\u00a0 \u00a0 Sentencia T-624\/10 \u00a0<\/p>\n
AGENCIA OFICIOSA-Requisitos \u00a0<\/p>\n
PAGOS MODERADORES, COPAGOS, CUOTAS MODERADORAS Y CUOTAS DE RECUPERACION-Exoneraci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
CUOTA MODERADORA POR SERVICIOS MEDICOS-Caso en que la demandante pertenece al nivel II del SISBEN pero no integra alguna de las poblaciones susceptibles de exenci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
La paciente simplemente pertenece al nivel II del Sisb\u00e9n, mas no integra algunas de las poblaciones susceptibles de exenci\u00f3n, de acuerdo con la normatividad referida. En este sentido, se hace evidente que est\u00e1 obligada al pago de una cuota moderadora por los servicios requeridos. Al respecto, como se manifest\u00f3, existe una s\u00f3lida l\u00ednea jurisprudencial en cuanto a la posibilidad de eximir a quien sea incapaz de sufragar el costo de un pago moderador, en orden a garantizar, esencialmente, los derechos a la seguridad social y a la salud cuando ello representa un presupuesto para el acceso a un servicio requerido. De acuerdo con el material obrante en el expediente de tutela, la paciente goz\u00f3 a plenitud de los servicios m\u00e9dicos que requer\u00eda para el tratamiento del hipotiroidismo que padece. Es ahora, una vez recibidos, cuando la entidad accionada demanda su cancelaci\u00f3n; mas no fue ello un obst\u00e1culo para su acceso. En esa medida, la actuaci\u00f3n de la empresa demandada no desconoci\u00f3 la legislaci\u00f3n y la jurisprudencia relativa que definen los pagos moderadores como mecanismos aceptables para la racionalizaci\u00f3n de los recursos del sistema, pero que no pueden constituir un impedimento para el acceso al servicio de salud, raz\u00f3n esencial para la procedencia del amparo tutelar.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-2629523 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Milvia Ester Vel\u00e1squez Mart\u00ednez como agente oficiosa de la se\u00f1ora Ana Judith Mart\u00ednez de Vel\u00e1squez contra la Direcci\u00f3n Seccional de Salud de Antioquia y la EPS-S COOSALUD. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1 D.C., diez (10) de agosto de dos mil diez (2010) \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora Milvia Ester Vel\u00e1squez Mart\u00ednez incoa el amparo como agente oficiosa de su madre, Ana Judith Mart\u00ednez de Vel\u00e1squez, con el fin de lograr la protecci\u00f3n de sus derechos fundamentales a la vida digna, la seguridad social, la igualdad y la salud1, que estima violados con base en los hechos que a continuaci\u00f3n se sintetizan: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La se\u00f1ora Ana Judith Mart\u00ednez de Vel\u00e1squez, de 79 a\u00f1os de edad, est\u00e1 afiliada al r\u00e9gimen subsidiado a trav\u00e9s de la empresa COOSALUD EPS-S como clasificada en el nivel II del Sisb\u00e9n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Por prescripci\u00f3n m\u00e9dica fue trasladada de urgencias del municipio de Angostura a Yarumal lugar en el cual, con base en el resultado de los ex\u00e1menes efectuados, fue remitida a la ciudad de Medell\u00edn con el prop\u00f3sito de que se le practicaran otras valoraciones m\u00e9dicas en relaci\u00f3n con un diagn\u00f3stico de hipotiroidismo2. Exactamente el d\u00eda 11 de diciembre de 2009 fue recibida en el Hospital General de Medell\u00edn donde estuvo interna hasta enero de 2010 debido a sus complicaciones de salud interregno en el cual, de acuerdo con el dicho de la petente, le fue practicada una tomograf\u00eda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Finalmente, en este \u00faltimo mes se le inform\u00f3 que por todos los servicios m\u00e9dicos prestados se adeudaba la suma de $16.928.260 m\u00e1s $450.000 por concepto de traslado en ambulancia hasta la ciudad de Medell\u00edn. Tal cantidad fue reducida a la suma de $1.030.000 en consideraci\u00f3n a su pertenencia al nivel II de Sisb\u00e9n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Solicitud. \u00a0<\/p>\n
En suma la tutelante, quien act\u00faa en representaci\u00f3n de su madre, pretende la exoneraci\u00f3n de copagos y cuotas moderadoras generadas desde la fecha en que \u00e9sta ingres\u00f3 al servicio de urgencias, pues carece de los recursos econ\u00f3micos suficientes para costearlos. De forma expresa afirma: \u201cvivo en una vereda de Angostura, soy ama de casa, vivo arrimada a [sic] una amiga pues debo estar todo el d\u00eda acompa\u00f1ando a mi madre, como ven no tengo forma de pagar esa deuda por la atenci\u00f3n de mi madre, por eso acudo a sus buenos oficios se\u00f1or juez de tutela para que por favor exima a mi progenitora de copagos y cuotas moderadoras desde su ingreso por urgencias al hospital de Yarumal.\u201d3 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Respuesta de COOSALUD EPS-S \u00a0<\/p>\n
La apoderada del representante legal de la EPS COOSALUD respondi\u00f3 al escrito de tutela y defendi\u00f3 la carencia actual de objeto respecto de la vulneraci\u00f3n que se endilga a la entidad en cuesti\u00f3n dado que su representada ha autorizado todos lo servicios no POS-S requeridos por la paciente, \u201ctal y como lo dispone [sic] las sentencias T-760 de 2008 y C-463 de 2008.\u201d4 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo, se sostuvo que \u201cla presente acci\u00f3n es promovida por la usuaria para ser exonerada de la CUOTA MODERADORA, y \u00e9sta, es responsabilidad de la IPS: Hospital General de Medell\u00edn y\/u otro que le este [sic] prestando la atenci\u00f3n en salud, seg\u00fan lo ordenado por el Ministerio de la Protecci\u00f3n Social, pues por tratarse de una patolog\u00eda y procedimientos excluidos del POSS se denomina cuota de recuperaci\u00f3n al valor cobrado para ayudar a financiar el SGSSS, y a la vez, dicho valor es recaudado por la Entidad Prestadora de Salud IPS o ESE respectivamente, al momento del usuario solicitar el servicio.\u201d5 \u00a0<\/p>\n
En ese orden de ideas, la representante de la entidad demandada se opuso a las pretensiones de la tutelante y solicit\u00f3 \u201cDIRIGIR el fallo de tutela, [sic] a la IPS: HOSPITAL GENERAL DE MEDELL\u00cdN donde est\u00e1 siendo atendida a fin de que le faciliten la atenci\u00f3n en la forma que disponga el despacho.\u201d6 \u00a0<\/p>\n
Respuesta de la Direcci\u00f3n Seccional de Salud y Protecci\u00f3n Social de Antioquia. \u00a0<\/p>\n
De manera sucinta, el Secretario Seccional de Salud y Protecci\u00f3n Social de Antioquia solicit\u00f3 la exoneraci\u00f3n de la entidad a la que representa de cualquier responsabilidad en el caso de la paciente Mart\u00ednez \u201cpor tanto no es de su competencia la prestaci\u00f3n de los servicios de salud solicitados por el [sic] accionante, pues tales servicios de salud son de competencia de la EPS-S COOSALUD (\u2026)\u201d7 \u00a0<\/p>\n
Decisiones objeto de revisi\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Fallo de primera instancia. \u00a0<\/p>\n
El Juzgado Tercero de Familia de Medell\u00edn, mediante sentencia proferida el d\u00eda veinticinco (25) de enero de 2009, resolvi\u00f3 no acceder a las pretensiones de la accionante excepto en lo atinente a la \u201cexoneraci\u00f3n a futuro de las cuotas de recuperaci\u00f3n o copagos para los tratamientos requeridos por la paciente.\u201d8 \u00a0<\/p>\n
