\u00a0 \u00a0 Sentencia C-869\/10 \u00a0<\/p>\n
IMPOSICION DE PORCENTAJE MINIMO DE CONTRATACION CON LAS INSTITUCIONES PUBLICAS DE SALUD-Es compatible con los principios y reglas constitucionales del sistema general de seguridad social en salud \u00a0<\/p>\n
DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Requisito de suficiencia\/DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Requisito de especificidad \u00a0<\/p>\n
Respecto al requisito de suficiencia, el precedente en comento se\u00f1ala que est\u00e1 relacionado con la necesidad que las razones de inconstitucionalidad guarden relaci\u00f3n \u201cen primer lugar, con la exposici\u00f3n de todos los elementos de juicio (argumentativos y probatorios) necesarios para iniciar el estudio de constitucionalidad respecto del precepto objeto de reproche; (\u2026) Por otra parte, la suficiencia del razonamiento apela directamente al alcance persuasivo de la demanda, esto es, a la presentaci\u00f3n de argumentos que, aunque no logren prime facie convencer al magistrado de que la norma es contraria a la Constituci\u00f3n, si despiertan una duda m\u00ednima sobre la constitucionalidad de la norma impugnada, de tal manera que inicia realmente un proceso dirigido a desvirtuar la presunci\u00f3n de constitucionalidad que ampara a toda norma legal y hace necesario un pronunciamiento por parte de la Corte Constitucional.\u201d \u00a0De otro lado, la condici\u00f3n de especificad exige que la demanda contenga al menos un cargo concreto, de naturaleza constitucional, contra las normas que se advierten contrarias a la Carta Pol\u00edtica. \u00a0Este requisito refiere, en estas condiciones, a que los argumentos expuestos por el demandante sean precisos, ello en el entendido que \u201cel juicio de constitucionalidad se fundamenta en la necesidad de establecer si realmente existe una oposici\u00f3n objetiva y verificable entre el contenido de la ley y el texto de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, resultando inadmisible que se deba resolver sobre su inexequibilidad a partir de argumentos \u201cvagos, indeterminados, indirectos, abstractos y globales\u201d que no se relacionan concreta y directamente con las disposiciones que se acusan. \u00a0Sin duda, esta omisi\u00f3n de concretar la acusaci\u00f3n impide que se desarrolle la discusi\u00f3n propia del juicio de constitucionalidad. \u00a0<\/p>\n
MEDIDAS LEGISLATIVAS QUE IMPONEN PORCENTAJES MINIMOS DE CONTRATACION CON LAS INSTITUCIONES PUBLICAS DE SALUD-Son compatibles con los principios y reglas constitucionales del sistema general de seguridad social en salud\/RACIONALIZACION DEL GASTO PUBLICO-Reglas constitucionales del sistema general de seguridad social en salud \u00a0<\/p>\n
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Obligaci\u00f3n de entidades promotoras de salud de suscribir un porcentaje m\u00ednimo de contrataci\u00f3n con las instituciones prestadoras que integran la red p\u00fablica de atenci\u00f3n\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA LIBRE COMPETENCIA-No es absoluto\/DERECHO A LA LIBRE COMPETENCIA-L\u00edmite en los principios propios del servicio p\u00fablico de la seguridad social en salud \u00a0<\/p>\n
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Prestaci\u00f3n por particulares en condiciones de libre competencia\/LIBERTAD CONTRACTUAL EN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-L\u00edmites\/PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD POR ENTIDADES PRIVADAS-Corresponde al Estado establecer pol\u00edticas, ejercer su inspecci\u00f3n, vigilancia y control \u00a0<\/p>\n
EXIGENCIA DE NIVELES MINIMOS DE CONTRATACION CON LA RED PUBLICA QUE CONCURRE AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Reglas jurisprudenciales \u00a0<\/p>\n
INTERVENCION DEL ESTADO EN LA ECONOMIA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Contenido y alcance \u00a0<\/p>\n
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Amplio margen de configuraci\u00f3n legislativa \u00a0<\/p>\n
Ha sido un\u00e1nime la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n en el sentido de concluir que la Constituci\u00f3n confiri\u00f3 al legislador un importante margen de libertad \u2013no de arbitrariedad- para configurar el sistema de seguridad social en salud y, en particular, para regular el modelo de participaci\u00f3n de los particulares y el Estado en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, lo que significa que la ley puede modular el grado de concurrencia de los particulares en la prestaci\u00f3n del mismo, pero dentro de los principios y valores previstos en la Constituci\u00f3n para el efecto. \u00a0<\/p>\n
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Libre escogencia es una garant\u00eda intr\u00ednsecamente vinculada con la dignidad humana y la autonom\u00eda personal de sus usuarios\/SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-L\u00edmites de la libertad de escogencia\u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Corte ha reconocido que las medidas legales que imponen niveles de contrataci\u00f3n m\u00ednima con la red p\u00fablica de salud, son expresiones constitucionalmente leg\u00edtimas de intervenci\u00f3n del Estado en el SGSSS. \u00a0Ello en tanto buscan cumplir con finalidades valiosas y que son necesarias para asegurar los principios de solidaridad y universalidad. \u00a0La jurisprudencia ha previsto en cuanto a estos instrumentos que (i) se insertan dentro de la potestad estatal de fijar el arreglo institucional al interior del sistema de salud; (ii) buscan asegurar tanto la cobertura de los sectores y grupos poblacionales que son primordialmente atendidos por instituciones p\u00fablicas de salud, y cuyo acceso al servicio m\u00e9dico ser\u00eda deficitario en caso que se dejara a la libre competencia de actores privados; como la sostenibilidad financiera de la red p\u00fablica que atiende a dichas zonas y poblaciones; (iii) hacen compatible la libre competencia econ\u00f3mica con las citadas necesidades de aseguramiento de cobertura; y (iv) no afectan la libre escogencia del usuario, puesto que dichos niveles de contrataci\u00f3n m\u00ednima obligatoria no implican, en modo alguno, que las entidades prestadoras de salud dejen de ofrecer alternativas para la atenci\u00f3n, opciones que en todo caso carecen de car\u00e1cter limitado, habida consideraci\u00f3n de las limitaciones materiales y jur\u00eddicas constitucionalmente admisibles. \u00a0Finalmente, la jurisprudencia ha indicado que la intervenci\u00f3n estatal planteada encuentra fundamento adicional para el caso particular del r\u00e9gimen subsidiado de salud, habida cuenta la naturaleza p\u00fablica de los recursos que lo financian.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE UNIVERSALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE EFICIENCIA EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente D-8102 \u00a0<\/p>\n
Demanda de inconstitucionalidad contra los art\u00edculos 16 y 26 (parciales) de la Ley 1122 de 2007 \u201cpor la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Actor: Luis Ferney Moreno Castillo \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1 D.C., tres (3) de noviembre de dos mil diez (2010). \u00a0<\/p>\n
La Sala Plena de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus atribuciones constitucionales y en cumplimiento de los requisitos y tr\u00e1mites establecidos en el Decreto 2067 de 1991, ha proferido la presente Sentencia. \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
En ejercicio de la acci\u00f3n p\u00fablica consagrada en el art\u00edculo 241, numeral 4\u00ba \u00a0de la Constituci\u00f3n, el ciudadano Luis Ferney Moreno Castillo, solicita a la Corte que declare la inexequibilidad de los art\u00edculos 16 y 26 (parciales) de la Ley 1122 de 2007 \u201cpor la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.\u201d \u00a0<\/p>\n
Cumplidos los tr\u00e1mites previstos en el art\u00edculo 242 de la Constituci\u00f3n y en el Decreto Ley 2067 de 1991, procede la Corte a resolver sobre la demanda de la referencia. \u00a0<\/p>\n
II. NORMA DEMANDADA \u00a0<\/p>\n
A continuaci\u00f3n se transcriben las normas demandadas, subray\u00e1ndose los apartados acusados: \u00a0<\/p>\n
Art\u00edculo 16. Contrataci\u00f3n en el R\u00e9gimen Subsidiado y EPS P\u00fablicas del R\u00e9gimen Contributivo. Las Entidades Promotoras de Salud del r\u00e9gimen subsidiado contratar\u00e1n obligatoria y efectivamente un m\u00ednimo porcentual del gasto en salud con las Empresas Sociales del Estado debidamente habilitadas en el municipio de residencia del afiliado, siempre y cuando exista all\u00ed la correspondiente capacidad resolutiva. Dicho porcentaje ser\u00e1, como m\u00ednimo, el sesenta por ciento (60%). Lo anterior estar\u00e1 sujeto al cumplimiento de requisitos e indicadores de calidad y resultados, oferta disponible, indicadores de gesti\u00f3n y tarifas competitivas. Las Entidades Promotoras de Salud de naturaleza p\u00fablica del R\u00e9gimen Contributivo, deber\u00e1n contratar como m\u00ednimo el 60% del gasto en salud con las ESE escindidas del ISS siempre y cuando exista capacidad resolutiva y se cumpla con indicadores de calidad y resultados, indicadores de gesti\u00f3n y tarifas competitivas. \u00a0<\/p>\n
El Ministerio de la Protecci\u00f3n Social reglamentar\u00e1 este art\u00edculo de tal manera que permita la distribuci\u00f3n adecuada de este porcentaje en los diferentes niveles de complejidad, teniendo en cuenta la diversidad de las diferentes Entidades Territoriales. \u00a0<\/p>\n
Par\u00e1grafo. Se garantizar\u00e1n los servicios de baja complejidad de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados, salvo cuando a juicio de estos sea m\u00e1s favorable recibirlos en un municipio diferente con mejor accesibilidad geogr\u00e1fica. \u00a0<\/p>\n
Par\u00e1grafo 2\u00b0. Adicionado por la Ley 1151 de 2007, art\u00edculo 44. Las fundaciones sin \u00e1nimo de lucro que prestaron servicios como parte de la red hospitalaria p\u00fablica, antes de la entrada en vigencia de la Ley 100 de 1993, podr\u00e1n tener las mismas consideraciones contempladas en el presente art\u00edculo. El Gobierno Nacional reglamentar\u00e1 la materia. \u00a0<\/p>\n
Art\u00edculo 26. De la prestaci\u00f3n de servicios por parte de las instituciones p\u00fablicas. La prestaci\u00f3n de servicios de salud por parte de las instituciones p\u00fablicas solo se har\u00e1 a trav\u00e9s de Empresas Sociales del Estado (ESE) que podr\u00e1n estar constituidas por una o varias sedes o unidades prestadoras de servicios de salud. En todo caso, toda unidad prestadora de servicios de salud de car\u00e1cter p\u00fablico deber\u00e1 hacer parte de una Empresa Social del Estado, excepto las unidades de prestaci\u00f3n de servicios de salud que hacen parte de las empresas industriales y comerciales del Estado y de aquellas entidades p\u00fablicas cuyo objeto no es la prestaci\u00f3n de servicios de salud. En cada municipio existir\u00e1 una ESE o una unidad prestadora de servicios integrante de una ESE. \u00a0<\/p>\n
Par\u00e1grafo 1\u00b0. Cuando por las condiciones del mercado de su \u00e1rea de influencia, las ESE no sean sostenibles financieramente en condiciones de eficiencia, las entidades territoriales podr\u00e1n transferir recursos que procuren garantizar los servicios b\u00e1sicos requeridos por la poblaci\u00f3n, en las condiciones y requisitos que establezca el reglamento. \u00a0<\/p>\n
Par\u00e1grafo 2\u00b0. La Naci\u00f3n y las entidades territoriales promover\u00e1n los servicios de Telemedicina para contribuir a la prevenci\u00f3n de enfermedades cr\u00f3nicas, capacitaci\u00f3n y a la disminuci\u00f3n de costos y mejoramiento de la calidad y oportunidad de prestaci\u00f3n de servicios como es el caso de las im\u00e1genes diagn\u00f3sticas. Especial inter\u00e9s tendr\u00e1n los departamentos de Amazonas, Casanare, Caquet\u00e1, Guaviare, Guain\u00eda, Vichada y Vaup\u00e9s. \u00a0<\/p>\n
III. LA DEMANDA \u00a0<\/p>\n
El ciudadano Moreno Castillo considera que los apartados acusados, en tanto imponen a distintas instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en adelante SGSSS, la obligaci\u00f3n de contratar los servicios de atenci\u00f3n en salud con las Empresas Sociales del Estado \u2013 ESE, es contrario a los art\u00edculos 13, 48, 49, 333, 365 y 366 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica. Para sustentar esta afirmaci\u00f3n, plantea los siguientes argumentos. \u00a0<\/p>\n
3.1. Las normas violan lo que el actor denomina como el derecho a la \u201cigualdad de empresa\u201d puesto que reconocen un modo preferente de contrataci\u00f3n con las ESE, derivado de un porcentaje m\u00ednimo obligatorio, lo que las pone injustificadamente en una posici\u00f3n de mercado m\u00e1s favorable respecto de los dem\u00e1s instituciones prestadoras de salud, en particular las empresas industriales y comerciales del Estado, reguladas por el art\u00edculo 26 de la Ley 1122\/07. \u00a0Adem\u00e1s, ese m\u00ednimo de contrataci\u00f3n obligatoria afecta tanto el derecho a la libre elecci\u00f3n o escogencia que tienen los usuarios del SGSSS, como la pluralidad empresarial en la prestaci\u00f3n del servicio de atenci\u00f3n en salud, aspecto que el demandante califica como perteneciente al n\u00facleo esencial de la igualdad de empresa. \u00a0<\/p>\n
3.2. Los apartados acusados desconocen tanto el principio de eficiencia del SGSSS, que tiene consagraci\u00f3n constitucional en los art\u00edculos 48 y 49 C.P., como el derecho constitucional a la libertad de empresa. \u00a0Lo primero, en la medida en que tales preceptos \u201cno permiten que se d\u00e9 cumplimiento (\u2026) a los principios y al dise\u00f1o constitucional de la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, espec\u00edficamente al restringir el acceso a diferentes actores que puedan garantizar el logro de uno de los niveles m\u00ednimos de eficiencia t\u00e9cnico cient\u00edfica, con una cobertura que no sea impuesta, sino que permita la libre elecci\u00f3n en cabeza del beneficiario o usuario final del servicio de salud.\u201d \u00a0Esto m\u00e1s a\u00fan teniendo en cuenta que las normas constitucionales que regulan el SGSSS prev\u00e9n que la atenci\u00f3n en salud es un servicio en el que concurre el Estado y los particulares, lo que obliga a que para que pueda establecerse modelos de contrataci\u00f3n restringida, el legislador deba demostrar que esa medida es imprescindible para la protecci\u00f3n del inter\u00e9s general y que en ning\u00fan caso tenga el alcance de anular la concurrencia de oferentes o limitarla radicalmente. \u00a0En t\u00e9rminos de la demanda, \u201c[d]ebe tenerse en cuenta que el Constituyente dise\u00f1\u00f3 un sistema en el que la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud puede ser llevado a cabo de manera concurrente entre el Estado y los particulares, regla general que s\u00f3lo puede ceder en el evento en el que se demuestre la necesidad de proteger el inter\u00e9s general, caso en el cual es el propio legislador el que tiene la capacidad de modificar los porcentajes de participaci\u00f3n de las diferentes empresas en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, pero sin llegar hasta anular la concurrencia o a limitarla radicalmente, como ocurre con lo establecido por los art\u00edculos 16 y 26 de la Ley 1122 de 2007.\u201d \u00a0<\/p>\n
