\u00a0 \u00a0 Sentencia T-158\/10\u00a0 \u00a0<\/p>\n
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL-Objeto \u00a0<\/p>\n
PLANES ADICIONALES DE SALUD-Se rigen por las cl\u00e1usulas del contrato \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA PARA RESOLVER CONTROVERSIAS DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia excepcional \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Adhesi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Aplicaci\u00f3n de preexistencias y exclusi\u00f3n\/CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n de preexistencias previa, expresa y taxativamente \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Necesidad de realizar examen de ingreso o admisi\u00f3n\/EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Improcedencia para modificar o alterar los t\u00e9rminos del contrato \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Prestaci\u00f3n de los servicios de salud prepagada \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD POR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Casos en que no se puede suspender el tratamiento o el medicamento \u00a0<\/p>\n
ALLANAMIENTO A LA MORA-Aplicaci\u00f3n por analog\u00eda iuris a los contratos de medicina prepagada \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE SEGUROS-Definici\u00f3n acogida por la Corte Constitucional \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE SEGUROS-Caracter\u00edsticas\u00a0 \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE SEGUROS-Elementos esenciales \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Improcedencia por cuanto solo est\u00e1n obligadas a suministrar a sus usuarios los servicios m\u00e9dicos incluidos en el contrato celebrado con \u00e9stos \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-En el transcurso no es posible su modificaci\u00f3n unilateral \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Reactivaci\u00f3n del servicio de salud garantizando la continuidad en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud sin alegar preexistencias al momento del reingreso \u00a0<\/p>\n
Referencia: expedientes T-2458210 y T-2460872.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Acciones de tutela instauradas por Jenny Gabriel de Soruco contra Medicall Group de Colseguros y Carlos Bernal Daza contra Coomeva Medicina Prepagada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. LUIS ERNESTO VARGAS SILVA \u00a0<\/p>\n
La Sala Novena de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados LUIS ERNESTO VARGAS SILVA, MAR\u00cdA VICTORIA CALLE CORREA y MAURICIO G\u00d3NZALEZ CUERVO, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, espec\u00edficamente las previstas en los art\u00edculos 86 y 241 numeral 9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en el Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente: \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
Dentro del proceso de revisi\u00f3n de los fallos dictados por el Juzgado 3\u00b0 Civil Municipal de Valledupar, el 28 de mayo de 2009; y, por el Juzgado 6\u00b0 Penal Municipal de Barranquilla, el 10 de septiembre de la anterior anualidad, y el Juzgado 2\u00b0 Penal del Circuito de esa misma ciudad, el 14 de octubre de 2009, que resolvieron las acciones de tutela formuladas por Jenny Gabriel de Soruco contra Medicall Group de Colseguros y Carlos Daza Bernal contra Coomeva Medicina Prepagada, respectivamente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala Once de Selecci\u00f3n de la Corte Constitucional, mediante auto del 20 de noviembre de 2009, decidi\u00f3 acumular los expedientes T-2458210 y T-2460872 al considerar que presentan unidad de materia, para que sean revisados y fallados en una sola sentencia, a lo cual se proceder\u00e1 as\u00ed:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Hechos y acciones de tutela interpuestas:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.1. Expediente T-2458210:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La accionante tiene 70 a\u00f1os de edad1 y se encuentra afiliada al servicio de salud de la empresa Medicall Group de Colseguros, siendo beneficiaria de la p\u00f3liza MGRO 133 FLIA 2464 PLAN VOL 1, desde el 1\u00b0 de junio de 19812. Indica que el pago mensual del servicio de salud lo ha realizado en forma oportuna, por cuanto es descontado de la n\u00f3mina de su hija Hiroshima Soruco Gabriel, quien es empleada del Banco BBVA. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En uso del derecho a la asistencia m\u00e9dica, la accionante consult\u00f3 un especialista en ortopedia y traumatolog\u00eda adscrito a Colseguros, con el fin de obtener diagn\u00f3stico respecto al intenso dolor que ven\u00eda sintiendo en su rodilla derecha desde hace aproximadamente 3 a\u00f1os. El galeno determin\u00f3 que la paciente sufre de gonartrosis y, que necesita un reemplazo total de rodilla anat\u00f3mica derecha3 y un injerto \u00f3seo en la tibia derecha4.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La accionante solicit\u00f3 a la entidad acusada el suministro de la pr\u00f3tesis, pero solo le fue autorizado el 23 de abril de 2009, un monto de $723.500,oo para su adquisici\u00f3n, por cuanto la enfermedad era una preexistencia. Dicha pr\u00f3tesis tiene un costo total de $5\u2019714.867,oo, del cual no le fue cubierto por Medicall Group de Colseguros la suma de $4\u2019991.367,oo5.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, la actora pide protecci\u00f3n a sus derechos constitucionales a la vida y a la salud; en consecuencia, se ordene a la entidad acusada que le suministre la pr\u00f3tesis de rodilla anat\u00f3mica derecha que requiere para continuar normalmente con su funci\u00f3n locomotora.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.2. Expediente T-2460872: \u00a0<\/p>\n
El se\u00f1or Carlos Bernal Daza suscribi\u00f3 el 1\u00b0 de julio de 1995, contrato de medicina prepagada con Coomeva, en el plan oro familia, siendo su esposa Mar\u00eda Danelia P\u00e9rez Cuervo una de las beneficiarias.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El accionante indica que debido a problemas econ\u00f3micos \u201cimposibles de superar en ese momento\u201d6, se atras\u00f3 en los pagos de diciembre de 2008 y los primeros meses del a\u00f1o 2009, raz\u00f3n por la cual Coomeva Medicina Prepagada le suspendi\u00f3 el contrato a finales de febrero de 2009. Sin embargo, indica el actor que en el mes de mayo de ese a\u00f1o cancel\u00f3 el total de la deuda7, solicit\u00f3 la reactivaci\u00f3n del contrato y pag\u00f3 por adelantado el mes de junio de 20098.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Explica que el 1\u00b0 de junio de 2009 recibi\u00f3 una comunicaci\u00f3n de la entidad accionada, mediante la cual le rechazaban la reactivaci\u00f3n o reingreso de Mar\u00eda Danelia P\u00e9rez Cuervo, aduciendo que era una paciente con \u201cpreexistencias al ingreso\u201d que limita de manera significativa el cumplimiento de los compromisos por parte de Coomeva Medicina Prepagada con los usuarios9. El accionante se\u00f1ala que lo anterior no es cierto ya que la auditora m\u00e9dica dej\u00f3 constancia el 12 de enero de 2001, 5 a\u00f1os y medio despu\u00e9s de la fecha de ingreso, que la beneficiaria Mar\u00eda Danelia P\u00e9rez Cuervo no ten\u00eda ninguna preexistencia ni ninguna utilizaci\u00f3n10. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ante tal situaci\u00f3n, el actor elev\u00f3 derecho de petici\u00f3n a la entidad demandada el 2 de junio de 2009, aclar\u00e1ndoles que su esposa no ten\u00eda ninguna preexistencia cuando ingres\u00f3 al servicio de medicina prepagada en el a\u00f1o 1995. Que si bien en la actualidad es una paciente controlada de un c\u00e1ncer de mama, del cual fue operada, tratada e irradiada en el a\u00f1o 2003 por Coomeva Medicina Prepagada, esa enfermedad no puede considerarse como preexistente para la reactivaci\u00f3n del contrato de salud. Por su parte, la entidad accionada mediante documento DJR-2009-0386, le contest\u00f3 el derecho de petici\u00f3n inform\u00e1ndole que la auditora al evaluar los ex\u00e1menes m\u00e9dicos de Mar\u00eda Danelia, indic\u00f3 que no cumpl\u00eda con la calificaci\u00f3n permitida para autorizar el reingreso al plan de medicina prepagada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El accionante solicita que se tutelen los derechos fundamentales a la vida y a la salud de su esposa, ordenando a Coomeva Medicina Prepagada que en forma inmediata reactive el contrato especial de salud, para que se le contin\u00fae prestando el tratamiento en procura de erradicar completamente el c\u00e1ncer de mama.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Respuestas de las entidades demandadas:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.1. Expediente T-2458210:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La apoderada general de la Aseguradora de Vida Colseguros S.A., en escrito fechado el 18 de mayo de 2009, confirm\u00f3 que la se\u00f1ora Jenny Gabriel de Soruco es beneficiaria de su hija, en la p\u00f3liza de hospitalizaci\u00f3n y cirug\u00eda Medicall Group suscrita por la entidad BBVA como tomadora del seguro.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Explic\u00f3 que las partes que suscribieron dicho contrato son la entidad BBVA en calidad de empleador-tomador de la p\u00f3liza y la Aseguradora de Vida Colseguros S.A.; que los empleados se vinculan a dicha p\u00f3liza en calidad de asegurados- beneficiarios, quienes a su vez afilian a sus familiares; y, que el tomador otorga la p\u00f3liza en calidad de auxilio patronal.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Indic\u00f3 que las p\u00f3lizas de salud son convenciones privadas en las que las partes, previa celebraci\u00f3n de un contrato, acuerdan los l\u00edmites como son los amparos o conceptos que se reconocen como cobertura, la cuant\u00eda de los reconocimientos y los valores asegurados. Entonces, al ser contratos de seguros se rigen por las normas del estatuto comercial, del estatuto org\u00e1nico financiero y, en especial, por las condiciones particulares convenidas entre las partes y contenidas en el clausulado general de la p\u00f3liza. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Frente al caso concreto, se\u00f1al\u00f3 que la accionante solicit\u00f3 autorizaci\u00f3n para realizarse el procedimiento quir\u00fargico denominado reemplazo total de rodilla derecha + injerto \u00f3seo de tibia derecha, pero que la compa\u00f1\u00eda procedi\u00f3 a autorizar el procedimiento y el suministro de la pr\u00f3tesis Nex Gen Flex marca Zimmer en No. 1, hasta el tope contratado por la p\u00f3liza, el cual es de $723.500,oo. Lo anterior, teniendo en cuenta que la actora es beneficiaria del Plan II, el cual otorga una cobertura para el suministro de pr\u00f3tesis, hasta el tope m\u00e1ximo de $723.500,oo11. Por ende, el excedente para completar el valor comercial de la pr\u00f3tesis12, debe ser reclamado por la actora ante la EPS Sanidad Militar a la cual se encuentra afiliada o, en su defecto, costear directamente el valor restante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, concluy\u00f3 que los contratos de seguros en materia de salud responden a la libre definici\u00f3n que respecta el principio de autonom\u00eda de la voluntad contractual, pues son las partes quienes definen su clausulado y los l\u00edmites de las coberturas; por contera, la accionante al haber aceptado la p\u00f3liza, consinti\u00f3 en establecer ciertos limites que ahora debe respetar. Si alguna discusi\u00f3n se genera al respecto, la tutela no es el mecanismo id\u00f3neo para surtir el reclamo, sino que debe acudir a las acciones contractuales para que la inconformidad sea dirimida ante la justicia ordinaria.