\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0T-545-14 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Sentencia \u00a0 T-545\/14 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MEDICO TRATANTE-Concepto del m\u00e9dico \u00a0 tratante no adscrito a la EPS resulta vinculante \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con la jurisprudencia constitucional reiterada, \u00a0 un servicio m\u00e9dico requerido por un usuario, est\u00e9 o no incluido en el POS, debe \u00a0 en principio ser ordenado por un m\u00e9dico adscrito a la EPS, como quiera que es la \u201cpersona capacitada, con criterio cient\u00edfico y que conoce al \u00a0 paciente\u201d. Tambi\u00e9n se ha sostenido que si bien el criterio principal para \u00a0 definir cu\u00e1les servicios requiere un paciente es el del m\u00e9dico tratante adscrito \u00a0 a la EPS, \u00e9ste no es exclusivo, en tanto el concepto de un m\u00e9dico particular \u00a0 puede llegar a vincular a la intermediaria de salud respectiva. Debe se\u00f1alarse, \u00a0 en consecuencia que, para que proceda esa excepci\u00f3n se requiere, como regla \u00a0 general, que exista un principio de raz\u00f3n suficiente para que el paciente haya \u00a0 decidido no acudir a la red de servicios de la entidad a la que se encuentre \u00a0 afiliado. Como se ha dicho, esta es una elemental obligaci\u00f3n de los usuarios del \u00a0 sistema, que tiende a asegurar su operatividad, que se ver\u00eda gravemente \u00a0 alterada, si las personas pudiesen optar libremente por dirigirse a m\u00e9dicos que \u00a0 no se encuentren adscritos a la entidad responsable de atender sus \u00a0 requerimientos de salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
REGLAS PARA LA VALIDEZ DEL CONCEPTO EMITIDO POR MEDICO NO ADSCRITO A \u00a0 EPS-Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i) La entidad conoce la historia cl\u00ednica particular de la \u00a0 persona y, al tener noticia de la opini\u00f3n emitida por un m\u00e9dico ajeno a su red \u00a0 de servicios, no la descarta con base en informaci\u00f3n cient\u00edfica; ii) Los m\u00e9dicos \u00a0 adscritos valoraron inadecuadamente a la persona que requiere el servicio; iii) \u00a0 El paciente ni siquiera ha sido sometido a la valoraci\u00f3n de los especialistas \u00a0 que s\u00ed est\u00e1n adscritos a la entidad de salud en cuesti\u00f3n; iv) La entidad ha \u00a0 valorado y aceptado los conceptos de m\u00e9dicos no inscritos como \u201ctratante\u201d, \u00a0 incluso en entidades de salud prepagadas, regidas por contratos privados. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
PRESTACION DE TRATAMIENTOS Y MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL POS-La EPS no est\u00e1 autorizada a rechazar de manera absoluta y sin \u00a0 fundamento cient\u00edfico, el concepto de un m\u00e9dico no adscrito a su entidad \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Deber de \u00a0 aceptar, rechazar o modificar, mediante conceptos m\u00e9dicos o cient\u00edficos, el \u00a0 concepto de un m\u00e9dico tratante no adscrito a la entidad que orden\u00f3 a un usuario \u00a0 un servicio de salud \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-4275743. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Guillermo Alexander Herrera Zuluaga, \u00a0 contra el Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia EAS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Procedencia: Tribunal Contencioso Administrativo del Valle del Cauca. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Asunto: Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia sobre la vinculaci\u00f3n del concepto \u00a0 del m\u00e9dico particular. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrada Ponente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D. C., veintiuno (21) de julio de dos mil catorce (2014). