\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0T-209-13 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Sentencia \u00a0 T-209\/13 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA \u00a0 SALUD DE NI\u00d1OS Y NI\u00d1AS-Fundamental aut\u00f3nomo \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El derecho a la salud en el caso de los menores de edad goza adem\u00e1s de \u00a0 una particularidad que realza su prevalencia en el ordenamiento constitucional \u00a0 interno. Este tribunal ha reconocido en abundante jurisprudencia que el derecho \u00a0 a la salud de las ni\u00f1as y ni\u00f1os tiene el car\u00e1cter fundamental por la \u00a0 consagraci\u00f3n expresa que en este sentido hace el art\u00edculo 44 de la Carta. De la \u00a0 misma manera, los distintos instrumentos de derecho internacional reconocidos \u00a0 por Colombia se\u00f1alan inequ\u00edvocamente que los menores de edad son considerados \u00a0 sujetos de especial protecci\u00f3n y acreedores de un mayor amparo por parte del \u00a0 Estado y la sociedad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO \u00a0 FUNDAMENTAL A LA SALUD DE LOS NI\u00d1OS Y NI\u00d1AS CON DISCAPACIDAD-Sujetos de \u00a0 atenci\u00f3n integral y preferente en salud mental \u00a0 \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE \u00a0 CONTINUIDAD E INTEGRALIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Cuando se trata \u00a0 de sujetos de especial protecci\u00f3n o en casos de enfermedades graves, no es \u00a0 aceptable constitucionalmente que la entidad responsable suspenda la atenci\u00f3n \u00a0 por razones econ\u00f3micas o administrativas \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La atenci\u00f3n integral en salud es una obligaci\u00f3n ineludible de todos los \u00a0 entes encargados de la prestaci\u00f3n del servicio y su reconocimiento es procedente \u00a0 v\u00eda tutela, siempre y cuando \u201cse haya concretado a priori una acci\u00f3n u omisi\u00f3n \u00a0 que constituya una amenaza o vulneraci\u00f3n de alg\u00fan derecho fundamental\u201d. Adem\u00e1s, \u00a0 la orden de prestaci\u00f3n integral del servicio de salud \u201cdebe estar acompa\u00f1ado de \u00a0 indicaciones precisas que hagan determinable la orden del juez de tutela, la \u00a0 cual bajo ning\u00fan supuesto puede recaer sobre situaciones futuras e inciertas.\u201d \u00a0 El principio de continuidad de la atenci\u00f3n en salud, por su lado, parte de la \u00a0 premisa de que hay interrupciones del servicio constitucionalmente inaceptables. \u00a0 Se busca garantizar as\u00ed que el servicio de salud no sea interrumpido, \u00a0 s\u00fabitamente, antes de la recuperaci\u00f3n o estabilizaci\u00f3n del paciente. Es \u00a0 importante precisar que para la jurisprudencia \u201cpuede hacerse la distinci\u00f3n \u00a0 entre la relaci\u00f3n jur\u00eddica- material, esto es la prestaci\u00f3n del servicio que se \u00a0 materializa en una obligaci\u00f3n de medio o de resultado seg\u00fan el caso, y la \u00a0 relaci\u00f3n jur\u00eddica-formal, que se establece entre la instituci\u00f3n y los usuarios\u201d. \u00a0 Si bien es v\u00e1lido que una instituci\u00f3n encargada de prestar el servicio de salud \u00a0 pueda finalizar la segunda de acuerdo con las normas correspondientes, ello no \u00a0 implica que pueda dar por terminada inmediatamente la relaci\u00f3n \u00a0 jur\u00eddica\u2013material, en especial si a la persona se le est\u00e1 garantizando el acceso \u00a0 a un servicio de salud. Claro est\u00e1 que la afirmaci\u00f3n anterior no implica que de \u00a0 manera indefinida las Empresas Promotoras de Salud tengan que atender cualquier \u00a0 dolencia que desde la vinculaci\u00f3n afecte al afiliado. Aunque no existe un l\u00edmite \u00a0 de semanas ni meses preestablecido, la Corte Constitucional ha se\u00f1alado que el \u00a0 criterio para identificar hasta d\u00f3nde va la responsabilidad de la empresa \u00a0 prestadora del servicio est\u00e1 determinado por el momento en que otra entidad, sea \u00a0 p\u00fablica o privada, asuma de manera efectiva la atenci\u00f3n en salud del paciente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL \u00a0 POS-Requisitos \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Criterios para suministro de medicamentos \u00a0 incluidos y excluidos del POS\/PLAN DE BENEFICIOS UNIFICADO EN SALUD-Regulado \u00a0 por el Acuerdo 029 de 2011 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO \u00a0 FUNDAMENTAL A LA SALUD DE LOS NI\u00d1OS Y NI\u00d1AS CON DISCAPACIDAD-Orden a EPS \u00a0 suministro de medicamento excluido del POS para menor que sufre retraso mental \u00a0 moderado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Referencia: acci\u00f3n de tutela interpuesta por Mar\u00eda del Carmen Padilla \u00a0 L\u00f3pez, en representaci\u00f3n legal de su hijo David Bustamante Padilla, contra \u00a0 Coomeva EPS (T-3.729.781). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
JORGE IV\u00c1N PALACIO PALACIO \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C., quince (15) de abril de dos mil trece (2013) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala Quinta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los \u00a0 Magistrados Jorge Iv\u00e1n Palacio Palacio, Nilson Pinilla Pinilla y Jorge Ignacio \u00a0 Pretelt Chaljub, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, \u00a0 profiere la siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dentro del proceso de revisi\u00f3n del fallo de tutela emitido, en una sola \u00a0 instancia, por el Juzgado 4\u00ba Penal Municipal con funciones de control de \u00a0 garant\u00edas de Medell\u00edn, dentro del expediente de tutela T-3.729.781. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Mar\u00eda del \u00a0 Carmen Padilla L\u00f3pez interpuso acci\u00f3n de tutela, como representante legal del \u00a0 menor David Bustamante Padilla, contra Coomeva EPS, al considerar vulnerados los \u00a0 derechos fundamentales a la salud, la vida digna y el derecho prevalente de los \u00a0 ni\u00f1os, ante la negativa de la entidad demandada de suministrar el medicamento \u00a0 Risperidona a su hijo y brindarle una atenci\u00f3n integral en salud. Fundamenta su \u00a0 solicitud en los siguientes: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Hechos \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Relata la \u00a0 accionante que su hijo fue afiliado en calidad de beneficiario del sistema \u00a0 general de seguridad social en salud, r\u00e9gimen contributivo, a trav\u00e9s de Coomeva \u00a0 EPS, pero posteriormente fue retirado como resultado de su desvinculaci\u00f3n \u00a0 laboral. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.\u00a0\u00a0\u00a0 Manifiesta que el \u00a0 menor es un \u201cpaciente de 11 a\u00f1os de edad con diagn\u00f3stico de retraso mental \u00a0 moderado y deterioro del comportamiento significativo\u201d[1]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. \u00a0Afirma que la m\u00e9dico tratante de \u00a0 Coomeva EPS orden\u00f3, dentro de la vigencia de la afiliaci\u00f3n, el suministro del \u00a0 medicamento Risperidona. En la justificaci\u00f3n de servicios no POS elaborada por \u00a0 la profesional en salud se present\u00f3 el siguiente resumen de la historia cl\u00ednica \u00a0 del paciente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cni\u00f1o de once a\u00f1os con \u00a0 diagn\u00f3stico de retardo mental en grado moderado. Antecedente de atraso \u00a0 psicomotor, camina a los dos a\u00f1os, primeras palabras tambi\u00e9n por la misma \u00e9poca. \u00a0 Embarazo dif\u00edcil, amenaza de parto pret\u00e9rmino [sic] al sexto mes, parto sin \u00a0 aparente dificultad, nace con hipotermia y dificultad respiratoria. No \u00a0 convulsiones. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Repitencia escolar. Ahora en \u00a0 segundo. No sabe leer ni escribir, no realiza operaciones matem\u00e1ticas sencillas. \u00a0 Es inquieto, impulsivo, agresivo. No duerme bien. No reconoce l\u00edmites del \u00a0 peligro \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(\u2026) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
con el metilfenidato no se \u00a0 observa control de su impulsividad. El paciente requiere tratamiento \u00a0 farmacol\u00f3gico para su impulsividad ya que este tipo de conductas afectan su \u00a0 desempe\u00f1o social\u201d[2]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. \u00a0Sostiene que pese a la expresa \u00a0 remisi\u00f3n m\u00e9dica \u201cCoomeva EPS dilat\u00f3 injustificadamente la autorizaci\u00f3n del \u00a0 suministro del medicamento no POS y ahora el estado de la afiliaci\u00f3n es de \u00a0 retiro y no lo entrega\u201d[3]. \u00a0 Por \u00faltimo, pone de presente que el servicio requerido es muy costoso y que no \u00a0 puede financiarlo por su cuenta. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. \u00a0En raz\u00f3n a lo anterior, la se\u00f1ora \u00a0 Padilla interpuso acci\u00f3n de tutela el 8 de octubre de 2012 con el objetivo de \u00a0 salvaguardar los derechos fundamentales a la salud, la vida digna y el derecho \u00a0 prevalente de los ni\u00f1os. Solicita que la entidad demandada autorice y suministre \u00a0 en el t\u00e9rmino de 48 horas el medicamento Risperidona, as\u00ed como le brinde al \u00a0 menor el tratamiento integral requerido por su patolog\u00eda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Tr\u00e1mite procesal \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Mediante auto \u00a0 del 9 de octubre de 2012, el Juzgado 4\u00ba Penal Municipal con funciones de control \u00a0 de garant\u00edas de Medell\u00edn admiti\u00f3 la acci\u00f3n de tutela y corri\u00f3 traslado a Coomeva \u00a0 EPS para que se pronunciase acerca de los hechos materia de la acci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Contestaci\u00f3n de la entidad demandada \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201csi no es posible prestarle \u00a0 servicios de salud [al menor] por intermedio de la entidad, ello no obedece a \u00a0 mala fe de la misma, sino a la imposibilidad legal para ello, por cuanto a \u00a0 partir del momento del retiro como cotizante, dej\u00f3 de ser usuario nuestro y por \u00a0 lo mismo el v\u00ednculo legal se torn\u00f3 inexistente\u201d[4]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con respecto a \u00a0 la solicitud de atenci\u00f3n integral, la entidad adujo que no era posible mediante \u00a0 la acci\u00f3n amparar \u201cderechos inciertos y futuros que no se sabe si van a ser \u00a0 demandados o no por parte de los accionantes\u201d[5]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. DECISI\u00d3N JUDICIAL OBJETO DE REVISI\u00d3N \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En fallo de \u00fanica instancia del 22 de octubre de 2012, el \u00a0 Juzgado 4\u00ba Penal Municipal con Funciones de Control de Garant\u00edas de Medell\u00edn \u00a0 neg\u00f3 la acci\u00f3n de tutela promovida. Al abordar el caso concreto, el a quo \u00a0sentenci\u00f3 que: \u201cno se avizora vulneraci\u00f3n de derecho fundamental alguno por \u00a0 parte de Coomeva EPS, pues el menor quien se encontraba afiliado como \u00a0 beneficiario, actualmente se encuentra retirado de la EPS accionada desde el d\u00eda \u00a0 23\/08\/12\u201d[6]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
III. PRUEBAS \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La accionante \u00a0 alleg\u00f3 con su escrito de tutela los siguientes documentos: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1- Copia de la \u00a0 f\u00f3rmula m\u00e9dica n\u00famero 311087 que prescribe la Risperidona (folio 3). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2- Copia del \u00a0 formato diligenciado de justificaci\u00f3n de medicamentos no POS n\u00famero 160324 \u00a0 (folios 4-6). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3- Copia de la \u00a0 c\u00e9dula de ciudadan\u00eda de la madre y tarjeta de identidad del menor (folio 7). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
