\u00a0 \u00a0 Sentencia T-689\/10 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Caso en que entidad accionada sustituyo medicamento de marca por uno gen\u00e9rico a paciente diagnosticado con hipotiroidismo\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-An\u00e1lisis sobre su doble connotaci\u00f3n constitucional respecto al car\u00e1cter de servicio p\u00fablico y derecho fundamental\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD Y SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS SIN LIMITARSE A SU DENOMINACION GENERICA-Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia sobre autorizaci\u00f3n de medicamentos de marca \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Reglas y subreglas fijadas por la jurisprudencia para suministro de medicamentos bajo su denominaci\u00f3n comercial y no bajo su denominaci\u00f3n gen\u00e9rica \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA CONTRA LA DIRECCION DE SANIDAD DE LA POLICIA NACIONAL-Improcedencia por cuanto no se adjunt\u00f3 prescripci\u00f3n m\u00e9dica actual que ordene suministro especifico del medicamento de marca\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-2662701 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Melba Luc\u00eda Acosta \u00c1lvarez contra la Direcci\u00f3n de Sanidad de la Polic\u00eda Nacional. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1 D.C., dos (2) de septiembre de\u00a0dos mil diez (2010). \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
En el tr\u00e1mite de revisi\u00f3n del fallo emitido por el Juzgado Sexto Civil del Circuito de Ibagu\u00e9 dentro del proceso de tutela iniciado por Melba Luc\u00eda Acosta \u00c1lvarez contra la Direcci\u00f3n de Sanidad de la Polic\u00eda Nacional. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Hechos. \u00a0<\/p>\n
La accionante, Melba Luc\u00eda Acosta \u00c1lvarez, interpone acci\u00f3n de tutela contra la Direcci\u00f3n de Sanidad de la Polic\u00eda Nacional con el prop\u00f3sito de lograr la protecci\u00f3n de su derecho fundamental a la salud, el cual aduce violado por la entidad en cuesti\u00f3n con base en los hechos que a continuaci\u00f3n se exponen: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La accionante, suboficial retirada de la Polic\u00eda Nacional, se encuentra afiliada al r\u00e9gimen de seguridad social en salud de esta entidad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Desde hace varios a\u00f1os le diagnosticaron hipotiroidismo severo, lo cual justific\u00f3 la prescripci\u00f3n del medicamento eutirox, cuyo consumo le permit\u00eda \u201cmantener controlada la gl\u00e1ndula tiroidea dentro de los par\u00e1metros normales de los ex\u00e1menes de TS, T.3 y T.4 (\u2026)\u201d.1 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Inicialmente la Direcci\u00f3n de Sanidad de la Polic\u00eda Nacional le suministraba el referido medicamento hasta que su entrega fue suspendida por tratarse de un f\u00e1rmaco excluido del plan de beneficios del Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Polic\u00eda Nacional. En sustituci\u00f3n del mismo le fue recetado el medicamento levotiroxina, de naturaleza gen\u00e9rica y que \u201ca pesar de haber sido recetado en una cantidad de 300 miligramos diarios en ayunas, no est\u00e1n [sic] produciendo los resultado positivos que se requieren [sic]\u201d.2 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. De acuerdo con su dicho, que coincide con varios de los conceptos m\u00e9dicos allegados al expediente de tutela, el medicamento gen\u00e9rico ha provocado reacciones adversas en contraste con las generadas por el de distribuci\u00f3n comercial. Por tal motivo, dado que le ha sido negada la provisi\u00f3n de este \u00faltimo, ha optado por encargarse personalmente de su consecuci\u00f3n. Sin embargo, se queja de que \u201cdebido a sus altos costos [le] es dispendioso e imposible cubrirlo en forma permanente, adem\u00e1s ya se han hecho varios requerimientos a la Regional II de Sanidad con sede en la ciudad de Neiva (a quien le compete por jurisdicci\u00f3n) sin que hasta la fecha se [le] autorice el cambio del medicamento, pero de acuerdo a las disposiciones actuales y seg\u00fan lo dispuesto por el Ministerio de Protecci\u00f3n Social (cuando se trata de medicamentos por enfermedades permanentes, debe autorizarse por las entidades prestadoras de salud, la asignaci\u00f3n y el cubrimiento de los medicamentos ordenados por los especialistas) lo que en este caso no ocurre y se [le] cambia permanentemente el medicamento, lo que descompensa permanentemente [su] estado an\u00edmico, f\u00edsico, psicol\u00f3gico, emocional y hormonal.\u201d3 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Solicitud. \u00a0<\/p>\n
Con base en esas circunstancia de hecho, la accionante pretende que \u201cse ordene a la Direcci\u00f3n de Sanidad de la Polic\u00eda Nacional o por su intermedio a la Seccional de Sanidad del Departamento de Polic\u00eda [sic]Tolima que en un t\u00e9rmino de 48 horas se [le] suministre en forma permanente el medicamento EUTIROX seg\u00fan concepto de los especialistas de ENDOCRINOLOGIA, MEDICINA INTERNA Y GINECOLOGIA, que en la actualidad controlan [sic] esta enfermedad (\u2026)\u201d Reclama adem\u00e1s el amparo integral del derecho a la salud, objetivo que se materializar\u00eda con la autorizaci\u00f3n permanente de todas las prestaciones que requiera para atender la enfermedad que le aqueja, sin necesidad de acudir nuevamente a la tutela para el efecto. \u00a0<\/p>\n
Respuesta de la entidad accionada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En respuesta a la demanda de tutela, la dependencia de Asuntos Jur\u00eddicos de la Direcci\u00f3n de Sanidad de la Polic\u00eda Nacional asever\u00f3 su improcedencia porque su actuaci\u00f3n no afect\u00f3 derecho fundamental alguno.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como primer argumento se expuso que, de acuerdo con registros del \u00c1rea de Sanidad Tolima, la accionante no volvi\u00f3 a solicitar el medicamento en cuesti\u00f3n para aprobaci\u00f3n del Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico, tr\u00e1mite que tendr\u00eda que agotar si pretende la autorizaci\u00f3n de un medicamento excluido del plan de salud de la Polic\u00eda Nacional, como es del caso. Tambi\u00e9n se replic\u00f3 que \u201cni el m\u00e9dico tratante ni la paciente ha [sic] reportado fallas terap\u00e9uticas por la ingesta de medicamentos que se encuentran [sic] del vadem\u00e9cum de la Polic\u00eda Nacional para tratar su padecimiento\u201d 4, proceder desaprobado bajo el mismo entendido, es decir, como pretermisi\u00f3n de un tr\u00e1mite ineludible para la consecuci\u00f3n de una prestaci\u00f3n por fuera del referido plan.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Estos mismos hechos arguye el ente demandado demuestran la suficiencia econ\u00f3mica de la accionante para asumir el costo del f\u00e1rmaco que reclama, pues \u201cha dejado transcurrir casi 3 a\u00f1os desde la \u00faltima vez que solicit\u00f3 la aprobaci\u00f3n del medicamento (\u2026)\u201d5 Hace referencia igualmente a la necesidad de acudir a las instancias administrativas respectivas, en este evento al Comit\u00e9 para la Vigilancia Farmacol\u00f3gica, al vislumbrase efectos negativos por el consumo de un medicamento incluido en el vadem\u00e9cum de medicamentos. \u00a0<\/p>\n
En esta l\u00ednea, se replica que \u201clo pretendido es que se efect\u00fae el suministro del medicamento en un espec\u00edfica presentaci\u00f3n comercial, lo cual a criterio de esta Direcci\u00f3n va en contrav\u00eda de toda normatividad que regula la materia, pues con ello se est\u00e1 obligando a adquirir estos medicamentos con un laboratorio farmac\u00e9utico espec\u00edfico, lo cual contrar\u00eda las disposiciones de la Ley 80 de 1993, Ley 1150 de 2007 y sus decretos reglamentarios.\u201d 6 De todo lo anterior se concluye que \u201cno existe vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales del accionante, encontrando que se han suministrado los servicios y medicamentos requeridos y en [sic] los que se encuentran fuera del vadem\u00e9cum, el procedimiento realizado para solicitarlos se ajusta a la normatividad especial que regula la materia, para no poner en peligro la vida de los pacientes.\u201d7 \u00a0<\/p>\n
Decisi\u00f3n de instancia. \u00a0<\/p>\n
