\u00a0 \u00a0 Sentencia T-045\/10 \u00a0<\/p>\n
La jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n ha se\u00f1alado que, en el caso de las personas v\u00edctimas del conflicto armado interno, que adem\u00e1s ostentan la calidad desplazados, debe darse un amparo especial por parte de las autoridades dadas sus condiciones de extrema vulnerabilidad. Adicionalmente esta Corporaci\u00f3n ha reconocido que las circunstancias de extrema de vulnerabilidad se agudizan, cuando los actos de violencia, en el marco del conflicto armado, se ejercen contra las mujeres, en el \u00e1mbito de la prevenci\u00f3n del desplazamiento forzoso se identifican por lo menos diez (10) factores de vulnerabilidad espec\u00edficos a los que est\u00e1n expuestas las mujeres por causa de su condici\u00f3n femenina en el marco de la confrontaci\u00f3n armada interna colombiana, que no son compartidos por los hombres, y que explican en su conjunto el impacto desproporcionado del desplazamiento forzoso sobre las mujeres.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
VICTIMA DE CONFLICTO ARMADO INTERNO-Vulneraci\u00f3n al derecho a la salud de mujeres victimas de violaciones a los derechos humanos por no adoptar medidas que garanticen atenci\u00f3n a sus secuelas f\u00edsicas y psicosociales derivadas de su condici\u00f3n de v\u00edctimas\u00a0 \u00a0<\/p>\n
VICTIMA DE CONFLICTO ARMADO INTERNO QUE OSTENTA LA CALIDAD DE DESPLAZADO-Protecci\u00f3n especial constitucional a mujeres v\u00edctimas de graves violaciones de derechos humanos\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DE VICTIMA DE CONFLICTO ARMADO INTERNO-Exige por parte del Estado acciones espec\u00edficas y concretas en su protecci\u00f3n\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De conformidad con reiterada jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n, las entidades p\u00fablicas encargadas de garantizar la prestaci\u00f3n de los servicios de salud, deben preocuparse no s\u00f3lo por cumplir los cuatro elementos esenciales e interrelacionados del derecho a la salud, a saber, disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad, sino que adem\u00e1s deben contemplar las circunstancias particulares que se desprenden del hecho de ser v\u00edctimas del conflicto armando y del desplazamiento forzado, tales como la dificultad de acceder a los servicios de salud, el incremento de riesgo para contraer enfermedades que surge a partir de las condiciones deplorables a las que son sometidas las personas en situaci\u00f3n de desplazamiento, las circunstancias de extrema de vulnerabilidad agudizada cuando los actos de violencia se ejercen contra las mujeres, las precarias condiciones econ\u00f3micas de las v\u00edctimas y de sus n\u00facleos familiares y la inestabilidad emocional.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DE VICTIMA DE CONFLICTO ARMADO INTERNO-No puede limitarse \u00fanicamente a los planes b\u00e1sicos que se contemplan en cada uno de los regimenes\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La prestaci\u00f3n de los servicios de salud a las v\u00edctimas del conflicto armado interno que adem\u00e1s ostentan la calidad de desplazados no puede limitarse \u00fanicamente a los planes b\u00e1sicos que se contemplan en cada uno de los regimenes, es decir, en el R\u00e9gimen Contributivo y en el Subsidiado, debido a que en el dise\u00f1o de estos programas no se contemplaron las especificidades que se derivan de la condici\u00f3n de v\u00edctima del conflicto interno. Como lo se\u00f1al\u00f3 el Ministerio de la protecci\u00f3n Social en su intervenci\u00f3n, estos planes no contemplan, entre otras cosas, atenci\u00f3n psicol\u00f3gica y psiqui\u00e1trica de mediana y alta complejidad as\u00ed como la implementaci\u00f3n efectiva de un enfoque psicosocial, elementos necesarios para la prestaci\u00f3n de los servicios de salud a las v\u00edctimas integralmente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
VICTIMA DE CONFLICTO ARMADO INTERNO-Se debe incluir atenci\u00f3n psicol\u00f3gica y psiqui\u00e1trica especializada dentro de la prestaci\u00f3n de los servicios de salud\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La necesidad de prestar atenci\u00f3n psicol\u00f3gica y psiqui\u00e1trica a las v\u00edctimas del conflicto armado se desprende de las serias afectaciones en la salud y da\u00f1os graves a la integridad mental que asumen distintas particularidades dependiendo del contexto social y cultural de la persona. \u201cLa salud mental abarca -entre otros aspectos- el bienestar subjetivo, la percepci\u00f3n de la propia eficacia, la autonom\u00eda, la competencia, la dependencia intergeneracional y la autorrealizaci\u00f3n de las capacidades intelectuales y emocionales. En virtud de lo anterior, se requiere de una atenci\u00f3n en salud mental que permita su recuperaci\u00f3n, dentro de la que debe contemplarse la necesidad de romper el aislamiento, reconocer sus experiencias de miedo, identificar sus enfermedades, permitirles hablar de sus sentimientos de verg\u00fcenza y de culpa y romper los tab\u00faes que los alimentan. Y, lo m\u00e1s importante, permitirles hablar de lo que vivieron y facilitar la reflexi\u00f3n en la comunidad, combatiendo la estigmatizaci\u00f3n y promoviendo actitudes positivas que permitan el reconocimiento de las v\u00edctimas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA-Orden al Ministerio de la Protecci\u00f3n Social de coordinar con las entidades prestadoras de servicios de salud valoraci\u00f3n medica especializada y diagnostico respecto a la salud mental de las accionantes\u00a0 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA-Orden a Acci\u00f3n Social de valorar las condiciones de vulnerabilidad extrema en que se encuentran las actoras y garantice el acceso a los planes y programas de atenci\u00f3n y estabilizaci\u00f3n a los que tienen derecho por ser desplazadas \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA-Orden al Ministerio de la Protecci\u00f3n Social de implementar programas y pol\u00edticas necesarias en salud para la recuperaci\u00f3n de los impactos psicosociales de las victimas del conflicto armado \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por la Comisi\u00f3n Colombiana de Juristas en representaci\u00f3n de Diana Carmenza Redondo, Arg\u00e9nida Torres, Mar\u00eda Romero y Juana C\u00e1rdenas, contra el Ministerio de Protecci\u00f3n Social. \u00a0<\/p>\n
Magistrada ponente: \u00a0<\/p>\n
Dra. MAR\u00cdA Victoria Calle Correa \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C., dos (2) de febrero de dos mil diez (2010) \u00a0<\/p>\n
La Sala Primera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados, Mar\u00eda Victoria Calle Correa, Mauricio Gonz\u00e1lez Cuervo y Juan Carlos Henao P\u00e9rez, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha proferido la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
En el proceso de revisi\u00f3n del fallo proferido, en \u00fanica instancia, por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cartagena \u2013 Sala de Decisi\u00f3n Civil de Familia, el veintinueve (29) de julio de dos mil nueve (2009), dentro de la acci\u00f3n de tutela instaurada por la Comisi\u00f3n Colombiana de Juristas en representaci\u00f3n de Diana Carmenza Redondo, Arg\u00e9nida Torres, Mar\u00eda Romero y Juana C\u00e1rdenas, contra el Ministerio de Protecci\u00f3n Social. \u00a0<\/p>\n
El expediente de la referencia fue escogido para revisi\u00f3n por medio del Auto de septiembre veinticuatro (24) de dos mil nueve (2009) proferido por la Sala de Selecci\u00f3n N\u00famero Nueve. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Director de la Comisi\u00f3n Colombiana de Juristas, apoderado de las se\u00f1oras Diana Carmenza Redondo y Arg\u00e9nida Torres y agente oficioso de Mar\u00eda Romero y Juana C\u00e1rdenas, interpuso acci\u00f3n de tutela contra el Ministerio de la Protecci\u00f3n Social por considerar que dicha entidad vulner\u00f3 el derecho a la salud de sus representadas, v\u00edctimas de graves violaciones a los derechos humanos, al no adoptar medidas pertinentes para garantizar atenci\u00f3n oportuna a las secuelas f\u00edsicas y psicosociales derivadas de su especial condici\u00f3n de v\u00edctimas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las presuntas vulneraciones las fundamenta en los siguientes\u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Hechos.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Caso de Mar\u00eda Teresa Romero Guerra.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u201cLa se\u00f1ora Mar\u00eda Teresa Romero Guerra y su familia fueron v\u00edctimas de dos masacres perpetradas por grupos paramilitares en el Corregimiento de El Salado, Municipio del Carmen de Bol\u00edvar y de tres desplazamientos forzados.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En la incursi\u00f3n paramilitar de 1997, el esposo de Maria Romero fue herido con arma de fuego mientras que ella era obligada a presenciar la muerte de algunos miembros de su comunidad. Por este motivo la familia decidi\u00f3 desplazarse aunque al poco tiempo retornaron a \u00a0El Salado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Durante el a\u00f1o 2002 Mar\u00eda Romero retorn\u00f3 de nuevo a El Salado. Una vez retornados (sic) la poblaci\u00f3n empez\u00f3 a ser nuevamente v\u00edctima de infracciones al derecho internacional humanitario por parte de la guerrilla, \u00a0grupo armado que asesin\u00f3 al menos 15 personas en distintas fechas, entre quienes se encontraba el sobrino del esposo de Mar\u00eda Romero asesinado el 5 de mayo de 2002 y con quien Mar\u00eda y su esposo ten\u00edan un vinculo afectivo muy estrecho.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Luego de la segunda masacre Mar\u00eda Romero no recibi\u00f3 asistencia especializada y oportuna para prevenir ni tratar adecuadamente las afecciones sicol\u00f3gicas y emocionales que empez\u00f3 a padecer.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Seg\u00fan el informe anexo,1 desde finales del a\u00f1o 2007 la se\u00f1ora Mar\u00eda Romero ha padecido estr\u00e9s emocional desencadenado por las experiencias traum\u00e1ticas agravadas por la situaci\u00f3n de olvido estatal y la precariedad en que vive la comunidad y su familia. \u00a0<\/p>\n
El informe experto tambi\u00e9n se\u00f1ala que, en el mes de diciembre de 2007, Mar\u00eda Romero perdi\u00f3 por completo la capacidad visual en uno de sus ojos lo que le desencaden\u00f3 una profunda depresi\u00f3n. El 16 de diciembre de 2007 Mar\u00eda Romero perdi\u00f3 el contacto con la realidad (empez\u00f3 a hablar incoherencias y a presentar comportamientos extra\u00f1os). Por esta raz\u00f3n, sus hijas decidieron llevarla a Barranquilla y acudir al hospital Universitario Centro de atenci\u00f3n y rehabilitaci\u00f3n Integral en Salud (CARI), Empresa Social del Estado (ESE). Pese al grave estado en el que se encontraba Mar\u00eda Romero no fue atendida en el CARI, debido a que requer\u00eda una remisi\u00f3n para ello. Por lo anterior, la atenci\u00f3n se retras\u00f3 varios d\u00edas, hasta que sus familiares obtuvieron una remisi\u00f3n de un m\u00e9dico general del Hospital Departamental Juan Dom\u00ednguez Romero de Soledad, Atl\u00e1ntico. En el Hospital CARI, la se\u00f1ora Mar\u00eda Romero fue finalmente atendida por un psiquiatra quien determin\u00f3 que presentaba un \u201cepisodio de depresi\u00f3n sic\u00f3tica\u201d y decidi\u00f3 internarla temporalmente en la instituci\u00f3n durante aproximadamente todo el mes de enero de 2008.2\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Pese a que la se\u00f1ora Mar\u00eda Romero fue dada de alta, su familia no recibi\u00f3 orientaci\u00f3n o explicaci\u00f3n alguna sobre la enfermedad, ni sobre la forma como evolucionar\u00eda la misma. La v\u00edctima continu\u00f3 presentando las mismas alteraciones. La primera cita de control le fue asignada para el 19 de febrero de 2008. D\u00edas antes de la cita, la se\u00f1ora Mar\u00eda Romero present\u00f3 una reca\u00edda, raz\u00f3n por la cual acudieron nuevamente al Hospital. No obstante en dicha entidad le negaron la atenci\u00f3n m\u00e9dica requerida aludiendo que, teniendo en cuenta que la inscripci\u00f3n de Registro de Poblaci\u00f3n Desplazada hab\u00eda sido en el departamento de Bol\u00edvar, no la pod\u00edan atender en Barranquilla por corresponder a otro departamento. S\u00f3lo tras realizar varias gestiones en la Defensor\u00eda del Pueblo y en Acci\u00f3n Social logr\u00f3 obtener su primera cita de control. \u00a0<\/p>\n
El 6 de marzo de 2008 Ana Milena, hija de la se\u00f1ora Romero, traslad\u00f3 a su madre al CARI, Unidad de Salud Mental. En el CARI, la trabajadora social neg\u00f3 la atenci\u00f3n requerida debido a que no ten\u00eda el carn\u00e9 del SISBEN. Ana Milena se comunic\u00f3 con Acci\u00f3n Social con el prop\u00f3sito de hallar una soluci\u00f3n, no obstante, la funcionaria le indic\u00f3 que deb\u00eda tramitar un duplicado y dirigirse a Cartagena para buscar asistencia m\u00e9dica en esta ciudad. Teniendo en cuenta lo anterior, la familia de la se\u00f1ora Romero, con el apoyo de la Organizaci\u00f3n Mujer y Futuro, se dirigi\u00f3 a la Defensor\u00eda del Pueblo seccional Barranquilla donde un funcionario les comunic\u00f3 que la paciente deb\u00eda ser atendida pero que esta instituci\u00f3n no estaba en la capacidad de hacer nada al respecto. Pese a dicha respuesta, posteriormente, una funcionaria de dicha instituci\u00f3n consigui\u00f3 que la se\u00f1ora Romero fuera atendida de manera inmediata.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Mar\u00eda Romero fue atendida por un psiquiatra de turno, despu\u00e9s de superar otros obst\u00e1culos burocr\u00e1ticos, quien no tard\u00f3 m\u00e1s de 10 minutos en consulta limit\u00e1ndose a prescribirle medicamentos psiqui\u00e1tricos. El 18 de marzo de 2008 quiso confirmar una cita con una neuropsic\u00f3loga pero se presentaron dilaciones injustificadas. Adicionalmente el encargado de sistemas del hospital le inform\u00f3 a la familia que no la atender\u00eda m\u00e1s hasta que presentara el carn\u00e9 del SISBEN. Desde el mes de abril de 2008, Mar\u00eda Romero fue trasladada por su familia al corregimiento de El Salado debido a la falta de atenci\u00f3n oportuna en salud y porque su hija no cuenta con el dinero y el tiempo para asegurar la estad\u00eda de su madre en Barranquilla. En el mes de febrero de 2009, debido a sus condiciones de salud, se trasladaron nuevamente al CARI de Barranquilla, instituci\u00f3n que les inform\u00f3 que el pago del carn\u00e9 del SISBEN debe hacerse en el departamento de Bol\u00edvar y que debe inscribirse en el Atl\u00e1ntico para poder ser atendida en Barranquilla.\u201d \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Caso de Juana C\u00e1rdenas Ponce. \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u201cLa se\u00f1ora Juana C\u00e1rdenas Ponce tambi\u00e9n fue v\u00edctima de las dos masacres perpetradas por grupos paramilitares en el corregimiento de El Salado y de tres desplazamientos forzados. Ella y su esposo estuvieron entre el grupo de pobladores que fueron obligados a ir a la cancha de f\u00fatbol para que presenciaran las vejaciones y torturas a las que fueron sometidas 46 mujeres entre las que se encontraba la hermana de la se\u00f1ora C\u00e1rdenas quien fue la primera mujer asesinada. As\u00ed mismo, fue forzada a participar en el \u201csorteo\u201d mediante el cual los victimarios determinaban qui\u00e9n ser\u00eda la siguiente v\u00edctima. Debido a lo anterior y a los tres desplazamientos sufridos, la se\u00f1ora C\u00e1rdenas experiment\u00f3 gran inestabilidad y dificultad para retomar el control de su vida presente y futura.3\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el a\u00f1o 2002 el esposo de la se\u00f1ora C\u00e1rdenas tom\u00f3 la decisi\u00f3n de retornar a El Salado. No obstante la guerrilla empez\u00f3 a cometer nuevos cr\u00edmenes a los que se a\u00f1adi\u00f3 los abusos de la Infanter\u00eda de Marina instalada en el pueblo. Esta situaci\u00f3n afect\u00f3 el bienestar emocional de la se\u00f1ora C\u00e1rdenas quien present\u00f3 episodios de insomnio, depresi\u00f3n, sensaci\u00f3n de incertidumbre y vulnerabilidad, adem\u00e1s de presentar deterioro en su salud f\u00edsica. \u00a0<\/p>\n
El 05 de octubre de 2006, la se\u00f1ora Juana C\u00e1rdenas viaj\u00f3 hasta el Carmen de Bol\u00edvar en busca de asistencia m\u00e9dica a trav\u00e9s de la IPS Corsalud donde se limitaron a prescribirle medicamentos para los s\u00edntomas som\u00e1ticos sin ser atendida o remitida por un especialista en psicolog\u00eda o psiquiatr\u00eda. Posteriormente retorn\u00f3 a El Salado pero su condici\u00f3n psicol\u00f3gica empeor\u00f3. Empez\u00f3 a presentar insomnio, tristeza y des\u00e1nimo, incluso dej\u00f3 de comer, raz\u00f3n por la cual, ante la ausencia de asistencia m\u00e9dica en el corregimiento del Salado, tuvo que trasladarse al municipio de Carmen de Bol\u00edvar. En Corsalud se limitaron nuevamente a hacerle una evaluaci\u00f3n f\u00edsica acreditando el deterioro de salud a la menopausia. No obstante, ante la persistencia de los s\u00edntomas la familia de la se\u00f1ora C\u00e1rdenas decidi\u00f3 acudir a un m\u00e9dico particular en Corozal, Sucre quien determin\u00f3 que los s\u00edntomas se deb\u00edan a un estado depresivo. Por lo anterior le fueron prescritos medicamentos para dormir, antidepresivos de origen natural y multivitam\u00ednicos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para el mes de julio de 2007, la se\u00f1ora Juana C\u00e1rdenas \u00fanicamente hab\u00eda podido recobrar el sue\u00f1o pero continuaba con distintos s\u00edntomas f\u00edsicos y emocionales, entonces, decidi\u00f3 acudir a un neur\u00f3logo en la cl\u00ednica privada Soner, en la ciudad de Sincelejo, m\u00e9dico que le diagnostic\u00f3 una depresi\u00f3n profunda. Este especialista la atiende en la actualidad. Sin embargo, su intervenci\u00f3n se ha limitado al tratamiento psicofarmacol\u00f3gico, dejando de lado otros factores psicosociales. Considerando que trav\u00e9s del sistema p\u00fablico de salud de la se\u00f1ora C\u00e1rdenas no ha recibido la asistencia especializada que ha requerido y que se ha visto en la necesidad de acudir su familia ha redundado en un significativo empobrecimiento, as\u00ed como en estr\u00e9s y tensiones que ha afectado a toda la familia nuclear.\u201d \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Caso de Diana Carmenza Redondo Herrera.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u201cLa se\u00f1ora Diana Redondo fue v\u00edctima de dos masacres en el corregimiento de El Salado y de dos desplazamientos forzados. En la masacre del 23 de marzo de 1997 fue asesinada su prima con quien ten\u00eda un v\u00ednculo muy estrecho. En las masacres del 16 y 21 de febrero de 2000 fueron torturados y asesinados su sobrino y su cu\u00f1ada ante toda la poblaci\u00f3n, reunida en la cancha de f\u00fatbol. \u00a0Estos hechos la afectaron profundamente. Otro aspecto que caus\u00f3 un fuerte impacto emocional en la se\u00f1ora Redondo fue que los cad\u00e1veres de sus seres queridos fueron enterrados en una fosa com\u00fan localizada frente a la casa donde ellos viv\u00edan.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con posterioridad a estas masacres se vio forzada a desplazarse con su familia al municipio de Carmen de Bol\u00edvar. No obstante se vio afectada por nuevos hechos de violencia. La casa en la que viv\u00edan en el Carmen de Bol\u00edvar fue asaltada por personas presuntamente vinculadas a grupos paramilitares. Los hombres golpearon a la mam\u00e1 de la se\u00f1ora Redondo, asesinaron a su hermano materno y a su t\u00edo quien fue muerto a golpes con un piz\u00f3n de tierra. Ante esta situaci\u00f3n Diana sus hijos y su esposo se vieron nuevamente forzados a desplazarse hacia Sincelejo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como consecuencia de estas experiencias traum\u00e1ticas, la se\u00f1ora Redondo empez\u00f3 a experimentar insomnio y episodios sic\u00f3ticos que le impidieron seguir desempe\u00f1\u00e1ndose como madre comunitaria perdiendo su sustento econ\u00f3mico. Ante las persistentes crisis, la familia de Diana Redondo acudi\u00f3 al Hospital de Sincelejo. All\u00ed fue atendida por un m\u00e9dico de esta instituci\u00f3n quien se limit\u00f3 a formularle tranquilizantes sin remitirla a un especialista en psicolog\u00eda o psiquiatr\u00eda. La familia regres\u00f3 al Carmen de Bol\u00edvar pero la evoluci\u00f3n de la se\u00f1ora Redondo, pese a que fue tratada por un psic\u00f3logo particular pago por la familia, no fue satisfactoria, pues continuaba comport\u00e1ndose de manera extra\u00f1a, al punto de intentar agredir a su esposo y emprender huidas sin rumbo. Esta situaci\u00f3n oblig\u00f3 a la familia a internarla en una instituci\u00f3n psiqui\u00e1trica donde dur\u00f3 20 d\u00edas, luego 13 m\u00e1s y finalmente, hasta mes y medio aproximadamente. En adelante, Diana Redondo debi\u00f3 seguir asistiendo a las citas de control que b\u00e1sicamente se limitaron a la renovaci\u00f3n de la f\u00f3rmula m\u00e9dica de tipo psiqui\u00e1trico. Debido a su estado de salud f\u00edsica y mental, en la actualidad se encuentra en el corregimiento de Guaimaral en el Carmen de Bol\u00edvar, ya que all\u00ed puede estar al cuidado de una hermana quien es auxiliar de enfermer\u00eda.\u201d \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Caso de Arg\u00e9nida Rosa Torres de Arrieta. \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u201cLa se\u00f1ora Argenida Rosa Torres fue v\u00edctima de las dos masacres ocurridas en el corregimiento de El Salado y de dos desplazamientos forzados. En la masacre ocurrida el 23 de marzo de 1997, la se\u00f1ora Torres perdi\u00f3 a su hijo, quien fue asesinado en el parque principal por grupos paramilitares. Su hija narra que, debido a la masacre, se trasladaron a Sincelejo. No obstante la se\u00f1ora Torres empez\u00f3 a presentar alteraciones, no paraba de llorar y la angustia no le permit\u00eda comer ni dormir. Posteriormente, en el mes de octubre de 2008, funcionarios de la fiscal\u00eda la contactaron para anunciarle que exhumar\u00edan el cad\u00e1ver de su hijo. Debido a la falta de preparaci\u00f3n psicol\u00f3gica, el presenciar la exhumaci\u00f3n del cad\u00e1ver de su hijo, se sumi\u00f3 en un profundo dolor. En tal sentido su hija se\u00f1al\u00f3: \u201ccuando ya estaba aceptado esa p\u00e9rdida, ese dolor, viene la fiscal\u00eda y saca a mi hermano y ella entonces ve como se encontraban los restos\u2026 a ella le ha quedado todo eso en la cabeza y desde ah\u00ed se nos ha enfermado, yo pienso que por eso. Ya despu\u00e9s le toc\u00f3 ir a el Carmen para que le tomaran las muestras para la prueba de ADN y adem\u00e1s se llevaron el cuerpo de mi hermano, no sabemos en d\u00f3nde se encuentra ni cu\u00e1ndo lo van a devolver. Entonces ella ha quedado muy malita, est\u00e1 como deprimida, ya despu\u00e9s le entra como una desesperaci\u00f3n.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Desde finales del 2008 la se\u00f1ora Torres empez\u00f3 a sufrir mareos, p\u00e9rdida del apetito, p\u00e9rdida de inter\u00e9s en toda actividad, retraimiento, deseo de permanecer la mayor parte del tiempo dormida, ansiedad durante la vigilia, entre otros s\u00edntomas. Inicialmente, la familia recurri\u00f3 a la \u00fanica enfermera con la que cuenta El Salado. Ella le suministr\u00f3 suero fisiol\u00f3gico y le recomend\u00f3 buscar asistencia m\u00e9dica en el hospital del Carmen de Bol\u00edvar.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora Arg\u00e9nida fue atendida en el Carmen de Bol\u00edvar, sin embargo el m\u00e9dico de turno se limit\u00f3 a relacionar su sintomatolog\u00eda con la menopausia, raz\u00f3n por la cual le recet\u00f3 vitaminas y tranquilizantes. No fue remitida a especialistas en el \u00e1rea de la salud mental.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Teniendo en cuenta que la familia no percibi\u00f3 una mejor\u00eda significativa, trasladaron a la se\u00f1ora Torres nuevamente a Sincelejo donde acudi\u00f3 a un m\u00e9dico home\u00f3pata pero de nuevo no hubo mejor\u00eda, por el contrario, se sumaron nuevos s\u00edntomas como p\u00e9rdida de peso, tristeza y aislamiento. En vista del grave deterioro en la salud de la se\u00f1ora Arg\u00e9nida, su familia decidi\u00f3 acudir a la Unidad M\u00e9dica Intermediaria San Francisco en Sincelejo, pero no fue atendida por no tener carn\u00e9 del SISBEN. Para ser atendida tuvo que presentar la carta de atenci\u00f3n en salud por su condici\u00f3n de desplazada pero s\u00f3lo tuvo atenci\u00f3n de urgencias. En esa oportunidad \u00fanicamente le prescribieron medicamentos para mitigar su estado nervioso y para el estre\u00f1imiento. Sin embargo la familia tuvo que comprar los medicamentos ya que no fueron suministrados con la carta de atenci\u00f3n en salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La segunda semana de febrero de 2009, Arg\u00e9nida acudi\u00f3 a la cl\u00ednica Santa Mar\u00eda en Sincelejo pero no obtuvo atenci\u00f3n por falta del carn\u00e9 del SISBEN. En vista de los problemas para acceder a la asistencia m\u00e9dica y psicol\u00f3gica con el carn\u00e9 CAJACOP, la hija de la se\u00f1ora Arg\u00e9nida se encuentra adelantando gestiones para vincular a su madre a la EPS Caprecom. Entre tanto, la familia se ha visto obligada a recurrir a medicina alternativa, brujos y espiritistas.\u201d \u00a0<\/p>\n
De conformidad con hechos expuestos, el demandante solicita la protecci\u00f3n del derecho a la salud de sus representadas y una orden para que sean atendidas integralmente teniendo en cuenta sus condiciones especiales de v\u00edctimas, con profesionales especializados en las diferentes patolog\u00edas f\u00edsicas y psicolog\u00edas que presenten. As\u00ed mismo se\u00f1al\u00f3: \u201chasta el d\u00eda de hoy estas mujeres no han recibido tratamientos m\u00e9dicos, psicol\u00f3gicos y psicosociales de manera oportuna y adecuada, siendo necesario exigir judicialmente la garant\u00eda del derecho a la salud, que desde una perspectiva integral involucra su derecho a la vida en condiciones dignas y justas. (\u2026) a las accionante se les han practicado ex\u00e1menes m\u00e9dicos de car\u00e1cter exclusivamente f\u00edsico, denegando un tratamiento integral que incluya atenci\u00f3n psicosocial, e incluso las han sometido a requerimientos burocr\u00e1ticos, todo lo cual ha redundado en la afectaci\u00f3n grave de su derecho a la salud. Adem\u00e1s, cabe mencionar que la falta de atenci\u00f3n m\u00e9dica adecuada y oportuna a las accionantes, como sujetos de especial protecci\u00f3n constitucional por tratarse de v\u00edctimas de la violencia sociopol\u00edtica, de desplazamiento forzado y como beneficiarias del r\u00e9gimen subsidiado de salud, ha obligado a las familias de las tutelantes, familias de muy bajos recursos econ\u00f3micos, a costear en la medida de sus posibilidades a m\u00e9dicos particulares o, como lo mencionan a brujos y curanderos, en b\u00fasqueda de una soluci\u00f3n que no es meramente f\u00edsica.\u201d \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Respuesta de la entidad demandada.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El d\u00eda veintiuno (21) de julio de 2009, el Ministerio de la Protecci\u00f3n Social dio contestaci\u00f3n a la demanda oponi\u00e9ndose a las pretensiones del accionante, con base en los siguientes argumentos:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cDe acuerdo con las disposiciones vigentes, la poblaci\u00f3n desplazada por la violencia afiliada a la Seguridad Social en Salud deber\u00e1 ser atendida por el respectivo asegurador. A su vez, la poblaci\u00f3n en desplazamiento, no afiliada y sin capacidad de pago tiene derecho a la atenci\u00f3n en salud en las instituciones prestadoras que integre \u00a0en su red de prestadores la entidad territorial receptora, por nivel de atenci\u00f3n, y de acuerdo con su capacidad resolutiva (\u2026). El CNSS mediante acuerdo 0376 de 2007 destin\u00f3 presupuesto aprobado de la subcuenta Eventos Catastr\u00f3ficos y Accidentes de Transito, ECAT la suma de $25.000.000.000 y orden\u00f3 que se distribuyeran para concurrir a la financiaci\u00f3n de la atenci\u00f3n en salud de la poblaci\u00f3n desplazada por la violencia no afiliada al SGSSS, sin capacidad de pago.\u201d \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Decisi\u00f3n judicial objeto de revisi\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El veintinueve (29) de julio de dos mil nueve (2009), el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cartagena \u2013 Sala de decisi\u00f3n Civil de Familia\u2011 profiri\u00f3 sentencia denegando la protecci\u00f3n de los derechos invocados por el accionante al considerar que: \u201cNo obstante los hechos arg\u00fcidos por el accionante (\u2026) no encuentra la Sala procedente endilgar violaci\u00f3n alguna al derecho fundamental a la salud de las accionantes a la entidad encartada, toda vez que si bien afirma que \u00e9stas no han recibido la atenci\u00f3n integral en salud de acuerdo a su calidad especial de desplazadas por la violencia y a sus graves padecimientos de salud, no se puede pasar por alto que la entidad encargada de la prestaci\u00f3n de los distintos servicios de salud no es directamente el Ministerio de la Protecci\u00f3n Social.\u201d \u00a0<\/p>\n
