\u00a0 \u00a0 Sentencia T-899\/08 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-L\u00ednea jurisprudencial sobre su procedencia mediante tutela \u00a0<\/p>\n
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Exoneraci\u00f3n de cuotas de recuperaci\u00f3n de la poblaci\u00f3n vinculada\u00a0 \u00a0<\/p>\n
INCAPACIDAD ECONOMICA PARA ASUMIR EL COSTO DE CUOTAS MODERADORAS-Reglas respecto a la carga de la prueba \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Perspectivas desarrolladas por la Corte Constitucional\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Existen dos perspectivas desde las cuales la Corte Constitucional ha desarrollado el principio de integralidad de la garant\u00eda del derecho la salud. Una relativa a la integralidad del concepto mismo de salud, que llama la atenci\u00f3n sobre las distintas dimensiones que tienen las necesidades de las personas en materia de salud, valga decir necesidades preventivas, educativas, informativas, fisiol\u00f3gicas, psicol\u00f3gicas, entre otras. La otra perspectiva es la que da cuenta de la necesidad de proteger el derecho fundamental a la salud de manera tal que todas las prestaciones requeridas por una persona en determinada condici\u00f3n de salud, sean garantizadas de manera efectiva. Esto es, que la protecci\u00f3n sea integral en relaci\u00f3n con todo aquello que sea necesario para conjurar la situaci\u00f3n particular de un(a) paciente. Desde esta segunda \u00f3ptica, el principio de integralidad puede definirse en general como la obligaci\u00f3n, en cabeza de las autoridades que prestan el servicio de salud en Colombia, de suministrar los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, ex\u00e1menes, seguimiento y dem\u00e1s requerimientos que un m\u00e9dico tratante considere necesarios, para atender el estado de salud de un(a) afiliado(a); con l\u00edmite \u00fanicamente en el contenido de las normas legales que regulan la prestaci\u00f3n del servicio de seguridad social en salud y su respectiva interpretaci\u00f3n constitucional.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-No puede entenderse de manera abstracta, sino que debe ir acompa\u00f1ada de indicaciones precisas del m\u00e9dico tratante\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El reconocimiento de la prestaci\u00f3n integral del servicio de salud debe ir acompa\u00f1ado de indicaciones precisas que hagan determinable la orden del juez o jueza de tutela, ya que no le es posible dictar \u00f3rdenes indeterminadas ni reconocer mediante ellas prestaciones futuras e inciertas. El principio de integralidad no puede entenderse de manera abstracta, lo cual supone que las \u00f3rdenes de tutela que reconocen atenci\u00f3n integral en salud se encuentran sujetas a los conceptos que emita el personal m\u00e9dico, y no, por ejemplo, a lo que estime el paciente. En tal sentido, se trata de garantizar el derecho constitucional a la salud de las personas, siempre teniendo en cuenta las indicaciones y requerimientos del m\u00e9dico tratante. \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Atenci\u00f3n integral de la accionante y exoneraci\u00f3n total de las cuotas de recuperaci\u00f3n relacionados con la enfermedad catastr\u00f3fica que padece, y no, para todo tipo de servicios m\u00e9dicos\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La enfermedad que padece la accionante es una enfermedad de catastr\u00f3fica o de alto costo seg\u00fan el art\u00edculo 17 de la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994 y que, seg\u00fan lo rese\u00f1ado, esta Corporaci\u00f3n ha dispuesto que trat\u00e1ndose de personas que sufran este tipo de enfermedades se debe brindar atenci\u00f3n integral en salud, con independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas est\u00e9n excluidas o no de los planes obligatorios. Ahora bien, es necesario reiterar que la orden de tratamiento integral y de exoneraci\u00f3n total de las cuotas de recuperaci\u00f3n est\u00e1 atada a los servicios m\u00e9dicos que requiera la accionante para tratar su estenosis mitral y a lo que determine el m\u00e9dico tratante adscrito a la ESE, pues no se puede entender esta orden como una \u201ccheque en blanco\u201d que la habilite para solicitar todo tipo de servicios m\u00e9dicos sin pago alguno, ya que \u00e9sta no es la finalidad de la decisi\u00f3n, lo que se busca con ella es evitar que la demandante se vea en la obligaci\u00f3n de recurrir a la acci\u00f3n de tutela para \u00a0exonerarse de las cuotas de recuperaci\u00f3n cada vez que requiera una cita, un medicamento, un procedimiento o un servicio determinado por su m\u00e9dico para su enfermedad cardiaca. \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-1922644 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Luz Marina Casta\u00f1o P\u00e9rez contra la Direcci\u00f3n Territorial de Salud de Caldas\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1 D.C., diecis\u00e9is (16) de septiembre de dos mil ocho (2008). \u00a0<\/p>\n
La Sala Octava de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional integrada por los Magistrados Jaime Araujo Renter\u00eda, Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, espec\u00edficamente las previstas en los art\u00edculos 86 y 241 numeral 9\u00ba de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en los art\u00edculos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
Dentro del proceso de revisi\u00f3n del fallo de tutela proferido por el Juzgado Tercer Laboral del Circuito de Manizales en la acci\u00f3n de tutela instaurada por Luz Marina Casta\u00f1o P\u00e9rez contra la Direcci\u00f3n Territorial de Salud de Caldas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
El pasado veintitr\u00e9s (23) de enero de dos mil ocho (2008), la ciudadana Luz Marina Casta\u00f1o P\u00e9rez interpuso acci\u00f3n de tutela ante el Juzgado Tercer Laboral del Circuito de Manizales, solicitando el amparo de sus derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la seguridad social, los cuales, en su opini\u00f3n, han sido vulnerados por la Direcci\u00f3n Territorial de Salud de Caldas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Hechos \u00a0<\/p>\n
1.- La se\u00f1ora Luz Marina Casta\u00f1o P\u00e9rez, de 51 a\u00f1os de edad, est\u00e1 clasificada en el nivel 2 de SISBEN, sin que se le haya asignado ninguna ARS (folio 8, cuaderno 1), por lo que hace parte de la llamada poblaci\u00f3n vinculada al sistema de seguridad social en salud. La accionante ha sido atendida por la ESE Hospital Departamental Santa Sof\u00eda de Caldas con cargo a la Direcci\u00f3n Territorial de Salud de Caldas (folio 33, cuaderno 1). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.- Seg\u00fan consta en el expediente, la se\u00f1ora Casta\u00f1o fue hospitalizada en diciembre de 2007 \u201cpor un cuadro de neumon\u00eda derecha, al parecer asociada a cuadro de falla cardiaca\u201d (folio 16, cuaderno 1), lo cual fue comprobado mediante un ecocardiograma que arroj\u00f3 como resultado una \u201cestenosis mitral severa\u201d (folio 16, cuaderno 1). \u00a0<\/p>\n
