\u00a0 \u00a0 Sentencia T-478\/12 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DE NI\u00d1OS Y NI\u00d1AS-Fundamental aut\u00f3nomo\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL DEL NI\u00d1O-Fundamental prevalente\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DE NI\u00d1OS Y NI\u00d1AS-Instrumentos internacionales de protecci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Comprende, entre otros, el derecho a acceder a servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD Y CONCEPTO DEL MEDICO TRATANTE-Es el principal criterio para determinar el servicio que se requiere pero no es el \u00fanico\/PRESTACION DE TRATAMIENTOS Y MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL POS-La EPS no est\u00e1 autorizada a rechazar de manera absoluta y sin fundamento cient\u00edfico, el concepto de un m\u00e9dico no adscrito a su entidad \u00a0<\/p>\n
En el Sistema de Salud, la persona competente para decidir cu\u00e1ndo alguien requiere un servicio de salud es el m\u00e9dico tratante, por estar capacitado para decidir con base en criterios cient\u00edficos y por ser quien conoce al paciente. La jurisprudencia constitucional ha considerado que el criterio del m\u00e9dico relevante es el de aquel que se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestaci\u00f3n del servicio; por lo que, en principio, el amparo suele ser negado cuando se invoca la tutela sin contar con tal concepto. No obstante, el concepto de un m\u00e9dico que trata a una persona, puede llegar a obligar a una entidad de salud a la cual no se encuentre adscrito, si la entidad tiene noticia de dicha opini\u00f3n m\u00e9dica, y no la descart\u00f3 con base en informaci\u00f3n cient\u00edfica, teniendo la historia cl\u00ednica particular de la persona, bien sea porque se valor\u00f3 inadecuadamente a la persona o porque ni siquiera ha sido sometido a consideraci\u00f3n de los especialistas que s\u00ed est\u00e1n adscritos a la entidad de salud en cuesti\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia\u00a0 \u00a0<\/p>\n
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cuotas moderadoras o copagos no pueden convertirse en barreras de acceso al servicio para personas que no tienen recursos econ\u00f3micos \u00a0<\/p>\n
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Exoneraci\u00f3n de pago de cuota moderadora por incapacidad econ\u00f3mica\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las EPS y las entidades territoriales que obstaculizan el acceso a los servicios de salud a una persona que carece de recursos econ\u00f3micos, irrespetan su derecho constitucional a acceder a los servicios de salud sin discriminaci\u00f3n y, adem\u00e1s, act\u00faan en contra de la ley, puesto que la constitucionalidad de la norma legal invocada fue condicionada precisamente, a que el pago no se constituya en una barrera a la accesibilidad al servicio de salud para los que carecen de recursos econ\u00f3micos. Se considera que no se cuenta con la capacidad econ\u00f3mica para asumir el costo de las cuotas y copagos determinados en la Ley y por lo tanto exonerados del pago de las mismas, en aquellos casos en que se afecta el m\u00ednimo vital de la persona.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DE NI\u00d1OS Y NI\u00d1AS CON DISCAPACIDAD-Concepto de integralidad en el servicio de salud\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DEL NI\u00d1O-Orden a EPS para autorizar gastos de transporte para menor y su acompa\u00f1ante a otra ciudad \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR DISCAPACITADO-Suministro de pa\u00f1ales\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T- 3292971 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Martha Cecilia Mayorga Lopez en contra de Saludcoop E.P.S. \u00a0<\/p>\n
Magistrada Ponente (E):\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adriana Mar\u00eda Guill\u00e9n Arango \u00a0<\/p>\n
Colabor\u00f3: Catalina Irisarri Boada \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, DC., veinticinco (25) de junio de dos mil doce (2012) \u00a0<\/p>\n
La Sala Tercera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iv\u00e1n Palacio Palacio y Adriana Mar\u00eda Guill\u00e9n Arango, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
Dentro del tr\u00e1mite de revisi\u00f3n de los fallos dictados por el Juzgado Segundo Civil Municipal de Yumbo \u2013 Valle, el veinticinco (25) de agosto de 2011, y el Juzgado Sexto Civil del Circuito de Cali – Valle, el cinco (5) de octubre de 2011, en el asunto de la referencia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. \u00a0ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
De los hechos y la demanda.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La se\u00f1ora Diana Milena Franco Atehort\u00faa en su calidad de Personera Municipal de Yumbo \u2013 Valle y actuando en representaci\u00f3n de Martha Cecilia Mayorga L\u00f3pez agente oficioso de su hijo menor de edad y discapacitado Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga, instaur\u00f3 acci\u00f3n de tutela en contra de Saludcoop E.P.S, por considerar que dicha entidad vulner\u00f3 los derechos fundamentales a la vida, salud y dignidad humana del menor, con base en los siguientes hechos y consideraciones: \u00a0<\/p>\n
1.1. Se\u00f1al\u00f3 que su representada, la se\u00f1ora Martha Cecilia Mayorga L\u00f3pez, es la madre del menor Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga quien cuenta con 19 meses de edad1 y fue diagnosticado entre otras patolog\u00edas con S\u00edndrome de Down2. Asimismo indic\u00f3 que se encuentran afiliados a Saludcoop E.P.S 3. \u00a0<\/p>\n
1.2. Manifest\u00f3 que los m\u00e9dicos tratantes del menor han ordenado entre otras atenciones las siguientes: \u201cterapias, controles ortopedistas, neur\u00f3logo, nutricionista, endocrin\u00f3logo, pediatra, terapias de neurodesarrollo, zapatos ortop\u00e9dicos, ordenes de medicamentos, endocrinologa\u201d las cuales no puede costear la madre del menor puesto que se encuentra sin trabajo y su compa\u00f1ero devenga el salario m\u00ednimo, del cual depende toda su familia compuesta por cinco (5) personas (dos hijos m\u00e1s, el menor Jos\u00e9 Fernando, la madre del menor y su compa\u00f1ero). \u00a0<\/p>\n
1.3. Indic\u00f3 que la madre del menor ha solicitado a Saludcoop E.P.S que se le exonere de cubrir las cuotas moderadoras y los copagos, pues adicionalmente debe incurrir en otros gastos como son los pa\u00f1ales desechables, la leche (GAIN 3), gastos de transporte y otros adicionales que surgen con ocasi\u00f3n de la atenci\u00f3n del menor Jos\u00e9 Fernando. Se\u00f1al\u00f3 que hasta la fecha de interposici\u00f3n de la presente tutela, la entidad requerida no se ha manifestado al respecto. \u00a0<\/p>\n
1.4. De conformidad con la situaci\u00f3n f\u00e1ctica se\u00f1alada, el once (11) de agosto de 2011 ante el Juzgado Segundo Civil Municipal de Yumbo, la Personera Municipal de Yumbo obrando en nombre y representaci\u00f3n de Martha Cecilia Mayorga L\u00f3pez, instaur\u00f3 acci\u00f3n de tutela en contra de Saludcoop E.P.S, al considerar que dicha entidad, con su actitud omisiva ha evadido la atenci\u00f3n integral que requiere el menor Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga, vulnerando con ello los derechos fundamentales a la vida, salud y dignidad humana del menor.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, solicit\u00f3 que se ordene a Saludcoop E.P.S que en el t\u00e9rmino de cuarenta y ocho (48) horas disponga autorizar la inmediata atenci\u00f3n integral y especializada que requiera el menor, relacionada con las enfermedades diagnosticadas incluido el S\u00edndrome de Down. Asimismo pidi\u00f3 se garantice el cubrimiento total de todo el servicio de salud POS y No POS que requiera el menor hasta la recuperaci\u00f3n integral y total de su salud, junto a todas las dem\u00e1s necesidades m\u00e9dicas sean farmacol\u00f3gicas, de insumos como pa\u00f1ales desechables y leche GAIN 3, terap\u00e9uticas, de transporte, traslados en ambulancia cuando as\u00ed lo requiera, para garantizar su tratamiento adecuado e integral, de forma permanente y oportuna. \u00a0<\/p>\n
Tambi\u00e9n solicit\u00f3 que se ordene a Saludcoop E.P.S reconocer, si as\u00ed lo requiere, los gastos de transporte, alojamiento y manutenci\u00f3n del paciente y un acompa\u00f1ante desde Yumbo a cualquier municipio del pa\u00eds. \u00a0<\/p>\n
Igualmente, requiri\u00f3 que se ordene a Saludcoop E.P.S cubrir el cien por ciento (100%) del costo de los tratamientos y medicamentos que requiera el menor para su recuperaci\u00f3n integral, as\u00ed como los dem\u00e1s servicios de salud que demande con ocasi\u00f3n de la enfermedad diagnosticada, por lo cual pidi\u00f3 se ordene a Saludcoop E.P.S abstenerse de cobrar las cuotas de recuperaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, pidi\u00f3 se ordene al FOSYGA reembolsar a Saludcoop E.P.S el cien por ciento (100%) de los gastos que no le corresponda asumir y que llegue a asumir como consecuencia del fallo de tutela. Asimismo solicit\u00f3 inaplicar el art\u00edculo 2\u00ba de la Resoluci\u00f3n 2949 de 2003 del Ministerio de Protecci\u00f3n Social, para que as\u00ed el pago se realice en un plazo m\u00e1ximo de 10 d\u00edas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adicional a las peticiones enunciadas, la accionante solicit\u00f3 la adopci\u00f3n de medidas preliminares encaminadas a garantizarle al menor Jos\u00e9 Fernando Mayorga Sevilla la atenci\u00f3n inmediata, integral, especializada POS y No POS, hasta la recuperaci\u00f3n total del menor. \u00a0<\/p>\n
Respuesta de la entidad demandada. \u00a0<\/p>\n
2. El veintis\u00e9is (26) de agosto de dos mil once (2001), Sandra Piedad Villamil Pe\u00f1a en su calidad de Gerente Regional de Saludcoop E.P.S, estando fuera del t\u00e9rmino establecido por el juzgador de primera instancia, dio respuesta a la acci\u00f3n de tutela oponi\u00e9ndose a las pretensiones de la misma.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Indic\u00f3 que el menor Sevilla Mayorga se encuentra afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud en el r\u00e9gimen contributivo en calidad de beneficiario y que a la fecha de respuesta de la tutela registraba 330 semanas cotizadas. \u00a0<\/p>\n