La decisi\u00f3n del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cartagena \u2013 Sala de decisi\u00f3n Civil de Familia no fue impugnada por ninguna de las partes intervinientes.\u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Pruebas solicitadas por la Corte Constitucional.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Mediante auto del veinticinco (25) de noviembre de 2009 este Tribunal solicit\u00f3 al Ministerio de la Protecci\u00f3n Social y a la Agencia Presidencial para la Acci\u00f3n Social y la Cooperaci\u00f3n Internacional (Acci\u00f3n Social) pronunciarse acerca de las pretensiones que plantea la aludida acci\u00f3n de tutela. Adem\u00e1s, solicit\u00f3 lo siguiente: \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Indicar el tipo de medidas que han adoptado para prestar apoyo psicol\u00f3gico, psiqui\u00e1trico y psicosocial a las v\u00edctimas del conflicto armado dentro del marco de prestaci\u00f3n integral del derecho a la salud;\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Informar c\u00f3mo se garantiza la oferta de servicios de salud y la atenci\u00f3n psicol\u00f3gica, psiqui\u00e1trica y psicosocial a las v\u00edctimas del conflicto armado, as\u00ed como el contenido y componentes de esa atenci\u00f3n;\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Informar el tr\u00e1mite que deben surtir las v\u00edctimas del conflicto armado para acceder a los servicios de salud y apoyo psicol\u00f3gico, psiqui\u00e1trico y psicosocial;\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Informar qu\u00e9 tipo de profesionales atienden a las v\u00edctimas del conflicto armado en relaci\u00f3n con problemas de tipo psicol\u00f3gico, psiqui\u00e1trico y psicosocial;\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Informar qui\u00e9n debe asumir los costos relacionados con la atenci\u00f3n psicol\u00f3gica, psiqui\u00e1trica y psicosocial a las v\u00edctimas del conflicto armado, incluida la compra de medicamentos especializados;\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Informar cu\u00e1nto dura el acompa\u00f1amiento psicol\u00f3gico, psiqui\u00e1trico y psicosocial a las v\u00edctimas;\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Informar cu\u00e1les son los mecanismos que han adoptado para divulgar que las v\u00edctimas del conflicto armado tienen derecho a recibir atenci\u00f3n psicol\u00f3gica, psiqui\u00e1trica y psicosocial; Informar si en la atenci\u00f3n psicol\u00f3gica, psiqui\u00e1trica y psicosocial se vincula a los familiares de las v\u00edctimas.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente convoc\u00f3 a la organizaciones Casa de la Mujer, SISMA Mujer, \u00a0Pastoral Social, a la Comisi\u00f3n Nacional de Reparaci\u00f3n y Reconciliaci\u00f3n, a la Comisi\u00f3n de Seguimiento a la Pol\u00edtica P\u00fablica de Atenci\u00f3n a la Poblaci\u00f3n Desplazada, a la Fundaci\u00f3n Dos Mundos, a Plan Internacional, a AFRODES, a la Organizaci\u00f3n Nacional Ind\u00edgena de Colombia \u2013 ONIC, a AICO y a PAISS para que allegaran a esta Corporaci\u00f3n sus consideraciones sobre el tipo de atenci\u00f3n en salud f\u00edsica, psicol\u00f3gica, psiqui\u00e1trica y psicosocial que consideran necesitan las v\u00edctimas del conflicto armado teniendo en cuenta aspectos como la edad, el g\u00e9nero, la etnia, y dem\u00e1s condiciones que deban tenerse en cuenta. \u00a0<\/p>\n
Las respuestas de las entidades se resumen a continuaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Respuesta del Ministerio de la Protecci\u00f3n Social.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Mediante oficio fechado el quince (15) de diciembre de 2009, el Ministerio de la Protecci\u00f3n Social dio respuesta a las preguntas enviadas por la Sala de Revisi\u00f3n. De conformidad con el escrito presentado, las acciones concretas desarrolladas por esta entidad han sido las siguientes:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. (\u2026) desde el a\u00f1o 2004 ha convocado la revisi\u00f3n, ordenamiento y construcci\u00f3n de una agenda conjunta en materia psicosocial (\u2026). como resultado de este esfuerzo expidi\u00f3 los lineamientos de Intervenci\u00f3n Psicosocial con la poblaci\u00f3n en situaci\u00f3n de desplazamiento por la violencia en Colombia. Mediante documento t\u00e9cnico de lineamientos el Ministerio de la Protecci\u00f3n Social plantea la definici\u00f3n \u00a0de pol\u00edticas p\u00fablicas e instrumentos de pol\u00edtica en materia de intervenci\u00f3n psicosocial (\u2026) \u00a0<\/p>\n
2. Actualizaci\u00f3n de lineamientos de Intervenci\u00f3n \u00a0Psicosocial con la poblaci\u00f3n en situaci\u00f3n de desplazamiento por la violencia en Colombia. \u00a0Mediante documento t\u00e9cnico de lineamientos, el Ministerio de la Protecci\u00f3n Social plantea la definici\u00f3n de pol\u00edticas p\u00fablicas e instrumentos de pol\u00edtica en materia de intervenci\u00f3n psicosocial con poblaci\u00f3n en condiciones de desplazamiento forzado. \u00a0<\/p>\n
3. Realizaci\u00f3n de un documental de difusi\u00f3n del impacto de la Estrategia de Intervenci\u00f3n Psicosocial en la voz de las v\u00edctimas; documento audiovisual que sirve de material pedag\u00f3gico y de difusi\u00f3n de lo que significan los impactos psicosociales, los cambios aporte de la estrategia de intervenci\u00f3n psicosocial en la voz \u00a0y vida de las v\u00edctimas. (Actualmente en ajustes finales para su difusi\u00f3n). \u00a0<\/p>\n
4. Actualizaci\u00f3n del Proyecto de Implantaci\u00f3n de Proyectos para Poblaci\u00f3n en condiciones especiales- Poblaci\u00f3n Desplazada-, cuyo objeto es la formaci\u00f3n consultiva de una pol\u00edtica nacional con enfoque psicosocial \u00a0para atenci\u00f3n a \u00a0v\u00edctimas, que fue viabilizado para las vigencias 2009 y 2010 ante el Departamento Nacional de Planeaci\u00f3n, solamente con el Objetivo Especifico No.4 que corresponde a la implementaci\u00f3n de la estrategia de intervenci\u00f3n psicosocial \u00a0de los Lineamientos \u00a0del Ministerio de la Protecci\u00f3n Social mediante el proyecto de Inclusi\u00f3n Social con Enfoque Psicosocial \u2013ISEP-contratado a ejecutar \u00a0por el Secretariado Nacional de Pastoral Social-SNPS- en la segunda fase iniciada desde 2008 en municipios y distritos en 30 entidades territoriales. \u00a0<\/p>\n
5. Realizaci\u00f3n de un Congreso de Inclusi\u00f3n Social con enfoque Psicosocial, Septiembre 2009.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6. Generaci\u00f3n de Indicadores de goce efectivo de derechos espec\u00edficos \u00a0de la Estrategia de Intervenci\u00f3n Psicosocial del MPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7. \u00a0Conceptos Operativos en Psicosocial. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
8. Realizaci\u00f3n de la V Mesa Nacional de Psicosocial (Abril 13 de 2009).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
9. Gu\u00eda pr\u00e1ctica para Alcaldes y Caja de Herramientas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
10. Difusi\u00f3n de los lineamientos en el marco de la capacitaci\u00f3n de unidades especiales ICBF\/OIM. \u00a0<\/p>\n
11. Difusi\u00f3n de la Estrategia de Intervenci\u00f3n psicosocial.\u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
12. Dise\u00f1o del programa de abordaje psicosocial y salud mental siguiendo los lineamientos descritos por las Mujeres en situaci\u00f3n de desplazamiento presentados en el Auto 237 de 2008. \u00a0Dicho programa se implement\u00f3 en 249 municipios.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En cuanto a la prestaci\u00f3n de los servicios de salud, el Ministerio se\u00f1al\u00f3: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u201c(\u2026) si el desplazado est\u00e1 afiliado al r\u00e9gimen contributivo, la EPS del r\u00e9gimen contributivo financiara el plan obligatorio de salud que est\u00e1 obligado a brindarle (\u2026). La cobertura de servicios en el tema especifico de Salud Mental para los afiliados en el R\u00e9gimen \u00a0Contributivo, por lo descrito en el Mapipos incluye: \u00a0<\/p>\n
Atenci\u00f3n \u00a0Ambulatoria: \u00a0<\/p>\n
-Consulta M\u00e9dica General, consulta especializada o siqui\u00e1trica, consulta por psicolog\u00eda, terapias para rehabilitaci\u00f3n (ocupacional), atenci\u00f3n por Trabajo Social y atenci\u00f3n Inicial, estabilizaci\u00f3n, resoluci\u00f3n o remisi\u00f3n del paciente en urgencias. \u00a0<\/p>\n
Servicios con internaci\u00f3n: \u00a0<\/p>\n
-Atenci\u00f3n en \u201cHospital d\u00eda\u201d preferiblemente, hospitalizaci\u00f3n en servicio de 24 horas durante fase aguda o si a criterio del m\u00e9dico \u00a0se requiere \u00a0cuando el estado del paciente ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad, atenci\u00f3n sicol\u00f3gica, terapias para rehabilitaci\u00f3n \u00a0(Ocupacional) y atenci\u00f3n por trabajo Social. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo incluye un listado de medicamentos descritos en el vadem\u00e9cum \u00a0adoptado mediante Acuerdo 228 \u00a0del CNSSS. \u00a0<\/p>\n
La cobertura de servicios en el Plan Obligatorio de Salud tiene exclusiones o limitaciones especificas para salud mental como son las mencionadas en las normas vigentes \u00a0que establecen los contenidos ( en t\u00e9rminos de actividades, procedimientos e intervenciones en salud y medicamentos) del POS, tanto en el r\u00e9gimen contributivo \u00a0como para el \u00a0R\u00e9gimen Subsidiado, y respecto a la atenci\u00f3n de alteraciones mentales solo existe lo dispuesto en el Manual de actividades, procedimientos e intervenciones adoptado mediante Resoluci\u00f3n 5261 de 1994, con exclusiones o limitaciones particularmente descritas\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(\u2026) \u00a0<\/p>\n
De igual forma, si el desplazado est\u00e1 afiliado al r\u00e9gimen subsidiado, le corresponde a la EPS-S, que lo afilia financiar los servicios del POS-S, y si no est\u00e1 afiliado al Sistema General de Seguridad Social, la atenci\u00f3n que requiera debe ser financiada por la entidad territorial del lugar en donde se encuentra el desplazado con cargo a los recursos del Sistema General de Participaciones y los recursos de los convenios que firman las entidades territoriales con la Direcci\u00f3n General de Participaciones y los recursos de los convenios que firman las entidades territoriales con la Direcci\u00f3n General de Promoci\u00f3n Social del Ministerio de la Protecci\u00f3n Social. \u00a0<\/p>\n
Seg\u00fan lo \u00a0dispuesto en el Acuerdo 306, el POSS no incluye atenci\u00f3n especializada en Salud Mental o en servicios de mediana y alta complejidad de las afecciones mentales en lo que corresponde al tratamiento, aunque si hay cobertura de procedimientos e intervenciones de promoci\u00f3n y prevenci\u00f3n y los de recuperaci\u00f3n de la salud (diagnostico o tratamiento) en servicios de baja complejidad (Nivel 1) as\u00ed como los necesarios en cualquier complejidad para la Rehabilitaci\u00f3n funcional. \u00a0Por tanto \u00a0 en el R\u00e9gimen Subsidiado el POS solo cubre la atenci\u00f3n en \u00a0salud que pueda brindarse seg\u00fan lo establecido especialmente en el art\u00edculo 96 de la resoluci\u00f3n 5261\/94 y que consiste en: \u00a0<\/p>\n
Atenci\u00f3n Ambulatoria: \u00a0<\/p>\n
-Consulta M\u00e9dica General, atenci\u00f3n inicial, estabilizaci\u00f3n, resoluci\u00f3n o remisi\u00f3n del paciente en urgencias. \u00a0<\/p>\n
Servicios con internaci\u00f3n: \u00a0<\/p>\n
-Atenci\u00f3n no quir\u00fargica u obst\u00e9trica por m\u00e9dico general \u00a0<\/p>\n
En lo que respecta al manejo intrahospitalario el art\u00edculo 103 de la Res.5261\/94, \u00a0adem\u00e1s especifica \u00a0que el Pos en el primer nivel cubre: \u00a0<\/p>\n
ATENCION NO QUIRURGICA NI OBSTETRICA \u00a0El \u00a0servicio de INTERNACION ser\u00e1 reconocido en el nivel 1, en habitaci\u00f3n compartida y para patolog\u00edas NO complicadas. \u00a0<\/p>\n
Los servicios m\u00e9dicos podr\u00e1n prestarse de acuerdo a este nivel por M\u00c9DICOS GENERALES y\/o otros profesionales de la salud, cumplir\u00e1n lo establecido para laboratorio, radiolog\u00eda y otros medios diagn\u00f3sticos y medicamentos esenciales sin detrimento de la salud integral del paciente y de los m\u00e1s sanos preceptos de la \u00e9tica \u00a0y la profesi\u00f3n m\u00e9dica. \u00a0<\/p>\n
EL M\u00c9DICO GENERAL a quien se haya encomendado la salud del paciente por parte de la E.P.S. y\/o I.P.S. \u00a0\u201char\u00e1 la valoraci\u00f3n diagnostica pertinente y establecer\u00e1 las pautas de cuidado y seguimiento consecuentes\u201d \u00a0<\/p>\n
Por lo anterior podemos decir que, en lo que respecta al tema de Salud Mental, el POSS cubre el manejo ambulatorio y con internaci\u00f3n, por parte del m\u00e9dico general y por enfermer\u00eda no especializada, de patolog\u00edas mentales no complicadas o que no requieren atenci\u00f3n en servicios de mediana y alta complejidad ni consulta por m\u00e9dico especialista o por \u00a0sicolog\u00eda. \u00a0<\/p>\n
Las personas en condici\u00f3n de desplazamiento sin afiliaci\u00f3n alguna al SGSSS, en todo el territorio nacional, se incluyen \u00a0servicios de atenci\u00f3n en salud mental, por psicolog\u00eda y psiquiatr\u00eda con recursos propios de la oferta de las entidades territoriales y recursos complementarios de la subcuenta ECAT del FOSYGA, transferidos desde el Ministerio de la Protecci\u00f3n Social a las entidades territoriales para atenci\u00f3n de poblaci\u00f3n no afiliada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(\u2026)\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para atender la demanda inducida por este trabajo de atenci\u00f3n inicial, detecci\u00f3n de casos y canalizaci\u00f3n de problemas y trastornos mentales al sector salud, se adopt\u00f3 el manual de psiquiatr\u00eda para trabajadores de atenci\u00f3n primaria, propuesto por la (OPS) y se dise\u00f1\u00f3 un diplomado para capacitar a 500 m\u00e9dicos generales que trabajan en instituciones de baja complejidad para atenci\u00f3n a mujeres en situaci\u00f3n de desplazamiento y sus familias.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Simult\u00e1neamente se implement\u00f3 un Observatorio Nacional de Salud Mental que esta siendo operado por la Universidad CES de la ciudad de Medell\u00edn que en estos momentos est\u00e1 entrando en operaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El \u00a0Decreto 1011 de 2006, establece el Sistema Obligatorio de Garant\u00eda de Calidad de la Atenci\u00f3n de Salud del Sistema General de Seguridad \u00a0Social en Salud y los requisitos exigidos \u00a0para la prestaci\u00f3n servicios relacionados con dicha atenci\u00f3n se encuentran en el anexo T\u00e9cnico No. 1 de la Resoluci\u00f3n 1043 de 2006, mediante los siguientes criterios de \u00a0habilitaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 COD \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0SERVICIO \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0CRITERIO \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1.16 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
UNIDAD DE CUIDADO AGUDO E INTERMEDIO \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
EN SALUD MENTAL O PSIQUIATRIA \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
M\u00e9dico psiquiatra, de disponibilidad, enfermera profesional, auxiliar en enfermer\u00eda presenciales, el control hospitalario debe ser realizado por M\u00e9dico Psiquiatra en donde exista disponibilidad, en caso contrario puede ser realizado \u00a0por m\u00e9dico general con entrenamiento certificado, presencial 24 horas. El personal debe tener entrenamiento certificado en el \u00e1rea de salud mental. \u00a0\u00a0<\/p>\n
1.17 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
HOSPITALIZACION EN UNIDADES DE SALUD MENTAL O PSIQUIATRIA \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
M\u00e9dico psiquiatra, de disponibilidad, enfermera profesional, auxiliar en enfermer\u00eda, psic\u00f3logo, trabajador social, terapeuta ocupacional. Pueden ser compartidos con otros servicios siempre y cuando el otro servicio no requiera exclusividad o permanencia (esta observaci\u00f3n aplica para las unidades de salud mental insertas en hospitales generales). El control hospitalario debe ser realizado por m\u00e9dico psiquiatra en donde exista disponibilidad. En caso contrario puede ser realizado por m\u00e9dico general con entrenamiento certificado, presencial 24 horas. El personal debe tener entrenamiento certificado en el \u00e1rea de salud mental. \u00a0\u00a0<\/p>\n
1.50 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Sic\u00f3logo. \u00a0\u00a0<\/p>\n
1.106 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
PROMOCION Y PREVENCION \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u2026\u201dPara las actividades \u00a0de evaluaci\u00f3n de riesgos sicol\u00f3gicos y sociales en detecci\u00f3n temprana de las alteraciones del desarrollo del joven contara con profesional en sicolog\u00eda. \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Para detecci\u00f3n temprana de las alteraciones del Adulto: M\u00e9dico general\u2026.\u201d \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente, se adoptaron medidas para la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales de las mujeres desplazadas por el conflicto armado y la prevenci\u00f3n del impacto de g\u00e9nero desproporcionado del conflicto armado y del desplazamiento forzado, en el \u00e1mbito de la salud mental.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Ministerio de la Protecci\u00f3n Social firm\u00f3 hace un a\u00f1o un convenio con la Organizaci\u00f3n Internacional de Migraciones (OIM), para implementar \u00a0entre otros, el componente de Atenci\u00f3n en Salud Mental para \u00a0600.000 mujeres y sus familias en los 249 municipios priorizados por la Corte con este prop\u00f3sito.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para lograr este objetivo, se dise\u00f1o una estrategia de intervenci\u00f3n que en t\u00e9rminos generales, podemos resumir de la siguiente manera: \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Validaci\u00f3n de instrumentos de tamizaje \u00a0para salud mental adaptados a la poblaci\u00f3n \u00a0de mujeres en situaci\u00f3n de desplazamiento y sus familias. \u00a0Se trata del SRQ para mayores de 15 a\u00f1os, el RQC, para poblaci\u00f3n entre cinco y 15 a\u00f1os, el Apgar Familiar y el \u00a0Indice de Calidad de Vida, instrumentos propuestos por la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud y que est\u00e1n validados para Colombia. \u00a0\u00a0<\/p>\n
2. Dise\u00f1o de una Ruta de Atenci\u00f3n Integral que permite canalizar los casos afectados por problemas y trastornos mentales a los servicios disponibles dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. \u00a0\u00a0<\/p>\n
3. Un rotafolio (sic) que orienta la prestaci\u00f3n de servicios \u00a0del nivel de baja complejidad. \u00a0\u00a0<\/p>\n
4. Volantes y afiches para distribuci\u00f3n masiva. \u00a0\u00a0<\/p>\n
5. Un manual de primeros auxilios mentales. \u00a0\u00a0<\/p>\n
6. Un manual de rehabilitaci\u00f3n \u00a0psicosocial basada en la comunidad (RBC). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Paralelo al dise\u00f1o, publicaci\u00f3n y distribuci\u00f3n de estos medios de trabajo, se dise\u00f1o e implemento un diplomado sobre Atenci\u00f3n Psicosocial dirigido a mujeres, organizaci\u00f3n de mujeres y organizaciones sociales de los 249 municipios seleccionados por el mayor numero de poblaci\u00f3n desplazada para la utilizaci\u00f3n y aplicaci\u00f3n de esta tecnolog\u00eda. \u00a0El diplomado fue contratado dentro del convenio \u00a0Ministerio de la Protecci\u00f3n Social \u2013 OIM, con la Universidad el Bosque- Cl\u00ednica Montserrat y en estos momentos se est\u00e1 finalizando.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En cuanto a la duraci\u00f3n de la atenci\u00f3n en salud mental, esta fluct\u00faa desde intervenciones de primeros auxilios mentales, intervenci\u00f3n breve y consejer\u00eda para los casos de menor afectaci\u00f3n hasta la necesidad de tratamiento psiqui\u00e1trico tanto psicoterap\u00e9utico como farmacol\u00f3gico que en algunos casos puede durar varios a\u00f1os \u00a0e inclusive requerir tratamiento indefinido, cuando se han producido o exacerbado trastornos mentales cr\u00f3nicos graves. \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Respuesta de la Defensor\u00eda del Pueblo.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dentro del t\u00e9rmino fijado para ello, la Defensor\u00eda del Pueblo envi\u00f3 a esta Corporaci\u00f3n un documento que contiene las siguientes observaciones: \u00a0<\/p>\n
\u201c1. La atenci\u00f3n en salud f\u00edsica y mental se restringe en la medida en que los procedimientos del POS impiden la atenci\u00f3n terap\u00e9utica en un mediano o largo plazo, esto es, en casos en los que se ha evidenciado la necesidad de intervenciones encaminadas a la rehabilitaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
2. Algunas organizaciones no gubernamentales y fundaciones vienen proporcionando atenci\u00f3n psicol\u00f3gica a las v\u00edctimas, reemplazando la responsabilidad de las instituciones estatales \u00a0que, por misi\u00f3n, deben desarrollar programas para la atenci\u00f3n especializada de la poblaci\u00f3n vulnerable por los efectos del conflicto armado interno. \u00a0<\/p>\n
3. La Comisi\u00f3n Nacional de reparaci\u00f3n y reconciliaci\u00f3n (CNRR) ha venido promoviendo un trabajo encaminado a la inclusi\u00f3n de los sujetos colectivos en estrategias comunitarias de reconstrucci\u00f3n de tejido social, a trav\u00e9s del concurso de los llamados pares comunitarios formulada y puesta en marcha por la unidad en atenci\u00f3n a su mandato de asistir a las victimas establecido por la ley 975 de 2005 \u00a0o Ley de Justicia y Paz. \u00a0<\/p>\n
4. En \u00a0diversos espacios interinstitucionales se ha evidenciado la ausencia de programas espec\u00edficamente dise\u00f1ados por el Ministerio de la Protecci\u00f3n Social para la atenci\u00f3n en salud f\u00edsica y mental y el trabajo psicosocial con v\u00edctimas del conflicto; solo se tiene conocimiento de un programa de atenci\u00f3n psicosocial para la poblaci\u00f3n desplazada, lo que deja de lado el resto de las victimas que constituyen el universo de ellas afectado por el conflicto armado. \u00a0No obstante, es importante resaltar el trabajo de las Unidades M\u00f3viles de atenci\u00f3n a v\u00edctimas de desplazamiento forzado del ICBF y el programa de atenci\u00f3n a v\u00edctimas de la violencia de la Alcald\u00eda de Medell\u00edn. \u00a0<\/p>\n
5. Muchas v\u00edctimas no se encuentran vinculadas al Sistema de Seguridad Social en Salud, lo que implica una importante barrera de acceso que afecta directamente su derecho a una rehabilitaci\u00f3n como importante componente de la reparaci\u00f3n integral. \u00a0Esto ha implicado la necesidad de realizar algunas remisiones por parte de los psic\u00f3logos orientadores a algunas organizaciones no gubernamentales con amplia experiencia en el trabajo con v\u00edctimas. \u00a0<\/p>\n
6. Es importante precisar que desde la Defensor\u00eda del Pueblo, la Estrategia Psicojuridica dise\u00f1ada y puesta en marcha por \u00a0la Unidad de Atenci\u00f3n Integral a Victimas, responde a todo un contexto de orientaci\u00f3n con enfoque psicosocial, pero se restringe a la orientaci\u00f3n psicojuridica, como parte fundamental de ese gran enfoque. \u00a0La orientaci\u00f3n psicojur\u00eddica \u00a0no pretende agotar las posibilidades de intervenci\u00f3n psicosocial, pero complementa sus prop\u00f3sitos. \u00a0<\/p>\n
7. Desde el campo de las responsabilidades estatales, las labores de car\u00e1cter terap\u00e9utico pertenecen a desarrollos institucionales en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS y posibilite la superaci\u00f3n de las barreras de acceso y calidad, especialmente en materia de salud mental. Las v\u00edctimas del conflicto armado, por su condici\u00f3n de vulnerabilidad, tienen derecho a servicios de atenci\u00f3n psicol\u00f3gica y psiqui\u00e1trica que con las herramientas, los profesionales preparados y la capacidad institucional, respondan a la presencia de afectaciones emocionales y posibles trastornos que deban ser objeto de una intervenci\u00f3n adecuada, por este motivo las remisiones se constituyen en un procedimiento m\u00e1s que adecuado, pertinente para casos que merecen especial atenci\u00f3n. \u00a0No obstante, debe existir una pol\u00edtica que garantice la provisi\u00f3n de servicios en salud f\u00edsica y mental y atenci\u00f3n psicosocial a las v\u00edctimas, que desde los lineamientos \u00a0y orientaciones del Ministerio de la protecci\u00f3n Social, sea desarrollada por los entes territoriales. \u00a0<\/p>\n
8. La labor pericial, por su parte debe ser desarrollada en los momentos que correspondan dentro de los procesos jur\u00eddicos y por parte de profesionales de la salud mental que cuenten con la informaci\u00f3n y la experiencia particular de ese tipo de labores. \u00a0La labor del psic\u00f3logo orientador en la Estrategia Psicojur\u00eddica es siempre la de dejar de \u00a0presente en el registro de entrevista los indicios de posibles da\u00f1os inmateriales (morales y psicofisiol\u00f3gicos) que den luces en la representaci\u00f3n judicial, para, para solicitar a los profesionales que corresponda, las periciales que sean pertinentes, profundizando con base en lo registrado en el acercamiento inicial del psic\u00f3logo orientador. \u00a0<\/p>\n
7. La Agencia Presidencia para la Acci\u00f3n Social y la Cooperaci\u00f3n Internacional (Acci\u00f3n Social) \u00a0no se pronunci\u00f3 sobre el asunto.\u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
I. INTERVENCIONES.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Corporaci\u00f3n V\u00ednculos.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
La Corporaci\u00f3n V\u00ednculos, instituci\u00f3n que desarrolla acciones de \u00a0acompa\u00f1amiento psicosocial a poblaci\u00f3n afectada por la violencia social y pol\u00edtica en Colombia, se\u00f1al\u00f3, en primer t\u00e9rmino, que \u201climitar la situaci\u00f3n de las personas que han sido v\u00edctimas de hechos de violencia socio pol\u00edtica a s\u00edntomas psiqui\u00e1tricos o psicol\u00f3gicos, no solo desconoce el contexto en el cual \u00e9stos se presentaron, adicional a ello, desconoce la responsabilidad de los actores que perpetran los hechos de violencia socio pol\u00edtica. De lo anterior se deriva la necesidad de efectuar el an\u00e1lisis a partir de un enfoque psicosocial. En tal sentido esta Corporaci\u00f3n sostuvo:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cLa perspectiva psicosocial favorece la comprensi\u00f3n de la particularidad de la poblaci\u00f3n v\u00edctima de la violencia sociopol\u00edtica y el reconocimiento de sus m\u00faltiples contextos sociales, culturales y pol\u00edticos como \u00e1mbitos en los que se construye y deconstruye la identidad y el mundo emocional, experiencial y explicativo, los cuales son constituyentes de la realidad que se vive y son al mismo tiempo susceptibles de transformaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
En ese sentido, es necesario considerar la caracterizaci\u00f3n psicosocial de cada persona y de cada poblaci\u00f3n, la cual integra la mirada psicol\u00f3gica y la relacional- social para \u00a0la identificaci\u00f3n de los da\u00f1os, transformaciones y p\u00e9rdidas ocasionados por los hechos violentos de los que fueron v\u00edctimas en el contexto de la violencia sociopol\u00edtica que vive Colombia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La mirada psicosocial desde la categor\u00eda identidad integra aspectos diferenciales como g\u00e9nero, generaci\u00f3n o ciclo vital, tipo de hecho violento, respuesta institucional y social, tipo de p\u00e9rdidas sufridas y condiciones sociales y pol\u00edticas de la persona v\u00edctima y tiempo, pues estos se constituyen en el contexto para reconocer la particularidad de cada persona o grupo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En un primer \u00e1mbito, la afectaci\u00f3n emocional, se contemplan los escenarios emocionales en los que se encuentran las personas que han sido v\u00edctimas, y las narrativas o historias que tienen sobre s\u00ed mismas a partir del hecho violento.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Un segundo \u00e1mbito tiene que ver con la afectaci\u00f3n relacional y se refiere a que \u00a0la identidad \u00a0es construida con los otros\/as en la familia, la sociedad y la cultura, y en la medida que esto sea abruptamente violentado, \u00a0a ra\u00edz de un hecho violento, cambia tambi\u00e9n y afecta la identidad individual y colectiva. Este aspecto contempla una comprensi\u00f3n en los cambios en las relaciones y en el \u00e1mbito cultural. \u00a0<\/p>\n
