudencia de la Corte ha dicho que si la persona afectada en su salud no puede acceder a alg\u00fan servicio expresamente excluido, de \u00edndole meramente econ\u00f3mico o log\u00edstico, son los parientes cercanos del afectado, en aras del principio de solidaridad, a los que se les debe exigir el cumplimiento de este deber, y que, en tal virtud, deben acudir a suministrar lo que el paciente requiere y que su capacidad econ\u00f3mica no le permite\u201d (folio 25). \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.1.4. Improcedencia de la acci\u00f3n de tutela por \u00a0inexistencia de afectaci\u00f3n de los derechos fundamentales: no esta en riesgo el derecho a la vida del actor, que por conexidad convierte en fundamental el derecho supuestamente afectado, por cuanto \u201cse ha brindado a Santiago David Ram\u00edrez Pe\u00f1alosa los tratamientos, medicamentos y dem\u00e1s prestaciones que le ofrece la cobertura del POS.\u201d (folio 27). \u00a0<\/p>\n
2.2 CAFESALUD Medicina Prepagada S.A. \u00a0<\/p>\n
La empresa bas\u00f3 su oposici\u00f3n en las siguientes razones: i) El tratamiento solicitado deriva \u00a0de una patolog\u00eda preexistente a la celebraci\u00f3n del contrato de medicina prepagada; ii) el accionante posee comprobada capacidad de pago; y iii) la acci\u00f3n de tutela es improcedente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.2.1. Tratamiento derivado de patolog\u00eda preexistente al contrato de medicina prepagada: en el reporte de historia cl\u00ednica, el m\u00e9dico tratante -doctor Ardila-, certifica una patolog\u00eda \u201cde 5 a\u00f1os de evoluci\u00f3n\u201d (folio 37). Teniendo en cuenta que el accionante estuvo afiliado a CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA S.A. entre el 14 de marzo de 2001 hasta el 1 de febrero de 2004, inicialmente, y desde el 1 de marzo de 2005 hasta la fecha, para la empresa, la segunda afiliaci\u00f3n hace tener al accionado como nuevo usuario, dado que para haber conservado su antig\u00fcedad \u201cdebi\u00f3 congelar el contrato o haber ingresado nuevamente dentro de los 60 d\u00edas siguientes a la suspensi\u00f3n\u201d (Folio 36). En consecuencia, \u201cel usuario en menci\u00f3n entra a la compa\u00f1\u00eda con una preexistencia (\u2026) caso no reportado al momento del ingreso en el cuestionario de salud, lo que refleja un acto de mala fe, toda vez que ocult\u00f3 informaci\u00f3n en aras de sacar beneficio posterior\u2026 (folio 37)\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Destaca el representante legal de la empresa que la cl\u00e1usula tercera del contrato de medicina prepagada en el literal E define la figura de la preexistencia de la siguiente manera: \u201ces toda enfermedad, malformaci\u00f3n o afecci\u00f3n, conocida o no, aunque no se haya detectado en la valoraci\u00f3n integral de ingreso, que se pueda demostrar exista a la fecha de iniciaci\u00f3n del contrato o vinculaci\u00f3n, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecuci\u00f3n del contrato sobre bases cient\u00edficas s\u00f3lidas\u201d (Folio 37). Ante esta limitaci\u00f3n contractual se le han autorizado al accionante los procedimientos y ayudas diagnosticadas, incluidos en el POS, a trav\u00e9s de la E.P.S. \u00a0<\/p>\n
2.2.2 En cuanto a que el accionado posee una comprobada capacidad de pago: Al igual que la E.P.S., la empresa de medicina prepagada se\u00f1ala que no es evidente que el actor o su familia carezcan de los medios econ\u00f3micos para cubrir los gastos del examen solicitado y el tratamiento que se requiera.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Hechos relevantes y medios de prueba\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.1 Datos del accionante (Santiago David Ram\u00edrez Pe\u00f1alosa): 21 a\u00f1os de edad (copia simple de la c\u00e9dula de ciudadan\u00eda \u2013folio 13- ); estudiante universitario (copia simple del certificado de estudios expedido por la Universidad de Ibagu\u00e9 \u2013folio 7- ). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.2 El actor certifica que se encuentra afiliado ante las entidades accionadas (copia simple del carn\u00e9 de afiliaci\u00f3n del accionante a CAFESALUD E.P.S. y CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA S.A -folio 8- ). \u00a0<\/p>\n
3.3 Se certifica que existe una prescripci\u00f3n m\u00e9dica que ordena el examen reclamado por el actor (copia simple de la orden de servicio para ex\u00e1menes \u2013folios 9 y 10- ). \u00a0<\/p>\n
