\u00a0 \u00a0 Sentencia T-934\/08 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-L\u00ednea jurisprudencial establecida en la T-760\/08 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Definici\u00f3n del concepto \u201crequerir con necesidad\u201d y requisitos \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Garant\u00eda de efectividad en el problema de salud p\u00fablica de la obesidad m\u00f3rbida \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Requisitos para realizar la cirug\u00eda de bypass g\u00e1strico por laparoscopia para la obesidad m\u00f3rbida para un beneficiario del Sisb\u00e9n \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA-Atenci\u00f3n integral al actor de todos los procedimientos previos y posteriores a la cirug\u00eda de bypass g\u00e1strico sin condicionarlo al pago de las cuotas moderadoras o copagos\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Entidad Cooperativa Solidaria de Salud \u201cECOOPSOS\u201d debe brindar la atenci\u00f3n integral que requiera el actor como procedimientos quir\u00fargicos, controles, medicamentos y evaluaciones previos y posteriores a la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda de Bypass G\u00e1strico por Laparoscopia, todo en aras de logar el pleno restablecimiento de su salud y calidad de vida, seg\u00fan las precisas indicaciones del galeno tratante. En consideraci\u00f3n a que el accionante no cuenta con los recursos necesarios para cancelar directamente el costo de la cirug\u00eda que requiere con necesidad y dada su situaci\u00f3n familiar, se advierte a la Entidad Cooperativa Solidaria de Salud \u201cECOOPSOS\u201d que no podr\u00e1 condicionar el cumplimiento de lo aqu\u00ed ordenado al pago de cuotas moderadoras o de copagos, puesto que por esta v\u00eda no pueden crearse, en este caso, nuevas barreras para el acceso a los servicios de salud que requiere el tutelante. \u00a0<\/p>\n
Reiteraci\u00f3n de Jurisprudencia \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-1932331 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Edilberto Puyo Figueroa contra Entidad Cooperativa Solidaria de Salud \u201cECOOPSOS\u201d y la Secretar\u00eda de Salud Departamental del Huila.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1 D.C., veintitr\u00e9s (23) de septiembre de dos mil ocho (2008). \u00a0<\/p>\n
La Sala Tercera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, espec\u00edficamente las previstas en los art\u00edculos 86 y 241 numeral 9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en el Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente \u00a0<\/p>\n
dentro del proceso de revisi\u00f3n de los fallos dictados por el Juzgado Segundo Promiscuo del Circuito de la Plata Huila, el 15 de febrero de 2008 y por la Sala Segunda de Decisi\u00f3n Civil, Familia, Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, el 14 de marzo de 2008. \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
El se\u00f1or Edilberto Puyo Figueroa interpone acci\u00f3n de tutela contra la Entidad Cooperativa Solidaria de Salud \u201cECOOPSOS\u201d y la Secretar\u00eda de Salud Departamental del Huila por considerar vulnerados sus derechos a la vida, a la seguridad social, a la salud y a la dignidad humana. \u00a0<\/p>\n
1. Hechos\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El accionante quien se encuentra afiliado a la Entidad Cooperativa Solidaria de Salud \u2013ECOOPSOS- a trav\u00e9s del Sistema General de Seguridad Social en Salud \u2013R\u00e9gimen Subsidiado-tiene 37 a\u00f1os de edad, pesa 136 kilogramos y mide 1.66 metros.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Padece de obesidad m\u00f3rbida la cual tiende a incrementarse debido a que no tiene una vida productiva ni movilidad en su cuerpo a causa de un accidente que sufri\u00f3 el 16 de septiembre de 1994 al caerle un veh\u00edculo en su espalda mientras lo arreglaba. Dicho accidente le gener\u00f3 como consecuencia un trauma dorso lumbar quedando con incapacidad a nivel sensorial teniendo que utilizar muletas, situaci\u00f3n que lo imposibilita para realizar ejercicios. \u00a0<\/p>\n
En reiteradas ocasiones ha acudido a instituciones de salud, las cuales le han suministrado diversos tratamientos entre los cuales destaca los nutricionales sin obtener disminuci\u00f3n de peso.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Considera que su vida se encuentra en peligro porque su imposibilidad de ejercitarse y la obesidad m\u00f3rbida1 que padece le vienen generando otras complicaciones a su salud, tales como la afectaci\u00f3n del sistema respiratorio, problemas card\u00edacos, de hipertensi\u00f3n, artrosis de rodillas y tobillos, apneas de sue\u00f1o, la imposibilidad de tener un empleo para sustentar a sus hijos que dependen econ\u00f3micamente de \u00e9l, todo lo cual puede desencadenar en la muerte. \u00a0<\/p>\n
A ra\u00edz del estado de salud descrito, el 23 de noviembre de 2007, solicit\u00f3 a la Entidad Cooperativa Solidaria de Salud \u201cECOOPSOS\u201d le suministrara el tratamiento necesario para que se le practicara la cirug\u00eda de \u201cby pass g\u00e1strico por laparoscopia\u201d y todas las cirug\u00edas reconstructivas posteriores tales como dermo lipectom\u00eda abdominal, dermo lipectom\u00eda crural, dermo lipectom\u00eda flancos y dermo lipectom\u00eda branquial, as\u00ed como el suministro de medicamentos y los tratamientos necesarios postoperaci\u00f3n, servicios que le fueron negados2 por no encontrarse dentro del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S). As\u00ed mismo la entidad le comunic\u00f3 la necesidad de acudir a la Secretar\u00eda de Salud Departamental del Huila para gestionar su reclamo. \u00a0<\/p>\n