Mediante sentencia proferida el d\u00eda 15 de abril de 2010 el Juez Sexto Civil del Circuito de Ibagu\u00e9 decidi\u00f3 negar la protecci\u00f3n impetrada porque, en t\u00e9rminos esenciales, no se demostr\u00f3 que recientemente el m\u00e9dico tratante hubiera formulado el medicamento reclamado por la petente, por el contrario se acredit\u00f3 el suministro regular del medicamento en su denominaci\u00f3n gen\u00e9rica. Literalmente se coligi\u00f3: \u00a0<\/p>\n
\u201cCorolario de lo hasta ahora considerado es determinar que en el presente caso la actora no acredit\u00f3 que el medicamento pretendido le haya sido ordenado en la actualidad por cuanto la \u00faltima vez que le fue formulado fue en el a\u00f1o 2007 y comienzos de 2008, y a la fecha dicho medicamento dej\u00f3 de ser formulado por el medico tratante adscrito a la entidad accionada y por el contrario aparece que le ha sido suministrado el gen\u00e9rico mencionado, haci\u00e9ndose improcedente brindar la protecci\u00f3n tutela deprecada, por cuanto no es este Despacho el que pueda determinar si m\u00e9dicamente la actora debe ser tratada con uno u otro medicamento.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En \u00faltimas, a falta de f\u00f3rmula reciente que prescribiera el medicamento eutirox \u2013versi\u00f3n de marca-, el juez resolvi\u00f3 desfavorablemente la tutela. \u00a0<\/p>\n
Elementos probatorios relevantes que obran en el expediente. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Copia de formato para la solicitud de procedimientos y servicios fuera del Acuerdo 002 de 2001, \u201cplan de servicios de sanidad policial\u201d, diligenciado ante el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico y suscrito por la profesional Diana Novoa. El diagn\u00f3stico es hipotiroidismo y como descripci\u00f3n detallada del procedimiento aparece: levotiroxina eutirox. En el aparte sobre la justificaci\u00f3n t\u00e9cnico cient\u00edfica reza: \u201cpaciente en tto [sic] continuo con levotiroxia desde hace 14 a\u00f1os con descontrol de niveles de TSH en los \u00faltimos 2 a\u00f1os y a pesar de tto [sic] con levotinoxina gen\u00e9rica con dosis progresivamente aumentadas no hay control de la enfermedad por lo que requiere tto [sic] con eutirox.\u201d (Folio 19, cuaderno 2)8 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Concepto del Comit\u00e9 Nacional de Vigilancia Farmacol\u00f3gica emitido el d\u00eda 14 de enero de 2006 en el que se determina, en relaci\u00f3n con una alegada sospecha de falla terap\u00e9utica, lo siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c2. El an\u00e1lisis de correlaci\u00f3n, mediante el algoritmo de Naranjo arroj\u00f3 un resultado de NO CONCLUYENTE FALLA TERAPEUTICA, lo que significa que existe una relaci\u00f3n de causalidad estad\u00edsticamente NO CONCLUYENTE entre el evento reportado y la administraci\u00f3n del medicamento en cuesti\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
3. Teniendo en cuenta lo anterior, el Comit\u00e9 Nacional de Vigilancia Farmacol\u00f3gica hace llegar las siguientes recomendaciones con respecto a los medicamentos en cuesti\u00f3n:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. Recomendaci\u00f3n 1\u00aa: comun\u00edquese con el m\u00e9dico tratante para ampliar la informaci\u00f3n solicitada en la ficha de farmacovigilancia para el (la) paciente MELBA LUCIA ACOSTA ALVAREZ. \u00a0<\/p>\n
b. Recomendaci\u00f3n 2\u00aa: De persistir los problemas relacionados con el uso del medicamento objeto de la presente comunicaci\u00f3n en otros pacientes, el Comit\u00e9 Nacional de Vigilancia Farmacol\u00f3gica analizar\u00e1 los reportes enviados, y remitir\u00e1 las recomendaciones del caso.\u201d (Folios 24 y 25, cuaderno 2) \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Copia de formato de notificaci\u00f3n de sospecha de reacci\u00f3n adversa y falla terap\u00e9utica de medicamentos diligenciado, ante el Comit\u00e9 de Farmacovigilancia de la Direcci\u00f3n de Sanidad de la Polic\u00eda Nacional, por parte de Melba Luc\u00eda Acosta el d\u00eda 22 de enero de 2007. En \u00e9ste consta que la fecha de iniciaci\u00f3n de la reacci\u00f3n es enero de 2007 y en las observaciones se precisa:\u201csolamente cuando consume eutirox desaparece al suspender el gen\u00e9rico.\u201d (Folio 26, cuaderno 2) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Seguidamente se ampl\u00eda, \u201ccausas de no utilizaci\u00f3n del medicamento: \u2018la respuesta terap\u00e9utica al medicamento no fue satisfactoria (\u2026) valores altos de TSH con aumento de uso del gen\u00e9rico.\u2019\u201d (Folio 28, cuaderno 2) \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Copia de formato de notificaci\u00f3n de sospecha de reacci\u00f3n adversa y falla terap\u00e9utica de medicamento diligenciada a nombre de Melba Luc\u00eda Acosta el d\u00eda 19 de diciembre de 2007. Como descripci\u00f3n aparece: \u201cpaciente con valores altos de TSH los cuales no disminuyeron con mto. [sic] gen\u00e9rico produciendo cuadro de hipotiroidismo\u201d. En las observaciones del documento se informa adem\u00e1s que \u201cla paciente ha presentado reacci\u00f3n adversa al medicamento, no presenta respuesta adecuada con dosis m\u00e1ximas de medicamentos gen\u00e9ricos(\u2026)\u201d (Folio 31, cuaderno 2) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Copia de la historia cl\u00ednica de la paciente en la que se registran pruebas especiales, entre ellas ex\u00e1menes de TSH (Folios 4 a 17) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Copia del informe m\u00e9dico realizado por Javier E. Carrillo R., especialista en endocrinolog\u00eda, de acuerdo con el cual a febrero de 2008 la paciente presentaba \u201chipotiroidismo severo en tto. [sic] con 300 mg. Lt4 eutirox. TSH 9.4 (\u2026); mejora leve; persiste cefalea permanente, somnolencia, nauceas [sic], vertigo [sic] (\u2026)\u201d(Folio 36, cuaderno 2) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Actuaciones surtidas en sede de tutela. \u00a0<\/p>\n
Con el prop\u00f3sito de esclarecer aspectos puntuales sobre el estado de salud de la paciente y su grado de capacidad econ\u00f3mica, el Magistrado Sustanciador libr\u00f3 auto fechado el d\u00eda 11 de agosto de 2010 en el que se resolvi\u00f3 textualmente: \u00a0<\/p>\n
\u201cPrimero: Ordenar que por Secretar\u00eda General de esta Corporaci\u00f3n se oficie a la doctora Diana Novoa o al m\u00e9dico tratante de la paciente Melba Luc\u00eda Acosta \u00c1lvarez (\u00c1rea de Sanidad del Departamento de Polic\u00eda-Seccional Tolima, carrera 7\u00b0 calle 65 esquina, Cl\u00ednica de Polic\u00eda Nacional, Ibagu\u00e9) para que, con base en una valoraci\u00f3n m\u00e9dica, la historia cl\u00ednica de la paciente y los elementos que obran en el expediente de tutela emita informe, dentro del t\u00e9rmino de los tres (3) d\u00edas h\u00e1biles siguientes a la notificaci\u00f3n de esta providencia, en el cual se responda a los siguientes interrogantes:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. \u00bfCu\u00e1l es el diagn\u00f3stico actual que presenta la paciente Melba Luc\u00eda Acosta \u00c1lvarez? \u00a0\u00a0<\/p>\n
2. \u00bfDe acuerdo con su estado de salud actual cu\u00e1l ser\u00eda el medicamento de mayor idoneidad para el tratamiento del hipotiroidismo que le aqueja? \u00a0\u00a0<\/p>\n
3. \u00bfDe acuerdo con su estado actual de salud, su historia cl\u00ednica y la valoraci\u00f3n m\u00e9dica de la paciente, qu\u00e9 efectos producen en su organismo los medicamentos levotiroxina y eutirox -versi\u00f3n de denominaci\u00f3n comercial?\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
4. \u00bfConsidera usted que el medicamento eutirox, versi\u00f3n de denominaci\u00f3n comercial, es necesario para el tratamiento de la hipotiroidismo padecido por la paciente? De ser as\u00ed, \u00bfpodr\u00eda \u00e9ste ser reemplazado, para el caso particular de la paciente, por uno que s\u00ed est\u00e9 incluido en el plan de beneficios de la Direcci\u00f3n de Sanidad de la Polic\u00eda Nacional? \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Segundo. Ordenar que por Secretar\u00eda General de esta Corporaci\u00f3n se oficie a la accionante, Melba Luc\u00eda Acosta \u00c1lvarez (Manzana 60, casa 1\u00b0 Barrio Topacio, Ibagu\u00e9), para que remita a esta Corporaci\u00f3n, dentro del t\u00e9rmino de los tres (3) d\u00edas h\u00e1biles siguientes a la notificaci\u00f3n de la presente providencia, elementos probatorios de suficiencia, pertinencia e idoneidad en relaci\u00f3n con su alegada incapacidad econ\u00f3mica para asumir el pago permanente del medicamento eutirox. \u00a0<\/p>\n
