\u00a0 \u00a0 Sentencia T-223\/08 \u00a0<\/p>\n
(Marzo 4 de 2008) \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Se rige por normas de derecho privado \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia excepcional de tutela \u00a0<\/p>\n
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-L\u00edmites a la libre escogencia de entidades que prestan el servicio \u00a0<\/p>\n
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-L\u00edmites para decidir las IPS con las que suscribe contratos \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Improcedencia por carencia actual de objeto y por no vulneraci\u00f3n del derecho a la salud en conexidad con la vida\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-1.731.766 \u00a0<\/p>\n
Accionante: Eugenia Patricia C\u00e1rdenas Sierra en representaci\u00f3n del se\u00f1or Francisco de Paula Hernando C\u00e1rdenas Mart\u00ednez \u00a0<\/p>\n
Accionado: Coomeva Medicina Prepagada S.A. \u00a0<\/p>\n
Fallo de tutela objeto de revisi\u00f3n: sentencia del Juzgado Octavo Penal Municipal de Transici\u00f3n de Medell\u00edn, del 27 de julio de 2007 (Primera instancia). \u00a0<\/p>\n
Magistrados de la Sala Quinta de Revisi\u00f3n: Mauricio Gonz\u00e1lez Cuervo, Marco Gerardo Monroy Cabra, Nilson Pinilla Pinilla. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: Dr. MAURICIO GONZ\u00c1LEZ CUERVO. \u00a0<\/p>\n
ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
1. Pretensi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
La actora instaur\u00f3 acci\u00f3n de tutela1, en representaci\u00f3n de su padre, para obtener la protecci\u00f3n de sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida, por cuanto la entidad demandada se ha negado a autorizarle las radioterapias ordenadas por el m\u00e9dico tratante para ser practicadas en el Hospital Pablo Tob\u00f3n Uribe, como parte del tratamiento para el c\u00e1ncer en el es\u00f3fago con met\u00e1stasis en el pulm\u00f3n que \u00e9ste padece. Aduce que en dicha IPS le vienen adelantando las quimioterapias a su padre y los tratamientos a cargo del onc\u00f3logo, el pat\u00f3logo y el cirujano, por lo cual, el constante desplazamiento de una IPS a otra le causa molestia de salud; agrega que el Hospital Pablo Tob\u00f3n Uribe cuenta con tecnolog\u00eda de punta que resulta ser menos invasiva y nociva para \u00e9l. \u00a0<\/p>\n
2. Respuesta de la entidad accionada \u00a0<\/p>\n
2.1. La entidad accionada indica que al paciente no se le ha negado la prestaci\u00f3n del servicio de salud, pues de conformidad con el contrato suscrito entre las partes, se le ha otorgado la cobertura contenida en el mismo y autorizado las radioterapias ordenadas por el m\u00e9dico tratante. \u00a0<\/p>\n
2.2. Advierte que el motivo por el cual no es posible emitir la autorizaci\u00f3n para la realizaci\u00f3n de las radioterapias en el Hospital Pablo Tob\u00f3n, radica en que Coomeva Medicina Prepagada S.A. no tiene convenio con dicha IPS, por lo cual las mencionadas radioterapias se le realizan en la Cl\u00ednica las Am\u00e9ricas o en el Hospital San Vicente de Pa\u00fal.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.3. Se\u00f1ala que la Cl\u00ednica Las Am\u00e9ricas est\u00e1 muy cerca de la casa donde el se\u00f1or C\u00e1rdenas reside. Adem\u00e1s, \u00e9sta es una excelente instituci\u00f3n que cuenta con las mejores instalaciones y quir\u00f3fanos para brindarle una atenci\u00f3n de calidad al paciente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.4. Finalmente cita algunas sentencias de esta Corporaci\u00f3n, T-010 de 2004, T-238 de 2003 y T 175 de 1997 de las que concluye que el derecho a la libre escogencia de IPS no tiene un car\u00e1cter absoluto, pues dicha libertad se sujeta a las opciones ofrecidas por la respectiva EPS. Adem\u00e1s el usuario debe sujetarse a lo que, con buen criterio ella decida asignarle, conforme con la disponibilidad m\u00e9dica, de agenda, quir\u00f3fanos, etc. \u00a0<\/p>\n
2.5. Con base en los anteriores argumentos, solicita que se niegue el amparo toda vez que no se han vulnerado los derechos fundamentales del accionante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Hechos relevantes y medios de prueba. \u00a0<\/p>\n
3.1. El padre de la accionante tiene 67 a\u00f1os de edad y est\u00e1 afiliado como cotizante en el sistema de seguridad social a trav\u00e9s de la EPS Coomeva desde el a\u00f1o 1996, y en medicina prepagada con la misma entidad desde el a\u00f1o 19992. \u00a0<\/p>\n
