\u00a0 \u00a0 Sentencia T-765\/08 \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Presupuestos en que se fundamenta \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Se rige por normas de derecho privado \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia excepcional de tutela \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n de preexistencias previa, expresa y taxativamente \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Prestaci\u00f3n sin interrupci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n de preexistencias previa, expresa y taxativamente \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA CONTINUIDAD EN PLANES DE MEDICINA PREPAGADA Y ACCION DE TUTELA-Criterios para la procedencia de \u00e9sta\u00a0 \u00a0<\/p>\n
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-No puede alegar preexistencias que no han sido expresa y espec\u00edficamente excluidas del contrato de medicina prepagada \u00a0<\/p>\n
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-No puede aducir exclusiones no contenidas en el cuerpo del contrato ni pueden existir exclusiones gen\u00e9ricas \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia para examen de Enteroscopia por no encontrarse expresa y espec\u00edficamente exceptuado del contrato \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-1905716 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Santiago Hoyos Giraldo contra Coomeva Medicina Prepagada S.A. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. JAIME ARA\u00daJO RENTER\u00cdA \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C., treinta y uno (31) de julio de dos mil ocho (2008). \u00a0<\/p>\n
La Sala Primera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional integrada por los Magistrados MANUEL JOS\u00c9 CEPEDA ESPINOSA, JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O Y JAIME ARA\u00daJO RENTER\u00cdA, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, espec\u00edficamente las previstas en los art\u00edculos 86 y 241 numeral 9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en el Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente: \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
Dentro del proceso de revisi\u00f3n de los fallos dictados por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Medell\u00edn y el Juzgado Doce Civil del Circuito de Medell\u00edn que resolvieron la acci\u00f3n de tutela promovida por Santiago Hoyos Giraldo contra Coomeva Medicina Prepagada S.A. \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
El 10 de octubre de 2007, Santiago Hoyos Giraldo interpuso acci\u00f3n de tutela ante el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Medell\u00edn contra Coomeva Medicina Prepagada S.A., por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna y a la integridad personal. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Fundament\u00f3 su acci\u00f3n en los siguientes: \u00a0<\/p>\n
1. Hechos:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.1 El accionante indica que a la edad de 13 a\u00f1os, su m\u00e9dico tratante le diagnostic\u00f3 el S\u00edndrome de Peutz \u2013 Jegehrs (SPJ), el cual implica la aparici\u00f3n de p\u00f3lipos en el intestino delgado. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.2 Sostiene que en virtud de su enfermedad ha sido intervenido quir\u00fargicamente en varias oportunidades y ha debido acudir a controles m\u00e9dicos de manera permanente. \u00a0<\/p>\n
1.3 Se\u00f1ala que cinco a\u00f1os despu\u00e9s del diagn\u00f3stico de dicha enfermedad, Coomeva Medicina Prepagada S.A. le autoriz\u00f3 y practic\u00f3 dos ex\u00e1menes m\u00e9dicos que evidenciaron la aparici\u00f3n de p\u00f3lipos en el duodeno, yeyuno e ileon, los cuales fueron tratados quir\u00fargicamente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.5 Indica que dado lo anterior, su m\u00e9dico tratante le orden\u00f3 la pr\u00e1ctica de un examen m\u00e9dico denominado Enteroscopia, el cual permite determinar la existencia de todos los p\u00f3lipos en el intestino delgado, a fin de llevar a cabo su eliminaci\u00f3n definitiva y evitar futuras intervenciones quir\u00fargicas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.6 Afirma que una vez su m\u00e9dico tratante orden\u00f3 la pr\u00e1ctica del examen m\u00e9dico se\u00f1alado, solicit\u00f3 su autorizaci\u00f3n a Coomeva Medicina Prepagada S.A. No obstante, mediante escrito remitido el 31 de agosto de 2007, esa Entidad le inform\u00f3 lo siguiente: \u201c[N]o es posible autorizar la cobertura de Enteroscopia al usuario Santiago Hoyos Giraldo por medio de Coomeva Medicina Prepagada. El motivo por el cual nuestra respuesta no ha sido positiva obedece a: No cobertura contractual.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.7 Explica que dicho examen m\u00e9dico tiene un valor de cuatro millones de pesos aproximadamente y que carece de los recursos econ\u00f3micos suficientes para su cancelaci\u00f3n, toda vez que como consecuencia de su condici\u00f3n de estudiante universitario, su sostenimiento depende de sus padres.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Solicitud de tutela\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.1 Por lo anterior, El 10 de octubre de 2007, Santiago Hoyos Giraldo interpuso acci\u00f3n de tutela ante el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Medell\u00edn contra Coomeva Medicina Prepagada S.A., por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna y a la integridad personal. \u00a0<\/p>\n
2.2 En este sentido, el actor considera que la negativa de Coomeva Medicina Prepagada S.A. frente a su solicitud de autorizaci\u00f3n del examen m\u00e9dico \u00a0denominado Enteroscopia, vulnera sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna \u00a0y a la integridad personal por dos razones. En primer lugar, indica que su continuo sometimiento a intervenciones quir\u00fargicas afecta ostensiblemente su estado de salud; situaci\u00f3n que, indica, podr\u00eda evitarse si mediante el examen m\u00e9dico en cuesti\u00f3n se determina la existencia de otros p\u00f3lipos y se lleva a cabo su eliminaci\u00f3n definitiva. En segundo lugar, manifiesta que \u201cCoomeva Medicina Prepagada ha venido reconociendo desde hace m\u00e1s de nueve a\u00f1os el mal que [lo] aqueja y ha sufragado diversas intervenciones quir\u00fargicas, diversos ex\u00e1menes y ahora como ve que es un examen costoso se niega a autorizarlo\u201d. \u00a0<\/p>\n
2.3 En consecuencia, el accionante solicit\u00f3 ante al juez de tutela ordenar a Coomeva Medicina Prepagada S.A. que le autorice la realizaci\u00f3n del examen m\u00e9dico Enteroscopia, con cargo al contrato de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
3. Tr\u00e1mite de instancia \u00a0<\/p>\n
3.1 La acci\u00f3n de tutela fue tramitada ante el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Medell\u00edn, el cual mediante auto del 12 de octubre de 2007 orden\u00f3 su notificaci\u00f3n a Coomeva Medicina Prepagada S.A., a fin de que se pronunciara sobre los hechos y consideraciones que fundamentan la presente acci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Respuesta de Coomeva Medicina Prepagada S.A.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.2 Mediante escrito remitido al juez de tutela el 17 de octubre de 2007, Coomeva Medicina Prepagada S.A. solicit\u00f3 denegar el amparo invocado. \u00a0<\/p>\n
