\u00a0 \u00a0 Sentencia T-959\/10 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA CONTRA COMPA\u00d1IA DE SEGUROS DE VIDA-Caso en que se niega autorizaci\u00f3n de pr\u00e1ctica de cirug\u00eda\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Fundamental\u00a0 \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD E INTEGRIDAD EN SALUD-Contratos de seguros m\u00e9dicos celebrados con las compa\u00f1\u00edas de seguros\u00a0 \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE SEGUROS EN MATERIA DE SALUD-Alcance constitucional\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Vulneraci\u00f3n por cuanto el gasto m\u00e9dico para la intervenci\u00f3n fue impartido en vigencia de la p\u00f3liza\u00a0 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA-Orden a Alico Colombia Seguros de Vida S.A., autorizar pr\u00e1ctica de cirug\u00eda y prestar tratamiento integral ordenado por m\u00e9dico tratante \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T2755341 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Omaira G\u00f3mez Ortiz contra Alico Colombia Seguros de Vida y el Ministerio de Relaciones Exteriores. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO. \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1 D.C. veintis\u00e9is (26) de noviembre de dos mil diez (2010). \u00a0<\/p>\n
La Sala Octava de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Lu\u00eds Ernesto Vargas Silva, Mar\u00eda Victoria Calle Correa y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, espec\u00edficamente las previstas en los art\u00edculos 86 y 241 numeral 9\u00ba de la Constituci\u00f3n Nacional y en los art\u00edculos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente \u00a0<\/p>\n
Dentro del proceso de revisi\u00f3n del fallo proferido por Juzgado Treinta y Dos Penal Municipal con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas en el tr\u00e1mite de la acci\u00f3n de tutela instaurada Omaira G\u00f3mez Ortiz contra Alico Colombia Seguros de Vida y el Ministerio de Relaciones Exteriores.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
El pasado mes de junio de dos mil diez, la ciudadana Omaira G\u00f3mez Ortiz interpuso acci\u00f3n de tutela ante el Juzgado Treinta y Dos Penal Municipal con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas y solicit\u00f3 el amparo de sus derechos fundamentales a la vida y a la salud los cuales, en su opini\u00f3n han sido vulnerados por Alico Colombia Seguros de Vida y otro. \u00a0<\/p>\n
Hechos. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Manifest\u00f3 la se\u00f1ora Omaira G\u00f3mez Ortiz ser beneficiaria de una p\u00f3liza m\u00e9dica del Ministerio de Relaciones Exteriores a favor de su c\u00f3nyuge el se\u00f1or Jorge Tob\u00edas Arciniegas Erazo quien se desempe\u00f1aba como c\u00f3nsul de Colombia en la ciudad de Nueva Loja Ecuador al momento de ocurrir los hechos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Inform\u00f3 la se\u00f1ora G\u00f3mez que reci\u00e9n llegada a Bogot\u00e1 procedente de la ciudad de Nueva Loja en el Ecuador se dirigi\u00f3 el d\u00eda 8 de abril de 2010 a consulta ginecol\u00f3gica con la doctora Adriana Rubiano \u201cpor una terrible molestia \u00edntima, la Dra. Rubiano luego de auscultarme y ver los resultados de la urodinamia me indica que requiero de una (sic) tratamiento m\u00e9dico ambulatorio de citospexia, con cabestrillo transobturador (TOT)\u201d (subrayado del texto). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Agreg\u00f3 que el 12 de abril de 2010 estando vigente la p\u00f3liza m\u00e9dica, se present\u00f3 ante Alico Colombia Seguros de Vida S.A. para que se le autorizara la pr\u00e1ctica de la cirug\u00eda programada para el 19 de abril de 2010 de acuerdo con la orden expedida por la doctora Rubiano.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Inform\u00f3 que se comunic\u00f3 con la se\u00f1ora Mary Due\u00f1as, funcionaria del Ministerio de Relaciones Exteriores, sobre el procedimiento quir\u00fargico a lo que la funcionaria indic\u00f3 \u201cque se le enviara un fax de manera inmediata y as\u00ed se hizo y la respuesta fue verbal que estaba autorizada la misma por parte de Alico a trav\u00e9s de la enfermera encargada Nohora Ni\u00f1o, siguiendo claras instrucciones proced\u00ed a hacerme los ex\u00e1menes previos de rigor,\u201d\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Explic\u00f3 que el 16 de abril de 2010, que estaba en el consultorio del m\u00e9dico Anestesi\u00f3logo, se le inform\u00f3 que la compa\u00f1\u00eda Alico Colombia Seguros de Vida S.A, se negaba a expedir la autorizaci\u00f3n del procedimiento quir\u00fargico so pretexto que la p\u00f3liza hab\u00eda perdido vigencia el 14 de abril de 2010 por lo tanto no se pod\u00eda realizar la cirug\u00eda programada para el 19 de abril de 2010 por estar fuera de la cobertura. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Complement\u00f3 diciendo que se hace sumamente necesario realizar el procedimiento quir\u00fargico ya que el diagn\u00f3stico del profesional m\u00e9dico as\u00ed lo determin\u00f3 y de no ser as\u00ed corre peligro su salud e integridad f\u00edsica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Solicitud de tutela. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con fundamento en los hechos narrados anteriormente la ciudadana Omaria G\u00f3mez Ortiz solicit\u00f3 se ordene de forma inmediata a Alico Colombia Seguros de Vida, \u201cque se (sic) me sea autorizada la prestaci\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos exigidos, para que pueda realizarme la cirug\u00eda ordenado (sic) por la profesional que me ha venido tratando durante el \u00faltimo mes.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Respuesta de la entidad demandada. \u00a0<\/p>\n
Asumido el conocimiento de la acci\u00f3n de tutela por parte del Juzgado Treinta y Dos Penal Municipal con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas de Bogot\u00e1, se orden\u00f3 la notificaci\u00f3n de la parte accionada mediante oficio del veintid\u00f3s de junio del 2010. \u00a0<\/p>\n
La entidad accionada se pronunci\u00f3 sobre los hechos constitutivos de la acci\u00f3n de tutela por conducto de su representante legal. Al respecto manifest\u00f3 que la cobertura de la p\u00f3liza No. 3001286 para la accionante termin\u00f3 el 14 de abril de 2010 y la cirug\u00eda fue programada para el 19 de abril de 2010. \u00a0<\/p>\n
Por lo que mencion\u00f3 que \u201cDe acuerdo con los t\u00e9rminos de la p\u00f3liza que adjunto, la condici\u00f3n 12. TERMINACI\u00d3N AUTOM\u00c1TICA DEL SEGURO, los beneficios que se conceden en la p\u00f3liza cesar\u00e1n autom\u00e1ticamente para cualquier asegurado en la fecha en que ocurra alguna de las siguientes causas:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tres d\u00edas despu\u00e9s de que se termine las relaciones que vincula a Asegurado principal con el tomador, caso en el cual deber\u00e1 dar aviso a la compa\u00f1\u00eda\u2026 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Teniendo en cuenta que la accionante se\u00f1ora OMAIRA GOMEZ ORITZ termin\u00f3 la relaci\u00f3n que la vinculaba con el Ministerio de Relaciones Exteriores tomador de la p\u00f3liza No. 3001286 el d\u00eda 11 de abril de 2010, que la cobertura fue hasta el d\u00eda 14 de abril de 2010 y que el procedimiento solicitado fue programado para el d\u00eda 19 de abril de 2010 fuera del periodo de vigencia de la p\u00f3liza, ALICO Colombia Seguros de Vida S.A. no se encuentra en obligaci\u00f3n de cubrir el procedimiento solicitado.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De igual manera, explic\u00f3 que no es cierto que la compa\u00f1\u00eda de autorizaciones verbales sobre los procedimientos requeridos, debido a que existe un manual que establece la metodolog\u00eda para llevar a cabo solicitudes como las del caso en concreto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, inform\u00f3 que no es una Entidad Promotora de Salud sino una compa\u00f1\u00eda de seguros de vida de car\u00e1cter comercial y que la relaci\u00f3n jur\u00eddica con la accionante tiene su fuente en un contrato de seguros entre el Ministerio de Relaciones Exteriores mediante una p\u00f3liza colectiva de salud platino plus No. 3001286. \u00a0<\/p>\n
Por lo que se solicit\u00f3 no condenar a Alico Colombia Seguros de Vida S.A., ya que durante la vigencia del contrato de seguro la accionante goz\u00f3 de todas las coberturas y con su proceder dentro de los lineamientos contractuales no se atento con la salud y la vida de la asegurada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Teniendo en cuenta que por auto del 22 de junio de 2010 el Juzgado Treinta y Dos Penal Municipal con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas decidi\u00f3 vincular a la se\u00f1ora Mary Due\u00f1as como encargada del manejo de la p\u00f3liza m\u00e9dica del Ministerio de Relaciones Exteriores, esta entidad por conducto del Director de Talento Humano se pronunci\u00f3 sobre los hechos de la tutela.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En primer lugar precis\u00f3 que la se\u00f1ora Mary Due\u00f1as no es funcionar\u00eda del Ministerio de Relaciones Exteriores, debido a que forma parte de la firma corredora de seguros Uni\u00f3n Temporal Aon Risk Services Colombia S.A. & Jardine Lloyud Thompson Valencia & Irragori, contratada el Ministerio para ejecutar un contrato de intermediaci\u00f3n de seguros. En segundo lugar aclar\u00f3: \u201cLa Empresa a que se refiere la accionante, corresponde a la aseguradora contratada por el Ministerio a trav\u00e9s del contrato de prestaci\u00f3n de servicios de salud No. 034 de 2007 para que prestara con plena autonom\u00eda t\u00e9cnica y administrativa, el servicio de salud para los servidores p\u00fablicos de las Entidades que laboran permanentemente en el exterior y su grupo familiar\u201d\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Contin\u00fao diciendo: \u201cEl se\u00f1or Jorge Tob\u00edas Arciniegas Erazo, c\u00f3nyuge de la se\u00f1ora OMAIRA G\u00d3MEZ ORTIZ, mediante Decreto 383 del 5 de febrero de 2010 fue declarado insubsistente en el cargo de C\u00f3nsul de Segunda Clase, Grado Ocupacional 2 EX, en el Consulado de Colombia en Nueva Loja (Ecuador).\u201d \u00a0<\/p>\n
