\u00a0 \u00a0 Sentencia T-261\/17 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL-Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia sobre protecci\u00f3n por tutela \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DE PACIENTE CON CANCER-Protecci\u00f3n constitucional especial\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DE ENFERMO DE CANCER-Tratamiento integral\u00a0 \u00a0<\/p>\n
SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Requisitos \u00a0<\/p>\n
CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPA\u00d1ANTE POR EPS-Reglas jurisprudenciales \u00a0<\/p>\n
Esta Corporaci\u00f3n\u00a0ha considerado que la obligaci\u00f3n de asumir el transporte de una persona se traslada a la EPS, solamente en casos en los que: (i)\u00a0el procedimiento o tratamiento se considere indispensable para garantizar los derechos a la salud y a la integridad, en conexidad con la vida de la persona;\u00a0(ii)\u00a0de no efectuarse la remisi\u00f3n, se ponga en riesgo la vida, la integridad f\u00edsica o el estado de salud del afectado; y\u00a0(iii)\u00a0el paciente y sus familiares cercanos no cuenten con los recursos econ\u00f3micos para atenderlos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
ATENCION INTEGRAL EN SALUD-Alcance y l\u00edmites del reconocimiento\u00a0 \u00a0<\/p>\n
CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Fen\u00f3meno que puede presentarse a partir de dos eventos que a su vez sugieren consecuencias distintas: hecho superado y da\u00f1o consumado \u00a0<\/p>\n
CARENCIA PARCIAL DE OBJETO POR HECHO SUPERADO-Cuando se configura un hecho parcialmente superado pero subsiste vulneraci\u00f3n del derecho\u00a0 \u00a0<\/p>\n
CARENCIA PARCIAL DE OBJETO-Implica concluir simult\u00e1neamente que la afectaci\u00f3n persiste y ya fue superada\u00a0 \u00a0<\/p>\n
CARENCIA PARCIAL DE OBJETO POR HECHO SUPERADO-Se entregaron los medicamentos solicitados a EPS-S\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DE PACIENTE CON CANCER-Orden a EPS-S autorizar tratamiento diagnosticado por m\u00e9dico tratante y ordenar traslado de paciente en transporte a\u00e9reo medicalizado \u00a0<\/p>\n
Referencia: Expediente T- 5.894.762\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela formulada por Luz Derly C\u00f3rdoba Fern\u00e1ndez en representaci\u00f3n de Mar\u00eda Marleny Fern\u00e1ndez Erazo contra Ecoopsos ESS EPS-S. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
ALBERTO ROJAS R\u00cdOS\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C., veintiocho (28) de abril dos mil diecisiete (2017).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala Octava de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Jos\u00e9 Antonio Cepeda Amar\u00eds (e), Hern\u00e1n Correa Cardozo (e) y Alberto Rojas R\u00edos, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, espec\u00edficamente, las previstas en el Art\u00edculo 241, numeral 9\u00b0 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en los Art\u00edculos 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente: \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
En el proceso de revisi\u00f3n del fallo proferido el 21 de octubre de 2016 en primera instancia, por el Juzgado Quince Civil Municipal de Bogot\u00e1, dentro de la acci\u00f3n de tutela promovida por Luz Derly C\u00f3rdoba Fern\u00e1ndez en representaci\u00f3n de Mar\u00eda Marleny Fern\u00e1ndez Erazo contra Ecoopsos ESS EPS-S. \u00a0<\/p>\n
El expediente de la referencia fue seleccionado para revisi\u00f3n mediante Auto del 14 de diciembre de 2016, proferido por la Sala de Selecci\u00f3n de Tutelas N\u00famero Doce. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La ciudadana Luz Derly C\u00f3rdoba Fern\u00e1ndez, quien act\u00faa en representaci\u00f3n de su se\u00f1ora madre Mar\u00eda Marleny Fern\u00e1ndez Erazo, promovi\u00f3 acci\u00f3n de tutela contra Ecoopsos ESS EPS-S, al considerar vulnerados los derechos fundamentales a la vida, a la seguridad social, a la salud, por dos razones: por negarse la entrega de los medicamentos Capecitabina 500gr y Ondasentr\u00f3n 8mm, y del suplemento alimentario Ensure, ordenada por el m\u00e9dico tratante, y por negarse la orden de traslado de la paciente por v\u00eda a\u00e9rea, entre las ciudades de Cali y Bogot\u00e1.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Hechos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La accionante manifest\u00f3 que la se\u00f1ora Mar\u00eda Marleny Fern\u00e1ndez Erazo, de 58 a\u00f1os de edad, resid\u00eda inicialmente en el Municipio de La Plata \u00a0(Huila), lugar donde se encuentra afiliada al R\u00e9gimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud a trav\u00e9s la entidad accionada, desde 1\u00ba de abril de 1999. Se\u00f1al\u00f3 la peticionaria, que dicha entidad le prestaba el servicio de transporte hacia la ciudad de Bogot\u00e1, para que asistiera a los tratamientos prescritos por su m\u00e9dico tratante.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Afirm\u00f3 que debido al estado de salud de su mam\u00e1, hubo necesidad de trasladarla a la ciudad de Cali, a efectos de un mejor cuidado persona. Una vez informada del cambio de domicilio, la EPS-S se rehus\u00f3 a autorizar el servicio de transporte a\u00e9reo, argumentando la ausencia de una solicitud previa. \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1.3. Indic\u00f3 que en el mes de mayo de 2016 se le practic\u00f3 a la paciente en la ciudad de Bogot\u00e1, \u201cuna colostom\u00eda total por la gravedad de su diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer de colon y de reto (sic)\u201d en el Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda ESE, afirmando tambi\u00e9n que meses despu\u00e9s, el 12 de agosto de 2016, el m\u00e9dico tratante diagnostic\u00f3 en la historia cl\u00ednica que la paciente \u201cREQUIERE MANEJO CON QUIMIOTERAPIA DE TIEMPO INDEFINIDO CADA 20 DIAS, POR LO CUAL SE SOLICITA SI ES POSIBLE APOYO DE LA PACIENTE EN EL TRANSPORTE POR VIA AEREA, DADO AL LUGAR DE PROCEDENCIA DE ELLA EL CUAL ES MUY RETIRADO DE BOGOTA\u201d1 (sic).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.4. Dijo la Sra. C\u00f3rdoba Fern\u00e1ndez, que el estado de salud de su mam\u00e1 es cr\u00edtico y que empeora d\u00eda a d\u00eda, permaneciendo a la espera de que la entidad accionada realice la entrega de los medicamentos \u00a0Capecitabina 500gr y Ondasentr\u00f3n 8mm., del suplemento Ensure y de la autorizaci\u00f3n para el transporte de la paciente por v\u00eda a\u00e9rea, entre las ciudades de Cali y Bogot\u00e1, negados por la accionada bajo el argumento seg\u00fan el cual, se trata de prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud POS. \u00a0<\/p>\n
1.5. En consecuencia, solicit\u00f3 el amparo de los derechos fundamentales de la paciente y que se le ordene a Ecoopsos ESS EPS-S, la entrega de los medicamentos y del complemento nutricional, as\u00ed como la autorizaci\u00f3n para el traslado v\u00eda a\u00e9rea de Cali a Bogot\u00e1, con el fin de recibir las sesiones de quimioterapias que han sido ordenas por el m\u00e9dico tratante. \u00a0<\/p>\n
2.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Material probatorio obrante en el expediente. \u00a0<\/p>\n
2.1. Fotocopia de la c\u00e9dula de ciudadan\u00eda de la se\u00f1ora Mar\u00eda Marleny Fern\u00e1ndez Erazo2. \u00a0<\/p>\n
2.2. Fotocopia de la c\u00e9dula de ciudadan\u00eda de la se\u00f1ora Luz Derly C\u00f3rdoba Fern\u00e1ndez 3. \u00a0<\/p>\n
2.3. Fotocopia de la Historia Cl\u00ednica expedida por el Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda E.S.E., el 12 de agosto del 2016, en donde se prescriben los procedimientos m\u00e9dicos4. \u00a0<\/p>\n
2.4. Fotocopia de la orden m\u00e9dica que formula \u201cnutrici\u00f3n completa y balanceada en polvo. Lata por 400gr. (Ensure)\u201d, doce (12) latas, expedida por el Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda E.S.E., el 21 de julio del 20165. \u00a0<\/p>\n
2.5. Fotocopia de la \u201cJUSTIFICACI\u00d3N M\u00c9DICA Y SOLICITUD DE MEDICAMENTOS NO POS\u201d expedida por el m\u00e9dico tratante, el 21 de julio de 20166.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.6 Fotocopia de las Formulas M\u00e9dicas No. 646292 y 6739307. \u00a0<\/p>\n
2.7. Fotocopia de la Historia Cl\u00ednica expedida por el Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda E.S.E., el 28 de junio del 20168. \u00a0<\/p>\n
3.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Actuaci\u00f3n procesal. \u00a0<\/p>\n
Por Auto del 7 de octubre de 2016, el Juzgado Quince Civil Municipal de Bogot\u00e1 avoc\u00f3 conocimiento de la acci\u00f3n de tutela y corri\u00f3 traslado a la entidad accionada, para que ejerciera su derecho de defensa.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
A su vez, el Juez orden\u00f3 oficiar: (i) al Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda, (ii) a los m\u00e9dicos tratantes Dr. Eduardo Alonso Rojas Andrade, Belkysedec Guerrero Torres y V\u00edctor Hugo Garc\u00eda C, y (iii) a la Secretar\u00eda Distrital de Salud. Finalmente vincul\u00f3 al Fondo Financiero Distrital de Salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. Respuesta de la entidad accionada, oficiadas y vinculada. \u00a0<\/p>\n
4.1. Secretar\u00eda Distrital de Salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El 14 de octubre de 2016, el Jefe de la Oficina Asesora Jur\u00eddica (e) de la Secretar\u00eda Distrital de Salud solicit\u00f3 su desvinculaci\u00f3n de la acci\u00f3n de tutela, al considerar que no ha vulnerado los derechos de la se\u00f1ora Mar\u00eda Marleny Fern\u00e1ndez Erazo, por cuanto la responsabilidad de la prestaci\u00f3n de los servicios de salud recaen en Ecoopsos ESP ESS de La Plata \u2013 Huila \u2013, entidad en la que se encuentra afiliada, en el r\u00e9gimen subsidiado, desde el 1\u00b0 de abril de 1999. \u00a0<\/p>\n
4.2. Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda \u2013 ESE. \u00a0<\/p>\n
