\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0T-421-15 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Sentencia T-421\/15 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA \u00a0 EDAD Y TRATAMIENTO MEDICO INTEGRAL-Caso de enfermo de diabetes y enfermedad renal cr\u00f3nica\/INSTRUCTIVO \u00a0 A EPS SOBRE TRATAMIENTO INTEGRAL DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA-Referentes normativos que la identifican \u00a0 como una enfermedad catastr\u00f3fica\/INSUFICIENCIA RENAL CRONICA-Obligaciones \u00a0 de los actores del SGSSS frente a su prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento\/CIRCUNSTANCIAS \u00a0 QUE LIMITAN LA PROTECCION DEL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD DE PACIENTES CON \u00a0 ENFERMEDAD RENAL CRONICA-Jurisprudencia y diagn\u00f3stico\/LEY 972\/05 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA AUTORIZACION OPORTUNA DE \u00a0 MEDICAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS QUE REQUIERAN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL \u00a0 CRONICA\/PRINCIPIO DE CONTINUIDAD \u00a0 E INTEGRALIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Relaci\u00f3n \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las circunstancias verificadas con antelaci\u00f3n, \u00a0 confirman que la negativa de la EPS a autorizar oportunamente las prestaciones \u00a0 que los m\u00e9dicos tratantes del accionante prescribieron, en aras de la oportuna \u00a0 atenci\u00f3n de sus enfermedades, lesion\u00f3 \u00a0 efectivamente su derecho fundamental a la salud, en especial, de cara a las \u00a0 garant\u00edas de continuidad e integralidad intr\u00ednsecas a la prestaci\u00f3n del servicio \u00a0 que merecen los pacientes de enfermedades catastr\u00f3ficas. El relato consignado en \u00a0 la acci\u00f3n de tutela, le\u00eddo en el marco de lo expuesto por la EPS accionada y los \u00a0 m\u00e9dicos tratantes del peticionario en sede de revisi\u00f3n, da cuenta de que la \u00a0 conducta de la EPS quebrant\u00f3 el marco constitucional y legal que protege el \u00a0 derecho del actor para acceder de forma oportuna a los servicios, medicamentos y \u00a0 procedimientos que demanda la atenci\u00f3n de su enfermedad, as\u00ed como sus derechos a \u00a0 recibir un tratamiento integral consecuente con su condici\u00f3n de sujeto de \u00a0 protecci\u00f3n constitucional reforzada, a que tal tratamiento sea prestado \u00a0 en condiciones de continuidad y a contar con informaci\u00f3n oportuna y completa \u00a0 sobre el tr\u00e1mite de las autorizaciones de las \u00f3rdenes prescritas por sus m\u00e9dicos \u00a0 tratantes. La \u00a0 conducta de la entidad accionada, en efecto, implic\u00f3 que la posibilidad de que \u00a0 el accionante se sometiera a la intervenci\u00f3n que su m\u00e9dico identific\u00f3 como la \u00a0 mejor alternativa para la atenci\u00f3n de su condici\u00f3n de salud se retrasara durante \u00a0 m\u00e1s de ocho meses, pese a los obvios efectos que tal circunstancia comporta para \u00a0 la integridad personal de un paciente de enfermedad renal cr\u00f3nica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A TRATAMIENTO INTEGRAL DE PACIENTE \u00a0 CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este punto, y ante la ausencia de un \u00a0 criterio jurisprudencial unificado acerca de la garant\u00eda de atenci\u00f3n integral en \u00a0 estos casos, la Sala adoptar\u00e1 la regla de que los pacientes de enfermedad renal \u00a0 cr\u00f3nica tienen derecho a una atenci\u00f3n integral que garantice el suministro de \u00a0 todas las prestaciones que requieran para que se recuperen de su patolog\u00eda. \u00a0 Esto, en armon\u00eda con lo planteado en la Ley 972 de 2005 sobre la obligatoriedad \u00a0 de atender a los pacientes de enfermedades catastr\u00f3ficas y la imposibilidad de \u00a0 negarles, bajo\u00a0 cualquier pretexto, la asistencia de laboratorio, m\u00e9dica u \u00a0 hospitalaria que requieren y considerando que la Resoluci\u00f3n 3442 de 2006 contempla que los pacientes de enfermedad renal cr\u00f3nica deben recibir \u201cel \u00a0 tratamiento integral que permita frenar la progresi\u00f3n de ERC hacia la fase \u00a0 de sustituci\u00f3n renal, con los recursos necesarios para satisfacer sus \u00a0 necesidades m\u00e9dicas, emocionales, sociales y econ\u00f3micas, de tal modo que puedan \u00a0 mantener una vida digna, activa, integrada y con garant\u00eda de derechos\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD \u00a0 RENAL CRONICA A CONTAR CON INFORMACION ACTUALIZADA Y COMPRENSIBLE ACERCA DE \u00a0 PREVENCION, TRATAMIENTO Y REHABILITACION \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Lo expuesto en ese sentido coincide con las inquietudes que se plante\u00f3 la Sala \u00a0 al examinar el caso del accionante. \u00bfConocen los pacientes de enfermedad renal \u00a0 cr\u00f3nica las disposiciones normativas y los precedentes jurisprudenciales que \u00a0 garantizan su acceso oportuno e integral a las prestaciones de salud que demanda \u00a0 la atenci\u00f3n y el diagn\u00f3stico de su enfermedad?, \u00bfSaben que la enfermedad renal \u00a0 cr\u00f3nica fue calificada como una enfermedad ruinosa o de alto costo y las \u00a0 obligaciones que esa circunstancia les impone a los actores del SGSSS?, \u00bfConocen \u00a0 las Gu\u00edas de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica para la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento de \u00a0 pacientes de enfermedad renal cr\u00f3nica y el Modelo de Prevenci\u00f3n adoptados por la \u00a0 Resoluci\u00f3n 3442 de 2006? y, en todo caso, \u00bfSatisfacen la gu\u00eda y el modelo las \u00a0 obligaciones que incumben al Estado frente a la garant\u00eda del derecho de los \u00a0 pacientes de enfermedad cr\u00f3nica a contar con la informaci\u00f3n necesaria para \u00a0 acceder a \u00a0 los servicios de salud que requieren?. Tales cuestionamientos explican la \u00a0 actividad probatoria desplegada en esta sede con el objeto de indagar sobre la \u00a0 existencia de una pol\u00edtica p\u00fablica \u00a0 de atenci\u00f3n a los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Cr\u00f3nica y sobre la \u00a0 existencia de alguna resoluci\u00f3n o \u00a0 instructivo que, a la manera de la Circular Externa 000004 de 2014, sobre la \u00a0 prestaci\u00f3n del servicio de salud en personas con sospecha o diagn\u00f3stico \u00a0 confirmado de c\u00e1ncer, imparta instrucciones con respecto a la prestaci\u00f3n del \u00a0 servicio de salud en personas con sospecha o diagn\u00f3stico de enfermedad renal \u00a0 cr\u00f3nica. El Ministerio de Salud refiri\u00f3, respecto del primer interrogante, que Colombia cuenta con un modelo de atenci\u00f3n para \u00a0 enfermedades no transmisibles (enfermedades cardiovasculares, c\u00e1ncer, diabetes y \u00a0 enfermedades respiratorias cr\u00f3nicas, cuyo dise\u00f1o comenz\u00f3 a finales de 2011) y \u00a0 que adopt\u00f3, tambi\u00e9n, el sistema de monitoreo global propuesto por la OMS para \u00a0 evaluar y comparar los resultados obtenidos en la prevenci\u00f3n y control de esos \u00a0 factores de riesgo, as\u00ed como la capacidad de respuesta del sistema de salud. \u00a0 Frente al segundo, mencion\u00f3 que ha avanzado en el desarrollo e implementaci\u00f3n de \u00a0 documentos que establecen mejores pr\u00e1cticas, como el relativo a los contenidos \u00a0 m\u00ednimos indispensables para la gesti\u00f3n del riesgo renal en un programa de \u00a0 atenci\u00f3n a pacientes adultos con enfermedad renal cr\u00f3nica, sin terapia de \u00a0 reemplazo. Estos y otros documentos sobre la materia, pueden encontrarse en el \u00a0 sitio web de la cuenta de alto costo. La Superintendencia Nacional de Salud, a su turno, mencion\u00f3 respecto del \u00a0 primer punto los componentes del Plan Nacional de Salud P\u00fablica 2012-2020. Sobre \u00a0 la existencia de alg\u00fan instructivo, dijo que no existe ninguna resoluci\u00f3n o \u00a0 circular externa espec\u00edfica referente a la atenci\u00f3n de pacientes de enfermedad \u00a0 renal cr\u00f3nica. La Sala encuentra, en efecto, que ni las Gu\u00edas de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica para la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico \u00a0 y tratamiento de pacientes de Enfermedad Renal Cr\u00f3nica ni el Modelo de \u00a0 Prevenci\u00f3n, ni tampoco los documentos sobre indicadores mencionados por el \u00a0 Ministerio de Salud satisfacen el derecho de quienes padecen esta enfermedad a \u00a0 contar con informaci\u00f3n adecuada y suficiente que, de una forma sencilla y \u00a0 comprensible, los instruya sobre sus derechos y las obligaciones correlativas \u00a0 que surgen para los integrantes del SGSSS en ese sentido \u00a0 \u00a0<\/p>\n
PACIENTES CON ENFERMEDAD \u00a0 RENAL CRONICA-Orden a Ministerio y Superintendencia de Salud, expedir \u00a0 instructivo con informaci\u00f3n adecuada y suficiente sobre derechos y obligaciones \u00a0 correlativas del SGSSS \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala ordenar\u00e1 al Ministerio de Salud y a la Superintendencia de Salud \u00a0 expedir, dentro de los dos meses siguientes a la notificaci\u00f3n de esta \u00a0 providencia, un instructivo equivalente a la \u00a0 Circular Externa 000004 de 2014, que permita que los pacientes de enfermedad \u00a0 renal cr\u00f3nica cuenten con \u00a0 informaci\u00f3n adecuada y suficiente sobre sus derechos y las obligaciones \u00a0 correlativas que surgen para los integrantes del SGSSS respecto de la \u00a0 prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento de su enfermedad, en el marco de lo \u00a0 contemplado sobre el particular en la Ley 972 de 2005 y en las gu\u00edas de pr\u00e1ctica \u00a0 cl\u00ednica y el modelo de prevenci\u00f3n adoptados por la \u00a0 Resoluci\u00f3n 3442 de 2006. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Referencia: Expediente T-4806450 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Federico de los Santos \u00a0 Plaza\u00a0 Vel\u00e1zquez contra Coomeva EPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MYRIAM \u00c1VILA ROLD\u00c1N \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C., seis (6) de julio de dos mil quince \u00a0 (2015) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala Novena de Revisi\u00f3n de la Corte \u00a0 Constitucional, integrada por las magistradas Myriam \u00c1vila Rold\u00e1n, Mar\u00eda \u00a0 Victoria Calle Correa y por el magistrado Mauricio Gonz\u00e1lez Cuervo, en ejercicio \u00a0 de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente: \u00a0 \u00a0SENTENCIA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dentro del proceso de revisi\u00f3n del fallo dictado en el \u00a0 asunto de la referencia por el \u00a0 Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Maicao, \u00a0 el veintinueve (29) de diciembre de dos mil catorce (2014). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El se\u00f1or Federico \u00a0 de los Santos Plaza Vel\u00e1zquez, \u00a0 de 59 a\u00f1os de edad, promovi\u00f3 acci\u00f3n de tutela con el objeto de que se proteja su \u00a0 derecho de petici\u00f3n, el cual habr\u00eda sido vulnerado por Coomeva EPS, en el marco \u00a0 de los hechos que a continuaci\u00f3n se sintetizan. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Hechos \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.1. Relat\u00f3 el se\u00f1or Plaza que el cinco (5) de \u00a0 noviembre de dos mil catorce (2014) present\u00f3 un derecho de petici\u00f3n ante Coomeva \u00a0 EPS con el objeto de que le entregara las autorizaciones de varios medicamentos \u00a0 y ex\u00e1menes cl\u00ednicos pre quir\u00fargicos que fueron ordenados por sus m\u00e9dicos \u00a0 tratantes y que requiere con urgencia, dado su diagn\u00f3stico de falla renal \u00a0 terminal y retinopat\u00eda diab\u00e9tica. Sin embargo, a la fecha de la interposici\u00f3n de \u00a0 la tutela (11 de diciembre de 2014), la entidad no le hab\u00eda dado respuesta. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.2. Sostuvo el \u00a0 se\u00f1or Plaza que su delicado estado de salud le exige someterse a controles \u00a0 peri\u00f3dicos por parte de m\u00e9dicos especialistas, a constantes intervenciones \u00a0 quir\u00fargicas y consumir medicamentos de marcas espec\u00edficas, siguiendo las \u00a0 prescripciones de sus m\u00e9dicos. Pese a esto, cada vez que se presenta en las \u00a0 instalaciones de Coomeva EPS para reclamar la atenci\u00f3n que requiere, recibe \u00a0 respuestas evasivas, las cuales considera degradantes, teniendo en cuenta que es \u00a0 una persona de la tercera edad que padece una enfermedad con la que cada d\u00eda \u00a0 lucha para vivir. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.3. En el derecho de petici\u00f3n que present\u00f3 ante Coomeva EPS, el actor expuso, \u00a0 adem\u00e1s, que fue diagnosticado \u00a0 con diabetes 2, por lo cual requiere hemodi\u00e1lisis tres veces por semana. Tal \u00a0 patolog\u00eda deriv\u00f3 en un diagn\u00f3stico de \u00a0 Retinopat\u00eda Diab\u00e9tica Proliferativa y Edema Macular Severo, por lo cual su \u00a0 oftalm\u00f3logo lo remiti\u00f3 al retin\u00f3logo. Este, a su vez, le formul\u00f3 un medicamento \u00a0 (Ranibizumab de 10 mg\/ml, presentaci\u00f3n ampolla N\u00ba 2, uso hospitalario \u00a0 medicamento intrav\u00edtreo para ambos ojos) que la EPS accionada solo le entreg\u00f3 un \u00a0 a\u00f1o despu\u00e9s de la fecha en la que lo solicit\u00f3. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.4. La falta del medicamento deterior\u00f3 la visi\u00f3n del accionante, por lo cual \u00a0 requiri\u00f3 una nueva valoraci\u00f3n por parte del m\u00e9dico especialista. Aunque el \u00a0 retin\u00f3logo le entreg\u00f3 varias \u00f3rdenes de ex\u00e1menes y de una cirug\u00eda \u201curgente de \u00a0 aspiraci\u00f3n diagn\u00f3stica con v\u00edtreos, honorarios de anestesia, terapia \u00a0 antiangiog\u00e9nica con lucentis ojo derecho\u201d, la EPS volvi\u00f3 a retrasar durante \u00a0 un mes la autorizaci\u00f3n de los procedimientos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.5. Desde entonces, el se\u00f1or Plaza se ha realizado varias valoraciones m\u00e9dicas, \u00a0 pero no ha podido someterse a la cirug\u00eda ordenada por el retin\u00f3logo, porque la \u00a0 EPS se ha abstenido de entregarle la autorizaci\u00f3n correspondiente. La entidad, \u00a0 aleg\u00f3, ha puesto en riesgo su visi\u00f3n y ha obstaculizado la pr\u00e1ctica de otros \u00a0 ex\u00e1menes (evaluaci\u00f3n de trasplante renal, cirug\u00eda de hernia inguinal, cirug\u00eda \u00a0 vascular y angiolog\u00eda) que debe realizarse en otras ciudades. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.6. Para finalizar, precis\u00f3 que el nueve de julio de 2014 asisti\u00f3 a una cita en \u00a0 la Fundaci\u00f3n Cardio Infantil de Bogot\u00e1, donde inici\u00f3 un estudio de pre \u00a0 trasplante renal que concluy\u00f3 el 14 de julio siguiente. Luego de haberse \u00a0 realizado los ex\u00e1menes del caso, la junta m\u00e9dica autoriz\u00f3 el trasplante, por lo \u00a0 cual se acerc\u00f3 nuevamente a Coomeva EPS con el fin de obtener las autorizaciones \u00a0 que requer\u00eda para ser incluido en lista de espera. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.8. Los medicamentos, ex\u00e1menes y procedimientos cuya autorizaci\u00f3n reclam\u00f3 el \u00a0 se\u00f1or Plaza en el derecho de petici\u00f3n que le formul\u00f3 a Coomeva EPS en noviembre \u00a0 de 2014 son los siguientes: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c1. 40586 Evaluaci\u00f3n de donante cadav\u00e9rico y rescate \u00a0 del \u00f3rgano (24) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. 40588 Intervenci\u00f3n en el receptor con donante \u00a0 cadav\u00e9rico y control post-quir\u00fargico del primer mes \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Medicamento hepatitis B Engex B Ampolla I.M dosis \u00a0 refuerzo \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. Medicamento toxoide tet\u00e1nico ampolla. Ahora y \u00a0 refuerzo en 3 y 6 meses \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. Vitrectom\u00eda post + retinopexia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Extracci\u00f3n de cataratas \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Lio monofocal + Fotocoagulaci\u00f3n ojo izquierdo \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Bloqueo peribulbar \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6. Recuento endotelial \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7. Biometr\u00eda ocular \u00a0 \u00a0<\/p>\n
8. Electrocardiograma \u00a0 \u00a0<\/p>\n
9. Ex\u00e1menes de sangre \u00a0 \u00a0<\/p>\n
10. Valoraci\u00f3n preanest\u00e9sica \u00a0 \u00a0<\/p>\n
11. Ranibizumab ampolla N. 1 10 mg\/ml Uso hospitalario \u00a0 medicamento intrav\u00edtreo ojo izquierdo \u00a0 \u00a0<\/p>\n
12. Aspiraci\u00f3n diagn\u00f3stica para honorarios de \u00a0 anestesia\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La solicitud de amparo \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. \u00a0 De conformidad con lo expuesto, Federico de los Santos Plaza Vel\u00e1zquez solicit\u00f3 \u00a0 el amparo de su derecho fundamental de petici\u00f3n, con el fin de que se ordene a \u00a0 Coomeva EPS entregar, dentro de las 48 horas siguientes a la notificaci\u00f3n de la \u00a0 sentencia, las autorizaciones de los medicamentos y de los ex\u00e1menes cl\u00ednicos que \u00a0 necesita para ingresar a la lista de donantes para el trasplante renal que \u00a0 requiere con urgencia.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Pruebas relevantes aportadas al expediente \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. \u00a0 Junto con el escrito de tutela, el peticionario alleg\u00f3 los siguientes \u00a0 documentos: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
-Copia del derecho de petici\u00f3n radicado en las oficinas de Coomeva EPS Maicao, \u00a0 el cinco (5) de noviembre de 2014, mediante el cual solicit\u00f3 la autorizaci\u00f3n de \u00a0 los medicamentos y procedimientos ordenados por sus m\u00e9dicos tratantes, dado su \u00a0 diagn\u00f3stico de insuficiencia renal cr\u00f3nica terminal, hemorragia v\u00edtrea y \u00a0 retinopat\u00eda diab\u00e9tica (Supra 1.8.).[1] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
-Copia de su c\u00e9dula de ciudadan\u00eda.[2] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
-Copia de la comunicaci\u00f3n que el doctor Carlos Benavides, Cirujano de \u00a0 Trasplantes de la Fundaci\u00f3n Cardio Infantil, le remite al departamento de \u00a0 autorizaci\u00f3n de Coomeva EPS, en la que indica que el se\u00f1or Plaza fue aprobado en \u00a0 junta para trasplante renal y, en consecuencia, solicita que se expida la \u00a0 autorizaci\u00f3n para \u201cEvaluaci\u00f3n de donante cadav\u00e9rico\u201d e \u201cintervenci\u00f3n en el \u00a0 receptor con donante cadav\u00e9rico y control post quir\u00fargico del primer mes\u201d.[3] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
-Copia de la epicrisis mensual del se\u00f1or Plaza, de fecha 24 de mayo de 2014, \u00a0 suscrita por el doctor Gustavo Ahumada, de la Fundaci\u00f3n Renal de Colombia. El \u00a0 documento indica que el se\u00f1or Plaza es un paciente de 59 a\u00f1os con falla renal \u00a0 cr\u00f3nica agudizada y que se encuentra en hemodi\u00e1lisis tres veces por semana, lo \u00a0 cual impide su desempe\u00f1o laboral.[4] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
-Copia de formulario para justificaci\u00f3n del uso de medicamentos por fuera del \u00a0 Plan Obligatorio de Salud (Hepatitis B Engenx B), suscrito por el doctor Carlos \u00a0 Benavides, Cirujano de Trasplantes de la Fundaci\u00f3n Cardio Infantil, el 22 de \u00a0 agosto de 2014.[5] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
– \u00a0 Copia de formulario para justificaci\u00f3n del uso de medicamentos por fuera del \u00a0 Plan Obligatorio de Salud (Toxoide tet\u00e1nico), suscrito por el doctor Carlos \u00a0 Benavides, Cirujano de Trasplantes de la Fundaci\u00f3n Cardio Infantil, el 22 de \u00a0 agosto de 2014.[6] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
-Copia de orden de \u201caspiraci\u00f3n diagn\u00f3stica y honorarios de anestesia\u201d, suscrita \u00a0 \u00a0el cuatro (4) de septiembre de dos mil catorce (2014) por el doctor Carlos \u00a0 Esteban V\u00e9lez.[7] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
-Copia de f\u00f3rmula suscrita por el doctor Carlos Esteban V\u00e9lez, ordenando la \u00a0 entrega del medicamento Ranibizumab de 10 mg\/ml, presentaci\u00f3n ampolla N\u00ba 2.[8] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tr\u00e1mite de instancia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. El Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Maicao \u00a0 admiti\u00f3 la acci\u00f3n de tutela formulada por el se\u00f1or Plaza el doce (12) de \u00a0 diciembre de dos mil catorce (2014). En la misma ocasi\u00f3n, el despacho orden\u00f3 \u00a0 notificar al representante legal de Coomeva EPS sobre la solicitud de amparo y \u00a0 cit\u00f3 al accionante para escucharlo en declaraci\u00f3n jurada el dieciocho (18) de \u00a0 diciembre siguiente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Coomeva EPS no contest\u00f3 la acci\u00f3n de tutela. La \u00a0 diligencia de declaraci\u00f3n tampoco se llev\u00f3 a cabo, pues el peticionario \u00a0 manifest\u00f3 que, para la fecha prevista por el juzgado, deb\u00eda asistir a una cita \u00a0 m\u00e9dica en la ciudad de Santa Marta. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El fallo objeto de revisi\u00f3n \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. El Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Maicao \u00a0 ampar\u00f3, a trav\u00e9s de sentencia del veintinueve (29) de diciembre de dos mil \u00a0 catorce (2014), el derecho de petici\u00f3n del se\u00f1or Plaza. En consecuencia, le \u00a0 orden\u00f3 a Coomeva EPS suministrarle una respuesta escrita y de fondo, dentro de \u00a0 las 48 horas siguientes a la fecha en que fuera notificada de la providencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Actuaciones adelantadas en sede de revisi\u00f3n constitucional \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6. \u00a0 El caso del se\u00f1or Plaza fue seleccionado para surtir el tr\u00e1mite de revisi\u00f3n \u00a0 constitucional por la Sala de Selecci\u00f3n de Tutelas N\u00famero Tres de esta \u00a0 corporaci\u00f3n, mediante providencia del veintisiete (27) de marzo de dos mil \u00a0 quince (2015) que, adem\u00e1s, reparti\u00f3 el expediente al despacho del magistrado \u00a0 Luis Ernesto Vargas Silva. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En \u00a0 la misma fecha, el magistrado sustanciador adopt\u00f3 las medidas provisionales que \u00a0 consider\u00f3 urgentes y necesarias para proteger oportunamente los derechos \u00a0 fundamentales a la vida, a la dignidad humana y a la salud del accionante. En \u00a0 consecuencia, orden\u00f3 que Coomeva EPS le brindara\u201cun tratamiento \u00a0 integral para la atenci\u00f3n de sus patolog\u00edas \u2013insuficiencia renal cr\u00f3nica \u00a0 terminal, hemorragia v\u00edtrea, retinopat\u00eda diab\u00e9tica- sin oponer ning\u00fan tipo de \u00a0 obst\u00e1culo administrativo que conduzca a retrasar la pr\u00e1ctica de los \u00a0 procedimientos o la entrega de los medicamentos ordenados por el m\u00e9dico \u00a0 tratante\u201d.[10] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La providencia \u00a0 dispuso que dicho tratamiento integral deber\u00eda incluir la entrega de las \u00a0 autorizaciones correspondientes a la \u201caspiraci\u00f3n diagn\u00f3stica para honorarios de \u00a0 anestesia\u201d; a la \u201cEvaluaci\u00f3n de \u00a0 donante cadav\u00e9rico\u201d y la \u201cintervenci\u00f3n en el receptor con donante cadav\u00e9rico y \u00a0 control post quir\u00fargico del primer mes\u201d, sin perjuicio de los dem\u00e1s \u00a0 procedimientos, medicamentos y tratamientos ordenados por los m\u00e9dicos tratantes. \u00a0 As\u00ed mismo, se\u00f1al\u00f3 que Coomeva EPS deber\u00eda informar al Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Maicao y a \u00a0 la Sala Novena de Revisi\u00f3n de Tutelas sobre el cumplimiento de lo ordenado en \u00a0 ese sentido. Finalmente, el magistrado le solicit\u00f3 al juez a quo que, si no \u00a0 recib\u00eda prueba de que Coomeva EPS hubiera cumplido con lo dispuesto en el auto, \u00a0 deber\u00eda iniciar inmediatamente tr\u00e1mite incidental de desacato en contra del \u00a0 responsable de la EPS y rendir, a su vez, un informe al respecto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7. El Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Maicao \u00a0 rindi\u00f3 el informe solicitado el quince (15) de abril de dos mil quince (2015). \u00a0 La juez a quo, Noreida Laudith Quintana Curiel, inform\u00f3 que le entreg\u00f3 a la \u00a0 accionada el oficio con copia del auto que orden\u00f3 la medida provisional y que, \u00a0 ante la no presentaci\u00f3n del informe por parte de la EPS, abri\u00f3 el incidente de \u00a0 desacato correspondiente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
8. As\u00ed las cosas, \u00a0 el catorce (14) de mayo de dos mil quince (2015), el magistrado sustanciador \u00a0 orden\u00f3 oficiar nuevamente al juzgado para que informara sobre el tr\u00e1mite del \u00a0 incidente de desacato y precisara si la EPS le hab\u00eda dado cumplimiento al fallo \u00a0 de instancia, que ampar\u00f3 el derecho fundamental de petici\u00f3n del se\u00f1or Federico \u00a0 de los Santos Plaza Vel\u00e1squez. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En la misma oportunidad, orden\u00f3 oficiar a Coomeva EPS, \u00a0 tanto a su oficina principal de Maicao, Guajira, como a su sede de Bogot\u00e1, con \u00a0 el objeto de que se pronunciara sobre la acci\u00f3n de tutela, precisara si los medicamentos, procedimientos y prestaciones \u00a0 solicitados por el accionante est\u00e1n incluidos o no en el plan obligatorio de \u00a0 salud e informara sobre la capacidad econ\u00f3mica del peticionario y de su grupo \u00a0 familiar y sobre el valor comercial aproximado de los medicamentos, \u00a0 procedimientos y prestaciones que reclam\u00f3, en caso de que debieran ser \u00a0 sufragadas por \u00e9l, de conformidad con la legislaci\u00f3n vigente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
