T-533-96<\/p>\n
Sentencia T-533\/96 <\/p>\n
VIGILANCIA ADMINISTRATIVA-No desplaza la tutela <\/p>\n
La vigilancia administrativa, aunque debe comprender, entre otros factores, la defensa de los derechos de las personas, no sustituye a los jueces en el ejercicio de la funci\u00f3n constitucional a ella confiada, de proteger de manera cierta e inmediata los derechos fundamentales conculcados o en peligro. <\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia excepcional de tutela\/MEDIO DE DEFENSA JUDICIAL INEFICAZ-Intervenci\u00f3n quir\u00fargica <\/p>\n
Si bien la peticionaria tiene celebrado un contrato de medicina prepagada y aunque la diferencia entre los contratantes ha surgido con motivo de la ejecuci\u00f3n de aqu\u00e9l, es lo cierto que la compa\u00f1\u00eda, frente a una situaci\u00f3n espec\u00edfica, que exig\u00eda la urgente prestaci\u00f3n de sus servicios m\u00e9dico quir\u00fargicos con base en la buena fe, asumi\u00f3 una actitud absolutamente negativa, sin fundamento en las cl\u00e1usulas contractuales, y m\u00e1s a\u00fan, por fuera de ellas, que repercuti\u00f3 en amenaza para la salud y la vida de la paciente, en t\u00e9rminos tales que, si \u00e9sta hubiere optado por el ejercicio de una acci\u00f3n contractual ordinaria y no por la tutela, tendr\u00eda que haber esperado varios a\u00f1os para la definici\u00f3n judicial del punto, pese a los graves riesgos que corr\u00eda. Aunque se ratifica la regla general sobre improcedencia de la tutela para resolver sobre discrepancias de \u00edndole puramente contractual, se admite en el presente caso. <\/p>\n
PREEXISTENCIAS MEDICAS-Alcance\/EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-No autorizaci\u00f3n intervenci\u00f3n quir\u00fargica <\/p>\n
Desde el momento mismo de la celebraci\u00f3n del contrato, quienes lo suscriben deben dejar expresa constancia, en su mismo texto o en anexos incorporados a \u00e9l, sobre las enfermedades, padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya sufren los beneficiarios del servicio y que, por ser preexistentes, no se encuentran amparados. Se deben consignar de manera expresa y taxativa las preexistencias, de modo que las enfermedades y afecciones no comprendidas en dicha enunciaci\u00f3n deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada con cargo al correspondiente acuerdo contractual. La compa\u00f1\u00eda desconoce el principio de la buena fe que debe presidir las relaciones contractuales, y pone en peligro la salud y la vida de los usuarios cuando se niega a autorizar -a su cargo- la prestaci\u00f3n de servicios, la pr\u00e1ctica de operaciones y la ejecuci\u00f3n de tratamientos y terapias referentes a enfermedades no inclu\u00eddas en la enunciaci\u00f3n de la referencia -que es taxativa-, pues ella se entiende comprendida como parte integral e inescindible de la relaci\u00f3n jur\u00eddica establecida entre las partes. <\/p>\n
Referencia: Expediente T-101271 <\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Mar\u00eda Praenza Ruiz L\u00f3pez contra “COLSANITAS”. <\/p>\n
Magistrado Ponente: <\/p>\n
Dr. JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO <\/p>\n
Sentencia aprobada en Santa Fe de Bogot\u00e1, D.C., a los quince (15) d\u00edas del mes de octubre de mil novecientos noventa y seis (1996). <\/p>\n
Se revisan los fallos proferidos por el Juzgado Octavo de Familia y por la Sala de Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Santa Fe de Bogot\u00e1, al resolver sobre la acci\u00f3n de tutela en referencia. <\/p>\n
I. INFORMACION PRELIMINAR <\/p>\n
MARIA PRAENZA RUIZ LOPEZ se afili\u00f3 a la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada denominada “COLSANITAS” desde el mes de diciembre de 1993. <\/p>\n
Seg\u00fan la accionante, en el momento en que suscribi\u00f3 el contrato no le fue practicado ning\u00fan examen encaminado a establecer si ten\u00eda alguna preexistencia. <\/p>\n
El 6 de febrero de 1996 asisti\u00f3 a consulta con un m\u00e9dico gineco-obstetra adscrito a “COLSANITAS”, quien le encontr\u00f3 una miomatosis uterina gigante, cuyo tiempo probable de evoluci\u00f3n -seg\u00fan el facultativo- hab\u00eda sido de cinco (5) a\u00f1os. <\/p>\n
Unos d\u00edas m\u00e1s tarde, el 13 del mismo mes, RUIZ LOPEZ dirigi\u00f3 una comunicaci\u00f3n al Comit\u00e9 M\u00e9dico de la sociedad demandada, solicitando la autorizaci\u00f3n para la pr\u00e1ctica de la operaci\u00f3n que el profesional le hab\u00eda indicado era de car\u00e1cter urgente. <\/p>\n
El 16 de febrero la usuaria recibi\u00f3 una comunicaci\u00f3n suscrita por la Coordinadora de Servicios M\u00e9dicos de “COLSANITAS”, en la cual se le manifestaba que, en cuanto la patolog\u00eda detectada se hab\u00eda iniciado con anterioridad a la fecha de suscripci\u00f3n del contrato, la compa\u00f1\u00eda no podr\u00eda cubrir la intervenci\u00f3n quir\u00fargica denominada “miomectom\u00eda m\u00faltiple”. <\/p>\n