3.3 Para fundamentar su petici\u00f3n, Coomeva Medicina Prepagada S.A. indic\u00f3 que debido a que el S\u00edndrome que padece el Sr. Hoyos Giraldo es de car\u00e1cter hereditario y cong\u00e9nito, los estudios para su diagn\u00f3stico y tratamiento se encuentran excluidos del cubrimiento previsto en el contrato suscrito entre esa Entidad y el accionante. Al respecto, la Entidad explic\u00f3: \u201cEste tipo de s\u00edndrome, a pesar de ser hereditario y cong\u00e9nito, no es detectable sino hasta que aparezcan los s\u00edntomas y los trastornos que aquejan a la persona, para que despu\u00e9s de muchos ex\u00e1menes e intervenciones se pueda diagnosticar con certeza el padecimiento el cual ha venido desarrollando el paciente.\u201d \u00a0<\/p>\n
3.4 En tal sentido, a juicio de Coomeva Medicina Prepagada S.A., tal exclusi\u00f3n qued\u00f3 \u201cEXPRESA, TAXATIVA Y PREVIAMENTE\u201d determinada en el contrato en comento, pues en su cl\u00e1usula sexta se dispuso:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cCL\u00c1USULA SEXTA: EXCLUSIONES PARA TODOS LOS PROGRAMAS \u00a0<\/p>\n
Enfermedades preexistentes al ingreso del Usuario, enfermedades cong\u00e9nitas, gen\u00e9ticas, hereditarias y sus complicaciones, declaradas o no, conocidas o no por el usuario, as\u00ed como sus consecuencias. \u00a0<\/p>\n
– Estudios diagn\u00f3sticos y\/o tratamientos para malformaciones gen\u00e9ticas, los estudios gen\u00e9ticos, inmunol\u00f3gicos, amniocentesis y cordoncentesis.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.5 As\u00ed, en criterio de la Entidad accionada, el desconocimiento por el juez de tutela de la cl\u00e1usula sexta del contrato referido, dado que aquel se encuentra regulado por las normas establecidas en el C\u00f3digo Civil para el efecto, \u201cviolar\u00eda claramente los principios contractuales tales como la reciprocidad, igualdad, justicia y buena fe que rige los contratos bilaterales, entre ellos el de Medicina Prepagada.\u201d \u00a0<\/p>\n
3.6 Por \u00faltimo, Coomeva Medicina Prepagada S.A. resalt\u00f3 que en todo caso, en virtud de la naturaleza contractual de las obligaciones exigidas por el actor en su escrito de tutela, es la jurisdicci\u00f3n ordinaria, y no la jurisdicci\u00f3n constitucional, la llamada a dirimir la controversia planteada por el Sr. Hoyos Giraldo. As\u00ed, la Entidad concluy\u00f3: \u201cExisten principios rectores que deben tenerse en cuenta para la interpretaci\u00f3n de los acuerdos se\u00f1alados dentro del contrato que nos ocupa, pues no es de recibo que por v\u00eda de tutela sea viable que una de las partes \u00a0pretenda incrementar o agravar sus obligaciones, extralimitando las que contrajeron al perfeccionar el convenio, constituy\u00e9ndose en una flagrante \u00a0violaci\u00f3n al principio de la autonom\u00eda de la voluntad de los contratantes.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. Pruebas relevantes que obran en el expediente. \u00a0<\/p>\n
4.2 Folio 6, cuaderno 2, escrito dirigido el 12 de octubre de 2007 por Santiago Hoyos Giraldo al Juzgado Cuarto Civil Municipal, mediante el cual sostiene que no cuenta con los recursos econ\u00f3micos suficientes para sufragar el costo del examen m\u00e9dico ordenado por su m\u00e9dico tratante adscrito Coomeva Medicina Prepagada S.A.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.3 Folio 7, cuaderno 2, copia de la comunicaci\u00f3n dirigida el 31 de agosto de 2007 por Coomeva Medicina Prepagada S.A. a Santiago Hoyos Giraldo, mediante el cual le indica que no es posible autorizar el examen m\u00e9dico Enteroscopia, toda vez que est\u00e1 excluido del contrato de medicina prepagada suscrito entre ambos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.4 Folio 8, cuaderno 2, copia del carn\u00e9 de estudiante de Santiago Hoyos Giraldo de la Universidad de Medell\u00edn. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.5 Folios 22 a 30, formato del contrato de medicina prepagada suscrito entre Santiago Hoyos Giraldo y Coomeva Medicina Prepagada S.A. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.6 Folios 1 a 32, cuaderno 3, copia de la historia cl\u00ednica de Santiago Hoyos Giraldo. \u00a0<\/p>\n
II. LAS SENTENCIAS QUE SE REVISAN \u00a0<\/p>\n
1. Sentencia de primera instancia \u00a0<\/p>\n
1.1 En sentencia del 24 de octubre de 2007, el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Medell\u00edn concedi\u00f3 la protecci\u00f3n constitucional de los derechos fundamentales invocados.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.2 Para el efecto, el juez de instancia sostuvo que de conformidad con las pruebas que obran en el expediente de tutela, \u201cexiste prescripci\u00f3n del m\u00e9dico especialista tratante para el procedimiento a que se refiere esta demanda de tutela,\u201d. Por consiguiente, en su criterio, \u201ceste hecho es prueba suficiente\u201d de la afectaci\u00f3n de los derechos fundamentales del accionante como consecuencia de la negativa de Coomeva Medicina Prepagada S.A. frente a la solicitud del examen m\u00e9dico ordenado.\u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Impugnaci\u00f3n presentada por Coomeva Medicina Prepagada S.A. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El 6 de noviembre de 2007, Coomeva Medicina Prepagada S.A. impugn\u00f3 la sentencia de primera instancia proferida por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Medell\u00edn y solicit\u00f3 ante el Juzgado Doce Civil del Circuito de la misma ciudad, denegar la tutela interpuesta. En tal sentido, reiter\u00f3 las consideraciones expuestas en su escrito de contestaci\u00f3n de la acci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
3. Escrito presentado por Santiago Hoyos Giraldo \u00a0<\/p>\n
3.1 Mediante escrito dirigido el 13 de noviembre de 2007 al Juzgado Doce Civil del Circuito de Medell\u00edn, el actor sostuvo que no comparte los argumentos manifestados por Coomeva Medicina Prepagada S.A. en la contestaci\u00f3n de la acci\u00f3n de tutela y en la impugnaci\u00f3n de la sentencia de primera instancia. \u00a0<\/p>\n
3.2 Al respecto, el Sr. Hoyos Giraldo inform\u00f3 al juez de tutela de segunda instancia que se encuentra afiliado a la Entidad accionada desde hace nueve a\u00f1os. En este orden, indic\u00f3 que \u201cDesde el a\u00f1o 2003, la tutelada ha venido asumiendo los costos de varias cirug\u00edas a las que me he venido sometiendo en raz\u00f3n de una poliposis que me afecta.\u201d \u00a0<\/p>\n
4. Sentencia de segunda instancia \u00a0<\/p>\n
4.1 Mediante fallo del 11 del diciembre de 2007, el Juzgado Doce Civil del Circuito de Medell\u00edn revoc\u00f3 la sentencia proferida el 24 de octubre de 2007 por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de la misma ciudad. \u00a0<\/p>\n
