\u00a0 \u00a0 SENTENCIA T-492\/08 \u00a0<\/p>\n
(Mayo 15 de 2008) \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DEL ADULTO MAYOR-Fundamental aut\u00f3nomo \u00a0<\/p>\n
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-EPS COOMEVA debe suministrar el tratamiento, procedimiento y medicamentos necesarios para el restablecimiento de la salud por el padecimiento de anemia cr\u00f3nica \u00a0<\/p>\n
Referencia: Expediente T- 1.797.200\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Accionante: V\u00edctor Julio Celis Silva \u00a0<\/p>\n
Accionado: COOMEVA EPS \u00a0<\/p>\n
Fallo de tutela objeto de revisi\u00f3n: Sentencia del Juzgado Once Civil Municipal de Bogot\u00e1 de \u00a05 de octubre de 2007, confirmada por la sentencia del Juzgado Treinta Uno Civil del Circuito del 23 de noviembre de 2007. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrados de la Sala Quinta de Revisi\u00f3n: Mauricio Gonz\u00e1lez Cuervo, \u00a0Marco Gerardo Monroy Cabra, \u00a0Nilson Pinilla Pinilla. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: Mauricio Gonz\u00e1lez Cuervo \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
1. Pretensi\u00f3n\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El accionante, a trav\u00e9s de agente oficioso, solicit\u00f3 tutelar1 del derecho a la salud en conexidad con la vida, vulnerado por COOMEVA EPS al no autorizar el estudio con c\u00e1psula endosc\u00f3pica que le \u00a0orden\u00f3 el m\u00e9dico tratante por presentar un diagn\u00f3stico de anemia cr\u00f3nica y sangrado gastrointestinal oculto2. Pidi\u00f3 se ordene a COOMEVA EPS efectuar el estudio ordenado, as\u00ed como el tratamiento integral para la enfermedad que padece.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.1. Manifest\u00f3 que \u00a0la Corte Constitucional, en reiterada jurisprudencia ha se\u00f1alado que el derecho a la salud, tiene el car\u00e1cter de derecho fundamental en aquellos eventos en los cuales se encuentre en conexidad con el derecho a la vida y la integridad f\u00edsica3, indica que las personas de la tercera edad tienen protecci\u00f3n especial y no est\u00e1n sujetos a las restricciones que imponen los planes obligatorios de salud. 4\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.2. Se\u00f1ala que en estos eventos le corresponde al Estado reintegrar los gastos en que incurra la Empresa Prestadora de Servicios de Salud a la cual se encuentra afiliada la persona, por lo cual debe facultarse a la EPS \u00a0para \u00a0recobrar ante el FOSYGA, los tratamientos, procedimientos, ex\u00e1menes, medicamentos, pr\u00f3tesis y dem\u00e1s que no se encuentren dentro del POS y que se ordene efectuar en cumplimiento del fallo de tutela. \u00a0<\/p>\n
2. Respuesta de la \u00a0accionada y del Ministerio de la Protecci\u00f3n Social \u00a0<\/p>\n
2.1. Respuesta de COOMEVA E.P.S \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.1.1. Solicit\u00f3 que se falle la tutela a favor suyo, toda vez que ha actuado bajo el estricto cumplimiento de las normas vigentes en seguridad social y pide que \u00a0en el evento en que el despacho no comparta los argumentos que sustentan su petici\u00f3n, se autorice a la EPS para efectuar el recobro al Fosyga, de los valores pagados en exceso de las obligaciones legales \u201crespecto de M\u00f3nica de las Mercedes Cuellar Romero\u201d5 \u00a0(Sic).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.1.2. Manifest\u00f3 que el \u00a0procedimiento diagn\u00f3stico solicitado \u201cEstudio con C\u00e1psula Endosc\u00f3pica\u201d no se encuentra dentro de las coberturas del plan obligatorio de Salud (POS), motivo por el cual no fue autorizado, correspondiendo al afiliado asumir su costo. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.1.3. Indic\u00f3 que \u00a0la solicitud de atenci\u00f3n integral que requiere el accionante para el futuro resulta improcedente en atenci\u00f3n a \u00a0que la tutela no puede obrar sobre hechos futuros, inciertos, que hasta el momento no han ocurrido, servicios m\u00e9dicos no solicitados, por ende no negados. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.1.4. Expres\u00f3 que las Empresas Prestadoras de Salud, se obligaron al cumplimento del servicio p\u00fablico de salud, recibiendo la delegaci\u00f3n de su prestaci\u00f3n por parte del Estado y lo que est\u00e9 por fuera de este marco de obligaciones excede los l\u00edmites de \u00a0su responsabilidad.6 \u00a0<\/p>\n
