\u00a0 \u00a0 Sentencia T-584\/10 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Caso en que se niega cirug\u00eda mamoplastia de reducci\u00f3n por gigantomastia prescrita por m\u00e9dico tratante a menor que no est\u00e1 vinculada al SGSSS\u00a0 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA PARA RESOLVER CONTROVERSIAS DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia excepcional \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Naturaleza, caracter\u00edsticas y relaciones jur\u00eddicas que se generan entre los afiliados\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Entidad demandada debe autorizar y realizar cirug\u00eda a la menor por no verificar si se encontraba afiliada a alguna EPS al momento de celebrar contrato de medicina prepagada\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La entidad demandada incurri\u00f3 en una omisi\u00f3n al momento de celebraci\u00f3n del contrato que le acarrea consecuencias desfavorables, en este caso, la obligaci\u00f3n de responder por la atenci\u00f3n integral en salud que es demandada por la joven Diana Carolina Le\u00f3n Torres, en aras de proteger su derecho a la vida y a la salud. En efecto, la cirug\u00eda solicitada en el escrito de tutela \u2013MAMOPLASTIA DE REDUCCI\u00d3N POR GIGANTOMASIA- corresponder\u00eda autorizarla a la Entidad Promotora de Salud \u2013EPS- en que se encuentre afiliada la joven, pero como no est\u00e1 vinculada al Sistema General de Seguridad Social en Salud, la autorizaci\u00f3n y cubrimiento de dicha cirug\u00eda, en atenci\u00f3n a lo expuesto en el p\u00e1rrafo precedente, compete a la empresa de medicina prepagada demandada, por no verificar si, al momento de celebrar el contrato de medicina prepagada en donde Carolina figura como beneficiaria, \u00e9sta se encontraba afiliada a una EPS. \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-2156577 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Elizabeth Torres Ortega en representaci\u00f3n de su hija Diana Carolina Le\u00f3n Torres contra COMPA\u00d1\u00cdA SURAMERICANA DE SEGUROS DE VIDA S.A. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1 D.C., veintid\u00f3s (22) de julio de dos mil diez (2010). \u00a0<\/p>\n
La Sala Octava de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional integrada por los Magistrados Luis Ernesto Vargas Silva, Mar\u00eda Victoria Calle Correa y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, espec\u00edficamente las previstas en los art\u00edculos 86 y 241 numeral 9\u00ba de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en los art\u00edculos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
Dentro del proceso de revisi\u00f3n del fallo de tutela de primera instancia dictado por el Juzgado Sexto (6\u00ba) Penal Municipal de San Jos\u00e9 de C\u00facuta, el d\u00eda nueve (9) de septiembre de dos mil ocho (2008), y de segunda instancia proferido por el Juzgado Primero (1\u00ba) Penal del Circuito de San Jos\u00e9 de C\u00facuta, el d\u00eda veinticuatro (24) de noviembre de dos mil ocho (2008), dentro de la acci\u00f3n de tutela instaurada por la se\u00f1ora Elizabeth Torres Ortega en representaci\u00f3n de su menor hija Diana Carolina Le\u00f3n Torres contra la Compa\u00f1\u00eda Suramericana de Seguros de Vida S.A. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
Elizabeth Torres Ortega, en representaci\u00f3n de su hija Diana Carolina Le\u00f3n Torres, por medio de apoderado judicial, interpuso acci\u00f3n de tutela en contra de la Compa\u00f1\u00eda Suramericana de Seguros de Vida S.A. por considerar vulnerados los \u00a0derechos fundamentales a la salud y vida digna de la joven. \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con la solicitud de tutela y las pruebas obrantes en el expediente, el accionante sustenta su pretensi\u00f3n en los siguientes\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Hechos \u00a0<\/p>\n
1.- La apoderada expres\u00f3 que la se\u00f1ora Elizabeth Torres Ortega es tomadora de la p\u00f3liza de seguros familiar de salud \u2013Salud Familiar Suramericana- No 0819582-1 desde hace mas de dos (2) a\u00f1os, cuya vigencia al momento de presentaci\u00f3n de la tutela iniciaba el ocho (8) de agosto de dos mil ocho (2008) y finalizaba el ocho (8) de agosto de dos mil nueve (2009). De igual forma, manifest\u00f3 que la menor Diana Carolina Le\u00f3n Torres, es afiliada en condici\u00f3n de hija asegurada por su se\u00f1ora madre Elizabeth Torres Ortega, con la misma p\u00f3liza de seguro. \u00a0<\/p>\n
2.- Al momento de celebraci\u00f3n del contrato de medicina prepagada, entre la compa\u00f1\u00eda Suramericana de Seguros de Vida S.A y la Se\u00f1ora Elizabeth Torres, la joven Diana Carolina, beneficiaria del mismo, no se encontraba afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud. \u00a0<\/p>\n
3.- Inform\u00f3 la apoderada que, el d\u00eda veinte (20) de junio de dos mil ocho (2008) la joven Diana Carolina Le\u00f3n Torres acudi\u00f3, con su madre, a un examen de columna en la Cl\u00ednica Norte S.A. en la ciudad de C\u00facuta, solicitado con anterioridad por el Doctor Eduardo Gamboa Silva, habida cuenta del dolor de espalda que la joven sufr\u00eda; siendo el informe radiol\u00f3gico el siguiente:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.- A\u00f1adi\u00f3 que, el d\u00eda veintitr\u00e9s (23) de junio de dos mil ocho (2008), el m\u00e9dico tratante especialista en medicina f\u00edsica y rehabilitaci\u00f3n de la Compa\u00f1\u00eda Suramericana de Seguros de Vida S.A., Doctor Omar Albarrac\u00edn Acosta, hizo un an\u00e1lisis del examen realizado a la joven Diana Carolina Le\u00f3n Torres y emiti\u00f3 el siguiente diagn\u00f3stico: \u00a0<\/p>\n
\u201cPACIENTE CON CUADRO DE DOLOR TOR\u00c1XICO MODERADO A SEVERO, CON GIGANTOMASTIA QUE AFECTA POSTURALMENTE Y BIOMEC\u00c1NICAMENTE LA COLUMNA TOR\u00c1XICA Y LUMBAR, REFRACTARIA A TRATAMIENTO CONVENCIONAL, REQUIERE MANEJO POR FISIOTERAPIA Y SE RECOMIENDA VALORACI\u00d3N POR CIRUG\u00cdA PL\u00c1STICA PARA MAMOPLASTIA DE REDUCCI\u00d3N, PROCEDIMIENTO DE RELEVANTE IMPORTANCIA EN LA PACIENTE PARA EVITAR LA DEFORMIDAD Y EL DA\u00d1O FUTURO DE LA COLUMNA TORAXICA DE LA PACIENTE.\u201d2\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.- Se\u00f1al\u00f3 que, el d\u00eda veinticinco (25) de junio de dos mil ocho (2008), el m\u00e9dico endocrin\u00f3logo, Doctor Hugo Oswaldo Alvarado Monta\u00f1\u00e9s, realiz\u00f3 una valoraci\u00f3n del an\u00e1lisis anterior y ratific\u00f3 el diagn\u00f3stico por lo que, resolvi\u00f3 remitir a la joven Diana Carolina Le\u00f3n Torres a \u201cCIRUG\u00cdA PL\u00c1STICA PARA REALIZAR MAMOPLASTIA DE REDUCCI\u00d3N POR GIGANTOMASTIA.\u201d3\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.- Manifest\u00f3 que, mediante oficio del veintisiete (27) de junio de dos mil ocho (2008), el Gerente Regional de la Compa\u00f1\u00eda Suramericana de Seguros de Vida S.A., Doctor Edgar Alberto Mantilla Arenas, neg\u00f3 la autorizaci\u00f3n de la cirug\u00eda requerida, por no estar incluida en la cl\u00e1usula tercera (3\u00ba) de la p\u00f3liza de seguro No 0819582-1 en la que, la joven es asegurada. Se\u00f1al\u00f3 que, el Gerente Regional de la Compa\u00f1\u00eda de Seguros de Vida S.A., argument\u00f3 su decisi\u00f3n en el hecho de que la cirug\u00eda requerida por la joven Diana Carolina Le\u00f3n Torres est\u00e1 contenida en la cl\u00e1usula Tercera (3\u00ba) que excluye \u201cTRATAMIENTOS HOSPITALARIOS Y\/O AMBULATORIOS, EX\u00c1MENES DE DIAGNOSTICO O LABORATORIO CL\u00cdNICO COMO CONSECUENCIA DE 3.6 MAMOPLASTIA DE CUALQUIER TIPO EXCEPTO AQUELLAS RECONSTRUCTIVAS A CONSECUENCIA DE C\u00c1NCER DE SENO.\u201d4 por lo que, no es posible su cobertura.\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
