\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0T-057-15 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Sentencia T-057\/15 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
TEMERIDAD-Concepto \u00a0 y desarrollo jurisprudencial \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA TEMERARIA-Situaciones que se pueden presentar como sanci\u00f3n \u00a0 pecuniaria, exoneraci\u00f3n de sanci\u00f3n e inexistencia de temeridad \u00a0 \u00a0<\/p>\n
COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL EN TUTELA-Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
TEMERIDAD-Inexistencia \u00a0 para el caso por cuanto se present\u00f3 un hecho nuevo generado en la realizaci\u00f3n \u00a0 del tratamiento denominado \u201cestimulaci\u00f3n espinal epidural cervical\u201d a joven en \u00a0 estado vegetativo \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Deber de aceptar, rechazar o modificar, mediante \u00a0 conceptos m\u00e9dicos o cient\u00edficos, el concepto de un m\u00e9dico tratante no adscrito a \u00a0 la entidad que orden\u00f3 a un usuario un servicio de salud \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE O PERSISTENT \u00a0 VEGETATIVE STATE-Caracter\u00edsticas \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El \u00a0estado vegetativo persistente (PVS) puede \u00a0 ser diagnosticado de acuerdo con \u00a0 los siguientes criterios: (i) no \u00a0 hay evidencia de conciencia de s\u00ed mismo o del medio ambiente y una incapacidad para \u00a0relacionarse con los dem\u00e1s; (ii) no hay prueba de respuestas voluntarias ante est\u00edmulos de \u00a0 car\u00e1cter visual, auditivo o t\u00e1ctil; (iii) \u00a0 no hay seguridad sobre la comprensi\u00f3n del lenguaje \u00a0o la expresi\u00f3n; (iv) la vigilia intermitente se manifiesta por la presencia de los ciclos de sue\u00f1o y vigilia; (v) hipotal\u00e1mico \u00a0 suficientemente \u00a0preservado y tallo cerebral con funciones aut\u00f3nomas para permitir la supervivencia con la atenci\u00f3n m\u00e9dica \u00a0y de enfermer\u00eda; (vi) \u00a0 incontinencia del intestino y la vejiga; y (7) reflejos variables (pupilar, \u00a0 c\u00f3rnea, \u00a0vest\u00edbulo-ocular, y gag) y reflejos espinales. \u00a0 La caracter\u00edstica \u00a0 distintiva del estado vegetativo \u00a0 es la condici\u00f3n irregular de \u00a0 dormir \u00a0y despertarse, sin la compa\u00f1\u00eda de \u00a0cualquier expresi\u00f3n conductual detectable de la auto-conciencia, el reconocimiento espec\u00edfico de los est\u00edmulos \u00a0 externos, o evidencia consistente \u00a0de atenci\u00f3n o intenci\u00f3n o respuestas aprendidas. Los pacientes en \u00a0estado vegetativo, por lo general, no \u00a0son inm\u00f3viles. Pueden mover el tronco o las extremidades en forma superficial. \u00a0 Ocasionalmente pueden sonre\u00edr, y \u00a0 pueden incluso \u00a0derramar l\u00e1grimas; algunos gru\u00f1idos pronuncian; en \u00a0 raras ocasiones, gimen o gritan. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ESTADO DE CONCIENCIA MINIMO O MINIMALLY CONSCIOUS \u00a0 STATE-Caracter\u00edsticas \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA PARA SOLICITAR TRATAMIENTO \u00a0 EXPERIMENTAL-Requisitos de procedencia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al momento de examinar la \u00a0 viabilidad de ordenar, por v\u00eda de amparo, el suministro de un tratamiento, \u00a0 procedimiento o medicamento de naturaleza experimental, se debe revisar si no \u00a0 existe un sustituto v\u00e1lido en el POS. Importa igualmente revisar los conceptos \u00a0 emitidos por el m\u00e9dico tratante y, llegado el caso, por los correspondientes \u00a0 Comit\u00e9s T\u00e9cnicos Cient\u00edficos. De igual manera, se deber\u00e1 tomar en consideraci\u00f3n \u00a0 los costos que implique el tratamiento, tanto m\u00e1s y en cuanto se pretenda \u00a0 realizar en el exterior. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO FUNDAMENTAL A \u201cQUE SEA INTENTADO\u201d O \u201cRIGHT TO \u00a0 TRY\u201d-Contenido y alcance \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala considera que si \u00a0 bien el derecho fundamental \u201ca que sea intentado\u201d o \u201cright to try\u201d, guarda en \u00a0 sus or\u00edgenes una relaci\u00f3n con el suministro de tratamientos, procedimientos y \u00a0 medicamentos experimentales para enfermos terminales, dado que se trata de un \u00a0 derecho inherente a la dignidad humana (art. 94 Superior), su \u00e1mbito de \u00a0 aplicaci\u00f3n se extiende, mutatis mutandis, para el caso de los pacientes en estado vegetativo persistente (persistent\u00a0 \u00a0 vegetative state PVS) o de conciencia m\u00ednimo (minimally conscious state, MCS). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO FUNDAMENTAL A \u201cQUE SEA INTENTADO\u201d O \u201cRIGHT TO \u00a0 TRY\u201d-Para el caso de los pacientes en \u00a0 estado vegetativo persistente o de conciencia m\u00ednimo \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO FUNDAMENTAL A \u201cQUE SEA \u00a0 INTENTADO\u201d O \u201cRIGHT TO TRY\u201d-Orden a \u00a0 EPS realizar tratamiento denominado \u201cestimulaci\u00f3n espinal epidural cervical\u201d \u00a0 para persona en estado vegetativo \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T- 4620577 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por \u00a0 el se\u00f1or Mario de Jes\u00fas Rivera V\u00e9lez, actuando como agente oficioso de su hija \u00a0 Mairoby Rivera Taborda, contra Sanitas EPS y COLSANITAS Medicina Prepagada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrada (e) Ponente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA M\u00c9NDEZ \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1 D.C., doce (12) de \u00a0 febrero de dos mil quince (2015). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La \u00a0 Sala Octava de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional integrada por los magistrados \u00a0 Luis Ernesto Vargas Silva, Mar\u00eda Victoria Calle Correa y Martha Victoria S\u00e1chica \u00a0 M\u00e9ndez, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y \u00a0 legales, espec\u00edficamente las previstas en los art\u00edculos 86 y 241 numeral 9\u00ba de \u00a0 la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en los art\u00edculos 33 y siguientes del Decreto 2591 de \u00a0 1991, profiere la siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dentro del proceso de revisi\u00f3n \u00a0 de los fallos de tutela dictados, en primera instancia por el Juzgado Veintitr\u00e9s \u00a0 Penal Municipal de Medell\u00edn el 5 de mayo 05 de 2014, y en segunda instancia por \u00a0 el Juzgado Sexto Penal del Circuito de la misma ciudad el 25 de junio de 20014, \u00a0 en el asunto de la referencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0ANTECEDENTES \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Hechos \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Un \u00a0 examen de los hechos descritos por el agente oficioso y de las pruebas obrantes \u00a0 en el expediente, evidencia que los hechos relevantes son los siguientes: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Mairoby Rivera \u00a0 Taborda, joven de 29 a\u00f1os de edad, se encuentra actualmente en estado \u00a0 vegetativo, desde el 31 de julio de 2009, como consecuencia de un accidente de \u00a0 tr\u00e1nsito. Su diagn\u00f3stico actual es \u201cestado vegetativo persistente (vigil)\u201d. \u00a0Se encuentra afiliada al sistema de salud a trav\u00e9s de Sanitas EPS y es \u00a0 beneficiaria de un contrato de medicina prepagada suscrito con COLSANITAS S.A. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El 30 de noviembre de \u00a0 2009, el Juzgado 28 Penal Municipal de Medell\u00edn, orden\u00f3 a la EPS Sanitas \u00a0 brindarle a la paciente atenci\u00f3n integral. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El 12 de agosto de \u00a0 2013, el m\u00e9dico Maximiliano P\u00e1ez Novoa, adscrito a la IPS Hospital General de \u00a0 Medell\u00edn, quien viene atendiendo a la paciente desde el comienzo, y luego de \u00a0 haberle practicado varias pruebas, recomend\u00f3 el tratamiento \u201cestimulaci\u00f3n \u00a0 espinal epidural cervical\u201d[1], \u00a0 como \u00fanica alternativa para mejorar la calidad de vida de Mairoby. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0En cuanto al \u00a0 curriculum vitae del Dr. P\u00e1ez Novoa, se destaca lo siguiente: (i) m\u00e9dico de \u00a0 la Universidad Javeriana; (ii) docente de la misma Universidad, en las \u00a0 asignaturas de anatom\u00eda general,\u00a0 neuroanatom\u00eda y funciones I, II y III; \u00a0 (iii) par acad\u00e9mico de facultades de medicina; (iv) autor de diversos art\u00edculos \u00a0 cient\u00edficos sobre neurocirug\u00eda, algunos publicados en M\u00e9xico y Per\u00fa; (v) \u00a0 cirujano de epilepsia (Universidad Aut\u00f3noma de M\u00e9xico); (vi) neurocirujano\u00a0 \u00a0 funcional (Medical Council of India y del Tokyo Women\u00b4s Medical University); y \u00a0 (vii) neuroendoscopista (Universidad de San Luis Potos\u00ed, M\u00e9xico).[2] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0La EPS se neg\u00f3 a \u00a0 realizar el mencionado tratamiento argumentado que: (i) no funciona; y (ii) el \u00a0 tiempo para realizarlo \u201cya pas\u00f3\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El 5 de noviembre de \u00a0 2013, el agente oficioso inici\u00f3 el incidente de desacato, ante el Juzgado \u00a0 Veinticinco Penal Municipal de Medell\u00edn. Al respecto, explic\u00f3 lo siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEs importante destacar que la EPS SANITAS ha estado \u00a0 atrasando tanto las citas como el tratamiento con el fin de impedir dicho \u00a0 tratamiento ya que es de conocimiento por parte de ellos la dedicaci\u00f3n y el \u00a0 empe\u00f1o que le ha puesto dicho especialista [se refiere al Dr. Maxilimiliano] a \u00a0 este caso, al punto de viajar a Jap\u00f3n en dos oportunidades en los dos \u00faltimos \u00a0 a\u00f1os para especializarse en lo \u00faltimo en tratamientos para una posible \u00a0 recuperaci\u00f3n de esta patolog\u00eda (estado de conciencia m\u00ednimo) para hacer hasta lo \u00a0 imposible para recuperar a mi hija Mairoby. Hay que tener en cuenta que el Dr. \u00a0 Maximiliano expuso el caso a sus profesores Dr. Tatsuo Kano y el Dr. Yamamoto lo \u00a0 cuales le dieron muy buenas recomendaciones para poner en pr\u00e1ctica en el caso de \u00a0 la Sta. Mairoby\u201d.[3] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
8.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Es importante se\u00f1alar \u00a0 que, de conformidad con la respuesta dada por la EPS al juez que conoci\u00f3 del \u00a0 desacato, el concepto emitido por el Dr. Maximiliano P\u00e1ez, ha sido avalado por \u00a0 otros m\u00e9dicos: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cRecientemente, el progenitor de la joven \u00a0 Mairoby Rivera present\u00f3 ante la EPS Sanitas una solicitud suscrita por el Doctor \u00a0 Maximiliano P\u00e1ez, m\u00e9dico que como ya se ha manifestado no se encuentra adscrito \u00a0 a nuestra red y sugerida por los doctores Luis Alfredo Villa y Carlos Zapater, \u00a0 galenos que tampoco pertenecen a la misma, pero en esa oportunidad para que se \u00a0 le autorizara el procedimiento quir\u00fargico denominado \u201cestimulaci\u00f3n espinal \u00a0 epidural cervical para subconciencia y programaci\u00f3n de voltajes adecuados para \u00a0 el caso\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
9.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El Dr. Zapater es Jefe \u00a0 del Servicio de Neurocirug\u00eda del Hospital Central de la Fuerza A\u00e9rea del Per\u00fa, \u00a0 profesor de la Universidad San Mart\u00edn de Porres (Per\u00fa) y Presidente de la \u00a0 Sociedad Peruana de Neurocirug\u00eda Funcional y Esterotaxia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
10.\u00a0 \u00a0Durante el tr\u00e1mite del \u00a0 desacato, el Dr. Maximiliano P\u00e1ez intervino, con el prop\u00f3sito de justificar su \u00a0 postura en relaci\u00f3n con el procedimiento \u201cestimulaci\u00f3n espinal epidural \u00a0 cervical para el tratamiento de estados de sub-conciencia (estado vegetativo- \u00a0 estado de conciencia m\u00ednimo) y programaci\u00f3n de voltajes para el caso\u201d, a lo \u00a0 cual respondi\u00f3: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cLos pacientes que est\u00e1n en estado m\u00ednimo \u00a0 de conciencia han sido para la comunidad cient\u00edfica un reto y al mismo tiempo \u00a0 una frustraci\u00f3n debido a la dificultad que ofrece la misma patolog\u00eda para lograr \u00a0 resultados. Se han intentado opciones terap\u00e9uticas. Actualmente la estimulaci\u00f3n \u00a0 del neuroeje (cerebro o m\u00e9dula espinal) han demostrado ciertos avances y \u00a0 resultados animadores en esa b\u00fasqueda de soluci\u00f3n a esta patolog\u00eda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La estimulaci\u00f3n cervical epidural ha sido \u00a0 una de esas opciones, propuesta por el Dr. Tatsu Kano en esta indicaci\u00f3n, en el \u00a0 que los pacientes sometidos a esta cirug\u00eda, donde se aplica un estimulador (que \u00a0 se usa de rutina en cirug\u00eda funcional para el control de dolor neurop\u00e1tico) \u00a0 mejoran su contacto con el medio y su capacidad de expresar algunas necesidades. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Si analizamos el impacto biol\u00f3gico y \u00a0 humano que tiene esto para un paciente y su familia, que est\u00e1n acostumbrados a \u00a0 ver a su familiar postrado en una cama sin ning\u00fan intento de comunicaci\u00f3n, es un \u00a0 avance grand\u00edsimo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Este estimulador se coloca sobre la \u00a0 duramadre (que es una capa que envuelve la m\u00e9dula espinal), no directamente \u00a0 sobre ella, esto ofrece menos potencial de complicaciones, sin estar carentes de \u00a0 ellas (como todo procedimiento m\u00e9dico quir\u00fargico, estas complicaciones han sido \u00a0 ampliamente explicadas al padre de la paciente y se han delineado que abarcan \u00a0 desde la muerte hasta la infecci\u00f3n por sangrado). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Despu\u00e9s del implante del estimulador, \u00a0 viene la fase de programaci\u00f3n del estimulador; que consiste en hallar la \u00a0 frecuencia, ancho de pulso, voltaje y tipo de onda el\u00e9ctrica \u00f3ptima para generar \u00a0 la mejor respuesta m\u00e9dica. Esto puede durar varios meses, pues no hay f\u00f3rmulas \u00a0 m\u00e1gicas y se debe adaptar a las necesidades del paciente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Si esta terapia no resulta \u00f3ptima para el \u00a0 paciente hay otras opciones que se pueden emplear en el futuro, como es la \u00a0 estimulaci\u00f3n\u00a0 cerebral profunda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Soy neurocirujano funcional egresado del \u00a0 Tokyo Women\u00b4s Medical University (Jap\u00f3n) y del Medical Council of India y \u00a0 precisamente en estos pa\u00edses se encuentran los mayores estudios y la mayor \u00a0 experiencia en el manejo de este tipo de estimuladores con esta indicaci\u00f3n \u00a0 m\u00e9dica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Insisto que esta terapia le ofrece a la \u00a0 paciente una \u201coportunidad\u201d, nos referimos a una mujer joven, que est\u00e1 totalmente \u00a0 dependiente de sus padres (quienes no van a estar pendientes de ella toda su \u00a0 vida) y que esta opci\u00f3n terap\u00e9utica brinda una luz de esperanza. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Anexo la publicaci\u00f3n m\u00e1s reciente de una \u00a0 de las personas m\u00e1s doctas en el tema (Dr. Yamamoto) y la bibliograf\u00eda que \u00a0 respalda mi propuesta m\u00e9dico-quir\u00fargica en el caso de la Srta. Mairoby Rivera \u00a0 Taborda\u201d.[4] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
11.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Mediante auto del 27 \u00a0 de noviembre de 2013, el Juzgado se abstuvo de iniciar el tr\u00e1mite del desacato, \u00a0 en esencia, por tratarse de un procedimiento experimental y con base en los \u00a0 conceptos m\u00e9dicos aportados por la EPS. Frente a la decisi\u00f3n se interpuso \u00a0 recurso de reposici\u00f3n, el cual no fue concedido. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
12.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El 18 de marzo de \u00a0 2014, el Dr. Maximiliano P\u00e1ez Novoa emiti\u00f3 un nuevo concepto en el cual asegur\u00f3 \u00a0 lo siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cla estimulaci\u00f3n\u00a0 espinal epidural \u00a0 cervical t\u00e9cnica quir\u00fargica no est\u00e1 en investigaci\u00f3n, pues se une \u00a0 en dolor refractario al tratamiento m\u00e9dico. La indicaci\u00f3n\u00a0 en condici\u00f3n de \u00a0 m\u00ednima conciencia es la que se est\u00e1 estudiando, algunos casos con resultados \u00a0 animadores. Esta t\u00e9cnica tiene menos efectos colaterales que otras pues la \u00a0 colocaci\u00f3n del estimulador es precisamente epidural y no dentro del parenquino \u00a0 cerebral o medular\u00a0 (es fuera de la capa que cubre la duramadre), siendo \u00a0 menos invasivo que un electrodo intrapareaquinotoso\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
13.\u00a0 \u00a0El d\u00eda 3 de marzo de \u00a0 2014, el agente oficioso present\u00f3 ante el Comit\u00e9 de Excepciones de COLSANITAS, \u00a0 un escrito aportando el concepto del Dr. P\u00e1ez solicitando que, si no autorizaban \u00a0 el procedimiento recomendado por aqu\u00e9l, al menos le brindaran alguna opci\u00f3n o \u00a0 alternativa. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