Como tercer \u00e1mbito, se propone una exploraci\u00f3n de la afectaci\u00f3n de los derechos de las v\u00edctimas, con el fin de identificar la construcci\u00f3n cultural y pol\u00edtica de la persona como sujeto de derechos, acerca de s\u00ed misma y de su rol frente a los otros\/as.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La revisi\u00f3n de las afectaciones emocional, relacional y de derechos, desde la categor\u00eda de identidad, nos brinda la posibilidad de obtener una mirada compleja sobre los efectos psicosociales que observamos en las familias y personas, teniendo en cuenta el contexto y el tipo de hecho violento del cual han sido v\u00edctimas. \u00a0<\/p>\n
Teniendo en cuenta lo anterior, una consecuencia fundamental de la perspectiva psicosocial es la despatologizaci\u00f3n de los individuos gracias a su visi\u00f3n hacia los contextos, la cual tambi\u00e9n amplia las alternativas de acci\u00f3n en \u00e1mbitos comunitarios de apoyo, al romper la idea cl\u00e1sica de la atenci\u00f3n psicol\u00f3gica o psiqui\u00e1trica de consultorio circunscrita al mundo cotidiano. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, consideramos fundamental que el acompa\u00f1amiento a las personas v\u00edctimas de hechos de violencia socio pol\u00edtica se realice desde una perspectiva integral e interdisciplinaria, dado que la situaci\u00f3n en la que se encuentran las personas despu\u00e9s de atravesar este tipo de hechos, son reacciones propias de cualquier ser humano sometido a circunstancias que rompen toda noci\u00f3n de la realidad, por lo que la atenci\u00f3n requerida, implica una comprensi\u00f3n compleja y multiaxial de su situaci\u00f3n, m\u00e1s que lineal. \u00a0<\/p>\n
En cuanto a las secuelas emocionales y de salud mental que padecen este tipo de \u00a0v\u00edctimas se\u00f1al\u00f3:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cLos diagn\u00f3sticos que se encuentran en las v\u00edctimas de la violencia son indicativos del sufrimiento emocional que han atravesado las familias a partir de los hechos violentos y de los sucesivos momentos de revictimizaci\u00f3n que han vivido. Se trata en su gran mayor\u00eda de enfermedades de tipo metab\u00f3lico, es decir, relacionados con el procesamiento de sustancias internas y externas que afectan el funcionamiento de \u00f3rganos o sistemas en el cuerpo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta caracter\u00edstica particular da cuenta escenarios emocionales marcados por el congelamiento del dolor, la tristeza, la rabia y otras emociones experimentadas por las familias desde el momento de los hechos, que se mantiene en las familias como un presente continuo, al punto que la construcci\u00f3n de su historia vital y las narraciones de esa historia, en su mayor\u00eda ubican como centro, punto de partida y de regreso los hechos violentos. Lo que se quiere destacar es que la imposibilidad de procesar las profundas emociones y las huellas que dejaron los hechos violentos en las familias, lo no dicho por ellos y ellas, se expresa finalmente a trav\u00e9s del cuerpo. Otro grupo de enfermedades que afectan de manera significativa la vida de las familias v\u00edctimas, son las enfermedades mentales directamente relacionadas con el impacto emocional de los hechos violentos en cada uno de ellos y ellas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente es importante enfatizar que la mirada psicosocial se\u00f1ala la pertinencia de intervenciones terap\u00e9uticas y grupales que faciliten una re- significaci\u00f3n del dolor a partir del contexto anormal que lo gener\u00f3: la violencia socio-pol\u00edtica y se distancia de la patologizaci\u00f3n de las v\u00edctimas por medio de r\u00f3tulos y diagn\u00f3sticos. La perspectiva psicosocial orientan la transformaci\u00f3n del contexto pol\u00edtico, social y cultural para favorecer la mitigaci\u00f3n del da\u00f1o en la v\u00edctima, el cambio no es solo individual en tanto el da\u00f1o sufrido es tambi\u00e9n colectivo.\u201d \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Comisi\u00f3n Nacional de Reparaci\u00f3n y Reconciliaci\u00f3n (CNRR) \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
La Comisi\u00f3n Nacional de Reparaci\u00f3n y Reconciliaci\u00f3n (CNRR) se\u00f1al\u00f3 las siguientes recomendaciones realizadas por el \u00c1rea de Reparaci\u00f3n y Atenci\u00f3n a V\u00edctimas, con el apoyo del \u00c1rea sobre G\u00e9nero y poblaciones Espec\u00edficas, respecto a la atenci\u00f3n psicosocial que requieren las v\u00edctimas del Salado. \u00a0<\/p>\n
– Consideraciones especiales del caso: Diana Carmenza \u00a0Redondo, Arg\u00e9nida Torres, Mar\u00eda Romero y Juana C\u00e1rdenas. \u00a0<\/p>\n
1. La atenci\u00f3n terap\u00e9utica, psicosocial y m\u00e9dica de las v\u00edctimas no puede supeditarse s\u00f3lo a los procesos de reparaci\u00f3n individuales y colectivos o a la materializaci\u00f3n de las v\u00edas Judicial o Administrativa que contemplan los marcos de Ley 975 de 2005 \u00f3 el Decreto 1290 de 2008, por que \u00e9stos son procesos en cuya duraci\u00f3n puede potenciarse la complejidad de la afectaci\u00f3n psicol\u00f3gica. La atenci\u00f3n psicosocial ante todo debe garantizarse obedeciendo a las necesidades que presentan las v\u00edctimas en calidad de ciudadanos, reconociendo adem\u00e1s la prioridad de la atenci\u00f3n teniendo en cuenta las condiciones de vulnerabilidad que exigen especializaci\u00f3n en la provisi\u00f3n del derecho a la salud f\u00edsica y mental de las solicitantes, en tal caso las condiciones de vulnerabilidad sobresalen con la condici\u00f3n de v\u00edctimas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. La inatenci\u00f3n psicol\u00f3gica o aplazamiento de la misma, deriva en graves consecuencias a nivel mental, toda vez que las caracter\u00edsticas de la psicopatolog\u00eda evolucionan present\u00e1ndose con mayor severidad, cronicidad o desarrollando diagn\u00f3sticos de mayor complejidad. Si bien existe una relaci\u00f3n causal entre el hecho violento y la afectaci\u00f3n psicosocial, la inatenci\u00f3n liga la severidad de los da\u00f1os y el pron\u00f3stico de la psicopatolog\u00eda no solo a los hechos violentos, sino a la ausencia de mecanismos para la atenci\u00f3n oportuna. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. El abordaje psicosocial debe profundizar en las caracter\u00edsticas de personalidad y del desarrollo de las v\u00edctimas y propender por el reestablecimiento emocional ligado a la etapa del ciclo vital y la edad de las solicitantes de la atenci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
4. Es importante que se faciliten los mecanismos de acceso para recibir tratamiento psicol\u00f3gico por parte de las v\u00edctimas, relativo al transporte y cercan\u00eda con los profesionales competentes para la atenci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
5. Cuando se requiera atenci\u00f3n mediante psicoterapia. Se entender\u00e1n como competentes los profesionales en psicolog\u00eda cl\u00ednica, con conocimientos y experiencia en atenci\u00f3n a v\u00edctimas, ya que las caracter\u00edsticas de la afectaci\u00f3n psicol\u00f3gica no pueden ser tratadas lejos del contexto que produce la afectaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
6. Se reconoce que la atenci\u00f3n no puede priorizar caracter\u00edsticas diferenciales como elemento de discriminaci\u00f3n, sino integrar el enfoque diferencial desde la perspectiva hol\u00edstica. Esto quiere decir que los abordajes especializados en desplazamiento forzado por si solos son insuficientes, as\u00ed como los especializados en mujer o en etnia de manera independiente. Se debe promover un abordaje integral, que considere las variables de etnia, g\u00e9nero, tipo de victimizaci\u00f3n y edad como parte de la integralidad de los objetivos de la intervenci\u00f3n psicol\u00f3gica y del acompa\u00f1amiento terap\u00e9utico. Es decir que \u00e9stas cualidades deben considerarse dentro de los objetivos de tratamiento, pero no subrayarse aisladamente. \u00a0<\/p>\n
7. Si se requiere tratamiento psiqui\u00e1trico, las v\u00edctimas deben estar en capacidad de acceder a \u00e9l e incluir siempre el abordaje multidisciplinario de la atenci\u00f3n, es decir que se integren en el proceso las perspectivas m\u00e9dica-farmacol\u00f3gica, cl\u00ednica-terap\u00e9utico y la de acompa\u00f1amiento al colectivo social. \u00a0<\/p>\n
Consideraciones generales \u00a0<\/p>\n
\u201c(\u2026) \u00a0<\/p>\n
7. Son insuficientes tambi\u00e9n las respuestas en atenci\u00f3n a poblaciones que se centran casi exclusivamente en la reconstrucci\u00f3n material y satisfacci\u00f3n de las necesidades b\u00e1sicas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
8. La CNRR y en particular, el \u00e1rea de Reparaci\u00f3n y Atenci\u00f3n, considera que \u00e9sta falta de consideraci\u00f3n y reconocimiento de los da\u00f1os individuales y colectivos generados por los conflictos contribuyen a la perpetuaci\u00f3n del sufrimiento de los individuos y las comunidades y esta dificultando los procesos encaminados a habilitar a los grupos individuos y \u00a0a los colectivos sociales para el disfrute de los recursos que se disponen como atenciones de emergencia, proyectos productivos o medidas de restituci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
10. Para su atenci\u00f3n, en este sentido, es necesario el establecimiento de lazos de confianza con las mujeres, con un acompa\u00f1amiento en el proceso para que los cr\u00edmenes no se queden en la impunidad. Es necesario, entonces, que se tome en consideraci\u00f3n la existencia del silencio inicial al que conllevan estos tipos de cr\u00edmenes, este silencio s\u00f3lo se vence con el establecimiento de relaciones de confianza. Esta, s\u00f3lo se logra cuando la v\u00edctima de este tipo de violencia cuenta con el personal4 y el espacio (infraestructura) adecuado para su tratamiento\u201d.5 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Corporaci\u00f3n AVRE (Acompa\u00f1amiento Psicosocial y Atenci\u00f3n en Salud Mental a V\u00edctimas de Violencia Pol\u00edtica.)\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
La Corporaci\u00f3n AVRE, instituci\u00f3n no gubernamental constituida con el prop\u00f3sito de desarrollar procesos interdisciplinarios en la atenci\u00f3n psicosocial y en salud mental, intervino en el proceso mediante oficio fechado el 27 de noviembre de 2009 aportando, entre otras, las observaciones que se exponen a continuaci\u00f3n:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cLa salud mental es un campo din\u00e1mico, multidimensional y complejo, en el que confluyen m\u00faltiples elementos: la salud, la enfermedad, los problemas, las resistencias y acomodaciones, el bienestar y malestar emocional y las relaciones sociales. Es indispensable para el desarrollo humano y social, pues media en la generaci\u00f3n de capital social, cultural, simb\u00f3lico y econ\u00f3mico, y posibilita el reconocimiento, garant\u00eda, ejercicio y restituci\u00f3n de derechos, por tanto, la salud mental representa un bien colectivo e individual de naturaleza simb\u00f3lica, emocional y relacional.6 La salud mental, a nivel personal y comunitario, genera una sensaci\u00f3n de seguridad, previsibilidad de lo que ocurrir\u00e1 en su futuro, control sobre las propias acciones, respeto, dignidad y capacidad de adaptarse a las adversidades.7 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed es que, en sentido positivo la salud mental es la base para el bienestar y el funcionamiento efectivo de un sujeto y su comunidad. Es m\u00e1s, la OMS se\u00f1ala que: \u201cdiferentes tipos de evidencia sugieren que la salud mental y\/o sus determinantes se pueden mejorar en conjunto con cambios planificados o no planificados en el ambiente social y f\u00edsico\u2026 [esto] sugiere la necesidad de monitorear los efectos que los cambios sociales, econ\u00f3micos y ambientales de cualquier pa\u00eds ejercen sobre la salud mental\u201d.8 \u00a0<\/p>\n
Seg\u00fan la OMS,9 el valor de la salud mental debe ser considerado en diversas formas interrelacionadas: \u00a0<\/p>\n
es esencial para el bienestar y funcionamiento de los individuos, \u00a0<\/p>\n
es un recurso importante para individuos, familias, comunidades y naciones, \u00a0<\/p>\n
implica la capacidad para mantener relaciones mutuamente satisfactorias y duraderas,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
como parte indivisible de la salud general, contribuye a las funciones de la sociedad y tiene un efecto sobre la productividad general, \u00a0<\/p>\n
abarca a todas las personas ya que se genera en la vida cotidiana en el hogar, la escuela, el sitio de trabajo y las actividades recreativas. \u00a0<\/p>\n
Gostin,10 en consonancia con la OMS, sugiere que la promoci\u00f3n de la salud mental requiere un ambiente que respete y promueva los derechos civiles, pol\u00edticos, econ\u00f3micos, sociales y culturales b\u00e1sicos. Sin la seguridad y la libertad relacionadas con dichos derechos es muy dif\u00edcil mantener un nivel aceptable de salud mental.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La vivencia de hechos violentos genera fuertes impactos en la subjetividad de las personas, \u00a0afecta los marcos de referencia (creencias) respecto a s\u00ed mismas y su estar en el mundo, y en la constituci\u00f3n organizativa y simb\u00f3lica de las comunidades, generalmente se producen serias afectaciones en la salud y da\u00f1os graves a la integridad mental de quienes se constituyen como v\u00edctimas, que asumen distintas particularidades dependiendo del contexto social y cultural de la persona v\u00edctima.11\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El psicoanalista Bruno Bettelheim, considera que para comprender la condici\u00f3n extrema del trauma ps\u00edquico ocasionado por la violencia, se debe reconocer el componente hist\u00f3rico y sociopol\u00edtico. La sensaci\u00f3n de amenaza vital o de vivir al l\u00edmite genera vivencias desestructurantes que producen da\u00f1o. El psicoanalista Masud Khan agrega a lo dicho que el trauma ps\u00edquico es acumulativo en casos como los que nos conciernen, en que han ocurrido diferentes eventos en el tiempo, no necesariamente traum\u00e1ticos, que pueden estar \u00a0vinculados a otro tipo de relaciones, pero que al acumularse provocan un quiebre en el sistema de creencias del individuo. Consideramos que esto es lo que ocurre en condiciones en que la reparaci\u00f3n no es integral y se limita a la prestaci\u00f3n de un \u00a0servicio asistencial, que coloca a la v\u00edctima en condici\u00f3n de paciente o usuario y no de sujeto de derechos con una biograf\u00eda particular inmersa en la historia de un colectivo. Hans Keilson, realza este enfoque al enfatizar en la dimensi\u00f3n pol\u00edtica de los efectos de la violencia, afirma que el uso de las estructuras de poder y dominaci\u00f3n puede inhibir la respuesta social y originar una sensaci\u00f3n de fatalidad, as\u00ed introduce la condici\u00f3n hist\u00f3rica del trauma colectivo y sugiere que la violencia recurrente dirigida a comunidades y colectivos, puede a largo plazo producir trastornos transgeneracionales, haciendo del trauma un proceso secuencial con serias consecuencias individuales y colectivas aunque haya desaparecido el evento traum\u00e1tico.12,13, 14 \u00a0<\/p>\n
En Latinoam\u00e9rica, con los aportes de Elizabeth Lira, Marcelo Vi\u00f1ar, Moty Benyakar y otros especialistas en estos temas, entre los que destaca el psic\u00f3logo social salvadore\u00f1o Ignacio Mart\u00edn-Bar\u00f3, se ha configurado la categor\u00eda de Trauma Psicosocial, que da cuenta del trauma estructural sufrido por un colectivo afectado por la violencia, en el que confluyen factores socioecon\u00f3mico, sociopol\u00edticos y psicosociales, que se mantienen y se modifican en el tiempo. Mart\u00edn-Bar\u00f3, considera que las caracter\u00edsticas de los grupos y la clase social de referencia hacen que las manifestaciones del trauma sean diferentes en cada caso, pero recalca que no es posible desligar el sujeto individual del sujeto social. El trauma individual debe entenderse como una condici\u00f3n subjetiva inmersa en el trauma colectivo, de naturaleza psicosocial, y por tanto cada sujeto elabora su trauma dependiendo de las caracter\u00edsticas de su entorno, las redes sociales a las que pertenece y la realidad hist\u00f3rico-social que le determina. La causalidad estructural de la violencia posiciona el trauma mucho m\u00e1s all\u00e1 de la pr\u00e1ctica, de manera que una resoluci\u00f3n verdadera del trauma psicosocial se producir\u00e1 s\u00f3lo en los marcos de las relaciones sociales.15, 16 \u00a0<\/p>\n
La vivencia de las situaciones violentas trasciende la mirada tradicional de la pr\u00e1ctica cl\u00ednica biom\u00e9dica y psicol\u00f3gica, pues involucra elementos psicosociales, y por tanto, la soluci\u00f3n de los traumas o las afectaciones psicosociales requieren ser comprendidas y abordadas desde los elementos contextuales y con una mirada socio hist\u00f3rica, que d\u00e9 cuenta de los procesos violentos que han tenido que afrontar las personas y comunidades v\u00edctimas, y los factores sociopol\u00edticos, socioecon\u00f3micos y culturales implicados, incluso durante varias generaciones. \u00a0<\/p>\n
Las V\u00edctimas y la Salud Mental\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Los contextos en los que se producen violaciones a los derechos humanos est\u00e1n marcados por situaciones de opresi\u00f3n, abuso de poder e imposici\u00f3n de normas mediante la implantaci\u00f3n de mecanismos violentos. En estos escenarios las v\u00edctimas deben asumir comportamientos caracterizados por la indefensi\u00f3n y el cuestionamiento de sus pensamientos, sentimientos, y creencias y deben enfrentar la destrucci\u00f3n de sus tejidos sociales y los elementos culturales, ideol\u00f3gicos, educativos y pol\u00edticos que los caracterizan.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La comunidad se configura como el punto de referencia desde el cual las personas se significan y se identifican. En lo comunitario se construyen s\u00edmbolos y signos de pertenencia y lenguajes compartidos por sus miembros, siendo lo comunitario m\u00e1s que la suma de las personas que le componen, la afectaci\u00f3n a lo comunitario deja en el vac\u00edo a las v\u00edctimas, quienes ya no cuentan con una construcci\u00f3n simb\u00f3lica de referencia que les permita significar sus vivencias. \u00a0<\/p>\n
La p\u00e9rdida de l\u00edderes y autoridades debilita y fragmenta la organizaci\u00f3n social. Igualmente se pierde la identidad asignada al cumplimiento de determinados roles o funciones dentro del grupo, se alteran los valores y normas de convivencia y las expectativas de desarrollo econ\u00f3mico, pol\u00edtico y social. Asimismo, se pierden tradiciones y pr\u00e1cticas culturales y religiosas y se destruyen o cambian de significaci\u00f3n lugares sagrados como las iglesias, las plazas, las casas culturales, especialmente si se asocian con la ocurrencia de los hechos violentos. \u00a0<\/p>\n
Adem\u00e1s, de la fragmentaci\u00f3n o el debilitamiento comunitario, se producen afectaciones a nivel familiar por los cambios en los roles y la participaci\u00f3n en la generaci\u00f3n de ingresos, las alteraciones en los sistemas de comunicaci\u00f3n intrafamiliar, y la movilizaci\u00f3n de sentimientos negativos como la culpa; todas estas afectaciones van m\u00e1s all\u00e1 de los da\u00f1os materiales ocasionados. \u00a0<\/p>\n
Se resalta que, de manera independiente a la existencia o no de patolog\u00eda mental, las v\u00edctimas de la violencia sufren un da\u00f1o individual y colectivo en el sistema de creencias \u00a0que permiten el desenvolvimiento de las personas en sus contextos: \u00a0<\/p>\n
Se trastoca la creencia de invulnerabilidad y de control sobre la propia vida; la sensaci\u00f3n de tener control sobre lo que se decide y de no merecer ser lastimado o castigado. \u00a0<\/p>\n
Se pierde la confianza en los otros y en la bondad del otro; se controvierte la noci\u00f3n de que los otros son buenos y tienden a ayudarnos \u00a0y a apoyarnos. \u00a0<\/p>\n
Se afecta la empat\u00eda como capacidad de ponerse en el lugar del otro. \u00a0<\/p>\n
Se altera la confianza en el car\u00e1cter controlable y predecible del mundo; se rompe la creencia de que vivimos en un mundo ordenado y predecible donde los hechos son controlables y donde hay unas reglas que adecuadamente utilizadas llevan a consecuencias anticipadas17,18. \u00a0<\/p>\n
Tambi\u00e9n son relevantes las afectaciones emocionales, particularmente la vivencia de traumas, duelos complicados, surgimiento de s\u00edntomas asociados con trastornos de ansiedad y del estado del \u00e1nimo, sensaci\u00f3n de culpa por lo que se hizo o se dej\u00f3 de hacer, incluso por ser sobreviviente y no haber logrado salvar a los que murieron, entre otros impactos. Los procesos de duelo son especialmente complicados en casos de masacres, tortura, desaparici\u00f3n forzada y ejecuciones extrajudiciales.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Todo lo anterior ha sido constatado por las Cortes Internacionales, que han ido reconociendo la gravedad de los impactos psicosociales como consecuencia de las graves violaciones a los derechos humanos. Los Tribunales Internacionales de Ruanda y la ex Yugoslavia, rese\u00f1an que se produce un da\u00f1o grave a la integridad f\u00edsica y mental como consecuencia de delitos de lesa humanidad y situaciones que le generen miedo y terror extremos19como: tortura f\u00edsica o psicol\u00f3gica, tratos inhumanos o degradantes, violaciones sexuales,20,21 persecuci\u00f3n;22 esclavitud, privaci\u00f3n de comida, deportaci\u00f3n y detenci\u00f3n de individuos en guetos, campos de tr\u00e1nsito, y campos de concentraci\u00f3n en condiciones dirigidas a degradar, a privar a las personas de sus derechos como seres humanos, a exterminarlas y a infligirlas sufrimientos inhumanos y actos de tortura;23 y el da\u00f1o causado a terceros por presenciar como da\u00f1an a otros, especialmente cuando se trata de familiares o amigos.24\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En la Corte Interamericana de Derechos Humanos (Corte IDH) tambi\u00e9n se han producido pronunciamientos de significativa relevancia refiri\u00e9ndose a categor\u00edas como Da\u00f1o Inmaterial (que no supone afectaci\u00f3n patrimonial o de car\u00e1cter pecuniario)25, da\u00f1o moral, da\u00f1o al proyecto de vida, afectaci\u00f3n a la integridad f\u00edsica o mental, o de valores con profundo significado para las v\u00edctimas, haciendo referencia al dolor, sufrimiento y angustia producidos tanto por los hechos violentos como por los contextos de impunidad, adem\u00e1s de la frustraci\u00f3n de las v\u00edctimas por ver alteradas sus expectativas de vida y sus potencialidades y la p\u00e9rdida de oportunidades de desarrollo personal. \u00a0<\/p>\n
En las Sentencias proferidas por la Corte IDH contra el Estado de Colombia, por los Casos 19 Comerciantes,26 Guti\u00e9rrez Soler,27 Mapirip\u00e1n,28 Pueblo Bello,29 Ituango,30 La Rochela,31 Valle Jaramillo,32 se ha ordenado, como medidas de reparaci\u00f3n (rehabilitaci\u00f3n y satisfacci\u00f3n), la atenci\u00f3n m\u00e9dica y psicol\u00f3gica inmediata y gratuita a trav\u00e9s de instituciones de salud especializada, el tratamiento por el tiempo que sea necesario, incluida la provisi\u00f3n de medicamentos a las v\u00edctimas y\/o sus familiares, adem\u00e1s, la Corte IDH ordena asegurar que el tratamiento psicol\u00f3gico sea acorde con las necesidades particulares de cada persona de manera que incluya procedimientos colectivos, familiares e individuales, seg\u00fan lo que se acuerde con cada uno de ellos despu\u00e9s de una valoraci\u00f3n individual. En estas sentencias se ha demostrado que las v\u00edctimas no han contado con atenci\u00f3n oportuna y adecuada para las serias afectaciones psicosociales que han tenido como consecuencia de los distintos hechos violentos que las han victimizado y las situaciones de impunidad y vulnerabilidad a las que han sido expuestas, este servicio no ha sido cubierto siquiera con los m\u00ednimos requeridos por instituciones p\u00fablicas y privadas prestadoras de servicios de salud, lo cual da cuenta de una constante violaci\u00f3n de los derechos a la vida digna, la integridad y la salud de las v\u00edctimas en Colombia. \u00a0<\/p>\n
Se espera que las \u00f3rdenes dadas por la Corte IDH impacten directamente sobre la salud mental de las v\u00edctimas y\/o sus familias, sin embargo, las otras medidas de reparaci\u00f3n tambi\u00e9n generan un efecto sobre las condiciones psicosociales de las v\u00edctimas, pues las medidas de indemnizaci\u00f3n, restituci\u00f3n, satisfacci\u00f3n y garant\u00edas de no repetici\u00f3n, afectan el entorno de las v\u00edctimas y por tanto los determinantes de su salud. Es importante aqu\u00ed mencionar que en todos los casos citados la Corte IDH ordena la investigaci\u00f3n efectiva de los hechos, con el fin de juzgar y sancionar a los autores materiales e intelectuales de las violaciones cometidas, como medida de satisfacci\u00f3n, lo que relaciona directamente los da\u00f1os inmateriales (moral, en el proyecto de vida) con los procesos de verdad y justicia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las situaciones traum\u00e1ticas que han vivido las comunidades generan distintos tipos de impactos en la memoria individual y colectiva y distintas consecuencias psicosociales,33 pues por ejemplo, las masacres realizadas con suma crueldad y cuyas v\u00edctimas no recibieron apoyo social y estatal oportuno y suficiente, o no pudieron ver reconocido su dolor y su tragedia presentan impactos diferentes a quienes han podido conservar identidad, que han tenido reconocimiento de su situaci\u00f3n y que pueden obtener apoyo econ\u00f3mico y psicosocial34, lo que puede dar cuenta de la cronicidad y severidad de las afectaciones psicosociales de las v\u00edctimas que presenciaron las masacres y dem\u00e1s hechos violentos en El Salado, donde la estigmatizaci\u00f3n social y la p\u00e9rdida de identidad fueron inexorables. \u00a0<\/p>\n
Los escenarios de impunidad se convierten en revictimizantes especialmente cuando se duda del testimonio de la v\u00edctima, se le trata de forma poco digna, se le expone a nuevos episodios violentos, lo que incluye las amenazas u hostigamientos por su participaci\u00f3n en procesos judiciales, o se obstaculiza su acceso a la justicia y la garant\u00eda de sus derechos. Las v\u00edctimas esperan que se d\u00e9 una respuesta estatal frente a su situaci\u00f3n, sin embargo, muchas veces encuentran que no s\u00f3lo no existe dicha respuesta sino que el Estado mismo es su agresor y victimario.35 \u00a0<\/p>\n
Al no contar con un responsable identificado y judicializado, las acciones recaen sobre las mismas v\u00edctimas, quienes pueden sentirse responsables y autoculparse por los hechos y por el dolor y sufrimiento de sus seres queridos. El silencio impuesto por la falta de garant\u00edas y por la posibilidad de nuevas agresiones hace que no se cuente con un espacio para validar las interpretaciones que se tienen de los hechos, elaborar sus impactos emocionales y socializar las experiencias para generar estrategias de sanci\u00f3n social y no repetici\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
La ausencia de justicia impide que se investiguen los hechos, se juzguen y por consiguiente los autores, tanto materiales como intelectuales, cumplan con una condena y las v\u00edctimas reciban una reparaci\u00f3n por el da\u00f1o causado. La impunidad es vivida por las v\u00edctimas como un nuevo escenario traum\u00e1tico, que produce nuevos da\u00f1os, agudiza o cronifica los ya existentes. \u00a0<\/p>\n
Se espera que la justicia permita construir nuevas narrativas frente a los hechos violentos, en la que se cuenta con una explicaci\u00f3n alternativa de su ocurrencia y se identifican unos responsables del dolor y de los hechos. La justicia permite la cohesi\u00f3n grupal, la validaci\u00f3n y socializaci\u00f3n de la historia, tener una visi\u00f3n m\u00e1s cr\u00edtica del mundo y tener la posibilidad de demandas de reparaci\u00f3n36. La ausencia de justicia dificulta la reconstrucci\u00f3n del espacio social y la reconfiguraci\u00f3n de normas de convivencia, con las consecuentes afectaciones en t\u00e9rminos de salud mental. \u00a0<\/p>\n
Especial Situaci\u00f3n de Vulnerabilidad Psicosocial de las Mujeres V\u00edctimas \u00a0<\/p>\n
En situaciones de conflicto armado, los patrones de g\u00e9nero, marcados por las relaciones patriarcales y androc\u00e9ntricas, se ven potenciados y consecuentemente, la discriminaci\u00f3n, exclusi\u00f3n, marginalizaci\u00f3n y violencia de g\u00e9nero preexistentes son exacerbadas y profundizadas. \u00a0Esto implica reconocer que por causa de su condici\u00f3n de g\u00e9nero, las mujeres est\u00e1n expuestas a riesgos particulares y vulnerabilidades espec\u00edficas dentro del conflicto armado, y que a su vez, este genera un impacto diferencial y agudizado sobre las mujeres.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Corte Constitucional en el Auto 092\/0837 ha reconocido la especial vulnerabilidad de las mujeres v\u00edctimas, especialmente aquellas que han sido desplazadas forzosamente por causa de la violencia sociopol\u00edtica, quienes debido a las consecuencias del desplazamiento se ven enfrentadas a situaciones que potencian las distintas violaciones de sus derechos en una manera desproporcionada. \u00a0<\/p>\n