Por lo anterior, solicita se ordene a las entidades accionadas practicarle la cirug\u00eda de \u201cBy Pass G\u00e1strico por Laparoscopia\u201d y todas las cirug\u00edas reconstructivas posteriores que sean requeridas seg\u00fan la prescripci\u00f3n m\u00e9dica, las que estima necesarias con el fin de evitar dificultades de movilizaci\u00f3n as\u00ed como el suministro de los medicamentos y tratamientos postoperatorios, los cuales no puede sufragar pues \u201cSoy padre de familia, respondo por mi hogar, tengo cinco (5) hijos que dependen econ\u00f3micamente de mi, adem\u00e1s no cuenta con los recursos econ\u00f3micos para realizar la cirug\u00eda\u201d.3\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Respuesta de las entidades accionadas \u00a0<\/p>\n
2.1. Entidad Cooperativa Solidaria de Salud ECOOPSOS \u00a0<\/p>\n
El gerente seccional ASOMUSP luego de se\u00f1alar que la Entidad Cooperativa Solidaria de Salud ECOOPSOS es una Entidad Promotora de Salud del R\u00e9gimen Subsidiado EPS-S, que cubre para sus afiliados el contenido del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S consagrado en el Acuerdo 306 de 2005,4 afirm\u00f3 que el accionante se encuentra afiliado a ECOOPSOS EPS-S, en el municipio de La Plata-Huila desde el 1\u00ba de abril de 1999 y que tiene derecho a recibir todos los servicios POS-S que requiera. \u00a0<\/p>\n
Por otro lado, se\u00f1ala que \u201cantes de la realizaci\u00f3n de alg\u00fan procedimiento quir\u00fargico para el manejo de obesidad m\u00f3rbida, se requiere la inclusi\u00f3n a un Programa de Obesidad con interacci\u00f3n de especialidades m\u00e9dicas y evaluaci\u00f3n por Diet\u00e9tica y Nutrici\u00f3n para corregir trastornos metab\u00f3licos o malos h\u00e1bitos alimenticios que contribuyen al exceso de peso y no hay evidencia que el paciente se haya acogido a un programa definido para este tipo de pacientes.\u201d5 \u00a0<\/p>\n
Indica que no existe certeza que el procedimiento quir\u00fargico que requiere el se\u00f1or Edilberto Puyo Figueroa sea efectivamente el que deba llevarse a cabo para mejorar su estado de salud; sino que adem\u00e1s, tanto ese como las dem\u00e1s cirug\u00edas que el actor a su criterio cree necesitar no se encuentran contempladas en el POS-S. A pesar de ello, asegura que a\u00fan cuando obrara prescripci\u00f3n m\u00e9dica al respecto este tipo de servicios NO POS-S deben ser garantizados por la Secretar\u00eda de Salud Departamental del Huila, tal como se le hizo saber al accionante cuando present\u00f3 derecho de petici\u00f3n. Lo anterior conforme lo establecido en la Ley 725 en su art\u00edculo 43-2.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, y teniendo en cuenta que ECOOPSOS EPS-S no ha incurrido en ning\u00fan tipo de violaci\u00f3n o amenaza a derecho fundamental alguno, solicita se declare improcedente la acci\u00f3n de tutela por carencia de objeto considerando no solo que i) el paciente no ha acudido a ECOOPSOS presentando prueba alguna de la necesidad de la intervenci\u00f3n, sino que ii) a la luz de la normatividad vigente estos procedimientos no son de su competencia sino de la Secretar\u00eda de Salud Departamental del Huila, por lo que pide que se ordene a dicha entidad atender al afectado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.2. Secretar\u00eda de Salud Departamental del Huila \u00a0<\/p>\n
Por su parte la Secretar\u00eda de Salud Departamental del Huila inform\u00f3 al juez de instancia que dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud, participan varias entidades, que tienen diferentes grados de competencia en la garant\u00eda de la prestaci\u00f3n de servicios de salud dentro del sistema, las cuales son complementarias, a fin de garantizar el servicio p\u00fablico de salud a los colombianos, de conformidad a la legislaci\u00f3n vigente. \u00a0<\/p>\n
Precisa que si el accionante es una persona afiliada a EPS-S ECOOPSOS dentro del r\u00e9gimen subsidiado de salud, es dicha entidad la encargada en primer lugar en garantizar la prestaci\u00f3n de los servicios de salud requeridos por su afiliado. De lo cual colige que \u201cqueda claro que en el presente caso la ASEGURADORA debe actuar conforme a la ley, trat\u00e1ndose de un MEDICAMENTO ESENCIAL para el tratamiento de la enfermedad que padece su afiliado, est\u00e1 obligada a suministrarlo de manera OPORTUNA y reunir a su comit\u00e9 t\u00e9cnico-cient\u00edfico, si es preciso citando al m\u00e9dico tratante, para que explique la necesidad del medicamento, elaborar el acta correspondiente para poder recobrar al FOSYGA los dineros que por ley le corresponden.\u201d6 \u00a0<\/p>\n
Asegura, que revisados los archivos de esta entidad, no se encontr\u00f3 solicitud alguna presentada por el accionante, ni sus familiares, para que se le autorizara la cirug\u00eda requerida. As\u00ed las cosas, agrega que la Secretar\u00eda de Salud en ning\u00fan momento ha violado los derechos fundamentales del se\u00f1or Edilberto Puyo Figueroa, toda vez que no ha tenido la oportunidad de pronunciarse sobre el tema, siendo imposible que dicha entidad realizara una acci\u00f3n u omisi\u00f3n que vulnerara los derechos fundamentales del peticionario. \u00a0<\/p>\n
