\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0T-346-14 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Sentencia T-346\/14 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
PLANES ADICIONALES DE SALUD \u00a0 EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Sistema \u00a0 General de Seguridad Social en Salud tiene por objeto regular el servicio \u00a0 p\u00fablico esencial de salud y crear condiciones de acceso de la poblaci\u00f3n al \u00a0 servicio en todos los niveles de atenci\u00f3n, bajo la estricta direcci\u00f3n, \u00a0 coordinaci\u00f3n, vigilancia y control por parte del Estado, quien tiene la \u00a0 responsabilidad de garantizar una prestaci\u00f3n eficiente del mismo. Los \u00a0 colombianos pueden acceder al sistema de dos maneras: como afiliados, bien sea \u00a0 del r\u00e9gimen contributivo o del r\u00e9gimen subsidiado, o como vinculados, que son \u00a0 aquellas personas que por falta de capacidad de pago y mientras logran ser \u00a0 beneficiarias del r\u00e9gimen subsidiado, tienen derecho a los servicios de atenci\u00f3n \u00a0 de salud que prestan las instituciones p\u00fablicas y privadas contratadas por el \u00a0 Estado. La Ley 1438 de \u00a0 2011 en el cap\u00edtulo IV regula lo relacionado con los planes voluntarios de \u00a0 salud. As\u00ed, el art\u00edculo 37 que sustituye el 169 de la Ley 100 de 1993, prev\u00e9 que \u00a0 dichos planes podr\u00e1n incluir coberturas asistenciales relacionadas con los \u00a0 servicios de salud, ser\u00e1n contratados voluntariamente y financiados en su \u00a0 totalidad por el afiliado o las empresas que lo establezcan con recursos \u00a0 distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotizaci\u00f3n. La \u00a0 adquisici\u00f3n y permanencia de un Plan Voluntario de Salud implica la afiliaci\u00f3n \u00a0 previa y la continuidad mediante el pago de la cotizaci\u00f3n al r\u00e9gimen \u00a0 contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Improcedencia \u00a0 general \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Referente a la \u00a0 procedibilidad de la acci\u00f3n de tutela para debatir controversias derivadas de \u00a0 contratos de medicina prepagada, esta corporaci\u00f3n ha establecido que teniendo en \u00a0 cuenta que su objetivo es brindar al usuario un plan adicional de atenci\u00f3n en \u00a0 salud, el cual, si bien hace parte del sistema integrado de seguridad social en \u00a0 salud, es opcional y se rige por un esquema de contrataci\u00f3n particular, las \u00a0 acciones pertinentes para ventilar las discrepancias son las establecidas por \u00a0 las normas civiles y comerciales. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MEDICINA PREPAGADA-Definici\u00f3n \u00a0 y presupuestos b\u00e1sicos \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El \u00a0 art\u00edculo 1\u00b0 del Decreto 1486 de 1994 define la medicina prepagada como \u201c(e)l \u00a0 Sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente \u00a0 decreto, para la gesti\u00f3n de la atenci\u00f3n m\u00e9dica y de la prestaci\u00f3n de los \u00a0 servicios de salud y\/o para atender directa o indirectamente estos servicios, \u00a0 incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio \u00a0 regular previamente acordado\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA PARA \u00a0 RESOLVER CONTROVERSIAS DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia excepcional por vulneraci\u00f3n de un derecho \u00a0 fundamental \u00a0 \u00a0<\/p>\n
PLANES ADICIONALES DE \u00a0 SALUD-L\u00edmites en aplicaci\u00f3n del \u00a0 principio de buena fe contractual y la protecci\u00f3n del derecho a la salud \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La extensi\u00f3n de \u00a0 la cobertura de los servicios prepagados de salud depender\u00e1 de los t\u00e9rminos en \u00a0 los cuales se pacta el contrato, comprendidos a la luz del principio de buena fe \u00a0 contractual, de protecci\u00f3n del usuario como parte d\u00e9bil del contrato, y del \u00a0 derecho a la salud. Por esta raz\u00f3n, cuando la interpretaci\u00f3n o ejecuci\u00f3n del \u00a0 clausulado que rige la relaci\u00f3n contractual involucre derechos fundamentales, \u00a0 corresponde establecer su preciso alcance a la luz de los principios previamente \u00a0 establecidos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA PARA \u00a0 REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS-Improcedencia \u00a0 general \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Corte reiterar\u00e1 que por regla general el amparo es improcedente para que el \u00a0 juez ordene el reembolso de las erogaciones en que incurri\u00f3 un paciente, cuando \u00a0 sufrag\u00f3 las prestaciones en salud recibidas. M\u00e1s adelante, advertir\u00e1 que en \u00a0 ocasiones las Salas de Revisi\u00f3n han concedi\u00f3 dicha devoluci\u00f3n monetaria siempre \u00a0 que se cumplan ciertos supuestos, porque la restituci\u00f3n de dinero funge como \u00a0 indemnizaci\u00f3n de una vulneraci\u00f3n al derecho a la salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
LINEA JURISPRUDENCIAL EN \u00a0 MATERIA DE REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El precedente constitucional ha se\u00f1alado que por regla general, la tutela es \u00a0 improcedente para obtener el reembolso de gastos m\u00e9dicos, porque: (i) la \u00a0 vulneraci\u00f3n o amenaza del derecho fundamental a la salud, se entiende superada \u00a0 cuando la persona accede materialmente al servicio requerido; y (ii) existe otra \u00a0 v\u00eda judicial para que el usuario obtenga el reembolso de los gastos m\u00e9dicos en \u00a0 que pudo incurrir y que considera que legalmente no est\u00e1 obligado a asumir, ya \u00a0 sea en la jurisdicci\u00f3n ordinaria laboral o en la contenciosa administrativa, en \u00a0 las discusiones de los empleados p\u00fablicos sobre asuntos de la seguridad social \u00a0 cuando el r\u00e9gimen sea administrado por una persona de derecho p\u00fablico, seg\u00fan lo \u00a0 establece la Ley 1437 de 2011. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Improcedencia \u00a0 para ordenar asumir tratamiento m\u00e9dico por una cobertura mayor a la que se pact\u00f3 \u00a0 desde la celebraci\u00f3n del contrato en el plan Adicional de Salud \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T- 2501761 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada mediante apoderado por la se\u00f1ora Beatriz Evelin \u00a0 Levy de Eskenazi, contra Coomeva Medicina Prepagada y el Ministerio de \u00a0 Protecci\u00f3n Social \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Procedencia: Juzgado Treinta y Ocho Civil del Circuito de Bogot\u00e1 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
NILSON PINILLA PINILLA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D. C., junio cinco (5) de dos mil catorce (2014) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala Sexta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, \u00a0 integrada por los Magistrados Nilson Pinilla Pinilla, Jorge Ignacio Pretelt \u00a0 Chaljub y Alberto Rojas R\u00edos, en \u00a0 ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha proferido la \u00a0 siguiente \u00a0 \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En \u00a0 la revisi\u00f3n del fallo proferido por el Juzgado Treinta y \u00a0 Ocho Civil del Circuito de Bogot\u00e1, dentro de la \u00a0 acci\u00f3n de tutela incoada mediante apoderado por la se\u00f1ora Beatriz Evelin \u00a0 Levy de Eskenazi, contra Coomeva Medicina Prepagada y el Ministerio de \u00a0 Protecci\u00f3n Social. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El \u00a0 asunto lleg\u00f3 a la Corte por remisi\u00f3n que realiz\u00f3 el respectivo juzgado. En \u00a0 virtud de lo ordenado por el art\u00edculo 32 del Decreto 2591 de 1991 y la \u00a0 Sala Sexta de Selecci\u00f3n de Tutelas de esta corporaci\u00f3n lo eligi\u00f3 para revisi\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Mediante apoderado, la se\u00f1ora Beatriz Evelin Levy de Eskenazi present\u00f3 acci\u00f3n de \u00a0 tutela contra Coomeva Medicina Prepagada y el Ministerio de la Protecci\u00f3n \u00a0 Social, para que se proteja sus derechos fundamentales a la salud y a la \u00a0 seguridad social, presuntamente conculcados. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A. Hechos y relato contenido en la demanda \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La apoderada \u00a0 de la se\u00f1ora Beatriz Evelin Levy de Eskenazi de 68 a\u00f1os de edad, indic\u00f3 que su \u00a0 procurada padece \u201ccarcinoma de seno izquierdo\u201d, encontr\u00e1ndose afiliada a \u00a0 Coomeva Medicina Prepagada, mediante contrato 16521 suscrito en \u00a0 mayo 1\u00b0 de 2003. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Sostuvo que \u00a0 dicha entidad cubri\u00f3 la parte inicial del tratamiento, pero se neg\u00f3 a continuar \u00a0 con la prestaci\u00f3n del mismo, por \u201chaber llegado al tope m\u00e1ximo\u201d \u00a0 contratado para el a\u00f1o 2009. Por tal raz\u00f3n, agreg\u00f3, la actora tuvo que costear \u00a0 los gastos m\u00e9dicos del tratamiento que requer\u00eda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Manifest\u00f3 que \u00a0 \u00a0Coomeva Medicina Prepagada \u201cle ha cubierto dos quimioterapias\u2026, pero con \u00a0 precios elevad\u00edsimos, por ejemplo, por una sesi\u00f3n de quimioterapia, en la \u00a0 cl\u00ednica Country, cancel\u00f3 la suma de tres millones quinientos mil pesos \u00a0 $3.500.000, sesi\u00f3n esta que la misma paciente, de manera particular ha tenido \u00a0 que pagar, tan solo quinientos mil pesos $500.000, es decir, hay un sobrecosto \u00a0 cuando paga la prepagada del setecientos por ciento 700%\u201d (f. 9 cd. inicial). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. En \u00a0 consecuencia, solicit\u00f3 que se autorice el tratamiento integral y que se le \u00a0 \u201creintegre en su totalidad los gastos en que ha tenido que incurrir la paciente \u00a0 con ocasi\u00f3n de la negativa de la prepagada en asumir los pagos del tratamiento, \u00a0 toda vez que ha tenido que afectar la satisfacci\u00f3n de otras necesidades b\u00e1sicas \u00a0 por cubrir el tratamiento m\u00e9dico\u201d (f. 18 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
B. Documentos relevantes cuya copia obra en el \u00a0 expediente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Poder otorgado por la se\u00f1ora Beatriz Evelin \u00a0 Levy de Eskenazi, \u00a0 para la interposici\u00f3n de la presente acci\u00f3n de tutela (f. \u00a0 1 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. C\u00e9dula de ciudadan\u00eda de la accionante, donde consta \u00a0 que naci\u00f3 en mayo 12 de 1942 (f. 2 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Constancia m\u00e9dica de abril 6 de 2009, expedida por \u00a0 la Cl\u00ednica de la Mujer, donde se consign\u00f3 que a la accionante se le realiz\u00f3 \u00a0\u201cMastectom\u00eda m\u00e1s vaciamiento axilar m\u00e1s reconstrucci\u00f3n con dorsal y pr\u00f3tesis\u201d \u00a0 (f. 5 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. Comunicaci\u00f3n dirigida a la accionante por el \u00a0 Auditor M\u00e9dico de Coomeva Medicina Prepagada en julio 1\u00b0 de 2009, donde le \u00a0 informaron que no es posible autorizar el servicio de \u201csala de \u00a0 quimioterapia\u201d, por cuanto excedi\u00f3 el tope del programa contratado. Sin \u00a0 embargo, le ofrecieron como alternativa acceder a los servicios del Plan \u00a0 Obligatorio de Salud a trav\u00e9s de Coomeva EPS, para \u201cseguirle brindando una \u00a0 atenci\u00f3n de la mejor calidad\u201d (f. 6 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. Resumen de historia cl\u00ednica de mayo 14 de 2009, \u00a0 donde consta que la accionante es \u201cPaciente con Diagn\u00f3stico de C\u00e1ncer de \u00a0 Seno, diagnosticado el 18 de marzo de 2009\u201d (f. 7 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
C. \u00a0 Respuesta de Coomeva Medicina Prepagada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En \u00a0 septiembre 4 de 2009, un analista jur\u00eddico de esa entidad solicit\u00f3 declarar \u00a0 improcedente la acci\u00f3n instaurada, por cuanto \u201cha otorgado el cumplimiento \u00a0 integral y oportuno a los servicios en salud, en cumplimiento al contrato de \u00a0 prestaci\u00f3n de servicios suscrito por las partes\u201d (f. 31 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Indic\u00f3 que no es posible \u201cbrindarle m\u00e1s cobertura a la usuaria debido a que \u00a0 excedi\u00f3 las coberturas pactadas en el contrato de prestaci\u00f3n de servicios de \u00a0 salud suscrito\u201d, pues la actora contrat\u00f3 en el 2009 las siguientes \u00a0 (f. 24 ib.): \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Ayudas \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0diagnosticas intrahospitalarias \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
hasta 2.5 smlmv \u00a0\u00a0<\/p>\n
$2.874.000 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Honorarios m\u00e9dicos y\/o quir\u00fargicos \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
$3.269.000 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Habitaci\u00f3n intrahospitalaria individual \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
$130.000 diarios \u00a0\u00a0<\/p>\n
Tratamiento hospitalario Psiqui\u00e1trico hasta 10 d\u00edas \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
100% \u00a0\u00a0<\/p>\n
Unidad cuidados intensivos hasta 30 d\u00edas \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
$252.000 diarios \u00a0\u00a0<\/p>\n
Tratamientos para el c\u00e1ncer \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