De manera consecuente se orden\u00f3 a la EPS-S COOSALUD continuar con la prestaci\u00f3n del servicio y el tratamiento integral \u201csin cobrarle cuotas de recuperaci\u00f3n o copagos, pero aclar\u00e1ndole que si se dan los requisitos de ley y reglamentarios, pueda repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garant\u00edas del Sistema de Seguridad Social en Salud, FOSYGA, el valor de las cuotas futuras; precisi\u00f3n que se hace, ya que la exoneraci\u00f3n no abarcar\u00e1 la obligaci\u00f3n ya contra\u00edda para lo cual concertar\u00e1n la forma de solucionarla.\u201d9 \u00a0<\/p>\n
Impugnaci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
\u201cEspero honorable magistrado, analice a fondo el caso de mi progenitora y podr\u00e1 darse cuenta [sic] que no cuento con los recursos econ\u00f3micos para hacerme cargo de la deuda contra\u00edda con los hospitales en donde ha estado interna mi madre desde el 20 de noviembre de 2009 hasta la fecha. Por lo anterior solicito muy comedidamente, exoneren de copagos y cuotas moderadoras a mi madre a partir del 20 de noviembre de 2009 y hasta la fecha de la autorizaci\u00f3n de la exoneraci\u00f3n por parte del Juzgado 3 de familia.\u201d10 \u00a0<\/p>\n
Fallo de segunda instancia. \u00a0<\/p>\n
La Sala Tercera de Decisi\u00f3n de Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medell\u00edn profiri\u00f3 fallo el d\u00eda once (11) de marzo de 2010 mediante el cual resolvi\u00f3 confirmar la sentencia impugnada \u201cen cuanto exoner\u00f3 a la se\u00f1ora Ana Judith Mart\u00ednez del pago de las cuota [sic] de recuperaci\u00f3n o copagos que se generen por la atenci\u00f3n que demande su padecimiento, no as\u00ed de la obligaci\u00f3n que se gener\u00f3 con ocasi\u00f3n de la hospitalizaci\u00f3n, toda vez que la tutela no procede para exonerarse de obligaciones ya contra\u00eddas.\u201d11 \u00a0<\/p>\n
De esta forma, la Sala accedi\u00f3 a la procedibilidad de la tutela para la exoneraci\u00f3n de las cuotas de recuperaci\u00f3n o copagos que se generen a futuro, mas no para su liberaci\u00f3n en cuanto a los costos ya causados. Textualmente se sostuvo: \u201cno desvirtuada[sic] por la parte accionada, los dichos de la accionante de su precariedad econ\u00f3mica, es procedente confirmar la decisi\u00f3n revisada, en cuanto exoner\u00f3 a la se\u00f1ora Ana Judith Mart\u00ednez del pago de cuotas de recuperaci\u00f3n o copagos que se generen por la atenci\u00f3n que demande su padecimiento, no as\u00ed de la obligaci\u00f3n que se gener\u00f3 con ocasi\u00f3n de la hospitalizaci\u00f3n, toda vez que la tutela no procede para exonerarse de obligaciones ya contra\u00eddas, tal y como lo indic\u00f3 el juez de conocimiento.\u201d12 \u00a0<\/p>\n
Elementos probatorios relevantes que obran en el expediente. \u00a0<\/p>\n
A continuaci\u00f3n se har\u00e1 una enunciaci\u00f3n de los medios probatorios de mayor relevancia que aparecen en el expediente de tutela: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Copia del carnet de afiliaci\u00f3n a la EPS-S COOSALUD de la se\u00f1ora Ana Judith Mart\u00ednez de Vel\u00e1squez (Folio 2, cuaderno 2) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Copia de la orden para atenci\u00f3n de urgencias hecha en la E.S.E. HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE YARUMAL en relaci\u00f3n con la paciente Ana Judith Mart\u00ednez que presenta diagn\u00f3stico de hipotiroidismo (Folio 3, cuaderno 2) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Concepto rendido por el Equipo M\u00e9dico y de Gesti\u00f3n Administrativa de la EPS-S COOSALUD sobre la patolog\u00eda y el procedimiento tutelado (Folios 16 y 17, cuaderno 2) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Copia del certificado de existencia y representaci\u00f3n de la Cooperativa Empresa Solidaria de Salud y Desarrollo Integral \u2018COOSALUD ESS\u2019, entidad promotora de salud del r\u00e9gimen subsidiado EPS-S (Folio 19, cuaderno 2) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Actuaciones surtidas en sede de revisi\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Mediante auto fechado el d\u00eda 13 de julio de 2010 el magistrado sustanciador, para mejor proveer en el asunto de la referencia, resolvi\u00f3:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Primero: Ordenar que por Secretar\u00eda General de esta Corporaci\u00f3n se oficie a la ciudadana Milvia Ester Vel\u00e1squez Mart\u00ednez (Medell\u00edn, carrera 83 N\u00b0 5 Sur \u2013 78, Barrio Bel\u00e9n Rinc\u00f3n, la Capilla) para que remita a este Despacho elementos probatorios de conducencia y pertinencia suficiente para demostrar su grado de incapacidad econ\u00f3mica y el de su familia. As\u00ed mismo, que informe sobre el estado actual de la deuda, es decir, si ha hecho efectivo el pago reclamado. \u00a0<\/p>\n
Segundo: Ordenar que por Secretar\u00eda General de esta Corporaci\u00f3n se oficie a COOSALUD EPS-S sucursal Antioquia (Medell\u00edn, carrera 70 N\u00b0 44B-32) y a la Direcci\u00f3n Seccional de Salud de Antioquia (Medell\u00edn, calle 42B N\u00b0 52-186 oficina 805) para que informen a este Despacho sobre el estado actual de la deuda en cuesti\u00f3n, es decir, su valor total y los conceptos por los cuales se gener\u00f3.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El d\u00eda 28 de Julio de 2010 se recibi\u00f3 comunicaci\u00f3n remitida por la Secretar\u00eda General de esta Corporaci\u00f3n a trav\u00e9s de la cual se hizo constar que, vencido el t\u00e9rmino probatorio, no se recibi\u00f3 comunicaci\u00f3n alguna en relaci\u00f3n con los oficios OPTB-771 y 772 proferidos en seguimiento de las \u00f3rdenes dadas en el auto precitado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES \u00a0<\/p>\n
Esta Corporaci\u00f3n es competente para revisar la presente acci\u00f3n de tutela, de conformidad con los art\u00edculo 86 inciso 2\u00b0 y 241 numeral 9\u00b0 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, los art\u00edculo 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991 y dem\u00e1s disposiciones pertinentes. \u00a0<\/p>\n
Presentaci\u00f3n y planteamiento del problema jur\u00eddico. \u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora Ana Judith Mart\u00ednez de Vel\u00e1squez, quien tiene 79 a\u00f1os de edad, se encuentra afiliada al r\u00e9gimen subsidiado a trav\u00e9s de la empresa COOSALUD EPS-S como ciudadana perteneciente al nivel II del Sisb\u00e9n. \u00a0<\/p>\n
Por prescripci\u00f3n m\u00e9dica fue trasladada de urgencias en el mes de diciembre de 2009 del municipio de Angostura a Yarumal y posteriormente a la ciudad de Medell\u00edn, todo con el prop\u00f3sito de efectuarle ciertas valoraciones m\u00e9dicas que requer\u00eda para la atenci\u00f3n del hipotiroidismo que padece13. Despu\u00e9s de varios d\u00edas de internaci\u00f3n en el Hospital General de Medell\u00edn se le inform\u00f3, en enero de 2010, que por todos los servicios m\u00e9dicos prestados deb\u00eda $16.928.260 a lo que deb\u00eda sumarse el monto de $450.000 por concepto de traslado en ambulancia hasta la ciudad de Medell\u00edn. Tal cantidad fue reducida a la suma de $1.030.000 en consideraci\u00f3n a su pertenencia al nivel II de Sisb\u00e9n. \u00a0<\/p>\n
La promotora del amparo, quien act\u00faa en representaci\u00f3n de su madre enferma, pretende su exoneraci\u00f3n de copagos y cuotas moderadoras generadas desde la fecha en que \u00e9sta ingres\u00f3 al servicio de urgencias, pues carece de los recursos suficientes para asumir su pago. De forma expresa afirma: \u201cvivo en una vereda de Angostura, soy ama de casa, vivo arrimada a [sic] una amiga pues debo estar todo el d\u00eda acompa\u00f1ando a mi madre, como ven no tengo forma de pagar esa deuda por la atenci\u00f3n de mi madre, por eso acudo a sus buenos oficios se\u00f1or juez de tutela para que por favor exima a mi progenitora de copagos y cuotas moderadoras desde su ingreso por urgencias al hospital de Yarumal.\u201d14 \u00a0<\/p>\n