El Asesor de la Direcci\u00f3n General del Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda \u2013 ESE dio respuesta mediante escrito allegado el 19 de octubre de 2016, en el cual inform\u00f3 lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u201c(\u2026)En atenci\u00f3n al caso que nos ocupa el instituto informa que, la paciente ha sido atendida por parte de esta IPS para el tratamiento de su enfermedad, desde el 2 de mayo de 2015, cuando ingreso al instituto, para ser valorada por el \u00e1rea de gastroenterolog\u00eda, al 11 de octubre de 2016, cuando se realizaron los estudios de patolog\u00eda requeridos, como se puede observar en los documentos entregados para la presente tutela por la hija de la paciente, se le ha entregado las prescripciones m\u00e9dicas para que su EPS las autorice gestiones y suministre de manera oportuna \u00a0para permitirnos realizar el seguimiento del tratamiento indicado para su patolog\u00eda conforme el criterio del especialista.\u201d9.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, solicit\u00f3 la desvinculaci\u00f3n de la instituci\u00f3n, teniendo en cuenta que han prestado los servicios m\u00e9dicos de manera oportuna y \u201cquien debe GARANTIZAR LA PRESTACI\u00d3N DEL SERVICIO M\u00c9DICO Y AUTORIZAR LOS GASTOS DE TRANSPORTE Y ALOJAMIENTO, es SU ASEGURADORA, QUIEN PUEDE CUBRIR LOS COSTOS DE LAS PERSONA AFILIADA y dar las autorizaciones correspondientes conforme a las prescripciones del m\u00e9dico tratante.\u201d. \u00a0<\/p>\n
4.3. \u00a0 \u00a0Ecoopsos ESS EPS-S10. \u00a0<\/p>\n
En respuesta del 21 de octubre de 2016, Ecoopsos ESS EPS-S solicit\u00f3 la declaratoria de improcedencia de la presente acci\u00f3n de tutela, en la medida que ha dado cumplimiento de todos los servicios que ha requerido la se\u00f1ora Mar\u00eda Marleny Fern\u00e1ndez Erazo. Respecto al suministro de los medicamentos formulados por el m\u00e9dico tratante, la entidad se\u00f1al\u00f3 que estos se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud, de acuerdo con lo establecido en la Resoluci\u00f3n 5592 de 2015, por consiguiente no est\u00e1n en la obligaci\u00f3n \u201clegal ni reglamentaria\u201d de conceder lo requerido por la usuaria. \u00a0<\/p>\n
Manifest\u00f3 que frente \u201cal servicio de transporte a\u00e9reo es pertinente indicar que la usuaria reside en una ciudad donde no se brindan los servicios de salud, por parte nuestra como EPS, por consiguiente el desplazamiento y m\u00e1s cuando es a\u00e9reo, generar\u00eda gastos altos a sufragar con los cuales no contamos esto en el entendido que somos una entidad del r\u00e9gimen subsidiado que manejamos dineros del estado (sic).\u201d11 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Seguidamente dijo que en el evento que la decisi\u00f3n \u201csea desfavorable\u201d para la entidad, se faculte el recobro al Fosyga de los valores que se deban cancelar por concepto de servicios, medicamentos e insumos que no est\u00e9n incluidos dentro del POS. \u00a0<\/p>\n
5.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Sentencia objeto de revisi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
El 21 de octubre de 2016, el Juzgado Quince Civil Municipal de Bogot\u00e1 neg\u00f3 el amparo solicitado, al considerar que la acci\u00f3n de tutela \u201cfue presentada directamente al juez constitucional, sin que exista prueba de que se requiri\u00f3 previamente a la EPSS que tiene obligaci\u00f3n legal de prestaciones del servicio y que \u00e9sta se hubiera negado o demorado en prestarlo; de hecho se observa que la actora parte del supuesto de que ser\u00e1 negada su solicitud y, al parecer, estima que el camino m\u00e1s f\u00e1cil para obtener lo pretendido consiste en acudir a la acci\u00f3n de tutela, proceder que resulta a todas luces inadecuado porque, como se dijo, del material probatorio allegado no hay prueba de que a la accionante se le hubiera negado el servicio (\u2026)\u201d12. \u00a0<\/p>\n
Finalmente, el juez exhort\u00f3 a la entidad demandada para que \u201ccontin\u00fae prestando la asistencia m\u00e9dica que requiere la agenciada, de tal manera que, si llega a ser valorada por su m\u00e9dico tratante y \u00e9ste le prescribe el servicio aqu\u00ed reclamado \u2013 transporte a\u00e9reo-, una vez efectuado el correspondiente requerimiento, proceda, sin dilaci\u00f3n alguna a suministr\u00e1rselos, siempre que se encuentren incluidos en el Plan de Beneficios o que resulten indispensables para evitar que se quebrante a\u00fan m\u00e1s su derecho fundamentales a la salud.\u201d13. \u00a0<\/p>\n
El fallo de tutela no fue impugnado. \u00a0<\/p>\n
6. Escrito enviado por la entidad accionada a la Corte Constitucional en transcurso de Revisi\u00f3n \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La representante legal de Ecoopsos ESS EPS-S alleg\u00f3 a la Corte, con destino al presente proceso, escrito del 17 de marzo de 201714, informando que a la se\u00f1ora Mar\u00eda Marleny Fern\u00e1ndez le han autorizado y bridando los servicios de salud requeridos para el tratamiento de la enfermedad que padece, de conformidad con lo establecido en la Resoluci\u00f3n 6408 del 2016. Frente a los medicamentos solicitados, dijo que estos le han sido entregados, de conformidad con las \u00f3rdenes m\u00e9dicas radicadas. \u00a0<\/p>\n
Respecto a la prestaci\u00f3n del servicio de transporte a\u00e9reo manifest\u00f3 que no ha sido autorizado y que dicha prestaci\u00f3n fue negada en el fallo de tutela. No obstante, inform\u00f3 lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* (\u2026) con el \u00e1nimo de cumplir con los requerimientos realizados por la usuaria, ya que en la ciudad que reside \u00a0CALI \u00a0 VALLE DEL CAUCA, no se cuenta con \u00a0red de servicios de ONCOLOGIA, \u00a0se \u00a0le informa que puede solicitar \u00a0la portabilidad, esto al tenor del Decreto 1683 de 2013. Donde \u00a0se indica que el paciente podr\u00e1 solicitar ante personalmente, mediante la l\u00ednea telef\u00f3nica de atenci\u00f3n al usuario, por escrito o por correo electr\u00f3nico exclusivo para tr\u00e1mites de portabilidad, la asignaci\u00f3n de una IPS primaria en un municipio diferente al domicilio de afiliaci\u00f3n.\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Esto Con el fin de prestar los servicios \u00a0requeridos, sin la necesidad de que la usuaria con un acompa\u00f1ante se desplace hasta la ciudad de Bogot\u00e1, sin embargo su se\u00f1or\u00eda cabe la pena destacar que paciente, ya \u00a0hab\u00eda solicitado con anterioridad la portabilidad del municipio de la plata Huila \u00a0a \u00a0Bogot\u00e1 D.C, solicitud que se concedi\u00f3 por parte nuestra, encontr\u00e1ndose activa para la prestaci\u00f3n del servicio en dicha \u00a0ciudad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Sin embargo \u00a0su se\u00f1or\u00eda se entabla comunicaci\u00f3n con la hija de la usuaria, a quien \u00a0se le informa de los pasos a seguir \u00a0para solicitar la nueva portabilidad a la ciudad de Cali, comprometi\u00e9ndose su representante en este caso su \u00a0hija \u00a0que en el menor tiempo posible realizara la solicitud a el correo portabilidad@ecoopsos.com.co. Con esto \u00a0manera diligente se empezar a prestar los servicios de salud requeridos por la usuaria. \u00a0Actividad que hasta la fecha \u00a0no se ha realizado \u00a0ya que no se encuentra radicaci\u00f3n \u00a0del servicio en \u00a0ninguna \u00a0de nuestros medios \u00a0destinados para \u00a0tal fin. \u00a0para que con ello se brinde el servicio en una entidad que cumpla con las condiciones necesarias para el manejo del diagn\u00f3stico. Evidenci\u00e1ndose \u00a0con ello \u00a0\u00e1nimo de cumplir \u00a0con lo requerido por parte de la usuaria (sic).\u201d15 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Competencia \u00a0<\/p>\n
Esta Sala es competente para revisar la decisi\u00f3n proferida dentro de la acci\u00f3n de tutela de la referencia, de conformidad con lo dispuesto en los art\u00edculos 86 y 241 numeral 9o., de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en concordancia con los art\u00edculos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
2. Planteamiento del caso y problema jur\u00eddico \u00a0<\/p>\n
La accionante solicita que se amparen los derechos fundamentales a la vida, la seguridad social y la salud de la se\u00f1ora Mar\u00eda Marleny Fern\u00e1ndez Erazo, y que en consecuencia se ordene a Ecoopsos ESS EPS-S, que haga la entrega de Ensure y de los medicamentos Capecitabina 500gr y Ondasentr\u00f3n 8mm, formulados por el m\u00e9dico tratante, y que \u00a0autorice el su traslado por v\u00eda a\u00e9rea de Cali a Bogot\u00e1, todo ello con el fin de no someter a la paciente a la espera de autorizaciones y tr\u00e1mites de car\u00e1cter administrativos, y de evitar que la entidad accionada incurra en demora u omisiones en la prestaci\u00f3n del servicio, de modo que no se requiera presentar varias acciones de tutela, para que se preste el servicio de forma permanente y oportuna. \u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora Luz Derly C\u00f3rdoba Fern\u00e1ndez aduce que su mam\u00e1 se encuentra en una situaci\u00f3n de vulnerabilidad, toda vez que padece c\u00e1ncer, habiendo tenido que trasladarla del municipio de La Plata (Huila) a la ciudad de Cali para cuidar de ella, lugar en el que inicialmente se le prestaba el servicio de transporte al Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda en Bogot\u00e1.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El m\u00e9dico tratante solicit\u00f3 el traslado de la paciente por v\u00eda a\u00e9rea de Cali a Bogot\u00e1, en atenci\u00f3n al delicado estado de salud. La entidad accionada neg\u00f3 los servicios, bajo el argumento que lo solicitado se encuentra excluido del POS. \u00a0<\/p>\n
De conformidad con la situaci\u00f3n jur\u00eddica planteada, le corresponde a esta Sala de Revisi\u00f3n establecer s\u00ed Ecoopsos ESS EPS-S vulner\u00f3 los derechos fundamentales invocados por Luz Derly C\u00f3rdoba Fern\u00e1ndez, en representaci\u00f3n de Mar\u00eda Marleny Fern\u00e1ndez Erazo, al negar el suministro del suplemento alimenticio y los medicamentos ordenados por el m\u00e9dico tratante del Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda, as\u00ed como al no autorizar el traslado de la paciente por v\u00eda a\u00e9rea de la ciudad de Cali a Bogot\u00e1, alegando que se trata de prestaciones excluidas del POS.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para dar soluci\u00f3n al problema jur\u00eddico planteado, esta Sala se ocupar\u00e1 inicialmente del derecho a la salud en Colombia, en su doble condici\u00f3n de servicio p\u00fablico y derecho fundamental, precisando las reglas existentes en los casos de entrega de medicamentos, procedimientos y servicios no contemplados en el Plan Obligatorio de Salud. Evacuado lo anterior, se analizar\u00e1 la cobertura del servicio de transporte en el sistema de seguridad social en salud, as\u00ed como los alcances y l\u00edmites del reconocimiento de atenci\u00f3n integral a los pacientes. Dispuesto todo lo anterior, se efectuar\u00e1 el estudio del caso concreto, considerando la eventual carencia de objeto, por lo satisfacci\u00f3n parcial de las pretensiones. \u00a0<\/p>\n
