\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0T-963-14 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Sentencia T-963\/14 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Caracter\u00edsticas \u00a0 \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL \u00a0 SERVICIO DE SALUD-Prestaci\u00f3n \u00a0 de los servicios de salud prepagada \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Trat\u00e1ndose de planes voluntarios de salud, esta Corporaci\u00f3n ha conocido diversos \u00a0 casos en los cuales se desconoce el principio de continuidad cuando la entidad \u00a0 responsable interrumpe la cobertura en salud de un afiliado o sus beneficiarios, \u00a0 alegando la preexistencia de una enfermedad que al momento de tomarse el \u00a0 aseguramiento adicional en salud, no fue expresamente excluido del mismo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusiones y preexistencias \u00a0 \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Adhesi\u00f3n \u00a0 \u00a0<\/p>\n
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Examen de ingreso completo, riguroso y \u00a0 previo a la vinculaci\u00f3n del usuario\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las entidades de medicina prepagada tiene el deber de someter a sus posibles \u00a0 afiliados y sus beneficiarios a ex\u00e1menes m\u00e9dicos para determinar su estado de \u00a0 salud inicial, y con fundamento en el resultado establecer si existen \u00a0 preexistencias que deban ser excluidas de la cobertura. Si el usuario no est\u00e1 de \u00a0 acuerdo con lo que se se\u00f1ale en el dictamen, podr\u00e1 objetarlo, para que la \u00a0 entidad practique uno nuevo, o modifique o rectifique el anterior. En todo caso \u00a0 el proceso se debe llevar a cabo permitiendo la participaci\u00f3n del afiliado en \u00a0 todo momento. De la misma forma, no pueden modificar las condiciones de la \u00a0 cobertura con base en que la enfermedad que es diagnosticada al usuario es \u00a0 preexistente, si aquella no qued\u00f3 expresamente excluida, incluso si se trata de \u00a0 enfermedades cong\u00e9nitas que por regla general no son amparadas por los planes \u00a0 adicionales de salud. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE \u00a0 SALUD-Caso en que empresa de medicina prepagada suspende contrato \u00a0 alegando que no pod\u00eda continuar cubriendo una enfermedad por preexistencia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia por vulneraci\u00f3n del derecho a la salud de menores \u00a0 al suspenderles la prestaci\u00f3n del servicio m\u00e9dico complementario, con base en \u00a0 una preexistencia inexistente y la mora en el pago de una cuota que fue \u00a0 cancelada \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD DE NI\u00d1OS Y NI\u00d1AS-Orden a empresa de medicina prepagada reactivar contrato de \u00a0 medicina prepagada del cual son beneficiarias menores y reiniciar el servicio de \u00a0 salud que requieren las menores en forma integral \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Referencia: \u00a0 expediente T-4553930 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n \u00a0 de tutela presentada por \u00c1ngela Mar\u00eda \u00a0Pineda Rinc\u00f3n en representaci\u00f3n de sus \u00a0 menores hijas, contra Colm\u00e9dica Medicina Prepagada \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrada Ponente:\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MAR\u00cdA \u00a0 VICTORIA CALLE CORREA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C. diez \u00a0 (10) de diciembre de dos mil catorce (2014) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala Primera de \u00a0 Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Mar\u00eda \u00a0 Victoria Calle Correa, Mauricio Gonz\u00e1lez Cuervo y Luis Guillermo Guerrero P\u00e9rez, \u00a0 en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la \u00a0 siguiente \u00a0 \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el proceso de \u00a0 revisi\u00f3n de los fallos proferidos, en primera instancia, por el Juzgado Setenta \u00a0 y Uno Civil Municipal de Bogot\u00e1, el 17 de julio de 2014, y en segunda instancia, \u00a0 por el Juzgado Treinta y Ocho Civil del Circuito de Bogot\u00e1, el 25 de agosto de \u00a0 2014, en el proceso de tutela de \u00c1ngela Mar\u00eda Pineda Rinc\u00f3n en representaci\u00f3n de \u00a0 sus menores hijas Juliana Andrea y Mar\u00eda Alejandra Somoza Pineda, contra \u00a0 Colm\u00e9dica Medicina Prepagada. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El proceso de la \u00a0 referencia fue seleccionado para revisi\u00f3n por la Sala de Selecci\u00f3n N\u00famero Diez, \u00a0 mediante auto del veinte (20) de octubre de dos mil catorce (2014). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora \u00c1ngela \u00a0 Mar\u00eda Pineda Rinc\u00f3n present\u00f3 acci\u00f3n de tutela contra Colm\u00e9dica Medicina \u00a0 Prepagada, por la presunta vulneraci\u00f3n del derecho fundamental a la salud de sus \u00a0 hijas, Juliana Andrea y Mar\u00eda Alejandra Somoza Pineda. Relat\u00f3 que la entidad \u00a0 suspendi\u00f3 el servicio m\u00e9dico que se les ven\u00eda prestando a las menores. A la \u00a0 primera de ellas, para tratar un cuadro nefr\u00f3tico que padece desde 2007, y a la \u00a0 segunda, para continuar con tratamiento odontol\u00f3gico que inici\u00f3 en 2010. \u00a0 Colm\u00e9dica inform\u00f3 que el contrato de medicina prepagada fue suspendido debido a \u00a0 que se registr\u00f3 mora en el pago de la cuota del primer trimestre de 2014. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Enseguida la Sala \u00a0 de Revisi\u00f3n pasa a narrar los hechos de la acci\u00f3n de tutela, la respuesta de la \u00a0 entidad demandada, y entidades vinculadas, y las decisiones que se revisan.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Hechos \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.1. La tutelante \u00a0 relat\u00f3 que en 2005 su esposo, Carlos Alberto Somoza, firm\u00f3 contrato de medicina \u00a0 prepagada con Colm\u00e9dica,[1] \u00a0del cual eran beneficiarias ella y sus dos hijas Juliana Andrea (de 10 a\u00f1os) y \u00a0 Mar\u00eda Alejandra Somoza Pineda (de 9 a\u00f1os).[2] \u00a0En 2013 el contrato se suscribi\u00f3 a nombre de la accionante, manteni\u00e9ndose como \u00a0 beneficiarias las dos menores.[3] \u00a0Adem\u00e1s, explic\u00f3 que a trav\u00e9s del plan adicional de salud Juliana Andrea ha sido \u00a0 atendida en la Fundaci\u00f3n Cardioinfantil de Bogot\u00e1, para tratar un cuadro de \u00a0 s\u00edndrome nefr\u00f3tico que padece desde el a\u00f1o 2007[4]. \u00a0 Agreg\u00f3 la tutelante sobre este respecto que la menor requiere ex\u00e1menes y \u00a0 controles permanentes porque sus ri\u00f1ones est\u00e1n en riesgo constante de \u00a0 deteriorarse. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.3. La accionante \u00a0 continu\u00f3 se\u00f1alando que el 7 de mayo de 2014 la contact\u00f3 una asesora de \u00a0 Colm\u00e9dica, quien le solicit\u00f3, para la reactivaci\u00f3n del contrato, copia de la \u00a0 historia cl\u00ednica de Juliana Andrea y una carta elevando una petici\u00f3n formal. Que \u00a0 el 16 de mayo la asesora le comunic\u00f3 que su solicitud fue rechazada porque que \u00a0 la empresa consider\u00f3 que la enfermedad renal de su hija era una preexistencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.4. El 21 de mayo \u00a0 de la se\u00f1ora Pineda Rinc\u00f3n envi\u00f3 derecho de petici\u00f3n a Colm\u00e9dica solicitando: \u201cse \u00a0 sirvan de reconsiderar el caso de la cancelaci\u00f3n del contrato (\u2026) a \u00a0 nombre m\u00edo y del cual son beneficiarais mis hijas\u201d. Como respuesta, la \u00a0 empresa sostuvo: \u201c(\u2026) no es posible aceptar su solicitud de reactivar el \u00a0 contrato de medicina prepagada antes mencionado, puesto que no se cumplen las \u00a0 condiciones establecidas para el otorgamiento de este beneficio no contractual, \u00a0 del cual COLM\u00c9DICA se reserva el derecho de aceptaci\u00f3n o rechazo.\u201d Y agreg\u00f3: \u00a0 \u201ces importante aclarar, que la cancelaci\u00f3n del contrato se realiz\u00f3 dando \u00a0 cumplimiento a lo definido a la cl\u00e1usula vig\u00e9sima quinta del contrato: MORA, \u00a0 SUSPENSI\u00d3N DE SERVICIOS Y CANCELACI\u00d3N DEL CONTRATO (\u2026)\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.5. La accionante \u00a0 afirm\u00f3 que en otras entidades de medicina prepagada a las cuales ha acudido para \u00a0 asegurar a sus hijas, le han dicho que puede suscribir el contrato voluntario de \u00a0 salud, pero que la enfermedad renal de Juliana Andrea quedar\u00eda consignada como \u00a0 una preexistencia y no tendr\u00eda cubrimiento m\u00e9dico en caso de necesitar un \u00a0 servicio en relaci\u00f3n con dicha patolog\u00eda. En consecuencia, la peticionaria \u00a0 solicita al juez de tutela que ordene a Colm\u00e9dica reactivar el contrato de \u00a0 medicina prepagada del cual son beneficiarias sus menores hijas, y contin\u00fae \u00a0 brind\u00e1ndoles atenci\u00f3n m\u00e9dica integral. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Respuesta de Colm\u00e9dica Medicina \u00a0 Prepagada y Aliansalud EPS \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El representante legal de las entidades solicit\u00f3 que se niegue \u00a0 las pretensiones elevadas por la se\u00f1ora Pineda. [8] \u00a0Explic\u00f3 que la afiliaci\u00f3n de las menores a Colm\u00e9dica se suspendi\u00f3 porque la \u00a0 accionante no pag\u00f3 dentro del t\u00e9rmino establecido el periodo comprendido entre \u00a0 1\u00ba de enero al 30 de marzo de 2014. Y afirm\u00f3 que ambas empresas les han \u00a0 suministrado a las ni\u00f1as los servicios m\u00e9dicos indispensables para asegurarles \u00a0 el mejor nivel de salud posible. \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Respuesta de la Fundaci\u00f3n Cardioinfantil \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El juez de primera instancia vincul\u00f3 al proceso de tutela a la \u00a0 Fundaci\u00f3n Cardioinfantil. En escrito del 7 de julio de 2014, el representante \u00a0 legal de la entidad inform\u00f3 sobre la situaci\u00f3n de salud de Juliana Andrea: \u201cla \u00a0 menor Juliana Somoza Pineda es una paciente de 9 a\u00f1os de edad conocida por el \u00a0 servicio de nefropediatria de la Fundaci\u00f3n Caridoinfantil \u2013 Instituto de \u00a0 Cardiolog\u00eda por presentar s\u00edndrome nefr\u00f3tico corticodependiente secundario a \u00a0 nefropat\u00eda por cambio m\u00ednimos con antecedente de toma de ciclosporina y \u00a0 deplazacort, suspendido desde hace 6 meses de acuerdo con el \u00faltimo control del \u00a0 21 de mayo de 2014. En ese control se prescribe: examen de laboratorio de \u00a0 proteinuria, orina 24H, depuraci\u00f3n de creatinina, eco renal + v\u00edas urinarias y \u00a0 hacer calcio, fosforo y paratohormona, niveles de 25 OH-vitamina D control en 2 \u00a0 meses\u201d.[9]\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. Decisiones que se revisan \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.1. El Juzgado Setenta y Uno Civil Municipal de Bogot\u00e1, en \u00a0 sentencia del 17 de julio de 2014, declar\u00f3 la improcedencia de la acci\u00f3n. \u00a0 Sostuvo que del expediente no se desprende que las hijas de la accionante est\u00e9n \u00a0 sin cobertura en salud o que requieren alg\u00fan servicio urgente que deba ser \u00a0 ordenado por v\u00eda de tutela, y por lo tanto, la peticionaria debe acudir a la \u00a0 jurisdicci\u00f3n ordinaria para solucionar el presunto conflicto derivado de la \u00a0 relaci\u00f3n contractual de medicina preparada que suscribi\u00f3 con Colm\u00e9dica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.2. La accionante impugn\u00f3 la decisi\u00f3n. Sostuvo que la entidad \u00a0 demandada no puede alegar preexistencia de una enfermedad que no padec\u00eda Juliana \u00a0 Andrea cuando fue incluida como beneficiaria en el plan de salud, y por la cual \u00a0 ha sido tratada por la misma empresa desde que ten\u00eda 3 a\u00f1os. Adem\u00e1s, reiter\u00f3 que \u00a0 la afiliaci\u00f3n de la menor a una nueva entidad de medicina preparada supone una \u00a0 afectaci\u00f3n grave de su derecho a la salud, comoquiera que el contrato que \u00a0 suscriba no va a cubrir los servicios m\u00e9dicos necesarios para continuar con el \u00a0 tratamiento de su enfermedad renal. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES \u00a0 Y FUNDAMENTOS \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Competencia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta Sala de \u00a0 Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional es competente para revisar el fallo de \u00a0 tutela proferido dentro del tr\u00e1mite de referencia, con fundamento en lo \u00a0 dispuesto por los art\u00edculos 86, inciso 3\u00b0, y 241, numeral 9\u00b0, de la Constituci\u00f3n \u00a0 Pol\u00edtica, en concordancia con los art\u00edculos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de \u00a0 1991. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Presentaci\u00f3n del \u00a0 caso y problema jur\u00eddico\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.1. La se\u00f1ora \u00a0 \u00c1ngela Mar\u00eda Pineda Rinc\u00f3n afirm\u00f3 que Colm\u00e9dica Medicina Prepagada desconoci\u00f3 el \u00a0 derecho fundamental a la salud de sus menores hijas, Juliana Andrea y Mar\u00eda \u00a0 Alejandra Somoza Pineda, por suspender el contrato de medicina prepagada vigente \u00a0 desde 2005, porque se retras\u00f3 en el pago de la cuota correspondiente al primer \u00a0 trimestre del a\u00f1o 2014. Adem\u00e1s, relat\u00f3 que una vez cancel\u00f3 lo adeudado solicit\u00f3 \u00a0 \u00a0a la entidad la reactivaci\u00f3n del contrato, la asesora que tramit\u00f3 su petici\u00f3n le \u00a0 inform\u00f3 que la enfermedad renal que padece su hija Juliana Andrea es una \u00a0 preexistencia, y por tal raz\u00f3n, las ni\u00f1as no pod\u00edan ser nuevamente aseguradas. \u00a0 La tutelante reiter\u00f3 que la entidad ha atendido el padecimiento de la ni\u00f1a desde \u00a0 el a\u00f1o 2007, raz\u00f3n por la cual no puede afirmarse que el s\u00edndrome \u00a0 nefr\u00f3tico corticodependiente es una situaci\u00f3n nueva, no conocida por la \u00a0 empresa. Por su parte, los jueces de la causa declararon la improcedencia de la \u00a0 acci\u00f3n aduciendo que no se vislumbra que la accionante haya acudido a esta v\u00eda \u00a0 para evitar la ocurrencia de un perjuicio irremediable, y en ese orden de ideas, \u00a0 la tutelante cuenta con la v\u00eda ordinaria para alegar la presunta vulneraci\u00f3n de \u00a0 los derechos de sus hijas por la suspensi\u00f3n de contrato de medicina prepagada \u00a0 por parte de Colm\u00e9dica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.2. Con base en \u00a0 los hechos expuestos, la Sala de Revisi\u00f3n considera que el problema jur\u00eddico a \u00a0 resolver en esta oportunidad es: \u00bfpuede una entidad de medicina prepagada \u00a0 (Colm\u00e9dica Medicina Prepagada) negarse a reactivar un plan adicional de salud \u00a0 del cual son beneficiarias dos ni\u00f1as (Juliana Andrea y Mar\u00eda Alejandra Somoza \u00a0 Pineda) argumentando que una de ellas sufre de una enfermedad que no puede ser \u00a0 amparada, no obstante, la entidad ha prestado el servicio de salud a la menor \u00a0 para tratar dicho padecimiento durante 7 a\u00f1os?. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para resolver este \u00a0 interrogante, la Sala de Revisi\u00f3n reiterar\u00e1 la jurisprudencia sobre el derecho a \u00a0 la continuidad en la prestaci\u00f3n de los servicios que se derivan de los contratos \u00a0 de medicina prepagada, y aquella que dicta que estas instituciones no pueden \u00a0 descontinuar la prestaci\u00f3n del servicio m\u00e9dico aduciendo la preexistencia de una \u00a0 o varias enfermedades que al momento de suscribirse el plan adicional de salud \u00a0 no fueron expresamente excluidas del mismo. Luego expresar\u00e1 porque en el caso \u00a0 concreto la acci\u00f3n de tutela es procedente y porque no son de recibo las razones \u00a0 esgrimidas por Colm\u00e9dica para suspender el contrato de salud del cual eran \u00a0 beneficiarias las menores Juliana Andrea y Mar\u00eda Alejandra Somoza Pineda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Juliana Andrea y \u00a0 Mar\u00eda Alejandra Somoza Pineda tienen derecho a que Colm\u00e9dica Medicina Prepagada \u00a0 reactive el servicio de salud a trav\u00e9s del contrato de medicina propagada el \u00a0 cual es titular su madre, sin alegar preexistencia o mora en el pago de la cuota \u00a0 que ya fue cubierta \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.1. Los planes \u00a0 adicionales de salud se rigen por el principio de autonom\u00eda de la voluntad, en \u00a0 virtud del cual la parte interesada puede contratar la prestaci\u00f3n del servicio \u00a0 adicional de salud de acuerdo a sus requerimientos, limitaciones, y necesidades \u00a0 espec\u00edficas, y la contraprestaci\u00f3n a su cargo tambi\u00e9n se rige por el acuerdo \u00a0 com\u00fan sobre la regularidad del pago y monto del mismo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dentro de los \u00a0 planes adicionales de salud se encuentra el contrato de medicina prepagada[10]. Esta Corte \u00a0 ha dicho que: \u201cla medicina prepagada constituye una modalidad \u00a0 complementaria y alternativa de atenci\u00f3n en salud, que se hace efectiva a trav\u00e9s \u00a0 de la suscripci\u00f3n voluntaria de un contrato particular entre el usuario y la \u00a0 entidad prestadora del servicio, en el que el primero se obliga a la cancelaci\u00f3n \u00a0 de un monto peri\u00f3dico o precio y, el segundo, en contraprestaci\u00f3n, a la atenci\u00f3n \u00a0 m\u00e9dica incluida en un plan de salud preestablecido y consignado en el contrato.\u201d[11] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin \u00a0 embargo, tambi\u00e9n ha se\u00f1alado que por ser la salud un servicio p\u00fablico, el \u00a0 control sobre la actividad econ\u00f3mica que enmarca la prestaci\u00f3n adicional m\u00e9dica, \u00a0 est\u00e1 sujeta a la organizaci\u00f3n, direcci\u00f3n, control y \u00a0 vigilancia del Estado. Esto con la finalidad primordial de garantizar la \u00a0 protecci\u00f3n de las garant\u00edas constitucionales de los afiliados, entre otras, \u00a0 regulando los posibles abusos de las entidades de medicina prepagada o \u00a0 aseguradoras a trav\u00e9s de la elaboraci\u00f3n de contratos que ponen en desventaja a \u00a0 los usuarios, o de la interpretaci\u00f3n de cl\u00e1usulas contractuales en perjuicio de \u00a0 la prestaci\u00f3n eficiente de la cobertura, o la modificaci\u00f3n arbitraria y sin \u00a0 participaci\u00f3n del usuario de las condiciones inicialmente pactadas.[12] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De igual forma, \u00a0 todas las instituciones que conforman el Sistema de Seguridad en Salud[13], se rigen por \u00a0 los principios generales contenidos en la Ley 100 de 1993 \u201cpor la \u00a0 cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras \u00a0 disposiciones\u201d, desarrollados en la \u00a0 jurisprudencia de esta Corte. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Uno de esos \u00a0 principios es la continuidad. A prop\u00f3sito del tema, en el apartado \u00a0 [4.4.6.4.] de la sentencia T-760 de 2008[14] la Corte sostuvo que \u00a0 todos los usuarios del Sistema de Salud tienen derecho a acceder a los servicios \u00a0 que requieran, sean \u00e9stos procedimientos, medicamentos o tratamientos, (i) en la \u00a0 cantidad ordenada por el m\u00e9dico tratante, (ii) con la calidad necesaria para el \u00a0 restablecimiento del bienestar f\u00edsico y mental, y, (iii) sin que existan \u00a0 interrupciones injustificadas en el suministro. A su vez, \u00a0 \u00a0consider\u00f3 que una interrupci\u00f3n es injustificada, cuando las razones con base en \u00a0 las cuales la entidad responsable toma tal decisi\u00f3n no son m\u00e9dicas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adem\u00e1s, la \u00a0 continuidad en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud tambi\u00e9n se protege en \u00a0 virtud de la su estrecha relaci\u00f3n entre el derecho de acceso efectivo al Sistema \u00a0 de Salud, como servicio p\u00fablico, y el postulado de confianza leg\u00edtima, derivado \u00a0 de la buena fe (art. 83 de la C.P.). Los usuarios del Sistema de Salud tienen \u00a0 derecho a que\u00a0 su entorno no sufra modificaciones abruptas que no \u00a0 desarrollen un fin leg\u00edtimo amparado por la norma superior. En el \u00e1mbito de la \u00a0 salud, tal certeza se materializa en la garant\u00eda de que a los usuarios no se le \u00a0 interrumpir\u00e1 su tratamiento, una vez \u00e9ste haya iniciado, adem\u00e1s, que reciban \u00a0 atenci\u00f3n m\u00e9dica por el tiempo necesario para recuperarse o estabilizarse, y que \u00a0 si va a presentarse una interrupci\u00f3n, se otorgue un periodo m\u00ednimo de ajuste que \u00a0 garantice la continuidad en el acceso al servicio por otro prestador, con el \u00a0 mismo nivel de calidad y eficacia.