IV. ACTUACIONES ADELANTADAS EN SEDE DE REVISI\u00d3N \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.\u00a0 \u00a0 Mediante auto de pruebas del 31 de enero de 2013, el Magistrado sustanciador \u00a0 solicit\u00f3 a Mar\u00eda del Carmen Padilla L\u00f3pez detallar su situaci\u00f3n econ\u00f3mica, as\u00ed \u00a0 como informar si finalmente se le hab\u00eda otorgado el medicamento Risperidona a su \u00a0 hijo. De igual manera, se pidi\u00f3 a Coomeva EPS que respondiera cu\u00e1l era el estado \u00a0 actual de afiliaci\u00f3n del menor, qu\u00e9 tr\u00e1mite se le hab\u00eda dado a la f\u00f3rmula del \u00a0 medicamento en cuesti\u00f3n y qu\u00e9 procedimientos, servicios o medicamentos se est\u00e1n \u00a0 llevando a cabo para tratar a David Bustamante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.\u00a0 \u00a0 La demandante guard\u00f3 silencio. Coomeva EPS, por su parte, se\u00f1al\u00f3 que el menor \u00a0 nuevamente se encuentra afiliado a la entidad, aunque puso de presente la \u00a0 intermitencia de las vinculaciones laborales de su madre en calidad de cotizante \u00a0 principal, as\u00ed: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cAl respecto debo informar que \u00a0 en la base de datos de Coomeva EPS se registra que la madre del menor, Se\u00f1ora \u00a0 Mar\u00eda del Carmen Padilla, estuvo afiliada como cotizante desde el 27\/02\/2012 \u00a0 hasta el 23\/08\/2012 sin que se configurara periodo de protecci\u00f3n laboral, ya que \u00a0 no cotiz\u00f3 ininterrumpidamente durante el \u00faltimo a\u00f1o anterior al retiro y los \u00a0 partes no fueron cancelador [sic] por 30 d\u00edas completos si no proporcionales. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En diciembre de 2012 present\u00f3 \u00a0 nueva vinculaci\u00f3n como trabajadora de la empresa Saitemp S.A. desde 13\/12\/20102 \u00a0 hasta el 19\/01\/2013, siendo reportada por el empleador la novedad de retiro \u00a0 mediante la planilla 940722985464 cancelada el 02\/01\/2013 en la cual se reporta \u00a0 tan solo 6 d\u00edas laborados. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Posteriormente reingres\u00f3 con el \u00a0 empleador \u00c1lvaro de Jes\u00fas Vel\u00e1squez Mesa con CC 98624438 el pasado 24\/01\/2013, \u00a0 contrato que fue creado el 25\/01\/2013, motivo por el cual actualmente tanto la \u00a0 cotizante como su grupo familiar se encuentran en periodo de urgencias\u201d[7]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con respecto a la Risperidona, la empresa sostuvo que si bien la misma se \u00a0 incluy\u00f3 en el plan de beneficios como medicamento POS a trav\u00e9s del c\u00f3digo ATC \u00a0 N05AX08 en diferentes presentaciones, solo fue contemplada para el manejo de la \u00a0 esquizofrenia, por lo que en todas las dem\u00e1s patolog\u00edas debe entenderse como un \u00a0 servicio no cubierto. En consonancia con lo anterior, manifest\u00f3 que dio tr\u00e1mite \u00a0 a la solicitud no POS ante el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico, el cual descart\u00f3 la \u00a0 necesidad del medicamento pedido[8], \u00a0 bajo el siguiente raciocinio: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEvaluando la historia cl\u00ednica \u00a0 existente desde el 2005, no se evidencia la formulaci\u00f3n de metilfenidato, \u00a0 utilizaci\u00f3n de dosis m\u00e1ximas para definir fallo terap\u00e9utico, no se evidencia \u00a0 justificaci\u00f3n para utilizaci\u00f3n de Risperidona, cuando en la evoluci\u00f3n se explica \u00a0 que fue suspendida por psiquiatr\u00eda por presentar efectos adversos, por lo tanto \u00a0 el Comit\u00e9 no da aval para su aprobaci\u00f3n\u201d[9]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por \u00faltimo, con el fin de evidenciar las atenciones m\u00e9dicas brindadas al \u00a0 menor, anex\u00f3 copia de las \u00f3rdenes proferidas en el \u00faltimo a\u00f1o, las cuales \u00a0 incluyen resonancia magn\u00e9tica de cerebro, terapia ocupacional, fonoaudiolog\u00eda, \u00a0 electroencefalograma computarizado, anestesiolog\u00eda y consulta por medicina \u00a0 especializada[10]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.\u00a0 \u00a0 Una vez verificada la informaci\u00f3n anterior, el Magistrado sustanciador profiri\u00f3 \u00a0 un nuevo auto de pruebas, el 28 de febrero de 2013, con el objetivo de absolver \u00a0 dos aspectos t\u00e9cnicos. En tanto el anexo 1\u00ba del Acuerdo 029 de 2011, que \u00a0 reglamenta el Plan Obligatorio de Salud vigente, contiene una columna de \u00a0 aclaraciones al momento de presentar el listado de medicamentos incluidos en el \u00a0 plan de beneficios, se requiri\u00f3 al Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social que \u00a0 respondiera los siguientes interrogantes: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(i) \u00bfqu\u00e9 es lo que se busca con \u00a0 las aclaraciones contenidas en el Anexo 1 del Acuerdo 029 de 2011?; (ii) \u00a0 \u00bfconllevan tales aclaraciones la exclusi\u00f3n de los medicamentos listados del POS \u00a0 en los casos no expresamente previstos por ellas?; (iii) \u00bfcu\u00e1l es el sentido, \u00a0 alcance y justificaci\u00f3n t\u00e9cnica de las aclaraciones incorporadas en el listado \u00a0 de medicamentos? y (iv) \u00bftienen tales aclaraciones un impacto econ\u00f3mico en el \u00a0 c\u00e1lculo de la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n (UPC) y, en \u00faltimas, la \u00a0 sostenibilidad financiera del sistema de salud?. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Asimismo, se \u00a0 solicit\u00f3 el apoyo del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y \u00a0 Alimentos (Invima), as\u00ed como de las Facultades de Medicina de las Universidades \u00a0 Nacional de Colombia, Pontificia Javeriana y Rosario para que establecieran \u00a0 entre los medicamentos Risperidona y Metilfenidato, cu\u00e1l de los dos era \u00a0 preferible cient\u00edficamente para el tratamiento de la enfermedad que padece el \u00a0 menor. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.\u00a0 \u00a0 El Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social en comunicado oportunamente remitido \u00a0 a esta corporaci\u00f3n se\u00f1al\u00f3 que las tecnolog\u00edas en salud incluidas en el Plan \u00a0 Obligatorio de Salud, seg\u00fan Acuerdo 029 de 2011 de la CRES, \u201cque presentan \u00a0 aclaraciones limitan su uso dentro del POS para esa indicaci\u00f3n\u201d[11]. Lo anterior, \u00a0 asevera, \u201cse dio como resultado del proceso de actualizaci\u00f3n del POS \u00a0 adelantado en el 2011, donde previo an\u00e1lisis y estudios de perfil \u00a0 epidemiol\u00f3gico, carga de la enfermedad y estructura demogr\u00e1fica de la poblaci\u00f3n \u00a0 colombiana a partir de datos oficiales\u201d[12], \u00a0 se pudo establecer la lista de patolog\u00edas (enfermedades) o condiciones de salud \u00a0 que m\u00e1s afectaban a los colombianos y las tecnolog\u00edas en salud prioritarias para \u00a0 su atenci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En raz\u00f3n de lo anterior, todo medicamento, en caso de ser requerido para \u00a0 una indicaci\u00f3n diferente a la se\u00f1alada en la aclaraci\u00f3n (uso limitado) del \u00a0 Acuerdo 029 de 2011 de la CRES, \u201cno estar\u00eda cubierta por el Plan Obligatorio \u00a0 y ser\u00eda NO POS, pero el ser NO POS no significa que se encuentre excluida del \u00a0 POS\u201d[13]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por \u00faltimo, al responder sobre el impacto econ\u00f3mico de tales aclaraciones, \u00a0 el Ministerio constat\u00f3 que \u201cen los casos en que se realiz\u00f3 una aclaraci\u00f3n o \u00a0 limitaci\u00f3n de uso en el POS, el impacto en la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n \u00a0 correspondi\u00f3 a la indicaci\u00f3n para la cual fue incluida\u201d[14]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.\u00a0 \u00a0 El Invima expuso que las indicaciones y contraindicaciones para la Risperidona \u00a0 son las siguientes: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cIndicaciones: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Alternativo en los tratamientos \u00a0 de esquizofrenia aguda y cr\u00f3nica (Acta 10 de 1994). Monoterapia en desorden \u00a0 bipolar. Tratamiento de des\u00f3rdenes de la conducta en ni\u00f1os, adolescentes y \u00a0 adultos con retardo mental. Coadyuvante a corto y mediano plazo en el manejo de \u00a0 la enfermedad del autismo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Contraindicaciones: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Puede producir hipotensi\u00f3n \u00a0 ortost\u00e1tica e interferir con actividades que requieran agudeza visual. Puede \u00a0 interactuar con otros depresores el sistema nervioso central. Puede antagonizar \u00a0 los efectos de la levodopa y otros agonistas dopamin\u00e9rgicos. Se han presentado \u00a0 accidentes cardiovasculares en pacientes tratantes con risperidona\u201d[15]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En relaci\u00f3n al Metilfenidato se\u00f1al\u00f3: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cIndicaciones: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Indicado para el tratamiento \u00a0 del trastorno de d\u00e9ficit de atenci\u00f3n e hiperactividad. En ni\u00f1os, j\u00f3venes y \u00a0 adultos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Contraindicaciones: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Contraindicado en pacientes con \u00a0 ansiedad, tensi\u00f3n y agitaci\u00f3n marcadas, porque el medicamento puede agravar \u00a0 estos s\u00edntomas. En pacientes con hipersensibilidad conocida al metilfenidato o a \u00a0 otros componentes del producto\u201d[16]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.\u00a0 \u00a0 \u00a0La Universidad del Rosario, por su parte, present\u00f3 el concepto emitido por la \u00a0 Doctora Olga Eugenia Albornoz, docente de la Unidad de Psiquiatr\u00eda, en los \u00a0 siguientes t\u00e9rminos: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c1. La Risperidona es una \u00a0 antipsic\u00f3tico de segunda generaci\u00f3n o at\u00edpico, principalmente es utilizado para \u00a0 manejo de s\u00edntomas psic\u00f3ticos o control de los des\u00f3rdenes del humor, en el \u00a0 contexto de este paciente se podr\u00eda utilizar para el control de la impulsividad, \u00a0 la auto y heteroagresi\u00f3n, adem\u00e1s de eso si el paciente presenta d\u00e9ficit de \u00a0 atenci\u00f3n\/hiperactividad, tambi\u00e9n se podr\u00eda utilizar metilfenidato, el cual \u00a0 pertenece al grupo de los simpaticomim\u00e9ticos, un grupo completamente diferente a \u00a0 la Risperidona y con indicaciones distintas, los principales efectos efectos \u00a0 adversos de la Risperidona son disquinesias tard\u00edas, sedaci\u00f3n, somnolencia, \u00a0 s\u00edndrome nerurol\u00e9ptico maligno (altas dosis) mientras los del metilfenidato son \u00a0 anorexia, nauseas, p\u00e9rdida de peso, insomnio, pesadillas, irritabilidad, \u00a0 disforia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. El metilfenidato no es un \u00a0 sustituto de la Risperidona, al no ser medicamentos que pertenecen a los mismos \u00a0 grupos, se consideran que act\u00faan sobre el sistema nervioso de forma \u00a0 diferente, no obstante seg\u00fan el caso cl\u00ednico podr\u00edan ser complementarios. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. La atomoxetina es el \u00a0 primer medicamento no estimulante que ha sido aprobado por la FDA (food and drug \u00a0 administration) como tratamiento para el d\u00e9ficit de atenci\u00f3n e hiperactividad en \u00a0 ni\u00f1os, adolescentes y adultos, se debe usar en el contexto donde el paciente \u00a0 no tolere los simpaticomim\u00e9ticos (metilfenidato) por efectos secundarios, la \u00a0 atomoxetina no debe utilizarse en el paciente que consuma IMAO (inhibidores de \u00a0 la monoamino-oxidasa), ni en glaucoma de \u00e1ngulo cerrado\u201d[17]. (subrayado fuera del original). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7.\u00a0 \u00a0 \u00a0La Universidad Javeriana manifest\u00f3 que no est\u00e1 en la obligaci\u00f3n legal de rendir \u00a0 tales conceptos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
V. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Competencia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta Corte es competente para conocer del fallo materia de \u00a0 revisi\u00f3n de conformidad con lo establecido en los art\u00edculos 86 inciso \u00a0 tercero y 241 numeral noveno de la Constituci\u00f3n, as\u00ed como en los art\u00edculos 31 a \u00a0 36 del Decreto Ley 2591 de 1991. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Presentaci\u00f3n del caso y planteamiento del problema jur\u00eddico \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De los antecedentes referidos en el escrito de tutela as\u00ed como de los \u00a0 elementos recaudados en sede de revisi\u00f3n, esta corporaci\u00f3n observa que la \u00a0 disputa en el presente caso gira en torno al acceso a un medicamento \u00a0 (Risperidona) para el tratamiento del retraso mental moderado que padece un \u00a0 menor de edad, cuya prestaci\u00f3n ha sido negada por la EPS demandada con base en \u00a0 tres argumentos: (i) la desafiliaci\u00f3n del menor al sistema contributivo de salud \u00a0 como resultado de los intermitentes v\u00ednculos laborales de su madre; (ii) la \u00a0 caracterizaci\u00f3n de la Risperidona como medicamento no POS debido a la aclaraci\u00f3n \u00a0 contenida en el Acuerdo 029 de 2011; y (iii) el rechazo del Comit\u00e9 T\u00e9cnico \u00a0 Cient\u00edfico a la solicitud de servicios no POS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Juzgado 4\u00ba Penal Municipal con funciones de control de garant\u00edas de \u00a0 Medell\u00edn neg\u00f3 el amparo solicitado por cuanto, al momento de estudiar la acci\u00f3n \u00a0 de tutela, se comprob\u00f3 que el menor efectivamente se encontraba retirado de la \u00a0 EPS accionada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A partir de lo anterior, la Sala de Revisi\u00f3n formula los siguientes \u00a0 problemas jur\u00eddicos: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1-\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00bfTrasgredi\u00f3 los derechos fundamentales a la salud, la vida digna y el \u00a0 derecho prevalente de los ni\u00f1os, la negativa de Coomeva EPS a suministrar al \u00a0 menor el medicamento Risperidona, con fundamento en la suspensi\u00f3n de los aportes \u00a0 y en el concepto desfavorable rendido por su Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico? \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2-\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00bfImplica la aclaraci\u00f3n contenida en el anexo 1\u00ba del Acuerdo 029 de 2011, \u00a0 con relaci\u00f3n a la Risperidona (\u201cCubierto para el tratamiento de la \u00a0 esquizofrenia\u201d), que dicho medicamento debe entenderse como no incluido en \u00a0 el plan de beneficios para otras patolog\u00edas? \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con el objetivo de dar respuesta a lo anterior, la Corte se pronunciar\u00e1 \u00a0 sobre los siguientes aspectos: (i) el derecho fundamental a la salud de las \u00a0 ni\u00f1as y ni\u00f1os en el orden constitucional colombiano; (ii) los principios de \u00a0 continuidad y de integralidad como elementos definitorios del servicio de salud; \u00a0 (iii) las reglas jurisprudenciales dise\u00f1adas para la prestaci\u00f3n de servicios o \u00a0 medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud; y finalmente, (iv) \u00a0 resolver\u00e1 el caso concreto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. El derecho fundamental a la salud de las ni\u00f1as y ni\u00f1os en el orden \u00a0 constitucional colombiano \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.1 El concepto de salud[18] \u00a0no se limita al estar exento de padecimientos f\u00edsicos. La acepci\u00f3n que mejor \u00a0 recoge el ideario constitucional es aquella plasmada en el pre\u00e1mbulo de la \u00a0 constituci\u00f3n de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), y acogida desde un \u00a0 comienzo por esta corporaci\u00f3n,[19] \u00a0seg\u00fan la cual: \u201cLa salud es un estado de completo bienestar f\u00edsico, mental y \u00a0 social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades\u201d[20]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En armon\u00eda con lo anterior, la jurisprudencia constitucional se ha \u00a0 esforzado en superar aquella noci\u00f3n que se restringe a la mera supervivencia \u00a0 biol\u00f3gica y ha conminado, por el contrario, a la b\u00fasqueda de los niveles m\u00e1s \u00a0 altos posibles de salud f\u00edsica y ps\u00edquica[21], \u00a0 necesarios para que la persona se desempe\u00f1e apropiadamente \u201ccomo individuo, \u00a0 en familia y en sociedad\u201d[22]. \u00a0 En el a\u00f1o de 1998 esta corporaci\u00f3n explic\u00f3 as\u00ed el sentido de esta doctrina: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cLo que pretende la jurisprudencia es entonces respetar un concepto de \u00a0 vida no limitado a la restrictiva idea de peligro de muerte, ni a la simple vida \u00a0 biol\u00f3gica, sino a consolidar un sentido m\u00e1s amplio de la existencia que se ate a \u00a0 las dimensiones de dignidad y decoro. Lo que se busca con dicha noci\u00f3n es \u00a0 preservar la situaci\u00f3n existencial de la vida humana en condiciones de plena \u00a0 dignidad, ya que, al hombre no se le debe una vida cualquiera, sino una vida \u00a0 saludable, en la medida de lo posible\u201d[23]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.2 La salud ha tenido un profuso desarrollo en la jurisprudencia \u00a0 constitucional colombiana. En las \u00faltimas dos d\u00e9cadas, la Corte ha venido \u00a0 reivindicando su naturaleza como derecho fundamental mediante tres v\u00edas[24]: (i) la \u00a0 primera, estableciendo su relaci\u00f3n de conexidad con el derecho a la vida, la \u00a0 integridad personal y la dignidad humana; (ii) la segunda ha sido reconoci\u00e9ndolo \u00a0 como fundamental en escenarios donde el accionante es un sujeto de especial \u00a0 protecci\u00f3n; y m\u00e1s recientemente, (iii) se ha consolidado su fundamentalidad de \u00a0 forma aut\u00f3noma. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De este modo, la doctrina constitucional ha dejado de decir que ampara el \u00a0 derecho a la salud \u2018en conexidad con el derecho a la vida y a la integridad \u00a0 personal\u2019, para pasar a proteger el derecho fundamental aut\u00f3nomo a la salud[25]. Por lo \u00a0 mismo, se ha cuestionado la validez te\u00f3rica de recurrir a la idea de la \u00a0 conexidad[26] \u00a0y a categor\u00edas conceptuales que dividan los derechos fundamentales de acuerdo a \u00a0 si tienen o no un contenido prestacional[27]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Todos los derechos constitucionales son derechos fundamentales, \u00a0 independiente de su denominaci\u00f3n como derechos de primera o segunda generaci\u00f3n, \u00a0 por cuanto cada uno de ellos encuentra un v\u00ednculo estrecho con la realizaci\u00f3n de \u00a0 la dignidad humana, principio fundante y justificativo del Estado social y \u00a0 democr\u00e1tico de derecho[28]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.3 El derecho a la salud en el caso de los menores de edad goza \u00a0 adem\u00e1s de una particularidad que realza su prevalencia en el ordenamiento \u00a0 constitucional interno. Este tribunal ha reconocido en abundante jurisprudencia[29] que el \u00a0 derecho a la salud de las ni\u00f1as y ni\u00f1os tiene el car\u00e1cter fundamental por la \u00a0 consagraci\u00f3n expresa que en este sentido hace el art\u00edculo 44[30] de la Carta. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De la misma manera, los distintos instrumentos de derecho internacional \u00a0 reconocidos por Colombia se\u00f1alan inequ\u00edvocamente que los menores de edad son \u00a0 considerados sujetos de especial protecci\u00f3n y acreedores de un mayor amparo por \u00a0 parte del Estado y la sociedad. Entre otras disposiciones relevantes, se \u00a0 destacan las siguientes[31]: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i- La Declaraci\u00f3n Universal de Derechos Humanos, art\u00edculo 25.2: \u201cLa \u00a0 maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados de asistencia especiales\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ii- La Convenci\u00f3n sobre los Derechos del Ni\u00f1o, cuyo art\u00edculo 24 reconoce \u201cel \u00a0 derecho del ni\u00f1o al disfrute del m\u00e1s alto nivel posible de salud y a servicios \u00a0 para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitaci\u00f3n de la salud. Los \u00a0 Estados Partes se esforzar\u00e1n por asegurar que ning\u00fan ni\u00f1o sea privado de su \u00a0 derecho al disfrute de esos servicios sanitarios. Los Estados Partes asegurar\u00e1n \u00a0 la plena aplicaci\u00f3n de este derecho, y, en particular, adoptar\u00e1n las medidas \u00a0 apropiadas para: \u2026 b) Asegurar la prestaci\u00f3n de la asistencia m\u00e9dica y la \u00a0 atenci\u00f3n sanitaria que sean necesarias a todos los ni\u00f1os, haciendo hincapi\u00e9 en \u00a0 el desarrollo de la atenci\u00f3n primaria de salud\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
iii- El Pacto Internacional de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales, \u00a0 algunos de cuyos par\u00e1metros tambi\u00e9n propenden por la protecci\u00f3n de los derechos \u00a0 fundamentales de los ni\u00f1os, como el numeral 2\u00b0 del art\u00edculo 12, \u201ca) es \u00a0 obligaci\u00f3n de los Estados firmantes adoptar medidas necesarias para la reducci\u00f3n \u00a0 de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los \u00a0 ni\u00f1os\u201d, y el literal d) del mismo art\u00edculo, que dispone adoptar medidas \u00a0 necesarias para \u201cla creaci\u00f3n de condiciones que aseguren a todos asistencia \u00a0 m\u00e9dica y servicios m\u00e9dicos en caso de enfermedad\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La protecci\u00f3n especial que el orden local e internacional ha reconocido a \u00a0 los derechos fundamentales de los ni\u00f1os ha sido articulada por esta corporaci\u00f3n \u00a0 como una atenci\u00f3n prevaleciente que implica por lo menos lo siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201csus derechos e intereses son \u00a0 de orden superior y prevaleciente y la vigencia de los mismos debe ser \u00a0 promovida en el \u00e1mbito de las actuaciones p\u00fablicas o privadas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este contexto, en virtud de \u00a0 las cl\u00e1usulas constitucionales de protecci\u00f3n de los derechos de los menores, la \u00a0 Corte Constitucional ha afirmado que el derecho a la salud de ni\u00f1os y ni\u00f1as es \u00a0 de car\u00e1cter aut\u00f3nomo y debe ser garantizado de manera inmediata y prioritaria. \u00a0 En concordancia con el mismo, las necesidades de ni\u00f1as y ni\u00f1os deben ser \u00a0 cubiertas eficazmente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este \u00e1mbito, no obstante la \u00a0 