\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0T-302-14 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Sentencia T-302\/14 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Evoluci\u00f3n en la jurisprudencia \u00a0 constitucional\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Exclusiones y limitaciones \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La jurisprudencia constitucional ha indicado que los \u00a0 usuarios tienen derecho a exigir la realizaci\u00f3n de los procedimientos y la \u00a0 entrega de los medicamentos que se encuentran incluidos en el POS. En ese \u00a0 sentido, el sistema debe garantizar a sus afiliados el acceso a cualquier \u00a0 servicio, procedimiento o medicamento que se encuentre previsto en el POS, de \u00a0 tal suerte que su negaci\u00f3n por parte de la respectiva EPS comporta una \u00a0 vulneraci\u00f3n del derecho a la salud, y, en esa medida, la acci\u00f3n de tutela \u00a0 resulta procedente en estos casos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO \u00a0 DE SALUD-Condiciones en que \u00a0 procede por exclusi\u00f3n de medicamentos \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MEDICAMENTOS EXCLUIDOS DEL POS Y QUE NO \u00a0 TIENEN REGISTRO SANITARIO DEL INVIMA-Jurisprudencia constitucional \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD Y SUMINISTRO DE \u00a0 MEDICAMENTO QUE NO TIENE APROBACION DEL INVIMA-Deben ser suministrados cuando una persona los requiera \u00a0 con base en la mejor evidencia cient\u00edfica disponible \u00a0 \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE \u00a0 SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta Corporaci\u00f3n ha \u00a0 se\u00f1alado que el principio de integralidad implica que el servicio prestado debe \u00a0 comprender todos los componentes que el m\u00e9dico tratante establezca como \u00a0 necesarios para el pleno restablecimiento de la salud, o para la mitigaci\u00f3n de \u00a0 las dolencias que le impiden al paciente mejorar sus condiciones de vida. En ese \u00a0 sentido, la Corte ha indicado que\u00a0\u201c(\u2026) en virtud del principio de integralidad \u00a0 en materia de salud, la atenci\u00f3n y el tratamiento a que tiene derecho el \u00a0 afiliado cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener \u00a0 todo cuidado, suministro de droga, intervenci\u00f3n quir\u00fargica, pr\u00e1ctica de \u00a0 rehabilitaci\u00f3n, examen para el diagn\u00f3stico y el seguimiento, y todo otro \u00a0 componente que el m\u00e9dico tratante valore como necesario para el pleno \u00a0 restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado, \u00a0 dentro de los l\u00edmites establecidos por la ley\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MEDICAMENTOS EXCLUIDOS DEL POS Y QUE NO \u00a0 TIENEN REGISTRO SANITARIO DEL INVIMA-Orden a EPS autorizar y hacer entrega del medicamento \u00a0 formulado por el m\u00e9dico tratante \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-4.190.446 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Jackeline Ord\u00f3\u00f1ez Cort\u00e9s \u00a0 contra Salud Total EPS \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
LUIS GUILLERMO GUERRERO P\u00c9REZ \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1 D.C., veintis\u00e9is (26) de mayo de dos \u00a0 mil catorce (2014) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala Tercera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por \u00a0 los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iv\u00e1n Palacio Palacio y \u00a0 Luis Guillermo Guerrero P\u00e9rez, quien la preside, en ejercicio de sus \u00a0 competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente, \u00a0 \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el proceso de revisi\u00f3n del fallo de \u00a0 tutela emitido el 12 de junio de 2013 por el Juzgado Cincuenta y Siete Penal \u00a0 Municipal con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas de Bogot\u00e1, en el asunto de la \u00a0 referencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ANTECEDENTES \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El 28 de mayo de 2013, la se\u00f1ora Jackeline \u00a0 Ord\u00f3\u00f1ez Cort\u00e9s formul\u00f3 acci\u00f3n de tutela contra Salud Total EPS, por la presunta vulneraci\u00f3n de sus \u00a0 derechos fundamentales a la dignidad humana, a la vida, a la igualdad, a la \u00a0 seguridad social y a la salud, con base en los siguientes, \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Hechos \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0La se\u00f1ora Jackeline \u00a0 Ord\u00f3\u00f1ez Cort\u00e9s tiene 28 a\u00f1os de edad y est\u00e1 afiliada al R\u00e9gimen Contributivo del \u00a0 Sistema de Seguridad Social en Salud, a la empresa Salud Total EPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0La accionante fue \u00a0 diagnosticada con esclerodermia sist\u00e9mica difusa, conocida tambi\u00e9n como \u00a0 esclerosis sist\u00e9mica progresiva severa, enfermedad autoinmune que \u201cse \u00a0 caracteriza por desarrollo de FIBROSIS (tejido cicatricial) tanto en la piel \u00a0 como en algunos \u00f3rganos internos (sist\u00e9mica), especialmente los vasos \u00a0 sangu\u00edneos, el coraz\u00f3n, los pulmones o los ri\u00f1ones. Cuando el tejido normal de \u00a0 un \u00f3rgano se reemplaza por tejido fibroso, dicho \u00f3rgano deja de funcionar \u00a0 adecuadamente\u201d[1]. Como \u00a0 consecuencia de este padecimiento, la se\u00f1ora Ord\u00f3\u00f1ez Cort\u00e9s sufre de hinchaz\u00f3n, \u00a0 dolor en los m\u00fasculos y en las articulaciones, lesiones permanentes en la piel \u00a0 sin mejor\u00eda y sin posibilidades de recuperaci\u00f3n, y limitaciones en la movilidad. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Para el tratamiento \u00a0 de esta enfermedad, su m\u00e9dico tratante, especialista en reumatolog\u00eda, le \u00a0 prescribi\u00f3 el medicamento Cellcept Micofenolato Mofetil de 500 miligramos y la \u00a0 crema Hydroclor Ung\u00fcento Emoliente por 500 gramos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Por tratarse de \u00a0 insumos que no est\u00e1n previstos en el Plan Obligatorio de Salud, el m\u00e9dico \u00a0 present\u00f3 la solicitud de autorizaci\u00f3n al Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico de la \u00a0 entidad, el cual neg\u00f3 el suministro de los mismos por considerar que el \u00a0 medicamento Cellcept Micofenolato Mofetil no cuenta con el registro INVIMA para \u00a0 el tratamiento de la enfermedad que padece la actora, y de que la crema \u00a0 Hydroclor Ung\u00fcento Emoliente es un elemento cosm\u00e9tico. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Fundamentos de la acci\u00f3n y \u00a0 solicitud \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La accionante afirma que requiere con \u00a0 urgencia la entrega de los medicamentos solicitados, ya que si no recibe el \u00a0 tratamiento indicado para impedir el avance de la enfermedad, puede ponerse en \u00a0 riesgo su vida. As\u00ed, explica que la esclerodermia produce un endurecimiento de \u00a0 la piel y de los tejidos de los \u00f3rganos internos de manera progresiva, lo que \u00a0 significa que ella debe ser controlada para evitar afectaciones que despu\u00e9s no \u00a0 podr\u00e1n recuperarse.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sostiene que el m\u00e9dico tratante le ha \u00a0 formulado medicamentos que s\u00ed se encuentran contemplados dentro del Plan \u00a0 Obligatorio de Salud, pero que \u00e9stos no han tenido los efectos buscados, de \u00a0 manera que los insumos ahora solicitados son la \u00fanica opci\u00f3n con la que cuenta \u00a0 para el tratamiento de su enfermedad. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En ese sentido, manifiesta que aun cuando el \u00a0 medicamento Cellcept no cuenta con el registro INVIMA para el tratamiento de su \u00a0 patolog\u00eda, el m\u00e9dico especialista tiene autonom\u00eda para determinar su eficacia e \u00a0 idoneidad en el caso concreto, con base en su criterio y capacidad profesional, \u00a0 los cuales no pueden ser sustituidos por el concepto de un \u00f3rgano administrativo \u00a0 como lo es el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por lo anterior, solicita que se le ordene a Salud \u00a0 Total EPS que en el t\u00e9rmino de 48 horas \u201cautorice y suministre el medicamento \u00a0 denominado CELLCEPT MICOFENOLATO DE MOFETIL X 500 MG Y HYDROCLOR UNG\u00dcENTO \u00a0 EMOLIENTE X 500 G, en la dosis formuladas por el m\u00e9dico tratante de manera \u00a0 oportuna y diligente\u201d, y, adem\u00e1s, que se le advierta que deber\u00e1 \u00a0 prestarle el tratamiento integral que requiera para el manejo de su enfermedad. \u00a0 Finalmente, pide al juez adoptar la medida provisional que sea del caso, a fin \u00a0 de garantizar la entrega de los insumos solicitados. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Tr\u00e1mite en primera instancia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Juzgado Cincuenta y Siete Penal Municipal con \u00a0 Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas de Bogot\u00e1, asumi\u00f3 el conocimiento de la presente \u00a0 acci\u00f3n de tutela y orden\u00f3 notificar de su admisi\u00f3n a Salud Total EPS. \u00a0 Adicionalmente, decret\u00f3 la medida provisional solicitada y, en consecuencia, \u00a0 orden\u00f3 a la entidad demandada que de manera inmediata procediera a autorizar y a \u00a0 entregar los medicamentos reclamados por la accionante, seg\u00fan las indicaciones \u00a0 de su m\u00e9dico tratante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En respuesta al requerimiento judicial, se recibi\u00f3 un \u00a0 escrito dirigido por la se\u00f1ora Mar\u00eda Antonia Bernal Escall\u00f3n, quien se \u00a0 identific\u00f3 como Gerente de Salud Total Sucursal Bogot\u00e1, escrito que no fue \u00a0 firmado y al que tampoco se acompa\u00f1\u00f3 copia del documento que acreditara la \u00a0 facultad de representaci\u00f3n legal de la entidad accionada. No obstante, el juez \u00a0 de primera instancia no advirti\u00f3 ninguna de esas circunstancias y aval\u00f3 el \u00a0 contenido del escrito as\u00ed presentado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Pruebas relevantes aportadas \u00a0 al proceso \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Copia de la f\u00f3rmula en la que el \u00a0 m\u00e9dico tratante prescribe el medicamento Micofenolato Mofetil de 500 miligramos \u00a0 (Cellcept) y la crema Hydroclor de 500 gramos, as\u00ed como copia de la solicitud de \u00a0 insumos no incluidos en el POS.[2] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
b.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Copia del resumen de la historia \u00a0 cl\u00ednica de la se\u00f1ora Jackeline Ord\u00f3\u00f1ez Cort\u00e9s.[3] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
c.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Copia de la c\u00e9dula de ciudadan\u00eda de \u00a0 la accionante.[4] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
II.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 SENTENCIAS OBJETO DE REVISI\u00d3N \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Sentencia de primera \u00a0 instancia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Mediante providencia de 12 de junio de 2013, el Juzgado \u00a0 Cincuenta y Siete Penal Municipal con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas de Bogot\u00e1, \u00a0 decidi\u00f3 negar el amparo solicitado, por considerar que no se demostr\u00f3 que el \u00a0 medicamento Cellcept Micofenolato Mofetil, el cual no cuenta con registro \u00a0 INVIMA, pueda ser suministrado sin que corra riesgo la salud y la integridad de \u00a0 la accionante. Adicionalmente, y bajo esa misma premisa, dej\u00f3 sin efectos la \u00a0 medida provisional decretada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En relaci\u00f3n con el insumo Hydroclor Ung\u00fcento Emoliente, \u00a0 la autoridad judicial no efectu\u00f3 ninguna consideraci\u00f3n particular. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta decisi\u00f3n no fue objeto de impugnaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