De manera concreta el asunto constitucionalmente relevante consiste en determinar la viabilidad de la exoneraci\u00f3n de los pagos moderadores \u2013categor\u00eda que incluye los copagos, cuotas moderadoras y de recuperaci\u00f3n- que se le est\u00e1n cobrando a la paciente, afiliada al r\u00e9gimen subsidiado clasificada en el nivel II del sisb\u00e9n, por los servicios m\u00e9dicos suministrados desde su traslado del municipio de Yarumal hasta su llegada a la ciudad de Medell\u00edn. \u00a0<\/p>\n
Se desconoce la naturaleza espec\u00edfica de los servicios proporcionados, pues en el expediente no aparece m\u00e1s prueba al respecto que la orden de servicios m\u00e9dicos dada en el Hospital de Yarumal. A\u00fanese a ello el hecho de que no se recibi\u00f3 respuesta alguna al auto de pruebas que se libr\u00f3 con el prop\u00f3sito de determinar el estado de la deuda y los conceptos por los cuales se caus\u00f3. De todas formas, se tiene claro que se est\u00e1 exigiendo la cancelaci\u00f3n de ciertos pagos moderadores por los servicios provistos para el tratamiento del hipotiroidismo padecido por la paciente Mart\u00ednez.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se interroga por la procedibilidad de la tutela para eximir a la paciente, afiliada al r\u00e9gimen subsidiado y perteneciente al nivel II del sisb\u00e9n, de la cancelaci\u00f3n de los pagos adicionales reclamados con base en los servicios m\u00e9dicos prestados en relaci\u00f3n con su diagn\u00f3stico de hipotiroidismo. As\u00ed las cosas, los puntos a tratar ser\u00e1n: i) los agencia oficiosa, como cuesti\u00f3n preliminar, ii) la exoneraci\u00f3n de pagos moderadores \u2013copagos, cuotas moderadoras y de recuperaci\u00f3n- y iii) el caso concreto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuesti\u00f3n preliminar. La agencia oficiosa. \u00a0<\/p>\n
Como cuesti\u00f3n preliminar se har\u00e1 referencia a los requisitos para configuraci\u00f3n de la agencia oficiosa, fen\u00f3meno cuya aparici\u00f3n se vislumbra en el caso concreto. Esta figura se encuentra amparada por el texto constitucional que en su art\u00edculo 86 que define la tutela como un mecanismo con el cual cuenta toda persona para reclamar, \u201cpor s\u00ed misma o por quien act\u00fae a su nombre, la protecci\u00f3n inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que \u00e9stos resulten vulnerados o amenazados por la acci\u00f3n o la omisi\u00f3n de cualquier autoridad p\u00fablica.\u201d15 \u00a0<\/p>\n
En desarrollo de este mandato, el art\u00edculo 10\u00b0 del Decreto 2591 de 1991, \u201cpor el cual se reglamenta la acci\u00f3n de tutela consagrada en el art\u00edculo 86 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica\u201d, prev\u00e9 en cuanto a la legitimidad e inter\u00e9s de quien interpone el amparo que \u201cla acci\u00f3n de tutela podr\u00e1 ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuar\u00e1 por s\u00ed misma o a trav\u00e9s de representante (\u2026)Tambi\u00e9n se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no est\u00e9 en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deber\u00e1 manifestarse en la solicitud. (Subrayas por fuera del texto original)16 \u00a0<\/p>\n
A su turno, la jurisprudencia constitucional ha ahondado en tales preceptos y ha especificado que la tutela puede ser incoada, bien de forma directa o a trav\u00e9s de otra persona. Las hip\u00f3tesis para la interposici\u00f3n de la tutela son: (i) del ejercicio directo, es decir quien interpone la acci\u00f3n de tutela es a quien se le est\u00e1 vulnerando el derecho fundamental; (ii) por medio de representantes legales, como en el caso de los menores de edad, los incapaces absolutos, los interdictos y las personas jur\u00eddicas; (iii) por medio de apoderado judicial, caso en el cual este sujeto debe ostentar la condici\u00f3n de abogado titulado y al escrito de acci\u00f3n se debe anexar el poder especial para el caso o en su defecto el poder general respectivo; y (iv) por medio de agente oficioso. \u00a0<\/p>\n
Se ha precisado a trav\u00e9s de esta v\u00eda, en relaci\u00f3n particular con la agencia oficiosa, que se predica exclusivamente de los eventos en los cuales el titular del derecho se encuentra imposibilitado para ejercer su propia defensa y opta, en ejercicio de su autonom\u00eda individual, mas no por disposici\u00f3n legal, por delegar su promoci\u00f3n a una persona distinta a un apoderado judicial. Las particularidades \u00a0de la figura han sido destacadas as\u00ed: \u201c(i) la manifestaci\u00f3n del agente oficioso en el sentido de actuar como tal; (ii) la circunstancia real, que se desprenda del escrito de tutela ya por figurar expresamente o porque del contenido se pueda inferir, consistente en que el titular del derecho fundamental no est\u00e1 en condiciones f\u00edsicas o mentales para promover su propia defensa; (iii) la existencia de la agencia no implica una relaci\u00f3n formal entre el agente y los agenciados titulares de los derechos; (iv) la ratificaci\u00f3n oportuna por parte del agenciado de los hechos y de las pretensiones consignados en el escrito de acci\u00f3n de tutela por el agente\u201d. 17 \u00a0<\/p>\n
La exoneraci\u00f3n de pagos moderadores \u2013copagos, cuotas moderadoras y de recuperaci\u00f3n-. \u00a0<\/p>\n
La exoneraci\u00f3n de pagos moderadores, asunto al que naturalmente subyace la \u00a0ontolog\u00eda de la figura, podr\u00eda envolver la afectaci\u00f3n esencial de tres derechos de reconocido raigambre iusfundamental: la salud, la seguridad social y el m\u00ednimo vital.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Constituci\u00f3n de 1991, que atribuy\u00f3 a la seguridad un car\u00e1cter dual relativo a su entidad como derecho y servicio p\u00fablico, permiti\u00f3 la creaci\u00f3n de un sistema que al tiempo posibilitara la materializaci\u00f3n del derecho a la salud. \u00a0<\/p>\n
En este sentido, el art\u00edculo 49 admite que la atenci\u00f3n en salud y el saneamiento ambiental son componentes de la salud como servicio p\u00fablico, cuyo disfrute debe ser garantizado por el Estado a la totalidad de los habitantes en los \u00e1mbitos de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de la salud, mientras reconoce en todo individuo la potestad de exigir el acceso satisfactorio a todas las dimensiones que le integran en su condici\u00f3n de servicio p\u00fablico, lo que se traduce en su proclamaci\u00f3n como derecho.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este orden de ideas, son tareas del Estado: organizar, dirigir y reglamentar la prestaci\u00f3n de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad (\u2026)\u201d18, mandato que armoniza con los fines del Estado Social de Derecho concentrados en el art\u00edculo 2\u00b0 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica vigente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este contexto surge la Ley 100 de 1993, que persigue la edificaci\u00f3n del sistema de seguridad social integral, cuyo objetivo medular es la provisi\u00f3n de cobertura frente a las contingencias que aparecen entre otras necesidades, por la merma en la salud.19 De esta forma, el servicio de salud ser\u00eda suministrado \u00a0a trav\u00e9s del sistema de seguridad social en salud, noci\u00f3n que comprende las obligaciones atribuidas al Estado, la sociedad y las instituciones en conjunci\u00f3n con los recursos destinados a garantizar la cobertura. Su prestaci\u00f3n debe regirse por los principios que caracterizan el sistema en general, es decir: eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participaci\u00f3n.20\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed pues, los principios que orientan la promoci\u00f3n del servicio p\u00fablico esencial de seguridad social son necesariamente los que nutren el sistema de salud, los cuales aparecen enumerado en la Ley 100 de la siguiente manera: \u00a0<\/p>\n
