T-645-96<\/p>\n
Sentencia T-645\/96 <\/p>\n
ACTO ADMINISTRATIVO-Existencia <\/p>\n
La existencia de un acto administrativo est\u00e1 ligada al momento en que la administraci\u00f3n, o excepcionalmente el particular investido de la facultad, manifiesta unilateralmente su voluntad, a trav\u00e9s del \u00f3rgano que goza de competencia y aptitud para ello y, que adem\u00e1s se encuentra rodeado de garant\u00edas formales que producen efectos jur\u00eddicos directos que permiten ejecutar con certeza y seguridad jur\u00eddica el objetivo propuesto con el acto. Es preciso distinguir los actos administrativos con actos de pura ejecuci\u00f3n o meros actos de la administraci\u00f3n, los primeros son declaraciones de voluntad con verdadera relevancia jur\u00eddica y los segundos, operaciones materiales que la administraci\u00f3n efect\u00faa en el desenvolvimiento de su actividad. <\/p>\n
PRINCIPIO DE DIGNIDAD HUMANA-Naturaleza <\/p>\n
La consagraci\u00f3n constitucional del principio de la dignidad humana como fundante en nuestro ordenamiento, exige un trato especial para el individuo, de tal forma que la persona se constituye en un fin para el Estado que vincula y legitima a todos los poderes p\u00fablicos, en especial al juez, que en su funci\u00f3n hermen\u00e9utica debe convertir este principio en un par\u00e1metro interpretativo de todas las normas del ordenamiento jur\u00eddico. Este principio impone una carga de acci\u00f3n positiva frente a los derechos, m\u00e1s a\u00fan en relaci\u00f3n con la vida, como desarrollo esencial de los valores, derechos y libertades individuales. <\/p>\n
DERECHO A LA INTEGRIDAD PERSONAL-Alcance\/DERECHO A LA SALUD-Contenido prestacional <\/p>\n
En raz\u00f3n a que el derecho a la integridad f\u00edsica es una prolongaci\u00f3n del derecho a la vida, que adem\u00e1s es una manifestaci\u00f3n directa del principio de la dignidad humana, impone tanto el respeto por el derecho a la no violencia f\u00edsica y moral, como el derecho al m\u00e1ximo trato razonable y la m\u00ednima disminuci\u00f3n del cuerpo y el esp\u00edritu. El Estado debe proteger al individuo y, cuando se trata de preservar razonablemente y en condiciones \u00f3ptimas posibles la salud, integridad y vida de personas, el Estado debe colocar todos los medios econ\u00f3micos posibles para obtener la mejor\u00eda de los administrados. Es all\u00ed donde se encuentra el indiscutible contenido prestacional del derecho a la salud, cuya destinataria es la administraci\u00f3n. <\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-No implica obligaci\u00f3n de resultado\/ENTIDAD DE SALUD-Prestaci\u00f3n del mejor servicio m\u00e9dico disponible <\/p>\n
La constitucionalizaci\u00f3n del derecho a la salud no supone la institucionalizaci\u00f3n del derecho a la mera subsistencia, sino el derecho de todas las personas, y el deber del Estado, de propiciar los medios razonables para el logro de una vida digna, lo cual incluye la lucha por unas m\u00ednimas condiciones sociales y econ\u00f3micas, en las cuales puede insertarse el derecho al m\u00e1ximo grado de curaci\u00f3n posible, previamente analizada y comunicada al paciente. Sin embargo, lo que es razonablemente exigible es la valoraci\u00f3n m\u00e9dica m\u00e1s no el resultado deseado, pues el diagn\u00f3stico proporcionado entre el fin buscado y el riesgo que sufre la persona, siempre encuentra su l\u00edmite de acci\u00f3n en lo m\u00e9dicamente posible. Por lo tanto se exige que las entidades prestadoras de servicios de salud presten, dentro de sus propios l\u00edmites operativos, econ\u00f3micos y log\u00edsticos, el mejor servicio m\u00e9dico cient\u00edficamente admisible y humanamente soportable. Las entidades encargadas de prestar servicios de salud, deben propender por un grado de garant\u00eda de m\u00e1xima utilizaci\u00f3n de los medios cient\u00edficos razonablemente disponibles. <\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Razonabilidad en la prestaci\u00f3n <\/p>\n
La consagraci\u00f3n constitucional del derecho a la salud como un derecho social, econ\u00f3mico y cultural, evidencia la dimensi\u00f3n prestacional de este derecho. La cobertura, las condiciones y la eficiencia de la prestaci\u00f3n del servicio de salud, necesariamente dependen del desarrollo econ\u00f3mico y social del pa\u00eds, por lo mismo la ejecuci\u00f3n del derecho a la salud se encuentra sujeto a la disponibilidad de recursos econ\u00f3micos y cient\u00edficos que razonablemente se encuentren disponibles. As\u00ed pues, fuera del \u00e1mbito del suministro del m\u00ednimo vital del derecho fundamental, la esencia de un derecho prestacional limita su acci\u00f3n en la razonable capacidad de los poderes p\u00fablicos y ocasionalmente de los particulares. <\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Valoraci\u00f3n m\u00e9dica necesaria en el exterior\/ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Valoraci\u00f3n m\u00e9dica necesaria en el exterior\/ACCION DE UTELA TRANSITORIA-Valoraci\u00f3n m\u00e9dica necesaria en el exterior <\/p>\n
Si la valoraci\u00f3n m\u00e9dica en el exterior se torna en una soluci\u00f3n necesaria como protecci\u00f3n real del derecho a la salud y a la integridad f\u00edsica de la demandante, debe concederse la acci\u00f3n de tutela como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. Empero, la valoraci\u00f3n m\u00e9dica en el exterior deber\u00e1 ser documental, esto es, se ordenar\u00e1 a la Caja Nacional de Previsi\u00f3n que disponga de todos los medios log\u00edsticos necesarios para que inicie contactos con especialistas for\u00e1neos, a quienes con base en los documentos que reposan en la historia cl\u00ednica de la actora, se les solicitar\u00e1 emitir un concepto que sirva de apoyo para los m\u00e9dicos tratantes de la entidad demandada. <\/p>\n
Referencia: Expediente T-104.831 <\/p>\n
