\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0T-965-14 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Sentencia T-965\/14 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MEDICO TRATANTE-Persona id\u00f3nea para determinar cu\u00e1l es el tratamiento m\u00e9dico a \u00a0 seguir frente a patolog\u00eda concreta\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El \u00a0 m\u00e9dico tratante es quien establece cu\u00e1les son los servicios que requieren los \u00a0 usuarios del Sistema de Salud. Su remisi\u00f3n garantiza a las entidades de salud \u00a0 que los pacientes reciban los medicamentos y procedimientos id\u00f3neos para el \u00a0 restablecimiento de su salud, y que el suministro no ponga en riesgo su salud o \u00a0 integridad.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Servicios de salud que se requieren, de acuerdo con el concepto del \u00a0 m\u00e9dico tratante \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Todos los usuarios del Sistema de Salud tienen derecho a acceder a los servicios \u00a0 de salud indispensable para garantizar la salud, la integridad y la vida en \u00a0 condiciones dignas, que hayan sido prescritos por los especialistas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MEDICO TRATANTE-Concepto del m\u00e9dico tratante no adscrito a la EPS resulta \u00a0 vinculante \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La \u00a0 Corte ha se\u00f1alado que, en principio, el m\u00e9dico tratante debe estar adscrito a la \u00a0 EPS a la cual el usuario se encuentra afiliado. No obstante, tambi\u00e9n ha afirmado \u00a0 que si el servicio se solicita con base en una orden de un m\u00e9dico externo, la \u00a0 EPS no puede desconocerla. Esta circunstancia atenta contra la garant\u00eda efectiva \u00a0 del derecho fundamental a la salud, pues el especialista externo est\u00e1 igualmente \u00a0 legitimado para determinar los servicios que requieren los pacientes, m\u00e1s a\u00fan, \u00a0 si la raz\u00f3n por la cual el usuario acude a \u00e9l, es una prestaci\u00f3n deficiente del \u00a0 servicio de salud por parte de la EPS, o se trata de un profesional que ha \u00a0 tratado al paciente de forma recurrente y conoce mejor su historia m\u00e9dica. En \u00a0 consecuencia, la EPS debe evaluar el contenido del dictamen, y emitir un \u00a0 concepto en el cual ratifique lo all\u00ed dispuesto, lo complemente, o lo rechace, \u00a0 solo, con base en la mejor evidencia m\u00e9dica disponible. Y en caso rechazarlo, \u00a0 deber\u00e1 ofrecer al usuario \u00a0una alternativa al servicio, adem\u00e1s, autorizarlo y \u00a0 suministrarlo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
CIRUGIA DE MAMOPLASTIA REDUCTORA-Deber de las EPS autorizar la pr\u00e1ctica de cirug\u00edas de reducci\u00f3n del \u00a0 tama\u00f1o de los senos con prop\u00f3sitos funcionales, por estar incluidas en el POS\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Una EPS debe autorizar y practicar la cirug\u00eda de mamoplastia de reducci\u00f3n, \u00a0 cuando se cumplen dos condiciones: (i) una usuaria padece de hipertrofia de \u00a0 mamas (crecimiento no regular de los senos), que afecta su bienestar f\u00edsico y le \u00a0 causa dolores; y, (ii) el m\u00e9dico tratante, adscrito o externo a la red de \u00a0 servicios de la EPS a la cual se encuentra afiliada la usuaria, prescribi\u00f3 el \u00a0 servicio con el fin de garantizarle el adecuado restablecimiento de su salud. El \u00a0 acceso al servicio mamoplastia de reducci\u00f3n en las condiciones se\u00f1aladas es \u00a0 protegido de forma un\u00e1nime y pac\u00edfica en la jurisprudencia constitucional, y fue \u00a0 incluido por el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social \u00a0en la Resoluci\u00f3n No. \u00a0 5521 de 2013 \u201cpor la cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan \u00a0 Obligatorio de Salud (POS)\u201d. \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Orden \u00a0 a EPS autorizar la pr\u00e1ctica de la cirug\u00eda mamoplastia de reducci\u00f3n ordenada por \u00a0 el m\u00e9dico tratante\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Referencia: \u00a0 expediente T-4465810 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n \u00a0 de tutela presentada por Elba Ram\u00edrez Mej\u00eda contra Sanitas EPS.\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrada\u00a0 Ponente:\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MAR\u00cdA \u00a0 VICTORIA CALLE CORREA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C., diez \u00a0 (10) de diciembre de dos mil catorce (2014) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala Primera de \u00a0 Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Mar\u00eda \u00a0 Victoria Calle Correa, Mauricio Gonz\u00e1lez Cuervo y Luis Guillermo Guerrero P\u00e9rez, \u00a0 en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la \u00a0 siguiente \u00a0 \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el proceso de \u00a0 revisi\u00f3n de los fallos proferidos, en primera instancia, por el Juzgado Segundo \u00a0 Civil Municipal de Valledupar, el diecis\u00e9is (16) de diciembre de dos mil trece \u00a0 (2013), y en segunda instancia, por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de \u00a0 Valledupar, el diecinueve (19) de febrero de dos mil catorce (2014), en el \u00a0 proceso de tutela de Elba Ram\u00edrez Mej\u00eda contra Sanitas EPS.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora Elba \u00a0 Ram\u00edrez Mej\u00eda present\u00f3 acci\u00f3n de tutela contra Sanitas EPS por la presunta \u00a0 vulneraci\u00f3n de su derecho fundamental a la salud. Explic\u00f3 que la entidad se neg\u00f3 \u00a0 a autorizarle el procedimiento mamoplastia de reducci\u00f3n, porque el mismo fue \u00a0 ordenado por un especialista que no est\u00e1 inscrito a su red de servicios. El \u00a0 procedimiento se requiere, afirm\u00f3 la tutelante, para tratar diagn\u00f3stico de \u00a0 hipertrofia de mamas. A continuaci\u00f3n la Sala de Revisi\u00f3n pasa a narrar los \u00a0 hechos constitutivos de la acci\u00f3n de tutela, la respuesta de la entidad \u00a0 demandada y las decisiones objeto de revisi\u00f3n.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Hechos \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La peticionaria (de \u00a0 51 a\u00f1os) afirm\u00f3 que desde el a\u00f1o dos mil dos (2002) su busto \u00a0 creci\u00f3 de la talla treinta y cuatro (34) a la talla cuarenta y dos (42), \u00a0 ocasion\u00e1ndole fuertes dolores de espalda. Los m\u00e9dicos especialistas le \u00a0 diagnosticaron hipertrofia de mamas. Con base en ese diagn\u00f3stico, el \u00a0 veintiocho (28) de mayo de dos mil trece (2013), el cirujano pl\u00e1stico Jos\u00e9 \u00a0 Agust\u00edn Daza Fontalvo le orden\u00f3 una cirug\u00eda de reducci\u00f3n de mamas para \u00a0 adecuar el tama\u00f1o de sus senos a su edad y contextura f\u00edsica.[1] \u00a0Sostuvo la tutelante que con fundamento en la orden del especialista solicit\u00f3 a \u00a0 Sanitas EPS que le autorizara la intervenci\u00f3n. No obstante, que la entidad le \u00a0 neg\u00f3 en varias oportunidades su petici\u00f3n de forma verbal, aduciendo que el \u00a0 especialista que lo orden\u00f3 no se encuentra adscrito a su red de servicios. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Respuesta de \u00a0 Sanitas EPS \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La entidad \u00a0 accionada no contest\u00f3 la acci\u00f3n de tutela \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Decisiones \u00a0 objeto de revisi\u00f3n, e impugnaci\u00f3n \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.1. En providencia \u00a0 del diecis\u00e9is (16) de diciembre de dos mil trece (2013), el Juzgado Segundo \u00a0 Civil Municipal de Valledupar ampar\u00f3 los derechos de la accionante a la salud y \u00a0 a la vida digna, y orden\u00f3 a Sanitas EPS autorizarle el\u00a0 \u00a0procedimiento \u00a0 cirug\u00eda pl\u00e1stica de reducci\u00f3n mamaria. Como fundamento de la decisi\u00f3n el \u00a0 juzgado sostuvo: (i) el servicio ordenado es indispensable para restablecer la \u00a0 salud de la accionante; (ii) el procedimiento no puede ser reemplazado por otro \u00a0 servicio que ofrezca los mismos beneficios para su salud y que desaparezcan los \u00a0 dolores en su espalda; y finalmente, (ii) el concepto del m\u00e9dico particular es \u00a0 vinculante para la EPS, porque aquella no lo controvirti\u00f3 con base en argumentos \u00a0 de car\u00e1cter m\u00e9dico. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.2. Sanitas EPS \u00a0 impugn\u00f3 la decisi\u00f3n. Pidi\u00f3 que se revoque el fallo de primera instancia. La \u00a0 intervenci\u00f3n de la entidad se puede resumir en los siguientes argumentos: (i) \u00a0 que la accionante se encuentra afiliada a la EPS en calidad de beneficiaria de \u00a0 su esposo, raz\u00f3n por la cual se presume su capacidad de pago para contribuir con \u00a0 la financiaci\u00f3n del servicio que pide. De manera que autorizarlo por v\u00eda de \u00a0 tutela afecta el equilibrio econ\u00f3mico del Sistema de Salud y la destinaci\u00f3n de \u00a0 los recursos escasos con miras a satisfacer la demanda en salud de la poblaci\u00f3n \u00a0 m\u00e1s necesitada; (ii) que el servicio mamoplastia de reducci\u00f3n fue prescrito en \u00a0 una consulta particular con un cirujano pl\u00e1stico que no est\u00e1 adscrito a su red \u00a0 de servicios; y, (iii) que en su base de datos, no se evidencia que la Junta de \u00a0 Cirug\u00eda Pl\u00e1stica de la entidad haya evaluado la pertinencia m\u00e9dica para la \u00a0 realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda, y descartar que se trate de un procedimiento con \u00a0 fines est\u00e9ticos. Sobre este punto concluy\u00f3: \u201cno existen los conceptos m\u00e9dicos \u00a0 necesarios para determinar la pertinencia o no de la cirug\u00eda (\u2026)\u201d.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.3. En providencia \u00a0 de segunda instancia del diecinueve (19) de febrero de dos mil catorce (2014), \u00a0 el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Valledupar confirm\u00f3 la decisi\u00f3n de \u00a0 primera instancia, argumentando que el servicio de mamoplastia \u00a0reductora es indispensable para que la peticionaria no contin\u00fae sufriendo \u00a0 los dolores que la aquejan. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES \u00a0 Y FUNDAMENTOS \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Competencia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta Sala de \u00a0 Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional es competente para revisar el fallo de \u00a0 tutela proferido dentro del tr\u00e1mite de referencia, con fundamento en lo \u00a0 dispuesto por los art\u00edculos 86, inciso 3\u00b0, y 241, numeral 9\u00b0, de la Constituci\u00f3n \u00a0 Pol\u00edtica, en concordancia con los art\u00edculos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de \u00a0 1991. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Presentaci\u00f3n del \u00a0 caso y problema jur\u00eddico\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.1. La accionante \u00a0 estima que Sanitas EPS vulner\u00f3 su derecho fundamental a la salud por no \u00a0 autorizarle la cirug\u00eda mamoplastia reductora, prescrita por el cirujano \u00a0 pl\u00e1stico Jos\u00e9 Agust\u00edn Daza Fontalvo, dado que sufre hipertrofia de mamas, \u00a0 enfermedad que le genera fuertes dolores en su espalda. Sanitas EPS neg\u00f3 el \u00a0 servicio aduciendo que no fue ordenado por un m\u00e9dico adscrito a la red de \u00a0 servicios de la entidad; adem\u00e1s, que se trata de un procedimiento con fines \u00a0 est\u00e9ticos, y que por ser ella parte del r\u00e9gimen contributivo en salud en calidad \u00a0 de beneficiaria de su esposo, se puede presumir que est\u00e1 en capacidad de \u00a0 financiar la intervenci\u00f3n de forma particular. Por su parte los jueces de la \u00a0 causa ordenaron a la entidad autorizar la intervenci\u00f3n, con base en que la misma \u00a0 es indispensable para garantizar el bienestar f\u00edsico de la peticionaria. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.2. Con fundamento \u00a0 en los hechos consignados, el problema jur\u00eddico que la Sala debe resolver en \u00a0 esta oportunidad es: \u00bfvulnera una EPS (Sanitas) el derecho fundamental a la \u00a0 salud de una usuaria (Elba Ram\u00edrez Mej\u00eda), por negarle el acceso a un servicio \u00a0 de salud necesario para tratar un padecimiento que la aqueja, porque (i) el \u00a0 m\u00e9dico que lo orden\u00f3 no hace parte de la red de servicios de la entidad, y (ii) \u00a0 presuntamente, la interesada y su familia tienen capacidad para contribuir en la \u00a0 financiaci\u00f3n del mismo? \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.3. Para responder \u00a0 este interrogante, la Sala reiterar\u00e1 la jurisprudencia sobre el car\u00e1cter \u00a0 vinculante de las \u00f3rdenes m\u00e9dicas que expiden los m\u00e9dicos externos, cuando las \u00a0 mismas no han sido adecuadamente valoradas por la entidad de salud responsable, \u00a0 y se niega al usuario el servicio en ellas prescrito, sin fundamento m\u00e9dico \u00a0 pertinente. Luego, mostrara las sentencias que protegen el acceso de las \u00a0 usuarias del Sistema de Salud al servicio m\u00e9dico mamoplastia de reducci\u00f3n, \u00a0 cuando se trata de una intervenci\u00f3n con fines funcionales, no est\u00e9ticos, y dir\u00e1 \u00a0 sobre este respecto que anteriormente el servicio era ordenado por las entidades \u00a0 de salud con base en la regla jurisprudencial de acuerdo con la cual todos \u00a0 los usuarios del Sistema de Salud tienen derecho a acceder a los servicio \u00a0 m\u00e9dicos incluidos o no en el plan de beneficio que requieran para el \u00a0 restablecimiento de su salud; no obstante, en la normativa vigente \u00a0 (Resoluci\u00f3n No. 5521 de 2013 \u201cpor la cual se define, aclara y actualiza \u00a0 integralmente el Plan Obligatorio de Salud (POS)\u201d) el regulador incluy\u00f3 el \u00a0 servicio se\u00f1alado en el POS unificado, de conformidad con los lineamientos \u00a0 establecidos por la Corte Constitucional en la sentencia T-760 de 2008. \u00a0 Finalmente, dar\u00e1 las \u00f3rdenes concretas para solucionar la controversia puesta a \u00a0 consideraci\u00f3n.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.1. De conformidad \u00a0 con la jurisprudencia constitucional, el m\u00e9dico tratante es quien establece \u00a0 cu\u00e1les son los servicios que requieren los usuarios del Sistema de Salud. Su \u00a0 remisi\u00f3n garantiza a las entidades de salud que los pacientes reciban los \u00a0 medicamentos y procedimientos id\u00f3neos para el restablecimiento de su salud, y \u00a0 que el suministro no ponga en riesgo su salud o integridad. Se \u00a0 trata de un precedente un\u00e1nime y pac\u00edfico, que se puede recoger as\u00ed: todos los \u00a0 usuarios del Sistema de Salud tienen derecho a acceder a los servicios de salud \u00a0 indispensable para garantizar la salud, la integridad y la vida en condiciones \u00a0 dignas, que hayan sido prescritos por los especialistas. En caso de que el \u00a0 servicio no est\u00e9 incluido en el Plan de Beneficios, se deber\u00e1 constatar que \u00a0 aqu\u00e9l no tiene en el POS un sustituto que cumpla la misma labor en la protecci\u00f3n \u00a0 de la salud, y que el usuario no tiene los recursos econ\u00f3micos para sufragarlo.