Lo segundo, puesto que el efecto de las disposiciones demandadas es impedir que las instituciones de salud distintas a las ESE puedan ejercer libremente su objeto social, m\u00e1s a\u00fan cuando la restricci\u00f3n a la contrataci\u00f3n no se funda en razones que consulten la eficacia, eficiencia, calidad y continuidad del servicio de salud, o que est\u00e9n fundadas en la protecci\u00f3n del inter\u00e9s general. La libertad de empresa tambi\u00e9n se ve afectada en tanto los preceptos desconocen que el SGSSS est\u00e1 conformado por instituciones p\u00fablicas y privadas, por lo que \u201cla prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud debe respetar la norma constitucional y el fundamento legal seg\u00fan el cual no puede abarcar la limitante absoluta del papel que otras instituciones p\u00fablicas prestadoras de servicios de salud puede desempe\u00f1ar, con lo que se estar\u00eda desmantelando la vocaci\u00f3n de servicio social. Lo anterior lleva, por tanto, a que aplicado el juicio de proporcionalidad a las normas acusadas se encuentre una infracci\u00f3n a las normas constitucionales, porque al determinarse el m\u00ednimo porcentual de contrataci\u00f3n con la Empresas Sociales del Estado: a) no se encuentra fundamento suficiente que permita deducir que persigue finalidades constitucionalmente importantes; b) no se apoya en objetivos v\u00e1lidos constitucionalmente, de manera que no resulta razonable y proporcional; c) se sacrifica el derecho a la igualdad de manera grave e innecesaria; d) no se puede desprender la protecci\u00f3n del inter\u00e9s general, y; e) se encamina hacia un trato diferente que puede dejar desprotegidos a los afiliados del r\u00e9gimen subsidiado, ya que la constituci\u00f3n de una especie de monopolio en cabeza de las Empresas Sociales del Estado puede afectar la eficiencia, calidad y continuidad en la promoci\u00f3n y prevenci\u00f3n en salud. \u00a0En cuanto a esto \u00faltimo, debe resaltarse que la atenci\u00f3n en salud de los grupos m\u00e1s pobres de la poblaci\u00f3n corresponde al Estado, pero sin ninguna finalidad lucrativa que es la que se desprende de lo establecido en las normas acusadas\u201d. \u00a0<\/p>\n
3.3. Las normas acusadas afectan el principio de libre escogencia, reconocido por la jurisprudencia como uno de los rasgos constitucionales del SGSSS, puesto que incorporan la obligaci\u00f3n de que sean las unidades atenci\u00f3n adscritas a las ESE y no otras, las que presten el servicio de salud, en especial para el caso del r\u00e9gimen subsidiado. \u00a0Esto constituye una limitaci\u00f3n desproporcionada e irrazonable a los usuarios, quienes ver\u00edan altamente reducida la posibilidad de acceder al servicio de atenci\u00f3n en salud a trav\u00e9s de instituciones distintas a aquellas vinculadas a las ESE.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.4. De igual modo se vulnera la libre competencia econ\u00f3mica, en tanto las normas otorgan un trato preferente e injustificado a aquellas instituciones p\u00fablicas adscritas a las ESE, consistente en que las empresas promotoras de salud del r\u00e9gimen subsidiado est\u00e1n obligadas a contratar un alto porcentaje del servicio de atenci\u00f3n en salud con dichas instituciones, lo que limita de manera irrazonable la posibilidad de concurrencia de las dem\u00e1s, tanto p\u00fablicas no adscritas a las ESE o privadas, en especial las empresas industriales y comerciales del Estado. Para el actor, tal obligaci\u00f3n de contrataci\u00f3n m\u00ednima \u201c\u2026 configura y consolida la ocurrencia de una restricci\u00f3n desproporcionada que puede tener el alcance de obstruir y quebrar la libertad econ\u00f3mica, pues en la pr\u00e1ctica con la adopci\u00f3n de ese m\u00ednimo porcentual de contrataci\u00f3n de la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud se est\u00e1 eliminando el derecho de las dem\u00e1s instituciones p\u00fablicas prestadoras de servicios de salud a participar en un mercado como el de la prestaci\u00f3n de dicho servicio, dej\u00e1ndose abierta la posibilidad de la constituci\u00f3n de un monopolio en la prestaci\u00f3n\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.5. Por \u00faltimo, las normas acusadas configuran una intervenci\u00f3n directa del Estado en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, que tiende a desincentivar la participaci\u00f3n en el mismo de determinadas instituciones, sin que con ello se busque proteger los principios de eficacia, calidad y continuidad del SGSSS. \u00a0Antes bien, estos principios resultan afectados, en la medida que se limita desproporcionadamente la variedad de oferentes concurrentes.\u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
IV. INTERVENCIONES \u00a0<\/p>\n
4.1. Intervenci\u00f3n del Ministerio de la Protecci\u00f3n Social \u00a0<\/p>\n
La Oficina Asesora Jur\u00eddica y de Apoyo Legislativo del Ministerio de Protecci\u00f3n Social, mediante apoderada judicial, interviene en el presente proceso con el fin de solicitar a la Corte que declare la exequibilidad de las normas acusadas. \u00a0<\/p>\n
El Ministerio pone de presente c\u00f3mo diversas decisiones de la Corte, al igual que documentos de investigaci\u00f3n sobre el funcionamiento del SGSSS, demuestran que la decisi\u00f3n legislativa de prever un m\u00ednimo de contrataci\u00f3n con las empresas sociales del Estado a cargo de las empresas promotoras de salud del r\u00e9gimen subsidiado, es una medida enteramente compatible tanto con la libertad de empresa como con los principios que informan el sistema de salud. \u00a0Advierte que de conformidad con el ordenamiento constitucional y la jurisprudencia de este Tribunal, el mercado de atenci\u00f3n en salud est\u00e1 altamente intervenido por el Estado, merced de (i) su estrecha relaci\u00f3n con la satisfacci\u00f3n con derechos fundamentales de los asociados, como la salud, la vida y la integridad f\u00edsica; y (ii) ser la atenci\u00f3n m\u00e9dico asistencial un servicio p\u00fablico en el que, a pesar de su prestaci\u00f3n mixta, configura un instrumento para que el Estado cumpla sus fines constitucionales. As\u00ed, el legislador puede prever disposiciones que permitan que las autoridades afecten dicho mercado, a fin de eliminar las imperfecciones y asimetr\u00edas que impiden el acceso equitativo de toda la poblaci\u00f3n a las prestaciones del SGSSS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En tal sentido, las medidas de intervenci\u00f3n estatal en la oferta de servicios de salud est\u00e1 justificada, a condici\u00f3n que cumpla con los requisitos propios de pol\u00edticas de esta naturaleza, como su reserva legal, preservaci\u00f3n del n\u00facleo esencial de la libertad de empresa, compatibilidad con el principio de solidaridad y sometimiento a criterios de razonabilidad y proporcionalidad. Como lo se\u00f1ala el Ministerio interviniente, \u201c\u2026 bajo un an\u00e1lisis de una revisi\u00f3n constitucional, la intervenci\u00f3n del Estado en relaci\u00f3n con la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud comporta uno de los m\u00e1s altos grados de intensidad, comparable o tal vez m\u00e1s intenso con aqu\u00e9l que se despliega en otras actividades que son imprescindibles para el bienestar ciudadano y, por lo tanto, est\u00e1 dotada de un marcado inter\u00e9s p\u00fablico.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Estas medidas de intervenci\u00f3n, a juicio del Ministerio, comprenden la estipulaci\u00f3n de reglas sobre la organizaci\u00f3n en la prestaci\u00f3n del sistema de salud. \u00a0En el caso planteado, concurren diversas normas legales del SGSSS, en especial la Ley 100\/93 y la misma ley acusada, que ordenan la conformaci\u00f3n de las ESE como expresiones empresariales p\u00fablicas para la prestaci\u00f3n del servicio de salud, asegur\u00e1ndose con ello la cobertura y la eficiencia al interior del sistema, en especial para el caso de la atenci\u00f3n en las regiones m\u00e1s apartadas del pa\u00eds. Adem\u00e1s, la configuraci\u00f3n de \u00f3rganos de esa naturaleza corresponde a la necesidad de homogenizar institucionalmente a las instancias p\u00fablicas de prestaci\u00f3n, contrarrest\u00e1ndose con ella la dispersi\u00f3n existente antes de la vigencia de la Ley 1122\/07. Estas razones justifican que el legislador imponga m\u00ednimos de contrataci\u00f3n con tales instituciones, puesto que de no existir tales condicionamientos, se ver\u00eda afectado el acceso de buena parte de la poblaci\u00f3n que no reside en n\u00facleos urbanos u otras zonas \u201catractivas\u201d bajo la simple din\u00e1mica del mercado. \u00a0Argumentaciones de esta misma naturaleza han servido para que la Corte declarara la exequibilidad de medidas an\u00e1logas a la estudiada o con identidad de fines, como aquellas que prev\u00e9n f\u00f3rmulas de integraci\u00f3n vertical, modalidades de contrataci\u00f3n obligatoria entre las empresas promotoras de salud y las instituciones prestadoras de naturaleza p\u00fablica, prohibici\u00f3n de precios m\u00ednimos de los servicios y prestaciones del sistema, etc. \u00a0 Para el Ministerio interviniente, \u201c\u2026 se trata de un problema central en la gesti\u00f3n p\u00fablica del servicio de salud, su coherencia, oportunidad y racionalidad social que no obra bajo el exclusivo patr\u00f3n del mercado en cuanto desarrolla la obligaci\u00f3n del Estado de garantizar el acceso a los servicios de salud de todos los habitantes del territorio en todos los rincones de la geograf\u00eda nacional, que no puede ser soslayada. (\u2026) A trav\u00e9s de las Empresas Sociales del Estado se logra el cometido previsto en condiciones de calidad, eficiencia y oportunidad. \u00a0Es m\u00e1s, se dota de un orden a una actividad que estaba sujeta a una dispersi\u00f3n de pareceres conforme a cada EPS-S sin que, en este caso, se prescinda de ellas dentro del flujo de recursos y la responsabilidad que asumen.\u201d \u00a0<\/p>\n
Sostiene, de otro lado, que las normas acusadas son compatibles con la libertad de escogencia por parte de los usuarios del SGSS, puesto que este principio, que para el interviniente no tiene consagraci\u00f3n constitucional, en todo caso es limitado, sin que pueda concluirse que las restricciones a la participaci\u00f3n de empresas privadas en la atenci\u00f3n de la poblaci\u00f3n afiliada al r\u00e9gimen subsidiado lo desconozca. \u00a0Antes bien, la limitaci\u00f3n que habr\u00eda de dicha libertad se ve compensada por los prop\u00f3sitos relevantes que, en t\u00e9rminos de cobertura y eficiencia, plantean las disposiciones demandadas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, considera que las previsiones citadas no afectan la libertad de empresa, puesto que son compatibles con que las empresas promotoras de salud del r\u00e9gimen subsidiado contin\u00faen concurriendo al mercado de prestaci\u00f3n de servicios de salud. \u00a0Anota que restricciones de esta naturaleza no son nuevas, sino que han sido parte del sistema por varios a\u00f1os, sin que hayan mostrado, a partir de an\u00e1lisis f\u00e1cticos, afectaci\u00f3n de las operaciones comerciales y asistenciales de las EPS-S. \u00a0De la misma manera, la medida legislativa cumple con las condiciones previstas por la jurisprudencia constitucional para la legitimidad de las disposiciones que prev\u00e9n intervenciones estatales en la econom\u00eda. \u00a0Esto debido a que (i) cumple fines constitucionales valiosos, como ya se ha indicado; (ii) es una medida id\u00f3nea para ello, habida consideraci\u00f3n del innegable componente p\u00fablico de la prestaci\u00f3n del servicio de salud subsidiada en los zonas apartadas del pa\u00eds; (iii) es compatible con el principio de solidaridad; y (iv) deja inc\u00f3lume el n\u00facleo esencial de la libertad de empresa, entendido como la posibilidad que las EPS-S concurran al mercado de prestaciones m\u00e9dico asistenciales, escenario que, seg\u00fan las razones expuestas, est\u00e1 altamente intervenido por el Estado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.2. Intervenci\u00f3n de la Defensor\u00eda del Pueblo \u00a0<\/p>\n
El Defensor Delegado para Asuntos Constitucionales y Legales (E), present\u00f3 ante la Corte escrito justificativo de la constitucionalidad de los apartes demandados. Se\u00f1al\u00f3, en primer t\u00e9rmino, que aunque disponer un m\u00ednimo de contrataci\u00f3n del 60% a favor de las empresas sociales del Estado pudiere resultar excesivo, encuentra suficiente sustento constitucional, a partir de dos par\u00e1metros definidos: (i) la necesidad de garantizar la cobertura de atenci\u00f3n integral de salud para aquellos usuarios del SGSSS que viven en zonas en donde la oferta es esencialmente de naturaleza p\u00fablica; y (ii) la imposibilidad de afectar la sostenibilidad financiera de la oferta p\u00fablica de salud, la cual se pondr\u00eda en riesgo cierto en caso que se dejara a las fuerzas del mercado privado la definici\u00f3n de los contratos de atenci\u00f3n m\u00e9dico asistencial. \u00a0<\/p>\n
En cuanto al primer aspecto, indica que el fundamento del porcentaje m\u00ednimo de contrataci\u00f3n tiene lugar debido a la \u201cnecesidad de garantizar la permanencia de las instituciones p\u00fablicas como moderadoras de la prestaci\u00f3n de servicios en aquellos lugares donde puede haber competencia, toda vez que las Empresas Sociales del Estado \u2013ESE \u2013 a lo largo de los a\u00f1os han cumplido con la labor social de atender la poblaci\u00f3n pobre y vulnerable sin capacidad de pago, en contraste con las instituciones privadas cuyos inversionistas tiene \u00e1nimo de lucro. || El objetivo de esta norma, es el de sustituir las transferencias del Estado de los subsidios a la oferta y a la demanda, y asegurar a las ESE unos ingresos de autosostenibilidad por resultados de gesti\u00f3n. \u00a0Es decir, prestar servicios que incluso no generan rentabilidad econ\u00f3mica como se indica de los servicios de urgencia, situaci\u00f3n que los particulares no estar\u00edan dispuestos a realizar, ya que ser\u00edan inversiones que tienen una alta probabilidad de p\u00e9rdida\u201d. \u00a0<\/p>\n
Respecto al segundo asunto, la Defensor\u00eda defiende la interdependencia entre la obligatoriedad de contrataci\u00f3n m\u00ednima con las ESE y la sostenibilidad financiera de la red p\u00fablica de salud. Ello en el entendido que la concentraci\u00f3n de dicha red est\u00e1 en las zonas geogr\u00e1ficas deficitarias, tanto de servicios de salud como de rentabilidad esperada, por lo que de no existir tal restricci\u00f3n, la atenci\u00f3n integral de dichas poblaciones no ser\u00eda garantizada por los prestadores privados a trav\u00e9s de sus propias redes de atenci\u00f3n. Para la entidad interviniente, \u201c\u2026 [l]as entidades aseguradoras privadas con la ampliaci\u00f3n de cobertura cada d\u00eda encuentran m\u00e1s rentable la creaci\u00f3n de sus propias instituciones prestadoras de salud por lo que si no existiera un porcentaje m\u00ednimo de contrataci\u00f3n con la red p\u00fablica, las posibilidades de viabilidad financiera de estas instituciones ser\u00edan m\u00ednimas, o estar\u00edan condenadas a desaparecer de la geograf\u00eda nacional.\u201d \u00a0<\/p>\n
En definitiva, la Defensor\u00eda del Pueblo concluye que las normas demandadas no se oponen a la Constituci\u00f3n sino que, antes bien, son desarrollo de las garant\u00edas superiores dirigidas a garantizar que todos los habitantes puedan acceder en un lugar cercano a su residencia a la atenci\u00f3n integral en salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.3. Intervenci\u00f3n de la Asociaci\u00f3n Colombiana de Empresas de Medicina Integral \u2013 ACEMI. \u00a0<\/p>\n