4.2 En su sentencia, el juez de tutela de segunda instancia acogi\u00f3 los argumentos expuestos por Coomeva Medicina Prepagada S.A., en el sentido de sostener que el examen m\u00e9dico solicitado, as\u00ed como la enfermedad que padece el actor, se encuentran \u201cclaramente excluido[s]\u201d del cubrimiento dispuesto por el contrato suscrito entre el accionante y esa Entidad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.3 En este sentido, el juez de instancia concluy\u00f3: \u201cSeg\u00fan se desprende de la respuesta que dio la accionada Coomeva Medicina Prepagada, el procedimiento requerido se encuentra claramente excluido del citado contrato de medicina prepagada seg\u00fan la cl\u00e1usula sexta del mismo, no s\u00f3lo como procedimiento, sino tambi\u00e9n porque la patolog\u00eda que padece, por ser hereditaria est\u00e1 tambi\u00e9n excluida del contrato al momento de su suscripci\u00f3n. No puede entonces obligarse a Coomeva Medicina Prepagada a prestar un servicio excluido taxativamente de la relaci\u00f3n contractual, fundamento suficiente para revocar el fallo de primera instancia. Debe entonces el accionante acudir, conforme lo dispone la jurisprudencia de la Corte Constitucional, a la E.P.S. donde se le puede prestar la atenci\u00f3n en salud contemplada en el Plan Obligatorio.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA CORTE. \u00a0<\/p>\n
1. Competencia \u00a0<\/p>\n
De conformidad con lo establecido en los art\u00edculos 86 y 241-9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y con la selecci\u00f3n y el reparto efectuados el 22 de mayo de 2008, esta Sala es competente para revisar las decisiones judiciales mencionadas. \u00a0<\/p>\n
2. Problema Jur\u00eddico \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con los hechos expuestos, en el presente caso corresponde a la Corte Constitucional determinar si la negativa de Coomeva Medicina Prepagada S.A. frente a la solicitud de autorizaci\u00f3n del examen m\u00e9dico Enteroscopia ordenado al actor por su m\u00e9dico tratante adscrito a esa entidad, con fundamento en la presunta exclusi\u00f3n de la enfermedad que \u00e9ste padece, as\u00ed como del examen m\u00e9dico indicado, del contrato de medicina prepagada suscrito por las partes, vulnera sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna y a la integridad personal.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para dar soluci\u00f3n al problema jur\u00eddico planteado, esta Sala de Revisi\u00f3n se\u00f1alar\u00e1 el criterio jurisprudencial de esta Corporaci\u00f3n con relaci\u00f3n a (i) la procedencia de la acci\u00f3n de tutela para resolver las controversias que se deriven del contrato de medicina prepagada, (ii) y la relaci\u00f3n entre el derecho a la continuidad en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud y la aplicaci\u00f3n de cl\u00e1usulas que permiten la exclusi\u00f3n de enfermedades cong\u00e9nitas, gen\u00e9ticas o hereditarias, y sus estudios de diagn\u00f3stico o los tratamientos m\u00e9dicos requeridos por quien las padece, de la cobertura de los contratos antes mencionados. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, con base en lo indicado, la Corte Constitucional determinar\u00e1 si se deben amparar los derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna y a la integridad personal del Sr. Hoyos Giraldo, presuntamente vulnerados por Coomeva Medicina Prepagada S.A.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Procedencia de la acci\u00f3n de tutela para resolver las controversias que se deriven de los contratos de medicina prepagada. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia \u00a0<\/p>\n
3.2 De conformidad con lo anterior, las normas que regulan la materia2, as\u00ed como la jurisprudencia constitucional3, han sido claras en se\u00f1alar que en virtud de las disposiciones constitucionales y legales que consagran la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, aunque las entidades que prestan servicios de medicina prepagada ejercen una actividad econ\u00f3mica de car\u00e1cter lucrativo, est\u00e1n sujetas al control y vigilancia del Estado, particularmente, de la Superintendencia Nacional de Salud. Al respecto, la Corte ha precisado que las actividades que adelantan las empresas de medicina prepagada se fundamentan en dos supuestos: \u201c1.) el ejercicio del derecho a la libertad econ\u00f3mica y a la iniciativa privada dentro de un marco de libertad de acci\u00f3n limitada, \u00fanicamente, por el bien com\u00fan, el ambiente y el patrimonio cultural de la naci\u00f3n, sin condicionamientos para su realizaci\u00f3n en materia de expedici\u00f3n de permisos previos o requisitos no autorizados legalmente y 2.) La prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico, como es el de salud, que ligado a su condici\u00f3n de actividad econ\u00f3mica de inter\u00e9s social, est\u00e1 sujeta a la intervenci\u00f3n, vigilancia y control del Estado para precisar sus fines, alcances y l\u00edmites, a trav\u00e9s de la Superintendencia Nacional de Salud.4\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.3 Empero, en reiterada jurisprudencia, esta Corporaci\u00f3n ha reconocido que la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud por parte de las empresas de medicina prepagada a sus usuarios es de naturaleza contractual5. En consecuencia, la relaci\u00f3n que surge entre dichas empresas y sus afiliados se rige por normas de derecho privado y por los principios generales del derecho aplicables a la celebraci\u00f3n y ejecuci\u00f3n de los contratos, especialmente, el principio de la buena fe6. Es por ello que las empresas de medicina prepagada y sus afiliados deben dar cumplimiento estricto a todas las cl\u00e1usulas contractuales, sin que puedan obligar a la otra parte a hacer lo que no est\u00e1 expresamente estipulado en las mismas, o cambiar unilateralmente las condiciones del contrato durante su ejecuci\u00f3n7. En todo caso, ha dicho la Corte, el contenido de las cl\u00e1usulas contractuales en el \u00e1mbito de la medicina prepagada encuentra sus l\u00edmites en el n\u00facleo esencial de los derechos fundamentales, las obligaciones constitucionales y legales del Estado respecto de la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud y los instrumentos internacionales de derechos humanos ratificados por Colombia8.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.4 Ahora bien, en virtud del art\u00edculo 6 del Decreto 2591 de 1991 \u201cPor el cual se reglamenta la acci\u00f3n de tutela consagrada en el art\u00edculo 86 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica\u201d, la acci\u00f3n de tutela es improcedente en caso de que existan otros recursos o medios de defensa judiciales al alcance del accionante. En tal sentido, esta Corporaci\u00f3n ha sostenido de manera reiterada que el amparo constitucional se funda en el principio de subsidiariedad, es decir, para efectos de considerar su procedencia, la acci\u00f3n de tutela no debe ser ejercida como un mecanismo que reemplace o sustituya los mecanismos procesales dispuestos por el legislador para la protecci\u00f3n de los derechos. As\u00ed, la jurisprudencia ha concluido que dada la naturaleza constitucional de la acci\u00f3n de tutela, \u00e9sta debe ser concebida como la acci\u00f3n judicial preferente, susceptible de ser interpuesta a fin de garantizar la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales frente a los actos u omisiones que los amenacen o vulneren9.