* \u00d0\u00cf\u00e0\u00a1\u00b1\u00e1>\u00fe\u00ff \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00d4\u00d7\u00fe\u00ff\u00ff\u00ff\u00d0\u00d1\u00d2\u00d3\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ec\u00a5\u00c1Y\u00e0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00f0\u00bf\u0088bjbj[\u00c9[\u00c9<\/p>\n
P\u00e89\u00a3\u00a3\u00bfWR.\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00b7\u00f2\u00f2y%\u00fcu’X\u00cd(\u00cd(\u00cd(\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00e1(\u00e1(\u00e1(8)<U+\u00e1(\u009c\u0086\u0096Y,Y,o,\u00b4#.#.\u00fe.&$\/8\/<\/p>\n
\u0086\u0086\u0086\u0086\u0086\u0086\u0086$2\u0089\u00b6\u00e8\u008b\u0098A\u0086\u00cd(D\/\u00fe.\u00fe.D\/D\/A\u0086\u00cd(\u00cd(#.#.\u00dbV\u0086@@@D\/r\u00cd(#.\u00cd(#.\u0086@D\/\u0086@@l\u0094\u00b7o#.\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u0080\u00e5_\u00d4\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00b6?(\u00afm,\u0086l\u00860\u009c\u0086\u00dbm\u00dc\u0080\u008c\u00de?4\u0080\u008cX\u00b7o\u00b7o<\/p>\n
\u0080\u008c\u00cd(\u00c3pDD\/D\/@D\/D\/D\/D\/D\/A\u0086A\u0086@D\/D\/D\/\u009c\u0086D\/D\/D\/D\/\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u00ff\u0080\u008cD\/D\/D\/D\/D\/D\/D\/D\/D\/\u00f2M<\/p>\n
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Sentencia C-350\/17VACUNACION GRATUITA Y OBLIGATORIA A LA POBLACION OBJETO DE LA MISMA Y ADOPCION DE MEDIDAS INTEGRALES PARA LA PREVENCION DEL CANCER CERVICO UTERINO-Expresi\u00f3n demandada hace alusi\u00f3n al grado de escolaridad que tiene el car\u00e1cter meramente referencial sobre el grupo etario y por tanto la garant\u00eda se extiende a las ni\u00f1as escolarizadas y a las no escolarizadas La Corte debe establecer si la regla que circunscribe el mandato de vacunaci\u00f3n obligatoria y gratuita contra el VPH a las ni\u00f1as que cursan entre cuarto grado de b\u00e1sica primaria y s\u00e9ptimo grado de b\u00e1sica secundaria, vulnera el principio de igualdad y la prohibici\u00f3n de discriminaci\u00f3n, por no incluir dentro de esta garant\u00eda a los ni\u00f1os que se encuentran en el mismo rango de edad, y por no incluir a las ni\u00f1as que no se encuentran escolarizadas. Se trata entonces de un cuestionamiento por la presunta infracci\u00f3n del principio de igualdad y de la prohibici\u00f3n de discriminaci\u00f3n, por la exclusi\u00f3n t\u00e1cita de la garant\u00eda de vacunaci\u00f3n contra el VPH, de dos grupos poblacionales: los ni\u00f1os comprendidos entre 4\u00ba y 7\u00ba grado, y las ni\u00f1as no escolarizadas. En este orden ideas, el examen judicial est\u00e1 orientado a evaluar la constitucionalidad de las dos exclusiones t\u00e1citas que se derivan del art\u00edculo 1 de la Ley 1626 de 2013 a la luz del principio de igualdad. Respecto de cada una de las exclusiones se establecer\u00e1 si existen diferencias emp\u00edricas relevantes entre el grupo incluido y excluido de la garant\u00eda, y si esta diferencia guarda una relaci\u00f3n de conexidad directa y estrecha con la medida restrictiva cuestionada en este proceso. A partir de este an\u00e1lisis se determinar\u00e1 la validez del precepto demandado, y si, por tanto, la inmunizaci\u00f3n por VPH debe ser una vacunaci\u00f3n neutral, sin consideraci\u00f3n de g\u00e9nero, y sin consideraci\u00f3n al estado de escolaridad. (\u0085) La Corte concluye que existen diferencias emp\u00edricas relevantes entre las mujeres y los hombres frente a las enfermedades provocadas por el VPH, y tales diferencias tienen una correlaci\u00f3n directa y estrecha con la decisi\u00f3n del legislador de restringir el mandato de vacunaci\u00f3n gratuita y obligatoria a las mujeres. (\u0085) As\u00ed mismo que la referencia a la escolaridad prevista tiene por objeto servir como par\u00e1metro para determinar las edades en las cuales se debe administrar la vacuna, m\u00e1s no excluir del mandato de vacunaci\u00f3n a las ni\u00f1as que se encuentren por fuera del sistema educativo. DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Principio de igualdad y prohibici\u00f3n de discriminaci\u00f3nDEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Competencia excepcional de la Corte para conocer cargos sobre interpretaci\u00f3n de normas\/CONTROL CONSTITUCIONAL DE INTERPRETACIONES JUDICIALES-Jurisprudencia constitucionalDERECHO VIVIENTE-Jurisprudencia constitucionalPROGRAMA DE INMUNIZACION CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)-Diferenciaci\u00f3n seg\u00fan el sexo\/PROGRAMA DE INMUNIZACION CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO-AlcanceDERECHO A LA IGUALDAD SUSTANCIAL-Igualdad en los resultadosDado que los cuestionamientos recaen sobre una de las facetas del derecho a la igualdad sustancial, relativa a la igualdad en los resultados, y espec\u00edficamente en el acceso de bienes sociales y en la satisfacci\u00f3n de las necesidades b\u00e1sicas, la medida legislativa debe ser valorada, no a la luz de los est\u00e1ndares del derecho a la igualdad formal o ante el derecho positivo, ni tampoco a la luz de los est\u00e1ndares de la faceta prestacional e individual del derecho a la salud, sino a la luz de los est\u00e1ndares del derecho a la igualdad material.DIFERENCIACION EN FUNCION DEL SEXO-Criterio sospechoso de discriminaci\u00f3nEn la medida en que el precepto demandado establece una diferenciaci\u00f3n en funci\u00f3n del sexo, criterio que seg\u00fan la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica constituye un criterio sospechoso de discriminaci\u00f3n, toda vez que la garant\u00eda de vacunaci\u00f3n contra el VPH se encuentra prevista para las ni\u00f1as entre 4\u00ba y 7\u00ba grado de escolaridad y no para los ni\u00f1os comprendidos en las mismas edades, la validez de la exclusi\u00f3n t\u00e1cita se encuentra supeditada a que existan diferencias emp\u00edricas constitucionalmente relevantes entre uno y otro grupo, y a que estas diferencias tengan una relaci\u00f3n de conexidad directa y estrecha con la medida legislativa que establece el trato diferenciado entre ambosVIRUS DEL PAPILOMA HUMANO-No constituye un problema de salud p\u00fablicaLo primero que debe advertirse es que por s\u00ed mismo, el VPH no constituye un problema de salud p\u00fablica. De hecho, el ser humano ha convivido con estos virus a lo largo de toda la historia, y en la mayor parte de los casos es inofensivo. Se estima que la mayor parte de las personas en el mundo que han tenido actividad sexual, han sido infectadas con al menos alg\u00fan genotipo de VPH a lo largo de su vida. En promedio, el 10% de la poblaci\u00f3n mundial es portadora de virus, pero con mayores tasas en \u00c1frica y Latinoam\u00e9rica, continentes en donde este promedio asciende a un 20 y 30%, y con tasas inferiores en el sudeste asi\u00e1tico, con un promedio que oscila entre un 6 y un 7%.DIFERENCIAS RELEVANTES DE ORDEN ETIOLOGICO Y EPIDEMIOLOGICO-Diferencias entre el c\u00e1ncer de cuello uterino y las dem\u00e1s patolog\u00edas causadas por el Virus del Papiloma HumanoEn primer lugar, desde el punto de vista etiol\u00f3gico, en la comunidad cient\u00edfica se ha llegado a la conclusi\u00f3n de que mientras el CCU se encuentra antecedido siempre y en todos los casos por genotipos oncog\u00e9nicos de VPH, de modo que los mismos son condici\u00f3n necesaria, aunque no suficiente, de la referida enfermedad, en los dem\u00e1s tipos de c\u00e1ncer no es as\u00ed, y no existe una correlaci\u00f3n plena entre el VPH y las referidas patolog\u00edas; en otras palabras, existen diferencias relevantes en la etiolog\u00eda del CCU, en comparaci\u00f3n con los otros tipos de c\u00e1ncer. (\u0085) Por otro lado, la situaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica es distinta para el CCU que para los dem\u00e1s tipos de c\u00e1ncer, teniendo en cuenta las tasas de incidencia, de prevalencia, de mortalidad y de supervivencia para unas y otras; todas estas estas tasas son significativamente m\u00e1s altas para el CCU.NORMA QUE GARANTIZA LA VACUNACION GRATUITA Y OBLIGATORIA A LA POBLACION OBJETO DE LA MISMA Y ADOPTA MEDIDAS INTEGRALES PARA LA PREVENCI\u00d3N DEL CANCER CERVICO UTERINO-Prioridad en la vacunaci\u00f3n de las mujeres en contra del papiloma humano Aunque el VPH puede producir distintas enfermedades como el c\u00e1ncer de cuello uterino y c\u00e1ncer de ano, pene, vagina, orofar\u00edngeo y de vulva, as\u00ed como verrugas genitales, el legislador prioriz\u00f3 a las mujeres en raz\u00f3n a que solo estas pueden padecer CCU, teniendo en cuenta que esta enfermedad siempre es provocada por los genotipos oncog\u00e9nicos del VPH, mientras que en los dem\u00e1s c\u00e1nceres la correlaci\u00f3n no es plena, y teniendo en cuenta que solo el CCU constituye un problema epidemiol\u00f3gico en el pa\u00eds, dadas las altas tasas de incidencia, recurrencia y mortalidad, y las bajas tasas de supervivencia. \u00a0Referencia: Expediente D-11706Demanda de inconstitucionalidad contra el art\u00edculo 1 (parcial) de la Ley 1626 de 2013, \u0093por medio de la cual se garantiza la vacunaci\u00f3n gratuita y obligatoria a la poblaci\u00f3n colombiana objeto de la misma, se adoptan medidas integrales de prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer c\u00e9rvico y se dictan otras disposiciones\u0094Actores: James Bello Castillo y Carlos Sa\u00fal Mart\u00ednez N\u00fa\u00f1ezMagistrado Ponente: LUIS GUILLERMO GUERRERO P\u00c9REZBogot\u00e1 D. C., veinticinco (25) de mayo de dos mil diecisiete (2017)la Plena, en ejercicio de sus atribuciones constitucionales, profiere la siguiente sentencia, con fundamento en las siguientesCONSIDERACIONESDemanda de inconstitucionalidadTexto demandadoEl d\u00eda 20 de septiembre de 2016, los ciudadanos James Bello Castillo y Carlos Sa\u00fal Mart\u00ednez N\u00fa\u00f1ez presentaron demanda de inconstitucionalidad contra el aparte normativo contenido en el art\u00edculo 1 de la Ley 1626 de 2013 que consagra la obligaci\u00f3n del gobierno nacional de garantizar la vacunaci\u00f3n gratuita contra el Virus del Papiloma Humano a las ni\u00f1as entre cuarto grado de b\u00e1sica primaria y s\u00e9ptimo grado de b\u00e1sica secundaria. El texto demandado se transcribe y subraya a continuaci\u00f3n: \u0093LEY 1626 DE 2013(abril 30)Diario Oficial No. 48.777 de 30 de abril de 2013CONGRESO DE LA REP\u00daBLICAPor medio de la cual se garantiza la vacunaci\u00f3n gratuita y\u00a0obligatoria\u00a0a la poblaci\u00f3n colombiana objeto de la misma, se adoptan medidas integrales para la prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer c\u00e9rvico uterino y se dictan otras disposiciones.EL CONGRESO DE COLOMBIADECRETA:ART\u00cdCULO 1o.\u00a0El Gobierno Nacional deber\u00e1 garantizar la vacunaci\u00f3n contra el Virus del Papiloma Humano de manera gratuita a todas las ni\u00f1as entre cuarto grado de b\u00e1sica primaria y s\u00e9ptimo grado de b\u00e1sica secundaria.PAR\u00c1GRAFO.\u00a0Para su efectivo cumplimiento, el Gobierno Nacional deber\u00e1 tomar las medidas presupuestales necesarias.\u0094. CargosLos accionantes sostienen que el fragmento demandado, que consagra la obligaci\u00f3n del Estado de suministrar de manera gratuita la vacunaci\u00f3n contra el Virus del Papiloma Humano a todas las ni\u00f1as entre cuarto grado de b\u00e1sica primaria y s\u00e9ptimo grado de b\u00e1sica secundaria, desconoce el derecho a la igualdad, previsto en el art\u00edculo 13 de la Carta Pol\u00edtica, en el art\u00edculo 24 del Pacto de San Jos\u00e9 y en el art\u00edculo 7 de la Declaraci\u00f3n Universal de Derechos Humanos. A su juicio, la norma establece dos tipos de diferenciaciones injustificadas: (i) primero, una distinci\u00f3n en funci\u00f3n del g\u00e9nero, ya que la garant\u00eda s\u00f3lo se extiende solo a las ni\u00f1as y no a los ni\u00f1os, pese a que el virus afecta a unos y a otros, y a que en el caso de los hombres, este virus puede producir c\u00e1ncer de pene y de ano; (ii) y segundo, una diferenciaci\u00f3n seg\u00fan el estado de escolaridad, ya que la norma solo contempla el suministro gratuito y obligatorio de la vacuna a las ni\u00f1as que se encuentran escolarizadas y que cursan entre cuarto grado de b\u00e1sica primaria y s\u00e9ptimo grado de b\u00e1sica secundaria, pese a que tanto los menores que estudian como los que no, pueden contraer el virus: \u0093El legislador (\u0085) procur\u00f3 garantizar la vacuna gratuita contra el PVH solo a las ni\u00f1as que cursen de cuarto de primaria a s\u00e9ptimo grado de secundaria desconociendo a los ni\u00f1os de sexo masculino y a los menores que no se encuentren estudiando, as\u00ed como a los que estudian pero en grados diferentes a los de cuarto de b\u00e1sica primaria y s\u00e9ptimo de b\u00e1sica secundaria, discriminado a estos sujetos, que, conforme a los fines de igualdad se les debi\u00f3 garantizar el acceso a las vacunas del papiloma humano en iguales condiciones, realizando un trato diferenciado negativo sin justa causa constitucional v\u00e1lida\u0094. Con respecto a la diferenciaci\u00f3n entre hombres y mujeres, los accionantes sostienen que el riesgo de contraer el virus y de adquirir enfermedades derivadas del mismo, entre estas el c\u00e1ncer, lo padecen ambos sexos, y que solo existe una diferencia de grado en la incidencia de este tipo de enfermedades entre unos y otros, diferencia de grado que en ning\u00fan caso puede servir como excusa para excluir al sexo masculino de la vacuna. De hecho, la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud ha reconocido que el c\u00e1ncer de pene y de ano en los hombre se ha venido extendiendo progresivamente, y que el mismo es atribuible al VPH, derivado justamente del VPH: \u0093para ambos sujetos existen riesgos de padecer c\u00e1ncer de papiloma humano, en mayor medida en el sexo femenino que el masculino, pero ello no es menester para que el legislador tenga una justa causa para excluir al sexo masculino de una vacuna, con el solo pretexto de que existen menos casos; si esto fuere una justa causa, entonces, \u00bfes v\u00e1lido que s\u00f3lo se proteja el homicidio en donde el sujeto pasivo sea de sexo masculino, por cuanto asesinan a m\u00e1s hombres que a mujeres?.\u0094Con respecto a la segunda diferenciaci\u00f3n, los accionantes afirman que la adquisici\u00f3n del virus y la exposici\u00f3n a las enfermedades derivadas del mismo es independiente del estado de escolaridad de las personas, de modo que carece de toda justificaci\u00f3n supeditar el suministro de la vacuna a que las ni\u00f1as se encuentren vinculadas formalmente al sistema educativo, m\u00e1xime cuando se ha estimado que para el a\u00f1o 2013 hab\u00edan 1.200.000 menores que no asisten al colegio cuya edad oscila entre los 5 y los 16 a\u00f1os. En este orden de ideas, para los accionantes se configura una omisi\u00f3n legislativa relativa, ya que el precepto demandado no incluye a las ni\u00f1as no escolarizadas ni a los ni\u00f1os dentro de la garant\u00eda de la vacuna contra el papiloma humano, sin que esta exclusi\u00f3n t\u00e1cita se encuentre soportada en un principio de raz\u00f3n suficiente. SolicitudDe acuerdo con el an\u00e1lisis precedente, los peticionarios solicitan a esta Corporaci\u00f3n declarar la inexequibilidad condicionada del fragmento demandado contenido en el art\u00edculo 1 de la Ley 1626 de 2013, \u0093remplaz\u00e1ndose su texto a uno en donde no se excluya a los ni\u00f1os y ni\u00f1as que no estudian, sino que por el contrario se ampl\u00ede el margen de cobertura a todos los ni\u00f1os y ni\u00f1as del territorio nacional, o, al que la Corte considere se adec\u00fae a la Constituci\u00f3n y a los tratados internacionales\u0094.Tr\u00e1mite procesalMediante auto del d\u00eda 31 de octubre de 2016, el magistrado sustanciador admiti\u00f3 la demanda, y en consecuencia, orden\u00f3: Correr traslado de la misma a la Procuradur\u00eda General de la Naci\u00f3n por el lapso de 30 d\u00edas, para que rindiera concepto en los t\u00e9rminos de los art\u00edculos 242.5 y 278.5 de la Carta Pol\u00edtica.Fijar en lista la disposici\u00f3n acusada, con el objeto de que fuese impugnada o defendida por cualquier ciudadano.Comunicar de la iniciaci\u00f3n del proceso a la Presidencia de la Rep\u00fablica, a la Presidencia del Congreso, al Ministerio de Justicia y del Derecho y al Ministerio de Salud.Invitar a participar dentro del proceso a las facultades de medicina de la Universidad del Rosario, Universidad de Antioquia, Universidad Nacional de Colombia, Pontificia Universidad Javeriana y Universidad de los Andes, al Instituto de Evaluaci\u00f3n en Tecnolog\u00edas en Salud (IETS), al Instituto Nacional de Salud, al INVIMA, a la Academia Nacional de Medicina, al Observatorio de Salud P\u00fablica de Santander (OSPS), el Observatorio Nacional de Salud (ONS), el Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud de la Personer\u00eda de Medell\u00edn, el Observatorio Social de Salud P\u00fablica de Caldas y al Observatorio para la Equidad en Calidad de Vida y Salud P\u00fablica en Bogot\u00e1 D.C., para que se pronuncien sobre las pretensiones de la demanda, y para que suministren insumos de an\u00e1lisis en las siguientes materias, seg\u00fan sus \u00e1reas de conocimiento y experticia: (i) la seguridad y la eficacia de las vacunas contra el VPH; (ii) las razones que podr\u00edan explicar la exclusi\u00f3n de los ni\u00f1os, as\u00ed como de los ni\u00f1os y ni\u00f1as que no se encuentran escolarizados, de la garant\u00eda de vacunaci\u00f3n gratuita y obligatoria contra el VPH prevista en el art\u00edculo 1 de la Ley 1626 de 2013; (iii) el contenido, alcance y restricciones a los programas de vacunaci\u00f3n contra el VPH en los pa\u00edses de referencia (Estados Unidos, Canad\u00e1, Alemania, Suiza, Francia, Reino Unido, Dinamarca, Holanda, Suecia, Jap\u00f3n y Noruega).Intervenciones Intervenciones relativas a la constitucionalidad de la norma que establece la obligatoriedad y la gratuidad de la vacuna contra el VPH en funci\u00f3n del estado de escolaridad (Ministerio de Salud, Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud de la Personer\u00eda de Medell\u00edn, Personer\u00eda de Medell\u00edn, Academia Nacional de Medicina, Universidad de los Andes, Universidad Nacional de Colombia y Universidad de Antioquia) Con respecto a la regla que establece la obligatoriedad y la gratuidad de la vacunaci\u00f3n en funci\u00f3n del estado de escolaridad, algunos intervinientes se pronuncian expresamente sobre la constitucionalidad del precepto demandado, mientras que otros se refieren a las razones que podr\u00edan explicar medida legislativa, o sobre sus efectos positivos o negativos en la situaci\u00f3n de salud p\u00fablica del pa\u00eds. 3.1.2. As\u00ed, el Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud de la Personer\u00eda de Medell\u00edn sostiene que la exclusi\u00f3n es inconstitucional, como quiera que en Colombia existe un alto nivel de desescolarizaci\u00f3n, por lo cual, un amplio grupo de menores de edad pierde la oportunidad de ser inmunizadas, teniendo la misma necesidad de contar ser protegido frente al VPH que los ni\u00f1os que se han insertado en el sistema educativo, por los peligros que \u00e9ste representa para la salud. \u00a0De hecho, seg\u00fan informaci\u00f3n proporcionada por la Secretar\u00eda de Salud de Antioquia, para el a\u00f1o 2015 se encontraban desescolarizadas 72.074 ni\u00f1as comprendidas entre los 5 y los 16 a\u00f1os, y 94.551 ni\u00f1os comprendidos en las mismas edades en dicho departamento; y para el a\u00f1o 2016 la cifra ascendi\u00f3 a 77.227 y 99.949, respectivamente. Las cifras anteriores permiten evaluar el impacto de la medida restrictiva, puesto que un muy alto n\u00famero de ni\u00f1os no tendr\u00e1 acceso al programa de inmunizaci\u00f3n para el VPH en virtud de la norma demandada.En este orden de ideas, el precepto impugnado adolece de una omisi\u00f3n legislativa inconstitucional, por no incluir a las ni\u00f1as no escolarizadas dentro del mandato de vacunaci\u00f3n obligatoria y gratuita frente al VPH, sin existir una raz\u00f3n que justifique el trato diferencial frente al citado grupo poblacional: \u0093es el legislador en este caso, mediante la norma demandada, quien est\u00e1 brindando un trato diferente, por lo que, seg\u00fan la jurisprudencia transcrita, es \u00e9l quien tiene la carga de la argumentaci\u00f3n acerca de por qu\u00e9 la poblaci\u00f3n incluida en el art. 1 de la Ley 1626 de 2013 merece un trato diferenciado en punto al acceso a la garant\u00eda de vacunaci\u00f3n contra el VPH (\u0085) y de no cumplir el legislador con la carga argumentativa mencionada, la decisi\u00f3n del Tribunal Constitucional debe inclinarse a favor de la igualdad, declarando el trato igual\u0094. 