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala Sexta de Revisi\u00f3n de \u00a0 la Corte Constitucional, integrada por el Magistrado Jorge Ignacio Pretelt \u00a0 Chaljub y la Magistrada Gloria Stella Ortiz Delgado, quien la preside, en \u00a0 ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la \u00a0 siguiente \u00a0 \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En la revisi\u00f3n de la sentencia dictada en segunda instancia por el \u00a0 Tribunal Contencioso Administrativo del Valle del Cauca, en la acci\u00f3n de tutela \u00a0 presentada por Guillermo Alexander Herrera Zuluaga, contra el Fondo de Pasivo \u00a0 Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia EAS[1]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El expediente \u00a0 lleg\u00f3 a la Corte Constitucional por remisi\u00f3n que efectu\u00f3 la citada secretar\u00eda \u00a0 judicial, en virtud de lo ordenado por los art\u00edculos 86 inciso 2\u00b0 de la \u00a0 Constituci\u00f3n y 32 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Guillermo Alexander Herrera Zuluaga present\u00f3 acci\u00f3n de tutela, contra el \u00a0 Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia EAS por \u00a0 considerar que dicha entidad vulner\u00f3 los derechos fundamentales a la salud y a \u00a0 la vida en condiciones dignas, al negarle un procedimiento quir\u00fargico, bajo el \u00a0 argumento que fue ordenado por un m\u00e9dico externo a la EPS[2]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El accionante indic\u00f3 que, en marzo de 2013, el Fondo de Pasivo Social \u00a0 de Ferrocarriles Nacionales de Colombia EAS, firm\u00f3 un contrato a favor de los \u00a0 pensionados y beneficiarios de la empresa, con la Sociedad Cl\u00ednica Santiago de \u00a0 Cali S.A.[3], \u00a0 para la prestaci\u00f3n integral del servicio de salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. El demandante inform\u00f3 que es invidente y sufre de epilepsia, y como \u00a0 consecuencia de una crisis, sufri\u00f3 un accidente que le ocasion\u00f3 una \u201cluxaci\u00f3n \u00a0 de la articulaci\u00f3n del hombro\u201d, seg\u00fan diagn\u00f3stico emitido el 16 de julio de \u00a0 2013, por varios m\u00e9dicos especialistas tanto en ortopedia como en neurolog\u00eda de \u00a0 la Cl\u00ednica Santiago de Cali[4]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Efectivamente, el m\u00e9dico de la Cl\u00ednica orden\u00f3 que se pr\u00e1cticara: \u00a0 \u201cCirug\u00eda: reducci\u00f3n abierta de luxaci\u00f3n anterior antigua de hombro derecho. \u00a0 Osteotom\u00eda de la coracoides. Transferencia tendinosa, reparaci\u00f3n manguito \u00a0 rotador, reconstrucci\u00f3n ligamentar\u00eda. Se explican los riesgos (dolor, infecci\u00f3n, \u00a0 no recuperaci\u00f3n completa de la movilidad, lesi\u00f3n neurovascular-re luxaci\u00f3n) y \u00a0 beneficios de la cirug\u00eda. Tiempo quir\u00fargico 03 horas. Material requerido: \u00a0 tornillos canulados de 4.0-405 con arandela, sierras oscilantes peque\u00f1as, \u00a0 suturas de anclaje de 3.5-5.0, supe suturas N\u00b0 2, se da orden de cirug\u00eda y \u00a0 consentimiento informado\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El diagnostic\u00f3 particular: \u201cLuxaci\u00f3n anterior cabeza humeral, fractura \u00a0 reborde Glenoideo y fractura de cabeza humeral\u2026, luxo fractura de humero derecho \u00a0 y requiere tratamiento quir\u00fargico remplazo total de hombro\u201d. Asever\u00f3 que \u00a0 \u201cconsiste en el remplazo total de hombro\u201d, debido a la reconstrucci\u00f3n del \u00a0 manguito rotador. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. Aduce que, con base en el diagn\u00f3stico del m\u00e9dico particular, es clara \u00a0 que la orden de la Cl\u00ednica no contempla \u201cel injerto \u00f3seo latarjet que \u00a0 consiste en el implante de una rotula (pr\u00f3tesis met\u00e1lica)\u201d, lo cual no \u00a0 brinda seguridad en el procedimiento, pues afirm\u00f3 el m\u00e9dico particular que \u201ca \u00a0 mediano plazo existir\u00e1 otra re luxaci\u00f3n de hombro nuevamente y entonces hay que \u00a0 volver a operar, para instalar la pr\u00f3tesis\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. Al tener los dos dict\u00e1menes m\u00e9dicos uno particular y otro de la entidad \u00a0 tratante, pidi\u00f3 a esta \u00faltima la autorizaci\u00f3n del procedimiento del m\u00e9dico \u00a0 particular, pues considera que debido a su estado de salud es la m\u00e1s conveniente \u00a0 para una soluci\u00f3n definitiva. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6. El accionante, solicit\u00f3 a la entidad accionada\u00a0 y a la Cl\u00ednica \u00a0 Santiago de Cali S.A. que autoricen el procedimiento quir\u00fargico ordenado por el \u00a0 m\u00e9dico particular, sin obtener respuesta favorable. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7. Como consecuencia de lo anterior, solicit\u00f3 medida provisional de \u00a0 protecci\u00f3n para que la entidad demandada autorice la orden del m\u00e9dico \u00a0 particular, se protejan los derechos fundamentales y le practiquen \u201cla \u00a0 cirug\u00eda de reconstrucci\u00f3n total de hombro\u201d prescrita por el m\u00e9dico \u00a0 particular, adem\u00e1s del tratamiento integral, en forma permanente y oportuna. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
B. Actuaci\u00f3n procesal. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Juzgado 18 Administrativo del Circuito de Cali \u00a0 admiti\u00f3 la demanda de tutela, corri\u00f3 traslado a la entidad accionada y vincul\u00f3 a \u00a0 la Cl\u00ednica Santiago de Cali para que ejercieran su derecho de defensa, al \u00a0 considerar que esta \u00faltima podr\u00eda resultar afectada con las \u00f3rdenes que \u00a0 eventualmente se impartan. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
C. \u00a0Respuesta del \u00a0 Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia EAS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Subdirector de Prestaciones Sociales, se\u00f1al\u00f3 que los \u00a0 servicios de salud se prestan a trav\u00e9s de la Sociedad Cl\u00ednica Santiago de Cali \u00a0 S.A. (contrato N\u00b0 23 de 2013) como IPS, responsables de la atenci\u00f3n integral que \u00a0 requiere el accionante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente solicit\u00f3 la improcedencia de la acci\u00f3n \u00a0 frente a la entidad que representa, al considerar que no ha vulnerado ning\u00fan \u00a0 derecho fundamental (fs. 52 a 68 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
D. Respuesta de la Sociedad Cl\u00ednica Santiago de Cali S.A. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Representante Legal, indic\u00f3 que el paciente ha recibido la atenci\u00f3n \u00a0 m\u00e9dica con la celeridad que su cuadro cl\u00ednico amerita, acatando \u00f3rdenes emitidas \u00a0 por los especialistas tratantes. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Advirti\u00f3 que el procedimiento quir\u00fargico ordenado por el m\u00e9dico tratante \u00a0 es la: \u201creducci\u00f3n abierta de luxaci\u00f3n anterior antigua de hombro derecho. \u00a0 Osteotom\u00eda de la corticoides. Transferencia tendinosa. Reparaci\u00f3n manguito \u00a0 rotador. Reconstrucci\u00f3n Ligamentar\u00eda\u201d, el cual fue autorizado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, el accionante se opone a la pr\u00e1ctica del mismo, pues \u00a0 considera que el procedimiento a seguir debe ser el del m\u00e9dico particular, el \u00a0 cual, seg\u00fan su criterio, debe ser autorizado. Al respecto, aclar\u00f3 la vocera de \u00a0 la cl\u00ednica que \u201cno existe fundamento t\u00e9cnico cient\u00edfico v\u00e1lido\u201d, para que \u00a0 se descalifique la prescripci\u00f3n dada por el especialista tratante vinculado a la \u00a0 entidad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De igual forma se han atendido los requerimientos solicitados por el \u00a0 paciente, dentro de los cuales se encuentran otras opiniones de especialistas, \u00a0 tal y como aparecen en la historia cl\u00ednica que adjunt\u00f3 (fs. 87 a 101 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
E. Sentencia de primera instancia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En sentencia del 29 de octubre de 2013, el Juzgado 18 Administrativo del \u00a0 Circuito de Cali, neg\u00f3 la medida provisional al estimar que no se vulner\u00f3 el \u00a0 derecho a la salud al accionante. Por el contrario, en su criterio, de las \u00a0 pruebas allegadas al proceso se observa que la Cl\u00ednica Santiago de Cali brind\u00f3, \u00a0 en forma permanente y oportuna, la atenci\u00f3n, valoraci\u00f3n y tratamiento que hasta \u00a0 la fecha ha requerido el accionante para su enfermedad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin embarg\u00f3 exhort\u00f3 a la Cl\u00ednica para que tenga en cuenta el diagn\u00f3stico y \u00a0 tratamiento sugerido por el m\u00e9dico particular (fs. 73 a 81ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
F. Impugnaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El accionante, en un breve escrito advirti\u00f3 nuevamente el deseo de ser \u00a0 operado por su m\u00e9dico particular, sin aportar nuevos hechos o argumentos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
G. Sentencia de segunda instancia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Tribunal Contencioso Administrativo del Valle del Cauca, en sentencia \u00a0 del 4 de diciembre de 2013, confirm\u00f3 la decisi\u00f3n impugnada, por cuanto \u201cno se \u00a0 podr\u00eda ordenar un procedimiento m\u00e9dico ordenado por un m\u00e9dico no adscrito, sin \u00a0 que previo a ello se lleve a cabo un Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico que determine con \u00a0 conceptos t\u00e9cnicos y cient\u00edficos, la idoneidad del tratamiento a seguir\u201d \u00a0 (fs. 137 a 153 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Competencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Esta Sala de Revisi\u00f3n es competente para examinar la determinaci\u00f3n \u00a0 referida, de conformidad a lo dispuesto en los art\u00edculos 86 y 241 numeral 9\u00ba de \u00a0 la Constituci\u00f3n y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El asunto objeto de revisi\u00f3n y problema jur\u00eddico. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. El \u00a0 accionante considera que el Fondo Pasivo Social de los Ferrocarriles Nacionales \u00a0 de Colombia EAS vulner\u00f3 los derechos a la salud y la vida digna al no autorizar \u00a0 el procedimiento quir\u00fargico de \u201creconstrucci\u00f3n total del hombro con implante \u00a0 de pr\u00f3tesis\u201d, diagnosticado por un m\u00e9dico particular. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Por su \u00a0 parte, la Cl\u00ednica Santiago de Cali adujo que el procedimiento quir\u00fargico \u00a0 ordenado por los especialistas de la entidad es \u201creducci\u00f3n abierta de \u00a0 luxaci\u00f3n abierta\u2026reparaci\u00f3n manguito rotador, reconstrucci\u00f3n ligamentar\u00eda\u201d, \u00a0 autorizado, pero el paciente se ha negado a realiz\u00e1rselo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. Los jueces \u00a0 constitucionales de instancia consideraron que la presente acci\u00f3n de tutela no \u00a0 deb\u00eda prosperar, porque el peticionario recibi\u00f3 atenci\u00f3n en salud, sin embargo, \u00a0 exhortaron a la entidad demandada para que se le otorgue el valor que \u00a0 corresponde a la prescripci\u00f3n del m\u00e9dico particular. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, en virtud del art\u00edculo 35 del Decreto 2591[5] y teniendo en cuenta que el \u00a0 problema jur\u00eddico que propone la presente acci\u00f3n de tutela ya ha sido objeto de \u00a0 estudio en fallos anteriores por parte de esta Corporaci\u00f3n, la Sala Sexta de \u00a0 Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional decide de acuerdo con sus atribuciones \u00a0 constitucionales y legales motivar brevemente la presente sentencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para resolver el problema jur\u00eddico planteado, la Sala reiterar\u00e1 la regla \u00a0 jurisprudencial relativa a la obligaci\u00f3n para las EPS de aceptar el criterio de \u00a0 un m\u00e9dico particular y, en ese marco, se abordar\u00e1 el estudio del caso concreto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Circunstancias en las que el concepto proferido por un \u00a0 m\u00e9dico particular vincula a la entidad prestadora del servicio de salud, \u00a0 oblig\u00e1ndola a acatarlo, modificarlo o desvirtuarlo con base en criterios \u00a0 cient\u00edficos. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6. De acuerdo con la jurisprudencia constitucional reiterada, \u00a0 un servicio m\u00e9dico requerido por un usuario, est\u00e9 o no incluido en el \u00a0 POS, debe en principio ser ordenado por un m\u00e9dico adscrito a la EPS, como quiera \u00a0 que es la \u201cpersona capacitada, con criterio cient\u00edfico y que \u00a0 conoce al paciente\u201d.