Peticionaria: Luz Edith Ardila Garz\u00f3n. <\/p>\n
Procedencia: Tribunal Superior de Santa Fe de Bogot\u00e1 – Sala Civil <\/p>\n
Temas: <\/p>\n
Derechos a la salud y a la integridad personal interpretados desde la Dignidad Humana. <\/p>\n
La Salud como derecho fundamental y derecho prestacional <\/p>\n
Las entidades prestadoras de servicios m\u00e9dicos deben colocar los medios razonables para la curaci\u00f3n y prevenci\u00f3n de las dolencias. <\/p>\n
Magistrado Ponente: <\/p>\n
Dr. ALEJANDRO MART\u00cdNEZ CABALLERO <\/p>\n
Santa Fe de Bogot\u00e1, D.C., veintiseis (26) de noviembre de mil novecientos noventa y seis (1996). <\/p>\n
La Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados doctores Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz, Vladimiro Naranjo Mesa y Alejandro Mart\u00ednez Caballero, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales <\/p>\n
EN NOMBRE DEL PUEBLO <\/p>\n
Y <\/p>\n
POR MANDATO DE LA CONSTITUCI\u00d3N <\/p>\n
Ha pronunciado la siguiente <\/p>\n
SENTENCIA <\/p>\n
En la acci\u00f3n de tutela instaurada por Luz Edith Ardila Garz\u00f3n contra la Caja Nacional de Previsi\u00f3n Social, en raz\u00f3n a que, seg\u00fan la solicitante, le fueron violados los derechos fundamentales: a la vida, a la salud y a la seguridad social. <\/p>\n
I. ANTECEDENTES <\/p>\n
1. Los hechos. <\/p>\n
De acuerdo con una acta de accidente de trabajo, aprobada por la Caja Nacional de Previsi\u00f3n Social, se encuentra plenamente probado que el 30 de agosto de 1991, la actora sufri\u00f3 un accidente laboral en las veredas de Cumbal, pues ella se encontraba dictando charlas educativas en relaci\u00f3n con la nutrici\u00f3n de los ni\u00f1os de Nari\u00f1o. Narra la actora que en el momento que se desplazaba a caballo por un puente de madera, el animal se asust\u00f3 y la lanz\u00f3 al r\u00edo por el que atravesaba, produciendo algunas fracturas en la clav\u00edcula, el codo izquierdo y algunas lesiones costales, las cuales tan solo pudieron tratarse despu\u00e9s de dos d\u00edas de largo camino a Ipiales (Nari\u00f1o). <\/p>\n
Como consecuencia del accidente, se present\u00f3 un s\u00edndrome de op\u00e9rculo tor\u00e1xico post-traum\u00e1tico, con comprensi\u00f3n de arteria subclavia y plejo branquial, lesi\u00f3n que se caracteriza por dolor intenso, p\u00e9rdida de pulso arterial, modificaci\u00f3n de la coloraci\u00f3n del brazo izquierdo y la axila y, la p\u00e9rdida de cierta funcionalidad en el brazo izquierdo en forma progresiva, a tal punto que al momento de presentaci\u00f3n de la acci\u00f3n de tutela la actora no pod\u00eda realizar actividades que exigen el esfuerzo de carga de un kilo de peso. En tales circunstancias, manifiesta la actora que no puede desempe\u00f1ar a cabalidad su trabajo como nutricionista dietista en el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. <\/p>\n
El trauma que sufri\u00f3 la demandante ha sido atendido por la Caja Nacional de Previsi\u00f3n Social, qui\u00e9n efectu\u00f3 3 cirug\u00edas, la primera el 12 de agosto de 1993, en donde se realiz\u00f3 una osteos\u00edntesis de clav\u00edcula izquierda, la segunda el 6 de diciembre de ese mismo a\u00f1o, que retir\u00f3 el material de osteos\u00edntesis y, la \u00faltima el 27 de junio de 1994 que explor\u00f3 el plejo branquial con osteos\u00edntesis de clav\u00edcula e injerto \u00f3seo. Adem\u00e1s la entidad demandada, a trav\u00e9s de su contratista, autoriz\u00f3 417 sesiones de fisioterapia y la continuidad de las valoraciones y juntas m\u00e9dicas que estudian el caso de la se\u00f1ora Luz Edith Ardila Garz\u00f3n, sin embargo la persistencia del dolor y la disminuci\u00f3n de la movilidad se acent\u00faa d\u00eda a d\u00eda. <\/p>\n
En vista de que los tratamientos e intervenciones quir\u00fargicas no produjeron un optimo resultado, los galenos tratantes, hasta ese entonces m\u00e9dicos de la Sociedad m\u00e9dica Castillo & Asociados, conceptuaron: <\/p>\n
“Se revisa H.C y se valora la paciente, y se decide que la paciente ha recibido todas las opciones de tratamiento posible en el pa\u00eds, los cuales la paciente ha asumido por sus propios m\u00e9dicos, pero teniendo en cuenta la dificultad en el diagn\u00f3stico y que en el pa\u00eds no hay personas especializadas en patolog\u00edas del plejo branquial, consideramos que la paciente deber\u00e1 tener un concepto de especialista for\u00e1neo” <\/p>\n
Sin embargo, la nueva entidad contratista que debe prestar los servicios m\u00e9dicos a la accionante, la empresa Assistir S.A. realiz\u00f3 dos valoraciones, el 13 y 15 de marzo de 1996, en donde conceptu\u00f3 que la paciente debe someterse a una nueva cirug\u00eda que consiste en la resecci\u00f3n de la clav\u00edcula izquierda y si la operaci\u00f3n no produce los mejores resultados, posteriormente se extraer\u00eda la primera costilla izquierda, lo que producir\u00eda un cambio en la fisonom\u00eda y en la funcionalidad de su brazo izquierdo, pues la peticionaria quedar\u00eda imposibilitada para realizar funciones que impliquen cierto peso y tampoco podr\u00eda realizar ciertos movimientos con el miembro superior izquierdo. <\/p>\n
Las valoraciones sicol\u00f3gicas de la paciente recomiendan aplazar la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, dada la ansiedad que se presenta en la actora por el cambio de fisonom\u00eda de su cuerpo, el cual se niega a aceptar. <\/p>\n
Por lo anterior, la accionante elev\u00f3 petici\u00f3n a la entidad demandada para que a trav\u00e9s del nuevo contratista sea valorada en el exterior (recu\u00e9rdese que la Caja Nacional de Previsi\u00f3n cambi\u00f3 su car\u00e1cter, en la actualidad es EPS). Sin embargo el 19 de marzo de 1996, el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Consultivo de la Subdirecci\u00f3n General de Salud de la Caja Nacional de Previsi\u00f3n Social concluy\u00f3 que “teniendo en cuenta que el Plan Obligatorio de Salud (POS) no contempla tratamiento ni valoraciones en el exterior, es imposible acceder a dicha solicitud”. Esta decisi\u00f3n se comunic\u00f3 a la actora mediante oficio SDGS0854 de marzo 28 de 1996, suscrito por el Subdirector General de Salud de la Caja Nacional de Previsi\u00f3n Social. <\/p>\n