En materia de Salud Mental, la Corte se\u00f1ala que las mujeres v\u00edctimas tienen especiales requerimientos de atenci\u00f3n y acompa\u00f1amiento psicosocial, que se han visto \u201cgravemente insatisfechos\u201d, pues en el contexto del desplazamiento forzado han tenido que \u201cafrontar a nivel emocional y psicol\u00f3gico tanto (i) el dolor y los traumas derivados de haber sufrido los diversos actos de violencia a los que est\u00e1n expuestas \u2013muchas veces sobre su propia persona, otras veces contra sus familiares cercanos, allegados o conocidos, a menudo en su presencia-, como (ii) los efectos psicosociales derivados de la p\u00e9rdida de sus estructuras familiares y la ruptura de sus redes comunitarias de sustento, seguridad y protecci\u00f3n, de los cambios abruptos en sus responsabilidades y roles familiares como nuevas proveedoras de familias transformadas en monoparentales, as\u00ed como de los cambios en su lugar geogr\u00e1fico de residencia, y de la erosi\u00f3n de sus factores de identidad personal, y (iii) las angustias y preocupaciones propias de la necesidad de ubicarse y reconstruir sus proyectos vitales y sus medios de subsistencia, en espacios ajenos, a menudo urbanos, que les resultan por completo desconocidos, y en los que no cuentan con redes de apoyo social o econ\u00f3mico para s\u00ed ni para sus familiares\u201d.38 \u00a0<\/p>\n
Y contin\u00faa: \u201cLa precaria situaci\u00f3n psicol\u00f3gica derivada de estas circunstancias contribuye a potenciar la situaci\u00f3n de mayor vulnerabilidad de las mujeres desplazadas, ya que los diversos traumas psicol\u00f3gicos que deben enfrentar se transforman en un obst\u00e1culo para el adecuado restablecimiento de sus derechos y su reintegraci\u00f3n al medio social receptor\u201d.39\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Auto 092\/08 da cuenta adem\u00e1s de otros factores de riesgo psicosocial como la ausencia o d\u00e9biles medidas de protecci\u00f3n, la impunidad y el desempoderamiento de las mujeres afectadas por la violencia y el desplazamiento, las precarias condiciones econ\u00f3micas a las que se ven expuestas debido al desplazamiento, la marginalidad, la estigmatizaci\u00f3n y se\u00f1alamiento social y la inexistencia o poca adecuaci\u00f3n de programas estatales con perspectiva de g\u00e9nero que atiendan las necesidades propias de las mujeres.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este escenario las mujeres generalmente posponen la elaboraci\u00f3n del duelo y los impactos emocionales derivados de los hechos violentos que han vivenciado ellas, sus familias y sus comunidades, lo cual se revierte en t\u00e9rminos de salud mental: bienestar, participaci\u00f3n y producci\u00f3n de capital social y econ\u00f3mico, y garant\u00eda integral de derechos. \u00a0<\/p>\n
Es as\u00ed que la Corte se pronuncia frente a la inminente necesidad de acompa\u00f1amiento y atenci\u00f3n psicosocial de las mujeres v\u00edctimas, se\u00f1alada en distintos informes, por ejemplo, por Amnist\u00eda Internacional y la Mesa de Mujer y Conflicto Armado, y afirma: \u201cAnte esta Corporaci\u00f3n se ha demostrado por numerosas fuentes que las mujeres desplazadas por la violencia requieren, en forma urgente, oportuna e id\u00f3nea, atenci\u00f3n y acompa\u00f1amiento psicosocial para superar los diversos traumas inherentes a su situaci\u00f3n, reconstruir sus proyectos de vida, cumplir con sus frecuentes obligaciones como proveedoras de n\u00facleos familiares, y adaptarse e integrarse a su nuevo entorno\u201d.40 \u00a0<\/p>\n
Planteando este panorama, la Corte determina que uno de los 13 programas espec\u00edficos ordenados por el Auto 092\/08 sea el de \u201cAcompa\u00f1amiento Psicosocial para Mujeres Desplazadas\u201d, cuyo dise\u00f1o y validaci\u00f3n se encuentra en tr\u00e1mite y pendiente para la posterior implementaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
La salud mental, como ya se ha dicho, debe reconocerse como una condici\u00f3n indispensable para que las personas accedan a sus derechos. Es as\u00ed que el Comit\u00e9 para la Eliminaci\u00f3n de la Discriminaci\u00f3n contra la Mujer, en la Recomendaci\u00f3n General N\u00ba 24 de 1999,41 referida al Art\u00edculo 12 de la Convenci\u00f3n sobre la eliminaci\u00f3n de todas las formas de discriminaci\u00f3n contra la mujer (CEDAW): \u201cLa Mujer y la Salud\u201d resalta que: \u201cdebe prestarse especial atenci\u00f3n a las necesidades y los derechos en materia de salud de las mujeres pertenecientes a grupos vulnerables y desfavorecidos como los de las emigrantes, las refugiadas y las desplazadas internas, las ni\u00f1as y las ancianas, las mujeres que trabajan en la prostituci\u00f3n, las mujeres aut\u00f3ctonas y las mujeres con discapacidad f\u00edsica o mental\u201d.42 M\u00e1s adelante se\u00f1ala que los Estados partes, como es el caso de Colombia, tienen la obligaci\u00f3n de: \u201c[\u2026]velar por que las mujeres en circunstancias especialmente dif\u00edciles, como las que se encuentren en situaciones de conflicto armado y las refugiadas, reciban suficiente protecci\u00f3n y servicios de salud, incluidos el tratamiento de los traumas y la orientaci\u00f3n pertinente\u201d.43\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Organizaci\u00f3n Sisma Mujer.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
La organizaci\u00f3n no gubernamental Sisma Mujer, que trabaja por la promoci\u00f3n, defensa y protecci\u00f3n de los derechos humanos de las mujeres en Colombia aport\u00f3 las siguientes consideraciones, desarrolladas desde un enfoque diferencial y con perspectiva de g\u00e9nero. \u00a0<\/p>\n
\u201cNecesidad de garantizar la atenci\u00f3n integral, adecuada y oportuna de la salud mental de las mujeres v\u00edctimas que incluya un enfoque de g\u00e9nero.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las mujeres v\u00edctimas en raz\u00f3n del g\u00e9nero y del impacto desproporcionado del conflicto armado, se ven abocadas a factores de precipitaci\u00f3n de afectaciones mentales las cuales no reciben adecuada atenci\u00f3n terap\u00e9utica ni acompa\u00f1amiento psicosocial para su superaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las mujeres v\u00edctimas del conflicto armado que se han visto forzadas a desplazarse, en una alta proporci\u00f3n de los casos desde \u00e1reas rurales o marginales del pa\u00eds, adem\u00e1s de (1) verse abocadas a situaciones de pobreza y marginaci\u00f3n econ\u00f3mica en los sitios de recepci\u00f3n (\u2026) (2) deben afrontar a nivel emocional y psicol\u00f3gico tanto (i) el dolor y los traumas derivados de haber sufrido los diversos actos de violencia a los que est\u00e1n expuestas (\u2026) como (ii) los efectos psicosociales derivados de la p\u00e9rdida de sus estructuras familiares y la ruptura de sus redes comunitarias de sustento, seguridad y protecci\u00f3n, (\u2026) y (iii) las angustias y preocupaciones propias de la necesidad de ubicarse y reconstruir sus proyectos vitales y sus medios de subsistencia, en espacios ajenos, a menudo urbanos, que les resultan por completo desconocidos, y en los que no cuentan con redes de apoyo social o econ\u00f3mico para s\u00ed ni para sus familiares\u201d.44 \u00a0<\/p>\n
Ellas se han visto expuestas a graves situaciones marcadas por la violencia, la discriminaci\u00f3n y la exclusi\u00f3n que en s\u00ed mismas constituyen hechos traum\u00e1ticos que requieren elaboraci\u00f3n para as\u00ed favorecer el proceso de reconstrucci\u00f3n del proyecto de vida. Las mujeres v\u00edctimas tienen fuertes necesidades de atenci\u00f3n en salud mental debido a las presiones y cargas psicol\u00f3gicas derivadas de esta condici\u00f3n, aunadas a la ruptura de los imaginarios sociales, redes de apoyo sociocultural y a la experiencia de la pobreza y la violencia, cuyo procesamiento debe verse aplazado o evadido ante la necesidad apremiante de responder por sus familias.45 \u00a0<\/p>\n
En virtud de lo anterior, se requiere de una atenci\u00f3n en salud mental que permita su recuperaci\u00f3n, dentro de la que debe contemplarse la necesidad de romper el aislamiento, reconocer sus experiencias de miedo, identificar sus enfermedades, permitirles hablar de sus sentimientos de verg\u00fcenza y de culpa y romper los tab\u00fa que los alimentan. Y, lo m\u00e1s importante, permitirles hablar de lo que pas\u00f3 y facilitar la reflexi\u00f3n en la comunidad, combatiendo la estigmatizaci\u00f3n y promoviendo actitudes positivas que permitan el reconocimiento de las v\u00edctimas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La falta de atenci\u00f3n en salud y\/o la inexistencia de programas espec\u00edficos para las mujeres en situaci\u00f3n de desplazamiento que reconozca las diferencias de g\u00e9nero, se profundiza en materia de protecci\u00f3n de la salud mental, pues a pesar de la urgente necesidad de programas de prevenci\u00f3n y atenci\u00f3n de las afectaciones, este requerimiento se ha visto gravemente insatisfecho.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(\u2026)\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta falta de acceso a \u00a0servicios y bienes en salud mental constituye una grave violaci\u00f3n a los derechos fundamentales y un incumplimiento de las obligaciones internacionales del Estado colombiano, pues las mujeres v\u00edctimas carecen de un apoyo en la materia que: (i) integre el impacto desproporcionado del conflicto armado en las mujeres y las diferencias de g\u00e9nero, (ii) cumpla con las obligaciones y los est\u00e1ndares internacionales y (iii) responda efectivamente a las necesidades de las mujeres de superar el trauma y recuperar la calidad de vida.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La violaci\u00f3n grave y continua de los derechos humanos fundamentales de las mujeres v\u00edctimas del conflicto armado y en especial el derecho a la salud, hace imperante la adopci\u00f3n de medidas de protecci\u00f3n constitucional por parte del Juez de tutela.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las obligaciones internacionales del Estado en materia de salud mental as\u00ed como la especial protecci\u00f3n constitucional de las mujeres v\u00edctimas del conflicto armado, hacen necesario que las autoridades p\u00fablicas \u2013y en este caso el Juez de tutela- \u00a0adopten medidas que busquen el restablecimiento y la garant\u00eda del derecho fundamental a la salud, la dignidad y la integridad f\u00edsica y mental de las v\u00edctimas que actualmente requieren de manera urgente una atenci\u00f3n que les permita afrontar las afectaciones psicol\u00f3gicas que han surgido como consecuencia de los hechos de violencia y crueldad vividos y de los nuevos riesgos y roles que han debido asumir desde el desplazamiento.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las mujeres en situaci\u00f3n de desplazamiento tienen derecho a recibir atenci\u00f3n diferenciada, especializada, oportuna y de calidad que proteja su integridad f\u00edsica y mental durante todas las fases del desplazamiento, y en todos los diversos aspectos de su salud como mujeres, ni\u00f1as o adolescentes, incluidas sus necesidades especiales en t\u00e9rminos sanitarios, su salud sexual y reproductiva, su bienestar emocional y dem\u00e1s necesidades especiales de salud propias de su g\u00e9nero y afectadas por su situaci\u00f3n de desplazamiento. 46 \u00a0<\/p>\n
La falta de acompa\u00f1amiento y atenci\u00f3n en materia de salud mental de las mujeres v\u00edctimas atenta contra su derecho fundamental a la salud, la integridad psicol\u00f3gica y moral (art. 12, C.P.) \u2013que es uno de los derechos b\u00e1sicos de las personas desplazadas que forman parte del m\u00ednimo prestacional del Estado47-, la igualdad, agudiza las condiciones de vulnerabilidad, recrudece la discriminaci\u00f3n en su contra, mengua toda posibilidad de las mujeres de reconstruir el proyecto de vida y las condena a la total desprotecci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
A las mujeres tutelantes se les ha vulnerado su derecho a la salud mental y, por consecuencia, a la dignidad humana, no se ha tenido en cuenta las condiciones de vulnerabilidad, las diferencias de g\u00e9nero y se han incumplido las obligaciones internacionales de proteger y garantizar los derechos humanos y de propender por erradicar la discriminaci\u00f3n y la violencia en contra de las mujeres. Esta situaci\u00f3n hace imperante que el Juez constitucional adopte medidas de protecci\u00f3n inmediata de los derechos constitucionales fundamentales vulnerados dentro de un t\u00e9rmino breve dada la grav\u00edsima magnitud de la situaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. Organizaci\u00f3n Casa de la Mujer.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La organizaci\u00f3n Casa de la Mujer hizo las siguientes observaciones en relaci\u00f3n con la atenci\u00f3n psicosocial para las v\u00edctimas de graves violaciones de derechos humanos: \u00a0<\/p>\n
\u201cEl enfoque de la salud que propone la OMS, implica comprender la mutua dependencia existente entre las vidas de mujeres y varones y sus respectivos estados de salud, reconocer que existen desigualdades en relaci\u00f3n con la salud que \u00a0son innecesarias, evitables y por lo tanto injustas y son producto de relaciones de poder desigual entre mujeres y varones \u00a0establecidas en un contexto sociocultural jerarquizado, donde lo masculino tiene mayor valor que lo femenino. Por lo tanto, cualquier programa de salud y de atenci\u00f3n psicosocial, dirigido a mujeres v\u00edctimas del desplazamiento forzado debieran tener en cuenta \u00a0las siguientes dimensiones: \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
A. Necesidades especiales de atenci\u00f3n de las mujeres v\u00edctimas del desplazamiento forzado, teniendo en cuenta su edad, etnia y su orientaci\u00f3n sexual. \u00a0\u00a0<\/p>\n
B. Los riesgos espec\u00edficos ligados a actividades o tareas definidas como masculinas o femeninas, teniendo en cuenta su edad, etnia y su orientaci\u00f3n sexual. \u00a0\u00a0<\/p>\n
C. Las percepciones de enfermedad que tienen las mujeres v\u00edctimas del desplazamiento forzado, teniendo en cuenta su edad, etnia y su orientaci\u00f3n sexual. \u00a0\u00a0<\/p>\n
D. Las conductas de b\u00fasqueda de atenci\u00f3n \u00a0de las mujeres y los sesgos que tienen las-os funcionarias-as de la salud acerca de ellas y de su enfermedad. \u00a0\u00a0<\/p>\n
E. El grado de acceso y de control ejercido por las mujeres sobre los recursos b\u00e1sicos para la protecci\u00f3n de la salud. \u00a0\u00a0<\/p>\n
F. A nivel macrosocial, prioridades en la distribuci\u00f3n de recursos p\u00fablicos con destino a la provisi\u00f3n de medios y cuidados para la salud, en este caso de las mujeres v\u00edctimas del desplazamiento forzado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Es indispensable que los programas de salud dirigidos a las mujeres v\u00edctimas del desplazamiento forzado tengan como prop\u00f3sitos: \u00a0<\/p>\n
1- Mejorar los sistemas de informaci\u00f3n en aspectos tales como: datos desagregados por edad y etnia, encuestas de salud que incluyan preguntas relacionadas con la diferente forma de enfermar varones y mujeres, su diagn\u00f3stico o los trabajos realizados por ambos sexos remunerados o no; indicadores que faciliten informaci\u00f3n del contexto de las mujeres, aspectos socioecon\u00f3micos y culturales y relacionada con los roles que \u00a0tienen las mujeres y los varones.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2- Desarrollar o reforzar el desarrollo de habilidades profesionales que les permitan establecer relaciones sim\u00e9tricas con las mujeres v\u00edctimas del desplazamiento forzado, mediante la inclusi\u00f3n en el dise\u00f1o de las acciones formativas de contenidos, metodolog\u00edas y actividades que permitan la reflexi\u00f3n sobre los valores, actitudes, estereotipos y roles de g\u00e9nero presentes en la pr\u00e1ctica profesional. \u00a0<\/p>\n
3- Dise\u00f1ar planes y programas de intervenci\u00f3n que incorporen nuevos contenidos y significados de la salud de las mujeres y visibilicen las diferencias en la morbilidad, la mortalidad, as\u00ed como el impacto en la salud derivado de las relaciones de opresi\u00f3n y subordinaci\u00f3n entre varones y mujeres.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4- Promover \u00a0un estado de opini\u00f3n favorable entre las y los profesionales para que incorporen el enfoque de derechos humanos de las mujeres y en especial los fallos de la Corte Constitucional en la protecci\u00f3n y restituci\u00f3n de los derechos de las mujeres v\u00edctimas del desplazamiento forzado. \u00a0<\/p>\n
5- Favorecer la autonom\u00eda de las mujeres. En el marco de los servicios de salud se debe programar actividades de promoci\u00f3n de salud que permitan a las mujeres aprender estrategias para llevar a cabo el control y el cuidado de su propia salud. Para lograrlo, es necesaria la creaci\u00f3n de un entorno que favorezca la confianza de las mujeres en s\u00ed mismas, su autonom\u00eda y autoestima, y que promueva la capacidad de actuaci\u00f3n colectiva para lograr el cambio en lo personal con una proyecci\u00f3n en la vida p\u00fablica. Estas actividades deben servir como espacios para compartir experiencias personales y colectivas y adquirir habilidades personales y sociales para encontrar alternativas de cambio sobre sus circunstancias desfavorables debido a las relaciones de opresi\u00f3n y subordinaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
6- Promover la participaci\u00f3n de las mujeres v\u00edctimas del desplazamiento forzado para que accedan a los servicios de salud \u00a0y a las instancias en donde se toman decisiones en materia de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
7- Promover acciones orientadas a mejorar la calidad del entorno de las mujeres v\u00edctimas del desplazamiento forzado, en sus m\u00faltiples dimensiones.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Concepto psicosocial:48 \u00a0<\/p>\n
Llama la atenci\u00f3n que, a pesar de que la Corte Constitucional orden\u00f3 crear el Programa de Atenci\u00f3n en Salud para mujeres en situaci\u00f3n de desplazamiento, las mujeres que no est\u00e1n en \u201cedad reproductiva\u201d o no son \u201ccabeza de familia\u201d son mencionadas muy tangencialmente cuando se habla de mujeres \u201crurales\u201d o ni siquiera son referidas. Esta suerte de omisi\u00f3n tiene causas estructurales en tanto la diferencia de g\u00e9nero sigue aprehendi\u00e9ndose, a pesar de los avances sugeridos justamente por el Auto al que hacemos referencia, como una diferencia anat\u00f3mica y fisiol\u00f3gica en el discurso de los agentes de salud. En los cuatro casos objeto de esta demanda, hay un denominador com\u00fan en las diferentes intervenciones: La completa insensibilidad a la dimensi\u00f3n del \u201ctrauma\u201d ps\u00edquico (del que son testimonio los s\u00edntomas presentados por las cuatro mujeres), por parte de los servicios de salud. El hecho de que uno de los diagn\u00f3sticos haya sido el de \u201cS\u00edntomas ligados a la menopausia\u201d y en los otros trastornos psiqui\u00e1tricos correspondientes a las clasificaciones internacionales de las enfermedades mentales, sin ninguna referencia a lo que los s\u00edntomas dicen una y otra vez, es decir la imposibilidad de olvidar la masacre, que se expresa en las pesadillas recurrentes, centradas sobre la misma escena o en el insomnio que defiende contra la irrupci\u00f3n de lo inolvidable, o los s\u00edntomas som\u00e1ticos que intentan decir lo que no ha podido entrar en la trama simb\u00f3lica (ver informe experto), son una prueba de lo que trato aqu\u00ed de precisar. \u00a0<\/p>\n
Una de las grandes dificultades del trabajo actual con personas v\u00edctimas de la violencia, es la medicalizaci\u00f3n desmesurada del sufrimiento ps\u00edquico, en la medida que se reduce lo humano a sus determinaciones biol\u00f3gicas y cuando se habla de determinantes sociales se establece una causalidad mec\u00e1nica. La violencia \u00a0en este modelo actuar\u00eda como un virus o una bacteria y la enfermedad que producen (la depresi\u00f3n por ejemplo) se trata con un medicamento, y con un n\u00famero fijo de citas, en la medida que todo ha sido codificado. Al desconocer que las personas que consultan, son ante todo seres hablantes que historizan singularmente en su discurso \u00a0lo que les sucede, la medicina t\u00e9cnico-cient\u00edfica despoja el sufrimiento de sus contingencias concretas. Si sumamos a esto la ideolog\u00eda de los ciclos vitales, las-os m\u00e9dicos-as solo est\u00e1n atendiendo \u201cpaquetes\u201d de poblaci\u00f3n homogeneizada a partir de la edad y el sexo, produciendo para el confort de los agentes de salud, modelos est\u00e1ndar de tratamiento.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El trauma que aparece como un momento de ruptura en el que la vida del sujeto se fractura, (est\u00e1 el antes y el despu\u00e9s), la vida se vuelve \u201cinsignificante\u201d, justamente porque el sujeto se queda sin palabras, abolido de la cadena significante y por consiguiente del lazo social, lo que equivale a la muerte, \u201cme siento como muerta\u201d, se aborda desde el psicoan\u00e1lisis a partir del acompa\u00f1amiento continuado. No hay manera de prescribir el n\u00famero de sesiones necesarias porque el tiempo es el del sujeto. Es el sentido del llamado \u201cacompa\u00f1amiento psicosocial\u201d que es un \u201cderecho\u201d para las personas v\u00edctimas del conflicto armado y el desplazamiento forzado, se le acompa\u00f1a a construir las posibilidades de hacer \u201cvivible\u201d lo que ya no puede deshacerse que es finalmente la opci\u00f3n de una toma de posici\u00f3n frente a lo que le sucedi\u00f3, intentando desanudar por la palabra lo impensable, lo inexplicable, el sin sentido. \u00a0<\/p>\n
La insensibilidad de los agentes de salud, \u201cla alta frecuencia de funcionarios-as no capacitados para atender a las mujeres v\u00edctimas del desplazamiento forzado, o la actitud abiertamente hostil\u2026\u201d (Auto 092) es uno de los aspectos que m\u00e1s impresiona en estos cuatro casos. El informe experto, lo reitera de muchas maneras.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adem\u00e1s de las interminables dificultades administrativas, se\u00f1alamos el \u201cinadecuado\u201d abordaje que se hizo, al \u201cnegar\u201d de manera sistem\u00e1tica, la relaci\u00f3n entre el estado actual de estas mujeres y los hechos ocurridos en el Salado, no porque pensemos que a todo traumatismo corresponde un s\u00edntoma, de hecho varios enfoques, entre ellos el psicoan\u00e1lisis, en ese sentido se separan del determinismo mecanicista; sino porque en el relato de estas cuatro mujeres y los s\u00edntomas por los que consultaron, est\u00e1n \u201clas masacres\u201d y lo que para ellas hizo trauma. Creemos que la demanda que aqu\u00ed se expresa no es otra que la de no redoblar el sufrimiento con la imposibilidad de no encontrar un lugar en donde sea posible reconstruir la trama del sentido, la reintegraci\u00f3n al lazo social y familiar y el apaciguamiento de las secuelas f\u00edsicas y ps\u00edquicas. \u00a0<\/p>\n
La atenci\u00f3n psicosocial debe partir de reconocer el malestar ps\u00edquico de las mujeres como \u00a0\u00abuna sensaci\u00f3n subjetiva de padecimiento ps\u00edquico que no se encuentra dentro de los criterios cl\u00e1sicos de enfermedad, sino que se corresponde con conflictos psicosociales\u2026 Es el sufrimiento que no puede ser descifrado y expresado en palabras y que aparece en el cuerpo como s\u00edntomas mal definidos y sin causa org\u00e1nica demostrable\u00bb \u00a0(Burin M; 1990: 50).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La atenci\u00f3n debe reconocer los factores causales, asociados, predisponentes y tambi\u00e9n protectores, los cuales se basan en \u00a0un n\u00facleo central explicativo que es la opresi\u00f3n de las mujeres por su condici\u00f3n social subordinada, analizando las diferentes formas en que se manifiesta su deprivaci\u00f3n de poder social y familiar. Se debe tener en cuenta factores que inciden en la vida de las mujeres, como la \u00a0violencia, el abuso continuado y los abusos infantiles en la historia personal de las mujeres. \u00a0<\/p>\n
\u00a0Tener en cuenta los factores generadores del malestar ps\u00edquico de las mujeres implica generar procesos que permitan a las mujeres ganar \u00a0autonom\u00eda y el control de eventos vitales, acceso a recursos materiales, apoyo y soporte del entorno. La intervenci\u00f3n psicosocial debe dirigirse a influir en los factores de opresi\u00f3n y subordinaci\u00f3n en lo p\u00fablico y lo privado, basado en un \u00abtrabajo consciente de dar cuidado a mujeres visualizando los problemas relacionados con su socializaci\u00f3n y su posici\u00f3n como mujeres en esta sociedad y ayudarlas a desarrollar estrategias para conseguir m\u00e1s autoridad y responsabilidad sobre sus propios cuerpos y sus vidas. Se sintetiza en: 1) Consideraci\u00f3n de la construcci\u00f3n de las identidades y subjetividades femeninas y los roles antes y despu\u00e9s del desplazamiento forzado; 2) Consideraci\u00f3n de la situaci\u00f3n personal y social de la mujer v\u00edctima del desplazamiento forzado; 3) Trato respetuoso; 4) Orientar a la mujer con sus problemas de salud y estimular su auto-responsabilidad; 5) Evitar la medicalizaci\u00f3n\u00bb. Esta propuesta de atenci\u00f3n psicosocial se base en promover la autonom\u00eda de las mujeres que permita redistribuir poder, reconociendo la experiencia de la paciente, retando a la relaci\u00f3n de poder entre varones, mujeres y autoridad profesional. 6) Estrategia de comunicaci\u00f3n que invite a las mujeres a utilizar su conocimiento y experiencia diaria, manteniendo el rol de las mujeres como fuente de conocimiento.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6. Organizaci\u00f3n Plan Internacional.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La organizaci\u00f3n Plan Internacional hizo las siguientes observaciones en relaci\u00f3n con la atenci\u00f3n psicosocial para las v\u00edctimas de graves violaciones de derechos humanos: \u00a0<\/p>\n