7.- Por \u00faltimo, agreg\u00f3 que \u201cEl estudio hecho a los documentos por el Gerente Regional, Dr EDGAR ALBERTO MANTILLA ARENAS, dictamina la parte est\u00e9tica del cuerpo de la ni\u00f1a, (la paciente), sin considerar la parte funcional del mismo. Es decir, no realiz\u00f3 un an\u00e1lisis certero, al no tener en cuenta que la cirug\u00eda que necesita la ni\u00f1a DIANA CAROLINA LE\u00d3N TORRES, no tiene finalidad de car\u00e1cter est\u00e9tico, sino que est\u00e1 dirigida a buscar la salud de la columna, que por efecto del peso de sus senos que soporta la tira del brasier, le produce el HUNDIMIENTO DE SUS HOMBROS, provoc\u00e1ndole de esta forma, dolores en su columna, espalda y cuello. El estado cr\u00edtico de la salud que afronta la ni\u00f1a, conduce de manera inexorable a que la deformaci\u00f3n de la columna vertebral al seguir en desarrollo afecta de manera grave las diferentes funciones org\u00e1nicas y neurol\u00f3gicas, que guarda relaci\u00f3n directa, y que en el caso concreto est\u00e1 afectando la vida normal de la ni\u00f1a, por el dolor permanente e intenso ya de sus hombros, ya de su espalda, ya de su cuello, y de su cabeza, que no le permite afrontar sus estudios de bachillerato en su vida cotidiana con la normalidad de una joven de su edad. (…) \u00a0<\/p>\n
La exclusi\u00f3n de la restricci\u00f3n de la p\u00f3liza, respecto de la mamoplastia, busca evitar que se practiquen cirug\u00edas de car\u00e1cter est\u00e9tico, QUE NO ES EL CASO que nos ocupa, por cuanto la GIGANTOMASTIA que sufre la menor, est\u00e1 ocasion\u00e1ndole deformidad y un da\u00f1o irreparable de su columna tor\u00e1xica. Reitero no se trata de CIRUG\u00cdA EST\u00c9TICA, sino en la necesidad urgente de acuerdo al diagn\u00f3stico de los m\u00e9dicos especialistas que la han tratado.\u201d5 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Solicitud de Tutela \u00a0<\/p>\n
8. La se\u00f1ora Elizabeth Torres Ortega, considera vulnerados los derechos fundamentales a la salud y vida digna de su hija, Diana Carolina Le\u00f3n Torres, por lo que solicita se ordene a la Compa\u00f1\u00eda Suramericana de Seguros de Vida S.A., autorizarle la cirug\u00eda de MAMOPLASTIA DE REDUCCI\u00d3N POR GIGANTOMASTIA ordenada por los m\u00e9dicos tratantes de la joven, y en esa medida, evitarle la deformidad y el da\u00f1o futuro en su columna tor\u00e1xica. \u00a0<\/p>\n
Respuesta de la entidad demandada \u00a0<\/p>\n
9. La Compa\u00f1\u00eda Suramericana de Seguros de Vida S.A., por medio de su Gerente Regional, Doctor Edgar Alberto Mantilla Arenas, solicit\u00f3 se niegue la acci\u00f3n de tutela por considerar que la empresa accionada no ha vulnerado derecho fundamental alguno de la menor Diana Carolina Le\u00f3n Torres toda vez que, la Compa\u00f1\u00eda Suramericana de Seguros de Vida S.A. no es una Empresa Promotora de Salud \u2013EPS- y por ello, no presta los servicios de salud al tenor de la Ley 100 de 1993 sino, como una entidad catalogada por el Estatuto Org\u00e1nico Financiero como aseguradora. En ese sentido es claro, que la entidad accionada no adquiere obligaciones propias del Sistema de Seguridad Social en Colombia pues, la finalidad del contrato de seguro con los Planes Adicionales en Salud \u2013PAS- no es prestar el servicio p\u00fablico de salud.\u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo, indic\u00f3 que el procedimiento requerido se encuentra expresamente excluido de la p\u00f3liza de seguro. \u00a0<\/p>\n
Respuesta de SALUCOOP EPS. \u00a0<\/p>\n
Salucoop EPS, quien fue vinculada a la actuaci\u00f3n mediante auto de 16 de junio de 2009, indic\u00f3 que carece de legitimaci\u00f3n por pasiva, ya que la joven Diana Carolina Le\u00f3n Torres, nunca ha estado afiliado al R\u00e9gimen Contributivo a trav\u00e9s de \u00e9sta EPS. \u00a0<\/p>\n
Decisiones judiciales objeto de revisi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
Sentencia de primera instancia \u00a0<\/p>\n
10. El Juzgado Sexto (6\u00ba) Penal Municipal de San Jos\u00e9 de C\u00facuta, mediante sentencia proferida el d\u00eda nueve (9) de septiembre de dos mil ocho (2008) neg\u00f3 el amparo a los derechos fundamentales a la salud y vida digna de la menor Diana Carolina Le\u00f3n Torres pues, en su criterio, el contrato de medicina prepagada firmado por la se\u00f1ora Elizabeth Torres Ortega y la Compa\u00f1\u00eda Suramericana de Seguros de Vida S.A. exclu\u00eda previa, taxativa y expresamente el procedimiento requerido por la menor Diana Carolina Le\u00f3n Torres, raz\u00f3n por la cual al negar la autorizaci\u00f3n en el procedimiento, la accionada no est\u00e1 violando los derechos fundamentales de la asegurada pues, ella conoc\u00eda de ello al momento de celebrar el contrato.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Impugnaci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
11. Mediante escrito presentado el treinta y uno (31) de octubre de dos mil ocho (2008), la apoderada judicial de la se\u00f1ora Elizabeth Torres Ortega interpuso recurso de apelaci\u00f3n al fallo dictado por el a-quo por considerar que si bien es cierto que, la exclusi\u00f3n de la cirug\u00eda de MAMOPLASTIA DE REDUCCI\u00d3N BILATERAL est\u00e1 en el contrato de seguro, tambi\u00e9n lo es que, al momento de su celebraci\u00f3n la Compa\u00f1\u00eda Suramericana de Seguros de Vida S.A. no hizo ning\u00fan examen m\u00e9dico tendiente a detectar alguna dolencia o anomal\u00eda que pudiera tener o desarrollarse \u00a0antes de celebrar el contrato. \u00a0<\/p>\n
Sentencia de segunda instancia \u00a0<\/p>\n
12. El Juzgado Primero (1\u00ba) Penal del Circuito de San Jos\u00e9 de C\u00facuta, mediante sentencia dictada el d\u00eda veinticuatro (24) de noviembre de dos mil ocho (2008), confirm\u00f3 el fallo del a-quo por considerar que antes de tomar la p\u00f3liza de seguro de medicina prepagada y que \u00e9sta entrara a regir, ya se le hab\u00edan practicado los ex\u00e1menes m\u00e9dicos que recomendaban la cirug\u00eda de MAMOPLASTIA DE REDUCCI\u00d3N BILATERAL. En ese sentido, para esa \u00e9poca ya hab\u00eda una pre-existencia. \u00a0<\/p>\n
Pruebas obrantes en el expediente. \u00a0<\/p>\n
En el expediente constan las siguientes pruebas: \u00a0<\/p>\n
– Copia del registro civil de nacimiento de Diana Carolina Le\u00f3n Torres.6 \u00a0<\/p>\n
