\u00a0 \u00a0 Sentencia T-870\/08 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA Y TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD-L\u00ednea jurisprudencial sobre su improcedencia \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA Y TRATAMIENTO DE MIOMATOSIS UTERINA-Procedencia ya que la infertilidad es una consecuencia posible de la enfermedad\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En cuanto al tratamiento de la miomatosis uterina diagnosticada por su m\u00e9dico tratante la Sala considera que la tutela resulta procedente ya que la infertilidad es s\u00f3lo una consecuencia posible de una enfermedad que afecta la salud y la integridad f\u00edsica de la accionante y que puede deteriorarse en el futuro. La historia cl\u00ednica no especifica la sintomatolog\u00eda de la miomatosis uterina en el caso concreto, pero seg\u00fan los especialistas que intervinieron en el caso, es suficiente con el tama\u00f1o del mioma especificado para considerar necesario el tratamiento de la enfermedad. Es claro que el tratamiento de la enfermedad no tiene ninguna relaci\u00f3n con un tratamiento de fertilidad. Es inclusive altamente incierta la posibilidad de que una vez tratada la enfermedad la accionante logre llevar un embarazo a t\u00e9rmino. Con todo, la ausencia de tratamiento podr\u00eda llevar a que m\u00e1s adelante deba ser extra\u00eddo el \u00fatero, seg\u00fan los conceptos m\u00e9dicos. \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA-Requisitos para la obtenci\u00f3n de tratamientos, procedimientos o medicamentos excluidos del POS \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA-Obligaci\u00f3n de la EPS-S de suministrar el medicamento y tratamiento para la miomatosis uterina que padece la actora pero no el tratamiento para que recupere su fertilidad\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-1827718 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Marlen Cecilia Am\u00e9zquita Lozano contra Comfamiliar Huila EPS S, regional Boyac\u00e1. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. MANUEL JOS\u00c9 CEPEDA ESPINOSA \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C., cinco (5) de septiembre de dos mil ocho (2008) \u00a0<\/p>\n
La Sala Segunda de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados, Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa, Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o y Rodrigo Escobar Gil, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
en el proceso de revisi\u00f3n del fallo proferido, en primera instancia, por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Tunja, dentro de la acci\u00f3n de tutela iniciada por Marlen Cecilia Am\u00e9zquita Lozano contra Comfamiliar Huila EPS S. \u00a0<\/p>\n
El expediente de la referencia fue escogido para revisi\u00f3n por medio del auto de febrero veintiocho (28) de dos mil ocho (2008) proferido por la Sala de Selecci\u00f3n N\u00famero Dos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Teniendo en cuenta que el problema jur\u00eddico que suscita la presente acci\u00f3n de tutela ya ha sido objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporaci\u00f3n, la Sala Segunda de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional decide reiterar lo dispuesto por la jurisprudencia para este tipo de casos. Por tal raz\u00f3n, de acuerdo con sus atribuciones constitucionales y legales, la presente sentencia ser\u00e1 motivada brevemente.1 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Hechos y decisi\u00f3n de tutela \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Marl\u00e9n Cecilia Am\u00e9zquita Lozano interpuso acci\u00f3n de tutela contra Comfamiliar Huila EPS S, regional Boyac\u00e1, por considerar que dicha entidad ha vulnerado sus derechos a la vida, a un nivel de vida adecuado, a la salud, a la asistencia m\u00e9dica, al bienestar y a la igualdad. Relata que tiene 39 a\u00f1os y no ha podido tener un hijo por lo que acudi\u00f3 al m\u00e9dico de su EPS, quien le diagnostic\u00f3 miomatosis uterina y le orden\u00f3 acetato de leuprolide para su tratamiento. Afirma que solicit\u00f3 mediante petici\u00f3n el suministro del medicamento pero en respuesta le informaron que no cumpl\u00eda los requisitos de la resoluci\u00f3n 2933 art\u00edculo 6, literal d, con lo cual, afirma: \u201c(\u2026) me est\u00e1n violando el debido proceso y el derecho de defensa, porque no puedo saber lo que contiene dicha resoluci\u00f3n y en definitiva no conozco los motivos de negaci\u00f3n de la entrega del medicamento.\u201d \u00a0<\/p>\n
Con base en lo anterior la tutelante solicita que se ordene a la EPS S: \u201c(\u2026) autorice el medicamento ACETATO DE LEUPROLIDE para el tratamiento que ordena mi m\u00e9dico (\u2026)\u201d, pero adicionalmente \u201c(\u2026) que en adelante me sean suministrados todos los medicamentos y tratamientos necesarios oportunamente y hasta que se elimine toda posibilidad de riesgo para mi vida \u00a0y se haga realidad el nacimiento de un hijo.\u201d \u00a0<\/p>\n
Comfamiliar EPS intervino durante el proceso ante el juez de primera instancia para indicar que la accionante efectivamente pertenece a esa entidad dentro del r\u00e9gimen subsidiado. Afirma que neg\u00f3 el suministro del medicamento ya que: \u201c(\u2026) el medicamento leucoprolide se encuentra expresamente fuera del POSS por ser este mismo parte del tratamiento de inseminaci\u00f3n artificial excluido en forma expresa del POSS (plan obligatorio de salud subsidiado) como lo indica el literal C) art\u00edculo 18 de la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994 (\u2026)\u201d. Agrega que seg\u00fan la regulaci\u00f3n en salud: \u201c(\u2026) cuando un afiliado al R\u00e9gimen Subsidiado necesita un servicio fuera del POSS, debe acudir para su suministro con cargo al subsidio a la oferta (situado fiscal o sistema general de participaci\u00f3n). (\u2026) Es de anotar que se hizo el estudio del caso en nuestro Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico y all\u00ed se dio como resultado que no aparece ninguna prueba o elemento de convicci\u00f3n que conduzca a inferir que la paciente se encuentra en inminente peligro de muerte por no suministrar el medicamento referenciado en acci\u00f3n.\u201d \u00a0<\/p>\n
Tambi\u00e9n intervino el ginec\u00f3logo Jairo H. Mesa S, adscrito a la IPS tratante, ESE Hospital Regional Duitama, que no es el m\u00e9dico que formul\u00f3 el medicamento para indicar: \u201cEl no suministro del medicamento Leprolide ampolla por 3,5 mg, no pone en riesgo ni la vida o la integridad f\u00edsica de la paciente; pero afecta su salud sexual y reproductiva y su salud mental al no poder lograr un embarazo y un ni\u00f1o sano en su casa como lo promueve la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud.\u201d Y agrega: \u201cNo existen medicamentos en el Plan Obligatorio de Salud, Contributivo; que cumpla la misma funci\u00f3n del LEPROLIDE, agonista de GnRn en manejo de miomatosis uterina sintom\u00e1tica.\u201d \u00a0<\/p>\n
