\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0C-601-19 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Sentencia C-601\/19 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL-Car\u00e1cter inmutable, \u00a0 intangible, definitivo, indiscutible y obligatorio de los fallos\/COSA JUZGADA \u00a0 CONSTITUCIONAL-Definici\u00f3n\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL-Tipolog\u00eda\/COSA JUZGADA \u00a0 FORMAL Y MATERIAL, COSA JUZGADA ABSOLUTA Y RELATIVA Y COSA JUZGADA APARENTE-Conceptos\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
CORTE CONSTITUCIONAL-Efectos de las decisiones \u00a0 \u00a0<\/p>\n
COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL-Excepciones al alcance \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 COSA JUZGADA-Identidad de norma cargo y fundamento\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL FORMAL \u00a0 RELATIVA-Configuraci\u00f3n \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con base en las reglas definidas por la jurisprudencia constitucional, la \u00a0 Sala Plena constat\u00f3 que sobre el asunto sometido a su consideraci\u00f3n oper\u00f3 el \u00a0 fen\u00f3meno de la cosa juzgada constitucional formal y relativa respecto de lo \u00a0 decidido en la sentencia C-125 de 2018. En concreto, qued\u00f3 demostrado que, (i) \u00a0 la acusaci\u00f3n formulada por el actor en el presente caso recae sobre el mismo \u00a0 contenido normativo de la disposici\u00f3n jur\u00eddica demandada en la sentencia \u00a0 mencionada (identidad en el objeto de control); y (ii) las razones sobre las \u00a0 cuales se estructur\u00f3 el cargo de inconstitucionalidad en esta oportunidad, \u00a0 fueron estudiadas y dieron lugar a la declaratoria de exequibilidad por la Corte \u00a0 en la citada providencia (identidad en el par\u00e1metro de control) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Referencia: Expediente D-13118 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Demanda de inconstitucionalidad contra el literal b) \u00a0 del art\u00edculo 12 de la Ley 1797 de 2016, \u201cpor la cual se dictan disposiciones \u00a0 que regulan la operaci\u00f3n del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se \u00a0 dictan otras disposiciones\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Demandante: Isaac Alfonso Devis Granados \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ALEJANDRO LINARES CANTILLO \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1 D. C., once (11) de diciembre de dos mil diecinueve (2019) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala Plena \u00a0 de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus atribuciones constitucionales y \u00a0 en cumplimiento de los requisitos y tr\u00e1mites establecidos en el Decreto Ley 2067 \u00a0 de 1991, ha proferido la presente \u00a0 \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0ANTECEDENTES[1] \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El 20 de abril de 2019, el \u00a0 ciudadano Isaac Alfonso Devis Granados present\u00f3 demanda de inconstitucionalidad \u00a0 contra el art\u00edculo 12.b) de la Ley 1797 de 2016, seg\u00fan la cual, en los procesos \u00a0 de liquidaci\u00f3n de Entidades Promotoras de Salud (EPS) y de Instituciones \u00a0 Prestadores de Servicios de Salud, (IPS), las deudas reconocidas a estas \u00faltimas \u00a0 entidades se encuentran en el segundo nivel en el orden de prelaci\u00f3n de \u00a0 cr\u00e9ditos, incluyendo las deudas asociadas a los servicios de urgencias. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Inicialmente, la demanda de \u00a0 inconstitucionalidad fue inadmitida mediante auto del d\u00eda 22 de marzo de 2019. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El 1 de abril de 2019, dentro del \u00a0 t\u00e9rmino legal, el demandante aport\u00f3 elementos que generaron una duda inicial \u00a0 sobre la constitucionalidad del aparte normativo acusado, con lo cual subsan\u00f3 la \u00a0 demanda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Mediante auto del d\u00eda 23 de abril \u00a0 de 2019, el magistrado ponente (i) admiti\u00f3 la demanda; (ii) orden\u00f3 correr \u00a0 traslado de la misma a la Procuradur\u00eda General de la Naci\u00f3n por el lapso de 30 \u00a0 d\u00edas, para que rindiera concepto en los t\u00e9rminos de los art\u00edculos 242.5 y 278.5 \u00a0 de la Carta Pol\u00edtica; (iii) fij\u00f3 en lista la disposici\u00f3n acusada, con el objeto \u00a0 de que fuese impugnada o defendida por cualquier ciudadano; (iv) comunic\u00f3 de la \u00a0 iniciaci\u00f3n del proceso a la Presidencia de la Rep\u00fablica, al Congreso de la \u00a0 Rep\u00fablica y al Ministerio de Justicia y del Derecho y al Ministerio de Salud, \u00a0 para que se pronunciaran sobre las pretensiones de la demanda de \u00a0 inconstitucionalidad y suministraran los insumos f\u00e1cticos, conceptuales y \u00a0 normativos que estimaran pertinentes; y (v) invit\u00f3 a participar dentro del \u00a0 proceso a varias entidades y organizaciones para que se pronunciaran sobre las \u00a0 pretensiones de la demanda y para que suministraran insumos de an\u00e1lisis que \u00a0 estimaran pertinentes seg\u00fan sus \u00e1reas de conocimiento y experticia[2]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0La ponencia de esta sentencia hab\u00eda correspondido, en principio, al \u00a0 magistrado Luis Guillermo Guerrero P\u00e9rez. No obstante, al presentar el proyecto ante la Sala Plena, \u00e9ste no \u00a0 obtuvo la mayor\u00eda de los votos requeridos para que fuera aprobado. En \u00a0 consecuencia, el expediente fue rotado al funcionario que segu\u00eda en orden \u00a0 alfab\u00e9tico, para que elaborara la sentencia, a saber, el Magistrado Alejandro \u00a0 Linares Cantillo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Cumplidos los tr\u00e1mites previstos en \u00a0 el art\u00edculo 242 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en el Decreto 2067 de 1991, \u00a0 procede la Corte a resolver sobre la presente demanda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0NORMA DEMANDADA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0A continuaci\u00f3n, se transcribe la \u00a0 norma demandada, subrayando y resaltando en negrilla la expresi\u00f3n cuestionada: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cLEY 1797 DE 2016 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(Julio 13) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por la cual se dictan disposiciones que regulan la \u00a0 operaci\u00f3n del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras \u00a0 disposiciones \u00a0 \u00a0<\/p>\n
EL CONGRESO SE COLOMBIA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DECRETA: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(…) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ART\u00cdCULO 12. PRELACI\u00d3N DE CR\u00c9DITOS EN LOS PROCESOS DE \u00a0 LIQUIDACI\u00d3N DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD, (IPS), Y DE \u00a0 LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS). <Aparte subrayado CONDICIONALMENTE \u00a0 exequible> En los procesos de liquidaci\u00f3n de las Entidades Promotoras de Salud, \u00a0 incluso los que est\u00e1n en curso, e Instituciones Prestadoras de Servicios de \u00a0 Salud se aplicar\u00e1 la siguiente prelaci\u00f3n de cr\u00e9ditos, previo el cubrimiento de \u00a0 los recursos adeudados al Fosyga o la entidad que haga sus veces si fuere el \u00a0 caso y los recursos relacionados con los mec\u00e1nicos de redistribuci\u00f3n de riesgo: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a) Deudas laborales; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
b) Deudas reconocidas a Instituciones Prestadoras de \u00a0 Servicios de Salud. En estas deudas se incluir\u00e1n los servicios prestados o \u00a0 tecnolog\u00edas prestadas por urgencias, as\u00ed no medie contrato. En estos casos la \u00a0 liquidaci\u00f3n debe desarrollar la auditor\u00eda y revisi\u00f3n de cuentas para su \u00a0 reconocimiento en lo pertinente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
c) Deudas de impuestos nacionales y municipales; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
d) Deudas con garant\u00eda prendaria o hipotecaria, y \u00a0 \u00a0<\/p>\n
e) Deuda quirografaria.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
B.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0LA DEMANDA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
8.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0En concepto \u00a0 del accionante, la disposici\u00f3n demandada incurre en una omisi\u00f3n legislativa que \u00a0 viola los derechos a la vida, la igualdad y la salud contemplados, \u00a0 respectivamente, en los art\u00edculos 11, 13 48 y 49 constitucionales y, en \u00a0 consecuencia, desconoce los deberes regulativos consagrados en el art\u00edculo 150 \u00a0 de la Carta Pol\u00edtica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
9.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Argument\u00f3 \u00a0 que el legislador incurre en la omisi\u00f3n reprochada porque ubica a las IPS en el \u00a0 segundo nivel dentro del orden de prelaci\u00f3n de cr\u00e9ditos en los procesos de \u00a0 liquidaci\u00f3n de las EPS, pero deja a las acreencias de los establecimientos \u00a0 farmac\u00e9uticos en el \u00faltimo nivel de prelaci\u00f3n, junto con las dem\u00e1s deudas \u00a0 quirografarias. A juicio del actor, dichos establecimientos deber\u00edan tener las \u00a0 mismas garant\u00edas en los procesos de liquidaci\u00f3n de las EPS, dado que, al ser \u00a0 prestadores directos de bienes y servicios de los usuarios del sistema de salud \u00a0 p\u00fablico, tienen la misma calidad de prestador de servicio que las IPS y, por lo \u00a0 tanto, deben ocupar igual posici\u00f3n. Sostiene que, en la pr\u00e1ctica, esta situaci\u00f3n \u00a0 ocasiona que las deudas quedan insolutas por el alto nivel de pasivos de las \u00a0 EPS.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
10.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Manifest\u00f3 \u00a0 que el anterior tratamiento diferenciado viola el principio de igualdad. \u00a0 Primero, porque no existe un principio que explique o justifique la exclusi\u00f3n \u00a0 t\u00e1cita de los establecimientos farmac\u00e9uticos del segundo nivel dentro del orden \u00a0 de prelaci\u00f3n de cr\u00e9ditos en los procesos liquidatorios de las EPS. Segundo, el \u00a0 Decreto 780 de 2016 establece que la provisi\u00f3n de medicamentos y otros productos \u00a0 farmac\u00e9uticos a los usuarios se puede efectuar directamente por las IPS o \u00a0 mediante los establecimientos farmac\u00e9uticos. De ah\u00ed que, es discriminatorio que \u00a0 solo las deudas que adquieran las EPS frente a las IPS, derivadas de la \u00a0 provisi\u00f3n de estas tecnolog\u00edas, tengan la prelaci\u00f3n especial consagrada en la \u00a0 norma demandada, cuando ambos sujetos se encuentra en la misma posici\u00f3n f\u00e1ctica \u00a0 y jur\u00eddica. Tercero, la diferenciaci\u00f3n normativa tuvo en cuenta la naturaleza \u00a0 jur\u00eddica del acreedor, cuando el criterio relevante es la naturaleza y contenido \u00a0 de la obligaci\u00f3n. En los antecedentes legislativos no consta la raz\u00f3n por la que \u00a0 se apel\u00f3 a este criterio. Cuarto, lo anterior podr\u00eda anular el prop\u00f3sito de la \u00a0 Ley 1797 de 2016 de dise\u00f1ar e implementar herramientas para el saneamiento \u00a0 financiera del sistema de salud, por no involucrar a todos los actores que lo \u00a0 integran. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
11.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Agreg\u00f3 que, \u00a0 de la anterior circunstancia, se deriva una vulneraci\u00f3n de los derechos a la \u00a0 salud y a la vida, puesto que afecta la funcionalidad del esquema para la \u00a0 provisi\u00f3n de productos farmac\u00e9uticos, el cual resulta necesario para el goce \u00a0 efectivo de las mencionadas garant\u00edas fundamentales. En efecto, la medida \u00a0 acusada excluye a las droguer\u00edas y farmacias del segundo nivel de prelaci\u00f3n de \u00a0 cr\u00e9ditos, afectando sin justificaci\u00f3n a uno de los eslabones fundamentales del \u00a0 sistema de salud, el cual requiere para su \u00f3ptimo funcionamiento que todos sus \u00a0 componentes gocen de la misma protecci\u00f3n legal. Lo anterior, resulta m\u00e1s grave \u00a0 si se tiene en cuenta que recae sobre productos farmac\u00e9uticos, que constituyen \u00a0 una tecnolog\u00eda esencial para el tratamiento, rehabilitaci\u00f3n y paliaci\u00f3n de las \u00a0 enfermedades. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
13.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Es cierto \u00a0 que, al igual que en el asunto bajo estudio, en la sentencia C-125 de 2018 se \u00a0 evalu\u00f3 la constitucionalidad de la misma prescripci\u00f3n jur\u00eddica (literal b del \u00a0 art\u00edculo 12 de la Ley 1797 de 2016), a partir de un cargo por omisi\u00f3n \u00a0 legislativa, que lesionar\u00eda el principio de igualdad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
14.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Sin embargo, \u00a0 la controversia es diferente a la del caso concreto, debido a que los sujetos \u00a0 objeto de la confrontaci\u00f3n son distintos. En la sentencia precitada, el juicio \u00a0 de igualdad se efectu\u00f3 entre las IPS y las entidades que proveen productos \u00a0 farmac\u00e9uticos y quir\u00fargicos a las EPS y a las IPS, por ejemplo, los laboratorios \u00a0 farmac\u00e9uticos. En contraste con el presente proceso, en el que la comparaci\u00f3n se \u00a0 realiza entre las IPS y los establecimientos farmac\u00e9uticos que proveen bienes y \u00a0 servicios de salud de manera directa a los afiliados al sistema, tal y como, en \u00a0 su concepto, ocurre con las farmacias y las droguer\u00edas[3]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
15.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0En este \u00a0 punto, el demandante insisti\u00f3 en que los sujetos mencionados se encuentran en \u00a0 equivalencia de condiciones f\u00e1cticas y jur\u00eddicas. Esto, no solo porque los establecimientos farmac\u00e9uticos \u00a0 hacen parte integral del sistema de salud, por tener a su cargo la distribuci\u00f3n \u00a0 de medicamentos y de dispositivos m\u00e9dicos entre los pacientes, sino tambi\u00e9n por \u00a0 las siguientes razones: \u201c(i) se hallan en la misma situaci\u00f3n jur\u00eddica; (ii) \u00a0 son prestadores directos de bienes y servicios de los usuarios del sistema de \u00a0 seguridad social en salud; (iii) depende de los establecimientos farmac\u00e9uticos \u00a0 que los usuarios del sistema de seguridad social en salud y\/o pacientes, sean \u00a0 atendidos conforme a est\u00e1ndares de calidad, eficiencia e integralidad, conforme \u00a0 a criterios de humanidad y a los principios del sistema de seguridad social en \u00a0 salud, esto es, son garantes directos del servicio en salud (servicio \u00a0 farmac\u00e9utico)\u201d. Adem\u00e1s, en raz\u00f3n a que el objeto de la Ley 1797 de 2016 es \u00a0 garantizar el flujo de recursos y la sanidad de las finanzas del sector salud, \u00a0 la medida cuestionada debe hacerse extensiva a los establecimientos \u00a0 farmac\u00e9uticos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
