\u00a0 \u00a0 Sentencia T-744\/10 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DEL ENFERMO DE VIH-Caso en que se niega relleno facial con \u00e1cido hialuranico a paciente porque no se evidencia p\u00e9rdida de funcionalidad\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Derecho constitucional y servicio p\u00fablico esencial \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-Imposibilidad de interrumpir de manera intempestiva servicio m\u00e9dico cuando no se ha logrado el restablecimiento pleno de la salud del paciente\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD Y PRINCIPIO DE INTEGRIDAD-Exigencia de satisfacer todas las dimensiones que integran el concepto de salud y la obligaci\u00f3n de asegurar todas las prestaciones relacionadas con la patolog\u00eda que aqueja a un mismo paciente\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DEL ENFERMO DE VIH-Tratamiento integral\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DEL ENFERMO DE VIH-Orden a la entidad accionada de realizar procedimiento de relleno facial con \u00e1cido hialur\u00f3nico, cada vez que el organismo del paciente absorba el \u00e1cido que le es inyectado \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-2280252 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Jes\u00fas Alirio Gir\u00f3n Grass contra la Uni\u00f3n Temporal Medicol Salud (antes Fersalud). \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C., catorce (14) de septiembre de dos mil diez (2010). \u00a0<\/p>\n
La Sala Octava de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Humberto Antonio Sierra Porto, Lu\u00eds Ernesto Vargas Silva y Mar\u00eda Victoria Calle Correa, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente. \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
En el tr\u00e1mite de revisi\u00f3n del fallo emitido por Juzgado Segundo Penal Municipal dentro del proceso de tutela iniciado por Jes\u00fas Alirio Grass contra la Uni\u00f3n Temporal Medicol Salud (antes Fersalud). \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
Hechos. \u00a0<\/p>\n
Jes\u00fas Alirio Grass, a trav\u00e9s de apoderada judicial, reclama la protecci\u00f3n de los derechos a la salud y a la vida digna, que afirma vulnerados con base en los hechos que a continuaci\u00f3n se exponen: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El actor est\u00e1 afiliado al r\u00e9gimen de seguridad social en salud del Magisterio -Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio-, que suscribi\u00f3 contrato para la prestaci\u00f3n de servicios m\u00e9dicos con la Uni\u00f3n Temporal MEDICOLSALUD, por intermedio de la Fiduciaria la FIDUPREVISORA S.A., administradora de dicho Fondo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. De acuerdo con sendos diagn\u00f3sticos m\u00e9dicos expedidos en agosto y noviembre de 2008 por especialistas en cirug\u00eda pl\u00e1stica e infectolog\u00eda adscritos al Hospital de San Jos\u00e9, el paciente presenta \u201chiperlipidemia por anti-retrovirales, fracaso terap\u00e9utico por B 208 multirresistente, lipoatrofia y lipodistrofia, diabetes mellitas tipo 2 y cardiopat\u00eda + hipertensi\u00f3n pulmonar\u201d.1 De manera expresa, de acuerdo con el dictamen m\u00e9dico efectuado el d\u00eda 25 de noviembre de 2008 por m\u00e9dico internista especialista en infectolog\u00eda del Hospital de San Jos\u00e9 de Bogot\u00e1, el examen m\u00e9dico arroj\u00f3 los siguientes resultados: \u201cpaciente estable cl\u00ednicamente, afebril, vigil [sic], orientado, eupneico, no signos men\u00edngeos, no foco motor (\u2026) cara: lipoatrofia mejillas (lipoinyectado), adem\u00e1s giba de b\u00fafalo.\u201d2 De otra parte, en el expediente obran varias \u00f3rdenes m\u00e9dicas formuladas el d\u00eda 26 de agosto de 2008 por la doctora Carolina Granados, especialista en cirug\u00eda pl\u00e1stica y reconstructiva, que diagnostic\u00f3 infecci\u00f3n por B208 y lipoatrofia tipo IV para cuyo tratamiento se orden\u00f3 relleno facial con \u00e1cido hialur\u00f3nico as\u00ed como el suministro de doce (12) ampolletas de \u00e1cido hialur\u00f3nico x 2.5 ml. Adem\u00e1s, se informa en el formulario para la solicitud de un servicio de cirug\u00eda ambulatorio, que el paciente \u201cha recibido en 2 oportunidades manejo por lipoinyecci\u00f3n en 2007\u201d (Subrayas por fuera del texto original)3 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El paciente solicit\u00f3 a FERSALUD, el d\u00eda 13 de noviembre de 2008, la autorizaci\u00f3n \u201cde forma inmediata de la cirug\u00eda pl\u00e1stica que necesit[o] para corregir los efectos secundarios que se [le] han presentado con ocasi\u00f3n al tratamiento de [su] enfermedad, dicha enfermedad [le] ha ocasionado una lipoatrofia IV, cuyos efectos se pueden mejorar con la intervenci\u00f3n solicitada\u201d.4\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En diciembre de 2008, la Direcci\u00f3n M\u00e9dica del Consorcio FERSALUD respondi\u00f3 de forma desfavorable a las peticiones elevadas por el paciente respald\u00e1ndose, en primer lugar, en su naturaleza privada y su constituci\u00f3n bajo la forma de uni\u00f3n temporal, raz\u00f3n por la cual las condiciones para la prestaci\u00f3n de los servicios reclamados por la accionante \u201cdependen de lo que se haya pactado en el contrato celebrado entre el Fondo de Prestaciones Sociales del magisterio y FERSALUD UT., a trav\u00e9s de la Fiduciaria \u2018La Previsora\u2019 S.A.\u201d. Igualmente, se dijo que el Comit\u00e9 T\u00e9cnico determin\u00f3, en relaci\u00f3n con el caso del paciente, que \u201cno se evidencia p\u00e9rdida de funcionalidad por la patolog\u00eda diagnosticada lipoatrofia facial, lo cual trunca la posibilidad de conceder un tratamiento no incluido en el POS. Finalmente, se replic\u00f3 que en otras ocasiones el procedimiento en cuesti\u00f3n ha sido practicado al paciente pero sus resultados son transitorios, toda vez que su piel, pasado un periodo de tiempo, absorbe la totalidad del relleno. En \u00faltimas, se neg\u00f3 la solicitud efectuada por el petente bajo el argumento de que el tratamiento reclamado no buscaba recuperar el funcionamiento de un \u00f3rgano o la superaci\u00f3n definitiva de los efectos provocados por la patolog\u00eda sufrida por \u00e9ste. As\u00ed pues, no se encontr\u00f3 argumento para autorizar su procedimiento pese a estar excluido del plan del magisterio.5 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Solicitud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La apoderada del actor reclama a su nombre la garant\u00eda de los derechos a la salud y a la vida digna para que, en consecuencia, se autorice a favor suyo la pr\u00e1ctica de una cirug\u00eda pl\u00e1stica con \u00e1cido hialurico que permita atenuar las consecuencias de la lipoatrofia facial tipo IV que presenta. Se aspira a que su realizaci\u00f3n favorezca al mejoramiento del contorno facial del paciente. En palabras suyas, dicha intervenci\u00f3n \u201cse hace necesaria para mitigar los efectos secundarios que le han ocasionado sus padecimiento de salud\u201d.6 \u00a0<\/p>\n
Respuesta de la Uni\u00f3n Temporal Medicol Salud \u2013 Fersalud. \u00a0<\/p>\n
El apoderado especial de la Uni\u00f3n Temporal Medicol Salud (antes Fersalud) contest\u00f3, en relaci\u00f3n con la pretensi\u00f3n del actor, que su denegaci\u00f3n no lo pone en riesgo inminente de muerte o de alteraci\u00f3n m\u00e9dica; que de acuerdo con prescripci\u00f3n de la especialista en cirug\u00eda pl\u00e1stica que lo valor\u00f3, el procedimiento pedido puede generarle problemas como \u201cinfecciones, peque\u00f1as deformidades, cicatrices, asimetr\u00edas hasta problemas mayores como (\u2026) cardiopulmonares (\u2026) que pueden incluir p\u00e9rdida del \u00f3rgano o incluso la muerte; que \u00e9sta no tendr\u00eda el resultado esperado pues \u201cen nada mejora o beneficia la patolog\u00eda que padece el accionante (\u2026), pues no hay medicamento ni tratamiento en el mundo que de tal garant\u00eda\u201d; y por \u00faltimo, que los efectos de ese tratamiento pueden degenerar en deformidades est\u00e9ticas que, al final, le har\u00edan inocuo. Todo lo anterior lleva a afirmar la improcedencia de la acci\u00f3n de tutela para el caso \u00a0sub iudice.7 \u00a0<\/p>\n
Decisi\u00f3n Judicial objeto de revisi\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
El Juzgado Segundo Penal Municipal, mediante sentencia proferida el d\u00eda 01 de abril de 2009, resolvi\u00f3 no acceder al amparo del derecho en vista de que, por una parte, no se encontr\u00f3 probado que la entidad prestadora del servicio se hubiera opuesto a la autorizaci\u00f3n de los medicamentos requeridos por el paciente; y de otra parte, tampoco se acredit\u00f3 que el procedimiento en cuesti\u00f3n fuera indispensable para la superaci\u00f3n de la enfermedad de base padecida por el actor; igualmente, se predic\u00f3 que la concesi\u00f3n de dicho servicio no tiene estrecha vinculaci\u00f3n con la vida del actor, lo que hace improcedente la tutela; para concluir, se arguy\u00f3 que no estuvo probado el agotamiento del recurso ante la administraci\u00f3n, en particular, la solicitud reemplazo de los medicamentos prescritos para el tratamiento de su enfermedad principal, B208, por otros que no le causaran las secuelas que producen las alegadas variaciones en su contorno facial. \u00a0<\/p>\n
Actuaciones surtidas en sede de tutela. \u00a0<\/p>\n
Con el prop\u00f3sito de conocer de manera m\u00e1s pr\u00f3xima la magnitud de la enfermedad que aqueja al petente y la proyecci\u00f3n que alcanza sobre su estado de salud f\u00edsica, emocional y social, el Magistrado Sustanciador libr\u00f3 el d\u00eda 4 de noviembre de 2009 un auto de pruebas por medio del cual se resolvi\u00f3: \u00a0<\/p>\n
\u201cPrimero. Ordenar que por Secretar\u00eda General de esta Corporaci\u00f3n se oficie al ciudadano Jes\u00fas Alirio Gross para que remita a este Despacho fotograf\u00edas que den cuenta de lo afirmado por \u00e9ste en relaci\u00f3n con la lipoatrofia facial que padece. \u00a0<\/p>\n
Segundo. Ordenar que por Secretar\u00eda General de esta Corporaci\u00f3n se oficie a la especialista en cirug\u00eda pl\u00e1stica, est\u00e9tica y reconstructiva, Carolina Granados, o en su defecto, el especialista tratante del paciente para que, en el t\u00e9rmino de cinco (5) d\u00edas h\u00e1biles contados a partir de la notificaci\u00f3n del presente auto, realice al ciudadano Jes\u00fas Alirio Grass una valoraci\u00f3n cl\u00ednica como resultado de la cual se responda al cuestionario que a continuaci\u00f3n se relaciona y que debe ser remitido a este Despacho: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. \u00bfCu\u00e1l es el diagn\u00f3stico completo que presenta actualmente el paciente? Explique brevemente en qu\u00e9 consiste cada una de las enfermedades que \u00e9ste padece y los efectos de las mismas. \u00a0\u00a0<\/p>\n
2. \u00bfCu\u00e1les son las causas que generan la lipoatrofia facial que aqueja al paciente? \u00a0\u00a0<\/p>\n
3. \u00bfExiste un procedimiento o un servicio m\u00e9dico alternativo a la cirug\u00eda con \u00e1cido hialur\u00f3nico, ampolletas x 2.5 ml. para la superaci\u00f3n de la lipoatrofia facial que afecta al paciente y que resulte igual o m\u00e1s eficiente que \u00e9sta? \u00a0\u00a0<\/p>\n
4. \u00bfLa falta de dicho procedimiento puede afectar la salud ps\u00edquica, emocional y social del paciente?\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El d\u00eda 24 de noviembre de 2009 se hicieron llegar al Despacho del Magistrado Sustanciador tres (3) fotograf\u00edas remitidas a esta Corporaci\u00f3n por el ciudadano Jes\u00fas Alirio Grass en respuesta al Oficio OPTB-374\/2009 que, a su vez, se libr\u00f3 en cumplimiento del precitado Auto. Durante el t\u00e9rmino probatorio, no se recibi\u00f3 en el Despacho respuesta alguna al requerimiento hecho a la especialista en cirug\u00eda Carolina Granados. Por tal raz\u00f3n, y en vista de la trascendencia de los referidos informes para la determinaci\u00f3n del estado de salud del paciente -entendido \u00e9ste como un concepto amplio que engloba los aspectos relativos a \u201cun estado completo de bienestar f\u00edsico, mental y social\u2019 dentro del nivel posible de salud para una persona\u201d8- adem\u00e1s de la necesidad de vincular a todos los sujetos o terceros con eventual inter\u00e9s en el proceso 9, se dict\u00f3 Auto fechado el 24 de marzo de 2010, mediante el cual se decretaron una serie de \u00f3rdenes que ser\u00e1n trascritas in extenso: \u00a0<\/p>\n
\u201cPrimero. Ordenar que por Secretar\u00eda General de esta Corporaci\u00f3n se REITERE la ORDEN dirigida a la m\u00e9dica especialista en cirug\u00eda pl\u00e1stica, est\u00e9tica y reconstructiva, Carolina Granados, o en su defecto, a alg\u00fan otro especialista adscrito a la Sociedad de Cirug\u00eda de Bogot\u00e1-Hospital de San Jos\u00e9 (Bogot\u00e1 D.C., Calle 10 # 18-75) para que en el t\u00e9rmino de cinco (5) d\u00edas h\u00e1biles contados a partir de la notificaci\u00f3n del presente auto, realice al ciudadano Jes\u00fas Alirio Grass (quien recibe notificaciones en la ciudad de Tunja, Boyac\u00e1 en la Carrera 20 N\u00b0 8-53) una valoraci\u00f3n cl\u00ednica como resultado de la cual se responda al cuestionario que a continuaci\u00f3n se relaciona y que debe ser remitido a este Despacho: \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. \u00bfCu\u00e1l es el diagn\u00f3stico completo que presenta actualmente el paciente? Explique brevemente en qu\u00e9 consiste cada una de las enfermedades que \u00e9ste padece y los efectos de las mismas. \u00a0\u00a0<\/p>\n