El Presidente de la Asociaci\u00f3n Colombiana de Empresas de Medicina Integral \u2013 ACEMI, solicita a la Corte que declare la inexequibilidad del art\u00edculo 16 de la Ley 122\/07 o, de manera subsidiaria, que se decida su constitucionalidad condicionada, en el entendido que los usuarios gozan de plena libertad para escoger la instituci\u00f3n prestadora de salud, los centros asistenciales y los m\u00e9dicos que los puedan atender, sin que se les pueda forzar a acudir a las ESE.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En criterio del interviniente, el efecto del art\u00edculo 16 de la Ley 1122\/07 es afectar el principio de libre escogencia del usuario del SGSSS, puesto que el m\u00ednimo de contrataci\u00f3n obligatoria con las ESE lleva a que cuando una EPS-S \u201cha ejecutado el cuarenta por ciento (40%) del gasto en salud en red diferente (IPS distintas las ESE), sin que sea posible respetar su derecho a elegir libremente la IPS dentro de la red organizada por la EPS-S\u201d\u00a0 situaci\u00f3n que se agrava por el hecho que la norma en comento reform\u00f3 el art\u00edculo 51 de la Ley 715\/01, en el sentido de aumentar el porcentaje de contrataci\u00f3n m\u00ednimo, que en la legislaci\u00f3n derogada correspond\u00eda a no menos del cuarenta por ciento (40%) de la unidad de pago por capitaci\u00f3n, y del cincuenta por ciento (50%) en caso de existir en el municipio o distrito, hospitales p\u00fablicos de alta complejidad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para el interviniente, de las sentencias C-428\/97 y C-331\/03 se deriva la existencia de un precedente constitucional que otorga reconocimiento y protecci\u00f3n a la libertad de escogencia, en los t\u00e9rminos se\u00f1alados. En la primera de estas decisiones, la Corte condicion\u00f3 una norma de la Ley 344\/96 en similar sentido a la disposici\u00f3n ahora analizada, bajo el criterio que el precepto era compatible con la Constituci\u00f3n en el entendido que su aplicaci\u00f3n no implicaba que la EPS pudiera forzar a sus usuarios a tomar los servicios con las instituciones de la red p\u00fablica. As\u00ed, indica la intervenci\u00f3n que \u201c\u2026 de acuerdo con la l\u00ednea jurisprudencial enunciada, aun cuando las EPS-S contraten con prestadores p\u00fablicos el porcentaje de gasto m\u00e9dico definido en la norma legal, la ejecuci\u00f3n efectiva de la contrataci\u00f3n puede ser menor que dicho porcentaje, cuando el afiliado selecciona una red diferente para recibir el servicio de salud.\u201d \u00a0<\/p>\n
Agrega que la limitaci\u00f3n para el suministro del servicio que, en su criterio, involucra la norma acusada, es igualmente incompatible con (i) el derecho al libre desarrollo de la personalidad de los usuarios, quienes se ver\u00edan afectados en su propia dignidad cuando terceros imponen cauces y alternativas frente a la atenci\u00f3n de su propia salud; (ii) las normas constitucionales que prev\u00e9n el SGSSS (Arts. 48 y 49 C.P.), puesto que impiden que las EPS-S organicen la prestaci\u00f3n del servicio de modo que se cumplan los derechos legales de los afiliados a elegir libremente qu\u00e9 instituci\u00f3n prestadora de salud eligen. \u00a0Esto debido a que \u201cla norma demandada establece una restricci\u00f3n desproporcionada a la actividad de las EPS-S, en la medida que obstruye el ejercicio de su labor b\u00e1sica de seleccionar los prestadores id\u00f3neos para el suministro del servicio de salud a sus afiliados, pues dispone que m\u00e1s de la mitad del gasto en salud, se debe contratar y ejecutar con las ESE. \u00a0Esta restricci\u00f3n infringe los art\u00edculos 48 y 49 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, porque limita la oferta de prestadores a los usuarios, lo cual implica, per se, una restricci\u00f3n al acceso a los servicios de salud y, por ende, al goce efectivo del derecho por parte de los usuarios.\u201d \u00a0<\/p>\n
V. CONCEPTO DEL PROCURADOR GENERAL DE LA NACI\u00d3N\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Mediante escrito radicado en esta Corporaci\u00f3n en la oportunidad procesal correspondiente, el Procurador General de la Naci\u00f3n present\u00f3 el concepto previsto en los art\u00edculos 242-2 y 278-5 de la Constituci\u00f3n, en el que solicita a la Corte que (i) se declare inhibida para pronunciarse sobre el cargo formulado contra el art\u00edculo 26 de la Ley 1122\/07, en raz\u00f3n de la ineptitud sustantiva de la demanda; y (ii) declare exequible, por las censuras de la demanda, el art\u00edculo 16 ejusdem. \u00a0<\/p>\n
En cuanto a la primera solicitud, el Ministerio P\u00fablico sostiene que el actor no ofrece ninguna acusaci\u00f3n concreta respecto del art\u00edculo 26 de la Ley 1122\/07, salvo una referencia tangencial acerca de una presunta discriminaci\u00f3n en contra las IPS de las empresas industriales y comerciales del Estado. \u00a0Por ende, concluye que frente a dicha norma la Sala debe proferir fallo inhibitorio. \u00a0<\/p>\n
Frente al art\u00edculo 16 ejusdem, considera que es enteramente compatible con la Constituci\u00f3n, para lo cual expone argumentos similares a los del Ministerio de la Protecci\u00f3n Social y la Defensor\u00eda del Pueblo. Insiste la Vista Fiscal en que hace parte de la libre configuraci\u00f3n del legislador la determinaci\u00f3n de los elementos estructurales del sistema de salud, entre ellos disponer los componentes de la atenci\u00f3n b\u00e1sica, siempre y cuando se ajuste a los c\u00e1nones constitucionales. \u00a0Para el caso planteado, la contrataci\u00f3n obligatoria con las ESE es una opci\u00f3n v\u00e1lida de configuraci\u00f3n del SGSSS en el r\u00e9gimen subsidiado, en tanto es una medida de intervenci\u00f3n en el mercado de atenci\u00f3n en salud, que tiene como prop\u00f3sito asegurar la prestaci\u00f3n adecuada del servicio. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En concepto del Procurador General, las ESE son integrantes del sistema de salud que responde a finalidades distintas que otros agentes de naturaleza privada, lo que amerita tambi\u00e9n un tratamiento jur\u00eddico diferente. \u00a0A su juicio, \u201ces obvio que una empresa social no se puede equiparar, como se ha puesto de presente en este caso, a una empresa industrial o comercial, as\u00ed sea del Estado. \u00a0Las empresas sociales son indispensables para asegurar la cobertura, pues existen nichos de mercado en los cuales las empresas industriales o comerciales, no tienen inter\u00e9s de participar, dada la poco lucrativa relaci\u00f3n costo beneficio. Por lo tanto, no es dable aducir que hay una discriminaci\u00f3n injustificada, ya que no son empresas equiparables.\u201d \u00a0<\/p>\n
Se\u00f1ala que la fijaci\u00f3n de un m\u00ednimo de contrataci\u00f3n, del mismo modo, es compatible con la eficiencia y calidad de prestaci\u00f3n del servicio de salud, puesto que deja el cuarenta por ciento de ese margen para la libre designaci\u00f3n de las EPS-S y, adem\u00e1s, vincula la obligatoriedad de contratar con las ESE a que estas cumplan con criterios de calidad, resultados, oferta, gesti\u00f3n y tarifas. \u00a0Tampoco afecta los derechos de los usuarios, sino que antes bien permite que reciba servicios de salud integral de calidad, y en la zona donde reside, objetivo que solo puede lograrse con la norma acusada en los casos que se trate de \u00e1reas de dif\u00edcil acceso o poca poblaci\u00f3n, las cuales carecen de atractivo para otras modalidades de prestaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por \u00faltimo, la medida legislativa es compatible con la libertad de empresa, pues no se opone a la concurrencia efectiva de las EPS-S al mercado de atenci\u00f3n en salud, escenario que en todo caso est\u00e1 altamente intervenido por el Estado, a fin de cumplir con las finalidades y objetivos del SGSSS, en especial el goce efectivo del derecho a la salud. \u00a0Para el asunto bajo estudio, si bien se est\u00e1 ante una restricci\u00f3n a las facultades de contrataci\u00f3n de las EPS-S, en todo caso la misma es razonable, pues busca satisfacer los derechos de los usuarios.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
VI. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA CORTE CONSTITUCIONAL \u00a0<\/p>\n
Competencia de la Corte \u00a0<\/p>\n
1. La Corte Constitucional es competente para conocer de la demanda de la referencia, conforme a la facultad prevista en el art\u00edculo 241-4 de la Carta Pol\u00edtica, al tratarse de una acci\u00f3n de inconstitucionalidad contra el contenido material una previsi\u00f3n que hace parte de una Ley de la Rep\u00fablica \u00a0<\/p>\n
Asunto preliminar. \u00a0Inhibici\u00f3n respecto de una de las normas acusadas ante la ineptitud sustantiva de la demanda \u00a0<\/p>\n
2. \u00a0El Procurador General solicita en su concepto a la Corte que se declare inhibida para adoptar un pronunciamiento de fondo respecto del aparte acusado del art\u00edculo 26 de la Ley 1122 de 2007, debido a la ineptitud sustantiva de la demanda, derivada de la ausencia de cargo de constitucionalidad espec\u00edfico contra dicho contenido normativo. \u00a0La Sala concuerda por el Ministerio P\u00fablico, puesto que encuentra que las censuras planteadas por el actor se concentran en cuestionar las reglas contenidas en el inciso primero del art\u00edculo 16 ejusdem, pero en ning\u00fan caso dichos cuestionamientos son predicables del otro precepto demandado. \u00a0<\/p>\n
La idea central que informa la demanda presentada por el ciudadano Moreno Castillo consiste en que la obligaci\u00f3n que tienen las empresas promotoras de salud de contratar un porcentaje m\u00ednimo del gasto en atenci\u00f3n m\u00e9dica con las empresas sociales del Estado, involucra una afectaci\u00f3n de las libertades econ\u00f3micas, el principio de eficiencia del SGSS y el principio de libre escogencia del mismo sistema. \u00a0La lectura del inciso primero del art\u00edculo 26 de la Ley 1122\/07 demuestra que su objetivo no es regular ese m\u00ednimo de contrataci\u00f3n obligatoria de las EPS-S y empresas promotoras p\u00fablicas del r\u00e9gimen contributivo con las ESE, sino que se refiere a materias distintas, relacionadas con (i) el deber consistente en que la prestaci\u00f3n de servicios de salud por parte instituciones p\u00fablicas solo pueda realizarse a trav\u00e9s de ESE, constituidas a su vez por una o varias sedes o unidades prestadoras de servicios de salud; (ii) la obligaci\u00f3n que toda unidad prestadora de servicios de salud sea parte de una ESE, con excepci\u00f3n de aquellas que hacen parte de una empresa industrial y comercial del Estado y de aquellas entidades p\u00fablicas cuyo objeto no sea la prestaci\u00f3n de servicios de salud; y (iii) la previsi\u00f3n que en cada municipio haya una ESE o una unidad prestadora de servicios de salud integrante de esta.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como se observa, ninguno de estos contenidos normativos refiere a la obligaci\u00f3n de m\u00ednimos de contrataci\u00f3n predicables de las EPS frente a las ESE. En ese sentido, las \u00fanicas referencias concretas que el demandante hace en relaci\u00f3n con los preceptos del art\u00edculo 26 ejusdem es que el deber legal de contrataci\u00f3n m\u00ednima vulnerar\u00eda \u201cel art\u00edculo 48 al exigir que s\u00f3lo se podr\u00e1 llevar a cabo la prestaci\u00f3n del servicio de salud con entidades como las Empresas Sociales del Estado, cuando inclusive el Art\u00edculo 26, inciso primero, de la Ley 1122 de 2007 admite as\u00ed sea vagamente que existen unidades prestadoras de salud que no necesariamente deben hacer parte de las Empresas Sociales del Estado, sino de empresas industriales y comerciales del Estado\u201d. \u00a0Agrega, de forma desarticulada de lo anterior y en apartado distinto de la demanda, que la presunta preferencia con las ESE \u201cafecta la pluralidad empresarial como contenido del n\u00facleo esencial del derecho a la igualdad de empresa, al restringirse el acceso y participaci\u00f3n, en general, a otras instituciones p\u00fablicas prestadoras de salud, en particular, las unidades de prestaci\u00f3n de servicios de salud, en particular, las unidades de prestaci\u00f3n de servicios de salud de las Empresas Industriales y Comerciales del Estado que se constituyan, al tenor de lo establecido en el art\u00edculo 26 de la Ley 1122 de 2007.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Estas razones demuestran que, en realidad, la inclusi\u00f3n que hace el actor de las disposiciones contenidas en el art\u00edculo 26 analizado, solo tiene por objeto sustentar el argumento seg\u00fan el cual la obligaci\u00f3n de contrataci\u00f3n m\u00ednima con las ESE tendr\u00eda como consecuencia adicional el perjuicio para el acceso al mercado de atenci\u00f3n en salud de las unidades de prestaci\u00f3n adscritas a empresas industriales y comerciales del Estado. \u00a0Sin embargo, ello no configura una acusaci\u00f3n espec\u00edfica y suficiente contra la regla citada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Respecto al requisito de suficiencia, el precedente en comento se\u00f1ala que est\u00e1 relacionado con la necesidad que las razones de inconstitucionalidad guarden relaci\u00f3n \u201cen primer lugar, con la exposici\u00f3n de todos los elementos de juicio (argumentativos y probatorios) necesarios para iniciar el estudio de constitucionalidad respecto del precepto objeto de reproche; (\u2026) Por otra parte, la suficiencia del razonamiento apela directamente al alcance persuasivo de la demanda, esto es, a la presentaci\u00f3n de argumentos que, aunque no logren prime facie convencer al magistrado de que la norma es contraria a la Constituci\u00f3n, si despiertan una duda m\u00ednima sobre la constitucionalidad de la norma impugnada, de tal manera que inicia realmente un proceso dirigido a desvirtuar la presunci\u00f3n de constitucionalidad que ampara a toda norma legal y hace necesario un pronunciamiento por parte de la Corte Constitucional.\u201d 2\u00a0 De otro lado, la condici\u00f3n de especificad exige que la demanda contenga al menos un cargo concreto, de naturaleza constitucional, contra las normas que se advierten contrarias a la Carta Pol\u00edtica. \u00a0Este requisito refiere, en estas condiciones, a que los argumentos expuestos por el demandante sean precisos, ello en el entendido que \u201cel juicio de constitucionalidad se fundamenta en la necesidad de establecer si realmente existe una oposici\u00f3n objetiva y verificable entre el contenido de la ley y el texto de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, resultando inadmisible que se deba resolver sobre su inexequibilidad a partir de argumentos \u201cvagos, indeterminados, indirectos, abstractos y globales\u201d3 que no se relacionan concreta y directamente con las disposiciones que se acusan. \u00a0Sin duda, esta omisi\u00f3n de concretar la acusaci\u00f3n impide que se desarrolle la discusi\u00f3n propia del juicio de constitucionalidad4.\u201d5 \u00a0<\/p>\n
4. Seg\u00fan los argumentos anteriores, la Corte concluye que estos requisitos no son cumplidos por la acusaci\u00f3n formulada contra el inciso primero del art\u00edculo 26 de la Ley 1122\/07. \u00a0En efecto, los cargos propuestos no son espec\u00edficos, puesto que se fundan en asuntos no predicables de las reglas de derecho contenidas en dicha disposici\u00f3n, ni tampoco son suficientes, pues las referencias aisladas que hace la demanda frente al precepto no tienen la virtualidad de poner en cuesti\u00f3n su exequibilidad. \u00a0Por ende, la Sala adoptar\u00e1 decisi\u00f3n inhibitoria sobre el particular, en raz\u00f3n de la ineptitud sustantiva de la demanda.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Problema jur\u00eddico y metodolog\u00eda de la decisi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