Tercero. Dar traslado a la entidad accionada, Direcci\u00f3n de Sanidad de la Polic\u00eda Nacional-Seccional Tolima (\u00c1rea de Sanidad del Departamento de Polic\u00eda-Seccional Tolima, carrera 7\u00b0 calle 65 esquina, Cl\u00ednica de Polic\u00eda Nacional, Ibagu\u00e9), para dentro del dentro del t\u00e9rmino de los tres (3) d\u00edas h\u00e1biles siguientes a la notificaci\u00f3n de la presente providencia se pronuncie respecto de los hechos y pretensiones alegadas en la demanda de tutela, en particular los atinentes a la necesidad del medicamento eutirox \u2013denominaci\u00f3n comercial- y la alegada falta de capacidad econ\u00f3mica de la paciente para asumir el costo del medicamento en cuesti\u00f3n.\u201d \u00a0<\/p>\n
Vencido el t\u00e9rmino probatorio, se recibi\u00f3 respuesta de la Direcci\u00f3n de Sanidad de la Polic\u00eda Nacional a trav\u00e9s de la cual se defendi\u00f3 la improcedencia de la tutela por supuesta temeridad. Puntualmente, se replic\u00f3 que \u201cla accionante hab\u00eda interpuesto tutela por los mismos hechos ante el Juzgado Sexto Civil del Circuito de Ibagu\u00e9, bajo radicaci\u00f3n 2010-0016, la cual culmin\u00f3 con fallo del 15 de abril de 2010 que NEGO [sic] los hechos invocados por la accionante.\u201d9 A m\u00e1s de esta respuesta, no se adjunt\u00f3 otro elemento de prueba que respondiera a las \u00f3rdenes dadas en la precitada providencia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. CONSIDERACIONES \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Competencia. \u00a0<\/p>\n
Esta Corporaci\u00f3n es competente para revisar la presente acci\u00f3n de tutela, de conformidad con los art\u00edculo 86 inciso 2\u00b0 y 241 numeral 9\u00b0 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, los art\u00edculo 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991 y dem\u00e1s disposiciones pertinentes. \u00a0<\/p>\n
Planteamiento y formulaci\u00f3n del problema jur\u00eddico. \u00a0<\/p>\n
Se trata de una afiliada al r\u00e9gimen de seguridad social en salud de las Fuerzas Militares y de Polic\u00eda Nacional a quien hace varios a\u00f1os le fue diagnosticado hipotiroidismo severo. En raz\u00f3n de ello, se le prescribi\u00f3 el medicamento eutirox cuyo consumo, seg\u00fan manifiesta, le permit\u00eda \u201cmantener controlada la gl\u00e1ndula tiroidea dentro de los par\u00e1metros normales de los ex\u00e1menes de TS, T.3 y T.4 (\u2026)\u201d.10 La accionante informa que en un primer momento la Direcci\u00f3n de Sanidad de la Polic\u00eda Nacional le suministraba el referido medicamento hasta que \u00e9ste fue reemplazado por el f\u00e1rmaco levotiroxina, de denominaci\u00f3n gen\u00e9rica y que, al parecer, \u201ca pesar de haber sido recetado en una cantidad de 300 miligramos diarios en ayunas, no est\u00e1n [sic] produciendo los resultado positivos que se requieren [sic]\u201d.11 \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con su dicho y varios conceptos m\u00e9dicos allegados al expediente de tutela, el medicamento gen\u00e9rico ha provocado reacciones adversas en contraste con las generadas por el de distribuci\u00f3n comercial, raz\u00f3n por la cual se vio obligada a su provisi\u00f3n personal. Sin embargo, aduce que \u201cdebido a sus altos costos [le] es dispendioso e imposible cubrirlo en forma permanente, adem\u00e1s ya se han hecho varios requerimientos a la Regional II de Sanidad con sede en la ciudad de Neiva (a quien le compete por jurisdicci\u00f3n) sin que hasta la fecha se [le] autorice el cambio del medicamento, pero de acuerdo a las disposiciones actuales y seg\u00fan lo dispuesto por el Ministerio de Protecci\u00f3n Social (cuando se trata de medicamentos por enfermedades permanentes, debe autorizarse por las entidades prestadoras de salud, la asignaci\u00f3n y el cubrimiento de los medicamentos ordenados por los especialistas) lo que en este caso no ocurre y se [le] cambia permanentemente el medicamento , lo que [le] descompensa permanentemente [su] estado an\u00edmico, f\u00edsico, psicol\u00f3gico, emocional y hormonal.\u201d12 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed pues, corresponde a esta Sala determinar si resulta procedente el suministro del medicamento eutirox, versi\u00f3n comercial, en sustituci\u00f3n del gen\u00e9rico que hasta ahora ha sido autorizado por la entidad demandada, debido a que existen ciertos diagn\u00f3sticos sobre los efectos negativos que el \u00faltimo ha provocado en la salud de la accionante. Bajo este entendido, resulta preciso hablar de la salud como derecho fundamental y servicio p\u00fablico, t\u00f3pico que encierra la referencia al punto sobre la autorizaci\u00f3n de medicamentos de marca para as\u00ed llegar a la resoluci\u00f3n del caso concreto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La salud como derecho fundamental y servicio p\u00fablico. \u00a0<\/p>\n
La salud fue consagrada por el Constituyente de 1991 en el art\u00edculo 49 de la Carta Pol\u00edtica como un concepto que goza de una doble connotaci\u00f3n: como derecho fundamental y como servicio p\u00fablico. Esta norma atribuye al Estado la carga de asegurar la atenci\u00f3n en salud, como servicio p\u00fablico, al tiempo que reconoce en todo individuo la potestad de exigir el acceso satisfactorio a todas las dimensiones que le integran, lo que se traduce en su proclamaci\u00f3n como derecho. \u00a0<\/p>\n
Este mandato tiene una relaci\u00f3n estrecha con los fines del Estado Social de Derecho que en nuestro contexto aparecen consignados en el art\u00edculo 2\u00b0 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica vigente. En s\u00ed, la norma sugiere que \u201cson fines esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constituci\u00f3n (\u2026) las autoridades de la Rep\u00fablica est\u00e1n instituidas para proteger a todas las personas residentes en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias, y dem\u00e1s derechos y libertades, y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los particulares.\u201d \u00a0<\/p>\n
En relaci\u00f3n con el deber estatal de asegurar la salud de los habitantes, el art\u00edculo 49 admite que la atenci\u00f3n en salud y el saneamiento ambiental son componentes de la salud como servicio p\u00fablico, cuyo disfrute debe ser garantizado por el Estado a la totalidad de los habitantes en los \u00e1mbitos de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de la salud. En este orden de ideas, son tareas del Estado: organizar, dirigir y reglamentar la prestaci\u00f3n de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Tambi\u00e9n, establecer las pol\u00edticas para la prestaci\u00f3n de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. As\u00ed mismo, establecer las competencias de la Naci\u00f3n, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los t\u00e9rminos y condiciones se\u00f1alados en la ley. \u00a0<\/p>\n
En tanto derecho fundamental, calidad que no deriva de forma expresa de la categorizaci\u00f3n trazada en el texto de la Carta, su designaci\u00f3n ha resultado de la evoluci\u00f3n jurisprudencial que, a la par de la doctrina y los instrumentos internacionales en la materia, ha conducido a la superaci\u00f3n de la clasificaci\u00f3n que en anta\u00f1o se hac\u00eda respecto de los derechos \u2013en derechos civiles y pol\u00edticos de un lado y econ\u00f3micos, sociales y culturales de otro- y a la correspondiente variaci\u00f3n de la perspectiva que se tiene sobre los medios para su exigibilidad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Previamente, la etiqueta de fundamental era asignada al derecho a la salud dependiendo de su\u00a0 v\u00ednculo con otro derecho distinguido como fundamental de acuerdo con la clasificaci\u00f3n expuesta en la Constituci\u00f3n \u2013tesis de la conexidad- o de la calidad de los sujetos que participaran en el debate expuesto a consideraci\u00f3n de la Corte \u2013 el derecho a la salud era adjetivado como fundamental cuando se trataba de sujetos de especial protecci\u00f3n constitucional, como las ni\u00f1as y los ni\u00f1os, las personas con discapacidad o las que pertenecen a la tercera edad-. \u00a0<\/p>\n