Manifiesta que la Secretar\u00eda de Salud Departamental del Huila, no autoriza By Pass G\u00e1strico al paciente de la referencia, se debe realizar Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico para establecer la conducta m\u00e9dica que requiere el paciente. En suma solicita se exonere a la entidad gubernamental de cualquier responsabilidad frente a la posible violaci\u00f3n de los derechos fundamentales del accionante, y por el contrario, se obligue a ECOOPSOS EPS-S a cumplir con las obligaciones que adquiri\u00f3 con el paciente. \u00a0<\/p>\n
3. Decisiones judiciales objeto de revisi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
3.1. Primera instancia \u00a0<\/p>\n
El Juzgado Segundo Promiscuo del Circuito de la Plata Huila, mediante providencia del 15 de febrero de 2008 tutel\u00f3 los derechos a la salud, a la vida digna y a la seguridad social del accionante y orden\u00f3: \u00a0<\/p>\n
\u201cSEGUNDO: Ordenase a la ENTIDAD COOPERATIVA SOLIDARIA DE SALUD ECOOPSOS, Seccional ASOMUSP que en el t\u00e9rmino de 48 horas siguientes a la notificaci\u00f3n d esta sentencia, ordene la convocatoria de un equipo de especialistas que definan si, despu\u00e9s de un estudio multidisciplinario, el afiliado EDILBERTO PUYO FIGUEROA es candidato a someterse a la cirug\u00eda conocida como by pass g\u00e1strico por laparoscopia y las cirug\u00edas reconstructivas posteriores. \u00a0<\/p>\n
TERCERO: Ordenase a la EMPRESA COOPERATIVA SOLIDARIA DE SALUD ECOOPSOS, Seccional ASOMUSP que ante la falta de capacidad econ\u00f3mica del peticionario para asumir los costos requeridos para trasladarse a la ciudad de Neiva y someterse all\u00ed a los procedimientos cl\u00ednicos que sean ordenados por el equipo de especialistas, asuma el costo del desplazamiento del mismo hasta dicha ciudad cuando sea citado con ocasi\u00f3n de la patolog\u00eda que le aqueja. \u00a0<\/p>\n
CUARTO: Negar el amparo solicitado en relaci\u00f3n con la Secretar\u00eda de Salud Departamental del Huila.\u201d7 \u00a0<\/p>\n
Fundament\u00f3 su decisi\u00f3n en que a pesar de que no existe dentro del plenario evidencia alguna que conduzca a la demostraci\u00f3n de que i) la cirug\u00eda de By Pass G\u00e1strico le hubiera sido prescrita al accionante por un m\u00e9dico adscrito a la entidad demandada, ii) que se trate de un tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el plan obligatorio de salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan; lo que s\u00ed se pudo demostrar, es que al resolver la solicitud de pr\u00e1ctica de la cirug\u00eda de By Pass G\u00e1strico, ECOOPSOS se limit\u00f3 a direccionar al tutelante a la Secretar\u00eda de Salud Departamental del Huila sin ofrecerle la posibilidad de tratamiento mediante otra de las alternativas referidas en el escrito de contestaci\u00f3n de tutela o de conformar al menos un equipo interdisciplinario de m\u00e9dicos y especialistas que atiendan el problema de obesidad m\u00f3rbida que padece, pues as\u00ed lo comprueban las fotograf\u00edas acompa\u00f1adas al escrito de tutela. \u00a0<\/p>\n
Respecto de la Secretar\u00eda de Salud Departamental del Huila neg\u00f3 la protecci\u00f3n en raz\u00f3n a que como bien lo advierte el escrito de contestaci\u00f3n, no se demostr\u00f3 que el demandante hubiera efectuado alg\u00fan procedimiento a la misma y que \u00e9sta se haya pronunciado al respecto. \u00a0<\/p>\n
3.2. Segunda instancia \u00a0<\/p>\n
El Tribunal Superior del Distrito Judicial de Neiva, Sala Segunda de Decisi\u00f3n Civil, Familia, Laboral, el 14 de marzo de 2008 revoc\u00f3 el fallo proferido por el a-quo, por considerar que la copia de la historia cl\u00ednica aportada a la acci\u00f3n de tutela no revela en parte alguna que el accionante hubiera solicitado al menos consulta m\u00e9dica con la EPS-S, para manifestar la necesidad de apoyo m\u00e9dico relacionado con el problema de sobrepeso que le aqueja y menos que se le haya prescrito alg\u00fan tipo de medicamentos, tratamientos o manejo de dicha patolog\u00eda, donde comunique que su vida est\u00e1 en eminente peligro. \u00a0<\/p>\n
Agreg\u00f3 que mediante la acci\u00f3n de tutela s\u00f3lo puede brindarse protecci\u00f3n respecto a violaciones presentes y actuales, o para prevenir amenazas ciertas y contundentes, pero de ninguna manera cabe la solicitud de amparo en relaci\u00f3n con sucesos futuros e inciertos. As\u00ed las cosas, las pruebas deben anteceder al fallo y no ser posteriores a este. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Decretadas por la Corte Constitucional \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con el fin de contar con mayores elementos de juicio al momento de decidir el asunto de la referencia, la Sala de Revisi\u00f3n mediante auto del 14 de agosto de 2008, decret\u00f3 la pr\u00e1ctica de pruebas. En este sentido, se ofici\u00f3 a la Gerencia Seccional ASOMUSP de la Entidad Cooperativa Solidaria de Salud ECOOPSOS para que:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Remitera copia de la historia cl\u00ednica del tutelante, frente a lo cual se\u00f1al\u00f3:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
R.\/ Nos permitimos manifestar \u00a0que nuestra entidad no es una Instituci\u00f3n Prestadora de Servicios de Salud, sino una Administradora de recursos del r\u00e9gimen subsidiado y por tanto la custodia de la Historia cl\u00ednica del se\u00f1or PUYO FIGUEROA reposa en las IPS a las cuales ha asistido a las diferentes valoraciones; para el acceso a la misma esta debe ser solicitada directamente por el usuario y\/o por autoridad competente. \u00a0<\/p>\n