Estim\u00f3 que no se puede acceder a la solicitud de la alimentaci\u00f3n en la medida en que el usuario no tiene a la fecha orden m\u00e9dica por este concepto y el suministro del mismo s\u00f3lo se ordena en aquellos casos en que se cuente con diagn\u00f3stico de desnutrici\u00f3n o aquellos casos de ni\u00f1os con orden de alimentaci\u00f3n parenteral por gastronom\u00eda.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Respecto de la solicitud de pa\u00f1ales indic\u00f3 que los mismos no hacen parte del Plan Obligatorio de Salud \u2013POS y los mismos son considerados como exclusiones del r\u00e9gimen contributivo. Se\u00f1al\u00f3 que no existe orden m\u00e9dica o prescripci\u00f3n alguna de los elementos que se solicitan en la presente acci\u00f3n de tutela. Iguales argumentos esgrimi\u00f3 en relaci\u00f3n con la solicitud de transporte para dirigirse a las terapias, se\u00f1alando que la EPS al no contar con programa de transporte, el traslado debe ser formulado y debidamente justificado por el m\u00e9dico tratante. \u00a0<\/p>\n
En lo referente a la solicitud del tratamiento integral se\u00f1al\u00f3 que no se han vulnerado los derechos fundamentales del menor en la medida en que la entidad ha venido autorizando los servicios requeridos y no se le ha negado la prestaci\u00f3n de servicios o entrega de medicamentos ordenados por los m\u00e9dicos adscritos a la entidad, por lo que solicita declarar improcedente la presente acci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Indic\u00f3 que de conformidad con la jurisprudencia constitucional en el presente caso la tutela resulta improcedente por presentarse una carencia actual de objeto en la medida en que las pretensiones objeto de la tutela han sido satisfechas y por tanto el mecanismo de la tutela pierde su raz\u00f3n de ser. Adicionalmente indic\u00f3, de conformidad con la Jurisprudencia de la Corte Constitucional, que para que proceda la acci\u00f3n de tutela contra una EPS por la negaci\u00f3n de servicios o medicamentos no incluidos en el POS, es necesario que estos hayan sido prescritos por el m\u00e9dico tratante, situaci\u00f3n que no se evidencia en el presente caso. \u00a0<\/p>\n
En relaci\u00f3n a la exoneraci\u00f3n del pago de cuotas moderadoras y copagos, manifest\u00f3 que la accionante registra un Ingreso Base de Cotizaci\u00f3n de siete millones seiscientos cuarenta mil pesos ($7.640.000), suma que amerita que la actora cuenta con capacidad para soportar estos cobros. Adicionalmente, se\u00f1al\u00f3 que la accionante en la tutela no present\u00f3 prueba siquiera sumar\u00eda que demuestre la afectaci\u00f3n al m\u00ednimo vital, por lo cual solicit\u00f3 no acoger favorablemente el amparo presentado. \u00a0<\/p>\n
Finalmente, solicit\u00f3 que en caso de que se ordene a la entidad asumir alg\u00fan servicio excluido del POS o sometido a per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n, que se disponga el respectivo recobro ante el FOSYGA, dentro del t\u00e9rmino de 48 horas siguientes a la formulaci\u00f3n de la respectiva cuenta. \u00a0<\/p>\n
Intervenci\u00f3n de las entidades vinculadas al proceso. \u00a0<\/p>\n
3. En auto del 11 de agosto de dos mil once (2011) el Juzgado Segundo Civil Municipal de Yumbo admiti\u00f3 la acci\u00f3n de tutela, vincul\u00f3 en calidad de coadyuvantes al Fosyga y a la Cl\u00ednica Versalles y neg\u00f3 la solicitud de medidas provisionales, al considerar que las mismas guardan relaci\u00f3n con el fondo del asunto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. El 19 de agosto el Ministerio de la Protecci\u00f3n Social envi\u00f3 v\u00eda fax su intervenci\u00f3n dentro del proceso. En el mismo estableci\u00f3 que de conformidad con el Acuerdo 008 de 2009 los pa\u00f1ales se encuentran excluidos del POS, por lo cual el interesado en dicho servicio deber\u00e1 financiarlo directamente, salvo que no tenga capacidad de pago, en cuyo caso corresponde a las entidades territoriales canalizar y garantizar dentro de la red p\u00fablica o privada la prestaci\u00f3n del servicio de salud a los afiliados al sistema que tienen periodos de carencia, necesiten tratamiento no incluidos en el POS y no cuenten con capacidad de pago. \u00a0<\/p>\n
Acerca de la solicitud de transporte indic\u00f3 que corresponde a la EPS determinar si el accionante cumple con los requisitos establecidos en la jurisprudencia constitucional (Sentencia T-760 de 2008) la cual estableci\u00f3 como requisitos para acceder a los servicios de transporte el deber de acreditar: (i) que ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos econ\u00f3micos suficientes para pagar el valor del traslado y (ii) que de no efectuarse la remisi\u00f3n se pone en riesgo la vida, la integridad f\u00edsica o el estado de salud del usuario, y proceder de conformidad. \u00a0<\/p>\n
Respecto a la solicitud de exoneraci\u00f3n en el pago de cuotas moderadoras y copagos indic\u00f3 que de conformidad con lo establecido en la normatividad, las cuotas moderadoras se aplican tanto a afiliados como a beneficiarios, mientras los copagos se aplican \u00fanica y exclusivamente a los beneficiarios. Igualmente indic\u00f3 que la EPS deber\u00e1 verificar que los servicios no est\u00e9n excluidos del pago de los mismos. \u00a0<\/p>\n
En lo referente al tratamiento integral solicitado en la tutela, se\u00f1al\u00f3 que resulta necesario precisar cu\u00e1les son los medicamentos y procedimientos requeridos a fin de que la EPS pueda establecer si los mismos se encuentran incluidos o no en el POS, para de esta manera poder ejercer el derecho de defensa. Precis\u00f3 que el fallo de tutela no puede ir m\u00e1s all\u00e1 de la amenaza o vulneraci\u00f3n de los derechos, por lo cual constituir\u00eda un exceso proteger derechos a futuro sin que se concrete su violaci\u00f3n o amenaza. \u00a0<\/p>\n
Finaliz\u00f3 su intervenci\u00f3n solicitando que en caso de que la accionante no cumpla con los requisitos establecidos se niegue el amparo. Igualmente solicit\u00f3 que en caso de que se conceda el amparo se niegue el recobro ante el FOSYGA y en su lugar se ordene que el accionante sea atendido en la red p\u00fablica de salud o en las entidades privadas con las cuales la entidad territorial competente tenga contrato. \u00a0<\/p>\n
Decisiones judiciales \u00a0objeto de revisi\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Primera Instancia. Juzgado Segundo Civil Municipal de Yumbo- Valle.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. En sentencia del veinticinco (25) de agosto de dos mil once (2011), el Juez Segundo (2\u00ba) Civil Municipal de Yumbo concedi\u00f3 el amparo y orden\u00f3 a Saludcoop E.P.S expedir las autorizaciones necesarias de conformidad con lo ordenado por los m\u00e9dicos tratantes adscritos a esa EPS, asegurando que al menor Jos\u00e9 Fernando Sevilla Aguilar se le proporcione el tratamiento integral. Igualmente, dispuso autorizar el transporte en ambulancia cuando as\u00ed lo requiera el menor, de conformidad con lo prescrito por los m\u00e9dicos tratantes y finalmente orden\u00f3 exonerar al menor de cancelar las sumas correspondientes copagos y cuotas moderadoras. \u00a0<\/p>\n
Asimismo dispuso la posibilidad que la EPS accionada recobre ante el FOSYGA el valor de los servicios NO POS en que pueda incurrir dicha entidad en cumplimiento de las \u00f3rdenes proferidas en la sentencia de tutela. \u00a0<\/p>\n
Para llegar a esta soluci\u00f3n, el a quo luego de hacer un an\u00e1lisis de la jurisprudencia constitucional respecto del derecho a la salud, as\u00ed como de la Ley 100 de 1993 que consagra el Sistema de Seguridad Social en Salud, estableci\u00f3 que el derecho a la salud respecto de los ni\u00f1os es considerado como fundamental raz\u00f3n por la cual en el caso concreto debe ampararse el mismo por medio de la acci\u00f3n de tutela. \u00a0<\/p>\n
6. En escrito recibido el cinco (5) de septiembre de 2011, la entidad accionada impugn\u00f3 el fallo de primera instancia y solicit\u00f3 revocar la decisi\u00f3n de primera instancia y negar el amparo incoado, presentando argumentos id\u00e9nticos a los expuestos en la respuesta a la acci\u00f3n de tutela. \u00a0<\/p>\n
7. Asimismo, el Ministerio de Protecci\u00f3n Social en escrito recibido el cinco (5) de septiembre de 2011, present\u00f3 incidente de nulidad contra todo lo actuado en el proceso de tutela, bajo la causal de indebida integraci\u00f3n del litisconsorcio. Asegur\u00f3 el representante del Ministerio que debieron de haber vinculado al proceso a dicha entidad, pues el fallo impone obligaciones que constituyen una condena en su contra espec\u00edficamente el FOSYGA, con lo que el Ministerio no estuvo en capacidad de ejercer su defensa, violando con ello su derecho al debido proceso. \u00a0<\/p>\n
Subsidiariamente impugn\u00f3 el fallo del a quo y solicit\u00f3 revocar el numeral segundo de la parte resolutiva de \u00e9ste. En el recurso expuso los mismos argumentos expuestos en el escrito del 19 de agosto de 2011.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
8. En sentencia del cinco (5) de octubre de dos mil once (2011), el juzgador de segunda instancia decidi\u00f3 revocar parcialmente la sentencia de primera instancia, y en su lugar concedi\u00f3 el amparo al derecho a la salud en conexidad con la vida ordenando a Saludcoop E.P.S, suministrar los pa\u00f1ales desechables en la cantidad, calidad y periodicidad que el menor requiera. Asimismo deneg\u00f3 el amparo respecto del suministro de alimento (leche Gain3), transporte y la exoneraci\u00f3n de copagos y cuotas moderadoras. \u00a0<\/p>\n
Estim\u00f3 el ad quem que en el presente caso no se encontr\u00f3 acreditado que el m\u00e9dico tratante del menor hubiere ordenado el alimento Gain3 y el transporte, por lo cual no era posible que el juez de tutela diera \u00f3rdenes a la EPS encaminadas a la realizaci\u00f3n de un tratamiento determinado, sin obrar la remisi\u00f3n expresa por parte del m\u00e9dico tratante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En lo atinente al suministro de pa\u00f1ales consider\u00f3 que pese a no reposar en el expediente prueba de la orden de los mismos por parte del m\u00e9dico tratante, se conceder\u00eda el suministro de este insumo pues negarlo afectar\u00eda la situaci\u00f3n f\u00edsica y la dignidad del menor. \u00a0<\/p>\n
Respecto de la exoneraci\u00f3n del pago de cuotas moderadoras y copagos estim\u00f3 que en el presente caso no se cumplieron los requisitos establecidos por la Jurisprudencia de la Corte Constitucional, pues no obraba orden respecto de alg\u00fan requerimiento en salud, no se hab\u00eda negado la prestaci\u00f3n de ning\u00fan servicio y pese a indicar que carec\u00edan de capacidad econ\u00f3mica la EPS no ha negado alg\u00fan servicio en salud bajo el argumento de la falta de pago de las cuotas o copagos. \u00a0<\/p>\n