– Copia de la p\u00f3liza de seguro familiar de salud \u2013Salud Familiar Suramericana- No 0819582-1, en la que aparece la se\u00f1ora Elizabeth Torres Ortega como tomadora del seguro y Diana Carolina Le\u00f3n Torres como asegurada, en calidad de hija del tomador.7\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– Copia del Contrato de Seguro de Salud \u2013Salud Suramericana-.8\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– Copia del certificado de matricula de la sucursal de la Compa\u00f1\u00eda Suramericana de Seguros de Vida S.A.. en la ciudad de C\u00facuta.9 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– Copia del informe radiol\u00f3gico emitido por el especialista en radiolog\u00eda, Doctor Eduardo Gamboa Silva.10\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– Copia del \u00a0an\u00e1lisis realizado al informe rendido por el radi\u00f3logo tratante de Diana Carolina Le\u00f3n Torres, por el m\u00e9dico especialista en medicina F\u00edsica y Rehabilitaci\u00f3n, Doctor Omar Albarrac\u00edn Acosta, en el que se concluye la necesidad de realizar la cirug\u00eda pl\u00e1stica de MAMOPLASTIA DE REDUCCI\u00d3N POR GIGANTOMASTIA para evitar la deformidad y el da\u00f1o futuro de la columna tor\u00e1xica de la menor.11 \u00a0<\/p>\n
– Copia de la orden m\u00e9dica emitida por el m\u00e9dico endocrin\u00f3logo, Doctor Hugo Oswaldo Alvarado Monta\u00f1ez en la que se remite a la paciente Diana Carolina Le\u00f3n Torres a cirug\u00eda pl\u00e1stica para realizar MAMOPLASTIA DE REDUCCI\u00d3N POR GIGANTOMASTIA.12 \u00a0<\/p>\n
– Copia del oficio del veintisiete (27) de junio de dos mil ocho (2008) mediante el cual, el Gerente Regional de Suramericana de Seguros S.A., Doctor Edgar Alberto Mantilla Arenas, niega la autorizaci\u00f3n para realizar la cirug\u00eda pl\u00e1stica de MAMOPLASTIA DE REDUCCI\u00d3N BILATERAL a la joven Diana Carolina le\u00f3n Torres, por encontrase excluido de la cobertura contractual, conforme a la cl\u00e1usula tercera (3\u00ba) del contrato.13\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– Informe allegado a este Despacho el 4 de junio de 2009, solicitud de este despacho, en el cual indica la se\u00f1ora Elizabeth Torres que se encuentra afiliada a la EPS SALUDCOOP, como cotizante, \u201cpero sin que mi hija Diana Carolina se encuentre afiliada a \u00e9sta, porque a ella la afilie al Seguro de Salud por la Compa\u00f1\u00eda Suramericana de Seguros de Vida S.A.\u201d \u00a0<\/p>\n
– Informe allegado a esta Corporaci\u00f3n el 2 de junio de 2010, a solicitud de la Sala de revisi\u00f3n, por la se\u00f1ora Elizabeth Torres Ortega, en el que manifiesta el estado actual de la joven Diana Carolina Le\u00f3n Torres. \u00a0<\/p>\n
– Declaraci\u00f3n juramentada de la se\u00f1ora Elizabeth Torres, en la cual indica que su hija Diana Carolina Le\u00f3n Torres nunca ha estado afiliada a una EPS. \u00a0<\/p>\n
– Certificado del m\u00e9dico tratante sobre el valor del procedimiento solicitado. \u00a0<\/p>\n
Actuaci\u00f3n Procesal \u00a0<\/p>\n
Mediante auto de 16 de junio de 2009 se vincul\u00f3 a SALUDCOOP EPS al proceso adelantado, ya que puede verse afectada con lo que finalmente se decida en \u00e9ste. \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS \u00a0<\/p>\n
Competencia \u00a0<\/p>\n
1.- Esta Corte es competente para revisar el presente fallo de tutela de conformidad con lo previsto en los art\u00edculos 86 y 241 de la Constituci\u00f3n Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las dem\u00e1s disposiciones pertinentes. \u00a0<\/p>\n
Problema jur\u00eddico \u00a0<\/p>\n
2.- En atenci\u00f3n a lo expuesto, esta Sala de Revisi\u00f3n debe determinar si \u00a0la Compa\u00f1\u00eda Suramericana de Seguros de Vida, desconoce los derechos fundamentales a la salud y vida digna de la joven Diana Carolina Le\u00f3n Torres al negarle la autorizaci\u00f3n para la pr\u00e1ctica de la cirug\u00eda MAMOPLASTIA DE REDUCCI\u00d3N POR GIGANTOMASTIA, tal como se lo prescribieron sus m\u00e9dicos tratantes, a pesar de que en el momento de celebraci\u00f3n del contrato de medicina prepagada entre la madre de Diana Carolina Le\u00f3n Torres y la entidad demandada, la joven no se encontraba afiliada al Sistema General de Seguridad Social \u2013 R\u00e9gimen Contributivo-. \u00a0<\/p>\n
3.- A fin de resolver el asunto, la Sala se pronunciar\u00e1 sobre los siguientes t\u00f3picos: (i) la procedencia de la acci\u00f3n de tutela para resolver las controversias relacionadas con los contratos de medicina prepagada, (ii) el derecho fundamental a la salud. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia, (iii) algunas consideraciones en torno a los contratos de medicina prepagada y, (iv) el caso concreto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. La procedencia de la acci\u00f3n de tutela para resolver las controversias relacionadas con los contratos de medicina prepagada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El inciso final del art\u00edculo 86 constitucional se\u00f1ala que la acci\u00f3n de tutela procede contra particulares encargados de la prestaci\u00f3n de sus servicios p\u00fablicos o cuya conducta afecte grave y directamente el inter\u00e9s colectivo, o respecto de quienes el solicitante se encuentre en estado de subordinaci\u00f3n o de indefensi\u00f3n. El mismo precepto encomienda a la ley regular estos supuestos, cometido cumplido por el art\u00edculo 42 del Decreto 2591 de 1991, disposici\u00f3n que desarrolla los distintos eventos de procedencia de la acci\u00f3n de tutela contra particulares y cuyo numeral segundo hace referencia espec\u00edfica al evento \u201c[c]uando contra quien se hubiere hecho la solicitud est\u00e9 encargado de la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud\u201d. Teniendo en cuenta que las entidades de medicina prepagada son empresas autorizadas por la ley para la gesti\u00f3n y prestaci\u00f3n de servicios de esta naturaleza, pueden en consecuencia ser sujetos pasivos de la acci\u00f3n de tutela, cuando conculquen o amenacen derechos fundamentales14. \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n ha determinado que respecto de las controversias relacionadas con los contratos de medicina prepagada, la procedencia de la acci\u00f3n de tutela es excepcional debido al car\u00e1cter subsidiario de la garant\u00eda constitucional y porque se trata de disputas originadas en convenios privados, las cuales prima facie deber\u00edan ser resueltas mediante acciones ordinarias de car\u00e1cter civil o comercial. No obstante, tambi\u00e9n se ha manifestado que al involucrar este tipo de casos la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, la tutela puede llegar a ser procedente cuando de estas relaciones jur\u00eddicas surja la violaci\u00f3n o amenaza de derechos fundamentales de los usuarios. Porque \u201clas actuaciones destinadas a garantizar una prestaci\u00f3n eficiente del servicio de medicina prepagada deben adecuarse a los par\u00e1metros constitucionales que consagran la garant\u00eda de la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud y la protecci\u00f3n de los derechos a la vida, la salud, integridad personal y dignidad humana de los individuos\u201d15.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Entonces, si bien se ha defendido que \u201cel escenario para que se diriman las controversias suscitadas en los contratos de medicina pagada es la jurisdicci\u00f3n ordinaria, pues, en estos casos, se est\u00e1 ante conflictos propios del tr\u00e1fico jur\u00eddico inter privatos que giran en torno al alcance de los derechos y las obligaciones que surgen para las partes con ocasi\u00f3n de las cl\u00e1usulas pactadas\u201d16, en todo caso se ha admitido la defensa de los derechos fundamentales del usuario por v\u00eda de tutela, ante la ineficacia de los medios ordinarios de defensa judicial, cuando la celebraci\u00f3n o ejecuci\u00f3n de estos contratos involucra la efectividad y eficacia de derechos fundamentales.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Corresponde por lo tanto al juez de tutela evaluar la idoneidad17 y eficacia18 de los medios ordinarios de defensa judicial para la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales en juego y, si estima que las acciones ordinarias no re\u00fanen tales caracter\u00edsticas, o si de la exigencia de acudir a las v\u00edas ordinarias puede resultar un perjuicio irremediable, resulta procedente la garant\u00eda constitucional. \u00a0<\/p>\n