Habiendo solicitado que se reconsiderara la decisi\u00f3n, la peticionaria obtuvo una respuesta telef\u00f3nica negativa. <\/p>\n
El 20 de marzo formul\u00f3 queja ante la Superintendencia Nacional de Salud, organismo que le respondi\u00f3 el 2 de abril que le daba traslado a la Direcci\u00f3n General para el control del sistema de calidad con el fin de que adelantara la respectiva actuaci\u00f3n administrativa, sin que, hasta la fecha de presentar la demanda de tutela (19 de abril de 1996) se hubiese obtenido resultado alguno. <\/p>\n
Acudi\u00f3 entonces a la acci\u00f3n de tutela, invocando sus derechos a la salud y a la seguridad social, tanto respecto de ella como de su familia. <\/p>\n
II. DECISIONES JUDICIALES MATERIA DE EXAMEN <\/p>\n
En primera instancia resolvi\u00f3 el Juzgado Octavo de Familia de Santa Fe de Bogot\u00e1, el cual, mediante fallo del 2 de mayo de 1996, concedi\u00f3 la tutela y orden\u00f3 a “COLSANITAS” que, en el t\u00e9rmino de 48 horas, procediera a autorizar los tratamientos, cirug\u00edas y dem\u00e1s procedimientos a los que hubiera lugar con ocasi\u00f3n de la miomatosis uterina padecida por la accionante. <\/p>\n
Impugnada la sentencia, fue revocada por la Sala de Familia del Tribunal Superior de Distrito Judicial de Santa Fe de Bogot\u00e1, seg\u00fan fallo del 6 de junio de 1996. <\/p>\n
De acuerdo con la sentencia de segundo grado, la negativa de “COLSANITAS” a cubrir el tratamiento quir\u00fargico exigido encontraba pleno asidero en el convenio suscrito por los contratantes, por lo cual “no se ve c\u00f3mo puedan estar vulnerados los derechos de la accionante, los que, precisamente, derivan del referido contrato”. <\/p>\n
Por otra parte -sostuvo el Tribunal-, la Superintendencia Nacional de Salud, ente a cuyo cargo est\u00e1 la aprobaci\u00f3n, vigilancia y control de los contratos del sector salud, ha tomado cartas en el asunto y, por tanto, a ese organismo le corresponde definir si la enfermedad sufrida por la actora era o no una preexistencia. <\/p>\n
III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL <\/p>\n
1. Competencia <\/p>\n
La Corte Constitucional goza de competencia para revisar los enunciados fallos, de conformidad con lo establecido en los art\u00edculos 86 y 241, numeral 9, de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica. <\/p>\n
Esta Sala fue escogida, por sorteo, para dictar el fallo de revisi\u00f3n, con sujeci\u00f3n a las reglas del Decreto 2591 de 1991. <\/p>\n
2. La vigilancia administrativa no desplaza la acci\u00f3n de tutela <\/p>\n
Estim\u00f3 el Tribunal de Santa Fe de Bogot\u00e1 que, habiendo iniciado ya la Superintendencia Nacional de Salud una actuaci\u00f3n administrativa con base en queja de la solicitante, no pod\u00eda el juez de tutela resolver cuesti\u00f3n alguna de las planteadas en la demanda por cuanto as\u00ed quebrantar\u00eda la separaci\u00f3n de funciones entre las ramas del Poder P\u00fablico. <\/p>\n
La Corte Constitucional considera, por el contrario, que, al tenor de lo dispuesto por el art\u00edculo 86 de la Constituci\u00f3n, los \u00fanicos medios de defensa que pueden desplazar a la acci\u00f3n de tutela, cuando se controvierte la violaci\u00f3n o amenaza de los derechos fundamentales, son los de car\u00e1cter judicial, siempre que sean aptos para asegurar la efectiva protecci\u00f3n de aqu\u00e9llos y no se tenga el caso de un perjuicio irremediable. <\/p>\n
M\u00e1s todav\u00eda, la ley contempla de manera expresa la posibilidad de instaurar la acci\u00f3n de tutela de manera simult\u00e1nea con los recursos por la v\u00eda gubernativa y aun con las acciones pertinentes ante la Jurisdicci\u00f3n de lo Contencioso Administrativo (art\u00edculos 8 y 9 Decreto 2591 de 1991). <\/p>\n
Las superintendencias y las dem\u00e1s dependencias de la Rama Ejecutiva, encargadas de la vigilancia y control o de la intervenci\u00f3n en las actividades de personas y entidades privadas para asegurar que se sujeten a la normatividad vigente, desarrollan, por la v\u00eda de la desconcentraci\u00f3n, atribuciones y responsabilidades del Presidente de la Rep\u00fablica. As\u00ed lo establecen, en el caso de servicios p\u00fablicos, como el de la salud, los art\u00edculos 189 -numeral 22-, 365 y 369 de la Constituci\u00f3n, entre otros. <\/p>\n
No puede olvidarse que el art\u00edculo 26 Ibidem obliga a las autoridades competentes a inspeccionar y vigilar el ejercicio de las profesiones, como la medicina, ni tampoco perderse de vista que, de acuerdo con el art\u00edculo 49 de la Carta, corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestaci\u00f3n de servicios de salud. <\/p>\n
