\u00a0 \u00a0 Sentencia C-162\/22\u00a0 \u00a0<\/p>\n
MECANISMO DE PRESUPUESTO M\u00c1XIMO Y SU L\u00cdMITE DE PAGO IMPUESTO A LA ADRES-No desconoce los principios de buena fe, confianza leg\u00edtima y seguridad jur\u00eddica de las EPS \u00a0<\/p>\n
La Corte concluy\u00f3 que la buena fe de las EPS no fue defraudada con un cambio intempestivo en cuanto al modelo de recobro por cuanto: (i) desde la adopci\u00f3n del modelo de exclusi\u00f3n introducida con la Ley 1751 de 2015 lo expresamente excluido no se financia con recursos destinados a la seguridad social en salud; (ii) se ampli\u00f3 la cobertura de los servicios y tecnolog\u00edas con financiaci\u00f3n UPC; (iii) el mecanismo de presupuestos m\u00e1ximos opera como una financiaci\u00f3n adicional que persigue que el Estado siga sufragando los servicios y tecnolog\u00edas no cubiertos con la UPC por medio de un pago anticipado y, (iv) en casos excepcionales subsiste el recobro a la ADRES. En cuanto a la presunta violaci\u00f3n del principio de confianza leg\u00edtima por cuenta de la sustituci\u00f3n del sistema de recobros por el mecanismo de presupuesto m\u00e1ximos ni siquiera fue posible su valoraci\u00f3n por cuanto no existe una expectativa leg\u00edtima fundada en hechos concretos, objetivos e inequ\u00edvocos que permita analizar la afectaci\u00f3n de este principio constitucional. Y, en cuanto a la seguridad jur\u00eddica, tampoco se desconoce en el caso bajo estudio. Ello, debido a que en abstracto no se avizora una inaplicaci\u00f3n de la ley que debe cobijar a cada situaci\u00f3n, puesto que los gastos facturados en vigencia del sistema de recobro se tramitaron bajo dicho instrumento. Aquellos pendientes de pago se garantizan por medio de la norma integrada al disponer que la ADRES podr\u00e1 girar aquellos recursos que correspondan al saneamiento de pasivos, y claramente, a partir del 1\u00b0 de marzo de 2020 entr\u00f3 en funcionamiento el mecanismo de presupuestos m\u00e1ximos. \u00a0<\/p>\n
COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL-Inexistencia por cargos distintos \u00a0<\/p>\n
El cargo formulado en la demanda que dio origen a la Sentencia C-126 de 2020 es sustancialmente distinto al cargo presentado en esta oportunidad, de modo tal que la Corte Constitucional no pierde competencia para pronunciarse, en este evento, sobre el fondo de la cuesti\u00f3n planteada. \u00a0<\/p>\n
INTEGRACION DE UNIDAD NORMATIVA-Reglas jurisprudenciales para la procedencia excepcional \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
UNIDAD NORMATIVA Y PROPOSICION JURIDICA INCOMPLETA-Diferencias \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
INTEGRACION DE UNIDAD NORMATIVA-Configuraci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
LIBERTAD DE CONFIGURACI\u00d3N LEGISLATIVA EN MATERIA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance \u00a0<\/p>\n
LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-L\u00edmites en desarrollo legislativo \u00a0<\/p>\n
Dentro de los l\u00edmites sustanciales o materiales, en principio, se pueden encontrar los principios de la buena fe, confianza leg\u00edtima y seguridad jur\u00eddica. Reconocidos, el primero expl\u00edcitamente y el segundo y tercero impl\u00edcitamente, en el art\u00edculo 83 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE LA BUENA FE-Definici\u00f3n\/PRINCIPIO DE LA BUENA FE-No es absoluto \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE CONFIANZA LEGITIMA-Alcance\/PRINCIPIO DE CONFIANZA LEGITIMA-No se opone a modificaci\u00f3n de leyes \u00a0<\/p>\n