III.\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Competencia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Problema jur\u00eddico \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con los hechos descritos en el \u00a0 ac\u00e1pite de antecedentes, corresponde a esta Sala de Revisi\u00f3n determinar si la \u00a0 entidad accionada vulner\u00f3 los derechos fundamentales a la dignidad humana, a la vida, a la igualdad, a la \u00a0 seguridad social y a la salud, \u00a0 al negar a la accionante la entrega del medicamento Cellcept Micofenolato \u00a0 Mofetil de 500 miligramos y del ung\u00fcento emoliente Hydroclor crema hidratante \u00a0 por 500 gramos, bajo la consideraci\u00f3n, en el caso del primero, de que no cuenta \u00a0 con registro del INVIMA y, en el del segundo, de que se trata de un elemento \u00a0 cosm\u00e9tico. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para tal fin, esta Sala reiterar\u00e1 la \u00a0 jurisprudencia constitucional respecto de: i) el derecho a la salud; ii) las exclusiones del Plan Obligatorio de Salud \u00a0 \u2013 POS; (iii) la solicitud de medicamentos que no cuentan con registro INVIMA; y \u00a0 (iv) el derecho al tratamiento integral en materia de seguridad social en salud, para luego, finalmente, efectuar el \u00a0 an\u00e1lisis del caso concreto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El derecho a la salud en la \u00a0 jurisprudencia constitucional \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.1. A partir de los mandatos previstos en la \u00a0 Constituci\u00f3n Pol\u00edtica de 1991, la salud tiene una doble connotaci\u00f3n. De un lado, \u00a0 en los t\u00e9rminos del art\u00edculo 48 de la Carta, es un servicio p\u00fablico a cargo del \u00a0 Estado, quien tiene la obligaci\u00f3n de organizar, dirigir y reglamentar su \u00a0 prestaci\u00f3n, en los siguientes t\u00e9rminos: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cARTICULO 48. \u00a0 La Seguridad Social es un servicio p\u00fablico de car\u00e1cter obligatorio que se \u00a0 prestar\u00e1 bajo la direcci\u00f3n, coordinaci\u00f3n y control del Estado, en sujeci\u00f3n a los \u00a0 principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los t\u00e9rminos que \u00a0 establezca la Ley. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se garantiza a todos los habitantes el \u00a0 derecho irrenunciable a la Seguridad Social. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Estado, con la participaci\u00f3n de los \u00a0 particulares, ampliar\u00e1 progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que \u00a0 comprender\u00e1 la prestaci\u00f3n de los servicios en la forma que determine la Ley [\u2026]\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.2. De otro lado, la salud es tambi\u00e9n un derecho que \u00a0 ha sido definido por la jurisprudencia constitucional como \u201cla facultad que \u00a0 tiene todo ser humano de mantener la normalidad org\u00e1nica funcional tanto f\u00edsica \u00a0 como en el plano de la operatividad mental y, de restablecerse cuando se \u00a0 presente una perturbaci\u00f3n en la estabilidad org\u00e1nica y funcional de su ser. \u00a0 Implica, por tanto, una acci\u00f3n de conservaci\u00f3n y otra de restablecimiento.\u201d[5] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como lo ha indicado en distintas oportunidades la Corte \u00a0 Constitucional, la satisfacci\u00f3n de las prestaciones propias del derecho a la \u00a0 salud permite que el individuo desarrolle \u201cplenamente las diferentes funciones y \u00a0 actividades naturales del ser humano, lo que consecuentemente permite elevar el \u00a0 nivel de oportunidades para la elecci\u00f3n y ejecuci\u00f3n de un estilo de vida, \u00a0 ejecutando de esta forma derechos relacionados con la libertad, -como lo son el \u00a0 desarrollo de la personalidad, \u00a0la elecci\u00f3n de profesi\u00f3n u oficio- principio \u00a0 b\u00e1sico de la estructura estatal, la cual se eleva sobre la primac\u00eda del \u00a0 individuo frente al Estado.\u201d[6] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De esta manera, el derecho a la salud guarda una \u00a0 estrecha relaci\u00f3n con el concepto de la dignidad humana, de manera que involucra \u00a0 no solo aquellos eventos de tratamiento de enfermedades f\u00edsicas o mentales, sino \u00a0 tambi\u00e9n situaciones en las que est\u00e1 en riesgo la posibilidad de que una persona \u00a0 viva en condiciones de dignidad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Las exclusiones \u00a0 del Plan Obligatorio de Salud \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.1. La Ley 100 de 1993, \u201cpor la cual se crea el \u00a0 sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones\u201d, \u00a0 constituye el marco legal dentro del cual se han desarrollado los derechos de \u00a0 los afiliados al r\u00e9gimen de salud y las reglas conforme a las cuales ellos \u00a0 pueden tener acceso a un conjunto de prestaciones concretas a cargo de las \u00a0 entidades que lo conforman, prestaciones que se encuentran espec\u00edficamente \u00a0 listadas en el Plan Obligatorio de Salud \u2013POS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Mediante el Acuerdo 029 de 2011 y sus dos \u00a0 documentos anexos, la Comisi\u00f3n de Regulaci\u00f3n en Salud, CRES, unific\u00f3 y defini\u00f3 \u00a0 el contenido del POS, con independencia de si el usuario est\u00e1 afiliado al \u00a0 r\u00e9gimen de salud contributivo o al subsidiado. Posteriormente, mediante la \u00a0 Resoluci\u00f3n 5521 de 2013 y sus tres documentos anexos, norma que hoy en d\u00eda est\u00e1 \u00a0 vigente, se efectu\u00f3 una actualizaci\u00f3n integral de dicho Plan. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tal y como lo ha indicado la jurisprudencia \u00a0 constitucional, los usuarios tienen derecho a exigir la realizaci\u00f3n de los \u00a0 procedimientos y la entrega de los medicamentos que se encuentran incluidos en \u00a0 el POS: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cAs\u00ed las cosas, puede sostenerse que tiene naturaleza \u00a0 de derecho fundamental, de manera aut\u00f3noma, el derecho a recibir la atenci\u00f3n de \u00a0 salud definidas en el Plan B\u00e1sico de Salud, el Plan Obligatorio de Salud y el \u00a0 Plan Obligatorio de Salud Subsidiado \u2013Ley 100 de 1993 y sus normas \u00a0 complementarias -, as\u00ed como respecto de los elementos derivados de las \u00a0 obligaciones b\u00e1sicas definidas en la Observaci\u00f3n General N\u00ba 14. Lo anterior por \u00a0 cuanto se han definido los contenidos precisos del derecho, de manera que existe \u00a0 un derecho subjetivo claro a favor de quienes pertenecen a cada uno de los \u00a0 subsistemas \u2013contributivo, subsidiado, etc.\u201d[7] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En ese sentido, el sistema debe garantizar a sus \u00a0 afiliados el acceso a cualquier servicio, procedimiento o medicamento que se \u00a0 encuentre previsto en el POS, de tal suerte que su negaci\u00f3n por parte de la \u00a0 respectiva EPS comporta una vulneraci\u00f3n del derecho a la salud, y, en esa \u00a0 medida, la acci\u00f3n de tutela resulta procedente en estos casos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.2. Ahora bien, conforme a esa misma \u00a0 normatividad, existen algunos \u00a0 otros servicios, procedimientos y medicamentos que han sido excluidos del POS \u00a0 como consecuencia de las limitaciones de los recursos del sistema de seguridad \u00a0 social en salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sobre este particular, la Corte \u00a0 Constitucional ha se\u00f1alado que estas limitaciones o exclusiones son admisibles, \u00a0 puesto que tienen como prop\u00f3sito salvaguardar el equilibrio financiero del \u00a0 propio sistema de seguridad social en salud. As\u00ed, esta Corporaci\u00f3n ha sostenido \u00a0 que \u201cla existencia de exclusiones y limitaciones al Plan Obligatorio de Salud \u00a0 (POS) es tambi\u00e9n compatible con la Constituci\u00f3n, ya que representa un mecanismo \u00a0 para asegurar el equilibrio financiero del sistema de salud, teniendo en cuenta \u00a0 que los\u00a0 recursos econ\u00f3micos para las prestaciones sanitarias no son \u00a0 infinitos [\u2026].\u201d[8] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De ah\u00ed que el principio general aplicable en \u00a0 estos casos es que cuando una persona requiere de un servicio, procedimiento o \u00a0 medicamento que est\u00e9 excluido del Plan Obligatorio de Salud, debe adquirirlo por \u00a0 su propia cuenta y asumiendo directamente su costo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, la jurisprudencia \u00a0 constitucional ha indicado que \u201cen determinados casos concretos, la \u00a0 aplicaci\u00f3n r\u00edgida y absoluta de las exclusiones y limitaciones previstas por el \u00a0 POS puede vulnerar derechos fundamentales, y por eso esta Corporaci\u00f3n ha \u00a0 inaplicado la reglamentaci\u00f3n que excluye el tratamiento o medicamento requerido, \u00a0 para ordenar que sea suministrado, y evitar, de ese modo, que una reglamentaci\u00f3n \u00a0 legal o administrativa impida el goce efectivo de garant\u00edas constitucionales y \u00a0 de los derechos fundamentales a la vida y\u00a0 a la integridad de las \u00a0 personas.\u201d[9] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, los usuarios pueden solicitar ante la \u00a0 EPS a la que se encuentren afiliados, el suministro de esos elementos que se \u00a0 encuentran excluidos del POS, siempre que se cumplan una serie de requisitos que \u00a0 han sido establecidos por la Corte Constitucional: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(i) [que] la falta del servicio m\u00e9dico vulnera o amenaza los \u00a0 derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(ii) [que] el \u00a0 servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan \u00a0 obligatorio; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(iii) [que]el \u00a0 interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad \u00a0 encargada de garantizar la prestaci\u00f3n del servicio se encuentra autorizada \u00a0 legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que \u00a0 lo beneficie; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(iv) [que] el \u00a0 servicio m\u00e9dico ha sido ordenado por un m\u00e9dico adscrito a la entidad encargada \u00a0 de garantizar la prestaci\u00f3n del servicio a quien est\u00e1 solicit\u00e1ndolo.\u201d[10] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De cumplirse con los requisitos antes mencionados, la entidad prestadora \u00a0 de servicios de salud deber\u00e1 proporcionar el servicio, procedimiento o \u00a0 medicamento no POS que requiere el paciente, con \u00a0 independencia de, en tanto la obligaci\u00f3n de financiamiento no recae directamente \u00a0 sobre ella, est\u00e9 habilitada para recobrar ante el Fosyga lo que corresponda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Solicitud de \u00a0 medicamentos que no cuentan con registro INVIMA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.1. El Instituto Nacional de Vigilancia de \u00a0 Medicamentos y Alimentos \u2013 INVIMA, fue creado por disposici\u00f3n del art\u00edculo 245 \u00a0 de la Ley 100 de 1993, como un \u201cestablecimiento p\u00fablico del orden nacional, \u00a0 adscrito al Ministerio de Salud, con personer\u00eda jur\u00eddica, patrimonio \u00a0 independiente y autonom\u00eda administrativa, cuyo objeto es la ejecuci\u00f3n de las \u00a0 pol\u00edticas en materia de vigilancia sanitaria y de control de calidad de \u00a0 medicamentos, productos biol\u00f3gicos, alimentos, bebidas, cosm\u00e9ticos, dispositivos \u00a0 y elementos m\u00e9dico-quir\u00fargicos, odontol\u00f3gicos, productos naturales homeop\u00e1ticos \u00a0 y los generados por biotecnolog\u00eda, reactivos de diagn\u00f3stico, y otros que puedan \u00a0 tener impacto en la salud individual y colectiva [\u2026].\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con lo previsto en el art\u00edculo 2 \u00a0 del Decreto 2078 de 2012, \u201cpor el cual se establece la estructura del Instituto Nacional de \u00a0 Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA), y se determinan las funciones \u00a0 de sus dependencias\u201d, esta \u00a0 entidad tiene por objeto actuar \u00a0 como instituci\u00f3n de referencia nacional en materia sanitaria y ejecutar las \u00a0 pol\u00edticas que son formuladas por el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social en \u00a0 asuntos de vigilancia sanitaria y de control de calidad de los productos que \u00a0 pueden tener impacto en la salud individual y colectiva. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dentro de las funciones espec\u00edficas que le \u00a0 han sido asignadas a esta entidad se encuentra la de \u201c[e]xpedir los registros \u00a0 sanitarios, as\u00ed como la renovaci\u00f3n, ampliaci\u00f3n, modificaci\u00f3n y cancelaci\u00f3n de \u00a0 los mismos, de conformidad con la reglamentaci\u00f3n que expida el Gobierno \u00a0 Nacional\u201d (art\u00edculo 4 del Decreto 2078 de 2012). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.2. El registro sanitario, seg\u00fan se \u00a0 establece en el art\u00edculo 2 del Decreto 677 de 1995, es un \u201cdocumento p\u00fablico \u00a0 expedido por el INVIMA o la autoridad delegada, previo el procedimiento \u00a0 tendiente a verificar el cumplimiento de los requisitos tecnicolegales \u00a0 establecidos en el presente Decreto, el cual faculta a una persona natural o \u00a0 jur\u00eddica para producir, comercializar, importar, exportar, envasar, procesar y\/o \u00a0 expender los medicamentos cosm\u00e9ticos, preparaciones farmac\u00e9uticas a base de \u00a0 recursos naturales, productos de aseo, higiene y limpieza y otros productos de \u00a0 uso dom\u00e9stico\u201d. Se trata entonces del acto administrativo mediante el cual \u00a0 la autoridad sanitaria hace constar que determinado medicamento ha superado las \u00a0 evaluaciones farmac\u00e9uticas y legales previstas para que sea posible, en suma, \u00a0 producirlo y comercializarlo en el territorio nacional.