$ \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a04.463.000 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Explic\u00f3 que \u201clas \u00f3rdenes de servicios emitidas por Coomeva Medicina Prepagada \u00a0 inicialmente tienen un valor promedio para que los usuarios no tengan \u00a0 inconveniente con la IPS a la hora del servicio. Los valores facturados \u00a0 realmente se relacionan a continuaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0El d\u00eda 04-03-2009 se dio orden de hospitalizaci\u00f3n quir\u00fargica a la cl\u00ednica de la \u00a0 mujer: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Gastos cl\u00ednicos $7.063.757 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Honorarios m\u00e9dicos $1.627.443 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0El d\u00eda 24-04-2009 se dio orden para teleterapia con acelerador lineal \u00a0 (radioterapia) por un valor de $2.849.712, orden a nombre del doctor Juan Carlos \u00a0 Arbel\u00e1ez \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0El d\u00eda 20-05-2009 se dio orden para el primer ciclo de quimioterapia: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Derecho de sala: Cl\u00ednica Country $318.952 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Poliquimioterapia \u00a0 de bajo grado doctor Carlos Alberto Ortiz Santacruz $143.000 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Medicamentos: \u00a0 Liga Colombiana contra el c\u00e1ncer $48.900 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Derecho de sala: Cl\u00ednica Country $395.764 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Poliquimioterapia \u00a0 de bajo grado doctor Carlos Alberto Ortiz Santacruz $143.000 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Medicamentos: \u00a0 Liga Colombiana contra el c\u00e1ncer $48.900. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adicional a estas \u00a0 autorizaciones se han dado otras de tipo ambulatorio como consultas, \u00a0 laboratorios y patolog\u00edas. As\u00ed mismo me permito indicar que se han sobrepasado \u00a0 los topes del programa para la usuaria.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Agreg\u00f3 que el \u00a0 contrato de prestaci\u00f3n de servicios de medicina prepagada tiene una amplitud \u00a0 delimitada de cobertura, dentro de la cual se proporcionan los servicios cuyo \u00a0 contenido y condiciones son previamente aprobadas por la Superintendencia \u00a0 Nacional de Salud, entidad de control y vigilancia para estas compa\u00f1\u00edas, y que \u00a0 en todo caso son de obligatorio cumplimiento para las partes y deben ser \u00a0 ejecutadas seg\u00fan lo establecido en sus cl\u00e1usulas (f. 26 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Igualmente, advirti\u00f3 que la accionante \u201cpuede recurrir al POS cuando las cl\u00e1usulas aceptadas \u00a0 y firmadas por ella no le satisfagan necesidades en salud, como en este caso y \u00a0 la EPS deber\u00e1 cubrirle todos sus requerimientos, ya que en el Plan Obligatorio \u00a0 de Salud no est\u00e1 permitido que se estipulen preexistencias y exclusiones\u201d (f. 30 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
D. \u00a0 Respuesta del Ministerio de Protecci\u00f3n Social. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En \u00a0 septiembre 19 de 2009, la coordinadora del grupo de acciones constitucionales de \u00a0 dicho Ministerio se\u00f1al\u00f3 que la acci\u00f3n de tutela no procede, cuando est\u00e1 de por \u00a0 medio una controversia de car\u00e1cter contractual y econ\u00f3mico, y en el presente \u00a0 asunto lo pretendido es un reembolso (f. 50 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Agreg\u00f3 que en lo atinente \u201ca la Medicina Prepagada, el art\u00edculo 17 inciso 1\u00b0 \u00a0 y art\u00edculo 18 del Decreto 806 de 1998, dentro del Sistema de Seguridad Social en \u00a0 Salud se puede acceder a servicios adicionales de Salud, distintos a los \u00a0 contemplados en el Plan Beneficios de Salud \u2013 POS, cuya prestaci\u00f3n no \u00a0 corresponde al Estado por no estar dentro del \u00e1mbito del servicio p\u00fablico de \u00a0 salud, por ser considerado un servicio de salud privado de inter\u00e9s p\u00fablico, \u00a0 raz\u00f3n por la cual su financiaci\u00f3n es \u00fanica y exclusiva por parte del afiliado\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
E. \u00a0 Sentencia de primera instancia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En fallo de septiembre 18 de 2009, el Juzgado \u00a0 Cuarenta y Siete Civil Municipal de Bogot\u00e1 neg\u00f3 el amparo, al observar que \u00a0 \u201cla acci\u00f3n de tutela contempla una excepci\u00f3n, cual es la procedencia en \u00a0 trat\u00e1ndose de la presencia indiscutible de un perjuicio irremediable, \u00a0 circunstancia que si bien se puede verificar en el caso que ahora ocupa la \u00a0 atenci\u00f3n del Despacho no se acredita de forma palmaria que exista una violaci\u00f3n \u00a0 a los derechos aludidos por la actora. Por el contrario, se demuestra que la \u00a0 entidad originalmente accionada, aport\u00f3 todos y cada uno de los medicamentos y \u00a0 servicios que la accionante requiri\u00f3, hasta el l\u00edmite de lo acordado en el \u00a0 contrato, si en cambio se considera que el contrato fue incumplido, t\u00e9ngase en \u00a0 cuenta lo ya mencionado, pues esta no es ni la instancia, ni la acci\u00f3n \u00a0 pertinente para resolver dichas divergencias, ya que en lo estrictamente \u00a0 relativo al servicio, dicha entidad demuestra su cumplimiento y la parte \u00a0 accionante lo garantiza\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
F. Impugnaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
G. Sentencia de segunda instancia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En noviembre 6 de 2009, el Juzgado Treinta y Ocho \u00a0 Civil del Circuito de Bogot\u00e1 confirm\u00f3 el fallo impugnado, considerando que \u00a0 \u201clo aducido por la recurrente debe ser objeto de controversia ante la \u00a0 jurisdicci\u00f3n ordinaria y erradamente acude a este mecanismo constitucional y \u00a0 residual como es la acci\u00f3n de tutela, pues se evidencia que el conflicto versa \u00a0 en lo que tiene que ver con aspectos contractuales\u201d. A\u00f1adi\u00f3 que no se \u00a0 aprecia violaci\u00f3n a derecho fundamental alguno por parte de Coomeva Medicina \u00a0 Prepagada, pues no se le ha negado el suministro de medicamentos y servicios (f. \u00a0 7 cd. 2). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
H. Cuesti\u00f3n previa. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Debe resaltarse \u00a0 que la accionante \u00a0 no ha quedado desprotegida durante el tr\u00e1mite de revisi\u00f3n de la presente acci\u00f3n \u00a0 de tutela, habida cuenta que accede a los servicios de salud que requiere \u00a0 mediante los servicios de Coomeva EPS (fs. 86 a 112 cd. Corte) y Coomeva \u00a0 Medicina Prepagada (fs. 142 a 157 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. Actuaci\u00f3n dentro del tr\u00e1mite de revisi\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Mediante auto de mayo 10 de 2010, esta corporaci\u00f3n \u00a0 dispuso oficiar a Coomeva Medicina Prepagada, Regional Bogot\u00e1, a fin de \u00a0 que remitiera (i) copia \u00edntegra del contrato 16521 suscrito en mayo 1\u00b0 de 2003 \u00a0 con la se\u00f1ora Beatriz Evelin Levy de Eskenazi, identificada con la c\u00e9dula de \u00a0 ciudadan\u00eda 38.951.592; (ii) copia \u00edntegra de su historia cl\u00ednica; y (iii) la \u00a0 relaci\u00f3n de gastos sufragados por Coomeva Medicina Prepagada y de los aportes \u00a0 efectuados por la accionante en cumplimiento de dicho contrato. Adem\u00e1s, orden\u00f3 \u00a0 suspender los t\u00e9rminos del presente proceso, hasta que se allegaran las pruebas \u00a0 solicitadas y se culminara la evaluaci\u00f3n de las mismas (fs. 62 y 63 cd. Corte). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. En escrito de junio 11 de 2010, el \u00a0 analista jur\u00eddico de Coomeva Medicina Prepagada relacion\u00f3 los procedimientos \u00a0 m\u00e9dicos realizados a la accionante entre junio de 2004 y abril de 2010 (fs. 43 y 54 \u00a0 ib.): \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
2010\/04\/20 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Derechos de sala de cirug\u00eda \u00a0\u00a0<\/p>\n
2010\/04\/20 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Procedimientos quir\u00fargicos \u00a0\u00a0<\/p>\n
2010\/04\/20 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Procedimientos quir\u00fargicos \u00a0\u00a0<\/p>\n
2010\/04\/20 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Procedimientos Terap\u00e9uticos \u00a0\u00a0<\/p>\n
2010\/04\/15 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Terapias \u00a0\u00a0<\/p>\n
2010\/04\/15 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Xeromamograf\u00eda o mamograf\u00eda \u00a0\u00a0<\/p>\n
2010\/04\/12 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2010\/02\/02 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Consulta por especialista \u00a0\u00a0<\/p>\n
2010\/01\/23 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Laboratorio \u00a0 \u00a0cl\u00ednico \u00a0\u00a0<\/p>\n
2010\/01\/23 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Laboratorio \u00a0 \u00a0cl\u00ednico \u00a0\u00a0<\/p>\n
2010\/01\/23 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Laboratorio cl\u00ednico \u00a0\u00a0<\/p>\n
2010\/01\/23 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Laboratorio \u00a0 \u00a0cl\u00ednico \u00a0\u00a0<\/p>\n
2010\/01\/23 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Laboratorio cl\u00ednico \u00a0\u00a0<\/p>\n
2010\/01\/23 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Laboratorio \u00a0 \u00a0cl\u00ednico \u00a0\u00a0<\/p>\n
2010\/01\/23 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Laboratorio cl\u00ednico \u00a0\u00a0<\/p>\n
2010\/01\/23 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Laboratorio cl\u00ednico \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/12\/12 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Consulta especialista \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/10\/03 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Consulta especialista \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/09\/30 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Consulta especialista \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/09\/29 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Consulta especialista \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/09\/29 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Terapias \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/09\/20 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Laboratorio radiol\u00f3gico \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/09\/14 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Terapias \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/09\/14 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Camagraf\u00eda \u00d3sea \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/09\/14 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Procedimientos diagn\u00f3sticos \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/09\/14 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Laborat\u00f3rio \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/09\/14 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Laborat\u00f3rio \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/09\/08 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Consulta especialista \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/08\/03 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Consulta especialista \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/06\/08 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Poliquimioterapia de bajo riesgo \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/06\/08 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sala de quimioterapia \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/06\/08 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2009\/06\/04 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Consulta especialista \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/05\/20 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sala de quimioterapia \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/05\/20 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Medicamentos \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/05\/20 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Poliquimioterapia de bajo riesgo \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/05\/07 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Consulta especialista \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/05\/07 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Procedimientos diagn\u00f3sticos \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/05\/07 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Consulta especialista \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/05\/04 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Consulta especialista \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/04\/24 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Teleterapia con acelerador \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/04\/22 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Vaciamiento radical linf\u00e1tico \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/03\/25 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Procedimientos quir\u00fargicos \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/03\/07 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Consulta especialista \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/03\/04 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Consulta especialista \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/03\/04 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Estudios de patologia \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/03\/04 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Mastectomia simple unilateral \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/03\/04 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Escisi\u00f3n de ganglio linf\u00e1tico \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/03\/04 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Gastos cl\u00ednicos \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/03\/03 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Radiograf\u00eda de t\u00f3rax \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/03\/03 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Eletrocardiograma de ritmo \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/03\/02 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Laboratorio cl\u00ednico \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/03\/02 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Laboratorio cl\u00ednico \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/03\/02 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tiempo de Tromboplastina \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/03\/02 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Laboratorio cl\u00ednico \u00a0\u00a0<\/p>\n