3.- El 17 de enero de 2008 el m\u00e9dico especialista en cirug\u00eda cardiovascular Manuel Gordillo Angulo, adscrito a la ESE Hospital Departamental Santa Sof\u00eda de Caldas, orden\u00f3 la realizaci\u00f3n de un procedimiento quir\u00fargico a la accionante consistente en el \u201ccambio valvular mitral, resecci\u00f3n haces anomales, extracci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o intracard\u00edaco\u201d (folio 13, cuaderno 1). El m\u00e9dico tratante tambi\u00e9n se\u00f1al\u00f3 que esta intervenci\u00f3n era \u201cprioritaria por riesgo de embolizaci\u00f3n\u201d (folio 16, cuaderno 1).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.- El mismo d\u00eda, el m\u00e9dico mencionado orden\u00f3 a la se\u00f1ora Casta\u00f1o varios ex\u00e1menes previos necesarios para llevar a cabo el procedimiento quir\u00fargico requerido (folios 9, cuaderno 1). Los ex\u00e1menes prescritos eran: tiempo de protombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (APTT), hemograma IV, hemoclasificaci\u00f3n grupo ABO y factor RH, creatinina en suero, orina u otros, glucosa en suero LCR u otro fluido diferente a orina, nitr\u00f3geno ur\u00e9ico (BUN), potasio, prote\u00ednas diferenciadas, sodio, hormona estimulante del tiroides (TSH), hepatitis C, y VIH 1y 2 anticuerpos, hepatitis B, serolog\u00eda y uroan\u00e1lisis con sedimento y densidad urinaria (folio 2, cuaderno 1), adem\u00e1s de un electrocardiograma (folio 12, cuaderno 1). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.- La Direcci\u00f3n Territorial de Salud de Caldas autoriz\u00f3 los ex\u00e1menes indicados pero exigi\u00f3 a la accionante el pago del 10% de su valor por \u201cconcepto de copago\u201d (folio 10, cuaderno 1). En realidad, seg\u00fan la normatividad vigente, el cobro hecho a la peticionaria corresponde a una cuota de recuperaci\u00f3n, que es el pago moderador al que est\u00e1 sujeta la poblaci\u00f3n vinculada al sistema de seguridad social en salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.- La se\u00f1ora Casta\u00f1o manifest\u00f3 que no cuenta con la capacidad econ\u00f3mica para cubrir este costo ya que \u201csoy una persona sola, levant\u00e9 tres hijos que ya son mayores de edad, pero ninguno convive conmigo ni me ayudan, mi sostenimiento personal depend\u00eda de los trabajos que realizaba en casas de familia, pero debido a mi enfermedad no ha podido volver a laborar, hoy por hoy subsisto de la caridad de las vecinas, por tal motivo no estoy en condiciones de cubrir siquiera el pasaje en buseta para los controles m\u00e9dicos, hasta el punto que me ha tocado venirme a pie desde el Hospital Santa Sof\u00eda hasta mi casa, por no contar con los recursos necesarios para cubrir las m\u00ednimas necesidades; si bien es cierto que resido en casa propia tambi\u00e9n lo es que en la actualidad tengo todos los servicios suspendidos por falta de pago, pues no poseo ning\u00fan ingreso que pueda subsanar estas dificultades\u201d (folio 2, cuaderno 1). En este mismo sentido se\u00f1ala que \u201cen el d\u00eda de ayer me presente al Hospital Santa Sof\u00eda con la muestra de orina, misma que no me recibieron por no cancelar la suma de $34.000\u201d (folio 2, cuaderno 1). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7.- La accionante indic\u00f3 que s\u00f3lo se ha practicado el examen de t\u00f3rax que le cost\u00f3 $4.000.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Solicitud de Tutela \u00a0<\/p>\n
8.- Con fundamento en los hechos narrados, la ciudadana Luz Marina Casta\u00f1o solicit\u00f3 la protecci\u00f3n de sus derechos a la vida digna, a la salud y a la seguridad social que considera han sido vulnerados al negarse la entidad demandada a exonerarla de los \u201ccopagos\u201d para la realizaci\u00f3n de los ex\u00e1menes ordenados por el m\u00e9dico tratante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo solicita que se le ordene tratamiento integral y que la exoneraci\u00f3n de \u201ccopagos\u201d \u201cse haga en forma integral, esto es, que incluya citas m\u00e9dicas con especialistas, m\u00e9dico general, hospitalizaci\u00f3n, cirug\u00edas, procedimientos prequir\u00fargicos, posquir\u00fargicos y dem\u00e1s tratamientos, medicamentos y ex\u00e1menes con cubrimiento del 100%, que se encuentren dentro y fuera del POS con recobro al FOSYGA y que llegare a requerir como consecuencia de la enfermedad coronaria\u201d (folio 6, cuaderno 1).\u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Respuesta de la entidad demandada \u00a0<\/p>\n
Agrega el demandado que como el procedimiento quir\u00fargico ordenado a la demandante est\u00e1 consagrado dentro de acuerdo 306 de 2005 \u201cser\u00e1 la EPS subsidiada a la que posteriormente se afiliar\u00e1 por estar pendiente la accionante, la que deber\u00e1 continuar con el tratamiento integral posterior con todo lo dem\u00e1s que por ley le corresponda para procedimientos POS-S\u201d (folio 27, cuaderno 1).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Decisiones judiciales objeto de revisi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
Sentencia de instancia \u00fanica \u00a0<\/p>\n
10.- El Juzgado Tercero Laboral del Circuito de Manizales, despu\u00e9s de hacer algunas consideraciones generales sobre los derechos a la vida digna, a la salud y a la seguridad social basadas en la jurisprudencia de esta Corte, resolvi\u00f3 conceder el amparo del derecho al m\u00ednimo vital en conexidad con la vida digna de la se\u00f1ora Luz Marina Casta\u00f1o P\u00e9rez, mediante providencia fechada el d\u00eda 6 de febrero de 2008.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El despacho afirm\u00f3 que \u201cde los hechos de esta acci\u00f3n de tutela, se desprende de manera clara que [la demandante] carece de los recursos para su subsistencia, ello constituir\u00eda una imposibilidad para acceder a la protecci\u00f3n en salud la cual el Estado se la est\u00e1 prodigando a trav\u00e9s de la accionada DIRECCI\u00d3N TERRITORIAL DE SALUD DE CALDAS, quien de acuerdo al tipo de vinculaci\u00f3n es la llamada directa a responder, esto es, ha exonerarla del COPAGO, pues de lo contrario se afectar\u00eda el MINIMO VITAL, y por ende no podr\u00eda acceder a su recuperaci\u00f3n\u201d (folio 43, cuaderno 1).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como consecuencia de lo anterior el juzgado orden\u00f3 exonerar a la se\u00f1ora Casta\u00f1o de los \u201ccopagos\u201d por los ex\u00e1menes ordenados por el m\u00e9dico tratante. Adem\u00e1s consider\u00f3 que la entidad demanda deber\u00eda asumir en su totalidad el costo de los procedimientos ordenados con \u00a0cargo a los recursos del subsidio a la oferta y que, en el evento de que se hiciera a trav\u00e9s de una I.P.S. o E.P.S de su red de servicios, se le conced\u00eda a \u00e9sta la facultad del recobro ante el FOSYGA por los gastos que en exceso asumiera.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El juez de instancia \u00fanica no se pronunci\u00f3 sobre la solicitud de tratamiento integral ni sobre la exoneraci\u00f3n integral de los \u201ccopagos\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS \u00a0<\/p>\n
Competencia \u00a0<\/p>\n
1.- Esta Corte es competente para revisar el presente fallo de tutela de conformidad con lo previsto en los art\u00edculos 86 y 241 de la Constituci\u00f3n Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las dem\u00e1s disposiciones pertinentes. \u00a0<\/p>\n
Problema jur\u00eddico \u00a0<\/p>\n
2.- En atenci\u00f3n a lo expuesto, esta Sala de Revisi\u00f3n debe determinar si la Direcci\u00f3n Territorial de\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Salud de Caldas vulner\u00f3 el derecho constitucional fundamental a la salud de Luz Marina Casta\u00f1o P\u00e9rez al condicionar la realizaci\u00f3n de los ex\u00e1menes prescritos por su m\u00e9dico tratante a la cancelaci\u00f3n de las cuotas de recuperaci\u00f3n. As\u00ed mismo debe establecer si es procedente ordenar en este caso la exoneraci\u00f3n integral de las cuotas de recuperaci\u00f3n que se deriven del tratamiento de la patolog\u00eda sufrida por la accionante cuando sean ordenados por el m\u00e9dico tratante adscrito a la ESE que la atiende.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.- A fin de resolver el asunto, la Sala se pronunciar\u00e1 sobre: (i) la protecci\u00f3n del derecho a la salud mediante acci\u00f3n de tutela; (ii) los casos en los cuales la jurisprudencia de esta Corte ha considerado que se debe exonerar a la poblaci\u00f3n vinculada al sistema de seguridad social en salud de las cuotas de recuperaci\u00f3n; (iii) el principio de integridad o integralidad en el derecho a la salud y la procedencia de la orden de tratamiento integral y la exoneraci\u00f3n total de los pagos moderadores; y (iv) la resoluci\u00f3n del caso concreto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La protecci\u00f3n del derecho a la salud mediante la acci\u00f3n de tutela\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.- Seg\u00fan el art\u00edculo 49 de la Constituci\u00f3n Nacional, la salud tiene una doble connotaci\u00f3n \u2013derecho constitucional y servicio p\u00fablico1-. En tal sentido, todas las personas deben poder acceder al servicio de salud y al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestaci\u00f3n de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad2. \u00a0<\/p>\n