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En los t\u00e9rminos del art\u00edculo 22 del Decreto \u00a0 677 de 1995, dentro de los documentos que deben ser allegados para efectos de \u00a0 que el INVIMA pueda llevar a cabo la evaluaci\u00f3n farmac\u00e9utica de un medicamento, \u00a0 es necesario que el interesado aporte la informaci\u00f3n relacionada con las \u00a0 indicaciones farmacol\u00f3gicas y el uso terap\u00e9utico del mismo. De esta \u00a0 manera, las indicaciones de uso aprobadas y consignadas en el registro sanitario \u00a0 depender\u00e1n, de un lado, de los estudios m\u00e9dicos que presente el titular del \u00a0 registro y, del otro, de que, agotada la etapa de evaluaci\u00f3n correspondiente, el \u00a0 INVIMA encuentre demostrado que el medicamento resulta \u00fatil y seguro para el \u00a0 tratamiento de determinada enfermedad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.3. Ahora bien, la jurisprudencia \u00a0 constitucional ha indicado que la acreditaci\u00f3n de un medicamento como \u00a0 alternativa terap\u00e9utica v\u00e1lida para el tratamiento de determinada enfermedad \u00a0 puede ocurrir por dos v\u00edas: una, a trav\u00e9s del pronunciamiento que sobre el \u00a0 particular efect\u00faa la autoridad sanitaria correspondiente, que constituir\u00eda la \u00a0 regla general; la otra, es el consenso que exista en la comunidad cient\u00edfica \u00a0 sobre ese mismo particular. En este sentido, esta Corporaci\u00f3n ha se\u00f1alado: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cPara que un tratamiento m\u00e9dico pueda considerarse como \u00a0 una alternativa terap\u00e9utica aceptable, es necesario que se someta a un proceso \u00a0 de acreditaci\u00f3n. Esta acreditaci\u00f3n proviene por lo general de dos fuentes \u00a0 distintas. Por una parte, existe una forma de validaci\u00f3n informal, que lleva a \u00a0 cabo la comunidad cient\u00edfica y por otra, una validaci\u00f3n formal, expedida por \u00a0 entidades especializadas en acreditaci\u00f3n, que pueden ser internacionales, \u00a0 gubernamentales o privadas. Dentro de estos procesos de acreditaci\u00f3n cient\u00edfica \u00a0 se estudian tanto las explicaciones anal\u00edticas de los procedimientos, como los \u00a0 resultados emp\u00edricos, es decir, se eval\u00faa la forma de medici\u00f3n estad\u00edstica de la \u00a0 efectividad de los resultados del respectivo tratamiento.\u201d[11] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De ese modo, la expedici\u00f3n del registro por \u00a0 parte del INVIMA constituye la acreditaci\u00f3n formal del medicamento \u00a0 correspondiente; la informal, estar\u00eda dada por la aceptaci\u00f3n de la comunidad \u00a0 cient\u00edfica del hecho de que determinado medicamento sirve para tratar una \u00a0 patolog\u00eda en particular. En ausencia de dicha acreditaci\u00f3n, se estar\u00e1 entonces \u00a0 en presencia de un medicamento de los denominados no comprobados o en \u00a0 fase experimental, que son \u201caquellos \u00a0 que todav\u00eda no tienen la aceptaci\u00f3n de la comunidad cient\u00edfica ni de las \u00a0 entidades encargadas de acreditarlos como alternativas terap\u00e9uticas. Ello \u00a0 significa que su efectividad no ha sido determinada con un nivel de certeza \u00a0 aceptable m\u00e9dicamente\u201d. [12] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con esa regla, ser\u00e1 procedente el \u00a0 amparo tutelar cuando quiera que se trate de medicamentos que est\u00e1n acreditados \u00a0 en la comunidad cient\u00edfica respecto de su idoneidad para el tratamiento de \u00a0 determinada patolog\u00eda[13], \u00a0 y siempre que se cumplan los requisitos previstos en la jurisprudencia \u00a0 constitucional para efectos de ordenar el suministro de elementos que no se \u00a0 encuentran contemplados en el Plan Obligatorio de Salud. Quedan excluidos \u00a0 entonces los medicamentos \u00a0 experimentales, frente a los cuales no existe suficiente evidencia cient\u00edfica \u00a0 sobre su calidad, seguridad, eficacia y comodidad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sobre este particular, ha indicado esta \u00a0 Corporaci\u00f3n: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c3.4. Los medicamentos que a\u00fan no han \u00a0 sido autorizados por el INVIMA deben ser suministrados cuando se requieran, con \u00a0 base en la mejor evidencia cient\u00edfica disponible \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.4.1. Que un medicamento se encuentre o no \u00a0 en fase experimental es una cuesti\u00f3n t\u00e9cnica y cient\u00edfica, no jur\u00eddica o \u00a0 administrativa.\u00a0 La decisi\u00f3n de si una persona requiere o no un \u00a0 medicamento, se funda, como se dijo, en las consideraciones de car\u00e1cter m\u00e9dico \u00a0 especializado, pero aplicado al caso concreto, a la individualidad biol\u00f3gica de \u00a0 una determinada persona. No puede considerarse que una persona no \u2018requiere\u2019 un \u00a0 medicamento, a pesar de las consideraciones cient\u00edficas del m\u00e9dico tratante, \u00a0 fundadas en la efectividad constatada y reconocida por la comunidad m\u00e9dica, por \u00a0 ejemplo, por el hecho de que el proceso de aprobaci\u00f3n y autorizaci\u00f3n para \u00a0 comercializar el medicamento en el pa\u00eds no se han cumplido una serie de tr\u00e1mites \u00a0 administrativos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.4.2. As\u00ed, por ejemplo, la Corte \u00a0 Constitucional consider\u00f3 en la sentencia T-975 de 1999 que una entidad encargada \u00a0 de garantizar a una persona el acceso a los medicamentos que requiera, viol\u00f3 su \u00a0 derecho a la salud cuando le neg\u00f3 el acceso a una droga que, con base en la \u00a0 mejor evidencia cient\u00edfica disponible, hab\u00eda sido ordenada por su m\u00e9dico \u00a0 tratante, por el hecho de que el medicamento no hab\u00eda sido aprobado a\u00fan por el \u00a0 Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, INVIMA.[14] \u00a0Esta posici\u00f3n fue reiterada en la sentencia T-173 de 2003, pero en raz\u00f3n a que \u00a0 en el caso no se prob\u00f3 la existencia de evidencia cient\u00edfica suficiente para \u00a0 considerar que la persona s\u00ed requer\u00eda el medicamento a\u00fan no aprobado para su \u00a0 comercializaci\u00f3n nacional, se orden\u00f3 que se asegurara su suministro en caso de \u00a0 no existir un medicamento alternativo s\u00ed contemplado en el POS, que permitiera \u2018paliar \u00a0 la enfermedad de la accionante\u2019.[15] \u00a0Esta jurisprudencia ha sido reiterada en varias ocasiones.[16] [\u2026].\u201d[17] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De esta manera, la jurisprudencia ha acudido al \u00a0 denominado principio de evidencia cient\u00edfica, para efectos de establecer \u00a0 si es posible ordenar la entrega de determinado medicamento a\u00fan cuando \u00e9ste no \u00a0 cuente con el registro de la autoridad sanitaria. Al respecto, la Corte \u00a0 Constitucional ha sostenido: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c[\u2026] Una de las exigencias que la jurisprudencia \u00a0 constitucional ha resaltado de la regulaci\u00f3n, en cuanto a la posibilidad de \u00a0 suministrar medicamentos que no se encuentran incluidos dentro de los planes de \u00a0 servicios, es que no se trate de un medicamento experimental. Como se indic\u00f3, \u00a0 toda persona tiene el derecho constitucional a acceder a medicamentos cuya \u00a0 calidad, seguridad, eficacia y comodidad, sea comprobada. En tal medida, un \u00a0 medicamento experimental no garantiza con certeza suficiente el goce efectivo \u00a0 del derecho a la salud. Por tanto, no puede considerarse que se trate de un \u00a0 servicio de salud que se requiera. Por tanto, nadie tiene el derecho \u00a0 constitucional de acceder a un medicamento que es experimental. Se trata \u00a0 entonces otra vez, del principio de evidencia cient\u00edfica, antes mencionado, \u00a0 seg\u00fan el cual, si un servicio se requiere o no, depende de la mejor evidencia \u00a0 cient\u00edfica, aplicada al caso concreto y espec\u00edfico. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.4.4. Ahora bien, la jurisprudencia ha especificado \u00a0 que en la medida que el fundamento de la decisi\u00f3n m\u00e9dica debe partir de la \u00a0 informaci\u00f3n objetiva con que se cuente, el hecho de que un medicamento no haya \u00a0 sido aprobado por el INVIMA para ser comercializado nacionalmente, no implica \u00a0 que el mismo tenga car\u00e1cter experimental. Si un medicamento tiene o no tal \u00a0 condici\u00f3n, no depende de los procedimientos administrativos que se est\u00e9n \u00a0 adelantando, sino de la mejor evidencia con que cuente la comunidad m\u00e9dica y \u00a0 cient\u00edfica al respecto.\u00a0 Expandiendo la jurisprudencia que sobre la \u00a0 cuesti\u00f3n hab\u00eda fijado la Corte Constitucional en materia de servicios de salud \u00a0 distintos a medicamentos, considerados experimentales,[18] \u00a0se\u00f1al\u00f3 que un medicamento no puede ser considerado experimental cuando, pese a \u00a0 ser novedoso, se emplee frecuentemente por los m\u00e9dicos, y sus efectos \u00a0 secundarios se conozcan, sean previsibles y controlables en los pacientes.[19]\u201d[20] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.5. Ahora bien, la Corte Constitucional ha indicado \u00a0 que para efectos de verificar si un medicamento cuenta o no con evidencia \u00a0 cient\u00edfica respecto de su idoneidad, resulta de cardinal importancia considerar, \u00a0 en primer lugar, el criterio del m\u00e9dico tratante, quien es, finalmente, el que \u00a0 cuenta con los conocimientos \u00a0 cient\u00edficos para establecer si, en determinado caso, el medicamento de que se \u00a0 trata resulta adecuado para el manejo de la enfermedad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A este asunto se refiri\u00f3 esta Corporaci\u00f3n en la \u00a0 Sentencia T-1214 de 2008[21], \u00a0 en la cual la Sala Octava de Revisi\u00f3n analiz\u00f3 el caso de una persona \u00a0 diagnosticada con un pseudotumor orbitario y a quien le hab\u00eda sido \u00a0 ordenado por su m\u00e9dico tratante el medicamento Rituximab (Mabthera), el cual le \u00a0 fue negado por la EPS a la que se encontraba afiliado bajo la consideraci\u00f3n de \u00a0 que el mismo no contaba con registro sanitario del INVIMA para el tratamiento de \u00a0 la patolog\u00eda que lo aquejaba. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En esa oportunidad, la Corte reiter\u00f3 que el alcance pr\u00e1ctico de ese registro es el de \u201cautorizar \u00a0 [la] producci\u00f3n, envase y comercializaci\u00f3n\u201d de determinado medicamento, de \u00a0 manera que la falta del mismo no puede considerarse como un criterio \u00fanico y \u00a0 excluyente sobre su idoneidad para el tratamiento de una enfermedad. Bajo esa \u00a0 premisa, esta Corporaci\u00f3n sostuvo entonces que, prima facie, son los \u00a0 m\u00e9dicos tratantes quienes, a partir de sus conocimientos cient\u00edficos, pueden \u00a0 establecer si un medicamento en particular resulta adecuado para efectos de \u00a0 atender la situaci\u00f3n de determinado paciente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