IV. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA DECISI\u00d3N. \u00a0<\/p>\n
Competencia. \u00a0<\/p>\n
9. Esta Sala de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional es competente para proferir sentencia dentro de la acci\u00f3n de tutela de la referencia, con fundamento en los art\u00edculos 86 inciso 2 y 241 numeral 9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, en concordancia con los art\u00edculos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
El expediente de la referencia fue seleccionado para revisi\u00f3n y acumulado a los expedientes T-3.370.191 y T- 3.370.193, por medio de auto del diecisiete (17) de febrero de dos mil doce (2012), proferido por la Sala de Selecci\u00f3n N\u00famero Dos. \u00a0<\/p>\n
En auto del veinticuatro (24) de mayo de dos mil doce (2012) la Sala Tercera de Revisi\u00f3n decidi\u00f3 desacumular los expedientes T-3.292.971, T-3.370.191 y T- 3.370.193 y acumular estos \u00faltimos dos expedientes al T-2.893.757 avocando el estudio del expediente T-3.292.971 de forma independiente. \u00a0<\/p>\n
Problema jur\u00eddico y esquema de resoluci\u00f3n del caso concreto. \u00a0<\/p>\n
10. Corresponde a la Sala de Revisi\u00f3n determinar si Saludcoop E.P.S vulner\u00f3 los derechos fundamentales a la vida, salud y vida digna del menor Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga, al no acceder a la solicitud presentada por su madre en el sentido de exonerarlos del pago de cuotas moderadoras y copagos. Igualmente determinar si la negativa en suministrar pa\u00f1ales, alimentaci\u00f3n especializada y gastos de transporte y estad\u00eda vulnera dichos derechos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
11. Antes de resolver el problema jur\u00eddico planteado, la Sala estudiara la solicitud de nulidad por indebida integraci\u00f3n del litisconsorcio alegada por Ministerio de Protecci\u00f3n Social. En caso de que esta Sala encuentre viable estudiar el fondo del asunto, primero recordar\u00e1 las reglas establecidas en la jurisprudencia constitucional respecto al derecho a la salud de los ni\u00f1os y ni\u00f1as, posteriormente entrar\u00e1 a analizar el derecho a que se garantice el acceso a los servicios de salud con calidad, eficacia y oportunidad, concentr\u00e1ndose en lo relativo a (i) el suministro de servicios y medicamentos excluidos de los planes obligatorios, (ii) la razonabilidad que debe predicarse de los pagos moderadores y cuotas para que los mismos no se constituyan en barreras de acceso a los servicios que se requieren y (iii) la integralidad en la prestaci\u00f3n del servicio, para finalmente entrar a resolver el caso concreto. \u00a0<\/p>\n
Nulidad por indebida integraci\u00f3n del litisconsorcio. \u00a0<\/p>\n
12. En escrito presentado el 5 de septiembre de 2011, el representante del Ministerio de Protecci\u00f3n Social solicit\u00f3 se declarara la nulidad de todo lo actuado al estimar que no se integr\u00f3 debidamente el litis consorcio por no haberlo notificado de la existencia del proceso de tutela, vulnerando con ello su derecho al debido proceso y al derecho de defensa teniendo en cuenta que en el fallo de primera instancia se conden\u00f3 al FOSYGA a reembolsar a la EPS accionada aquellas sumas de servicios no incluidos en el POS que tuviera que asumir como consecuencia del fallo de tutela. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
13. Esta Sala considera necesario manifestarse sobre el incidente propuesto, puesto que el fallador de segunda instancia no lo hizo. Al respecto, se estima que dicha solicitud no puede prosperar, pues del estudio del cuaderno No. 1 del expediente se evidencia claramente que el Ministerio de Protecci\u00f3n Social se pronunci\u00f3 oportunamente respecto de la acci\u00f3n de tutela en la primera instancia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En efecto, en los folios 156 a 162 consta copia en papel fax del escrito suscrito por Diego Emiro Escobar Perdigon, Coordinador del Grupo de Acciones Constitucionales de la Oficina Asesora Jur\u00eddica y Apoyo Legislativo del Ministerio de Protecci\u00f3n Social, en el cual adem\u00e1s de manifestarse sobre la acci\u00f3n de tutela interpuesta por la Personer\u00eda de Yumbo, hace referencia al oficio 949 del 19 de agosto de 2011, expedido por secretario del Juzgado Segundo Civil Municipal de Yumbo \u2013 Valle, en el cual se notifica al FOSYGA el auto del 11 de agosto de 2011 por medio del cual se orden\u00f3 la vinculaci\u00f3n de dicha entidad al proceso de tutela instaurado por la Personer\u00eda Municipal de Yumbo contra Saludcoop E.P.S4. En el folio 162 se evidencia el sello del Juzgado Segundo Civil Municipal de Yumbo- Valle en el que consta que dicho escrito se recibi\u00f3 v\u00eda fax el 24 de agosto de 2011 a las 9:40 am. Adicionalmente, m\u00e1s adelante en el mismo Cuaderno No. 1 a folios 201 a 206 consta el escrito original suscrito por el se\u00f1or Escobar Perdig\u00f3n, el cual fue recibido en el despacho el d\u00eda 29 de agosto de 2011. \u00a0<\/p>\n
De conformidad con lo anterior, es claro que en el presente caso no se configura la causal de nulidad alegada por el represente del Ministerio, m\u00e1xime si se tiene en cuenta que el mismo funcionario que alega no haber conocido de la acci\u00f3n de tutela, fue quien respondi\u00f3 en primera instancia la misma, pudiendo ejercer de esta forma el derecho de defensa, que luego aduce haber sido vulnerado. Por lo tanto resulta evidente que en el presente caso se integr\u00f3 correctamente la litis, al haberse notificado al Ministerio de Protecci\u00f3n Social \u2013 Fosyga el auto ordenando la vinculaci\u00f3n de dicha entidad al proceso de tutela instaurado por la Personer\u00eda de Yumbo en contra de Saludcoop E.P.S. De igual manera, no se vulner\u00f3 el derecho de defensa de dicha entidad, pues adem\u00e1s de hab\u00e9rsele notificado el proceso, la entidad se manifest\u00f3 al respecto solicitando negar tanto el amparo en caso de que no se cumplieran los requisitos establecidos en la legislaci\u00f3n, como el recobro ante dicha entidad. En consecuencia, esta Sala proceder\u00e1 a estudiar el fondo del asunto. \u00a0<\/p>\n
El derecho fundamental a la salud de ni\u00f1os y ni\u00f1as. Reiteraci\u00f3n de Jurisprudencia. \u00a0<\/p>\n
14. La jurisprudencia constitucional, partiendo de lo dispuesto en el art\u00edculo 44 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, ha establecido que el derecho a la salud de los ni\u00f1os y ni\u00f1as es de car\u00e1cter fundamental aut\u00f3nomo5, igualmente, en atenci\u00f3n a lo establecido en el art\u00edculo 13 de la CP ha determinado que dicho derecho prevalece sobre los derechos de los dem\u00e1s en virtud de la especial protecci\u00f3n que merecen los menores dada su condici\u00f3n de vulnerabilidad y por ende el derecho a la salud de los ni\u00f1os ha sido considerado como de aplicaci\u00f3n inmediata6. \u00a0<\/p>\n
Esta posici\u00f3n jurisprudencial respecto del tratamiento especial que merece el derecho a la salud de los ni\u00f1os ha sido reforzada al recordar lo establecido en diferentes instrumentos internacionales tales como la Declaraci\u00f3n de Derechos del Ni\u00f1o de 1959, la Convenci\u00f3n sobre los Derechos del Ni\u00f1o, el Pacto Internacional de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Pol\u00edticos, la Convenci\u00f3n Americana de Derechos Humanos, la Declaraci\u00f3n Universal de Derechos Humanos y la Convenci\u00f3n sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de 20067. \u00a0<\/p>\n
15. En conclusi\u00f3n, los ni\u00f1os y ni\u00f1as gozan de una especial protecci\u00f3n respecto de sus derechos los cuales prevalecen respecto de los derechos de los dem\u00e1s. Dentro del cat\u00e1logo de derechos se incluye el derecho fundamental a la salud, lo cual implica que respecto del mismo su protecci\u00f3n debe ser inmediata, raz\u00f3n por la cual en virtud de lo dispuesto en el art\u00edculo 86 de la CP la acci\u00f3n de tutela es el mecanismo id\u00f3neo para proteger dicho derecho y en caso tal de que el juez de tutela verifique la amenaza o vulneraci\u00f3n del mismo deber\u00e1 tomar todas las medidas tendientes a reestablecer el mismo8. \u00a0<\/p>\n
Acceso a los servicios de salud con calidad, eficacia y oportunidad. \u00a0<\/p>\n
\u00a016. De conformidad con lo establecido por esta Corporaci\u00f3n en su jurisprudencia, especialmente en la sentencia T-760 de 20089, el derecho a la salud comprende, entre otros aspectos, el derecho a acceder a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad, lo cual implica que las entidades responsables de prestar los servicios de salud deben hacerlo de tal forma que se garantice la oportunidad, continuidad, eficiencia y calidad del servicio, de acuerdo con el principio de integralidad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
17. En la mencionada sentencia T-760 de 2008 se establecieron una serie de criterios que permiten determinar cu\u00e1les son los m\u00ednimos servicios de salud a los que una persona tiene derecho constitucional a acceder, y por tanto tutelables, as\u00ed como las condiciones en que los mismos han de ser prestados, para que se entienda que se ha accedido a la prestaci\u00f3n de servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad. Dichos criterios son los siguientes: (i) el \u00e1mbito de protecci\u00f3n constitucional en el acceso a los servicios de salud, son aquellos que la persona requiere, seg\u00fan el m\u00e9dico tratante, (ii) el principal criterio para determinar cu\u00e1les son estos m\u00ednimos servicios de salud a los que una persona tiene derecho a acceder, es el concepto cient\u00edfico del m\u00e9dico tratante, aunque no de forma exclusiva, (iii) la garant\u00eda constitucional de acceso a los servicios de salud que una persona requiera, no pude ser obstaculizada por el hecho de que el servicio no est\u00e9 incluido dentro de un plan obligatorio de salud; incluso en aquellos casos en los cuales la persona no pueda asumir los costos que le corresponda asumir, (iv) los pagos moderadores a cargo de las personas que van a acceder a un determinado servicio de salud deben ser razonables y no pueden constituir barreras de acceso a los servicios de salud que se requieran, para quienes no tienen la capacidad econ\u00f3mica de sufragarlos y (v) el acceso a los servicios de salud debe garantizarse en condiciones de oportunidad, continuidad, eficiencia y calidad, y de acuerdo con el principio de integralidad10. \u00a0<\/p>\n
18. Respecto del primer criterio, la mencionada sentencia estim\u00f3: \u00a0<\/p>\n