Cabe aclarar que en esta EPS-S s\u00f3lo reposa el soporte correspondiente a la valoraci\u00f3n por Cirug\u00eda Bari\u00e1trica practicado el d\u00eda 3 de marzo de 2008 en la Cl\u00ednica Medilaser de la ciudad de Neiva en cumplimiento al fallo en primera instancia expedido por el Juzgado Segundo Promiscuo del Circuito de La Plata, donde se requer\u00eda el concepto m\u00e9dico que determinar\u00e1 si el se\u00f1or Edilberto Puyo Figueroa era candidato a someterse a la Cirug\u00eda conocida como By Pass G\u00e1strico por Laparoscopia y cirug\u00edas reconstructivas posteriores, el cual se adjunta. Tambi\u00e9n reposa concepto de Evoluci\u00f3n por la Especialidad de Gastroenterolog\u00eda del Hospital Universitario de Neiva emitido el d\u00eda 13 de agosto de 2008, fotocopia del cual tambi\u00e9n se anexa.8 \u00a0<\/p>\n
2. Indicara qu\u00e9 especialistas han tratado al accionante y qu\u00e9 tratamiento le est\u00e1 dando esa entidad al problema de obesidad m\u00f3rbida que padece el citado se\u00f1or. \u00a0<\/p>\n
R.\/ Teniendo en cuenta los soportes mencionados el paciente ha sido valorado por la Especialidad de Cirug\u00eda Bari\u00e1trica de la Cl\u00ednica Medilaser de Neiva y Gastroenterolog\u00eda del Hospital Universitario de Neiva, quienes consideran que el se\u00f1or Puyo Figueroa es considerado candidato para realizaci\u00f3n de Cirug\u00eda Bari\u00e1trica, sin prescribir ninguna orden y\/o manejo diferente.9 \u00a0<\/p>\n
3. Rindiera informe, a trav\u00e9s del m\u00e9dico tratante quien deber\u00e1 indicar su especialidad y registro m\u00e9dico, a efectos de que justifique con claridad: \u00a0<\/p>\n
a.) Si la no realizaci\u00f3n del procedimiento denominado \u201cCirug\u00eda Bari\u00e1trica o By Pass G\u00e1strico\u201d en el caso se\u00f1or Edilberto Puyo Figueroa pone en riesgo su vida. \u00a0<\/p>\n
b) Si dicha cirug\u00eda puede ser sustituida por otro tratamiento o procedimiento contenido en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado. \u00a0<\/p>\n
c) Si el se\u00f1or Edilberto Puyo Figueroa es candidato a \u201cCirug\u00eda Bari\u00e1trica o By Pass G\u00e1strico\u201d. \u00a0<\/p>\n
d) Qu\u00e9 otros procedimientos quir\u00fargicos requiere el se\u00f1or Edilberto Puyo Figueroa para lograr la garant\u00eda efectiva de sus derechos a la vida y a la salud, y si los mismos ya fueron ordenados.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
R.\/ Con relaci\u00f3n a este punto, consideramos que los m\u00e9dicos tratantes que han valorado al se\u00f1or Edilberto Puyo Figueroa, son las personas id\u00f3neas y responsables para rendir el informe correspondiente, toda vez que estos profesionales se encuentran adscritos a dichas IPS y tienen total independencia cient\u00edfica y laboral con nuestra entidad. \u00a0<\/p>\n
En respuesta a los literales del tercer \u00edtem, respetuosamente, solicitamos sea solicitada \u00e9sta informaci\u00f3n directamente a las instituciones donde reposa la Historia Cl\u00ednica del Se\u00f1or PUYO FIGUEROA, esto es la Cl\u00ednica Medilaser y Hospital Universitario de Neiva.10 \u00a0<\/p>\n
2. Informaci\u00f3n suministrada por el accionante \u00a0<\/p>\n
El se\u00f1or Edilberto Puyo Figueroa, remiti\u00f3 a esta Corporaci\u00f3n el 22 de agosto de 2008 oficio a trav\u00e9s del cual anex\u00f3 i) fotocopia del formato de contrarreferencia y\/o epicrisis expedido por el Hospital Universitario \u201cHernando Moncaleano Perdomo\u201d, ii) fotocopia de la historia cl\u00ednica consulta externa de la Cl\u00ednica Medilaser de la ciudad de Neiva, documentos con los que a su juicio, \u201cse demuestra una vez m\u00e1s, el problema que padezco y la soluci\u00f3n planteada por estas instituciones de salud.\u201d11 \u00a0<\/p>\n
III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL \u00a0<\/p>\n
Problema Jur\u00eddico \u00a0<\/p>\n
Corresponde determinar a la Sala si \u00bfen este caso, se viola el derecho a la salud de una persona beneficiaria del r\u00e9gimen subsidiado, que padece de obesidad m\u00f3rbida y que tiene una expectativa de mejor\u00eda en su calidad de vida con la realizaci\u00f3n de una cirug\u00eda bari\u00e1trica por laparoscopia que le es negada por la entidad promotora de salud subsidiada EPS-S a la cual se encuentra afiliado, por estar dicho procedimiento excluido del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado? \u00a0<\/p>\n
1. Protecci\u00f3n constitucional del derecho a acceder a los servicios que se requieran por las personas beneficiaras del r\u00e9gimen subsidiado de salud. Reiteraci\u00f3n de las reglas jurisprudenciales aplicables \u00a0<\/p>\n
En la Sentencia T-760 de 200812, esta Corporaci\u00f3n, reconstruy\u00f3 de forma sistem\u00e1tica las reglas jurisprudenciales que en los diferentes escenarios constitucionales presenta el derecho a la salud, avanzando, dentro del marco que brinda la Constituci\u00f3n, en la identificaci\u00f3n de los elementos que comportan el goce efectivo del derecho de toda persona al disfrute del m\u00e1s alto nivel posible de salud.13\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La ratio decidendi invocada por la Corte al resolver cada uno de los casos acumulados en la providencia citada, ser\u00e1 en adelante, el canon normativo conforme al cual los jueces de tutela (individuales o colegiados) habr\u00e1n de resolver los problemas jur\u00eddicos que en materia de derecho a la salud les sean sometidos a su consideraci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
