\u00a0 \u00a0 {p} \u00a0<\/p>\n
Sentencia T-826\/11 \u00a0<\/p>\n
REINTERVENCION QUIRURGICA DE CONNOTACION ESTETICA-Necesidad de practicar segunda cirug\u00eda por discrepancia entre el resultado de la primera cirug\u00eda y la expectativa razonable \u00a0<\/p>\n
Las reintervenciones que tienen una connotaci\u00f3n est\u00e9tica, y cuya necesidad se deriva de una ejecuci\u00f3n inapropiada del tratamiento inicial que se encuentra comprendido dentro del POS, deben ser suministradas por las EPS. Para evaluar el cumplimiento de la prestaci\u00f3n inicial se deben tener en cuenta, entre otros, los principios de calidad, accesibilidad a la informaci\u00f3n, interculturalidad y continuidad, as\u00ed como una perspectiva de g\u00e9nero. \u00a0<\/p>\n
REINTERVENCION QUIRURGICA-Resultados de mamoplastia reductora difieren de los esperados y segunda cirug\u00eda debe ser asumida por la EPS \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE CALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-T\u00e9cnicas utilizadas para suministrar servicios del POS deben corresponder al menos a la \u201ctecnolog\u00eda media o promedio\u201d y a los est\u00e1ndares aceptados en procedimientos y pr\u00e1ctica profesional vigente \u00a0<\/p>\n
ACCESIBILIDAD A LA INFORMACION COMO PARTE INTEGRAL DEL DERECHO A LA SALUD-Derecho de los pacientes a recibir informaci\u00f3n sobre beneficios y riesgos de tratamientos y cirug\u00edas a los que ser\u00e1n sometidos para adoptar decisiones razonables sobre su salud y bienestar \u00a0<\/p>\n
En el presente caso en modo alguno se individualizaron las caracter\u00edsticas, la naturaleza, los prop\u00f3sitos, los beneficios y los riesgos de la cirug\u00eda de reducci\u00f3n mamaria, por lo que la decisi\u00f3n de la accionante se adopt\u00f3 sin que ella contara con todos los elementos de juicio que anteceden una decisi\u00f3n ponderada y racional. Ha debido informarse, por ejemplo, sobre los riesgos de hemorragia, infecci\u00f3n, cambios y alteraciones en la sensibilidad del pez\u00f3n y la piel, aparici\u00f3n de cicatrices cut\u00e1neas, dolor, asimetr\u00eda y reacciones al\u00e9rgicas. Ninguno de ellos fue informado. Con esta grave omisi\u00f3n se pas\u00f3 por alto la accesibilidad a la informaci\u00f3n, que hace parte integral del derecho a la salud. Adicionalmente, los resultados de la cirug\u00eda tampoco se compadecen con el principio de calidad, dado que discrepan de manera significativa de los esperados seg\u00fan el estado actual de la t\u00e9cnica. \u00a0<\/p>\n
PERSPECTIVA DE GENERO EN SALUD-Servicios en materia de salud de la mujer deben permitir y facilitar el ejercicio de sus derechos, especialmente los sexuales y reproductivos \u00a0<\/p>\n
Se encuentra que tanto la atenci\u00f3n de la paciente como la realizaci\u00f3n del procedimiento quir\u00fargico pasaron por alto las exigencias que se derivan de una perspectiva de g\u00e9nero, que implicaba tener en cuenta las particularidades biol\u00f3gicas y culturales de la mujer en el contexto espec\u00edfico. En este caso el aspecto exterior guarda una estrecha relaci\u00f3n con el ejercicio de los derechos a la autonom\u00eda personal y con los derechos sexuales y reproductivos de la mujer.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
REINTERVENCION QUIRURGICA PARA RECONSTRUCCION MAMARIA-No se requiere demostrar perturbaci\u00f3n mental, sino \u00fanicamente la afectaci\u00f3n grave y significativa de la salud \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD, A LA VIDA DIGNA E INTEGRIDAD PERSONAL-Orden a EPS valoraci\u00f3n m\u00e9dica para corregir cirug\u00eda de mamoplastia reductora y asumir gastos de transporte, alimentaci\u00f3n, alojamiento y honorarios de segunda cirug\u00eda \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-3119692 \u00a0<\/p>\n
Accionante: Felina Beatriz Moreno Palacios. \u00a0<\/p>\n
Demandado: Caprecom IPS Cl\u00ednica Quibd\u00f3. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
JORGE IV\u00c1N PALACIO PALACIO. \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C., dos (2) de noviembre de dos mil once (2011) \u00a0<\/p>\n
La Sala Quinta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Jorge Iv\u00e1n Palacio Palacio, Jorge Ignacio Pretelt Chaljub y Nilson Pinilla Pinilla, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, pronuncia la siguiente: \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
En el proceso de revisi\u00f3n de los fallos dictados por el Juzgado Civil del Circuito de Quibd\u00f3 (Choc\u00f3) y por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Quibd\u00f3, en relaci\u00f3n con la acci\u00f3n de tutela promovida por Felina Beatriz Moreno Palacios contra Caprecom IPS. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Hechos \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La peticionaria refiere los siguientes hechos: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Se encuentra afiliada al r\u00e9gimen subsidiado de salud, a trav\u00e9s de Caprecom EPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* En octubre de 2010 se le diagnostic\u00f3 hipertrofia mamaria, por lo que se autoriz\u00f3 la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda de mamoplastia de reducci\u00f3n como parte del Plan Obligatorio de Salud del R\u00e9gimen Subsidiado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* La cirug\u00eda dej\u00f3 las siguientes secuelas: \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Una significativa y notable diferencia en el tama\u00f1o de los senos, ya que mientras uno de ellos es talla 28, el otro es 32. \u00a0\u00a0<\/p>\n
2. Unas cicatrices protuberantes, por los cortes irregulares efectuados durante el procedimiento quir\u00fargico. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para visualizar las alteraciones sufridas, se adjuntan al expediente cuatro (4) fotos de la demandante. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* La anormalidad de las secuelas fue calificada por el m\u00e9dico tratante, quien el 17 de noviembre de 2010 orden\u00f3 la realizaci\u00f3n de una reconstrucci\u00f3n mamaria. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Aunque las alteraciones y lesiones sufridas por la peticionaria fueron el resultado de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, y a pesar de la orden m\u00e9dica de reconstrucci\u00f3n, la entidad demandada no ha brindado a la paciente los tratamientos necesarios para reparar el da\u00f1o provocado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Solicitud de tutela \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A trav\u00e9s de la Defensor\u00eda P\u00fablica, el d\u00eda 18 de febrero de 2011 la demandante present\u00f3 una acci\u00f3n de tutela contra Caprecom IPS Cl\u00ednica Quibd\u00f3, con el objeto de que se ordene la realizaci\u00f3n de los tratamientos necesarios para reparar el da\u00f1o provocado por la mamoplastia de reducci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Como justificaci\u00f3n de la pretensi\u00f3n, afirma que seg\u00fan el Acuerdo 289 de 2005, los Planes Obligatorios de Salud del r\u00e9gimen contributivo y subsidiado incluyen los procedimientos de cirug\u00eda pl\u00e1stica reconstructiva con fines funcionales, dentro de los cuales se encuentran las cirug\u00edas reparadoras de seno. A partir de la jurisprudencia de la Corte Constitucional sobre el v\u00ednculo entre este tipo de cirug\u00edas y el derecho a la vida en condiciones dignas y a la salud f\u00edsica, mental y emocional, sostiene que la tutela debe ser concedida.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Actuaciones procesales \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Mediante auto del 22 de febrero del 2011 el juzgado admite la demanda, vincula al proceso a Dasalud Choc\u00f3, y ordena la valoraci\u00f3n psiqui\u00e1trica de la accionante en el Hospital San Francisco de As\u00eds.