Por su parte el art\u00edculo 48 constitucional establece que la seguridad social es un servicio p\u00fablico de car\u00e1cter obligatorio que se prestar\u00e1 bajo la direcci\u00f3n, coordinaci\u00f3n y control del Estado. <\/p>\n
Pero la vigilancia administrativa, aunque debe comprender, entre otros factores, la defensa de los derechos de las personas, no sustituye a los jueces en el ejercicio de la funci\u00f3n constitucional a ella confiada mediante el art\u00edculo 86 de la Constituci\u00f3n, de proteger de manera cierta e inmediata los derechos fundamentales conculcados o en peligro. <\/p>\n
3. Procedencia de la tutela contra compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada <\/p>\n
Cabe establecer, ante todo, si es posible intentar la acci\u00f3n de tutela contra las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada que tienen el car\u00e1cter de personas jur\u00eddicas particulares, como acontece en este caso. <\/p>\n
Seg\u00fan lo ha dicho en varias ocasiones esta Corte, la acci\u00f3n de tutela se consagr\u00f3 primordialmente con el objeto de introducir el equilibrio entre los particulares y las autoridades p\u00fablicas, dotando a los primeros de un instrumento eficiente para la defensa de sus derechos fundamentales ante los eventuales abusos de las segundas. <\/p>\n
Contra los particulares, entonces, la viabilidad de la acci\u00f3n de tutela resulta excepcional. <\/p>\n
La Corte ratifica al respecto lo siguiente: <\/p>\n
“…en esta clase de procesos tambi\u00e9n hay, como en otros, un sujeto activo y un sujeto pasivo de la acci\u00f3n. El primero, aquel cuyo derecho fundamental sufre vulneraci\u00f3n o amenaza. El segundo, la autoridad p\u00fablica o el particular contra quien tal acci\u00f3n se ejerce por suponerse que es el causante actual o potencial del agravio. <\/p>\n
La procedencia de la tutela debe examinarse desde los dos puntos de vista, luego del hecho de haberse establecido que cabe la acci\u00f3n desde la perspectiva de quien la intenta no se puede derivar que tambi\u00e9n proceda contra la persona o entidad respecto de quien ha sido instaurada. <\/p>\n
(…) <\/p>\n
Cuando los servicios p\u00fablicos son prestados por particulares, ha sido enf\u00e1tica la Corte en manifestar: <\/p>\n
“La prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico se califica materialmente en relaci\u00f3n con la responsabilidad confiada al particular. Seg\u00fan el art\u00edculo 365 de la Constituci\u00f3n, los servicios p\u00fablicos son inherentes a la finalidad social del Estado, est\u00e1n sometidos al r\u00e9gimen jur\u00eddico que fije la ley y podr\u00e1n ser prestados por el Estado, directa o indirectamente, por comunidades organizadas, o por particulares. Cuando los entes particulares asumen el encargo, lo hacen dentro del marco jur\u00eddico trazado por la Constituci\u00f3n y por la ley y, aunque conservan su naturaleza privada, son responsables, como lo ser\u00edan las entidades del Estado, en lo que concierne a la prestaci\u00f3n del servicio. De all\u00ed su equiparaci\u00f3n, en t\u00e9rminos de derechos fundamentales, a la autoridad p\u00fablica”. (Cfr. Corte Constitucional. Sentencia citada). <\/p>\n
De conformidad con lo dispuesto en el art\u00edculo 86 de la Constituci\u00f3n, ser\u00e1 la ley la que establezca los casos en los que la acci\u00f3n de tutela proceda contra particulares en cualquiera de las hip\u00f3tesis mencionadas. <\/p>\n
El art\u00edculo 42 del Decreto 2591 de 1991, en ejercicio de esa atribuci\u00f3n, se\u00f1al\u00f3, entre tales casos, el siguiente: <\/p>\n
“2. Cuando aqu\u00e9l contra quien se hubiere hecho la solicitud (de tutela) est\u00e9 encargado de la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud para proteger los derechos a la vida, a la intimidad, a la igualdad y a la autonom\u00eda”. <\/p>\n
Dado el objeto de las sociedades de medicina prepagada, no cabe duda de que contra ellas, aunque sean de car\u00e1cter puramente privado, es posible buscar el amparo judicial en cuesti\u00f3n. <\/p>\n
4. El otro medio de defensa judicial. Posibilidad excepcional de acudir a la acci\u00f3n de tutela en esta clase de contratos. <\/p>\n
La relaci\u00f3n entre los usuarios y las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada se establece por raz\u00f3n del contrato, individual o colectivo, celebrado con miras a la prestaci\u00f3n de servicios de salud tanto para el contratante como para su familia o los beneficiarios que vincule. <\/p>\n