[2] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.2. En relaci\u00f3n \u00a0 con la regla referida, la Corte ha se\u00f1alado que, en principio, el m\u00e9dico \u00a0 tratante debe estar adscrito a la EPS a la cual el usuario se encuentra \u00a0 afiliado. No obstante, tambi\u00e9n ha afirmado que si el servicio se solicita con \u00a0 base en una orden de un m\u00e9dico externo, la EPS no puede desconocerla. Esta \u00a0 circunstancia atenta contra la garant\u00eda efectiva del derecho fundamental a la \u00a0 salud, pues el especialista externo est\u00e1 igualmente legitimado para determinar \u00a0 los servicios que requieren los pacientes, m\u00e1s a\u00fan, si la raz\u00f3n por la cual el \u00a0 usuario acude a \u00e9l, es una prestaci\u00f3n deficiente del servicio de salud por parte \u00a0 de la EPS, o se trata de un profesional que ha tratado al paciente de forma \u00a0 recurrente y conoce mejor su historia m\u00e9dica. En consecuencia, la EPS debe \u00a0 evaluar el contenido del dictamen, y emitir un concepto en el cual ratifique lo \u00a0 all\u00ed dispuesto, lo complemente, o lo rechace, solo, con base en la mejor \u00a0 evidencia m\u00e9dica disponible. Y en caso rechazarlo, deber\u00e1 ofrecer al usuario \u00a0 \u00a0una alternativa al servicio, adem\u00e1s, autorizarlo y suministrarlo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sobre el \u00a0 particular, en el apartado [4.4.2.] de la sentencia T-760 de 2008, la \u00a0 Corporaci\u00f3n explic\u00f3: \u201c(\u2026) el concepto de un m\u00e9dico que trata a una \u00a0 persona, puede llegar a obligar a una entidad de salud a la cual no se encuentre \u00a0 adscrito, si la entidad tiene noticia de dicha opini\u00f3n m\u00e9dica, y no la descart\u00f3 \u00a0 con base en informaci\u00f3n cient\u00edfica, teniendo la historia cl\u00ednica particular de \u00a0 la persona, bien sea porque se valor\u00f3 inadecuadamente a la persona o porque ni \u00a0 siquiera ha sido sometido a consideraci\u00f3n de los especialistas que s\u00ed est\u00e1n \u00a0 adscritos a la entidad de salud en cuesti\u00f3n. Y \u00a0 concluy\u00f3: \u201cen tales casos, el concepto m\u00e9dico externo vincula a la \u00a0 EPS, oblig\u00e1ndola a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con base en \u00a0 consideraciones de car\u00e1cter t\u00e9cnico, adoptadas en el contexto del caso concreto\u201d.[3] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.3. Con fundamento \u00a0 en lo anterior, los usuarios del Sistema de Salud tienen derecho a acceder a los \u00a0 servicios de salud indispensables para proteger su salud, integridad y la vida \u00a0 en condiciones dignas, que hayan sido ordenados por el m\u00e9dico tratante, est\u00e9n o \u00a0 no incluidos en el Plan de Beneficios, y en este \u00faltimo caso, se deber\u00e1 \u00a0 establecer que el servicio no puede ser reemplazado por uno que si haga parte de \u00a0 la cobertura en salud, y la persona no tenga la capacidad econ\u00f3mica para \u00a0 costearlo. Adem\u00e1s, si la remisi\u00f3n es expedida por un m\u00e9dico no adscrito a la \u00a0 entidad a la cual el usuario se encuentra afiliado, \u00e9sta deber\u00e1 analizar el \u00a0 contenido de la orden, y establecer si lo all\u00ed dispuesto permite al usuario \u00a0 gozar del mejor nivel de salud posible.\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.4. A continuaci\u00f3n \u00a0 la Sala de Revisi\u00f3n reitera c\u00f3mo se ha aplicado la regla se\u00f1alada, trat\u00e1ndose \u00a0 del acceso al servicio mamoplastia de reducci\u00f3n con fines funcionales.\u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.4.1. En la \u00a0 sentencia T-119 de 2000[4] \u00a0la Sala Quinta de Revisi\u00f3n trat\u00f3 el caso de una usuaria que padec\u00eda de severa \u00a0 hiperplasia mamaria bilateral, que le caus\u00f3 dolores dorsales y \u00a0 lumbares por m\u00e1s de ocho (8) a\u00f1os. Su m\u00e9dico tratante consider\u00f3 que la \u00a0 intervenci\u00f3n mamoplastia de reducci\u00f3n pod\u00eda aliviar su salud, en vista de que la \u00a0 fisioterapia no dio los resultados esperados. La entidad de salud accionada neg\u00f3 \u00a0 el acceso al servicio con base en que se trataba de un procedimiento con fines \u00a0 est\u00e9ticos.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Corte reiter\u00f3 \u00a0 que los procedimientos est\u00e9ticos se encuentran excluidos del Plan de Beneficios, \u00a0 porque se trata de servicios que carecen de urgencia en relaci\u00f3n con el \u00a0 bienestar f\u00edsico y mental de los pacientes, y dado que el Sistema tiene recursos \u00a0 limitados, \u00e9stos se deben destinar al suministro de servicios que tengan por \u00a0 objeto la satisfacci\u00f3n de la salud, la integridad y la vida en condiciones \u00a0 dignas, especialmente, de aquella poblaci\u00f3n que no puede acceder al Sistema por \u00a0 s\u00ed misma, y requiere ser subsidiada. Adem\u00e1s, sostuvo que en cada caso concreto \u00a0 la entidad de salud responsable, o el juez de tutela cuando llegue para su \u00a0 conocimiento, deber\u00e1n examinar si la intervenci\u00f3n quir\u00fargica que requiere el \u00a0 afiliado o beneficiario tiene realmente el car\u00e1cter est\u00e9tico, o si, por el \u00a0 contrario persigue un fin diferente, que guarda relaci\u00f3n directa con el \u00a0 restablecimiento de la salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Luego, en relaci\u00f3n \u00a0 con el caso objeto de estudio, la Sala sostuvo: \u201c(\u2026) seg\u00fan abundante material \u00a0 probatorio, la demandante necesita una mamoplastia reductora como remedio a \u00a0 lesiones y dolores de espalda, y como prevenci\u00f3n de da\u00f1os que pueden resultar \u00a0 irreparables en la configuraci\u00f3n f\u00edsica de la persona -particularmente en la \u00a0 columna vertebral-, que, como los mismos m\u00e9dicos lo advierten, no han podido ser \u00a0 eficientemente evitados con la fisioterapia a la que durante ocho a\u00f1os se ha \u00a0 sometido la paciente.\u201d. Y orden\u00f3 que con base en las recomendaciones de los \u00a0 especialistas, se realizara a la accionante la intervenci\u00f3n solicitada en un \u00a0 t\u00e9rmino no mayor a cuarenta y ocho (48) horas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para la Sala de \u00a0 Revisi\u00f3n una EPS vulnera el derecho fundamental a la salud de un paciente, \u00a0 cuando sin fundamento razonable desconoce el concepto del m\u00e9dico tratante en el \u00a0 cual se prescribe una intervenci\u00f3n que, en principio, es considerada est\u00e9tica, \u00a0 pero que en el caso concreto tiene por virtud poner fin a una situaci\u00f3n de dolor \u00a0 que ha aquejado al interesado durante tiempo considerable. En tal caso, adem\u00e1s, \u00a0 se desconoce el derecho fundamental a la vida en condiciones dignas, que tiene \u00a0 como una de sus facetas el derecho a la vida exenta de sufrimiento innecesario, \u00a0 garantizando al usuario el acceso a los servicios de salud, incluidos o no en el \u00a0 POS, que lo lleven al adecuado restablecimiento de su salud y cesen los dolores \u00a0 o molestias de su cuerpo.[5] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sobre este aspecto, \u00a0 se explic\u00f3 en un fallo posterior: \u201cla Corte Constitucional ha se\u00f1alado que la \u00a0 tutela puede prosperar no solo ante circunstancias graves que tengan la \u00a0 idoneidad de hacer desaparecer en su totalidad el derecho a la vida, sino ante \u00a0 eventos que puedan ser de menor gravedad pero que perturben el n\u00facleo esencial \u00a0 del mismo y tengan la posibilidad de desvirtuar claramente la vida y la calidad \u00a0 de la misma en las personas, en cada caso espec\u00edfico.