3.2. El se\u00f1or C\u00e1rdenas Mart\u00ednez fue diagnosticado con C\u00e1ncer Maligno del Es\u00f3fago, porci\u00f3n cervical3. \u00a0<\/p>\n
3.3. Coomeva, Medicina Prepagada, le autoriz\u00f3 las radioterapias ordenadas por su m\u00e9dico tratante en la Cl\u00ednica las Am\u00e9ricas4. \u00a0<\/p>\n
3.4. Las quimioterapias y las dem\u00e1s citas m\u00e9dicas a las que tiene que asistir el se\u00f1or C\u00e1rdenas, casi a diario, se est\u00e1n realizando en el Hospital Pablo Tob\u00f3n5. \u00a0<\/p>\n
3.5. Su familia asumi\u00f3 el costo de las sesiones de radioterapia en la Unidad de Cancerolog\u00eda del Hospital Pablo Tob\u00f3n Uribe, para evitar las molestias que le implica el constante desplazamiento, por lo que han tenido que pagar un valor de $5.200.000 por trece sesiones6. \u00a0<\/p>\n
3.6. La entidad accionada afirma que reembols\u00f3 a la accionante la suma dinero que cancelar\u00eda a la Cl\u00ednica las Am\u00e9ricas por la pr\u00e1ctica de las radioterapias que hab\u00eda autorizado al actor7. \u00a0<\/p>\n
3.5. La accionante afirma que su padre no cuenta con los recursos econ\u00f3micos suficientes para asumir el pago de las radioterapias en el Hospital Pablo Tob\u00f3n, pues sus ingresos provienen de una pensi\u00f3n que recibe del Instituto de Seguros Sociales, dinero con el que ha solventado todos los copagos de las citas con los especialistas y las cuotas moderadoras8. \u00a0<\/p>\n
3.6. El 26 de febrero de 2008, la se\u00f1ora Eugenia Patricia C\u00e1rdenas Sierra, envi\u00f3 a la secretaria de esta Corporaci\u00f3n copia del registro civil de defunci\u00f3n de su padre, el se\u00f1or Francisco de Paula Hernando C\u00e1rdenas Mart\u00ednez, quien falleci\u00f3 el 29 de noviembre de 20079. \u00a0<\/p>\n
4. Decisiones objeto de revisi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
4.1. Fallo de Primera Instancia (Juzgado Octavo Penal Municipal de Medell\u00edn). \u00a0<\/p>\n
El juez neg\u00f3 el amparo al considerar que al se\u00f1or C\u00e1rdenas no se le ha vulnerado el derecho a la salud en conexidad con la vida, en tanto que la entidad demandada no le ha negado ning\u00fan servicio, por el contrario, autoriz\u00f3 las radioterapias ordenadas. Adem\u00e1s no est\u00e1 demostrada la amenaza efectiva de los derechos fundamentales del paciente al practicarse las radioterapias en una IPS con la que la accionada tiene convenio. \u00a0<\/p>\n
CONSIDERACIONES\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala es competente para la revisi\u00f3n del caso, con fundamento en los art\u00edculos 86 y 241.9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991, en cumplimiento del Auto del veinticuatro (24) de octubre de 2007, proferido por la Sala de Selecci\u00f3n de Tutelas N\u00famero Diez de la Corte Constitucional. \u00a0<\/p>\n
5. Problema jur\u00eddico \u00a0<\/p>\n
De los antecedentes y pruebas obrantes en el expediente, la Sala de Revisi\u00f3n pasar\u00e1 a estudiar si la entidad accionada, COOMEVA MEDICINA PREPAGADA, al negar la autorizaci\u00f3n de la pr\u00e1ctica de las radioterapias en el Hospital Pablo Tob\u00f3n, IPS con la que no tiene convenio, vulnera el derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida digna del accionante, a\u00fan cuando ha autorizado la pr\u00e1ctica de las radioterapias en la Cl\u00ednica de las Am\u00e9ricas, entidad con la que s\u00ed tiene convenio. \u00a0<\/p>\n
Con este fin de abordar este problema jur\u00eddico, la Sala reiterar\u00e1 el precedente constitucional sobre: i) la procedencia excepcional de la acci\u00f3n de tutela respecto a controversias contractuales que se derivan de los contratos de medicina prepagada; y ii) la libertad de escoger una IPS en el Sistema General de Salud no es de car\u00e1cter absoluto. Finalmente, a partir de las reglas jurisprudenciales que de este an\u00e1lisis se deriven, resolver\u00e1 el caso concreto. \u00a0<\/p>\n
5.1 Procedencia excepcional de la acci\u00f3n de tutela respecto a controversias contractuales que se derivan de los contratos de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