El proceso correspondi\u00f3 en primera instancia al Juzgado Cuarto Civil Municipal de Tunja, que el veintiuno (21) de agosto de dos mil siete (2007) profiri\u00f3 sentencia denegando el amparo por considerar que no existe riesgo para la vida o la salud de la accionante ya que: \u201c(\u2026) se trata de un medicamento NO POS con el cual la se pretende lograr que la demandante pueda tener hijos; medicamentos y tratamientos que est\u00e1n expresamente excluidos del POS y que solamente podr\u00eda ordenarse su suministro cuando est\u00e9 en riesgo un derecho fundamental y en este caso no lo est\u00e1.\u201d \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Pruebas solicitadas por la Corte Constitucional \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Mediante Auto de dieciocho (18) de abril de dos mil ocho (2008) la Corte constitucional orden\u00f3 al m\u00e9dico tratante de la accionante y a diferentes entidades que suministraran informaci\u00f3n acerca de la enfermedad de la accionante, su relaci\u00f3n con la fertilidad y los posibles tratamientos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En primer lugar, la ESE Hospital Regional de Duitama respondi\u00f3 la solicitud elevada al m\u00e9dico tratante para indicar que resultaba imposible el cumplimiento de la orden contenida en el Auto por encontrarse el Doctor Burgos desaparecido: \u201cEn atenci\u00f3n al oficio de la referencia y radicado en esta entidad el pasado 09 de Mayo de 2008, me permito precisarle que el Dr. JESUS BURGOS, se encuentra desaparecido desde hace un poco mas de ocho (08) meses, por lo que se tiene entendido que se adelanta investigaci\u00f3n en la Fiscal\u00eda, por tal raz\u00f3n no resulta posible atender su solicitud (\u2026)\u201d. \u00a0<\/p>\n
En cuanto a la solicitud elevada a algunas entidades con experiencia y conocimiento t\u00e9cnico en la materia en el Auto rese\u00f1ado se orden\u00f3:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cSegundo.- A trav\u00e9s de la Secretar\u00eda de esta Corporaci\u00f3n SOLICITAR a la Unidad de Fertilidad de Profamilia “Profamilia F\u00e9rtil”, al Centro de Fertilidad de la Fundaci\u00f3n Santa Fe de Bogot\u00e1, a la Asociaci\u00f3n Colombiana de Fertilidad y Esterilidad, al Departamento de Ginecolog\u00eda y Obstetricia de la Universidad de Antioquia y al Departamento de Ginecolog\u00eda y Obstetricia de la Universidad Javeriana que en el t\u00e9rmino de cinco (05) d\u00edas h\u00e1biles siguientes a la comunicaci\u00f3n de este auto, se sirvan: \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Indicar cu\u00e1l es la sintomatolog\u00eda que caracteriza la miomatosis uterina y que efectos produce sobre la salud de una mujer en el corto, mediano y largo plazo cuando no recibe tratamiento. \u00a0\u00a0<\/p>\n
2. Indicar si el medicamento Acetato de leuprolide hace parte del tratamiento de inseminaci\u00f3n artificial, si este es su \u00fanico uso y qu\u00e9 otros usos tiene. \u00a0\u00a0<\/p>\n
3. Indicar si en los casos en los que una mujer no desea tener hijos, debe en todo caso tratarse la miomatosis uterina. \u00a0\u00a0<\/p>\n
4. Indicar en el caso concreto, de acuerdo con lo se\u00f1alado en la historia cl\u00ednica, qu\u00e9 efecto puede producir sobre la salud de Marlen Cecilia Am\u00e9zquita Lozano no adelantar ning\u00fan tratamiento para la miomatosis uterina que padece y qu\u00e9 tratamientos podr\u00edan adelantarse para el manejo de la enfermedad (especificar medicamentos y procedimientos). \u00a0\u00a0<\/p>\n
5. Indicar si en el caso concreto podr\u00eda bastar el tratamiento con Acetato de leuprolide para que Marlen Cecilia Am\u00e9zquita Lozano recuperara su fertilidad o se requerir\u00edan procedimientos o medicamentos adicionales. En caso afirmativo indicar cu\u00e1les.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como respuesta a esta solicitud varias entidades aportaron escritos a este despacho. De la lectura de estas intervenciones pueden extraerse las siguientes conclusiones: (1) la sintomatolog\u00eda de la miomatosis uterina depende del tama\u00f1o, la ubicaci\u00f3n y la cantidad de los miomas. Los s\u00edntomas incluyen: dolor p\u00e9lvico, dolor para tener relaciones sexuales, anomal\u00edas en la menstruaci\u00f3n que pueden producir anemia (sangrado abundante o prolongado o ambos), anomal\u00edas urinarias (obstrucci\u00f3n de las v\u00edas urinarias o incontinencia urinaria), distorsiones en el contorno normal del abdomen, compresi\u00f3n de \u00f3rganos. La infertilidad es un s\u00edntoma posible pero no necesario de la miomatosis uterina. Las intervenciones son coincidentes en que una mujer con miomatosis uterina tambi\u00e9n puede quedar en embarazo, a\u00fan cuando puede presentar complicaciones en el embarazo. Por otra parte, con el paso del tiempo en ausencia de tratamiento, estos s\u00edntomas pueden ir aumentando hasta requerir una intervenci\u00f3n de emergencia, que en casos extremos puede requerir la extracci\u00f3n del \u00fatero. \u00a0<\/p>\n
(2) El Acetato de Leuprolide es un medicamento con diversos usos m\u00e9dicos: reducci\u00f3n de tama\u00f1o de miomas en miomatosis uterina, manejo de endometriosis y pubertad precoz, manejo de c\u00e1ncer de pr\u00f3stata avanzado. En los tratamientos de infertilidad puede ser usado para inducir la ovulaci\u00f3n, especialmente en procesos de fertilizaci\u00f3n in Vitro. Contrario a lo se\u00f1alado por la EPS en su intervenci\u00f3n, el Acetato de Leuprolide no hace parte de los tratamientos de inseminaci\u00f3n artificial ni su uso esta asociado exclusivamente a los tratamientos de fertilizaci\u00f3n. Ahora bien, (3) el tratamiento de la miomatosis uterina cuando una mujer no desea tener hijos depende que c\u00f3mo se manifieste la enfermedad en el caso concreto y de, por lo menos, las siguientes variables: edad de la paciente, ubicaci\u00f3n y cantidad de los miomas, presencia de s\u00edntomas y tama\u00f1o de los miomas (cuando generan apariencia de embarazo de 12 o mas semanas o cuando su tama\u00f1o es superior a 5 cent\u00edmetros). Entre las intervenciones, se se\u00f1al\u00f3 que en todo caso la posibilidad de que en el futuro el mioma deba ser extra\u00eddo de urgencia, con el \u00fatero completo, es una indicaci\u00f3n para el tratamiento de la enfermedad. \u00a0<\/p>\n
En relaci\u00f3n con el caso concreto, (4) las intervenciones se\u00f1alan que incluso si se tuviera en cuenta \u00fanicamente el tama\u00f1o de los miomas, el tratamiento de los mismos estar\u00eda indicado. El mayor peligro que se resalta en el caso es que los miomas seguir\u00e1n creciendo y adem\u00e1s de generar s\u00edntomas que a\u00fan no se han presentado muy posiblemente impliquen que deba extraerse el \u00fatero. Con todo, (5) las intervenciones coinciden en que el tratamiento de la miomatosis uterina no garantiza que la accionante en el futuro pueda embarazarse y llevar el embarazo a t\u00e9rmino ya que la fertilidad depende de m\u00faltiples variables que en el presente caso no han sido tenidas en cuenta. \u00a0<\/p>\n