2.1.5. Se\u00f1al\u00f3 que el Plan Obligatorio de Salud tiene restricciones, en atenci\u00f3n a que los recursos del sistema no son ilimitados y debe garantizar los principios de universalidad, solidaridad, eficiencia y equidad, que permita a todas las personas acceder a los mismos servicios, independientemente de su capacidad de pago. Por esto la EPS ha suministrado cualquier procedimiento o medicamento siempre y cuando se encuentre incluido en el Plan Obligatorio de Salud de conformidad con la Ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios en especial \u00a0el decreto 806 de 1998.7 \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.1.6. Argument\u00f3 que se ha atendido al se\u00f1or Julio Celis Silva, de manera eficiente y permanente; sin embargo, la ley plantea ciertas exclusiones como \u00a0el examen diagn\u00f3stico objeto de la tutela, que busca evitar que hacia la misma persona o grupo de personas se destinen la mayor\u00eda de los recursos y esfuerzos del sistema, corriendo el riesgo de dejar sin cobertura a otros afiliados.8 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.1.7. Afirm\u00f3 que la inaplicaci\u00f3n de la legislaci\u00f3n que regula las exclusiones y limitaciones del plan obligatorio de salud solo procede cuando compromete \u00a0derechos constitucionales de car\u00e1cter fundamental y el paciente, realmente, no pueda sufragar \u00a0el costo del medicamento o tratamiento requerido, ni pueda acceder a \u00e9l por ning\u00fan otro sistema o plan de salud, como ocurre en los planes complementarios. \u00a0<\/p>\n
2.1.2. Respuesta del Ministerio de la Protecci\u00f3n Social \u00a0<\/p>\n
2.1.2.1. Manifest\u00f3 que el procedimiento solicitado por el accionante no se encuentra en la clasificaci\u00f3n de procedimientos en salud, por lo que debe darse aplicaci\u00f3n al Par\u00e1grafo del art\u00edculo 28 del Decreto 806 de 1998, y en consecuencia debe ser asumido por el accionante, \u00a0para lo cual podr\u00eda realizar acuerdos para diferir el pago con la respectiva EPS o I.P.S.9. \u00a0<\/p>\n
2.1.2.2. Se\u00f1al\u00f3 que, no obstante lo anterior, si el accionante carece de recursos para pagar el procedimiento a quien le corresponde asumirlo es a las entidades territoriales de salud, como actores responsables del funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en salud en sus regiones, quienes \u00a0deben canalizar y garantizar dentro de la red p\u00fablica o privada la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud a los afiliados que tengan periodos de carencia, necesiten tratamientos no incluidos en el POS y no cuenten con capacidad de pago.10 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.1.2.3. En virtud de lo anterior solicita que se excluya al FOSYGA de las acciones que le endilgan en la acci\u00f3n de tutela objeto de revisi\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
3. Hechos relevantes y medios de prueba \u00a0<\/p>\n
3.1. Hechos que apoyan la pretensi\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
3.1.1 Carn\u00e9 con \u00a0fecha de afiliaci\u00f3n \u00a01 de enero de 2003 de V\u00edctor Julio Celis Silva a COOMEVA EPS, donde se indica que la IPS m\u00e9dica es la Fundaci\u00f3n Cardio \u2013 Infantil.11\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.1.2. Fotocopia de la C\u00e9dula de Ciudadan\u00eda del accionante, se se\u00f1ala que \u00a0naci\u00f3 el 13 de marzo de 1932.12 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.1.3. Historia por atenci\u00f3n ambulatoria de la Fundaci\u00f3n Cardio \u2013 Infantil, que hace referencia del paciente V\u00edctor Julio Celis Silva.13\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.1.4. F\u00f3rmula firmada por el Doctor Enrique Ponce de Le\u00f3n, Gastroenterolog\u00eda Cl\u00ednica de la Fundaci\u00f3n Cardio- Infantil el 5 de noviembre de 2007, que \u00a0ordena estudio con c\u00e1psula endosc\u00f3pica por anemia cr\u00f3nica y sangrado gastrointestinal oculto.14\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.1.5. Formulario de negaci\u00f3n de servicios de la EPS COOMEVA donde se indica que el procedimiento no est\u00e1 cubierto en el Plan Obligatorio de salud y se cita la resoluci\u00f3n 5261 de 199415.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.1.6. Afirma carecer de \u00a0dinero para costear el procedimiento por cuanto subsiste con una pensi\u00f3n de $ 600.000.16 \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.2. Hechos que apoyan la oposici\u00f3n \u00a0<\/p>\n