El principio de confianza leg\u00edtima como l\u00edmite del legislador implica que: (i) el Congreso de la Rep\u00fablica cuenta con un ampl\u00edsimo margen de configuraci\u00f3n y por lo tanto puede modificar o derogar las leyes; (ii) es plausible que durante el tr\u00e1nsito legislativo adopte un conjunto de medidas para facilitar el cambio normativo, sin que ello constituya un imperativo en todos los casos; (iii) en el evento de generarse cambios sustanciales en la normativa solo se protegen las expectativas leg\u00edtimas fundadas en hechos concretos, objetivos e inequ\u00edvocos, sin que las meras expectativas tengan alg\u00fan tipo de salvaguarda. Por lo tanto, se requiere, como m\u00ednimo la existencia de una situaci\u00f3n jur\u00eddica consolidada dada bajo el r\u00e9gimen anterior y su consecuente afectaci\u00f3n por la ley posterior. \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE SEGURIDAD JURIDICA-Alcance \u00a0<\/p>\n
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Reconocimiento de UPC \u00a0<\/p>\n
SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA DE SALUD-Jurisprudencia constitucional \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
SUMINISTRO DE SERVICIOS Y TECNOLOG\u00cdAS EN SALUD-Financiaci\u00f3n\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En la actualidad, se reconocen tres formas de financiaci\u00f3n distintas: UPC, presupuestos m\u00e1ximos y recursos de la ADRES. Ello, seg\u00fan se trate de (i) servicios y tecnolog\u00edas PBS, garantizados a trav\u00e9s de los mecanismos de protecci\u00f3n con que cuenta el sistema de salud -de protecci\u00f3n colectiva o de protecci\u00f3n individual- o (ii) servicios y tecnolog\u00edas excluidos de financiaci\u00f3n con recursos p\u00fablicos de la salud. Con lo anterior queda claro que la financiaci\u00f3n de los servicios y tecnolog\u00edas en salud que han sido expresamente excluidos de aquel siempre ha estado en cabeza del Estado; asimismo, que todo lo incluido en el PBS es financiado con cargo a la UPC, a los techos o presupuestos m\u00e1ximos y en menor medida a los recursos de la ADRES. \u00a0<\/p>\n
SERVICIOS Y TECNOLOG\u00cdAS NO FINANCIADOS CON CARGO A LOS RECURSOS DE LA UPC-Mecanismo de presupuesto m\u00e1ximo \u00a0<\/p>\n
Expediente: D-14.375 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n p\u00fablica de inconstitucionalidad en contra del art\u00edculo 240 de la Ley 1955 de 2019, \u201cPor la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022. \u201cPacto por Colombia, Pacto por la Equidad\u201d y el art\u00edculo 5 de la Ley 1966 de 2019 \u201cPor medio de la cual se adoptan medidas para la gesti\u00f3n y transparencia en el Sistema de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones\u201d \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
JORGE ENRIQUE IB\u00c1\u00d1EZ NAJAR\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1 D.C., once (11) de mayo de dos mil veintid\u00f3s (2022). \u00a0<\/p>\n
La Sala Plena de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
Dentro del proceso adelantado, en los t\u00e9rminos de los art\u00edculos 40.6, 241.4 y 242 de la Constituci\u00f3n y el Decreto 2067 de 1991,1 con ocasi\u00f3n de la acci\u00f3n p\u00fablica de inconstitucionalidad interpuesta por Aida Helena Vergara, en contra del art\u00edculo 240 de la Ley 1955 de 2019 y el art\u00edculo 5 de la Ley 1966 de 2019 integrado. \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
A. Norma demandada \u00a0<\/p>\n
A continuaci\u00f3n, se transcribe la disposici\u00f3n demandada. \u00a0<\/p>\n
\u201cLey 1955 de 2019 \u00a0<\/p>\n
(mayo 25)2 \u00a0<\/p>\n
Por el cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022, \u2018Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad\u2019 \u00a0<\/p>\n
EL CONGRESO DE LA REP\u00daBLICA DE COLOMBIA, \u00a0<\/p>\n
DECRETA: \u00a0<\/p>\n