19. En lo concerniente al segundo criterio, esto es que de manera principal es el concepto del m\u00e9dico tratante el determinante para establecer qu\u00e9 servicio requiere una persona, la sentencia T-760 de 2008 estableci\u00f3 que ello se debe a que es el m\u00e9dico quien tiene los criterios cient\u00edficos para decidir adem\u00e1s de ser la persona que conoce al paciente y est\u00e1 familiarizado con su historia cl\u00ednica. \u00a0Al respecto, indic\u00f3 que se entiende por m\u00e9dico tratante aquel que se encuentra adscrito a la EPS a la cual se encuentra afiliada la persona, sin embargo ello no es \u00f3bice para que en algunas circunstancias el concepto de un m\u00e9dico no adscrito a determinada EPS sea vinculante. La mencionada sentencia determin\u00f3 que una interpretaci\u00f3n formalista al respecto puede convertirse en una barrera de acceso de los servicios de salud, vulnerando con ello el derecho a la salud. \u00a0<\/p>\n
En igual sentido, se\u00f1al\u00f3 que en algunos casos es necesario realizar pruebas y\/o ex\u00e1menes para determinar qu\u00e9 clase de servicio se requiere, por ello debe garantizarse el acceso a los ex\u00e1menes y pruebas diagn\u00f3sticas necesarias para establecer qu\u00e9 tipo de afecci\u00f3n sufre una persona y cu\u00e1l ser\u00eda el servicio id\u00f3neo o qu\u00e9 se requiere para tratarla, garantizando en consecuencia el derecho al diagn\u00f3stico. \u00a0<\/p>\n
El suministro de servicios y medicamentos excluidos del Plan Obligatorio de Salud. Reiteraci\u00f3n de Jurisprudencia. \u00a0<\/p>\n
20. Tal como se estableci\u00f3 anteriormente al determinar el problema jur\u00eddico a estudiar, en el presente caso resulta importante concentrarse en el estudio del tercer criterio mencionado en el numeral 17 de esta providencia, seg\u00fan el cual la garant\u00eda constitucional de acceso a los servicios de salud que una persona requiera, no pude ser obstaculizada por el hecho de que el servicio no est\u00e9 incluido dentro de un plan obligatorio de salud; incluso en aquellos casos en los cuales la persona no pueda asumir los costos que le corresponda asumir. \u00a0<\/p>\n
Al respecto la sentencia T-760 de 2008 sistematiz\u00f3 los criterios que la jurisprudencia constitucional ha venido reiterando respecto al suministro de servicios y medicamentos no incluidos en el POS. Antes de entrar a exponer las reglas al respecto, es preciso recordar que de conformidad con lo establecido en la Ley 100 de 1993 en la actualidad existen dos reg\u00edmenes, el contributivo y el subsidiado y dependiendo del r\u00e9gimen al cual se pertenece el plan obligatorio varia, de forma tal que las personas afiliadas al primero de estos reg\u00edmenes pueden acceder a todo el plan de servicios, mientras que las afiliadas al subsidiado, s\u00f3lo pueden acceder a una parte de los servicios contemplados en el Plan Obligatorio.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
21. Hecha esta precisi\u00f3n, la primera regla definida por la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n establece que se garantiza constitucional y legalmente el acceso a los servicios de salud y medicamentos que se requieran y que se encuentren contemplados dentro de los planes obligatorios, de forma tal que constituye una vulneraci\u00f3n al derecho a la salud la negativa por parte de las EPS en la prestaci\u00f3n de un servicio o medicamento que la persona requiera y que se encuentra incluido dentro del POS respectivo. \u00a0<\/p>\n
De conformidad con la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n, una persona inscrita en el r\u00e9gimen contributivo o subsidiado de salud puede reclamar mediante acci\u00f3n de tutela la prestaci\u00f3n de un servicio de salud o medicamento cuando se cumplan las siguientes condiciones: (i) que el mismo est\u00e9 contemplado por el Plan Obligatorio de Salud (POS o POS-S), (ii) fue ordenado por el m\u00e9dico tratante adscrito a la entidad prestadora del servicio de salud correspondiente, (iii) el mismo es necesario para conservar la salud, vida, dignidad, integridad, o alg\u00fan otro derecho fundamental del paciente y (iv) fue solicitado previamente a la entidad encargada de prestarle el servicio de salud, la cual o se ha negado o se ha demorado injustificadamente en cumplir su deber.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
22. Adicional a lo anterior, la Corte Constitucional en su jurisprudencia estableci\u00f3 que se vulneraba el derecho a la salud en aquellos casos en que una persona requiera un servicio y el mismo no se encuentra incluido en el Plan Obligatorio. Por esta raz\u00f3n en la sentencia T-760 de 2008 se establecieron una serie de criterios en aras de lograr la protecci\u00f3n del derecho a la salud en aquellos casos. De conformidad con la jurisprudencia, se desconoce el derecho a la salud de una persona que requiere un servicio no incluido en el plan obligatorios cuando \u201c(i) la falta del servicio m\u00e9dico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestaci\u00f3n del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio m\u00e9dico ha sido ordenado por un m\u00e9dico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestaci\u00f3n del servicio a quien est\u00e1 solicit\u00e1ndolo.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, una EPS viola el derecho a la salud de las personas si se niega a autorizar un servicio que no est\u00e9 incluido en el plan obligatorio de salud cuando el mismo se requiera [que re\u00fana las condiciones (i), (ii) y (iv) atr\u00e1s enunciadas] con necesidad (esto es que el interesado no pueda costearlo directamente, as\u00ed como tampoco las sumas que legalmente se pueden cobrar) y no puede acceder al servicio por otro plan distinto, [condici\u00f3n (iii)].\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente, esta Corporaci\u00f3n consider\u00f3 que no obstante lo anterior \u201cexisten casos en los cuales se debe tener en cuenta consideraciones especiales, en raz\u00f3n al sujeto que reclama la protecci\u00f3n, a la enfermedad que padece la persona o al tipo de servicio que \u00e9sta requiere.\u201d11 \u00a0<\/p>\n
23. De cumplirse con los requisitos antes mencionados, la entidad prestadora de servicios se ver\u00e1 obligada a proporcionar y pagar el tratamiento requerido por el paciente as\u00ed \u00e9ste no se encuentre incluido dentro del plan obligatorio de salud -POS-. Sin embargo, la respectiva EPS a\u00fan cuenta con la posibilidad de recurrir al Fondo de Solidaridad y Garant\u00edas para recobrar los gastos en que haya tenido que incurrir para sufragar el tratamiento o procedimiento que tuvo que prestar por fuera del plan obligatorio de salud\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, resulta necesario precisar que respecto de la solicitud de medicamentos no incluidos en los planes obligatorios, la regulaci\u00f3n del sistema estableci\u00f3 un procedimiento especial el cual debe surtirse ante los Comit\u00e9s T\u00e9cnico Cient\u00edficos de las EPS, a efectos de acceder a los mismos, pero valga reiterar que en este caso aplica la misma regla respecto de la posibilidad de recobrar los gastos incurridos ante el Fondo de Solidaridad y Garant\u00edas. \u00a0<\/p>\n
Los pagos y cuotas moderadoras no pueden constituirse en una barrera de acceso a los servicios y medicamentos que se requieran. Posibilidad de exoneraci\u00f3n en el pago de estos conceptos. \u00a0<\/p>\n
24. El art\u00edculo 187 de la Ley 100 de 1993 estableci\u00f3 que los afiliados y beneficiarios del Sistema estar\u00e1n sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. As\u00ed las cosas, determin\u00f3 que los afiliados al sistema realizar\u00e1n dichos pagos s\u00f3lo con el objetivo de racionalizar el uso de los servicios, es decir, s\u00f3lo est\u00e1n obligados a cancelar el valor correspondiente a las cuotas moderadoras y los dem\u00e1s usuarios estar\u00e1n sujetos tanto al pago de las cuotas moderadoras como al de los pagos compartidos o copagos, cuya finalidad es la de complementar la financiaci\u00f3n del Plan Obligatorio de Salud. En dicho art\u00edculo tambi\u00e9n se estableci\u00f3 que dichos pagos en ning\u00fan momento podr\u00e1n convertirse en una barrera de acceso para los m\u00e1s pobres. \u00a0<\/p>\n
25. La jurisprudencia constitucional ha determinado que la falta de capacidad econ\u00f3mica no puede convertirse en una causa de discriminaci\u00f3n a trav\u00e9s de la cual se impida el acceso a los servicios de salud. En virtud de ello estableci\u00f3 que \u201clas EPS y las entidades territoriales que obstaculizan el acceso a los servicios de salud a una persona que carece de recursos econ\u00f3micos, irrespetan su derecho constitucional a acceder a los servicios de salud sin discriminaci\u00f3n y, adem\u00e1s, act\u00faan en contra de la ley, puesto que la constitucionalidad de la norma legal invocada fue condicionada, precisamente, a que el pago no se constituya en una barrera a la accesibilidad al servicio de salud para los que carecen de recursos econ\u00f3micos\u201d12. En consecuencia, si una persona no puede asumir el costo que implican estas cuotas o pagos, esta Corte ha resuelto inaplicar la reglamentaci\u00f3n al respecto y ha determinado que es obligaci\u00f3n del ente territorial garantizar el acceso al servicio requerido.13 \u00a0<\/p>\n
26. La Corte Constitucional ha establecido unos criterios para determinar en qu\u00e9 casos se considera que no se tiene la capacidad econ\u00f3mica para asumir el costo de las cuotas o pagos. Al respecto la sentencia T-760 de 2008 estableci\u00f3:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cSe entiende que una persona carece de capacidad de pago cuando no tiene los recursos para sufragar cierto costo, o cuando se afecta su \u2018m\u00ednimo vital\u2019. (\u2026) Su valoraci\u00f3n, pues, no ser\u00e1 abstracta y depender\u00e1 de las condiciones concretas del accionante.\u201d (\u2026). De otro lado, en varias ocasiones la jurisprudencia ha se\u00f1alado que se presume la falta de capacidad econ\u00f3mica en cabeza de los beneficiarios del SISBEN. Pero esta condici\u00f3n f\u00e1ctica que se presume en tales situaciones, puede ser desvirtuada y, en todo caso, depende del costo del servicio a asumir. La jurisprudencia ha sostenido, incluso, que un sujeto de especial protecci\u00f3n constitucional, en una precaria situaci\u00f3n econ\u00f3mica, s\u00ed tiene la capacidad de pago para asumir el costo del servicio si \u00e9ste no es alto\u201d. \u00a0<\/p>\n
