\u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Sentencia T-673\/17\u00a0 \u00a0<\/p>\n
CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Fen\u00f3meno que puede presentarse a partir de dos eventos que a su vez sugieren consecuencias distintas: hecho superado y da\u00f1o consumado \u00a0<\/p>\n
CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR HECHO SUPERADO-Configuraci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
Se est\u00e1 frente a un hecho superado cuando durante el tr\u00e1mite de amparo las acciones u omisiones que amenazan al derecho fundamental desaparecen por la satisfacci\u00f3n de la pretensi\u00f3n que sustenta la acci\u00f3n de tutela, por lo que la orden a impartir por parte del juez constitucional pierde su raz\u00f3n de ser, porque el derecho ya no se encuentra en riesgo. \u00a0<\/p>\n
CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR HECHO SUPERADO-No impide a la Corte Constitucional pronunciamiento de fondo sobre la existencia de una violaci\u00f3n de derechos fundamentales y futuras violaciones \u00a0<\/p>\n
CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DA\u00d1O CONSUMADO-Configuraci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
El da\u00f1o consumado surge cuando se ocasion\u00f3 el da\u00f1o que se pretend\u00eda evitar con la orden de protecci\u00f3n del juez de tutela, debido a que no se repar\u00f3 oportunamente la vulneraci\u00f3n del derecho. \u00a0<\/p>\n
LEGITIMACION POR ACTIVA EN TUTELA-Madre en representaci\u00f3n de hijo menor \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA CONTRA PARTICULARES-Procedencia excepcional \u00a0<\/p>\n
SUCESION PROCESAL-Jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia\u00a0 \u00a0<\/p>\n
SUCESION PROCESAL-Finalidad \u00a0<\/p>\n
LEGITIMACION POR PASIVA EN TUTELA-Entidad que se ocupa de prestar el servicio p\u00fablico de salud\u00a0 \u00a0<\/p>\n
LEGITIMACION POR PASIVA EN TUTELA-Modificaci\u00f3n puesto que entre Cafesalud y Medimas oper\u00f3 una cesi\u00f3n de bienes, pasivos, contratos y afiliados, de la primera sociedad en favor de la segunda\u00a0 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA Y PRINCIPIO DE INMEDIATEZ-Excepciones para aceptar que se presente en un extenso espacio de tiempo entre vulneraci\u00f3n y presentaci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA Y REQUISITO DE SUBSIDIARIEDAD-Flexibilidad en caso de sujetos de especial protecci\u00f3n constitucional \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE SUBSIDIARIEDAD COMO REQUISITO DE PROCEDIBILIDAD DE LA ACCION DE TUTELA-Procedencia dada la menor eficacia del mecanismo judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud previsto en la ley 1122 de 2007 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Doble connotaci\u00f3n al ser un derecho fundamental y al mismo tiempo un servicio p\u00fablico \u00a0<\/p>\n
La jurisprudencia constitucional ha dicho que la salud tiene una doble connotaci\u00f3n: derecho y servicio p\u00fablico. Respecto a la primera faceta, ha sostenido que debe ser prestada de manera oportuna, eficiente y con calidad, de conformidad con los principios de continuidad, integralidad\u00a0e igualdad; mientras que, respecto de la segunda, la salud debe atender a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los t\u00e9rminos previstos en los art\u00edculos 48 y 49 del Texto Superior. \u00a0<\/p>\n
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Car\u00e1cter aut\u00f3nomo e irrenunciable \u00a0<\/p>\n
En\u00a0relaci\u00f3n\u00a0con la salud\u00a0como derecho, es necesario mencionar que, en un primer momento, fue catalogado como un derecho prestacional, que depend\u00eda de su conexidad con otro derecho considerado como fundamental, para ser protegido a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela. Posteriormente, la postura cambio y la Corte afirm\u00f3 que la salud es un derecho fundamental aut\u00f3nomo que protege m\u00faltiples \u00e1mbitos de la vida humana. Dicha posici\u00f3n fue recogida en el art\u00edculo 2\u00b0 la Ley 1751 de 2015, cuyo control previo de constitucionalidad se ejerci\u00f3 a trav\u00e9s de la\u00a0sentencia C-313 de 2014. As\u00ed pues, tanto la normativa como la jurisprudencia actual disponen que la salud es un derecho fundamental aut\u00f3nomo e irrenunciable que comprende \u2013entre otros elementos\u2013 el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad, con el fin de alcanzar su preservaci\u00f3n, mejoramiento y promoci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DE NI\u00d1OS, NI\u00d1AS Y ADOLESCENTES COMO SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION CONSTITUCIONAL-Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD E INTEGRALIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Prohibici\u00f3n de anteponer barreras administrativas para negar servicio \u00a0<\/p>\n
Estos principios revisten una especial importancia porque amparan el inicio, desarrollo y terminaci\u00f3n de los tratamientos m\u00e9dicos de forma completa, sin que pueda verse afectado por cualquier situaci\u00f3n derivada de operaciones administrativas, jur\u00eddicas o financieras, lo que garantiza la integralidad de la prestaci\u00f3n de los servicios, hasta tanto se logre la recuperaci\u00f3n o estabilidad del afiliado. De este modo, el ordenamiento constitucional rechaza las interrupciones injustas, arbitrarias y desproporcionadas que afectan la salud de los usuarios. \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Efectos de la cesi\u00f3n de afiliados a otra empresa de salud \u00a0<\/p>\n
Pueden existir situaciones excepcionales que les impiden a las EPS continuar con su operaci\u00f3n, lo que genera escenarios de intervenci\u00f3n estatal y de reorganizaci\u00f3n administrativa, bajo la supervisi\u00f3n y aprobaci\u00f3n de la autoridad competente, en los que puede acaecer la cesi\u00f3n de activos, de pasivos, de contratos y de usuarios. Aun en estos escenarios, debe garantizarse el principio de continuidad en la prestaci\u00f3n del servicio, tal como lo advirti\u00f3 la Corte en\u00a0sentencia T-974 de 2004, al precisar que la transmisi\u00f3n del derecho cedido se produce en todas sus dimensiones y privilegios y operar\u00e1 desde el momento de la celebraci\u00f3n del contrato. De esta manera, las obligaciones y deberes relacionadas con el servicio de salud en cabeza de la EPS cedente se trasladan a la entidad cesionaria, por lo que esta \u00faltima asume la obligaci\u00f3n y el deber de prestar dicho servicio de salud a los afiliados cedidos en los t\u00e9rminos establecidos en la Constituci\u00f3n y la ley, como aplicaci\u00f3n al principio de continuidad. \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Vulneraci\u00f3n al imponer barreras administrativas y burocr\u00e1ticas \u00a0<\/p>\n
La prestaci\u00f3n eficiente y efectiva del servicio de salud no puede verse interrumpida a los usuarios, espec\u00edficamente por la imposici\u00f3n de barreras administrativas que dise\u00f1e la misma entidad prestadora del servicio para adelantar sus propios procedimientos. En ese sentido, cuando se afecta la atenci\u00f3n de un paciente con ocasi\u00f3n de circunstancias ajenas al afiliado y que se derivan la forma en que la entidad cumple su labor, se desconoce el derecho fundamental a la salud de los afiliados, porque se obstaculiza su ejercicio por cuenta del traslado injustificado, desproporcionado y arbitrario de las cargas administrativas de las EPS a los afiliados. \u00a0<\/p>\n
CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR HECHO SUPERADO-EPS autoriz\u00f3 cirug\u00eda coclear de o\u00eddo derecho del ni\u00f1o representado y entrega de elementos requeridos en el implante de su o\u00eddo izquierdo \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Referencia: Expediente T-6.272.704 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por ETRA1 en calidad de agente oficiosa de su hijo menor de edad contra CAFESALUD EPS. S.A hoy MEDIMAS EPS S.A.S \u00a0<\/p>\n
Procedencia: Juzgado Trece (13) Civil Municipal de Descongesti\u00f3n de Bogot\u00e1.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Asunto: Carencia actual de objeto por hecho superado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La cesi\u00f3n de activos, de pasivos, de contratos y de usuarios entre empresas prestadoras de salud y sus efectos sustanciales y procesales. \u00a0<\/p>\n
Magistrada Sustanciadora: \u00a0<\/p>\n
GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D. C., nueve (9) de noviembre de dos mil diecisiete (2017) \u00a0<\/p>\n
La Sala Quinta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, conformada por el magistrado Jos\u00e9 Fernando Reyes Cuartas y las magistradas Cristina Pardo Schlesinger y Gloria Stella Ortiz Delgado, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente: \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
En el proceso de revisi\u00f3n de la providencia dictada el veintitr\u00e9s (23) de junio de 2017, por el Juzgado Trece (13) Civil Municipal de Descongesti\u00f3n de Bogot\u00e1, D.C, dentro del expediente de tutela T-6.272.704, promovida por ETRA en calidad de agente oficiosa de su hijo menor de edad TESEO \u00a0contra CAFESALUD EPS S.A. \u00a0<\/p>\n
El expediente fue remitido a esta Corporaci\u00f3n mediante oficio n\u00famero 0491 del veintisiete (27) de junio de 2017, por el secretario del Juzgado Trece (13) Civil Municipal de Descongesti\u00f3n de Bogot\u00e1, D.C., en cumplimiento de los art\u00edculos 86 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y 33 del Decreto 2591 de 1991. La Sala de Selecci\u00f3n N\u00famero Ocho de la Corte, mediante auto del once (11) de agosto de 2017, resolvi\u00f3 seleccionar el asunto de la referencia para su revisi\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
La agente oficiosa formul\u00f3 acci\u00f3n de tutela contra la entidad accionada por la presunta vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la integridad f\u00edsica de su hijo menor de edad, generada por la negativa de aprobar y pagar anticipadamente tanto la cirug\u00eda coclear de su o\u00eddo derecho, como los insumos y elementos necesarios para el adecuado funcionamiento del implante coclear de su o\u00eddo izquierdo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En ese sentido, solicit\u00f3 que se ordene a la EPS demandada que realice las gestiones administrativas necesarias para la aprobaci\u00f3n y pago anticipado de los procedimientos m\u00e9dicos e insumos requeridos por su hijo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Hechos relevantes \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El agenciado fue intervenido para realizar el implante coclear en su o\u00eddo izquierdo el diecisiete (17) de noviembre de 2013 y la conexi\u00f3n de componentes externos N5 le fue realizada el veintiuno (21) de ese mismo mes y a\u00f1o. El tratamiento dispuesto para su o\u00eddo derecho requer\u00eda mantener al paciente en un periodo de prueba con aud\u00edfonos externos por posibles restos auditivos. Los controles m\u00e9dicos posteriores a la operaci\u00f3n solo se realizaron al o\u00eddo izquierdo, mientras que su o\u00eddo derecho no fue evaluado durante el desarrollo de las mencionadas sesiones m\u00e9dicas4.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En el a\u00f1o 2016, mientras se le realizaba al menor de edad el control de actualizaci\u00f3n del implante del o\u00eddo izquierdo en la Cl\u00ednica Rivas de la ciudad de Bogot\u00e1, su se\u00f1ora madre pregunt\u00f3 por el tiempo de duraci\u00f3n del periodo de prueba del o\u00eddo derecho y le informaron que el ni\u00f1o debi\u00f3 ser evaluado a los seis (6) meses de la realizaci\u00f3n de la operaci\u00f3n del implante coclear del o\u00eddo izquierdo, con la finalidad de determinar si era necesaria una intervenci\u00f3n quir\u00fargica en el mismo5.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El comit\u00e9 de m\u00e9dicos de la Cl\u00ednica Rivas Ltda. orden\u00f3, el veintid\u00f3s (22) de julio de 2016, la cirug\u00eda de implante coclear de o\u00eddo derecho del ni\u00f1o. Sin embargo, la agente oficiosa manifest\u00f3 que esta orden junto con las proferidas el veintinueve (29) de agosto; treinta (30) de septiembre; veintis\u00e9is (26) de octubre y veintiuno (21) de noviembre, todas del a\u00f1o 2016, se vencieron porque la EPS accionada no dio respuesta oportuna a las mismas ni ha hecho las gestiones administrativas necesarias para su efectividad y ejecuci\u00f3n6.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La entidad accionada le solicit\u00f3 a la madre del menor de edad la renovaci\u00f3n de las \u00f3rdenes proferidas para la realizaci\u00f3n de los procedimientos m\u00e9dicos a su hijo, por lo que la cl\u00ednica tratante profiri\u00f3 una nueva prescripci\u00f3n m\u00e9dica el nueve (9) de febrero de 20177. No obstante, en esta oportunidad no fue posible su tr\u00e1mite debido a que se implement\u00f3 una nueva plataforma denominada MIPRES para la gesti\u00f3n de los procedimientos m\u00e9dicos NO POS para usuarios del r\u00e9gimen contributivo y el ni\u00f1o no aparece registrado en la mencionada base de datos8.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El implante coclear del o\u00eddo izquierdo del representado no funciona de manera correcta, pues requiere el reemplazo de su procesador. Por tal raz\u00f3n, la cl\u00ednica gener\u00f3 la orden del treinta y uno (31) de mayo de 2017, la cual deb\u00eda ser autorizada por la EPS accionada y aquella deb\u00eda realizar el pago anticipado para el acceso a estos suministros. Estas gestiones administrativas no fueron realizadas por la entidad demandada9. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La agente oficiosa expres\u00f3 que su hijo, ante la falta de funcionamiento del implante coclear de su o\u00eddo izquierdo y la ausencia de procedimiento quir\u00fargico en el o\u00eddo derecho, se encuentra totalmente desconectado del mundo exterior, lo que le impide interactuar de forma natural con su entorno, le dificulta su proceso de adaptaci\u00f3n y de inclusi\u00f3n acad\u00e9mica, le afecta su desarrollo social, emocional, sicol\u00f3gico y afectivo, y adem\u00e1s, le obstaculiza su rehabilitaci\u00f3n mediante terapias auditivas y verbales10.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Actuaci\u00f3n procesal y contestaci\u00f3n de la entidad accionada \u00a0<\/p>\n
