\u00a0 \u00a0 Sentencia T-312\/08 \u00a0<\/p>\n
LINEA JURISPRUDENCIAL EN LA QUE EXCEPCIONALMENTE UN DERECHO PRESTACIONAL ES SUSCEPTIBLE DE AMPARO POR VIA DE TUTELA\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Corte Constitucional ha desarrollado una l\u00ednea jurisprudencial en torno a aquellas ocasiones en las que de forma excepcional un derecho de car\u00e1cter prestacional es susceptible de amparo por v\u00eda de tutela. Al respecto y en l\u00edneas generales se ha dicho:\u201c(\u2026)existen tres situaciones excepcionales en las cuales un derecho prestacional como la salud adquiere rango fundamental y, por consiguiente, es susceptible de protecci\u00f3n por v\u00eda tutelar, \u00e9stas son: (i) si est\u00e1 en conexidad con un derecho fundamental, de modo tal que de no ampararse el derecho prestacional se afectar\u00eda la efectiva realizaci\u00f3n de aquel (ii) si el sujeto del derecho se encuentra en circunstancias de debilidad manifiesta o de indefensi\u00f3n en raz\u00f3n de su edad, de su capacidad econ\u00f3mica o de sus condiciones f\u00edsicas o mentales y (iii) si se configura una transmutaci\u00f3n del derecho prestacional en derecho subjetivo como consecuencia del desarrollo legislativo o administrativo de las cl\u00e1usulas constitucionales.\u201d \u00a0<\/p>\n
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Requisitos para acceder a tratamientos y medicamentos de alto costo \u00a0<\/p>\n
EMPRESA PROMOTORA DE SALUD Y COMITE TECNICO CIENTIFICO-Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia \u00a0<\/p>\n
ENTREGA DE MEDICAMENTOS POR EPS A LA PERSONA DIRECTAMENTE AFECTADA Y CON HUELLA DIGITA-Caso en que el actor sufre la enfermedad de parkinson y no puede desplazarse con facilidad a otro municipio solamente a reclamar medicamento \u00a0<\/p>\n
El actor circunscribi\u00f3 su inconformidad al desplazamiento que se ve obligado a realizar cada mes para registrar su huella digital en la farmacia de SaludCoop E.P.S. y as\u00ed recibir el medicamento, sin que se tenga en cuenta su situaci\u00f3n econ\u00f3mica y la enfermedad progresiva y cr\u00f3nica que sufre y que le impide movilizarse adecuadamente. Para la Sala es factible que SaludCoop E.P.S. exija que f\u00e1rmacos como los relacionados en el presente caso, sean reclamados por la persona directamente afectada, pues as\u00ed se evitan fraudes, malos usos o destinaci\u00f3n indebida. Sin embargo, dichas reglas de cuidado no pueden aplicarse desconociendo las circunstancias del caso concreto, como quiera que en ocasiones como la actual, la persona a\u00fan necesitando los medicamentos no puede reclamarlos personalmente vi\u00e9ndose impelida a autorizar a un tercero para que, en su representaci\u00f3n, exija su entrega a la E.P.S. respectiva. \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA-Se ordena a la EPS que los medicamentos sean entregados en la farmacia que la entidad tiene en el municipio donde reside el actor o en su defecto en su domicilio\u00a0 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA-Se ordena a la EPS la atenci\u00f3n integral al actor y evaluar la posibilidad de ampliar la autorizaci\u00f3n de los medicamentos hasta por un a\u00f1o \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-1.758.694 \u00a0<\/p>\n
Accionante:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Fabio de Jes\u00fas Meneses Gonz\u00e1lez \u00a0<\/p>\n
Demandado:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
SaludCoop E.P.S. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C., cuatro (4) de abril de dos mil ocho (2008) \u00a0<\/p>\n
La Sala Cuarta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Rodrigo Escobar Gil, Marco Gerardo Monroy Cabra y Nilson Pinilla Pinilla, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
en el proceso de revisi\u00f3n del fallo proferido por el Juzgado Segundo Penal Municipal con Funciones de Control de Garant\u00edas de Medell\u00edn -Antioquia- dentro de la acci\u00f3n de tutela instaurada por Fabio de Jes\u00fas Meneses Gonz\u00e1lez contra la SaludCoop E.P.S. \u00a0<\/p>\n
I. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
1.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0La solicitud \u00a0<\/p>\n
El actor Fabio de Jes\u00fas Meneses Gonz\u00e1lez impetr\u00f3 acci\u00f3n de amparo constitucional con motivo de la presunta vulneraci\u00f3n de sus derechos fundamentales a la vida digna, a la igualdad, al libre desarrollo de la personalidad, a la seguridad social, y a la atenci\u00f3n en salud. Por tal motivo, solicit\u00f3 al juez de tutela que ordenara a SaludCoop E.P.S. (i) autorizar el tratamiento integral que requiera para la enfermedad de Parkinson que padece; (ii) suministrar los medicamentos, procedimientos y tratamientos tanto incluidos como excluidos del Plan Obligatorio de Salud en la cantidad y frecuencia ordenada por su m\u00e9dico tratante y que llegare a necesitar por su patolog\u00eda y (iii) acceder a que un tercero, en su representaci\u00f3n, realice los tr\u00e1mites pertinentes para renovar la entrega de los medicamentos no contemplados en el P.O.S. y reclamarlos en el lugar que la E.P.S. designe para tal fin. \u00a0<\/p>\n
2. Rese\u00f1a F\u00e1ctica \u00a0<\/p>\n