3.1.3. Por el contrario, el Ministerio de Salud sostiene que la medida legislativa no contraviene el ordenamiento superior. A su juicio, el texto impugnado admite una interpretaci\u00f3n hist\u00f3rica, teleol\u00f3gica y sistem\u00e1tica, a la luz de la cual resultan infundados los reparos de los demandantes. En efecto, aunque el art\u00edculo 1 de la Ley 1626 de 2013 determina que el gobierno debe garantizar la vacunaci\u00f3n de manera gratuita a todas las ni\u00f1as entre cuarto grado de b\u00e1sica primaria y s\u00e9ptimo grado de b\u00e1sica secundaria, la referencia a la escolaridad se explica, primero, por las facilidades operativas de la inmunizaci\u00f3n en colegios, y segundo, porque la escolaridad sirve como par\u00e1metro para determinar las edades en las que las ni\u00f1as deben ser vacunadas. Por ello, la norma debe ser interpretada en el sentido de que los citados procesos deben realizarse de preferencia en las instituciones educativas, y en el sentido de que los grados de escolaridad sirven para fijar las edades en las que se deben aplicar las vacunas, y no en el sentido de que el legislador supedit\u00f3 la garant\u00eda al estado de escolaridad. \u00a0 \u00a0De hecho, durante el proceso de aprobaci\u00f3n legislativa se hizo expl\u00edcita la intenci\u00f3n de extender la vacunaci\u00f3n a todas las ni\u00f1as que se encontraran entre los 9 y los 12 a\u00f1os, independientemente de su estado de escolaridad. En la Exposici\u00f3n de Motivos, por ejemplo, se sostuvo que \u0093como las vacunas anti-VPH confieren la m\u00e1xima protecci\u00f3n en las mujeres sin contacto previo con los virus de VPH usados en la vacuna, los programas de inmunizaci\u00f3n anti-VPH deben dar prioridad inicialmente al logro de una alta cobertura en la poblaci\u00f3n principal, que son las ni\u00f1as de 9 a 13 a\u00f1os\u0094. Esta aproximaci\u00f3n se mantuvo hasta la ponencia para segundo debate, momento en el cual se examin\u00f3 y se rechaz\u00f3 la propuesta de extender la vacunaci\u00f3n a los ni\u00f1os, y se precis\u00f3 que la misma deb\u00eda ser establecida \u00fanicamente para las ni\u00f1as entre 9 y 12 a\u00f1os, determinados por el grado de escolaridad. \u00a0Asimismo, la referencia a la escolaridad se explica por los beneficios de la adelantar estos procesos directamente en las instituciones educativas del pa\u00eds, ventajas que ya se han comprobado en pa\u00edses como M\u00e9xico, Argentina y Per\u00fa. Seg\u00fan datos del Ministerio de Educaci\u00f3n Nacional, en cuarto grado de b\u00e1sica primaria se encuentra un 50% de las ni\u00f1as con nueve a\u00f1os de edad, un 20% con 10 a\u00f1os, un 10% con 11 a\u00f1os, un 12% menores de nueve y un 8% con edades superiores a los 11 a\u00f1os. De este modo, al iniciar la vacunaci\u00f3n con ni\u00f1as que cursan cuarto grado, \u0093se estar\u00eda captado la mayor cantidad de ni\u00f1as de nueve a\u00f1os de edad, que es la menor edad posible a la que se puede iniciar el esquema de vacunaci\u00f3n\u0094, y en caso de por alguna raz\u00f3n no sean vacunadas en cuarto grado, es posible hacerlo al a\u00f1o siguiente. Adicionalmente, desde el punto de vista operativo resulta m\u00e1s eficaz realizarlo en los escenarios escolares, en los que existe un alto nivel de cohesi\u00f3n social y en los que la presi\u00f3n del grupo es determinante. Y finalmente, la vacunaci\u00f3n en este contexto facilita el seguimiento a los procesos de inmunizaci\u00f3n. As\u00ed las cosas, la norma impugnada debe ser entendida en el sentido de que la referencia al grado de escolaridad sirve como par\u00e1metro para determinar los rangos de edad de los destinatarios de la garant\u00eda, y en el sentido de que se debe aprovechar las ventajas de la vacunaci\u00f3n directa en las instituciones educativas, pero no en el sentido de que la obligatoriedad prevista en la ley se agote en ese grupo poblacional. Y en este marco, el Ministerio de Salud, con fundamento justamente en la Ley 1626 de 2013, a partir de ese a\u00f1o extendi\u00f3 la inmunizaci\u00f3n a todas las ni\u00f1as entre 9 y 17 a\u00f1os, escolarizadas y no escolarizadas. 3.1.4. Finalmente, aunque la Academia Nacional de Medicina, las universidades Nacional de Colombia, de los Andes y de Antioquia, y el Observatorio de Social de Caldas no se refieren expresamente a la constitucionalidad de la medida legislativa, s\u00ed ofrecen algunos insumos de an\u00e1lisis. \u00a0Es as\u00ed como el Observatorio Social de Caldas, siguiendo la l\u00ednea hermen\u00e9utica del Ministerio de Salud, afirma que la exclusi\u00f3n normativa cuestionada es solo aparente y que, por el contrario, la expresi\u00f3n \u0093garantizar\u0094, utilizada en el precepto demandado, no excluye a las personas no escolarizadas. Por lo dem\u00e1s, las mismas instancias gubernamentales han atribuido al precepto demandado este alcance, pues el Manual T\u00e9cnico del PAI (Programa Ampliado de Inmunizaciones) establece, en lo pertinente, que en Colombia la vacuna \u0093se aplica a ni\u00f1as escolarizadas de cuarto grado de b\u00e1sica primaria que hayan cumplido nueve (9) a\u00f1os de edad, con esquema de tres dosis, la primera dosis inicial, la segunda a los seis (6) meses despu\u00e9s de la primera dosis, y la tercera sesenta (60) meses despu\u00e9s de la primera dosis. Se aplica tambi\u00e9n a ni\u00f1as desescolarizadas de 9 a 17 a\u00f1os de edad, con el esquema mencionado previamente\u0094. Por su parte, las universidades de Antioquia, Nacional de Colombia y de los Andes, sostienen que la referencia a la escolaridad se podr\u00eda explicar por las facilidades operativas de la administraci\u00f3n directa de la vacuna en los colegios, pero que una restricci\u00f3n para la inmunizaci\u00f3n en ni\u00f1as no escolarizadas carecer\u00eda de toda justificaci\u00f3n, por lo cual, el legislador deber\u00eda precisar el alcance de la prescripci\u00f3n demandada, a efectos de evitar que sea interpretada en el sentido aludido por el actor. Intervenciones relativas a la constitucionalidad de la norma que establece la obligatoriedad y la gratuidad de la vacuna contra el VPH en funci\u00f3n del sexo (Ministerio de Salud, Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud de la Personer\u00eda de Medell\u00edn, Personer\u00eda de Medell\u00edn, Academia Nacional de Medicina, Universidad de los Andes, Universidad Nacional de Colombia y Universidad de Antioquia)Con respecto a la regla que establece la obligatoriedad y gratuidad de la vacuna contra el VPH en funci\u00f3n del sexo de los menores de edad, mientras algunos intervinientes se refirieron expresamente a la constitucionalidad de la medida legislativa, defendi\u00e9ndola o impugn\u00e1ndola, otros ofrecieron algunos insumos de an\u00e1lisis complementarios. 3.2.2. Es as\u00ed como el Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud de la Personer\u00eda de Medell\u00edn sostiene que la exclusi\u00f3n normativa envuelve un trato discriminatorio frente a los ni\u00f1os, dado que como estos tambi\u00e9n pueden ser portadores del VPH, y que por tanto, carece de la toda justificaci\u00f3n relegar a este grupo poblacional del acceso a este producto.3.2.3. En contraste, el Ministerio de Salud sostiene que la exclusi\u00f3n de los ni\u00f1os del programa de inmunizaci\u00f3n no contraviene la preceptiva constitucional. A juicio de la entidad, para determinar los destinatarios de los planes de vacunaci\u00f3n deben tenerse en cuenta los siguientes par\u00e1metros de valoraci\u00f3n: (i) en primer lugar, los programas de atenci\u00f3n en salud deben tomar como base la dimensi\u00f3n colectiva del derecho a la salud, y no solamente sus facetas prestacionales e individuales, siendo este enfoque una condici\u00f3n necesaria para poder atender adecuadamente los problemas de salud p\u00fablica del pa\u00eds; (ii) en segundo lugar, los programas de atenci\u00f3n en salud pueden y deben ser focalizados, dirigi\u00e9ndose prioritariamente a aquellos segmentos sociales que se encuentras m\u00e1s expuestos a las patolog\u00edas y enfermedades que generan los problema de salud p\u00fablica; (iii) y finalmente, la definici\u00f3n del alcance de los referidos programas deben tener como base los an\u00e1lisis cient\u00edficos de costo-efectividad, para elegir aquellas tecnolog\u00edas en salud que tengan un impacto decisivo en la situaci\u00f3n general de salud de la poblaci\u00f3n, a un costo razonable. Partiendo de estas premisas, el Ministerio de Salud argumenta que la falta de inclusi\u00f3n de los ni\u00f1os dentro de los programas de vacunaci\u00f3n gratuita y obligatoria contra el VPH no desconoce el derecho a la igualdad ni el derecho a la salud, teniendo en cuenta lo siguiente: (i) en primer lugar, aunque el VPH provoca distintas patolog\u00edas, entre ellas las verrugas cut\u00e1neas y genitales, as\u00ed como c\u00e1ncer anal, vulvar, de pene y orofar\u00edngeo, el mayor problema de salud p\u00fablica en Colombia provocado por este virus es el CCU, \u00fanicamente padecido por mujeres, y que por ende, \u00e9ste es el objetivo prioritario en funci\u00f3n del cual se deben estructurar los programas de inmunizaci\u00f3n; esto, en la medida en que, por un lado, existe una muy alta incidencia de CCU en la poblaci\u00f3n colombiana, no comparable a las dem\u00e1s patolog\u00edas citadas, y en la medida en que, por otro lado, \u00a0el VPH es una condici\u00f3n necesaria, aunque no suficiente, para el desarrollo del CCU, mientras que \u00a0el VPH causa el 90% de los casos de c\u00e1ncer anal y vaginal, 40% de los c\u00e1nceres de \u00f3rganos genitales externos de vulva y pene, y el 20% de los orofar\u00edngeos; (ii) la vacunaci\u00f3n en ni\u00f1os no tiene un impacto significativo en la reducci\u00f3n del CCU; estudios en distintos pa\u00edses han permitido concluir, entre otras cosas, que la inclusi\u00f3n de los hombres en tales programas podr\u00eda reducir esta patolog\u00eda \u00fanicamente en un 2.2%, y que se logran mejores resultados en t\u00e9rminos de reducci\u00f3n del CCU al focalizar los programas de inmunizaci\u00f3n en mujeres; (iv) en cualquier caso, la vacunaci\u00f3n en mujeres tiene un \u0093efecto reba\u00f1o\u0094 en los ni\u00f1os y adolescentes, protegi\u00e9ndolos de verrugas genitales y de distintas formas de c\u00e1ncer.En este orden de ideas, la diferenciaci\u00f3n entre hombres y mujeres contenida en la norma demandada se encuentra justificada, toda vez que son las mujeres las que est\u00e1n expuestas al riesgo de padecer CCU, como consecuencia de su estructura biol\u00f3gica, y toda vez que la vacunaci\u00f3n en mujeres protege, de manera indirecta a los hombres. Finalmente, el Ministerio de Salud advierte que una eventual intervenci\u00f3n judicial para incluir a los ni\u00f1os dentro del mandato de vacunaci\u00f3n gratuita y obligatoria quebrantar\u00eda el principio de unidad de materia, ya que la Ley 1626 de 201 tiene por objeto prevenir el CCU, enfermedad padecida exclusivamente por mujeres, de modo que la extensi\u00f3n del programa a los hombres desbordar\u00eda el objeto y finalidad de la referida normatividad: \u0093la inclusi\u00f3n de los ni\u00f1os como sujetos receptores de la vacuna del VPH, resulta incoherente respecto del t\u00edtulo de la Ley 1626 de 2013, pues ella no tiene por objeto la prevenci\u00f3n de alguna condici\u00f3n adversa en la salud de los ni\u00f1os sino la prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer c\u00e9rvico uterino. El hecho de condicionar la lectura de la norma en tal sentido, desvirtuar\u00eda la unidad de materia que actualmente existe entre la norma demandada, lo cual resultar\u00eda inconstitucional\u0094. 3.2.4. Los dem\u00e1s intervinientes no afirman o niegan expresamente la constitucionalidad de la medida, pero ofrecen otros insumos de an\u00e1lisis, indicando las razones que podr\u00edan explicar la decisi\u00f3n del legislador de no incluir a la poblaci\u00f3n masculina dentro del mandato de vacunaci\u00f3n gratuita y obligatoria, as\u00ed como los efectos de una medida semejante en la situaci\u00f3n de salud p\u00fablica el pa\u00eds. Es as\u00ed como la Academia Nacional de Medicina sostiene que la inmunizaci\u00f3n neutral y sin consideraci\u00f3n de g\u00e9nero podr\u00eda justificarse, teniendo en cuenta lo siguiente: (i) la carga de enfermedad del VPH en hombres es significativa, habida consideraci\u00f3n de que la infecci\u00f3n producida por \u00a0estos virus se encuentra asociada a casi el 90% de los c\u00e1nceres anales, 50% de los de pene, y 20 a 60% de los de orofaringe; (ii) existe una alta probabilidad de que la incidencia de c\u00e1ncer de ano y de laringe relacionado con VPH sea mayor en hombres que en mujeres; (iii) la vacuna fue autorizada para su uso en hombre entre los 9 y los 26 a\u00f1os, y se encuentra disponible para este grupo poblacional desde el a\u00f1o 2009; (iv) en los ensayos cl\u00ednicos, la vacuna ha tenido como efecto una disminuci\u00f3n en las verrugas genitales, as\u00ed como de lesiones precancerosas; (v) la vacunaci\u00f3n en hombres resulta m\u00e1s efectiva, teniendo en cuenta que \u0093una reciente revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de estudios econ\u00f3micos concluye que si se tiene en cuenta no solo la patolog\u00eda cervical, sino todo el espectro de enfermedades asociadas al VPH, la raz\u00f3n de costo efectividad incremental resulta m\u00e1s favorable cuando se realiza vacunaci\u00f3n neutral sin consideraci\u00f3n de g\u00e9nero, que cuando se vacunan mujeres \u00fanicamente\u0094. Aun as\u00ed, la Academia Nacional de Medicina reconoce que para la OMS la vacunaci\u00f3n en hombres no constituye una estrategia prioritaria, especialmente en contextos de limitaci\u00f3n presupuestal, y que tan solo en Estados Unidos y en Australia los hombres se encuentran comprendidos en los programas nacionales de inmunizaci\u00f3n. Siguiendo una l\u00ednea semejante, en el concepto de la Universidad Nacional de Colombia se sostiene que aunque por razones de costo-efectividad se pude limitar la vacunaci\u00f3n a las ni\u00f1as en Colombia, la OMS ha recomendado suministrar la vacuna a todas las personas susceptibles de contraer la infecci\u00f3n por VPH entre los 9 y los 26 a\u00f1os, aunque con prevalencia de las mujeres, y que adem\u00e1s, la vacunaci\u00f3n puede prevenir enfermedades importantes en los hombres como los condilomas acuminados, por lo cual, ser\u00eda recomendable aplicarla, al menos, en poblaciones de riesgo y con indicaciones individuales. Y para uno de los conceptos de la Universidad de Antioquia, aunque la poblaci\u00f3n m\u00e1s vulnerable son las ni\u00f1as, \u0093estudios recientes indican que la extensi\u00f3n de la vacuna a los ni\u00f1os es costo-efectiva para prevenir el c\u00e1ncer, no solo cervical, sino de cabeza y cuello, adem\u00e1s de las lesiones genitales por VPH\u0094 y que por tal motivo, progresivamente los programas nacionales de inmunizaci\u00f3n en distintos pa\u00edses han venido incluyendo al citado grupo; incluso, los m\u00e1s reconocidos expertos en la materia, como el doctor Harald Zur Hausen, premio nobel de medicina 2008 por el descubrimiento de la relaci\u00f3n entre el c\u00e1ncer de c\u00e9rvix y el VPH, manifest\u00f3 en un evento acad\u00e9mico en Colombia su apoyo a la inmunizaci\u00f3n masculina, teniendo en cuenta que los hombres contribuyen a la aparici\u00f3n del c\u00e1ncer en las mujeres por v\u00eda de la trasmisi\u00f3n del virus, \u00a0y que pueden ser afectados por el mismo.Por su parte, en otro concepto de la Universidad de Antioquia se sostiene que la limitaci\u00f3n legal podr\u00eda explicarse por la alta incidencia del CCU, que \u00fanicamente afecta a las mujeres, frente a la de c\u00e1ncer de pene y orofar\u00edngeo, siendo el primero particularmente bajo y el segundo muy variable. Adem\u00e1s, se espera que se produzca un efecto reba\u00f1o, es decir, que haya una disminuci\u00f3n de la infecci\u00f3n en la poblaci\u00f3n no vacunada como resultado de la reducci\u00f3n de la circulaci\u00f3n y transmisi\u00f3n del virus. No obstante ello, se advierte que el producto es altamente efectivo para prevenir la infecci\u00f3n de VPH en hombres, y en particular, para prevenir el c\u00e1ncer de ano, pene y orofar\u00edngeo, y que en todo caso, la tendencia e en el mundo apunta a ampliar la vacuna a los ni\u00f1os.Finalmente, a juicio de la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes, la restricci\u00f3n legal es consistente con los lineamientos de la OPS, que actualmente no recomienda vacunar a los ni\u00f1os varones. Asimismo para la Secretar\u00eda de Salud y Protecci\u00f3n Social de Antioquia, la restricci\u00f3n legal podr\u00eda explicarse por la menor incidencia de c\u00e1ncer causado por VPH en los hombres, as\u00ed como por razones de tipo econ\u00f3mico y financiero. Intervenciones relativas a la seguridad de las vacunas contra el VPH (Instituto para la Evaluaci\u00f3n de Tecnolog\u00edas en Salud (IETS), INVIMA, Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud de la Personer\u00eda de Medell\u00edn, Observatorio Social del Caldas, Personer\u00eda de Medell\u00edn, Academia Nacional de Medicina, Universidad de los Andes, Universidad Nacional de Colombia y Universidad de Antioquia)3.3.1. Con respecto a la seguridad de las vacunas, algunos de los intervinientes sostienen que existe suficiente evidencia cient\u00edfica que descarta la existencia de riesgos significativos vinculados al producto, mientras que otros afirman que aunque no se ha podido establecer la relaci\u00f3n causal entre la administraci\u00f3n de las mismas y las reacciones adversas que se le atribuyen, la asociaci\u00f3n no puede descartarse de plano, y que el proceso investigativo debe continuar para establecer con mediana certeza la seguridad del producto. 