El Juzgado Trece (13) Civil Municipal de Descongesti\u00f3n de Bogot\u00e1, D.C, conoci\u00f3 de la acci\u00f3n de tutela en \u00fanica instancia. El fallador admiti\u00f3 la solicitud de amparo por auto del doce (12) de junio de 2017. Esta providencia orden\u00f3 oficiar a la entidad accionada para que se pronunciara sobre los hechos que sustentan la solicitud de amparo11.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La entidad CAFESALUD EPS S.A., radic\u00f3 ante la Secretar\u00eda del despacho de primera instancia, el veinte (20) de junio de 201712, escrito mediante el cual contest\u00f3 la acci\u00f3n de tutela de la siguiente manera:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. El menor de edad se encuentra afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud en el r\u00e9gimen contributivo en calidad de beneficiario de CAFESALUD13. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. La cirug\u00eda de implante coclear de o\u00eddo derecho fue autorizada por la EPS accionada, sin embargo, la responsabilidad de la orden \u201cdecretada mediante medida provisional\u201d14 es compartida con las Instituciones Prestadoras de Salud \u2013IPS-, las cuales son actores externos y ajenos a esa entidad y tienen el deber de agendamiento para la pr\u00e1ctica de los procedimientos y consultas m\u00e9dicas. Por lo anterior, la atenci\u00f3n a los pacientes, el despacho de insumos y f\u00e1rmacos trasciende la esfera de control de la mencionada sociedad demandada15.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este caso, solicit\u00f3 que se vincule al presente tr\u00e1mite a la IPS Cl\u00ednica Jos\u00e9 A. Rivas Ltda., para que sea esa instituci\u00f3n la que realice los servicios asistenciales de salud avalados por esa EPS de manera inmediata y dentro de los t\u00e9rminos descritos en la autorizaci\u00f3n de servicios16.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. En relaci\u00f3n con la entrega del insumo kit procesador N6 solicitado por la agente oficiosa, expres\u00f3 que no se encuentran autorizados porque no existe orden m\u00e9dica \u201cACTUAL\u201d que cumpla los par\u00e1metros legales de emisi\u00f3n no mayor a noventa d\u00edas (90) d\u00edas.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Concluy\u00f3 su intervenci\u00f3n con la solicitud de declaratoria de improcedencia de la acci\u00f3n de tutela por la inexistencia de violaci\u00f3n de los derechos fundamentales invocados y por haberse configurado la carencia actual de objeto, debido a que esa entidad satisfizo la pretensi\u00f3n contenida en la tutela bajo el entendido de que los m\u00e9dicos tratantes profirieron las \u00f3rdenes necesarias para la atenci\u00f3n del menor de edad, lo que evidencia una protecci\u00f3n inmediata y eficaz que pugna con el uso del \u201cmecanismo de tutela\u201d, el cual carece de actualidad y perdi\u00f3 su raz\u00f3n de ser17. \u00a0<\/p>\n
Decisi\u00f3n de \u00fanica instancia \u00a0<\/p>\n
El Juzgado Trece (13) Civil Municipal de Descongesti\u00f3n de Bogot\u00e1, D.C. profiri\u00f3 sentencia el veintitr\u00e9s (23) de junio de 201718, en la que resolvi\u00f3 \u201cNo tutelar el amparo solicitado (sic)\u201d19 por la agente oficiosa en favor de su hijo menor de edad, con fundamento en que:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. La cirug\u00eda de implante coclear de o\u00eddo derecho requerida por el ni\u00f1o se encuentra autorizada, de tal suerte que \u201c(\u2026) no existe raz\u00f3n alguna para emitir una orden, cuando en realidad la misma se encuentra superada (sic).\u201d Debido a que dicha situaci\u00f3n fue demostrada por la entidad accionada en la contestaci\u00f3n de la tutela20.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. En relaci\u00f3n con la falta de entrega de los insumos solicitados por el usuario, ese despacho consider\u00f3 que la EPS no vulner\u00f3 los derechos fundamentales invocados, porque: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(\u2026) los mismos (se refiere a los insumos que requiere el menor de edad agenciado) no cuentan con una orden que as\u00ed soporte la necesidad de ellos (sic). Sobre este punto es importante recalcar que no es la accionante ni tampoco el Juez Constitucional (sic) los llamados a ordenar insumos para el paciente, en la medida que no cuentan con los conocimientos que si ha de tener el m\u00e9dico profesional; por lo tanto es \u00e9ste a quien (sic) debe estar supeditada la orden para que se autoricen y acto seguido se entreguen los insumos requeridos por el menor (sic).\u201d21\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. Por tal raz\u00f3n, concluy\u00f3 ese juzgado que \u201c(\u2026) no se emitir\u00e1 orden alguna diferente al archivo de la presente acci\u00f3n de tutela\u201d22. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Actuaciones en sede de revisi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
Esta Sala de Revisi\u00f3n, con la finalidad de conocer la situaci\u00f3n actual del ni\u00f1o representado relacionada con su afiliaci\u00f3n al Sistema General de Seguridad Social en Salud, con fundamento en los principios de informalidad y celeridad que orientan el tr\u00e1mite procesal de la acci\u00f3n de tutela, accedi\u00f3 el veinte (20) de septiembre de 2017, a la Base de Datos \u00danica de Afiliaci\u00f3n al Sistema de Seguridad Social23, administrada por el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda en Salud (FOSYGA) y pudo establecer que desde el primero (1\u00b0) de agosto de 2017, se encuentra inscrito en MEDIMAS EPS S.A.S -en adelante MEDIMAS- en el r\u00e9gimen contributivo y en calidad de beneficiario.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Frente a este hecho, la Sala constat\u00f3 que la Superintendencia Nacional de Salud, mediante Resoluci\u00f3n n\u00famero 2426 del diecinueve (19) de julio de 201724, aprob\u00f3 el Plan de Reorganizaci\u00f3n Institucional presentado por CAFESALUD consistente en la creaci\u00f3n de una nueva entidad, a saber, la sociedad MEDIMAS y la consecuente cesi\u00f3n total a esta \u00faltima de los activos, los pasivos, los contratos y los afiliados de la primera25.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con fundamento en lo anterior, esta Sala de Revisi\u00f3n profiri\u00f3 el Auto 507 del veinticinco (25) de septiembre de 2017, mediante el cual adopt\u00f3 las siguientes medidas provisionales de protecci\u00f3n:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cPRIMERO: ORDENAR a la entidad accionada hoy MEDIMAS EPS S.A.S, para que realice las siguientes actuaciones:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De igual manera, no podr\u00e1 exigirle al menor de edad o a su se\u00f1ora madre la realizaci\u00f3n de cualquier gesti\u00f3n administrativa que obstaculice o retrase la orden judicial proferida en el presente auto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. Una vez realizada la valoraci\u00f3n m\u00e9dica indicada previamente y de generar \u00f3rdenes de cirug\u00edas y de entrega de insumos o suministros al paciente, deber\u00e1 proceder de la siguiente manera: si se trata de tratamientos quir\u00fargicos realizar\u00e1 su aprobaci\u00f3n, pago anticipado y agendamiento para la pr\u00e1ctica del procedimiento dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la fecha de la orden m\u00e9dica. Si el m\u00e9dico orden\u00f3 insumos o suministros, estos deber\u00e1n entregarse al paciente dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la fecha de la orden m\u00e9dica.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En ese sentido, la EPS accionada deber\u00e1 remover todos los obst\u00e1culos administrativos y realizar directamente y de manera coordinada con la instituci\u00f3n prestadora de salud seleccionada las gestiones necesarias para tal fin, por lo que no podr\u00e1 trasladar su ejecuci\u00f3n al paciente o a su representante legal, ni oponer la negligencia o incumplimiento de las \u00f3rdenes m\u00e9dicas emitidas por parte de la IPS correspondiente. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. Vencidos cada uno de los t\u00e9rminos previstos en los numerales anteriores, la EPS accionada deber\u00e1 presentar a esta Sala de Revisi\u00f3n, un informe detallado de las actuaciones realizadas, de las gestiones administrativas, de los procedimientos m\u00e9dicos ordenados y realizados, as\u00ed como los insumos y suministros entregados al paciente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(\u2026) \u00a0<\/p>\n
SEGUNDO: ORDENAR que, a trav\u00e9s de la Secretar\u00eda General de esta Corporaci\u00f3n, se oficie a la Procuradur\u00eda General de la Naci\u00f3n, a la Defensor\u00eda del Pueblo, al Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social y a la Superintendencia Nacional de Salud para que, dentro del \u00e1mbito de sus competencias constitucionales y legales acompa\u00f1en el cumplimiento del presente auto y el desarrollo de este proceso.\u201d \u00a0<\/p>\n
Mediante informe del cuatro (4) de octubre de 2017, la Secretar\u00eda General de la Corte inform\u00f3 que dio cumplimiento a lo ordenado en el auto 507 de 2017, mediante notificaci\u00f3n por estado No. 617 y comunicaciones con oficios No. A-2172\/2017 al A-2176, todos del veintinueve (29) de septiembre del presente a\u00f1o.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El incumplimiento de la orden judicial proferida por la Sala de Revisi\u00f3n \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Este despacho constat\u00f3 que durante el t\u00e9rmino otorgado por la Sala en el Auto 507 de 2017, MEDIMAS no cumpli\u00f3 con las \u00f3rdenes contenidas en la mencionada providencia, puesto que no allegaron los informes ordenados en el numeral primero de la citada decisi\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Por lo anterior, la suscrita Magistrada Sustanciadora profiri\u00f3 el auto del veintitr\u00e9s (23) de octubre de 2017, mediante el cual orden\u00f3: i) requerir al representante legal de MEDIMAS E.P.S. o a quien haga sus veces, para que en el t\u00e9rmino improrrogable de un (1) d\u00eda, contado a partir de la notificaci\u00f3n de la presente providencia, si no lo ha hecho iniciara las gestiones administrativas necesarias para dar cumplimiento al numeral primero de la parte resolutiva del Auto 507 de 2017. De igual manera, en el t\u00e9rmino improrrogable de un (1) d\u00eda, contado a partir de la notificaci\u00f3n de ese auto, el mencionado funcionario deb\u00eda rendir un informe a esta Corporaci\u00f3n sobre el cumplimiento del auto 507 de 2017; ii) compulsar copias del expediente a la Fiscal\u00eda General de la Naci\u00f3n y a la Procuradur\u00eda General de la Naci\u00f3n para que dentro del \u00e1mbito de sus competencias legales y constitucionales, adelantaran las investigaciones correspondientes a los funcionarios de MEDIMAS, en relaci\u00f3n con el incumplimiento de las \u00f3rdenes proferidas en el Auto 507 de 2017; y, iii) requerir a la Procuradur\u00eda General de la Naci\u00f3n, a la Defensor\u00eda del Pueblo, al Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social y a la Superintendencia Nacional de Salud para que, en el improrrogable t\u00e9rmino de un (1) d\u00eda, contado a partir de la notificaci\u00f3n de esta providencia, presentaran un informe detallado de las gestiones de acompa\u00f1amiento para el cumplimiento del Auto 507 de 2017. \u00a0<\/p>\n
La Secretar\u00eda General de la Corte, inform\u00f3 el veintisiete (27) de octubre de 2017, que recibi\u00f3 el oficio No. 204700271449 del veinte (20) de ese mismo mes y a\u00f1o, suscrito por el Defensor del Pueblo Regional Bogot\u00e1, en el que expres\u00f3: \u201c(\u2026) me permito precisar que remitimos por competencia su petici\u00f3n a Medimas EPS a quien solicitamos atender, dar tr\u00e1mite y respuesta a su requerimiento (\u2026)\u201d26 \u00a0<\/p>\n
De igual forma, la Secretar\u00eda General de esta Corporaci\u00f3n inform\u00f3 el primero (1\u00ba) de noviembre de 2017, que fue radicado el oficio No. 201700278086 de la Delegada para Asuntos Constitucionales y Legales de la Defensor\u00eda del Pueblo, en la que precis\u00f3 que el Defensor del Pueblo Regional Bogot\u00e1, envi\u00f3 el treinta (30) de octubre del presente a\u00f1o, el requerimiento n\u00famero 22327 de esa misma fecha a la EPS MEDIMAS, en el que solicit\u00f3 a esa entidad informar las acciones dispuestas para el cumplimiento del Auto 507 de 2017, proferido por la Corte27. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente, le advirti\u00f3 al presidente de la mencionada entidad que se trata de: \u00a0<\/p>\n
\u201c(\u2026) un caso que demanda intervenci\u00f3n urgente, inmediata e ininterrumpida, habida cuenta de la doble condici\u00f3n de vulnerabilidad en que se encuentra TESEO (es un ni\u00f1o y su estado de salud demanda tratamiento integral con car\u00e1cter de urgencia); condici\u00f3n que privilegia nuestra Carta Pol\u00edtica (art\u00edculo 44) y la copiosa normativa internacional, en trat\u00e1ndose del deber ineludible de llevar a cargo todo lo que est\u00e9 al alcance para garantizar su salud y su vida.\u201d28 \u00a0<\/p>\n