1. El derecho fundamental a la salud, su naturaleza y protecci\u00f3n constitucional. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia16. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El art\u00edculo 49 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica de Colombia establece que el Estado tiene la obligaci\u00f3n de garantizar a todas las personas la atenci\u00f3n en salud, con el establecimiento de pol\u00edticas para la prestaci\u00f3n del servicio y el ejercicio de una vigilancia y control de las mismas. De ah\u00ed que el derecho a la salud tenga una doble connotaci\u00f3n: por un lado, se constituye en un derecho subjetivo fundamental del que son titulares todas las personas y, por otro, en un servicio p\u00fablico de car\u00e1cter esencial cuya prestaci\u00f3n es responsabilidad el Estado. \u00a0<\/p>\n
En principio, \u201cse consider\u00f3 que el alcance del derecho a la salud se limitaba a su \u00f3rbita prestacional, de ah\u00ed que su materializaci\u00f3n era program\u00e1tica y progresiva y su desarrollo depend\u00eda de las pol\u00edticas p\u00fablicas implementadas para su ejecuci\u00f3n a trav\u00e9s de actos legislativos o administrativos17. Posteriormente, fue reconocido jurisprudencialmente como un derecho fundamental cuando su amenaza o vulneraci\u00f3n afecta otras garant\u00edas superiores como la vida. A continuaci\u00f3n, se determin\u00f3 que todos los derechos de la Carta son fundamentales al conectarse con los valores cuya protecci\u00f3n, el legislador primario, pretendi\u00f3 elevar \u201ca la categor\u00eda de bienes especialmente protegidos por la Constituci\u00f3n\u201d18.\u201d19 \u00a0<\/p>\n
Mediante la Sentencia T-760 de 2008, la Corte estableci\u00f3 que la salud es un derecho fundamental aut\u00f3nomo \u201cen lo que respecta a un \u00e1mbito b\u00e1sico, el cual coincide con los servicios contemplados por la Constituci\u00f3n, el bloque de constitucionalidad, la ley y los planes obligatorios de salud, con las extensiones necesarias para proteger una vida digna.\u201d20 Por su parte el legislador mediante la Ley Estatutaria 1751 de 201521, en su art\u00edculo 2\u00b0 reconoci\u00f3 que la salud es un derecho fundamental aut\u00f3nomo e irrenunciable que debe ser prestado de manera oportuna, eficaz y con calidad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La salud al ser un derecho fundamental, puede ser protegido mediante la acci\u00f3n de tutela cuando resulte amenazado o vulnerado y no exista otro medio id\u00f3neo de defensa judicial, presupuesto que cobra mayor relevancia cuando los afectados son sujetos de especial protecci\u00f3n constitucional, como quienes padecen enfermedades degenerativas, catastr\u00f3ficas y de alto costo, entre ellas, el c\u00e1ncer. Este trato diferenciado tiene fundamento en el inciso 3\u00ba del Art\u00edculo 13 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en los Art\u00edculos 48 y 49 del mismo texto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Frente a las personas que padecen c\u00e1ncer, el Congreso de la Rep\u00fablica expidi\u00f3 la Ley 1384 de 201022 con el fin de establecer acciones para la atenci\u00f3n integral del c\u00e1ncer en Colombia y de este modo reducir la mortalidad por c\u00e1ncer adulto, as\u00ed como tambi\u00e9n mejorar la calidad de vida de los pacientes, garantizando el acceso, la oportunidad y la calidad a las acciones contempladas para el control en adulto a trav\u00e9s de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y Entidades Promotoras de Salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Posteriormente, el art\u00edculo 8\u00b0 de la Ley 1751 de 2015 se\u00f1al\u00f3 la necesidad de garantizar el tratamiento integral a quienes, con independencia del origen de la enfermedad o condici\u00f3n de salud, les hubiese sido negado el acceso efectivo al servicio de salud, lo que incluye suministrar \u201ctodos aquellos medicamentos, ex\u00e1menes, procedimientos, intervenciones y terapias, entre otros, con miras a la recuperaci\u00f3n e integraci\u00f3n social del paciente, sin que medie obst\u00e1culo alguno independientemente de que se encuentren en el POS o no\u201d23. Igualmente, comprende un tratamiento sin fracciones, es decir \u201cprestado de forma ininterrumpida, completa, diligente, oportuna y con calidad\u201d24. \u00a0<\/p>\n
La Corte Constitucional reiter\u00f3 en Sentencia T-920 de 2013 el deber que tiene el Estado de proteger de manera especial a sujetos que padecen c\u00e1ncer, autorizando todos los medicamentos y procedimientos incluidos o no en el POS que requiera el paciente para su tratamiento. En esta providencia se indic\u00f3: \u00a0<\/p>\n
\u201cPor la complejidad y el manejo del c\u00e1ncer\u00a0esta Corporaci\u00f3n\u00a0ha reiterado el deber de protecci\u00f3n especial que deben tener las entidades prestadoras del servicio de salud, y por lo tanto, ha ordenado que se autoricen todos los medicamentos y procedimientos POS y no POS que se requieran para el tratamiento espec\u00edfico e incluso inaplicar\u00a0las normas que fundamentan las limitaciones al POS, raz\u00f3n por la cual se le debe otorgar un trato preferente\u201d25.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El tratamiento integral implica la obligaci\u00f3n de no fraccionar la prestaci\u00f3n del servicio, por lo que est\u00e1 conexo con el principio de continuidad, que, de acuerdo a la jurisprudencia constitucional, obliga a prestar los servicios de salud de modo adecuado e ininterrumpido26. Para tal efecto, las entidades de salud deben actuar con sujeci\u00f3n al principio de solidaridad, de modo que los tr\u00e1mites administrativos no sean un obst\u00e1culo en la prestaci\u00f3n de sus servicios y los mismos sean brindados de forma coordinada y arm\u00f3nica.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dentro de esta perspectiva debe considerarse con toda atenci\u00f3n, que las personas que padecen c\u00e1ncer, no est\u00e1n en condici\u00f3n de gestionar la defensa de sus derechos, como podr\u00eda estarlo una persona sana o que padezca una enfermedad de menor entidad, por lo que se les debe brindar un servicio eficiente durante el curso de toda la enfermedad, de forma tal que puedan sobrellevar sus padecimientos de manera digna. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Requisitos para la autorizaci\u00f3n de medicamentos, procedimientos y servicios no contemplados en el POS. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia27. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En desarrollo de los preceptos constitucionales contenidos en los art\u00edculos 48 y 49 de la Carta, el legislador expidi\u00f3 la Ley 100 de 1993, en virtud de la cual se crea el sistema de seguridad social integral, y en el libro II se establece las disposiciones generales, se\u00f1alando como objetivo la regulaci\u00f3n del servicio p\u00fablico esencial de salud y las condiciones de acceso en todos los niveles de atenci\u00f3n, para toda la poblaci\u00f3n.28\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La anterior norma en su art\u00edculo 157 constituy\u00f3 que todo colombiano participar\u00e1 en el servicio p\u00fablico esencial de salud, mediante dos reg\u00edmenes de afiliaci\u00f3n: el contributivo, el cual \u201cson las personas vinculadas a trav\u00e9s de contrato de trabajo, los servidores p\u00fablicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago\u201d; y el subsidiado est\u00e1n quienes no cuentan con capacidad de pago, y dispondr\u00e1n de un plan integral de protecci\u00f3n de la salud, con atenci\u00f3n preventiva, m\u00e9dico-quir\u00fargica y medicamentos esenciales, que ha sido denominado el Plan Obligatorio de Salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Si bien la legislaci\u00f3n y la reglamentaci\u00f3n del sistema de salud estableci\u00f3 que, con el prop\u00f3sito de salvaguardar el equilibrio financiero del Sistema de Seguridad Social en Salud se creara el Plan Obligatorio de Salud, al cual se encontrar\u00e1n sujetas las Entidades Promotoras de Salud (EPS), dicha regla no es absoluta. Al respecto, la Corte Constitucional, ha se\u00f1alado en reiterada jurisprudencia29, que para negar un tratamiento o medicamento que no se encuentre dentro del Plan Obligatorio de Salud se debe estudiar el caso concreto, y bajo conceptos cient\u00edficos o m\u00e9dicos determinar si procede o no el suministro del mismo, en atenci\u00f3n a la prevenci\u00f3n, conservaci\u00f3n o superaci\u00f3n de circunstancias que impliquen una amenaza o afectaci\u00f3n del derecho a la salud, pues negar el insumo de servicios m\u00e9dicos, simplemente, por no estar contemplados en el POS, atenta directamente contra dicho derecho.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Partiendo de esta regla, la Corte Constitucional en Sentencia SU-480 de 1997, estableci\u00f3 los siguientes presupuestos para inaplicar las normas que regulan la exclusi\u00f3n de procedimientos y medicamentos del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado -POS-S-:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. “Que la ausencia del f\u00e1rmaco o procedimiento m\u00e9dico lleve a la amenaza o vulneraci\u00f3n de los derechos a la vida o la integridad f\u00edsica del paciente, bien sea porque se pone en riesgo su existencia o se ocasione un deterioro del estado de salud que impida que \u00e9sta se desarrolle en condiciones dignas.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. “Que no exista dentro del plan obligatorio de salud otro medicamento o tratamiento que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad para garantizar el m\u00ednimo vital del afiliado o beneficiario.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. “Que el paciente carezca de los recursos econ\u00f3micos suficientes para sufragar el costo del f\u00e1rmaco o procedimiento y carezca de posibilidad alguna de lograr su suministro a trav\u00e9s de planes complementarios de salud, medicina prepagada o programas de atenci\u00f3n suministrados por algunos empleadores.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. “Que el medicamento o tratamiento excluido del plan obligatorio haya sido ordenado por el m\u00e9dico tratante del afiliado o beneficiario, profesional que debe estar adscrito a la entidad prestadora de salud a la que se solicita suministro\u201d30.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Es de resaltar que, si bien por regla general es el m\u00e9dico adscrito a la EPS a la que se encuentra afiliado el usuario, quien puede prescribir un servicio, tratamiento o procedimiento de salud con el fin de tratar las enfermedades que presente el paciente. Esta postura tiene su excepci\u00f3n al tenor de la jurisprudencia constitucional que ha indicado: “(\u2026) la prescripci\u00f3n presentada por un paciente de un m\u00e9dico no adscrito a la EPS a la que se encuentra afiliado, no debe ser rechazada o descartada de manera instant\u00e1nea bajo el argumento de que dicho profesional no pertenece a la Entidad Prestadora de Salud, puesto que puede resultar vinculante para la EPS, si la entidad tiene conocimiento del concepto emitido por el m\u00e9dico particular y no lo descarta con base en informaci\u00f3n cient\u00edfica\u201d31. \u00a0<\/p>\n