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.2. Expediente T-2460872:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En escrito recibido el 7 de septiembre de 2009, en la secretaria del juzgado de primera instancia constitucional, la apoderada judicial de Coomeva Medicina Prepagada solicit\u00f3 declarar la improcedencia de la acci\u00f3n de tutela formulada por Carlos Bernal Daza, por cuanto a Mar\u00eda Danelia se le han prestado todas las coberturas en salud de acuerdo con el contrato suscrito bajo el principio de la autonom\u00eda de la voluntad, sumado a que al momento de la suspensi\u00f3n del mismo finiquitaron todas las obligaciones mutuas de las partes, que fueron incumplidas en primer lugar por el accionante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Indic\u00f3 que la esposa del actor fue usuaria del contrato de medicina prepagada No. 08-10038-1-01, programa oro, hasta el d\u00eda 28 de febrero de 2009, fecha en la cual fue suspendido por presentar mora en el pago de varios meses.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Explic\u00f3 que cuando un usuario lleva suspendido m\u00e1s de un mes y solicita el reintegro, es necesario efectuarle una valoraci\u00f3n m\u00e9dica que es calificada por el staff de auditores m\u00e9dicos de la entidad, quienes establecen si los riesgos superan los niveles fijados por la empresa para el ingreso a los servicios de salud. En el caso de Mar\u00eda Danelia, la auditora m\u00e9dica determin\u00f3 que para la empresa no es obligatorio el reintegro de la usuaria, toda vez que \u00e9sta sufre una enfermedad catalogada como preexistencia que limita de manera significativa el compromiso de brindarle la atenci\u00f3n en salud y compromete seriamente el equilibrio financiero de la entidad accionada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finaliz\u00f3 diciendo que la usuaria no se encuentra desprotegida en materia de salud, ya que actualmente est\u00e1 afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud a trav\u00e9s de Coomeva EPS, entidad que debe cubrirle todos los servicios para tratar la patolog\u00eda dentro de la red de prestadores que ofrece.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Decisiones objeto de revisi\u00f3n: \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.1. Expediente T-2458210: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Juzgado Tercero Civil Municipal de Valledupar, en sentencia del 28 de mayo de 2009, neg\u00f3 la tutela a los derechos constitucionales a la vida y a la salud que invoc\u00f3 la se\u00f1ora Jenny Gabriel de Soruco.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El juez de \u00fanica instancia fundament\u00f3 su decisi\u00f3n en que la jurisprudencia constitucional ha sido reiterativa y enf\u00e1tica en afirmar que, la relaci\u00f3n entre una entidad de medicina prepagada y el usuario es de car\u00e1cter estrictamente contractual, por ende, cualquier conflicto que se suscite al interior de esa relaci\u00f3n debe solucionarse a trav\u00e9s de las normas civiles y comerciales, planteando la controversia ante la justicia ordinaria y no ante la constitucional. \u00a0<\/p>\n
Estim\u00f3 que en virtud de los principios de la buena fe y la seguridad jur\u00eddica, las partes deben sujetarse estrictamente a las cl\u00e1usulas que con claridad fueron estipuladas en el contrato de medicina prepagada, concretamente frente al tema de exclusiones de cobertura de algunos procedimientos que se encuentran expresamente pactadas en aqu\u00e9l, por tratarse de ley para las partes. Por consiguiente, ninguno de los contratantes puede obligar al otro a que cumpla con obligaciones diferentes a las que tuvieron por g\u00e9nesis el convenio contractual.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con ese norte, el juez constitucional indic\u00f3 que en el presente asunto el anexo de coberturas de la p\u00f3liza de salud, establece que el suministro de pr\u00f3tesis y aparatos ortop\u00e9dicos se cubrir\u00e1 hasta el tope m\u00e1ximo de $723.500,oo, suma que fue ofrecida por Medicall Group de Colseguros sin vulnerar los derechos fundamentales de la actora, por cuanto hasta dicho tope se oblig\u00f3. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La accionante no impugn\u00f3 el fallo que le fue adverso.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.2. Expediente T-2460872:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.2.1. El Juzgado Sexto Penal Municipal de Barranquilla, en sentencia del 10 de septiembre de 2009, declar\u00f3 improcedente la acci\u00f3n de tutela presentada por Carlos Bernal Daza en su condici\u00f3n de agente oficioso de la se\u00f1ora Mar\u00eda Danelia P\u00e9rez Cuervo, al considerar que no ha existido vulneraci\u00f3n a los derechos fundamentales que le asisten a \u00e9sta, porque Coomeva Medicina Prepagada se ha limitado a darle cumplimiento a las cl\u00e1usulas pactadas en el contrato, y comoquiera que en esos contratos las partes gozan de libertad contractual y de autonom\u00eda de la voluntad para establecer la condiciones del mismo, aquellas deben sujetarse a lo acordado. Cualquier controversia respecto al reingreso de un usuario debe ventilarse ante la justicia ordinaria civil.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Agreg\u00f3 que en el presente caso la terminaci\u00f3n unilateral del contrato de medicina prepagada, tuvo su cimiente en el incumplimiento que report\u00f3 el afiliado principal frente al pago de varias de las mensualidades pactadas, por lo cual, para el reingreso de su esposa debi\u00f3 agotar el examen m\u00e9dico y la calificaci\u00f3n de los auditores, lo cual se hizo pero con resultados negativos para Mar\u00eda Danelia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.2.2. El agente oficioso impugn\u00f3 la decisi\u00f3n de primera instancia, arguyendo que el a-quo centr\u00f3 su an\u00e1lisis en el sentido privatista del contrato de medicina prepagada y no en la vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales de la agenciada. No tuvo en cuenta que las preexistencias que alega la entidad acusada \u201cson una corosal mentira\u201d13, ya que a la se\u00f1ora Mar\u00eda Danelia P\u00e9rez Cuervo se le diagnostic\u00f3 el c\u00e1ncer de mama varios a\u00f1os despu\u00e9s de su afiliaci\u00f3n inicial e incluso, en el transcurso del contrato fue tratada por Coomeva Medicina Prepagada de la enfermedad que hoy consideran como preexistencia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Indic\u00f3 que la abogada de la entidad demandada se\u00f1al\u00f3 que a los usuarios que lleven entre un mes y tres meses de retirados no se les realiza examen m\u00e9dico pero si deben ser revisados por auditor\u00eda m\u00e9dica, protocolo que el actor considera se vulner\u00f3 en el caso de su esposa, por cuanto se le practicaron varios ex\u00e1menes en procura de cimentar la preexistencia y eludir la continuidad en la prestaci\u00f3n del servicio de salud contratado desde 1995.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El impugnante recalc\u00f3 que la suspensi\u00f3n del servicio se realiz\u00f3 el 28 de febrero de 2009, que el pago de la deuda se efectu\u00f3 el 12 de mayo de la misma anualidad y que la reactivaci\u00f3n del servicio fue recibida el 22 de mayo de 2009 por Coomeva Medicina Prepagada, por lo cual no hab\u00edan transcurrido los tres meses del retiro de la agenciada del servicio de salud y, por ende, no pod\u00edan exig\u00edrsele los ex\u00e1menes m\u00e9dicos para conceptuar sobre su continuidad en el contrato de medicina prepagada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Basado en los anteriores argumentos, el agente oficioso solicit\u00f3 revocar el fallo de primera instancia constitucional, para que, en su lugar, se concediera el amparo a los derechos fundamentales de su esposa Mar\u00eda Danelia P\u00e9rez Cuervo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.2.3. El Juzgado Segundo Penal del Circuito de Barranquilla, en sentencia del 14 de octubre de 2009, confirm\u00f3 la decisi\u00f3n del juez a-quo, al considerar que el accionante y su esposa al dejar de cancelar oportunamente el servicio de medicina prepagada que si bien antes se les prest\u00f3, perdieron los beneficios del contrato porque se trata de un nuevo ingreso y no de una mera reactivaci\u00f3n, toda vez que el retiro es mayor a tres meses, pues como lo afirm\u00f3 el actor, dej\u00f3 de pagar desde diciembre de 2008 y solo lo volvi\u00f3 a hacer hasta mayo de 2009, es decir, pasados casi 5 meses. Por consiguiente, concluy\u00f3 que la persona debe evacuar el examen m\u00e9dico con rigor y si se detectan preexistencias por parte del personal m\u00e9dico, no es obligaci\u00f3n de la entidad de medicina prepagada aceptar el ingreso.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, agreg\u00f3 que la agenciada se encuentra afiliada a Coomeva EPS, por lo cual su patolog\u00eda puede ser tratada por esa entidad que hace parte del r\u00e9gimen contributivo de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA CORTE. \u00a0<\/p>\n
1. Competencia. \u00a0<\/p>\n
Esta Corte es competente para revisar las decisiones judiciales antes descritas, de conformidad con lo dispuesto en los art\u00edculos 86 y 241-9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, atendiendo a la selecci\u00f3n, el reparto y la acumulaci\u00f3n, efectuados el 20 de noviembre de 2009.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Problemas Jur\u00eddicos. \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con los hechos expuestos, en esta oportunidad la Sala determina los problemas jur\u00eddicos a resolver en los siguientes interrogantes:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00bfDesconoce los derechos a la salud y a la vida de la se\u00f1ora Jenny Gabriel de Soruco, la negativa por parte de Medicall Group de Colseguros de suministrarle el valor total de la pr\u00f3tesis de rodilla anat\u00f3mica derecha que aquella requiere para continuar normalmente con su funci\u00f3n locomotora, aduciendo que la p\u00f3liza de salud que la accionante contrat\u00f3 solo cubre un tope m\u00e1ximo en dinero para el \u00edtem de pr\u00f3tesis ortop\u00e9dicas? y, \u00bfVulnera los derechos a la vida y a la salud de la agenciada Mar\u00eda Danelia P\u00e9rez Cuervo, el hecho que Coomeva Medicina Prepagada se niegue a reactivarle el servicio de salud despu\u00e9s de haber recibido los pagos atrasados, arguyendo que aquella padece de una enfermedad preexistente que supera los niveles de riesgo fijados por la empresa, la cual diagnostic\u00f3 en vigencia del Plan Adicional de Salud? \u00a0<\/p>\n
Con el prop\u00f3sito de resolver los anteriores problemas jur\u00eddicos la Sala tendr\u00e1 en cuenta los siguientes temas de an\u00e1lisis: (i) Los planes adicionales de salud en el marco del sistema general de seguridad social en salud; (ii) La procedencia excepcional de la acci\u00f3n de tutela para que el juez constitucional analice el clausulado de los contratos adicionales de salud cuando el debate comprometa derechos fundamentales; (iii) El tratamiento jurisprudencial a los contratos de medicina prepagada, la importancia del examen de ingreso y la identificaci\u00f3n previa de las denominadas preexistencias; (iv) El derecho a la continuidad en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud prepagados y el allanamiento a la mora por aplicaci\u00f3n anal\u00f3gica iuris; (v) El contrato de seguros en materia de hospitalizaci\u00f3n y cirug\u00eda como Plan Adicional de Salud y sus exclusiones; y, posteriormente, estudiar\u00e1, (vi) Los casos en concreto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Los Planes Adicionales de Salud en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.1. En desarrollo de la amplia facultad legislativa, el Congreso de la Rep\u00fablica expidi\u00f3 la Ley 100 de 1993, por medio de la cual organiz\u00f3 el Sistema de Seguridad Social Integral como un conjunto arm\u00f3nico de entidades p\u00fablicas y privadas, normas y procedimientos, que est\u00e1 conformado por los reg\u00edmenes generales establecidos para Pensiones, Salud, Riesgos Profesionales y los servicios sociales complementarios que se definen en la misma Ley.