Se\u00f1ala que \u00a0el accionante tiene un ingreso base de cotizaci\u00f3n de $1.650.000 y el procedimiento solicitado \u201cEstudio de C\u00e1psula Endosc\u00f3pica tiene un costo \u00fanico de $780.000. Para probar lo afirmado anexa \u00a0fotocopia de planilla de pagos donde se se\u00f1ala que el ingreso base es de $ 1.680.000\u201d17. Afirma que el costo del examen ordenado es de $780.000 y por tanto puede ser asumido por el accionante, por no estar cubierto por el plan obligatorio de salud18. \u00a0<\/p>\n
3.3. Hechos materia de prueba oficiosa \u00a0<\/p>\n
3.3.1. Mediante Auto de catorce de abril de 2008, el Magistrado Sustanciador orden\u00f3 oficiar al gerente de la EPS COOMEVA para que informara: (i) si ya se practic\u00f3 el estudio con c\u00e1psula Endosc\u00f3pica ordenada al accionante por el m\u00e9dico tratante; (ii) cuanto fue el costo del examen, quien lo pag\u00f3, si se recobr\u00f3 al accionante, porqu\u00e9 valor y cu\u00e1l fue el resultado del mismo. (iii) que procedimiento o tratamiento se prescribi\u00f3 al paciente con el fin de atender la anemia y el sangrado gastrointestinal.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Igualmente orden\u00f3 oficiar al Accionante con el fin de verificar si la EPS COOMEVA le realiz\u00f3 el estudio ordenando por el m\u00e9dico tratante, si le cobro\u00f3 alguna suma por el mismo, cu\u00e1l fue el resultado y que le prescribieron para contrarrestar \u00a0la anemia y el sangrado gastrointestinal que padece. \u00a0<\/p>\n
3.3.2. La EPS COOMEVA en la comunicaci\u00f3n de 18 de abril de 2008, no respondi\u00f3 de manera clara y acertada las preguntas que se hicieron en el auto de catorce de abril de 2008; se refiere al cumplimiento de un fallo de tutela sobre un procedimiento que no tiene nada que ver con el ordenado al accionante y que es objeto del proceso de Tutela T-1.797.200.19 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora Patricia Celis Infante inform\u00f3 que efectivamente la EPS COOMEVA, gener\u00f3 orden de autorizaci\u00f3n para el Estudio con C\u00e1psula Endosc\u00f3pica, la que se realiz\u00f3 en la Cl\u00ednica de Marly, se\u00f1alando que no se efectu\u00f3 ning\u00fan pago ni a la Cl\u00ednica Marly ni a la EPS COOMEVA y anexa el resultado del examen y las recomendaciones del m\u00e9dico.20 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. Fallos de Instancia. \u00a0<\/p>\n
4.1. Fallo del Juzgado Once Civil Municipal de Bogot\u00e1 (primera instancia). \u00a0<\/p>\n
Decisi\u00f3n:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Neg\u00f3 la Tutela que solicit\u00f3 proteger el derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida del accionante.21 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Raz\u00f3n de la decisi\u00f3n: \u00a0<\/p>\n
4.1.1. Manifest\u00f3 que la Corte Constitucional ha establecido y reiterado en sus pronunciamientos, unos presupuestos para acceder, por v\u00eda de tutela, a medicamentos, procedimientos, tratamientos y dem\u00e1s servicios excluidos del POS o sujetos a per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n: (i) la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentaci\u00f3n legal amenace derechos fundamentales a la vida o a la integridad personal; (ii) se trate de un medicamento o tratamiento que no puede ser sustituido por uno de los contemplados en el P.O.S., o que pudiendo sustituirse, no obtengan el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel efectivo sea el necesario para proteger el m\u00ednimo vital; (iii) el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido y que no pueda acceder a \u00e9l por ning\u00fan otro sistema o plan de salud; (iv) el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un m\u00e9dico adscrito a la EPS a que se haya afiliado el accionante; (v) cuando la persona acude al mecanismo de tutela y argumente la falta de recursos econ\u00f3micos para cubrir \u00a0el porcentaje necesario para la realizaci\u00f3n del procedimiento m\u00e9dico, le corresponde a la parte demandada controvertir y probar lo contrario.22 \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.1.2. Se\u00f1al\u00f3 que la EPS COOMEVA se ha negado a autorizar el examen denominado Estudio con C\u00e1psula Endosc\u00f3pica, con el argumento de que se encuentra excluido del POS, agregando que el accionante no acredit\u00f3 la falta de recursos para asumir un examen que tiene un costo de $ 780.000 frente a un ingreso de \u00a0$1.680.000, si se tiene en cuenta que se\u00f1al\u00f3 que subsiste con $ 600.000, concluyendo que por no cumplir con todos los presupuestos establecidos en la Jurisprudencia Constitucional no es posible acceder al amparo que pidi\u00f3. 23 \u00a0<\/p>\n
4.1.3. En cuanto al tratamiento integral solicitado, el juzgado consider\u00f3 que \u00a0se debe estudiar en cada caso y respecto de cada servicio en concreto, el cumplimiento de los requisitos establecidos por la Corte Constitucional. \u00a0<\/p>\n