Se\u00f1ala el art\u00edculo 49 de la Constituci\u00f3n Nacional que le “[c]orresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestaci\u00f3n del servicio de salud a los habitantes [y] (…) establecer las pol\u00edticas de prestaci\u00f3n de servicio de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control.” Esta facultad que la Constituci\u00f3n le otorga de manera amplia a las instituciones estatales y a los particulares comprometidos con la garant\u00eda de prestaci\u00f3n del servicio de salud est\u00e1 conectada con la realizaci\u00f3n misma del Estado social de derecho y con los prop\u00f3sitos derivados del art\u00edculo 2\u00ba de la Constituci\u00f3n: \u00a0<\/p>\n
\u201cSon fines esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constituci\u00f3n; facilitar la participaci\u00f3n de todos en las decisiones que los afectan y en la vida econ\u00f3mica, pol\u00edtica, administrativa y cultural de la Naci\u00f3n; defender la independencia nacional, mantener la integridad territorial y asegurar la convivencia pac\u00edfica y la vigencia de un orden justo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las autoridades de la Rep\u00fablica est\u00e1n instituidas para proteger a todas las personas residentes en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias, y dem\u00e1s derechos y libertades, y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los particulares.\u201d \u00a0<\/p>\n
5.- La protecci\u00f3n que le otorga el ordenamiento constitucional al derecho a la salud se complementa y fortalece por lo dispuesto en el \u00e1mbito internacional. Son varios los instrumentos internacionales que reconocen el derecho de las personas a la salud3. El art\u00edculo 25 de la Declaraci\u00f3n Universal de Derechos Humanos afirma en su p\u00e1rrafo 1\u00ba que\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u2018toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as\u00ed como a su familia, la salud y en especial la alimentaci\u00f3n, el vestido, la vivienda, la asistencia m\u00e9dica y los servicios sociales necesarios\u2019. \u00a0<\/p>\n
El art\u00edculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econ\u00f3micos Sociales y Culturales contiene una de las disposiciones m\u00e1s completas y exhaustivas sobre el derecho a la salud. En su p\u00e1rrafo 1\u00ba determina que los Estados partes reconocen\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cel derecho de toda persona al disfrute del m\u00e1s alto nivel posible de salud f\u00edsica y mental\u2019, mientras que en el p\u00e1rrafo 2 del art\u00edculo 12 se indican, a t\u00edtulo de ejemplo, diversas \u2018medidas que deber\u00e1n adoptar los Estados Partes a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Observaci\u00f3n General 14 del Comit\u00e9 de Naciones Unidas sobre Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales con fundamento en la cual el Comit\u00e9 fij\u00f3 el sentido y los alcances de los derechos y obligaciones derivados del Pacto, record\u00f3 que:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cla salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los dem\u00e1s derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del m\u00e1s alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente.\u201d (Subrayas fuera de texto)4.\u201d \u00a0<\/p>\n
6.- En el ordenamiento jur\u00eddico colombiano y, durante un amplio lapso, la doctrina constitucional \u2013 incluida la jurisprudencia de la Corte Constitucional -, acogi\u00f3 la distinci\u00f3n te\u00f3rica entre derechos civiles y pol\u00edticos, de una parte, y derechos sociales, econ\u00f3micos y culturales, de otra. Los primeros reconocidos en su calidad de derechos fundamentales susceptibles de protecci\u00f3n directa por v\u00eda de tutela. Los segundos, vistos como derechos de orden prestacional requeridos, por tanto, de una acci\u00f3n legislativa o administrativa para lograr su efectivo cumplimiento.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Desde muy temprano, el Tribunal Constitucional colombiano admiti\u00f3, sin embargo, que los derechos sociales, econ\u00f3micos y culturales, llamados tambi\u00e9n de segunda generaci\u00f3n, pod\u00edan ser amparados directamente por v\u00eda de tutela cuando se lograba demostrar un nexo inescindible entre estos derechos de orden prestacional y el derecho fundamental a la vida u otro derecho fundamental, postura que se denomin\u00f3 \u201cla tesis de la conexidad\u201d. Como se ve muy bien, el asunto m\u00e1s relevante respecto de la conexidad no se ligaba tanto con el car\u00e1cter fundamental de los derechos sino, se vinculaba, m\u00e1s bien, con la manera misma de hacerlos efectivos en la pr\u00e1ctica.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
7.- Es por ello que en pronunciamientos m\u00e1s recientes esta Corte ha se\u00f1alado que los derechos civiles y pol\u00edticos as\u00ed como los derechos sociales, econ\u00f3micos y culturales son derechos fundamentales que implican obligaciones de car\u00e1cter negativo como de \u00edndole positiva5. El Estado ha de abstenerse de realizar acciones orientadas a desconocer estos derechos (deberes negativos del Estado) y con el fin de lograr la plena realizaci\u00f3n en la pr\u00e1ctica de todos estos derechos \u2013 pol\u00edticos, civiles, sociales, econ\u00f3micos y culturales \u2013 es preciso, tambi\u00e9n, que el Estado adopte un conjunto de medidas y despliegue actividades que implican exigencias de orden prestacional (deberes positivos del Estado). En este sentido, todos los derechos constitucionales fundamentales \u2013 con independencia de si son civiles, pol\u00edticos, econ\u00f3micos, sociales, culturales, de medio ambiente – poseen un matiz prestacional, y por ello su implementaci\u00f3n pr\u00e1ctica siempre depender\u00e1 de una mayor o menor erogaci\u00f3n presupuestaria.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este orden de ideas, despojar a los derechos prestacionales \u2013 como el derecho a la salud, a la educaci\u00f3n, a la vivienda, al acceso al agua potable entre otros – de su car\u00e1cter de derechos fundamentales resulta no s\u00f3lo confuso sino contradictorio, pues si se adopta esta tesis de ninguno de los derechos, ni siquiera del derecho a la vida, se podr\u00eda predicar la fundamentalidad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Restarles el car\u00e1cter de derechos fundamentales a los derechos prestacionales, no armoniza, por lo dem\u00e1s, con las exigencias derivadas de los pactos internacionales sobre derechos humanos ya mencionados, que hacen parte del bloque de constitucionalidad seg\u00fan el art\u00edculo 93 de la Constituci\u00f3n. Como se vio, en ellos se ha superado esta diferenciaci\u00f3n artificial que hoy resulta obsoleta as\u00ed sea explicable desde una perspectiva hist\u00f3rica.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