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con base en lo \u00a0 hasta aqu\u00ed dicho, las entidades que conforman el Sistema de Salud no pueden \u00a0 suspender intempestivamente la prestaci\u00f3n del servicio m\u00e9dico con base en \u00a0 consideraciones ajenas a la salud del paciente, por ejemplo, alegando falta en \u00a0 el pago de las cuotas mensuales que cubren la afiliaci\u00f3n del usuario y sus \u00a0 beneficiarios. Esta Corporaci\u00f3n ha considerado que se atenta, incluso, contra la \u00a0 vida del paciente, al suspender el tratamiento o servicios ordenados por el \u00a0 m\u00e9dico tratante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.2. Trat\u00e1ndose de \u00a0 planes voluntarios de salud, esta Corporaci\u00f3n ha conocido diversos casos en los \u00a0 cuales se desconoce el principio de continuidad cuando la entidad responsable \u00a0 interrumpe la cobertura en salud de un afiliado o sus beneficiarios, alegando la \u00a0 preexistencia de una enfermedad que al momento de tomarse el aseguramiento \u00a0 adicional en salud, no fue expresamente excluido del mismo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.2.1. Las \u00a0 preexistencias y exclusiones en los contratos de medicina prepagada est\u00e1n \u00a0 regulados por el Decreto 1224 de 1994 \u201cpor el cual se reglamenta parcialmente \u00a0 la Ley 10 de 1990 en cuanto a la organizaci\u00f3n y funcionamiento de la medicina \u00a0 prepagada\u201d. La norma se\u00f1ala en el art\u00edculo 1\u00ba: \u201cse considera \u00a0 preexistencia, toda enfermedad, malformaci\u00f3n o afecci\u00f3n que se pueda demostrar \u00a0 exist\u00eda a la fecha de iniciaci\u00f3n del contrato o vinculaci\u00f3n, sin perjuicio de \u00a0 que se pueda diagnosticar durante la ejecuci\u00f3n del contrato sobre bases \u00a0 cient\u00edficas s\u00f3lidas. La demostraci\u00f3n de la existencia de factores de riesgo, \u00a0 como h\u00e1bitos especiales o condiciones f\u00edsicas o gen\u00e9ticas, no podr\u00e1n ser \u00a0 fundamento \u00fanico para el diagn\u00f3stico a trav\u00e9s del cual se pueda clasificar una \u00a0 preexistencia.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Y sobre las \u00a0 exclusiones, dispone el art\u00edculo 2\u00ba: \u201clas exclusiones deber\u00e1n estar \u00a0 expresamente previstas en el contrato. Sobre el particular se deber\u00e1n precisar \u00a0 las patolog\u00edas, los procedimientos, ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos espec\u00edficos que se \u00a0 excluyan y el tiempo durante el cual no est\u00e9n cubiertos, por parte de la entidad \u00a0 de medicina prepagada. Las exclusiones no se consagran expresamente no podr\u00e1n \u00a0 oponerse al usuario. No se podr\u00e1n acordar exclusiones sobre malformaciones, \u00a0 afecciones o enfermedades que se puedan derivar de factores de riesgo propios de \u00a0 \u00e9stas\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.2.2. En la \u00a0 sentencia SU-039 de 1998[15] \u00a0la Sala Plena de la Corporaci\u00f3n se pronunci\u00f3 sobre la preexistencia en los \u00a0 contratos de medicina prepagada. Lo hizo a prop\u00f3sito del caso de una mujer de la \u00a0 tercera edad a quien la entidad de medicina prepagada a la cual se encontraba \u00a0 afiliada desde 1994, le suspendi\u00f3 la cobertura adicional en salud cuando empez\u00f3 \u00a0 a sufrir de insuficiencia renal cr\u00f3nica y tuvo un derrame pleural. En el \u00a0 contrato se suscribieron como preexistencias: v\u00e1rices en las extremidades \u00a0 inferiores, cistorectocele y artritis. La entidad aleg\u00f3 que la insuficiencia \u00a0 renal cr\u00f3nica y el derrame pleural se derivaron del tratamiento que durante \u00a0 largo tiempo hab\u00eda recibido la tutelante por la mencionada artritis.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala inici\u00f3 sus consideraciones reconociendo que si bien los contratos de \u00a0 medicina prepagada se rigen por la voluntad de las partes contratantes, en la \u00a0 pr\u00e1ctica, la forma en que est\u00e1n integrados al mercado de la prestaci\u00f3n del \u00a0 servicio adicional de salud es generalmente como contratos de adhesi\u00f3n. Son \u00a0 contratos tipos que exigen el que interesado se adhiera o lo rechace, en ambos \u00a0 casos, de forma absoluta. De all\u00ed que haya un marco limitado de acuerdo \u00a0 concertado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para la Corte, no obstante, las partes est\u00e1n llamadas a actuar de buena fe \u00a0 frente a las obligaciones que se derivan del contrato suscrito. En concreto, \u00a0 dijo: \u201cse exige un comportamiento de las partes que permita brindar certeza y \u00a0 seguridad jur\u00eddica respecto del cumplimiento de los pactos convenidos y la \u00a0 satisfacci\u00f3n de las prestaciones acordadas\u201d, incorporando tambi\u00e9n el valor \u00a0 de la confianza mutua y el principio de buena fe. Entonces, llam\u00f3 la atenci\u00f3n \u00a0 sobre las llamadas preexistencia[16] \u00a0o exclusiones, para se\u00f1alar que sucede de forma frecuente que incluso siendo \u00a0 claro las enfermedades o afecciones quedan por fuera de la cobertura en salud, \u00a0 las entidades de medicina prepagada, con el \u00e1nimo de interrumpir la prestaci\u00f3n \u00a0 del servicio m\u00e9dico, alegan que al momento de tomarse el plan adicional en salud \u00a0 el afiliado no fue claro sobre su estado de salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En la sentencia \u00a0 mencionada se sostuvo que, en raz\u00f3n de la seguridad jur\u00eddica, las partes que \u00a0 celebran un contrato que contiene un plan adicional de salud: \u201cdeben gozar de \u00a0 plena certidumbre acerca del alcance de la protecci\u00f3n derivada del contrato y, \u00a0 por tanto de los servicios m\u00e9dico asistenciales y quir\u00fargicos a los que se \u00a0 obliga la entidad de medicina prepagada y que, en consecuencia, pueden ser \u00a0 demandados y exigidos por los usuarios.\u201d Y para alcanzar ese fin: \u201cdesde \u00a0 el momento mismo de la celebraci\u00f3n del contrato, quienes lo suscriben deben \u00a0 dejar expresa constancia, en su mismo texto o en anexos incorporados a \u00e9l, sobre \u00a0 las enfermedades, padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya sufren \u00a0 los beneficiarios del servicio y que, por ser preexistentes, no se encuentran \u00a0 amparados\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, las empresas \u00a0 que ofrecen planes adicionales de salud deben practicar los ex\u00e1menes m\u00e9dicos \u00a0 para determinar la condici\u00f3n f\u00edsica real del futuro afiliado, asegurando el \u00a0 derecho para el tomador de oponerse a los resultados a que se llegue en la \u00a0 pr\u00e1ctica del examen cuando existan razones para ello, y de pedir que se \u00a0 practique uno nuevo, o se modifique el dictamen inicial, de acuerdo con el \u00a0 concepto de los m\u00e9dicos que intervengan en la revisi\u00f3n cuidadosa de la historia \u00a0 cl\u00ednica. Una vez se establezca el estado de salud, en el contrato deber\u00e1n quedar \u00a0 consignadas de forma expresa y taxativa, y sin generalizar, las exclusiones, y \u00a0 aquellas que no se encuentren enlistadas, quedaran amparadas por el contrato. Un \u00a0 entendimiento contrario de esta facultad contractual puede llevar a la entidad a \u00a0 amenazar o vulnerar la vida, la salud o integridad de sus usuarios. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con \u00a0 base en esta misma postura consider\u00f3 que en el caso concreto que era objeto de \u00a0 an\u00e1lisis por la Sala, la entidad accionada modific\u00f3 de forma unilateral los \u00a0 t\u00e9rminos en que fue suscrito el contrato de medicina prepagada, y que si la \u00a0 entidad consideraba que hab\u00eda una irregularidad por parte de la usuaria en \u00a0 cuanto a las manifestaciones sobre su estado de salud inicial, deb\u00eda acudir a la \u00a0 justicia ordinaria, pero no suspender el servicio de salud, por ser ella una \u00a0 persona que requer\u00eda de \u00e9ste, de manera urgente y continua.