autonom\u00eda del Estado para dise\u00f1ar pol\u00edticas p\u00fablicas orientadas a organizar la \u00a0 prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, no es posible oponer obst\u00e1culos de \u00a0 tipo legal ni econ\u00f3mico para garantizar tratamientos m\u00e9dicos a menores de \u00a0 edad. Igualmente, la asistencia en salud que requieren ni\u00f1os y ni\u00f1as debe ser \u00a0 prestada de manera preferente y expedita dada la situaci\u00f3n de indefensi\u00f3n \u00a0 en que se encuentran\u201d[32]. \u00a0(resaltado fuera del \u00a0 original) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.4 Ahora bien, la atenci\u00f3n reforzada en salud de los menores de \u00a0 edad es incluso mayor en el caso de las personas que tienen retardo mental o \u00a0 d\u00e9ficit cognitivo, en tanto que \u201cno cabe duda de que sus condiciones \u00a0 representan una situaci\u00f3n de vulnerabilidad que les dificulta el ejercicio de \u00a0 sus derechos fundamentales, en tanto su particular realidad dista de la de sus \u00a0 cong\u00e9neres, quienes disfrutan de aptitudes f\u00edsicas naturales suficientes para \u00a0 participar activamente en sociedad y ejercer sus derechos personal\u00edsimos, con \u00a0 mayor probabilidad de que sean respetados\u201d[33]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En atenci\u00f3n a lo dispuesto en el art\u00edculo 13 superior, la protecci\u00f3n \u00a0 constitucional especial que se debe a estas personas, no debe limitarse al \u00a0 otorgamiento o pr\u00e1ctica de los medicamentos expl\u00edcitamente dispuestos en el Plan \u00a0 Obligatorio de Salud, sino que, al tratarse de una protecci\u00f3n de car\u00e1cter \u00a0 especial, \u201ces imperativo poner en marcha los esfuerzos necesarios para buscar \u00a0 la plena protecci\u00f3n efectiva de la persona, aun cuando ello implique el \u00a0 suministro y prestaci\u00f3n de un determinado servicio m\u00e9dico que no est\u00e9 incluido \u00a0 en dicho plan\u201d[34]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta postura jurisprudencial encuentra eco en la reciente Ley 1616 de \u00a0 2013, por medio de la cual se expide la Ley de salud mental. En efecto, dicho \u00a0 cuerpo normativo entiende que el bienestar ps\u00edquico es aquel que \u201cpermite a \u00a0 los sujetos individuales y colectivos desplegar sus recursos emocionales, \u00a0 cognitivos y mentales para transitar por la vida cotidiana, para trabajar, para \u00a0 establecer relaciones significativas y para contribuir a la comunidad\u201d[35] y que el mismo es de \u00a0 inter\u00e9s y una aut\u00e9ntica prioridad nacional[36]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Del mismo modo, la Ley de salud mental[37], \u00a0 en consonancia con el C\u00f3digo de Infancia y Adolescencia[38], establece \u00a0 inequ\u00edvocamente que los ni\u00f1os, las ni\u00f1as y los adolescentes son sujetos de \u00a0 atenci\u00f3n integral y preferente en salud mental. Ello conlleva a que los \u00a0 servicios m\u00e9dicos deban ser oportunos, suficientes, continuos, pertinentes y de \u00a0 f\u00e1cil accesibilidad, incluyendo todas las etapas de atenci\u00f3n desde la detecci\u00f3n \u00a0 temprana, el diagn\u00f3stico, pasando por la intervenci\u00f3n y cuidado, hasta la \u00a0 rehabilitaci\u00f3n efectiva del menor[39]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las medidas de protecci\u00f3n especial hacia este grupo poblacional tienen \u00a0 como finalidad \u00faltima garantizar (i) su desarrollo integral, que ocurre cuando \u00a0 se da en las diversas dimensiones de la persona (intelectual, afectiva, \u00a0 deportiva, social, cultural); y (ii) el ejercicio pleno de sus derechos[40]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. Los principios de continuidad y de integralidad como elementos \u00a0 definitorios del servicio de salud \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En armon\u00eda con el orden constitucional y legal vigente, la jurisprudencia \u00a0 de esta corporaci\u00f3n ha venido desarrollando los principios rectores que mejor \u00a0 explican el alcance de las prestaciones exigibles en materia de salud. A \u00a0 continuaci\u00f3n se exponen dos de ellos que guardan relaci\u00f3n con el caso concreto \u00a0 objeto de estudio. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.1 El ordenamiento jur\u00eddico colombiano ha prescrito que el derecho \u00a0 a la salud debe prestarse conforme con el principio de atenci\u00f3n integral. Tal \u00a0 directriz ha sido formulada desde la Ley 100 de 1993 que en el numeral 3\u00b0 del \u00a0 art\u00edculo 153[41] \u00a0enuncia este principio as\u00ed: \u201cEl sistema general de seguridad social en salud \u00a0 brindar\u00e1 atenci\u00f3n en salud integral a la poblaci\u00f3n en sus fases de educaci\u00f3n, \u00a0 informaci\u00f3n y fomento de la salud y la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico, tratamiento y \u00a0 rehabilitaci\u00f3n, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se trata entonces del suministro oportuno y asequible a los medicamentos, \u00a0 intervenciones quir\u00fargicas, pr\u00e1cticas de rehabilitaci\u00f3n, ex\u00e1menes de diagn\u00f3stico \u00a0 y seguimiento de los tratamientos iniciados, as\u00ed como todo otro componente que \u00a0 los m\u00e9dicos tratantes valoren como necesario para el restablecimiento de la \u00a0 salud[42]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Este principio de atenci\u00f3n ha sido positivizado, para el caso espec\u00edfico \u00a0 de la salud mental, por la Ley 1438 de 2011[43], \u00a0 mediante el cual se reform\u00f3 el Sistema General de Seguridad Social en Salud, y \u00a0 por la Ley 1616 de 2013 que defini\u00f3 el derecho a la atenci\u00f3n integral de la \u00a0 siguiente forma: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cLa atenci\u00f3n integral en salud \u00a0 mental es la concurrencia del talento humano y los recursos suficientes y \u00a0 pertinentes en salud para responder a las necesidades de salud mental de la \u00a0 poblaci\u00f3n, incluyendo la promoci\u00f3n, prevenci\u00f3n secundaria y terciaria, \u00a0 diagn\u00f3stico precoz, tratamiento, rehabilitaci\u00f3n en salud e inclusi\u00f3n social. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La atenci\u00f3n integrada hace \u00a0 referencia a la conjunci\u00f3n de los distintos niveles de complejidad, \u00a0 complementariedad y continuidad en la atenci\u00f3n en salud mental, seg\u00fan las \u00a0 necesidades de salud de las personas\u201d[44]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En t\u00e9rminos de litigio constitucional, el principio de integralidad \u00a0 tambi\u00e9n responde a la leg\u00edtima necesidad de racionalizar el acceso a la acci\u00f3n \u00a0 de tutela, evitando que las personas tengan que acudir una y otra vez a esta \u00a0 herramienta jur\u00eddica[45]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, lo anterior no significa que estemos en presencia de un \u00a0 prejuzgamiento de parte del juez de amparo con respecto al futuro e hipot\u00e9tico \u00a0 incumplimiento de la entidad demandada respecto de sus obligaciones con el \u00a0 paciente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c[e]videntemente, la prevenci\u00f3n \u00a0 que se hace por el juez de tutela al dar la orden de atenci\u00f3n integral, lejos de \u00a0 constituirse en una presunci\u00f3n de violaciones futuras a derechos fundamentales \u00a0 por parte de la accionada y por hechos que no han tenido ocurrencia, (\u2026) toda \u00a0 vez, que como se advirtiera mientras no se haya prodigado la atenci\u00f3n con que el \u00a0 paciente domine\u00a0o mitigue su enfermedad, persiste la amenaza de \u00a0 vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales que ya se han protegido por hechos u \u00a0 omisiones ciertos y comprobados como trasgresores de los mismos\u201d[46]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De lo expuesto se concluye que la atenci\u00f3n integral en salud es una \u00a0 obligaci\u00f3n ineludible de todos los entes encargados de la prestaci\u00f3n del \u00a0 servicio y su reconocimiento es procedente v\u00eda tutela, siempre y cuando \u201cse \u00a0 haya concretado a priori una acci\u00f3n u omisi\u00f3n que constituya una amenaza o \u00a0 vulneraci\u00f3n de alg\u00fan derecho fundamental\u201d[47]. \u00a0 Adem\u00e1s, la orden de prestaci\u00f3n integral del servicio de salud \u201cdebe estar \u00a0 acompa\u00f1ado de indicaciones precisas que hagan determinable la orden del juez de \u00a0 tutela, la cual bajo ning\u00fan supuesto puede recaer sobre situaciones futuras e \u00a0 inciertas.\u201d[48] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta corporaci\u00f3n igualmente ha se\u00f1alado que existe una serie de casos o \u00a0 situaciones que hacen necesario brindar una atenci\u00f3n integral al paciente, \u00a0 independientemente de que el conjunto de prestaciones pretendidas se encuentren \u00a0 por fuera del Plan Obligatorio de Salud -POS-, trat\u00e1ndose de: (i) sujetos de \u00a0 especial protecci\u00f3n constitucional (menores, adultos mayores, desplazados(as), \u00a0 ind\u00edgenas, reclusos(as), entre otros); o de (ii) personas que padezcan \u00a0 enfermedades catastr\u00f3ficas (sida, c\u00e1ncer, entre otras)[49]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.2 El principio de continuidad de la atenci\u00f3n en salud, por su \u00a0 lado, parte de la premisa de que hay interrupciones del servicio \u00a0 constitucionalmente inaceptables. Mediante sentencia C-800 de 2003[50] \u00a0se sistematizaron las ocasiones en las que la jurisprudencia, al fallar casos \u00a0 concretos, ha decidido que una EPS no puede suspender un tratamiento o un \u00a0 medicamento necesario para salvaguardar la vida y la integridad de un paciente, \u00a0 invocando, entre otras, las siguientes razones: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(i) porque la persona \u00a0 encargada de hacer los aportes dej\u00f3 de pagarlos; (ii) porque el paciente ya no \u00a0 esta inscrito en la EPS correspondiente, en raz\u00f3n a que fue desvinculado de su \u00a0 lugar de trabajo; (iii) porque la persona perdi\u00f3 la calidad que lo hacia \u00a0 beneficiario; (iv) porque la EPS [entidad] considera que la persona nunca reuni\u00f3 \u00a0 los requisitos para haber sido inscrita, a pesar de ya haberla afiliado; (v) \u00a0 porque el afiliado se acaba de trasladar de otra EPS [entidad] y su empleador no \u00a0 ha hecho a\u00fan aportes a la nueva entidad; o (vi) porque se trata de un servicio \u00a0 espec\u00edfico que no se hab\u00eda prestado antes al paciente, pero que hace parte \u00a0 integral de un tratamiento que se le viene prestando\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se busca garantizar as\u00ed que el servicio de salud no sea interrumpido, \u00a0 s\u00fabitamente, antes de la recuperaci\u00f3n o estabilizaci\u00f3n del paciente[51]. Es \u00a0 importante precisar que para la jurisprudencia \u201cpuede hacerse la distinci\u00f3n \u00a0 entre la relaci\u00f3n jur\u00eddica- material, esto es la prestaci\u00f3n del servicio que se \u00a0 materializa en una obligaci\u00f3n de medio o de resultado seg\u00fan el caso, y la \u00a0 relaci\u00f3n jur\u00eddica-formal, que se establece entre la instituci\u00f3n y los usuarios\u201d[52]. Si bien es \u00a0 v\u00e1lido que una instituci\u00f3n encargada de prestar el servicio de salud pueda \u00a0 finalizar la segunda de acuerdo con las normas correspondientes, ello no implica \u00a0 que pueda dar por terminada inmediatamente la relaci\u00f3n jur\u00eddica\u2013material, en \u00a0 especial si a la persona se le est\u00e1 garantizando el acceso a un servicio de \u00a0 salud[53]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Claro