9. Finalmente, mediante providencia del veintid\u00f3s (22) \u00a0 de mayo de dos mil quince (2015), el magistrado sustanciador les solicit\u00f3 a la \u00a0 Superintendencia Nacional de Salud y al Ministerio de Salud informar si las \u00a0 prestaciones reclamadas por el accionante se encuentran incluidas en el Plan \u00a0 Obligatorio de Salud y absolver varios interrogantes relativos a los deberes de \u00a0 las entidades del Sistema de Seguridad Social en Salud de cara a la atenci\u00f3n de \u00a0 la enfermedad renal cr\u00f3nica, considerando \u00a0 que se trata de una \u201cenfermedad de alto costo o catastr\u00f3fica\u201d cuyo tratamiento, \u00a0 en los t\u00e9rminos de la Resoluci\u00f3n 3442 de 2006[11], \u201crepresenta \u00a0 cada vez m\u00e1s un porcentaje mayor del gasto en salud con uso de tecnolog\u00eda de \u00a0 mediana a alta complejidad\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adem\u00e1s, el magistrado sustanciador solicit\u00f3 la \u00a0 colaboraci\u00f3n de la Asociaci\u00f3n \u00a0 Colombiana de Nefrolog\u00eda e Hipertensi\u00f3n Arterial y de la Secci\u00f3n de Nefrolog\u00eda \u00a0 de la Facultad de Medicina de la Universidad del Valle, para que se pronunciaran \u00a0 sobre los desaf\u00edos m\u00e1s importantes que enfrenta el Sistema General de Seguridad \u00a0 Social en Salud de cara a su deber de brindarles una atenci\u00f3n efectiva y de \u00a0 calidad a los pacientes con diagn\u00f3stico de enfermedad renal cr\u00f3nica y requiri\u00f3 a \u00a0 los m\u00e9dicos tratantes del se\u00f1or Plaza, para que informaran a la Corte sobre las \u00a0 consecuencias que la negativa de Coomeva EPS a autorizar los medicamentos y procedimientos que necesita su paciente \u00a0 ha supuesto de cara al tratamiento que requiere. Para efectos de delimitar el \u00a0 \u00e1mbito de su pronunciamiento, la Sala sintetizar\u00e1, en este ac\u00e1pite, la repuesta \u00a0 de la EPS accionada. Las respuestas de las entidades y profesionales que \u00a0 prestaron su colaboraci\u00f3n en este tr\u00e1mite ser\u00e1n valoradas en la parte \u00a0 considerativa de esta providencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Respuesta de Coomeva EPS, Regional Caribe[12] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
10. \u00a0 La regional Caribe de Coomeva EPS respondi\u00f3 a lo solicitado por el magistrado \u00a0 sustanciador a trav\u00e9s de un \u00a0 escrito radicado en la Secretar\u00eda General de la Corte el 1\u00ba de junio de 2015, \u00a0 que denomin\u00f3 \u201cmemorial de cumplimiento al fallo de la referencia\u201d. El documento, \u00a0 suscrito por Sully Quiroz Severiche, analista jur\u00eddica de la entidad, precisa \u00a0 las gestiones que la EPS llev\u00f3 a cabo en aras de la autorizaci\u00f3n de los \u00a0 medicamentos y procedimientos requeridos por el accionante, de conformidad con \u00a0 lo previsto en la providencia del 27 de marzo, que impuso la medida provisional. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El \u00a0 escrito se\u00f1ala qu\u00e9 medicamentos y procedimientos se hab\u00edan autorizado hasta la \u00a0 fecha y las razones por las cuales no se han autorizado los dem\u00e1s. Lo expuesto \u00a0 en ese sentido se evaluar\u00e1 en el ac\u00e1pite correspondiente a la soluci\u00f3n del caso \u00a0 concreto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
10.1 Adem\u00e1s, la entidad puntualiz\u00f3 cu\u00e1les son las condiciones necesarias para \u00a0 realizar el trasplante de ri\u00f1\u00f3n que requiere un paciente con enfermedad renal \u00a0 avanzada, como el peticionario. Respecto al caso concreto del se\u00f1or Plaza, \u00a0 se\u00f1al\u00f3 lo siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
-La \u00a0 junta m\u00e9dica de la Fundaci\u00f3n Cardio Infantil autoriz\u00f3 el trasplante renal el 22 \u00a0 de agosto de 2014. La carta que conten\u00eda la orden m\u00e9dica fue enviada a Coomeva \u00a0 EPS el 18 de septiembre siguiente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
-El \u00a0 paciente no entrega la carta hasta que es contactado por la gestora de Coomeva \u00a0 EPS que, con ocasi\u00f3n de la decisi\u00f3n de la Corte Constitucional, se comunic\u00f3 con \u00a0 sus familiares. A ellos se les explic\u00f3 que el se\u00f1or Plaza debe presentarse con \u00a0 esa orden y \u00a0la de la evaluaci\u00f3n de donante cadav\u00e9rico, que ya fue aprobada. El \u00a0 traslado a la ciudad de Bogot\u00e1 para la cita en la Fundaci\u00f3n Cardio Infantil se \u00a0 coordinar\u00e1 con el accionante y con sus familiares. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
-El \u00a0 paciente tiene ingresadas solicitudes para los procedimientos intervenci\u00f3n en el \u00a0 receptor con donante cadav\u00e9rico, control post-quir\u00fargico del primer mes,\u00a0 \u00a0 evaluaci\u00f3n del donante cadav\u00e9rico y rescate del \u00f3rgano. Se recibe soporte del \u00a0 paciente en el que el prestador, la Fundaci\u00f3n Cardio Infantil de Bogot\u00e1, le \u00a0 indica que est\u00e1 en lista de espera y le solicita enviar muestras cada dos meses. \u00a0 Para el env\u00edo de las muestras se debe generar orden.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
-Las muestras se toman en los laboratorios de la oficina Guajira. Se solicita \u00a0 orientaci\u00f3n a la unidad de trasplantes de la Fundaci\u00f3n Cardio Infantil. La \u00a0 familia del paciente ya recibi\u00f3 las indicaciones del caso. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
-Una de las inquietudes que generaba el caso ten\u00eda que ver con que se hubiera \u00a0 requerido la autorizaci\u00f3n de la orden de trasplante. Los casos de trasplante \u00a0 renal se manejan a trav\u00e9s de una carta pre quir\u00fargica, pues no existe certeza de \u00a0 cu\u00e1ndo se va a contar con el donante. As\u00ed, si se generara la orden, la misma \u00a0 podr\u00eda vencerse. Por esas razones, el ordenamiento se generar\u00e1 el d\u00eda h\u00e1bil \u00a0 inmediatamente posterior a la realizaci\u00f3n del trasplante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
10.2 De conformidad con lo expuesto, Coomeva EPS solicit\u00f3 considerar que est\u00e1 \u00a0 cumpliendo con lo dispuesto por la Corte. El paciente, se\u00f1al\u00f3, est\u00e1 en la lista \u00a0 de espera para el trasplante y se le suministran todos los ex\u00e1menes de \u00a0 laboratorios correspondientes. Adem\u00e1s, la entidad est\u00e1 a la espera del donante \u00a0 cadav\u00e9rico y de que se verifique la compatibilidad del \u00f3rgano donado, para \u00a0 lograr el \u00e9xito de la operaci\u00f3n. Mientras tanto, seguir\u00e1 prest\u00e1ndole al actor el \u00a0 tratamiento para la patolog\u00eda que padece, con la periodicidad que determinen los \u00a0 m\u00e9dicos tratantes adscritos a su red de servicios. En ese orden de ideas, la EPS \u00a0 pidi\u00f3 notificar al juez de primera instancia sobre el cumplimiento de la medida \u00a0 provisional dictada por la Corte el 27 de marzo de 2015. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Competencia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
11. \u00a0 La Sala Novena es competente para conocer de la sentencia objeto de revisi\u00f3n, de \u00a0 conformidad con lo establecido en los art\u00edculos 86 y 241-9 de la Constituci\u00f3n \u00a0 Pol\u00edtica, en los art\u00edculos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y en cumplimiento \u00a0 del auto del veintisiete (27) de marzo de dos mil quince (2015),\u00a0proferido por la Sala de Selecci\u00f3n de \u00a0 Tutelas N\u00famero Tres de esta Corporaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Presentaci\u00f3n del caso, formulaci\u00f3n de los problemas jur\u00eddicos y metodolog\u00eda de \u00a0 la decisi\u00f3n que se adoptar\u00e1 en este caso \u00a0 \u00a0<\/p>\n
12. \u00a0 Como se expuso en el ac\u00e1pite de antecedentes, el accionante, Federico de los \u00a0 Santos Plaza Vel\u00e1zquez, reclam\u00f3 la protecci\u00f3n de su derecho fundamental de \u00a0 petici\u00f3n, el cual habr\u00eda sido vulnerado por Coomeva EPS al abstenerse de \u00a0 brindarle una respuesta a la solicitud que formul\u00f3 en noviembre de 2014 con el \u00a0 fin de que se le autorizara la entrega de unos medicamentos y la pr\u00e1ctica de \u00a0 unos ex\u00e1menes y procedimientos que requiere de forma urgente, dado su diagn\u00f3stico de falla renal terminal y \u00a0 retinopat\u00eda diab\u00e9tica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Coomeva EPS no se refiri\u00f3 en el tr\u00e1mite de instancia a \u00a0 la solicitud de amparo. La accionada solo intervino en sede de revisi\u00f3n cuando \u00a0 se le requiri\u00f3 para que contestara la tutela e informara otros aspectos \u00a0 relativos al reclamo constitucional que formul\u00f3 el se\u00f1or Plazas. Sin embargo, \u00a0 tampoco en esa ocasi\u00f3n se pronunci\u00f3 sobre lo pretendido por el peticionario ni \u00a0 sobre los motivos por los cuales se abstuvo de contestarle su petici\u00f3n y de \u00a0 autorizarle los medicamentos y procedimientos que requer\u00eda para la pronta y \u00a0 efectiva atenci\u00f3n de sus patolog\u00edas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como se indic\u00f3 antes, la EPS se centr\u00f3 en dar cuenta de \u00a0 las diligencias que ha adelantado con ocasi\u00f3n de la medida provisional que la \u00a0 Sala dict\u00f3 en marzo y en solicitar que se declare que ha cumplido con lo que en \u00a0 esa oportunidad se le orden\u00f3. En cuanto a la sentencia que ahora se revisa, hace \u00a0 falta recordar que ampar\u00f3 el derecho de petici\u00f3n del se\u00f1or Plaza pero se abstuvo \u00a0 de ordenar la entrega de las autorizaciones que solicit\u00f3. En criterio del juez a \u00a0 quo, el hecho de que las autorizaciones \u00a0 fueran \u201cel objeto del derecho de petici\u00f3n irresoluto\u201d \u00a0imped\u00eda adoptar una decisi\u00f3n al respecto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
13. En ese orden de ideas, corresponde a la Sala \u00a0 determinar si Coomeva EPS vulner\u00f3 el derecho de petici\u00f3n del se\u00f1or Plaza al \u00a0 abstenerse de responder la solicitud que formul\u00f3 en noviembre de 2014 con el \u00a0 objeto de que se le autorizaran las prestaciones prescritas por sus m\u00e9dicos \u00a0 tratantes. Establecido esto, la Sala deber\u00e1 resolver si la conducta de la EPS \u00a0 comprometi\u00f3 el derecho fundamental a la salud del accionante, o si, como lo \u00a0 indic\u00f3 el juez de primera instancia, no era viable pronunciarse sobre el \u00a0 particular por v\u00eda de tutela porque ello equivaldr\u00eda a inmiscuirse en la \u00a0 respuesta que la accionada deb\u00eda brindarle a su afiliado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
14. Para responder esos interrogantes, la Sala \u00a0 identificar\u00e1 el marco normativo y jurisprudencial que caracteriza a la \u00a0 insuficiencia renal cr\u00f3nica como una enfermedad catastr\u00f3fica de alto costo y se \u00a0 referir\u00e1 a las obligaciones concretas que, de conformidad con esos referentes y \u00a0 con lo informado por las entidades y profesionales que prestaron su colaboraci\u00f3n \u00a0 a la Corte en este tr\u00e1mite, surgen para los actores del Sistema de Seguridad \u00a0 Social en Salud frente a \u00a0 la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento de esta enfermedad. Sobre esos \u00a0 supuestos, abordar\u00e1 el estudio del caso concreto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La insuficiencia renal cr\u00f3nica es una enfermedad catastr\u00f3fica. \u00a0 Obligaciones de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud \u00a0 frente a su prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento. Marco normativo y \u00a0 jurisprudencial. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a) Referentes normativos que identifican a la enfermedad renal \u00a0 cr\u00f3nica como una enfermedad catastr\u00f3fica \u00a0 \u00a0<\/p>\n
15. El sistema de aseguramiento en salud que inaugur\u00f3 la Ley \u00a0 100 de 1993 se concibi\u00f3 a partir de la idea de que todos los habitantes del \u00a0 territorio nacional deben tener acceso a un plan obligatorio de salud que \u00a0 garantice su protecci\u00f3n integral frente a la promoci\u00f3n y fomento de la salud y a \u00a0 la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico, tratamiento y rehabilitaci\u00f3n de todas las \u00a0 patolog\u00edas, seg\u00fan la intensidad de uso y los niveles de atenci\u00f3n definidos para \u00a0 el efecto.[13] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Ley 100 dispuso que har\u00edan parte de ese plan obligatorio \u00a0 los servicios de salud que determinara el Consejo Nacional de Seguridad Social \u00a0 en Salud (en adelante, CNSSS), considerando los cambios en la estructura \u00a0 demogr\u00e1fica de la poblaci\u00f3n, el perfil epidemiol\u00f3gico nacional, la tecnolog\u00eda \u00a0 apropiada disponible en el pa\u00eds y las condiciones financieras del sistema. El \u00a0 consejo se encargar\u00eda, adem\u00e1s, de identificar qu\u00e9 enfermedades se considerar\u00edan \u00a0 de alto costo, con el objeto de que las entidades promotoras de salud \u00a0 reaseguraran los riesgos que pudieran derivarse de su atenci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El CNSSS cumpli\u00f3 esas tareas a trav\u00e9s del Acuerdo 008 de 1994, \u00a0 que luego fue adoptado por el Ministerio de Salud a trav\u00e9s de la Resoluci\u00f3n 5261 \u00a0 de 1994. Tal fue el primer escenario en el que se defini\u00f3 a las enfermedades \u00a0 ruinosas o catastr\u00f3ficas como aquellas que representan una alta complejidad \u00a0 t\u00e9cnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo-efectividad en su \u00a0 tratamiento. Como se ver\u00e1 a continuaci\u00f3n, la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994 fue, \u00a0 tambi\u00e9n, la primera que caracteriz\u00f3 a la insuficiencia renal cr\u00f3nica como una \u00a0 enfermedad catastr\u00f3fica o ruinosa y que reconoci\u00f3 el alto costo de su \u00a0 tratamiento. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
16. \u00a0El art\u00edculo 17 de la Resoluci\u00f3n 5261 enlist\u00f3 los \u00a0 tratamientos que, por destinarse al manejo de enfermedades ruinosas o \u00a0 catastr\u00f3ficas, ser\u00edan cubiertos por alg\u00fan mecanismo de aseguramiento, estar\u00edan \u00a0 sujetos a periodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n (con excepci\u00f3n de la atenci\u00f3n inicial y \u00a0 la estabilizaci\u00f3n del paciente) y deber\u00edan ce\u00f1irse a las gu\u00edas de atenci\u00f3n \u00a0 integral que se definieran para el efecto. El literal b) del listado hizo \u00a0 referencia a la di\u00e1lisis para insuficiencia renal cr\u00f3nica y al trasplante renal.[14] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Otras referencias al respecto pueden encontrarse en el Acuerdo 217 de 2001, que menciona a la hemodi\u00e1lisis \u00a0 renal por insuficiencia renal cr\u00f3nica como uno de los procedimientos que deben \u00a0 valorarse al definir la participaci\u00f3n de las entidades promotoras de salud en la \u00a0 composici\u00f3n de la unidad de pago por capitaci\u00f3n, y en el Acuerdo 245 de 2003, \u00a0 que advirti\u00f3 que, seg\u00fan la informaci\u00f3n reportada por las EPS, la atenci\u00f3n en \u00a0 salud de las patolog\u00edas de alto costo con mayor impacto financiero y \u00a0 epidemiol\u00f3gico dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud es la del \u00a0 VIH-SIDA y la que requiere la Insuficiencia Renal Cr\u00f3nica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ese contexto precedi\u00f3 la expedici\u00f3n de la Ley 972 de \u00a0 2005, que comprometi\u00f3 al Estado con la atenci\u00f3n integral de la poblaci\u00f3n que \u00a0 padece enfermedades ruinosas o catastr\u00f3ficas, imponi\u00e9ndole obligaciones \u00a0 concretas y contemplando la eventual imposici\u00f3n de sanciones en caso de \u00a0 incumplimiento. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
17. La Ley 972, en efecto, incluye varias disposiciones \u00a0 destinadas a garantizar el acceso oportuno de los pacientes a los medicamentos y \u00a0 prestaciones autorizados para el diagn\u00f3stico y tratamiento de esas enfermedades. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tal fue el prop\u00f3sito de su art\u00edculo 3\u00ba, que advirti\u00f3 \u00a0 que las entidades que integran el Sistema General de Seguridad Social en Salud \u00a0 no pueden, \u201cbajo ning\u00fan pretexto\u201d, negar la asistencia de laboratorio, \u00a0 m\u00e9dica u hospitalaria que requiera un paciente de cualquiera de las enfermedades \u00a0 consideradas ruinosas o catastr\u00f3ficas, de conformidad con lo aprobado por el \u00a0 CNSSS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En esos casos, el paciente asegurado ser\u00e1 \u00a0 obligatoriamente \u00a0atendido por la EPS, que no podr\u00e1 suspender el tratamiento ni siquiera \u00a0 cuando este pierda su afiliaci\u00f3n por causas relativas a una incapacidad \u00a0 prolongada. Los pacientes no asegurados sin capacidad de pago, por su parte, \u00a0 deben ser atendidos por la respectiva entidad territorial con cargo a recursos \u00a0 provenientes de la oferta. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El mismo art\u00edculo incluye un par\u00e1grafo acerca de las \u00a0 consecuencias que genera la violaci\u00f3n de esas disposiciones por parte de las EPS \u00a0 e IPS p\u00fablicas o privadas. De acuerdo con la norma, el desconocimiento de tales \u00a0 obligaciones genera multas, sin perjuicio de las acciones civiles y penales que \u00a0 pudieran derivarse de ese incumplimiento. Las investigaciones, multas y \u00a0 sanciones estar\u00e1n a cargo de la Superintendencia de Salud o de quien haga sus \u00a0 veces, pues esta puede delegar tales funciones en las Secretar\u00edas \u00a0 Departamentales y Distritales de Salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para finalizar, la Ley 972 encarg\u00f3 al Ministerio de la \u00a0 Protecci\u00f3n Social de dise\u00f1ar, en un t\u00e9rmino no mayor de seis meses a partir de \u00a0 su promulgaci\u00f3n, unas estrategias claras y precisas que condujeran a disminuir \u00a0 los costos de los medicamentos, reactivos y dispositivos utilizados en las \u00a0 enfermedades de alto costo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
18. En l\u00ednea con las previsiones de la Ley 972 de 2005, \u00a0 el Ministerio de la Protecci\u00f3n Social expidi\u00f3, un a\u00f1o despu\u00e9s, la Resoluci\u00f3n \u00a0 3442 de 2006, que adopt\u00f3 las \u201cGu\u00edas de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica para la prevenci\u00f3n, \u00a0 diagn\u00f3stico y tratamiento de pacientes con VIH\/SIDA y Enfermedad Renal Cr\u00f3nica\u201d \u00a0 y las recomendaciones de los \u201cModelos de Gesti\u00f3n Program\u00e1tica en VIH\/SIDA y \u00a0 de Prevenci\u00f3n y Control de la Enfermedad Renal Cr\u00f3nica\u201d. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La adopci\u00f3n de las Gu\u00edas de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica y de los \u00a0 Modelos de Gesti\u00f3n Program\u00e1tica para la prevenci\u00f3n, control, diagn\u00f3stico y \u00a0 tratamiento de la enfermedad renal cr\u00f3nica respondi\u00f3, de conformidad con lo \u00a0 previsto en la Resoluci\u00f3n 3442 de 2006, a la necesidad de unificar criterios \u00a0 dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud (en adelante SGSSS) para \u00a0 garantizar, por esa v\u00eda, el acceso, calidad y eficiencia en la prestaci\u00f3n de los \u00a0 servicios correspondientes. Tambi\u00e9n, al hecho de que los reportes de las EPS \u00a0 hubieran identificado a la enfermedad renal cr\u00f3nica como una de las patolog\u00edas \u00a0 con mayor impacto financiero y mayor distribuci\u00f3n de frecuencias dentro del \u00a0 sistema.[16] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La resoluci\u00f3n menciona, adem\u00e1s, que el ministerio \u00a0 desarroll\u00f3 las gu\u00edas de pr\u00e1ctica siguiendo los lineamientos y la metodolog\u00eda \u00a0 aceptados internacionalmente y que en su desarrollo participaron entidades del \u00a0 Estado, del sector salud, agencias de cooperaci\u00f3n internacional, EPS, \u00a0 administradoras del r\u00e9gimen subsidiado, IPS, sociedades cient\u00edficas y la \u00a0 sociedad civil. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dicho esto, precis\u00f3 que las Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica \u00a0 para VIH\/SIDA y Enfermedad Renal Cr\u00f3nica ser\u00edan de obligatoria referencia \u00a0por parte de las EPS, Administradoras del R\u00e9gimen Subsidiado, IPS y, en lo que \u00a0 sea competencia, de las Administradoras de Riesgos Profesionales. Los modelos de \u00a0 atenci\u00f3n program\u00e1tica, por su parte, operar\u00edan como \u201cinstrumento de \u00a0 referencia para la gesti\u00f3n program\u00e1tica por parte de todos los actores del \u00a0 Sistema General de Seguridad Social\u201d frente a la vigilancia en salud \u00a0 p\u00fablica, promoci\u00f3n de la salud, prevenci\u00f3n de la enfermedad y asistencia \u00a0 integral del VIH\/SIDA y de la Enfermedad Renal Cr\u00f3nica. Finalmente, la \u00a0 resoluci\u00f3n dispuso que las gu\u00edas ser\u00edan revisadas y actualizadas como m\u00ednimo \u00a0cada dos a\u00f1os. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
19. Para finalizar, resulta necesario mencionar la \u00a0 Resoluci\u00f3n 2565 de 2007, mediante la cual el Ministerio de la Protecci\u00f3n Social \u00a0 caracteriz\u00f3 a la Enfermedad Renal Cr\u00f3nica en fase cinco con necesidad de terapia de \u00a0 sustituci\u00f3n o reemplazo renal como enfermedad de alto costo. La norma defini\u00f3 al \u00a0 paciente de enfermedad renal cr\u00f3nica y al paciente con enfermedad renal \u00a0 cr\u00f3nica con terapia de sustituci\u00f3n o reemplazo renal y se\u00f1al\u00f3 las \u00a0 actividades de protecci\u00f3n espec\u00edfica, detecci\u00f3n temprana y atenci\u00f3n de \u00a0 enfermedad de inter\u00e9s en salud p\u00fablica que, en los t\u00e9rminos del Decreto 2699 de \u00a0 2007 (sobre la administraci\u00f3n financiera de los recursos destinados al \u00a0 cubrimiento de las enfermedades ruinosas y catastr\u00f3ficas) se entender\u00edan \u00a0 directamente relacionadas con el alto costo.[17]\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
b) Obligaciones de los actores del Sistema General de Seguridad \u00a0 Social en Salud frente a la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento de la \u00a0 enfermedad renal cr\u00f3nica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
20. Un primer referente a la hora de \u00a0 identificar las obligaciones de los actores del SGSSS de cara a la prevenci\u00f3n, \u00a0 diagn\u00f3stico y tratamiento de la enfermedad renal cr\u00f3nica es, entonces, el \u00a0 contemplado en la Ley 972 de 2005. Esta, como se dijo, compromete a las \u00a0 entidades del SGSSS con la asistencia de laboratorio, m\u00e9dica u hospitalaria de \u00a0 los pacientes de enfermedades cr\u00f3nicas en los t\u00e9rminos previstos en el plan \u00a0 obligatorio de salud, advierte que dicha asistencia no puede negarse \u201cbajo \u00a0 ning\u00fan pretexto\u201d y precisa que la atenci\u00f3n de estos pacientes, asegurados o \u00a0 no, es obligatoria. Adem\u00e1s, indica que la inobservancia de esas sanciones puede \u00a0 dar lugar a la imposici\u00f3n de multas por parte de la Superintendencia de Salud, \u00a0 que proceden con independencia de las acciones civiles y penales a que pueda \u00a0 haber lugar con ocasi\u00f3n de dicho incumplimiento. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
M\u00e1s all\u00e1 de esto, son las gu\u00edas de pr\u00e1ctica \u00a0 cl\u00ednica y las recomendaciones de los modelos de gesti\u00f3n program\u00e1tica los que \u00a0 desarrollan con mayor especificidad los deberes concretos que surgen para los \u00a0 actores del sistema de cara a la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento de \u00a0 pacientes con Enfermedad Renal Cr\u00f3nica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
21. Las Gu\u00edas para el Manejo de la Enfermedad Renal \u00a0 Cr\u00f3nica y el Modelo de Prevenci\u00f3n y Control de la Enfermedad Renal Cr\u00f3nica que \u00a0 adopt\u00f3 el Ministerio de Salud a trav\u00e9s de la Resoluci\u00f3n 3442 de 2006 fueron \u00a0 incorporados en un documento de 374 p\u00e1ginas que se propuso \u201cdefinir los \u00a0 contenidos m\u00e1s costo efectivos\u201d para la atenci\u00f3n de esa patolog\u00eda, con el \u00a0 prop\u00f3sito de alcanzar el mayor impacto positivo en la salud de los pacientes y \u00a0 lograr mayor eficiencia en el manejo de los recursos del SGSSS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