Laboratorio cl\u00ednico \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/03\/02 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Laboratorio cl\u00ednico \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/03\/02 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Consulta especialista \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/02\/28 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Gamagraf\u00eda \u00f3sea \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/02\/28 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Camagraf\u00eda de g\u00e2nglios \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/02\/28 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Laboratorio radiol\u00f3gico \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/02\/18 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Biopsia com coloraci\u00f3n b\u00e1sica \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/02\/18 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Biopsia de mama \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/01\/31 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ultrasonograf\u00eda diagn\u00f3stica \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/01\/15 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Xeromamograf\u00eda \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/01\/07 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Citolog\u00eda c\u00e9rvico vaginal \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/01\/06 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Consulta especialista \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tambi\u00e9n \u00a0adjunt\u00f3 la relaci\u00f3n de aportes \u201cefectuados… durante el per\u00edodo comprendido \u00a0 \u00a0del a\u00f1o \u00a0 2005 a mayo de 2010\u201d. Se resaltan los pagos realizados entre \u00a0 2009 y 2010 \u00a0 (fs. 55 a 60 ib.): \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cCOOMEVA MEDICA PREPAGADA S.A. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
REGIONAL BOGOT\u00c1 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
CERTIFICA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Que El (la) Se\u00f1or (a) BEATRIZ EVELIN LEVY \u00a0 DE ESKENAZI identificado (a) con C.C. 39.951.92, es contratante Del Servicio de \u00a0 Salud Medicina Prepagada Plan FAMILIAR PROGRAMA AND1 Contrato IA 16521 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Durante el a\u00f1o 2010 ha realizado los \u00a0 pagos que se relacionan a continuaci\u00f3n: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
FECHA DE PAGO \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
VALOR \u00a0\u00a0<\/p>\n
2010\/01\/15 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
$637.780 \u00a0\u00a0<\/p>\n
2010\/02\/15 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
$637.780 \u00a0\u00a0<\/p>\n
2010\/03\/09 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
$637.780 \u00a0\u00a0<\/p>\n
2010\/04\/16 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2010\/05\/18 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
$639.267 \u00a0\u00a0<\/p>\n
TOTAL \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
$3.190.387 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u2026 \u00a0\u00a0\u00a0\u2026 \u00a0\u00a0\u00a0\u2026 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Durante el a\u00f1o 2009 realiz\u00f3 los pagos que se relacionan a continuaci\u00f3n: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
FECHA DE PAGO \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
VALOR \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/01\/15 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
$ 578.710 \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/02\/16 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
$ 578.710 \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/03\/09 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
$ 579.155 \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/04\/15 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
$ 578.708 \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/05\/15 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
$ 578.710 \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/06\/16 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
$ 579.142 \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/07\/15 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
$ 578.700 \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/08\/18 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
$ 578.720 \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/04\/14 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
$579.939 \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/10\/13 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
$578.710 \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/11\/17 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
$578.710 \u00a0\u00a0<\/p>\n
2009\/12\/14 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
$638.542 \u00a0\u00a0<\/p>\n
TOTAL \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
$7.006.456\u201d \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. En nota de julio 30 de 2013, la se\u00f1ora Beatriz \u00a0 Evelin Levy de Eskenazi, sin allegar soporte alguno, solicit\u00f3 ordenar el \u00a0 \u201creintegro del dinero que he invertido en mi enfermedad de c\u00e1ncer\u2026 costaron \u00a0 $23.000.000 en su momento, adem\u00e1s de la Cl\u00ednica del Country donde tuve que \u00a0 acudir para continuar con el tratamiento. Hasta hoy en d\u00eda estoy pagando esta \u00a0 deuda tan alta por la cual tuve que hacer un pr\u00e9stamo al banco\u201d (f. 173 \u00a0 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. Para resolver definitivamente, el magistrado \u00a0 sustanciador resolvi\u00f3 en agosto 5 de 2013 vincular como parte interesada dentro \u00a0 del tr\u00e1mite de la presente acci\u00f3n de tutela a Coomeva EPS, seccional Bogot\u00e1, \u00a0 para que se pronunciara respecto de la atenci\u00f3n m\u00e9dica prestada a la asegurada \u00a0 Beatriz Evelin Levy de Eskenazi, anexando copia completa de su historia cl\u00ednica, \u00a0 adem\u00e1s de lo que considerase conducente para explicar su situaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. Mediante escrito de agosto 13 de 2013, el analista \u00a0 jur\u00eddico regional, centro oriente de Coomeva EPS, indic\u00f3 que \u201cuna vez \u00a0 consultada la base de datos encontramos que la se\u00f1ora BEATRIZ EVELIN LEVY DE \u00a0 ESKENAZI\u2026 se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud \u00a0 (SGSSS) en el r\u00e9gimen contributivo a trav\u00e9s de COOMEVA EPS\u2026 con un ingreso base \u00a0 de cotizaci\u00f3n de ($1.094.000)\u201d (f. 86 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Agreg\u00f3 que \u201cse trata de paciente con diagn\u00f3stico \u00a0 de CARCINOMA CANALICULAR INFILTRANTE DE SENO quien ha recibido tratamiento con \u00a0 mastectom\u00eda y vaciamiento ganglionar, reconstrucci\u00f3n con dorsal ancho; ha \u00a0 recibido tratamiento con Poliquimioterapia de Alto Riesgo actualmente con \u00a0 seguimiento por servicio de oncolog\u00eda especializada. Se han garantizado los \u00a0 ciclos de quimioterapia con el Servicio de Oncolog\u00eda Cl\u00ednica del Hospital \u00a0 Universitario San Ignacio, al igual que el seguimiento con paracl\u00ednicos de \u00a0 seguimiento mensual para el paciente oncol\u00f3gico\u2026 se han garantizado las \u00a0 valoraciones m\u00e9dicas por medicina especializada de acuerdo al criterio de los \u00a0 m\u00e9dicos tratantes en el Hospital Universitario San Ignacio\u2026 como se puede \u00a0 apreciar tiene seguimiento peri\u00f3dico e ininterrumpido hasta la fecha\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Destac\u00f3 que no se ha negado ning\u00fan servicio \u00a0 \u201crequerido por la paciente, en especial en lo relacionado con la patolog\u00eda \u00a0 CARCINOMA CANALICULAR INFILTRANTE DE SENO presentada, por lo tanto no se ha \u00a0 vulnerado en ning\u00fan momento el derecho a la vida en conexidad con el derecho a \u00a0 la salud y vida digna debido a que se le han suministrado los servicios \u00a0 requeridos relacionados o no con la enfermedad descrita\u201d (f. 88 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A\u00f1adi\u00f3 que en julio 1\u00b0 de 2009, se remiti\u00f3 una \u00a0 comunicaci\u00f3n a la accionante, donde fue informada que tras la negaci\u00f3n de la \u00a0 sala de quimioterapia por Coomeva Medicina Prepagada, este servicio \u201cse puede \u00a0 garantizar como alternativa por el Plan Obligatorio de Salud ya que esta terapia \u00a0 se encuentra incluida\u201d (f. 88 ib.). As\u00ed se adjuntaron los soportes de los \u00a0 servicios m\u00e9dicos prestados hasta agosto 13 de 2013 (fs. 89 a 106 \u00a0 ib.). \u00a0 En cuanto a la solicitud de reembolso, mencion\u00f3 que \u201cno se evidencia en el \u00a0 escrito de tutela que exista solicitud formal a la EPS de estudiar el caso para \u00a0 emitir un pronunciamiento sobre la procedencia o improcedencia del mismo\u201d \u00a0 (f. 109 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Manifest\u00f3 que \u201csin desconocer que la accionante es \u00a0 libre de escoger los mecanismos para su atenci\u00f3n, bien sea por el Plan \u00a0 Obligatorio de Salud (POS) o bien por el Plan Adicional de Salud (PAS) al cual \u00a0 pertenezca, pero lo anterior no quiere decir que el Plan Adicional de Salud debe \u00a0 cubrir la totalidad de las necesidades y requerimientos de salud que \u00e9ste pueda \u00a0 presentar, pues dicho plan deriva de un contrato que es ley para las partes, y \u00a0 que no puede ni debe ser desconocido para su conveniencia particular, pues la \u00a0 prima anual (tarifa) que la usuaria le reconoce a la compa\u00f1\u00eda de medicina \u00a0 prepagada, est\u00e1 basada en las coberturas que tiene el contrato; por lo tanto, \u00a0 obligar a una compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada, a cubrir sin limitaci\u00f3n, ni \u00a0 contraprestaci\u00f3n, cualquier requerimiento de salud, conlleva un desequilibrio \u00a0 econ\u00f3mico del contrato y una intervenci\u00f3n desbordante sobre los contratos de \u00a0 naturaleza privada\u201d (f. 148 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por \u00faltimo, Anot\u00f3 que \u201cCoomeva Medicina Prepagada \u00a0 S. A. ha venido prestando todos los servicios que la se\u00f1ora Beatriz Evelin Levy \u00a0 De Eskenazi ha requerido, no obstante lo anterior y frente a la solicitud que da \u00a0 lugar a la acci\u00f3n de tutela, se tiene que no tiene cubrimiento por el acuerdo de \u00a0 voluntades suscrito por las partes y adicionalmente se trata de una pretensi\u00f3n \u00a0 de contenido eminentemente econ\u00f3mico (reembolso) que desdibuja la naturaleza \u00a0 jur\u00eddica de la acci\u00f3n de tutela al buscar discutir cuestiones que se apartan de \u00a0 la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales\u201d (f. 149 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Primera. Competencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta corporaci\u00f3n es competente para examinar la \u00a0 determinaci\u00f3n referida, en Sala de Revisi\u00f3n, de conformidad con lo dispuesto en \u00a0 los art\u00edculos 86 y 241 (numeral 9\u00b0) de la Constituci\u00f3n, y 31 a 36 del Decreto \u00a0 2591 de 1991. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Segunda. Lo que se debate. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Independientemente de que la accionante no haya \u00a0 quedado desprotegida porque a trav\u00e9s de Coomeva Medicina Prepagada y EPS, accede \u00a0 a los servicios m\u00e9dicos que actualmente requiere, surgen dos problemas jur\u00eddicos \u00a0 que corresponde resolver a la Sala y que se circunscriben a determinar: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(i) Si Coomeva Medicina Prepagada ha vulnerado los derechos \u00a0 fundamentales de la actora, paciente con \u201ccarcinoma seno izquierdo\u201d, al \u00a0 negarse a suministrar el tratamiento de su enfermedad, aduciendo que \u201cexcedi\u00f3 \u00a0 las coberturas pactadas en el contrato de prestaci\u00f3n de servicios de salud\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(ii) Si la accionada vulner\u00f3 los derechos invocados, al negar \u00a0 la solicitud de reembolso de los gastos en que incurri\u00f3 la actora para el \u00a0 tratamiento de su enfermedad, tras la negaci\u00f3n del mismo por exceder las \u00a0 coberturas pactadas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para responder los problemas planteados, se analizar\u00e1n los siguientes temas: (i) \u00a0 los planes adicionales de salud en el marco del Sistema General de Seguridad \u00a0 Social en Salud; (ii) \u00a0 \u00a0reiteraci\u00f3n de jurisprudencia sobre la improcedencia de la acci\u00f3n de tutela ante \u00a0 controversias surgidas de contratos de medicina prepagada; (iii) l\u00edmites de los \u00a0 planes adicionales de salud en aplicaci\u00f3n del principio de buena fe contractual \u00a0 y la protecci\u00f3n del derecho a la salud; (iv) improcedencia de la acci\u00f3n de \u00a0 tutela para el reembolso de gastos m\u00e9dicos; (v) acorde con lo anterior, \u00a0 resolver\u00e1 el caso concreto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tercera. Los Planes Adicionales de Salud en el \u00a0 marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.1. En \u00a0 desarrollo de la amplia facultad legislativa, el Congreso expidi\u00f3 la Ley 100 de \u00a0 1993, mediante la cual organiz\u00f3 el Sistema de Seguridad Social Integral como un \u00a0 conjunto arm\u00f3nico de entidades p\u00fablicas y privadas, normas y procedimientos, que \u00a0 est\u00e1 conformado por los reg\u00edmenes generales establecidos para Pensiones, Salud, \u00a0 Riesgos Profesionales y los servicios sociales complementarios que se definen en \u00a0 la misma Ley. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Concretamente, el \u00a0 Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene por objeto regular el \u00a0 servicio p\u00fablico esencial de salud y crear condiciones de acceso de la poblaci\u00f3n \u00a0 al servicio en todos los niveles de atenci\u00f3n[1], bajo la \u00a0 estricta direcci\u00f3n, coordinaci\u00f3n, vigilancia y control por parte del Estado, \u00a0 quien tiene la responsabilidad de garantizar una prestaci\u00f3n eficiente del mismo[2]. \u00a0 Los colombianos pueden acceder al sistema de dos maneras: como afiliados, bien \u00a0 sea del r\u00e9gimen contributivo o del r\u00e9gimen subsidiado, o como vinculados, que \u00a0 son aquellas personas que por falta de capacidad de pago y mientras logran ser \u00a0 beneficiarias del r\u00e9gimen subsidiado, tienen derecho a los servicios de atenci\u00f3n \u00a0 de salud que prestan las instituciones p\u00fablicas y privadas contratadas por el \u00a0 Estado[3]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.2. La Ley 1438 \u00a0 de 2011 reform\u00f3 \u00a0 el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia y estableci\u00f3 el art\u00edculo 1\u00ba \u00a0 que el objeto es \u201cel fortalecimiento del sistema general de seguridad social \u00a0 en salud, a trav\u00e9s de un modelo de prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico en salud que \u00a0 en el marco de la estrategia atenci\u00f3n primaria en salud permita la acci\u00f3n \u00a0 coordinada del estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de \u00a0 la salud y la creaci\u00f3n de un ambiente sano y saludable, que brinde servicios de \u00a0 mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y objetivo de todos los \u00a0 esfuerzos sean los residentes en el pa\u00eds\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El cap\u00edtulo IV \u00a0 regula lo relacionado con los planes voluntarios de salud. As\u00ed, el art\u00edculo 37 \u00a0 que sustituye el 169 de la Ley 100 de 1993, prev\u00e9 que dichos planes podr\u00e1n \u00a0 incluir coberturas asistenciales relacionadas con los servicios de salud, ser\u00e1n \u00a0 contratados voluntariamente y financiados en su totalidad por el afiliado o las \u00a0 empresas que lo establezcan con recursos distintos a las cotizaciones \u00a0 obligatorias o el subsidio a la cotizaci\u00f3n. La adquisici\u00f3n y permanencia de un \u00a0 Plan Voluntario de Salud implica la afiliaci\u00f3n previa y la continuidad mediante \u00a0 el pago de la cotizaci\u00f3n al r\u00e9gimen contributivo del Sistema General de \u00a0 Seguridad Social en Salud. Tales planes pueden ser: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c169.1 Planes de atenci\u00f3n complementaria del Plan Obligatorio de Salud emitidos \u00a0 por las Entidades Promotoras de Salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
169.2 Planes de Medicina Prepagada, de atenci\u00f3n prehospitalaria o servicios de \u00a0 ambulancia prepagada, emitidos por entidades de Medicina Prepagada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
169.3 P\u00f3lizas de seguros emitidos por compa\u00f1\u00edas de seguros vigiladas por la \u00a0 Superintendencia Financiera. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
169.4 Otros planes autorizados por la Superintendencia Financiera y la \u00a0 Superintendencia Nacional de Salud\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El art\u00edculo 38 de \u00a0 la Ley 1438 se refiere a la aprobaci\u00f3n de los Planes Voluntarios de Salud y las \u00a0 tarifas, en relaci\u00f3n con las Entidades Promotoras de Salud y las entidades de \u00a0 medicina prepagada, estar\u00e1n a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud, la \u00a0 cual registrar\u00e1 los planes, en un plazo no superior a treinta (30) d\u00edas \u00a0 calendario y realizar\u00e1 verificaci\u00f3n posterior \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El art\u00edculo 40 \u00a0 ib\u00eddem \u00a0se\u00f1ala que los Planes Voluntarios de Salud pueden cubrir total o \u00a0 parcialmente una o varias de las prestaciones derivadas de riesgos de salud, \u00a0 tales como: servicios de salud, m\u00e9dicos, odontol\u00f3gicos, pre y poshospitalarios, \u00a0 hospitalarios o de transporte, condiciones diferenciales frente a los planes de \u00a0 beneficios y otras coberturas de contenido asistencial o prestacional. \u00a0 Igualmente, podr\u00e1n cubrir copagos y cuotas moderadoras exigibles en otros planes \u00a0 de beneficios \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El art\u00edculo 41 \u00a0 indica que las entidades habilitadas para emitir planes voluntarios no podr\u00e1n \u00a0 incluir como preexistencias al tiempo de la renovaci\u00f3n del contrato, \u00a0 enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padec\u00edan antes \u00a0 de la fecha de celebraci\u00f3n del contrato inicial. Las entidades que ofrezcan \u00a0 planes voluntarios de salud no podr\u00e1n dar por terminado los contratos, ni \u00a0 revocarlos a menos que medie incumplimiento en las obligaciones de la otra \u00a0 parte. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.3. Es importante precisar que la Ley 1438 de 2011 aun no ha sido reglamentada, \u00a0 por lo tanto realizando una remisi\u00f3n al Decreto 806 de abril 30 de 1998, \u201cpor \u00a0 el cual se reglamenta la afiliaci\u00f3n al R\u00e9gimen de Seguridad Social en Salud y la \u00a0 prestaci\u00f3n de los beneficios del servicio p\u00fablico esencial de Seguridad Social \u00a0 en Salud y como servicio de inter\u00e9s general, en todo el territorio nacional\u201d, all\u00ed se precisa que los Planes Adicionales de Salud (PAS), se caracterizan \u00a0 porque (i) quienes los suscriben deben estar tambi\u00e9n afiliados al r\u00e9gimen \u00a0 contributivo en salud[4] \u00a0y, por ello, reciben cubrimientos de algunos servicios no incluidos en el POS; \u00a0 (ii) la prestaciones de los servicios contratados se rigen exclusivamente por \u00a0 las cl\u00e1usulas del contrato suscrito entre el usuario y la entidad, raz\u00f3n por la \u00a0 cual la relaci\u00f3n surgida es eminentemente de derecho privado, aunque tenga \u00a0 ciertas dimensiones p\u00fablicas, por cuanto involucra la garant\u00eda de derechos \u00a0 fundamentales del contratante; (iii) el usuario puede escoger libremente si \u00a0 acude a la EPS o al ente prestador del PAS para solicitar un servicio \u00a0 determinado que se encuentre incluido dentro de las obligaciones de \u00e9stas, sin \u00a0 que la entidad que elija para tal efecto, pueda obligarlo a acudir previamente a \u00a0 la otra instituci\u00f3n[5]; \u00a0 y (iv) la concepci\u00f3n del contrato radica en que su celebraci\u00f3n se hace para la \u00a0 cobertura integral del servicio de salud, habida cuenta que solo se entienden \u00a0 excluidos los padecimientos del usuario que previa, clara y taxativamente[6] \u00a0se hayan se\u00f1alado en las cl\u00e1usulas del mismo o en sus anexos, sin que sea v\u00e1lido \u00a0 que con posterioridad la entidad pueda ampliar, unilateralmente, el cat\u00e1logo de \u00a0 exclusiones. No obstante, en materia de p\u00f3lizas de salud, el contrato limita su \u00a0 cobertura a los riesgos asegurados. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.4. Cuando el usuario escoge acudir a la entidad prestadora del plan adicional \u00a0 de salud, y su m\u00e9dico tratante le ordena un servicio m\u00e9dico excluido del \u00a0 contrato del PAS, el usuario podr\u00e1 acudir a la EPS a la que se encuentre \u00a0 afiliado, para que esta entidad estudie su caso, determine si se cumplen con los \u00a0 requisitos legales y\/o con las subreglas constitucionales establecidas para el \u00a0 suministro del servicio m\u00e9dico requerido, teniendo en cuenta las caracter\u00edsticas \u00a0 espec\u00edficas del mismo (v. gr. servicio incluido o excluido del POS, aceptado de \u00a0 manera generalizada o de car\u00e1cter experimental, terap\u00e9utico o est\u00e9tico, sometido \u00a0 o no a un per\u00edodo m\u00ednimo de cotizaci\u00f3n, la no prestaci\u00f3n del mismo amenaza o no \u00a0 de manera grave el derecho a la vida o a la integridad f\u00edsica o mental de la \u00a0 persona, entre otras caracter\u00edsticas que debe tener en cuenta la EPS en su \u00a0 an\u00e1lisis). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el caso de los servicios m\u00e9dicos incluidos en el POS, excluidos expresamente \u00a0 del contrato de medicina prepagada, requeridos con prontitud por el usuario y \u00a0 ordenados por su m\u00e9dico tratante, adscrito a la entidad prestadora del PAS, en \u00a0 la sentencia T-038 de febrero 3 de 2005, M. P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa[7], se \u00a0 estableci\u00f3: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEl requisito de que el servicio \u00a0 m\u00e9dico solicitado haya sido ordenado por el m\u00e9dico tratante ha de reiterarse en \u00a0 este fallo. No obstante, este requisito no puede ser trasladado autom\u00e1ticamente \u00a0 e integralmente a casos como el presente sino que debe ser definido y apreciado \u00a0 atendiendo a las especificidades de la relaci\u00f3n entre el POS y los PAS, as\u00ed como \u00a0 a que el derecho a la salud es fundamental para los menores de edad (Art. 44 de \u00a0 la Constituci\u00f3n). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Teniendo en cuenta las especificidades propias del caso objeto de revisi\u00f3n, esta \u00a0 Sala de Revisi\u00f3n considera que la f\u00f3rmula expedida por el m\u00e9dico tratante, \u00a0 adscrito a la entidad prestadora de planes adicionales de salud, con la cual el \u00a0 accionante celebr\u00f3 un contrato, en la que se ordene a un paciente servicios \u00a0 m\u00e9dicos excluidos del plan adicional de salud, pero incluidos en el POS, es \u00a0 suficiente cuando se re\u00fanan las siguientes condiciones: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i) la adscripci\u00f3n del m\u00e9dico tratante a la entidad prestadora del plan adicional \u00a0 de salud no haya sido cuestionada ni est\u00e9 en duda; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ii) la entidad prestadora del plan adicional de salud no controvirti\u00f3 la \u00a0 necesidad y\/o la pertinencia del servicio m\u00e9dico ordenado por el m\u00e9dico \u00a0 tratante; y \u00a0 \u00a0<\/p>\n