5. El ciudadano Moreno Castillo considera que el inciso primero del art\u00edculo 16 de la Ley 1122\/07, en cuanto impone a las empresas promotoras de salud del r\u00e9gimen subsidiado \u2013 EPS-S, la obligaci\u00f3n de contratar un m\u00ednimo porcentual del 60% del gasto en salud con las ESE, viola el concepto de igualdad de empresa, que el actor deriva de la libertad de empresa y la libre competencia econ\u00f3mica. \u00a0Ello debido a que otorga una preferencia injustificada a las ESE respecto de otras instituciones prestadoras de salud, como aquellas de car\u00e1cter privado y las pertenecientes a las empresas industriales y comerciales del Estado, privilegio que afecta la libre concurrencia de las distintas instituciones. \u00a0Sostiene que tal previsi\u00f3n, de igual modo, afecta los principios constitucionales de eficiencia, eficacia, calidad y eficiencia, al igual que la libre escogencia a favor de los usuarios del SGSSS. Esto en raz\u00f3n de que impone que el servicio se preste por determinadas instituciones p\u00fablicas, sin que ello permita que las EPS-S, a partir de criterios de calidad, eficacia y eficiencia, asignen los recursos de modo que se preste la atenci\u00f3n m\u00e9dico asistencial bajo la premisa de la optimizaci\u00f3n del servicio y el suministro de opciones al usuario, dentro de las cuales pueda elegir. \u00a0Estas consideraciones son avaladas por uno de los intervinientes, quien solicita a la Corte que en caso que concluya que las normas no se oponen a la Constituci\u00f3n, condicione su exequibilidad en el entendido que la obligaci\u00f3n de contrataci\u00f3n m\u00ednima con las ESE no se opone al ejercicio de la libre escogencia de instituci\u00f3n prestadora de salud por parte de los usuarios del sistema.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Los dem\u00e1s intervinientes y el Ministerio P\u00fablico se oponen a las conclusiones expuestas por el actor y, en consecuencia, solicitan a la Corte que declare la exequibilidad de las normas acusadas. Se\u00f1alan que el mercado de atenci\u00f3n en salud propio del SGSSS no puede comprenderse al margen de su condici\u00f3n de servicio p\u00fablico, intr\u00ednsecamente relacionado con la satisfacci\u00f3n de los derechos fundamentales de los habitantes y, por ende, altamente intervenido por el Estado, conforme las normas constitucionales que lo facultan para ello. \u00a0En ese orden de ideas, la disposici\u00f3n de m\u00ednimos de contrataci\u00f3n con las ESE est\u00e1 justificada, puesto que una previsi\u00f3n de esa naturaleza es imprescindible para (i) garantizar la cobertura en zonas que no son atractivas para el capital privado, en raz\u00f3n de su baja densidad poblacional y\/o su lejana ubicaci\u00f3n geogr\u00e1fica respecto de los centros urbanos; (ii) asegurar la sostenibilidad financiera de las ESE, cuyas instituciones prestadoras de salud son las que esencialmente prestan el servicio en las zonas y grupos poblacionales citados.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6. Seg\u00fan lo expuesto, corresponde a la Corte resolver el siguiente problema jur\u00eddico: \u00bfla disposici\u00f3n legal del sistema general de seguridad social en salud que obliga a una contrataci\u00f3n m\u00ednima del 60% del gasto para atenci\u00f3n en salud de las EPS-S con las ESE, y que impone igual restricci\u00f3n para las EPS p\u00fablicas del r\u00e9gimen contributivo respecto de la ESE escindidas del seguro social, de acuerdo con las condiciones previstas en dicha normatividad, viola la libertad de empresa, la libre iniciativa econ\u00f3mica y los principios de eficiencia, calidad y libre escogencia del sistema de salud? \u00a0<\/p>\n
La Sala advierte, de manera preliminar, que el asunto relativo a la constitucionalidad de las normas legales del SGSSS que imponen la obligaci\u00f3n de porcentajes de contrataci\u00f3n m\u00ednima entre las EPS y la red p\u00fablica de salud, conformada institucionalmente por empresas sociales del Estado, ha sido analizado por la Corte en oportunidades anteriores. \u00a0Habida consideraci\u00f3n de este antecedente, para resolver el problema jur\u00eddico planteado la Sala adoptar\u00e1 la siguiente metodolog\u00eda: En primer t\u00e9rmino, expondr\u00e1 el contenido y argumentos planteados en los fallos que han asumido esta problem\u00e1tica. En segundo lugar, sintetizar\u00e1 las reglas jurisprudenciales que se obtengan de dicho an\u00e1lisis. \u00a0Luego, utilizar\u00e1 dichas reglas para resolver el cargo propuesto por el ciudadano Moreno Castillo \u00a0<\/p>\n
Las medidas legislativas que imponen porcentajes m\u00ednimos de contrataci\u00f3n con las instituciones p\u00fablicas de salud son compatibles con los principios y reglas constitucionales del sistema general de seguridad social en salud \u00a0<\/p>\n
7. El asunto relativo a la constitucionalidad de las normas legales que regulan el SGSSS, las cuales prev\u00e9n la obligaci\u00f3n de las entidades promotoras de salud de suscribir un porcentaje m\u00ednimo de contrataci\u00f3n con las instituciones prestadoras que integran la red p\u00fablica de atenci\u00f3n, ha sido asumido por la Corte Constitucional en distintas oportunidades. \u00a0La primera de ellas fue en la sentencia C-428\/97 (M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo et al.), en la que esta Corporaci\u00f3n estudi\u00f3 la exequibilidad de algunas normas de la Ley 344\/96, sobre racionalizaci\u00f3n del gasto p\u00fablico, entre ellas su art\u00edculo 22,6 el cual fijaba reglas sobre (i) la obligaci\u00f3n de las entidades territoriales de garantizar en la afiliaci\u00f3n del SGSSS subsidiado; y (ii) la previsi\u00f3n seg\u00fan la cual las denominadas en ese entonces administradoras del r\u00e9gimen subsidiado, deb\u00edan contratar al menos el 40% con instituciones prestadoras de salud de \u00edndole oficial. \u00a0Esta segunda regla fue demandada con el argumento que impon\u00eda un privilegio injustificado a favor de dichas instituciones, que correlativamente afectaba la posibilidad que los usuarios del sistema escogieran libremente al prestador de los servicios m\u00e9dico asistenciales. \u00a0<\/p>\n
Para resolver este cuestionamiento, la Corte puso de presente que de acuerdo con lo previsto en el art\u00edculo 48 y 49 de la Constituci\u00f3n, era competencia del legislador determinar si la seguridad social en salud ser\u00eda prestada por instituciones p\u00fablicas o con participaci\u00f3n privada, para lo cual tendr\u00eda en cuenta los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad que gu\u00edan al sistema. Esto m\u00e1xime cuando el art\u00edculo 365 de la Carta dispone que la prestaci\u00f3n de los servicios p\u00fablicos est\u00e1 sometida al orden jur\u00eddico y a la regulaci\u00f3n, control y vigilancia del Estado. \u00a0En ese orden de ideas, \u201c\u2026 si bien es cierto que la disposici\u00f3n examinada establece que las Administradoras de R\u00e9gimen Subsidiado contratar\u00e1n por lo menos el 40% con I.P.S oficiales, ello no implica violaci\u00f3n al derecho a la igualdad ni transgresi\u00f3n a principios o preceptos superiores, ya que el art\u00edculo 48 de la Carta Pol\u00edtica establece que la ley determinar\u00e1 si la seguridad social es prestada por entidades p\u00fablicas o privadas, y en tal medida puede entonces determinar el porcentaje de contrataci\u00f3n con entes oficiales o particulares para la prestaci\u00f3n del mencionado servicio p\u00fablico. || Desde luego, los trabajadores gozan de plena libertad para escoger la I.P.S, los centros asistenciales y los m\u00e9dicos que los puedan atender, sin que sea permitido a la entidad para la cual laboran ni a la correspondiente ARS se\u00f1alar cu\u00e1les de aqu\u00e9llos ser\u00e1n atendidos por las I.P.S oficiales, forz\u00e1ndolos a tomar sus servicios, pues ello, adem\u00e1s de vulnerar la libertad del trabajador, significar\u00eda abierto desconocimiento del principio de igualdad. || En tales t\u00e9rminos se condicionar\u00e1 la exequibilidad.\u201d \u00a0<\/p>\n
El cargo formulado contra esa regulaci\u00f3n se\u00f1al\u00f3 que las obligaciones impuestas por el precepto eran incompatibles con la libertad de empresa y la libre iniciativa econ\u00f3mica, en la medida en que al imponerse un deber de contrataci\u00f3n m\u00ednima con la red p\u00fablica, se coartaba la facultad de las administradoras del r\u00e9gimen subsidiado de \u201corganizar los factores de producci\u00f3n\u201d destinados a la prestaci\u00f3n del servicio de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
9. Para resolver la censura propuesta, la Corte parti\u00f3 de advertir, de manera similar a como se hizo en la sentencia C-428\/97, que las reglas constitucionales sobre la participaci\u00f3n en el mercado de las empresas promotoras de salud no pod\u00eda verse exclusivamente desde el punto de vista de los componentes de las libertad econ\u00f3micas, reguladas en el art\u00edculo 333 C.P., sino que tambi\u00e9n deb\u00edan incorporarse al an\u00e1lisis las estipulaciones contenidas en los art\u00edculos 48, 49 y 362 C.P., normas que otorgaban al Estado el control del servicio p\u00fablico de salud y, en consecuencia, la posibilidad de definir mediante normas legales la estructuraci\u00f3n de las diversas instituciones e instancias que lo componen, en aras de garantizar la prestaci\u00f3n de la atenci\u00f3n m\u00e9dica asistencial de conformidad con los principios de eficiencia, solidaridad y universalidad. \u00a0 En ese sentido, para el mercado en comento resultan prima facie admisibles intervenciones del Estado mucho m\u00e1s intensas que las predicables en otros escenarios de intercambio econ\u00f3mico. \u00a0En t\u00e9rminos de la sentencia analizada, \u201c\u2026 para los efectos de despejar la constitucionalidad de la disposici\u00f3n sometida al examen de la Corte, debe reiterarse la orientaci\u00f3n de la jurisprudencia constitucional en el sentido de que el derecho a la libre competencia no es absoluto, y que en este caso tiene l\u00edmite en los principios propios del servicio p\u00fablico de la seguridad social en salud (art\u00edculos 48 y 49 C.P.), en cuanto corresponde al Estado establecer las pol\u00edticas para la prestaci\u00f3n del servicio de salud por las entidades privadas y ejercer su inspecci\u00f3n, \u00a0vigilancia y control8 y en las especiales potestades de intervenci\u00f3n que se derivan del art\u00edculo 334, cuando se expresa que el Estado intervendr\u00e1 por mandato de la ley en los servicios p\u00fablicos y privados para racionalizar la econom\u00eda, con el fin de conseguir el mejoramiento de la calidad de vida de los habitantes, la distribuci\u00f3n equitativa de las oportunidades y los beneficios del desarrollo y la preservaci\u00f3n de un ambiente sano. || As\u00ed mismo cabe recordar que el art\u00edculo 334 se\u00f1ala potestad especial de intervenci\u00f3n para asegurar que todas las personas, en particular las de menores ingresos, tengan acceso efectivo a los bienes y servicios b\u00e1sicos. || Entonces, a la pregunta de si el Estado puede limitar la acci\u00f3n de las entidades, ya sean p\u00fablicas ya sean privadas que act\u00faan en el Sistema de Seguridad Social, hay que responder afirmativamente, pues se trata de una actividad cuya direcci\u00f3n y control compete al Estado y sobre la cual est\u00e1 habilitado para intervenir con las finalidades ya expresadas.\u201d \u00a0<\/p>\n
A partir de esta premisa, la Corte puso de presente c\u00f3mo el control estatal sobre el SGSSS conllevaba, entre otros asuntos, la facultad para definir los agentes que prestar\u00edan el servicio de salud, los cuales pod\u00edan ser enteramente estatales o con la concurrencia de empresas de derecho privado, modelo este \u00faltimo que hab\u00eda adoptado la Ley 100\/93. \u00a0As\u00ed, teniendo en cuenta las particularidades del sistema de salud y el contenido y alcance de las libertades econ\u00f3micas, el r\u00e9gimen legal aplicable, para que fuera compatible con la Constituci\u00f3n, deb\u00eda garantizar tanto un esquema de libre competencia entre los agentes privados, como la satisfacci\u00f3n de los principios superiores del sistema de salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
10. \u00a0En referencia concreta el precepto demandado, la Corte advirti\u00f3 que su alcance incid\u00eda necesariamente en el r\u00e9gimen contractual del sistema de salud subsidiada, pues impon\u00eda un m\u00ednimo de contrataci\u00f3n obligatoria a favor de las entidades de la red p\u00fablica. \u00a0No obstante, esa restricci\u00f3n resultaba admisible, puesto que si se part\u00eda de la base que por expresa disposici\u00f3n constitucional correspond\u00eda al Estado, en ejercicio de la funci\u00f3n de control y coordinaci\u00f3n del SGSSS, determinar qu\u00e9 instituciones y bajo qu\u00e9 modalidades es prestado el servicio de atenci\u00f3n en salud, reca\u00eda en ese \u00e1mbito la posibilidad de fijar medidas como la estudiada, la cual ten\u00eda la inequ\u00edvoca intenci\u00f3n de fortalecer las entidades prestadoras de la red p\u00fablica, las cuales podr\u00edan verse mermadas en su sostenibilidad financiera dentro de un modelo de simple competencia formal, afectaci\u00f3n que tendr\u00eda tambi\u00e9n incidencia en la efectividad y cobertura de la prestaciones m\u00e9dico asistenciales. Adem\u00e1s, esa restricci\u00f3n no incorporaba un sacrificio de los principios que ordenan el servicio p\u00fablico de salud, puesto que la exigencia del nivel m\u00ednimo de contrataci\u00f3n, seg\u00fan lo indicado por la norma acusada, estaba supeditada a que la entidad territorial contara con la oferta p\u00fablica que le permitiera prestar los servicios a financiar con dichos porcentajes. \u00a0En raz\u00f3n de la importancia de los argumentos planteados por la Corte para la soluci\u00f3n del asunto de la referencia, son transcritos por la Sala in extenso.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEn ese orden de ideas encuentra la Corte, que la finalidad de la norma resulta leg\u00edtima pues como lo destaca el interviniente por la Academia Colombiana de Jurisprudencia, siguiendo la jurisprudencia de la Corte, una de las libertades impl\u00edcitamente protegidas por la libertad de empresa es la libertad contractual \u00a0que no se debe interpretar \u00a0en un caso como el presente, en forma aislada, sino \u00a0en armon\u00eda con las caracter\u00edsticas propias del servicio de seguridad social en salud que imponen al Estado verificar la actuaci\u00f3n y evaluar a las entidades que act\u00faan en el sector pues a aqu\u00e9l compete, de acuerdo con la Constituci\u00f3n, la direcci\u00f3n, coordinaci\u00f3n y control de dicho servicio. \u00a0Sobre el particular, la Sala insiste en que el grado de intervenci\u00f3n es mayor cuando, como sucede con el financiamiento del r\u00e9gimen subsidiado de salud, el servicio de salud es prestado con base en recursos p\u00fablicos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, es lo cierto que la norma acusada como expresa la vista fiscal, puede afectar la eficacia del Sistema de Seguridad Social (art\u00edculo 48 C.P.) que ha de tomarse precisamente de manera integral en relaci\u00f3n con todos y cada uno de sus componentes y fases y el derecho de escogencia que debe asistir a los usuarios para la cabal realizaci\u00f3n de su derecho. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, si el Sistema de Seguridad Social en Salud ha sido configurado por el legislador a partir de las previsiones constitucionales, como un sistema ordenador de un servicio p\u00fablico donde est\u00e1n llamados a participar en las diferentes fases, tanto agentes p\u00fablicos como privados, debe respetarse a unos y otros la concurrencia en t\u00e9rminos de igualdad pues as\u00ed como no ser\u00eda aceptable que los particulares fueren abocados a una competencia simplemente formal, no tanto en el ingreso sino en la permanencia en el sistema de prestaci\u00f3n del servicio, tampoco lo ser\u00eda que las entidades p\u00fablicas y que en \u00faltimo an\u00e1lisis la sociedad en su conjunto hubiera de asumir cargas que redundaran no en beneficio del servicio y su cabal prestaci\u00f3n, sino de los agentes particulares que en ejercicio de su libre iniciativa y libertad de empresa acceden a la prestaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Dicha igualdad, como corresponde a la configuraci\u00f3n del Estado Social de Derecho, debe, en \u00faltimo an\u00e1lisis, ser protectora de la realizaci\u00f3n de los principios de eficacia en la prestaci\u00f3n y de la libre escogencia de los usuarios, quienes pueden verse afectados, cuando, \u00a0en aras de apoyar la reestructuraci\u00f3n y fortalecimiento de los organismos p\u00fablicos de prestaci\u00f3n de los servicios, se restringe la acci\u00f3n en competencia de las administradoras del r\u00e9gimen subsidiado (y la aseveraci\u00f3n vale tanto para las ARS p\u00fablicas como privadas).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al respecto la Corte encuentra, de una parte, que resulta plausible la finalidad de la norma acusada en cuanto la ley puede determinar c\u00f3mo se ha de prestar el servicio de seguridad social, toda vez que como ya se expres\u00f3, la Carta no se inclina por un sistema excluyente de prestaci\u00f3n del mismo y asegurar para la sociedad que los agentes p\u00fablicos que act\u00faen directamente lo hagan en condiciones de igualdad, en cuanto a calidad y eficacia; de otra parte, habida cuenta del origen de los recursos econ\u00f3micos destinados al r\u00e9gimen subsidiado, bien puede la ley establecer reglas tendientes a proteger la red p\u00fablica hospitalaria sin que se afecten los \u00a0principios propios del Sistema de Seguridad Social en Salud ni el ejercicio de una actividad que ha sido dise\u00f1ada legalmente para que se ejercite y realice en concurrencia por organismos p\u00fablicos y privados. \u00a0<\/p>\n