2.1. El se\u00f1or Fabio de Jes\u00fas Meneses Gonz\u00e1lez afirma que desde hace cuatro a\u00f1os le fue diagnosticada la enfermedad de Parkinson y en consecuencia sus m\u00e9dicos tratantes le ordenaron los f\u00e1rmacos Stalevo (Levodopa + Carbidopa + Entacapona) 10 mg, Mirapex 0.25 y Akineton 6 mg para controlar la sintomatolog\u00eda que lo aqueja.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.2. El accionante informa que, no obstante que los medicamentos Mirapex y Stalevo se hallan excluidos del P.O.S. obtuvo autorizaci\u00f3n para su suministro por parte del Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico de SaludCoop E.P.S. Por otra parte, el medicamento Akineton fue autorizado en su presentaci\u00f3n gen\u00e9rica bajo el nombre de Biperideno. \u00a0<\/p>\n
2.3. El accionante aduce que SaludCoop le inform\u00f3 que la autorizaci\u00f3n de los medicamentos no contemplados en el P.O.S. se har\u00eda por tres meses y que cumplido ese t\u00e9rmino deb\u00eda acudir nuevamente a renovar el tr\u00e1mite para que le fueran suministrados por un per\u00edodo igual al anterior. \u00a0<\/p>\n
2.4. El se\u00f1or Meneses Gonz\u00e1lez reside en el municipio de Segovia \u2013 Antioquia \u2013 ubicado a ocho horas de la capital del departamento y manifiesta que cada mes debe acudir personalmente a la farmacia que SaludCoop E.P.S. tiene ubicada en la ciudad de Medell\u00edn para reclamar los medicamentos anteriormente mencionados, sin que sea posible autorizar a un tercero para tal menester, como quiera que exigen el registro de la huella digital del paciente para hacerle entrega de los f\u00e1rmacos autorizados por el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico. \u00a0<\/p>\n
2.5. En declaraci\u00f3n rendida ante el Juez Segundo Penal Municipal de Medell\u00edn el actor expuso que SaludCoop E.P.S. tiene una sucursal y una farmacia en el municipio de Segovia y que a pesar de que en una oportunidad le enviaron un medicamento a dicho lugar, tuvo serios inconvenientes para hacer efectiva la entrega. \u00a0<\/p>\n
3.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Consideraciones de la parte actora \u00a0<\/p>\n
Sostiene el accionante que la actuaci\u00f3n de SaludCoop E.P.S va en detrimento de sus derechos fundamentales invocados toda vez que, en primer lugar y como consecuencia de su enfermedad, el tr\u00e1mite que debe surtir mensualmente para obtener los f\u00e1rmacos le resulta demasiado gravoso y las gestiones administrativas retrasan el tratamiento poniendo en riesgo su delicado estado de salud, m\u00e1xime cuando la renovaci\u00f3n de la autorizaci\u00f3n del comit\u00e9 se demora aproximadamente 20 d\u00edas. \u00a0<\/p>\n
En segunda medida, el se\u00f1or Meneses Gonz\u00e1lez asevera que no cuenta con los recursos econ\u00f3micos suficientes para costear su transporte mensual del municipio de Segovia a la ciudad de Medell\u00edn, toda vez que trabaja en oficios varios y recibe ingresos que oscilan entre ciento cincuenta mil y doscientos mil pesos mensuales con los cuales debe cubrir sus necesidades b\u00e1sicas y contribuir con los gastos de su hogar conformado por \u00e9l y un hermano soltero. En id\u00e9ntico sentido, agrega que en ocasiones no re\u00fane el dinero suficiente para pagar su transporte, por lo que se ve obligado a suspender el consumo de los f\u00e1rmacos hasta tanto consiga los recursos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Igualmente, aduce que su condici\u00f3n de salud cada d\u00eda es m\u00e1s precaria y la sintomatolog\u00eda de su enfermedad disminuye sus posibilidades de realizar ciertas actividades por s\u00ed mismo, por lo que es imprescindible que la entidad demandada acceda a enviar los medicamentos a la farmacia ubicada en Segovia o, en su defecto, permita que su sobrina Beatriz Helena Meneses pueda reclamar los f\u00e1rmacos prescritos. \u00a0<\/p>\n
4. Pretensiones del accionante \u00a0<\/p>\n
El se\u00f1or Fabio de Jes\u00fas Meneses Gonz\u00e1lez solicita que se le ordene a SaludCoop E.P.S. suministrar la totalidad de servicios de salud conforme a lo que ordene su m\u00e9dico tratante sin importar si est\u00e1n o no incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud. De otro lado, pretende que se ordene a la accionada enviar los medicamentos requeridos a la farmacia que la entidad tiene en la ciudad de Segovia o que permita que \u00e9stos sean entregados a su sobrina en la ciudad de Medell\u00edn.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 Respuesta de las entidades accionadas \u00a0<\/p>\n
5.1. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0SaludCoop E.P.S. \u00a0<\/p>\n
La entidad demandada adujo que no ha negado ning\u00fan servicio al se\u00f1or Meneses Gonz\u00e1lez, ya que el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico autoriz\u00f3 los medicamentos Stalevo y Mirapex mientras que el f\u00e1rmaco denominado Akineton le est\u00e1 siendo suministrado con su nombre gen\u00e9rico (Biperideno), pues en tal presentaci\u00f3n se halla incluido en el Plan Obligatorio de Salud. \u00a0<\/p>\n
Dado lo anterior, y luego de realizar un recuento de la normatividad vigente en cuanto a medicamentos gen\u00e9ricos, la entidad solicita que se declare la improcedencia de la acci\u00f3n por carencia actual de objeto y en forma subsidiaria pretende que de ordenarse por v\u00eda de tutela medicamentos, tratamientos o procedimientos que se encuentren excluidos del P.O.S se le faculte para recobrar ante el FOSYGA. \u00a0<\/p>\n
II.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0DECISIONES JUDICIALES QUE SE REVISAN \u00a0<\/p>\n