El dos (2) de noviembre de 2017, la Secretar\u00eda General de este Tribunal inform\u00f3 que recibi\u00f3 el primero (1\u00ba) de ese mismo mes y a\u00f1o, el oficio No. 201711302130991 del treinta y uno (31) de octubre del presente a\u00f1o, firmado por el Director Jur\u00eddico del Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el mencionado documento, el funcionario present\u00f3 un informe de las gestiones para el cumplimiento del Auto 507 de 2017, proferido por esta Sala, en el que indic\u00f3: i) La EPS MEDIMAS autoriz\u00f3 la cirug\u00eda del ni\u00f1o, la cual fue programada para el quince (15) de noviembre de 2017, a las 8:20 a.m. en la Cl\u00ednica Rivas de Bogot\u00e1; y ii) se inici\u00f3 el proceso de despacho del Kit Procesador Nucleulus 6. Las dem\u00e1s entidades guardaron silencio.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Superintendencia Nacional de Salud, present\u00f3 de manera extempor\u00e1nea y cuando ya se hab\u00eda registrado el proyecto de sentencia a todos los magistrados que componen la presente Sala de Revisi\u00f3n, ante la Secretar\u00eda General de la Corte, el ocho (8) de noviembre de 2017, a las 3:51 P.M., un documento en el que expuso las actuaciones administrativas adelantadas por esa entidad. En ese escrito se manifest\u00f3 que el primero (1\u00ba) de noviembre del presente a\u00f1o, se remiti\u00f3 el oficio 2-2017-114322 de la misma fecha a la EPS MEDIMAS, en la que se limit\u00f3 a indagar por la fecha de notificaci\u00f3n del \u201cfallo de tutela\u201d, si realiz\u00f3 o no la valoraci\u00f3n cl\u00ednica especializada e integral del ni\u00f1o, las \u00f3rdenes m\u00e9dicas, la fecha en que se practic\u00f3 o se practicar\u00e1 los procedimientos al menor de edad y en caso no haber realizado dichas gestiones, las razones del incumplimiento y las acciones que adelanta para superar la situaci\u00f3n. Para todo lo anterior concedi\u00f3 un t\u00e9rmino de cinco (5) d\u00edas h\u00e1biles29.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. CONSIDERACIONES \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Competencia \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Esta Sala de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional es competente para revisar la sentencia proferida dentro de la acci\u00f3n de tutela de la referencia, con fundamento en los art\u00edculos 86 y 241-9 de la Constituci\u00f3n y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuesti\u00f3n previa a la formulaci\u00f3n del problema jur\u00eddico \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La agente oficiosa interpuso acci\u00f3n de tutela contra la entidad accionada por la presunta vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la integridad f\u00edsica de su hijo menor de edad, debido a la negativa por parte de \u00e9sta de aprobar y pagar anticipadamente la cirug\u00eda coclear de su o\u00eddo derecho y de los elementos necesarios para el adecuado funcionamiento del implante coclear ubicado en su o\u00eddo izquierdo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En cumplimiento de una medida cautelar dictada por esta Sala, se obtuvieron las prestaciones solicitadas en este tr\u00e1mite constitucional. En efecto, por informaci\u00f3n suministrada por el Director Jur\u00eddico del Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social, previamente al registro de este proyecto, se tuvo conocimiento que al ni\u00f1o le fueron autorizadas tanto la entrega de los elementos requeridos para su implante coclear del o\u00eddo izquierdo, como la intervenci\u00f3n quir\u00fargica en su o\u00eddo derecho, la cual fue programada para el quince (15) de noviembre de 2017.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Conforme a lo expuesto, antes de adelantar el estudio del asunto de la referencia, la Sala debe ocuparse del an\u00e1lisis de la posible configuraci\u00f3n de la carencia actual de objeto por hecho superado, por cuanto la pretensi\u00f3n contenida en el escrito de tutela se fundaba en la autorizaci\u00f3n de la cirug\u00eda de implante coclear de su o\u00eddo derecho y de los insumos y elementos necesarios para el adecuado funcionamiento del implante coclear ubicado en su o\u00eddo izquierdo, puesto que logr\u00f3 acreditarse que los mismos fueron autorizados por la EPS accionada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Carencia actual de objeto. Configuraci\u00f3n de un hecho superado durante el tr\u00e1mite de la acci\u00f3n de tutela. Determinaci\u00f3n del alcance de los derechos fundamentales cuya protecci\u00f3n se solicita \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La Corte, en reiterados pronunciamientos, ha sostenido que el objeto de la acci\u00f3n de tutela es la garant\u00eda de los derechos fundamentales. Sin embargo, durante el proceso de amparo pueden presentarse circunstancias que permitan inferir que las vulneraciones o amenazas invocadas cesaron porque: i) se conjur\u00f3 el da\u00f1o alegado; ii) se satisfizo el derecho fundamental afectado; o iii) se present\u00f3 la inocuidad de las pretensiones de la solicitud de amparo30. Estas situaciones generan la extinci\u00f3n del objeto jur\u00eddico del amparo, por lo que cualquier orden de protecci\u00f3n proferida por el juez en este momento procesal, caer\u00eda en el vac\u00edo31. Este fen\u00f3meno ha sido denominado \u201ccarencia actual de objeto\u201d, el cual se presenta por la ocurrencia de hecho superado o da\u00f1o consumado32. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se est\u00e1 frente a un hecho superado cuando durante el tr\u00e1mite de amparo las acciones u omisiones que amenazan al derecho fundamental desaparecen por la satisfacci\u00f3n de la pretensi\u00f3n que sustenta la acci\u00f3n de tutela, por lo que la orden a impartir por parte del juez constitucional pierde su raz\u00f3n de ser, porque el derecho ya no se encuentra en riesgo33. \u00a0<\/p>\n
No obstante, esta Corporaci\u00f3n ha se\u00f1alado que puede adelantar el estudio del asunto sometido a su conocimiento, pues le corresponde en sede de revisi\u00f3n, determinar el alcance de los derechos fundamentales cuya protecci\u00f3n se solicita34, conforme al art\u00edculo 24 del Decreto 2591 de 199135 y determinar si, con atenci\u00f3n de las particularidades del caso, procede el amparo de la dimensi\u00f3n objetiva de los derechos conculcados36. Dicho an\u00e1lisis puede comprender: i) observaciones sobre los hechos del caso estudiado; ii) llamados de atenci\u00f3n sobre la situaci\u00f3n que origin\u00f3 la tutela; iii) el reproche sobre su ocurrencia y la advertencia sobre la garant\u00eda de no repetici\u00f3n37; y iv) la posibilidad de adoptar las medidas de protecci\u00f3n objetiva38.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De otra parte, el da\u00f1o consumado surge cuando se ocasion\u00f3 el da\u00f1o que se pretend\u00eda evitar con la orden de protecci\u00f3n del juez de tutela, debido a que no se repar\u00f3 oportunamente la vulneraci\u00f3n del derecho39. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Conforme a lo expuesto, la Sala considera que en el caso bajo estudio oper\u00f3 la figura de la carencia actual de objeto por hecho superado, puesto que la pretensi\u00f3n de la agente oficiosa fue satisfecha por la EPS MEDIMAS, la cual autoriz\u00f3 tanto la cirug\u00eda coclear de su o\u00eddo derecho, como la entrega de los elementos requeridos en el implante de su o\u00eddo izquierdo. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Sin embargo, a partir del escrito de demanda, la contestaci\u00f3n de la entidad accionada y las pruebas que obran en el expediente, este Tribunal considera necesario, conforme a las reglas jurisprudenciales construidas por la Corte, pronunciarse de fondo sobre: i) el asunto objeto de estudio con la finalidad de determinar el alcance de los derechos fundamentales cuya protecci\u00f3n se solicita40; ii) la vulneraci\u00f3n invocada en la demanda conforme al art\u00edculo 24 del Decreto 2591 de 199141; y, iii) si, con atenci\u00f3n de las particularidades del caso, procede el amparo de la dimensi\u00f3n objetiva de los derechos conculcados42.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por tal raz\u00f3n, la Sala debe ocuparse del estudio de los requisitos generales de procedibilidad y su demostraci\u00f3n en la solicitud de amparo de la referencia. A tal efecto, analizar\u00e1 en conjunto si en el presente asunto se cumplen los presupuestos necesarios de procedencia de esta acci\u00f3n, como son: i) legitimaci\u00f3n por activa; ii) legitimaci\u00f3n por pasiva; iii) inmediatez; y, iv) subsidiariedad, para que, una vez se verifique su acreditaci\u00f3n, si es del caso, plantee el respectivo problema jur\u00eddico que permita realizar el examen de las presuntas vulneraciones a los derechos fundamentales invocadas en el escrito de tutela. \u00a0<\/p>\n
Examen de procedencia de la acci\u00f3n de tutela \u00a0<\/p>\n
La legitimaci\u00f3n en la causa \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La legitimaci\u00f3n en la causa configura un presupuesto del proceso que permite la constituci\u00f3n de una relaci\u00f3n jur\u00eddico procesal v\u00e1lida. Es decir, se trata de condiciones que deben existir para que pueda proferirse una decisi\u00f3n cualquiera sobre la demanda43.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para esta Corporaci\u00f3n, la legitimaci\u00f3n en la causa es un presupuesto de la sentencia de fondo porque le permite al juez pronunciarse sobre las pretensiones del actor y las razones de la oposici\u00f3n del demandado, mediante una decisi\u00f3n judicial favorable o desfavorable a cualquiera de las partes. Conforme a lo expuesto, es un requisito que se refiere a una calidad subjetiva en relaci\u00f3n con el inter\u00e9s sustancial de quienes participan en el proceso44.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Legitimaci\u00f3n por activa \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El art\u00edculo 10\u00ba del Decreto 2591 de 1991, regula la legitimaci\u00f3n para el ejercicio de la acci\u00f3n de tutela. La norma en cita establece que la solicitud de amparo puede ser presentada: i) a nombre propio; ii) a trav\u00e9s de representante legal; iii) por medio de apoderado judicial; o iv) mediante agente oficioso.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con lo expuesto, esta Sala encuentra que el ni\u00f1o TESEO present\u00f3 la solicitud de amparo a trav\u00e9s de ETRA, quien afirm\u00f3 ser la se\u00f1ora madre del agenciado y haber actuado en su nombre, como su representante legal, porque su hijo menor de edad se encuentra \u201ctotalmente desconectado del mundo exterior\u201d45 debido a que tiene padecimientos que afectan su audici\u00f3n y expone la vulneraci\u00f3n de sus derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la integridad f\u00edsica. Por lo tanto, es claro que la representaci\u00f3n procesal se encuentra acreditada, con lo que se tiene por satisfecho el requisito de legitimaci\u00f3n en la causa por activa.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Legitimaci\u00f3n por pasiva \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La legitimaci\u00f3n en la causa por pasiva dentro del tr\u00e1mite de amparo hace referencia a la capacidad legal de quien es el destinatario de la acci\u00f3n de tutela para ser demandado, pues est\u00e1 llamado a responder por la vulneraci\u00f3n o amenaza del derecho fundamental, una vez se acredite la misma en el proceso46. Conforme a los art\u00edculos 86 de la Constituci\u00f3n y 1\u00ba del Decreto 2591 de 1991, la acci\u00f3n de tutela procede contra cualquier autoridad y frente a particulares. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La solicitud de amparo se dirigi\u00f3 inicialmente contra la instituci\u00f3n de derecho privado CAFESALUD y durante el tr\u00e1mite de la misma, esta Sala de Revisi\u00f3n pudo constatar que se produjo un plan de reorganizaci\u00f3n empresarial de la mencionada entidad que dio como resultado la creaci\u00f3n de una nueva EPS denominada MEDIMAS a quien le fueron cedidos los activos, los pasivos, los contratos y los afiliados de CAFESALUD. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta operaci\u00f3n administrativa fue aprobada por la Superintendencia Nacional de Salud, mediante Resoluci\u00f3n n\u00famero 2426 del diecinueve (19) de julio de 2017. Por tal raz\u00f3n, la Sala deber\u00e1 abordar el an\u00e1lisis de procedibilidad de la acci\u00f3n de tutela contra particulares y, adem\u00e1s, los efectos procesales de la cesi\u00f3n de activos, de pasivos, de contratos y de afiliados entre entidades prestadoras de salud. \u00a0<\/p>\n
El art\u00edculo 86 Superior establece que la solicitud de amparo se puede interponer por la acci\u00f3n u omisi\u00f3n de cualquier autoridad que amenace o da\u00f1e los derechos fundamentales de su titular. De igual manera consagra, que la ley definir\u00e1 la procedencia de la acci\u00f3n de tutela cuando la afectaci\u00f3n de derechos fundamentales provenga de particulares, debido al servicio p\u00fablico que prestan, o su acci\u00f3n contraria al inter\u00e9s colectivo o a los derechos de quienes se encuentran en estado de subordinaci\u00f3n e indefensi\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De esta manera, el art\u00edculo 49 de la Carta establece que el servicio p\u00fablico de salud est\u00e1 en cabeza del Estado a quien le corresponde establecer \u201c(\u2026) las pol\u00edticas para la prestaci\u00f3n de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control.\u201d \u00a0<\/p>\n