Es as\u00ed como, la Corte estableci\u00f3 en Sentencia T-595 de 1999, que se debe mirar el caso concreto y de esta manera estimar si la negativa pone o no en peligro derechos fundamentales. Espec\u00edficamente la Corte estim\u00f3:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
“[L]a exclusi\u00f3n de ciertos tratamientos y medicamentos de la cobertura del Plan Obligatorio de Salud, no puede ser examinada por el juez de tutela, simplemente desde la perspectiva de lo que dice la normatividad, y, en virtud de ello, aceptar la negativa, por no violar las disposiciones respectivas. Se ha reiterado, una y otra vez, que corresponde al juez Constitucional examinar el caso concreto, y, de acuerdo con el examen al que llegue, estimar\u00e1 si la negativa de la entidad pone o no en peligro el derecho fundamental a la salud o a la vida del interesado, o alg\u00fan otro derecho fundamental, que tenga relaci\u00f3n con ellos.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente, en Sentencia T-033 de 2013, la Corte revis\u00f3 el caso de la se\u00f1ora Nubia Esperanza Gelvez Fern\u00e1ndez, quien padec\u00eda c\u00e1ncer de cuello uterino en estado IIIB, entre otras patolog\u00edas. En esa oportunidad, la Sala refiri\u00f3 al derecho que tienen los usuarios de exigir la realizaci\u00f3n de procedimientos y la entrega de medicamentos que no se encuentren incluidos en el POS, cuando se cumplan los requisitos anteriormente mencionados32. \u00a0<\/p>\n
De este modo se concluye que la prestaci\u00f3n del servicio a la salud deber\u00e1 ser proporcionada de manera integral y continua, atendiendo los supuestos de hecho que motivan la interposici\u00f3n de la acci\u00f3n de tutela, los conceptos cl\u00ednicos emitidos y los requisitos que esta Corte ha dispuesto para inaplicar las normas que regulan la exclusi\u00f3n de prestaciones del Plan Obligatorio de Salud \u2013POS. \u00a0<\/p>\n
5. La cobertura del servicio de transporte en el sistema de seguridad social en salud. \u00a0<\/p>\n
En relaci\u00f3n a la cobertura del transporte o traslado de pacientes, el art\u00edculo 126 de la Resoluci\u00f3n 6408 de 201633 dispone que el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre el traslado acu\u00e1tico, a\u00e9reo y terrestre (en ambulancia b\u00e1sica o medicalizada) en los siguientes casos:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c1 Movilizaci\u00f3n de pacientes con patolog\u00eda de urgencias desde ‘el sitio de ocurrencia de la misma hasta una instituci\u00f3n hospitalaria, incluyendo el servicio prehospitalario y de apoyo terap\u00e9utico en unidades m\u00f3viles.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2 Entre IPS dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la instituci\u00f3n en donde est\u00e1n siendo atendidos, que requieran de atenci\u00f3n en un servicio no disponible en la instituci\u00f3n remisora. Igualmente para estos casos est\u00e1 cubierto el traslado en ambulancia en caso de contrarreferencia. \u00a0<\/p>\n
El servicio de traslado cubrir\u00e1 el medio de transporte disponible en el sitio geogr\u00e1fico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del m\u00e9dico tratante y el destino de la remisi\u00f3n, de conformidad con la normatividad vigente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Asimismo, se cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido para atenci\u00f3n domiciliaria si el m\u00e9dico as\u00ed lo prescribe.\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Igualmente, el art\u00edculo 127 de la mencionada Resoluci\u00f3n establece: (i) que \u201c[e]l servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atenci\u00f3n incluida en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, no disponible en el lugar de residencia del afiliado, ser\u00e1 cubierto en los municipios o corregimientos con cargo a la prima adicional para zona especial por dispersi\u00f3n geogr\u00e1fica\u201d; y (ii) que las EPS o las entidades que hagan sus veces \u201cdeber\u00e1n pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario debe trasladarse a un municipio distinto a su residencia para recibir los servicios mencionados en el art\u00edculo 10 de este acto administrativo, cuando existiendo estos en su municipio de residencia la Entidad Promotora de Salud -EPS o la entidad que haga sus veces no los hubiere tenido en cuenta para la conformaci\u00f3n de su red de servicios. Esto aplica independientemente de si en el municipio la Entidad Promotora de Salud -EPS- o la entidad que haga sus veces recibe o no una UPC diferencial.\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En vista de lo anterior, \u201cse entiende que salvo los casos arriba enunciados, los costos que se causan como consecuencia de los desplazamientos deben ser asumidos directamente por el paciente o por su n\u00facleo familiar. Sin embargo, esta Corte ha sostenido que cuando se presentan obst\u00e1culos originados en la movilizaci\u00f3n del usuario al lugar de la prestaci\u00f3n del servicio que requiere, dichas barreras deben ser eliminadas siempre que el afectado o su familia no cuenten con los recursos econ\u00f3micos para sufragar el mencionado gasto, con el fin de que la persona pueda acceder de forma efectiva y real al servicio34.\u201d35. \u00a0<\/p>\n
En esa medida, esta Corporaci\u00f3n ha considerado que la obligaci\u00f3n de asumir el transporte de una persona se traslada a la EPS, solamente en casos en los que: \u201c(i) el procedimiento o tratamiento se considere indispensable para garantizar los derechos a la salud y a la integridad, en conexidad con la vida de la persona; (ii) de no efectuarse la remisi\u00f3n, se ponga en riesgo la vida, la integridad f\u00edsica o el estado de salud del afectado; y (iii) el paciente y sus familiares cercanos no cuenten con los recursos econ\u00f3micos para atenderlos.\u201d.36. \u00a0<\/p>\n
La Corte ha emitido fallos ordenando el servicio de transporte a pacientes que requieren traslados intermunicipales o dentro de la misma ciudad. En la mayor\u00eda de los casos no se hace expl\u00edcito al medio de transporte que debe brind\u00e1rseles, pero generalmente la concesi\u00f3n de este servicio est\u00e1 atada a las pretensiones de los accionantes, que usualmente piden el cubrimiento de los gastos que les demanda el desplazamiento37. \u00a0<\/p>\n
De este modo ha sido ordenado el cubrimiento de un servicio de transporte especial o con ciertas especificidades, cuando las condiciones de los pacientes lo exijan. En el caso de la Sentencia T- 511 de 2008, la Sala Novena de Revisi\u00f3n revis\u00f3 el caso de un\u00a0ciudadano que padec\u00eda c\u00e1ncer de pr\u00f3stata y solicit\u00f3 el suministro de pasajes a\u00e9reos, para trasladarse entre las ciudades de Bogot\u00e1 y Pasto durante el tratamiento de su enfermedad. La Corte orden\u00f3 a la entidad demandada realizar una nueva valoraci\u00f3n m\u00e9dica al accionante, \u201cen la que se pueda determinar el tratamiento integral del (C\u00e1ncer) que padece garantiz\u00e1ndosele el suministro de los procedimientos o medicamentos necesarios para conjurar su enfermedad, incluso la manutenci\u00f3n y traslado por v\u00eda a\u00e9rea de la ciudad de Pasto a \u00a0Bogot\u00e1 y viceversa, para llevar a cabo cualquier servicio m\u00e9dico relacionado con el tratamiento o control del c\u00e1ncer que padece, si el m\u00e9dico tratante as\u00ed lo determina necesario.\u201d \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En la Sentencia T-644 de 2014, la Sala Octava estudi\u00f3 el caso de una ni\u00f1a de 8 a\u00f1os de edad, residente de la ciudad de Pamplona \u2013Norte de Santander-, afiliada al Sistema Especial de Salud de las Fuerzas Militares, que sufr\u00eda de problemas neurol\u00f3gicos que afectan su desarrollo sicomotor desde la edad de 3 a\u00f1os. Debido a los tratamientos ordenados, fue remitida a las ciudades de Bucaramanga, C\u00facuta y Bogot\u00e1, por lo que la madre de la menor solicit\u00f3 entre otras cuestiones, el pago del traslado a\u00e9reo y estad\u00eda del paciente con un acompa\u00f1ante de su residencia en el Municipio de Pamplona al lugar de la prestaci\u00f3n m\u00e9dica en la ciudad de Bogot\u00e1 o de Bucaramanga. En este fallo la Sala estableci\u00f3 \u201cque la accionante requiere del transporte con el fin de que la paciente acceda a los servicios de nivel III y IV, los cuales se ofrecen en las ciudades de Bucaramanga y Bogot\u00e1, tal como advirtieron las entidades demandadas. Se resalta que si la actora no se somete a los procedimientos requeridos no se podr\u00e1 establecer con exactitud el diagn\u00f3stico de las enfermedades que sufre. Es indiscutible que la paciente requiere el pago de un traslado a\u00e9reo para los trayectos largos como los referenciados, pues ese medio de transporte es m\u00e1s r\u00e1pido y garantiza su seguridad e integridad personal, conclusi\u00f3n que los m\u00e9dicos de la ni\u00f1a manifestaron en la historia cl\u00ednica (Folio 31-34 y 143 Cuaderno 2)\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por lo anterior, concedi\u00f3 el amparo y orden\u00f3 \u201cel pago de un subsidio de transporte a\u00e9reo y de los gastos de estad\u00eda para que la paciente acceda a los servicios que requiera su enfermedad con un acompa\u00f1ante en las ciudades de Bucaramanga o\/y Bogot\u00e1. El desembolso del traslado deber\u00e1 incluir los costos de la remisi\u00f3n de Pamplona a C\u00facuta, desplazamiento que puede ser por medio terrestre, y el transporte en avi\u00f3n de la capital del Departamento de Norte de Santander a las ciudades de Bucaramanga o Bogot\u00e1\u201d. \u00a0<\/p>\n