est\u00e1 que la afirmaci\u00f3n anterior no implica que de manera indefinida \u00a0 las Empresas Promotoras de Salud tengan que atender cualquier dolencia que desde \u00a0 la vinculaci\u00f3n afecte al afiliado. Aunque no existe un l\u00edmite de semanas ni \u00a0 meses preestablecido, la Corte Constitucional ha se\u00f1alado que el criterio para \u00a0 identificar hasta d\u00f3nde va la responsabilidad de la empresa prestadora del \u00a0 servicio est\u00e1 determinado por el momento en que otra entidad, sea p\u00fablica o \u00a0 privada, asuma de manera efectiva la atenci\u00f3n en salud del paciente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En sentencia T-676 de 2012, la Corte ampar\u00f3 la continuidad del servicio de \u00a0 salud a un paciente que debido al deterioro de su salud, no pudo seguir \u00a0 trabajando, y en consecuencia, se tuvo que desafiliar del sistema. En primer \u00a0 lugar, orden\u00f3 a la entidad territorial responsable concretar la afiliaci\u00f3n \u00a0 permanente del actor al Sistema de Salud, a trav\u00e9s del r\u00e9gimen subsidiado, pero \u00a0 mientras ello se llevaba a cabo dispuso que el hospital demandado \u201cle siga \u00a0 suministrando los servicios de salud para tratar el VIH, sin que se interrumpa \u00a0 la prestaci\u00f3n, y hasta tanto, otra instituci\u00f3n de salud delegada por la \u00a0 Secretar\u00eda de Salud Municipal de Girardot, asuma la prestaci\u00f3n permanente\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De igual manera, la providencia T-531 de 2012 protegi\u00f3 los derechos \u00a0 fundamentales de un paciente, cuya EPS se neg\u00f3 a practicar una cirug\u00eda \u00a0 argumentando que el actor no hab\u00eda cotizado al sistema de manera ininterrumpida \u00a0 antes de la desafiliaci\u00f3n. En esta ocasi\u00f3n, la Corporaci\u00f3n consider\u00f3 que si bien \u00a0 el accionante deb\u00eda tramitar su vinculaci\u00f3n, seg\u00fan sus condiciones \u00a0 socio-econ\u00f3micas, \u201cla EPS Saludcoop tendr\u00e1 la obligaci\u00f3n de acompa\u00f1ar al \u00a0 actor hasta tanto se produzca tal vinculaci\u00f3n\u201d, as\u00ed como \u201cprestar los \u00a0 servicios de salud, a\u00fan despu\u00e9s de la cirug\u00eda ordenada, hasta por un lapso de \u00a0 dos (2) meses\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En sentencia T-189 de 2010, dentro de un proceso acumulado, reiter\u00f3 el \u00a0 deber constitucional de las EPS de continuar la atenci\u00f3n que hab\u00eda venido \u00a0 prestando con anterioridad, \u201chasta tanto otra entidad asuma su efectiva \u00a0 prestaci\u00f3n\u201d. M\u00e1s a\u00fan, sostuvo que para que tales entidades pudieran \u00a0 descargarse de dicha responsabilidad deb\u00edan \u201cinformar, asesorar, apoyar e \u00a0 informar las diligencias que las personas deben surtir para efectos de \u00a0 inscribirse en el SISBEN, si es del caso, o sobre c\u00f3mo cotizar de manera \u00a0 independiente. De no cumplir con dicho deber, y si el peticionario permanece sin \u00a0 estar afiliado a ninguna EPS, deber\u00e1 continuar con la prestaci\u00f3n de los \u00a0 servicios requeridos\u201d[54]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En suma, cuando se ha iniciado un procedimiento de salud, especialmente \u00a0 trat\u00e1ndose de sujetos de especial protecci\u00f3n o en casos de enfermedades graves, \u00a0 no es aceptable constitucionalmente que la entidad responsable del servicio \u00a0 suspenda abruptamente la atenci\u00f3n por razones econ\u00f3micas o administrativas. En \u00a0 tales eventos, el paciente est\u00e1 en el deber, dentro de sus capacidades, de \u00a0 gestionar nuevamente su vinculaci\u00f3n al sistema, por ejemplo dentro del r\u00e9gimen \u00a0 subsidiado, pero la EPS tambi\u00e9n est\u00e1 en la obligaci\u00f3n de acompa\u00f1arlo y \u00a0 asesorarlo en dichos tr\u00e1mites, as\u00ed como mantener la atenci\u00f3n en salud ya \u00a0 iniciada hasta que otra entidad asuma su efectiva prestaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. La prestaci\u00f3n de servicios o medicamentos no incluidos en el Plan \u00a0 Obligatorio de Salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.1 En cumplimiento de las \u00f3rdenes de la Ley 100 de 1993[55], de la \u00a0 sentencia T-760 de 2008[56] \u00a0y atendiendo al principio constitucional de la igualdad, el Gobierno nacional \u00a0 inici\u00f3 un plan por etapas para la unificaci\u00f3n de Plan Obligatorio de Salud, \u00a0 comenzando con los menores de 18 a\u00f1os[57] \u00a0y luego los adultos de 60 y m\u00e1s a\u00f1os[58]. \u00a0 Finalmente, el Acuerdo 032 de 2012 dispuso la unificaci\u00f3n para el grupo de \u00a0 adultos comprendidos entre 18 y 59 a\u00f1os. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A partir del 1\u00ba de julio de 2012 todos los colombianos, al menos \u00a0 formalmente, acceden a un mismo Plan Obligatorio de Salud, a saber, aquel \u00a0 contemplado en el Acuerdo 029 de 2011, independientemente del r\u00e9gimen al que se \u00a0 encuentren afiliados. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
No obstante los avances normativos descritos, la Sala Especial de \u00a0 Seguimiento a la T-760 de 2008 ha llamado la atenci\u00f3n sobre aspectos \u00a0 problem\u00e1ticos en la materializaci\u00f3n de este mandato, como, por ejemplo, \u201cla \u00a0 inoperatividad de la unificaci\u00f3n del POS en el r\u00e9gimen subsidiado por parte de \u00a0 las EPS-S ante la insuficiencia de la UPC-S\u201d[59]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
M\u00e1s a\u00fan, los casos de tutela han puesto en evidencia que ciertos \u00a0 medicamentos o procedimientos requeridos por los pacientes son negados, bajo el \u00a0 argumento de que se encuentran fuera del POS. En respuesta a lo anterior, esta \u00a0 corporaci\u00f3n ha dispuesto unos criterios para conceder un servicio no POS cuando \u00a0 el paciente los requiere con necesidad, por cuanto en un Estado social de \u00a0 derecho no debe quedar desprotegida una persona cuando su salud se encuentra \u00a0 afectada de forma tal que compromete gravemente sus derechos a la vida, a la \u00a0 dignidad o a la integridad personal y carece de la capacidad econ\u00f3mica para \u00a0 acceder por s\u00ed misma al servicio. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tal subregla de protecci\u00f3n v\u00eda tutela fue sistematizada por la sentencia \u00a0 T-760 de 2008[60] \u00a0de la siguiente manera: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cActualmente, la jurisprudencia \u00a0 reitera que se desconoce el derecho a la salud de una persona que requiere un \u00a0 servicio m\u00e9dico no incluido en el plan obligatorio de salud, cuando \u201c(i) la falta del servicio m\u00e9dico \u00a0 vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo \u00a0 requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se \u00a0 encuentre incluido en el plan obligatorio; \u00a0 (iii) el interesado no puede directamente \u00a0 costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestaci\u00f3n del \u00a0 servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al \u00a0 servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio m\u00e9dico ha \u00a0 sido ordenado por un m\u00e9dico adscrito a la entidad encargada de garantizar la \u00a0 prestaci\u00f3n del servicio a quien est\u00e1 solicit\u00e1ndolo.\u201d En adelante, para simplificar, se dir\u00e1 que una \u00a0 entidad de salud viola el derecho si se niega a autorizar un servicio que no \u00a0 est\u00e9 incluido en el plan obligatorio de salud, cuando el servicio se requiera [que \u00a0 re\u00fana las condiciones (i), (ii) y (iv)] \u00a0 con necesidad [condici\u00f3n (iii)]\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para establecer la imposibilidad econ\u00f3mica del accionante, se han dise\u00f1ado \u00a0 dos reglas probatorias en sede de tutela. La primera se\u00f1ala que se presume la \u00a0 falta de capacidad en cabeza de los beneficiarios del Sisben. La segunda \u00a0 prescribe que \u201cla carga probatoria de la incapacidad econ\u00f3mica se invierte en \u00a0 cabeza de la EPS o ARS demandada, cuando en el proceso solamente obre como \u00a0 prueba al respecto, la afirmaci\u00f3n que en este sentido haya formulado el \u00a0 accionante en el texto de demanda o en la ampliaci\u00f3n de los hechos\u201d[61] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.2 Otro aspecto que podr\u00eda suscitarse con ocasi\u00f3n de la prestaci\u00f3n \u00a0 de un servicio no POS tiene que ver con la eventual disparidad de criterios \u00a0 cient\u00edficos entre lo expuesto por el m\u00e9dico tratante y el Comit\u00e9 \u00a0 T\u00e9cnico-Cient\u00edfico de la Entidad Promotora de Salud. En tales situaciones, la \u00a0 jurisprudencia ha dado primac\u00eda al dictamen del m\u00e9dico tratante por cuanto \u201cse \u00a0 trata de una persona calificada profesionalmente (conocimiento cient\u00edfico \u00a0 m\u00e9dico), que atiende directamente al paciente (conocimiento espec\u00edfico del \u00a0 caso), en nombre de la entidad que le presta el servicio (competencia para \u00a0 actuar en nombre de la entidad)\u201d[62]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por ello, la decisi\u00f3n del m\u00e9dico tratante de ordenar una droga excluida \u00a0 del POS, por considerarla necesaria para salvaguardar los derechos de un \u00a0 paciente prevalece y debe ser respetada, \u201csalvo que el Comit\u00e9 T\u00e9cnico \u00a0 Cient\u00edfico, basado en (i) conceptos m\u00e9dicos de especialistas en el campo en \u00a0 cuesti\u00f3n, y (ii) en un conocimiento completo y suficiente del caso espec\u00edfico \u00a0 bajo discusi\u00f3n, considere lo contrario\u201d[63]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6. Resoluci\u00f3n del caso concreto \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.1. El sentido de las aclaraciones incluidas en el Acuerdo 029 de \u00a0 2011 y su alcance en el caso espec\u00edfico de la Risperidona. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.1.1 Uno de los problemas estructurales del sistema colombiano de \u00a0 aseguramiento en salud, develado por esta corporaci\u00f3n mediante la sentencia \u00a0 T-760 de 2008, tiene que ver con la incertidumbre acerca del contenido del POS. \u00a0 Al respecto, se encontr\u00f3 que el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a \u00a0 trav\u00e9s de su regulaci\u00f3n, \u201cno prev\u00e9 un mecanismo espec\u00edfico, ni unos criterios \u00a0 de interpretaci\u00f3n (\u2026) para resolver las dudas acerca de si un servicio de salud \u00a0 se encuentra incluido, no incluido o excluido\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A partir de este vac\u00edo regulativo, la jurisprudencia se vio en la \u00a0 obligaci\u00f3n de resolver casos concretos en los cuales se presentaban desacuerdos \u00a0 acerca de la inclusi\u00f3n o no de una tecnolog\u00eda de salud en el POS y para ello \u00a0 dise\u00f1\u00f3 dos m\u00e1ximas con base en las cuales el operador judicial podr\u00eda tomar una \u00a0 decisi\u00f3n en cada caso para absolver dudas sobre la pertenencia de un servicio de \u00a0 salud al Plan de Beneficios: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(i) Criterio finalista: En los casos en los que un procedimiento, \u00a0 tratamiento o actividad se encuentra incluido en el POS hay que entender que \u00a0 tambi\u00e9n lo est\u00e1n, de conformidad con el principio de integralidad, los \u00a0 implementos y dem\u00e1s servicios de salud necesarios para su realizaci\u00f3n de tal \u00a0 forma que cumpla su finalidad de lograr la recuperaci\u00f3n de la salud \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(ii) Interpretaci\u00f3n pro homine: En caso de duda acerca de la \u00a0 