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Concretamente, el Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene por objeto regular el servicio p\u00fablico esencial de salud y crear condiciones de acceso de la poblaci\u00f3n al servicio en todos los niveles de atenci\u00f3n14, bajo la estricta direcci\u00f3n, coordinaci\u00f3n, vigilancia y control por parte del Estado, quien tiene la responsabilidad de garantizar una prestaci\u00f3n eficiente del mismo15. Los colombianos pueden acceder al sistema de dos maneras: como afiliados, bien sea del r\u00e9gimen contributivo o del r\u00e9gimen subsidiado, o como vinculados, que son aquellas personas que por falta de capacidad de pago y mientras logran ser beneficiarias del r\u00e9gimen subsidiado, tienen derecho a los servicios de atenci\u00f3n de salud que prestan las instituciones p\u00fablicas y privadas contratadas por el Estado16.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.2. Los afiliados al r\u00e9gimen contributivo, adem\u00e1s de tener derecho a los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), pueden contratar Planes Adicionales de Salud (PAS)17 que, seg\u00fan el art\u00edculo 18 del Decreto 806 de 1998, son un conjunto de beneficios opcionales y voluntarios contratados de manera voluntaria, que garantizan la atenci\u00f3n en eventos de requerirse actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el POS, o condiciones diferentes o adicionales de hosteler\u00eda o tecnolog\u00eda18, o cualquier otra caracter\u00edstica no incluida en el manual de actividades, intervenciones y procedimientos. Se trata de un servicio privado de inter\u00e9s p\u00fablico, de responsabilidad exclusiva de los particulares, financiados con recursos diferentes a los de las cotizaciones obligatorias, y que no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de vigilancia y control que le son propias.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.3. Los Planes Adicionales de Salud pueden ser de tres tipos, a saber: (i) Planes de atenci\u00f3n complementaria en salud (PAC)19, que son aquellos beneficios que comprenden actividades, intervenciones y procedimientos no incluidos en el POS o expresamente excluidos de \u00e9ste, o condiciones de atenci\u00f3n diferentes, como por ejemplo, el ofrecer m\u00e1s comodidad y una completa red prestadora de servicios20; (ii) Los planes de medicina prepagada, que se estipulan a trav\u00e9s de contratos privados que se rigen por cl\u00e1usulas determinadas y que se convierten en ley para las partes; y, (iii) Las p\u00f3lizas de salud, que se rigen por las normas contractuales del seguro de salud respectivo y son expedidas por las compa\u00f1\u00edas aseguradoras.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Estos planes, en su conjunto, se caracterizan porque (i) quienes los suscriben deben estar tambi\u00e9n afiliados al r\u00e9gimen contributivo en salud21 y, por ello, reciben cubrimientos de algunos servicios no incluidos en el POS; (ii) la prestaciones de los servicios contratados se rigen exclusivamente por las cl\u00e1usulas del contrato suscrito entre el usuario y la entidad, raz\u00f3n por la cual la relaci\u00f3n surgida es eminentemente de derecho privado, aunque tenga ciertas dimensiones p\u00fablicas, por cuanto involucra la garant\u00eda de derechos fundamentales del contratante22; (iii) el usuario puede escoger libremente si acude a la EPS o al ente prestador del PAS para solicitar un servicio determinado que se encuentre incluido dentro de las obligaciones de \u00e9stas, sin que la entidad que elija para tal efecto, pueda obligarlo a acudir previamente a la otra instituci\u00f3n23; y, (iv) la concepci\u00f3n del contrato radica en que su celebraci\u00f3n se hace para la cobertura integral del servicio de salud, habida cuenta que solo se entienden excluidos los padecimientos del usuario que previa, clara y taxativamente24 se hayan se\u00f1alado en las cl\u00e1usulas del mismo o en sus anexos, sin que sea v\u00e1lido que con posterioridad la entidad pueda ampliar, unilateralmente, el cat\u00e1logo de exclusiones25. No obstante, en materia de p\u00f3lizas de salud, el contrato limita su cobertura a los riesgos asegurados.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. Procedencia excepcional de la acci\u00f3n de tutela para que el juez constitucional analice el clausulado de los contratos adicionales de salud, cuando el debate comprometa derechos fundamentales: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.1. Por regla general las controversias que se presenten en virtud de la celebraci\u00f3n y ejecuci\u00f3n de un contrato adicional de salud, enti\u00e9ndase de planes complementarios, de medicina prepagada y de p\u00f3lizas de salud, deben ser ventiladas ante la jurisdicci\u00f3n ordinaria por tratarse de contratos que se rigen por normas de derecho privado26. Empero, puede ser que aquellas trasciendan al plano de los derechos fundamentales, evento en el cual deber\u00e1n ser resueltas por la jurisdicci\u00f3n constitucional cuando resulten vulnerados o amenazados derechos de raigambre fundamental27, por la acci\u00f3n u omisi\u00f3n de cualquier autoridad p\u00fablica o de los particulares que prestan el servicio p\u00fablico esencial de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En esos casos, la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n28 ha sido enf\u00e1tica en reiterar que procede la acci\u00f3n de tutela para que el juez constitucional examine, de manera excepcional, el clausulado contractual por cuanto: (i) Se trata de personas jur\u00eddicas privadas que participan en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud; (ii) los usuarios de las empresas que prestan los servicios adicionales de salud se encuentran en estado de indefensi\u00f3n frente a \u00e9stas, toda vez que dichas empresas tienen bajo su control el manejo de todos los instrumentos que inciden en el disfrute efectivo de los servicios m\u00e9dicos, quir\u00fargicos, hospitalarios y asistenciales ofrecidos \u201chasta el punto que, en la pr\u00e1ctica, son ellas las que deciden de manera concreta si cubren o no el respectivo gasto en cada momento de la ejecuci\u00f3n del contrato\u201d29 y, adicionalmente, trat\u00e1ndose de planes de medicina prepagada e incluso de p\u00f3lizas de salud, los contratos son considerados de adhesi\u00f3n30, lo que significa que las cl\u00e1usulas son redactadas por las empresas y poco son discutidas con el usuario-contratante, situaci\u00f3n que lo convierte en la parte d\u00e9bil de la relaci\u00f3n negocial; y, (iii) la v\u00eda ordinaria no es id\u00f3nea ni eficaz para la resoluci\u00f3n de un conflicto que involucra la violaci\u00f3n o amenaza de derechos fundamentales como la vida y la dignidad de las personas, m\u00e1xime cuando se acredita la existencia de un perjuicio irremediable, ya que la decisi\u00f3n resultar\u00eda tard\u00eda frente a la impostergable prestaci\u00f3n del servicio de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al respecto, la sentencia T-089 de 2005, se\u00f1al\u00f3 como regla jurisprudencial que \u201c(\u2026) trat\u00e1ndose de la afectaci\u00f3n de derechos fundamentales, el juez de tutela, atendiendo a los hechos particulares de un caso, puede entrar a analizar el contenido, la interpretaci\u00f3n o el cumplimiento de un contrato determinado, y puede adoptar medidas tendientes a la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales vulnerados, de manera permanente o de manera transitoria, dependiendo de la claridad de los hechos alegados y de si se requiere el desarrollo de un proceso judicial espec\u00edfico en la jurisdicci\u00f3n correspondiente\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.2. En s\u00edntesis, la generalidad ense\u00f1a que la acci\u00f3n de tutela es improcedente para resolver las controversias que se deriven de los contratos adicionales de salud, por cuanto gozan de una naturaleza contractual que se rige por las normas del derecho civil y comercial, para lo cual el ordenamiento jur\u00eddico prev\u00e9 acciones judiciales en procura de proteger los derechos de los contratantes. Sin embargo, si se tiene que el objeto de esos contratos es la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud y que, en consecuencia, su ejecuci\u00f3n involucra la efectividad de derechos fundamentales del afiliado, la acci\u00f3n de tutela se torna procedente como medio de defensa judicial cuando la empresa, haciendo uso de su posici\u00f3n dominante mediante acciones u omisiones, viola o amenaza tales derechos, y se establece que los mecanismos ordinarios de protecci\u00f3n son ineficaces o carecen de idoneidad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. Tratamiento jurisprudencial a los contratos de medicina prepagada, la importancia del examen de ingreso y la identificaci\u00f3n previa de las denominadas preexistencias:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.1. El legislador en la Ley 10 de 1990, \u201cpor medio de la cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones\u201d, antes de la Constituci\u00f3n de 1991 y de la Ley 100 de 1993, autoriz\u00f3 la prestaci\u00f3n del servicio de salud mediante la forma de medicina prepagada, dentro de un esquema de contrataci\u00f3n particular y voluntario, bajo la intervenci\u00f3n del Estado a fin de establecer su organizaci\u00f3n y funcionamiento31.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En desarrollo de esa funci\u00f3n interventora, el Gobierno Nacional expidi\u00f3 los Decretos 1570 de 1993 -modificado por el Decreto 1486 de 1994- y 1222 de 199432, mediante los cuales estableci\u00f3 los lineamientos que rigen la prestaci\u00f3n del servicio de medicina prepagada. Precisamente, el art\u00edculo 1\u00b0 del Decreto 1486 de 1994, la defini\u00f3 como un sistema organizado y establecido por entidades autorizadas, para la gesti\u00f3n -directa o indirecta- de la atenci\u00f3n m\u00e9dica y la prestaci\u00f3n de los servicios de salud incluidos en un plan preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De la anterior definici\u00f3n, la Corte en sentencias SU-039 de 1998 y SU-1554 de 2000, posteriormente reiteradas en varias sentencias de tutela, indic\u00f3 que existen dos presupuestos b\u00e1sicos sobre los cuales descansan las actividades ejercidas por la empresas de medicina prepagada (naturaleza del servicio), a saber: (i) El ejercicio del derecho a la libertad econ\u00f3mica y a la iniciativa privada dentro del marco de la libertad de acci\u00f3n limitada, el cual se cumple con el fin de obtener unas utilidades; y, (ii) por tratarse de la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, la medicina prepagada est\u00e1 sujeta a un control estatal riguroso, ya que constituye una forma de actividad aseguradora de riesgos m\u00e9dicos y que, por ende, maneja recursos captados del p\u00fablico. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.2. La jurisprudencia constitucional tambi\u00e9n ha sido enf\u00e1tica en afirmar (i) que el contrato de servicios que suscribe la entidad de medicina prepagada y una persona interesada en obtener beneficios directos o el de terceros, o de ambos, debe ser aprobado por la Superintendencia Nacional de Salud33; (ii) que su celebraci\u00f3n al desarrollarse en la forma de acuerdo de voluntades que produce efectos jur\u00eddicos, se nutre del principio de la buena fe desde su inicio y especialmente durante su ejecuci\u00f3n34, toda vez que entre los contratantes debe reinar una confianza mutua35; y, (iii) que el contrato de servicio de medicina prepagada re\u00fane las caracter\u00edsticas de ser bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de ejecuci\u00f3n sucesiva en los t\u00e9rminos del C\u00f3digo Civil y surge al mundo jur\u00eddico como un contrato de adhesi\u00f3n, \u201cseg\u00fan el cual las partes contratantes se obligan mutuamente a trav\u00e9s de cl\u00e1usulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino preestablecidas por una de las partes en los t\u00e9rminos aprobados por el organismo de intervenci\u00f3n estatal y sobre las cuales la otra expresa su aceptaci\u00f3n y adherencia o su rechazo absoluto\u201d36. Significa lo anterior que en los contratos de adhesi\u00f3n una de las partes impone su ley a la otra, con lo cual una parte se convierte en el sujeto d\u00e9bil de la relaci\u00f3n negocial.