16.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Sin \u00a0 perjuicio de lo anterior, manifest\u00f3 el actor que, en el supuesto de que exista \u00a0 coincidencia entre el cargo de igualdad estudiado en la sentencia C-125 de 2018 \u00a0 y el planteado en esta oportunidad, la Corte estar\u00eda frente al fen\u00f3meno de la \u00a0 cosa juzgada relativa, dado que los cargos por violaci\u00f3n de los derechos a la \u00a0 salud y a la vida formulados contra la disposici\u00f3n acusada en el presente caso, \u00a0 no fueron evaluados en la providencia precitada. Por lo tanto, este Tribunal \u00a0 estar\u00eda habilitado para pronunciarse sobre tales acusaciones. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
17.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Con \u00a0 fundamento en las consideraciones anteriores, el actor solicita la declaratoria \u00a0 de inexequibilidad del literal b) del art\u00edculo 12 de la Ley 1797 de 2016 y, como \u00a0 pretensi\u00f3n subsidiaria, declarar su constitucionalidad condicionada, \u201cen el \u00a0 sentido de que en el segundo orden de prelaci\u00f3n de cr\u00e9ditos que all\u00ed\u0301 se regula \u00a0 se incluya a los establecimientos farmac\u00e9uticos que suministran bienes y \u00a0 servicios de manera directa a los afiliados del sistema de seguridad social en \u00a0 salud\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
C.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0INTERVENCIONES \u00a0 \u00a0<\/p>\n
18.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Durante el tr\u00e1mite del presente \u00a0 asunto se recibieron oportunamente seis escritos de intervenci\u00f3n, por medio de \u00a0 los cuales se solicit\u00f3 a la Corte que se pronuncie en distintos sentidos, a \u00a0 saber: (i) declare la ocurrencia de la cosa juzgada frente a lo dispuesto en la \u00a0 sentencia C-125 de 2018; (ii) declare la exequibilidad de la disposici\u00f3n \u00a0 acusada; o (iv) declare su exequibilidad condicionada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
19.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Solicitud de estarse a lo \u00a0 resuelto. La Asociaci\u00f3n Nacional de \u00a0 Empresarios de Colombia (ANDI)[4] \u00a0y Cruz Verde[5] \u00a0intervinieron para atacar y defender la procedencia del escrutinio judicial, \u00a0 respectivamente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
20.\u00a0 La ANDI solicit\u00f3 a este Tribunal estarse a lo resuelto \u00a0 en la sentencia C-125 de 2018. Manifest\u00f3 que, en la providencia referida, la \u00a0 Corte desvirtu\u00f3 la tesis del actor seg\u00fan la cual los establecimientos \u00a0 farmac\u00e9uticos y las IPS son asimilables, por el hecho de que proveen bienes y \u00a0 servicios de manera directa a los usuarios del sistema de salud. Adem\u00e1s, \u00a0 consider\u00f3 que no hay raz\u00f3n que justifique la participaci\u00f3n de los \u00a0 establecimientos referidos en los procesos de liquidaci\u00f3n de las EPS y las IPS, \u00a0 pues debe tenerse en cuenta que estos efect\u00faan sus operaciones a trav\u00e9s de la \u00a0 venta directa al p\u00fablico. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
21.\u00a0 Por su parte, Cruz Verde sostuvo que no se configura la \u00a0 cosa juzgada constitucional respecto de la sentencia C-125 de 2018 y, en efecto, \u00a0 defiende la procedencia del estudio de fondo de la demanda. En primer lugar, \u00a0 suscribe el argumento del demandante en cuanto a que los grupos frente a los \u00a0 cuales se reclama un trato igualitario en el caso concreto (establecimientos \u00a0 farmac\u00e9uticos) no coinciden con los estudiados por la Corte en la providencia \u00a0 precitada (proveedores de las EPS y las IPS). En segundo lugar, advierte que \u00a0 como con posterioridad a la expedici\u00f3n de la citada providencia se produjo un \u00a0 cambio en el marco normativo en el que se inscribe el precepto demandado, cambio \u00a0 que, a su turno, provoca una alteraci\u00f3n en la comprensi\u00f3n de la disposici\u00f3n \u00a0 atacada, si\u0301 hay lugar a un nuevo pronunciamiento judicial. Para tal efecto, \u00a0 refiere lo dispuesto en el Plan Nacional de Desarrollo y en la nueva ley de \u00a0 transparencia en el sector de la salud, a la que afirm\u00f3, \u00fanicamente, le falta la \u00a0 sanci\u00f3n presidencial. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
22.\u00a0 \u00a0Por lo dem\u00e1s, concluy\u00f3 que, al haberse producido un \u00a0 cambio sustantivo en el estatus jur\u00eddico de los gestores farmac\u00e9uticos, esto es, \u00a0 en la condici\u00f3n en funci\u00f3n de la cual se estructuro\u0301 la medida legislativa, la \u00a0 existencia de la sentencia C-125 de 2018 no obsta para que, a la luz del nuevo \u00a0 esquema de provisi\u00f3n de servicios en el sistema de salud, se eval\u00fae la \u00a0 constitucionalidad del precepto impugnado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
23.\u00a0 Solicitud de exequibilidad. Algunos intervinientes solicitaron a la Corte que \u00a0 declare la constitucionalidad de la norma acusada[6]. \u00a0 Los argumentos sobre los cuales sustentaron dicha solicitud se resumen de la \u00a0 siguiente manera: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
24.\u00a0 En primer lugar, el legislador goza de una amplia \u00a0 libertad de configuraci\u00f3n para fijar las reglas que operan el sistema de salud, \u00a0 raz\u00f3n por la que est\u00e1 justificada la exclusi\u00f3n t\u00e1cita contenida en la \u00a0 disposici\u00f3n demandada. Por la materia regulada en la disposici\u00f3n demandada, el \u00a0 saneamiento de las finanzas y el flujo de recursos en el sistema p\u00fablico de \u00a0 salud, como por no evidenciarse un criterio sospechoso de diferenciaci\u00f3n, el \u00a0 legislador contaba con un amplio margen de configuraci\u00f3n para estructurar los \u00a0 procesos de liquidaci\u00f3n de las EPS y de las IPS. Por este motivo, la medida \u00a0 legislativa debe ser objeto de un juicio leve de igualdad. Adem\u00e1s, en las \u00a0 sentencias C-089 de 2016 y C-109 de 2017, la Corte ya reconoci\u00f3 la validez de \u00a0 medidas similares a la demandada en esta oportunidad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
25.\u00a0 En segundo lugar, las IPS y los establecimientos \u00a0 farmac\u00e9uticos no son asimilables, en raz\u00f3n a que los diferencia el rol que cada \u00a0 uno desempe\u00f1a en el sistema de salud, as\u00ed como tambi\u00e9n las repercusiones que se \u00a0 derivan de no priorizar sus acreencias en los procesos de liquidaci\u00f3n de las \u00a0 EPS. En cuanto a las IPS, los intervinientes manifiestan que: (i) las \u00a0 repercusiones que se derivan del no pago de sus acreencias impactan el derecho a \u00a0 la salud de los usuarios del sistema de salud; (ii) las IPS son las llamadas a \u00a0 proporcionar las tecnolog\u00edas en salud a los afiliados, incluyendo servicios \u00a0 esenciales como la atenci\u00f3n en urgencias (art. 145 de la Ley 100 de 1993); (iii) \u00a0 por lo anterior, estas instituciones se encargan de brindar directamente la \u00a0 atenci\u00f3n a los usuarios y de soportar la operaci\u00f3n del sistema de salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
26.\u00a0 En contraste con lo anterior, los establecimientos \u00a0 farmac\u00e9uticos (i) no son actores del sistema de salud, dado que, de acuerdo con \u00a0 lo estipulado en el art\u00edculo 155 de la Ley 100 de 1993, los integrantes de este \u00a0 son las EPS y las IPS; (ii) no prestan atenci\u00f3n directa a los pacientes, pues \u00a0 limitan su intervenci\u00f3n a la comercializaci\u00f3n de medicamentos, cumpliendo un rol \u00a0 secundario y complementario relacionado con aspectos puntuales y espec\u00edficos que \u00a0 no tienen la envergadura de las responsabilidades asignadas a las IPS; (iii) el \u00a0 v\u00ednculo entre estas entidades y los usuarios es tan solo indirecta y netamente \u00a0 comercial, pues la relaci\u00f3n se encuentra mediada por las EPS y las IPS, esta \u00a0 \u00faltima incluso puede optar por suministrar directamente los productos \u00a0 farmac\u00e9uticos habilitando su propio esquema de atenci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
27.\u00a0 En tercer lugar, de la diferencia del rol que \u00a0 desempe\u00f1an las IPS y los establecimientos farmac\u00e9uticos se derivan otras \u00a0 asimetr\u00edas en el esquema y din\u00e1micas de funcionamiento de estas entidades. En \u00a0 efecto, los establecimientos operan bajo la l\u00f3gica de la actividad mercantil \u00a0 orientada a la consecuci\u00f3n del lucro, mientras que el funcionamiento de las IPS \u00a0 esta\u0301 subordinado al objetivo de garantizar la prestaci\u00f3n del servicio de salud \u00a0 a la poblaci\u00f3n colombiana. Incluso, muchas IPS ni siquiera tienen un \u00e1nimo en \u00a0 lucro, el manejo de sus recursos se encuentra regulado exhaustivamente por \u00a0 tratarse de recursos p\u00fablicos de naturaleza parafiscal, y se encuentran \u00a0 excluidas expresamente del r\u00e9gimen de insolvencia empresarial, seg\u00fan lo \u00a0 determina el art\u00edculo 3.1. de la Ley 1116 de 2006[7]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
28.\u00a0 Sobre este punto, el Ministerio de Salud destaca que, a \u00a0 diferencia de lo que ocurre con los establecimientos farmac\u00e9uticos, los cr\u00e9ditos \u00a0 de las IPS originados en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud, tienen una \u00a0 destinaci\u00f3n espec\u00edfica por tratarse de recursos parafiscales administrados por \u00a0 una instituci\u00f3n de seguridad social[8]. \u00a0 Lo anterior explica, que mientras la operaci\u00f3n de las IPS esta\u0301 sujeta a un \u00a0 estricto r\u00e9gimen de procedimientos, exigencias, controles y verificaciones, lo \u00a0 propio no ocurre con los establecimientos farmac\u00e9uticos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
29.\u00a0 \u00a0En cuarto lugar, y como consecuencia lo anterior, es \u00a0 claro que la falta de financiamiento de las IPS tiene un impacto definitivo en \u00a0 el funcionamiento del sistema de salud, y por ende en el goce efectivo del \u00a0 derecho fundamental a la salud, mientras que lo propio no ocurre con los \u00a0 establecimientos farmac\u00e9uticos. En efecto, de acuerdo con los antecedentes \u00a0 legislativos y el objeto de la Ley 1797 de 2016, el legislador opt\u00f3 por \u00a0 priorizar el pago de las deudas con las IPS, teniendo en cuenta que el \u00a0 funcionamiento del sistema se encuentra afectado y alterado, no por las deudas \u00a0 que puedan tener las EPS y las IPS con los establecimientos farmac\u00e9uticos, sino \u00a0 principalmente, por la muy significativa cartera vencida de la IPS. Por ello, y \u00a0 el impacto que puede tener la situaci\u00f3n financiera en la operaci\u00f3n de las IPS en \u00a0 el sistema de salud, justifican la diferenciaci\u00f3n normativa. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
30.\u00a0 Adem\u00e1s, la aplicaci\u00f3n del art\u00edculo censurado por el \u00a0 actor ha ayudado a que las IPS se recuperen de la crisis financiera del sistema \u00a0 de salud colombiano, por ejemplo, del problema de endeudamiento que provoc\u00f3 a \u00a0 estas instituciones la liquidaci\u00f3n de las EPS de mayor envergadura en la \u00a0 historia del pa\u00eds: Caprecom y Saludcoop. Gracias a esta medida las IPS han \u00a0 podido cancelar salarios atrasados al personal m\u00e9dico, las deudas con los \u00a0 proveedores y operadores log\u00edsticos, y los dem\u00e1s cr\u00e9ditos que se vieron \u00a0 obligados a adquirir para atender sus obligaciones como prestadores del servicio \u00a0 de salud. Por ello, y teniendo en cuenta que la crisis financiera de los actores \u00a0 del sistema de salud persiste, generando un alto nivel de endeudamiento a las \u00a0 EPS con las IPS[9], \u00a0 se evidencia la validez y necesidad de la medida acusada[10]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
31.\u00a0 \u00a0Finalmente, con independencia de la asimilaci\u00f3n que \u00a0 pueda hacerse entre las IPS y los establecimientos farmac\u00e9uticos, la \u00a0 diferenciaci\u00f3n normativa no se traduce en la afectaci\u00f3n a los derechos \u00a0 fundamentales de estas \u00faltimas entidades. Primero, porque estos \u00faltimos pueden \u00a0 cobrar sus deudas a trav\u00e9s de procesos ejecutivos y, segundo, debido a que el \u00a0 segundo nivel de prelaci\u00f3n de cr\u00e9ditos en el que se ubica a las IPS beneficia a \u00a0 los establecimientos farmac\u00e9uticos, pues en el caso de que la IPS resulte \u00a0 favorecida en un proceso de liquidaci\u00f3n de una EPS, podr\u00eda entrar a cancelar sus \u00a0 deudas con los acreedores, entre los cuales se encuentran los mismos \u00a0 establecimientos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
32.\u00a0 Solicitud de exequibilidad condicionada. Un interviniente[11], \u00a0 bajo la premisa que las IPS y los gestores farmac\u00e9uticos cumplen el mismo rol \u00a0 frente a los usuarios del sistema de salud, solicita a este Tribunal que declare \u00a0 la constitucionalidad condicionada del precepto acusado, para que incluya a \u00a0 estos \u00faltimos dentro del segundo nivel de prelaci\u00f3n de cr\u00e9ditos en los procesos \u00a0 de liquidaci\u00f3n de las EPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
D.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0CONCEPTO DEL PROCURADOR \u00a0 GENERAL DE LA NACI\u00d3N \u00a0 \u00a0<\/p>\n
34.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Manifest\u00f3 que, en la sentencia \u00a0 mencionada, la Corte evalu\u00f3 la constitucionalidad de la medida legislativa \u00a0 impugnada, a partir de los mismos par\u00e1metros que hoy en d\u00eda se invocan para \u00a0 solicitar la declaratoria de inexequibilidad, esto es, la presunta violaci\u00f3n del \u00a0 derecho a la igualdad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