Recientemente se ha entendido que los derechos fundamentales est\u00e1n dotados de ese car\u00e1cter por su identidad con valores y principios propios de la forma de Estado Social de Derecho, mas no por su positivizaci\u00f3n o la designaci\u00f3n expresa del legislador de manera tal que \u201cla fundamentalidad de los derechos no depende \u2013 ni puede depender \u2013 de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la pr\u00e1ctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democr\u00e1ticamente a la categor\u00eda de bienes especialmente protegidos por la Constituci\u00f3n\u201d.13 Bajo esta mirada renovada, los derechos edificados en el marco de este modelo son fundamentales y susceptibles de tutela, declaraci\u00f3n que debe ser entendida con recurso al art\u00edculo 86 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica que prev\u00e9 a esta acci\u00f3n como un mecanismo preferente y sumario.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
A nivel internacional, son varios los instrumentos que se refieren a este derecho desde esta nueva perspectiva que le define como un derecho humano \u2013y que, por ende, adquiere categor\u00eda fundamental al trasladarse al \u00e1mbito del derecho interno.- \u00a0<\/p>\n
Por ejemplo, la Convenci\u00f3n sobre los Derechos del Ni\u00f1o, adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas mediante Resoluci\u00f3n 44\/25 de 20 de noviembre de 1989, obliga a los Estados Parte a proporcionar a los ni\u00f1os y ni\u00f1as \u201cel disfrute del m\u00e1s alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitaci\u00f3n de la salud\u201d14 mandato que vuelve sobre la definici\u00f3n planteada en el Pacto Internacional de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales, suscrito el 16 de diciembre de 1966, en el que se exhorta a los pa\u00edses contratantes a reconocer a sus habitantes el goce de condiciones de salud f\u00edsica y mental en igual medida \u2013el m\u00e1s alto nivel posible-, objetivo para el cual se promueve la implementaci\u00f3n de planes como:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201ca) La reducci\u00f3n de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los ni\u00f1os; \u00a0<\/p>\n
b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente; \u00a0<\/p>\n
c) La prevenci\u00f3n y el tratamiento de las enfermedades epid\u00e9micas, end\u00e9micas, profesionales y de otra \u00edndole, y la lucha contra ellas; \u00a0<\/p>\n
d) La creaci\u00f3n de condiciones que aseguren a todos asistencia m\u00e9dica y servicios m\u00e9dicos en caso de enfermedad.\u201d15 \u00a0<\/p>\n
Es \u00e9ste \u2013el Pacto Internacional de Derechos Sociales, Econ\u00f3micos y Culturales- el instrumento internacional m\u00e1s destacado en la materia por su exhaustiva definici\u00f3n del derecho a la salud, raz\u00f3n por la cual se hace ineludible la referencia a la Observaci\u00f3n General 14 adoptada por el Comit\u00e9 DESC en el a\u00f1o 2000 para facilitar su labor de vigilancia en el cumplimiento del pacto. Esta Observaci\u00f3n rechaza la visi\u00f3n de la salud como un concepto limitado a la idea de sanidad. Reconoce, por el contrario, que la salud debe ser asumida \u201ccomo un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el m\u00e1s alto nivel posible de salud.\u201d16 Esta medida plantea una ponderaci\u00f3n entre las exigencias para el establecimiento de plenas posibilidades para el disfrute de todas las dimensiones que integran el derecho a la salud y los recursos con los que cuenta el Estado para su garant\u00eda, circunstancia que es apropiadamente atendida por el Comit\u00e9 al exigir de los estados el cumplimiento de las obligaciones propuestas en la mayor medida de sus potencialidades. En este sentido tambi\u00e9n se plantea que \u201cun Estado no puede garantizar la buena salud ni puede brindar protecci\u00f3n contra todas las causas posibles de la mala salud del ser humano. As\u00ed, los factores gen\u00e9ticos, la propensi\u00f3n individual a una afecci\u00f3n y la adopci\u00f3n de estilos de vida malsanos o arriesgados suelen desempe\u00f1ar un papel importante en lo que respecta a la salud de la persona.\u201d17 \u00a0<\/p>\n
De la misma forma, el Comit\u00e9 especifica los elementos esenciales para la formulaci\u00f3n de las medidas conducentes al aseguramiento del derecho a la salud, que son: \u00a0<\/p>\n
a) Disponibilidad: exigencia que implica que los Estados parte aseguren la existencia de un n\u00famero suficiente de establecimientos, bienes, servicios p\u00fablicos y programas de salud para el cubrimiento de los factores determinantes b\u00e1sicos de este derecho. \u00a0<\/p>\n
b) Accesibilidad: este elemento hace referencia a las posibilidades de acceso generalizado de la poblaci\u00f3n a los elementos previamente anunciados, lo cual presupone: i) la no discriminaci\u00f3n, ii) la accesibilidad f\u00edsica y geogr\u00e1fica, iii) la accesibilidad econ\u00f3mica o asequibilidad y iv) el acceso a la informaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
c) Aceptabilidad: se concept\u00faa como la obligaci\u00f3n, de parte de las instituciones que integran el sistema, de cumplir con criterios de \u00e9tica m\u00e9dica y de respeto a la identidad cultural y de g\u00e9nero de las personas, las minor\u00edas, los pueblos y las comunidades que se pretenda atender. \u00a0<\/p>\n
d) Calidad: este requisito exige de los establecimientos, bienes y servicios su estructuraci\u00f3n adecuada en cuanto a criterios culturales, cient\u00edficos y m\u00e9dicos. Esto se ve reflejado en la presencia de personal m\u00e9dico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario cient\u00edficamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas.18 \u00a0<\/p>\n
La jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n ha delineado el asunto de la accesibilidad en el sentido de especificar que el cumplimiento de este criterio se supedita a la aparici\u00f3n de alg\u00fan factor que haga estimar la necesidad y\/o el requerimiento del servicio m\u00e9dico para la prevenci\u00f3n, conservaci\u00f3n o superaci\u00f3n de circunstancias que impliquen una amenaza o afectaci\u00f3n del derecho a la salud. Al respecto, en sentencia T-760 de 2008 se precis\u00f3 que \u201ctoda persona tiene el derecho constitucional a que se le garantice el acceso efectivo a los servicios que requiera, esto es, servicios indispensables para conservar su salud, cuando se encuentre comprometida gravemente su vida, su integridad personal, o su dignidad. El orden constitucional vigente garantiza a toda persona, por lo menos, el acceso a los servicios de salud de los cu\u00e1les depende su m\u00ednimo vital y su dignidad como persona.\u201d19 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, el derecho a la salud es tutelable, prima facie\u00b8 en lo que respecta a su n\u00facleo esencial que est\u00e1 comprendido por la enunciaci\u00f3n fijada en el plan de beneficios m\u00e9dicos dispuestos en cada r\u00e9gimen. Sin embargo, este Alto Tribunal ha aceptado que en ciertas ocasiones el derecho a la salud admite un mayor \u00e1mbito de protecci\u00f3n, espectro que excede el asentado en cada listado de prestaciones obligatorias. En t\u00e9rminos generales, en un primer momento, toda persona tiene derecho al acceso a un servicio de salud que i) se encuentre contemplado en el POS, POS-S o el plan de beneficios respectivo; ii) es ordenado por m\u00e9dico tratante, generalmente adscrito a la entidad promotora del servicio20; iii) es indispensable para garantizar el derecho a la salud del paciente y iv) fue solicitado previamente a la entidad encargada de la prestaci\u00f3n del servicio de salud, es decir, se agot\u00f3 el recurso a la administraci\u00f3n.21\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Empero, trat\u00e1ndose de prestaciones excluidas del correspondiente plan de beneficios, las reglas sentadas por la jurisprudencia constitucional para la tutelabilidad del derecho son: i) la falta del servicio m\u00e9dico vulnera el derecho a la salud; ii) \u00e9ste no puede ser sustituido por uno previsto en el POS, POS-S o el respectivo plan obligatorio de salud; iii) la cancelaci\u00f3n del servicio no puede ser asumida personalmente por el sujeto interesado; iv) \u00e9ste fue ordenado por m\u00e9dico tratante adscrito a la empresa demandada regla que, como fue anteriormente se\u00f1alado, admite ciertas excepciones. En l\u00edneas siguientes se sostuvo en la precitada providencia que \u201cuna entidad de salud viola el derecho si se niega a autorizar un servicio que no est\u00e9 incluido en el plan obligatorio de salud, cuando el servicio se requiera (\u2026) con necesidad.\u201d22 \u00a0<\/p>\n