No obstante, seg\u00fan se indic\u00f3 en la misma providencia, \u00a0 ello no significa que el criterio del m\u00e9dico tratante sea irrefutable o \u00a0 absoluto, sino que \u201c[c]uando \u00a0 un m\u00e9dico tratante considera que cuenta con informaci\u00f3n t\u00e9cnica y cient\u00edfica \u00a0 para usar un medicamento, como se indic\u00f3, su opini\u00f3n s\u00f3lo podr\u00e1 ser \u00a0 controvertida con base en informaci\u00f3n del mismo car\u00e1cter. S\u00f3lo con base en \u00a0 informaci\u00f3n cient\u00edfica aplicada al caso concreto de la persona de que se trate, \u00a0 podr\u00eda una entidad del Sistema de Salud obstaculizar el acceso al medicamento \u00a0 que le orden\u00f3 su m\u00e9dico tratante. Por tanto, los medicamentos que a\u00fan no han \u00a0 sido autorizados por el INVIMA deben ser suministrados cuando una persona los \u00a0 requiera, con base en la mejor evidencia cient\u00edfica disponible.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el mismo sentido se pronunci\u00f3 esta Corporaci\u00f3n en la \u00a0 Sentencia T-706 de 2010, en la cual se reafirm\u00f3 la importancia del concepto del \u00a0 m\u00e9dico tratante como criterio para determinar la necesidad e idoneidad en la \u00a0 entrega de un medicamento que no cuente con registro sanitario del INVIMA. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sobre este particular, la Corte, luego de referirse a \u00a0 las normas que regulan el ejercicio de esa profesi\u00f3n y, en particular, aquellas \u00a0 relacionadas con la \u00e9tica m\u00e9dica (Ley 23 de 1981), sostuvo que es el m\u00e9dico \u00a0 tratante a quien corresponde \u201caplicar el m\u00e9todo cl\u00ednico, previo estudio del \u00a0 paciente, como persona que es, en relaci\u00f3n con su entorno, [\u2026] con el fin de \u00a0 diagnosticar la enfermedad y sus caracter\u00edsticas individuales y ambientales y \u00a0 adoptar las medidas curativas y de rehabilitaci\u00f3n correspondientes.\u201d. De ah\u00ed \u00a0 entonces que sea \u00e9l en quien recaiga la competencia para ordenar los servicios \u00a0 m\u00e9dicos que se requieran, por lo que \u201cel concepto del m\u00e9dico tratante es, \u00a0 entonces, el criterio que se debe tener en cuenta para establecer si se requiere \u00a0 un servicio de salud y ello en raz\u00f3n de que tiene el deber de velar por la salud \u00a0 y el bienestar de sus pacientes, gener\u00e1ndose, en consecuencia, una \u00a0 responsabilidad por los tratamientos y medicamentos que prescriban para el \u00a0 efecto.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Y esa fue tambi\u00e9n la regla de decisi\u00f3n que se aplic\u00f3 en \u00a0 el caso analizado en la Sentencia T-418 de 2011, en la cual se estudi\u00f3 la \u00a0 situaci\u00f3n de un paciente afectado por una afecci\u00f3n ocular, a quien su m\u00e9dico \u00a0 tratante le hab\u00eda prescrito un medicamento cuyo registro sanitario no ten\u00eda \u00a0 contemplado el uso terap\u00e9utico para el tratamiento de la enfermedad de la \u00a0 actora, raz\u00f3n por la cual el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico de la EPS a la que se \u00a0 encontraba afiliada neg\u00f3 el suministro del mismo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De esta manera, de acuerdo con la jurisprudencia \u00a0 constitucional, el concepto del m\u00e9dico tratante resulta ser un criterio \u00a0 fundamental para efectos de establecer si determinado medicamento cuenta o no \u00a0 con evidencia cient\u00edfica respecto de su efectividad, en tanto es ese profesional \u00a0 quien tiene los conocimientos m\u00e9dicos generales y f\u00e1cticos particulares que le \u00a0 permiten determinar la necesidad del medicamento para el caso concreto. Esto no \u00a0 significa que este concepto no pueda ser refutado, sino que cualquier \u00a0 controversia que se pretenda plantear por la EPS en relaci\u00f3n con este tema, \u00a0 deber\u00e1 estar fundada en razones t\u00e9cnicas y cient\u00edficas que vayan m\u00e1s all\u00e1 de la \u00a0 simple constataci\u00f3n de que el medicamento no tiene el registro sanitario del \u00a0 INVIMA. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El derecho al tratamiento \u00a0 integral en materia de seguridad social en salud \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, el \u00a0 Sistema de Seguridad Social en Salud est\u00e1 regido, entre otros, por el principio \u00a0 de integralidad. Este principio consiste en la necesidad de garantizar que todos \u00a0 los afiliados al sistema puedan acceder de manera efectiva a las prestaciones \u00a0 que requieran para el tratamiento de sus enfermedades.[22] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta Corporaci\u00f3n ha se\u00f1alado que el principio de \u00a0 integralidad implica que el servicio prestado debe comprender todos los \u00a0 componentes que el m\u00e9dico tratante establezca como necesarios para el pleno \u00a0 restablecimiento de la salud, o para la mitigaci\u00f3n de las dolencias que le \u00a0 impiden al paciente mejorar sus condiciones de vida. En ese sentido, la Corte ha \u00a0 indicado que \u201c(\u2026) en virtud del principio de integralidad en materia de \u00a0 salud, la atenci\u00f3n y el tratamiento a que tiene derecho el afiliado cotizante y \u00a0 su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, \u00a0 suministro de droga, intervenci\u00f3n quir\u00fargica, pr\u00e1ctica de rehabilitaci\u00f3n, examen \u00a0 para el diagn\u00f3stico y el seguimiento, y todo otro componente que el m\u00e9dico \u00a0 tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento del estado de \u00a0 salud del paciente que se le ha encomendado, dentro de los l\u00edmites establecidos \u00a0 por la ley\u201d.[23] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, la Corte Constitucional tambi\u00e9n ha \u00a0 establecido que cuando se solicita la concesi\u00f3n de una atenci\u00f3n integral, \u00a0 el m\u00e9dico tratante debe haber determinado cu\u00e1les son espec\u00edficamente las \u00a0 prestaciones que se requieren. En caso de que ello no haya ocurrido, al momento \u00a0 de ordenar la protecci\u00f3n del derecho el juez constitucional deber\u00e1 hacerlas \u00a0 determinables, a partir de criterios razonables tales como la limitaci\u00f3n a una \u00a0 patolog\u00eda en particular.[24] As\u00ed, en la \u00a0 sentencia T-365 de 2009 esta Corporaci\u00f3n indic\u00f3: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cAhora bien, en los supuestos en los que el \u00a0 conjunto de prestaciones que conforman la garant\u00eda integral del derecho a la \u00a0 salud no est\u00e9n necesariamente establecidos a priori, de manera concreta por el \u00a0 m\u00e9dico tratante, la protecci\u00f3n de este derecho conlleva para juez constitucional \u00a0 la necesidad de hacer determinable la orden en el evento de conceder el amparo, \u00a0 por ejemplo, (i) mediante la descripci\u00f3n clara de una(s) determinada(s) \u00a0 patolog\u00eda(s) o condici\u00f3n de salud diagnosticada por el m\u00e9dico tratante, (ii) por \u00a0 el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr \u00a0 el diagn\u00f3stico en cuesti\u00f3n; o (iii)\u00a0 por cualquier otro criterio razonable.\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De tal suerte, que el reconocimiento de la \u00a0 prestaci\u00f3n integral del servicio de salud debe ir acompa\u00f1ado de indicaciones \u00a0 precisas que hagan determinable la orden del juez o jueza de tutela, ya que no \u00a0 le es posible dictar \u00f3rdenes indeterminadas ni reconocer mediante ellas \u00a0 prestaciones futuras e inciertas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Aparte de lo expuesto este Tribunal tambi\u00e9n \u00a0 se ha referido a algunos criterios determinadores en relaci\u00f3n al reconocimiento \u00a0 de la integralidad en la prestaci\u00f3n del servicio de salud. En tal sentido ha \u00a0 se\u00f1alado que trat\u00e1ndose de: (i) sujetos de especial protecci\u00f3n constitucional[25] \u00a0(menores, adultos mayores, desplazados(as), ind\u00edgenas, reclusos(as), entre \u00a0 otros), y de (ii) personas que padezcan de enfermedades catastr\u00f3ficas[26] \u00a0(sida, c\u00e1ncer, entre otras), se debe brindar atenci\u00f3n integral en salud, con \u00a0 independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas est\u00e9n excluidas de \u00a0 los planes obligatorios.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A partir de esos criterios, esta Corporaci\u00f3n \u00a0 ha reconocido en distintas oportunidades el derecho a obtener un tratamiento \u00a0 integral y la posibilidad de solicitar su protecci\u00f3n mediante el mecanismo de la \u00a0 acci\u00f3n de tutela.[27] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Conforme con las consideraciones atr\u00e1s \u00a0 expuestas, procede la Sala a dar soluci\u00f3n al presente asunto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Caso concreto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7.1. La se\u00f1ora Jackeline Ord\u00f3nez Cort\u00e9s interpuso la \u00a0 presente acci\u00f3n de tutela en contra de Salud Total EPS, por considerar que esa \u00a0 entidad ha vulnerado sus derechos fundamentales a la dignidad humana, a la vida, a la igualdad, a la \u00a0 seguridad social y a la salud. Dicha vulneraci\u00f3n deviene, seg\u00fan aduce, del hecho \u00a0 de que la accionada se neg\u00f3 a suministrarle el medicamento Micofenolato Mofetilo \u00a0 de 500 miligramos (Cellcept, en su presentaci\u00f3n comercial) y la crema Hydroclor \u00a0 Ung\u00fcento Emoliente por 500 gramos, insumos prescritos por su m\u00e9dico tratante \u00a0 para atender la esclerodermia sist\u00e9mica que la aqueja. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A partir de esas consideraciones, la \u00a0 accionante solicita que se le ordene a la entidad accionada tanto la entrega de \u00a0 los medicamentos se\u00f1alados, como el cubrimiento del tratamiento integral que \u00a0 requiere su enfermedad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por su parte, Salud Total EPS sustenta su posici\u00f3n en \u00a0 la consideraci\u00f3n de que, de un lado, el medicamento Cellcept Micofenolato Mofetil no cuenta con el registro \u00a0 INVIMA para el tratamiento de la enfermedad que padece la actora, y, del otro, \u00a0 de que la crema Hydroclor es un insumo cosm\u00e9tico. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La autoridad judicial que conoci\u00f3 de este asunto neg\u00f3 \u00a0 el amparo solicitado, en tanto no encontr\u00f3 que existieran pruebas m\u00e9dico \u00a0 cient\u00edficas que permitieran concluir que la no autorizaci\u00f3n del medicamento \u00a0 Micofenolato Mofetil resulta m\u00e1s gravosa para la salud del paciente que su \u00a0 suministro. As\u00ed, sostuvo que \u201cen este paginario no se cuenta con un \u00a0 conocimiento m\u00e9dico cient\u00edfico del cual se pueda saber con precisi\u00f3n los \u00a0 posibles efectos o causas que pueda generar para en la salud del paciente el \u00a0 suministro del medicamento no autorizado por el INVIMA [\u2026]\u201d. Ninguna \u00a0 consideraci\u00f3n efectu\u00f3 ni en relaci\u00f3n con la crema Hydroclor, ni tampoco en \u00a0 cuanto a la solicitud de atenci\u00f3n integral formulada por la parte actora. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7.2. Para efectos de dar soluci\u00f3n a esta controversia, \u00a0 la Sala comenzar\u00e1 por analizar las razones aducidas por la entidad accionada \u00a0 para negar la entrega de los insumos solicitados, para luego, verificar el \u00a0 cumplimiento de los requisitos previstos en la jurisprudencia constitucional \u00a0 para ordenar a la EPS el suministro de los mismos y, finalmente, analizar si hay \u00a0 lugar o no a ordenar la atenci\u00f3n integral que demanda la actora. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7.2.1. As\u00ed, en primer lugar y en relaci\u00f3n con el \u00a0 medicamento Cellcept Micofenolato Mofetilo de 500 miligramos, debe indicarse \u00a0 que, de acuerdo con lo previsto en el Anexo 1 del Acuerdo 029 de 2011, vigente \u00a0 para la \u00e9poca en la que se efectu\u00f3 la prescripci\u00f3n m\u00e9dica y la solicitud ante la \u00a0 EPS, \u00e9ste se encontraba incluido en su presentaci\u00f3n gen\u00e9rica dentro del listado \u00a0 de insumos del POS, solo para aquellos casos en los que el paciente haya sido sometido a trasplante de \u00a0 h\u00edgado, coraz\u00f3n o ri\u00f1\u00f3n. As\u00ed lo preve\u00eda la norma en cuesti\u00f3n: \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
C\u00f3digo \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(ATC) \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DESCRIPCI\u00d3N C\u00d3DIGO ATC \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO ACTIVO \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
CONCENTRACI\u00d3N \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
FORMA FARMAC\u00c9UTICA \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ACLARACI\u00d3N \u00a0\u00a0<\/p>\n
L04AA06 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00c1CIDO MICOFEN\u00d3LICO \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MICOFENOLATO \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
500mg \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
TABLETAS CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0MODIFIQUEN LA LIBERACI\u00d3N DEL F\u00c1RMACO, C\u00c1PSULA \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
CUBIERTO EN EL TRASPLANTE DE \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0H\u00cdGADO, CORAZ\u00d3N Y RI\u00d1\u00d3N. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el mismo sentido, en el documento Anexo \u00a0 No. 1 de la Resoluci\u00f3n 5521 de 2013, actualmente vigente, este medicamento fue \u00a0 incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud en similares t\u00e9rminos: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
C\u00f3digo \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(ATC) \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DESCRIPCI\u00d3N C\u00d3DIGO ATC \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO ACTIVO \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
CONCENTRACI\u00d3N \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
FORMA FARMAC\u00c9UTICA \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ACLARACI\u00d3N \u00a0\u00a0<\/p>\n