– La importancia de la salud mental y bienestar psicosocial como elemento integrador para la reparaci\u00f3n integral.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El deber de reparaci\u00f3n de las v\u00edctimas de violaciones de derechos humanos goza aun de constante desarrollo desde la doctrina y la jurisprudencia, en ello ha sido decisivo el impulso de las organizaciones de v\u00edctimas y defensoras de Derechos Humanos. \u00a0Uno de los aspectos menos desarrollados es su materializaci\u00f3n en lo que hace a la atenci\u00f3n psicosocial y de salud mental. \u00a0Como se sabe, la reparaci\u00f3n toma cuerpo a trav\u00e9s de v\u00edas no excluyentes, tanto en el nivel individual como colectivo; \u00e9stas \u00a0incluyen la restituci\u00f3n, la rehabilitaci\u00f3n, la indemnizaci\u00f3n, las medidas de satisfacci\u00f3n y las garant\u00edas de no repetici\u00f3n. \u00a0En este aparte se examina la forma como una perspectiva psicosocial aporta para una mejor comprensi\u00f3n de la forma en que se expresa de modo concreto la reparaci\u00f3n integral.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por otra parte, una reparaci\u00f3n integral desde una perspectiva psicosocial requiere que la reivindicaci\u00f3n de las v\u00edctimas ocurra \u00a0en un \u00e1mbito p\u00fablico. \u00a0Aqu\u00ed naturalmente las v\u00edctimas son protagonistas centrales, \u00a0pero al tiempo es necesario que en ese ejercicio se involucre la sociedad en su conjunto, con el Estado a la cabeza, para evitar que opere \u00a0una especie de privatizaci\u00f3n del da\u00f1o de aqu\u00e9llas, pues entra\u00f1a \u00a0el riesgo, por un lado, de mantenerlas en el aislamiento en que las sumi\u00f3 los hechos violentos que les han victimizado y por otro, que la sociedad no exprese una actitud ciudadana de repudio a tales pr\u00e1cticas y con ello se desaproveche un elemento central de prevenci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Lo anterior quiere decir que frente a los alcances victimizadores de una realidad como la del desplazamiento forzado interno por causa de la violencia, -en este caso la masacre de m\u00e1s de 60 personas-, la reparaci\u00f3n involucra a la sociedad en el esfuerzo reparador. Trat\u00e1ndose de delitos comunes, adem\u00e1s de la consecuencia penal para el responsable, las v\u00edctimas son acreedoras de la indemnizaci\u00f3n por el da\u00f1o moral y material derivado del delito; no obstante, frente a las violaciones graves de los Derechos Humanos, desde una perspectiva psicosocial es importante no acoger como suficiente una concepci\u00f3n privativa del da\u00f1o. La reparaci\u00f3n en este contexto excede la d\u00edada v\u00edctima\/victimario e involucra los contextos pol\u00edtico, social y culturales en que se dieron las conductas objeto de reparaci\u00f3n, haciendo de \u00e9sta un asunto de preocupaci\u00f3n p\u00fablica. \u00a0En consecuencia, la reparaci\u00f3n ni es s\u00f3lo un derecho de las v\u00edctimas, ni tampoco solamente un deber de los victimarios. Es principalmente una obligaci\u00f3n del Estado, responsable de encauzar de manera adecuada los esfuerzos institucionales apropiados para animar la construcci\u00f3n de \u00a0un relato social que guarde pertinencia para todos los sectores sociales, entre ellos naturalmente el de las v\u00edctimas, en tanto sujetos de especial protecci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La sociedad expresa su grado de cohesi\u00f3n, entre otras, mediante la construcci\u00f3n de \u00a0relatos colectivos capaces de hacer sentido a los distintos sectores que la componen. \u00a0De esta manera, una sociedad es m\u00e1s consolidada y respetuosa de la diferencia, en tanto m\u00e1s logra ser incluyente de las m\u00faltiples visiones a su interior. \u00a0Uno de los efectos m\u00e1s \u00a0da\u00f1inos de fen\u00f3menos violentos como el desplazamiento forzado, especialmente cuando no es prevenido o evitado, ni adecuadamente atendido desde el Estado, es que limita o quiebra para esa poblaci\u00f3n las posibilidades de verse reflejada en la construcci\u00f3n de ese relato colectivo. \u00a0En muchos casos, en la historia de las v\u00edctimas priman la imposici\u00f3n, la fuerza, la exclusi\u00f3n, la dominaci\u00f3n y la subordinaci\u00f3n, desde donde las voces m\u00e1s d\u00e9biles tienden a ser escuchadas. \u00a0El resultado ser\u00e1 la recreaci\u00f3n de versiones parciales que relegan, silencian, ocultan y condenan. Un requisito necesario para una reparaci\u00f3n integral es que la historia pueda hacer las veces de memoria colectiva.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Desde una perspectiva psicosocial la reparaci\u00f3n por medidas de restituci\u00f3n, es especialmente importante, si se tiene en cuenta que una de las implicaciones m\u00e1s sensibles en el bienestar emocional y la salud mental que causa el desplazamiento forzado a nivel colectivo, es el rompimiento de las redes sociales de soporte comunitario. \u00a0Como resultado de esas fracturas en las formas de relaci\u00f3n social, sobrevienen marcadas restricciones para el ejercicio de la dimensi\u00f3n pol\u00edtica de los sujetos, lo cual generalmente se expresa en la renuencia a participar de iniciativas asociativas y de liderazgo social, las cuales, -vistas trav\u00e9s del prisma de la experiencia violenta que \u00a0oblig\u00f3 o media la realidad del desplazamiento-, resultan actividades potencialmente riesgosas. \u00a0<\/p>\n
En estas circunstancias, el acompa\u00f1amiento psicosocial favorece la elaboraci\u00f3n de los impactos m\u00e1s inmovilizadores de la experiencia violenta, permite transformar los sentimientos de miedo, apat\u00eda e impotencia, as\u00ed como identificar los recursos emocionales para superar el temor y el aislamiento. \u00a0A la vez, en el \u00e1mbito individual permite, entre otras cosas, el restablecimiento de la identidad individual y tambi\u00e9n colectiva de las v\u00edctimas, propende por el fortalecimiento de su autonom\u00eda personal, y la transformaci\u00f3n de la carga emocional que les impide o limita \u00a0asumir de modo activo sus decisiones vitales. \u00a0En otras palabras cuando, como consecuencia de la superaci\u00f3n de las barreras psicol\u00f3gicas y en la salud mental que se derivan de las experiencias violentas, es posible trascender las narraciones auto-compasivas y dependientes, centradas en el d\u00e9ficit, por una que rescata su dimensi\u00f3n como sujetos de derechos, empoderados para el ejercicio de los mismos, al no estar limitados por cortapisas emocionales y en salud mental. \u00a0<\/p>\n
No obstante que las pol\u00edticas y programas para la atenci\u00f3n de las v\u00edctimas de violaciones de los Derechos Humanos y del conflicto armado, y en especial los pronunciamientos judiciales nacionales y de cortes internacionales, han venido otorgando un mayor \u00a0reconocimiento a las implicaciones negativas de esas experiencias en el bienestar emocional y la salud mental, lo cierto es que \u00a0los esfuerzos y desarrollos concretos \u00a0para una adecuada respuesta \u00a0a este nivel \u00a0son realmente precarios. \u00a0Cuando las decisiones \u00a0judiciales hacen una valoraci\u00f3n de esta variable, \u00a0la mayor\u00eda \u00a0de veces, resuelven la cuesti\u00f3n \u00a0en tanto se aseguran de ordenar que los perjudicados directos de las violaciones \u00a0puedan tener acceso a atenci\u00f3n m\u00e9dica o psicol\u00f3gica, pero dejan de lado por ejemplo, las implicaciones relacionales de tales hechos, la consideraci\u00f3n del da\u00f1o psicosocial que se causa a las organizaciones o comunidades contra cuyos miembros se perpetraron los hechos, las condiciones particulares relativas a la pertenencia a ciertas minor\u00edas, ciclo vital o condici\u00f3n de g\u00e9nero, \u00a0o condiciones particulares de vulnerabilidad. \u00a0<\/p>\n
La consecuencia desintegradora \u00a0de los hechos violentos tiene un efecto fuertemente negativo por cuenta del impacto psicosocial que desencadenan en los escenarios relacionales afectivamente significativos de los afectados, por lo tanto, la intervenci\u00f3n psicosocial debe involucrar los escenarios transformados por la acci\u00f3n violenta y relevantes en la construcci\u00f3n emocional de los sujetos. \u00a0 As\u00ed la tasaci\u00f3n de la indemnizaci\u00f3n como parte de una reparaci\u00f3n debe tener en cuenta los costos que implica superar el impacto emocional individual, familiar, colectivo y de restablecimiento del bienestar psicosocial en esos \u00a0diferentes \u00a0\u00e1mbitos, en el entendido de que para un sujeto, como unidad bio-psicosocial, su bienestar es interdependiente en esas dimensiones, pero que al mismo tiempo, el ser biol\u00f3gico (f\u00edsico), psicol\u00f3gico y social cobra sentido en los escenarios relacionales. \u00a0 Eso significa que el sujeto expuesto a una experiencia fuertemente transformadora de su realidad, debe estar en posici\u00f3n de acceder a los recursos que le garanticen contar con medios id\u00f3neos para superar el impacto negativo de las mismas en la \u00a0salud f\u00edsica y emocional, \u00a0que en principio deber\u00eda como m\u00ednimo, incluir al grupo familiar. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Casi nunca se tiene presente que a nivel de los grupos, organizaciones o comunidades m\u00e1s directamente afectadas por la experiencia violenta, los hechos causan tambi\u00e9n estragos a nivel de los esfuerzos organizativos, retardo o frustraci\u00f3n de procesos de empoderamiento y autonom\u00eda, rupturas en la confianza sobre la capacidad de gesti\u00f3n individual y grupal, \u00a0alejamiento, no participaci\u00f3n y apat\u00eda. \u00a0Esas expresiones relacionales podr\u00edan explicar los resultados poco alentadores de muchos de los programas e iniciativas que se emprenden con la poblaci\u00f3n desplazada, pues desconocen el hecho de que muchas de tales iniciativas requieren fundarse \u00a0en condiciones elementales pero a la vez b\u00e1sicas como confianza en s\u00ed y con los otros, por lo cual es necesario no s\u00f3lo identificar y dimensionar \u00a0esos da\u00f1os psicosociales, sino remover las razones que los desencadenan. \u00a0 Una reparaci\u00f3n integral desde una perspectiva psicosocial, debe incluir \u00a0adem\u00e1s de la atenci\u00f3n psicol\u00f3gica enmarcada dentro de la rehabilitaci\u00f3n, el dise\u00f1o e implementaci\u00f3n de estrategias psicosociales orientadas a habilitar de nuevo los contextos de relaci\u00f3n social y comunitaria vulnerados por las violaciones de derechos, \u00a0en otras palabras el restablecimiento del tejido social. \u00a0<\/p>\n
En hechos de enorme impacto para el bienestar psicosocial y la salud mental \u00a0individual y colectiva, como las masacres de que fue v\u00edctima la poblaci\u00f3n del Salado, que \u00a0fue expuesta simultanea y recurrentemente \u00a0a diversas violencias, permite pensar que es probablemente en las medidas de satisfacci\u00f3n y en las garant\u00edas de no repetici\u00f3n en donde el Estado tiene una mayor oportunidad de restablecer de manera p\u00fablica los derechos de las v\u00edctimas, impulsando, medidas apropiadas para prevenir la posibilidad de exposici\u00f3n a nuevas violaciones. \u00a0Posiblemente, junto con la disposici\u00f3n de medios adecuados, \u00a0el \u00a0elemento m\u00e1s determinante parece ser una clara voluntad pol\u00edtica por parte de las autoridades desde el nivel central, pasando por el regional y local e impedir la re- victimizaci\u00f3n y de animar el conocimiento y rechazo p\u00fablicos frente a los hechos y sus responsables. Aqu\u00ed, \u00a0por ejemplo, podr\u00eda ser muy significativo el uso de medios masivos de comunicaci\u00f3n para hacer p\u00fablica una verdad basada en la significaci\u00f3n construida desde las comunidades y personas afectadas, a trav\u00e9s de lo cual las v\u00edctimas pueden reconstruir su buen nombre y la sociedad conocer de los hechos y sus responsables. \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente en \u00a0el escenario de las medidas de satisfacci\u00f3n y las garant\u00edas de no repetici\u00f3n, el Estado pone a prueba su capacidad para enfrentar uno de los \u00a0mayores obst\u00e1culos \u00a0para la superaci\u00f3n de los impactos psicosociales derivados de las graves violaciones de los Derechos Humanos \u00a0como es la impunidad. \u00a0Para que opere un efecto psicosocial reparador es necesario garantizar, \u00a0que no s\u00f3lo quienes adelantaron de modo directo las acciones violatorias no podr\u00e1n hacerlo m\u00e1s, sino que sus mecanismos y ret\u00edculas de control social son efectivamente \u00a0desarticuladas y llevadas ante la justicia. \u00a0La intervenci\u00f3n y el acompa\u00f1amiento psicosocial revisten aqu\u00ed de especial importancia. \u00a0En primer lugar, al facilitar la recuperaci\u00f3n de la memoria de las v\u00edctimas, propiciando espacios que les permitan expresar, \u00a0resignificar, elaborar y socializar sus experiencias. \u00a0Tambi\u00e9n porque al trascender las historias dolorosas, es posible la construcci\u00f3n de nuevos imaginarios tanto en las v\u00edctimas como entre la opini\u00f3n p\u00fablica y finalmente \u00a0porque permite enfrentar \u00a0las barreras psicol\u00f3gicas que impiden la denuncia y documentaci\u00f3n necesarias, as\u00ed como evitar que durante la presentaci\u00f3n de testimonios y en general durante el desarrollo de los procesos legales a que haya lugar no se expongan a experiencias revictimizantes. \u00a0El \u00a0desaf\u00edo de enfrentar la impunidad de las violaciones de los DH est\u00e1 lejos de ser un asunto opcional, al contrario, expresa una obligaci\u00f3n del Estado frente a una \u00a0comunidad internacional cada vez menos tolerante de la impunidad para conductas como estas\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Contin\u00faa la entidad se\u00f1alando: \u00a0<\/p>\n
Impacto psicosocial de las masacres. \u00a0<\/p>\n
\u201cLas v\u00edctimas describen en relaci\u00f3n con las masacres situaciones referidas al miedo, que se expresa en alteraciones org\u00e1nicas como desmayos, \u00a0temblores, p\u00e9rdida de control de esf\u00ednteres, dolor de est\u00f3mago. \u00a0Hay un shock inicial que resulta muy traum\u00e1tico por lo abrumador del hecho. \u00a0Centran su temor alrededor de que alguien cercano haga parte de las v\u00edctimas o que se encuentre haciendo parte de las \u201clistas\u201d en manos de los grupos armados. \u00a0<\/p>\n
La forma como se presenten los sucesos determina en mucho los significados que puede tener para las v\u00edctimas. \u00a0La crueldad con la que ejecuten las acciones, la sevicia y barbarie con que causan la muerte, definen muchas de las emociones que a futuro se presentan, las cuales, en algunos casos, incluyen hasta cuadros severos de estr\u00e9s post-traum\u00e1tico o des\u00f3rdenes de ansiedad variables. \u00a0<\/p>\n
En aquellos casos en que ha mediado la muerte de seres queridos, tiene especial significado si las circunstancias permitieron adelantar los rituales alrededor de la muerte, si fue posible expresar y recibir las manifestaciones de duelo por la p\u00e9rdida. Importa tambi\u00e9n la forma como se dio la muerte, si mediaron vej\u00e1menes, mutilaciones corporales, tortura previa, o si se busc\u00f3 con la muerte generar un impacto p\u00fablico. \u00a0La expresi\u00f3n emocional est\u00e1 adem\u00e1s mediada por una mayor carga afectiva, con marcada impotencia, sentimientos de culpa, humillaci\u00f3n, rabia e intensos deseos de venganza.49 \u00a0<\/p>\n
En Colombia, en particular las v\u00edctimas de las masacres de Trujillo, Mapirip\u00e1n o Pueblo Bello, ha sido frecuente que posterior a los hechos se produzcan muertes que los familiares atribuyen a \u201cpena moral\u201d, y en general ha sido documentada la existencia de s\u00edntomas de depresi\u00f3n \u00a0grave, aislamiento social y deterioro f\u00edsico creciente50. \u00a0En los casos en que se dieron hechos de violencia con un impacto colectivo, \u00a0a la suma de impactos individuales y familiares, se a\u00f1ade la desestructuraci\u00f3n comunitaria, la p\u00e9rdida de liderazgos, organizaciones y proyectos comunes\u201d. \u00a0<\/p>\n
(\u2026) \u00a0<\/p>\n
\u201cEl desarrollo particular del cuadro cl\u00ednico de cada una de las v\u00edctimas y sus familias, por tanto debe ser tomado en consideraci\u00f3n con el contexto de la familia, por lo anterior una mirada m\u00e9dica que no involucre un an\u00e1lisis del contexto puede limitar la posibilidad de superar la situaci\u00f3n de afectaci\u00f3n f\u00edsica, mental o psicosocial preexistente. \u00a0<\/p>\n
Para aquellas personas que precisan un acompa\u00f1amiento especializado, ser\u00e1 deseable practicar un examen Forense del Estado Mental51 que tiene cuenta entre otros la apariencia general, Actitud, Conducta: Se toma en consideraci\u00f3n que el aspecto, higiene y que el arreglo personal fueran apropiados para las circunstancias de cada paciente. \u00a0Tambi\u00e9n si se muestra inter\u00e9s de colaborar durante la entrevista, si sus movimientos son apropiados y si exist\u00eda correlaci\u00f3n entre sus expresiones f\u00edsicas y emocionales, por ejemplo si es posible correlacionar expresiones faciales de tristeza con los relatos, si se presenta llanto, temblor, o recurrencia de ciertos manierismos en el movimiento de manos y pies que denotar\u00edan un cuadro ansioso. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En relaci\u00f3n con el pensamiento, un examen del estado mental, valora que no se presenten anormalidades cuantitativas o cualitativas en la forma del pensamiento, la progresi\u00f3n l\u00f3gica, racional, la adecuaci\u00f3n espacial, temporal, de causalidad, identidad y contradicci\u00f3n. \u00a0En relaci\u00f3n con el curso del pensamiento \u00a0se descartan fuga de ideas y otras alteraciones del curso del pensamiento. \u00a0 \u00a0Contenido, Percepci\u00f3n: Se revisa la presencia de ideas delirantes o recurrentes, ideas de referencia, ilusorias o presencia de alucinaciones. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con relaci\u00f3n al afecto, eval\u00faa si el estado afectivo del paciente se relaciona con el contenido del pensamiento. Buscando valorar la concordancia entre el contenido del pensamiento y \u00a0la expresi\u00f3n de afecto. \u00a0Conciencia y Orientaci\u00f3n: Se revisa la orientaci\u00f3n en espacio, tiempo, \u00a0persona y situacionalmente. As\u00ed como la capacidad del paciente de entender preguntas y reflexionar sobre ellas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En particular sobre la memoria, se valida la habilidad de cada paciente para recordar experiencias pasadas con lo que se descartaron patolog\u00edas a este nivel, con lo cual es posible colegir que se debe otorgar credibilidad a sus relatos. \u00a0 Por \u00faltimo debe valorarse la capacidad intelectual de los pacientes y su habilidad para ver y entender la conexi\u00f3n entre cosas y situaciones espec\u00edficas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Principios generales de la atenci\u00f3n en salud mental y bienestar psicosocial. \u00a0<\/p>\n
Son variadas las aproximaciones conceptuales y operativas que caracterizan el campo de acci\u00f3n psicosocial para v\u00edctimas: \u201cLos organismos de asistencia ajenos al sector salud tienden a hablar de apoyo al bienestar psicosocial. Los organismos del sector salud tienden a hablar de salud mental; pero hist\u00f3ricamente tambi\u00e9n han utilizado los t\u00e9rminos rehabilitaci\u00f3n psicosocial y tratamiento psicosocial para denotar intervenciones no biol\u00f3gicas en beneficio de quienes padecen trastornos mentales. Las definiciones exactas de esos t\u00e9rminos var\u00edan entre distintas organizaciones y dentro de una misma organizaci\u00f3n, y entre distintas disciplinas y pa\u00edses, y dentro de una misma disciplina o un mismo pa\u00eds.\u201d52. No obstante esta polisemia, existe una serie de criterios y est\u00e1ndares internacionalmente aceptados sobre los m\u00ednimos \u00e9ticos y pol\u00edticos \u00a0orientados a reconocer en las v\u00edctimas la condici\u00f3n de personas, sujetos de derechos, ciudadanos(as), agentes y actores de cambio que \u00a0demandan un trato digno, oportuno, adecuado e integral y que precisan de garant\u00edas en materia de salud mental y bienestar psicosocial. \u00a0<\/p>\n
Es frecuente que intervenciones psicosociales o de salud mental no se encuentren adecuadamente focalizadas en la situaci\u00f3n espec\u00edfica de las personas y adem\u00e1s enfrenten dificultades de coordinaci\u00f3n, esto termina por afectar a las poblaciones que no encuentran respuesta a sus necesidades particulares. \u00a0Igualmente es preciso considerar que las intervenciones deben favorecer el empoderamiento y recuperaci\u00f3n de la dignidad de las v\u00edctimas, lo cual en muchas oportunidades no ocurre como consecuencia de enfoques asistencialistas que les anclan a la construcci\u00f3n de una identidad de debilidad. Igualmente, en ocasiones el hecho de que las intervenciones se realicen en corto tiempo, termina por no favorecer la construcci\u00f3n de capacidades locales y ocasionan probablemente un da\u00f1o emocional mayor derivado de la revictimizaci\u00f3n a la que es sometida la poblaci\u00f3n, cuando frecuentemente se indaga por los hechos ocurridos sin contar con las posibilidades para encauzarlo. \u00a0En el caso de intervenciones que no toman en cuenta las diferencias \u00e9tnicas y culturales, las aproximaciones for\u00e1neas imponen marcos culturales que terminan por limitar las propias capacidades de las comunidades, al imponer marcos valorativos que probablemente suelen ser ajenos a las creencias y valores de la comunidad.53 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Algunas intervenciones que se brindan a la poblaci\u00f3n afectada por el desplazamiento en Colombia pueden cumplir uno o varios criterios de los mencionados aqu\u00ed como causantes de victimizaci\u00f3n secundaria y en consecuencia se convierten en promotores de da\u00f1o agregado a las familias y\/o comunidades. \u00a0<\/p>\n
El papel de la Cultura \u00a0<\/p>\n
La influencia que es posible generar sobre el bienestar de poblaciones afectadas por hechos de violencia lleva a una comprensi\u00f3n contextual y relacional de lo cultural, que permite indagar acerca de c\u00f3mo en contextos de conflicto armado, las personas y los grupos construyen significados particulares acerca de su propia identidad, de ser hombre o mujer, del ciclo de la etapa vital en que se encuentran, de la manera como se entienden las relaciones sociales y comunitarias y la participaci\u00f3n en las mismas. \u00a0Esto sustentado en la idea de que parte del impacto emocional de la vulneraci\u00f3n a los derechos que suceden en contextos de conflicto, guarda relaci\u00f3n con los significados que a distintos niveles se construyen sobre estos elementos. Significados que se construyen en la interacci\u00f3n con otros, desde las conversaciones con las personas de los contextos significativos, en conexi\u00f3n con los imaginarios sociales y que tienen que ver no solamente con la manera como las personas atribuyen sentido a sus experiencias, sino tambi\u00e9n en c\u00f3mo configuran su comprensi\u00f3n del mundo y su participaci\u00f3n en el mismo. \u00a0<\/p>\n
Hemos observado igualmente a como lo rese\u00f1a Honwana54, que no realizar cierto tipo de rituales culturales, en relaci\u00f3n por ejemplo con la muerte y los procesos de despedida que acogen muchas culturas y que por las circunstancias espec\u00edficas de violencia no es posible adelantar conforme a la costumbre y patr\u00f3n culturales, se convierte en un fuerte obst\u00e1culo para una adecuada tramitaci\u00f3n de los duelos.\u00a0 Y es as\u00ed como entonces, poder realizar dentro del proceso terap\u00e9utico ciertos arreglos a manera de met\u00e1foras de los rituales y\/o usos culturales que no fueron posibles de realizar, ayuda poderosamente en el proceso de mejor\u00eda.\u00a0 Lo anterior no significa que la sola expresi\u00f3n cultural y los mejores esfuerzos por realizarlos de la manera m\u00e1s cercana a las pr\u00e1cticas y tradiciones culturales tengan por s\u00ed solas la capacidad transformadora para superar los impactos emocionales55.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Enfoque Diferencial \u00a0<\/p>\n
La necesidad de un enfoque diferencial se fundamenta en el principio de igualdad, seg\u00fan el cual se busca proteger a las personas que se encuentren en circunstancias de vulnerabilidad o de debilidad manifiesta, de manera que se logre la igualdad real y efectiva56. \u00a0 El enfoque diferencial permite reconocer las m\u00faltiples vulnerabilidades que ni\u00f1os, ni\u00f1as, mujeres, ind\u00edgenas o afro descendientes enfrentan por su doble condici\u00f3n, de persona perteneciente a un grupo social que ha sido hist\u00f3ricamente marginado57 y de persona afectada por hechos de violencia. Esta doble condici\u00f3n acent\u00faa la inequidad y exclusi\u00f3n, de forma que lo que en conjunto resulta es una compleja situaci\u00f3n de vulneraci\u00f3n de derechos. Un enfoque diferencial act\u00faa sobre el efecto desproporcionado que los hechos de violencia tiene entre algunos grupos, permite dar una respuesta integral que responda a las necesidades particulares de diferentes grupos poblacionales, lograr\u00eda la garant\u00eda de los derechos de ni\u00f1os, ni\u00f1as, mujeres y grupos \u00e9tnicos y permitir\u00eda, en \u00faltimas, la superaci\u00f3n de la condici\u00f3n de v\u00edctima del desplazamiento forzado.58 \u00a0<\/p>\n
Quiz\u00e1s el enfoque diferencial de g\u00e9nero, y m\u00e1s recientemente el de diversidad, son \u00a0aquellos que han tenido mayores desarrollos. \u00a0La \u201cDirectriz para la prevenci\u00f3n y atenci\u00f3n integral de la poblaci\u00f3n ind\u00edgena en situaci\u00f3n de desplazamiento y riesgo, con enfoque diferencial\u201d59 reconoce las caracter\u00edsticas particulares de los pueblos ind\u00edgenas, considera la existencia de v\u00ednculos \u00e9tnicos, territoriales y culturales y tiene en cuenta el impacto del desplazamiento sobre la integridad \u00e9tnica de los pueblos ind\u00edgenas, considerados como sujetos colectivos de derechos. \u00a0De ah\u00ed surge la necesidad de que se desarrollen programas adaptados culturalmente, que partan de entender las caracter\u00edsticas, problem\u00e1ticas, intereses e interpretaciones particulares que tengan \u00a0los pueblos ind\u00edgenas y que redunde en una adecuaci\u00f3n de las modalidades de atenci\u00f3n, visibles en el apoyo a sus formas tradicionales de satisfacer las dietas alimentarias, la organizaci\u00f3n en los albergues, el rol del m\u00e9dico tradicional en aspectos como la atenci\u00f3n psicosocial, el respeto por sus procesos educativos y el reconocimiento de sus procesos de participaci\u00f3n en la toma de decisiones. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En efecto, el enfoque diferencial requiere un proceso \u00a0de caracterizaci\u00f3n sistem\u00e1tico y continuo, que permita identificar los impactos diferenciales de las violaciones de derechos humanos y los riesgos especiales que soportan poblaciones vulnerables, \u00a0as\u00ed como las causas que generan estos riesgos especiales, lograr una comprensi\u00f3n integral de las manifestaciones emocionales de los mismos y, desde ah\u00ed, entender sus necesidades espec\u00edficas de protecci\u00f3n. En el an\u00e1lisis de las implicaciones psicosociales y en la Salud Mental de los hechos de violencia deben tenerse en cuenta consideraciones de g\u00e9nero, etnia, ciclo vital, todos factores relevantes para entender las diferencias en la expresi\u00f3n de los impactos. \u00a0<\/p>\n
La Complejidad\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La interacci\u00f3n de un agente social con un sujeto, familia, comunidad afectada por violaciones de derechos humanos es multidimensional. \u00a0Supone que la dicotom\u00eda no surge entre individuo vs. Grupo sino entre conceptos aislados vs. construcciones relacionales, en donde distintas dimensiones act\u00faan de manera simult\u00e1nea, paralela y se interceptan interactuando de una manera circular y no jer\u00e1rquica. No se trata de acercarse al fen\u00f3meno con la disecci\u00f3n en cada una de sus partes; se trata de conocer sin dividir y reunir sin dejar de distinguir.60 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se recrea una relaci\u00f3n desprovista de categor\u00eda valorativa o de preponderancia, al mismo nivel de las dem\u00e1s relaciones que se entretejen en el sujeto \/familia\/ comunidad. \u00a0La intervenci\u00f3n es construida y definida por los distintos actores presentes en la relaci\u00f3n, en tanto no s\u00f3lo afectados por el hecho violento sino tambi\u00e9n como seres de quienes importa la historia que han construido en sus interacciones afectivamente relevantes, entre las que est\u00e1n, por supuesto, las familiares, las de los amigos, vecinos, comunidad y entendidas en un contexto social y cultural particular. \u00a0<\/p>\n
Lo emocional es relacional\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El comportamiento de los seres humanos es expresi\u00f3n de un substrato emocional, que cobra sentido en el mundo relacional, por tanto surge y es resultado de relaciones. \u00a0Tal substrato emotivo no surge de manera \u00a0espont\u00e1nea en el sujeto, es resultado de su permanente interacci\u00f3n como ser social, lo cual \u00a0le nomina y define como un ser afectivo. \u00a0Contrario entonces a algunas concepciones que ubican \u00a0lo emocional en el interior de los individuos como \u201crealidades intraps\u00edquicas\u201d, el trabajo con las poblaciones afectadas por el conflicto armado en el pa\u00eds, muestra \u00a0la importancia de comprender lo emocional \u00a0como un rasgo constitutivo, no de los individuos particularmente considerados, \u00a0sino de las relaciones de que participa y construye, de la manera como lo propone Gergen61, para qui\u00e9n \u00a0la relacionalidad antecede a la individualidad. \u00a0As\u00ed, no resulta de mayor utilidad describir las expresiones emocionales de una persona llevada al desplazamiento forzado como s\u00edntomas aislados, sino \u00a0m\u00e1s bien como informaci\u00f3n vista en relaci\u00f3n, a manera de sucesos colectivos que, sin embargo, guardan especificidades propias de cada uno seg\u00fan su experiencia y es menester tambi\u00e9n destacar durante la intervenci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Desde esta perspectiva entonces, \u00a0no es suficiente, ni eficiente, \u00a0hacer una descripci\u00f3n individual de los efectos de los hechos violentos en los sujetos, pues, podr\u00eda \u00a0promover una psicologizaci\u00f3n \u00a0de las personas que viven tal situaci\u00f3n extrema. \u00a0Como afirma Laura Frugeri,62 la esencia del problema no es la etiolog\u00eda de los s\u00edntomas sino los procesos sociales y la din\u00e1mica que los mantiene. \u00a0Es necesaria por tanto, una mirada que consulte c\u00f3mo ha repercutido tal \u00a0experiencia en \u00a0contextos m\u00e1s amplios de su mundo relacional y afectivamente significativos, as\u00ed como a nivel del \u00a0mundo simb\u00f3lico y de significados que se construyen en el lenguaje por medio del cual se tejen esas relaciones, porque, en mucho, con Maturana63 afirmamos que la realidad se construye en \u00a0el lenguaje. \u00a0<\/p>\n
Perspectiva del recurso\u00a0 \u00a0<\/p>\n