A continuaci\u00f3n se describen en detalle las respuestas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Frente a la primera pregunta, relativa a la sintomatolog\u00eda que caracteriza la miomatosis uterina y que efectos produce sobre la salud de una mujer en el corto, mediano y largo plazo cuando no recibe tratamiento, Profamilia, en su intervenci\u00f3n suscrita por el Doctor Jaime Guevara Delgado, Gerente Nacional de Servicios de Salud de dicha entidad2, se\u00f1al\u00f3: \u201cLa mayor\u00eda de los miomas uterinos pueden cursar sin sintomatolog\u00eda. Dependiendo de su localizaci\u00f3n en el \u00fatero la sintomatolog\u00eda puede variar: presentar alternaciones por aumento en la cantidad de sangrado menstrual o duraci\u00f3n del mismo; producir s\u00edntomas de sensaci\u00f3n de masa en la mitad inferior del abdomen con sensaci\u00f3n de presi\u00f3n, distensi\u00f3n y peso; producir cambios en la frecuencia urinaria.|| Los efectos a corto, mediano y largo plazo son en esencia los mismos, pudiendo estos exacerbarse por per\u00edodos. Si el signo principal es el sangrado, \u00e9ste puede conducir a anemia. Por la presencia del mioma sobre la v\u00eda urinaria puede producir efectos obstructivos en la v\u00eda urinaria. || Aunque muchas mujeres con miomatosis uterina quedan embarazadas y llevan sus embarazos a t\u00e9rmino, la miomatosis est\u00e1 asociada con un incremento en la incidencia de infertilidad.\u201d \u00a0<\/p>\n
La fundaci\u00f3n Santa Fe de Bogot\u00e1, present\u00f3 las respuestas a las preguntas elevadas por la Sala absueltas por el Doctor Andr\u00e9s Guti\u00e9rrez del Departamento de Ginecolog\u00eda, Obstetricia y Reproducci\u00f3n Humana del Hospital Universitario de la Fundaci\u00f3n3. En cuanto a la primera pregunta se\u00f1al\u00f3: \u201cLa sintomatolog\u00eda de la paciente con miomatosis puede variar desde sangrados menstruales abundantes y dolorosos que pueden llevar a una paciente a animizarse. Tambi\u00e9n presenta s\u00edntomas urinarios, dolor en las relaciones sexuales y hasta dificultad en la consecuci\u00f3n de un embarazo. || Los efectos en el mediano plazo pueden ser dolor e infertilidad, y sin un tratamiento m\u00e9dico quir\u00fargico pueden llevar en el largo plazo a una histerectom\u00eda con la p\u00e9rdida total de su capacidad reproductiva.\u201d \u00a0<\/p>\n
Por su parte, la Asociaci\u00f3n Colombiana de Fertilidad y Esterilidad, en un concepto suscrito por el Doctor Juan Carlos Mendoza A. presidente de la asociaci\u00f3n,4 se\u00f1al\u00f3 en relaci\u00f3n con el primer punto: \u201cLa sintomatolog\u00eda que caracteriza a la miomatosis uterina puede ser diversa dependiendo de la localizaci\u00f3n del o de los tumores, el tama\u00f1o de ellos y la cantidad. Podemos mencionar que: de un 25 a 55% de los casos no dan s\u00edntomas y la patolog\u00eda s\u00f3lo se detecta en un examen ginecol\u00f3gico de rutina y que cuando los miomas son sintom\u00e1ticos, las causas de consulta mas frecuentes se relacionan con sensaci\u00f3n de masa en el hipogastrio, dolor en hipogastrio, sangrados genitales anormales y aumento del flujo menstrual. En ausencia de tratamiento los efectos que pueden producir sobre la salud de la mujer en el corto, mediando y largo plazo, dependen igualmente de lo mencionado arriba: localizaci\u00f3n, tama\u00f1o y de la sintomatolog\u00eda que produzcan. Su crecimiento puede en un momento dado llevar a hemorragia genital o compresi\u00f3n de \u00f3rganos que requieran tratamiento de emergencia para retirar el \u00fatero (histerectom\u00eda) y de esta manera evitar complicaciones mayores.\u201d \u00a0<\/p>\n
Finalmente, el Doctor Antonio J. Garc\u00eda L\u00f3pez, en nombre del Departamento de Ginecolog\u00eda y Obstetricia de la Universidad de Antioquia5, intervino para se\u00f1alar, en relaci\u00f3n con el primer punto: \u201cMenos del 50% de las pacientes con miomas uterinos tienen s\u00edntomas. Los s\u00edntomas pueden ser \u00fanicos o m\u00faltiples y dependen de la localizaci\u00f3n, el tama\u00f1o y la cantidad de miomas presentes. El dolor y la fiebre pueden estar presentes en algunas pacientes con degeneraci\u00f3n roja de un mioma durante un embarazo, con torsi\u00f3n e infarto de un mioma penduculado subserosos o con un mioma infectado. Es sorprendente pero no extra\u00f1o que incluso pacientes con grandes miomas uterinos puedan tener antecedentes de menstruaciones normales. En algunas pacientes con menstruaciones normales se halla una anemia por deficiencia de hierro por un aumento gradual del sangrado menstrual que la paciente ni siquiera ha reconocido. Durante los primeros meses de aumento del sangrado menstrual los valores de hemoglobina y el hepatocito son normales. Se debe tener presente que una menstruaci\u00f3n abundante no causa anemia hasta tanto no se produzca la depleci\u00f3n de los dep\u00f3sitos de hierro. Se produce hemorragia uterina anormal en aproximadamente una tercera parte de las pacientes con miomas uterinos y por lo com\u00fan indica que es necesario el tratamiento. El sangrado puede ser abundante (menorragia), pero tambi\u00e9n puede ser prolongado (metorragia) o tanto abundante como prolongado (menometorragia). La hemorragia es m\u00e1s com\u00fan y m\u00e1s severa en presencia de miomas submucosos (en la cavidad uterina). \u00a0<\/p>\n
– La evidencia de compresi\u00f3n de v\u00edsceras pelvianas cercanas pueden ser una indicaci\u00f3n de tratamiento. La vejiga es el \u00f3rgano que padece m\u00e1s a menudo esta compresi\u00f3n, que da origen a una micci\u00f3n imperiosa, a poliaquiuria y a veces incluso a incontinencia urinaria. Ocasionalmente la retenci\u00f3n aguda de orina o la incontinencia por flujo en exceso son el resultado de un mioma u requieren una intervenci\u00f3n quir\u00fargica. La obstrucci\u00f3n uretral se da como respuesta al aumento gradual y sim\u00e9trico del tama\u00f1o de los miomas, los cuales comprimen los ur\u00e9teres contra las paredes p\u00e9lvicas. La compresi\u00f3n del intestino delgado es rara, pero la presi\u00f3n de los miomas contra el recto puede causar u agravar un cuadro de constipaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
– El dolor o el malestar abdominal o pelviano, una sensaci\u00f3n de pesadez en la pelvis, la dispareunia (dolor con las relaciones sexuales) y la dismenorrea (dolor con la menstruaci\u00f3n) se presentan en aproximadamente una tercera parte de las pacientes con miomas uterinos sintom\u00e1ticos y pueden ser motivo apropiado para realizar una intervenci\u00f3n quir\u00fargica. \u00a0<\/p>\n
– La distorsi\u00f3n del contorno normal de la pared abdominal debido a la presencia de miomas de gran tama\u00f1o puede justificar su remoci\u00f3n. Los tumores de gran tama\u00f1o como estos, a menudo tambi\u00e9n dan origen a otros s\u00edntomas de modo que hay amplias razones para la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. No obstante, cuando no hay ning\u00fan otro s\u00edntoma presente, se puede aconsejar la remoci\u00f3n de los tumores si la distorsi\u00f3n abdominal es de tal magnitud como para avergonzar a ala apaciente. || el crecimiento r\u00e1pido de los miomas uterino, observado por el mismo examinador con el paso del tiempo o confirmado con ecograf\u00eda, es una indicaci\u00f3n para intervenci\u00f3n quir\u00fargica. (\u2026). \u00a0<\/p>\n
