\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0T-469-14 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Sentencia T-469\/14 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA \u00a0 SALUD-Cirug\u00eda posterior a la de by pass g\u00e1strico por \u00a0 exceso de piel o colgajos \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO DE ACCESO A LA SALUD-Caso en que \u00a0 se debe establecer si el Juez de Tutela puede ordenar la pr\u00e1ctica de \u00a0 procedimientos que no est\u00e1n prescritos por el M\u00e9dico tratante, pero han sido \u00a0 sugeridos en un diagn\u00f3stico de manera abstracta \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD Y PROCEDIMIENTOS ESTETICOS Y FUNCIONALES EN EL \u00a0 POS-Caso de colgajos \u00a0 \u00a0<\/p>\n
JUEZ CONSTITUCIONAL E INTERVENCION EN LA PROTECCION DEL DERECHO A LA \u00a0 SALUD \u00a0 \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN EL ACCESO A LA SALUD-Condiciones a las que se sujeta el suministro del tratamiento \u00a0 integral \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En sede de \u00a0 tutela, se ha considerado que el suministro del tratamiento integral se sujeta a \u00a0 las siguientes condiciones, en primer lugar, que la EPS haya actuado \u00a0 negligentemente en la prestaci\u00f3n del servicio, y en segundo lugar, que exista \u00a0 una orden del m\u00e9dico tratante especificando las prestaciones necesarias para la \u00a0 recuperaci\u00f3n del paciente, la cual, como se mencion\u00f3 en el ac\u00e1pite anterior, se \u00a0 convierte en un l\u00edmite para la actuaci\u00f3n del juez constitucional, a partir de la \u00a0 aplicaci\u00f3n de los criterios de necesidad, responsabilidad, especialidad y \u00a0 proporcionalidad \u00a0 \u00a0<\/p>\n
CUOTAS MODERADORAS COMO OBLIGACION DEL USUARIO COTIZANTE EN EL \u00a0 REGIMEN CONTRIBUTIVO \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Si bien la \u00a0 cuota moderadora es una obligaci\u00f3n del usuario cotizante en el r\u00e9gimen \u00a0 contributivo, que respalda el buen funcionamiento del sistema, no puede \u00a0 convertirse en una barrera que limite el acceso a los servicios de salud y \u00a0 restringa el goce efectivo de este derecho, en especial cuando se \u00a0 trata de personas de escasos recursos econ\u00f3micos o incluso en aquellos casos en \u00a0 los pacientes tienen capacidad econ\u00f3mica para asumir los pagos moderadores, pero \u00a0 presentan problemas financieros para hacer su erogaci\u00f3n antes de que el \u00a0 procedimiento reclamado le sea suministrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-4265140\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por la se\u00f1ora Carolina Moreno Chaparro \u00a0 contra Famisanar EPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado ponente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
LUIS GUILLERMO GUERRERO P\u00c9REZ \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1 DC, nueve (9) de julio de dos mil catorce (2014).\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala Tercera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por \u00a0 los magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iv\u00e1n Palacio Palacio y \u00a0 Luis Guillermo Guerrero P\u00e9rez, quien la preside, en ejercicio de sus \u00a0 competencias constitucionales y legales, espec\u00edficamente las previstas en los \u00a0 art\u00edculos 86 y 241.9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y 33 y siguientes del Decreto \u00a0 2591 de 1991, ha proferido la siguiente \u00a0 \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el \u00a0 proceso de revisi\u00f3n del fallo de tutela adoptado por el Juzgado 51 Penal \u00a0 Municipal con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas de Bogot\u00e1, en el tr\u00e1mite de la \u00a0 acci\u00f3n de amparo constitucional presentada por la se\u00f1ora Carolina Moreno \u00a0 Chaparro contra Famisanar EPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.1. Hechos \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Los hechos que dieron lugar a la interposici\u00f3n la acci\u00f3n de tutela \u00a0 fueron los siguientes: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.1.1.\u00a0 La se\u00f1ora Carolina Moreno Chaparro de 36 a\u00f1os de edad, se encuentra \u00a0 afiliada a Famisanar EPS en calidad de cotizante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.1.2. El 13 de febrero de 2012, la accionante fue sometida a una cirug\u00eda \u00a0 bari\u00e1trica por padecer obesidad grado III, la cual \u2013seg\u00fan afirma\u2013 condujo a una \u00a0 reducci\u00f3n de su peso de 92 a 62 kilos, generando un exceso de piel en los \u00a0 muslos, abdomen y mamas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.1.3. Con posterioridad, el 6 de diciembre de 2012, la se\u00f1ora Moreno \u00a0 Chaparro fue valorada por el cirujano pl\u00e1stico Carlos Torres quien concluy\u00f3 que: \u00a0\u201cpaciente post cirug\u00eda bari\u00e1trica con colgajos dermograsos clasifica-ci\u00f3n de \u00a0 iglesias grado 1 en brazos, grado II con comorbilidad en muslos y abdomen y \u00a0 grado III en mamas, candidata a moldeamiento corporal funcional (\u2026) se da cita \u00a0 en 4 meses\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.1.4. El 10 de septiembre de 2013, la accionante fue atendida por la \u00a0 cirujana Alejandra Garc\u00eda Botero, la cual se\u00f1al\u00f3 que: \u201cpaciente con secuelas \u00a0 de cirug\u00eda bari\u00e1trica con presencia de colgajos dermograsos grado 2 iglesias con \u00a0 comorbilidad de intertrigo en regi\u00f3n mamaria y abdomen, se realizar\u00e1 en primer \u00a0 tiempo abdomen, segundo tiempo senos y tercer tiempo muslos\u201d. En \u00a0 consecuencia, la profesional emiti\u00f3 una orden de autorizaci\u00f3n de lipectom\u00eda \u00a0 abdominal circunferencial, medidas antitromb\u00f3ticas, valoraci\u00f3n preanest\u00e9sica y \u00a0 ex\u00e1menes preanest\u00e9sicos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.1.5. En la misma fecha, la se\u00f1ora Moreno Chaparro radic\u00f3 la solicitud de \u00a0 procedimientos no POS ante Famisanar EPS, quien neg\u00f3 la autorizaci\u00f3n de la \u00a0 lipectom\u00eda abdominal circunferencial el d\u00eda 27 de septiembre de 2013, con el \u00a0 argumento de que no se agot\u00f3 la alternativa POS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.1.6. Por \u00faltimo, la accionante refiere que no posee los recursos para \u00a0 asumir el costo de la cirug\u00eda y que el exceso de piel le ha ocasionado gran \u00a0 cantidad de problemas emocionales y f\u00edsicos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.2. Solicitud \u00a0 de amparo constitucional \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con fundamento en lo anterior, la peticionaria solicita la protecci\u00f3n de \u00a0 sus derechos fundamentales a la salud, a la vida digna, al libre desarrollo de \u00a0 la personalidad y a la integridad f\u00edsica, los cuales estima vulnerados como \u00a0 consecuencia de la negativa de la entidad demandada de otorgar los \u00a0 procedimientos ordenados por el m\u00e9dico tratante. En virtud de lo anterior, \u00a0 \u00a0solicita que se ordene a Famisanar EPS autorizar la lipectom\u00eda \u00a0 circunferencial, el levantamiento de senos y de muslos, as\u00ed como la atenci\u00f3n \u00a0 integral a la que haya lugar y la exoneraci\u00f3n de copagos y cuotas moderadoras. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.3. \u00a0 Contestaci\u00f3n de la demanda e intervenciones \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.3.1. \u00a0 Contestaci\u00f3n de Famisanar EPS \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La representante \u00a0 legal de Famisanar EPS, en escrito del 8 de octubre de 2013, indic\u00f3 que la \u00a0 aprobaci\u00f3n del procedimiento lipectom\u00eda circunferencial fue remitida al \u00a0 Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico para su estudio, el cual consider\u00f3 que no se agotaron \u00a0 las alternativas incluidas en el POS y, por ello, neg\u00f3 la pr\u00e1ctica de dicho \u00a0 procedimiento. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De igual manera, \u00a0 manifest\u00f3 que tal cirug\u00eda es meramente est\u00e9tica y por eso no est\u00e1 incluida en el \u00a0 Plan Obligatorio de Salud, por lo que la EPS no est\u00e1 en la obligaci\u00f3n de ordenar \u00a0 y autorizar dicho procedimiento. Por el contrario, el Acuerdo 029 de 2011 \u00a0 incluye tratamientos distintos, los cuales fueron rese\u00f1ados como \u201creducci\u00f3n \u00a0 de tejido adiposo de pared abdominal, por liposucci\u00f3n o lipectom\u00eda\u201d y \u00a0 \u201creducci\u00f3n de tejidos adiposos en muslos, pelvis, gl\u00fateos o brazos por \u00a0 liposucci\u00f3n o lipectom\u00eda.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por otra parte, \u00a0 en lo que respecta al tratamiento integral, afirm\u00f3 que es un hecho futuro e \u00a0 incierto sobre el cual el juez de tutela no puede pronunciarse, pues a la \u00a0 accionante no se le ha negado servicio alguno. Frente a la exoneraci\u00f3n de \u00a0 copagos, sostuvo que la obesidad no es una enfermedad ruinosa o catastr\u00f3fica, \u00a0 por lo cual no es posible excluir a se\u00f1ora Moreno Chaparro de su cancelaci\u00f3n, \u00a0 aunado al hecho de que los mismos s\u00f3lo son exigibles a los beneficiarios y no a \u00a0 los cotizantes. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con fundamento en \u00a0 lo anterior, la EPS demandada considera que no se han vulnerado los derechos de \u00a0 la accionante y solicita que se declare la improcedencia de la acci\u00f3n. No \u00a0 obstante, en caso de ser concedida, pide que se autorice recobrar ante el \u00a0 FOSYGA. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.3.2. \u00a0 Intervenci\u00f3n del Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Director \u00a0 Jur\u00eddico del Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social, en escrito del 7 de \u00a0 octubre de 2013, indic\u00f3 que los procedimientos \u201clevantamiento de senos y \u00a0 muslos\u201d no se encuentran registrados en el Anexo 2 del Acuerdo 029 de 2011, \u00a0 por lo que se consideran excluidos del Plan Obligatorio de Salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En lo que \u00a0 respecta a la exoneraci\u00f3n de copagos, expuso que ellos tienen la funci\u00f3n de \u00a0 ayudar a financiar el sistema de salud y que s\u00f3lo aplican para los afiliados que \u00a0 ostentan la calidad de beneficiarios. Por su parte, la cuota moderadora se exige \u00a0 tanto para los beneficiarios como para los cotizantes. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En cuanto al \u00a0 tratamiento integral afirma que la solicitud de la demandante es muy gen\u00e9rica, \u00a0 lo que imposibilita al juez proferir un fallo a su favor, pues este no puede \u00a0 proteger una amenaza o vulneraci\u00f3n que no es concreta o que no parte de hechos \u00a0 ciertos. Por \u00faltimo, solicit\u00f3 que en caso de ser concedida la acci\u00f3n no se \u00a0 faculte a la EPS para recobrar ante el Fosyga, en el entendido de que este es un \u00a0 derecho que se puede hacer valer sin que medie orden judicial. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.3.3. \u00a0 Intervenci\u00f3n del m\u00e9dico tratante \u2013Cirujano Pl\u00e1stico\u2013 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La m\u00e9dica \u00a0 tratante indic\u00f3 que los servicios solicitados si bien no son vitales, son \u00a0 necesarios para el tratamiento de intertrigo, padecimiento que surgi\u00f3 como \u00a0 consecuencia de la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda bari\u00e1trica y que favorece \u00a0 infecciones que podr\u00edan comprometer la vida de la paciente. Adicionalmente \u00a0 indic\u00f3 que dichos procedimientos no est\u00e1n en el POS y que no existen \u00a0 alternativas distintas de tratamiento. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.4. Pruebas aportadas al proceso \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para acreditar los hechos narrados en el \u00a0 expediente obran los siguientes documentos relevantes: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. Consulta de control de cirug\u00eda pl\u00e1stica con fecha del 6 de diciembre \u00a0 de 2012, realizada por el profesional Carlos Torres Fuentes[1]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
b. Consulta de control de cirug\u00eda pl\u00e1stica con fecha del 10 de \u00a0 septiembre de 2013, realizada por la profesional Alejandra Botero[2]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
c. Solicitud de medicamentos, insumos y procedimientos no POS con fecha \u00a0 del 10 de septiembre de 2013, en la que a trav\u00e9s de la citada profesional se \u00a0 pide que se practique la lipectom\u00eda abdominal a la accionante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
d. \u00d3rdenes m\u00e9dicas por lipectom\u00eda abdominal circunferencial, medidas \u00a0 antitromb\u00f3ticas, valoraci\u00f3n por anestesiolog\u00eda y ex\u00e1menes prequir\u00fargicos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
e. Formato de negaci\u00f3n de servicios con fecha del 27 de septiembre de \u00a0 2013, en el cual la EPS argumenta que no se agotaron las alternativas POS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
f. Historia cl\u00ednica de la se\u00f1ora Carolina Moreno Chaparro. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
g. Declaraci\u00f3n juramentada rendida por la accionante ante el juez de \u00a0 primera instancia[3]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
h. Respuesta de la m\u00e9dica Alejandra Garc\u00eda Botero, cirujano pl\u00e1stico, a \u00a0 un cuestionario formulado por el juez de primera instancia[4].\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. SENTENCIA OBJETO DE REVISI\u00d3N \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.1. Primera Instancia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En sentencia del \u00a0 16 de octubre de 2013, el Juez 51 Penal Municipal con Funci\u00f3n de Control de \u00a0 Garant\u00edas de Bogot\u00e1 decidi\u00f3 tutelar los derechos de la accionante y orden\u00f3 a \u00a0 Famisanar EPS realizar el procedimiento quir\u00fargico \u201clipectom\u00eda abdominal \u00a0 circunferencial por secuelas de cirug\u00eda bari\u00e1trica\u201d, previa autorizaci\u00f3n de \u00a0 los ex\u00e1menes necesarios para su realizaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De igual manera, \u00a0 concedi\u00f3 el tratamiento integral constituido por las cirug\u00edas de levantamiento \u00a0 de senos y muslos, que deber\u00edan realizarse una vez se obtuvieran las respectivas \u00a0 \u00f3rdenes m\u00e9dicas. Por otra parte, se exoner\u00f3 a la accionante de pagar las cuotas \u00a0 moderadoras, sin que se facultara a la EPS para recobrar ante el Fosyga. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.2. \u00a0 Impugnaci\u00f3n \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En escrito del 25 \u00a0 de octubre de 2013, Famisanar EPS solicit\u00f3 la revocatoria del fallo de \u00a0 instancia, con fundamento en las siguientes razones: (i) a la accionante se le \u00a0 ha proporcionado toda la atenci\u00f3n que ha requerido, por lo que resulta \u00a0 improcedente que se ordene un tratamiento integral; (ii) en cuanto a la orden de \u00a0 realizar el procedimiento de \u201clipectom\u00eda circunferencial por secuelas de \u00a0 cirug\u00eda bari\u00e1trica\u201d, afirma que ella no es procedente hasta tanto se agoten \u00a0 las alternativas POS; y (iii) en lo que ata\u00f1e a la exoneraci\u00f3n de las cuotas \u00a0 moderadoras, no se advierte como la obesidad puede ser catalogada como una \u00a0 enfermedad ruinosa o catastr\u00f3fica susceptible de dicha medida, como lo establece \u00a0 el art\u00edculo 7\u00ba del Acuerdo 260 de 2004. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.3. Rechazo \u00a0 por extemporaneidad \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En providencia \u00a0 del 9 de diciembre de 2013, el Juzgado Cuarenta y Uno Penal del Circuito con \u00a0 Funciones de Conocimiento de Bogot\u00e1 rechaz\u00f3 la impugnaci\u00f3n interpuesta, al \u00a0 considerar que la misma fue presentada de forma extempor\u00e1nea. Al respecto, \u00a0 se\u00f1al\u00f3 que: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(\u2026) En el caso de la referencia, el fallo que se impugna por el \u00a0 representante legal suplente de la EPS FAMISANAR, fue notificado a dicha entidad \u00a0 el d\u00eda 21 de octubre del a\u00f1o 2013, seg\u00fan consta en el acta de notificaci\u00f3n \u00a0 personal correspondiente (fol. 95), al igual que la \u00faltima notificaci\u00f3n \u00a0 correspondi\u00f3 a ese 21 de octubre que fue la fecha en que se notific\u00f3 al \u00a0 MINISTERIO DE LA PROTECCI\u00d3N SOCIAL \u2013 FOSYGA; as\u00ed las cosas el t\u00e9rmino de tres \u00a0 d\u00edas con que contaba la entidad para presentar el recurso de impugnaci\u00f3n \u00a0 correspond\u00eda a las fechas 22, 23 y 24 de octubre del a\u00f1o 2013, venciendo el \u00a0 \u00faltimo d\u00eda a las 5:00 p.m., la oportunidad para impugnar el fallo de tutela de \u00a0 primera instancia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Observ\u00e1ndose que el escrito de impugnaci\u00f3n de la accionada FAMISANAR \u00a0 EPS, sali\u00f3 de dicha entidad el d\u00eda 25 de octubre de 2013 y fue recibido en el \u00a0 juzgado de primera instancia hasta el 28 de octubre del 2013 a las 2:45 p.m., \u00a0 habi\u00e9ndose presentado en todo caso de manera extempor\u00e1nea, lo que conlleva el \u00a0 rechazo del mismo\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
III. REVISI\u00d3N \u00a0 POR PARTE DE LA CORTE CONSTITUCIONAL \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.1. \u00a0 Competencia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta Sala es \u00a0 competente para revisar la decisi\u00f3n proferida en la acci\u00f3n de tutela de la \u00a0 referencia, con fundamento en lo previsto en los art\u00edculos 86 y 241.9 de la \u00a0 Constituci\u00f3n Pol\u00edtica. El expediente fue seleccionado por medio de Auto del 18 \u00a0 de marzo de 2014 proferido por la Sala de Selecci\u00f3n N\u00famero Tres. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.2. \u00a0 Actuaciones en sede de revisi\u00f3n \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En Auto del 6 de \u00a0 mayo de 2014, el magistrado sustanciador dispuso librar oficio a Famisanar EPS, \u00a0 para que informara sobre cu\u00e1les han sido los tratamientos y procedimientos \u00a0 m\u00e9dicos que ha recibido la se\u00f1ora Moreno Chaparro, incluyendo \u00f3rdenes y \u00a0 diagn\u00f3sticos de los m\u00e9dicos tratantes, a\u00a0 partir del momento en que le fue \u00a0 ordenado el procedimiento \u201clipectom\u00eda circunferencial en primer tiempo \u00a0 quir\u00fargico\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En escrito del 15 \u00a0 de mayo de 2014, la citada EPS manifest\u00f3 que hasta el momento ha acatado la \u00a0 orden del juez de instancia y, como consecuencia de ello, ha autorizado los \u00a0 siguientes servicios a la accionante: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Diagn\u00f3stico \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Servicio\/Procedimiento \u00a0\u00a0<\/p>\n
Atrofia de la \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0mama \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Mastopexia\u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Mamaria \u00a0\u00a0<\/p>\n
Atrofia de la \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0mama \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Medias \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0antiembolicas ambulatorias \u00a0\u00a0<\/p>\n
Atrofia de la \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0mama \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Brasier para \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0post-operatorio por mamoplastia de reducci\u00f3n \u00a0\u00a0<\/p>\n
Atrofia de la \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0mama \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
L\u00ednea cirug\u00eda \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0general-pr\u00f3tesis mamaria interna para cirug\u00eda reconstructiva interna \u00a0\u00a0<\/p>\n
Otros estados \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0postquir\u00fargicos especificados \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Extracto \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Cepae-Heparina-Alantoina (Contractubex) \u00a0\u00a0<\/p>\n
Otros estados \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0especificados posteriores a la cirug\u00eda \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Consulta \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0especializada por cirug\u00eda pl\u00e1stica \u00a0\u00a0<\/p>\n