No obstante que las diferentes variables presentes en violaciones de derechos humanos \u00a0acompa\u00f1an de \u00a0manera recurrente a los sujetos que atraviesan dicha situaci\u00f3n, y se expresan \u00a0en razones de tipo pol\u00edtico, econ\u00f3mico, social, emocional, \u00a0etc., debe evitarse en lo posible durante un \u00a0abordaje psicosocial recavar en la construcci\u00f3n de narrativas que refuercen la victimizaci\u00f3n. \u00a0 Esto, porque, a menudo tales narrativas, a trav\u00e9s de las cuales \u00a0los seres humanos tienden construir sus \u201crelatos dominantes\u201d, privilegian el dolor, las p\u00e9rdidas, la a\u00f1oranza, el miedo, la rabia, etc., que en su conjunto resultan altamente paralizantes. \u00a0De modo que, parte de la acci\u00f3n psicosocial demanda desde el equipo \u00a0psicosocial su capacidad para agenciar cambios en las narrativas de v\u00edctimas por unas que den paso a sujetos con capacidad de control, que de un modo realista eviten sobredimensionar las bondades de la condici\u00f3n previa a los hechos violentos \u00a0y que de manera casi autom\u00e1tica s\u00f3lo tienden a destacar los puntos ciegos del presente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Parte del reto est\u00e1 en la capacidad para destacar aprendizajes, experiencias y desaf\u00edos de alguna utilidad. \u00a0Implica propender por aprender a reconocer el valor de las cosas, las personas y los contextos que ahora los rodean, en el sentido que lo propone O\u00b4Hanlon, lo cual, en parte, es susceptible de alcanzar desde una perspectiva \u00a0que enfatiza menos en el d\u00e9ficit y da lugar a reparar tambi\u00e9n en el recurso y experiencias positivas con \u00a0que en medio de la situaci\u00f3n los sujetos y comunidades tambi\u00e9n cuentan. \u00a0Es claro que reconocer \u00a0cambios positivos en la experiencia en modo alguno puede dar lugar a \u00a0aceptar o justificar la existencia de los hechos que les han tomado por v\u00edctimas. \u00a0Sin embargo, cuando una persona o comunidad puede reconocer que no todo ha sido \u201cmalo\u201d, se da lugar a un punto de partida en lo emocional para la posibilidad de cambio en el significado de la experiencia violenta, a partir de lo cual es menos improbable \u00a0su empoderamiento. \u00a0<\/p>\n
7. Intervenci\u00f3n de PAISS. \u00a0<\/p>\n
El Programa de Acci\u00f3n por la Igualdad y la Inclusi\u00f3n Social de la Facultad de Derecho de la Universidad de los Andes hizo las siguientes observaciones sobre las necesidades de atenci\u00f3n psicosocial de las v\u00edctimas del desplazamiento y de hechos violentos: \u00a0<\/p>\n
Por qu\u00e9 los pobladores del Salado requieren una especial atenci\u00f3n en su salud mental por parte del Estado Colombiano. \u00a0<\/p>\n
Como se desprende de la narraci\u00f3n que antecede los pobladores del Salado han sido v\u00edctimas de dos masacres perpetradas por grupos armados al margen de la ley, una de ellas presuntamente con la complicidad de las autoridades de la fuerza p\u00fablica. Su historia es la de las vulneraciones sistem\u00e1ticas de derechos humanos, la desprotecci\u00f3n y ausencia de las fuerzas estatales. Las masacres que all\u00ed tuvieron lugar no fueron hechos aislados en el contexto de la violencia ejercida por las fuerzas al margen de la ley en Colombia, existe una conciencia en la poblaci\u00f3n que su ocurrencia tuvo lugar, en primera instancia por la ausencia de las fuerzas institucionales del estado y en segunda instancia, por la complicidad e inacci\u00f3n de las mismas. \u00a0<\/p>\n
Como consta en los hechos narrados por el actor las cinco mujeres presentes en la tutela, situaci\u00f3n de vulneraci\u00f3n y afectaci\u00f3n a la salud mental que no es aislada y se extiende a otra gran cantidad de pobladores del Salado, se trata de personas y familias que han sido v\u00edctimas en repetidas ocasiones del desplazamiento forzado interno por causa del conflicto y la violencia ejercida de forma ileg\u00edtima contra la poblaci\u00f3n civil. \u00a0<\/p>\n
Como consta en los hechos narrados por el actor se trata principalmente de mujeres, no s\u00f3lo aquellas poderdantes y agenciadas oficiosas, sino otras tantas que no obstante no constar en la acci\u00f3n de tutela se encuentran en circunstancias similares. Como se desprende de la narraci\u00f3n las masacres tuvieron como objetivo principal a la poblaci\u00f3n como colectivo y en general a las mujeres y personas con discapacidad, las personas m\u00e1s indefensas, no s\u00f3lo como v\u00edctimas directas de los asesinatos, sino como espectadores de los hechos atroces que all\u00ed tuvieron lugar. \u00a0<\/p>\n
Las condiciones anteriores, agravadas por la pobreza, la falta de posibilidades educativas, laborales, la segregaci\u00f3n social y espacial de que han sido v\u00edctimas los pobladores del Salado, junto con el rompimiento del tejido social, de los proyectos de vida personales, familiares y sociales, la p\u00e9rdida de la capacidad adquisitiva, entre otras, impactan de forma necesaria y certera en las condiciones mentales, psicol\u00f3gicas y psicosociales de los individuos, las familias y el colectivo como tal. No se trata s\u00f3lo de ser v\u00edctima de la violencia, haber presenciado asesinatos, torturas, violaciones y dem\u00e1s de los miembros de la familia y la comunidad, haber sido v\u00edctimas del desplazamiento forzado en repetidas ocasiones, sufrir el estigma social de ser \u201cun pueblo guerrillero\u201d, de ser las v\u00edctimas principalmente mujeres, ni\u00f1os y ni\u00f1as, adultos mayores, sino que la combinaci\u00f3n de todas estas condiciones hacen de esta poblaci\u00f3n necesariamente un colectivo de especial protecci\u00f3n constitucional.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las masacres y dem\u00e1s vulneraciones que tuvieron lugar en el Salado constituyeron una vulneraci\u00f3n colectiva de los derechos humanos, no fueron episodios aislados, individuales o familiares, por el contrario, los actores armados arremetieron de forma ilegal en el colectivo. Los asesinatos, torturas, violaciones y dem\u00e1s acciones en contra de los seres humanos tuvieron lugar en lo p\u00fablicos, en los lugares de encuentro del poblado, afectaron adem\u00e1s las fiestas y los v\u00ednculos simb\u00f3licos y familiares. \u00a0<\/p>\n
La historia del Salado es la historia de la ausencia del Estado Colombiano, tanto antes como despu\u00e9s, pese a la difusi\u00f3n en medio de comunicaciones sus pobladores no han sido sujetos de una respuesta certera del estado, no se ha garantizado la no repetici\u00f3n a los pobladores ni mucho menos las condiciones sociales m\u00ednimas necesarias para la reconstrucci\u00f3n del tejido social. Faltan en el Salado los elementos primarios que constituyen el tejido social, las instituciones sociales (pol\u00edticas, religiosas, econ\u00f3micas), los sentimientos de arraigo, colaboraci\u00f3n y las condiciones de vida que hace posible la sociabilidad. La sola vida all\u00ed, la presencia de las fosas, la presencia de la armada, como consta en los hechos, son factores de violencia que profundizan las afectaciones sociales, psicol\u00f3gicas y psiqui\u00e1tricas de la poblaci\u00f3n como conjunto. \u00a0<\/p>\n
III. CONSIDERACIONES \u00a0<\/p>\n
1. Competencia \u00a0<\/p>\n
La Sala es competente para revisar el presente fallo de tutela, de conformidad con lo dispuesto en los art\u00edculos 86 y 241, numeral 9o., de la Constituci\u00f3n, y 33 y 34 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
2. Problema Jur\u00eddico.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con los antecedentes rese\u00f1ados debe la Corte establecer si la autoridad acusada (Ministerio de la Protecci\u00f3n Social), vulner\u00f3 el derecho a la salud de las se\u00f1oras Diana Carmenza Redondo, Arg\u00e9nida Torres, Mar\u00eda Romero y Juana C\u00e1rdenas, quienes en su condici\u00f3n de v\u00edctimas de graves violaciones a los derechos humanos solicitaron atenci\u00f3n en salud psiqui\u00e1trica y psicosocial, al circunscribir la atenci\u00f3n solicitada \u00fanicamente a los planes b\u00e1sicos, en los distintos reg\u00edmenes.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para efectos de resolver el anterior problema jur\u00eddico la Sala se\u00f1alar\u00e1, a la luz de la jurisprudencia de este Tribunal (i) el alcance de la protecci\u00f3n constitucional que tienen las personas v\u00edctimas del conflicto armado, que adem\u00e1s ostentan la condici\u00f3n de desplazadas; (ii) las acciones que debe desarrollar el Estado para prestar los servicios de salud a las personas v\u00edctimas del conflicto armado, teniendo en cuenta sus condiciones psicol\u00f3gicas, emocionales y sociales y (iii) la soluci\u00f3n del caso concreto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Las v\u00edctimas del conflicto armado interno, que adem\u00e1s ostentan la calidad de desplazados, gozan de una protecci\u00f3n constitucional reforzada. \u00a0<\/p>\n
3.1. El \u00a0art\u00edculo 13 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, en aras de garantizar el derecho a la igualdad de manera real y efectiva, se\u00f1ala la obligaci\u00f3n, en cabeza del Estado, de adoptar medidas en favor de grupos discriminados o marginados y de proteger especialmente a aquellas personas que por su condici\u00f3n econ\u00f3mica, f\u00edsica o mental, se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De conformidad con este mandato constitucional, la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n ha se\u00f1alado que, en el caso de las personas v\u00edctimas del conflicto armado interno, que adem\u00e1s ostentan la calidad desplazados, debe darse un amparo especial por parte de las autoridades dadas sus condiciones de extrema vulnerabilidad. En tal sentido en la Sentencia T-025 de 2004 se sostuvo: \u201cpor las circunstancias que rodean el desplazamiento interno, las personas \u2013en su mayor parte mujeres cabeza de familia, ni\u00f1os y personas de la tercera edad \u2011 que se ven obligadas \u201ca abandonar intempestivamente su lugar de residencia y sus actividades econ\u00f3micas habituales, debiendo migrar a otro lugar dentro de las fronteras del territorio nacional\u201d\u00a0 para huir de la violencia generada por el conflicto armado interno y por el desconocimiento sistem\u00e1tico de los derechos humanos o del derecho internacional humanitario, quedan expuestas a un nivel mucho mayor de vulnerabilidad, que implica una violaci\u00f3n grave, masiva y sistem\u00e1tica de sus derechos fundamentales y, por lo mismo, amerita el otorgamiento de una especial atenci\u00f3n por las autoridades: \u201cLas personas desplazadas por la violencia se encuentran en un estado de debilidad que los hace merecedores de un tratamiento especial por parte del Estado\u201d.En ese mismo orden de ideas, ha indicado la Corte \u201cla necesidad de inclinar la agenda pol\u00edtica del Estado a la soluci\u00f3n del desplazamiento interno y el deber de darle prioridad sobre muchos otros t\u00f3picos de la agenda p\u00fablica\u201d, dada la incidencia determinante que, por sus dimensiones y sus consecuencias psicol\u00f3gicas, pol\u00edticas y socioecon\u00f3micas, ejercer\u00e1 este fen\u00f3meno sobre la vida nacional.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.2. Adicionalmente esta Corporaci\u00f3n ha reconocido que las circunstancias de extrema de vulnerabilidad se agudizan, cuando los actos de violencia, en el marco del conflicto armado, se ejercen contra las mujeres. De acuerdo con el Auto 092 de 2008 proferido por este Tribunal,64 en el \u00e1mbito de la prevenci\u00f3n del desplazamiento forzoso se identifican por lo menos diez (10) factores de vulnerabilidad espec\u00edficos a los que est\u00e1n expuestas las mujeres por causa de su condici\u00f3n femenina en el marco de la confrontaci\u00f3n armada interna colombiana, que no son compartidos por los hombres, y que explican en su conjunto el impacto desproporcionado del desplazamiento forzoso sobre las mujeres. Estos riesgos son: \u201c(i) el riesgo de violencia sexual, explotaci\u00f3n sexual o abuso sexual en el marco del conflicto armado; (ii) el riesgo de explotaci\u00f3n o esclavizaci\u00f3n para ejercer labores dom\u00e9sticas y roles considerados femeninos en una sociedad con rasgos patriarcales, por parte de los actores armados ilegales; (iii) el riesgo de reclutamiento forzado de sus hijos e hijas por los actores armados al margen de la ley, o de otro tipo de amenazas contra ellos, que se hace m\u00e1s grave cuando la mujer es cabeza de familia; (iv) los riesgos derivados del contacto o de las relaciones familiares o personales -voluntarias, accidentales o presuntas- con los integrantes de alguno de los grupos armados ilegales que operan en el pa\u00eds o con miembros de la Fuerza P\u00fablica, principalmente por se\u00f1alamientos o retaliaciones efectuados a posteriori por los bandos ilegales enemigos; (v) los riesgos derivados de su pertenencia a organizaciones sociales, comunitarias o pol\u00edticas de mujeres, o de sus labores de liderazgo y promoci\u00f3n de los derechos humanos en zonas afectadas por el conflicto armado; (vi) el riesgo de persecuci\u00f3n y asesinato por las estrategias de control coercitivo del comportamiento p\u00fablico y privado de las personas que implementan los grupos armados ilegales en extensas \u00e1reas del territorio nacional; (vii) el riesgo por el asesinato o desaparici\u00f3n de su proveedor econ\u00f3mico o por la desintegraci\u00f3n de sus grupos familiares y de sus redes de apoyo material y social; (viii) el riesgo de ser despojadas de sus tierras y su patrimonio con mayor facilidad por los actores armados ilegales dada su posici\u00f3n hist\u00f3rica ante la propiedad, especialmente las propiedades inmuebles rurales; (ix) los riesgos derivados de la condici\u00f3n de discriminaci\u00f3n y vulnerabilidad acentuada de las mujeres ind\u00edgenas y afrodescendientes; y (x) el riesgo por la p\u00e9rdida o ausencia de su compa\u00f1ero o proveedor econ\u00f3mico durante el proceso de desplazamiento.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo en el Auto 092 se sostuvo: \u201c(\u2026) en el \u00e1mbito de la prevenci\u00f3n del desplazamiento forzoso y al identificar los riesgos de g\u00e9nero en el conflicto armado colombiano, la Corte hace hincapi\u00e9 en el riesgo de violencia sexual, constatando la gravedad y generalizaci\u00f3n de la situaci\u00f3n de que se ha puesto de presente por diversas v\u00edas procesales ante esta Corporaci\u00f3n en este sentido, mediante informaciones reiteradas, coherentes y consistentes presentadas por las v\u00edctimas o por organizaciones que promueven sus derechos; y explica que los relatos de episodios de violencia sexual contra mujeres sobre los que ha sido alertada incluyen, seg\u00fan informaciones f\u00e1cticas detalladas que se rese\u00f1an en el ac\u00e1pite correspondiente, (a) actos de violencia sexual perpetrados como parte integrante de operaciones violentas de mayor envergadura -tales como masacres, tomas, pillajes y destrucciones de poblados-, cometidos contra las mujeres, j\u00f3venes, ni\u00f1as y adultas de la localidad afectada, por parte de los integrantes de grupos armados al margen de la ley; (b) actos deliberados de violencia sexual cometidos ya no en el marco de acciones violentas de mayor alcance, sino individual y premeditadamente por los miembros de todos los grupos armados que toman parte en el conflicto, que en s\u00ed mismos forman parte (i) de estrategias b\u00e9licas enfocadas en el amedrentamiento de la poblaci\u00f3n, (ii) de retaliaci\u00f3n contra los auxiliadores reales o presuntos del bando enemigo a trav\u00e9s del ejercicio de la violencia contra las mujeres de sus familias o comunidades, (iii) de retaliaci\u00f3n contra las mujeres acusadas de ser colaboradoras o informantes de alguno de los grupos armados enfrentados, (iv) de avance en el control territorial y de recursos, (v) de coacci\u00f3n para diversos prop\u00f3sitos en el marco de las estrategias de avance de los grupos armados, (vi) de obtenci\u00f3n de informaci\u00f3n mediante el secuestro y sometimiento sexual de las v\u00edctimas, o (vii) de simple ferocidad; (c) la violencia sexual contra mujeres se\u00f1aladas de tener relaciones familiares o afectivas (reales o presuntas) con un miembro o colaborador de alguno de los actores armados legales e ilegales, por parte de sus bandos enemigos, en tanto forma de retaliaci\u00f3n y de amedrentamiento de sus comunidades; (d) la violencia sexual contra las mujeres, j\u00f3venes y ni\u00f1as que son reclutadas por los grupos armados al margen de la ley, violencia sexual que incluye en forma reiterada y sistem\u00e1tica: (i) la violaci\u00f3n, (ii) la planificaci\u00f3n reproductiva forzada, (iii) la esclavizaci\u00f3n y explotaci\u00f3n sexuales, (iv) la prostituci\u00f3n forzada, (v) el abuso sexual, (vi) la esclavizaci\u00f3n sexual por parte de los jefes o comandantes, (vii) el embarazo forzado, (viii) el aborto forzado y (ix) el contagio de infecciones de transmisi\u00f3n sexual; (e) el sometimiento de las mujeres, j\u00f3venes y ni\u00f1as civiles a violaciones, abusos y acosos sexuales individuales o colectivos por parte de los miembros de los grupos armados que operan en su regi\u00f3n con el prop\u00f3sito de obtener \u00e9stos su propio placer sexual; (f) actos de violencia sexual contra las mujeres civiles que quebrantan con su comportamiento p\u00fablico o privado los c\u00f3digos sociales de conducta impuestos de facto por los grupos armados al margen de la ley en amplias extensiones del territorio nacional; (g) actos de violencia sexual contra mujeres que forman parte de organizaciones sociales, comunitarias o pol\u00edticas o que se desempe\u00f1an como l\u00edderes o promotoras de derechos humanos, o contra mujeres miembros de sus familias, en tanto forma de retaliaci\u00f3n, represi\u00f3n y silenciamiento de sus actividades por parte de los actores armados; (h) casos de prostituci\u00f3n forzada y esclavizaci\u00f3n sexual de mujeres civiles, perpetrados por miembros de los grupos armados al margen de la ley; o (i) amenazas de cometer los actos anteriormente enlistados, o atrocidades semejantes.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como consecuencia de este reconocimiento, la Corte Constitucional orden\u00f3 tanto en el Auto 092 de 2008 como en el Auto 237 del mismo a\u00f1o, al gobierno nacional, y en particular al Ministerio de la Protecci\u00f3n Social, adoptar medidas concretas para atender a las mujeres v\u00edctimas de desplazamiento en el aspecto de atenci\u00f3n psicosocial.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. La condici\u00f3n de v\u00edctima del conflicto armado interno exige acciones espec\u00edficas y concretas por parte del Estado en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud.65\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.1. Tal como lo ha se\u00f1alado de manera reiterada esta Corporaci\u00f3n, el hecho de que Colombia sea un Estado Social de Derecho le imprime un sentido, un car\u00e1cter y unos objetivos espec\u00edficos a la organizaci\u00f3n estatal en su conjunto, que resulta \u2013en consecuencia- vinculante para las autoridades, quienes deben guiar su actuaci\u00f3n hacia el logro de los cometidos particulares propios de tal sistema: la promoci\u00f3n de condiciones de vida dignas para todas las personas, y la soluci\u00f3n de las desigualdades reales que se presentan en la sociedad, con miras a instaurar un orden justo. As\u00ed mismo, las autoridades est\u00e1n obligadas \u2011por los medios que estimen conducentes \u2013 a corregir las visibles desigualdades sociales, a facilitar la inclusi\u00f3n y participaci\u00f3n de sectores d\u00e9biles, marginados y vulnerables de la poblaci\u00f3n en la vida econ\u00f3mica y social de la naci\u00f3n, y a estimular un mejoramiento progresivo de las condiciones materiales de existencia de los sectores m\u00e1s deprimidos de la sociedad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.2. En el caso de las personas v\u00edctimas del conflicto armado, que adem\u00e1s han tenido que desplazarse de su territorio para poder sobrevivir, esta Corporaci\u00f3n ha establecido que dada la masiva, compleja, sistem\u00e1tica y continuada violaci\u00f3n de los derechos fundamentales de este sector poblacional, el Gobierno Nacional y, en general, las autoridades p\u00fablicas, deben tomar medidas tendientes tanto a la prevenci\u00f3n de la ocurrencia de nuevos hechos como a la asistencia oportuna y completa de quienes ya los padecieron. \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con la Observaci\u00f3n General N\u00b0 3 adoptada por el Comit\u00e9 del PIDESC las medidas adoptadas por el Estado deben comprender (i) \u201ctodos los medios apropiados, inclusive en particular la adopci\u00f3n de medidas legislativas\u201d, sin que los medios se puedan agotar en la expedici\u00f3n de normas; (ii) la identificaci\u00f3n de los medios administrativos, financieros, educacionales, sociales etc. apropiados en cada caso justificando porqu\u00e9 son en realidad los apropiados en vista de las circunstancias; (iii) contemplar dentro de los objetivo la progresiva y plena efectividad de los derechos reconocidos, lo cual implica que hay flexibilidad ante las limitaciones del mundo real pero tambi\u00e9n que las medidas deben estar encaminadas a avanzar, no a retroceder, empleando \u201chasta el m\u00e1ximo de los recursos de que disponga y (iv) \u201clas medidas de car\u00e1cter deliberadamente retroactivo en este aspecto requerir\u00e1n la consideraci\u00f3n m\u00e1s cuidadosa y deber\u00e1n justificarse plenamente por referencia a la totalidad de los derechos previstos en el Pacto y en el contexto del aprovechamiento pleno del m\u00e1ximo de los recursos nacionales (apartado 9)\u00a0e internacionales (apartado 13) de que se disponga\u201d y protegiendo \u201ca los miembros vulnerables de la sociedad\u201d (apartado 12). Sexto, el margen de flexibilidad reconocido al Estado no lo exime de \u201casegurar la satisfacci\u00f3n de por lo menos niveles esenciales de cada uno de los derechos\u201d, niveles que han de tener \u201ccar\u00e1cter prioritario\u201d y comprometen \u201ctodo esfuerzo para utilizar los recursos que est\u00e1n a su disposici\u00f3n\u201d. \u00a0<\/p>\n
En este sentido, la prestaci\u00f3n de los servicios de salud a las v\u00edctimas del conflicto armado interno que adem\u00e1s ostentan la calidad de desplazados no puede limitarse \u00fanicamente a los planes b\u00e1sicos que se contemplan en cada uno de los regimenes, es decir, en el R\u00e9gimen Contributivo y en el Subsidiado, debido a que en el dise\u00f1o de estos programas no se contemplaron las especificidades que se derivan de la condici\u00f3n de v\u00edctima del conflicto interno. Como lo se\u00f1al\u00f3 el Ministerio de la protecci\u00f3n Social en su intervenci\u00f3n, estos planes no contemplan, entre otras cosas, atenci\u00f3n psicol\u00f3gica y psiquiatrica de mediana y alta complejidad as\u00ed como la implementaci\u00f3n efectiva de un enfoque psicosocial, elementos necesarios para la prestaci\u00f3n de los servicios de salud a las v\u00edctimas integralmente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el caso de las mujeres v\u00edctimas de desplazamiento, la Corte Constitucional orden\u00f3 al gobierno nacional en los Autos 092 y 237 de 2008 desarrollar un programa de atenci\u00f3n especial para las v\u00edctimas de violencia sexual y violencia intrafamiliar. El punto de partida y el fundamento com\u00fan de este tipo de programas fue precisamente el car\u00e1cter de sujetos de especial protecci\u00f3n constitucional. Tal como lo se\u00f1al\u00f3 la Corte Constitucional en el Auto 092 de 2008, esta protecci\u00f3n constitucional reforzada de las mujeres v\u00edctimas del conflicto, impone a las autoridades estatales a todo nivel especiales deberes de atenci\u00f3n y salvaguarda de sus derechos fundamentales, a cuyo cumplimiento deben prestar particular diligencia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El car\u00e1cter de sujetos de especial protecci\u00f3n constitucional justifica que respecto de las mujeres desplazadas se adopten medidas de diferenciaci\u00f3n positiva, que atiendan a sus condiciones de especial debilidad, vulnerabilidad e indefensi\u00f3n y propendan, a trav\u00e9s de un trato preferente, por materializar el goce efectivo de sus derechos fundamentales.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este sentido, no basta, dadas las caracter\u00edsticas de esa extrema vulnerabilidad y de las necesidades espec\u00edficas que enfrentan las mujeres v\u00edctimas de graves violaciones de derechos humanos y de desplazamiento forzado interno, incluirlas dentro de un programa general de salud dirigido a la poblaci\u00f3n vulnerable, ni tampoco dentro de programas especiales de atenci\u00f3n siqui\u00e1trica o sicol\u00f3gica que no tengan en cuenta su condici\u00f3n de v\u00edctimas. A continuaci\u00f3n se exponen algunas consideraciones t\u00e9cnicas sobre las necesidades espec\u00edficas que tienen las v\u00edctimas del conflicto armado en materia de atenci\u00f3n psicosocial, aportadas por algunas de las organizaciones especializadas que han intervenido en el presente proceso. \u00a0<\/p>\n
5. La necesidad de que en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud a las v\u00edctimas del conflicto armado, se incluya la atenci\u00f3n psicol\u00f3gica y psiqui\u00e1trica especializada e incorpore un enfoque psicosocial. \u00a0<\/p>\n
5.1. De conformidad con los informes presentados por las Corporaciones intervinientes en el proceso, la necesidad de prestar atenci\u00f3n psicol\u00f3gica y psiqui\u00e1trica a las v\u00edctimas del conflicto armado se desprende de las serias afectaciones en la salud y da\u00f1os graves a la integridad mental que asumen distintas particularidades dependiendo del contexto social y cultural de la persona67. \u201cLa vivencia de hechos violentos genera fuertes impactos en la subjetividad de las personas, \u00a0afecta los marcos de referencia (creencias) respecto a s\u00ed mismas y su estar en el mundo y en la constituci\u00f3n organizativa y simb\u00f3lica de las comunidades a las que pertenecen.\u201d \u00a0<\/p>\n
5.2. La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) ha se\u00f1alado que \u201cEl funcionamiento de las \u00e1reas mentales, f\u00edsicas y sociales son interdependientes. Adem\u00e1s, la salud y la enfermedad pueden existir simult\u00e1neamente\u2026la salud es un estado de balance incluyendo el propio ser, los otros y el ambiente\u2026\u201d,68 \u201cLa salud mental involucra el logro propio en el sentido de que los individuos pueden explotar plenamente su potencial, en segundo lugar, incluye un sentimiento de control que ejerce el individuo sobre su ambiente, y finalmente, que la salud mental positiva tambi\u00e9n significa autonom\u00eda que permite a los individuos identificar, confrontar y resolver problemas\u201d69 y se\u00f1ala que debe considerarse: \u201c\u2026 un estado de bienestar en el cual el individuo se da cuenta de sus propias aptitudes, puede afrontar las presiones normales de la vida, puede trabajar productiva y fruct\u00edferamente y es capaz de hacer una contribuci\u00f3n a su comunidad\u201d.70 \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con los informes prestados71 \u201cLa salud mental abarca -entre otros aspectos- el bienestar subjetivo, la percepci\u00f3n de la propia eficacia, la autonom\u00eda, la competencia, la dependencia intergeneracional y la autorrealizaci\u00f3n de las capacidades intelectuales y emocionales. La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) la define como un estado de bienestar en el cual el individuo se da cuenta de sus propias aptitudes, puede afrontar las presiones normales de la vida, puede trabajar productiva y fruct\u00edferamente y es capaz de hacer una contribuci\u00f3n a su comunidad\u201d.72\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismos estas organizaciones han se\u00f1alado que los \u201cfactores de tipo biol\u00f3gico, social y psicol\u00f3gico influyen directamente en la salud mental, todas las personas se ven afectadas por las situaciones fluctuantes propias de la vida, la forma como se reacciona ante las mismas determina nuestras relaciones con el mundo y los dem\u00e1s seres humanos. Esta relaci\u00f3n sujeto-mundo se torna patol\u00f3gica cuando las presiones sobrepasan los l\u00edmites de resistencia del individuo73 y llegan a afectarlo a trav\u00e9s no s\u00f3lo de enfermedades severas que producen graves incapacidades, sino tambi\u00e9n por el dolor psicol\u00f3gico, la angustia o el sufrimiento emocional que se padece\u201d.74\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.3. Las mujeres v\u00edctimas del impacto desproporcionado del conflicto armado, se ven abocadas a factores de precipitaci\u00f3n de afectaciones mentales las cuales no reciben adecuada atenci\u00f3n terap\u00e9utica ni acompa\u00f1amiento psicosocial para su superaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cLas mujeres v\u00edctimas del conflicto armado que se han visto forzadas a desplazarse, en una alta proporci\u00f3n de los casos desde \u00e1reas rurales o marginales del pa\u00eds, adem\u00e1s de (1) verse abocadas a situaciones de pobreza y marginaci\u00f3n econ\u00f3mica en los sitios de recepci\u00f3n (\u2026) (2) deben afrontar a nivel emocional y psicol\u00f3gico tanto (i) el dolor y los traumas derivados de haber sufrido los diversos actos de violencia a los que est\u00e1n expuestas (\u2026) como (ii) los efectos psicosociales derivados de la p\u00e9rdida de sus estructuras familiares y la ruptura de sus redes comunitarias de sustento, seguridad y protecci\u00f3n, (\u2026) y (iii) las angustias y preocupaciones propias de la necesidad de ubicarse y reconstruir sus proyectos vitales y sus medios de subsistencia, en espacios ajenos, a menudo urbanos, que les resultan por completo desconocidos, y en los que no cuentan con redes de apoyo social o econ\u00f3mico para s\u00ed ni para sus familiares\u201d.75 \u00a0<\/p>\n