La verificaci\u00f3n de primero y el segundo criterio depende de la valoraci\u00f3n hecha por el profesional de la salud que conozca del caso, por tanto, la determinaci\u00f3n del juez est\u00e1 supeditada a la manifestaci\u00f3n que al respecto haga el profesional que le trate. En contraposici\u00f3n, el asunto de la incapacidad econ\u00f3mica est\u00e1 condicionado a la sana cr\u00edtica que de las pruebas haga el juez, factor que debe nutrirse de las reglas en la materia, las cuales parten de un principio general de inexistencia de una tarifa legal al respecto y la ubicaci\u00f3n de la carga de la prueba en cabeza de la EPS o EPS-S correspondiente. Las subreglas sentadas en la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n en cuanto a la valoraci\u00f3n probatoria de la incapacidad econ\u00f3mica han sido concretadas de la siguiente forma:23 \u00a0<\/p>\n
\u201c(i) Sin perjuicio de las dem\u00e1s reglas, es aplicable la regla general en materia probatoria, seg\u00fan la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jur\u00eddica que persigue; (ii) ante la afirmaci\u00f3n de ausencia de recursos econ\u00f3micos por parte del actor (negaci\u00f3n indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos econ\u00f3micos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliaci\u00f3n al sistema, extractos bancarios, declaraci\u00f3n de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la correcci\u00f3n del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos econ\u00f3micos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la afirmaci\u00f3n indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos econ\u00f3micos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los t\u00e9rminos del art\u00edculo 83 de la Constituci\u00f3n, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal afirmaci\u00f3n es falsa o contraria a la realidad.\u201d \u00a0<\/p>\n
Para determinar si un servicio m\u00e9dico es requerido o no por un paciente, esto es, si es vital para la salud del mismo, el concepto del m\u00e9dico tratante resulta el criterio principal, dado que \u00e9ste es quien conoce a plenitud el estado de salud de la persona y est\u00e1 suficientemente instruido desde el punto de vista t\u00e9cnico y cient\u00edfico. En este sentido, es menester que el profesional tratante haya prescrito el servicio, mas no que lo haya sugerido24. De manera textual se ha dicho: \u00a0<\/p>\n
\u201c[A]hora bien, la orden de prestaci\u00f3n del servicio de salud expedida por el m\u00e9dico tratante, adscrito a la EPS, prevalece respecto de la que niega la entrega, de modo que no basta que el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico aduzca que el medicamento tiene sustitutos,25 pues en todo caso es necesario que el m\u00e9dico tratante sea el que determine dentro de las posibilidades de servicio, la que m\u00e1s convenga a la salud del paciente y en tal sentido, la EPS inexcusablemente suministrar\u00e1 la droga que se\u00f1ale la orden de servicio dada por aqu\u00e9l. \u00a0<\/p>\n
Lo anterior, en cuanto el m\u00e9dico tratante es la persona calificada y con conocimiento tanto m\u00e9dico cient\u00edfico como espec\u00edfico del caso, para emitir la orden de servicio, m\u00e1s a\u00fan cuando brinda la atenci\u00f3n a nombre de la EPS. De manera que al juez de tutela le corresponde acudir en primer lugar a dicho concepto, como quiera que es fuente de car\u00e1cter t\u00e9cnico primordial e id\u00f3neo, para lograr establecer qu\u00e9 tipo de tratamiento m\u00e9dico requiere el tutelante en aras a restablecer o mejorar su estado de salud.\u201d26 \u00a0<\/p>\n
De todo lo anterior se tiene que el derecho a la salud goza de fundamentalidad aut\u00f3noma, lo que no implica, sin embargo, su amparabilidad absoluta o la posibilidad de disfrutar a plenitud de la totalidad de los servicios que, en alg\u00fan momento, sean ordenados por el m\u00e9dico tratante. Como se dijo, la autorizaci\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos est\u00e1 limitada, originalmente, a las coberturas dispuestas en el plan obligatorio de beneficios correspondiente y de aspirarse a un servicio excluido, se debe acreditar el lleno de los especiales condicionamientos dispuestos por la jurisprudencia constitucional al respecto. \u00a0<\/p>\n
La autorizaci\u00f3n de medicamentos de marca. \u00a0<\/p>\n
Sobre este punto se ha proferido abundante jurisprudencia que ha erigido una s\u00f3lida l\u00ednea que se acoge a las subreglas elaboradas para el reconocimiento de prestaciones excluidas del respectivo plan obligatorio de salud, requerimientos a los que se ha sumado, trat\u00e1ndose de la autorizaci\u00f3n de medicamentos comerciales, los criterios plasmados en el Acuerdo 228 emitido en el a\u00f1o 2002 por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, organismo al que la Ley 100 de 1993, antes de la vigencia de la Ley 1122 de 2007, reconoc\u00eda labores de direcci\u00f3n del Sistema de Seguridad Social en Salud.27\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En sentencia T-388 de 2003, por ejemplo, se estudi\u00f3 el caso de un menor de edad perteneciente al r\u00e9gimen subsidiado y con s\u00edntomas de epilepsia a quien le fue recetado un medicamento de marca por el m\u00e9dico tratante. Pese a ello, se neg\u00f3 la autorizaci\u00f3n del mismo por no aparecer en el listado del plan obligatorio de salud. En este evento, acreditadas las circunstancias que determinaban la necesidad del f\u00e1rmaco para la salud del paciente, se dio preponderancia a la orden librada por el m\u00e9dico tratante frente a la opini\u00f3n que contrariamente hab\u00eda dado el Comit\u00e9 M\u00e9dico Cient\u00edfico. En sustento de esta determinaci\u00f3n se hizo adem\u00e1s una anotaci\u00f3n en cuanto a las facultades que el Acuerdo 228 del CNSSS reconoc\u00eda a las empresas promotoras del servicio de salud que, si bien est\u00e1n habilitadas para suministrar un medicamento tanto en presentaci\u00f3n gen\u00e9rica como comercial, deben basar su predilecci\u00f3n en criterios de calidad, seguridad, eficacia y comodidad para el paciente. Textualmente se sostuvo en aquella ocasi\u00f3n: \u00a0<\/p>\n
\u201cDe una lectura atenta del art\u00edculo cuarto del acuerdo mencionado se entiende ciertamente que en toda prescripci\u00f3n de medicamentos deber\u00e1 utilizarse la denominaci\u00f3n gen\u00e9rica; sin embargo, la A.R.S. esta facultada para otorgar el medicamento en cualquier presentaci\u00f3n (gen\u00e9rica o comercial) siempre que se cumplan los cuatro criterios fijados por el propio Acuerdo 228 del CNSSS: (i) calidad, (ii) seguridad, (iii) eficacia y (iv) comodidad para el paciente. Criterios \u00e9stos que obviamente son de competencia del m\u00e9dico tratante (o dado el caso del Comit\u00e9 M\u00e9dico cient\u00edfico de la A.R.S.) quien de acuerdo a su experticio y al conocimiento cl\u00ednico del paciente, puede determinar la eficacia del medicamento para el control de la patolog\u00eda que trate, y la calidad, seguridad y comodidad de un medicamento en la vida del enfermo.\u201d28 \u00a0<\/p>\n
Aunado a ello, a pesar de la decisi\u00f3n favorable se precis\u00f3 que el suministro continuado del medicamento deb\u00eda estar condicionado a la opini\u00f3n del Comit\u00e9 M\u00e9dico Cient\u00edfico, previo concepto de dos especialistas en neurolog\u00eda con base en los referidos criterios de seguridad, eficiencia, calidad y comodidad. \u00a0<\/p>\n
Ese mismo a\u00f1o se resolvi\u00f3 mediante sentencia T-1083 de 2003 el caso de un ciudadano con diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer metast\u00e1tico de pr\u00f3stata al que Caprecom EPS le hab\u00eda suspendido el suministro de los medicamentos de marca prescritos por el m\u00e9dico tratante, se fijaron algunas reglas en cuanto al debido proceso en la variaci\u00f3n de medicamentos por parte de las entidades promotoras del servicio de salud. Las reglas sentadas fueron:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c4.5.1. La decisi\u00f3n de un m\u00e9dico tratante de ordenar una droga excluida del plan obligatorio de salud, por considerarla necesaria para salvaguardar los derechos de un paciente, prevalece y debe ser respetada, salvo que el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico, basado en\u00a0 (i) conceptos m\u00e9dicos de especialistas en el campo en cuesti\u00f3n, y\u00a0 (ii) en un conocimiento completo y suficiente del caso espec\u00edfico bajo discusi\u00f3n, considere lo contrario. \u00a0<\/p>\n