b. El derecho fundamental a la salud. Reiteraci\u00f3n de Jurisprudencia. \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con el art\u00edculo 49 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica de 1991 la atenci\u00f3n en salud tiene una doble connotaci\u00f3n: por un lado se constituye en un derecho constitucional y por otro en un servicio p\u00fablico de car\u00e1cter esencial. Por tal raz\u00f3n, le corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar su prestaci\u00f3n en observancia de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad y, en cumplimiento de los fines que le son propios. \u00a0<\/p>\n
Al respecto ha dispuesto esta Corte: \u201cEl derecho a la salud es un derecho que protege m\u00faltiples \u00e1mbitos de la vida humana, desde diferentes perspectivas. Es un derecho complejo, tanto por su concepci\u00f3n, como por la diversidad de obligaciones que de \u00e9l se derivan y por la magnitud y variedad de acciones y omisiones que su cumplimiento demanda del Estado y de la sociedad en general. La complejidad de este derecho, implica que la plena garant\u00eda del goce efectivo del mismo, est\u00e1 supeditada en parte a los recursos materiales e institucionales disponibles. Recientemente la Corte se refiri\u00f3 a las limitaciones de car\u00e1cter presupuestal que al respecto existen en el orden nacional: \u201c[e]n un escenario como el colombiano caracterizado por la escasez de recursos, en virtud de la aplicaci\u00f3n de los principios de equidad, de solidaridad, de subsidiariedad y de eficiencia, le corresponde al Estado y a los particulares que obran en su nombre, dise\u00f1ar estrategias con el prop\u00f3sito de conferirle primac\u00eda a la garant\u00eda de efectividad de los derechos de las personas m\u00e1s necesitadas por cuanto ellas y ellos carecen, por lo general, de los medios indispensables para hacer viable la realizaci\u00f3n de sus propios proyectos de vida en condiciones de dignidad\u201d19 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n en un principio, entendi\u00f3 que el derecho a la salud no era un derecho fundamental aut\u00f3nomo sino en la medida en que \u201cse concretara en una garant\u00eda subjetiva\u201d20 es decir, cuando al ciudadano se le negaba el derecho a recibir la atenci\u00f3n en salud definida en el Plan B\u00e1sico de Salud, el Plan Obligatorio de Salud y el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado y sus normas complementarias o, cuando en aplicaci\u00f3n de la tesis de la conexidad se evidenciaba que su no protecci\u00f3n a trav\u00e9s del mecanismo de tutela acarreaba a su vez el desconocimiento de un derecho fundamental como la vida o la integridad personal.21\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Y ello se entendi\u00f3 as\u00ed porque, tradicionalmente en el ordenamiento jur\u00eddico colombiano se hac\u00eda la distinci\u00f3n entre derechos civiles y pol\u00edticos \u2013derechos fundamentales-, por una parte, y derechos sociales, econ\u00f3micos y culturales de contenido prestacional \u2013derechos de segunda generaci\u00f3n- cuya realizaci\u00f3n depende de una acci\u00f3n legislativa o administrativa para lograr su efectivo cumplimiento. Frente a los primeros, la protecci\u00f3n a trav\u00e9s del mecanismo de tutela operaba de manera directa mientras que frente a los segundos era necesario que el peticionario entrara a demostrar que la vulneraci\u00f3n de ese derecho -de segunda generaci\u00f3n- conllevaba a su vez el desconocimiento de un derecho fundamental.22\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, con anterioridad para obtener la protecci\u00f3n directa del derecho a la salud era necesario, (i) que la prestaci\u00f3n negada se encontrara incluida dentro del Plan B\u00e1sico de Salud, el Plan Obligatorio de Salud o el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado \u00f3 (ii) que el desconocimiento de ese derecho constitucional impidiera el goce efectivo de un derecho fundamental, como la vida o integridad personal. Con todo, la jurisprudencia de esta Corte, tambi\u00e9n, se\u00f1al\u00f3 que el derecho a la salud era tutelable \u201cen aquellas situaciones en las cuales se afecte de manera directa y grave el m\u00ednimo vital necesario para el desempe\u00f1o f\u00edsico y social en condiciones normales\u201d23 en virtud del \u201cprincipio de igualdad en una sociedad\u201d24 \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, en su af\u00e1n de proteger y garantizar los derechos constitucionales de todos los habitantes del territorio nacional, la jurisprudencia constitucional replante\u00f3 las subreglas mencionadas y precis\u00f3 el alcance del derecho a la salud. As\u00ed, haciendo una relaci\u00f3n entre derecho fundamental y dignidad humana lleg\u00f3 a la conclusi\u00f3n de que \u201cser\u00e1 fundamental todo derecho constitucional que funcionalmente est\u00e9 dirigido a lograr la dignidad humana y sea traducible en un derecho subjetivo\u201d25 pues, \u201cuno de los elementos centrales que le da sentido al uso de la expresi\u00f3n \u201cderechos fundamentales\u201d es el concepto de \u201cdignidad humana\u201d, el cual ha de ser apreciado en el contexto en que se encuentra cada persona\u201d26\u00a0 \u00a0<\/p>\n
A su vez, tambi\u00e9n precis\u00f3 que en el derecho fundamental a la salud \u201csu connotaci\u00f3n prestacional obliga al Estado a racionalizar la asignaci\u00f3n de inversi\u00f3n suficiente para que su garant\u00eda tenga un alcance integral, frente a la necesidad de sostenimiento que tiene tambi\u00e9n la garant\u00eda de otros derechos dentro de un contexto de recursos escasos. Que ello sea as\u00ed, no despoja al derecho a la salud de su car\u00e1cter fundamental, de modo que insistimos: resulta equivocado hacer depender la fundamentalidad de un derecho de si su contenido es o no prestacional y, en tal sentido, condicionar su protecci\u00f3n por medio de la acci\u00f3n de tutela a demostrar la relaci\u00f3n inescindible entre el derecho a la salud – supuestamente no fundamental – con el derecho a la vida u otro derecho fundamental – supuestamente no prestacional-.\u201d28\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Y, en sentencia T-760 de 2008 se se\u00f1al\u00f3:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cAs\u00ed pues, la jurisprudencia constitucional ha dejado de decir que tutela el derecho a la salud \u201cen conexidad con el derecho a la vida y a la integridad personal\u201d para pasar a proteger el derecho \u201cfundamental aut\u00f3nomo a la salud. Para la jurisprudencia constitucional \u201c(…) no brindar los medicamentos previstos en cualquiera de los planes obligatorios de salud, o no permitir la realizaci\u00f3n de las cirug\u00edas amparadas por el plan, constituye una vulneraci\u00f3n al derecho fundamental a la salud.\u201d29 \u00a0<\/p>\n