Agreg\u00f3 que mediante oficio del 17 de febrero de 2010 se notific\u00f3 el 11 de febrero de 2010 al se\u00f1or Tob\u00edas Arciniegas del decreto mediante el cual se le declar\u00f3 insubsistente, y teniendo en cuenta que seg\u00fan el Decreto 274 de 2000 este funcionario ten\u00eda dos meses para hacer la dejaci\u00f3n del cargo, este ocurri\u00f3 mucho antes de la fecha se\u00f1alada para realizar el procedimiento quir\u00fargico. \u00a0<\/p>\n
Por lo que aclar\u00f3 lo siguiente: \u201cCon sujeci\u00f3n a la norma citada el funcionario Jorge Tob\u00edas Arciniegas hizo dejaci\u00f3n del cargo el d\u00eda 2 de abril del a\u00f1o en curso,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(\u2026)\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En ese orden de ideas la se\u00f1ora OMAIRA G\u00d3MEZ ORTIZ \u00a0en su condici\u00f3n de esposa del ex funcionario Tob\u00edas Arciniegas, solo ten\u00eda derecho como beneficiaria de la p\u00f3liza de salud contratada por el Ministerio a recibir los servicios de salud en ella contenidos, hasta el 7 de abril de 2010.\u201d \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Pruebas relevantes que obran dentro de este expediente. \u00a0<\/p>\n
Del material probatorio que obra en el expediente la Sala destaca lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Fotocopia de carn\u00e9 m\u00e9dico de AIG medical plan y c\u00e9dula de ciudadan\u00eda de la se\u00f1ora Omaira G\u00f3mez Ortiz (fl.5). \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Fotocopia de la orden m\u00e9dica del 12 de abril de 2010 para la cirug\u00eda expedida por la doctora Adriana Rubiano, en la que se pide autorizaci\u00f3n para realizar \u201ccistopexia con cabestrillo transobturador (TOT).\u201d(fl. 6). \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Fotocopia de historia cl\u00ednica de la se\u00f1ora Omaira G\u00f3mez Ortiz con las citas de 8 y 12 de abril de 2010 (fl.7 y 8). \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Fotocopia de estudio de urodinamia por incontinencia urinaria de esfuerzo tipo II por hipermovilidad uretral de la se\u00f1ora Omaira G\u00f3mez Ortiz (fl.9). \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Fotocopia del correo electr\u00f3nico enviado por la se\u00f1ora Mary Due\u00f1as solicitando la autorizaci\u00f3n del procedimiento quir\u00fargico a la se\u00f1ora Nohora Ni\u00f1os funcionaria de Alico (fl. 10, 11 y 12). \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Fotocopia de las cartas enviadas por la accionante a la compa\u00f1\u00eda Alico Colombia Seguros de Vida S.A. (fl. 13, 14, 15 y 16).\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Fotocopia de las respuestas suministrada por la entidad demandada (fl. 17, 18 y 19).\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Fotocopia del contrato de intermediaci\u00f3n de seguros entre el Ministerio de Relaciones Exteriores y la Uni\u00f3n Temporal UT Aon Risk Services Colombia S.A. (fl. 40, 41, 42 y 43) \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Fotocopia del oficio E-049 del 17 de febrero de 2010, donde se comunica el 11 de febrero de 2010 del decreto 383 del 5 de febrero de 2010 por el cual se declara insubsistente al se\u00f1or Jorge Tob\u00edas Arciniegas Erazo (fl.49). \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Fotocopia del oficio DTH 7474 del 10 de febrero de 2010 por el cual se informa del env\u00edo del decreto 383 del 5 de febrero de 2010 por el cual se declara insubsistente al se\u00f1or Jorge Tob\u00edas Arciniegas Erazo (fl.50) \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Fotocopia del decreto 383 del 5 de febrero de 2010 por el cual se declara insubsistente al se\u00f1or Jorge Tob\u00edas Arciniegas Erazo (fl.51). \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Fotocopia del contrato de prestaci\u00f3n de servicios de salud entre el Ministerio de Relaciones Exteriores y AIG Colombia Seguros de Vida S.A. (fl.52-65). \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Fotocopia de la p\u00f3liza de salud para los servidores del Ministerio de Relaciones Exteriores (fl. 90-107) \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Fotocopia del Certificado de Existencia y Representaci\u00f3n Legal de Alico Colombia Seguros de Vida S.A. (fl.134-143) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Decisiones judiciales objeto de revisi\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Sentencia de \u00fanica instancia. \u00a0<\/p>\n
El Juzgado Treinta y Dos Penal Municipal con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas orden\u00f3 la declaraci\u00f3n de la se\u00f1ora Omaira G\u00f3mez Ortiz, en la que manifest\u00f3 ser beneficiaria de la p\u00f3liza m\u00e9dica internacional que cubre a los funcionarios del Ministerio de Relaciones Exteriores y precis\u00f3 lo siguiente:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(\u2026) programado es ese mismo momento este procedimiento ambulatorio para el d\u00eda 19 de abril de 2010,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(\u2026) el viernes 16 e abril de 2010 a la 3:00 p.m. estando all\u00ed me llamo la se\u00f1ora Mary Due\u00f1as para decirme que la hab\u00edan llamado de ALICO COLOMBIA para informarle (sic) que no pod\u00eda hacerme el procedimiento.\u201d \u00a0<\/p>\n
Surtida la declaraci\u00f3n de la accionante, el Juez procedi\u00f3 a analizar la procedibilidad de la acci\u00f3n de tutela y determin\u00f3 que en el caso concreto las cuestiones que se debaten tienen un efecto considerado en la salud y la vida del accionante, por lo que la tutela resulta el medio id\u00f3neo para lograr la protecci\u00f3n de los derechos presuntamente vulnerados. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin embargo decidi\u00f3 negar el amparo constitucional, por lo siguiente: \u201cse establece que la p\u00f3liza cubr\u00eda a la accionante hasta el 14 de abril de 2010, as\u00ed mismo se prob\u00f3 que la accionante acudi\u00f3 los d\u00edas 8 y 12 de abril a cita ginecol\u00f3gica con la doctora Adriana Rubiano quien le orden\u00f3 el mismo d\u00eda 12 la pr\u00e1ctica del procedimiento CITOSPEXIA CON CABESTRILLO TRANSOBTURADOR (TOT), el cual se program\u00f3 para el 19 de abril de 2010, fecha en la que efectivamente la accionante no gozaba de los beneficios establecidos en la p\u00f3liza m\u00e9dica.\u201d \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS \u00a0<\/p>\n
1. Competencia \u00a0<\/p>\n
Es competente esta Sala de la Corte Constitucional para revisar la decisi\u00f3n proferida dentro de la acci\u00f3n de tutela de la referencia de conformidad con lo dispuesto en los art\u00edculos 86 y 241, numeral 9o., de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en concordancia con los art\u00edculos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
2. Problema jur\u00eddico \u00a0<\/p>\n
Con fundamento en la situaci\u00f3n f\u00e1ctica y la decisi\u00f3n tomada por el juez de \u00fanica le corresponde a la Sala Octava de Revisi\u00f3n establecer si con la determinaci\u00f3n de no realizar el procedimiento ambulatorio denominado CITOSPEXIA CON CABESTRILLO TRANSOBTURADOR (TOT), se vulneraron los derechos fundamentales a la vida y a la salud de la se\u00f1ora Omaira G\u00f3mez Ortiz, por parte de Alico Colombia Seguros de Vida y el Ministerio de Relaciones Exteriores. \u00a0<\/p>\n
Para resolver el anterior planteamiento, la Sala traer\u00e1 a colaci\u00f3n las principales l\u00edneas jurisprudenciales sobre (i) el derecho a la salud como derecho fundamental y su protecci\u00f3n constitucional; por otro lado se analizar\u00e1 (ii) el principio de continuidad e integralidad en los contratos de seguros m\u00e9dicos celebrados con las compa\u00f1\u00edas de seguro, (iii) el contrato de seguro en materia de salud y su alcance constitucional (iv) y por \u00faltimo se analizar\u00e1 el caso concreto. \u00a0<\/p>\n
3. El derecho a la salud como derecho fundamental y su protecci\u00f3n constitucional. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia. \u00a0<\/p>\n
Inicialmente la jurisprudencia de la Corte Constitucional consider\u00f3 en relaci\u00f3n con el derecho a la salud, que para ser amparado por v\u00eda de tutela, deb\u00eda tener conexidad con los derechos a la vida, la integridad personal y la dignidad humana. Por otra parte argument\u00f3 que se proteg\u00eda como derecho fundamental aut\u00f3nomo trat\u00e1ndose de los ni\u00f1os, en raz\u00f3n a lo dispuesto en el art\u00edculo 44 de la constituci\u00f3n y se tutelaba el \u00e1mbito b\u00e1sico cuando el peticionario era un sujeto de especial protecci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Con la sentencia T-858 de 2003, la Corte avanz\u00f3 en el sentido de considera que el derecho a la salud es fundamental de manera aut\u00f3noma cuando se puede concretar en una garant\u00eda subjetiva derivada de las normas que rigen el derecho a la salud. En tal medida consider\u00f3 que siempre que se requiera el acceso a un servicio de salud, contemplado en los planes obligatorios, procede concederlo por tutela. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