– Los miomas uterinos se asocian con un riesgo significativamente aumentado de aborto espont\u00e1neo. En una serie de casos reunidos por Buttram y Reiter se encontr\u00f3 que el 41% de las pacientes presentaron abortos espont\u00e1neos, y despu\u00e9s de la miomectom\u00eda (extracci\u00f3n quir\u00fargica de los miomas) la cifra disminuy\u00f3 al 19%. \u00a0<\/p>\n
– Otros s\u00edntomas asociados con la miomatosis uterina en el embarazo son: amenaza de parto pret\u00e9rmino, ruptura prematura de membranas, inserci\u00f3n an\u00f3mala de la placenta, presentaciones dist\u00f3cicas del feto, restricci\u00f3n del crecimiento intrauterino, trabajo de parto prolongado.\u201d \u00a0<\/p>\n
Como se ve, para los expertos consultados la miomatosis uterina si bien presenta s\u00edntomas variables \u2013 dependiendo del tama\u00f1o, ubicaci\u00f3n y cantidad de los miomas \u2013, puede general una afectaci\u00f3n de la salud y la integridad de una mujer. Adicionalmente, es claro que omitir el tratamiento puede, con el paso del tiempo, un deterioro severo del bienestar. \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, la segunda pregunta, relativa a si el medicamento Acetato de Leuprolide hace parte del tratamiento de inseminaci\u00f3n artificial, si este es su \u00fanico uso y qu\u00e9 otros usos tiene fue respondida por las entidades de la siguiente manera. \u00a0<\/p>\n
Seg\u00fan Profamilia este medicamento: \u201c(\u2026) hace parte de los esquemas de tratamiento para la inducci\u00f3n de ovulaci\u00f3n en los casos de fertilizaci\u00f3n in Vitro, no es esencial en inseminaci\u00f3n. Tambi\u00e9n este f\u00e1rmaco tiene indicaci\u00f3n en la miomatosis uterina para reducir el tama\u00f1o de los miomas, previo a la cirug\u00eda y se utiliza como parte del tratamiento de endometriosis. Siendo estos los tres principales usos en ginecolog\u00eda.\u201d \u00a0<\/p>\n
La Fundaci\u00f3n Santa fe de Bogot\u00e1 a su vez indic\u00f3 que:\u201c(\u2026) se usa para reducir el tama\u00f1o de los miomas o fibromas, facilitando en algunas ocasiones el abordaje quir\u00fargico. || No est\u00e1 indicado como parte del tratamiento de inseminaci\u00f3n artificial en ning\u00fan protocolo descrito por la literatura especializada.|| Se utiliza para preparar algunas cirug\u00edas ginecol\u00f3gicas como la resecci\u00f3n de miomas por v\u00eda histerosc\u00f3pica, en el manejo de dolor, como coadyuvante despu\u00e9s de la cirug\u00eda en la paciente con endometriosis severa y en el inicio de los protocolos de fertilizaci\u00f3n in Vitro. \u201d \u00a0<\/p>\n
Finalmente, para el Departamento de Ginecolog\u00eda y Obstetricia de la Universidad de Antioquia: \u201cEsta indicado para el tratamiento de la endometriosis incluyendo el alivio de dolor y la reducci\u00f3n de la lesi\u00f3n endometrial, para el tratamiento de la miomatosis uterina y para el manejo de la pubertad precoz. Tambi\u00e9n en algunos casos de c\u00e1ncer avanzado de pr\u00f3stata o como alternativa a la orquidectom\u00eda, as\u00ed como tambi\u00e9n en cualquier situaci\u00f3n donde se pretenda inducir un hipogonadismo, hipogonadotropo o castraci\u00f3n farmacol\u00f3gica reversible. (\u2026)\u201d \u00a0<\/p>\n
Seg\u00fan las anteriores intervenciones no es cierto lo afirmado por la EPS en relaci\u00f3n con el uso del Acetato de Leuprolide: \u201c(\u2026) el medicamento Leucoprolide (sic) se encuentra expresamente fuera del POS S por ser el mismo parte de el (sic) tratamiento de inseminaci\u00f3n artificial excluido en forma expresa del POS S (\u2026)\u201d. El Acetato de Leuprolide tiene m\u00faltiples usos ginecol\u00f3gicos, que no son exclusivos de las mujeres. Las intervenciones ni siquiera son coincidentes en que tenga uso indicado en los tratamientos de inseminaci\u00f3n artificial tal y como lo indica el Departamento de Ginecolog\u00eda, Obstetricia y Reproducci\u00f3n Humana de la Fundaci\u00f3n Santa fe De Bogot\u00e1: \u201cNo est\u00e1 indicado como parte del tratamiento de inseminaci\u00f3n artificial en ning\u00fan protocolo descrito por la literatura especializada\u201d. \u00a0<\/p>\n
La tercera pregunta formulada, relativa a si en los casos en los que una mujer no deseaba tener hijos, deb\u00eda en todo caso tratarse la miomatosis uterina, las respuestas fueron casi todas afirmativas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para Profamilia, la indicaci\u00f3n del tratamiento depende de los s\u00edntomas: \u201cLas indicaciones para el tratamiento quir\u00fargico de la miomatosis son: hemorragia uterina anormal que cause anemia; dolor p\u00e9lvico severo o dismenorrea (dolor menstrual) severa; \u00fatero con tama\u00f1o mayor o igual a un embarazo de doce semanas; s\u00edntomas de afectaci\u00f3n del tracto urinario; crecimiento de un mioma despu\u00e9s de la menopausia; infertilidad; r\u00e1pido incremento en el tama\u00f1o del mioma. El tratamiento cl\u00ednico con medicamentos tupo antinflamatorios no esteroideos, es utilizado para disminuir los s\u00edntomas como es el caso de dolor y sangrado (\u2026)\u201d \u00a0<\/p>\n
Seg\u00fan la Fundaci\u00f3n Santa Fe de Bogot\u00e1: \u201cNo siempre est\u00e1 indicado tratar a una paciente con miomatosis uterina. En el caso de una mujer joven con una masa tan grande como 8 cm de di\u00e1metro, la indicaci\u00f3n estar\u00eda fundamentada en que con el tiempo la cirug\u00eda ser\u00e1 m\u00e1s complicada y el riesgo de una histerectom\u00eda se ve acrecentado. || Los mas probable es que una mujer joven tenga por lo menos s\u00edntomas urinarios con una masa de ese tama\u00f1o.\u201d \u00a0<\/p>\n
La Asociaci\u00f3n Colombiana de Fertilidad y Esterilidad, precisa en su escrito que: \u201cEn el caso espec\u00edfico de una mujer que no desee tener hijos y presente miomatosis uterina, si esta es sintom\u00e1tica o si la magnitud de los tumores es mayor a 5 cms, la paciente debe ser tratada.\u201d \u00a0<\/p>\n
Para el Departamento de Ginecolog\u00eda y Obstetricia de la Universidad de Antioquia: \u201cEl tratamiento de la miomatosis uterina depende de la sintomatolog\u00eda que se presente, del tama\u00f1o de los miomas independientemente de si se presenta o no sintomatolog\u00eda, de la intenci\u00f3n o no de embarazarse, y de la edad de la paciente. Si la paciente es sintom\u00e1tico por sangrado, dolor, compresi\u00f3n de v\u00edsceras vecinas, infertilidad y distorsi\u00f3n de la est\u00e9tica debe ser tratada. Si el tama\u00f1o uterino por los miomas, as\u00ed sea asintom\u00e1tico, es el equivalente a una gestaci\u00f3n de 12 o m\u00e1s semanas tambi\u00e9n est\u00e1 indicado el tratamiento. (\u2026) En resumen, si la paciente no desea tener hijos pero a causa de la miomatosis uterina es sintom\u00e1tica es indicaci\u00f3n para el tratamiento de los miomas.\u201d \u00a0<\/p>\n
En conclusi\u00f3n, para los intervinientes, la decisi\u00f3n de tratar o no a una mujer que padece miomatosis uterina cuando esta no desea tener hijos, depende las condiciones espec\u00edficas del caso concreto. En todo caso, se resalta como una indicaci\u00f3n para el tratamiento en todos los casos, la posibilidad de que en el futuro el cuadro se agrave y la intervenci\u00f3n implique la extracci\u00f3n del \u00fatero. \u00a0<\/p>\n