1.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Sentencia de \u00fanica instancia \u00a0<\/p>\n
El Juzgado Segundo Penal Municipal con funciones de Control de Garant\u00edas de Medell\u00edn mediante sentencia del diecisiete (17) de septiembre de dos mil siete (2007), neg\u00f3 el amparo deprecado por el se\u00f1or Fabio de Jes\u00fas Meneses Gonz\u00e1lez bajo los argumentos que a continuaci\u00f3n se exponen. \u00a0<\/p>\n
El a-quo consider\u00f3 que aunque de una lectura del escrito de tutela era viable presumir una actitud negligente por parte de SaludCoop E.P.S., luego de o\u00edr la declaraci\u00f3n del accionante se conclu\u00eda que dicha entidad estaba cumpliendo con la obligaci\u00f3n de entregar los medicamentos requeridos por el afiliado y ordenados por su m\u00e9dico tratante, de modo que el tr\u00e1mite ante el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico s\u00f3lo hac\u00eda parte de unas exigencias a las que deb\u00eda ce\u00f1irse tanto la entidad como el usuario y que por tanto no alcanzaban la connotaci\u00f3n de actos vulneratorios de los derechos fundamentales cuya protecci\u00f3n se invocaba. \u00a0<\/p>\n
Respecto del tratamiento integral, el juez \u00fanico de instancia indic\u00f3 que se trataba de una pretensi\u00f3n con base en hechos futuros e inciertos lo que aunado al hecho de que la E.P.S. accionada no hab\u00eda negado hasta el momento ning\u00fan servicio de salud, tornaba improcedente dicha petici\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Finalmente en lo concerniente a la controversia planteada sobre el desplazamiento mensual del se\u00f1or Meneses Gonz\u00e1lez a la ciudad de Medell\u00edn para reclamar los medicamentos ordenados, consider\u00f3 que \u00e9sta no era susceptible de discusi\u00f3n v\u00eda de tutela, puesto que el actor no hab\u00eda puesto de presente su situaci\u00f3n a SaludCoop E.P.S., luego no pod\u00eda predicarse una negativa de esta entidad en tal sentido. \u00a0<\/p>\n
2. Material probatorio relevante en el caso \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. F\u00f3rmulas m\u00e9dicas donde se prescriben los medicamentos Stalevo, Mirapex y Akineton. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. El Juez Segundo Penal Municipal con funciones de Control de Garant\u00edas de Medell\u00edn, formul\u00f3 un cuestionario al neur\u00f3logo Omar Buritic\u00e1, medico tratante del accionante. Las preguntas y respuestas se exponen a continuaci\u00f3n: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c- \u00bfCu\u00e1l es la afecci\u00f3n que padece el mencionado paciente (Fabio de Jes\u00fas Meneses Gonz\u00e1lez) y c\u00f3mo es su estado actual? \u00a0<\/p>\n
El se\u00f1or FABIO DE JES\u00daS MENESES GONZ\u00c1LEZ, tiene diagn\u00f3stico de ENFERMEDAD DE PARKINSON, actualmente es notable la progresi\u00f3n de la enfermedad. \u00a0<\/p>\n
-S\u00edrvase informar si usted orden\u00f3 para el paciente los medicamentos STALEVO 10 MG, MIRAPEX O.25, AKINETON 6 MG, LEVODOPA CARBIDOPAPA + ENTACAPONA? \u00a0<\/p>\n
Se le orden\u00f3 para su tratamiento: STALEVO (LEVODOPA\/CARBIDOPA\/ENTACAPONA), 100\/25\/200, MIRAPEX O.25 MG, AKINETON \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* \u00bfCu\u00e1l es la finalidad de dicha prescripci\u00f3n? \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La finalidad es el tratamiento de la enfermedad, obteniendo mejores resultados que con otra medicaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
– \u00bfLos medicamentos ordenados tienen que ser administrados de manera inmediata, o la situaci\u00f3n del paciente da espera a que se adelante el proceso de la referencia dentro de los diez d\u00edas previstos en la ley? \u00a0<\/p>\n
El paciente puede esperar por el proceso regular \u00a0<\/p>\n
– \u00bfSi no se le suministran al paciente los medicamentos, \u00bfse pondr\u00eda en riesgo su vida o integridad f\u00edsica? O \u00bfqu\u00e9 otro tipo de consecuencias le pueden sobrevenir? \u00a0<\/p>\n
Hay deterioro mayor con alteraci\u00f3n en calidad de vida y aumento de incapacidad. \u00a0<\/p>\n
– S\u00edrvase explicar si los citados medicamentos est\u00e1n previstos en el POS y si pueden ser sustituidos por otros que est\u00e9n previstos en dicho plan \u00a0<\/p>\n
No est\u00e1n en el POS, no tiene en su presentaci\u00f3n posibilidad de sustituci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
– \u00bfAtiende usted al se\u00f1or MENESES GONZ\u00c1LEZ por consulta particular o por remisi\u00f3n de SALUDCOOP EPS? \u00a0<\/p>\n
Al se\u00f1or lo atiendo en el INSTITUTO NEUROL\u00d3GICO DE ANTIOQUIA que entiendo tiene convenio con la EPS SALUDCOOP.\u201d \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. Declaraci\u00f3n del se\u00f1or Fabio de Jes\u00fas Meneses Gonz\u00e1lez ante el Juez Segundo Penal Municipal con funciones de Control de Garant\u00edas de Medell\u00edn.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
III.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0CONSIDERACIONES \u00a0<\/p>\n
1.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Competencia \u00a0<\/p>\n
A trav\u00e9s de esta Sala de Revisi\u00f3n, la Corte Constitucional es competente para revisar las sentencias proferidas dentro del proceso de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los art\u00edculos 86 y 241 numeral 9\u00b0 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, en concordancia con los art\u00edculos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
2. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 Procedibilidad de la Acci\u00f3n de Tutela \u00a0<\/p>\n
2.1. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 Legitimaci\u00f3n activa \u00a0<\/p>\n
El art\u00edculo 86 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica establece que la acci\u00f3n de tutela es un mecanismo de defensa al que puede acudir cualquier persona para reclamar la protecci\u00f3n inmediata de sus derechos fundamentales. En el presente caso, el se\u00f1or Fabio de Jes\u00fas Meneses Gonz\u00e1lez act\u00faa en defensa de sus derechos e intereses, raz\u00f3n por la que se encuentra legitimado para presentar la acci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
2.2. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 Legitimaci\u00f3n pasiva \u00a0<\/p>\n
La empresa demandada es una entidad de car\u00e1cter particular que se ocupa de prestar el servicio p\u00fablico de salud, por lo tanto, de conformidad con el numeral 2 del art\u00edculo 42 del Decreto 2591 de 1991, est\u00e1 legitimada como parte pasiva en el presente proceso de tutela. \u00a0<\/p>\n
3.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Problema jur\u00eddico \u00a0<\/p>\n
Corresponde a esta Sala determinar si SaludCoop E.P.S. vulner\u00f3 los derechos fundamentales del se\u00f1or Fabio de Jes\u00fas Meneses Gonz\u00e1lez a la vida en condiciones dignas, la igualdad, la seguridad social y la salud al negarse a hacer entrega de los medicamentos ordenados por su m\u00e9dico tratante en la farmacia que dicha entidad tiene en el municipio donde reside el actor y, por el contrario, exigir su presentaci\u00f3n personal en la ciudad de Medell\u00edn para proceder al suministro de \u00e9stos. \u00a0<\/p>\n
Para tal efecto, se revisar\u00e1 jurisprudencia relacionada con el derecho a la salud, la autorizaci\u00f3n de medicamentos excluidos del Plan Obligatorio de Salud, las entidades promotoras de salud y los comit\u00e9s t\u00e9cnico cient\u00edficos. \u00a0<\/p>\n
La Constituci\u00f3n Pol\u00edtica en sus art\u00edculos 48 y 49 consagra la seguridad social y la salud como servicios p\u00fablicos obligatorios a cargo del Estado y como derechos irrenunciables en cabeza de los administrados, de modo que corresponde al primero la regulaci\u00f3n de la provisi\u00f3n del servicio, en el sentido de establecer qu\u00e9 entidades, p\u00fablicas o privadas, pueden prestarlo y bajo que par\u00e1metros deben hacerlo, naturalmente siempre con sujeci\u00f3n a los principios de eficiencia, eficacia, solidaridad y progresividad, entre otros. \u00a0<\/p>\n
En nuestro pa\u00eds las disposiciones constitucionales relativas a la seguridad social, donde se encuentra incluida la salud, fueron desarrolladas a trav\u00e9s de la Ley 100 de 1993 que estableci\u00f3: \u201cEl sistema de seguridad social integral tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protecci\u00f3n de las contingencias que la afecten. El sistema comprende las obligaciones del Estado y la sociedad, las instituciones y los recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de car\u00e1cter econ\u00f3mico, de salud y servicios complementarios, materia de esta Ley, u otras que se incorporen normativamente en el futuro\u201d1. \u00a0<\/p>\n
Espec\u00edficamente en materia de salud, a trav\u00e9s de la Ley 100 de 1993 se crearon los reg\u00edmenes contributivo, para las personas con capacidad de pago, y el subsidiado, para quienes no cuenten con ingresos suficientes; se estableci\u00f3 lo concerniente a las empresas promotoras de salud para cada r\u00e9gimen y a los planes de obligatorios de salud aplicables, as\u00ed como lo relativo a la financiaci\u00f3n del sistema que comprende aportes de los cotizantes y recursos de las entidades territoriales y del FOSYGA. \u00a0<\/p>\n
Conforme a lo precedente y dado que resulta evidente el desarrollo normativo y la disponibilidad presupuestal, organizacional e institucional que requiere la puesta en funcionamiento del sistema de seguridad social integral, se entiende que los derechos comprendidos en \u00e9ste hacen parte de aquellos que se conocen con en el nombre de derechos prestacionales. \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, el articulo 86 de la Carta Pol\u00edtica dispone que la acci\u00f3n de tutela es un mecanismo a trav\u00e9s del cual se busca la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales que se han visto afectados con la acci\u00f3n u omisi\u00f3n de una o varias autoridades p\u00fablicas. De esta forma, necesario es concluir que los derechos prestacionales como la salud no son susceptibles de amparo a trav\u00e9s de tan especial recurso y as\u00ed lo ha expuesto esta Corporaci\u00f3n en m\u00faltiples oportunidades.2 \u00a0<\/p>\n
A pesar de lo anterior y haciendo una interpretaci\u00f3n sistem\u00e1tica y acorde con los principios de dignidad humana, solidaridad y progresividad que rigen nuestro ordenamiento jur\u00eddico, la Corte Constitucional ha desarrollado una l\u00ednea jurisprudencial en torno a aquellas ocasiones en las que de forma excepcional un derecho de car\u00e1cter prestacional es susceptible de amparo por v\u00eda de tutela. Al respecto y en l\u00edneas generales se ha dicho: \u00a0<\/p>\n