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* El d\u00eda 28 de febrero de 2011 Caprecom EPS contesta la demanda, limit\u00e1ndose a expresar que la necesidad de una nueva intervenci\u00f3n quir\u00fargica debe ser calificada por el cirujano pl\u00e1stico y que en caso afirmativo, la competencia para autorizar el respectivo procedimiento es del ente territorial, Dasalud1. \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Mediante comunicaci\u00f3n del d\u00eda 3 de marzo de 2011, la m\u00e9dica psiquiatra del Hospital San Francisco de As\u00eds anuncia la imposibilidad de realizar la valoraci\u00f3n requerida. A su juicio \u00e9sta debe ser efectuada por un profesional especializado o con experticia en el \u00e1rea de psiquiatr\u00eda forense, y no en el \u00e1rea de psiquiatr\u00eda cl\u00ednica. Por tal motivo, sugiere dirigir la solicitud al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Pruebas \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dentro del expediente se encuentran las siguientes pruebas: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Cuatro (4) fotos de la demandante (folios 7 y 8). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Copia de la descripci\u00f3n operatoria de la cirug\u00eda de reducci\u00f3n mamaria (folio 10). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Copia de la Epicrisis (folio 11). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Copia de documento de consentimiento informado para cirug\u00eda (folio 19). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Copia de la orden m\u00e9dica para reconstrucci\u00f3n mamaria del m\u00e9dico tratante (folio 21). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Copia de consentimiento informado para aplicaci\u00f3n de anestesia (folio 22). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Decisiones objeto de revisi\u00f3n\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Primera instancia \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Mediante la sentencia Num. 041 del 7 de marzo de 2011, del Juzgado Civil del Circuito de Quibd\u00f3, niega la acci\u00f3n de tutela con fundamento en dos argumentos: de un lado, por la inexistencia de pruebas que acrediten la perturbaci\u00f3n psicol\u00f3gica de la accionante; y de otro lado, por cuanto el procedimiento solicitado, al tener una finalidad est\u00e9tica, carece de toda conexidad con el derecho fundamental a la vida y a la salud, no se encuentra incluido dentro del POS del r\u00e9gimen subsidiado, ni puede ser ordenado por v\u00eda de tutela, de conformidad con los par\u00e1metros fijados por la Corte Constitucional, particularmente en la sentencia T-757\/98. \u00a0<\/p>\n
Esta providencia fue impugnada por la demandante. All\u00ed se reitera la necesidad de los tratamientos e intervenciones reparatorias por tres razones: primero, porque el resultado de la mamoplastia de reducci\u00f3n fue tan insatisfactorio, \u201cque lleva a pensar que dicho procedimiento se realiz\u00f3 sin el m\u00e1s m\u00ednimo cuidado, o por quien carec\u00eda de la pericia que tal procedimiento requer\u00eda\u201d. Adicionalmente, porque la cirug\u00eda que se le practic\u00f3, lejos de solucionar los problemas de salud que padec\u00eda, los agravaron notoriamente, ya que ahora no solo sus senos son claramente anormales, sino que adem\u00e1s su estabilidad emocional y sus relaciones afectivas han sido alteradas de manera ostensible. Finalmente, se insiste en el derecho de los pacientes a la realizaci\u00f3n de cirug\u00edas reconstructivas con fines funcionales; para tal efecto se transcriben apartes de las sentencias T-310\/10, T-209\/08 y T-392\/09 de esta Corporaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Segunda instancia \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Mediante sentencia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Quibd\u00f3 del 15 de abril de 2011, se confirma el fallo de primera instancia. Como sustento de la decisi\u00f3n se se\u00f1ala que pese a la existencia de \u201ccicatrices que llaman la atenci\u00f3n\u201d, no existe prueba de que la accionante haya solicitado el procedimiento ni de la correspondiente negativa de la entidad demandada, por lo que no puede presumirse la existencia de una violaci\u00f3n o amenaza cierta y concreta de un derecho fundamental.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Competencia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con los art\u00edculos 86 y 241.9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991, esta sala es competente para revisar los fallos de tutela rese\u00f1ados anteriormente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Problemas jur\u00eddicos y metodolog\u00eda de an\u00e1lisis \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De conformidad con los hechos que dieron lugar al ejercicio de la presente acci\u00f3n de tutela, corresponde a esta sala determinar si la entidad accionada vulner\u00f3 el derecho a la salud de la demandante, al no proporcionarle los tratamientos necesarios para reparar los da\u00f1os que habr\u00edan sido ocasionados por la cirug\u00eda de reducci\u00f3n mamaria. \u00a0<\/p>\n
Teniendo en \u00a0cuenta que en las sentencias objeto de revisi\u00f3n se neg\u00f3 la acci\u00f3n de tutela con fundamento en el car\u00e1cter est\u00e9tico de las intervenciones requeridas, en la inexistencia de pruebas sobre la perturbaci\u00f3n mental de la accionante y en la carencia de una negativa expresa de la entidad demandada, esta Corte debe abordar los siguientes problemas jur\u00eddicos: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. \u00bfLos pacientes afiliados al sistema de salud tienen derecho a las reintervenciones con una connotaci\u00f3n est\u00e9tica, cuando la intervenci\u00f3n inicial hace parte del POS (del r\u00e9gimen contributivo o subsidiado) y sus resultados discrepan ostensiblemente de las expectativas razonables seg\u00fan el estado de la t\u00e9cnica?. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. \u00bfPara acceder a una reintervenci\u00f3n que tiene un componente est\u00e9tico en la hip\u00f3tesis anterior, se requiere acreditar una perturbaci\u00f3n mental en el paciente? \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. \u00bfPara reclamar la reintervenci\u00f3n por v\u00eda de tutela se requiere acreditar la negativa expresa y escrita de la EPS, o \u00e9sta puede inferirse o presumirse a partir de la inactividad prolongada e indefinida de la entidad? \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con esto, a continuaci\u00f3n se seguir\u00e1 la siguiente metodolog\u00eda:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* En segundo lugar, se responder\u00e1 si para acceder a la reintervenci\u00f3n anterior se debe demostrar alg\u00fan tipo de reintervenci\u00f3n mental. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* En tercer lugar, se establecer\u00e1 si para obtener el servicio anterior por v\u00eda de tutela se requiere acreditar la negativa expresa y escrita de la EPS, o si es v\u00e1lida la denegaci\u00f3n t\u00e1cita. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* A partir de los elementos de juicio anteriores se resolver\u00e1 el caso concreto.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Las reintervenciones con un componente est\u00e9tico cuya necesidad se deriva de tratamientos iniciales que hacen parte del POS y cuyos resultados discrepan de las expectativas razonables seg\u00fan el estado de la t\u00e9cnica \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Tal como se indic\u00f3 anteriormente, las sentencias de instancia negaron el amparo con fundamento en el car\u00e1cter est\u00e9tico de las intervenciones solicitadas, al considerar que la reconstrucci\u00f3n mamaria encaminada a nivelar el tama\u00f1o de los senos \u00a0y a disminuir la visibilidad de las cicatrices, tiene una finalidad meramente cosm\u00e9tica que no est\u00e1 encaminada a asegurar el derecho a la salud de la accionante:\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u201cSi bien, con el fin de tratarle la enfermedad, fue sometida a la cirug\u00eda, y de la cual se denotan las cicatrices, el despacho no puede entrar a ordenar un procedimiento m\u00e9dico a la saz\u00f3n con fines est\u00e9ticos (\u2026) y principalmente, por cuanto no se evidencia un inminente peligro o que afecta la vida misma de la tutelante, es decir que no est\u00e1 demostrado la afectaci\u00f3n de un derecho fundamental\u201d2. \u00a0<\/p>\n