21.1. Sobre los modelos de atenci\u00f3n, el documento dice \u00a0 que se trata de mapas de navegaci\u00f3n de las intervenciones en salud p\u00fablica, \u00a0 gesti\u00f3n y atenci\u00f3n cl\u00ednica frente a problemas de salud relevantes para la \u00a0 poblaci\u00f3n, mediante los cuales se busca alcanzar un equilibrio entre el costo de \u00a0 los procedimientos, la protecci\u00f3n de los pacientes y la viabilidad jur\u00eddica, \u00a0 financiera y cultural. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Modelo de Prevenci\u00f3n y Control de la Enfermedad \u00a0 Renal Cr\u00f3nica se centra en la prevenci\u00f3n secundaria sobre patolog\u00edas que \u00a0 predisponen la aparici\u00f3n de la enfermedad renal cr\u00f3nica, como la diabetes y la \u00a0 hipertensi\u00f3n arterial. La diabetes, de hecho, es caracterizada en el documento \u00a0 como el factor que, adem\u00e1s del envejecimiento poblacional, estaba incidiendo en \u00a0 mayor medida en la aparici\u00f3n de la enfermedad renal cr\u00f3nica.[18] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El modelo justifica su implementaci\u00f3n dando cuenta de \u00a0 la situaci\u00f3n que enfrentaba el pa\u00eds, para 2005, en relaci\u00f3n con el manejo de la \u00a0 Enfermedad Renal Cr\u00f3nica. En ese sentido, precis\u00f3 lo siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cSe estima que el manejo de la \u00a0 enfermedad renal cr\u00f3nica ha comprometido en los \u00faltimos a\u00f1os aproximadamente 2% \u00a0 del gasto en salud del pa\u00eds y 4% del gasto en seguridad social en salud. Aunque \u00a0 las cifras del sistema no garantizan registros exactos sobre grupos de \u00a0 asegurados y no asegurados, alrededor de 15.000 personas se encuentran \u00a0 actualmente en terapia de sustituci\u00f3n renal debido a la progresi\u00f3n de la ERC a \u00a0 su fase terminal, m\u00e1s de 10.000 en el r\u00e9gimen contributivo. El costo de su \u00a0 atenci\u00f3n en programas de di\u00e1lisis alcanz\u00f3 los 450.000 millones de pesos en 2004. \u00a0 Sin embargo, lo preocupante es la tasa de crecimiento de los pacientes en \u00a0 terapia de sustituci\u00f3n que, seg\u00fan los c\u00e1lculos de miembros de la Asociaci\u00f3n \u00a0 Colombiana de Nefrolog\u00eda, alcanz\u00f3 15% anual en la \u00faltima d\u00e9cada. Las \u00a0 proyecciones en cifras y en costo hacen de la ERC uno de los m\u00e1s graves desaf\u00edos \u00a0 para el equilibrio financiero del Sistema de seguridad social en salud, de no \u00a0 implementarse r\u00e1pidamente un modelo capaz de moderar esta tasa de crecimiento\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ante tal situaci\u00f3n, valorada sobre la base de sus \u00a0 implicaciones econ\u00f3micas y frente a la calidad de vida y la atenci\u00f3n en los \u00a0 servicios de salud, resultaba necesario implementar programas de prevenci\u00f3n \u00a0 primaria y secundaria (en especial, el tratamiento estricto de la diabetes y de \u00a0 la hipertensi\u00f3n); definir y aplicar medidas de nefroprotecci\u00f3n; diagnosticar \u00a0 tempranamente para retardar la entrada a di\u00e1lisis con el tratamiento adecuado de \u00a0 las condiciones m\u00f3rbidas de los pacientes y, en fase de sustituci\u00f3n renal, \u00a0 optimizar el tratamiento, para disminuir los costos de hospitalizaci\u00f3n, las \u00a0 complicaciones, la incapacidad y la mortalidad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
21.2. Las Gu\u00edas de Pr\u00e1ctica M\u00e9dica, a su turno, fueron \u00a0 definidas como un conjunto de \u00a0 recomendaciones desarrolladas en forma sistem\u00e1tica para asistir a los \u00a0 profesionales de la salud en la toma de decisiones apropiadas sobre el cuidado \u00a0 de la salud, en circunstancias cl\u00ednicas espec\u00edficas. Su finalidad es ayudar a \u00a0 asimilar, evaluar y aplicar la mejor evidencia y opini\u00f3n en la pr\u00e1ctica y la \u00a0 toma de decisiones, \u201cno solo por parte del profesional, sino del paciente\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las gu\u00edas resaltan que las complicaciones del paciente \u00a0 dializado pueden costar mucho m\u00e1s que la sola di\u00e1lisis. De ah\u00ed la necesidad de \u00a0 estandarizar, bajo los par\u00e1metros m\u00e1s estrictos de calidad, el manejo de los \u00a0 pacientes en di\u00e1lisis mediante pautas validadas y considerando las \u00a0 recomendaciones basadas en la evidencia cient\u00edfica. De todas maneras, el \u00a0 documento aclara que el objetivo \u00faltimo de las gu\u00edas consiste en lograr su \u00a0 aplicaci\u00f3n generalizada en el SGSSS.[19] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
22. El modelo y las gu\u00edas incluyen, entonces, un \u00a0 recuento pormenorizado del proceso que antecedi\u00f3 su adopci\u00f3n, la definici\u00f3n de \u00a0 los t\u00e9rminos relevantes para su correcta lectura y la correspondiente exposici\u00f3n \u00a0 de los aspectos cl\u00ednicos, recomendaciones, estrategias y actividades que deben \u00a0 aplicarse para alcanzar los objetivos formulados. La extensi\u00f3n del documento y \u00a0 la inclusi\u00f3n de t\u00e9rminos propios de los protocolos m\u00e9dicos que deben utilizarse \u00a0 de cara a la atenci\u00f3n de esa patolog\u00eda dificultan, sin embargo, la \u00a0 identificaci\u00f3n de las obligaciones puntuales que cada uno de los actores del \u00a0 SGSSS que intervienen en la prevenci\u00f3n y atenci\u00f3n de la Enfermedad Renal Cr\u00f3nica \u00a0 tienen frente a los usuarios del sistema. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ante tal circunstancia, el magistrado sustanciador \u00a0 solicit\u00f3 la colaboraci\u00f3n del Ministerio de Salud y de la Superintendencia \u00a0 Nacional de Salud, a los que pidi\u00f3 informar \u201clas \u00a0 obligaciones concretas que las gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica para la prevenci\u00f3n, \u00a0 diagn\u00f3stico y tratamiento de pacientes de Enfermedad Renal Cr\u00f3nica, adoptadas \u00a0 por la Resoluci\u00f3n 3442 de 2006, les imponen a los actores del Sistema General de \u00a0 Seguridad Social en Salud\u201d, precisando \u00a0 cu\u00e1les de esas obligaciones les incumb\u00edan, en concreto, a las EPS.[20] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La petici\u00f3n fue atendida por el ministerio[21], que, en \u00a0 relaci\u00f3n con el primer punto, dijo que la Resoluci\u00f3n 3442 define dos \u00a0 obligaciones espec\u00edficas: i) \u201clas gu\u00edas adoptadas ser\u00e1n un documento \u00a0 t\u00e9cnico de referencia para la toma de decisiones por parte de las Entidades \u00a0 Promotoras de Salud, Administradoras del R\u00e9gimen Subsidiado, Instituciones \u00a0 Prestadoras de Servicios de Salud y en lo que sea competencia de las \u00a0 Administradoras de Riesgos Profesionales\u201d y ii) \u201cadoptar las \u00a0 recomendaciones del Modelo de Prevenci\u00f3n y Control de la Enfermedad Renal \u00a0 Cr\u00f3nica en sus aspectos de vigilancia en salud p\u00fablica, promoci\u00f3n de la salud, \u00a0 prevenci\u00f3n de la enfermedad y asistencia integral como instrumento de referencia \u00a0 para la gesti\u00f3n program\u00e1tica por parte de todos los actores del SGSSS, seg\u00fan los \u00a0 recursos y competencias establecidos por la ley\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dicho esto, explic\u00f3 que el modelo de atenci\u00f3n de la \u00a0 Enfermedad Renal Cr\u00f3nica se organiza en funci\u00f3n de tres grandes estrategias: \u00a0 i) \u00a0prevenir la aparici\u00f3n de esta enfermedad cr\u00f3nica mediante el tratamiento \u00a0 adecuado de las principales patolog\u00edas que la originan y mediante la \u00a0 educaci\u00f3n sobre el riesgo de la enfermedad renal; ii) ofrecer a los \u00a0 grupos de mayor riesgo los m\u00e9todos diagn\u00f3sticos adecuados para la detecci\u00f3n \u00a0 oportuna de la enfermedad y iii) brindar a los pacientes con diagn\u00f3stico \u00a0 de enfermedad renal cr\u00f3nica el tratamiento integral que permita \u00a0 frenar la progresi\u00f3n de ERC hacia la fase de sustituci\u00f3n renal, con los recursos \u00a0 necesarios para satisfacer sus necesidades m\u00e9dicas, emocionales, sociales y \u00a0 econ\u00f3micas, de tal modo que puedan mantener una vida digna, activa, integrada y \u00a0 con garant\u00eda de derechos (el resaltado es de la Sala). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
22.1. En relaci\u00f3n con las obligaciones puntuales que tendr\u00edan las EPS de cara al manejo de la \u00a0 enfermedad renal cr\u00f3nica, el ministerio trascribi\u00f3 los apartes del Modelo de Prevenci\u00f3n y Control que remiten a las \u00a0 dimensiones organizacionales de los programas de atenci\u00f3n. En ese punto, el \u00a0 modelo precisa lo siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cLos programas para la atenci\u00f3n de las personas con hipertensi\u00f3n arterial \u00a0 y diabetes (en riesgo para ERC) o con diagn\u00f3stico de ERC se definen en dos \u00a0 niveles: uno de car\u00e1cter administrativo liderado por la administradoras de \u00a0 planes de beneficio (APB) y otro principalmente operativo liderado por las IPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El primero, de car\u00e1cter \u00a0 administrativo, se encuentra en cabeza de las aseguradoras o entidades \u00a0 responsables de la administraci\u00f3n de planes de beneficio y tiene bajo su \u00a0 responsabilidad: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La generaci\u00f3n de todas las condiciones \u00a0 para la atenci\u00f3n de su poblaci\u00f3n en las mejores condiciones de accesibilidad, \u00a0 lo que implica la contrataci\u00f3n de una red de prestaci\u00f3n de servicios de acuerdo \u00a0 con la ubicaci\u00f3n de la poblaci\u00f3n, las disposiciones de atenci\u00f3n a trav\u00e9s de \u00a0 programas y los recursos requeridos para garantizar el cumplimiento de la gu\u00eda \u00a0 de atenci\u00f3n integral. Este enfoque supone que la atenci\u00f3n est\u00e1 cerca del usuario \u00a0 y que por manejarse en el contexto de un programa de atenci\u00f3n, debe tener acceso \u00a0 preferente a las prestaciones requeridas para su adecuado manejo, de acuerdo con \u00a0 la gu\u00eda de atenci\u00f3n, independiente del nivel de complejidad de dichas \u00a0 prestaciones. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. La garant\u00eda de calidad en la atenci\u00f3n \u00a0 del usuario y la evaluaci\u00f3n permanente de la capacidad instalada en cada una de \u00a0 las instituciones que constituyen su red. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. La implementaci\u00f3n de mecanismos para la \u00a0 comunicaci\u00f3n permanente y oportuna de los equipos de intervenci\u00f3n en todos los \u00a0 niveles de atenci\u00f3n, de acuerdo con la red de servicios definida por la APB para \u00a0 tal fin. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. La implementaci\u00f3n de mecanismos \u00a0 flexibles y oportunos para el desarrollo del proceso terap\u00e9utico definido, el \u00a0 suministro de medicamentos e insumos y el flujo de los recursos requeridos para \u00a0 la atenci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. La implementaci\u00f3n de formas de relaci\u00f3n \u00a0 usuario \u2013 programa con barreras m\u00ednimas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6. La incorporaci\u00f3n de tecnolog\u00eda que haga \u00a0 posible el seguimiento de los esquemas de intervenci\u00f3n y la b\u00fasqueda activa del \u00a0 usuario. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7. La incorporaci\u00f3n de nuevas tecnolog\u00edas \u00a0 que hagan posible la interconsulta con expertos sin que se haga necesario el \u00a0 desplazamiento f\u00edsico del usuario y la asesor\u00eda permanente de personal experto \u00a0 en protecci\u00f3n renal a las acciones implementadas por otro personal de salud en \u00a0 el manejo del usuario. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
8. La administraci\u00f3n \u00a0 de la informaci\u00f3n del programa. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
9. La evaluaci\u00f3n permanente de nueva \u00a0 tecnolog\u00eda que haga m\u00e1s eficiente y efectivo el proceso de atenci\u00f3n de los \u00a0 pacientes en riesgo de ERC o con diagn\u00f3stico de ERC. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El segundo nivel, de orden \u00a0 operativo, y en cabeza de las instituciones prestadoras de servicios de salud \u00a0 que constituyen la red de prestaci\u00f3n de la administradora del plan de beneficio \u00a0 (APB), tiene bajo su responsabilidad: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La atenci\u00f3n directa de la poblaci\u00f3n en \u00a0 riesgo de ERC (personas con hipertensi\u00f3n arterial o diab\u00e9ticos) o con \u00a0 diagn\u00f3stico de ERC dentro de un esquema de programa y con el concurso de un \u00a0 equipo \u00a0terap\u00e9utico interdisciplinario. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. La permanente comunicaci\u00f3n con la \u00a0 administradora de planes de beneficios para concertar todos los aspectos \u00a0 relacionados con la atenci\u00f3n de cada uno de los usuarios inscritos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. El mejoramiento permanente de sus \u00a0 procesos para garantizar el mayor ajuste posible a las mejores condiciones \u00a0 t\u00e9cnicas de atenci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. El seguimiento activo del proceso de \u00a0 atenci\u00f3n del usuario y el desarrollo de acciones de b\u00fasqueda activa. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6. La operaci\u00f3n bajo esquemas de \u00a0 minimizaci\u00f3n de barreras para la atenci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7. La utilizaci\u00f3n apropiada de los recursos \u00a0 tecnol\u00f3gicos disponibles para establecer relaciones fluidas con otros niveles de \u00a0 atenci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
8. La cualificaci\u00f3n permanente del talento \u00a0 humano relacionado con la atenci\u00f3n de los usuarios del programa. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
9. La administraci\u00f3n de la informaci\u00f3n \u00a0 relacionada con la operaci\u00f3n \u00a0 \u00a0<\/p>\n
del programa y los \u00a0 pacientes inscritos en el mismo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
10. La actualizaci\u00f3n de la informaci\u00f3n de \u00a0 la administradora de planes de beneficios y la generaci\u00f3n de los reportes \u00a0 requeridos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
11. La presentaci\u00f3n activa de sugerencias y \u00a0 opciones de mejoramiento a la administradora de planes de beneficio y otros \u00a0 agentes relacionados, que supongan una mejor atenci\u00f3n de la poblaci\u00f3n\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
22.2. Para finalizar, el ministerio aclar\u00f3 \u00a0 que la normatividad vigente y aplicable prev\u00e9, entre otras, las siguientes \u00a0 obligaciones de las EPS: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La identificaci\u00f3n y seguimiento de los riesgos \u00a0 relacionados con la ERC para su poblaci\u00f3n afiliada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
b.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La generaci\u00f3n de modelos de atenci\u00f3n y rutas de \u00a0 atenci\u00f3n integral propios para su poblaci\u00f3n asegurada que permita la gesti\u00f3n \u00a0 integral del riesgo en salud derivado de la ERC. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
c.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La prevenci\u00f3n de la aparici\u00f3n de la ERC en la poblaci\u00f3n \u00a0 a riesgo asegurada mediante la intervenci\u00f3n de factores que desencadenan su \u00a0 emergencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
d.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La definici\u00f3n, contrataci\u00f3n, gesti\u00f3n, seguimiento y \u00a0 evaluaci\u00f3n de la red de prestadores que permita garantizar la atenci\u00f3n oportuna \u00a0 y de calidad a su poblaci\u00f3n afiliada en las diferentes etapas previas a la \u00a0 enfermedad o cuando esta se encuentre instaurada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
e.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La coordinaci\u00f3n con otros actores, como entidades \u00a0 territoriales, prestadores, gobiernos locales y nacional de actividades e \u00a0 intervenciones para mitigar el impacto de la ERC y reducir su aparici\u00f3n en la \u00a0 poblaci\u00f3n afiliada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
f.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Se entiende adem\u00e1s que la organizaci\u00f3n y proceso de \u00a0 atenci\u00f3n son efecto de los acuerdos entre prestadores y administradores en \u00a0 conjunto con las preferencias del usuario que permite el SGSSS en materia de \u00a0 elecci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En relaci\u00f3n con el mismo punto, la \u00a0 Superintendencia Nacional de Salud indic\u00f3, solamente, que las gu\u00edas de pr\u00e1ctica \u00a0 cl\u00ednica son de referencia obligatoria para las EPS, Administradoras del R\u00e9gimen \u00a0 Subsidiado (ARS) y para las IPS.[22] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Identificados as\u00ed los deberes de los \u00a0 actores del SGSSS frente al tratamiento de las patolog\u00edas que predisponen la \u00a0 aparici\u00f3n de la enfermedad renal cr\u00f3nica y al diagn\u00f3stico y tratamiento de \u00a0 quienes la padecen, la Sala identificar\u00e1 las circunstancias que obstaculizan la \u00a0 atenci\u00f3n integral de estas personas, a partir de los conceptos allegados por las \u00a0 entidades convocadas al tr\u00e1mite de revisi\u00f3n y de la jurisprudencia \u00a0 constitucional que ha valorado tutelas relativas a la eventual infracci\u00f3n de \u00a0 derechos fundamentales de los pacientes de esta enfermedad, considerada \u00a0 catastr\u00f3fica y de alto costo, en los t\u00e9rminos que acaba de exponerse. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
c) Circunstancias que limitan la protecci\u00f3n del derecho \u00a0 fundamental a la salud de los pacientes de enfermedad renal cr\u00f3nica. \u00a0 Jurisprudencia y diagn\u00f3stico. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
24. \u00a0 Esta corporaci\u00f3n ha revisado varios casos relativos a la protecci\u00f3n \u00a0 constitucional de las distintas facetas del derecho fundamental a la salud de \u00a0 personas que padecen enfermedad renal cr\u00f3nica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las \u00a0 tutelas que los pacientes o sus familiares han promovido con ese objeto han \u00a0 buscado, como regla general, que los jueces constitucionales impartan \u00f3rdenes \u00a0 destinadas a garantizarles la entrega de pa\u00f1ales desechables, el suministro del \u00a0 servicio de enfermer\u00eda y la entrega de los medicamentos y procedimientos \u00a0 prescritos por sus m\u00e9dicos tratantes para el tratamiento de la enfermedad. \u00a0 Adem\u00e1s, la Corte ha revisado tutelas que persiguen la exoneraci\u00f3n de copagos, el \u00a0 cubrimiento del valor del transporte del paciente entre su lugar de residencia y \u00a0 aquel en el que reciben sus tratamientos y otras en las que se ha cuestionado la \u00a0 decisi\u00f3n de trasladar al paciente de IPS, sin consultarle al respecto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
25. \u00a0 Las salas de revisi\u00f3n de la Corte han resuelto cada uno de estos asuntos desde \u00a0 distintas perspectivas. En efecto, a pesar de que los casos examinados \u00a0 involucran a quienes como pacientes de una enfermedad catastr\u00f3fica se han visto \u00a0 enfrentados a particulares circunstancias de indefensi\u00f3n relacionadas con su \u00a0 delicado estado de salud y con la manera en que la negativa o el retraso en la \u00a0 entrega de las prestaciones que requieren para atender sus dolencias compromete \u00a0 sus derechos fundamentales, las providencias que han abordado el tema no se \u00a0 apoyan en la aplicaci\u00f3n de un criterio jurisprudencial unificado que d\u00e9 cuenta \u00a0 de las implicaciones que la condici\u00f3n de sujetos de especial protecci\u00f3n \u00a0 constitucional de estas personas tiene para efectos de la adopci\u00f3n de \u00f3rdenes de \u00a0 protecci\u00f3n que conduzcan al amparo efectivo de sus derechos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La \u00a0 s\u00edntesis que se realizar\u00e1 a continuaci\u00f3n pretende mostrar un panorama general de \u00a0 los obst\u00e1culos a los que suelen verse enfrentados los pacientes de enfermedad \u00a0 renal cr\u00f3nica al intentar acceder a los servicios y prestaciones que requieren \u00a0 para la oportuna atenci\u00f3n de su enfermedad y enunciar las reglas \u00a0 jurisprudenciales que ha aplicado esta corporaci\u00f3n al resolver controversias de \u00a0 esta naturaleza. Esto, con un prop\u00f3sito concreto: identificar las obligaciones \u00a0 puntuales que surgen para el Estado, para los integrantes del SGSSS y para la \u00a0 sociedad en general de cara a la efectiva protecci\u00f3n de las garant\u00edas \u00a0 iusfundamentales de quienes padecen esta enfermedad catastr\u00f3fica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El retraso o\u00a0 la negativa a \u00a0 entregar las autorizaciones necesarias para que los pacientes de enfermedad \u00a0 renal cr\u00f3nica se sometan a un trasplante de ri\u00f1\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
26. \u00a0 Esta corporaci\u00f3n ha examinado una multiplicidad de tutelas promovidas por \u00a0 pacientes de enfermedad renal cr\u00f3nica con el objeto de lograr que sus EPS les \u00a0 autoricen la entrega de medicamentos, el suministro de insumos y la pr\u00e1ctica de \u00a0 los procedimientos y tratamientos que requieren para lograr su recuperaci\u00f3n. La \u00a0 jurisprudencia constitucional da cuenta de casos dram\u00e1ticos, en los que los \u00a0 pacientes que se encuentran en una etapa terminal de la enfermedad se enfrentan \u00a0 a la suspensi\u00f3n de sus tratamientos, o ven resignadas sus posibilidades de \u00a0 ingresar a la lista de candidatos para obtener un trasplante de ri\u00f1\u00f3n por cuenta \u00a0 de dilaciones injustificadas o de la exigencia de tr\u00e1mites administrativos que \u00a0 retrasan, arbitrariamente, la pr\u00e1ctica de los ex\u00e1menes de diagn\u00f3stico o la \u00a0 entrega de las autorizaciones de los procedimientos que se requieren para el \u00a0 efecto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
27. \u00a0 Un precedente paradigm\u00e1tico sobre el tema es el consignado en la Sentencia \u00a0 T-1476 de 2000[23]. \u00a0 No solo porque ejemplifica, en los t\u00e9rminos referidos previamente, las \u00a0 circunstancias que pueden obstaculizar la atenci\u00f3n de los pacientes de \u00a0 enfermedad renal cr\u00f3nica, sino, sobre todo, porque da cuenta de la especial \u00a0 responsabilidad que incumbe al juez de tutela en el recaudo de los elementos \u00a0 probatorios que contribuyan a brindarles a estas personas una respuesta \u00a0 constitucional consecuente con la condici\u00f3n de vulnerabilidad en que se \u00a0 encuentran. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Pues bien, el fallo en cuesti\u00f3n estudi\u00f3 la tutela promovida por una mujer que \u00a0 reclam\u00f3 el amparo de los derechos que le hab\u00eda vulnerado el Seguro Social al \u00a0 negarse a incluirla en un programa de trasplante renal debido al alto costo de \u00a0 los gastos de hospitalizaci\u00f3n y de los cuidados post operatorios y medicamentos \u00a0 que involucraba un procedimiento de esas caracter\u00edsticas. La accionante advirti\u00f3 \u00a0 que, ante tales circunstancias, la entidad hab\u00eda decidido someterla a un \u00a0 procedimiento de hemodi\u00e1lisis que en su caso resultaba insuficiente, \u00a0 considerando que se encontraba en una etapa terminal de la enfermedad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La \u00a0 Corte se ocup\u00f3 de verificar, primero que todo, la necesidad del trasplante. Con \u00a0 ese objeto, requiri\u00f3 al m\u00e9dico tratante de la actora, quien confirm\u00f3 que esta \u00a0 seguir\u00eda en hemodi\u00e1lisis mientras era enviada a un programa de pre trasplante y \u00a0 evaluaci\u00f3n del receptor, donde se decidir\u00eda sobre la posibilidad real de \u00a0 realizar el procedimiento. Confirmado esto, indag\u00f3 al Seguro Social sobre la inclusi\u00f3n de la accionante en el \u00a0 programa de trasplante. La entidad, sin embargo, no se pronunci\u00f3 sobre el tema. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, y considerando que la enfermedad renal cr\u00f3nica \u00a0 terminal fue definida en la Ley 100 de 1993 como enfermedad catastr\u00f3fica, que el \u00a0 tratamiento al que estaba siendo sometida la accionante \u2013la hemodi\u00e1lisis- no era \u00a0 el indicado para que recobrara su salud y que, transcurrido m\u00e1s de un a\u00f1o desde \u00a0 la fecha en la que se dispuso su inclusi\u00f3n en el programa de trasplantes, no \u00a0 hab\u00eda sido sometida a las evaluaciones que se requer\u00edan para el efecto[24], la \u00a0 sentencia concedi\u00f3 el amparo solicitado y le orden\u00f3 al Seguro Social incluir a \u00a0 la peticionaria en \u201cun programa de pre-trasplante con el objeto de evaluar \u00a0 sus condiciones y, si \u00e9stas lo permiten, realice las diligencias necesarias para \u00a0 obtener un donante y practique, en el t\u00e9rmino acorde con los procedimientos \u00a0 m\u00e9dicos a realizar, el trasplante renal al cual tiene derecho\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
28. La Sentencia T-1037 de 2004[25] revis\u00f3 un asunto de caracter\u00edsticas \u00a0 an\u00e1logas. En ese caso, la tutela fue promovida por una mujer de 22 a\u00f1os que \u00a0 pretend\u00eda que se le autorizara una intervenci\u00f3n quir\u00fargica de trasplante de \u00a0 ri\u00f1\u00f3n con donante vivo. La EPS, en su respuesta, adujo que ni el procedimiento \u00a0 ni el protocolo previo que debe agotarse para practicarlo hab\u00edan sido ordenados \u00a0 por los m\u00e9dicos tratantes de la paciente. \u00a0 La Corte verific\u00f3 que, en efecto, no exist\u00eda prueba de que alguno de los m\u00e9dicos \u00a0 vinculados a la EPS accionada hubiera ordenado el trasplante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Corte se enfrent\u00f3, as\u00ed, a una problem\u00e1tica compleja, \u00a0 que le exig\u00eda valorar la necesidad del trasplante solicitado en el marco de los \u00a0 precedentes jurisprudenciales que impiden que el juez constitucional sustituya la valoraci\u00f3n especializada \u00a0 de los m\u00e9dicos tratantes, dando \u00f3rdenes relativas a la pr\u00e1ctica de \u00a0 procedimientos sin contar con una orden m\u00e9dica que respalde tal actuaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La \u00a0 ausencia de la autorizaci\u00f3n del trasplante imped\u00eda, en ese contexto, ordenar el \u00a0 procedimiento reclamado en la tutela. La Corte, sin embargo, advirti\u00f3 que la \u00a0 delicada situaci\u00f3n de salud de la accionante[26] \u00a0exig\u00eda examinar su pretensi\u00f3n a la luz de un elemento adicional: el informe \u00a0 consignado por el m\u00e9dico nefr\u00f3logo en la historia cl\u00ednica, que advert\u00eda que el \u00a0 tratamiento recibido por la actora buscaba la conservaci\u00f3n de su vida, pero no \u00a0 precisaba si dicho tratamiento le brindaba una oportunidad efectiva de recuperar \u00a0 su salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La \u00a0 valoraci\u00f3n de ese medio de prueba permiti\u00f3 aplicar una soluci\u00f3n intermedia que \u00a0 protegi\u00f3 los derechos fundamentales de la paciente respetando la regla \u00a0 jurisprudencial que exige que las decisiones sobre la oportunidad y eficacia de \u00a0 los procedimientos en salud se apoyen en consideraciones m\u00e9dicas.[27] La sentencia le \u00a0 orden\u00f3 a la EPS realizar todas las gestiones necesarias para que, a trav\u00e9s de \u00a0 una junta m\u00e9dica o del m\u00e9dico nefr\u00f3logo de la peticionaria, se valorara el \u00a0 estado actual de salud de la paciente, los resultados del tratamiento m\u00e9dico que \u00a0 se le estaba brindando (di\u00e1lisis peritoneal diaria) y la conveniencia o no de \u00a0 realizarle un trasplante de ri\u00f1\u00f3n. Adem\u00e1s, el fallo le advirti\u00f3 a la entidad \u00a0 que, si la evaluaci\u00f3n m\u00e9dica correspondiente conclu\u00eda que la accionante deb\u00eda \u00a0 someterse al trasplante, deber\u00eda agotar las gestiones necesarias para \u00a0 realizarlo, garantizando el cubrimiento de los gastos que demandara el \u00a0 procedimiento.[28] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