[6] \u00a0Tambi\u00e9n se ha sostenido que si bien el criterio principal para \u00a0 definir cu\u00e1les servicios requiere un paciente es el del m\u00e9dico tratante adscrito \u00a0 a la EPS, \u00e9ste no es exclusivo, en tanto el concepto de un m\u00e9dico particular \u00a0 puede llegar a vincular a la intermediaria de salud respectiva[7]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7. Debe se\u00f1alarse, en consecuencia que, para que proceda esa \u00a0 excepci\u00f3n se requiere, como regla general, que exista un principio de raz\u00f3n \u00a0 suficiente para que el paciente haya decidido no acudir a la red de servicios de \u00a0 la entidad a la que se encuentre afiliado. Como se ha dicho, esta es una \u00a0 elemental obligaci\u00f3n de los usuarios del sistema, que tiende a asegurar su \u00a0 operatividad, que se ver\u00eda gravemente alterada, si las personas pudiesen optar \u00a0 libremente por dirigirse a m\u00e9dicos que no se encuentren adscritos a la entidad \u00a0 responsable de atender sus requerimientos de salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Concretamente, en la sentencia T-760 de 2008[8], se puntualiz\u00f3 los eventos \u00a0 en los cuales el criterio de un m\u00e9dico externo es vinculante a la EPS. En \u00a0 s\u00edntesis, la providencia dej\u00f3 en claro que el concepto de un m\u00e9dico particular \u00a0 obliga si: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0La entidad conoce la historia cl\u00ednica particular de la persona y, al \u00a0 tener noticia de la opini\u00f3n emitida por un m\u00e9dico ajeno a su red de servicios, \u00a0 no la descarta con base en informaci\u00f3n cient\u00edfica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
b.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Los m\u00e9dicos adscritos valoraron inadecuadamente a la persona que requiere \u00a0 el servicio. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
c.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El paciente ni siquiera ha sido sometido a la valoraci\u00f3n de los \u00a0 especialistas que s\u00ed est\u00e1n adscritos a la entidad de salud en cuesti\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
d.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0La entidad ha valorado y aceptado los conceptos de m\u00e9dicos no inscritos \u00a0 como \u201ctratante\u201d, incluso en entidades de salud prepagadas, regidas por \u00a0 contratos privados.[9] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En tales casos, el concepto m\u00e9dico externo vincula a la entidad \u00a0 prestadora del servicio, oblig\u00e1ndola a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, \u00a0 con base en consideraciones suficientes, razonables y cient\u00edficas, adoptadas en \u00a0 el contexto del caso concreto[10]. \u00a0 Tal resultado puede ser derivado del concepto de uno o varios\u00a0 m\u00e9dicos \u00a0 adscritos a la EPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
8. As\u00ed, la Corte ha determinado que se viola el derecho a la \u00a0 salud cuando se niega un servicio m\u00e9dico s\u00f3lo bajo el argumento de que lo \u00a0 prescribi\u00f3 un m\u00e9dico externo, a pesar de que: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Existe un concepto de un m\u00e9dico particular. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
c.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0La entidad no ha desvirtuado dicho concepto, con base en razones \u00a0 cient\u00edficas. Por ello debe estudiarse cada caso espec\u00edfico, momento en el cual \u00a0 el juez de tutela debe someter a evaluaci\u00f3n profesional dicho concepto a fin de \u00a0 establecer su pertinencia desvirtu\u00e1ndolo, modific\u00e1ndolo o corrobor\u00e1ndolo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Estas reglas jurisprudenciales han sido aplicadas recientemente \u00a0 por la Corte en m\u00faltiples oportunidades. Por ejemplo, en las sentencias T-435 de \u00a0 2010,[11] \u00a0T-178 de 2011,[12] \u00a0T-872 de 2011[13], \u00a0 T-025 de 2013, T-374 de 2013[14] \u00a0y T-686 de 2013[15] \u00a0las entidades encargadas de prestar los servicios de salud a los actores les \u00a0 negaron determinados procedimientos m\u00e9dicos, (ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos, \u00a0 medicamentos, tratamientos, procedimientos, entre otros) argumentando que no \u00a0 hab\u00edan sido ordenados por un profesional adscrito a la entidad. La Corte, en \u00a0 todos ellos, reiter\u00f3 las reglas arriba mencionadas y como consecuencia tutel\u00f3 \u00a0 los derechos fundamentales a la salud y la vida digna de los interesados. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Establecidas las circunstancias en las cuales el concepto \u00a0 emitido por un m\u00e9dico tratante no adscrito resulta vinculante para las entidades \u00a0 prestadoras del servicio de salud, se proceder\u00e1 a reiterar la jurisprudencia en \u00a0 torno a las condiciones en las que debe autorizarse. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
An\u00e1lisis \u00a0 del caso concreto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
9. De \u00a0 conformidad con los criterios expuestos, la Sala considera que en el caso en \u00a0 estudio, el Fondo Pasivo Social de los Ferrocarriles Nacionales de Colombia EAS \u00a0 vulner\u00f3 el derecho a la salud del se\u00f1or Guillermo Alexander Herrera Zuluaga, al \u00a0 no evaluar el concepto emitido por el m\u00e9dico particular para determinar cu\u00e1l de \u00a0 los procedimientos cient\u00edficamente es el m\u00e1s efectivo, sin tener en cuenta que \u00a0 es un sujeto de especial protecci\u00f3n constitucional por su condici\u00f3n de \u00a0 discapacidad visual. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En efecto, la \u00a0 Sala constata que i) el procedimiento quir\u00fargico de \u201creconstrucci\u00f3n total del \u00a0 hombro con implante de pr\u00f3tesis\u201d, fue diagnosticado por un m\u00e9dico particular \u00a0 especialista en ortopedia y traumatolog\u00eda; ii) el profesional integra el sistema \u00a0 de salud y hace parte del Centro Medico Imbanaco de Cali, por lo cual est\u00e1 \u00a0 capacitado para conocer el caso; y finalmente, iii) la EPS accionada al \u00a0 responder la negativa a practicar el procedimiento ordenado por el m\u00e9dico \u00a0 particular, no expuso las razones cient\u00edficas que puedan llegar a soportar su \u00a0 decisi\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, \u00a0 la Sala advierte que, la entidad accionada y la Cl\u00ednica Santiago de Cali S.A. \u00a0 (posteriormente vinculada), pese a haber brindado toda la atenci\u00f3n requerida en \u00a0 la prestaci\u00f3n del servicio m\u00e9dico, con apoyo en sus especialistas, estaba en la \u00a0 obligaci\u00f3n de valorar la orden m\u00e9dica particular, para confirmarla, descartarla \u00a0 o modificarla, con base en consideraciones de car\u00e1cter cient\u00edfico, adoptadas en \u00a0 el contexto del caso concreto. En otras palabras, no controvirti\u00f3 \u00a0 cient\u00edficamente el procedimiento del especialista externo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, queda \u00a0 claro que el Fondo Pasivo Social de los Ferrocarriles Nacionales de Colombia EAS \u00a0 y la Cl\u00ednica Santiago de Cali vulneraron los derechos fundamentales del \u00a0 accionante al (i) desconocer el concepto de un m\u00e9dico reconocido y vinculado al \u00a0 Sistema de Salud, que hab\u00eda emitido un diagn\u00f3stico quir\u00fargico; (ii) sin motivos \u00a0 suficientes de car\u00e1cter cient\u00edfico o t\u00e9cnico que pusieran en duda la validez o \u00a0 idoneidad de dicho concepto m\u00e9dico; (iii) no otorgar un trato preferente, \u00a0 teniendo en cuenta que se trataba de una persona con discapacidad visual.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