En conclusi\u00f3n, las entidades prestadoras de salud deben brindar el servicio de transporte cuando las condiciones de los pacientes lo exijan, que de no efectuarse ponga en riesgo su vida y su salud, y el paciente y sus familiares no cuenten con los recursos econ\u00f3micos para cubrirlos. \u00a0<\/p>\n
6. Los alcances y l\u00edmites del reconocimiento de atenci\u00f3n integral en salud. Reiteraci\u00f3n jurisprudencial38. \u00a0<\/p>\n
La Ley 100 de 1993, estipula en el art\u00edculo 156, literal c que \u201ctodos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud recibir\u00e1n un Plan Integral de protecci\u00f3n de la salud, con atenci\u00f3n preventiva, m\u00e9dico-quir\u00fargica y medicamentos esenciales\u00a0(…)\u201d. De esta manera, se establece en dicha ley que el goce efectivo del derecho a la salud requiere acciones positivas por parte del Estado y de los prestadores del servicio de salud, encaminadas a garantizar el acceso a los servicios de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n, con plena observancia de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.39 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Es as\u00ed como, se establece que la ejecuci\u00f3n de la totalidad de un tratamiento m\u00e9dico con ocasi\u00f3n a un diagn\u00f3stico emitido por un profesional de la salud, no constituye una acci\u00f3n facultativa o de buena voluntad, sino el cumplimiento de las obligaciones estipuladas por el legislador junto con la materializaci\u00f3n de la voluntad del constituyente, en procura de un orden social y democr\u00e1tico justo. \u00a0<\/p>\n
En concordancia con lo anterior, la Corte Constitucional ha dicho que la atenci\u00f3n de los usuarios del sistema de seguridad social en salud debe ser integral, pues de otra manera no s\u00f3lo se afecta el derecho a la salud, sino que la inobservancia del mismo invade la \u00f3rbita de protecci\u00f3n de otros derechos como la vida y la dignidad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De esta manera, esta Corporaci\u00f3n ha se\u00f1alado que \u201cen la medida en que las personas tienen derecho a que se les garantice el tratamiento de salud que requieran, integralmente, en especial si se trata de una enfermedad \u2018catastr\u00f3fica\u2019 o si est\u00e1n comprometidas la vida o la integridad personal, las entidades territoriales no pueden dividir y fraccionar los servicios de salud requeridos por las personas.\u201d40. \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, como la integralidad hace referencia a un conjunto de medicamentos, tratamientos y procedimientos necesarios para la materializaci\u00f3n del derecho a la salud, ello implica que el paciente reciba toda la atenci\u00f3n, sin tener que acudir al ejercicio de acciones legales. En Sentencia T-289 de 2013, esta Corte expuso que el juez de tutela estaba obligado a \u201cordenar el suministro de los servicios m\u00e9dicos que sean necesarios para conservar o restablecer la salud del paciente, ello con la finalidad de que las personas afectadas por la falta del servicio, obtengan continuidad en la prestaci\u00f3n del mismo. La Corte ha indicado que con ello se evita la interposici\u00f3n de acciones de tutela por cada servicio que le sea prescrito a un afiliado por una misma patolog\u00eda\u201d41.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adem\u00e1s de lo anterior, esta Corporaci\u00f3n se\u00f1al\u00f3 en Sentencia T-790 de 2012, que: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c[L]as EPS est\u00e1n constitucionalmente obligadas a prestar los servicios de salud requeridos de manera ininterrumpida aun cuando se trate de servicios no P.O.S. que fueron autorizados de manera previa y no existe raz\u00f3n v\u00e1lida para su interrupci\u00f3n. Con la aplicaci\u00f3n de \u00e9ste principio se busca que los servicios en salud requeridos, que deban suministrarse por un per\u00edodo prolongado de tiempo, no se terminen por razones distintas a las m\u00e9dicas y se deje a los pacientes carentes de protecci\u00f3n con las consecuencias que ello conlleva en sus vidas e integridad.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Corte ha establecido tambi\u00e9n, que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) deben tener en cuenta ciertos criterios, con el fin de garantizar la continuidad en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, sobre tratamientos m\u00e9dicos ya iniciados, as\u00ed:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u201c(i) las prestaciones en salud, como servicio p\u00fablico esencial, deben ofrecerse de manera eficaz, regular, continua y de calidad, (ii) las entidades que tienen a su cargo la prestaci\u00f3n de este servicio deben abstenerse de realizar actuaciones y de omitir las obligaciones que supongan la interrupci\u00f3n injustificada de los tratamientos, (iii) los conflictos contractuales o administrativos que se susciten con otras entidades o al interior de la empresa, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a la continuidad y finalizaci\u00f3n \u00f3ptima de los procedimientos ya iniciados\u201d 42.\u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En conclusi\u00f3n, la jurisprudencia de la Corte Constitucional establece el derecho a que a toda persona tenga garantizada la continuidad del servicio de salud. Es decir, que una vez que se ha iniciado un tratamiento \u00e9ste no puede ser interrumpido de manera imprevista, antes de la recuperaci\u00f3n o estabilizaci\u00f3n del paciente. No es suficiente que el servicio de salud sea continuo, si no se presta de manera completa. Por lo tanto, es importante que exista una atenci\u00f3n integral en salud por parte de todas \u00a0las EPS, las cuales deben realizar la prestaci\u00f3n del servicio de salud, con el prop\u00f3sito de brindar una respuesta efectiva a las necesidades del usuario, lo que implica brindar la totalidad de tratamientos, medicamentos y procedimientos disponibles basados en criterios de razonabilidad, oportunidad y eficiencia. Frente a las personas diagnosticadas con c\u00e1ncer deben garantizarse los tratamientos necesarios de manera completa, \u00a0continua y sin dilaciones justificadas, de acuerdo con lo prescrito por el m\u00e9dico tratante, para evitar un perjuicio irremediable en su salud y vida.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
7. La carencia parcial de objeto en el presente caso44. \u00a0<\/p>\n
La tutela es una acci\u00f3n procesal cuya finalidad es proteger los derechos fundamentales de las personas cuando \u00e9stos resulten amenazados o vulnerados por la acci\u00f3n u omisi\u00f3n de cualquier autoridad p\u00fablica y, en casos espec\u00edficos, por los particulares45. \u00c9sta protecci\u00f3n consiste en que el juez constitucional profiera \u00f3rdenes para que aquel respecto de quien se solicita la tutela, act\u00fae de determinada manera, o se abstenga de ejecutar una espec\u00edfica acci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, en el momento en que cesa la conducta que vulnera los derechos fundamentales objeto de estudio, o que dicha violaci\u00f3n se ha consumado, la solicitud de amparo pierde toda eficacia, y el juez constitucional no tiene un objeto sobre el cual pronunciarse, escenario en el que se configura lo que la jurisprudencia ha denominado carencia actual de objeto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La carencia actual de objeto, de conformidad con la jurisprudencia constitucional46 se presenta en tres hip\u00f3tesis a saber: (i) cuando existe un hecho superado, (ii) cuando se presenta un da\u00f1o consumado, o (iii) cuando acaece un hecho sobreviniente47.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En lo que respecta a la carencia actual de objeto por hecho superado, \u00e9ste Tribunal en su jurisprudencia48 ha se\u00f1alado que se configura cuando como producto de la acci\u00f3n u omisi\u00f3n de la entidad accionada, se satisface por completo la petici\u00f3n contenida en la acci\u00f3n de tutela, entre el t\u00e9rmino de la interposici\u00f3n de la acci\u00f3n de tutela y el fallo de la misma. Sobre el particular, la Corte en Sentencia de Unificaci\u00f3n 540 de 2007 dijo que: \u00a0<\/p>\n
\u201c[E]l hecho superado se presenta cuando, por la acci\u00f3n u omisi\u00f3n (seg\u00fan sea el requerimiento del actor en la tutela) del obligado, se supera la afectaci\u00f3n de tal manera que \u201ccarece\u201d de objeto el pronunciamiento del juez. La jurisprudencia de la Corte ha comprendido la expresi\u00f3n hecho superado en el sentido obvio de las palabras que componen la expresi\u00f3n, es decir, dentro del contexto de la satisfacci\u00f3n de lo pedido en la tutela.\u201d \u00a0<\/p>\n
La Corte Constitucional ha se\u00f1alado que en este evento la solicitud de amparo pierde eficacia, dado que desaparece el objeto jur\u00eddico sobre el cual recaer\u00eda una eventual decisi\u00f3n del juez de tutela49, por lo que la intervenci\u00f3n de este resulta inocua. Por esta raz\u00f3n, el operador judicial no est\u00e1 en la obligaci\u00f3n de pronunciarse de fondo50, pero si debe adoptar una conducta tendiente a demostrar, en la sentencia, que realmente se encuentra satisfecha por completo la pretensi\u00f3n objeto de la acci\u00f3n de tutela, para despu\u00e9s declarar la carencia actual de objeto y, de esta manera, prescindir de dar orden alguna51. \u00a0<\/p>\n
Respecto al alcance de las decisiones que las Salas de Revisi\u00f3n deben adoptar cuando se configura la carencia actual de objeto por hecho superado, este Tribunal Constitucional se ha pronunciado en los siguientes t\u00e9rminos: \u00a0<\/p>\n