(\u2026)\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cART\u00cdCULO 240. EFICIENCIA DEL GASTO ASOCIADO A LA PRESTACI\u00d3N DEL SERVICIO Y TECNOLOG\u00cdAS NO FINANCIADOS CON CARGO A LOS RECURSOS DE LA UPC. Los servicios y tecnolog\u00edas en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC ser\u00e1n gestionados por las EPS quienes los financiar\u00e1n con cargo al techo o presupuesto m\u00e1ximo que les transfiera para tal efecto la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). El techo o presupuesto m\u00e1ximo anual por EPS se establecer\u00e1 de acuerdo a la metodolog\u00eda que defina el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social, la cual considerar\u00e1 incentivos al uso eficiente de los recursos. En ning\u00fan caso, el cumplimiento del techo por parte de las EPS deber\u00e1 afectar la prestaci\u00f3n del servicio. Lo anterior, sin perjuicio del mecanismo de negociaci\u00f3n centralizada contemplado en el art\u00edculo 71 de la Ley 1753 de 2015.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEn todo caso, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) considerar\u00e1n la regulaci\u00f3n de precios, aplicar\u00e1n los valores m\u00e1ximos por tecnolog\u00eda o servicio que defina el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social y remitir\u00e1n la informaci\u00f3n que este requiera. La ADRES ajustar\u00e1 sus procesos administrativos, operativos, de verificaci\u00f3n, control y auditor\u00eda para efectos de implementar lo previsto en este art\u00edculo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cPAR\u00c1GRAFO. Las EPS podr\u00e1n implementar mecanismos financieros y de seguros para mitigar el riesgo asociado a la gesti\u00f3n de los servicios y tecnolog\u00edas no financiados con cargo a los recursos de la UPC.\u201d \u00a0<\/p>\n
Ley 1966 de 2019 \u00a0<\/p>\n
(julio 11)3 \u00a0<\/p>\n
Por medio de la cual se adoptan medidas para la gesti\u00f3n y transparencia en el Sistema de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. \u00a0<\/p>\n
EL CONGRESO DE COLOMBIA \u00a0<\/p>\n
DECRETA: \u00a0<\/p>\n
(\u2026)\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cART\u00cdCULO 5. VALORES M\u00c1XIMOS DE RECOBROS.\u00a0En ning\u00fan caso la administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), podr\u00e1 reconocer y pagar servicios y tecnolog\u00edas en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC, salvo los recursos destinados al saneamiento de pasivos estipulado en la presente ley, cuando estos sean superiores a los valores y techos m\u00e1ximos que para el efecto establezca el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social, a partir de una metodolog\u00eda que tenga en cuenta los valores recobrados o cobrados, y considerando incentivos por el uso eficiente de los recursos. La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) reportar\u00e1 y enviar\u00e1 al Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social las bases de datos estandarizados de conformidad con el mecanismo, periodicidad, variables, oportunidad, detalle y calidad que dicho ministerio defina, a trav\u00e9s del portal de registro electr\u00f3nico y del Sistema Integral de Informaci\u00f3n contenidos en la presente ley.\u201d \u00a0<\/p>\n
B. La demanda\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Inicialmente, el escrito de demanda sosten\u00eda que el art\u00edculo 240 transcrito, al establecer un techo presupuestal en la financiaci\u00f3n de los servicios no cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud -en adelante, PBS-, violaba la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica porque: (i) desconoc\u00eda los principios de buena fe, confianza leg\u00edtima y seguridad jur\u00eddica que se desprenden de su art\u00edculo 83; (ii) vulneraba el principio de libertad econ\u00f3mica previsto en su art\u00edculo 333, e (iii) incurr\u00eda en una omisi\u00f3n legislativa relativa. No obstante, en la etapa preliminar, se inadmitieron los cargos segundo y tercero,4 lo cuales, al no ser subsanados fueron objeto de rechazo.5 Por lo tanto, la presente Sentencia, solo se referir\u00e1 al primero de ellos como \u00fanico cargo.