10. Es v\u00e1lido \u00a0 recordar que en virtud del Decreto 0489 de 1996, el Fondo de Pasivo Social de \u00a0 Ferrocarriles Nacionales de Colombia, fue autorizado para que continuara \u00a0 prestando servicios de salud, con la debida transformaci\u00f3n en entidad promotor a \u00a0 de salud, ajustada al nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud, \u00a0 convertida en una Empresa Adaptada de Salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En \u00a0 consecuencia, la Sala ordenar\u00e1 al Fondo Pasivo Social de los Ferrocarriles \u00a0 Nacionales de Colombia EAS,\u00a0 que en un plazo no superior a cuarenta y ocho \u00a0 (48) horas contadas desde la notificaci\u00f3n de esta providencia, practique una \u00a0 valoraci\u00f3n m\u00e9dica al se\u00f1or Guillermo Alexander Herrera Zuluaga, la cual deber\u00e1 \u00a0 estar a cargo de dos especialistas en el manejo de la patolog\u00eda que padece, \u00a0 adscritos a la entidad y diferentes al que lo evalu\u00f3 inicialmente, para \u00a0 determinar la necesidad de la cirug\u00eda prescrita por el m\u00e9dico particular. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Si en la \u00a0 valoraci\u00f3n se determina que, dadas sus condiciones de salud es pertinente \u00a0 autorizar los servicios solicitados a trav\u00e9s de esta acci\u00f3n de tutela \u00a0 (reconstrucci\u00f3n total del hombro con implante de pr\u00f3tesis), la EAS deber\u00e1 \u00a0 hacerlo siguiendo las \u00f3rdenes de los especialistas, y sin exigirle al accionante \u00a0 o su acudiente tr\u00e1mites administrativos que obstaculicen el goce efectivo de su \u00a0 derecho fundamental a la salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
11. Se \u00a0 advierte que sea cual sea la decisi\u00f3n se le debe brindar un tratamiento, \u00a0 oportuno, integral y consecutivo al se\u00f1or Herrera Zuluaga. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
12. As\u00ed las \u00a0 cosas, se revocar\u00e1\u00a0la sentencia proferida el 4 de diciembre de 2013 por el \u00a0 Tribunal Contencioso Administrativo del Valle del Cauca, que \u00a0 confirm\u00f3 la dictada el 25 de octubre de 2013 por el Juzgado 18 Administrativo \u00a0 del Circuito de Cali. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
IV.- DECISI\u00d3N \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisi\u00f3n de la Corte \u00a0 Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la \u00a0 Constituci\u00f3n, \u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Primero.- REVOCAR la sentencia dictada el 4 de diciembre \u00a0 de 2013 por el Tribunal Contencioso Administrativo del Valle del Cauca, \u00a0 que confirm\u00f3 la proferida el 29 de octubre de 2013 por el Juzgado 18 \u00a0 Administrativo del Circuito de Cali, que neg\u00f3 el amparo solicitado. En su \u00a0 lugar, se dispone TUTELAR los derechos fundamentales a \u00a0 la salud y la vida en condiciones dignas \u00a0del se\u00f1or Guillermo Alexander Herrera Zuluaga. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Segundo.- ORDENAR al Fondo Pasivo Social de los \u00a0 Ferrocarriles Nacionales de Colombia EAS,\u00a0 que en un plazo no superior a \u00a0 cuarenta y ocho (48) horas contadas desde la notificaci\u00f3n de esta providencia, \u00a0 practique una valoraci\u00f3n m\u00e9dica al se\u00f1or Guillermo Alexander Herrera Zuluaga, la \u00a0 cual deber\u00e1 estar a cargo de dos especialistas en el manejo de la patolog\u00eda que \u00a0 padece, adscritos a la entidad y diferentes al que lo evalu\u00f3 inicialmente, para \u00a0 determinar la necesidad de la cirug\u00eda prescrita por el m\u00e9dico particular. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Si en la valoraci\u00f3n se determina que, dadas sus condiciones de \u00a0 salud es pertinente autorizar los servicios solicitados a trav\u00e9s de esta acci\u00f3n \u00a0 de tutela (reconstrucci\u00f3n total del hombro con implante de pr\u00f3tesis), la EAS \u00a0 deber\u00e1 hacerlo siguiendo las \u00f3rdenes de los especialistas, y sin exigirle al \u00a0 accionante o su acudiente tr\u00e1mites administrativos que obstaculicen el goce \u00a0 efectivo de su derecho fundamental a la salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tercero.- ADVERTIR que sea cual sea la decisi\u00f3n se le \u00a0 debe brindar un tratamiento, oportuno, integral y consecutivo al se\u00f1or Herrera \u00a0 Zuluaga. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuarto.- Por Secretar\u00eda General, L\u00cdBRESE la \u00a0 comunicaci\u00f3n a que alude el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, comun\u00edquese y c\u00famplase. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0 \u00a0<\/p>\n
JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA M\u00c9NDEZ \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[2] \u00a0Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia EAS (EPS). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[3] \u00a0En la Carta de Derechos de los afiliados y del paciente del Fondo de Pasivos \u00a0 Sociales del 20 de diciembre de 2013, se lee en el punto 10\u00b0 que la red \u00a0 prestadora del servicio de salud (IPS), es la Cl\u00ednica Santiago de Cali. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[4] \u00a0Historia Cl\u00ednica suscrita en papeler\u00eda de la Cl\u00ednica Santiago \u00a0 de Cali, en la que se observa toda la evoluci\u00f3n del paciente, y las diferentes \u00a0 remisiones y autorizaciones para consultas con los especialistas desde julio 5 \u00a0 de 2013 (fs. 16 a 36 ib.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[5] Decreto 2591 de 1991, \u201cpor el cual se reglamenta la acci\u00f3n de tutela \u00a0 consagrada en el art\u00edculo 86 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica\u201d, art\u00edculo 35. \u201cLas \u00a0 decisiones de revisi\u00f3n que revoquen o modifiquen el fallo, unifiquen la \u00a0 jurisprudencia constitucional o aclaren el alcance general de las normas \u00a0 constitucionales deber\u00e1n ser motivadas. Las dem\u00e1s podr\u00e1n ser brevemente \u00a0 justificadas.\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[6] Cfr. sentencias T-760 de 2008 (M.P. \u00a0 Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa), apartado\u00a0 4.4.2., y en sentencia T-320 de \u00a0 2009 (M.P. Jorge Iv\u00e1n Palacio Palacio), en esta \u00faltima, respecto del concepto del m\u00e9dico tratante se\u00f1al\u00f3: \u201c[c]omo se indica, el servicio que se \u00a0 requiere puede estar o no dentro del plan obligatorio de salud. En ambos \u00a0 supuestos, la jurisprudencia constitucional ha estimado que ello debe ser \u00a0 decidido por el m\u00e9dico tratante, al ser la persona capacitada, con criterio \u00a0 cient\u00edfico y que conoce al paciente. Seg\u00fan la Corte, el m\u00e9dico tratante es aquel \u00a0 que se encuentra adscrito a la entidad encargada de la prestaci\u00f3n; por ende, en \u00a0 principio, se ha negado el amparo cuando no se cuenta con su concepto.\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[7] \u00a0Cfr. T-025 de 2013 (M.P Mar\u00eda Victoria Calle) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[8] \u00a0Idem. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[9] Cfr. T-1138 de \u00a0 2005 M.P. Rodrigo Escobar Gil y T-662 de 2006 M.P. Rodrigo Escobar Gil entre \u00a0 otras. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[10] En la sentencia \u00a0 T-500 de 2007 M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa, por ejemplo la Corte consider\u00f3 \u00a0 que el concepto emitido por un m\u00e9dico contratado por la accionante, seg\u00fan el \u00a0 cual era necesario practicar un examen diagn\u00f3stico (biopsia) para determinar la \u00a0 causa del malestar que sufr\u00eda la persona (un brote cr\u00f3nico que padece en la \u00a0 frente que le generaba \u201cuna picaz\u00f3n desesperante\u201d), obligaba a la E.P.S., \u00a0 que hab\u00eda considerado la patolog\u00eda en cuesti\u00f3n como de \u201ccar\u00e1cter est\u00e9tico\u201d \u00a0 sin que hubiera ofrecido argumentos t\u00e9cnicos que fundamentaran dicha \u00a0 consideraci\u00f3n, a evaluar la situaci\u00f3n de la paciente adecuadamente, \u201c(i) \u00a0 asignando un m\u00e9dico que tenga conocimiento especializado en este tipo de \u00a0 patolog\u00edas y (ii) realizando los ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos que \u00e9ste eventualmente \u00a0 llegare a considerar necesarios\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[11] (M.P. Lu\u00eds Ernesto Vargas Silva). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[12] (M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[13] (M.P. Luis \u00a0 Guillermo Guerrero). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[14] \u00a0(M.P. Jorge Iv\u00e1n Palacio Palacio). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[15] (M.P. Luis Ernesto Vargas \u00a0 Silva).\u00a0\u00a0<\/p>\n
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