exclusi\u00f3n o no de un servicio de salud del POS, debe aplicarse la interpretaci\u00f3n \u00a0 que resulte m\u00e1s favorable a la protecci\u00f3n de los derechos de la persona. En \u00a0 consecuencia, la interpretaci\u00f3n de las exclusiones debe ser restrictiva a la vez \u00a0 que la interpretaci\u00f3n de las inclusiones debe ser amplia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Pese a estos criterios adoptados para casos concretos, permanece intacta \u00a0 la necesidad de que se determine, en definitiva, qu\u00e9 servicios de salud se \u00a0 encuentran incluidos en el Plan Obligatorio de Salud y qu\u00e9 servicios no lo \u00a0 est\u00e1n. Con base en ello, una de las \u00f3rdenes proferidas por la sentencia T-760 de \u00a0 2008 dispuso que dentro del proceso de actualizaci\u00f3n integral del POS, se \u00a0 definiese \u201ccon claridad qu\u00e9 se encuentra incluido, qu\u00e9 no est\u00e1 incluido y qu\u00e9 \u00a0 se encuentra excluido de los planes de beneficios, teniendo en cuenta los \u00a0 criterios de interpretaci\u00f3n del POS adoptados por la Corte\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.1.2 Ahora bien, como se expuso en la parte dogm\u00e1tica de esta \u00a0 providencia, el Plan de Beneficios unificado en salud se encuentra regulado en \u00a0 la actualidad por el Acuerdo 029 de 2011 expedido por la Comisi\u00f3n de Regulaci\u00f3n \u00a0 en Salud. Es de resaltar que dicha norma consagra expresamente la integralidad, \u00a0 en atenci\u00f3n al criterio finalista expuesto por esta corporaci\u00f3n: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 5. Principios generales del Plan Obligatorio de Salud. Los principios generales del Plan Obligatorio de \u00a0 Salud son: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Integralidad. Toda \u00a0 tecnolog\u00eda en salud contenida en el Plan Obligatorio de Salud para la promoci\u00f3n \u00a0 de la salud, prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico, tratamiento, rehabilitaci\u00f3n y paliaci\u00f3n de \u00a0 la enfermedad, incluye lo necesario para su realizaci\u00f3n de tal forma que se \u00a0 cumpla la finalidad del servicio, seg\u00fan lo prescrito por el profesional tratante \u00a0 (\u2026.)\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente, el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social[64] ha explicado \u00a0 que el Plan Obligatorio de Salud est\u00e1 conformado por tecnolog\u00edas en salud \u00a0 expl\u00edcitas, es decir aquellas que est\u00e9n descritas en los listados vigentes para \u00a0 la fecha de prestaci\u00f3n del servicio; as\u00ed como tambi\u00e9n de otras tecnolog\u00edas en \u00a0 salud no listadas, \u201ccuando son necesarias e insustituibles para cumplir con \u00a0 calidad la finalidad de una tecnolog\u00eda en salud listada expl\u00edcitamente en el \u00a0 plan\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En dicho concepto t\u00e9cnico, esa cartera precis\u00f3 igualmente, al referirse \u00a0 espec\u00edficamente a los medicamentos, que las indicaciones autorizadas por el \u00a0 Invima para cada uno de los medicamentos son las \u00fanicas cubiertas en el POS, \u00a0 para cualquier patolog\u00eda, \u201cexcepto para aquellos casos en que el listado \u00a0 normativo describa especificaciones expresas que limiten la cobertura\u201d[65]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta limitaci\u00f3n en la cobertura de los medicamentos, a partir de \u00a0 referencias a patolog\u00edas determinadas, fue reiterada por el Ministerio de Salud \u00a0 en respuesta a la prueba solicitada por esta Sala de Revisi\u00f3n. En efecto, se\u00f1al\u00f3 \u00a0 de manera inequ\u00edvoca que las tecnolog\u00edas en salud incluidas en el anexo 1 del \u00a0 Acuerdo 029 de 2011 de la CRES, \u201cque presentan aclaraciones limitan su uso \u00a0 dentro del POS para esa indicaci\u00f3n\u201d[66]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sostuvo igualmente que dicha restricci\u00f3n se fundamenta objetivamente en \u00a0\u201cel proceso de actualizaci\u00f3n del POS adelantado en el 2011, donde previo \u00a0 an\u00e1lisis y estudios de perfil epidemiol\u00f3gico, carga de la enfermedad y \u00a0 estructura demogr\u00e1fica de la poblaci\u00f3n colombiana a partir de datos oficiales\u201d[67] se pudo \u00a0 establecer la lista de patolog\u00edas (enfermedades) o condiciones de salud que m\u00e1s \u00a0 afectaban a los colombianos y las tecnolog\u00edas en salud prioritarias para su \u00a0 atenci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En suma, todo medicamento, en caso de ser requerido para una indicaci\u00f3n \u00a0 diferente a la se\u00f1alada en la aclaraci\u00f3n del Acuerdo 029 de 2011, \u201cno estar\u00eda \u00a0 cubierta por el Plan Obligatorio y ser\u00eda NO POS\u201d[68]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.1.3 A partir de lo anterior, la Sala de Revisi\u00f3n encuentra que le \u00a0 asiste raz\u00f3n a Coomeva EPS cuando asevera que la Risperidona no est\u00e1 cubierta \u00a0 por el plan de beneficios en este caso concreto, por cuanto el menor no padece \u00a0 esquizofrenia -que es la patolog\u00eda a la cual se restringe la inclusi\u00f3n de dicho \u00a0 medicamento-, sino retraso mental moderado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De este modo y habiendo constatado a partir de lo expuesto por el \u00a0 Ministerio de Salud y la Protecci\u00f3n Social que la columna de aclaraciones del \u00a0 anexo 1\u00ba del Acuerdo 029 responde a unos estudios epidemiol\u00f3gicos y poblaciones, \u00a0 as\u00ed como a unos c\u00e1lculos para establecer razonablemente la cobertura de \u00a0 servicios del Plan Obligatorio de Salud, no debe el juez de tutela, en \u00a0 principio, entrar a desconocer tales criterios, corriendo el riesgo de alterar \u00a0 un aspecto esencial del sistema de aseguramiento en salud como lo es, el \u00e1mbito \u00a0 de financiaci\u00f3n de la UPC y los casos en los cuales procede el recobro ante el \u00a0 Fosyga[69]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
No obstante, en lo que s\u00ed debe hacer un llamado de atenci\u00f3n esta Sala de \u00a0 Revisi\u00f3n es en la ambig\u00fcedad de otras \u201caclaraciones\u201d que, aunque no son \u00a0 objeto de esta acci\u00f3n de tutela, podr\u00edan prestarse a confusiones. En efecto, el \u00a0 anexo 1\u00ba del Acuerdo 029 de 2011, adem\u00e1s de incluir aclaraciones relacionadas \u00a0 con el uso exclusivo de algunos medicamentos para ciertos tratamientos[70] o la \u00a0 cobertura de determinadas enfermedades[71], \u00a0 como es el caso de la Risperidona, tambi\u00e9n contiene otras que consagran \u00a0 descripciones ambiguas sobre el empleo de un medicamento, como se puede detallar \u00a0 en los siguientes ejemplos: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Medicamento (c\u00f3digo ATC) \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Aclaraci\u00f3n \u00a0\u00a0<\/p>\n
Sevel\u00e1mero (V03AE02) \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Seg\u00fan las \u201cgu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica para la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico y \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0tratamiento de pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica \u00a0\u00a0<\/p>\n
Glicerol (A06AX01) \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adulto y ni\u00f1o \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00c1cido Ibandr\u00f3nico (M05BA06) \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De conformidad \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0con la \u201cgu\u00eda para la prescripci\u00f3n debifosfonatos\u201d. \u00a0\u00a0<\/p>\n
Electrolitos \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0con carbohidratos rehidrataci\u00f3n oral (A07CA99) \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
F\u00f3rmula OMS \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como se observa, no todas las aclaraciones contenidas en el anexo 1\u00ba \u00a0 guardan una redacci\u00f3n ni contenido com\u00fan, algunas de ellas remiten a documentos \u00a0 externos y no completamente identificados, y otras incluso tienen descripciones \u00a0 demasiado gen\u00e9ricas y vagas, propicias para generar \u201czonas grises\u201d, en \u00a0 detrimento del derecho fundamental a la salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Debe recordarse que un componente inicial y prioritario para el \u00a0 funcionamiento adecuado del servicio p\u00fablico en salud es la identificaci\u00f3n \u00a0 previa, inequ\u00edvoca y completa sobre qu\u00e9 tecnolog\u00edas en salud se encuentran \u00a0 incluidas en el Plan Obligatorio de Salud y cu\u00e1les no lo est\u00e1n. De ello depende, \u00a0 en gran parte, una correcta primera atenci\u00f3n en salud al paciente, sin necesidad \u00a0 de que este recurra a mecanismos administrativos o judiciales para acceder a un \u00a0 procedimiento o medicamento determinado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.2. El menor David Padilla requiere con necesidad el medicamento \u00a0 Risperidona para el tratamiento del retraso mental moderado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La solicitud de Risperidona, al tratarse de un medicamento no incluido en \u00a0 el Plan de Beneficios en este caso concreto, debe abordarse con base en los \u00a0 requisitos jurisprudencialmente desarrollado para acceder a servicios no POS: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i- En primer lugar se observa que el servicio fue prescrito por un m\u00e9dico \u00a0 adscrito a la red de servicios de Coomeva EPS, a la cual se encuentra afiliada \u00a0 la accionante y su hijo. Situaci\u00f3n que no fue controvertida en ning\u00fan momento \u00a0 por la entidad demandada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ii- En cuanto a la incapacidad econ\u00f3mica de la madre para sufragar los \u00a0 respectivos costos, debe tenerse en cuenta que constituye una negaci\u00f3n \u00a0 indefinida que invierte la carga de la prueba hacia el demandado, quien debiendo \u00a0 probar en contrario en este caso no lo hizo. M\u00e1s a\u00fan, lo expuesto por Coomeva \u00a0 EPS da cuenta de la precaria estabilidad laboral[72] de la cotizante lo que la \u00a0 ha obligado a desafiliarse peri\u00f3dicamente del sistema de seguridad social en \u00a0 salud, y sus propios registros se\u00f1alan que el n\u00facleo familiar se encuentra \u00a0 calificado en el rango 1, equivalente al estrato 1[73]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
iii- Con respecto a la afectaci\u00f3n del paciente por la falta del \u00a0 medicamento requerido, la EPS demandada descart\u00f3 a trav\u00e9s de su Comit\u00e9 \u00a0 T\u00e9cnico-Cient\u00edfico (CTC) la necesidad de la Risperidona para el tratamiento del \u00a0 menor David Bustamante Padilla. En situaciones como la presente, la posici\u00f3n \u00a0 fijada por la Corte Constitucional establece el conocimiento cient\u00edfico, \u00a0 aplicado al caso concreto del paciente, como los criterios m\u00ednimos para \u00a0 establecer si un servicio de salud se requiere[74]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se contrastan a continuaci\u00f3n los argumentos expuestos tanto por la m\u00e9dica \u00a0 tratante, al momento de diligenciar el formato de servicios no POS, como el \u00a0 raciocinio del CTC para descartarlo: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
M\u00e9dico Tratante \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico \u00a0\u00a0<\/p>\n
– Diagn\u00f3stico: \u201cRetraso mental moderado. deterioro del comportamiento \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0significativo que requiere atenci\u00f3n\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