3.3.2. Dentro de la primera l\u00ednea, la Academia Nacional de Medicina, el INVIMA, la Personer\u00eda de Medell\u00edn, el Observatorio Social de Caldas, y las facultades de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y de la Universidad de Antioquia, sostienen que la evidencia cient\u00edfica sobre la seguridad de las vacunas contra el VPH es concluyente. 3.3.2.1. Para la Academia Nacional de Medicina, la vacuna no es riesgosa. Seg\u00fan esta entidad, en los estudios realizados antes de la autorizaci\u00f3n de comercializaci\u00f3n de la vacuna bivalente y tetravalente se evalu\u00f3 la situaci\u00f3n de m\u00e1s de 30.000 mujeres mayores de 10 a\u00f1os en el primer caso, y de 20.000 mujeres entre 9 y 26 a\u00f1os, en el segundo. En tales estudios no hubo hallazgos importantes, y tampoco se encontr\u00f3 una diferencia significativa entre los eventos adversos serios, muertes o enfermedades autoinmunes o cr\u00f3nicas entre las pacientes que recibieron la vacuna, y las que recibieron placebo. Asimismo, los hallazgos de los estudios post-comercializaci\u00f3n han sido consistentes con los datos de seguridad de los ensayos cl\u00ednicos. Y con fundamento en tales investigaciones, los principales organismos internacionales, como la OMS, el CDC y EMEA, y las m\u00e1s importantes sociedades cient\u00edficas como FIGO, ACOG, SOG y SCC, \u0093han hecho declaraciones de posici\u00f3n en relaci\u00f3n con la seguridad de la vacunaci\u00f3n para HPV, y sobre la ausencia de se\u00f1ales de alarma en relaci\u00f3n con la presentaci\u00f3n de eventos adversos\u0094. 3.3.2.2. Por su parte, el INVIMA afirma que, como entidad encargada de otorgar el registro sanitario a los medicamentos y dem\u00e1s productos que pueden tener impacto en la salud individual y colectiva, debe cerciorarse de la seguridad de los mismos, y que, en el marco de tales funciones, ha otorgado el correspondiente registro sanitario a Gardasil y a Cervarix, producidas por Merck y GlaxoSmithKline Biological S.A. respectivamente, despu\u00e9s de haber verificado su seguridad, eficacia y calidad. Esto, dentro de las l\u00edneas ya fijadas por la OMS, teniendo en cuenta que el d\u00eda 1 de junio de 2013 el Comit\u00e9 Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas (GACVS) de dicha organizaci\u00f3n OMS concluy\u00f3 que \u0093la evidencia acumulada sobre la seguridad de las vacunas era reconfortante\u0094. Por este motivo, desde el a\u00f1o 2006, la vacuna contra el VPH ha sido aprobada en m\u00e1s de 120 pa\u00edses, y ha sido introducido en los programas de inmunizaci\u00f3n de pa\u00edses como Australia, Estados Unidos, Reino Unido, Canad\u00e1, Argentina, M\u00e9xico y Panam\u00e1. 3.3.2.3. Dentro de esta misma l\u00ednea, el Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud de la Personer\u00eda de Medell\u00edn, con base en informaci\u00f3n proporcionada por la Secretar\u00eda de Salud de Medell\u00edn y de Antioquia, explica los protocolos que se siguen en el mundo para producir y comercializar las vacunas en general, y para incluirlas en los planes nacionales de inmunizaci\u00f3n en Colombia, y luego se refiere espec\u00edficamente a la seguridad de las vacunas contra el VPH. En este sentido, se explica que usualmente los procesos de investigaci\u00f3n cient\u00edfica para validar estos productos tienen una duraci\u00f3n promedio que oscila entre los 12 y los 14 a\u00f1os, y que comprende distintas etapas, as\u00ed: (i) en la fase I se efect\u00faan estudios precl\u00ednicos en cultivos celulares, pruebas en animales de laboratorios, y luego en personas que voluntariamente se someten a los test; (ii) en la fase II se realizan estudios de seguridad y de eficacia en un volumen significativo de voluntarios que se contrasta con el test para personas que consumen placebo, identificando y cuantificando la generaci\u00f3n de anticuerpos protectores y los efectos secundarios; (iii) en la fase III se eval\u00faan los posibles efectos a gran escala y durante varios a\u00f1os, en condiciones similares a las que se har\u00eda en los programas nacionales inmunizaci\u00f3n masiva. Una vez superada la etapa de investigaci\u00f3n cient\u00edfica, el fabricante presenta la solicitud de comercializaci\u00f3n a las autoridades sanitarias nacionales, como la FDA en Estados Unidos o el INVIMA en Colombia, quienes verifican la seguridad, la eficacia y la calidad del producto para impartir la respectiva autorizaci\u00f3n de distribuci\u00f3n. Y una vez distribuida la vacuna, se efect\u00faan estudios de vigilancia post comercializaci\u00f3n, y todas las personas que administran el producto tienen la obligaci\u00f3n de reportar los posibles eventos adversos supuestamente atribuibles a la vacunaci\u00f3n (ESAVI). En el caso colombiano, esta informaci\u00f3n es utilizada por el INVIMA y el Instituto Nacional de Salud para identificar los riesgos de la vacuna, los factores de riesgo, y los lotes con mayor reactogenicidad, con el objeto de adoptar las medidas necesarias para garantizar la salud de las personas receptoras del producto. Con respecto a la vacuna contra el VPH, la Personer\u00eda remite a los an\u00e1lisis del Ministerio de Salud y de la OPS, concluyendo que sus efectos son los mismos de las dem\u00e1s vacunas, y, en todo caso, leves, como dolor, inflamaci\u00f3n y enrojecimiento. Asimismo, se sostiene que en estudios cl\u00ednicos realizados en m\u00e1s de 60.000 mujeres en todo el mundo, se observ\u00f3 que la frecuencia de eventos como fiebre, n\u00e1useas, mareo y dolor localizado fue tan solo un 1% mayor que la evidenciada para mujeres que recibieron placebo, y que luego de analizar 45.988 dosis aplicadas, no se encontraron eventos adversos serios, ni tampoco un incremento en el riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunes: \u0093las caracter\u00edsticas de las vacunas VPH actuales, los datos generados en muchos ensayos cl\u00ednicos as\u00ed como la vigilancia pos mercadeo (tanto con sistemas pasivos y activos) y los esfuerzos de los programas nacionales en asegurar una vacunaci\u00f3n segura, son consideraci\u00f3n importantes que respaldan esta conclusi\u00f3n\u0094. Igualmente, el interviniente remite a las conclusiones del grupo t\u00e9cnico asesor de la OPS, el GTA, instancia que considera que las vacunas contra el VPH son seguras, pero que en todo caso recomend\u00f3 a la OPS hacer un seguimiento a su impacto en la regi\u00f3n a corto, mediano y largo plazo. Finalmente, la entidad se refiere a recientes incidentes en Colombia por los supuestos efectos adversos de las vacunas contra el VPH en un grupo de ni\u00f1as en el municipio de Carmen de Bol\u00edvar. En este sentido, se advierte que luego de realizar distintos ex\u00e1menes f\u00edsicos y pruebas de laboratorio, el equipo m\u00e9dico respectivo concluy\u00f3 que su estado de salud era normal, y que las alteraciones de salud alegadas tambi\u00e9n se presentaron en ni\u00f1os del sexo masculino, y en ni\u00f1as que no hab\u00edan recibido la vacuna, y que los reportes del cuadro cl\u00ednico se comenzaron a producir antes de que se realizaran los programas de inmunizaci\u00f3n en la regi\u00f3n. A su juicio, todo lo anterior permite descartar el v\u00ednculo causal entre las vacunas y las afectaciones al estado de salud. 3.3.2.4. Dentro de esta misma l\u00ednea, la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia sostiene que las vacunas disponibles en Colombia son muy seguras, y que no se ha establecido ninguna asociaci\u00f3n entre el producto cuestionado y el desarrollo de enfermedades cr\u00f3nicas, incluidas las patolog\u00edas autoinmunes o del sistema nervioso central. De este modo, las reacciones adversas asociadas a las vacunas son menores, y suelen consistir en dolores de car\u00e1cter temporal en el sitio de la inyecci\u00f3n, que en todo caso desaparecen espont\u00e1neamente. 3.3.2.5. Finalmente, la Universidad de Antioquia presenta dos conceptos. En el primero de ellos se sostiene que las reacciones adversas son de tres tipos: (i) leves, que consisten en dolores localizados, inflamaci\u00f3n y eritema, cuya incidencia es de 84%, 25% y 25%, respectivamente, siendo en todo caso superiores a los \u00edndices para la aplicaci\u00f3n de placebo; (ii) s\u00edntomas sist\u00e9micos en los 15 d\u00edas pos-vacunaci\u00f3n, como fiebre, n\u00e1useas, mareo y diarrea, cuya incidencia es 13%, 7%, 4% y 4% respectivamente, sin diferencias relevantes con la aplicaci\u00f3n de placebo; (iii) eventos adversos graves, como reacciones al\u00e9rgicas anafil\u00e1cticas, cuya incidencia es inferior a 1 por cada 100.000 personas; y aunque tambi\u00e9n se han reportado casos de s\u00edndrome autoinmune, fibromialgia, s\u00edndrome de dolor regional complejo (CRPS) y s\u00edndrome de taquicardia ortost\u00e1tica postural (POTS), \u0093ninguno de estos reportes viene de estudios controlados y no se ha establecido la relaci\u00f3n de causalidad con la vacuna del VPH, adem\u00e1s de ser eventos extremadamente infrecuentes, inferior a 100 casos en 80 millones de personas vacunadas\u0094. \u00a0 \u00a0En el segundo concepto se arriba a la misma conclusi\u00f3n, partiendo de las siguientes consideraciones: (i) todo proceso de vacunaci\u00f3n tiene unos riesgos que les son inherentes, pero normalmente los beneficios son m\u00e1s altos que los riesgos; por ello, los retiros del mercado de lotes de vacunas se han efectuado por problemas de manufactura, como ruptura de contenedores o inactivaci\u00f3n inapropiada de vacunas con organismos vivos, pero no por la decisi\u00f3n de acabar con programas de inmunizaci\u00f3n, con la \u00fanica excepci\u00f3n de la vacuna para el rotavirus en 1999; (ii) la aprobaci\u00f3n de estos productos se encuentra antecedida de un largo y complejo proceso de validaci\u00f3n, que incluye distintas fases de ensayos cl\u00ednicos, y el monitoreo cercano de las agencias regulatorias a nivel nacional e internacional, una vez son puestas en el mercado, como de la FDA (Food and Drug Administration), EMEA (European Medicine Evaluation Agency), CDC (Center for Desease Center), a trav\u00e9s del VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System), la OMS (Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud) a trav\u00e9s de GACVS (Global Advisory Committee on Vaccine Safety), y la OPS (Organizaci\u00f3n Panamericana de la Salud) por medio de TAG (Technical Advisory Group); en Colombia se encuentra el INVIMA y el Comit\u00e9 Nacional de Pr\u00e1cticas de Inmunizaci\u00f3n; (iii) la vacuna contra el VPH es particularmente segura, ya que mientras otras utilizan virus atenuados, \u00e9sta separa algunos elementos del virus que hace imposible que su administraci\u00f3n se puede replicar o causar infecci\u00f3n; (iii) la vacuna fue sometida a severos procesos de validaci\u00f3n, y seg\u00fan la CDC, el 92% de los reportes de efectos adversos fueron clasificados como no serios, incluyendo mareo, n\u00e1useas, dolor de cabeza, fiebre y dolor, inflamaci\u00f3n y enrojecimiento en el lugar de la inyecci\u00f3n; y aunque tambi\u00e9n se reportaron s\u00edncopes y anafilaxis, esto se debe a que las personas afectadas son al\u00e9rgicas a ciertos componentes de las vacunas; (iv) mediante una declaraci\u00f3n p\u00fablica del 17 de diciembre de 2015, el Comit\u00e9 Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas (GACVS) argument\u00f3 que habiendo examinado las preocupaciones sobre la seguridad del Gardasil y de Cervarix, no encontr\u00f3 que ninguna tuviese respaldo cient\u00edfico, por lo cual, mantuvo sus recomendaciones de uso; igualmente, frente a las preocupaciones expresadas por la Agencia Francesa de Medicinas, afirm\u00f3 que los efectos adversos reportados se presentaron en la misma proporci\u00f3n por personas no vacunadas, por lo cual, los mismos no eran atribuibles a las vacunas, salvo el s\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9, riesgo que en todo caso es considerablemente bajo, de alrededor de por cada 100.000 ni\u00f1os vacunados; (v) asimismo, el Comit\u00e9 de Evaluaci\u00f3n del Riesgo de Medicinas de la Agencia Europea de Farmacovigilancia consider\u00f3 las inquietudes por la existencia de ciertos s\u00edndromes presuntamente asociadas a la aplicaci\u00f3n de la vacuna, concluyendo que \u0093la evidencia no soporta una asociaci\u00f3n causal entre las vacunas y el desarrollo de s\u00edndrome de dolor regional complejo o s\u00edndrome de taquicardia postural ortost\u00e1tica\u0094. A partir de estas reflexiones, se concluye que aunque ha existido una preocupaci\u00f3n evidente por la seguridad de la citada vacuna, \u0093los datos basados en m\u00e1s de 200 millones de dosis muestran que la seguridad de esta vacuna es la misma que la de otras vacunas usadas actualmente, y que los riesgos de serios efectos secundarios no han sido concluyentemente asociados con la vacuna. Y si fueran probados, estos riesgos son m\u00e1s peque\u00f1os que el riesgo de desarrollar c\u00e1ncer cervical y las consecuencias que esta enfermedad acarrea\u0094. 3.3.3. En contraste, el IETS y la Universidad de los Andes sostienen que aunque hasta el momento no se ha logrado establecer una asociaci\u00f3n de tipo causal entre la citada vacuna y efectos adversos graves, se requiere un proceso de investigaci\u00f3n y de monitoreo permanente. 3.3.3.1. El IETS, luego de realizar un metaestudio sobre los reportes de eventos adversos, a partir de una b\u00fasqueda sistem\u00e1tica en Medline, Embase, Cochrane Database, IBECS, LILACS y fuentes complementarias, que incluye estudios experimentales, observacionales anal\u00edticos y observacionales descriptivos que reportaran desenlaces de seguridad y efectividad de la vacuna, y previamente valorada la calidad de la evidencia para cada uno de los reportes mediante la metodolog\u00eda Grading of Recomendations Assessment. Development and Evaluation (GRADE), concluy\u00f3 que no ha sido posible establecer una relaci\u00f3n de causalidad entre la vacunaci\u00f3n y los eventos adversos reportados presuntamente atribuibles a la vacuna contra el VPH. No obstante, la entidad hace tres tipos de aclaraciones: De una parte se precisa que la circunstancia anterior no implica descartar de plano la asociaci\u00f3n entre la vacunaci\u00f3n y los referidos eventos adversos, y que, por el contrario, se requieren estudios con mayor rigor metodol\u00f3gico que los que existen hasta el momento: \u0093la baja calidad de la evidencia no implica que los resultados no sustenten la existencia, o no, de las asociaciones evaluadas; ni que los resultados no sean suficientes para orientar decisiones; sino que es probable que estudios con mayor rigor metodol\u00f3gico muestren resultados diferentes. La mejor evidencia disponible hasta la fecha sustenta un adecuado perfil de seguridad de la vacuna contra el VPH, similar al reportado por la OMS para otras vacunas, que apoya su utilizaci\u00f3n teniendo en cuenta los beneficios reportados en la literatura; sin que sea posible descartar la ocurrencia de eventos adversos graves raros, por lo cual es recomendable la implementaci\u00f3n de un sistema de vigilancia posvacunaci\u00f3n, que garantice un apropiado reporte diagn\u00f3stico, seguimiento, an\u00e1lisis y retroalimentaci\u00f3n a los usuarios, de los posibles eventos adversos de la vacunaci\u00f3n, con enfoque en los eventos descritos en esta evaluaci\u00f3n\u0094. En otras palabras, la entidad sostiene que con la evidencia disponible no es posible establecer el v\u00ednculo entre el producto y los eventos adversos graves que se han reportado, pero que en todo caso la seguridad de la vacuna debe ser comprobada con estudios cient\u00edficos. De otro lado, se advierte que aunque en general no ha sido posible establecer los riesgos inherentes a la vacuna, existe una excepci\u00f3n en el caso del s\u00edndrome de Guill\u00e1n Barr\u00e9 y de otras enfermedades autoinmunes. En este sentido, el IETS se remite a los informes de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) en los que se identific\u00f3 un incremento en el riesgo de este