35.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Aunque el demandante argument\u00f3 que \u00a0 el an\u00e1lisis realizado en aquella providencia es sustancialmente distinto al que \u00a0 se propone en esta oportunidad, por la diferencia entre los sujetos cuya \u00a0 asimilaci\u00f3n se reclama (ver supra, numeral \u00a0 14), el Ministerio P\u00fablico afirm\u00f3 que los \u00a0 \u201clos establecimientos farmac\u00e9uticos [a los que se refiere la presente \u00a0 demanda] integran el grupo de \u00b4proveedores de insumos m\u00e9dico-quir\u00fargicos, \u00a0 medicamentos, nutrac\u00e9uticos, ox\u00edgeno domiciliario y dem\u00e1s bienes y servicios \u00a0 [los cuales fueron estudiados en la Sentencia C-125 de 2018]\u201d. Adicionalmente, \u00a0 advirti\u00f3 que, a diferencia de los establecimientos farmac\u00e9uticos, las IPS son \u00a0 parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud y est\u00e1n encargadas del \u00a0 suministro de los servicios de salud al usuario.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
36.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0En suma, los escritos de \u00a0 intervenci\u00f3n y las solicitudes presentadas a la Corte en relaci\u00f3n con la \u00a0 presente demanda se resumen en lo siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Interviniente \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Fundamento de la intervenci\u00f3n \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Solicitud \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Procurador General de la Naci\u00f3n \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuesti\u00f3n previa. Configuraci\u00f3n de \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0cosa juzgada respecto de lo dispuesto en la sentencia C-125 de 2018. Los \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0establecimientos farmac\u00e9uticos, a los que se refiere el actor, son una \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0categor\u00eda de las empresas proveedoras de insumos, bienes y servicios \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0m\u00e9dico-quir\u00fargicos. Estos \u00faltimos sujetos ya fueron estudiados en la \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0providencia mencionada, en el contexto de la misma disposici\u00f3n acusada y \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0bajo un par\u00e1metro id\u00e9ntico al que ahora se invoca para obtener la \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0declaratoria de inexequibilidad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Estarse a lo resuelto \u00a0\u00a0<\/p>\n
Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El legislador actu\u00f3 dentro del margen de las competencias que le asisten al \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0momento de expedir la disposici\u00f3n acusada y establecer un orden de prelaci\u00f3n \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0de cr\u00e9ditos m\u00e1s favorable a las IPS, por ser estas las que tienen a cargo la \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0directa prestaci\u00f3n de los servicios de salud de los afiliados y no afiliados \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0al SGSSS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Exequible \u00a0\u00a0<\/p>\n
Instituto Colombiano de Derecho Procesal \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al no estar los establecimientos farmac\u00e9uticos en la misma situaci\u00f3n \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0objetiva y real en la que est\u00e1n las IPS y las EPS, ni el mismo cuadro \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0obligacional, no procede la aplicaci\u00f3n abstracta del principio de igualdad \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0y, por ende, es constitucional la prelaci\u00f3n de cr\u00e9ditos de la norma acusada. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Exequible \u00a0\u00a0<\/p>\n
Academia Colombiana de Jurisprudencia \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La norma impugnada no genera un trato discriminatorio, pues los \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0establecimientos farmac\u00e9uticos no son equiparables, para todos los efectos, \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0a las IPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Exequible \u00a0\u00a0<\/p>\n
Asociaci\u00f3n Colombiana de Hospitales y Cl\u00ednicas -ACHC \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con los antecedentes legislativos y el objeto de la Ley 1797 de \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a02016, el legislador expidi\u00f3 la medida acusada como una soluci\u00f3n a la crisis \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0financiera del sistema de salud, en especial, de los servicios no pagados a \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0las IPS, que le ha generado problemas con el flujo de los recursos \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0necesarios para garantizar la prestaci\u00f3n del servicio de salud. Adem\u00e1s, los \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0establecimientos farmac\u00e9uticos no est\u00e1n en la misma situaci\u00f3n f\u00e1ctica y \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0jur\u00eddica de las IPS, por lo que se encuentra justificado un trato \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0diferenciado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Asociaci\u00f3n Nacional de Empresarios de Colombia -ANDI \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuesti\u00f3n previa. La sentencia \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0C-125 de 2018 consider\u00f3, y desestim\u00f3, todos los argumentos ahora expuestos \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0por el actor. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Estarse a lo resuelto \u00a0\u00a0<\/p>\n
Cruz Verde, en su calidad de miembro del Comit\u00e9 de Gestores Farmac\u00e9uticos de \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0FENALCO \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(i) \u00a0 \u00a0Cuesti\u00f3n previa. Al haberse producido un cambio sustantivo en el \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0estatus jur\u00eddico de los gestores farmac\u00e9uticos, esto es, en la condici\u00f3n en \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0funci\u00f3n de la cual se estructuro\u0301 la medida legislativa, la existencia de la \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0sentencia C-125 de 2018 no obsta para que, a la luz del nuevo esquema de \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0provisi\u00f3n de servicios en el sistema de salud, se eval\u00fae la \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0constitucionalidad del precepto impugnado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(ii) \u00a0 \u00a0An\u00e1lisis de fondo. De acuerdo con lo estipulado en el art\u00edculo 243 del \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Plan Nacional de Desarrollo, los gestores\/establecimientos farmac\u00e9uticos son \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0actores del sistema de salud, que suministran directamente medicamentos e \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0insumos m\u00e9dicos a los pacientes, en los mismos t\u00e9rminos que lo hace una IPS. \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Adem\u00e1s, la Ley de Transparencia en Salud, que ya fue aprobada por el \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Congreso, pero no ha sido sancionada por el presidente, establece que dichos \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0gestores se encuentran sometidos a las mismas cargas de los dem\u00e1s actores \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0del sistema. Incluso, esta ley les hace extensivo el control de la \u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Superintendencia Nacional de Salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Exequibilidad condicionada \u00a0 \u00a0<\/p>\n
II.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0CONSIDERACIONES \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0COMPETENCIA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
37.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0En virtud de lo dispuesto por el \u00a0 art\u00edculo 241.4 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, este tribunal es competente para \u00a0 conocer de la presente demanda, por dirigirse contra preceptos contenidos en una \u00a0 norma con fuerza y rango de ley: la Ley 1797 de 2016. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
B.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0CUESTIONES PREVIAS \u00a0 \u00a0<\/p>\n
38.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0El Ministerio P\u00fablico y la ANDI \u00a0 solicitaron a la Corte estarse a lo resuelto en la sentencia C-125 del 21 de \u00a0 noviembre de 2018, por considerar que se configura el fen\u00f3meno de la cosa \u00a0 juzgada constitucional. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
39.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0En consecuencia, antes \u00a0 de entrar a emitir un pronunciamiento de fondo sobre los cargos de \u00a0 inconstitucionalidad planteados, la Sala deber\u00e1 abordar el estudio del fen\u00f3meno \u00a0 jur\u00eddico de la cosa juzgada constitucional, \u00a0 para posteriormente, revisar si en este caso se configura o no respecto de la \u00a0 disposici\u00f3n demandada en esta ocasi\u00f3n \u2013literal b) del art\u00edculo 12 de la Ley \u00a0 1797 de 2016-. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La cosa juzgada constitucional. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
40.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0La jurisprudencia de la \u00a0 Corte Constitucional ha sido pac\u00edfica en se\u00f1alar, que de conformidad con el \u00a0 art\u00edculo 243 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica[12], \u00a0 y en aplicaci\u00f3n a los principios de buena fe y seguridad jur\u00eddica[13], las decisiones que \u00a0 adopta este tribunal en materia de control abstracto gozan del car\u00e1cter de \u00a0 inmutables, vinculantes y definitivas[14]. \u00a0 Esto quiere decir que, cuando la constitucionalidad de una norma ha sido objeto \u00a0 de estudio y decisi\u00f3n de fondo por parte de este tribunal, surge una prohibici\u00f3n \u00a0 para volver a conocer y decidir sobre lo ya resuelto. Dicha prohibici\u00f3n, \u00a0 establecida para la protecci\u00f3n de la seguridad jur\u00eddica, es lo que se conoce \u00a0 como la instituci\u00f3n jur\u00eddico procesal de la cosa juzgada constitucional. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
41.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Adem\u00e1s, la \u00a0 jurisprudencia constitucional ha clasificado la tipolog\u00eda de la cosa juzgada \u00a0 constitucional, dependiendo del objeto controlado y el alcance del \u00a0 pronunciamiento anterior, en formal o material, absoluta o relativa, y aparente. \u00a0 En este sentido, ha explicado que hay cosa juzgada formal cuando la nueva \u00a0 demanda recae sobre el mismo texto normativo, o uno formalmente igual; material \u00a0 cuando se demanda una disposici\u00f3n jur\u00eddica que, si bien es formalmente distinta, \u00a0 presenta identidad en el contenido; absoluta cuando la primera decisi\u00f3n hubiere \u00a0 agotado cualquier debate constitucional sobre la norma demandada; relativa \u00a0 cuando fuere posible emprender un nuevo examen de constitucionalidad de la \u00a0 disposici\u00f3n juzgada, bajo la perspectiva de nuevas acusaciones; y aparente \u00a0 cuando, a pesar de haber adoptado una decisi\u00f3n de exequibilidad en la parte \u00a0 resolutiva de un pronunciamiento anterior, \u00e9sta no encuentra soporte en las \u00a0 consideraciones contenidas en la sentencia[15]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
42.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0En general, los efectos \u00a0 de la cosa juzgada depender\u00e1n de la decisi\u00f3n que se haya adoptado en el \u00a0 pronunciamiento anterior. As\u00ed, si la decisi\u00f3n fue de inexequibilidad, la Corte \u00a0 deber\u00e1 rechazar la demanda por ausencia en el objeto de control, o estarse a lo \u00a0 resuelto en la decisi\u00f3n anterior, salvo que la raz\u00f3n de la inexequibilidad haya \u00a0 sido la ocurrencia de un vicio de car\u00e1cter formal en el tr\u00e1mite de aprobaci\u00f3n de \u00a0 la ley. En este \u00faltimo caso, la Corte puede pronunciarse sobre la exequibilidad \u00a0 de la norma solamente desde el punto de vista materia[16]. Si se declar\u00f3 la \u00a0 exequibilidad, la Corte debe analizar cu\u00e1l fue el alcance de la decisi\u00f3n previa, \u00a0 con la finalidad de establecer si el asunto que se plantea no ha sido resuelto, \u00a0 y por ende, debe emitirse un nuevo pronunciamiento de fondo, o si la \u00a0 problem\u00e1tica ya se decidi\u00f3 deber\u00e1 estarse a lo resuelto en la decisi\u00f3n anterior[17] en los casos de \u00a0 exequibilidad condicionada, la interpretaci\u00f3n excluida del ordenamiento jur\u00eddico \u00a0 no podr\u00e1 ser objeto de reproducci\u00f3n o aplicaci\u00f3n en otro acto jur\u00eddico; y en los \u00a0 supuestos en los que la Corte ha adoptado una sentencia aditiva, la cosa juzgada \u00a0 implica que no se encuentra permitido reproducir una disposici\u00f3n que omita el \u00a0 elemento que la Corte ha juzgado necesario adicionar[18]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
43.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Finalmente, la Corte ha \u00a0 admitido tres escenarios de excepci\u00f3n a la cosa juzgada constitucional, en \u00a0 presencia de los cuales es posible adelantar un nuevo examen de \u00a0 constitucionalidad: (i) la modificaci\u00f3n en el par\u00e1metro de control \u00a0 constitucional, el cual se presenta cuando cambian las normas que \u00a0 constituyeron el referente para juzgar la constitucionalidad de la \u00a0 disposici\u00f3n nuevamente acusada; (ii) el cambio en el significado material de la \u00a0 Constituci\u00f3n o \u201cconstituci\u00f3n viviente\u201d, que ocurre cuando la realidad social, \u00a0 econ\u00f3mica, pol\u00edtica o ideol\u00f3gica del pa\u00eds transforma los presupuestos \u00a0 que sirvieron de sustento para declarar la exequibilidad de la norma en su \u00a0 momento, lo que permite que se adelante un nuevo estudio a la luz de las nuevas \u00a0 realidades, entendiendo la Constituci\u00f3n como un texto vivo[19]; y (iii) la variaci\u00f3n \u00a0 en el contexto normativo, que se presenta cuando la disposici\u00f3n previamente \u00a0 examinada se integra a un nuevo contexto normativo o el ordenamiento en que se \u00a0 inscribe ha sido objeto de modificaciones. Este punto, hace alusi\u00f3n a la \u00a0 interpretaci\u00f3n sistem\u00e1tica de la norma acusada, en conjunto con todas las \u00a0 disposiciones que, en la actualidad, integran el ordenamiento jur\u00eddico al que \u00a0 pertenece[20]. \u00a0 Dicho esto, la Sala proceder\u00e1 a analizar el caso concreto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Caso \u00a0 concreto. Existencia de la cosa juzgada constitucional \u00a0 \u00a0<\/p>\n