Esta Corporaci\u00f3n ha establecido que, en principio, los contratos de medicina prepagada se rigen por las normas de derecho privado, toda vez que el acuerdo de voluntades genera derechos y obligaciones para las partes, y en este sentido, cada contratante debe cumplir con todo lo establecido en las cl\u00e1usulas pactadas y no puede ser obligado a lo que en ellas no est\u00e1 expresamente dispuesto10. Es as\u00ed que las controversias surgidas del contrato de medicina prepagada, conforme a la naturaleza privada de \u00e9ste, deben ser dirimidas por las v\u00edas judiciales ordinarias.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
No obstante lo anterior, la Corte Constitucional ha establecido, que cuando las referidas v\u00edas no garantizan la protecci\u00f3n eficaz, id\u00f3nea e inmediata de los derechos fundamentales de los usuarios, es procedente el amparo constitucional11. Adem\u00e1s, las empresas de medicina prepagada est\u00e1n sometidas a la inspecci\u00f3n, vigilancia y control del Estado, por medio de la Superintendencia de Salud, como tambi\u00e9n las dem\u00e1s entidades prestadoras del servicio de salud de car\u00e1cter privado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.2 La libertad de escoger una IPS en el Sistema General de Salud no tiene car\u00e1cter absoluto. Denegaci\u00f3n de la acci\u00f3n de tutela cuando no se demuestra la amenaza o vulneraci\u00f3n del derecho fundamental. \u00a0<\/p>\n
La Corte en reiterada jurisprudencia se ha referido al alcance del principio de libre escogencia de la EPS y de la IPS12 para denotar su relevancia constitucional en la medida que propende por el respeto de los derechos y principios fundamentales como la garant\u00eda de la eficiencia y calidad en la prestaci\u00f3n del servicio de salud. En sentencia T-010 de 200413 esta Corporaci\u00f3n se\u00f1al\u00f3 que si bien el derecho a la libre escogencia de la EPS o IPS goza de importancia constitucional no tiene un car\u00e1cter absoluto, pues, dicha libertad se sujeta a las opciones ofrecidas por la respectiva EPS, es decir, a las IPS con las cuales exista contrato o convenio vigente dentro de la red de servicios. En consecuencia, los afiliados deben acogerse a las instituciones prestadoras de salud -IPS- a donde fueren remitidos por la EPS correspondiente, \u201caunque sus preferencias se inclinen por otra instituci\u00f3n. En todos estos procesos est\u00e1n en juego los criterios que operan tanto en el afiliado al momento de contratar con determinada EPS, o de cambiar de EPS, por no estar de acuerdo con las instituciones de salud donde aquella tiene convenios\u201d 14.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tambi\u00e9n ha precisado la Corte15 que la facultad que tienen las EPS para decidir las IPS con las que suscribe contratos, encuentra un l\u00edmite en la garant\u00eda para los afiliados de la prestaci\u00f3n integral del servicio de salud16. Es as\u00ed que cuando una EPS ofrece la prestaci\u00f3n del servicio de salud con determinadas IPS, tiene el deber de no desmejorar el nivel de calidad del servicio ofrecido y comprometido. En dicha medida los cambios intempestivos de IPS que puedan presentarse, implican para las EPS el informar previamente a sus usuarios las nuevas contrataciones con IPS que se proponen realizar, a fin de garantizar el acceso oportuno a dicha informaci\u00f3n y la posibilidad de participaci\u00f3n en las decisiones que los afectan.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Entre tanto, esta Corporaci\u00f3n ha ordenado el cambio a otra IPS cuando se demuestra la existencia de una amenaza o vulneraci\u00f3n del derecho a la salud en conexidad con la vida, por la no atenci\u00f3n oportuna, eficiente y de calidad en una IPS que ha venido atendiendo al paciente17, no obstante la limitaci\u00f3n a la libertad de escogencia de la IPS que habr\u00e1 de prestar el servicio de salud. \u00a0<\/p>\n
6. An\u00e1lisis del caso \u00a0<\/p>\n
Encuentra la Sala de Revisi\u00f3n que, en el presente caso, como se desprende del acervo probatorio, se ha consumado el da\u00f1o de los hechos que originaron la acci\u00f3n de tutela18 de la referencia. En efecto, el 26 de febrero de 2008, la se\u00f1ora Eugenia Patricia C\u00e1rdenas Sierra, envi\u00f3 a la secretar\u00eda de esta Corporaci\u00f3n copia del registro civil de defunci\u00f3n de su padre, el se\u00f1or Francisco de Paula Hernando C\u00e1rdenas Mart\u00ednez, quien falleci\u00f3 el 29 de noviembre de 2007. \u00a0<\/p>\n
DECISI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