2. \u00bfCu\u00e1les son las causas que generan la lipoatrofia facial que aqueja al paciente? \u00a0\u00a0<\/p>\n
3. \u00bfExiste un procedimiento o un servicio m\u00e9dico alternativo a la cirug\u00eda con \u00e1cido hialur\u00f3nico, ampolletas x 2.5 ml. para la superaci\u00f3n de la lipoatrofia facial que afecta al paciente y que resulte igual o m\u00e1s eficiente que \u00e9sta? \u00a0\u00a0<\/p>\n
4. \u00bfLa falta de dicho procedimiento puede afectar la salud ps\u00edquica, emocional y social del paciente? \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Segundo. Ordenar que por Secretar\u00eda General de esta Corporaci\u00f3n se oficie al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Regional Oriente (Calle 49 # 13-33, Bogot\u00e1 D.C.), para que para que en el t\u00e9rmino de cinco (5) d\u00edas h\u00e1biles contados a partir de la notificaci\u00f3n del presente auto, se realice al ciudadano Jes\u00fas Alirio Grass sendas valoraciones m\u00e9dica y psiqui\u00e1trica con base en las cuales, en el primer caso, se responda al cuestionario previamente relacionado, y en relaci\u00f3n con la valoraci\u00f3n psiqui\u00e1trica, se informe si la lipoatrofia facial que sufre el paciente y las secuelas de la misma le generan una afectaci\u00f3n a su salud ps\u00edquica, mental y emocional y social. \u00a0<\/p>\n
Tercero. Solicitar, a trav\u00e9s de la Secretar\u00eda General de esta Corporaci\u00f3n, a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional que en un t\u00e9rmino de cinco (5) d\u00edas h\u00e1biles \u00a0ilustre a la Corte Constitucional sobre los siguientes asuntos: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. \u00bfCu\u00e1les son las causas que pueden generar una lipoatrofia facial? \u00a0\u00a0<\/p>\n
2. \u00bfExiste un procedimiento o un servicio m\u00e9dico alternativo a la cirug\u00eda con \u00e1cido hialur\u00f3nico, ampolletas x 2.5 ml que resulte igual o m\u00e1s efectivo para la superaci\u00f3n de esta enfermedad? \u00a0\u00a0<\/p>\n
3. \u00bfLa falta de dicho procedimiento puede afectar la salud ps\u00edquica, emocional y social de un paciente que padece lipoatrofia facial? \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuarto. Disponer que la Secretar\u00eda de la Corte Constitucional ponga en conocimiento del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio y de la Fiduciaria la FIDUPREVISORA S.A. el contenido de la solicitud de tutela interpuesta por Jes\u00fas Alirio Grass contra la Uni\u00f3n Temporal Medicol Salud (antes Fersalud), para que, dentro de los cinco (5) d\u00edas siguientes a la notificaci\u00f3n del presente Auto, expongan los criterios que a bien tengan en relaci\u00f3n con los hechos sometidos al conocimiento de los jueces constitucionales de instancia y sobre las pretensiones del accionante.\u201d \u00a0<\/p>\n
De manera subsiguiente, la Secretar\u00eda General de esta Corporaci\u00f3n expidi\u00f3 los oficios OPTB-056 a 060\/2010, por medio de los cuales se comunicaron las \u00f3rdenes dadas en la precitada providencia a la doctora Carolina Granados, al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses Regional Oriente, a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio y a la Fiduciaria FIDUPREVISORA S.A.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En atenci\u00f3n al Oficio OPTB-056\/2010, el jefe del servicio de cirug\u00eda pl\u00e1stica del Hospital de San Jos\u00e9 env\u00edo respuesta al cuestionario dispuesto en el Auto de la referencia con base en la historia cl\u00ednica del paciente, mas no en su valoraci\u00f3n efectiva pues, seg\u00fan consta en dicho escrito, \u201cel se\u00f1or Jes\u00fas Alirio Grass fue citado al consultorio de cirug\u00eda pl\u00e1stica del Hospital de San Jos\u00e9 el d\u00eda 15 de marzo del presente a\u00f1o a las 9:30 a.m., no asistiendo a dicha junta. Se volvi\u00f3 a citar para el d\u00eda de hoy, sin asistir, por lo que los miembros de la junta decidimos contestar el cuestionario enviado, con base en la historia cl\u00ednica el mencionado paciente en nuestra instituci\u00f3n.\u201d10\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En s\u00ed, a la primera pregunta, es decir, la relativa al diagn\u00f3stico completo del paciente, se expres\u00f3 que \u00e9ste \u201cpresenta actualmente atrofia de la grasa facial de la cara, secuela o consecuencia de la toma de medicamentos retrovirales para el tratamiento de su enfermedad de base, que es el SIDA, s\u00edndrome de inmunodeficiencia adquirida, causado por el virus del VIH. Estos medicamentos retrovirales que tienen como finalidad disminuir la concentraci\u00f3n de dicho virus en los pacientes, causan atrofia de la grasa facial por alteraci\u00f3n en el metabolismo del tejido graso, debido a la reacci\u00f3n adversa que tienen sobre las enzimas que intervienen en la s\u00edntesis de la grasa a nivel de todo el organismo.\u201d11 \u00a0<\/p>\n
En cuanto al interrogante: \u00bfcu\u00e1les son las causas que generan la lipoatrofia facial que aqueja al paciente?, se recalc\u00f3 que \u201cdicha atrofia grasa o lipoatrofia que se presenta en los pacientes que toman medicamentos retrovirales para el tratamiento del SIDA, se presenta no solamente en la cara sino en todo el organismo y se debe a la alteraci\u00f3n en el metabolismo de la grasa por reacci\u00f3n adversa cruzada con la misma (\u2026)\u201d12 \u00a0<\/p>\n
En tercer lugar, en relaci\u00f3n con los procedimientos alternos a la cirug\u00eda con \u00e1cido hialur\u00f3nico con ampolletas por 2.5 ml. se indic\u00f3 que \u201cel otro tratamiento alternativo es el manejo de dicho volumen con lipoinyecci\u00f3n o inyecci\u00f3n de tejido graso tomado del abdomen por lipoaspiraci\u00f3n, el cual no se puede realizar en este paciente debido a la lipoatrofia generalizada que presenta por la toma de medicamentos retrovirales para el tratamiento del SIDA, por lo que la \u00fanica alternativa que nos queda es el manejo con la inyecci\u00f3n de \u00e1cido hialur\u00f3nico en las \u00e1reas afectadas en la cara. Este no es un tratamiento definitivo a su problema, debido a que el \u00e1cido hialur\u00f3nico se metaboliza y tiene por lo tanto una vida media en el organismo entre 6 y 18 meses, dependiendo de la densidad del medicamento que se utilice para el tratamiento, siendo necesario repetir el mismo cada 6 o cada 18 meses, de acuerdo con la respuesta metab\u00f3lica del paciente frente al \u00e1cido hialur\u00f3nico.\u201d13 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, en cuanto a la pregunta sobre la incidencia que podr\u00eda tener la falta de dicho procedimiento sobre las dimensiones ps\u00edquica, emocional y social del paciente, se expuso que \u201cs\u00ed la puede afectar, ya que la poblaci\u00f3n en general ha aprendido a reconocer este signo en los pacientes, como signo de que dicho paciente tiene SIDA, produci\u00e9ndose discriminaci\u00f3n de las personas que presentan este sintomatolog\u00eda, con la consecuente depresi\u00f3n y problemas de socializaci\u00f3n que la misma trae; por eso se ha instaurado la mejor\u00eda en la volumetr\u00eda facial con el \u00e1cido hialur\u00f3nico, con el fin de esconder este signo f\u00edsico y favorecer al paciente en su relaci\u00f3n con los dem\u00e1s.\u201d14 (Negrillas por fuera del texto original) \u00a0<\/p>\n
De otra parte, en respuesta al Oficio OPTB-058\/2010, el doctor Giovanni Montealegre, docente de la Unidad de Cirug\u00eda Pl\u00e1stica del Departamento de Cirug\u00eda de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional, respondi\u00f3 textualmente: \u00a0<\/p>\n
\u201c\u00bfCu\u00e1les son las causas que pueden generar una lipoatrofia facial? \u00a0<\/p>\n
RTA: Esta se puede producir por varias causas: primero, como una secuela de un accidente facial en el cual se adelgaza la piel y el tejido celular subcut\u00e1neo, por una retracci\u00f3n cicatrizal. En segundo lugar, como resultado de algunas alteraciones del tejido conectivo como enfermedad de Perry Romberg, en la cual se produce una atrofia hemifacial progresiva, como resultado de un proceso autoinmune localizado. En tercer lugar, por el uso de f\u00e1rmacos retrovirales, como los utilizados en el tratamiento de el s\u00edndrome de inmunodeficiencia adquirida (HIV), los cuales como efecto colateral ocasionan la atrofia grasa de la cara o lipoatrofia facial\u201d \u00a0<\/p>\n
\u00bfExiste un procedimiento o un servicio m\u00e9dico alternativo a la cirug\u00eda con \u00e1cido hialur\u00f3nico, ampolletas x 2.5 ml que resulte igual o m\u00e1s efectivo para la superaci\u00f3n de esta enfermedad? \u00a0<\/p>\n
RTA: se ha ensayado la lipoinyecci\u00f3n (inyecci\u00f3n de grasa) del mismo individuo, tomada de otra zona del cuerpo, pero esta grasa esta [sic] expuesta a la acci\u00f3n farmacol\u00f3gica de los retrovirales que el individuo consume, por lo tanto, tambi\u00e9n se atrofia. Es necesario aclarar que la inyecci\u00f3n de \u00e1cido hialur\u00f3nico es un procedimieno con menos riesgos para el paciente, pero que este \u00e1cido hialur\u00f3nico inyectado se reabsorbe del organismo en un tiempo que varia [sic] entre cuatro y ocho meses. \u00a0<\/p>\n
\u00bfLa falta de dicho procedimiento puede afectar la salud ps\u00edquica, emocional y social de un paciente que padece lipoatrofia facial? \u00a0<\/p>\n
RTA: si bien es cierto que las alteraciones en la forma y simetr\u00eda de la cara, como resultado de la lipoatrofia facial, ocasionan alteraciones en la salud ps\u00edquica, mental y emocional del paciente, la magnitud de las mismas y el impacto sobre el paciente var\u00edan con cada individuo y solo pueden ser determinadas mediante una valoraci\u00f3n psicol\u00f3gica o psiqui\u00e1trica.\u201d15 \u00a0<\/p>\n
Por \u00faltimo, el d\u00eda 01 de junio de esta anualidad se recibi\u00f3 en el Despacho del Magistrado Sustanciador historia cl\u00ednica del paciente que contiene, entre otras, una valoraci\u00f3n psicol\u00f3gica efectuada el d\u00eda 27 de mayo de 2010 por la profesional Judith Rivera Guevara que se\u00f1al, en relaci\u00f3n con el actor, lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
\u201cEXAMEN MENTAL \u00a0<\/p>\n
Alerta, hipervigilante, orientado global, afecto triste, no alteraci\u00f3n sensoperceptiva, no ideas delirantes, no ideaci\u00f3n suicida. Vestido de acuerdo a la edad, limpio. \u00a0<\/p>\n
(\u2026) \u00a0<\/p>\n
DIAGNOSTICO GLOBAL \u00a0<\/p>\n
Paciente en buen estado general, con autoestima baja, ansiedad generalizada y problemas sociales debido a su lipoatrofia.\u201d16 \u00a0<\/p>\n
Respuesta de la Fiduciaria La Previsora S.A. \u00a0<\/p>\n
Frente al Oficio OPTB-060\/2010, remitido por la Secretar\u00eda General de esta Corporaci\u00f3n a la Fiduciaria La Previsora S.A. en acatamiento de la orden dada mediante Auto de 24 de marzo de 2010, se recibi\u00f3 comunicaci\u00f3n mediante la cual dicha entidad propugnaba por la improcedencia de la tutela. Las razones esenciales fueron la supuesta intangibilidad de los derechos fundamentales invocados y la falta de legitimaci\u00f3n pasiva en la medida en que \u00e9sta, la Fiduciaria demandada, est\u00e1 encargada de la administraci\u00f3n de los Fondos de la Naci\u00f3n, no de la promoci\u00f3n del servicio de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se puntualiz\u00f3 que, de conformidad con la Ley 91 de 1989, esta fiduciaria ser\u00eda creada como una entidad encargada de la administraci\u00f3n de los recursos propios del Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio, cuenta especial de la Naci\u00f3n \u201ccon independencia patrimonial, contable y estad\u00edstica, sin personer\u00eda jur\u00eddica, cuyos recursos ser\u00e1n manejados por una entidad fiduciaria estatal o de econom\u00eda mixta, en la cual el Estado tengo m\u00e1s del 90% del capital.\u201d17 Para el efecto la Naci\u00f3n, representada en el Ministerio de Educaci\u00f3n Nacional, y la Fiduciaria La Previsora suscribieron contrato de fiducia mercantil contenido en escritura p\u00fablica N\u00ba. 0083 del 21 de junio de 1990 registrado en la Notar\u00eda 44 de Bogot\u00e1 D.C. y vigente a la fecha. \u00a0<\/p>\n
Tambi\u00e9n se reconoci\u00f3 que el Fondo demandado est\u00e1 encargado de la prestaci\u00f3n de los servicios m\u00e9dico asistenciales en beneficio de los docentes \u2013activos o pensionados- nacionales o nacionalizados vinculados a la fecha de promulgaci\u00f3n de la Ley 91 de 1989 y con posterioridad a la misma.18 Dicha prestaci\u00f3n se har\u00eda conforme al r\u00e9gimen dispuesto en la mencionada Ley y en el contrato de fiducia mercantil, que sustentan la prestaci\u00f3n del servicio como r\u00e9gimen exceptuado del sistema de seguridad social integral de la Ley 100 de 1993.19 \u00a0<\/p>\n
Las razones para solicitar la improcedencia de la tutela frente al caso concreto fueron condensadas de la siguiente forma: i) la Fiduprevisora NO OSTENTA calidad de EPS ni de IPS, por tanto, no est\u00e1 encargada de la prestaci\u00f3n del servicio de salud; ii) su obligaci\u00f3n, en contraste, es asumir el costo de las obligaciones contractuales suscritas para ese prop\u00f3sito; iii) los tratamientos considerados est\u00e9ticos, cosm\u00e9ticos o suntuarios y los no encaminados a la restituci\u00f3n de la funcionalidad perdida por enfermedad est\u00e1n expresamente excluidos de las coberturas cuyo aseguramiento fue pactado entre contratante y contratista, en particular, el contrato de prestaci\u00f3n de servicios m\u00e9dico asistenciales N\u00ba 1122-02-2009, del que son partes la Fiduciaria y COSMITET LTDA; iv) los costos de los procedimientos o servicios que rebasen las contingencias cubiertas en el plan de beneficios ser\u00e1n cubiertos por el paciente. En este caso, la cirug\u00eda pl\u00e1stica que reclama el accionante, a juicio de la Fiduciaria, no conduce a la superaci\u00f3n de su patolog\u00eda de base, puesto que \u201clos efectos secundarios continuar\u00e1n siendo la causa de la lipoatrofia. Enti\u00e9ndase as\u00ed que este tratamiento (la cirug\u00eda solicitada) no aumenta ni la sobrevida del paciente ni es un tratamiento definitivo para su patolog\u00eda de base.\u201d20 \u00a0<\/p>\n