44.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0En el asunto bajo \u00a0 estudio, el demandante censura la constitucionalidad de lo dispuesto en el \u00a0 literal b) del art\u00edculo 12 de la Ley 1797 de 2016. En relaci\u00f3n con la cosa \u00a0 juzgada, en el escrito de subsanaci\u00f3n de la demanda, el actor intent\u00f3 desvirtuar \u00a0 la cosa juzgada constitucional bajo el argumento que, en ambos procesos, se \u00a0 alega la omisi\u00f3n legislativa relativa, pero el contenido normativo atacado \u00a0 difiere en uno y otro caso. Afirm\u00f3 que mientras en la sentencia precitada se \u00a0 reclam\u00f3 que en la disposici\u00f3n acusada deb\u00eda estar incorporadas las entidades que \u00a0 proveen de bienes y servicios m\u00e9dicos de salud a las EPS y a las IPS, como \u00a0 pueden ser las empresas productoras, importadoras y distribuidoras de \u00a0 medicamentos, en cambio, en el presente caso, se solicita que se incorpore los \u00a0 establecimientos o gestores farmac\u00e9uticos que dispensan medicamentos de manera \u00a0 directa a los usuarios, como las farmacias y droguer\u00edas que entregan \u00a0 medicamentos prescritos por los m\u00e9dicos tratantes de las EPS, a los afiliados. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
45.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Tal y como lo \u00a0 pusieron de presente el Ministerio P\u00fablico y algunos de los intervinientes, en \u00a0 la presente demanda se acusa la inconstitucionalidad de la misma disposici\u00f3n \u00a0 normativa que fue objeto de pronunciamiento en la sentencia C-125 de 2018 \u00a0 -literal b) del art\u00edculo 12 de la Ley 1797 de 2016-. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
46.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Al respecto, \u00a0 constata la Sala Plena que, en el asunto bajo an\u00e1lisis, se configura la cosa \u00a0 juzgada constitucional frente a lo resuelto en la sentencia C-125 de 2018. Esto, \u00a0 con fundamento en las siguientes razones: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(i)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Identidad de la \u00a0 norma objeto de control \u00a0 \u00a0<\/p>\n
47.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Contrario a lo \u00a0 sostenido por el actor, se evidencia que, entre el presente proceso y el que \u00a0 concluy\u00f3 con la sentencia C-125 de 2018, existe identidad en el objeto de \u00a0 control, en primer lugar, porque se ataca la validez de la misma disposici\u00f3n \u00a0 normativa -el literal b) del art\u00edculo 12 de la Ley 1797 de 2016-. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
49.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0En este punto, el \u00a0 demandante argument\u00f3 que dichos proveedores de bienes y servicios m\u00e9dicos no \u00a0 est\u00e1n en la misma posici\u00f3n de los gestores farmac\u00e9uticos, los cuales, por el \u00a0 hecho de dispensar a los afiliados del sistema de salud los medicamentos \u00a0 prescritos por los m\u00e9dicos tratantes de las EPS o en su defecto de las IPS, \u00a0 asumen el rol de \u201cprestadores directos del servicio de salud\u201d y, por lo \u00a0 tanto, resultan comparables con las IPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
50.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Advierte la Sala \u00a0 que la anterior premisa parte de un entendimiento equivocado de la regulaci\u00f3n y \u00a0 del rol que desempe\u00f1an en el sistema de salud los gestores farmac\u00e9uticos, \u00a0 puesto que, con independencia de que distribuyan a los usuarios los \u00a0 medicamentos, estos establecimientos no prestan directamente el servicio de \u00a0 salud, sino que act\u00faan como un proveedor de bienes y servicios m\u00e9dicos, \u00a0 por encargo de las IPS y de las EPS, sin tener a su cuidado y protecci\u00f3n \u00a0 inmediatos la salud de los pacientes, como si ocurre con las IPS. Asimismo, el \u00a0 objeto del prestador directo no es t\u00edpicamente comercial contrario a lo que se \u00a0 presenta con los gestores farmac\u00e9uticos, quienes como proveedores de bienes y \u00a0 servicios m\u00e9dicos buscan un intercambio lucrativo de bienes. As\u00ed lo dispone el \u00a0 Decreto 789 de 2016[21], \u00a0 el cual \u00a0 establece que estos establecimientos o gestores farmac\u00e9uticos se dedican a la \u201cproducci\u00f3n, \u00a0 almacenamiento, distribuci\u00f3n, comercializaci\u00f3n, dispensaci\u00f3n, \u00a0 control o aseguramiento de la calidad de los medicamentos, dispositivos \u00a0 m\u00e9dicos o de las materias primas necesarias para su elaboraci\u00f3n y dem\u00e1s \u00a0 productos autorizados\u201d (\u00c9nfasis por fuera del original). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
51.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Por lo anterior, \u00a0 es posible concluir que los gestores farmac\u00e9uticos son una categor\u00eda de las \u00a0 empresas encargadas de proveer bienes y servicios en salud a los usuarios, \u00a0 actuando por encargo de las EPS o las IPS cuando no cuentan con el medicamento o \u00a0 insumo requerido por el paciente, porque independientemente de que entreguen \u00a0 insumos al paciente, act\u00faan desde una perspectiva t\u00edpicamente comercial en el \u00a0 mercado de los medicamentos, y su principal objetivo no es la protecci\u00f3n y el \u00a0 cuidado inmediatos de la salud del paciente. Aunado a lo anterior, si existiese \u00a0 alguna demora en la entrega del medicamento, el paciente o usuario del sistema \u00a0 de salud debe hacer el reclamo, no ante la entidad, sino ante la EPS, o en su \u00a0 defecto ante la IPS, m\u00e1s no ante el gestor farmac\u00e9utico. Por lo tanto, de \u00a0 acuerdo con lo explicado por la Corte en la sentencia C-125 de 2018, no son \u00a0 asimilables a las IPS y se encuentran dentro de la categor\u00eda de proveedores de \u00a0 bienes y servicios m\u00e9dicos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(ii)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Identidad en el par\u00e1metro de control \u00a0 \u00a0<\/p>\n
52.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0En el asunto bajo \u00a0 estudio, el actor solicit\u00f3 que se declare la inexequibilidad o, \u00a0 subsidiariamente, la exequibilidad condicionada de lo dispuesto en el literal b) \u00a0 del art\u00edculo 12 de la Ley 1797 de 2016. Aunque invoc\u00f3 como preceptos violados \u00a0 los art\u00edculos 11, 13, 48, 49 y 150 de la Constituci\u00f3n, sus argumentos est\u00e1n \u00a0 encaminados, principalmente, a demostrar que la norma acusada viola del derecho \u00a0 de igualdad (C.P., art. 13). En concreto, aleg\u00f3 que la disposici\u00f3n demandada \u00a0 otorga un trato privilegiado a las instituciones prestadoras de salud, al \u00a0 incluirlas en el segundo nivel del orden de prelaci\u00f3n de cr\u00e9ditos, en detrimento \u00a0 de los establecimientos farmac\u00e9uticos, los cuales, en su concepto, pese a que se \u00a0 encuentran en la misma posici\u00f3n de las primeras por \u201cprestar directamente el \u00a0 servicio de salud\u201d, ven sus acreencias relegadas al \u00faltimo orden de prelaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
53.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0De lo anterior, \u00a0 evidencia la Corte que las razones sobre las que, en el caso concreto, se \u00a0 sustenta el cargo por violaci\u00f3n del principio de igualdad (C.P., art. 13) son \u00a0 id\u00e9nticas a aquellas que fueron objeto de pronunciamiento en la sentencia C-125 \u00a0 de 2018. En efecto, en la demanda de constitucionalidad correspondiente a dicho \u00a0 proceso, el actor tambi\u00e9n solicit\u00f3 la declaratoria de inexequibilidad del \u00a0 literal b) del art\u00edculo 12 de la Ley 1797 de 2016, al considerar que incurr\u00eda en \u00a0 una omisi\u00f3n legislativa relativa que contrariaba el art\u00edculo 13 superior. Esto, \u00a0 en tanto, la disposici\u00f3n acusada ubica a las IPS en el segundo nivel de \u00a0 prelaci\u00f3n de cr\u00e9ditos, pero excluye de este beneficio a los proveedores de \u00a0 bienes y servicios de salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
54.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Teniendo en cuenta \u00a0 lo anterior, en la providencia referida se plante\u00f3 como problema jur\u00eddico: \u201cdeterminar \u00a0 si la norma que, en los procesos de liquidaci\u00f3n de las instituciones prestadoras \u00a0 de servicios de salud y de las entidades promotoras de salud, establece una \u00a0 prelaci\u00f3n de segundo nivel en los cr\u00e9ditos, exclusivamente, a favor de las IPS, \u00a0 desconoce el derecho a la igualdad, por no contemplar a las empresas proveedoras \u00a0 de insumos, bienes y servicios m\u00e9dicoquir\u00fargicos, utilizados en la atenci\u00f3n en \u00a0 salud.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
55.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Al resolver el \u00a0 caso concreto, este tribunal \u201cencontr\u00f3 que el cargo formulado no est\u00e1 llamado a prosperar, \u00a0 pues los sujetos confrontados por el demandante no son susceptibles de \u00a0 comparaci\u00f3n. La Sala observ\u00f3 que, a la luz de la norma controvertida, la calidad \u00a0 de\u00a0prestadores directos del servicio de salud\u00a0de las IPS es el criterio, a \u00a0 partir del cual, una clase de personas podr\u00eda ser l\u00f3gicamente comparable con \u00a0 tales entidades. Los\u00a0proveedores a los que se refiere el actor, en cambio, no \u00a0 tienen tal calidad ni desempe\u00f1an un rol semejante al de las IPS en el SGSSS. Por \u00a0 lo tanto, no se hallan jur\u00eddicamente en una posici\u00f3n an\u00e1loga y no puede ser \u00a0 comparados con ellas. En consecuencia, la Corte determin\u00f3 que el precepto \u00a0 demandado resulta compatible con el derecho a la igualdad y debe ser declarado \u00a0 exequible\u201d[22]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
56.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Como consecuencia \u00a0 de lo anterior, la parte resolutiva de la sentencia C-125 de 2018, dispuso lo \u00a0 siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cDeclarar EXEQUIBLE\u00b8 en relaci\u00f3n \u00a0 con el cargo analizado en esta sentencia, el literal b) del art\u00edculo 12 de la \u00a0 Ley 1797 de 2016, \u201c[p]or la cual se dictan disposiciones que regulan la \u00a0 operaci\u00f3n del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras \u00a0 disposiciones\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
57.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0A partir de lo \u00a0 anterior, \u00a0 colige la Sala Plena que las razones sobre las cuales se estructur\u00f3 el cargo por \u00a0 violaci\u00f3n del art\u00edculo 13 superior en la presente demanda, son an\u00e1logas a las \u00a0 que en su momento fueron estudiadas y dieron lugar a la declaratoria de \u00a0 exequibilidad por la Corte en la citada sentencia C-125 de 2018. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
58.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Ahora bien, el \u00a0 actor y un interviniente advirtieron que \u00a0 como con posterioridad a la expedici\u00f3n de la citada providencia se produjo un \u00a0 cambio en el marco normativo en el que se inscribe el precepto demandado, cambio \u00a0 que, a su turno, provoca una alteraci\u00f3n en la comprensi\u00f3n de la disposici\u00f3n \u00a0 atacada. Se\u00f1alaron que, en el Plan Nacional de Desarrollo (Ley 1955 de 2018, \u00a0 Art. 243) se determino\u0301 que los gestores farmac\u00e9uticos son actores del sistema \u00a0 de salud que tienen responsabilidades directas frente a los usuarios, y que se \u00a0 encuentran sujetos al mismo r\u00e9gimen general de las IPS como proveedores de \u00a0 servicios de salud, en tanto contribuyen a la materializaci\u00f3n de este derecho \u00a0 fundamental. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
59.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Desestima la Corte \u00a0 que exista una variaci\u00f3n significativa en el contexto normativo \u00a0que torne procedente el estudio de fondo del escrutinio judicial. Si bien es \u00a0 cierto que el cambio del Plan Nacional de Desarrollo (Ley 1955 de 2018, Art. \u00a0 243) conlleva a que los establecimientos farmac\u00e9uticos sean de forma expresa \u00a0 clasificados como actores del sistema de salud, ello no implica que, en t\u00e9rminos \u00a0 generales, estos sean equiparables con los prestadores directos de atenci\u00f3n en \u00a0 salud. De hecho, est\u00e1n expresamente diferenciados de las IPS (numeral 3 del art. \u00a0 155 de la Ley 100, no modificado por la mencionada Ley 1955). Por lo tanto, \u00a0 se\u00f1ala la Corte que tales establecimientos siguen siendo distribuidores o \u00a0 dispensadores m\u00e9dicos en los t\u00e9rminos se\u00f1alados en la normatividad aplicable, \u00a0 por lo cual, quedan sujetos al cumplimiento de un r\u00e9gimen de habilitaci\u00f3n y \u00a0 supervisi\u00f3n diferente a las IPS, as\u00ed como a unas obligaciones de transparencia, \u00a0 medidas de calidad, seguridad y transparencia para proteger la salud p\u00fablica. Lo \u00a0 anterior, no permite identificar que sean equiparables a los prestadores \u00a0 directos del servicio de atenci\u00f3n en salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
60.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Finalmente, el \u00a0 demandante \u00a0 considera que, en el evento de que exista cosa juzgada relativa respecto del \u00a0 cargo de igualdad, en todo caso, la Corte se podr\u00eda pronunciar sobre los cargos \u00a0 de salud y vida, que no fueron planteados en la sentencia C-125 de 2018. Frente \u00a0 a esto, la Sala Plena considera que dicha solicitud resulta improcedente, en \u00a0 raz\u00f3n a que la demanda no aport\u00f3 los elementos b\u00e1sicos para la configuraci\u00f3n de \u00a0 la controversia constitucional. Ello, comoquiera que, (i) la presunta violaci\u00f3n \u00a0 de los derechos a la salud y la vida de los afiliados del sistema parte de un \u00a0 argumento global, el cual no espec\u00edfica las razones por las que la falta de \u00a0 priorizaci\u00f3n de las acreencias de los establecimientos farmac\u00e9uticos en los \u00a0 procesos de liquidaci\u00f3n de las EPS y de las IPS, deriva en una afectaci\u00f3n de \u00a0 dichas garant\u00edas; y (ii) ni en la demanda ni en las intervenciones fueron \u00a0 suministrados con suficiencia la relaci\u00f3n de la medida legislativa impugnada con \u00a0 el riesgo que genera a los derechos a la salud y a la vida de los afiliados del \u00a0 Sistema General de Seguridad Social en Salud. De hecho, los cargos por la \u00a0 violaci\u00f3n de los art\u00edculos 48 y 49 superiores se fundan sobre la tesis de la \u00a0 posici\u00f3n igualitataria en la que se encuentran los establecimientos \u00a0 farmac\u00e9uticos y las IPS, planteamiento que, por las razones expuestas en esta \u00a0 sentencia, carece de fundamento f\u00e1ctico y jur\u00eddico, al estar probado que no son \u00a0 sujetos comparables. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