Esta naturaleza del v\u00ednculo jur\u00eddico existente llevar\u00eda a pensar inicialmente que no es posible intentar la acci\u00f3n de tutela con el fin de resolver en torno a diferencias entre las partes sobre la interpretaci\u00f3n y la ejecuci\u00f3n del contrato, pues la Constituci\u00f3n la cataloga como improcedente cuando existe otro medio judicial para la defensa de los derechos afectados y la ley consagra acciones ordinarias precisamente previstas con el objeto de dilucidar las controversias de orden contractual. <\/p>\n
La Corte Constitucional ha sido constante en su doctrina al respecto: <\/p>\n
“…la tutela no es una figura que entorpece o duplica al sistema judicial consagrado en la Constituci\u00f3n y la ley, sino que est\u00e1 integrada a las diferentes jurisdicciones. <\/p>\n
Las controversias generadas por un contrato civil o comercial, entre ellas su cumplimiento, son de competencia exclusiva de la jurisdicci\u00f3n civil o comercial. Si existen dentro de esos hechos motivos que induzcan a pensar en la posible comisi\u00f3n de un hecho punible, ser\u00eda entonces la jurisdicci\u00f3n penal la encargada de conocer el asunto en lo que le concierne”. (Cfr. Corte Constitucional. Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n. Sentencia t-340 DEL 21 de julio de 1994. M.P.: Dr. Alejandro Mart\u00ednez Caballero). <\/p>\n
(…) <\/p>\n
“Como ha venido reiter\u00e1ndolo esta Corte, es menester ubicar la acci\u00f3n de tutela dentro del contexto y alcance que le corresponde, a fin de evitar la desfiguraci\u00f3n de su naturaleza y la distorsi\u00f3n de sus fines. <\/p>\n
El Constituyente de 1991 concibi\u00f3 este instrumento como una forma de brindar eficiente protecci\u00f3n judicial a los derechos fundamentales frente a amenazas o violaciones concretas provenientes de acci\u00f3n u omisi\u00f3n no susceptibles de ser contrarrestadas con eficacia mediante el uso de otro procedimiento que se pueda intentar ante los jueces. <\/p>\n
La acci\u00f3n de tutela, pues, no subsume ni sustituye el sistema jur\u00eddico que ven\u00eda imperando al entrar en vigencia la Constituci\u00f3n. No puede admitirse, por tanto, que se haga uso de ella para dirimir conflictos con particulares o con el Estado respecto de los cuales ya existen, precisamente con ese objeto, acciones y procesos definidos por la ley. <\/p>\n
As\u00ed las cosas, las diferencias surgidas entre las partes por causa o con ocasi\u00f3n de un contrato no constituyen materia que pueda someterse al estudio y decisi\u00f3n del juez por la v\u00eda de la tutela ya que, por definici\u00f3n, ella est\u00e1 excluida en tales casos toda vez que quien se considere perjudicado o amenazado en sus derechos goza de otro medio judicial para su defensa: el aplicable al contrato respectivo seg\u00fan su naturaleza y de conformidad con las reglas de competencia estatuidas en la ley”. (Cfr. Corte Constitucional. Sala Tercera de Revisi\u00f3n. Sentencia T-594 del 9 de diciembre de 1992). <\/p>\n
Pero tambi\u00e9n ha se\u00f1alado esta Corte sobre la necesidad de que el medio judicial alternativo sea id\u00f3neo para la efectiva, concreta e inmediata defensa del derecho constitucional fundamental objeto de violaci\u00f3n o amenaza: <\/p>\n
“…\u00fanicamente son aceptables como medios de defensa judicial, para los fines de exclu\u00edr la acci\u00f3n de tutela, aquellos que resulten aptos para hacer efectivo el derecho, es decir, que no tienen tal car\u00e1cter los mecanismos que carezcan de conducencia y eficacia jur\u00eddica para la real garant\u00eda del derecho conculcado. <\/p>\n
(…) <\/p>\n
Considera esta Corporaci\u00f3n que, cuando el inciso 3o. del art\u00edculo 86 de la Carta Pol\u00edtica se refiere a que “el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial “…como presupuesto indispensable para entablar la acci\u00f3n de tutela, debe entenderse que ese medio tiene que ser suficiente para que a trav\u00e9s de \u00e9l se restablezca el derecho fundamental violado o se proteja de su amenaza, es decir, tiene que existir una relaci\u00f3n directa entre el medio de defensa judicial y la efectividad del derecho. Dicho de otra manera, el medio debe ser id\u00f3neo para lograr el cometido concreto, cierto, real, a que aspira la Constituci\u00f3n cuando consagra ese derecho. De no ser as\u00ed, mal puede hablarse de medio de defensa y, en consecuencia, a\u00fan logr\u00e1ndose por otras v\u00edas judiciales efectos de car\u00e1cter puramente formal, sin concreci\u00f3n objetiva, cabe la acci\u00f3n de tutela para alcanzar que el derecho deje de ser simplemente una utop\u00eda”. (Cfr. Corte Constitucional. Sala Tercera de Revisi\u00f3n. Sentencia T-03 del 11 de mayo de 1992). <\/p>\n
La Corte ratifica estos criterios, con base en lo dispuesto en los art\u00edculos 228 de la Constituci\u00f3n, que consagra la prevalencia del Derecho Sustancial en todas las actuaciones judiciales, y 6\u00ba del Decreto 2591 de 1991, a cuyo tenor “la existencia de dichos medios (los alternativos de defensa judicial) ser\u00e1 apreciada en concreto, en cuanto a su eficacia, atendiendo las circunstancias en que se encuentra el solicitante”. <\/p>\n