iii) la EPS a la que se encuentra afiliado el accionante no sigui\u00f3 un \u00a0 procedimiento cient\u00edfico[8] \u00a0para desvirtuar la necesidad y\/o la pertinencia de lo ordenado por el m\u00e9dico \u00a0 tratante. Este procedimiento cient\u00edfico ha de hacerse sin el \u00e1nimo de dilatar la \u00a0 autorizaci\u00f3n de los servicios y debe tener el peso suficiente para desvirtuar lo \u00a0 ordenado por el m\u00e9dico tratante, como se dijo en la sentencia T-344 de 2002. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Estos tres requisitos admiten de un lado, la posibilidad de la EPS a oponerse a \u00a0 suministrar un tratamiento que no considera necesario y\/o pertinente para las \u00a0 condiciones espec\u00edficas de un paciente, independientemente que se encuentre \u00a0 incluido en el POS. Sin embargo, dicha oposici\u00f3n no puede basarse en que la \u00a0 orden no provino de un m\u00e9dico tratante adscrito a ella si se re\u00fanen las \u00a0 condiciones antes enunciadas, sino en razones cient\u00edficas.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuarta. \u00a0 Improcedencia de la acci\u00f3n de tutela ante controversias surgidas de contratos de \u00a0 medicina prepagada. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.1. De lo \u00a0 estatuido en los art\u00edculos 86 de la carta pol\u00edtica y 42 (numeral 2\u00b0) \u00a0 del Decreto 2591 de 1991, se desprende claramente que la acci\u00f3n de tutela \u00a0 procede contra particulares, entre otros casos, que est\u00e9n encargados de la \u00a0 prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud y lo quebranten o pongan en riesgo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.2. Por su parte, la Corte \u00a0 Constitucional ha reiterado que acorde con el precitado art\u00edculo 86 superior, la \u00a0 acci\u00f3n de tutela es un medio de protecci\u00f3n de car\u00e1cter residual y subsidiario, \u00a0 que puede ser ejercido ante la vulneraci\u00f3n o amenaza de derechos fundamentales \u00a0 cuando no exista otro medio judicial id\u00f3neo de defensa frente a lo \u00a0 invocado o si, existiendo, no resulte oportuno, o se requiera acudir al \u00a0 amparo como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por consiguiente, \u00a0 si hubiere otras instancias judiciales que resultaren eficaces para alcanzar la \u00a0 protecci\u00f3n que se reclama, el interesado debe acudir a ellas, antes de pretender \u00a0 el amparo por v\u00eda de tutela. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En otras \u00a0 palabras, la subsidiaridad implica agotar previamente los medios de \u00a0 defensa legalmente disponibles al efecto[9], pues el amparo pretendido \u00a0 mediante la acci\u00f3n de tutela no puede desplazar los mecanismos espec\u00edficos \u00a0 previstos en la correspondiente regulaci\u00f3n com\u00fan[10]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ante la eventualidad de perjuicio irremediable, \u00a0 las caracter\u00edsticas que seg\u00fan esta corporaci\u00f3n deben comprobarse son la \u00a0 inminencia, la gravedad, la urgencia y el car\u00e1cter impostergable del amparo que \u00a0 se reclama, en cada caso concreto. As\u00ed, en sentencia T-1316 de diciembre 7 de \u00a0 2001, M. P. Rodrigo Uprimny Yepes, se se\u00f1al\u00f3 (no est\u00e1 en \u00a0 negrilla en el texto original): \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEn primer lugar, el perjuicio debe ser inminente o pr\u00f3ximo a suceder. \u00a0 Este exige un considerable grado de certeza y suficientes elementos f\u00e1cticos que \u00a0 as\u00ed lo demuestren, tomando en cuenta, adem\u00e1s, la causa del da\u00f1o. En segundo \u00a0 lugar, el perjuicio ha de ser grave, es decir, que suponga un detrimento \u00a0 sobre un bien altamente significativo para la persona (moral o material), pero \u00a0 que sea susceptible de determinaci\u00f3n jur\u00eddica. En tercer lugar, deben requerirse \u00a0 medidas urgentes para superar el da\u00f1o, entendidas \u00e9stas desde una doble \u00a0 perspectiva: como una respuesta adecuada frente a la inminencia del perjuicio, y \u00a0 como respuesta que armonice con las particularidades del caso. Por \u00faltimo, las \u00a0 medidas de protecci\u00f3n deben ser impostergables, esto es, que respondan a \u00a0 criterios de oportunidad y eficiencia a fin de evitar la consumaci\u00f3n de un da\u00f1o \u00a0 antijur\u00eddico irreparable.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.3. Ahora bien, \u00a0 referente a la procedibilidad de la acci\u00f3n de tutela para debatir controversias \u00a0 derivadas de contratos de medicina prepagada, esta corporaci\u00f3n ha establecido \u00a0 que teniendo en cuenta que su objetivo es brindar al usuario un plan adicional \u00a0 de atenci\u00f3n en salud, el cual, si bien hace parte del sistema integrado de \u00a0 seguridad social en salud, es opcional y se rige por un esquema de contrataci\u00f3n \u00a0 particular, las acciones pertinentes para ventilar las discrepancias son las \u00a0 establecidas por las normas civiles y comerciales. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tal como se \u00a0 mencion\u00f3 en el cap\u00edtulo anterior, los afiliados al r\u00e9gimen contributivo \u00a0 adem\u00e1s de tener derecho a los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de \u00a0 Salud (POS), pueden contratar Planes Adicionales de Salud (PAS). El \u00a0 art\u00edculo 1\u00b0 del Decreto 1486 de 1994 define la medicina prepagada como \u201c(e)l \u00a0 Sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente \u00a0 decreto, para la gesti\u00f3n de la atenci\u00f3n m\u00e9dica y de la prestaci\u00f3n de los \u00a0 servicios de salud y\/o para atender directa o indirectamente estos servicios, \u00a0 incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio \u00a0 regular previamente acordado\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La jurisprudencia \u00a0 de esta corporaci\u00f3n ha reiterado que el juez de tutela est\u00e1 en posibilidad de \u00a0 conocer, de manera excepcional, controversias generadas en el \u00e1mbito de la \u00a0 medicina prepagada, en cuanto: \u201c(i) Se trata de personas jur\u00eddicas privadas \u00a0 que participan en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud; (ii) los usuarios \u00a0 de las empresas que prestan los servicios adicionales de salud se encuentran en \u00a0 estado de indefensi\u00f3n frente a \u00e9stas, toda vez que dichas empresas tienen bajo \u00a0 su control el manejo de todos los instrumentos que inciden en el disfrute \u00a0 efectivo de los servicios m\u00e9dicos, quir\u00fargicos, hospitalarios y asistenciales \u00a0 ofrecidos \u2018hasta el punto que, en la pr\u00e1ctica, son ellas las que deciden de \u00a0 manera concreta si cubren o no el respectivo gasto en cada momento de la \u00a0 ejecuci\u00f3n del contrato\u2019[11] \u00a0y, adicionalmente, trat\u00e1ndose de planes de medicina prepagada e incluso de \u00a0 p\u00f3lizas de salud, los contratos son considerados de adhesi\u00f3n, lo que significa \u00a0 que las cl\u00e1usulas son redactadas por las empresas y poco son discutidas con el \u00a0 usuario-contratante, situaci\u00f3n que lo convierte en la parte d\u00e9bil de la relaci\u00f3n \u00a0 negocial; y, (iii) la v\u00eda ordinaria no es id\u00f3nea ni eficaz para la resoluci\u00f3n \u00a0 de un conflicto que involucra la violaci\u00f3n o amenaza de derechos fundamentales \u00a0 como la vida y la dignidad de las personas, m\u00e1xime cuando se acredita la \u00a0 existencia de un perjuicio irremediable, ya que la decisi\u00f3n resultar\u00eda tard\u00eda \u00a0 frente a la impostergable prestaci\u00f3n del servicio de salud\u201d[12] \u00a0(no est\u00e1 en negrillas en el texto original). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En \u00a0 conclusi\u00f3n, por regla general la acci\u00f3n de tutela es improcedente para resolver \u00a0 las controversias que se deriven de los contratos celebrados con entidades que \u00a0 tienen como fin proporcionar al usuario planes adicionales de atenci\u00f3n en salud, \u00a0 teniendo en cuenta su naturaleza privada, la cual debe ser regida por normas del \u00a0 derecho civil y comercial. Sin embargo, excepcionalmente y bajo la \u00a0 consideraci\u00f3n, que as\u00ed estos contratos sean de naturaleza privada, tienen como \u00a0 objeto la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud y, por tanto, se encuentra \u00a0 involucrada la efectividad de derechos fundamentales, la tutela es procedente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Quinta. L\u00edmites de los planes adicionales de salud en \u00a0 aplicaci\u00f3n del principio de buena fe contractual y la protecci\u00f3n del derecho a \u00a0 la salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.1. La \u00a0 salud ha sido definida como un derecho fundamental que consiste en la \u00a0 posibilidad de alcanzar el nivel m\u00e1s alto de bienestar f\u00edsico, mental y social \u00a0 dentro de lo posible para una persona. La prestaci\u00f3n de los servicios tendientes \u00a0 a satisfacer esta garant\u00eda constitucional debe responder a las caracter\u00edsticas \u00a0 de calidad, eficacia y oportunidad. Adicionalmente, las entidades prestadoras \u00a0 del servicio no pueden desconocer el principio de integralidad, conforme al cual \u00a0 no es posible fraccionar los tratamientos cuando ello implica un obst\u00e1culo \u00a0 insalvable para la atenci\u00f3n de la patolog\u00eda del paciente[13]; ni el \u00a0 principio de continuidad, de acuerdo con el cual el servicio de salud no puede \u00a0 ser interrumpido injustificadamente antes de la recuperaci\u00f3n o estabilizaci\u00f3n \u00a0 del paciente[14]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Los par\u00e1metros \u00a0 mencionados han sido dirigidos principalmente a la prestaci\u00f3n de los servicios \u00a0 en el marco del plan obligatorio de salud, bien sea como parte del r\u00e9gimen \u00a0 contributivo o del subsidiado. Sin embargo, esta corporaci\u00f3n ha hecho una \u00a0 aplicaci\u00f3n anal\u00f3gica de dichos principios a la medicina prepagada, en cuanto \u00a0 cabe, otorg\u00e1ndoles un contenido propio. Para hacerlo, ha tenido en cuenta que \u00a0 los contratos de prestaci\u00f3n de servicios adicionales de salud se ejecutan en \u00a0 virtud de una relaci\u00f3n contractual de adhesi\u00f3n, bilateral y onerosa, vigilada \u00a0 por la Superintendencia de Salud, y que su prop\u00f3sito no es reemplazar totalmente \u00a0 a las instituciones que prestan servicios integrales y obligatorios de salud, \u00a0 como son las entidades del r\u00e9gimen contributivo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De esa manera, la \u00a0 Corte ha establecido que para salvaguardar el derecho a la salud de los usuarios \u00a0 de todos los planes adicionales de salud, debe atenderse a los criterios que se \u00a0 explicaran a continuaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.2. Los \u00a0 contratos para la prestaci\u00f3n de servicios adicionales de salud no pueden ser \u00a0 celebrados ni renovados con personas que no se encuentren afiliadas al POS, la \u00a0 omisi\u00f3n de esta disposici\u00f3n obliga a la empresa a responder por la atenci\u00f3n \u00a0 integral en salud de su afiliado sin consideraci\u00f3n a las limitaciones pactadas \u00a0 pues, de no hacerlo, la persona podr\u00eda verse desprotegida ante las amenazas a la \u00a0 vida y a la salud no cubiertas por el plan de medicina prepagada[15]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.3. Antes de \u00a0 suscribir el contrato de medicina prepagada, las empresas deben realizar \u00a0 ex\u00e1menes m\u00e9dicos lo suficientemente rigurosos[16], cuyo prop\u00f3sito es: (i) \u00a0 detectar los padecimientos de salud que constituyan preexistencias; (ii) \u00a0 determinar su exclusi\u00f3n expresa de la cobertura del contrato; y (iii) permitir \u00a0 que el usuario decida si bajo estas condiciones persiste su intenci\u00f3n de \u00a0 celebrar el convenio. El examen m\u00e9dico otorga seguridad jur\u00eddica a la relaci\u00f3n \u00a0 contractual. Por tanto, las enfermedades no diagnosticadas como resultado de \u00a0 dicho examen, no podr\u00e1n ser consideradas preexistencias, y deber\u00e1n ser tratadas \u00a0 y atendidas m\u00e9dicamente por la entidad[17]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.4. El acuerdo \u00a0 de voluntades mediante el cual se celebra el contrato de prestaci\u00f3n de servicios \u00a0 adicionales de salud debe fundarse tanto en el principio de buena fe, como en la \u00a0 confianza mutua entre contratantes. En la sentencia SU-039 de febrero 19 de \u00a0 1998, M. P. Hernando Herrera Vergara, esta corporaci\u00f3n precis\u00f3: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cComoquiera que la celebraci\u00f3n de un contrato de esa clase se desarrolla dentro \u00a0 del campo de los negocios jur\u00eddicos en la forma de un acuerdo de voluntades para \u00a0 producir efectos jur\u00eddicos, lo que supone un desarrollo bajo la vigencia de los \u00a0 principios generales que los informan, como ocurre con el principio de la buena \u00a0 fe que no s\u00f3lo nutre estos actos sino el ordenamiento jur\u00eddico en general y el \u00a0 cual obtiene reconocimiento expreso constitucional en el art\u00edculo 83 de la Carta \u00a0 Pol\u00edtica de 1991, como rector de las actuaciones entre los particulares, \u00a0 significa que, desde su inicio y especialmente durante su ejecuci\u00f3n, al \u00a0 incorporarse el valor \u00e9tico de la confianza mutua en los contratos de \u00a0 medicina prepagada, se exige un comportamiento de las partes que permita brindar \u00a0 certeza y seguridad jur\u00eddica respecto del cumplimiento de los pactos convenidos \u00a0 y la satisfacci\u00f3n de las prestaciones acordadas.