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.5 En aplicaci\u00f3n de lo anterior, en criterio de la Corte Constitucional, por regla general, la acci\u00f3n de tutela es improcedente para resolver las controversias que se deriven de los contratos de medicina prepagada. En efecto, en consideraci\u00f3n de la naturaleza jur\u00eddica de la relaci\u00f3n contractual que surge entre el usuario y la empresa de medicina prepagada, y ante la existencia de las acciones ordinarias previstas en las normas civiles y comerciales que regulan esta clase de contratos, la jurisprudencia ha estimado que, en principio, \u201cel escenario para que se diriman las controversias suscitadas en los contratos de medicina pagada es la jurisdicci\u00f3n ordinaria pues, en estos casos, se est\u00e1 ante conflictos propios del tr\u00e1fico jur\u00eddico inter privatos que giran en torno al alcance de los derechos y las obligaciones que surgen para las partes con ocasi\u00f3n de las cl\u00e1usulas pactadas.10\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.6 No obstante, la Corte ha afirmado que aunque los contratos de medicina prepagada se rigen por normas de derecho privado, y que por tanto las controversias que surjan en virtud de su celebraci\u00f3n y ejecuci\u00f3n deben ser resueltas ante la jurisdicci\u00f3n ordinaria, \u00a0dado que su objeto es la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, la acci\u00f3n de tutela es procedente como medio de defensa judicial en el evento en que como consecuencia del desbordamiento de la autonom\u00eda, libertad o igualdad contractuales en perjuicio del usuario11, se violen o amenacen sus derechos fundamentales12. En tal sentido, esta Corporaci\u00f3n ha explicado que frente a la afectaci\u00f3n de los derechos fundamentales del afiliado, los medios ordinarios de defensa judicial para resolver conflictos de \u00edndole contractual resultan ineficaces, y en consecuencia, el amparo constitucional es el medio m\u00e1s id\u00f3neo y eficaz para obtener su protecci\u00f3n inmediata. \u00a0<\/p>\n
En efecto, en la sentencia T-128 de 200013, la Corte Constitucional sostuvo: \u00a0<\/p>\n
\u201c[L]a regla general en la jurisprudencia consiste en que no pueden ser resueltas las controversias puramente contractuales mediante tutela, pues para ello existen mecanismos aptos en los procedimientos judiciales ordinarios. Pero tambi\u00e9n ha sostenido la Corte que la especial\u00edsima funci\u00f3n de los contratos de medicina prepagada puede llevar extraordinariamente a solucionar conflictos por la v\u00eda del amparo, toda vez que se trata de la salud de las personas y en algunos casos las acciones u omisiones de las compa\u00f1\u00edas privadas que tienen el aludido objeto pueden afectar ese derecho y poner en peligro la integridad personal y aun la vida, derechos fundamentales cuya protecci\u00f3n debe brindarse de modo inmediato y efectivo, y entonces es procedente la figura del art\u00edculo 86 de la Constituci\u00f3n.\u201d \u00a0<\/p>\n
3.7 En suma, por regla general, la acci\u00f3n de tutela es improcedente para resolver las controversias que se deriven de los contratos de medicina prepagada. Esto por cuanto, la relaci\u00f3n jur\u00eddica que surge entre el usuario y la empresa de medicina prepagada es de naturaleza contractual, y el derecho privado prev\u00e9 acciones judiciales para obtener la protecci\u00f3n de los derechos de los contratantes. Sin embargo, si se tiene que el objeto del contrato de medicina prepagada es la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud y que, en consecuencia, su ejecuci\u00f3n involucra la efectividad de los derechos fundamentales del usuario, la acci\u00f3n de tutela se torna procedente como medio de defensa judicial cuando las empresa, haciendo uso de su posici\u00f3n dominante, por acci\u00f3n u omisi\u00f3n, viola o amenaza tales derechos, y se determina que los mecanismos ordinarios de protecci\u00f3n son ineficaces o carecen de idoneidad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. El derecho a la continuidad en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud y la exclusi\u00f3n de preexistencias m\u00e9dicas en los contratos de medicina prepagada. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia \u00a0<\/p>\n
4.1 En virtud de la eficacia de los derechos fundamentales, en varias ocasiones14 esta Corte se ha pronunciado sobre el derecho a la prestaci\u00f3n continua, permanente y sin interrupciones de los servicios m\u00e9dicos y de recuperaci\u00f3n de la salud. Al respecto, la jurisprudencia constitucional ha sido reiterativa en sostener que las entidades p\u00fablicas y privadas que prestan el servicio p\u00fablico de salud no pueden abstenerse leg\u00edtimamente de su obligaci\u00f3n constitucional y legal de procurar la conservaci\u00f3n, recuperaci\u00f3n y mejoramiento del estado de salud de sus usuarios, as\u00ed como tampoco del suministro continuo y permanente de los tratamientos m\u00e9dicos ya iniciados.15 \u00a0<\/p>\n
4.2 As\u00ed, la Corte ha se\u00f1alado que el derecho a la continuidad en la prestaci\u00f3n de los tratamientos m\u00e9dicos en curso, debe ser entendido de conformidad con dos criterios: la necesidad del paciente de recibir tales servicios16 y los principios de la buena fe y confianza leg\u00edtima17. En este mismo sentido, en desarrollo de estos criterios, la jurisprudencia constitucional ha establecido de manera general los siguientes supuestos bajo los cuales, con el prop\u00f3sito de garantizar la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales de los pacientes, no es admisible constitucionalmente que una entidad que presta servicios de salud se abstenga de suministrar dichos servicios de manera continua, permanente y oportuna: (i) que los servicios m\u00e9dicos hayan sido ordenados por el m\u00e9dico tratante adscrito a la entidad en cuesti\u00f3n; (ii) que exista un tratamiento m\u00e9dico en curso, es decir, iniciado con anterioridad a la suspensi\u00f3n del servicio; y (iii) que el mismo m\u00e9dico tratante haya indicado la necesidad de continuar con la prestaci\u00f3n de la atenci\u00f3n m\u00e9dica requerida por el paciente18.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.3 Ahora bien, con fundamento en el derecho a la continuidad de la prestaci\u00f3n de los servicios de salud, con relaci\u00f3n a los contratos de medicina prepagada, en reiterada jurisprudencia, la Corte Constitucional ha sostenido que las empresas que prestan este servicio se encuentran igualmente obligadas a garantizar a sus afiliados la culminaci\u00f3n de los tratamientos m\u00e9dicos en curso. Es por esto que esta Corporaci\u00f3n ha precisado que las preexistencias m\u00e9dicas alegadas por la empresa19, que no han sido expresa y espec\u00edficamente excluidas del contrato de medicina prepagada20, no constituyen una raz\u00f3n v\u00e1lida a la luz de la Constituci\u00f3n y la ley para negar la prestaci\u00f3n de los servicios de salud requeridos, o la continuidad en los tratamientos m\u00e9dicos en curso21. En tal sentido, los criterios definidos por la jurisprudencia constitucional para determinar la prosperidad de la acci\u00f3n de tutela en estos casos, son los siguientes: \u00a0<\/p>\n