61.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Sobre \u00a0 la base de las anteriores razones, la Corte resolver\u00e1 estarse a lo resuelto en la sentencia C-125 de 2018, \u00a0 por haberse constatado la configuraci\u00f3n del fen\u00f3meno de la cosa juzgada \u00a0 constitucional formal, en tanto el reproche recae sobre el mismo \u00a0 contenido normativo y disposici\u00f3n jur\u00eddica, y relativa, por cuanto solo \u00a0 se predica respecto del cargo analizado en la providencia precitada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
C.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0S\u00cdNTESIS DE \u00a0 LA DECISI\u00d3N \u00a0 \u00a0<\/p>\n
62.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0En el asunto bajo \u00a0 estudio, el accionante solicit\u00f3 declarar inexequible lo dispuesto en el literal \u00a0 b) del art\u00edculo 12 de la Ley 1797 de 2016, al vulnerar lo dispuesto en los \u00a0 art\u00edculos 11, 13, 48, 49 y 150 de la Carta Pol\u00edtica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
63.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Con base en las \u00a0 reglas definidas por la jurisprudencia constitucional, la Sala Plena constat\u00f3 \u00a0 que sobre el asunto sometido a su consideraci\u00f3n oper\u00f3 el fen\u00f3meno de la cosa \u00a0 juzgada constitucional formal y relativa respecto de lo decidido en la \u00a0 sentencia C-125 de 2018. En concreto, qued\u00f3 demostrado que, (i) la acusaci\u00f3n \u00a0 formulada por el actor en el presente caso recae sobre el mismo contenido \u00a0 normativo de la disposici\u00f3n jur\u00eddica demandada en la sentencia mencionada \u00a0 (identidad en el objeto de control); y (ii) las razones sobre las cuales se \u00a0 estructur\u00f3 el cargo de inconstitucionalidad en esta oportunidad, fueron \u00a0 estudiadas y dieron lugar a la declaratoria de exequibilidad por la Corte en la \u00a0 citada providencia (identidad en el par\u00e1metro de control). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
64.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Por lo anterior, \u00a0 corresponde a la Sala Plena de la Corte estarse a lo resuelto en la sentencia C-125 de 2018, \u00a0 mediante la cual se decidi\u00f3 declarar exequible la disposici\u00f3n normativa acusada \u00a0 por el cargo analizado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
III. DECISI\u00d3N \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Plena de la Corte \u00a0 Constitucional de la Rep\u00fablica de Colombia, administrando justicia en nombre del \u00a0 pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ESTARSE A LO RESUELTO en la sentencia C-125 de \u00a0 2018, mediante la cual se \u00a0 \u00a0<\/p>\n
decidi\u00f3 \u201cDeclarar EXEQUIBLE\u00b8 \u00a0 en relaci\u00f3n con el cargo analizado en esta sentencia, el literal b) del art\u00edculo \u00a0 12 de la Ley 1797 de 2016, \u201c[p]or la cual se dictan disposiciones que regulan la \u00a0 operaci\u00f3n del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras \u00a0 disposiciones\u201d\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, \u00a0 comun\u00edquese y c\u00famplase. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Presidenta \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con salvamento de voto \u00a0 \u00a0<\/p>\n
CARLOS BERNAL PULIDO \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DIANA FAJARDO RIVERA \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0 \u00a0<\/p>\n
LUIS GUILLERMO GUERRERO P\u00c9REZ \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con salvamento de voto \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ALEJANDRO LINARES CANTILLO \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ANTONIO JOS\u00c9 LIZARAZO OCAMPO \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
JOS\u00c9 FERNANDO REYES CUARTAS \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con salvamento de voto \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con impedimento aceptado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
CRISTINA PARDO SCHLESINGER \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ALBERTO ROJAS R\u00cdOS \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA M\u00c9NDEZ \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
SALVAMENTO DE VOTO CONJUNTO DE LOS MAGISTRADOS \u00a0 \u00a0<\/p>\n
GLORIA \u00a0 STELLA ORTIZ DELGADO Y \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0LUIS \u00a0 GUILLERMO GUERRERO P\u00c9REZ \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A LA \u00a0 SENTENCIA C-601\/19 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL-Inexistencia por cargos \u00a0 distintos (Salvamento de voto) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS \u00a0 DE SALUD-No son comparables con empresas proveedoras de insumos, bienes \u00a0 y servicios (Salvamento de voto) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA DE EXEQUIBILIDAD \u00a0 CONDICIONADA-Procedencia (Salvamento de voto) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Referencia: Expediente D-13118. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Demandante: Isaac Alfonso Devis Granados. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Asunto: Demanda de inconstitucionalidad \u00a0 contra el literal b) del art\u00edculo 12 de la Ley 1797 de 2016, \u201cpor la cual se \u00a0 dictan disposiciones que regulan la operaci\u00f3n del Sistema General de Seguridad \u00a0 Social en Salud y se dictan otras disposiciones\u201d.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado Sustanciador: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ALEJANDRO LINARES CANTILLO. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con el acostumbrado respeto por las decisiones de la \u00a0 Corte Constitucional, presentamos a continuaci\u00f3n las razones que nos conducen a \u00a0 salvar nuestro voto en la decisi\u00f3n adoptada por la Sala Plena en sesi\u00f3n del 11 \u00a0 de diciembre de 2019, que por votaci\u00f3n mayoritaria profiri\u00f3 la Sentencia \u00a0 C-601 de 2019. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La controversia constitucional se plante\u00f3 en esta \u00a0 oportunidad sobre la norma que confiere el segundo nivel en el orden de \u00a0 prelaci\u00f3n de cr\u00e9ditos a las IPS en los procesos de liquidaci\u00f3n de las EPS e IPS[23], y cuestion\u00f3 el actor el hecho de que el \u00a0 legislador no hubiera extendido el beneficio legal a los establecimientos \u00a0 farmac\u00e9uticos. Lo anterior, en la medida en que seg\u00fan el actor los \u00a0 establecimientos farmac\u00e9uticos comparten con las IPS el estatus en funci\u00f3n del \u00a0 cual se otorg\u00f3 el beneficio legal (que, seg\u00fan la Sentencia C-125 de 2018[24], consistir\u00eda en tener la calidad de \u00a0 prestador directo de los servicios de salud). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La providencia de la que nos apartamos concluy\u00f3 que en \u00a0 el presente caso se configur\u00f3 el fen\u00f3meno de la cosa juzgada constitucional \u00a0 frente al literal b) del art\u00edculo 12 de la Ley 1797 de 2016, en raz\u00f3n a que la \u00a0 Sentencia C-125 de 2018 analiz\u00f3 los mismos cargos formulados en este caso y \u00a0 declar\u00f3 la exequibilidad del mismo precepto impugnado. Por lo anterior, concluy\u00f3 \u00a0 la mayor\u00eda de la Sala que a la Corte no le era dado emitir un nuevo \u00a0 pronunciamiento sobre dicha disposici\u00f3n y se estar\u00eda a lo resuelto en la \u00a0 mencionada sentencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La l\u00ednea argumentativa que sustent\u00f3 la sentencia de la \u00a0 referencia, gravit\u00f3 en torno a la configuraci\u00f3n del fen\u00f3meno de la cosa juzgada \u00a0 constitucional en relaci\u00f3n con lo resuelto en la Sentencia C-125 de 2018. \u00a0 Espec\u00edficamente con fundamento en que: (i) existe identidad en el objeto \u00a0 de control en vista de que se ataca la validez de la misma disposici\u00f3n normativa \u00a0 y de que \u201clos gestores farmac\u00e9uticos no son asimilables a las IPS y se \u00a0 encuentran dentro de la categor\u00eda de proveedores de bienes y servicios m\u00e9dicos\u201d[25] y, (ii) existe identidad en el \u00a0 par\u00e1metro de control porque si bien el actor invoc\u00f3 otros preceptos \u201csus \u00a0 argumentos est\u00e1n encaminados, principalmente a demostrar que la norma acusada \u00a0 viola el derecho a la igualdad\u201d[26]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. En este salvamento de voto explicamos que nos \u00a0 apartamos de la sentencia proferida por la Sala Plena, especialmente en relaci\u00f3n \u00a0 con: (I) la configuraci\u00f3n del fen\u00f3meno de la cosa juzgada, ya que en \u00a0 nuestro criterio, pese a que la Sentencia C-125 de 2018 y la presente \u00a0 demanda de inconstitucionalidad recaen sobre el literal b) del art\u00edculo 12 de la \u00a0 Ley 1797 de 2018, los contenidos normativos atacados difieren en uno y otro \u00a0 caso. Lo anterior, en la medida en que en ambos casos se alega la existencia de \u00a0 una omisi\u00f3n legislativa relativa, pero el contenido normativo que seg\u00fan los \u00a0 accionantes deb\u00eda ser incorporado en la disposici\u00f3n legal impugnada, es \u00a0 diferente y; (II) el an\u00e1lisis de fondo del presente asunto habr\u00eda llevado \u00a0 a la Corte a declarar la exequibilidad condicionada del literal b) del art\u00edculo \u00a0 12 de la Ley 1797 de 2016. As\u00ed, fundan nuestro disenso las siguientes razones: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. No se configur\u00f3 en el presente caso el fen\u00f3meno de \u00a0 la cosa juzgada constitucional en relaci\u00f3n con lo resuelto en la Sentencia C-125 \u00a0 de 2018. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Quienes suscribimos este salvamento consideramos que \u00a0 en el presente caso no se configur\u00f3 el fen\u00f3meno de la cosa juzgada \u00a0 constitucional. En efecto, el contenido omitido y analizado en la Sentencia \u00a0 C-215 de 2018 se refiri\u00f3 a \u201clas entidades p\u00fablicas y privadas que tambi\u00e9n \u00a0 proveen a las EPS insumos m\u00e9dico-quir\u00fargicos, medicamentos, nutrac\u00e9uticos, \u00a0 tecnolog\u00edas, ox\u00edgeno domiciliario y dem\u00e1s bienes y servicios necesarios para \u00a0 garantizar la prestaci\u00f3n de servicios, dentro del Sistema General de Seguridad \u00a0 Social en Salud\u201d. Lo que esta Corte analiz\u00f3 en la mencionada sentencia fue \u00a0 si el beneficio establecido en el literal b) del art\u00edculo 12 de la Ley 1797 de \u00a0 2016 deb\u00eda extenderse a los proveedores de bienes y servicios de salud de las \u00a0 EPS y de las IPS y si, por esta raz\u00f3n, estos deb\u00edan encontrarse en el segundo \u00a0 nivel en el orden de prelaci\u00f3n de cr\u00e9ditos en los procesos de liquidaci\u00f3n de las \u00a0 EPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. En el presente proceso, el demandante aduc\u00eda que la \u00a0 omisi\u00f3n recae sobre los denominados \u201cgestores farmac\u00e9uticos\u201d respecto de \u00a0 las acreencias originadas en la dispensaci\u00f3n de medicamentos y otros bienes \u00a0 insumos de los afiliados, por encargo de las EPS y de las IPS y no que la \u00a0 priorizaci\u00f3n de acreencias prevista en el literal acusado se hiciera extensiva a \u00a0 los proveedores de bienes y servicios en salud mencionados, sino a los gestores \u00a0 farmac\u00e9uticos cuando act\u00faan en calidad de dispensadores directos de medicamentos \u00a0 y de bienes e insumos de los usuarios del sistema de salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se trataba entonces, de dos ejercicios de \u00a0 confrontaci\u00f3n sustancialmente distintos, puesto que en el primer caso el \u00a0 an\u00e1lisis vers\u00f3 sobre las provisiones de bienes y servicios en salud a las EPS e \u00a0 IPS y en el segundo, sobre la provisi\u00f3n de tecnolog\u00edas a los usuarios del \u00a0 sistema efectuadas por los gestores farmac\u00e9uticos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, a diferencia de lo concluido por la mayor\u00eda de la \u00a0 Sala, exist\u00eda una diferencia en el objeto del pronunciamiento judicial, porque \u00a0 aunque se demand\u00f3 en los dos casos el literal b del art\u00edculo 12 de la Ley 1797 \u00a0 de 2016, lo cierto es que los contenidos normativos controvertidos son \u00a0 distintos en uno y en otro caso: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a.\u00a0\u00a0 En la sentencia C-125 de \u00a0 2018 el \u00a0 an\u00e1lisis recay\u00f3 sobre la exclusi\u00f3n de los proveedores de bienes e insumos \u00a0 m\u00e9dicos (por ejemplo los laboratorios farmac\u00e9uticos o las empresas que \u00a0 venden aparatos quir\u00fargicos a las IPS). Adicionalmente, el escrutinio judicial \u00a0 se estructur\u00f3 en funci\u00f3n del principio de igualdad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
b.\u00a0 En esta ocasi\u00f3n el cuestionamiento versaba \u00a0 sobre la exclusi\u00f3n de los establecimientos farmac\u00e9uticos (que son \u00a0 prestadores directos de tecnolog\u00edas de los usuarios del sistema de salud cuando \u00a0 asumen la funci\u00f3n de dispensar medicamentos e insumos m\u00e9dicos a los afiliados \u00a0 por encargo de las EPS e IPS y que no tienen la condici\u00f3n de ser proveedores de \u00a0 EPS e IPS). En este caso el escrutinio se debi\u00f3 estructurar en funci\u00f3n del \u00a0 principio de igualdad, pero tambi\u00e9n a la luz de los derechos a la vida y la \u00a0 salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. En nuestro criterio, no es \u00a0 constitucionalmente admisible que la Sala ignore la diferencia, pues tal y como \u00a0 se explic\u00f3 en la Sentencia C-125 de 2018, la condici\u00f3n, en funci\u00f3n de la \u00a0 cual se confiri\u00f3 el derecho preferente previsto en la norma demandada, es la \u00a0 provisi\u00f3n directa de tecnolog\u00edas en salud a los afiliados al sistema, en tanto \u00a0 con ello se materializa la faceta prestacional del derecho a la salud, y, \u00a0 precisamente, esta es la condici\u00f3n en funci\u00f3n de la cual se alega la \u00a0 equiparaci\u00f3n y la asimilaci\u00f3n entre las IPS y los gestores farmac\u00e9uticos.\u00a0 \u00a0 Es muy claro para nosotros que los contenidos normativos sobre los cuales recae \u00a0 el debate jur\u00eddico son distintos, y que se trata de una diferencia \u00a0 constitucionalmente relevante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6. Por otro lado, aunque desde la \u00a0 perspectiva de los referentes del escrutinio judicial podr\u00eda argumentarse que no \u00a0 se configura el fen\u00f3meno de la cosa juzgada absoluta porque en la Sentencia \u00a0 C-125 de 2018 se evalu\u00f3 la validez del art\u00edculo 12 de la Ley 1707 de 2016 \u00a0 \u00fanicamente a la luz del principio de igualdad, y no a la luz de los otros \u00a0 derechos que en este proceso tambi\u00e9n se propusieron como \u00a0 \u00a0<\/p>\n