29. Otro fallo que da cuenta de la \u00a0 importante labor que incumbe al juez de tutela \u00a0respecto del recaudo de los \u00a0 elementos de prueba que conduzcan a garantizar la efectiva y pronta protecci\u00f3n \u00a0 de los derechos fundamentales de los pacientes de enfermedad renal cr\u00f3nica puede \u00a0 encontrarse en la Sentencia T-1131 de 2004[29]. La providencia revis\u00f3 el caso de un \u00a0 paciente de enfermedad renal cr\u00f3nica al que, tras sufrir una arritmia cardiaca, \u00a0 se le diagnostic\u00f3 tambi\u00e9n una insuficiencia cardiaca severa. Su m\u00e9dico tratante \u00a0 dictamin\u00f3 como \u00fanica opci\u00f3n terap\u00e9utica la \u00a0 pr\u00e1ctica de un trasplante simult\u00e1neo de coraz\u00f3n y de ri\u00f1\u00f3n. La EPS, sin embargo, \u00a0 se neg\u00f3 a autorizar las cirug\u00edas porque no ten\u00eda contratos vigentes para la \u00a0 pr\u00e1ctica de un procedimiento de esas caracter\u00edsticas. Adem\u00e1s, aleg\u00f3 que para \u00a0 cualquier EPS ser\u00eda \u201ccasi imposible que coincida un trasplante doble en \u00a0 donde se encuentre donante para ri\u00f1\u00f3n y coraz\u00f3n al mismo momento.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para establecer la viabilidad del amparo, la Corte se ocup\u00f3, \u00a0 primero, de verificar si los procedimientos reclamados en la tutela hab\u00edan sido \u00a0 ordenados por el m\u00e9dico tratante. Practicadas las pruebas del caso, constat\u00f3 que el trasplante de ri\u00f1\u00f3n ya hab\u00eda sido autorizado, por lo cual el \u00a0 accionante se encontraba en lista de espera. Respecto del trasplante simult\u00e1neo \u00a0 coraz\u00f3n-ri\u00f1\u00f3n, exist\u00eda una recomendaci\u00f3n del cardi\u00f3logo tratante. El fallo \u00a0 reproch\u00f3 que la entidad demandada no hubiera realizado ninguna gesti\u00f3n \u00a0 encaminada a evaluar la viabilidad del procedimiento que el m\u00e9dico especialista \u00a0 identific\u00f3 como la \u00fanica alternativa para mejorar la salud del paciente y que, \u00a0 tan solo al ser indagada al respecto en sede de revisi\u00f3n, se hubiera pronunciado \u00a0 al respecto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, procedi\u00f3 a estudiar las posibilidades operativas de practicar el \u00a0 procedimiento reclamado en la tutela, tambi\u00e9n, a la luz de las pruebas que \u00a0 recaud\u00f3 para el efecto.[30] La Corte concluy\u00f3 que el procedimiento \u00a0 solicitado por el accionante ten\u00eda un alto grado de complejidad que, sin \u00a0 embargo, no lo hac\u00eda imposible, como lo asegur\u00f3 EPS accionada. El fallo \u00a0 consider\u00f3 inadmisible que una entidad prestadora de servicios de salud \u00a0 catalogara un procedimiento complejo como casi imposible, soslayando su \u00a0 obligaci\u00f3n de brindarle a su afiliado los servicios que requer\u00eda con urgencia. \u00a0 Por eso, le orden\u00f3 convocar un comit\u00e9 interdisciplinario que \u00a0 evaluara la situaci\u00f3n del actor y profiriera una recomendaci\u00f3n sobre la \u00a0 viabilidad del trasplante simult\u00e1neo de coraz\u00f3n-ri\u00f1\u00f3n. En tal caso, la entidad \u00a0 deber\u00eda autorizar y disponer de todos los medios necesarios para realizar la \u00a0 intervenci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
30. Conclusiones similares \u00a0 pueden encontrarse en las providencias que, de manera m\u00e1s reciente, han \u00a0 examinado casos relativos a las infracciones iusfundamentales que comporta el \u00a0 hecho de que las entidades prestadoras de servicios de salud nieguen o retrasen \u00a0 la entrega de las autorizaciones que requieren los pacientes de enfermedad renal \u00a0 cr\u00f3nica para ingresar a la lista de candidatos a un trasplante de ri\u00f1\u00f3n. Algunos \u00a0 han concedido el amparo considerando que las EPS est\u00e1n obligadas a evaluar y a \u00a0 suministrarles a los pacientes de enfermedad renal cr\u00f3nica alternativas de \u00a0 tratamiento y que el trasplante de ri\u00f1\u00f3n hace parte de esas alternativas.[31] Otras, en contraste, han valorado \u00a0 la condici\u00f3n de sujetos de especial protecci\u00f3n constitucional de los \u00a0 peticionarios y las implicaciones que en esas circunstancias supone un retraso \u00a0 en la autorizaci\u00f3n de los procedimientos de protocolo previo al trasplante.[32] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ii)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El retraso o\u00a0 la negativa a \u00a0 autorizar los servicios, medicamentos, insumos y procedimientos que demanda la \u00a0 atenci\u00f3n de la enfermedad renal cr\u00f3nica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
31. Son varios, tambi\u00e9n, \u00a0 los fallos que se han ocupado de examinar solicitudes de amparo que persiguen la \u00a0 autorizaci\u00f3n de servicios, medicamentos, insumos y procedimientos requeridos por \u00a0 los pacientes de insuficiencia renal cr\u00f3nica para la oportuna y eficaz atenci\u00f3n \u00a0 de su enfermedad. La mayor\u00eda tienen que ver con la negativa de las EPS a \u00a0 autorizar la entrega de pa\u00f1ales desechables, sobre el supuesto de que no se \u00a0 encuentran contemplados dentro del plan de beneficios. Otras reclaman la \u00a0 prestaci\u00f3n del servicio de enfermer\u00eda o la entrega de medicamentos prescritos \u00a0 por los m\u00e9dicos tratantes que no son autorizados por las EPS, de nuevo, por \u00a0 cuenta de que no hacen parte de las prestaciones previstas en el POS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Corte, como se anticip\u00f3 \u00a0 antes, no ha mantenido un criterio de decisi\u00f3n un\u00e1nime respecto de los \u00a0 par\u00e1metros a partir de los cuales debe valorarse la viabilidad de ordenar la \u00a0 autorizaci\u00f3n de las prestaciones reclamadas por los pacientes de enfermedad \u00a0 renal cr\u00f3nica. As\u00ed, mientras en algunos casos se ha considerado el car\u00e1cter de \u00a0 enfermedad catastr\u00f3fica que le reconoce la normativa vigente, otros han aludido, \u00a0 someramente, a la situaci\u00f3n de debilidad manifiesta que enfrenta cada paciente \u00a0 por cuenta de sus dolencias y de sus circunstancias particulares: su edad, su \u00a0 capacidad econ\u00f3mica, la manera en que est\u00e1 integrado su grupo familiar, etc. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Eso explica que las \u00a0 \u00f3rdenes que suelen adoptarse respecto de casos que comparten los mismos \u00a0 supuestos de hecho sean diferentes. Algunos fallos se limitan a ordenar la \u00a0 autorizaci\u00f3n de la prestaci\u00f3n solicitada. Otros advierten, adem\u00e1s, sobre la \u00a0 importancia de brindarle al accionante un tratamiento integral o previenen a la \u00a0 entidad accionada sobre sus obligaciones en la atenci\u00f3n continua y eficaz del \u00a0 paciente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
31. Ejemplos de la primera \u00a0 hip\u00f3tesis pueden encontrarse en las sentencias T-160 de 2014[33], \u00a0 T-619 de 2014[34] y T-003 de 2015[35]. \u00a0 La primera estudi\u00f3 la tutela que promovi\u00f3 la hija de un hombre de 89 a\u00f1os quien, \u00a0 por cuenta de su enfermedad renal cr\u00f3nica, sufr\u00eda de incontinencia urinaria. La \u00a0 agente oficiosa reclam\u00f3 la entrega de pa\u00f1ales desechables para su padre, \u00a0 considerando que los m\u00e9dicos tratantes se hab\u00edan negado a ordenarlos porque no \u00a0 los contemplaba el POS. La Sala Sexta de Revisi\u00f3n concedi\u00f3 el amparo por tres \u00a0 razones concretas: el paciente era un sujeto de especial protecci\u00f3n \u00a0 constitucional, utilizaba los pa\u00f1ales desde hac\u00eda casi cuatro a\u00f1os y demostr\u00f3 \u00a0 que no contaba con ingresos suficientes para seguir asumiendo su pago.[36] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sentencia T-619 de 2014 resolvi\u00f3 el caso de un \u00a0 hombre de 62 a\u00f1os de edad que, entre otras patolog\u00edas, sufr\u00eda de enfermedad \u00a0 renal cr\u00f3nica, nefropat\u00eda diab\u00e9tica, insuficiencia cardiaca, cardiopat\u00eda \u00a0 isqu\u00e9mica y neumon\u00eda multilobar. El se\u00f1or, a quien se le hab\u00edan amputado sus \u00a0 piernas y hab\u00eda perdido su visi\u00f3n, hab\u00eda presentado un derecho de petici\u00f3n con \u00a0 el objeto de que su EPS le entregara pa\u00f1ales desechables y le suministrara el \u00a0 servicio de transporte entre su lugar de residencia y aquel en el que deb\u00edan \u00a0 practic\u00e1rsele terapias y hemodi\u00e1lisis. En la tutela pidi\u00f3, adem\u00e1s, que se le \u00a0 brindara un tratamiento integral. La \u00a0 Sala Octava de Revisi\u00f3n orden\u00f3 suministrarle el servicio de enfermer\u00eda por 24 \u00a0 horas, los pa\u00f1ales desechables y garantizarle el pago del subsidio de transporte \u00a0 con un acompa\u00f1ante. Sobre la solicitud del tratamiento integral, guard\u00f3 \u00a0 silencio. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La tercera providencia, por su parte, examin\u00f3 la \u00a0 solicitud que formul\u00f3 una mujer a nombre de su esposo, a quien le fue \u00a0 diagnosticado VIH Sida, carcinoma in situ \u00a0 de la piel, s\u00edndrome nefr\u00f3tico e insuficiencia renal cr\u00f3nica. El paciente se \u00a0 encontraba en fase terminal de su enfermedad, por lo cual permanec\u00eda en cama, \u00a0 con dificultad para ingerir alimentos y experimentando fuertes dolores en su \u00a0 t\u00f3rax, cuello, abdomen y extremidades inferiores. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La \u00a0 tutela buscaba que se le autorizara atenci\u00f3n \u00a0 m\u00e9dica domiciliaria, colch\u00f3n y almohada anti escaras, pa\u00f1ales, servicio de \u00a0 enfermer\u00eda permanente, medicamentos y suplementos alimenticios. La Sala Segunda \u00a0 de Revisi\u00f3n orden\u00f3 autorizar las prestaciones reclamadas, en aplicaci\u00f3n de la \u00a0 jurisprudencia constitucional relativa \u201cal goce efectivo del derecho \u00a0 fundamental a la salud de las personas que sufren enfermedades cong\u00e9nitas, \u00a0 accidentales, de avanzada edad, sujetos de especial protecci\u00f3n constitucional, \u00a0 que requieren con necesidad de insumos m\u00e9dicos, como pa\u00f1ales desechables, \u00a0 pa\u00f1itos, asistencia m\u00e9dica y servicio de enfermer\u00eda domiciliario, pues requieren \u00a0 del apoyo permanente de un tercero para realizar actividades diarias b\u00e1sicas y \u00a0 afirman no tener capacidad econ\u00f3mica para sufragar por sus propios medios el \u00a0 costo de los mismos\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
32. \u00a0 Como ejemplo de la segunda hip\u00f3tesis se destaca, en cambio, la Sentencia T-322 \u00a0 de 2012[37]. \u00a0 El fallo analiz\u00f3 las tutelas que promovieron, de forma separada, varios padres y \u00a0 madres de familia en representaci\u00f3n de sus hijos menores de edad, con el objeto \u00a0 de obtener el amparo de los derechos fundamentales comprometidos por cuenta de \u00a0 la negativa de sus respectivas entidades prestadoras de salud a autorizarles la \u00a0 entrega de los medicamentos y prestaciones que requer\u00edan para la atenci\u00f3n de sus \u00a0 enfermedades. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
32.1. Una de las agenciadas, de 14 a\u00f1os de edad, padec\u00eda enfermedad renal \u00a0 cr\u00f3nica, adem\u00e1s de retraso psicomotor severo, ceguera bilateral y antecedentes \u00a0 convulsivos. Como parte de su tratamiento, deb\u00eda someterse a cuatro di\u00e1lisis \u00a0 peritoneales manuales diarias en su residencia, pues los excesivos movimientos \u00a0 que requerir\u00eda su traslado podr\u00edan causarle complicaciones mayores. La madre de \u00a0 la menor fue capacitada para realizar el procedimiento. El padre, quien promovi\u00f3 \u00a0 la tutela, explic\u00f3 que su vivienda se ubicaba en un sector rural, que fue \u00a0 construida con guadua y bareque \u2013elementos de dif\u00edcil limpieza y desinfecci\u00f3n- y \u00a0 que estaba rodeada de cultivos y animales, por lo cual no cumpl\u00eda con los \u00a0 requerimientos de higiene necesarios para el buen desarrollo de las di\u00e1lisis. \u00a0 Sin embargo, no contaba con los recursos econ\u00f3micos para realizar las \u00a0 adecuaciones pertinentes. Aunque la IPS le hab\u00eda entregado una carpa para \u00a0 salvaguardar a la menor de riesgos mayores, le informaron que la misma iba a ser \u00a0 retirada. Por tal raz\u00f3n, promovi\u00f3 la tutela. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La gravedad de las condiciones que \u00a0 enfrentaba la menor motiv\u00f3 a la Sala Cuarta de Revisi\u00f3n a ordenar, como medida \u00a0 provisional, que la Secretar\u00eda de Salud del Huila la trasladara a un centro \u00a0 especializado en el manejo de sus enfermedades, para que se le brindara el \u00a0 tratamiento integral que requer\u00eda y se le practicaran las di\u00e1lisis. Despu\u00e9s, \u00a0 comision\u00f3 la pr\u00e1ctica de una inspecci\u00f3n judicial en la residencia de la menor, \u00a0 para establecer las condiciones sanitarias del lugar, sus condiciones actuales \u00a0 de salud y la manera en que estaba integrado su grupo familiar. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
32.2. La soluci\u00f3n del caso concreto se \u00a0 abord\u00f3 a partir de las pruebas recaudadas en sede de revisi\u00f3n. El fallo resalt\u00f3 \u00a0 que, aunque la carpa pl\u00e1stica suministrada para acondicionar la pr\u00e1ctica de las \u00a0 di\u00e1lisis no iba a ser retirada, tal circunstancia no descartaba la necesidad de \u00a0 conceder el amparo, ya que ese solo elemento no garantizaba el cuidado que \u00a0 requer\u00eda la paciente para el \u00e9xito de su tratamiento. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por esos motivos, y considerando que la \u00a0 familia de la ni\u00f1a no contaba con capacidad econ\u00f3mica para adecuar su residencia \u00a0 a las condiciones en las que deb\u00eda practicarse la di\u00e1lisis, ampar\u00f3 los derechos \u00a0 que vulner\u00f3 la EPSS al negarse a brindarle la atenci\u00f3n integral que la paciente \u00a0 requer\u00eda para asegurar su vida en las condiciones m\u00e1s dignas y tolerables para \u00a0 sobrellevar sus enfermedades. La sentencia orden\u00f3 integrar un grupo interdisciplinario de \u00a0 especialistas que deber\u00eda definir los tratamientos y procedimientos m\u00e9dicos que \u00a0 requer\u00eda la joven, indicando su justificaci\u00f3n, periodicidad, n\u00famero de sesiones, \u00a0 duraci\u00f3n del tratamiento. Adicionalmente, y sin perjuicio de lo anterior, \u00a0 concedi\u00f3 el respectivo tratamiento integral. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
32.3. El fallo, como puede verse, \u00a0 valor\u00f3 el caso sometido a su estudio m\u00e1s all\u00e1 de la pretensi\u00f3n concreta que \u00a0 formul\u00f3 el padre de la menor en relaci\u00f3n con la necesidad de adecuar su vivienda \u00a0 para practicar la di\u00e1lisis en las condiciones sanitarias que se requer\u00edan para \u00a0 el efecto. Por eso, en lugar de centrar su atenci\u00f3n en la solicitud formulada en \u00a0 la tutela, despleg\u00f3 una actividad probatoria que dio cuenta de los desaf\u00edos que \u00a0 envuelve, en el d\u00eda a d\u00eda, la atenci\u00f3n de una enfermedad catastr\u00f3fica como la \u00a0 enfermedad renal cr\u00f3nica. Tal perspectiva puede encontrarse en varias \u00a0 providencias que han ordenado brindar un tratamiento integral a quienes padecen \u00a0 esta enfermedad, aun en aquellos casos en los que la solicitud de amparo \u00a0 reclamaba, solamente, la entrega de determinadas prestaciones, insumos o \u00a0 medicamentos. Decisiones sobre el particular constan, entre otras, en las \u00a0 sentencias T-940 de 2009[38], \u00a0 T-815 de 2012[39], \u00a0 T-930 de 2013[40] \u00a0y T-423 de 2014[41]. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
iii)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0La renuencia a cubrir los gastos de \u00a0 transporte del paciente hasta el lugar donde se realizan las terapias e \u00a0 intervenciones que requiere para el manejo de la enfermedad renal cr\u00f3nica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
33. \u00a0 Una de las solicitudes m\u00e1s recurrentes en las tutelas formuladas por pacientes \u00a0 de enfermedad renal cr\u00f3nica es la que tiene que ver con el cubrimiento de los \u00a0 gastos de transporte y de alojamiento que requieren para asistir a sus citas \u00a0 m\u00e9dicas, a sus terapias de di\u00e1lisis y a los centros m\u00e9dicos que cuentan con la \u00a0 capacidad log\u00edstica para practicar los trasplantes de ri\u00f1\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El \u00a0 hecho de que una importante cantidad de esas tutelas busquen obtener el \u00a0 reconocimiento de esos gastos de transporte y alojamiento coincide con lo \u00a0 conceptuado por el Presidente de la Asociaci\u00f3n Colombiana de Nefrolog\u00eda e \u00a0 Hipertensi\u00f3n Arterial, Jaime Jos\u00e9 Torres Saltar\u00edn[42], acerca de los obst\u00e1culos administrativos que podr\u00edan \u00a0 estar impidiendo que los pacientes con diagn\u00f3stico de enfermedad renal cr\u00f3nica \u00a0 accedan oportunamente a las prestaciones, tratamientos, medicamentos y, en \u00a0 general, a la atenci\u00f3n integral y oportuna que requieren para el tratamiento de \u00a0 sus patolog\u00edas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al responder a lo indagado por la Sala, el \u00a0 interviniente advirti\u00f3 que una de las circunstancias que dilatan la atenci\u00f3n o \u00a0 demoran la eficiencia de diagn\u00f3stico y tratamiento de la enfermedad renal es la \u00a0 existencia de pocos m\u00e9dicos nefr\u00f3logos en el pa\u00eds, la mayor parte de ellos \u00a0 dedicados al ejercicio cl\u00ednico de la di\u00e1lisis en empresas que les exigen \u00a0 exclusividad. Tal situaci\u00f3n, sumada a las dificultades pr\u00e1cticas que limitan la \u00a0 posibilidad de ofrecer visitas m\u00e9dicas e inspecciones t\u00e9cnicas en zonas \u00a0 apartadas del pa\u00eds, representa, en criterio del experto, una verdadera barrera \u00a0 de acceso para que los pacientes accedan oportunamente a las terapias de \u00a0 di\u00e1lisis y a los dem\u00e1s tratamientos y procedimientos que requiere la atenci\u00f3n de \u00a0 su patolog\u00eda. En su concepto, el doctor Torres advirti\u00f3 que esas dificultades \u00a0 han dado lugar a un fen\u00f3meno social de desplazamiento por enfermedad, que ocurre \u00a0 con frecuencia en lugares como Choc\u00f3, San Andr\u00e9s, Putumayo, Amazonas, Vaup\u00e9s y \u00a0 Guain\u00eda, donde ni siquiera se tiene en cuenta la importancia de implementar \u00a0 pol\u00edticas de prevenci\u00f3n de la enfermedad renal cr\u00f3nica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
34. La jurisprudencia constitucional sobre traslados \u00a0 es, en efecto, profusa. Los criterios aplicables en la materia, que no son otros \u00a0 que los contemplados como regla general para la soluci\u00f3n de los casos en los que \u00a0 se solicita que una EPS asuma el cubrimiento de los gastos de transporte para \u00a0 los pacientes y sus acompa\u00f1antes, de ser el caso, se encuentran contemplados en \u00a0 numerosas sentencias. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para los efectos de la exposici\u00f3n que se realizar\u00e1 en \u00a0 este ac\u00e1pite, la Sala reiterar\u00e1 los contemplados en dos decisiones recientes que \u00a0 resolvieron expedientes acumulados relativos a tutelas promovidas por pacientes \u00a0 de enfermedad renal cr\u00f3nica con el prop\u00f3sito de que se cubrieran sus gastos de \u00a0 desplazamiento y estad\u00eda en el lugar donde recib\u00edan sus terapias de remplazo \u00a0 renal y sus sesiones de di\u00e1lisis y hemodi\u00e1lisis: las sentencias T-568 de 2014[43] \u00a0y T-076 de 2015[44]. \u00a0 De conformidad con lo expuesto, pueden extraerse las siguientes reglas acerca de \u00a0 la provisi\u00f3n de servicios de transporte y alojamiento para los pacientes de \u00a0 enfermedad renal cr\u00f3nica: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
-El servicio de transporte se \u00a0 encuentra incluido en el POS por disposici\u00f3n de la Resoluci\u00f3n 5521 de 2013. La \u00a0 resoluci\u00f3n contempla el traslado acu\u00e1tico, a\u00e9reo y terrestre de los pacientes, a \u00a0 trav\u00e9s de ambulancia b\u00e1sica o medicalizada i) en casos de patolog\u00eda de \u00a0 urgencias, desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una instituci\u00f3n \u00a0 hospitalaria, incluyendo el servicio pre hospitalario y de apoyo terap\u00e9utico en \u00a0 unidades m\u00f3viles; ii) cuando el paciente deba desplazarse entre \u00a0 instituciones prestadoras de salud dentro del territorio nacional para recibir \u00a0 la atenci\u00f3n de un servicio no disponible en la instituci\u00f3n remisora; iii) \u00a0cuando se requiera atenci\u00f3n domiciliaria, seg\u00fan lo prescrito por el m\u00e9dico \u00a0 tratante y, finalmente, iv) cuando el paciente debe trasladarse a un \u00a0 municipio distinto a su residencia para recibir los servicios de puerta de \u00a0 entrada al sistema.[45] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
– La Corte, en todo caso, ha ordenado \u00a0 el cubrimiento del servicio de transporte requerido por el paciente, aunque no \u00a0 encaje en los supuestos descritos en el POS, cuando la falta de recursos \u00a0 econ\u00f3micos para asumirlos se convierte en un obst\u00e1culo infranqueable para el \u00a0 acceso a los servicios de salud. El acceso al servicio de salud puede depender, \u00a0 en ciertos casos, de que al paciente le sean financiados los gastos de \u00a0 desplazamiento y estad\u00eda en el lugar donde se le pueda prestar atenci\u00f3n m\u00e9dica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
– \u00a0 En esas condiciones, la jurisprudencia constitucional ha establecido que las EPS \u00a0 tienen la obligaci\u00f3n de garantizar el transporte no cubierto por el POS cuando: \u00a0 \u201c(i) ni el paciente ni \u00a0 sus familiares cercanos tienen los recursos econ\u00f3micos suficientes para pagar el \u00a0 valor del traslado y (ii) de no efectuarse la remisi\u00f3n se pone en riesgo la \u00a0 dignidad, la vida, la integridad f\u00edsica o el estado de salud del usuario\u201d. \u00a0 Tambi\u00e9n se ha ordenado el servicio de transporte con un acompa\u00f1ante siempre que \u00a0 el paciente:\u00a0\u201c(i) dependa totalmente de un \u00a0 tercero para su movilizaci\u00f3n, (ii) necesite de cuidado permanente para \u00a0 garantizar su integridad f\u00edsica y el ejercicio adecuado de sus labores \u00a0 cotidianas y, (iii) ni el paciente ni su familia cuenten con los recursos \u00a0 econ\u00f3micos para cubrir el transporte del tercero\u201d.[46] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
35. Las distintas salas de revisi\u00f3n han ordenado la \u00a0 autorizaci\u00f3n y cubrimiento de los gastos de transporte de pacientes de \u00a0 enfermedad renal cr\u00f3nica entre el lugar de su residencia y el municipio donde se \u00a0 les realizan los procedimientos, tratamientos y ex\u00e1menes prescritos por sus \u00a0 m\u00e9dicos tratantes en aplicaci\u00f3n de esas directrices. Las decisiones adoptadas al \u00a0 respecto han considerado la situaci\u00f3n que comporta para estos pacientes el hecho \u00a0 de padecer una enfermedad catastr\u00f3fica y la manera en que la provisi\u00f3n de un \u00a0 servicio de transporte adecuado hasta el lugar en que reciben sus \u00a0 tratamientos puede incidir en su salud y en la oportunidad y la calidad de la \u00a0 atenci\u00f3n que reciben. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sentencia T-560 de 2013[47] indic\u00f3, al respecto, que \u201ccorresponde el juez de tutela \u00a0 evaluar si el requerimiento del servicio de transporte es pertinente y necesario \u00a0 con referencia a\u00a0los supuestos f\u00e1cticos \u00a0 y la situaci\u00f3n particular de quien lo solicita. Esto, con el fin de garantizar \u00a0 que el medio de desplazamiento elegido sea adecuado, digno y se compadezca con \u00a0 la condici\u00f3n de salud particular, pues no todo tipo de transporte resulta id\u00f3neo \u00a0 para preservar el bienestar del paciente en la totalidad de los casos, o\u00a0 \u00a0 incluso, puede resultar peligroso, por la falta de acondicionamiento de los \u00a0 veh\u00edculos o por la propia masividad de su uso\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El fallo advirti\u00f3 que, al decidir sobre la \u00a0 concesi\u00f3n de un medio espec\u00edfico de transporte, el juez constitucional debe \u00a0 examinar las condiciones reales del paciente para establecer, as\u00ed, si las \u00a0 calidades del desplazamiento son una carga soportable en su estado o si por el \u00a0 contrario constituyen una exigencia intolerable que puede comprometer su salud \u00a0 f\u00edsica o mental. Por esa raz\u00f3n, orden\u00f3 autorizar al accionante y a un acompa\u00f1ante el suministro de \u00a0 transporte en taxi particular, para que asistiera a las sesiones de hemodi\u00e1lisis \u00a0 que ten\u00eda programadas, tres veces por semana, en la ciudad de Sincelejo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
iv)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0La interrupci\u00f3n injustificada del \u00a0 tratamiento, por cuenta de un cambio en las condiciones de prestaci\u00f3n del \u00a0 servicio: el traslado de IPS, por decisi\u00f3n de las empresas prestadoras. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