Finalmente la Sala pregunt\u00f3 a los especialistas en el tema acerca del caso concreto. Por un lado, les solicit\u00f3 que indicaran, con base en la historia cl\u00ednica, qu\u00e9 efecto pod\u00eda producir sobre la salud de Marlen Cecilia Am\u00e9zquita Lozano no adelantar ning\u00fan tratamiento para la miomatosis uterina que padece y qu\u00e9 tratamientos podr\u00edan adelantarse para el manejo de la enfermedad, por otro, les solicit\u00f3 que indicaran si en el caso concreto podr\u00eda bastar el tratamiento con Acetato de Leuprolide para que la accionante recuperara su fertilidad o se requerir\u00edan procedimientos o medicamentos adicionales. \u00a0<\/p>\n
En primer lugar Profamilia expres\u00f3 con claridad la necesidad de tratamiento: \u201cDe no haber tratamiento cl\u00ednico o quir\u00fargico, puede producir dolor p\u00e9lvico, cambios en el sangrado menstrual (aumento en cantidad y duraci\u00f3n), sintomatolog\u00eda urinaria y probable infertilidad. || Por su tama\u00f1o y su deseo de fertilidad, se requiere de una reducci\u00f3n del tama\u00f1o (\u2026) previo a la extracci\u00f3n del mioma(s)\u201d. En relaci\u00f3n con la recuperaci\u00f3n de la fertilidad de la accionante, se\u00f1al\u00f3 que la informaci\u00f3n aportada por la historia cl\u00ednica resultaba insuficiente, aclarando que: \u201c(\u2026) a\u00fan con tratamientos de reproducci\u00f3n asistida la probabilidad de fertilidad esta no es del 100% y este porcentaje var\u00eda enormemente de acuerdo con cada caso cl\u00ednico no s\u00f3lo de la mujer, sino de su pareja.\u201d \u00a0<\/p>\n
El Departamento de Ginecolog\u00eda, Obstetricia y Reproducci\u00f3n Humana del Hospital Universitario de la Fundaci\u00f3n Santa fe de Bogot\u00e1 consider\u00f3 que en el caso concreto: \u201cEl tratamiento de una paciente como la Sra Am\u00e9zquita debe ser principalmente quir\u00fargico, la miomectom\u00eda es una cirug\u00eda sencilla que en manos de un especialista entrenado no deber\u00eda tener un mayor riesgo (\u2026)\u201d. Sobre la recuperaci\u00f3n de la fertilidad con el tratamiento ordenado por el m\u00e9dico tratante, se\u00f1al\u00f3: \u201cEn ning\u00fan caso el Acetato de Leuprolide puede llegar a desaparecer una masa de ese tama\u00f1o. La recuperaci\u00f3n de la capacidad reproductiva de la paciente, as\u00ed como su intenci\u00f3n pr\u00f3xima de buscar un embarazo dependen de otras variables que no han sido ilustradas en la historia cl\u00ednica.\u201d \u00a0<\/p>\n
Para la Asociaci\u00f3n Colombiana de Fertilidad y Esterilidad: \u201cDe acuerdo a los documentos enviados se reporta en ecograf\u00eda aumento del tama\u00f1o del \u00fatero y presencia de miomas, el mayor de 86*89 mm, podemos mencionar que en este tipo de casos si no se da ning\u00fan tipo de tratamiento existe la posibilidad de perder el \u00f3rgano y por lo tanto la funci\u00f3n reproductiva. El tratamiento que se puede adelantar en este caso es una miomectom\u00eda (\u2026)\u201d. Ahora bien, en relaci\u00f3n con la recuperaci\u00f3n de la fertilidad coincide en que no existe certeza: \u201cCon los elementos de juicio expuestos no es posible saber si con el tratamiento de la miomatosis se puede recuperar la fertilidad de la paciente pues no sabemos si su \u00fanica causa de infertilidad es la presencia los miomas, lo cuales de acuerdo a los se\u00f1alado en la historia cl\u00ednica pueden mec\u00e1nicamente estar interfiriendo con su funci\u00f3n reproductiva; sin embargo debemos mencionar que se deben considerar otras causas de infertilidad en pareja (hormonales, masculinas, tub\u00e1ricas) para dar un concepto mas adecuado al respecto.\u201d \u00a0<\/p>\n
Finalmente, para el Departamento de Ginecolog\u00eda y Obstetricia de la Universidad de Antioquia, el tratamiento de la enfermedad se encuentra claramente indicado: \u201cSe trata de una paciente de 30 a\u00f1os, sin hijos, con deseo de paridad y con miomatosis uterina de 16*8.4*15 cm, que est\u00e1 sintom\u00e1tica en el momento. Solamente por el tama\u00f1o uterino esta paciente debe ser tratada para la miomatosis, as\u00ed estuviera asintom\u00e1tica. (\u2026) De no tratarse la paciente, en alg\u00fan momento de su vida y dada la evoluci\u00f3n de los miomas de estar constantemente aumentando de tama\u00f1o, podr\u00eda llegar a presentar s\u00edntomas como sangrado, dolor, compresi\u00f3n de v\u00edsceras vecinas, infertilidad y distorsi\u00f3n est\u00e9tica del abdomen,\u201d. Sobre las posibilidades de recuperar la fertilidad de la tutelante con el tratamiento fue enf\u00e1tico en se\u00f1alar: \u201cEl objetivo del tratamiento de la miomatosis uterina con medicamentos como el acetato de Leuprolide y otros descritos anteriormente, es disminuir el tama\u00f1o de los tumores y los s\u00edntomas que se est\u00e9n presentando. En ocasiones es posible que una paciente con este tratamiento pueda embarazarse luego del tratamiento siempre y cuando no existan otros factores que est\u00e9n causando infertilidad a la paciente. Las miomatosis como tal es causante directamente de infertilidad s\u00f3lo entre 1-3% de los casos. (\u2026)\u201d. \u00a0<\/p>\n
A\u00fan cuando no todas las intervenciones son igualmente contundentes, coinciden en la necesidad de tratamiento, teniendo en cuenta el tama\u00f1o de los miomas y la posibilidad de que en el futuro el tratamiento implique la extirpaci\u00f3n del \u00fatero. \u00a0<\/p>\n
Por otra parte, para aclarar la inclusi\u00f3n o no del medicamento en el POS S y el tratamiento previsto para la miomatosis uterina, se ofici\u00f3 al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y a la Comisi\u00f3n de Regulaci\u00f3n en Salud, para que informaran acerca de los siguientes puntos:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. \u201cIndicar a la Sala si el medicamento Acetato de Leuprolide se encuentra incluido en el Plan de Beneficios del R\u00e9gimen subsidiado. En caso de que est\u00e9 incluido indicar su existe alguna restricci\u00f3n para su uso. \u00a0\u00a0<\/p>\n
2. Indicar a la Sala cu\u00e1les son las alternativas terap\u00e9uticas que se encuentra incluidas en el POS-S para el tratamiento de la miomatosis uterina. \u00a0\u00a0<\/p>\n