27. De igual forma la jurisprudencia ha definido una serie de criterios probatorios a efectos de demostrar la ausencia de capacidad econ\u00f3mica. Al respecto vale la pena recordar lo establecido al respecto en la citada sentencia T-760 de 2008:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cA continuaci\u00f3n se resume las principales subreglas aplicables: \u00a0<\/p>\n
1. No existe una tarifa legal en materia probatoria, respecto a la prueba de la incapacidad econ\u00f3mica del accionante. Si bien en la SU-819 de 1999 se afirm\u00f3 que, en el caso que se estaba revisando, el accionante deb\u00eda aportar un balance certificado por contador o su declaraci\u00f3n de renta o un certificado de ingresos y salarios, para probar la incapacidad econ\u00f3mica que alegaba, en fallos posteriores, esta Corporaci\u00f3n ha aclarado que en la acci\u00f3n de tutela, no existe tarifa legal para que el acci\u00f3nate pruebe la incapacidad econ\u00f3mica que alega.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Corte Constitucional ha precisado que los medios probatorios se\u00f1alados en la sentencia SU-819 de 1999 no son taxativos, y que el accionante dispone de completa libertad para utilizar otros medios probatorios que est\u00e9n a su alcance, para demostrar que no tiene los medios econ\u00f3micos suficientes para pagar el valor que se le exige, para acceder a un servicio m\u00e9dico determinado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. La carga probatoria de la incapacidad econ\u00f3mica se invierte en cabeza de la EPS o ARS demandada, cuando en el proceso solamente obre como prueba al respecto, la afirmaci\u00f3n que en este sentido haya formulado el accionante en el texto de demanda o en la ampliaci\u00f3n de los hechos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta Corporaci\u00f3n ha establecido que, en la medida que las EPS o ARS tienen en sus archivos, informaci\u00f3n referente a la situaci\u00f3n socioecon\u00f3mica de sus afiliados, estas entidades est\u00e1n en la capacidad de controvertir las afirmaciones formuladas por los accionantes referentes a su incapacidad econ\u00f3mica. Por tal raz\u00f3n, su inactividad al respecto, hace que las afirmaciones presentadas por el accionante se tengan como prueba suficiente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Los jueces de tutela tienen el deber de decretar pruebas mediante las cuales se pueda comprobar la incapacidad econ\u00f3mica alegada por el accionante. Su inactividad al respecto, no puede conducir a que las afirmaciones del accionante al respecto, sean tenidas como falsas, y se niegue por tal raz\u00f3n, la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales solicitada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. Ante la ausencia de otros medios probatorios, hechos como el desempleo, la afiliaci\u00f3n al sistema de seguridad social en salud en calidad de beneficiario y no de cotizante, pertenecer al grupo poblacional de la tercera edad y tener ingresos mensuales equivalentes a un salario m\u00ednimo legal mensual, pueden ser tenidos en cuenta como prueba suficiente de la incapacidad econ\u00f3mica del accionante, siempre y cuando tal condici\u00f3n no haya sido controvertida por el demandado.\u00b4\u201d \u00a0<\/p>\n
28. En conclusi\u00f3n, se considera que no se cuenta con capacidad econ\u00f3mica para asumir el costo de las cuotas y copagos determinados en la Ley y por lo tanto exonerados del pago de las mismas, en aquellos casos en que se afecta el m\u00ednimo vital de la persona, para lo cual deber\u00e1 analizarse cada situaci\u00f3n seg\u00fan sus particularidades. Asimismo se presume la ausencia de capacidad econ\u00f3mica en aquellas personas beneficiarias del SISBEN, pero nuevamente cada caso se analizar\u00e1 en particular. \u00a0<\/p>\n
Respecto de las reglas a efectos de demostrar la ausencia de capacidad econ\u00f3mica no existe tarifa legal al respecto, es decir, hay libertad probatoria. Igualmente, se invierte la carga de la prueba, de manera que corresponde a la EPS probar la capacidad econ\u00f3mica del afiliado, adicionalmente aspectos como el desempleo, ser beneficiario y no cotizante del sistema, pertenecer a la tercera edad, contar con un ingreso mensual equivalente al salario m\u00ednimo legal vigente constituyen prueba suficiente de la incapacidad econ\u00f3mica. Adicionalmente, no pueden los jueces de tutela fallar en contra del afiliado por falta de elementos probatorios, sino que corresponde a estos decretar todas las pruebas necesarias que determinen la ausencia o presencia de capacidad econ\u00f3mica del afiliado. \u00a0<\/p>\n
Principio de integralidad en la prestaci\u00f3n de servicios de salud. \u00a0<\/p>\n
29. De conformidad con lo establecido en la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n el principio de integralidad hace referencia a que la atenci\u00f3n en salud y el tratamiento que reciben los usuarios del sistema debe abarcar todo lo ordenado por el m\u00e9dico tratante, de forma tal que se logre el restablecimiento de la salud o se mitiguen de alguna forma las dolencias padecidas, para de esta forma lograr llevar una vida en mejores condiciones. En atenci\u00f3n a lo establecido por este principio, se ha determinado que no se pueden fraccionar los servicios de salud que requieren las personas.14 \u00a0<\/p>\n
30. En aplicaci\u00f3n de este principio, esta Corte en su jurisprudencia ha fijado reglas especiales concernientes al acceso a servicios de salud respecto de casos espec\u00edficos como el transporte y la estad\u00eda como garant\u00eda de acceso a los servicios que se requieran, la eliminaci\u00f3n de tr\u00e1mites engorrosos e innecesarios que permitan el acceso a los mismos y la garant\u00eda de continuidad en la prestaci\u00f3n de \u00e9stos. Asimismo se ha establecido que en virtud de dicho principio la atenci\u00f3n en salud debe comprender todo cuidado, suministro de medicamentos e insumos, intervenciones quir\u00fargicas, ex\u00e1menes de diagn\u00f3stico, pr\u00e1cticas de rehabilitaci\u00f3n, as\u00ed como todo otro componente que los m\u00e9dicos consideren necesario para el restablecimiento o mantenimiento de la salud del paciente.15 \u00a0<\/p>\n
31. En lo que concierne al transporte y la estad\u00eda la sentencia T-760 de 2008 determin\u00f3 que si bien el transporte y el hospedaje del paciente y su acompa\u00f1ante no son servicios m\u00e9dicos, hay ciertos casos en los cuales el acceso efectivo al servicio de salud depende de que el paciente pueda desplazarse hacia los lugares donde le ser\u00e1 prestada la atenci\u00f3n m\u00e9dica que requiere, desplazamiento que, en ocasiones, debe ser financiado porque el paciente no cuenta con los recursos econ\u00f3micos para acceder a \u00e9l. \u00a0<\/p>\n
En efecto, la jurisprudencia constitucional ha se\u00f1alado que toda persona tiene derecho a acceder a los servicios que requiera, lo cual puede implicar tener derecho a los medios de transporte y gastos de estad\u00eda. De este modo, se ha establecido que la obligaci\u00f3n de asumir el transporte de una persona se trasladar\u00e1 a las EPS \u00fanicamente en los eventos donde se acredite que \u201c(i) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos econ\u00f3micos suficientes para pagar el valor del traslado y (ii) de no efectuarse la remisi\u00f3n se pone en riesgo la vida, la integridad f\u00edsica o el estado de salud del usuario\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
32. Adicional a los gastos de transporte y a otros costos que supone el desplazamiento a otro lugar distinto a aquel de residencia, tambi\u00e9n se ha garantizado la posibilidad de que se brinden los medios de transporte y traslado a un acompa\u00f1ante cuando este es necesario. La regla jurisprudencial aplicable para la procedencia del amparo constitucional respecto a la financiaci\u00f3n del traslado del acompa\u00f1ante ha sido definida en los siguientes t\u00e9rminos, \u201c(i) el paciente sea totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, (ii) requiera atenci\u00f3n permanente para garantizar su integridad f\u00edsica y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) ni \u00e9l ni su n\u00facleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De conformidad con lo anterior, toda persona tiene derecho a que se remuevan las barreras y obst\u00e1culos que le impidan acceder a los servicios de salud que requiere con necesidad, cuando \u00e9stas implican el desplazamiento a un lugar distinto al de su residencia, debido a que en su territorio no existen instituciones en capacidad de prestarlo, y la persona no puede asumir los costos de dicho traslado. Tiene derecho adem\u00e1s, a que se costee el traslado de un acompa\u00f1ante, si su presencia y soporte se requiere para poder acceder al servicio de salud. \u00a0<\/p>\n
Reglas aplicables para el suministro de insumos, tales como los pa\u00f1ales desechables. \u00a0<\/p>\n
33. Es numerosa la jurisprudencia de este Tribunal respecto al suministro de insumos diferentes a medicamentos en aplicaci\u00f3n del principio de integralidad en la prestaci\u00f3n de servicios de salud. Espec\u00edficamente en el caso de pa\u00f1ales se ha consolidado un posici\u00f3n seg\u00fan la cual, el suministro de estos elementos resulta indispensable para preservar el goce de una vida en condiciones dignas y justas.16 \u00a0<\/p>\n
34. De conformidad con lo anterior y teniendo en cuenta que los pa\u00f1ales desechables son un insumo excluido de los planes obligatorios de salud17, debe acudirse a las reglas establecidas por la jurisprudencia para acceder a los mismos, es decir, se debe acreditar que: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. la falta del servicio m\u00e9dico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere;\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
ii. el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio;\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
iii. el interesado no puede directamente costear el insumo, as\u00ed como tampoco las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestaci\u00f3n del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
iv. el servicio m\u00e9dico ha sido ordenado por un m\u00e9dico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestaci\u00f3n del servicio. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, respecto al suministro de pa\u00f1ales desechables la jurisprudencia constitucional ha establecido que se puede acceder a los mismos pese a no existir la orden del m\u00e9dico tratante, cuando de las circunstancias del caso se evidencia la necesidad del uso de los mismos dada la condiciones del paciente.18 \u00a0<\/p>\n
\u00a0Soluci\u00f3n del caso concreto. \u00a0<\/p>\n