\u201c(\u2026)existen tres situaciones excepcionales en las cuales un derecho prestacional como la salud adquiere rango fundamental y, por consiguiente, es susceptible de protecci\u00f3n por v\u00eda tutelar, \u00e9stas son: (i) si est\u00e1 en conexidad con un derecho fundamental, de modo tal que de no ampararse el derecho prestacional se afectar\u00eda la efectiva realizaci\u00f3n de aquel (ii) si el sujeto del derecho se encuentra en circunstancias de debilidad manifiesta o de indefensi\u00f3n en raz\u00f3n de su edad, de su capacidad econ\u00f3mica o de sus condiciones f\u00edsicas o mentales y (iii) si se configura una transmutaci\u00f3n del derecho prestacional en derecho subjetivo como consecuencia del desarrollo legislativo o administrativo de las cl\u00e1usulas constitucionales3.\u201d \u00a0<\/p>\n
Lo acotado es de la mayor pertinencia en materia de derecho a la salud, toda vez que es innegable la estrecha relaci\u00f3n existente entre este derecho y la vida, entendi\u00e9ndola no desde su perspectiva meramente biol\u00f3gica y limitada a la existencia, sino como la posibilidad de desarrollar dignamente un proyecto adecuado con las capacidades e intereses de cada individuo que le permita desempe\u00f1ar un papel \u00fatil dentro de la sociedad. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed pues, si una persona padece una enfermedad que la incapacita y le impide continuar desplegando sus actividades diarias esenciales y existe una medicina, procedimiento o tratamiento a trav\u00e9s del cual podr\u00eda recuperar su salud, no es constitucionalmente admisible que se impongan l\u00edmites de car\u00e1cter normativo o econ\u00f3mico a su derecho. Ello quiere decir que si el afiliado necesita un servicio de salud excluido del Plan Obligatorio de Salud y no cuenta con los recursos econ\u00f3micos suficientes para sufragarlo con recursos propios, la empresa promotora de salud o la entidad territorial correspondiente, deber\u00e1 proveerlo, aun cuando posteriormente pueda acudir a la figura del recobro ante el FOSYGA4 y siempre que se cumplan los siguientes requisitos: (i)que el medicamento, procedimiento o tratamientos haya sido ordenado por un m\u00e9dico adscrito a la E.P.S.; (ii) que el afiliado no cuente con los recursos suficientes para sufragar el costo del servicio en forma particular; (iii) que el servicio de salud solicitado no pueda ser reemplazado por otro que se encuentre incluido en el Plan obligatorio de Salud y (iv) que el derecho a la salud cuya protecci\u00f3n se reclame est\u00e9 en conexidad con un derecho fundamental. \u00a0<\/p>\n
Por otra parte, trat\u00e1ndose de la negaci\u00f3n de un servicio m\u00e9dico contemplado en los planes de beneficios, opera la figura de la transmutaci\u00f3n de derechos, como quiera que una vez un medicamento o procedimiento se incluye, su prestaci\u00f3n deja de ser indeterminada y pasa a ser una obligaci\u00f3n concreta y exigible en cabeza de las entidades promotoras de salud y a favor de sus afiliados, de modo que se habla ya no de un derecho prestacional sujeto a un despliegue normativo y presupuestal sino de un derecho subjetivo y fundamental que cuenta con las condiciones para hacerse efectivo de forma inmediata.5 \u00a0<\/p>\n
5. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 Empresas Promotoras de Salud y Comit\u00e9s T\u00e9cnico Cient\u00edficos. Reiteraci\u00f3n de Jurisprudencia. \u00a0<\/p>\n
La Ley 100 de 1993 en su art\u00edculo 177 define a las empresas promotoras de salud como entidades encargadas de la afiliaci\u00f3n, registro y recaudo de los aportes realizados por los afiliados, correspondi\u00e9ndoles organizar y garantizar la prestaci\u00f3n de los servicios de salud acorde con los par\u00e1metros se\u00f1alados en los planes obligatorios de salud. Igualmente, el art\u00edculo 188 de la misma ley hace una referencia general a los Comit\u00e9s T\u00e9cnico Cient\u00edficos defini\u00e9ndolos como \u00f3rganos encargados de garantizar la correcta atenci\u00f3n al usuario y conformados por un representante de la E.P.S., uno de las I.P.S. y uno del afiliado. \u00a0<\/p>\n
En forma m\u00e1s precisa, la Resoluci\u00f3n 2933 de 2006 reglament\u00f3 los CCTCC y mantuvo lo se\u00f1alado en la Ley 100 de 1993 acerca de su integraci\u00f3n, aunque modific\u00f3 lo relativo al representante del afiliado en el sentido de indicar que ser\u00eda un representante de los usuarios. En cuanto a las funciones, la norma sostiene que al Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico se le conf\u00eda: (i) el an\u00e1lisis de las solicitudes de autorizaci\u00f3n de los servicios de salud excluidos de los planes de beneficios, sobre las cuales est\u00e1 obligado a adoptar una posici\u00f3n que deber\u00e1 estar justificada t\u00e9cnicamente, y (ii) la evaluaci\u00f3n trimestral de los casos autorizados que comprende el seguimiento del estado de salud del afiliado beneficiado con la autorizaci\u00f3n.6 \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, la Resoluci\u00f3n antes mencionada es espec\u00edfica al determinar que los Comit\u00e9s T\u00e9cnicos Cient\u00edficos deben reunirse con la periodicidad que haga falta para dar tr\u00e1mite oportuno a las solicitudes y como m\u00ednimo una vez por semana, ello por cuanto en ocasiones el servicio m\u00e9dico requerido por el usuario debe ser prestado de forma urgente, luego resulta desproporcionado exigir al afectado que se acoja a un t\u00e9rmino de gestiones administrativas que no se compadece con su estado de salud. Sobre este punto, esta Corporaci\u00f3n ha expuesto: \u00a0<\/p>\n