A partir de su postura inicial la jurisprudencia de la Corte evolucion\u00f3 y ha reconocido a la salud con el car\u00e1cter de derecho fundamental aut\u00f3nomo.1 Sin embargo, tambi\u00e9n ha dicho que por ser un derecho fundamental no implica per se, que todos los aspectos cobijados por \u00e9ste son tutelables, pues dado que los derechos no son absolutos, pueden estar restringidos por los criterios de razonabilidad y proporcionalidad fijados por la jurisprudencia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La sentencia T-200 de 2007, en un intento de reafirmar el car\u00e1cter fundamental del derecho a la salud menciona el alcance de este derecho, para lo cual estableci\u00f3:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c\u2026En abundante jurisprudencia esta Corporaci\u00f3n ha se\u00f1alado que la protecci\u00f3n ofrecida por el texto constitucional a la salud, como bien jur\u00eddico que goza de especial protecci\u00f3n, tal como lo ense\u00f1a el tramado de disposiciones que componen el articulado superior y el bloque de constitucionalidad, se da en dos sentidos: (i) en primer lugar, de acuerdo al art\u00edculo 49 de la Constituci\u00f3n, la salud es un servicio p\u00fablico cuya organizaci\u00f3n, direcci\u00f3n y reglamentaci\u00f3n corresponde al Estado. La prestaci\u00f3n de este servicio debe ser realizado bajo el impostergable compromiso de satisfacer los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia que, seg\u00fan dispone el art\u00edculo 49 superior, orientan dicho servicio2. En el mismo sentido, como fue precisado por esta Sala de revisi\u00f3n en sentencia T-016 de 2007, el dise\u00f1o de las pol\u00edticas encaminadas a la efectiva prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud debe estar, en todo caso, fielmente orientado a la consecuci\u00f3n de los altos fines a los cuales se compromete el Estado, seg\u00fan lo establece el art\u00edculo 2\u00b0 del texto constitucional. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(ii) La segunda dimensi\u00f3n en la cual es protegido este bien jur\u00eddico es su estructuraci\u00f3n como derecho. Sobre el particular, la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n ha se\u00f1alado que el derecho a la salud no es de aquellos cuya protecci\u00f3n puede ser solicitada prima facie por v\u00eda de tutela3. No obstante, en una decantada l\u00ednea que ha hecho carrera en los pronunciamientos de la Corte Constitucional, se ha considerado que una vez se ha superado la indeterminaci\u00f3n de su contenido \u2013que es el obst\u00e1culo principal a su estructuraci\u00f3n como derecho fundamental- por medio de la regulaci\u00f3n ofrecida por el Congreso de la Rep\u00fablica y por las autoridades que participan en el Sistema de Seguridad Social; las prestaciones a las cuales se encuentran obligadas las instituciones del Sistema adquieren el car\u00e1cter de derechos subjetivos\u2026\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con el \u00e1nimo de ratificar la vocaci\u00f3n de derecho fundamental al derecho a la salud, la Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n de la Corte en la sentencia T-016 de 2007, reconoci\u00f3 el car\u00e1cter fundamental de todos los derechos sin diferenciar si se tratan de derechos pol\u00edticos, civiles, sociales, econ\u00f3micos o culturales, por lo que se pronunci\u00f3 de la siguiente manera:\u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cDe acuerdo con la l\u00ednea de pensamiento expuesta y que acoge la Sala en la presente sentencia, la fundamentalidad de los derechos no depende \u2013ni puede depender- de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la pr\u00e1ctica.\u00a0 Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar democr\u00e1ticamente a la categor\u00eda de bienes especialmente protegidos por la Constituci\u00f3n. Estos valores consignados en normas jur\u00eddicas con efectos vinculantes marcan las fronteras materiales m\u00e1s all\u00e1 de las cuales no puede ir la acci\u00f3n estatal sin incurrir en una actuaci\u00f3n arbitraria (obligaciones estatales de orden negativo o de abstenci\u00f3n).\u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cSignifican de modo simult\u00e1neo, admitir que en el Estado social y democr\u00e1tico de derecho no todas las personas gozan de las mismas oportunidades ni disponen de los medios \u2013econ\u00f3micos y educativos- indispensables que les permitan elegir con libertad aquello que tienen razones para valorar.\u00a0 De ah\u00ed el matiz activo del papel del Estado en la consecuci\u00f3n de un mayor grado de libertad, en especial, a favor de aquellas personas ubicadas en situaci\u00f3n de desventaja social, econ\u00f3mica y educativa.\u00a0 Por ello, tambi\u00e9n la necesidad de compensar los profundos desequilibrios en relaci\u00f3n con las condiciones de partida mediante una acci\u00f3n estatal eficaz (obligaciones estatales de car\u00e1cter positivo o de acci\u00f3n)\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Lo anterior se refiere a una clara concepci\u00f3n establecida en la Corte acerca del car\u00e1cter de derecho fundamental de la salud que envuelve un contenido prestacional; partiendo de este presupuesto le corresponde al Estado como principal tutor dotarse de los instrumentos necesarios para garantizar a los ciudadanos la prestaci\u00f3n de la salud en condiciones que lleven consigo la dignidad humana, por lo que ante el abandono del Estado, de las instituciones administrativa y pol\u00edticas y siendo latente la amenaza de trasgresi\u00f3n el juez de tutela debe hacer efectiva su protecci\u00f3n mediante este mecanismo sin excepci\u00f3n. En virtud de tal compromiso se debe promover el acceso a la salud mediante el Sistema General de Seguridad Social en Salud, con el objetivo de satisfacer el goce efectivo de sus afiliados. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. El principio de continuidad e integralidad en los contratos de seguros m\u00e9dicos celebrados con las compa\u00f1\u00edas de seguros.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el \u00e1mbito de la salud, la continuidad en la prestaci\u00f3n del servicio garantiza el derecho de los usuarios a recibirlo de manera oportuna y proh\u00edbe a las entidades responsables realizar actos u omitir obligaciones que den prioridad al cumplimiento de exigencias de tipo formal o contractual que menoscaben las garant\u00edas fundamentales. Es as\u00ed como la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n se ha pronunciado sobre el mencionado principio y en la sentencia T-1038 de 2005 se dijo lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
Esta Sala estima que en casos en los cuales se han interrumpido tratamientos m\u00e9dicos espec\u00edficos, tales como cirug\u00edas, ex\u00e1menes de diagn\u00f3stico, suministro de medicamentos durante el t\u00e9rmino prescrito por el m\u00e9dico tratante, la prestaci\u00f3n de los servicios debe extenderse hasta que dichos tratamientos sean terminados. Las entidades del Sistema deben respetar y cumplir el principio de continuidad en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud y aquella requer\u00eda en forma permanente la prestaci\u00f3n de dichos servicios. Por esta raz\u00f3n, la negativa de la entidad de afiliar a la se\u00f1ora signific\u00f3 la violaci\u00f3n de su derecho a la vida digna en conexidad con la salud ya que se le priv\u00f3 de la posibilidad de continuar recibiendo la atenci\u00f3n m\u00e9dica que requer\u00eda para su recuperaci\u00f3n. Acerca del deber que ten\u00eda la entidad, esta Sala recuerda el criterio sostenido por la Corporaci\u00f3n seg\u00fan el cual la autonom\u00eda de la voluntad que ampara las relaciones contractuales que desarrollan las compa\u00f1\u00edas aseguradoras \u201cno puede constituirse en un abuso de su posici\u00f3n en detrimento de los derechos de quien acude a ella\u201d. (Subrayado fuera del texto) \u00a0<\/p>\n
La jurisprudencia constitucional se ha pronunciado, en reiteradas oportunidades, sobre el derecho a la prestaci\u00f3n contin\u00faa, permanente y sin interrupciones de los servicios m\u00e9dicos e igualmente el derecho de recuperaci\u00f3n en el tema de la salud. Sobre este punto, se ha afirmado que las entidades p\u00fablicas y privadas que prestan el servicio p\u00fablico de salud ya sea de aquellos incluidos en el POS o los planes adicionales no pueden renunciar leg\u00edtimamente de su obligaci\u00f3n constitucional y legal de garantizar la conservaci\u00f3n, recuperaci\u00f3n y mejoramiento del estado de sus usuarios, as\u00ed como tampoco del suministro contin\u00fao y permanente de los tratamientos m\u00e9dicos ya iniciados. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(i) porque la persona encargada de hacer los aportes dej\u00f3 de pagarlos; (ii) porque el paciente ya no est\u00e9 inscrito en la EPS que ven\u00eda adelantando el tratamiento, en raz\u00f3n a que fue desvinculado de su lugar de trabajo; (iii) porque la persona perdi\u00f3 la calidad que lo hacia beneficiario; (iv) porque la EPS considere que la persona nunca reuni\u00f3 los requisitos para haber sido inscrita, a pesar de ya haberla afiliado; (v) porque el afiliado se acaba de trasladar de otra EPS y su empleador no ha hecho a\u00fan aportes a la nueva entidad; o (vi) porque se trate de un medica\u00admento que no se hab\u00eda sumi\u00adnistrado antes, pero que hace parte de un tratamiento que se est\u00e1 adelantando.\u201d (Subrayado fuera del texto). \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con lo dicho anteriormente, puede concluirse que el principio de continuidad del servicio p\u00fablico en salud constituye una garant\u00eda para que la persona contin\u00fae recibiendo el tratamiento, o le sea practicada la cirug\u00eda programada para proteger principalmente su derecho a la vida digna y a la integridad f\u00edsica, con absoluta independencia de la desvinculaci\u00f3n laboral o perdida de la condici\u00f3n de beneficiario. Reiterando que, cuando se arguyan ese tipo de razones frente a un paciente al cual se ven\u00eda prestando un tratamiento m\u00e9dico poniendo en peligro su vida o su integridad f\u00edsica, en virtud de la aplicaci\u00f3n de dicho principio la entidad debe mantener la asistencia m\u00e9dica de los derechos fundamentales involucrados ya que como se ha mencionado el servicio p\u00fablico de la salud envuelve los fines del inter\u00e9s general y esta satisfacci\u00f3n no puede ser discontinua. \u00a0<\/p>\n
En armon\u00eda con lo anterior, puede afirmarse que un componente determinante del derecho a la continuidad en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud, est\u00e1 estrechamente ligado con la cobertura integral del mismo, tal y como se consign\u00f3 en el art\u00edculo 2 de la ley 100 de 1993. Estos principios de \u00edndole constitucional tienen sus exigencias concretas en la calidad de los servicios m\u00e9dicos prestados por las entidades delegadas para tal fin. \u00a0<\/p>\n