Por consiguiente, esta Corte ampli\u00f3 el espectro de protecci\u00f3n del derecho a la salud sin despojarlo de su car\u00e1cter de servicio p\u00fablico esencial y derecho prestacional, enfatizando, eso s\u00ed, en su condici\u00f3n de derecho fundamental. Por consiguiente, cuando quiera que las instancias pol\u00edticas o administrativas competentes sean omisivas o renuentes en implementar las medidas necesarias para orientar la realizaci\u00f3n de estos derechos en la pr\u00e1ctica, a trav\u00e9s de la v\u00eda de tutela el juez puede disponer su efectividad, dada su fundamentalidad, m\u00e1s a\u00fan cuando las autoridades desconocen la relaci\u00f3n existente entre la posibilidad de llevar una vida digna y la falta de protecci\u00f3n de los derechos fundamentales30.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
c. Algunas consideraciones en torno a los contratos de medicina prepagada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Los contratos de medicina prepagada hacen parte de los Planes Complementarios de Salud contemplados en el Decreto 806 de 1998, \u201cPor el cual se reglamenta la afiliaci\u00f3n al R\u00e9gimen de Seguridad Social en Salud y la prestaci\u00f3n de los beneficios del servicio p\u00fablico esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de inter\u00e9s general, en todo el territorio nacional.\u201d \u00a0<\/p>\n
El art\u00edculo 18 define los PLANES ADICIONALES DE SALUD, PAS de la siguiente manera: \u00a0<\/p>\n
\u201cSe entiende por plan de atenci\u00f3n adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotizaci\u00f3n obligatoria.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El acceso a estos planes ser\u00e1 de la exclusiva responsabilidad de los particulares, como un servicio privado de inter\u00e9s p\u00fablico, cuya prestaci\u00f3n no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspecci\u00f3n y vigilancia que le son propias.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El usuario de un PAS podr\u00e1 elegir libre y espont\u00e1neamente si utiliza el POS o el plan adicional en el momento de utilizaci\u00f3n del servicio y las entidades no podr\u00e1n condicionar su acceso a la previa utilizaci\u00f3n del otro plan.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Posteriormente el mencionado Decreto prescribe los tipos de PAS, destacando los siguientes: \u00a0<\/p>\n
1. Planes de atenci\u00f3n complementaria en salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Planes de medicina prepagada, que se regir\u00e1n por las disposiciones especiales previstas en su r\u00e9gimen general, y \u00a0<\/p>\n
3. P\u00f3lizas de salud que se regir\u00e1n por las disposiciones especiales previstas en su r\u00e9gimen general.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Es pertinente se\u00f1alar que el Decreto 806 de 1998 regula aspectos importantes en materia de afiliaci\u00f3n de usuarios a los Planes Obligatorios de Salud (PAS), as\u00ed en su art\u00edculo 20 se\u00f1ala: \u00a0<\/p>\n
\u201cLos contratos de planes adicionales, s\u00f3lo podr\u00e1n celebrarse o renovarse con personas que se encuentren afiliadas al R\u00e9gimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo indica el mencionado Decreto: \u00a0<\/p>\n
\u201cCuando una entidad autorizada a vender planes adicionales, celebre o renueve un contrato sin la previa verificaci\u00f3n de la afiliaci\u00f3n del contratista y las personas all\u00ed incluidas a una Entidad Promotora de Salud, deber\u00e1 responder por la atenci\u00f3n integral en salud que sea demandada con el objeto de proteger el derecho a la vida y a la salud de los beneficiarios del PAS.\u201d \u00a0<\/p>\n
En el presente caso la entidad demandada, Suramericana de Seguros de Vida S.A, ofrece los servicios de medicina prepagada, lo cual como se indic\u00f3 anteriormente es uno de los tipos de Planes Adicionales de salud PAS, raz\u00f3n por la cual en la presente providencia s\u00f3lo se desarrollaran los principales aspectos de este tipo de contrato. \u00a0<\/p>\n
En relaci\u00f3n con las principales caracter\u00edsticas de los contratos de medicina prepagada, la Sala Quinta de Revisi\u00f3n en sentencia T-540 de 2009 hizo un recuento de las reglas fijadas por esta Corporaci\u00f3n, que fueron retomadas en sentencia T-591 de 2009, y se reiterar\u00e1n a continuaci\u00f3n:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El contrato re\u00fane como caracter\u00edsticas generales, que es privado, bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de ejecuci\u00f3n sucesiva en los t\u00e9rminos del C\u00f3digo Civil. Sus cl\u00e1usulas resultan vinculantes para las partes contratantes31, se rige por las normas de derecho privado de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, y est\u00e1 sometido a disposiciones de orden p\u00fablico y de rango constitucional. El Decreto 1570 de 1993 define claramente el contenido de este tipo de contratos e indica que debe pactarse la modalidad, el t\u00e9rmino de la vigencia de la relaci\u00f3n, el precio acordado, su forma de pago, el nombre de los usuarios, las tarifas vigentes de los servicios y las declaraciones de salud del contratante32.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Debido a la naturaleza privada de esta modalidad de acuerdos, la Corte Constitucional ha se\u00f1alado de manera reiterada que las entidades de medicina prepagada deben estipular expresamente en sus cl\u00e1usulas contractuales aquellos procedimientos, tratamientos y medicamentos que la entidad de medicina va a suministrar y los que no. Las partes, en consecuencia, deben sujetarse con rigor a las obligaciones que se encuentren consagradas en el contrato y los acuerdos que lo complementen o modifiquen.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo, la jurisprudencia constitucional ha reconocido que existe en la relaci\u00f3n contractual una parte fuerte (las empresas de medicina prepagada) y una d\u00e9bil (los usuarios). Aunado a que se trata de contratos de adhesi\u00f3n33, las empresas de medicina prepagada tienen bajo su control directo el manejo de todos los instrumentos que inciden en el disfrute efectivo de los servicios m\u00e9dicos, quir\u00fargicos, hospitalarios y asistenciales de usuario.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tambi\u00e9n se ha precisado que las relaciones jur\u00eddicas que se generan entre los afiliados y las empresas de medicina prepagada, a pesar de estar enmarcadas dentro de las normas que rigen el Sistema General de Seguridad Social en Salud, se rigen por el derecho privado y por los principios generales del derecho aplicables a la celebraci\u00f3n y ejecuci\u00f3n de tales contratos, especialmente, los principios de autonom\u00eda de la voluntad y de buena fe, al igual que la libertad contractual. Sin embargo, debido a que tiene por objeto la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico e involucran la garant\u00eda de derechos fundamentales del contratante, los principios, valores y derechos fundamentales contenidos en la Constituci\u00f3n tienen eficacia normativa vinculante para las partes y se erigen como un l\u00edmite a la autonom\u00eda de la voluntad privada. Este contenido dogm\u00e1tico constitucional se convierte por lo tanto en un l\u00edmite de la autonom\u00eda de la voluntad privada, como ha reconocido de manera reiterada la jurisprudencia constitucional34. Se tata por lo tanto de un t\u00edpico evento de irradiaci\u00f3n de los derechos fundamentales en el tr\u00e1fico jur\u00eddico entre privados \u00a0<\/p>\n