4.2. Impugnaci\u00f3n del Fallo de Primera Instancia \u00a0<\/p>\n
Manifest\u00f3 el agente oficioso del accionante que el verdadero costo del Estudio con C\u00e1psula Endosc\u00f3pica es de $ 5.350.0000 y no como lo afirma la EPS que tiene un costo de $ 780.0000 y para probar esta \u00a0afirmaci\u00f3n, \u00a0anexa el original \u00a0de la cotizaci\u00f3n de la cl\u00ednica Marly.24\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.3. Fallo de Segunda Instancia del Juzgado Treinta y Uno Civil del Circuito de Bogot\u00e1\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Decisi\u00f3n: \u00a0<\/p>\n
Confirm\u00f3 el fallo proferido por el Juzgado Once Civil Municipal de Bogot\u00e1. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Raz\u00f3n de la decisi\u00f3n: \u00a0<\/p>\n
4.3.1. Indic\u00f3 que cuando el medicamento, tratamiento o elementos no se encuentran incluidos dentro del plan obligatorio de salud, la EPS no tiene la obligaci\u00f3n de suministrarlo; y solamente si se re\u00fanen los presupuestos de orden jurisprudencial, como la carencia absoluta de dinero, se puede ordenar a la EPS suministrar lo requerido con facultad de repetir ante el FOSYGA.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.3.2. Concluy\u00f3 que como el accionante tiene ingresos de $ 1.680.0000, seg\u00fan lo informado por la accionada, no est\u00e1 dentro de las personas protegidas por el FOYSGA para que le cubra los gastos del tratamiento m\u00e9dico. \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES \u00a0<\/p>\n
La Sala es competente para la revisi\u00f3n del caso, con fundamento en los art\u00edculos 86 y 241.9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991, en cumplimiento del Auto del treinta y uno de enero de 2008 de la Sala de Selecci\u00f3n de Tutela N\u00famero Uno de la Corte Constitucional. \u00a0<\/p>\n
5. Problema jur\u00eddico\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Corresponde a esta Sala determinar: (i) Si la omisi\u00f3n de la entidad accionada, al no autorizar la realizaci\u00f3n del procedimiento diagn\u00f3stico ordenado por el m\u00e9dico tratante, el cual no est\u00e1 incluido en el POS, vulnera el derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida. (ii) Si es posible por v\u00eda de tutela ordenar el tratamiento integral de un paciente. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para resolver los interrogantes planteados se har\u00e1 referencia a la reiteraci\u00f3n jurisprudencial sobre: (i) El derecho a la salud y \u00a0la protecci\u00f3n especial de las \u00a0personas de la tercera edad. (ii) Inaplicaci\u00f3n de las normas del plan obligatorio de salud. (iii) hecho superado. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.1. Reiteraci\u00f3n jurisprudencial sobre el derecho a la salud y las personas de la tercera edad. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.1.1. La Corte ha se\u00f1alado en reiterada jurisprudencia, que los derechos prestacionales en general, \u00a0y en especial el derecho a la salud, pueden tener el car\u00e1cter de derechos fundamentales, siempre y cuando se cumplan los siguientes presupuestos: (i) La conexidad con otros derechos fundamentales como por ejemplo con el derecho a la vida y la dignidad. (ii) Cuando se trata de personas que por sus condiciones de debilidad manifiesta son sujetos de especial protecci\u00f3n por parte del Estado, como es el caso de los ni\u00f1os, \u00a0 los discapacitados y los adultos mayores25. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.1.2. En relaci\u00f3n con la salud de los adultos mayores, ha dicho que tienen el car\u00e1cter de derecho fundamental aut\u00f3nomo, \u00a0y sobre el particular argument\u00f3 \u00a0que en materia del servicio de salud, una vez el Estado dispone de la estructura institucional para su prestaci\u00f3n y de la apropiaci\u00f3n presupuestal para su efectivo funcionamiento, desaparece el grado de indeterminaci\u00f3n de este derecho prestacional, consolid\u00e1ndose un derecho subjetivo en cabeza de las personas que, por virtud de su relaci\u00f3n funcional con el logro de la dignidad humana, goza de naturaleza fundamental de manera aut\u00f3noma y es susceptible de amparo a trav\u00e9s de la v\u00eda preferente y sumaria de la acci\u00f3n de tutela, sin que se tenga que establecer su conexidad con otros derechos fundamentales26. \u00a0<\/p>\n