Elementos probatorios relevantes que obran en el expediente. \u00a0<\/p>\n
Obran como medios probatorios relevantes en el expediente los relacionados a continuaci\u00f3n: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Copia de solicitud para autorizaci\u00f3n de una intervenci\u00f3n para el relleno facial prescrita por la doctora Carolina Granados a nombre del paciente Jes\u00fas Grass. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Copia de formulario para la solicitud y justificaci\u00f3n de servicios m\u00e9dicos no POS suscrita por la especialista en cirug\u00eda, doctora Carolina Granados, el 26 de Agosto de 2008 en la que se diagnostica \u201cinfecci\u00f3n por b08 y lipoatrofia facial\u201d. En el espacio relativo al resumen de la historia cl\u00ednica se informa que se trata de un \u201cpaciente en \u2018tto \u2013tratamiento-\u2019 para infecci\u00f3n por B208 con antirretrovirales, presenta como secuela lipoatrofia facial que causa deformidad\u201d. En el recuadro en el que se cuestiona sobre la existencia de una alternativa m\u00e9dica incluida en la Ley 100 para el tratamiento del paciente se responde no hay. En cuanto al servicio m\u00e9dico solicitado se prescribe \u00e1cido hialuronico amp. X 2.5 m cantidad 12; como efectos adversos y riesgos derivados del medicamento se presenta hematoma-infecci\u00f3n; y por \u00faltimo, se afirma que el efecto terap\u00e9utico esperado es la mejor\u00eda en el volumen facial despu\u00e9s de un (1) mes de utilizaci\u00f3n.22 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Respuesta a la solicitud de autorizaci\u00f3n del procedimiento efectuada por el paciente en la que se le informa sobre su negativa. 23 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Valoraci\u00f3n psicol\u00f3gica efectuada por la profesional Judith Rivera Guevara el d\u00eda 27 de mayo de 2010.24 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES \u00a0<\/p>\n
Competencia. \u00a0<\/p>\n
1. Esta Corporaci\u00f3n es competente para revisar la presente acci\u00f3n de tutela, de conformidad con los art\u00edculo 86 inciso 2\u00b0 y 241 numeral 9\u00b0 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, los art\u00edculo 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991 y dem\u00e1s disposiciones pertinentes. \u00a0<\/p>\n
Planteamiento y formulaci\u00f3n del problema jur\u00eddico. \u00a0<\/p>\n
El actor est\u00e1 afiliado a la Uni\u00f3n Temporal MEDICOLSALUD, entidad que contrat\u00f3 con la Fiduciaria la FIDUPREVISORA S.A. la prestaci\u00f3n de servicios m\u00e9dicos para los afiliados del Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio. De acuerdo con diagn\u00f3stico formulado por especialistas en cirug\u00eda pl\u00e1stica e infectolog\u00eda, \u00e9ste presenta \u201chiperlipidemia por anti-retrovirales, fracaso terap\u00e9utico por B 208 multirresistente, lipoatrofia y lipodistrofia, diabetes mellitas tipo 2 y cardiopat\u00eda + hipertensi\u00f3n pulmonar\u201d.25 (negrillas por fuera del texto original) \u00a0<\/p>\n
La referida lipoatrofia afecta notoriamente la apariencia de su rostro, raz\u00f3n por la cual le fue prescrito un procedimiento de \u201crelleno facial con \u00e1cido hialuranico\u201d que la entidad demandada ha autorizado y practicado a su favor en un par de ocasiones previas, no obstante lo cual, desde agosto de 2008, ante una nueva orden m\u00e9dica en este sentido, el actor ha solicitado de manera infructuosa la autorizaci\u00f3n de dicha intervenci\u00f3n.26\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La negativa de la entidad demandada se funda en su naturaleza privada, sujeta a las condiciones fijadas en el contrato celebrado con el Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio por intermedio de la Fiduciaria la FIDUPREVISORA S.A. Tambi\u00e9n se arguye la ausencia, en el caso concreto, de los criterios sentados por la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n para la concesi\u00f3n de servicios m\u00e9dicos excluidos del listado del Plan Obligatorio de Salud. De manera espec\u00edfica, se replic\u00f3 que \u201cno se evidencia p\u00e9rdida de funcionalidad por la patolog\u00eda diagnosticada lipoartrofia facial\u201d. Se alega igualmente que el tratamiento reclamado por el paciente resulta ineficiente para la superaci\u00f3n de la lipoatrofia facial tipo IV, pues con anterioridad se comprob\u00f3 que su piel termina por absorber el relleno que le es introducido.27 Como \u00faltimo argumento se aduce que de acuerdo con prescripci\u00f3n de la especialista pl\u00e1stica que valor\u00f3 al actor, el procedimiento requerido tiene la potencialidad de traerle dificultades como \u201cinfecciones, peque\u00f1as deformidades, cicatrices, asimetr\u00edas hasta problemas mayores como (\u2026) cardiopulmonares (\u2026) que pueden incluir p\u00e9rdida del \u00f3rgano o incluso la muerte [o] (…) deformidades est\u00e9ticas.28 \u00a0<\/p>\n
El Juez de instancia deneg\u00f3 el amparo tras estimar que no existe tal vulneraci\u00f3n, pues no se encontr\u00f3 prueba de la negaci\u00f3n de los medicamentos requeridos para el tratamiento de la afecci\u00f3n de base que presenta el petente, fin para el cual la cirug\u00eda reclamada no tiene efecto alguno. Su pr\u00e1ctica no tiene incidencia en la vida del paciente y, adem\u00e1s, el actor no demostr\u00f3 haber solicitado la prescripci\u00f3n de medicamentos alternos para el tratamiento de su enfermedad principal, los cuales no trajeron los resultados que estos provocan en su rostro. \u00a0<\/p>\n
El problema jur\u00eddico consiste, pues, en dilucidar si la Uni\u00f3n Temporal MEDICOLSALUD amenaza o pone en riesgo la salud del actor, concebida como concepto integral, al negarle la pr\u00e1ctica del procedimiento \u201crelleno facial con \u00e1cido hialuranico\u201d prescrito por especialista tratante con el fin de brindarle una mejor apariencia a su rostro que muestra las secuelas de una lipoatrofia facial tipo IV a consecuencia de los medicamentos que consume para el tratamiento del virus del VIH. Con miras a la resoluci\u00f3n de ese cuestionamiento, la Sala tocar\u00e1 los siguientes t\u00f3picos: i)la salud como derecho fundamental y servicio p\u00fablico, punto en el cual se har\u00e1 referencia a los subtemas a) el principio de continuidad y b) el principio de integralidad para, finalmente, abordarse ii) el caso concreto. \u00a0<\/p>\n
La salud como derecho fundamental y servicio p\u00fablico. \u00a0<\/p>\n
La salud fue consagrada por el Constituyente de 1991 en el art\u00edculo 49 de la Carta Pol\u00edtica como un concepto que goza de una doble connotaci\u00f3n: como derecho fundamental y como servicio p\u00fablico. Esta norma atribuye al Estado la carga de asegurar la atenci\u00f3n en salud, como servicio p\u00fablico, al tiempo que reconoce en todo individuo la potestad de exigir el acceso satisfactorio a todas las dimensiones que le integran, lo que se traduce en su proclamaci\u00f3n como derecho. \u00a0<\/p>\n
Este mandato tiene una relaci\u00f3n estrecha con los fines del Estado Social de Derecho que en nuestro contexto aparecen consignados en el art\u00edculo 2\u00b0 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica vigente. En s\u00ed, la norma sugiere que \u201cson fines esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constituci\u00f3n (\u2026) las autoridades de la Rep\u00fablica est\u00e1n instituidas para proteger a todas las personas residentes en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias, y dem\u00e1s derechos y libertades, y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los particulares.\u201d29 \u00a0<\/p>\n
En relaci\u00f3n con el deber estatal de asegurar la salud de los habitantes, el art\u00edculo 49 admite que la atenci\u00f3n en salud y el saneamiento ambiental son componentes de la salud como servicio p\u00fablico, cuyo disfrute debe ser garantizado por el Estado a la totalidad de los habitantes en los \u00e1mbitos de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de la salud. \u00a0 En este orden de ideas, son tareas del Estado: organizar, dirigir y reglamentar la prestaci\u00f3n de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Tambi\u00e9n, establecer las pol\u00edticas para la prestaci\u00f3n de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. As\u00ed mismo, establecer las competencias de la Naci\u00f3n, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los t\u00e9rminos y condiciones se\u00f1alados en la ley.30 \u00a0<\/p>\n
Como ingrediente del servicio p\u00fablico esencial de seguridad social,31 la salud en el pa\u00eds, al tenor de la Ley 100 de 1993, debe regirse en igual medida por los principios que caracterizan el sistema, a saber: eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participaci\u00f3n.32 \u00a0<\/p>\n
En tanto derecho fundamental, calidad que no deriva de forma expresa de la categorizaci\u00f3n trazada en el texto de la Carta, su designaci\u00f3n ha resultado de la evoluci\u00f3n jurisprudencial que, a la par de la doctrina y los instrumentos internacionales en la materia, ha conducido a la superaci\u00f3n de la clasificaci\u00f3n que en anta\u00f1o se hac\u00eda respecto de los derechos \u2013en derechos civiles y pol\u00edticos de un lado y econ\u00f3micos, sociales y culturales de otro- y a la correspondiente variaci\u00f3n de la perspectiva que se tiene sobre los medios para su exigibilidad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Previamente, la etiqueta de fundamental era asignada al derecho a la salud dependiendo de su v\u00ednculo con otro derecho distinguido como fundamental de acuerdo con la clasificaci\u00f3n expuesta en la Constituci\u00f3n \u2013tesis de la conexidad- o de la calidad de los sujetos que participaran en el debate expuesto a consideraci\u00f3n de la Corte \u2013 el derecho a la salud era adjetivado como fundamental cuando se trataba de sujetos de especial protecci\u00f3n constitucional, como las ni\u00f1as y los ni\u00f1os, las personas con discapacidad o las que pertenecen a la tercera edad-. \u00a0<\/p>\n
Recientemente se ha entendido que los derechos fundamentales est\u00e1n dotados de ese car\u00e1cter por su identidad con valores y principios propios de la forma de Estado que nos identifica, el Estado Social de Derecho, mas no por su positivizaci\u00f3n o la designaci\u00f3n expresa del legislador de manera tal que \u201cla fundamentalidad de los derechos no depende \u2013 ni puede depender \u2013 de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la pr\u00e1ctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democr\u00e1ticamente a la categor\u00eda de bienes especialmente protegidos por la Constituci\u00f3n\u201d.33 Bajo esta mirada renovada, los derechos edificados en el marco de este modelo son fundamentales y susceptibles de tutela, declaraci\u00f3n que debe ser entendida con recurso al art\u00edculo 86 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica que prev\u00e9 a esta acci\u00f3n como un mecanismo preferente y sumario.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
A nivel internacional, son varios los instrumentos que se refieren a este derecho desde esta nueva perspectiva que le define como un derecho humano \u2013y que, por ende, adquiere categor\u00eda fundamental al trasladarse al \u00e1mbito del derecho interno.- \u00a0<\/p>\n
Por ejemplo, la Convenci\u00f3n sobre la eliminaci\u00f3n de todas las formas de discriminaci\u00f3n contra la mujer adoptada por la Asamblea General de la Naciones Unidas el d\u00eda 18 de diciembre de 1979, sobre la base de que los Estados Parte en los tratados internacionales en materia de derechos humanos deben asegurar el goce igualitario de los derechos sociales, econ\u00f3micos y culturales, les obliga a adoptar \u201ctodas las medidas apropiadas para eliminar la discriminaci\u00f3n contra la mujer, a fin de asegurarle la igualdad de derechos con el hombre en la esfera de la educaci\u00f3n y en particular para asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres\u201d, prop\u00f3sito para el cual se menciona, entre otros fines, el \u201cacceso al material informativo espec\u00edfico que contribuya a asegurar la salud y el bienestar de la familia, incluida la informaci\u00f3n y el asesoramiento sobre planificaci\u00f3n de la familia\u201d34, as\u00ed como el derecho a la protecci\u00f3n de la salud, a la seguridad e incluso la salvaguardia de la funci\u00f3n de reproducci\u00f3n en el contexto laboral.35 \u00a0<\/p>\n
De otro lado, el art\u00edculo 12 de la precitada Convenci\u00f3n reza:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c1. Los Estados Partes adoptar\u00e1n todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminaci\u00f3n contra la mujer en la esfera de la atenci\u00f3n m\u00e9dica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atenci\u00f3n m\u00e9dica, inclusive los que se refieren a la planificaci\u00f3n de la familia. \u00a0<\/p>\n