s\u00edndrome, especialmente durante los 3 meses siguientes a la vacunaci\u00f3n, concluyendo que se deben realizar nuevos estudios en tama\u00f1os poblacionales adecuados a efectos de cuantificar el riesgo, y que se debe efectuar un seguimiento continuo a trav\u00e9s de programas de farmacovigilancia, con el fin de garantizar la seguridad de la vacuna con fundamento en evidencia cient\u00edfica s\u00f3lida. Asimismo, el IETS remite a las conclusiones del Comit\u00e9 Global Asesor Acerca de la Seguridad de las Vacunas, comit\u00e9 que no encontr\u00f3 evidencia cient\u00edfica que permita poner en duda la seguridad de la vacuna, pero que s\u00ed encontr\u00f3 relevantes los reportes y an\u00e1lisis de la Agencia Nacional Francesa para Medicinas y Productos de la Salud sobre las condiciones autoinmunes desarrolladas despu\u00e9s de la vacuna con VPH, identific\u00e1ndose \u0093un incremento en el riesgo, especialmente durante los tres meses siguientes a la vacunaci\u00f3n\u0094; a partir de este hallazgo, la entidad concluy\u00f3 que era necesario hacer un seguimiento estricto del producto, y en particular, evaluar sus efectos frente al s\u00edndrome de dolor complejo regional y s\u00edndrome de taquicardia postural ortost\u00e1tica. Finalmente, en la evaluaci\u00f3n r\u00e1pida efectuada en el a\u00f1o 2014 por el IETS, se concluy\u00f3 que aunque en principio la evidencia cient\u00edfica no permite establecer una asociaci\u00f3n entre la vacuna y eventos adversos graves, es indispensable realizar una vigilancia epidemiol\u00f3gica estricta de los posibles eventos adversos relacionados con la vacunaci\u00f3n en el contexto colombiano, para as\u00ed contar con informaci\u00f3n propia confiable, \u0093que permita hacer un an\u00e1lisis detallado de casos para identificar las causalidad de posibles eventos adversos secundarios\u0094.3.3.3.2. Dentro de una l\u00ednea anal\u00edtica semejante, la Universidad de los Andes sostiene que aunque no se ha logrado establecer una asociaci\u00f3n causal entre la administraci\u00f3n de las vacunas Gardasil y Cervarix y las reacciones adversas que se le han atribuido, en cualquier caso \u00e9ste v\u00ednculo no puede ser descartado de plano, teniendo en cuenta que seg\u00fan el perfil de seguridad establecido por distintas autoridades en salud p\u00fablica como la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), la Autoridad Danesa de Salud y Medicina (DHMA), la Agencia Europea de Medicamentos y el Instituto Nacional de Salud de Colombia, existen m\u00faltiples reportes individuales de reacciones adversas y un \u00edndice importante de Eventos Supuestamente Atribuibles a la Vacunaci\u00f3n e Inmunizaci\u00f3n (ESAVI). De hecho, en algunos pa\u00edses se ha establecido un patr\u00f3n com\u00fan de s\u00edntomas y de manifestaciones cl\u00ednicas asociadas a la administraci\u00f3n de la vacuna, como consecuencia de la tendencia incremental al reporte de reacciones adversas, por lo cual, en pa\u00edses como India, Jap\u00f3n y Filipinas el acceso a la vacuna es libre, pero su implementaci\u00f3n obligatoria en los centros educativos se encuentra prohibida, y en todo caso existe un deber de informar sobre los riesgos inherentes a la misma. As\u00ed las cosas, \u0093este tema de efectos adversos grave de seguir siendo estudiado por las autoridades sanitarias colombianas en conjunto con la academia\u0094. A partir de las consideraciones anteriores, el interviniente afirma que aunque a\u00fan no existe evidencia cient\u00edfica concluyente que permita asociar causalmente la administraci\u00f3n de la vacuna a la ocurrencia de eventos adversos graves, el alto \u00edndice de reportes negativos hace necesario iniciar y dar continuar a los estudios y a los procesos investigativos relativos a la seguridad del Cervarix, Gardasil y Gardasil 9. Intervenciones relativas a la eficacia de las vacunas contra el VPH (Instituto para la Evaluaci\u00f3n de Tecnolog\u00edas en Salud (IETS), INVIMA, Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud de la Personer\u00eda de Medell\u00edn, Observatorio Social del Caldas, Personer\u00eda de Medell\u00edn, Academia Nacional de Medicina, Universidad de los Andes, Universidad Nacional de Colombia y Universidad de Antioquia)Con respecto a la eficacia del producto, los intervinientes tratan las siguientes tem\u00e1ticas: (i) descripci\u00f3n de las vacunas contra el VPH y de sus mecanismos de acci\u00f3n; (ii) an\u00e1lisis de su eficacia frente a los distintos tipos de c\u00e1ncer y frente a otras patolog\u00edas complementarias; (iii) condiciones de uso y limitaciones; (iv) an\u00e1lisis de su eficacia en el contexto colombiano. En primer lugar, los intervinientes afirman que este producto se fabrica con algunas de las prote\u00ednas del VPH, a partir de una s\u00edntesis in vitro de las mismas, pero sin tener todos los componentes del virus, por lo cual, \u0093no hay posibilidad de que la vacuna pueda replicar o causar infecci\u00f3n despu\u00e9s de la vacunaci\u00f3n\u0094. \u00a0Estas vacunas introducen anticuerpos contra la principal prote\u00edna de la c\u00e1pside viral, la prote\u00edna L1, induciendo una respuesta inmune 10 veces m\u00e1s potente a la de la infecci\u00f3n natural durante al menos 48 meses. \u00a0Debido a su mecanismo de acci\u00f3n, el producto no sirve para tratar infecciones por VPH ya existentes ni para tratar enfermedades producidas por los mismos, por lo cual \u0093no tienen efecto alguno en el avance del pre-c\u00e1ncer y c\u00e1ncer si se administra a mujeres que ya est\u00e1n infectadas con VPH\u0094;Existen tres tipos de vacunas: la vacuna bivalente, la tetravalente y la novalente, cuyos nombres comerciales son Cervarix, Gardasil y Gardasil 9, respectivamente; la primera ataca los genotipos 16 y 18, la segunda los 6, 11, 16, 18, y la nonavalente los 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58. \u00a0Los genotipos 6 y 11 no son oncog\u00e9nicos pero producen verrugas, y los dem\u00e1s s\u00ed lo son. En segundo lugar, con respecto a la eficacia de las vacunas frente a la prevenci\u00f3n del CCU, los intervinientes coinciden en que \u00e9stas tienen un rol importante en su prevenci\u00f3n, teniendo en cuenta que esta patolog\u00eda se encuentra antecedida, en todos los casos, por la infecci\u00f3n por VPH, y que por tanto \u00e9ste es condici\u00f3n necesaria aunque no suficiente para el desarrollo del CCU, y que el citado virus se encuentra muy extendido en la poblaci\u00f3n mundial, rondando el 10% de la poblaci\u00f3n femenina en el mundo. El VPH se asocia con el desarrollo de neoplasia intraepitelial, que posteriormente evoluciona a carcinoma in-situ, y luego a c\u00e1ncer de c\u00e9rvix invasivo y posteriormente metast\u00e1sico.En efecto, 13 tipos de VPH son los responsables de todos los tipos de CCU en el mundo, a saber, los genotipos 16, 18, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 68, siendo de una muy alta prevalencia los HPV 16 y 18. En el mundo, estos dos genotipos son responsables del 65 al 70% de todos los tumores, aunque esta proporci\u00f3n var\u00eda regionalmente: mientras a nivel global se sit\u00faa en el 70,4% de los casos, en Am\u00e9rica Latina representa el 65%, en Colombia constituye entre el 56.3% y el 60.5%, en Costa Rica el 50%, en Nicaragua el 34,6%, y en M\u00e9xico el 33,3%. Las vacunas bivalente y tetravalente atacan estos fenotipos, mientras que la nonavalente, adem\u00e1s, los 31, 33, 45, 52 y 58, que tambi\u00e9n son oncog\u00e9nicos. Y con respecto a estos fenotipos 16 y 18, los intervinientes sostienen que nlas vacunas \u0093son altamente efectivos y previenen el 100% de las infecciones para las cuales fueron dise\u00f1adas\u0094. La raz\u00f3n de ellos es que respuesta inducida de anticuerpos por la vacuna es mucho m\u00e1s alta que la que se activa con la infecci\u00f3n natural, de modo que son altamente inmunog\u00e9nicas, con tasas de seroconversi\u00f3n a los tipos vacunales de m\u00e1s del 98%:\u0093la evidencia sobre la eficacia de las vacunas profil\u00e1cticas para HPV disponibles en la actualidad (vacuna bivalente cuadrivalente y nonavalente) en la prevenci\u00f3n de displasias de alto grado (carcinoma escamocelular in situ de c\u00e9rvix y adenocarcinoma in situ de c\u00e9rvix) es clara y robusta. Igualmente existe suficiente evidencia sobre la eficacia en la prevenci\u00f3n de displasias de alto grado vulvar\u0094. De hecho, la eficacia de la vacuna explica que el uso y comercializaci\u00f3n de Gardasil y Cervarix haya sido aprobada en m\u00e1s de 120 pa\u00edses, y que haga parte de los programas nacionales de inmunizaci\u00f3n en 40 de ellos, incluyendo a Australia, Estados Unidos, Reino Unido, Canad\u00e1, Argentina, M\u00e9xico y Panam\u00e1. En cualquier caso, algunos de los intervinientes aclaran que la vacuna por s\u00ed sola es insuficiente para prevenir el CCU y las dem\u00e1s enfermedades vinculadas al mismo, por lo cual, no deben excluirse las dem\u00e1s estrategias para enfrentarlo. De hecho la OPS ha aclarado que \u0093es conveniente educar a ni\u00f1as y ni\u00f1os en sexualidad y la infecci\u00f3n por PVH de acuerdo a su edad y su cultura; as\u00ed como promover el uso de la vacuna contra el VPH y proveerla en escuelas y centros de salud, como tambi\u00e9n promover el uso y proveer de condones para aquellos que han iniciado su actividad sexual; y advertir a ni\u00f1os y \u00a0ni\u00f1as sobre el uso de tabaco pues es un factor de riesgo para todos los tipos de c\u00e1ncer, incluyendo el c\u00e1ncer cervicouterino\u0094. En contraste, se ha encontrado que otros tipos de c\u00e1ncer no est\u00e1n asociados en un 100% al VPH, y que por tanto, \u00e9ste no es una condici\u00f3n necesaria ni suficiente para el desarrollo de esta patolog\u00eda. Es as\u00ed como se estima que el VPH se encuentra presente entre el 64 y el 91% de los c\u00e1nceres vaginales y en el 88.94% de los anales, entre un 10 y un 90% en los de pene y vulva, y un 20% en el orofar\u00edngeo. No obstante, la relativa importante asociaci\u00f3n entre el VPH y estas patolog\u00edas, permite inferir que la vacuna constituye una herramienta muy eficaz en su prevenci\u00f3n. Y con respecto a la eficacia de las vacunas frente a la aparici\u00f3n de verrugas, los intervinientes coinciden en que \u00e9stas constituyen un importante instrumento de pol\u00edtica p\u00fablica en lo que respecta a las modalidades tetravalente y nonavalente, ya que la bivalente no act\u00faa frente a los fenotipos que producen las verrugas. En efecto, la vacuna tetravalente protege frente a los VPH 6 y 11, causantes de verrugas anogenitales, y la nonavalente, previene otros cinco tipos de VPH: 31, 33, 45, 52 y 58. Australia, pa\u00eds pionero en la administraci\u00f3n de la vacuna, ha demostrado una reducci\u00f3n importante en todas las patolog\u00edas asociadas al VPH: es as\u00ed como en el a\u00f1o 2011 se present\u00f3 una reducci\u00f3n del 46% en el \u00edndice de lesiones cervicales con respecto al que exist\u00edan antes de la iniciaci\u00f3n del proceso de inmunizaci\u00f3n; entre los a\u00f1os 2007 \u00a02011, en mujeres entre los 12 y los 17 a\u00f1os, la reducci\u00f3n anual de verrugas anogenitales fue de 44.1%; y a partir del a\u00f1o 2008, en personas entre los 18 y los 26% la reducci\u00f3n fue del 31.8% en mujeres, y del 14% en hombres; entre los a\u00f1os 2010 y 2011, comparada con el per\u00edodo 2006-2007, la reducci\u00f3n general en c\u00f3digos de hospitalizaci\u00f3n por verrugas anogenitales fue de un 89.9% en mujeres entre los 12 y los 17 a\u00f1os, 72.7% en mujeres entre los 18 y 26 a\u00f1os y 38.3% para hombres entre los 18 y 26 a\u00f1os. Una vez descritos los efectos generales de las vacunas, se identifican sus las condiciones de uso. En particular, se hacen las siguientes precisiones: (i) primero, debido a su mecanismo de acci\u00f3n, el producto no sirve para tratar infecciones por VPH ya existentes ni para tratar enfermedades producidas por los mismos, por lo cual \u0093no tienen efecto alguno en el avance del pre-c\u00e1ncer y c\u00e1ncer si se administra a mujeres que ya est\u00e1n infectadas con VPH\u0094; en este orden de ideas, en la medida en que la vacuna \u00fanicamente es efectiva cuando se administra antes de tener contacto con el virus, los programas de vacunaci\u00f3n deben focalizarse en las ni\u00f1as, antes de que inicien la vida sexual, y en la etapa en la que reacci\u00f3n inmunitaria es la m\u00e1s favorable; (ii) segundo, se advierte que aunque existe controversia e incertidumbre en la comunidad cient\u00edfica sobre la duraci\u00f3n del efecto inmunol\u00f3gico a partir del momento de su administraci\u00f3n, se ha establecido con certeza que, como m\u00ednimo, es de 8 a\u00f1os con Gardasil (tetravalente), y 9 con Cervarix (bivalente), sin conocerse a\u00fan la de Gardasil 9 (nonavalente); (iii) la prevenci\u00f3n del CCU mediante la vacunaci\u00f3n es tan solo una medida de salud p\u00fablica que debe ser complementada con otras estrategias, como la educaci\u00f3n en sexualidad, la provisi\u00f3n y uso de condones, y la prevenci\u00f3n del consumo de tabaco, teniendo en cuenta que \u00e9ste constituye un factor de riesgo para todos los tipos de c\u00e1ncer, incluyendo el c\u00e1ncer de cuello uterino. En el caso colombiano, el informe la Universidad Nacional de Colombia efectuado en el a\u00f1o 2010, y anexado en la intervenci\u00f3n del Ministerio de Salud, se encontr\u00f3 que aunque en principio cualquier alternativa de vacunaci\u00f3n es costo efectiva cuando se contrasta con la no vacunaci\u00f3n, cuando se establece su efectividad frente a la del tamizaje, se encuentra que \u00fanicamente la vacunaci\u00f3n con tetravalente es una estrategia costo-efectiva cuando se encuentra por debajo de 1 PIB per c\u00e1pita por AVAD evitado. En efecto, el CCU es la principal causa de muerte por c\u00e1ncer en Colombia, a raz\u00f3n de 10 por cada 100.000 mujeres, y el segundo en incidencia en la poblaci\u00f3n femenina luego del c\u00e1ncer de seno, a raz\u00f3n de 36,8 por cada 100.000 mujeres. Este panorama coincide con el que se presenta a nivel regional, pues seg\u00fan la OPS, 74.855 mujeres de 13 pa\u00edses de Am\u00e9rica Latina murieron por causa del CCU entre 1996 y 2001, y 50.032 de ellas ten\u00edan entre 24 y 64 a\u00f1os, de modo que sus muertes implicaron m\u00e1s 1.56 millones a\u00f1os potenciales de vida perdidos. Colombia, adem\u00e1s, aporta el 10% del total de casos de CCU y de mortalidad por esta causa, \u00fanicamente superado por Brasil y M\u00e9xico, que tienen una poblaci\u00f3n mucho m\u00e1s alta. Aunque en pa\u00edses como Estados Unidos y Canad\u00e1 la incidencia de CCU se ha reducido dr\u00e1sticamente, en Am\u00e9rica Latina las tasas han permanecido invariables. Aunque en el mundo los programas de tamizaje sistem\u00e1tico para c\u00e1ncer cervical han sido muy exitosos para reducir las tasas de mortalidad por esta enfermedad, pues se calcula que \u00e9stas se han reducido en un 70%, en los pa\u00edses en v\u00eda de desarrollo la implementaci\u00f3n de esta estrategia no ha tenido los mismos resultados, y en Colombia, \u0093el tamizaje cervical ha estado disponible por cerca de dos d\u00e9cadas, pero las tasas de mortalidad por c\u00e1ncer cervical siguen siendo altas\u0094. De hecho, en el pa\u00eds no se puede establecer una asociaci\u00f3n entre las coberturas de tamizaje para CCU y la incidencia de mortalidad por CCU, por lo cual, la estrategia no ha sido exitosa: \u0093Recientemente, el Instituto Nacional de Salud ha realizado una evaluaci\u00f3n de la calidad del diagn\u00f3stico en la citolog\u00eda y se ha encontrado resultados muy malos en la concordancia con el control de calidad. Esta podr\u00eda ser una de las causas de esta baja efectividad, mientras que otra podr\u00eda ser que a\u00fan no se alcanza a las poblaciones m\u00e1s vulnerables\u0094. En este contexto, resulta imprescindible fortalecer los servicios de tamizaje y la introducci\u00f3n de nuevas tecnolog\u00edas para el diagn\u00f3stico de la infecci\u00f3n cervical por VPH, para asegurar la detecci\u00f3n temprana del CCU. En este sentido, actualmente se encuentran distintos m\u00e9todos de tamizaje, como la citolog\u00eda convencional, el test de VPH-ADN, VIA, VILI y Colposcopia. Sin embargo, otra opci\u00f3n importante para el control de la enfermedad por VPH es la vacunaci\u00f3n, que en sus modalidades bivalente y tetravalente protegen frente a los virus 16 y 18, que son los principales genotipos asociados al CCU. No obstante, esta estrategia debe ser implementada con cautela, ya que \u0093los organismos internacionales de salud recomiendan tambi\u00e9n que antes se eval\u00fae la carga de enfermedad y el costo beneficio (o la costo efectividad) potencial de esa intervenci\u00f3n. Las vacunas han demostrado prevenir las lesiones precancerosas asociadas a los dos genotipos contenidos en la vacuna, pero a\u00fan no hay evidencia de que las lesiones tambi\u00e9n sean prevenidas. Adicionalmente, a\u00fan no se sabe cu\u00e1les la curaci\u00f3n de la proyecci\u00f3n o si ser\u00edan necesarias dosis de refuerzo despu\u00e9s de 10 a\u00f1os despu\u00e9s de haber recibido la primera serie de vacunas\u0094. En cualquier caso, se advierte que la administraci\u00f3n de la vacuna no puede sustituir las dem\u00e1s estrategias para enfrentar el CCU, y que, en particular, en el caso colombiano, deben fortalecerse los programas de tamizaje y as\u00ed como el acceso a los servicios sanitarios en el pa\u00eds, teniendo en cuenta que no todos los tipos de \u00a0CCU son ocasionales por los VPH 16 y 18, \u00fanicos frente a los cuales protegen las vacunas Gardasil y Cervarix. Concepto de la Procuradur\u00eda General de la Naci\u00f3nMediante concepto rendido el d\u00eda 19 de noviembre de 2016, la Vista Fiscal solicit\u00f3 a esta Corporaci\u00f3n declarar la exequibilidad condicionada del texto demandado, en el entendido de que la vacunaci\u00f3n obligatoria y gratuita contra el VPH incluye tambi\u00e9n a las ni\u00f1as entre los 9 y los 17 a\u00f1os que no se encuentren escolarizadas. Con respecto a la falta de inclusi\u00f3n de los ni\u00f1os dentro del mandato vacunaci\u00f3n gratuita