En cuanto principio de integralidad, la Corte Constitucional ha manifestado la atenci\u00f3n a la salud debe ser integral y comprende todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quir\u00fargicas, pr\u00e1cticas de rehabilitaci\u00f3n, ex\u00e1menes de diagn\u00f3stico y seguimiento as\u00ed como todo cubrimiento que el m\u00e9dico tratante estime necesario para el restablecimiento de la salud del paciente. Este principio comprende dos dimensiones, una relacionada con la atenci\u00f3n integral de la garant\u00eda al derecho de la salud que se proyecta en diferentes dimensiones de acuerdo a las necesidades de la persona, valga decir requerimientos de orden psicol\u00f3gico, educativo, psiqui\u00e1trico, terap\u00e9utico entre otros. Y una segunda dimensi\u00f3n orientada al cubrimiento cl\u00ednico m\u00e9dico necesario para mitigar el estado de salud de un paciente en particular. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Espec\u00edficamente ha indicado esta Corporaci\u00f3n en las sentencias T-170\/00, T-133\/01, T-111\/03, T-062\/06, T-518\/06, T-492\/07 entre otras, que han tratado el principio de intregralidad en los servicios m\u00e9dicos, lo siguiente:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(\u2026) la atenci\u00f3n y el tratamiento a que tienen derecho el afiliado cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de droga, intervenci\u00f3n quir\u00fargica, pr\u00e1ctica de rehabilitaci\u00f3n, examen para el diagn\u00f3stico y el seguimiento, y todo otro componente que el m\u00e9dico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado, dentro de los l\u00edmites establecidos en la ley.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed pues, el principio de integralidad es uno de los criterios aplicados por la Corte Constitucional para decidir sobre asuntos referidos a la protecci\u00f3n del derecho constitucional a la salud. De conformidad con \u00e9l, las entidades que participan en la prestaci\u00f3n m\u00e9dico asistencial de servicios de salud ya sea en el cubrimiento de planes adicionales de salud o de los servicios m\u00e9dicos incluidos en el POS, deben brindar un cubrimiento de todas las contingencias que afecten la salud de los afiliados y servicios m\u00e9dicos necesarios para concluir los tratamientos previamente iniciados. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con los argumentos expuestos, tenemos entonces que la atenci\u00f3n integral se refiere entonces al tratamiento y rehabilitaci\u00f3n de la persona enferma, en general todas las prestaciones necesarias para restablecer el estado de salud afectado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, si bien las compa\u00f1\u00edas de seguros no tienen el car\u00e1cter directo de entidades prestadoras de servicios m\u00e9dicos, los particulares pueden contratar con estas el cubrimiento de planes adicionales en salud que pueden incluir servicios de hospitalizaci\u00f3n, cirug\u00eda etc y por estar involucrados derechos de \u00edndole constitucional como la salud, la vida y la integridad personal sus postulados deben guiarse por la continuidad e integralidad de los servicios m\u00e9dicos contratados, y al igual que las Empresas Prestadoras de Salud o IPS les est\u00e1 prohibido argumentar razones de tipo administrativo, contractual para suspender, terminar o paralizar las ordenes m\u00e9dicas necesarias para restablecer el estado de salud quebrantado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. El contrato de seguro en materia de salud y su alcance constitucional.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El \u00e1mbito del derecho a la salud se encuentra integrado por un conjunto de garant\u00edas entre las cuales se encuentran la accesibilidad, calidad, disponibilidad y aceptabilidad de los servicios m\u00e9dicos prestados. Por consiguiente, en aras de cumplir con \u00e9ste derecho la prestaci\u00f3n de servicios de salud debe estar encaminada a desarrollar cada uno de estos principios los cuales son exigibles en el marco de los planes obligatorios de salud y de los planes adicionales. \u00a0<\/p>\n
El decreto 806 de 1998 \u201cPor el cual se reglamenta la afiliaci\u00f3n al R\u00e9gimen de Seguridad Social en Salud y la prestaci\u00f3n de los beneficios del servicio p\u00fablico esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de inter\u00e9s general, en todo el territorio nacional.\u201d en su art\u00edculo 19 contempla cuales son los planes adicionales en los servicios de salud y los clasifica as\u00ed: \u201cTipos de PAS. Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden prestarse los siguientes PAS:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Planes de atenci\u00f3n complementaria en salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Planes de medicina prepagada, que se regir\u00e1n por las disposiciones especiales previstas en su r\u00e9gimen general.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. P\u00f3lizas de salud que se regir\u00e1n por las disposiciones especiales previstas en su r\u00e9gimen general.\u201d (Subrayado fuera del texto) \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con la legislaci\u00f3n vigente el financiamiento de tales planes se har\u00e1 con recursos diferentes a la cotizaci\u00f3n obligatoria y el acceso a estos planes es responsabilidad exclusiva de los particulares.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed pues, las entidades que ofrecen planes adicionales de salud, tales como las compa\u00f1\u00edas de seguros y las empresas de medicina prepagada est\u00e1n sujetas al cumplimiento de una serie de principios constitucionales como la dignidad humana y la solidaridad, en tanto su actividad implica la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En cuanto a las compa\u00f1\u00eda de seguros, en la sentencias C-940 de 2003 y T-152 de 2006 de esta Corporaci\u00f3n en alusi\u00f3n a la sentencia 002 del 24 de enero de 1994 de la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casaci\u00f3n Civil, defini\u00f3 el contrato de seguros como aquel: \u201cen virtud del cual una persona -el asegurador- se obliga a cambio de una prestaci\u00f3n pecuniaria cierta que se denomina \u201cprima\u201d, dentro de los l\u00edmites pactados y ante la ocurrencia de un acontecimiento incierto cuyo riesgo ha sido objeto de cobertura, a indemnizar al \u201casegurado\u201d los da\u00f1os sufridos o, dado el caso, a satisfacer un capital o una renta, seg\u00fan se trate de seguros respecto de intereses sobre cosas, sobre derechos o sobre el patrimonio mismo, supuesto en que se les llama de \u201cda\u00f1os\u201d o de \u201cindemnizaci\u00f3n efectiva\u201d, o bien de seguros sobre las personas cuya funci\u00f3n, como se sabe, es la previsi\u00f3n, la capitalizaci\u00f3n y el ahorro (\u2026)\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este sentido la Corte ha entendido que los contratos de seguro, son considerados contratos de adhesi\u00f3n, lo que significa que las cl\u00e1usulas son redactadas por la compa\u00f1\u00eda de seguros y son pocas las cuestiones en las que la parte \u201cd\u00e9bil\u201d el asegurado puede discutir con la parte \u201cdominante\u201d la aseguradora.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En cuanto a las caracter\u00edsticas que establece el c\u00f3digo de comercio para el contrato de seguro, en el art\u00edculo 1036 modificado por la ley 389 de 1997, art\u00edculo 1 se se\u00f1ala lo siguiente: \u201cEl seguro es un contrato consensual, bilateral, oneroso, aleatorio y de ejecuci\u00f3n sucesiva.\u201d Lo que significa que por su naturaleza esta sometido a las reglas del derecho privado y por lo tanto a la autonom\u00eda de la voluntad de las partes. As\u00ed pues, el art\u00edculo 335 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica se\u00f1ala: \u201cLas actividades financiera, burs\u00e1til, aseguradora y cualquier otra relacionada con el manejo, aprovechamiento e inversi\u00f3n de los recursos de captaci\u00f3n a las que se refiere el literal d) del numeral 19 del art\u00edculo 150, son de inter\u00e9s p\u00fablico y s\u00f3lo pueden ser ejercidas previa autorizaci\u00f3n del Estado, conforme a la ley, la cual regular\u00e1 la forma de intervenci\u00f3n del Gobierno en estas materias y promover\u00e1 la democratizaci\u00f3n del cr\u00e9dito\u201d.\u00a0(Subrayado fuera del texto). \u00a0<\/p>\n
Ciertamente, la Constituci\u00f3n prev\u00e9 que la ley se\u00f1ale un r\u00e9gimen que sea compatible con la autonom\u00eda de la voluntad privada y el inter\u00e9s p\u00fablico, sin que los actos de tales entidades puedan responder a la simple arbitrariedad y ejercicio abusivo de la posici\u00f3n dominante, sometiendo el ejercicio de dicha actividad a los valores y principios constitucionales y por su puesto a la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales. Al respecto esta Corporaci\u00f3n se\u00f1alo en la sentencia T-057 de 1995 lo siguiente:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cDe acuerdo con el art\u00edculo 335 de la C.P., la actividad aseguradora es de inter\u00e9s p\u00fablico y se ejerce con arreglo a la ley. Consulta el inter\u00e9s p\u00fablico que en los contratos de seguros, la parte d\u00e9bil que, por lo general, se identifica con el asegurado o beneficiario, realizadas las condiciones a las que se supedita su derecho reciba efectivamente y en el menor tiempo posible la prestaci\u00f3n prometida\u201d. \u00a0<\/p>\n