En este sentido, la reiteraci\u00f3n como t\u00e9cnica de aplicaci\u00f3n de la Constituci\u00f3n en casos rutinarios14 por parte de los funcionarios que ejercen jurisdicci\u00f3n constitucional cobra especial relevancia, en primer lugar, para el logro del fin esencial del Estado de garantizar de forma efectiva el derecho a la igualdad de trato de jur\u00eddico (art. 13 C.P.) de todas las personas que se encuentran en circunstancias f\u00e1cticas similares a las analizadas en dicha providencia y en segundo lugar, por cuanto permiten a quienes acuden ante los jueces de tutela exigir de \u00e9stos la coherencia y consistencia que deben tener los fallos que resuelven una solicitud de amparo constitucional. Como lo ha sostenido esta Corporaci\u00f3n \u201cen \u00faltimas, la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica es una sola y el contenido de sus preceptos no puede variar indefinidamente seg\u00fan el criterio de cada uno de los jueces llamados a definir los conflictos surgidos en relaci\u00f3n con los derechos fundamentales.\u201d15 \u00a0<\/p>\n
De esta manera, si ya la Corte Constitucional previamente a la interposici\u00f3n de la acci\u00f3n de tutela por una persona enferma afiliada al Sistema de Seguridad Social en Salud en cualquiera de sus dos reg\u00edmenes reclama la protecci\u00f3n de su derecho al disfrute del m\u00e1s alto nivel posible de salud cuyo goce efectivo tiene como una de sus facetas, acceder a los servicios que requiere, la \u00fanica alternativa que tendr\u00eda un juez de instancia para no aplicar la regla jurisprudencial fijada por el m\u00e1ximo \u00f3rgano de la jurisdicci\u00f3n constitucional, so pena de violar el derecho a la igualdad de trato jur\u00eddico, la confianza leg\u00edtima y la seguridad jur\u00eddica, es la de presentar razones claras, poderosas y suficientes que le permitan cumplir una estricta carga de argumentaci\u00f3n en aras de justificar su decisi\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Una posici\u00f3n en sentido contrario, ser\u00eda desconocer el alcance que tiene la funci\u00f3n de revisi\u00f3n de los fallos de tutela que el propio Constituyente le entreg\u00f3 al supremo int\u00e9rprete de la Carta y en consecuencia m\u00e1ximo \u00f3rgano de la jurisdicci\u00f3n constitucional (art. 241-9 C.P.). As\u00ed, la decisi\u00f3n del funcionario judicial de optar a su suerte por la senda del capricho y la arbitrariedad habr\u00e1 de generar las responsabilidades que implica violar la Constituci\u00f3n (arts. 6, 121, 122, 123 y 230 ib\u00eddem). \u00a0<\/p>\n
En aplicaci\u00f3n de la t\u00e9cnica indicada, la Sala reitera que el derecho a la salud es un derecho constitucional fundamental cuya \u201ctutelabilidad\u201d est\u00e1 sometida a ciertas condiciones.16\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para tal fin habr\u00e1 de determinarse el escenario constitucional en que act\u00faa el derecho que en este caso, a la luz del problema jur\u00eddico planteado, se trata de la negativa de una Empresa Promotora de Salud Subsidiada17 de realizar a uno de sus afiliados una \u201ccirug\u00eda de by pass g\u00e1strico por laparoscopia\u201d que requiere. El argumento de la EPS-S es meramente reglamentario, es decir, que dicho procedimiento est\u00e1 excluido del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S), por su parte el actor sostiene la carencia de recursos econ\u00f3micos para cubrir por sus propios medios dichos procedimientos quir\u00fargicos. \u00a0<\/p>\n
Conforme a la Sentencia T-760 de 2008 \u201ca esta situaci\u00f3n, requerir un servicio y no contar con los recursos econ\u00f3micos para poder proveerse por s\u00ed mismo el servicio, se le denominar\u00e1 en adelante, requerir con necesidad\u201d18\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El concepto de \u201crequerir\u201d se concreta en que: a) la falta del servicio m\u00e9dico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; b) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio y c) el servicio m\u00e9dico ha sido ordenado por un m\u00e9dico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestaci\u00f3n del servicio a quien est\u00e1 solicit\u00e1ndolo. Por su parte, la noci\u00f3n de \u201cnecesidad\u201d alude a que el interesado no puede costear directamente el servicio, ni est\u00e1 en condiciones de pagar las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestaci\u00f3n del mismo se encuentra autorizada a cobrar (copagos y cuotas moderadas), y adicionalmente que el paciente no pueda acceder a lo ordenado por su m\u00e9dico tratante, a trav\u00e9s de otro plan distinto que lo beneficie. \u00a0<\/p>\n
En este sentido, la regla aplicable, en el presente caso y que se extrae de la citada sentencia es aquella conforme a la cual una entidad de salud viola el derecho fundamental a la salud si se niega a autorizar un servicio que no est\u00e9 incluido en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, cuando el servicio se requiera con necesidad, lo cual impone al juez de tutela restablecerlo, debi\u00e9ndose resolver el caso entonces no con las reglas reglamentarias sino con la cl\u00e1usulas constitucionales aplicables.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Garant\u00eda de la efectividad de los derechos a la salud y a la vida en el problema de salud p\u00fablica de la obesidad m\u00f3rbida. Requisitos espec\u00edficos para su procedencia \u00a0<\/p>\n