\u201d Y se reiter\u00f3 sobre el \u00a0 dolor y la ausencia de \u00e9ste como un presupuesto de la vida en condiciones \u00a0 dignas: \u201cel dolor es una situaci\u00f3n que hace indigna la existencia del \u00a0 ser humano, pues no le permite gozar de la \u00f3ptima calidad de vida que merece y, \u00a0 por consiguiente, le impide desarrollarse plenamente como individuo en la \u00a0 sociedad.[6] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En la sentencia \u00a0 T-913 de 2005[7] \u00a0la Sala Novena de Revisi\u00f3n ampar\u00f3 el derecho a acceder al servicio mamoplastia \u00a0 de reducci\u00f3n, por segunda vez, para tratar diagn\u00f3stico de hipertrofia mamaria \u00a0 severa. Los m\u00e9dicos tratantes consideraron que la soluci\u00f3n definitiva para el \u00a0 padecimiento que aquejaba a la accionante (dolor y deformidad de la clav\u00edcula) \u00a0 era someterla a una mastectom\u00eda (amputaci\u00f3n de la gl\u00e1ndulas mamaria), toda vez \u00a0 que a pesar de hab\u00e9rsele efectuado ya una primera mamoplastia, sus senos \u00a0 continuaron creciendo y lo seguir\u00edan haciendo, pues su enfermedad era secundaria a un \u00a0 desbalance hormonal y glandular. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala consider\u00f3 \u00a0 que no pod\u00eda exig\u00edrsele a la accionante tomar la decisi\u00f3n de someterse a la \u00a0 amputaci\u00f3n total de sus senos, por ser \u00e9sta una determinaci\u00f3n personal\u00edsima que \u00a0 \u201cla Corte est\u00e1 en obligaci\u00f3n de garantizar y respetar, pues es derecho \u00a0 constitucional que le asiste, frente al cual nadie le podr\u00eda imponer que si no \u00a0 es su voluntad, admita procedimiento tan radical.\u201d. En ese orden de ideas, a \u00a0 pesar de que estaba establecido que el busto de la tutelante seguir\u00eda \u00a0 \u00a0creciendo, la mamoplastia de reducci\u00f3n era el servicio al que ten\u00eda derecho a \u00a0 acceder, porque con ayuda de una adecuada nutrici\u00f3n y tratamiento fisi\u00e1trico, le \u00a0 permitir\u00eda recobrar su bienestar f\u00edsico, sin interferir en su decisi\u00f3n de \u00a0 conservar sus senos.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En una sentencia \u00a0 que comparte similares presupuestos f\u00e1cticos con el caso concreto, es decir, que \u00a0 se trata de una persona que sufre de hipotrofia de mamas, y de conformidad con \u00a0 lo conceptuado por un m\u00e9dico tratante externo, es necesario realizarle la \u00a0 cirug\u00eda mamoplastia reductora para tratar su padecimiento, la Sala Segunda de \u00a0 Revisi\u00f3n afirm\u00f3 que se debe proteger el derecho de la usuaria a que la EPS a la \u00a0 cual se encuentra afiliada, eval\u00fae el contenido de la prescripci\u00f3n m\u00e9dica, y con \u00a0 base en la mejor evidencia disponible, determine si el servicio es id\u00f3neo para \u00a0 garantizarle el mejor nivel de salud posible, o en caso considerar lo contrario, \u00a0 complemente el dictamen o lo descarte. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se trat\u00f3 de la \u00a0 sentencia T-146 de 2011.[8] \u00a0En concreto afirm\u00f3 la Sala: \u201clos derechos fundamentales a la \u00a0 salud, vida digna e integridad personal implican el derecho de todo paciente a \u00a0 un diagn\u00f3stico m\u00e9dico oportuno. Por tanto, las entidades prestadoras de los \u00a0 servicios de salud, no podr\u00e1n omitir la realizaci\u00f3n de procedimientos y \u00a0 actividades de diagn\u00f3stico requeridos por el usuario para determinar su estado \u00a0 de salud y el tratamiento m\u00e9dico a seguir. Igualmente, estas empresas no pueden \u00a0 desechar un diagnostico con el \u00fanico argumento que el m\u00e9dico que lo expide no \u00a0 est\u00e1 adscrito a la misma, su obligaci\u00f3n, siempre que tenga conocimiento del \u00a0 mismo, es con base en un an\u00e1lisis t\u00e9cnico y especializado acoger, modificar o \u00a0 rechazar el dictamen. Y consider\u00f3 el deber de la entidad \u00a0 accionada consist\u00eda, espec\u00edficamente, en valorar si el servicio mamoplastia de \u00a0 reducci\u00f3n ten\u00eda fines funcionales o se trataba de una intervenci\u00f3n con fines \u00a0 est\u00e9ticos, dadas las condiciones de salud de la accionante, y en tal caso, \u00a0 proceder a practicar la intervenci\u00f3n.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Aunado a lo \u00a0 anterior vale la pena resaltar que cuando la entidad de salud responsable omite \u00a0 el deber al que se ha hecho referencia, y existen en el expediente elementos \u00a0 suficientes para considerar que el servicio se requiere con fines funcionales \u00a0 para proteger la vida en condiciones dignas, libre de dolores, y el derecho a la \u00a0 salud, la Corporaci\u00f3n ha considerado que el juez constitucional est\u00e1 facultado \u00a0 para ordenarlo directamente.[9] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.4.2. Ahora bien, \u00a0 \u00a0la Corte tambi\u00e9n ha negado la intervenci\u00f3n mamoplastia de reducci\u00f3n, cuando en \u00a0 el proceso no se acredita, siquiera de forma sumaria, que el tama\u00f1o del busto de \u00a0 la usuaria solicitante es resultado de una condici\u00f3n de salud que afecta su \u00a0 integridad f\u00edsica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, por ejemplo, \u00a0 en la \u00a0 sentencia T-476 de 2000[10] \u00a0la Sala Novena de Revisi\u00f3n conoci\u00f3 el caso de una usuaria afiliada al Sistema de \u00a0 Salud a trav\u00e9s del r\u00e9gimen contributivo, quien padec\u00eda de hipertrofia \u00a0 glandular, y solicit\u00f3 a su EPS autorizar la cirug\u00eda de reducci\u00f3n mamaria. En \u00a0 la contestaci\u00f3n a la acci\u00f3n de tutela, la entidad afirm\u00f3 que el procedimiento \u00a0 solicitado ten\u00eda fines est\u00e9ticos, pues no hab\u00eda en el historial m\u00e9dico de la \u00a0 accionante evidencia de los padecimientos derivados de su diagn\u00f3stico, como por \u00a0 ejemplo, \u201cpeso excesivo de los senos y la \u00a0 desviaci\u00f3n de la columna\u201d, que justificaran practicar la \u00a0 intervenci\u00f3n de forma urgente y con cargo a los recursos del Sistema de Salud. \u00a0 La Corte comparti\u00f3 los argumentos de la EPS, y confirm\u00f3 la decisi\u00f3n de instancia \u00a0 que neg\u00f3 la pretensi\u00f3n de la accionante, sobre la base de que no estaba \u00a0 demostrada la afectaci\u00f3n de la salud de la demandante por la carencia de la \u00a0 operaci\u00f3n solicitada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. Caso concreto \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.1. Como se expuso \u00a0 en la presentaci\u00f3n del caso concreto, la se\u00f1ora Elba Ram\u00edrez Mej\u00eda considera que \u00a0 Sanitas EPS vulner\u00f3 su derecho fundamental a la salud, por negarle la \u00a0 autorizaci\u00f3n del servicio mamoplastia de reducci\u00f3n, arguyendo que la \u00a0 intervenci\u00f3n fue ordenada por un m\u00e9dico tratante ajeno a la red de servicios de \u00a0 la entidad, y que como el procedimiento tiene fines est\u00e9ticos, debe sufragarlo \u00a0 la accionante o su familia de forma particular.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con base en las \u00a0 consideraciones antes se\u00f1aladas, la Sala estima que Sanitas EPS no pod\u00eda \u00a0 desconocer sin razones fundadas el concepto del m\u00e9dico externo Jos\u00e9 Agust\u00edn Daza \u00a0 Fontalvo, quien prescribi\u00f3 la intervenci\u00f3n de reducci\u00f3n para tratar diagn\u00f3stico \u00a0 de hipotrofia de mamas que padece la tutelante.[12] La entidad \u00a0 ten\u00eda que estudiar el contenido de la orden m\u00e9dica, y determinar si \u00a0 efectivamente la accionante requiere tal prestaci\u00f3n, como \u00fanico medio para \u00a0 restablecer su salud y que cesen los dolores que padece. O por el contrario, si \u00a0 iba a sostener que se trata de un procedimiento con fines est\u00e9ticos, justificar \u00a0 adecuadamente las razones que lo llevaron a tal convencimiento. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta Corporaci\u00f3n ha \u00a0 protegido desde los primeros a\u00f1os que las usuarias del Sistema de Salud accedan \u00a0 el servicio mamoplastia de reducci\u00f3n con fines funcionales. Las EPS \u00a0 recurrentemente niegan el servicio con base en dos \u00a0argumentos: primero, \u00a0 que se trata de un procedimiento que hasta la regulaci\u00f3n anterior (Acuerdo 029 \u00a0 de 2012 \u201cpor el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 que define, aclara y \u00a0 actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud\u201d) no estaba incluido en \u00a0 el plan de beneficio. Segundo, que es una intervenci\u00f3n que tambi\u00e9n puede tener \u00a0 fines est\u00e9ticos, cuando se usa para moldear y modificar el tama\u00f1o de los senos \u00a0 sin fundamento en una condici\u00f3n de salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Entonces la Corte \u00a0 consider\u00f3 que es inconstitucional presumir que en todos los casos el servicio \u00a0 mamoplastia de reducci\u00f3n tiene fines est\u00e9ticos. La raz\u00f3n, como se mostr\u00f3, es que \u00a0 dicha intervenci\u00f3n es en muchos casos la respuesta m\u00e9dica a dolores o molestias \u00a0 que sufren algunas mujeres por el tama\u00f1o inadecuado de su busto en relaci\u00f3n con \u00a0 su contextura f\u00edsica y su edad. Por lo tanto, estim\u00f3 que si un m\u00e9dico tratante \u00a0 ordena el servicio para mejorar la condici\u00f3n de salud de una usuaria, la entidad \u00a0 de salud deb\u00eda autorizarlo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.2. No obstante, \u00a0 en el contexto actual la regla fijada por la Corporaci\u00f3n encuentra sustento en \u00a0 la regulaci\u00f3n vigente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Ministerio de \u00a0 Salud y Protecci\u00f3n Social expidi\u00f3 la Resoluci\u00f3n No. 5521 de 2013 \u201cpor la cual \u00a0 se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud (POS)\u201d \u00a0 que conforme al art\u00edculo 137 entr\u00f3 en vigencia el primero (1\u00ba) de enero de dos \u00a0 mil catorce (2014) y derog\u00f3 disposiciones contrarias, entre las cuales se \u00a0 encuentra el Acuerdo 029 de 2012, que defin\u00eda anteriormente el POS para ambos \u00a0 reg\u00edmenes, contributivo y subsidiado.[13] Se trata de \u00a0 una regulaci\u00f3n encaminada a garantizar la cobertura integral de los usuarios del \u00a0 Sistema de Salud, a trav\u00e9s de la actualizaci\u00f3n integral del plan de beneficios, \u00a0 conforme el art\u00edculo 25 de la Ley 1438 de 2011 \u201cpor \u00a0 medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se \u00a0 dictan otras disposiciones\u201d,[14] \u00a0y las ordenes que dict\u00f3 la Corporaci\u00f3n en la sentencia en la sentencia T-760 de \u00a0 2008[15]. \u00a0 As\u00ed lo expuso el Ministerio en las consideraciones que fundamentan la \u00a0 resoluci\u00f3n: \u201cque en armon\u00eda con el par\u00e1grafo 2\u00ba del art\u00edculo 162 de la Ley \u00a0 100 de 1993, la Corte Constitucional en la sentencia T-760 de 2008 indic\u00f3 que la \u00a0 actualizaci\u00f3n integral del POS supone su revisi\u00f3n sistem\u00e1tica conforme a (i) los \u00a0 cambios en la estructura demogr\u00e1fica, (ii) el perfil epidemiol\u00f3gico nacional, \u00a0 (iii) la tecnolog\u00eda apropiada disponible en el pa\u00eds y (v) las condiciones \u00a0 financieras del sistema.\u201d\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El art\u00edculo 129 de \u00a0 la Resoluci\u00f3n 5521 de 2013, que enlista las exclusiones generales del\u00a0 \u00a0 Plan de Beneficios, en su numeral 1\u00ba excluye: \u201ctecnolog\u00edas en salud \u00a0 consideradas como cosm\u00e9ticas, est\u00e9ticas, suntuarias o de embellecimiento, as\u00ed \u00a0 como la atenci\u00f3n de sus complicaciones, salvo la atenci\u00f3n inicial de urgencias.\u201d \u00a0 Asimismo, el art\u00edculo 130, sobre las exclusiones espec\u00edficas del POS, \u00a0 mantiene fuera de la cobertura los procedimientos m\u00e9dicos \u201ccon fines de \u00a0 embellecimiento y procedimientos de cirug\u00eda pl\u00e1stica cosm\u00e9tica, o suntuaria.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Los medicamentos \u00a0 incluidos en el POS se encuentran descritos en anexo 01 de la Resoluci\u00f3n; en el \u00a0 anexo 02 se encuentra el listado de los procedimientos, y en el anexo 03 los \u00a0 servicios de laboratorio cl\u00ednico. El servicio mamoplastia de reducci\u00f3n con fines \u00a0 funcionales, no de embellecimiento o cosm\u00e9ticos, est\u00e1 expresamente dispuesto \u00a0 bajo el c\u00f3digo 85.3.1., y es el procedimiento 2005 aprobado por el regulador \u00a0 como parte de la cobertura integral para los usuarios del Sistema de Salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En ese orden de \u00a0 ideas, si la evidencia m\u00e9dica permite concluir que el servicio se\u00f1alado no tiene \u00a0 fines est\u00e9ticos, es deber de las entidades que componen el Sistema de Salud, \u00a0 suministrarlo. El regulador reconoci\u00f3 expresamente la connotaci\u00f3n del servicio, \u00a0 m\u00e1s all\u00e1 del uso cosm\u00e9tico para el que tambi\u00e9n sirve. Y a trav\u00e9s de dicho \u00a0 reconocimiento queda zanjada la discusi\u00f3n que de forma recurrente plantean las \u00a0 EPS, tal como hizo Sanitas EPS en el caso objeto de an\u00e1lisis, aduciendo que la \u00a0 mamoplastia de reducci\u00f3n no puede ser autorizada dado que se encuentra excluida \u00a0 del POS por v\u00eda de las exclusi\u00f3n de los servicios con prop\u00f3sitos de \u00a0 embellecimientos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, \u00a0 teniendo en cuenta que el m\u00e9dico tratante[16] \u00a0no est\u00e1 vinculado a Sanitas EPS, la entidad deber\u00e1 ordenar una valoraci\u00f3n de la \u00a0 orden impartida, a trav\u00e9s de dos especialistas adscritos a su red de servicios. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.4. Finalmente, la \u00a0 Sala de Revisi\u00f3n advertir\u00e1 a la accionante, quien hace parte del r\u00e9gimen \u00a0 contributivo en salud, que debe sufragar aquellas prestaciones que se encuentren \u00a0 a su cargo, como cuotas moderadoras,[17] tanto del \u00a0 servicio en s\u00ed mismo, como de los medicamentos, ex\u00e1menes y procedimientos \u00a0 ordenados por los m\u00e9dicos tratantes adscritos a Sanitas EPS en las etapas \u00a0 preoperatorias y posoperatorias, requeridos para garantizar el \u00e9xito del \u00a0 procedimiento y la adecuada recuperaci\u00f3n de su salud.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. Conclusi\u00f3n \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las usuarias del \u00a0 Sistema de Salud tienen derecho a acceder a la intervenci\u00f3n mamoplastia de \u00a0 reducci\u00f3n, ordenada por el m\u00e9dico tratante, externo o adscrito a la EPS a la \u00a0 cual se encuentran afiliadas, para tratar una enfermedad que disminuye su \u00a0 bienestar f\u00edsico o mental, y le causa dolores o padecimientos recurrentes. El \u00a0 acceso al servicio mamoplastia de reducci\u00f3n en las condiciones se\u00f1aladas es \u00a0 protegido de forma un\u00e1nime y pac\u00edfica en la jurisprudencia constitucional, y fue \u00a0 incluido por el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social \u00a0en la Resoluci\u00f3n No. \u00a0 5521 de 2013 \u201cpor la cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan \u00a0 Obligatorio de Salud (POS)\u201d. \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