En este orden de ideas, el contrato de seguro es conocido como un contrato especial de buena fe, siendo esta una particularidad \u00a0fundamental para efectos de interpretaci\u00f3n de las cl\u00e1usulas que lo rigen. Esta buena fe en el contrato de seguro, no s\u00f3lo indica la manera como debe analizarse la conducta de las partes frente al cumplimiento de los deberes contractuales, sino tambi\u00e9n de alg\u00fan modo la eficacia del mismo contrato.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Todo lo anterior significa que la autonom\u00eda privada y la libertad contractual en materia de seguros por ser de inter\u00e9s p\u00fablico se restringe al estar de por medio \u00a0principios, derechos y valores constitucionales.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para nuestro estudio en particular haremos referencia a los contratos de seguros m\u00e9dicos con una compa\u00f1\u00eda de seguros; frente a este tipo de contratos se pacta el reembolso de unos gastos m\u00e9dicos que se hayan efectuado para el tratamiento de enfermedades, intervenciones quir\u00fargicas, hospitalizaci\u00f3n o lesiones con un tope m\u00e1ximo y fecha de cubrimiento, es decir el amparo de los riesgos asegurados sucede en la vigencia de la p\u00f3liza, documento que constituye por excelencia la prueba del contrato de seguro. Si por el contrario, la ocurrencia del riesgo se produce por fuera del t\u00e9rmino de vigencia, se exonera a la compa\u00f1\u00eda de cualquier reclamaci\u00f3n. As\u00ed las cosas la cuesti\u00f3n relevante es la ocurrencia del hecho asegurado dentro de la vigencia de la p\u00f3liza. \u00a0<\/p>\n
En este tipo de contratos el siniestro acontece en el momento en que el asegurado contrae una enfermedad, se hace necesario hospitalizaci\u00f3n, cirug\u00eda u ocurre el siniestro m\u00e9dico cubierto por la p\u00f3liza, caso en el cual debe demostrar la ocurrencia del mismo para poder recibir el reembolso de los gastos m\u00e9dicos incurridos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, las compa\u00f1\u00edas de seguros que prestan contratos de gastos m\u00e9dicos no son entidades que tienen a su cargo la prestaci\u00f3n de servicios m\u00e9dicos como las E.P.S, I.P.S, o las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagadas, el objeto social de este tipo de empresas es la explotaci\u00f3n de la actividad aseguradora, sin embargo y pese a la mencionada diferencia los contratos de seguros en el \u00e1mbito de la salud pueden tener especial incidencia sobre derechos fundamentales y pueden conducir a su afectaci\u00f3n, de modo que si se presenta una controversia contractual el juez constitucional debe interpretar el contenido de las cl\u00e1usulas ampliamente y a favor del tomador del seguro.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, las aseguradoras con las que se contrata el cubrimiento de p\u00f3lizas de salud, se encuentran en la obligaci\u00f3n de garantizar a los tomadores-afiliados la culminaci\u00f3n de los tratamientos m\u00e9dicos previamente ordenados durante la vigencia de dicha p\u00f3liza, con fundamento en principios de orden constitucional como el de continuidad e integralidad en las prestaci\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos y buen fe contractual, por lo que su desconocimiento puede ocasionar una vulneraci\u00f3n al derecho constitucional a la salud del asegurado. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Pese a que las empresas aseguradoras tienen un objeto social diferente a las entidades encargadas de prestaci\u00f3n de servicios de salud, est\u00e1n obligadas a cumplir con los principios y valores constitucionales que rigen la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud que obligan a la protecci\u00f3n y defensa de los derechos de los usuarios por ser esta una actividad enmarcada en el inter\u00e9s p\u00fablico.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Si bien es cierto, las empresas de medicina prepagada as\u00ed como las aseguradoras dise\u00f1an ciertas cl\u00e1usulas que obedecen a condiciones t\u00e9cnicas de los servicios que deben prestar y a la sostenibilidad de los mismos, en algunas circunstancias particulares tales cl\u00e1usulas pueden generar la afectaci\u00f3n de los derechos de las personas. Por este motivo, existe una clara prohibici\u00f3n de levantar obst\u00e1culos administrativos o de cualquier otra naturaleza que impidan la protecci\u00f3n integral, continua y eficaz del derecho a la salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En efecto, como se menciono anteriormente la continuidad e integralidad en los servicios de salud est\u00e1 supeditada a las necesidades de recuperaci\u00f3n, atenci\u00f3n y conservaci\u00f3n de la salud del paciente y no puede ser limitada por razones de orden formal, pol\u00edticas empresariales o cl\u00e1usulas contractuales contrarias a la garant\u00eda del derecho fundamental a la salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia cuando las entidades que ofrecen servicios de seguros m\u00e9dicos en el \u00e1mbito de la salud, comprometan derechos fundamentales, la tutela es el mecanismo propicio para lograr su protecci\u00f3n. Al respecto en la sentencia T-118 de 2002 se mencion\u00f3 lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
\u201cAhora bien, al referirse a las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada -la demandada no lo es- esta Corte ha destacado que, si bien en principio las diferencias que con ellas surjan deben tramitarse ante los jueces ordinarios dado su car\u00e1cter contractual, cuando est\u00e1n de por medio, por su propia actividad, derechos fundamentales, como la vida o la integridad personal, cabe la acci\u00f3n de tutela para hacerlos respetar, pues entonces el tipo de contrato -por su objeto- no puede mirarse bajo la misma \u00f3ptica de cualquiera otra convenci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Lo mismo puede afirmarse de compa\u00f1\u00edas de seguros, como la involucrada en este proceso, en las cuales es menester que se analice el objeto de la protecci\u00f3n que ofrecen en caso de siniestro. Si de \u00e9l resulta que la prestaci\u00f3n correspondiente es puramente econ\u00f3mica, no tendr\u00eda cabida la tutela, en cuanto se dirimir\u00eda el conflicto ante la jurisdicci\u00f3n ordinaria, pero si el objeto de la gesti\u00f3n espec\u00edficamente considerado tiene efecto en la salud y en la vida de una persona por raz\u00f3n de la materia de la cobertura, puede ser viable una acci\u00f3n de tutela para el fin constitucional de amparar tales derechos fundamentales\u201d. (Subrayado por fuera del texto) \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por lo que siempre que se presenten controversias de tipo contractual ya sea en la celebraci\u00f3n y ejecuci\u00f3n de una p\u00f3liza de salud y \u00e9stas trasciendan al plano de los derechos fundamentales deber\u00e1n ser resueltas por la jurisdicci\u00f3n constitucional, teniendo en cuenta que la justicia ordinaria no es el medio expedito y eficaz para la resoluci\u00f3n de un conflicto que implica la violaci\u00f3n o amenaza de derechos como la salud, la vida y la integridad personal puesto en peligro por la acciones u omisiones de la aseguradora. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Verificada la cuesti\u00f3n de procedibilidad y analizadas las consideraciones, se proceder\u00e1 a analizar el caso concreto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
III. Caso concreto. \u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora Omaira G\u00f3mez Ortiz \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 acudi\u00f3 el 8 de abril del 2010 a consulta ginecol\u00f3gica y se le orden\u00f3 la pr\u00e1ctica de una cirug\u00eda denominada Citospexia con Cabestrillo Transobturador (TOT) a realizarse el 19 de abril de la misma anualidad. El 12 de abril de 2010 present\u00f3 la solicitud de autorizaci\u00f3n del procedimiento quir\u00fargico a Alico Compa\u00f1\u00eda de Seguros de Vida S.A. Posteriormente la entidad demandada inform\u00f3 el 16 de abril del 2010 que el procedimiento no pod\u00eda ser llevado a cabo porque la vigencia de la p\u00f3liza contratada era hasta el 14 de abril de 2010. Por lo que la se\u00f1ora G\u00f3mez interpuso acci\u00f3n de tutela con el fin proteger su derecho fundamental a la salud y a la vida. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Alico Compa\u00f1\u00eda de Seguros de Vida S.A. en respuesta a la acci\u00f3n de tutela manifest\u00f3 que a pesar de haberse enviado la solicitud para realizar el gasto m\u00e9dico estando vigente la p\u00f3liza, la vigencia de la misma era hasta el 14 de abril de 2010, por lo que para la fecha en la que se realizar\u00eda de la cirug\u00eda (abril 19 de 2010) ya hab\u00eda expirado la relaci\u00f3n contractual entre las partes y por lo tanto hab\u00eda cesado la responsabilidad de la aseguradora. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El juzgado Treinta y Dos Penal Municipal con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas orden\u00f3 la vinculaci\u00f3n al proceso a la se\u00f1ora Mary Due\u00f1as Garz\u00f3n funcionaria del Ministerio de Relaciones Exteriores.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En respuesta a la tutela, el Ministerio de Relaciones Exteriores aclar\u00f3 que la se\u00f1ora Due\u00f1as no detenta la calidad de funcionar\u00eda de esa entidad y agreg\u00f3 que para el 12 de abril de 2010 la se\u00f1ora Omaira G\u00f3mez ya no tenia derecho a la prestaci\u00f3n del servicio de salud, en atenci\u00f3n que para esa fecha su c\u00f3nyuge el beneficiario directo se\u00f1or Jorge Tob\u00edas Arciniegas Erazo ya no era funcionario de esa entidad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La entidad demandada explic\u00f3 que el se\u00f1or Tob\u00edas Arciniegas fue declarado insubsistente desde el 5 de febrero de 2010 y de acuerdo a la normatividad vigente ten\u00eda dos meses para hacer la dejaci\u00f3n del cargo, siendo esto el 2 de abril de 2010 y que de acuerdo con lo pactado con la compa\u00f1\u00eda de seguros el cubrimiento en la p\u00f3liza de salud es hasta 3 d\u00edas despu\u00e9s de la fecha de terminaci\u00f3n y dejaci\u00f3n de las funciones, por lo que la fecha limite del cubrimiento de la p\u00f3liza era hasta el 7 de abril de 2010. Por tanto, cuando se requirieron los servicios (12 de abril de 2010) el contrato hab\u00eda terminado. \u00a0<\/p>\n