Por todo lo anterior, la peticionaria solicita “se me garantice que sea tratada y valorada por UN ESPECIALISTA EN PLEJO BRAQUIAL que lo exige la complejidad y la dificultad en el diagn\u00f3stico de mi patolog\u00eda. Que se trate integralmente mi salud y que no atenten m\u00e1s contra mi integridad f\u00edsica y s\u00edquica, que se determine con claridad y exactitud la patolog\u00eda que me invalida la sesi\u00f3n en referencia obligada a labor o funci\u00f3n habitual que cumplo como NUTRICIONISTA DIETISTA. Que dejen de tratarme como conejilla de indias y que se me brinde un tratamiento el 100% certero y adecuado.” <\/p>\n
II. DECISIONES JUDICIALES QUE SE REVISAN <\/p>\n
1. Primera instancia <\/p>\n
El Juzgado 9 Civil del Circuito de Santa Fe de Bogot\u00e1, en sentencia de junio 5 de 1996, concedi\u00f3 como mecanismo transitorio, el amparo del derecho a la integridad personal de la peticionaria, para lo cual orden\u00f3 que la entidad demandada “proceda a iniciar los tr\u00e1mites pertinentes establecidos para que la paciente accionante, reciba la atenci\u00f3n respectiva por parte de los galenos especializados en el exterior”. El juzgado fundament\u00f3 su decisi\u00f3n con base en los siguientes argumentos: <\/p>\n
La acci\u00f3n de tutela se encuentra dirigida contra un pronunciamiento emitido por la Caja Nacional de Previsi\u00f3n, que a juicio del a quo, es un acto administrativo susceptible de ser demandado ante la jurisdicci\u00f3n de lo contencioso administrativo. Sin embargo, el urgente amparo de derechos como la vida e integridad personal, hacen viable la presente acci\u00f3n de tutela como mecanismo transitorio. <\/p>\n
De otra parte, el juzgado se\u00f1ala que no existe vulneraci\u00f3n del derecho a la salud, pues la patolog\u00eda de la accionante “no entra\u00f1a riesgo para su automovimiento y autosubsistencia.” As\u00ed mismo, no considera pertinente el estudio en torno a la posible transgresi\u00f3n del derecho a la integridad ps\u00edquica, toda vez que “no se encuentra norma de rango constitucional que la consagre ni desarrollo jurisprudencial que la reconozca”. <\/p>\n
Ahora bien, en relaci\u00f3n con la vida e integridad f\u00edsica de la accionante, el juez de instancia considera que la intervenci\u00f3n quir\u00fargica que Assistir S.A. propone realizar, y que, seg\u00fan se desprende del expediente resulta inminente, no se “edifica sobre bases s\u00f3lidas, al no haber contado con la valoraci\u00f3n de un especialista en plejo braquial como responsablemente lo sugiri\u00f3 Castillo y Asociados”. Por consiguiente, “se podr\u00eda estar sacrificando la integridad f\u00edsica sin que se logre la recuperaci\u00f3n del movimiento del brazo”, situaci\u00f3n que amerita la protecci\u00f3n inmediata de los derechos fundamentales que se amenazan. <\/p>\n
2. Impugnaci\u00f3n <\/p>\n
El doctor Carlos Fernando Robayo Pach\u00f3n, Director de la Seccional Cundinamarca de la Caja Nacional de Previsi\u00f3n, impugn\u00f3 el fallo de primera instancia, en consideraci\u00f3n con los siguientes argumentos: <\/p>\n
De acuerdo con dispuesto en la Ley 100 de 1993, la entidad demandada viene operando como Entidad Promotora de Salud a partir del 1\u00ba de marzo de 1996, por consiguiente sujeta a la reglamentaci\u00f3n del Decreto 1938 de 1994, de la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994, y del Decreto 1295 de 1994, este \u00faltimo que en su art\u00edculo 6\u00ba, dispone: <\/p>\n
“La prestaci\u00f3n del servicio de salud se har\u00e1 en las condiciones medias de calidad que determine el Gobierno Nacional y utilizando para este prop\u00f3sito la tecnolog\u00eda disponible en el pa\u00eds” <\/p>\n
En tales circunstancias, el impugnante opina que, el Plan Obligatorio de Salud est\u00e1 dise\u00f1ado para cumplir los servicios de salud con base en los recursos y tecnolog\u00eda disponible en el pa\u00eds, lo que se ha cumplido a cabalidad por parte de la entidad demandada, pues la accionante ha recibido atenci\u00f3n m\u00e9dica que el caso requiere, sin que se haya agotado todos los recursos m\u00e9dicos necesarios para seguir el tratamiento de la paciente. <\/p>\n
3. Segunda instancia <\/p>\n
La Sala Civil del Tribunal Superior de Santa Fe de Bogot\u00e1, el 11 de julio de 1996, decidi\u00f3 revocar la providencia materia de apelaci\u00f3n, en consecuencia neg\u00f3 las pretensiones de la demanda. <\/p>\n
En su concepto, no existe una real amenaza en los derechos fundamentales de la peticionaria, por cuanto ella ha recibido cuantos tratamientos m\u00e9dicos e intervenciones quir\u00fargicas se han considerado necesarias. As\u00ed mismo, de acuerdo con la valoraci\u00f3n de los ortopedistas y del especialista en cirug\u00eda cardiovascular de la cl\u00ednica Assistir, existe una posibilidad de curaci\u00f3n que es la resecci\u00f3n de la clav\u00edcula y liberaci\u00f3n del paquete v\u00e1sculo-nervioso, con la alternativa de sustracci\u00f3n de una costilla en el futuro. En este orden de ideas, para el ad quem, el tratamiento ofrecido por la entidad demandada en ning\u00fan momento viola ni amenaza transgredir derechos fundamentales. <\/p>\n
Adicionalmente, aclar\u00f3 que si bien es cierto en el pa\u00eds no existe un m\u00e9dico especializado en plejo braquial, la dolencia que aqueja a la actora puede ser atendida por un grupo interdisciplinario, tal y como lo explic\u00f3 el Director de la Fundaci\u00f3n Instituto Neurol\u00f3gico de Colombia, pues la ausencia de un galeno especialista no impide que se pueda hacer un acertado diagn\u00f3stico y un adecuado tratamiento. <\/p>\n