2. Sin perjuicio de lo dispuesto en el p\u00e1rrafo 1 supra, los Estados Partes garantizar\u00e1n a la mujer servicios apropiados en relaci\u00f3n con el embarazo, el parto y el per\u00edodo posterior al parto, proporcionando servicios gratuitos cuando fuere necesario, y le asegurar\u00e1n una nutrici\u00f3n adecuada durante el embarazo y la lactancia.\u201d36 \u00a0<\/p>\n
Por su parte, la Convenci\u00f3n sobre los Derechos del Ni\u00f1o, adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas mediante Resoluci\u00f3n 44\/25 de 20 de noviembre de 1989, obliga a los Estados Parte a proporcionar a los ni\u00f1os y ni\u00f1as \u201cel disfrute del m\u00e1s alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitaci\u00f3n de la salud\u201d37 mandato que vuelve sobre la definici\u00f3n planteada en el Pacto Internacional de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales, suscrito el 16 de diciembre de 1966, en el que se exhorta a los pa\u00edses contratantes a reconocer a sus habitantes el goce de condiciones de salud f\u00edsica y mental en igual medida \u2013el m\u00e1s alto nivel posible-, objetivo para el cual se promueve la implementaci\u00f3n de planes como:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201ca) La reducci\u00f3n de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los ni\u00f1os; \u00a0<\/p>\n
b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente; \u00a0<\/p>\n
c) La prevenci\u00f3n y el tratamiento de las enfermedades epid\u00e9micas, end\u00e9micas, profesionales y de otra \u00edndole, y la lucha contra ellas; \u00a0<\/p>\n
d) La creaci\u00f3n de condiciones que aseguren a todos asistencia m\u00e9dica y servicios m\u00e9dicos en caso de enfermedad.\u201d38 \u00a0<\/p>\n
Es \u00e9ste \u2013el Pacto Internacional de \u00a0Derechos Sociales, Econ\u00f3micos y Culturales- el instrumento internacional m\u00e1s destacado en la materia por su exhaustiva definici\u00f3n del derecho a la salud, raz\u00f3n por la cual se hace ineludible la referencia a la Observaci\u00f3n General 14 adoptada por el Comit\u00e9 DESC en el a\u00f1o 2000 para efectos de facilitar la labor de este organismo en la vigilancia del cumplimiento del Pacto. Esta Observaci\u00f3n rechaza la visi\u00f3n de la salud como un concepto limitado a la idea de sanidad. Reconoce, por el contrario, que la salud debe ser asumida \u201ccomo un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el m\u00e1s alto nivel posible de salud.\u201d39 Esta medida plantea una ponderaci\u00f3n entre las exigencias para el establecimiento de plenas posibilidades para el disfrute de todas las dimensiones que integran el derecho a la salud y los recursos con los que cuenta el Estado para su garant\u00eda, circunstancia que es apropiadamente atendida por el Comit\u00e9 al exigir de los estados el cumplimiento de las obligaciones propuestas en la mayor medida de sus potencialidades. En este sentido tambi\u00e9n se plantea que \u201cun Estado no puede garantizar la buena salud ni puede brindar protecci\u00f3n contra todas las causas posibles de la mala salud del ser humano. As\u00ed, los factores gen\u00e9ticos, la propensi\u00f3n individual a una afecci\u00f3n y la adopci\u00f3n de estilos de vida malsanos o arriesgados suelen desempe\u00f1ar un papel importante en lo que respecta a la salud de la persona.\u201d40 \u00a0<\/p>\n
Se pregona adem\u00e1s la progresividad del concepto41 al definirle como \u201cun derecho inclusivo que no s\u00f3lo abarca la atenci\u00f3n de salud oportuna y apropiada sino tambi\u00e9n los principales factores determinantes de la salud, como el acceso al agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, el suministro adecuado de alimentos sanos, una nutrici\u00f3n adecuada, una vivienda adecuada, condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a la educaci\u00f3n e informaci\u00f3n sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva\u201d42. Asimismo, dentro de las obligaciones atribuidas a los contratantes se dispone el deber de asegurar la aplicaci\u00f3n progresiva de este derecho, en la medida de las posibilidades econ\u00f3micas, con miras a la concreci\u00f3n de lo ordenado en el art\u00edculo 12 del Pacto, es decir, el goce del nivel m\u00e1s alto de salud f\u00edsica y mental por parte de todos los habitantes. La comprensi\u00f3n en cuanto a la existencia de ciertos obst\u00e1culos financieros no obsta, sin embargo, para la infracci\u00f3n de algunas obligaciones que demandan un cumplimiento inmediato y que en la Observaci\u00f3n son enunciadas as\u00ed: i) la garant\u00eda de que ese derecho ser\u00e1 ejercido sin discriminaci\u00f3n alguna (p\u00e1rrafo 2 del art\u00edculo 2) y ii) la obligaci\u00f3n de adoptar medidas (p\u00e1rrafo 1 del art\u00edculo 2) en aras de la plena realizaci\u00f3n del art\u00edculo 12. 43 \u00a0<\/p>\n
De la misma forma, el Comit\u00e9 especifica los elementos esenciales para la formulaci\u00f3n de las medidas conducentes al aseguramiento del derecho a la salud, que son: \u00a0<\/p>\n
a) Disponibilidad: exigencia que implica que los Estados parte aseguren la existencia de un n\u00famero suficiente de establecimientos, bienes, servicios p\u00fablicos y programas de salud para el cubrimiento de los factores determinantes b\u00e1sicos de este derecho. \u00a0<\/p>\n
b) Accesibilidad: este elemento hace referencia a las posibilidades de acceso generalizado de la poblaci\u00f3n a los elementos previamente anunciados, lo cual presupone: i) la no discriminaci\u00f3n, ii) la accesibilidad f\u00edsica y geogr\u00e1fica, iii) la accesibilidad econ\u00f3mica o asequibilidad y iv) el acceso a la informaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
c) Aceptabilidad: se concept\u00faa como la obligaci\u00f3n, de parte de las instituciones que integran el sistema, de cumplir con criterios de \u00e9tica m\u00e9dica y de respeto a la identidad cultural y de g\u00e9nero de las personas, las minor\u00edas, los pueblos y las comunidades que se pretenda atender. \u00a0<\/p>\n
d) Calidad: este requisito exige de los establecimientos, bienes y servicios \u00a0su estructuraci\u00f3n adecuada en cuanto a criterios culturales, cient\u00edficos y m\u00e9dicos. Esto se ve reflejado en la presencia de personal m\u00e9dico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario cient\u00edficamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas.44 \u00a0<\/p>\n
La jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n ha delineado el asunto de la accesibilidad en el sentido de especificar que el cumplimiento de este criterio se supedita a la aparici\u00f3n de alg\u00fan factor que haga estimar la necesidad y\/o el requerimiento del servicio m\u00e9dico para la prevenci\u00f3n, conservaci\u00f3n o superaci\u00f3n de circunstancias que impliquen una amenaza o afectaci\u00f3n del derecho a la salud. Al respecto, en sentencia T-760 de 2008 se precis\u00f3 que \u201ctoda persona tiene el derecho constitucional a que se le garantice el acceso efectivo a los servicios que requiera, esto es, servicios indispensables para conservar su salud, cuando se encuentre comprometida gravemente su vida, su integridad personal, o su dignidad. El orden constitucional vigente garantiza a toda persona, por lo menos, el acceso a los servicios de salud de los cu\u00e1les depende su m\u00ednimo vital y su dignidad como persona.\u201d45 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, el derecho a la salud es tutelable, prima facie\u00b8 en lo que respecta a su n\u00facleo esencial que est\u00e1 comprendido por la enunciaci\u00f3n fijada en el Comit\u00e9 de Regulaci\u00f3n de la Salud \u2013CRES- en los listados que constituyen el POS y POS-S, los cuales contienen una formulaci\u00f3n de las actividades, procedimientos, intervenciones y medicamentos que permiten su autorizaci\u00f3n en todo momento frente a cualquier tipo de contingencia m\u00e9dica. Sin embargo, este Alto Tribunal ha aceptado que en ciertas ocasiones el derecho a la salud admite un mayor \u00e1mbito de protecci\u00f3n, espectro que excede el asentado en los listados del POS y POS-S. En t\u00e9rminos generales, en un primer momento, toda persona tiene derecho al acceso a un servicio de salud que i) se encuentre contemplado en el POS \u2013o el plan de beneficios respectivo, en lo que respecta a reg\u00edmenes exceptuados como el del Magisterio-; ii) es ordenado por m\u00e9dico tratante, generalmente adscrito a la entidad promotora del servicio46; iii) es indispensable para garantizar el derecho a la salud del paciente y iv) fue solicitado previamente a la entidad encargada de la prestaci\u00f3n del servicio de salud, es decir, se agot\u00f3 el recurso a la administraci\u00f3n.47\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Empero, trat\u00e1ndose de prestaciones excluidas del correspondiente plan de beneficios, las reglas sentadas por la jurisprudencia constitucional para la tutelabilidad del derecho son: i) la falta del servicio m\u00e9dico vulnera el derecho a la salud; ii) \u00e9ste no puede ser sustituido por uno previsto en el POS, POS-S o el respectivo plan obligatorio de salud; iii) la cancelaci\u00f3n del servicio no puede ser asumida personalmente por el sujeto interesado; iv) \u00e9ste fue ordenado por m\u00e9dico tratante adscrito a la empresa demandada regla que, como fue anteriormente se\u00f1alado, admite ciertas excepciones. En l\u00edneas siguientes se sostuvo en la precitada providencia que \u201cuna entidad de salud viola el derecho si se niega a autorizar un servicio que no est\u00e9 incluido en el plan obligatorio de salud, cuando el servicio se requiera (\u2026) con necesidad.\u201d48 \u00a0<\/p>\n
La verificaci\u00f3n de primero y el segundo criterio depende de la valoraci\u00f3n hecha por el profesional de la salud que conozca del caso, por tanto, la determinaci\u00f3n del juez est\u00e1 supeditada a la manifestaci\u00f3n que al respecto haga el profesional que le trate. En contraposici\u00f3n, el asunto de la incapacidad econ\u00f3mica est\u00e1 condicionado a la sana cr\u00edtica que de las pruebas haga el juez, factor que debe nutrirse de las reglas en la materia, las cuales parten de un principio general de inexistencia de una tarifa legal al respecto y la ubicaci\u00f3n de la carga de la prueba en cabeza de la EPS o EPS-S correspondiente. Las subreglas sentadas en la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n en cuanto a la valoraci\u00f3n probatoria de la incapacidad econ\u00f3mica han sido concretadas de la siguiente forma: \u00a0<\/p>\n
\u201c (i) Sin perjuicio de las dem\u00e1s reglas, es aplicable la regla general en materia probatoria, seg\u00fan la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jur\u00eddica que persigue; (ii) ante la afirmaci\u00f3n de ausencia de recursos econ\u00f3micos por parte del actor (negaci\u00f3n indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos econ\u00f3micos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliaci\u00f3n al sistema, extractos bancarios, declaraci\u00f3n de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la correcci\u00f3n del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos econ\u00f3micos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la afirmaci\u00f3n indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos econ\u00f3micos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los t\u00e9rminos del art\u00edculo 83 de la Constituci\u00f3n, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal afirmaci\u00f3n es falsa o contraria a la realidad.\u201d 49 \u00a0<\/p>\n
Para determinar si un servicio m\u00e9dico es requerido o no por un paciente, esto es, si es vital para la salud del mismo, el concepto del m\u00e9dico tratante resulta el criterio principal, dado que \u00e9ste es quien conoce a plenitud el estado de salud de la persona y est\u00e1 suficientemente instruido desde el punto de vista t\u00e9cnico y cient\u00edfico. La exigencia en este sentido es que el m\u00e9dico haya prescrito el servicio, mas no que lo haya sugerido50. La valoraci\u00f3n del m\u00e9dico tratante es de tal relevancia que en eventos en los cuales se ha presentado una discrepancia entre el concepto del m\u00e9dico tratante y el del Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico se ha dado preferencia al primero, justamente por su pericia y su mayor conocimiento de la evoluci\u00f3n m\u00e9dica del paciente. De manera textual se ha dicho: \u00a0<\/p>\n
\u201c[A]hora bien, la orden de prestaci\u00f3n del servicio de salud expedida por el m\u00e9dico tratante, adscrito a la EPS, prevalece respecto de la que niega la entrega, de modo que no basta que el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico aduzca que el medicamento tiene sustitutos,51 pues en todo caso es necesario que el m\u00e9dico tratante sea el que determine dentro de las posibilidades de servicio, la que m\u00e1s convenga a la salud del paciente y en tal sentido, la EPS inexcusablemente suministrar\u00e1 la droga que se\u00f1ale la orden de servicio dada por aqu\u00e9l. \u00a0<\/p>\n
Lo anterior, en cuanto el m\u00e9dico tratante es la persona calificada y con conocimiento tanto m\u00e9dico cient\u00edfico como espec\u00edfico del caso, para emitir la orden de servicio, m\u00e1s a\u00fan cuando brinda la atenci\u00f3n a nombre de la EPS. De manera que al juez de tutela le corresponde acudir en primer lugar a dicho concepto, como quiera que es fuente de car\u00e1cter t\u00e9cnico primordial e id\u00f3neo, para lograr establecer qu\u00e9 tipo de tratamiento m\u00e9dico requiere el tutelante en aras a restablecer o mejorar su estado de salud.\u201d52 \u00a0<\/p>\n