3.4. Las entidades accionadas niegan el servicio requerido por el medico tratante del actor (copia simple de los formatos de negaci\u00f3n de servicios y\/o medicamentos -folios 11 y 12- ). \u00a0<\/p>\n
4. Decisiones de tutela objeto de revisi\u00f3n: \u00a0<\/p>\n
4.1 Fallo de primera instancia (Juez noveno penal municipal de Ibagu\u00e9): \u00a0<\/p>\n
3.1.1 Decisi\u00f3n: El 9 de mayo de 2007 el juez profiri\u00f3 el fallo de tutela negando por improcedente la acci\u00f3n de tutela (folio 77) contra CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA S.A.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.1.2 Raz\u00f3n de la decisi\u00f3n: El juez constitucional consider\u00f3 que la tutela era improcedente por cuanto entiende que de las pruebas relacionadas en el expediente se desprende que la empresa demandada no est\u00e1 obligada a ordenar el test de alergias y la patolog\u00eda Hiperactividad Bronquial o asma ya que se encuentran dentro de las limitaciones contractuales del contrato de medicina prepagada (folio 71). \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, el juez de tutela advierte en su fallo que la decisi\u00f3n que acogi\u00f3 no excluye la posibilidad de que el accionante recurra ante la E.P.S. para que su caso sea estudiado y determine si se cumplen con los requisitos legales y constitucionales para el suministro del procedimiento requerido por fuera del POS (folio 71). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS \u00a0<\/p>\n
La Corte Constitucional, a trav\u00e9s de esta Sala de Revisi\u00f3n, es competente para revisar la sentencia proferida dentro del proceso de tutela de la referencia, en desarrollo de las facultades conferidas por la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica en los art\u00edculos 86 y 241 numeral 9, en concordancia con los art\u00edculos 33 al 36 del Decreto 2591 de 1991 y el Auto del 7 de septiembre de 2007 de la Sala de Selecci\u00f3n de Tutela No. 9 de la Corte Constitucional. \u00a0<\/p>\n
5. Problema jur\u00eddico. \u00a0<\/p>\n
Corresponde a la Corte determinar si las negativas ya referidas de CAFESALUD E.P.S. y de CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA, constituyen vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales, particularmente del derecho a la salud en conexidad con la vida del accionante, cuando para tales entidades el tratamiento requerido est\u00e1 \u00a0fuera del POS o constituye una preexistencia, respectivamente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta Sala abocar\u00e1 los siguientes asuntos: i) procedencia excepcional de la acci\u00f3n de tutela respecto de controversias surgidas por la cobertura del Plan Obligatorio de Salud; ii) procedencia excepcional de la acci\u00f3n de tutela respecto a controversias contractuales que se derivan de los contratos de medicina prepagada; iii) las preexistencias m\u00e9dicas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud; y iv) el an\u00e1lisis del caso concreto. \u00a0<\/p>\n
5.1 Procedencia excepcional de la acci\u00f3n de tutela respecto de controversias surgidas por la cobertura del Plan Obligatorio de Salud. \u00a0<\/p>\n
La acci\u00f3n de tutela procede como mecanismo para proteger el derecho a la salud ante la afectaci\u00f3n conexa del derecho a la vida, el derecho a la integridad personal o el derecho a la dignidad humana de quien solicita el amparo3.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al negarse a una persona un tratamiento o medicamento excluido del POS, la Corte ha considerado que la acci\u00f3n de tutela s\u00f3lo podr\u00e1 proceder de reunirse las siguientes condiciones: i) que la falta de medicamento, implemento o tratamiento excluido por la reglamentaci\u00f3n legal o administrativa, amenace los derechos fundamentales a la vida, a la integridad o a la dignidad del interesado; ii) que no exista un medicamento o tratamiento sustituto o que, existiendo este, no obtenga el mismo nivel de efectividad para proteger los derechos fundamentales comprometidos; iii) que el paciente se encuentre en incapacidad real de sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido; iv) que el paciente se encuentre imposibilitado para acceder al tratamiento, implemento o medicamento a trav\u00e9s de cualquier otro sistema o plan de salud; y v)que el medicamento o tratamiento hubiere sido prescrito por un m\u00e9dico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante4. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A juicio de esta Sala, el accionante no certifica una incapacidad econ\u00f3mica manifiesta que le impida asumir los costos del examen requerido o de los medicamentos que del diagn\u00f3stico se llegaran a \u00a0prescribir. De la comparaci\u00f3n entre el Ingreso Base de Cotizaci\u00f3n, el costo del examen y del posible tratamiento posterior se concluye que no existe una imposibilidad por parte del accionante para asumir dicho costo o que al hacerlo se afecte de manera irremediable alg\u00fan derecho fundamental. Por lo tanto, esta Sala considera que esta acci\u00f3n de tutela es improcedente ante la E.P.S. en la medida en que si bien el Test de Alergias Respiratorias es necesario para la determinaci\u00f3n de su patolog\u00eda, el actor cuenta con los recursos econ\u00f3micos para cubrir los costos correspondientes de un examen que se encuentra claramente fuera del POS. Por las mismas razones, la petici\u00f3n de eximir al accionante del pago de copagos tampoco es procedente. \u00a0<\/p>\n
5.2 Procedencia excepcional de la acci\u00f3n de tutela respecto a controversias contractuales que se derivan de los contratos de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
La Constituci\u00f3n Pol\u00edtica ha se\u00f1alado que la tutela procede excepcionalmente contra particulares en los siguientes casos: i) contra acciones u omisiones de particulares que cumplen funciones p\u00fablicas o presten un servicio p\u00fablico; ii) contra particulares cuyas acciones u omisiones afecten grave y directamente el inter\u00e9s colectivo; y iii) contra particulares respecto de los cuales el solicitante se halle en estado de subordinaci\u00f3n o indefensi\u00f3n (CP, art. 86). En cuanto al caso de particulares prestando un servicio p\u00fablico, la Corte ha sido bastante clara en se\u00f1alar que:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
“La prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico se califica materialmente en relaci\u00f3n con la responsabilidad confiada al particular. Seg\u00fan el art\u00edculo 365 de la Constituci\u00f3n, los servicios p\u00fablicos son inherentes a la finalidad social del Estado, est\u00e1n sometidos al r\u00e9gimen jur\u00eddico que fije la ley y podr\u00e1n ser prestados por el Estado, directa o indirectamente, por comunidades organizadas, o por particulares. Cuando los entes particulares asumen el encargo, lo hacen dentro del marco jur\u00eddico trazado por la Constituci\u00f3n y por la ley y, aunque conservan su naturaleza privada, son responsables, como lo ser\u00edan las entidades del Estado, en lo que concierne a la prestaci\u00f3n del servicio. De all\u00ed su equiparaci\u00f3n, en t\u00e9rminos de derechos fundamentales, a la autoridad p\u00fablica”5. \u00a0<\/p>\n
En el caso de las empresas de medicina prepagada, la Corte ha reconocido que ellas se encuentran cobijadas por dos principios fundamentales: i) el ejercicio del derecho a la libertad econ\u00f3mica y la iniciativa privada \u00a0dentro de los limites legales y constitucionales; y ii) la prestaci\u00f3n del servicio publico de salud6, condici\u00f3n de la que se deriva la facultad de inspecci\u00f3n, vigilancia y control \u00a0sobre estas entidades, a cargo del Estado. No obstante tener por objeto prestaciones correspondientes al servicio p\u00fablico de salud, la jurisprudencia ha reconocido que los contratos de estas personas jur\u00eddicas de car\u00e1cter particular se rigen por las normas del derecho privado7. Sin embargo, la Corte ha establecido que estos contratos pueden ser objeto de acciones de tutela cuando de la ejecuci\u00f3n del mismo se genere una violaci\u00f3n a un derecho fundamental8. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.3 Las preexistencias m\u00e9dicas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud \u00a0<\/p>\n
Los contratos de medicina prepagada parten del principio de que las compa\u00f1\u00edas prestadoras del servicio atender\u00e1n los riegos inherentes a la salud de los beneficiarios, a partir de la celebraci\u00f3n del acuerdo. De tal cobertura se hallan excluidas las preexistencias, definidas como aquellas enfermedades o afecciones ya padecidas por el beneficiario, al momento de la suscripci\u00f3n del contrato. \u00a0<\/p>\n