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.3. Adicionalmente, la Corte ha se\u00f1alado en m\u00faltiples sentencias37, que previo a la celebraci\u00f3n del contrato de medicina prepagada, la empresa debe exigirle al futuro afiliado la realizaci\u00f3n de completos y rigurosos ex\u00e1menes de ingreso38, que permitan establecer con exactitud las denominadas preexistencias y exclusiones respecto de las cuales no se dar\u00e1 cubrimiento m\u00e9dico alguno, entendiendo las primeras como \u201ctoda enfermedad, malformaci\u00f3n o afecci\u00f3n que se pueda demostrar exist\u00eda a la fecha de iniciaci\u00f3n del contrato o vinculaci\u00f3n, sin perjuicio que se pueda diagnosticar durante la ejecuci\u00f3n del contrato sobre bases cient\u00edficas s\u00f3lidas\u201d39, y las segundas como las patolog\u00edas, procedimientos o ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos espec\u00edficos, no gen\u00e9ricos, que no son cubiertos por el plan40.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta Corporaci\u00f3n ha reiterado que la realizaci\u00f3n rigurosa del examen m\u00e9dico al afiliado tiene como fin (i) detectar los padecimientos de salud que constituyan preexistencias; (ii) determinar su exclusi\u00f3n expresa de la cobertura del contrato; y, (iii) permitir que el usuario decida si bajo estas condiciones, es decir, la exclusi\u00f3n de las preexistencias del contrato, persiste su intenci\u00f3n de celebrar el convenio41.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Quiero ello decir que desde el inicio del contrato debe dejarse constancia previa, expresa y taxativa, en el texto del convenio o en sus anexos, del padecimiento, dolencia o afecci\u00f3n del afiliado, en procura de enunciar qu\u00e9 preexistencias o exclusiones no se encuentran amparadas. Las enfermedades y afecciones no comprendidas en dicha enunciaci\u00f3n, deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada con cargo al correspondiente acuerdo contractual, por cuanto debe garantizar la prestaci\u00f3n de los servicios integrales de salud al afiliado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De esta forma, la compa\u00f1\u00eda que se dispone a prestar los servicios de medicina prepagada no puede varias las condiciones contractuales durante la ejecuci\u00f3n del contrato bas\u00e1ndose en dict\u00e1menes m\u00e9dicos posteriores emanados de profesionales a su servicio42, toda vez que de hacerlo, atentar\u00eda contra el equilibrio contractual y, peor a\u00fan, burlar\u00eda y lesionar\u00eda altamente el principio de la buena fe, estandarte b\u00e1sico de este tipo de acuerdos de voluntades43. Sumado a ello, al tenor literal del par\u00e1grafo \u00fanico del art\u00edculo 21 del Decreto 806 de 1998, las entidades habilitadas para ofrecer Planes Adicionales de Salud (PAS) no pueden incluir como preexistencias al tiempo de la renovaci\u00f3n del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padec\u00edan antes de la fecha de celebraci\u00f3n del contrato inicial. Hacerlo, constituye un abuso de la posici\u00f3n dominante44. \u00a0<\/p>\n
Precisamente, en sentencia T-660 de 2006, la otrora Sala Octava de Revisi\u00f3n de Tutelas concluy\u00f3, a t\u00edtulo de regla jurisprudencial, que \u201cpara que una entidad de medicina prepagada pueda liberarse de la asistencia en salud que se le reclama, en raz\u00f3n de que sea una preexistencia, \u00e9sta debi\u00f3 haberla determinado medica y cient\u00edficamente desde antes de suscribir el contrato respectivo, debi\u00f3 haberla dado a conocer espec\u00edficamente al tomador del contrato y haber obtenido su aceptaci\u00f3n sobre la misma, pues no puede establecerla con suposiciones o verificaciones m\u00e9dicas posteriores, de car\u00e1cter retroactivo, y mucho menos imponerla unilateralmente, a fin de sustraerse de la obligaci\u00f3n que adquiri\u00f3 al suscribir el contrato, si no hizo especificaci\u00f3n alguna sobre ella\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6. El derecho a la continuidad en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud prepagados y el allanamiento a la mora por aplicaci\u00f3n anal\u00f3gica iuris. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.1. La Corte Constitucional en varias ocasiones45 se ha pronunciado sobre el derecho a la prestaci\u00f3n contin\u00faa, permanente y sin interrupciones de los servicios m\u00e9dicos y de recuperaci\u00f3n de la salud. Sobre el tema, la jurisprudencia constitucional ha sido reiterativa en afirmar que las entidades p\u00fablicas y privadas que prestan el servicio p\u00fablico de salud no pueden abstenerse leg\u00edtimamente de su obligaci\u00f3n constitucional y legal de procurar la conservaci\u00f3n, recuperaci\u00f3n y mejoramiento del estado de sus usuarios, as\u00ed como tampoco del suministro contin\u00fao y permanente de los tratamientos m\u00e9dicos ya iniciados.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Trat\u00e1ndose de los contratos de medicina prepagada, las empresas que prestan este servicio se encuentran obligadas a garantizar a sus afiliados la culminaci\u00f3n de los tratamientos m\u00e9dicos en curso, con el fin de acatar y respetar \u00edntegramente el derecho a la continuidad en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud. Es por ello que en la consideraci\u00f3n 5.3 de la presente sentencia, se indic\u00f3 que las preexistencias m\u00e9dicas alegadas por la empresa, que no han sido expresa y espec\u00edficamente excluidas del contrato de medicina prepagada, no constituyen una raz\u00f3n v\u00e1lida a la luz de la Constituci\u00f3n y la Ley para negar la prestaci\u00f3n de los servicios de salud requeridos, o la continuidad en los tratamientos m\u00e9dicos en curso.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De modo pues que, las empresas de medicina prepagada se encuentran obligadas a garantizar a sus afiliados la culminaci\u00f3n de los tratamientos m\u00e9dicos en curso y las prestaciones contra\u00eddas en el contrato, con fundamento en la autonom\u00eda y buena fe de los contratantes, por cuanto actuar en forma contraria implica un menoscabo latente al derecho constitucional a la salud del afiliado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.2. Ahora bien, como lo expres\u00f3 esta Corporaci\u00f3n en la sentencia T-196 de 2007, en los contratos civiles de car\u00e1cter bilateral el cumplimiento de las obligaciones entre las partes debe ser sinalagm\u00e1tico y debe propender a la contraprestaci\u00f3n de cargas y beneficios para las mismas. Si tal equilibrio obligacional se quebranta, es aplicable el art\u00edculo 1609 del C\u00f3digo Civil, el cual ense\u00f1a que \u201cen los contratos bilaterales ninguno de los contratantes est\u00e1 en mora dejando de cumplir lo pactado, mientras el otro no cumple por su parte, o no se allana a cumplirlo en la forma y tiempo debido\u201d. Dicho art\u00edculo corresponde a la aplicaci\u00f3n del principio romano de \u201cexceptio non adimpleti contractus\u201d49.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La figura del allanamiento al incumpliento del contrato ha venido teniendo cabida en la jurisprudencia de la Corte Constitucional mediante el uso de la figura del \u201callanamiento a la mora\u201d, la cual ha sido desarrollada ampliamente en los temas atinentes a la seguridad social (licencia de maternidad, aportes extempor\u00e1neos en pensiones y pagos fuera del t\u00e9rmino de las cotizaciones en salud). Precisamente, tal figura se presenta cuando \u201clas entidades prestadoras de los servicios no han requerido a los afiliados respecto al pago oportuno del traslado de los aportes al sistema o al pago extempor\u00e1neo de los mismos, incurriendo en la suspensi\u00f3n de los servicios o prestaciones a las que est\u00e1n obligados\u201d50.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Concretamente, la naturaleza de los contratos de medicina prepagada entra\u00f1an un clausulado de adhesi\u00f3n entre el usuario y la entidad prestadora del servicio de salud, como ya se explic\u00f3 en l\u00edneas precedentes, en el que el primero se obliga a la cancelaci\u00f3n de una suma peri\u00f3dica o precio y, la empresa, en contraprestaci\u00f3n, se compromete a la atenci\u00f3n m\u00e9dica incluida en un plan de salud preestablecido y consignado en el contrato correspondiente, bajo unas condiciones que generalmente no son discutidas con anterioridad por las partes sino preestablecidas por una de ellas, en los t\u00e9rminos aprobados por la Superintendencia Nacional de Salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuando el incumplimiento en la suma peri\u00f3dica o pago del precio por parte de usuario genera la suspensi\u00f3n del servicio de salud prepagado y la compa\u00f1\u00eda recibe extempor\u00e1neamente de manos del usuario el pago consolidado de la deuda sin devolverlo o sin exponer objeci\u00f3n en el momento, se presenta la aplicaci\u00f3n anal\u00f3gica iuris de la doctrina jurisprudencial del allanamiento a la mora51. Cuando tal situaci\u00f3n sucede, no es dable que la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada contin\u00fae con la suspensi\u00f3n del servicio y mucho menos que alegue la p\u00e9rdida de antig\u00fcedad o el cambio de las condiciones contractuales en perjuicio del usuario, pues al allanarse al incumplimiento no le es posible exigir la observancia del contrato de forma tal que pueda beneficiarse de su negligencia por no haberlo terminado anticipadamente mediante el uso de la excepci\u00f3n de contrato no cumplido.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, el allanamiento al incumplimiento del contrato de medicina prepagada significa que la empresa acepta la continuidad del mismo, pese a existir irregularidades en la observancia de las obligaciones por parte del afiliado y, en consecuencia, su omisi\u00f3n al no darlo por terminado -el contrato- cuando las circunstancias concretas lo ameritaban, no es una justificaci\u00f3n aceptable que motive la vulneraci\u00f3n de derechos fundamentales y, concretamente, del derecho a la continuidad en la prestaci\u00f3n del servicio de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Entonces, es posible concluir que \u201cen los contratos de medicina prepagada puede aplicarse por analog\u00eda iuris la doctrina jurisprudencial del allanamiento a la mora, como figura que se deriva del allanamiento del contrato, para salvaguardar los derechos de los afiliados a este tipo de planes adicionales de salud, cuando las empresas prestadoras de los servicios no requieran a los usuarios frente al incumplimiento de sus obligaciones contractuales\u201d52.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