L04AA0602 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00c1CIDO MICOFEN\u00d3LICO \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MICOFENOLATO \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Incluye todas las \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0concentraciones \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0MODIFIQUE LA LIBERACI\u00d3N DEL F\u00c1RMACO, C\u00c1PSULA. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
CUBIERTO EN EL TRASPLANTE DE \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0H\u00cdGADO, CORAZ\u00d3N Y RI\u00d1\u00d3N. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por su parte, el medicamento Cellcept por \u00a0 500 miligramos, que constituye la presentaci\u00f3n comercial del Micofenolato \u00a0 Mofetilo, cuenta con registro sanitario No. INVIMA2008 M- 010433-R1, vigente \u00a0 hasta el 15 de mayo de 2018. La indicaci\u00f3n prevista en dicho registro est\u00e1 \u00a0 descrita de la siguiente manera: \u201cPARA LA PROFILAXIS DEL RECHAZO DE ORGANOS Y \u00a0 PARA EL TRATAMIENTO DEL RECHAZO DE ORGANOS RESISTENTE EN PACIENTES SOMETIDOS AL \u00a0 TRASPLANTE RENAL, DURANTE LA FASE AGUDA, DEBE UTILIZARSE CONCOMITANTEMENTE CON \u00a0 CICLOSPORINAS Y CORTICOSTEROIDES. PROFILAXIS DEL RECHAZO AGUDO EN PACIENTES \u00a0 SOMETIDOS AL TRASPLANTE CARDIACO Y AUMENTO DE LA SUPERVIVENCIA DEL INJERTO Y DEL \u00a0 PACIENTE. PREVENCION DEL RECHAZO AGUDO DEL INJERTO EN PACIENTES SOMETIDOS A \u00a0 ALOTRASPLANTE HEPATICO\u201d[28]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como se observa, es cierto que dentro de los \u00a0 usos terap\u00e9uticos autorizados por la autoridad sanitaria no se encuentra el de \u00a0 servir de tratamiento de la esclerodermia sist\u00e9mica, padecimiento que aqueja a \u00a0 la accionante. De hecho, esa fue la raz\u00f3n por la cual la entidad accionada neg\u00f3 \u00a0 la entrega del mismo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, como se indic\u00f3 en el ac\u00e1pite de \u00a0 consideraciones de esta providencia, a pesar de esa circunstancia es posible que \u00a0 exista la obligaci\u00f3n de suministrar el medicamento a la paciente, siempre que \u00a0 sea posible comprobar, en primer lugar, que no se trata de un medicamento \u00a0 experimental, sino que cuenta con la suficiente evidencia cient\u00edfica sobre su \u00a0 efectividad e idoneidad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al respecto, la Sala encuentra que, en este \u00a0 caso, el m\u00e9dico tratante de la se\u00f1ora Ord\u00f3\u00f1ez Cort\u00e9s, especialista en \u00a0 reumatolog\u00eda, afirm\u00f3 que, agotadas las alternativas terap\u00e9uticas que existen en \u00a0 el Plan Obligatorio de Salud, el medicamento Cellcept Micofenolato Mofelito \u00a0 resulta ser la \u00fanica alternativa con la que cuenta la accionante para el \u00a0 tratamiento de su patolog\u00eda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En efecto, a lo largo de la historia cl\u00ednica \u00a0 que obra en el expediente se encuentran distintas anotaciones que dan cuenta de \u00a0 que la paciente, que sufre de un cuadro de esclerosis sist\u00e9mica progresiva \u00a0 severa, estaba siendo tratada con el medicamento Metotrexato \u2013el cual se \u00a0 encuentra incluido en el Plan Obligatorio de Salud (anteriormente previsto en el \u00a0 Acuerdo 029 de 2011, y ahora en la Resoluci\u00f3n 5521 de 2013)\u2013, medicamento que \u00a0 result\u00f3 ineficaz y que gener\u00f3 reacciones adversas en su organismo. As\u00ed, all\u00ed se \u00a0 indica que \u201cse trata de un caso de mal pron\u00f3stico, con progresi\u00f3n en quien se \u00a0 espera que micofenolato reduzca la velocidad de esclerosis de la piel pues el \u00a0 compromios (sic) actual es irreversible y sin posibilidad de recuperaci\u00f3n. El \u00a0 tratamiento previo fue ineficaz con metotrexato y antimaricos son poco \u00a0 modificadores.\u201d[29] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Pero adem\u00e1s, en concepto del m\u00e9dico tratante \u00a0 este medicamento resulta necesario en aras de preservar la salud y la vida de la \u00a0 accionante. En ese sentido, en el formato \u00a0 de solicitud y justificaci\u00f3n m\u00e9dica para medicamentos NO POS, el profesional \u00a0 dej\u00f3 expresamente consignada la circunstancia de que existe riesgo inminente para la vida de la \u00a0 paciente si no recibe la droga prescrita, toda vez que \u201cla progresi\u00f3n de las \u00a0 lesiones de piel puede comprometer la piel del torax e impedir la respiraci\u00f3n y \u00a0 causar la muerte\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Este concepto, como se indic\u00f3 en el aparte \u00a0 de consideraciones generales de esta providencia, resulta ser un criterio de \u00a0 decisi\u00f3n fundamental en aras de determinar la idoneidad del medicamento \u00a0 prescrito, toda vez que este profesional es quien posee no solamente el \u00a0 conocimiento cient\u00edfico general sobre las alternativas terap\u00e9uticas para el \u00a0 tratamiento de la enfermedad que padece la accionante, sino los elementos \u00a0 particulares y espec\u00edficos del problema m\u00e9dico que la aqueja. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, por ejemplo, en un estudio publicado en \u00a0 el a\u00f1o 2006 por la Divisi\u00f3n de Reumatolog\u00eda del Departamento de Medicina Interna \u00a0 del Hospital Universitario de Patras, Grecia, publicado en la p\u00e1gina de Internet \u00a0 del Centro Nacional de Informaci\u00f3n Biotecnol\u00f3gica de los Estados Unidos (NCBI \u00a0 por sus siglas en ingles), se concluy\u00f3 que: \u201cNuestros datos preliminares \u00a0 sugieren que en pacientes con esclerodermia difusa [\u2026] el tratamiento temprano \u00a0 con micofenolato de mofetil y peque\u00f1as dosis de corticosteroides puede representar una terapia \u00a0 alternativa efectiva, bien tolerada y segura.\u201d[31] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el mismo sentido, en el art\u00edculo \u00a0 \u201cAspectos Cl\u00ednicos Novedosos en la Esclerodermia\u201d, publicado en el a\u00f1o 2008 \u00a0 en la p\u00e1gina de Internet de la sociedad de Reumatolog\u00eda Cl\u00ednica, \u00f3rgano oficial \u00a0 de difusi\u00f3n cient\u00edfica de la Sociedad Espa\u00f1ola de Reumatolog\u00eda (SER) y del \u00a0 Colegio Mexicano de Reumatolog\u00eda (CMR), se indica que \u201c[l]a esclerosis \u00a0 sist\u00e9mica (ES) se caracteriza por ser una enfermedad cuyo manejo resulta, en \u00a0 muchas ocasiones, frustrante tanto para el paciente como para el m\u00e9dico, dada la \u00a0 falta de terapias eficaces. Resulta cuando menos esperanzador que en la \u00faltima \u00a0 d\u00e9cada se hayan producido novedades que nos ayudan a realizar un mejor \u00a0 seguimiento de los pacientes y que se hayan abierto las puertas hacia nuevas y \u00a0 futuras terapias. [\u2026] Un f\u00e1rmaco que parece prometedor para el tratamiento de la \u00a0 EPID es el micofenolato mofetilo (Cellcept\u00ae). Se han publicado resultados \u00a0 esperanzadores de series de pacientes, aunque todav\u00eda no hay estudios de \u00a0 control\u201d.[32]\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las referencias anteriores muestran que la \u00a0 comunidad cient\u00edfica no es ajena al uso del Micofenolato Mofetil para el \u00a0 tratamiento de enfermedades como la que aqueja a la actora sino que, por el \u00a0 contrario, se ha venido reconociendo su efectividad e idoneidad para tales \u00a0 efectos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Pero, adicionalmente, la Sala encuentra que \u00a0 en sede de revisi\u00f3n esta Corporaci\u00f3n tambi\u00e9n ha conocido de casos en los que, para el tratamiento de enfermedades \u00a0 autoinmunes, los m\u00e9dicos han indicado la utilizaci\u00f3n del medicamento \u00a0 Micofenolato Mofetil. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tal es el caso, por ejemplo, de la Sentencia \u00a0 T-289 de 2013[33], \u00a0 en el que la Sala Novena de Revisi\u00f3n analiz\u00f3 la situaci\u00f3n de una menor \u00a0 diagnosticada con lupus eritematoso \u00a0 sist\u00e9mico – nefropat\u00eda lupica grado IV, y a quien le hab\u00eda sido prescrita la \u00a0 utilizaci\u00f3n de los medicamentos \u00a0 Hidroxicloroquina Tabletas 200 miligramos y \u00a0 Micofenolato Mofetil tabletas de 500 miligramos. En los antecedentes de esa \u00a0 providencia se indic\u00f3 que el \u00a0 Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico de la EPS-S Capital Salud, entidad demandada en ese \u00a0 proceso, hab\u00eda \u201cvalid[ado] la pertinencia de los medicamentos solicitados en \u00a0 tutela\u201d; no obstante exist\u00eda un debate alrededor de quien era el responsable \u00a0 de garantizarlos, lo cual gener\u00f3 la interposici\u00f3n de la acci\u00f3n de tutela.[34] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el mismo sentido, en la sentencia T-607 de 2013[35], \u00a0 se analiz\u00f3 el caso de una persona diagnosticada con lupus eritematoso \u00a0 sistem\u00e1tico, a quien tambi\u00e9n le hab\u00eda sido prescrito por el m\u00e9dico tratante el \u00a0 medicamento Cellcept, \u00a0que, como atr\u00e1s se indic\u00f3, corresponde a la presentaci\u00f3n \u00a0 comercial del Micofenolato de Mofetil. En ese evento, la EPS a la que se \u00a0 encontraba afiliada la actora, Saludcoop EPS, hab\u00eda autorizado sin reparo alguno \u00a0 la entrega del medicamento; sin embargo, el conflicto se present\u00f3 como \u00a0 consecuencia de la decisi\u00f3n de la entidad de no continuar suministrando la droga \u00a0 en su presentaci\u00f3n comercial sino en la gen\u00e9rica, aduciendo razones de tipo \u00a0 administrativo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Y, m\u00e1s recientemente, en la Sentencia T-061 de 2014[36], la Sala Sexta de \u00a0 Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional analiz\u00f3 dos casos de pacientes que \u00a0 solicitaban la entrega de drogas que no contaban con registro INVIMA para el uso \u00a0 que pretend\u00eda d\u00e1rseles. En uno de ellos, la accionante hab\u00eda sido diagnosticada \u00a0 con lupus eritematoso sist\u00e9mico con compromiso de \u00f3rganos y sistemas, patolog\u00eda \u00a0 para la cual su m\u00e9dico tratante le hab\u00eda prescrito el medicamento Micofenolato \u00a0 de Mofetil. Sin embargo, la EPS Salud Total hab\u00eda negado su entrega bajo la \u00a0 consideraci\u00f3n de que, dentro de los usos previstos en el registro INVIMA, no se \u00a0 encontraba el tratamiento de esa enfermedad, y a pesar de que durante los \u00a0 \u00faltimos 3 a\u00f1os la empresa promotora de salud a la que se encontraba \u00a0 anteriormente afiliada la accionante lo hab\u00eda autorizado sin ninguna \u00a0 restricci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En esa oportunidad, la Sala encontr\u00f3 \u00a0 probados los requisitos exigidos jurisprudencialmente para efectos de ordenar la \u00a0 autorizaci\u00f3n y entrega del medicamento solicitado; en particular, los \u00a0 relacionados con la necesidad del medicamento para salvaguardar el derecho a la \u00a0 salud de la accionante y con la imposibilidad de sustituirlo por otro que se \u00a0 encuentre dentro del POS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para llegar a esta conclusi\u00f3n, la Corte se \u00a0 apoy\u00f3, fundamentalmente, en el concepto emitido por el m\u00e9dico tratante y en la \u00a0 intervenci\u00f3n de algunos profesionales vinculados a ese tr\u00e1mite, todos los cuales \u00a0 daban cuenta de la gravedad del padecimiento de la accionante y de la necesidad \u00a0 de garantizar que la actora continuara recibiendo el medicamento. En \u00a0 consecuencia, la Sala orden\u00f3 a la entidad accionada la entrega del Micofenolato \u00a0 Mofetil en las condiciones prescritas por el m\u00e9dico.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, para esta Sala el hecho de \u00a0 que el m\u00e9dico tratante haya considerado necesario y urgente atender el \u00a0 padecimiento de la actora con el medicamento se\u00f1alado, la circunstancia de que \u00a0 existe literatura cient\u00edfica relacionada con el uso de ese compuesto para el \u00a0 tratamiento de enfermedades como la que padece la accionante y la verificaci\u00f3n \u00a0 de que, en la actualidad, los profesionales en salud acuden a \u00e9ste como \u00a0 alternativa terap\u00e9utica v\u00e1lida[37], \u00a0 llevan a concluir que, para el caso concreto, el medicamento Cellcept \u00a0 Micofenolato Mofetil no tiene car\u00e1cter experimental, sino que cuenta con \u00a0 suficiente respaldo cient\u00edfico para considerar que resulta id\u00f3neo y adecuado \u00a0 para el tratamiento que requiere la accionante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