La Corte Constitucional en m\u00faltiples oportunidades se ha visto obligada a hacer un an\u00e1lisis de constitucionalidad sobre la problem\u00e1tica que para pacientes con obesidad m\u00f3rbida representa que las entidades promotoras de salud a las que se encuentran afiliados les nieguen el procedimiento de Bypass G\u00e1strico por Laparoscopia, en tanto aducen que dicha intervenci\u00f3n quir\u00fargica, est\u00e1 excluida del Plan Obligatorio de Salud tanto en el r\u00e9gimen contributivo como en el subsidiado, cuando pareciera ser que, conforme a los conceptos m\u00e9dicos, seg\u00fan cada caso particular, las patolog\u00edas asociadas a esa enfermedad y la mala calidad de vida que deben afrontar quienes la padecen, podr\u00edan mitigarse con dicha cirug\u00eda. \u00a0<\/p>\n
Recientemente esta Corporaci\u00f3n en la Sentencia T-414 de 200819 reconstruy\u00f3 la l\u00ednea jurisprudencial que sobre este tipo de asuntos han elaborado las diferentes Salas de Revisi\u00f3n, la cual da muestra de la aplicaci\u00f3n consistente y coherente de la ratio decidendi que ha servido de argumento para resolver los problemas jur\u00eddicos propuestos a partir de cada situaci\u00f3n f\u00e1ctica, que dada su regularidad pueden considerarse como casos rutinarios. \u00a0<\/p>\n
En la providencia mencionada se refuerza la regla jurisprudencial aplicable en la soluci\u00f3n de los referidos problemas jur\u00eddicos, en lo que al r\u00e9gimen subsidiado corresponde, que armonizada con lo establecido en la Sentencia T-760 de 2008,20 permiten sostener, en primer lugar, que para la soluci\u00f3n de este tipo de casos rutinarios, los jueces de tutela deben verificar el cumplimiento de los requisitos generales y espec\u00edficos para la procedencia de la acci\u00f3n de tutela para amparar el derecho fundamental a la salud y en consecuencia disponer la realizaci\u00f3n del citado procedimiento de Bypass G\u00e1strico por Laparoscopia cuando se trata de un beneficiario del SISBEN.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dichos requisitos generales hacen referencia a las reglas sobre la procedencia de la acci\u00f3n de tutela para autorizar servicios m\u00e9dicos no incluidos en el POS-S, haciendo un especial \u00e9nfasis en que la intervenci\u00f3n quir\u00fargica no puede tener fines est\u00e9ticos y que conforme a lo se\u00f1alado en la Sentencia T-760 de 2008 se concretan en la noci\u00f3n \u201crequerir con necesidad\u201d, conforme se ha expuesto en esta providencia. \u00a0<\/p>\n
Respecto de los requisitos espec\u00edficos la Corte estableci\u00f3 que por ser una cirug\u00eda de muy alto riesgo, invasiva y de alta peligrosidad,21 es necesario que se cumplan los siguientes requisitos para su realizaci\u00f3n, a saber:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. La efectiva valoraci\u00f3n t\u00e9cnica que debe hacerse, por un grupo interdisciplinario de m\u00e9dicos, la cual debe preceder a la orden de pr\u00e1ctica del procedimiento;\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
b. El consentimiento informado del paciente, que consiste en el deber que asiste a los profesionales de las ciencias m\u00e9dicas de informar, en forma clara y concreta, los efectos del procedimiento que el paciente se va a practicar, para que manifieste de manera libre y espont\u00e1nea su voluntad de someterse al mismo,\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. El respeto del derecho al diagn\u00f3stico en un plazo oportuno. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con fundamento en las anteriores premisas la Sala verificar\u00e1 si el accionante requiere el suministro de los elementos solicitados con necesidad. \u00a0<\/p>\n
Caso concreto \u00a0<\/p>\n
El se\u00f1or Edilberto Puyo Figueroa es beneficiario del SISBEN raz\u00f3n por la cual ha de presumirse su falta de capacidad econ\u00f3mica22 y conforme a las \u00f3rdenes m\u00e9dicas que obran en el expediente est\u00e1 tambi\u00e9n acreditado23 que su m\u00e9dico tratante orden\u00f3 la realizaci\u00f3n de una cirug\u00eda de By Pass G\u00e1strico por Laparoscopia, con lo cual queda desvirtuado el argumento que soportaba tanto el fallo de primera como de segunda instancia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De las pruebas allegadas al expediente la Sala colige: i) que el accionante requiere con necesidad el procedimiento quir\u00fargico que le fue negado sin justificaci\u00f3n constitucionalmente v\u00e1lida por parte de la entidad tutelada y ii) que con esa conducta la EPS-S desconoci\u00f3 que el derecho al disfrute del m\u00e1s alto nivel posible de salud no consiste en la simple afiliaci\u00f3n de una persona a una entidad sino en que los servicios que el usuario requiera le sean suministrados con calidad, eficacia y oportunidad.24 \u00a0<\/p>\n