\u00a04.5.2. Una EPS o una ARS pueden reemplazar un medicamento comercial a un paciente con su versi\u00f3n gen\u00e9rica siempre y cuando se conserven los criterios de (i) calidad, (ii) seguridad,\u00a0 (iii) eficacia y (iv) comodidad para el paciente. (Acuerdo 228 de 2002 del CNSSS, art. 4\u00b0) \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. En virtud de la protecci\u00f3n a los derechos del paciente, los cambios de medicamentos o tratamiento que se desee hacer en un caso espec\u00edfico, deben fundarse en (i) la opini\u00f3n cient\u00edfica de expertos en la respectiva especialidad y\u00a0 (ii) la historia cl\u00ednica del paciente, esto es, los efectos que concretamente tendr\u00eda el tratamiento o el medicamento en el paciente.\u201d29 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este punto cabe precisar que la jurisprudencia ha decantado el asunto sobre la idoneidad del criterio proferido por el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico organismo de naturaleza administrativa y que, en esta medida, est\u00e1 sometido al concepto del m\u00e9dico tratante, cuya prevalencia se debe a su mayor pericia y aproximaci\u00f3n al conocimiento de la ciencia m\u00e9dica.30 Sin embargo, las reglas fijadas en estas sentencias han sido reiteradas con posterioridad en esta sede y pueden ser recopiladas de la siguiente forma: i) de manera regular, los medicamentos en el Sistema General de Seguridad Social deben ser prescritos bajo su denominaci\u00f3n gen\u00e9rica o internacional, ii) es viable la autorizaci\u00f3n de un medicamento en su versi\u00f3n comercial siempre que se sigan criterios de calidad, eficiencia, seguridad y comodidad del paciente; y iii) cuando \u00e9stos se encuentren por fuera del respectivo plan de beneficios se debe acreditar, adem\u00e1s, la satisfacci\u00f3n de los criterios fijados por la jurisprudencia para la concesi\u00f3n de cualquier prestaci\u00f3n m\u00e9dica excluida del plan correspondiente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Justamente, para acentuar la incidencia de la valoraci\u00f3n m\u00e9dica en la determinaci\u00f3n de la necesidad del medicamento comercial respecto del gen\u00e9rico, la jurisprudencia ha fijado las siguientes subreglas:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(i) la determinaci\u00f3n de la de calidad, la seguridad, la eficacia y comodidad para el paciente en relaci\u00f3n con un medicamento corresponde al m\u00e9dico tratante (y eventualmente al comit\u00e9 t\u00e9cnico cient\u00edfico), con base en su experticio y el conocimiento cl\u00ednico del paciente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(ii) prevalece la decisi\u00f3n del m\u00e9dico tratante de ordenar un medicamento comercial con base en los criterios se\u00f1alados (experticio y el conocimiento cl\u00ednico del paciente), salvo que el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico, basado en dict\u00e1menes m\u00e9dicos de especialistas en el campo en cuesti\u00f3n, y en un conocimiento completo y suficiente del caso espec\u00edfico bajo discusi\u00f3n, considere que el medicamento gen\u00e9rico tiene la misma eficacia. \u00a0<\/p>\n
(iii) una EPS, en el r\u00e9gimen contributivo o subsidiado, puede reemplazar un medicamento comercial a un paciente con su versi\u00f3n gen\u00e9rica siempre y cuando se conserven los criterios de (i) calidad, (ii) seguridad, (iii) eficacia y (iv) comodidad para el paciente. La decisi\u00f3n debe fundarse siempre en (i) la opini\u00f3n cient\u00edfica de expertos en la respectiva especialidad y (ii) la historia cl\u00ednica del paciente, esto es, los efectos que concretamente tendr\u00eda el tratamiento o el medicamento en el paciente\u201d.31 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed pues, se hace evidente que exclusivamente el criterio m\u00e9dico tiene la virtualidad de conducir a la autorizaci\u00f3n de una droga de denominaci\u00f3n de marca pues, incluso el predominio del concepto del Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico estar\u00eda sujeto a la valoraci\u00f3n previa y concienzuda de especialistas en el campo pertinente. Con todo, los criterios inmutables para su consecuci\u00f3n son los trazados en el Acuerdo 228 de 2002, a saber: la calidad, la seguridad, la eficiencia y la comodidad del paciente respecto del medicamento prescrito y sus efectos. \u00a0<\/p>\n
En s\u00ed, el dictamen del m\u00e9dico tratante resulta ser el medio probatorio con la aptitud preferente cuando surge un interrogante sobre la calidad, seguridad, eficiencia y comodidad de un medicamento, criterios determinantes para la autorizaci\u00f3n de un f\u00e1rmaco de denominaci\u00f3n comercial frente a uno de denominaci\u00f3n gen\u00e9rica. Todo lo anterior, como se anot\u00f3, est\u00e1 igualmente supeditado a que se den los requisitos para la autorizaci\u00f3n de una prestaci\u00f3n excluida del respectivo plan de beneficios, cuando sea el caso.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Caso concreto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El caso sub iudice es el de una afiliada al r\u00e9gimen de seguridad social en salud de las Fuerzas Militares y de Polic\u00eda Nacional a quien hace varios a\u00f1os le fue diagnosticado hipotiroidismo severo. En virtud de ello se le prescribi\u00f3 el medicamento eutirox cuyo consumo, seg\u00fan su dicho, le permit\u00eda \u201cmantener controlada la gl\u00e1ndula tiroidea dentro de los par\u00e1metros normales de los ex\u00e1menes de TS, T.3 y T.4 (\u2026)\u201d.33 La accionante se queja de que inicialmente la Direcci\u00f3n de Sanidad de la Polic\u00eda Nacional le suministraba el referido medicamento, pero que intempestivamente \u00e9ste fue sustituido por el medicamento levotiroxina, de denominaci\u00f3n gen\u00e9rica y que, al parecer, \u201ca pesar de haber sido recetado en una cantidad de 300 miligramos diarios en ayunas, no est\u00e1n [sic] produciendo los resultado positivos que se requieren [sic]\u201d.34 \u00a0<\/p>\n
En su sentir, que armoniza con varios de los conceptos m\u00e9dicos allegados al expediente de tutela, el medicamento gen\u00e9rico ha provocado reacciones adversas en contraste con las generadas por el de distribuci\u00f3n comercial. Por tal motivo, en vista de que la provisi\u00f3n de este \u00faltimo le ha sido negada, ha optado por encargarse personalmente de su consecuci\u00f3n. Sin embargo, aduce que \u201cdebido a sus altos costos [le] es dispendioso e imposible cubrirlo en forma permanente, adem\u00e1s ya se han hecho varios requerimientos a la Regional II de Sanidad con sede en la ciudad de Neiva (a quien le compete por jurisdicci\u00f3n) sin que hasta la fecha se [le] autorice el cambio del medicamento, pero de acuerdo a las disposiciones actuales y seg\u00fan lo dispuesto por el Ministerio de Protecci\u00f3n Social (cuando se trata de medicamentos por enfermedades permanentes, debe autorizarse por las entidades prestadoras de salud, la asignaci\u00f3n y el cubrimiento de los medicamentos ordenados por los especialistas) lo que en este caso no ocurre y se [le] cambia permanentemente el medicamento, lo que [le] descompensa permanentemente [su] estado an\u00edmico, f\u00edsico, psicol\u00f3gico, emocional y hormonal.\u201d35 \u00a0<\/p>\n