– Resumen de historia: \u201cni\u00f1o de once a\u00f1os con diagn\u00f3stico de retardo \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0mental en grado moderado. Antecedente de atraso psicomotor, camina a los dos \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0a\u00f1os, primeras palabras tambi\u00e9n por la misma \u00e9poca. Embarazo dif\u00edcil, \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0amenaza de parto pret\u00e9rmino al sexto mes, parto sin aparente dificultad, \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0nace con hipotermia y dificultad respiratoria. (\u2026) Repitencia escolar. Ahora \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0en segundo. No sabe leer ni escribir, no realiza operaciones matem\u00e1ticas \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0sencillas. Es inquieto, impulsivo, agresivo. No duerme bien. No reconoce \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0l\u00edmites del peligro (\u2026) con el metilfenidato no se observa control de su \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0impulsividad. El paciente requiere tratamiento farmacol\u00f3gico para su \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0impulsividad ya que este tipo de conductas afectan su desempe\u00f1o social\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
– A la pregunta de si el no uso del medicamento no POS genera un riesgo \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0en la vida y salud del paciente, la respuesta fue s\u00ed. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
– Se trat\u00f3 con Metilfenidato tableta 10 mg durante un a\u00f1o, pero no se \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0logr\u00f3 una respuesta cl\u00ednica favorable al control de la impulsividad y la \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0agresividad. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEvaluando la historia cl\u00ednica existente desde el 2005, no se evidencia \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0la formulaci\u00f3n de metilfenidato, utilizaci\u00f3n de dosis m\u00e1ximas para definir \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0fallo terap\u00e9utico, no se evidencia justificaci\u00f3n para utilizaci\u00f3n de \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Risperidona, cuando en la evoluci\u00f3n se explica que fue suspendida por \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0psiquiatr\u00eda por presentar efectos adversos, por lo tanto el Comit\u00e9 no da \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0aval para su aprobaci\u00f3n\u201d. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con base en lo anterior, esta Sala de Revisi\u00f3n considera que la escueta \u00a0 argumentaci\u00f3n del CTC no controvierte cient\u00edficamente el concepto del m\u00e9dico \u00a0 tratante, el cual prevalece por cuanto: (a) se trata de una profesional \u00a0 especialista en neurolog\u00eda pedi\u00e1trica, mientras que la composici\u00f3n del CTC es \u00a0 desconocida; (b) describe en detalle las afectaciones en el comportamiento \u00a0 diario y social que padece el menor por su patolog\u00eda mental, a diferencia de la \u00a0 vaguedad del informe del CTC; (c) se\u00f1ala inequ\u00edvocamente que el no uso de la \u00a0 Risperidona pone en riesgo real la vida y salud del paciente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
M\u00e1s a\u00fan, el concepto rendido por la especialista de la Universidad del \u00a0 Rosario asevera que \u201cen el contexto de este paciente [la Risperidona] \u00a0se podr\u00eda utilizar para el control de la impulsividad, la auto y heteroagresi\u00f3n\u201d[75]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
iv- Aunque la argumentaci\u00f3n del CTC se concentra en se\u00f1alar que existe un \u00a0 sustituto (Metilfenidato) que s\u00ed se encuentra incluido en el plan obligatorio, \u00a0 no aporta ninguna valoraci\u00f3n cient\u00edfica para sostener que dicho medicamento \u00a0 resulta igual o m\u00e1s id\u00f3neo para la atenci\u00f3n del menor, ni para probar que el \u00a0 tratamiento con Risperidona ya fue ensayado con resultados negativos en el \u00a0 paciente David Bustamante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La m\u00e9dica tratante, de quien se infiere tiene un conocimiento \u00a0 especializado, directo y espec\u00edfico del paciente, aduce que el ni\u00f1o ya fue \u00a0 tratado durante un a\u00f1o con dicho sustituto, sin observar una respuesta cl\u00ednica \u00a0 favorable al control de su impulsividad y agresividad, lo que genera un riesgo a \u00a0 su vida y salud. Por ello, la Corte considera que Coomeva EPS no desvirtu\u00f3 con \u00a0 el conocimiento cient\u00edfico, aplicado al caso concreto del paciente, la \u00a0 prescripci\u00f3n realizada por la especialista en neurolog\u00eda pedi\u00e1trica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente, vale la pena poner de presente que de acuerdo a la \u00a0 experticia allegada por la Universidad del Rosario, ambos medicamentos no \u00a0 necesariamente se sustituyen entre s\u00ed, sino que podr\u00edan ser \u201ccomplementarios\u201d[76] en relaci\u00f3n \u00a0 al caso cl\u00ednico concreto. Aspecto que la m\u00e9dica tratante deber\u00e1 examinar en \u00a0 detalle con relaci\u00f3n a David Bustamante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.3 Decisi\u00f3n a tomar para restablecer y garantizar los derechos del \u00a0 menor. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta Sala de Revisi\u00f3n revocar\u00e1 el fallo proferido por el Juzgado 4\u00ba Penal \u00a0 Municipal con funciones de control de garant\u00edas de Medell\u00edn en octubre 22 de \u00a0 2012, que neg\u00f3 la protecci\u00f3n solicitada. En su lugar, se dispondr\u00e1 tutelar el \u00a0 derecho fundamental a la salud y la vida digna del\u00a0ni\u00f1o David Bustamante Padilla \u00a0 y se ordenar\u00e1 a Coomeva EPS, por conducto de su representante legal o quien haga \u00a0 sus veces, que en el t\u00e9rmino de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la \u00a0 notificaci\u00f3n de esta sentencia, si a\u00fan no lo ha realizado, autorice y haga \u00a0 entrega de la Risperidona de acuerdo a la f\u00f3rmula que determine la m\u00e9dica \u00a0 especialista Mar\u00eda Piedad Dulcey Cepeda, al igual que los que sean dispuestos en \u00a0 el futuro por la misma profesional tratante, en la atenci\u00f3n cient\u00edfica integral \u00a0 del retraso mental moderado que afecta al menor. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En todo caso, se debe evaluar peri\u00f3dica y oportunamente la respuesta del \u00a0 ni\u00f1o a la Risperidona, por lo cual se ordenar\u00e1 una valoraci\u00f3n por un equipo \u00a0 m\u00e9dico interdisciplinario de expertos cumplido un mes de tratamiento con el \u00a0 nuevo medicamento, o antes si la profesional tratante lo considera necesario. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De igual manera, se conmina a Coomeva EPS, en consideraci\u00f3n al principio \u00a0 de continuidad, a no suspender abruptamente el servicio, procedimiento o \u00a0 medicamento iniciado a David Bustamante Padilla, de ocurrir una eventual \u00a0 desafiliaci\u00f3n como resultado de la desvinculaci\u00f3n laboral de su madre u otro \u00a0 factor relacionado, hasta tanto otra entidad p\u00fablica o privada asuma \u00a0 efectivamente la prestaci\u00f3n del servicio. En tales eventos, Coomeva estar\u00e1 en la \u00a0 obligaci\u00f3n de informar y asesorar las diligencias que deben surtir para efectos \u00a0 de inscribirse en el r\u00e9gimen subsidiado, si es del caso, o sobre c\u00f3mo cotizar de \u00a0 manera independiente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
VI. DECISI\u00d3N \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisi\u00f3n de la Corte \u00a0 Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la \u00a0 Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, \u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0 \u00a0<\/p>\n
PRIMERO.- REVOCAR la sentencia de tutela de \u00fanica instancia proferida el 22 \u00a0 de octubre de 2012 por el Juzgado 4\u00ba Penal Municipal con funciones de control de \u00a0 garant\u00edas de Medell\u00edn, dentro de la acci\u00f3n de tutela instaurada por Mar\u00eda del \u00a0 Carmen Padilla L\u00f3pez, como representante legal de su hijo David Bustamante \u00a0 Padilla, contra Coomeva EPS, mediante la cual se neg\u00f3 el amparo y, en su lugar, \u00a0CONCEDER la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales a la salud, la vida \u00a0 digna y los derechos de los ni\u00f1os. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
SEGUNDO.- ORDENAR a Coomeva EPS que en el t\u00e9rmino de cuarenta y ocho (48) \u00a0 horas siguientes a la notificaci\u00f3n de esta sentencia, si a\u00fan no lo ha realizado, \u00a0 autorice y haga entrega de la Risperidona de acuerdo a la f\u00f3rmula que emita la \u00a0 m\u00e9dica especialista Mar\u00eda Piedad Dulcey Cepeda, al igual que los que sean \u00a0 dispuestos en el futuro por la misma profesional tratante, en la atenci\u00f3n \u00a0 cient\u00edfica integral del retraso mental moderado que afecta al menor. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
TERCERO.- ORDENAR a Coomeva EPS realizar una valoraci\u00f3n del menor David \u00a0 Bustamante por un equipo m\u00e9dico interdisciplinario de expertos, cumplido un (1) \u00a0 mes de tratamiento con el nuevo medicamento, para examinar su evoluci\u00f3n cl\u00ednica, \u00a0 o antes si la profesional tratante lo considera necesario. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
CUARTO.- CONMINAR a Coomeva EPS, en consideraci\u00f3n al principio de \u00a0 continuidad, a no suspender abruptamente el servicio, procedimiento o \u00a0 medicamento iniciado a David Bustamante Padilla, de ocurrir una eventual \u00a0 desafiliaci\u00f3n como resultado de la desvinculaci\u00f3n laboral de su madre u otro \u00a0 factor relacionado, hasta tanto otra entidad p\u00fablica o privada asuma \u00a0 efectivamente la prestaci\u00f3n del servicio. En tales eventos, Coomeva estar\u00e1 en la \u00a0 obligaci\u00f3n de informar y asesorar las diligencias que deben surtir para efectos \u00a0 de inscribirse en el r\u00e9gimen subsidiado, si es del caso, o sobre c\u00f3mo cotizar de \u00a0 manera independiente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
QUINTO.- L\u00cdBRESE por Secretar\u00eda General la comunicaci\u00f3n prevista en \u00a0 el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte \u00a0 Constitucional y c\u00famplase. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
JORGE IV\u00c1N PALACIO PALACIO \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