III. DECISI\u00d3N \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisi\u00f3n \u00a0 de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por \u00a0 mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Primero.- CONFIRMAR \u00a0 \u00a0el fallo de segunda instancia proferido por el Juzgado Segundo Civil del \u00a0 Circuito de Valledupar, el diecinueve (19) de febrero de dos mil catorce (2014), \u00a0 que a su vez confirm\u00f3 la sentencia se primera instancia proferida por el Juzgado \u00a0 Segundo Civil Municipal de Valledupar, el diecis\u00e9is (16) de diciembre de dos mil \u00a0 trece (2013), en la cual se ampar\u00f3 el derecho fundamental a la salud de la \u00a0 se\u00f1ora Elba Ram\u00edrez Mej\u00eda en su proceso de tutela contra Sanitas EPS, y se \u00a0 orden\u00f3 a la entidad el suministro del servicio mamoplastia de reducci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para el \u00a0 cumplimiento de esta orden, si no se ha llevado a cabo la cirug\u00eda, la entidad \u00a0 deber\u00e1 someter a la accionante a una valoraci\u00f3n m\u00e9dica por dos especialistas \u00a0 adscritos a la EPS accionada, quienes deber\u00e1n emitir su concepto dentro de los \u00a0 tres (3) d\u00edas siguientes a la notificaci\u00f3n de esta sentencia. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Segundo.- \u00a0 ADVERTIR \u00a0a la se\u00f1ora Elba Ram\u00edrez Mej\u00eda que le corresponde asumir los pagos compartidos, \u00a0 cuotas moderadoras o deducibles del servicio solicitado a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de \u00a0 tutela y dem\u00e1s procedimientos, ex\u00e1menes y medicamentos, que en las etapas \u00a0 preoperatorias y postoperatorias ordenen los m\u00e9dicos tratantes adscritos a \u00a0 Sanitas EPS para el \u00e9xito del procedimiento y la\u00a0 adecuada recuperaci\u00f3n de \u00a0 su salud, conforme los art\u00edculos 160 y 187 de la Ley 100 de 1993.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tercero.- Por \u00a0 Secretar\u00eda General, L\u00cdBRENSE las comunicaciones a que se refiere el \u00a0 art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
C\u00f3piese, \u00a0 notif\u00edquese, comun\u00edquese, ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional y \u00a0 c\u00famplase. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MARIA VICTORIA \u00a0 CALLE CORREA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con \u00a0 aclaraci\u00f3n de voto \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MAURICIO GONZALEZ \u00a0 CUERVO \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
LUIS GUILLERMO \u00a0 GUERRERO PEREZ \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ANDR\u00c9S MUTIS \u00a0 VANEGAS \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Secretario General \u00a0 (E) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
ACLARACION DE VOTO \u00a0 DE LA MAGISTRADA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MARIA VICTORIA \u00a0 CALLE CORREA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A LA SENTENCIA \u00a0 T-965\/14 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
VALIDEZ DEL CONCEPTO EMITIDO POR \u00a0 MEDICO NO ADSCRITO A EPS-Reiteraci\u00f3n \u00a0 de jurisprudencia (Aclaraci\u00f3n de voto) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Consider\u00f3 que condicionar el acceso de la \u00a0 accionante al servicio\u00a0mamosplastia de reducci\u00f3n, a una valoraci\u00f3n de \u00a0 especialistas adscritos a la entidad, cuando un m\u00e9dico tratante, sin vinculaci\u00f3n \u00a0 a la EPS, ha diagnosticado a la paciente y le ha prescrito una intervenci\u00f3n, y \u00a0 la EPS ha dejado de realizar tal valoraci\u00f3n durante el proceso administrativo \u00a0 previo a la tutela, es una barrera injustificada para el goce efectivo de su \u00a0 derecho fundamental a la salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MEDICO TRATANTE-Concepto del m\u00e9dico \u00a0 tratante no adscrito a la EPS resulta vinculante (Aclaraci\u00f3n de voto) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La prescripci\u00f3n del m\u00e9dico tratante \u00a0 externo responsable de autorizar y suministrar el servicio, debe acatarse, salvo \u00a0 que la entidad la descarte con base en informaci\u00f3n cient\u00edfica y la historia \u00a0 cl\u00ednica del paciente, antes de tener el paciente que acudir a la tutela \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Referencia: Expediente T-4465810 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Elba Ram\u00edrez Mej\u00eda \u00a0 contra Sanitas EPS \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrada Ponente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Mar\u00eda Victoria \u00a0 Calle Correa \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con el acostumbrado \u00a0 respeto por las decisiones adoptadas por la Sala Primera de Revisi\u00f3n, aclaro mi \u00a0 voto en la sentencia T-965 de 2014. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Consider\u00f3 que \u00a0 condicionar el acceso de la accionante al servicio mamosplastia de reducci\u00f3n, \u00a0 a una valoraci\u00f3n de especialistas adscritos a la entidad, cuando un m\u00e9dico \u00a0 tratante, sin vinculaci\u00f3n a la EPS, ha diagnosticado a la paciente y le ha \u00a0 prescrito una intervenci\u00f3n, y la EPS ha dejado de realizar tal valoraci\u00f3n \u00a0 durante el proceso administrativo previo a la tutela, es una barrera \u00a0 injustificada para el goce efectivo de su derecho fundamental a la salud, y se \u00a0 torna en una decisi\u00f3n que desconoce la regla establecida inicialmente en el \u00a0 apartado [4.4.2.] de la sentencia T-760 de 2008 en el que se sostuvo: \u201cel \u00a0 concepto de un m\u00e9dico que trata a una persona, puede llegar a obligar a una \u00a0 entidad de salud a la cual no se encuentre adscrito, si la entidad tiene noticia \u00a0 de dicha opini\u00f3n m\u00e9dica, y no la descart\u00f3 con base en informaci\u00f3n cient\u00edfica, \u00a0 teniendo la historia cl\u00ednica particular de la persona, bien sea porque se valor\u00f3 \u00a0 inadecuadamente a la persona o porque ni siquiera ha sido sometido a \u00a0 consideraci\u00f3n de los especialistas que s\u00ed est\u00e1n adscritos a la entidad de salud \u00a0 en cuesti\u00f3n. En tales casos, el concepto m\u00e9dico externo vincula a la EPS, \u00a0 oblig\u00e1ndola a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con base en \u00a0 consideraciones de car\u00e1cter t\u00e9cnico, adoptadas en el contexto del caso concreto. \u00a0 Tales consideraciones pueden ser las que se deriven del concepto de un m\u00e9dico \u00a0 adscrito a la EPS o de la valoraci\u00f3n que haga el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico, \u00a0 seg\u00fan lo haya determinado cada EPS\u201d. Tal regla ha \u00a0 sido \u00a0 reiterada en sentencias posteriores por diferentes Salas de Revisi\u00f3n.[18] La \u00a0 misma se resume en que la prescripci\u00f3n del m\u00e9dico tratante externo responsable \u00a0 de autorizar y suministrar el servicio, debe acatarse, salvo que la entidad la \u00a0 descarte con base en informaci\u00f3n cient\u00edfica y la historia cl\u00ednica del paciente, \u00a0 antes de tener el paciente que acudir a la tutela. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En la parte \u00a0 considerativa del fallo la Sala reiter\u00f3 que las \u00f3rdenes de servicios que \u00a0 provienen de m\u00e9dicos no adscritos a la entidad de salud responsable de \u00a0 suministrar servicios m\u00e9dicos a los pacientes, deben ser valoradas \u00a0 oportunamente. Esto es, la entidad debe estudiar su contenido para determinar si \u00a0 el medicamento, examen o procedimiento que se prescribe, efectivamente garantiza \u00a0 al paciente el restablecimiento de su salud. Una vez que se efect\u00fae este \u00a0 an\u00e1lisis, la EPS debe pronunciarse sobre la viabilidad de autorizar los \u00a0 servicios, en caso de que la decisi\u00f3n sea negativa, debe comunicarle al usuario \u00a0 las razones m\u00e9dicas sobre las cuales se basa, e inf\u00f3rmale el servicio que en \u00a0 reemplazo del primero se suministrar\u00e1. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta postura \u00a0 encuentra fundamento en que no hay raz\u00f3n para desconocer el criterio cient\u00edfico \u00a0 del m\u00e9dico externo, porque aqu\u00e9l est\u00e1 igualmente legitimado para determinar las \u00a0 intervenciones y el tratamiento que requieren los pacientes.\u00a0 Sobre el tema \u00a0 pueden resumirse: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(i) la valoraci\u00f3n \u00a0 previa del dictamen del m\u00e9dico externo acerca del tratamiento que debe \u00a0 realizarse o el medicamento que es necesario prescribir, es un deber de las EPS \u00a0 a fin de que no se le imponga un criterio externo; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(ii) pero cuando \u00a0 esa oportunidad se agota, pues la entidad no se pronuncia durante el tr\u00e1mite \u00a0 previo al fallo de tutela, con base en un criterio cient\u00edfico de especialistas \u00a0 adscritos a su red de servicios y con fundamento en la historia cl\u00ednica del \u00a0 paciente, ya no es factible ordenar que se emita un concepto; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(iii) el remedio \u00a0 por la omisi\u00f3n de la EPS de efectuar el an\u00e1lisis del dictamen y actuar conforme \u00a0 lo sostenido por la jurisprudencia no puede ser el de darle a la EPS un espacio \u00a0 nuevo para efectuar tal valoraci\u00f3n, porque para entonces ya se ha incurrido en \u00a0 la vulneraci\u00f3n de derechos fundamentales y el juez de tutela debe actuar para \u00a0 remediar esa afectaci\u00f3n como una medida urgente de protecci\u00f3n de derechos. \u00a0 Reiniciar todo el tr\u00e1mite de autorizaci\u00f3n del servicio ante la entidad, \u00a0 contradice una de las finalidades de la acci\u00f3n de tutela, cual es la de adoptar \u00a0 una soluci\u00f3n pronta que permita cesar la vulneraci\u00f3n o la amenaza que se cierne \u00a0 sobre la vida de los actores; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(iv) las \u00a0 prestaciones que se derivan del Sistema General del Seguridad Social deben ser \u00a0 ofrecidas con oportunidad; m\u00e1s a\u00fan si se trata del acceso a servicios de salud; \u00a0 y, \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(v) la orden \u00a0 directa de servicio cuando ya se ha tenido que recurrir al amparo \u00a0 constitucional, y se han proferido fallos de instancia, obedece a la regla \u00a0 establecida en la sentencia T-760 de 2008, reiterada por diversas Salas de \u00a0 Revisi\u00f3n. La regla debi\u00f3 seguirse en este caso. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De esta forma dejo expresada mi aclaraci\u00f3n de voto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Fecha ut supra, \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MARIA VICTORIA CALLE CORREA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[1] Folios 9 \u00a0 y 10. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[2] Corte \u00a0 Constitucional, sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa): en esa \u00a0 ocasi\u00f3n la Corporaci\u00f3n explic\u00f3: \u201cla jurisprudencia reitera que se desconoce \u00a0 el derecho a la salud de una persona que requiere un servicio m\u00e9dico no incluido \u00a0 en el plan obligatorio de salud, cuando (i) la falta del servicio m\u00e9dico vulnera \u00a0 o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo \u00a0 requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre \u00a0 incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente \u00a0 costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestaci\u00f3n del \u00a0 servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al \u00a0 servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio m\u00e9dico ha \u00a0 sido ordenado por un m\u00e9dico adscrito a la entidad encargada de garantizar la \u00a0 prestaci\u00f3n del servicio a quien est\u00e1 solicit\u00e1ndolo. En adelante, para \u00a0 simplificar, se dir\u00e1 que una entidad de salud viola el derecho si se niega a \u00a0 autorizar un servicio que no est\u00e9 incluido en el plan obligatorio de salud, \u00a0 cuando el servicio se requiera [que re\u00fana las condiciones (i), (ii) y (iv)] con \u00a0 necesidad [condici\u00f3n (iii)].\u201d.Ver en el mismo sentido sentencias \u00a0 posteriores, tales como: T-438 de 2009 (M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo), \u00a0 T-674 de 2009 y T-759 de 2009 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva), T-916A de 2009 \u00a0 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla); T-286 de 2012, T-413 de 2012 y T-840 de 2012 \u00a0 (M.P. Mar\u00eda Victoria Calle Correa); T-1065 de 2012 (M.P. Alexei Julio Estrada); \u00a0 y, T-174 de 2013 (M.P. Jorge Iv\u00e1n Palacio Palacio). \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[3] Esta \u00a0 postura ha sido reiterada por en fallos posteriores. Se pueden consultar, entre \u00a0 otras, las sentencias:\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 T-959 de 2009 \u00a0 (M.P. Mar\u00eda Victoria Calle Correa), T-178 de 2011 (M.P. Gabriel Eduardo Mendoza \u00a0 Martelo), T-927 de 2011 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva), T-355 de 2012 (M.P. \u00a0 Luis Guillermo Guerrero P\u00e9rez),\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 T-499 de \u00a0 2012 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto), T-519 de 2012 (M.P. Mar\u00eda Victoria \u00a0 Calle Correa),\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 T-626 de 2012 (M.P. Luis Guillermo \u00a0 Guerrero P\u00e9rez), T-681 de 2012 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla), T-727 de 2012 \u00a0 (M.P. Jorge Iv\u00e1n Palacio Palacio), T-025 de 2013 (M.P. Mar\u00eda Victoria Calle \u00a0 Correa), T-374 de 2013 (M.P. Jorge Iv\u00e1n Palacio Palacio), T-686 de 2013 (M.P. \u00a0 Luis Guillermo Guerrero P\u00e9rez), y, T-545 de 2014 (M.P. Gloria Stella Ortiz \u00a0 Delgado).\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[4] Corte \u00a0 Constitucional, sentencia T-119 de 2000 (M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo). \u00a0 El precedente fijado en esta providencia fue reiterado en la sentencia T-1251 de \u00a0 2000 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[5] Ver sobre \u00a0 este aspecto la sentencia T-102 de 1998 (MP. Antonio Barrera Carbonell).\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[6] De \u00a0 igual forma en la sentencia T-499 de 1992 (MP. Eduardo Cifuentes Mart\u00ednez) la \u00a0 Sala Segunda de Revisi\u00f3n ya hab\u00eda sostenido que: \u201cuna lesi\u00f3n que ocasiona\u00a0dolor\u00a0a la persona y que puede ser conjurada \u00a0 mediante una intervenci\u00f3n quir\u00fargica, se constituye en una forma de trato cruel \u00a0 (CP art. 12) cuando, verificada su existencia, se omite el tratamiento para su \u00a0 curaci\u00f3n.\u00a0 El dolor intenso reduce las capacidades de la persona, impide su \u00a0 libre desarrollo y afecta su integridad f\u00edsica y ps\u00edquica. La autoridad \u00a0 competente que se niega, sin justificaci\u00f3n suficiente, a tomar las medidas \u00a0 necesarias para evitarlo, omite sus deberes, desconoce el principio de la \u00a0 dignidad humana y vulnera los derechos a la salud y la integridad f\u00edsica, \u00a0 ps\u00edquica y moral de la persona.\u201d. \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[7] Corte \u00a0 Constitucional, sentencia T-913 de 2005 (MP. Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[8] Corte \u00a0 Constitucional, sentencia T-146 de 2011 (M.P. Mauricio Gonz\u00e1lez Cuervo). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[9] Ver por \u00a0 ejemplo la sentencia T-285 de 2011 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla): la Sala Sexta \u00a0 de Revisi\u00f3n orden\u00f3 la mamoplastia de reducci\u00f3n con base en una prescripci\u00f3n de \u00a0 un m\u00e9dico externo quien conceptu\u00f3 que por raz\u00f3n del tama\u00f1o de sus senos, la \u00a0 accionante sufr\u00eda escoliosis. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[10] Corte \u00a0 Constitucional, sentencia T-476 de 2000 (M.P. \u00c1lvaro Tafur Galvis). Asimismo en la \u00a0 sentencia \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0T-070 de 2001 (M.P. \u00c1lvaro Tafur Galvis), a prop\u00f3sito del caso \u00a0 de una usuaria a quien los especialistas en ginecolog\u00eda y traumatolog\u00eda le \u00a0 ordenaron una mamoplastia de reducci\u00f3n porque sufr\u00eda de hiperplasia de senos \u00a0 como resultado de gigantomastia, la Sala Novena de Revisi\u00f3n afirm\u00f3: \u201ccon \u00a0 fundamento en las pruebas que obran dentro del proceso, y atendiendo los \u00a0 inconvenientes de salud que viene sufriendo la demandante, como consecuencia del \u00a0 problema dorso lumbar que padece, quien adem\u00e1s es una persona de la tercera \u00a0 edad, considera la Sala que la cirug\u00eda que requiere tiene como finalidad \u00a0 esencial, garantizar el derecho a la salud, y a la integridad f\u00edsica\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[11] Adem\u00e1s \u00a0 de las sentencias, la Corporaci\u00f3n ha reiterado la regla fijada, entre otras, en \u00a0 las sentencias T-389 de 2001 (M.P. Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o), T-461 de 2001 (M.P. \u00a0 Marco Gerardo Monroy Cabra), T-577 de 2001 (M.P. Rodrigo Escobar Gil), T-935 de \u00a0 2001 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra), T-948 de 2004 (M.P. Alfredo Beltr\u00e1n \u00a0 Sierra), T-755 de 2007 (M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa), T-626 de 2011 (M.P. \u00a0 Mar\u00eda Victoria Calle Correa), T-570 de 2013 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva), \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[12] Folio 9 y \u00a0 10. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[13] \u00a0Resoluci\u00f3n 5521 de 2011, art\u00edculo 137: \u201cvigencia y derogatoria. El presente \u00a0 acto administrativo rige a partir del 1\u00b0 de enero de 2014, deroga los art\u00edculos \u00a0 16 y 117 de la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994, y en su integridad los Acuerdo 029 de \u00a0 2011, 031 Y 034 de 2012 de la Comisi\u00f3n de Regulaci\u00f3n en Salud – CRES y dem\u00e1s \u00a0 disposiciones que le sean contrarias.\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[14] Ley 1438 de 2011, art\u00edculo 25 \u201cactualizaci\u00f3n del plan de beneficios.\u00a0El Plan de Beneficios deber\u00e1 actualizarse integralmente \u00a0 una vez cada dos (2) a\u00f1os atendiendo a cambios en el perfil epidemiol\u00f3gico y \u00a0 carga de la enfermedad de la poblaci\u00f3n, disponibilidad de recursos, equilibrio y \u00a0 medicamentos extraordinarios no expl\u00edcitos dentro del Plan de Beneficios. Las \u00a0 metodolog\u00edas utilizadas para definici\u00f3n y actualizaci\u00f3n del Plan de Beneficios \u00a0 deben ser publicadas y expl\u00edcitas y consultar la opini\u00f3n, entre otros, de las \u00a0 entidades que integran el Sistema General de Segundad Social en Salud, \u00a0 organizaciones de profesionales de la salud, de los afiliados y las sociedades \u00a0 cient\u00edficas, o de las organizaciones y entidades que se consideren pertinentes. \u00a0 El Plan de Beneficios s\u00f3lo podr\u00e1 ser actualizado por la autoridad administrativa \u00a0 competente para ello. Par\u00e1grafo.\u00a0El Plan de Beneficios deber\u00e1 actualizarse de \u00a0 manera integral antes del primero (1o) de diciembre de 2011.\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[15] Corte \u00a0 Constitucional, sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[16] Dr. Jos\u00e9 Agust\u00edn Daza \u00a0 Fontalvo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[17] Ley 100 \u00a0 de 1993 \u201cpor la cual se \u00a0 crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones\u201d. \u00a0 Art\u00edculo 160: \u201cdeberes de los afiliados y beneficiarios. \u00a0 Son deberes de los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad \u00a0 social en salud los siguientes: (\u2026) 3. Facilitar \u00a0 el pago, y pagar cuando le corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a \u00a0 que haya lugar (\u2026).\u201d. Y art\u00edculo 187: \u201cde los pagos moderadores. Los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad \u00a0 social en salud estar\u00e1n sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y \u00a0 deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicar\u00e1n con el \u00a0 exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso \u00a0 de los dem\u00e1s beneficiarios, los pagos mencionados se aplicar\u00e1n tambi\u00e9n para \u00a0 complementar la financiaci\u00f3n del plan obligatorio de salud. En ning\u00fan caso los pagos moderadores podr\u00e1n \u00a0 convertirse en barreras de acceso para los m\u00e1s pobres. Para evitar la generaci\u00f3n \u00a0 de restricciones al acceso por parte de la poblaci\u00f3n m\u00e1s pobre, tales pagos para \u00a0 los diferentes servicios ser\u00e1n definidos de acuerdo con la estratificaci\u00f3n \u00a0 socioecon\u00f3mica\u00a0y la antig\u00fcedad de afiliaci\u00f3n en el sistema, seg\u00fan la \u00a0 reglamentaci\u00f3n que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del consejo \u00a0 nacional de seguridad social en salud\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[18] \u00a0 Entre ellas las \u00a0 sentencias T-178 de 2011 (MP. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo), T-927 de 2011 \u00a0 (MP. Luis Ernesto Vargas Silva), T-355 de 2012 (MP. Luis Guillermo Guerrero \u00a0 P\u00e9rez), T-499 de 2012 (MP. Humberto Antonio Sierra Porto), T-519 de 2012 (MP. \u00a0 Mar\u00eda Victoria Calle Correa), T-626 de 2012 (MP. Luis Guillermo Guerrero P\u00e9rez), \u00a0 T-681 de 2012 (MP. Nilson Pinilla Pinilla), T-727 de 2012 (MP. Jorge Iv\u00e1n \u00a0 Palacio Palacio), T-025 de 2013 (MP. Mar\u00eda Victoria Calle Correa), T-374 de 2013 \u00a0 (MP. Jorge Iv\u00e1n Palacio Palacio), T-686 de 2013 (MP. Luis Guillermo Guerrero \u00a0 P\u00e9rez) y T-545 de 2014 (MP. Gloria Stella Ortiz Delgado).\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0<\/p>\n
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\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0T-965-14 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 Sentencia T-965\/14 \u00a0 \u00a0 MEDICO TRATANTE-Persona id\u00f3nea para determinar cu\u00e1l es el tratamiento m\u00e9dico a \u00a0 seguir frente a patolog\u00eda concreta\u00a0 \u00a0 \u00a0 El \u00a0 m\u00e9dico tratante es quien establece cu\u00e1les son los servicios que requieren los \u00a0 usuarios del Sistema de Salud. […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[99],"tags":[],"class_list":["post-22193","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2014"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/22193","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=22193"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/22193\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=22193"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=22193"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=22193"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}