5.2. \u00a0Inaplicaci\u00f3n de las normas del plan obligatorio de salud\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.2.1. El sistema de Seguridad Social en Salud, regulado en la Ley 100 de 1993 y sus normas reglamentarias,27 permite \u00a0afirmar que el Estado a trav\u00e9s de las entidades prestadoras de servicios de salud, ofrece unos planes de beneficios, y consagra los tratamientos, procedimientos, medicamentos y dem\u00e1s servicios m\u00e9dicos cubiertos por el Sistema de Salud y establece un r\u00e9gimen de exclusiones y limitaciones en la prestaci\u00f3n de los servicios. Lo anterior, \u00a0con fundamento en los principios constitucionales \u00a0de eficiencia, universalidad, solidaridad y progresividad, para que los recursos que son limitados, \u00a0puedan ser utilizados en la cobertura de los servicios de salud m\u00e1s urgentes y prioritarios, con el fin de salvaguardar la viabilidad financiera del R\u00e9gimen de Salud28. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.2.2. No obstante lo anterior, la Corte Constitucional ha establecido unas sub-reglas que permiten inaplicar la regulaci\u00f3n establecida en el POS, en aras de garantizar los derechos fundamentales a la salud en conexidad \u00a0con la vida digna y a la integridad personal, que corresponden a: (i) la falta del medicamento o el procedimiento excluido por la norma legal \u00a0o reglamentaria, \u00a0amenace los derechos fundamentales a la vida o a la integridad del interesado; (ii) se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario par proteger el m\u00ednimo vital del paciente; (iii) el paciente realmente no puede sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y no puede acceder a \u00e9l por ning\u00fan otro modo o sistema; (iv) el medicamento o tratamiento ha sido prescrito por un m\u00e9dico adscrito a la EPS a la cual se halle afiliado el demandante29. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6. \u00a0El caso concreto \u00a0<\/p>\n
El m\u00e9dico tratante, \u00a0ante una situaci\u00f3n de anemia cr\u00f3nica y sangrado gastrointestinal oculto, orden\u00f3 al accionante un examen diagn\u00f3stico denominado \u2018Estudio con C\u00e1psula Endosc\u00f3pica\u2019, que no fue autorizado por la EPS \u00a0COOMEVA \u00a0a la cual se encuentra afiliado, negativa que dio origen a la interposici\u00f3n de una acci\u00f3n de \u00a0tutela por violaci\u00f3n del derecho fundamental de la salud en conexidad con la vida, solicitando adem\u00e1s, se ordene el tratamiento integral relacionado con la enfermedad que padece. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.1. Hechos Probados \u00a0<\/p>\n
6.1.1. La identidad y edad del accionante, naci\u00f3 el 11 de marzo de 1932, tiene (7 a\u00f1os) \u00a0del accionante.30\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.1.2. Afiliaci\u00f3n del accionante a la EPS COOMEVA31.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.1.3. Historia de atenci\u00f3n ambulatoria del paciente. (Fl 4, cuaderno 1 del expediente). \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.1.4. F\u00f3rmula m\u00e9dica donde se orden\u00f3 el examen al accionante. ( Fl 2, cuaderno 1 del Expediente). \u00a0<\/p>\n
6.1.5. Formulario de negaci\u00f3n de servicios de la EPS COOMEVA donde se indica que el examen ordenado no se encuentra en el plan obligatorio de salud. ( fl 1, cuaderno 1 del expediente). \u00a0<\/p>\n
6.1.6. Aportes a salud por parte del Consorcio Fopep, donde consta que el accionante tiene pensi\u00f3n de sustituci\u00f3n y aporta en salud sobre un ingreso base de $ 1.680.000.( fl. 18, cuaderno 1 del expediente). \u00a0<\/p>\n
6.1.7. Cotizaci\u00f3n de la Cl\u00ednica de Marly S.A. de fecha octubre 11 de 2007, donde se establece que el procedimiento diagn\u00f3stico \u201cVideoc\u00e1psula Endosc\u00f3pica\u201d tiene un costo de $ 5.350.000.00. ( fl. 37, cuaderno 1 del expediente. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.2. \u00a0Raz\u00f3n Jur\u00eddica de la decisi\u00f3n \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.2.1. Los jueces constitucionales no tuvieron en cuenta que se trataba de una persona de la tercera edad, que tiene protecci\u00f3n especial aut\u00f3noma como lo ha se\u00f1alado la Corte, ni hicieron el an\u00e1lisis sobre los lineamientos que ha establecido la Corporaci\u00f3n para efectos de determinar si en el caso del accionante hab\u00eda lugar o no a la aplicaci\u00f3n de las normas del plan obligatorio de salud, dando la primac\u00eda que le corresponde a la preceptiva constitucional. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.2.2. Tampoco verific\u00f3 el costo del examen que, al contrario de lo afirmado por la EPS \u00a0COOMEVA, no es de de $ 780.000 sino de $ 5.350.000.