y obligatoria, la Procuradur\u00eda afirma que la medida legislativa no configura una inconstitucionalidad, ya que seg\u00fan la evidencia cient\u00edfica avalada por la Academia Nacional de Medicina y la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud, el mayor peligro que representa el VPH es el c\u00e1ncer de c\u00e9rvix, de modo el programa de inmunizaci\u00f3n para la poblaci\u00f3n masculina no se encuentran recomendados como una estrategia prioritaria, y menos a\u00fan en pa\u00edses con limitaciones econ\u00f3micas. En contraste, la falta de inclusi\u00f3n de las ni\u00f1as entre los 9 y los 17 a\u00f1os que no se encuentran escolarizadas dentro del mandato de vacunaci\u00f3n gratuita y obligatoria s\u00ed configurar\u00eda una vulneraci\u00f3n del principio de igualdad y del derecho a la salud. Primero, la situaci\u00f3n de escolaridad no depende de la voluntad de las menores de edad, por lo que, con la regla demandada, el acceso a esta prestaci\u00f3n se encuentra determinada por factores ajenos a su decisi\u00f3n: \u0093De forma que es simplemente inaceptable que esta situaci\u00f3n f\u00e1ctica se use como un criterio de que impida el acceso gratuito a los esquemas de vacunaci\u00f3n contra el VPH, sobre todo cuando as\u00ed se terminar\u00eda tambi\u00e9n afectando o amenazando gravemente el derecho a la salud de esas menores excluidas\u0094. Segundo, dicho grupo poblacional se encuentra conformado por sujetos de especial protecci\u00f3n constitucional en raz\u00f3n de su situaci\u00f3n de vulnerabilidad y de su debilidad manifiesta, por lo cual el Estado tiene un deber reforzado de adoptar las medidas para garantizar el goce efectivo de sus derechos. Tercero, aunque la exclusi\u00f3n podr\u00eda encontrar justificaci\u00f3n en los criterios de prevalencia y en la relaci\u00f3n de costo-efectividad, pues la vacunaci\u00f3n suele llevarse a cabo en las instituciones educativas por razones de tipo operativo, esta circunstancia es insuficiente para justificar la salvedad legal. De hecho, las instancias gubernamentales han intentado hacer frente al d\u00e9ficit legislativo, por cuanto a trav\u00e9s de la Circular Externa 00035 del 28 de agosto de 2015, reglamentaria de la Ley 1626 de 2013, se hizo extensiva la vacunaci\u00f3n a todas las ni\u00f1as entre los 9 y los 17 a\u00f1os, independientemente de su estado de escolaridad. En este sentido, en la referida normatividad se estableci\u00f3 el Programa Ampliado de Inmunizaciones, \u0093que contempla la aplicaci\u00f3n de tres (3) dosis de vacuna, a las ni\u00f1as entre cuarto grado de b\u00e1sica y grado once de bachillerato que hayan cumplido 9 a\u00f1os, y a la poblaci\u00f3n no escolarizada entre 9 y 17 a\u00f1os, formando parte de la estrategia mundial de salud de la mujer y los ni\u00f1os y lanzada durante la cumbre de los objetivos de desarrollo del milenio en septiembre de 2010\u0094. Con fundamento en las consideraciones anteriores, la Vista Fiscal concluye que el texto normativo no debe ser declarado inexequible, pues una medida semejante eliminar\u00eda la identificaci\u00f3n de los sujetos destinatarios de la vacunaci\u00f3n gratuita y obligatoria, pero que s\u00ed debe ser objeto de una sentencia integradora-aditiva, para se ordene al Estado la aplicaci\u00f3n gratuita de la vacuna a las ni\u00f1as entre los 9 y los 17 a\u00f1os que no se encuentran escolarizadas, sin perjuicio de que por v\u00eda reglamentaria se puedan ampliar los programas de vacunaci\u00f3n establecidos legislativamente. En este orden de idea, la Procuradur\u00eda solicita a la Corte declarar la exequibilidad de la expresi\u00f3n demandada, \u0093en el entendido de que tambi\u00e9n incluye a las ni\u00f1as entre los 9 y los 17 a\u00f1os que no est\u00e9n escolarizadas\u0094. CONSIDERACIONESCompetenciaEsta Corporaci\u00f3n es competente para resolver la controversia planteada, en la medida en que corresponde a una acci\u00f3n de inconstitucionalidad contra una prescripci\u00f3n legal, asunto que en virtud del art\u00edculo 241.4 de la Carta Pol\u00edtica, es de competencia de este tribunal.Asuntos a resolverTeniendo en cuenta los antecedentes expuestos, corresponde a la Corte resolver las siguientes cuestiones: En primer lugar, se debe establecer la procedencia del escrutinio judicial propuesto por el actor, teniendo en cuenta que algunos de los intervinientes consideran que algunas de las acusaciones de la demanda se amparan en un entendimiento manifiestamente inadecuado del precepto legal, y de ser esto cierto, el cargo carecer\u00eda de todo fundamento, y no tendr\u00eda la potencialidad de activar el control constitucional. Por este motivo, la Corte debe evaluar la circunstancia anterior definiendo si las acusaciones se amparan en un entendimiento admisible del sistema jur\u00eddico, y si, por tanto, es viable el examen judicial.Y en segundo lugar, en caso de considerar que es viable el pronunciamiento judicial propuesto por el actor, se evaluar\u00e1n las acusaciones por el presunto desconocimiento del derecho a la igualdad, por no haber incluido dentro del mandato de vacunaci\u00f3n obligatoria y gratuita contra el VPH ni a los ni\u00f1os, ni a las ni\u00f1as no escolarizadas. A continuaci\u00f3n se aborda cada una de estas problem\u00e1ticas. Aptitud de la demanda y viabilidad del escrutinio judicialTal como se explic\u00f3 en los ac\u00e1pites precedentes, en el auto admisorio de la demanda el magistrado sustanciador estim\u00f3 que, prima facie, la controversia planteada por los accionantes pod\u00eda ser resuelta por este tribunal en el marco del control abstracto de constitucionalidad. Y aunque ninguno de los intervinientes sostuvo que no hab\u00eda lugar a un pronunciamiento de fondo, algunos de ellos s\u00ed consideraron que el precepto demandado admit\u00eda una interpretaci\u00f3n distinta de la acogida por el accionante y que, adoptando esta l\u00ednea hermen\u00e9utica, las acusaciones resultaban infundadas. Por este motivo, la Corte debe evaluar estas apreciaciones, a efectos determinar la viabilidad del examen judicial. En efecto, tanto el Ministerio de Salud como el Observatorio Social de Caldas sostienen que la norma demandada no excluye a las ni\u00f1as no escolarizadas de la garant\u00eda de vacunaci\u00f3n obligatoria y gratuita, y que la referencia a la escolaridad tiene como efecto jur\u00eddico, primero, focalizar los programas de inmunizaci\u00f3n en las instituciones educativas por las ventajas operativas que esto representa, pero sin perjuicio de que los programas anteriores deban ser complementados con otros que aseguren la vacunaci\u00f3n para las ni\u00f1as que no asisten al colegio, y segundo, establecer los rangos de edades en las cuales se deben adelantar los citados procesos de vacunaci\u00f3n, \u00a0esto es, entre los 9 y los 12 a\u00f1os de edad. De hecho, durante el proceso legislativo en ning\u00fan momento se manifest\u00f3 la necesidad de supeditar la garant\u00eda de vacunaci\u00f3n al estado de escolaridad sino \u00fanicamente al g\u00e9nero y a la edad, por lo cual, mal podr\u00eda ahora introducirse un nuevo condicionamiento no querido ni establecido por el legislador; por ello, una vez expedida la Ley 1626 de 2013, los operadores jur\u00eddicos encargados de su interpretaci\u00f3n y aplicaci\u00f3n han entendido que todas las ni\u00f1as entre 9 y 12 a\u00f1os, escolarizadas y no escolarizadas, son titulares de la referida garant\u00eda; \u00a0y dentro del actual Programa Ampliado de Inmunizaci\u00f3n se contempla la vacunaci\u00f3n a todas las ni\u00f1as entre los 9 y los 17 a\u00f1os, independientemente de que asistan o no a una instituci\u00f3n educativa. Y en un escenario como este, las acusaciones de la demanda resultan infundadas, puesto que parten de atribuir al precepto impugnado un alcance del que realmente carece tanto en el texto legal, como en la realidad jur\u00eddica. Desde esta perspectiva, la lectura de los demandantes de la normatividad demandada habr\u00eda partido de una interpretaci\u00f3n textual del art\u00edculo 1\u00ba de la Ley 1626 de 2013 que no coincide con la voluntad legislativa, ni con el entendimiento dominante en la comunidad jur\u00eddica, por lo cual, el juicio de constitucionalidad propuesto por los actores no ser\u00eda viable. En este orden de ideas, corresponde a la Corte determinar, en primer lugar, la procedencia del juicio de constitucionalidad en aquellos casos en que las acusaciones de la demanda se amparan en l\u00edneas hermen\u00e9uticas que pueden tener sustento en el texto legal, pero que se alejan de la interpretaci\u00f3n imperante en la comunidad jur\u00eddica, y segundo, la viabilidad el examen propuesto en este caso espec\u00edfico. Sobre este punto, esta Corporaci\u00f3n ha concluido que no hay lugar a valorar aquellas acusaciones de inconstitucionalidad que se sustentan en l\u00edneas hermen\u00e9uticas que podr\u00edan resultar compatibles con el texto del precepto legal impugnado, pero que se alejan diametralmente del entendimiento imperante en la realidad jur\u00eddica, especialmente por parte de los operadores encargados de la aplicaci\u00f3n de la normatividad demandada. Seg\u00fan esta Corporaci\u00f3n, \u0093el control constitucional sobre interpretaciones recae sobre el derecho realmente vivido por los ciudadanos, y no sobre contenidos que podr\u00edan eventualmente inferirse del texto acusado, pero que no han tenido ninguna pr\u00e1ctica\u0094, ya que no tendr\u00eda sentido ejercer el control respecto de un contenido normativo carente de efectos jur\u00eddicos, y por tanto, sin la potencialidad de quebrantar la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica.Con fundamento en esta regla de procedencia, en distintas oportunidades este tribunal se ha abstenido de pronunciarse sobre la constitucionalidad de preceptos legales, cuando las acusaciones en contra los mismos se amparan en l\u00edneas hermen\u00e9uticas consistentes con una aproximaci\u00f3n textualista, pero alejada del derecho viviente, es decir, del entendimiento dominante en la comunidad jur\u00eddica. Es as\u00ed como en la sentencia C-354 de 2015la Corte se abstuvo de evaluar la constitucionalidad de la expresi\u00f3n \u0093monto de la pensi\u00f3n de vejez\u0094 contenida en el art\u00edculo 36 de la Ley 100 de 1993, referida a las reglas del r\u00e9gimen pensional de transici\u00f3n, en cuanto las acusaciones se estructuraron en funci\u00f3n de una interpretaci\u00f3n acogida por el Consejo de Estado en una sentencia aislada, pero sin haberse acreditado, ni siquiera de manera sumaria, que la misma correspond\u00eda al entendimiento dominante y a las pr\u00e1cticas judiciales realmente operantes en la comunidad jur\u00eddica. Esta misma l\u00ednea fue acogida en la sentencia C-418 de 2014, cuando se demand\u00f3 el fragmento del art\u00edculo 33 de la misma Ley 100 de 1993, que establec\u00eda como l\u00edmite temporal del r\u00e9gimen pensional de transici\u00f3n el a\u00f1o 2014; dado que el accionante asumi\u00f3 que el l\u00edmite era d\u00eda 31 de diciembre de 2013, y sobre esta base construy\u00f3 las acusaciones, sin justificar adecuadamente esta aproximaci\u00f3n desde la literalidad de la norma, de los antecedentes legislativos o desde su finalidad, y dado que esta corporaci\u00f3n encontr\u00f3 que este entendimiento era inconsistente con el de la Superintendencia Financiera, de la Secci\u00f3n Segunda del Consejo de Estado, de la Sala Laboral de la Corte Suprema de Justicia, de la Procuradur\u00eda General de la Naci\u00f3n e incluso con el acogido por la propia Corte Constitucional en sede de tutela, la Sala Plena concluy\u00f3 que no hab\u00eda lugar a un pronunciamiento sobre un contenido normativo que si bien era posible a la luz de la literalidad del precepto, se encontraba alejado de la realidad y la pr\u00e1ctica jur\u00eddica, vale decir, del derecho viviente. Lo mismo ocurri\u00f3 en la sentencia C-802 de 2008, en la que este tribunal se inhibi\u00f3 de evaluar las acusaciones formuladas contra el art\u00edculo 14 de la Ley 733 de 2002, ya que, a juicio de la Corte, los cargos se dirig\u00edan contra una interpretaci\u00f3n que la Corte Suprema de Justicia hab\u00eda acogido en un fallo aislado, seg\u00fan la cual los jueces penales especializados ten\u00edan competencia para conocer del delito de concierto para delinquir, pero que sin que se demostrara que dicha l\u00ednea hermen\u00e9utica correspond\u00eda a una posici\u00f3n reiterada, consistente y s\u00f3lida en los estrados judiciales, constitutiva del derecho viviente. Una aproximaci\u00f3n semejante se encuentra en las sentencias C-557 de 2001, C-426 de 2002 C-569 de 2004, C-803 de 2006, C-304 de 2013 y C-259 de 2015.Partiendo de estas premisas, la Corte encuentra que aunque el texto legal demandado admite una interpretaci\u00f3n que har\u00eda inviable el juicio de constitucionalidad, esto es, que la obligaci\u00f3n del Estado de suministrar la vacuna contra el VPH se extiende a todas las ni\u00f1as dentro del rango de edad fijado en la ley, independientemente de su estado de escolaridad, esta l\u00ednea hermen\u00e9utica no coincide con el entendimiento dominante en la comunidad jur\u00eddica, pues no ha sido acogida de manera consistente y reiterada por los operadores jur\u00eddicos, ni conforma hoy en d\u00eda una posici\u00f3n jur\u00eddica s\u00f3lida y estable. Por el contrario, las posiciones expuestas en el presente proceso judicial demuestran que la interpretaci\u00f3n del texto legal demandado constituye un problema abierto y a\u00fan no concluido definitivamente en la comunidad jur\u00eddica; de hecho, buena parte de los intervinientes considera que el precepto legal es, cuando menos inadecuado, por supeditar la garant\u00eda de vacunaci\u00f3n a la inserci\u00f3n efectiva en el sistema educativo, argumento que, a su turno, supone un entendimiento restrictivo del precepto legal. La Corte toma nota de que la entidad llamada a materializar la garant\u00eda anterior, esto es, el Ministerio de Salud, ha estructurado el programa de vacunaci\u00f3n contra el VPH sin consideraci\u00f3n al estado de escolaridad de las ni\u00f1as. Sin embargo, esta apertura no se explica porque el Ministerio de Salud haya entendido que este lineamiento constituye un imperativo legal a la luz de la ley 1626 de 2013, sino porque esta entidad ha considerado conveniente superar los est\u00e1ndares de esta normatividad en el Programa Ampliado de Vacunaci\u00f3n, tanto en materia de edad, como en materia de estado de escolaridad. Y as\u00ed como la ley obliga \u00fanicamente a administrar la vacuna a las ni\u00f1as entre cuarto y s\u00e9ptimo grado, mientras que el PAV lo extiende hasta la edad de 17 a\u00f1os, de igual modo podr\u00eda entenderse que la ley obliga \u00fanicamente a garantizar la vacuna a las ni\u00f1as escolarizadas, pero que el Ministerio de Salud la hizo extensiva a las ni\u00f1as que no se han insertado al sistema escolar. En este orden de ideas, en la medida en que existe un contenido normativo susceptible de operar en la realidad jur\u00eddica, respecto del cual se formul\u00f3 un cargo de inconstitucionalidad por la eventual infracci\u00f3n del derecho a la igualdad y del derecho a la salud, la Corte se pronunciar\u00e1 sobre este cuestionamiento, as\u00ed como sobre la acusaci\u00f3n por la falta de inclusi\u00f3n de los ni\u00f1os en la garant\u00eda de vacunaci\u00f3n gratuita y obligatoria. Planteamiento del problema jur\u00eddico y est\u00e1ndares del juicio de constitucionalidad Teniendo en cuenta los antecedentes expuestos, la Corte debe establecer si la regla que circunscribe el mandato de vacunaci\u00f3n obligatoria y gratuita contra el VPH a las ni\u00f1as que cursan entre cuarto grado de b\u00e1sica primaria y s\u00e9ptimo grado de b\u00e1sica secundaria, vulnera el principio de igualdad y la prohibici\u00f3n de discriminaci\u00f3n, por no incluir dentro de esta garant\u00eda a los ni\u00f1os que se encuentran en el mismo rango de edad, y por no incluir a las ni\u00f1as que no se encuentran escolarizadas. Se trata entonces de un cuestionamiento por la presunta infracci\u00f3n del principio de igualdad y de la prohibici\u00f3n de discriminaci\u00f3n, por la exclusi\u00f3n t\u00e1cita de la garant\u00eda de vacunaci\u00f3n contra el VPH, de dos grupos poblacionales: los ni\u00f1os comprendidos entre 4\u00ba y 7\u00ba grado, y las ni\u00f1as no escolarizadas. En este orden ideas, el examen judicial estar\u00e1 orientado a evaluar la constitucionalidad de las dos exclusiones t\u00e1citas que se derivan del art\u00edculo 1 de la Ley 1626 de 2013 a la luz del principio de igualdad. Respecto de cada una de las exclusiones se establecer\u00e1 si existen diferencias emp\u00edricas relevantes entre el grupo incluido y excluido de la garant\u00eda, y si esta diferencia guarda una relaci\u00f3n de conexidad directa y estrecha con la medida restrictiva cuestionada en este proceso. A partir de este an\u00e1lisis se determinar\u00e1 la validez del precepto demandado, y si, por tanto, la inmunizaci\u00f3n por VPH debe ser una vacunaci\u00f3n neutral, sin consideraci\u00f3n de g\u00e9nero, y sin consideraci\u00f3n al estado de escolaridad. La constitucionalidad de la diferenciaci\u00f3n seg\u00fan el sexo en el programa de inmunizaci\u00f3n contra el VPH, a partir del principio de igualdadTal como se explic\u00f3 en los ac\u00e1pites precedentes, el art\u00edculo 1\u00ba de la Ley 1626 de 2013 consagra un mandato de vacunaci\u00f3n gratuita y obligatoria para las ni\u00f1as que se encuentren entre el 4\u00ba y el 7\u00ba grado de escolaridad, y no prev\u00e9 una regla semejante para los ni\u00f1os en el mismo rango de edad.Para el demandante y para el Observatorio del Derecho Fundamental a la Salud esta exclusi\u00f3n vulnera el principio de igualdad, ya que tanto hombres como mujeres pueden ser infectados por el VPH, y pueden desarrollar patolog\u00edas graves causadas por este virus, incluido el c\u00e1ncer, adem\u00e1s de las verrugas. Y aunque eventualmente la incidencia de c\u00e1ncer de cuello uterino, CCU, es mayor que los dem\u00e1s tipos de c\u00e1ncer, esta diferencia cuantitativa no justifica la medida legislativa. Por