\u201ci.)As\u00ed, pues, cuando el fundamento f\u00e1ctico del amparo se supera antes de iniciado el proceso ante los jueces de tutela de instancia o en el transcurso de este\u00a0y as\u00ed lo declaran en las respectivas providencias, la Sala de Revisi\u00f3n no puede exigir de ellos proceder distinto y, en consecuencia, habr\u00e1 de confirmar el fallo revisado quedando a salvo la posibilidad de que en ejercicio de su competencia y con el prop\u00f3sito de cumplir con los fines primordiales de la jurisprudencia de esta Corte, realice un examen y una declaraci\u00f3n adicional relacionada con la materia (\u2026) \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ii.)\u00a0Por su parte, cuando la sustracci\u00f3n de materia tiene lugar justo cuando la Sala de Revisi\u00f3n se dispone a tomar una decisi\u00f3n; si se advirtiere que en el tr\u00e1mite ante los jueces de instancia ha debido concederse el amparo de los derechos fundamentales invocados y\u00a0as\u00ed no se hubiere dispuesto, la decisi\u00f3n de la Sala respectiva de esta Corporaci\u00f3n, de conformidad con la jurisprudencia reciente, consistir\u00e1 en revocar los fallos objeto de examen y conceder la tutela, sin importar que no se proceda a impartir orden alguna.\u201d52 \u00a0<\/p>\n
De este modo se tiene que la carencia actual de objeto se presenta durante el tr\u00e1mite del proceso por hecho superado, cuando la situaci\u00f3n que genera la amenaza o vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales invocados se supera. En esos eventos no es necesario el pronunciamiento de fondo por parte del juez, salvo que se requiera precisar al agente transgresor que su acci\u00f3n u omisi\u00f3n fue contrar\u00eda a los derechos constitucionales. \u00a0<\/p>\n
En el presente caso, y conforme a lo expuesto en las consideraciones anteriores, la Sala debe evaluar, de forma previa, la existencia de la carencia actual de objeto por hecho superado, con el fin de determinar si ha desaparecido la vulneraci\u00f3n o amenaza de los derechos fundamentales de la se\u00f1ora Fern\u00e1ndez Erazo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Durante el tr\u00e1mite de revisi\u00f3n surtido ante esta Corporaci\u00f3n, la representante legal de Ecoopsos ESS EPS-S inform\u00f3 que los medicamentos solicitados fueron entregados a la se\u00f1ora Mar\u00eda Marleny Fern\u00e1ndez Erazo. Respecto al servicio de transporte manifest\u00f3 que no fue autorizado, ya que el juez de instancia neg\u00f3 el amparo de tutela. No obstante, se\u00f1al\u00f3 que est\u00e9 ser\u00e1 bridando hasta tanto la accionante solicite directamente a la entidad accionada el servicio de transporte. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Si bien se demostr\u00f3 que en el presente caso se configura la carencia actual de objeto de forma parcial, respecto a la pretensi\u00f3n de entrega de los medicamentos y el suplemente alimenticio, la Sala no puede desconocer la negativa inicial de la entidad de no brindarle los medicamentos ordenados por el m\u00e9dico tratante, bajo el argumento de encontrasen excluidos del POS, as\u00ed como la negativa del servicio de transporte de la ciudad de Cali a Bogot\u00e1, sin valorar que \u00e9ste le fue prestado a la se\u00f1ora Fern\u00e1ndez Erazo cuando resid\u00eda en el municipio de La Plata (Huila), raz\u00f3n por la cual resulta procedente un pronunciamiento de fondo \u00a0sobre el asunto. \u00a0<\/p>\n
8. An\u00e1lisis del caso concreto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora Luz Derly C\u00f3rdoba Fern\u00e1ndez, en representaci\u00f3n de Mar\u00eda Marleny Fern\u00e1ndez Erazo, quien se encuentra afiliada al R\u00e9gimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a trav\u00e9s de Ecoopsos ESS EPS-S, padece c\u00e1ncer de colon. Dicha circunstancia llev\u00f3 a que su m\u00e9dico tratante solicitara \u201capoyo a la paciente en el transporte v\u00eda a\u00e9rea\u201d, y la entrega de los medicamentos Capecitabina 500gr y Ondasentr\u00f3n 8mm, y el suplemento alimenticio (Ensure).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La entidad accionada afirm\u00f3 que, por disposici\u00f3n legal, no se encuentra en la obligaci\u00f3n de suministrar los gastos de transporte y medicamentos ordenados, ya que estos se encuentran excluidos del POS. \u00a0<\/p>\n
El Juzgado de Primera Instancia neg\u00f3 el amparo solicitado, al considerar que no se prob\u00f3 el incumplimiento en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud requeridos por la se\u00f1ora Mar\u00eda Marleny Fern\u00e1ndez Erazo, ya que \u00e9stos no fueron solicitados a la entidad demandada, sino que la accionante acudi\u00f3 directamente al juez constitucional.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De conformidad con los hechos planteados, corresponder\u00eda a la Sala Octava de Revisi\u00f3n entrar a dar respuesta al siguiente problema jur\u00eddico: determinar s\u00ed Ecoopsos ESS EPS-S vulnera los derechos fundamentales invocados por Luz Derly C\u00f3rdoba Fern\u00e1ndez, en representaci\u00f3n de Mar\u00eda Marleny Fern\u00e1ndez Erazo, al no autorizarle el transporte a\u00e9reo para su traslado de la ciudad de Cali a Bogot\u00e1, as\u00ed como el suministro del suplemento alimenticio y los medicamentos ordenados por el m\u00e9dico tratante del Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
8.1. Estudio de procedencia \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el presente caso, se tiene que la agenciada es una persona de 59 a\u00f1os de edad, quien padece c\u00e1ncer de colon y requiere ser trasladada de la ciudad de Cali a Bogot\u00e1, donde se encuentra la IPS que le presta servicios, para que le sea administrado el procedimiento de quimioterapia que requiere para sobrevivir, pues en el sitio de residencia no se cuenta con una entidad que preste el servicio. En consecuencia, la peticionaria solicita el traslado v\u00eda a\u00e9rea que requiere su madre, de acuerdo a lo ordenado por su m\u00e9dico tratante. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al considerar la dif\u00edcil situaci\u00f3n personal y de salud que padece la accionante, estima la Sala que el normal ejercicio de sus derechos se encuentra afectado y que ostenta la calidad de sujeto de especial protecci\u00f3n por parte del Estado colombiano. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En ese orden de ideas,\u00a0(i)\u00a0respecto de la\u00a0legitimaci\u00f3n, al resultar evidente la imposibilidad en que se encuentra la se\u00f1ora Fern\u00e1ndez Erazo de gestionar personalmente sus propios intereses, por lo que se considera procedente el accionar de su hija de acudir como su agente oficiosa, a efectos de repeler la alegada vulneraci\u00f3n\u00a0ius-fundamental; y\u00a0(ii)\u00a0en relaci\u00f3n con la\u00a0subsidiariedad,\u00a0trat\u00e1ndose de una paciente con c\u00e1ncer la hace un sujeto de especial protecci\u00f3n constitucional cuya salud y condiciones de vida est\u00e1n siendo puestas en riesgo, se considera imperiosa la intervenci\u00f3n del juez constitucional sobre la\u00a0litis\u00a0sometida a conocimiento, en raz\u00f3n a que no existe otro mecanismo de defensa que permita superar id\u00f3nea y eficazmente esta situaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
8.2. An\u00e1lisis de la presunta vulneraci\u00f3n ius-fundamental \u00a0<\/p>\n
En la caso sub examine, le corresponde a la Sala analizar si se cumplen los requisitos jurisprudenciales para sea procedente el suministro de los medicamentos ordenados por el m\u00e9dico tratante. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Requisitos para la autorizaci\u00f3n de medicamentos no incluidos en el POS \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
(ii) “Que no exista dentro del plan obligatorio de salud otro medicamento o tratamiento que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad para garantizar el m\u00ednimo vital del afiliado o beneficiario\u201d. Los elementos y servicios solicitados no son susceptibles de ser sustituidos, pues no existen otros alternativos que presten similar funcionalidad para tratar el c\u00e1ncer que padece. Por otra parte, la entidad accionada, en respuesta a la acci\u00f3n de tutela, no realiz\u00f3 alguna precisi\u00f3n sobre medicamentos o procedimientos que pudieran reemplazar los que fueron ordenados por el m\u00e9dico tratante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(iii) “Que el paciente carezca de los recursos econ\u00f3micos suficientes para sufragar el costo del f\u00e1rmaco o procedimiento y carezca de posibilidad alguna de lograr su suministro a trav\u00e9s de planes complementarios de salud, medicina prepagada o programas de atenci\u00f3n suministrados por algunos empleadores\u201d. La se\u00f1ora Mar\u00eda Marleny Fern\u00e1ndez Erazo se encuentra registrada en el nivel I del Sisb\u00e9n con un puntaje de 21,75 y est\u00e1 afiliada al r\u00e9gimen subsidiado de salud. Por lo tanto, pertenece a los grupos m\u00e1s pobres y vulnerables de la poblaci\u00f3n, situaci\u00f3n que refuerza la presunci\u00f3n de incapacidad econ\u00f3mica, la cual no fue refutada por la entidad accionada. \u00a0<\/p>\n
(iv)”Que el medicamento o tratamiento excluido del plan obligatorio haya sido ordenado por el m\u00e9dico tratante del afiliado o beneficiario, profesional que debe estar adscrito a la entidad prestadora de salud a la que se solicita suministro\u201d. La Sala encuentra que las \u00f3rdenes fueron formuladas por los m\u00e9dicos adscritos54 a la EPS-S. La capecitabina55 y ondansentr\u00f3n56 son medicamentos necesarios para tratar el c\u00e1ncer, y el suplemento alimentario Ensure es para controlar la p\u00e9rdida de peso que presenta como causa de su enfermedad y tratamiento. \u00a0<\/p>\n
Cabe se\u00f1alar que el Ministro de Salud y Protecci\u00f3n Social mediante Resoluci\u00f3n 6408 de 2016, modific\u00f3 el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n (UPC), el que incluy\u00f3 los medicamentos Capecitabina y Ondasentr\u00f3n. En vista del cambio normativo, la entidad accionada suministr\u00f3 los medicamentos e insumos solicitados por la accionante. Sin embargo, al realizar el an\u00e1lisis de las reglas establecidas por la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n, la Sala considera que la se\u00f1ora Mar\u00eda Marleny Fern\u00e1ndez Erazo cumpl\u00eda con los requisitos para que el juez de primera instancia, concediera el amparo de los derechos fundamentales invocados por la accionante. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Requisitos para la cobertura del servicio de transporte especial \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Frente a la solicitud de transporte v\u00eda a\u00e9rea, la entidad accionada afirm\u00f3 que: (i) este servicio se ven\u00eda prestando cuando la se\u00f1ora resid\u00eda en el Municipio de La Plata \u2013 Huila, (ii) la accionante no ha efectuado los tr\u00e1mites pertinentes para solicitar la nueva \u201cportabilidad\u201d57 a Cali, lugar donde reside actualmente y, (iii) que la mencionada ciudad no cuenta con una red de servicios de oncolog\u00eda. \u00a0<\/p>\n