\u201c(\u2026) la totalidad del tr\u00e1mite descrito para obtener la aprobaci\u00f3n del Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico sobre la prescripci\u00f3n del medicamento excluido del POS, cuando no se inicia y agota oportunamente tal procedimiento, hay negligencia administrativa que no puede excusarse y menos si por ella se menoscaban los derechos fundamentales a la vida y a la salud de los afiliados.\u201d7 \u00a0<\/p>\n
En todo caso, no puede pasarse por alto que el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico \u00fanicamente puede autorizar servicios excluidos del P.O.S. por un t\u00e9rmino de tres meses que, en casos de pacientes con tratamientos cr\u00f3nicos puede ampliarse hasta por un (1) a\u00f1o, ello toda vez que luego de cumplido tal plazo es indispensable evaluar la efectividad del tratamiento, procedimiento o medicamento, con el fin de establecer si \u00e9ste es adecuado para las condiciones de salud del paciente o si por el contrario es necesario suspenderlo o modificarlo. \u00a0<\/p>\n
Entonces, resulta admisible a la luz de los preceptos constitucionales y legales que existan una serie de tr\u00e1mites tendientes a evaluar la calidad y efectividad de los servicios de salud autorizados, luego no es desproporcionado que tanto el usuario como las E.P.S. se sujeten a tales disposiciones, siempre y cuando \u00e9stas se realicen bajo los principios de celeridad y eficiencia y no obstruyan el tratamiento de patolog\u00edas que implican una continuidad en la atenci\u00f3n m\u00e9dica prestada. \u00a0<\/p>\n
6. Caso Concreto. \u00a0<\/p>\n
El se\u00f1or Fabio de Jes\u00fas Meneses Gonz\u00e1lez padece la enfermedad de Parkinson y su m\u00e9dico tratante le orden\u00f3 los medicamentos Stalevo, Biperideno y Mirapex los cuales fueron autorizados por el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico de SaludCoop E.P.S. por un t\u00e9rmino de tres meses (excepci\u00f3n hecha del Akineton equivalente al Biperideno incluido en el P.O.S.). El accionante reside en el municipio de Segovia ubicado a 8 horas de la ciudad de Medell\u00edn donde mensualmente la entidad accionada hace entrega de los f\u00e1rmacos referidos. \u00a0<\/p>\n
Dado lo anterior, se\u00f1ala que no tiene los recursos econ\u00f3micos suficientes para trasladarse mensualmente a la ciudad de Medell\u00edn y que SaludCoop E.P.S. exige para la entrega del medicamento Mirapex el registro de su huella digital, motivo por el que le resulta imposible autorizar a un tercero para que reclame los medicamentos en su nombre. As\u00ed, solicita al juez de tutela que ordene a la entidad accionada que acceda a suministrar los f\u00e1rmacos a una persona debidamente autorizada por \u00e9l o que los env\u00ede a la farmacia que dicha E.P.S. tiene en el municipio de Segovia. \u00a0<\/p>\n
Al respecto, esta Sala resalta que SaludCoop E.P.S. no emiti\u00f3 pronunciamiento alguno sobre el asunto expuesto por el accionante, ya que se limit\u00f3 a se\u00f1alar en su escrito de tutela que los medicamentos requeridos hab\u00edan sido autorizados por el CTC. Por consiguiente, habr\u00e1 de aplicarse el art\u00edculo 20 del Decreto 2591 de 1991 que establece la presunci\u00f3n de veracidad en los procesos de acci\u00f3n de tutela para aquellas oportunidades en las que el demandado no controvierte los hechos que fundamentan la presentaci\u00f3n del mecanismo de amparo. \u00a0<\/p>\n
El se\u00f1or Fabio de Jes\u00fas Meneses Gonz\u00e1lez padece la enfermedad de Parkinson, patolog\u00eda que se origina en una alteraci\u00f3n del sistema motor que se produce cuando ciertos centros nerviosos pierden su capacidad de regular los movimientos ocasionando en el paciente rigidez muscular, temblores y dificultades para caminar o incluso tragar. Igualmente, se trata de una enfermedad cr\u00f3nica, progresiva y sin cura, cuyo tratamiento define el m\u00e9dico tratante de acuerdo con las condiciones particulares del afectado.8 \u00a0<\/p>\n
Para el caso concreto, el Doctor Omar Buritic\u00e1, m\u00e9dico adscrito a SaludCoop E.P.S., quien conoce la enfermedad del accionante y prescribi\u00f3 los medicamentos anotados a lo largo de esta providencia, inform\u00f3 que el suministro de estos reviste la mayor importancia, puesto que con ellos se obtienen mejores resultados que con otra medicaci\u00f3n y agreg\u00f3 que su suspensi\u00f3n generar\u00eda un deterioro en la calidad de vida del actor y un aumento de su incapacidad. \u00a0<\/p>\n
Como se dijo en los cap\u00edtulos precedentes, las empresas promotoras de salud, los comit\u00e9s t\u00e9cnico cient\u00edficos e incluso los usuarios est\u00e1n sujetos a una serie de normas que regulan la prestaci\u00f3n y el goce de los servicios de salud, circunstancia que justifica la serie de medidas y requisitos que han de cumplirse para acceder a medicamentos o tratamientos que no se contemplan en los planes de beneficios. Sin embargo, para esta Sala es incuestionable que tales exigencias no pueden convertirse en obst\u00e1culos que dificulten de manera desproporcionada el acceso al servicio, lesionando el derecho a la salud de personas que lo requieran con urgencia o continuidad. \u00a0<\/p>\n