La Corte, apart\u00e1ndose de la vista fiscal, encuentra que la propia norma acusada suministra los elementos de protecci\u00f3n necesarios de los bienes constitucionales en juego frente a disposiciones como la que es objeto de an\u00e1lisis tanto para garantizar la eficiencia del servicio \u00a0como las condiciones de equilibrio en la operaci\u00f3n del mismo. En efecto, la \u00faltima parte del inciso acusado del art\u00edculo 51 de la ley expresa que la exigencia de contrataci\u00f3n con las instituciones \u00a0prestadoras de los servicios de salud del orden municipal, en los porcentajes que en la norma se se\u00f1alan \u201csiempre y cuando la entidad territorial cuente con la oferta p\u00fablica que le permita prestar los servicios a financiar con dichos porcentajes\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Si bien \u00a0la disposici\u00f3n \u00a0no precisa en forma expl\u00edcita que la oferta p\u00fablica debe garantizar la calidad y eficacia propias del sistema, \u00a0va de suyo que dicha oferta de servicios p\u00fablicos por parte de las mencionadas entidades p\u00fablicas a que se refiere la norma, debe entenderse en los t\u00e9rminos de las regulaciones propias del sistema de seguridad social en salud, es decir, que sea una oferta que se ajuste a los principios y reglas que arriba se han se\u00f1alado y que son imperativos para todos los agentes del servicio p\u00fablico de seguridad social en salud, p\u00fablicos o \u00a0y privados. Corresponder\u00e1, por ende, \u00a0a las autoridades de direcci\u00f3n y supervisi\u00f3n del sistema constatar que la oferta p\u00fablica \u00a0presenta condiciones de calidad y de eficiencia a que se refieren las disposiciones de la ley 100 de 1993 (art\u00edculo 153) y que en consecuencia se configura de manera plena el supuesto de la norma \u00a0y por ello debe tener cabal aplicaci\u00f3n en el caso espec\u00edfico. \u00a0<\/p>\n
En conclusi\u00f3n, encuentra la Corte que la formulaci\u00f3n normativa acusada, no atenta contra los principios de la libre competencia \u00a0y de la libertad de empresa cuando dispone que las entidades que administran los recursos del R\u00e9gimen Subsidiado de Salud contratar\u00e1n y ejecutar\u00e1n, en los porcentajes se\u00f1alados en ella misma, con instituciones prestadoras de servicios de salud del orden municipal o distrital de la entidad territorial sede del contrato, pues el an\u00e1lisis constitucional de la misma debe considerar, seg\u00fan lo expresado en esta providencia, siguiendo l\u00ednea jurisprudencial estable sobre la materia, que dichos principios deben armonizarse con las potestades especiales de intervenci\u00f3n y con los principios y reglas propios de los servicios p\u00fablicos, y en especial de los servicios p\u00fablicos de seguridad social y de salud.\u201d \u00a0<\/p>\n
11. \u00a0El mismo art\u00edculo 51 de la Ley 715\/01 fue nuevamente objeto de debate constitucional en la sentencia C-331\/03, present\u00e1ndose cargos distintos, esta vez relacionados con la afectaci\u00f3n del derecho de igualdad y de las reglas constitucionales de la seguridad social.9 \u00a0Para el demandante, la norma era contraria al principio de igualdad, puesto que desconoc\u00eda que en virtud de ese mandato constitucional, el Estado deb\u00eda dar id\u00e9ntico tratamiento a las distintas instituciones prestadoras de salud, tanto p\u00fablicas como privadas, por lo que le estaba vedado otorgarles un trato preferencial a aquellas de naturaleza estatal. \u00a0Adem\u00e1s, tambi\u00e9n se generaba un tratamiento discriminatorio injustificado al no fijarse diferenciaci\u00f3n alguna entre instituciones privadas con \u00e1nimo de lucro y sin \u00e9l. \u00a0De otro lado, la regla de contrataci\u00f3n m\u00ednima con la red p\u00fablica era contraria al principio de eficiencia, en tanto dicha obligaci\u00f3n permit\u00eda que las instituciones de salud estatales garantizaran de antemano sus ingresos, al margen del aseguramiento de la calidad y mejoramiento de los servicios m\u00e9dico asistenciales prestados.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para resolver los problemas jur\u00eddicos descritos, la Corte parti\u00f3 de la misma premisa que los fallos antecedentes, en el sentido que las normas constitucionales confieren al Estado el control y coordinaci\u00f3n del sistema de seguridad social en salud, potestad que incorpora la facultad de intervenci\u00f3n econ\u00f3mica frente a los agentes que concurren en la prestaci\u00f3n de dicho servicio p\u00fablico. \u00a0Luego, a partir de las normas legales que regulan la materia y la interpretaci\u00f3n que de las mismas a la luz de la Constituci\u00f3n ha realizado la jurisprudencia de la Corte,10 la Sala caracteriz\u00f3 al r\u00e9gimen subsidiado de salud como aquel dirigido a la atenci\u00f3n de los grupos poblacionales m\u00e1s pobres y vulnerables, administrado por el Estado, en especial a trav\u00e9s de instancias territoriales y locales, y financiado mediante recursos p\u00fablicos. \u00a0<\/p>\n
12. A partir de lo expuesto, la Sala consider\u00f3 que los argumentos tenidos en cuenta en la sentencia C-974\/02 para concluir que la obligatoriedad de niveles m\u00ednimos de contrataci\u00f3n con la red p\u00fablica de salud no se opon\u00eda al art\u00edculo 333 C.P., puesto que limitaciones de esa naturaleza eran parte de la competencia de control y coordinaci\u00f3n estatal del SGSSS y, a su vez, la misma norma fijaba condiciones que hac\u00edan compatible la contrataci\u00f3n obligatoria con los principios constitucionales de la seguridad social, eran plenamente aplicables al cargo por afectaci\u00f3n de los art\u00edculos 48 y 49 C.P. \u00a0Ello en raz\u00f3n de que era expresi\u00f3n de la citada competencia que el Estado organizara, bajo un criterio amplio, las instituciones encargadas de la atenci\u00f3n en salud dentro del r\u00e9gimen subsidiado, m\u00e1s a\u00fan cuando este es financiado con recursos p\u00fablicos. Si se part\u00eda de la base que la Constituci\u00f3n faculta la organizaci\u00f3n del SGSSS a trav\u00e9s de agentes p\u00fablicos o privados, hace parte de tal prerrogativa la de preferir aquellos en determinados segmentos de atenci\u00f3n o reg\u00edmenes particulares. \u00a0Adem\u00e1s, este arreglo institucional no era incompatible con que las administradoras del r\u00e9gimen subsidiado ejercieran las acciones tendientes a garantizar la prestaci\u00f3n eficiente del servicio p\u00fablico, mediante la evaluaci\u00f3n previa de la contrataci\u00f3n de las instituciones de la red p\u00fablica, conforme la norma acusada. \u00a0En tales t\u00e9rminos, el principio de eficiencia deb\u00eda calificarse no solo desde la perspectiva del aprovechamiento de los recursos financieros del SGSSS en el r\u00e9gimen subsidiado, sino tambi\u00e9n respecto al uso de la capacidad instalada, perteneciente a la red p\u00fablica de salud. As\u00ed, indic\u00f3 la sentencia en comento lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
\u201cLos anteriores criterios, expresados por la Corte al analizar la constitucionalidad de la norma demandada frente al cargo por violaci\u00f3n del art\u00edculo 333 de la Constituci\u00f3n, resultan as\u00ed mismo predicables en relaci\u00f3n con los principios de eficiencia, contenido en los art\u00edculos 48 y 49 de la Constituci\u00f3n, y \u00a0de igualdad, previsto en el art\u00edculo 13 superior, puesto que si, como se ha se\u00f1alado de manera reiterada, de acuerdo con la Constituci\u00f3n, en la prestaci\u00f3n del servicio publico de salud concurren el Estado y los particulares, y si corresponde a la ley se\u00f1alar las competencias de cada cual y las condiciones en las que ellas deber\u00e1n ejercerse, no resulta contrario a la Constituci\u00f3n que respecto de una responsabilidad que, como la de atender la demanda del r\u00e9gimen subsidiado corresponde directamente al Estado – quien debe atenderla en el nivel territorial con cargo a recursos del presupuesto nacional, de las propias entidades territoriales y de solidaridad- se adopten medidas orientadas a preservar la red p\u00fablica de entidades prestadoras de servicios de salud. \u00a0<\/p>\n
Desde la perspectiva de la eficiencia, resulta claro que la norma acusada tiene como prop\u00f3sito racionalizar el uso de los recursos disponibles, para asegurar la adecuada utilizaci\u00f3n de la capacidad instalada p\u00fablica en materia de salud, lo \u00a0cual, tal como lo ha se\u00f1alado la Corte, no solamente responde a un criterio de eficiencia en la administraci\u00f3n de los recursos, sino que resulta compatible, tambi\u00e9n, con la eficiencia en la prestaci\u00f3n del servicio a los usuarios, porque de la misma norma se desprende que para acceder a los porcentajes de los recursos del r\u00e9gimen subsidiado en ella previstos, la oferta p\u00fablica de servicios de salud debe ser suficiente y adecuada tanto en la cantidad como en \u00a0la calidad de los servicios. \u00a0<\/p>\n
Debe tenerse en cuenta, por otra parte, que la propia Ley 715 de 2001 contiene previsiones orientadas a garantizar la eficiencia de la red p\u00fablica prestadora de servicios de salud y que, como lo sostuvo la Corte en la Sentencia C-974 de 2002, es admisible a la luz de la Constituci\u00f3n que \u201c… para racionalizar el uso de los recursos del Estado destinados a la salud de manera que el mismo responda a la necesidad de universalidad, solidaridad, eficiencia, las inversiones de las entidades p\u00fablicas deban someterse a ese proceso de planeaci\u00f3n, e incluso de autorizaciones previas en sectores que sean calificados como de control especial de oferta.\u201d Se\u00f1al\u00f3 en esa oportunidad la Corte que resulta razonable, en atenci\u00f3n a las finalidades que llevaron a la expedici\u00f3n del Acto Legislativo No. 1 de 2001, a cuyo desarrollo atiende la Ley 715 de 2001, que, para racionalizar la inversi\u00f3n y el gasto p\u00fablico en materia de salud se dispusiese que las inversiones de las entidades del Estado en este campo debe responder a un proceso de planeaci\u00f3n y de coordinaci\u00f3n en cierta medida centralizado. \u00a0<\/p>\n
De este modo resulta que, para la atenci\u00f3n de una responsabilidad estatal en el campo de la salud, no contradice los principios de la seguridad social y en particular el de la eficiencia, que la ley disponga que un porcentaje de los recursos del r\u00e9gimen subsidiado deba contratarse con IPS p\u00fablicas, cuando \u00e9stas est\u00e9n en capacidad de prestar el servicio en las condiciones de cantidad y calidad requeridas. Debe tenerse en cuenta que a tenor de lo dispuesto en los art\u00edculos 48 y 365 de la Constituci\u00f3n, para el desarrollo de sus responsabilidades en el \u00e1mbito del servicio p\u00fablico de salud, el Estado puede optar por hacerlo directamente o a \u00a0trav\u00e9s de particulares y que si decide asumir directamente, a trav\u00e9s de entidades p\u00fablicas, la prestaci\u00f3n del servicio, no se est\u00e1 reservando una actividad, o excluyendo de la misma a los particulares, sino disponiendo la manera como va a cumplir una obligaci\u00f3n \u00a0a su cargo y el destino de los recursos p\u00fablicos disponibles para el efecto. \u00a0<\/p>\n
En esa opci\u00f3n deben primar criterios de eficiencia. Podr\u00eda pensarse que la ley al imponer un porcentaje en beneficio de la IPS p\u00fablicas, resulta contraria a ese principio porque desplazar\u00eda la libre valoraci\u00f3n que har\u00edan, incluso, los administradores p\u00fablicos sobre la mejor manera de cubrir el servicio. Sin embargo, como se se\u00f1al\u00f3 en la Sentencia C-915 de 2002, la propia norma dispone que ella procede cuando haya oferta suficiente y en condiciones de eficiencia. Esto es, la valoraci\u00f3n de eficiencia es previa, bien sea porque se decide mantener en operaci\u00f3n una IPS p\u00fablica, en cuanto se considera que puede funcionar en condiciones de eficiencia, o porque el establecimiento de nuevos servicios por cuenta de entidades del Estado, debe responder a los mismos criterios. Y as\u00ed, cuando exista oferta p\u00fablica que de manera eficiente, a juicio de la Administraci\u00f3n, puede cumplir con el servicio, surge para las ARS la obligaci\u00f3n de contratar con tales entidades el 40% o el 50% de los recursos del r\u00e9gimen subsidiado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La distinci\u00f3n que se hecho en este caso sobre el origen de los recursos es crucial, porque no se \u00a0trata, se insiste, de que el Estado se reserve una actividad imponiendo a todos la obligaci\u00f3n de contratar con entidades p\u00fablicas, para lo cual se requerir\u00eda agotar la condiciones previstas en el art\u00edculo 365 de la Constituci\u00f3n, sino que dispone sobre el destino de unos dineros p\u00fablicos con cargo a los cuales debe desarrollarse una responsabilidad que la ley ha confiado a las entidades territoriales del Estado.\u201d \u00a0<\/p>\n
13. La sentencia C-331\/03 igualmente desestim\u00f3 la censura fundada en la presunta vulneraci\u00f3n del principio de igualdad. \u00a0Para la Corte, las razones que hac\u00edan compatible la norma de contrataci\u00f3n m\u00ednima obligatoria con las IPS p\u00fablicas son suficientes para determinar que tampoco concurre en el caso una discriminaci\u00f3n injustificada. \u00a0Haciendo nuevamente uso de los argumentos planteados en el fallo C-915\/02, la Sala concluy\u00f3 que el nivel de contrataci\u00f3n m\u00ednima no configuraba tratamiento discriminatorio injustificado, en tanto la concurrencia en el mercado en condiciones equitativas entre instituciones p\u00fablicas y privadas deb\u00eda asegurarse bajo la premisa de la garant\u00eda de la calidad del servicio y su efectiva prestaci\u00f3n, y no solo de la protecci\u00f3n del lucro individual de los agentes privados. \u00a0En ese orden de ideas, si tales condiciones eran logradas mediante normas que privilegiaran, en el r\u00e9gimen subsidiado, la prestaci\u00f3n por IPS p\u00fablicas, eso no era per se incompatible con el derecho de igualdad. \u00a0Sobre este particular, la sentencia se\u00f1al\u00f3: \u00a0<\/p>\n