7. El contrato de seguros en materia de hospitalizaci\u00f3n y cirug\u00eda como Plan Adicional de Salud y sus exclusiones: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7.1. La jurisprudencia constitucional53, citando una sentencia de la Corte Suprema de Justicia54, ha dicho que el contrato de seguros es aquel negocio jur\u00eddico \u201cen virtud del cual una persona -el asegurador- se obliga a cambio de una prestaci\u00f3n pecuniaria cierta que se denomina \u201cprima\u201d, dentro de los l\u00edmites pactados y ante la ocurrencia de un acontecimiento incierto cuyo riesgo ha sido objeto de cobertura, a indemnizar al \u201casegurado\u201d los da\u00f1os sufridos o, dado el caso, a satisfacer un capital o una renta, seg\u00fan se trate de seguros respecto de intereses sobre cosas, sobre derechos o sobre el patrimonio mismo, supuesto en que se les llama de \u201cda\u00f1os\u201d o de \u201cindemnizaci\u00f3n efectiva\u201d, o bien de seguros sobre las personas cuya funci\u00f3n, como se sabe, es la previsi\u00f3n, la capitalizaci\u00f3n y el ahorro (\u2026)\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El c\u00f3digo de comercio colombiano defini\u00f3 el contrato de seguros partiendo de la enunciaci\u00f3n de sus caracter\u00edsticas m\u00e1s relevantes. As\u00ed, el art\u00edculo 1036 del estatuto mercantil, modificado por el art\u00edculo 1\u00b0 de la Ley 389 de 1997, indica que \u201cel seguro es un contrato consensual, bilateral, oneroso, aleatorio y de ejecuci\u00f3n sucesiva\u201d. Precisamente, por su naturaleza el contrato de seguros est\u00e1 sometido a las reglas del derecho privado. As\u00ed, es consensual porque se perfecciona con el mero consentimiento de las partes55 y produce sus efectos desde que se ha realizado la convenci\u00f3n; es bilateral puesto que origina derechos y obligaciones entre asegurador y asegurado56; es oneroso, en cuanto, compromete al primero a pagar el siniestro y al segundo a reconocer el valor de la prima57; es aleatorio porque se refiere a la indemnizaci\u00f3n de una p\u00e9rdida o da\u00f1o producido por un acontecimiento o hecho incierto, pues no se sabe si se va a producir y en el caso contrario, v gr. la ocurrencia de la muerte, no se sabe cu\u00e1ndo ello ha de acontecer; y, es de ejecuci\u00f3n sucesiva porque las obligaciones se cumplen paulatinamente durante la ejecuci\u00f3n del contrato.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Decimos que esas caracter\u00edsticas son las m\u00e1s relevantes, pero no son las \u00fanicas que identifican el contrato de seguros. Analizando las normas que lo regulan, surgen otras que denotan igual importancia jur\u00eddica, cuales son: es un contrato en raz\u00f3n de la persona, es un contrato de adhesi\u00f3n y en \u00e9l predomina el principio de la \u201cuberrimae bona fidei\u201d58 o de la buena fe reforzada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tambi\u00e9n debemos mencionar que el contrato de seguros tiene unos elementos esenciales consagrados en el art\u00edculo 1046 del C\u00f3digo de Comercio, a saber: el inter\u00e9s asegurable, el riesgo asegurable, la prima o precio del seguro y la obligaci\u00f3n condicional del asegurador. Si uno de esos elementos presenta un vicio o figura como ausente en la relaci\u00f3n negocial, el contrato de seguros no producir\u00e1 efecto alguno.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para nuestro estudio, interesa profundizar en el concepto del riesgo asegurable. Seg\u00fan establece el art\u00edculo 1054 del estatuto mercantil, el riesgo es el suceso incierto que no depende exclusivamente de la voluntad del tomador, del asegurado o del beneficiario, y cuya realizaci\u00f3n da origen a la obligaci\u00f3n del asegurador. Los hechos ciertos, salvo la muerte, y los f\u00edsicamente imposibles, no constituyen riesgos y son, por tanto, extra\u00f1os al contrato de seguros.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por ello decimos que, siendo el asegurador la persona jur\u00eddica que asume los riesgos transferidos por el tomador59, en virtud de ello, en caso de ocurrir el riesgo asegurado, aquel deber\u00e1 pagar la indemnizaci\u00f3n a la cual se haya obligado seg\u00fan lo estipulado en el contrato.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
7.2. Recordemos que los seguros de salud que otorgan las entidades aseguradoras para efectos de amparar al asegurado y a su familia por los gastos de hospitalizaci\u00f3n y\/o intervenciones quir\u00fargicas que puedan presentarse durante la vigencia del seguro, son considerados como un tipo de Planes Adicionales de Salud (consideraci\u00f3n 3.3.) y les son aplicables las normas mercantiles relacionadas con los principios comunes a los seguros terrestres y los principios comunes a los seguros de personas. Sumado a ello, el art\u00edculo 1140 del C\u00f3digo de Comercio estipula que: \u201clos amparos de gastos que tengan el car\u00e1cter de da\u00f1o patrimonial, como gastos m\u00e9dicos, cl\u00ednicos, quir\u00fargicos o farmac\u00e9uticos, tendr\u00e1n el car\u00e1cter indemnizatorio y se regular\u00e1n por las normas del capitulo II [seguros de da\u00f1os] cuando \u00e9stas no contrar\u00eden su naturaleza\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Concretamente, en relaci\u00f3n con los seguros de hospitalizaci\u00f3n y cirug\u00eda, debemos se\u00f1alar que la Superintendencia Financiera, mediante conceptos 1999028169-7 del 22 de octubre de 199960 y 2009051897-002 del 11 de noviembre de 2009, estableci\u00f3 que \u201cse dirigen a proteger al asegurado mismo o a sus dependientes contra los riesgos que amenazan su salud, mediante el resarcimiento del perjuicio econ\u00f3mico que de ellos se deriva, es decir, indemnizar los gastos necesarios de hospitalizaci\u00f3n por accidente o enfermedad, bien sea por tratamiento hospitalario o intervenci\u00f3n quir\u00fargica, incluyendo los honorarios del m\u00e9dico, anestesi\u00f3logo, enfermera, etc. A esta modalidad de seguros le son aplicables las normas relativas a los seguros de da\u00f1os, seg\u00fan lo dispuesto en el art\u00edculo 1140 del C\u00f3digo de Comercio.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tambi\u00e9n precis\u00f3 que en esta clase de seguros, el siniestro se configura en el momento en que el asegurado adquiere alguna enfermedad y el tratamiento de la misma le genera un perjuicio patrimonial, caso en el cual el asegurado deber\u00e1 demostrar la ocurrencia del siniestro y la cuant\u00eda de la p\u00e9rdida para poder recibir la indemnizaci\u00f3n o la cobertura respectiva. Para efectos de determinar las coberturas que se pueden ofrecer a trav\u00e9s de los seguros de salud, es necesario tener en cuenta que por su condici\u00f3n de ser un Plan Adicional de Salud, brindan beneficios mayores a los que ofrece el Plan Obligatorio de Salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7.3. Ahora bien, teniendo en cuenta que los contratos de seguros m\u00e9dicos en general pueden influir sobre los derechos fundamentales, sin desconocer su diferente naturaleza jur\u00eddica, la jurisprudencia constitucional ha considerado que por su origen y caracter\u00edsticas \u201cest\u00e1n sujetos, mutatis mutandi, a las mismas pautas interpretativas de los contratos de medicina prepagada.\u201d61 Ello por cuanto los dos, desde diferentes perspectivas, tienen como objeto la protecci\u00f3n del derecho a la salud de los beneficiarios; e igualmente, que los dos son contratos de adhesi\u00f3n en los cuales la parte asegurada en el contrato de seguros o el tomador en el contrato de medicina prepagada, se adhieren a unas cl\u00e1usulas previamente elaboradas y establecidas por la entidad aseguradora.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sobre esta base, como los contratos de seguros y los de medicina prepagada se proyectan sobre los derechos fundamentales y pueden conducir a su afectaci\u00f3n, frente a las controversias contractuales que puedan surgir, el juez constitucional habr\u00e1 de adelantar la interpretaci\u00f3n de las cl\u00e1usulas del contrato (consideraci\u00f3n 4.) dentro de la amplitud que a favor del usuario es posible predicar en raz\u00f3n de tratarse de un contrato de adhesi\u00f3n. Recu\u00e9rdese que a la luz del art\u00edculo 1624 del C\u00f3digo Civil, cuando las cl\u00e1usulas sean ambiguas y hayan sido redactadas o dictadas por una de las partes, su interpretaci\u00f3n ir\u00e1 en contra de quien las elabor\u00f3.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ciertamente, en desarrollo del principio de la buena fe y del car\u00e1cter restrictivo de los contratos de adhesi\u00f3n, la Corte Constitucional en sentencia T-152 de 2006, se\u00f1al\u00f3 que al momento de suscribir los contratos de seguros m\u00e9dicos, \u201cdebe se\u00f1alarse de manera taxativa y expresa las exclusiones m\u00e9dicas \u2013enti\u00e9ndase enfermedades o afecciones- respecto de las cuales no se dar\u00e1 cubrimiento alguno. Si esto no ocurre, no es posible que (\u2026) la aseguradora puedan relevarse de la obligaci\u00f3n de autorizar y cubrir los tratamientos o servicios m\u00e9dicos que el beneficiario o asegurador requieran, invocando o vali\u00e9ndose de cl\u00e1usulas ambiguas o generales, como por ejemplo aquellas que dicen excluir todas las enfermedades cong\u00e9nitas \u00a0o todas las preexistencias. \u00a0Por tratarse de un contrato de adhesi\u00f3n e imperar en ellos la buena fe \u00a0reforzada, las cl\u00e1usulas ambiguas y generales deben interpretarse a favor del beneficiario o asegurado y no en su contra\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por eso, para efectos de establecer la cobertura del contrato de seguros de salud, especialmente, de hospitalizaci\u00f3n y cirug\u00eda, es necesario -como ya lo dijimos al ocuparnos del estudio de los planes de medicina prepagada- que la entidad aseguradora exija al futuro asegurado la realizaci\u00f3n de completos y exhaustivos ex\u00e1menes de ingreso, con el objeto de determinar qu\u00e9 enfermedades o dolencias son preexistencias o exclusiones no cubiertas dentro del riesgo asegurable. As\u00ed, se refuerza el criterio de libertad contractual y el principio de autonom\u00eda de la voluntad negocial, ya que las mismas entidades aseguradoras pueden y deben establecer con certeza y claridad, qu\u00e9 siniestros no cobijan dentro de la p\u00f3liza de salud. Si est\u00e1 plenamente establecida la exclusi\u00f3n o el l\u00edmite en la cl\u00e1usula contractual, no se le puede obligar a la aseguradora que indemnice o que cubra un riesgo no contenido en el acto negocial.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Pues bien, basada en las anteriores consideraciones, la Sala Novena de Revisi\u00f3n de Tutelas analizar\u00e1 los casos concretos y tomar\u00e1 las decisiones que correspondan, en procura de salvaguardar los derechos constitucionales que encuentre amenazados o vulnerados.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
8. Los casos en concreto:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
8.1. Expediente 2458210:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La controversia planteada en el presente caso surge por la negativa de Medicall Group de Colseguros, de emitir orden de autorizaci\u00f3n con el fin de suministrar el valor total de la pr\u00f3tesis anat\u00f3mica de rodilla derecha a favor de la actora, aduciendo que en el anexo de la p\u00f3liza de salud de la cual es beneficiaria \u00e9sta, figura expresamente que en caso de suministro de pr\u00f3tesis ortop\u00e9dicas el tope de cobertura m\u00e1xima es de $723.500,oo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Del recuento que se hizo de los antecedentes y de las pruebas documentales que obran en el expediente de tutela, se desprende que la se\u00f1ora Jenny Gabriel de Soruco: (i) es beneficiaria de la p\u00f3liza de hospitalizaci\u00f3n y cirug\u00eda de Medicall Group No. MGRO-133, suscrita entre BBVA Colombia como tomadora del seguro, y Colseguros S.A. como aseguradora; (ii) acudi\u00f3 a la asistencia m\u00e9dica que le ofrece la red de servicio de Medicall Group, siendo revisada por un m\u00e9dico especialista en ortopedia y traumatolog\u00eda, quien le diagnostic\u00f3 gonartrosis y le orden\u00f3 el reemplazo total de rodilla anat\u00f3mica derecha y un injerto \u00f3seo de tibia derecha; y, (iii) solicit\u00f3 a la entidad accionada que le suministrar\u00e1 el cubrimiento total de la pr\u00f3tesis ortop\u00e9dica que requiere, pero Medicall Group de Colseguros mediante autorizaci\u00f3n de servicios No. MGRO 200996786-2-0 del 23 de abril de 2009, la cual identifica el reclamo por la ocurrencia del siniestro No. MGRO 20090000575184, dispuso que con cargo a la p\u00f3liza de salud de la accionante, se cubriera el valor m\u00e1ximo de $723.500,oo por concepto de pr\u00f3tesis ortop\u00e9dica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Pues bien, la entidad accionada ados\u00f3 al expediente la hoja de coberturas de la p\u00f3liza de hospitalizaci\u00f3n y cirug\u00eda MGRO 133 PLAN II VOL 1 (conocida como anexo 1), vigente desde el 1\u00b0 de enero de 2009 hasta el 31 de diciembre de la misma anualidad, en cuya cl\u00e1usula h) se indica textualmente:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cOtras Coberturas (forman parte del Plan B\u00e1sico): \u00a0<\/p>\n
H. Pr\u00f3tesis y aparatos ortop\u00e9dicos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