14.\u00a0 \u00a0El 12 de marzo de \u00a0 2014, COLSANITAS le respondi\u00f3 en el sentido de que \u201cdicha estimulaci\u00f3n no se \u00a0 encuentra aprobada para este uso por ninguno de los entes regulatorios a nivel \u00a0 mundial y por lo tanto no es utilizada como medida terap\u00e9utica, en consecuencia \u00a0 no consideran pertinente la realizaci\u00f3n de este procedimiento descartado as\u00ed el \u00a0 tratamiento con neuroestimulaci\u00f3n y los conceptos m\u00e9dicos ya fueron valorados \u00a0 por el Juzgado\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Solicitud de amparo \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El \u00a0 se\u00f1or Mario de Jes\u00fas Rivera Taborda solicit\u00f3 en concreto lo siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cSolicito al juez de tutela que ordene a la Organizaci\u00f3n Sanitas Internacional y \u00a0 a sus entidades integrantes, EPS Sanitas y Colsanitas Medicina Prepagada, que en \u00a0 el t\u00e9rmino de 5 d\u00edas h\u00e1biles aprueben para mi hija Mairoby Rivera Taborda el \u00a0 suministro del servicio m\u00e9dico estimulaci\u00f3n espinal epidural cervical, ordenado \u00a0 por el m\u00e9dico especialista en neurocirug\u00eda Maximiliano P\u00e1ez Novoa, el 12 de \u00a0 agosto de 2013\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Respuesta de la entidad accionada \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El \u00a0 22 de abril de 2014, la EPS Colsanitas contest\u00f3 la petici\u00f3n de amparo, \u00a0 oponi\u00e9ndose a la misma. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Luego de adelantar un recuento del caso de la paciente Mairobi Rivera Taborda, \u00a0 asegur\u00f3 que, desde el punto de vista cient\u00edfico no resultaba recomendable \u00a0 adelantar el tratamiento solicitado, por cuanto ten\u00eda el car\u00e1cter de \u00a0 experimental. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Seguidamente, transcribi\u00f3 algunas cl\u00e1usulas del contrato de medicina prepagada, \u00a0 relacionadas con las exclusiones o limitaciones. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Pruebas relevantes que obran en el expediente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Documentos de identificaci\u00f3n y de afiliaci\u00f3n a la EPS COLSANITAS del \u00a0 se\u00f1or Mario de Jes\u00fas Rivera V\u00e9lez y de su hija. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Historia cl\u00ednica de Mairoby Rivera Taborda (f. 9). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Orden emitida el 12 de agosto de 2013 por el Dr. Maximiliano P\u00e1ez Novoa \u00a0 (f. 10). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Orden emitida el 18 de febrero de 2014 por el Dr. Maximiliano P\u00e1ez Novoa \u00a0 (f. 10). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Historia cl\u00ednica de Mairoby Rivera Taborda. Hospital General de Medell\u00edn \u00a0 (f. 13). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Respuesta del Dr. P\u00e1ez Novoa al Juzgado 28 Penal Municipal de Medell\u00edn \u00a0 (f. 17). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Respuesta del Comit\u00e9 de Excepciones de COLSANITAS (f.30) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Respuesta\u00a0 del EPS Sanitas (f. 88). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Concepto del staff de cirug\u00eda funcional (f. 123) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Decisiones judiciales objeto \u00a0 de revisi\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Primera instancia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para el juez de tutela, el \u00a0 problema jur\u00eddico apunt\u00f3 a determinar si, dado que ya exist\u00eda un fallo de amparo \u00a0 de 30 de noviembre de 2009, mediante el cual se hab\u00eda ordenado un tratamiento \u00a0 integral a favor de la paciente, se configuraba un caso de temeridad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Descartada la temeridad, el \u00a0 fallador de instancia estim\u00f3 que se estaba ante el fen\u00f3meno de la cosa juzgada \u00a0 constitucional, por cuanto exist\u00eda identidad en cuanto: (i) los sujetos; (ii) \u00a0 los derechos reconocidos; (iii) la causa petendi; y (iv) el objeto, es \u00a0 decir, el reconocimiento de un tratamiento integral. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Impugnaci\u00f3n del fallo \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El impugnante manifest\u00f3 que no \u00a0 exist\u00eda temeridad, por cuanto si bien el primer amparo vers\u00f3 sobre una solicitud \u00a0 de tratamiento integral, habiendo sido concedida, posteriormente se tuvo \u00a0 conocimiento del procedimiento denominado \u201cestimulaci\u00f3n epidural espinal \u00a0 cervical\u201d, cual fue ordenado en 2013. Adem\u00e1s, ni siquiera la EPS aleg\u00f3 la \u00a0 existencia de la referida temeridad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Segunda Instancia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Juzgado Sexto Penal del \u00a0 Circuito de Medell\u00edn, mediante sentencia del 25 de junio de 2014, decidi\u00f3 \u00a0 confirmar el fallo de primera instancia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Estim\u00f3 el ad quem que lo \u00a0 pretendido se basaba en los mismos supuestos f\u00e1cticos de lo pretendido en la \u00a0 primera acci\u00f3n de tutela instaurada por el se\u00f1or Rivera V\u00e9lez, \u201cpues lo que \u00a0 se pide como nuevo es un procedimiento m\u00e9dico, si bien fue ordenado el a\u00f1o \u00a0 inmediatamente anterior, el mismo es buscando la mejor\u00eda del derecho a la salud \u00a0 de su hija, el cual fue previsto por la judicatura en el a\u00f1o 2009, que como \u00a0 consecuencia de la enfermedad de Mairoby su familia no tuviera que volver a la \u00a0 acci\u00f3n constitucional, para lograr que la entidad prestadora del servicio de \u00a0 salud cumpliera con sus obligaciones\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Aunado a lo anterior, se afirma \u00a0 que la judicatura no cuenta con conocimientos cient\u00edficos, y por ende, debe \u00a0 confiar en lo conceptuado por el staff de m\u00e9dicos de la EPS, y adem\u00e1s \u201cno \u00a0 puede exponer la salud de esta joven a la experimentaci\u00f3n que el m\u00e9dico tratante \u00a0 pretende, m\u00e1s a\u00fan cuando no se tiene evidencia que ni siquiera \u00e9l mismo haya \u00a0 realizado este tipo de intervenciones en otros pacientes con los resultados, que \u00a0 le afirma la literatura, pues de la literatura m\u00e9dica a (sic) los resultados \u00a0 experimentales, no se tiene noticia en este caso\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Actuaci\u00f3n en sede de revisi\u00f3n \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El 27 de enero de 2015, el Dr. \u00a0 Maximiliano P\u00e1ez Novoa remiti\u00f3 a la Corte Constitucional un documento ampliando \u00a0 la informaci\u00f3n m\u00e9dica correspondiente al radicado de la referencia. Por su \u00a0 importancia, se transcribe en su totalidad: \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Competencia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta Corte es competente \u00a0 para revisar el presente fallo de tutela de conformidad con lo previsto en los \u00a0 art\u00edculos 86 y 241 de la Constituci\u00f3n Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las \u00a0 dem\u00e1s disposiciones pertinentes. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Problemas jur\u00eddicos planteados en el \u00a0 presente caso. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El \u00a0 presente asunto versa sobre una acci\u00f3n de tutela presentada por el se\u00f1or Mario \u00a0 de Jes\u00fas Rivera Torres, actuando como agente oficioso de su hija \u00a0Mairoby Rivera \u00a0 Taborda (29 a\u00f1os), quien se encuentra en estado vegetativo desde hace cuatro \u00a0 a\u00f1os, contra la EPS Sanitas y COLSANITAS Medicina Prepagada, debido a que las \u00a0 mismas se niegan a practicarle una \u201cestimulaci\u00f3n espinal epidural cervical\u201d, \u00a0 la cual fue ordenada el 12 de agosto de 2013 por el m\u00e9dico especialista en \u00a0 neurocirug\u00eda Dr. Maximiliano P\u00e1ez Novoa, galeno que no se encuentra inscrito a \u00a0 la mencionada EPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las \u00a0 razones esgrimidas por la entidad accionada fueron las siguientes: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Se trata de una paciente \u201csin posibilidades \u00a0 de recuperaci\u00f3n\u201d[5]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0La orden m\u00e9dica fue emitida por un galeno que \u00a0 no se encuentra inscrito en COLSANITAS.[6] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El procedimiento prescrito no es pertinente.[7] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0La Junta M\u00e9dica que evalu\u00f3 a la paciente el 13 \u00a0 de septiembre de 2013, decidi\u00f3 no recomendar \u201ceste tipo de tratamiento \u00a0 experimental para la paciente, considerando adem\u00e1s que esta cirug\u00eda presenta \u00a0 unos riesgos predecibles, podemos afirmar que los riesgos superan en gran medida \u00a0 los posibles beneficios que hasta el momento no se han demostrado\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Se trata de un procedimiento que se encuentra \u00a0 por fuera del POS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El padre de la joven no acepta la irreversible \u00a0 condici\u00f3n cl\u00ednica de su hija, por lo que \u201ccontin\u00faa siendo evidente la \u00a0 necesidad de elaborar adecuadamente la etapa del duelo, como acertadamente lo \u00a0 se\u00f1al\u00f3 en su momento el staff m\u00e9dico de CORBIC al recomendar la terapia \u00a0 psiqui\u00e1trica que el usuario rechaz\u00f3\u201d[8]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al \u00a0 respecto, cabe advertir que no existe prueba alguna en el expediente que \u00a0 evidencie que la entidad accionada argument\u00f3 razones de orden econ\u00f3mico para no \u00a0 autorizar el procedimiento. Lo \u00fanico es que, llegado el caso, solicita se ordene \u00a0 el correspondiente recobro al FOSYGA. De igual manera, no fue objeto de debate \u00a0 alguno la eventual capacidad econ\u00f3mica con la que contar\u00eda la familia de la \u00a0 joven paciente para costear el tratamiento. De all\u00ed que, de entrada, el problema \u00a0 jur\u00eddico a resolver no versar\u00e1 sobre la posible tensi\u00f3n que se presente entre \u00a0 los derechos fundamentales de la paciente y la sostenibilidad econ\u00f3mica del \u00a0 sistema de seguridad social en salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por \u00a0 su parte, los argumentos expuestos por el accionante se soportan, \u00a0 principalmente, sobre la experticia y la orden m\u00e9dica emitida por el Dr. \u00a0 Maximiliano P\u00e1ez Novoa, quien si bien no es un m\u00e9dico adscrito a la red de la \u00a0 EPS Sanitas, si lo es del Hospital General de Medell\u00edn, que es una E.S.E. que \u00a0 presta servicios m\u00e9dicos de alta complejidad en dicha ciudad: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Seg\u00fan las investigaciones adelantadas por el \u00a0 Dr. Tatsuo Kano, los pacientes a quienes se les ha implantado un estimulador \u201cmejoran \u00a0 su contacto con el medio y su capacidad de expresar algunas necesidades\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Las eventuales complicaciones del tratamiento \u00a0 han sido explicadas y aceptadas por el padre de la joven. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El procedimiento propuesto ofrece una \u201coportunidad\u201d \u00a0 a la paciente, aunque \u201cen medicina no hay resultados asegurados\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0La estimulaci\u00f3n\u00a0 espinal epidural cervical \u00a0 como t\u00e9cnica quir\u00fargica no est\u00e1 en investigaci\u00f3n, pues \u201cse une en dolor \u00a0 refractario al tratamiento m\u00e9dico\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La \u00a0 anterior opini\u00f3n m\u00e9dica es avalada, a su vez, por otros dos galenos: Luis \u00a0 Alfredo Villa y Carlos Zapater (Presidente de la Sociedad Peruana de \u00a0 Neurocirug\u00eda Funcional y Esterotaxia), profesionales de la salud que tampoco \u00a0 pertenecen a la red de Sanitas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Aunado a lo anterior, el accionante plante\u00f3 los siguientes argumentos: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El Dr. Maximiliano P\u00e1ez es un neurocirujano \u00a0 funcional que desde hace tres a\u00f1os viene atendiendo a su hija, conoce muy \u00a0 bien el estado de salud de la paciente y \u201ces el \u00fanico que ha ofrecido una \u00a0 posibilidad de recuperaci\u00f3n en un alto porcentaje\u201d.[9] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El mencionado doctor le expuso el caso a sus \u00a0 profesores en Tokyo, \u201clos cuales le dieron muy buenas recomendaciones para \u00a0 poner en pr\u00e1ctica en el caso de la Srta. Mairoby\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0La EPS no le ha brindado ninguna otra opci\u00f3n de \u00a0 recuperaci\u00f3n a la paciente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed \u00a0 las cosas, en el presente asunto el debate gira alrededor de determinar si: \u00bfla \u00a0 protecci\u00f3n constitucional de los derechos fundamentales de una paciente que se \u00a0 encuentra desde hace cuatro a\u00f1os en estado vegetativo persistente, implica que \u00a0 se le ordene a una EPS brindar el procedimiento denominado \u201cestimulaci\u00f3n \u00a0 espinal epidural cervical\u201d, el cual se encuentra excluido del POS, tomando \u00a0 en cuenta que existe una controversia cient\u00edfica al respecto entre dos grupos de \u00a0 m\u00e9dicos: unos adscritos a la EPS y los otros no. Como se explic\u00f3, el debate \u00a0 cient\u00edfico, que ofrece una importante dimensi\u00f3n jur\u00eddica, versa, principalmente, \u00a0 sobre los siguientes ejes: (i) casos excepcionales en los cuales se admite el \u00a0 concepto emitido por un m\u00e9dico externo; (ii) el derecho innominado fundamental \u00a0 de los pacientes en estado vegetativo persistente (persistent\u00a0 \u00a0 vegetative state, PVS) o de conciencia m\u00ednimo (minimally conscious state, \u00a0 MCS) a \u201cque sea intentado\u201d o \u201cright to try\u201d; y (iii) la naturaleza \u00a0 \u201cexperimental\u201d que ofrece el tratamiento en el caso concreto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, antes de abordar estos complejos asuntos, la Sala debe resolver \u00a0 previamente dos temas sobre los cuales se enfocaron los fallos de instancias, \u00a0 esto es: (i) la existencia de temeridad; y (ii) la cosa juzgada constitucional. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Ausencia de temeridad. \u00a0 Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Aspectos generales. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Decreto 2591 de 1991 (Art. 38), dispone: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El abogado que promoviere la presentaci\u00f3n de \u00a0 varias acciones de tutela respecto de los mismos hechos y derechos, ser\u00e1 \u00a0 sancionado con la suspensi\u00f3n de la tarjeta profesional al menos por dos a\u00f1os. En \u00a0 caso de reincidencia, se le cancelar\u00e1 su tarjeta profesional, sin perjuicio de \u00a0 las dem\u00e1s sanciones a que haya lugar.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La actuaci\u00f3n temeraria, tal y como qued\u00f3 \u00a0 se\u00f1alado en sentencia T- 310 de 2008, tiene igualmente fundamento en el art\u00edculo \u00a0 37 de la misma normativa, al disponer que la persona que interponga acci\u00f3n de \u00a0 tutela, \u201cdeber\u00e1 manifestar, bajo \u00a0 la gravedad del juramento, que no ha presentado otra respecto de los mismos \u00a0 hechos y derechos. Al recibir la solicitud, se le advertir\u00e1 sobre las \u00a0 consecuencias penales del falso testimonio.\u201d Esta disposici\u00f3n pretende realzar el principio de buena fe \u00a0 constitucional, en el sentido de prohibir el ejercicio de acciones de tutela \u00a0 id\u00e9nticas, sin motivo expresamente justificado, prohibici\u00f3n que permite \u00a0 garantizar la eficiencia y prontitud en el funcionamiento del Estado y de la \u00a0 administraci\u00f3n de justicia[10]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Igualmente, ha previsto la jurisprudencia constitucional que la figura de la \u00a0 temeridad, deber ser entendida arm\u00f3nicamente con lo previsto en los art\u00edculos 72 a 74 del C\u00f3digo de Procedimiento Civil[11], hoy C\u00f3digo \u00a0 General del Proceso, en tanto all\u00ed se consagran causales adicionales de \u00a0 temeridad o de mala fe y se establece la forma de imponer las sanciones \u00a0 pertinentes, tanto a las partes como a los apoderados y poderdantes[12]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed \u00a0 mismo la Corte sistematiz\u00f3, en sentencia T- 1022 de 2006, los lineamientos \u00a0 constitucionales, que contribuyen a determinar tres situaciones distintas \u00a0 respecto de la temeridad y sus consecuencias, as\u00ed: (i) temeridad que da lugar a \u00a0 sanci\u00f3n; (ii) existencia de temeridad pero con exoneraci\u00f3n de la sanci\u00f3n al \u00a0 accionante, y (iii) inexistencia de temeridad[13]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i) Existencia de temeridad en la acci\u00f3n de tutela que da lugar a sanci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En \u00a0 relaci\u00f3n con este primer supuesto, la Corte en sentencia T-1103 de 2005, \u00a0 consider\u00f3 lo siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cPara deducir que una misma demanda de tutela se ha \u00a0 interpuesto varias veces, con infracci\u00f3n de la prohibici\u00f3n prevista en el \u00a0 art\u00edculo 38 del Decreto 2591 de 1991, es indispensable acreditar: (i) La \u00a0 identidad de partes, es decir, que las acciones de tutela se dirijan contra el \u00a0 mismo demandado y, a su vez, sean propuestas por el mismo sujeto en su condici\u00f3n \u00a0 de persona natural, o de persona jur\u00eddica, directamente o a trav\u00e9s de apoderado; \u00a0 (ii) La identidad de causa petendi, o lo que es lo mismo, que el ejercicio \u00a0 de las acciones se fundamente en unos mismos hechos que le sirvan de causa; \u00a0 (iii) La identidad de objeto, esto es, que las demandas busquen la \u00a0 satisfacci\u00f3n de una misma pretensi\u00f3n tutelar o sobre todo el amparo de un mismo \u00a0 derecho fundamental; (iv) Por \u00faltimo, a pesar de concurrir en un caso en \u00a0 concreto los tres (3) citados elementos que conducir\u00edan a rechazar la solicitud \u00a0 de tutela, el juez constitucional tiene la obligaci\u00f3n dentro del mismo proceso \u00a0 tutelar, de excluir la existencia de un argumento v\u00e1lido que permita convalidar \u00a0 la duplicidad en el ejercicio del derecho de acci\u00f3n.\u201d[14] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed \u00a0 las cosas, ser\u00e1 el juez constitucional el que, en ejercicio de sus funciones y \u00a0 luego de efectuar un an\u00e1lisis exhaustivo del asunto sometido a estudio, quien \u00a0 deber\u00e1 declarar la improcedencia de una solicitud de tutela y de manera \u00a0 concomitante, impondr\u00e1 la correspondiente sanci\u00f3n, una vez verifique la \u00a0 identidad de: (i)\u00a0 partes; (ii) hechos; (iii) pretensi\u00f3n y (iv) no exista \u00a0 una causa razonable para hacer uso nuevamente de la acci\u00f3n, en el caso de que \u00a0 efectivamente se presente la identidad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ii) Existencia de temeridad con exoneraci\u00f3n de la sanci\u00f3n para el accionante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
