\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0T-124-16 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Sentencia T-124\/16 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
SERVICIOS DE SALUD INCLUIDOS Y \u00a0 NO INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Fundamentabilidad del derecho a \u00a0 la salud \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Mecanismos \u00a0 esenciales e interrelacionados de disponibilidad, calidad, aceptabilidad y \u00a0 accesibilidad seg\u00fan Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales \u00a0 \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL \u00a0 SERVICIO DE SALUD-Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las EPS no pueden omitir la prestaci\u00f3n de los servicios de salud que \u00a0 supongan la interrupci\u00f3n de los tratamientos por conflictos contractuales o \u00a0 administrativos, e impidan el acceso de sus afiliados a la finalizaci\u00f3n \u00f3ptima \u00a0 de los tratamientos. Lo anterior obedece al principio de la buena fe y a la \u00a0 obligaci\u00f3n de garant\u00eda del Estado consistente en evitar situaciones que pongan \u00a0 en peligro los derechos fundamentales de la vida, la salud, integridad personal \u00a0 o la dignidad de los usuarios de los servicios m\u00e9dicos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
SERVICIOS DE SALUD INCLUIDOS Y \u00a0 NO INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Caso en que el \u00a0 actor no puede asumir el pago del medicamento suministrado, pues se trata de un \u00a0 adulto mayor, que est\u00e1 afiliado al Sistema como beneficiario y que no cuenta con \u00a0 ning\u00fan ingreso econ\u00f3mico para sufragar los gastos de su enfermedad \u00a0 \u00a0<\/p>\n
SERVICIOS DE SALUD INCLUIDOS Y \u00a0 NO INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-No les \u00a0 corresponde a los usuarios del sistema asumir los costos del servicio de salud \u00a0 cuando no cuentan con los medios econ\u00f3micos para sufragar los mismos\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
COBRO DE MEDICAMENTO A \u00a0 PACIENTE-Improcedencia de tutela por cuanto el cobro del medicamente est\u00e1 \u00a0 dirigido a la EPS y no al accionante, de manera que no se encuentra vulneraci\u00f3n \u00a0 de sus derechos en tanto no se le est\u00e1 obligando a asumir ninguna carga \u00a0 econ\u00f3mica \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Guillermo Antonio \u00a0 Giraldo \u00c1lvarez contra Salud Total EPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado ponente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C., ocho (8) de marzo de dos mil diecis\u00e9is \u00a0 (2016) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala Novena de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, \u00a0 integrada por la magistrada Mar\u00eda Victoria Calle Correa, y los magistrados Luis \u00a0 Guillermo Guerrero P\u00e9rez y Luis Ernesto Vargas Silva \u2013quien la preside\u2013 en \u00a0 ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la \u00a0 siguiente \u00a0 \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dentro del tr\u00e1mite de revisi\u00f3n del fallo dictado en primera instancia por el Juzgado \u00a0 Primero (1\u00b0) Promiscuo Municipal de Marinilla \u2013Antioquia\u2013 el cinco (05) de mayo \u00a0 de dos mil quince (2015), y en segunda instancia por el Juzgado Promiscuo de \u00a0 Familia de Marinilla \u2013Antioquia\u2013 el diecis\u00e9is (16) de junio de dos mil quince \u00a0 (2015), en \u00a0 el asunto de la referencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El ciudadano Guillermo Antonio Giraldo \u00c1lvarez, de 77 \u00a0 a\u00f1os de edad, instaur\u00f3 acci\u00f3n de tutela \u00a0 para la protecci\u00f3n de sus derechos fundamentales a la vida, la salud, y la \u00a0 seguridad social presuntamente vulnerado por Salud Total EPS. Lo anterior, con \u00a0 base en los siguientes \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Hechos \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.1 El accionante, de 77 a\u00f1os de edad, aleg\u00f3 estar \u00a0 afiliado al sistema de seguridad social en salud, a trav\u00e9s de la EPS Salud Total \u00a0 como beneficiario de su hijo Guillermo Giraldo Durango, debido a que no puede \u00a0 trabajar, no tiene pensi\u00f3n y padece graves quebrantos de salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.2 Relat\u00f3 que el 13 de septiembre de 2014 padeci\u00f3 una \u00a0 crisis \u201cmiast\u00e9nica\u201d[1], \u00a0 raz\u00f3n por la que fue trasladado del lugar en donde vive en Marinilla \u2013Antioquia\u2013 \u00a0 a la Cl\u00ednica Somer de la ciudad de Rionegro, en donde fue atendido por el \u00a0 servicio de urgencias. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.3 Se\u00f1al\u00f3 que para controlar y evitar su muerte los \u00a0 m\u00e9dicos de la cl\u00ednica Somer de Rionegro le suministraron un medicamento \u00a0 denominado \u201cinmunoglobina humana\u201d[2], \u00a0 el cual considera le salv\u00f3 la vida. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.4 Afirm\u00f3 que desde inicios de este a\u00f1o, la Cl\u00ednica \u00a0 Somer de Rionegro le indic\u00f3 que debe asumir el pago del valor del medicamento \u00a0 mencionado, por una suma de $43.676.860. Lo anterior, debido a que la EPS Salud \u00a0 Total neg\u00f3 su reconocimiento y pago bajo el argumento de que esa medicaci\u00f3n no \u00a0 tiene indicaci\u00f3n Invima para su patolog\u00eda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.5 Sostuvo que su enfermedad es grave y que no tiene \u00a0 capacidad econ\u00f3mica para pagar el dinero exigido por la Cl\u00ednica Somer S.A.-, \u00a0 pues no puede trabajar y no tiene pensi\u00f3n alguna. Finalmente, adujo que le \u00a0 preocupa volver a sufrir una crisis y que la cl\u00ednica le niegue el medicamento \u00a0 requerido. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Tr\u00e1mite de instancia y contestaci\u00f3n de la demanda \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.1 El Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Marinilla \u00a0 admiti\u00f3 la acci\u00f3n de tutela mediante providencia del 27 de abril de 2015. La \u00a0 notificaci\u00f3n se surti\u00f3 v\u00eda fax el d\u00eda 28 de abril de 2015, en la que se orden\u00f3 a \u00a0 la entidad demandada rendir informe frente a los hechos y las pretensiones de la \u00a0 demanda. Adicionalmente, se orden\u00f3 tener como pruebas los documentos aportados \u00a0 en el escrito de tutela. Finalmente, se dispuso notificar a las partes para que \u00a0 se pronunciaran sobre lo ordenado en el proceso. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.2 El se\u00f1or Gustavo Adolfo Arboleda Palacio, en \u00a0 calidad de gerente de la sucursal Medell\u00edn de la EPS Salud Total, contest\u00f3 la \u00a0 demanda de tutela para expresar que el actor se encontraba en estado \u00a0 administrativo \u201cdesafiliado\u201d por \u201ctraslado a otra EPS\u201d. \u00a0 Adicionalmente, se\u00f1al\u00f3 que la solicitud de entrega del medicamento \u201cinmunoglobulina \u00a0 G Humana Soluci\u00f3n Inyectable 10G\/100 ML\u201d fue puesta a consideraci\u00f3n del \u00a0 comit\u00e9 t\u00e9cnico cient\u00edfico de la EPS, el cual consider\u00f3 que se deb\u00eda rechazar la \u00a0 petici\u00f3n debido a que el medicamento no coincid\u00eda con las alternativas \u00a0 autorizadas por el Invima. Finalmente, solicit\u00f3 que se negara la solicitud de \u00a0 tutela debido a que se prest\u00f3 el servicio de salud mientras el se\u00f1or Giraldo \u00a0 \u00c1lvarez permaneci\u00f3 afiliado a la EPS Salud Total. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. El fallo de primera instancia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En sentencia del 5 de mayo de 2015, el Juzgado Primero \u00a0 Promiscuo Municipal de Marinilla neg\u00f3 por improcedente la solicitud de tutela \u00a0 formulada por el accionante. Dentro de sus consideraciones se\u00f1al\u00f3 que la tutela \u00a0 no era el mecanismo judicial id\u00f3neo para intentar el reconocimiento y pago \u00a0 econ\u00f3mico que el actor pretend\u00eda. Adicionalmente, se\u00f1al\u00f3 que el cobro del \u00a0 medicamento era una situaci\u00f3n administrativa entre la IPS Cl\u00ednica Somer y la EPS \u00a0 Salud Total. Y finalmente, indic\u00f3 que no hab\u00eda lugar a ning\u00fan tratamiento \u00a0 integral debido a que la tutela no se dirig\u00eda contra la actuaci\u00f3n de la EPS \u00a0 quien es la responsable del mismo, pues no se demostr\u00f3 su incumplimiento. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. fallo de segunda instancia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En fallo de \u00a0 segunda instancia del 16 de junio de 2015, el Juzgado Promiscuo de Familia de \u00a0 Marinilla \u2013Antioquia\u2013, confirm\u00f3 la anterior decisi\u00f3n. Al respecto, reiter\u00f3 que el cobro de \u00a0 la prestaci\u00f3n econ\u00f3mica alegada por el actor era una situaci\u00f3n administrativa \u00a0 que \u00fanicamente correspond\u00eda a la IPS Cl\u00ednica Somer y a la EPS Salud Total, pues \u00a0 el medicamento requerido en su momento fue suministrado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente, se\u00f1al\u00f3 que la tutela no era el \u00a0 mecanismo judicial procedente para discutir una controversia contractual y \u00a0 econ\u00f3mica cuando se puede acudir a la jurisdicci\u00f3n ordinaria. Finalmente, se\u00f1al\u00f3 \u00a0 que el actor no hab\u00eda aportado ninguna constancia de que el accionante o alg\u00fan \u00a0 familiar hubieran suscrito un pagar\u00e9 o t\u00edtulo valor que lo vinculara con la \u00a0 Cl\u00ednica Somer para el pago del medicamento suministrado durante su \u00a0 hospitalizaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. Actuaciones surtidas en sede de revisi\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.1 El d\u00eda 22 de enero de 2016 la EPS Salud Total S.A. \u00a0 alleg\u00f3 un memorial a la Secretar\u00eda General de la Corte Constitucional en el que \u00a0 solicit\u00f3 que se confirmaran las decisiones de primera y segunda instancia. Sobre \u00a0 el asunto que se examina se\u00f1al\u00f3 que el actor actualmente se encontraba \u00a0 desafiliado por traslado a otra EPS. Reiter\u00f3 que el medicamento que se aplic\u00f3 al \u00a0 accionante en su hospitalizaci\u00f3n en la Cl\u00ednica Somer estaba fuera del POS y que \u00a0 el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico de la EPS determin\u00f3 que el mismo no coincid\u00eda con \u00a0 las alternativas autorizadas por el Invima para la patolog\u00eda \u201cmiasten\u00eda \u00a0 gravis\u201d del paciente, raz\u00f3n por la que el medicamento no fue aprobado por la \u00a0 entidad. Finalmente, asegur\u00f3 que el demandante actualmente se encuentra en \u00a0 afiliaci\u00f3n con la EPS Sanitas, raz\u00f3n por la que es esta \u00faltima entidad la que \u00a0 debe prestarle los servicios m\u00e9dicos que requiera en la actualidad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.2 Mediante auto de 4 de febrero de 2016 el magistrado \u00a0 sustanciador orden\u00f3 algunas medidas en el proceso de la referencia. En primer \u00a0 lugar, decret\u00f3 unas medidas de protecci\u00f3n para que la EPS Salud Total brindara \u00a0 la atenci\u00f3n m\u00e9dica integral que el se\u00f1or Giraldo \u00c1lvarez requiriera, y advirti\u00f3 \u00a0 que frente a la misma no era posible oponer ning\u00fan tipo de traba administrativa. \u00a0 En segundo lugar, requiri\u00f3 a la EPS accionada para que informara cu\u00e1l era el \u00a0 estado del tr\u00e1mite de traslado de EPS que hab\u00eda iniciado el accionante. \u00a0 Finalmente, orden\u00f3 la vinculaci\u00f3n al proceso de la Cl\u00ednica Somer quien no hab\u00eda \u00a0 sido vinculado en el tr\u00e1mite de las instancias de la tutela. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.3 En respuesta del 15 de febrero de 2016, la Cl\u00ednica \u00a0 Somer de Rionegro alleg\u00f3 un memorial en el que respondi\u00f3 al auto del 4 de \u00a0 febrero del mismo a\u00f1o. Al respecto, se\u00f1al\u00f3 que esa entidad atendi\u00f3 al accionante \u00a0 como afiliado a la EPS Salud Total entre el 13 de septiembre de 2014 y el 8 de \u00a0 octubre de 2014, como beneficiario de su hijo Guillermo Giraldo Durango. Afirm\u00f3 \u00a0 que se le aplico \u201cinmunoglobulina Humana\u201d para salvarle la vida, tal y \u00a0 como qued\u00f3 registrado en su historia cl\u00ednica, y que Salud Total EPS neg\u00f3 el pago \u00a0 de dicho medicamento argumentado que no ten\u00eda indicaciones para la patolog\u00eda del \u00a0 paciente. No obstante, resalt\u00f3 que la inmunoglobulina era lo \u00fanico que pod\u00eda \u00a0 salvarle la vida. Agrega que actualmente, la Cl\u00ednica cuenta con la factura sin \u00a0 pago por valor de $43.676.860, y que solicita que sea cancelada por Salud Total \u00a0 EPS. Adicionalmente, aclar\u00f3 que la \u201cinmunoglobulina Humana\u201d s\u00ed tiene \u00a0 autorizaci\u00f3n del Invima, pero que no la tiene para la patolog\u00eda del accionante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.4 Finalmente, la EPS Salud Total se abstuvo de \u00a0 informar a este Tribunal el cumplimiento de las \u00f3rdenes emitidas en el auto del \u00a0 4 de febrero de 2016. Por otra parte, el accionante guard\u00f3 silencio en relaci\u00f3n \u00a0 con la providencia referenciada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. FUNDAMENTOS DE LA DECISI\u00d3N \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Competencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta Sala de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional es competente para proferir \u00a0 sentencia dentro de la acci\u00f3n de tutela de la referencia, con fundamento en los \u00a0 art\u00edculos 86 inciso 2\u00b0 y 241 numeral 9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, en \u00a0 concordancia con los art\u00edculos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. As\u00ed mismo, la \u00a0 presente acci\u00f3n de amparo fue seleccionada para revisi\u00f3n a trav\u00e9s del auto de 26 \u00a0 de noviembre de 2015 proferido por la Sala de Selecci\u00f3n n\u00famero Once de la Corte \u00a0 Constitucional. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Problema jur\u00eddico y estructura de la decisi\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.1. En la acci\u00f3n de tutela que se revisa, el accionante afirma que la Cl\u00ednica \u00a0 Somer le inform\u00f3 que deb\u00eda asumir el costo \u2013$43\u2019676.890\u2013 del medicamento que le \u00a0 fue suministrado en una crisis \u201cmiast\u00e9nica\u201d y que le salv\u00f3 la vida. \u00a0 Indica que la EPS Salud Total no reconoce el valor de dicho medicamento a la \u00a0 mencionada Cl\u00ednica, y que corre el riesgo de sufrir una nueva crisis de salud. \u00a0 La accionada respondi\u00f3 que el demandante se encontraba desafiliado a la EPS, y \u00a0 que someti\u00f3 al comit\u00e9 t\u00e9cnico cient\u00edfico la solicitud de entrega del medicamento \u00a0 solicitado por el actor, pero que \u00a0 este \u00faltimo no coincid\u00eda con las alternativas autorizadas por el Invima, lo que \u00a0 motiv\u00f3 el rechazo de la petici\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.2 \u00a0 As\u00ed las cosas, el problema jur\u00eddico que deber\u00e1 resolver la Sala consiste en \u00a0 determinar si la Cl\u00ednica Somer y la EPS Salud Total vulneraron los derechos \u00a0 fundamentales a la salud, y la integridad f\u00edsica del se\u00f1or Guillermo Antonio \u00a0 Giraldo \u00c1lvarez, al negar la prestaci\u00f3n del servicio de salud y cobrarle el pago \u00a0 del medicamento \u201cinmunoglobulina humana\u201d que le fue suministrado y con el \u00a0 cual se le salv\u00f3 la vida. Teniendo en cuenta que varios de los elementos \u00a0 relacionados con el problema jur\u00eddico planteado ya han sido objeto de otros \u00a0 pronunciamientos por parte de esta Corporaci\u00f3n, la Sala reiterar\u00e1 en lo \u00a0 pertinente lo establecido por la jurisprudencia para este tipo de casos. Por lo \u00a0 anterior, en virtud de las atribuciones constitucionales y legales de la Corte, \u00a0 la presente sentencia ser\u00e1 brevemente motivada[3], \u00a0 respecto de los argumentos para la soluci\u00f3n del asunto sub examine. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. El derecho fundamental a la Salud. Exigibilidad de servicios incluidos y no \u00a0 incluidos en el Plan Obligatorio de Salud \u2013POS\u2013.[4] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.1 \u00a0 Esta Corporaci\u00f3n ha sostenido en otras oportunidades[5] que el derecho a recibir \u00a0 la atenci\u00f3n de salud definida en el Plan Obligatorio de Salud, en concordancia \u00a0 con las obligaciones b\u00e1sicas definidas en la Observaci\u00f3n General N\u00b014 del Comit\u00e9 \u00a0 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales, tiene naturaleza de derecho \u00a0 fundamental aut\u00f3nomo. La Corte ya se hab\u00eda pronunciado sobre este tema al \u00a0 considerar el fen\u00f3meno de la transmutaci\u00f3n de los derechos prestacionales en \u00a0 derechos subjetivos.[6] \u00a0De manera que trat\u00e1ndose de la negaci\u00f3n de un servicio, medicamento o \u00a0 procedimiento establecido en el POS, se estar\u00eda frente a la violaci\u00f3n del \u00a0 derecho fundamental a la salud.[7] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En \u00a0 esta perspectiva, el Sistema General de Seguridad Social en Salud creado en la \u00a0 ley 100 de 1993 estableci\u00f3 las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de \u00a0 Beneficios (el POS) para todos los habitantes del territorio nacional (art. 162 \u00a0 L. 100 de 1993).\u00a0 Dicho Plan constituye un conjunto de prestaciones, que \u00a0 deben satisfacer y garantizar las entidades promotoras del servicio, en armon\u00eda \u00a0 con la definici\u00f3n del plan obligatorio hecha por la autoridad competente, que \u00a0 para el efecto era en su momento la Comisi\u00f3n de Regulaci\u00f3n en Salud (CRES), y \u00a0 actualmente el Ministerio de Salud y de la Protecci\u00f3n Social. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.2 \u00a0 La jurisprudencia constitucional, con base en la normatividad internacional, ha \u00a0 se\u00f1alado que el derecho a la salud tiene cuatro dimensiones: disponibilidad, \u00a0accesibilidad, aceptabilidad y calidad,[8] de las cuales se deriva \u00a0 que toda persona tiene derecho al acceso a los servicios que se requieran \u00a0 incluidos o no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. Respecto a los \u00a0 servicios establecidos en el POS, la Corte ha se\u00f1alado que toda persona tiene \u00a0 derecho a que se le garantice el acceso efectivo a los servicios m\u00e9dicos \u00a0 contemplados dentro de los planes obligatorios de salud.\u00a0 De manera que, \u201cno \u00a0 brindar los medicamentos previstos en cualquiera de los planes obligatorios de \u00a0 salud, o no permitir la realizaci\u00f3n de las cirug\u00edas amparadas por el plan, \u00a0 constituye una vulneraci\u00f3n al derecho fundamental a la salud.\u201d[9] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.3 \u00a0 Igualmente, ha se\u00f1alado que se desconoce el derecho a la salud de una persona \u00a0 que requiere un servicio m\u00e9dico no incluido en el plan obligatorio de salud, \u00a0 cuando se cumplen las siguientes condiciones: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(ii) el servicio no puede ser sustituido por \u00a0 otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(iii) el interesado no puede directamente \u00a0 costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestaci\u00f3n del \u00a0 servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al \u00a0 servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(iv) el servicio m\u00e9dico ha sido ordenado por \u00a0 un m\u00e9dico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestaci\u00f3n del \u00a0 servicio a quien est\u00e1 solicit\u00e1ndolo.\u201d[10] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.4 \u00a0 Tambi\u00e9n ha indicado[11]\u00a0 \u00a0 que respecto al deber de asumir el costo de los servicios de salud excluidos del \u00a0 plan de beneficios, en armon\u00eda con lo establecido en\u00a0 la Ley 100 de 1993 y \u00a0 Ley 715 de 2001 \u201cel reembolso de los costos de los servicios de salud no POS \u00a0 a favor de las EPS, est\u00e1n a cargo del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda, FOSYGA, \u00a0 cuando tales servicios se autorizan dentro del R\u00e9gimen Contributivo, y a cargo \u00a0 de las Entidades Territoriales (Departamentos, Municipios y Distritos), en los \u00a0 casos en que los servicios no POS se reconocen dentro del R\u00e9gimen Subsidiado\u201d.[12] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.5 En relaci\u00f3n con la acreditaci\u00f3n de la incapacidad \u00a0 de costear el procedimiento requerido por el paciente, la jurisprudencia \u00a0 constitucional ha enfatizado que \u201cno es aceptable que una EPS se niegue a \u00a0 autorizar la prestaci\u00f3n de un servicio de salud no incluido dentro de los planes \u00a0 obligatorios, porque el interesado no ha demostrado que no puede asumir el costo \u00a0 del servicio de salud requerido.