Por su parte, el literal e) del art\u00edculo 156 de la Ley 100 de 1993, establece que las Entidades Promotoras de Salud tienen a su cargo la afiliaci\u00f3n de los usuarios y la administraci\u00f3n de los servicios que ofrecen a trav\u00e9s de las Instituciones Prestadoras-IPS, mediante el cumplimiento del Plan Obligatorio de Salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La sentencia T-770 de 201147 expres\u00f3 que las entidades promotoras de salud pueden generar una amenaza o perjuicio de las garant\u00edas ius fundamentales, bien sea por acci\u00f3n o por omisi\u00f3n, lo que habilita la procedencia del amparo constitucional para hacer cesar las vulneraciones a los derechos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Con base en lo expuesto, la Sala considera que en el presente asunto la acci\u00f3n de tutela se dirigi\u00f3 inicialmente contra una EPS que prestaba el servicio de salud y a la cual estaba afiliado el representado, lo que en principio acredita la legitimaci\u00f3n en la causa por pasiva. Sin embargo, durante el tr\u00e1mite de la solicitud de amparo, se produjo un plan de reorganizaci\u00f3n de CAFESALUD, que dio lugar a la cesi\u00f3n de todos sus activos, pasivos, contratos y espec\u00edficamente de los afiliados a una nueva EPS creada con ocasi\u00f3n de la mencionada operaci\u00f3n administrativa, la cual como se advirti\u00f3 previamente, fue aprobada por la Superintendencia Nacional de Salud mediante Resoluci\u00f3n 2426 del diecinueve (19) de julio de 2017.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como consecuencia de lo anterior, tanto la representante legal como su hijo menor de edad est\u00e1n afiliados a MEDIMAS desde el primero (1\u00b0) de agosto de 2017, por lo que a esta Sala le corresponde establecer la legitimaci\u00f3n en la causa por pasiva de la mencionada entidad, para lo cual realizar\u00e1 un an\u00e1lisis de los efectos procesales de la cesi\u00f3n de bienes, de pasivos, de contratos y de afiliados entre entidades prestadoras del servicio de salud. \u00a0<\/p>\n
La sustituci\u00f3n de las partes durante el proceso es una excepci\u00f3n a la regla general de que los sujetos no se modifican mientras se da la correspondiente instancia judicial. En efecto, se trata de situaciones extraordinarias en las que se puede producir un cambio de sujetos durante el tr\u00e1mite jurisdiccional, bien sea por la muerte, la incapacidad de una de ellas o la llamada sucesi\u00f3n procesal por la transmisi\u00f3n de derechos, como ser\u00eda la cesi\u00f3n48.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala de Casaci\u00f3n Civil de la Corte Suprema de Justicia ha realizado un an\u00e1lisis de la figura de la cesi\u00f3n en materia de cr\u00e9ditos o de contratos, en el siguiente sentido:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cFrente a las inmediatas relaciones entre cesi\u00f3n de cr\u00e9ditos y de contratos, es necesario entender que, a pesar de las similitudes entre las dos figuras, se trata de instituciones diferentes;(\u2026) \u00a0<\/p>\n
Por la cesi\u00f3n de contratos bilaterales o de prestaciones peri\u00f3dicas cualquiera de las partes en el involucradas por v\u00eda de un negocio jur\u00eddico puede ceder su posici\u00f3n contractual en forma \u00edntegra siempre y cuando el contrato no se haya cumplido enteramente, transfiriendo sus relaciones tanto activas como pasivas en frente del otro contratante cedido. Desde luego, no es cesi\u00f3n aut\u00f3noma de cr\u00e9ditos porque esta instituci\u00f3n transfiere exclusivamente un cr\u00e9dito, esto es el aspecto activo de la relaci\u00f3n obligatoria como derecho a exigir el cumplimiento de la prestaci\u00f3n o de la acreencia por parte del deudor; tampoco es asunci\u00f3n de deudas, porque aqu\u00ed se transmiten pasivos, se cede una deuda con acuerdo del acreedor cedido. La cesi\u00f3n contractual es la sustituci\u00f3n o transmisi\u00f3n de parte o todo de las relaciones contractuales, tanto en su aspecto activo como en el pasivo, derivadas de un contrato.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De ah\u00ed, la cesi\u00f3n contractual tiene por efecto \u201c(\u2026) el subingreso, por un solo acto de un nuevo sujeto en la posici\u00f3n jur\u00eddica activa y pasiva de uno de los originales contratantes, sin necesidad de acudir a dos actos separados de cesi\u00f3n en la parte activa y de asunci\u00f3n en la posici\u00f3n pasiva. Como opera una sucesi\u00f3n total en la relaci\u00f3n jur\u00eddica, la cesi\u00f3n de contrato es un medio t\u00e9cnico de circulaci\u00f3n m\u00e1s progresiva que la cesi\u00f3n de cr\u00e9dito y la asunci\u00f3n de deuda\u201d49.\u201d50\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, se trata de la transmisi\u00f3n a favor de un tercero (cesionario) de toda la posici\u00f3n contractual de uno de los contratantes originarios (cedente), entendida como aquel conjunto de derechos y obligaciones interdependientes de las que era titular51. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En ese sentido, el cesionario toma el contrato y la relaci\u00f3n jur\u00eddica en el estado en que se encuentra al instante de la cesi\u00f3n, por lo que se convierte en titular de los derechos y sujeto pasivo de las obligaciones en la misma situaci\u00f3n existente para ese momento, sin que se produzca alteraci\u00f3n, modificaci\u00f3n o extinci\u00f3n, bajo el entendido de que:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(\u2026) los derechos ejercidos y las prestaciones ya cumplidas no podr\u00e1n ejercerse ni exigirse nuevamente, los pendientes se regular\u00e1n por la ley y el contrato cedido y, las consecuencias nocivas de los incumplimientos tanto respecto del contratante cedente cuanto del contratante cedido proyectan plenos efectos frente al tercero cesionario, quien seg\u00fan el caso, podr\u00e1 ejercer los derechos, acciones y pretensiones que correspond\u00edan al cedente frente al incumplimiento del contratante cedido y queda expuesto a las acciones de \u00e9ste en el caso de incumplimiento del cedente (\u2026)\u201d 52 (\u00c9nfasis agregado) \u00a0<\/p>\n
Conforme a lo anterior, la cesi\u00f3n del contrato envuelve la posici\u00f3n de parte, por lo que el cesionario puede ejercer frente al contratante cedido los derechos, las acciones y pretensiones correspondientes al cedente, quien a su vez podr\u00e1 asumir la misma posici\u00f3n sustancial o procesal que ten\u00eda con el cedente53. \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, los efectos procesales de esta forma de trasmisi\u00f3n de derechos se agrupan en la instituci\u00f3n de la sucesi\u00f3n procesal regulada por el art\u00edculo 60 del C\u00f3digo de Procedimiento Civil, hoy el art\u00edculo 68 del C\u00f3digo General del Proceso, que consagra:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cFallecido un litigante o declarado ausente o en interdicci\u00f3n, el proceso continuar\u00e1 con el c\u00f3nyuge, el albacea con tenencia de bienes, los herederos o el correspondiente curador. \u00a0<\/p>\n
El adquirente a cualquier t\u00edtulo de la cosa o del derecho litigioso podr\u00e1 intervenir como litisconsorte del anterior titular. Tambi\u00e9n podr\u00e1 sustituirlo en el proceso, siempre que la parte contraria lo acepte expresamente. \u00a0<\/p>\n
Las controversias que se susciten con ocasi\u00f3n del ejercicio del derecho consagrado en el art\u00edculo\u00a01971\u00a0del C\u00f3digo Civil se decidir\u00e1n como incidente.\u201d(\u00c9nfasis agregado) \u00a0<\/p>\n
Este Tribunal, en sentencia T-553 de 201254, expres\u00f3 que la sucesi\u00f3n procesal prevista en el ordenamiento adjetivo no constituye una intervenci\u00f3n de terceros, sino un medio encaminado a permitir la alteraci\u00f3n de las personas que integran la parte. De esta suerte, se trata de una instituci\u00f3n que \u00fanicamente tiene efectos en la constituci\u00f3n de la situaci\u00f3n jur\u00eddica procesal y no se proyecta a la relaci\u00f3n sustancial. \u00a0<\/p>\n
En ese mismo sentido, dicha figura no genera una alteraci\u00f3n en los restantes elementos del proceso, por lo que el sucesor lo asume en el estado en el que se encuentra con los mismos derechos, cargas y obligaciones procesales que su antecesor.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En conclusi\u00f3n, la celebraci\u00f3n de una cesi\u00f3n tiene tanto efectos sustanciales como adjetivos, puesto que, en relaci\u00f3n con estos \u00faltimos, genera la alteraci\u00f3n de la parte y la asunci\u00f3n de la posici\u00f3n jur\u00eddica procesal del cedente en el estado en que se encuentre el proceso y la posibilidad de que los contratantes o beneficiarios cedidos puedan ejercer contra el cesionario las mismas acciones que ten\u00eda frente al cedente, siempre que no exista disposici\u00f3n legal o reglamentaria en contrario.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Con base en lo anterior, la Sala considera que en este asunto se present\u00f3 una modificaci\u00f3n en la parte pasiva de la acci\u00f3n de tutela, puesto que entre CAFESALUD y MEDIMAS oper\u00f3 una cesi\u00f3n de bienes, pasivos, contratos y afiliados, de la primera sociedad en favor de la segunda, la cual fue aprobada por la Superintendencia Nacional de Salud mediante Resoluci\u00f3n 2426 de 2017.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De esta manera, MEDIMAS asumi\u00f3 la posici\u00f3n de parte de CAFESALUD EPS en el plano sustancial relacionado con la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud y, adem\u00e1s, sus efectos se proyectaron a los procesos en los que esta \u00faltima era demandada, especialmente en la acci\u00f3n de tutela de la referencia, en virtud del art\u00edculo 68 del C\u00f3digo General del Proceso.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente, MEDIMAS actualmente es la prestadora del servicio de salud del ni\u00f1o y tiene la obligaci\u00f3n constitucional y legal de garantizar su atenci\u00f3n m\u00e9dica, y de asumir cualquier responsabilidad por su incumplimiento, aun causada por CAFESALUD, pues como se ha advertido, entre ambas entidades se aval\u00f3 una cesi\u00f3n completa e \u00edntegra de activos, de pasivos, de contratos y de usuarios.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, es necesario recordar que sobre la mencionada entidad recay\u00f3 una medida provisional de protecci\u00f3n contenida en el Auto 507 del 2017, proferido por esta Sala, que orden\u00f3 la inmediata valoraci\u00f3n cl\u00ednica del menor de edad y la oportuna intervenci\u00f3n quir\u00fargica y entrega de insumos si el tratamiento ordenado as\u00ed lo preve\u00eda. Durante el t\u00e9rmino otorgado para su cumplimiento, esa empresa guard\u00f3 silencio en relaci\u00f3n con el acatamiento de la misma y su vinculaci\u00f3n al proceso, lo que implica el saneamiento de cualquier irregularidad procesal al respecto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En suma, para la Sala se encuentra acreditado el requisito de legitimaci\u00f3n por pasiva de MEDIMAS en atenci\u00f3n a que los efectos de la cesi\u00f3n celebrada con CAFESALUD se proyectaron en la presente acci\u00f3n de tutela y generaron la alteraci\u00f3n procesal de la parte accionada y la asunci\u00f3n del tr\u00e1mite judicial en el estado en el que se encuentra.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Inmediatez\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Esta Corporaci\u00f3n ha reiterado que uno de los principios que rigen la procedencia de la acci\u00f3n de tutela es la inmediatez. De tal suerte que, si bien la solicitud de amparo puede formularse en cualquier tiempo, es decir, no tiene t\u00e9rmino de caducidad55, su interposici\u00f3n debe hacerse dentro un plazo razonable, oportuno y justo56, debido a que su finalidad es la protecci\u00f3n inmediata y urgente de los derechos fundamentales vulnerados o amenazados.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
No obstante, existen eventos en los que prima facie puede considerarse que la acci\u00f3n de tutela carece de inmediatez y en consecuencia es improcedente, pues ha transcurrido demasiado tiempo entre la vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales y la presentaci\u00f3n de la solicitud de amparo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En estos casos, el an\u00e1lisis de procedibilidad excepcional de la petici\u00f3n de protecci\u00f3n constitucional se torna m\u00e1s estricto y est\u00e1 condicionado a la verificaci\u00f3n de los siguientes presupuestos57: i) la existencia de razones v\u00e1lidas y justificadas de la inactividad procesal, como podr\u00edan ser la ocurrencia de un suceso de fuerza mayor o caso fortuito, la incapacidad o imposibilidad del actor para formular la solicitud de amparo en un t\u00e9rmino razonable y la ocurrencia de un hecho nuevo58, entre otros; ii) cuando la vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales es continua y actual; y, iii) la carga de la interposici\u00f3n de la solicitud de amparo en un determinado plazo resulta, de una parte, desproporcionada debido a la situaci\u00f3n de debilidad manifiesta en la que se encuentra el accionante, y de otra, contraria a la obligaci\u00f3n de trato preferente conforme al art\u00edculo 13 Superior. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Ahora bien, la Sala considera que este requisito se cumple en el presente asunto porque si bien la intervenci\u00f3n quir\u00fargica del o\u00eddo izquierdo del ni\u00f1o se realiz\u00f3 el diecisiete (17) de noviembre del 2013, desde aquel momento no recibi\u00f3 la atenci\u00f3n m\u00e9dica de control requerida tanto para el o\u00eddo intervenido como para el o\u00eddo derecho, por parte de la entidad accionada inicialmente y ahora por MEDIMAS, lo que le ha generado una situaci\u00f3n de aislamiento total con su entorno, debido al deterioro de su audici\u00f3n. De esta manera, se est\u00e1 ante un d\u00e9ficit de protecci\u00f3n de los derechos fundamentales del menor de edad que tiene vocaci\u00f3n de actualidad. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Subsidiariedad \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El inciso 4\u00ba del art\u00edculo 86 Superior consagra el principio de subsidiariedad como requisito de procedencia de la acci\u00f3n de tutela y establece que \u201c[e]sta acci\u00f3n s\u00f3lo proceder\u00e1 cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, salvo que aquella se utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Del mismo modo, el numeral 1\u00ba del art\u00edculo 6\u00ba del Decreto 2591 de 1991, prev\u00e9 que el amparo constitucional ser\u00e1 improcedente, cuando existan otros medios de defensa judicial eficaces para resolver la situaci\u00f3n particular en la que se encuentre el solicitante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La procedibilidad de la acci\u00f3n de tutela se sujeta a las siguientes reglas: (i) procede como mecanismo transitorio, cuando a pesar de la existencia de un medio ordinario de defensa para el reconocimiento de la prestaci\u00f3n, este no impide la ocurrencia de un perjuicio irremediable, conforme a la especial situaci\u00f3n del peticionario59; (ii) procede la tutela como mecanismo definitivo cuando el medio ordinario dispuesto para resolver las controversias, no es id\u00f3neo y eficaz, conforme a las especiales circunstancias del caso que se estudia60. Adem\u00e1s, (iii) cuando la acci\u00f3n de tutela es promovida por personas que requieren especial protecci\u00f3n constitucional, como los ni\u00f1os y ni\u00f1as, mujeres cabeza de familia, personas en condici\u00f3n de discapacidad, personas de la tercera edad, entre otros, el examen de procedencia de la acci\u00f3n de tutela es menos estricto, a trav\u00e9s de criterios de an\u00e1lisis m\u00e1s amplios, pero no menos rigurosos61. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Ahora, respecto de las controversias entre usuarios y entidades prestadores de salud, seg\u00fan el art\u00edculo 41 de la Ley 1122 de 200762 la Superintendencia Nacional de Salud tiene facultades jurisdiccionales para conocer y resolver controversias relacionadas con: (i) la denegaci\u00f3n por parte de las entidades promotoras de salud de servicios incluidos en el POS; (ii) el reconocimiento de los gastos en los que el usuario haya incurrido por la atenci\u00f3n que recibi\u00f3 en una IPS no adscrita a la entidad promotora de salud o por el incumplimiento injustificado de la EPS de las obligaciones a su cargo; (iii) la multiafiliaci\u00f3n dentro del sistema; y (iv) la libre elecci\u00f3n de la entidad promotora de salud y la movilidad de los afiliados63. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Posteriormente, la Ley 1438 de 2011 -art\u00edculo 12664- ampli\u00f3 las competencias de la Superintendencia e incluy\u00f3 la resoluci\u00f3n de controversias relacionadas con: (i) la denegaci\u00f3n de servicios excluidos del POS; (ii) los recobros entre entidades del sistema y (iii) el pago de prestaciones econ\u00f3micas por parte de las entidades promotoras de salud y el empleador. La normativa mencionada modific\u00f3 el tr\u00e1mite del mecanismo y estableci\u00f3 que la competencia jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud debe desarrollarse mediante un procedimiento informal, preferente y sumario. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Desde que se asignaron las primeras competencias jurisdiccionales a la Superintendencia Nacional de Salud, la Corte Constitucional se ha pronunciado en reiteradas ocasiones, sobre el alcance de dichas atribuciones. En particular, la sentencia C-119 de 200865 estableci\u00f3 que cuando, en ejercicio de sus funciones jurisdiccionales, la Superintendencia Nacional de Salud conoce y falla en derecho, con car\u00e1cter definitivo y con las facultades propias de un juez los asuntos de su competencia, \u201c(\u2026) en modo alguno estar\u00e1 desplazando al juez de tutela, pues la competencia de este \u00faltimo es residual y subsidiaria, mientras que la de la Superintendencia ser\u00e1 principal y prevalente.\u201d (Negrillas fuera del texto). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De lo anterior es posible deducir las siguientes reglas: (i) el procedimiento jurisdiccional ante la Superintendencia de Salud para la protecci\u00f3n de los derechos de los usuarios en el marco de las relaciones E.P.S.-Afiliado tiene un car\u00e1cter prevalente; (ii) la tutela tiene un car\u00e1cter residual cuando se persigue la protecci\u00f3n de los derechos de los usuarios del sistema de seguridad social en salud; y (iii) la posibilidad de acudir directamente a la tutela es excepcional, de modo que \u00e9sta procede cuando se est\u00e9 ante la inminente configuraci\u00f3n de un perjuicio irremediable o se establezca que, en el caso concreto, el procedimiento ante la autoridad administrativa no es id\u00f3neo. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Tras la modificaci\u00f3n del procedimiento que realiz\u00f3 la Ley 1438 de 2011 y la ampliaci\u00f3n de las competencias a cargo de la Superintendencia de Salud, este Tribunal exalt\u00f3, adem\u00e1s de la prevalencia, la idoneidad del mecanismo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En particular, en la sentencia T-825 de 201266, la Corte estudi\u00f3 las acciones formuladas en representaci\u00f3n de menores de edad que padec\u00edan autismo, en las que los accionantes pretend\u00edan que se ordenara el tratamiento en instituciones especializadas, y se\u00f1al\u00f3: \u00a0<\/p>\n
\u201cEl procedimiento introducido por la Ley 1438 de 2011 para tramitar este tipo de conflictos resulta eficaz e id\u00f3neo para lograr la protecci\u00f3n efectiva de los derechos fundamentales de los menores Luis Miguel G\u00f3mez y Juli\u00e1n Romero Gaona: (i) por su car\u00e1cter informal, sumario, principal y preferente; (ii) porque le otorga a la Superintendencia, entre otras, la posibilidad de decretar medidas cautelares dentro del tr\u00e1mite que se surta; (iii) y por la celeridad del proceso previsto, de diez d\u00edas, para resolver de fondo sobre el problema planteado\u201d. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo, la sentencia T-914 de 201267, estudi\u00f3 la acci\u00f3n de tutela formulada con el prop\u00f3sito de que la entidad promotora de salud asegurara el transporte de un ni\u00f1o (que padec\u00eda par\u00e1lisis cerebral esp\u00e1stica), hasta el lugar donde recib\u00eda las terapias, el cual era un servicio que no estaba cubierto por el POS. En aquella decisi\u00f3n se destac\u00f3 la competencia a cargo de la Superintendencia de Salud para la soluci\u00f3n de ese tipo de controversias y se dijo \u201c(\u2026) que el procedimiento que introdujo la Ley 1438 de 2011 para el tr\u00e1mite de estas cuestiones, es lo suficientemente eficaz y expedito para lograr la efectiva protecci\u00f3n de los derechos del peticionario dado su car\u00e1cter informal, la posibilidad de decretar medidas cautelares dentro del mismo y la agilidad que contempla\u201d. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed pues, esta Corporaci\u00f3n ha establecido que el mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia de Salud es la v\u00eda ordinaria, principal y prevalente para el restablecimiento de los derechos y la soluci\u00f3n de las controversias que surgen respecto del aseguramiento y prestaci\u00f3n de los servicios en el sistema de seguridad social en salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
No obstante, en m\u00faltiples oportunidades68 la Corte ha tenido por cumplido el requisito de subsidiariedad, a pesar de que no se haya acudido preliminarmente a la v\u00eda judicial ordinaria, cuando ha advertido en el caso concreto la urgencia de la protecci\u00f3n y el riesgo que se cierne sobre los derechos, que el mecanismo ordinario no resulta id\u00f3neo y por ende la tutela procede como medio principal de protecci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En el presente asunto, la Sala considera que se cumple el requisito de subsidiariedad de la acci\u00f3n de tutela como mecanismo definitivo, con fundamento en que: i) el accionante es un ni\u00f1o de siete (7) a\u00f1os; ii) se encuentra en situaci\u00f3n de discapacidad debido a la p\u00e9rdida de la audici\u00f3n en ambos o\u00eddos; y, iii) carece de medios judiciales ordinarios y extraordinarios id\u00f3neos y eficaces para lograr la atenci\u00f3n en salud urgente que requiere por parte de la EPS accionada.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En efecto, en el presente asunto se acredit\u00f3 la falta de idoneidad de los medios jurisdiccionales ordinarios ante la Superintendencia Nacional de Salud, puesto que est\u00e1 demostrada su inactividad, tal como se ver\u00e1 m\u00e1s adelante, inclusive con una medida provisional de protecci\u00f3n que fue proferida por esta Sala. En otras palabras, si esa entidad no atendi\u00f3 la orden de protecci\u00f3n temporal proferida por la Corte en el presente asunto, no puede avalarse la idoneidad de los recursos judiciales ante la misma, pues aquellos devienen ineficaces y resultan una carga desproporcionada para el actor. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente, se justifica la inmediata intervenci\u00f3n del juez de tutela ante la inminente configuraci\u00f3n de un perjuicio irremediable ius fundamental en el menor de edad, puesto que el paso del tiempo puede agravar a\u00fan m\u00e1s su situaci\u00f3n cl\u00ednica y generar da\u00f1os irreparables en su salud. De esta forma, ante la falta de atenci\u00f3n m\u00e9dica, que dio lugar la adopci\u00f3n por parte de la Sala, de una medida provisional de protecci\u00f3n contenida en el Auto 507 de 2017, la cual fue incumplida por la entidad accionada. De esta manera, el perjuicio irremediable para el ni\u00f1o reviste car\u00e1cter de: inminente, es decir, est\u00e1 por suceder; se requieren medidas urgentes para conjurarlo; es grave, puesto que puede trascender al haber jur\u00eddico de una persona; y exige una respuesta impostergable, que asegure la debida protecci\u00f3n de los derechos comprometidos69.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Asunto bajo revisi\u00f3n y problema jur\u00eddico \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La agente oficiosa present\u00f3 acci\u00f3n de tutela contra la entidad accionada por la presunta vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la integridad f\u00edsica de su hijo menor de edad, generada por la negativa de aprobar y pagar anticipadamente la cirug\u00eda coclear de su o\u00eddo derecho y de los insumos y elementos necesarios para el adecuado funcionamiento del implante coclear ubicado en su o\u00eddo izquierdo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por su parte, CAFESALUD expres\u00f3 que: i) la cirug\u00eda de implante coclear de o\u00eddo izquierdo fue autorizada pero la responsabilidad de la orden es compartida con las Instituciones Prestadoras de Salud-IPS-, quienes son actores externos y ajenos a la entidad accionada y tienen el deber de agendamiento para la pr\u00e1ctica de los procedimientos y consultas m\u00e9dicas, por lo que sus actuaciones trascienden la esfera de control de la sociedad demandada; y, ii) la entrega del kit procesador N6 solicitado en la tutela, no puede realizarse porque no existe orden \u201cACTUAL\u201d que cumpla con los par\u00e1metros legales de emisi\u00f3n no mayor a noventa (90) d\u00edas. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Conforme a la demanda, la contestaci\u00f3n de la EPS y las pruebas que obran en el expediente, para la Sala el problema jur\u00eddico que debe resolver se circunscribe a establecer si \u00bfla entidad accionada desconoci\u00f3 los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la integridad f\u00edsica de un menor de edad al negarse a realizar un procedimiento quir\u00fargico y postergar el suministro de elementos necesarios para el funcionamiento de un implante coclear, con fundamento en que: i) dichas gestiones son responsabilidad de las instituciones prestadoras de salud-IPS; y ii) las \u00f3rdenes expedidas perdieron vigencia, porque no fueron gestionadas la autorizaci\u00f3n y el pago anticipado por parte de la EPS demandada? \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para dar respuesta al problema jur\u00eddico planteado, la Sala de Revisi\u00f3n abordar\u00e1 previamente el estudio de los siguientes asuntos: i) la protecci\u00f3n constitucional del derecho fundamental a la salud; ii) la especial garant\u00eda de los derechos fundamentales de los ni\u00f1os; y iii) los principios de continuidad y de integralidad en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud. Finalmente analizar\u00e1 el caso concreto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El derecho a la salud. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia70 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El art\u00edculo 49 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica establece, entre otras cosas, que la atenci\u00f3n de la salud y el saneamiento ambiental son servicios p\u00fablicos que se encuentran en cabeza del Estado, de manera que debe ser \u00e9ste quien organice, dirija y reglamente la prestaci\u00f3n de dicho servicio bajo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En desarrollo de estos preceptos constitucionales, la jurisprudencia constitucional ha dicho que la salud tiene una doble connotaci\u00f3n: derecho y servicio p\u00fablico71. Respecto a la primera faceta, ha sostenido que debe ser prestada de manera oportuna, eficiente y con calidad, de conformidad con los principios de continuidad, integralidad\u00a0e igualdad; mientras que, respecto de la segunda, la salud debe atender a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los t\u00e9rminos previstos en los art\u00edculos 48 y 49 del Texto Superior. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. En relaci\u00f3n con la salud\u00a0como derecho, es necesario mencionar que, en un primer momento, fue catalogado como un derecho prestacional, que depend\u00eda de su conexidad con otro derecho considerado como fundamental, para ser protegido a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela. Posteriormente, la postura cambio y la Corte afirm\u00f3 que la salud es un derecho fundamental aut\u00f3nomo que protege m\u00faltiples \u00e1mbitos de la vida humana72. Dicha posici\u00f3n fue recogida en el art\u00edculo 2\u00b0 la Ley 1751 de 201573, cuyo control previo de constitucionalidad se ejerci\u00f3 a trav\u00e9s de la sentencia C-313 de 201474. As\u00ed pues, tanto la normativa como la jurisprudencia actual disponen que la salud es un derecho fundamental aut\u00f3nomo e irrenunciable que comprende \u2013entre otros elementos\u2013 el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad, con el fin de alcanzar su preservaci\u00f3n, mejoramiento y promoci\u00f3n.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta situaci\u00f3n fue considerada en la Ley 1751 de 2015, que incluy\u00f3 el reconocimiento del principio de prevalencia de derechos. En efecto, el literal f) del art\u00edculo 6\u00ba de la citada ley contiene un mandato espec\u00edfico relacionado con la obligaci\u00f3n de \u201cimplementar medidas concretas y espec\u00edficas para garantizar la atenci\u00f3n integral a ni\u00f1as, ni\u00f1os y adolescentes. En cumplimiento de sus derechos prevalentes establecidos por la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica. Dichas medidas se formular\u00e1n por ciclos vitales: prenatal hasta seis (6) a\u00f1os, de los (7) a los catorce (14) a\u00f1os, y de los quince (15) a los dieciocho (18) a\u00f1os\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En suma, el mandato de prevalencia de los derechos fundamentales de los ni\u00f1os exige que, en materia de salud, las EPS asuman un nivel mayor de protecci\u00f3n, en especial, cuando se trata de remover obst\u00e1culos administrativos para asegurarles la prestaci\u00f3n del servicio en t\u00e9rminos de prontitud, eficacia y eficiencia.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Los principios de continuidad y de integralidad en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El principio de\u00a0continuidad\u00a0constituye la garant\u00eda de que el servicio de salud no podr\u00e1 ser suspendido a los pacientes, en ning\u00fan caso, por razones administrativas, jur\u00eddicas o econ\u00f3micas, entre otras razones, porque el Estado tiene la obligaci\u00f3n constitucional de asegurar su prestaci\u00f3n eficiente y permanente en cualquier tiempo y de esta manera respetar la confianza leg\u00edtima de los usuarios76. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El mencionado principio implica, conforme al numeral 3.21 del art\u00edculo 153 de la Ley 100 de 1993, \u201c(\u2026) toda persona que habiendo ingresado al Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene vocaci\u00f3n de permanencia y no debe, en principio, ser separado del mismo cuando est\u00e9 en peligro su calidad de vida e integridad\u201d. De esta suerte, seg\u00fan esta Corporaci\u00f3n, el mencionado mandato hace parte de las responsabilidades a cargo del Estado y de los particulares comprometidos con la prestaci\u00f3n del servicio de salud77.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Corte en sentencia T-234 de 201478 manifest\u00f3 que una de las caracter\u00edsticas de todo servicio p\u00fablico es la continuidad en la prestaci\u00f3n eficiente del mismo, aspecto que en materia de salud implica su oferta ininterrumpida, constante y permanente dada la necesidad y la trascendencia que tiene para los usuarios del Sistema General de Seguridad Social. Lo anterior significa que una vez haya sido iniciada la atenci\u00f3n en salud, debe garantizarse la continuidad del servicio, de tal forma que aquel no sea suspendido o retardado durante la recuperaci\u00f3n o estabilizaci\u00f3n de paciente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De igual forma, esta Corporaci\u00f3n ha reiterado los criterios que deben tener en cuenta las EPS, para garantizar la continuidad en la prestaci\u00f3n del servicio que ofrecen a sus usuarios, espec\u00edficamente sobre tratamientos m\u00e9dicos ya iniciados, bajo el entendido de que:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(i) las prestaciones en salud, como servicio p\u00fablico esencial, deben ofrecerse de manera eficaz, regular, continua y de calidad, (ii) las entidades que tienen a su cargo la prestaci\u00f3n de este servicio deben abstenerse de realizar actuaciones y de omitir las obligaciones que supongan la interrupci\u00f3n injustificada de los tratamientos, (iii) los conflictos contractuales o administrativos que se susciten con otras entidades o al interior de la empresa, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a la continuidad y finalizaci\u00f3n \u00f3ptima de los procedimientos ya iniciados.\u201d 79 (\u00c9nfasis agregado) \u00a0<\/p>\n
En s\u00edntesis, para la Corte, el Estado y los particulares vinculados a la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, deben facilitar su acceso en t\u00e9rminos de continuidad, lo que implica que las EPS no pueden omitir la prestaci\u00f3n de los servicios de salud que comporten la interrupci\u00f3n de los tratamientos por conflictos contractuales o administrativos internos o con las IPS contratadas, que impidan la finalizaci\u00f3n optima de los tratamientos iniciados a los pacientes80.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. De otra parte, la prestaci\u00f3n del servicio de salud debe darse de forma continua debe hacerse de manera completa, seg\u00fan lo prescrito por el m\u00e9dico tratante, en consideraci\u00f3n al principio de integralidad81. Bajo ese entendido, la atenci\u00f3n m\u00e9dica debe realizarse de forma que incluya: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(\u2026) todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quir\u00fargicas, pr\u00e1cticas de rehabilitaci\u00f3n, ex\u00e1menes para el diagn\u00f3stico y el seguimiento, as\u00ed como todo otro componente que el m\u00e9dico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensi\u00f3n, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio p\u00fablico de la seguridad social en salud\u201d82. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En suma, estos principios revisten una especial importancia porque amparan el inicio, desarrollo y terminaci\u00f3n de los tratamientos m\u00e9dicos de forma completa, sin que pueda verse afectado por cualquier situaci\u00f3n derivada de operaciones administrativas, jur\u00eddicas o financieras, lo que garantiza la integralidad de la prestaci\u00f3n de los servicios, hasta tanto se logre la recuperaci\u00f3n o estabilidad del afiliado. De este modo, el ordenamiento constitucional rechaza las interrupciones injustas, arbitrarias y desproporcionadas que afectan la salud de los usuarios83.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
No obstante, pueden existir situaciones excepcionales que les impiden a las EPS continuar con su operaci\u00f3n, lo que genera escenarios de intervenci\u00f3n estatal y de reorganizaci\u00f3n administrativa, bajo la supervisi\u00f3n y aprobaci\u00f3n de la autoridad competente, en los que puede acaecer la cesi\u00f3n de activos, de pasivos, de contratos y de usuarios. Aun en estos escenarios, debe garantizarse el principio de continuidad en la prestaci\u00f3n del servicio, tal como lo advirti\u00f3 la Corte en sentencia T-974 de 200484, al precisar que la transmisi\u00f3n del derecho cedido se produce en todas sus dimensiones y privilegios y operar\u00e1 desde el momento de la celebraci\u00f3n del contrato. De esta manera, las obligaciones y deberes relacionadas con el servicio de salud en cabeza de la EPS cedente se trasladan a la entidad cesionaria, por lo que esta \u00faltima asume la obligaci\u00f3n y el deber de prestar dicho servicio de salud a los afiliados cedidos en los t\u00e9rminos establecidos en la Constituci\u00f3n y la ley, como aplicaci\u00f3n al principio de continuidad. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La prohibici\u00f3n de anteponer barreras administrativas para negar la prestaci\u00f3n del derecho a la salud. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia \u00a0<\/p>\n
1. La prestaci\u00f3n eficiente y efectiva del servicio de salud no puede verse interrumpida a los usuarios, espec\u00edficamente por la imposici\u00f3n de barreras administrativas que dise\u00f1e la misma entidad prestadora del servicio para adelantar sus propios procedimientos. En ese sentido, cuando se afecta la atenci\u00f3n de un paciente con ocasi\u00f3n de circunstancias ajenas al afiliado y que se derivan la forma en que la entidad cumple su labor, se desconoce el derecho fundamental a la salud de los afiliados, porque se obstaculiza su ejercicio por cuenta del traslado injustificado, desproporcionado y arbitrario de las cargas administrativas de las EPS a los afiliados85.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para esta Corporaci\u00f3n, la imposici\u00f3n de barreras administrativas a los usuarios desconoce los principios que gu\u00edan la prestaci\u00f3n del servicio a la salud porque:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(i) no se puede gozar de la prestaci\u00f3n del servicio en el momento que corresponde para la recuperaci\u00f3n satisfactoria de su estado de salud (oportunidad), (ii) los tr\u00e1mites administrativos no est\u00e1n siendo razonables (eficiencia), (iii) no est\u00e1 recibiendo el tratamiento necesario para contribuir notoriamente a la mejora de sus condiciones de vida (calidad) y (iv) no est\u00e1 recibiendo un tratamiento integral que garantice la continuidad de sus tratamientos y recuperaci\u00f3n (integralidad)\u201d86. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Este Tribunal ha identificado los efectos materiales y nocivos en el ejercicio del derecho fundamental a la salud de los pacientes causados por las barreras administrativas injustificadas y desproporcionadas impuestas por las EPS a los usuarios, los cuales se sintetizan a continuaci\u00f3n87: \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. Prolongaci\u00f3n del sufrimiento, debido a la angustia emocional que se genera en las personas soportar una espera prolongada para ser atendidas y recibir tratamiento;\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. Complicaciones m\u00e9dicas del estado de salud por la ausencia de atenci\u00f3n oportuna y efectiva que genera el empeoramiento de la condici\u00f3n m\u00e9dica;\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. Da\u00f1o permanente o de largo plazo o discapacidad permanente porque ha pasado demasiado tiempo entre el momento en que la persona acude al servicio de salud y el instante en que recibe la atenci\u00f3n efectiva;\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. Muerte, que constituye la peor de las consecuencias y que ocurre por la falta de atenci\u00f3n pronta y efectiva, puesto que la demora reduce las posibilidades de sobrevivir o su negaci\u00f3n atenta contra la urgencia del cuidado requerido. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Conforme a lo expuesto, la Corte ha reiterado que la interrupci\u00f3n o negaci\u00f3n de la prestaci\u00f3n del servicio de salud por parte de una EPS como consecuencia de tr\u00e1mites administrativos injustificados, desproporcionados e irrazonables, no puede trasladarse a los usuarios, pues dicha situaci\u00f3n desconoce sus derechos, bajo el entendido de que pone en riesgo su condici\u00f3n f\u00edsica, sicol\u00f3gica e incluso podr\u00eda afectar su vida88. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Caso concreto \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. \u00a0La agente oficiosa present\u00f3 acci\u00f3n de tutela contra la entidad accionada por la presunta vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la integridad f\u00edsica de su hijo menor de edad, generada por la negativa de aprobar y pagar anticipadamente la cirug\u00eda coclear de su o\u00eddo derecho y de los insumos y elementos necesarios para el adecuado funcionamiento de su o\u00eddo izquierdo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por su parte, CAFESALUD expres\u00f3 que: i) la cirug\u00eda de implante coclear de o\u00eddo izquierdo fue autorizada pero la responsabilidad de la orden es compartida con las Instituciones Prestadoras de Salud-IPS-, quienes son actores externos y ajenos a la entidad accionada y tienen el deber de agendamiento para la pr\u00e1ctica de los procedimientos y consultas m\u00e9dicas, por lo que sus actuaciones trascienden la esfera de control de la sociedad demandada; y, ii) la entrega del kit procesador N6 solicitado en la tutela, no puede realizarse porque no existe orden \u201cACTUAL\u201d que cumpla con los par\u00e1metros legales de emisi\u00f3n no mayor a noventa (90) d\u00edas. \u00a0<\/p>\n