De otra parte, el Tribunal manifest\u00f3 que la cotizaci\u00f3n anterior a la constituci\u00f3n de la E.P.S. y la ausencia de prestaci\u00f3n de derechos de salud por entrar en vigencia las normas que se aplican a las Entidades Promotoras de Salud, no desconoce los derechos adquiridos de la actora, pues la misma empresa expres\u00f3 que los derechos de la empleada se conservan sin modificaci\u00f3n. En todo caso, puntualiz\u00f3, “este ser\u00eda un aspecto ajeno a la acci\u00f3n de tutela, la cual no est\u00e1 instituida para proteger derechos de estricto rango legal, mientras no se pongan en juego los derechos fundamentales de las personas.” <\/p>\n
4. Intervenci\u00f3n del Defensor del Pueblo <\/p>\n
Inicialmente el presente proceso fue excluido de revisi\u00f3n por la correspondiente Sala de Selecci\u00f3n de la Corte Constitucional, por lo cual el Defensor del Pueblo, Jos\u00e9 Fernando Castro Caycedo, con base en la facultad prevista en el art\u00edculo 33 del Decreto 2591 de 1991, insisti\u00f3 en la revisi\u00f3n de los fallos, petici\u00f3n que fue aceptada. <\/p>\n
El Defensor parte de la base que la presente acci\u00f3n no cuestiona la idoneidad de los galenos tratantes, sino que se fundamenta en la preocupaci\u00f3n de la actora por las consecuencias de la operaci\u00f3n que m\u00e9dicos no especializados en su dolencia proponen, toda vez que la opci\u00f3n que se plantea trae consigo la deformidad f\u00edsica irreversible y la disminuci\u00f3n de sus condiciones f\u00edsicas para realizar la labor para la cual se prepar\u00f3. <\/p>\n
Por lo anterior, el defensor del Pueblo propone que la Corte Constitucional se pronuncie sobre si asiste o no el derecho de la actora a ser valorada por un especialista for\u00e1neo, pese al cambio de la naturaleza jur\u00eddica de la Caja Nacional de Previsi\u00f3n Social, como quiera que en principio el servicio solicitado no forma parte del plan obligatorio de salud ni se est\u00e1 en presencia de un riesgo de muerte. <\/p>\n
III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL. <\/p>\n
1. Competencia. <\/p>\n
Es competente esta Sala de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional para proferir sentencia de revisi\u00f3n dentro de la acci\u00f3n de tutela de la referencia, con fundamento en los art\u00edculos 86 inciso 2\u00ba y 241 numeral 9\u00ba de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, en concordancia con los art\u00edculos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991; adem\u00e1s, su examen se hace por virtud de la selecci\u00f3n que de dicha acci\u00f3n practic\u00f3 la Sala correspondiente, y del reparto que se verific\u00f3 en la forma se\u00f1alada por el Reglamento de esta Corporaci\u00f3n. <\/p>\n
2. La materia objeto de la actuaci\u00f3n <\/p>\n
El juez de primera instancia concede la acci\u00f3n, pero como mecanismo transitorio, por considerar que si bien existe amenaza de vulneraci\u00f3n del derecho fundamental a la integridad personal, la tutela est\u00e1 dirigida contra un acto administrativo susceptible de ser demandado ante la jurisdicci\u00f3n de lo contencioso administrativo. Mientras que el juez de segunda instancia considera que la entidad demandada ha realizado todos los medios que tiene a su alcance y, que la operaci\u00f3n propuesta es el resultado de un diagn\u00f3stico serio y responsable que es libre de ser aceptado o no por la demandante, por consiguiente, seg\u00fan su criterio no hay vulneraci\u00f3n de derechos fundamentales. <\/p>\n
Por lo anterior, esta Sala de revisi\u00f3n considera que la presente acci\u00f3n de tutela presenta un caso de tensi\u00f3n entre los derechos a la salud, a la vida y el deber de asistencia m\u00e9dica integral de las Empresas Promotoras de Salud con el correspondiente l\u00edmite prestacional que lleva impl\u00edcito la prestaci\u00f3n de este servicio. Es decir se analizar\u00e1, si nos encontramos frente a un derecho fundamental y hasta qu\u00e9 punto las entidades que prestan servicios m\u00e9dico-asistenciales se obligan frente al diagn\u00f3stico m\u00e9dico y si la responsabilidad en materia de salud del Estado, se limita por la razonabilidad de los medios operativos a disposici\u00f3n de la entidad. <\/p>\n
3. \u00bfExiste acto administrativo que puede demandarse ante la jurisdicci\u00f3n administrativa? <\/p>\n
Como primera medida esta Sala estudiar\u00e1 si el escrito que niega la valoraci\u00f3n m\u00e9dica en el exterior de la enfermedad de la peticionaria, suscrito por la Subdirecci\u00f3n General de Salud de CAJANAL, constituye un acto administrativo. El oficio objeto de estudio es el siguiente: <\/p>\n
“Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1, 28 de marzo de 1996 <\/p>\n
SDGS 0854 <\/p>\n
Se\u00f1ora <\/p>\n
LUZ EDITH ARDILA GARZ\u00d3N <\/p>\n
Profesional Universitario <\/p>\n
Carrera 50, 27-01 <\/p>\n
Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 <\/p>\n
Atento saludo, se\u00f1ora Luz Edith: <\/p>\n
En respuesta a la comunicaci\u00f3n calendada el 28 de febrero de 1996, en la cual solicita una valoraci\u00f3n en el exterior, atentamente comunico a usted que el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Consultivo de esta Subdirecci\u00f3n en la sesi\u00f3n No. 004 del 19 de marzo de 1996 estudi\u00f3 su petici\u00f3n y concluy\u00f3: <\/p>\n
“Respecto a la solicitud de la se\u00f1ora LUZ EDITH ARDILA GARZ\u00d3N, identificada con la C.C.51.798.011 quien solicita se le practique valoraci\u00f3n especializada en el exterior, el Comit\u00e9 concluye que teniendo en cuenta que el Plan Obligatorio de Salud (POS) no contempla tratamiento ni valoraciones en el exterior, es imposible acceder a dicha solicitud” <\/p>\n
Hasta otra oportunidad, <\/p>\n
SIGIFREDO FONSECA GONZ\u00c1LEZ <\/p>\n
Subdirector General de Salud (firma y Sello)” <\/p>\n