Otros estados \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0postquir\u00fargicos especificados \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Consulta \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0especializada por cirug\u00eda general \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Corse (Tipo \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Tlso, Toracolumbares, Milwakee \u00a0\u00a0<\/p>\n
Lipodistrofia no \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0clasificada en otra parte \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Hidroxicobalamina-piridoxina-tiamina- (Bedoyecta Tri) \u00a0\u00a0<\/p>\n
Lipodistrofia no \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0clasificada en otra parte \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Multivitaminas y \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0minerales (Caltrate Plus) Tableta \u00a0\u00a0<\/p>\n
Otros estados \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0postquir\u00fargicos especificados \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Otros estados \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0postquir\u00fargicos especificados \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Epifoam Espuma \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0de protecci\u00f3n anti hernial \u00a0\u00a0<\/p>\n
Cuidado \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0posterior a la cirug\u00eda, no especificado \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Consulta \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0especializada por cirug\u00eda pl\u00e1stica \u00a0\u00a0<\/p>\n
Otros estados \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0postquir\u00fargicos especificados \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Consulta \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0especializada por cirug\u00eda general \u00a0\u00a0<\/p>\n
Otros estados \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0postquir\u00fargicos especificados \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Montelukast \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0(Leucotren) Tableta masticable 10 mg \u00a0\u00a0<\/p>\n
Lipodistrofia \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Faja \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0post-operatoria \u00a0\u00a0<\/p>\n
Lipodistrofia \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Medias \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Antiembolicas ambulatorias Par. \u00a0\u00a0<\/p>\n
Lipodistrofia \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Lipectom\u00eda \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Circunferencial\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De las \u00a0 autorizaciones anexas al escrito se puede observar que el \u00faltimo procedimiento \u00a0 autorizado es la mastopexia mamaria (levantamiento de senos) que, al 15 de mayo \u00a0 de 2014, se encontraba \u201cpreaprobada\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.3. Problema \u00a0 jur\u00eddico \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A partir de las circunstancias f\u00e1cticas que dieron \u00a0 lugar al ejercicio de la acci\u00f3n de tutela y de la decisi\u00f3n adoptada por el \u00a0 respectivo juez de instancia, esta Corporaci\u00f3n debe determinar, en primer lugar, \u00a0 si se configura una violaci\u00f3n al derecho a la salud de la se\u00f1ora Carolina Moreno \u00a0 Chaparro, como consecuencia de que la EPS Famisanar se neg\u00f3 a practicar el \u00a0 procedimiento quir\u00fargico denominado \u201clipectom\u00eda abdominal circunferencial\u201d, \u00a0 tendiente a eliminar el exceso de piel derivado de la p\u00e9rdida de peso, luego de \u00a0 haberse sometido a una cirug\u00eda bari\u00e1trica por padecer obesidad m\u00f3rbida grado \u00a0 III. De igual manera, en segundo lugar, la Sala deber\u00e1 establecer si el juez de \u00a0 tutela puede ordenar la pr\u00e1ctica de procedimientos que no est\u00e1n prescritos por \u00a0 el m\u00e9dico tratante, por v\u00eda del tratamiento integral, cuando los mismos han sido \u00a0 sugeridos en un diagn\u00f3stico de manera abstracta. Finalmente, le compete a la \u00a0 Corte determinar si, vistos los elementos del caso en concreto, es procedente la \u00a0 exoneraci\u00f3n en el pago de las cuotas moderadoras.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.4. Del \u00a0 derecho de acceso a la salud \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.4.1. La \u00a0 Constituci\u00f3n Pol\u00edtica en el art\u00edculo 49 establece el car\u00e1cter dual de derecho y \u00a0 servicio p\u00fablico de la salud, garantizando a todas las personas el acceso a su \u00a0 promoci\u00f3n, prevenci\u00f3n y recuperaci\u00f3n; y endilgando al Estado la obligaci\u00f3n \u00a0 de organizar, dirigir y reglamentar la prestaci\u00f3n de dicho servicio. Ante \u00a0 tal dualidad, la salud adquiere caracter\u00edsticas distintas frente a los dos \u00a0 escenarios en los cuales se desarrolla, as\u00ed, al tratarse de un derecho, el mismo \u00a0 deber\u00e1 garantizarse de manera oportuna[5], eficiente y \u00a0 con calidad, de conformidad con los principios de continuidad e integralidad[6]; \u00a0 y en lo que respecta a su rol de servicio p\u00fablico, \u00e9ste deber\u00e1 regirse por los \u00a0 tres principios establecidos por la Constituci\u00f3n, a saber: eficiencia, \u00a0 universalidad y solidaridad, que son desarrollados por la Ley 100 de 1993, en el \u00a0 art\u00edculo 2, en el que adem\u00e1s se adicionan los principios de integralidad, unidad \u00a0 y participaci\u00f3n[7]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.4.2. En la \u00a0 jurisprudencia constitucional, la salud como derecho ha sido tratada de \u00a0 distintas maneras, pues, en principio, se le atribuy\u00f3 un car\u00e1cter prestacional, \u00a0 en virtud del cual se pod\u00eda invocar su protecci\u00f3n por v\u00eda de tutela s\u00f3lo en el \u00a0 caso de que se estuviese vulnerando un derecho fundamental. Esta tesis fue \u00a0 conocida como la teor\u00eda de la conexidad, a partir de la cual deb\u00eda probarse que \u00a0 el desconocimiento del derecho a la salud incid\u00eda directamente en una garant\u00eda \u00a0 iusfundamental. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A pesar de lo \u00a0 anterior, en a\u00f1os recientes, la jurisprudencia ha catalogado de fundamental el \u00a0 derecho a la salud, al considerar que contribuye \u2013desde una perspectiva \u00a0 subjetiva\u2013 a la realizaci\u00f3n de las funciones y actividades propias del ser \u00a0 humano, lo que genera a su vez mayores probabilidades de alcanzar un proyecto de \u00a0 vida, como garant\u00eda directamente vinculada con los derechos de libertad. En este \u00a0 orden de ideas, en una de sus sentencias m\u00e1s importantes sobre el tema, se \u00a0 se\u00f1al\u00f3 que: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cAs\u00ed pues, considerando que \u2018son fundamentales (i) aquellos derechos \u00a0 respecto de los cuales existe consenso sobre su naturaleza fundamental y \u00a0 (ii)\u00a0todo derecho constitucional que funcionalmente est\u00e9 dirigido a lograr la \u00a0 dignidad humana y sea traducible en un derecho subjetivo\u2019, la Corte se\u00f1al\u00f3 en la \u00a0 Sentencia T-859 de 2003 que el derecho a la salud es un derecho fundamental, \u2018de \u00a0 manera aut\u00f3noma\u2019, cuando se puede concretar en una garant\u00eda subjetiva derivada \u00a0 de las normas que rigen el derecho a la salud, advirtiendo que algunas de estas \u00a0 se encuentran en la Constituci\u00f3n misma, otras en el bloque de constitucionalidad \u00a0 y la mayor\u00eda, finalmente, en las leyes y dem\u00e1s normas que crean y estructuran el \u00a0 Sistema Nacional de Salud, y definen los servicios espec\u00edficos a los que las \u00a0 personas tienen derecho.\u201d[8] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.4.3. En lo que respecta a la prestaci\u00f3n del servicio de salud, con \u00a0 miras a salvaguardar el principio de universalidad y proteger la sostenibilidad \u00a0 fiscal del sistema, existen en el ordenamiento \u00a0 jur\u00eddico unos planes de cobertura impuestos de forma obligatoria por la ley. La \u00a0 inclusi\u00f3n en estos planes se basa en el perfil epidemiol\u00f3gico de la poblaci\u00f3n \u00a0 colombiana y comprende aquellos medicamentos y tratamientos que son requeridos \u00a0 con mayor intensidad y frecuencia por parte de los asociados. De esta manera, la \u00a0 garant\u00eda en la cobertura de los servicios de salud, est\u00e1 en principio sujeta al \u00a0 suministro de los servicios y medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de \u00a0 Salud (POS)[9]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En todo caso, la Corte tambi\u00e9n ha indicado que la protecci\u00f3n a la \u00a0 salud procede en los casos en que dicho servicio es necesario, esto es, cuando \u00a0 el m\u00e9dico tratante lo ordena, bajo el entendido de que el procedimiento es \u00a0 indispensable para conservar la vida digna, la salud o la integridad personal \u00a0 del paciente[10]. \u00a0Precisamente, en la Sentencia T-760 de 2008, se dijo \u00a0 que: \u201ctoda persona tiene el derecho \u00a0 constitucional a acceder a los servicios de salud que requiera con necesidad, es \u00a0 decir, que hayan sido ordenados por el m\u00e9dico tratante que ha valorado \u00a0 cient\u00edficamente la necesidad del mismo (\u2026).