El juzgado al revisar los documentos allegados al expediente neg\u00f3 la tutela por considerar que el cubrimiento de la p\u00f3liza era hasta el 14 de abril de 2010 y aunque la orden se dio estando en vigencia la misma, no fue as\u00ed para la fecha en la que se orden\u00f3 el gasto m\u00e9dico de la cirug\u00eda (19 de abril de 2010) debido a que para esa fecha ya se hab\u00eda extralimitado el t\u00e9rmino de cobertura.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En las consideraciones expuestas en la sentencia se analiz\u00f3 la procedencia excepcional de la acci\u00f3n de tutela y se concluy\u00f3 que si el objeto de estos contratos es la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, su ejecuci\u00f3n en consecuencia comprende la efectividad de derechos fundamentales y la tutela es el mecanismo id\u00f3neo para proteger las posible vulneraciones a que son sometidos los usuarios por parte de las compa\u00f1\u00edas de seguro en ejercicio de su posici\u00f3n dominante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el caso concreto, a la actora le fue ordenado un procedimiento quir\u00fargico denominado Citospexia con Cabestrillo Transobturador (TOT) para realizarse el 19 de abril de 2010, solicit\u00f3 el 12 de abril la autorizaci\u00f3n y el 16 de abril la entidad demandada le comunico en forma escrita que el cubrimiento de la p\u00f3liza en salud n\u00famero 3001286 era desde el 30 de junio 2008 hasta el 14 de abril de 2010, por lo que no ten\u00eda derecho.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, el nombramiento de un alto funcionario consular o en su defecto la declaraci\u00f3n de insubsistencia del mismo, por ser un decreto simplemente ejecutivo, dentro de la clasificaci\u00f3n de los actos administrativos, es uno de tipo definitivo, discrecional y de car\u00e1cter particular que tiene efectos frente a una persona creando, modificando, extinguiendo situaciones jur\u00eddicas de contenido personal, individual y concreta, siendo necesario para su eficacia que se agote previamente el procedimiento dirigido a la exteriorizaci\u00f3n y comunicaci\u00f3n del mismo con el fin de producir efectos en el derecho y frente a la persona, siendo lo importante enterar al afectado por los medios legales de lo decidido ya sea el nombramiento o insubsistencia en uno y otro caso.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Es por ello que el C\u00f3digo Contencioso Administrativo en su art\u00edculo 44 establece la forma de realizar la comunicaci\u00f3n de los actos administrativos \u201cLas dem\u00e1s decisiones que pongan t\u00e9rmino a una actuaci\u00f3n administrativa se notificar\u00e1n personalmente al interesado, o a su representante o apoderado.\u201d \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo, el Decreto ley 2150 de 1995 por el cual se suprimen y reforman los procedimientos o tr\u00e1mites innecesarios, en su par\u00e1grafo del art\u00edculo 95 precept\u00faa: \u201cLos actos administrativos de car\u00e1cter particular y concreto surtir\u00e1n sus efectos a partir de su notificaci\u00f3n y no ser\u00e1 necesaria su publicaci\u00f3n.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por otro lado la jurisprudencia Constitucional ha conceptuado sobre la vigencia del acto administrativo y en la sentencia C-957 de 1999 mencion\u00f3 lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
\u201cEn relaci\u00f3n con la vigencia de los actos administrativos, el Consejo de Estado considera que la decisi\u00f3n administrativa contenida en el acto de car\u00e1cter general o particular es v\u00e1lida desde el momento en que se expide (desde que ha sido firmado, a\u00fan sin haber sido publicado o notificado, seg\u00fan el caso); sin embargo, su fuerza vinculante comienza desde que se ha producido la publicaci\u00f3n o notificaci\u00f3n del acto; por lo tanto, la publicaci\u00f3n no constituye un requisito de validez del acto administrativo; se trata simplemente de una condici\u00f3n para que pueda ser oponible a los particulares, es decir, de obligatoriedad. En este evento, se est\u00e1 ante un problema de eficacia de la norma, no de validez; es un aspecto extr\u00ednseco del acto y posterior al mismo. Adicionalmente, la jurisprudencia contencioso administrativa sostiene que, si el acto administrativo concede un derecho al particular, \u00e9ste puede reclamarlo de la administraci\u00f3n aunque el acto no haya sido publicado. Si por el contrario, el acto impone una obligaci\u00f3n, \u00e9sta no puede exigirse hasta tanto dicho acto sea publicado, aunque haya una instrucci\u00f3n en el mismo en sentido contrario.\u201d (Subrayado por fuera del texto).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como se mencion\u00f3 anteriormente, el caso en particular se trata de la declaraci\u00f3n de insubsistencia del se\u00f1or Arciniegas Erazo c\u00f3nyuge de la accionante y de las consecuencia jur\u00eddicas que trae de dicha separaci\u00f3n del cargo, por lo que a continuaci\u00f3n se expondr\u00e1 en orden cronol\u00f3gico las comunicaciones enviadas al interesado con el fin de determinar a partir de qu\u00e9 fecha se entiende seg\u00fan las mismas la terminaci\u00f3n de la relaci\u00f3n laboral con la entidad demandada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El oficio DTH.7474 del 10 de febrero de 2010 (fl.50) allegado al expediente se inform\u00f3 al Encargado de Negocios a.i. de la expedici\u00f3n del decreto que decide la declaraci\u00f3n insubsistencia del agente consultar y ordena su posterior comunicaci\u00f3n al interesado en el siguiente sentido: \u201cEs de anotar que el doctor Arciniegas dispone de dos (2) meses, a partir de la fecha de comunicaci\u00f3n del presente decreto por parte suya, para hacer la dejaci\u00f3n oficial del cargo.\u201d (Subrayado y resaltado por fuera del texto). \u00a0<\/p>\n
De igual manera el oficio E-049 del 17 de febrero de 2010 (fl.49) expedido por Encargado de Negocios a.i. y dirigido al Director de Talento Humano donde inform\u00f3 de lo siguiente: \u201cDe manera atenta, me dirijo a usted con ocasi\u00f3n de comunicarle que el d\u00eda 11 de febrero de 2010, inicialmente por correo electr\u00f3nico, adjuntando el Acto Administrativo correspondiente y luego por tel\u00e9fono, se le inform\u00f3 al doctor JORGE TOB\u00cdAS ARCINIEGAS ERAZO, sobre el Decreto 383 del 5 de febrero de 2010 por medio del cual se declara insubsistente \u2026\u201d (Subrayado y resaltado por fuera del texto). \u00a0<\/p>\n
Por consiguiente y seg\u00fan los mismos documentos aportados en el expediente por el Ministerio de Relaciones Exteriores, la comunicaci\u00f3n al directamente interesado se\u00f1or Arciniegas Erazo sobre la declaraci\u00f3n de insubsistencia fue el 11 de febrero de 2010, mediante una llamada telef\u00f3nica y el envi\u00f3 del correo con la decisi\u00f3n del acto administrativo, fecha a partir de la cual ten\u00eda dos meses para dejar el cargo, es decir que esta se efect\u00fao el 11 de abril de 2010, fecha en la cual el acto administrativos empez\u00f3 a ser obligatorio y oponible al interesado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En ese sentido las consideraciones realizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores de la dejaci\u00f3n del cargo el 7 de abril de 2010 tomando como fecha de la comunicaci\u00f3n del acto administrativo el 5 de abril de 2010 no se ajustan con lo ocurrido en realidad, ya que no es posible que dicha entidad argumente que el t\u00e9rmino para contar los derechos consignados en la p\u00f3liza es a partir del 5 de febrero de 2010 porque para esa fecha el funcionario no se hab\u00eda enterado del contenido del mismo. \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, de acuerdo a las condiciones generales de la p\u00f3liza n\u00famero 3001286 (fl. 90-107) expedida por Alico Colombia Seguros de Vida S.A. y tomada por el Ministerio de Relaciones Exteriores, en la que se encontraba asegurada la se\u00f1ora Omaira G\u00f3mez Ortiz, en la condici\u00f3n 12 se estipula: \u201cTERMINACI\u00d3N AUTOM\u00c1TICA DEL SEGURO, los beneficios que se conceden en la p\u00f3liza cesar\u00e1n autom\u00e1ticamente para cualquier asegurado en la fecha en que ocurra alguna de las siguientes causas:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tres d\u00edas despu\u00e9s de que se termine las relaciones que vincula a Asegurado principal con el tomador, caso en el cual deber\u00e1 dar aviso a la compa\u00f1\u00eda\u2026\u201d (Subrayado por fuera del texto). \u00a0<\/p>\n
De ah\u00ed que, para la fecha en la cual se orden\u00f3 el gasto m\u00e9dico de la cirug\u00eda, el d\u00eda 12 de abril de 2010, la p\u00f3liza se encontraba vigente, teniendo en cuenta que la dejaci\u00f3n del cargo ocurri\u00f3 el 11 de abril de 2010 m\u00e1s los tres d\u00edas consignados en la condici\u00f3n 12, por lo que aquella termin\u00f3 el 14 de abril de 2010.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En ese sentido, la compa\u00f1\u00eda de seguro estaba en la obligaci\u00f3n de autorizar de manera diligente el procedimiento quir\u00fargico por haberse ordenado en la vigencia de la p\u00f3liza, sin atender a la fecha en la que estaba programado (19 de abril de 2010) ya que el gasto m\u00e9dico estaba cubierto hasta el 14 de abril de 2010. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esto sin tener en cuenta que en varios de los documentos allegados al expediente la compa\u00f1\u00eda de seguros se manifest\u00f3 sobre la vigencia de la p\u00f3liza: \u201cla se\u00f1ora Omaira G\u00f3mez ingres\u00f3 a la P\u00f3liza de Salud No. 3001286 el d\u00eda 30 de junio de 2008 estando asegurada hasta el 14 de abril de 2010.\u201d (fl.17). \u00a0<\/p>\n