La Sala verificar\u00e1 las reglas que deben tenerse en cuenta para ordenar el traslado de pacientes, conforme a jurisprudencia constitucional, de la siguiente manera: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
i. \u201cQue el procedimiento o tratamiento se considere indispensable para garantizar los derechos a la salud y a la integridad, en conexidad con la vida de la persona\u201d. En la historia cl\u00ednica el m\u00e9dico tratante diagnostic\u00f3 que la se\u00f1ora Fern\u00e1ndez Erazo \u201cSE ENCUENTRA CON PATOLOG\u00cdA ESTADIO IV, USUARIO DE ILEOSTOMIA, LA CUAL REQUIERE MANEJO CON QUIMIOTERAPIA DE TIEMPO INDEFINIDO CADA 20 D\u00cdAS, POR LO CUAL SE SOLICITA SI ES POSIBLE APOYO DE LA APACIENTE EN EL TRANSPORTE POR V\u00cdA A\u00c9REA, DADO AL LUGAR DE PROCEDENCIA DE ELLA EL CUAL ES MUY RETIRADO DE BOGOT\u00c1\u201d58.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala encuentra que la falta de acceso a las quimioterapias prescritas a la accionante, amenaza no solo la efectividad del derecho a la salud, sino que compromete tambi\u00e9n la vida en condiciones dignas y la integridad personal, por el padecimiento del c\u00e1ncer, enfermedad catalogada en el Sistema General de Seguridad Social Salud como catastr\u00f3fica o ruinosa, habiendo solicitado el m\u00e9dico tratante la autorizaci\u00f3n para el transporte por v\u00eda a\u00e9rea, por sus condiciones y el lugar de residencia para mantenerla con vida. De este modo, el efectivo suministro del tratamiento se torna indispensable para estabilizar su patolog\u00eda. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(ii) \u201cQue de no efectuarse la remisi\u00f3n, se ponga en riesgo la vida, la integridad f\u00edsica o el estado de salud del afectado\u201d. La Sala encuentra que de no efectuarse la remisi\u00f3n se pone en riesgo la vida de la paciente que, por su falta de recursos econ\u00f3micos, se ver\u00eda enfrentada a situaciones l\u00edmite, como el hecho de no trasladarse para asistir a las quimioterapias que requiere, con las consecuencias que de ello se derivan. Por otra parte, es una obligaci\u00f3n de la EPS-S prestar dicho servicio teniendo en cuenta, que en el lugar de residencia no cuentan con la infraestructura para brindarle la atenci\u00f3n necesaria. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(iii) \u201cQue el paciente y sus familiares cercanos no cuenten con los recursos econ\u00f3micos para atenderlos\u201d. En el escrito de tutela la accionante no hace referencia a su falta de capacidad econ\u00f3mica, solo refiri\u00f3 que tiene a cargo el cuidado de su mam\u00e1, quien ya como se mencion\u00f3 se encuentra afiliada al R\u00e9gimen Subsidiado de Salud. La Sala puede colegir que la se\u00f1ora Fern\u00e1ndez Erazo no cuenta con los recursos econ\u00f3micos suficientes para sufragar por s\u00ed misma o a trav\u00e9s de su hija, el traslado que le permita acceder efectivamente al servicio de salud. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Debe mencionarse igualmente, que en su respuesta a la acci\u00f3n de tutela, la entidad accionada no desvirtu\u00f3 la condici\u00f3n econ\u00f3mica, y en seguimiento del principio de la buena fe, la Sala da por probada la falta de capacidad econ\u00f3mica de la accionante y su representada. \u00a0<\/p>\n
Acreditados los requisitos exigidos por la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n para ordenar el traslado de pacientes, Sala de Revisi\u00f3n considera que la conducta desplegada por la EPS-S demandada condujo al quebrantamiento de los derechos constitucionales fundamentales a la vida, y a la salud de la se\u00f1ora Fern\u00e1ndez Erazo, al clasificar el servicio de transporte como una prestaci\u00f3n m\u00e9dica no incluida en el Plan Obligatorio de Salud, creando as\u00ed una barrera que le impide el efectivo acceso al servicio de quimioterapias que le resulta necesario para mantenerse con vida, m\u00e1xime si se considera, que en su lugar de residencia no se le presta el servicio por falta de una IPS . \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De conformidad con la garant\u00eda de portabilidad contenida en la\u00a0Ley 1438 de 2011, seg\u00fan la cual \u201c(\u2026) todas las Entidades Promotoras de Salud deber\u00e1n garantizar el acceso a los servicios de salud en el territorio nacional, a trav\u00e9s de acuerdos con prestadores de servicios de salud y Entidades Promotoras de Salud\u201d. Ecoopsos ESS EPS-S est\u00e1n en la obligaci\u00f3n de garantizale a la se\u00f1ora Fern\u00e1ndez Erazo la continuidad en el traslado al Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda, as\u00ed como la prestaci\u00f3n de los servicios que se le ven\u00edan suministrando cuando resid\u00eda en el municipio de La Plata \u2013 Huila \u2013, pues como se dijo, en la ciudad de Cali no se cuenta con la infraestructura necesaria para atender el tratamiento requerido. \u00a0<\/p>\n
Por lo tanto, con el \u00e1nimo de evitar que se obstaculice el acceso a los servicios de salud que requiere la se\u00f1ora Mar\u00eda Marleny Fern\u00e1ndez Erazo, la Sala ordenar\u00e1 a Ecoopsos ESS EPS-S que autorice el tratamiento diagnosticado por el m\u00e9dico tratante del Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda, que implica su traslado v\u00eda a\u00e9rea de Cali a la ciudad de Bogot\u00e1, toda vez que la entidad no cuenta con la infraestructura requerida para la atenci\u00f3n de una paciente con c\u00e1ncer de colon. Frente a los medicamentos e insumos requeridos no se dar\u00e1 orden alguna por la configuraci\u00f3n del hecho superado, pues estos est\u00e1n siendo suministrados por la entidad accionada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, la Sala revocar\u00e1 el fallo de primera instancia del Juzgado Quince Civil Municipal de Bogot\u00e1, que neg\u00f3 la acci\u00f3n de tutela, y en su lugar, conceder\u00e1 el amparo de los derechos fundamentales a la vida y a la salud de la se\u00f1ora Mar\u00eda Marleny Fern\u00e1ndez Erazo, en lo relacionado con el transporte v\u00eda a\u00e9rea de Cali a la ciudad de Bogot\u00e1, lugar donde se ubica el Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda, IPS que ha tratado la enfermedad que padece. \u00a0<\/p>\n
S\u00edntesis de la decisi\u00f3n\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora Luz Derly C\u00f3rdoba Fern\u00e1ndez en representaci\u00f3n de Mar\u00eda Marleny Fern\u00e1ndez Erazo formul\u00f3 acci\u00f3n de tutela contra Ecoopsos ESS EPS-S, por la presunta vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la seguridad social. Su pretensi\u00f3n de amparo la fund\u00f3 en la negativa de la entidad accionada a autorizar el traslado v\u00eda a\u00e9rea de la ciudad de Cali a Bogot\u00e1, as\u00ed como en la negaci\u00f3n del suministro de los medicamentos ordenados por el m\u00e9dico tratante. \u00a0<\/p>\n
El Juzgado Quince Civil Municipal de Bogot\u00e1 neg\u00f3 el amparo, al considerar que la accionante no solicit\u00f3 ante Ecoopsos ESS EPS-S lo formulado por el m\u00e9dico tratante del Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda, sino que acudi\u00f3 directamente al juez constitucional. \u00a0<\/p>\n
En sede de revisi\u00f3n, la entidad accionada alleg\u00f3 escrito a este Despacho, informando que ha sido realizada la entrega peri\u00f3dica de los medicamentos capxitabina 500GR, ondacentron, 8MM, y Ensure de conformidad con la radicaci\u00f3n de la orden m\u00e9dica por parte de la usuaria. A su vez, se\u00f1alaron que el servicio de transporte no fue brindado, ya que el juez de tutela neg\u00f3 lo pretendido.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como cuesti\u00f3n previa, la Sala encuentra que se configur\u00f3 parcialmente la carencia actual de objeto por hecho superado, por la entrega de los medicamentos solicitados. \u00a0<\/p>\n
La jurisprudencia constitucional ha se\u00f1alado los requisitos que esta Corte ha dispuesto para inaplicar las normas que regulan la exclusi\u00f3n de prestaciones del Plan Obligatorio de Salud \u2013POS59. En este caso, se evidencia que concurren los requerimientos exigidos; ya que\u00a0(i)\u00a0la ausencia de los elementos y servicios solicitados por la accionante, implican un menoscabo a las condiciones de vida digna a las que tiene derecho la se\u00f1ora Fern\u00e1ndez Erazo, en virtud de la enfermedad que padece;\u00a0(ii)\u00a0lo formulado por el m\u00e9dico tratante no es susceptible de ser sustituido, pues no existen tratamientos alternativos efectivos para contrarrestar el c\u00e1ncer de col\u00f3n;\u00a0(iii)\u00a0la se\u00f1ora Mar\u00eda Marleny Fern\u00e1ndez Erazo se encuentra registrada en el nivel I del Sisb\u00e9n con un puntaje de 21,75 y est\u00e1 afiliada al r\u00e9gimen subsidiado de salud. Por lo tanto, pertenece a los grupos m\u00e1s pobres y vulnerables de la poblaci\u00f3n, situaci\u00f3n que refuerza la presunci\u00f3n de incapacidad econ\u00f3mica; y (iv) las \u00f3rdenes fueron formuladas por los m\u00e9dicos tratantes del Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda, entidad adscrita a la EPS-S. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Atendiendo lo anteriormente expuesto, esta Sala considera que la entidad prestadora del servicio de salud, Ecoopsos ESS EPS-S,\u00a0ha vulnerado los derechos fundamentales a la salud y a la vida, de la se\u00f1ora Mar\u00eda Marleny Fern\u00e1ndez Erazo; raz\u00f3n por la cual\u00a0revocar\u00e1 el fallo proferido el 21 de octubre de 2016 por el Juzgado Quince Civil Municipal de Bogot\u00e1 y en su lugar, conceder\u00e1 el amparo a los derechos fundamentales invocados. En consecuencia se\u00a0ordenar\u00e1 a la entidad accionada que autorice el tratamiento diagnosticado por el m\u00e9dico tratante del Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda, el cual implica su traslado v\u00eda a\u00e9rea de Cali a la ciudad de Bogot\u00e1, toda vez que la entidad no cuenta con la infraestructura requerida para la atenci\u00f3n en servicios de oncolog\u00eda. \u00a0<\/p>\n
V. DECISI\u00d3N. \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Octava de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0<\/p>\n
PRIMERO.- REVOCAR el fallo proferido el 21 de octubre de 2016, por el Juzgado Quince Civil Municipal de Bogot\u00e1, que neg\u00f3 el amparo solicitado por Luz Derly C\u00f3rdoba Fern\u00e1ndez en representaci\u00f3n de Mar\u00eda Marleny Fern\u00e1ndez Erazo. En su lugar, CONCEDER el amparo de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida. \u00a0<\/p>\n