8.- De acuerdo con la l\u00ednea jurisprudencial expuesta y que reitera la Sala en la presente sentencia, la fundamentalidad de los derechos no depende \u2013 ni puede depender \u2013 de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la pr\u00e1ctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democr\u00e1ticamente a la categor\u00eda de bienes especialmente protegidos por la Constituci\u00f3n. Estos valores consignados en normas jur\u00eddicas con efectos vinculantes marcan las fronteras materiales m\u00e1s all\u00e1 de las cuales no puede ir la acci\u00f3n estatal sin incurrir en una actuaci\u00f3n arbitraria (obligaciones estatales de orden negativo o de abstenci\u00f3n). Significan, de modo simult\u00e1neo, admitir que en el Estado social y democr\u00e1tico de derecho, no todas las personas gozan de las mismas oportunidades ni disponen de los medios \u2013 econ\u00f3micos y educativos – indispensables que les permitan elegir con libertad aquello que tienen razones para valorar. De ah\u00ed el matiz activo del papel del Estado en la consecuci\u00f3n de un mayor grado de libertad, en especial, a favor de aquellas personas ubicadas en un situaci\u00f3n de desventaja social, econ\u00f3mica y educativa. Por ello, tambi\u00e9n la necesidad de compensar los profundos desequilibrios en relaci\u00f3n con las condiciones de partida mediante una acci\u00f3n estatal eficaz (obligaciones estatales de car\u00e1cter positivo o de acci\u00f3n).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
9.- Ahora bien, una cosa es la fundamentalidad de los derechos y otra \u2013 muy distinta \u2013 la aptitud de hacerse efectivos tales derechos en la pr\u00e1ctica o las v\u00edas que se utilicen para ese fin. En un escenario como el colombiano caracterizado por la escasez de recursos, en virtud de la aplicaci\u00f3n de los principios de equidad, de solidaridad, de subsidiariedad y de eficiencia, le corresponde al Estado y a los particulares que obran en su nombre, dise\u00f1ar estrategias con el prop\u00f3sito de conferirle primac\u00eda a la garant\u00eda de efectividad de los derechos de las personas m\u00e1s necesitadas por cuanto ellas y ellos carecen, por lo general, de los medios indispensables para hacer viable la realizaci\u00f3n de sus propios proyectos de vida en condiciones de dignidad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el caso del derecho fundamental a la salud, por ejemplo, la Corte Constitucional ha subrayado en m\u00faltiples ocasiones que \u00e9ste no es un derecho cuya protecci\u00f3n pueda solicitarse prima facie por v\u00eda de tutela. Su connotaci\u00f3n prestacional obliga al Estado a racionalizar la asignaci\u00f3n de inversi\u00f3n suficiente para que su garant\u00eda tenga un alcance integral, frente a la necesidad de sostenimiento que tiene tambi\u00e9n la garant\u00eda de otros derechos dentro de un contexto de recursos escasos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
10.- Hoy se muestra artificioso predicar la exigencia de procedibilidad de la tutela consistente en la conexidad respecto de derechos fundamentales los cuales tienen todos \u2013 unos m\u00e1s que otros – una connotaci\u00f3n prestacional innegable. Ese requerimiento debe entenderse en otros t\u00e9rminos, es decir, en tanto enlace estrecho entre un conjunto de circunstancias que se presentan en el caso concreto y la necesidad de acudir a la acci\u00f3n de tutela en cuanto v\u00eda para hacer efectivo el derecho fundamental.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, a prop\u00f3sito del derecho fundamental a la salud puede decirse que respecto de las solicitudes de inaplicaci\u00f3n de las normas legales o reglamentarias que rigen el sistema de salud \u00fanicamente podr\u00e1 acudirse al amparo por v\u00eda de acci\u00f3n de tutela en aquellos eventos en los cuales logre demostrarse que la falta de reconocimiento del derecho fundamental a la salud (i) significa a un mismo tiempo lesionar de manera seria y directa la dignidad humana de la persona afectada con la vulneraci\u00f3n del derecho; (ii) se pregona de un sujeto de especial protecci\u00f3n constitucional6 y\/o (iii) implica poner a la persona afectada en una condici\u00f3n de indefensi\u00f3n por su falta de capacidad de pago para hacer valer ese derecho.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
11.- La fundamentalidad de los derechos cuyo contenido es acentuadamente prestacional, tal como sucede con el derecho a la salud, se manifiesta, entre otras cosas, en el hecho que ante la renuencia de las instancias pol\u00edticas y administrativas competentes en implementar medidas orientadas a realizar estos derechos en la pr\u00e1ctica, los jueces pueden hacer efectivo su ejercicio por v\u00eda de tutela cuando la omisi\u00f3n de las autoridades p\u00fablicas termina por desconocer por entero la conexi\u00f3n existente entre la falta de protecci\u00f3n de los derechos fundamentales y la posibilidad de llevar una vida digna y de calidad, especialmente de personas colocadas en situaci\u00f3n evidente de indefensi\u00f3n. La falta de capacidad econ\u00f3mica, el estado de indigencia, el alto riesgo de ver afectadas las personas la posibilidad de vivir una vida digna, son circunstancias que han de ser consideradas por los jueces para determinar la procedencia de la tutela en caso de omisi\u00f3n legislativa y administrativa pues se trata de derechos fundamentales. \u00a0<\/p>\n
12.- De otra parte, en materia de amparo del derecho fundamental a la salud por v\u00eda de tutela la Corte ha estimado que, una vez adoptadas las medidas de orden legislativo y reglamentario orientadas a determinar cu\u00e1les son las prestaciones obligatorias en salud y a trazar las v\u00edas de acceso a la seguridad social, si se cumplen los requisitos previstos en estos escenarios, todas las personas sin excepci\u00f3n pueden acudir a la acci\u00f3n de tutela para lograr la efectiva protecci\u00f3n de su derecho constitucional fundamental a la salud cuando quiera que este derecho se encuentre amenazado de vulneraci\u00f3n o haya sido conculcado. Es por este motivo que la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha sido constante y enf\u00e1tica en afirmar que trat\u00e1ndose de la negaci\u00f3n de un servicio, medicamento o procedimiento incluido en el Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.), en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POSS), en el Plan de Atenci\u00f3n B\u00e1sica (PAB), en el Plan de Atenci\u00f3n Complementaria (PAC) as\u00ed como ante la no prestaci\u00f3n de servicios relacionados con la obligaciones b\u00e1sicas definidas en la Observaci\u00f3n No. 14 del Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales, puede acudirse directamente a la tutela para lograr su protecci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Exoneraci\u00f3n de las cuotas de recuperaci\u00f3n a las que est\u00e1n sometida la poblaci\u00f3n vinculada al sistema de seguridad social en salud\u00a0 \u00a0<\/p>\n
13.- La Ley 100 de 1993 en su art\u00edculo 157 define a los participantes vinculados como aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado tendr\u00e1n derecho a los servicios de atenci\u00f3n de salud que prestan las instituciones p\u00fablicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado, mientras logran su afiliaci\u00f3n al r\u00e9gimen subsidiado y la asignaci\u00f3n de una entidad Administradora del R\u00e9gimen Subsidiado ARS. \u00a0<\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 18. Cuotas de recuperaci\u00f3n. Son los dineros que debe pagar el usuario directamente a las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en los siguientes casos:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1) Para la poblaci\u00f3n ind\u00edgena y la indigente no existir\u00e1n cuotas de recuperaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2) La poblaci\u00f3n no afiliada al r\u00e9gimen subsidiado identificada en el nivel 1 del SISBEN o incluidas en los listados censales pagar\u00e1n un 5% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a un salario m\u00ednimo mensual legal vigente por la atenci\u00f3n de un mismo evento y en el nivel dos del SISBEN pagar\u00e1n un 10% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos salarios m\u00ednimos mensuales legales vigentes.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3) Para la poblaci\u00f3n identificada en el nivel 3 de SISBEN pagar\u00e1 hasta un m\u00e1ximo del 30 % del valor de los servicios sin exceder el equivalente a tres salarios m\u00ednimos legales mensuales vigentes por la atenci\u00f3n de un mismo evento.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4) Para la personas afiliadas al r\u00e9gimen subsidiado y que reciban atenciones por servicios no incluidas en el POS-S, pagar\u00e1n de acuerdo con lo establecido en el numeral 2 del presente art\u00edculo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5) La poblaci\u00f3n con capacidad de pago pagar\u00e1 tarifa plena.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El m\u00e1ximo valor autorizado para las cuotas de recuperaci\u00f3n se fijar\u00e1 de conformidad con las tarifas SOAT vigentes\u201d (subrayas fuera de texto).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