Obrando as\u00ed precisamente, la Sala estima que, en el presente caso, si bien la peticionaria tiene celebrado un contrato de medicina prepagada con “COLSANITAS” y aunque la diferencia entre los contratantes ha surgido con motivo de la ejecuci\u00f3n de aqu\u00e9l, es lo cierto que la compa\u00f1\u00eda, frente a una situaci\u00f3n espec\u00edfica, que exig\u00eda la urgente prestaci\u00f3n de sus servicios m\u00e9dico quir\u00fargicos con base en la buena fe, asumi\u00f3 una actitud absolutamente negativa, sin fundamento en las cl\u00e1usulas contractuales, y m\u00e1s a\u00fan, por fuera de ellas, que repercuti\u00f3 en amenaza para la salud y la vida de la paciente, en t\u00e9rminos tales que, si \u00e9sta hubiere optado por el ejercicio de una acci\u00f3n contractual ordinaria y no por la tutela, tendr\u00eda que haber esperado varios a\u00f1os para la definici\u00f3n judicial del punto, pese a los graves riesgos que corr\u00eda. <\/p>\n
Es f\u00e1cil verificar c\u00f3mo, en raz\u00f3n de la manera en que “COLSANITAS” entendi\u00f3 el concepto de “preexistencia” y por la imposibilidad pr\u00e1ctica y jur\u00eddica de la petente para oponerse o controvertir de manera inmediata y efectiva esa interpretaci\u00f3n, qued\u00f3 indefensa ante la decisi\u00f3n unilateral de la compa\u00f1\u00eda, que pon\u00eda en peligro sus derechos fundamentales. <\/p>\n
As\u00ed las cosas, aunque se ratifica la regla general sobre improcedencia de la tutela para resolver sobre discrepancias de \u00edndole puramente contractual, se admite en el presente caso, habida cuenta del car\u00e1cter de servicio p\u00fablico de la empresa demandada y tomando en consideraci\u00f3n los derechos fundamentales en juego, por cuanto -de otro lado- la eficacia del medio judicial que podr\u00eda haber utilizado la actora (acci\u00f3n contractual ordinaria) resultar\u00eda in\u00fatil y tard\u00eda frente a la situaci\u00f3n concreta afrontada por aqu\u00e9lla en torno a la particular afecci\u00f3n que padece. <\/p>\n
5. Las preexistencias m\u00e9dicas <\/p>\n
Los contratos de medicina prepagada parten del supuesto de que la compa\u00f1\u00eda prestadora del servicio cubrir\u00e1, a partir de su celebraci\u00f3n o de la fecha que acuerden las partes, los riesgos relativos a la salud del contratante y de las personas que sean se\u00f1aladas por \u00e9l como beneficiarias. <\/p>\n
Mientras el obligado en virtud del contrato pague oportunamente sus cuotas a la entidad, tiene pleno derecho a exigir de ella que responda por la totalidad de los servicios de salud ofrecidos. <\/p>\n
Desde luego, el cumplimiento de tales compromisos va, en esta materia, mucho m\u00e1s all\u00e1 del simple y literal ajuste a las cl\u00e1usulas contractuales, ya que est\u00e1 de por medio la salud y muchas veces la vida de los usuarios. <\/p>\n
Por supuesto, quienes contratan con las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada deben ser conscientes de que ellas, aunque se comprometen a prestar un conjunto de servicios que cobijan diferentes aspectos de salud (consultas, atenci\u00f3n de urgencias, tratamientos, intervenciones quir\u00fargicas, suministro de medicinas, entre otros), operan con arreglo a principios similares a los que inspiran el contrato de seguro, pues, como se trata de garantizar el cubrimiento de los percances y dolencias que afecten a los beneficiarios a partir de la celebraci\u00f3n del contrato, est\u00e1n exclu\u00eddos aquellos padecimientos anteriores al mismo. <\/p>\n
Se conoce, entonces, como “preexistencia” la enfermedad o afecci\u00f3n que ya ven\u00eda aquejando al paciente en el momento de suscribir el contrato, y que, por tanto, no se incluye como objeto de los servicios, es decir, no se encuentra amparada. <\/p>\n
Por supuesto, en raz\u00f3n de la seguridad jur\u00eddica, las partes contratantes deben gozar de plena certidumbre acerca del alcance de la protecci\u00f3n derivada del contrato y, por tanto de los servicios m\u00e9dico asistenciales y quir\u00fargicos a los que se obliga la entidad de medicina prepagada y que, en consecuencia, pueden ser demandados y exigidos por los usuarios. <\/p>\n
As\u00ed las cosas, desde el momento mismo de la celebraci\u00f3n del contrato, quienes lo suscriben deben dejar expresa constancia, en su mismo texto o en anexos incorporados a \u00e9l, sobre las enfermedades, padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya sufren los beneficiarios del servicio y que, por ser preexistentes, no se encuentran amparados. <\/p>\n