En otro se mencion\u00f3: \u201cA pesar de haber enviado su solicitud el d\u00eda 12 de abril de 2010, fecha en la que la p\u00f3liza estaba vigente, la vigencia de la misma s\u00f3lo se mantuvo hasta el 14 de abril de 2010..\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Es decir, para la compa\u00f1\u00eda de seguros era claro que al momento de ordenarse el gasto m\u00e9dico, la p\u00f3liza que lo cubr\u00eda estaba vigente, pero para librarse de su obligaci\u00f3n y en claro aprovechamiento de su posici\u00f3n dominante se escudo en la fecha de realizaci\u00f3n del procedimiento quir\u00fargico que nada tiene que ver con la fecha en la que se orden\u00f3 el mismo. \u00a0<\/p>\n
Para la Sala resulta claro que la jurisprudencia constitucional permite establecer l\u00edmites a la libertad de contrataci\u00f3n en materias declaradas constitucionalmente como de inter\u00e9s p\u00fablico y por tanto, no es aceptable, a la luz de los derechos fundamentales de la salud y la vida en condiciones dignas, que la negativa al reconocimiento y pago de una prestaci\u00f3n derivada de un riesgo asegurado por cirug\u00eda, se fundamente exclusivamente en una interpretaci\u00f3n del clausulado contractual, realizada con claro abuso de la posici\u00f3n dominante. \u00a0<\/p>\n
Todo lo anterior significa que la libertad contractual en el ejercicio de las relaciones privadas en el tema de seguros esta gobernada por principios constitucionales como la continuidad e integralidad de los tratamientos, atenci\u00f3n m\u00e9dica, y los procedimientos quir\u00fargicos previamente ordenados.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el caso concreto, la negativa de la empresa aseguradora de no realizar el procedimiento quir\u00fargico antes prescrito por el m\u00e9dico tratante en la vigencia de la p\u00f3liza m\u00e9dica ordenado implica una grave y directa afectaci\u00f3n del derecho a la salud, la vida e integridad personal de la se\u00f1ora Omaira G\u00f3mez Ortiz.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Encuentra la Sala que la interpretaci\u00f3n que hace la aseguradora no se aviene al postulado de la buena fe exigido en los contratos de seguros, en primer lugar, porque de los conceptos m\u00e9dicos que obran en el expediente resulta claro que la cirug\u00eda ordenada es de vital importancia para conjurar una situaci\u00f3n que afecta seriamente la calidad de vida de la accionante y en segundo lugar porque el gasto m\u00e9dico para la intervenci\u00f3n fue impartido en la vigencia de la p\u00f3liza y por lo tanto asegurado en el reembolso, de esta manera no pod\u00eda la aseguradora levantar obst\u00e1culos meramente administrativos para impedir la protecci\u00f3n integral, continua y eficaz del derecho a la salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En armon\u00eda con lo expuesto, se concluye que tanto Alico Colombia Seguros de Vida S.A. como el Ministerio de Relaciones Exteriores, vulneraron los derecho fundamentales a la vida y a la salud de la se\u00f1ora Omaira G\u00f3mez Ortiz por lo que, esta Sala de Revisi\u00f3n revocar\u00e1 el fallo proferido el 2 de julio de 2010 por el Juzgado Treinta y Dos Penal Municipal con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas de Bogot\u00e1, por medio del cual se neg\u00f3 la tutela; y en su lugar, se conceder\u00e1 el amparo para proteger tales derechos y se ordenar\u00e1 a la entidades demandadas que dispongan lo necesario para que se continu\u00e9 suministrando la atenci\u00f3n integral que requiera la accionante en raz\u00f3n de la orden m\u00e9dica expedida el 12 de abril de 2010 para practicar la cirug\u00eda denominada citospexia, con cabestrillo transobturador (TOT), as\u00ed como realizarle los ex\u00e1menes, cuidados y en fin atenci\u00f3n m\u00e9dica que se requiera seg\u00fan lo prescriba su m\u00e9dico tratante hasta tanto la amenaza cese. \u00a0<\/p>\n
III. DECISI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Octava de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0<\/p>\n
PRIMERO.- REVOCAR lo resuelto por el Juzgado Treinta y Dos Penal Municipal con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas de Bogot\u00e1, en la sentencia proferida 2 de julio de 2010, que neg\u00f3 el amparo de los derechos fundamentales a la salud y a la vida incoados por la se\u00f1ora Omaira G\u00f3mez Ortiz. En su lugar, TUTELAR esos derechos por las razones y en los t\u00e9rmino de esta sentencia. \u00a0<\/p>\n
SEGUNDO.- ORDENAR a Alico Colombia Seguros de Vida S.A. y al Ministerio de Relaciones Exteriores, que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificaci\u00f3n de esta sentencia, dispongan lo necesario para que se continu\u00e9 suministrando la atenci\u00f3n integral que requiera la accionante en raz\u00f3n de la orden m\u00e9dica expedida el 12 de abril de 2010 para practicar la cirug\u00eda denominada citospexia, con cabestrillo transobturador (TOT), as\u00ed como realizarle los ex\u00e1menes, cuidados y en fin atenci\u00f3n m\u00e9dica que se requiera seg\u00fan lo prescriba su m\u00e9dico tratante hasta tanto la amenaza cese. \u00a0<\/p>\n
TERCERO.- L\u00cdBRENSE las comunicaciones de que trata el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos all\u00ed contemplados. \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO \u00a0<\/p>\n
Magistrado\u00a0 \u00a0<\/p>\n
MAR\u00cdA VICTORIA CALLE CORREA \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0<\/p>\n
Con aclaraci\u00f3n de voto \u00a0<\/p>\n
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
Ausente en comisi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA M\u00c9NDEZ \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
MAR\u00cdA VICTORIA CALLE CORREA \u00a0<\/p>\n
A LA SENTENCIA T-959 de 2010 \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE SEGUROS EN MATERIA DE SALUD-Naturaleza, alcance y tipo (Aclaraci\u00f3n de voto) \u00a0<\/p>\n
Los contratos de seguro tienen unas condiciones generales preestablecidas seg\u00fan el ramo, pero en ocasiones llevan impl\u00edcita una verdadera negociaci\u00f3n sobre las condiciones particulares del negocio jur\u00eddico, en estos casos mal podr\u00eda decirse que una de las partes se \u2018adhiri\u00f3\u2019 a la voluntad de otra, ni (en el clausulado general), mucho menos que el tomador sea siempre la parte d\u00e9bil, porque en muchas ocasiones sus condiciones constituyen exigencias que equilibran la relaci\u00f3n negocial, en cuanto a la prima y el riesgo asegurado. Por lo tanto, reitero que acompa\u00f1o la decisi\u00f3n de la Sala de Revisi\u00f3n en la sentencia T-959 de 2010, aclarando que las razones expuestas en la sentencia se refieren al tipo de contrato de seguro de salud expl\u00edcitamente analizado en la sentencia, y no a cualquier tipo de contrato de seguro, sin importar como haya sido negociado y acordado. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-2755341 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Omaira G\u00f3mez Ortiz contra Alico Colombia Seguros de Vida y el Ministerio de Relaciones Exteriores \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO \u00a0<\/p>\n
Si bien comparto la decisi\u00f3n adoptada por la Sala Octava de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional en la sentencia T-959 de 2010, es preciso aclarar que cuando en su texto se sostiene que los contratos de seguros son contratos de adhesi\u00f3n, ha de entenderse que s\u00f3lo se refiere al contrato analizado, esto es, al contrato de seguro m\u00e9dico.4 No es posible entender que se haga alusi\u00f3n a todos los contratos de seguros, pues ello implicar\u00eda aceptar que son \u2018de adhesi\u00f3n\u2019, sin importar las condiciones particulares en las que algunos de ellos, seg\u00fan el ramo, pueden ser negociadas. \u00a0<\/p>\n
1. Aunque buena parte de los contratos de seguros que se realizan en el orden constitucional vigente son contratos de adhesi\u00f3n, no es posible afirmar que todo contrato de seguros, necesariamente, ha ser considerado un contrato de adhesi\u00f3n. No es una de las caracter\u00edsticas necesarias y obligadas de esta forma contractual. Como bien lo se\u00f1ala la jurisprudencia constitucional reiterada por la sentencia en cuesti\u00f3n, el contrato de seguros es establecido por el C\u00f3digo de Comercio, en donde se define que sus caracter\u00edsticas son las de ser un negocio jur\u00eddico \u2018consensual, bilateral, oneroso, aleatorio y de ejecuci\u00f3n sucesiva\u2019.5 La sentencia de la Sala de Casaci\u00f3n Civil de la Corte Suprema de Justicia a la cual la Corte Constitucional ha hecho referencia en varias ocasiones, tambi\u00e9n define el contrato de seguros sin incluir la adhesi\u00f3n como una de sus caracter\u00edsticas esenciales.6\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. De acuerdo con la jurisprudencia civil, es claro que la condici\u00f3n de adhesi\u00f3n de un contrato depende, como su nombre lo indica, del hecho de que una de las partes haya tenido que adherir su voluntad a la expresada por otra parte en las cl\u00e1usulas del contrato, previamente definidas. Seg\u00fan lo ha dicho, es el ejercicio limitado de la autonom\u00eda de la voluntad de la parte que se adhiere al contrato, lo que justifica brindar una protecci\u00f3n frente a la parte que goza una posici\u00f3n privilegiada en el negocio jur\u00eddico, al momento de interpretar y aplicar las reglas contractuales pactadas. Recientemente, dentro de un proceso el que se solicitaba a la justicia declarar infundada la objeci\u00f3n formulada por una compa\u00f1\u00eda de seguros, a la reclamaci\u00f3n del pago de un siniestro amparado por un seguro de transporte, la Sala Civil de la Corte Suprema de Justicia present\u00f3 la cuesti\u00f3n en los siguientes t\u00e9rminos, \u00a0<\/p>\n
\u201c2.1 Pese a los cuestionamientos que, en lo relativo a la autonom\u00eda de la voluntad y al equilibrio negocial, entre otros aspectos, pueda suscitar la contrataci\u00f3n ajustada mediante la adhesi\u00f3n a estipulaciones predispuestas, es innegable que irreductibles factores de \u00edndole econ\u00f3mico la han consolidado como una modalidad caracter\u00edstica de las operaciones jur\u00eddicas contempor\u00e1neas. En efecto, el inusitado incremento de la producci\u00f3n derivado del tr\u00e1nsito de la manufacturaci\u00f3n artesanal a la industrial trajo consigo la necesidad de ofrecer, con la mayor eficacia y al menor costo posible, los bienes y servicios producidos, de manera que la distribuci\u00f3n a grandes escalas impuso la negociaci\u00f3n en masa, al punto que los modelos de mercado prescindieron de los tratos individuales y de la intervenci\u00f3n de personas con poder de negociaci\u00f3n del contenido del acto jur\u00eddico y, en su lugar, surgi\u00f3 el contrato de adhesi\u00f3n caracterizado porque el empresario [predisponerte] somete a consideraci\u00f3n del potencial cliente un reglamento convencional inmodificable al cual queda vinculado por la mera aceptaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