[17] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.2.3. Posteriormente la Sala Quinta de Revisi\u00f3n en la sentencia T-128 de 2000,[18] a prop\u00f3sito \u00a0 de la suspensi\u00f3n de un contrato de medicina prepagada suscrito en 1988, porque \u00a0 10 a\u00f1os despu\u00e9s de celebrado, a la accionante le fue diagnosticada un \u00a0 malformaci\u00f3n presuntamente cong\u00e9nita que, seg\u00fan la entidad, por ser de dicha \u00a0 naturaleza, no estaba ampara por el plan adicional de salud. Los m\u00e9dicos que \u00a0 trataron a la usuaria informaron que el tipo de malformaci\u00f3n que aquejaba a la \u00a0 accionante, no es f\u00e1cilmente detectable, y que en muchos casos pueden no \u00a0 manifestarse. Por su parte la empresa accionada inform\u00f3 que no requiri\u00f3 a la \u00a0 tutelante para hacer el examen m\u00e9dico, toda vez que: \u201cpor pol\u00edticas internas \u00a0 de la Compa\u00f1\u00eda, \u00fanicamente se solicita la asistencia a dicho examen m\u00e9dico para \u00a0 aquellos usuarios que al momento de la afiliaci\u00f3n tengan una edad igual o \u00a0 superior a los 64 a\u00f1os, o cuando con base en la informaci\u00f3n suministrada en las \u00a0 respectivas solicitudes de afiliaci\u00f3n, el \u00e1rea m\u00e9dica de la Compa\u00f1\u00eda as\u00ed lo \u00a0 considere\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala sostuvo que las empresas de medicina prepagada tienen a su cargo la \u00a0 revisi\u00f3n previa del estado de salud de los posibles afiliados, porque son ellas \u00a0 las que cuentan con los profesionales, las instalaciones y la tecnolog\u00eda m\u00e9dica \u00a0 que les permite ampararse frente a posibles irregularidades de los usuarios en \u00a0 la declaraci\u00f3n sobre su estado de salud inicial. En ese escenario, no tiene \u00a0 sentido trasladar al afiliado la carga sobre determinar c\u00f3mo est\u00e1 su salud; \u00a0 incluso, puede tratarse de un acto de mala fe no realizar un examen inicial \u00a0 completo, para dejar abierta la posibilidad de alegar preexistencia en el futuro \u00a0 y limitar la cobertura m\u00e9dica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Precis\u00f3 adem\u00e1s la Sala que por regla general las enfermedades cong\u00e9nitas no \u00a0 est\u00e1n cubiertas por los planes de medicina prepagada, siendo razonable que as\u00ed \u00a0 suceda, por ser preexistentes. Pero si el car\u00e1cter cong\u00e9nito de la enfermedad no \u00a0 puede ser determinado por la empresa en el momento en que se suscribe el \u00a0 contrato, mucho menos puede ser advertida por el usuario. Por tanto, se entiende \u00a0 que el riesgo est\u00e1 amparado, y \u201cel descubrimiento posterior no puede ser \u00a0 aplicado retroactivamente en perjuicio de aqu\u00e9l \u2013el afiliado-, cuya buena \u00a0 fe se presume\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dijo al respecto que el establecer la condici\u00f3n de salud de los posible \u00a0 afiliados y sus beneficiarios, corresponde a la entidad de medicina prepagada \u00a0 dado que: \u201cejerce una actividad que se presume conoce y que es, de suyo, \u00a0 riesgosa\u201d y \u201cgoza de personal cient\u00edfico a su servicio y de elementos \u00a0 t\u00e9cnicos orientados justamente a establecer con mayor certidumbre la situaci\u00f3n \u00a0 cl\u00ednica de quienes se acogen a su protecci\u00f3n\u201d. Lo anterior, aunado a que \u00a0 dichas entidades sostiene m\u00faltiples relaciones contractuales y reciben por largo \u00a0 tiempo las cuotas que pagan los usuarios, y en muchos casos no llegan a asumir \u00a0 efectivamente \u201clas consecuencias econ\u00f3micas de hip\u00f3tesis calculadas y \u00a0 realizadas\u201d. Mientras que, por regla general, los afiliados ignoran \u201clos \u00a0 aspectos cient\u00edficos, t\u00e9cnicos y econ\u00f3micos que inciden en la relaci\u00f3n \u00a0 contractual; carece del apoyo cient\u00edfico y log\u00edstico que s\u00ed tiene la empresa, y \u00a0 busca protecci\u00f3n para su salud, en una situaci\u00f3n de indefensi\u00f3n ante ella.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Y de fondo, la Sala orden\u00f3 a la empresa de medicina prepagada autorizar los \u00a0 procedimientos para el tratar la malformaci\u00f3n arteriovenosa, requeridos por la \u00a0 tutelante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.3. Se concluye que las entidades de medicina prepagada tiene el deber de \u00a0 someter a sus posibles afiliados y sus beneficiarios a ex\u00e1menes m\u00e9dicos para \u00a0 determinar su estado de salud inicial, y con fundamento en el resultado \u00a0 establecer si existen preexistencias que deban ser excluidas de la cobertura. Si \u00a0 el usuario no est\u00e1 de acuerdo con lo que se se\u00f1ale en el dictamen, podr\u00e1 \u00a0 objetarlo, para que la entidad practique uno nuevo, o modifique o rectifique el \u00a0 anterior. En todo caso el proceso se debe llevar a cabo permitiendo la \u00a0 participaci\u00f3n del afiliado en todo momento. De la misma forma, no pueden \u00a0 modificar las condiciones de la cobertura con base en que la enfermedad que es \u00a0 diagnosticada al usuario es preexistente, si aquella no qued\u00f3 expresamente \u00a0 excluida, incluso si se trata de enfermedades cong\u00e9nitas que por regla general \u00a0 no son amparadas por los planes adicionales de salud. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. Caso concreto \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.1. Como cuesti\u00f3n preliminar esta Sala de Revisi\u00f3n debe referirse a los \u00a0 argumentos en los que los jueces de la causa soportaron la improcedencia. Si \u00a0 bien, en principio, se podr\u00eda pensar que el asunto puesto a consideraci\u00f3n \u00a0 encierra una discusi\u00f3n meramente contractual, olvidaron analizar que se trata de \u00a0 una controversia de cuya resoluci\u00f3n depende la garant\u00eda efectiva de los derechos \u00a0 fundamentales de dos menores de edad. En concreto, de su derecho fundamental a \u00a0 la salud, que por disposici\u00f3n constitucional es prevalente sobre cualquier \u00a0 discusi\u00f3n de \u00edndole econ\u00f3mica que surja entre los particulares. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De igual forma, el derecho a la salud est\u00e1 siendo desconocido, en este caso, por \u00a0 vulneraci\u00f3n del principio de continuidad; como se advirti\u00f3 en la parte motiva de \u00a0 la sentencia, las entidades que conforman el Sistema no pueden suspender \u00a0 leg\u00edtimamente los servicios m\u00e9dicos cuando la decisi\u00f3n se fundamenta en \u00a0 consideraciones ajenas a la salud del usuario. En el caso de los ni\u00f1os y de las \u00a0 ni\u00f1as tal suspensi\u00f3n puede tener consecuencias irremediables para el desarrollo \u00a0 arm\u00f3nico de la salud f\u00edsica y mental de menores en crecimiento, obstaculizando \u00a0 el goce de otros derechos como la educaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Aunque no corresponde a esta Corte resolver conflictos contractuales que se \u00a0 presenten entre los particulares y las empresas de medicina prepagada, s\u00ed est\u00e1 \u00a0 facultada, a la luz de la Constituci\u00f3n, para decir si en un conflicto de esa \u00a0 naturaleza subyace una decisi\u00f3n arbitraria de la entidad que desmejore las \u00a0 condiciones inicialmente pactadas de atenci\u00f3n en salud y afecte \u00a0 injustificadamente garant\u00edas constitucionales. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adem\u00e1s, la salud es un derecho fundamental, sea en virtud de un contrato de \u00a0 medicina prepagada o de plan de salud obligatorio, y trat\u00e1ndose de su protecci\u00f3n \u00a0 efectiva, y de consolidar las l\u00edneas jurisprudenciales que han desarrollado su \u00a0 contenido y sus facetas, la acci\u00f3n de tutela es el mecanismo judicial id\u00f3neo. \u00a0 As\u00ed, con base en las anteriores precisiones, esta Sala considera que la acci\u00f3n \u00a0 es procedente.