\u201cPor otra parte, tambi\u00e9n se desprende de los pronunciamientos precedentes de la Corte sobre esta materia, que no se desconoce el principio de igualdad, cuando el legislador, al regular la manera como deben concurrir el Estado y los particulares a \u00a0la prestaci\u00f3n del servicio \u00a0de salud, dispone que un porcentaje de los recursos con los que cuentan las entidades territoriales para la atenci\u00f3n de sus responsabilidades en el r\u00e9gimen subsidiado deba contratarse por las respectivas ARS con IPS p\u00fablicas. \u00a0Dijo la Corte en la citada Sentencia C-915 de 2002 que \u201c… si el Sistema de Seguridad Social en Salud ha sido configurado por el legislador a partir de las previsiones constitucionales, como un sistema ordenador de un servicio p\u00fablico donde est\u00e1n llamados a participar en las diferentes fases, tanto agentes p\u00fablicos como privados, debe respetarse a unos y otros la concurrencia en t\u00e9rminos de igualdad pues as\u00ed como no ser\u00eda aceptable que los particulares fueren abocados a una competencia simplemente formal, no tanto en el ingreso sino en la permanencia en el sistema de prestaci\u00f3n del servicio, tampoco lo ser\u00eda que las entidades p\u00fablicas y que en \u00faltimo an\u00e1lisis la sociedad en su conjunto hubiera de asumir cargas que redundaran no en beneficio del servicio y su cabal prestaci\u00f3n, sino de los agentes particulares que en ejercicio de su libre iniciativa y libertad de empresa acceden a la prestaci\u00f3n.\u201d Y en ese contexto es posible concluir que las razones de eficiencia que dan soporte constitucional a las normas acusadas, sirven para justificar la diferencia que de la disposici\u00f3n demandada se deriva en las oportunidades de acceso a los recursos del r\u00e9gimen subsidiado entre las IPS p\u00fablicas y privadas.\u201d \u00a0<\/p>\n
14. Por \u00faltimo, el fallo acogi\u00f3 lo se\u00f1alado en la sentencia C-428\/97, antes analizada, en el sentido que la obligaci\u00f3n de contrataci\u00f3n m\u00ednima deb\u00eda mostrarse compatible con el principio de libre escogencia, de modo que dicho mecanismo no se constituyera como barrera para que el usuario del sistema de salud pudiera optar por la instituci\u00f3n prestadora de su preferencia. \u00a0En criterio de la Corte, \u201cen consonancia con el condicionamiento con el cual la Corte declar\u00f3 la exequibilidad del par\u00e1grafo del art\u00edculo 22 de la Ley 344 de 1996, la obligaci\u00f3n que tienen las ARS de contratar un porcentaje de los recursos del r\u00e9gimen subsidiado con IPS p\u00fablicas, no puede constituirse en una limitaci\u00f3n para las opciones del usuario. Las ARS deben distribuir su oferta de servicios a trav\u00e9s de las IPS en funci\u00f3n de la eficiencia y la calidad del servicio, sin que de la ley demandada se derive el imperativo de limitar las opciones que de otro modo estar\u00edan disponibles para el usuario. Tal como se ha expresado en esta providencia, la norma demandada s\u00f3lo resulta aplicable cuando las IPS p\u00fablicas puedan brindar el servicio en condiciones de eficiencia. || En la medida en que la ley garantiza para todos los afiliados al sistema de seguridad social en salud, bien sea en el r\u00e9gimen contributivo o en el subsidiado, la libertad de escoger, no solo las entidades administradoras del servicio, sino tambi\u00e9n las IPS dentro de la red prevista por aquellas, es necesario tener en cuenta que, tal como se se\u00f1al\u00f3 en la Sentencia C-428 de 1997, los usuarios gozan de plena libertad para escoger la I.P.S, los centros asistenciales y los m\u00e9dicos que los puedan atender, sin que se les pueda forzar a acudir exclusivamente a las IPS oficiales.\u201d \u00a0<\/p>\n
Con base en las razones planteadas, la Corte decidi\u00f3 estarse a lo resuelto en la sentencia C-915\/02 frente a la alegada vulneraci\u00f3n el art\u00edculo 333 C.P. y declarar exequible simple del art\u00edculo 51 de la Ley 715\/01 por las dem\u00e1s censuras planteadas. \u00a0<\/p>\n
15. \u00a0De la recapitulaci\u00f3n de los argumentos planteados en las sentencias que han tratado el t\u00f3pico de la exigibilidad de niveles m\u00ednimos de contrataci\u00f3n con la red p\u00fablica que concurre al SGSSS, es posible extraer las siguientes reglas jurisprudenciales, \u00fatiles para decidir el problema jur\u00eddico contenido en el asunto de la referencia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
15.1. La seguridad social en salud es una modalidad de servicio p\u00fablico que (i) est\u00e1 sometido al control, vigilancia y coordinaci\u00f3n del Estado; (ii) debe prestarse de manera tal que cumpla tanto con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad; como con prestaciones aceptables y de calidad, que aseguren el goce efectivo del derecho a la salud para todos los habitantes. \u00a0Esto implica que el Estado est\u00e1 constitucionalmente facultado para intervenir en el servicio, con el fin de lograr el cumplimiento de sus finalidades superiores. \u00a0<\/p>\n
15.2. \u00a0En cuanto al arreglo institucional del SGSSS, la Constituci\u00f3n fija reglas definidas acerca de la posibilidad que la atenci\u00f3n m\u00e9dica sea prestada por instituciones p\u00fablicas o con concurrencia de sociedades privadas, \u00a0conserv\u00e1ndose en cualquier caso el direccionamiento y control estatal. \u00a0As\u00ed, el art\u00edculo 48 C.P. dispone que el Estado, con la participaci\u00f3n de los particulares, ampliar\u00e1 progresivamente la cobertura de la seguridad social, que comprender\u00e1 la prestaci\u00f3n de los servicios en la forma que determine la ley, servicios que ser\u00e1n suministrados por entidades p\u00fablicas o privadas, conforme la misma regulaci\u00f3n legal. \u00a0 De igual modo, el art\u00edculo 49 C.P. indica que para el caso particular de la atenci\u00f3n en salud, el Estado tiene la potestad de fijar las pol\u00edticas para la prestaci\u00f3n de servicios de salud por entidades privadas. \u00a0As\u00ed mismo, establecer las competencias la Naci\u00f3n, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los t\u00e9rminos y condiciones se\u00f1alados en la ley.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
15.3. En el caso que el legislador, como se ha previsto por la Ley 100\/93 y dem\u00e1s normas legales que la han adicionado y modificado, prevea la concurrencia de instituciones p\u00fablicas y privadas en la prestaci\u00f3n del servicio de atenci\u00f3n m\u00e9dico asistencial, el Estado preserva la competencia para fijar el modo de prestaci\u00f3n de servicio, con el fin de hacerlo compatible con los principios constitucionales que ordenan el SGSSS. \u00a0Esta competencia se justifica, adem\u00e1s, desde la perspectiva del amplio margen de configuraci\u00f3n legislativa existente en materia de intervenci\u00f3n econ\u00f3mica, conforme lo dispuesto en el art\u00edculo 334 C.P. \u00a0En t\u00e9rminos de la jurisprudencia de este Tribunal, \u201c[l]a intervenci\u00f3n del Estado en la econom\u00eda corre por cuenta de distintos poderes p\u00fablicos y se ejerce por medio de diferentes instrumentos. Un rol protag\u00f3nico corresponde sin duda, al Congreso de la Rep\u00fablica, por medio de la expedici\u00f3n de leyes, bien sea que se trate espec\u00edficamente de leyes de intervenci\u00f3n econ\u00f3mica (Arts. 150.21 y 334), como de otras leyes contempladas en el art\u00edculo 150 constitucional ( por ejemplo, las leyes marco del numeral 19, o las leyes que versen sobre servicios p\u00fablicos domiciliarios previstas en el numeral 23 de la misma disposici\u00f3n ) o en general mediante el ejercicio de su potestad de configuraci\u00f3n en materia econ\u00f3mica. Pero la Constituci\u00f3n de 1991 tambi\u00e9n le confiri\u00f3 a la rama ejecutiva del poder p\u00fablico importantes competencias en la materia, no s\u00f3lo mediante el ejercicio de la potestad reglamentaria, sino asign\u00e1ndole espec\u00edficas atribuciones de inspecci\u00f3n, vigilancia y control respecto de ciertas actividades o respecto de determinados agentes econ\u00f3micos. En conclusi\u00f3n, la Carta de 1991 tanto en su parte dogm\u00e1tica, como en su parte org\u00e1nica configur\u00f3 un Estado con amplias facultades de intervenci\u00f3n en la econom\u00eda, las cuales se materializan mediante la actuaci\u00f3n concatenada de los poderes p\u00fablicos.\u201d11 \u00a0<\/p>\n
No obstante, dicha potestad de regulaci\u00f3n, a pesar de su amplitud, no tiene car\u00e1cter ilimitado, sino que a su vez debe compatibilizarse con otros principios constitucionales igualmente relevantes, entre ellos la libre competencia y la libertad de escogencia por parte del usuario. \u00a0En cuanto a lo primero, el Estado debe asegurar que los particulares que concurren al mercado de atenci\u00f3n en salud puedan prestar sus servicios en condiciones equitativas, protegi\u00e9ndose las libertades econ\u00f3micas. \u00a0Esto implica que las medidas de intervenci\u00f3n que impongan limitaciones a esas garant\u00edas, cumplan los criterios que la jurisprudencia constitucional ha previsto para decisiones legislativas de esa naturaleza.12 \u00a0Sobre el particular, la Corte ha indicado que la regulaci\u00f3n no puede llegar a un nivel de estrictez tal que impida la libre competencia entre los agentes, pero tampoco puede implicar un grado de flexibilizaci\u00f3n incompatible con el cumplimiento de los principios constitucionales de eficiencia, universalidad y solidaridad, propios del SGSSS. \u00a0Sobre el particular, la sentencia C-1158\/08 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra), al analizar precisamente la potestad estatal de definir los niveles de concurrencia de los actores p\u00fablicos y privados en el sistema de salud, indic\u00f3: \u00a0<\/p>\n
\u201cEspec\u00edficamente en cuanto a la regulaci\u00f3n legal y constitucional de la naturaleza jur\u00eddica del prestador del servicio p\u00fablico de salud, la jurisprudencia tambi\u00e9n ha sido enf\u00e1tica en precisar dos reglas, a saber: \u00a0<\/p>\n
La primera, que la f\u00f3rmula escogida por el Constituyente es clara en establecer la concurrencia entre el Estado y los particulares, pues los art\u00edculos 48, 49 y 365 de la Constituci\u00f3n muestran que no se opt\u00f3 por un sistema de salud estrictamente p\u00fablico ni puramente privado, por lo que el legislador puede \u201caceptar la intervenci\u00f3n de los particulares en la prestaci\u00f3n del servicio, o librarlo a \u00a0la sola actividad de las entidades p\u00fablicas. No obstante, si conforme a una ley anterior determinada actividad econ\u00f3mica es l\u00edcita y una nueva ley la sustrae del modelo de libre concurrencia, de conformidad con lo prescrito por el art\u00edculo 336 de la Constituci\u00f3n los individuos que en virtud de esa nueva ley queden privados del ejercicio de la actividad econ\u00f3mica deben ser indemnizados\u201d13. De esta forma, tal y como lo dijo la sentencia C-955 de 200714, la regulaci\u00f3n legal en el dise\u00f1o del sistema de seguridad social en salud no puede ser tan intensa que elimine el esquema de libre competencia entre particulares y el Estado en la prestaci\u00f3n del servicio, pues este supuesto conducir\u00eda a la estatizaci\u00f3n de una actividad que se rige por la libertad de empresa regulada, ni tampoco puede ser tan d\u00e9bil que deje al juego del mercado la protecci\u00f3n del derecho a la salud de la poblaci\u00f3n m\u00e1s vulnerable del pa\u00eds, por cuanto ello producir\u00eda un desmantelamiento de los servicios sociales a cargo del Estado. \u00a0<\/p>\n
La segunda, que en aras de proteger el inter\u00e9s general impl\u00edcito al sistema de seguridad social en salud y para hacer eficaz el derecho fundamental a la salud15, el legislador, dentro del modelo de prestaci\u00f3n del servicio compartida entre el Estado y los particulares, puede modificar los porcentajes de participaci\u00f3n de las empresas privadas en la prestaci\u00f3n de este servicio p\u00fablico. As\u00ed, por ejemplo, en sentencia C-331 de 200316, la Corte declar\u00f3 la exequibilidad de una norma que dispone que el 40% o 50% de los recursos del r\u00e9gimen subsidiado deben contratarse con instituciones p\u00fablicas prestadoras de servicios de salud, por cuanto \u201cdentro de los par\u00e1metros \u00a0constitucionales, el legislador puede recurrir a distintas modalidades en el dise\u00f1o de un sistema de seguridad social, el cual, en los t\u00e9rminos del art\u00edculo 48 de la Constituci\u00f3n, contar\u00e1 con la participaci\u00f3n de los particulares\u201d. La Sala concluy\u00f3 que esa disminuci\u00f3n de la participaci\u00f3n privada en la prestaci\u00f3n del servicio de salud es constitucionalmente v\u00e1lida porque busca racionalizar el uso de los recursos disponibles para asegurar la adecuada utilizaci\u00f3n de la capacidad p\u00fablica instalada, lo cual constituye un desarrollo de los principios que rigen la seguridad social en salud. \u00a0<\/p>\n
8. Eso muestra que ha sido un\u00e1nime la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n en el sentido de concluir que la Constituci\u00f3n confiri\u00f3 al legislador un importante margen de libertad \u2013no de arbitrariedad- para configurar el sistema de seguridad social en salud y, en particular, para regular el modelo de participaci\u00f3n de los particulares y el Estado en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, lo que significa que la ley puede modular el grado de concurrencia de los particulares en la prestaci\u00f3n del mismo, pero dentro de los principios y valores previstos en la Constituci\u00f3n para el efecto.\u201d (Subrayas no originales).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En segundo t\u00e9rmino, las medidas de intervenci\u00f3n del Estado en el mercado de atenci\u00f3n en salud deben permitir el ejercicio de la libertad de escogencia, entendida como la potestad que tiene el usuario del SGSSS de elegir en qu\u00e9 instituci\u00f3n de salud desea recibir atenci\u00f3n m\u00e9dica asistencial. \u00a0Esta libertad, como tambi\u00e9n lo ha explicado la jurisprudencia, es objeto de l\u00edmites, tanto de contenido material como aquellos relacionados con la vigencia de los dem\u00e1s principios a los que se ha hecho reiterada referencia. \u00a0As\u00ed, se ha indicado que \u201c\u2026 si bien el afiliado al SGSSS puede escoger la instituci\u00f3n prestadora del servicio de salud, la misma debe ser elegida dentro de las opciones ofrecidas por la respectiva EPS, esto es, las IPS con que exista contrato o convenio vigente. As\u00ed pues, las entidades promotoras de salud deben garantizar a los afiliados la posibilidad de escoger la entidad que se encargar\u00e1 de la prestaci\u00f3n de los servicios que integran el plan obligatorio de salud entre un n\u00famero plural de prestadores. Para este efecto, la EPS debe tener a disposici\u00f3n de los afiliados el correspondiente listado de prestadores de servicios, IPS, salvo cuando existan limitaciones en la oferta de servicios debidamente acreditada ante la Superintendencia Nacional de Salud. Los afiliados al SGSSS tienen el derecho de escoger la entidad que se encargar\u00e1 de la prestaci\u00f3n de los servicios de salud, as\u00ed como la IPS, siempre y cuando ello sea posible seg\u00fan las condiciones de oferta del servicio, limitadas tan s\u00f3lo en dos sentidos: en t\u00e9rminos normativos, por la regulaci\u00f3n aplicable; y en t\u00e9rminos f\u00e1cticos, por las condiciones materiales de recursos y entidades existentes, esto es, por ejemplo, en el marco de los contratos o convenios suscritos por las EPS.\u201d17 \u00a0<\/p>\n