\u201ca. EFICIENCIA. Es la mejor utilizaci\u00f3n social y econ\u00f3mica de los recursos administrativos, t\u00e9cnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente;\u00a0 \u00a0<\/p>\n
b. UNIVERSALIDAD. Es la garant\u00eda de la protecci\u00f3n para todas las personas, sin ninguna discriminaci\u00f3n, en todas las etapas de la vida;\u00a0 \u00a0<\/p>\n
c. SOLIDARIDAD. Es la pr\u00e1ctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores econ\u00f3micos, las regiones y las comunidades bajo el principio del m\u00e1s fuerte hacia el m\u00e1s d\u00e9bil.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
d. INTEGRALIDAD. Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad econ\u00f3mica y en general las condiciones de vida de toda la poblaci\u00f3n. Para este efecto cada quien contribuir\u00e1 seg\u00fan su capacidad y recibir\u00e1 lo necesario para atender sus contingencias amparadas por esta Ley;\u00a0 \u00a0<\/p>\n
e. UNIDAD. Es la articulaci\u00f3n de pol\u00edticas, instituciones, reg\u00edmenes, procedimientos y prestaciones para alcanzar los fines de la seguridad social, y\u00a0 \u00a0<\/p>\n
f. PARTICIPACI\u00d3N. Es la intervenci\u00f3n de la comunidad a trav\u00e9s de los beneficiarios de la seguridad social en la organizaci\u00f3n, control, gesti\u00f3n y fiscalizaci\u00f3n de las instituciones y del sistema en su conjunto.\u201d21\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En otras palabras, el mandato de universalidad conduce a un compromiso, por parte del Estado, de asegurar la extensi\u00f3n de la cobertura a todos los habitantes respecto de todas las contingencias que abarque el sistema; el de solidaridad, de otro lado, es un mandato que permite el respaldo rec\u00edproco \u2013especialmente en t\u00e9rminos econ\u00f3micos- y se ve manifestado en la edificaci\u00f3n de instituciones como el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda \u2013FOSYGA- o el mismo r\u00e9gimen subsidiado; finalmente la eficiencia, mandato que propende por el m\u00e1s adecuado uso de los recursos con los que cuenta el sistema, puede ser visto como un \u201crequerimiento b\u00e1sico de todo sistema de seguridad social, porque determina el alcance real del derecho a la seguridad social para el ciudadano.\u201d22 \u00a0<\/p>\n
Cabe recordar en este punto que en la Observaci\u00f3n General 14, adoptada por el Comit\u00e9 DESC en 2000 para facilitar su labor de vigilancia al cumplimiento del Pacto, se habl\u00f3 de los elementos esenciales para la formulaci\u00f3n de las medidas conducentes al aseguramiento del derecho a la salud entre los que se destaca la accesibilidad, criterio que presenta cuatro dimensiones superpuestas, entre ellas la accesibilidad econ\u00f3mica o asequibilidad de la que se dice: \u00a0<\/p>\n
\u201cLos establecimientos, bienes y servicios de salud deber\u00e1n estar al alcance de todos.\u00a0 Los pagos por servicios de atenci\u00f3n de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes b\u00e1sicos de la salud deber\u00e1n basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean p\u00fablicos o privados, est\u00e9n al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos.\u00a0 La equidad exige que sobre los hogares m\u00e1s pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparaci\u00f3n con los hogares m\u00e1s ricos.\u201d \u00a0<\/p>\n
Con base en tales mandatos el sistema, que est\u00e1 dise\u00f1ado para permitir el goce efectivo del servicio de salud por parte de todos los habitantes, concibe dos reg\u00edmenes y tres categor\u00edas de participantes: i) un primer grupo, constituido por personas con capacidad para asumir el costo de las cotizaciones al sistema, o sea, los afiliados al r\u00e9gimen contributivo, cuyo aseguramiento corresponde a las empresas promotoras de salud; ii) otro grupo compuesto por personas pobres y vulnerables y, por tanto, incapaces de apropiarse del pago total de las cotizaciones y que, en esa medida, requieren \u00a0el subsidio parcial e incluso total del Estado, es decir, los afiliados al r\u00e9gimen subsidiado; por \u00faltimo, iii) est\u00e1 la categor\u00eda a la que pertenecen las personas de pocos recursos econ\u00f3micos que acceden al sistema como vinculados \u201cmientras logran ser beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado\u201d, interregno en el cual reciben atenci\u00f3n en salud por parte de las instituciones p\u00fablicas y privadas contratadas por el Estado.\u201d23 \u00a0<\/p>\n
Con la ley 100, entonces, surgen dos reg\u00edmenes constitutivos del sistema de seguridad social en salud cuyo objetivo es la orientaci\u00f3n de espec\u00edficas normas, estructuras y recursos a la prestaci\u00f3n del servicio en beneficio de uno y otro grupo poblacional.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ahora, este segundo grupo, el de las personas beneficiarias del r\u00e9gimen subsidiado, est\u00e1 integrado por la poblaci\u00f3n urbana y rural de menores recursos econ\u00f3micos, dentro de la cual el legislador destac\u00f3 a sujetos tales como: \u201clas madres durante el embarazo, parto y postparto y per\u00edodo de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los ni\u00f1os menores de un a\u00f1o, los menores en situaci\u00f3n irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 a\u00f1os, los discapacitados, los campesinos, las comunidades ind\u00edgenas, los trabajadores y profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y sus subalternos, periodistas independientes, maestros de obra de construcci\u00f3n, alba\u00f1iles, taxistas, electricistas, desempleados y dem\u00e1s personas sin capacidad de pago.\u201d24 El criterio de focalizaci\u00f3n empleado para la determinaci\u00f3n de la poblaci\u00f3n susceptible de integrar este r\u00e9gimen est\u00e1 dado por la base de datos del Sistema de Identificaci\u00f3n de Potenciales beneficiarios de Programas Sociales \u2013 SISB\u00c9N-. \u00a0<\/p>\n
El sentido de este r\u00e9gimen es la agrupaci\u00f3n de normas, instituciones y recursos destinados a brindar el aseguramiento en salud a la poblaci\u00f3n menos favorecida, entendido este concepto \u2013el aseguramiento- como la destinaci\u00f3n y administraci\u00f3n de una gama de tareas, funciones y elementos a cargo de las entidades promotoras del servicio25 a fin de garantizar su cobertura. De hecho, en t\u00e9rminos de la Ley 100 de 1993 el r\u00e9gimen subsidiado constituye \u201cun conjunto de normas que rigen la vinculaci\u00f3n de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculaci\u00f3n se hace a trav\u00e9s del pago de una cotizaci\u00f3n subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad (\u2026)\u201d26 cuyo prop\u00f3sito es \u201cfinanciar la atenci\u00f3n en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar.\u201d27 El aseguramiento, en virtud de esta normatividad, es funci\u00f3n indelegable de las entidades promotoras de salud del r\u00e9gimen subsidiado (EPS-S).28 \u00a0<\/p>\n