En esta oportunidad la Corte reitera una vez m\u00e1s que las prestaciones m\u00e9dicas con prop\u00f3sitos meramente est\u00e9ticos se encuentran excluidas del POS y no pueden ser reclamadas por v\u00eda de tutela, en consideraci\u00f3n a que los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad exigen su limitaci\u00f3n cuando no est\u00e1n directamente encaminadas a asegurar los derechos constitucionales, y particularmente la salud. De igual modo, se precisa que cuando los tratamientos aparentemente cosm\u00e9ticos poseen en realidad un prop\u00f3sito funcional, es posible proteger este derecho a trav\u00e9s del amparo constitucional3. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Sin perjuicio de lo anterior, la Corte encuentra que la hip\u00f3tesis f\u00e1ctica que se enfrenta ahora no puede ser resuelta a la luz de las reglas jurisprudenciales anteriores, ya que existen hechos relevantes que no son tenidos en consideraci\u00f3n en los precedentes rese\u00f1ados. \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Lo primero que debe tenerse en cuenta es que se solicita una reintervenci\u00f3n, entendida \u00e9sta en los t\u00e9rminos del art\u00edculo 8 del Acuerdo 008 de 2009: \u201cProcedimiento posterior al inicial que se realiza en un paciente, en diferente acto o momento operatorio, para atender la patolog\u00eda que motiv\u00f3 el procedimiento o la cirug\u00eda inicial o las complicaciones de la misma\u201d. A diferencia de otros casos abordados por la Corte, en los que se reclama una prestaci\u00f3n aut\u00f3noma e independiente, en esta oportunidad la reconstrucci\u00f3n mamaria pretendida guarda una relaci\u00f3n de conexidad con la mamoplastia de reducci\u00f3n realizada con anterioridad, dado que tanto la diferencia en el tama\u00f1o de los senos como las protuberantes cicatrices, fueron resultado de esta. De este modo, el primer elemento relevante a tener en cuenta es el v\u00ednculo entre las dos intervenciones. \u00a0<\/p>\n
Un segundo patr\u00f3n f\u00e1ctico constitucionalmente relevante, es que la prestaci\u00f3n inicial que da lugar a la reintervenci\u00f3n se encuentra contemplada en el POS del r\u00e9gimen Contributivo y del subsidiado, seg\u00fan lo dispuesto en el art\u00edculo 1 del Acuerdo 289 de 20054. En efecto, aun cuando aparentemente la cirug\u00eda de reducci\u00f3n mamaria tiene una connotaci\u00f3n est\u00e9tica, en el caso espec\u00edfico tuvo un prop\u00f3sito funcional, debido a las complicaciones f\u00edsicas que implicaban para la accionante la hipertrofia mamaria \u00a0<\/p>\n
Finalmente, el tercer elemento a tener en cuenta es que la necesidad de la reintervenci\u00f3n se encuentra determinada por complicaciones de la primera cirug\u00eda. Los hechos rese\u00f1ados anteriormente demuestran que los resultados de la reducci\u00f3n mamaria difieren sustancialmente de los esperados seg\u00fan el estado actual de la t\u00e9cnica. Como se explicar\u00e1 m\u00e1s adelante, si bien en ocasiones la cirug\u00eda provoca una asimetr\u00eda en el tama\u00f1o de los senos, y siempre deja algunas cicatrices alrededor de los pezones, en la l\u00ednea media de cada mama y en el pliegue debajo de cada seno, la dimensi\u00f3n de las complicaciones en el caso concreto superan con creces la perspectiva razonable. Por este motivo, el tercer elemento a tener en cuenta es que la necesidad de la reintervenci\u00f3n est\u00e1 dada por la discrepancia entre el resultado efectivamente obtenido y la expectativa razonable. \u00a0<\/p>\n
En estas circunstancias, la cuesti\u00f3n que debe resolver la Corte en esta oportunidad es si las reintervenciones que tienen un componente est\u00e9tico cuya necesidad se deriva de tratamientos iniciales que hacen parte del POS, cuyos resultados discrepan de los esperados seg\u00fan el estado actual de la t\u00e9cnica, deben ser reconocidos, asumidos y atendidos por las EPS. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La Corte considera que el reconocimiento y ejecuci\u00f3n de esta prestaci\u00f3n reparatoria no s\u00f3lo tiene un v\u00ednculo con un amplio cat\u00e1logo de derechos fundamentales, sino que adem\u00e1s constituye por s\u00ed misma un derecho constitucional que puede ser exigido a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela, por las razones que se indican a continuaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Propiamente hablando, esta hip\u00f3tesis no implica la generaci\u00f3n de un servicio diferente o adicional a la prestaci\u00f3n inicial contemplada en el POS, sino justamente la exigencia de su realizaci\u00f3n seg\u00fan los est\u00e1ndares m\u00e9dicos vigentes. En otras palabras, cuando la prestaci\u00f3n suministrada se aparta de manera ostensible de estos par\u00e1metros o no se obtiene el resultado para el cual fue dise\u00f1ado y ordenado, las medidas reparatorias constituyen el mecanismo a trav\u00e9s del cual se subsanan las deficiencias de la intervenci\u00f3n inicial y se cumple con la obligaci\u00f3n de la EPS. Dado el v\u00ednculo entre las dos prestaciones y dado el car\u00e1cter fallido de la primera, con las medidas reparatorias se da cumplimiento a la prestaci\u00f3n \u00a0contemplada en el POS y se asegura el derecho a la salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La calificaci\u00f3n de esta anormalidad en los resultados la determina, en primer lugar, el propio m\u00e9dico tratante, o en su defecto o de manera complementaria, el personal t\u00e9cnico respectivo. De manera excepcional el juez de tutela puede llegar a efectuar esta calificaci\u00f3n, respaldado en las valoraciones t\u00e9cnicas correspondientes.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Ahora bien, para evaluar si la reintervenci\u00f3n requerida es el resultado de una ejecuci\u00f3n fallida de la prestaci\u00f3n inicial, deben tenerse en cuenta los elementos constitutivos del derecho a la salud. Para tal efecto son \u00fatiles no s\u00f3lo los par\u00e1metros interpretativos establecidos en la legislaci\u00f3n interna, sino tambi\u00e9n los est\u00e1ndares de los instrumentos internacionales de derechos humanos. Entre otros, deben tenerse en cuenta los siguientes criterios: \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
En primer lugar, el principio de calidad, seg\u00fan el cual \u201clos establecimientos, bienes y servicios de salud deber\u00e1n ser tambi\u00e9n apropiados desde el punto de vista cient\u00edfico y m\u00e9dico. Ello requiere, entre otras cosas, personal m\u00e9dico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario cient\u00edficamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas\u201d5. Significa esto que las t\u00e9cnicas utilizadas para suministrar los servicios contemplados en el POS deben corresponder al menos a la \u201ctecnolog\u00eda media o promedio\u201d y a los est\u00e1ndares aceptados en procedimientos y pr\u00e1ctica profesional vigente6.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Debe aclararse que la falta de calidad no se presenta \u00fanicamente cuando se configura una mala pr\u00e1ctica m\u00e9dica, sino tambi\u00e9n en todas aquellas hip\u00f3tesis en las que el servicio no se ajusta a las par\u00e1metros generalmente admitidos, como cuando el equipo utilizado es inadecuado, en aquellos eventos en que los establecimientos carecen de las condiciones sanitarias m\u00ednimas o cuando la prestaci\u00f3n se suministra tard\u00edamente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En cualquier caso, no escapa a esta Corte que las nociones de \u201cestado de la t\u00e9cnica\u201d o \u201ct\u00e9cnica promedio o media\u201d son en s\u00ed mismas complejas y problem\u00e1ticas, y que su uso en materias como la medicina y la salud p\u00fablica puede provocar un alto nivel de incertidumbre y controversia. Esta dificultad se deriva fundamentalmente de la imposibilidad de \u201cpositivizar\u201d la ciencia y la t\u00e9cnica, debido a su constante y permanente evoluci\u00f3n. Pero adem\u00e1s, si versan sobre materias que no hacen parte de las denominadas \u201cciencias duras\u201d, la definici\u00f3n del \u201cest\u00e1ndar medio\u201d resulta mucho m\u00e1s discutible7. \u00a0<\/p>\n