Ellas se han visto expuestas a graves situaciones marcadas por la violencia, la discriminaci\u00f3n y la exclusi\u00f3n que en s\u00ed mismas constituyen hechos traum\u00e1ticos que requieren elaboraci\u00f3n para as\u00ed favorecer el proceso de reconstrucci\u00f3n del proyecto de vida. Las mujeres v\u00edctimas tienen fuertes necesidades de atenci\u00f3n en salud mental debido a las presiones y cargas psicol\u00f3gicas derivadas de esta condici\u00f3n, aunadas a la ruptura de los imaginarios sociales, redes de apoyo sociocultural y a la experiencia de la pobreza y la violencia, cuyo procesamiento debe verse aplazado o evadido ante la necesidad apremiante de responder por sus familias.76 \u00a0<\/p>\n
En virtud de lo anterior, se requiere de una atenci\u00f3n en salud mental que permita su recuperaci\u00f3n, dentro de la que debe contemplarse la necesidad de romper el aislamiento, reconocer sus experiencias de miedo, identificar sus enfermedades, permitirles hablar de sus sentimientos de verg\u00fcenza y de culpa y romper los tab\u00faes que los alimentan. Y, lo m\u00e1s importante, permitirles hablar de lo que vivieron y facilitar la reflexi\u00f3n en la comunidad, combatiendo la estigmatizaci\u00f3n y promoviendo actitudes positivas que permitan el reconocimiento de las v\u00edctimas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.4. De otra parte cabe se\u00f1alar que, como se desprende de los informes presentados por las diferentes organizaciones de Derechos Humanos consultadas por esta Corporaci\u00f3n, la prestaci\u00f3n de los servicios de salud a las v\u00edctimas del conflicto armado, desde una perspectiva netamente cl\u00ednica, desconoce el contexto y la realidad particular atravesada por las personas que se ven obligadas a enfrentar este tipo de hechos. \u00a0<\/p>\n
En primer lugar, la perspectiva psicosocial aporta en el desarrollo de una mirada integradora de la reparaci\u00f3n. \u00a0Pero a\u00fan antes, el trabajo psicosocial con v\u00edctimas, -bien \u00a0de graves violaciones de Derechos Humanos o de las normas humanitarias-, no es un asunto solamente relativo a \u00a0enfoques y contenidos t\u00e9cnicos: encierra un posicionamiento \u00e9tico y moral que ubica la acci\u00f3n psicosocial del lado de las v\u00edctimas. Esto pone de presente una mirada valorativa de condena contra los hechos violentos y sus autores\/promotores. \u00a0Ubicarse del lado de las v\u00edctimas, no implica excluir a otros sectores\/actores, -entre ellos los perpetradores-, pero incluirlos a todos no supone la misma perspectiva valorativa. \u00a0En otras palabras, si bien quienes han actuado como responsables de esas violaciones, pueden servirse de lo psicosocial como parte de su propio restablecimiento humano, no lleva \u00a0al equ\u00edvoco de atenuar las fronteras entre \u00a0v\u00edctimas y victimarios. \u00a0<\/p>\n
La intencionalidad con la cual se ejerce la violencia por parte de los actores del conflicto armado provoca impactos en el \u00e1mbito psicosocial y en la salud mental que afectan de manera directa a personas, familias y comunidades. El impacto psicosocial77 ocasionado por las graves violaciones de los derechos humanos e infracciones al derecho internacional humanitario es diverso, intenso, complejo y generalmente \u00a0se revela de manera continua \u00a0en el tiempo. A los distintos hechos de violencia a que han sido sometidas las v\u00edctimas, se suman las p\u00e9rdidas materiales y simb\u00f3licas ocasionadas, entre ellas y de manera preponderante las de seres queridos, y la ruptura, des-estructuraci\u00f3n y eventual colapso de redes personales y \u00a0familiares. \u00a0En ocasiones las v\u00edctimas han sido culpabilizadas y sometidas a estigmatizaci\u00f3n, sus reclamos no son escuchados por amplios sectores de la sociedad y de la institucionalidad, y sus demandas de justicia no son respondidas debidamente, lo cual \u00a0revela \u00a0los altos niveles de impunidad judicial y social alcanzados, impunidad que limita la posibilidad de reconstrucci\u00f3n de sus proyectos de vida. \u00a0<\/p>\n
5.5. Seg\u00fan los expertos, la perspectiva psicosocial favorece la comprensi\u00f3n de la particularidad de la poblaci\u00f3n v\u00edctima de la violencia sociopol\u00edtica y el reconocimiento de sus m\u00faltiples contextos sociales, culturales y pol\u00edticos como \u00e1mbitos en los que se construye y deconstruye la identidad y el mundo emocional, experiencial y explicativo, los cuales son constituyentes de la realidad que se vive y son al mismo tiempo susceptibles de transformaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
En ese sentido, es necesario considerar la caracterizaci\u00f3n psicosocial de cada persona y de cada poblaci\u00f3n, la cual integra la mirada psicol\u00f3gica y la relacional- social para la identificaci\u00f3n de los da\u00f1os, transformaciones y p\u00e9rdidas ocasionados por los hechos violentos de los que fueron v\u00edctimas en el contexto de la violencia sociopol\u00edtica que vive Colombia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La mirada psicosocial desde la categor\u00eda identidad integra aspectos diferenciales como g\u00e9nero, generaci\u00f3n o ciclo vital, tipo de hecho violento, respuesta institucional y social, tipo de p\u00e9rdidas sufridas, condiciones sociales y pol\u00edticas de la persona v\u00edctima y tiempo, pues estos se constituyen en el contexto para reconocer la particularidad de cada persona o grupo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En un primer \u00e1mbito, de la afectaci\u00f3n emocional, se contemplan los escenarios emocionales en los que se encuentran las personas que han sido v\u00edctimas, y las narrativas o historias que realizan sobre s\u00ed mismas a partir del hecho violento.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Un segundo \u00e1mbito tiene que ver con la afectaci\u00f3n relacional y se refiere a que \u00a0la identidad \u00a0es construida con los otros\/as en la familia, la sociedad y la cultura, y en la medida que se haya producido un hecho violento, cambia y afecta la identidad individual y colectiva. Este aspecto contempla una comprensi\u00f3n en los cambios en las relaciones y en el \u00e1mbito cultural. \u00a0<\/p>\n
Como tercer \u00e1mbito, se propone una exploraci\u00f3n de la afectaci\u00f3n de los derechos de las v\u00edctimas, con el fin de identificar la construcci\u00f3n cultural y pol\u00edtica de la persona como sujeto de derechos, acerca de s\u00ed misma y de su rol frente a los otros\/as.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La revisi\u00f3n de las afectaciones emocional, relacional y de derechos, desde la categor\u00eda de identidad, brinda la posibilidad de obtener una mirada compleja sobre los efectos psicosociales que observamos en las familias y personas, teniendo en cuenta el contexto y el tipo de hecho violento del cual han sido v\u00edctimas. \u00a0<\/p>\n
Teniendo en cuenta lo anterior, una consecuencia fundamental de la perspectiva psicosocial es la despatologizaci\u00f3n de los individuos gracias a su visi\u00f3n hacia los contextos, la cual tambi\u00e9n amplia las alternativas de acci\u00f3n en \u00e1mbitos comunitarios de apoyo, al romper la idea cl\u00e1sica de la atenci\u00f3n psicol\u00f3gica o psiqui\u00e1trica de consultorio circunscrita al mundo cotidiano. \u00a0<\/p>\n
6. Caso concreto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.1. El apoderado de las se\u00f1oras Diana Carmenza Redondo y Arg\u00e9nida Torres y agente oficioso de Mar\u00eda Romero y Juana C\u00e1rdenas, interpuso acci\u00f3n de tutela contra el Ministerio de la Protecci\u00f3n Social por considerar que dicha entidad vulner\u00f3 el derecho a la salud de sus representadas, v\u00edctimas de graves violaciones a los derechos humanos, al no adoptar medidas pertinentes para garantizar atenci\u00f3n oportuna a las secuelas f\u00edsicas y psicosociales derivadas de su especial condici\u00f3n de v\u00edctimas. En este sentido, se\u00f1ala el accionante que sus representadas han sido sometidas a excesivos tr\u00e1mites burocr\u00e1ticos para acceder a los servicios de salud y a dilaciones injustificas en la obtenci\u00f3n de tratamiento. As\u00ed mismo, sostiene que, pese a que sufren trastornos psicol\u00f3gicos y psiqui\u00e1tricos, no han sido atendidas por profesionales especializados en psicolog\u00eda y psiquiatr\u00eda que las eval\u00faen y traten pues la prestaci\u00f3n en los servicios de salud se ha limitado a evaluaciones f\u00edsicas superficiales. Finalmente, se\u00f1ala que la falta de atenci\u00f3n m\u00e9dica por parte de las entidades prestadoras de servicios de salud, ha obligado a las familias de las tutelantes, de muy bajos recursos econ\u00f3micos, a costear en la medida de sus posibilidades a m\u00e9dicos particulares e, incluso, ante la desesperaci\u00f3n, a buscar ayuda a trav\u00e9s brujos y curanderos, para obtener una soluci\u00f3n que vaya m\u00e1s all\u00e1 de la atenci\u00f3n a los padecimientos f\u00edsicos. \u00a0<\/p>\n
Por su parte, el Ministerio de la Protecci\u00f3n Social destac\u00f3 como esfuerzos realizados a favor de las v\u00edctimas, las acciones realizadas para fortalecer la pol\u00edtica nacional de prestaci\u00f3n integral de salud en materia psicosocial dirigidos a la poblaci\u00f3n en general. Sobre el asunto, se\u00f1al\u00f3 el Ministerio que ha expedido los lineamientos de intervenci\u00f3n psicosocial, planteando la definici\u00f3n de pol\u00edticas p\u00fablicas en esta materia. As\u00ed mismo, indica que ha realizado documentales de difusi\u00f3n, manuales, gu\u00edas \u00a0y mesas de trabajo cuyo objeto es la formaci\u00f3n consultiva de una pol\u00edtica nacional con enfoque psicosocial.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En cuanto a la prestaci\u00f3n de los servicios de salud, sostiene que estos servicios se prestan mediante la afiliaci\u00f3n al Sistema de Seguridad Social, tanto en el \u00a0R\u00e9gimen Contributivo como el Subsidiado, en el marco de los planes obligatorios. No obstante, advierte que el POSS no incluye atenci\u00f3n especializada en Salud Mental o en servicios de mediana y alta complejidad de las afecciones mentales, en lo que corresponde al tratamiento ni para patolog\u00edas complicadas. Seg\u00fan el Ministerio es el ente territorial quien debe definir la organizaci\u00f3n de la prestaci\u00f3n del servicio, para patolog\u00edas de salud mental. \u00a0<\/p>\n
Finalmente se\u00f1al\u00f3 que si la poblaci\u00f3n en situaci\u00f3n de desplazamiento no se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud, todas las atenciones requeridas en salud mental, psicol\u00f3gica y psicosocial deben ser cubiertas por la \u00a0Direcci\u00f3n Territorial de Salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.2. Identificaci\u00f3n de problemas. \u00a0<\/p>\n
Observa la Sala Primera de Revisi\u00f3n que las se\u00f1oras Diana Carmenza Redondo, Arg\u00e9nida Torres, Mar\u00eda Romero y Juana C\u00e1rdenas, presentan graves afectaciones en su salud f\u00edsica y mental como consecuencia de haber sido v\u00edctimas de las dos masacres ocurridas en El Salado en los a\u00f1os 1.997 y 2.000. Estas afecciones, fueron demostradas por la Comisi\u00f3n Colombiana de Juristas mediante la presentaci\u00f3n de un informe elaborado por una psic\u00f3loga, a cargo de la atenci\u00f3n psicosocial de la Fundaci\u00f3n Mencoldes quien evalu\u00f3 a cada una de las afectadas. Sin embargo, adem\u00e1s del informe, como lo evidencian las pruebas aportadas al presente proceso, los hechos ocurridos en el Corregimiento de El Salado, por su crueldad y sevicia, han dejado en quienes los padecieron secuelas permanentes que se evidencian en los estados emocionales de las v\u00edctimas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
No obstante lo anterior, pese al deterioro f\u00edsico, psicol\u00f3gico y psicosocial de las accionantes y a que son sujetos de especial protecci\u00f3n dadas sus condiciones de vulnerabilidad, la atenci\u00f3n m\u00e9dica que recibieron por cuenta de las entidades pertenecientes al Sistema Nacional de Salud fue en exceso deficiente. \u00a0<\/p>\n
En primer lugar, estas mujeres y sus familias fueron sometidas a excesivos e injustificados tr\u00e1mites administrativos y burocr\u00e1ticos, los cuales se constituyeron en verdaderos obst\u00e1culos para el acceso a los servicios de salud. Como se extrae de los testimonios de las v\u00edctimas y de sus familias, las Instituciones de Salud negaron en diferentes oportunidades la prestaci\u00f3n de dichos servicios, debido a que no portaban el carn\u00e9 del SISBEN. Lo anterior, a pesar de presentar el oficio remitido por la Unidad Territorial de Acci\u00f3n Social que indica que su portador y su n\u00facleo familiar deben obtener atenci\u00f3n en salud dada su condici\u00f3n de v\u00edctimas del desplazamiento. As\u00ed mismo, las v\u00edctimas fueron remitidas a diferentes instituciones de salud, supuestamente especializadas, que se encontraban por fuera del ente territorial donde ellas resid\u00edan, a pesar de que exist\u00edan centros de atenci\u00f3n especializados m\u00e1s cercanos a su sitio de residencia, debido a que para la remisi\u00f3n a los centros de salud se toma en cuenta el lugar donde se hace la inscripci\u00f3n en el RUPD y no el lugar de residencia actual. En el caso particular de la se\u00f1ora Maria Romero se le neg\u00f3 la prestaci\u00f3n de los servicios de salud en la ciudad de Barranquilla, ciudad a la que adem\u00e1s tuvo que trasladarse ante la ausencia de servicios m\u00e9dicos calificados en el Corregimiento de El Salado, dado que esta realiz\u00f3 su inscripci\u00f3n en el RUPD en el Departamento de Bol\u00edvar.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En tercer lugar, no fueron atendidas por profesionales especialistas en salud mental, situaci\u00f3n que produjo el deterioro progresivo de sus condiciones de salud y un mal diagn\u00f3stico sobre el origen de sus padecimientos y el tratamiento a seguir. La evaluaci\u00f3n y diagnostico realizado por los m\u00e9dicos generales fue superficial y se limit\u00f3 a aspectos de la salud f\u00edsica, a pesar de que las afectadas \u00a0manifestaron padecer de problemas emocionales. Juana C\u00e1rdenas relata que el primer m\u00e9dico que la atendi\u00f3 \u00fanicamente le dio unos tranquilizantes sin remitirla a un profesional en el campo de la salud mental y que en Corsalud la m\u00e9dica que la atendi\u00f3 se limit\u00f3 a comunicarle que el cuadro sintom\u00e1tico de desequilibrio, angustia, perdida del sue\u00f1o, tristeza y desanimo estaba asociado a la menopausia, lo mismo ocurri\u00f3 en el caso de Argenida Torres. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En cuarto lugar, en los casos en que se atendieron afectaciones a la salud mental, y se recurri\u00f3 a tratamientos psiqui\u00e1tricos como se reconoce en el dictamen pericial,78 la prescripci\u00f3n m\u00e9dica y el internamiento de los pacientes en centros especializados no implicaron una mejor\u00eda en relaci\u00f3n a la situaci\u00f3n de vulnerabilidad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En quinto lugar, las familias de estas v\u00edctimas, pese a sus precarias condiciones econ\u00f3micas, tuvieron que costear los medicamentos y tratamientos, adem\u00e1s de los transportes y estad\u00edas en las ciudades donde les prestaron los servicios de salud, porque \u00e9stos no se encuentran incluidos en el POSS.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En sexto lugar, no se les ofrecieron tratamientos continuos. Las accionantes fueron atendidas por distintos profesionales, ubicados en diversas zonas, sin que su historia cl\u00ednica pudiera ser compartida y examinada por ellos, y sin que las acciones y procedimientos m\u00e9dicos tuvieran un hilo conductor com\u00fan y un seguimiento profesional sistem\u00e1tico que permitiera determinar si las acciones emprendidas eran las necesarias, o definir qu\u00e9 hab\u00edan fracasado en cada caso. \u00a0<\/p>\n
Y en s\u00e9ptimo lugar, a\u00fan en el evento de atenci\u00f3n psiqui\u00e1trica especializada, tal enfoque no fue acompa\u00f1ado o apoyado por profesionales especialistas en atenci\u00f3n psicosocial para v\u00edctimas de graves violaciones de derechos humanos que pudieran haber hecho seguimiento a sus casos de acuerdo a las especificidades de este tipo de tratamiento. \u00a0<\/p>\n
A los padecimientos f\u00edsicos y mentales de las accionantes, se suman las condiciones de vulnerabilidad extrema que viven por la atenci\u00f3n tard\u00eda o la falta de atenci\u00f3n por parte de Acci\u00f3n Social y de otras entidades nacionales que hacen parte del Sistema Nacional de Atenci\u00f3n a la Poblaci\u00f3n Desplazada (SNAIPD), as\u00ed como de acciones concretas de protecci\u00f3n por parte de las entidades territoriales donde se encuentran las accionantes. \u00a0<\/p>\n
Las falencias identificadas en los cuatro casos documentados en la presente tutela, ilustran tanto la grave situaci\u00f3n de vulneraci\u00f3n de sus derechos que enfrentan las accionantes, como las falencias institucionales en materia de atenci\u00f3n psicosocial a las v\u00edctimas de graves violaciones de derechos humanos, incluido el desplazamiento forzado. En esa medida, es necesario que la Sala Primera de Revisi\u00f3n dicte tanto \u00f3rdenes puntuales para responder a las necesidades espec\u00edficas de las accionantes, como \u00f3rdenes complejas para que las autoridades demandadas y vinculadas al presente proceso adopten los correctivos necesarios a los programas de atenci\u00f3n en salud y atenci\u00f3n psicosocial, de tal manera que se asegure el goce efectivo del derecho a la salud a todas las v\u00edctimas de graves violaciones de derechos humanos y de desplazamiento forzado interno. \u00a0<\/p>\n
6.3. \u00d3rdenes puntuales\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Teniendo en cuenta los obst\u00e1culos y las limitaciones que tuvieron que enfrentar Diana Carmenza Redondo, Arg\u00e9nida Torres, Mar\u00eda Romero y Juana C\u00e1rdenas para acceder a los servicios de salud y la deficiente atenci\u00f3n que recibieron por parte de las Instituciones Prestadoras de Salud, este Tribunal ordena:\u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Al Ministerio de la Protecci\u00f3n Social que, en el termino de quince (15) d\u00edas contados a partir de la notificaci\u00f3n de la presente providencia, en coordinaci\u00f3n con las Secretar\u00edas de Salud de las entidades territoriales en las cuales se encuentren ubicadas las accionantes, esto es, las Secretar\u00edas de Salud de los Departamentos de Bol\u00edvar, Atl\u00e1ntico y Sucre y con las entidades que designen para la prestaci\u00f3n de los servicios de salud, realicen una valoraci\u00f3n m\u00e9dica especializada de \u00a0las accionantes que incluya tanto el diagn\u00f3stico por parte de profesionales en salud mental (psic\u00f3logos y psiquiatras) como salud f\u00edsica, acompa\u00f1ados por profesionales expertos en enfoque psicosocial para v\u00edctimas, para lo cual pueden solicitar orientaci\u00f3n a cualquiera de las organizaciones intervinientes en el presente proceso, para determinar el curso de acci\u00f3n y el tratamiento a seguir en cada caso. As\u00ed mismo, estos profesionales deber\u00e1n hacerle seguimiento continuo al estado de salud f\u00edsica y metal de las afectadas hasta que se \u00a0restablezcan sus condiciones normales de salud. La responsabilidad de la asistencia en salud a las se\u00f1oras Diana Carmenza Redondo, Arg\u00e9nida Torres, Mar\u00eda Romero y Juana C\u00e1rdenas, pese a la coordinaci\u00f3n que realice con las entidades competentes, recaer\u00e1 en el Ministerio de la Protecci\u00f3n Social. Si alguna de las accionantes se trasladara de Departamento, el Ministerio deber\u00e1 coordinar la prestaci\u00f3n de los servicios con la Secretar\u00eda de salud del Departamento correspondiente. \u00a0\u00a0<\/p>\n
2. \u00a0El Ministerio de la Protecci\u00f3n Social deber\u00e1 coordinar acciones efectivamente conducentes a que los recursos financieros requeridos para costear los tratamientos est\u00e9n disponibles y para que los obst\u00e1culos administrativos, tales como la falta de carn\u00e9 o de contrato espec\u00edfico con la EPS o centro especializado sean superados, adem\u00e1s de garantizar una atenci\u00f3n integral en salud. Para esto debe determinarse cu\u00e1l es el centro de salud especializado que debe atender a cada accionante teniendo en cuenta la cercan\u00eda con el sitio de vivienda y las necesidades de tratamiento espec\u00edfico que resulten de la valoraci\u00f3n que se les haga, de conformidad con el siguiente numeral Esta atenci\u00f3n y seguimiento deber\u00e1 prestarse hasta que se restablezca la salud de las afectadas.\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
3. Como es probable que las tutelantes deban movilizarse o deban ser trasladadas hacia la cabecera municipal o hacia ciudades capitales para practicarse ex\u00e1menes especializados, el sistema general de salud debe cubrir los gastos que por este concepto se generen para las accionantes y sus acompa\u00f1antes (uno por persona). Igualmente si deben permanecer en una ciudad diferente a la de su residencia habitual, y no se requiere la hospitalizaci\u00f3n, la instituci\u00f3n prestadora del servicio de salud a la que corresponda, correr\u00e1 con todos los gastos de alojamiento y alimentaci\u00f3n.79 \u00a0\u00a0<\/p>\n
4. Al Ministerio de la Protecci\u00f3n Social que en coordinaci\u00f3n con las entidades competentes, vincule en la atenci\u00f3n psicosocial a las familias de las tutelantes y a las personas que despu\u00e9s de la evaluaci\u00f3n realizada por el equipo interdisciplinario, \u00e9ste estime conveniente, como podr\u00eda ser el caso de miembros de la comunidad que constituyen la red de apoyo social para las accionantes, esto en tanto se trata de entornos de soporte constituidos por personas con experiencias traum\u00e1ticas compartidas. \u00a0\u00a0<\/p>\n
5. A la Agencia Presidencial para la Acci\u00f3n Social y la Cooperaci\u00f3n Internacional (Acci\u00f3n Social) que, en el t\u00e9rmino de 15 d\u00edas, contados a partir de la notificaci\u00f3n de la presente providencia, valore las condiciones de vulnerabilidad extrema en las que se encuentran las accionantes y determine el estado actual de las ayudas recibidas por estas y sus n\u00facleos familiares, como v\u00edctimas del desplazamiento forzado, para que, adelante y concluya las acciones necesarias para que se les garantice el acceso efectivo a los planes y programas de atenci\u00f3n y estabilizaci\u00f3n a los que tiene derecho. \u00a0Esto incluye el ofrecerles una soluci\u00f3n definitiva mediante la ejecuci\u00f3n de programas serios y continuados de estabilizaci\u00f3n econ\u00f3mica y social, hasta tanto las condiciones que dieron origen a la vulneraci\u00f3n de sus derechos fundamentales desaparezcan.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.4 \u00d3rdenes complejas. \u00a0<\/p>\n
De la evaluaci\u00f3n realizada por esta Corporaci\u00f3n a cada uno de los casos rese\u00f1ados, se desprende que se requiere el dise\u00f1o e implementaci\u00f3n de protocolos, programas y pol\u00edticas de atenci\u00f3n en salud que respondan a las necesidades particulares de las v\u00edctimas del conflicto armado, sus familias y comunidades, especialmente en lo referido a la recuperaci\u00f3n de los impactos psicosociales, producidos por su exposici\u00f3n a eventos traum\u00e1ticos desencadenados por la violencia sociopol\u00edtica en el pa\u00eds. Como surge de la intervenci\u00f3n del Ministerio de la Protecci\u00f3n Social, los avances efectuados por este Ministerio, en relaci\u00f3n con la prestaci\u00f3n de asistencia psicosocial a las v\u00edctimas del conflicto armado son precarios. En efecto, se evidencia que la atenci\u00f3n en salud a este sector poblacional se circunscribe \u00fanicamente a los planes b\u00e1sicos contemplados en el R\u00e9gimen Contributivo y en R\u00e9gimen Subsidiado que no incluye entre otras cosas, atenci\u00f3n psicosocial mediante profesionales especializados, ni atenci\u00f3n de mediana y alta complejidad en el caso del R\u00e9gimen Subsidiado. De conformidad con el art\u00edculo 28 del Acuerdo 03 de 2009, el R\u00e9gimen Subsidiado contempla \u00fanicamente atenci\u00f3n de Urgencias para pacientes con trastornos mentales y la consulta ambulatoria de valoraci\u00f3n psicol\u00f3gica. As\u00ed mismo estos planes carecen a\u00fan de la implantaci\u00f3n de un enfoque diferencial en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud teniendo en cuenta factores como el g\u00e9nero, la etnia, la edad, las condiciones psicosociales, entre otros factores.80\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De conformidad con lo anterior, este Tribunal ordena al Ministerio de la Protecci\u00f3n Social que, en el plazo m\u00e1ximo de seis meses, contados a partir de la notificaci\u00f3n de esta providencia, en coordinaci\u00f3n con las entidades encargadas de prestar los servicios de salud a nivel territorial, dise\u00f1e e implemente los protocolos, programas y pol\u00edticas necesarias de atenci\u00f3n en salud que respondan a las necesidades particulares de las v\u00edctimas del conflicto armado sus familias y comunidades, especialmente en lo referido a la recuperaci\u00f3n de los impactos psicosociales, producidos por su exposici\u00f3n a eventos traum\u00e1ticos desencadenados por la violencia sociopol\u00edtica en el pa\u00eds. Estos protocolos, programas y pol\u00edticas deben, como m\u00ednimo, comprender: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Un \u00e1mbito de cobertura necesario y obligatorio que le permita enfrentar la realidad f\u00e1ctica de las v\u00edctimas de desplazamiento forzado, en particular las afecciones a su salud mental y emocional as\u00ed como al proyecto de vida y las relaciones con el entorno familiar, cultural y social.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Sistema de promoci\u00f3n y prevenci\u00f3n de la salud con enfoque diferencial.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En el dise\u00f1o de programas de atenci\u00f3n en salud mental a v\u00edctimas de la violencia sociopol\u00edtica se deben incorporar estrategias que permitan abordar las secuelas colectivas y da\u00f1os psicosociales comunitarios generados por los hechos violatorios de alta y mediana complejidad; ya que lo colectivo se convierte en condici\u00f3n para garantizar un entorno adecuado y protector de la salud mental. De igual manera se deben contemplar los entornos culturales e hist\u00f3ricos.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Es urgente fortalecer la capacitaci\u00f3n de los trabajadores de la salud en temas de impactos psicosociales de la violencia sociopol\u00edtica, atenci\u00f3n psicosocial en el campo de la salud mental y cuestiones relacionadas con el g\u00e9nero y otros impactos diferenciales como la etnia y la edad, de manera que puedan detectar y tratar las consecuencias que tiene para la salud la violencia, especialmente aquellas relacionadas con la afectaci\u00f3n por la violencia sociopol\u00edtica.81\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Es tambi\u00e9n primordial garantizar el acceso a los medicamentos, procedimientos diagn\u00f3sticos y atenci\u00f3n por servicios especializados, est\u00e9n o no cubiertos por el POS, como v\u00eda para garantizar servicios oportunos y pertinentes adecuados a las necesidades particulares de la poblaci\u00f3n en situaci\u00f3n de desplazamiento. Adem\u00e1s debe asegurarse la articulaci\u00f3n interinstitucional que permita viabilizar las intervenciones encaminadas al restablecimiento de la salud de las mujeres v\u00edctimas, que involucren adem\u00e1s las modificaciones pertinentes a los determinantes de su salud, a nivel personal, familiar, comunitario y social. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Debe garantizarse que se disponga de profesionales capacitados y cualificados en el \u00e1rea m\u00e9dica, de atenci\u00f3n psicosocial y psiqui\u00e1trica y de otros profesionales, que despu\u00e9s de la evaluaci\u00f3n se consideren necesarios, y que se disponga tambi\u00e9n de los recursos materiales necesarios para el abordaje de la problem\u00e1tica expuesta, durante el tiempo que sea necesario. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Estrategias de divulgaci\u00f3n que permitan a la poblaci\u00f3n v\u00edctima del conflicto armado y del desplazamiento forzado conocer y acceder a los servicios de salud dise\u00f1ados especialmente para este sector.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Estos programas deben contar con indicadores de resultado de goce efectivo de derechos, as\u00ed como los criterios de racionalidad se\u00f1alados por la Corte Constitucional en los Autos 092 y 237 de 2008. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para asegurar el cumplimiento de estas \u00f3rdenes por parte de las distintas autoridades, se comunicar\u00e1 la presente sentencia al Defensor del Pueblo y al Procurador General de la Naci\u00f3n para que, dentro de la \u00f3rbita de sus competencias, efect\u00faen un seguimiento del cumplimiento del presente fallo y vigilen la actuaci\u00f3n de las autoridades. \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo anterior, la Sala Primera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0<\/p>\n