No obstante, la sostenibilidad del sistema, la administraci\u00f3n razonable de sus recursos y la intangibilidad de los principios que le dirigen demandan la participaci\u00f3n de sus integrantes, hasta de quienes se encuentran en situaci\u00f3n de pobreza y vulnerabilidad. Con miras a la estabilidad financiera del sistema, la Ley anunci\u00f3 la necesidad de exigir ciertos pagos adicionales a fin de permitir el uso racional de sus recursos y su nutrici\u00f3n. El art\u00edculo 187 de la Ley 100 regula los pagos moderadores, como erogaciones a las que est\u00e1n obligados los afiliados y beneficiarios del sistema en atenci\u00f3n a su estratificaci\u00f3n socioecon\u00f3mica, con el simple objeto de racionalizar sus recursos lo que, de esta forma, pugna con que se erijan en \u201cbarreras de acceso para los m\u00e1s pobres.\u201d29\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por su parte el art\u00edculo 14 de la Ley 1122 de 200730, que profundiza en las reglas adicionales para la provisi\u00f3n del aseguramiento y la adecuada operancia del sistema, dispone entre otras la necesidad de que se instituya un subsidio total o pleno en beneficio de \u201clas personas pobres y vulnerables clasificadas en el nivel I del Sisb\u00e9n o del instrumento que lo remplace, siempre y cuando no est\u00e9n en el r\u00e9gimen contributivo o deban estar en \u00e9l o en otros reg\u00edmenes especiales y de excepci\u00f3n.\u201d31 Esto significa que por disposici\u00f3n expresa del Legislador, las personas ubicadas en el nivel I del sisb\u00e9n est\u00e1n exentas de cualquier pago adicional para la percepci\u00f3n del servicio de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De otro lado, el Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud32, expedido en ejercicio de las facultades concedidas a trav\u00e9s de los art\u00edculos 172 y 187 de la Ley 100 de 1993 para definir el r\u00e9gimen de copagos y cuotas moderadoras, se\u00f1ala que el prop\u00f3sito de estas \u00faltimas es \u201cregular la utilizaci\u00f3n del servicio de salud y estimular su buen uso\u201d33, mientras que los copagos son \u201caportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema.\u201d34 As\u00ed mismo, se prev\u00e9 que las primeras son aplicables tanto a los afiliados cotizantes como a los beneficiarios, al tiempo que las segundas \u00fanicamente se exigen a los beneficiarios35. Ello armoniza con el texto del art\u00edculo 11 que asigna a los beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado el deber de contribuir a la financiaci\u00f3n del costo del servicio percibido a trav\u00e9s de copagos que ser\u00edan establecidos seg\u00fan los niveles o categor\u00edas que fijadas por el Sisb\u00e9n.36 Esta misma norma reitera la advertencia de que el acceso a este servicio no puede ser condicionado al desembolso de estos pagos adicionales.37\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed pues, al tenor de estas normas, la generalidad de los afiliados al r\u00e9gimen subsidiado perciben un apoyo econ\u00f3mico parcial excepto, en un primer momento, las personas que pertenezcan al nivel I del Sisb\u00e9n; los dem\u00e1s miembros del r\u00e9gimen subsidiado, enti\u00e9ndase afiliados y beneficiarios, deben acreditar un pago moderador para poder disfrutar de las referidas prestaciones, al tenor del art\u00edculo 187 de la Ley 100 de 1993. Esta categor\u00eda exceptiva es ampliada por el Acuerdo 365, dictado por el Ministerio de la Protecci\u00f3n Social el d\u00eda 20 de septiembre de 2007 \u2013por el cual se establecen disposiciones para el no cobro de copagos a poblaciones especiales en el r\u00e9gimen subsidiado-, de acuerdo con el cual los siguientes grupos poblacionales tambi\u00e9n est\u00e1n exentos de alg\u00fan pago moderador, a saber:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Poblaci\u00f3n infantil abandonada \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Poblaci\u00f3n indigente \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Poblaci\u00f3n en condiciones de desplazamiento forzado \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Poblaci\u00f3n ind\u00edgena \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Poblaci\u00f3n de la tercera edad en protecci\u00f3n de ancianatos en instituciones de asistencia social.\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Poblaci\u00f3n rural migratoria y la poblaci\u00f3n ROM que sea asimilable al SISB\u00c9N I .38 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente, esta norma insiste en que \u201cen ning\u00fan caso los pagos moderadores podr\u00e1n convertirse en barreras de acceso para los m\u00e1s pobres\u201d, prop\u00f3sito para el cual se recalca que la fijaci\u00f3n de esos pagos, condicionantes para el acceso al servicio, estar\u00e1 dada por la graduaci\u00f3n socioecon\u00f3mica desprendida de la reglamentaci\u00f3n adoptada para el efecto por el Gobierno Nacional previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.39 \u00a0<\/p>\n
Sin obviar la importancia del prop\u00f3sito de racionalizar los recursos propios del sistema, la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n ha ampliado los criterios planteados en la legislaci\u00f3n y los acuerdos vigentes, reconocida la prevalencia de los derechos a la seguridad social, la salud y el m\u00ednimo vital, usualmente involucrados en este contexto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Verbigracia, mediante la sentencia C-542 de 1998, que estudi\u00f3 la constitucionalidad del art\u00edculo 187 de la Ley 100 de 1993, se declar\u00f3 la exequibilidad condicionada de la norma y se dedujo, con base en las normas pertinentes de la Ley 100 de 1993 y el Acuerdo 030 de 1995, que \u201cel legislador al fijar el r\u00e9gimen legal del servicio p\u00fablico de seguridad social en materia de salud, en la Ley 100 de 1993 encontr\u00f3 procedente establecer con el cobro de las cuotas moderadoras un mecanismo destinado, como lo se\u00f1ala el mismo art\u00edculo 187, a: \u201c racionalizar el uso de servicios del sistema\u201d, como una forma de inducir a los usuarios a recurrir al servicio \u00fanicamente en los casos realmente necesarios, a fin de lograr la eficiencia en la prestaci\u00f3n del servicio.\u201d40 El condicionamiento que se dio en la parte resolutiva atendi\u00f3 a la necesidad de precisar que \u201csi el usuario del servicio no dispone de los recursos econ\u00f3micos para cancelar las cuotas moderadoras o controvierte la validez de su exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestaci\u00f3n \u00edntegra y adecuada de los servicios m\u00e9dicos, hospitalarios, quir\u00fargicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes\u201d41.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Bajo este entendido se declar\u00f3 que \u201cla exequibilidad del cobro de las cuotas moderadoras tendr\u00e1 que sujetarse a la condici\u00f3n de que con \u00e9ste nunca se impida a las personas el acceso a los servicios de salud; de tal forma que, si el usuario del servicio -afiliado cotizante o sus beneficiarios- al momento de requerirlo no dispone de los recursos econ\u00f3micos para cancelarlas o controvierte la validez de su exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestaci\u00f3n \u00edntegra y adecuada de los servicios m\u00e9dicos, hospitalarios, quir\u00fargicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes.\u201d42 \u00a0<\/p>\n