\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.4.4. A partir del reconocimiento de la \u00a0 existencia de planes de cobertura y de la exigibilidad del derecho a la salud conforme con el criterio de necesidad, la \u00a0 jurisprudencia constitucional ha establecido que su protecci\u00f3n procede por v\u00eda \u00a0 de tutela[11], \u00a0 entre otras circunstancias, (i) cuando hay una falta de reconocimiento de \u00a0 prestaciones incluidas en los planes obligatorios de salud y la negativa no \u00a0 tiene un fundamento estrictamente m\u00e9dico[12]; \u00a0 (ii) cuando existe una dilaci\u00f3n o se presentan barreras injustificadas en la \u00a0 entrega de los medicamentos a los que tiene derecho el accionante[13]; \u00a0 (iii) excepcionalmente, en los casos en los cuales se solicita el reconocimiento \u00a0 de un tratamiento integral para una patolog\u00eda[14]; y (iv) \u00a0 cuando no se reconocen prestaciones excluidas de los planes de cobertura que son \u00a0 urgentes y la persona no puede acceder a ellas por incapacidad econ\u00f3mica[15]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En relaci\u00f3n con esta \u00faltima hip\u00f3tesis, esta Corporaci\u00f3n ha \u00a0 manifestado que, por regla general, cuando una prestaci\u00f3n se encuentra excluida \u00a0 del plan de coberturas, el usuario deber\u00e1 adquirirla con cargo a su propio \u00a0 peculio, pues de esta manera se asegura el equilibrio financiero del sistema[16]. Sin embargo, \u00a0 como ya se dijo, la jurisprudencia de este Tribunal tambi\u00e9n ha inaplicado dicha \u00a0 regulaci\u00f3n y ha ordenado la entrega de medicamentos o la realizaci\u00f3n de \u00a0 procedimientos por fuera del POS, cuando su falta de reconocimiento por parte de \u00a0 una entidad promotora de salud tiene la entidad suficiente de comprometer la \u00a0 eficacia y la intangibilidad de los derechos fundamentales de los usuarios del \u00a0 sistema, en respuesta b\u00e1sicamente al citado criterio de necesidad. En este orden \u00a0 de ideas, la Corte ha dicho que: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(\u2026) en determinados casos concretos, la aplicaci\u00f3n r\u00edgida y absoluta \u00a0 de las exclusiones y limitaciones previstas por el POS puede vulnerar derechos \u00a0 fundamentales, y por eso esta Corporaci\u00f3n ha inaplicado la reglamentaci\u00f3n que \u00a0 excluye el tratamiento o medicamento requerido, para ordenar que sea \u00a0 suministrado, y evitar, de ese modo, que una reglamentaci\u00f3n legal o \u00a0 administrativa impida el goce efectivo de garant\u00edas constitucionales y de los \u00a0 derechos fundamentales a la vida y a la integridad de las personas.\u201d [17] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(i) [Que] la falta del servicio m\u00e9dico vulnere o amenace los derechos a la vida \u00a0 y a la integridad personal de quien lo requiere; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(ii) [Que] el servicio no pueda ser \u00a0 sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(iii) [Que] el interesado no pueda costearlo \u00a0 directamente, (\u2026) y [que] no pueda acceder a [dicho] servicio por otro plan \u00a0 distinto que lo beneficie; y \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(iv) [Que] el servicio m\u00e9dico haya sido \u00a0 ordenado por un m\u00e9dico adscrito a la entidad encargada de garantizar la \u00a0 prestaci\u00f3n del servicio\u201d[18]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este orden de ideas, con sujeci\u00f3n al criterio de necesidad, \u00a0 siempre que se verifique el cumplimiento de los anteriores requisitos, el juez \u00a0 de tutela debe ordenar a una entidad promotora de salud la entrega del \u00a0 medicamento o la prestaci\u00f3n del servicio excluido del POS, con el fin de brindar \u00a0 la protecci\u00f3n inmediata de los derechos fundamentales de los usuarios, sin \u00a0 perjuicio de que su financiamiento no recaiga directamente sobre ella, como \u00a0 ocurre, por ejemplo, en el r\u00e9gimen contributivo, en donde dicha obligaci\u00f3n est\u00e1 \u00a0 a cargo del FOSYGA[19]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, el an\u00e1lisis previo acerca del otorgamiento de un \u00a0 tratamiento que no se encuentra incluido en el POS, respecto de su pertinencia, \u00a0 necesidad e imposibilidad de reemplazarlo por otro comprendido en el plan de \u00a0 coberturas, se debe realizar inicialmente a trav\u00e9s del Comit\u00e9 T\u00e9cnico \u00a0 Cient\u00edfico, como lo dispone el art\u00edculo 4 de la Resoluci\u00f3n 3099 de 2008[20]. \u00a0 En caso de que la EPS persista en su negativa o que se trate de una hip\u00f3tesis de \u00a0 urgencia, el usuario puede acudir directamente a la acci\u00f3n de tutela, siempre \u00a0 que se acrediten los requisitos previamente expuestos[21]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.5. De los procedimientos est\u00e9ticos y los procedimientos funcionales \u00a0 en el POS \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.5.1. La Resoluci\u00f3n No. 5521 de 2013 del Ministerio de Salud y \u00a0 Protecci\u00f3n Social, por virtud de la cual se define, aclara y actualiza \u00a0 integralmente el Plan Obligatorio de Salud, establece en los art\u00edculos 129 y 130 \u00a0 respectivamente, las exclusiones generales y espec\u00edficas del POS, entre las \u00a0 cuales se observan las \u201ctecnolog\u00edas en salud consideradas como cosm\u00e9ticas, \u00a0 est\u00e9ticas, suntuarias o de embellecimiento, as\u00ed como la atenci\u00f3n de sus \u00a0 complicaciones, salvo la atenci\u00f3n inicial de urgencias\u201d (art\u00edculo 129, \u00a0 numeral 1), de igual forma se excluye la \u201ccirug\u00eda est\u00e9tica con fines de \u00a0 embellecimiento y procedimientos de cirug\u00eda pl\u00e1stica cosm\u00e9tica, o suntuaria\u201d \u00a0(art\u00edculo 130, numeral 1). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por su parte, el art\u00edculo 8 de la citada Resoluci\u00f3n realiz\u00f3 una \u00a0 distinci\u00f3n entre cirug\u00eda cosm\u00e9tica o de embellecimiento y cirug\u00eda reparadora o \u00a0 funcional, en los siguientes t\u00e9rminos:\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c8.\u00a0Cirug\u00eda pl\u00e1stica est\u00e9tica, cosm\u00e9tica o de embellecimiento:\u00a0Procedimiento \u00a0 quir\u00fargico que se realiza con el fin de mejorar o modificar la apariencia o el \u00a0 aspecto del paciente sin efectos funcionales u org\u00e1nicos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
9.\u00a0Cirug\u00eda pl\u00e1stica reparadora o funcional:\u00a0Procedimiento \u00a0 quir\u00fargico que se practica sobre \u00f3rganos o tejidos con la finalidad de mejorar, \u00a0 restaurar o restablecer la funci\u00f3n de los mismos, o para evitar alteraciones \u00a0 org\u00e1nicas o funcionales. Incluye reconstrucciones, reparaci\u00f3n de ciertas \u00a0 estructuras de cobertura y soporte, manejo de malformaciones cong\u00e9nitas y \u00a0 secuelas de procesos adquiridos por traumatismos y tumoraciones de cualquier \u00a0 parte del cuerpo.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En adici\u00f3n a lo expuesto, el art\u00edculo 39 del mismo r\u00e9gimen normativo, \u00a0 indica que todos aquellos tratamientos o procedimientos de car\u00e1cter \u00a0 reconstructivos, que tengan finalidad funcional de conformidad con el criterio \u00a0 del m\u00e9dico tratante, se encuentran dentro del Plan Obligatorio de Salud y deben \u00a0 ser asumidos por el sistema. La disposici\u00f3n en cita establece que: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 39. Tratamientos reconstructivos.\u00a0En el POS est\u00e1n cubiertos los tratamientos reconstructivos definidos \u00a0 en el Anexo 02 que hace parte integral de este acto administrativo, en tanto \u00a0 tengan una finalidad funcional de conformidad con el criterio del profesional en \u00a0 salud tratante.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.5.2. Como \u00a0 consecuencia de lo anterior, la jurisprudencia \u00a0 constitucional\u00a0ha se\u00f1alado que existen dos modalidades distintas de cirug\u00edas \u00a0 pl\u00e1sticas que persiguen prop\u00f3sitos disimiles[22]. As\u00ed, por una \u00a0 parte, se encuentran los procedimientos cosm\u00e9ticos o de embellecimiento,\u00a0cuando \u00a0 lo que se busca es mejorar tejidos sanos para cambiar o modificar la apariencia \u00a0 f\u00edsica de una persona; y por la otra, los procedimientos funcionales o \u00a0 reconstructivos, que apuntan a corregir alteraciones que afecten el \u00a0 funcionamiento de un \u00f3rgano\u00a0o a impedir afecciones psicol\u00f3gicas\u00a0que le impiden a \u00a0 una persona llevar una vida en condiciones dignas. Por mandato regulatorio, en el primer caso, es claro que los \u00a0 procedimientos meramente est\u00e9ticos o cosm\u00e9ticos que persigan fines de \u00a0 embellecimiento, no est\u00e1n cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud; mientras \u00a0 que, en el segundo, por tratarse de un problema funcional, es procedente \u00a0 su realizaci\u00f3n a trav\u00e9s de las EPS, siempre y cuando se cuente con una orden \u00a0 m\u00e9dica que as\u00ed lo requiera. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u201c[Desde] un \u00a0 punto de vista cient\u00edfico una cirug\u00eda pl\u00e1stica reconstructiva tiene fines \u00a0 meramente \u2018est\u00e9ticos\u2019 o \u2018cosm\u00e9ticos\u2019 cuando, \u2018es realizada con la finalidad de \u00a0 cambiar aquellas partes del cuerpo que no son satisfactorias para el paciente\u2019, \u00a0 mientras que, es reconstructiva con fines funcionales cuando \u2018est\u00e1 enfocada en \u00a0 disimular y reconstruir los efectos destructivos de un\u00a0accidente\u00a0o\u00a0trauma\u2019. La \u00a0 Cirug\u00eda Reconstructiva hace uso de t\u00e9cnicas de osteos\u00edntesis, traslado de \u00a0 tejidos mediante colgajos y trasplantes aut\u00f3logos de partes del cuerpo sanas a \u00a0 las afectadas.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De este modo, \u00a0 las entidades promotoras de salud deben analizar en cada caso en concreto si la \u00a0 cirug\u00eda pl\u00e1stica prescrita es calificada como \u201cest\u00e9tica\u201d o si se trata de \u00a0 una cirug\u00eda \u201creconstructiva\u201d. No obstante, para \u00a0 determinar su funcionalidad, es necesario contar con el criterio del \u00a0 \u201cprofesional en salud tratante\u201d, como lo indica el art\u00edculo 39 de la \u00a0 Resoluci\u00f3n No. 5521 de 2013, por lo que no basta la simple afirmaci\u00f3n por parte \u00a0 de la EPS para catalogar un procedimiento de est\u00e9tico o funcional, pues la misma \u00a0 debe estar acompa\u00f1ada de los respectivos conceptos m\u00e9dicos y argumentos \u00a0 cient\u00edficos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En conclusi\u00f3n, \u00a0 si bien las cirug\u00edas pl\u00e1sticas se encuentran excluidas del Plan Obligatorio de \u00a0 Salud, cuando solamente buscan mejorar un aspecto f\u00edsico con el cual las \u00a0 personas no est\u00e1n conformes, no ocurre lo mismo en aquellos casos en que tienen \u00a0 fines reconstructivos funcionales, caso en el cual se entienden incluidas en el \u00a0 POS y deber\u00e1n ser prestadas por las EPS. Para negar dichos tratamientos, se \u00a0 deber\u00e1 demostrar \u2013con fundamento en conceptos m\u00e9dicos\u2013 que los procedimientos \u00a0 solicitados tienen fines de embellecimiento y no responden a criterios \u00a0 funcionales reconstructivos. Esta obligaci\u00f3n se deriva del principio de \u00a0 integralidad que rige al Sistema de Seguridad Social en Salud, conforme al cual, \u00a0 es de su esencia, amparar todas las contingencias que afectan la salud de una \u00a0 persona y en general las condiciones de vida de la poblaci\u00f3n[23]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.6. De la \u00a0 intervenci\u00f3n del juez constitucional en la protecci\u00f3n del derecho a la salud \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.6.1. En el \u00a0 proceso de la acci\u00f3n de tutela, el juez constitucional tiene la obligaci\u00f3n de \u00a0 proteger los derechos fundamentales, siempre que se acredite su violaci\u00f3n o \u00a0 amenaza, mediante \u00f3rdenes para que aqu\u00e9l respecto de quien se solicita el \u00a0 amparo, act\u00fae o se abstenga de hacerlo, como lo dispone el art\u00edculo 86 del Texto \u00a0 Superior. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este orden de \u00a0 ideas, en aquellos casos en que se invoca la protecci\u00f3n del derecho a la salud, \u00a0 el juez de tutela tiene el deber de revertir o impedir el actuar lesivo, siempre \u00a0 que se evidencie la existencia de una vulneraci\u00f3n. No obstante, al momento de \u00a0 proferir una orden, debe ser respetuoso de los criterios m\u00e9dico-cient\u00edficos que \u00a0 rodean un asunto en particular. En efecto, la administraci\u00f3n de justicia no debe \u00a0 desbordar su experticia y suplantar el conocimiento o lex-artis de los \u00a0 profesionales de la salud. En este sentido, en reiterada jurisprudencia, la \u00a0 Corte ha se\u00f1alado que los jueces constitucionales no son competentes para \u00a0 ordenar medicamentos, procedimientos o servicios que no hayan sido prescritos \u00a0 por el m\u00e9dico tratante, excepto en aquellos casos en los cuales los insumos \u00a0 requeridos, sean evidentemente necesarios a la luz del sentido com\u00fan o del \u00a0 simple an\u00e1lisis de la situaci\u00f3n particular[24]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.6.2. Este \u00a0 l\u00edmite del juez constitucional se soporta en cuatro criterios: necesidad, \u00a0 responsabilidad, especialidad y proporcionalidad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El primero de los \u00a0 mencionados criterios, esto es, el criterio de necesidad, hace \u00a0 referencia a que el concepto del m\u00e9dico tratante justifica el reconocimiento de \u00a0 un servicio, lo que a su vez garantiza el uso y aprovechamiento adecuado de los \u00a0 recursos del Sistema General de Salud, es decir, el juicio del profesional de la \u00a0 salud proporciona seguridad sobre la pertinencia de un tratamiento. Por su \u00a0 parte, el criterio de responsabilidad radica en el compromiso que \u00a0 asumen los galenos frente a los procedimientos que prescriben a sus pacientes y \u00a0 las consecuencias que ello genera en su salud. Dicho compromiso est\u00e1 dado por el \u00a0 conocimiento que les da la ciencia m\u00e9dica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El criterio de \u00a0 especialidad advierte que los conceptos m\u00e9dicos no pueden reemplazarse por \u00a0 el discernimiento jur\u00eddico, pues se atentar\u00eda contra la efectividad de los \u00a0 tratamientos y la recuperaci\u00f3n de los pacientes, as\u00ed como, eventualmente, contra \u00a0 su vida misma. Por \u00faltimo, el denominado criterio de proporcionalidad, \u00a0 recomienda que si bien el juez deber\u00e1 en todo momento procurar la mayor \u00a0 protecci\u00f3n a los derechos fundamentales, en caso de conflicto, el concepto \u00a0 m\u00e9dico est\u00e1 llamado a prevalecer. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Estos criterios \u00a0 fueron objeto de resumen en la Sentencia T-050 de 2009 de la siguiente manera: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cLa decisi\u00f3n relativa a los tratamientos y medicamentos id\u00f3neos o \u00a0 adecuados para atender la patolog\u00eda de un paciente, est\u00e1 \u00fanicamente en cabeza de \u00a0 los m\u00e9dicos, y no le corresponde al juez. La reserva m\u00e9dica en el campo de los \u00a0 tratamientos se sustenta en los siguientes criterios: (i) el conocimiento \u00a0 m\u00e9dico-cient\u00edfico es el que da cuenta de la necesidad de un tratamiento o \u00a0 medicamento, para justificar la implementaci\u00f3n de recursos econ\u00f3micos y humanos \u00a0 del sistema de salud (criterio de necesidad); (ii) el conocimiento \u00a0 m\u00e9dico-cient\u00edfico es el que vincula al m\u00e9dico con el paciente, de tal manera que \u00a0 el primero se obliga para con el segundo y de dicha obligaci\u00f3n se genera la \u00a0 responsabilidad m\u00e9dica por las decisiones que afecten a los pacientes (criterio \u00a0 de responsabilidad). Por lo tanto, (iii) el conocimiento m\u00e9dico-cient\u00edfico es el \u00a0 que debe primar y no puede ser sustituido por el criterio jur\u00eddico, so pena de \u00a0 poner en riesgo al paciente (criterio de especialidad). Y esto, (iv) sin \u00a0 perjuicio que el juez cumpla a cabalidad su obligaci\u00f3n de proteger los derechos \u00a0 fundamentales de los pacientes, incluso en la din\u00e1mica de la relaci\u00f3n \u00a0 m\u00e9dico-paciente (criterio de proporcionalidad).\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En suma, si bien \u00a0 el juez de tutela tiene la obligaci\u00f3n de proteger los derechos fundamentales de \u00a0 quienes acuden por v\u00eda del amparo, no debe asumir la especialidad de los m\u00e9dicos \u00a0 tratantes que, a partir de sus conocimientos cient\u00edficos y del caso en \u00a0 particular, cuentan con los elementos necesarios para determinar el tratamiento \u00a0 a seguir. Con este prop\u00f3sito, el juzgador debe ce\u00f1irse a lo que haya sido \u00a0 prescrito por el profesional de la salud, a quien adem\u00e1s le asiste la carga de \u00a0 proferir una orden espec\u00edfica y concreta, que no d\u00e9 lugar a especulaciones o \u00a0 elucubraciones por parte de la autoridad judicial. Lo anterior, como ya se dijo, \u00a0 sin perjuicio de la posibilidad extraordinaria y excepcional del juez \u00a0 constitucional de ordenar medicamentos o servicios que no hayan sido prescritos \u00a0 por el m\u00e9dico tratante, cuando sean evidentemente necesarios a la luz del \u00a0 sentido com\u00fan o del simple an\u00e1lisis de la situaci\u00f3n particular. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.7. Del \u00a0 principio de integralidad en el acceso a la salud \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El principio de \u00a0 integralidad en el acceso a los servicios de salud se manifiesta en la \u00a0 autorizaci\u00f3n, pr\u00e1ctica o entrega de los medicamentos, procedimientos o insumos a \u00a0 los que una persona tiene derecho, siempre que el m\u00e9dico tratante los considere \u00a0 necesarios para el tratamiento de sus patolog\u00edas. De ah\u00ed que, la atenci\u00f3n en \u00a0 salud no se restringe al mero restablecimiento de las condiciones b\u00e1sicas de \u00a0 vida del paciente, sino que tambi\u00e9n implica el suministro de todo aquello que \u00a0 permita mantener una calidad de vida digna. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este orden \u00a0 de ideas, por v\u00eda de la acci\u00f3n de tutela, el juez debe ordenar la entrega de \u00a0 todos los servicios m\u00e9dicos que sean necesarios para conservar o restablecer la \u00a0 salud del paciente, cuando la entidad encargada de ello no ha actuado con \u00a0 diligencia y ha puesto en riesgo sus derechos fundamentales[25], siempre que \u00a0 exista claridad sobre el tratamiento a seguir, a partir de lo dispuesto por el \u00a0 m\u00e9dico tratante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Lo anterior \u00a0 ocurre, por una parte, porque no es posible para el juez decretar un mandato \u00a0 futuro e incierto, pues los fallos judiciales deben ser determinables e \u00a0 individualizables; y por la otra, porque en caso de no puntualizarse la orden, \u00a0 se estar\u00eda presumiendo la mala fe de la entidad promotora de salud, en relaci\u00f3n \u00a0 con el cumplimiento de sus deberes y obligaciones para con sus afiliados, en \u00a0 contrav\u00eda del mandato previsto en el art\u00edculo 83 de la Constituci\u00f3n[26]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por esta raz\u00f3n, \u00a0 en sede de tutela, se ha considerado que el suministro del tratamiento integral \u00a0 se sujeta a las siguientes condiciones, en primer lugar, que la EPS haya actuado \u00a0 negligentemente en la prestaci\u00f3n del servicio, y en segundo lugar, que exista \u00a0 una orden del m\u00e9dico tratante especificando las prestaciones necesarias para la \u00a0 recuperaci\u00f3n del paciente, la cual, como se mencion\u00f3 en el ac\u00e1pite anterior, se \u00a0 convierte en un l\u00edmite para la actuaci\u00f3n del juez constitucional, a partir de la \u00a0 aplicaci\u00f3n de los criterios de necesidad, responsabilidad, especialidad y \u00a0 proporcionalidad[27]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.8. De las cuotas moderadoras \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.8.1. El \u00a0 art\u00edculo 187 de la Ley 100 de 1996 estableci\u00f3 que para racionalizar el uso de \u00a0 los servicios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, los cotizantes \u00a0 est\u00e1n sujetos al pago de cuotas moderadoras. Estas se definen como el aporte en \u00a0 dinero que efect\u00faa el afiliado, al utilizar los servicios ofrecidos por el Plan \u00a0 Obligatorio de Salud, a fin de moderar el uso de los mismos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En la Sentencia \u00a0 C-542 de 1998 esta Corporaci\u00f3n declar\u00f3 la exequibilidad de la citada figura, \u00a0 bajo el entendido de que \u201csi el usuario del servicio no dispone de los \u00a0 recursos econ\u00f3micos para cancelar las cuotas moderadoras o controvierte la \u00a0 validez de su exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la \u00a0 prestaci\u00f3n \u00edntegra y adecuada de los servicios m\u00e9dicos, hospitalarios, \u00a0 quir\u00fargicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los \u00a0 cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el Acuerdo 260 \u00a0 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, se defini\u00f3 el r\u00e9gimen de pagos compartidos y de cuotas moderadoras \u00a0 dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. En relaci\u00f3n con estas \u00a0 \u00faltimas, se reitera que tienen por objeto regular la utilizaci\u00f3n del servicio de \u00a0 salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripci\u00f3n en \u00a0 los programas de atenci\u00f3n integral desarrollados por las EPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El monto de la \u00a0 cuota moderadora est\u00e1 ligado a la categor\u00eda en la cual se encuentra el afiliado, \u00a0 la cual, a su vez, depende de una base de cotizaci\u00f3n medida en salarios m\u00ednimos. \u00a0 Para el a\u00f1o 2014, se establecen los siguientes montos[28]: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.8.2. A partir \u00a0 de lo anterior, la jurisprudencia ha reiterado que cuando de la capacidad \u00a0 econ\u00f3mica del paciente se evidencie que la cancelaci\u00f3n de las cuotas moderadoras \u00a0 puede afectar gravemente su m\u00ednimo vital o impedir el acceso a los servicios de \u00a0 salud, se podr\u00e1 exonerar a dicha persona de los pagos por estos conceptos. Ese \u00a0 an\u00e1lisis deber\u00e1 realizarse teniendo en cuenta la categor\u00eda del afiliado, el \u00a0 valor de la cuota moderadora a pagar, los ingresos y los gastos del mismo. \u00a0 Precisamente, en la Sentencia T-563 de 2010, se dijo que: \u201cser\u00e1 el \u00a0 juez constitucional el encargado de verificar, en cada caso, si el pago de las \u00a0 cuotas de recuperaci\u00f3n exigidas por la ley, obstaculiza el acceso al servicio de \u00a0 salud y si, como consecuencia de ello, se genera una vulneraci\u00f3n de los derechos \u00a0 fundamentales\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En conclusi\u00f3n, si \u00a0 bien la cuota moderadora es una obligaci\u00f3n del usuario cotizante en el r\u00e9gimen \u00a0 contributivo, que respalda el buen funcionamiento del sistema, no puede \u00a0 convertirse en una barrera que limite el acceso a los servicios de salud y \u00a0 restringa el goce efectivo de este derecho, en especial \u00a0 cuando se trata de personas de escasos recursos econ\u00f3micos o incluso en aquellos \u00a0 casos en los pacientes tienen capacidad econ\u00f3mica para asumir los pagos \u00a0 moderadores, pero presentan problemas financieros para hacer su erogaci\u00f3n antes \u00a0 de que el procedimiento reclamado le sea suministrado[29].\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.9. Caso \u00a0 concreto \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el presente \u00a0 asunto, la se\u00f1ora Carolina Moreno Chaparro se\u00f1ala que \u00a0como consecuencia de haberse sometido a una cirug\u00eda \u00a0 bari\u00e1trica por padecer obesidad m\u00f3rbida grado III, qued\u00f3 con exceso de piel en \u00a0 el abdomen y en los muslos, el cual le ha ocasionado inconvenientes de higiene y \u00a0 de salud por la aparici\u00f3n de intertrigo, condici\u00f3n que favorece el \u00a0 desarrollo de infecciones recurrentes que pueden llevar al paciente a sepsis e \u00a0 incluso la muerte, seg\u00fan lo afirma su m\u00e9dico tratante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como consecuencia \u00a0 de lo anterior, le solicit\u00f3 a la EPS Famisanar practicar el procedimiento \u00a0 quir\u00fargico denominado lipectom\u00eda abdominal circunferencial, as\u00ed como los \u00a0 procedimientos de levantamiento de senos y muslos, los cuales fueron negados \u00a0 b\u00e1sicamente porque no se agotaron las alternativas incluidas en el POS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ante dicha \u00a0 negativa, la accionante acudi\u00f3 en acci\u00f3n de tutela invocando la protecci\u00f3n de sus derechos fundamentales a la salud, a la vida digna, al libre \u00a0 desarrollo de la personalidad y a la integridad f\u00edsica, pidiendo que se ordene a \u00a0 la citada EPS, (i) autorizar y practicar los \u00a0 procedimientos antes mencionados, (ii) reconocer el tratamiento integral al que \u00a0 haya lugar y (iii) exonerar el pago de las cuotas moderadoras. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A continuaci\u00f3n se \u00a0 analizar\u00e1 cada una de las pretensiones a la luz de las consideraciones generales \u00a0 planteadas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.9.1. \u00a0 Lipectom\u00eda abdominal circunferencial \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Frente a la \u00a0 pretensi\u00f3n de la autorizaci\u00f3n y pr\u00e1ctica de la cirug\u00eda denominada lipectom\u00eda \u00a0 abdominal circunferencial, esta Sala observa que en el expediente obra la \u00a0 respectiva orden m\u00e9dica y la solicitud de la misma ante el Comit\u00e9 T\u00e9cnico \u00a0 Cient\u00edfico, quien neg\u00f3 dicho servicio. A pesar de ello, el juez de instancia \u00a0 consider\u00f3 que se trataba de un procedimiento necesario y funcional, por lo que \u00a0 orden\u00f3 su pr\u00e1ctica[30]. \u00a0 En cumplimiento de dicha orden, el 23 de octubre de 2013 le fue practicado el \u00a0 citado procedimiento a la accionante, por lo que al tratarse de una pretensi\u00f3n \u00a0 que ya fue satisfecha y cuyo resultado es imposible de revertir, en criterio de \u00a0 esta Sala, es innecesario realizar un pronunciamiento de fondo, pues se est\u00e1 en \u00a0 presencia de una hip\u00f3tesis de carencia actual de objeto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.9.2. \u00a0 Levantamiento de senos y de muslos \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En lo que \u00a0 respecta al levantamiento de senos y de muslos, con fundamento en lo se\u00f1alado \u00a0 por el Ministerio de Salud, el cual aclara que estos procedimientos no se \u00a0 encuentran incluidos en el POS[31], \u00a0 lo cual concuerda con la afirmaci\u00f3n realizada en el mismo sentido por la m\u00e9dico \u00a0 tratante[32], \u00a0 se proceder\u00e1 a analizar si se cumple o no con cada uno de los requisitos que se \u00a0 exigen en la jurisprudencia constitucional para ordenar dicho tipo de servicios, \u00a0 a saber: (i) que el mismo haya sido ordenado por un \u00a0 m\u00e9dico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestaci\u00f3n del servicio; \u00a0 (ii) que su falta de reconocimiento vulnere o amenace los derechos a la vida y \u00a0 a la integridad personal de quien lo requiere; (iii) que \u00a0 no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan \u00a0 obligatorio; y (iv) que el interesado no pueda costearlo \u00a0 directamente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al respecto, \u00a0 visto el asunto sub-judice, la Sala observa que no se cuenta con la \u00a0 prescripci\u00f3n del m\u00e9dico tratante referente a dichos procedimientos. En efecto, \u00a0 al revisar el diagn\u00f3stico emitido el 10 de septiembre de 2013, se encuentra que \u00a0 los mismos fueron sugeridos por la cirujana tratante, dentro de una valoraci\u00f3n \u00a0 general del caso. As\u00ed, luego de examinar las condiciones f\u00edsicas de la \u00a0 accionante, se expone el siguiente \u201cAN\u00c1LISIS\u201d: \u201cpaciente con secuelas de \u00a0 cirug\u00eda bari\u00e1trica con presencia de colgajos demograso grado 2 iglesias con \u00a0 comorbilidad de intertrigo en regi\u00f3n mamaria y abdomen. Se realizar\u00e1 en primer \u00a0 tiempo abdomen, segundo tiempo senos y tercer tiempo muslos\u201d[33]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A pesar de ello, \u00a0 la profesional de la salud tan s\u00f3lo prescribi\u00f3 \u00f3rdenes de autorizaci\u00f3n respecto \u00a0 de la lipectom\u00eda abdominal circunferencial correspondiente al \u00a0 procedimiento de primer tiempo abdomen, pues frente a los \u00a0 servicios de segundo y tercer tiempo, no existe en el expediente \u00f3rdenes \u00a0 m\u00e9dicas, as\u00ed como tampoco descripci\u00f3n de los procedimientos espec\u00edficos a \u00a0 realizar. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esto se ratifica \u00a0 en declaraci\u00f3n juramentada rendida por la accionante ante el juez de instancia, \u00a0 en la cual expresamente manifiesta que: \u201cPREGUNTADO: tiene \u00f3rdenes m\u00e9dicas \u00a0 expedidas por el especialista para el segundo y tercer tiempo. CONTESTADO: No \u00a0 las tengo por el momento porque es un tratamiento que va en tres fases y cada \u00a0 orden vendr\u00e1 en su momento oportuno\u201d[34].\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este sentido, \u00a0 m\u00e1s all\u00e1 de la ausencia de la prescripci\u00f3n m\u00e9dica, lo que tambi\u00e9n se observa es \u00a0 que la afirmaci\u00f3n de la cirujana se reduce a mencionar ciertas intervenciones \u00a0 gen\u00e9ricas en determinadas partes del cuerpo, las cuales se llevar\u00e1n a cabo en un \u00a0 orden establecido, sin que exista certeza sobre qu\u00e9 procedimiento es el indicado \u00a0 para la paciente. En consecuencia, al no existir una orden m\u00e9dica espec\u00edfica y \u00a0 concreta, no puede el juez de tutela entrar a suplantar la competencia de los \u00a0 profesionales de salud, en el sentido de ordenar procedimientos que no han sido \u00a0 debidamente identificados y cuya valoraci\u00f3n acerca de su necesidad y pertenencia \u00a0 todav\u00eda no ha sido realizada por los profesionales de la medicina, incluso como \u00a0 consecuencia de la realizaci\u00f3n del primer procedimiento. Por lo dem\u00e1s, no se \u00a0 trata de un asunto que responda al sentido com\u00fan, en especial por el riesgo \u00a0 extraordinario que tienen las cirug\u00edas est\u00e9ticas derivadas de su car\u00e1cter \u00a0 invasivo, a partir del cual el juez de tutela pueda sostener que es procedente \u00a0 su otorgamiento sin la existencia de una orden m\u00e9dica.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por esta raz\u00f3n, y \u00a0 sin que sea necesario el examen del resto de requisitos para el otorgamiento de \u00a0 procedimientos no POS, se proceder\u00e1 a revocar la orden consagrada en el numeral \u00a0 tercero de la parte resolutiva de la sentencia de primera instancia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