Para llegar a esa definici\u00f3n, bien puede la compa\u00f1\u00eda practicar los ex\u00e1menes correspondientes, antes de la suscripci\u00f3n del convenio, los cuales, si no son aceptados por la persona que aspira a tomar el servicio, pueden ser objetados por ella, lo cual dar\u00e1 lugar -obviamente- a que se practiquen de nuevo por cient\u00edficos diferentes, escogidos de com\u00fan acuerdo, para que verifiquen, confirmen, aclaren o modifiquen el dictamen inicial. <\/p>\n
Sobre esas bases, determinada con claridad la situaci\u00f3n de salud vigente a la fecha del contrato en lo que respecta a cada uno de los beneficiarios, se deben consignar de manera expresa y taxativa las preexistencias, de modo que las enfermedades y afecciones no comprendidas en dicha enunciaci\u00f3n deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada con cargo al correspondiente acuerdo contractual. <\/p>\n
A juicio de la Corte, la compa\u00f1\u00eda desconoce el principio de la buena fe que debe presidir las relaciones contractuales, y pone en peligro la salud y la vida de los usuarios cuando se niega a autorizar -a su cargo- la prestaci\u00f3n de servicios, la pr\u00e1ctica de operaciones y la ejecuci\u00f3n de tratamientos y terapias referentes a enfermedades no inclu\u00eddas en la enunciaci\u00f3n de la referencia -que, se repite, es taxativa-, pues ella se entiende comprendida como parte integral e inescindible de la relaci\u00f3n jur\u00eddica establecida entre las partes. <\/p>\n
Es evidente que lo expuesto elimina toda posibilidad de que, ya en el curso del contrato, la compa\u00f1\u00eda modifique, en contra del usuario, las reglas de juego pactadas y pretenda, con base en dict\u00e1menes m\u00e9dicos posteriores, emanados de profesionales a su servicio, deducir unilateralmente que una enfermedad o dolencia detectada durante la ejecuci\u00f3n del convenio se hab\u00eda venido gestando, madurando o desarrollando desde antes de su celebraci\u00f3n y que, por tanto, pese a no haber sido enunciada como preexistencia, est\u00e1 exclu\u00edda. <\/p>\n
Tal comportamiento resulta altamente lesivo del principio de la buena fe, inherente a todo servicio p\u00fablico (art\u00edculo 83 C.P.), y se constituye en peligroso instrumento contra los derechos fundamentales de las personas, quienes, en las circunstancias descritas -dada la unilateralidad de la decisi\u00f3n-, quedan totalmente a merced de la compa\u00f1\u00eda con la cual ha contratado. <\/p>\n
Por otra parte, como el r\u00e9gimen consagrado en la normatividad sobre seguridad social contempla las posibilidades de que al Plan Obligatorio de Salud, a cargo de las denominadas Entidades o Empresas Promotoras de Salud (EPS), se adicionen planes complementarios, ofrecidos por las mismas empresas, cuya financiaci\u00f3n estar\u00e1 en su totalidad a cargo del afiliado con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias y bajo la modalidad de la medicina prepagada (art\u00edculo 169 Ley 100 de 1993), se hace menester que la Corte precise lo siguiente: <\/p>\n
Se trata de dos relaciones jur\u00eddicas distintas, una derivada de las normas imperativas propias de la seguridad social y otra proveniente de la libre voluntad del afiliado, quien, con miras a mejorar la calidad de los servicios que recibe de la EPS, resuelve incurrir en una mayor erogaci\u00f3n, a su costa y por encima del valor de las cuotas a las que legalmente est\u00e1 obligado, para contratar la medicina prepagada a manera de plan de salud complementario del b\u00e1sico. <\/p>\n
Basta repasar, sobre el tema, lo estatu\u00eddo por el art\u00edculo 3\u00ba, literal d) del Decreto 1938 de 1994, “Por el cual se reglamenta el plan de beneficios en el Sistema Nacional de Seguridad en Salud”: <\/p>\n
“Art\u00edculo 3\u00ba. De los tipos de planes. Los servicios y reconocimientos del plan de beneficios est\u00e1n organizados en seis subconjuntos o planes de atenci\u00f3n en salud que son los siguientes: <\/p>\n
(…) <\/p>\n
d) Planes de Atenci\u00f3n complementaria en Salud P.A.C.S. Son conjuntos de srvicios de salud contratados mediante la modalidad de prepago que garantizan la atenci\u00f3n en el evento de requerirse actividades, procedimientos o intervenciones no inclu\u00eddas en el Plan Obligatorio de Salud o que garantizan condiciones diferentes o adicionales de hoteler\u00eda o tecnolog\u00eda o cualquier otra caracter\u00edstica en la prestaci\u00f3n de un servicio inclu\u00eddo en el P.O.S. y descrito en el Manual de actividades\u00b8 Intervenciones y Procedimientos, que podr\u00e1n ser ofrecidos por la E.P.S., o por las entidades que sin convertirse en E.P.S. deseen hacerlo, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente para las empresas de medicina prepagada”. <\/p>\n