De otro lado, la exigibilidad de un pago moderador podr\u00eda tornarse una afrenta al derecho al m\u00ednimo vital, idea que se relaciona con \u201clas condiciones materiales b\u00e1sicas e indispensables para asegurar una supervivencia digna y aut\u00f3noma.\u201d43 De ah\u00ed que, si el empleo parcial -o evidentemente pleno- de los montos percibidos por una persona y\/o su familia para la atenci\u00f3n de sus necesidades vitales \u2013para el goce de una vida digna- desplaza de manera desproporcionada el cuidado de las mismas para dar paso al acceso a los servicios de salud, el Estado como obligado principal de su prestaci\u00f3n, est\u00e1 habilitado para intervenir en la din\u00e1mica del sistema a fin de repartir las cargas econ\u00f3micas en el contexto de la cadena de obligados concurrentes, y satisfacer as\u00ed superiores mandatos de justicia social, solidaridad e igualdad material en concurrencia con el criterio de accesibilidad equitativa, eficiente y universal al servicio.44\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con base esas consideraciones, en ejercicio del control estricto de constitucionalidad, uniforme jurisprudencia de este Alto Tribunal ha exigido el cumplimiento de espec\u00edficos requisitos para la inaplicaci\u00f3n de las normas que disponen la cancelaci\u00f3n de pagos moderadores, so pretexto de la guarda de los derechos a la seguridad social y a la salud que se ven tocados como proyecci\u00f3n de una irrupci\u00f3n en el m\u00ednimo vital.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al respecto, por ejemplo, en sentencia T-551 de 2008 se resolvi\u00f3 favorablemente la solicitud de amparo de una afiliada al r\u00e9gimen subsidiado que requer\u00eda la pr\u00e1ctica de la cirug\u00eda \u201ceventrorrafia con malla\u201d, cuya realizaci\u00f3n fue denegada a condici\u00f3n de la cancelaci\u00f3n de un copago que no pod\u00eda sufragar. Los argumentos sostenidos por la Sala se pueden condensar as\u00ed: \u201c(\u2026) respecto del cobro de los copagos, resulta indispensable reafirmar el criterio de esta Corporaci\u00f3n seg\u00fan el cual cuando la incapacidad de la persona para cubrirlos es evidente, \u201cno puede ser una barrera para la prestaci\u00f3n del servicio, pues si bien la legislaci\u00f3n aplicable determin\u00f3 su aplicaci\u00f3n en procura de ampliar la cobertura a todos los sectores de la sociedad, en especial, a aquellos sin la capacidad econ\u00f3mica suficiente para acceder al sistema, con fundamento en el principio de la solidaridad, tambi\u00e9n es cierto que dicha exigencia no puede ser motivo para desconocer los derechos fundamentales de las personas.\u201d45 \u00a0<\/p>\n
En otro caso, a un participante vinculado al sistema de seguridad social, clasificado en el nivel III del Sisb\u00e9n y cuya remuneraci\u00f3n mensual equival\u00eda $180.000, se le neg\u00f3 la autorizaci\u00f3n y pr\u00e1ctica de un examen de ant\u00edgeno prost\u00e1tico bajo el mismo supuesto. En este evento se valid\u00f3 la afirmaci\u00f3n del petente en cuanto a sus pocos recursos econ\u00f3micos, enriquecido por el material probatorio que daba cuenta de ello, lo cual concluyo en la inaplicaci\u00f3n de las normas pertinente. Se expuso de forma textual: \u00a0<\/p>\n
\u201cBajo tales supuestos, esta Sala de Revisi\u00f3n considera que la actuaci\u00f3n desplegada por la parte demandada no se compadece con los preceptos constitucionales de dignidad humana y solidaridad, como quiera que resulta evidente la precaria situaci\u00f3n en la que se encuentra el se\u00f1or Rend\u00f3n Tangarife que ciertamente le impide cancelar el valor de $31.300 derivado del examen excluido del P.O.S-S tantas veces mencionado. Y es que para el accionante y su familia, el costo del examen representa el 17% de sus ingresos mensuales que, como se expuso anteriormente, son bastante escasos incluso para la satisfacci\u00f3n de sus necesidades b\u00e1sicas y esenciales. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed pues, no es constitucionalmente admisible exigir al accionante la cancelaci\u00f3n del valor total del servicio m\u00e9dico requerido y excluido del P.O.S-S. Respecto de los pagos moderadores, conforme a la normatividad vigente y al nivel tres en el que esta ubicado el usuario, le corresponder\u00eda cancelar una cuota de recuperaci\u00f3n del 30% del valor del examen de ant\u00edgeno prost\u00e1tico, es decir, $9.330 pesos, suma de dinero que en modo alguno puede imponerse al se\u00f1or Rend\u00f3n Tangarife como condici\u00f3n para la respectiva autorizaci\u00f3n y prestaci\u00f3n del servicio, dado que la Ley 100 de 1993 en su art\u00edculo 187 proh\u00edbe que los pagos moderadores constituyan barreras de acceso al servicio p\u00fablico de salud para la poblaci\u00f3n pobre.\u201d46 \u00a0<\/p>\n
Se evidencia que adem\u00e1s del criterio de insuficiencia econ\u00f3mica, otro factor com\u00fan a la s\u00f3lida l\u00ednea jurisprudencial referida es que se exijan los mencionados pagos adicionales como supuesto para la prestaci\u00f3n de alg\u00fan servicio m\u00e9dico. Es decir, el amparo en esta sede se permite con el fin de asegurar, a quien carece de recursos para el efecto, el acceso a la salud representado en la posibilidad de obtener las prestaciones requeridas para su cuidado, atenci\u00f3n o reestablecimiento.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, es claro que el objetivo de asegurar la utilizaci\u00f3n racional del material que sustenta el sistema no puede contravenir los principios de solidaridad e igualdad en su funci\u00f3n de garantizar la realizaci\u00f3n de los mandatos de justicia social y respeto a la dignidad humana, lo cual se concreta en el acceso de todos los habitantes a los servicios que representan la cobertura integral en salud. En esta medida, la exigencia de pagos moderadores a una persona en estado de debilidad econ\u00f3mica como presupuesto para la prestaci\u00f3n del servicio de salud implica una vulneraci\u00f3n de los derechos a la seguridad social y a la salud de un usuario por v\u00eda del desconocimiento del derecho al m\u00ednimo vital. Son estos los derechos cuya garant\u00eda se torna el objetivo \u00faltimo de la tutela. \u00a0<\/p>\n
Caso concreto \u00a0<\/p>\n
Inicialmente habr\u00eda que declarar la legitimidad de la accionante para promover el amparo como agente oficiosa de su madre, mujer de 79 a\u00f1os de edad que sufre, como se desprende de la solicitud de amparo, ciertos quebrantos de salud motivos por los cuales su hija incoa la tutela a su nombre, hip\u00f3tesis que cumple con la exigencia del art\u00edculo 10\u00b0 del Decreto 2591 de 1991 y la jurisprudencia constitucional, que hablan de la imposibilidad del titular del derecho para promover su propia defensa y la manifestaci\u00f3n que en este sentido haga quien le representa. Estas exigencias han sido satisfechas en el caso concreto. \u00a0<\/p>\n
Ahora s\u00ed, se entrar\u00e1 a resolver el problema jur\u00eddico concreto, que ser\u00eda la posibilidad de reconocer la exoneraci\u00f3n de pagos moderadores a favor de una afiliada al r\u00e9gimen subsidiado, de 79 a\u00f1os de edad, que est\u00e1 clasificada en el nivel II del Sisb\u00e9n, costos generados por ciertos servicios m\u00e9dicos ya provistos. \u00a0<\/p>\n
Se desconoce la naturaleza espec\u00edfica de los servicios proporcionados, pues en el expediente no obra m\u00e1s prueba al respecto que la orden de servicios m\u00e9dicos dada en el Hospital de Yarumal y no hubo respuesta a las \u00f3rdenes dadas en el auto de pruebas proferido por el Magistrado Sustanciador con el prop\u00f3sito de determinar el estado de la deuda y los conceptos por los cuales se caus\u00f3; con todo, se tiene claro que se est\u00e1 exigiendo la cancelaci\u00f3n de ciertos pagos moderadores por los servicios provistos para el tratamiento del hipotiroidismo padecido por la paciente Mart\u00ednez.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, la promotora del amparo solicita la exoneraci\u00f3n de los pagos moderadores exigidos por la entidad promotora demandada por la prestaci\u00f3n de los referidos servicios m\u00e9dicos. De manera literal la petente expres\u00f3: \u201cvivo en una vereda de Angostura, soy ama de casa, vivo arrimada a [sic] una amiga pues debo estar todo el d\u00eda acompa\u00f1ando a mi madre, como ven no tengo forma de pagar esa deuda por la atenci\u00f3n de mi madre, por eso acudo a sus buenos oficios se\u00f1or juez de tutela para que por favor exima a mi progenitora de copagos y cuotas moderadoras desde su ingreso por urgencias al hospital de Yarumal.\u201d47 \u00a0<\/p>\n