A continuaci\u00f3n, la Sala procede a realizar en estudio del presente caso concreto. Para tal efecto, en primer lugar, verificar\u00e1 los hechos que se encuentran debidamente probados y, posteriormente, establecer\u00e1 si la entidad accionada vulner\u00f3 los derechos fundamentales invocados por el accionante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En el presente caso, la Sala considera probados los siguientes hechos:\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. El ni\u00f1o naci\u00f3 el cinco (5) de noviembre de 2010 y actualmente tiene 7 a\u00f1os89. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. Al momento de presentaci\u00f3n de la acci\u00f3n de tutela estaba afiliado a CAFESALUD. Actualmente es usuario de MEDIMAS.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. Fue diagnosticado con hipoacusia neurosensorial bilateral de grado profundo, por lo que desde su nacimiento fue candidato para implante coclear en ambos o\u00eddos.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. El diecisiete (17) de noviembre de 2013 fue intervenido quir\u00fargicamente para realizar el implante coclear en su o\u00eddo izquierdo. La conexi\u00f3n de los componentes externos se llev\u00f3 a cabo el veintiuno (21) de ese mismo mes y a\u00f1o. En ese momento le informaron que su o\u00eddo derecho se manten\u00eda en periodo de prueba con aud\u00edfonos externos.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. Al menor de edad le hicieron controles a la cirug\u00eda de su o\u00eddo izquierdo, sin que se evaluara la evoluci\u00f3n de su o\u00eddo derecho. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. En el a\u00f1o 2016, durante un control de rutina de la cirug\u00eda de su o\u00eddo izquierdo realizado en la Cl\u00ednica Rivas de la ciudad de Bogot\u00e1, a la madre del ni\u00f1o le informaron que el o\u00eddo derecho del paciente debi\u00f3 ser evaluado a los seis (6) meses de la realizaci\u00f3n del implante coclear de su o\u00eddo izquierdo, valoraci\u00f3n que nunca ocurri\u00f3.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. El veintid\u00f3s (22) de julio de 2016, el comit\u00e9 de m\u00e9dicos de la Cl\u00ednica Rivas orden\u00f3 la cirug\u00eda de implante coclear de o\u00eddo derecho del ni\u00f1o.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. La agente oficiosa tramit\u00f3 oportunamente las siguientes \u00f3rdenes m\u00e9dicas para la realizaci\u00f3n de procedimiento m\u00e9dico requerido: i) veintid\u00f3s (22) de julio; ii) veintinueve (29) de agosto; iii) treinta (30) de septiembre; iv) veintis\u00e9is (26) de octubre; y, v) veintiuno (21) de noviembre, todas del a\u00f1o 2016. Sin embargo, las mismas vencieron porque la EPS accionada no dio respuesta oportuna a las mismas ni realiz\u00f3 las gestiones administrativas para su efectividad y ejecuci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. Los d\u00edas nueve (9) de febrero y treinta y uno (31) de mayo de 2017, fueron proferidas unas nuevas \u00f3rdenes m\u00e9dicas por parte de la Cl\u00ednica Rivas, en las que se dispon\u00eda realizar el procedimiento quir\u00fargico del o\u00eddo derecho y el reemplazo del procesador del implante coclear del o\u00eddo izquierdo.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Estas \u00f3rdenes no fueron tramitadas por la accionada en atenci\u00f3n a la implementaci\u00f3n de una nueva plataforma digital denominada MIPRES para la gesti\u00f3n de procedimientos m\u00e9dicos NO POS para usuarios del r\u00e9gimen contributivo, en la cual no figuraba registrado el ni\u00f1o.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente, la EPS demandada omiti\u00f3 autorizar la orden m\u00e9dica y realizar el pago anticipado para el acceso a los suministros electr\u00f3nicos requeridos por el paciente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. El ni\u00f1o se encuentra en un nivel muy alto de vulnerabilidad debido a la disminuci\u00f3n de su sistema auditivo, lo que puede generar un da\u00f1o irreparable en su proceso de adaptaci\u00f3n y de inclusi\u00f3n acad\u00e9mica, su desarrollo social, emocional, sicol\u00f3gico y afectivo y, adem\u00e1s, es probable la inminente configuraci\u00f3n de un perjuicio irremediable en t\u00e9rminos de rehabilitaci\u00f3n mediante terapias auditivas y verbales.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. La EPS accionada autoriz\u00f3 la cirug\u00eda y los elementos necesitados por el paciente con ocasi\u00f3n de la intervenci\u00f3n de la Corte, que profiri\u00f3 los Autos n\u00fameros: i) A-507 de 2017 que orden\u00f3 medidas provisionales de protecci\u00f3n y el seguimiento de las mismas por parte de la Procuradur\u00eda General de la Naci\u00f3n, la Defensor\u00eda del Pueblo, el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social y la Superintendencia Nacional de Salud; y ii) del veintitr\u00e9s (23) de octubre de 2017, que requiri\u00f3 a la entidad demandada y a las autoridades encargadas de acompa\u00f1ar el seguimiento de las \u00f3rdenes contenidas en el Auto 507 de 2017. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Para esta Sala de Revisi\u00f3n, contrario a lo afirmado por el Juzgado Trece (13) Civil Municipal de Descongesti\u00f3n de Bogot\u00e1, quien consider\u00f3, la decisi\u00f3n del veintitr\u00e9s (23) de junio de 2017, que no exist\u00eda \u201c(\u2026) raz\u00f3n alguna para emitir una orden\u201d porque la entidad demandada supuestamente demostr\u00f3 que la situaci\u00f3n que dio origen a la tutela fue superada, \u00a0 la EPS accionada vulner\u00f3 gravemente los derechos fundamentales a la salud y a la integridad f\u00edsica del ni\u00f1o. Adem\u00e1s, dicha afectaci\u00f3n es potencialmente riesgosa para otras garant\u00edas ius fundamentales, tal como pasa a verse a continuaci\u00f3n: \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
CAFESALUD hoy MEDIMAS ha omitido de manera deliberada y negligente la prestaci\u00f3n del servicio de salud del menor de edad peticionario, puesto que mediante razones administrativas injustificadas y desproporcionadas, que en realidad configuran maniobras dilatorias, se ha abstenido de autorizar las \u00f3rdenes m\u00e9dicas que sustentan el procedimiento que el paciente requiere, lo que ha generado el vencimiento de las mismas y la negativa rotunda del tratamiento que debe seguir el usuario, con fundamento en un hecho que es imputable a la propia EPS.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala rechaza el argumento presentado por CAFESALUD en el sentido de que en este caso la responsabilidad de la falta de atenci\u00f3n del menor de edad recae sobre las Instituciones Prestadoras de Salud-IPS, las cuales est\u00e1n por fuera de su esfera de control, por una elemental raz\u00f3n y es que las EPS tienen a su cargo la indelegable obligaci\u00f3n de asegurar y administrar la prestaci\u00f3n del servicio de salud a los usuarios bajo el estricto cumplimiento de los principios de continuidad e integralidad, especialmente cuando se hace a trav\u00e9s de instituciones prestadoras en los t\u00e9rminos previstos en el literal e) del art\u00edculo 156 de la Ley 100 de 1993.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En tal sentido, si la EPS conoc\u00eda que la IPS contratada no cumpli\u00f3 con sus obligaciones, debi\u00f3 adelantar las gestiones administrativas necesarias para garantizar la continuidad en el tratamiento m\u00e9dico del menor de edad y aplicar los correctivos legales para que esta situaci\u00f3n cesara y no se multiplicara el d\u00e9ficit de atenci\u00f3n tanto para el ni\u00f1o como para otros usuarios. \u00a0<\/p>\n
Por el contrario, de acuerdo con la respuesta a la presente acci\u00f3n de tutela, se evidencia que esa entidad resolvi\u00f3 trasladar la carga administrativa de los problemas contractuales con la IPS al usuario, lo que gener\u00f3 que la garant\u00eda de sus derechos fundamentales se situara en un escenario de indeterminaci\u00f3n en perjuicio del inter\u00e9s superior del ni\u00f1o representado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dicho argumento demuestra que la EPS accionada ha actuado con un completo desprecio por la salud y la integridad f\u00edsica del actor. El prolongado d\u00e9ficit de atenci\u00f3n m\u00e9dica al que ha estado sometido el ni\u00f1o le ha generado complicaciones en sus dos o\u00eddos y ha configurado un permanente estado de incertidumbre para \u00e9l y su familia, que es intolerable en t\u00e9rminos ius fundamentales, y que se traduce en el sufrimiento, la obstrucci\u00f3n de su tratamiento, la imposibilidad de obtener resultados oportunos que mejoren su condici\u00f3n f\u00edsica y el riesgo de da\u00f1os multidimensionales irreparables, debido a la negligente inoperancia de la entidad demandada. \u00a0<\/p>\n
La anterior situaci\u00f3n reviste un agravante adicional derivado de los incentivos perversos que la EPS ha generado y que tienen como finalidad obstruir la adecuada prestaci\u00f3n del servicio de salud, en desmedro de la garant\u00eda y eficacia de los derechos fundamentales del menor de edad, los cuales se materializan de la siguiente manera:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. El cumplimiento de sus obligaciones constitucionales y legales est\u00e1 condicionado a la presentaci\u00f3n de la acci\u00f3n de tutela por parte del usuario; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. La autorizaci\u00f3n de la cirug\u00eda y los elementos requeridos por el ni\u00f1o solo se produjo cuando se profirieron los Autos 507 de 2017, que conten\u00eda las medidas provisionales de protecci\u00f3n y del veintitr\u00e9s (23) de octubre de 2017, mediante el cual fue requerida y ordenada la compulsa de copias de la actuaci\u00f3n ante la Fiscal\u00eda General de la Naci\u00f3n y de la Procuradur\u00eda General de la Naci\u00f3n, pues dicha entidad guard\u00f3 silencio frente a su cumplimiento, en una afrenta directa de las garant\u00edas constitucionales que son objeto de vulneraci\u00f3n y con un desprecio absoluto por la institucionalidad y la funci\u00f3n jurisdiccional de esta Corporaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente, la Sala llama la atenci\u00f3n del Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social y de la Superintendencia Nacional de Salud, entidades encargadas de la direcci\u00f3n del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de la formulaci\u00f3n de la pol\u00edtica p\u00fablica de prestaci\u00f3n del servicio, as\u00ed como de la inspecci\u00f3n, vigilancia y control de las EPS, respectivamente, para que cumplan de manera oportuna y eficaz con sus competencias constitucionales, legales y reglamentarias y, se abstengan de condicionar su observancia a la intervenci\u00f3n del juez constitucional, puesto que la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud de manera continua e integral es la principal garant\u00eda de los derechos fundamentales de los pacientes.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por tal raz\u00f3n, todas las entidades del Estado involucradas en la misma deben intervenir, conforme a sus competencias, en aquellos eventos en donde no se presta el servicio o la atenci\u00f3n de los usuarios es irregular, bajo el entendido que cuentan con instrumentos jur\u00eddicos id\u00f3neos y eficaces para acompa\u00f1ar y garantizar la adecuada atenci\u00f3n de los afiliados. \u00a0Por lo tanto, deben actuar con diligencia ante las quejas que les formulen los ciudadanos en contra de las EPS que ofrecen los servicios de salud en el pa\u00eds.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En suma, la EPS asumi\u00f3 una actuaci\u00f3n que pretendi\u00f3 dilatar injustificadamente en el tiempo el procedimiento que el menor de edad requer\u00eda con suma urgencia, que, adem\u00e1s, controvirti\u00f3 los cimientos b\u00e1sicos del orden constitucional y social vigente como son las garant\u00edas fundamentales y desconoci\u00f3 las reglas que esta Corte ha construido a partir de su pac\u00edfica y consistente jurisprudencia, en materia de protecci\u00f3n del derecho a la salud de los ni\u00f1os. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La negativa de la entidad accionada de atender pronta y eficazmente al menor de edad, con fundamento en la presunta negligencia de la IPS contratada y la falta de vigencia de las \u00f3rdenes m\u00e9dicas, es contraria a las disposiciones constitucionales y legales que regulan la prestaci\u00f3n del servicio de salud, a los postulados m\u00ednimos de la raz\u00f3n y desconoce criterios b\u00e1sicos y elementales de la l\u00f3gica, pues le impuso al usuario la irracional labor de hacer una gesti\u00f3n de imposible realizaci\u00f3n, en el sentido de que tal exigencia solo es f\u00e1cticamente viable si media una voluntad administrativa exteriorizada de la EPS de respetar las m\u00ednimas garant\u00edas ius fundamentales de los pacientes, a trav\u00e9s de la remoci\u00f3n de todas las barreras administrativas que impidan la prestaci\u00f3n efectiva y oportuna del servicio de salud. Esta pr\u00e1ctica est\u00e1 proscrita por la Carta y la ley y no puede ser fomentada por entidades encargadas de la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud por medio de la elusi\u00f3n consciente e institucionalizada del trato humano que deben recibir los usuarios del Sistema General de Protecci\u00f3n Social en Salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, la accionada debi\u00f3 autorizar de manera inmediata las \u00f3rdenes y los pagos anticipados requeridos para que la familia del ni\u00f1o pudiera adelantar los tr\u00e1mites para ejecutar el procedimiento m\u00e9dico ordenado y recibir los suministros necesarios para el adecuado funcionamiento de su implante coclear en el o\u00eddo izquierdo y garantizar el tratamiento integral que el menor llegara a requerir posteriormente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De otra parte, esta Sala considera que la omisi\u00f3n injustificada de la EPS, en parte fue motivada por la falta de pago anticipado de los procedimientos y los elementos requeridos por el paciente, es decir, por la ausencia de flujo de recursos econ\u00f3micos que, en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud, trascienden a la esfera p\u00fablica, porque su gesti\u00f3n debe hacerse con base en el adecuado manejo fiscal de los dineros que financian el r\u00e9gimen, espec\u00edficamente en la forma en que la entidad accionada administra la unidad de pago por capitaci\u00f3n \u2013 UPC, pues los mismos hacen parte del erario y son los pilares de la sostenibilidad del mismo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En conclusi\u00f3n, la Sala encontr\u00f3 acreditada la vulneraci\u00f3n de la dimensi\u00f3n objetiva de los derechos fundamentales a la salud y a la integridad f\u00edsica del ni\u00f1o representado. \u00a0<\/p>\n