Si la persona no estaba obligada a contratar la medicina prepagada y, por ende, tampoco a aumentar el nivel de sus aportes o cuotas, mal podr\u00eda entenderse que la compa\u00f1\u00eda que desempe\u00f1e a la vez las funciones de EPS y de plan complementario de salud como entidad de medicina prepagada, est\u00e9 facultada para trasladar la responsabilidad que le corresponde por virtud del v\u00ednculo contractual \u00faltimamente enunciado a la relaci\u00f3n existente con el usuario con motivo del Plan Obligatorio de Salud. <\/p>\n
Bien es sabido que, seg\u00fan el art\u00edculo 164 de la Ley 100 de 1993, “en el Sistema General de Seguridad en Salud, las empresas promotoras de salud no podr\u00e1n aplicar preexistencias a sus afiliados”. <\/p>\n
6. An\u00e1lisis del caso concreto. <\/p>\n
Mar\u00eda Praenza Ruiz se encuentra afiliada a la “Compa\u00f1\u00eda de Medicina Prepagada COLSANITAS S.A.” desde el mes de diciembre de 1993, inicialmente mediante un contrato familiar de servicios de medicina prepagada y posteriormente, a partir del mes de julio de 1995, a trav\u00e9s de un contrato colectivo con los mismos fines, sin que hubiese existido soluci\u00f3n de continuidad. (fl. 65, Exp. 101271). <\/p>\n
Ni en el contrato ni en sus anexos figura preexistencia alguna y menos todav\u00eda se hace alusi\u00f3n a enfermedad denominada “miomatosis uterina gigante”, que pudiera padecer la beneficiaria del servicio. <\/p>\n
El 6 de febrero del a\u00f1o en curso, el m\u00e9dico ginec\u00f3logo obstetra Jorge Orjuela, certific\u00f3: <\/p>\n
“Paciente con miomatosis uterina gigante (el utero ocupa toda la pelvis). La paciente no ten\u00eda idea de la existencia de esta enfermedad (subraya la Corte); hay dismenorrea de 5 a\u00f1os de evoluci\u00f3n, este tiempo es el tiempo probable (se subraya) de evoluci\u00f3n de la enfermedad. <\/p>\n
(La paciente no tiene hijos)”.(Fl. 10). <\/p>\n
Por su parte, el m\u00e9dico ginec\u00f3logo obstetra Luis Fernando Renter\u00eda, en certificaci\u00f3n del 18 de marzo de 1.995 hab\u00eda manifestado: <\/p>\n
“Certifico que examin\u00e9 a la se\u00f1ora Mar\u00eda Praenza Ruiz de Ram\u00edrez, encontr\u00e1ndole una tumoraci\u00f3n uniforme en el \u00fatero que sugiere una evoluci\u00f3n RAPIDA, probablemente de 6 meses, siendo esta una condici\u00f3n PELIGROSA ya que por el acelerado crecimiento puede tratarse de un proceso MALIGNO que requiere cirug\u00eda URGENTE”.(FL.2) <\/p>\n
La empresa COLSANITAS S.A., mediante comunicaci\u00f3n del 16 de febrero de 1996, manifest\u00f3 que no se cubrir\u00eda la intervenci\u00f3n quir\u00fargica denominada “miomectom\u00eda m\u00faltiple”, debido a que la patolog\u00eda detectada se hab\u00eda iniciado con anterioridad a la fecha en la cual la se\u00f1ora Ruiz se hab\u00eda vinculado como usuaria, concepto que fue ratificado en escrito del 26 de abril de 1996, en el cual COLSANITAS S.A. afirm\u00f3: <\/p>\n
“En consecuencia, trat\u00e1ndose de una preexistencia frente a la cobertura del contrato de medicina prepagada Colsanitas y encontr\u00e1ndose simult\u00e1neamente afiliada a la E.P.S. Sanitas S.A., puede acceder a la cirug\u00eda requerida a trav\u00e9s de red de prestadores de servicios contratada por la E.P.S. Sanitas S.A.” <\/p>\n
En declaraci\u00f3n rendida por el doctor Jorge Orjuela ante el juzgado donde se tramit\u00f3 la primera instancia, el citado profesional afirm\u00f3: <\/p>\n
“…exactamente es imposible determinar el tiempo de evoluci\u00f3n (subraya la Corte); sin embargo, la paciente presenta dismenorrea severa de cuatro a cinco a\u00f1os de evoluci\u00f3n (dolor menstrual) y \u00e9ste es uno de los s\u00edntomas de la miomatosis uterina. No siempre que se presenta dolor menstrual hay miomatosis o viceversa (subraya la Corte); adem\u00e1s, lo que se llama la historia natural de esta enfermedad es de evoluci\u00f3n lenta o de crecimiento lento, y para que un \u00fatero llegue al tama\u00f1o que tiene la se\u00f1ora (sic), deben transcurrir necesariamente varios a\u00f1os (…); la \u00fanica forma que la miomatosis crece r\u00e1pidamente es cuando hay malignidad asociada…”. <\/p>\n
De lo cual resulta que, en el sentir de la Corte, la compa\u00f1\u00eda dedujo, por inferencia unilateral y arbitraria, que la “miomatosis” padecida por la accionante hab\u00eda principiado a desarrollarse antes del contrato, no obstante que el m\u00e9dico de COLSANITAS atribu\u00eda a tal enfermedad un per\u00edodo de evoluci\u00f3n apenas probable, no seguro ni establecido cient\u00edficamente. <\/p>\n
Por otro lado, entendi\u00f3 COLSANITAS que, en cuanto la usuaria ven\u00eda padeciendo “dismenorrea” desde cuando celebr\u00f3 el contrato, ya sab\u00eda que pod\u00eda llegar a enfermarse de “miomatosis”, cuando el m\u00e9dico dictamin\u00f3, por el contrario, que de lo uno no se desprend\u00eda necesariamente lo otro. <\/p>\n