Pues bien, la existencia de un acto administrativo est\u00e1 ligada al momento en que la administraci\u00f3n, o excepcionalmente el particular investido de la facultad, manifiesta unilateralmente su voluntad, a trav\u00e9s del \u00f3rgano que goza de competencia y aptitud para ello y, que adem\u00e1s se encuentra rodeado de garant\u00edas formales que producen efectos jur\u00eddicos directos que permiten ejecutar con certeza y seguridad jur\u00eddica el objetivo propuesto con el acto. Por lo anterior, es preciso distinguir los actos administrativos con actos de pura ejecuci\u00f3n o meros actos de la administraci\u00f3n, los primeros son declaraciones de voluntad con verdadera relevancia jur\u00eddica y los segundos, operaciones materiales que la administraci\u00f3n efect\u00faa en el desenvolvimiento de su actividad. <\/p>\n
Ahora veamos, a primera vista el escrito objeto de estudio es una comunicaci\u00f3n de una decisi\u00f3n que emite el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Consultivo de la Subdirecci\u00f3n General de Salud, que es uno de los \u00f3rganos de asesor\u00eda y coordinaci\u00f3n de la entidad demandada, y por ende con funciones consultivas, de orientaci\u00f3n en asuntos t\u00e9cnicos y en la formulaci\u00f3n de pol\u00edticas de la Caja Nacional de Previsi\u00f3n. Sin embargo, si se analiza con detenimiento el escrito que origina la presente acci\u00f3n de tutela, este es un verdadero acto administrativo, pues es una manifestaci\u00f3n de voluntad de la administraci\u00f3n en torno a una situaci\u00f3n planteada, la cual produce efectos jur\u00eddicos. Es una manifestaci\u00f3n de voluntad, porque pese a que se limita a transcribir un concepto, lo asume como propio y define un derecho. De la administraci\u00f3n, la Subdirecci\u00f3n General de Salud es una autoridad administrativa que de acuerdo con el art\u00edculo 12 del Decreto 1261 de 1993, se encuentra facultada para expedir esa declaraci\u00f3n. Y, tiene la virtud de producir efectos jur\u00eddicos claros, que son la negaci\u00f3n de la prestaci\u00f3n de un servicio m\u00e9dico asistencial que a trav\u00e9s de la presente acci\u00f3n se solicitan. <\/p>\n
En este orden de ideas, esta Sala comparte la tesis planteada en primera instancia, pues la jurisdicci\u00f3n de lo contencioso administrativo es el \u00f3rgano competente para definir la legalidad y constitucionalidad de un acto administrativo. En consecuencia, el estudio que se realizar\u00e1 a continuaci\u00f3n pretender\u00e1 establecer si existe violaci\u00f3n de derechos fundamentales capaces de producir un perjuicio irremediable que autorice la intervenci\u00f3n del juez de tutela como garante de los derechos fundamentales que la Constituci\u00f3n propugna. <\/p>\n
4. Derechos a la salud y a la Integridad Personal <\/p>\n
La jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n1 distingue la salud como derecho prestacional y como derecho fundamental, frontera aunque aparentemente imprecisa resulta relevante y materializable en la apreciaci\u00f3n del caso particular. Por consiguiente, en el presente asunto, la principal pauta para la determinaci\u00f3n de si se discuten, con exclusividad, derechos fundamentales o derechos prestacionales, partir\u00e1 del an\u00e1lisis de si la omisi\u00f3n en la valoraci\u00f3n m\u00e9dica especializada que permite la prestaci\u00f3n del servicio m\u00e9dico adecuado, est\u00e1 dentro del n\u00facleo esencial del derecho a la vida y a la salud como derechos fundamentales, pese a que la situaci\u00f3n no conlleva un riesgo de muerte sino la alteraci\u00f3n permanente en la figura de la paciente. <\/p>\n
Ahora bien, la Corte Constitucional2 ha sido reiterativa en se\u00f1alar que la salud en principio no es un derecho fundamental, salvo el derecho de los ni\u00f1os, y en casos concretos debidamente analizados por el juez de tutela, cuando este derecho se encuentre vinculado clara y directamente con la protecci\u00f3n de un derecho indudablemente fundamental. Es por ello que en la mayor\u00eda de los casos el derecho a la salud se torna fundamental cuando se ubica en conexidad con el derecho a la vida o el derecho a la integridad personal, este \u00faltimo considerado como un derecho fundamental aut\u00f3nomo y con su propia especificidad, que se deduce del art\u00edculo 12 constitucional, y por tanto susceptible de ser protegido a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela3. Sobre el particular esta Corporaci\u00f3n expres\u00f3: <\/p>\n
“El derecho a la vida comporta como extensi\u00f3n el derecho a la integridad f\u00edsica y moral, as\u00ed como el derecho a la salud. No se puede establecer una clara l\u00ednea divisoria entre los tres derechos, porque tienen una conexi\u00f3n \u00edntima, esencial y, por ende, necesaria. El derecho a la salud y el derecho a la integridad f\u00edsica y moral, se fundamentan en el derecho a la vida, el cual tiene su desarrollo inmediato en aquellos. Ser\u00eda absurdo reconocer el derecho a la vida, y al mismo tiempo, desvincularlo de los derechos consecuenciales a la integridad f\u00edsica y a la salud. Desde luego es factible establecer entre los tres derechos una diferencia de raz\u00f3n con fundamento en el objeto jur\u00eddico protegido de manera inmediata; as\u00ed, el derecho a la vida protege de manera pr\u00f3xima el acto de vivir. La integridad f\u00edsica y moral, la plenitud y totalidad de la armon\u00eda corporal y espiritual del hombre, y el derecho a la salud, el normal funcionamiento org\u00e1nico del cuerpo, as\u00ed como el adecuado ejercicio de las facultades intelectuales”4. <\/p>\n