No obstante, en \u00a0 la medida en que el m\u00e9dico tratante plantea que el exceso de piel en las citadas \u00a0 partes del cuerpo ha dado lugar a la aparici\u00f3n de intertrigo, el cual, favorece \u00a0 el desarrollo de infecciones, se ordenar\u00e1 a la EPS demandada remitir a la \u00a0 accionante a valoraci\u00f3n m\u00e9dica, con el fin de precisar y determinar el \u00a0 procedimiento a seguir, incluyendo la eventual pr\u00e1ctica de una cirug\u00eda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.9.3. Cuotas \u00a0 moderadoras \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En lo \u00a0 concerniente a la exoneraci\u00f3n de las cuotas moderadoras, es necesario analizar \u00a0 la capacidad econ\u00f3mica de la accionante frente al costo que le corresponder\u00eda \u00a0 asumir. Al respecto, se tiene que los ingresos de la se\u00f1ora Moreno Chaparro como \u00a0 trabajadora independiente, equivalen a un salario m\u00ednimo mensual, el cual para \u00a0 el presente a\u00f1o corresponde a $ 616.000 pesos, su compa\u00f1ero labora como \u00a0 conductor de servicio p\u00fablico, tiene tres hijos de los cuales uno es menor de \u00a0 edad (15 a\u00f1os) y afirma que deben pagar un arriendo de $ 550.000 pesos mensuales[35]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por otro lado, en \u00a0 atenci\u00f3n a sus ingresos, la accionante se encuentra afiliada en Categor\u00eda A, por \u00a0 lo cual le corresponde asumir por concepto de cuota moderadora un valor de $ \u00a0 2.400 pesos por servicio prestado, conforme se indic\u00f3 previamente en esta \u00a0 providencia. Tal suma no representa un detrimento grave o un impedimento para el \u00a0 acceso al servicio de salud, si se tiene en cuenta que el n\u00facleo familiar de la \u00a0 accionante cuenta con su compa\u00f1ero para compartir los gastos de sostenimiento y \u00a0 que, adicionalmente, no se evidencia una situaci\u00f3n gravosa al interior de la \u00a0 familia que genere grandes egresos, incluso en informaci\u00f3n remitida por CIFIN \u00a0 S.A, se observa que la demandante \u201cno registra informaci\u00f3n financiera, \u00a0 crediticia, comercial ni de servicios\u201d en dicha base de datos[36]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, \u00a0 al no observar en el expediente ning\u00fan elemento de juicio que demuestre la \u00a0 imposibilidad econ\u00f3mica de la accionante para asumir la cancelaci\u00f3n de las \u00a0 cuotas moderadoras, cuyo valor es razonable y acorde con sus ingresos, se \u00a0 considera que la se\u00f1ora Moreno Chaparro se encuentra en capacidad de asumir su \u00a0 pago. Por esta raz\u00f3n, se revocar\u00e1 la orden consagrada en el numeral cuarto de la \u00a0 parte resolutiva de la sentencia de primera instancia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.9.4. \u00a0 Tratamiento integral \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por \u00faltimo, en \u00a0 lo que ata\u00f1e a la solicitud de la actora para que en el futuro le sean \u00a0 concedidos todos los servicios m\u00e9dicos que requiera, es preciso se\u00f1alar que, \u00a0 como previamente se expuso, en virtud del principio de integralidad, la Corte ha \u00a0 determinado que el juez de tutela debe ordenar el suministro de todos los \u00a0 procedimiento m\u00e9dicos que sean necesarios para conservar o restablecer la salud \u00a0 del paciente, cuando la entidad encargada de ello no ha actuado con diligencia y \u00a0 ha puesto en riesgo sus derechos fundamentales, siempre que exista claridad \u00a0 sobre el tratamiento a seguir, a partir de lo dispuesto por el m\u00e9dico tratante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Visto lo \u00a0 anterior, en el caso bajo examen, la Sala encuentra que pretensi\u00f3n invocada por \u00a0 la accionante no est\u00e1 llamada a prosperar, en primer lugar, porque m\u00e1s all\u00e1 de \u00a0 la cirug\u00eda de lipectom\u00eda abdominal circunferencial, como ya se dijo, no existe una prestaci\u00f3n concreta en salud que \u00a0 pueda ser autorizada por el juez de tutela; y en segundo lugar, porque ni del material obrante en el expediente, ni de lo dicho por las \u00a0 partes en el tr\u00e1mite del amparo constitucional, se advierte que exista una \u00a0 negaci\u00f3n diferente a los servicios invocados en esta tutela, por lo que no es posible conceder el amparo a partir de simples \u00a0 suposiciones sobre hechos futuros o con el fin de precaver hipot\u00e9ticas \u00a0 vulneraciones a los derechos fundamentales de la accionante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.10. \u00a0 Conclusi\u00f3n \u00a0 \u00a0<\/p>\n
IV. DECISI\u00d3N \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo \u00a0 expuesto, la Sala Tercera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando \u00a0 justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0 \u00a0<\/p>\n
PRIMERO.- \u00a0 CONFIRMAR PARCIALMENTE la sentencia del 16 de \u00a0 octubre de 2013 proferida por el Juzgado 51 Penal Municipal con Funci\u00f3n de \u00a0 Control de Garant\u00edas de Bogot\u00e1, en lo concerniente a la autorizaci\u00f3n del \u00a0 procedimiento denominado lipectom\u00eda abdominal circunferencial, previsto en el \u00a0 numeral segundo de la parte resolutiva de dicho fallo, por las razones expuestas \u00a0 en la parte motiva de esta providencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
SEGUNDO.- NEGAR la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales invocados \u00a0 en la demanda, respecto de los procedimientos de levantamiento de senos y de \u00a0 muslos, tratamiento integral y exoneraci\u00f3n de cuotas moderadoras. Por dicha \u00a0 raz\u00f3n, REVOCAR \u00a0las \u00f3rdenes dadas en los numerales tercero, cuarto y quinto de la sentencia \u00a0 del 16 de octubre de 2013 proferida por el Juzgado 51 Penal Municipal con \u00a0 Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas de Bogot\u00e1. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
TERCERO.- \u00a0 ORDENAR \u00a0a Famisanar EPS que, en un t\u00e9rmino que no \u00a0 podr\u00e1 exceder de quince (15) d\u00edas contados a partir de la notificaci\u00f3n de esta \u00a0 providencia, remita a la se\u00f1ora Carolina Moreno Chaparro a valoraci\u00f3n m\u00e9dica, \u00a0 con el fin de precisar y determinar el procedimiento a seguir para el \u00a0 tratamiento del intertrigo que padece, incluyendo la eventual pr\u00e1ctica de una \u00a0 cirug\u00eda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
CUARTO.- Por Secretar\u00eda General, L\u00cdBRENSE las comunicaciones a que se \u00a0 refiere el Art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, \u00a0 comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
LUIS \u00a0 GUILLERMO GUERRERO P\u00c9REZ \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
JORGE \u00a0 IV\u00c1N PALACIO PALACIO \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA M\u00c9NDEZ \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[1] En tal consulta se concluy\u00f3 que: \u201cpaciente post cirug\u00eda bari\u00e1trica con colgajos dermograsos \u00a0 clasificaci\u00f3n de iglesias grado 1 en brazos, grado II con comorbilidad en muslos \u00a0 y abdomen y grado III en mamas, candidata a moldeamiento corporal funcional (\u2026) \u00a0 se da cita en 4 meses\u201d. Como se indic\u00f3 en el ac\u00e1pite \u00a0 de los hechos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[2] En dicha revisi\u00f3n se manifest\u00f3 que: \u201cpaciente con secuelas de cirug\u00eda bari\u00e1trica con presencia de \u00a0 colgajos dermograsos grado 2 iglesias con comorbilidad de intertrigo en regi\u00f3n \u00a0 mamaria y abdomen, se realizar\u00e1 en primer tiempo abdomen, segundo tiempo senos y \u00a0 tercer tiempo muslos\u201d. Se emitieron \u00f3rdenes de \u00a0 autorizaci\u00f3n de lipectom\u00eda abdominal circunferencial, medidas antitromb\u00f3ticas, \u00a0 valoraci\u00f3n preanest\u00e9sica y ex\u00e1menes preanest\u00e9sica. Como se indic\u00f3 en el ac\u00e1pite \u00a0 de hechos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[4] Entre otros puntos, se destaca lo siguiente: \u201c[Sobre] la \u00a0 necesidad y urgencia vital del procedimiento quir\u00fargico (\u2026) RESPUESTA: \u00a0No se trata de una urgencia vital, sin embargo son procedimientos necesarios ya \u00a0 que las alteraciones post-bari\u00e1tricas en esta paciente se asocian a intertrigo. \u00a0 El intertrigo es una condici\u00f3n que favorece a infecciones recurrentes que pueden \u00a0 llevar al paciente a sepsis e incluso la muerte. Para realizar el procedimiento \u00a0 es obligatorio contar con paracl\u00ednicos prequir\u00fargicos y valoraci\u00f3n por anestesia \u00a0 previa al procedimiento. Para disminuir el riesgo de tromboembolismo durante o \u00a0 posterior a la cirug\u00eda, es necesario realizar el procedimiento con medidas \u00a0 antitromb\u00f3ticas y enoxaparina post-operatoria. \/\/ (\u2026) [Dichos] procedimiento y \u00a0 medicamentos ya fueron ordenados por m\u00e9dico cirujano (\u2026) RESPUESTA: Los \u00a0 paracl\u00ednicos, procedimientos y medicamentos ya fueron ordenados el d\u00eda 10 de \u00a0 septiembre de 2013 a las 11: 59 am por la Doctora Alejandra Garc\u00eda y el Doctor \u00a0 Fabi\u00e1n Hern\u00e1ndez (\u2026). (\u2026)\u00a0 [El] procedimiento quir\u00fargico (\u2026) se encuentra \u00a0 en el POS (\u2026) RESPUESTA: No se encuentra dentro del POS y no existen \u00a0 procedimientos m\u00e1s econ\u00f3micos. [Adicionalmente no] existen otras alternativas \u00a0 igualmente efectivas.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[5] En la Sentencia T-460 de 2010, se indic\u00f3 que la prestaci\u00f3n del \u00a0 servicio de salud debe ser oportuna. Esto implica \u201cque el usuario debe gozar \u00a0 de la prestaci\u00f3n del servicio en el momento que corresponde para recuperar su \u00a0 salud, sin sufrir mayores dolores y deterioros. Esta caracter\u00edstica incluye el \u00a0 derecho al diagn\u00f3stico del paciente, el cual es necesario para establecer un \u00a0 dictamen exacto de la enfermedad que padece el usuario, de manera que se brinde \u00a0 el tratamiento adecuado.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[6] Sentencia T-460 de 2012, en la cual cita la Sentencia T-760 de 2008. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[7] ARTICULO.\u00a0\u00a02\u00ba- Principios. El servicio p\u00fablico \u00a0 esencial de seguridad social se prestar\u00e1 con sujeci\u00f3n a los principios de \u00a0 eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participaci\u00f3n: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a)\u00a0\u00a0Eficiencia. Es la mejor \u00a0 utilizaci\u00f3n social y econ\u00f3mica de los recursos administrativos, t\u00e9cnicos y \u00a0 financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad \u00a0 social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