No obstante lo anterior, el Comit\u00e9 T\u00e9cnico \u00a0 Cient\u00edfico neg\u00f3 el suministro bajo la \u00fanica consideraci\u00f3n de que el medicamento \u00a0 no cuenta con el registro INVIMA, tal y como consta en el acta de 4 de diciembre \u00a0 de 2012, documento que no fue suscrito por los profesionales que lo integran[38], \u00a0 y en el que no se efect\u00fao ninguna consideraci\u00f3n de tipo m\u00e9dico o cient\u00edfico \u00a0 sobre la pertinencia del uso del medicamento para el caso de la se\u00f1ora Ord\u00f3\u00f1ez \u00a0 Cort\u00e9s, lo cual, a la luz de la jurisprudencia constitucional a la que se hizo \u00a0 referencia en el ac\u00e1pite de consideraciones de esta providencia, resulta \u00a0 inaceptable. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En estos casos, cuando el Comit\u00e9 T\u00e9cnico \u00a0 Cient\u00edfico no funda su decisi\u00f3n en criterios m\u00e9dicos debidamente sustentados, la \u00a0 Corte Constitucional ha se\u00f1alado que \u201cprevalece el concepto del m\u00e9dico \u00a0 tratante\u201d, toda vez que \u201c[n]o es aceptable que niegue el suministro de \u00a0 una droga, o siquiera se retrase, cuando no se ha llevado a cabo el proceso \u00a0 mediante el cual el Comit\u00e9 T\u00e9cnico espera verificar el concepto del m\u00e9dico \u00a0 tratante [\u2026] resulta inadmisible a la luz de la Constituci\u00f3n que los derechos de \u00a0 las personas a la vida, la integridad y la salud dependan de decisiones de orden \u00a0 administrativo que carezcan de un asidero cient\u00edfico de mayor peso que el que \u00a0 ampara lo ordenado por el m\u00e9dico que conoce al paciente, lo ha examinado, ha \u00a0 evaluado cuidadosamente su situaci\u00f3n y sus necesidades y ha ordenado una droga \u00a0 que estima apropiada.\u201d[39]\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, en este caso deber\u00e1 d\u00e1rsele \u00a0 prevalencia al concepto del m\u00e9dico tratante, el cual, adem\u00e1s, como atr\u00e1s se \u00a0 indic\u00f3, est\u00e1 respaldado tanto en la literatura m\u00e9dica como en la realidad de lo \u00a0 que sucede hoy en d\u00eda con el medicamento prescrito a la accionante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este punto, la Sala encuentra necesario \u00a0 efectuar una precisi\u00f3n adicional, en atenci\u00f3n al hecho de que tanto la autoridad \u00a0 judicial que conoci\u00f3 de este proceso en primera instancia, como la entidad \u00a0 accionada en el escrito que se aport\u00f3 a este tr\u00e1mite \u2013con las falencias ya \u00a0 anotadas en el ac\u00e1pite de antecedentes de esta providencia\u2013, acudieron a la \u00a0 interpretaci\u00f3n de una sentencia proferida por la Corte Constitucional, para \u00a0 sostener que los jueces no pueden conceder por v\u00eda de tutela el \u00a0 suministro de medicamentos que no tienen registro sanitario para el tratamiento \u00a0 de determinada patolog\u00eda, en tanto se trata de un conflicto cient\u00edfico que \u00a0 requiere de un conocimiento espec\u00edfico. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se trata, en particular, de la Sentencia T-042 de 2013[40], \u00a0 en la cual la Sala Segunda de \u00a0 Revisi\u00f3n analiz\u00f3 el caso de una persona que hab\u00eda sido diagnosticada con lupus \u00a0 eritematoso sist\u00e9mico con compromiso renal y a quien su m\u00e9dico tratante le hab\u00eda \u00a0 prescrito el medicamento Micofenolato de Mofitelino. En esa oportunidad, la Sala \u00a0 reiter\u00f3 la l\u00ednea jurisprudencial a la que atr\u00e1s se ha hecho referencia, \u00a0 se\u00f1alando espec\u00edficamente que \u201ccuando se trata \u00a0 de ordenar el suministro de un medicamento que no tiene registro INVIMA es \u00a0 necesario demostrar que no existe otra alternativa m\u00e9dica y que hay suficiente \u00a0 evidencia cient\u00edfica sobre la calidad, seguridad, eficiencia y comodidad de la \u00a0 medicina prescrita\u201d.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
No obstante, al momento de resolver el \u00a0 asunto propuesto, la Sala encontr\u00f3 que, en el caso concreto, no estaba \u00a0 acreditado que el medicamento prescrito constituyera una alternativa terap\u00e9utica \u00a0 v\u00e1lida para tratar el padecimiento del actor sin poner en riesgo su salud, en \u00a0 particular, en tanto el accionante ten\u00eda un cuadro cl\u00ednico complejo pues, adem\u00e1s \u00a0 del lupus, sufr\u00eda de anemia hemol\u00edtica, reynaud y artritis, entre otros \u00a0 padecimientos. Tambi\u00e9n se determin\u00f3 que el paciente ven\u00eda recibiendo tratamiento \u00a0 mediante unos medicamentos sustitutos incluidos en el POS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las consideraciones expuestas en esa \u00a0 providencia, lejos de resultar contrarias a la l\u00ednea jurisprudencial existente \u00a0 en esta materia, constituyen una reiteraci\u00f3n de la misma, a pesar de que, para \u00a0 el caso concreto, no se hubiera encontrado \u00a0 acreditado el cumplimiento de los requisitos previstos en la jurisprudencia \u00a0 constitucional para ordenar su suministro por la v\u00eda de la acci\u00f3n de tutela. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De ah\u00ed entonces que no sea viable derivar de esa \u00a0 sentencia, a partir de una lectura sesgada de la misma, una regla de decisi\u00f3n \u00a0 conforme a la cual en todos los casos deber\u00e1 negarse la entrega del medicamento \u00a0 Micofenolato de Mofetil, porque, se reitera, eso depender\u00e1 de las circunstancias \u00a0 f\u00e1cticas particulares que se presenten en cada evento. \u00a0 [41] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por todo lo anterior, se concluye, el \u00a0 medicamento Cellcept Micofenolato Mofetil cuenta con la evidencia suficiente \u00a0 para efectos de considerar que no se trata de un insumo experimental y de que, \u00a0 para el caso concreto, resulta adecuado e id\u00f3neo para el tratamiento de la \u00a0 enfermedad que padece la accionante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7.2.2. Ahora bien, en cuanto a la crema hidratante \u00a0 Hydroclor Ung\u00fcento Emoliente por 500 gramos, la Sala encuentra que esta tampoco \u00a0 se encuentra prevista dentro de las normas que definen el contenido del Plan \u00a0 Obligatorio de Salud. En este caso, la raz\u00f3n aducida por la entidad accionada para negar la \u00a0 entrega de este producto, fue la consideraci\u00f3n de que se trata de un servicio \u00a0 complementario cosm\u00e9tico, lo cual lo excluye de las previsiones del POS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, debe recordarse que, seg\u00fan lo \u00a0 ha indicado esta Corporaci\u00f3n, existen eventos en los cuales, algunos servicios, \u00a0 elementos o procedimientos que pueden ser calificados, en principio, como \u00a0 est\u00e9ticos, resultan necesarios para asegurar la efectividad de los derechos \u00a0 fundamentales de los afectados. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este sentido, esta Corporaci\u00f3n ha \u00a0 indicado que no puede afirmarse de manera general y abstracta que determinado \u00a0 insumo o procedimiento tiene siempre fines est\u00e9ticos, por lo que \u201c(\u2026) en cada caso particular, se deber\u00e1 establecer por las \u00a0 entidades encargadas de prestar los correspondientes servicios y por el juez \u00a0 constitucional -cuando el asunto es llevado ante su estrado- si la intervenci\u00f3n \u00a0 quir\u00fargica, el tratamiento, procedimiento o medicamento que requiere el afiliado \u00a0 o beneficiario tiene realmente el car\u00e1cter est\u00e9tico o cosm\u00e9tico, o \u00a0 si, por el contrario, a pesar de su apariencia, su realizaci\u00f3n es imprescindible \u00a0 para garantizar la efectividad de los derechos a la salud y a la vida, este \u00a0 \u00faltimo tanto en su dimensi\u00f3n biol\u00f3gica como en la calidad vida.\u201d[42] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este caso, los elementos probatorios que obran en el \u00a0 expediente permiten concluir que el ung\u00fcento ordenado no tiene por objeto la \u00a0 consecuci\u00f3n de fines cosm\u00e9ticos o est\u00e9ticos, sino atender una patolog\u00eda de base \u00a0 compleja que afecta gravemente la piel, como \u00f3rgano, y que genera un \u00a0 endurecimiento de los tejidos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En ese sentido, en la historia cl\u00ednica consta que, en \u00a0 concepto del m\u00e9dico tratante, \u00a0 si la accionante no recibe este insumo se pone en riesgo su vida, toda vez que \u00a0 las lesiones que se generan en su piel pueden impedir la respiraci\u00f3n. De hecho, \u00a0 en este momento la se\u00f1ora Ord\u00f3\u00f1ez Cort\u00e9s ya presenta unas limitaciones de \u00a0 movilidad importantes, que alcanzan un porcentaje de 50%[43]. No obstante lo anterior, nada de esto fue \u00a0 siquiera analizado por el Comit\u00e9 T\u00e9cnico \u00a0 Cient\u00edfico, cuyo dictamen no se compadece con la dif\u00edcil situaci\u00f3n de la actora, \u00a0 ni con sus necesidades actuales de tratamiento. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, la Sala encuentra que, para este caso, \u00a0 el Hydroclor Ung\u00fcento Emoliente de 500 gramos no puede ser considerado como un \u00a0 insumo que persiga fines meramente est\u00e9ticos, sino que se encuentra directamente \u00a0 relacionado con la garant\u00eda de los derechos fundamentales de la accionante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7.3. Ahora bien, establecido como est\u00e1 que las razones \u00a0 aducidas por la entidad accionada para negar los medicamentos solicitados no \u00a0 resultan admisibles a la luz de la jurisprudencia constitucional, debe \u00a0 verificarse entonces el cumplimiento de los requisitos generales exigidos para \u00a0 que, por la v\u00eda de la acci\u00f3n de tutela, sea posible ordenar la entrega de un \u00a0 medicamento o insumo que no est\u00e1 incluido en el POS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(i) que la falta del servicio m\u00e9dico vulnere o amenace los \u00a0 derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En lo que tiene que ver con este asunto y \u00a0 vistas las circunstancias f\u00e1cticas del presente caso, la Sala encuentra que \u00a0 tanto el medicamento solicitado como el ung\u00fcento requerido constituyen insumos \u00a0 absolutamente necesarios para preservar la vida de la se\u00f1ora Jackeline Ord\u00f3nez. \u00a0 Cort\u00e9s. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En efecto, como atr\u00e1s se indic\u00f3, el m\u00e9dico \u00a0 tratante ha certificado que la falta de estos insumos constituye un riesgo \u00a0 inminente para la vida y la salud de la paciente, en tanto las lesiones de la \u00a0 piel pueden impedir la respiraci\u00f3n y causar incluso la muerte. Y se encuentra \u00a0 tambi\u00e9n acreditado que, en la situaci\u00f3n actual, la accionante sufre de \u00a0 importantes lesiones progresivas en la piel que est\u00e1n afectando, entre otros \u00a0 \u00e1mbitos, sus posibilidades de movilizaci\u00f3n independiente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este escenario, es evidente que el no \u00a0 suministro de los mismos pone en riesgo tanto la vida de la accionante, como la \u00a0 posibilidad de que pueda desarrollarla en condiciones de dignidad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(ii) que el servicio \u00a0 no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan \u00a0 obligatorio; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En cuanto a este requisito, se reitera que, \u00a0 de acuerdo con el concepto del m\u00e9dico tratante, los insumos solicitados no \u00a0 pueden ser sustituidos por otros que s\u00ed se encuentren en el Plan Obligatorio de \u00a0 Salud y que las posibilidades terap\u00e9uticas que all\u00ed se contemplan fueron \u00a0 agotadas sin observar mejoras en la condici\u00f3n de la paciente y con reacciones \u00a0 adversas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por esta raz\u00f3n, se encuentra tambi\u00e9n \u00a0 acreditado el cumplimiento de este requisito. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(iii) que el \u00a0 interesado no pueda directamente costear el valor de los insumos o acceder a \u00a0 ellos por otro plan distinto que lo beneficie; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En relaci\u00f3n con la situaci\u00f3n econ\u00f3mica de la \u00a0 paciente, la informaci\u00f3n que obra en el expediente da cuenta de que la se\u00f1ora \u00a0 Jackeline Ord\u00f3\u00f1ez Cort\u00e9s se encuentra afiliada al sistema de seguridad social en \u00a0 salud en el r\u00e9gimen contributivo y que deriva su sustento de los ingresos que \u00a0 percibe por su trabajo como digitadora. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La entidad accionada no hizo ninguna \u00a0 manifestaci\u00f3n relacionada con que la actora cuente con la capacidad econ\u00f3mica \u00a0 para asumir el costo de los medicamentos solicitados, ni tampoco brind\u00f3 \u00a0 informaci\u00f3n respecto de cu\u00e1l es el ingreso base de cotizaci\u00f3n de la accionante. \u00a0 Este tema, no fue controvertido por la entidad, quien se limit\u00f3 a reafirmarse en \u00a0 la negativa en la entrega de los insumos requeridos por las razones que atr\u00e1s \u00a0 fueron anotadas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Un sondeo de mercado efectuado por la Sala \u00a0 lleva a concluir que el valor del Cellcept y del Hydroclor, en las cantidades \u00a0 requeridas para el tratamiento de la accionante, es superior a un mill\u00f3n \u00a0 setecientos mil pesos ($1.700.000), el cual resulta ser muy alto para ser \u00a0 costeado con los ingresos que puede percibir la actora en el oficio que \u00a0 desempe\u00f1a. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De esta manera, en tanto este asunto no fue \u00a0 controvertido por la accionada y teniendo en cuenta el valor de estos insumos en \u00a0 el mercado, la Sala encuentra acreditado tambi\u00e9n el cumplimiento de este \u00a0 requisito. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(iv) que el servicio m\u00e9dico haya sido ordenado por un m\u00e9dico \u00a0 adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestaci\u00f3n del servicio a quien \u00a0 est\u00e1 solicit\u00e1ndolo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0Finalmente, en cuanto a la necesidad de que \u00a0 exista una prescripci\u00f3n m\u00e9dica que haya ordenado los insumos y servicios \u00a0 solicitados, en el expediente \u00a0 obran tanto las ordenes proferidas por el m\u00e9dico tratante, adscrito a la entidad \u00a0 accionada, como los formatos que el profesional diligenci\u00f3 para solicitar la \u00a0 autorizaci\u00f3n de los medicamentos ante el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico. En ese \u00a0 sentido, tambi\u00e9n se cumple con el requisito en cuesti\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7.4. Por lo anterior, dado que est\u00e1n cumplidos todos los requisitos exigidos \u00a0 para la entrega de los insumos solicitados, esta Sala ordenar\u00e1 a Salud Total EPS \u00a0 que autorice y entregue a la se\u00f1ora Jackeline Ord\u00f3\u00f1ez Cort\u00e9s el medicamento \u00a0 Cellcept Micofenolato Mofetil de 500 miligramos y la crema Hydroclor Ung\u00fcento \u00a0 Emoliente por 500 gramos, tal y como fueron prescritos por el m\u00e9dico tratante. \u00a0 La demandada estar\u00e1 facultada para recobrar ante el Fosyga los costos en los que \u00a0 deba incurrir por la entrega de los insumos que se encuentren excluidos del Plan \u00a0 Obligatorio de Salud.\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7.5. Finalmente, y en cuanto a la pretensi\u00f3n \u00a0 relacionada con que se ordene a la accionada la atenci\u00f3n integral para los padecimientos que sufre la \u00a0 accionante, debe indicarse que, como atr\u00e1s se se\u00f1al\u00f3, de acuerdo con la \u00a0 jurisprudencia constitucional, cuando se solicita la concesi\u00f3n de una \u00a0 atenci\u00f3n integral, es necesario establecer si las prestaciones que se \u00a0 requieren se encuentran determinadas por el concepto del m\u00e9dico tratante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Aplicada esta regla de decisi\u00f3n al caso que aqu\u00ed se \u00a0 analiza, la Sala encuentra que en el expediente no existe informaci\u00f3n que de \u00a0 cuenta de procedimientos, terapias, cirug\u00edas, tratamientos, ex\u00e1menes o \u00a0 medicamentos que le hayan sido prescritos y que la empresa accionada haya negado \u00a0 \u2013distintos a los que atr\u00e1s se indicaron\u2013. Tampoco existe informaci\u00f3n que permita \u00a0 establecer en qu\u00e9 consiste espec\u00edficamente el tratamiento o el procedimiento que \u00a0 la se\u00f1ora Ord\u00f3\u00f1ez Cort\u00e9s reclama. La \u00fanica informaci\u00f3n que obra en el expediente \u00a0 es la relacionada con la enfermedad que padece la actora, la cual, no obstante, \u00a0 no permite establecer a priori cu\u00e1l ser\u00eda el contenido de la reclamada \u00a0 atenci\u00f3n integral. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esa indeterminaci\u00f3n, impide que la Sala eval\u00fae si hay \u00a0 lugar o no a autorizar la entrega o el suministro de alg\u00fan elemento en \u00a0 particular, por lo que no es posible acceder a esta pretensi\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
IV.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 DECISION \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisi\u00f3n \u00a0 de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por \u00a0 mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Primero.- REVOCAR la sentencia proferida el 12 de junio de 2013 por el Juzgado Cincuenta y \u00a0 Siete Penal Municipal con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas de Bogot\u00e1, que deneg\u00f3 \u00a0 la acci\u00f3n de tutela formulada por Jackeline Ord\u00f3nez Cort\u00e9s contra Salud Total EPS, para, en su lugar, CONCEDER el amparo \u00a0 solicitado.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Segundo.- ORDENAR a Salud Total EPS que, en el t\u00e9rmino de cuarenta y ocho (48) horas \u00a0 contadas a partir de la notificaci\u00f3n de esta sentencia, autorice y haga entrega \u00a0 del medicamento Cellcept Micofenolato de \u00a0 Mofetil de 500 miligramos y de la crema Hydroclor Ung\u00fcento Emoliente por 500 \u00a0 gramos, en la dosis y cantidades formuladas por el m\u00e9dico tratante. La empresa \u00a0 accionada est\u00e1 facultada para recobrar ante el Fosyga por la entrega de los insumos que se encuentren \u00a0 excluidos del Plan Obligatorio de Salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tercero.- \u00a0 L\u00cdBRENSE \u00a0por Secretar\u00eda las comunicaciones de que trata el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 \u00a0 de 1991, para los efectos all\u00ed contemplados. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la \u00a0 Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
LUIS GUILLERMO GUERRERO P\u00c9REZ \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con aclaraci\u00f3n de voto \u00a0 \u00a0<\/p>\n
JORGE IV\u00c1N PALACIO PALACIO \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA DE MONCALEANO \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
ACLARACI\u00d3N\u00a0 DE VOTO DEL MAGISTRADO \u00a0 \u00a0<\/p>\n
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A LA SENTENCIA T-302\/14 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
CARGA DINAMICA DE LA PRUEBA-La parte que est\u00e1 en mayor disposici\u00f3n de \u00a0 acreditar un hecho, porque le incumbe, porque es la que mejor lo conoce o porque \u00a0 hace parte de circunstancias que mayormente solo a ella interesan, o que \u00a0 privadamente maneja, es la que tiene el deber o la carga de demostrarlo \u00a0 (Aclaraci\u00f3n de voto) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el caso en concreto supeditar a la entidad accionada \u00a0 a controvertir la capacidad econ\u00f3mica de la accionante resulta desproporcionado, \u00a0 pues nunca fue alegado dentro de los hechos de la tutela que sus ingresos no le \u00a0 permiten adquirir el medicamento, luego, desplazar la carga probatoria a efectos \u00a0 de refutar lo que nunca fue manifestado, presumir hechos de un afiliado al \u00a0 r\u00e9gimen contributivo e imponerle a la EPS la obligaci\u00f3n de demostrar hechos \u00a0 personales e \u00edntimos que solo incumben al actor, obra en contrav\u00eda de una las \u00a0 reglas cimeras del \u201conus probandi\u201d,\u00a0conocida como la carga din\u00e1mica de la \u00a0 prueba, seg\u00fan la cual la parte que est\u00e1 en mayor disposici\u00f3n de acreditar un \u00a0 hecho, porque le incumbe, porque es la que mejor lo conoce o porque hace parte \u00a0 de circunstancias que mayormente solo a ella interesan, o que privadamente \u00a0 maneja,\u00a0 es la que tiene el deber o la carga de demostrarlo sin que al \u00a0 efecto quepa establecer presunciones\u00a0 que por las razones antes dichas a la \u00a0 parte contraria le resulta en extremo dif\u00edcil\u00a0 desvirtuar. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Referencia: Expediente T-4.190.446 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Jackeline \u00a0 Ordo\u00f1ez Cort\u00e9s contra Salud Total EPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
LUIS GUILLERMO GUERRERO PEREZ. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Si bien comparto la decisi\u00f3n adoptada por la Sala de Revisi\u00f3n en el caso que se \u00a0 estudia, considero que el juez de tutela debe ante la ausencia de material \u00a0 probatorio aplicar las f\u00f3rmulas que por v\u00eda jurisprudencial se han decantado \u00a0 como son: los poderes oficiosos, la carga din\u00e1mica de la prueba, criterios de \u00a0 flexibilizaci\u00f3n probatoria, y la aplicaci\u00f3n de la l\u00f3gica de lo razonable de \u00a0 conformidad con las reglas de la experiencia y la sana critica.[44] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dicho razonamiento es el resultado de aplicar lo regulado por las normas \u00a0 procesales, las cuales incorporan consecuencias adversas cuando una prueba no es \u00a0 allegada, cuando el interesado que debe aportarlas no lo hace, o cuando se \u00a0 obtienen gracias al poder oficioso del juez. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Desde esta perspectiva, imponer una actividad probatoria e imputar unas \u00a0 consecuencias jur\u00eddicas derivadas de esa omisi\u00f3n dentro de un escenario \u00a0 constitucional resulta excesivo e incluso violatorio del debido proceso, pues no \u00a0 puede obligarse a una de las partes a probar lo imposible o demostrar lo que \u00a0 tiene un car\u00e1cter de reservado o privado, es por ello que se dinamizan las \u00a0 cargas probatorias y se impulsa la actividad oficiosa del juez de tutela. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el caso en concreto supeditar a la \u00a0 entidad accionada a controvertir la capacidad econ\u00f3mica de la accionante resulta \u00a0 desproporcionado, pues nunca fue alegado dentro de los hechos de la tutela que \u00a0 sus ingresos no le permiten adquirir el medicamento, luego, desplazar la carga \u00a0 probatoria a efectos de refutar lo que nunca fue manifestado, presumir hechos de \u00a0 un afiliado al r\u00e9gimen contributivo e imponerle a la EPS la obligaci\u00f3n de \u00a0 demostrar hechos personales e \u00edntimos que solo incumben al actor, obra en \u00a0 contrav\u00eda de una las reglas cimeras del \u201conus probandi\u201d, \u00a0conocida como \u00a0 la carga din\u00e1mica de la prueba, seg\u00fan la cual la parte que est\u00e1 en mayor \u00a0 disposici\u00f3n de acreditar un hecho, porque le incumbe, porque es la que mejor lo \u00a0 conoce o porque hace parte de circunstancias que mayormente solo a ella \u00a0 interesan, o que privadamente maneja,\u00a0 es la que tiene el deber o la carga \u00a0 de demostrarlo sin que al efecto quepa establecer presunciones\u00a0 que por las \u00a0 razones antes dichas a la parte contraria le resulta en extremo dif\u00edcil\u00a0 \u00a0 desvirtuar. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
C\u00f3mo puede saber una EPS que un usurario o \u00a0 su entorno familiar cercano cuenta o no con suficientes recursos como para \u00a0 exigirle o no el pago total o compartido de una droga o de un procedimiento.\u00a0 \u00a0 Qu\u00e9 pruebas podr\u00eda\u00a0 hacer valer para desvirtuar la afirmaci\u00f3n del usuario \u00a0 de que carece de medios para cubrir el costo respectivo. Si se le atribuye a la \u00a0 entidad la carga de desmontar la presunci\u00f3n anotada esta \u00faltima siempre \u00a0 prevalecer\u00e1 por la imposibilidad o dificultad de que aquella aduzca los \u00a0 elementos de convicci\u00f3n que acrediten lo contrario.\u00a0 En tal caso lo que \u00a0 corresponde es que la parte interesada acredite el hecho que le incumbe o que el \u00a0 juez oficiosamente recaude la prueba correspondiente y no basar la decisi\u00f3n que \u00a0 se adopte en una presunci\u00f3n que solo est\u00e1 en capacidad de desvirtuar la parte \u00a0 que con ella se favorece.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el caso examinado, en parte, ese es el \u00a0 fundamento a la decisi\u00f3n de amparo, razonamiento que no comparto, como s\u00ed la \u00a0 decisi\u00f3n basada en otras consideraciones a las cuales me atengo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Fecha ut supra, \u00a0 \u00a0<\/p>\n