Ahora bien, en el caso que nos ocupa, existe una tensi\u00f3n, por una parte entre los derechos fundamentales a la salud y a la integridad personal que se traduce en la virtualidad de la incapacidad permanente a la que estar\u00eda sometida la peticionaria con la intervenci\u00f3n quir\u00fargica sin una valoraci\u00f3n especializada, la cual se propone como \u00fanica forma de posible recuperaci\u00f3n de la dolencia, y por otra parte en la capacidad econ\u00f3mica del Estado -ahora de las entidades del sistema de salud en Colombia- para afrontar los costos que genera una evaluaci\u00f3n m\u00e9dica en el exterior. Es por ello que esta Sala de Revisi\u00f3n analizar\u00e1 la situaci\u00f3n planteada. <\/p>\n
La consagraci\u00f3n constitucional del principio de la dignidad humana como fundante en nuestro ordenamiento (art. 1\u00ba), exige un trato especial para el individuo, de tal forma que la persona se constituye en un fin para el Estado que vincula y legitima a todos los poderes p\u00fablicos, en especial al juez, que en su funci\u00f3n hermen\u00e9utica debe convertir este principio en un par\u00e1metro interpretativo de todas las normas del ordenamiento jur\u00eddico. Por consiguiente, este principio impone una carga de acci\u00f3n positiva frente a los derechos, m\u00e1s a\u00fan en relaci\u00f3n con la vida, como desarrollo esencial de los valores, derechos y libertades individuales. <\/p>\n
En este orden de ideas, en raz\u00f3n a que el derecho a la integridad f\u00edsica es una prolongaci\u00f3n del derecho a la vida, que adem\u00e1s es una manifestaci\u00f3n directa del principio de la dignidad humana, impone tanto el respeto por el derecho a la no violencia f\u00edsica y moral, como el derecho al m\u00e1ximo trato razonable y la m\u00ednima disminuci\u00f3n del cuerpo y el esp\u00edritu. As\u00ed pues, el Estado debe proteger al individuo y, cuando se trata de preservar razonablemente y en condiciones \u00f3ptimas posibles la salud, integridad y vida de personas, el Estado debe colocar todos los medios econ\u00f3micos posibles para obtener la mejor\u00eda de los administrados. Por consiguiente, es all\u00ed donde se encuentra el indiscutible contenido prestacional del derecho a la salud, cuya destinataria es la administraci\u00f3n. <\/p>\n
5. El derecho a la salud no implica una obligaci\u00f3n de resultado <\/p>\n
La constitucionalizaci\u00f3n del derecho a la salud no supone la institucionalizaci\u00f3n del derecho a la mera subsistencia, sino el derecho de todas las personas, y el deber del Estado, de propiciar los medios razonables para el logro de una vida digna, lo cual incluye la lucha por unas m\u00ednimas condiciones sociales y econ\u00f3micas, en las cuales puede insertarse el derecho al m\u00e1ximo grado de curaci\u00f3n posible, previamente analizada y comunicada al paciente. Sin embargo, lo que es razonablemente exigible es la valoraci\u00f3n m\u00e9dica m\u00e1s no el resultado deseado, pues el diagn\u00f3stico proporcionado entre el fin buscado y el riesgo que sufre la persona, siempre encuentra su l\u00edmite de acci\u00f3n en lo m\u00e9dicamente posible. <\/p>\n
Por lo anterior, resulta indiscutible que la Constituci\u00f3n otorga un trato diligente del derecho a la salud, por lo tanto se exige que las entidades prestadoras de servicios de salud presten, dentro de sus propios l\u00edmites operativos, econ\u00f3micos y log\u00edsticos, el mejor servicio m\u00e9dico cient\u00edficamente admisible y humanamente soportable, con mayor raz\u00f3n en el caso planteado, si la \u00fanica opci\u00f3n m\u00e9dica que se plantea evidencia una indiscutible alteraci\u00f3n de la integridad personal y un detrimento en las condiciones de vida de la paciente, como fue oportunamente informada por los galenos tratantes. <\/p>\n
No obstante, la Sala aclara que en el presente asunto no se discute la viabilidad m\u00e9dica del tratamiento propuesto por los galenos de la entidad demandada, ni se realiza un juicio axiol\u00f3gico en relaci\u00f3n con cual de los conceptos m\u00e9dicos es el mejor o el peor, lo que se discute desde la perspectiva constitucional es la negaci\u00f3n al estudio de otras alternativas posibles que propenden por la mayor calidad de vida de la paciente5. <\/p>\n
Ahora, aunque el concepto de calidad de vida en t\u00e9rminos generales es una noci\u00f3n valorativa que depender\u00e1 de criterios subjetivos de quienes ponderen una situaci\u00f3n frente a otra, de la cual es inevitable sustraer las condiciones de tiempo, lugar y cultura dominante de lo que se entiende por calidad de vida, hay franjas que son directamente relacionadas con aspectos jur\u00eddicamente relevantes en el derecho que determinan la intervenci\u00f3n de los poderes p\u00fablicos para promocionar la situaci\u00f3n individual afectada. Pues bien, el deterioro en marco existencial de un paciente necesariamente presenta relaci\u00f3n directa con la calidad de vida y de salud medianamente sopesada. Por consiguiente, las entidades encargadas de prestar servicios de salud, deben propender por un grado de garant\u00eda de m\u00e1xima utilizaci\u00f3n de los medios cient\u00edficos razonablemente disponibles. <\/p>\n
As\u00ed pues, pese a que a trav\u00e9s de una tutela no es posible ordenar la realizaci\u00f3n de un tratamiento m\u00e9dico espec\u00edfico y que s\u00f3lo corresponde se\u00f1alarlo al m\u00e9dico tratante. Lo que s\u00ed puede hacerse mediante la acci\u00f3n de tutela es dar la orden de que se le preste el servicio asistencial hospitalario y m\u00e9dico de acuerdo con las condiciones posibles, es por ello que, una entidad que presta servicios m\u00e9dicos no debe olvidar que en la Constituci\u00f3n de 1991, la consagraci\u00f3n superior del valor de la dignidad humana y de los derechos fundamentales de la vida e integridad personal y en conexidad con ellos, el derecho a la salud, exigen la m\u00e1xima diligencia en el diagn\u00f3stico m\u00e9dico, y que por lo tanto se debe utilizar las condiciones operativas y cient\u00edficas razonablemente disponibles en el pa\u00eds. M\u00e1s a\u00fan, cuando resulta una realidad incontrovertible que la medicina es una de las ciencias que mayor avance ha logrado en el siglo que corre, pues la aplicaci\u00f3n de la investigaci\u00f3n en todas las \u00e1reas ha sido innegable, lo que ha mejorado el nivel y calidad de vida del ser humano. Por consiguiente, la utilizaci\u00f3n de medios apropiados en beneficio de los pacientes, tales como el intercambio de conocimientos t\u00e9cnicos, la utilizaci\u00f3n del internet, son instrumentos que no se deben desechar cuando la funci\u00f3n social de la medicina se trata de “propender por la prevenci\u00f3n de las enfermedades, el perfeccionamiento de la especie humana y el mejoramiento de los patrones de vida de la colectividad”, de acuerdo con lo se\u00f1alado por el art\u00edculo 1\u00ba de la Ley 23 de 1981. <\/p>\n