Por razones de seguridad jur\u00eddica, las partes contratantes deben tener certeza sobre el alcance de la protecci\u00f3n derivada del contrato y de los servicios m\u00e9dico- asistencial y quir\u00fargicos a los que se obliga la entidad de medicina prepagada con los usuarios9. En tal sentido, la Corte ha se\u00f1alado que:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cPreviamente a la celebraci\u00f3n de un contrato de medicina prepagada, la compa\u00f1\u00eda contratante, que cuenta con el personal y los equipos necesarios, tiene\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0la obligaci\u00f3n de practicar a los futuros usuarios los ex\u00e1menes correspondientes, para determinar con claridad las enfermedades o dolencias de \u00e9stos, que por ser preexistentes ser\u00edan excluidas del contrato. Tales excepciones de cobertura no pueden estar se\u00f1aladas en forma gen\u00e9rica, como excluir \u201ctodas las enfermedades cong\u00e9nitas o todas las preexistencias\u201d, pues la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada tiene la obligaci\u00f3n de determinar, por medio del examen previo a la suscripci\u00f3n del contrato, “cu\u00e1les enfermedades cong\u00e9nitas y cu\u00e1les preexistencias no ser\u00e1n atendidas en relaci\u00f3n con cada usuario”10 (subrayado fuera del texto).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, son las enfermedades clara y expresamente se\u00f1aladas como preexistentes en el contrato suscrito entre la empresa y el usuario, con base en un examen previo, las que pueden ser excluidas de los servicios contratados de medicina prepagada. Tambi\u00e9n son excluibles, aquellas enfermedades preexistentes no incluidas expresamente como tales en el respectivo contrato, por circunstancias atribuibles a la mala fe del usuario. \u00a0<\/p>\n
6. An\u00e1lisis del caso concreto\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.1. Conforme a la jurisprudencia constitucional11, no es posible que en el curso del contrato la compa\u00f1\u00eda modifique en contra del usuario los t\u00e9rminos contractuales acordados, con base en dict\u00e1menes posteriores, deduciendo unilateralmente que una enfermedad o dolencia detectada durante la ejecuci\u00f3n del convenio se gest\u00f3, madur\u00f3 o desarroll\u00f3 antes de su celebraci\u00f3n, para decidir que, pese a no haber sido enunciada como preexistencia, est\u00e1 excluida del mismo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.2. En la informaci\u00f3n allegada al expediente no aparece que CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA S.A., practicara al usuario el examen m\u00e9dico previo a la suscripci\u00f3n del contrato, con el fin de definir el estado de salud del se\u00f1or Santiago Ram\u00edrez Cadavid y determinar la eventual exclusi\u00f3n de la enfermedad cuyo amparo invoca el actor. Tampoco existe prueba, as\u00ed fuere sumaria, demostrativa de que el actor conoc\u00eda de tal patolog\u00eda al momento de celebrar el contrato -caso en el cual tendr\u00eda que haberlo manifestado-, pues la afecci\u00f3n en cuesti\u00f3n s\u00f3lo fue confirmada tras un examen m\u00e9dico realizado el 16 de \u00a0febrero de 2007.\u00a0 En suma, dado que la mala fe debe ser probada -situaci\u00f3n que no se presenta en el caso- la Corte encuentra no acreditadas las condiciones para la validez de la exclusi\u00f3n de una enfermedad preexistente. \u00a0<\/p>\n
6.3. Esta Sala llama la atenci\u00f3n sobre la ilegitimidad de incluir cl\u00e1usulas gen\u00e9ricas de limitaci\u00f3n de cobertura en el contrato de medicina prepagada, como la prevista en el contrato examinado (la cl\u00e1usula d\u00e9cima, numeral catorce) que excluye de manera general e indeterminada todas las enfermedades preexistentes al momento de celebrarlo. La prohibici\u00f3n se\u00f1alada por la Corte en ese sentido busca proteger al usuario, quien se encuentra en una situaci\u00f3n de asimetr\u00eda frente a la compa\u00f1\u00eda prestadora del servicio en cuesti\u00f3n, la cual debe contar con \u00a0los recursos t\u00e9cnicos suficientes para se\u00f1alar taxativamente las restricciones a la cobertura12.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.4. Sentado lo anterior, no obstante, en el caso concreto, la discusi\u00f3n contractual entre las partes puede ser resuelta por la v\u00eda ordinaria, ya que todos los tratamientos m\u00e9dicos diferentes del test de alergias respiratorias est\u00e1n siendo ofrecidos por la E.P.S. y el actor cuenta con la capacidad de pago frente al examen objeto de la discordia. As\u00ed, con fundamento en el Decreto 2591 de 1991, art\u00edculo 8\u00ba \u201ccuando el afectado disponga de otro medio de defensa judicial, la acci\u00f3n de tutela proceder\u00e1 cuando se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable\u201d. Frente al concepto de perjuicio irremediable la Corte Constitucional ha afirmado que: \u00a0<\/p>\n