En ese orden de ideas, las condiciones generales se enderezan a posibilitar la contrataci\u00f3n masiva minimizando los costos de la operaci\u00f3n; desde luego que los formularios r\u00edgidos e inmodificables simplifican de tal modo el proceso, que es viable ajustar, con la intervenci\u00f3n de un reducido n\u00famero de agentes y en poco tiempo, una gran cantidad de negocios; am\u00e9n que le permiten al [predisponerte] planificar sus recursos y t\u00e9cnicas de producci\u00f3n y distribuci\u00f3n, en cuanto puede prever los t\u00e9rminos de la negociaci\u00f3n, las responsabilidades que asume y los beneficios que obtendr\u00e1, a la vez que podr\u00e1 organizar de modo eficiente su actividad. \u00a0<\/p>\n
Empero, es evidente que esas ventajas se ven ensombrecidas por las potestades que, igualmente, recaen sobre el empresario, quien, ampar\u00e1ndose en la inflexibilidad de las cl\u00e1usulas, en el escaso o nulo espacio para la negociaci\u00f3n, podr\u00e1, as\u00ed mismo, mejorar injustificadamente su posici\u00f3n contractual, ya sea desplazando cargas, riesgos y obligaciones hac\u00eda los clientes o arrog\u00e1ndose derechos y facultades irritantes; en fin, tratando de maximizar sus beneficios en detrimento del adherente. Tan preocupante es esta situaci\u00f3n que no es de extra\u00f1ar, como acontece en el contrato de seguro, que sea menester la intervenci\u00f3n de la autoridad administrativa correspondiente, encaminada a poner coto a las atribuciones del proponente. \u00a0<\/p>\n
2.2. En consecuencia, para decirlo sin ambages, ciertas peculiaridades de los referidos contratos, relativas a la exigua participaci\u00f3n de uno de los contratantes en la elaboraci\u00f3n de su texto; la potestad que corresponde al empresario de imponer el contenido del negocio; la coexistencia de dos tipos de clausulado, uno necesariamente individualizado, que suele recoger los elementos esenciales de la relaci\u00f3n; y el otro, el reglamentado en forma de condiciones generales , caracterizado por ser general y abstracto; las circunstancias que rodean la formaci\u00f3n del consentimiento; la importancia de diversos deberes de conducta accesorios o complementarios, como los de informaci\u00f3n (incluyendo en ese \u00e1mbito a la publicidad), lealtad, claridad, entre otros; la existencia de controles administrativos a los que debe someterse; en s\u00edntesis, las anotadas singularidades y otras m\u00e1s que caracterizan la contrataci\u00f3n de esa especie, se dec\u00eda, le imprimen, a su vez, una vigorosa e indeleble impronta a las reglas hermen\u00e9uticas que le son propias y que se orientan de manera decidida a proteger al adherente (interpretaci\u00f3n pro consumatore). \u00a0<\/p>\n
Para no ahondar en fatigosas y complejas disquisiciones, que no vienen al caso, sea oportuno resaltar que en punto del discernimiento de las estipulaciones predispuestas la importancia de los tradicionales criterios hermen\u00e9uticos de \u00edndole subjetiva (particularmente la norma del art\u00edculo 1618 del C\u00f3digo Civil), en cuanto est\u00e1n enderezados a descubrir la com\u00fan intenci\u00f3n de los contratantes, se aten\u00faan y desdibujan, cabalmente, porque no tendr\u00eda sentido indagar por ese querer mutuo a sabiendas que el contenido del contrato refleja predominantemente la voluntad del empresario; por el contrario, cobran especial relevancia, algunas pautas objetivas, particularmente, la regla contra proferentem, que abandona el car\u00e1cter subsidiario que se le atribuye en el \u00e1mbito de los contratos negociados, para pasar a convertirse en un principio de aplicaci\u00f3n preponderante (art\u00edculo 1624 ib\u00eddem).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Igualmente, como los contratos de adhesi\u00f3n presuponen un alto grado de confianza del adherente en la estipulaci\u00f3n que se le ofrece, la cual ha de estar precedida por el cabal cumplimiento de los deberes de correcci\u00f3n, lealtad y, especialmente, de claridad que pesan sobre el proponente, es atinado colegir que el alcance que corresponde a las cl\u00e1usulas predispuestas es el que de manera razonada le hubiere atribuido el adherente promedio. Esto es, que siguiendo los mandatos de la buena fe, la estipulaci\u00f3n deber\u00e1 ser entendida desde el punto de vista del destinatario, como lo har\u00edan las personas honestas y razonables.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0Es palpable, entonces, que las disposiciones contractuales deber\u00e1n comprenderse en su acepci\u00f3n corriente o habitual, a menos que las partes hubiesen previsto asignarle un sentido distinto, concretamente, el t\u00e9cnico o cient\u00edfico que les corresponda.\u201d7\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Teniendo en cuenta las anteriores consideraciones, es preciso concluir que los contratos de seguro tienen unas condiciones generales preestablecidas seg\u00fan el ramo, pero en ocasiones llevan impl\u00edcita una verdadera negociaci\u00f3n sobre las condiciones particulares del negocio jur\u00eddico, en estos casos mal podr\u00eda decirse que una de las partes se \u2018adhiri\u00f3\u2019 a la voluntad de otra, ni (en el clausulado general), mucho menos que el tomador sea siempre la parte d\u00e9bil, porque en muchas ocasiones sus condiciones constituyen exigencias que equilibran la relaci\u00f3n negocial, en cuanto a la prima y el riesgo asegurado. Por lo tanto, reitero que acompa\u00f1o la decisi\u00f3n de la Sala de Revisi\u00f3n en la sentencia T-959 de 2010, aclarando que las razones expuestas en la sentencia se refieren al tipo de contrato de seguro de salud expl\u00edcitamente analizado en la sentencia, y no a cualquier tipo de contrato de seguro, sin importar como haya sido negociado y acordado. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Fecha ut supra \u00a0<\/p>\n
MARIA VICTORIA CALLE CORREA \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 Sentencia T-016 de 2007. \u00a0<\/p>\n
2 Sentencia C.-577 de 1995 y C-1204 de 2000. \u00a0<\/p>\n
3 Sentencia T-557 DE 2007. \u00a0<\/p>\n
4 Corte Constitucional, sentencia T-959 de 2010 (MP Humberto Antonio Sierra Porto; AV Mar\u00eda Victoria Calle Correa) En el texto se afirma lo siguiente: \u201cEn este sentido la Corte ha entendido que los contratos de seguro son considerados contratos de adhesi\u00f3n, lo que significa que las cl\u00e1usulas son redactadas por la compa\u00f1\u00eda de seguros y son pocas las cuestiones en las que la parte \u2018d\u00e9bil\u2019, el asegurado, puede discutir con la parte \u2018dominante\u2019, la aseguradora.\u201d \u00a0<\/p>\n
5 Este es el texto del art\u00edculo 1036 del C\u00f3digo del Comercio, tal como fue modificado por la Ley 389 de 1997. El texto anterior de la norma dec\u00eda adicionalmente: \u2018El contrato de seguros se perfecciona desde el momento en que el asegurador suscribe la p\u00f3liza\u2019. \u00a0<\/p>\n
6 En las sentencias C-940 de 2003 (Marco Gerardo Monroy Cabra), T-152 de 2006 (MP Rodrigo Escobar Gil) y T-959 de 2010 (MP Humberto Antonio Sierra), entre otras, se ha citado la la sentencia de la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casaci\u00f3n Civil, No. 002 del 24 de enero de 1994 (MP Carlos Esteban Jaramillo Schloss), en donde se defini\u00f3 el contrato de seguros en los siguientes t\u00e9rminos: \u201c[\u2026] es aqu\u00e9l negocio solemne, bilateral, oneroso, aleatorio y de tracto sucesivo por virtud del cual una persona \u2013el asegurador- se obliga a cambio de una prestaci\u00f3n pecuniaria cierta que se denomina \u2018prima\u2019, dentro de los l\u00edmites \u00a0pactados y ante la ocurrencia de un acontecimiento incierto cuyo riesgo ha sido objeto de cobertura, a indemnizar al \u2018asegurado\u2019 los da\u00f1os sufridos o, dado el caso, a satisfacer un capital o una renta, seg\u00fan se trate de seguros respecto \u00a0de intereses sobre cosas, sobre derechos o sobre el patrimonio mismo, supuestos en que se les llama de \u2018da\u00f1os\u2019 o de \u2018indemnizaci\u00f3n \u00a0efectiva\u2019, o bien de seguros sobre las personas cuya funci\u00f3n, como se sabe, es la previsi\u00f3n, la capitalizaci\u00f3n y el ahorro (…)\u201d. \u00a0<\/p>\n
7 Corte Suprema de Justicia, Sala de Casaci\u00f3n Civil, sentencia de 4 de noviembre de 2009 (MP Pedro Octavio Munar Cadena) [Exp. 11001 3103 024 1998 4175 01].\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
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\u00a0 \u00a0 Sentencia T-959\/10 \u00a0 ACCION DE TUTELA CONTRA COMPA\u00d1IA DE SEGUROS DE VIDA-Caso en que se niega autorizaci\u00f3n de pr\u00e1ctica de cirug\u00eda\u00a0 \u00a0 DERECHO A LA SALUD-Fundamental\u00a0 \u00a0 PRINCIPIO DE CONTINUIDAD E INTEGRIDAD EN SALUD-Contratos de seguros m\u00e9dicos celebrados con las compa\u00f1\u00edas de seguros\u00a0 \u00a0 CONTRATO DE SEGUROS EN MATERIA DE SALUD-Alcance constitucional\u00a0 \u00a0 […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[83],"tags":[],"class_list":["post-18253","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2010"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/18253","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=18253"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/18253\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=18253"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=18253"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=18253"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}