6. Derechos adquiridos ante las Entidades Promotoras de Salud <\/p>\n
De otra parte, y en raz\u00f3n a que el representante de la entidad demandada opina que la atenci\u00f3n m\u00e9dica de sus afiliados en el exterior no se permite en el nuevo sistema de seguridad social, y que por consiguiente, la negativa de la prestaci\u00f3n de este servicio en el caso particular, se encuentra amparada por la ley; esta Sala de Revisi\u00f3n considera importante hacer algunas precisiones: <\/p>\n
En primer lugar, las disposiciones del nuevo sistema de salud en Colombia, no son aplicables en sentido estricto al caso concreto, pues el accidente laboral de la actora ocurri\u00f3 varios a\u00f1os antes de la vigencia de la Ley 100 de 1993, tiempo desde el cual la actora viene siendo tratada. Por lo tanto, resulta plenamente aplicable lo que establece el art\u00edculo 289 de esa ley: “la presente disposici\u00f3n rige a partir de la fecha de su publicaci\u00f3n, salvaguarda los derechos adquiridos y deroga todas las disposiciones que le sean contrarias….” <\/p>\n
Por consiguiente, debe aplicarse la norma que se encontraba vigente, esto es, el Decreto 3135\/68, que en su art\u00edculo 14 dispone: <\/p>\n
“Prestaciones a cargo de las entidades de previsi\u00f3n: <\/p>\n
La entidad de previsi\u00f3n social a la cual se halle afiliado el empleado o trabajador, efectuar\u00e1 el reconocimiento y pago de las siguientes prestaciones: <\/p>\n
1. A los empleados p\u00fablicos y trabajadores oficiales. <\/p>\n
a. asistencia m\u00e9dica, obst\u00e9trica, farmac\u00e9utica, quir\u00fargica y hospitalaria” <\/p>\n
La anterior disposici\u00f3n se complementa con la Ley 10 de 1990 que en su art\u00edculo 4\u00ba dispone que “el sistema de salud (que est\u00e1 a cargo del Estado) comprende los procesos de fomento, prevenci\u00f3n, tratamiento y rehabilitaci\u00f3n; que en \u00e9l intervienen diversos factores, tales como los de orden biol\u00f3gico, ambiental, de comportamiento y de atenci\u00f3n, propiamente dicha, y que de \u00e9l forman parte tanto el conjunto de entidades p\u00fablicas y privadas del sector salud…” <\/p>\n
De otra parte, a\u00fan en el caso de que se aplicara el nuevo r\u00e9gimen de salud, la norma en que se fundamenta la impugnaci\u00f3n, no prohibe los servicios m\u00e9dicos en el exterior, tan solo determina m\u00ednimos exigibles por el Estado, esto es, lo m\u00ednimo que deben ofrecer las Entidades Promotoras de Salud son “condiciones medias de calidad, con la utilizaci\u00f3n de la tecnolog\u00eda disponible en el pa\u00eds”, m\u00e1xime si el propio art\u00edculo 1\u00ba de la Ley 100 de 1993 dispone que “el sistema de seguridad social tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la persona para obtener una calidad de vida acorde con la dignidad humana.” <\/p>\n
En tales circunstancias, el argumento que expone el demandado no constituye una talanquera para la prestaci\u00f3n de un servicio m\u00e9dico o una valoraci\u00f3n m\u00e9dica en el exterior de la dolencia que aqueja a la actora. <\/p>\n
7. Razonabilidad en la prestaci\u00f3n del servicio de salud <\/p>\n
Ahora bien, pese a que de acuerdo con el an\u00e1lisis que antecede, en este caso concreto la salud se torna en un derecho fundamental, la pretensi\u00f3n de la actora se dirige a elevar un nivel de calidad de vida que implica una prestaci\u00f3n determinada a cargo de la entidad promotora de salud demandada, de tal manera que no se puede desconocer que aqu\u00ed el elemento prestacional del derecho a la salud, es tambi\u00e9n nuclear. En otras palabras, para esta Sala resulta claro que la pretensi\u00f3n de la presente tutela se ubica en el terreno de los derechos fundamentales prestacionales6, toda vez que aunque se discute un derecho fundamental, el juez de tutela no puede ser ajeno a la propia capacidad del Estado y de los particulares encargados de la prestaci\u00f3n del servicio de salud. <\/p>\n
As\u00ed pues, la consagraci\u00f3n constitucional del derecho a la salud como un derecho social, econ\u00f3mico y cultural, evidencia la dimensi\u00f3n prestacional de este derecho. Por lo cual, la cobertura, las condiciones y la eficiencia de la prestaci\u00f3n del servicio de salud, necesariamente dependen del desarrollo econ\u00f3mico y social del pa\u00eds, por lo mismo la ejecuci\u00f3n del derecho a la salud se encuentra sujeto a la disponibilidad de recursos econ\u00f3micos y cient\u00edficos que razonablemente se encuentren disponibles. As\u00ed pues, fuera del \u00e1mbito del suministro del m\u00ednimo vital del derecho fundamental, la esencia de un derecho prestacional limita su acci\u00f3n en la razonable capacidad de los poderes p\u00fablicos y ocasionalmente de los particulares. <\/p>\n