(i) Las empresas de medicina prepagada deben dar cumplimiento estricto a todas las cl\u00e1usulas del contrato suscrito con el usuario para la prestaci\u00f3n de los servicios de salud. As\u00ed, de acuerdo con las normas que regulan la materia22, en el marco de dicho contrato, las empresas de medicina prepagada deben emplear la debida diligencia en la prestaci\u00f3n de la atenci\u00f3n m\u00e9dica que el afiliado requiera, a fin de que recupere o mejore su estado de salud, o prevenga la aparici\u00f3n de nuevos padecimientos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(ii) Durante la ejecuci\u00f3n del contrato de medicina prepagada la empresa no puede modificar unilateralmente las condiciones para el cumplimiento del mismo. Entonces, la entidad no puede validamente negar la atenci\u00f3n m\u00e9dica requerida por un usuario con base en dict\u00e1menes m\u00e9dicos mediante los cuales se haya establecido que un padecimiento de salud tuvo origen, se gest\u00f3, madur\u00f3 o desarroll\u00f3 antes de la celebraci\u00f3n del contrato23. De ninguna manera este tipo de padecimientos -no incorporados concretamente en el contrato y sus anexos como exclusiones-, pueden ser considerados preexistencias oponibles al afiliado. En este caso se presume la buena fe del paciente al momento de suscribir el contrato, y en consecuencia, le corresponde a la empresa probar que el contratante ten\u00eda conocimiento de su enfermedad al momento de obligarse24. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Es claro que para todos los efectos, de conformidad con el principio de la buena fe, este examen m\u00e9dico otorga seguridad jur\u00eddica a la relaci\u00f3n contractual y garantiza la certeza necesaria para el cumplimiento de las obligaciones27.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(iv) Los contratos de medicina prepagada que contengan exclusiones gen\u00e9ricas que except\u00faen de manera general ciertas enfermedades o la prestaci\u00f3n de determinados servicios de salud, no son oponibles al usuario28. En consecuencia, las cl\u00e1usulas que excluyan todas las enfermedades cong\u00e9nitas, gen\u00e9ticas, hereditarias, o los estudios para su diagn\u00f3stico, sin especificar expresamente cu\u00e1les en relaci\u00f3n con el usuario, no s\u00f3lo violan la igualdad contractual de las partes en perjuicio del afiliado, tambi\u00e9n constituyen una amenaza a sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna y a la integridad personal.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(v) En caso de que mediante ex\u00e1menes m\u00e9dicos se diagnostique que una enfermedad se produjo con anterioridad a la celebraci\u00f3n del contrato, la empresa de medicina prepagada no puede desplazar a la EPS su responsabilidad en la atenci\u00f3n m\u00e9dica de la misma, bajo el argumento de que los servicios m\u00e9dicos requeridos pueden ser prestados a trav\u00e9s del Plan Obligatorio de Salud29. Al respecto, el art\u00edculo 18 del Decreto 806 de 1998 dispone que el usuario de un Plan Adicional de Salud tiene el derecho a elegir libre y espont\u00e1neamente si utiliza el plan obligatorio o el plan adicional en el momento de utilizaci\u00f3n del servicio; en todo caso, la norma citada establece que \u201clas entidades no podr\u00e1n condicionar su acceso a la previa utilizaci\u00f3n del otro plan.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.4 En conclusi\u00f3n, las empresas de medicina prepagada se encuentran obligadas a garantizar a sus afiliados la culminaci\u00f3n de los tratamientos m\u00e9dicos en curso. Es por esto que las preexistencias m\u00e9dicas alegadas por la empresa, que no han sido expresa y espec\u00edficamente excluidas del contrato de medicina prepagada, no constituyen una raz\u00f3n v\u00e1lida a la luz de la Constituci\u00f3n y la ley para negar la prestaci\u00f3n de los servicios de salud requeridos, o la continuidad en los tratamientos m\u00e9dicos en curso, y para efectos de la protecci\u00f3n constitucional, se entienden incorporados al mismo. \u00a0<\/p>\n
5. Estudio del caso concreto\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.1 Con base en las consideraciones y fundamentos expuestos anteriormente, esta Sala de Revisi\u00f3n determinar\u00e1 si la negativa de Coomeva Medicina Prepagada S.A. frente a la solicitud de autorizaci\u00f3n del examen m\u00e9dico Enteroscopia ordenado al actor por su m\u00e9dico tratante adscrito a esa entidad, con fundamento en la presunta exclusi\u00f3n de la enfermedad que \u00e9ste padece, as\u00ed como del examen m\u00e9dico indicado, del contrato de medicina prepagada suscrito por las partes, vulnera sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna y a la integridad personal. \u00a0<\/p>\n
5.2 Para resolver el presente caso, en las consideraciones generales de esta sentencia, en primer lugar, la Sala hizo referencia a la procedencia de la acci\u00f3n de tutela para resolver las controversias que se deriven del contrato de medicina prepagada. En segundo lugar, indic\u00f3 el criterio jurisprudencial de esta Corporaci\u00f3n sobre la relaci\u00f3n entre el derecho a la continuidad en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud y la aplicaci\u00f3n de cl\u00e1usulas que permiten la exclusi\u00f3n de algunas enfermedades y sus estudios de diagn\u00f3stico o los tratamientos m\u00e9dicos requeridos por quien las padece, de la cobertura de los contratos en comento. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al respecto, la Sala concluy\u00f3 que, en principio, la acci\u00f3n de tutela es improcedente para resolver las controversias que se deriven de los contratos de medicina prepagada. Sin embargo, dado que la ejecuci\u00f3n de este tipo de contratos involucra la efectividad de los derechos fundamentales del usuario, la acci\u00f3n de tutela se torna procedente como medio de defensa judicial cuando la empresa, haciendo uso de su posici\u00f3n dominante, viola o amenaza tales derechos, y se determina que los mecanismos ordinarios de protecci\u00f3n son ineficaces o carecen de idoneidad. As\u00ed mismo, se\u00f1al\u00f3 que en virtud del derecho de los pacientes a la continuidad de la prestaci\u00f3n de los servicios de salud, las preexistencias m\u00e9dicas alegadas por la empresa, que no han sido expresa y espec\u00edficamente excluidas del contrato de medicina prepagada, no constituyen una raz\u00f3n v\u00e1lida a la luz de la Constituci\u00f3n y la ley para negar la prestaci\u00f3n de los servicios de salud requeridos, o la continuidad de los tratamientos m\u00e9dicos en curso.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.3 En aplicaci\u00f3n de lo anterior, como pasar\u00e1 a demostrarse, la procedibilidad y prosperidad de la presente acci\u00f3n de tutela se deriva de las siguientes razones:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En primer lugar, esta Sala encuentra que de conformidad con los hechos y pruebas que fundamentan la presente acci\u00f3n de tutela, el Sr. Hoyos Giraldo, quien tiene 21 a\u00f1os de edad30 y padece el S\u00edndrome de Peutz \u2013 Jegehrs (SPJ) -que consiste en la aparici\u00f3n de p\u00f3lipos intestinales- desde los 13 a\u00f1os31, est\u00e1 afiliado a Coomeva Medicina Prepagada S.A. desde el 1 de agosto de 199832.