Y sobre tan endebles bases acerca de la supuesta “preexistencia”, COLSANITAS remiti\u00f3 a la paciente a los servicios de la EPS, sin responder, como deb\u00eda, por el servicio complementario de medicina prepagada. <\/p>\n
Mediante auto del dos de octubre de 1996 el suscrito Magistrado Sustanciador de este proceso orden\u00f3 oficiar a la Superintendencia Nacional de Salud, entidad encargada de resolver administrativamente las diferencias que se presentan en materia de preexistencias, a fin de que informara cu\u00e1l hab\u00eda sido el concepto del “Comit\u00e9 de preexistencias” en el presente caso. <\/p>\n
Con oficio del 4 de octubre del a\u00f1o en curso el Superintendente Nacional de Salud inform\u00f3 que el “Comit\u00e9 de Preexistencias” no se ha reunido para la definici\u00f3n administrativa en cuesti\u00f3n. Agrega que el Comit\u00e9 no ha logrado integrarse por cuanto la usuaria no ha designado un m\u00e9dico especialista para que la represente en el mismo. <\/p>\n
Del material probatorio obrante en el expediente se desprende que a Mar\u00eda Praenza Ruiz no se le efectu\u00f3 ning\u00fan examen previo a la afiliaci\u00f3n que hubiera permitido detectar la anomal\u00eda que posteriormente se le encontr\u00f3. Tampoco aparece probada la fecha en la cual se present\u00f3 su afecci\u00f3n, pues seg\u00fan la declaraci\u00f3n del m\u00e9dico tratante no es posible determinar con exactitud la fecha probable de aparici\u00f3n del mioma uterino. <\/p>\n
En consecuencia, la Sala considera que la “Compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada COLSANITAS S.A.” est\u00e1 en la obligaci\u00f3n de asumir los costos que demande la intervenci\u00f3n quir\u00fargica ordenada. <\/p>\n
El Tribunal de segunda instancia descalific\u00f3, sin ning\u00fan an\u00e1lisis, una prueba fundamental -la declaraci\u00f3n del m\u00e9dico tratante- y opt\u00f3 por negar la tutela, pese a que de dicho concepto profesional se deduc\u00eda claramente que la peticionaria hab\u00eda actuado de buena fe al celebrar el contrato y desconoc\u00eda la enfermedad que, para COLSANITAS, constitu\u00eda una afecci\u00f3n preexistente. <\/p>\n
Se revocar\u00e1 el fallo en menci\u00f3n. <\/p>\n
IV. DECISION <\/p>\n
Por las razones expuestas, la Sala Quinta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, <\/p>\n
RESUELVE: <\/p>\n
Primero.- REVOCASE la sentencia proferida por el Tribunal Superior del Distrito Judicial, Sala de Familia de Santa Fe de Bogot\u00e1 el d\u00eda seis de junio de 1996, al resolver en segunda instancia sobre la acci\u00f3n de tutela interpuesta por la se\u00f1ora MARIA PRAENZA RUIZ LOPEZ contra la “Compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada SANITAS S.A.” y, en consecuencia, conceder la protecci\u00f3n solicitada. <\/p>\n
Segundo.- ORDENASE a la empresa demandada que, en el t\u00e9rmino m\u00e1ximo de cuarenta y ocho (48) horas, contado a partir de la notificaci\u00f3n de este fallo, autorice, si ya no lo hubiese hecho, la cirug\u00eda programada a la se\u00f1ora Mar\u00eda Praenza Ruiz y adelante los tr\u00e1mites que sean necesarios para que la intervenci\u00f3n quir\u00fargica se realice en el menor tiempo posible con cargo al contrato de medicina prepagada suscrito entre las partes. <\/p>\n
Tercero.- Por Secretar\u00eda l\u00edbrese la comunicaci\u00f3n de que trata el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. <\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. <\/p>\n
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO <\/p>\n
Magistrado Ponente <\/p>\n
Presidente de la Sala <\/p>\n
Magistrado Magistrado <\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO <\/p>\n
Secretaria General <\/p>\n
<\/p>\n
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T-533-96 Sentencia T-533\/96 VIGILANCIA ADMINISTRATIVA-No desplaza la tutela La vigilancia administrativa, aunque debe comprender, entre otros factores, la defensa de los derechos de las personas, no sustituye a los jueces en el ejercicio de la funci\u00f3n constitucional a ella confiada, de proteger de manera cierta e inmediata los derechos fundamentales conculcados […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[23],"tags":[],"class_list":["post-2653","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-1996"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2653","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=2653"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2653\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=2653"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=2653"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=2653"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}