En estas circunstancias, el int\u00e9rprete no puede desconocer la limitaci\u00f3n monetaria y log\u00edstica a la que est\u00e1n sometidas las entidades prestadoras de servicios m\u00e9dicos. Por consiguiente, en el presente asunto, la interpretaci\u00f3n del derecho fundamental a la salud debe estar orientada por criterios de razonabilidad que se ubican en la misma consagraci\u00f3n constitucional de la dimensi\u00f3n prestacional del derecho. Esto significa que el juez de tutela no puede proferir decisiones que desbordan la capacidad operativa del Estado, pues su decisi\u00f3n ser\u00eda inocua, por lo tanto, contraria a la funci\u00f3n judicial y al principio de eficacia de la funci\u00f3n p\u00fablica. Por consiguiente, el juez debe buscar el sentido razonable de la decisi\u00f3n, que consiste en “sujetarse a un criterio de prudencia y moderaci\u00f3n”7, de tal forma que en el momento de sopesar y ponderar los derechos, valores y principios en conflicto, busque un equilibrio capaz de proferir una decisi\u00f3n jur\u00eddica razonable. <\/p>\n
8. Decisi\u00f3n a tomar <\/p>\n
Por lo expuesto, vemos que la tensi\u00f3n entre la salud como derecho fundamental y como derecho prestacional que se limita por la capacidad operativa del Estado, exige una ponderaci\u00f3n de los bienes afectados para el logro de una decisi\u00f3n razonable. Es por ello que si valoraci\u00f3n m\u00e9dica en el exterior se torna en una soluci\u00f3n necesaria como protecci\u00f3n real del derecho a la salud y a la integridad f\u00edsica de la se\u00f1ora Luz Edith Ardila Garz\u00f3n, debe concederse la acci\u00f3n de tutela como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable. Empero, la valoraci\u00f3n m\u00e9dica en el exterior deber\u00e1 ser documental, esto es, se ordenar\u00e1 a la Caja Nacional de Previsi\u00f3n que disponga de todos los medios log\u00edsticos necesarios para que inicie contactos con especialistas for\u00e1neos en plejo branquial, a quienes con base en los documentos que reposan en la historia cl\u00ednica de la actora, se les solicitar\u00e1 emitir un concepto que sirva de apoyo para los m\u00e9dicos tratantes de la entidad demandada. <\/p>\n
Como consecuencia de lo anterior, esta Sala de Revisi\u00f3n encargar\u00e1 al juez de primera instancia la vigilancia peri\u00f3dica de la actuaci\u00f3n de la entidad demandada, quien deber\u00e1 actuar conforme a los lineamientos se\u00f1alados en esta sentencia. <\/p>\n
VI. DECISI\u00d3N <\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por autoridad de la Constituci\u00f3n, <\/p>\n
RESUELVE <\/p>\n
Primero.- REVOCAR la sentencia del julio 11 de 1996 proferida por la Sala Civil del Tribunal Superior de Santa Fe de Bogot\u00e1, en consecuencia CONFIRMAR los numerales primero, segundo, cuarto y quinto del fallo del 5 de junio de 1996 del Juzgado 9 Civil del Circuito de esta ciudad, REVOCAR el numeral tercero de esta providencia. <\/p>\n
Segundo.- ORDENAR a la Caja Nacional de Previsi\u00f3n Social que facilite la valoraci\u00f3n m\u00e9dica documental en el exterior de la patolog\u00eda que aqueja a la actora, para lo cual en el t\u00e9rmino de 15 d\u00edas contados a partir de la comunicaci\u00f3n, iniciar\u00e1 el proceso para lograr dicha valoraci\u00f3n. Lo anterior, ser\u00e1 informado al juez de primera instancia por medio de informes peri\u00f3dicos en donde se constate el cumplimiento de esta sentencia. <\/p>\n
Tercero.- Para los efectos del art\u00edculo 36 del Derecho 2591 de 1991, el juzgado de origen har\u00e1 las notificaciones y tomar\u00e1 las medidas adecuadas. <\/p>\n
Cuarto.- Env\u00edese copia de la presente sentencia a la Defensor\u00eda del Pueblo y a la Caja Nacional de Previsi\u00f3n Social. <\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, comun\u00edquese e ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. <\/p>\n
ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
FABIO MORON DIAZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
VLADIMIRO NARANJO MESA <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO <\/p>\n
Secretaria General <\/p>\n
<\/p>\n
1 En relaci\u00f3n con el tema pueden verse las sentencias T-484 de 1992. M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz, T-409 de 1995. M.P. Antonio Barrera Carbonell. <\/p>\n
2Al respecto pueden consultarse las sentencias T-130 de 1993, T-116 de 1993, T-366 de 1993, T-13 de 1995, T-005 de 1995, T-271 de 1995, T-312 de 1996, T-314 de 1996, entre otras. <\/p>\n
3Pueden verse, entre otras, las sentencias T-308 de 1993. M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz, T-025 de 1994. M.P. Jorge Arango Mej\u00eda y T-503 de 1994. M.P. Vladimiro Naranjo Mesa. <\/p>\n
4Sentencia T-123 de 1994. M.P. Vladimiro Naranjo Mesa. <\/p>\n
5En relaci\u00f3n con la mejor calidad de vida como elemento importante dentro del derecho constitucional a la salud, puede verse la sentencia T-433 de 1994 M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz. <\/p>\n
6En relaci\u00f3n con este tema puede consultarse Cossio D\u00edaz, Jos\u00e9 Ram\u00f3n. Estado Social y Derechos de Prestaci\u00f3n. Centro de Estudios Constitucionales. Madrid. 1989. P\u00e1gs. 181 y ss. <\/p>\n
7Sentencia T-574 de 1995. M.P. Vladimiro Naranjo Mesa. <\/p>\n
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T-645-96 Sentencia T-645\/96 ACTO ADMINISTRATIVO-Existencia La existencia de un acto administrativo est\u00e1 ligada al momento en que la administraci\u00f3n, o excepcionalmente el particular investido de la facultad, manifiesta unilateralmente su voluntad, a trav\u00e9s del \u00f3rgano que goza de competencia y aptitud para ello y, que adem\u00e1s se encuentra rodeado de garant\u00edas […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[23],"tags":[],"class_list":["post-2704","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-1996"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2704","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=2704"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2704\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=2704"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=2704"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=2704"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}