En efecto, obran en el expediente copias de dos formatos para autorizaci\u00f3n de un medicamento excluido del plan de beneficios obligatorios, en particular, de la droga levotiroxina eutirox, el \u00faltimo de los cuales fue diligenciado el d\u00eda 24 de septiembre de 2007. En uno y otro caso se diagnostica: \u201cpaciente en tto [sic] continuo con levotiroxia desde hace 14 a\u00f1os con descontrol de niveles de TSH en los \u00faltimos 2 a\u00f1os y a pesar de tto [sic] con levotinoxina gen\u00e9rica con dosis progresivamente aumentadas no hay control de la enfermedad por lo que requiere tto [sic] con eutirox\u201d36 e \u201chipotiroidismo descompensado con cl\u00ednica exacerbaci\u00f3n acompa\u00f1ado de (sic) mixta, valores tensionales elevados, no tolera y presenta mala respuesta a levotimoxina gen\u00e9rica\u201d37, respectivamente. En ambos casos se receta el medicamento eutirox.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Igualmente, se allegaron copias de sendos formatos para la \u2018notificaci\u00f3n de sospecha de reacci\u00f3n adversa y falla terap\u00e9utica\u2019, uno diligenciado en el mes de enero y el otro en diciembre de 2007. Se puso de presente en ambos documentos que el organismo de la paciente no estaba reaccionando de forma positiva al medicamento gen\u00e9rico y en el primero de \u00e9stos se admiti\u00f3 de forma espec\u00edfica que tales efectos cesaban \u201cal suspender el gen\u00e9rico.\u201d38 \u00a0<\/p>\n
En contraste, el \u00fanico concepto opuesto que se halla en el expediente es el proferido por el Comit\u00e9 Nacional de Vigilancia Farmacol\u00f3gica el d\u00eda 14 de enero de 2006 en el que se determin\u00f3, en relaci\u00f3n con una alegada sospecha de falla terap\u00e9utica, \u201cel an\u00e1lisis de correlaci\u00f3n, mediante el algoritmo de Naranjo arroj\u00f3 un resultado de NO CONCLUYENTE FALLA TERAPEUTICA, lo que significa que existe una relaci\u00f3n de causalidad estad\u00edsticamente NO CONCLUYENTE entre el evento reportado y la administraci\u00f3n del medicamento en cuesti\u00f3n.\u201d39 \u00a0<\/p>\n
Sobre este panorama f\u00e1ctico, proceder\u00e1 la Sala a resolver el asunto de la viabilidad de la pretensi\u00f3n de la accionante concerniente al suministro de un medicamento comercial, en vez del medicamento gen\u00e9rico que se ha autorizado para el tratamiento del hipotiroidismo que le aqueja. El querer de la misma se funda en que en su sentir y de acuerdo con varios conceptos m\u00e9dicos, el f\u00e1rmaco levotiroxina, presentaci\u00f3n gen\u00e9rica, no produce los resultados favorable que s\u00ed trae consigo, para la paciente, el consumo del medicamento eutirox, denominaci\u00f3n de marca. \u00a0<\/p>\n
Para el efecto, se volver\u00e1 sobre las subreglas que v\u00eda jurisprudencial se han construido en cuanto a la posibilidad de concederse medicamentos de marca excluidos del respectivo plan obligatorio de salud. Se recalcar\u00e1 que los lineamientos en la materia pueden reducirse a la siguiente regla: \u201cuna EPS, en el r\u00e9gimen contributivo o subsidiado, puede reemplazar un medicamento comercial a un paciente con su versi\u00f3n gen\u00e9rica siempre y cuando se conserven los criterios de (i) calidad, (ii) seguridad, (iii) eficacia y (iv) comodidad para el paciente. La decisi\u00f3n debe fundarse siempre en (i) la opini\u00f3n cient\u00edfica de expertos en la respectiva especialidad y (ii) la historia cl\u00ednica del paciente, esto es, los efectos que concretamente tendr\u00eda el tratamiento o el medicamento en el paciente\u201d.40 \u00a0<\/p>\n
Ahora, esta regla limita su campo de aplicaci\u00f3n normativa al Sistema General de Seguridad Social en Salud, pues hace referencia a las empresas prestadoras de este servicio tanto en el r\u00e9gimen contributivo como en el subsidiado, pero estimar que la ratio de la sentencia contiene una restricci\u00f3n en ese sentido no tendr\u00eda sustento constitucional pues, de un lado, en general las reglas para el reconocimiento de una prestaci\u00f3n m\u00e9dica exceptuada de cualquier plan de beneficios obligatorios han sido uniformemente tratadas en la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n41 y, de otra parte, los lineamientos dispuestos en el Acuerdo 228 de 2002 atienden todos a una consideraci\u00f3n de las recomendaciones fijadas por la OMS en la materia que reconocen que \u201cla finalidad de la Denominaci\u00f3n Com\u00fan Internacional es conseguir una buena identificaci\u00f3n de cada f\u00e1rmaco en el \u00e1mbito internacional\u201d y, de manera arm\u00f3nica, han influido en la definici\u00f3n del medicamento gen\u00e9rico como \u201c(\u2026) aquel que utiliza la denominaci\u00f3n com\u00fan internacional para su prescripci\u00f3n y expendio.\u201d42 De manera consecuente, el Acuerdo ordena: \u00a0<\/p>\n
\u201cLa utilizaci\u00f3n de las Denominaciones Comunes Internacionales (nombres gen\u00e9ricos) en la prescripci\u00f3n de medicamentos ser\u00e1 de car\u00e1cter obligatorio. Los medicamentos a dispensar deben corresponder al principio activo, forma farmac\u00e9utica y concentraci\u00f3n prescritos, independientemente de su forma de comercializaci\u00f3n (gen\u00e9rico o de marca), siempre y cuando se conserven los criterios de calidad, seguridad, eficacia y comodidad para el paciente.\u201d43 (Negrillas por fuera del texto original) \u00a0<\/p>\n
As\u00ed pues, habr\u00e1 de entenderse que los criterios de calidad, seguridad, eficacia y comodidad, como condicionantes para la autorizaci\u00f3n de un medicamento de marca, tienen tanta aplicabilidad en el r\u00e9gimen general del Sistema de Seguridad Social en Salud como en los exceptuados, categor\u00eda a la que pertenece el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de Polic\u00eda Nacional.44 De hecho, el mismo Acuerdo 042 de 2005 -\u201cpor el cual se establece el Manual \u00danico de Medicamentos y Terap\u00e9utica para el SSMP, \u00a0se dictan otras disposiciones\u201d- de forma consonante con el Acuerdo 228 de 2002 dispone que \u201cla prescripci\u00f3n de toda f\u00f3rmula debe hacerse en letra legible, detallando el r\u00e9gimen de dosificaci\u00f3n (pacientes hospitalizados y ambulatorios) y el nombre del medicamento expresado en la Denominaci\u00f3n Com\u00fan Internacional (nombre gen\u00e9rico).\u201d45Ello no obsta, sin embargo para que de encontrarse que por circunstancias de calidad, seguridad, eficiencia y comodidad para el paciente, sean otorgadas drogas de marca recetadas por el m\u00e9dico tratante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este evento se reclama un medicamento respecto del cual existe como \u00faltima orden una librada en septiembre de 2007. Si bien en la historia cl\u00ednica de la accionante aparecen diversos y m\u00e1s recientes ex\u00e1menes en relaci\u00f3n con su diagn\u00f3stico de hipotiroidismo\u00b8 no se adjunt\u00f3 prescripci\u00f3n m\u00e9dica actual que ordene el suministro espec\u00edfico del medicamento de marca demandado y tampoco se remiti\u00f3 alg\u00fan medio probatorio en este sentido a pesar de lo dispuesto en el auto de once (11) de agosto de 2010.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, se denegar\u00e1 el amparo a falta, como se dijo, de prueba de la necesidad del medicamento en cuesti\u00f3n y de la incapacidad econ\u00f3mica de la accionante para, de existir orden m\u00e9dica al respecto, encargarse de su provisi\u00f3n. En ese orden de ideas, se proceder\u00e1 a confirmar la sentencia proferida el d\u00eda 15 de abril de 2010 por el Juez Sexto Civil del Circuito de Ibagu\u00e9, providencia en la que se resolvi\u00f3 negar la tutela instaurada por Melba Luc\u00eda Acosta \u00c1lvarez contra la Direcci\u00f3n de Sanidad de la Polic\u00eda Nacional.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. DECISI\u00d3N. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala OctavaCorte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0<\/p>\n
Primero. \u2013 NEGAR la protecci\u00f3n impetrada por Melba Luc\u00eda Acosta \u00c1lvarez dentro del proceso iniciado por \u00e9sta en contra de la Direcci\u00f3n de Sanidad de la Polic\u00eda Nacional. \u00a0<\/p>\n
Segundo. \u2013 CONFIRMAR la sentencia proferida el d\u00eda 15 de abril de 2010 por el Juez Sexto Civil del Circuito de Ibagu\u00e9 dentro del proceso de tutela iniciado por Melba Luc\u00eda Acosta \u00c1lvarez contra la Direcci\u00f3n de Sanidad de la Polic\u00eda Nacional. \u00a0<\/p>\n
Tercero. – LIBRENSE por la Secretar\u00eda General de esta Corporaci\u00f3n las comunicaciones de que trata el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991 para los efectos all\u00ed contemplados. \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
LUIS ERNERTO VARGAS SILVA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARIA VICTORIA CALLE CORREA \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 Folio 39, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
2 Ibidem. \u00a0<\/p>\n
4 Folio 52, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
5 Ibidem. \u00a0<\/p>\n
6 Folio 55, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
7 Ibidem. \u00a0<\/p>\n