PRIMERO: CONFIRMAR, por las razones expuestas en esta providencia, la sentencia del veintisiete (27) de julio de 2007, proferida por Juzgado Octavo Penal Municipal de Medell\u00edn. \u00a0<\/p>\n
SEGUNDO: L\u00edbrese por secretar\u00eda la comunicaci\u00f3n prevista en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, c\u00famplase y publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional. \u00a0<\/p>\n
MAURICIO GONZ\u00c1LEZ CUERVO \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
MARCO GERARDO MONROY CABRA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
NILSON PINILLA PINILLA \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA M\u00c9NDEZ \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1 El 12 de julio de 2007 fue presentada la demanda de acci\u00f3n de tutela. (Ver folios del 1 al 4 del cuaderno #1) \u00a0<\/p>\n
2 Carn\u00e9 de afiliaci\u00f3n del accionante a la EPS Coomeva y Coomeva Medicina Prepagada que consta en el folio 5 del cuaderno #1. \u00a0<\/p>\n
3 Reporte de atenci\u00f3n medica en el que describe el diagnostico de la enfermedad que padece el accionante, consta en el folio 7 del cuaderno #1,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4 Manifestaci\u00f3n del actor en la demanda de acci\u00f3n de tutela, folios 1 y 2 del cuaderno #1. \u00a0<\/p>\n
5 Ib\u00eddem. \u00a0<\/p>\n
6 Manifestaci\u00f3n del actor en la demanda de acci\u00f3n de tutela, folios 1 y 2 del cuaderno #1. \u00a0<\/p>\n
7 Manifestaci\u00f3n de la entidad accionada en el escrito de contestaci\u00f3n, folio 15 del cuaderno #1. \u00a0<\/p>\n
8 Manifestaci\u00f3n del actor en la demanda de acci\u00f3n de tutela, folios 1 y 2 del cuaderno #1. \u00a0<\/p>\n
9 Registro de defunci\u00f3n del se\u00f1or Francisco de Paula Hernando C\u00e1rdenas Mart\u00ednez, folio 17 del Cuaderno Principal. \u00a0<\/p>\n
10 Sentencia T-875\/06. MP: Nilson Pinilla Pinilla. \u00a0<\/p>\n
11 Sentencia T-822\/99. M.P. \u00c1lvaro Tafur Galvis.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
12 Ley 100 de 1993, art\u00edculo 153: \u201cLibre escogencia. El Sistema General de Seguridad Social en Salud permitir\u00e1 la participaci\u00f3n de diferentes entidades que ofrezcan la administraci\u00f3n y la prestaci\u00f3n de los servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancia del Estado y asegurar\u00e1 a los usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, cuando ello sea posible seg\u00fan las condiciones de oferta de servicios. Quienes atenten contra este mandato se har\u00e1n acogedores a las sanciones previstas en el art\u00edculo 230 de esta Ley\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
13 M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa. \u00a0<\/p>\n
14 Ver sentencia T-247 de 2005, M.P. Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez. \u00a0<\/p>\n
15 Ver sentencias T-238 de 2003, M.P. Alfredo Beltr\u00e1n Sierra, y T-247 de 2005, M.P. Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez. \u00a0<\/p>\n
16 Igualmente, el par\u00e1grafo 1 del art\u00edculo 25 de la Ley 1122 de 2007, se\u00f1al\u00f3: \u201cEl usuario que vea menoscabado su derecho a la libre escogencia de IPS o que se haya afiliado con la promesa de obtener servicios en una determinada red de prestadores y esta no sea cierta, podr\u00e1 cambiar de aseguradora sin importar el tiempo de permanencia en esta. El traslado voluntario de un usuario podr\u00e1 hacerse a partir de un a\u00f1o de afiliado a esa EPS seg\u00fan reglamentaci\u00f3n que para dichos efectos expida el Ministerio de la Protecci\u00f3n Social. La Superintendencia Nacional de Salud podr\u00e1 delegar en las entidades territoriales la autorizaci\u00f3n de estos traslados. La aseguradora que incurra en las causales mencionadas en el presente art\u00edculo ser\u00e1 objeto de las sanciones establecidas en la Ley por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, salvo las limitaciones a la libre elecci\u00f3n derivadas del porcentaje de obligatoria contrataci\u00f3n con la red p\u00fablica\u201d. \u00a0<\/p>\n
17 Ver sentencia T-247 de 2005, M.P. Clara In\u00e9s Vargas \u00a0<\/p>\n
18 Sobre el tema de carencia actual de objeto consultar, entre otras sentencias, la SU-540 de 2007, M.P. \u00c1lvaro Tafur Galvis. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
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