Sin perjuicio de esta dificultad, esta Sala advierte que no se puede renunciar al uso de esta herramienta. Primero, porque a pesar de la dificultad de positivizaci\u00f3n, existen par\u00e1metros objetivos a la luz de los cuales es posible evaluar la calidad en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud. Pero adem\u00e1s, si bien a la luz de esta categor\u00eda algunos casos pueden ser especialmente dudosos, muchos otros se encuentran por fuera de esta \u201czona de penumbra\u201d, y respecto de ellos es posible determinar si se enmarcan o no dentro del \u201cestado de la t\u00e9cnica\u201d. Finalmente, escudarse en las dificultades de esta noci\u00f3n para renunciar a su utilizaci\u00f3n, implicar\u00eda desistir tambi\u00e9n de la posibilidad de valorar la calidad de los servicios suministrados por las EPS, y con ello, la de determinar el respeto y garant\u00eda del derecho a la salud. Por tal motivo, el \u201cestado de la t\u00e9cnica\u201d constituye un est\u00e1ndar ineludible con respecto al cual se debe evaluar el cumplimiento de las obligaciones a cargo de las EPS8. \u00a0<\/p>\n
En segundo lugar, la accesibilidad a la informaci\u00f3n, que comprende el derecho de los pacientes para recibirla de manera imparcial, oportuna y completa, y con indicaci\u00f3n sobre la naturaleza, necesidad, beneficios y riesgos de los tratamientos a los que ser\u00e1n sometidos, con el objeto de contar con todos los elementos de juicio para adoptar decisiones razonables sobre su salud y su propio bienestar9.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adem\u00e1s, debe tenerse en cuenta el principio de continuidad, que exige la prestaci\u00f3n ininterrumpida, constante y permanente del servicio de salud como regla general, salvo que exista una raz\u00f3n constitucionalmente v\u00e1lida a la luz de la cual se justifique su suspensi\u00f3n10. Dentro del cat\u00e1logo de motivos inadmisibles se encuentran, entre otras, el incumplimiento en el pago de las contribuciones al sistema, la desvinculaci\u00f3n del paciente de su lugar de trabajo \u00a0y su correspondiente desafiliaci\u00f3n a la EPS, la p\u00e9rdida de calidad de beneficiario, el traslado a otra EPS a la que no se han hecho los aportes, y la solicitud de un nuevo servicio que no se ha prestado antes, pero que hace parte integral de un tratamiento. \u00a0<\/p>\n
Por \u00faltimo, la prestaci\u00f3n de los servicios debe partir de la interdependencia entre los derechos, en virtud de la cual la satisfacci\u00f3n de cada uno de ellos es condici\u00f3n para la satisfacci\u00f3n de los dem\u00e1s. En este contexto, debe atenderse al v\u00ednculo natural de la salud con principios como la autonom\u00eda, la dignidad humana, la integridad personal y la libertad sexual.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. De acuerdo con las consideraciones expuestas, esta Sala concluye que las reintervenciones que tienen una connotaci\u00f3n est\u00e9tica, y cuya necesidad se deriva de una ejecuci\u00f3n inapropiada del tratamiento inicial que se encuentra comprendido dentro del POS, deben ser suministradas por las EPS11. Para evaluar el cumplimiento de la prestaci\u00f3n inicial se deben tener en cuenta, entre otros, los principios de calidad, accesibilidad a la informaci\u00f3n, interculturalidad y continuidad, as\u00ed como una perspectiva de g\u00e9nero.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Irrelevancia de la perturbaci\u00f3n mental para la reparaci\u00f3n de da\u00f1os est\u00e9ticos provocados por la realizaci\u00f3n de prestaciones contempladas en el POS \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Una de las razones en la que se sustenta la decisi\u00f3n de las sentencias de instancia, es que durante el proceso no se acredit\u00f3 la perturbaci\u00f3n mental de la accionante ni su relaci\u00f3n causal con la cirug\u00eda. A juicio del fallador, la jurisprudencia de la Corte Constitucional exige este tipo de alteraciones para ordenar la realizaci\u00f3n de tratamientos que tienen un componente est\u00e9tico:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cAnte la imposibilidad por parte del despacho de comprobar su real estado psicol\u00f3gico o ps\u00edquico, que le produce ver las cicatrices que le dej\u00f3 la cirug\u00eda, que es consecuencia de la extirpaci\u00f3n del tejido mamario, con el fin de aliviarle el dolor de espalda y el cansancio f\u00edsico que padec\u00eda como consecuencia de la hipertrofia mamaria, la presente acci\u00f3n de tutela, no tiene vocaci\u00f3n de permanencia, m\u00e1s a\u00fan cuando no hay prueba de la perturbaci\u00f3n psicol\u00f3gica que aduce la accionante\u201d12. \u00a0<\/p>\n
Frente a esta argumentaci\u00f3n, la Corte debe establecer si cuando la realizaci\u00f3n de un tratamiento contemplado en el POS provoca un da\u00f1o est\u00e9tico incompatible con los est\u00e1ndares se\u00f1alados en el ac\u00e1pite anterior, se requiere acreditar una perturbaci\u00f3n mental.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al respecto, la Corte precisa que su jurisprudencia no se ha encaminado a exigir la presencia de una perturbaci\u00f3n o enfermedad mental para ordenar la realizaci\u00f3n de cirug\u00edas pl\u00e1sticas que tienen un prop\u00f3sito funcional. \u00a0Afirmar la necesidad de una afectaci\u00f3n mental supone una comprensi\u00f3n err\u00f3nea de los precedentes de esta Corporaci\u00f3n. Por tal motivo, debe aclararse el sentido y alcance de las reglas jurisprudenciales en esta materia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
A partir de un entendimiento amplio de la noci\u00f3n de salud, la Corte ha establecido que las personas tienen derecho a que se les suministren los tratamientos que exija su estado f\u00edsico, mental y emocional, incluso cuando \u00e9stos tengan en principio y en apariencia una connotaci\u00f3n est\u00e9tica13.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, esto en modo alguno equivale a condicionar la prestaci\u00f3n de estos servicios a que se acredite alg\u00fan tipo de perturbaci\u00f3n mental. Lo que se ha requerido es que la afecci\u00f3n f\u00edsica que en principio tiene un car\u00e1cter cosm\u00e9tico, implique la afectaci\u00f3n de la dignidad humana o de la salud f\u00edsica, mental, emocional. Esto puede ocurrir, por ejemplo, cuando la dolencia impacta en forma grave las relaciones sociales del paciente, su desempe\u00f1o laboral o su estabilidad emocional.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed por ejemplo, cuando se ha ordenado la cirug\u00eda de by-pass g\u00e1strico en los casos de obesidad m\u00f3rbida, se ha hecho en consideraci\u00f3n a que esta patolog\u00eda se encuentra asociada a otras enfermedades cr\u00f3nicas que conducen a la incapacidad y a la mortalidad prematura, y a que genera una alteraci\u00f3n significativa en la vida social y laboral14. En los casos de mamoplastia de reducci\u00f3n por hipertrofia mamaria, se ha hecho en consideraci\u00f3n a las consecuencias negativas que conlleva, como cervicalgia, dorsalgia y alteraciones de columna, adem\u00e1s de la afectaci\u00f3n en la vida personal, social y sexual15. Y cuando se han dispuesto intervenciones quir\u00fargicas para la eliminaci\u00f3n del exceso de piel por reducciones dr\u00e1sticas de peso, se ha hecho partiendo de las graves anomal\u00edas que provoca, tanto de orden f\u00edsico (como el ardor en la piel y las dificultades para caminar), como de orden emocional16. \u00a0<\/p>\n
Recientemente, la Corte orden\u00f3 la realizaci\u00f3n de los procedimientos de craneoplastia con reemplazo de tejido \u00f3seo, toma de injerto \u00f3seo de cresta il\u00edaca y revisi\u00f3n de cicatriz, con el objeto de corregir una deformidad en la cara, resultado de un accidente sufrido a\u00f1os antes. En esa oportunidad se concedi\u00f3 la acci\u00f3n de tutela, al evidenciarse que la deformidad f\u00edsica del accionante afectaba notoriamente sus relaciones sociales y su rendimiento laboral, pero sin que ello implicara alguna afectaci\u00f3n o enfermedad mental. La sintomatolog\u00eda consist\u00eda, m\u00e1s bien, en aislamiento social e introspecci\u00f3n, depresi\u00f3n y deterioro de la productividad17. \u00a0<\/p>\n
En conclusi\u00f3n, la regla jurisprudencial que ha fijado esta Corte para ordenar la realizaci\u00f3n de los tratamientos que tienen un componente est\u00e9tico, no exige la presencia de una alteraci\u00f3n mental de los pacientes, sino \u00fanicamente la afectaci\u00f3n grave y significativa de su salud. \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente, los precedentes rese\u00f1ados se han dirigido a hip\u00f3tesis f\u00e1cticas diferentes a las que se abordan en este fallo. Tal como se expuso anteriormente, en este caso concurren tres (3) circunstancias: la existencia de una intervenci\u00f3n previa, su inclusi\u00f3n dentro del POS, y la prestaci\u00f3n inadecuada de la prestaci\u00f3n original. \u00a0<\/p>\n