35. Pasa la Sala a determinar si en el presente caso Saludcoop E.P.S vulner\u00f3 los derechos alegados en la acci\u00f3n de tutela, al menor Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga. \u00a0<\/p>\n
36. De las pruebas obrantes en el expediente, as\u00ed como del escrito de tutela y la respuesta de Saludcoop E.P.S al mismo, se evidencia que: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* El menor Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga, se encuentra afiliado al r\u00e9gimen contributivo de salud, en calidad de beneficiario de su padre, quien devenga el salario m\u00ednimo. \u00a0\u00a0<\/p>\n
* El menor Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga ha sido diagnosticado con \u201cS\u00edndrome de Down\u201d. \u00a0\u00a0<\/p>\n
* La madre del menor, por medio de escrito del 9 de junio de 2011, enviado Saludcoop E.P.S, solicit\u00f3 se certificar\u00e1 si deb\u00eda cancelar los valores correspondientes a la cuota moderadora y copagos, en raz\u00f3n a la enfermedad diagnosticada a su hijo. Igualmente requiri\u00f3 el suministro de los gastos de transporte en que incurre para llevar a su hijo a las diferentes terapias y consultas en la ciudad de Cali. Asimismo solicit\u00f3 el suministro de pa\u00f1ales desechables pues debido a la enfermedad que padece su hijo \u00e9ste no controla esf\u00ednteres. Finalmente, pidi\u00f3 que se le suministrara el medicamento Tirox\u00edn.\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
* En oficio GS-DP-SC-00352 del 14 de julio de 2012, Saludcoop E.P.S indic\u00f3 que las patolog\u00edas que padece el menor Sevilla Mayorga (S\u00edndrome de Down e hipotiroidismo) no se encuentran catalogadas como enfermedades catastr\u00f3ficas y por tanto est\u00e1n sujetas al cobro de copagos y cuotas moderadoras. Respecto al suministro de pa\u00f1ales y de gastos de transporte indic\u00f3 que los mismos se encuentran excluidos del POS. En lo concerniente al medicamento Tiroxin indic\u00f3 que el principio activo del mismo es la Levotiroxina el cual se encuentra dentro del POS por lo cual se le autorizar\u00eda este, sin embargo advirti\u00f3 que en caso de existir alguna falla terap\u00e9utica el m\u00e9dico tratante deber\u00eda diligenciar el formato para ser enviado al Invima. \u00a0\u00a0<\/p>\n
* En el escrito de tutela presentado por la personera municipal de Yumbo obrando en representaci\u00f3n de la se\u00f1ora Martha Cecilia Mayorga L\u00f3pez, madre del menor Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga se solicit\u00f3:\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
* La exoneraci\u00f3n en el pago de cuotas moderadoras y copagos que se vienen cobrando. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* El suministro de pa\u00f1ales desechables que requiere el menor as\u00ed como el de su alimentaci\u00f3n, consistente en leche Gain 3,\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* El acceso a los servicios de salud que requiera el menor y que garanticen su tratamiento integral, incluyendo dentro de los mismos los gastos de transporte y estad\u00eda tanto de \u00e9ste como de un acompa\u00f1ante. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* En respuesta a la tutela Saludcoop E.P.S., indic\u00f3 que la madre del menor contaba con un Ingreso Base de Cotizaci\u00f3n de siete millones seiscientos cuarenta mil pesos ($7.640.000), por lo cual no resultaba posible acceder a dicha solicitud. Tambi\u00e9n se\u00f1al\u00f3 que en el escrito de tutela no se demostr\u00f3 la afectaci\u00f3n al m\u00ednimo vital. Respecto a las otras solicitudes, la entidad neg\u00f3 el suministro de pa\u00f1ales as\u00ed como tambi\u00e9n los gastos de transporte y estad\u00eda, al estimar que al ser estos insumos y servicios excluidos del POS solo pod\u00eda autorizarlos en caso de existir una orden del m\u00e9dico tratante, situaci\u00f3n que no ocurr\u00eda en este caso. En lo que concierne a la alimentaci\u00f3n tambi\u00e9n la neg\u00f3 debido a que su suministro s\u00f3lo se reconoce en aquellos casos de diagn\u00f3stico de desnutrici\u00f3n o que se cuente con orden de alimentaci\u00f3n parenteral, y en el presente caso al no existir dicha orden m\u00e9dica deb\u00eda negarlos. Respecto de la solicitud de tratamiento integral se\u00f1al\u00f3 que la misma se ha garantizado en la medida en que a la fecha la entidad le ha autorizado los servicios m\u00e9dicos requeridos y no le ha negado la prestaci\u00f3n de servicios o entrega de medicamentos ordenados. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
37. De conformidad con lo anterior, encuentra esta Sala que Saludcoop E.P.S, vulner\u00f3 el derecho a la salud y a la dignidad del menor Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga, toda vez que al no acceder a las solicitudes planteadas impuso barreras de acceso a los servicios de salud requeridos por el menor. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En atenci\u00f3n a lo establecido en los numerales 25 a 28 de esta providencia, se tiene que respecto de la capacidad de pago la carga de la prueba se invierte, correspondi\u00e9ndole a la entidad accionada demostrar la capacidad de pago del accionante, situaci\u00f3n que no se presenta en este caso, pues pese a la afirmaci\u00f3n de que la madre del menor registra un ingreso base de cotizaci\u00f3n de siete millones seiscientos cuarenta mil pesos ($7.640.000), en ning\u00fan momento alleg\u00f3 documento alguno que lo probara, pese a que el magistrado sustanciador trat\u00f3 de comunicarse con la entidad accionada para verificar tal afirmaci\u00f3n, no se logr\u00f3 establecer comunicaci\u00f3n con en el tel\u00e9fono correspondiente al call center general de la entidad y tampoco en la regional del Valle, tal como se desprende del informe realizado por el despacho del Magistrado Sustanciador19.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente, al consultar la Base de Datos \u00danica de Afiliados del Fosyga se constat\u00f3 que la se\u00f1ora Mayorga L\u00f3pez aparece afiliada como beneficiaria del r\u00e9gimen contributivo y obra en el expediente copia de la solicitud de intervenci\u00f3n al Personero Municipal de Yumbo en donde los padres del menor afirman que la se\u00f1ora Martha Cecilia Mayorga L\u00f3pez, madre del menor, renunci\u00f3 a la empresa en la cual laboraba debido a que el cuidado de Jos\u00e9 Fernando exige una dedicaci\u00f3n constante, que incluye las citas, terapias y ex\u00e1menes a que se encuentra sujeto el menor dada su condici\u00f3n.20 \u00a0<\/p>\n
En contraste, en el expediente consta prueba de que el padre del menor Sevilla Mayorga devenga mensualmente una suma equivalente al salario m\u00ednimo21. Esta situaci\u00f3n sumada al hecho de que el menor Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga se encuentra afiliado al sistema en calidad de beneficiario de su padre, tal como se lee en la respuesta a la tutela presentada por Saludcoop E.P.S, es prueba suficiente de la incapacidad econ\u00f3mica que se predica del menor y su familia, raz\u00f3n por la cual deber\u00e1 exonerarse del pago de cuotas moderadoras y pagos compartidos al menor Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga, en atenci\u00f3n a lo establecido en la jurisprudencia. \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, esta Sala ordenara a Saludcoop E.P.S exonerar al menor Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga del pago de las cuotas moderadoras y copagos que hasta ahora se le han exigido para acceder a los servicios de salud que necesita. \u00a0<\/p>\n
39. Respecto a las otras solicitudes que fueron negadas por la entidad accionada, esta Sala estudiar\u00e1 en forma separada cada una de ellas para poder determinar si la negativa a las mismas configura o no una violaci\u00f3n del derecho a la salud del menor. \u00a0<\/p>\n
40. Frente a la solicitud de pa\u00f1ales, de conformidad con las consideraciones atr\u00e1s enunciadas, se tiene que dichos insumos no hacen parte del plan obligatorio del r\u00e9gimen contributivo, conforme a lo dispuesto en el numeral 12 del art\u00edculo 49 del Acuerdo 029 de 2011 \u201cPor el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 que define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud\u201d para lo cual debe acreditarse que dicho insumo se requiere con necesidad (sin el insumo se vulnera o amenaza el derecho a la salud o a la integridad personal, no puede sustituirse por otro incluido en el plan obligatorio, no tiene los medios para costearlo y ha sido prescrito por el m\u00e9dico tratante), y no que se puede acceder al mismo a trav\u00e9s de otro plan.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De conformidad con lo anterior estima esta Sala que se cumplen los requisitos atr\u00e1s anotados, pues el menor Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga evidentemente requiere del suministro de pa\u00f1ales, puesto que en atenci\u00f3n a la edad que tiene 2 a\u00f1os y medio de edad (30 meses) y al padecer s\u00edndrome de Down es claro que no tiene control de esf\u00ednteres. En efecto, de conformidad con los estudios pedi\u00e1tricos, los menores empiezan a tener control de esf\u00ednteres a partir de los 24 meses de edad, y en el caso de menores con s\u00edndrome de Down se tiene que logran dicho control a una edad m\u00e1s avanzada, teniendo como fecha m\u00e1xima los 5 a\u00f1os de edad22. En consecuencia, no tener acceso a pa\u00f1ales desechables amenaza o vulnera el derecho a la integridad personal y a llevar una vida en condiciones dignas del menor Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga, dada la falta de control de esf\u00ednteres. Adicionalmente, es claro que el uso de dicho insumo no puede sustituirse por otro, y tampoco es posible acceder al mismo a trav\u00e9s de otro plan dado que el menor se encuentra afiliado al r\u00e9gimen contributivo, el cual, como quedo anotado, es m\u00e1s amplio que el subsidiado. Igualmente, atr\u00e1s qued\u00f3 demostrada la incapacidad econ\u00f3mica del menor y de sus padres por lo que no es posible para ellos costear dicho insumo. Respecto a la \u00faltima exigencia (que haya sido prescrito por el m\u00e9dico tratante), en el presente caso no aparece probado dentro del expediente dicho requisito, sin embargo conforme a la jurisprudencia anotada anteriormente (numeral 34) en el presente caso es evidente la necesidad que tiene el menor del uso de los pa\u00f1ales en atenci\u00f3n a la edad y a su diagn\u00f3stico de s\u00edndrome de Down.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, la negativa de Saludcoop E.P.S de suministrar pa\u00f1ales al menor Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga se constituye en una vulneraci\u00f3n al derecho fundamental a la integridad personal y dignidad del menor, por lo que se ordenar\u00e1 a la entidad accionada suministrar los pa\u00f1ales que \u00e9ste requiera hasta el momento en que logre el control efectivo de esf\u00ednteres. Dicho control efectivo deber\u00e1 establecerse a trav\u00e9s de valoraci\u00f3n realizada por un m\u00e9dico especialista adscrito a la EPS accionada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