\u201d[13]. \u00a0 En estos casos las EPS cuentan con la informaci\u00f3n de la condici\u00f3n econ\u00f3mica de \u00a0 la persona para determinar si pueden o no cubrir los costos de un servicio. Y, \u00a0 en todo caso, es necesario determinar si el pago del servicio es una \u201ccarga \u00a0 razonable\u201d[14], \u00a0 esto es, si \u201cel costo del servicio de salud requerido afecte \u00a0 desproporcionadamente la estabilidad econ\u00f3mica de la persona\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.6 En relaci\u00f3n con las reglas aplicables para \u00a0 determinar la capacidad de pago de un usuario del sistema de salud en relaci\u00f3n \u00a0 con medicamentos no-POS, la Corte ha se\u00f1alado que es posible eximir de dichos \u00a0 pagos cuando: (i) incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite \u00a0 obtener la consecuencia jur\u00eddica que persigue[15]; (ii) ante la \u00a0 afirmaci\u00f3n de ausencia de recursos econ\u00f3micos por parte del actor (negaci\u00f3n \u00a0 indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la \u00a0 entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para \u00a0 demostrar la ausencia de recursos econ\u00f3micos; (iv) corresponde al juez de tutela \u00a0 ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin \u00a0 de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales \u00a0 de las personas y garantizar la correcci\u00f3n del manejo de los recursos del \u00a0 sistema de seguridad social en salud; (v) en el caso de la afirmaci\u00f3n indefinida \u00a0 del solicitante respecto de la ausencia de recursos econ\u00f3micos, o de \u00a0 afirmaciones semejantes, se presume su buena fe.\u201d[16] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.7 Adicionalmente, la Corte ha explicado[17] \u00a0que el legislador consider\u00f3 procedente el cobro de las cuotas moderadoras y \u00a0 copagos, como mecanismo destinado a \u201cracionalizar el uso de servicios del \u00a0 sistema\u201d y a \u201cfinanciar los servicios recibidos\u201d. Y que con \u00a0 fundamento en esos preceptos, los jueces de tutela han amparado a aquellas \u00a0 personas a quienes los pagos moderadores, por su precaria condici\u00f3n econ\u00f3mica, \u00a0 representan un obst\u00e1culo para acceder a los servicios en el Sistema. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este sentido, este Tribunal ha entendido[18] \u00a0que toda persona tiene derecho a que se le garantice el acceso a los servicios \u00a0 que requiera, as\u00ed no los pueda costear, y que la entidad encargada de garantizar \u00a0 la prestaci\u00f3n de los servicios de salud quebranta el derecho de acceder a ellos, \u00a0 si exige a una persona sin recursos, como condici\u00f3n previa, la cancelaci\u00f3n del \u00a0 pago moderador a que haya lugar en virtud de la reglamentaci\u00f3n. Lo anterior, \u00a0 debido a que la empresa promotora de salud tendr\u00e1 derecho a que le sean pagadas \u00a0 las sumas respectivas, pero no en desmedro del goce efectivo del derecho a la \u00a0 salud de un ciudadano. Por lo tanto, las cuotas moderadoras y los copagos, como \u00a0 instrumentos para garantizar el equilibrio financiero del SGSSS, son leg\u00edtimas \u00a0 en la medida en que no obstruyan o limiten el acceso a los servicios de salud de \u00a0 la poblaci\u00f3n m\u00e1s pobre y vulnerable. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.8 De manera que \u00a0 toda persona tiene derecho a que se le preste y garantice su derecho fundamental \u00a0 a la salud, para lo cual las entidades prestadoras y los entes territoriales \u00a0 deben cumplir con sus obligaciones en el marco del servicio a la salud. Cuando \u00a0 los servicios no est\u00e1n previstos en el plan de beneficios, existen los \u00a0 mecanismos de recobro pertinentes previstos en el ordenamiento jur\u00eddico por lo \u00a0 que no se puede oponer el cobro de los mismos a la efectiva prestaci\u00f3n del \u00a0 servicio de salud. Y, no es aceptable que ninguna entidad del sistema de salud \u00a0 se niegue a autorizar la prestaci\u00f3n de un servicio de salud no incluido dentro \u00a0 de los planes obligatorios, porque el interesado no ha demostrado que no puede \u00a0 asumir el costo del servicio de salud requerido, cuando no es una carga \u00a0 soportable para el ciudadano. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. El principio de continuidad en la prestaci\u00f3n del servicio de salud. \u00a0 Reiteraci\u00f3n\u00a0 de jurisprudencia.[19] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.1. El principio de continuidad, seg\u00fan el numeral 3.21 del art\u00edculo 153 de la \u00a0 Ley 100 de 1993[20], \u00a0 consiste en que \u201c[t]oda persona que habiendo ingresado al Sistema General de \u00a0 Seguridad Social en Salud tiene vocaci\u00f3n de permanencia y no debe, en principio, \u00a0 ser separado del mismo cuando est\u00e9 en peligro su calidad de vida e integridad\u201d. \u00a0 Dicho principio, hace parte de las responsabilidades a cargo del Estado y de los \u00a0 particulares comprometidos con la prestaci\u00f3n del servicio de salud quienes deben \u00a0 facilitar su acceso con los servicios de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n, \u00a0 conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad se\u00f1alados \u00a0 en el art\u00edculo 49 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica de 1991[21]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.2. Al respecto, la Corte ha venido reiterando[22] \u00a0los criterios que deben tener en cuenta las Entidades Promotoras de Salud \u2013 EPS, \u00a0 para garantizar la continuidad en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud \u00a0 sobre tratamientos m\u00e9dicos ya iniciados, de la siguiente manera: \u201c(i) las \u00a0 prestaciones en salud, como servicio p\u00fablico esencial, deben ofrecerse de manera \u00a0 eficaz, regular, continua y de calidad, (ii) las entidades que tienen a su cargo \u00a0 la prestaci\u00f3n de este servicio deben abstenerse de realizar actuaciones y de \u00a0 omitir las obligaciones que supongan la interrupci\u00f3n injustificada de los \u00a0 tratamientos, (iii) los conflictos contractuales o administrativos que se \u00a0 susciten con otras entidades o al interior de la empresa, no constituyen justa \u00a0 causa para impedir el acceso de sus afiliados a la continuidad y finalizaci\u00f3n \u00a0 \u00f3ptima de los procedimientos ya iniciados\u201d.