Inicialmente fue admitida \u00fanicamente la valoraci\u00f3n hecha por el medico tratante adscrito a la entidad demandada, sin embargo, con base en un ingrediente reconocido recientemente como constitutivo del derecho a la salud, el derecho al diagn\u00f3stico, se ha flexibilizado el cumplimientos de este requisito cuando. Su aplicaci\u00f3n se exige en eventos en los cuales, por causa de conflictos administrativos, el usuario se ve obligado a acudir a un m\u00e9dico particular, lo que ha viabilizado la consideraci\u00f3n del diagnostico efectuado por profesional externo a la empresa promotora de salud en cuesti\u00f3n. 53 \u00a0<\/p>\n
El derecho a la salud, se insiste, goza de fundamentalidad aut\u00f3noma, lo que no implica, sin embargo, su amparabilidad absoluta en lo atinente a la posibilidad de disfrutar a plenitud la totalidad de los servicios que, en alg\u00fan momento, sean ordenados por el m\u00e9dico tratante. Como se dijo, la autorizaci\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos est\u00e1 limitada, originalmente, a las coberturas dispuestas en el plan obligatorio de beneficios correspondiente. Sin embargo, es posible que algunos servicios excluidos del plan de beneficios obligatorios sean concedidos so pretexto de su requerimiento y necesidad para el logro de la salud del paciente. Es el caso de los tratamientos considerados cosm\u00e9ticos, est\u00e9ticos o suntuarios, los cuales son usualmente descartados de forma inmediata debido a su exclusi\u00f3n de estos planes. Con todo, se podr\u00e1 acceder al servicio siempre que se logre acreditar el lleno de los requisitos previstos para la autorizaci\u00f3n de un procedimiento excluido del POS, especialmente, la vulneraci\u00f3n del derecho a la salud que, se reitera, debe concebirse como bienestar f\u00edsico, ps\u00edquico y social. \u00a0<\/p>\n
A modo de ejemplo, mediante sentencia T-307 de 2006 se autoriz\u00f3 en beneficio de un ni\u00f1o de siete a\u00f1os la pr\u00e1ctica del procedimiento quir\u00fargico otoplastia bilateral con el fin de reestablecer la salud integral del mismo, menguada por el hecho de que presentaba un defecto en sus orejas que impactaba en su bienestar ps\u00edquico y mental. Como sustento de la orden proferida, se hizo referencia profunda al sentido que el Comit\u00e9 DESC ha dado al derecho a la salud, del cual se pregona una concepci\u00f3n amplia, comprensiva de factores f\u00edsicos, mentales y sociales. \u00a0<\/p>\n
Ese mismo a\u00f1o, aunque sin apelar a nueva perspectiva del derecho a la salud, se reconoci\u00f3 el grado de afectaci\u00f3n que podr\u00eda generar la negaci\u00f3n de un tratamiento est\u00e9tico a la existencia digna de un ser humano, por su impacto en la integridad personal y la propia imagen. Para el caso concreto se trataba de una ciudadana de 34 a\u00f1os de edad que padec\u00eda acn\u00e9 modulo qu\u00edstico, para cuyo tratamiento se hab\u00eda prescrito el suministro de los medicamentos Ronccutatal X 250 Mgs., Suntel Emulsi\u00f3n, B\u00e1lsamo Labial y Acuanova Hidratante, excluidos del POS. Verificado el cumplimiento de los requisitos para la autorizaci\u00f3n de servicios por fuera de este listado, se procedi\u00f3 a ordenar su entrega. \u00a0<\/p>\n
Con posterioridad, en sentencia T-1176 de 2008 se orden\u00f3 la pr\u00e1ctica de una mastectomia bilateral a favor de una paciente que, con motivo de una reconstrucci\u00f3n mamaria con pr\u00f3tesis practicada como respuesta a un c\u00e1ncer bilateral de seno, hab\u00eda perdido la apariencia y funcionalidad normal de esta zona. En aquella ocasi\u00f3n \u00a0se sostuvo:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(\u2026) La salud no equivale \u00fanicamente a disponer de un estado de bienestar f\u00edsico o funcional. Debe a un mismo tiempo garantizarse el bienestar ps\u00edquico, emocional y social pues todos estos factores contribuyen a procurar a las personas una vida en condiciones de dignidad y calidad. Tanto el Estado como los particulares que intervienen en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud desconocen el derecho constitucional a la salud cuando adoptan una medida que no solo afecta el bienestar f\u00edsico o funcional de las personas sino que se proyecta de modo negativo en su bienestar ps\u00edquico, social y emocional. \u00a0<\/p>\n
(\u2026) Luego de las consideraciones que anteceden, concluye la Sala que el procedimiento ordenado a la ciudadana Mar\u00eda Consuelo Vargas Ram\u00edrez por su m\u00e9dico tratante no es suntuario. No se trata de una cirug\u00eda cosm\u00e9tica o superflua sino de una intervenci\u00f3n necesaria y urgente recomendada por el m\u00e9dico cirujano y relacionada con la posibilidad de superar problemas originados por la intervenci\u00f3n a la que se someti\u00f3 para curar el c\u00e1ncer que padeci\u00f3. Una cirug\u00eda, en suma, vinculada con posibilidad de que la actora recupere su apariencia normal, restablezca de manera integral su salud y pueda llevar una vida en condiciones de calidad y de dignidad.\u201d55 \u00a0<\/p>\n
De otro parte, a trav\u00e9s de sentencia T-454 de 2008, se estudi\u00f3 el caso de una paciente de 31 a\u00f1os de edad que padec\u00eda una aplasia cutis malar derecha (sic), afecci\u00f3n que se manifiesta como una depresi\u00f3n o atenuaci\u00f3n de la dermis de la cara. La accionante solicit\u00f3 y logr\u00f3 el amparo de su derecho a la salud en sus dimensiones emocional y ps\u00edquica. Con ese prop\u00f3sito y a falta de prescripci\u00f3n de profesional vinculado a la empresa demandada, se dispuso \u201cuna evaluaci\u00f3n m\u00e9dica por especialista adscrito a la EPS Coomeva S.A., dejando establecido que Coomeva deber\u00e1 autorizar el tratamiento que \u00e9ste prescriba para la enfermedad aplasia cutis de la peticionaria (\u2026)\u201d Se concluy\u00f3 en aquel momento que la enfermedad sufrida por la accionante \u201cs\u00ed vulnera[ba] sus condiciones de vida dignas, por cuanto las lesiones en la cara son especialmente delicadas para la salud emocional y psicol\u00f3gica de quien las padece, debido a que se imponen a la apariencia de la persona, e inciden en su forma de relacionarse con otros seres humanos (\u2026)\u201d 56 \u00a0<\/p>\n
En contraste, la autorizaci\u00f3n de procedimientos est\u00e9ticos ha sido negada en cuando no se vislumbra una afectaci\u00f3n cierta de este derecho, por ejemplo, en caso en los que se ha solicitado una cirug\u00eda de quiste sobre ceja porque realmente no tocaba la salud del paciente (T-757 de 1998); as\u00ed como una cirug\u00eda reconstructiva mamaria para el mejoramiento de la apariencia de los senos (T-749 de 2001); e incluso una pseudofoloculitis, enfermedad que consiste en que los vellos de la barba se incrustan en la piel (T-490 de 2006), por las mismas razones. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, la respuesta favorable a la solicitud de un servicio excluido del plan obligatorio de salud negado por su naturaleza est\u00e9tica, cosm\u00e9tica o suntuaria, est\u00e1 subordinada al impacto que \u00e9ste genere sobre la salud del paciente, como se ha dicho, bajo su entendido como concepto que hace referencia a un estado global de bienestar f\u00edsico, mental y social. \u00a0<\/p>\n
Para finiquitar, es oportuno recalcar que la salud como servicio demanda el seguimiento de ciertos principios que gu\u00edan su proporci\u00f3n, lo que asegura, a su vez, su satisfacci\u00f3n plena como derecho. En efecto, todo servicio en general, de acuerdo con el art\u00edculo 365 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, debe ser prestado de manera eficiente y con cobertura generalizada \u2013a todos los habitantes del territorio nacional-. En particular, de la salud como servicio p\u00fablico la Constituci\u00f3n reclama su prestaci\u00f3n con sujeci\u00f3n a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad (art\u00edculos 48 y 49), mientras que la ley 100 de 1993 ampl\u00eda esta gama de mandatos y clama, adem\u00e1s, el seguimiento de los principios de integralidad, unidad y participaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El principio de continuidad. \u00a0<\/p>\n
La jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n ha erigido a la continuidad como principio que, igualmente, debe orientar la prestaci\u00f3n del servicio de salud. De manera uniforme \u00e9ste ha sido concebido como una manifestaci\u00f3n de los principios de eficiencia en la promoci\u00f3n de un servicio y buena fe en las actuaciones de los particulares y las autoridades p\u00fablicas. Consiste, esencialmente, en que las entidades prestadoras del servicio de salud est\u00e1n obligadas a no suspender su promoci\u00f3n, una vez iniciado, hasta tanto no se logre la estabilizaci\u00f3n o recuperaci\u00f3n plena del paciente, a menos que se acredite que otra entidad se ha encargado de su prestaci\u00f3n cierta. En este sentido, la prestaci\u00f3n del servicio debe perpetuarse, bajo el anterior condicionamiento, en condiciones progresivas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con el literal a) del art\u00edculo 2\u00b0 de la Ley 100, la eficiencia es \u201cla mejor utilizaci\u00f3n social y econ\u00f3mica de los recursos administrativos, t\u00e9cnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente.\u201d Este mandato apoya al de continuidad en la medida en que la prestaci\u00f3n adecuada y suficiente de un servicio debe conducir a la superaci\u00f3n de la afectaci\u00f3n que motiva a su suministro. As\u00ed pues, si la prestaci\u00f3n de un servicio m\u00e9dico es interrumpida de manera abrupta sin importar el riesgo que ello genere a la salud del paciente, se ocasiona una afrenta al principio de eficiencia en su prestaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Igualmente, es posible encontrarle asidero al principio de continuidad en los de buena fe y confianza leg\u00edtima. El principio de confianza leg\u00edtima propugna por la edificaci\u00f3n de un ambiente de tranquilidad en las relaciones que construyen los asociados frente a las autoridades p\u00fablicas o los particulares, \u00a0de forma tal que puedan esperar, de buena fe, que sus actuaciones no sean variadas de manera escabrosa a menos de que prime un fin constitucionalmente leg\u00edtimo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En concepto de J.P. Muller, citado por Silvia Calmes, la confianza leg\u00edtima implica que ciertas expectativas generadas por un sujeto de derecho frente a otro en raz\u00f3n a un comportamiento espec\u00edfico produzcan resultados uniformes en un ambiente de confianza que s\u00f3lo puede ser quebrantada para dar paso al inter\u00e9s p\u00fablico.57 \u00a0<\/p>\n
En el marco de la relaciones entre la administraci\u00f3n y los administrados, la doctrina ha definido la confianza leg\u00edtima como un valor \u00e9tico que integra la buena fe y que comprende \u201cla necesidad de una conducta leal, honesta, aquella conducta que, seg\u00fan la estimaci\u00f3n de la gente, puede esperarse de una persona.\u201d (\u2026) \u201cLa aplicaci\u00f3n del principio de la buena fe permitir\u00e1 al administrado recobrar la confianza en que la administraci\u00f3n no va a exigirle m\u00e1s de lo que estrictamente sea necesario para la realizaci\u00f3n de los fines p\u00fablicos que en cada caso concreto persiga. Y en que \u00a0no le va a ser exigido en su lugar, en el momento ni en la forma m\u00e1s inadecuada, en atenci\u00f3n a sus circunstancias personales y sociales, y a las propias necesidades p\u00fablicas. Confianza leg\u00edtima de que no se le va a imponer una prestaci\u00f3n cuando s\u00f3lo, superando dificultades extraordinarias podr\u00e1 ser cumplida.\u201d 58 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, la confianza leg\u00edtima ha de entenderse como la expectativa cierta de que una situaci\u00f3n jur\u00eddica o material, abordada de cierta forma en el pasado, no sea tratada de modo extremadamente desigual en otro periodo, salvo que exista una causa constitucionalmente aceptable que legitime su variaci\u00f3n. En este sentido, esta Corporaci\u00f3n ha sostenido que \u201cel administrado no es titular de un derecho adquirido sino que simplemente tiene una mera expectativa en que una determinada situaci\u00f3n de hecho o regulaci\u00f3n jur\u00eddica no ser\u00e1n modificadas intempestivamente, y en consecuencia su situaci\u00f3n jur\u00eddica puede ser modificada por la Administraci\u00f3n.\u201d59 Como elemento incorporado al de buena fe, la confianza leg\u00edtima puede proyectarse en el hecho de que se espere la perpetuaci\u00f3n de espec\u00edficas condiciones regulativas de una situaci\u00f3n60, o la posibilidad de que no se apliquen exigencias m\u00e1s gravosas de las ya requeridas para la realizaci\u00f3n de un fin, salvo que existan razones constitucionalmente v\u00e1lidas para ello.61\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Bajo este entendido, la continuidad en la promoci\u00f3n del servicio de salud implica que iniciado un procedimiento \u00e9ste no sea interrumpido ni prestado parcialmente hasta tanto desaparezca la amenaza que activ\u00f3 la asistencia primaria. La jurisprudencia ha hecho una distinci\u00f3n a este respecto que reconoce la existencia de dos relaciones en el contexto, una jur\u00eddico-material, dada por la necesidad de que la prestaci\u00f3n del servicio se materialice en una obligaci\u00f3n de medio o de resultado seg\u00fan el caso, y otra relaci\u00f3n jur\u00eddica-formal, que obliga al mantenimiento del vinculo entre la instituci\u00f3n y el usuario, en ambos casos, con el objetivo de que la salud del paciente se mantenga inc\u00f3lume.62 \u00a0<\/p>\n