Estos elementos f\u00e1cticos no se encuentran presentes en los precedentes rese\u00f1ados anteriormente. En efecto, la Corte ha tenido en cuenta las alteraciones sicol\u00f3gicas y siqui\u00e1tricas de los pacientes en contextos donde no se solicita una reintervenci\u00f3n, o el tratamiento inicial no hace parte del POS, o \u00e9ste no tiene un car\u00e1cter reparatorio. As\u00ed, los casos sobre cirug\u00edas de reducci\u00f3n mamaria o de by-pass g\u00e1strico parten de patolog\u00edas y condiciones que no han sido provocadas por una intervenci\u00f3n m\u00e9dica previa; no se trata entonces de tratamientos aut\u00f3nomos e independientes. En otras ocasiones, aunque se solicita una reintervenci\u00f3n, el procedimiento inicial no se encuentra contemplado en el POS, como cuando se requiere una reconstrucci\u00f3n mamaria por las complicaciones surgidas de otra cirug\u00eda no incluida en el POS. Finalmente, en otros casos s\u00ed se solicita una reintervenci\u00f3n y la prestaci\u00f3n inicial hace parte del POS, pero \u00e9sta fue suministrada adecuadamente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En la hip\u00f3tesis f\u00e1ctica que se aborda en esta oportunidad, en cambio, como lo que se persigue en realidad es la realizaci\u00f3n de tratamientos reparatorios frente a la ejecuci\u00f3n fallida de una prestaci\u00f3n contenida en el POS, no se requiere demostrar este tipo de alteraciones en la salud mental del paciente. Lo que se debe acreditar es que se trata de una reintervenci\u00f3n, por un tratamiento contemplado en el POS que no fue suministrado teniendo en cuenta los est\u00e1ndares constitucionales.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La negativa de las EPS para realizar reintervenciones \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, en las decisiones objeto de revisi\u00f3n se afirma que como durante el proceso judicial no se acredit\u00f3 la negativa expresa por parte de la EPS a la realizaci\u00f3n de la intervenci\u00f3n requerida, no es posible presumir la vulneraci\u00f3n del derecho constitucional a la salud: \u00a0<\/p>\n
\u201cDe un lado no se advierte que \u00e9sta [la actora] haya acudido a su E.P.S., en procura de obtener una nueva valoraci\u00f3n, a fin que se determine si requiere nueva cirug\u00eda, a efectos que se corrijan las protuberantes cicatrices que le dej\u00f3 la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, las que consideran afectan su estado mental y psicol\u00f3gico, y de otro tampoco hace referencia \u00e9sta a que su empresa prestadora se haya negado a prestarle la asistencia m\u00e9dica y dem\u00e1s servicios de salud que su acceso amerite (\u2026) Cabe destacar que para la procedencia de la acci\u00f3n de tutela es necesaria la existencia de una violaci\u00f3n cierta y concreta a una persona determinada de un derecho fundamental, ocasionada por la acci\u00f3n u omisi\u00f3n de una autoridad p\u00fablica, premisas que brillan por su ausencia en el caso sub examine, pues como se indic\u00f3 l\u00edneas arriba, la actora no ha agotado los procedimientos en orden a obtener de la EPS los servicios de salud que requiere, por ende, no existe una negativa por parte de \u00e9sta que eventualmente justifique la orden de amparo\u201d18. \u00a0<\/p>\n
Teniendo en cuenta que en el caso concreto existe una orden m\u00e9dica para la reintervenci\u00f3n (folio 21) con fecha del l7 de noviembre de 2010, la Corte se pregunta si en estas hip\u00f3tesis se requiere de una negativa expresa de la EPS para la realizaci\u00f3n del tratamiento, o si \u00e9sta puede inferirse a partir de su inactividad prolongada e indefinida. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta Sala opta por esta \u00faltima alternativa por distintas razones. En primer lugar, en virtud del principio de continuidad y del v\u00ednculo entre la prestaci\u00f3n inicial y la reintervenci\u00f3n requerida, corresponde a las EPS hacer el seguimiento de las prestaciones suministradas, con el objeto de determinar si produjeron el resultado esperado, y en caso negativo, ordenar y ejecutar las medidas correspondientes. Cuando los resultados de la intervenci\u00f3n inicial difieren de las expectativas razonables seg\u00fan el estado de la t\u00e9cnica actual, oficiosamente las EPS deben determinar, ordenar y realizar las medidas reparatorias a que haya lugar.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adem\u00e1s, esta Corte no considera razonable la exigencia de una negativa expresa y escrita por parte de la EPS, cuando ella misma es renuente a acatar el concepto del m\u00e9dico tratante y esta omisi\u00f3n se prolonga indefinidamente a lo largo del tiempo. Si la exigencia de negativa expresa y escrita se aplicase de manera irreflexiva e indiscriminada, f\u00e1cilmente las EPS podr\u00edan evadir las solicitudes de tutela eludiendo dar respuesta a las solicitudes de sus afiliados.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por tal motivo, esta Sala entiende que cuando de hecho las EPS omiten indefinidamente una respuesta clara y expl\u00edcita a los requerimientos de sus pacientes, y al mismo tiempo dejan de suministrar la prestaci\u00f3n solicitada, se configura una negativa t\u00e1cita, a partir de la cual es posible entender cumplido el requisito de la violaci\u00f3n del derecho constitucional a la salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con las consideraciones expuestas, se concluye que cuando una EPS omite dar tr\u00e1mite a un requerimiento de reintervenci\u00f3n de un tratamiento contemplado en el POS que no produce los resultados razonablemente esperados, y esta omisi\u00f3n se prolonga indefinidamente, la negativa se puede inferir a partir de la inactividad de la entidad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. An\u00e1lisis del caso particular \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. A partir de las reglas jurisprudenciales anteriores, esta Sala debe establecer si la entidad demandada vulner\u00f3 los derechos fundamentales de la peticionaria, y si en consecuencia procede la acci\u00f3n de tutela. \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
De acuerdo con el art\u00edculo 86 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, el amparo debe ser concedido cuando confluyen la vulneraci\u00f3n o amenaza de un derecho constitucional fundamental por parte de una entidad p\u00fablica o excepcionalmente de un particular, y la inexistencia de un mecanismo alternativo de defensa judicial id\u00f3neo y eficaz para su garant\u00eda. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En \u00a0cuanto a la transgresi\u00f3n de un derecho fundamental, este requisito se encuentra acreditado en el presente caso. Esta Corporaci\u00f3n ha establecido una tipolog\u00eda de hip\u00f3tesis en las que el derecho a la salud puede ser asegurado a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela. Por un lado, cuando el derecho tiene una relaci\u00f3n de conexidad con otro que de manera aut\u00f3noma tiene la calidad de fundamental, como la vida, la integridad personal y la dignidad humana; fue esta la forma en que inicialmente la Corte lo garantiz\u00f3. En segundo lugar, cuando el solicitante es un sujeto de especial protecci\u00f3n seg\u00fan los criterios constitucionales de edad, pertenencia \u00e9tnica, condici\u00f3n migratoria, discapacidad, entre otros; esto puede ocurrir, por ejemplo, cuando el afectado es un menor de edad o una persona de la tercera edad, privada de la libertad o discapacitada. Y finalmente, se ha garantizado de manera aut\u00f3noma, cuando la prestaci\u00f3n respectiva configura por s\u00ed sola un derecho subjetivo que tiene relaci\u00f3n directa con la dignidad, a partir de las prestaciones b\u00e1sicas contempladas en la Constituci\u00f3n, el bloque de constitucionalidad, la ley y los planes obligatorios de salud19. \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