\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.4. Conforme a lo antedicho, la Corte ha identificado una serie eventos en los \u00a0 que las EPS no pueden justificarse para abstenerse de continuar con la \u00a0 prestaci\u00f3n de los tratamientos m\u00e9dicos iniciados, estos son: \u201ci) porque la \u00a0 persona encargada de hacer los aportes dej\u00f3 de pagarlos; (ii) porque el paciente \u00a0 ya no est\u00e1 inscrito en la EPS correspondiente, en raz\u00f3n a que fue desvinculado \u00a0 de su lugar de trabajo;\u00a0 (iii) porque la persona perdi\u00f3 la calidad que lo \u00a0 hac\u00eda beneficiario; (iv) porque la EPS considera que la persona nunca reuni\u00f3 los \u00a0 requisitos para haber sido inscrita, a pesar de ya haberla afiliado;\u00a0 (v) \u00a0 porque el afiliado se acaba de trasladar de otra EPS y su empleador no ha hecho \u00a0 a\u00fan aportes a la nueva entidad; o (vi) porque se trata de un servicio espec\u00edfico \u00a0 que no se hab\u00eda prestado antes al paciente, pero que hace parte integral de un \u00a0 tratamiento que se le viene prestando\u201d[25]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.5. Adicionalmente, la prestaci\u00f3n del servicio de salud debe darse de forma \u00a0 continua. La jurisprudencia constitucional ha se\u00f1alado que los usuarios del \u00a0 sistema de seguridad social en salud deben recibir la atenci\u00f3n de manera \u00a0 completa, seg\u00fan lo prescrito por el m\u00e9dico tratante, en consideraci\u00f3n al \u00a0 principio de integralidad. Es decir, deben recibir \u201ctodo cuidado, suministro \u00a0 de medicamentos, intervenciones quir\u00fargicas, pr\u00e1cticas de rehabilitaci\u00f3n, \u00a0 ex\u00e1menes para el diagn\u00f3stico y el seguimiento, as\u00ed como todo otro componente que \u00a0 el m\u00e9dico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la \u00a0 salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en \u00a0 mejores condiciones; y en tal dimensi\u00f3n, debe ser proporcionado a sus afiliados \u00a0 por las entidades encargadas de prestar el servicio p\u00fablico de la seguridad \u00a0 social en salud\u201d[26].\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.6. Teniendo en cuenta lo anterior, el Estado y los particulares comprometidos \u00a0 con la prestaci\u00f3n de servicios de salud deben facilitar su acceso conforme a \u00a0 principios como el de continuidad e integralidad. A la luz de los postulados \u00a0 jurisprudenciales de la Corte, la prestaci\u00f3n del servicio de salud implica que \u00a0 se debe dar de manera eficaz, regular, continua y de calidad. Por tanto, las EPS \u00a0 no pueden omitir la prestaci\u00f3n de los servicios de salud que supongan la \u00a0 interrupci\u00f3n de los tratamientos por conflictos contractuales o administrativos, \u00a0 e impidan el acceso de sus afiliados a la finalizaci\u00f3n \u00f3ptima de los \u00a0 tratamientos. Lo anterior obedece al principio de la buena fe y a la obligaci\u00f3n \u00a0 de garant\u00eda del Estado consistente en evitar situaciones que pongan en peligro \u00a0 los derechos fundamentales de la vida, la salud, integridad personal o la \u00a0 dignidad de los usuarios de los servicios m\u00e9dicos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.\u00a0 An\u00e1lisis del caso concreto \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.1 \u00a0 Como se se\u00f1al\u00f3 en la presentaci\u00f3n del sub examine, le corresponde a la \u00a0 Sala determinar si la Cl\u00ednica Somer y la EPS Salud Total vulneraron los derechos \u00a0 fundamentales a la salud, y la integridad f\u00edsica del se\u00f1or Guillermo Antonio \u00a0 Giraldo \u00c1lvarez, al presuntamente haber negado la prestaci\u00f3n del servicio de \u00a0 salud y cobrarle el pago del medicamento \u201cinmunoglobulina humana\u201d que le \u00a0 fue suministrada y salv\u00f3 su vida. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como se mencion\u00f3 en los antecedentes del proceso, el se\u00f1or Giraldo \u00c1lvarez es \u00a0 una persona de la tercera edad de 77 a\u00f1os, que no cuenta con trabajo, ni ning\u00fan \u00a0 recurso econ\u00f3mico para sufragar sus gastos de salud, y est\u00e1 vinculado al sistema \u00a0 de seguridad social en salud en calidad de beneficiario, raz\u00f3n por la que es un \u00a0 sujeto de especial protecci\u00f3n constitucional. Adicionalmente, se encuentra \u00a0 acreditado que sufri\u00f3 una crisis de salud a ra\u00edz de una \u201cmiastenia\u201d que \u00a0 pudo cobrar su vida, por lo que en su momento se le suministr\u00f3 el medicamento \u201cinmunoglobulina \u00a0 humana\u201d.[27] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El \u00a0 actor manifest\u00f3 que la Cl\u00ednica Somer se hab\u00eda comunicado con \u00e9l para informarle \u00a0 que la EPS Salud Total no cubrir\u00eda el valor del medicamento ($43.676.860) suministrado para salvarle la vida, y que deb\u00eda asumir dicho costo. \u00a0 Por otra parte, la EPS manifest\u00f3 que hab\u00eda prestado todos los servicios \u00a0 requeridos por el accionante, que despu\u00e9s de haber consultado con su Comit\u00e9 \u00a0 T\u00e9cnico Cient\u00edfico hab\u00eda concluido que el medicamento \u201cinmunoglobulina humana\u201d \u00a0 no estaba autorizado por el Invima para atender la enfermedad del actor, y que \u00a0 en la actualidad este \u00faltimo no estaba afiliado a la entidad pues se encontraba \u00a0 en tr\u00e1mite de traslado a otra EPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.2 Ahora bien, en el caso la Sala encuentra que \u00a0 las manifestaciones de cobro realizadas por la Cl\u00ednica Somer al se\u00f1or Giraldo \u00a0 \u00c1lvarez no son admisibles, pues la entidad no puede trasladar una obligaci\u00f3n \u00a0 econ\u00f3mica y administrativa que corresponde solucionar a la Cl\u00ednica junto con la \u00a0 EPS. Como ha se\u00f1alado la jurisprudencia constitucional[28] \u00a0no les corresponde a los usuarios del sistema asumir los costos del servicio de \u00a0 salud cuando no cuentan con los medios econ\u00f3micos para sufragar los mismos.[29] En el presente caso, es evidente que \u00a0 el actor no puede asumir el pago del medicamento suministrado por un valor de $43.676.860, pues se trata de un adulto mayor de 77 a\u00f1os de edad, \u00a0 que est\u00e1 afiliado al Sistema de Seguridad Social en Salud como beneficiario y \u00a0 que no cuenta con ning\u00fan ingreso econ\u00f3mico para sufragar los gastos de su \u00a0 enfermedad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como ha advertido la jurisprudencia de este Tribunal[30] \u00a0la controversia sobre los pagos entre entidades por la prestaci\u00f3n del servicio \u00a0 de salud, corresponde a un tr\u00e1mite administrativo que el paciente no tiene la \u00a0 obligaci\u00f3n de soportar, ni puede erigirse como \u00f3bice para que los prestadores de \u00a0 los servicios impongan una barrera para el acceso a los tratamientos o \u00a0 medicamentos, que el ciudadano requiera para restablecer su salud.[31] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.3. Ahora bien, sobre la contestaci\u00f3n de la EPS en la que se\u00f1ala que el actor \u00a0 no se encuentra afiliado a la entidad porque se encuentra en situaci\u00f3n de \u00a0 traslado, la Sala encuentra que, si bien es cierto que en la actualidad el se\u00f1or \u00a0 Giraldo \u00c1lvarez ya no est\u00e1 afiliado a dicha entidad[32], \u00a0 tambi\u00e9n es cierto que al momento de la crisis de salud del demandante, y cuando \u00a0 a\u00fan era su afiliado, la entidad debi\u00f3 asegurar la prestaci\u00f3n de la atenci\u00f3n \u00a0 m\u00e9dica, con base en el principio de continuidad del servicio, obligaci\u00f3n que no \u00a0 cumpli\u00f3. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sobre este asunto, la Sala evidencia que en efecto el actor desde el 1\u00ba de abril \u00a0 de 2015 est\u00e1 afiliado a la EPS Sanitas en el r\u00e9gimen contributivo, en calidad de \u00a0 beneficiario, situaci\u00f3n que no inform\u00f3 a los jueces de instancia en el tr\u00e1mite \u00a0 de tutela. As\u00ed por ejemplo, el fallo de primera instancia fue emitido el 5 de \u00a0 mayo de 2015, sin que se advirtiera el traslado de EPS, y en el tr\u00e1mite de \u00a0 impugnaci\u00f3n que dio lugar a la sentencia de segunda instancia el 16 de junio de \u00a0 2015 tampoco se inform\u00f3 ducha situaci\u00f3n. Adicionalmente, y pese a que en auto \u00a0 del 4 de febrero de 2016 se requiri\u00f3 al accionante para que se pronunciara sobre \u00a0 su situaci\u00f3n en el tr\u00e1mite del proceso en sede de revisi\u00f3n, tampoco hubo \u00a0 respuesta ni manifestaci\u00f3n alguna por parte del demandante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adem\u00e1s de lo anterior, la Sala evidencia que la cuenta de cobro derivada del \u00a0 suministro de la \u201cinmunoglobulina humana\u201d \u2013aportada en sede de revisi\u00f3n\u2013, \u00a0 por la Cl\u00ednica Somer de Rionegro, est\u00e1 dirigida a la EPS Salud Total, y no al \u00a0 se\u00f1or Guillermo Antonio Giraldo \u00c1lvarez. De manera que no se encuentra \u00a0 vulneraci\u00f3n de sus derechos en tanto no se le est\u00e1 obligando a asumir ninguna \u00a0 carga econ\u00f3mica. Por estas razones la Sala confirmar\u00e1 los fallos de instancia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.4. No obstante lo anterior, la Sala encuentra que, en su momento, la EPS Salud \u00a0 Total puso en riesgo la salud del se\u00f1or Guillermo Antonio Giraldo \u00c1lvarez, al \u00a0 incumplir con su obligaci\u00f3n de velar por la continuidad en la adecuada atenci\u00f3n \u00a0 de la patolog\u00eda del actor hasta la finalizaci\u00f3n \u00f3ptima de los procedimientos \u00a0 iniciados en la Cl\u00ednica Somer. Como se mencion\u00f3 en las consideraciones de este \u00a0 fallo, una de los contenidos fundamentales del derecho a la salud est\u00e1 \u00a0 relacionado con el principio de continuidad en la prestaci\u00f3n del servicio[33]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En \u00a0 el caso concreto, la Sala encuentra que la negativa de la EPS a reconocer el \u00a0 pago de los servicios prestados a la Cl\u00ednica Somer afect\u00f3 la \u00f3ptima atenci\u00f3n de \u00a0 los servicios iniciados respecto al se\u00f1or Giraldo \u00c1lvarez, quien sufri\u00f3 una \u00a0 crisis \u201cmiast\u00e9nica\u201d que pudo causar su muerte, y por tanto se puso en \u00a0 grave riesgo sus derechos fundamentales a la vida, a la salud, y a la integridad \u00a0 personal. De esta manera, la Sala estima que en el presente asunto la EPS debi\u00f3 \u00a0 asegurar las alternativas necesarias para la adecuada continuidad en la \u00a0 prestaci\u00f3n del servicio de salud hasta la finalizaci\u00f3n \u00f3ptima del tratamiento \u00a0 m\u00e9dico del actor, o garantizar que este \u00faltimo mantuviera su adecuada prestaci\u00f3n \u00a0 al evidenciar una posible situaci\u00f3n administrativa de traslado. Por este hecho, \u00a0 en la parte resolutiva de este fallo se advertir\u00e1 a la EPS Salud Total que en \u00a0 los casos posteriores, y similares a los del accionante, garantice la adecuada \u00a0 prestaci\u00f3n del servicio m\u00e9dico que garantice la salvaguarde del derecho a la \u00a0 salud de sus usuarios, con base en el principio de continuidad explicado en las \u00a0 consideraciones de este fallo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.5. Adem\u00e1s de lo anterior, la Sala considera necesario advertir a la Cl\u00ednica \u00a0 Somer de Rionegro que en caso de que el se\u00f1or Guillermo Antonio Giraldo \u00c1lvarez \u00a0 requiera nuevamente el suministro de cualquier medicamento, servicio o \u00a0 tratamiento, deber\u00e1 tener en cuenta que no es posible imputar al usuario el \u00a0 valor del mismo, cuando el pago corresponde a la entidad prestadora del servicio \u00a0 de salud al que est\u00e1 afiliado, cualquiera que esta sea. El \u00fanico valor exigible \u00a0 a los usuarios del sistema de seguridad social en salud es el correspondiente a \u00a0 los copagos y cuotas moderadoras establecidas para los servicios dispuestos por \u00a0 el plan de beneficios correspondiente, el cual en todo caso debe observar la \u00a0 condici\u00f3n y capacidad econ\u00f3mica[34] del paciente.[35] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por \u00a0 su parte, la Cl\u00ednica Somer de Rionegro deber\u00e1 iniciar los tr\u00e1mites \u00a0 administrativos y judiciales del caso, para realizar el cobro del medicamento \u00a0 suministrado al accionante \u2013\u201cinmunoblobulina humana\u201d\u2013 aplicada al \u00a0 accionante a ra\u00edz de la crisis \u201cmiastenica\u201d que sufri\u00f3 el d\u00eda 13 de \u00a0 septiembre de 2014, quien a la fecha de su enfermedad era afiliado a Salud Total \u00a0 EPS. En todo caso, este tr\u00e1mite no puede ser imputable al usuario, y por tanto \u00a0 no puede constituir ning\u00fan obst\u00e1culo para la continuidad en la prestaci\u00f3n de los \u00a0 servicios de salud que requiera. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.6. As\u00ed las cosas, y con base en las anteriores consideraciones esta Sala de \u00a0 Revisi\u00f3n confirmar\u00e1 el fallo proferido por el Juzgado Promiscuo de Familia de \u00a0 Marinilla \u2013Antioquia\u2013 el 16 de junio de 2015, que confirm\u00f3 la sentencia de \u00a0 primera instancia del 5 de mayo de 2015 proferida por el Juzgado 1\u00ba Promiscuo \u00a0 Municipal de Marinilla \u2013Antioquia\u2013 que neg\u00f3 la acci\u00f3n de tutela, pero por las \u00a0 razones expuestas en esta providencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0 \u00a0<\/p>\n
PRIMERO:\u00a0CONFIRMAR \u00a0la sentencia proferida por el Juzgado Promiscuo de Familia de Marinilla \u00a0 \u2013Antioquia\u2013 el 16 de junio de 2015 que confirm\u00f3 la sentencia de primera \u00a0 instancia del 5 de mayo de 2015 proferida por el Juzgado 1\u00ba Promiscuo Municipal \u00a0 de Marinilla \u2013Antioquia\u2013 que neg\u00f3 la acci\u00f3n de tutela instaurada por Guillermo \u00a0 Antonio Giraldo \u00c1lvarez, pero por las razones expuestas en esta providencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
SEGUNDO:\u00a0ADVERTIR a la EPS Salud Total que en lo \u00a0 sucesivo, en los casos similares al estudiado en esta oportunidad, deber\u00e1 \u00a0 garantizar la adecuada prestaci\u00f3n del servicio m\u00e9dico que respete y salvaguarde \u00a0 el derecho a la salud de sus usuarios, con base en el principio de continuidad \u00a0 explicado en las consideraciones de este fallo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
TERCERO: ADVERTIR a la \u00a0 Cl\u00ednica Somer de Rionegro que en caso de que el se\u00f1or Guillermo Antonio Giraldo \u00a0 \u00c1lvarez requiera nuevamente el suministro de cualquier medicamento, servicio o \u00a0 tratamiento, deber\u00e1 prestar o acceder al mismo, teniendo en cuenta que \u00a0 \u00fanicamente es posible imputar al usuario el valor de los copagos y las cuotas \u00a0 moderadoras establecidas para los servicios dispuestos por el plan de beneficios \u00a0 correspondiente, observando la condici\u00f3n y capacidad econ\u00f3mica del paciente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