La regla es, entonces, la imposibilidad de interrumpir de manera intempestiva la ya iniciada promoci\u00f3n de un servicio m\u00e9dico63si no lo exigen as\u00ed las condiciones de salud del paciente y no se ha logrado su reestablecimiento pleno.64 Las subreglas pueden ser sintetizadas de la siguiente forma:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(i) Las prestaciones en salud, como servicio p\u00fablico esencial, deben ofrecerse de manera eficaz, regular, continua y de calidad. \u00a0<\/p>\n
(ii) Las entidades que tiene a su cargo la prestaci\u00f3n de este servicio deben abstenerse de realizar actuaciones y de omitir las obligaciones que supongan la interrupci\u00f3n injustificada de los tratamientos. \u00a0<\/p>\n
(iii) Los conflictos contractuales o administrativos que se susciten con otras entidades o al interior de la empresa, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a la continuidad y finalizaci\u00f3n \u00f3ptima de los procedimientos ya iniciados.\u201d65 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, cabe precisar que \u00e9ste, como cualquier otro principio, carece de entidad absoluta y requiere su aplicaci\u00f3n ponderada frente a otros mandatos que igualmente tengan incidencia en el caso concreto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Principio de integralidad. \u00a0<\/p>\n
Otro de los principios que debe orientar la prestaci\u00f3n de este servicio es la integralidad que se relaciona, de un lado, con el concepto mismo de salud en el sentido de exigir la satisfacci\u00f3n de todas las dimensiones que le integran, en particular, el cubrimiento de necesidades preventivas, educativas, fisiol\u00f3gicas, psicol\u00f3gicas, sociales, entre otras.66 Y de otra parte, desde la dimensi\u00f3n que se ve reflejada en la obligaci\u00f3n de asegurar todas las prestaciones relacionadas con la patolog\u00eda que aqueja a un mismo paciente. Esto es, que la protecci\u00f3n sea integral en relaci\u00f3n con todo aquello que se necesite para conjurar la situaci\u00f3n particular de un paciente.67 \u00a0<\/p>\n
Por su parte, la Ley 100 de 1993 reconoce a este principio un lugar en la enunciaci\u00f3n de los que deben guiar el sistema y le define como \u201cla cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad econ\u00f3mica y en general las condiciones de vida de toda la poblaci\u00f3n.\u201d Igualmente, es consagrado en el numeral 3\u00b0 del68 art\u00edculo 153 al disponer: \u201cel sistema general de seguridad social en salud brindar\u00e1 atenci\u00f3n en salud integral a la poblaci\u00f3n en sus fases de educaci\u00f3n, informaci\u00f3n y fomento de la salud y la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico, tratamiento y rehabilitaci\u00f3n, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con lo previsto en el art\u00edculo 162 respecto del plan obligatorio de salud\u201d. \u00a0De manera arm\u00f3nica, el literal c) del art\u00edculo 156 dispone que \u201ctodos los afiliados al sistema general de seguridad social en salud recibir\u00e1n un plan integral de protecci\u00f3n de la salud, con atenci\u00f3n preventiva, m\u00e9dico quir\u00fargica y medicamentos esenciales, que ser\u00e1 denominada el plan obligatorio de salud.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En t\u00e9rminos pr\u00e1cticos, esto implica que se avale la autorizaci\u00f3n de las prestaciones que, de forma conjunta, sean ordenadas por un profesional de la salud en relaci\u00f3n una misma condici\u00f3n m\u00e9dica. 69 As\u00ed las cosas, \u201ccumplidos los presupuestos de la protecci\u00f3n del derecho fundamental a la salud por medio de la acci\u00f3n de tutela, ante la existencia de un criterio determinador de la condici\u00f3n de salud de una persona, consistente en que se requiere un conjunto de prestaciones en materia de salud en relaci\u00f3n con dicha condici\u00f3n, siempre que sea el m\u00e9dico tratante quien lo determine, es deber del juez o jueza de tutela reconocer la atenci\u00f3n integral en salud.\u201d70 \u00a0<\/p>\n
En un primer momento, ser\u00e1n autorizadas todas las prestaciones cobijadas dentro del respectivo plan obligatorio de beneficios; sin embargo, dentro de los criterios exceptivos perfilados por la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n se encuentra el hecho de que se trate de: (i)sujetos de especial protecci\u00f3n constitucional71 (menores, adultos mayores, poblaci\u00f3n v\u00edctima del desplazamiento forzada, grupos \u00e9tnicamente minoritarios, entre otros) y (ii)personas que presenten enfermedades catastr\u00f3ficas72 (sida, c\u00e1ncer, entre otras). Frente a estos casos, que constituyen hip\u00f3tesis enunciativas73, resulta clara la viabilidad de la atenci\u00f3n integral en salud con independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas est\u00e9n excluidas del plan obligatorio respectivo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para finiquitar, es oportuno anotar que el sentido del tratamiento integral en casos de enfermedades cr\u00f3nica consiste en un intento por proporcionar al enfermo \u201cel mayor bienestar posible mientras se produce la muerte, y a paliar las afecciones inevitables de los estados morbosos cr\u00f3nicos, que muchas veces son tambi\u00e9n degenerativos\u201d74, pretensi\u00f3n que armoniza con las recomendaciones elevadas por la OMS en relaci\u00f3n con los patrones para el tratamiento del SIDA y el VIH, que en t\u00e9rminos globales, propende por el suministro de un tratamiento hol\u00edstico o comprensivo a los pacientes que padecen la precitada enfermedad o virus.75 El cuidado de una persona que sufre una enfermedad de este tipo debe enfocarse a la mejor\u00eda de su calidad de vida, e incluso, a la de su familia. \u00a0De manera precisa, la idea de un cuidado comprensivo hace referencia justamente a la proporci\u00f3n de un tratamiento apropiado a todas las necesidades que en general se originen en una contingencia, lo que demanda variedad de informaci\u00f3n, recursos y servicios conducentes a la atenci\u00f3n de todos los requerimientos que le rodeen. Estas exigencias claramente exceden las que resuelvan problem\u00e1ticas meramente f\u00edsicas. De manera espec\u00edfica, de acuerdo con dicha organizaci\u00f3n, un cuidado comprensivo \u2013comprehensive care- para la atenci\u00f3n del VIH y el SIDA incluye estos servicios b\u00e1sicos: diagn\u00f3stico; tratamiento; remisi\u00f3n al especialista; cuidado de enfermer\u00eda; orientaci\u00f3n psicol\u00f3gica; y apoyo para la atenci\u00f3n de las necesidades psicol\u00f3gicas, espirituales, sociales y jur\u00eddicas. 76 \u00a0<\/p>\n
Caso concreto. \u00a0<\/p>\n
El actor, afiliado a la Uni\u00f3n Temporal MEDICOLSALUD, presenta un diagn\u00f3stico de \u201chiperlipidemia por anti-retrovirales, fracaso terap\u00e9utico por B 208 multirresistente, lipoatrofia y lipodistrofia, diabetes mellitas tipo 2 y cardiopat\u00eda + hipertensi\u00f3n pulmonar\u201d.77\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por causa de esa lipoatrofia, las facciones de su rostro han adquirido un talante \u00a0inusual debido a la alteraci\u00f3n en el metabolismo del tejido graso que trae consigo el consumo de los antiretrovirales prescritos para el tratamiento de su enfermedad de base: el VIH. En virtud de ello, en previas ocasiones le fue ordenado un procedimiento de \u201crelleno facial con \u00e1cido hialuranico\u201d; no obstante, desde agosto de 2008, ante una nueva orden m\u00e9dica en este sentido, la entidad demandada decidi\u00f3 negar su autorizaci\u00f3n.78\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La negativa de la entidad demandada se funda en su naturaleza privada, sujeta a las condiciones fijadas en el contrato celebrado con el Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio por intermedio de la Fiduciaria la FIDUPREVISORA S.A., para la promoci\u00f3n del servicio de salud a los docentes activos y pensionados afiliados a dicho Fondo79. Tambi\u00e9n se arguye el incumplimiento de un presupuesto para la autorizaci\u00f3n de un servicio excluido del plan de beneficios del Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio, cual es que \u201cno se evidencia p\u00e9rdida de funcionalidad por la patolog\u00eda diagnosticada lipoartrofia facial\u201d. Se alega igualmente que el tratamiento reclamado por el paciente resulta ineficiente para la superaci\u00f3n de la lipoatrofia facial tipo IV, pues con anterioridad se comprob\u00f3 que su piel termina por absorber el relleno que le es introducido.80 Como \u00faltimo argumento se aduce que, de acuerdo con prescripci\u00f3n de la especialista pl\u00e1stica que valor\u00f3 al actor, el procedimiento requerido tiene la potencialidad de traerle dificultades como \u201cinfecciones, peque\u00f1as deformidades, cicatrices, asimetr\u00edas hasta problemas mayores como (\u2026) cardiopulmonares (\u2026) que pueden incluir p\u00e9rdida del \u00f3rgano o incluso la muerte [o] (…) deformidades est\u00e9ticas.81 \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con el dicho del paciente, que concuerda con el informe rendido por el jefe de cirug\u00eda pl\u00e1stica del Hospital de San Jos\u00e9 y la valoraci\u00f3n psicol\u00f3gica que obra en su historia cl\u00ednica, la lipoatrofia le ha generado un malestar emocional y social en vista de que la apariencia de su rostro resulta desagradable y adem\u00e1s la forma que ha adoptado es entendida justamente como un resultado propio del padecimiento de su enfermedad de base, el VIH.82 De hecho, en palabras de la psic\u00f3loga tratante, el actor presenta un diagn\u00f3stico global de \u201cautoestima baja, ansiedad generalizada y problemas sociales debido a su lipoatrofia.\u201d83 En paralelo sentido, el jefe de cirug\u00eda pl\u00e1stica del Hospital de San Jos\u00e9 respondi\u00f3 de manera afirmativa a la pregunta sobre la incidencia de dicho procedimiento sobre las dimensiones ps\u00edquica, emocional y social del paciente. Textualmente expuso: \u201cs\u00ed la puede afectar, ya que la poblaci\u00f3n en general ha aprendido a reconocer este signo en los pacientes, como signo de que dicho paciente tiene SIDA, produci\u00e9ndose discriminaci\u00f3n de las personas que presentan este sintomatolog\u00eda, con la consecuente depresi\u00f3n y problemas de socializaci\u00f3n que la misma trae; por eso se ha instaurado la mejor\u00eda en la volumetr\u00eda facial con el \u00e1cido hialur\u00f3nico, con el fin de esconder este signo f\u00edsico y favorecer al paciente en su relaci\u00f3n con los dem\u00e1s.\u201d 84 \u00a0<\/p>\n
Su pretensi\u00f3n se orienta a lograr la autorizaci\u00f3n del procedimiento relleno facial con \u00e1cido hialur\u00f3nico y el suministro de doce (12) ampolletas de \u00e1cido hialur\u00f3nico x 2.5 ml, prescrito por la doctora Carolina Granados, especialista en cirug\u00eda pl\u00e1stica y reconstructiva adscrita al Hospital de San Jos\u00e9. Este mismo procedimiento ya hab\u00eda sido practicado al paciente en un par de ocasiones previas en relaci\u00f3n con la misma patolog\u00eda, \u201cinfecci\u00f3n por B208 y lipoatrofia tipo IV.\u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dicha solicitud fue remitida al Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico, que respondi\u00f3 de manera desfavorable bajo el argumento de que \u201cno se evidencia p\u00e9rdida de funcionalidad por la patolog\u00eda diagnosticada lipoatrofia facial, lo que aunado a la comprobaci\u00f3n de la transitoriedad en los efectos de la cirug\u00eda reclamada, sustent\u00f3 la determinaci\u00f3n de descartar su pr\u00e1ctica. Igualmente, se sostuvo que el procedimiento en cuesti\u00f3n tiene la potencialidad de ocasionarle al actor problemas tales como \u201cinfecciones, peque\u00f1as deformidades, cicatrices, asimetr\u00edas hasta problemas mayores como (\u2026) cardiopulmonares (\u2026) que pueden incluir p\u00e9rdida del \u00f3rgano o incluso la muerte.\u201d85 \u00a0<\/p>\n
Bajo este panorama, el problema jur\u00eddico consiste en dilucidar si la Uni\u00f3n Temporal MEDICOLSALUD amenaza o pone en riesgo la salud del actor, concebida como concepto integral, al negarle la pr\u00e1ctica del procedimiento \u201crelleno facial con \u00e1cido hialuranico\u201d, prescrito por especialista tratante con el objetivo de brindarle una mejor apariencia a su rostro que muestra las secuelas de una lipoatrofia facial tipo IV, resultante del consumo de retrovirales para el tratamiento del virus VIH.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como fue expuesto en las consideraciones, la salud debe ser entendida como un derecho en titularidad de todos los habitantes al tiempo que como un servicio p\u00fablico esencial y obligatorio. Como derecho debe ser asociado con la idea de disfrute de todo un conjunto de bienes, servicios, prestaciones y condiciones dispuestos para lograr el m\u00e1s alto nivel posible de bienestar f\u00edsico, psicol\u00f3gico, emocional y social.86 Precisamente estas son las dimensiones que nutren este concepto, lo que hace posible predicar la violaci\u00f3n del derecho fundamental a la salud frente al desconocimiento de cualquiera de esas facetas. \u00a0<\/p>\n