3. Indicar si el Acetato de Leuprolide se encuentra sujeto a una tarifa m\u00ednima o m\u00e1xima y cu\u00e1l es su costo.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Ministerio de la Protecci\u00f3n Social, en calidad de Secretario T\u00e9cnico del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, advirtiendo que la Comisi\u00f3n de Regulaci\u00f3n a\u00fan no hab\u00eda sido creada, intervino para se\u00f1alar que: \u201cEn el listado de medicamentos cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud no est\u00e1 el \u201cACETATO DE LEUPROLIDE\u201d (\u2026) En las normas que definen el POSS no hay referencia a la enfermedad \u201cmiomatosis uterina\u201d para efectos de establecer cobertura de atenci\u00f3n especializada de dicho plan de beneficios (\u2026)\u201d. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Consideraciones \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el presente caso la accionante interpuso acci\u00f3n de tutela buscando el tratamiento de una miomatosis uterina diagnosticada por su m\u00e9dico tratante ya que esta le genera problemas de infertilidad. Las peticiones que la accionante formula en el escrito de tutela se dirigen, por un lado, a obtener el tratamiento de la miomatosis uterina y, por otro, a que se realice cualquier otro tratamiento que requiera para recuperar su fertilidad. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Problema jur\u00eddico \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Para la Corte, los anteriores hechos plantean el siguiente problema jur\u00eddico:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. \u00bfSe vulneran los derechos a la salud y a la vida digna de una mujer con la negativa de una EPS a tratar una miomatosis uterina por considerar que el medicamento ordenado por el m\u00e9dico tratante para dicho tratamiento es parte de un proceso de fertilidad? \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para responder el anterior problema, en primer lugar la Corte (i) describir\u00e1 la l\u00ednea jurisprudencial sobre tratamientos de fertilidad, (ii) revisar\u00e1 las pruebas presentadas y solicitadas en el caso concreto para determina cu\u00e1l es la situaci\u00f3n de la accionante y, finalmente, decidir\u00e1 en el caso concreto. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. L\u00ednea jurisprudencial sobre tratamientos de fertilidad en la Corte Constitucional. \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha indicado reiteradamente que la acci\u00f3n de tutela no procede para solicitar tratamientos de fertilidad, ya que estos se encuentran excluidos del POS y no constituyen una obligaci\u00f3n a cargo del Estado6. Esta regla se encuentra justificada en la jurisprudencia por las siguientes razones: (1) el alto costo de este tipo de tratamientos supone una disminuci\u00f3n en el cubrimiento de otras prestaciones prioritarias7; (2) el derecho a la maternidad en la constituci\u00f3n implica un deber de abstenci\u00f3n del estado de intervenir en la decisiones relativas a la procreaci\u00f3n y unas obligaciones positivas, como la protecci\u00f3n de la mujer embarazada o la estabilidad laboral reforzada, que no incluyen el deber de suministrar tratamientos que permitan la procreaci\u00f3n8 (3) la exclusi\u00f3n del POS de los tratamientos de fertilidad es un ejercicio leg\u00edtimo de la libertad de configuraci\u00f3n normativa.9 \u00a0<\/p>\n
Con todo, ha identificado la Corte tres casos en los que excepcionalmente se conceden tratamientos de fertilidad por existir circunstancias adicionales que justifican que no se aplique la regla; (1) cuando el tratamiento de fertilidad, una vez iniciado, es suspendido sin que medien razones cient\u00edficas que justifiquen dicho proceder (en estos casos se ha ordenado continuar con el tratamiento iniciado);10 (2) cuando se requiere la pr\u00e1ctica de ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos para precisar una condici\u00f3n de salud de una mujer asociada a la infertilidad (en estos casos se ha ordenado la pr\u00e1ctica del examen diagn\u00f3stico no el tratamiento de fertilidad).11 \u00a0<\/p>\n
La (3) tercera circunstancia en la que se inaplica la regla general de improcedencia de tratamientos de fertilidad mediante acci\u00f3n de tutela, es cuando la infertilidad es en realidad un s\u00edntoma o una consecuencia de otra enfermedad que afecta la salud, la vida o la integridad f\u00edsica de la mujer. Por ejemplo en la sentencia T-901 de 2004 (MP Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez) la Corte estudi\u00f3 el caso de una mujer que padec\u00eda miomatosis uterina y a quien su m\u00e9dico tratante le orden\u00f3 tratamiento con Acetato de Leuprolide. El tratamiento fue negado por la EPS por considerar que los tratamientos de fertilidad se encontraban excluidos del POS. La Corte consider\u00f3, de acuerdo con las pruebas obrantes en el expediente, que la miomatosis era una enfermedad aut\u00f3noma que produc\u00eda m\u00faltiples s\u00edntomas que afectaban la salud y la integridad de la accionante (fuertes dolores, abundante sangrado, anemia) y del que la infertilidad era s\u00f3lo un s\u00edntoma m\u00e1s. En consecuencia, la Corte orden\u00f3 suministrar los medicamentos necesarios para el tratamiento de la miomatosis. \u00a0<\/p>\n
Tambi\u00e9n en la sentencia T-946 de 2007 (MP Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o) la Corte protegi\u00f3 los derechos de una mujer a la que se le negaba un procedimiento de laparoscopia ordenado por su m\u00e9dico tratante ya que ella hab\u00eda indicado sus deseos de tener un hijo y, seg\u00fan la EPS, los tratamientos para infertilidad se encontraban excluidos del POS. La Corte consider\u00f3 que la enfermedad para que se hab\u00eda ordenado el tratamiento, posiblemente endometriosis, era plenamente indetificable y separable de la infertilidad que era, a lo sumo, una consecuencia de la enfermedad de la accionanate.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El caso concreto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el caso concreto es claro que el tratamiento de la miomatosis uterina es requerido por la accionanate independientemente de su deseo de procrear. Como se\u00f1alaron los especialistas consultados en las intervenciones descritas en el cap\u00edtulo de pruebas (aparte 2) incluso si se tuviera en cuenta \u00fanicamente el tama\u00f1o de los miomas, sin atender a ning\u00fan otro s\u00edntoma, el tratamiento de los mismos estar\u00eda indicado. El mayor peligro que se resalta en el caso es que los miomas seguir\u00e1n creciendo y adem\u00e1s de generar s\u00edntomas que a\u00fan no se han presentado muy posiblemente impliquen que deba extraerse el \u00fatero. Con todo, coinciden tambi\u00e9n los intervinientes en que el tratamiento de la miomatosis uterina no garantiza que la accionante en el futuro pueda embarazarse y llevar el embarazo a t\u00e9rmino ya que la fertilidad depende de m\u00faltiples variables que en el presente caso no han sido tenidas en cuenta. \u00a0<\/p>\n
En relaci\u00f3n con la solicitud de un tratamiento de fertilidad que \u201chaga realidad el nacimiento de un hijo\u201d, la Corte reiterar\u00e1 su jurisprudencia para denegar el amparo ya que no existe vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales de la accionanate, seg\u00fan se explic\u00f3 arriba. El estado no tiene ninguna obligaci\u00f3n de procurar las condiciones necesarias para la procreaci\u00f3n en aquellos casos en los que las personas carecen de capacidad para hacerlo. Como lo ha se\u00f1alado la Corte y se analiz\u00f3 en la sentencia T-760 de 200812, el derecho fundamental a la salud no es absoluto y puede, por lo tanto, ser objeto de limitaciones razonables y proporcionadas. \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, en cuanto al tratamiento de la miomatosis uterina diagnosticada por su m\u00e9dico tratante la Sala considera que la tutela resulta procedente ya que la infertilidad es s\u00f3lo una consecuencia posible de una enfermedad que afecta la salud y la integridad f\u00edsica de la accionante y que puede deteriorarse en el futuro. La historia cl\u00ednica no especifica la sintomatolog\u00eda de la miomatosis uterina en el caso concreto, pero seg\u00fan los especialistas que intervinieron en el caso, es suficiente con el tama\u00f1o del mioma especificado para considerar necesario el tratamiento de la enfermedad. \u00a0<\/p>\n