En esta \u00faltima hip\u00f3tesis, cuando la salud es garantizada como un derecho aut\u00f3nomo, el juez constitucional ha distinguido dos (2) supuestos diferentes, teniendo en cuenta si la prestaci\u00f3n solicitada hace parte del POS. En caso afirmativo, dado que el respectivo servicio ha sido calificado normativamente como parte integral del n\u00facleo esencial del derecho a la salud, puede ser exigido a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela: \u201cAl adoptarse un sistema de salud en el cual se identifican los factores de riesgo, las enfermedades, medicamentos, procedimientos y, en general, los factores que el sistema debe atender para lograr la recuperaci\u00f3n y el disfrute del m\u00e1ximo nivel posible de salud en un momento hist\u00f3rico determinado, se supera la instancia de indeterminaci\u00f3n que impide que el prop\u00f3sito funcional del derecho se traduzca en un derecho subjetivo\u201d20. \u00a0<\/p>\n
En este contexto, esta Sala considera que el derecho a la salud de la accionante ha sido vulnerado, en la medida en que la prestaci\u00f3n contenida en el POS no fue suministrada adecuadamente, y que posteriormente tampoco se ejecutaron las medidas reparatorias ordenadas en su oportunidad por el m\u00e9dico tratante. Este incumplimiento se presenta por las siguientes razones: \u00a0<\/p>\n
En primer lugar, porque, tal y como se explic\u00f3 anteriormente, dentro del contenido esencial del derecho a la salud se encuentra comprendido la accesibilidad a la informaci\u00f3n, en virtud de la cual los pacientes tienen derecho a conocer la naturaleza, el tipo de tratamientos a los que ser\u00e1n sometidos, sus beneficios potenciales y los riesgos posibles y probables; cada uno de estos elementos deben ser individualizados, con el objeto de que el paciente tenga conciencia plena sobre la dimensi\u00f3n de los procedimientos a los que se someter\u00e1. \u00a0<\/p>\n
En el caso concreto, sin embargo, no se brind\u00f3 a la paciente esta informaci\u00f3n necesaria relativa a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica de reducci\u00f3n mamaria. Tal como consta en los folios 19 y 22 del expediente (formatos de consentimiento informado para cirug\u00eda y para aplicaci\u00f3n de anestesia), \u00fanicamente se dio cuenta de los riesgos generales de toda cirug\u00eda, pero sin que se individualizaran los de la mamoplastia de reducci\u00f3n. En estos documentos \u00fanicamente se refieren los siguientes riesgos: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Los asociados a la anestesia: \u201cEste procedimiento requiere anestesia que ser\u00e1 valorada por el servicio de anestesia\u201d; \u201cHe comprendido satisfactoriamente la naturaleza y prop\u00f3sito de la t\u00e9cnica anest\u00e9sica, as\u00ed como la posibilidad de cambio de t\u00e9cnica durante el mismo procedimiento quir\u00fargico si fuese estrictamente necesario (\u2026) soy consciente que no existen garant\u00edas absolutas de resultado con la anestesia seleccionada y se me han explicado los posibles riesgos relacionados con su administraci\u00f3n\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Las complicaciones de toda intervenci\u00f3n quir\u00fargica, como \u201cfiebre, infecci\u00f3n de la herida, seromas, hematomas en la herida, afecciones urinarias, dehiscencia y\/o eventraci\u00f3n posquir\u00fargica, lesi\u00f3n de vejiga, ur\u00e9teres y de intestino\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Eventual riesgo de muerte: \u201cComo en toda intervenci\u00f3n quir\u00fargica, existe un riesgo excepcional de mortalidad, derivada del propio acto quir\u00fargico, de la situaci\u00f3n vital de cada paciente, si en el momento del acto quir\u00fargico surgiere alg\u00fan imprevisto, el equipo m\u00e9dico podr\u00e1 usar la t\u00e9cnica quir\u00fargica prevista de antemano\u201d. \u00a0\u00a0<\/p>\n
2. Sobre la ocurrencia de imprevistos: \u201cSi surgiere alg\u00fan imprevisto, el equipo m\u00e9dico podr\u00e1 usar la t\u00e9cnica quir\u00fargica prevista de antemano.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como puede observarse, en modo alguno se individualizaron las caracter\u00edsticas, la naturaleza, los prop\u00f3sitos, los beneficios y los riesgos de la cirug\u00eda de reducci\u00f3n mamaria, por lo que la decisi\u00f3n de la accionante se adopt\u00f3 sin que ella contara con todos los elementos de juicio que anteceden una decisi\u00f3n ponderada y racional. Ha debido informarse, por ejemplo, sobre los riesgos de hemorragia, infecci\u00f3n, cambios y alteraciones en la sensibilidad del pez\u00f3n y la piel, aparici\u00f3n de cicatrices cut\u00e1neas, dolor, asimetr\u00eda y reacciones al\u00e9rgicas21. Ninguno de ellos fue informado. Con esta grave omisi\u00f3n se pas\u00f3 por alto la accesibilidad a la informaci\u00f3n, que hace parte integral del derecho a la salud. \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente, los resultados de la cirug\u00eda tampoco se compadecen con el principio de calidad, dado que discrepan de manera significativa de los esperados seg\u00fan el estado actual de la t\u00e9cnica. No escapa a esta Sala que toda mamoplastia de reducci\u00f3n provoca cicatrices \u201cen foma de T invertida en la cual la porci\u00f3n horizontal queda escondida a nivel surco submamario y la vertical en el polo inferior, o en forma de L o periareolar seg\u00fan la t\u00e9cnica elegida\u201d y que eventualmente puede presentarse alg\u00fan nivel de asimetr\u00eda mamaria22. Tambi\u00e9n se advierte que la dimensi\u00f3n de estas complicaciones depende de m\u00faltiples factores, que van desde la pericia del m\u00e9dico cirujano, hasta los cuidados post-operatorios o las costumbres y rutinas vitales del paciente, o incluso su pertenencia \u00e9tnica.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin perjuicio de lo anterior, los resultados obtenidos en el caso espec\u00edfico discrepan de las expectativas razonables23. Por un lado, si bien es cierto que la asimetr\u00eda mamaria ocurre naturalmente y como consecuencia de una mamoplastia de reducci\u00f3n, tambi\u00e9n es cierto que en este caso espec\u00edfico la irregularidad detectada es tan protuberante y notoria, que no guarda correspondencia alguna con el resultado promedio. En el mismo sentido, aunque las cicatrices son una consecuencia inevitable de este tipo de intervenci\u00f3n, en este caso espec\u00edfico sus dimensiones difieren sustancialmente del resultado esperado; y esto no solo por cuanto tienen un grosor especialmente notorio, sino porque la incisi\u00f3n efectuada en los surcos submamarios tienen una longitud mucho m\u00e1s grande que la indicada por la t\u00e9cnica m\u00e9dica24.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta conclusi\u00f3n a la que llega la Sala no es el resultado de meras apreciaciones subjetivas, sino que son coincidentes con la calificaci\u00f3n profesional efectuada por el propio m\u00e9dico que realiz\u00f3 la intervenci\u00f3n inicial. En tal sentido, y como consecuencia de los resultados insatisfactorios obtenidos, el mismo orden\u00f3 una reconstrucci\u00f3n mamaria, sin que hasta el momento la EPS respectiva haya autorizado y realizado el procedimiento. \u00a0En otras palabras, existe una calificaci\u00f3n m\u00e9dica a partir de la cual es posible concluir que la prestaci\u00f3n del servicio contemplado en el POS no cumpli\u00f3 con los est\u00e1ndares constitucionales de calidad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, se encuentra tambi\u00e9n que tanto la atenci\u00f3n de la paciente como la realizaci\u00f3n del procedimiento quir\u00fargico pasaron por alto las exigencias que se derivan de una perspectiva de g\u00e9nero, que implicaba tener en cuenta las particularidades biol\u00f3gicas y culturales de la mujer en el contexto espec\u00edfico. En este caso el aspecto exterior guarda una estrecha relaci\u00f3n con el ejercicio de los derechos a la autonom\u00eda personal y con los derechos sexuales y reproductivos de la mujer.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Pese a lo anterior, la EPS pareci\u00f3 asumir que su obligaci\u00f3n legal se circunscrib\u00eda a eliminar parte del tejido mamario, sin prestar mayor atenci\u00f3n a la apariencia del busto. Prueba de ello es que no solo no inform\u00f3 a la paciente sobre los riesgos de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, sino que tampoco adopt\u00f3 los cuidados post-operatorios del caso, y mucho menos ha ordenado y ejecutado las medidas reparadoras encaminadas a lograr la asimetr\u00eda en el tama\u00f1o del busto y a reducir la visibilidad de las cicatrices. El resultado de todo ello es que la accionante tiene hoy en d\u00eda unos senos irregulares, que le impiden tener una vida emocional, social y sexual estable y satisfactoria. Ella acudi\u00f3 por cierta anormalidad en el tama\u00f1o de su busto que le generaba algunas molestias f\u00edsicas, pero termin\u00f3 con una anormalidad mucho mayor que obstruye la integridad de su vida. \u00a0<\/p>\n