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.2.3. Por lo anterior, teniendo en cuenta que es una persona de la tercera edad, \u00a0con un diagn\u00f3stico de anemia cr\u00f3nica, es sujeto especial y aut\u00f3nomo de protecci\u00f3n constitucional y aplicando las sub-reglas de la Corte a la situaci\u00f3n del accionante, se puede concluir que el examen era necesario con el fin de salvaguardar la vida del paciente y su dignidad, que adem\u00e1s fue ordenado por su m\u00e9dico tratante previo agotamiento de otros procedimientos que no permitieron determinar la causa de su afecci\u00f3n. Y, de acuerdo con los ingresos del accionante, no le es exigible asumir el costo del examen.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.2.4. En conclusi\u00f3n, es procedente tutelar el derecho fundamental a la protecci\u00f3n de la tercera edad, a la salud y a la vida digna del Accionante y ordenar a la EPS COOMEVA la realizaci\u00f3n del estudio con c\u00e1psula endosc\u00f3pica ordenado por su m\u00e9dico tratante, sin que la EPS pueda recobrar suma alguna al paciente por este concepto. No obstante, por estar fuera del POS, es posible su recobro ante el FOSYGA en lo que no le corresponde pagar a la EPS. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.2.5. La solicitud de atenci\u00f3n integral al paciente, en el caso del diagn\u00f3stico de la anemia cr\u00f3nica, con el fin de preservar su derecho fundamental a la vida, ser\u00e1 objeto de protecci\u00f3n. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.3. Hecho \u00a0Superado\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.3.1. La Corte ha manifestado que si durante el tr\u00e1mite de la acci\u00f3n de tutela la vulneraci\u00f3n o amenaza a los derechos fundamentales desaparece, la tutela pierde su raz\u00f3n de ser, pues bajo esas condiciones no existir\u00eda una orden que impartir32.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.3.2. En el presente caso el accionante inform\u00f3 que COOMEVA EPS gener\u00f3 la orden de autorizaci\u00f3n para el Estudio con c\u00e1psula endosc\u00f3pica, la cual se realiz\u00f3 en la cl\u00ednica Marly, sobre el cual \u00a0no efectu\u00f3 ning\u00fan pago: Se est\u00e1 frente a un hecho superado, como quiera que la no autorizaci\u00f3n de dicho examen, que origin\u00f3 la presente acci\u00f3n de tutela ya desapareci\u00f3. Con todo, aclarar\u00e1 que la EPS podr\u00e1 recobrar al FOSYGA el valor del examen que no le corresponda legalmente pagar. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.4. Conclusi\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Teniendo en cuenta que el accionante, como persona de la tercera edad, es sujeto especial y aut\u00f3nomo de protecci\u00f3n constitucional. De otra parte, es procedente proteger el derecho a la salud y a la vida, y ordenar la realizaci\u00f3n del examen sin costo para \u00e9l por parte de la EPS COOMEVA, en aplicaci\u00f3n de subrreglas que ha establecido esta corporaci\u00f3n respecto de la inaplicaci\u00f3n del contenido del Plan obligatorio de Salud, examen que se realiz\u00f3 y, por ende, sobre \u00e9l no se emitir\u00e1 ninguna orden espec\u00edfica y se declarar\u00e1 como hecho superado. \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, debido al diagn\u00f3stico que \u00a0tiene el accionante de anemia cr\u00f3nica, se ordenar\u00e1 a la EPS el tratamiento integral que requiera esta enfermedad, incluyendo lo que est\u00e9 fuera del plan obligatorio de salud, con \u00a0posibilidad de cobro al FOSYGA, en lo que correspondas por ley y de acuerdo con lo determinado en la Sentencia C- 463 de 2008.33 En este punto, por ende se revocar\u00e1 la sentencia proferida por el Juzgado Treinta y Uno Civil del Circuito de Bogot\u00e1.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
III. DECISI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
Con fundamento en las consideraciones expuestas, la Sala Quinta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