\u201c\u00fanicamente se considerara que un perjuicio es irremediable cuando, de conformidad con las circunstancias del caso particular, sea (a) cierto e inminente \u2013esto es, que no se deba a meras conjeturas o especulaciones, sino a una apreciaci\u00f3n razonable de hechos ciertos-, (b) grave, desde el punto de vista del bien o inter\u00e9s jur\u00eddico que lesionar\u00eda, y de la importancia de dicho bien o inter\u00e9s para el afectado, y (c) de urgente atenci\u00f3n, en el sentido de que sea necesaria e inaplazable su prevenci\u00f3n o mitigaci\u00f3n para evitar que se consume un da\u00f1o antijur\u00eddico en forma irreparable\u201d13.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
A juicio de esta Corte en el presente caso no se configuran la totalidad de los elementos necesarios para la procedibilidad de la acci\u00f3n de tutela, ya que si bien la actitud de la Empresa de Medicina Prepagada es reprochable, \u00e9sta no puede ser resuelta por el juez constitucional pues la comprobada capacidad de pago del accionante y la protecci\u00f3n general de su salud a trav\u00e9s de la E.P.S., no ofrecen un peligro inminente a su vida que comprometa al actor en una situaci\u00f3n realmente gravosa o de inmediata vulneraci\u00f3n. Por lo tanto, el denunciante puede acudir a los mecanismos de defensa ordinarios para resolver la controversia contractual que sostiene con CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA S.A.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.5 La probada capacidad de pago del actor, constatada a partir del cotejo entre el Ingreso Base de Cotizaci\u00f3n de $5.573.000 a la EPS y el valor probable de los servicios solicitados (el examen de diagn\u00f3stico tiene un valor de $250,000 seg\u00fan lo afirma CAFESALUD E.P.S. en su contestaci\u00f3n \u2013fl. 21-) no solo lleva a esta Sala a considerar la improcedencia de la tutela frente a la E.P.S., sino que evidencian que no hay amenaza alguna de un perjuicio irremediable lo que tambi\u00e9n la hace inviable ante CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA S.A, pues el actor puede asumir el costo del diagn\u00f3stico \u00a0requerido para su tratamiento, mientras acude a los mecanismos de defensa judicial ordinarios. Tampoco se puede verificar un perjuicio al derecho fundamental a la vida, toda vez que el actor ha venido recibiendo por parte de de la E.P.S. y de la Empresa de Medicina Prepagada, el resto del tratamiento indicado para su patolog\u00eda14.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.6. Esta Sala aclara en todo caso que si la actitud de la Empresa de excluir la Hiperactividad Bronquial de la protecci\u00f3n ofrecida por el contrato de servicios de medicina prepagada, \u00a0generara un perjuicio grave e inminente al derecho fundamental a la vida dentro de los t\u00e9rminos definidos por esta Corte, el actor puede acudir nuevamente al amparo de tutela en b\u00fasqueda de la protecci\u00f3n de su derecho fundamental.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia la Sala considera que el actor puede acudir a los medios de defensa ordinarios para dirimir el conflicto contractual relacionado con las preexistencias en su contrato de medicina prepagada , y que ante su capacidad de pago, la tutela es improcedente frente a las empresas accionadas. \u00a0<\/p>\n
III. DECISI\u00d3N. \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Primero: CONFIRMAR por las razones expuestas en la presente sentencia, la providencia proferida por el Juzgado 9 Penal Municipal de Ibagu\u00e9, el cual hab\u00eda negado por improcedente la acci\u00f3n de tutela instaurada en contra de CAFESALUD E.P.S. y CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA S.A., por el se\u00f1or Santiago David Ram\u00edrez Pe\u00f1alosa. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Segundo: Por Secretar\u00eda General, l\u00edbrese la comunicaci\u00f3n a que se refiere el art\u00edculo 36 del decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
MAURICIO GONZ\u00c1LEZ CUERVO \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
MARCO GERARDO MONROY CABRA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 \u00a0Acci\u00f3n de tutela de fecha 20 de abril de 2007 (fl. 17). \u00a0<\/p>\n