En definitiva, la EPS no suministr\u00f3 adecuadamente el servicio contemplado en el POS, y por esta v\u00eda ha vulnerado el derecho a la salud de la accionante. Como a\u00fan se encuentra en mora de cumplir con esta prestaci\u00f3n seg\u00fan los est\u00e1ndares constitucionales, debe ejecutar las medidas reparatorias del caso, encaminadas a lograr la simetr\u00eda en el tama\u00f1o del busto y a reducir la visibilidad de sus cicatrices. \u00a0Tal como se explic\u00f3 anteriormente, en esta hip\u00f3tesis las medidas reparatorias son el mecanismo a trav\u00e9s del cual se satisface el derecho del paciente a obtener del sistema de salud la prestaci\u00f3n originaria a cargo de la EPS. \u00a0<\/p>\n
Por lo dem\u00e1s, como existe una calificaci\u00f3n m\u00e9dica sobre la necesidad de la reintervenci\u00f3n, y como de hecho la EPS se ha negado a suministrar el servicio a pesar de que ha transcurrido casi un a\u00f1o desde la referida orden, la Corte entiende que se ha vulnerado el derecho a la salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. De otro lado, en cuanto a la exigencia de que la acci\u00f3n de tutela se proponga en contra de una autoridad p\u00fablica o de un particular en las hip\u00f3tesis expresamente contempladas en la Constituci\u00f3n, esta Sala encuentra que este requisito tambi\u00e9n se ha cumplido, dado que la parte demandada est\u00e1 encargada de la prestaci\u00f3n del servicio de salud, por lo que de conformidad con el art\u00edculo 86 del texto constitucional y la copiosa jurisprudencia de la Corte Constitucional, estas entidades pueden ser sujetos pasivos de la acci\u00f3n de tutela25. En este punto la Corte aclara que aunque la entidad demandada argument\u00f3 que la autorizaci\u00f3n del servicio correspond\u00eda a Dasalud, ello solo es as\u00ed cuando no hace parte del POS, por lo que en este caso el responsable de su autorizaci\u00f3n y realizaci\u00f3n es la propia EPS. \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Finalmente, en este caso tampoco existe un mecanismo alternativo de defensa judicial id\u00f3neo y eficaz para la protecci\u00f3n del derecho a la vida en condiciones dignas, la salud y la integridad personal, \u00a0con la potencialidad de desplazar el amparo. En efecto, aunque el art\u00edculo 41 de la Ley 1122 de 2007 atribuye a la Superintendencia Nacional de Salud funciones jurisdiccionales para resolver los conflictos en el sistema, este mecanismo a\u00fan no ha sido implementado, por lo que en la pr\u00e1ctica esta previsi\u00f3n normativa carece de la potencialidad para asegurar el derecho constitucional a la salud de la accionante.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Habi\u00e9ndose acreditado el cumplimiento de todos los requisitos de la acci\u00f3n de tutela, esta Corte adoptar\u00e1 todas las medidas necesarias para la satisfacci\u00f3n de los derechos a la vida en condiciones dignas, la salud y la integridad personal de la peticionaria. En la medida en que estos derechos fueron vulnerados, al no ejecutarse de manera integral la prestaci\u00f3n contemplada en el POS-S, la Corte ordenar\u00e1 su cumplimiento del siguiente modo: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La realizaci\u00f3n de una valoraci\u00f3n m\u00e9dica independiente, encaminada a identificar las medidas reparatorias necesarias para obtener una simetr\u00eda en el tama\u00f1o del busto y una reducci\u00f3n en las cicatrices de la accionante, con utilizaci\u00f3n de tecnolog\u00eda media. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dada la cercan\u00eda entre la ciudad de Quibd\u00f3 y Medell\u00edn, as\u00ed como la necesidad de garantizar la calidad de la valoraci\u00f3n, se ordenar\u00e1 su realizaci\u00f3n por parte de la Sociedad de Cirug\u00eda Pl\u00e1stica Est\u00e9tica y Reconstructiva \u2013 Seccional Antioquia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La entidad demandada deber\u00e1 asumir todos los gastos derivados de la valoraci\u00f3n, como el pago de los honorarios, y el transporte, estad\u00eda, alojamiento y alimentaci\u00f3n de la demandante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La ejecuci\u00f3n de las medidas reparatorias sugeridas en la valoraci\u00f3n m\u00e9dica.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Su realizaci\u00f3n deber\u00e1 hacerse respetando los est\u00e1ndares t\u00e9cnicos vigentes, y para asegurar la confianza entre la paciente y el m\u00e9dico, no deber\u00e1 intervenir el m\u00e9dico tratante Fernando Arango. \u00a0<\/p>\n
Teniendo en cuenta que ya ha transcurrido m\u00e1s de un (1) a\u00f1o desde la intervenci\u00f3n inicial, tanto la valoraci\u00f3n como el tratamiento posterior deber\u00e1 ejecutarse en el plazo de dos (2) meses contados a partir de la notificaci\u00f3n de la presente providencia. \u00a0<\/p>\n
III. DECISI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de los expuesto, la Sala Quinta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
SEGUNDO.- ORDENAR a la EPS Caprecom que en el t\u00e9rmino de 48 horas contadas a partir de la notificaci\u00f3n del presente fallo, inicie los tr\u00e1mites necesarios para: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La realizaci\u00f3n de una valoraci\u00f3n m\u00e9dica de Felina Beatriz Moreno Palacios por parte de la SOCIEDAD COLOMBIANA DE CIRUG\u00cdA PL\u00c1STICA EST\u00c9TICA Y RECONSTRUCTIVA \u2013 SECCIONAL ANTIOQUIA, encaminada a identificar los tratamientos necesarios para recuperar la simetr\u00eda en los senos, y para disminuir el tama\u00f1o y visibilidad de las cicatrices en esta zona del cuerpo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La EPS deber\u00e1 realizar todos los tr\u00e1mites administrativos para tal efecto, y deber\u00e1 asumir todos los gastos derivados de su realizaci\u00f3n, entre ellos los derivados del reconocimiento de los honorarios, y los gastos de transporte, alimentaci\u00f3n y alojamiento de la accionante. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La realizaci\u00f3n y ejecuci\u00f3n de los tratamientos identificados en la valoraci\u00f3n anterior.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tanto la valoraci\u00f3n como el tratamiento posterior deber\u00e1 ejecutarse en el plazo de dos (2) meses contados a partir de la notificaci\u00f3n de la presente providencia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
TERCERO.- L\u00cdBRENSE las comunicaciones de que trata el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos all\u00ed contemplados.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
JORGE IV\u00c1N PALACIO PALACIO \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
NILSON PINILLA PINILLA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA M\u00c9NDEZ \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 \u00a0Dasalud es el Departamento Administrativo de Salud P\u00fablica y Seguridad del departamento del Choc\u00f3. Es un establecimiento p\u00fablico del orden territorial encargado de dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el sistema general de seguridad social en salud. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2 \u00a0 Sentencia Nro. 041 del Juzgado Civil del Circuito de Quibd\u00f3, del 7 de marzo de 2011. \u00a0<\/p>\n
3 \u00a0 Sobre esta materia cfr. las sentencias T-1039\/10, T-756\/10 y T-922\/09. \u00a0<\/p>\n
4 \u00a0 El art\u00edculo 1 del Acuerdo 289 de 2005 dispone al respecto lo siguiente: \u201cEn los Planes Obligatorios de Salud del R\u00e9gimen Contributivo y Subsidiado est\u00e1n incluidos los procedimientos de cirug\u00eda pl\u00e1stica, maxilofacial y de otras especialidades descritas en la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994, que se relacionan a continuaci\u00f3n, siempre que tengan fines reconstructivos funcionales en los t\u00e9rminos expuestos en el presente acuerdo: (\u2026) Cirug\u00edas reparadoras de seno (\u2026)\u201d. \u00a0<\/p>\n