Se ha considerado por lo tanto que \u201clos contratos de medicina prepagada (\u2026) no pueden ser tratados en todos sus aspectos bajo la misma \u00f3ptica ni dentro de criterios iguales a los que gobiernan las relaciones puramente patrimoniales, as\u00ed tengan que ver con la autonom\u00eda de la voluntad\u201d35 pues en su ejecuci\u00f3n est\u00e1n comprometidos \u201cm\u00e1s all\u00e1 del conmutativo inter\u00e9s convencional y econ\u00f3mico, derechos constitucionales fundamentales como la salud, la integridad personal, la vida humana\u201d36 e incluso la dignidad de las personas, motivo por el cual \u201cel rigor de las cl\u00e1usulas contractuales [en consecuencia] debe ceder para poner a salvo tales valores, principios y derechos, y no que \u00e9stos se han de sacrificar para realizar la autonom\u00eda de quien, en un contrato de adhesi\u00f3n, impone su voluntad como ley del contrato\u201d37. \u00a0<\/p>\n
Una vez se\u00f1alados los anteriores aspectos en materia de Planes Adicionales de Salud, y en especial sobre los contratos de medicina prepagada, procede \u00e9sta Sala a estudiar el caso concreto a la luz de los principios constitucionales. \u00a0<\/p>\n
Caso concreto \u00a0<\/p>\n
En el presente caso la se\u00f1ora Elizabeth Torres Ortega, por medio de apoderado judicial, interpuso acci\u00f3n de tutela en representaci\u00f3n de su hija, Diana Carolina Le\u00f3n Torres, por considerar que los derechos fundamentales a la salud y vida digna de la menor han sido vulnerados por parte de la Compa\u00f1\u00eda Suramericana de Seguros de Vida S.A., al no autorizarle la intervenci\u00f3n quir\u00fargica de MAMOPLASTIA DE REDUCCI\u00d3N POR GIGANTOMASTIA, necesaria para evitar la deformidad y el da\u00f1o futuro de la columna tor\u00e1xica de la menor. \u00a0<\/p>\n
La joven Diana Carolina Le\u00f3n Torres es beneficiaria de la p\u00f3liza de seguro tomada por su se\u00f1ora madre en la compa\u00f1\u00eda demandada. Vale la pena resaltar que al momento de celebraci\u00f3n del contrato de medicina prepagada, Diana Carolina no se encontraba afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud. \u00a0<\/p>\n
Por tal raz\u00f3n, la accionante solicita se ordene a la Compa\u00f1\u00eda Suramericana de Seguros de Vida S.A. autorizar la pr\u00e1ctica del procedimiento de MAMOPLASTIA DE REDUCCI\u00d3N POR GIGANTOMASTIA, tal como lo prescribieron los m\u00e9dicos tratantes de la joven. \u00a0<\/p>\n
Por su parte, la Compa\u00f1\u00eda Suramericana de Seguros de Vida S.A., por medio de su Gerente Regional, solicit\u00f3 se negara la acci\u00f3n de tutela pues, la accionada no es una entidad prestadora del servicio p\u00fablico de salud a la luz de la Ley 100 de 1993, sino una persona jur\u00eddica catalogada por el Estatuto Org\u00e1nico del Sistema Financiero como una entidad aseguradora. En ese sentido, ella s\u00f3lo se compromete a prestar los servicios incluidos taxativa y expresamente en el contrato de seguro. Por ello, como la cirug\u00eda de MAMOPLASTIA DE REDUCCI\u00d3N est\u00e1 excluida del mismo \u2013cl\u00e1usula tercera- es imposible su aprobaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
El Juzgado Sexto (6) Penal Municipal de San Jos\u00e9 de C\u00facuta, mediante sentencia proferida en primera instancia, el d\u00eda nueve (9) de septiembre de dos mil ocho (2008), neg\u00f3 el amparo a los derechos fundamentales a la salud y vida digna de la menor Diana Carolina Le\u00f3n Torres al considerar que la Compa\u00f1\u00eda Suramericana de Seguros S.A. hab\u00eda excluido clara, taxativa y expresamente el procedimiento requerido por la parte actora en las cl\u00e1usulas del contrato, raz\u00f3n por la que, no se pod\u00eda predicar una vulneraci\u00f3n a los derechos fundamentales de la ni\u00f1a Diana Carolina Le\u00f3n Torres.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Impugnado el fallo de primera instancia, el Juzgado Primero (1\u00ba) Penal del Circuito de San Jos\u00e9 de C\u00facuta, mediante sentencia dictada el d\u00eda veinticuatro (24) de noviembre de dos mil ocho (2008), confirm\u00f3 el fallo proferido por el a-quo, pero por juzgar que al momento de tomar la p\u00f3liza de seguro la madre de la menor ya conoc\u00eda el hecho de que la ni\u00f1a Diana Carolina Le\u00f3n Torres necesitaba la cirug\u00eda MAMOPLASTIA DE REDUCCI\u00d3N POR GIGANTOMASTIA, pues, para esa \u00e9poca, ya hab\u00eda acudido a donde los especialistas con el fin de resolver el problema lumbar de la menor. En ese sentido, hab\u00eda una pre-existencia que el contrato de seguro no cubre. \u00a0<\/p>\n
Una vez expuesto lo anterior, entra esta Sala a determinar si existe vulneraci\u00f3n al derecho fundamental a la salud de la joven Diana Carolina Le\u00f3n Torres ante la negativa de la Compa\u00f1\u00eda Suramericana de Seguros de Vida S.A a ordenar la realizaci\u00f3n del procedimiento denominado MAMOPLASTIA DE REDUCCI\u00d3N POR GIGANTOMASIA. \u00a0<\/p>\n
Sea lo primero se\u00f1alar que, como se indic\u00f3 en la parte considerativa de esta providencia, los contratos de medicina prepagada hacen parte de los Planes Adicionales de Salud \u2013PAS- consagrados en el art\u00edculo 19 del Decreto 806 de 2008. En el mismo Decreto rese\u00f1ado se prescribe un requisito esencial al momento de celebrarse un contrato entre una entidad de medicina prepagada y los usuarios. Al respecto prev\u00e9 la mencionada norma: \u00a0<\/p>\n
\u201cLos contratos de planes adicionales, s\u00f3lo podr\u00e1n celebrarse o renovarse con personas que se encuentren afiliadas al R\u00e9gimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios.\u201d \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo, indica el par\u00e1grafo del art\u00edculo 20 del Decreto 806 de 1998, que en los casos que no se de cumplimiento a tal disposici\u00f3n, la entidad autorizada a vender planes adicionales de salud -PAS-, como es el caso de Suramericana S.A. en el caso que ahora resuelve la Sala, deber\u00e1 responder por la atenci\u00f3n integral en salud que sea demandada con el objeto de proteger el derecho a la vida y a la salud de los beneficiarios del PAS. \u00a0<\/p>\n
En el caso objeto de estudio, la Compa\u00f1\u00eda Suramericana de Seguros de Vida S.A. procedi\u00f3 a realizar la afiliaci\u00f3n de la se\u00f1ora Elizabeth Torres, en calidad de tomadora de la p\u00f3liza de seguro, y de su hija Diana Carolina, como de beneficiaria del plan de medicina prepagada ofrecido por esta entidad, sin verificar de manera previa la afiliaci\u00f3n de la joven al Sistema General de Seguridad Social en Salud \u2013R\u00e9gimen Contributivo-, ya que en declaraci\u00f3n juramentada38 allegada a este despacho por la madre de la joven Diana Carolina, \u00e9sta indic\u00f3:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cnunca he afiliado a mi hija Diana Carolina Le\u00f3n Torres a una Entidad Promotora de Salud \u2013EPS- del r\u00e9gimen contributivo o subsidiado, y el \u00fanico seguro m\u00e9dico al cual ha sido afiliada es con la p\u00f3liza de seguro Familiar de Salud SALUD FAMILIAR SURAMERICANA\u201d. \u00a0<\/p>\n