41. En lo concerniente a la solicitud de alimentaci\u00f3n a trav\u00e9s del suministro de leche GAIN 3, es necesario establecer que para el presente caso dicho insumo no se encuentra incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud del r\u00e9gimen contributivo. En efecto el art\u00edculo 70 del mencionado Acuerdo 29 de 2011 establece: \u00a0<\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 70. Complementos Nutricionales. El Plan Obligatorio de Salud para los menores de edad cubre: \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. F\u00f3rmula l\u00e1ctea para ni\u00f1os lactantes menores de seis (6) meses, hijos de mujeres VIH positivas, seg\u00fan el criterio del m\u00e9dico o nutricionista tratante. \u00a0\u00a0<\/p>\n
2. Alimento en polvo con vitaminas, hierro y zinc, seg\u00fan gu\u00eda OMS para menores entre seis (6) y veinticuatro (24) meses, seg\u00fan el criterio del m\u00e9dico o nutricionista tratante\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De conformidad con la anterior cita se tiene que el suministro de f\u00f3rmula l\u00e1ctea y de alimento en polvo est\u00e1 cubierto por el Plan Obligatorio siempre y cuando el paciente se enmarque dentro de los rangos de edad establecidos en dicha normativa. En el caso que nos ocupa es claro que el suministro del alimento en polvo se encuentra excluido del POS dado que el menor Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga cuenta con 30 meses de edad, por la cual se debe acreditar que el mismo de requiere con necesidad y que no es posible acceder al mismo a trav\u00e9s de otro plan. \u00a0<\/p>\n
En el presente caso no obra en el expediente prueba de que el m\u00e9dico tratante del menor haya ordenado el suministro del complemento nutricional (leche GAIN 3), raz\u00f3n por la cual no se encuentra acreditado que dicho insumo se requiera con necesidad. Sin embargo, en virtud del derecho al diagn\u00f3stico, toda persona tiene garantizado el acceso a los ex\u00e1menes y pruebas diagn\u00f3sticas necesarias para establecer si requiere de un servicio, medicamento o insumo determinado. En consecuencia, la negativa de Saludcoop E.P.S de acceder al suministro de dicho insumo sin haber valorado si el mismo se requiere o no, se constituye en un irrespeto al derecho a la salud del menor Sevilla Mayorga. As\u00ed, Saludcoop E.P.S deber\u00e1 garantizar que dos m\u00e9dicos especialistas valoren al menor para determinar si \u00e9ste requiere o no el suministro del complemento nutricional. En caso de que dichos especialistas determinen que es pertinente autorizar dicho complemento, Saludcoop E.P.S deber\u00e1 suministrarlo siguiendo las \u00f3rdenes de los especialistas respecto a la cantidad, calidad y regularidad del alimento en polvo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
42. Respecto de la solicitud de cubrimiento de gastos de trasporte y estad\u00eda tanto del menor como de un acompa\u00f1ante, encuentra la Sala que la posici\u00f3n asumida por la entidad demandada desconoce las reglas jurisprudenciales que la Corte Constitucional ha establecido al respecto. Como se esclareci\u00f3 en el numeral 31 de la parte considerativa de esta providencia, las entidades promotoras de salud est\u00e1n en la obligaci\u00f3n de suministrar los gastos de transporte, alojamiento y manutenci\u00f3n cuando: i) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos econ\u00f3micos suficientes para pagarlos y, adem\u00e1s, cuando ii) de no efectuarse la remisi\u00f3n se pone en riesgo la vida, la integridad f\u00edsica o el estado de salud del usuario. \u00a0<\/p>\n
Frente al primer requisito, esto es la capacidad econ\u00f3mica de la familia del menor quedo claro, en el numeral 38 de esta providencia, que estos carecen de la misma dada la presunci\u00f3n seg\u00fan la cual la incapacidad econ\u00f3mica se supone en aquellos casos en que se devenga el salario m\u00ednimo legal mensual. \u00a0En lo atinente al riesgo que correr\u00eda el menor por no poder acceder a las terapias, ex\u00e1menes y dem\u00e1s formas de tratamiento que requiera para tratar el s\u00edndrome de Down, es claro que dada las caracter\u00edsticas de este condici\u00f3n23 es necesario acceder a los servicios de salud que requiera, so pena de verse comprometida la salud, integridad y hasta la vida de la persona.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
42. En el presente caso tambi\u00e9n es posible reconocer los gastos de transporte y estad\u00eda de un acompa\u00f1ante, pues se cumplen los requisitos establecidos en la jurisprudencia. En efecto, el menor Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento dada su corta edad y su padecimiento, raz\u00f3n por la cual requiere de atenci\u00f3n permanente para garantizar su integridad f\u00edsica y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas, otra vez por su corta edad y tal como se demostr\u00f3, ni \u00e9l ni su familia cuentan con los recursos suficientes para financiar los gastos de transporte.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por consiguiente, encuentra la Sala que en el presente caso se cumplen los requisitos establecidos en la jurisprudencia para que la Entidad Promotora de Salud suministre los gastos de transporte y estad\u00eda del menor Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga y un acompa\u00f1ante, en consecuencia ordenar\u00e1 a Saludcoop E.P.S autorizar el cubrimiento de los gastos de transporte del menor y un acompa\u00f1ante desde Yumbo hasta Cal\u00ed para poder acceder a los servicios de salud que el menor requiera.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
43. Respecto a la solicitud de tratamiento integral considera esta Sala que salvo los casos espec\u00edficamente analizados en la presente sentencia, Saludcoop E.P.S ha garantizado los dem\u00e1s servicios requeridos por el menor, tal como se desprende de los documentos obrantes en el expediente,24 raz\u00f3n por la cual no estima necesario entrar a dar \u00f3rdenes espec\u00edficas al respecto, pero s\u00ed advierte a la entidad accionada que no podr\u00e1 incurrir en \u00a0acciones u omisiones que pongan en peligro la vida, la salud o la integridad personal del menor Jos\u00e9 Fernando Mayorga Sevilla, ni suspender los servicios de salud que requiera el usuario para el tratamiento del S\u00edndrome de Down.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con fundamento en las consideraciones expuestas en precedencia, la Sala Tercera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
PRIMERO.- REVOCAR la sentencia del Juzgado Sexto (6\u00ba) Civil del Circuito de Cali, del cinco (5) de octubre de 2011, que revoc\u00f3 parcialmente la sentencia del Juzgado Segundo (2\u00ba) Civil Municipal de Yumbo- Valle, del veinticinco (25) de agosto de 2011, por medio de la cual se concedi\u00f3 el amparo de los derechos invocados en la acci\u00f3n de tutela interpuesta por Diana Milena Franco Atehort\u00faa en su calidad de Personera Municipal de Yumbo \u2013 Valle y actuando en representaci\u00f3n de Martha Cecilia Mayorga L\u00f3pez agente oficioso de su hijo menor de edad Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga y, en su lugar, AMPARAR los derechos fundamentales a la salud y a la dignidad humana del menor Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga en las condiciones establecidas en las consideraciones de la presente providencia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
SEGUNDO.- ORDENAR a Saludcoop E.P.S que exonere de manera inmediata al menor Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga del pago de las cuotas moderadoras y copagos que hasta ahora se le han exigido para acceder a los servicios de salud que necesita. \u00a0<\/p>\n
TERCERO.- ORDENAR a Saludcoop E.P.S que suministre al menor Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga los pa\u00f1ales desechables que requiera hasta el momento en que logre el control de esf\u00ednteres definitivo. Dicha fecha ser\u00e1 determinada por \u00a0un m\u00e9dico especialista adscrito a Saludcoop EPS, previa valoraci\u00f3n al menor. \u00a0<\/p>\n
CUARTO.- ORDENAR a Saludcoop E.P.S que en el t\u00e9rmino de 48 horas contadas a partir de la notificaci\u00f3n de esta providencia garantice que dos m\u00e9dicos especialistas valoren al menor Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga para determinar si \u00e9ste requiere o no el suministro del complemento nutricional. En caso de que dichos especialistas determinen que es pertinente autorizar el suministro dicho complemento, Saludcoop E.P.S deber\u00e1 hacerlo siguiendo las \u00f3rdenes de los especialistas respecto a la cantidad, calidad y regularidad del alimento en polvo a suministrar. \u00a0<\/p>\n
QUINTO.- ORDENAR a Saludcoop E.P.S autorizar el cubrimiento de los gastos de transporte del menor y un acompa\u00f1ante desde Yumbo hasta Cal\u00ed para poder acceder a los servicios de salud que el menor requiera. \u00a0<\/p>\n
SEXTO.- ADVERTIR a Saludcoop E.P.S que no podr\u00e1 incurrir en \u00a0acciones u omisiones que pongan en peligro la vida, la salud o la integridad personal del menor Jos\u00e9 Fernando Mayorga Sevilla, ni suspender los servicios de salud que requiera el usuario para el tratamiento del S\u00edndrome de Down.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
SEPTIMO.- L\u00cdBRESE por Secretar\u00eda la comunicaci\u00f3n de que trata el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos all\u00ed contemplados \u00a0<\/p>\n
OCTAVO. Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
ADRIANA MARIA GUILL\u00c9N ARANGO \u00a0<\/p>\n
Magistrada\u00a0 \u00a0<\/p>\n
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
JORGE IVAN PALACIO PALACIO \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA DE MONCALEANO \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 Seg\u00fan consta la copia del Registro Civil de Nacimiento, la fecha de nacimiento del menor es 15 de enero de 2010, por lo que a la fecha de expedici\u00f3n de esta sentencia el menor cuenta con \u00a0aproximadamente 2 a\u00f1os y 6 meses de edad. Folio 2 Cuaderno No. 1 del expediente. \u00a0<\/p>\n