En efecto, resulta reprochable la conducta de la Secretar\u00eda Departamental del Huila que en lugar de adoptar acciones eficaces orientadas a mitigar los efectos perversos que en la salud del actor tiene la no realizaci\u00f3n de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica que le fue prescrita, decidi\u00f3 simplemente informar al juez de tutela que quien deb\u00eda responder era la entidad Cooperativa Solidaria de Salud \u201cECOOPSOS\u201d la que obr\u00f3 de la misma manera aduciendo que el responsable por la suerte del accionante era la entidad territorial departamental.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El examen de cualquiera de las dos posiciones permite inferir que ninguna de las entidades consider\u00f3 brindar oportunamente la atenci\u00f3n reclamada por el tutelante y por el contrario, lo dejaron a la deriva desconociendo que dada su discapacidad f\u00edsica, el se\u00f1or Puyo Figueroa es sujeto de especial protecci\u00f3n por parte del Estado (art. 13 Superior) lo cual les impon\u00eda a los accionados desplegar la mayor actividad posible para garantizar de forma efectiva los derechos del actor a la salud y a la vida en condiciones dignas, realiz\u00e1ndole el procedimiento quir\u00fargico que por dem\u00e1s ya hab\u00eda sido prescrito por el m\u00e9dico tratante. \u00a0<\/p>\n
Es constitucionalmente inadmisible que existiendo una alternativa para mejorar las condiciones de subsistencia del accionante, los tutelados recurran a argumentos infraconstitucionales para imponer barreras al acceso a los servicios de salud que \u00e9ste requiere con necesidad. Los integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud no pueden (art. 155 Ley 100\/93) convertirse en meros observadores de los padecimientos de las personas afiliadas al mismo y por el contrario, deben ser diligentes para evitar que en casos como el presente, el accionante deba esperar indefinidamente a que alguna autoridad estatal, en este caso, la jurisdicci\u00f3n constitucional, haga realidad los contenidos constitucionales y garantice de forma efectiva sus derechos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cumplidas de esta manera las reglas que hacen procedente inaplicar las disposiciones legales y reglamentarias que fundamentaron la negativa de las entidades tuteladas, se revocar\u00e1n los fallos objeto de revisi\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, se dispondr\u00e1, conforme a las reglas jurisprudenciales rese\u00f1adas en esta sentencia, que la entidad accionada previamente a la realizaci\u00f3n de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica que le fue prescrita al accionante, lo someta, en un plazo no superior a cuarenta y ocho horas, a una valoraci\u00f3n por un grupo multidisciplinario de especialistas que le suministren al se\u00f1or Puyo Figueroa la informaci\u00f3n pertinente de los beneficios, riesgos y dem\u00e1s efectos que pueda generar en su salud y en su organismo la cirug\u00eda de Bypass G\u00e1strico por Laparoscopia. Una vez obtenido el consentimiento informado del paciente, la entidad promotora de salud dentro de las cuarenta y ocho horas siguientes autorizar\u00e1 y gestionar\u00e1 la pr\u00e1ctica del procedimiento el cual deber\u00e1 realizarse dentro del mes siguiente al vencimiento de dicho t\u00e9rmino, de conformidad con las prescripciones e indicaciones del m\u00e9dico tratante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Entidad Cooperativa Solidaria de Salud \u201cECOOPSOS\u201d debe brindar la atenci\u00f3n integral que requiera el actor como procedimientos quir\u00fargicos, controles, medicamentos y evaluaciones previos y posteriores a la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda de Bypass G\u00e1strico por Laparoscopia, todo en aras de logar el pleno restablecimiento de su salud y calidad de vida, seg\u00fan las precisas indicaciones del galeno tratante. El Juzgado Segundo Promiscuo del Circuito de la Plata Huila deber\u00e1 ser informado sobre el cumplimiento de esta providencia. \u00a0<\/p>\n
De otra parte, dada la situaci\u00f3n de sujeto de especial protecci\u00f3n del accionante, se dispondr\u00e1 tambi\u00e9n que el Personero Municipal de la Plata Huila en cumplimiento de su funci\u00f3n de \u201corientar e instruir a los habitantes del municipio en el ejercicio de sus derechos ante las autoridades competentes o entidades de car\u00e1cter privado\u201d25 brinde acompa\u00f1amiento al se\u00f1or Edilberto Puyo Figueroa en el cumplimiento efectivo de las \u00f3rdenes de protecci\u00f3n constitucional, para lo cual se le remitir\u00e1 copia del fallo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el mismo sentido, en consideraci\u00f3n a que el accionante no cuenta con los recursos necesarios para cancelar directamente el costo de la cirug\u00eda que requiere con necesidad y dada su situaci\u00f3n familiar, se advierte a la Entidad Cooperativa Solidaria de Salud \u201cECOOPSOS\u201d que no podr\u00e1 condicionar el cumplimiento de lo aqu\u00ed ordenado al pago de cuotas moderadoras o de copagos, puesto que por esta v\u00eda no pueden crearse, en este caso, nuevas barreras para el acceso a los servicios de salud que requiere el tutelante. \u00a0<\/p>\n
No obstante, se autorizar\u00e1 a dicha entidad para que repita contra la Secretar\u00eda de Salud del Departamento del Huila por los costos en que incurra en cumplimiento de esta orden de protecci\u00f3n, precisando que dicho cobro s\u00f3lo puede adelantarse por aquellos servicios que se encuentran por fuera del POS-S en los t\u00e9rminos del literal j) del art\u00edculo 14 de la Ley 1122 de 2007.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
IV. DECISI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