No \u00a0 basta que exista duplicidad de demandas de tutela para determinar que \u00a0 efectivamente se actu\u00f3 con temeridad. Es necesario, tal y como lo ha previsto la \u00a0 jurisprudencia constitucional, distinguir aquellos eventos en los que pese a que \u00a0 se configura la temeridad, no es preciso imponer sanci\u00f3n al accionante, en tanto \u00a0 \u201cel ejercicio de las acciones de tutela se funda (i) en la \u00a0 ignorancia del accionante; (ii) en el asesoramiento errado de los \u00a0 profesionales del derecho; o (iii) por el sometimiento del actor a un \u00a0 estado de indefensi\u00f3n, propio de aquellas situaciones en que los individuos \u00a0 obran por miedo insuperable o por la necesidad extrema de defender un derecho. \u00a0 En estos casos, si bien lo procedente es la declaratoria de \u201cimprocedencia\u201d de \u00a0 las acciones de tutela indebidamente interpuestas, la actuaci\u00f3n no se considera \u00a0 \u201ctemeraria\u201d y, por lo mismo, no conduce a la imposici\u00f3n de sanci\u00f3n alguna en \u00a0 contra del demandante.\u201d[15] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Configurado cualquiera de estos eventos, habr\u00e1 lugar a la declaratoria de \u00a0 improcedencia de la acci\u00f3n de tutela, pero no se impondr\u00e1 sanci\u00f3n alguna en \u00a0 contra del demandante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(iii) Inexistencia de temeridad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por \u00a0 \u00faltimo, si en el evento de existir identidad en las partes, las pretensiones y \u00a0 los hechos que dieron lugar a las demandas, el juez vislumbra que en la tutela \u00a0 sujeta a su estudio, la violaci\u00f3n a los derechos del accionante se mantiene o se \u00a0 agrava por otras violaciones, deber\u00e1 decidir de fondo. As\u00ed lo dispuso en \u00a0 sentencia T-919 de 2003[16], \u00a0 al se\u00f1alar: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cSi bien el principal papel del juez de tutela es hacer \u00a0 efectivo el cumplimiento de los fallos de tutela, la Corte ha considerado que en \u00a0 los casos en que se presente una violaci\u00f3n por un mismo concepto, cuando la \u00a0 violaci\u00f3n se mantenga o se agrave por otra u otras violaciones, el afectado \u00a0 podr\u00e1 optar por insistir en el cumplimiento ante el juez competente o acudir \u00a0 nuevamente a la acci\u00f3n de tutela. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuando en un proceso aparezca como factible la \u00a0 declaraci\u00f3n de improcedencia en virtud de una posible identidad de partes, \u00a0 hechos y pretensiones, el juez tiene el deber de verificar que tal posibilidad \u00a0 en efecto se configure en el caso concreto y adicionalmente que no existe una \u00a0 causa razonable para hacer uso nuevamente de la acci\u00f3n, en el caso de que \u00a0 efectivamente se presente la identidad.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En \u00a0 suma, en los t\u00e9rminos de la se\u00f1alada sentencia T- 1022 de 2006, una tutela no \u00a0 puede interponerse m\u00e1s de una vez con base en los mismos hechos, derechos y con \u00a0 las mismas partes sin que opere una causa expresa y razonablemente justificada, \u00a0 y basta con que uno solo de los presupuestos para que se configure la temeridad \u00a0 no se d\u00e9, para que el juez est\u00e9 en la obligaci\u00f3n de fallar el caso puesto a \u00a0 consideraci\u00f3n, como garant\u00eda del acceso efectivo a la administraci\u00f3n de \u00a0 justicia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
b.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Resoluci\u00f3n del caso concreto: ausencia \u00a0 de temeridad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el \u00a0 caso concreto se tiene que el 31 de julio de 2009, la joven Mairoby Rivera \u00a0 Taborda sufri\u00f3 un accidente automovil\u00edstico en Venezuela. Como consecuencia del \u00a0 mismo sufri\u00f3 \u201ctrauma enc\u00e9falo craneano severo, secuelas de TEC y da\u00f1o axonal \u00a0 difuso\u201d, el cual la mantiene en estado vegetativo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Los \u00a0 familiares de la paciente le solicitaron a la EPS Sanitas el suministro de: (i) \u00a0 hospitalizaci\u00f3n en cuidados especiales e intensivos; (ii) procedimientos POS y \u00a0 no POS; (iii) pa\u00f1ales; (iv) bolsas; (v) alimentaci\u00f3n especial; (vi) guantes; \u00a0 (vii) cremas para escaras; (viii) toallas h\u00famedas; (ix) jeringas; (x) silla de \u00a0 ruedas; (xi) bomba para gastronom\u00eda; (xii) ortesis; (xiii) terapias; (xiv) vaso \u00a0 medidor o teteros; (xv) ox\u00edgeno; (xvi) ambulancia; (xvii) servicio de enfermera \u00a0 de cabecera; (xviii) citas con especialistas y exoneraci\u00f3n de copagos y cuotas \u00a0 moderadoras. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el \u00a0 curso de la tutela, la EPS respondi\u00f3 en el sentido de que la paciente hab\u00eda sido \u00a0 tratada por varios especialistas adscritos a COLSANITAS, \u201cquienes claramente \u00a0 han dejado constancia del estado en que recibieron a la paciente y en el que le \u00a0 han dado de alta, para continuar con su manejo ambulatorio, considerando que han \u00a0 agotado ya las probabilidades de recuperaci\u00f3n total de la paciente\u201d. Y m\u00e1s \u00a0 adelante se\u00f1al\u00f3 que: \u201cpara todos los m\u00e9dicos es claro que\u00a0 existe un \u00a0 da\u00f1o axonal severo y difuso, secundario al trauma encefalocraneano sufrido \u00a0 anteriormente en Venezuela y que dicha p\u00e9rdida de c\u00e9lulas neuronales es \u00a0 irrecuperable, postrando a la paciente en una cuadriparecia esp\u00e1stica que la \u00a0 deja por fuera de todo contacto sensorial con el medio que la rodea\u201d[17]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al \u00a0 respecto, el Juzgado consider\u00f3 que se le deb\u00eda suministrar un tratamiento \u00a0 integral a la paciente, y que la EPS deb\u00eda brindarle una atenci\u00f3n profesional \u00a0 responsable \u201cque permita corroborar el diagn\u00f3stico de los especialistas \u00a0 particulares y determinar el tratamiento a seguir\u201d.[19] Lo anterior \u00a0 significa que, desde un comienzo, el juez de amparo estim\u00f3 que se deb\u00eda tomar en \u00a0 cuenta el concepto cient\u00edfico de otros m\u00e9dicos y no exclusivamente aquel de \u00a0 aquellos vinculados a la EPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Posteriormente, el neurocirujano funcional Dr. Maximiliano P\u00e1ez Novoa, quien \u00a0 ven\u00eda atendiendo a la paciente, el 11 de agosto de 2013, orden\u00f3 la realizaci\u00f3n \u00a0 de una \u201cestimulaci\u00f3n espinal epidural cervical para el tratamiento de estados \u00a0 de subconciencia (estado vegetativo-estado de conciencia m\u00ednimo) y programaci\u00f3n \u00a0 de voltajes adecuados para el caso\u201d.[20]\u00a0 \u00a0 La EPS se neg\u00f3 a suministrar el referido tratamiento, con base en lo conceptuado \u00a0 por una Junta de Especialistas en Neurocirug\u00eda Funcional radicada en la Cl\u00ednica \u00a0 SOMA. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El \u00a0 Juzgado Veintiocho Penal Municipal de Medell\u00edn, mediante auto del 27 de \u00a0 noviembre de 2013, decidi\u00f3 abstenerse de iniciar el tr\u00e1mite del incidente de \u00a0 desacato, por cuanto se estaba ante un tratamiento experimental. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El d\u00eda 11 \u00a0 de abril de 2014, el se\u00f1or\u00a0 Mario de Jes\u00fas Rivera V\u00e9lez present\u00f3 una nueva \u00a0 acci\u00f3n de tutela solicitando el procedimiento denominado \u201cestimulaci\u00f3n \u00a0 espinal epidural cervical\u201d. El Juzgado Veintitr\u00e9s Penal Municipal de \u00a0 Medell\u00edn, mediante sentencia del\u00a0 5 de mayo de 2014, decidi\u00f3 declarar \u00a0 improcedente la petici\u00f3n. En relaci\u00f3n con el tema de la temeridad, se\u00f1al\u00f3 lo \u00a0 siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201chay que \u00a0 tener en cuenta que en la presente acci\u00f3n constitucional, no se puede predicar \u00a0 que haya habido TEMERIDAD del ACCIONANTE, pues en este caso, invoc\u00f3 la presente \u00a0 acci\u00f3n constitucional en aras del desespero que le produce el ver el estado de \u00a0 salud de su hija y con la convicci\u00f3n que negado el incidente del fallo de tutela \u00a0 por el juzgado 28 penal municipal con funciones de conocimiento, podr\u00eda proceder \u00a0 una nueva acci\u00f3n de tutela\u2026no se vislumbra un actuar doloso o desleal al \u00a0 presentar la presente acci\u00f3n constitucional, pues el estado vegetativo en que \u00a0 est\u00e1 la paciente denota un grado de indefensi\u00f3n\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al \u00a0 respecto, la Sala coincide con los jueces de instancias en que el accionante no \u00a0 obr\u00f3 con temeridad, dadas las condiciones de extrema indefensi\u00f3n en que se \u00a0 encuentra actualmente su hija y la ausencia de dolo o mala fe en su actuar. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Cosa juzgada constitucional en materia \u00a0 de tutela. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Corte ha sostenido de manera reiterada[21] que no procede la \u00a0 acci\u00f3n de tutela encaminada a infirmar las decisiones adoptadas en un amparo \u00a0 similar.\u00a0 Al respecto, en la sentencia SU-1219 de 2001, la Sala Plena de \u00a0 esta Corporaci\u00f3n unific\u00f3 la jurisprudencia constitucional relativa a la \u00a0 improcedencia general de la acci\u00f3n de tutela contra sentencias de tutela, en el \u00a0 sentido de dejar en claro que la competencia de esta Corporaci\u00f3n para revisar \u00a0 las sentencias proferidas por los jueces constitucionales en el \u00e1mbito de las \u00a0 acciones de amparo previstas en el art\u00edculo 86 de la Carta Pol\u00edtica es exclusiva \u00a0 y excluyente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En la misma sentencia\u00a0de unificaci\u00f3n, en cuanto al\u00a0 \u00a0 alcance de cosa juzgada constitucional que tiene la decisi\u00f3n de la Corte \u00a0 de revisar o no revisar\u00a0\u00a0 las decisiones de instancia proferidas por \u00a0 los jueces de tutela\u00a0 la Corte se\u00f1al\u00f3: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cCosa juzgada constitucional y cosa \u00a0 juzgada ordinaria. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.1 Admitir que los fallos de tutela \u00a0 definitivamente decididos o excluidos para revisi\u00f3n sean luego objeto de una \u00a0 nueva acci\u00f3n de tutela, ser\u00eda como instituir un recurso adicional ante la Corte \u00a0 Constitucional para la insistencia en la revisi\u00f3n de un proceso de tutela ya \u00a0 concluido, lo cual es contrario a la Constituci\u00f3n (art. 86 C.P.), a la ley (art. \u00a0 33 del Decreto 2591 de 1991) y a las normas reglamentarias en la materia (arts. \u00a0 49 a 52 del Reglamento Interno de la Corte Constitucional). Las Salas de \u00a0 Selecci\u00f3n de la Corte Constitucional, salvo sus facultades legales y \u00a0 reglamentarias, no tienen la facultad de seleccionar lo que ya ha sido excluido \u00a0 de selecci\u00f3n para revisi\u00f3n ni una acci\u00f3n de tutela contra uno de sus fallos de \u00a0 tutela. Esto por una poderosa raz\u00f3n. Decidido un caso por la Corte \u00a0 Constitucional o terminado el proceso de selecci\u00f3n para revisi\u00f3n y precluido el \u00a0 lapso establecido para insistir en la selecci\u00f3n de un proceso de tutela para \u00a0 revisi\u00f3n (art. 33 del Decreto 2591 de 1991 y art. 49 a 52 del Reglamento Interno \u00a0 de la Corte Constitucional[44]), \u00a0 opera el fen\u00f3meno de la cosa juzgada constitucional (art. 243 numeral 1 \u00a0 C.P.). Una vez ha quedado definitivamente en firme una sentencia de tutela por \u00a0 decisi\u00f3n judicial de la Corte Constitucional, no hay lugar a reabrir el debate \u00a0 sobre lo decidido. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.2. A este respecto, es importante \u00a0 distinguir entre el fen\u00f3meno de la cosa juzgada en materia ordinaria y el mismo \u00a0 fen\u00f3meno en materia constitucional. Mientras que en el primer caso es \u00a0 generalmente admitida la procedencia de la acci\u00f3n de tutela por v\u00edas de hecho, \u00a0 en el segundo caso, trat\u00e1ndose de un proceso judicial constitucional, donde se \u00a0 persigue en forma expl\u00edcita y espec\u00edfica la protecci\u00f3n de los derechos \u00a0 fundamentales y la observancia plena del orden constitucional, la oportunidad \u00a0 para alegar la existencia de v\u00edas de hecho en los fallos de tutela es hasta la \u00a0 finalizaci\u00f3n del t\u00e9rmino de insistencia de los magistrados y del Defensor del \u00a0 Pueblo respecto de las sentencias no seleccionadas. Una vez terminados \u00a0 definitivamente los procedimientos de selecci\u00f3n y revisi\u00f3n, la sentencia hace \u00a0 tr\u00e1nsito a cosa juzgada constitucional (art. 243 numeral 1 C.P.), y se \u00a0 torna, entonces, inmutable y definitivamente vinculante.\u201d\u00a0 (Negrillas y subrayas fuera de texto) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el \u00a0 caso concreto, los jueces de instancias no entraron a conocer del fondo del \u00a0 asunto, por cuanto estimaron que se hab\u00eda configurado el fen\u00f3meno de la cosa \u00a0 juzgada constitucional, por cuanto exist\u00eda una coincidencia entre: (i) sujetos \u00a0 procesales; (ii) causa petendi; (iii) derechos reconocidos y (iv) objeto[22]. Tal \u00a0 decisi\u00f3n fue confirmada el 25 de junio de 2014 por el Juzgado Sexto Penal del \u00a0 Circuito de Medell\u00edn. La Sala no comparte tales conclusiones, por las razones \u00a0 que pasan a explicarse. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En lo \u00a0 que concierne a los sujetos procesales, es indudable que son los mismos. \u00a0 En efecto, en la sentencia de tutela del 3 de noviembre de 2009, proferida por \u00a0 el Juzgado Veintiocho Penal Municipal de Medell\u00edn, las partes fueron: el se\u00f1or \u00a0 Mario de Jes\u00fas Rivera, actuando como agente oficioso de su hija Mairoby\u00a0 \u00a0 Rivera Taborda, y la EPS Sanitas. A su vez, la petici\u00f3n de amparo del 11 de \u00a0 abril de 2014, fue igualmente presentada por el mismo ciudadano contra id\u00e9ntica \u00a0 EPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por su \u00a0 parte, en relaci\u00f3n con la causa petendi, se encuentra que lo pretendido \u00a0 en el amparo inicial fue el reconocimiento de un tratamiento integral, a favor \u00a0 de la joven Mairoby\u00a0 Rivera Taborda. Aquel fue concedido por el referido \u00a0 Juzgado Veintiocho Penal Municipal de Medell\u00edn. Sin embargo, al momento de \u00a0 otorgarlo (3 de noviembre de 2009) no se discuti\u00f3, en ning\u00fan momento, la \u00a0 realizaci\u00f3n del tratamiento denominado \u201cestimulaci\u00f3n espinal epidural \u00a0 cervical\u201d. Lo anterior por cuanto, la orden m\u00e9dica de realizarlo, por parte \u00a0 de un m\u00e9dico no adscrito a la EPS Sanitas, tuvo lugar el 11 de agosto de 2013. \u00a0 Se trata, en consecuencia, de un hecho novedoso, que no fue por tanto \u00a0 objeto de debate inicialmente, y en consecuencia, no se configura uno de los \u00a0 elementos esenciales de la cosa juzgada constitucional. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Casos excepcionales en los cuales se \u00a0 admite el concepto emitido por un m\u00e9dico externo. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Precedentes de la Corte en la materia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De manera constante, la jurisprudencia constitucional \u00a0 ha se\u00f1alado que el servicio que requiere un paciente, debe ser decidido por el \u00a0 m\u00e9dico tratante, \u201cya que es la persona capacitada, que cuenta con el criterio \u00a0 cient\u00edfico y que conoce el diagn\u00f3stico concreto y al paciente\u201d[23]. En palabras de la \u00a0 Corte, el m\u00e9dico tratante es aquel que se encuentra adscrito a la entidad \u00a0 encargada de la prestaci\u00f3n; por esta circunstancia, en principio, se ha negado \u00a0 el amparo cuando no se cuenta con su concepto[24]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
No obstante, esta regla no es absoluta puesto que, en \u00a0 algunos casos, no aceptar per se el criterio de un m\u00e9dico externo puede \u00a0 convertirse en una barrera al acceso del derecho constitucional a la salud. Por \u00a0 ejemplo, ello ha ocurrido cuando la entidad responsable tuvo conocimiento de \u00a0 dicho concepto, pero no lo descart\u00f3 con base en informaci\u00f3n cient\u00edfica y en la \u00a0 historia cl\u00ednica particular sea porque: (a) se valor\u00f3 inadecuadamente a \u00a0 la persona; (b) hubo ausencia de evaluaci\u00f3n m\u00e9dica de los especialistas \u00a0 que s\u00ed estaban adscritos, sin importar el argumento que origin\u00f3 la mala \u00a0 prestaci\u00f3n del servicio; o (c) en el pasado, la entidad apreci\u00f3 y acept\u00f3 \u00a0 su dictamen como m\u00e9dico tratante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A su vez, la Sentencia T-760 de 2008 indic\u00f3 que esta \u00a0 excepci\u00f3n puede aplicarse cuando: (i) exista un concepto de un m\u00e9dico que \u00a0 no est\u00e1 adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestaci\u00f3n; (ii) \u00a0se trata de un profesional reconocido que hace parte del Sistema de Salud; y \u00a0 (iii) \u00a0la entidad no lo ha desvirtuado, seg\u00fan las razones cient\u00edficas pertinentes en el \u00a0 caso espec\u00edfico del paciente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