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. \u00danico cargo. Presunto desconocimiento de los principios de buena fe, confianza leg\u00edtima y seguridad jur\u00eddica. Dice la demandante que estos principios se desconocen toda vez que, el art\u00edculo acusado obliga a las EPS -en su interpretaci\u00f3n- a asumir todo servicio o tecnolog\u00eda en salud no financiado con cargo a la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n -en adelante, UPC- y que el establecimiento de un techo presupuestal frente a la financiaci\u00f3n de insumos no cubiertos por el PBS, hace que el riesgo patrimonial se traslade a las EPS, pues estas, en cualquier caso: (i) no podr\u00e1n dejar de prestar los servicios en salud que requieran los usuarios del sistema, y (ii) no podr\u00e1n recobrar al Estado lo que inviertan por el suministro de servicios excluidos del PBS, como tradicionalmente lo ven\u00edan haciendo. Para llegar a esta conclusi\u00f3n, la demandante record\u00f3 y resalt\u00f3 que las EPS solo est\u00e1n obligadas \u201ca garantizar las coberturas del plan de beneficios definido por el propio Estado\u201d.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Precisamente por esto, se\u00f1al\u00f3 la demandante, naci\u00f3 la figura del recobro ante el Estado para todos aquellos eventos en que una EPS reconozca a una persona un servicio o tecnolog\u00eda excluido de dicho plan, pues es el Estado el que debe responder financieramente cuando ello ocurra. De este modo, indic\u00f3 que \u201c[o]bligar a las EPS para que asuman con cargo a la UPC y\/o a sus propios recursos, todo aquel servicio no financiado con cargo a dicha unidad de pago por capitaci\u00f3n y\/o no cubierto en el plan de beneficios, deviene en una ruptura al equilibrio econ\u00f3mico del contrato en el marco del cual han decido asumir su funci\u00f3n legal y administrar el sistema de salud por delegaci\u00f3n del Estado, claro, teniendo su origen en la Constituci\u00f3n y la Ley, a la luz de los art\u00edculos 48 y 49 Constitucionales, que habilitan la relaciones p\u00fablico \u2013 privadas en el sector de la seguridad social en salud\u201d. Por esto, resalt\u00f3, la norma \u201cgenera un cambio abrupto en las reglas de juego que ven\u00edan consolidadas desde hace m\u00e1s de 20 a\u00f1os en la relaci\u00f3n EPS\u2013ESTADO\u201d, minando as\u00ed los principios de la confianza leg\u00edtima y de la seguridad jur\u00eddica.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Como complemento de lo dicho, la actora se\u00f1ala que \u201cla norma demandada entra en directa confrontaci\u00f3n con la facultad leg\u00edtima y constitucional que le asiste a las aseguradoras dentro del sistema de salud de repetir contra el Estado por todo aquello que las primeras deban asumir en exceso de las cargas legales que les corresponden; dicho de otra manera, al incorporar la norma acusada como lo hace, TECHOS PRESUPUESTALES a las coberturas de los servicios no cubiertos en el plan de beneficios, trasladando por lo tanto el riesgo del exceso contra el patrimonio de las entidades aseguradoras, se genera un da\u00f1o antijur\u00eddico para estas \u00faltimas, en tanto y en cuanto estamos ante una medida desproporcionada que, modifica abruptamente las reglas del juego que tanto constitucional como legalmente imperan en el sistema general de seguridad social en salud de manera pac\u00edfica y por m\u00e1s de 20 a\u00f1os, derivando de contera una ruptura del equilibrio econ\u00f3mico en la relaci\u00f3n ESTADO \u2013 ASEGURADOR, m\u00e1xime, cuando quiera que, tales aseguradores no tienen la facultad de limitar la prescripci\u00f3n de servicios a cargo de los profesionales m\u00e9dicos tratantes, so pena de entrar en los terrenos del desconocimiento de la AUTONOM\u00cdA M\u00c9DICA que les resulta constitucionalmente protegida como es apenas natural, a m\u00e1s del goce efectivo del DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