-Escala de unidad o limite: Por persona a\u00f1o.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– Plan II Volumen I: hasta $723.500,oo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– Deducible: $0,oo\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo, alleg\u00f3 una relaci\u00f3n de la utilizaci\u00f3n de la p\u00f3liza que hizo la accionante el d\u00eda 23 de abril de 2009, de la siguiente forma: Por honorarios de consulta preanest\u00e9sica $29.400,oo; por honorarios de ayudante 1 general $4\u2019593.197,oo; por internaci\u00f3n en servicio de complejidad alta habitaci\u00f3n unipersonal $155.000,oo; por servicios cl\u00ednicos quir\u00fargicos $2\u2019000.000,oo; por electrocardiograma de ritmo o de superficie $34.053,oo; por honorarios de cirujano principal $3\u2019059.327,oo; por honorarios de anestesi\u00f3logo $1\u2019224.292,oo; y, por autorizaci\u00f3n de pr\u00f3tesis $723.500,oo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Visto lo anterior, la Sala considera que la exclusi\u00f3n o el l\u00edmite de la cobertura que pactaron las partes en la p\u00f3liza de hospitalizaci\u00f3n y cirug\u00eda MGRO 133, ense\u00f1a en forma previa, clara y taxativa que el tope m\u00e1ximo de cubrimiento del riesgo asegurado por concepto de suministro de pr\u00f3tesis ortop\u00e9dicas, es la suma de $723.500,oo, lo que significa que al estar plenamente determinada la cuant\u00eda del reconocimiento y el valor tope asegurado para la ocurrencia de esa clase de siniestros, en el caso estudiado el reemplazo total de rodilla anat\u00f3mica derecha, el contrato de seguro de salud debe regirse por las condiciones preestablecidas en el clausulado de la p\u00f3liza, ya que se convierte en ley para las partes.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por consiguiente, surge evidente que el juez de \u00fanica instancia constitucional hizo una interpretaci\u00f3n adecuada de la cl\u00e1usula contractual y de las pruebas obrantes en el expediente de tutela, por cuanto atin\u00f3 a que no existe menoscabo alguno a los derechos fundamentales de la accionante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al respecto, existe un claro precedente jurisprudencial que se torna aplicable al caso bajo estudio. En sentencia T-089 de 2005, esta Corporaci\u00f3n se ocup\u00f3 de la revisi\u00f3n de una acci\u00f3n de tutela que formul\u00f3 una paciente de 64 a\u00f1os de edad, afiliada a la EPS del Seguro Social y beneficiaria de un contrato de medicina prepagada suscrito por su yerno con Coomeva. El m\u00e9dico tratante de la actora le orden\u00f3 el reemplazo total de rodilla izquierda mediante la implantaci\u00f3n de una pr\u00f3tesis anat\u00f3mica; al solicitar la actora la autorizaci\u00f3n para el suministro de tal pr\u00f3tesis, la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada le inform\u00f3 que el contrato suscrito entre las partes excluye expresamente el cubrimiento de cualquier tipo de pr\u00f3tesis. La accionante expuso que la pr\u00f3tesis de rodilla que requer\u00eda oscilaba entre $4\u2019500.000,oo y $6\u2019000.000,oo, suma que no estaba en capacidad de asumir ni ella ni su n\u00facleo familiar.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al analizar ese caso, la Corte concluy\u00f3 que las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada solo est\u00e1n obligadas a suministrar a sus usuarios los servicios m\u00e9dicos incluidos en el contrato que hayan celebrado con \u00e9stos, por lo que al estar expresamente excluido el suministro de pr\u00f3tesis ortop\u00e9dicas en el inciso 12 de la cl\u00e1usula 6 del texto negocial, el juez de tutela no puede ordenar su cobertura. Indic\u00f3 que en esas circunstancias, los usuarios pueden acudir a la EPS a la que se encuentran afiliados en el r\u00e9gimen contributivo de salud, para que, de acuerdo con las reglas aplicables63, esta entidad les garantice el acceso a los servicios m\u00e9dicos que requieran y que no se encuentren incluidos en el contrato de medicina prepagada. As\u00ed, confirm\u00f3 el fallo denegatorio de tutela.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este orden de ideas, esta Sala de Revisi\u00f3n no evidencia una vulneraci\u00f3n a los derechos fundamentales a la vida y a la salud de la accionante que amerite otorgar la protecci\u00f3n constitucional, toda vez que el contrato establece un tope dinerario m\u00e1ximo para el suministro de pr\u00f3tesis ortop\u00e9dicas. De modo pues que, se impone confirmar la sentencia de tutela que le neg\u00f3 el amparo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
8.2. Expediente T-2460872:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
8.2.1. En este segundo caso, el accionante, actuando como agente oficioso de su esposa Mar\u00eda Danelia P\u00e9rez Cuervo, solicita que se le protejan los derechos constitucionales a la vida y a la salud de la agenciada, toda vez que Coomeva Medicina Prepagada se niega a reactivarle los servicios de salud prepagados, arguyendo que de acuerdo con el examen m\u00e9dico, la actora padece una enfermedad de alto costo considerada como preexistencia, que supera los niveles de riesgo fijados por la empresa.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Del planteamiento del caso y de las pruebas documentales que obran en el expediente, la Sala de Revisi\u00f3n observa que: (i) La se\u00f1ora Mar\u00eda Danelia es usuaria-beneficiaria de un contrato de prestaci\u00f3n de servicios de salud suscrito el 1\u00b0 de junio de 1995 con Coomeva Medicina Prepagada, cuya identificaci\u00f3n es 08-11038-1-01, plan asociado, programa oro familia; (ii) Al momento del ingreso, la entidad accionada realiz\u00f3 un riguroso examen m\u00e9dico a la agenciada, en el cual concluy\u00f3 que Mar\u00eda Danelia Cuervo P\u00e9rez no ten\u00eda ninguna preexistencia y ning\u00fan nivel de utilizaci\u00f3n; y, (iii) La agenciada es una paciente con c\u00e1ncer de mama controlado, enfermedad que le fue diagnosticada en el a\u00f1o 2003 y que fue tratada por Coomeva Medicina Prepagada. Dada su enfermedad, requiere un continuo seguimiento m\u00e9dico y ex\u00e1menes peri\u00f3dicos para revisar su condici\u00f3n de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ahora, si bien el contratante principal del plan oro familia, se\u00f1or Carlos Bernal Daza, reconoce que entr\u00f3 en mora de pagar las mensualidades pactadas en el contrato de medicina prepagada, desde diciembre de 2008 hasta mayo de 2009, con lo cual incumpli\u00f3 una de sus principales obligaciones y motiv\u00f3 que el 28 de febrero de 2009 la empresa suspendiera el servicio de salud prepagado para todo su n\u00facleo familiar, incluyendo obviamente a la agenciada, no puede perderse de vista que el 12 de mayo de 2009 el actor se puso al d\u00eda con los pagos atrasados \u00a0y que, incluso, el 22 de mayo de la misma anualidad realiz\u00f3 un prepago del mes de junio de 2009, equivalente a $134.750,oo. N\u00f3tese que dichos pagos no fueron rechazados u objetados por Coomeva Medicina Prepagada, situaci\u00f3n con la cual se allan\u00f3 al incumplimiento negocial que reportaba el usuario. \u00a0<\/p>\n
Sumado a lo anterior, de acuerdo con la cl\u00e1usula d\u00e9cima64 del contrato de medicina prepagada que fue adosado al expediente de tutela, el numeral 1\u00b0 dispone que el retraso por parte del contratante en el pago de sus obligaciones durante dos meses continuos dar\u00e1 lugar a la terminaci\u00f3n unilateral y autom\u00e1tica del contrato por parte de la compa\u00f1\u00eda, caso en el cual deber\u00e1 notificar esa decisi\u00f3n por escrito al contratante, remitiendo la comunicaci\u00f3n por correo certificado a la \u00faltima direcci\u00f3n registrada por \u00e9ste. En nuestro caso, no obra prueba en el expediente que demuestre que la entidad accionada hubiese notificado al accionante la terminaci\u00f3n del contrato de medicina prepagada, circunstancia que nos lleva a pensar que medi\u00f3 una mera suspensi\u00f3n del contrato, como en efecto lo indica Coomeva Medicina Prepagada al dar respuesta al escrito de tutela65.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
8.2.2. Surtido los pagos atrasados, el se\u00f1or Carlos Bernal Daza solicit\u00f3 a la entidad accionada la reactivaci\u00f3n del servicio o el reingreso de su n\u00facleo familiar al plan de medicina prepagada contratado, pero solo hasta el 1\u00b0 de junio de 2009, casi 3 semanas despu\u00e9s, la auditora m\u00e9dica de la regional Caribe de Coomeva Medicina Prepagada, le informa que \u201cdespu\u00e9s de un an\u00e1lisis detallado del examen m\u00e9dico practicado a la se\u00f1ora MAR\u00cdA DANELIA P\u00c9REZ CUERVO por nuestro cuerpo m\u00e9dico, encontramos que sus riesgos superan los niveles establecidos por Coomeva Medicina Prepagada para el ingreso a nuestros servicios de salud. (\u2026) en este caso, las preexistencias al ingreso nos limitar\u00edan de manera significativa para poder cumplir con nuestros compromisos con los usuarios\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ante la decisi\u00f3n de negar el reingreso a su esposa, el accionante elev\u00f3 derecho de petici\u00f3n el 2 de junio de 2009, es decir, al d\u00eda siguiente de recibir la comunicaci\u00f3n por parte de Coomeva Medicina Prepagada, en el cual puso de presente que al momento del reingreso no se puede alegar como preexistente una enfermedad que incluso ven\u00eda siendo tratada por la entidad accionada; por ello, solicit\u00f3 se reconsiderara el reingreso y la activaci\u00f3n del servicio de salud prepagado para su esposa. No obstante, Coomeva Medicina Prepagada nuevamente neg\u00f3 el reingreso aduciendo una preexistencia m\u00e9dica.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Pues bien, corresponde a la Sala de Revisi\u00f3n determinar si al momento de reactivar el servicio de medicina prepagada que fue suspendido por mora en el pago de la tarifa mensual estipulada, es valido exigir a los usuarios un nuevo examen m\u00e9dico de \u201creingreso\u201d y si es admisible modificar la enumeraci\u00f3n de preexistencias no cubiertas en el plan, que fueron acordadas desde la celebraci\u00f3n del plan adicional de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Lo primero es que, luego de hacer una lectura juiciosa del texto del contrato de medicina prepagada que obra en el expediente, la Sala pudo constatar que no existe ninguna cl\u00e1usula que de forma clara, expresa y taxativa exija a los usuarios la pr\u00e1ctica de un nuevo examen m\u00e9dico al momento de reactivar el servicio de salud, cuando la suspensi\u00f3n ha tenido su cimiente en la incumplimiento del contratante en el pago de la mensualidad acordada. Es m\u00e1s, solo se hace referencia a que la reactivaci\u00f3n est\u00e1 condicionada a una calificaci\u00f3n que hace la auditora m\u00e9dica de la compa\u00f1\u00eda66, sin que dentro de tal calificaci\u00f3n se incluya un \u00edtem espec\u00edfico atinente al examen m\u00e9dico de \u201creingreso\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con el numeral 3\u00b0 de la cl\u00e1usula d\u00e9cima primera del contrato, todos los aspirantes a usuarios de Coomeva Medicina Prepagada o los usuarios interesados en trasladarse de un programa u otro, deber\u00e1n someterse a examen m\u00e9dico de ingreso, independientemente de la edad y del programa al cual deseen ingresar. Quiero ello decir que, las \u00fanicas dos circunstancias en las cuales se exige al usuario la pr\u00e1ctica del examen de ingreso son (i) cuando por primera vez ingresa al plan de medicina prepagada; y, (ii) cuando solicita traslado o cambio de plan. N\u00f3tese que no aparece consagrado en el contrato, el cual es ley para las partes, que el usuario deba practicarse un nuevo examen m\u00e9dico cuando opere un reingreso. Exigirlo configura un abuso de la posici\u00f3n dominante que detenta la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De otro lado, se torna arbitrario que Coomeva Medicina Prepagada pretenda unilateralmente incluir, al reactivar el servicio, como preexistencia no cubierta una enfermedad de alto costo que diagnostic\u00f3 a Mar\u00eda Danelia durante la ejecuci\u00f3n del contrato de medicina prepagada y frente a la cual prest\u00f3 en forma continua sus servicios m\u00e9dicos y de rehabilitaci\u00f3n hasta lograr actualmente el control del c\u00e1ncer de mama que aquejaba a la paciente. Tal proceder atenta contra el principio de continuidad en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud y desconoce el contenido de la cl\u00e1usula sexta del contrato suscrito, la cual dispone como exclusiones \u201ctoda enfermedad preexistente al ingreso del usuario y (\u2026) la continuaci\u00f3n de tratamientos no iniciados por Coomeva M.P. S.A.