Primero.- REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cartagena \u2013 Sala de decisi\u00f3n Civil de Familia\u2011 y en su lugar CONCEDER la protecci\u00f3n del derecho a la salud de las se\u00f1oras Diana Carmenza Redondo, Arg\u00e9nida Torres, Mar\u00eda Romero y Juana C\u00e1rdenas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Segundo.- ORDENAR. al Ministerio de la Protecci\u00f3n Social que, en el termino de quince (15) d\u00edas contados a partir de la notificaci\u00f3n de la presente providencia, en coordinaci\u00f3n con las Secretar\u00edas de Salud de las entidades territoriales en las cuales se encuentren ubicadas las accionantes, esto es, las Secretar\u00edas de Salud de los Departamentos de Bol\u00edvar, Atl\u00e1ntico y Sucre y con las entidades que designen para la prestaci\u00f3n de los servicios de salud, realicen una valoraci\u00f3n m\u00e9dica especializada de las accionantes que incluya tanto el diagn\u00f3stico por parte de profesionales en salud mental (psic\u00f3logos y psiquiatras) como salud f\u00edsica, acompa\u00f1ados por profesionales expertos en enfoque psicosocial para v\u00edctimas, para lo cual pueden solicitar orientaci\u00f3n a cualquiera de las organizaciones intervinientes en el presente proceso, para determinar el curso de acci\u00f3n y el tratamiento a seguir en cada caso. As\u00ed mismo, estos profesionales deber\u00e1n hacerle seguimiento continuo al estado de salud f\u00edsica y mental de las afectadas hasta que se restablezcan sus condiciones normales de salud. La responsabilidad de la asistencia en salud a las se\u00f1oras Diana Carmenza Redondo, Arg\u00e9nida Torres, Mar\u00eda Romero y Juana C\u00e1rdenas, pese a la coordinaci\u00f3n que realice con las entidades competentes, recaer\u00e1 en el Ministerio de la Protecci\u00f3n Social. Si alguna de las accionantes se trasladara de Departamento, el Ministerio deber\u00e1 coordinar la prestaci\u00f3n de los servicios con la Secretar\u00eda de salud del Departamento correspondiente. El Ministerio deber\u00e1 tambi\u00e9n garantizar que se vincule en la atenci\u00f3n psicosocial a las familias de las tutelantes y a las personas que despu\u00e9s de la evaluaci\u00f3n realizada por el equipo interdisciplinario, \u00e9ste estime conveniente, como podr\u00eda ser el caso de miembros de la comunidad que constituyen la red de apoyo social para las accionantes, esto en tanto se trata de entornos de soporte constituidos por personas con experiencias traum\u00e1ticas compartidas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tercero.- ORDENAR al Ministerio de la Protecci\u00f3n Social que coordine acciones efectivamente conducentes a que los recursos financieros requeridos para costear los tratamientos est\u00e9n disponibles y para que los obst\u00e1culos administrativos, tales como la falta de carn\u00e9 o de contrato espec\u00edfico con la EPS o centro especializado sean superados, adem\u00e1s de garantizar una atenci\u00f3n integral en salud. Para esto debe determinarse cu\u00e1l es el centro de salud especializado que debe atender a cada accionante teniendo en cuenta la cercan\u00eda con el sitio de vivienda y las necesidades de tratamiento espec\u00edfico que resulten de la valoraci\u00f3n que se les haga, de conformidad con el siguiente numeral Esta atenci\u00f3n y seguimiento deber\u00e1 prestarse hasta que se restablezca la salud de las afectadas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuarto.- ORDENAR A la Agencia Presidencial para la Acci\u00f3n Social y la Cooperaci\u00f3n Internacional (Acci\u00f3n Social) que, en el t\u00e9rmino de 15 d\u00edas, contados a partir de la notificaci\u00f3n de la presente providencia, valore las condiciones de vulnerabilidad extrema en las que se encuentran las accionantes y determine el estado actual de las ayudas recibidas por estas y sus n\u00facleos familiares, como v\u00edctimas del desplazamiento forzado, para que, adelante y concluya las acciones necesarias para que se les garantice el acceso efectivo a los planes y programas de atenci\u00f3n y estabilizaci\u00f3n a los que tiene derecho. Esto incluye el ofrecerles una soluci\u00f3n definitiva mediante la ejecuci\u00f3n de programas serios y continuados de estabilizaci\u00f3n econ\u00f3mica y social, hasta tanto las condiciones que dieron origen a la vulneraci\u00f3n de sus derechos fundamentales desaparezcan.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Quinto.- ORDENAR al Ministerio de la Protecci\u00f3n Social que, en el plazo m\u00e1ximo de seis meses, contados a partir de la notificaci\u00f3n de esta providencia, en coordinaci\u00f3n con las entidades encargadas de prestar los servicios de salud a nivel territorial y con las entidades del SNAIPD, dise\u00f1e e implemente los protocolos, programas y pol\u00edticas necesarias de atenci\u00f3n en salud que respondan a las necesidades particulares de las v\u00edctimas del conflicto armado, sus familias y comunidades, especialmente en lo referido a la recuperaci\u00f3n de los impactos psicosociales, producidos por su exposici\u00f3n a eventos traum\u00e1ticos desencadenados por la violencia sociopol\u00edtica en el pa\u00eds. Estos protocolos, programas y pol\u00edticas deben, como m\u00ednimo, comprender: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Un \u00e1mbito de cobertura necesario y obligatorio que le permita enfrentar la realidad f\u00e1ctica de las v\u00edctimas de desplazamiento forzado, en particular las afecciones a su salud mental y emocional as\u00ed como al proyecto de vida y las relaciones con el entorno familiar, cultural y social.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Sistema de promoci\u00f3n y prevenci\u00f3n de la salud con enfoque diferencial. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Construcci\u00f3n de indicadores de impacto que faciliten el seguimiento y veedur\u00eda de su aplicaci\u00f3n. En este punto adem\u00e1s se requiere que se posibiliten pr\u00e1cticas participativas que integren a la comunidad y promuevan su acci\u00f3n en la promoci\u00f3n, la prevenci\u00f3n y el tratamiento de la salud mental. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En el dise\u00f1o de programas de atenci\u00f3n en salud mental a v\u00edctimas de la violencia sociopol\u00edtica se deben incorporar estrategias que permitan abordar las secuelas colectivas y da\u00f1os psicosociales comunitarios generados por los hechos violatorios; ya que lo colectivo se convierte en condici\u00f3n para garantizar un entorno adecuado y protector de la salud mental. De igual manera se deben contemplar los entornos culturales e hist\u00f3ricos.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Es tambi\u00e9n primordial garantizar el acceso a los medicamentos, procedimientos, diagn\u00f3sticos y atenci\u00f3n por servicios especializados, est\u00e9n o no cubiertos por el POS, como v\u00eda para garantizar servicios oportunos y pertinentes adecuados a las necesidades particulares de la poblaci\u00f3n en situaci\u00f3n de desplazamiento.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Implementar estrategias de divulgaci\u00f3n que permitan a la poblaci\u00f3n v\u00edctima del conflicto armado y del desplazamiento forzado conocer y acceder a los servicios de salud dise\u00f1ados especialmente para este sector. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Estos programas deben contar con indicadores de resultado de goce efectivo de derechos, as\u00ed como los criterios de racionalidad se\u00f1alados por la Corte Constitucional en los Autos 092 y 237 de 2008. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
S\u00e9ptimo.- \u00a0Para garantizar la m\u00e1s amplia participaci\u00f3n de las organizaciones nacionales e internacionales que promueven los derechos de las v\u00edctimas del conflicto armado, en el proceso de cumplimiento de las \u00f3rdenes impartidas en la presente providencia se COMUNICA la misma a las organizaciones Casa de la Mujer, SISMA Mujer, Pastoral Social, a la Comisi\u00f3n Nacional de Reparaci\u00f3n y Reconciliaci\u00f3n, a la Comisi\u00f3n de Seguimiento a la Pol\u00edtica P\u00fablica de Atenci\u00f3n a la Poblaci\u00f3n Desplazada, a la Fundaci\u00f3n Dos Mundos, a Plan Internacional, a AFRODES, a la Organizaci\u00f3n Nacional Ind\u00edgena de Colombia \u2013 ONIC, a AICO y a PAISS y DEJUSTICIA.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Octavo.-L\u00edbrese por Secretar\u00eda General la comunicaci\u00f3n prevista en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
MARIA VICTORIA CALLE CORREA \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0<\/p>\n
MAURICIO GONZALEZ CUERVO \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
JUAN CARLOS HENAO PEREZ \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 Folios 69 al 76 del expediente de tutela cuaderno 1.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2 De acuerdo a lo contenido en la hoja de evoluci\u00f3n m\u00e9dica del hospital Centro de Atenci\u00f3n y Rehabilitaci\u00f3n Integral en Salud (CARI), la se\u00f1ora Mar\u00eda Romero presenta ideas delirantes, amnesia parcial, estado de animo depresivo, as\u00ed como alucinaciones visuales y auditivas, entre otros s\u00edntomas. La evoluci\u00f3n cl\u00ednica se\u00f1ala la relaci\u00f3n existente entre las experiencias traum\u00e1ticas padecidas por Mar\u00eda Romero con los signos y s\u00edntomas detectados por el m\u00e9dico tratante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3 Folios del 83 al 89 cuaderno 1 del expediente de tutela.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4 En este sentido, la instituci\u00f3n que la atienda debe dar la posibilidad a la mujer de que elija el sexo de la persona que la va a atender. \u00a0<\/p>\n
5 Consultar \u201cManual para la Documentaci\u00f3n de Casos de Violencia Sexual\u201d Comisi\u00f3n Nacional de Reparaci\u00f3n y Reconciliaci\u00f3n, disponible en: http:\/\/www.cnrr.visiondirecta.com\/09e\/spip.php?rubrique55&var_mode=calcul\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6 Ministerio de la Protecci\u00f3n Social y Asociaci\u00f3n Colombia de Psiquiatr\u00eda. (2007). Pol\u00edtica Nacional del Campo de la Salud Mental: Documento-Propuesta para discusi\u00f3n y acuerdos. Bogot\u00e1: Editorial Kimpres. \u00a0<\/p>\n
7 G\u00f3mez Dupuis, Nieves. (2009). Peritaje psicosocial por violaciones a derechos humanos. Colecci\u00f3n Psicolog\u00eda Social. Guatemala: ECAP. \u00a0<\/p>\n
8 OMS. (2004). Op. cit. p. 17 \u00a0<\/p>\n
10 Gostin, L. (2001). M\u00e1s all\u00e1 de los reclamos morales. Un enfoque de Salud Mental basado en los derechos humanos. Secci\u00f3n especial: conservando los derechos humanos en la agenda bio\u00e9tica. Publicaci\u00f3n trimestral Cambridge de \u00c9tica para la atenci\u00f3n de la salud, 10, pp. 254-274. \u00a0<\/p>\n
11 G\u00f3mez Dupuis, Nieves. (2009). Op. cit. \u00a0<\/p>\n
12 Madariaga, Carlos. (2000). Op. cit.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
13 Mondaca, Margarita. (s.f.). Lo colectivo en la reconstrucci\u00f3n de lo humano: Grupos de autoayuda. Chile: CINTRAS. Consultado el 10 de noviembre de 2009 en http:\/\/www.redsalud-ddhh.org\/libros\/ibropaisajesdeldolor\/Lo%20colectivo.PDF \u00a0<\/p>\n
14 Casta\u00f1o, Bertha Luc\u00eda. (2004). A prop\u00f3sito de lo psicosocial y el desplazamiento. En: Bello, Martha Nubia. Desplazamiento Forzado. Din\u00e1micas de Guerra, exclusi\u00f3n y desarraigo. ACNUR-Universidad Nacional de Colombia, 2004. \u00a0<\/p>\n
15 Madariaga, Carlos. (2000). Op. cit. \u00a0<\/p>\n
16 Casta\u00f1o, Bertha Luc\u00eda. (2004). Op. cit. \u00a0<\/p>\n
17 G\u00f3mez Dupuis, Nieves. (2009). Op. cit. \u00a0<\/p>\n
18 P\u00e9rez-Sales, Pau. (2007). Salud Mental, Violencia Pol\u00edtica y Desastres. En: Psiquiatr\u00eda y Sociedad: La Salud Mental frente al cambio social. Compilador: Alfonso Rodr\u00edguez. Universidad El Bosque- Instituto Colombiano del Sistema Nervioso. Bogot\u00e1. Editorial Kimpres, pp. 75 \u2013 109. \u00a0<\/p>\n
19 Tribunal Penal para Ruanda, caso Kayisema y Ruzindana, 21 mayo 1999, p\u00e1rr. 107. \u00a0<\/p>\n
20 Tribunal Penal Internacional para la ex Yugoslavia, caso N\u00ba IT-98-30\/1-t 2 noviembre 2001, p\u00e1rr. 170. Tribunal Penal Internacional para la ex Yugoslavia caso IT-95-17\/1-t 10 diciembre 1998. Furundijza. p\u00e1rr. 272. \u00a0<\/p>\n
21 Tribunal Penal para Ruanda. Caso 21 mayo 1999. Caso Kayishema y Ruzindana. p\u00e1rr. 509. \u00a0<\/p>\n
22 Tribunal Penal Internacional para la ex Yugoslavia, caso N\u00ba IT-98-33-t. 2 agosto 2001 Radislaf Krtic. p\u00e1rr. 508 y 513, igualmente caso Karadzic y Mladic. Tribunal Penal Internacional para Ruanda caso ICTR 96-4-T. Le Procureur contre Jean-Paul Akayesu \u00a0p\u00e1rr. 504.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
23 Tribunal Penal Internacional para la ex Yugoslavia, referencia al caso Eichmann 12 diciembre 1961 por el tribunal de distrito de Jerusal\u00e9n. En el caso Kvocka, se hace tambi\u00e9n referencia a los da\u00f1os graves \u00a0a la integridad mental derivados de las condiciones en las que se encuentran los prisioneros en el campo de Omarska; \u00a0Tribunal Penal Internacional para la ex Yugoslavia (TPIY), \u00a0caso N\u00ba IT-98-30\/1-t 2 noviembre 2001, caso Kvocka p\u00e1rr. \u00a0191, 192 y 209. \u00a0<\/p>\n
24 Tribunal Penal para Ruanda. Caso 21 mayo 1999. Caso Kayishema y Ruzindana. p\u00e1rr. 153. Tribunal Penal Internacional para la ex Yugoslavia, caso n\u00ba IT-98-30\/1-T 2 noviembre 2001, caso Kvocka, p\u00e1rr. 149. Tribunal Penal Internacional para la Ex Yugoslavia caso IT-95-17\/1-T 10 diciembre 1998. Furundijza. p\u00e1rr. 267. \u00a0<\/p>\n
25 IIDH. (2006). Verdad, Justicia y Reparaci\u00f3n. Colombia ante la Corte Interamericana de Derechos Humanos. Costa Rica. \u00a0<\/p>\n
26 Corte IDH. Caso 19 Comerciantes Vs. Colombia. Sentencia de 5 de julio de 2004. p\u00e1rr. 275, 276, 277 y 278. \u00a0<\/p>\n
27 Corte IDH. Caso Gutierrez Soler Vs. Colombia. Sentencia de 12 de septiembre de 2005. p\u00e1rr. 101, 102 y 103. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
28 Corte IDH. Caso de la Masacre de Mapirip\u00e1n vs. Colombia. Sentencia de 15 septiembre de 2005. p\u00e1rr. 96(56), 96(175), 144 y 312.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
29 Corte IDH. Caso de la Masacre de Pueblo Bello Vs. Colombia. Sentencia de 31 de enero de 2006. p\u00e1rr. 95(161), 274 y 296(11). \u00a0<\/p>\n
30 Corte IDH. Caso de las Masacres de Ituango vs. Colombia. Sentencia de 1 de Julio de 2006. p\u00e1rr. 402, 417 y 426(16). \u00a0<\/p>\n
31 Corte IDH. Caso de la Masacre de la Rochela Vs. Colombia. Sentencia de 11 de mayo de 2007. (Fondo, Reparaciones y Costas). p\u00e1rr. 302.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
32 Corte IDH. Caso Valle Jaramillo y otros Vs. Colombia. Sentencia de 27 de noviembre de 2008. (Fondo, Reparaciones y Costas). p\u00e1rr. 238 y 251. \u00a0<\/p>\n
33 G\u00f3mez, Oscar. (2006). Voces de Memoria y Dignidad. Material pedag\u00f3gico sobre reparaci\u00f3n integral, m\u00f3dulo: Aspectos Psicosociales de Reparaci\u00f3n Integral. Corporaci\u00f3n AVRE. \u00a0<\/p>\n
34 Casta\u00f1o, Bertha Luc\u00eda (2004). Op.Cit. \u00a0<\/p>\n
35 G\u00f3mez, Oscar. (2009). Aportes psicojur\u00eddicos en los procesos de exigibilidad en v\u00edctimas de violencia pol\u00edtica. Ponencia elaborada por Oscar G\u00f3mez Coordinador proyecto Verdad, justicia y reparaci\u00f3n, de la \u00a0<\/p>\n
Corporaci\u00f3n AVRE \u2013 para el CONGRESO LASA realizado en R\u00edo de Janeiro-Brasil en Junio de 2009. Ver tambi\u00e9n: Corporaci\u00f3n AVRE. (2007). Memorias Conversatorio: “Efectos psicosociales de la impunidad: impactos individuales, familiares y colectivos generados en las v\u00edctimas por los espacios derivados de la ley 975\/05”; Corporaci\u00f3n AVRE. (2008). Lugar imperativo del acompa\u00f1amiento psicosocial y la atenci\u00f3n en salud mental: Reflexiones desde la pr\u00e1ctica colombiana; documentos disponibles en http:\/\/www.corporacionavre.org \u00a0<\/p>\n
36 G\u00f3mez Dupuis, Nieves. (2009). Op. cit. \u00a0<\/p>\n
37 Corte Constitucional, Auto 092 de 2008. M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa. \u00a0<\/p>\n
38 Ib\u00eddem, Aparte IV.B.2.1.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
39 Ib\u00eddem. \u00a0<\/p>\n
40 Ib\u00eddem.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
41 Comit\u00e9 para la Eliminaci\u00f3n de la Discriminaci\u00f3n contra la Mujer (1999), afirmando que el acceso a la atenci\u00f3n de la salud, incluida la salud reproductiva, es un derecho b\u00e1sico previsto en la Convenci\u00f3n sobre la eliminaci\u00f3n de todas las formas de discriminaci\u00f3n contra la mujer, decidi\u00f3, en su 20\u00ba per\u00edodo de sesiones, con arreglo a lo dispuesto en el art\u00edculo 21, hacer una recomendaci\u00f3n general sobre el art\u00edculo 12 de la Convenci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
42 Comit\u00e9 para la Eliminaci\u00f3n de la Discriminaci\u00f3n contra la Mujer (1999). Op.Cit., p\u00e1rr. 6. \u00a0<\/p>\n
43 Comit\u00e9 para la Eliminaci\u00f3n de la Discriminaci\u00f3n contra la Mujer (1999). Op.Cit., p\u00e1rr. 16. \u00a0<\/p>\n
44 Corte Constitucional. Auto 092 de catorce (14) de abril de dos mil ocho (2008). Magistrado Ponente: Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa. \u00a0<\/p>\n
45 Ib\u00eddem. \u00a0<\/p>\n
46 Corte Constitucional. Auto 092 de catorce (14) de abril de dos mil ocho (2008). Magistrado Ponente: Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa. \u00a0<\/p>\n
47 Ib\u00eddem.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
48 La elaboraci\u00f3n de concepto experto cont\u00f3 con la asesor\u00eda de IVETTE C\u00c0RDENAS JARAMILLO, m\u00e9dica Universidad Javeriana. Psiquiatr\u00eda y Psicoan\u00e1lisis Universidad Par\u00eds Vlll (Francia), quien ha trabajado con refugiados y v\u00edctimas de la violencia pol\u00edtica (Francia) y en el Hospital Psiqui\u00e1trico Erasme \u2013Antonny (Francia). En la actualidad docente de Medicina Comunitaria y Salud P\u00fablica en la Universidad del Rosario y la Universidad el Bosque. \u00a0<\/p>\n
49 Arias, Jiovani. \u201cDesplazamiento forzado en Colombia, reflexiones sobre su implicaci\u00f3n emocional\u201d. En: Revista Palimpsesto, Universidad Nacional de Colombia N\u00ba 2. Bogot\u00e1 D.C, Colombia., 2002 \u00a0<\/p>\n
50 Beristain, Carlos Mar\u00edn. \u00a0Di\u00e1logos sobre la Reparaci\u00f3n, Experiencias en el sistema Interamericano de Derechos Humanos. Tomo 1. Instituto Interamericano de Derechos Humanos, Diciembre 2008. pp 46.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
51 Para una ampliaci\u00f3n respecto de las categor\u00edas que se utilizaron en la aplicaci\u00f3n del Examen ver Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. \u201cMini-Mental State\u201d: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12:189-98. \u00a0Rosselli D, Ardila A, Pradilla G, Morillo L, Bautista L, Rey O, et al. El examen mental abreviado (Mini- Mental State Examination) como prueba de selecci\u00f3n para el diagn\u00f3stico de demencia: estudio poblacional colombiano. Rev Neurol 2000; 30:428-32. \u00a0<\/p>\n
52 IASC, Inter-Agency Standing Comittee. Gu\u00eda del IASC sobre salud mental y apoyo psicosocial en emergencias humanitarias y cat\u00e1strofes. V\u00e9ase: http:\/\/www.humanitarianinfo.org\/iasc\/content\/products. El IASC es el Comit\u00e9 Permanente entre Organismos (IASC). Fue creado en 1992 en respuesta a la resoluci\u00f3n 46\/182 de la Asamblea General de la ONU, en que se exhort\u00f3 a fortalecer la coordinaci\u00f3n de la asistencia humanitaria. La resoluci\u00f3n estableci\u00f3 el IASC como mecanismo principal para facilitar la adopci\u00f3n de decisiones entre organismos, en respuesta a situaciones complejas de emergencia y desastres naturales. El IASC est\u00e1 formado por los representantes de diversos organismos de asistencia humanitaria, tanto pertenecientes a las Naciones Unidas como ajenos a la Organizaci\u00f3n. 2007 \u00a0<\/p>\n
54 Honwana \u00a0Alcinda, \u00a0Local knowledge in the Post-War Healing and Reintegration of War-Affected Children in Angola (1998) \u00a0<\/p>\n
55 Arias Jiovani et. Al Trauma, Resilience And Cultural Healing: How Do We Move Forward? Edited by Dr Linda Dowdney, 2006. \u00a0<\/p>\n
56 Ver, por ejemplo, Corte Constitucional, Sentencia T-330 de 1993. \u00a0<\/p>\n
57 ACNUR. \u00a0Balance de la pol\u00edtica p\u00fablica de prevenci\u00f3n, protecci\u00f3n y atenci\u00f3n al desplazamiento interno forzado en Colombia, agosto 2002 – agosto 2004. \u00a0<\/p>\n
58 ACNUR, Balance de la pol\u00edtica p\u00fablica de atenci\u00f3n integral a la poblaci\u00f3n desplazada por la violencia 2004-2006. Documento sin publicar, 2007. \u00a0<\/p>\n
59 Desarrollada por la Direcci\u00f3n de Etnias del Ministerio del Interior y de Justicia y el \u00e1rea de Atenci\u00f3n a la Poblaci\u00f3n Desplazada de la Agencia Presidencial para la Acci\u00f3n Social y la Cooperaci\u00f3n Internacional, con el apoyo de ACNUR.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
60 Morin. E. \u00a0Por una Reforma al Pensamiento,\u00a0 Revista UNICEF 1996. \u00a0<\/p>\n
61 Gergen, K . Realidades y relaciones, editorial Piados. Barcelona. 1996. \u00a0<\/p>\n
62 Fruggeri, L. \u201cEl proceso terap\u00e9utico como construcci\u00f3n social de cambio.\u201d, Gergen , K. (compilador), La terapia como construcci\u00f3n social, editorial Paidos, Barcelona. \u00a0<\/p>\n
63 Maturana, H. Emociones y lenguaje en educaci\u00f3n y pol\u00edtica. Hachete, Santiago de Chile. 1992 \u00a0<\/p>\n
64 MP: Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
65 Este apartado se construy\u00f3 a partir de las intervenciones de las diferentes organizaciones, no gubernamentales, que remitieron sus conceptos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
66 Ver, entre otras, Sentencia T-025 de 2004, T- 760 de 2008.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
67 G\u00f3mez Dupuis, Nieves. (2009). Op. cit. \u00a0<\/p>\n
68 OMS. (2004). Promoci\u00f3n de la Salud Mental: Conceptos, Evidencia Emergente, pr\u00e1ctica: informe compediado. Informe de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud, Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias en colaboraci\u00f3n con la Fundaci\u00f3n Victorian para la Promoci\u00f3n de la Salud (VicHealth) y la Universidad de Melbourne. Ginebra. p. 14. \u00a0<\/p>\n
69 OMS. (2004). Op. cit., p. 22 \u00a0<\/p>\n
70 OMS. (2001a). Fortaleciendo la promoci\u00f3n de la Salud mental. Ginebra. Hoja informativa N\u00ba 20. p. 1 \u00a0<\/p>\n
71 Folios 29 al 235 cuaderno 1 expediente de tutela.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
72 Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud. Pol\u00edtica, planes y programas de salud mental: conjunto de gu\u00edas sobre servicios y pol\u00edticas de salud mental. Ginebra, OMS, 2005 \u00a0<\/p>\n
73 QUI\u00d1ONEZ Torres, Liliana. La salud mental, todo un reto. En: MEDUNAB Publicaci\u00f3n de la Universidad Aut\u00f3noma de Bucaramanga, diciembre de 2006, vol. 20, n\u00ba 2, editorial.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
74 GONZ\u00c1LEZ V\u00e9lez, Ana (Coord.). Ob. Cit. P\u00e1g. 16.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
75 Ib\u00eddem. \u00a0<\/p>\n
76 Ib\u00eddem. \u00a0<\/p>\n
77 \u201cEn ausencia de consensos respecto de qu\u00e9 es lo psicosocial, se acepta que describe una forma de comprensi\u00f3n de los fen\u00f3menos humanos en una perspectiva relacional, en lo referente al sujeto y a su entorno afectivamente relevante, en donde se construyen los s\u00edmbolos, significados y significantes de manera interactiva. Denota, igualmente, la forma de comprensi\u00f3n de fen\u00f3menos desde lo subjetivo y desde lo social, a tiempo que permite delinear formas de acci\u00f3n que en la pr\u00e1ctica se expresan con herramientas que abordan estas dos dimensiones. En este sentido, la perspectiva psicosocial implica una aceptaci\u00f3n de que los hechos violentos, como aqu\u00e9llos a trav\u00e9s de los cuales se expresan las violaciones de los Derechos Humanos y las Infracciones del DIH, son capaces de causar consecuencias de orden psicol\u00f3gico en colectivos y sujetos relacionalmente considerados. Este enfoque trasciende la esfera individual y, por lo mismo, demanda un tipo de abordaje y herramientas acordes a tal comprensi\u00f3n. De modo que lo psicosocial no es entendido desde la dicotom\u00eda entre lo ps\u00edquico y lo social, donde cabr\u00edan unas acciones orientadas a cambiar al sujeto (consulta individual, f\u00e1rmacos, etc.), y otras acciones para cambiar la \u201crealidad\u201d social que el individuo percibe (proyectos productivos, organizaciones comunitarias, reuniones para establecer acciones frente al miedo, etc.), sino como una posibilidad de describir y abordar a trav\u00e9s del lenguaje, a una realidad que se alimenta e impacta dos dimensiones interdependientes. Una perspectiva psicosocial supone, entonces, una forma de comprender y abordar los fen\u00f3menos desde un enfoque integrador. Modelo para la atenci\u00f3n a poblaci\u00f3n en situaci\u00f3n de Desplazamiento\u201d. Fundaci\u00f3n Dos Mundos 1998. \u00a0<\/p>\n
78 Folios 64 al 98 cuaderno 2 del expediente de tutela.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
79 En sentido similar, la prestaci\u00f3n de los servicios de salud en una ciudad diferente a la del lugar donde reside el afiliado al r\u00e9gimen subsidiado, no puede convertirse en obst\u00e1culo para el acceso a los servicios de salud. Por tanto, la jurisprudencia constitucional ha reiterado que en casos excepcionales el sistema general de seguridad social en salud, debe prestar a los afiliados el trasporte de un Municipio a otro, siempre y cuando; a) tal traslado sea indispensable para preservar la vida y restablecer la salud del paciente; b) por no existir en una entidad territorial los medios e instrumentos para prestar la atenci\u00f3n pertinente a los usuarios del sistema y, c) no cuente con los requisitos para costearlo. Sentencia T-459 de 2007, M.P.: Marco Gerardo Monroy. \u00a0<\/p>\n
80 La Corte Constitucional, en ejercicio de sus facultades legales ha proferido diferentes fallos de tutela que instan a las autoridades competentes del gobierno nacional, para que desarrollen acciones concretas propias de sus funciones, a partir del dise\u00f1o de protocolos, programas y campa\u00f1as, entre otras alternativas, con la finalidad de proteger los derechos fundamentales de grupos poblacionales especialmente afectados. Entre otras, puede consultarse la Sentencia T-388 de 2009 (MP Humberto Sierra Porto) que orden\u00f3 al Ministerio de la Protecci\u00f3n Social as\u00ed como al Ministerio de Educaci\u00f3n Nacional, a la Procuradur\u00eda General de la Naci\u00f3n y a la Defensor\u00eda del Pueblo, el dise\u00f1o de movimientos y campa\u00f1as masivas de promoci\u00f3n de los derechos sexuales y reproductivos que contribuyen a asegurar a las mujeres en todo el territorio nacional el libre y efectivo ejercicio de estos derechos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
81 Esto adem\u00e1s en cumplimiento a los acuerdos y recomendaciones de la CEDAW. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
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\u00a0 \u00a0 Sentencia T-045\/10 \u00a0 La jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n ha se\u00f1alado que, en el caso de las personas v\u00edctimas del conflicto armado interno, que adem\u00e1s ostentan la calidad desplazados, debe darse un amparo especial por parte de las autoridades dadas sus condiciones de extrema vulnerabilidad. Adicionalmente esta Corporaci\u00f3n ha reconocido que las circunstancias de […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[83],"tags":[],"class_list":["post-17458","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2010"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/17458","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=17458"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/17458\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=17458"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=17458"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=17458"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}