b.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0An\u00e1lisis del caso concreto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La \u00a0 Sala encuentra que se est\u00e1 ante un supuesto f\u00e1ctico en el cual no puede negarse \u00a0 el acceso al procedimiento m\u00e9dico, alegando simplemente que la orden no fue \u00a0 emitida por un galeno adscrito a la correspondiente EPS. Lo anterior, por las \u00a0 siguientes razones: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0No siempre el vocablo \u201cm\u00e9dico tratante\u201d es \u00a0 sin\u00f3nimo de galeno vinculado a una EPS determinada. Este criterio, que podr\u00eda \u00a0 ser calificado como \u201cfuncional\u201d, y cuya justificaci\u00f3n se encuentra en la \u00a0 sostenibilidad financiera del sistema general de salud, no toma en cuenta que un \u00a0 m\u00e9dico externo puede haber tenido un contacto m\u00e1s directo, continuo y prolongado \u00a0 con el paciente, que aquel designado por la EPS el cual, de hecho, suele variar \u00a0 con el paso del tiempo; tanto m\u00e1s y en cuanto se trata de pacientes en estado \u00a0 vegetativo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0En esta l\u00ednea argumentativa, en ciertos casos, \u00a0 conlleva a que el t\u00e9rmino \u201cm\u00e9dico tratante\u201d corresponda m\u00e1s con aquel \u00a0 profesional de la salud que conoce a fondo la patolog\u00eda del paciente, y que \u00a0 incluso puede haberle dedicado m\u00e1s tiempo y esfuerzo a su atenci\u00f3n, es decir, \u00a0 realmente quien \u201clo trata\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Dada la complejidad y constante evoluci\u00f3n que \u00a0 actualmente ofrece la ciencia m\u00e9dica, no siempre es f\u00e1cil determinar hasta d\u00f3nde \u00a0 los m\u00e9dicos de la EPS han \u201cdesvirtuado\u201d lo ordenado por un m\u00e9dico externo. Sin \u00a0 duda, la aplicaci\u00f3n de esta regla judicial deber\u00e1 tomar en consideraci\u00f3n muchos \u00a0 elementos del caso concreto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, en el caso espec\u00edfico, la Corte encuentra que: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El Dr. Maximiliano P\u00e1ez Novoa, si bien no se \u00a0 encuentra vinculado con la EPS Sanitas, si lo est\u00e1 con la E.S.E. Hospital \u00a0 General de Medell\u00edn, es decir, se trata de un \u00a0 profesional reconocido que hace parte del Sistema de Salud de Colombia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0En dos ocasiones (11 de agosto de 2013 y 18 de \u00a0 febrero de 2014) ha ordenado la pr\u00e1ctica de una \u201cestimulaci\u00f3n espinal \u00a0 epidural cervical\u201d, a favor de Mayrobi Rivera Taborda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El concepto cient\u00edfico del Dr. P\u00e1ez ha sido \u00a0 conocido por los m\u00e9dicos adscritos a la EPS Sanitas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El Juzgado que orden\u00f3 en su momento el \u00a0 suministro de un tratamiento integral a la paciente, dispuso que la EPS deb\u00eda \u00a0 brindarle una atenci\u00f3n profesional responsable \u201cque permita corroborar el \u00a0 diagn\u00f3stico de los especialistas particulares y determinar el tratamiento a \u00a0 seguir\u201d.[25] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Finalmente, el Dr. Maximiliano, lleva \u00a0 atendiendo a la paciente desde hace m\u00e1s de cuatro a\u00f1os y medio, habiendo \u00a0 expuesto su caso a sus profesores de Tokyo, quienes le marcaron pautas de \u00a0 actuaci\u00f3n al respecto. En otras palabras, se est\u00e1 ante el m\u00e9dico que realmente \u00a0 ha \u201ctratado\u201d a la paciente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En \u00a0 este orden de ideas, la Sala considera que la circunstancia de que el Dr. \u00a0 Maximiliano P\u00e1ez Novoa no tenga la calidad de m\u00e9dico adscrito a la EPS Sanitas, \u00a0 no configura obst\u00e1culo alguno para la procedencia del amparo solicitado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con el \u00a0 prop\u00f3sito de evidenciar la existencia de un derecho fundamental innominado (art. \u00a0 94 Superior) de los pacientes en estado vegetativo persistente (persistent\u00a0 \u00a0 vegetative state PVS) o de conciencia m\u00ednimo (minimally conscious state, \u00a0MCS) a \u201cque sea intentado\u201d o \u201cright to try, la Sala analizar\u00e1 los \u00a0 siguientes aspectos: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Con base en estudios cient\u00edficos en la materia, \u00a0 examinar\u00e1 los aspectos esenciales y diferenciadores de cada una de estas \u00a0 patolog\u00edas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Analizar\u00e1 algunos pronunciamientos que, hasta \u00a0 el momento, ha realizado la Corte en punto al suministro de tratamientos \u00a0 experimentales. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Con base en los avances que ha conocido el \u00a0 derecho comparado, examinar\u00e1 el contenido y el alcance del denominado \u201cderecho \u00a0 a que sea intentado\u201d o \u201cright to try\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.1\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Precisiones conceptuales. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.1.1. \u00a0 El estado vegetativo persistente o \u201cpersistent\u00a0 vegetative state\u201d, \u00a0 PVS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En 1972, Jennet y Plum, en una obra cient\u00edfica titulada \u201cPersistent \u00a0 vegetative state after brain damage: a syndrome in search of a name\u201d[26] describieron una peculiar situaci\u00f3n \u00a0 en pacientes que hab\u00edan sufrido lesiones cerebrales muy graves que denominaron \u00a0 “estado vegetativo persistente” (PVS, en ingl\u00e9s). Se trata de personas que \u00a0 mantienen sus funciones cardiovasculares, respiratorias, renales, \u00a0 termorreguladoras y endocrinas, as\u00ed como la alternancia sue\u00f1o-vigilia, pero que \u00a0 no muestran ning\u00fan tipo de contacto con el medio externo y ninguna actividad \u00a0 voluntaria. El adjetivo persistente a\u00f1ade una connotaci\u00f3n temporal que lo \u00a0 diferencia de estados vegetativos transitorios. En general, se acepta que un mes \u00a0 es el tiempo requerido para que un estado vegetativo se considere persistente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, seg\u00fan lo definido originalmente por \u00a0Jennet y Plum \u00a0en 1972, el t\u00e9rmino “persistente” \u00a0 (persistent) cuando se aplica al \u00a0 estado vegetativo, significa \u201csostenido \u00a0 en el tiempo; en tanto que irreversible es sin\u00f3nimo de “permanente” \u00a0 (permanent). El adjetivo \u00a0“persistente” se refiere s\u00f3lo a una \u00a0 condici\u00f3n de pasado y de \u00a0 continuaci\u00f3n de incapacidad con un futuro incierto, mientras que “permanente” implica \u00a0irreversibilidad. Estado vegetativo \u00a0persistente es un diagn\u00f3stico; estado vegetativo permanente es un pron\u00f3stico. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En 1983, la Comisi\u00f3n Presidencial para el Estudio de \u00a0Problemas \u00c9ticos en Medicina e Investigaci\u00f3n Biom\u00e9dica y Conductual[27] \u00a0acept\u00f3 la definici\u00f3n de \u201cestado vegetativo persistente\u201d (PVS), \u00a0 propuesto por Jennett y Plum, precisando que se \u00a0 trataba de una incapacidad “para \u00a0 experimentar el medio ambiente”. A juicio \u00a0 de la comisi\u00f3n, un estado \u00a0 vegetativo persistente es s\u00f3lo una \u00a0 forma de inconsciencia permanente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Debido a las incertidumbres sobre el diagn\u00f3stico, \u00a0pron\u00f3stico y medidas terap\u00e9uticas sobre el estado vegetativo persistente, varias organizaciones \u00a0 m\u00e9dicas profesionales comenzaron \u00a0 un examen exhaustivo de sus normas \u00a0 de atenci\u00f3n m\u00e9dica para los \u00a0 pacientes con esta condici\u00f3n[28]. En 1989, la \u00a0 Academia Americana de Neurolog\u00eda public\u00f3 \u00a0un documento de posici\u00f3n[29], en el cual defini\u00f3 el estado vegetativo persistente, se\u00f1alando a la nutrici\u00f3n e hidrataci\u00f3n artificial como formas de \u00a0tratamiento m\u00e9dico. Un estudio realizado en 1990 por la Asociaci\u00f3n \u00a0 Americana de Neurolog\u00eda encontr\u00f3 \u00a0 que el 88 por ciento de los \u00a0 miembros encuestados estuvo de acuerdo con este documento. En una \u00a0encuesta realizada en 1991 por la \u00a0 Sociedad de Neurolog\u00eda Infantil, \u00a0 el 92 por ciento de los encuestados \u00a0 estuvo de acuerdo con el documento de posici\u00f3n en su relaci\u00f3n con los adultos, pero s\u00f3lo el 72 por ciento pensaba que era aplicable a los \u00a0 beb\u00e9s y ni\u00f1os[30]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El estado vegetativo persistente (PVS) puede ser \u00a0 diagnosticado de acuerdo con los \u00a0 siguientes criterios: (i) no hay \u00a0 evidencia de conciencia de s\u00ed mismo \u00a0 o del medio ambiente y una incapacidad para relacionarse con los dem\u00e1s; (ii) no hay prueba de respuestas voluntarias ante est\u00edmulos de \u00a0 car\u00e1cter visual, auditivo o t\u00e1ctil; (iii) \u00a0 no hay seguridad sobre la comprensi\u00f3n del lenguaje \u00a0o la expresi\u00f3n; (iv) la vigilia intermitente se manifiesta por la presencia de los ciclos de sue\u00f1o y vigilia; (v) hipotal\u00e1mico \u00a0 suficientemente \u00a0preservado y tallo cerebral con funciones aut\u00f3nomas para permitir la supervivencia con la atenci\u00f3n m\u00e9dica \u00a0y de enfermer\u00eda; (vi) \u00a0 incontinencia del intestino y la vejiga; y (7) reflejos variables (pupilar, \u00a0 c\u00f3rnea, \u00a0vest\u00edbulo-ocular, y gag) y reflejos espinales[31]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La caracter\u00edstica distintiva del estado vegetativo es la condici\u00f3n irregular de dormir y \u00a0 despertarse, sin la compa\u00f1\u00eda de \u00a0 cualquier expresi\u00f3n conductual \u00a0 detectable de la auto-conciencia, \u00a0 el reconocimiento espec\u00edfico de los est\u00edmulos externos, \u00a0o evidencia consistente de atenci\u00f3n o intenci\u00f3n o respuestas aprendidas. Los pacientes en \u00a0estado vegetativo, por lo general, no \u00a0son inm\u00f3viles. Pueden mover el tronco o las extremidades en forma superficial. \u00a0 Ocasionalmente pueden sonre\u00edr, y \u00a0 pueden incluso \u00a0derramar l\u00e1grimas; algunos gru\u00f1idos pronuncian; en \u00a0 raras ocasiones, gimen o gritan[32]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En cuanto a las causas del \u00a0 estado vegetativo persistente se tiene que, en la mayor\u00eda de los casos, se trata \u00a0 de traumatismos craneoencef\u00e1licos, en numerosas ocasiones causados en accidentes \u00a0 de tr\u00e1nsito, trastornos cerebrovasculares, tumores cerebrales, encefalitis \u00a0 isqu\u00e9mico-anoxicas y otros trastornos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.1.2. El estado de conciencia m\u00ednimo (minimally conscious state, MCS). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El t\u00e9rmino \u201cestado m\u00ednimo de \u00a0 conciencia\u201d ((minimally conscious state, MCS), sirve \u00a0 para definir a un subgrupo de pacientes con alteraci\u00f3n severa de la consciencia, \u00a0 que no cumplen los criterios diagn\u00f3sticos del coma o del estado vegetativo.[33] \u00a0La caracter\u00edstica principal es que de forma eventual, es decir, no siempre, \u00a0 muestran evidencia \u201cdiscernible de conciencia\u201d. Al respecto, expertos \u00a0 espa\u00f1oles del Centro de Rehabilitaci\u00f3n de Da\u00f1o Cerebral, explican lo siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEsta distinci\u00f3n entre coma y EMC [estado de m\u00ednima conciencia] es muy \u00a0 importante desde el punto de vista de la planificaci\u00f3n del tratamiento a seguir \u00a0 y de los resultados que se obtendr\u00e1n, siendo m\u00e1s favorable el pron\u00f3stico \u00a0 para los pacientes en EMC que para los que est\u00e1n en coma prolongado o estado \u00a0 vegetativo permanente\u201d (negrillas y subrayados agregados). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEn el \u00e1mbito legal \u00a0 deben ser considerados como los pacientes en estado vegetativo, sin embargo con \u00a0 estos pacientes se debe intentar tratamiento rehabilitador \u00a0 neuropsicol\u00f3gico, multidisciplinar e intensivo, ya que existe la esperanza \u00a0 de que se puedan conseguir logros importantes \u00a0hacia \u00e1reas de recuperaci\u00f3n funcional\u201d. (negrillas y \u00a0 subrayados agregados). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Seg\u00fan Helen Briggs[34], \u00a0a diferencia de alguien que se \u00a0 encuentra en un estado vegetativo, un paciente \u00a0en \u00a0 estado de m\u00ednima conciencia, en ciertos casos, es capaz de hacer al menos una de las siguientes actividades: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Sigue \u00f3rdenes sencillas \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Responder “s\u00ed” o “no” a preguntas b\u00e1sicas, ya sea verbalmente o con gestos \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Act\u00faa de manera \u00a0 decidida, \u00a0por ejemplo presionando un bot\u00f3n en \u00a0un mando a distancia para cambiar de \u00a0 canal de TV. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La condici\u00f3n \u00a0 puede ser una etapa \u00a0hacia la recuperaci\u00f3n del paciente, o ser \u00a0 la etapa final de su progreso. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.2. Pronunciamientos de \u00a0 la Corte en materia de tratamientos experimentales. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En diversas oportunidades, \u00a0 la Corte se ha pronunciado sobre los tratamientos experimentales. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En \u00a0 sentencia SU.819\/99 esta Corporaci\u00f3n examin\u00f3 el caso de un ni\u00f1o que requer\u00eda un \u00a0tipo de trasplante heter\u00f3logo que pod\u00eda ser realizado en \u00a0 el Hospital de la Universidad de Birmigham en Alabama, EEUU, y cuyo costo pod\u00eda \u00a0 ascender a la suma de U$371.740.oo, valor que no podr\u00eda conseguir la familia, ya \u00a0 que no cuenta ni podr\u00eda contar nunca con los recursos econ\u00f3micos necesarios para \u00a0 sufragarlo. Si bien en el caso concreto, al momento de fallar, el menor ya hab\u00eda \u00a0 sido trasladado al exterior, la Corte tom\u00f3 en consideraci\u00f3n la siguiente \u00a0 disposici\u00f3n, contenida en la Ley 508 de 1999, contentiva del Plan de Desarrollo \u00a0 1999- 2002, normatividad que fue declarada inexequible en sentencia C- 557 de \u00a0 2000, por vicios de forma: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cART. 37. En \u00a0 situaciones excepcionales, cuando est\u00e9 de por medio el derecho a la vida, se \u00a0 autorizar\u00e1 mediante tr\u00e1mite especial que definir\u00e1 el Consejo Nacional de \u00a0 Seguridad Social, conforme su competencia, la prestaci\u00f3n de servicio de salud \u00a0 por fuera del POS definido por ese organismo y obligatorio para todas las \u00a0 entidades promotoras de salud, cualquiera que sea su naturaleza, en Colombia o \u00a0 excepcionalmente en el exterior, por limitaciones de la tecnolog\u00eda nacional, \u00a0 siempre que la atenci\u00f3n en el pa\u00eds no sea posible, no se trate de tratamientos \u00a0 experimentales, que en ning\u00fan caso ser\u00e1n procedentes, y se ajusten a las \u00a0 situaciones y procedimientos que para el efecto reglamente el Consejo Nacional \u00a0 de Seguridad Social en Salud\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Posteriormente en sentencia T-597\/01, la Corte hizo algunas precisiones sobre lo \u00a0 que deb\u00eda entenderse por un tratamiento experimental. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se trataba \u00a0 de un caso de un menor, quien reclamaba por v\u00eda de tutela el trasplante de \u00a0 m\u00e9dula mieloablativo \u201ccon donante no relacionado en el exterior\u201d, a pesar de que \u00a0 el mismo se encontraba excluido del Plan Obligatorio de Salud (POS).\u00a0 En \u00a0 dicha ocasi\u00f3n, la Corte consider\u00f3 lo siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cPara que un tratamiento m\u00e9dico pueda \u00a0 considerarse como una alternativa terap\u00e9utica aceptable, es necesario que se \u00a0 someta a un proceso de acreditaci\u00f3n.\u00a0 Esta acreditaci\u00f3n proviene por lo \u00a0 general de dos fuentes distintas.\u00a0 Por una parte, existe una forma de \u00a0 validaci\u00f3n informal, que lleva a cabo la comunidad cient\u00edfica y por otra, una \u00a0 validaci\u00f3n formal, expedida por entidades especializadas en acreditaci\u00f3n, que \u00a0 pueden ser internacionales, gubernamentales o privadas.\u00a0 Dentro de estos \u00a0 procesos de acreditaci\u00f3n cient\u00edfica se estudian tanto las explicaciones \u00a0 anal\u00edticas de los procedimientos, como los resultados emp\u00edricos, es decir, se \u00a0 eval\u00faa la forma de medici\u00f3n estad\u00edstica de la efectividad de los resultados del \u00a0 respectivo tratamiento.\u00a0 Por definici\u00f3n, los tratamientos m\u00e9dicos \u00a0 experimentales son aquellos que todav\u00eda no tienen la aceptaci\u00f3n de la comunidad \u00a0 cient\u00edfica ni de las entidades encargadas de acreditarlos como alternativas \u00a0 terap\u00e9uticas.\u00a0 Ello significa que su efectividad no ha sido determinada con \u00a0 un nivel de certeza aceptable m\u00e9dicamente.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El \u00a0 margen de incertidumbre respecto de la efectividad de un procedimiento \u00a0 experimental impide que se lo pueda considerar como un sustituto de \u00a0 procedimientos terap\u00e9uticos acreditados, pero excluidos del Plan Obligatorio de \u00a0 Salud.