Es claro que el tratamiento de la enfermedad no tiene ninguna relaci\u00f3n con un tratamiento de fertilidad. Es inclusive altamente incierta la posibilidad de que una vez tratada la enfermedad la accionante logre llevar un embarazo a t\u00e9rmino. Con todo, la ausencia de tratamiento podr\u00eda llevar a que m\u00e1s adelante deba ser extra\u00eddo el \u00fatero, seg\u00fan los conceptos m\u00e9dicos. \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, en todo caso debe la Corte verificar el cumplimiento de los requisitos establecidos en la jurisprudencia para que proceda el suministro de un medicamento excluido del POS: \u00a0(i) la falta del servicio de salud vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; \u00a0(ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio, o que pudiendo ser sustituido, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando tal nivel sea necesario para proteger la vida y la integridad personal del paciente; \u00a0(iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestaci\u00f3n del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y \u00a0(iv) el servicio de salud ha sido ordenado por un m\u00e9dico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestaci\u00f3n del servicio a quien est\u00e1 solicit\u00e1ndolo.13 \u00a0<\/p>\n
En el caso concreto se encuentra que efectivamente (i) la falta del tratamiento de la miomatosis uterina afecta la salud y la integridad f\u00edsica de la accionanate ya que produce una serie de s\u00edntomas graves (sangrado abundante, dolores abdominales, obstrucci\u00f3n de las v\u00edas urinarias, entre otros descritos antes) que pueden agravarse en el futuro; (ii) seg\u00fan lo se\u00f1al\u00f3 el m\u00e9dico ginec\u00f3logo adscrito a la entidad no existe dentro del POS otro medicamento que pueda sustituir al ordenado (folio 37); (iii) la accionanate afirma que carece de recursos econ\u00f3micos para costear el tratamiento, lo cual puede f\u00e1cilmente deducirse del hecho de que pertenece al r\u00e9gimen subsidiado de salud; finalmente, (iv) el servicio fue ordenado por un m\u00e9dico adscrito a la red de prestadores de Comfamiliar EPS S. \u00a0<\/p>\n
Por las anteriores razones, en la parte resolutiva de esta sentencia se ordenar\u00e1 a Comfamiliar EPS S que suministre a Marlen Cecilia Am\u00e9zquita Lozano, en el t\u00e9rmino de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificaci\u00f3n de la presente sentencia, el medicamento Acetato de Leuprolide ordenado por su m\u00e9dico tratante, y los dem\u00e1s servicios m\u00e9dicos que el m\u00e9dico especialista tratante de Comfamiliar EPS S determine que son necesarios para el tratamiento de la miomatosis uterina. Con todo, la EPS no se encuentra obligada a suministrar el tratamiento que la accionanate requiere para que recupere su fertilidad. \u00a0<\/p>\n
Seg\u00fan lo inform\u00f3 el Ministerio de la Protecci\u00f3n Social dentro del proceso, tanto el tratamiento para la miomatosis uterina como el medicamento Acetato de Leuprolide se encuentran excluidos del POS S. Por esta raz\u00f3n, en la parte resolutiva de esta providencia tambi\u00e9n se reconocer\u00e1 el derecho de Comfamiliar EPS S de repetir contra la correspondiente entidad territorial por aquello que a la EPS no le corresponda legalmente asumir. Al respecto resalta la Corte que, con posterioridad14 a la sentencia T-760 de 2008, el Ministerio de Protecci\u00f3n Social, profiri\u00f3 la Resoluci\u00f3n 3099 de 2008 mediante la cual, entre otras decisiones, agiliza el procedimiento de recobro y elimina algunas formalidades.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Es importante subrayar que entre las medidas adoptadas en dicha resoluci\u00f3n se encuentra la ampliaci\u00f3n de la competencia de los Comit\u00e9s T\u00e9cnicos Cient\u00edficos para autorizar servicios de salud no Pos, con el fin de que el acceso a la salud sea oportuno sin necesidad de acudir a la acci\u00f3n de tutela, opci\u00f3n a la cual por supuesto siempre tiene derecho a acudir el interesado para solicitar el amparo de su derecho fundamental a la salud seg\u00fan la jurisprudencia reiterada de la Corte Constitucional.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Segunda de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0<\/p>\n
Primero.- LEVANTAR la suspensi\u00f3n del t\u00e9rmino decretada para decidir el presente asunto, ordenada mediante Auto de veintid\u00f3s (22) de mayo de dos mil ocho (2008). \u00a0<\/p>\n
Segundo.- Revocar la sentencia proferida por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Tunja y en su lugar proteger los derechos a la salud y la integridad f\u00edsica de Marlen Cecilia Am\u00e9zquita Lozano. \u00a0<\/p>\n
Tercero.- Ordenar a Comfamiliar EPS S que suministre a Marlen Cecilia Am\u00e9zquita Lozano, en el t\u00e9rmino de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificaci\u00f3n de la presente sentencia, el medicamento Acetato de Leuprolide ordenado por su m\u00e9dico tratante, y los dem\u00e1s servicios m\u00e9dicos que el m\u00e9dico especialista tratante de Comfamiliar EPS S determine que son necesarios para el tratamiento de la miomatosis uterina que padece, de acuerdo con los se\u00f1alado en el cap\u00edtulo 3 de esta sentencia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuarto. -.Reconocer que Comfamiliar EPS S tiene derecho a repetir contra el Estado, a trav\u00e9s de la correspondiente entidad territorial, Departamento de Boyac\u00e1, para recuperar todos los gastos en los que incurra y que legalmente no le corresponda asumir, de acuerdo con la parte motiva de esta providencia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Quinto.- Para garantizar la efectividad de la acci\u00f3n de tutela, el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Tunja notificar\u00e1 esta sentencia dentro del t\u00e9rmino de cinco (5) d\u00edas despu\u00e9s de haber recibido la comunicaci\u00f3n, de conformidad con el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
Sexto.- L\u00edbrese por Secretar\u00eda General la comunicaci\u00f3n prevista en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
MANUEL JOSE CEPEDA ESPINOSA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
RODRIGO ESCOBAR GIL \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
Ausente en comisi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA MENDEZ \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1 Con base en lo dispuesto por el Decreto 2591 de 1991 (art\u00edculo 35), la Corte Constitucional ha se\u00f1alado que las decisiones de revisi\u00f3n que se limiten a reiterar la jurisprudencia pueden \u201cser brevemente justificadas\u201d. As\u00ed lo ha hecho en varias ocasiones, entre ellas, por ejemplo, en las sentencias T-549 de 1995 (MP Jorge Arango Mej\u00eda), T-396 de 1999 (MP Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz), T-054 de 2002 (MP Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa), T-392 de 2004 \u00a0(MP Jaime Araujo Renter\u00eda), T-325 de 2007 (MP Rodrigo Escobar Gil) y T-390 de 2007 (MP Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa). \u00a0<\/p>\n