2 \u00a0Formato de negaci\u00f3n de servicio de salud y\/o medicamentos de Cafesalud Medicina Prepagada del 6 de marzo de 2007 (fl. 12). \u00a0<\/p>\n
3 Ver sentencias: T-753\/01. MP: Rodrigo Escobar Gil; T-632\/02. MP: Jaime Cordoba Trivi\u00f1o; T-492\/04. MP: Alfredo Beltr\u00e1n Sierra. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4 Ver sentencias: T-283\/98. MP: Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz; T-784\/01. MP: Alfredo Beltr\u00e1n Sierra; T-015\/02. MP: Alfredo Beltr\u00e1n Sierra. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5 Sentencia T-530\/93. MP: Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6 Sentencia C-274\/96. MP: Jorge Arango Mej\u00eda.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
7 Frente al particular la Corte ha dicho que \u201clos contratos de medicina prepagada se rigen por las normas de derecho privado, especialmente aquellas que obligan a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo los postulados de la buena fe. En este sentido, cada contratante debe cumplir con todo lo dispuesto en las cl\u00e1usulas y no puede ser obligado por el otro a hacer lo que en ellas no est\u00e1 expresamente dispuesto\u201d (Sentencia T-875\/06. MP: Nilson Pinilla Pinilla). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
8 Ver sentencias: T-533\/96. MP: Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo; T-875\/06. MP: Nilson Pinilla Pinilla \u00a0<\/p>\n
9 Sentencia T-533\/96. MP: Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
10 Sentencia T-875\/06. MP: Nilson Pinilla Pinilla.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
11 Ver sentencias: T-549\/03. MP: \u00c1lvaro Tafur G\u00e1lvis; SU-1554\/00. MP: Cristina Pardo Schlesinger; SU-039\/98. MP: Hernando Herrera Vergara; T-533\/96. MP: Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
12 Sobre este punto, esta corporaci\u00f3n ha establecido que las condiciones de expresi\u00f3n y taxatividad de aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto contractual, suponen un impedimento para que sean pactados en forma gen\u00e9rica, es decir, sin atender a las condiciones particulares del usuario dispuesto a contratar con la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada, entre otras razones porque con dicha exigencia no se le est\u00e1 obligando a la entidad a algo imposible, pues cuenta con el personal y los equipos necesarios para establecer con exactitud, antes de celebrar la convenci\u00f3n, las dolencias f\u00edsicas del usuario que no asumir\u00e1. Luego, estas excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen m\u00e9dico previo a la celebraci\u00f3n del contrato, el cual debe ser practicado al usuario por la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser objetado por \u00e9l con ex\u00e1menes sustentados, practicados por profesionales de la medicina extra\u00f1os a la compa\u00f1\u00eda, en caso de duda o desacuerdo (Sentencias T-689\/99. MP: Carlos Gaviria D\u00edaz).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
13 Sentencia T-719\/03. MP: Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa \u00a0<\/p>\n
14 El actor, en su acci\u00f3n de tutela, manifiesta que \u201cpor el mecanismo de simultaneidad, me fueron entregadas las autorizaciones EPS (sic) correspondientes a la realizaci\u00f3n de los ex\u00e1menes de ESPIROMETRIA SIMPLE CON BRONCODILATADOR; CURVA DE FLUJO Y VOLUMEN PRE Y POS BRONCODILATADOR ; y TEST DE EJERCICIO PULMONAR\u201d (Fls. 2-3). \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia T-005\/08 \u00a0 (Enero 15) \u00a0 ACCION DE TUTELA-Procedencia excepcional respecto de controversias surgidas por la cobertura del POS \u00a0 INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Requisitos para acceder a tratamientos y medicamentos excluidos del POS \u00a0 ACCION DE TUTELA-Improcedencia por cuanto el actor cuenta con capacidad econ\u00f3mica para cubrir los costos […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[75],"tags":[],"class_list":["post-15292","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2008"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/15292","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=15292"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/15292\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=15292"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=15292"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=15292"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}