15.- Respecto de este tipo de cobros, esta Corporaci\u00f3n ha se\u00f1alado que \u201cla regla general es que los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud est\u00e1n sujetos a pagos moderadores \u00a0(Ley 100 de 1993, art\u00edculo 187)\u2026 No obstante que el legislador consagr\u00f3 esa regla general, manifest\u00f3 expresamente que los pagos moderadores no pod\u00edan concebirse como \u00a0barreras de acceso para los m\u00e1s pobres. \u00a0Es decir, la misma ley prev\u00e9 que, en situaciones extremas, la imposibilidad de cumplir los pagos moderadores no puede conducir a la no prestaci\u00f3n del servicio de seguridad social en salud.\u201d7\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La exoneraci\u00f3n de este tipo de pagos tiene como fin cumplir con la obligaci\u00f3n de accesibilidad que incorpora el derecho a la salud seg\u00fan la interpretaci\u00f3n que el Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales ha hecho del Pacto Internacional de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales, tratado que hace parte del bloque de constitucionalidad seg\u00fan el art\u00edculo 93 de la Constituci\u00f3n. Seg\u00fan \u00e9ste organismo internacional la accesibilidad implica que las personas puedan ingresar a los establecimientos de salud y hacer uso efectivo de los bienes y servicios de salud sin que se presente ning\u00fan tipo de discriminaci\u00f3n, lo que supone asegurar varias cosas, entre ellas, establecer condiciones por medio de las cuales se haga factible el acceso a la salud de quienes carecen de los suficientes recursos econ\u00f3micos para tales efectos. As\u00ed, \u00a0<\/p>\n
\u201clos establecimientos, bienes y servicios de salud deber\u00e1n estar al alcance de todos. Los pagos por servicios de atenci\u00f3n de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes b\u00e1sicos de la salud deber\u00e1n basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean p\u00fablicos o privados, est\u00e9n al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares m\u00e1s pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparaci\u00f3n con los hogares m\u00e1s ricos8.\u201d \u00a0<\/p>\n
A juicio de la Sala, las razones que llevan a hacer esta excepci\u00f3n se acent\u00faan en el caso de la poblaci\u00f3n vinculada que a menudo suele ser la m\u00e1s desprotegida debido a que, adem\u00e1s de estar aspirando a ingresar al r\u00e9gimen subsidiado de salud lo que da cuenta de su incapacidad econ\u00f3mica, \u00a0no le ha sido asignada una ARS lo que le dificulta su atenci\u00f3n en salud en la mayor parte de los casos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
16.- Ahora bien, la inaplicaci\u00f3n de esta obligaci\u00f3n general no se da autom\u00e1ticamente, pues, seg\u00fan la jurisprudencia de esta Corte se deben cumplir los siguientes requisitos: \u201c(i) que la falta de servicio m\u00e9dico o del medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad f\u00edsica de quien lo requiere, salvo el caso de los ni\u00f1os y los ancianos donde se puede obviar este requisito por ser sujetos de especial protecci\u00f3n cuyo derecho a la salud es fundamental per se, (ii) que el interesado no pueda directamente costear el servicio m\u00e9dico o el medicamento, ni puede acceder a \u00e9stos a trav\u00e9s de otro plan de salud que lo beneficie, ni puede pagar las sumas que por acceder a \u00e9stos le cobre, con autorizaci\u00f3n legal, la EPS, y (iii) que el servicio o el medicamento ha sido prescrito por un m\u00e9dico adscrito a la EPS o ARS de quien se est\u00e1 solicitando el tratamiento\u201d.9 \u00a0<\/p>\n
17.- Para demostrar la falta de capacidad econ\u00f3mica para asumir el costo de los pagos moderadores en general, esta Corporaci\u00f3n ha acogido el principio general del derecho procesal civil en materia de carga de la prueba, seg\u00fan el cual le corresponde al actor probar el supuesto de hecho de la norma que invoca, pero ha se\u00f1alado ciertas reglas en la materia. En sentencia T-683 de 200310 se consider\u00f3 que las reglas probatorias en materia de incapacidad econ\u00f3mica son las siguientes:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(i) sin perjuicio de las dem\u00e1s reglas, es aplicable la regla general en materia probatoria, seg\u00fan la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jur\u00eddica que persigue; (ii) ante la afirmaci\u00f3n de ausencia de recursos econ\u00f3micos por parte del actor (negaci\u00f3n indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos econ\u00f3micos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliaci\u00f3n al sistema, extractos bancarios, declaraci\u00f3n de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la correcci\u00f3n del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos econ\u00f3micos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la afirmaci\u00f3n indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos econ\u00f3micos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los t\u00e9rminos del art\u00edculo 83 de la Constituci\u00f3n, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal afirmaci\u00f3n es falsa o contraria a la realidad (vi) hay presunci\u00f3n de incapacidad econ\u00f3mica frente a los afiliados al SISBEN teniendo en cuenta que hacen parte de los sectores m\u00e1s pobres de la poblaci\u00f3n\u201d. \u00a0<\/p>\n
Una vez probados los requisitos se\u00f1alados en la forma establecida, procede la exoneraci\u00f3n de la cuota de recuperaci\u00f3n y la orden a la entidad territorial de prestar el servicio se\u00f1alado sin costo alguno.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Principio de integralidad del derecho a la salud. Casos en los que procede la orden de tratamiento integral y exoneraci\u00f3n total de los pagos moderadores \u00a0<\/p>\n
18.- Existen dos perspectivas desde las cuales la Corte Constitucional ha desarrollado el principio de integralidad de la garant\u00eda del derecho la salud. Una relativa a la integralidad del concepto mismo de salud, que llama la atenci\u00f3n sobre las distintas dimensiones que tienen las necesidades de las personas en materia de salud, valga decir necesidades preventivas, educativas, informativas, fisiol\u00f3gicas, psicol\u00f3gicas, entre otras.11\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La otra perspectiva, que interesa particularmente en el presente caso, es la que da cuenta de la necesidad de proteger el derecho fundamental a la salud de manera tal que todas las prestaciones requeridas por una persona en determinada condici\u00f3n de salud, sean garantizadas de manera efectiva. Esto es, que la protecci\u00f3n sea integral en relaci\u00f3n con todo aquello que sea necesario para conjurar la situaci\u00f3n particular de un(a) paciente. \u00a0<\/p>\n
19.- Desde esta segunda \u00f3ptica, el principio de integralidad puede definirse en general como la obligaci\u00f3n, en cabeza de las autoridades que prestan el servicio de salud en Colombia, de suministrar los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, ex\u00e1menes, seguimiento y dem\u00e1s requerimientos que un m\u00e9dico tratante considere necesarios, para atender el estado de salud de un(a) afiliado(a)12; con l\u00edmite \u00fanicamente en el contenido de las normas legales que regulan la prestaci\u00f3n del servicio de seguridad social en salud y su respectiva interpretaci\u00f3n constitucional.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