Por lo tanto, la libre escogencia es una garant\u00eda al interior del SGSSS, intr\u00ednsecamente vinculada con la dignidad humana y la autonom\u00eda personal de sus usuarios. \u00a0No obstante su importancia, carece de car\u00e1cter absoluto, puesto que puede ser limitada bajo criterios de razonabilidad y proporcionalidad, entre otros eventos, por las previsiones legales que buscan asegurar otros principios de la seguridad social en salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
15.4. \u00a0La Corte ha reconocido que las medidas legales que imponen niveles de contrataci\u00f3n m\u00ednima con la red p\u00fablica de salud, son expresiones constitucionalmente leg\u00edtimas de intervenci\u00f3n del Estado en el SGSSS. \u00a0Ello en tanto buscan cumplir con finalidades valiosas y que son necesarias para asegurar los principios de solidaridad y universalidad. \u00a0La jurisprudencia ha previsto en cuanto a estos instrumentos que (i) se insertan dentro de la potestad estatal de fijar el arreglo institucional al interior del sistema de salud; (ii) buscan asegurar tanto la cobertura de los sectores y grupos poblacionales que son primordialmente atendidos por instituciones p\u00fablicas de salud, y cuyo acceso al servicio m\u00e9dico ser\u00eda deficitario en caso que se dejara a la libre competencia de actores privados; como la sostenibilidad financiera de la red p\u00fablica que atiende a dichas zonas y poblaciones; (iii) hacen compatible la libre competencia econ\u00f3mica con las citadas necesidades de aseguramiento de cobertura; y (iv) no afectan la libre escogencia del usuario, puesto que dichos niveles de contrataci\u00f3n m\u00ednima obligatoria no implican, en modo alguno, que las entidades prestadoras de salud dejen de ofrecer alternativas para la atenci\u00f3n, opciones que en todo caso carecen de car\u00e1cter limitado, habida consideraci\u00f3n de las limitaciones materiales y jur\u00eddicas constitucionalmente admisibles. \u00a0Finalmente, la jurisprudencia ha indicado que la intervenci\u00f3n estatal planteada encuentra fundamento adicional para el caso particular del r\u00e9gimen subsidiado de salud, habida cuenta la naturaleza p\u00fablica de los recursos que lo financian.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Debe resaltar la Corte que las reglas antes descritas sobre la evaluaci\u00f3n de la \u00a0 validez de las medidas legislativas de intervenci\u00f3n econ\u00f3mica en el sistema de salud, han sido utilizadas de manera consistente en asuntos an\u00e1logos. \u00a0Este es el caso de la sentencia C-1041\/07 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto), que declar\u00f3 la exequibilidad de la norma de la Ley 1122\/07, que impone limitaciones a la integraci\u00f3n vertical de las EPS, referidas a que pod\u00edan contratar con sus propias instituciones prestadoras un m\u00e1ximo equivalente al 30% del gasto total en salud. \u00a0Esto en el entendido que una norma de este car\u00e1cter era una limitaci\u00f3n razonable a las libertades econ\u00f3micas, pues propugnaba por evitar el abuso de la posici\u00f3n dominante por parte de dichas empresas promotoras y se mostraba como una medida id\u00f3nea para cumplir con dicha finalidad constitucionalmente leg\u00edtima. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De igual modo, consider\u00f3 dicha decisi\u00f3n que la medida legislativa de integraci\u00f3n vertical era compatible con el principio de eficacia. \u00a0Para la Corte, \u201cen el \u00e1mbito de la salud, el ahorro de costos que se produce con la integraci\u00f3n vertical entre aseguradores y prestadores no necesariamente se traduce en mayor calidad del servicio y en mayor bienestar social de los usuarios, estos \u00faltimos si factores determinantes para establecer, en t\u00e9rminos constitucionales y no econ\u00f3micos la \u201ceficiencia en la prestaci\u00f3n del servicio de salud\u201d. Entonces, no asiste raz\u00f3n al demandante cuando propone una eficiencia meramente econ\u00f3mica y t\u00e9cnica como par\u00e1metro para examinar la constitucionalidad de la limitaci\u00f3n de la integraci\u00f3n vertical, pues deja de lado las mejoras que posiblemente acarree esta medida en el mejoramiento de la calidad de la atenci\u00f3n en salud, las cuales ya fueron puestas de manifiesto en el ac\u00e1pite precedente de esta decisi\u00f3n al examinar la idoneidad de la disposici\u00f3n acusada. || En cuanto a la supuesta vulneraci\u00f3n del principio de universalidad, establecido en el art\u00edculo 48 constitucional respecto del servicio p\u00fablico de seguridad social y en el art\u00edculo 49 superior en relaci\u00f3n al servicio de atenci\u00f3n en salud, tal acusaci\u00f3n es formulada por el demandante desde una perspectiva err\u00f3nea como se expondr\u00e1 a continuaci\u00f3n. Sostiene el actor que la limitaci\u00f3n de la integraci\u00f3n vertical impide la expansi\u00f3n en el mercado de las EPS \u201ceficientes\u201d en t\u00e9rminos econ\u00f3micos, con el prop\u00f3sito de captar un mayor numero de afiliados. Confunde entonces el demandante un principio que se predica del sistema considerado en su conjunto \u2013la universalidad- con el inter\u00e9s particular de ciertos participantes del sistema \u2013las entidades promotoras- de aumentar su participaci\u00f3n en el mercado. \u00a0<\/p>\n
Similares consideraciones fueron planteadas respecto de la compatibilidad de la medida legislativa con el principio de universalidad. \u00a0En criterio del Pleno, no era admisible el argumento seg\u00fan el cual la limitaci\u00f3n a la integraci\u00f3n vertical constitu\u00eda una barrera para que las EPS lograran un mayor n\u00famero de usuarios sino que, en contrario, una medida de esta naturaleza estaba enfocada a asegurar la progresiva cobertura de la atenci\u00f3n en salud para todos los habitantes. \u00a0La norma acusada, de la misma manera, era compatible con el principio de libertad de escogencia por parte de los usuarios, siempre y cuando se condicionara la exequibilidad de la disposici\u00f3n en ese sentido. \u00a0Para la Corte, \u201c\u201d[e]n ciertos casos la limitaci\u00f3n de la integraci\u00f3n vertical y de la posici\u00f3n dominante de las EPS, mediante la restricci\u00f3n del monto de contrataci\u00f3n de los gastos de salud con las IPS propias, puede conducir a una limitaci\u00f3n de la libertad de escogencia de los afiliados, pues \u00e9stos no podr\u00edan elegir para la prestaci\u00f3n de servicios de salud IPS propiedad de la EPS a la cual est\u00e1n afiliados, cuando entre estas entidades se hubiera alcanzado el monto del 30% de la contrataci\u00f3n del valor de los gastos de salud legalmente permitido. Lo anterior evidencia una tensi\u00f3n entre las finalidades constitucionalmente leg\u00edtimas que persigue la disposici\u00f3n acusada por una parte, y el derecho de acceso a prestaciones en materia de salud, la dignidad humana y el libre desarrollo de la personalidad de los usuarios del sistema, garantizados mediante la libertad de escogencia de las instituciones prestadoras. || Se trata, sin embargo, de una tensi\u00f3n que no acarrea como consecuencia la inconstitucionalidad de la disposici\u00f3n acusada, pues puede ser solucionada mediante una interpretaci\u00f3n condicionada del inciso primero del art\u00edculo 15 de la Ley 1122 de 2007. Por tal raz\u00f3n este enunciado normativo ser\u00e1 declarado exequible en el entendido que las limitaci\u00f3n a las EPS de contratar directamente o a trav\u00e9s de terceros con sus propias IPS m\u00e1s del 30% del valor del gasto en salud, no debe impedir que los afiliados y beneficiarios de una determinada EPS, escojan libremente recibir los servicios m\u00e9dicos prestados por las IPS propias de dicha EPS y que tales servicios le sean efectivamente suministrados.\u201d \u00a0<\/p>\n
Soluci\u00f3n del cargo propuesto \u00a0<\/p>\n
16. El inciso primero del art\u00edculo 16 de la Ley 1122\/07, disposici\u00f3n acusada en esta oportunidad, prescribe varios contenidos normativos que deben ser identificados adecuadamente, como requisito previo a la soluci\u00f3n del cargo de constitucionalidad propuesto por el ciudadano Moreno Castillo. Estas premisas refieren a los siguientes t\u00f3picos: \u00a0<\/p>\n
16.1. Las entidades promotoras de salud del r\u00e9gimen subsidiado \u2013 EPS-S, est\u00e1n obligadas a contratar obligatoria y efectivamente con las ESE debidamente habilitadas en el municipio de residencia del afiliado, siempre y cuando exista all\u00ed la correspondiente capacidad resolutiva, entendi\u00e9ndose este criterio como la capacidad que tiene la instituci\u00f3n de salud para atender a la demanda de servicios m\u00e9dico asistenciales, tanto de la perspectiva de la infraestructura ofrecida como el personal necesario para esa misi\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
16.2. El porcentaje m\u00ednimo de contrataci\u00f3n de las EPS-S con las ESE es del 60% del valor efectivamente contratado por aquellas entidades. \u00a0<\/p>\n
16.3. La obligatoriedad de dicho porcentaje m\u00ednimo de contrataci\u00f3n est\u00e1 sujeta al cumplimiento de requisitos e indicadores de calidad y resultados, oferta disponible, indicadores de gesti\u00f3n y tarifas competitivas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
16.4. El mismo porcentaje m\u00ednimo de contrataci\u00f3n del 60% del gasto en salud es exigible de las entidades promotoras de salud de naturaleza p\u00fablica, respecto de las ESE escindidas del Instituto de Seguros Sociales. \u00a0En este caso, la obligaci\u00f3n se condiciona a que exista capacidad resolutiva y se cumpla con indicadores de calidad y resultados, indicadores de gesti\u00f3n y tarifas competitivas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
17. \u00a0Seg\u00fan lo expuesto, la norma acusada prev\u00e9 una medida de intervenci\u00f3n del Estado en la econom\u00eda, en este caso en el servicio p\u00fablico de salud, consistente en obligar a las entidades promotoras de salud a un porcentaje de contrataci\u00f3n m\u00ednima con las ESE, entre ellas las derivadas de la escisi\u00f3n del Instituto de Seguros Sociales. \u00a0Esta disposici\u00f3n, como es sencillo advertir, guarda identidad de prop\u00f3sitos con las analizadas por la Corte en las sentencias C-428\/97, C-915\/02 y C-331\/03, antes rese\u00f1adas, que han declarado la exequibilidad de medidas legislativas del mismo car\u00e1cter. \u00a0No obstante, la disposici\u00f3n estudiada en esta decisi\u00f3n no tiene el mismo contenido normativo con las estudiadas anteriormente, raz\u00f3n por la cual no resulta predicable la existencia de cosa juzgada material. \u00a0Ello no implica, por supuesto, que las reglas jurisprudenciales explicadas en apartado precedente sirvan de base para adoptar el fallo. \u00a0<\/p>\n
18. \u00a0De acuerdo con la metodolog\u00eda expuesta en el fundamento jur\u00eddico 15.3., la exequibilidad de la norma analizada, en relaci\u00f3n con el ejercicio de las libertades econ\u00f3micas de los agentes privados que concurren al SGSSS, depender\u00e1 del cumplimiento de los requisitos que la jurisprudencia constitucional ha previsto para medidas de esa naturaleza, advirti\u00e9ndose que el an\u00e1lisis de tales condiciones debe hacerse dentro de los precisos m\u00e1rgenes ofrecidos por los principios superiores que vinculan al sistema de salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sobre este particular, se tiene que la estipulaci\u00f3n de m\u00ednimos obligatorios de contrataci\u00f3n con las ESE est\u00e1 prevista en una ley de la Rep\u00fablica. \u00a0Adem\u00e1s, no puede colegirse que la medida legislativa afecte el n\u00facleo esencial de la libertad de empresa, al menos por dos razones diferenciadas. \u00a0En primer lugar, se ha indicado que la Constituci\u00f3n confiere al Estado la competencia para fijar el dise\u00f1o institucional de la seguridad social en salud, la cual puede ser prestada por instituciones p\u00fablicas o con concurrencia del sector privado. \u00a0Esta potestad constitucional permite, por definici\u00f3n, que el legislador est\u00e9 investido de la facultad para imponer restricciones, motivadas y objetivas, a la distribuci\u00f3n de esos actores en la prestaci\u00f3n del servicio de salud, entre ellas las que privilegian la prestaci\u00f3n p\u00fablica en determinado segmento de mercado o en una proporci\u00f3n m\u00ednima. \u00a0En segundo t\u00e9rmino, dentro del esquema de participaci\u00f3n mixta previsto por el legislador, la medida de contrataci\u00f3n m\u00ednima no coarta la participaci\u00f3n en el sistema de salud de las instituciones prestadoras privadas, sino que limita su participaci\u00f3n en el 40% del gasto en salud de las EPS-S y aquellas de naturaleza p\u00fablica, restricci\u00f3n en todo caso sometida a condiciones definidas que la hagan compatible con los principios del sistema y la adecuada atenci\u00f3n en salud bajo condiciones de calidad. \u00a0Previsiones de esa naturaleza no pueden interpretarse, como lo hace el actor, como afectaciones desproporcionadas de la libertad de empresa, sino como leg\u00edtimos escenarios de regulaci\u00f3n estatal del sistema de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La exigencia de niveles de contrataci\u00f3n m\u00ednima con las ESE busca cumplir con finalidades constitucionalmente leg\u00edtimas, relacionadas con la sostenibilidad financiera de las ESE y el consecuente aseguramiento de la cobertura, la cual es corolario l\u00f3gico del principio de universalidad. \u00a0En efecto, la Corte coincide con lo expresado por la mayor\u00eda de los intervinientes, en el sentido que para el caso de las zonas apartadas, distintas de los n\u00facleos urbanos \u00a0y\/o respecto de grupos poblacionales en situaci\u00f3n de debilidad manifiesta, la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de seguridad social se presta esencialmente a trav\u00e9s de la red p\u00fablica. \u00a0En ese sentido, de no existir la obligaci\u00f3n legal de contrataci\u00f3n m\u00ednima con esas instituciones, los recursos administrados por las entidades promotoras de salud se dirigir\u00edan a aquellos sectores de mayor demanda y con menores dificultades para la prestaci\u00f3n, que aseguran mejores ingresos operacionales, lo que derivar\u00eda en el d\u00e9ficit de atenci\u00f3n de las zonas y poblaciones mencionadas. \u00a0Un escenario de esta naturaleza impedir\u00eda, sin duda alguna, el goce efectivo del derecho a la salud y, a su vez, ser\u00eda contrario a los deberes estatales de respeto, protecci\u00f3n y garant\u00eda de ese derecho.18 \u00a0<\/p>\n