su parte, en los conceptos presentados por la Academia Nacional de Medicina, por la Universidad Nacional de Colombia y por la Universidad de Antioquia se sostiene que una eventual implementaci\u00f3n de una vacunaci\u00f3n neutral y sin consideraci\u00f3n de genero se podr\u00eda justificar teniendo en cuenta que \u00a0la carga de VPH en el c\u00e1ncer de pene, ano y orofar\u00edngeo es muy significativa; que la incidencia de estas dos \u00faltimas patolog\u00edas es m\u00e1s alta en hombres que en mujeres; que en los ensayos cl\u00ednicos se ha encontrado que la administraci\u00f3n de la vacuna disminuye significativamente las verrugas genitales, as\u00ed como las lesiones precancerosas de pene y ano, y que en el mundo se presenta una tendencia a ampliar a los ni\u00f1os los programas de inmunizaci\u00f3n contra el VPH. Por el contrario, el Ministerio de Salud defiende la constitucionalidad de la medida, argumentando que el mayor problema de salud p\u00fablica en Colombia relacionado con el VPH es el CCU, que \u00fanicamente es padecido por mujeres; esto, por las altas tasas de incidencia del CCU frente a los otros tipos de c\u00e1ncer generados por el VPH, y porque en estos \u00faltimos el citado virus no es el responsable de todas las patolog\u00edas, mientras que en el CCU el VPH s\u00ed lo es. Adem\u00e1s, la vacunaci\u00f3n en ni\u00f1as tendr\u00eda un \u0093efecto reba\u00f1o\u0094, de modo que los hombres quedar\u00edan protegidos, de manera indirecta, a trav\u00e9s de la inmunizaci\u00f3n de las mujeres. Y finalmente, el Ministerio de Salud argumenta que como la Ley 1626 de 2013 tiene por objeto de la prevenci\u00f3n del CCU, y que la garant\u00eda de la vacunaci\u00f3n contra el VPH constituye una estrategia estructurada en funci\u00f3n de este objetivo fundamental, una eventual extensi\u00f3n del programa por v\u00eda judicial quebrantar\u00eda el principio de unidad de materia. En este orden de ideas, corresponde a este tribunal establecer si la diferenciaci\u00f3n normativa contenida en el art\u00edculo 1 de la Ley 1626 de 2013 entre hombres y mujeres, circunscribiendo la garant\u00eda de vacunaci\u00f3n gratuita y obligatoria a las ni\u00f1as, y no a los ni\u00f1os, desconoce el derecho a la igualdad. El test de igualdad propuesto por los accionantes debe realizarse, a juicio de esta Corporaci\u00f3n, desde dos perspectivas: De una parte, la Corte coincide con \u00a0las apreciaciones del Ministerio de Salud, en el sentido de que el escrutinio judicial recae sobre una medida de salud p\u00fablica, y no sobre la faceta prestacional e individual del derecho a la salud; esta circunstancia tiene una repercusi\u00f3n decisiva en los est\u00e1ndares del juicio de constitucionalidad, pues en este caso son las consideraciones sobre la dimensi\u00f3n colectiva del derecho a la salud las que deben orientar la valoraci\u00f3n de la medida legislativa cuestionada, y no las necesidades o expectativas individuales de acceder a las tecnolog\u00edas en salud para obtener el m\u00e1ximo bienestar posible. En este sentido, el interrogante del cual depende la validez de la restricci\u00f3n legal no es si las personas excluidas del programa hubieran podido beneficiarse de la respectiva tecnolog\u00eda en salud en t\u00e9rmino de su estado de bienestar, ni si dicha tecnolog\u00eda optimiza su estado de salud, sino si el esquema acogido por el legislador es consistente con la situaci\u00f3n y con las necesidades de salud p\u00fablica, consideradas global y colectivamente, asunto que normalmente es determinado a partir de an\u00e1lisis de costo-efectividad. Esto habilita al legislador y a las instancias gubernamentales, por ejemplo, a focalizar los planes y programas, y a establecer esquemas de priorizaci\u00f3n. En otras palabras, dado que los cuestionamientos recaen sobre una de las facetas del derecho a la igualdad sustancial, relativa a la igualdad en los resultados, y espec\u00edficamente en el acceso de bienes sociales y en la satisfacci\u00f3n de las necesidades b\u00e1sicas, la medida legislativa debe ser valorada, no a la luz de los est\u00e1ndares del derecho a la igualdad formal o ante el derecho positivo, ni tampoco a la luz de los est\u00e1ndares de la faceta prestacional e individual del derecho a la salud, sino a la luz de los est\u00e1ndares del derecho a la igualdad material. Por otro lado, en la medida en que el precepto demandado establece una diferenciaci\u00f3n en funci\u00f3n del sexo, criterio que seg\u00fan la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica constituye un criterio sospechoso de discriminaci\u00f3n, toda vez que la garant\u00eda de vacunaci\u00f3n contra el VPH se encuentra prevista para las ni\u00f1as entre 4\u00ba y 7\u00ba grado de escolaridad y no para los ni\u00f1os comprendidos en las mismas edades, la validez de la exclusi\u00f3n t\u00e1cita se encuentra supeditada a que existan diferencias emp\u00edricas constitucionalmente relevantes entre uno y otro grupo, y a que estas diferencias tengan una relaci\u00f3n de conexidad directa y estrecha con la medida legislativa que establece el trato diferenciado entre ambos. En este sentido, la Corte encuentra que el plan de inmunizaci\u00f3n previsto en \u00a0el art\u00edculo 1 de la Ley 1626 de 2016 se estructur\u00f3, no en funci\u00f3n del objetivo de prevenir la aparici\u00f3n y transmisi\u00f3n del VPH en todas las personas, sino en funci\u00f3n del prop\u00f3sito espec\u00edfico de prevenir el CCU, padecido \u00fanicamente por las mujeres. El interrogante, por tanto, es si resulta admisible restringir los planes nacionales de inmunizaci\u00f3n en funci\u00f3n de una enfermedad que \u00fanicamente padecen las mujeres, como es el CCU, pese a que las vacunas disponibles en el mercado contra el VPH podr\u00edan beneficiar tambi\u00e9n a los hombres, protegi\u00e9ndolos frente a las verrugas genitales y frente al c\u00e1ncer oro far\u00edngeo, de pene y ano. La Corte estima que este esquema de inmunizaci\u00f3n previsto por el legislador en el art\u00edculo 1\u00ba de la Ley 1626 de 2013 es consistente con la situaci\u00f3n y las necesidades de salud p\u00fablica en el mundo y en Colombia, al existir diferencias relevantes entre hombres y mujeres en relaci\u00f3n con el VPH y en relaci\u00f3n con los beneficios potenciales de las vacunas contra el mismo, que justifican limitar el alcance de los planes de inmunizaci\u00f3n en funci\u00f3n del g\u00e9nero. Lo primero que debe advertirse es que por s\u00ed mismo, el VPH no constituye un problema de salud p\u00fablica. De hecho, el ser humano ha convivido con estos virus a lo largo de toda la historia, y en la mayor parte de los casos es inofensivo. Se estima que la mayor parte de las personas en el mundo que han tenido actividad sexual, han sido infectadas con al menos alg\u00fan genotipo de VPH a lo largo de su vida. En promedio, el 10% de la poblaci\u00f3n mundial es portadora de virus, pero con mayores tasas en \u00c1frica y Latinoam\u00e9rica, continentes en donde este promedio asciende a un 20 y 30%, y con tasas inferiores en el sudeste asi\u00e1tico, con un promedio que oscila entre un 6 y un 7%.De todos los genotipos del VPH solo algunos son oncog\u00e9nicos para el cuello uterino, orofar\u00ednge, pene, ano, vagina, y vulva (los genotipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66) y aquellos que lo son provocan infecciones que remiten naturalmente en la mayor\u00eda de los casos; para que el VPH se convierta en c\u00e1ncer se requiere una infecci\u00f3n persistente que provoque neoplasia intraepitelial, adenomacarcinoma in situ, y c\u00e1ncer invasivo, y este proceso puede tardar a\u00f1os, e incluso d\u00e9cadas. Adicionalmente, algunos otros genotipos pueden provocar verrugas genitales, como el 6 y el 11. \u00a0De modo que las acciones del Estado en este frente deben estar orientadas, m\u00e1s que a eliminar la transmisi\u00f3n del virus como tal, a prevenir espec\u00edficamente las patolog\u00edas m\u00e1s graves desde el punto de vista de la salud p\u00fablica, que son provocadas por el VPH. Y en este contexto, la Corte encuentra que existen diferencias relevantes orden etiol\u00f3gico y de orden epidemiol\u00f3gico entre el CCU y las dem\u00e1s patolog\u00edas causadas por el VPH, que justifican la priorizaci\u00f3n de los programas de inmunizaci\u00f3n en funci\u00f3n del CCU.En primer lugar, desde el punto de vista etiol\u00f3gico, en la comunidad cient\u00edfica se ha llegado a la conclusi\u00f3n de que mientras el CCU se encuentra antecedido siempre y en todos los casos por genotipos oncog\u00e9nicos de VPH, de modo que los mismos son condici\u00f3n necesaria, aunque no suficiente, de la referida enfermedad, en los dem\u00e1s tipos de c\u00e1ncer no es as\u00ed, y no existe una correlaci\u00f3n plena entre el VPH y las referidas patolog\u00edas; en otras palabras, existen diferencias relevantes en la etiolog\u00eda del CCU, en comparaci\u00f3n con los otros tipos de c\u00e1ncer.Por ello, aunque hombres y mujeres pueden ser infectados con VPH, y aunque el citado virus puede provocar c\u00e1ncer en unos y otros, \u00fanicamente \u00e9stas \u00faltimas pueden contraer c\u00e1ncer de cuello uterino (CCU), y siendo el VPH causa necesaria de este \u00faltimo, mientras que el c\u00e1ncer en la cavidad oral, la laringe y el orofar\u00edngeo, as\u00ed como el de pene, vagina, vulva y de ano, no tiene como causa necesaria el virus del VPH. As\u00ed, mientras todo CCU se encuentra antecedido de una infecci\u00f3n persistente por VPH, aquellos otros canceres no siempre se encuentran precedidos del virus, y este no constituye ni causa necesaria ni suficiente de tales enfermedades. En el c\u00e1ncer de pene, se estima que los marcadores virales llegan tan solo al 40 o al 50%, de modo que en un 50 a 60% de los casos la enfermedad est\u00e1 provocada por otros factores, como la inflamaci\u00f3n local persistente, la fimosis, la constricci\u00f3n uretral, la ausencia de circuncisi\u00f3n, y el tabaquismo. As\u00ed por ejemplo, la circuncisi\u00f3n parece jugar un papel relevante, pues se ha encontrado una correlaci\u00f3n entre esta \u00faltima y las bajas incidencias de c\u00e1ncer en pa\u00edses y subpoblaciones en los que existe una alta prevalencia de circuncisi\u00f3n masculina, como en Israel o en los pa\u00edses \u00e1rabes. Por su parte, tampoco se ha encontrado una correlaci\u00f3n plena entre el VPH y el c\u00e1ncer de cavidad oral, laringe y orofar\u00edngeo, pues se estima que el virus provoca entre el 10 al 35% de los mismos, particularmente cuando se trata de los tumores de la am\u00edgdala y de la base de la lengua, y en general, en la regi\u00f3n del anillo de Waldeyer, y en algunos casos en los tumores escamosos del resto de la cavidad oral. El c\u00e1ncer de cavidad oral no vinculado al VPH normalmente aparece en hombres de edades m\u00e1s avanzadas con antecedentes de tabaco y alcohol, mientras que los casos de c\u00e1ncer relacionado con el virus, se ha asociado a comportamiento sexual que incluye m\u00faltiples parejas sexuales y pr\u00e1cticas continuas de sexo oral; y aunque estos \u00faltimos presentan una tendencia a la metastatizaci\u00f3n ganglionar, tienen a responder positivamente al tratamiento con quimioterapia y radioterapia, y tienen una mejor tasa de supervivencia; los primeros, por el contrario, suelen requerir cirug\u00eda en primera instancia, y son m\u00e1s resistentes a los tratamientos con quimio y radioterapia. Con respecto al c\u00e1ncer de ano, aunque el VPH no llega a ser una causa necesaria del mismo, s\u00ed juega un papel muy representativo en su etiolog\u00eda, pues la presencia de los virus oncog\u00e9nicos del VPH se eleva al 85%, apareciendo, en la mayor\u00eda de los casos, en la poblaci\u00f3n de hombres homosexuales y en pacientes inmunocomprometidos, con antecedentes de lesiones preneopl\u00e1sicas y de otras infecciones. Finalmente, el c\u00e1ncer de vagina se asocia al VPH en un rango que oscila entre el 65 y el 75% de los casos, y en el de vulva entre el 40 y el 50%; en este \u00faltimo c\u00e1ncer, su origen se encuentra asociado, por un lado, al virus del VPH, normalmente en mujeres menores de 50 a\u00f1os que presentan patrones de promiscuidad sexual, inicio de actividad sexual en edades tempranas, antecedentes de otras enfermedades de trasmisi\u00f3n sexual y antecedentes de citolog\u00eda anormal, y por otro lado, a lesiones degenerativas cr\u00f3nicas de larga evoluci\u00f3n, generalmente en mujeres mayores de 50 a\u00f1os con antecedentes de carcinoma escamoso queratinizante.De este modo, aunque los virus del VPH son responsables de una fracci\u00f3n relativamente importante del c\u00e1ncer de cavidad oral, laringe, de ano, pene, vulva y vagina, no constituyen una causa necesaria de los mismos, mientras que, en cambio, el CCU siempre se encuentra antecedido de alg\u00fan virus oncog\u00e9nico de VPH, y este \u00faltimo es causa necesaria, aunque no suficiente, de aquella enfermedad, \u00fanicamente padecida por mujeres. Por tanto, el beneficio relativo de la vacuna es mayor frente al CCU.Por otro lado, la situaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica es distinta para el CCU que para los dem\u00e1s tipos de c\u00e1ncer, teniendo en cuenta las tasas de incidencia, de prevalencia, de mortalidad y de supervivencia para unas y otras; todas estas estas tasas son significativamente m\u00e1s altas para el CCU.Seg\u00fan la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud, el CCU es el segundo c\u00e1ncer m\u00e1s frecuente en las mujeres de los pa\u00edses menos desarrollados, y el quinto de todos los c\u00e1nceres en el mundo. Se estima que en el a\u00f1o 2012 se presentaron 445.000 nuevos casos y que, en promedio, al d\u00eda de hoy, anualmente se detectan 500.000 casos por a\u00f1o, la mayor\u00eda provenientes de los pa\u00edses en desarrollo y de los pa\u00edses menos adelantados. No obstante, existen diferencias significativas en las tasas de incidencia y recurrencia de CCU entre los PD, y los PED y los PMA. En Espa\u00f1a, por ejemplo, se detectan 2.100 casos anuales, la tasa incidencia es de 7,6 casos por cada 100.000 habitantes, y la tendencia ha sido decreciente a lo largo de las \u00faltimas d\u00e9cadas. En contraste, seg\u00fan estimaciones de la Agencia Internacional para la Investigaci\u00f3n del C\u00e1ncer (IARC), para el per\u00edodo comprendido entre el a\u00f1o 2000 y el a\u00f1o 2012, en pa\u00edses como Per\u00fa, Bolivia, Venezuela o Guatemala, la tasa de incidencia es de m\u00e1s de 30 casos por cada 100.000 habitantes, en Ecuador y Argentina oscila entre 20 y 30 por cada 100.000, y en Brasil, entre 13 y 20 casos por cada 1000.000 personas. En Colombia, en el a\u00f1o 2000 se diagnosticaron 5901 casos de CCU, que equivale a 29,2 casos por cada 1000.000 personas, en el a\u00f1o 2008 fueron diagnosticados 4176 nuevos casos, equivalentes a 21,5 casos por cada 100.000 habitantes, y en el 2012 se encontraron 4661, equivalentes a 18.7 casos por cada 100.000 personas.Estas diferencias se explican, entre otras cosas, por las diferencias en las tasas de incidencia del VPH, siendo m\u00e1s altas en \u00c1frica y Am\u00e9rica Latina. Asimismo, estas diferencias se explican porque en la mayor parte los casos, las infecciones por virus oncog\u00e9nicos del VPH suelen remitir naturalmente, pero pueden avanzar y no remitir cuando confluyen otros factores como la alimentaci\u00f3n o la higiene inadecuada, el tabaquismo o la infecci\u00f3n con clamidia o con otros virus, uso prolongado de anticonceptivos o del DIU, factores estos respecto de los cuales existe un mayor control en los pa\u00edses del primer mundo. Adem\u00e1s, el \u00e9xito de los programas de cribado en estos pa\u00edses ha permitido una detecci\u00f3n y un tratamiento temprano de lesiones pre-cancerosas, que a su turno, previenen la progresi\u00f3n al CCU. En contraste, la epidemiolog\u00eda de los otros tipos de c\u00e1ncer asociados al VPH es sustancialmente distinta: (i) el c\u00e1ncer de pene es excepcional, aunque con tendencia creciente; en promedio, la tasa de incidencia es de 0.5 a 1.6 por cada 100.000 individuos en Europa, de 0.7 a 3 por cada 100.000 personas en India, y en M\u00e9xico de 0.91, estimada para los a\u00f1os 2000 a 2005; en Estados Unidos se presentaron, en promedio, 2120 casos cada a\u00f1o entre los a\u00f1os 2000 y 2014, y la tasa de incidencia es de 1,2 casos por cada 100.000 personas para el per\u00edodo comprendido entre los a\u00f1os 2009 y 2013; entre los a\u00f1os 2003 y 2007 se presentaron 116 casos de c\u00e1ncer de pene, con una tasa de 1.7 casos por cada 100.000 personas; (ii) el c\u00e1ncer de ano es infrecuente, aunque la tasa de incidencia es creciente en las \u00faltimas d\u00e9cadas, es m\u00e1s frecuente en mujeres que en hombres, y representa un muy peque\u00f1o porcentaje de los canceres del tracto digestivo inferior, alrededor del 4%; en el per\u00edodo comprendido entre los a\u00f1os 2000 y 2013, en Estados Unidos se produjeron en promedio 8200 nuevos casos de c\u00e1ncer por a\u00f1o, de los cuales 5250 corresponden a mujeres y 2950 a hombres, existiendo una tasa de incidencia para el per\u00edodo comprendido entre los a\u00f1o 2009 y 2013 de 2.5 casos por cada 100.000 habitantes; y en Colombia, para el per\u00edodo 2003-2007 se presentaron alrededor de 200 casos de c\u00e1ncer en todo el pa\u00eds, correspondiendo 150 de estos a las mujeres y tan solo 150 a los hombres; la tasa de incidencia es de 0.8 por cada 100.000 habitantes; (iii) y los c\u00e1nceres de cavidad oral, laringe y orofaringeo, algunos de los cuales est\u00e1n totalmente disociados del VPH, tambi\u00e9n tienen tasas de incidencia y de prevalencia inferiores a las del CCU; aunque a nivel mundial ocupa el octavo lugar de incidencia en hombres y decimocuarto en mujeres, representando el 3% de todos los casos de c\u00e1ncer en el Planeta, la mayor parte de ellos no se encuentran asociados al VPH, y tienen relaci\u00f3n con consumo de tabaco y alcohol; en Estados Unidos, el c\u00e1ncer orofar\u00edngeo tiene una tasa de incidencia de 0.7 casos por cada 100.000 habitantes para el per\u00edodo comprendido entre los a\u00f1os 2009 y 2013, y