8 Es necesario precisar que esta orden no fue fechada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
9 Folio 1 del cuaderno de pruebas.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Cabe precisar que \u00e9sta es la decisi\u00f3n que se revisa en esta ocasi\u00f3n, por tanto, no habr\u00eda lugar a la alegada temeridad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
10 Op. Cit., folio 39, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
11 Ibidem. \u00a0<\/p>\n
12 Op. Cit., folio 39. \u00a0<\/p>\n
13 Esta propuesta te\u00f3rica fue inicialmente elevada em sentencia T-573 de 2005 que fue posteriormente desarrollada por sentencia T-016 de 2007. \u00a0<\/p>\n
14 Art\u00edculo 24, numeral 1\u00b0 de la Convenci\u00f3n sobre los Derechos del Ni\u00f1o \u00a0<\/p>\n
15 Art\u00edculo 12 del Pacto de Derechos Sociales, Econ\u00f3micos y Culturales.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
16 Punto 9 de la Observaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
17 Ibidem. \u00a0<\/p>\n
18 Punto 12 de la Observaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
19 Fundamento Jur\u00eddico 4.4.1. de la Sentencia \u00a0<\/p>\n
20 Ver, entre otras, la sentencia T-760 de 2008. En esta providencia se se\u00f1al\u00f3 que para poder negar un servicio bajo el argumento de que no se trata de uno prescrito por m\u00e9dico adscrito a la entidad respectiva, debe corroborarse que:\u201c(i) existe un concepto de un m\u00e9dico que no est\u00e1 adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestaci\u00f3n, (ii) que es un profesional reconocido que hace parte del Sistema de Salud y (iii) la entidad no ha desvirtuado dicho concepto, con base en razones cient\u00edficas que consideren el caso espec\u00edfico del paciente. As\u00ed pues, \u201cen estos casos, corresponde a la entidad someter a evaluaci\u00f3n m\u00e9dica interna al paciente en cuesti\u00f3n, y si no desvirt\u00faa el concepto del m\u00e9dico externo, entonces atender y cumplir lo que \u00e9ste prescribi\u00f3.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
21 Ello concuerda con lo dicho en el art\u00edculo 162 de la Ley 100 de 1993 \u00a0<\/p>\n
22 Fundamento Jur\u00eddico N\u00b0 4.4.3.2.2. de la sentencia. Para la concreci\u00f3n de estas reglas se volvi\u00f3 sobre lo dicho en sentencias como la T-1204 de 2000 reiterada posteriormente en fallos como las sentencias T-1022 de 2005, T-557 y T-829 de 2006, T-148 de 2007, T-565 de 2007, T-788 de 2007 y T-1079 de 2007. \u00a0<\/p>\n
23 En la sentencia T-683 de 2003 fueron sintetizadas las subreglas aplicables a la determinaci\u00f3n de la incapacidad econ\u00f3mica, las cuales han sido reiteradas con posterioridad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
24 Ver al respecto, entre otras, las sentencias T-271 de 1995, SU-480 de 1997 y SU-819 de 1999, T-414 de 2001, T-786 de 2001 y T-344 de 2002. \u00a0<\/p>\n
25 Cfr. Sentencia SU-819 de 1999, M.P. \u00c1lvaro Tafur Galvis. Se pueden consultar entre otras, las sentencias T-480 y T-666 de 1997 y T-179 de 2000. \u00a0<\/p>\n
26 Sentencia T-926 de 2004 reiterada en sentencias T-1311 de 2005 y T-464A de 2006. \u00a0<\/p>\n
27 El derogado art\u00edculo 171 de la Ley 100 de 1993 rezaba: \u00a0<\/p>\n
\u201cART\u00cdCULO 171. Cr\u00e9ase el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, adscrito al Ministerio de Salud, como organismo de direcci\u00f3n del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de car\u00e1cter permanente, conformado por:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El Ministro de Salud, quien lo presidir\u00e1.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. El Ministro de Trabajo y Seguridad Social, o su delegado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. El Ministro de Hacienda y Cr\u00e9dito P\u00fablico, o su delegado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. Sendos representantes de las entidades departamentales y Municipales de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. Dos (2) representantes de los empleadores, uno de los cuales representar\u00e1 la peque\u00f1a y mediana Empresa y otras formas asociativas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6. Dos (2) representantes por los trabajadores, uno de los cuales representar\u00e1 los pensionados.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
7. El representante legal del Instituto de los Seguros Sociales.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
8. Un (1) representante por las Entidades Promotoras de Salud, diferentes del ISS.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
9. Un (1) representante de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
10. Un (1) representante de los profesionales del \u00e1rea de la salud, de la asociaci\u00f3n mayoritaria.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
11. Un (1) representante de las asociaciones de usuarios de servicios de salud del sector rural.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
28 Sentencia T-388 de 2003. \u00a0<\/p>\n
29 Sentencia T-1083 de 2003. \u00a0<\/p>\n
30 Sentencias T-926 de 2004, T-1311 de 2005 y T-464A de 2006. \u00a0<\/p>\n
31 Sentencia T-1175 de 2008. \u00a0<\/p>\n
32 Op. Cit., sentencia T-1175 de 2008 \u00a0<\/p>\n
33 Op. Cit., folio 39, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
34 Ibidem. \u00a0<\/p>\n
36 Op. Cit, folio 19. \u00a0<\/p>\n
37 Op. Cit, folio 28. \u00a0<\/p>\n
38 Op. Cit., folio 25. \u00a0<\/p>\n
39 Op. Cit., folios 24 y 25. \u00a0<\/p>\n
40 Op. Cit., sentencia T-1175 de 2008. \u00a0<\/p>\n
41 Sobre este punto, en la sentencia T-760 de 2008 se hizo un recuento de la jurisprudencia pertinente de cuyo an\u00e1lisis de extrajeron las siguientes reglas para el reconocimiento de una prestaci\u00f3n m\u00e9dica excluida de cualquier plan obligatorio, a saber: i) la falta del servicio m\u00e9dico vulnera el derecho a la salud; ii) \u00e9ste no puede ser sustituido por uno previsto en el POS, POS-S o el respectivo plan obligatorio de salud; iii) la cancelaci\u00f3n del servicio no puede ser asumida personalmente por el sujeto interesado; iv) \u00e9ste fue ordenado por m\u00e9dico tratante adscrito a la empresa demandada regla que admite ciertas excepciones (Fundamento Jur\u00eddico N\u00b0 4.4.3.2.2.de la sentencia).Para la concreci\u00f3n de estas reglas se volvi\u00f3 sobre lo dicho en sentencias como la T-1204 de 2000 reiterada posteriormente en fallos como las sentencias T-1022 de 2005, T-557 y T-829 de 2006, T-148 de 2007, T-565 de 2007, T-788 de 2007 y T-1079 de 2007. \u00a0<\/p>\n
42 Acuerdo 228 de 2002, art\u00edculo 3. \u00a0<\/p>\n
43 Acuerdo 228 de 2002, art\u00edculo 4\u00b0 \u00a0<\/p>\n
44 Al tenor de la Ley 352 de 1997, por la cual se reestructura el sistema, el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de Polic\u00eda Nacional est\u00e1 integrado de forma exclusiva por las Fuerzas Militares y la Polic\u00eda Nacional raz\u00f3n por la cual el Legislador, en consonancia con el art\u00edculo 216 de la Carta, \u201cexcluy\u00f3 del Sistema Integral de Seguridad Social a los miembros de las Fuerzas Militares y de la Polic\u00eda Nacional y al personal regido por el Decreto-ley 1214 de 1990.\u201d \u00a0<\/p>\n
45 Acuerdo 042 de 2005. Anexo 5: definiciones y normas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
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\u00a0 \u00a0 Sentencia T-689\/10 \u00a0 DERECHO A LA SALUD-Caso en que entidad accionada sustituyo medicamento de marca por uno gen\u00e9rico a paciente diagnosticado con hipotiroidismo\u00a0 \u00a0 DERECHO A LA SALUD-An\u00e1lisis sobre su doble connotaci\u00f3n constitucional respecto al car\u00e1cter de servicio p\u00fablico y derecho fundamental\u00a0 \u00a0 DERECHO A LA SALUD Y SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS SIN LIMITARSE […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[83],"tags":[],"class_list":["post-18037","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2010"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/18037","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=18037"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/18037\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=18037"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=18037"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=18037"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}