CUARTO: L\u00edbrense por la Secretar\u00eda las comunicaciones de que \u00a0 trata el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, c\u00famplase e \u00a0 ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MAR\u00cdA VICTORIA CALLE CORREA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con salvamento de voto \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA M\u00c9NDEZ \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[1] \u00a0Seg\u00fan el cuadro de macro-proceso de atenci\u00f3n al usuario de la Cl\u00ednica Somer \u201c[l]a miastenia gravis es una enfermedad auto inmune que \u00a0 afecta la uni\u00f3n neuromuscular, en la que se producen anticuerpos contra los \u00a0 receptores nicot\u00ednicos de acetilcolina situados en la placa motora delos \u00a0 m\u00fasculos esquel\u00e9ticos. \/\/ Se considera que el paciente est\u00e1 en crisis miast\u00e9nica \u00a0 cuando se produce exacerbaci\u00f3n de la debilidad muscular, comprometiendo el \u00a0 fuelle tor\u00e1cico, la degluci\u00f3n, o una de ellos, que requiere soporte \u00a0 respiratorio, nutricional, o uno de ellos\u201d Folios 6 a 15 del cuaderno 1 del \u00a0 expediente de tutela. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[2] \u00a0Seg\u00fan oficio del 3 de marzo de 2015 (folio 5 del cuaderno 1 del \u00a0 expediente de tutela) la referencia del medicamento es \u201cINMUNOGLOBULINA HUMANA \u00a0 NORMAL1000MG\/ML EQ. A SOLUCI\u00d3N INYECTABLE 1 G\/20 ML.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[3] \u00a0Con base en lo dispuesto por el art\u00edculo 35 del Decreto 2591 de 1991, la Corte \u00a0 Constitucional ha se\u00f1alado que las decisiones de revisi\u00f3n que se limiten a \u00a0 reiterar la jurisprudencia pueden \u201cser brevemente justificadas\u201d. En este \u00a0 sentido consultar las sentencias T-549 de 1995 M.P. Jorge Arango Mej\u00eda, T-396 de \u00a0 1999 M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz, T-054 de 2002 M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda \u00a0 Espinosa, T-392 de 2004\u00a0 M.P. Jaime Araujo Renter\u00eda. T-959 de 2004 M.P. \u00a0 Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa y T-834 de 2009 M.P Mar\u00eda Vitoria Calle.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[4] \u00a0En este apartado se sigue la exposici\u00f3n realizada en las sentencias T-468 de \u00a0 2013 y T-255 de 2015 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[5] \u00a0Cfr. Sentencia T-760 de 2008 \u00a0 (M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[6] \u00a0Cfr. Sentencia T-869 de 2006 \u00a0 (M.P. Rodrigo Escobar Gil). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[7] \u00a0Cfr. Sentencia T-760 de 2008 \u00a0 (M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[8] \u00a0\u00a0Al respecto consultar la sentencia T-760 de 2008 M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda \u00a0 Espinosa y la Observaci\u00f3n General No 14 del Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos \u00a0 Sociales y Culturales, E\/C.12\/2000\/4, CESCR. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[9] \u00a0Corte Constitucional, sentencia T-736 de 2004 (MP Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[10] \u00a0 Sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda). Sin embargo, en relaci\u00f3n con \u00a0 la exigencia de suscripci\u00f3n de la orden m\u00e9dica por el galeno de la EPS, la \u00a0 jurisprudencia reciente de esta Corte flexibiliz\u00f3 dicha carga. Al respecto la \u00a0 sentencia T-374 de 2013 (M.P. Jorge Iv\u00e1n Palacio) se\u00f1al\u00f3: \u201cLa jurisprudencia \u00a0 de la Corte Constitucional ha indicado que el m\u00e9dico tratante es la persona \u00a0 id\u00f3nea para determinar un tratamiento en salud. Adem\u00e1s, por regla general, ha \u00a0 considerado que el concepto relevante frente a los tratamientos es el \u00a0 establecido por el galeno que se encuentra adscrito a la EPS encargada de \u00a0 garantizar los servicios de cada persona. || Sin embargo, se han establecido \u00a0 ciertas excepciones. En efecto, el concepto del m\u00e9dico tratante que no se \u00a0 encuentra adscrito a la EPS debe ser tenido en cuenta por dicha entidad siempre \u00a0 que se presenten ciertas circunstancias, entre estas se destacan: || \u201c(i) \u00a0 En los casos en los que se valor\u00f3 inadecuadamente a la persona. (ii) \u00a0 Cuando el concepto del m\u00e9dico externo se produce en raz\u00f3n a la ausencia de \u00a0 valoraci\u00f3n m\u00e9dica por los profesionales correspondientes, lo que indica mala \u00a0 prestaci\u00f3n del servicio. (iii) Cuando en el pasado la EPS ha valorado y \u00a0 aceptado los conceptos del m\u00e9dico externo como m\u00e9dico tratante. (iv) \u00a0 Siempre que la EPS no se oponga y guarde silencio despu\u00e9s de tener conocimiento \u00a0 del concepto del m\u00e9dico externo\u201d[10]. \u00a0 || En desarrollo de lo anterior, este tribunal recuerda lo se\u00f1alado en la \u00a0 sentencia\u00a0 T-889 de 2010, en la que resolvi\u00f3 un caso en el que a la \u00a0 peticionaria le fue negado el procedimiento ordenado por un m\u00e9dico tratante no \u00a0 adscrito a su EPS, al que acudi\u00f3 despu\u00e9s de haberse sometido a m\u00faltiples dietas \u00a0 sin resultado alguno: \u201c(\u2026) el concepto de un m\u00e9dico que trata a una persona, \u00a0 puede llegar a obligar a una entidad de salud a la cual no se encuentre \u00a0 adscrito, si la entidad tiene noticia de dicha opini\u00f3n m\u00e9dica, y no la descart\u00f3 \u00a0 con base en informaci\u00f3n cient\u00edfica, teniendo la historia cl\u00ednica particular de \u00a0 la persona, bien sea porque se valor\u00f3 inadecuadamente a la persona o porque ni \u00a0 siquiera ha sido sometido a consideraci\u00f3n de los especialistas que s\u00ed est\u00e1n \u00a0 adscritos a la entidad de salud en cuesti\u00f3n. En tales casos, el concepto m\u00e9dico \u00a0 externo vincula a la EPS, oblig\u00e1ndola a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, \u00a0 con base en consideraciones de car\u00e1cter t\u00e9cnico, adoptadas en el contexto del \u00a0 caso concreto\u201d.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[11] \u00a0Sentencia T-020 de 2013 M.P. Luis Ernesto Vargas Silva. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[12] \u00a0Sentencia T-483 de 2012 MP Gabriel Eduardo Mendoza Martelo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[13] T-760 de \u00a0 2008 (M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[14] En la sentencia T-017 de \u00a0 2013 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva) se precis\u00f3 que \u201cel debate sobre la \u00a0 capacidad econ\u00f3mica de quien acude a la tutela para reclamar una prestaci\u00f3n \u00a0 m\u00e9dica NO POS no se agota demostrando sus ingresos netos. En estos casos, el \u00a0 juez constitucional debe hacer un ejercicio de ponderaci\u00f3n que informe sobre la \u00a0 forma en el modo de vida del solicitante puede verse afectado en la medida en \u00a0 que asuma la carga de la prestaci\u00f3n que pidi\u00f3.