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En tal sentido, la solicitud de amparo constitucional incoada por el Sr. Hoyos Giraldo obedece a la negativa de Coomeva Medicina Prepagada S.A. frente a su solicitud de autorizaci\u00f3n del examen m\u00e9dico denominado Enteroscopia. Al respecto, el actor indic\u00f3 que de acuerdo con lo informado por su m\u00e9dico tratante adscrito a esa Entidad, la pr\u00e1ctica del examen m\u00e9dico referido permitir\u00e1 determinar la existencia de todos los p\u00f3lipos en su intestino delgado a fin de llevar a cabo su eliminaci\u00f3n definitiva y evitar nuevas intervenciones quir\u00fargicas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Entonces, en primer lugar, si se tiene que la no realizaci\u00f3n de dicho examen implica que el actor deber\u00e1 someterse a nuevas intervenciones quir\u00fargicas, situaci\u00f3n que en todo caso conllevar\u00eda al deterioro progresivo de su estado de salud con fundamento en la dilaci\u00f3n injustificada de un adecuado tratamiento m\u00e9dico para su enfermedad, esta Sala concluye que en el presente caso la acci\u00f3n de tutela es el mecanismo judicial id\u00f3neo y eficaz para decidir la solicitud de amparo interpuesta, toda vez que a diferencia de los medios ordinarios de defensa judicial, dado su procedimiento sumario, esta acci\u00f3n permite otorgar de manera inmediata la protecci\u00f3n constitucional requerida por el actor, ante la necesidad del examen m\u00e9dico ordenado por su m\u00e9dico tratante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En segundo lugar, esta Sala encuentra que de acuerdo con la copia del formato del contrato de medicina prepagada suscrito entre el actor y Coomeva Medicina Prepagada S.A. -el cual obra en el expediente de tutela en los folios 22 a 30 del cuaderno 2-, el S\u00edndrome que padece el actor y el examen m\u00e9dico ordenado por su m\u00e9dico tratante adscrito a esa empresa, no se encuentran espec\u00edficamente excluidos del contrato en comento.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En efecto, aunque la cl\u00e1usula sexta del contrato de medicina prepagada referido se\u00f1ala que se encuentran excluidos de su cobertura las \u201cenfermedades cong\u00e9nitas, gen\u00e9ticas, hereditarias y sus complicaciones, declaradas o no, conocidas o no por el usuario, as\u00ed como sus consecuencias\u201d\u00a0 y los \u201cEstudios diagn\u00f3sticos y\/o tratamientos para malformaciones gen\u00e9ticas, los estudios gen\u00e9ticos, inmunol\u00f3gicos, amniocentesis y cordoncentesis.\u201d, a juicio de esta Sala, con fundamento en lo sostenido en los enunciados normativos de esta decisi\u00f3n, y para efectos de la protecci\u00f3n constitucional invocada, dicha cl\u00e1usula no es oponible al actor porque: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(i) Como se indic\u00f3 anteriormente, las preexistencias m\u00e9dicas alegadas por la empresa, que no han sido expresa y espec\u00edficamente excluidas del contrato de medicina prepagada, no constituyen una raz\u00f3n v\u00e1lida a la luz de la Constituci\u00f3n y la ley para negar la prestaci\u00f3n de los servicios de salud requeridos, o la continuidad en los tratamientos m\u00e9dicos en curso;\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(ii) Si se tiene que durante la ejecuci\u00f3n del contrato de medicina prepagada la empresa no puede modificar unilateralmente las condiciones para el cumplimiento del mismo, y que por tanto, la entidad no puede validamente negar la atenci\u00f3n m\u00e9dica requerida por un usuario con base en dict\u00e1menes m\u00e9dicos mediante los cuales se haya establecido que un padecimiento de salud tuvo origen, se gest\u00f3, madur\u00f3 o desarroll\u00f3 antes de la celebraci\u00f3n del contrato, no es de recibo el argumento de Coomeva Medicina Prepagada S.A. seg\u00fan el cual, dado que el S\u00edndrome que padece el actor \u201cno es detectable sino hasta que aparezcan los s\u00edntomas y los trastornos que aquejan a la persona\u201d, en virtud de su origen gen\u00e9tico, dicha enfermedad \u201cse entiende\u201d excluida del contrato de servicios en aplicaci\u00f3n de su cl\u00e1usula sexta. \u00a0<\/p>\n
(iv) El examen m\u00e9dico ordenado al actor como parte del tratamiento de su enfermedad, fue ordenado por su m\u00e9dico tratante adscrito a Coomeva Medicina Prepagada S.A. Aqu\u00ed es preciso se\u00f1alar que durante el tr\u00e1mite de la presente acci\u00f3n, esa Entidad no indic\u00f3 que el m\u00e9dico en cuesti\u00f3n no se encuentra adscrito a ella. Igualmente, es pertinente advertir que de acuerdo con lo indicado en el escrito de contestaci\u00f3n de la acci\u00f3n, Coomeva Medicina Prepagada S.A. no neg\u00f3 la autorizaci\u00f3n y pr\u00e1ctica del examen m\u00e9dico requerido por el actor con fundamento en que \u00e9ste no hubiera sido ordenado por el m\u00e9dico tratante adscrito a esa empresa, sino en su exclusi\u00f3n del contrato suscrito con el Sr. Hoyos Giraldo. \u00a0<\/p>\n
(v) De conformidad con lo indicado en la historia cl\u00ednica del Sr. Hoyos Giraldo, por m\u00e1s de nueve a\u00f1os \u00e9ste ha recibido por parte de Coomeva Medicina Prepagada S.A. el tratamiento m\u00e9dico que ha requerido como consecuencia de su padecimiento de salud. En este orden de ideas, es preciso anotar que durante el tr\u00e1mite de la acci\u00f3n de tutela interpuesta, la Entidad accionada no controvirti\u00f3 dicha prueba, as\u00ed como tampoco manifest\u00f3 que el tratamiento m\u00e9dico referido haya culminado. Por tanto, en aplicaci\u00f3n de la jurisprudencia constitucional expuesta en las consideraciones generales de esta sentencia con relaci\u00f3n al derecho a la continuidad en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud, el Sr. Hoyos Giraldo tiene derecho a obtener de Coomeva Medicina Prepagada S.A. la prestaci\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos que requiera con ocasi\u00f3n de su enfermedad, de manera continua, permanente y oportuna, hasta tanto culmine el tratamiento m\u00e9dico al cual se encuentra sometido.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.4 En virtud de lo expuesto, con fundamento en que el presente caso re\u00fane los requisitos jurisprudenciales indicados en las consideraciones generales de esta Sentencia para garantizar la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna y a la integridad personal, en los casos en que existe interrupci\u00f3n en el suministro de un tratamiento m\u00e9dico en el marco de un contrato de medicina prepagada con fundamento en la exclusi\u00f3n de supuestas preexistencias m\u00e9dicas del mismo, esta Corporaci\u00f3n conceder\u00e1 el amparo invocado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, la Corte ordenar\u00e1 a Coomeva Medicina Prepagada S.A. garantizar la continuidad de los servicios m\u00e9dicos requeridos por el accionante como consecuencia del S\u00edndrome que padece. Para el cumplimiento de esta orden, en primer lugar, la Corte dispondr\u00e1 que dentro del t\u00e9rmino de las 48 horas siguientes a la notificaci\u00f3n de esta Sentencia, y seg\u00fan el criterio del m\u00e9dico tratante, Coomeva Medicina Prepagada S.A. practique al Sr. Santiago Hoyos Giraldo el examen m\u00e9dico denominado Enteroscopia. En segundo lugar, ordenar\u00e1 a esa Entidad que se abstenga de considerar el S\u00edndrome de Peutz \u2013 Jegehrs (SPJ), as\u00ed como el tratamiento m\u00e9dico que se derive de este padecimiento, como preexistencias excluidas del contrato de prestaci\u00f3n de servicios de salud celebrado con el accionante, pues qued\u00f3 demostrado que no se encuentran expresa y espec\u00edficamente exceptuadas del mismo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