en promedio aparecieron 17.000 nuevos casos cada a\u00f1o, entre los a\u00f1os 2000 y 2014. Tambi\u00e9n las tasas de mortalidad son sustancialmente distintas en el CCU y en los dem\u00e1s tipos de c\u00e1ncer asociados al VPH, aunque nuevamente, las cifras var\u00edan dr\u00e1sticamente entre los pa\u00edses desarrollados y los pa\u00edses en desarrollo y los menos adelantados. Seg\u00fan la Agencia Internacional para la Investigaci\u00f3n del C\u00e1ncer de la OMS, para el a\u00f1o 2012, en pa\u00edses como Bolivia y Honduras la tasa de mortalidad por CCU es superior a 17.5 casos por cada 100.000 personas, en Ecuador, Per\u00fa, Paraguay, Venezuela y Guatemala la tasa de mortalidad oscila entre 9.8 y 17.5, en pa\u00edses como Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Uruguay y M\u00e9xico, la tasa oscila entre 5.8 y 9.8, en pa\u00edses como Estados Unidos se encuentra entre 2.4 y 5.8 y en pa\u00edses como Espa\u00f1a, Canad\u00e1, Francia e Italia es inferior a los 2.4 casos por cada 100.000 habitantes. Seg\u00fan la OMS, en el a\u00f1o 2012 murieron alrededor de 270.000 por CCU, la mayor\u00eda en pa\u00edses de ingresos medios y bajos, dentro de los cuales se encuentra Colombia. En contraste, las tasas de mortalidad para los dem\u00e1s tipos de c\u00e1ncer es inferior, no solo porque su incidencia es menor, sino tambi\u00e9n porque las tasas de supervivencia son m\u00e1s altas, por tener un mejor pron\u00f3stico. En Estados Unidos, por ejemplo, mientras para el CCU la tercera parte de las mujeres diagnosticadas fallece por esta causa, para el c\u00e1ncer de pene solo una sexta parte muere, y para el c\u00e1ncer de ano solo una octava parte; se estima que para el a\u00f1o 2017 se presentar\u00e1n 12820 nuevos casos de CCU y 4210 muertes por esta causa en ese pa\u00eds, mientras que para el c\u00e1ncer de ano los nuevos casos ser\u00e1n 8200, y las muertes por esta causa 1100, y para el de pene los nuevos casos ser\u00e1n 2120, y las muertes por esta causa 360. Esto, teniendo en cuenta que debido a los programas de cribado en dicho pa\u00eds, la detecci\u00f3n del CCU suele efectuarse en fases tempranas que aseguran un mejor pron\u00f3stico, mientras que en pa\u00edses como Colombia estos programas no han sido exitosos, y el acceso al sistema de salud es deficiente. El an\u00e1lisis anterior permite concluir que la medida legislativa cuestionada por el demandante, que limita la garant\u00eda de vacunaci\u00f3n gratuita y obligatoria contra el VPH a las ni\u00f1as, es consistente con el panorama de la salud p\u00fablica en el pa\u00eds. En efecto, aunque el VPH puede producir distintas enfermedades como el c\u00e1ncer de cuello uterino y c\u00e1ncer de ano, pene, vagina, orofar\u00edngeo y de vulva, as\u00ed como verrugas genitales, el legislador prioriz\u00f3 a las mujeres en raz\u00f3n a que solo estas pueden padecer CCU, teniendo en cuenta que esta enfermedad siempre es provocada por los genotipos oncog\u00e9nicos del VPH, mientras que en los dem\u00e1s c\u00e1nceres la correlaci\u00f3n no es plena, y teniendo en cuenta que solo el CCU constituye un problema epidemiol\u00f3gico en el pa\u00eds, dadas las altas tasas de incidencia, recurrencia y mortalidad, y las bajas tasas de supervivencia. As\u00ed las cosas, existen diferencias emp\u00edricas relevantes entre las mujeres y los hombres frente a las enfermedades provocadas por el VPH, y tales diferencias tienen una correlaci\u00f3n directa y estrecha con la decisi\u00f3n del legislador de restringir el mandato de vacunaci\u00f3n gratuita y obligatoria a las mujeres. Por tanto, no se configura la vulneraci\u00f3n del derecho a la igualdad alegada por el accionante. La constitucionalidad de la diferenciaci\u00f3n seg\u00fan el estado de escolaridad en el programa de inmunizaci\u00f3n contra el VPH, a partir del principio de igualdadEl segundo cuestionamiento al art\u00edculo 1 de la Ley 1626 de 2013 apunta a demostrar que se trata de una norma infra-inclusiva, en la medida en que excluye, sin justificaci\u00f3n alguna, a las ni\u00f1as no escolarizadas de la garant\u00eda de vacunaci\u00f3n contra el VPH. La Corte coincide con el planteamiento de los intervinientes y de la Procuradur\u00eda General de la Naci\u00f3n, en el sentido de que una interpretaci\u00f3n textualista del precepto demandado, a la luz de la cual la obligaci\u00f3n del Estado de suministrar de manera gratuita la vacuna contra el VPH se extiende \u00fanicamente a las ni\u00f1as escolarizadas, entre los grados 4\u00ba y 7\u00ba, resulta contraria al principio de igualdad y a la prohibici\u00f3n de discriminaci\u00f3n, ya que la condici\u00f3n f\u00e1ctica que condujo al legislador a establecer la medida prestacional en favor de las ni\u00f1as escolarizadas, tambi\u00e9n se encuentra presente en las ni\u00f1as que no han logrado insertarse en el sistema educativo. No existe ninguna base f\u00e1ctica que permita concluir que este segundo grupo de ni\u00f1as es menos vulnerable frente al Virus del Papiloma Humano. En este orden de ideas, la Corte concluye que la referencia a la escolaridad prevista en el art\u00edculo 1\u00ba de la Ley 1626 de 2013 tiene por objeto servir como par\u00e1metro para determinar las edades en las cuales se debe administrar la vacuna, m\u00e1s no excluir del mandato de vacunaci\u00f3n a las ni\u00f1as que se encuentren por fuera del sistema educativo. Este entendimiento coincide no solo con el planteado por el operador jur\u00eddico llamado a aplicar el precepto demandado, esto es, el Ministerio de Salud, sino que tambi\u00e9n es consistente con una interpretaci\u00f3n teleol\u00f3gica e hist\u00f3rica del mismo. En efecto, en su intervenci\u00f3n en este proceso judicial, el Ministerio de Salud explic\u00f3 que con fundamento en la Ley 1626 de 2013, la vacuna contra el VPH fue incluida en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), contemplada tanto para las ni\u00f1as escolarizadas como para las no escolarizadas. De hecho, en el PAI se encuentra prevista la vacuna contra el VPH para \u0093ni\u00f1as escolarizadas de 4\u00ba grado de b\u00e1sica primaria y no escolarizadas a partir de los 9 a\u00f1os\u0094, con tres dosis: la primera en la fecha elegida, la segunda seis meses despu\u00e9s de la primera dosis, y la tercera, 60 meses despu\u00e9s de la primera dosis. Asimismo, el Ministerio sostuvo que la inclusi\u00f3n de la poblaci\u00f3n no escolarizada en el PAI se debi\u00f3, no a que dicha entidad estimase que deb\u00eda extender el programa m\u00e1s all\u00e1 del mandato legal, a modo de acto de liberalidad, sino justamente en virtud del precepto demandado, teniendo en cuenta no solo la literalidad del art\u00edculo 1 de la Ley 1626 de 2013, sino tambi\u00e9n la voluntad del Congreso expresada a lo largo de todo el proceso de aprobaci\u00f3n legislativa, en el sentido de que todas las ni\u00f1as entre 9 y 12 a\u00f1os deb\u00edan tener acceso gratuito a la vacuna. Asimismo, el Observatorio Social de Caldas precis\u00f3 que incluso desde una aproximaci\u00f3n literal al precepto demandado deb\u00eda entenderse que la garant\u00eda comprend\u00eda a todas las ni\u00f1as escolarizadas y no escolarizadas. Y los dem\u00e1s intervinientes, si bien no se manifestaron expl\u00edcitamente sobre el contenido y alcance de la disposici\u00f3n impugnada, sostuvieron que la referencia a la escolaridad se explicaba, no porque las ni\u00f1as no escolarizadas no fueran destinatarias de la medida, sino porque probablemente el legislador opt\u00f3 por el modelo de vacunaci\u00f3n en las escuelas, que en muchos pa\u00edses ha demostrado incidir positivamente en los niveles de cobertura de los programas de inmunizaci\u00f3n, y porque el nivel de escolaridad sirve como par\u00e1metro de referencia para fijar las edades objeto de tales planes. Adem\u00e1s, desde el inicio del proceso de aprobaci\u00f3n legislativa, y a lo largo del tr\u00e1mite correspondiente, se expres\u00f3 la necesidad de que la garant\u00eda se extendiera a todas las ni\u00f1as comprendidas entre los 9 y los 12, sin que se pretendiera supeditar o condicionar a que las menores se encontraran escolarizadas. Es as\u00ed como en la Exposici\u00f3n de Motivos se expres\u00f3 que \u0093este proyecto de ley tiene como objeto principal garantizar la vacunaci\u00f3n gratuita y obligatoria a la poblaci\u00f3n de ni\u00f1as entre 9 y 12 a\u00f1os contra el Virus del Papiloma Humano (VPH).\u0094 Y en consonancia con ello, el art\u00edculo 1 del proyecto establec\u00eda que \u0093el gobierno nacional deber\u00e1 garantizar la vacunaci\u00f3n contra el VPH de manera gratuita y obligatoria a todas las ni\u00f1as entre 9 a 12 a\u00f1os de edad\u0094. Esta redacci\u00f3n se mantuvo hasta el segundo debate en el Senado, luego de haber sido aprobado en la C\u00e1mara de Representantes, pero en este punto la discusi\u00f3n se centr\u00f3 en si tambi\u00e9n los ni\u00f1os deb\u00edan estar comprendidos dentro de mandato de vacunaci\u00f3n, momento en el cual se sustituy\u00f3 la f\u00f3rmula que establec\u00eda los rangos de edad directamente, por aquella que lo hac\u00eda en funci\u00f3n de nivel de escolaridad. En el informe de conciliaci\u00f3n se opt\u00f3 por dejar \u00fanicamente a las ni\u00f1as como destinatarias de la garant\u00eda, pero manteniendo el esquema propuesto en el Senado, en funci\u00f3n del nivel de escolaridad. Como puede advertirse, aunque durante el proceso de aprobaci\u00f3n legislativa se pas\u00f3 de establecer directamente el rango de edades objeto de la garant\u00eda, a fijarla indirectamente a trav\u00e9s de la determinaci\u00f3n del nivel de escolaridad, lo cierto es que la modificaci\u00f3n no estuvo antecedida de la consideraci\u00f3n de que la vacunaci\u00f3n contra el VPH deb\u00eda estar supeditada a que las menores estuviesen escolarizadas. El \u00fanico debate que se present\u00f3 fue en relaci\u00f3n con el g\u00e9nero, discuti\u00e9ndose si la inmunizaci\u00f3n contra el VPH deb\u00eda ser neutral, o si deb\u00eda establecerse \u00fanicamente para las mujeres. Teniendo en cuenta que una interpretaci\u00f3n restrictiva no solo es incompatible con una aproximaci\u00f3n finalista e hist\u00f3rica del texto legal, sino que adem\u00e1s implicar\u00eda una vulneraci\u00f3n del derecho a la igualdad, por excluir a un segmento poblacional de una vacuna, a partir de un hecho que no tiene ninguna repercusi\u00f3n en la necesidad de la inmunizaci\u00f3n, como es el estado de escolaridad, la Corte concluye que la alusi\u00f3n al grado de escolaridad tiene una connotaci\u00f3n meramente referencial sobre el grupo etario objetivo, y que por tanto, la garant\u00eda prevista en el art\u00edculo 1 de la Ley 1626 de 2013 se extiende a las ni\u00f1as escolarizadas y a las no escolarizadas. DECISI\u00d3NEn m\u00e9rito de lo expuesto, la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del puebloRESUELVEDECLARAR LA EXEQUIBLIDAD del art\u00edculo 1 de la Ley 1626 de 2017, por el cargo analizado, en el entendido de que la alusi\u00f3n al grado de escolaridad tiene car\u00e1cter meramente referencial sobre el grupo etario objetivo, y que la garant\u00eda all\u00ed prevista se predica de las ni\u00f1as escolarizadas y no escolarizadas. \u00a0Notif\u00edquese, comun\u00edquese y c\u00famplase.LUIS GUILLERMO GUERRERO P\u00c9REZPresidenteCon aclaraci\u00f3n de votoCARLOS BERNAL PULIDOMagistradoJOSE ANTONIO CEPEDA AMAR\u00cdSMagistrado (E)IV\u00c1N ESCRUCER\u00cdA MAYOLOMagistrado (E)ALEJANDRO LINARES CANTILLOMagistradoANTONIO JOS\u00c9 LIZARAZO OCAMPOMagistradoGLORIA STELLA ORTIZ DELGADOMagistradaCRISTINA PARDO SCHLESINGERMagistradaImpedidaALBERTO ROJAS R\u00cdOSMagistradoCon aclaraci\u00f3n de votoROC\u00cdO LOAIZA MILI\u00c1NSecretaria GeneralACLARACION DE VOTO DEL MAGISTRADOLUIS GUILLERMO GUERRERO PEREZA LA SENTENCIA C-350\/17PROGRAMA DE INMUNIZACION CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)-El cargo sobre lesi\u00f3n al principio de igualdad debi\u00f3 abordarse sobre el an\u00e1lisis de la seguridad y eficacia de la vacuna contra el VPH (Aclaraci\u00f3n de voto)Referencia: Expediente D-11706Demanda de inconstitucionalidad contra el art\u00edculo 1 (parcial) de la Ley 1626 de 2013, \u0093por medio de la cual se garantiza la vacunaci\u00f3n gratuita y obligatoria a la poblaci\u00f3n colombiana objeto de la misma, se adoptan medidas integrales de prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer y se dictan otras disposiciones\u0094Magistrado Ponente: LUIS GUILLERMO GUERRERO P\u00c9REZCon el acostumbrado respeto, expongo las razones por las cuales difiero del tipo de aproximaci\u00f3n de la Sala Plena al problema jur\u00eddico planteado en el presente proceso de constitucionalidad.En efecto, en el tr\u00e1mite de la referencia, el demandante cuestion\u00f3 el alcance infra-inclusivo de la garant\u00eda de vacunaci\u00f3n gratuita y obligatoria contra el Virus del Papiloma Humano, por hacerla extensiva \u00fanicamente a las ni\u00f1as comprendidas entre el cuarto grado de b\u00e1sica primaria y s\u00e9ptimo grado de b\u00e1sica secundaria, y no a los ni\u00f1os comprendidos en el mismo rango de edad, ni tampoco a las ni\u00f1as no escolarizadas. Seg\u00fan el accionante, esta exclusi\u00f3n t\u00e1cita configura una infracci\u00f3n al principio de igualdad. A mi juicio, la valoraci\u00f3n del cargo requer\u00eda un an\u00e1lisis previo sobre la seguridad y sobre la eficacia de la vacuna contra el VPH, puesto que la pretensi\u00f3n del accionante apuntaba a extender la garant\u00eda a otros grupos poblacionales, y ello solo es constitucionalmente admisible en la medida en que exista un nivel de certeza y de consenso razonable sobre su idoneidad. De modo que como el escrito de acusaci\u00f3n propon\u00eda la ampliaci\u00f3n, por v\u00eda judicial, de un programa de intervenci\u00f3n en salud sobre un segmento poblacional que es objeto de especial protecci\u00f3n constitucional, el presupuesto para la valoraci\u00f3n del cargo por la presunta lesi\u00f3n del principio de igualdad, es el an\u00e1lisis sobre las condiciones del producto cuya extensi\u00f3n obligatoria y gratuita se pretende. Considero que el juez constitucional no pod\u00eda dar por descontada la idoneidad de este programa de intervenci\u00f3n, y evaluar su posible extensi\u00f3n basado exclusivamente en consideraciones relativas al principio de igualdad y a la prohibici\u00f3n de discriminaci\u00f3n, prescindiendo de las exigencias del derecho a la salud.Lo anterior cobra a\u00fan m\u00e1s relevancia si se tiene en cuenta, primero, que la intervenci\u00f3n cuya extensi\u00f3n se propone tiene un car\u00e1cter masivo, pues est\u00e1 dirigida a todas las ni\u00f1as entre 9 y 12 a\u00f1os, y se quiere que tambi\u00e9n comprenda a todos los ni\u00f1os en el mismo rango de edad, y a las ni\u00f1as no escolarizadas; de este modo, el debate versa sobre un programa de salud p\u00fablica, y no s\u00f3lo sobre la inclusi\u00f3n de las tecnolog\u00edas en salud en el Plan de Beneficios, ni sobre el acceso individual a tales tecnolog\u00edas, que en cada caso se encuentra mediado por una orden m\u00e9dica. Y segundo, como todo proceso de vacunaci\u00f3n, la inmunizaci\u00f3n contra el VPH se efect\u00faa en personas previamente sanas, con respecto a las cuales se presume razonablemente que no han sido infectadas por el citado virus. As\u00ed las cosas, si la controversia recae sobre la ampliaci\u00f3n de un programa masivo de intervenci\u00f3n en n\u00facleos poblacionales sanos, la Corte no deb\u00eda prescindir del debate sobre la seguridad y sobre la eficacia de la vacuna, ni tampoco limitarse a verificar que el producto en cuesti\u00f3n cuenta con el permiso de comercializaci\u00f3n, autorizaci\u00f3n concebida fundamentalmente para productos cuya distribuci\u00f3n se sustenta en demandas individuales, y en general, previa prescripci\u00f3n m\u00e9dica. No basta entonces con que las vacunas cuenten con el registro sanitario del INVIMA. En este orden de ideas, aunque coincido con los planteamientos y con la aproximaci\u00f3n de la Sala Plena al cargo sobre la presunta lesi\u00f3n del principio de igualdad, considero que su abordaje ten\u00eda como presupuesto esencial el an\u00e1lisis sobre la seguridad y sobre la eficacia de las vacunas contra el VPH, seguridad y eficacia sobre la que actualmente no existe un consenso en la comunidad cient\u00edfica, y que requer\u00eda, por tanto, de un an\u00e1lisis cuidadoso y meticuloso por parte del juez constitucional. Fecha ut supraLUIS GUILLERMO GUERRERO P\u00c9REZMagistrado \u00a0A trav\u00e9s de concepto suscrito por su Presidente, Hern\u00e1n Esguerra Villamizar. \u00a0A trav\u00e9s de concepto rendido por el profesor asociado Luis Jorge Hern\u00e1ndez F. (MD PhD). \u00a0A trav\u00e9s de concepto rendido por los profesores Germ\u00e1n Camacho Moreno, Edgar Rojas Soto y Miguel Barrios Acosta. \u00a0La Universidad de Antioquia presenta dos conceptos: uno suscrito por el m\u00e9dico Carlos Andr\u00e9s Rodr\u00edguez y otro por las profesoras Gloria In\u00e9s S\u00e1nches V\u00e1squez (MSc, Phd) e Isabel Cristina Garc\u00e9s Palacio (MHP DrPh) \u00a0Concepto de Gloria In\u00e9s S\u00e1nchez V\u00e1squez e Isabel Cristina Garc\u00e9s Palacio. \u00a0A trav\u00e9s de concepto suscrito por su Presidente, Hern\u00e1n Esguerra Villamizar. \u00a0A trav\u00e9s de concepto rendido por el profesor asociado Luis Jorge Hern\u00e1ndez F. (MD PhD). \u00a0A trav\u00e9s de concepto rendido por los profesores Germ\u00e1n Camacho Moreno, Edgar Rojas Soto y Miguel Barrios Acosta. \u00a0La Universidad de Antioquia presenta dos conceptos: uno suscrito por el m\u00e9dico Carlos Andr\u00e9s Rodr\u00edguez y otro por las profesoras Gloria In\u00e9s S\u00e1nches V\u00e1squez (MSc, Phd) e Isabel Cristina Garc\u00e9s Palacio (MHP DrPh) \u00a0Al respecto se citan los siguientes estudios: (i) \u0093Evaluating Human Papillomavirus vaccination Programs\u0094, en Emerging Infections Diseases, Vol. 10, No. 11, nov. 2004; (ii) \u0093The value of including boys in HPV programme: a cost-effectiveness analysis in a low-resourse setting\u0094. \u00a0Al respecto se cita el estudio denominado \u0093Population-wide vaccination against human