|| Tal tesis fue desarrollada \u00a0 ampliamente en la sentencia T-760 de 2008, que reiter\u00f3 la necesidad de \u00a0 determinar esa capacidad econ\u00f3mica en cada caso concreto, en funci\u00f3n del \u00a0 concepto de carga soportable. Al respecto, el fallo record\u00f3 que el hecho de que \u00a0 el m\u00ednimo vital sea de car\u00e1cter cualitativo, y no cuantitativo, permite tutelar \u00a0 el derecho a la salud de personas con un ingreso anual y un patrimonio no \u00a0 insignificante, \u201csiempre y cuando el costo del servicio de salud requerido \u00a0 afecte desproporcionadamente la estabilidad econ\u00f3mica de la persona\u201d. Tambi\u00e9n \u00a0 permite exigir que quienes no est\u00e9n en capacidad de pagar un servicio cuyo costo \u00a0 es elevado asuman, por ejemplo, el valor de los medicamentos, aun siendo sujetos \u00a0 de especial protecci\u00f3n constitucional, si es claro que cuentan con la capacidad \u00a0 para hacerlo.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[15] Ahora bien, la \u00a0 jurisprudencia (Cfr. sentencia T-158 de 2008) \u00a0 consagra una regla especial en materia probatoria, la cual dispone que \u201ctrat\u00e1ndose \u00a0 de una persona afiliada al r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud o de \u00a0 un participante vinculado, es viable presumir la falta de capacidad econ\u00f3mica, \u00a0 ya que uno de los requisitos para acceder a tal r\u00e9gimen es precisamente la \u00a0 escasez de recursos que se determina a trav\u00e9s de una encuesta en la que tienen \u00a0 relevancia aspectos como los ingresos, egresos, situaci\u00f3n de vivienda, nivel de \u00a0 educaci\u00f3n y otros que permiten colegir el nivel social de quienes la presentan.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[16] Cfr. sentencia T-683 de 2003 (M.P. Eduardo Montealegre Llinet) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[17] \u00a0Cfr. Sentencia T-236A de 2013 \u00a0 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[18] \u00a0\u00cddem. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[19] En el presente apartado \u00a0 se sigue la exposici\u00f3n realizada en la sentencia T-468 de 2013 (M.P. Luis \u00a0 Ernesto Vargas Silva). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[20] \u00a0El cual define los principios del Sistema General de Seguridad Social en Salud \u2013 \u00a0 SGSSS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[21] El art\u00edculo 49 de la \u00a0 Constituci\u00f3n Pol\u00edtica de 1991 se\u00f1ala: \u201cLa atenci\u00f3n de la salud y el \u00a0 saneamiento ambiental son servicios p\u00fablicos a cargo del Estado. Se garantiza a \u00a0 todas las personas el acceso a los servicios de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y \u00a0 recuperaci\u00f3n de la salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Corresponde al Estado \u00a0 organizar, dirigir y reglamentar la prestaci\u00f3n de servicios de salud a los \u00a0 habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, \u00a0 universalidad y solidaridad. Tambi\u00e9n, establecer las pol\u00edticas para la \u00a0 prestaci\u00f3n de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia \u00a0 y control. As\u00ed mismo, establecer las competencias de la Naci\u00f3n, las entidades \u00a0 territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los \u00a0 t\u00e9rminos y condiciones se\u00f1alados en la ley (\u2026)\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[22] Ver \u00a0 sentencia T-1198 de 2003 (MP. Eduardo Montealegre Lynett), cuya posici\u00f3n ha sido \u00a0 reiterada en las sentencias T-164 de 2009 (MP. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo), \u00a0 T-479 de 2012 (MP. Nilson Pinilla Pinilla) y T-505 de 2012 (MP. Jorge Iv\u00e1n \u00a0 Palacio Palacio), entre otras. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[23] Ver \u00a0 Sentencia T-140 de 2011 (MP. Juan Carlos Henao P\u00e9rez), en la que se ratifica lo \u00a0 considerado en la sentencia T-573 de 2005 (MP.\u00a0 Humberto Antonio Sierra \u00a0 Porto), en lo concerniente a que la buena fe constituye el fundamento la \u00a0 confianza leg\u00edtima, lo que conlleva a la garant\u00eda de que a las personas no se le \u00a0 suspenda un tratamiento de salud una vez se haya iniciado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[24] \u00a0Ver Sentencia T-214 de 2013 (MP. Lu\u00eds Ernesto Vargas Silva). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[25] Ver \u00a0 Sentencia T-170 de 2002 (Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa), cuya posici\u00f3n ha sido \u00a0 reiterada en las sentencias C-800 de 2003 (MP. Manuel Jos\u00e9 Cepeda), T-140 de 2011 (MP. Juan Carlos Henao P\u00e9rez), T-281 de 2011 (MP. \u00a0 Luis Ernesto Vargas Silva), T-479 de 2012 (MP. Nilson Pinilla Pinilla) y T-531 \u00a0 de 2012 (MP. Adriana Mar\u00eda Guill\u00e9n Arango), entre otras. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[26] \u00a0Ver sentencia T-760 de 2008 (MP. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[27] \u00a0Informaci\u00f3n general, Epicrisis, Folio 20 del expediente de \u00a0 tutela. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[28] \u00a0Cfr. Sentencia T-760 de 2008. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[29] Como se se\u00f1al\u00f3 en la \u00a0 sentencia T-225 de 2015 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva), en relaci\u00f3n con la \u00a0 acreditaci\u00f3n de la incapacidad de costear el procedimiento requerido por el \u00a0 paciente, la jurisprudencia constitucional ha enfatizado que \u201cno es aceptable \u00a0 que una EPS se niegue a autorizar la prestaci\u00f3n de un servicio de salud no \u00a0 incluido dentro de los planes obligatorios, porque el interesado no ha \u00a0 demostrado que no puede asumir el costo del servicio de salud requerido.\u201d \u00a0 \u00a0En estos casos las EPS cuentan con la informaci\u00f3n de la condici\u00f3n econ\u00f3mica de \u00a0 la persona para determinar si pueden o no cubrir los costos de un servicio. \u00a0 Ahora bien, de presentarse una acci\u00f3n de tutela, la EPS debe aportar la \u00a0 informaci\u00f3n al juez de tutela, para establecer la capacidad econ\u00f3mica de los \u00a0 pacientes que requieren servicios de salud no incluidos en el POS o de cuotas \u00a0 moderadoras. El juez de tutela debe presumir la buena fe de toda persona, por lo \u00a0 que debe suponer la veracidad de los reclamos que exponen los ciudadanos \u00a0 respecto a cu\u00e1l es su situaci\u00f3n econ\u00f3mica. Sin embargo, se trata de una \u00a0 presunci\u00f3n que puede ser desvirtuada con la informaci\u00f3n que sea aportada al \u00a0 proceso. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[30] \u00a0Cfr. Sentencia T-395 de 2014 \u00a0 (M.P. Alberto Rojas R\u00edos). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[31] \u00a0Cfr. Sentencia\u00a0 T-236A de \u00a0 2013 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[32] Cfr. Reporte del \u00a0 Ministerio de la Protecci\u00f3n Social – Fosyga – de informaci\u00f3n \u00a0 b\u00e1sica del afiliado Guillermo Antonio Giraldo \u00c1lvarez, folio 20 del expediente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[33] \u00a0Cfr. Sentencia T-468 de \u00a0 2013 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[34] \u00a0Cfr. Sentencia T-255 de 2015 \u00a0 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[35] \u00a0Cfr. Sentencia T-760 de \u00a0 2008 (M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa).<\/p>\n
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