2 Folios 28 y 29, cuaderno 1. \u00a0<\/p>\n
3 Folios 30 a 32, cuaderno 1. \u00a0<\/p>\n
4 Folios 33 y 34, cuaderno 1. \u00a0<\/p>\n
5 Folios 40 a 44, cuaderno 1. \u00a0<\/p>\n
6 Sentencia T-946 de 2007 (MP Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o). \u00a0<\/p>\n
7 Sentencia T-946 de 2007 (MP Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o) en la que se se\u00f1al\u00f3: \u201cEn materia de tratamientos de fertilidad, los precedentes constitucionales han determinado que, por regla general, la tutela no resulta procedente puesto que, dado el alto costo de este tipo de tratamientos, su efectividad supone la disminuci\u00f3n del cubrimiento de otras prestaciones que se consideran prioritarias; por otra parte, la Corte ha indicado que la concepci\u00f3n constitucional del derecho a la maternidad no genera, en principio, una obligaci\u00f3n estatal en materia de maternidad asistida\u201d. En este mismo sentido en la sentencia T-1104 de 2000 (MP Vladimiro Naranjo Mesa) reiterada en la T-946 de 2007, indic\u00f3 la Corte: \u201c(\u2026) es pertinente destacar que el orden axiol\u00f3gico de la Carta de 1991 mal podr\u00eda sobreponer el goce de un derecho de segunda generaci\u00f3n – como lo es el de hacer posible un embarazo de imposible viabilidad sin la intervenci\u00f3n positiva estatal -, al derecho fundamental a la vida de una persona cuya patolog\u00eda la pone en riesgo de muerte, verbigracia un caso de urgente transplante de h\u00edgado. En efecto, la escasez de recursos de un pa\u00eds como Colombia implica una clara determinaci\u00f3n de prioridades en materia de gasto p\u00fablico y social, elemento indispensable para la efectividad de los derechos prestacionales. \u00a0As\u00ed, \u00fanicamente cuando el Estado sea capaz de garantizar el goce de derechos los esenciales al ser humano, puede pensarse en desarrollar pol\u00edticas tendientes al aseguramiento de los derechos de desarrollo progresivo.\u201d \u00a0<\/p>\n
8 Sentencia T-1104 de 2000 (MP Vladimiro Naranjo Mesa): \u201cTanto el ordenamiento positivo como la jurisprudencia han entendido el derecho a la maternidad como aquel referente a las prerrogativas de que goza la mujer, bien en raz\u00f3n de su estado de embarazo, o por haber, recientemente, dado a luz a su criatura. Debido a esto, el derecho a la procreaci\u00f3n – aunque existe como tal en cabeza de todo ser humano e implica un deber de abstenci\u00f3n estatal en relaci\u00f3n con aquellas actividades tendientes a su restricci\u00f3n o determinaci\u00f3n imperativa -, mal puede extenderse hasta el punto de constre\u00f1ir a la administraci\u00f3n a garantizar la maternidad biol\u00f3gica de una persona cuyo condicionamiento biol\u00f3gico per se no le permite su goce. Cabe recordar que los convenios internacionales en materia de derechos humanos ratificados por Colombia han entendido el tema de los derechos reproductivos de la mujer como un asunto que implica la posibilidad femenina de determinar libremente el n\u00famero de sus hijos, acceder a una adecuada sobre planificaci\u00f3n familiar, etc.\u201d \u00a0<\/p>\n
9 Sentencia T-752 de 2007 (MP Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez): \u201c(\u2026) cuando se trata de tratamientos para la infertilidad, la Corte ha considerado la improcedencia de la acci\u00f3n de tutela por considerar que no existe violaci\u00f3n de derechos fundamentales y adem\u00e1s porque la exclusi\u00f3n que de dicho tratamiento se ha hecho de los servicios comprendidos dentro del Plan Obligatorio de Salud constituye el leg\u00edtimo desarrollo de la facultad de configuraci\u00f3n legal, que es totalmente coherente con la necesidad de implementar un Sistema de Seguridad Social en Salud que se atenga al principio de universalidad y a su garant\u00eda a todos los habitantes del territorio nacional\u201d. \u00a0<\/p>\n
10 En la sentencia T-572 de 2002 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) en la que la Corte protegi\u00f3 los derechos de una mujer a la que se le hab\u00eda iniciado un tratamiento para recuperar la fertilidad con medicamentos, el cual fue suspendido cuando el m\u00e9dico tratante cambi\u00f3 la dosis del mismo sin que mediara ninguna raz\u00f3n cient\u00edfica adicional. La orden de la Corte fue dar continuidad al tratamiento con medicamentos ya iniciado en la entidad. \u00a0<\/p>\n
11 Ver, entre otras, sentencia T-636 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) en la que se protegieron los derechos de una mejer que hab\u00eda tenido varios abortos espont\u00e1neos sin que hubiera podido determinarse la causa de esta circunstancia. Su m\u00e9dico tratante de la EPS le orden\u00f3 la pr\u00e1ctica de unos ex\u00e1menes para determinar porqu\u00e9 no lograba llevar los embarazos a t\u00e9rmino. La Corte consider\u00f3 que la negativa de realizar los ex\u00e1menes vulneraba su derecho al diagn\u00f3stico y sus derechos sexuales y reproductivos. \u00a0<\/p>\n
12 MP: Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa. \u00a0<\/p>\n
13 Estos criterios fueron establecidos en estos t\u00e9rminos por la sentencia T-1204 de 2000 (MP Alejandro Mart\u00ednez Caballero), en el contexto del r\u00e9gimen contributivo de salud; en este caso la Corte orden\u00f3 a la entidad encargada de garantizarle al peticionario la prestaci\u00f3n del servicio de salud (Colmena Salud EPS) que autorizara la practicara del servicio requerido (examen de carga viral). Estos criterios se han reiterado en muchos casos, ver entre otros, recientemente: T-439 de 2007 (MP Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez), t-370 de 2007 (MP Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o), T-300 de 2007 (MP Jaime Ara\u00fajo Renter\u00eda), T-102 de 2007 (MP Nilson Pinilla Pinilla). \u00a0<\/p>\n
14 Si bien esta resoluci\u00f3n es posterior a la sentencia T-760 de 2008, en sus considerandos no se alude a dicha sentencia ni se afirma que haya sido dictada en cumplimiento de la misma. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
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\u00a0 \u00a0 Sentencia T-870\/08 \u00a0 ACCION DE TUTELA Y TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD-L\u00ednea jurisprudencial sobre su improcedencia \u00a0 ACCION DE TUTELA Y TRATAMIENTO DE MIOMATOSIS UTERINA-Procedencia ya que la infertilidad es una consecuencia posible de la enfermedad\u00a0 \u00a0 En cuanto al tratamiento de la miomatosis uterina diagnosticada por su m\u00e9dico tratante la Sala considera que la […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[75],"tags":[],"class_list":["post-16163","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2008"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/16163","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=16163"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/16163\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=16163"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=16163"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=16163"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}