SEGUNDO.- ORDENAR a Ecoopsos ESS EPS-S, que dentro del t\u00e9rmino de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificaci\u00f3n de esta sentencia, autorice el tratamiento diagnosticado por el m\u00e9dico tratante del Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda, ordenando el traslado de la paciente por v\u00eda a\u00e9rea de Cali a la ciudad de Bogot\u00e1, durante el tiempo que resulte necesario, toda vez que la entidad accionada no cuenta con la infraestructura requerida para la atenci\u00f3n en servicios de oncolog\u00eda en el lugar de domicilio de la accionante \u00a0<\/p>\n
TERCERO.- DECLARAR que Ecoopsos ESS EPS-S, podr\u00e1 reclamar ante la entidad territorial correspondiente las sumas de dinero en las que incurra en cumplimiento de la presente decisi\u00f3n judicial, siempre y cuando los servicios prestados no se encuentren incluidos en la respectiva unidad de pago por capitaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
CUARTO.-DECLARAR parcialmente la carencia actual de objeto por hecho superado, en relaci\u00f3n con la violaci\u00f3n de los derechos fundamentales de la se\u00f1ora Mar\u00eda Marleny Fern\u00e1ndez Erazo originada en la negativa inicial de suministro de los medicamentos \u201cEnsure, Capecitabina 500gr y Ondasentr\u00f3n 8mm\u201d, debido a que ya fueron autorizados y entregados por parte de Ecoopsos ESS EPS-S. \u00a0<\/p>\n
QUINTO.- L\u00cdBRESE por Secretar\u00eda General la comunicaci\u00f3n prevista en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese y c\u00famplase.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
HERN\u00c1N CORREA CARDOZO \u00a0<\/p>\n
Magistrado (E) \u00a0<\/p>\n
JOS\u00c9 ANTONIO CEPEDA AMAR\u00cdS \u00a0<\/p>\n
Magistrado (E) \u00a0<\/p>\n
ROC\u00cdO LOAIZA MILI\u00c1N \u00a0<\/p>\n
Secretaria General (E) \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 Cuaderno de primera instancia, folio 9. \u00a0<\/p>\n
2 Cuaderno de primera instancia. Folio 7. \u00a0<\/p>\n
3 Ib\u00edd. Folio 8. \u00a0<\/p>\n
4 Ib\u00edd. Folio 9. \u201cREQUIERE MANEJO CON QUIMIOTERAPIA DE TIEMPO INDEFINIDO CADA 20 D\u00cdAS, POR LO CUAL SE SOLICITA SI ES POSIBLE APOYO DE LA PACIENTE EN EL TRANSPORTE POR VIA A\u00c9REA, DADO AL (sic)LUGAR DE PROCEDENCIA DE ELLA EL CUAL ES MUY RETIRADO DE BOGOTA.\u201d. \u00a0<\/p>\n
5 Ib\u00edd. Folio 12. \u00a0<\/p>\n
6 Ib\u00edd. Folio 14. \u201c… requiere de apoyo nutricional fundamentada en la p\u00e9rdida de peso que presenta como causa de su enfermedad y tratamiento, necesitando mayor aporte cal\u00f3rico\u201d. \u00a0<\/p>\n
7 Ib\u00edd. Folio 22. \u00a0<\/p>\n
8 Ib\u00edd. Folios \u00a024 y 25. \u00a0<\/p>\n
9 Ib\u00edd. Folios 69 y 70. \u00a0<\/p>\n
10 La entidad accionada alleg\u00f3 respuesta de forma extempor\u00e1nea. \u00a0<\/p>\n
11 Ib\u00edd. Folios 82 y 83. \u00a0<\/p>\n
12 Ib\u00edd. Folio 75. \u00a0<\/p>\n
13 Ib\u00edd. Folio 76. \u00a0<\/p>\n
14 Cuaderno de la Corte Constitucional, folios 17 y 18. \u00a0<\/p>\n
15 Cuaderno de la Corte, folio 16. \u00a0<\/p>\n
16 Por tratarse de un tema ampliamente asumido por esta Corporaci\u00f3n, la Sala reiterar\u00e1 la Sentencia T-499 de 2014 proferida por esta Sala de Revisi\u00f3n con ponencia del despacho del magistrado sustanciador. \u00a0<\/p>\n
17 T-082 de 2015. \u00a0<\/p>\n
18 Sentencia T-016 de 2007. \u00a0<\/p>\n
19 Sentencia T-081 de 2016. \u00a0<\/p>\n
20 Sentencia T-920 de 2013. \u00a0<\/p>\n
21 \u201cPor la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones.\u201d \u00a0<\/p>\n
22 \u201cLey Sandra Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la atenci\u00f3n integral del c\u00e1ncer en Colombia\u201d. \u00a0<\/p>\n
23Al respecto, ver entre otras las sentencias T-872 de 2012 y T-395 de 2015. \u00a0<\/p>\n
24 Sentencia T-611 de 2014.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
25 Sentencia T-920 de 2013 \u00a0<\/p>\n
26 Ver, entre otras, las sentencias T-111 de 2013 y \u00a0T- 970 de 2007.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
27 Por tratarse de un tema ampliamente asumido por esta Corporaci\u00f3n, la Sala reiterar\u00e1 la Sentencia T-499 de 2014 proferida por esta Sala de Revisi\u00f3n con ponencia del despacho del magistrado sustanciador. \u00a0<\/p>\n
28 Art\u00edculo 152 y siguientes de la Ley 100 de 1993. \u00a0<\/p>\n
29 Ver Sentencias T-939 de 2013 y T-927 de 2013. \u00a0<\/p>\n
30 Ver tambi\u00e9n Sentencias T-237 de 2003 y T-760 de 2008. \u00a0<\/p>\n
31 Sentencia T- 354 de 2011. \u00a0<\/p>\n
32 \u201c(i) [que] la falta del servicio m\u00e9dico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) [que] el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) [que]el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestaci\u00f3n del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie;(iv) [que] el servicio m\u00e9dico ha sido ordenado por un m\u00e9dico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestaci\u00f3n del servicio a quien est\u00e1 solicit\u00e1ndolo.\u201d \u00a0<\/p>\n
33 \u201cPor la cual se modifica el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n (UPC)\u201d. \u00a0<\/p>\n
35 Sentencia T-707 de 2016. \u00a0<\/p>\n
36 Sentencias T-745 de 2009, T-365 de 2009, T-587 de 2010, T-022 de 2011, T-481 de 2011 y T-173 de 2012 entre otros. \u00a0<\/p>\n
37 Sentencia T-707 de 2016. \u00a0<\/p>\n
38 Por tratarse de un tema ampliamente asumido por esta Corporaci\u00f3n, la Sala reiterar\u00e1 la Sentencia \u00a0T-499 de 2014 proferida por esta Sala de Revisi\u00f3n con ponencia del despacho del magistrado sustanciador. \u00a0<\/p>\n
39 Ver Sentencias T-289 de 2013 y T-760 de 2008. \u00a0<\/p>\n
40 Sentencia T-760 de 2008. \u00a0<\/p>\n
41 Ver Sentencia T-970 de 2008, cuya posici\u00f3n es reiterada en la Sentencia T-388 de 2012. \u00a0<\/p>\n
42 Cfr. Sentencia T-1198 de 2003 (MP. Eduardo Montealegre Lynett), cuya posici\u00f3n ha sido reiterada en las sentencias T-164 de 2009 (MP. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo), T-479 de 2012 (MP. Nilson Pinilla Pinilla) T-505 de 2012 (MP. Jorge Iv\u00e1n Palacio Palacio), y T-214 de 2013 (MP. Luis Ernesto Vargas Silva), entre otras. \u00a0<\/p>\n
43 Sentencia T-234 de 2014. \u00a0<\/p>\n
44Por tratarse de un tema ampliamente asumido por esta Corporaci\u00f3n, la Sala reiterar\u00e1 la Sentencia T-499 de 2014 proferida por esta Sala de Revisi\u00f3n con ponencia del despacho del magistrado sustanciador\u00a0 \u00a0<\/p>\n
45 Art\u00edculo 86 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica de Colombia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
46 Sentencias T-199-11; T-525 de 2012; T-498 de 2012; T-787 de 2013; T-859 de 2013; T-741 de 2014; T- 597 de 2015; T-266 de 2015 y \u00a0T-224 de 2015. \u00a0<\/p>\n
47 Sentencia T-321 de 2016. \u00a0<\/p>\n
48 Sobre el tema se pueden consultar las siguientes sentencias, entre otras: T-314 de 2011; T-640 de 2011; T-199 de 2011; T-612 de 2012; T-697 de 2012; T-874 de 2013. \u00a0<\/p>\n
49 Sentencia T-447 de 2014. \u00a0<\/p>\n
50 Sentencia T-011 de 2016. \u00a0<\/p>\n
51 Sentencia T-321 de 2016. \u00a0<\/p>\n
52 Sentencia T-722 de 2003. Al respecto ver tambi\u00e9n las Sentencias T-398 y T-742 de 2004, T-297 y T-1163 de 2005 T-442 de 2006 y T-188 de 2010. \u00a0<\/p>\n
53 Cuaderno de primer instancia, folios\u00a0 \u00a0<\/p>\n
54 Cuaderno de primera instancia, folio 19. \u00a0<\/p>\n
55 \u201cLa capecitabina se usa en combinaci\u00f3n con otros medicamentos para tratar el c\u00e1ncer de seno que ha regresado despu\u00e9s del tratamiento con otros medicamentos. Tambi\u00e9n se usa sola para tratar el c\u00e1ncer de seno que no ha mejorado despu\u00e9s del tratamiento con otros medicamentos. La capecitabina tambi\u00e9n se usa para tratar el c\u00e1ncer de colon o de recto (c\u00e1ncer que empieza en el intestino grueso) que ha empeorado o que se ha propagado a otras partes del cuerpo. Tambi\u00e9n se usa para prevenir que el c\u00e1ncer de colon se propague en personas que se han realizado una cirug\u00eda para extraer el tumor. La capecitabina pertenece a una clase de medicamentos llamados antimetabolitos. Act\u00faa deteniendo o enlenteciendo el crecimiento de las c\u00e9lulas cancerosas\u201d. https:\/\/medlineplus.gov\/spanish\/druginfo\/meds\/a699003-es.html. \u00a0<\/p>\n
56 \u201cEl ondansetr\u00f3n se usa para prevenir las n\u00e1useas y los v\u00f3mitos causados por la quimioterapia, radioterapia y cirug\u00edas. El ondansetr\u00f3n pertenece a una clase de medicamentos llamados antagonistas receptores de serotonina 5-HT3. Funciona al bloquear la acci\u00f3n de la serotonina, una sustancia natural que puede causar n\u00e1useas y v\u00f3mitos.\u201d. https:\/\/medlineplus.gov\/spanish\/druginfo\/meds\/a601209-es.html. \u00a0<\/p>\n
57 Decreto 1683 de 2013. \u201cArt\u00edculo 4. Portabilidad. Es la garant\u00eda de la accesibilidad a los servicios de salud, en cualquier municipio del territorio nacional, para todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud que emigre del municipio domicilio de afiliaci\u00f3n o de aqu\u00e9l donde habitualmente recibe los servicios de salud, en el marco de las reglas previstas en el presente decreto\u201d. \u00a0<\/p>\n
58 Cuaderno de primera instancia, folio 9. \u00a0<\/p>\n
59 Sentencias SU-480 de 1997, T-237 de 2003 y T-760 de 2008 entre otras. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
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\u00a0 \u00a0 Sentencia T-261\/17 \u00a0 DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL-Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia sobre protecci\u00f3n por tutela \u00a0 DERECHO A LA SALUD DE PACIENTE CON CANCER-Protecci\u00f3n constitucional especial\u00a0 \u00a0 DERECHO A LA SALUD DE ENFERMO DE CANCER-Tratamiento integral\u00a0 \u00a0 SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Requisitos \u00a0 CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[118],"tags":[],"class_list":["post-25411","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2017"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/25411","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=25411"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/25411\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=25411"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=25411"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=25411"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}