36. \u00a0 Otro de los aspectos que a juicio del Presidente de la Asociaci\u00f3n Colombiana de \u00a0 Nefrolog\u00eda de Hipertensi\u00f3n Arterial incide de manera negativa en la eficiencia \u00a0 del diagn\u00f3stico y tratamiento de la enfermedad renal cr\u00f3nica es el que tiene que \u00a0 ver con el traslado inconsulto de los pacientes a una IPS distinta de aquella \u00a0 que ven\u00eda prest\u00e1ndoles las terapias de di\u00e1lisis. En criterio del doctor Torres, \u00a0 la masificaci\u00f3n de la terapia dial\u00edtica ha propiciado que, una vez que una IPS \u00a0 re\u00fane un grupo de pacientes en di\u00e1lisis, otra ofrezca el servicio a trav\u00e9s de un \u00a0 contrato m\u00e1s econ\u00f3mico. As\u00ed, indic\u00f3, se termina priorizando el mercado sobre el \u00a0 paciente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sobre las implicaciones que esos traslados tienen para los pacientes de \u00a0 enfermedad renal cr\u00f3nica, el interviniente precis\u00f3 lo siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(\u2026) adem\u00e1s de la dificultad de adaptaci\u00f3n del paciente \u00a0 hacia una nueva vida, debe contar con la probabilidad de que, despu\u00e9s de \u00a0 adaptarse al traslado, grupo terap\u00e9utico, etc., por orden inconsulta de la EPS \u00a0 se le traslade a otro sitio de atenci\u00f3n, con otro equipo humano, con otro tipo \u00a0 de necesidad de transporte que puede generar traumas, aumentar la mortalidad y \u00a0 generar la sensaci\u00f3n para el paciente de ser una mercanc\u00eda de volumen. Esto \u00a0 rompe con el derecho de escoger la IPS donde se reciben los servicios, m\u00e1s a\u00fan, \u00a0 teniendo en cuenta la localizaci\u00f3n geogr\u00e1fica y la satisfacci\u00f3n y calidad con la \u00a0 terapia recibida como est\u00e1ndares fundamentales. Los traslados de pacientes en \u00a0 forma masiva son hechos de violencia dentro del sistema de salud\u201d.[48] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
37. La Sentencia T-770 de 2011[49] analiz\u00f3, \u00a0 precisamente, m\u00e1s de 15 tutelas promovidas por personas diagnosticadas con \u00a0 insuficiencia renal cr\u00f3nica que fueron trasladas intempestiva e \u00a0 injustificadamente de IPS, debido a que las empresas promotoras a las que \u00a0 estaban afiliados las excluyeron de su red de prestadores de servicios. Los \u00a0 peticionarios alegaron que la IPS a la que hab\u00edan sido trasladados suministraban \u00a0 las di\u00e1lisis a trav\u00e9s de equipos que prestaban servicios de menor calidad que \u00a0 los disponibles en la IPS que los atend\u00eda originalmente. Por eso, el cambio \u00a0 comprometi\u00f3 su salud, al afectar la continuidad de sus tratamientos y someterlos \u00a0 a un proceso de adaptaci\u00f3n extenuante que no ten\u00edan por qu\u00e9 soportar, dada la \u00a0 gravedad de su padecimiento. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala Segunda de Revisi\u00f3n les dio la \u00a0 raz\u00f3n a los peticionarios. El fallo alert\u00f3 sobre los riesgos que signific\u00f3 para \u00a0 los pacientes la interrupci\u00f3n injustificada de su tratamiento y verific\u00f3 las \u00a0 repercusiones f\u00edsicas y emocionales que supuso exponerlos, de forma \u00a0 intempestiva, a un cambio en las condiciones en que se les ven\u00edan prestando los \u00a0 servicios m\u00e9dicos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En ese contexto, advirti\u00f3 que la libertad de las EPS para escoger sus IPS ten\u00eda como \u00a0 l\u00edmite la necesidad de proteger efectivamente la salud, vida digna y seguridad \u00a0 social de los pacientes renales. La autonom\u00eda de las EPS en esa materia deb\u00eda, \u00a0 entonces, limitarse, en aquellos casos en los que pudiera conducir a afectar \u00a0 derechos fundamentales de sus usuarios. Sobre el particular, el fallo concluy\u00f3 \u00a0 lo siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cLas entidades vulneran la dignidad humana de los pacientes, cuando \u00a0 en raz\u00f3n del traslado de IPS modifiquen las condiciones en las cuales el \u00a0 individuo desarrolla su proyecto de vida y elije la forma de llevar a cabo su \u00a0 destino, salvo que se compruebe que las razones que justifican el traslado \u00a0 tiendan a garantizar mayor calidad en la prestaci\u00f3n del servicio, en aras de \u00a0 garantizar la vida en condiciones de dignidad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Lo anterior, atendiendo al grado de vulnerabilidad, espec\u00edficamente \u00a0 en el caso de enfermedades catastr\u00f3ficas o de alto costo -como la insuficiencia \u00a0 renal-, que requieren de un tratamiento m\u00e9dico continuo y permanente para \u00a0 efectos de que los pacientes puedan sobrevivir a esta enfermedad de car\u00e1cter cr\u00f3nico y termina.\u00a0 Por lo tanto, \u00a0 cuando en el curso de un tratamiento m\u00e9dico se traslada de IPS a un usuario, la \u00a0 EPS debe garantizar la estabilidad del tratamiento, en condiciones de calidad y \u00a0 eficacia, en aras de continuar con la prestaci\u00f3n del tratamiento prescrito y \u00a0 garantizar un empalme en el diagn\u00f3stico de la enfermedad y la modalidad de \u00a0 tratamiento o procedimiento prescrito por el m\u00e9dico tratante, adem\u00e1s, se \u00a0 requiere que el traslado de IPS no vulnere las condiciones de vida del paciente, \u00a0 ni su autonom\u00eda respecto a decidir, junto al m\u00e9dico tratante, cu\u00e1l tratamiento \u00a0 m\u00e9dico se ajusta a su proyecto y forma de vida\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Conclusiones \u00a0 \u00a0<\/p>\n
39. Hasta aqu\u00ed, la \u00a0 Sala dio cuenta de los referentes normativos y jurisprudenciales que \u00a0 caracterizan a la insuficiencia renal cr\u00f3nica como una enfermedad ruinosa o de \u00a0 alto costo y advirti\u00f3 sobre las implicaciones de esa circunstancia a la hora de \u00a0 establecer, frente a casos concretos, cu\u00e1les son las prestaciones que los \u00a0 pacientes de esa enfermedad pueden exigir del Estado, de los actores del SGSSS y \u00a0 de la sociedad en general en aras de la protecci\u00f3n de las distintas facetas de \u00a0 su derecho fundamental a la salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El relato que se \u00a0 efectu\u00f3 en ese sentido -elaborado, tambi\u00e9n, en el marco de las pruebas que se \u00a0 recaudaron en el tr\u00e1mite de revisi\u00f3n- buscaba presentar un panorama inicial de \u00a0 los obst\u00e1culos formales y materiales que los pacientes deben sortear en el d\u00eda a \u00a0 d\u00eda para procurar su acceso a los servicios, insumos, prestaciones y \u00a0 tratamientos m\u00e9dicos que demanda su padecimiento, rese\u00f1ar los criterios \u00a0 jurisprudenciales que ha aplicado esta corporaci\u00f3n al resolver controversias de \u00a0 esas caracter\u00edsticas e identificar las obligaciones concretas que, en ese \u00a0 contexto, tienen los integrantes del SGSSS frente al diagn\u00f3stico y la atenci\u00f3n \u00a0 de la enfermedad renal cr\u00f3nica. A partir de lo expuesto, pueden formularse las \u00a0 siguientes conclusiones preliminares frente al tema: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0La naturaleza \u00a0 de enfermedad ruinosa que el Estado le reconoci\u00f3 a la insuficiencia renal \u00a0 cr\u00f3nica por cuenta de lo contemplado sobre el particular en el marco normativo \u00a0 rese\u00f1ado previamente implica, como primera medida, que las entidades que integran el SGSSS no puedan negar, \u00a0 bajo ning\u00fan pretexto, la asistencia de laboratorio, m\u00e9dica u hospitalaria \u00a0 requerida por los pacientes de enfermedad renal cr\u00f3nica, seg\u00fan lo aprobado en el \u00a0 plan de beneficios. De conformidad con lo dispuesto por la Ley 972 de 2005, los \u00a0 pacientes de insuficiencia renal cr\u00f3nica ser\u00e1n obligatoriamente \u00a0atendidos por sus EPS o por la entidad territorial competente, si no cuentan con \u00a0 capacidad de pago. La norma permite que la Superintendencia Nacional de Salud y \u00a0 las Secretar\u00edas Departamentales y Distritales delegadas para el efecto sancionen \u00a0 con multa el incumplimiento de las obligaciones contempladas en ese sentido. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ii)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Las Gu\u00edas para el Manejo de la \u00a0 Enfermedad Renal Cr\u00f3nica y el Modelo de Prevenci\u00f3n y Control adoptados por la \u00a0 Resoluci\u00f3n 3442 de 2006 les imponen a las EPS y a las IPS deberes concretos, de \u00a0 nivel administrativo y operativo, respectivamente, de cara a la atenci\u00f3n de \u00a0 \u201clas personas con hipertensi\u00f3n arterial y diabetes, en riesgo para enfermedad \u00a0 renal cr\u00f3nica o con diagn\u00f3stico de enfermedad renal cr\u00f3nica\u201d. No obstante, \u00a0 como se indic\u00f3 antes, tales instrumentos fueron consignados en un documento \u00a0 sumamente extenso (de m\u00e1s de 350 p\u00e1ginas) que incluye protocolos cient\u00edficos, \u00a0 datos y recomendaciones y estrategias sobre el diagn\u00f3stico y tratamiento de la \u00a0 enfermedad. Tal circunstancia dificulta su lectura y comprensi\u00f3n por parte de \u00a0 los primeros llamados a ser informados sobre las obligaciones que incumben a las \u00a0 entidades responsables de la atenci\u00f3n de la enfermedad renal cr\u00f3nica: los \u00a0 pacientes. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
iii)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0De todas maneras, las gu\u00edas y \u00a0 el modelo operan como un marco de referencia (obligatoria, en el caso de las \u00a0 gu\u00edas) para la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico y atenci\u00f3n de la enfermedad renal \u00a0 cr\u00f3nica. En ese orden de ideas, resulta significativo que identifiquen como \u00a0 estrategia para la prevenci\u00f3n y atenci\u00f3n de la insuficiencia renal cr\u00f3nica la de \u00a0 brindarles a los pacientes \u201cel tratamiento integral que permita frenar \u00a0 la progresi\u00f3n de ERC hacia la fase de sustituci\u00f3n renal, con los recursos \u00a0 necesarios para satisfacer sus necesidades m\u00e9dicas, emocionales, sociales y \u00a0 econ\u00f3micas, de tal modo que puedan mantener una vida digna, activa, integrada y \u00a0 con garant\u00eda de derechos\u201d y que comprometan a las entidades responsables de \u00a0 administrar los planes de beneficios con la \u201cgeneraci\u00f3n de todas las \u00a0 condiciones para la atenci\u00f3n de su poblaci\u00f3n en las mejores condiciones de \u00a0 accesibilidad\u201d, lo cual, entre otras cosas, supone que el usuario tenga \u00a0 acceso preferente \u201ca las prestaciones requeridas para su adecuado manejo, de \u00a0 acuerdo con la gu\u00eda de atenci\u00f3n, independientemente del nivel de complejidad de \u00a0 dichas prestaciones\u201d.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
iv)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Los casos valorados en los \u00a0 precedentes jurisprudenciales referenciados y la intervenci\u00f3n del Presidente de \u00a0 la Asociaci\u00f3n Colombiana de Nefrolog\u00eda e Hipertensi\u00f3n Arterial revelan que, al \u00a0 margen de las previsiones normativas rese\u00f1adas en esta ocasi\u00f3n, los actores del \u00a0 SGSSS siguen desconociendo las obligaciones que les incumben frente a la \u00a0 garant\u00eda del derecho fundamental a la salud de los pacientes de enfermedad renal \u00a0 cr\u00f3nica. La Sala pudo establecer que, mientras la Ley 972 de 2005 proh\u00edbe negar \u00a0 la asistencia de laboratorio, m\u00e9dica u hospitalaria que requieran los pacientes \u00a0 de enfermedad cr\u00f3nica, estos siguen viendo resignadas sus posibilidades de \u00a0 acceder a las prestaciones y procedimientos prescritos por sus m\u00e9dicos a lo que \u00a0 sobre el particular se decida en el marco de una acci\u00f3n de tutela. Tampoco se ha \u00a0 garantizado su derecho a recibir una atenci\u00f3n obligatoria, aunque no cuenten con \u00a0 capacidad de pago.[51] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
v)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0La cantidad de asuntos \u00a0 estudiados por las Salas de Revisi\u00f3n que aluden al derecho de los pacientes de \u00a0 enfermedad renal cr\u00f3nica a acceder a los servicios que requieren para la \u00a0 atenci\u00f3n de sus dolencias revela, adem\u00e1s, que existe un sistem\u00e1tico \u00a0 desconocimiento de los criterios de decisi\u00f3n aplicados por la Corte al resolver \u00a0 controversias de esa naturaleza. Los principios de atenci\u00f3n integral y \u00a0 continuidad siguen siendo trasgredidos por cuenta de la negativa a asumir los \u00a0 gastos de traslado de los pacientes hasta el lugar en que reciben sus terapias, \u00a0 del cambio intempestivo de IPS, de la renuencia a autorizar la entrega de los \u00a0 medicamentos e insumos ordenados por los m\u00e9dicos tratantes y de la exigencia de \u00a0 copagos y cuotas moderadoras a quienes carecen de \u00a0capacidad de pago[52]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
vi)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0La actividad probatoria que, \u00a0 como regla general, han debido desplegar las salas de revisi\u00f3n al examinar ese \u00a0 tipo de controversias revela que los jueces de instancia no han ejercido las \u00a0 facultades oficiosas que se les confirieron en aras de la oportuna y eficaz \u00a0 protecci\u00f3n de los derechos fundamentales comprometidos en estos casos. La \u00a0 renuencia a adoptar las medidas necesarias para suplir esos vac\u00edos probatorios \u00a0 suele conducir a decisiones de improcedencia o a fallos denegatorios, opuestos a \u00a0 las aspiraciones de justicia material que deben guiar la labor de los jueces \u00a0 constitucionales. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Siguiendo estas consideraciones, \u00a0 proceder\u00e1 la Sala a estudiar, a continuaci\u00f3n, la tutela formulada por el se\u00f1or \u00a0 Plaza y la decisi\u00f3n que sobre el particular se adopt\u00f3 en el fallo que aqu\u00ed se \u00a0 revisa. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Estudio del caso concreto \u00a0 \u00a0<\/p>\n
40. En el marco del relato efectuado por el se\u00f1or Plaza \u00a0 en la acci\u00f3n de tutela y de lo resuelto en la sentencia objeto de revisi\u00f3n, la \u00a0 Sala se propuso determinar si Coomeva EPS vulner\u00f3 el derecho de petici\u00f3n del \u00a0 accionante al guardar silencio sobre la solicitud que este le formul\u00f3 con el \u00a0 objeto de obtener las autorizaciones de los medicamentos, tratamientos y \u00a0 procedimientos que le ordenaron sus m\u00e9dicos para la atenci\u00f3n de sus patolog\u00edas. \u00a0 As\u00ed mismo, se propuso establecer si la conducta de la EPS comprometi\u00f3 el derecho \u00a0 fundamental a la salud del peticionario, o si, por el contrario, la valoraci\u00f3n \u00a0 de este asunto deb\u00eda supeditarse a lo que la entidad accionada indicara en su \u00a0 respuesta al derecho de petici\u00f3n, como lo indic\u00f3 el juez de primera instancia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La soluci\u00f3n de esos problemas jur\u00eddicos exige \u00a0 considerar, primero, que en l\u00ednea con los referentes normativos y \u00a0 jurisprudenciales que se expusieron en la parte motiva de esta providencia, el \u00a0 se\u00f1or Plaza Vel\u00e1zquez es un paciente terminal de enfermedad renal cr\u00f3nica, y que \u00a0 esta circunstancia, por s\u00ed sola, lo enfrenta a una situaci\u00f3n de vulnerabilidad \u00a0 que genera obligaciones concretas para la sociedad, el Estado y las \u00a0 instituciones responsables de garantizarle el acceso a servicios de salud que \u00a0 requiere en condiciones de oportunidad, eficacia, continuidad y accesibilidad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tal premisa descarta, de entrada, que la controversia \u00a0 que ahora se examina pudiera abordarse desde la perspectiva elegida para el \u00a0 efecto por el juez de instancia, esto es, como si el accionante buscara, \u00a0 exclusivamente, el amparo de su derecho fundamental de petici\u00f3n. Para dilucidar \u00a0 ese aspecto hace falta remitirse al relato consignado en la solicitud de amparo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
41. Como se advirti\u00f3 antes, el se\u00f1or Plaza promovi\u00f3 la \u00a0 acci\u00f3n constitucional en diciembre de 2014, con el objeto de que Coomeva EPS le \u00a0 respondiera el derecho de petici\u00f3n mediante el cual, un mes antes, le hab\u00eda \u00a0 solicitado autorizar varios medicamentos, \u00a0 ex\u00e1menes y procedimientos que le hab\u00edan ordenado sus m\u00e9dicos tratantes para la \u00a0 atenci\u00f3n de sus patolog\u00edas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tanto en el derecho de petici\u00f3n como en la acci\u00f3n de tutela, el se\u00f1or Plaza se \u00a0 identific\u00f3 como paciente de enfermedad renal \u00a0 cr\u00f3nica y manifest\u00f3 la urgencia con que requer\u00eda las autorizaciones solicitadas, \u00a0 en particular, aquellas relativas a los ex\u00e1menes cl\u00ednicos que le permitir\u00edan \u00a0 ingresar a la lista de espera para acceder a un trasplante de ri\u00f1\u00f3n, de \u00a0 conformidad con lo prescrito por la junta m\u00e9dica de la Fundaci\u00f3n Cardio \u00a0 Infantil. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el derecho de petici\u00f3n inform\u00f3, adem\u00e1s, sobre las \u00a0 dificultades que en el pasado le caus\u00f3 la negativa de la EPS a entregar las \u00a0 autorizaciones de forma oportuna. El actor expuso que fue diagnosticado con diabetes 2, la cual deriv\u00f3 en Retinopat\u00eda Diab\u00e9tica Proliferativa y Edema Macular \u00a0 Severo, y narr\u00f3 c\u00f3mo el retraso en la autorizaci\u00f3n de los medicamentos y \u00a0 procedimientos que ordenaron los especialistas para tratar esas patolog\u00edas \u00a0 incidieron en el deterioro de su visi\u00f3n. Por eso, insisti\u00f3 en la necesidad de \u00a0 que se le autorizara la pr\u00e1ctica de la cirug\u00eda de aspiraci\u00f3n diagn\u00f3stica con \u00a0 v\u00edtreos que su m\u00e9dico retin\u00f3logo le hab\u00eda ordenado un a\u00f1o antes y los ex\u00e1menes \u00a0 previos que requer\u00eda para someterse a tal procedimiento. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
42. \u00a0 El juez de instancia, ya se dijo, resolvi\u00f3 la pretensi\u00f3n del accionante \u00a0 aplicando las reglas fijadas por la jurisprudencia constitucional respecto del \u00a0 amparo del derecho de petici\u00f3n. El fallo, en efecto, alude solamente al hecho de \u00a0 que Coomeva EPS no le hubiera suministrado una respuesta escrita al se\u00f1or Plaza, \u00a0 destacando, a su vez, que no se hubiera pronunciado sobre lo solicitado en la \u00a0 tutela. Por esa raz\u00f3n, orden\u00f3 brindarle una respuesta de fondo, dentro de las 48 \u00a0 horas siguientes a la notificaci\u00f3n de la sentencia. Sin embargo, como se indic\u00f3 \u00a0 antes, el funcionario se abstuvo de valorar la necesidad de entregar los \u00a0 medicamentos solicitados y las autorizaciones de los ex\u00e1menes cl\u00ednicos, para no \u00a0 influir sobre el sentido de la decisi\u00f3n que la entidad accionada deb\u00eda brindarle \u00a0 a su afiliado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
43. \u00a0 La Sala estima, en contraste, que una solicitud de amparo como la formulada por \u00a0 el se\u00f1or Plaza Vel\u00e1zquez no pod\u00eda resolverse en el marco de la jurisprudencia \u00a0 relativa al derecho de petici\u00f3n, sin considerar las especiales circunstancias \u00a0 que implicaba, para efectos de la delimitaci\u00f3n del problema jur\u00eddico objeto de \u00a0 estudio, el hecho de que la petici\u00f3n cuya respuesta se solicit\u00f3 en la tutela \u00a0 hubiera sido formulada por un paciente de enfermedad renal cr\u00f3nica que advirti\u00f3 \u00a0 sobre la dif\u00edcil situaci\u00f3n a la que se hab\u00eda visto expuesto a ra\u00edz de la \u00a0 conducta de su EPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El examen de una tutela de esas \u00a0 caracter\u00edsticas exig\u00eda, por el contrario, que el juez constitucional desplegara \u00a0 las amplias facultades que le fueron conferidas para el cumplimiento de su labor \u00a0 frente a la oportuna y eficaz protecci\u00f3n de los derechos fundamentales. En ese \u00a0 \u00e1mbito, el funcionario debi\u00f3 i) interpretar adecuadamente la solicitud de \u00a0 tutela, analizando \u00edntegramente la problem\u00e1tica planteada; ii) identificar los \u00a0 hechos generadores de la afectaci\u00f3n y sus posibles responsables; iii) integrar \u00a0 debidamente el contradictorio, vinculando al tr\u00e1mite a aquellas entidades que \u00a0 pudieran estar comprometidas en la afectaci\u00f3n iusfundamental y en el \u00a0 cumplimiento de una eventual orden de amparo; iv) decretar y practicar de oficio \u00a0 las pruebas necesarias para despejar la incertidumbre f\u00e1ctica y jur\u00eddica sobre \u00a0 los asuntos materia de examen y v) dictar medidas cautelares, si verificaba la \u00a0 necesidad y la urgencia de evitar\u00a0que la amenaza \u00a0 del derecho fundamental se transformara en vulneraci\u00f3n o que la infracci\u00f3n \u00a0 verificada comprometiera, en mayor medida, la integridad de los bienes \u00a0 constitucionales afectados.[53] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
44. Ninguna de esas medidas fue \u00a0 agotada por el juez de instancia, quien, lejos de valorar la manera en que el \u00a0 silencio de la entidad accionada comprometi\u00f3 el derecho fundamental a la salud \u00a0 del se\u00f1or Plaza, adopt\u00f3 una decisi\u00f3n que, en la pr\u00e1ctica, \u00a0aplaz\u00f3 nuevamente la \u00a0 posibilidad de que accediera a los servicios que su enfermedad demandaba con \u00a0 urgencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La necesidad de analizar este caso \u00a0 desde un enfoque consecuente con la labor que cumple esta corporaci\u00f3n en la \u00a0 unificaci\u00f3n del contenido y al alcance de los derechos fundamentales imponen \u00a0 evaluar el presente asunto a partir de una nueva perspectiva que, adem\u00e1s de \u00a0 examinar la posible infracci\u00f3n del derecho de petici\u00f3n, establezca las \u00a0 implicaciones que, para efectos de la garant\u00eda del derecho fundamental a la \u00a0 salud del actor, supuso la negativa de su EPS a autorizarle los medicamentos, \u00a0 tratamientos y procedimientos que reclam\u00f3 en noviembre de 2014. La Sala \u00a0 dilucidar\u00e1 lo pertinente en los p\u00e1rrafos que siguen. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
45. Como primera medida, har\u00eda falta \u00a0 ratificar que, en efecto, Coomeva EPS vulner\u00f3 el derecho de petici\u00f3n del actor \u00a0 al abstenerse de responder la solicitud formulada por \u00e9l en noviembre de 2014. \u00a0 Esto, no obstante, en los t\u00e9rminos que acaban de exponerse, no pod\u00eda conducir a \u00a0 una orden como la que profiri\u00f3 el juez a quo, relativa solamente a que se \u00a0 emitiera la respectiva respuesta de fondo, sino a considerar los efectos \u00a0 concretos que la imposibilidad de acceder a las prestaciones reclamadas por el \u00a0 peticionario impactaba en la efectiva y pronta protecci\u00f3n de sus derechos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En ese contexto, la Sala debe \u00a0 verificar el cumplimiento de los requisitos que, a la luz de la jurisprudencia \u00a0 constitucional, determinan la posibilidad de ordenar, por esta v\u00eda, la entrega \u00a0 de los medicamentos, servicios e insumos y la autorizaci\u00f3n de los procedimientos \u00a0 requeridos por los pacientes de enfermedad renal cr\u00f3nica para el diagn\u00f3stico, \u00a0 atenci\u00f3n y tratamiento de su enfermedad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
46. Para el efecto, es preciso \u00a0 recordar que, en la tutela, el se\u00f1or Plaza reclam\u00f3 la autorizaci\u00f3n de las \u00a0 prestaciones que identific\u00f3 de la siguiente manera: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c1. 40586 Evaluaci\u00f3n de donante cadav\u00e9rico y rescate \u00a0 del \u00f3rgano (24) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. 40588 Intervenci\u00f3n en el receptor con donante \u00a0 cadav\u00e9rico y control post-quir\u00fargico del primer mes \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Medicamento hepatitis B Engex B Ampolla I.M dosis \u00a0 refuerzo \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. Medicamento toxoide tet\u00e1nico ampolla. Ahora y \u00a0 refuerzo en 3 y 6 meses \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. Vitrectom\u00eda post + retinopexia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Extracci\u00f3n de cataratas \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Lio monofocal + Fotocoagulaci\u00f3n ojo izquierdo \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Bloqueo peribulbar \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6. Recuento endotelial \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7. Biometr\u00eda ocular \u00a0 \u00a0<\/p>\n
8. Electrocardiograma \u00a0 \u00a0<\/p>\n
9. Ex\u00e1menes de sangre \u00a0 \u00a0<\/p>\n
10. Valoraci\u00f3n preanest\u00e9sica \u00a0 \u00a0<\/p>\n
11. Ranibizumab ampolla N. 1 10 mg\/ml Uso hospitalario \u00a0 medicamento intrav\u00edtreo ojo izquierdo \u00a0 \u00a0<\/p>\n
12. Aspiraci\u00f3n diagn\u00f3stica para honorarios de \u00a0 anestesia\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tal listado fue analizado por esta \u00a0 corporaci\u00f3n el 27 de marzo de 2015, cuando \u00a0 dispuso que Coomeva EPS, como medida provisional, deber\u00eda brindarle al se\u00f1or \u00a0 Plaza Vel\u00e1zquez \u201cun tratamiento integral para la atenci\u00f3n de sus patolog\u00edas \u2013insuficiencia \u00a0 renal cr\u00f3nica terminal, hemorragia v\u00edtrea, retinopat\u00eda diab\u00e9tica- sin oponer \u00a0 ning\u00fan tipo de obst\u00e1culo administrativo que conduzca a retrasar la pr\u00e1ctica de \u00a0 los procedimientos o la entrega de los medicamentos ordenados por el m\u00e9dico \u00a0 tratante\u201d. Tal tratamiento, se \u00a0 indic\u00f3 en el auto que impuso la medida, deber\u00eda incluir la entrega de las \u00a0 autorizaciones correspondientes a la \u201caspiraci\u00f3n diagn\u00f3stica para honorarios de \u00a0 anestesia\u201d; la \u201cevaluaci\u00f3n de \u00a0 donante cadav\u00e9rico\u201d y la \u201cintervenci\u00f3n en el receptor con donante cadav\u00e9rico y \u00a0 control post quir\u00fargico del primer mes\u201d, sin perjuicio de los dem\u00e1s \u00a0 procedimientos, medicamentos y tratamientos ordenados por los m\u00e9dicos tratantes. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