papilomavirus in adolescent boys: Australia as a case study\u0094. Concepto suscrito por Carlos Andr\u00e9s Rodr\u00edguez Jaramillo. En concepto suscrito por Gloria In\u00e9s S\u00e1nchez V\u00e1squez e Isabel Cristina Garc\u00e9s Palacio. \u00a0A trav\u00e9s de concepto suscrito por su Presidente, Hern\u00e1n Esguerra Villamizar. \u00a0A trav\u00e9s de concepto rendido por el profesor asociado Luis Jorge Hern\u00e1ndez F. (MD PhD). \u00a0A trav\u00e9s de concepto rendido por los profesores Germ\u00e1n Camacho Moreno, Edgar Rojas Soto y Miguel Barrios Acosta. \u00a0La Universidad de Antioquia presenta dos conceptos: uno suscrito por el m\u00e9dico Carlos Andr\u00e9s Rodr\u00edguez y otro por las profesoras Gloria In\u00e9s S\u00e1nches V\u00e1squez (MSc, Phd) e Isabel Cristina Garc\u00e9s Palacio (MHP DrPh) \u00a0En particular, se cita el Comunicado del Ministerio de Salud del 5 de abril de 2013, en el que se sintetiza la evidencia cient\u00edfica relativa a la seguridad de la vacuna. \u00a0Mediante concepto elaborado por los doctores Germ\u00e1n Camacho Moreno, Edgar Hernando Rojas y Miguel Barrios Acosta. \u00a0Para respaldar esta tesis, se refiere la siguiente bibliograf\u00eda especializada: (i) Stillo M, Carillo P, Lopalco Pl, Safety of Human Papilloma Virus vaccines: a review. Expert Opinion Drug, Saf 2015; 14 (5), pp. 697-712; (ii) Stanley M, HPV vaccination in boys and men. Human Vaccines immunotherapeutic, 2014, 10 (7), pp. 2109-2111; (iii) De Vicenzo R, Conte C, Ricci C, Scambia G, Capelli G, Long term efficacy and safety of human papiloma virus vaccination, en Journal of Woman Health, 2014, pp. 999-1010. \u00a0Suscrito por el m\u00e9dico, magister y doctor en farmacolog\u00eda Carlos Andr\u00e9s Rodr\u00edguez. \u00a0Suscrito por las profesoras Gloria In\u00e9s S\u00e1nchez V\u00e1squez (MSC, PhD y profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia), e Isabel Cristina Garc\u00e9s Palacio (MPH, DrPH y profesora de la Facultad de Salud P\u00fablica de la Universidad de Antioquia. \u00a0Instituto de Evaluaci\u00f3n de Tecnolog\u00edas en Salud (IETS), Evaluaci\u00f3n de seguridad de la vacuna contra el virus del papiloma humano, Bogot\u00e1, 2016. Documento disponible en: HYPERLINK “http:\/\/www.iets.org.co\/reportes-iets\/Documentacin%20Reportes\/Informe%20de%20la%20evaluaci%C3%B3n%20de%20la%20vacuna%20contra%20el%20VPH.pdf” http:\/\/www.iets.org.co\/reportes-iets\/Documentacin%20Reportes\/Informe%20de%20la%20evaluaci%C3%B3n%20de%20la%20vacuna%20contra%20el%20VPH.pdf. \u00daltimo acceso: 24 de abril de 2017. \u00a0 \u00a0Instituto de Evaluaci\u00f3n de Tecnolog\u00edas en Salud (IETS), Evaluaci\u00f3n de seguridad de la vacuna contra el virus del papiloma humano, Bogot\u00e1, 2016. Documento disponible en: HYPERLINK “http:\/\/www.iets.org.co\/reportes-iets\/Documentacin%20Reportes\/Informe%20de%20la%20evaluaci%C3%B3n%20de%20la%20vacuna%20contra%20el%20VPH.pdf” http:\/\/www.iets.org.co\/reportes-iets\/Documentacin%20Reportes\/Informe%20de%20la%20evaluaci%C3%B3n%20de%20la%20vacuna%20contra%20el%20VPH.pdf. \u00daltimo acceso: 24 de abril de 2017. \u00a0Instituto de Evaluaci\u00f3n de Tecnolog\u00edas en Salud (IETS), Evaluaci\u00f3n seguridad de la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano, agosto de 2014. Documento disponible en: HYPERLINK “http:\/\/www.iets.org.co\/reportes-iets\/Documentacin%20Reportes\/20140804-Informe%20final%20Seguridad%20VPH-rev%20postpublicaci%C3%B3n.pdf” http:\/\/www.iets.org.co\/reportes-iets\/Documentacin%20Reportes\/20140804-Informe%20final%20Seguridad%20VPH-rev%20postpublicaci%C3%B3n.pdf. \u00daltimo acceso: 26 de abril de 2017. \u00a0Como soporte de esta apreciaci\u00f3n se cita el documento V. Chavez-Ortiz, F. Yepes y L. Hern\u00e1ndez, \u0093Report from Danish Health and Medicines Authority for consideration by EMA and rapporteurs in relation to the assessmento of the safety profile of HPV-vaccines\u0094, en la Revista Gerencia, Pol\u00edtica y Salud, 14 (29), 193-196. \u00a0A trav\u00e9s de concepto suscrito por su Presidente, Hern\u00e1n Esguerra Villamizar. \u00a0A trav\u00e9s de concepto rendido por el profesor asociado Luis Jorge Hern\u00e1ndez F. (MD PhD). \u00a0A trav\u00e9s de concepto rendido por los profesores Germ\u00e1n Camacho Moreno, Edgar Rojas Soto y Miguel Barrios Acosta. \u00a0La Universidad de Antioquia presenta dos conceptos: uno suscrito por el m\u00e9dico Carlos Andr\u00e9s Rodr\u00edguez y otro por las profesoras Gloria In\u00e9s S\u00e1nches V\u00e1squez (MSc, Phd) e Isabel Cristina Garc\u00e9s Palacio (MHP DrPh) \u00a0Seg\u00fan informe de la Universidad Nacional de Colombia elaborado por Fernando De la Hoz Restrepo (M.D., PhD), Nelson Alvis Guzm\u00e1n (M.D., PhD) y Carlos Andr\u00e9s Casta\u00f1eda (M.D., Eco.M.Sc), diciembre de 2011, para el Ministerio de Salud. \u00a0Intervenci\u00f3n de la Universidad de los Andes. \u00a0 El VPH es condici\u00f3n necesaria y no suficiente para desarrollar CCU, ya que existen al menos tres tipos de cofactores, a saber: (i) cofactores medioambientales o ex\u00f3genos como los anticonceptivos hormonales, paridad, tabaquismo y las co-infecciones; (ii) cofactores virales; (iii) cofactores del hu\u00e9sped, como factores de tipo hormonal, gen\u00e9ticos y los relacionados con la respuesta inmunitaria. \u00a0Se estima que, en promedio, el 10% de la poblaci\u00f3n femenina a nivel mundial porta el VPH, aunque con diferencias regionales importantes: mientras que en Europa, Asia y Am\u00e9rica del Norte la prevalencia es baja, en \u00c1frica y Centro Am\u00e9rica es del 20%, y en Latinoam\u00e9rica corresponde al 14%. \u00a0Seg\u00fan el concepto de Gloria In\u00e9s S\u00e1nchez V\u00e1squez e Isabel Cristina Garc\u00e9s. Informe final del estudio de la Universidad Nacional de Colombia para el Ministerio de Salud, elaborado por Fernando De la Hoz Restrepo (M.D., PhD), Nelson Alvis Guzm\u00e1n (M.D., PhD) y Carlos Andr\u00e9s Casta\u00f1eda (M.D., Eco.M.Sc), diciembre de 2011. \u00a0Seg\u00fan INVIMA. \u00a0Intervenci\u00f3n de la Universidad de los Andes, en la que se remite a las recomendaciones de la OPS. \u00a0Seg\u00fan Ministerio de Salud y el estudio de la Universidad Nacional de Colombia para dicho Ministerio, elaborado por Hernando E la Hoz Restrepo, Nelson Alvis Guzm\u00e1n y Carlos Andr\u00e9s Casta\u00f1eda. . \u00a0Concepto de las doctoras Gloria In\u00e9s S\u00e1nchez V\u00e1squez e Isabel Cristina Garc\u00e9s Palacio, de la Universidad de Antioquia. \u00a0Intervenci\u00f3n de la Universidad de los Andes. \u00a0Intervenci\u00f3n de la Universidad de los Andes \u00a0Los AVAD constituyen una unidad de medida para cuantificar la carga de las enfermedades, a partir de a\u00f1os perdidos. Corresponden a la suma de a\u00f1os perdidos por muerte prematura m\u00e1s los a\u00f1os vividos con discapacidad. Se trata, en general, los a\u00f1os de vida saludables perdidos anualmente en una poblaci\u00f3n. \u00a0Informe de la Universidad Nacional de Colombia elaborado por Fernando De la Hoz Restrepo (M.D., PhD), Nelson Alvis Guzm\u00e1n (M.D., PhD) y Carlos Andr\u00e9s Casta\u00f1eda (M.D., Eco.M.Sc) para el Ministerio de Salud en diciembre de 2011. \u00a0Sentencia C-569 de 2004, M.P. Rodrigo Uprimny Yepes. \u00a0M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo. \u00a0M.P Mar\u00eda Victoria Calle Correa. \u00a0M.P. Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez. \u00a0M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa. \u00a0M.P. Rodrigo Escobar Gil. \u00a0M.P. Rodrigo Uprimny Yepes \u00a0M.P. Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o. \u00a0M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo. \u00a0M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado. \u00a0El principio de igualdad tiene tres facetas: \u00a0La igualdad en el derecho positivo, que supone: (i) la igualdad en el contenido del derecho positivo; (ii) la razonabilidad del trato diferenciado; (iii) la igualdad en la interpretaci\u00f3n y aplicaci\u00f3n del derecho positivo. La prohibici\u00f3n de discriminaci\u00f3n, que incluye: (i) el derecho a no recibir un trato desigual con fundamento en la pertenencia a un grupo estructurado en funci\u00f3n de un criterio sospechoso de discriminaci\u00f3n; (ii) el derecho a no ser perjudicado o colocado en situaci\u00f3n de desventaja con fundamento en la pertenencia a un grupo estructurado en funci\u00f3n de un criterio sospechoso de discriminaci\u00f3n; esto incluye el derecho a no ser perjudicado por hechos, actos o medidas formalmente neutras, pero cuyo efecto es perjudicial o desventajoso para el respectivo grupo por la desigualdad f\u00e1ctica entre los sujetos de derecho; (iv) \u00a0el derecho a que se adopten todas las medidas necesarias, id\u00f3neas y eficaces para prevenir el fen\u00f3meno discriminatorio. Son criterios discriminatorios: (i) los expresamente prohibidos en el derecho positivo, como las condiciones inmanentes, heredadas o adquiridas naturalmente, las determinadas culturalmente, o las que son el resultado de una decisi\u00f3n o una opci\u00f3n personal; (ii) los que sin estar expresamente prohibidas en el derecho positivo, carecen de relevancia jur\u00eddica o son inadmisible o incompatibles con el sistema de valores, principios y derechos consagrados por este. \u00a0El derecho a la igualdad sustancial, que comprende: (i) el derecho a la igualdad de oportunidades, que incluye la remoci\u00f3n de los obst\u00e1culos y barreras econ\u00f3micas, sociales y culturales, y la garant\u00eda de acceso a los bienes y posiciones sociales; (ii) el derecho a la igualdad en los resultados, que incluye la satisfacci\u00f3n de las necesidades b\u00e1sicas y la garant\u00eda de todos en la vida pol\u00edtica, econ\u00f3mica, social y cultural del pa\u00eds. Sobre el contenido del principio de igualdad cfr. Karla P\u00e9rez Portilla, El principio de igualdad: alcances y perspectivas, Instituto de Investigaciones Jur\u00eddicas (IIJ) \u0096 Universidad Nacional Aut\u00f3noma de M\u00e9xico (UNAM), M\u00e9xico D.F., 2005. Documento disponible en: HYPERLINK “http:\/\/www.bibliojuridica.org\/libros\/libro.htm?l=1589” http:\/\/www.bibliojuridica.org\/libros\/libro.htm?l=1589. \u00daltimo acceso: 10 de mayo de 2005. \u00a0 Sobre la incidencia del VPH en el mundo cfr. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenics Risks to Humans, Human Papillomavirus. Documento disponible en: Documento disponible en: HYPERLINK “http:\/\/monographs.iarc.fr\/ENG\/Monographs\/vol100B\/mono100B-11.pdf” http:\/\/monographs.iarc.fr\/ENG\/Monographs\/vol100B\/mono100B-11.pdf. \u00a0Sobre la correlaci\u00f3n entre el VPH y los distintos de c\u00e1ncer, cfr. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenics Risks to Humans, Human Papillomavirus. Documento disponible en: HYPERLINK “http:\/\/monographs.iarc.fr\/ENG\/Monographs\/vol100B\/mono100B-11.pdf” http:\/\/monographs.iarc.fr\/ENG\/Monographs\/vol100B\/mono100B-11.pdf. \u00daltimo acceso: 9 de mayo de 2017. \u00a0C. Miralles Guri, L. Bruni, A.L. Cubilla, X. Castellsague, Human papilomavirus prevalence and type distribution in penile carcinoma, J.Clin Pathol, 2009, 62, pp. 870-878. Asociaci\u00f3n Espa\u00f1ola de Coloproctolog\u00eda de Espa\u00f1a, Asociaci\u00f3n de Microbiolog\u00eda y Salud de Espa\u00f1a, Asociaci\u00f3n Espa\u00f1ola de Pediatr\u00eda, Asociaci\u00f3n Espa\u00f1ola de Urolog\u00eda, Sociedad Espa\u00f1ola de Ginecolog\u00eda y Obstetricia, Sociedad Espa\u00f1ola de M\u00e9dicos de Atenci\u00f3n Primaria, Sociedad Espa\u00f1ola de M\u00e9dicos Generales y de Familia, Sociedad Espa\u00f1ola de Oncolog\u00eda M\u00e9dica, y Sociedad Espa\u00f1ola de Otorrinolaringolog\u00eda y Patolog\u00eda Cervicofacial, Documento de consenso de Sociedades Cient\u00edficas Espa\u00f1olas, 2011, pp. 15-16. Documento disponible: HYPERLINK “http:\/\/vacunasaep.org\/sites\/vacunasaep.org\/files\/VPH_Consenso_Sociedades_2011.pdf” http:\/\/vacunasaep.org\/sites\/vacunasaep.org\/files\/VPH_Consenso_Sociedades_2011.pdf. \u00daltimo acceso: 8 de mayo de 2017 M.L. Gillison, D\u0092Souza G, W. Westra, E Sugar, distinct risk factor profiles for human papillomavirus tyype 16-positive and human papillomaviurs type 16-negative head and neck cancers, J. Natl Cancer Inst, 2008, 100, pp. 407-420. \u00a0A.M. Hongm T.A. Dobbins, C.S. lee, D. Jones, Human papillomavirus predicts outcome in oropharyngeal c\u00e1ncer in patients treated primarily wuth surgery o radiation therapy, Br. J. Cancer, 2010, 103, pp. 150-1507. \u00a0Asociaci\u00f3n Espa\u00f1ola de Coloproctolog\u00eda de Espa\u00f1a, Asociaci\u00f3n de Microbiolog\u00eda y Salud de Espa\u00f1a, Asociaci\u00f3n Espa\u00f1ola de Pediatr\u00eda, Asociaci\u00f3n Espa\u00f1ola de Urolog\u00eda, Sociedad Espa\u00f1ola de Ginecolog\u00eda y Obstetricia, Sociedad Espa\u00f1ola de M\u00e9dicos de Atenci\u00f3n Primaria, Sociedad Espa\u00f1ola de M\u00e9dicos Generales y de Familia, Sociedad Espa\u00f1ola de Oncolog\u00eda M\u00e9dica, y Sociedad Espa\u00f1ola de Otorrinolaringolog\u00eda y Patolog\u00eda Cervicofacial, Documento de consenso de Sociedades Cient\u00edficas Espa\u00f1olas, 2011, pp. 18. Documento disponible: HYPERLINK “http:\/\/vacunasaep.org\/sites\/vacunasaep.org\/files\/VPH_Consenso_Sociedades_2011.pdf” http:\/\/vacunasaep.org\/sites\/vacunasaep.org\/files\/VPH_Consenso_Sociedades_2011.pdf. \u00daltimo acceso: 8 de mayo de 2017. \u00a0M. Hampl, H. Sarajuuri, N. Wentzensen, H.G. Bender, Effect o human papillomavirus vaccines on vulvar, vaginal and anal intraepitelial lesions and vulvar c\u00e1ncer, Obstret. Gynecol, 2006, 108, pp. 1361-1368. \u00a0Algunas estimaciones, sin embargo, descartan que el VPH sea causante de todos los casos de CCU. El Centro para el Control y la Prevenci\u00f3n de las Enfermedades sostiene que el 91% de los casos de CCU son causados por el VPH. Al respecto cfr. HYPERLINK “https:\/\/www.cdc.gov\/spanish\/cancer\/hpv\/statistics\/cervical.htm” https:\/\/www.cdc.gov\/spanish\/cancer\/hpv\/statistics\/cervical.htm. \u00daltimo acceso: 9 de mayo de 2017. \u00a0Se trata de medidas de frecuencia que indican, en la prevalencia, la proporci\u00f3n de individuos de una poblaci\u00f3n que presentan un determinado trastorno en un momento dado, en el caso de la incidencia, la prevalencia de aparici\u00f3n de casos nuevos de un trastorno en un per\u00edodo de tiempo. La prevalencia proporciona informaci\u00f3n sobre la probabilidad de padecer una enfermedad, y tambi\u00e9n sirve para estimar el coste poblacional de una enfermedad cr\u00f3nica. La incidencia tambi\u00e9n sirve para calcular la probabilidad de desarrollar una enfermedad, y permite cuantificar la magnitud de enfermedades agudas. \u00a0Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud, Papilomavirus y c\u00e1ncer de cervicouterino, Nota descriptiva No. 380, marzo de 2015. Documento disponible en: HYPERLINK “http:\/\/www.who.int\/mediacentre\/factsheets\/fs380\/es\/” http:\/\/www.who.int\/mediacentre\/factsheets\/fs380\/es\/. \u00daltimo acceso: 9 de mayo de 2015. \u00a0Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud, Papilomavirus y c\u00e1ncer de cervicouterino, Nota descriptiva No. 380, marzo de 2015. Documento disponible en: HYPERLINK “http:\/\/www.who.int\/mediacentre\/factsheets\/fs380\/es\/” http:\/\/www.who.int\/mediacentre\/factsheets\/fs380\/es\/. \u00daltimo acceso: 9 de mayo de 2015. \u00a0M.D. Diestro Tejada, M. Serrano Velasco, F. G\u00f3mez-Pastrana, C\u00e1ncer de cuello uterino. Estado actual de las vacunas frente al virus del papiloma humano, Oncolog\u00eda, 2007, 30, pp. 42-59. Documento disponible en: HYPERLINK “http:\/\/scielo.isciii.es\/pdf\/onco\/v30n2\/02.pdf” http:\/\/scielo.isciii.es\/pdf\/onco\/v30n2\/02.pdf. \u00daltimo acceso: 9 de mayo de 2017. \u00a0Globocan \u0096 International Agency for Research on Cancer – World Health Organization, Cervical c\u00e1ncer. Estimated incidence, mortality and prevalence worldwide. Documento disponible en: HYPERLINK “http:\/\/globocan.iarc.fr\/old\/FactSheets\/cancers\/cervix-new.asp” http:\/\/globocan.iarc.fr\/old\/FactSheets\/cancers\/cervix-new.asp. \u00daltimo acceso: 9 de mayo de 2017. \u00a0Miguel \u00c0ngel Mart\u00ednez-Gonz\u00e1lez, Carlos Zozaya-Nieto y Jokin de Irala, Vacunas frente al papiloma humano, en Conceptos de salud p\u00fablica y estrategias preventivas: un manual para ciencias de la salud, 2013. Documento disponible en: HYPERLINK “http:\/\/www.unav.edu\/documents\/2832169\/f26b5d2a-a503-4b60-86d3-21003b01d771” http:\/\/www.unav.edu\/documents\/2832169\/f26b5d2a-a503-4b60-86d3-21003b01d771. \u00daltimo acceso: 10 de mayo de 2017. \u00a0Miguel \u00c0ngel Mart\u00ednez-Gonz\u00e1lez, Carlos Zozaya-Nieto y Jokin de Irala, Vacunas frente al papiloma humano, en Conceptos de salud p\u00fablica y estrategias preventivas: un manual para ciencias de la salud, 2013. Documento disponible en: HYPERLINK “http:\/\/www.unav.edu\/documents\/2832169\/f26b5d2a-a503-4b60-86d3-21003b01d771” http:\/\/www.unav.edu\/documents\/2832169\/f26b5d2a-a503-4b60-86d3-21003b01d771. \u00daltimo acceso: 10 de mayo de 2017. \u00a0D.M. Parkin, S.L. Whelan, J. Ferlay, L. Teppo, D.B. Thomas (eds), Cancer incidence infive continents, VIII, IARC, Scientific Publications No. 155, Lyon, France, 2002.\/\/ E. Solsona, F. Algaba, S. Horenblas, EAY Guidelines on penile c\u00e1ncer, 2007. American Cancer Society, Cancer facts and figures, 2017. Documento disponible en: HYPERLINK “https:\/\/www.cancer.org\/content\/dam\/cancer-org\/research\/cancer-facts-and-statistics\/annual-cancer-facts-and-figures\/2017\/cancer-facts-and-figures-2017.pdf” https:\/\/www.cancer.org\/content\/dam\/cancer-org\/research\/cancer-facts-and-statistics\/annual-cancer-facts-and-figures\/2017\/cancer-facts-and-figures-2017.pdf. \u00daltimo acceso: 9 de mayo de 2017. \u00a0OMS, Information Centre on HPV and Cervical Cancer. Report on HPV and cervical c\u00e1ncer statistics in Colombia, 2017. Documento disponible en: HYPERLINK “http:\/\/www.hpvcentre.net\/statistics\/reports\/COL.pdf” http:\/\/www.hpvcentre.net\/statistics\/reports\/COL.pdf. \u00daltimo acceso: 11 de mayo de 2017. American Cancer Society, Cancer facts and figures, 2017. 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