\u201d. En el caso bajo estudio, no se configura para la Corte ninguna de esas dos exclusiones, por lo tanto, es deber de la entidad accionada reactivar los servicios de salud a favor de la agenciada, ya que no hacerlo vulnera gravemente los derechos a la vida y a la salud que le asistente a \u00e9sta.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Una interpretaci\u00f3n anal\u00f3gica y garantista del art\u00edculo 21 del Decreto 806 de 1998, permite a la Corte concluir que Coomeva Medicina Prepagada, al momento de renovar el contrato o de autorizar el reingreso de un usuario a quien le fue suspendido el servicio por mora en el pago, no puede incluir como preexistencias enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padec\u00edan antes de la fecha de celebraci\u00f3n del contrato inicial. Hacerlo, constituye tambi\u00e9n un abuso de la posici\u00f3n dominante, seg\u00fan se dej\u00f3 explicado en la consideraci\u00f3n 5.3 de esta sentencia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, Coomeva Medicina Prepagada al recibir los pagos atrasados de Carlos Bernal Daza, se allan\u00f3 al incumplimiento del contratante principal, y debi\u00f3 proceder a reactivar, sin trabas ni dilaciones de ning\u00fan tipo, el servicio de salud a las personas del grupo familiar que figuran como usuarias inscritas en el plan oro familia de medicina prepagada, en procura de no violentar los derechos a la salud y a la vida que les asisten. Por consiguiente, como incumpli\u00f3 ese deber y con ello desconoci\u00f3 los derechos de la agenciada, se impone revocar las sentencias de tutela que negaron el amparo y, en su lugar, la Corte lo conceder\u00e1 ordenando a la entidad accionada que reactive el servicio de salud prepagada a Mar\u00eda Danelia P\u00e9rez Cuervo, garantizando la continuidad en la prestaci\u00f3n de los servicios sin alegar preexistencias al momento del reingreso. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
III. DECISI\u00d3N: \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Novena de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
PRIMERO.- CONFIRMAR, pero por las razones expuestas en este prove\u00eddo, la sentencia dictada el 28 de mayo de 2009, por el Juzgado 3\u00b0 Civil Municipal de Valledupar, mediante la cual neg\u00f3 la tutela a los derechos constitucionales a la salud y a la vida invocados por Jenny Gabriel Soruco.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
SEGUNDO.- REVOCAR la decisi\u00f3n adoptada el 14 de octubre de 2009, por el Juzgado 2\u00b0 Penal del Circuito de Barranquilla, que confirm\u00f3 la sentencia proferida el 10 de septiembre de la misma anualidad, por el Juzgado 6\u00b0 Penal Municipal de Barranquilla, dentro del tr\u00e1mite de la acci\u00f3n de tutela instaurada por Carlos Bernal Daza, obrando como agente oficioso de Mar\u00eda Danelia P\u00e9rez Cuervo, contra Coomeva Medicina Prepagada. En su lugar, CONCEDER el amparo a los derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la integridad f\u00edsica de la agenciada, seg\u00fan lo expuesto en la parte motiva de este prove\u00eddo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
TERCERO.- ORDENAR al representante legal de Coomeva Medicina Prepagada, que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificaci\u00f3n de esta sentencia, proceda a reactivar todos los servicios de salud prepagada que ven\u00eda disfrutando la se\u00f1ora Mar\u00eda Danelia P\u00e9rez Cuervo, sin que le sea dable alegar preexistencia alguna al momento del reingreso.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0CUARTO.- ORDENAR, al Juzgado 6\u00b0 Penal Municipal de Barranquilla, que verifique y vele por el cumplimiento cabal de la presente providencia, para lo cual har\u00e1 los requerimientos del caso si Coomeva Medicina Prepagada no da cumplimiento en el plazo se\u00f1alado. \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
MAR\u00cdA VICTORA CALLE CORREA \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0<\/p>\n
\u00a0 MAURICIO GONZALEZ CUERVO \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 A folio 3 del expediente, se observa fotocopia de la c\u00e9dula de ciudadan\u00eda de la se\u00f1ora Jenny Gabriel de Soruco, la cual indica que naci\u00f3 el 20 de noviembre de 1939.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2 Cfr. folios 3 y 7 ib\u00eddem.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3 A folio 4 del expediente, obra la orden emitida el 16 de marzo de 2009 por el m\u00e9dico ortopedista y traumat\u00f3logo, en la cual indica que se debe suministrar a la paciente una pr\u00f3tesis total de rodilla anat\u00f3mica derecha.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4 A folio 6 ib\u00eddem, aparece copia del resumen de historia cl\u00ednica de Jenny Gabriel de Soruco, en el cual se indica que el 16 de marzo de 2009 se le orden\u00f3 como tratamiento m\u00e9dico y quir\u00fargico, el remplazo total de rodilla derecha y el injerto \u00f3seo de tibia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5 Cfr. folio 7 del cuaderno 1.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6 Cfr. folio 2 del cuaderno 1.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
7 A folio 43 ib\u00eddem, aparece copia del recibo de caja No. 444933 expedido por Coomeva Medicina Prepagada, mediante el cual se recibi\u00f3 el pago total de la cartera en mora que ten\u00eda el actor, por la suma de $1\u2019217.840,oo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
8 A folio 6 del cuaderno 1, se observa copia del recibo de caja No. 442203 expedido por Coomeva Medicina Prepagada, en el cual consta que el se\u00f1or Carlos Bernal Daza pag\u00f3 por adelantado el mes de junio de 2009.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
9 A folio 11 ib\u00eddem, se observa una carta de fecha 1\u00b0 de junio de 2009, suscrita por la Auditora M\u00e9dica Regional Caribe de Coomeva Medicina Prepagada, en la cual se indica que el examen m\u00e9dico realizado a Mar\u00eda Daniela P\u00e9rez Cuervo refleja ciertos riesgos que superan los niveles establecidos por la entidad para el ingreso a los servicios de salud. Tales riegos los denomina preexistencias.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
10 Cfr. folio 5 ib\u00eddem.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
11 A folio 19 del expediente, se observa copia del anexo de coberturas de la p\u00f3liza MGRO-133 suscrita con BBVA Colombia, en cuyo literal h) figura una cobertura m\u00e1xima de $723.500,oo en pr\u00f3tesis y aparatos ortop\u00e9dicos, para las personas beneficiarias del Plan II de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
12 En su escrito informa que el valor comercial de la pr\u00f3tesis anat\u00f3mica de rodilla derecha es de $5\u2019714.867,oo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
13 Cfr. folio 41 del cuaderno 1.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
14 Art\u00edculo 152 de la Ley 100 de 1993.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
15 Art\u00edculo 365 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
16 Art\u00edculo 157 ib\u00eddem.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
17 El art\u00edculo 169 de la Ley 100 de 1993, los estipula como Planes Voluntarios de Salud que incluyen coberturas asistenciales o econ\u00f3micas relacionados con los servicios de salud, contratados voluntariamente por los afiliados, quienes los financian con recursos propios diferentes a las cotizaciones obligatorias dispuestas para el r\u00e9gimen contributivo de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
18 Sentencia T-348 de 2005.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
19 Art\u00edculos 23 y 24 del Decreto 806 de 1998.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
20 La Superintendencia Nacional de Salud, en el Manual de \u201cPreguntas sobre derechos y deberes del r\u00e9gimen contributivo del sistema de seguridad social en salud\u201d del a\u00f1o 2002, en el cap\u00edtulo s\u00e9ptimo indica que en los planes de atenci\u00f3n complementaria en salud \u201c[c]ualquier afiliado podr\u00e1 contratar adicionalmente con la EPS planes complementarios, para tener derecho a algunos servicios no incluidos en el POS, o a la utilizaci\u00f3n de otras IPS de su elecci\u00f3n, pagando una suma adicional, de acuerdo con el plan que se escoja. Este comprende actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperaci\u00f3n de la salud o condiciones de atenci\u00f3n inherentes a las actividades, intervenciones y procedimientos incluidas dentro del POS\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
21 Art\u00edculo 20 del Decreto 806 de 1998.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
22 Ver las sentencias T-710 de 2004, T-646 de 2004, T-089 de 2005, entre otras.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
24 Sentencia T-140 de 2009.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
25 Al respecto, la Corte Constitucional en sentencia T-348 de 2005, precis\u00f3 que en los contratos privados adicionales de salud, los contratantes deben cumplir con todo lo dispuesto en las cl\u00e1usulas y no pueden ser obligados por otra parte a hacer lo que en ellas no est\u00e1 dispuesto, lo que significa que las empresas s\u00f3lo est\u00e1n obligadas a suministrar medicamentos, tratamientos, utensilios, etc., previstos en los contratos suscritos con los usuarios. As\u00ed, concluy\u00f3 que las exclusiones deben estar expresamente indicadas en los contratos, \u201cpues de lo contrario, lo no excluido se entiende debe ser atendido de manera integral por la entidad\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
26 Sentencia T-765 de 2008.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
27 La sentencia T-1217 de 2005, indic\u00f3 que la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica Colombiana, recogiendo lo que en la doctrina alemana se conoce con el nombre de \u201cDrittwirkung der Grundrechte\u201d (literalmente, efectos frente a terceros de los derechos fundamentales), ha consagrado la posibilidad que la acci\u00f3n de tutela pueda interponerse directamente frente a particulares que amenacen o vulneren derechos de naturaleza iusfundamental. Concretamente, cita las controversias en materia de medicina prepagada cuando se atenta contra la preservaci\u00f3n del contenido esencial del derecho a la salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
28 Ver sentencias T-348 de 2005, T-867 de 2007 y T-140 de 2009.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
29 Sentencia T-307 de 1997, reiterada en la sentencia T-867 de 2007.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
30 Frente a los contratos de medicina prepagada, as\u00ed lo consider\u00f3 la sentencia SU-039 de 1998, y respecto a la p\u00f3liza de salud, su naturaleza como contrato de seguros encierra unas cl\u00e1usulas de adhesi\u00f3n. Del estudio concreto de esta caracter\u00edstica nos ocuparemos en esta providencia m\u00e1s adelante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
31 El literal k) del art\u00edculo 1\u00b0 de la Ley 10 de 1990, establece que el Estado intervendr\u00e1 el servicio de salud p\u00fablica, dictando normas \u201csobre la organizaci\u00f3n y funcionamiento de los servicios de medicina prepagada, cualquiera sea su modalidad, especialmente sobre su r\u00e9gimen tarifario y las normas de calidad de los servicios, as\u00ed como en relaci\u00f3n con el otorgamiento del mismo tipo de servicios por las instituciones de seguridad y previsi\u00f3n social, cuya inspecci\u00f3n vigilancia y control estar\u00e1n a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud\u201d. Este aparte fue declarado exequible por la Corte Constitucional mediante sentencia C-176 de 1996.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