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.2. Con base en la jurisprudencia reiterada, la Sala considera que Colm\u00e9dica no \u00a0 pod\u00eda suspender el contrato de medicina prepagada suscrito por la se\u00f1ora \u00c1ngela \u00a0 Mar\u00eda Pineda Rinc\u00f3n en el cual estaban registradas como beneficiarias sus hijas \u00a0 Juliana Andrea y Mar\u00eda Alejandra Somoza Pineda, de 10 y 9 a\u00f1os, respectivamente, \u00a0 y menos tiene facultad despu\u00e9s de suspender el contrato, y cuando la tutelante \u00a0 solicit\u00f3 la reactivaci\u00f3n, afirmar que no puede continuar cubriendo una \u00a0 enfermedad por preexistencia, cuando la menor estaba siendo atendida desde el \u00a0 momento en que se suscribi\u00f3 el contrato. A juicio de la Sala, existen dos \u00a0 razones fundamentales por los cuales se puede concluir lo anterior. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(i) El contrato de medicina prepagada del cual son beneficiarias las menores, \u00a0 \u00a0fue suscrito en 2005, y la enfermedad que sufre Juliana Andrea, s\u00edndrome \u00a0 nefr\u00f3tico corticodependiente, le fue diagnosticada cuando ten\u00eda tres a\u00f1os de \u00a0 edad, esto es, en el a\u00f1o 2007.[19] \u00a0Es decir que, con base en la historia m\u00e9dica elaborada por los especialistas se \u00a0 puede establecer que tal enfermedad se present\u00f3 despu\u00e9s de suscrito el plan \u00a0 adicional de salud. Por lo tanto no estamos frente a una preexistencia. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adem\u00e1s la entidad omiti\u00f3 el deber de efectuar un examen m\u00e9dico a la menor antes \u00a0 de aceptarla en el plan, para determinar con exactitud las preexistencias y \u00a0 exclusiones del contrato de salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
No puede considerarse como preexistencia un padecimiento que Colm\u00e9dica ampar\u00f3 \u00a0 por m\u00e1s de 7 a\u00f1os. Fueron los m\u00e9dicos adscritos a la Fundaci\u00f3n Cardioinfantil, \u00a0 entidad adscrita a la red de servicios de Colm\u00e9dica, los que diagnosticaron la \u00a0 enfermedad, s\u00edndrome nefr\u00f3tico corticodependiente, y quienes trazaron su plan de \u00a0 manejo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(ii) La mora que registr\u00f3 la accionante en el pago de la cuota del primer \u00a0 semestre de 2014 fue saldada el 1 de abril de 20147[20]. \u00a0 Esta Corporaci\u00f3n ha reiterado que una entidad de salud no puede alegar que \u00a0 suspende un servicio de salud porque hay mora en una cuota o prima, cuando ha \u00a0 recibido la suma de dinero del usuario para cubrir tal mora, aceptando con ello \u00a0 que el pago se realice en forma extempor\u00e1nea, lo que vincula a la entidad en el \u00a0 cumplimiento de su deber correlativo de continuar con la prestaci\u00f3n del servicio \u00a0 m\u00e9dico.[21] \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.3. En consecuencia, la Sala de Revisi\u00f3n considera que Colm\u00e9dica vulner\u00f3 el \u00a0 derecho fundamental y prevalente a la salud de Juliana Andrea y Mar\u00eda Alejandra \u00a0 Somoza Pineda, al suspenderles la prestaci\u00f3n del servicio m\u00e9dico complementario, \u00a0 con base en una preexistencia inexistente y la mora en el pago de una cuota que \u00a0 finalmente fue cancelada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por tanto, se revocar\u00e1n las decisiones de instancia de los Juzgados Setenta y \u00a0 Uno Civil Municipal de Bogot\u00e1 y Treinta y Ocho Civil del Circuito de Bogot\u00e1 que \u00a0 declararon la improcedencia de la acci\u00f3n y en su lugar ordenar\u00e1 a la entidad que \u00a0 reactive el contrato para que las menores puedan seguir gozando de los servicio \u00a0 que requieren para disfrutar el mejor nivel de salud posible. Adem\u00e1s, advertir\u00e1 \u00a0 a la empresa accionada que se abstenga de: (i) ejercer acciones que obstaculicen \u00a0 el goce efectivo de los derechos fundamentales de sus usuarios, especialmente, \u00a0 de los de ni\u00f1os y ni\u00f1as beneficiarios de sus planes adicionales de salud; (ii) \u00a0 tomar decisiones que modifiquen o desmejoren la cobertura ofrecida inicialmente \u00a0 a sus afiliados y beneficiarios; y, (iii) suspender los contratos de salud \u00a0 aduciendo mora en las cuotas que debe cubrir el usuario, pese a que recibe la \u00a0 suma adeudada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, la Sala pondr\u00e1 en conocimiento de la Superintendencia Nacional de \u00a0 Salud esta sentencia para que con base en los hechos y consideraciones \u00a0 consignados, examine las actuaciones en que incurri\u00f3 Colm\u00e9dica Medicina \u00a0 Prepagada, que atentaron contra los derechos fundamentales de las menores, y \u00a0 adopte las medidas tendientes a que la entidad cumpla adecuadamente sus deberes \u00a0 como entidad integrante del Sistema P\u00fablico de Salud.\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. Conclusiones \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las entidades que \u00a0 ofrecen planes adicionales en salud no pueden suspender la cobertura m\u00e9dica de \u00a0 un afiliado o sus beneficiarios, alegando preexistencia que no quedaron \u00a0 expresamente excluidas al momento de suscribir el contrato. Esto es as\u00ed, \u00a0 incluso, si se trata de enfermedades cong\u00e9nitas que al momento de suscribir el \u00a0 plan adicional de salud no han sido diagnosticadas, pues la exclusi\u00f3n de dichas \u00a0 enfermedades no es general. Tampoco pueden suspender la prestaci\u00f3n del servicio \u00a0 alegando mora en la cuota o prima a cargo del afiliado, cuando han aceptado el \u00a0 pago extempor\u00e1neo de lo debido. \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
III. DECISI\u00d3N \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisi\u00f3n \u00a0 de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por \u00a0 mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Primero.- REVOCAR \u00a0 la sentencia de segunda instancia proferida por el\u00a0\u00a0 Juzgado Treinta y \u00a0 Ocho Civil del Circuito de Bogot\u00e1, el 25 de agosto de 2014, que confirm\u00f3 el \u00a0 fallo proferido por el Juzgado Setenta y Uno Civil Municipal de Bogot\u00e1, el 17 de \u00a0 julio de 2014, en la cual se declar\u00f3 la improcedencia de la acci\u00f3n de tutela \u00a0 presentada por \u00c1ngela Mar\u00eda Pineda Rinc\u00f3n, en representaci\u00f3n de sus menores \u00a0 hijas Juliana Andrea y Mar\u00eda Alejandra Somoza Pineda, por argumentarse que se \u00a0 trataba de un asunto contractual. En su lugar amparar el derecho fundamental a \u00a0 la salud de las ni\u00f1as. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Segundo.- \u00a0 ORDENAR \u00a0a Colm\u00e9dica Medicina Prepagada que en el t\u00e9rmino de tres (3) d\u00edas h\u00e1biles \u00a0 contados a partir de la notificaci\u00f3n de esta sentencia, reactive, si a\u00fan no lo \u00a0 ha hecho, el contrato de medicina prepagada del cual es titular la se\u00f1ora \u00c1ngela \u00a0 Mar\u00eda Pineda Rinc\u00f3n y son beneficiarias sus dos hijas, Juliana Andrea y Mar\u00eda \u00a0 Alejandra Somoza Pineda, y en ese mismo plazo reinicie el servicio de salud que \u00a0 requieren las menores en forma integral, para garantizar su mejor bienestar \u00a0 f\u00edsico. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tercero.- \u00a0 ADVERTIR \u00a0a Colm\u00e9dica Medicina Prepagada que se abstenga de: (i) ejercer \u00a0 acciones que obstaculicen el goce efectivo de los derechos fundamentales de sus \u00a0 usuarios, especialmente, de los de ni\u00f1os y ni\u00f1as beneficiarios de sus planes \u00a0 adicionales de salud; (ii) tomar decisiones que modifiquen o desmejoren la \u00a0 cobertura ofrecida inicialmente a sus afiliados y beneficiarios; y, (iii) \u00a0 suspender los contratos de salud aduciendo mora en las cuotas que debe cubrir el \u00a0 usuario, pese a que se recibe la suma adeudada sin objeci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuarto.- \u00a0 \u00a0Por conducto de la Secretar\u00eda General de la Corporaci\u00f3n REMITIR copiar de \u00a0 esta providencia a la Superintendencia Nacional de Salud, para que en el marco \u00a0 de sus competencias examine la irregularidad en que incurri\u00f3 Colm\u00e9dica Medicina \u00a0 Prepagada al suspender el plan adicional de salud del cual son beneficiarias las \u00a0 menores Juliana Andrea y Mar\u00eda Alejandra Somoza Pineda, con base en los hechos y \u00a0 consideraciones consignados en la parte motiva de la sentencia, y adopte las \u00a0 medidas encaminadas a que la empresa se abstenga de incurrir en actos similares \u00a0 con otros usuarios.\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Quinto.- Por \u00a0 Secretar\u00eda General, L\u00cdBRENSE las comunicaciones a que se refiere el \u00a0 art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte \u00a0 Constitucional y c\u00famplase. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MAR\u00cdA \u00a0 VICTORIA CALLE CORREA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MAURICIO GONZ\u00c1LEZ CUERVO \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
LUIS \u00a0 GUILLERMO GUERRERO P\u00c9REZ \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con \u00a0 aclaraci\u00f3n de voto \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ANDRES \u00a0 MUTIS VANEGAS \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Secretario General (E) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[1] El 15 de \u00a0 marzo de 2005 el se\u00f1or Carlos Alberto Somoza Pineda suscribi\u00f3 el contrato de \u00a0 medicina prepagada No. 29023192 (folios 14 y 15 del cuaderno de tutela). \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[2] De \u00a0 conformidad con la fotocopia del registro civil de nacimiento, Juliana Andrea \u00a0 naci\u00f3 el 3 de noviembre de 2004 y Mar\u00eda Alejandra el 23 de octubre de 2005 \u00a0 (folios 28 y 29 del cuaderno principal. En adelante siempre que se cite un folio \u00a0 se entender\u00e1 que hace parte del cuaderno principal, a no ser que se diga \u00a0 expresamente otra cosa).\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[3] El 15 de \u00a0 marzo de 2013, la accionante suscribi\u00f3 el contrato No. 48465447 (folio 22). \u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[5] A folio \u00a0 15 del expediente se encuentra fotocopia de la factura de venta No. CM 3923353 \u00a0 del 1 de abril de 2014. La accionante pag\u00f3 $1.618.764 para el periodo facturado \u00a0 01\/04\/2014 a 30\/06\/2014, en el cual se incluy\u00f3 el periodo anterior vencido. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[6] La \u00a0 peticionaria sostuvo que su hija acude cada tres meses a control por nefrolog\u00eda \u00a0 en la Fundaci\u00f3n Cardioinfantil con la m\u00e9dica Luz Stella Gonz\u00e1lez. La \u00faltima cita \u00a0 estaba programada para el 21 de mayo de 2014, pero no pudo llevarse a cabo por \u00a0 la cancelaci\u00f3n del contrato (folio 9). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[7] Resumen \u00a0 de la historia cl\u00ednica de ortodoncia (folios 10 a 14). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[8] El juez de primera instancia vincul\u00f3 a \u00a0 Aliansalud EPS al proceso, entidad a la cual se encuentran afiliadas la \u00a0 accionante y sus menores hijas; como el representante legal es el mismo de \u00a0 Colm\u00e9dica, se present\u00f3 una sola comunicaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[9] Al \u00a0 proceso de tutela tambi\u00e9n fue vinculado el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n \u00a0 Social, el cual, a trav\u00e9s de su Director Jur\u00eddico, solicit\u00f3 al juez de tutela: \u201cen \u00a0 caso de que la tutela prospere se ordene a la EPS garantizar la adecuada \u00a0 prestaci\u00f3n de los servicios de salud brindando al afiliado los servicios POS o \u00a0 NO POS que este requiera, adem\u00e1s como quiera que la finalidad de los copagos y \u00a0 las cuotas moderadoras es financiar y regular la utilizaci\u00f3n del servicio de \u00a0 salud, se solicita al juez de tutela abstenerse de hacer pronunciamiento alguno \u00a0 en cuanto a la facultad de recobro ante el FOSYGA, para que de esta forma las \u00a0 EPS utilicen mecanismos legales y administrativos establecidos para tal fin, lo \u00a0 anterior teniendo en cuenta que podr\u00edan verse afectados recursos p\u00fablicos , y se \u00a0 violar\u00eda el principio de legalidad del gasto\u201d.\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[10] Ley 100 \u00a0 de 1993 \u201cpor la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan \u00a0 otras disposiciones\u201d, art\u00edculo \u00a0 169: \u201clos Planes Voluntarios de Salud podr\u00e1n incluir coberturas \u00a0 asistenciales relacionadas con los servicios de salud, ser\u00e1n contratados \u00a0 voluntariamente y financiados en su totalidad por el afiliado o las empresas que \u00a0 lo establezcan con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias o el \u00a0 subsidio a la cotizaci\u00f3n. La adquisici\u00f3n y permanencia de un Plan Voluntario de \u00a0 Salud implica la afiliaci\u00f3n previa y la continuidad mediante el pago de la \u00a0 cotizaci\u00f3n al r\u00e9gimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en \u00a0 Salud. Tales Planes podr\u00e1n ser: (\u2026) 169.2 Planes de Medicina Prepagada, de atenci\u00f3n \u00a0 prehospitalaria o servicios de ambulancia preparada, emitidos por entidades de \u00a0 Medicina Prepagada.\u201d A su turno, el art\u00edculo 18 del Decreto 806 de 1998 \u201cpor el cual se reglamenta la afiliaci\u00f3n al \u00a0 R\u00e9gimen de Seguridad Social en Salud y la prestaci\u00f3n de los beneficios del \u00a0 servicio p\u00fablico esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de \u00a0 inter\u00e9s general, en todo el territorio nacional\u201d dispone: \u201cDefinici\u00f3n de Planes Adicionales de Salud, PAS. Se entiende \u00a0 por plan de atenci\u00f3n adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y \u00a0 voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotizaci\u00f3n \u00a0 obligatoria. El acceso a estos planes ser\u00e1 de la exclusiva responsabilidad de \u00a0 los particulares, como un servicio privado de inter\u00e9s p\u00fablico, cuya prestaci\u00f3n \u00a0 no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspecci\u00f3n \u00a0 y vigilancia que le son propias. El usuario de un PAS podr\u00e1 elegir libre y \u00a0 espont\u00e1neamente si utiliza el POS o el plan adicional en el momento de \u00a0 utilizaci\u00f3n del servicio y las entidades no podr\u00e1n condicionar su acceso a la \u00a0 previa utilizaci\u00f3n del otro plan\u201d. Y el \u00a0 art\u00edculo 19 de la misma norma: \u201cTipos de PAS. Dentro del Sistema General de \u00a0 Seguridad Social en Salud, pueden prestarse los siguientes PAS: 1. Planes de \u00a0 atenci\u00f3n complementaria en salud. 