Para la concreci\u00f3n de este supuesto se requiere, como se ha dicho, que la violaci\u00f3n se origine en la denegaci\u00f3n de un servicio m\u00e9dico necesario para la salud del paciente, aspecto al que debe sumarse la verificaci\u00f3n de otros requisitos cuando se trata de prestaciones excluidas del plan obligatorio de beneficios.87 La determinaci\u00f3n de la necesidad de una prestaci\u00f3n es un asunto que compete de manera primaria al m\u00e9dico tratante quien, en el caso concreto, orden\u00f3 la pr\u00e1ctica de la cirug\u00eda solicitada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con el prop\u00f3sito de contraponer esa valoraci\u00f3n, la entidad demandada acude al concepto librado por el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico que pregona la falta de funcionalidad de esa cirug\u00eda para el tratamiento de la enfermedad de base que sufre el paciente y, por el contrario, la virtualidad de la operaci\u00f3n en cuesti\u00f3n en provocarle problem\u00e1ticas como infecciones y cicatrices. A esto se opone, adem\u00e1s de la orden dada por la especialista tratante, que constituye una reiteraci\u00f3n de las prescritas y practicadas de manera segura y satisfactoria con anterioridad al paciente, los informes allegados por el jefe del servicio de cirug\u00eda pl\u00e1stica del Hospital de San Jos\u00e9 y el doctor Giovanni Montealegre, docente de la Unidad de Cirug\u00eda Pl\u00e1stica del Departamento de Cirug\u00eda de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional, quienes presentan la cirug\u00eda en cuesti\u00f3n como la m\u00e1s id\u00f3nea alternativa para la superaci\u00f3n de la mencionada lipoatrofia. Es m\u00e1s, en palabras del docente, \u201cla inyecci\u00f3n de \u00e1cido hialur\u00f3nico es un procedimieno con menos riesgos para el paciente, pero que este \u00e1cido hialur\u00f3nico inyectado se reabsorbe del organismo en un tiempo que varia [sic] entre cuatro y ocho meses.\u201d88 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, frente a este argumento se debe recalcar que, de acuerdo con la jurisprudencia de esta alta Corporaci\u00f3n, el concepto del m\u00e9dico tratante prevalece sobre el emitido por el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico en vista de que \u00e9ste tiene la pericia y mayor aproximaci\u00f3n a las condiciones de salud del paciente, lo cual confiere m\u00e1s fuerza a su concepto.89\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De otro lado, tenemos que la lipoatrofia padecida por el paciente est\u00e1 haciendo mella en su estado de salud emocional, ps\u00edquico y social. Para convalidar esa apreciaci\u00f3n, nos remitiremos a los informes allegados al expediente de tutela, tales como la valoraci\u00f3n psicol\u00f3gica que obra en la historia cl\u00ednica del paciente, de cuyo texto se extrae: \u201cpaciente en buen estado general, con autoestima baja, ansiedad generalizada y problemas sociales debido a su lipoatrofia (Negrillas por fuera del texto original).\u201d90 A ello se a\u00fana la explicaci\u00f3n que consta en el oficio OPTB-056\/2010, remitido por el jefe del servicio de cirug\u00eda pl\u00e1stica del Hospital de San, que alega que el padecimiento de la lipoatrofia tiene la potencialidad de traer efectos negativos sobre las dimensiones ps\u00edquica, emocional y social del paciente, pues \u201cla poblaci\u00f3n en general ha aprendido a reconocer este signo en los pacientes, como signo de que dicho paciente tiene SIDA, produci\u00e9ndose discriminaci\u00f3n de las personas que presentan este sintomatolog\u00eda, con la consecuente depresi\u00f3n y problemas de socializaci\u00f3n que la misma trae; por eso se ha instaurado la mejor\u00eda en la volumetr\u00eda facial con el \u00e1cido hialur\u00f3nico, con el fin de esconder este signo f\u00edsico y favorecer al paciente en su relaci\u00f3n con los dem\u00e1s (Negrillas por fuera del texto original).\u201d91 \u00a0<\/p>\n
En efecto, sobrellevar una enfermedad de esta naturaleza, cuyos s\u00edntomas resultan tangibles para la poblaci\u00f3n que le asocia con el padecimiento del VIH o el SIDA, es una carga que puede tocar seriamente la estabilidad social y ps\u00edquica de un paciente. Sufrir la apariencia inusual que resulta de esta atrofia en el metabolismo de la grasa del rostro es, en s\u00ed misma, un factor perturbador de la salud emocional, ps\u00edquica y social, lo que se maximiza en trat\u00e1ndose de personas que padecen una enfermedad de esta entidad y que soportan, por tal motivo, la frecuente discriminaci\u00f3n social. Sumado el diagn\u00f3stico positivo de VIH o de SIDA, que ya una causa de exclusi\u00f3n social, a la perturbaci\u00f3n morfol\u00f3gica de la cara, es una circunstancia que merece la atenci\u00f3n especial del Estado a fin de que, en armon\u00eda con el mandato del art\u00edculo 13 de la Constituci\u00f3n, se favorezca la inclusi\u00f3n de quienes se encuentran en esta penosa situaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Igualmente, cabe apuntar que la salud en su dimensi\u00f3n como servicio p\u00fablico exige el seguimiento de ciertos principios primarios. Al respecto el Comit\u00e9 DESC, al especificar los elementos esenciales para la formulaci\u00f3n de las medidas dirigidas al aseguramiento de este derecho, introduce la aceptabilidad como criterio esencial y se refiere al t\u00e9rmino como la obligaci\u00f3n, por parte de las instituciones que integran el sistema, de cumplir con par\u00e1metros de \u00e9tica m\u00e9dica. \u00a0<\/p>\n
De hecho, como fue expuesto en l\u00edneas anteriores, la confianza leg\u00edtima puede ser entendida como un valor \u00e9tico que emana del principio de buena fe y que exige el respeto de las expectativas que un sujeto de derecho genera a otro por el curso que, de manera expresa o t\u00e1cita, le ha dado a una situaci\u00f3n de hecho o de derecho.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Proyectada en este contexto y en el caso objeto de estudio, la observancia del principio de confianza leg\u00edtima demandar\u00eda, por parte de la entidad prestadora del servicio de salud, el mantenimiento uniforme de las condiciones de promoci\u00f3n del servicio y tambi\u00e9n del suministro de las prestaciones que de manera particular se han autorizado. Es decir, que en este evento, la continuidad se debe predicar tanto de la relaci\u00f3n jur\u00eddico-formal, en cuanto a la prestaci\u00f3n misma del servicio, como de la relaci\u00f3n jur\u00eddico-material, en el sentido de no variar de manera brusca las condiciones y la calidad de un tratamiento que por implicar una prestaci\u00f3n continuada, requiere su constante provisi\u00f3n. Como resulta de las pruebas y el recuento f\u00e1ctico, el tratamiento para la lipoatroafia que aqueja al actor requiere la constante reproducci\u00f3n de la operaci\u00f3n de relleno facial con \u00e1cido hialur\u00f3nico que se reclama.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ahora, si la entidad demandada hab\u00eda autorizado a favor del actor la pr\u00e1ctica de ese mismo procedimiento en un par de ocasiones previas, no es aceptable que ahora, so pretexto de razones extra\u00f1as y contradichas, se objete la falta de idoneidad y necesidad del mismo. Sobre el actor se cre\u00f3 una expectativa con la autorizaci\u00f3n repetida de este procedimiento que ahora no deber\u00eda ser truncada sin que sean alegadas y acreditadas razones de mayor fortaleza constitucional y sustento m\u00e9dico. En s\u00ed, la falta de conexidad entre la materializaci\u00f3n de la cirug\u00eda solicitada y la salud del paciente, as\u00ed como el supuesto riesgo que la misma representa a su estabilidad f\u00edsica, son argumentos que, adem\u00e1s de haber sido vencidos por los informes allegados al expediente, carecen de sustento constitucional pues, como se ha afirmado s\u00f3lidamente, la efectividad de una cirug\u00eda est\u00e9tica puede tener impacto favorable en la salud de un paciente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se vislumbra, en esta medida, un desconocimiento cierto del principio de confianza leg\u00edtima en vista de que la entidad demandada decidi\u00f3, de forma injustificada \u2013o no suficientemente justificada desde el punto de vista m\u00e9dico y constitucional-, suspender s\u00fabitamente la prestaci\u00f3n de un tratamiento que desde hac\u00eda rato se estaba proveyendo para sopesar los efectos de la lipoatrofia que resulta del consumo de antiretrovirales. Negar ahora su pr\u00e1ctica es un comportamiento totalmente opuesto a este mandato. \u00a0<\/p>\n
Para culminar, sea hace esencial recalcar que quien presenta una enfermedad de las catalogadas catastr\u00f3ficas requiere, al tenor de la jurisprudencia de esta Corte, el reconocimiento ineludible de un tratamiento integral, esto es, la proporci\u00f3n de todos los servicios ordenados por el m\u00e9dico tratante para, no s\u00f3lo paliar los efectos de la enfermedad padecida, sino asegurar un estado pleno de bienestar f\u00edsico, mental y social, elementos constitutivos del estado de salud. Aterrizado al caso sub examine, el principio de integralidad forza a la entidad encargada a autorizar y diligenciar todas las labores necesarias para sobrellevar los efectos propios de esta enfermedad cr\u00f3nica y reconocer, a su vez, la totalidad de elementos y condiciones m\u00e9dicas que favorezcan a la consolidaci\u00f3n de este estado de bienestar hasta tanto fenezca el paciente. Naturalmente, esto incluye la pr\u00e1ctica de los procedimientos requeridos para tratar las enfermedades que se derivan de la patolog\u00eda de base, como es del caso, pues que la lipoatrofia surge de los esfuerzos dirigidos a atender el virus del \u00a0VIH. \u00a0<\/p>\n
Superado el debate sobre la necesidad del procedimiento en cuesti\u00f3n para el aseguramiento de la salud integral del actor -lo cual comprende los asuntos relativos a su conexidad con este derecho, la prescripci\u00f3n por m\u00e9dico tratante92 y la imposibilidad de sustituir el servicio reclamado por uno incluido en el plan obligatorio de salud-, se dejar\u00e1n de lado consideraciones sobre la imposibilidad del actor para auto proveerse el servicio, en vista de que ya \u00e9ste hab\u00eda sido autorizado por la empresa accionada, circunstancia que constituye un hecho indicador que conduce al indicio de su incapacidad econ\u00f3mica. Si se tiene en cuenta, adem\u00e1s, que la entidad accionada no demostr\u00f3 o siquiera aleg\u00f3 la capacidad del actor para obtener directamente el servicio, se concluye que este punto no es objeto de debate. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, se ordenar\u00e1 a la entidad accionada, Uni\u00f3n Temporal Medicol Salud, que autorice a favor el actor, Jes\u00fas Alirio Grass, el procedimiento relleno facial con \u00e1cido hialur\u00f3nico y el suministro de doce (12) ampolletas de \u00e1cido hialur\u00f3nico x 2.5 ml. para el tratamiento de la lipoatrofia tipo IV provocada en el rostro del accionante por el consumo de los antiretrovirales prescritos para manejar el virus del VIH. La pr\u00e1ctica de este procedimiento deber\u00e1 ser asegurada cada tanto el organismo del paciente absorba el \u00e1cido que le es inyectado, en consonancia con el principio de continuidad en la prestaci\u00f3n de un servicio de salud de naturaleza continuada. As\u00ed mismo, se obligar\u00e1 a la entidad demandada a autorizar en beneficio del accionante todos los servicios que su m\u00e9dico tratante ordene para el tratamiento del VIH y de las secuelas que este genere, lo cual comprende las prestaciones directamente relacionadas con el manejo de su enfermedad de base y las secundarias, originadas en este padecimiento.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
III. DECISI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
La Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0<\/p>\n
Primero. LEVANTAR la suspensi\u00f3n del t\u00e9rmino decretado dentro del tr\u00e1mite de revisi\u00f3n de la acci\u00f3n de tutela \u00a0<\/p>\n
Segundo. REVOCAR la sentencia proferida el d\u00eda 01 de abril de 2009 por el Juzgado Segundo Penal Municipal en el tr\u00e1mite de la tutela iniciado por Jes\u00fas Alirio Grass contra la Uni\u00f3n Temporal Medicol Salud (antes Fersalud). \u00a0<\/p>\n
Tercero. CONCEDER a favor del actor, Jes\u00fas Alirio Grass, el amparo del derecho a la salud y, en consecuencia, ordenar la autorizaci\u00f3n y pr\u00e1ctica del procedimiento relleno facial con \u00e1cido hialur\u00f3nico y el suministro de doce (12) ampolletas de \u00e1cido hialur\u00f3nico x 2.5 ml. para el tratamiento de la lipoatrofia tipo IV provocada en el rostro del accionante por el consumo de los antiretrovirales prescritos para manejar el virus del VIH.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuarto. ADVERTIR a la entidad accionada que la pr\u00e1ctica de este procedimiento deber\u00e1 ser asegurada cada tanto el organismo del paciente absorba el \u00e1cido que le es inyectado y en atenci\u00f3n a una orden m\u00e9dica en este sentido. As\u00ed mismo, se obligar\u00e1 a la entidad demandada a autorizar en beneficio del accionante todos los servicios que su m\u00e9dico tratante ordene para el tratamiento del VIH y de las secuelas que este genere, lo cual comprende las prestaciones directamente relacionadas con el manejo de su enfermedad de base y las secundarias, originadas en este padecimiento.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
LUIS ERNERTO VARGAS SILVA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARIA VICTORIA CALLE CORREA \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 Folios 2 a 10, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
2 Folios 3 y 4, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
3 Folios 5 a 10, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
4 Folio 2, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
5 Folios 11 y 12, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