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adem\u00e1s, en tanto \u00a0 que en el contrato de adhesi\u00f3n de los planes de medicina prepagada la parte \u00a0 d\u00e9bil es el usuario de los servicios de salud, la Corte Constitucional ha \u00a0 expresado que las dudas en la interpretaci\u00f3n de las cl\u00e1usulas del contrato que \u00a0 impliquen un posible vulneraci\u00f3n del derecho a la salud, deben resolverse a \u00a0 favor del afiliado, sin perjuicio de que en situaciones concretas pueda \u00a0 demostrarse su mala fe[18]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.5. Las empresas \u00a0 prestadoras de servicios adicionales de salud deben dar cumplimiento estricto a \u00a0 todas las cl\u00e1usulas del contrato suscrito con el usuario, deben emplear la \u00a0 debida diligencia en la prestaci\u00f3n de la atenci\u00f3n m\u00e9dica que el afiliado \u00a0 requiera, a fin de que recupere o mejore su estado de salud, o prevenga la \u00a0 aparici\u00f3n de nuevos padecimientos. Para ello, deben actuar dentro del marco \u00a0 normativo que regula la materia[19]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.6. Durante la \u00a0 ejecuci\u00f3n del contrato de medicina prepagada, la empresa no puede modificar \u00a0 unilateralmente las condiciones para su cumplimiento. La compa\u00f1\u00eda de \u00a0 medicina prepagada no puede negarse al cumplimiento de una obligaci\u00f3n \u00a0 inicialmente contra\u00edda, cuando en su momento nada se expres\u00f3 en el contrato, \u00a0 frente a su exclusi\u00f3n o garant\u00eda. En los casos de duda respecto de la aplicaci\u00f3n \u00a0 de esta subregla, la Corte Constitucional ha determinado que debe presumirse la \u00a0 buena fe del paciente al momento de suscribir el contrato y que, en \u00a0 consecuencia, le corresponde a la empresa probar que el contratante ten\u00eda \u00a0 conocimiento de su enfermedad al momento de obligarse[20]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.7. La empresa \u00a0 de medicina prepagada no puede desplazar a la EPS su responsabilidad en la \u00a0 atenci\u00f3n m\u00e9dica de las enfermedades cubiertas en el contrato. Si el \u00a0 contrato de medicina prepagada prev\u00e9 servicios incluidos en el POS, la empresa \u00a0 no puede negarse a proporcionarlos argumentando que ellos pueden ser prestados \u00a0 por la EPS. En este sentido, el art\u00edculo 18 del Decreto 806 de 1998 establece \u00a0 que el usuario de un Plan Adicional de Salud puede elegir libre y \u00a0 espont\u00e1neamente si utiliza el POS o el plan adicional en el momento de requerir \u00a0 atenci\u00f3n m\u00e9dica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.8. Se entienden \u00a0 excluidos del objeto contractual, \u00fanicamente aquellos padecimientos del usuario \u00a0 considerados como preexistencias, cuando previa, expresa y taxativamente se \u00a0 encuentren mencionadas en las cl\u00e1usulas de la convenci\u00f3n o en sus anexos en \u00a0 relaci\u00f3n espec\u00edfica con el afiliado. La Corte ha establecido que las \u00a0 \u201cpreexistencias\u201d son enfermedades o afecciones que aquejan al paciente al \u00a0 momento de suscribir el contrato y, por ello, no se incluyen como objeto de los \u00a0 servicios prepagados. Estas excepciones a la cobertura no pueden estar se\u00f1aladas \u00a0 en forma gen\u00e9rica en el contrato. La compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada tiene la \u00a0 obligaci\u00f3n de determinar, de acuerdo a los ex\u00e1menes previos[21]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Toda vez que esta \u00a0 constituye una carga de la empresa y no del usuario, cuando una enfermedad \u00a0 adquirida previamente a la firma del contrato no haya sido incorporada de manera \u00a0 concreta en el mismo o en sus anexos como preexistencia o como exclusi\u00f3n, esta \u00a0 no puede ser oponible al afiliado como excusa para negarse a la prestaci\u00f3n de un \u00a0 servicio[22]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.9. Los \u00a0 contratos de prestaci\u00f3n de servicios de salud que contengan exclusiones que \u00a0 except\u00faen de manera general o imprecisa ciertas enfermedades o la prestaci\u00f3n de \u00a0 determinados servicios de salud, o que lo hagan de manera ambigua, no son \u00a0 oponibles al usuario. Debido a que las exclusiones constituyen limitaciones al \u00a0 contrato de prestaci\u00f3n de servicios de salud, su interpretaci\u00f3n y aplicaci\u00f3n \u00a0 debe ser restrictiva y respetar el principio de buena fe contractual. Por ello, \u00a0 la cl\u00e1usula de exclusiones dentro de un contrato de medicina prepagada no puede \u00a0 exceptuar de forma gen\u00e9rica toda una rama de enfermedades, tratamientos o \u00a0 estudios para su diagn\u00f3stico, o dejar de se\u00f1alar con suficiente precisi\u00f3n y \u00a0 claro lenguaje a cu\u00e1les hace referencia, de suerte que el usuario pueda decidir \u00a0 si se adhiere o no[23]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, por ejemplo, \u00a0 en la sentencia T-171 de febrero 24 de 2003, M. P. Rodrigo Escobar Gil, la Corte \u00a0 orden\u00f3 a una compa\u00f1\u00eda de seguros practicar la cirug\u00eda de banda g\u00e1strica \u00a0 requerida por la accionante teniendo en cuenta que el contrato exclu\u00eda de forma \u00a0 general los tratamientos para la obesidad, y de acuerdo con los conceptos \u00a0 m\u00e9dicos allegados al expediente, se pudo establecer que la \u201cobesidad m\u00f3rbida \u00a0 tiene una condici\u00f3n patol\u00f3gica que permite distinguirla de la simple obesidad\u201d. Esta \u00a0 corporaci\u00f3n encontr\u00f3 que esta condici\u00f3n de particularidad hace que dicha cirug\u00eda \u00a0 \u201cno pueda entenderse comprendida en la exclusi\u00f3n gen\u00e9rica de los tratamientos \u00a0 por obesidad\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el fallo T-699 \u00a0 de julio 22 de 2004, M. P. Rodrigo Uprimny Yepes, la accionante desarroll\u00f3 luego \u00a0 de la realizaci\u00f3n de los ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos iniciales, una enfermedad de \u00a0 car\u00e1cter cong\u00e9nito y requer\u00eda para su tratamiento la realizaci\u00f3n de varios \u00a0 procedimientos quir\u00fargicos. En la cl\u00e1usula de limitaciones contractuales se \u00a0 pact\u00f3 que la empresa de medicina prepagada no asumir\u00eda el costo de \u201clas \u00a0 enfermedades o malformaciones cong\u00e9nitas\u201d. No obstante, la Corte \u00a0 Constitucional consider\u00f3 que esta cl\u00e1usula era demasiado gen\u00e9rica y que, en \u00a0 consecuencia, no era oponible a la contratante, pues su aplicaci\u00f3n conllevaba a \u00a0 la interrupci\u00f3n del servicio respecto de un amplia e indeterminable cantidad de \u00a0 patolog\u00edas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.10. Por otra \u00a0 parte, en cuanto al primer problema jur\u00eddico que concierne a la presente acci\u00f3n \u00a0 de tutela, en la precitada sentencia T-158 de 2010, la Corte neg\u00f3 la \u00a0 autorizaci\u00f3n del reemplazo total de rodilla izquierda mediante implantaci\u00f3n de \u00a0 una pr\u00f3tesis anat\u00f3mica, exigido por el accionante a su compa\u00f1\u00eda de seguros, pues \u00a0 determin\u00f3 que el suministro de pr\u00f3tesis se encontraba excluido expresamente de \u00a0 la p\u00f3liza, y que la cl\u00e1usula se\u00f1alaba con claridad la cuant\u00eda del reconocimiento \u00a0 y el valor tope asegurado para la ocurrencia de esa clase de siniestros. \u00a0 Encontr\u00e1ndose precisa y expresa la exclusi\u00f3n, la Sala concluy\u00f3 que el valor del \u00a0 suministro requerido exced\u00eda por mucho la limitaci\u00f3n contractual y, por tanto, \u00a0 no declar\u00f3 que la entidad accionada vulnerara los derechos del paciente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En ese caso, fue \u00a0 aplicado el precedente jurisprudencial contenido en fallo T-089 de febrero 3 de \u00a0 2005, M. P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa, donde la Corte revis\u00f3 \u00a0 una acci\u00f3n formulada por una paciente de 64 a\u00f1os de edad, afiliada a la EPS del \u00a0 Seguro Social y beneficiaria de un contrato de medicina prepagada suscrito con \u00a0 Coomeva. El m\u00e9dico tratante orden\u00f3 el remplazo total de rodilla izquierda \u00a0 mediante la implantaci\u00f3n de una pr\u00f3tesis anat\u00f3mica; al solicitar la autorizaci\u00f3n \u00a0 para el suministro de tal pr\u00f3tesis, la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada inform\u00f3 \u00a0 que el contrato suscrito entre las partes excluye expresamente el cubrimiento de \u00a0 cualquier tipo de pr\u00f3tesis. La accionante expuso que la pr\u00f3tesis requerida \u00a0 oscilaba entre $4\u2019500.000 y $6\u2019000.000, suma que no estaba en capacidad de \u00a0 asumir ni ella ni su n\u00facleo familiar. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al \u00a0 analizar ese asunto, esta corporaci\u00f3n concluy\u00f3 que las compa\u00f1\u00edas de medicina \u00a0 prepagada solo est\u00e1n obligadas a suministrar a sus usuarios los servicios \u00a0 m\u00e9dicos incluidos en el contrato que hayan celebrado con \u00e9stos, por lo que al \u00a0 estar expresamente excluido el suministro de pr\u00f3tesis ortop\u00e9dicas en el inciso \u00a0 12 de la cl\u00e1usula 6 del texto negocial, el juez de tutela no puede ordenar su \u00a0 cobertura. Indic\u00f3 que en esas circunstancias, los usuarios pueden acudir a la \u00a0 EPS a la que se encuentran afiliados en el r\u00e9gimen contributivo de salud, para \u00a0 que, de acuerdo con las reglas aplicables, esta entidad les garantice el acceso \u00a0 a los servicios m\u00e9dicos que requieran y que no se encuentren incluidos en el \u00a0 contrato de medicina prepagada. En ese orden de ideas, la Corte no evidenci\u00f3 una \u00a0 vulneraci\u00f3n a los derechos fundamentales a la vida y a la salud de la \u00a0 accionante, toda vez que el contrato establec\u00eda un tope dinerario m\u00e1ximo para el \u00a0 suministro de pr\u00f3tesis ortop\u00e9dicas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.11. En \u00a0 conclusi\u00f3n, la extensi\u00f3n de la cobertura de los servicios prepagados de salud \u00a0 depender\u00e1 de los t\u00e9rminos en los cuales se pacta el contrato, comprendidos a la \u00a0 luz del principio de buena fe contractual, de protecci\u00f3n del usuario como parte \u00a0 d\u00e9bil del contrato, y del derecho a la salud. Por esta raz\u00f3n, cuando la \u00a0 interpretaci\u00f3n o ejecuci\u00f3n del clausulado que rige la relaci\u00f3n contractual \u00a0 involucre derechos fundamentales, corresponde establecer su preciso alcance a la \u00a0 luz de los principios previamente establecidos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sexta. La improcedencia de la acci\u00f3n de tutela para el reembolso de gastos \u00a0 m\u00e9dicos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.2. El precedente constitucional ha se\u00f1alado que por regla general, la tutela \u00a0 es improcedente para obtener el reembolso de gastos m\u00e9dicos, porque: (i) la \u00a0 vulneraci\u00f3n o amenaza del derecho fundamental a la salud, se entiende superada \u00a0 cuando la persona accede materialmente al servicio requerido; y (ii) \u00a0 existe otra v\u00eda judicial para que el usuario obtenga el reembolso de los gastos \u00a0 m\u00e9dicos en que pudo incurrir y que considera que legalmente no est\u00e1 obligado a \u00a0 asumir, ya sea en la jurisdicci\u00f3n ordinaria laboral o en la contenciosa \u00a0 administrativa, en las discusiones de los empleados p\u00fablicos sobre asuntos de la \u00a0 seguridad social cuando el r\u00e9gimen sea administrado por una persona de derecho \u00a0 p\u00fablico, seg\u00fan lo establece la Ley 1437 de 2011. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.3. En el primer supuesto se encuentra el fallo T-080 de marzo 16 de 1998, M. \u00a0 P. Hernando Herrera Vergara, donde se analiz\u00f3 el caso en que la EPS Colsanitas, \u00a0 en el marco de un contrato de medicina prepagada, neg\u00f3 al actor la pr\u00e1ctica de \u00a0 un cateterismo card\u00edaco a pesar de que fue ordenado por el m\u00e9dico tratante, dado \u00a0 que la entidad consider\u00f3 que no estaba obligada a ello. Lo antepuesto se \u00a0 fundament\u00f3 en que era una preexistencia al convenio, pues el actor padec\u00eda la \u00a0 enfermedad antes de la firma del mismo. Ante tal omisi\u00f3n el peticionario acudi\u00f3 \u00a0 al Hospital Militar, instituci\u00f3n que le practic\u00f3 el examen referido, al igual \u00a0 que una intervenci\u00f3n por $30.000.000. El solicitante manifest\u00f3 que sufrag\u00f3 ese \u00a0 costo, empero la Sala de Revisi\u00f3n encontr\u00f3 que la instituci\u00f3n hospitalaria \u00a0 corri\u00f3 con todos los gastos. Por eso se\u00f1al\u00f3 que la tutela se us\u00f3 de forma \u00a0 indebida para obtener un enriquecimiento sin causa. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con todo, la Corte precis\u00f3 que el amparo era improcedente, toda vez que al \u00a0 prestarse los servicios hospitalarios, los derechos a la salud o la seguridad \u00a0 social no eran susceptibles de ser amparados: \u201cAs\u00ed entonces, si lo que se \u00a0 pretende mediante la tutela es obtener el reembolso de una suma determinada de \u00a0 dinero, cuando el demandante realmente ha efectuado el pago y asumido los costos \u00a0 pertinentes, este cuenta con otro medio de defensa judicial id\u00f3neo, como lo es \u00a0 el de acudir ante la jurisdicci\u00f3n ordinaria, situaci\u00f3n que hace improcedente la \u00a0 tutela\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De igual forma, esta corporaci\u00f3n en la sentencia T-628 de agosto 13 de 2010, M. \u00a0 P. Juan Carlos Henao P\u00e9rez, advirti\u00f3 que \u201cel \u00a0 prop\u00f3sito de la acci\u00f3n de tutela es la salvaguarda de los derechos fundamentales \u00a0 ante eventuales vulneraciones o amenazas ocasionadas por la acci\u00f3n u omisi\u00f3n de \u00a0 entidades, p\u00fablicas o privadas, que tienen el deber constitucional y legal de \u00a0 prestar el servicio p\u00fablico de salud. Cuando la debida atenci\u00f3n m\u00e9dica ya ha \u00a0 sido suministrada, garantiz\u00e1ndose con ello la protecci\u00f3n de los derechos en \u00a0 conflicto, no es factible tutelar los derechos a la salud y a la seguridad \u00a0 social, en tanto que la petici\u00f3n se concreta en la reclamaci\u00f3n de una suma de \u00a0 dinero. El camino constitucional y legal adecuado para tramitar este tipo de \u00a0 controversias es la jurisdicci\u00f3n ordinaria\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La citada conclusi\u00f3n se produjo en el evento en que una \u00a0 persona que suscribi\u00f3 un contrato de prestaci\u00f3n de servicios con una \u00a0 organizaci\u00f3n internacional, que gozaba de inmunidad internacional, tuvo que \u00a0 cubrir los gastos derivados de la pancreatitis necrotizante que padeci\u00f3. En la \u00a0 decisi\u00f3n se declar\u00f3 improcedente el amparo porque: (i) se solicit\u00f3 una \u00a0 prestaci\u00f3n econ\u00f3mica; y (ii) el actor no pag\u00f3 los aportes a salud que le \u00a0 correspond\u00edan, olvidando que eran obligatorios debido al v\u00ednculo contractual. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.4. Bajo la segunda hip\u00f3tesis de improcedencia, se halla la sentencia T-104 de \u00a0 febrero 4 de 2000, M. P. Antonio Barrera Carbonell. En ese fallo se analiz\u00f3 el \u00a0 caso de una persona afiliada a la Caja de Previsi\u00f3n Social en el r\u00e9gimen \u00a0 contributivo que fue internada en el Hospital San Rafael de Tunja, con un \u00a0 diagn\u00f3stico de insuficiencia card\u00edaca congestiva, insuficiencia a\u00f3rtica, \u00a0 pulmonar, tricuspidea HTP severa, hipotiroidismo. Mientas la usuaria estuvo \u00a0 interna, la EPS demandada no suministr\u00f3 los medicamentos prescritos por los \u00a0 m\u00e9dicos tratantes, de modo que su hijo sufrag\u00f3 el costo de los mismos. En esta \u00a0 oportunidad, se neg\u00f3 el amparo dado que el actor y su progenitora contaban con \u00a0 medios judiciales ordinarios para obtener el reembolso del dinero en que se \u00a0 incurri\u00f3 al comprar las drogas y dem\u00e1s suministros. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La anterior regla se reiter\u00f3 en fallo T-050 de enero 24 de 2008, M.P. Marco \u00a0 Gerardo Monroy Cabra. En este asunto se estudi\u00f3 la petici\u00f3n de pago de una \u00a0 obligaci\u00f3n que adquiri\u00f3 la familia de un paciente para que le realizaran el \u00a0 procedimiento quir\u00fargico. El usuario fue operado en el Hospital Federico Lleras \u00a0 de Ibagu\u00e9 por el c\u00e1ncer de vejiga que padec\u00eda. Sin embargo, los hijos del actor \u00a0 firmaron varios pagares con el fin de que respaldaran el costo de la prestaci\u00f3n \u00a0 quir\u00fargica referida. La Sala Sexta de Revisi\u00f3n estim\u00f3 que no pod\u00eda eliminar del \u00a0 mundo jur\u00eddico esos t\u00edtulos valores, comoquiera que ello solo es competencia de \u00a0 la jurisdicci\u00f3n civil. En efecto, exist\u00eda otro medio judicial que desplazaba a \u00a0 la acci\u00f3n de tutela. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Luego, en la providencia T-067 de febrero 9 de 2009, M. P. Jaime Araujo \u00a0 Renter\u00eda, se estudi\u00f3 el amparo promovido por un paciente que solicitaba el \u00a0 reembolso de los gastos de traslado y estad\u00eda en que incurri\u00f3 al movilizarse de \u00a0 Santa Marta a Bogot\u00e1. Esta remisi\u00f3n se produjo en raz\u00f3n de que en la primera \u00a0 ciudad no exist\u00eda la tecnolog\u00eda para que fuese diagnosticado y tratado por la \u00a0 cirrosis hep\u00e1tica que sufr\u00eda. Aunque la Sala declar\u00f3 improcedente la tutela, \u00a0 porque el actor no hab\u00eda realizado la petici\u00f3n de reembolso ante la EPS \u00a0 accionada, tambi\u00e9n manifest\u00f3 lo siguiente frente a esa pretensi\u00f3n econ\u00f3mica: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEn repetidas oportunidades la jurisprudencia constitucional ha sostenido que, \u00a0 en casos como en el presente la tutela s\u00f3lo procede cuando la acci\u00f3n u omisi\u00f3n \u00a0 de la entidad encargada de prestar el servicio p\u00fablico de salud, amenaza o \u00a0 vulnera derechos fundamentales, en manera alguna para definir obligaciones en \u00a0 dinero, cuyo pronunciamiento corresponde a la jurisdicci\u00f3n ordinaria. En \u00a0 consecuencia, no es posible obtener por v\u00eda de tutela el pago de dichas sumas, \u00a0 dado que existe un mecanismo alternativo de defensa judicial, al cual [se] \u00a0 deber\u00e1 acudir (\u2026), si considera que [se] tiene derecho a dicho reconocimiento \u00a0 Por consiguiente, esta Sala de Revisi\u00f3n reitera una vez m\u00e1s que la tutela no \u00a0 procede para resolver controversias sobre derechos prestacionales u obligaciones \u00a0 dinerarias. Frente a \u00e9stas debe acudirse ante la jurisdicci\u00f3n ordinaria para que \u00a0 sean resueltas.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En la sentencia T-324 de mayo 4 de 2011, M. P. Jorge Iv\u00e1n Palacio Palacio, se \u00a0 analiz\u00f3 el caso de un recluso que fue dejado en casa de sus padres por el INPEC \u00a0 despu\u00e9s de que padeci\u00f3 de una hipoxia cerebral. La familia interpuso el amparo \u00a0 con el fin de que el condenado fuese atendido por esa entidad y le reembolsaran \u00a0 el dinero que hab\u00eda sido destinado para la atenci\u00f3n de su hijo desde que la \u00a0 demandada lo hab\u00eda abandonado en su residencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Corte orden\u00f3 el traslado del actor a la divisi\u00f3n de sanidad del INPEC, adem\u00e1s \u00a0 que se evaluar\u00e1 m\u00e9dicamente si el recluso deb\u00eda ser internado en un centro \u00a0 especializado penitenciario. Frente al reembolso, la Sala afirm\u00f3 que el amparo \u00a0 era improcedente gracias a que existen otros medios de defensa judicial que \u00a0 permiten acceder a esa pretensi\u00f3n. No obstante, dispuso que la Defensor\u00eda del \u00a0 Pueblo asistiera a la familia del actor con el objeto que iniciara las acciones \u00a0 legales correspondientes. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.5. En suma, por regla general una acci\u00f3n que se dirige a obtener el reembolso \u00a0 del dinero de las atenciones en salud costeadas POR el paciente y\/o su familia \u00a0 es improcedente cuando se prest\u00f3 el servicio, porque la petici\u00f3n se concreta en \u00a0 reclamar una suma monetaria. Esta petici\u00f3n es contraria al prop\u00f3sito del amparo \u00a0 que se reduce a la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales ante las \u00a0 vulneraciones o amenazas derivadas de las acciones u omisiones de las entidades \u00a0 encargadas de prestar el servicio de salud. Aunado a lo anterior, el actor \u00a0 cuenta con medios judiciales ordinarios a los que puede acudir para satisfacer \u00a0 su pretensi\u00f3n, situaci\u00f3n que torna improcedente el amparo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.6. Por otra parte, esta corporaci\u00f3n tambi\u00e9n ha se\u00f1alado que la acci\u00f3n de \u00a0 tutela procede de forma excepcional para obtener el reembolso del dinero pagado \u00a0 por servicios de salud en que incurrieron los usuarios, siempre que: (i) el \u00a0 medio judicial ordinario no sea id\u00f3neo, de acuerdo a las circunstancias \u00a0 espec\u00edficas del caso, entre las que se encuentran la edad del interesado o su \u00a0 condici\u00f3n de vulnerabilidad; (ii) la empresa prestadora del servicio de salud \u00a0 haya negado proporcionar la atenci\u00f3n sin justificaci\u00f3n legal, dilatado su \u00a0 cumplimiento, o estaba en presencia de un servicio de urgencia; y (iii) exista \u00a0 \u201corden del m\u00e9dico tratante que sugiere su suministro\u201d. Sobre el particular \u00a0 se encuentran varias decisiones como se mostrar\u00e1 a continuaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.7. En el fallo T-1066 de diciembre 7 de 2006, M. P. Humberto Antonio Sierra \u00a0 Porto, se estudi\u00f3 el caso de un paciente con c\u00e1ncer de es\u00f3fago, a quien la EPS \u00a0 Sanitas le neg\u00f3 en forma verbal y escrita varios medicamentos por encontrarse \u00a0 excluidos del POS. Como resultado de esa decisi\u00f3n, el actor debi\u00f3 asumir los \u00a0 costos y en consecuencia solicit\u00f3 el reintegro de esos valores. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Corte consider\u00f3 que era procedente el reembolso, al ser desproporcionado \u00a0 someter a una persona con c\u00e1ncer a un proceso judicial ordinario con el fin de \u00a0 que retorne a sus manos el dinero que gast\u00f3 en su salud. Adicionalmente, \u00a0 reproch\u00f3 la deficiente valoraci\u00f3n probatoria de los jueces de instancia, quienes \u00a0 no atendieron los medios de convicci\u00f3n y las circunstancias del caso al se\u00f1alar \u00a0 que el actor ten\u00eda los recursos econ\u00f3micos para atender las erogaciones. En \u00a0 contraste, esta corporaci\u00f3n esboz\u00f3 que en cada ciclo de servicios, los gastos \u00a0 que asumi\u00f3 el paciente superaron el 50% de su mesada pensional, escenario que \u00a0 agravaba su situaci\u00f3n econ\u00f3mica ya que el tutelante tambi\u00e9n deb\u00eda sufragar \u00a0 varios costos de su vida cotidiana. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sobre el particular, el fallo indic\u00f3 que \u201cde manera excepcional se ha \u00a0 aceptado que este medio de defensa judicial es procedente para ordenar el \u00a0 reembolso de dineros asumidos para la obtenci\u00f3n de medicamentos, a manera de \u00a0 indemnizaci\u00f3n en abstracto (art. 25 del Decreto 2591 de 1991), cuando la \u00a0 actuaci\u00f3n de la entidad demandada no tenga asidero jur\u00eddico, con la consecuente \u00a0 vulneraci\u00f3n de derechos fundamentales de sus usuarios, avalada en gran medida \u00a0 por los jueces de tutela, quienes desconocen la jurisprudencia de la Corte \u00a0 Constitucional, referida a que los contenidos de los Planes Obligatorios de \u00a0 Salud integran el \u00e1mbito de protecci\u00f3n del derecho fundamental a la salud, a la \u00a0 luz de los tratados internacionales ratificados por Colombia, adem\u00e1s de no \u00a0 asumir su papel de garantes institucionales de hacer eficaces de los derechos \u00a0 fundamentales de las personas (art. 2 C.P.)\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.8. En sentencia T-919 de diciembre 7 de 2009, M. P. Gabriel Eduardo Mendoza \u00a0 Martelo, la Corte orden\u00f3 el reembolso del dinero que gast\u00f3 una mujer que padec\u00eda \u00a0 de c\u00e1ncer de seno, al asumir varios servicios que evitaban el deterioro de su \u00a0 salud y de su calidad vida, porque la entidad responsable le neg\u00f3 el acceso a \u00a0 las atenciones que requer\u00eda su patolog\u00eda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En ese evento, esta corporaci\u00f3n sostuvo que procede la acci\u00f3n de tutela de forma \u00a0 excepcional para solicitar el reembolso de gastos m\u00e9dicos en que incurre un \u00a0 usuario del servicio de salud, siempre que: (i) la entidad encargada se niega, \u00a0 sin justificaci\u00f3n legal, a proporcionar el servicio que est\u00e1 a su cargo, y (ii) \u00a0 exista orden del m\u00e9dico tratante que sugiere su suministro, aun cuando el mismo \u00a0 haya sido prescrito por un profesional de salud no adscrito a la entidad \u00a0 responsable, cuando el concepto de este \u00faltimo no es controvertido, modificado o \u00a0 confirmado por la EPS accionada[24]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.9. Se concluye entonces que por regla general la acci\u00f3n de tutela es \u00a0 improcedente para conceder la pretensi\u00f3n de reembolso de dinero de prestaciones \u00a0 ya efectuadas adem\u00e1s de cubiertas por el paciente, porque se subsan\u00f3 la \u00a0 vulneraci\u00f3n a los derechos a la salud y a la seguridad social, al igual que \u00a0 existen otros medios de defensa judicial que desplazan el amparo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
No obstante, el amparo procede bajo ciertas circunstancias especiales y \u00a0 excepcionales, que consisten en que: (i) el medio de defensa judicial no es \u00a0 id\u00f3neo, de acuerdo a las circunstancias espec\u00edficas del caso, entre las que se \u00a0 encuentran la edad del interesado o su condici\u00f3n de vulnerabilidad; (ii) la \u00a0 empresa prestadora del servicio de salud haya negado proporcionar la atenci\u00f3n \u00a0 sin justificaci\u00f3n legal, dilatado su cumplimiento, o estaba en presencia de un \u00a0 servicio de urgencia; y (iii) existe orden del m\u00e9dico tratante que sugiere su \u00a0 suministro, con independencia de que el profesional de la salud referido sea \u00a0 adscrito a la EPS encargada de prestar el servicio. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo, esta corporaci\u00f3n subraya que la finalidad de ese amparo se concreta \u00a0 en garantizar a los pacientes el goce m\u00e1ximo del derecho fundamental a la salud, \u00a0 en el que se cubran los gastos de las prestaciones requerida por los usuarios. \u00a0 Cabe precisar que estas reglas son aplicables tanto a los reg\u00edmenes generales de \u00a0 salud como a los excepcionales o especiales. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
S\u00e9ptima. Caso Concreto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7.1. \u00a0 \u00a0La controversia planteada en el presente caso surge por la negativa de Coomeva \u00a0 Medicina Prepagada de llevar a cabo en el a\u00f1o 2009, el tratamiento requerido por \u00a0 la accionante para el \u201ccarcinoma de seno izquierdo\u201d que actualmente \u00a0 padece, \u00a0 aduciendo que \u201cexcedi\u00f3 las coberturas pactadas en el contrato de prestaci\u00f3n \u00a0 de servicios de salud\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7.2. Independientemente de que la se\u00f1ora Beatriz Evelin \u00a0 Levy de Eskenazi no haya quedado completamente \u00a0 desprotegida porque a trav\u00e9s de Coomeva EPS accedi\u00f3 a los servicios cubiertos \u00a0 por el POS, incluso actualmente recibe tratamiento en dicha EPS y en Coomeva \u00a0 Medicina Prepagada, el asunto que se discute es el presunto abuso de la empresa \u00a0 como parte dominante del contrato de medicina prepagada, que suspendi\u00f3 en el \u00a0 2009 \u00a0el tratamiento de una persona con c\u00e1ncer, quien se encuentra en una \u00a0 situaci\u00f3n de debilidad manifiesta y que requiere por su situaci\u00f3n, que se \u00a0 mantenga el tratamiento y los cuidados en las mismas condiciones en las que los \u00a0 ven\u00eda recibiendo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7.3. Antes de abordar el fondo del asunto, \u00a0 advierte la Sala que los jueces de instancia en este proceso negaron la acci\u00f3n \u00a0 de tutela argumentando que el problema suscitado es un asunto contractual, que \u00a0 no involucra la garant\u00eda de derechos fundamentales, y que por ello, \u201clo \u00a0 aducido por la recurrente debe ser objeto de controversia ante la jurisdicci\u00f3n \u00a0 ordinaria\u201d (f. 7 cd. 2). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para la Sala, aunque es acertado considerar que existe una controversia \u00a0 contractual en cuanto al l\u00edmite de cobertura que pactaron las partes para el a\u00f1o \u00a0 2009, tambi\u00e9n lo es que en el presente asunto se ha encontrado involucrado el \u00a0 derecho a la salud de la parte d\u00e9bil del contrato, comoquiera que la accionante \u00a0 ha requerido con urgencia el tratamiento para la enfermedad que padece. De esa \u00a0 manera, el problema contractual se convierte entonces en una amenaza a su salud \u00a0 y a la calidad de vida, de modo que la acci\u00f3n de tutela se torna procedente y el \u00a0 asunto puede debatirse por la v\u00eda constitucional. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7.4. La controversia planteada surge por la negativa de Coomeva Medicina \u00a0 Prepagada, de brindarle a la actora en el a\u00f1o 2009 el tratamiento para el c\u00e1ncer \u00a0 que padece, por exceder las coberturas pactadas, donde figura expresamente que \u00a0 en caso de tratamientos para esa enfermedad, el tope de cobertura m\u00e1xima es de \u00a0 $4.463.000. Con respecto a esto, la accionada alleg\u00f3 la hoja de coberturas del \u00a0 contrato 16521 y Plan Familiar Programa Andi (Plata, conocido como anexo 2), \u00a0 vigente para ese a\u00f1o, en donde se indica: \u201cTratamientos del c\u00e1ncer\u2026 Hasta $ \u00a0 4.463.000\u201d (f. 26 cd. Corte). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo, alleg\u00f3 una relaci\u00f3n de las \u00f3rdenes de servicios emitidas por Coomeva \u00a0 Medicina Prepagada para el a\u00f1o 2009 (f. 26 cd. inicial): \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEl \u00a0 d\u00eda 04-03-2009 se dio orden de hospitalizaci\u00f3n quir\u00fargica a la cl\u00ednica de la \u00a0 mujer: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Gastos cl\u00ednicos $7.063.757 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Honorarios m\u00e9dicos $1.627.443 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El \u00a0 d\u00eda 24-04-2009 se dio orden para teleterapia con acelerador lineal \u00a0 (radioterapia) por un valor de $2.849.712 orden a nombre del doctor Juan Carlos \u00a0 Arbel\u00e1ez. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El \u00a0 d\u00eda 20-05-2009 se dio orden para el primer ciclo de quimioterapia: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Derecho de sala: Cl\u00ednica Country $318.952 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Poliquimioterapia \u00a0 de bajo grado doctor Carlos Alberto Ortiz Santacruz $143.000 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Medicamentos: \u00a0 Liga Colombiana contra el c\u00e1ncer $48.900 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El d\u00eda 08-06-2009 \u00a0 se dio orden para el segundo ciclo de quimioterapia: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Derecho de sala: Cl\u00ednica Country $395.764 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Poliquimioterapia \u00a0 de bajo grado doctor Carlos Alberto Ortiz Santacruz $143.000 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Medicamentos: \u00a0 Liga Colombiana contra el c\u00e1ncer $48.900.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7.5. La Sala considera que la exclusi\u00f3n o el l\u00edmite de la cobertura que pactaron \u00a0 las partes, ense\u00f1a en forma previa y taxativa que el tope m\u00e1ximo de cubrimiento \u00a0 por concepto de tratamiento para el c\u00e1ncer, es $4.463.000. Al estar plenamente \u00a0 determinada la cuant\u00eda del reconocimiento y el tope m\u00e1ximo a cubrir, el contrato \u00a0 de medicina prepagada debe regirse por las condiciones preestablecidas en el \u00a0 clausulado, ya que se convierte en ley para las partes. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A partir de ello, por v\u00eda de tutela no pod\u00eda obligarse a Coomeva Medicina \u00a0 Prepagada a asumir un tratamiento m\u00e9dico por una cobertura mayor a la que se \u00a0 oblig\u00f3 desde la celebraci\u00f3n del contrato, pues ser\u00eda tanto como quebrantar el \u00a0 principio de buena fe que rige este tipo de Planes Adicionales de Salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sumado a ello, la se\u00f1ora Beatriz Evelyn Levi de Eskenazi tambi\u00e9n ha acudido \u00a0 Coomeva EPS, a la cual se encuentra afiliada, para que le brinden el tratamiento \u00a0 para el c\u00e1ncer de mama que padece. Lo se\u00f1alado anteriormente no permite estudiar \u00a0 la solicitud de reembolso presentada por la accionante, por cuento Coomeva \u00a0 Medicina Prepagada no se encontraba obligada a asumir una cobertura mayor en el \u00a0 a\u00f1o 2009. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7.6. En este orden de ideas, esta Sala de Revisi\u00f3n no evidencia una vulneraci\u00f3n \u00a0 a los derechos fundamentales a la vida y a la salud de la accionante que amerite \u00a0 otorgar la protecci\u00f3n constitucional. De modo pues que, se impone confirmar el \u00a0 fallo adoptado en noviembre 6 de 2009 por el Juzgado \u00a0 Treinta y Ocho Civil del Circuito de Bogot\u00e1, que confirm\u00f3 el proferido en \u00a0 septiembre 18 de 2009 por el Juzgado Cuarenta y Siete Civil Municipal de la \u00a0 misma ciudad, que hab\u00eda negado la tutela solicitada por la actora \u00a0 Beatriz Evelin Levy de Eskenazi. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7.7. \u00a0 Finalmente, es necesario resaltar que el presente caso era para resolverse con \u00a0 prontitud, lo cual no se hab\u00eda podido cumplir en raz\u00f3n a varias circunstancias, \u00a0 entre ellas, la ingente cantidad de asuntos que congestionan este tribunal, pese \u00a0 a lo cual, la Sala Sexta de Revisi\u00f3n se permite presentar a la accionante una \u00a0 disculpa por la tardanza registrada en la elaboraci\u00f3n y aprobaci\u00f3n de esta \u00a0 sentencia de tutela.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisi\u00f3n \u00a0 de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por \u00a0 mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Primero.- LEVANTAR la \u00a0 suspensi\u00f3n de t\u00e9rminos que se hab\u00eda dispuesto en la presente acci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Segundo.- CONFIRMAR el \u00a0 fallo adoptado en noviembre 6 de 2009 por el Juzgado \u00a0 Treinta y Ocho Civil del Circuito de Bogot\u00e1, que confirm\u00f3 el proferido en \u00a0 septiembre 18 de 2009 por el Juzgado Cuarenta y Siete Civil Municipal de la \u00a0 misma ciudad, que hab\u00eda negado la tutela solicitada por la actora \u00a0 Beatriz Evelin Levy de Eskenazi. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tercero.- Por Secretar\u00eda \u00a0 General, L\u00cdBRESE la comunicaci\u00f3n a que se refiere el art\u00edculo 36 del \u00a0 Decreto 2591 de 1991. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese y c\u00famplase. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
NILSON PINILLA PINILLA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ALBERTO ROJAS R\u00cdOS \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA DE \u00a0 MONCALEANO \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[1] Art\u00edculo 152 de la Ley 100 de 1993. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[2] Art\u00edculo 365 de la Constituci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[3] Art\u00edculo 157 ib\u00eddem. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[4] Art\u00edculo 20 del Decreto 806 de 1998. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[5] Art\u00edculo 18, inciso 3\u00b0 ib.. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[7] Este caso se refer\u00eda a una menor de edad que requer\u00eda con \u00a0 prontitud la realizaci\u00f3n de una cirug\u00eda para la correcci\u00f3n de la escoliosis que \u00a0 padec\u00eda. Esta cirug\u00eda hab\u00eda sido ordenada por su m\u00e9dico tratante, adscrito a la \u00a0 compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada con la que su padre hab\u00eda celebrado un contrato \u00a0 de tal tipo, hab\u00eda sido aprobada por la mencionada compa\u00f1\u00eda, sin embargo no se \u00a0 hab\u00eda autorizado el suministro de ciertos materiales (sangre, plasma, hueso \u00a0 esponjoso y material de osteos\u00edntesis), incluidos en el POS, requeridos en la \u00a0 cirug\u00eda, ordenados por el m\u00e9dico tratante, por encontrarse excluidos \u00a0 expresamente del contrato de medicina prepagada celebrado entre las partes. El \u00a0 padre de la menor acudi\u00f3 a la EPS a la que se encontraba afiliada y le solicit\u00f3 \u00a0 el suministro de los mencionados materiales, sin embargo, la EPS le exig\u00eda el \u00a0 pago de un copago que el accionante controvirti\u00f3 mediante la acci\u00f3n de tutela. \u00a0 En este caso, la Corte Constitucional orden\u00f3 a la EPS a la que encontraba \u00a0 afiliada la menor, que en el evento que para la fecha del fallo no se le hubiere \u00a0 practicado la cirug\u00eda, esta entidad deb\u00eda suministrarle los citados materiales \u00a0 (sangre, plasma, hueso esponjoso y material de osteos\u00edntesis), requeridos para \u00a0 la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda, que se encuentran incluidos en el POS, al haberse \u00a0 constatado que: (i) la adscripci\u00f3n del m\u00e9dico tratante a la entidad prestadora \u00a0 del plan adicional de salud no fue cuestionada ni est\u00e9 en duda; (ii) la entidad \u00a0 prestadora del plan adicional de salud no controvirti\u00f3 la necesidad y\/o la \u00a0 pertinencia del servicio m\u00e9dico ordenado por el m\u00e9dico tratante; y (iii) la EPS \u00a0 a la que se encuentra afiliada la menor no sigui\u00f3 un procedimiento cient\u00edfico \u00a0 para desvirtuar la necesidad y\/o la pertinencia de lo ordenado por el m\u00e9dico \u00a0 tratante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[8] \u201cAnte la ausencia de reglamentaci\u00f3n que \u00a0 defina los requisitos que se deben cumplir, para que de manera cient\u00edfica se \u00a0 pueda desvirtuar la orden dada por el m\u00e9dico tratante, la Corte Constitucional, \u00a0 en la sentencia T-344 de 2002 (M. P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa), estableci\u00f3 \u00a0 los requisitos que debe cumplir el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico, para que su \u00a0 opini\u00f3n frente al tratamiento que debe seguir un paciente, prevalezca sobre la \u00a0 de su m\u00e9dico tratante. Los requisitos definidos en esta sentencia, con los que \u00a0 debe cumplir el concepto del Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico fueron los siguientes: \u00a0 estar basado en \u2018(1) la opini\u00f3n cient\u00edfica de expertos en la respectiva \u00a0 especialidad y (2) la historia cl\u00ednica del paciente, esto es, los efectos que \u00a0 concretamente tendr\u00eda el tratamiento solicitado en el accionante\u2019.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[9] Cfr. entre \u00a0 otras, T-441 de mayo 29 de 2003, M. P. Eduardo Montealegre Lynett y T-742 de \u00a0 septiembre 12 de 2002, M. P. Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[10] Cfr. SU-622 de junio 14 de 2001, M. P. Jaime Ara\u00fajo Renter\u00eda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[11] \u201cCfr. T-307 de junio 20 de 1997, \u00a0 M. P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo y T-867 de octubre 18 de 2007, M. P. \u00a0 Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[12] T-158 de marzo 5 de 2010, M. P. Lu\u00eds Ernesto Vargas Silva. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[13] Cfr. T-760 de julio 31 de 2008, M .P. \u00a0 Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[14] Cfr. T-158 de 2010 ya citada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[15] Cfr. T-584 de julio 22 de 2010, M. P. \u00a0 Humberto Antonio Sierra Porto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[16] As\u00ed lo exige el art\u00edculo 21 del Decreto 806 de 1998. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[17] As\u00ed lo estableci\u00f3 la Corte en fall\u00f3 T-765 de julio 31 de 2008, M. \u00a0 P. Jaime Ara\u00fajo Renter\u00eda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[18] Cfr. T-140 de febrero 27 de 2009, M. P. Mauricio Gonz\u00e1lez Cuervo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[19] Cfr. T-765 de 2008 ya citada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[20] Id.. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[21] Cfr. T-1697 de diciembre 7 de 2000, M. P. \u00a0 Martha Victoria S\u00e1chica M\u00e9ndez. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[22] Cfr. T-765 de 2008. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[23] Cfr. T-158 de 2010. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[24] Dichas reglas jurisprudenciales han sido \u00a0 reiteradas en fallos T-626 de agosto 19 de 2011, M. P. \u00a0 Mar\u00eda Victoria Calle Correa, T-650 de septiembre 5 de \u00a0 2011, M. P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, T-471 de junio 22 de 2012, M. P. \u00a0 Mauricio Gonz\u00e1lez Cuervo y T-259 de mayo 8 de 2013, M. P. Luis Ernesto Vargas \u00a0 Silva.<\/p>\n
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\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0T-346-14 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 Sentencia T-346\/14 \u00a0 \u00a0 PLANES ADICIONALES DE SALUD \u00a0 EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance \u00a0 \u00a0 El Sistema \u00a0 General de Seguridad Social en Salud tiene por objeto regular el servicio \u00a0 p\u00fablico esencial de salud y crear condiciones […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[99],"tags":[],"class_list":["post-21695","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2014"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/21695","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=21695"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/21695\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=21695"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=21695"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=21695"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}