2. Planes de medicina prepagada, que se \u00a0 regir\u00e1n por las disposiciones especiales previstas en su r\u00e9gimen general. 3. \u00a0 P\u00f3lizas de salud que se regir\u00e1n por las disposiciones especiales previstas en su \u00a0 r\u00e9gimen general (\u2026)\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[11] Corte \u00a0 Constitucional, sentencia T-549 de 2003 (M.P. \u00c1lvaro Tafur Galvis). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[12] En la \u00a0 sentencia C-176 de 1996[12] la Sala Plena de \u00a0 la Corporaci\u00f3n se pronunci\u00f3 sobre la intervenci\u00f3n estatal en estos t\u00e9rminos: \u201cla \u00a0 intervenci\u00f3n estatal sobre la medicina prepagada tiene un fundamento \u00a0 constitucional m\u00faltiple: uno general, que es la intervenci\u00f3n del Estado en la \u00a0 econom\u00eda (CP art. 334) y otros tres mucho m\u00e1s espec\u00edficos: de un lado, ella es \u00a0 la expresi\u00f3n de la inspecci\u00f3n y vigilancia de una profesi\u00f3n de riesgo social; de \u00a0 otro lado, por tratarse del servicio p\u00fablico de atenci\u00f3n de la salud, el Estado \u00a0 mantiene la regulaci\u00f3n, el control y la vigilancia de esta actividad (CP art. 49 \u00a0 y 365) y, finalmente, por la particular naturaleza de las medicinas prepagadas, \u00a0 puesto que en ellas se manejan recursos captados del p\u00fablico, estamos en \u00a0 presencia de una actividad de inter\u00e9s p\u00fablico sometida a la especial \u00a0 intervenci\u00f3n del Gobierno (CP arts. 150 ord 19 literal d), 189 ords 24 y 25, y \u00a0 335)\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[13] Ley 100 de 1993, art\u00edculo 177: \u201clas Entidades Promotoras de Salud son las entidades \u00a0 responsables de la afiliaci\u00f3n, y el registro de los afiliados y del recaudo de \u00a0 sus cotizaciones, por delegaci\u00f3n del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda. Su funci\u00f3n \u00a0 b\u00e1sica ser\u00e1\u00a0organizar \u00a0 y garantizar, directa o indirectamente, la prestaci\u00f3n del Plan de Salud \u00a0 Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los t\u00e9rminos previstos en la \u00a0 presente Ley (\u2026). Art\u00edculo 181: \u201cla Superintendencia Nacional de Salud podr\u00e1 autorizar \u00a0 como Entidades Promotoras de Salud, siempre que para ello cumplan con los \u00a0 requisitos previstos en el art\u00edculo\u00a0180, \u00a0 a las siguientes entidades: d) Las entidades que ofrezcan programas de medicina \u00a0 prepagada o de seguros de salud, cualquiera sea su naturaleza jur\u00eddica (\u2026)\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[14] Corte \u00a0 Constitucional, sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[15] Corte \u00a0 Constitucional, sentencia SU-039 de 1998 (M.P. Hernando Herrera Vergara). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[16] En la \u00a0 sentencia, aplic\u00f3 la Sala: \u201cse conoce, entonces, \u00a0 como preexistencia la enfermedad o afecci\u00f3n que ya ven\u00eda aquejando al paciente \u00a0 en el momento de suscribir el contrato, y que, por tanto, no se incluye como \u00a0 objeto de los servicios, es decir, no se encuentra amparada\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[17] La \u00a0 postura recogida en la sentencia de unificaci\u00f3n ha sido reiterada por diferentes \u00a0 Salas de Revisi\u00f3n. Ver las sentencias: T-290 de 1998 (M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz), \u00a0 T-096 de 1999 (M.P. Alfredo Beltr\u00e1n Sierra), T-689 de 1999 (M.P. Carlos Gaviria \u00a0 D\u00edaz), T-909 de 2000 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero),\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 SU-1554 de 2000 (M.P. Cristina Pardo Schlesinger), T-512 de 1998 (M.P. Vladimiro \u00a0 Naranjo Mesa), T-1697 de 2000 (M.P. Martha Victoria S\u00e1chica M\u00e9ndez), T-365 de \u00a0 2002 (M.P. Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o), T-065 de 2004 (M.P. Jaime Araujo Renter\u00eda), \u00a0 T-181 de 2004 (M.P. Rodrigo Escobar Gil), T-699 de 2004 (M.P. Rodrigo Uprimny \u00a0 Yepes), T-152 de 2006 (M.P. Rodrigo Escobar Gil), T-660 de 2006 (M.P. \u00c1lvaro \u00a0 Tafur Galvis), T-875 de 2006 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla), T-650 de 2007 (M.P. \u00a0 Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez), T-867 de 2007 (M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa), \u00a0 T-626 de 2008 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra), T-765 \u00a0 de 2008 (M.P. Jaime Ara\u00fajo Renter\u00eda), T-795 de 2008 (M.P. \u00a0 Humberto Antonio Sierra Porto), T-1081 de 2008 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla), \u00a0 T-140 de 2009 (M.P. Mauricio Gonz\u00e1lez Cuervo), T-563 de 2009 (M.P. Gabriel \u00a0 Eduardo Mendoza Martelo), T-015 de 2011 (M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo) T-802 \u00a0 de 2013 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla), T-126 de 2014 (M.P. Luis Ernesto Vargas \u00a0 Silva), \u00a0 \u00a0T-184 de 2014 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla),y, \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0T-325 de 2014 (M.P. Mar\u00eda \u00a0 Victoria Calle Correa)\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[18] Corte \u00a0 Constitucional, sentencia T-128 de 2000 (M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[19] Historia \u00a0 cl\u00ednica, folios 1 a 9. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[20] Folio 15. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[21] Ver por \u00a0 ejemplo las sentencias T-724 de 2005 (MP. Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o), \u00a0 T-196 de 2007 (MP. Marco Gerardo Monroy Cabra), T-591 de 2009 (MP. Humberto \u00a0 Sierra Porto), T-158 de 2010 (MP. Luis Ernesto Vargas Silva), T-811 de 2011 (MP. \u00a0 Mauricio Gonz\u00e1lez Cuervo), y, T-412 de 2014 (MP. Andr\u00e9s Mutis Vanegas), entre \u00a0 otras.<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0T-963-14 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 Sentencia T-963\/14 \u00a0 \u00a0 CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Caracter\u00edsticas \u00a0 \u00a0 PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL \u00a0 SERVICIO DE SALUD-Prestaci\u00f3n \u00a0 de los servicios de salud prepagada \u00a0 \u00a0 Trat\u00e1ndose de planes voluntarios de salud, esta Corporaci\u00f3n ha conocido diversos \u00a0 casos en los […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[99],"tags":[],"class_list":["post-22191","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2014"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/22191","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=22191"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/22191\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=22191"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=22191"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=22191"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}