Vemos pues, c\u00f3mo la entidad demandada incurri\u00f3 en una omisi\u00f3n al momento de celebraci\u00f3n del contrato que le acarrea consecuencias desfavorables, en este caso, la obligaci\u00f3n de responder por la atenci\u00f3n integral en salud que es demandada por la joven Diana Carolina Le\u00f3n Torres, en aras de proteger su derecho a la vida y a la salud. \u00a0<\/p>\n
En efecto, la cirug\u00eda solicitada en el escrito de tutela \u2013MAMOPLASTIA DE REDUCCI\u00d3N POR GIGANTOMASIA- corresponder\u00eda autorizarla a la Entidad Promotora de Salud \u2013EPS- en que se encuentre afiliada la joven, pero como no est\u00e1 vinculada al Sistema General de Seguridad Social en Salud, la autorizaci\u00f3n y cubrimiento de dicha cirug\u00eda, en atenci\u00f3n a lo expuesto en el p\u00e1rrafo precedente, compete a la empresa de medicina prepagada demandada, por no verificar si, al momento de celebrar el contrato de medicina prepagada en donde Carolina figura como beneficiaria, \u00e9sta se encontraba afiliada a una EPS. \u00a0<\/p>\n
Ahora, es importante se\u00f1alar que seg\u00fan lo dispuesto por esta Corporaci\u00f3n en sentencia T-760 de 2008 al estudiar un caso semejante al de la joven Diana Carolina, la cirug\u00eda de MAMOPLAST\u00cdA DE REDUCCI\u00d3N POR GIGANTOMASIA, se encuentra incluida dentro del Plan Obligatorio de Salud POS, por lo que su cubrimiento corresponde a las EPS. Al respecto se se\u00f1al\u00f3 en dicha oportunidad: \u00a0<\/p>\n
\u201c5.1.2.1. En este caso, la accionante, Ang\u00e9lica Mar\u00eda Rojas Castrill\u00f3n, interpuso acci\u00f3n de tutela contra Famisanar EPS, por considerar que se viol\u00f3 su derecho a la salud al neg\u00e1rsele una cirug\u00eda de reducci\u00f3n de busto, ordenada por su m\u00e9dico tratante para enfrentar el malestar que la aqueja (gigantomastia + d\u00e9ficit funcional dorso lumbar), en raz\u00f3n a que se trata de un servicio de salud no contemplado por el Plan Obligatorio de Salud, POS. Famisanar EPS considera que no ha vulnerado los derechos de la accionante con base en tres razones. Primero, porque se trata de un servicio que \u201cno se encuentra incluido dentro de las coberturas del Plan Obligatorio de Salud, de conformidad con la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994\u201d. Segundo, porque \u201cno se puede atribuir, que el dolor de espalda que manifiesta tener adolezca al tama\u00f1o de su busto, suele suceder que estos dolores se dan por aspectos multifactoriales que para el caso concreto de la accionante puede ser por malos h\u00e1bitos postulares en su sitio de trabajo o su exceso de peso\u201d. Y tercero, porque no est\u00e1 probada la incapacidad econ\u00f3mica de la accionante para asumir el costo del procedimiento excluido del POS. Famisanar solicit\u00f3 que en caso de ser condenada a garantizar la pr\u00e1ctica de la cirug\u00eda se le reconociera la posibilidad de recobrar ante el Fosyga. El juez de instancia neg\u00f3 la acci\u00f3n de tutela por considerar que la accionante no acredita su incapacidad econ\u00f3mica para sufragar la cirug\u00eda mencionada, ni en el escrito de solicitud de tutela, ni durante el tr\u00e1mite de la acci\u00f3n, y porque no era claro para la EPS, seg\u00fan su intervenci\u00f3n en el proceso, el origen del malestar de la accionante y, por tanto, que el servicio de salud en cuesti\u00f3n era realmente requerido por ella. \u00a0<\/p>\n
5.1.2.2. El primer aspecto que corresponde a esta Sala resaltar, es que el servicio de salud requerido por la accionante, incluso en el momento en que fue solicitado, s\u00ed se encontraba incluido en el plan obligatorio al que ella tiene derecho, contrario a lo afirmado por Famisanar EPS y a lo aceptado por el juez de instancia. En efecto, para el mes de diciembre de 2005 llevaba varios meses en vigencia el Acuerdo 289 de 2005 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, por medio del cual se aclara la cobertura de servicios en el Plan Obligatorio de Salud del R\u00e9gimen Contributivo y del R\u00e9gimen Subsidiado, de 28 de marzo de ese a\u00f1o. El CNSSS acord\u00f3 en esta ocasi\u00f3n, b\u00e1sicamente, que\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u2018en los Planes Obligatorios de Salud del R\u00e9gimen Contributivo y del R\u00e9gimen Subsidiado est\u00e1n incluidos los procedimientos de Cirug\u00eda Pl\u00e1stica, Maxilofacial y de otras especialidades descritas en la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994, que se relacionan a continuaci\u00f3n, siempre que tengan fines reconstructivos funcionales en los t\u00e9rminos expuestos en el presente Acuerdo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7 Cirug\u00edas Reparadoras de Seno\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7 Tratamiento para paladar hendido y labio fisurado\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7 Tratamiento para gran quemado\u2019\u201d. \u00a0<\/p>\n
De esta manera, al encontrarse la cirug\u00eda solicitada dentro del Plan Obligatorio de Salud, haber sido ordenada por el m\u00e9dico tratante, el cual como se indica en el hecho 3 de la demanda hace parte de la Compa\u00f1\u00eda demandada y corresponder la autorizaci\u00f3n y practica de la misma a las Entidades Prestadoras de Salud, no queda duda que en el caso de la joven Diana Carolina Le\u00f3n Torres, al no contar con una EPS que cubra tal procedimiento, la obligaci\u00f3n de garantizar su derecho a la salud y la vida digna est\u00e1 en cabeza de la entidad de medicina prepagada Suramericana de Seguros de Vida S.A.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Es importante se\u00f1alar, que a la fecha la joven se encuentra afiliada en condici\u00f3n de hija asegurada de Elizabeth Torres a la entidad demandada, seg\u00fan consta en p\u00f3liza expedida el 7 de julio de 2009, la cual fue allegada a este despacho el 2 de junio del a\u00f1o en curso.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Lo anterior no es \u00f3bice para que la joven Diana Carolina Le\u00f3n Torres se afilie al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el r\u00e9gimen que corresponda de acuerdo a su condici\u00f3n econ\u00f3mica, ya sea en calidad de cotizante o beneficiaria de sus padres en caso de cumplir con los Requisitos se\u00f1alados en el art\u00edculo 163 de la Ley 100 de 1993 que se\u00f1ala:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEl Plan de Salud Obligatorio de Salud tendr\u00e1 cobertura familiar. Para estos efectos, ser\u00e1n beneficiarios del Sistema el (o la) c\u00f3nyuge o el compa\u00f1ero o la compa\u00f1era permanente del afiliado cuya uni\u00f3n sea superior a 2 a\u00f1os; los hijos menores de 18 a\u00f1os de cualquiera de los c\u00f3nyuges, que haga parte del n\u00facleo familiar y que dependan econ\u00f3micamente de \u00e9ste; los hijos mayores de 18 a\u00f1os con incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 a\u00f1os, sean estudiantes con dedicaci\u00f3n exclusiva y dependan econ\u00f3micamente del afiliado.\u201d \u00a0<\/p>\n