Primero: DECLARAR como hecho superado el objeto de la tutela relacionado con la realizaci\u00f3n del \u2018estudio con c\u00e1psula endosc\u00f3pica.\u2019 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Segundo: REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Treinta y Uno Civil del Circuito de Bogot\u00e1, que confirm\u00f3 la sentencia proferida por el Juzgado Once Civil Municipal de Bogot\u00e1, y en su lugar TUTELAR \u00a0el derecho fundamental de la salud del accionante VICTOR MANUEL CELIS INFANTE y ordenar a la EPS COOMEVA, que en lo relacionado con el \u00a0 diagn\u00f3stico de anemia cr\u00f3nica, le preste el servicio integral de salud, suministrando el tratamiento, procedimientos y medicamentos necesarios para el restablecimiento de su salud con ocasi\u00f3n de esta enfermedad, seg\u00fan dispongan los m\u00e9dicos tratantes. \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tercero: Coomeva EPS podr\u00e1 reclamar \u00a0los gastos que en cumplimiento de la orden emitida por esta Sala en el numeral anterior contra la subcuenta correspondiente del Fondo de Solidaridad Social en Salud (FOSYGA), que no le corresponda legalmente asumir y seg\u00fan lo determinado en la Sentencia C- 463 de \u00a02008. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuarto:\u00a0 Por Secretar\u00eda l\u00edbrese las comunicaci\u00f3n prevista en el art\u00edculo 36 del decreto 2591 de 1991. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase\u00a0 \u00a0<\/p>\n
MAURICIO GONZ\u00c1LEZ CUERVO \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
MARCO GERARDO MONROY CABRA \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Magistrado \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
NILSON PINILLA PINILLA \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARTHA V. S\u00c1CHICA \u00a0M\u00c9NDEZ \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 La demanda de tutela se present\u00f3 el 21 de septiembre de 2007 y le correspondi\u00f3 por reparto al Juzgado 11 Civil Municipal de Bogot\u00e1. \u00a0(Ver folio 10 \u00a0del Expediente). \u00a0<\/p>\n
2 El examen se orden\u00f3 el 5 de septiembre de 2007, por el m\u00e9dico tratante de la Fundaci\u00f3n Cardio \u2013 infantil y \u00a0Coomeva EPS, el 11 de septiembre de 2007, no lo autoriza seg\u00fan consta en el formato \u201cnegaci\u00f3n de servicios\u201d \u00a0se\u00f1alando que no est\u00e1 cubierto en el plan obligatorio de salud. ( Ver folios 1 y 4, cuaderno 1 del Expediente).\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
l3 Se refiere a la Sentencia T-231 de 1999, M.P. Dr. Alejandro Mart\u00ednez \u00a0Caballero. \u00a0<\/p>\n
4 Cita \u00a0entre otras sentencias de Tutela las T- 978, \u00a0T-1037 y T- 1310 de 2001. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5 \u00a0El apoderado de la \u00a0accionada se equivoc\u00f3 al citar el nombre del accionante, ver folio 24, cuaderno 1 del Expediente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6 Sentencia \u00a0T- 480 de1997 que determin\u00f3 que el Plan Obligatorio de Salud P.O.S.\u201d es el conjunto de servicios de atenci\u00f3n en salud y reconocimiento econ\u00f3micos al que tiene derecho en caso de necesitarlos, todo afiliado al r\u00e9gimen contributivo y el mismo conjunto de servicios al que \u00a0est\u00e1 obligado a garantizar a sus afiliados toda Entidad Promotora de salud autorizada para operar en el Sistema\u201d. Sus contenidos est\u00e1n definidos en los decretos que regulan la materia, en los manuales de procedimientos y gu\u00edas de atenci\u00f3n integral que expida el Ministerio de Salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
7 \u00a0Sentencia T-560 de 1998, \u00a0El Plan Obligatorio de Salud tiene una serie de exclusiones y limitaciones que \u00a0buscan que los recursos que actualmente se puede recaudar, cubran un mayor n\u00famero de personas y, a \u00e9stas en un mayor n\u00famero de problemas de salud, de lo contrario esos mismos recursos se agotar\u00edan en atender unas pocas enfermedades de alto costo. Es precisamente esto lo que el legislador quiso evitar, para empezar a cumplir con esa cobertura universal, sometiendo, en primer lugar, las enfermedades que suponen alto costo a un n\u00famero m\u00ednimo determinado de aportes o cotizaciones al sistema y, en segundo lugar, excluyendo ciertos tratamientos y medicamentos que no contribuyen al diagn\u00f3stico de enfermedades o que sean puramente est\u00e9ticos, APRA nombrar m\u00e1s que dos de los criterios utilizados por el \u00a0 \u00a0legislador \u00a0en ese sentido.\u201d \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
8 \u00a0Sentencia T-645 de 1996 y SU 819 de 1999, referentes al uso adecuado y racional de los recursos destinados a la seguridad social en salud, en aras de permitir que toda la poblaci\u00f3n incluyendo la m\u00e1s vulnerable tenga acceso a las prestaciones m\u00ednimas de salud.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