Ahora, de conformidad con la normatividad pertinente, los afiliados al r\u00e9gimen subsidiado que pertenezcan al nivel II del Sisb\u00e9n est\u00e1n obligados, en un primer momento, a la cancelaci\u00f3n de una cuota moderadora48 equivalente al 10% de la cuenta como m\u00e1ximo49, salvo que pertenezcan a alguno de los grupos poblacionales de que en particular trata el Acuerdo 365 de 2007.50 \u00c9ste no es el caso de la paciente Mart\u00ednez, quien simplemente pertenece al nivel II del Sisb\u00e9n, mas no integra algunas de las poblaciones susceptibles de exenci\u00f3n, de acuerdo con la normatividad referida. En este sentido, se hace evidente que est\u00e1 obligada al pago de una cuota moderadora por los servicios requeridos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al respecto, como se manifest\u00f3, existe una s\u00f3lida l\u00ednea jurisprudencial en cuanto a la posibilidad de eximir a quien sea incapaz de sufragar el costo de un pago moderador, en orden a garantizar, esencialmente, los derechos a la seguridad social y a la salud cuando ello representa un presupuesto para el acceso a un servicio requerido. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con el material obrante en el expediente de tutela, la se\u00f1ora Mart\u00ednez goz\u00f3 a plenitud de los servicios m\u00e9dicos que requer\u00eda para el tratamiento del hipotiroidismo que padece. Es ahora, una vez recibidos, cuando la entidad accionada demanda su cancelaci\u00f3n; mas no fue ello un obst\u00e1culo para su acceso. En esa medida, la actuaci\u00f3n de la empresa demandada no desconoci\u00f3 la legislaci\u00f3n y la jurisprudencia relativa que definen los pagos moderadores como mecanismos aceptables para la racionalizaci\u00f3n de los recursos del sistema, pero que no pueden constituir un impedimento para el acceso al servicio de salud, raz\u00f3n esencial para la procedencia del amparo tutelar.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed pues, dado que los derechos cuya garant\u00eda demandan la intervenci\u00f3n del juez de tutela se encuentran inc\u00f3lumes, la Sala proceder\u00e1 a negar las pretensiones elevadas por la accionante. En consecuencia, se proceder\u00e1 a confirmar las sentencias proferidas por el Juzgado Tercero de Familia de Medell\u00edn y la Sala Tercera de Decisi\u00f3n de Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medell\u00edn dentro del proceso iniciado por Milvia Ester Vel\u00e1squez Mart\u00ednez como agente oficiosa de la se\u00f1ora Ana Judith Mart\u00ednez de Vel\u00e1squez contra la Direcci\u00f3n Seccional de Salud de Antioquia y la EPS-S COOSALUD.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala Octava de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0<\/p>\n
Primero. \u2013 NEGAR la solicitud de amparo elevada por Milvia Ester Vel\u00e1squez Mart\u00ednez como agente oficiosa de la se\u00f1ora Ana Judith Mart\u00ednez de Vel\u00e1squez contra la Direcci\u00f3n Seccional de Salud de Antioquia y la EPS-S COOSALUD. \u00a0<\/p>\n
Segundo. \u2013 CONFIRMAR las sentencias proferidas por el Juzgado Tercero de Familia de Medell\u00edn y la Sala Tercera de Decisi\u00f3n de Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medell\u00edn dentro del proceso iniciado por Milvia Ester Vel\u00e1squez Mart\u00ednez como agente oficiosa de la se\u00f1ora Ana Judith Mart\u00ednez de Vel\u00e1squez contra la Direcci\u00f3n Seccional de Salud de Antioquia y la EPS-S COOSALUD. \u00a0<\/p>\n
Tercero. – LIBRENSE por la Secretar\u00eda General de esta Corporaci\u00f3n las comunicaciones de que trata el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991 para los efectos all\u00ed contemplados. \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
LUIS ERNERTO VARGAS SILVA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 Folio 7, cuaderno 2 \u00a0<\/p>\n
2Ello consta en folio 3 del cuaderno 2 y concuerda con el \u201cConcepto de [sic] Equipo M\u00e9dico de Coosalud sobre la patolog\u00eda tratada\u201d que aparece en la respuesta que la entidad demandada dio al escrito de tutela. De manera expresa se dijo:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cConcepto de [sic] Equipo M\u00e9dico de Coosalud sobre la patolog\u00eda tutelada:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Hipotiroidismo es una situaci\u00f3n en la que se produce una cantidad suficiente [sic] de hormonas tiroideas circundantes, generalmente debido a una gl\u00e1ndula que funciona por debajo de lo normal. Las hormonas tiroideas son esenciales para la funci\u00f3n de cualquier c\u00e9lula del organismo.\u201d(Folio 14, cuaderno 2) \u00a0<\/p>\n
3 Folio 5, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
4 Folio 14, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
5 Folios 14 y 15, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
6 Folio 15, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
7 Folios 10 a 13, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
8 Folio 30, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
9 Ibidem.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
10 Folio 32, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
11 Folio 11, cuaderno 1. \u00a0<\/p>\n
12 Folio 8, cuaderno 1. \u00a0<\/p>\n
13Ello consta en folio 3 del cuaderno 2 y concuerda con el \u201cConcepto de [sic] Equipo M\u00e9dico de Coosalud sobre la patolog\u00eda tratada\u201d que aparece en la respuesta que la entidad demandada dio al escrito de tutela. De manera expresa se dijo:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cConcepto de [sic] Equipo M\u00e9dico de Coosalud sobre la patolog\u00eda tutelada:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Hipotiroidismo es una situaci\u00f3n en la que se produce una cantidad suficiente de hormonas tiroideas circundantes, generalmente debido a una gl\u00e1ndula que funciona por debajo de lo normal. Las hormonas tiroideas son esenciales para la funci\u00f3n de cualquier c\u00e9dula del organismo.\u201d(Folio 14, cuaderno 2) \u00a0<\/p>\n
14 Op. Cit., folio 5, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
15 Art\u00edculo 86 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica. \u00a0<\/p>\n
16 Art\u00edculo 10\u00b0 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
17 Sentencia T-531 de 2002.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
18 Art\u00edculo 49 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
19 En s\u00ed, el art\u00edculo 1\u00ba de la Ley 100 de 1993 define el Sistema de Seguridad Social Integral como \u201cel conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad econ\u00f3mica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integraci\u00f3n de la comunidad.\u201d \u00a0<\/p>\n
20 Art\u00edculo 2\u00ba de la Ley 100 de 1993. \u00a0<\/p>\n
22 Arenas Monsalve, Gerardo. Op. Cit., p\u00e1ginas 146 y 147. \u00a0<\/p>\n
23 Art\u00edculo 157 de la Ley 100 de 1993. \u00a0<\/p>\n
24 Ibidem. \u00a0<\/p>\n