Lo anterior en observancia del principio de obligatoriedad consagrado en el art\u00edculo 153 de la Ley 100 de 1993 que se\u00f1ala: \u00a0<\/p>\n
\u201cOBLIGATORIEDAD. La afiliaci\u00f3n al Sistema General de Seguridad Social en Salud es obligatoria para todos los habitantes en Colombia. En consecuencia, corresponde a todo empleador la afiliaci\u00f3n de sus trabajadores a este Sistema y del Estado facilitar la afiliaci\u00f3n a quienes carezcan de v\u00ednculo con alg\u00fan empleador o de capacidad de pago.\u201d \u00a0<\/p>\n
Por lo expuesto, en la parte resolutiva de esta providencia se ordenar\u00e1 a la Compa\u00f1\u00eda Suramericana de Seguros de Vida S.A, la autorizaci\u00f3n de la cirug\u00eda MAMOPLASTIA DE REDUCCI\u00d3N POR GIGANTOMASTIA a la joven Diana Carolina Le\u00f3n Torres. \u00a0<\/p>\n
III. DECISION \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Octava de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0<\/p>\n
Primero.- Levantar la suspensi\u00f3n de t\u00e9rminos. \u00a0<\/p>\n
Segundo.- Desvincular a la Entidad Promotora de Salud SALUDCOOP E.P.S. \u00a0<\/p>\n
Tercero.-Revocar los fallos proferidos por el Juzgado Sexto (6\u00ba) Penal Municipal de San Jos\u00e9 de C\u00facuta y el Juzgado Primero Penal del Circuito de Descongesti\u00f3n del Distrito Judicial de C\u00facuta, y en su lugar Conceder el amparo a los derecho a la vida digna y salud de la joven Diana Carolina Le\u00f3n Torres. \u00a0<\/p>\n
Cuarto.- Ordenar a la Compa\u00f1\u00eda Suramericana de Seguros de Vida S.A la pr\u00e1ctica de la cirug\u00eda denominada MAMOPLASTIA DE REDUCCI\u00d3N POR GIGANTOMASTIA en los t\u00e9rminos prescritos por el m\u00e9dico tratante a la joven Diana Carolina Le\u00f3n torres. As\u00ed mismo, \u00a0debe cubrir los costos del mencionado procedimiento, los medicamentos y \u00a0realizar los tratamientos pre y post operatorio que se requieran en \u00e9ste caso. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARIA VICTORIA CALLE CORREA \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0<\/p>\n
Ausente en comisi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA MENDEZ \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 Cuaderno 1, folio 2.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3 Cuaderno 1, folio 3. \u00a0<\/p>\n
4 Cuaderno 1, folio 3.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5 Cuaderno 1, folios 3 y 4. \u00a0<\/p>\n
6 Cuaderno 1, folio 6. \u00a0<\/p>\n
7 Cuaderno 1, folios 7 y 8. \u00a0<\/p>\n
8 Cuaderno 1, folios 9, 10, 11, 12, 13 y 14. \u00a0<\/p>\n
9 Cuaderno 1, folios 15, 16 y 17. \u00a0<\/p>\n
10 Cuaderno 1, folio 18. \u00a0<\/p>\n
11 Cuaderno 1, folio 19. \u00a0<\/p>\n
12 Cuaderno 1, folio 20. \u00a0<\/p>\n
13 Cuaderno 1, folio 21. \u00a0<\/p>\n
14 Cfr. Sentencias T-128 de 2000 y T-140 de 2009. \u00a0<\/p>\n
15 Sentencia SU-039 de 1998. \u00a0<\/p>\n
16 Sentencia T-1217 de 2005. \u00a0<\/p>\n
17 Como ha se\u00f1alado la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n la idoneidad de los medios de defensa alternativos se debe evaluar, entonces, en atenci\u00f3n al contexto particular de cada caso, para as\u00ed determinar si realmente existen opciones eficaces de protecci\u00f3n que hagan improcedente la tutela en las circunstancias en que se encuentre un peticionario (sentencia T-778 de 2005). \u00a0<\/p>\n
18 Ha manifestado la Corte en ese sentido que \u201c\u00fanicamente son aceptables como medio de defensa judicial, para los fines de excluir la acci\u00f3n de tutela, aquellos que resulten aptos para hacer efectivo el derecho; es decir, no tienen tal car\u00e1cter los mecanismos que carezcan de conducencia y eficacia jur\u00eddica para la real garant\u00eda del derecho conculcado\u201d (sentencia T-003 de 1992). \u00a0<\/p>\n
19 Corte Constitucional. Sentencias T-016 de 2007 y T-760 de 2008. \u00a0<\/p>\n
20 Corte Constitucional. Sentencia T-859 de 2003. \u00a0<\/p>\n
21 Corte Constitucional. Sentencias T-406 de 1992 y T-571 de 1992.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
22 Corte Constitucional. Sentencia T-016 de 2007. \u00a0<\/p>\n
23 Corte Constitucional. Sentencia T-760 de 2008. \u00a0<\/p>\n
24 Corte Constitucional. Sentencia T-597 de 1993. \u00a0<\/p>\n
25 Corte Constitucional. Sentencia T-227 de 2003. \u00a0<\/p>\n
26 Corte Constitucional. Sentencia T-760 de 2008. \u00a0<\/p>\n
27 Corte Constitucional. Sentencia T-016 de 2007. \u00a0<\/p>\n
28 Corte Constitucional. Sentencia T-016 de 2007. \u00a0<\/p>\n
29 Corte Constitucional. Sentencia T-736 de 2004. \u00a0<\/p>\n
30 Cfr. Corte Constitucional Sentencia T-523 de 2007. \u00a0<\/p>\n
31 Sentencia T-290 de 1998. \u00a0<\/p>\n
32 Sentencia T-196 de 2007.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
33 Cfr. Sentencia SU-039 de 1998 y T-065 de 2004. \u00a0<\/p>\n
34 As\u00ed, en la sentencia T-724 de 2005 se sostuvo: \u00a0<\/p>\n
Bajo la perspectiva expuesta, la naturaleza jur\u00eddica de los contratos de medicina prepagada hace que su ejecuci\u00f3n est\u00e9 gobernada, de manera general, por los principios propios del derecho privado, entre ellos la autonom\u00eda privada de la libertad. As\u00ed, las entidades de medicina prepagada son libres para decidir con qui\u00e9n contratan y si contin\u00faan o no con un v\u00ednculo comercial existente, en la medida en que suscriben relaciones jur\u00eddicas voluntarias y adicionales, distintas a las de car\u00e1cter obligatorio propias del sistema general de seguridad social en salud. Con todo, esa libertad debe matizarse, como lo ha entendido la jurisprudencia constitucional, para algunos casos excepcionales en los que la suspensi\u00f3n de la atenci\u00f3n m\u00e9dica objeto del contrato contrae la vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales de los usuarios. \u00a0<\/p>\n
Por consiguiente, el ejercicio de la autonom\u00eda de la voluntad para contratar por parte de las empresas de medicina prepagada, si bien es una caracter\u00edstica propia de tales negocios jur\u00eddicos, debe producir efectos compatibles con la preservaci\u00f3n del contenido esencial del derecho a la salud y los derechos constitucionales que le son anejos al mismo\u2026\u201d \u00a0<\/p>\n
35 Sentencia T-140 de 2009. \u00a0<\/p>\n
36 Sentencia T-307 de 1997. \u00a0<\/p>\n
37 Sentencia T-236 de 2003. \u00a0<\/p>\n
38 Cuaderno 3 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia T-584\/10 \u00a0 ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Caso en que se niega cirug\u00eda mamoplastia de reducci\u00f3n por gigantomastia prescrita por m\u00e9dico tratante a menor que no est\u00e1 vinculada al SGSSS\u00a0 \u00a0 ACCION DE TUTELA PARA RESOLVER CONTROVERSIAS DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia excepcional \u00a0 CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Naturaleza, […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[83],"tags":[],"class_list":["post-17954","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2010"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/17954","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=17954"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/17954\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=17954"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=17954"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=17954"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}