2 As\u00ed consta en la copia de la Historia Cl\u00ednica del menor Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga en la fecha del nacimiento. Folio 36 Cuaderno No. 1 del expediente. \u00a0<\/p>\n
3 Esta informaci\u00f3n se ratifica con la copia del formulario de novedades de afiliaci\u00f3n No. 13846238, en donde constan como beneficiarios del se\u00f1or Jos\u00e9 Fernando Sevilla Aguilar las siguientes personas: Jos\u00e9 Fernando Sevilla Mayorga, Martha Cecilia Mayorga L\u00f3pez y Juan Carlos Mondrag\u00f3n Mayorga. Folio 26 Cuaderno No. 1 del expediente. \u00a0<\/p>\n
4 Copia del oficio 949 del 19 de agosto de 2011 visible en folio 149 del Cuaderno No. 1 del expediente. \u00a0<\/p>\n
5 Al respecto ver entre otras las sentencias SU-225 de 1998, T-037 de 2006, T-760 de 2008, T-763 de 2010 , T-114 de 2011, T-845 de 2011 y T-869 de 2011. \u00a0<\/p>\n
6 Al respecto ver entre otras las sentencias T-417 de 2007, T-760 de 2008, T-739 de 2011 y T-845 de 2011 \u00a0<\/p>\n
7 Al respecto ver las sentencias \u00a0T-760 de 2008, T-114 de 2011, T-845 de 2011 y T-869 de 2011. \u00a0<\/p>\n
8 Sentencia T-114 de 2011. \u00a0<\/p>\n
9 En esta providencia se sistematizaron y compilaron las reglas jurisprudenciales que la Corte Constitucional hab\u00eda establecido hasta la fecha respecto al derecho a la salud. \u00a0<\/p>\n
10 Sentencia T-760 de 2008, numeral 4.4. \u00a0<\/p>\n
11 Sentencia T-760 de 2008. \u00a0<\/p>\n
12 Sentencia T-760 de 2008, numeral 4.4.5.1.5.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
13 \u00a0Sentencia T-760 de 2008, numeral 4.4.5.1.6. \u00a0<\/p>\n
15 Sentencia T-212 de 2011 \u00a0<\/p>\n
16 Al respecto ver la sentencia T-320 de 2011, en donde se hace referencia a lo establecido en las sentencias T-099 de 1999, T-899 de 2002, T-1219 de 2003, T-965 de 2007, T-202 de 2008 y T-437 de 2010. \u00a0<\/p>\n
17 Seg\u00fan lo dispuesto en el numeral 12 del art\u00edculo 49 del Acuerdo 029 de 2011 \u201cPor el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 que define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud\u201d. \u00a0<\/p>\n
18 Al respecto ver entre otras las sentencia T-053 de 2011, T-320 de 2011y T-974 de 2011. \u00a0<\/p>\n
19 Informe visible a folio 20 Cuaderno Principal del expediente. \u00a0<\/p>\n
20 Folio 2 Cuaderno No. 1 del expediente. \u00a0<\/p>\n
21 Folios 22 y 23 del Cuaderno No. 1 del expediente donde reposa copia de desprendibles de pago realizado por la empresa Transportes Especiales Ciudad de Cali SAS al se\u00f1or Jos\u00e9 Fernando Sevilla Aguilar por concepto de salario b\u00e1sico correspondiente al per\u00edodo Mayo 16 a 31 de 2011 y Junio 1 a 15 de 2011, por la suma de doscientos sesenta y siete mil ochocientos pesos cada uno. \u00a0<\/p>\n
22 \u201cAdem\u00e1s del desarrollo psicomotor, otra de las grandes cuestiones que se plantean las familias es cu\u00e1ndo es normal que se controlen esf\u00ednteres, o hasta qu\u00e9 punto su hijo est\u00e1 siendo suficientemente aut\u00f3nomo. En este sentido, encontramos con satisfacci\u00f3n ni\u00f1os con s\u00edndrome de Down que son m\u00e1s aut\u00f3nomos o se les exige ser m\u00e1s aut\u00f3nomos que a otros que no lo tienen. As\u00ed, sus familias est\u00e1n tan mentalizadas de la importancia de que sus hijos sean aut\u00f3nomos que a veces, en edades tempranas, lo son m\u00e1s que otros de su misma edad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En esto, como en el resto de los aspectos del desarrollo, influye mucho el grado madurativo del ni\u00f1o y, como siempre, la variabilidad es grande. Para controlar los esf\u00ednteres, es recomendable comenzar cuando el ni\u00f1o empieza a dar muestras de que se siente mojado o sucio, y que desea cambiarse el pa\u00f1al. Esto suele ocurrir en torno a los 3 a\u00f1os, pero si nuestro ni\u00f1o tiene 3 a\u00f1os y no observamos estas se\u00f1ales, es mejor esperar un poco m\u00e1s. Los periodos estivales, en los que hace mejor tiempo e incluso en los que el ni\u00f1o est\u00e1 en traje de ba\u00f1o a menudo, son un buen momento para intentarlo. Podemos dejar al ni\u00f1o sin pa\u00f1al y observar su reacci\u00f3n cuando se hace pis o caca. Si no hay reacci\u00f3n y el ni\u00f1o ya tiene cuatro a\u00f1os, se le puede explicar lo que est\u00e1 ocurriendo para que sea consciente de estas sensaciones. La mayor\u00eda de los ni\u00f1os con s\u00edndrome de Down han conseguido el control diurno a los cinco a\u00f1os, y si a\u00fan no lo han hecho, en estas edades suele conseguirse en pocas semanas, lo cual no significa que ya no haya escapes, porque \u00e9stos son habituales a lo largo de mucho tiempo; tambi\u00e9n pueden observarse retrocesos en momentos de estr\u00e9s, cambios en el ambiente (de personas, de lugares), nervios, agitaci\u00f3n, etc. El control nocturno es m\u00e1s lento.
Buckley expone las siguientes edades orientativas en el control de esf\u00ednteres:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Permanece seco durante el d\u00eda \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. 36 meses (18-50 meses) \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Tiene control intestinal \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. 36 meses (20-60 meses) \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Permanece seco durante la noche \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. 60% entre los 7 y los 14 a\u00f1os \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Emplea el retrete\/orinal sin ayuda \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. De 4 a 5 a\u00f1os \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Contenci\u00f3n plena \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. 98% entre los 11 y los 20 a\u00f1os \u00a0<\/p>\n
Como comentamos, la variabilidad es amplia, como reflejan los datos de Pueschel, que sit\u00faan el control de la vejiga en los 48 meses (dentro de un intervalo 20-95 meses) y el del intestino en los 42 meses (dentro de un intervalo entre los 28-90 meses). En nuestra experiencia, encontramos muchos ni\u00f1os que se acercan m\u00e1s a estos datos que a los de Buckley\u201d. DIAZ-CANEJA, Patricia. Edades de adquisici\u00f3n de hitos madurativos en los ni\u00f1os con S\u00edndrome de Down. Revista Virtual Fundaci\u00f3n Iberoamericana Down21. Disponible en: http:\/\/www.down21.org\/revista\/2006\/mayo\/articulo.htm \u00a0<\/p>\n
23 \u201cCl\u00ednicamente se caracteriza por retraso mental, hipoton\u00eda generalizada y un fenotipo caracter\u00edstico. Se han descrito cerca de 300 signos o manifestaciones cl\u00ednicas, pero es importante destacar que muchos de ellos aislados pueden presentarse en sujetos normales y no siempre est\u00e1n todos presentes en un mismo paciente; por ello es \u00fatil conocer la especificidad diagn\u00f3stica de esos rasgos, la cual va a depender de su frecuencia en la poblaci\u00f3n general. Con respecto al desarrollo, todos los individuos con SD tienen cierto grado de retraso mental, existiendo una amplia variaci\u00f3n en la severidad del mismo. Presentan adem\u00e1s alteraciones neuropsicol\u00f3gicas. La importancia cl\u00ednica del SD radica no s\u00f3lo en ser la primera causa cong\u00e9nita de retardo mental, sino en que estos ni\u00f1os tienen mayor riesgo de presentar anomal\u00edas cong\u00e9nitas y enfermedades m\u00e9dicas. Las anomal\u00edas cong\u00e9nitas m\u00e1s frecuentes son: cardiovasculares, 40% (defecto de los cojinetes endoc\u00e1rdicos, comunicaci\u00f3n interventricular, comunicaciones interauricular); digestivas, 8 a 12% (f\u00edstula traqueoesof\u00e1gica, estenosis pil\u00f3rica, atresia duodenal, p\u00e1ncreas anular). Dentro de las enfermedades m\u00e9dicas m\u00e1s frecuentes se destacan: alteraciones endocrinas como disfunci\u00f3n tiroidea (hipotiroidismo), infertilidad, diabetes insulino requiriente; alteraciones oculares como error de re- fracci\u00f3n, miop\u00eda, estrabismo, nistagmo, cataratas; alteraciones auditivas como otitis media serosa cr\u00f3nica que produce p\u00e9rdida conductiva leve a moderada de la audici\u00f3n; alteraciones osteoarticulares, de las cuales la principal es la subluxaci\u00f3n atlantoaxial con una incidencia entre 9 y 20%, y menos frecuentes la displasia del desarrollo de la cadera, patolog\u00eda de pie e inestabilidad femoro-patelar; alteraciones hematol\u00f3gicas con mayor riesgo de procesos malignos siendo la leucemia la forma m\u00e1s frecuente, con un riesgo 20 veces superior. Presentan mayor incidencia de alteraciones inmunol\u00f3gicas, con elevada susceptibilidad a las infecciones y trastornos autoinmunes\u201d. SASTRE, DIANA; ZABALA, CRISTINA \u00a0y\u00a0 LANZA, ANDREA. Atenci\u00f3n de ni\u00f1os con s\u00edndrome de Down. Arch. Pediatr. Urug. [online]. 2004, vol.75, n.2 [citado\u00a0 2012-06-25], pp. 125-132 . Disponible en: <http:\/\/www.scielo.edu.uy\/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-05842004000200004&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0004-0584. \u00a0<\/p>\n
24 En folios 13 a 21 reposa copia de las diferentes autorizaciones que Saludcoop E.P.S ha realizado respecto a varios servicios requeridos por el menor tales como fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje, consulta por herniorraf\u00eda umbilical + circuncisi\u00f3n, autorizaci\u00f3n de anestesia, consulta y diagn\u00f3stico de hipotiroidismo, orden de medicamento y de examen diagn\u00f3stico de control. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia T-478\/12 \u00a0 DERECHO A LA SALUD DE NI\u00d1OS Y NI\u00d1AS-Fundamental aut\u00f3nomo\u00a0 \u00a0 DERECHO A LA SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL DEL NI\u00d1O-Fundamental prevalente\u00a0 \u00a0 DERECHO A LA SALUD DE NI\u00d1OS Y NI\u00d1AS-Instrumentos internacionales de protecci\u00f3n \u00a0 DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Comprende, entre otros, el derecho a acceder a servicios de salud de manera […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[91],"tags":[],"class_list":["post-19898","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2012"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/19898","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=19898"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/19898\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=19898"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=19898"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=19898"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}