25 De acuerdo con el art\u00edculo 14 de la Ley 1122 de 2007, \u201c (\u2026) enti\u00e9ndase por aseguramiento en salud, la administraci\u00f3n del riesgo financiero, la gesti\u00f3n del riesgo en salud, la articulaci\u00f3n de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garant\u00eda de la calidad en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud y la representaci\u00f3n del afiliado ante el prestador y los dem\u00e1s actores sin perjuicio de la autonom\u00eda del usuario. Esta tarea exige, de acuerdo con esta misma norma, que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud.\u201d \u00a0<\/p>\n
26 Art\u00edculo 211 de la Ley 100 de 1993. \u00a0<\/p>\n
27 Art\u00edculo 212 de la Ley 100 de 1993. \u00a0<\/p>\n
28 Al tenor del art\u00edculo 14 de la Ley 1122 de 2007, \u201cLas Entidades Promotoras de Salud en cada r\u00e9gimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento. Las entidades que a la vigencia de la presente ley administran el r\u00e9gimen subsidiado se denominar\u00e1n en adelante Entidades Promotoras de Salud del R\u00e9gimen Subsidiado (EPS)\u201d \u00a0<\/p>\n
29 En particular el art\u00edculo 187 de la Ley 100 de 1993 reza:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 187. De los pagos moderadores: Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estar\u00e1n sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicar\u00e1n con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los dem\u00e1s beneficiarios, los pagos mencionados se aplicar\u00e1n tambi\u00e9n para complementar la financiaci\u00f3n del Plan Obligatorio de Salud. \u00a0<\/p>\n
En ning\u00fan caso los pagos moderadores podr\u00e1n convertirse en barreras de acceso para los m\u00e1s pobres. Para evitar la generaci\u00f3n de restricciones al acceso por parte de la poblaci\u00f3n m\u00e1s pobre. Tales pagos para los diferentes servicios ser\u00e1n definidos de acuerdo con la estratificaci\u00f3n socioecon\u00f3mica y la antig\u00fcedad de afiliaci\u00f3n en el Sistema, seg\u00fan la reglamentaci\u00f3n que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (\u2026)\u201d \u00a0<\/p>\n
30 Este Decreto fue modificado por el art\u00edculo 39 del Decreto 131 de 2010, expedido bajo el estado de emergencia social decretado mediante el Decreto 4975 de 2009 y declarado inexequible mediante sentencia C-252 de 2010. \u00a0<\/p>\n
31 Numeral a) del art\u00edculo 14 de la Ley 1122 de 2007. \u00a0<\/p>\n
32 Organismo director del Sistema que fue creado a trav\u00e9s del art\u00edculo 171 de la Ley 100 de 1993, derogado por el art\u00edculo 3\u00b0 de la Ley 1122 de 2007 que cre\u00f3 la Comisi\u00f3n de Regulaci\u00f3n en Salud (CRES). \u00a0<\/p>\n
33 Art\u00edculo 1\u00b0 del Acuerdo 260 de 2004. \u00a0<\/p>\n
34 Art\u00edculo 2\u00b0 del Acuerdo 260 de 2004.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
35 Art\u00edculo 3\u00b0 del Acuerdo 260 de 2004. \u00a0<\/p>\n
36 En s\u00ed, art\u00edculo 11 del referido Acuerdo reza:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 11. Contribuciones de los afiliados dentro del r\u00e9gimen subsidiado. Los beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado contribuir\u00e1n a financiar el valor de los servicios de salud que reciban, a trav\u00e9s de copagos establecidos seg\u00fan los niveles o categor\u00edas fijadas por el Sisb\u00e9n de la siguiente manera: \u00a0<\/p>\n
1. Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades ind\u00edgenas, la atenci\u00f3n ser\u00e1 gratuita y no habr\u00e1 lugar al cobro de copagos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Para el nivel 1 del Sisb\u00e9n y la poblaci\u00f3n incluida en listado censal, el copago m\u00e1ximo es del 5% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario m\u00ednimo legal mensual vigente. El valor m\u00e1ximo por a\u00f1o calendario ser\u00e1 de medio salario m\u00ednimo legal mensual vigente. \u00a0<\/p>\n
3. Para el nivel 2 del Sisb\u00e9n el copago m\u00e1ximo es del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario m\u00ednimo legal mensual vigente. El valor m\u00e1ximo por a\u00f1o calendario ser\u00e1 de un salario m\u00ednimo legal mensual vigente.\u201d \u00a0<\/p>\n
37 Art\u00edculo 5\u00b0 del Acuerdo 260 de 2004. \u00a0<\/p>\n
38 Art\u00edculo 1 del Acuerdo 364 de 2007 \u00a0<\/p>\n
39 Ibidem.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
40 Sentencia C-542 de 1998 \u00a0<\/p>\n
41 Ibidem. \u00a0<\/p>\n
42 Op. Cit., Sentencia C-542 de 1998. \u00a0<\/p>\n
44 Los conceptos de obligados principales y cadena de obligados concurrentes frente al derecho a la salud son tocados en la Observaci\u00f3n General 14 del Comit\u00e9 DESC. Para una mayor desarrollo doctrinal al respecto, rem\u00edtase al texto \u201cEl Derecho a la \u00a0Salud en la Constituci\u00f3n, la jurisprudencia, y los instrumentos internacionales\u201d, editado por la Defensor\u00eda del Pueblo en Bogot\u00e1 D.C., 2003 \u00a0<\/p>\n
45 Sentencia T-551 de 2008. en este punto, se cit\u00f3 lo dicho en sentencia T-042 de 2007. \u00a0<\/p>\n
46 Sentencia T-503 de 2008. \u00a0<\/p>\n
47 Op. Cit., folio 5, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
48 Como ya fue expuesto, de conformidad con el Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud el prop\u00f3sito de las cuotas moderadoras es \u201cregular la utilizaci\u00f3n del servicio de salud y estimular su buen uso\u201d, mientras que los copagos representan \u201caportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema\u201d; las primeras son aplicables tanto a los afiliados cotizantes como a los beneficiarios, al tiempo que las segundas \u00fanicamente a los beneficiarios. \u00a0<\/p>\n
49 En este sentido, \u00a0el art\u00edculo 11 de \u00a0Acuerdo 260 de 2004 dispone: \u201cLos beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado contribuir\u00e1n a financiar el valor de los servicios de salud que reciban, a trav\u00e9s de copagos establecidos seg\u00fan los niveles o categor\u00edas fijadas por el Sisb\u00e9n de la siguiente manera: (\u2026) 3. Para el nivel 2 del Sisb\u00e9n el copago m\u00e1ximo es del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario m\u00ednimo legal mensual vigente. El valor m\u00e1ximo por a\u00f1o calendario ser\u00e1 de un salario m\u00ednimo legal mensual vigente.\u201d \u00a0<\/p>\n
50 Es decir, \u201cpoblaci\u00f3n infantil abandonada, Poblaci\u00f3n indigente, poblaci\u00f3n en condiciones de desplazamiento forzado, poblaci\u00f3n ind\u00edgena, poblaci\u00f3n desmovilizada, poblaci\u00f3n de la tercera edad en protecci\u00f3n de ancianatos en instituciones de asistencia social, poblaci\u00f3n rural migratoria y la poblaci\u00f3n ROM que sea asimilable al SISB\u00c9N I\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia T-624\/10 \u00a0 AGENCIA OFICIOSA-Requisitos \u00a0 PAGOS MODERADORES, COPAGOS, CUOTAS MODERADORAS Y CUOTAS DE RECUPERACION-Exoneraci\u00f3n \u00a0 CUOTA MODERADORA POR SERVICIOS MEDICOS-Caso en que la demandante pertenece al nivel II del SISBEN pero no integra alguna de las poblaciones susceptibles de exenci\u00f3n \u00a0 La paciente simplemente pertenece al nivel II del Sisb\u00e9n, mas no […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[83],"tags":[],"class_list":["post-17984","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2010"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/17984","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=17984"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/17984\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=17984"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=17984"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=17984"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}