b)\u00a0\u00a0Universalidad. Es la \u00a0 garant\u00eda de la protecci\u00f3n para todas las personas, sin ninguna discriminaci\u00f3n, \u00a0 en todas las etapas de la vida; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
c)\u00a0\u00a0Solidaridad. Es la \u00a0 pr\u00e1ctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores \u00a0 econ\u00f3micos, las regiones y las comunidades bajo el principio del m\u00e1s fuerte \u00a0 hacia el m\u00e1s d\u00e9bil. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Es deber del Estado \u00a0 garantizar la solidaridad en el sistema de seguridad social mediante su \u00a0 participaci\u00f3n, control y direcci\u00f3n del mismo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Los recursos provenientes \u00a0 del erario p\u00fablico en el sistema de seguridad se aplicar\u00e1n siempre a los grupos \u00a0 de poblaci\u00f3n m\u00e1s vulnerables; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
d)\u00a0\u00a0Integralidad. Es la \u00a0 cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad \u00a0 econ\u00f3mica y en general las condiciones de vida de toda la poblaci\u00f3n. Para este \u00a0 efecto cada quien contribuir\u00e1 seg\u00fan su capacidad y recibir\u00e1 lo necesario para \u00a0 atender sus contingencias amparadas por esta ley; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
e)\u00a0\u00a0Unidad. Es la \u00a0 articulaci\u00f3n de pol\u00edticas, instituciones, reg\u00edmenes, procedimientos y \u00a0 prestaciones para alcanzar los fines de la seguridad social, y \u00a0 \u00a0<\/p>\n
f)\u00a0\u00a0Participaci\u00f3n. Es la \u00a0 intervenci\u00f3n de la comunidad a trav\u00e9s de los beneficiarios de la seguridad \u00a0 social en la organizaci\u00f3n, control, gesti\u00f3n y fiscalizaci\u00f3n de las instituciones \u00a0 y del sistema en su conjunto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[8] Sentencia T-760 de 2008. No sobra recordar \u00a0 que el pasado 29 de mayo esta Corporaci\u00f3n declar\u00f3 la exequibilidad del art\u00edculo \u00a0 1\u00ba del proyecto de ley estatutaria sobre el derecho a la salud, en el que se \u00a0 dispone que: \u201cArt\u00edculo 1\u00b0. Objeto. La presente ley tiene por objeto \u00a0 garantizar el derecho fundamental a la salud, regularlo y establecer sus \u00a0 mecanismos de protecci\u00f3n\u201d, en el entendido que la expresi\u00f3n \u201cestablecer \u00a0 sus mecanismos de protecci\u00f3n\u201d no dar\u00e1 lugar a \u00a0la expedici\u00f3n de normas que \u00a0 menoscaben la acci\u00f3n de tutela. Comunicado No. 21 de la Corte Constitucional. \u00a0 Subrayado por fuera del texto original. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[9] Sentencia T-520 de 2012. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[10] Sentencia T-520 de 2012. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[11] Sentencia T-763 de 2007. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[12] Sentencia T-736 de 2004. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[13] Sentencia T-1167 de 2004. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[14] Sentencia T-322 de 2001. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[15] Sentencia T-392 de 2011, en la cual a su vez se cita la Sentencia \u00a0 T-576 de 2008. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[16] Sentencia T-1204 de 2000 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero). \u00a0 V\u00e9anse, entre otras, las Sentencias SU-480 de 1997, SU-819 de 1999 y T-883 de \u00a0 2003. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[17] Sentencia T-883 de 2003. M.P. Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[18] Sentencia T-760 de 2008. M.P. Manuel Jos\u00e9 \u00a0 Cepeda Espinosa. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[19] En Sentencia T-760 de 2008, se dijo que: \u201cNo obstante, como se \u00a0 indic\u00f3, la jurisprudencia constitucional ha considerado que s\u00ed carece de la \u00a0 capacidad econ\u00f3mica para asumir el costo que le corresponde, ante la \u00a0 constataci\u00f3n de esa situaci\u00f3n de penuria, es posible autorizar el servicio \u00a0 m\u00e9dico requerido con necesidad y permitir que la EPS obtenga ante el Fosyga el \u00a0 reembolso del servicio no cubierto por el POS\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[20] La norma en cita dispone que: \u201cArt\u00edculo 4\u00b0.\u00a0Funciones. \u00a0 El Comit\u00e9 T\u00e9cnico-Cient\u00edfico tendr\u00e1 las siguientes funciones: 1. Evaluar, \u00a0 aprobar o desaprobar las prescripciones u \u00f3rdenes m\u00e9dicas presentadas por los \u00a0 m\u00e9dicos tratantes de los afiliados, de los medicamentos y dem\u00e1s servicios \u00a0 m\u00e9dicos y prestaciones de salud por fuera del Manual Vigente de Medicamentos del \u00a0 Plan Obligatorio de Salud como en el Manual Vigente de Actividades, \u00a0 Intervenciones y Procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud \u00a0 manual listado de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, POS.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[21] En Auto 066 de 2012 se expuso que: \u201c[Esta] Corporaci\u00f3n ha \u00a0 entendido que hay ciertos eventos en los que el acceso a los servicios de salud \u00a0 debe ser garantizado de manera inmediata. En este orden de ideas, en la \u00a0 sentencia\u00a0C-936 de 2011,\u00a0indic\u00f3 que en caso de urgencia el suministro de los \u00a0 servicios de salud y\/o medicamentos excluidos del POS,\u00a0expresamente o no,\u00a0no \u00a0 debe supeditarse ni a la aprobaci\u00f3n del Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico\u00a0-CTC-,\u00a0ni al \u00a0 de la Junta T\u00e9cnico Cient\u00edfica de Pares\u00a0-JTCP-. (…) Lo anterior es una \u00a0 reiteraci\u00f3n del criterio jurisprudencial seg\u00fan el cual las EPS deben autorizar \u00a0 de manera inmediata servicios de salud y\/o medicamentos no incluidos en el plan \u00a0 de beneficios, esto es, sin someter su suministro a previa autorizaci\u00f3n del CTC \u00a0 o del JTCP, cuando conforme a lo\u00a0dispuesto\u00a0por\u00a0el\u00a0m\u00e9dico tratante se requieran \u00a0 para salvaguardar la vida y\/o la integridad personal del afectado\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[22] Sobre este tema se pronunci\u00f3 recientemente la Corte en las \u00a0 Sentencias T-570 de 2013, T-022 de 2014,\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 T-142 de 2014 y T-381 de 2014. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[23] Ley 100 de 1993, art\u00edculo 2. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[24] V\u00e9ase, entre otras, las Sentencias T-569 de \u00a0 2005, T- 059 de 1999, T- 1325 de 2001, T- 398 de 2004, T-412 de 2004 y T- 050 de \u00a0 2009. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[25] Sentencias T-702 de 2007 y T-727 de 2011. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[26] \u201cArt\u00edculo 83. Las actuaciones de los particulares y de las \u00a0 autoridades p\u00fablicas deber\u00e1n ce\u00f1irse a los postulados de la buena fe, la cual se \u00a0 presumir\u00e1 en todas las gestiones que aquellos adelanten ante \u00e9stas.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[27] Sentencias T-320 de 2013 y T-433 de 2014. No sobra aclarar que estos \u00a0 requisitos deben ser examinados con menor rigurosidad en aquellos casos en que \u00a0 una persona padezca enfermedades catastr\u00f3ficas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[29] Sentencias T-725 de 2010, T-388 de 2012 y T-105 de 2014. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[30] Al respecto, en el numeral segundo de la parte resolutiva, se se\u00f1al\u00f3 \u00a0 que: \u201cSEGUNDO.- En consecuencia, se ORDENA a EPS FAMISANAR LTDA., a \u00a0 trav\u00e9s de su representante legal o de quien haga sus veces, que en el t\u00e9rmino \u00a0 improrrogable de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificaci\u00f3n de la \u00a0 presente providencia, autorice a favor de la paciente CAROLINA MORENO CHAPARRO \u00a0 el procedimiento quir\u00fargico denominado LIPECTOM\u00cdA ABDOMINAL CIRCUNFERENCIAL POR \u00a0 SECUELAS DE CIRUG\u00cdA BARI\u00c1TRICA (C\u00f3digo 868305), autoriz\u00e1ndose as\u00ed mismo la \u00a0 realizaci\u00f3n previa de la serie de ex\u00e1menes prequir\u00fargicos que sean ordenados por \u00a0 parte de los m\u00e9dicos tratantes, que incluyen una valoraci\u00f3n por anestesiolog\u00eda y \u00a0 la aplicaci\u00f3n adicional de \u201cmedias antitromb\u00f3ticas\u201d, autoriz\u00e1ndose igualmente \u00a0 todos los procedimientos de control post-quir\u00fargico a favor de la afiliada, \u00a0 hasta cuando los m\u00e9dicos tratantes lo consideren pertinente y necesario, \u00a0 incluy\u00e9ndose la administraci\u00f3n post-operatoria del medicamento denominado \u00a0 \u201cenoxaparina am.400 mg\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[31] Al respecto, expresamente dice que: \u201cLos procedimientos \u00a0 \u2018levantamiento de senos y muslos\u2019 no se encuentran registrados en el anexo 2 del \u00a0 Acuerdo 029 de 2011 (\u2026)\u201d. Folio 64 del cuaderno principal. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[32] Folio 71 del cuaderno principal. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[33] Folio 18 del cuaderno principal. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[34] Folio 78 del cuaderno principal. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[35] Folio 3 del cuaderno principal. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[36] Folio 127 del cuaderno principal.<\/p>\n
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\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0T-469-14 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 Sentencia T-469\/14 \u00a0 \u00a0 DERECHO A LA \u00a0 SALUD-Cirug\u00eda posterior a la de by pass g\u00e1strico por \u00a0 exceso de piel o colgajos \u00a0 \u00a0 DERECHO DE ACCESO A LA SALUD-Caso en que \u00a0 se debe establecer si el Juez de Tutela puede […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[99],"tags":[],"class_list":["post-21798","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2014"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/21798","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=21798"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/21798\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=21798"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=21798"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=21798"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}