Primero.- REVOCAR las sentencias objeto de revisi\u00f3n dentro de la acci\u00f3n de tutela promovida por el se\u00f1or Edilberto Puyo Figueroa y en su lugar, CONCEDER la tutela de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Segundo.- ORDENAR al representante legal de la Entidad Cooperativa Solidaria de Salud \u201cECOOPSOS\u201d, que previamente a la realizaci\u00f3n de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica que le fue prescrita al se\u00f1or Edilberto Puyo Figueroa, lo someta, en un plazo no superior a cuarenta y ocho (48) horas, a una valoraci\u00f3n por un grupo multidisciplinario de especialistas, liderado por el m\u00e9dico tratante, que le suministren la informaci\u00f3n pertinente en forma clara y concreta, sobre los beneficios, riesgos y dem\u00e1s consecuencias que pueda generar en su salud y en su organismo la Cirug\u00eda de Bypass G\u00e1strico por Laparoscopia, para que \u00e9ste manifieste de manera libre y espont\u00e1nea su voluntad de someterse al mismo. Una vez obtenido el consentimiento informado de la paciente la EPS-S dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes autorizar\u00e1 y gestionar\u00e1 la pr\u00e1ctica de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica la cual deber\u00e1 realizarse dentro del mes siguiente al vencimiento de dicho t\u00e9rmino, de conformidad con las prescripciones e indicaciones del galeno tratante. \u00a0<\/p>\n
De la misma forma, la entidad accionada est\u00e1 en la obligaci\u00f3n, conforme a lo previsto en esta sentencia, de prestarle una atenci\u00f3n integral en salud al tutelante (enti\u00e9ndase consultas m\u00e9dicas, ex\u00e1menes, procedimientos quir\u00fargicos, suministro de medicamentos, hospitalizaci\u00f3n, evaluaciones previas y posteriores a la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda de Bypass G\u00e1strico), lo cual le brindar\u00e1 una adecuada recuperaci\u00f3n, conforme a las prescripciones que los m\u00e9dicos adscritos a la entidad accionada efect\u00faen para tal fin. \u00a0<\/p>\n
Tercero.- INAPLICAR, para este caso concreto, las disposiciones legales y reglamentarias que fundamenten la negativa a autorizar la cirug\u00eda de Bypass G\u00e1strico por Laparoscopia que requiere el accionante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuarto.- Por Secretar\u00eda General rem\u00edtase copia de esta providencia al Personero Municipal de La Plata Huila para los fines indicados en la parte motiva de esta sentencia. \u00a0<\/p>\n
Quinto.- El representante legal de la Entidad Cooperativa Solidaria de Salud \u201cECOOPSOS\u201d informar\u00e1 al juez de primera instancia sobre el cumplimiento de lo ordenado en esta providencia. \u00a0<\/p>\n
Sexto.- DECLARAR que la Entidad Cooperativa Solidaria de Salud \u201cECOOPSOS\u201d le asiste el derecho a obtener el reembolso de lo gastado en cumplimiento de la orden emitida por la Sala. En consecuencia, podr\u00e1 repetir contra la Secretar\u00eda de Salud del Departamento del Huila, en todo aquello que no est\u00e9 incluido en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, en los t\u00e9rminos del literal j) del art\u00edculo 14 de la Ley 1122 de 2007. \u00a0<\/p>\n
S\u00e9ptimo.- Dar cumplimiento a lo previsto en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
JAIME CORDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
RODRIGO ESCOBAR GIL \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
MAURICIO GONZALEZ CUERVO\u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0\u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 A folio 12 del expediente fueron adjuntadas tres fotograf\u00edas que dan cuenta de la actual condici\u00f3n del accionante que coinciden con su relato.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3 Folio 3 del expediente. \u00a0<\/p>\n
4 Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. \u00a0<\/p>\n
5 Folio 46 del expediente. \u00a0<\/p>\n
6 Folios 42 y 43 del expediente. \u00a0<\/p>\n
7 Folio 64 del expediente. \u00a0<\/p>\n
8 Folio 23 del expediente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
9 \u00cddem\u00a0 \u00a0<\/p>\n
10 \u00cddem \u00a0<\/p>\n
11 Folio 11 del expediente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
12 M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa. \u00a0<\/p>\n
13 Pacto Internacional de Derechos Econ\u00f3micos Sociales y Culturales, art\u00edculo 12. \u00a0<\/p>\n
14 Sentencia T-505 de 2008. \u00a0<\/p>\n
15 Ib\u00eddem.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
16 Sentencia T-760 de 2008 M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa. Consideraci\u00f3n jur\u00eddica 3.2.2. \u00a0<\/p>\n
17 De conformidad con el inciso segundo del art\u00edculo 14 de la Ley 1122 de 2007 \u201cLas Entidades Promotoras de Salud en cada r\u00e9gimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento. Las entidades que a la vigencia de la presente ley administran el r\u00e9gimen subsidiado se denominar\u00e1n en adelante Entidades Promotoras de Salud del R\u00e9gimen Subsidiado (EPS).\u201d \u00a0<\/p>\n
18 Consideraci\u00f3n Jur\u00eddica 4.4.3.2.1. \u00a0<\/p>\n
19 M.P. Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
20 M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa. \u00a0<\/p>\n
21 Sentencia T-760 de 2008 M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa. \u00a0<\/p>\n
22 Sentencia T-841 de 2004 M.P. \u00c1lvaro Tafur Galvis. \u00a0<\/p>\n
23 Folio 15 del expediente. \u00a0<\/p>\n
24 Sentencia T-760 de 2008 M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa. Consideraci\u00f3n jur\u00eddica 4.4.6. \u00a0<\/p>\n
25 Cfr. Numeral 15 del art\u00edculo 178 de la Ley 136 de 1994.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
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