NILSON PINILLA PINILLA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA M\u00c9NDEZ \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[1] Cuaderno 1, folio 1. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[2] Cuaderno 1, folio 4. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[3] Cuaderno 1, folio 1. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[4] Cuaderno 1, folios 10-11. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[5] Cuaderno 1, folio 15. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[6] Cuaderno 1, folio 39. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[7] Cuaderno de revisi\u00f3n, folio 11. En adelante los folios citados hacen \u00a0 referencia a este cuaderno, salvo aclaraci\u00f3n expresa en sentido contrario. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[8] Mediante acta n\u00famero 201205066. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[9] Folio 12. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[10] Folio 16-19. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[11] Folio 32. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[12] Ib\u00edd. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[13] Folio 33. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[14] Folio 34. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[15] Folio 37. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[16] Ib\u00edd. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[17] Folio 40. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[18] Algunas de las consideraciones incluidas en \u00a0 este cap\u00edtulo reiteran lo ya expuesto por esta Sala de Revisi\u00f3n mediante \u00a0 sentencia T-861 de 2012. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[19] Tempranamente, la sentencia T-597 de 1993 acogi\u00f3 la definici\u00f3n \u00a0 de salud acu\u00f1ada por la OMS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[20] Adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva \u00a0 York del 19 de junio al 22 de julio de 1946 y firmada el 22 de julio de 1946 por \u00a0 los representantes de 61 Estados, dentro de los cuales se encontraba Colombia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[21] \u201cLa salud no equivale \u00fanicamente a un estado de bienestar f\u00edsico o \u00a0 funcional,\u00a0 incluye tambi\u00e9n el bienestar ps\u00edquico, emocional y social de \u00a0 las personas. Todos estos aspectos permiten configurar una vida de calidad e \u00a0 inciden fuertemente en el desarrollo integral del ser humano. As\u00ed, el derecho a \u00a0 la salud se ver\u00e1 vulnerado no s\u00f3lo cuando se adopta una decisi\u00f3n que afecta \u00a0 f\u00edsica o funcionalmente a la persona, sino cuando se proyecta de manera negativa \u00a0 sobre los aspectos ps\u00edquicos, emocionales y sociales del derecho fundamental a \u00a0 la salud\u201d. Sentencia T-152 de 2012, ver tambi\u00e9n T-548 de 2011. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[22] Sentencia T-152 de 2012. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[23] Sentencia T-395 de 1998. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[24] Para un an\u00e1lisis m\u00e1s detallado detallado ver la sentencia T-760 \u00a0 de 2008. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[25] Ib\u00edd. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[26] \u201cHoy se muestra artificioso predicar la exigencia de \u00a0 conexidad respecto de derechos fundamentales los cuales tienen todos \u2013 unos m\u00e1s \u00a0 que otros – una connotaci\u00f3n prestacional innegable.\u201d Sentencia \u00a0 T-016 de 2007. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[27] \u201cSeg\u00fan esta \u00f3ptica, la implementaci\u00f3n pr\u00e1ctica de los derechos \u00a0 constitucionales fundamentales siempre depender\u00e1 de una mayor o menor erogaci\u00f3n \u00a0 presupuestaria, de forma tal, que despojar a los derechos prestacionales \u2013 como \u00a0 el derecho a la salud, a la educaci\u00f3n, a la vivienda, al acceso al agua potable \u00a0 entre otros – de su car\u00e1cter de derechos fundamentales resultar\u00eda no s\u00f3lo \u00a0 confuso sino contradictorio. Al respecto, se dice, debe repararse en que todos \u00a0 los derechos constitucionales fundamentales \u2013 con independencia de si son \u00a0 civiles, pol\u00edticos, econ\u00f3micos, sociales, culturales, de medio ambiente – poseen \u00a0 un matiz prestacional de modo que, si se adopta esta tesis, de ninguno de los \u00a0 derechos, ni siquiera del derecho a la vida, se podr\u00eda predicar la \u00a0 fundamentalidad. Restarles el car\u00e1cter de derechos fundamentales a los derechos \u00a0 prestacionales, no armoniza, por lo dem\u00e1s, con las exigencias derivadas de los \u00a0 pactos internacionales sobre derechos humanos mediante los cuales se ha logrado \u00a0 superar esta diferenciaci\u00f3n artificial que hoy resulta obsoleta as\u00ed sea \u00a0 explicable desde una perspectiva hist\u00f3rica.\u201d Sentencia T-016 de 2007. \u00a0 Posici\u00f3n reiterada por la Sala Plena en providencia C-288 de 2012. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[28] Sentencia C-288 de 2012. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[29] Ver recientemente las sentencias T-021 de \u00a0 2012, T-048 de 2012, T-283 de 2012 y T-322 de 2012, \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[30] \u201cSon derechos fundamentales \u00a0 de los ni\u00f1os: la vida, la integridad f\u00edsica, la salud y la seguridad social, la \u00a0 alimentaci\u00f3n equilibrada, su nombre y nacionalidad, tener una familia y no ser \u00a0 separados de ella, el cuidado y amor, la educaci\u00f3n y la cultura, la recreaci\u00f3n y \u00a0 la libre expresi\u00f3n de su opini\u00f3n (\u2026)\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[31] Para un estudio m\u00e1s detallado sobre los \u00a0 instrumentos internacionales relacionados con la protecci\u00f3n de los menores de \u00a0 edad, ver la sentencia T-258A de 2012. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[32] Sentencia T-973 de 2006. Reiterado en T-021 \u00a0 de 2012. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[33] Sentencia T-258A de 2012. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[34] Ib\u00edd. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[35] Ley 1616 de 2013, art. 3. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[37] Ley 1616 de 2013, art. 1\u00ba y 23. Ver tambi\u00e9n \u00a0 los art\u00edculos 17, 18, 19, 20 y 21 de la Ley 1438 de 2011. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[38] Ley 1098 de 2006, art. 8, 9, 17, 27 y 36 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[39] Ley 1616 de 2013, art. 25. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[40] Sentencia T-760 de 2008. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[41] Ver tambi\u00e9n art\u00edculo 156, literal c. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[42] Sentencia T-576 de 2008 y T-048 de 2012. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[43] Art\u00edculo 65: \u201cAtenci\u00f3n integral en salud \u00a0 mental.\u00a0Las acciones de salud deben incluir la garant\u00eda del \u00a0 ejercicio pleno del derecho a la salud mental de los colombianos y colombianas, \u00a0 mediante atenci\u00f3n integral en salud mental para garantizar la satisfacci\u00f3n de \u00a0 las necesidades de salud y su atenci\u00f3n como parte del Plan de Beneficios y la \u00a0 implementaci\u00f3n, seguimiento y evaluaci\u00f3n de la pol\u00edtica nacional de salud \u00a0 mental.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[44] Ley 1616 de 2013, art. 5.3. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[45] Sentencia T-531 de 2012. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[46] Sentencia T-062 de 2006. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[47] Sentencia T-531 de 2012. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[48] Sentencia T-657 de 2008. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[49] Sentencia T-531 de 2009 y T-322 de 2012. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[50] En esta ocasi\u00f3n se estudi\u00f3 la constitucionalidad del art\u00edculo 43 de la Ley 789 de 2002 \u201cpor la cual se dictan \u00a0 normas para apoyar el empleo y ampliar la protecci\u00f3n social y se modifican \u00a0 algunos art\u00edculos del C\u00f3digo Sustantivo del Trabajo\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[51] Sentencia T-059 de 2007. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[52] Sentencia T-597 de 1993. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[53] Sentencia T-760 de 2008. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[54] Ver tambi\u00e9n sentencias T-597 de 1993, T-467 de 2004, T-841 de 2006, \u00a0 T-059 de 2007, T-127 de 2007, T-760 de 2008 y T-922 de 2009, entre otras. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[55] Ley 100 de 1993, art. 162. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[56] \u201cLa obligaci\u00f3n de unificar los contenidos de los \u00a0 planes de salud a los cuales tienen acceso los ciudadanos es pues, de car\u00e1cter \u00a0 progresivo. Su cumplimiento no puede ser exigido inmediatamente, pues supone la \u00a0 realizaci\u00f3n de una serie de acciones complejas en las que intervienen diversos \u00a0 actores. Ahora bien, la progresividad justifica que se avance por partes, de \u00a0 forma gradual, pero no es una excusa para la inacci\u00f3n. Espec\u00edficamente, con \u00a0 relaci\u00f3n a la obligaci\u00f3n de garantizar el acceso a los servicios de salud en \u00a0 condiciones de equidad, el car\u00e1cter progresivo de esta obligaci\u00f3n no puede \u00a0 convertirse en una excusa para aceptar, de forma permanente, la existencia de \u00a0 diferencias en el acceso a los servicios de salud que se requieran, ligadas a la \u00a0 capacidad de pago de las personas, esto es, a su \u2018posici\u00f3n econ\u00f3mica\u2019.\u201d Sentencia T-760 de 2008. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[57] Acuerdo 04 de 2009 y Acuerdo 011 de 2010, Comisi\u00f3n de Regulaci\u00f3n en \u00a0 Salud (CRES). Ver tambi\u00e9n el Auto 342A de 2009 de la Corte Constitucional, el \u00a0 cual declar\u00f3 el incumplimiento parcial debido a que la unificaci\u00f3n realizada \u00a0 inicialmente cobijaba solo a los menores de 0 a 12 a\u00f1os. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[58] Acuerdo 027 de 2011 (CRES). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[59] Auto 261 de 2012. Ver tambi\u00e9n, Auto 255 de 2011. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[60] Reiterada recientemente por las sentencias \u00a0 T-034 de 2012, T-048 de 2012 y T-258A de 2012. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[61] Al respecto, ver entre otras muchas sentencias las siguientes: T-1019 \u00a0 de 2002, T-906 de 2002, T-699 de 2002, T-447 de 2002, T-279 de 2002, T-113 de \u00a0 2002 y T-048 de 2012. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[62] Sentencia T-1166 de 2005. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[63] Sentencia T-344 de 2002. Posici\u00f3n reiterada \u00a0 en varias ocasiones, entre ellas, en las sentencias T-053 de 2004, T-616 de \u00a0 2004, T-007 de 2005, T-1016 de 2006, T-130 de 2007, T-489 de 2007, T-523 de \u00a0 2007, T-939 de 2007, T-159 de 2008, T-760 de 2008, T-332 de 2009, T-499 de 2009, \u00a0 T-674 de 2009, T-922 de 2009 y T-749 de 2010 y T-418 de 2011. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[64] Ver Resoluci\u00f3n 4251 del 13 de diciembre de \u00a0 2012, as\u00ed como su anexo t\u00e9cnico que incluye el concepto en menci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[65] Ib\u00edd. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[66] Folio 32. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[67] Ib\u00edd. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[68] Folio 33. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[69] Sentencia T-760 de 2008. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[70] Ver por ejemplo, \u00e1cido alendr\u00f3nico (C\u00f3digo ATC: M05BA04); amoxicilina \u00a0 (J01CR02). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[71] Ver por ejemplo, capecitabina (C\u00f3digo ATC L01BC06); carvedilol \u00a0 (C07AG02); risperidona (N05AX08). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[72] Folio 11. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[73] Folios 14 y 15. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[74] Sentencia T-418 de 2011. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[75] Folio 40. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[76] Folio 40.<\/p>\n
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