Las \u00f3rdenes de protecci\u00f3n constitucional \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La Sala considera que, no obstante haberse declarado la carencia actual de objeto por hecho superado, el estudio del asunto de la referencia permiti\u00f3 acreditar las vulneraciones de los derechos fundamentales a la salud y a la integridad f\u00edsica del ni\u00f1o representado ocasionada por (i) su afecci\u00f3n auditiva, (ii) la injustificada prolongaci\u00f3n en el tiempo de las mismas, (iii) la indiferencia de la EPS materializada en la insensibilidad frente al padecimiento del ni\u00f1o, al imponerle obst\u00e1culos administrativos injustificados y desproporcionados a \u00e9l y a su familia y, finalmente, (iv) el incumplimiento de los deberes constitucionales, legales y reglamentarios de los \u00f3rganos encargados de dirigir el Sistema General de Seguridad Social en Salud, y de vigilar, inspeccionar y controlar las entidades que prestan este servicio. Por lo tanto, considera necesario adoptar las siguientes medidas tendientes a proteger la dimensi\u00f3n objetiva de los derechos desconocidos:\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. ORDENAR a la EPS accionada prestar los servicios de salud que pueda requerir el ni\u00f1o con posterioridad a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica y a la entrega de los elementos necesarios para el tratamiento integral de su patolog\u00eda auditiva. Para tal efecto, deber\u00e1 remover todos los obst\u00e1culos administrativos y realizar directamente y de manera coordinada con la instituci\u00f3n prestadora de salud seleccionada las gestiones necesarias para tal fin, por lo que no podr\u00e1 trasladar su ejecuci\u00f3n al paciente o a su representante legal, ni oponer la negligencia o incumplimiento de las \u00f3rdenes m\u00e9dicas emitidas por parte de la IPS correspondiente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. EXHORTAR al Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social y a la Superintendencia Nacional de Salud, para que cumplan con sus obligaciones constitucionales y legales, y se abstengan de condicionar el ejercicio de sus competencias a la intervenci\u00f3n del juez constitucional, puesto que cuentan con instrumentos jur\u00eddicos id\u00f3neos y eficaces para acompa\u00f1ar y garantizar la adecuada atenci\u00f3n a los usuarios.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. Por Secretar\u00eda General de la Corte, COMPULSAR COPIAS del expediente y de la presente sentencia, con destino a la Procuradur\u00eda General de la Naci\u00f3n, para que, dentro del \u00e1mbito de sus competencias, investigue la conducta de los funcionarios de MEDIMAS EPS S.A.S, que incumplieron las \u00f3rdenes provisionales de protecci\u00f3n contenidas en el Auto 507 de 2017. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. Por Secretar\u00eda General de la Corte, COMPULSAR COPIAS del expediente y de la presente sentencia, con destino a la Procuradur\u00eda General de la Naci\u00f3n, para que, dentro del \u00e1mbito de sus competencias, investigue la conducta de los funcionarios de la Superintendencia Nacional de Salud que incumplieron las \u00f3rdenes de acompa\u00f1amiento contenidas en el Auto 507 de 2017. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. Por Secretar\u00eda General, COMPULSAR COPIAS del expediente y de la presente sentencia a la Superintendencia Nacional de Salud, para que, dentro del \u00e1mbito de sus competencias legales de inspecci\u00f3n, vigilancia y control, adelante la correspondiente indagaci\u00f3n administrativa a MEDIMAS EPS S.A.S, con ocasi\u00f3n de las omisiones y la negligencia en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud al ni\u00f1o representado. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. Por Secretar\u00eda General de la Corte, OFICIAR a la Procuradur\u00eda General de la Naci\u00f3n, a la Defensor\u00eda del Pueblo, al Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social y a la Superintendencia Nacional de Salud para que, dentro del \u00e1mbito de sus competencias constitucionales y legales acompa\u00f1en el cumplimiento de esta sentencia.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. De igual manera, la Sala ORDENAR que por intermedio de la Secretar\u00eda General de la Corte, se compulsen copias del expediente y de este fallo a la Contralor\u00eda General de la Naci\u00f3n, para que dentro del \u00e1mbito de sus competencias constitucionales y legales, investigue la gesti\u00f3n p\u00fablica y sus efectos en materia de da\u00f1o al erario, posiblemente causado por la falta de pago anticipado de los procedimientos quir\u00fargicos y los elementos necesarios para el funcionamiento del implante coclear del o\u00eddo izquierdo requeridos por el ni\u00f1o.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Conclusiones\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La Sala dio respuesta al problema jur\u00eddico planteado de la siguiente manera:\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. Se verific\u00f3 la procedencia de la acci\u00f3n de tutela como mecanismo definitivo para la protecci\u00f3n del derecho fundamental a la salud de un ni\u00f1o.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a. En los procesos de cesi\u00f3n de activos, pasivos, contratos y usuarios entre Empresas Promotoras de Salud, se produce una alteraci\u00f3n de la posici\u00f3n en la prestaci\u00f3n del servicio que tiene efectos tanto sustanciales (puesto que se debe garantizar la continuidad en la prestaci\u00f3n del servicio) como procesales (la entidad cesionaria asume los procesos judiciales en el estado en que se encuentre, con las mismas garant\u00edas constitucionales y legales del cedente).\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
a. CAFESALUD EPS S.A., hoy MEDIMAS EPS S.A.S, desconoci\u00f3 los derechos fundamentales a la salud y a la integridad f\u00edsica del menor de edad representado, al dilatar injustificadamente la autorizaci\u00f3n de las \u00f3rdenes m\u00e9dicas de su tratamiento auditivo y negarse al pago anticipado para la realizaci\u00f3n de los procedimientos quir\u00fargicos y la entrega de elementos para el adecuado funcionamiento de su implante coclear.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Decisi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
Con fundamento en lo expuesto, la Sala Quinta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0<\/p>\n
PRIMERO.- REVOCAR la sentencia del veintitr\u00e9s (23) de junio de 2017, proferida por el Juzgado Trece (13) Civil Municipal de Descongesti\u00f3n de Bogot\u00e1, D.C, y en su lugar DECLARAR la configuraci\u00f3n de la carencia actual de objeto por HECHO SUPERADO.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
SEGUNDO.- ORDENAR a MEDIMAS EPS S.A.S que preste todos los servicios de salud que requiera el ni\u00f1o representado con posterioridad a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica y a la entrega de los elementos necesarios para el tratamiento de su patolog\u00eda auditiva. Para tal efecto, deber\u00e1 remover todos los obst\u00e1culos administrativos y realizar directamente y de manera coordinada con la instituci\u00f3n prestadora de salud seleccionada las gestiones necesarias para tal fin, por lo que no podr\u00e1 trasladar su ejecuci\u00f3n al paciente o a su representante legal, ni oponer la negligencia o el incumplimiento de las \u00f3rdenes m\u00e9dicas emitidas por parte de la IPS correspondiente. \u00a0<\/p>\n
TERCERO.- EXHORTAR al Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social, encargado de la direcci\u00f3n del Sistema General de Seguridad Social en Salud y a la Superintendencia Nacional de Salud, responsable de inspecci\u00f3n, la vigilancia y el control de las EPS, para que cumplan con sus obligaciones constitucionales y legales, y se abstengan de condicionar el ejercicio de sus competencias a la intervenci\u00f3n del juez constitucional, puesto que cuentan con instrumentos jur\u00eddicos id\u00f3neos y eficaces para acompa\u00f1ar y garantizar la adecuada atenci\u00f3n a los usuarios. De esta manera, deber\u00e1n atender con diligencia las quejas que formulen los usuarios en contra de las EPS que ofrecen el servicio de salud en el pa\u00eds.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
CUARTO.- ORDENAR que, por Secretar\u00eda General de la Corte, se compulsen copias del expediente y de la presente sentencia, con destino a la Procuradur\u00eda General de la Naci\u00f3n, para que, dentro del \u00e1mbito de sus competencias, investiguen la conducta de los funcionarios de MEDIMAS EPS S.A.S, que incumplieron las medidas provisionales de protecci\u00f3n contenidas en el Auto 507 de 2017. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
QUINTO.- ORDENAR que, por Secretar\u00eda General de la Corte, se compulsen copias del expediente y de la presente sentencia, con destino a la Procuradur\u00eda General de la Naci\u00f3n, para que, dentro del \u00e1mbito de sus competencias, investiguen la conducta de los funcionarios del Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social y de la Superintendencia Nacional de Salud que incumplieron las medidas de acompa\u00f1amiento contenidas en el Auto 507 de 2017. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
SEXTO.- ORDENAR que, por Secretar\u00eda General, se compulsen copias del expediente y de la presente sentencia a la Superintendencia Nacional de Salud, para que, dentro del \u00e1mbito de sus competencias legales de inspecci\u00f3n, vigilancia y control, adelante la correspondiente indagaci\u00f3n administrativa a MEDIMAS EPS S.A.S, con ocasi\u00f3n de las omisiones y la negligencia en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud al ni\u00f1o representado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
S\u00c9PTIMO.- ORDENAR que, por Secretar\u00eda General de la Corte, se oficie a la Procuradur\u00eda General de la Naci\u00f3n, a la Defensor\u00eda del Pueblo, al Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social y a la Superintendencia Nacional de Salud para que, dentro del \u00e1mbito de sus competencias constitucionales y legales acompa\u00f1en el cumplimiento de esta sentencia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
OCTAVO.- ORDENAR que, por intermedio de la Secretar\u00eda General de la Corte, se compulsen copias del expediente y de este fallo a la Contralor\u00eda General de la Naci\u00f3n, para que dentro del \u00e1mbito de sus competencias constitucionales y legales, investigue la gesti\u00f3n p\u00fablica y sus efectos en materia de da\u00f1o al erario, posiblemente causado por la falta de pago anticipado de los procedimientos quir\u00fargicos y los elementos necesarios para el funcionamiento del implante coclear del o\u00eddo izquierdo requeridos por el ni\u00f1o.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
NOVENO.- Por Secretar\u00eda l\u00edbrese la comunicaci\u00f3n prevista en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0<\/p>\n
CRISTINA PARDO SCHLESINGER \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0<\/p>\n
JOSE FERNANDO REYES CUARTAS \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
ROC\u00cdO LOA\u00cdZA MILI\u00c1N \u00a0<\/p>\n
Secretaria General (e.) \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 En raz\u00f3n a que en el presente caso se estudiar\u00e1 la situaci\u00f3n de un menor de edad, la Sala advierte que como medida de protecci\u00f3n de su derecho fundamental a la intimidad, se suprimir\u00e1 de esta providencia y de toda futura publicaci\u00f3n de la misma, el nombre del ni\u00f1o y el su se\u00f1ora madre, y los datos e informaciones que permitan conocer su identidad. En consecuencia, para efectos de identificar a las personas involucradas en el expediente de la referencia, se han cambiado los nombres reales por unos ficticios. \u00a0<\/p>\n
2 Folio 79 cuaderno principal que contiene el Registro Civil de Nacimiento del ni\u00f1o TESEO. \u00a0<\/p>\n
3 Folio 2 cuaderno principal.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4 Folio 2 cuaderno principal.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5 Folios 2-3 cuaderno principal.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6 Folio 3 cuaderno principal. \u00a0<\/p>\n
8 Folio 4 cuaderno principal.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
9 Folio 4 cuaderno principal.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
10 Ibidem.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
11 Folio 247 del cuaderno principal.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
12 Folios 250-254 del cuaderno principal.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
13 Folio 250 del cuaderno principal.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
14 Folio 250v del cuaderno principal. Esta afirmaci\u00f3n fue expuesta por la EPS accionada sin que precisara la providencia y su fecha de expedici\u00f3n a la que se refiere.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
15 Ibidem.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
16 Ibidem.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
17 Folio 254 del cuaderno principal.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
18 Folios 256-257 del cuaderno principal.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
19 Folio 257 del cuaderno principal.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
20 Ibidem.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
21 Ibidem.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
22 Ibidem.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
23 Disponible en: \u00a0<\/p>\n