47. \u00a0 La imposici\u00f3n de la medida provisional se adopt\u00f3 considerando que la situaci\u00f3n \u00a0 narrada en la tutela, valorada a luz de los elementos probatorios que constaban \u00a0 en el expediente, daba cuenta de una situaci\u00f3n dram\u00e1tica, que compromet\u00eda \u00a0 seriamente los derechos a la vida, a la salud y a la dignidad humana del se\u00f1or \u00a0 Plaza Vel\u00e1zquez. Sobre el particular, la providencia referida indic\u00f3: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c14. El accionante, quien padece diabetes 2, advirti\u00f3 \u00a0 que ha sufrido un deterioro de su visi\u00f3n que no ha sido tratado adecuadamente, \u00a0 toda vez que su EPS no ha autorizado la entrega de los medicamentos y la \u00a0 pr\u00e1ctica de los procedimientos que le ha prescrito su m\u00e9dico tratante. En \u00a0 concreto, el se\u00f1or Plaza se quej\u00f3 de que Coomeva EPS no hubiera autorizado una \u00a0 cirug\u00eda \u201curgente de aspiraci\u00f3n diagn\u00f3stica con v\u00edtreos\u201d, que habr\u00eda sido \u00a0 ordenada por su retin\u00f3logo en 2013, y de que no le haya autorizado los \u00a0 medicamentos y procedimientos que requiere para ser incluido en una lista de \u00a0 espera que le permitir\u00eda recibir un trasplante renal que ya fue aprobado por una \u00a0 junta m\u00e9dica de la Fundaci\u00f3n Cardio Infantil. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
15. Sobre el particular, se observa a folio 13 del \u00a0 cuaderno principal una orden m\u00e9dica firmada por el doctor Carlos Esteban V\u00e9lez, \u00a0 Oftalm\u00f3logo-Retin\u00f3logo, en la que indica que el se\u00f1or Federico Plaza Vel\u00e1zquez \u00a0 tiene un diagn\u00f3stico de Hemorragia V\u00edtrea y Retinopat\u00eda Diab\u00e9tica. A \u00a0 continuaci\u00f3n, el especialista prescribe una aspiraci\u00f3n diagn\u00f3stica para \u00a0 honorarios con anestesia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
16. As\u00ed mismo, obra a folio diez del mismo cuaderno una \u00a0 historia cl\u00ednica del doctor Gustavo Ahumada, de la Fundaci\u00f3n Renal de Colombia, \u00a0 en la que se indica que el se\u00f1or Plaza es un paciente de 59 a\u00f1os con falla renal \u00a0 cr\u00f3nica agudizada, que se encuentra en hemodi\u00e1lisis tres veces por semana, lo \u00a0 cual impide su desempe\u00f1o laboral. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
17. Finalmente, se anexa copia de una comunicaci\u00f3n que \u00a0 el doctor Carlos Benavides, Cirujano de Trasplantes de la Fundaci\u00f3n Cardio \u00a0 Infantil, le remite al departamento de autorizaci\u00f3n de Coomeva EPS, en la que \u00a0 indica que el se\u00f1or Plaza fue aprobado en junta para trasplante renal y \u00a0 solicita, en consecuencia, que se expida la autorizaci\u00f3n para \u201cEvaluaci\u00f3n de \u00a0 donante cadav\u00e9rico\u201d e \u201cintervenci\u00f3n en el receptor con donante cadav\u00e9rico y \u00a0 control post quir\u00fargico del primer mes\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
18. Tales elementos de prueba, le\u00eddos en el marco del \u00a0 relato efectuado en la acci\u00f3n de tutela y de la ausencia de un pronunciamiento \u00a0 sobre el particular por parte de la EPS accionada, justifican la imposici\u00f3n de \u00a0 una medida provisional que proteja de manera efectiva los derechos fundamentales \u00a0 que podr\u00edan verse comprometidos si los tratamientos, medicamentos y ex\u00e1menes \u00a0 requeridos por el se\u00f1or Plaza no se le suministran de manera oportuna\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La decisi\u00f3n, entonces, se adopt\u00f3 considerando el riesgo \u00a0 que representaba para la vida y para la salud del actor el hecho de verse \u00a0 desprovisto del tratamiento que requer\u00eda para la atenci\u00f3n de su enfermedad, por \u00a0 cuenta de la negligencia de su EPS en la autorizaci\u00f3n de las prestaciones \u00a0 ordenadas por sus m\u00e9dicos tratantes. La medida, en otras palabras, respondi\u00f3 a \u00a0 la necesidad y a la \u00a0 urgencia de evitar que los efectos de la decisi\u00f3n que habr\u00eda de adoptarse \u00a0 respecto de lo solicitado por el accionante resultaran ilusorios. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La verificaci\u00f3n de las circunstancias a las que se vio \u00a0 expuesto el actor ante la ausencia de esas autorizaciones condujo a que, m\u00e1s \u00a0 all\u00e1 de circunscribir la protecci\u00f3n concedida a que se expidieran las \u00a0 autorizaciones de las prestaciones sobre las que obraba orden m\u00e9dica en el \u00a0 expediente, se ordenara brindarle un tratamiento integral, que garantizara su \u00a0 acceso a la atenci\u00f3n que \u00a0 requer\u00eda para el restablecimiento de su salud.[54] Adem\u00e1s, \u00a0 en el auto se advirti\u00f3 a la EPS sobre la imposibilidad de oponer barreras \u00a0 administrativas al cumplimiento de la medida provisional y se le orden\u00f3 informar al Juzgado Primero Promiscuo Municipal de \u00a0 Maicao al respecto. Al despacho, por su parte, se le orden\u00f3 iniciar el tr\u00e1mite \u00a0 incidental de desacato contra el responsable de la EPS, si, en el t\u00e9rmino \u00a0 previsto, no recib\u00eda el informe de cumplimiento.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
48. \u00a0 El 15 de abril siguiente, el juzgado comunic\u00f3 a la Sala que la EPS no hab\u00eda \u00a0 presentado el informe y que, por lo tanto,\u00a0 hab\u00eda abierto el respectivo \u00a0 incidente de desacato mediante auto de esa misma fecha. Ante tales circunstancias, la Sala decret\u00f3 las pruebas \u00a0 que estim\u00f3 \u00fatiles y necesarias para indagar por el cumplimiento de la medida \u00a0 provisional. En consecuencia, requiri\u00f3 a Coomeva EPS para que informara sobre el \u00a0 particular[55] \u00a0y, adem\u00e1s, le pidi\u00f3 precisar i) si \u00a0 los medicamentos, procedimientos y prestaciones cuya autorizaci\u00f3n le solicit\u00f3 el \u00a0 se\u00f1or Plaza Vel\u00e1zquez estaban incluidos o \u00a0 no en el POS, de acuerdo con la normativa \u00a0 vigente y aplicable; ii) los datos financieros de que dispusiera acerca \u00a0 de la capacidad econ\u00f3mica del se\u00f1or Plaza Vel\u00e1zquez y de su grupo familiar para \u00a0 costear o no cada uno de los medicamentos, procedimientos y prestaciones \u00a0 solicitadas, en el evento de que las mismas debieran ser sufragadas \u00e9l, de \u00a0 conformidad con la legislaci\u00f3n vigente y iii) el valor comercial \u00a0 aproximado de esos medicamentos, procedimientos o prestaciones. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La EPS solo se pronunci\u00f3 al respecto el 1\u00ba de junio, \u00a0 esto es, m\u00e1s de un mes despu\u00e9s de la fecha en que el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Maicao abri\u00f3 el \u00a0 incidente de desacato de la medida provisional. Ese d\u00eda, radic\u00f3 en la Corte un \u00a0 escrito que denomin\u00f3 \u201cmemorial \u00a0 de cumplimiento\u201d, en el que inform\u00f3 sobre las gestiones que hab\u00eda adelantado en \u00a0 aras de la autorizaci\u00f3n de los servicios requeridos por el se\u00f1or Plaza Vel\u00e1zquez \u00a0 y absolvi\u00f3 algunos de los interrogantes que se le formularon en este tr\u00e1mite. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
49. De conformidad con lo que la EPS indic\u00f3 \u00a0 en esa oportunidad, se pudo establecer, en primer lugar, que el se\u00f1or Plaza ya \u00a0 se encuentra en la lista de espera para trasplante cadav\u00e9rico y que ha recibido \u00a0 las \u00f3rdenes de los ex\u00e1menes de laboratorio que requer\u00eda para el efecto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La informaci\u00f3n relativa al trasplante fue \u00a0 confirmada por la representante legal suplente de la Fundaci\u00f3n Cardio Infantil \u00a0 de Bogot\u00e1, quien manifest\u00f3 que el procedimiento fue autorizado por Coomeva EPS \u00a0 en abril de 2015 y que el accionante fue incluido en la lista de trasplantes el \u00a0 ocho de mayo siguiente.[56] \u00a0El doctor Carlos Benavides, m\u00e9dico tratante del se\u00f1or Plaza, se pronunci\u00f3 m\u00e1s \u00a0 tarde en el mismo sentido, al absolver los interrogantes que se le plantearon en \u00a0 este tr\u00e1mite. En esa oportunidad, el doctor Benavides se\u00f1al\u00f3: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEl se\u00f1or Federico de los \u00a0 Santos Plaza Vel\u00e1zquez es conocido en nuestro grupo de trasplantes desde el 9 de \u00a0 julio de 2014, fecha en la cual su EPS Coomeva lo envi\u00f3 a estudio de receptor. \u00a0 El estudio se inici\u00f3 el d\u00eda siguiente, y el 22 de agosto de 2014 fue presentado \u00a0 a junta m\u00e9dica de trasplantes, en la cual se consider\u00f3 como apto para ser \u00a0 trasplantado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(\u2026) El 1\u00ba de abril de 2015 \u00a0 se recibi\u00f3 la autorizaci\u00f3n para ser trasplantado (Evaluaci\u00f3n de donante \u00a0 cadav\u00e9rico y la intervenci\u00f3n en el receptor con donante cadav\u00e9rico y control \u00a0 post quir\u00fargico del primer mes), por lo cual en esa fecha, se ingres\u00f3 a lista de \u00a0 espera. Por lo tanto, el paciente ya tiene la autorizaci\u00f3n que esta tutela \u00a0 solicita. No obstante, el tiempo de tardanza en la generaci\u00f3n de la misma, de \u00a0 casi ocho meses, y la negativa inicial a autorizar la misma no es clara para \u00a0 nosotros\u201d[57] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En cuanto a las consecuencias medibles y \u00a0 objetivas generadas por esa tardanza, el doctor Benavides explic\u00f3 que no son \u00a0 posibles de identificar, toda vez que la lista de espera local maneja un puntaje \u00a0 para definir a qui\u00e9n se trasplanta \u201cbasados principalmente en la \u00a0 compatibilidad HLA\u201d. Adem\u00e1s, explic\u00f3 que el tiempo de espera que el paciente \u00a0 permanece en lista tambi\u00e9n se tiene en cuenta, pero otorga un puntaje m\u00ednimo. \u00a0 Finalmente, precis\u00f3 que, considerando que el paciente no ha requerido \u00a0 transfusiones de sangre, la efectividad del tratamiento no ha sufrido cambios \u00a0 medibles \u201cm\u00e1s all\u00e1 del deterioro cardiovascular que el paciente pudiera \u00a0 sufrir en estos meses, el cual no tiene forma objetiva de ser medido\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
50. En ese orden de ideas, la Sala encuentra \u00a0 que la orden que se imparti\u00f3 en este tr\u00e1mite con el objeto de que Coomeva EPS \u00a0 entregara las autorizaciones requeridas por el se\u00f1or Plaza Vel\u00e1zquez para ingresar a \u00a0 la lista de espera de trasplantes se cumpli\u00f3, efectivamente, el pasado 1\u00ba de \u00a0 abril, cuando la entidad expidi\u00f3 las \u00f3rdenes respectivas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Llama la atenci\u00f3n, sin embargo, que la \u00a0 entrega de tales autorizaciones solo se hubiera producido como consecuencia de \u00a0 una medida cautelar impuesta por esta corporaci\u00f3n, y no como resultado del \u00a0 cumplimiento de las obligaciones que la Ley 972 de 2005 y el marco normativo y \u00a0 jurisprudencial rese\u00f1ado en esta providencia les impone a las entidades \u00a0 responsables de la atenci\u00f3n integral en salud que requieren los pacientes de \u00a0 enfermedad renal cr\u00f3nica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sobre todo cuando, de conformidad con lo que \u00a0 al respecto se expuso antes, la pr\u00e1ctica de los procedimientos ordenados en ese \u00a0 sentido est\u00e1n contemplados en el plan de beneficios. En efecto, el trasplante \u00a0 renal ha sido considerado, desde que se expidi\u00f3 la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994 (el \u00a0 primer POS aprobado por el CNSSS) como uno de los tratamientos propios del manejo de \u00a0 enfermedades ruinosas o catastr\u00f3ficas, lo cual supone su pleno aseguramiento por \u00a0 parte del SGSSS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Ministerio de Salud ratific\u00f3 tal \u00a0 circunstancia al ser indagado en este tr\u00e1mite sobre el particular. Al respecto, \u00a0 la entidad precis\u00f3 que el art\u00edculo 34 de \u00a0 la Resoluci\u00f3n 5521 de 2013 indica que la realizaci\u00f3n de los trasplantes \u00a0 contemplados en el POS cubre las tecnolog\u00edas complementarias, lo que comprende \u00a0 la atenci\u00f3n del donante vivo hasta su recuperaci\u00f3n; el procesamiento, transporte \u00a0 y conservaci\u00f3n adecuados del \u00f3rgano, tejidos o c\u00e9lulas a trasplantar; el \u00a0 trasplante propiamente dicho en el paciente, la preparaci\u00f3n y el control post \u00a0 trasplante.[58] \u00a0En consecuencia, advirti\u00f3, los procedimientos evaluaci\u00f3n de donante cadav\u00e9rico, \u00a0 rescate de \u00f3rgano e intervenci\u00f3n en el receptor con donante cadav\u00e9rico est\u00e1n \u00a0 cubiertos por el POS.[59] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En ese contexto, la conducta asumida por la entidad \u00a0 accionada resulta inexcusable. Sorprende, de hecho, que al intervenir en este \u00a0 tr\u00e1mite, la EPS haya \u201canotado\u201d que el accionante solo entreg\u00f3 la carta que su \u00a0 m\u00e9dico tratante suscribi\u00f3 con el fin de que se le autorizara el trasplante \u00a0 cuando fue contactado por una trabajadora de Coomeva EPS \u201ccon ocasi\u00f3n del fallo \u00a0 de la Corte Constitucional\u201d[60], \u00a0 pese a que est\u00e1 claro que el se\u00f1or Plaza remiti\u00f3 tal carta por escrito a la \u00a0 entidad y que esta la conoc\u00eda, al menos, desde noviembre de 2014, cuando se \u00a0 radic\u00f3 en sus oficinas el derecho de petici\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
51. La situaci\u00f3n verificada en este caso \u00a0 constituye, as\u00ed, una prueba m\u00e1s de los efectos perversos a los que ha conducido \u00a0 la pr\u00e1ctica de supeditar la autorizaci\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos a la \u00a0 interposici\u00f3n de acciones judiciales. La rutinizaci\u00f3n del litigio[61] \u00a0como v\u00eda de acceso a los beneficios autorizados expresamente por el POS sigue \u00a0 operando, en ese sentido, como una barrera definitiva para la plena garant\u00eda del \u00a0 derecho fundamental a la salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala se referir\u00e1 a tal situaci\u00f3n m\u00e1s \u00a0 adelante. Por ahora, se centrar\u00e1 en examinar la infracci\u00f3n iusfundamental que \u00a0 pudo derivarse del hecho de que la EPS accionada no hubiera autorizado, \u00a0 oportunamente, los dem\u00e1s tratamientos, ex\u00e1menes y procedimientos que el se\u00f1or \u00a0 Plaza reclam\u00f3 en su escrito de tutela. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
52. En el escrito que remiti\u00f3 a la Corte \u00a0 para informar sobre el cumplimiento de la medida provisional, Coomeva EPS \u00a0 advirti\u00f3 sobre las gestiones que adelant\u00f3 respecto de la entrega de cada una de \u00a0 las prestaciones y servicios cuya autorizaci\u00f3n reclam\u00f3 el se\u00f1or Plaza a trav\u00e9s \u00a0 de la tutela y del derecho de petici\u00f3n. Con ese objeto, incluy\u00f3 varias capturas \u00a0 de pantalla que dan cuenta de la expedici\u00f3n de las autorizaciones. De \u00a0 conformidad con lo referido en esos t\u00e9rminos, las prestaciones solicitadas por \u00a0 el se\u00f1or Plaza fueron autorizadas, con excepci\u00f3n de las siguientes, sobre las \u00a0 cuales se plantearon las respectivas observaciones: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0La orden del medicamento Hepatitis \u00a0 B Engex B Ampolla Intramuscular, del 22 de agosto de 2014, \u201csolo fue \u00a0 ingresada por parte del paciente para ser autorizado por el comit\u00e9 t\u00e9cnico \u00a0 cient\u00edfico el d\u00eda 11 de mayo de 2015, ocho meses despu\u00e9s, por lo que es un \u00a0 ordenamiento vencido, motivo por el cual el comit\u00e9 t\u00e9cnico cient\u00edfico t\u00e9cnico no \u00a0 lo autoriz\u00f3\u201d; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ii)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0La f\u00f3rmula del medicamento Toxoide \u00a0 Tet\u00e1nico ampolla es del 7 de agosto de 2014, pero el paciente solo la ingresa \u00a0 para evaluaci\u00f3n por el comit\u00e9 t\u00e9cnico cient\u00edfico el 11 de mayo de 2015; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
iii)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0No se encuentra la solicitud \u00a0 ingresada del recuento endotelial; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
iv)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0No hay solicitud ingresada de la \u00a0 biometr\u00eda ocular; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
v)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El Ranibizumab es un medicamento No \u00a0 Pos que debe ser autorizado a trav\u00e9s de comit\u00e9 t\u00e9cnico cient\u00edfico. El paciente \u00a0 solicit\u00f3 el medicamento y le fue autorizado el 10 de octubre de 2014. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
53. Lo referido en este punto por la EPS \u00a0 accionada significa que, para la fecha en que intervino en este tr\u00e1mite, el \u00a0 accionante no contaba, a\u00fan, con las autorizaciones de los medicamentos Hepatitis \u00a0 B Engex B Ampolla Intramuscular y Toxoide \u00a0 Tet\u00e1nico Ampolla. El primero no hab\u00eda sido autorizado porque la orden estaba \u00a0 vencida. Por esa raz\u00f3n, dijo la EPS, el comit\u00e9 t\u00e9cnico cient\u00edfico no lo \u00a0 autoriz\u00f3. La autorizaci\u00f3n del segundo medicamento, por su parte, estaba siendo \u00a0 valorada por el comit\u00e9. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
53.2. La autorizaci\u00f3n del medicamento Toxoide Tet\u00e1nico \u00a0 Ampolla no ten\u00eda, entonces, por qu\u00e9 supeditarse a la evaluaci\u00f3n del Comit\u00e9 \u00a0 T\u00e9cnico Cient\u00edfico, pues se trata de una prestaci\u00f3n incluida en el POS, lo cual \u00a0 descarta que su entrega estuviera condicionada a ese requisito. La negativa a \u00a0 autorizar la entrega del medicamento Hepatitis B Engex B Ampolla Intramuscular sobre el supuesto de que la orden est\u00e1 vencida tampoco resulta v\u00e1lida, \u00a0 pues no es el se\u00f1or Plaza, paciente de enfermedad renal cr\u00f3nica, quien debe \u00a0 asumir las consecuencias de las omisiones en las que incurri\u00f3 la entidad \u00a0 accionada.[64]\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
53.3. Lo referido sobre las \u00f3rdenes del recuento \u00a0 endotelial, biometr\u00eda ocular y el Ranibizumab exige precisiones adicionales. \u00a0 Previo a decidir sobre el tema, la Sala precisar\u00e1 las implicaciones que lo \u00a0 verificado en este tr\u00e1mite acerca del retraso en la entrega de las \u00a0 autorizaciones reclamadas por el se\u00f1or Plaza supuso para efectos de la soluci\u00f3n \u00a0 del problema jur\u00eddico planteado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Los pacientes de enfermedad renal cr\u00f3nica tienen \u00a0 derecho a la autorizaci\u00f3n oportuna de los medicamentos y procedimientos que \u00a0 requieran con ocasi\u00f3n de su enfermedad y que sean ordenados por su m\u00e9dico \u00a0 tratante. La infracci\u00f3n, en el caso concreto, de los principios de integralidad \u00a0 y continuidad en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud requeridos por el \u00a0 accionante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
54. Las circunstancias verificadas con antelaci\u00f3n \u00a0 confirman que la negativa de Coomeva EPS a autorizar oportunamente las \u00a0 prestaciones que los m\u00e9dicos tratantes del se\u00f1or Plaza Vel\u00e1zquez le \u00a0 prescribieron en aras de la oportuna atenci\u00f3n de sus enfermedades lesion\u00f3 efectivamente su derecho fundamental a la salud, en especial, de \u00a0 cara a las garant\u00edas de continuidad e integralidad intr\u00ednsecas a la prestaci\u00f3n \u00a0 del servicio que merecen los pacientes de enfermedades catastr\u00f3ficas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El relato consignado en la acci\u00f3n de tutela, le\u00eddo en el marco \u00a0 de lo expuesto por la EPS accionada y los m\u00e9dicos tratantes del peticionario en \u00a0 sede de revisi\u00f3n, da cuenta de que la conducta de Coomeva EPS quebrant\u00f3 el marco \u00a0 constitucional y legal que protege el derecho del se\u00f1or Plaza a acceder de forma \u00a0 oportuna a los servicios, medicamentos y procedimientos que demanda la atenci\u00f3n \u00a0 de su enfermedad, as\u00ed como sus derechos a recibir un tratamiento integral \u00a0 consecuente con su condici\u00f3n de sujeto de protecci\u00f3n constitucional reforzada, a \u00a0 que tal tratamiento sea prestado en condiciones de continuidad y a contar con \u00a0 informaci\u00f3n oportuna y completa sobre el tr\u00e1mite de las autorizaciones de las \u00a0 \u00f3rdenes prescritas por sus m\u00e9dicos tratantes.[65] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
55. La conducta de la entidad \u00a0 accionada, en efecto, implic\u00f3 que la posibilidad de que el accionante se \u00a0 sometiera a la intervenci\u00f3n que su m\u00e9dico identific\u00f3 como la mejor alternativa \u00a0 para la atenci\u00f3n de su condici\u00f3n de salud se retrasara durante m\u00e1s de ocho \u00a0 meses, pese a los obvios efectos que tal circunstancia comporta para la \u00a0 integridad personal de un paciente de enfermedad renal cr\u00f3nica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El hecho de que la entidad hubiera \u00a0 sido omisiva frente a los reclamos que le formul\u00f3 el peticionario con el objeto \u00a0 de que se le entregaran las \u00f3rdenes relacionadas con el trasplante y las dem\u00e1s \u00a0 que se le hab\u00edan prescrito para atender las patolog\u00edas que padece por cuenta de \u00a0 la diabetes que deriv\u00f3 en su diagn\u00f3stico de enfermedad renal cr\u00f3nica (recu\u00e9rdese \u00a0 lo que mencion\u00f3 acerca de la manera en que su visi\u00f3n empeor\u00f3 por cuenta del \u00a0 retraso en la autorizaci\u00f3n de los medicamentos y procedimientos ordenados por su \u00a0 retin\u00f3logo[66]) \u00a0 denotan la desatenci\u00f3n, por parte de la EPS, de los lineamientos legales y \u00a0 jurisprudenciales que se consignaron en esta sentencia acerca de la atenci\u00f3n \u00a0 prioritaria que merecen los pacientes de enfermedad renal cr\u00f3nica. As\u00ed, en \u00a0 aplicaci\u00f3n de lo previsto en el par\u00e1grafo del art\u00edculo 4\u00ba de la Ley 972 de 2005, \u00a0 se compulsar\u00e1n copias de esta providencia a la Superintendencia Nacional de \u00a0 Salud, para lo de su competencia.[67] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
56. La Sala, entonces, proteger\u00e1 el \u00a0 derecho fundamental del peticionario y adoptar\u00e1 las medidas que, a la luz de las \u00a0 consideraciones efectuadas previamente, corresponde impartir en aras de la \u00a0 materializaci\u00f3n del amparo. Como primera medida, la Sala debe precisar el \u00a0 alcance de las \u00f3rdenes que adoptar\u00e1 con respecto a las autorizaciones de los \u00a0 medicamentos que, aunque fueron objeto de la medida provisional ordenada en esta \u00a0 sede, no han sido entregadas todav\u00eda al paciente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En primer lugar, se ordenar\u00e1 a Coomeva \u00a0 EPS que, si no lo ha hecho ya, expida, dentro de las 48 horas siguientes a la \u00a0 notificaci\u00f3n del fallo, la autorizaci\u00f3n \u00a0 del medicamento Toxoide Tet\u00e1nico Ampolla, considerando que se trata de una \u00a0 prestaci\u00f3n contemplada en el POS y que, en ese contexto, su entrega no ten\u00eda por \u00a0 qu\u00e9 supeditarse a un examen por parte del Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico. La entidad \u00a0 deber\u00e1 entregarle al peticionario, dentro del mismo t\u00e9rmino, la autorizaci\u00f3n \u00a0 para la entrega del medicamento \u00a0 Hepatitis B Engex B Ampolla Intramuscular, considerando que las f\u00f3rmulas m\u00e9dicas \u00a0 no tienen fecha de vencimiento y que, en todo caso, el accionante no tiene por \u00a0 qu\u00e9 asumir las consecuencias del retardo\u00a0 en la autorizaci\u00f3n de las \u00f3rdenes \u00a0 m\u00e9dicas.[68] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tambi\u00e9n se ordenar\u00e1 autorizar el Ranibizumab, pues la EPS se limit\u00f3 a indicar que el \u00a0 mismo ya hab\u00eda sido autorizado en octubre de 2014. Dado que en el derecho de \u00a0 petici\u00f3n se solicita expedir la autorizaci\u00f3n de este medicamento \u2013lo cual hace \u00a0 suponer que su entrega no se ha hecho efectiva- la EPS deber\u00e1 expedir, \u00a0 nuevamente, la autorizaci\u00f3n correspondiente.\u00a0 Sobre las \u00f3rdenes del \u00a0 recuento endotelial y la biometr\u00eda ocular -que, seg\u00fan se dijo, no fueron \u00a0 radicadas- se dispondr\u00e1 que sea la EPS la que indague con los m\u00e9dicos tratantes \u00a0 y los familiares del accionante sobre las mismas y proceda a su autorizaci\u00f3n en \u00a0 el menor tiempo posible. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