Resulta entonces que los inconvenientes puestos de presente por el se\u00f1or Meneses Gonz\u00e1lez adquieren relevancia constitucional, puesto que el tipo de enfermedad que \u00e9l padece es de aquellas incapacitantes y que necesitan un tratamiento continuo para contrarrestar sus efectos, de modo que cualquier retraso en el suministro del servicio autorizado por el CTC de SaludCoop E.P.S. podr\u00eda repercutir en la efectividad del tratamiento y por ende afectar el n\u00facleo esencial del derecho a la salud del accionante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, en el caso bajo estudio no puede afirmarse per se, como lo hizo el juez de \u00fanica instancia, que el derecho a la salud del se\u00f1or Meneses Gonz\u00e1lez no est\u00e1 siendo vulnerado dado que los f\u00e1rmacos han sido autorizados por el CTC, ya que el actor circunscribi\u00f3 su inconformidad al desplazamiento que se ve obligado a realizar cada mes para registrar su huella digital en la farmacia de SaludCoop E.P.S. y as\u00ed recibir el medicamento Mirapex, sin que se tenga en cuenta su situaci\u00f3n econ\u00f3mica y la enfermedad progresiva y cr\u00f3nica que sufre y que le impide movilizarse adecuadamente. \u00a0<\/p>\n
Para la Sala es factible que SaludCoop E.P.S. exija que f\u00e1rmacos como los relacionados en el presente caso, sean reclamados por la persona directamente afectada, pues as\u00ed se evitan fraudes, malos usos o destinaci\u00f3n indebida. Sin embargo, dichas reglas de cuidado no pueden aplicarse desconociendo las circunstancias del caso concreto, como quiera que en ocasiones como la actual, la persona a\u00fan necesitando los medicamentos no puede reclamarlos personalmente vi\u00e9ndose impelida a autorizar a un tercero para que, en su representaci\u00f3n, exija su entrega a la E.P.S. respectiva. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, el se\u00f1or Fabio de Jes\u00fas Meneses Gonz\u00e1lez, por su condici\u00f3n de salud y su situaci\u00f3n econ\u00f3mica, se vio obligado a autorizar a su sobrina Beatriz Elena Meneses para que reclamara los medicamentos Stalevo y Mirapex pero, seg\u00fan afirma el actor, este \u00faltimo no fue entregado, puesto que era necesario que el paciente registrara su huella. \u00a0<\/p>\n
Igualmente, es relevante anotar que de acuerdo con lo dicho por el actor, en el municipio de Segovia, donde reside, hay una farmacia de SaludCoop E.P.S. y en una ocasi\u00f3n le enviaron uno de los f\u00e1rmacos a dicho lugar, pero tuvo m\u00faltiples inconvenientes para la entrega, ya que quien atend\u00eda el establecimiento se neg\u00f3 a suministrarlos hasta tanto no confirm\u00f3, a trav\u00e9s de varias llamadas, que estaba autorizado para hacerlo. \u00a0<\/p>\n
Expuesto lo precedente, la Sala considera que SaludCoop actu\u00f3 negligentemente frente a las necesidades del se\u00f1or Meneses Gonz\u00e1lez, ya que aun cuando no media una solicitud escrita elevada por \u00e9ste, es evidente que dicha E.P.S. tuvo la oportunidad de enterarse de los inconvenientes presentados con la entrega de los f\u00e1rmacos en un primer momento a trav\u00e9s de los funcionarios de la farmacia que tienen ubicada en la ciudad de Medell\u00edn y, en una segunda oportunidad, a trav\u00e9s del escrito de tutela y, a pesar de ello, no ha ofrecido ninguna alternativa al actor o a su sobrina y tampoco ha expuesto las razones por las cuales los medicamentos Stalevo y Biperideno son entregados al tercero autorizado, sin que ocurra lo mismo con el Mirapex. \u00a0<\/p>\n
La actuaci\u00f3n descrita contraviene lo reglado en la Resoluci\u00f3n 2933 de 2006 que establece que \u201cuna vez autorizado el medicamento no incluido en el Acuerdo 228 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, CNSSS o las normas que lo adicionen o modifiquen, la EPS, EOC, o ARS deber\u00e1 garantizar el suministro del medicamento al usuario (\u2026)\u201d y desconoce la l\u00ednea jurisprudencial relativa a las empresas promotoras de salud, por cuanto como se expuso en el numeral 5 de las consideraciones, los tr\u00e1mites dirigidos a la autorizaci\u00f3n y suministro de servicios de salud deben realizarse de modo diligente y eficaz, de forma que el usuario no se vea obligado a prolongar sus padecimientos. \u00a0<\/p>\n
Dicho lo anterior, la Sala ordenar\u00e1 a SaludCoop E.P.S. que disponga lo necesario para que los medicamentos Stalevo, Biperideno y Mirapex sean entregados en la farmacia que la entidad tiene en el municipio de Segovia donde reside el accionante. En caso de que, para la fecha en que se notifique esta providencia, la entidad demandada no cuente con una farmacia ubicada en el municipio mencionado, deber\u00e1 enviar los f\u00e1rmacos prescritos al domicilio del se\u00f1or Meneses Gonz\u00e1lez, como quiera que garantizar que los medicamentos lleguen a manos del usuario afiliado, hace parte de sus obligaciones como entidad promotora de salud, entendiendo que si ofrece sus servicios a personas que, como el accionante, residen en Segovia \u2013 Antioquia, debe contar con la infraestructura suficiente para proveerlo adecuadamente. \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, el accionante mencion\u00f3 que al momento de autorizarle los medicamentos excluidos del Plan Obligatorio de Salud, le fue informado que ello ser\u00eda por un per\u00edodo de tres meses cumplidos los cuales deb\u00eda renovar el tr\u00e1mite para tener nuevo acceso a los f\u00e1rmacos; dicho tr\u00e1mite, seg\u00fan comenta el se\u00f1or Meneses Gonz\u00e1lez, tiene una duraci\u00f3n aproximada de 20 d\u00edas. Sobre este punto, la Sala anota que si bien la Resoluci\u00f3n 2933 de 2006 dispone que el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico puede autorizar tratamientos ambulatorios hasta por un m\u00e1ximo de tres meses, el art\u00edculo 6 de la misma, plantea la posibilidad de ampliar el per\u00edodo de autorizaci\u00f3n hasta por un a\u00f1o en casos de pacientes con tratamientos cr\u00f3nicos, es decir, de por vida. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed pues, esta Sala de Revisi\u00f3n considera que SaludCoop E.P.S. debe someter a evaluaci\u00f3n el caso del se\u00f1or Meneses Gonz\u00e1lez, con el fin de determinar si, siendo su enfermedad de aquellas que requieren un tratamiento continuo, es posible extender la autorizaci\u00f3n por un per\u00edodo superior a tres meses, ello con el objetivo de minimizar el desproporcionado costo y esfuerzo que para el actor, por sus condiciones de salud, implica someterse a una suspensi\u00f3n del tratamiento durante el t\u00e9rmino de renovaci\u00f3n de la autorizaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Finalmente, la pretensi\u00f3n de tratamiento integral ser\u00e1 concedida, en raz\u00f3n al car\u00e1cter progresivo, degenerativo y cr\u00f3nico de la enfermedad de Parkinson que padece el se\u00f1or Fabio de Jes\u00fas Meneses Gonz\u00e1lez, pues aunque SaludCoop ha autorizado la entrega de los medicamentos requeridos, esta Corporaci\u00f3n ha sostenido que la atenci\u00f3n integral en salud comprende tambi\u00e9n el suministro oportuno de los servicios m\u00e9dicos dirigidos al restablecimiento, recuperaci\u00f3n o, para casos de enfermedades cr\u00f3nicas, al alivio del paciente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
IV. DECISI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0<\/p>\n
PRIMERO: REVOCAR las sentencia proferida por Juzgado Segundo Penal Municipal con funciones de Control de Garant\u00edas de Medell\u00edn \u2013 Antioquia-, por las razones expuestas en esta providencia y, en su lugar, CONCEDER el amparo de los derechos a la vida digna y la seguridad social invocados por el se\u00f1or Fabio de Jes\u00fas Meneses Gonz\u00e1lez. \u00a0<\/p>\n
SEGUNDO: ORDENAR a SaludCoop E.P.S. que una vez se notifique de esta sentencia, proceda a realizar los tr\u00e1mites tendientes a enviar los medicamentos Stalevo, Mirapex y Biperideno a la farmacia que dicha entidad tiene ubicada en el municipio de Segovia \u2013 Antioquia, dentro de los cinco (5) primeros d\u00edas de cada mes y de acuerdo con lo ordenado por su m\u00e9dico tratante. En caso de que SaludCoop E.P.S. no cuente con una farmacia en el municipio de Segovia, deber\u00e1 remitir los medicamentos, a trav\u00e9s de una empresa especializada en env\u00edos y remesas, a la residencia del se\u00f1or Fabio de Jes\u00fas Meneses Gonz\u00e1lez en la direcci\u00f3n que \u00e9ste suministre para tal efecto y conforme al t\u00e9rmino estipulado en este numeral. \u00a0<\/p>\n
TERCERO: ORDENAR a SaludCoop E.P.S. que a partir de la notificaci\u00f3n de la presente sentencia, brinde al se\u00f1or Fabio de Jes\u00fas Meneses Gonz\u00e1lez el tratamiento integral que se derive de la enfermedad de Parkinson que padece. Respecto de esta orden, SaludCoop E.P.S. estar\u00e1 facultada para solicitar recobro ante el FOSYGA por los tratamientos, procedimientos y medicamentos que se encuentren excluidos del Plan Obligatorio de Salud. \u00a0<\/p>\n
CUARTO: ORDENAR a SaludCoop E.P.S que en el t\u00e9rmino de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificaci\u00f3n de esta sentencia, proceda a evaluar, a trav\u00e9s de su Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico, la posibilidad de ampliar la autorizaci\u00f3n de los medicamentos denominados Stalevo (Levodopa\/Carbidopa\/Endacapona) 100\/25\/200 y Mirapex 0.25 mg hasta por el t\u00e9rmino de un (1) a\u00f1o, por las razones expuestas a lo largo de esta providencia. \u00a0<\/p>\n
QUINTO: L\u00edbrense las comunicaciones de que trata el art\u00edculo 36 del decreto 2591 de 1991, para los efectos all\u00ed contemplados. \u00a0<\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, ins\u00e9rtese en la gaceta de la Corte Constitucional y C\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
RODRIGO ESCOBAR GIL \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
MAURICIO GONZ\u00c1LEZ CUERVO \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARCO GERARDO MONROY CABRA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA DE MONCALEANO \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1 Ley 100 de 1993, art\u00edculo 1. \u00a0<\/p>\n
2 Al respecto ver Sentencias T-635 de 2007 M.P. Humberto Antonio Sierra Porto; T-135 de 2006 M.P. \u00c1lvaro Tafur Galvis y T-354 de 2005 M.P: Rodrigo Escobar Gil, entre otras. \u00a0<\/p>\n
3 Corte Constitucional, Sentencia T-419 de 2007. M.P. Rodrigo Escobar Gil. \u00a0<\/p>\n
4 Ver Sentencias T-821 de 2001 y T-025 de 2006 M.P. Alfredo Beltr\u00e1n sierra; T-540 DE 2006 M.P. Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez y T-756 de 1999 M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo. \u00a0<\/p>\n
5 Al respecto ver Sentencia SU-819 de 1999 M.P. \u00c1lvaro Tafur Galvis. \u00a0<\/p>\n
6 Resoluci\u00f3n 2933 de 2006, art\u00edculo 4\u00b0. \u00a0<\/p>\n
8 Tomado de la p\u00e1gina web:\u00a0 \u00a0<\/p>\n