20.- El mismo legislador en la Ley 100 de 1993 consagr\u00f3 este principio en el numeral 3\u00b0 del art\u00edculo 153 cuando se\u00f1al\u00f3 que: \u201cEl sistema general de seguridad social en salud brindar\u00e1 atenci\u00f3n en salud integral a la poblaci\u00f3n en sus fases de educaci\u00f3n, informaci\u00f3n y fomento de la salud y la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico, tratamiento y rehabilitaci\u00f3n, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con lo previsto en el art\u00edculo 162 respecto del plan obligatorio de salud\u201d. \u00a0De igual forma, el literal c del art\u00edculo 156 ib\u00eddem expresa que \u201cTodos los afiliados al sistema general de seguridad social en salud recibir\u00e1n un plan integral de protecci\u00f3n de la salud, con atenci\u00f3n preventiva, m\u00e9dico quir\u00fargica y medicamentos esenciales, que ser\u00e1 denominada el plan obligatorio de salud.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
21.- Resulta frecuente que las solicitudes elevadas a los jueces de amparo versen justamente sobre el reconocimiento de un conjunto de prestaciones relacionadas con una determinada condici\u00f3n de salud de una persona, que ha sido determinada por un m\u00e9dico.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En los supuestos en los que el conjunto de prestaciones que conforman la garant\u00eda integral del derecho a la salud no est\u00e9n necesariamente establecidos a priori, de manera concreta por el m\u00e9dico tratante, la protecci\u00f3n de este derecho conlleva para juez constitucional la necesidad de hacer determinable la orden en el evento de conceder el amparo, por ejemplo, (i) mediante la descripci\u00f3n clara de una(s) determinada(s) patolog\u00eda(s) o condici\u00f3n de salud diagnosticada por el m\u00e9dico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagn\u00f3stico en cuesti\u00f3n; o (iii) \u00a0por cualquier otro criterio razonable. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De este modo, el reconocimiento de la prestaci\u00f3n integral del servicio de salud debe ir acompa\u00f1ado de indicaciones precisas que hagan determinable la orden del juez o jueza de tutela, ya que no le es posible dictar \u00f3rdenes indeterminadas ni reconocer mediante ellas prestaciones futuras e inciertas. \u00a0<\/p>\n
22.- En todo caso, debe precisarse de manera clara que el principio de integralidad no puede entenderse de manera abstracta, lo cual supone que las \u00f3rdenes de tutela que reconocen atenci\u00f3n integral en salud se encuentran sujetas a los conceptos que emita el personal m\u00e9dico, y no, por ejemplo, a lo que estime el paciente. En tal sentido, se trata de garantizar el derecho constitucional a la salud de las personas, siempre teniendo en cuenta las indicaciones y requerimientos del m\u00e9dico tratante. \u00a0<\/p>\n
La falta de atenci\u00f3n respecto de este punto, puede derivar en que los jueces de tutela incurran en dictar \u00f3rdenes indeterminadas, contrarias al ordenamiento jur\u00eddico cuyo cumplimiento pueda resultar problem\u00e1tico a la hora disponer las acciones necesarias para brindar la atenci\u00f3n a los(as) afiliados(as) y beneficiarios(as), por parte de las entidades prestadoras del servicio de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
23.- En este orden, el principio de integralidad de la garant\u00eda del derecho a la salud, ha encontrado en la jurisprudencia de la Corte Constitucional criterios puntuales a partir de los cuales se configura la obligaci\u00f3n de prestar de manera integral el servicio de salud. As\u00ed, cumplidos los presupuestos de la protecci\u00f3n del derecho fundamental a la salud por medio de la acci\u00f3n de tutela, ante la existencia de un criterio determinador de la condici\u00f3n de salud de una persona, consistente en que se requiere un conjunto de prestaciones en materia de salud en relaci\u00f3n con dicha condici\u00f3n13, siempre que sea el m\u00e9dico tratante quien lo determine, es deber del juez o jueza de tutela reconocer la atenci\u00f3n integral en salud.14 \u00a0<\/p>\n
La Corte Constitucional ha encontrado criterios determinadores recurrentes en presencia de los cuales ha desarrollado l\u00edneas jurisprudenciales relativas al reconocimiento de la integralidad en la prestaci\u00f3n del servicio de salud. As\u00ed, esta Corporaci\u00f3n ha dispuesto que trat\u00e1ndose de: (i) sujetos de especial protecci\u00f3n constitucional15 (menores, adultos mayores, desplazados(as), ind\u00edgenas, reclusos(as), entre otros), y de (ii) personas que padezcan de enfermedades catastr\u00f3ficas16 (sida, c\u00e1ncer, entre otras), se debe brindar atenci\u00f3n integral en salud, con independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas est\u00e9n excluidas de los planes obligatorios.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Lo anterior no debe ser interpretado como una especificaci\u00f3n exhaustiva, pues es posible encontrar otros criterios razonables mediante los cuales se pueda hacer determinable la orden de atenci\u00f3n integral en salud, como lo ha hecho en algunas ocasiones la Corte, por ejemplo en casos en que la situaci\u00f3n de salud de una persona es tan precaria e indigna (sin que se trate de un sujeto de especial protecci\u00f3n o de alguien que padezca de una enfermedad catastr\u00f3fica), que se ordena el reconocimiento de todas las prestaciones que requiera para superar dicha situaci\u00f3n17.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
24.- Ahora bien, la solicitud de atenci\u00f3n integral puede ir dirigida no s\u00f3lo en el sentido de ordenar \u00e9sta en s\u00ed misma, sino tambi\u00e9n para lograr su prestaci\u00f3n sin la cancelaci\u00f3n de pago moderador alguno18. Caso en el cual, el juez o jueza de tutela, adem\u00e1s de comprobar \u00a0la procedencia de la orden de tratamiento integral seg\u00fan lo dicho anteriormente, debe verificar el cumplimiento de los requisitos de exoneraci\u00f3n de este tipo de pagos expuestos ya expuestos con anterioridad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Caso concreto \u00a0<\/p>\n
25.- En el caso concreto, la se\u00f1ora Luz Marina Casta\u00f1o P\u00e9rez, clasificada en el nivel 2 del SISBEN, considera vulnerado su derecho a la salud debido a que la Direcci\u00f3n de Salud de Caldas condicion\u00f3 la realizaci\u00f3n de varios ex\u00e1menes m\u00e9dicos a la cancelaci\u00f3n de unas cuotas recuperadoras que no puede sufragar dada su grave situaci\u00f3n econ\u00f3mica, en parte producida porque su enfermedad cardiaca \u2013estenosis mitral severa- le dificulta desempe\u00f1arse en su trabajo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La descripci\u00f3n de la anterior situaci\u00f3n basta para concluir que la acci\u00f3n de tutela es procedente en este caso por la violaci\u00f3n del derecho a la salud de la accionante pues, seg\u00fan la jurisprudencia ya anotada, la tutela procede cuando la falta de reconocimiento del derecho fundamental a la salud pone a la persona en una condici\u00f3n de indefensi\u00f3n por su falta de capacidad de pago para hacer valer su derecho19. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Analizada la procedibilidad de la acci\u00f3n de tutela en el caso concreto se pasan a considerar las pretensiones de la accionante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