5 \u00a0 Observaci\u00f3n General Num. 14 del Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales. Documento E\/C.12\/2000\/4 del 11 de agosto de 2000. Documento disponible en: http:\/\/daccess-dds-ny.un.org\/doc\/UNDOC\/GEN\/G00\/439\/34\/PDF\/G0043934.pdf?OpenElement. \u00daltimo acceso: 16 de octubre de 2011. \u00a0<\/p>\n
6 \u00a0 El art\u00edculo 153.9 de la Ley 100 de 1993 establece al respecto lo siguiente: \u201cEl Sistema establecer\u00e1 mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios la calidad en la atenci\u00f3n oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua, y de acuerdo con est\u00e1ndares aceptados en procedimientos y pr\u00e1cticas profesional. De acuerdo con la reglamentaci\u00f3n que expida el gobierno, las instituciones prestadores deber\u00e1n estar acreditadas ante las entidades de vigilancia\u201d (subrayado por fuera de texto). \u00a0<\/p>\n
Por su parte, el art\u00edculo 9.4 del Acuerdo 008 de 2009 consagra expl\u00edcitamente el principio de calidad, y lo define en los siguientes t\u00e9rminos: \u201cPrincipio por el cual la provisi\u00f3n de servicios de salud a los afiliados, se realiza de manera accesible y equitativa con base en est\u00e1ndares de calidad previamente establecidos, o teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, en el marco del Sistema Obligatorio de Garant\u00eda de Calidad de la Atenci\u00f3n en Salud, incluyendo la disponibilidad de recursos necesarios para dar cumplimiento a las caracter\u00edsticas de oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad, acorde con el art\u00edculo 162 de la ley 100 de 1993\u201d (subrayado por fuera de texto). \u00a0<\/p>\n
En un sentido semejante, el art\u00edculo 13 del mencionado acuerdo dispone que \u201cel Plan Obligatorio de Salud en el R\u00e9gimen Contributivo y en el R\u00e9gimen Subsidiado cubre, de acuerdo con las condiciones de cada r\u00e9gimen, las actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos y tecnolog\u00eda en salud contenidos en el presente Acuerdo, y realizadas con fines de promoci\u00f3n de la salud, prevenci\u00f3n de la enfermedad, diagn\u00f3stico y\/o tratamiento y de rehabilitaci\u00f3n, en condiciones de tecnolog\u00eda media en salud acorde con lo previsto en la ley 100 de 1993, o las normas que la sustituyan, modifiquen o complementen\u201d (subrayado por fuera de texto). \u00a0<\/p>\n
7 \u00a0La distinci\u00f3n entre \u201cciencias duras\u201d y \u201cciencias blandas\u201d es en cualquier caso relativa, pero apunta a destacar las especiales dificultades y limitaciones de estas \u00faltimas en sus pretensiones explicativas y predictivas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
8 \u00a0La noci\u00f3n de \u201cestado de la t\u00e9cnica\u201d es utilizado con mucha frecuencia en otras \u00e1reas del Derecho. En materia de propiedad intelectual, por ejemplo, la \u201cnovedad\u201d se examina a la luz de este concepto, y a partir de \u00e9ste se determina la patentabilidad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
9 \u00a0La Observaci\u00f3n General Num. 14 del Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales establece que una de las componentes del derecho a la salud es la accesibilidad, que comprende la accesibilidad f\u00edsica y econ\u00f3mica, la no discriminaci\u00f3n y el acceso a la informaci\u00f3n. \u00a0Observaci\u00f3n General Nro. 14 del Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales. Documento E\/C.12\/2000\/4 del 11 de agosto de 2000. Documento disponible en: http:\/\/daccess-dds-ny.un.org\/doc\/UNDOC\/GEN\/G00\/439\/34\/PDF\/G0043934.pdf?OpenElement. \u00daltimo acceso: 16 de octubre de 2011.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
11 \u00a0Esta soluci\u00f3n constitucional es concordante con la prevista en el art\u00edculo 17 del Acuerdo 008 de 2007, que dispone lo siguiente: \u201cReintervenciones. El Plan Obligatorio de Salud Contributivo o Subsidiado seg\u00fan el caso, cubre las reintervenciones que sean necesarias conforme a la prescripci\u00f3n profesional, sin perjuicio de la atenci\u00f3n inicial de urgencias, o que implique riesgo para la vida, siempre y cuando se trate de los siguientes casos: \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Que el procedimiento inicial o primario no haga parte de las exclusiones del Plan Obligatorio de Salud, seg\u00fan las condiciones, seg\u00fan las condiciones de cada r\u00e9gimen y que se hubiese efectuado con autorizaci\u00f3n de la EPS. \u00a0\u00a0<\/p>\n
2. En caso de que la segunda intervenci\u00f3n implique un procedimiento diferencial al inicial o primero, el mismo debe estar incluido en el Plan Obligatorio de Salud del r\u00e9gimen respectivo y se sujeta a la autorizaci\u00f3n de servicios establecido en la normatividad vigente, salvo la atenci\u00f3n inicial de urgencias\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
12 \u00a0Sentencia Nro. 041 del juzgado civil del circuito de Choc\u00f3, del 7 de marzo de 2011. \u00a0<\/p>\n
13 \u00a0Sobre las cirug\u00edas est\u00e9ticas con prop\u00f3sitos funcionales cfr. las sentencias T-017\/08, T-016\/07 y T-542\/04. \u00a0<\/p>\n
14 \u00a0 Al respecto cfr. las sentencias T-658\/09, T-1022\/08 y T-110\/07.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
15 \u00a0Al respecto cfr. las sentencias T-285\/11, T-888\/07, T-822\/07, T-1251\/00, T-461\/00 y \u00a0T-119\/00. \u00a0<\/p>\n
16 \u00a0 Sentencia T-179\/08. \u00a0<\/p>\n
17 \u00a0Sentencia T-548\/11. \u00a0<\/p>\n
18 \u00a0 Sentencia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Quibd\u00f3 del 15 de abril de 2011. \u00a0<\/p>\n
19 \u00a0Sobre los mecanismos a trav\u00e9s de los cuales se protege el derecho a la salud por v\u00eda de tutela, cfr, las sentencias T-717\/09, T-760\/08 y T-270\/07. \u00a0<\/p>\n
20 \u00a0 Sentencia T-859\/03. En el mismo sentido se encuentran las sentencia T-270\/07, T-975\/06 y T-557\/06. \u00a0<\/p>\n
21 \u00a0Formato de consentimiento informado para la mamoplastia de reducci\u00f3n del Hospital Universitario San Ignacio. \u00a0<\/p>\n
22 Informaci\u00f3n suministrada por la Sociedad Colombia de Cirug\u00eda Pl\u00e1stica Est\u00e9tica y Reconstructiva. Documento disponible en: http:\/\/www.cirugiaplastica.org.co\/tipo-de-cirugia\/senos\/cirugia-reduccion-de-senos.html. \u00daltimo acceso: 20 de octubre de 2011. \u00a0<\/p>\n
23 \u00a0Los resultados de esta cirug\u00eda se encuentran en las fotos que aparecen en los folios 7 y 8 del expediente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
24 Informaci\u00f3n suministrada por la Sociedad Colombiana de Cirug\u00eda Pl\u00e1stica Est\u00e9tica y Reconstructiva. Documento disponible en: http:\/\/www.cirugiaplastica.org.co\/tipo-de-cirugia\/senos\/cirugia-reduccion-de-senos.html. \u00daltimo acceso: 20 de octubre de 2011.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
25 \u00a0Sobre la procedencia de la acci\u00f3n de tutela frente a las entidades encargadas del suministro de los servicios de salud, cfr. las sentencias T-943\/02, T-125\/02, T-732\/98, SU-645\/97, T-117\/97 y T-529\/95.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
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\u00a0 \u00a0 {p} \u00a0 Sentencia T-826\/11 \u00a0 REINTERVENCION QUIRURGICA DE CONNOTACION ESTETICA-Necesidad de practicar segunda cirug\u00eda por discrepancia entre el resultado de la primera cirug\u00eda y la expectativa razonable \u00a0 Las reintervenciones que tienen una connotaci\u00f3n est\u00e9tica, y cuya necesidad se deriva de una ejecuci\u00f3n inapropiada del tratamiento inicial que se encuentra comprendido dentro del […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[87],"tags":[],"class_list":["post-19109","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2011"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/19109","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=19109"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/19109\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=19109"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=19109"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=19109"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}