6 Folio 14, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
7 Folios 34 a 39, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
8 Sentencia T-760 de 2008. \u00a0<\/p>\n
9 Cf. Auto 099A de 2006, Auto 170 de 2005, Auto 073A de 2005. \u00a0<\/p>\n
10 Folio 47, cuaderno 1.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
11 Folio 47, cuaderno 1. \u00a0<\/p>\n
12 Ibidem. \u00a0<\/p>\n
13 Folio 48, cuaderno 1. \u00a0<\/p>\n
14 Ibidem. \u00a0<\/p>\n
15 Folios 51 a 52, cuaderno 1. \u00a0<\/p>\n
16 Folio 60, cuaderno 1.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
17 Folio 35, cuaderno 1 \u00a0<\/p>\n
18 Art\u00edculo 2\u00ba de la Ley 91 de 1989. \u00a0<\/p>\n
19 El art\u00edculo 279 de la Ley 100 de 1993 se refiere a las excepciones al r\u00e9gimen integral de seguridad social estatuido en la misma y, en particular, se refiere al sistema de los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio de la siguiente manera: \u201cAs\u00ed mismo, se except\u00faa a los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, creado por la Ley 91 de 1989, cuyas prestaciones a cargo ser\u00e1n compatibles con pensiones o cualquier clase de remuneraci\u00f3n. Este Fondo ser\u00e1 responsable de la expedici\u00f3n y pago de bonos pensionales en favor de educadores que se retiren del servicio, de conformidad con la reglamentaci\u00f3n que para el efecto se expida.\u201d \u00a0<\/p>\n
20 Folio 38, cuaderno 1. \u00a0<\/p>\n
21 Folios 4 y 5, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
22 Folio 7 y 8, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
23 Folios 11 y 12, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
24 Folio 60, cuaderno 1. \u00a0<\/p>\n
25 Folios 2 a 10, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
26 Folio 2, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
27 Folios 11 y 12, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
29 Art\u00edculo 2\u00b0 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica. \u00a0<\/p>\n
30 Art\u00edculo 49 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica. \u00a0<\/p>\n
31 De acuerdo con el art\u00edculo 8\u00ba de la Ley 100 de 1993, \u201cel Sistema de Seguridad Social Integral es el conjunto arm\u00f3nico de entidades p\u00fablicas y privadas, normas y procedimientos y est\u00e1 conformado por los reg\u00edmenes generales establecidos para pensiones, salud, riesgos profesionales y los servicios sociales complementarios que se definen en la presente ley.\u201d (Negrillas por fuera del texto original) \u00a0<\/p>\n
32 Art\u00edculo 2\u00ba de la Ley 100 de 1993. \u00a0<\/p>\n
33 Esta propuesta te\u00f3rica fue inicialmente elevada em sentencia T-573 de 2005 que fue posteriormente desarrollada por sentencia T-016 de 2007. \u00a0<\/p>\n
34 Art\u00edculo 10, literal h) de la Convenci\u00f3n sobre la eliminaci\u00f3n de todas las formas de discriminaci\u00f3n contra la mujer.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
35 Art\u00edculo 11, literal f) de la Convenci\u00f3n sobre la eliminaci\u00f3n de todas las formas de discriminaci\u00f3n contra la mujer. \u00a0<\/p>\n
36 Art\u00edculo 12 de la Convenci\u00f3n sobre la eliminaci\u00f3n de todas las formas de discriminaci\u00f3n contra la mujer. \u00a0<\/p>\n
37 Art\u00edculo 24, numeral 1\u00b0 de la Convenci\u00f3n sobre los Derechos del Ni\u00f1o \u00a0<\/p>\n
38 Art\u00edculo 12 del Pacto de Derechos Sociales, Econ\u00f3micos y Culturales.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
39 Punto 9 de la Observaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
40 Ibidem. \u00a0<\/p>\n
41 En el punto 31 de la Observaci\u00f3n se precisa que \u201cla realizaci\u00f3n progresiva del derecho a la salud a lo largo de un determinado per\u00edodo no debe interpretarse en el sentido de que priva de todo contenido significativo las obligaciones de los Estados Partes. Antes al contrario, la realizaci\u00f3n progresiva significa que los Estados Partes tienen la obligaci\u00f3n concreta y constante de avanzar lo m\u00e1s expedita y eficazmente posible hacia la plena realizaci\u00f3n del art\u00edculo 12\u201d \u00a0<\/p>\n
42 Ibidem.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
43 Punto 30 de la Observaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
44 Punto 12 de la Observaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
45 Fundamento Jur\u00eddico 4.4.1. de la Sentencia \u00a0<\/p>\n
46 Ver, entre otras, la sentencia T-760 de 2008. En esta providencia se se\u00f1al\u00f3 que para poder negar un servicio bajo el argumento de que no se trata de uno prescrito por m\u00e9dico adscrito a la entidad respectiva, debe corroborarse que:\u201c(i) existe un concepto de un m\u00e9dico que no est\u00e1 adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestaci\u00f3n, (ii) que es un profesional reconocido que hace parte del Sistema de Salud y (iii) la entidad no ha desvirtuado dicho concepto, con base en razones cient\u00edficas que consideren el caso espec\u00edfico del paciente. As\u00ed pues, \u201cen estos casos, corresponde a la entidad someter a evaluaci\u00f3n m\u00e9dica interna al paciente en cuesti\u00f3n, y si no desvirt\u00faa el concepto del m\u00e9dico externo, entonces atender y cumplir lo que \u00e9ste prescribi\u00f3.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
47 Ello concuerda con lo dicho en el art\u00edculo 162 de la Ley 100 de 1993 \u00a0<\/p>\n
48 Fundamento Jur\u00eddico N\u00b0 4.4.3.2.2. de la sentencia. Para la concreci\u00f3n de estas reglas se volvi\u00f3 lo dicho en sentencias como la T-1204 de 2000 reiterada posteriormente en fallos como las sentencias T-1022 de 2005, T-557 y T-829 de 2006, T-148 de 2007, T-565 de 2007, T-788 de 2007 y T-1079 de 2007. \u00a0<\/p>\n
49 En la sentencia T-683 de 2003 fueron sintetizadas las subreglas aplicables a la determinaci\u00f3n de la incapacidad econ\u00f3mica, las cuales han sido reiteradas con posterioridad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
50 Ver al respecto, entre otras, las sentencias T-271 de 1995, SU-480 de 1997 y SU-819 de 1999, T-414 de 2001, T-786 de 2001 y T-344 de 2002. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
51 Cfr. Sentencia SU-819 de 1999, M.P. \u00c1lvaro Tafur Galvis. Se pueden consultar entre otras, las sentencias T-480 y T-666 de 1997 y T-179 de 2000. \u00a0<\/p>\n
52 Sentencia T-926 de 2004 reiterada en sentencias T-1311 de 2005 y T-464A de 2006. \u00a0<\/p>\n
53 Ver, entre otras, las sentencias T-956 y T-1092 de 2004, T-304, T-835 y T-1149 de 2005, T-1041\/06. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
55 Sentencia T-1176 de 2008. \u00a0<\/p>\n
56 Sentencia T-454 de 2008. \u00a0<\/p>\n
57 M\u00fcller, J.P. Vertrauesnsschutz im V\u00f6lkerrecht, Berlin, 1971, texto citado por Calmes, Silvia en Du principe de protection de la confiance l\u00e9gitime en droits allemand, communautaire et fran\u00e7ais. Par\u00eds, 2002. Ed. Dalloz, \u00a0p\u00e1gina 567. \u00a0<\/p>\n
58 Gonz\u00e1lez P\u00e9rez, Jes\u00fas. El Principio General de la buena fe en el Derecho Administrativo. Editorial \u00a0Civitas, p\u00e1g 43. \u00a0<\/p>\n
59 Sentencia C-4352 de 2010, expediente D-7946. \u00a0<\/p>\n
60 Sentencia C- 478 de 1998. \u00a0<\/p>\n
61 Ver al respecto, entre otras, las sentencia C-800 de 2003, T-064 de 2006 y T-438 de 2007. \u00a0<\/p>\n
62 Posici\u00f3n adoptada en sentencia T-597 de 1993 y reiterada recientemente en sentencia T-760 de 2008. \u00a0<\/p>\n
63 Corte Constitucional, sentencia T-597 de 1993 (MP Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz); en este caso, la Corte tutel\u00f3 el derecho de un menor a que el Hospital acusado lo siguiera atendiendo, pues consider\u00f3 que \u201c[la] interrupci\u00f3n inconveniente, abrupta o inopinada de las relaciones jur\u00eddico-materiales de prestaci\u00f3n no se concilia con el estado social de derecho y con el trato que \u00e9ste dispensa al ser humano\u201d. \u00a0<\/p>\n
64 Corte Constitucional, sentencia T-059 de 2007 (MP \u00c1lvaro Tafur Galvis), en este caso se tutel\u00f3 el derecho de un joven de 23 a\u00f1os a que no se interrumpiera el tratamiento que recib\u00eda por un problema de adicci\u00f3n que lo llev\u00f3 a perder su cupo como estudiante, a pesar de que se le atend\u00eda en condici\u00f3n de beneficiario de su padre, por ser estudiante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
65 Sentencia T-1198 de 2003. \u00a0<\/p>\n
66 Ver al respecto, entre otras, las sentencias T-926 de 1999, T-307 de 2007 y T-016 de 2007 y la T-1177 de 2008. \u00a0<\/p>\n
67 Sentencia T-1177 de 2008. \u00a0<\/p>\n
68 Ley 100 de 1993, art\u00edculo 156 literal c) \u00a0<\/p>\n
69 Al respecto, entre otras, las sentencias T-581 de 2007 y T-398 de 2008 \u00a0<\/p>\n
70 Sentencia T-1177 de 2008. \u00a0<\/p>\n
71 Ver Sentencia T-459 de 2007. \u00a0<\/p>\n
72 Ver Sentencias T-581 y T-584 de 2007 as\u00ed como la \u00a0T-1234 de 2004.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
73 Esta enunciaci\u00f3n no debe ser entendida de forma excluyente pues, de existir criterios razonables, se debe ordenar la autorizaci\u00f3n de todas las prestaciones ordenadas por el m\u00e9dico tratante en relaci\u00f3n con la enfermedad que aqueja a un paciente. Sobre este supuesto se ha ordenado la atenci\u00f3n integral en esta sede, por ejemplo, en casos como los resueltos mediante sentencias T-160 y T-459 de 2007 en los que se trataba personas en condiciones de extrema pobreza y precariedad, sin que se tratara de sujetos pertenecientes a los grupos categorizados como de especial protecci\u00f3n constitucional o que padecieran una enfermedad catastr\u00f3fica.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
74 Sentencia T-926 de 1999. \u00a0<\/p>\n
75 UNAIDS. Handbook on access to HIV\/AIDS-related treatment: A collection of information, tools and resources for NGOs, CBOs and PLWHA groups. English original version (May 2003). En www.oms.org. P\u00e1gina visitada el d\u00eda 30 de junio de 2010. \u00a0<\/p>\n
76 De manera textual se precept\u00faa al respecto:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cComprehensive care, an important part of care and support, is about responding to the needs of a person living with HIV\/AIDS in a holistic (or \u2018whole\u2019) way. It involves a variety of information, resources and services to address a range of needs \u2013 not just medical needs. \u00a0<\/p>\n
(\u2026) \u00a0<\/p>\n
Comprehensive care includes the following important basics: \u00a0<\/p>\n
\u2022 diagnosis \u00a0<\/p>\n
\u2022 treatment \u00a0<\/p>\n
\u2022 referral and follow-up \u00a0<\/p>\n
\u2022 nursing care \u00a0<\/p>\n
\u2022 counselling \u00a0<\/p>\n
\u2022 support to meet psychological, spiritual, economic, social and legal needs.\u201d \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
77 Ibidem, folios 2 a 10, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
78 Ibidem, folio 2, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
79\u00a0 \u00a0<\/p>\n
80 Folios 11 y 12, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
81 Folios 34 a 39, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
82 Ibidem, folio 14, cuaderno 2. \u00a0<\/p>\n
83 Ibidem, folio 60, cuaderno 1.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
84 Ibidem, folio 48, cuaderno 1. \u00a0<\/p>\n
85 Ibidem. \u00a0<\/p>\n
86 Punto 9\u00b0 de la Observaci\u00f3n General 14. \u00a0<\/p>\n
87 Como fue expuesto en los antecedentes, el r\u00e9gimen del Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio es uno de los exceptuados del sistema edificado por la Ley 100 de 1993 \u2013art\u00edculo 297 de esta Ley-. Se regir\u00e1 por la Ley 91 de 1989, de conformidad la cual los recursos del Fondo ser\u00edan manejados por La Fiduciaria La Previsora, encargada de contratar la prestaci\u00f3n de los servicio de salud. Para el efecto, el contratante y contratista \u2013 la fiduciaria y COSMITET LTDA, respectivamente – suscribieron \u00a0el contrato de prestaci\u00f3n de servicios m\u00e9dico asistenciales N\u00ba 1122-02-2009 en el cual, de manera expresa, aparecen excluidos los tratamientos considerados est\u00e9ticos, cosm\u00e9ticos o suntuarios y los no encaminados a la restituci\u00f3n de la funcionalidad perdida por enfermedad. \u00a0<\/p>\n
88 Folios 51 a 52, cuaderno 1. \u00a0<\/p>\n
89 Op. Cit., sentencias T-926 de 2004, T-1311 de 2005 y T-464A de 2006. \u00a0<\/p>\n
90 Op. Cit., folio 60, cuaderno 1. \u00a0<\/p>\n
91 Op. Cit., folio 48, cuaderno 1. \u00a0<\/p>\n
92 Punto que, como se dijo, constituye una regla general susceptible de excepci\u00f3n.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
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\u00a0 \u00a0 Sentencia T-744\/10 \u00a0 DERECHO A LA SALUD DEL ENFERMO DE VIH-Caso en que se niega relleno facial con \u00e1cido hialuranico a paciente porque no se evidencia p\u00e9rdida de funcionalidad\u00a0 \u00a0 DERECHO A LA SALUD-Derecho constitucional y servicio p\u00fablico esencial \u00a0 PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-Imposibilidad de interrumpir de […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[83],"tags":[],"class_list":["post-18085","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2010"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/18085","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=18085"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/18085\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=18085"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=18085"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=18085"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}