26.- Esta Sala concuerda con la decisi\u00f3n del Juzgado Tercero Laboral del Circuito de Manizales en el sentido de exonerar a la accionante de las cuotas de recuperaci\u00f3n cobradas por la Direcci\u00f3n de Territorial de Salud de Caldas para la realizaci\u00f3n de los siguientes ex\u00e1menes: tiempo de protombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (APTT), hemograma IV, hemoclasificaci\u00f3n grupo ABO y factor RH, creatinina en suero, orina u otros, glucosa en suero LCR u otro fluido diferente a orina, nitr\u00f3geno ur\u00e9ico (BUN), potasio, prote\u00ednas diferenciadas, sodio, hormona estimulante del tiroides (TSH), hepatitis C, y VIH 1y 2 anticuerpos, hepatitis B, serolog\u00eda y uroan\u00e1lisis con sedimento y densidad urinaria y electrocardiograma (folio 49, cuaderno 1).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, se recuerda que, al tomar esta decisi\u00f3n, es necesario que la autoridad judicial haga el an\u00e1lisis de todos los requisitos dados por esta Corporaci\u00f3n para la exoneraci\u00f3n de los pagos moderadores. No es suficiente la demostraci\u00f3n de la falta de capacidad econ\u00f3mica, la que en efecto se encuentra acreditada dentro del proceso pues la demandada no desvirtu\u00f3 la presunci\u00f3n de incapacidad que obra a favor de la se\u00f1ora Casta\u00f1o por estar inscrita en el nivel 2 del SISBEN (folio 8, cuaderno 1). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Es necesario, adem\u00e1s, verificar (i) que la falta de servicio m\u00e9dico o del medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad f\u00edsica de quien lo requiere, (ii) que el interesado no pueda acceder al servicio o medicamento a trav\u00e9s de otro plan de salud que lo beneficie y (iii) que el servicio o el medicamento ha sido prescrito por un m\u00e9dico adscrito a la EPS o ARS de quien se est\u00e1 solicitando el tratamiento. En este caso, (i) es evidente que la vida y la integridad f\u00edsica de la se\u00f1ora Casta\u00f1o se ve amenazada por la imposibilidad de practicarse los ex\u00e1menes m\u00e9dicos en cuesti\u00f3n, pues estos son necesarios para la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda que su m\u00e9dico tratante calific\u00f3 de \u201cprioritaria por riesgo de embolizaci\u00f3n\u201d debido a la \u201cestenosis mistral severa\u201d que padece (folio 16, cuaderno 1); (ii) no se ha demostrado que la accionante pueda acceder a la realizaci\u00f3n de los ex\u00e1menes a trav\u00e9s de otro plan, y (iii) esta plenamente probado que los ex\u00e1menes fueron ordenados por el m\u00e9dico especialista en cirug\u00eda cardiovascular Manuel Gordillo Angulo, adscrito a la ESE Hospital Departamental Santa Sof\u00eda de Caldas (folios 2 y 12, cuaderno 1). \u00a0<\/p>\n
Verificados todos estos requisitos es viable proceder a ordenar la exoneraci\u00f3n del pago de las cuotas de recuperaci\u00f3n de los ex\u00e1menes ordenados a la se\u00f1ora Casta\u00f1o que ya se mencionaron. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
27.- Por \u00faltimo, la Sala considera necesario pronunciarse sobre las peticiones de la se\u00f1ora Casta\u00f1o consistentes en que se d\u00e9 una orden de tratamiento integral y en que la exoneraci\u00f3n de las cuotas de recuperaci\u00f3n \u201cse haga en forma integral, esto es, que incluya citas m\u00e9dicas con especialistas, m\u00e9dico general, hospitalizaci\u00f3n, cirug\u00edas, procedimientos prequir\u00fargicos, posquir\u00fargicos y dem\u00e1s tratamientos, medicamentos y ex\u00e1menes con cubrimiento del 100%, que se encuentren dentro y fuera del POS con recobro al FOSYGA y que llegare a requerir como consecuencia de la enfermedad coronaria\u201d (folio 6, cuaderno 1), pues el Juzgado Tercero Laboral del Circuito de Manizales no hizo ninguna consideraci\u00f3n al respecto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
A la luz de la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n resulta procedente la orden de tratamiento integral y la exoneraci\u00f3n total de las cuotas de recuperaci\u00f3n pues la se\u00f1ora Casta\u00f1o requiere un conjunto de prestaciones en materia de salud en relaci\u00f3n con la estenosis mitral severa que padece seg\u00fan ha sido determinado por el m\u00e9dico tratante adscrito a la ESE que la atiende. Entre estas prestaciones se encuentran los ex\u00e1menes varias veces mencionados (folio 2 y 12, cuaderno 1), la hospitalizaci\u00f3n en sala general 3 d\u00edas antes de la cirug\u00eda para realizar cateterismo cardiaco y extracci\u00f3n de piezas dentales (folio 11, cuaderno 1), la cirug\u00eda consistente en el \u201ccambio valvular mitral, resecci\u00f3n haces anomales, extracci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o intracard\u00edaco\u201d (folio 13, cuaderno 1) y, seguramente, controles posquir\u00fargicos que incluyen citas y medicamentos, entre otras cosas, que ser\u00e1n determinados en concreto exclusivamente por el m\u00e9dico tratante adscrito a la ESE seg\u00fan su criterio t\u00e9cnico. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Estas consideraciones se refuerzan si se tiene en cuenta que la enfermedad que padece la accionante es una enfermedad de catastr\u00f3fica o de alto costo seg\u00fan el art\u00edculo 17 de la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994 y que, seg\u00fan lo rese\u00f1ado, esta Corporaci\u00f3n ha dispuesto que trat\u00e1ndose de personas que sufran este tipo de enfermedades se debe brindar atenci\u00f3n integral en salud, con independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas est\u00e9n excluidas o no de los planes obligatorios.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, es necesario reiterar que la orden de tratamiento integral y de exoneraci\u00f3n total de las cuotas de recuperaci\u00f3n est\u00e1 atada a los servicios m\u00e9dicos que requiera la accionante para tratar su estenosis mitral y a lo que determine el m\u00e9dico tratante adscrito a la ESE, pues no se puede entender esta orden como una \u201ccheque en blanco\u201d que la habilite para solicitar todo tipo de servicios m\u00e9dicos sin pago alguno, ya que \u00e9sta no es la finalidad de la decisi\u00f3n, lo que se busca con ella es evitar que la demandante se vea en la obligaci\u00f3n de recurrir a la acci\u00f3n de tutela para \u00a0exonerarse de las cuotas de recuperaci\u00f3n cada vez que requiera una cita, un medicamento, un procedimiento o un servicio determinado por su m\u00e9dico para su enfermedad cardiaca. Todo ello en consideraci\u00f3n a las particulares condiciones que la demandante acredita en este caso. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con lo anterior, la Sala de Revisi\u00f3n ordenar\u00e1 a la Direcci\u00f3n Territorial de Salud de Caldas que, en el t\u00e9rmino de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificaci\u00f3n de esta providencia, autorice todos los servicios m\u00e9dicos necesarios para atender la enfermedad catastr\u00f3fica o ruinosa que sufre Luz Marina Casta\u00f1o, que sean ordenados por el m\u00e9dico tratante, y el cubrimiento del 100% de su costo, es decir, sin que \u00e9sta tenga que cancelar cuotas de recuperaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo, se prevendr\u00e1 a la demandada para que se asegure de que \u00e9sta orden siga teniendo vigencia en el caso de que a la accionante le sea asignada una ARS y pase a ser afiliada al r\u00e9gimen subsidiado, pues las enfermedades catastr\u00f3ficas o de alto costo est\u00e1n exentas de los copagos a los que, por regla general, est\u00e1n sujetos los afiliados a \u00e9ste r\u00e9gimen (art\u00edculo 7 del acuerdo 260 de 2004 del CNSSS). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por \u00faltimo, es necesario aclarar que la orden exoneraci\u00f3n de las cuotas de recuperaci\u00f3n se deber\u00e1 mantener mientras la se\u00f1ora Casta\u00f1o siga siendo vinculada al sistema de seguridad social en salud o afiliada al r\u00e9gimen subsidiado, o se demuestre por parte de la Direcci\u00f3n Territorial de Salud de Caldas o la ARS que se le llegue a asignar que posee la capacidad econ\u00f3mica para asumir tales costos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
III. DECISION \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0<\/p>\n