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[1] Informaci\u00f3n obtenida de la p\u00e1gina web de la Asociaci\u00f3n Espa\u00f1ola de \u00a0 esclerodermia, http:\/\/www.esclerodermia.org\/scleroderma\/?page_id=9 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[2] Cuaderno 1, folios 9 a 12. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[4] Cuaderno 1, folio 8. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[5] Sentencia de tutela T-597 de 1993. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[6] Sentencia T-527 de 2008. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[7] \u00a0Sentencia T-859 de 2003, Magistrado Ponente: Eduardo \u00a0 Montealegre Lynett. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[8] Sentencia T-1204 de 2000, Magistrado Ponente: Alejandro Mart\u00ednez \u00a0 Caballero. A este asunto tambi\u00e9n se refieren las Sentencias SU-480 de 1997, \u00a0 Magistrado Ponente: Alejandro Mart\u00ednez Caballero y SU-819 de 1999, Magistrado \u00a0 Ponente: \u00c1lvaro Tafur Galvis. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[9] Sentencia T-883 de 2003, Magistrado Ponente: Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[10] Sentencia T-760 de 2008, Magistrado Ponente: \u00a0 Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[11] Sentencia T-597 de 2001, Magistrado Ponente: Rodrigo Escobar Gil. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[12] Ibidem. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[13] As\u00ed se indic\u00f3, entre otras, en la Sentencia T-418 de 2011, \u00a0 Magistrada Ponente: Mar\u00eda Victoria Calle Correa. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[14] En la sentencia T-975 de 1999 (MP Alvaro Tafur Galvis) se decidi\u00f3 \u00a0 condenar a la entidad responsable\u00a0 [Instituto de Seguros Sociales] de \u00a0 garantizar el acceso al medicamento que se requer\u00eda [Dimetilsulf\u00f3xido \u00a0 Soluci\u00f3n (Rimso)], a pesar de que \u00e9ste no estaba \u00a0 aprobado para su comercializaci\u00f3n y expendio en el pa\u00eds por el INVIMA, pero s\u00ed \u00a0 contaba con el respaldo cient\u00edfico suficiente acerca de su eficiencia y \u00a0 seguridad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[15] Corte Constitucional, sentencia T-173 de 2003 (MP Alvaro Tafur \u00a0 Galvis); en este caso se resolvi\u00f3 tutelar el derecho de la accionante, por lo \u00a0 que orden\u00f3 a la entidad responsable [la UT. PROSALUD \u00a0 Tolima] que programara y se \u00a0 asegurara a la accionada una cita m\u00e9dica con un m\u00e9dico especialista- Ur\u00f3logo– \u00a0 para que previa valoraci\u00f3n, y con la opini\u00f3n de una Junta m\u00e9dica de \u00a0 especialistas en la materia, se le formule un medicamento de los que se \u00a0 encuentren en el POS o de aquellos que presenten Registro Sanitario en el \u00a0 INVIMA, para el tratamiento efectivo de la \u201ccistitis cr\u00f3nica intersticial\u201d, \u00a0 siempre y cuando se demostrara por los especialistas, que los efectos del \u00a0 medicamento prescrito originalmente por el m\u00e9dico tratante y los del \u00a0 posiblemente sustituto contemplado en el listado oficial sean los mismos. De lo \u00a0 contrario, se deber\u00eda suministrar el ordenado originalmente por el m\u00e9dico \u00a0 tratante, pese a no estar en el POS y no estar autorizado para ser \u00a0 comercializado en el pa\u00eds. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[16] Al respecto ver, por ejemplo, las sentencias T-884 de 2004 (MP \u00a0 Humberto Antonio Sierra Porto), T-1328 de 2005 (MP Humberto Antonio Sierra \u00a0 Porto) y T-706 de 2010 (MP Gabriel Eduardo Mendoza Martelo). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[17] Sentencia T-418 de 2011, Magistrada Ponente: Mar\u00eda Victoria Calle \u00a0 Correa. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[18] Corte Constitucional, sentencia T-597 de 2001 (MP Rodrigo Escobar \u00a0 Gil). En este caso se indic\u00f3 al respecto: \u201cEsta Sala pudo constatar que \u00a0 tal afirmaci\u00f3n no corresponde a est\u00e1ndares com\u00fanmente aceptados en la ciencia \u00a0 m\u00e9dica, pues los galenos consultados: los especialistas en oncolog\u00eda, y en \u00a0 trasplantes -entre ellos el mismo director del Instituto-, y el epidemi\u00f3logo \u00a0 cl\u00ednico, afirmaron que el trasplante mieloablativo de m\u00e9dula con donante \u00a0 compatible no relacionado no es experimental.\u00a0 Por el contrario, \u00a0 seg\u00fan todos los m\u00e9dicos consultados, este procedimiento se practica como \u00a0 alternativa terap\u00e9utica en pacientes con leucemias refractarias a la \u00a0 quimioterapia y sin donantes compatibles relacionados desde hace m\u00e1s de 35 a\u00f1os \u00a0 en varias partes del mundo.\u00a0 Ahora bien, independientemente de que la \u00a0 opini\u00f3n dada por el Dr. Joaqu\u00edn Rosales corresponda al estado actual de la \u00a0 ciencia m\u00e9dica, en todo caso, al considerar que los tratamientos presentados \u00a0 pod\u00edan considerarse experimentales, la E.P.S. ha debido conformar el comit\u00e9 \u00a0 t\u00e9cnico cient\u00edfico con la presencia de un epidemi\u00f3logo cl\u00ednico que los evaluara \u00a0 cient\u00edficamente.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[19] Corte Constitucional, sentencia T-344 de 2002 (MP Manuel Jos\u00e9 Cepeda \u00a0 Espinosa). En este caso se consider\u00f3 al respecto lo siguiente: \u201cEs claro pues, a partir del criterio cient\u00edfico tanto de los \u00a0 doctores citados, como del m\u00e9dico tratante, que etanercept, pese a ser novedoso, \u00a0 no es un medica\u00admento en fase experimental. Se trata de una droga que emplean \u00a0 los m\u00e9dicos, y cuyos efectos secundarios se conocen, son previsibles y \u00a0 controlables en los pacientes. \u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[20] Sentencia T-418 de 2011, Magistrada Ponente: Mar\u00eda Victoria Calle \u00a0 Correa. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[21] Magistrado Ponente: Humberto Antonio Sierra Porto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[22] Sentencia T-365 de 2009. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[23] Sentencia T-136 de 2004. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[24] Sentencia T-365 de 2009. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[25] Ver Sentencia T-459 de 2007 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[26] Sentencias T-584 de 2007, T-581 de 2007 y\u00a0 T-1234 de 2004. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[27] Sobre este particular pueden consultarse las \u00a0 sentencias T-006 de 2007 y T-589 de 2009. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[28]Esta informaci\u00f3n est\u00e1 consignada en la p\u00e1gina del INVIMA, \u00a0 http:\/\/web.sivicos.gov.co:8080\/consultas\/consultas\/consreg_encabcum.jsp \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[29] Cuaderno No. 1, folio 14. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[30] Trabajo del Coordinador del Grupo de Trabajo en Enfermedades \u00a0 Autoinmunes Sist\u00e9micas (GEAS) de la Sociedad Espa\u00f1ola de Medicina Interna, \u00a0 publicado en \u00a0 www.fesemi.org\/documentos\/1335540345\/grupos\/autoinmunes\/publicaciones\/informacion-paciente-eas.pdf. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el mismo sentido, en el art\u00edculo \u201cAspectos Cl\u00ednicos Novedosos \u00a0 en la Esclerodermia\u201d, publicado en el a\u00f1o 2008 en la p\u00e1gina de Internet de \u00a0 la sociedad de Reumatolog\u00eda Cl\u00ednica, \u00f3rgano oficial de difusi\u00f3n cient\u00edfica de la \u00a0 Sociedad Espa\u00f1ola de Reumatolog\u00eda (SER) y del Colegio Mexicano de Reumatolog\u00eda \u00a0 (CMR), se indica que \u201c[l]a esclerosis sist\u00e9mica (ES) se \u00a0 caracteriza por ser una enfermedad cuyo manejo resulta, en muchas ocasiones, \u00a0 frustrante tanto para el paciente como para el m\u00e9dico, dada la falta de terapias \u00a0 eficaces. Resulta cuando menos esperanzador que en la \u00faltima d\u00e9cada se hayan \u00a0 producido novedades que nos ayudan a realizar un mejor seguimiento de los \u00a0 pacientes y que se hayan abierto las puertas hacia nuevas y futuras terapias. \u00a0 [\u2026] Un f\u00e1rmaco que parece prometedor para el tratamiento de la EPID es el \u00a0 micofenolato mofetilo (Cellcept\u00ae). Se han publicado resultados esperanzadores de \u00a0 series de pacientes, aunque todav\u00eda no hay estudios de control\u201d. \u00a0 \u00a0\u00a0http:\/\/www.reumatologiaclinica.org\/es\/aspectos-clinicos-novedosos-esclerodermia\/articulo\/13117219\/ \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[31] La cita corresponde a una traducci\u00f3n propia no oficial de la \u00a0 conclusi\u00f3n del estudio: \u201cCONCLUSION: Our preliminary data suggest that in \u00a0 patients with dSSc and recent, clinically apparent alveolitis, early treatment \u00a0 with MMF and small doses of corticosteroids (CS) may represent an effective, \u00a0 well-tolerated and safe alternative therapy\u201d. http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/16490756. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[32] \u00a0 http:\/\/www.reumatologiaclinica.org\/es\/aspectos-clinicos-novedosos-esclerodermia\/articulo\/13117219\/ \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[34] De acuerdo con la literatura cient\u00edfica consultada, tanto el lupus \u00a0 eritematoso como la escleroris sist\u00e9mica progresiva, padecimiento que sufre la \u00a0 accionante del presente asunto, son enfermedades autoinmunes sist\u00e9micas. As\u00ed se \u00a0 consigna, entre otros, en el documento \u201cEnfermedades autoinmunes sist\u00e9micas. \u00a0 Manual de informaci\u00f3n para pacientes y familiares\u201d, elaborado \u00a0 por el equipo asesor m\u00e9dico de la Asociaci\u00f3n de Autoinmunes y \u00a0 L\u00fapicos de Sevilla, ALUS. Cabe se\u00f1alar que en este estudio, tambi\u00e9n se incluye \u00a0 un ac\u00e1pite relacionado con el tema del uso del micofenolato como parte del \u00a0 tratamiento de las enfermedades autoinmunes. \u00a0 http:\/\/alusevilla.org\/wp-content\/uploads\/2011\/04\/Manual.pdf \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[35] Magistrado Ponente: Alberto Rojas Rios. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[36] Magistrado Ponente: Nilson Pinilla Pinilla. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[37] Sobre este particular, la Corte Constitucional ha dicho que \u201cun \u00a0 medicamento no puede ser considerado experimental cuando, pese a \u00a0 ser novedoso, se emplee frecuentemente por los m\u00e9dicos, y sus efectos \u00a0 secundarios se conozcan, sean previsibles y controlables en los pacientes.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[38] Folio 18 del cuaderno No. 1. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[39] \u00cdbidem. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[40] Magistrado Ponente: Mauricio Gonz\u00e1lez Cuervo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[41] Debe anotarse que Salud Total EPS ya hab\u00eda planteado este mismo \u00a0 debate en el caso que dio lugar a la expedici\u00f3n de la Sentencia T-425 de 2013, \u00a0 providencia en la cual la Sala Primera de Revisi\u00f3n indic\u00f3 que, en realidad, \u201cla \u00a0 sentencia T-042 de 2013 reitera los argumentos planteados por la jurisprudencia \u00a0 de esta Corporaci\u00f3n en casos en los que un Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico niega el \u00a0 suministro de un medicamento prescrito por un m\u00e9dico tratante, porque en\u00a0 \u00a0 su registro sanitario no est\u00e1 previsto su uso para determinado diagn\u00f3stico. Pero \u00a0 debe aclararse que la raz\u00f3n por la que en esa oportunidad se negara la \u00a0 protecci\u00f3n de los derechos del actor, fue la falta de evidencia cient\u00edfica para \u00a0 tomar una decisi\u00f3n. Sin embargo, como ya se expuso extensamente, en el caso de \u00a0 la menor Mini Nadime Agames existe suficiente evidencia cient\u00edfica que soporta \u00a0 el diagn\u00f3stico de la m\u00e9dica tratante, y adem\u00e1s la decisi\u00f3n del Comit\u00e9 T\u00e9cnico \u00a0 Cient\u00edfico de Salud Total EPS no se fundament\u00f3 en razones de la misma \u00a0 naturaleza, o por lo menos estos no pudieron ser conocidos en sede judicial, \u00a0 porque la EPS guard\u00f3 silencio sobre el particular, pese a ser requerida en dos \u00a0 oportunidades.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[42] Sentencia T-117 de 2005, Magistrado Ponente: Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[43] As\u00ed consta a folio 13 del cuaderno principal. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[44] T-174-2013.<\/p>\n
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\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0T-302-14 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 Sentencia T-302\/14 \u00a0 \u00a0 DERECHO A LA SALUD-Evoluci\u00f3n en la jurisprudencia \u00a0 constitucional\u00a0 \u00a0 \u00a0 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Exclusiones y limitaciones \u00a0 \u00a0 La jurisprudencia constitucional ha indicado que los \u00a0 usuarios tienen derecho a exigir la realizaci\u00f3n de los procedimientos y la […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[99],"tags":[],"class_list":["post-21661","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2014"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/21661","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=21661"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/21661\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=21661"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=21661"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=21661"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}