\u00a0 El derecho a la salud, y espec\u00edficamente el acceso al servicio de \u00a0 recuperaci\u00f3n de la salud, implican que las personas tengan acceso a aquellos \u00a0 servicios de salud cuyo nivel de efectividad sea determinable.\u00a0 Ello \u00a0 significa que un tratamiento considerado experimental, o que no haya sido \u00a0 aceptado por la comunidad m\u00e9dica como una alternativa terap\u00e9utica v\u00e1lida para \u00a0 una determinada afectaci\u00f3n de la salud, no resulta aceptable ni es susceptible \u00a0 de financiaci\u00f3n con cargo a los recursos del sistema\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De igual \u00a0 manera, en sentencia T-1330\/05, el Tribunal Constitucional estim\u00f3 que, en \u00a0 principio, resultaba razonable que el sistema de seguridad social en salud no \u00a0 tuviese que asumir costosos tratamientos experimentales. Sin embargo, se \u00a0 establecieron excepciones en la materia: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cNo \u00a0 obstante, en determinados eventos la prohibici\u00f3n absoluta del \u00a0 financiamiento de actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e \u00a0 intervenciones experimentales con recursos provenientes del sistema puede \u00a0 resultar desproporcionada y por lo tanto vulneradora del derecho a la salud, \u00a0 bien sea como un derecho fundamental aut\u00f3nomo o conexo, no s\u00f3lo cuando est\u00e9 en \u00a0 riesgo la vida del peticionario sino tambi\u00e9n cuando existan reales posibilidades \u00a0 de recuperaci\u00f3n o de mejor\u00eda. Por lo tanto corresponde a los jueces de tutela \u00a0 ponderar los diversos supuestos f\u00e1cticos y jur\u00eddicos en juego en cada caso \u00a0 concreto, tales como el costo de la prestaci\u00f3n solicitada, la informaci\u00f3n \u00a0 cient\u00edfica disponible, as\u00ed como de los diversos principios se\u00f1alados por la \u00a0 jurisprudencia constitucional, entre ellos el principio de justicia que supone \u00a0 la igualdad del acceso de la poblaci\u00f3n a los beneficios de la ciencia\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por otra \u00a0 parte, en relaci\u00f3n con el suministro de medicamentos cuya comercializaci\u00f3n a\u00fan \u00a0 no ha sido autorizada por el INVIMA, la Corte en sentencia T- 418 de 2011, \u00a0 sostuvo lo siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cCuando un m\u00e9dico tratante considera que cuenta con informaci\u00f3n t\u00e9cnica y \u00a0 cient\u00edfica para usar un medicamento, como se indic\u00f3, su opini\u00f3n s\u00f3lo podr\u00e1 ser \u00a0 controvertida con base en informaci\u00f3n del mismo car\u00e1cter. S\u00f3lo con base en \u00a0 informaci\u00f3n cient\u00edfica aplicada al caso concreto de la persona de que se trate, \u00a0 podr\u00eda una entidad del Sistema de Salud obstaculizar el acceso al medicamento \u00a0 que le orden\u00f3 su m\u00e9dico tratante. Por tanto, los medicamentos que a\u00fan no han \u00a0 sido autorizados por el INVIMA deben ser suministrados cuando una persona los \u00a0 requiera, con base en la mejor evidencia cient\u00edfica disponible.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
M\u00e1s recientemente, en sentencia T- 180 de \u00a0 2013, la Corte consider\u00f3 que un procedimiento que se encuentra en etapa \u00a0 experimental, no puede desplazar los procedimientos terap\u00e9uticos incluidos en el \u00a0 POS, porque precisamente no se encuentran acreditados cient\u00edficamente como \u00a0 servicios de recuperaci\u00f3n de la salud. Sin embargo \u201ccuando existan dudas, considera la Sala \u00a0 que le corresponde a los Comit\u00e9 T\u00e9cnicos Cient\u00edficos con la intervenci\u00f3n de los \u00a0 m\u00e9dicos especialistas en oncolog\u00eda, quienes deben evaluar el acceso a dichos \u00a0 procedimientos como parte del servicio de salud, teniendo en cuenta que \u00a0 precisamente tienen el conocimiento especializado de la ciencia m\u00e9dica, dedicado \u00a0 a establecer la validez terap\u00e9utica, efectividad y riesgos de los mismos.\u201d\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En conclusi\u00f3n, al momento de \u00a0 examinar la viabilidad de ordenar, por v\u00eda de amparo, el suministro de un \u00a0 tratamiento, procedimiento o medicamento de naturaleza experimental, se debe \u00a0 revisar si no existe un sustituto v\u00e1lido en el POS. Importa igualmente revisar \u00a0 los conceptos emitidos por el m\u00e9dico tratante y, llegado el caso, por los \u00a0 correspondientes Comit\u00e9s T\u00e9cnicos Cient\u00edficos. De igual manera, se deber\u00e1 tomar \u00a0 en consideraci\u00f3n los costos que implique el tratamiento, tanto m\u00e1s y en cuanto \u00a0 se pretenda realizar en el exterior. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.3 \u00a0 Contenido y alcance del derecho fundamental innominado a \u201cque sea \u00a0 intentado\u201d o \u201cright to try\u201d, para el caso de los pacientes en estado \u00a0 vegetativo persistente (persistent\u00a0 vegetative state PVS) o de \u00a0 conciencia m\u00ednimo (minimally conscious state, MCS). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tradicionalmente, como se ha \u00a0 explicado, el abordaje que la Corte Constitucional ha realizado del tema de los \u00a0 tratamientos o procedimientos experimentales se ha enfocado en el derecho a la \u00a0 salud. En efecto, se han analizado supuestos en los cuales se est\u00e1 ante un \u00a0 riesgo \u00a0inminente y grave para aqu\u00e9lla. Se trata, por ejemplo, de casos de trasplantes \u00a0 de \u00f3rganos, incluso practicados en el exterior, o incluso del suministro de \u00a0 medicamentos cuya comercializaci\u00f3n no ha sido a\u00fan autorizada por el INVIMA. En \u00a0 tal sentido, se pretende contar con un cierto grado de certeza \u00a0 acerca de la eficacia del tratamiento o del procedimiento. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
No obstante lo anterior, la \u00a0 Sala se pregunta qu\u00e9 sucede en aquellas patolog\u00edas en las cuales no existe esa \u00a0 premura por actuar o incluso ese elevado riesgo para la salud del paciente, dada \u00a0 la extrema afectaci\u00f3n que aqu\u00e9lla padece. De igual manera, el grado de eficacia \u00a0 o eficiencia de la realizaci\u00f3n del tratamiento puede ser cuestionable o incluso \u00a0 incierta. De hecho, tampoco se cuenta con el consentimiento informado del \u00a0 paciente, por cuanto \u00e9ste no puede expresarlo. En otras palabras, la \u00a0 construcci\u00f3n jurisprudencial que hasta el momento ha realizado la Corte en \u00a0 materia de tratamientos experimentales, soportada en la protecci\u00f3n del derecho a \u00a0 la salud, queda desbordada por las caracter\u00edsticas que ofrecen los casos de los \u00a0 pacientes que se encuentran en un estado vegetativo \u00a0 persistente (persistent\u00a0 vegetative state PVS) o de conciencia \u00a0 m\u00ednimo (minimally conscious state, MCS). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, la Sala \u00a0 estima que, con base en el art\u00edculo 94 Superior, existe un derecho fundamental \u00a0 innominado \u201ca que sea intentado\u201d o \u201cright to try\u201d, para los casos \u00a0 de los pacientes que se hallan en un estado vegetativo \u00a0 persistente (persistent\u00a0 vegetative state PVS) o de conciencia \u00a0 m\u00ednimo (minimally conscious state, MCS), cuyos titulares son el paciente \u00a0 y sus familiares. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El \u00a0 derecho a intentar ha sido objeto de recientes desarrollos legislativos en cinco \u00a0 Estados de la Uni\u00f3n Americana (Colorado, Montana, Missouri, Arizona y Luisiana) \u00a0 y cuenta con algunos fallos judiciales en la materia. En esencia, se trata de \u00a0 que se agoten todas las posibilidades cient\u00edficas existentes, \u00a0 incluso de car\u00e1cter experimental, siempre y cuando se cuente con la orden del \u00a0 m\u00e9dico tratante, para los casos desesperados en los cuales no \u00a0 parece existir ninguna otra opci\u00f3n, bien sea de recuperaci\u00f3n o de evitar un \u00a0 inminente fallecimiento del paciente. Se trata, en consecuencia, de \u201csituaciones \u00a0 l\u00edmite\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al \u00a0 respecto, el 17 de mayo de 2014, el Gobernador de Colorado, sancion\u00f3 una ley \u00a0 titulada \u201cSobre la autorizaci\u00f3n para que los enfermos terminales tengan acceso a \u00a0 los productos de investigaci\u00f3n que no han sido aprobados por la Administraci\u00f3n \u00a0 de Alimentos y Medicamentos Federal y para que los pacientes puedan participar \u00a0 en ensayos cl\u00ednicos\u201d (Concerning the allowance for terminally ill patients to \u00a0 have access to investigational products that have not been approved by the \u00a0 federal food and drug administration that other patients have access to when \u00a0 they participate in clinical trials.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dentro de \u00a0 las motivaciones de la ley, se encuentran las siguientes[35]: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El proceso de aprobaci\u00f3n \u00a0para f\u00e1rmacos de investigaci\u00f3n, \u00a0 productos biol\u00f3gicos, y dispositivos en \u00a0 los Estados Unidos protege a futuros pacientes de medicamentos y \u00a0 tratamientos \u00a0prematuros, ineficaces y peligrosos \u00a0en el largo plazo, pero el proceso se \u00a0 lleva a menudo muchos a\u00f1os; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(b) los pacientes que tienen una enfermedad terminal no tenemos el lujo de esperar hasta que un f\u00e1rmaco en investigaci\u00f3n, productos biol\u00f3gicos o dispositivo reciba la aprobaci\u00f3n final de la \u201cUnited States \u00a0 Food and Drug Administration FDA\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(c) los pacientes que tienen una enfermedad \u00a0 terminal tienen el derecho fundamental a \u00a0 intentar \u00a0perseguir la preservaci\u00f3n de sus \u00a0 propias vidas y de acceder \u00a0a los f\u00e1rmacos productos biol\u00f3gicos y dispositivos disponibles como producto de una investigaci\u00f3n; (negrillas y subrayados agregados). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(d) el uso \u00a0de f\u00e1rmacos disponibles de investigaci\u00f3n, \u00a0 productos biol\u00f3gicos y dispositivos es \u00a0 una decisi\u00f3n que debe ser tomada \u00a0 por el paciente con una enfermedad terminal, en consulta con su m\u00e9dico tratante y el equipo de salud correspondiente y \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(e) la decisi\u00f3n de utilizar un f\u00e1rmaco en investigaci\u00f3n, productos biol\u00f3gicos o \u00a0 dispositivo debe hacerse con pleno \u00a0 conocimiento de los posibles \u00a0 riesgos, beneficios y consecuencias \u00a0 para el paciente y su familia\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, el ejercicio del \u201cright \u00a0 to try\u201d est\u00e1 sometido al cumplimiento de ciertas condiciones, como son: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(1) (a) “paciente elegible” significa una persona que tiene: una enfermedad \u00a0 terminal, atestiguada por m\u00e9dico tratante del \u00a0 paciente; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(ii) tomando en cuenta otras \u00a0 opciones de tratamiento actualmente aprobadas por la FDA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(iii) haber recibido una recomendaci\u00f3n de su m\u00e9dico para un f\u00e1rmaco en investigaci\u00f3n, productos biol\u00f3gicos o \u00a0 dispositivo; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(v) haber \u00a0 suministrado por escrito, el \u00a0 consentimiento informado para el \u00a0uso de la droga en investigaci\u00f3n, productos biol\u00f3gicos o \u00a0 dispositivo o, si el paciente es \u00a0menor de edad o carece de la \u00a0capacidad mental para dar su \u00a0 consentimiento informado, un padre o tutor legal haya dado el consentimiento informado por escrito en nombre \u00a0del paciente; (negrillas y subrayados agregados). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El antecedente de las diversas leyes estatales sobre \u00a0 el \u201cright to try\u201d se encuentra en la decisi\u00f3n de la Corte de Apelaciones \u00a0 del Distrito de Columbia del 7 de agosto de 2007, en el asunto Abigail \u00a0 Alliance for Better Access to Developmental Drugs and Washington Legal \u00a0 Foundation, appellants vs. Eschenbach. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En cuanto al objeto del litigio se tiene que la Alianza Abigail para un \u00a0 Mejor Acceso al Desarrollo \u00a0 Medicamentos \u00a0(la “Alianza”), que es una organizaci\u00f3n \u00a0 de enfermos terminales, buscaba un mayor acceso a medicamentos \u00a0 experimentales para aqu\u00e9llos. Sin embargo, generalmente se proh\u00edbe suministrarlos hasta que hayan sido aprobados oficialmente por la FDA. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Inicialmente, la Corte del Distrito rechaz\u00f3 la petici\u00f3n de la Alianza, \u00a0 argumentando que la Constituci\u00f3n no consagraba un derecho fundamental a \u201cacceder \u00a0 a medicamentos no aprobados\u201d. Por el contrario, la Corte de Apelaciones, en \u00a0 una decisi\u00f3n dividida, consider\u00f3 lo siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cCuando no existan \u00a0 opciones de tratamiento aprobadas oficialmente, un enfermo terminal, que cuente \u00a0 con capacidad mental, con base en un consentimiento informado, tiene el derecho \u00a0 a acceder a tratamientos y nuevos medicamentos, que se encuentren en fase I de \u00a0 la FDA [experimentales] \u2026con base en la \u201cdue process clause\u201d[36]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El citado fallo, que gener\u00f3 \u00a0 en su momento una enorme controversia en los Estados Unidos, sirvi\u00f3 de \u00a0 fundamento para que, a\u00f1os m\u00e1s tarde, se adoptaran legislaciones de rango estatal \u00a0 en la materia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7. El \u00a0 tratamiento denominado \u201cestimulaci\u00f3n espinal epidural cervical\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Antes de \u00a0 entrar a resolver el caso concreto, la Sala estima necesario adelantar un breve \u00a0 estudio sobre el tratamiento denominado \u201cestimulaci\u00f3n espinal epidural \u00a0 cervical\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed pues, \u00a0 un aspecto que suscita controversia, es si realmente se est\u00e1 ante un tratamiento \u00a0 que pueda ser calificado en t\u00e9rminos de \u201cexperimental\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al \u00a0 respecto, seg\u00fan el informe rendido por la Fundaci\u00f3n Instituto Neurol\u00f3gico de \u00a0 Antioquia (f. 126), se est\u00e1 ante lo siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cLa estimulaci\u00f3n \u00a0 cerebral profunda es un procedimiento que se viene realizando desde hace 25 \u00a0 a\u00f1os, y ha demostrado ser efectivo en determinadas patolog\u00edas, en la actualidad \u00a0 se encuentra aprobada para el tratamiento del Parkinson, temblor, diston\u00eda y \u00a0 trastorno obsesivo compulsivo, para estas patolog\u00edas existe suficiente evidencia \u00a0 sobre su efectividad y seguridad y est\u00e1 aprobado su uso por los diferentes \u00a0 estamentos internacionales, en el caso de los Estados Unidos, por la FDA. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En \u00a0 el caso de estimulaci\u00f3n cerebral profunda para estado vegetativo, existen en el \u00a0 mundo aproximadamente 5 reportes de casos, la mayor\u00eda de estos por un grupo de \u00a0 investigadores japoneses, con muy peque\u00f1o n\u00famero de pacientes y realizado s\u00f3lo \u00a0 de manera experimental, con un protocolo estricto de \u00a0 investigaci\u00f3n, con resultados variables, en su \u00faltimo reporte s\u00f3lo una mejor\u00eda \u00a0 en alrededor de un 20% en paciente con estado vegetativo por trauma y realizando \u00a0 la cirug\u00eda \u00fanicamente a los 3 meses del trauma, lo cual es inferior a la \u00a0 historia natural de los pacientes con trauma de cr\u00e1neo que mejoran entre un 30% \u00a0 a 40% por lo cual hasta el momento no se utiliza ni se ofrece como un \u00a0 tratamiento efectivo a los pacientes con trauma de cr\u00e1neo. La estimulaci\u00f3n \u00a0 cerebral profunda no se encuentra aprobada para este uso por ninguno de los \u00a0 entes regulatorios d salud a nivel mundial, y en ning\u00fan pa\u00eds se utiliza este \u00a0 tratamiento como una medida terap\u00e9utica\u201d. (negrillas y subrayados agregados). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el \u00a0 mismo sentido se pronunci\u00f3 la EPS Sanitas al momento de dar respuesta al Juzgado \u00a0 28 Penal Municipal de Medell\u00edn, con ocasi\u00f3n del incidente de desacato promovido \u00a0 por el se\u00f1or Mario de Jes\u00fas Rivera V\u00e9lez: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEn cumplimiento del fallo antes aludido, EPS Sanitas someti\u00f3 a consideraci\u00f3n de \u00a0 un staff de especialistas de la Fundaci\u00f3n Instituto Neurol\u00f3gico de Antioquia, el \u00a0 concepto de cirug\u00eda funcional avalador por el Doctor Maximiliano P\u00e1ez Novoa, \u00a0 quienes luego de valorar a la paciente y analizar el avance y resultado del \u00a0 tratamiento propuesto en patolog\u00edas como las de la joven Mairoby, concluyeron \u00a0 que hasta el momento este procedimiento no era utilizado ni ofrecido como un \u00a0 tratamiento efectivo en los pacientes con trauma de cr\u00e1neo como el de la usuaria \u00a0 y que no se encontraba aprobado para ese uso por ninguno de los entes \u00a0 regulatorios de salud a nivel mundial, ni era utilizado en pa\u00eds alguno \u00a0 como una medida terap\u00e9utica\u201d (negrillas y subrayados agregados). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Importa \u00a0 igualmente transcribir las conclusiones a las que arrib\u00f3 el staff de cirug\u00eda \u00a0 funcional: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEn el caso de la paciente Mairoby el staff no est\u00e1 de acuerdo con la \u00a0 intervenci\u00f3n planteada por las siguientes razones: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0La estimulaci\u00f3n espinal que es el procedimiento \u00a0 solicitado en este caso es un procedimiento que se ha utilizado con malos \u00a0 resultados ya mencionado (sic) por el Dr. Yamamoto en su publicaci\u00f3n del 2012, \u00a0 en donde no lo recomienda para estado vegetativo y s\u00f3lo lo dejan para usar en \u00a0 estudios con casos de estados de m\u00ednima conciencia, raz\u00f3n por la cual no \u00a0 tendr\u00eda ninguna cabida este tipo de tratamiento en la paciente. Adicionalmente \u00a0 en los estudios de investigaci\u00f3n de este grupo, pacientes incluidos ten\u00edan entre \u00a0 4 y 8 meses despu\u00e9s del trauma, por lo cual no ser\u00eda aplicable a la paciente que \u00a0 lleva 4 a\u00f1os en estado vegetativo. (negrillas y subrayados agregados). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Este tipo de tratamientos tanto de estimulaci\u00f3n \u00a0 cerebral profunda como estimulaci\u00f3n espinal en paciente con estado vegetativo \u00a0 permanente s\u00f3lo en el campo experimental y muy claramente lo mencionan en su \u00a0 art\u00edculo los Drs. Giacino y Machado (neurocirujanos funcionales ampliamente \u00a0 reconocidos) que este tipo de tratamiento no pueden ser ofrecidos a la poblaci\u00f3n \u00a0 general, solo permanece en investigaci\u00f3n y ser\u00eda un gran error tomarlos como un \u00a0 est\u00e1ndar de tratamiento o como una opci\u00f3n de manejo. Desde el punto de vista \u00a0 \u00e9tico, teniendo como principio m\u00e9dico: primero no hacer da\u00f1o, no deben ser \u00a0 realizados. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Grupos de manejo norteamericano consideran que \u00a0 incluso para investigaci\u00f3n solo se debe tener en cuenta pacientes con estado de \u00a0 m\u00ednima conciencia y no con estado vegetativo, ya que estos \u00faltimos tienen nulas \u00a0 posibilidades de alguna recuperaci\u00f3n o \u00e9sta es m\u00ednima. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Los equipos usados para estimulaci\u00f3n cerebral \u00a0 profunda y estimulaci\u00f3n espinal no tienen ninguna aprobaci\u00f3n en el mundo ni por \u00a0 la FDA ni por la Comisi\u00f3n Europea, ni por el INVIMA en Colombia, para ser usados \u00a0 en esta patolog\u00eda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0No existe ninguna evidencia cient\u00edfica \u00a0 confiable en los resultados que se pueden obtener con este tipo de \u00a0 procedimientos. Los trabajos realizados y las publicaciones son s\u00f3lo\u00a0 \u00a0 estudios experimentales que no pueden ser aplicados a la poblaci\u00f3n general\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEste dispositivo ha sido empleado en otras patolog\u00edas, particularmente para el \u00a0 dolor intratable, con muy buenos resultados, incluso para el manejo de dolor \u00a0 anginoso (cardiaco). Y as\u00ed como otros estimuladores (estimulador del nervio \u00a0 vago) ha sido \u00fatil para manejar la epilepsia refractaria al tratamiento se ha \u00a0 demostrado que la estimulaci\u00f3n espinal cordonal posterior ha sido \u00fatil en casos \u00a0 de estado vegetativo aquin\u00e9tico. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Los resultados han sido repetidos en otras latitudes, donde se ha realizado. \u00a0 Como lo demuestra la literatura que anexo en mi explicaci\u00f3n. Esta literatura \u00a0 disponible est\u00e1 registrada en la base m\u00e9dica de publicaciones de la NICH: \u00a0 Biblioteca Nacional de Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ya \u00a0 hay varios pacientes a los que se les ha realizado esta cirug\u00eda, la cual \u00a0 no es experimental, pues ya ha sido demostrada su capacidad en varias \u00a0 patrolog\u00edas y ahora est\u00e1 en confirmaci\u00f3n sus efectos en esta indicaci\u00f3n\u201d. \u00a0 (negrillas y subrayados agregados). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Debido a \u00a0 su importancia, la Sala transcribe algunos apartes de los art\u00edculos publicados \u00a0 en revistas especializadas, aportados por el Dr. P\u00e1ez Novoa. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En un \u00a0 art\u00edculo aparecido en febrero de 2014, titulado \u201cElectrical modulation of \u00a0 neuronal networks in brain-injured patients with disorder of consciousness: a \u00a0 systematic review\u201d[37], \u00a0 se afirma lo siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cSeis estudios cl\u00ednicos de \u00a0 modulaci\u00f3n \u00a0el\u00e9ctrica cr\u00f3nica de los circuitos cerebrales profundos, publicados entre 1968 y \u00a0 2010, han reportado efectos \u00a0en 55 pacientes que se encontraban \u00a0 en estado vegetativo o de conciencia m\u00ednima\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Un \u00a0 segundo estudio, publicado en 2012 por los profesores Yamamoto, Katayama, \u00a0 Obuchi, Kobayashi, Oshima y Fukaya, bajo el t\u00edtulo \u201cSpinal cord stimulation for \u00a0 treatment of patients in the minimally conscious state\u201d, los autores dan cuenta \u00a0 de los siguientes resultados: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cLos criterios \u00a0 para determinar la aparici\u00f3n del m\u00ednimo estado de conciencia (MCS) incluyen la \u00a0 demostraci\u00f3n\u00a0 de uno o ambos de los siguientes criterios: la comunicaci\u00f3n \u00a0 interactiva y el uso funcional de dos objetivos diferentes. Sobre la base de \u00a0 estos criterios propuestos, 7 de los 10 pacientes salieron del m\u00ednimo estado de \u00a0 conciencia (MCS) siguiendo terapia de estimulaci\u00f3n de la m\u00e9dula espinal (SCS). \u00a0 Ocho de los 10 pacientes con m\u00ednimo estado de conciencia (MCS) tratados por \u00a0 estimulaci\u00f3n de la m\u00e9dula espinal\u00a0 (SCS) satisficieron nuestros criterios \u00a0 de inclusi\u00f3n electrofisiol\u00f3gica. Los siete pacientes que se recuperaron del \u00a0 m\u00ednimo estado de conciencia (MSC) despu\u00e9s de la terapia de SCS cumplen con los \u00a0 criterios de inclusi\u00f3n. Entre estos siete pacientes, uno ten\u00eda discapacidad \u00a0 moderada, y seis ten\u00edan discapacidad severa, determinado usando la escala de \u00a0 resultados de Glasgow, un a\u00f1o despu\u00e9s de empezar la terapia de estimulaci\u00f3n de \u00a0 la m\u00e9dula espinal (SCS) (Tabla 1). Presentamos los casos de dos pacientes que se \u00a0 recuperaron del m\u00ednimo estado de conciencia (MSC) despu\u00e9s de la terapia de \u00a0 estimulaci\u00f3n de la m\u00e9dula espinal (SCS) cervical. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El paciente \u00a0 conocido como caso 4 era un hombre de 22 a\u00f1os de edad, que estuvo involucrado en \u00a0 un accidente de tr\u00e1nsito mientras conduc\u00eda una motocicleta. Sufri\u00f3 una lesi\u00f3n \u00a0 traum\u00e1tica en la cabeza que lo llev\u00f3 a un estado de coma y el diagn\u00f3stico fue \u00a0 lesi\u00f3n cerebral difusa. Se le diagnostic\u00f3 m\u00ednimo estado de conciencia (MCS) tres \u00a0 meses despu\u00e9s de su\u00a0 lesi\u00f3n. A veces respondi\u00f3 a nuestros pedidos de \u00a0 agarrar nuestra mano y abrir la mano, pero no de manera consistente. No se \u00a0 observ\u00f3 ninguna otra forma obvia de comunicaci\u00f3n durante este per\u00edodo. El \u00a0 paciente cumpli\u00f3 con los criterios de inclusi\u00f3n para nuestra evaluaci\u00f3n \u00a0 electrofisiol\u00f3gica. Adem\u00e1s, se someti\u00f3 a estimulaci\u00f3n de la m\u00e9dula espinal (SCS) \u00a0 cervical y fue capaz de comunicarse constantemente por 7 meses despu\u00e9s del \u00a0 inicio de la estimulaci\u00f3n de la m\u00e9dula espinal (SCS). Doce meses despu\u00e9s del \u00a0 inicio del m\u00ednimo estado de conciencia (MSC) fue capaz de rotar los seis planos \u00a0 del cubo de Rubik, y era capaz de hablar y comunicarse normalmente. El paciente \u00a0 recuper\u00f3 suficientemente la funci\u00f3n motora de las extremidades superiores para \u00a0 poder ser capaz de completar el cubo de Rubik, pero la recuperaci\u00f3n de las \u00a0 funciones motoras de sus extremidades inferiores era insuficiente y requiri\u00f3 el \u00a0 uso de silla de ruedas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El paciente \u00a0 conocido como caso B, era un hombre de 37 a\u00f1os de edad, que desarroll\u00f3 un \u00a0 hematoma intra-cerebral. El hematoma se removi\u00f3 para prevenir la herniaci\u00f3n \u00a0 inminente. El paciente permaneci\u00f3 en m\u00ednimo estado de conciencia (MSC) por 8 \u00a0 meses despu\u00e9s de la aparici\u00f3n del hematoma intra-cerebral. El paciente cumpli\u00f3 \u00a0 con los criterios de inclusi\u00f3n de nuestra evaluaci\u00f3n electrofisiol\u00f3gica. A veces \u00a0 el paciente obedec\u00eda nuestros pedidos como agarrar nuestra mano o abrir y cerrar \u00a0 los ojos. Seis meses despu\u00e9s de empezar terapia de estimulaci\u00f3n de la m\u00e9dula \u00a0 espinal (SCS), fue capaz de comunicarse coherentemente. Ten\u00eda hemiparesia \u00a0 izquierda, pero fue capaz de tocar ritmos en su guitarra\u201d[38] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEl nervio medio \u00a0 derecho puede ser estimulado el\u00e9ctricamente\u2026se cuentan con once a\u00f1os de \u00a0 experiencia en los Estados Unidos sobre el uso de la estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica en \u00a0 casos de pacientes en estado de coma, debido a traumatismos en sus cerebros. \u00a0 Adem\u00e1s existe una larga experiencia en Jap\u00f3n, en materia de implantes de \u00a0 electrodos en la espina cervical para los casos de pacientes que se encuentran \u00a0 en estado vegetativo persistente (PVS)\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
8. \u00a0 Conclusiones y resoluci\u00f3n del caso concreto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En julio \u00a0 de 2009, la joven Mairoby Rivera Taborda sufri\u00f3 un accidente de tr\u00e1nsito en \u00a0 Venezuela. A consecuencia de ello, se le diagnostic\u00f3 \u201cestado vegetativo \u00a0 persistente\u201d. Su familia, luego de haber acudido en noviembre de ese mismo a\u00f1o \u00a0 en sede de amparo, logr\u00f3 que se ordenara a favor de la paciente el suministro de \u00a0 un tratamiento integral, el cual \u00a0hab\u00eda sido negado por la EPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El 12 de \u00a0 agosto de 2013, el Dr. Maximiliano P\u00e1ez Novoa, quien ven\u00eda conociendo del caso \u00a0 de la paciente, orden\u00f3 la realizaci\u00f3n de una \u201cestimulaci\u00f3n espinal epidural \u00a0 para el tratamiento de estados de subconciencia (estado vegetativo-estado de \u00a0 conciencia m\u00ednimo) y programaci\u00f3n de voltajes adecuados para el caso\u201d. A \u00a0 partir de ese momento, la EPS Sanitas se ha negado a realizar dicho tratamiento, \u00a0 argumentando que es experimental. Con el prop\u00f3sito de soportar dicha afirmaci\u00f3n, \u00a0 ha aportado diversos conceptos m\u00e9dicos en la materia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al \u00a0 respecto, conviene precisar que la negativa de la EPS jam\u00e1s se ha fundado \u00a0 sobre razones de orden econ\u00f3mico. Tampoco se ha afirmado, en momento \u00a0 alguno, que el procedimiento deba ser realizado en el exterior. As\u00ed mismo no se \u00a0 ha controvertido la capacidad econ\u00f3mica de la familia para costearlo. En pocas \u00a0 palabras, en el presente asunto, a diferencia de otros casos resueltos por la \u00a0 Corte en punto a tratamientos experimentales, no ha sido objeto de debate el \u00a0 tema de la sostenibilidad financiera del sistema de seguridad social. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
8.1. \u00a0 Valoraci\u00f3n de las pruebas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el \u00a0 presente caso, como se ha explicado, existe una controversia cient\u00edfica sobre la \u00a0 idoneidad de un \u00a0tratamiento m\u00e9dico. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por un \u00a0 parte, la EPS, la Fundaci\u00f3n Instituto Neurol\u00f3gico de Antioquia y el staff de \u00a0 cirug\u00eda funcional, sostienen lo siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0La estimulaci\u00f3n cerebral profunda es un \u00a0 procedimiento que se viene realizando desde hace 25 a\u00f1os, y ha demostrado ser \u00a0 efectivo en determinadas patolog\u00edas, en la actualidad se encuentra aprobada para \u00a0 el tratamiento del Parkinson, temblor, diston\u00eda y trastorno obsesivo compulsivo, \u00a0 para estas patolog\u00edas existe suficiente evidencia sobre su efectividad y \u00a0 seguridad y est\u00e1 aprobado su uso por los diferentes estamentos internacionales, \u00a0 en el caso de los Estados Unidos, por la FDA. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Sin embargo, la estimulaci\u00f3n cerebral profunda \u00a0 para pacientes en estado vegetativo se encuentra en fase experimental con \u00a0 resultados variables: \u201cen su \u00faltimo reporte s\u00f3lo una mejor\u00eda en alrededor \u00a0 de un 20% en paciente con estado vegetativo por trauma y realizando la \u00a0 cirug\u00eda \u00fanicamente a los 3 meses del trauma, lo cual es inferior a la historia \u00a0 natural de los pacientes con trauma de cr\u00e1neo que mejoran entre un 30% a 40% por \u00a0 lo cual hasta el momento no se utiliza ni se ofrece como un tratamiento efectivo \u00a0 a los pacientes con trauma de cr\u00e1neo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El Dr. Yamamoto en su publicaci\u00f3n del 2012,\u00a0 \u00a0 no lo recomienda para estado vegetativo y s\u00f3lo lo dejan para usar en estudios \u00a0 con casos de estados de m\u00ednima conciencia, raz\u00f3n por la cual no tendr\u00eda ninguna \u00a0 cabida este tipo de tratamiento en la paciente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Grupos de manejo norteamericano consideran que \u00a0 incluso para investigaci\u00f3n solo se debe tener en cuenta pacientes con estado de \u00a0 m\u00ednima conciencia y no con estado vegetativo, ya que estos \u00faltimos tienen nulas \u00a0 posibilidades de alguna recuperaci\u00f3n o \u00e9sta es m\u00ednima. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Los equipos usados para estimulaci\u00f3n cerebral \u00a0 profunda y estimulaci\u00f3n espinal no tienen ninguna aprobaci\u00f3n en el mundo ni por \u00a0 la FDA ni por la Comisi\u00f3n Europea, ni por el INVIMA en Colombia, para ser usados \u00a0 en esta patolog\u00eda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por el \u00a0 contrario, el Dr. Maximiliano P\u00e1ez Novoa, as\u00ed como grupos de \u00a0 investigadores de diversas nacionalidades\u00a0 (Jap\u00f3n, Francia y \u00a0 Estados Unidos) sostienen lo siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Este dispositivo ha sido empleado en otras \u00a0 patolog\u00edas, particularmente para el dolor intratable, con muy buenos resultados, \u00a0 incluso para el manejo de dolor anginoso (cardiaco). Y as\u00ed como otros \u00a0 estimuladores (estimulador del nervio vago) ha sido \u00fatil para manejar la \u00a0 epilepsia refractaria al tratamiento se ha demostrado que la estimulaci\u00f3n \u00a0 espinal cordonal posterior ha sido \u00fatil en casos de estado vegetativo \u00a0 aquin\u00e9tico. Los resultados han sido repetidos en otras latitudes, donde se ha \u00a0 realizado. Esta literatura est\u00e1 disponible en la base m\u00e9dica de publicaciones de \u00a0 la NICH: Biblioteca Nacional de Institutos Nacionales de Salud de los Estados \u00a0 Unidos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Seis estudios cl\u00ednicos de modulaci\u00f3n \u00a0 el\u00e9ctrica \u00a0cr\u00f3nica de los circuitos cerebrales \u00a0profundos, publicados entre 1968 y 2010, han \u00a0reportado efectos en 55 pacientes que se encontraban en estado vegetativo o de \u00a0 conciencia m\u00ednima. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Ocho de los 10 pacientes con m\u00ednimo estado de \u00a0 conciencia (MCS) tratados por estimulaci\u00f3n de la m\u00e9dula espinal\u00a0 (SCS) \u00a0 satisficieron nuestros criterios de inclusi\u00f3n electrofisiol\u00f3gica. Los siete \u00a0 pacientes que se recuperaron del m\u00ednimo estado de conciencia (MSC) despu\u00e9s de la \u00a0 terapia de SCS cumplen con los criterios de inclusi\u00f3n. Entre estos siete \u00a0 pacientes, uno ten\u00eda discapacidad moderada, y seis ten\u00edan discapacidad severa, \u00a0 determinado usando la escala de resultados de Glasgow, un a\u00f1o despu\u00e9s de empezar \u00a0 la terapia de estimulaci\u00f3n de la m\u00e9dula espinal (SCS) (Tabla 1). Presentamos los \u00a0 casos de dos pacientes que se recuperaron del m\u00ednimo estado de conciencia (MSC) \u00a0 despu\u00e9s de la terapia de estimulaci\u00f3n de la m\u00e9dula espinal (SCS) cervical. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El nervio medio derecho puede ser estimulado \u00a0 el\u00e9ctricamente\u2026se cuentan con once a\u00f1os de experiencia en los Estados Unidos \u00a0 sobre el uso de la estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica en casos de pacientes en estado de \u00a0 coma, debido a traumatismos en sus cerebros. Adem\u00e1s existe una larga experiencia \u00a0 en Jap\u00f3n, en materia de implantes de electrodos en la espina cervical para los \u00a0 casos de pacientes que se encuentran en estado vegetativo persistente (PVS). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El paciente conocido como caso 4 era un hombre \u00a0 de 22 a\u00f1os de edad, que estuvo involucrado en un accidente de tr\u00e1nsito mientras \u00a0 conduc\u00eda una motocicleta. Sufri\u00f3 una lesi\u00f3n traum\u00e1tica en la cabeza que lo llev\u00f3 \u00a0 a un estado de coma y el diagn\u00f3stico fue lesi\u00f3n cerebral difusa. Se le \u00a0 diagnostic\u00f3 m\u00ednimo estado de conciencia (MCS) tres meses despu\u00e9s de su\u00a0 \u00a0 lesi\u00f3n. A veces respondi\u00f3 a nuestros pedidos de agarrar nuestra mano y abrir la \u00a0 mano, pero no de manera consistente. No se observ\u00f3 ninguna otra forma obvia de \u00a0 comunicaci\u00f3n durante este per\u00edodo. El paciente cumpli\u00f3 con los criterios de \u00a0 inclusi\u00f3n para nuestra evaluaci\u00f3n electrofisiol\u00f3gica. Adem\u00e1s, se someti\u00f3 a \u00a0 estimulaci\u00f3n de la m\u00e9dula espinal (SCS) cervical y fue capaz de comunicarse \u00a0 constantemente por 7 meses despu\u00e9s del inicio de la estimulaci\u00f3n de la m\u00e9dula \u00a0 espinal (SCS). Doce meses despu\u00e9s del inicio del m\u00ednimo estado de conciencia \u00a0 (MSC) fue capaz de rotar los seis planos del cubo de Rubik, y era capaz de \u00a0 hablar y comunicarse normalmente. El paciente recuper\u00f3 suficientemente la \u00a0 funci\u00f3n motora de las extremidades superiores para poder ser capaz de completar \u00a0 el cubo de Rubik, pero la recuperaci\u00f3n de las funciones motoras de sus \u00a0 extremidades inferiores era insuficiente y requiri\u00f3 el uso de silla de ruedas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Efectivamente, existe una controversia \u00a0 cient\u00edfica acerca de la idoneidad del tratamiento. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Quienes se oponen a la realizaci\u00f3n de \u00a0 tratamiento aceptan, al menos, la existencia de ciertos resultados alentadores \u00a0 para el caso de los pacientes que se encuentran en estado de m\u00ednima conciencia, \u00a0 tal y como sucede con Mairoby, seg\u00fan certific\u00f3 su m\u00e9dico tratante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00b7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Sin que le corresponda a la Corte entrar a \u00a0 cuestionar las calidades y conocimientos cient\u00edficos de quienes se oponen a la \u00a0 realizaci\u00f3n del tratamiento, lo cierto es que se aport\u00f3 al expediente una \u00a0 bibliograf\u00eda muy reciente y completa, que da cuenta de los avances que han \u00a0 tenido en la materia grupos de investigadores de Jap\u00f3n Estados Unidos y Francia. \u00a0 Quiere ello decir que no estamos en presencia de una postura aislada y testaruda \u00a0 de un m\u00e9dico, quien ha conceptuado en varias ocasiones en relaci\u00f3n con la \u00a0 necesidad de la pr\u00e1ctica del procedimiento de estimulaci\u00f3n espinal epidural \u00a0 cervical. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Aunado a \u00a0 lo anterior, la Sala encuentra que: (i) se est\u00e1 ante la \u00fanica y quiz\u00e1 \u00faltima \u00a0 opci\u00f3n para una paciente, dado que, salvo el Dr. P\u00e1ez Novoa, ning\u00fan m\u00e9dico ha \u00a0 propuesto o planteado alternativa alguna de recuperaci\u00f3n para la joven Mairoby; \u00a0 (ii) se cuenta con ciertos fundamentos cient\u00edficos para afirmar que no se est\u00e1 \u00a0 ante un tratamiento completamente desconocido o novedoso, as\u00ed las autoridades \u00a0 correspondientes, nacionales o extranjeras, todav\u00eda no lo hayan aprobado; (iii) \u00a0 los riesgos del tratamiento han sido explicados a los familiares, los cuales los \u00a0 han asumido; y (iv) el m\u00e9dico que le ha venido haciendo un seguimiento \u00a0 permanente a la evoluci\u00f3n de la paciente, tiene la firme convicci\u00f3n de que el \u00a0 tratamiento propuesto brinda una \u201cluz de esperanza\u201d en la materia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como \u00a0 puede advertirse con facilidad, el supuesto f\u00e1ctico que debe resolver la Sala \u00a0 encuadra perfectamente en los contenidos del derecho fundamental innominado a \u201cque \u00a0 sea intentado\u201d o \u201cright to try\u201d, para el caso de los pacientes \u00a0 en estado vegetativo persistente (persistent\u00a0 vegetative state \u00a0PVS) o de conciencia m\u00ednimo (minimally conscious state, MCS). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este orden de ideas, la Corte revocar\u00e1 los fallos de \u00a0 amparo proferidos por el Juzgado \u00a0 Veintitr\u00e9s Penal Municipal de Medell\u00edn y Sexto Penal del Circuito de la misma \u00a0 ciudad, de 5 de mayo y 25 de junio de \u00a02014, respectivamente. En su lugar, \u00a0 amparar\u00e1 el derecho fundamental a \u201cque sea intentado\u201d de la paciente Mairoby\u00a0 \u00a0 Rivera Taborda. En consecuencia, ordenar\u00e1 a la EPS Sanitas y a COLSANITAS \u00a0 Medicina Prepagada que, en el t\u00e9rmino de las cuarenta y ocho (48) horas \u00a0 siguientes a la notificaci\u00f3n del presente fallo, autorice la realizaci\u00f3n del \u00a0 tratamiento denominado: \u201cestimulaci\u00f3n \u00a0 espinal epidural para el tratamiento de estados de subconciencia (estado \u00a0 vegetativo-estado de conciencia m\u00ednimo) y programaci\u00f3n de voltajes adecuados \u00a0 para el caso\u201d, a cargo \u00a0 del Dr. Maximiliano P\u00e1ez Novoa. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
III. DECISI\u00d3N \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito \u00a0 de lo expuesto, la Sala Octava de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, \u00a0 administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
PRIMERO.- REVOCAR los \u00a0 fallos de amparo proferidos por el Juzgado \u00a0 Veintitr\u00e9s Penal Municipal de Medell\u00edn y Sexto Penal del Circuito de la misma \u00a0 ciudad, de 5 de mayo y 25 de junio de\u00a0 2014, respectivamente, en los cuales \u00a0 se neg\u00f3 el amparo solicitado. En su lugar, AMPARAR\u00c1 el derecho \u00a0 fundamental \u201ca que sea intentado\u201d de la paciente Mairoby\u00a0 Rivera \u00a0 Taborda. En consecuencia, ORDENAR\u00c1 a la EPS Sanitas y a COLSANITAS \u00a0 Medicina Prepagada que, en el t\u00e9rmino de las cuarenta y ocho (48) horas \u00a0 siguientes a la notificaci\u00f3n del presente fallo, autorice la realizaci\u00f3n del \u00a0 tratamiento denominado: \u201cestimulaci\u00f3n \u00a0 espinal epidural para el tratamiento de estados de subconciencia (estado \u00a0 vegetativo-estado de conciencia m\u00ednimo) y programaci\u00f3n de voltajes adecuados \u00a0 para el caso\u201d, a cargo \u00a0 del Dr. Maximiliano P\u00e1ez Novoa. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
SEGUNDO.- L\u00cdBRENSE por Secretar\u00eda las comunicaciones de que trata el art\u00edculo 36 del \u00a0 Decreto 2591 de 1991, para los efectos all\u00ed contemplados. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, ins\u00e9rtese en la Gaceta de \u00a0 la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA M\u00c9NDEZ \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrada Ponente (e) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MAR\u00cdA VICTORIA CALLE CORREA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0 \u00a0<\/p>\n
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con salvamento de voto \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ANDR\u00c9S MUTIS VANEGAS \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Secretario General (E) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
SALVAMENTO DE VOTO \u00a0 DEL MAGISTRADO \u00a0 \u00a0<\/p>\n
LUIS ERNESTO VARGAS \u00a0 SILVA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A LA SENTENCIA \u00a0 T-057\/15 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA PARA SOLICITAR TRATAMIENTO \u00a0 EXPERIMENTAL-Sentencia desconoci\u00f3 \u00a0 jurisprudencia sobre el derecho a la salud, en el entendido que deja en manos de \u00a0 los profesionales de la medicina las decisiones sobre la necesidad y pertinencia \u00a0 de un tratamiento m\u00e9dico (Salvamento de voto) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA PARA SOLICITAR TRATAMIENTO \u00a0 EXPERIMENTAL-Sentencia no estudio \u00a0 jurisprudencia respecto a que los tratamientos experimentales no son \u00a0 susceptibles de financiaci\u00f3n con cargo a los recursos del sistema de salud \u00a0 (Salvamento de voto) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA PARA SOLICITAR TRATAMIENTO \u00a0 EXPERIMENTAL-Sentencia no tuvo en \u00a0 cuenta las consecuencias al declarar fundamental \u201cderecho a que sea intentado\u201d \u00a0 (Salvamento de voto) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Quisiera llamar la atenci\u00f3n sobre las consecuencias que podr\u00edan derivarse de que \u00a0 se le confiera al \u201cderecho a probar\u201d el car\u00e1cter de derecho fundamental con \u00a0 sustento en razones que advierto problem\u00e1ticas desde la \u00f3ptica de su \u00a0 fundamentaci\u00f3n constitucional. El asunto objeto de estudio era, repito, \u00a0 sumamente complejo desde el punto de vista humano, familiar, m\u00e9dico y jur\u00eddico. \u00a0 Sin embargo, estoy convencido de que el drama que involucraba no pod\u00eda conducir \u00a0 a crear, por v\u00eda de jurisprudencia, un derecho a probar todo aquello que el \u00a0 m\u00e9dico tratante presente como una oportunidad de recuperaci\u00f3n, mucho menos \u00a0 cuando un grupo de expertos m\u00e9dicos ha conceptuado que los riesgos predecibles \u00a0 del procedimiento ordenado superan sus posibles beneficios, como ocurri\u00f3 en este \u00a0 caso.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
JUEZ DE TUTELA-No \u00a0 es competente para controvertir la idoneidad de los tratamientos m\u00e9dicos o \u00a0 medicamentos prescritos (Salvamento de voto) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La jurisprudencia ha reconocido que son los profesionales de la medicina los \u00a0 llamados a decidir sobre la necesidad y la pertinencia de los tratamientos y \u00a0 procedimientos que requiere el paciente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con el debido respeto por las decisiones adoptadas por \u00a0 la Sala Octava de Revisi\u00f3n, procedo a exponer las razones que me impiden \u00a0 acompa\u00f1ar la Sentencia T-057 de 2015. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Previo a ello, quisiera aclarar que mi desacuerdo parte \u00a0 de una firme convicci\u00f3n acerca del compromiso que vincula a los jueces \u00a0 constitucionales con el recaudo y la valoraci\u00f3n rigurosa de las pruebas que, en \u00a0 el marco de controversias tan dram\u00e1ticas y complejas como la que en esta ocasi\u00f3n \u00a0 ocup\u00f3 la atenci\u00f3n de la Sala, les permitan acceder al conocimiento calificado de \u00a0 los especialistas m\u00e9dicos, para as\u00ed formarse un panorama completo de la \u00a0 situaci\u00f3n objeto de an\u00e1lisis y brindarle una soluci\u00f3n ajustada a las \u00a0 circunstancias f\u00e1cticas y jur\u00eddicas que la caracterizan. La Sentencia T-057 de \u00a0 2015 no satisface esa carga, por razones que, en su momento, discut\u00ed con las \u00a0 integrantes de la Sala. Dado que la mayor\u00eda no acogi\u00f3 mis observaciones, las \u00a0 se\u00f1alo, a continuaci\u00f3n, para explicar los motivos de mi disenso. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En el marco de las discusiones que antecedieron la \u00a0 aprobaci\u00f3n de la Sentencia T-057 de 2015 plante\u00e9 mi preocupaci\u00f3n acerca de la \u00a0 presentaci\u00f3n incompleta que se hizo de los antecedentes del caso y de las \u00a0 pruebas aportadas al expediente. La ponencia inicial, en efecto, no rese\u00f1aba las \u00a0 respuestas que las entidades accionadas le dieron a la tutela. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Suger\u00ed, entonces, realizar las precisiones del caso. \u00a0 La Sentencia T-057 de 2015, en consecuencia, incluy\u00f3 la respuesta de la \u201cEPS \u00a0Colsanitas\u201d en su p\u00e1gina ocho. All\u00ed se indica que la EPS se opuso a la \u00a0 tutela porque \u201cdesde el punto de vista cient\u00edfico no resultaba recomendable \u00a0 adelantar el tratamiento solicitado, por cuanto ten\u00eda el car\u00e1cter de \u00a0 experimental\u201d y que transcribi\u00f3 algunas cl\u00e1usulas del \u201ccontrato de \u00a0 medicina Prepagada, relacionadas con exclusiones y limitaciones\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. En realidad, la tutela fue contestada por las dos \u00a0 entidades contra las que se dirigi\u00f3. La primera de ellas, la Compa\u00f1\u00eda de \u00a0 Medicina Prepagada Colsanitas S.A[40], \u00a0 fue la que se opuso a la solicitud de amparo considerando que la estimulaci\u00f3n \u00a0 espinal no estaba contemplada en las coberturas del contrato de medicina \u00a0 prepagada. La entidad aleg\u00f3, adem\u00e1s, que el procedimiento estaba en \u00a0 experimentaci\u00f3n, que carec\u00eda de evidencia cient\u00edfica confiable y que, de todas \u00a0 maneras, las evaluaciones m\u00e9dicas hab\u00edan concluido que Mairoby no ten\u00eda \u00a0 posibilidades de recuperaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. EPS Sanitas S.A. expuso argumentos distintos. La EPS \u00a0 advirti\u00f3 que el procedimiento solicitado no era pertinente seg\u00fan los expertos \u00a0 m\u00e9dicos consultados y que someter a Mairoby a cirug\u00edas que no requer\u00eda equival\u00eda \u00a0 a exponerla a un riesgo innecesario que superaba los eventuales beneficios. \u00a0 Adem\u00e1s, se refiri\u00f3 a la Sentencia T-345 de 2013[41], sobre la posibilidad \u00a0 de negar la autorizaci\u00f3n de procedimientos ordenados por el m\u00e9dico tratante \u00a0 cuando comprometen la vida o la integridad del paciente y solicit\u00f3 que, de \u00a0 concederse el amparo, se ordenara expresamente al Fosyga reintegrar el 100% de \u00a0 los costos de los servicios y tecnolog\u00edas en salud NO POS que contemplara el \u00a0 fallo.[42] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. La Sala ten\u00eda el deber de estudiar cada uno de esos \u00a0 planteamientos a la luz de los precedentes jurisprudenciales sobre la materia. \u00a0 La decisi\u00f3n de la que me aparto no lo hizo, porque no los rese\u00f1\u00f3 en el ac\u00e1pite \u00a0 de antecedentes. Tal omisi\u00f3n, que es el primer motivo de mi desacuerdo, limit\u00f3 \u00a0 el estudio del caso en los t\u00e9rminos que explicar\u00e9 m\u00e1s adelante.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6. Mi segunda objeci\u00f3n a la Sentencia T-057 de 2015 \u00a0 tiene que ver con el hecho de que no haya llevado a cabo un ejercicio de \u00a0 valoraci\u00f3n probatoria consecuente con la complejidad de la controversia que \u00a0 plante\u00f3 el peticionario. El caso, como he \u00a0 dicho, envolv\u00eda un problema jur\u00eddico extremadamente dif\u00edcil cuya soluci\u00f3n exig\u00eda \u00a0 solicitar el concepto de los m\u00e9dicos tratantes de Mairoby y del comit\u00e9 de \u00a0 neurocirujanos que valor\u00f3 la aplicaci\u00f3n del procedimiento solicitado, por ser \u00a0 ellos quienes contaban con la experticia para ilustrar a la Sala sobre la \u00a0 seguridad, eficacia y evidencia cient\u00edfica de la estimulaci\u00f3n espinal epidural \u00a0 como tratamiento de estados de subconciencia, sobre el costo y los efectos \u00a0 colaterales del procedimiento y sobre las alternativas al mismo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7. \u00a0 La sentencia no recaud\u00f3 esa informaci\u00f3n. En lugar de ello, privilegi\u00f3 la \u00a0 traducci\u00f3n libre que hizo de los art\u00edculos acad\u00e9micos aportados por el m\u00e9dico \u00a0 tratante -de los que dedujo la existencia de una \u00fanica posibilidad de \u00a0 recuperaci\u00f3n para Mairoby- sobre lo que conceptuaron la Fundaci\u00f3n Instituto \u00a0 Neurol\u00f3gico de Antioquia[43] \u00a0y el staff de cirug\u00eda funcional de la Cl\u00ednica Soma[44]. \u00a0 En otras palabras: la mayor\u00eda impuso su propia interpretaci\u00f3n del contenido de \u00a0 los mencionados documentos sobre el concepto de seis m\u00e9dicos especialistas, \u00a0 quienes, de forma un\u00e1nime, advirtieron sobre los riesgos que representaba el \u00a0 procedimiento m\u00e9dico cuya autorizaci\u00f3n se solicit\u00f3. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
8. El fallo, parad\u00f3jicamente, no precis\u00f3 que el staff \u00a0 de neurocirug\u00eda y cirug\u00eda funcional que conceptu\u00f3 sobre la viabilidad del \u00a0 procedimiento estaba integrado por tres \u00a0 neurocirujanos, una neur\u00f3loga, una neuropsic\u00f3loga y una neuroanestesi\u00f3loga[45] ni hizo referencia a los apartes del \u00a0 concepto en los que el equipo m\u00e9dico distingui\u00f3 entre el \u201cestado de m\u00ednima \u00a0 conciencia\u201d y el \u201cestado vegetativo\u201d, precisando que Mairoby padece este \u00faltimo, \u00a0 que es el m\u00e1s severo. El p\u00e1rrafo en el que el staff advirti\u00f3 que la cirug\u00eda \u00a0 solicitada presenta unos riesgos predecibles que \u201csuperan en gran medida los \u00a0 posibles beneficios que hasta el momento no se han demostrado\u201d solo se \u00a0 enunci\u00f3 al formular el problema jur\u00eddico. La existencia de esos riesgos no fue \u00a0 mencionada ni valorada al resolver el caso concreto, pese a que se trataba de un \u00a0 asunto esencial para decidir sobre la posibilidad de ordenar, por esta v\u00eda, la \u00a0 pr\u00e1ctica del procedimiento. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
9. Paso en este punto a exponer el tercer motivo de mi \u00a0 desacuerdo, el cual tiene que ver con el hecho de que la decisi\u00f3n mayoritaria se \u00a0 haya separado de las reglas que ha aplicado la Corte al resolver asuntos \u00a0 similares al que ahora fue objeto de an\u00e1lisis. El fallo no solo desconoci\u00f3 el principio elemental que rige la \u00a0 jurisprudencia constitucional sobre el amparo del derecho a la salud, este es, \u00a0 aquel que deja en manos de los profesionales de la medicina las decisiones sobre \u00a0 la necesidad y pertinencia de un tratamiento m\u00e9dico. Tambi\u00e9n pas\u00f3 por alto que, \u00a0 frente a controversias similares, la Corte ha considerado constitucionalmente \u00a0 leg\u00edtimo desatender una orden del m\u00e9dico tratante, si la vida y la integridad \u00a0 personal del paciente se encuentran en riesgo o existe un concepto t\u00e9cnica y \u00a0 cient\u00edficamente sustentado que la controvierta[46]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
10. La regla que indica que los \u00a0 tratamientos experimentales no son susceptibles de financiaci\u00f3n con cargo a los \u00a0 recursos del sistema tampoco fue valorada. Aunque la EPS accionada solicit\u00f3 expresamente ordenar \u00a0 el recobro al Fosyga si el amparo era concedido[47], la sentencia indic\u00f3 que no se pronunciar\u00eda sobre la posible tensi\u00f3n entre \u00a0 los derechos fundamentales de la paciente y la sostenibilidad econ\u00f3mica del \u00a0 sistema de salud porque la entidad accionada no argument\u00f3 razones de orden \u00a0 econ\u00f3mico para no autorizar el procedimiento\u201d.[48] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