IV. DECISI\u00d3N\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
Primero.- REVOCAR la decisi\u00f3n adoptada el d\u00eda once (11) del diciembre de 2007 por el Juzgado Doce Civil del Circuito de Medell\u00edn, dentro del tr\u00e1mite de la acci\u00f3n instaurada por Santiago Hoyos Giraldo contra Coomeva Medicina Prepagada, y en su lugar, CONCEDER la tutela de los derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna y a la integridad personal.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Segundo.- ORDENAR a Coomeva Medicina Prepagada S.A. que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificaci\u00f3n de esta providencia, y de conformidad con el criterio del m\u00e9dico tratante, con cargo al contrato de prestaci\u00f3n de servicios de salud, practique el examen m\u00e9dico Enteroscopia al se\u00f1or Santiago Hoyos Giraldo .\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tercero.- ORDENAR a Coomeva Medicina Prepagada S.A. que a partir de la notificaci\u00f3n de esta sentencia, y durante la vigencia del contrato de prestaci\u00f3n de servicios de salud celebrado con el se\u00f1or Santiago Hoyos Giraldo, se abstenga de considerar el S\u00edndrome de Peutz \u2013 Jegehrs (SPJ), as\u00ed como el tratamiento m\u00e9dico que se derive de este padecimiento, como preexistencias excluidas de dicho contrato. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuarto.- D\u00c9SE cumplimiento a lo dispuesto en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
JAIME ARA\u00daJO RENTER\u00cdA \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
MANUEL JOS\u00c9 CEPEDA ESPINOSA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA DE MONCALEANO \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 Decreto 806 de 1998, art\u00edculos 18, 19 y 20. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2 Art\u00edculos 48 y 49 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica. Al respecto, se pueden consultar, entre otras, las siguientes normas: Decretos 1570 de 1993; 1222, 1486 y 1938 de 1994; y 806 de 1998. \u00a0<\/p>\n
3 Ver, entre otras, las sentencias C-599 de 1998, SU-039 de 1998 y C-274 de 1996; T-1064 de 2005, T-1012 de 2005, T-699 de 2004, T-181 de 2004 y T-549 de 2003. \u00a0<\/p>\n
4 Sentencia SU-039 de 1998 (M.P. Hernando Herrera Vergara). \u00a0<\/p>\n
5 Ver, entre otras, las Sentencias T-065 de 2004, T-365 de 2002, T-687 de 2000, T-689 de 1999 y T-533 de 1996. \u00a0<\/p>\n
6 Con relaci\u00f3n a las caracter\u00edsticas del contrato de medicina prepagada, en la sentencia SU-039 de 1998 (M.P. Hernando Herrera Vergara) la Corte Constitucional explic\u00f3: \u201cDe otro lado, el contrato de servicios de medicina prepagada re\u00fane las caracter\u00edsticas de ser bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de ejecuci\u00f3n sucesiva en los t\u00e9rminos del C\u00f3digo Civil y surge al mundo jur\u00eddico como un contrato de adhesi\u00f3n, seg\u00fan el cual las partes contratantes se obligan mutuamente a trav\u00e9s de cl\u00e1usulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino preestablecidas por una de las partes en los t\u00e9rminos aprobados por el organismo de intervenci\u00f3n estatal y sobre las cuales la otra expresa su aceptaci\u00f3n y adherencia o su rechazo absoluto. Como lo ha se\u00f1alado la doctrina, en los contratos de adhesi\u00f3n una de las partes impone \u00b4la ley del contrato\u00b4 a la otra. De manera que, son pocos los asuntos que quedan sometidos a la discusi\u00f3n totalmente libre de las partes, los cuales, en lo posible, no pueden exceder el marco delimitado por el ordenamiento jur\u00eddico en rigor, pero que requieren al igual que las situaciones no expresamente pactadas en estos contratos, a\u00fan cuando derivadas de la ejecuci\u00f3n de los mismos, que la actuaci\u00f3n de una y otra parte se adelante mediante una actitud de confianza y credulidad en el estricto cumplimiento de lo negociado y en la realizaci\u00f3n de las prestaciones en la forma esperada, seg\u00fan el objeto contratado, lo que en consecuencia demanda de una m\u00e1xima expresi\u00f3n del principio de la buena fe para la interpretaci\u00f3n del v\u00ednculo contractual y de los anexos que lo conforman integralmente, especialmente por ese car\u00e1cter de adhesi\u00f3n que, como ya se dijo, se le reconoce a esta clase de contrataci\u00f3n.\u201d \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo, se pueden consultar las sentencias T-660 de 2006 y T-1252 de 2000. \u00a0<\/p>\n
7 Sentencia T-1064 de 2005 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra). \u00a0<\/p>\n
8 Sentencia T-699 de 2004 (M.P. Rodrigo Uprimny Yepes). \u00a0<\/p>\n
10 Sentencia T-1217 de 2005 (M.P. Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o). \u00a0<\/p>\n
11 Sentencia T-660 de 2006 (\u00c1lvaro Taf\u00far Galvis). \u00a0<\/p>\n
12 Al respecto, se pueden consultar entre muchas otras, las sentencias T-196 de 2007 y T-660 de 2006. \u00a0<\/p>\n
13 M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez. \u00a0<\/p>\n
14 Sentencias T-837 de 2006, T-672 de 2006, T-335 de 2006, T-922 de 2005, T-842 de 2005, T-573 de 2005, T-568 de 2005, T-128 de 2005, T-442 de 2003, T-1198 de 2003, T-308 de 2005, entre otras. \u00a0<\/p>\n
15 Sobre los supuestos que fundamentan el deber de las entidades p\u00fablicas y privadas que prestan el servicio p\u00fablico de salud de garantizar la continuidad de los tratamientos m\u00e9dicos en curso, se puede consultar la sentencia T-1198 de 2003 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
16 Sobre este criterio, En la sentencia T-829 de 1999 (M.P. Carlos Gaviria D\u00edaz) la Corte concluy\u00f3: \u201cPor necesarios, en el \u00e1mbito de la salud, deben tenerse aquellos tratamientos o medicamentos que de ser suspendidos implicar\u00edan la grave y directa afectaci\u00f3n de su derecho a la vida, a la dignidad o a la integridad f\u00edsica. En este sentido, no s\u00f3lo aquellos casos en donde la suspensi\u00f3n del servicio ocasione la muerte o la disminuci\u00f3n de la salud o la afectaci\u00f3n de la integridad f\u00edsica debe considerarse que se est\u00e1 frente a una prestaci\u00f3n asistencial de car\u00e1cter necesario. La jurisprudencia ha fijado casos en los que desmejorar inmediata y gravemente las condiciones de una vida digna ha dado lugar a que se ordene continuar con el servicio.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el mismo sentido, se puede consultar la sentencia T-170 de 2002 (M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa). \u00a0<\/p>\n