32 Tambi\u00e9n se expidi\u00f3 el Decreto reglamentario 806 de 1998 y las disposiciones 154, 157, 159 de la Ley 100 de 1993, as\u00ed como el art\u00edculo 23 de la Ley 344 de 1996.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
33 Sentencia T-660 de 2006.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
34 Sentencia T-348 de 2005.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
35 Sentencia T-059 de 1997.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
36 Sentencia SU-039 de 1998. Respecto a los contratos de adhesi\u00f3n en materia de medicina prepagada, se puede consultar tambi\u00e9n la sentencia T-140 de 2009.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
37 Se pueden consultar las sentencias T-533 de 1996, T-512 de 1998, T-689 de 1999, SU-1554 de 2000, T-140 de 2009, T-563 de 2009 y T-591 de 2009. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
38 El art\u00edculo 21 del Decreto 806 de 1998, establece frente al examen m\u00e9dico de ingreso que \u201c[p]ara efectos de tomar un PAS la entidad referente podr\u00e1 practicar un examen de ingreso, previo consentimiento del contratista, con el objeto establecer en forma media el estado de salud de un individuo, para encauzar las pol\u00edticas de prevenci\u00f3n y promoci\u00f3n de la salud que tenga la instituci\u00f3n respectiva y de excluir algunas patolog\u00edas existentes\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
39 El art\u00edculo 1\u00b0 del Decreto 1222 de 1994, define qu\u00e9 se entiende por preexistencia en los contratos de medicina prepagada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
40 El art\u00edculo 2\u00b0 del Decreto 1222 de 1994, indica que las exclusiones Las exclusiones deber\u00e1n estar expresamente previstas en el contrato. Sobre el particular se deber\u00e1n precisar las patolog\u00edas, los procedimientos, ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos espec\u00edficos que se excluyan y el tiempo durante el cual no est\u00e9n cubiertos, por parte de la entidad de medicina prepagada. Las exclusiones no se consagran expresamente no podr\u00e1n oponerse al usuario. No se podr\u00e1n acordar exclusiones sobre malformaciones, afecciones o enfermedades que se puedan derivar de factores de riesgo propios de \u00e9stas\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
41 Sentencias T-563 de 2009, T-140 de 2009, T-765 de 2008, T-196 de 2007, T-1217 de 2005, T-1012 de 2005, T-181 de 2004, T-365 de 2002, T-1252 de 2000, T-687 de 2000, T-128 de 2000, T-689 de 1999, T-118 de 1999, T-096 de 1999, T-603 de 1998, T-512 de 1998, T-290 de 1998, T-216 de 1997 y T-533 de 1996. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
42 Sentencias SU-1554 de 2000 y T-140 de 2009.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
43 En sentencia T-140 de 2009, la Corte concluy\u00f3 que celebrado el contrato y en curso, la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada no puede modificar, en contra del usuario, las reglas de juego pactadas, ni puede pretender, con base en dict\u00e1menes m\u00e9dicos posteriores, emanados de profesionales a su servicio, deducir unilateralmente que una enfermedad o dolencia detectada durante la ejecuci\u00f3n del convenio se hab\u00eda venido gestando desde antes de su celebraci\u00f3n y que, por tanto, pese a no haber sido enunciada como preexistencia en el acuerdo, est\u00e1 excluida. La compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada no puede negarse al cumplimiento de una obligaci\u00f3n inicialmente contra\u00edda, cuando en su momento no se dijo nada \u00a0en el contrato, frente a su exclusi\u00f3n o garant\u00eda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
44 Sentencia T-591 de 2009.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
45 Sentencias T-335 de 2006, T-672 de 2006, T-837 de 2006 y T-765 de 2008, entre otras.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
46 Sentencia T-170 de 2002.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
47 Sentencias T-993 de 2002, T-573 de 2005 y T-765 de 2008.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
48 Sobre este punto, se pueden consultar las sentencias T-567 de 2008, T-344 de 2008, T-363 de 2007 y T-138 de 2003.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
49 Este principio ha sido entendido por la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casaci\u00f3n Civil (sentencia del 29 de noviembre de 1978), como la facultad que tiene la parte cumplida, en los contratos bilaterales, de ejercer la acci\u00f3n de cumplimiento o la resolutoria en contra del contratante incumplido.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
50 Sentencia T-196 de 2007.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
51 Dicha aplicaci\u00f3n anal\u00f3gica se ha dado en m\u00faltiples sentencias de tutela, en especial en la T-043 de 2005, T-413 de 2004 y T-196 de 2007.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
52 Esta conclusi\u00f3n fue planteada en la sentencia T-196 de 2007.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
53 Sentencias C-940 de 2003 y T-152 de 2006.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
54 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casaci\u00f3n Civil. Sentencia 002 del 24 de enero de 1994. M.P.: Carlos Esteban Jaramillo Schloss.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
56 De acuerdo con el art\u00edculo 1496 del C\u00f3digo Civil, un contrato es bilateral cuando las partes contratantes se obligan rec\u00edprocamente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
57 El art\u00edculo 1497 del C\u00f3digo Civil, establece que un contrato es oneroso cuando tiene por objeto la utilidad de ambos contratantes, grav\u00e1ndose cada uno a beneficio del otro.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
58 Esta Corporaci\u00f3n en sentencias T-171 de 2003 y T-152 de 2006, citando una sentencia de la Corte Suprema de Justicia del a\u00f1o 2000, expres\u00f3 que: \u201c… [d]el contrato de seguro se predica, como atributo que le pertenece, la \u201cuberrimae bona fidei\u201d, no simplemente para significar que debe celebrarse de buena fe, desde luego que tal exigencia la reclaman espec\u00edficos mandatos constitucionales (art\u00edculo 83 de la C.P.) y legales ( art\u00edculo 863 del C\u00f3digo de Comercio, 1603 del C\u00f3digo Civil, entre otros), respecto de cualquier negocio jur\u00eddico, y en general, como regla de comportamiento a seguir en toda relaci\u00f3n intersubjetiva con relevancia jur\u00eddica; sino para enfatizar que la misma – la buena fe \u2013 adquiere, dentro de la estructura de dicho contrato, una especial importancia, al paso que las repercusiones de la misma, examinadas siempre de manera rigurosa, se ofrecen en una muy variada gama de aplicaciones.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
59 Art\u00edculo 1037 del C\u00f3digo de Comercio.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
60 Nota de redacci\u00f3n: Este concepto fue emitido por la anterior Superintendencia Bancaria, Delegatura para Seguros y Capitalizaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
61 \u00a0Sentencias T-171 de 2003 y T-152 de 2006.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
62 El plan de servicios que ofrece Sanidad Militar guarda los m\u00ednimos est\u00e1ndares ofrecidos en el Plan Obligatorio de Salud del R\u00e9gimen Contributivo y, por el contrario, ofrece un mayor cat\u00e1logo de coberturas. En sentencias T-314 de 2005 y T-371 de 2008, la Corte Constitucional concluy\u00f3 que el POS y el POS-S incluyen las pr\u00f3tesis anat\u00f3micas de extremidades inferiores, con las cuales se busca mejorar o complementar la capacidad f\u00edsica de los pacientes.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
63 La Corte Constitucional en sentencia T-038 de 2005, estableci\u00f3 que \u201cla formula expedida por el m\u00e9dico tratante adscrito a la entidad prestadora de planes adicionales de salud, con la cual el accionante celebr\u00f3 un contrato, en la que se ordene a un paciente servicios m\u00e9dicos excluidos del plan adicional de salud, pero incluidos en el POS, es suficiente cuando se re\u00fanan las siguientes condiciones:\u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
i. la adscripci\u00f3n del m\u00e9dico tratante a la entidad prestadora del plan adicional de salud no haya sido cuestionada ni est\u00e9 en duda:\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
ii. la entidad prestadora del plan adicional de salud no controvirti\u00f3 la necesidad y\/o la pertinencia del servicio m\u00e9dico ordenado por el m\u00e9dico tratante; y,\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
iii. la EPS a la que se encuentra afiliado el accionante no sigue un procedimiento cient\u00edfico para desvirtuar la necesidad y\/o la pertinencia de lo ordenado por el m\u00e9dico tratante\u201d.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
64 Cl\u00e1usula D\u00e9cima: Causales de terminaci\u00f3n del contrato. \u201cCoomeva M.P. S.A. deber\u00e1 notificar a EL CONTRATANTE mediante comunicaci\u00f3n escrita indicando fecha y hora, remitida por correo certificado a la \u00faltima direcci\u00f3n registrada de \u00e9ste, la decisi\u00f3n de terminar el contrato con base en cualquiera de las siguientes causales o de excluir del mismo al Usuario que hubiere incurrido en alguna de las situaciones aqu\u00ed previstas:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Por incumplimiento de EL CONTRATANTE de cualesquiera de las obligaciones pactadas a su cargo. En este evento, Coomeva M.P. S.A. podr\u00e1 exigir de forma inmediata el pago de la totalidad de las cuotas adeudadas, excedentes e intereses causados por los Usuarios inscritos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Par\u00e1grafo 1: El retraso por parte de EL CONTRATANTE en el pago de sus obligaciones durante dos (2) meses continuos dar\u00e1 lugar a la terminaci\u00f3n autom\u00e1tica del contrato.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Par\u00e1grafo 2: Sin perjuicio de lo anterior, EL CONTRATANTE podr\u00e1 dentro de los sesenta (60) d\u00edas siguientes a la fecha de terminaci\u00f3n del contrato, solicitar la rehabilitaci\u00f3n del mismo, previo el pago de las cuotas, excedentes y dem\u00e1s conceptos atrasados y el cumplimiento de los requisitos exigidos por la Auditor\u00eda M\u00e9dica de Coomeva M.P. S.A. con lo cual se le conservar\u00e1 la antig\u00fcedad para el c\u00e1lculo de los periodos de carencia que ten\u00eda al momento de la suspensi\u00f3n del contrato\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
65 A folio 16 del cuaderno 1, la apoderada judicial de Coomeva Medicina Prepagada indica que la mora en el pago por parte del contratante, \u201cmotiv[\u00f3] la suspensi\u00f3n desde el d\u00eda 28 de febrero de 2009\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
66 Ver cl\u00e1usula d\u00e9cima, numeral 1\u00b0, par\u00e1grafo 2\u00b0.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia T-158\/10\u00a0 \u00a0 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL-Objeto \u00a0 PLANES ADICIONALES DE SALUD-Se rigen por las cl\u00e1usulas del contrato \u00a0 ACCION DE TUTELA PARA RESOLVER CONTROVERSIAS DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia excepcional \u00a0 CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Adhesi\u00f3n \u00a0 \u00a0 \u00a0 EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Aplicaci\u00f3n de preexistencias y exclusi\u00f3n\/CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[83],"tags":[],"class_list":["post-17610","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2010"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/17610","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=17610"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/17610\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=17610"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=17610"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=17610"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}