9 \u201c Par\u00e1grafo. Cuando el afiliado al R\u00e9gimen Contributivo requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS deber\u00e1 financiarlos directamente. Cuando no tenga capacidad de pago para asumir el costo de los servicios adicionales, podr\u00e1 acudir a las instituciones p\u00fablicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado, las cuales estar\u00e1n en la obligaci\u00f3n de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta y cobrar\u00e1n por su servicio una cuota de recuperaci\u00f3n con sujeci\u00f3n a las normas vigentes.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
10 Ley 10 de 1990, \u00a0Ley 100 de 1993 y Ley 715 de 2001. \u00a0<\/p>\n
11 Ver folio \u00a03, cuaderno 1 del Expediente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
13 Ver folio 4, cuaderno 1 del Expediente \u00a0 \u00a0<\/p>\n
14 Ver folio 2, cuaderno 1 del Expediente.\u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
15 Ver folio 1, Cuaderno 1 del Expediente \u00a0<\/p>\n
16 Ver folio 5, cuaderno 1 del \u00a0Expediente\u00a0 \u00a0<\/p>\n
17 Ver folio 18, cuaderno 1 del expediente\u00a0 \u00a0<\/p>\n
18 Ver folio 21, cuaderno 1 del Expediente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
19 Ver folios 26 y 27, cuaderno principal del Expediente.\u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
20 Ver folios 22 a 25, cuaderno principal del Expediente. \u00a0<\/p>\n
21 Ver folio 33, cuaderno 1 del Expediente. \u00a0<\/p>\n
22 Sentencia T-113 de 2002, M.P. Dr. Jaime Ara\u00fajo Rentar\u00eda. \u00a0<\/p>\n
23 Folios 30 a \u00a031, cuaderno 1 del expediente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
24 Ver folios 36 y 37, cuaderno 1 del Expediente. \u00a0<\/p>\n
25 Ver Sentencias T- 419 de 2003, M.P. Rodrigo Escobar Gil, T- 1076 de 2004, M.P. Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez, entre otras. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
26 Ver \u00a0Sentencias T-859 de 2003, M.P. Eduardo Montealegre Lynett y T-869 de 2006, M.P. Rodrigo Escobar Gil. \u00a0<\/p>\n
27 Ver Decretos 806 de 1998, \u00a0783 de 2000; Acuerdo 008 de 1994, Resoluci\u00f3n 5261 de 1994.. \u00a0<\/p>\n
28 Ver Sentencia T- 662 de 2006, M.P. Rodrigo Escobar Gil. \u00a0<\/p>\n
29 Ver \u00a0entre otras sentencias T- 491 de 1992, M.P. Eduardo Cifuentes \u00a0Mu\u00f1oz; T-3000 de 2001, M.P. Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
30 Fotocopia de la c\u00e9dula de ciudadan\u00eda del accionante. ( Fl 3, cuaderno 1 del Expediente). \u00a0<\/p>\n
31 Fotocopia del carn\u00e9 de afiliaci\u00f3n ( Fl 3, cuaderno 1 del expediente). \u00a0<\/p>\n
32 Ver \u00a0Sentencia T- 552 de 2002, M.P. Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
33 M.P. Jaime Ara\u00fajo Renter\u00eda, que declar\u00f3 exequible el literal j) del art\u00edculo 14 de la Ley 1122 de 2007,\u201d en el aparte\u2018 en aquellos casos \u00a0 de enfermedad de alto costo en los que soliciten \u00a0medicamentos no incluidos en el plan de beneficios \u00a0del r\u00e9gimen contributivo, las EPS llevar\u00e1n a consideraci\u00f3n del Comit\u00e9 \u00a0T\u00e9cnico Cient\u00edfico dichos requerimientos. \u00a0Si la EPS no estudia oportunamente tales solicitudes ni las tramita ante el respectivo Comit\u00e9 y se obliga a la prestaci\u00f3n de los mismos mediante acci\u00f3n de tutela, los costos ser\u00e1n cubiertos por partes iguales entre las EPS y el Fosyga\u2019, en el entendido de que la regla sobre el reembolso de la mitad de los costos no cubiertos, tambi\u00e9n se aplica, siempre que una EPS sea obligada mediante acci\u00f3n de tutela a suministrar medicamentos y dem\u00e1s servicios m\u00e9dicos o prestaciones de salud prescritos por el m\u00e9dico tratante, no incluidos en el plan de beneficios de cualquiera de los reg\u00edmenes legalmente vigentes\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 SENTENCIA T-492\/08 \u00a0 (Mayo 15 de 2008) \u00a0 DERECHO A LA SALUD DEL ADULTO MAYOR-Fundamental aut\u00f3nomo \u00a0 INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede \u00a0 DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-EPS COOMEVA debe suministrar el tratamiento, procedimiento y medicamentos necesarios para el restablecimiento de la […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[75],"tags":[],"class_list":["post-15883","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2008"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/15883","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=15883"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/15883\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=15883"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=15883"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=15883"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}