17 Con relaci\u00f3n al principio de la buena fe y la confianza leg\u00edtima, en la sentencia T-573 de 2005 (M.P. Humberto Sierra Porto) la Corporaci\u00f3n subray\u00f3:\u201cLa continuidad en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud se ha protegido no solo en raz\u00f3n de su conexi\u00f3n con los principios de efectividad y de eficiencia sino tambi\u00e9n por su estrecha vinculaci\u00f3n con el principio establecido en el art\u00edculo 83 de la Constituci\u00f3n Nacional de acuerdo con el cual \u00b4Las actuaciones de los particulares y de las autoridades p\u00fablicas deber\u00e1n ce\u00f1irse a los postulados de buena fe, la cual se presumir\u00e1 en todas las gestiones que aquellos adelanten ante estas.\u00b4 Esta buena fe constituye el fundamento sobre el cual se construye la confianza leg\u00edtima, esto es, la garant\u00eda que tiene la persona de que no se le suspender\u00e1 su tratamiento una vez iniciado.\u201d \u00a0<\/p>\n
En el mismo sentido, se puede consultar la sentencia T-993 de 2002 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra). \u00a0<\/p>\n
18 Sobre este punto, se pueden consultar las sentencias T-567 de 2008, T-344 de 2008, T-363 de 2007 y T-138 de 2003.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
19 Decreto 1222 de 1994 \u201cPor el cual se reglamenta parcialmente la Ley 10 de 1990 en cuanto a la organizaci\u00f3n y funcionamiento de la medicina prepagada\u201d, art\u00edculo 1: \u201cDEFINICI\u00d3N DE PREEXISTENCIA. Se considera preexistencia, toda enfermedad, malformaci\u00f3n o afecci\u00f3n que se pueda demostrar exist\u00eda a la fecha de iniciaci\u00f3n del contrato o vinculaci\u00f3n, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecuci\u00f3n del contrato sobre bases cient\u00edficas s\u00f3lidas. \u00a0<\/p>\n
La demostraci\u00f3n de la existencia de factores de riesgo, como h\u00e1bitos especiales o condiciones f\u00edsicas o gen\u00e9ticas, no podr\u00e1n ser fundamento \u00fanico para el diagn\u00f3stico a trav\u00e9s del cual se pueda clasificar una preexistencia.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
20 Ib\u00eddem, art\u00edculo 2: \u201cEXCLUSIONES. Las exclusiones deber\u00e1n estar expresamente previstas en el contrato. Sobre el particular se deber\u00e1n precisar las patolog\u00edas, los procedimientos, ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos espec\u00edficos que se excluyan y el tiempo durante el cual no est\u00e9n cubiertos, por parte de la entidad de medicina prepagada. Las exclusiones que no se consagran expresamente no podr\u00e1n oponerse al usuario. \u00a0<\/p>\n
No se podr\u00e1n acordar exclusiones sobre malformaciones, afecciones o enfermedades que se puedan derivar de factores de riesgo propios de \u00e9stas.\u201d \u00a0<\/p>\n
21 Ver, entre muchas otras, las sentencias T-650 de 2007, T-196 de 2007, T-660 de 2006, T-1217 de 2005, T-1064 de 2005, T-1012 de 2005, T-699 de 2004 y T-181 de 2004. \u00a0<\/p>\n
22 Decreto 1570 de 1993 Por el cual se reglamenta la Ley 10 de 1990 en cuanto a la organizaci\u00f3n y funcionamiento de la medicina prepagada.\u201d, art\u00edculos 6 y 18. \u00a0<\/p>\n
23 Al respecto, en la sentencia SU-039 de 1998 (M.P. Hernando Herrera Vergara), la Corte explic\u00f3: \u201c[E]n el curso del contrato no es posible que la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada modifique los t\u00e9rminos del mismo en forma unilateral, con base en dict\u00e1menes m\u00e9dicos posteriores emanados de profesionales a su servicio, con el prop\u00f3sito de deducir la presencia de una preexistencia durante la ejecuci\u00f3n del contrato, excepto que se haya configurado una actuaci\u00f3n originada en la mala fe del usuario.\u201d \u00a0<\/p>\n
24 Sentencia T-059 de 1997 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero). \u00a0<\/p>\n
25 Sentencias T-196 de 2007, T-1217 de 2005, T-1012 de 2005, T-181 de 2004, T-365 de 2002, T-1252 de 2000, T-687 de 2000, T-128 de 2000, T-689 de 1999, T-118 de 1999, T-096 de 1999, T-603 de 1998, T-512 de 1998, T-290 de 1998, T-216 de 1997 y T-533 de 1996. \u00a0<\/p>\n
26 Sentencias T-065 de 2004 y T-549 de 2003.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
27 Sobre el particular, en la sentencia SU-1554 de 2000 (M.P. Cristina Pardo Schlesinger), esta Corporaci\u00f3n precis\u00f3: \u201cEl individuo que suscribe el contrato, cuya intenci\u00f3n es acceder a una serie de servicios, y la entidad que ofrece el plan de medicina, que tiene un inter\u00e9s econ\u00f3mico, deben actuar bajo el supuesto de una confianza mutua que permita que, desde el inicio de la relaci\u00f3n jur\u00eddica, se establezcan las reglas que van a determinar todo el proceso de ejecuci\u00f3n contractual. Esto permite brindar certeza y seguridad jur\u00eddica respecto del cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacci\u00f3n de las prestaciones acordadas. De esta forma, cada una de las partes conocer\u00e1 de antemano bajo qu\u00e9 condiciones se prestar\u00e1n los servicios. Es as\u00ed como no es posible modificar unilateralmente, en el curso del contrato de medicina prepagada, los t\u00e9rminos del mismo con base en dict\u00e1menes m\u00e9dicos posteriores emanados de profesionales a su servicio, con el prop\u00f3sito de deducir la presencia de una preexistencia durante la ejecuci\u00f3n del contrato (Ver al respecto: Sentencia \u00a0SU-039 de 1998, M.P. Dr. Hernando Herrera Vergara), en cuanto se presume la buena fe al momento de manifestar la voluntad contractual o el consentimiento de obligarse (Ospina Fern\u00e1ndez, Guillermo \u201cTeor\u00eda General del Contrato y de los dem\u00e1s actos o negocios jur\u00eddicos\u201d Temis, Bogota, 1994 pp. 331 y ss.).\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
28 Entre otras, las sentencias T-196 de 2007, T-096 de 1999, T-603 de 1998, T-512 de 1998, T-290 de 1998 y T-307 de 1997.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
29 Sentencia T-699 de 2004 (M.P. Rodrigo Uprimny Yepes). \u00a0<\/p>\n
30 Cfr. Folio 31, cuaderno 3. \u00a0<\/p>\n
31 Cfr. Folios 1 al 32, cuaderno 3. \u00a0<\/p>\n
32 Cfr. Folio 4, cuaderno 2. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
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\u00a0 \u00a0 Sentencia T-765\/08 \u00a0 CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Presupuestos en que se fundamenta \u00a0 CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Se rige por normas de derecho privado \u00a0 CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia excepcional de tutela \u00a0 CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n de preexistencias previa, expresa y taxativamente \u00a0 PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Prestaci\u00f3n sin interrupci\u00f3n […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[75],"tags":[],"class_list":["post-16086","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2008"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/16086","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=16086"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/16086\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=16086"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=16086"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=16086"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}