Sobre este preciso particular debe reiterarse la regla fijada en apartado anterior de este fallo, en el sentido que si bien la eficiencia es un principio constitucionalmente protegido del SGSSS, carece de car\u00e1cter absoluto, por lo que debe armonizarse con otros, en especial con el de cobertura. \u00a0Una soluci\u00f3n al problema planteado que tuviera como \u00fanico objetivo la satisfacci\u00f3n del criterio de eficiencia, llevar\u00eda a que la atenci\u00f3n en salud se concentrara en las zonas y poblaciones en las que pudiera hacerse un uso intensivo de los recursos disponibles. \u00a0Sin embargo, esto llevar\u00eda irremediablemente a la disminuci\u00f3n de la cobertura, pues aquellos sectores o poblaciones que no aseguren la m\u00e1xima eficiencia, quedar\u00edan privados de atenci\u00f3n m\u00e9dico asistencial. \u00a0Esto no significa, como lo sostiene el actor y uno de los intervinientes, que la norma acusada configure una irrazonable rigidez en el mercado de atenci\u00f3n en salud, que premia la ineficiencia y, en general, las malas pr\u00e1cticas en que pudiesen llegar a incurrir las instituciones que conforman la red p\u00fablica. En contario, a fin de evitar un escenario de esa naturaleza, la norma acusada integra a la obligaci\u00f3n legal de contrataci\u00f3n m\u00ednima con las ESE la necesidad de evaluar previamente el cumplimiento de requisitos e indicadores de calidad y resultados, oferta disponible, indicadores de gesti\u00f3n y tarifas competitivas. \u00a0En estos t\u00e9rminos, el prop\u00f3sito exclusivo de la disposici\u00f3n demandada es garantizar la atenci\u00f3n en salud que se presta esencialmente mediante las ESE, sin que tenga por objeto distorsionar el mercado de atenci\u00f3n en salud, pues incluso bajo la vigencia de la obligaci\u00f3n de contrataci\u00f3n m\u00ednima, los deberes y principios que informan al sistema de seguridad social deben ser cumplidos cabalmente, como paso previo a la aplicaci\u00f3n de dicha restricci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La norma, adem\u00e1s, tiene como finalidad garantizar la solidaridad al interior del sistema de salud, a trav\u00e9s de la asignaci\u00f3n obligatoria de recursos a las ESE que, se insiste, conforman gran parte de la capacidad t\u00e9cnica y humana para la atenci\u00f3n en salud en aquellos sectores que son deficitarios de prestaci\u00f3n m\u00e9dicas a cargo de agentes privados. \u00a0La relaci\u00f3n necesaria entre la obligaci\u00f3n legal de contrataci\u00f3n m\u00ednima y el principio de solidaridad se evidencia, de este modo, en el v\u00ednculo entre la intervenci\u00f3n del Estado en el mercado de atenci\u00f3n en salud, dirigida a evitar que al dejarse ese segmento de prestaci\u00f3n a la l\u00f3gica econ\u00f3mica, se generen barreras injustificadas de acceso a las prestaciones m\u00e9dico asistenciales de grupos o zonas deficitarias.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
19. \u00a0Siguiendo la metodolog\u00eda citada, debe determinarse si la medida se ajusta a criterios de razonabilidad y proporcionalidad. A este respecto, la Sala advierte que tales condiciones son debidamente acreditadas, puesto que, como se ha indicado anteriormente, la obligaci\u00f3n de contrataci\u00f3n m\u00ednima busca garantizar la sostenibilidad financiera de la red p\u00fablica de salud y, de forma correlativa, la cobertura en regiones o poblaciones deficitarias, las cuales son atendidas prioritariamente por las ESE. Estas finalidades son enteramente compatibles con la Constituci\u00f3n, puesto que no son m\u00e1s que desarrollos legales dirigidos a garantizar el goce efectivo del derecho a la salud, en condiciones de atenci\u00f3n universal. Adem\u00e1s, la medida de contrataci\u00f3n m\u00ednima no est\u00e1 prohibida constitucionalmente, sino que antes bien es expresi\u00f3n de la potestad que los art\u00edculos 48 y 49 C.P. otorgan al Estado para determinar la estructura institucional del SGSSS. \u00a0Por \u00faltimo, existe un v\u00ednculo razonable entre medios y fines, puesto que ya se ha explicado c\u00f3mo ante la inexistencia de medidas legislativas como la objeto de examen, se generar\u00eda un escenario proclive a d\u00e9ficits de atenci\u00f3n de determinados grupos y poblaciones, al no ser \u00a0prima facie atractivos para la prestaci\u00f3n del servicio por parte de los agentes privados que concurren al sistema de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
20. \u00a0Por \u00faltimo, con base en las reglas jurisprudenciales descritas en el fundamento jur\u00eddico 15.3., la obligaci\u00f3n legal de contrataci\u00f3n m\u00ednima no contraviene la libertad de escogencia, por varias razones. \u00a0En primer lugar, la norma no puede interpretarse plausiblemente como una modalidad de estatizaci\u00f3n del sistema de salud, puesto que permite que cerca de la mitad del gasto en salud de las EPS-S y aquellas de car\u00e1cter p\u00fablico pueda ser dirigido a las instituciones prestadoras privadas. Por ende, es evidente que el usuario conserva la posibilidad de escoger entre diversos tipos de instituciones en cu\u00e1l desea recibir atenci\u00f3n m\u00e9dica, opci\u00f3n sometida, como ya se ha se\u00f1alado, a los l\u00edmites f\u00e1cticos que se derivan de las modalidades de contrataci\u00f3n en el sistema de salud, como a las restricciones necesarias para la vigencia de otros principios constitucionales de la seguridad social, como sucede en este caso con el principio de universalidad. \u00a0En segundo t\u00e9rmino, aunque pudiera admitirse que la obligatoriedad de contrataci\u00f3n m\u00ednima con las ESE producir\u00eda \u00a0determinada merma de la libertad de escogencia, frente a un escenario en que dicha restricci\u00f3n no tuviere lugar, en cualquier caso se trata de una limitaci\u00f3n razonable, que busca conciliar los intereses de un grupo de usuarios, ubicados en centros urbanos en los que se concentra la atenci\u00f3n en salud por parte de agentes privados, con otro grupo, cuyo goce del derecho a la salud depende, casi de manera exclusiva, de la permanencia, sostenibilidad y calidad de la instituciones que integran la red p\u00fablica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, la Sala advierte que la pretensi\u00f3n de garantizar m\u00e1rgenes de ganancia para los agentes privados y de facilitar la conformaci\u00f3n de econom\u00edas de escala mediante f\u00f3rmulas de integraci\u00f3n vertical por parte de esos mismos agentes, no puede traducirse, al menos en el asunto analizado, en un reclamo constitucional de vulneraci\u00f3n de la libertad de escogencia. Esta misma raz\u00f3n explica la impertinencia de un fallo condicionado sobre el particular, como lo solicita a la Corte uno de los intervinientes, en tanto (i) la atenci\u00f3n en salud debe prestarse con base en los principios constitucionales que informan el SGSSS, por lo que un condicionamiento de esta naturaleza no ser\u00eda nada distinto que una reiteraci\u00f3n innecesaria de postulados que contiene la Carta Pol\u00edtica; y (ii) la medida legislativa que impone niveles m\u00ednimos de contrataci\u00f3n no involucra la vulneraci\u00f3n de la libertad de escogencia de los usuarios de dicho sistema.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
VII. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0DECISI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Corte Constitucional administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
PRIMERO: INHIBIRSE de adoptar una decisi\u00f3n de fondo respecto del inciso primero del art\u00edculo 26 de la Ley 1122 de 2007 \u201cpor la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones\u201d, en raz\u00f3n de la ineptitud sustantiva de la demanda contra ese precepto. \u00a0<\/p>\n
SEGUNDO: Declarar EXEQUIBLE, por los cargos analizados, el inciso primero del art\u00edculo 16 de la Ley 1122 de 2007 \u201cpor la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.\u201d. \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese, ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional, c\u00famplase y arch\u00edvese el expediente. \u00a0<\/p>\n
MAURICIO GONZ\u00c1LEZ CUERVO \u00a0<\/p>\n
Presidente \u00a0<\/p>\n
Impedimento aceptado \u00a0<\/p>\n
MAR\u00cdA VICTORIA CALLE CORREA \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0<\/p>\n
JUAN CARLOS HENAO P\u00c9REZ \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO \u00a0<\/p>\n
Magistrado\u00a0 \u00a0<\/p>\n
JORGE IV\u00c1N PALACIO PALACIO \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
NILSON PINILLA PINILLA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
Ausente en comisi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
Magistrado (P) \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA M\u00c9NDEZ \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
Sentencia C-870\/10 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 La s\u00edntesis comprehensiva de este precedente se encuentra en la sentencia C-1052\/01 (M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa) Para el caso de presente decisi\u00f3n, se utiliza la exposici\u00f3n efectuada por la decisi\u00f3n C-370\/06 (M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa et al.) \u00a0<\/p>\n
2 Ib\u00eddem. \u00a0<\/p>\n
3 Estos son los defectos a los cuales se ha referido la jurisprudencia de la Corte cuando ha se\u00f1alado la ineptitud de una demanda de inconstitucionalidad, por inadecuada presentaci\u00f3n del concepto de la violaci\u00f3n. Cfr. los autos 097 de 2001 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra) y 244 de 2001 (M.P. Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o) y las sentencias C-281 de 1994 (M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo), C-519 de 1998 (M.P. Vladimiro Naranjo Mesa), C-013 de 2000 (M.P. \u00c1lvaro Tafur Galvis), C-380 de 2000 (M.P. Vladimiro Naranjo Mesa), C-177 de 2001 (M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz), entre varios pronunciamientos. \u00a0<\/p>\n
4 Cfr. Corte Constitucional Sentencia C-447 de 1997 M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero. La Corte se declara inhibida para pronunciarse de fondo sobre la constitucionalidad del inciso primero del art\u00edculo 11 del Decreto Ley 1228 de 1995, por demanda materialmente inepta, debido a la ausencia de cargo. \u00a0<\/p>\n
5 Cfr. Corte Constitucional, sentencia C-1052\/01. \u00a0Fundamento jur\u00eddico 3.4.2. \u00a0<\/p>\n
6 La norma menci\u00f3n es la siguiente: \u00a0<\/p>\n
Art\u00edculo 22. Las entidades territoriales deber\u00e1n adoptar los mecanismos necesarios para garantizar la libre competencia en la afiliaci\u00f3n al Sistema de Seguridad Social en Salud y en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud subsidiados. La Superintendencia Nacional de Salud adoptar\u00e1 las medidas para el cumplimiento de lo establecido en el presente art\u00edculo. \u00a0<\/p>\n
PAR\u00c1GRAFO. Las ARS (Administradoras de R\u00e9gimen Subsidiado), contratar\u00e1n por lo menos el 40% de sus recursos con IPS oficiales. \u00a0<\/p>\n
7 Art\u00edculo 51. Contrataci\u00f3n de la prestaci\u00f3n de servicios en el r\u00e9gimen subsidiado. Las entidades que administran los recursos del R\u00e9gimen Subsidiado de Salud contratar\u00e1n y ejecutar\u00e1n con las instituciones prestadoras de servicios de salud p\u00fablicas del orden municipal o distrital de la entidad territorial sede del contrato no menos del 40% del valor de la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n subsidiada efectivamente contratadas por la respectiva entidad administradora del r\u00e9gimen subsidiado. En el caso de existir en el municipio o distrito respectivo hospitales p\u00fablicos de mediana o alta complejidad del orden territorial dicha proporci\u00f3n no ser\u00e1 menor al 50%. Todo lo anterior siempre y cuando la entidad territorial cuente con la oferta p\u00fablica que le permita prestar los servicios a financiar con dichos porcentajes. \u00a0<\/p>\n
Para efectos de racionalizar los costos se tendr\u00e1 como marco de referencia las tarifas establecidas por el Ministerio de Salud. \u00a0<\/p>\n
8 Por todos los pronunciamientos de esta Corporaci\u00f3n cabe citar los m\u00e1s recientes contenidos en las sentencias C-616 de 2001 \u2013 M.P. Rodrigo Escobar Gil-, C- 615 de 2002 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra- y 791 de 2002 M.P. Eduardo Montealegre Lynnett. \u00a0<\/p>\n
9 Debe indicarse que los cargos tambi\u00e9n estuvieron sustentados en la presunta afectaci\u00f3n de la libertad de empresa y la libre iniciativa econ\u00f3mica. \u00a0No obstante, frente tales asuntos la sentencia declar\u00f3 la existencia de cosa juzgada constitucional, conforme lo decidido en la sentencia C-915\/02, antes rese\u00f1ada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
10 Para ello, la sentencia refiere a las siguientes consideraciones, contenidas en la sentencia C-616\/01 (M.P. Rodrigo Escobar Gil).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cA trav\u00e9s de la Ley 100 de 1993, el Congreso de la Rep\u00fablica instituy\u00f3 un Sistema de Seguridad en Salud que tiene como objetivo primordial lograr la universalidad, es decir, la cobertura total de los habitantes, al se\u00f1alar la obligatoriedad \u00a0de la afiliaci\u00f3n. El sistema ofrece a todos sus afiliados, ya sean del r\u00e9gimen contributivo o del subsidiado, los beneficios de un plan obligatorio (Plan Obligatorio de Salud), \u00a0que otorga protecci\u00f3n integral a la salud con atenci\u00f3n preventiva, m\u00e9dico- quir\u00fargica y medicamentos esenciales. As\u00ed mismo, contempla el deber del Estado de ofrecer la asistencia p\u00fablica a todas las personas que no se encuentren afiliadas al r\u00e9gimen contributivo o subsidiado, durante un per\u00edodo de transici\u00f3n, \u00a0mientras gradualmente se llega a la universalidad del sistema. || Para la administraci\u00f3n del sistema la ley contempla un dise\u00f1o institucional dentro del cual es posible diferenciar, por un lado las Entidades Promotoras de Salud (EPS), cuya responsabilidad fundamental es la afiliaci\u00f3n de los usuarios y la prestaci\u00f3n a sus afiliados del Plan Obligatorio de Salud (POS), y por otro lado la Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), que son entidades privadas, oficiales, mixtas, comunitarias o solidarias, organizadas para la prestaci\u00f3n de los servicios de salud a los afiliados al Sistema, dentro de las EPS o fuera de ellas. \u00a0.\u201d \u00a0<\/p>\n
11 Cfr. Corte Constitucional, sentencia C-1041\/07, (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
12 De manera general, la jurisprudencia ha indicado que para que una medida legislativa de intervenci\u00f3n econ\u00f3mica sea compatible con la Constituci\u00f3n, (i) necesariamente debe llevarse a cabo por ministerio de la ley; \u00a0(ii) no puede afectar el n\u00facleo esencial de la libertad de empresa; (iii) debe obedecer a motivos adecuados y suficientes que justifiquen la limitaci\u00f3n de la referida garant\u00eda; \u00a0(iv) debe obedecer al principio de solidaridad; \u00a0y \u00a0(v) debe responder a criterios de \u00a0razonabilidad y proporcionalidad. Cfr. Corte Constitucional, sentencia C-615\/02 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
13 Sentencia C-615 de 2002. M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. En este mismo sentido pueden verse las sentencias C-616 de 2001, T-291 de 1994 y C-503 de 2003 \u00a0<\/p>\n
14 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra \u00a0<\/p>\n
15 Sobre la naturaleza ius fundamental del derecho a la salud pueden verse, entre otras, las sentencias C-463 de 2008, T-760 de 2008, T-419 de 2007, T-736 de 2004, T-016 de 2007, T-770 de 2007 y T-836 de 2005. \u00a0<\/p>\n
16 M.P. Rodrigo Escobar Gil \u00a0<\/p>\n
17 Cfr. Corte Constitucional, sentencia T-247\/05 (M.P. Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
18 Sobre el contenido de dichos deberes, Cfr. Corte Constitucional, sentencia T-760\/08 (M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa).\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia C-869\/10 \u00a0 IMPOSICION DE PORCENTAJE MINIMO DE CONTRATACION CON LAS INSTITUCIONES PUBLICAS DE SALUD-Es compatible con los principios y reglas constitucionales del sistema general de seguridad social en salud \u00a0 DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Requisito de suficiencia\/DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Requisito de especificidad \u00a0 Respecto al requisito de suficiencia, el precedente en comento se\u00f1ala que est\u00e1 […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[81],"tags":[],"class_list":["post-17390","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-sentencias-2010"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/17390","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=17390"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/17390\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=17390"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=17390"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=17390"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}