referentes del juicio de \u00a0 constitucionalidad, esto es, de los derechos a la vida y a \u00a0 \u00a0<\/p>\n
la salud, en nuestro concepto estos dos \u00a0 \u00faltimos cargos no pod\u00edan examinarse porque el accionante no suministr\u00f3 los \u00a0 elementos b\u00e1sicos para la configuraci\u00f3n de la controversia constitucional en \u00a0 esos t\u00e9rminos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En efecto, el accionante aleg\u00f3 una \u00a0 afectaci\u00f3n global y abstracta de los derechos a la vida y a la salud de los \u00a0 afiliados al sistema, sobre la base de que, al dejar desprotegidos \u00a0 financieramente a los establecimientos farmac\u00e9uticos, se generan tales \u00a0 disfuncionalidades en el suministro de medicamentos y de las dem\u00e1s tecnolog\u00edas, \u00a0 que se termina por arriesgar los derechos a la vida y a la salud de los \u00a0 ciudadanos. Sin embargo, en la demanda no se indicaron las razones por las que \u00a0 la falta de priorizaci\u00f3n de las acreencias de los gestores farmac\u00e9uticos en los \u00a0 procesos de liquidaci\u00f3n de las EPS y de las IPS, se traducir\u00eda en una afectaci\u00f3n \u00a0 de los citados derechos fundamentales[27]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7. De manera que, al no coincidir los \u00a0 elementos estructurales de la controversia constitucional abordada en la \u00a0 Sentencia C-125 de 2018 y los correspondientes al debate propuesto en el \u00a0 presente proceso judicial, no se ha configurado el fen\u00f3meno de la cosa juzgada \u00a0 y, en consecuencia, la existencia de dicho fallo judicial no era \u00f3bice para que \u00a0 este tribunal se pronunciara sobre los cargos planteados por el accionante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
8. Sin embargo, como quiera que la Sala no \u00a0 contaba con los elementos de juicio para determinar si la falta de priorizaci\u00f3n \u00a0 de las acreencias de los gestores farmac\u00e9uticos en los procesos de liquidaci\u00f3n \u00a0 de las EPS y de las IPS pon\u00eda en riesgo el suministro oportuno y adecuado de \u00a0 medicamentos y a los bienes e insumos m\u00e9dicos, el escrutinio judicial deb\u00eda \u00a0 enfocarse exclusivamente en el an\u00e1lisis del cargo por afectaci\u00f3n del principio \u00a0 de igualdad y la prohibici\u00f3n de discriminaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por estas razones consideramos que proced\u00eda \u00a0 en esta oportunidad el examen de fondo de la omisi\u00f3n relativa alegada por la \u00a0 afectaci\u00f3n del principio de igualdad y la prohibici\u00f3n de discriminaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. La Corte debi\u00f3 extender el beneficio legal a todos \u00a0 los prestadores directos del servicio de salud, independientemente de su forma \u00a0 organizativa, a trav\u00e9s de una declaratoria de exequibilidad condicionada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
9. \u00a0 Ahora bien, dada la viabilidad del an\u00e1lisis judicial propuesto por el \u00a0 accionante, estimamos que esta Corte debi\u00f3 extender el beneficio legal a todos \u00a0 los prestadores directos del servicio de salud, con independencia de su forma \u00a0 organizativa. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Lo \u00a0 anterior al considerar que el aparte normativo demandado, por un lado, otorga el \u00a0 beneficio legal a todas las IPS, las cuales no s\u00f3lo incluyen a las cl\u00ednicas y \u00a0 hospitales de tercer nivel, sino a todos los prestadores que asumen esta forma \u00a0 organizativa para suministrar todo tipo de tecnolog\u00edas en salud (por ejemplo \u00a0 \u00f3pticas, laboratorios cl\u00ednicos, centros odontol\u00f3gicos, centros de educaci\u00f3n \u00a0 especial para ni\u00f1os en situaci\u00f3n de discapacidad, unidades de fototerapia, \u00a0 centros de recreaci\u00f3n, deporte y salud, entre muchas otras); y, sin embargo, por \u00a0 otro lado, no hace extensivo el beneficio a otros prestadores directos del \u00a0 servicio de salud (como los profesionales independientes en todas las \u00a0 especialidades o como los establecimientos farmac\u00e9uticos, que brindan \u00a0 directamente a los usuarios del sistema de salud dos tecnolog\u00edas espec\u00edficas: \u00a0 los medicamentos y los insumos m\u00e9dicos) por la sola circunstancia de que no \u00a0 adoptaron la forma organizativa de una IPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
10. As\u00ed, la ponencia original sustanciada por el \u00a0 Magistrado Luis Guillermo Guerrero y que no fue aceptada por la mayor\u00eda de la \u00a0 Sala, propon\u00eda extender el beneficio legal a todos los prestadores directos del \u00a0 servicio de salud, independientemente de su forma organizativa. Esta tesis \u00a0 part\u00eda de considerar, en primer lugar, que el criterio en funci\u00f3n del cual se \u00a0 justifica el otorgamiento del beneficio legal es la condici\u00f3n de prestador \u00a0 directo del servicio de salud y, en segundo lugar, que dicho estatus no es \u00a0 privativo de las IPS, sino tambi\u00e9n de los profesionales independientes en todas \u00a0 las especialidades, y de los establecimientos farmac\u00e9uticos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Lo anterior en el entendido de que, dada \u00a0 la amplitud y diversidad de tecnolog\u00edas, que incluyen, por ejemplo, tratamientos \u00a0 m\u00e9dicos, medicamentos, citas m\u00e9dicas, procedimientos quir\u00fargicos, procedimientos \u00a0 y ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos, pr\u00f3tesis, \u00f3rtesis e insumos m\u00e9dicos, el espectro de \u00a0 prestadores de servicios de salud es extenso[28]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
11. Pese a la diversidad de prestadores, \u00a0 para efectos de su vinculaci\u00f3n y su reconocimiento en el sistema p\u00fablico de \u00a0 salud, institucionalmente la mayor parte de ellos se han organizado bajo la \u00a0 forma de IPS, esto es, de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, ya \u00a0 que seg\u00fan el art\u00edculo 185 de la Ley 100 de 1993, estas son las instancias \u00a0 llamadas a brindar la atenci\u00f3n a los afiliados y beneficiarios, pero sin \u00a0 perjuicio de que otros actores puedan cumplir este mismo rol bajo otra modalidad \u00a0 organizativa. De este modo, las IPS comprenden un espectro muy amplio de \u00a0 instituciones llamadas a brindar los servicios en salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, pese a que una buena parte de los \u00a0 prestadores de servicios de salud se encuentran organizados bajo la forma de \u00a0 IPS, seg\u00fan lo determina la Ley 100 de 1993, institucionalmente existen otras \u00a0 modalidades organizativas que tambi\u00e9n se encuentran vinculados al sistema de \u00a0 salud, y que son reconocidos como tales en el Registro Especial de Prestadores \u00a0 de Servicios de Salud (REPS). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
12. En este escenario, los gestores \u00a0 farmac\u00e9uticos interact\u00faan e intervienen de diferentes maneras con el sistema \u00a0 p\u00fablico de salud. Se trata, en general, de distribuidores de medicamentos y de \u00a0 bienes e insumos m\u00e9dicos a gran escala y, por las especificidades de este \u00a0 sector, su operaci\u00f3n reviste un alto nivel de complejidad, incluyendo el \u00a0 establecimiento de enlaces comerciales con laboratorios e importadores de \u00a0 medicamentos que se estima en al menos 15.000 referencias, la compra t\u00e9cnica con \u00a0 las medidas respectivas para evitar que estos sean falsificados o de \u00a0 contrabando, el almacenamiento seg\u00fan las denominadas “buenas pr\u00e1cticas de \u00a0 almacenamiento” (BPA), el transporte al punto de dispensaci\u00f3n, y la venta y \u00a0 entrega de los mismos, seg\u00fan se trate de ventas institucionales\u00a0 y\/o de \u00a0 ventas al por menor. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
13. Dicha comercializaci\u00f3n de \u00a0 medicamentos, por su parte, ocurre por distintas v\u00edas, algunas de las cuales \u00a0 involucran el sistema p\u00fablico de salud. En primer lugar, por fuera del sistema \u00a0 de salud, los gestores comercializan medicamentos a trav\u00e9s de los denominados \u00a0 “gastos de bolsillo” realizados por los particulares, mediante su cadena de \u00a0 farmacias y droguer\u00edas. Sin embargo, la inversi\u00f3n en medicamentos a trav\u00e9s de \u00a0 “gastos de bolsillo” son comparativa y tendencialmente bajos, ya que, primero, \u00a0 el peso relativo de estas ventas frente al total de compras de tecnolog\u00edas en \u00a0 salud se ha reducido progresivamente a lo largo del tiempo, y, segundo, los \u00a0 “gastos de bolsillo” que se efect\u00faan en Colombia por fuera del sistema de salud \u00a0 son uno de los m\u00e1s bajos de la regi\u00f3n, que se calcularon en un 17.5% para el a\u00f1o \u00a0 2018, mientras que el promedio en Am\u00e9rica Latina corresponde al 40%[30]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
14. Adicionalmente, los gestores \u00a0 farmac\u00e9uticos tambi\u00e9n intervienen en el sistema p\u00fablico de salud. Por un lado, \u00a0 pueden ser proveedores de las EPS y de las IPS, cuando estas optan por asumir \u00a0 directamente el suministro de medicamentos a los afiliados. Seg\u00fan determin\u00f3 este \u00a0 tribunal en la Sentencia C-125 de 2018, la decisi\u00f3n del legislador de no \u00a0 extender el segundo nivel en el orden de prelaci\u00f3n de cr\u00e9ditos en los procesos \u00a0 de liquidaci\u00f3n de las EPS y de las IPS a estos proveedores de tecnolog\u00edas en \u00a0 salud, no contraviene la Carta Pol\u00edtica, pues la priorizaci\u00f3n aludida se \u00a0 estableci\u00f3 en funci\u00f3n de la relaci\u00f3n de conexidad directa de estos cr\u00e9ditos con \u00a0 la satisfacci\u00f3n de la faceta prestacional del derecho a la salud, conexidad que \u00a0 no estar\u00eda dada en los eventos analizados. De all\u00ed que sea claro que a la luz de \u00a0 la Ley 1797 de 2016, los cr\u00e9ditos de los gestores farmac\u00e9uticos originados en \u00a0 las ventas institucionales a las IPS y a las EPS, no gozan del beneficio de la \u00a0 priorizaci\u00f3n de cr\u00e9ditos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, los gestores farmac\u00e9uticos \u00a0 tambi\u00e9n pueden dispensar directamente a los afiliados del sistema p\u00fablico de \u00a0 salud los medicamentos prescritos por los m\u00e9dicos tratantes de la EPS. En este \u00a0 caso, los gestores asumen, desde una perspectiva material, el rol de prestadores \u00a0 de servicios de salud, aunque la tecnolog\u00eda brindada se circunscribe a los \u00a0 medicamentos y a otros bienes e insumos m\u00e9dicos. Todo lo anterior, aunque desde \u00a0 el punto de vista institucional, estos no se organizan bajo la forma de IPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De hecho, por razones operativas las IPS y \u00a0 las EPS suelen entregar los servicios farmac\u00e9uticos a estos gestores, quienes \u00a0 muchas veces, por ser actores especializados y por operar bajo econom\u00edas de gran \u00a0 escala, pueden brindar un mejor servicio a los afiliados, a menor costo. De \u00a0 hecho, seg\u00fan los art\u00edculos 2.5.3.10.3 y 2.5.3.10.5 del Decreto 780 de 2016, el \u00a0 servicio farmac\u00e9utico en el sistema de salud debe ser brindado, o bien por los \u00a0 establecimientos farmac\u00e9uticos, o bien a trav\u00e9s de las IPS encargadas de \u00a0 distribuir intrahospitalariamente los medicamentos y los bienes e insumos \u00a0 m\u00e9dicos a los pacientes hospitalizados, y eventualmente de dispensarlos a los \u00a0 pacientes ambulatorios[31]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De este modo, los establecimientos \u00a0 farmac\u00e9uticos pueden asumir el rol de prestadores de servicios de salud del \u00a0 SGSSS respecto de las actividades de dispensaci\u00f3n ambulatoria a los afiliados \u00a0 por encargo de las EPS y de las IPS, normalmente bajo la modalidad de farmacias \u00a0 y farmacias-droguer\u00edas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
15. Ahora bien, teniendo en cuenta que, de \u00a0 hecho, los gestores farmac\u00e9uticos asumen el rol de prestadores de servicios de \u00a0 salud por suministrar tecnolog\u00edas en salud a los usuarios del sistema \u00a0 (medicamentos, insumos y bienes m\u00e9dicos), pero que normativamente no fueron \u00a0 reconocidos como tales por no haberse organizado institucionalmente como IPS, \u00a0 con el tiempo se hizo evidente la necesidad de reconocer su condici\u00f3n de actor \u00a0 dentro del sistema p\u00fablico de salud, y de someterlos al mismo r\u00e9gimen de control \u00a0 de las IPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Es as\u00ed como, el art\u00edculo 243 de la Ley \u00a0 1955 de 2019 (Plan Nacional de Desarrollo) dispuso la modificaci\u00f3n de la Ley 100 \u00a0 de 1993 para reconocer su condici\u00f3n de actores del sistema de salud, y en la Ley \u00a0 1966 de 2019, “Por medio de la cual se adoptan medidas para la gesti\u00f3n y \u00a0 transparencia en el sistema de seguridad social en salud y se dictan otras \u00a0 disposiciones”, se determin\u00f3 que los gestores farmac\u00e9uticos estar\u00edan \u00a0 sometidos al Sistema Integrado de Control, Inspecci\u00f3n y Vigilancia para el \u00a0 Sector Salud, y en particular, al control de la Superintendencia Financiera, de \u00a0 Sociedades, de Industria y Comercio y de Salud. Lo anterior, en el entendido de \u00a0 que estos gestores son parte integral del sistema, en tanto se encargan de la \u00a0 provisi\u00f3n de tecnolog\u00edas en salud a los usuarios, aunque institucionalmente no \u00a0 asuman la forma de IPS, de modo que su falta de reconocimiento como tales puede \u00a0 afectar la funcionalidad del sistema[32]. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
16. Pese a lo anterior, la mayor\u00eda de la Sala Plena \u00a0 decidi\u00f3 no tener en cuenta el marco normativo que regula a los gestores \u00a0 farmac\u00e9uticos y por lo tanto omiti\u00f3 examinar los cargos en contra del literal b) \u00a0 del art\u00edculo 12 de la Ley 1797 de 2016. En nuestro criterio, esta Corte debi\u00f3 \u00a0 resolver si el legislador desconoci\u00f3 el derecho a la igualdad ante la ley, por \u00a0 no haber hecho extensivo a los gestores farmac\u00e9uticos el beneficio otorgado a \u00a0 las IPS, de asignarles el segundo nivel en el orden de prelaci\u00f3n de cr\u00e9ditos en \u00a0 los procesos de liquidaci\u00f3n de EPS y de las IPS, respecto de las acreencias \u00a0 originadas en la dispensaci\u00f3n de medicamentos y otros bienes e insumos m\u00e9dicos a \u00a0 los afiliados del sistema de salud, por encargo de las EPS y de las IPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