11. El amparo en efecto se concedi\u00f3, lo cual podr\u00eda \u00a0 comprometer recursos p\u00fablicos del sistema general de seguridad social en salud, \u00a0 en tanto el procedimiento no se encuentra en el POS y, seg\u00fan lo dispuesto en la \u00a0 parte resolutiva del fallo, debe ser autorizado tanto por COLSANITAS Medicina Prepagada como por \u00a0 Sanitas EPS.[49] Una decisi\u00f3n en ese \u00a0 sentido exig\u00eda examinar los fundamentos normativos y jurisprudenciales que han \u00a0 advertido sobre la imposibilidad de que los servicios y las tecnolog\u00edas que se \u00a0 encuentren en fase de experimentaci\u00f3n se sufraguen con cargo a los recursos del \u00a0 sistema de salud.[50] \u00a0Tal an\u00e1lisis, sin embargo, tampoco se llev\u00f3 a cabo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
12. Para concluir, quisiera llamar la atenci\u00f3n sobre \u00a0 las consecuencias que podr\u00edan derivarse de que se le confiera al \u201cderecho a \u00a0 probar\u201d el car\u00e1cter de derecho fundamental con sustento en razones que advierto \u00a0 problem\u00e1ticas desde la \u00f3ptica de su fundamentaci\u00f3n constitucional. El asunto \u00a0 objeto de estudio era, repito, sumamente complejo desde el punto de vista \u00a0 humano, familiar, m\u00e9dico y jur\u00eddico. Sin embargo, estoy convencido de que el \u00a0 drama que involucraba no pod\u00eda conducir a crear, por v\u00eda de jurisprudencia, un \u00a0 derecho a probar todo aquello que el m\u00e9dico tratante presente como una \u00a0 oportunidad \u00a0de recuperaci\u00f3n, mucho menos cuando un grupo de expertos m\u00e9dicos ha conceptuado \u00a0 que los riesgos predecibles del procedimiento ordenado superan sus posibles \u00a0 beneficios, como ocurri\u00f3 en este caso.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
13. Considero, \u00a0en efecto, que las pruebas \u00a0 allegadas al expediente \u2013las cuales, como he dicho, no se rese\u00f1aron de forma \u00a0 ordenada en la sentencia- demostraban con suficiencia que las objeciones \u00a0 planteadas por los especialistas de la Cl\u00ednica Soma respecto de la posibilidad \u00a0 de someter a la paciente al procedimiento solicitado en la tutela iban m\u00e1s all\u00e1 \u00a0 de una simple discrepancia respecto del criterio del expuesto por el m\u00e9dico \u00a0 tratante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
14. Los especialistas no solo descartaron que el \u00a0 procedimiento de estimulaci\u00f3n espinal pudiera ser una opci\u00f3n de manejo o \u00a0 est\u00e1ndar de tratamiento para Mairoby. Adem\u00e1s, advirtieron que la \u00a0 \u201cneurocirug\u00eda moderna debe seguir siendo basada en normas \u00e9ticas y cient\u00edficas\u201d[51]. Dado que su concepto \u00a0 se apoy\u00f3 en bibliograf\u00eda m\u00e9dica, en la revisi\u00f3n cl\u00ednica de Mairoby y en la \u00a0 verificaci\u00f3n de los resultados de sus ex\u00e1menes, contaba con respaldo cient\u00edfico \u00a0 para desvirtuar el criterio del m\u00e9dico tratante, el doctor P\u00e1ez Nova. Las dudas \u00a0 que pudieran subsistir al respecto debieron dirimirse, entonces, buscando una \u00a0 tercera opini\u00f3n, o a trav\u00e9s de una nueva valoraci\u00f3n que indagara, puntualmente, \u00a0 por los riesgos del procedimiento, por su car\u00e1cter experimental y por su \u00a0 naturaleza de \u00fanica oportunidad de recuperaci\u00f3n para la paciente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
15. En lugar de impartir una orden en ese sentido, la \u00a0 decisi\u00f3n de la que me aparto orden\u00f3 llevar a cabo el tratamiento, en contrav\u00eda \u00a0 del concepto de cinco m\u00e9dicos especialistas que revisaron personalmente a \u00a0 Mairoby y tuvieron acceso a su historia cl\u00ednica. Es esta, en suma, una decisi\u00f3n \u00a0 que privilegia el criterio del juez sobre el de los m\u00e9dicos, en contrav\u00eda de la \u00a0 jurisprudencia que ha reconocido que son los profesionales de la medicina los \u00a0 llamados a decidir sobre la necesidad y la pertinencia de los tratamientos y \u00a0 procedimientos que requiere el paciente.\u00a0 Es esta convicci\u00f3n, y mi sincera \u00a0 preocupaci\u00f3n por los efectos que esta decisi\u00f3n podr\u00eda significar para Mairoby, \u00a0 para su familia y para todas aquellas personas que se encuentren en \u00a0 circunstancias similares lo que explica que haya insistido en estas reflexiones \u00a0 que, sin embargo, no fueron acogidas por la mayor\u00eda. En esos t\u00e9rminos, suscribo \u00a0 mi salvamento de voto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[1] \u00a0Visible a folio 14 del expediente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[2] \u00a0Visible a folio 18 del expediente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[3] \u00a0Visible a folio 44 del expediente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[4] \u00a0Visible a folios 17 y 18 del expediente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[5] \u00a0Folio 61 del expediente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[6] \u00a0Ib\u00eddem. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[7] \u00a0Folio 62 del expediente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[8] \u00a0Visible a folio 91 del expediente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[9] \u00a0Visible a folio 43 del expediente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[10] La sentencia T-1215 de \u00a0 2003, M. P. Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez, se\u00f1al\u00f3 que por temeridad debe \u00a0 entenderse aquella actuaci\u00f3n \u201cque desconoce el principio de buena fe, en \u00a0 tanto la persona asume una actitud indebida para satisfacer intereses \u00a0 individuales a toda costa y que expresa un abuso del derecho cuando \u00a0 deliberadamente y sin raz\u00f3n alguna se instaura nuevamente una acci\u00f3n de tutela.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[11] Las normas en cita \u00a0 disponen: \u201cArt\u00edculo 72. Responsabilidad patrimonial de las partes. \u00a0Cada una de las partes responder\u00e1 por los perjuicios que con sus actuaciones \u00a0 procesales, temerarias o de mala fe, cause a la otra o a terceros \u00a0 intervinientes. Cuando en el proceso o incidente aparezca la prueba de tal \u00a0 conducta, el juez, sin perjuicio de las costas a que haya lugar, impondr\u00e1 la \u00a0 correspondiente condena en la sentencia o en el auto que los decida. Si no le \u00a0 fuere posible fijar all\u00ed su monto, ordenar\u00e1 que se liquide en la forma prevista \u00a0 en el inciso cuarto del art\u00edculo 307, y si el proceso no hubiere concluido, los \u00a0 liquidar\u00e1 en proceso verbal separado. \/\/ A la misma responsabilidad y \u00a0 consiguiente condena est\u00e1n sujetos los terceros intervinientes en el proceso o \u00a0 incidente. \/\/ Siendo varios los litigantes responsables de los prejuicios, se \u00a0 les condenar\u00e1 en proporci\u00f3n a su inter\u00e9s en el proceso o incidente. \/\/ \u00a0 Art\u00edculo 73. Al apoderado que act\u00fae con temeridad o mala fe se le impondr\u00e1 \u00a0 la condena de que trata el art\u00edculo anterior y la de pagar las costas del \u00a0 proceso, incidente, tr\u00e1mite especial que lo sustituya, o recurso. Dicha condena \u00a0 ser\u00e1 solidaria si el poderdante tambi\u00e9n obr\u00f3 con temeridad o mala fe. \/\/ El juez \u00a0 impondr\u00e1 a cada uno, multa de diez a veinte salarios m\u00ednimos mensuales. \/\/ \u00a0 Art\u00edculo 74. Se considera que ha existido temeridad o mala fe, en los \u00a0 siguientes casos: \/\/ 1. Cuando sea manifiesta la carencia de fundamento legal de \u00a0 la demanda, excepci\u00f3n, recurso, oposici\u00f3n, incidente o tr\u00e1mite especial que haya \u00a0 sustituido a \u00e9ste. \/\/ 2. Cuando a sabiendas se aleguen hechos contrarios a la \u00a0 realidad. \/\/ 3. Cuando se utilice el proceso, incidente, tr\u00e1mite especial que \u00a0 haya sustituido a \u00e9ste o recurso, para fines claramente ilegales o con \u00a0 prop\u00f3sitos dolosos o fraudulentos. \/\/ 4. Cuando se obstruya la pr\u00e1ctica de \u00a0 pruebas. \/\/ 5. Cuando por cualquier otro medio se entorpezca reiteradamente el \u00a0 desarrollo normal del proceso.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[12] T-443 de 1995, M. P. \u00a0 Alejandro Mart\u00ednez Caballero, T-082 de 1997, M. P. Hernando Herrera Vergara, \u00a0 T-080 de 1998, M. P. Hernando Herrera Vergara, SU-253 de 1998, M. P. Jos\u00e9 \u00a0 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo, T-303 de 1998, M. P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez \u00a0 Galindo, T-263 de 2003, M.P. Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o, T-502 de 2003, M. P. Jaime \u00a0 Araujo Renter\u00eda, T-830 de 2005, T-1134 de 2005, M. P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda \u00a0 Espinosa, T-312 de 2006, M. P. Alfredo Beltr\u00e1n Sierra. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[13] T-1022 \u00a0 de 2006, M. P. Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[14] T-1103 de 2005, M. P. \u00a0 Jaime Araujo Renter\u00eda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[15] Ib\u00eddem. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[16] M. P. \u00a0 Marco Gerardo Monroy Cabra. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[17] \u00a0Visible a folio 35 del expediente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[18] \u00a0Visible a folio 34 del expediente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[19] \u00a0Visible a folio 38 del expediente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[20] \u00a0Visible a folio 10 del expediente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[21] \u00a0Consultar, entre otras las sentencias \u00a0 SU-1219\/01 M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa. S.V: Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0SU-1219\/01, T-021\/02 M.P. \u00c1lvaro Tafur Galvis, T-192\/02 M.P. Eduardo \u00a0 Montealegre Lynett., T-217\/02 M.P. Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o, T-354\/02 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra, T-432\/02 M.P. Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o, T-623\/02 M.P. \u00c1lvaro Tafur Galvis, T-200\/03. M.P. Rodrigo \u00a0 Escobar Gil, T-1028\/03\u00a0 y T-1164\/03, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra,, \u00a0 T-502\/03 M.P. Jaime Araujo Renter\u00eda,. T-582\/04, T-536\/04 y T-368\/05 M.P. Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez, T-944\/05 M.P. Jaime Araujo Renter\u00eda, T-059\/06 M.P. \u00c1lvaro Tafur Galvis \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[22] \u00a0Visible a folio 142 del expediente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[23] \u00a0Sentencias T-760 de 2008 y T- 595 de 2009. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[24] \u00a0Entre muchas otras: sentencias T-378 de \u00a0 2000, T-741 de 2001 y T-476 de 2004. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[25] \u00a0Visible a folio 38 del expediente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[26] Jennett B,Plum F, Persistent \u00a0 vegetative state after brain damage: a syndrome in search of a name, Lancet, \u00a0 (1972), pp. 734-7. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[27] \u00a0 The Multi-Society Task Force on PVS, \u201cMedical Aspects of the Persistent \u00a0 Vegetative State\u201d, New England Journal of Medicine, \u00a0 N Engl J Med 1994; 330:1499-1508, May 26, 1994. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[28] \u00a0Jennett B, Dyer CPersistent vegetative state and the \u00a0 right to die: the United States and Britain. BMJ \u00a01991;302:1256-1258; Spudis EVThe persistent vegetative state 1990. J Neurol Sci 1991;102:128-136; Cranford REThe persistent \u00a0 vegetative state: the medical reality (getting the facts straight). Hastings Cent Rep 1988;18:27-32; Feinberg WM, Ferry PCA \u00a0 fate worse than death: the persistent vegetative state in childhood. Am J Dis Child 1984;138:128-130; Campbell AGM Children in \u00a0 a persistent vegetative state. BMJ \u00a01984;289:1022-1023. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[29] \u00a0Position of the American Academy of Neurology on \u00a0 certain aspects of the care and management of the persistent vegetative state \u00a0 patient: adopted by the Executive Board, American Academy of Neurology, April \u00a0 21, 1988, Cincinnati, Ohio. Neurology \u00a01989;39:125-126 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[30] \u00a0Ashwal S, Bale JF Jr, Coulter DL, et al. The \u00a0 persistent vegetative state in children: report of the Child Neurology Society \u00a0 Ethics Committee. Ann Neurol 1992;32:570-576. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[31] \u00a0The Multi-Society Task Force on PVS, \u201cMedical Aspects of the Persistent \u00a0 Vegetative State\u201d, New England Journal of Medicine, N Engl J Med 1994; 330:1499-1508, May 26, 1994. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[32] \u00a0The Multi-Society Task Force on PVS, \u201cMedical Aspects of the Persistent \u00a0 Vegetative State\u201d, New England Journal of Medicine, N Engl J Med 1994; 330:1499-1508, May 26, 1994. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[33] \u00a0Jos\u00e9 Le\u00f3n-Carri\u00f3n, Jos\u00e9 Mar\u00eda Dom\u00ednguez-Rold\u00e1n y Mar\u00eda del \u00a0 Rosario Dom\u00ednguez-Morales, \u201cComa y estado vegetativo: aspectos m\u00e9dico-legales\u201d, \u00a0Revista espa\u00f1ola de neurocirug\u00eda, 3, 1-2, 63-76 (2001). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[34] \u00a0Hellen Briggs, What is a \u00a0 Minimally Conscious State?, London, 2011. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[35] \u00a0Traducci\u00f3n libre del idioma ingl\u00e9s. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[36] \u00a0Corte de Apelaciones del Distrito de Columbia, sentencia del 7 \u00a0 de agosto de 2007, No. 04-5350, asunto Abigail Alliance for Better \u00a0 Access to Developmental Drugs and Washington Legal Foundation, appellants vs. \u00a0 Eschenbach. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[37] \u00a0Lemaire JJ y otros \u201cElectrical \u00a0 modulation of neuronal networks in brain-injured patients with disorder of \u00a0 consciousness: a systematic review\u201d, Ann Fr Anesth Reanim. 2014, Feb; 33 (2) \u00a0 88-97. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[38] \u00a0Yamamoto, Katayama, Obuchi, Kobayashi, Oshima y Fukaya, \u00a0 \u201cSpinal cord stimulation for treatment of patients in the minimally conscious \u00a0 state\u201d, Neurol. Med. Chir (Tokyo), 52, 475- 481, 2012. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[39] \u00a0Cooper EB, Scherder EJ, \u201cElectrical \u00a0 treatment of reduced consciousness: experience with coma and Alzheimer\u00b4s \u00a0 disease\u201d, Neuropsychol Rehabil. 2005, Jul- sept 15 (3-4), 389-405. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[40] \u00a0Folios 61 al 66 del cuaderno principal del Expediente \u00a0 T-4620577. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[41] \u00a0M.P. Mar\u00eda Victoria Calle \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[42] \u00a0Folios 106 al 112 del cuaderno principal. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[43] \u00a0El Instituto conceptu\u00f3 que \u201cLa estimulaci\u00f3n cerebral \u00a0 profunda no se encuentra aprobada para este uso por ninguno de los entes \u00a0 regulatorios de salud a nivel mundial y en ning\u00fan pa\u00eds se utiliza este \u00a0 tratamiento como medida terap\u00e9utica\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[44] \u00a0El staff de cirug\u00eda funcional advirti\u00f3 que ese tipo de \u00a0 tratamientos permanece solo en el campo experimental y que ser\u00eda un error \u00a0 tomarlos como un est\u00e1ndar de tratamiento o una opci\u00f3n de manejo. \u201cDesde el \u00a0 punto de vista \u00e9tico, teniendo como principio m\u00e9dico \u201cprimero no hacer da\u00f1o\u201d, no \u00a0 deben ser realizados en la actualidad\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[46] \u00a0Sentencias T-025 y T-325 de 2013 (M.P. Mar\u00eda Victoria Calle). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[47] \u00a0P\u00e1ginas 116 a 118 del cuaderno principal. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[48] \u00a0P\u00e1ginas 13 y 41 de la Sentencia T-057 de 2015. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[49] \u00a0La sentencia, en todo caso, no indag\u00f3 por el costo del \u00a0 procedimiento. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[50] \u00a0\u00a0Cfr. Sentencias T-597 de 2001, \u00a0 T-1018 de 2001, T-1330 de 2005, T-613 de 2012 y T-180 de 2013. El art\u00edculo 15 de \u00a0 la Ley Estatutaria de la Salud, que declarado exequible por la Sentencia C-313 \u00a0 de 2014. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[51] \u00a0Folio 124 del cuaderno principal.<\/p>\n
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\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0T-057-15 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 Sentencia T-057\/15 \u00a0 \u00a0 TEMERIDAD-Concepto \u00a0 y desarrollo jurisprudencial \u00a0 \u00a0 ACCION DE TUTELA TEMERARIA-Situaciones que se pueden presentar como sanci\u00f3n \u00a0 pecuniaria, exoneraci\u00f3n de sanci\u00f3n e inexistencia de temeridad \u00a0 \u00a0 COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL EN TUTELA-Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia \u00a0 \u00a0 TEMERIDAD-Inexistencia \u00a0 […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[103],"tags":[],"class_list":["post-22430","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2015"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/22430","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=22430"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/22430\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=22430"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=22430"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=22430"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}