Primero.- CONFIRMAR por las razones expuestas la sentencia proferida en el proceso de la referencia por el Juzgado Tercero Laboral del Circuito de Manizales Caldas en el sentido de CONCEDER el amparo del \u00a0derecho fundamental a la salud de Luz Marina Casta\u00f1o P\u00e9rez y exonerarla de las cuotas de recuperaci\u00f3n por la realizaci\u00f3n de los procedimientos tiempo de protombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial (APTT), hemograma IV, hemoclasificaci\u00f3n grupo ABO y factor RH, creatinina en suero, orina u otros, glucosa en suero LCR u otro fluido diferente a orina, nitr\u00f3geno ur\u00e9ico (BUN), potasio, prote\u00ednas diferenciadas, sodio, hormona estimulante del tiroides (TSH), hepatitis C, y VIH 1y 2 anticuerpos, hepatitis B, serolog\u00eda y uroan\u00e1lisis con sedimento y densidad urinaria y electrocardiograma; y ADICIONAR el fallo referido para conceder el tratamiento integral y la exoneraci\u00f3n de todas las cuotas de recuperaci\u00f3n derivadas de los servicios m\u00e9dicos ordenados por el m\u00e9dico tratante para atender la enfermedad catastr\u00f3fica o ruinosa que sufre Luz Marina Casta\u00f1o. \u00a0<\/p>\n
Segundo.- En consecuencia, ORDENAR a la Direcci\u00f3n Territorial de Salud de Caldas, que en el t\u00e9rmino de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificaci\u00f3n de esta providencia, autorice todos los servicios m\u00e9dicos necesarios para atender la enfermedad catastr\u00f3fica o ruinosa que sufre Luz Marina Casta\u00f1o (estenosis mitral severa), que sean ordenados por el m\u00e9dico tratante, y el cubrimiento del 100% de su costo, es decir, sin que \u00e9sta tenga que cancelar cuotas de recuperaci\u00f3n, siempre y cuando siga siendo vinculada al sistema de seguridad social en salud o afiliada al r\u00e9gimen subsidiado, o se demuestre por parte de la Direcci\u00f3n Territorial de Salud de Caldas o la ARS que se le llegue a asignar que posee la capacidad econ\u00f3mica para asumir tales costos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tercero.- ORDENAR a la Direcci\u00f3n Territorial de Salud de Caldas que se asegure de que la orden dada en el numeral segundo siga teniendo vigencia en el caso de que a la accionante le sea asignada una ARS y pase a ser afiliada al r\u00e9gimen subsidiado, seg\u00fan las razones anotadas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuarto.- Por Secretar\u00eda l\u00edbrese la comunicaci\u00f3n prevista en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO \u00a0<\/p>\n
Magistrado\u00a0 \u00a0<\/p>\n
JAIME ARAUJO RENTERIA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
CLARA IN\u00c9S VARGAS HERN\u00c1NDEZ \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA DE MONCALEANO \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1 En relaci\u00f3n con el derecho a la salud, esta Corporaci\u00f3n ha se\u00f1alado que este es un derecho asistencial, porque requiere para su efectividad de normas presupu\u00e9stales, procedimentales y de organizaci\u00f3n que hagan viable le eficacia del servicio p\u00fablico. Ver sentencia T-544 de 2002 y T-304 de 2005, entre otras. \u00a0<\/p>\n
2 Al respecto, consultar sentencias C-577 de 1995 y C-1204 de 2000. \u00a0<\/p>\n
3 El derecho a la salud se reconoce en el inciso iv) del apartado e) del art\u00edculo 5 de la Convenci\u00f3n Internacional sobre la Eliminaci\u00f3n de todas las Formas de Discriminaci\u00f3n Racial, de 1965; en el partado f) del p\u00e1rrafo 1 del art\u00edculo 11 y el art\u00edculo 12 de la Convenci\u00f3n sobre la eliminaci\u00f3n de todas las formas de discriminaci\u00f3n contra la mujer, de 1979; as\u00ed como en el art\u00edculo 24 de la Convenci\u00f3n sobre los Derechos del Ni\u00f1o, de 1989. Varios instrumentos regionales de derechos humanos, como la Carta Social Europea de 1961 en su forma revisada (art. 11), la Carta Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos, de 1981 (art. 16), y el Protocolo adicional a la Convenci\u00f3n Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales, de 1988 (art. 10), tambi\u00e9n reconocen el derecho a la salud. An\u00e1logamente, el derecho a la salud ha sido proclamado por la Comisi\u00f3n de Derechos Humanos, as\u00ed como tambi\u00e9n en la Declaraci\u00f3n y Programa de Acci\u00f3n de Viena de 1993 y en otros instrumentos internacionales.\u201d \u00a0<\/p>\n
4 Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas, Observaci\u00f3n General 14, (art\u00edculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales), (22\u00ba per\u00edodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E\/C.12\/2000\/4 (2000). \u00a0<\/p>\n
5 Ver las sentencias T-016-07 y T-1041-06 sobre el derecho a la salud, T-585-08 sobre el derecho a la vivienda y T-580-07 sobre el derecho a la seguridad social.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6 En relaci\u00f3n con lo anterior, la jurisprudencia constitucional ha afirmado de manera reiterada que existen personas a quienes la Constituci\u00f3n misma dota de un amparo espec\u00edfico bien sea por raz\u00f3n de su edad \u2013 ni\u00f1os, ni\u00f1as \u2013 o por causa de encontrarse en especiales circunstancias de indefensi\u00f3n \u2013 personas con enfermedades catastr\u00f3ficas, reclusos, mujeres embarazadas o personas colocadas en situaciones de debilidad econ\u00f3mica, f\u00edsica o ps\u00edquica manifiesta. Frente a estas personas, el amparo del derecho constitucional fundamental a la salud es reforzado debido al grado de vulnerabilidad que, en ocasiones, deben afrontar. Ver sentencias T-1081 de 2001, T-850 de 2002, T-859 de 2003 y T-666 de 2004. \u00a0<\/p>\n
7 Sentencia T-411 de 2003. \u00a0<\/p>\n
8 Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas, Observaci\u00f3n General 14, (art\u00edculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales), (22\u00ba per\u00edodo de sesiones, 2000), U.N. Doc. E\/C.12\/2000\/4 (2000). \u00a0<\/p>\n
9 Sentencia T-407 de 2006. En el mismo sentido, las sentencias T-517 de 2005, T-111 de 2005, T-1246 de 2004, T-2113 de 2004, T-908 de 2004, T-740 de 2004, T-617 de 2004, T-058 de 2004, T-411 de 2003, T-178 de 2002 y T-1204 de 2000, entre otras.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
10 Ver tambi\u00e9n las sentencias T-306 de 2005, T-829 de 2004 y T-113 de 2002 entre otras.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
12 Consultar Sentencia \u00a0T-398-08 y T-518 de 2006 \u00a0<\/p>\n
13 Ver sentencia T-581-07.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
14 Ver sentencia T-398-08.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
15 Ver Sentencia T-459 de 2007\u00a0 \u00a0<\/p>\n
16 Ver Sentencias T-584-07, T-581-07 y \u00a0T-1234 de 2004.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
17 Ver por ejemplo, las sentencias T-160 de 2007 y T-459 de 2007 \u00a0<\/p>\n
18 Ver por ejemplo, la sentencia T-581-07.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
19 Consideraci\u00f3n n\u00famero 10 de la presente sentencia.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia T-899\/08 \u00a0 DERECHO A LA SALUD-L\u00ednea jurisprudencial sobre su procedencia mediante tutela \u00a0 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Exoneraci\u00f3n de cuotas de recuperaci\u00f3n de la poblaci\u00f3n vinculada\u00a0 \u00a0 INCAPACIDAD ECONOMICA PARA ASUMIR EL COSTO DE CUOTAS MODERADORAS-Reglas respecto a la carga de la prueba \u00a0 PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[75],"tags":[],"class_list":["post-16186","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2008"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/16186","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=16186"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/16186\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=16186"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=16186"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=16186"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}