17. En ese sentido, estimamos que la diferenciaci\u00f3n \u00a0 normativa subyacente al literal b) del art\u00edculo 12 de la Ley 1707 de 2016 \u00a0 vulnera el principio de igualdad ante la ley, en atenci\u00f3n a las siguientes \u00a0 razones: (i) primero, en principio y como regla general, las acreencias \u00a0 de todas las personas se encuentran en un plano de igualdad ante el deudor, de \u00a0 modo que la priorizaci\u00f3n de algunas de ellas debe estar soportado en el \u00a0 principio de raz\u00f3n suficiente; (ii) segundo, las condiciones f\u00e1cticas en \u00a0 raz\u00f3n de las cuales se otorg\u00f3 el beneficio legal a las IPS, son compartidas por \u00a0 los gestores farmac\u00e9uticos; (iii) tercero, el servicio farmac\u00e9utico en el \u00a0 sistema p\u00fablico de salud tiene algunas especificidades que refuerzan la \u00a0 necesidad de adoptar medidas especiales de protecci\u00f3n financiera, como la \u00a0 prevista en la norma impugnada; (iv) cuarto, las diferencias que se \u00a0 alegan entre las IPS y los gestores farmac\u00e9uticos, o no tienen la dimensi\u00f3n que \u00a0 se les atribuye, o carecen de trascendencia o relevancia constitucional, por no \u00a0 guardar relaci\u00f3n de conexidad con la medida diferenciadora y, finalmente (v) \u00a0aunque probablemente el otorgamiento del beneficio legal pudo tener como \u00a0 objetivo la protecci\u00f3n de los hospitales y cl\u00ednicas como actores esenciales del \u00a0 sistema de salud que ameritan y requieren medidas especiales de protecci\u00f3n, la \u00a0 categor\u00eda “IPS” resulta sobre inclusiva frente a este prop\u00f3sito porque comprende \u00a0 un repertorio m\u00e1s amplio de prestadores de servicios de salud, y, en cualquier \u00a0 caso, el servicio farmac\u00e9utico brindado por los gestores farmac\u00e9uticos, aunque \u00a0 se encuentra atomizado y es menos visible, constituye un componente relevante de \u00a0 la faceta prestacional del derecho a la salud y del sistema p\u00fablico de salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con respecto a la segunda de estas razones, debemos \u00a0 recalcar que esta Corte determin\u00f3 en la Sentencia C-125 de 2018 que el \u00a0 criterio en funci\u00f3n del cual se justificaba el beneficio legal es la condici\u00f3n \u00a0 de prestador directo del servicio de salud. Lo anterior siguiendo su \u00a0 jurisprudencia[33], seg\u00fan la cual el legislador se encontraba habilitado \u00a0 para establecer una ordenaci\u00f3n especial de las acreencias en los procesos de \u00a0 liquidaci\u00f3n de las EPS y de las IPS, ateniendo a la necesidad de garantizar el derecho a la \u00a0 salud y la funcionalidad y operatividad del sistema p\u00fablico de salud en un \u00a0 escenario de crisis en el flujo de recursos, y que, en este contexto, la \u00a0 priorizaci\u00f3n de las acreencias de las IPS era, al menos en principio, \u00a0 constitucionalmente admisible. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
18. De este modo, este Tribunal estableci\u00f3 \u00a0 en esa decisi\u00f3n que resulta constitucionalmente admisible que el legislador \u00a0 establezca una ordenaci\u00f3n especial de las acreencias en los procesos de \u00a0 liquidaci\u00f3n de las EPS y de las IPS y que, en ese marco, priorice las \u00a0 provenientes de las IPS como prestadores directos del servicio de salud a los \u00a0 afiliados, sobre la base de que existe un principio de raz\u00f3n suficiente que \u00a0 justifica la adopci\u00f3n de un esquema especial y diferenciado, as\u00ed como la \u00a0 priorizaci\u00f3n de las provenientes de los prestadores directos de los servicios de \u00a0 salud a los usuarios. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
19. Las razones expuestas demuestran con claridad que las condiciones en funci\u00f3n de las cuales \u00a0 se estructur\u00f3 el beneficio legal debatido en este proceso son compartidas no \u00a0 s\u00f3lo por las IPS, sino tambi\u00e9n por los gestores farmac\u00e9uticos, de suerte que, al \u00a0 menos en principio, la diferenciaci\u00f3n legal carec\u00eda de soporte o justificaci\u00f3n. \u00a0 En efecto, la introducci\u00f3n de una ordenaci\u00f3n especial de cr\u00e9ditos en el \u00a0 escenario de los procesos de liquidaci\u00f3n de las EPS y de las IPS, distinto del \u00a0 previsto de manera general en la legislaci\u00f3n civil, se justifica por la \u00a0 necesidad de garantizar la funcionalidad y la operatividad del sistema p\u00fablico \u00a0 de salud en escenarios de crisis financiera generados por par\u00e1lisis en el flujo \u00a0 de recursos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Este criterio, adem\u00e1s, coincide con el que el \u00a0 legislador adopt\u00f3 durante la mayor parte del proceso de aprobaci\u00f3n de la Ley \u00a0 1797 de 2016, proceso en el que se reiter\u00f3 la necesidad de proteger a los \u00a0 prestadores del servicio de salud, independientemente de su forma organizativa; \u00a0 si bien la f\u00f3rmula legislativa finalmente se modific\u00f3, tal variaci\u00f3n se \u00a0 introdujo en funci\u00f3n de la necesidad de dar mayor precisi\u00f3n al texto legal, \u00a0 circunstancia esta que sugiere que el legislador asumi\u00f3 de manera inadvertida, y \u00a0 no de manera consciente y deliberada, que exist\u00eda una equivalencia entre los \u00a0 prestadores de servicios de salud y las IPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
20. De esta manera, tanto el objeto y el \u00a0 contenido general de la Ley 1797 de 2016, como los antecedentes de la norma \u00a0 impugnada en particular, demuestran claramente que el instrumento contenido en \u00a0 el art\u00edculo 12 fue concebido por el \u00a0 \u00a0<\/p>\n
legislador como una medida de salvamento \u00a0 en favor de los prestadores del servicio de salud en tanto se trata de actores \u00a0 esenciales del sistema encargados de satisfacer la faceta prestacional de dicho \u00a0 derecho, y, en la medida en que se han visto aquejados por las \u00a0 disfuncionalidades en el flujo de recursos, que ponen en riesgo su liquidez y su \u00a0 solvencia y, por tanto, su adecuada operaci\u00f3n y la atenci\u00f3n de los afiliados y \u00a0 el suministro de las tecnolog\u00edas a estos \u00faltimos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
21. Pero no s\u00f3lo los gestores comparten \u00a0 las condiciones que justifican la priorizaci\u00f3n de las acreencias de las IPS en \u00a0 los procesos de liquidaci\u00f3n de las EPS y de las IPS, sino que, adem\u00e1s, por las \u00a0 especificidades del servicio farmac\u00e9utico, las medidas especiales de salvamento \u00a0 financiero resultan especialmente importantes. Independientemente de los \u00a0 cuestionamientos que se puedan plantear por la sobre medicalizaci\u00f3n en el actual \u00a0 contexto cultural, pol\u00edtico y econ\u00f3mico o por las disfuncionalidades de este \u00a0 sector en el mercado farmac\u00e9utico, lo cierto es que los medicamentos constituyen \u00a0 una tecnolog\u00eda fundamental de la faceta prestacional del derecho a la salud y \u00a0 del sistema p\u00fablico de salud, que incluso en ocasiones puede ubicarse en el \u00a0 n\u00facleo esencial del derecho fundamental a la salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este contexto, y en consideraci\u00f3n a que los \u00a0 establecimientos farmac\u00e9uticos no solo comparten con las IPS el estatus de \u00a0 proveedor directo del servicio de salud, sino que, adem\u00e1s, por las \u00a0 especificidades del servicio y del mercado farmac\u00e9utico constituyen un elemento \u00a0 estructural del sistema de salud, la limitaci\u00f3n del art\u00edculo 12 de la Ley 1797 \u00a0 de 2016 tiene la potencialidad de amenazar el funcionamiento del sistema de \u00a0 salud, y con este los derechos a la vida y a la salud: la provisi\u00f3n de \u00a0 medicamentos constituye una tecnolog\u00eda fundamental dentro del derecho a la \u00a0 salud, hasta el punto en que la mayor parte de los problemas asociados a la \u00a0 crisis financiera y al flujo de recursos dentro del sistema se han originado en \u00a0 la provisi\u00f3n de dicha tecnolog\u00eda, y por la complejidad subyacente al servicio \u00a0 farmac\u00e9utico, la oferta de medicamentos requiere econom\u00edas de escala altamente \u00a0 especializadas, lo que favorece una oferta restringida de establecimientos que, \u00a0 de sucumbir econ\u00f3micamente, provocar\u00edan traumatismos graves en el funcionamiento \u00a0 del sistema de salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
22. Ahora bien, aunque el accionante \u00a0 solicit\u00f3 la intervenci\u00f3n judicial para examinar la diferenciaci\u00f3n que el \u00a0 legislador habr\u00eda introducido entre las Instituciones Prestadoras de Servicios \u00a0 de Salud (IPS) y los gestores farmac\u00e9uticos cuando act\u00faan como dispensadores de \u00a0 medicamentos e insumos m\u00e9dicos de los afiliados del sistema de salud por encargo \u00a0 de las EPS y de las IPS, nuestra posici\u00f3n, derrotada en la Sala Plena, concluy\u00f3, \u00a0 primero, que la diferenciaci\u00f3n entre las IPS y los dem\u00e1s prestadores directos de \u00a0 los servicios de salud era insostenible, en la medida en que, precisamente, el \u00a0 beneficio legal se otorg\u00f3 en funci\u00f3n de esta \u00faltima calidad, y, segundo, que la \u00a0 exclusi\u00f3n de los gestores farmac\u00e9uticos del beneficio legal resultaba \u00a0 incompatible con el principio de igualdad ante la ley, en tanto estos ten\u00edan, al \u00a0 igual que las IPS, el estatus de prestadores directos de los servicios de salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Lo anterior quiere decir que consideramos \u00a0 que, aunque en la demanda de inconstitucionalidad se circunscribi\u00f3 la \u00a0 controversia jur\u00eddica a los gestores farmac\u00e9uticos que act\u00faan como dispensadores \u00a0 de medicamentos e insumos m\u00e9dicos a los usuarios por encargo de las EPS y de las \u00a0 IPS, el an\u00e1lisis de la norma demandada a la luz del principio de igualdad ante \u00a0 la ley deb\u00eda conducir a este Tribunal a la conclusi\u00f3n de que la diferenciaci\u00f3n \u00a0 legal entre las IPS y los dem\u00e1s prestadores de servicios de salud resultaba \u00a0 incompatible con la Carta Pol\u00edtica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En virtud de lo anterior, propusimos sin \u00a0 \u00e9xito a la Sala que declarara la constitucionalidad condicionada del precepto \u00a0 legal, en el entendido de que la priorizaci\u00f3n de deudas prevista en el literal \u00a0 b) del art\u00edculo 12 de la Ley 1797 de 2016 debe hacerse extensiva a los \u00a0 prestadores de servicios salud en el Sistema General de Seguridad Social, como \u00a0 pueden ser, por ejemplo, los gestores farmac\u00e9uticos respecto de las operaciones \u00a0 jur\u00eddicas en las que se act\u00fae en esta condici\u00f3n, y los profesionales \u00a0 independientes y los servicios de transporte especial, seg\u00fan consta en el \u00a0 Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De esta manera, dejamos expresas nuestras razones para \u00a0 salvar el voto en la Sentencia C-601 de 2019.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Fecha ut supra \u00a0 \u00a0<\/p>\n
GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0 \u00a0<\/p>\n
LUIS GUILLERMO GUERRERO P\u00c9REZ \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[1] Los \u00a0 antecedentes que se exponen a continuaci\u00f3n corresponden a la ponencia presentada \u00a0 por el Magistrado Luis Guillermo Guerrero P\u00e9rez.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[2] Las \u00a0 entidades y organizaciones que fueron invitadas a participar son: (i) la \u00a0 Asociaci\u00f3n Colombiana de Droguer\u00edas (ASOCOLDRO); (ii) la Asociaci\u00f3n de \u00a0 Industrias Farmac\u00e9uticas (ASINFAR); (iii) la Asociaci\u00f3n de Laboratorios \u00a0 Farmac\u00e9uticos de Investigaci\u00f3n y Desarrollo (AFINDRO); (iii) la C\u00e1mara de \u00a0 Industria Farmac\u00e9utica de la Asociaci\u00f3n Nacional de Industriales (ANDI); (iv) la \u00a0 Asociaci\u00f3n Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales P\u00fablicos \u00a0 (ACESI); la Asociaci\u00f3n Colombiana de Cl\u00ednicas y Hospitales (ACHC); (v) la \u00a0 Asociaci\u00f3n Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI); (vi) el \u00a0 Observatorio Nacional de Salud; (vii) el Instituto de Salud P\u00fablica de la \u00a0 Universidad Javeriana y la Escuela de Gobierno Alberto Lleras Camargo de la \u00a0 Universidad de los Andes; (viii) la Academia Colombiana de Jurisprudencia\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 y el Instituto Colombiano de Derecho Procesal; (ix) las facultades de Derecho de \u00a0 las universidades Externado de Colombia, Sabana, del Rosario, Libre, de \u00a0 Antioquia y de Ibagu\u00e9. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[3] El \u00a0 demandante afirma con relaci\u00f3n al rol que desempe\u00f1an farmacias y droguer\u00edas en \u00a0 el sistema de salud: \u201cson una extensi\u00f3n del acto m\u00e9dico en la medida en que \u00a0 garantizan a cada personal el acceso efectivo al tratamiento prescrito y, por \u00a0 rende, la actividad de las farmacias- droguer\u00edas y droguer\u00edas contribuye en \u00a0 forma inmediata y directa con el cumplimiento de la obligaci\u00f3n estatal de \u00a0 asegurar el servicio y garantizar el derecho a la salud”. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[4] A trav\u00e9s de concepto suscrito por Alberto Echavarri\u0301a Saldarriaga \u00a0 en calidad de Vicepresidente de Asuntos Jur\u00eddicos de la ANDI. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[5] A \u00a0 trav\u00e9s de concepto suscrito por Claudia Mari\u0301a Sterling Posada, en su calidad de \u00a0 representante legal de Cruz Verde, como miembro del Comit\u00e9\u0301 de Gestores \u00a0 Farmac\u00e9uticos de FENALCO. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[6] \u00a0Academia Colombiana de Jurisprudencia, \u00a0 a trave\u0301s de concepto suscrito por Gustavo Jose\u0301 Gnecco Mendoza; Ministerio de Salud, Asociaci\u00f3n Colombiana de Hospitales y \u00a0 Cl\u00ednicas (ACHC), mediante concepto suscrito por Juan Carlos Giraldo Valencia, en \u00a0 su calidad de representante legal de la asociaci\u00f3n; Instituto Colombiano de \u00a0 Derecho Procesal, mediante concepto suscrito por Marcel Silva Romero. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[7] \u00a0Sobre el particular, el Instituto Colombiano de Derecho Tributario manifiesta: \u00a0 \u201cLos establecimientos se rigen por las normas comunes comerciales o civiles, \u00a0 tienen como objetivo la producci\u00f3n de ganancias, su mercado es muy diverso a las \u00a0 o la venta de productos a las IPS y EPS y pueden asegurarse contra los riesgos \u00a0 en su gesti\u00f3n y sus insumos son comerciales, mientras que las entidades del \u00a0 sistema de seguridad social en salud deben sumirse y est\u00e1n atadas a los derechos \u00a0 fundamentales a la salud de toda la poblaci\u00f3n, se encuentran reguladas bajo \u00a0 controles especiales por parte de las autoridades y no pueden suspender \u00a0 unilateralmente sus labores\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[8] Seg\u00fan \u00a0 habr\u00eda aclarado la Corte Constitucional, en las sentencias C-313 de 2014, C-577 de 1997, C-086 de 2002,C-789 \u00a0 de 2002, C-308 de 1994, C-1195 de 2004 y C-262 de 2013, en virtud del art\u00edculo 48 de la Carta Pol\u00edtica, los recursos \u00a0 que reciben los actores del sistema de seguridad social en salud deben ser \u00a0 afectados exclusivamente a la consecuci\u00f3n de estos objetivos vinculados a la \u00a0 satisfacci\u00f3n de la faceta prestacional del derecho a la salud, tienen una \u00a0 naturaleza parafiscal, y gozan de una protecci\u00f3n estatal reforzada. Incluso, en \u00a0 el escenario espec\u00edfico de los procesos liquidatorios en los que se encuentran \u00a0 recursos de las instituciones de salud, este tribunal ha determinado que, al \u00a0 tratarse de recursos parafiscales, deben tener un tratamiento especial y \u00a0 preferencial. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[9] Ver \u00a0 informe de la Asociaci\u00f3n Colombiana de Hospitales y Cl\u00ednicas, de diciembre de \u00a0 2018. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[10] En este punto, agreg\u00f3 la Asociaci\u00f3n Colombiana de \u00a0 Hospitales y Cl\u00ednicas que debe considerarse la diferencia de la respuesta frente \u00a0 al incumplimiento de terceros. Mientras los establecimientos farmac\u00e9uticos \u00a0 pueden suspender el suministro o entrega de los productos, las IPS no pueden \u00a0 dejar de atender a sus pacientes, incluso si las EPS a las que pertenecen estos \u00a0 \u00faltimos persisten en el incumplimiento. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[11] A trav\u00e9s de concepto suscrito por Claudia Mari\u0301a Sterling \u00a0 Posada, en su calidad de representante legal de Cruz Verde, miembro del Comit\u00e9\u0301 \u00a0 de Gestores Farmac\u00e9uticos de FENALCO. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[12] Constituci\u00f3n Pol\u00edtica de Colombia, art\u00edculo 243: \u201cLos \u00a0 fallos que la Corte dicte en ejercicio del control jurisdiccional hacen tr\u00e1nsito \u00a0 a cosa juzgada constitucional. Ninguna autoridad podr\u00e1 reproducir el contenido \u00a0 material del acto jur\u00eddico declarado inexequible por razones de fondo, mientras \u00a0 subsistan en la Carta las disposiciones que sirvieron para hacer la \u00a0 confrontaci\u00f3n entre la norma ordinaria y la Constituci\u00f3n\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[13] Corte \u00a0 Constitucional, sentencia C-007 de 2016. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[14] Corte Constitucional, entre otras, sentencias C-774 de \u00a0 2001, C-468 de 2011 y C-007 de 2016. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[15] Corte Constitucional, sentencias C-744 de 2015, C-007 de \u00a0 2016 y C-540 de 2019. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[16] En este sentido, cuando se analiza una norma que ha sido \u00a0 objeto de an\u00e1lisis por parte de la Corte, con base en un cargo por vicio de \u00a0 forma\/procedimiento, se genera una cosa juzgada aparente respecto del contenido \u00a0 material de la disposici\u00f3n. As\u00ed, es viable un pronunciamiento de este tribunal \u00a0 sobre su compatibilidad material con la Constituci\u00f3n, sobre todo: (i) para \u00a0 garantizar con ello la supremac\u00eda constitucional, dispuesta en el Art. 4 de la \u00a0 Carta; (ii) y porque la raz\u00f3n de la inexequibilidad anterior se bas\u00f3 \u00a0 exclusivamente en asuntos de forma y no en una contrastaci\u00f3n material de la \u00a0 norma demandada con la Constituci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[17] Corte Constitucional, sentencia C-200 de 2019. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[18] Corte Constitucional, sentencia C-474 de 2016. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[19] Al respecto, en la sentencia C-283 de 2011, la Corte \u00a0 estudi\u00f3 nuevamente la validez de algunas disposiciones del C\u00f3digo Civil sobre \u00a0 porci\u00f3n conyugal que hab\u00edan sido declaradas exequibles en la sentencia C-174 de \u00a0 1996. Lo anterior, debido a que desde el a\u00f1o 1996, la jurisprudencia \u00a0 constitucional y la civil extendieron derechos a los compa\u00f1eros y compa\u00f1eras \u00a0 permanentes. Asimismo, en la sentencia C-029 de 2009, el tribunal decidi\u00f3 \u00a0 evaluar de fondo los apartes de los art\u00edculos 14 y 15 de la Ley Estatutaria 971 \u00a0 de 2005, por cuanto, las disposiciones permit\u00edan un trato diferenciado entre \u00a0 parejas homosexuales y heterosexuales, y debido al cambio jurisprudencial en el \u00a0 referente constitucional relacionado con el tratamiento de parejas homosexuales, \u00a0 se hacia necesario pronunciarse sobre las normas ante las nuevas realidades. En \u00a0 el mismo sentido, en la sentencia C-075 de 2007, la Corte analiz\u00f3 de nuevo los \u00a0 art\u00edculos 1 y 2 de la Ley 54 de 1990, considerando que el contexto normativo \u00a0 sobre el que se propone el ejercicio del control de constitucionalidad era \u00a0 formal y materialmente distinto de aquel que fue objeto de consideraci\u00f3n por la \u00a0 Corte en el a\u00f1o 1996 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[20] Corte Constitucional, sentencia C-200 de 2019. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[21] En efecto, el Decreto 780 \u00a0 de 2016, \u201cPor el cual se expide el Decreto \u00danico reglamentario del Sector Salud \u00a0 y Protecci\u00f3n Social\u201d. El art\u00edculo 2.5.3.10.5 de este decreto define que el \u00a0 servicio farmac\u00e9utico podr\u00e1 ser prestado de manera dependiente (servicio \u00a0 asistencial a cargo de la IPS que debe cumplir con los est\u00e1ndares del Sistema \u00a0 \u00danico de Habilitaci\u00f3n del Sistema Obligatorio de Garant\u00eda de Calidad en Salud. \u00a0 Administraci\u00f3n de medicamentos para pacientes hospitalizados, como \u00a0 ambulatorios), o independiente (a trav\u00e9s de establecimientos farmac\u00e9uticos). De \u00a0 acuerdo, el art\u00edculo 2.5.3.10.11. del Decreto 780, estos pueden ser mayoristas \u00a0 como laboratorios farmac\u00e9uticos o minoristas como farmacias. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[22] Dicha disposici\u00f3n normativa deja a los \u00a0 proveedores de materias primas o insumos necesarios para la producci\u00f3n o \u00a0 transformaci\u00f3n de bienes o para la prestaci\u00f3n de servicios, tal como fueron \u00a0 reconocidos en la sentencia C-125 de 2018 como una deuda quirografaria. Es importante recordar que en dicha \u00a0 sentencia, la Corte se\u00f1al\u00f3 que la prelaci\u00f3n de cr\u00e9ditos es una instituci\u00f3n civil \u00a0 de car\u00e1cter sustancial. En este sentido, la jurisprudencia constitucional ha \u00a0 reconocido dicha instituci\u00f3n, como la definici\u00f3n por parte del legislador, \u00a0 dentro su amplia potestad de configuraci\u00f3n, del orden en el cual han de ser \u00a0 pagadas las obligaciones dinerarias del deudor a cada uno de sus acreedores, \u00a0 cuando estos reclaman el respectivo pago de un mismo proceso. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[23] \u00a0Art\u00edculo 12 de la Ley 1797 de 2016. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[24] \u00a0M.P. Diana Fajardo Rivera. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[25] \u00a0Sentencia C-601 de 2019, M.P. Alejandro Linares Cantillo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[26] \u00a0Ib\u00eddem. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[27] \u00a0En tal sentido, el accionante ha debido aportar informaci\u00f3n emp\u00edrica, evidencias \u00a0 o razones que permitieran establecer el v\u00ednculo entre la medida legislativa y la \u00a0 vulneraci\u00f3n iusfundamental, es decir, entre la calificaci\u00f3n de las deudas de los \u00a0 gestores farmac\u00e9uticos como deudas quirografarias en los procesos de liquidaci\u00f3n \u00a0 de las EPS y de las IPS, y la imposibilidad de garantizar el suministro oportuno \u00a0 y adecuado de medicamentos y de bienes e insumos m\u00e9dicos a los usuarios del \u00a0 sistema de salud. No se indic\u00f3, por ejemplo, si la mayor parte de la cartera de \u00a0 los gestores es atribuible a las EPS y a las IPS, o si, como estas entidades han \u00a0 sugerido ante la opini\u00f3n p\u00fablica, la mayor parte corresponde a las deudas en \u00a0 cabeza de ADRES por concepto del suministro de medicamentos que no se encuentran \u00a0 en el Plan de Beneficios. Tampoco se indic\u00f3 si la cartera con las EPS y las IPS \u00a0 corresponde en su mayor parte o en una parte significativa a entidades que se \u00a0 encuentran en procesos de liquidaci\u00f3n, ni la forma en que el orden de prelaci\u00f3n \u00a0 de cr\u00e9ditos establecido en la norma impugnada pone en riesgo la solvencia o la \u00a0 liquidez de los gestores, hasta el punto de poner en peligro la dispensaci\u00f3n de \u00a0 medicamentos en el pa\u00eds. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[28] \u00a0Al respecto, la OCDE (Organizaci\u00f3n para la Cooperaci\u00f3n y el Desarrollo \u00a0 Econ\u00f3mico) emplea el Sistema de Cuentas de Salud (SCS) como marco conceptual \u00a0 para la estandarizaci\u00f3n de los servicios de salud, distinguiendo, seg\u00fan el tipo \u00a0 de prestaci\u00f3n brindada, entre hospitales (generales y de especialidades, de \u00a0 primer, segundo y tercer nivel de complejidad, y p\u00fablicos y privados), \u00a0 prestadores de salud ambulatoria (consultorios m\u00e9dicos, consultorios \u00a0 odontol\u00f3gicos, consultorios de otros profesionales como enfermer\u00eda, \u00a0 fonoaudiolog\u00eda, nutrici\u00f3n, fisioterapia o terapia respiratoria, centros de \u00a0 atenci\u00f3n ambulatoria, centros de cirug\u00eda ambulatoria, centros de di\u00e1lisis, \u00a0 prestadores de salud en casa como enfermer\u00eda domiciliaria o atenci\u00f3n m\u00e9dica \u00a0 domiciliaria), prestadores de cuidado residencial de cuidado de largo plazo, \u00a0 prestadores de servicios auxiliares (de transporte de pacientes y rescate, \u00a0 laboratorios m\u00e9dicos y de diagn\u00f3stico), minoristas y prestadores de bienes \u00a0 m\u00e9dicos (farmacias y vendedores de bienes y aparatos m\u00e9dicos como aud\u00edfonos, \u00a0 lentes \u00f3pticos y pr\u00f3tesis) y promotores de promoci\u00f3n y prevenci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[29] \u00a0Datos correspondientes al a\u00f1o 2014 a partir de la informaci\u00f3n financiera \u00a0 reportada por los prestadores de servicios de salud a la Superintendencia \u00a0 Nacional de Salud. Al respecto cfr. Sergio Iv\u00e1n Prada R\u00edos, Ana Melissa P\u00e9rez \u00a0 Casta\u00f1o y Andr\u00e9s Felipe Rivera Trujillo, Clasificaci\u00f3n de instituciones \u00a0 prestadores de servicios de salud seg\u00fan el sistema de cuentas de la salud de la \u00a0 Organizaci\u00f3n para la Cooperaci\u00f3n y el Desarrollo Econ\u00f3mico: el caso de Colombia, \u00a0 Revista Gerencia y Pol\u00edticas de Salud, Vol. 16 No. 32, 2017, pp. 51-65. \u00a0 Documento disponible en: \u00a0 http:\/\/www.scielo.org.Co\/udfirgus\/v161132\/1657-7027-rups-16-32-0005LOf. \u00daltimo \u00a0 acceso: 10 de septiembre de 2019. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[30] \u00a0Superintendencia Nacional de Salud, Oficina de Metodolog\u00edas de Supervisi\u00f3n y \u00a0 Resultados An\u00e1lisis de Riesgos, Informe Financiero del Sector Salud, N\u00fam. 4, \u00a0 junio de 2019. Documento disponible en: \u00a0 h(luildocs.st_ipersalud.gov.co\/Portal%20Web\/metodologias\/Informes%20de%20Estudios%20Sectoriales\/Resultados \u00a0 Financieros%20SGSSS\u00b04202018.psff. \u00daltimo acceso: 15 de septiembre de 2019. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[31] \u00a0Seg\u00fan el articulo 2.5.3.10.5 del Decreto 780 de 2016,”el servicio \u00a0 farmac\u00e9utico podr\u00e1 ser prestado de manera dependiente o independiente, en los \u00a0 t\u00e9rminos siguientes: Servicio farmac\u00e9utico independiente. Es aquel que es \u00a0 prestado a trav\u00e9s de establecimientos farmac\u00e9uticos. Servicio farmac\u00e9utico \u00a0 dependiente. Es aquel servicio asistencial a cargo de una Instituci\u00f3n Prestadora \u00a0 de Servicios de Salud, el que adem\u00e1s de las disposiciones del presente Capitulo \u00a0 debe cumplir con los est\u00e1ndares del Sistema \u00danico de Habilitaci\u00f3n del Sistema \u00a0 Obligatorio de Garant\u00eda de Calidad en Salud. Par\u00e1grafo. Una Instituci\u00f3n \u00a0 Prestadora de Servicios de Salud, adem\u00e1s de distribuir intrahospitalariamente \u00a0 los medicamentos y dispositivos m\u00e9dicos a sus pacientes hospitalizados, en las \u00a0 mismas instalaciones puede dispensar los medicamentos y dispositivos m\u00e9dicos a \u00a0 sus pacientes ambulatorios, en las condiciones establecidas en el modelo de \u00a0 gesti\u00f3n del servicio farmac\u00e9utico”. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[32] \u00a0El articulo 2 de la Ley 1966 de 2019 cre\u00f3 el denominado “Sistema Integrado de \u00a0 Control, Inspecci\u00f3n y Vigilancia para el Sector Salud”, que funciona a \u00a0 partir de la acci\u00f3n especializada y coordinada de las Superintendencias \u00a0 Financiera, de Sociedades, de Industria y Comercio y de Salud, y determin\u00f3 que \u00a0 la supervisi\u00f3n se ejerce sobre las EPS y otras aseguradoras en salud, sobre \u00a0 operadores log\u00edsticos de tecnolog\u00edas en salud y gestores farmac\u00e9uticos y, en \u00a0 general, sobre todas las sociedades del sector salud y empresas unipersonales \u00a0 que operan en el sector. Espec\u00edficamente, sobre los gestores farmac\u00e9uticos \u00a0 determin\u00f3 que estos se encuentran sometidos al Sistema Integral de Control, \u00a0 Inspecci\u00f3n y Vigilancia para el Sector Salud en tanto “realicen la \u00a0 dispensaci\u00f3n ambulatoria en establecimientos farmac\u00e9uticos a los afiliados del \u00a0 Sistema General de Seguridad Social en Salud por encargo contractual de las EPS, \u00a0 IPS y de otros actores del sistema”. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
[33] \u00a0Cfr. Sentencias C-089 de 2018 M.P. Carlos Bernal Pulido y Sentencia C-125 de \u00a0 2018 M.P. Diana Fajardo Rivera.<\/p>\n
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