57. Finalmente, la Sala ordenar\u00e1 que la EPS \u00a0 le siga brindando al accionante el tratamiento integral que requiere para el \u00a0 tratamiento de enfermedad renal cr\u00f3nica, considerando que, como lo ha reconocido \u00a0 la Corte en ocasiones anteriores, el hecho de que eventualmente se someta a un \u00a0 trasplante renal no descarta que siga requiriendo una atenci\u00f3n prioritaria que \u00a0 propenda por la oportuna prestaci\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos, ex\u00e1menes \u00a0 diagn\u00f3sticos y tratamientos farmacol\u00f3gicos del caso, sin que, para ello, deba \u00a0 acudir al ejercicio de acciones judiciales que prolongan indefinidamente su \u00a0 acceso a tales prestaciones, como, de hecho, se verific\u00f3 en esta oportunidad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este punto, y ante la ausencia de un \u00a0 criterio jurisprudencial unificado acerca de la garant\u00eda de atenci\u00f3n integral en \u00a0 estos casos, la Sala adoptar\u00e1 la regla de que los pacientes de enfermedad renal \u00a0 cr\u00f3nica tienen derecho a una atenci\u00f3n integral que garantice el suministro de \u00a0 todas las prestaciones que requieran para que se recuperen de su patolog\u00eda. \u00a0 Esto, en armon\u00eda con lo planteado en la Ley 972 de 2005 sobre la obligatoriedad \u00a0 de atender a los pacientes de enfermedades catastr\u00f3ficas y la imposibilidad de \u00a0 negarles, bajo \u00a0cualquier pretexto, la asistencia de laboratorio, m\u00e9dica u \u00a0 hospitalaria que requieren y considerando que la Resoluci\u00f3n 3442 de 2006 contempla que los \u00a0pacientes de enfermedad renal cr\u00f3nica deben recibir \u201cel tratamiento \u00a0 integral que permita frenar la progresi\u00f3n de ERC hacia la fase de \u00a0 sustituci\u00f3n renal, con los recursos necesarios para satisfacer sus necesidades \u00a0 m\u00e9dicas, emocionales, sociales y econ\u00f3micas, de tal modo que puedan mantener una \u00a0 vida digna, activa, integrada y con garant\u00eda de derechos\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala concluir\u00e1 haciendo una reflexi\u00f3n \u00a0 final sobre las pruebas recaudadas en este tr\u00e1mite con el objeto de brindar un \u00a0 diagn\u00f3stico inicial de las barreras de acceso que bloquean, en la pr\u00e1ctica, la \u00a0 posibilidad de que los pacientes de enfermedad renal cr\u00f3nica reciban los \u00a0 servicios de salud que requieren en las condiciones contempladas en la Ley 972 \u00a0 de 2005, en las Gu\u00edas para el Manejo de la \u00a0 Enfermedad Renal Cr\u00f3nica y en el Modelo de Prevenci\u00f3n y Control de la Enfermedad \u00a0 Renal Cr\u00f3nica adoptados por el Ministerio de Salud a trav\u00e9s de la Resoluci\u00f3n \u00a0 3442 de 2006. Hecha la exposici\u00f3n del caso, impartir\u00e1 las \u00f3rdenes que, en su \u00a0 criterio, resultan necesarias para proteger a la poblaci\u00f3n afectada por \u00a0 circunstancias como las que aqu\u00ed se verificaron. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuesti\u00f3n final. El derecho de los pacientes de \u00a0 enfermedad renal cr\u00f3nica a contar con informaci\u00f3n actualizada y comprensible \u00a0 acerca de la prevenci\u00f3n, tratamiento y rehabilitaci\u00f3n de su enfermedad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
58. Como se sugiri\u00f3 previamente, el asunto que en esta \u00a0 oportunidad revis\u00f3 la Sala ejemplifica, de forma emblem\u00e1tica, las dificultades \u00a0 que enfrentan los pacientes de enfermedad renal cr\u00f3nica para acceder a los \u00a0 ex\u00e1menes y procedimientos que demanda la atenci\u00f3n de su enfermedad, a pesar de \u00a0 que el Estado reconoci\u00f3, normativamente, que el hecho de que se trate de una \u00a0 enfermedad catastr\u00f3fica, ruinosa o de alto costo conlleva obligaciones \u00a0 espec\u00edficas para los actores del SGSSS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tales obligaciones, relacionadas con la necesidad de \u00a0 evitar que los pacientes se vean expuestos a dilaciones injustificadas en la \u00a0 prestaci\u00f3n de los servicios de salud, a garantizar que obtengan la autorizaci\u00f3n \u00a0 integral de los medicamentos, insumos y procedimientos prescritos por sus \u00a0 m\u00e9dicos tratantes y a asegurar la continuidad de su tratamiento, que no puede \u00a0 verse interrumpido por razones de \u00edndole econ\u00f3mica o administrativa, han sido, \u00a0 seg\u00fan se ha visto, sistem\u00e1ticamente desconocidas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
59. \u00a0 El relato que efectu\u00f3 el se\u00f1or Plaza Vel\u00e1zquez y las distintas solicitudes que, \u00a0 en la misma l\u00ednea, han debido examinar las Salas de Revisi\u00f3n de la Corte por \u00a0 cuenta de las tutelas formuladas por pacientes de insuficiencia renal cr\u00f3nica \u00a0 demuestran que la pr\u00e1ctica de supeditar la prestaci\u00f3n de los servicios de salud \u00a0 que requieren a que agoten un proceso judicial no es excepcional, sino \u00a0 generalizada. El reclamo judicial se ha convertido, entonces, en una condici\u00f3n \u00a0 de acceso a tales prestaciones, lo cual contraviene, en los t\u00e9rminos ya \u00a0 se\u00f1alados, las disposiciones normativas y jurisprudenciales que protegen la \u00a0 dimensi\u00f3n de accesibilidad del derecho fundamental a la salud de los pacientes \u00a0 de enfermedades catastr\u00f3ficas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La \u00a0 situaci\u00f3n experimentada por el se\u00f1or Plaza coincide con la de otros pacientes de \u00a0 enfermedad renal cr\u00f3nica cuya posibilidad de acceder a un trasplante de ri\u00f1\u00f3n, a \u00a0 terapias de di\u00e1lisis, pa\u00f1ales, servicio de enfermer\u00eda, transporte, ex\u00e1menes \u00a0 diagn\u00f3sticos, etc., ha dependido, exclusivamente, de una decisi\u00f3n de tutela. \u00a0 \u00a0Pese a que la finalidad intr\u00ednseca a la garant\u00eda de integralidad que los cobija \u00a0 busca eximirlos del litigio de sus derechos, tal circunstancia sigue siendo \u00a0 recurrente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
60. \u00a0 El diagn\u00f3stico realizado por el Presidente de la Asociaci\u00f3n de Colombiana de \u00a0 Nefrolog\u00eda e Hipertensi\u00f3n Arterial al responder los interrogantes que se le \u00a0 formularon acerca de los \u00a0 obst\u00e1culos administrativos que podr\u00edan impedir que los pacientes con diagn\u00f3stico \u00a0 de enfermedad renal cr\u00f3nica accedan oportunamente a las prestaciones, \u00a0 tratamientos, medicamentos y, en general, a la atenci\u00f3n integral y oportuna que \u00a0 requieren para el tratamiento de sus patolog\u00edas coincide con lo verificado al \u00a0 respecto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El interviniente identific\u00f3 barreras de acceso \u00a0 asociadas a la falta de instrumentos de direcci\u00f3n del riesgo de la enfermedad \u00a0 renal cr\u00f3nica[69], \u00a0 al hecho de que la mayor\u00eda de los nefr\u00f3logos presten sus servicios en las \u00a0 grandes ciudades y a la ausencia de un \u00a0 proceso adecuado de procedimientos[70]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin \u00a0 embargo, para los efectos de la decisi\u00f3n que pretende adoptarse en esta ocasi\u00f3n, \u00a0 resultan de trascendental importancia las precisiones que efectu\u00f3 en relaci\u00f3n \u00a0 con la existencia de barreras de acceso educativas. Sobre ese aspecto, el doctor \u00a0 Torres mencion\u00f3 que \u201ca pesar de obtener resultados en riesgo de enfermedad \u00a0 renal, los m\u00e9dicos y pacientes desconocen la importancia de recibir tratamientos \u00a0 especializados, no reciben prescripciones nutricionales especiales, ni son \u00a0 remitidos para diagn\u00f3stico adecuado. La mayor parte de las veces, no se \u00a0 considera un motivo de consulta urgente, y los pacientes son atendidos en etapas \u00a0 terminales de enfermedad renal, donde no hay mucho que ofrecer, excepto que la \u00a0 terapia de di\u00e1lisis y trasplante\u201d.[71] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
61. Tales \u00a0 cuestionamientos explican la actividad probatoria desplegada en esta sede con el \u00a0 objeto de indagar sobre la existencia de \u00a0 una pol\u00edtica p\u00fablica de atenci\u00f3n a los factores de riesgo de la Enfermedad Renal \u00a0 Cr\u00f3nica y sobre la existencia de alguna \u00a0 resoluci\u00f3n o instructivo que, a la manera de la Circular Externa 000004 de 2014, \u00a0 sobre la prestaci\u00f3n del servicio de salud en personas con sospecha o diagn\u00f3stico \u00a0 confirmado de c\u00e1ncer, imparta instrucciones con respecto a la prestaci\u00f3n del \u00a0 servicio de salud en personas con sospecha o diagn\u00f3stico de enfermedad renal \u00a0 cr\u00f3nica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El \u00a0 Ministerio de Salud refiri\u00f3, respecto del primer interrogante, que Colombia cuenta con un modelo de atenci\u00f3n para \u00a0 enfermedades no transmisibles (enfermedades cardiovasculares, c\u00e1ncer, diabetes y \u00a0 enfermedades respiratorias cr\u00f3nicas, cuyo dise\u00f1o comenz\u00f3 a finales de 2011) y \u00a0 que adopt\u00f3, tambi\u00e9n, el sistema de monitoreo global propuesto por la OMS para \u00a0 evaluar y comparar los resultados obtenidos en la prevenci\u00f3n y control de esos \u00a0 factores de riesgo, as\u00ed como la capacidad de respuesta del sistema de salud. \u00a0 Frente al segundo, mencion\u00f3 que ha avanzado en el desarrollo e implementaci\u00f3n de \u00a0 documentos que establecen mejores pr\u00e1cticas, como el relativo a los contenidos \u00a0 m\u00ednimos indispensables para la gesti\u00f3n del riesgo renal en un programa de \u00a0 atenci\u00f3n a pacientes adultos con enfermedad renal cr\u00f3nica, sin terapia de \u00a0 reemplazo. Estos y otros documentos sobre la materia, pueden encontrarse en el \u00a0 sitio web de la cuenta de alto costo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La \u00a0 Superintendencia Nacional de Salud, a su turno, mencion\u00f3 respecto del primer \u00a0 punto los componentes del Plan Nacional de Salud P\u00fablica 2012-2020. Sobre la \u00a0 existencia de alg\u00fan instructivo, dijo que no existe ninguna resoluci\u00f3n o \u00a0 circular externa espec\u00edfica referente a la atenci\u00f3n de pacientes de enfermedad \u00a0 renal cr\u00f3nica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
62. \u00a0 La Sala encuentra, en efecto, que ni las Gu\u00edas \u00a0 de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica para la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento de pacientes \u00a0 de Enfermedad Renal Cr\u00f3nica ni el Modelo de Prevenci\u00f3n, ni tampoco los \u00a0 documentos sobre indicadores mencionados por el Ministerio de Salud satisfacen \u00a0 el derecho de quienes padecen esta enfermedad a contar con informaci\u00f3n adecuada \u00a0 y suficiente que, de una forma sencilla y comprensible, los instruya sobre sus \u00a0 derechos y las obligaciones correlativas que surgen para los integrantes del \u00a0 SGSSS en ese sentido.[72] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La \u00a0Circular Externa 000004 de la \u00a0 Superintendencia Nacional de Salud, expedida en julio de 2014, realiza, en \u00a0 cambio, un ejercicio adecuado sobre el particular en relaci\u00f3n con la prestaci\u00f3n \u00a0 del servicio de salud en personas con sospecha o diagn\u00f3stico confirmado de \u00a0 c\u00e1ncer. Fue ese el motivo para que, en este escenario, se hubiera indagado por \u00a0 un instrumento que, en las mismas condiciones, instruyera sobre la prestaci\u00f3n \u00a0 del servicio de salud en personas con sospecha o diagn\u00f3stico de enfermedad renal \u00a0 cr\u00f3nica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La \u00a0 Circular supone un ejercicio valioso en esa materia en tanto remite al bloque de \u00a0 constitucionalidad, a los precedentes jurisprudenciales de esta corporaci\u00f3n y a \u00a0 los desarrollos legislativos que caracterizan al c\u00e1ncer como una enfermedad \u00a0 ruinosa y han radicado deberes espec\u00edficos en cabeza de los integrantes del \u00a0 SGSSS. Quienes consulten el instructivo, de apenas 13 puntos, podr\u00e1n identificar \u00a0 la responsabilidad que les incumbe a los Prestadores de Servicios de Salud, a las Entidades \u00a0 Administradoras de Planes de Beneficios, p\u00fablicos o privados, de car\u00e1cter laico \u00a0 o confesional y a las Entidades Territoriales, de cara a la prestaci\u00f3n de los \u00a0 servicios de salud de los pacientes de c\u00e1ncer. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La \u00a0 inexistencia de un instrumento que, de forma equivalente, permita a los pacientes de enfermedad renal cr\u00f3nica contar con \u00a0 informaci\u00f3n completa, clara y adecuada acerca de la prevenci\u00f3n, tratamiento y \u00a0 rehabilitaci\u00f3n de su enfermedad, en el marco de lo que sobre el particular se \u00a0 contempla en la normativa y en la jurisprudencia sobre la materia, supone, a la \u00a0 luz de la situaci\u00f3n verificada en esta providencia, una circunstancia que \u00a0 vulnera el derecho fundamental a la salud, en su faceta de acceso a la \u00a0 informaci\u00f3n, de la poblaci\u00f3n que padece esta enfermedad catastr\u00f3fica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En \u00a0 ese orden de ideas, la Sala ordenar\u00e1 al Ministerio de Salud y a la \u00a0 Superintendencia de Salud expedir, dentro de los dos meses siguientes a la \u00a0 notificaci\u00f3n de esta providencia, un instructivo equivalente a la Circular Externa 000004 de 2014, que permita que los \u00a0 pacientes de enfermedad renal cr\u00f3nica cuenten con informaci\u00f3n adecuada y suficiente sobre sus derechos y \u00a0 las obligaciones correlativas que surgen para los integrantes del SGSSS respecto \u00a0 de la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento de su enfermedad, en el marco de lo \u00a0 contemplado sobre el particular en la Ley 972 de 2005 y en las gu\u00edas de pr\u00e1ctica \u00a0 cl\u00ednica y el modelo de prevenci\u00f3n adoptados por la Resoluci\u00f3n 3442 de 2006. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
III. \u00a0 DECISI\u00d3N \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con fundamento en lo expuesto, la Sala Novena de Revisi\u00f3n de \u00a0 la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por \u00a0 mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Primero.- LEVANTAR la medida provisional adoptada en el presente tr\u00e1mite \u00a0de revisi\u00f3n \u00a0 mediante providencia del 27 de marzo de 2015.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Segundo.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de \u00a0 Maicao el veintinueve (29) de diciembre de dos mil catorce (2014), que protegi\u00f3 \u00a0 el derecho fundamental de petici\u00f3n del se\u00f1or Francisco de los Santos Plaza \u00a0 Vel\u00e1zquez y, en su lugar, AMPARAR el derecho fundamental a la salud del \u00a0 peticionario, de conformidad con lo establecido en la parte motiva de esta \u00a0 providencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tercero.- \u00a0 ORDENAR \u00a0a Coomeva EPS, por conducto de su representante legal o de quien haga \u00a0 sus veces, que dentro del t\u00e9rmino de las cuarenta y ocho (48) horas \u00a0 siguientes a la comunicaci\u00f3n de esta providencia expida, si no lo ha hecho ya, la autorizaci\u00f3n de los \u00a0 medicamentos Toxoide Tet\u00e1nico Ampolla, Hepatitis B Engex B Ampolla Intramuscular y Ranibizumab que requiere el accionante, de conformidad \u00a0 con lo establecido en la parte motiva de esta providencia. La entidad deber\u00e1 \u00a0 contactar a los m\u00e9dicos tratantes del se\u00f1or Plaza Vel\u00e1zquez para indagar sobre \u00a0 las \u00f3rdenes del recuento endotelial y la biometr\u00eda ocular y proceder a su \u00a0 autorizaci\u00f3n en el menor tiempo posible. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuarto.- \u00a0 ORDENAR \u00a0a Coomeva EPS, por conducto de su representante legal o de quien haga \u00a0 sus veces, que contin\u00fae brind\u00e1ndole al accionante, \u00a0 Federico de los Santos Plaza Vel\u00e1zquez, el tratamiento integral que requiere \u00a0 para la atenci\u00f3n de sus patolog\u00edas, sin oponer ning\u00fan tipo de obst\u00e1culo \u00a0 administrativo que conduzca a retrasar la pr\u00e1ctica de los procedimientos o la \u00a0 entrega de los medicamentos, insumos y dem\u00e1s prestaciones ordenadas por sus \u00a0 m\u00e9dicos tratantes. La EPS deber\u00e1 designar a un funcionario, que mantendr\u00e1 una \u00a0 comunicaci\u00f3n permanente con el accionante o con la persona que este designe para \u00a0 el efecto, dirigida a concertar todos los aspectos relacionados con la \u00a0 prestaci\u00f3n de la atenci\u00f3n integral que aqu\u00ed se ordena y a informarle de forma \u00a0 oportuna, comprensible y veraz \u00a0sobre el diagn\u00f3stico de su enfermedad y la \u00a0 autorizaci\u00f3n de los procedimientos y medicamentos ordenados por los m\u00e9dicos \u00a0 tratantes.\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Quinto.- ADVERTIR a Coomeva EPS que, de \u00a0 conformidad con lo previsto en las \u00a0 Gu\u00edas para el Manejo de la Enfermedad Renal Cr\u00f3nica y en el Modelo de Prevenci\u00f3n \u00a0 y Control de la Enfermedad Renal Cr\u00f3nica que adopt\u00f3 el Ministerio de Salud a \u00a0 trav\u00e9s de la Resoluci\u00f3n 3442 de 2006, debe brindarles a \u00a0 sus afiliados con diagn\u00f3stico de insuficiencia renal cr\u00f3nica el tratamiento \u00a0 integral que permita frenar la progresi\u00f3n de la enfermedad hacia la fase \u00a0 de sustituci\u00f3n renal. Esto, en los t\u00e9rminos se\u00f1alados en la resoluci\u00f3n, supone \u00a0 que deba destinar los recursos necesarios para satisfacer las necesidades \u00a0 m\u00e9dicas, emocionales, sociales y econ\u00f3micas de estos pacientes, de tal modo que \u00a0 puedan mantener una vida digna, activa, integrada y con garant\u00eda de derechos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sexto.- COMPULSAR copias de la \u00a0 presente providencia a la Superintendencia Nacional de Salud, para lo de su \u00a0 competencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
S\u00e9ptimo.- \u00a0ORDENAR al Ministerio de Salud y a la Superintendencia de \u00a0 Salud que,\u00a0 dentro de los dos meses siguientes a la notificaci\u00f3n de esta \u00a0 providencia, expidan un instructivo equivalente a la Circular Externa 000004 de 2014, que permita que los \u00a0 pacientes de enfermedad renal cr\u00f3nica cuenten con informaci\u00f3n adecuada y suficiente sobre sus derechos y \u00a0 las obligaciones correlativas que surgen para los integrantes del Sistema \u00a0 General de Seguridad Social en Salud respecto de la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico y \u00a0 tratamiento de esa enfermedad, en el marco de lo contemplado sobre el particular \u00a0 en la Ley 972 de 2005 y en las gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica y el modelo de \u00a0 prevenci\u00f3n adoptados por la Resoluci\u00f3n \u00a0 3442 de 2006. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Noveno.- Por Secretar\u00eda General, l\u00edbrense las comunicaciones \u00a0 previstas en el art\u00edculo 36 del Decreto Ley 2591 de 1991. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la \u00a0 Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MYRIAM \u00c1VILA ROLD\u00c1N \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrada Ponente (e) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MAR\u00cdA VICTORIA CALLE CORREA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MAURICIO GONZ\u00c1LEZ CUERVO \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ausente con incapacidad \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA M\u00c9NDEZ \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[1] \u00a0Folios 5 a 7 del cuaderno principal. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[2] \u00a0Folio 8 del cuaderno principal. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[3] \u00a0Folio 9 del cuaderno principal. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[4] \u00a0Folio 10 del cuaderno principal. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[5] \u00a0Folio 11 del cuaderno principal. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[6] \u00a0Folio 12 del cuaderno principal. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[7] \u00a0Folio 13 del cuaderno principal. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[8] \u00a0Folio 14 del cuaderno principal. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[9] \u00a0Folio 23 del cuaderno principal. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[10] \u00a0Auto del 27 de marzo de 2015, Folios 16 a 19 del cuaderno \u00a0 principal. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[11] Por la cual se adoptan las \u00a0 Gu\u00edas de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica basadas en evidencia para la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico y \u00a0 tratamiento de pacientes con VIH \/ SIDA y Enfermedad Renal Cr\u00f3nica y las \u00a0 recomendaciones de los Modelos de Gesti\u00f3n Program\u00e1tica en VIH\/SIDA y de \u00a0 Prevenci\u00f3n y Control de la Enfermedad Renal Cr\u00f3nica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[12] \u00a0Folios 60 al 92 del cuaderno de revisi\u00f3n constitucional. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[13] \u00a0Cfr. Ley 100 de 1993, art\u00edculo \u00a0 162. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[14] La \u00a0 resoluci\u00f3n calific\u00f3 como tratamientos para enfermedades ruinosas o catastr\u00f3ficas \u00a0 los siguientes: \u201ca) Tratamiento \u00a0 con radioterapia y quimioterapia para el c\u00e1ncer; b) Di\u00e1lisis para insuficiencia \u00a0 renal cr\u00f3nica, transplante renal, de coraz\u00f3n, de medula \u00f3sea y de c\u00f3rnea; c) \u00a0 Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones; d) Tratamiento quir\u00fargico para \u00a0 enfermedades del coraz\u00f3n y del sistema nervioso central; e) Tratamiento \u00a0 quir\u00fargico para enfermedades de origen gen\u00e9tico o cong\u00e9nitas; f) Tratamiento \u00a0 m\u00e9dico quir\u00fargico para el trauma mayor y g) Terapia en unidad de cuidados \u00a0 intensivos y h) Reemplazos articulares\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[15] Resoluci\u00f3n 5261 de 1994, art\u00edculo 117: \u201cSon \u00a0 patolog\u00edas CATASTR\u00d3FICAS aquellas que representan una alta complejidad t\u00e9cnica \u00a0 en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su \u00a0 tratamiento. Se consideran dentro de este nivel, los siguientes procedimientos: \u00a0 Trasplante renal, di\u00e1lisis, neurocirug\u00eda sistema nervioso, cirug\u00eda cardiaca, \u00a0 reemplazos articulares, manejo del gran quemado, manejo del trauma mayor, manejo \u00a0 de pacientes infectados por VIH, Quimioterapia y radioterapia para el c\u00e1ncer, \u00a0 Manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos, tratamiento quir\u00fargico de \u00a0 enfermedades cong\u00e9nitas\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[16] \u00a0 Adicionalmente, la Gu\u00eda de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica de la Enfermedad Renal Cr\u00f3nica \u00a0 precisa que con su desarrollo e implementaci\u00f3n se busca i) mejorar la calidad de \u00a0 vida del paciente con enfermedad renal, ii) retardar la velocidad de progresi\u00f3n \u00a0 de la enfermedad renal cr\u00f3nica, iii) reducir la proporci\u00f3n de hospitalizaciones \u00a0 de los pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica, iv) lograr una contenci\u00f3n de \u00a0 costos, especialmente al inicio de la terapia de remplazo renal y v) prevenir \u00a0 complicaciones de la terapia de remplazo renal, proporcionando una atenci\u00f3n \u00a0 oportuna y eficiente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[17] De acuerdo con la norma, tales actividades son las \u00a0 establecidas en la Resoluci\u00f3n 412 de 2000, en las normas que la modifiquen, y \u00a0 las directamente relacionadas con la atenci\u00f3n de patolog\u00edas que impacten sobre \u00a0 la Enfermedad Renal Cr\u00f3nica en fase 5 con necesidad de terapia de sustituci\u00f3n o \u00a0 reemplazo renal, con especial \u00e9nfasis en nefropat\u00eda diab\u00e9tica e hipertensiva, \u00a0 seg\u00fan lo previsto en la Resoluci\u00f3n 3442 de 2006. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[19] Con \u00a0 ese fin, las gu\u00edas invitan a los profesionales de la salud, a las \u00a0 instituciones prestadoras de los servicios, a los funcionarios de las entidades \u00a0 responsables del aseguramiento, a las entidades territoriales, a las \u00a0 universidades, asociaciones de pacientes y dem\u00e1s relacionadas con la atenci\u00f3n de \u00a0 la enfermedad renal cr\u00f3nica a apoyar e incentivar su aplicaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[20] Auto del \u00a0 14 de mayo de 2015, folios 35 y 36 del cuaderno de revisi\u00f3n constitucional. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[21] El Ministro de Salud y \u00a0 Protecci\u00f3n Social, Alejandro Gaviria Uribe, intervino en el presente tr\u00e1mite a \u00a0 trav\u00e9s de escrito remitido a la secretar\u00eda general de esta corporaci\u00f3n, v\u00eda fax, \u00a0 el cinco de junio de 2015. (Folios 93 a 108 del cuaderno de revisi\u00f3n \u00a0 constitucional). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[22] La \u00a0 Superintendencia Nacional de Salud contest\u00f3 a lo solicitado en esta sede a \u00a0 trav\u00e9s de un documento suscrito por la Superintendente Delegada para la \u00a0 Supervisi\u00f3n Institucional, Eva Katherine Carrascal Cantillo. El escrito fue \u00a0 radicado en la Secretar\u00eda General de esta corporaci\u00f3n el 24 de junio de 2015 \u00a0 (Folios 142 a 145 del cuaderno de revisi\u00f3n constitucional). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[23] \u00a0M.P. \u00c1lvaro Tafur Galvis. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[24] El fallo reproch\u00f3 que, a pesar del tiempo transcurrido \u00a0 desde que a la accionante se le diagnostic\u00f3 insuficiencia renal cr\u00f3nica, la \u00a0 entidad accionada no hubiera iniciado los tr\u00e1mites m\u00e9dicos y administrativos \u00a0 necesarios para practicar el procedimiento que hab\u00eda sido reconocido como \u201cel \u00a0 \u00fanico cient\u00edficamente viable para proporcionar a la paciente mejor\u00eda en las \u00a0 dolencias que padece\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[25] \u00a0M.P. \u00c1lvaro Tafur. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[26] Sobre ese punto en particular, se indica en la \u00a0 sentencia: \u201cSe observa que el estado de salud de la actora se ha venido \u00a0 deteriorando de manera acelerada y progresiva, pues de venir siendo tratada con \u00a0 corticoides ha pasado a ser programada para el sistema de di\u00e1lisis peritoneal, \u00a0 el cual se le pr\u00e1ctica una vez por d\u00eda y que adem\u00e1s la insuficiencia renal que \u00a0 padece ha sido catalogada no solo de cr\u00f3nica sino adem\u00e1s de TERMINAL\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[27] El fallo concluy\u00f3 que, aunque la ausencia de una orden \u00a0 m\u00e9dica justificaba que el juez de instancia se hubiera negado a ordenar la \u00a0 realizaci\u00f3n del trasplante de ri\u00f1\u00f3n, el hecho de que la vida de la actora se \u00a0 encontrara en grave peligro exig\u00eda adoptar medidas urgentes para que se le \u00a0 practicaran los tratamientos y procedimientos que contribuyeran a la \u00a0 recuperaci\u00f3n de su salud y al mejoramiento de su \u00a0 calidad de vida. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[28] La Sentencia T-1037 de 2004 \u00a0 realiza importantes precisiones acerca de la necesidad de garantizar que los \u00a0 pacientes de enfermedades catastr\u00f3ficas, como la enfermedad renal cr\u00f3nica, \u00a0 reciban un tratamiento integral que incluya todo cuidado, suministro de \u00a0 medicamentos, intervenci\u00f3n quir\u00fargica, pr\u00e1ctica de rehabilitaci\u00f3n, examen para \u00a0 el diagn\u00f3stico y el seguimiento y dem\u00e1s componentes que el m\u00e9dico tratante \u00a0 valore como necesarios para el pleno restablecimiento del estado de salud del \u00a0 paciente, dentro de los l\u00edmites establecidos en la ley. El fallo determin\u00f3 que \u00a0 la actora ten\u00eda derecho a recibir tal tratamiento integral, tras verificar que \u00a0 el trasplante de ri\u00f1\u00f3n estaba incluido dentro de los beneficios del POS y que la \u00a0 accionante afirm\u00f3 que su familia carec\u00eda de los recursos econ\u00f3micos necesarios \u00a0 para asumir los gastos que demandaba la realizaci\u00f3n del trasplante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[29] \u00a0M.P. Humberto Sierra Porto \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[30] La Corte \u00a0 solicit\u00f3 a los m\u00e9dicos tratantes del accionante informar sobre la viabilidad de \u00a0 realizarle el trasplante simult\u00e1neo de ri\u00f1\u00f3n y coraz\u00f3n al paciente, sobre las \u00a0 ventajas e inconvenientes de llevar a cabo un procedimiento de estas \u00a0 caracter\u00edsticas y sobre la experiencia que exist\u00eda en el pa\u00eds al respecto. \u00a0 Tambi\u00e9n indag\u00f3 sobre la existencia de tratamientos alternativos para mejorar la \u00a0 salud del accionante. El fallo, en efecto, recuerda que las entidades \u00a0 prestadoras de servicios de salud tienen el deber de evaluar e informar a los \u00a0 pacientes de enfermedades ruinosas sobre todas las alternativas de tratamientos \u00a0 posibles para el manejo de su patolog\u00eda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[31] La \u00a0 Sentencia T-1232 de 2008 (M.P. Mauricio Gonz\u00e1lez Cuervo) estudi\u00f3 el caso de una \u00a0 mujer que no hab\u00eda podido ingresar al programa de trasplante de ri\u00f1\u00f3n con \u00a0 donante cadav\u00e9rico porque no contaba con los recursos para trasladarse a la \u00a0 ciudad de Medell\u00edn, donde deb\u00edan realizarse los protocolos previos al ingreso. A \u00a0 partir de las pruebas practicadas en sede de revisi\u00f3n, la Corte comprob\u00f3 que la \u00a0 accionante carec\u00eda de capacidad de pago. Por eso, y considerando que su m\u00e9dico \u00a0 tratante hab\u00eda dado cuenta de que el trasplante renal se vislumbraba como opci\u00f3n \u00a0 para mejorar la calidad de vida de la paciente, el fallo orden\u00f3 incluirla en el programa de trasplante renal, siguiendo \u00a0 las prescripciones del m\u00e9dico tratante y suministrarle el transporte y el de un \u00a0 acompa\u00f1ante a la ciudad en la que se practicar\u00edan los ex\u00e1menes o procedimientos \u00a0 m\u00e9dicos correspondientes. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[32] \u00a0Cfr. Sentencias T-002 de 2008 \u00a0 (M.P. Clara In\u00e9s Vargas) y T-610 de 2014 (Jorge Iv\u00e1n Palacio). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[33] \u00a0M.P. Nilson Pinilla Pinilla. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[34] \u00a0M.P. Martha Victoria S\u00e1chica M\u00e9ndez. (A.V. Luis Ernesto Vargas) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[35] M.P. \u00a0 Mauricio Gonz\u00e1lez Cuervo. (S.V. Luis Guillermo Guerrero). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[36] El \u00a0 fallo orden\u00f3 \u00a0 autorizar y suministrar los pa\u00f1ales en las condiciones de calidad, cantidad y \u00a0 periodicidad necesarias. \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
[37] \u00a0M.P. Gabriel Eduardo Mendoza. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[38] M.P. Luis \u00a0 Ernesto Vargas. La tutela buscaba que la EPS accionada cubriera los gastos de traslado de un paciente de \u00a0 enfermedad renal cr\u00f3nica y su acompa\u00f1ante hasta el municipio en el que el \u00a0 recib\u00eda su procedimiento de hemodi\u00e1lisis. Adem\u00e1s, el peticionario solicit\u00f3 que \u00a0 el procedimiento se le siguiera prestando en Arauca, como ven\u00eda efectu\u00e1ndose, y \u00a0 no en la ciudad de C\u00facuta, a donde le resultaba m\u00e1s complejo trasladarse. El \u00a0 fallo determin\u00f3, tras analizar el material probatorio recaudado, que aunque la \u00a0 EPS accionada no ten\u00eda convenio con la IPS que prestaba el servicio requerido \u00a0 por el actor en Arauca, las hemodi\u00e1lisis deb\u00edan seguir realiz\u00e1ndose all\u00ed por ser \u00a0 el sitio m\u00e1s cercano a su domicilio (a 3 horas en transporte terrestre), y para \u00a0 no generar traumatismos al procedimiento ya iniciado. La sentencia exhort\u00f3 a la \u00a0 accionada a que siguiera brind\u00e1ndole al paciente el servicio de transporte hasta \u00a0 la ciudad de Arauca y le orden\u00f3 garantizar el tratamiento integral que requer\u00eda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[39] M.P. Luis Guillermo \u00a0 Guerrero. El fallo resolvi\u00f3 la solicitud formulada por una paciente de \u00a0 enfermedad renal cr\u00f3nica que solicit\u00f3 ser exonerada del pago de cuotas \u00a0 moderadoras y copagos. La sentencia orden\u00f3 la exoneraci\u00f3n reclamada y orden\u00f3 \u00a0 que, adem\u00e1s, se le brindara un tratamiento integral, considerando que \u201cel \u00a0 trasplante renal es un tratamiento para la insuficiencia renal cr\u00f3nica, la cual \u00a0 es una enfermedad catastr\u00f3fica. Por lo tanto, al ser un tratamiento, esto no \u00a0 implica que sea una cura definitiva y que el paciente que fue sometido a dicho \u00a0 tratamiento no requiera de m\u00e1s atenci\u00f3n como controles m\u00e9dicos, ex\u00e1menes de \u00a0 laboratorio y de tratamientos farmacol\u00f3gicos posteriores. Por lo tanto, se \u00a0 concluye que la persona que fue sometida a un trasplante renal, padece de una \u00a0 enfermedad catastr\u00f3fica y requiere de atenci\u00f3n m\u00e9dica continua para atender su \u00a0 patolog\u00eda\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[40] M.P. \u00a0 Nilson Pinilla Pinilla. El accionante solicit\u00f3 que se le ordenara a su EPS cubrir los costos de transporte ida y vuelta entre el \u00a0 corregimiento de San Luis (Huila) y Neiva, para lograr el efectivo acceso a las \u00a0 terapias semanales de hemodi\u00e1lisis. La Corte orden\u00f3, adem\u00e1s, seguir prest\u00e1ndole \u00a0 al accionante la atenci\u00f3n integral que requer\u00eda para el tratamiento de su \u00a0 enfermedad. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[41] M.P. \u00a0 Andr\u00e9s Mutis. En esta ocasi\u00f3n, el peticionario requiri\u00f3 la entrega de pa\u00f1ales \u00a0 desechables. La Corte orden\u00f3, tambi\u00e9n, que se le siguiera brindando el \u00a0 tratamiento integral que demandaba su enfermedad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[42] La \u00a0 Asociaci\u00f3n Colombiana de Nefrolog\u00eda e Hipertensi\u00f3n Arterial contest\u00f3 a lo \u00a0 solicitado en sede de revisi\u00f3n a trav\u00e9s de documento suscrito por su presidente, \u00a0 Jaime Jos\u00e9 Torres Saltar\u00edn, que fue radicado en la Secretar\u00eda General de esta \u00a0 corporaci\u00f3n el cuatro de junio de 2015. El doctor Torres es M\u00e9dico Internista \u00a0 Nefr\u00f3logo, con estudios en la Universidad Libre de Barranquilla, la Universidad \u00a0 de la Rep\u00fablica de Montevideo y la Universidad de Buenos Aires (Folios 125 a 129 \u00a0 del cuaderno de revisi\u00f3n constitucional). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[43] \u00a0M.P. Jorge Iv\u00e1n Palacio Palacio. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[44] \u00a0M.P. Gabriel Eduardo Mendoza. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[45] \u00a0Urgencias, consulta m\u00e9dica y odontol\u00f3gica no especializada \u00a0 (Resoluci\u00f3n 5521 de 2013, art\u00edculo 10) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[46] \u00a0Cfr. Sentencia T-568 de 2014. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[47] \u00a0M.P. Luis Guillermo Guerrero. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[48] \u00a0Folio 128 del cuaderno de revisi\u00f3n constitucional. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[49] \u00a0M.P. Mauricio Gonz\u00e1lez Cuervo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[51] \u00a0Sobre esta \u00faltima hip\u00f3tesis, pueden revisarse las sentencias T-1054 de 2002 \u00a0 (M.P. Clara In\u00e9s Vargas) y T-693 de 2004 (M.P. Marco Gerardo Monroy). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[52] \u00a0A este punto en particular, se refieren las sentencias T-118 de \u00a0 2011 y T-118 de 2014. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[53] En este \u00a0 punto, la Sala se remite al fundamento jur\u00eddico 24 de la Sentencia T-255 \u00a0 de 2015 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[54] \u00a0 Frente a ese punto, expuso la providencia: \u201cEl principio de integralidad hace \u00a0 referencia al\u00a0cuidado, suministro de medicamentos, \u00a0 intervenciones quir\u00fargicas, pr\u00e1cticas de rehabilitaci\u00f3n, ex\u00e1menes para el \u00a0 diagn\u00f3stico y el seguimiento, as\u00ed como todo otro componente que el m\u00e9dico \u00a0 tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del \u00a0 paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores \u00a0 condiciones; y en tal dimensi\u00f3n, debe ser proporcionada a sus afiliados por las \u00a0 entidades encargadas de prestar el servicio p\u00fablico de la seguridad social en \u00a0 salud. Eso, en \u00a0 palabras de la Corte, implica que las entidades de salud deben prestarles a sus \u00a0 pacientes toda la atenci\u00f3n que requieran para el restablecimiento de su salud, \u00a0 sin que para ello deban acudir al \u00a0 ejercicio de acciones legales de manera reiterada y prolongada en el tiempo para \u00a0 tal efecto. (\u2026) Partiendo de esos supuestos, y entendiendo que el \u00a0 se\u00f1or Plaza se encuentra en un delicado estado de salud que amerita la adopci\u00f3n \u00a0 de medidas urgentes y adecuadas para evitar la consumaci\u00f3n de un perjuicio \u00a0 irremediable, el magistrado sustanciador dispondr\u00e1 que Coomeva EPS le brinde al \u00a0 accionante un tratamiento integral para la atenci\u00f3n de sus patolog\u00edas \u00a0 \u2013insuficiencia renal cr\u00f3nica terminal, hemorragia v\u00edtrea, retinopat\u00eda diab\u00e9tica- \u00a0 sin oponer ning\u00fan tipo de obst\u00e1culo administrativo que conduzca a retrasar la \u00a0 pr\u00e1ctica de los procedimientos o la entrega de los medicamentos ordenados por el \u00a0 m\u00e9dico tratante\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[55] Con el mismo objeto, se dispuso oficiar al Doctor Carlos Benavides, Cirujano de Trasplantes de la Fundaci\u00f3n Cardio \u00a0 Infantil, para que prestara su colaboraci\u00f3n a la Corte informando sobre las \u00a0 consecuencias que supuso, para efectos de la efectividad del tratamiento que \u00a0 requer\u00eda el accionante, el hecho de que Coomeva EPS se hubiera negado a \u00a0 autorizar la \u201cEvaluaci\u00f3n de donante cadav\u00e9rico\u201d y la \u201cintervenci\u00f3n en el \u00a0 receptor con donante cadav\u00e9rico y control post quir\u00fargico del primer mes\u201d, \u00a0 ordenadas en agosto de 2014. As\u00ed mismo, se solicit\u00f3 la colaboraci\u00f3n del Doctor \u00a0 Carlos Esteban V\u00e9lez, Oftalm\u00f3logo-Retin\u00f3logo de la Fundaci\u00f3n Oftalmol\u00f3gica del \u00a0 Caribe, a quien se le pidi\u00f3 informar sobre las consecuencias que tuvo para la \u00a0 salud de su paciente, el se\u00f1or Plaza Vel\u00e1zquez, el hecho de que Coomeva EPS no \u00a0 hubiera autorizado oportunamente la entrega del medicamento \u201cRanibizumab de \u00a0 10 mg\/ml, presentaci\u00f3n ampolla N\u00aa 2, uso hospitalario medicamento intrav\u00edtreo \u00a0 para ambos ojos\u201d, ni la cirug\u00eda \u201caspiraci\u00f3n diagn\u00f3stica con v\u00edtreos\u201d \u00a0 que, con car\u00e1cter de urgencia, orden\u00f3 practicarle en 2013. El magistrado \u00a0 sustanciador les solicit\u00f3 a los profesionales informar, adem\u00e1s, sobre los \u00a0 tr\u00e1mites administrativos que, en su criterio, podr\u00edan estar obstaculizando la atenci\u00f3n integral y \u00a0 oportuna de los pacientes con diagn\u00f3stico de diabetes, como la que padece el \u00a0 se\u00f1or Federico de los Santos Plazas Vel\u00e1zquez, y sobre los efectos que las \u00a0 deficiencias en el tratamiento oportuno e integral de esta patolog\u00eda podr\u00edan \u00a0 generarles a los pacientes, considerando, en particular, que la diabetes es un \u00a0 factor de riesgo de la enfermedad renal \u00a0 cr\u00f3nica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[56] \u201cEn cuanto a lo referido \u00a0 en el oficio de la referencia, se manifiesta que, hasta el mes de abril de 2015 \u00a0 es autorizado por la Entidad Promotora de Salud del accionante Coomeva EPS, y se \u00a0 incluye en lista de trasplantes el d\u00eda ocho de mayo de 2015\u201d \u00a0Folio 131 del cuaderno de revisi\u00f3n constitucional. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[57] \u00a0Folio 140 del cuaderno de revisi\u00f3n constitucional. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[58] Explic\u00f3 el ministerio que, \u00a0 adicionalmente, el anexo 02 de la Resoluci\u00f3n 5521 de 2013 contempla que todos \u00a0 los procedimientos de la categor\u00eda 55.6.1 (autotrasplante de ri\u00f1\u00f3n), con \u00a0 excepci\u00f3n del autotrasplante de ri\u00f1\u00f3n por laparoscopia, y el trasplante de ri\u00f1\u00f3n \u00a0 de donante est\u00e1n cubiertos. Tambi\u00e9n est\u00e1n cubiertas las subcategor\u00edas que \u00a0 conforman las categor\u00edas de la Resoluci\u00f3n 5521 de 2013, salvo en aquellas notas \u00a0 aclaratorias descritas en el anexo 02 de la citada resoluci\u00f3n.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[59] \u00a0Folio 11 del cuaderno de revisi\u00f3n constitucional. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[60] \u00a0Folio 83 del cuaderno de revisi\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[61] El \u00a0 t\u00e9rmino se toma del documento \u201cEquidad y Protecci\u00f3n Judicial del Derecho a la \u00a0 Salud en Colombia\u201d, preparado por Rodrigo Uprimny y Juanita Dur\u00e1n, en el marco del proyecto Pacto social \u00a0 para una protecci\u00f3n social m\u00e1s inclusiva (GER\/12\/006), ejecutado por la Comisi\u00f3n \u00a0 Econ\u00f3mica para Am\u00e9rica Latina y el Caribe y la Deutsche Gesellschaft f\u00fcr \u00a0 Internationale Zusammenarbeit (GIZ). El documento plantea que el valor de poner \u00a0 en actividad la administraci\u00f3n de justicia a resolver tutelas relativas al \u00a0 reconocimiento de prestaciones contempladas en el plan de beneficios suele ser \u00a0 mayor que el valor de la prestaci\u00f3n que se demanda. Sobre ese supuesto, \u00a0 identifica como una de las inequidades e ineficiencias de la justiciabilidad de \u00a0 la salud el hecho de que el acceso a los beneficios del sistema dependa, cada \u00a0 vez m\u00e1s, del ejercicio de acciones judiciales. En \u00a0 http:\/\/repositorio.cepal.org\/bitstream\/handle\/11362\/36758\/S2014181_es.pdf?sequence=1 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[62] \u00a0Folios 110 y 111 del cuaderno de revisi\u00f3n constitucional. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[63] \u00a0Folio 142 del cuaderno de revisi\u00f3n constitucional. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[64] Es importante considerar, \u00a0 de todas maneras, que la vigencia de las f\u00f3rmulas m\u00e9dicas no est\u00e1 sujeta a \u00a0 ning\u00fan l\u00edmite temporal y que, por el contrario, corresponde a las EPS entregar \u00a0 los medicamentos ordenados por los m\u00e9dicos tratantes en forma oportuna. Sobre el \u00a0 tema, puede revisarse el concepto 201511200169221 \u00a0 de febrero de 2015, expedido por el Ministerio de Salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[65] Tal situaci\u00f3n comporta una infracci\u00f3n del derecho \u00a0 fundamental a la salud, en su faceta de accesibilidad, puntualmente, frente a la \u00a0 dimensi\u00f3n de acceso a la informaci\u00f3n, que comprende el derecho de solicitar, recibir y difundir informaci\u00f3n e ideas \u00a0 acerca de las cuestiones relacionadas con la salud, sin perjuicio de la debida \u00a0 confidencialidad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[66] El doctor \u00a0 Carlos Esteban V\u00e9lez, m\u00e9dico tratante del accionante, refiri\u00f3 en sede de \u00a0 revisi\u00f3n que el se\u00f1or Plaza es paciente de la Cl\u00ednica Oftalmol\u00f3gica del Caribe \u00a0 desde el 1\u00ba de marzo de 2012, cuando se hizo diagn\u00f3stico de retinopat\u00eda \u00a0 diab\u00e9tica proliferativa, hemorragia v\u00edtrea y edema macular en ambos ojos. El \u00a0 mismo d\u00eda se orden\u00f3 tratamiento con terapia antiog\u00e9nica lucentis en ambos ojos, \u00a0 de car\u00e1cter prioritario. Expuso que el 24 de mayo siguiente se actualiz\u00f3 la \u00a0 orden del procedimiento, dado que no se hab\u00eda realizado todav\u00eda. El 21 de \u00a0 febrero de 2013 se emiti\u00f3 una nueva orden, por las mismas razones, lo cual \u00a0 ocurri\u00f3, de nuevo, el nueve de abril siguiente. Expuso el doctor V\u00e9lez que el 22 \u00a0 de agosto de 2013 el se\u00f1or Plaza lo consult\u00f3 nuevamente, sin haberse realizado \u00a0 todav\u00eda el procedimiento indicado, por lo cual se expidi\u00f3 la orden \u00a0 correspondiente, junto con una cirug\u00eda de vitrectom\u00eda posterior + retinopexia + \u00a0 facoemulsificaci\u00f3n del cristalino + lente intraocular + l\u00e1ser en su ojo derecho \u00a0 de car\u00e1cter urgente. El tratamiento con terapia antiog\u00e9nica con lucentis en ojo \u00a0 de derecho se realiz\u00f3, finalmente, el 20 de septiembre de 2013. A la semana \u00a0 siguiente deb\u00eda realizarse cirug\u00eda v\u00edtreo-retiniana, pero no se practic\u00f3. La \u00a0 orden de esa cirug\u00eda se emiti\u00f3 nuevamente el 7 de noviembre de 2013 y el tres de \u00a0 febrero de 2014. El 4 de septiembre de 2014, el se\u00f1or Plaza fue valorado, sin \u00a0 que se hubiera realizado todav\u00eda la cirug\u00eda. En esta ocasi\u00f3n, el doctor V\u00e9lez \u00a0 verific\u00f3 que la retina del paciente en su ojo derecho se encontraba en muy mal \u00a0 estado. Refiri\u00f3 que en tal ocasi\u00f3n \u201cse ordena terapia anti-antiog\u00e9nica con \u00a0 lucentis en su ojo izquierdo y posible cirug\u00eda v\u00edtreo retiniana a la semana. \u00a0 Pron\u00f3stico muy reservado por cronicidad y hallazgos avanzados de diabetes.\u201d \u00a0 El se\u00f1or Plaza fu valorado nuevamente en consulta el 26 de marzo. Hasta el tres \u00a0 de junio de 2015, ten\u00eda pendiente la realizaci\u00f3n de procedimiento. El doctor \u00a0 V\u00e9lez consider\u00f3 importante anotar que \u201clos procedimientos no se realizaron en \u00a0 algunas ocasiones debido a cancelaci\u00f3n por parte del departamento de anestesia, \u00a0 debido al mal estado general del paciente\u201d. En relaci\u00f3n con la pregunta que \u00a0 le formul\u00f3 la Corte acerca de los tr\u00e1mites administrativos que podr\u00edan estar \u00a0 obstaculizando la atenci\u00f3n, respondi\u00f3 que no le constan. \u201cLo que s\u00ed puedo \u00a0 aseverar es que los pacientes con diagn\u00f3sticos de retinopat\u00eda diab\u00e9tica \u00a0 proliferativa y cuadro avanzados deben recibir tratamiento oportuno, debido al \u00a0 deterioro progresivo y en algunos casos irreversible de su visi\u00f3n\u201d. (Folios \u00a0 133 y 134 del cuaderno de revisi\u00f3n constitucional) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[67] Ley 972 de 2005, art\u00edculo 4\u00aa. Par\u00e1grafo.\u00a0La violaci\u00f3n a lo \u00a0 dispuesto en la presente ley, por las EPS\/IPS, p\u00fablicas o privadas, sin \u00a0 perjuicio a las acciones civiles y penales que se deriven, generar\u00e1 sanci\u00f3n \u00a0 equivalente a multa, la primera vez, por doscientos salarios m\u00ednimos mensuales \u00a0 legales vigentes y, la reincidencia, multa equivalente a un mil salarios m\u00ednimos \u00a0 legales mensuales vigentes. Las investigaciones, multas y sanciones aqu\u00ed \u00a0 previstas estar\u00e1n a cargo de la Superintendencia de Salud o quien haga sus \u00a0 veces, la que podr\u00e1 delegar en las Secretar\u00edas Departamentales y Distritales de \u00a0 Salud, las cuales actuar\u00e1n de conformidad al proceso sancionatorio de que trata \u00a0 el Decreto 1543 de 1997 que, para el presente caso, no superar\u00e1 los sesenta (60) \u00a0 d\u00edas h\u00e1biles. El no pago de las multas ser\u00e1 exigible por cobro coactivo, \u00a0 constituy\u00e9ndose la resoluci\u00f3n sancionatoria, debidamente ejecutoriada, en t\u00edtulo \u00a0 ejecutivo. Los dineros producto de multas ir\u00e1n con destino al Fondo de \u00a0 Solidaridad y Garant\u00edas Subcuenta, ECAT. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[68] Dado \u00a0 que en los t\u00e9rminos referidos por el Ministerio de Salud y por la \u00a0 Superintendencia, el medicamento est\u00e1 excluido del POS, habr\u00eda que examinar, en \u00a0 este punto, si su costo debe ser asumido por el peticionario. La Sala advierte, \u00a0 sin embargo, que el se\u00f1or Plaza no hizo manifestaci\u00f3n alguna respecto a su \u00a0 incapacidad para asumir el costo de los copagos y cuotas moderadoras. Por otra \u00a0 parte, aunque se indag\u00f3 a la entidad accionada sobre la capacidad econ\u00f3mica del se\u00f1or Plaza Vel\u00e1zquez y de su grupo familiar para \u00a0 costear o no cada uno de los medicamentos y procedimientos que solicit\u00f3 y sobre \u00a0 el valor comercial aproximado de tales prestaciones, la EPS se limit\u00f3 a referir \u00a0 que el actor se encuentra afiliado a la entidad \u201cen calidad de cotizante \u00a0 independiente, rango salarial 1\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[69] Explic\u00f3 el \u00a0 doctor Torres que, al no contar con especialista en nefrolog\u00eda, muchas entidades \u00a0 hospitalarias y centros de salud dejan de remitir los casos de dif\u00edcil \u00a0 diagn\u00f3stico o de riesgo moderado o alto, lo cual impacta en el prop\u00f3sito de \u00a0 reducir la incidencia de la enfermedad renal. As\u00ed mismo, alert\u00f3 sobre el \u00a0 incumplimiento de las metas terap\u00e9uticas. Expuso, al respecto, que los pacientes \u00a0 que vienen de condiciones cr\u00f3nicas, como diabetes e hipertensi\u00f3n, son atendidos \u00a0 en un n\u00famero importante por el primer y el segundo nivel. Sin embargo, no es \u00a0 posible determinar qu\u00e9 porcentaje est\u00e1 realmente controlado, pues no hay \u00a0 supervisi\u00f3n directa de una red de gerenciamiento de enfermedades cr\u00f3nicas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[70] Se\u00f1al\u00f3 el \u00a0 interviniente que muchas de las terapias v\u00eda oral o endovenosa son usadas, y \u00a0 asignadas por protocolo, para otras patolog\u00edas, \u201cpor lo que recibir un tipo \u00a0 de tratamiento con respaldo cient\u00edfico incide en un excesivo n\u00famero de tr\u00e1mites \u00a0 y en una informaci\u00f3n en contrav\u00eda cada vez que el paciente trata de acceder a \u00a0 alg\u00fan tipo de sistema, que no es considerado directamente enfermedad renal\u201d. \u00a0 Adem\u00e1s, indic\u00f3 que los procedimientos diagn\u00f3sticos especiales no suelen estar \u00a0 disponibles con la oportunidad que el paciente lo requiere, de modo que, muchas \u00a0 veces, la muestra obtenida \u201cse queda guardada por no tener contratos vigentes \u00a0 para microscop\u00eda de luz, inmunofluorescencia y mocroscopia electr\u00f3inica\u201d. \u00a0 (Folio 127 del cuaderno de revisi\u00f3n). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[71] \u00a0Folio125 y 126 del cuaderno de revisi\u00f3n constitucional.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[72] Hace falta \u00a0 advertir, en este punto, que el Ministerio de Salud reconoci\u00f3 que las gu\u00edas de \u00a0 pr\u00e1ctica cl\u00ednica no se han actualizado, pese a que el art\u00edculo 3\u00ba de la \u00a0 Resoluci\u00f3n 3442 de 2006 exig\u00eda revisarlas y actualizarlas, al menos, cada dos \u00a0 a\u00f1os. La entidad expuso, sobre el particular, que se ha \u201cconcentrado en \u00a0 integrar el modelo, la gesti\u00f3n basada en la mejor evidencia mundial y con \u00a0 expertos internacionales, el desarrollo de gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica dirigidas a \u00a0 bordar las principales patolog\u00edas generadoras de la enfermedad renal, es decir, \u00a0 la hipertensi\u00f3n arterial y la diabetes\u201d. Dado el tiempo y gesti\u00f3n de \u00a0 recursos que demandan estos desarrollos, en 2015 se inici\u00f3 la revisi\u00f3n del \u00a0 modelo con las sociedades cient\u00edficas (Folio 102 del cuaderno de revisi\u00f3n). \u00a0 Sobre las gu\u00edas, dijo el Presidente de la Asociaci\u00f3n Colombiana de Nefrolog\u00eda e \u00a0 Hipertensi\u00f3n Arterial que se realizaron hace cinco a\u00f1os, pero no se han \u00a0 actualizado por temas presupuestales: \u201cLas gu\u00edas est\u00e1n enfocadas al inicio de \u00a0 la terapia dial\u00edtica, porque el cuidado renal y el manejo paliativo no hab\u00edan \u00a0 tenido estudios significativos en ese momento de la historia de la evoluci\u00f3n de \u00a0 la enfermedad renal. La Asociaci\u00f3n Colombiana de Nefrolog\u00eda e Hipertensi\u00f3n \u00a0 Arterial ha sido citada y ha aportado al Ministerio de Salud notas t\u00e9cnicas a \u00a0 las rutas propuestas, pero debe priorizarse dentro del gasto p\u00fablico la \u00a0 realizaci\u00f3n de las nuevas gu\u00edas cl\u00ednicas, teniendo en cuenta que el mundo m\u00e9dico \u00a0 est\u00e1 continuamente en evoluci\u00f3n\u201d. (Folio 128 del cuaderno de revisi\u00f3n \u00a0 constitucional). \u00a0<\/p>\n
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