C. Tr\u00e1mite procesal \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Mediante el Auto del 9 de septiembre de 2021, se admiti\u00f3 parcialmente la demanda y se decret\u00f3 la pr\u00e1ctica de algunas pruebas, con el objeto de que tanto el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social, como la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), aportaran elementos de juicio que permitieran resolver la eventual inconstitucionalidad de los enunciados normativos demandados. Como consecuencia de ello, se recaud\u00f3 la siguiente informaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Informe presentado por el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social, por conducto de apoderada, remiti\u00f3 un escrito en el que intervino y absolvi\u00f3 las dudas planteadas por la Corte Constitucional. Con esta finalidad se\u00f1al\u00f3 que la implementaci\u00f3n del presupuesto m\u00e1ximo s\u00ed implica un cambio en la financiaci\u00f3n de los servicios y tecnolog\u00edas que no hacen parte del PBS. Sin embargo, explic\u00f3 que este mecanismo facilita la prestaci\u00f3n del servicio de salud a los afiliados, en tanto y en cuanto las EPS ya no tendr\u00e1n que soportar un tr\u00e1mite administrativo a efectos de que se les reconozca lo invertido al suministrar insumos que no se financian con la UPC.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Este presupuesto m\u00e1ximo, a\u00f1adi\u00f3, se calcula con base en la metodolog\u00eda establecida para el efecto por el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social. En dicha metodolog\u00eda se toman en consideraci\u00f3n \u201caspectos relevantes como la estimaci\u00f3n de las cantidades (de la utilizaci\u00f3n de servicio y tecnolog\u00edas que reportan realmente los afiliados) y de los valores de referencia realizada con base en los hist\u00f3ricos de los \u00faltimos cinco a\u00f1os, informaci\u00f3n que lleva impl\u00edcito el comportamiento epidemiol\u00f3gico y las din\u00e1micas del sistema de salud colombiano, permitiendo que la remuneraci\u00f3n de los servicios y tecnolog\u00edas, se acoja a las din\u00e1micas y realidades del mercado\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Se\u00f1al\u00f3 que la implementaci\u00f3n de este nuevo mecanismo no se dio de modo intempestivo, en tanto fue socializado con los distintos actores del sector salud, en las reuniones previas a la presentaci\u00f3n del proyecto de ley del Plan Nacional de Desarrollo. Pero, adem\u00e1s, se\u00f1al\u00f3 que la socializaci\u00f3n del mecanismo no se agot\u00f3 all\u00ed, pues, luego de la sanci\u00f3n de la Ley 1955 de 2019, se propiciaron nuevos espacios de participaci\u00f3n en las instalaciones del Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social, en los cuales se discuti\u00f3 \u201ccon los equipos t\u00e9cnicos de las EPS (actuarios) y dem\u00e1s actores del sistema interesados\u201d la metodolog\u00eda para calcular los presupuestos m\u00e1ximos. De todas estas reuniones se adjuntaron las actas respectivas.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El Ministerio se\u00f1al\u00f3 igualmente que el c\u00e1lculo de los presupuestos m\u00e1ximos se adopt\u00f3 finalmente mediante las Resoluciones 205 de 2020 y 586 de 2021. Acto seguido present\u00f3 las f\u00f3rmulas que sirven al prop\u00f3sito de computar dichos presupuestos. Con todo, record\u00f3 que el art\u00edculo 14 de la Resoluci\u00f3n 586 de 2021 contempla la posibilidad de que los presupuestos m\u00e1ximos se reajusten \u201c[p]or solicitud de revisi\u00f3n o ajuste de la EPS o EOC, una vez el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social verifique la informaci\u00f3n aportada y determine la necesidad\u201d. Resalt\u00f3 que, en el art\u00edculo 18 de la misma Resoluci\u00f3n, se contempla que el Ministerio \u201crealizar\u00e1 de manera peri\u00f3dica el seguimiento y monitoreo del presupuesto m\u00e1ximo y que, a partir del resultado de este, podr\u00e1 evaluar la suficiencia o superaci\u00f3n del presupuesto m\u00e1ximo, teniendo en cuenta como m\u00ednimo las cantidades reportadas en los m\u00f3dulos del cierre del ciclo del suministro y de facturaci\u00f3n de la herramienta tecnol\u00f3gica MIPRES, los valores por UMC y los traslados de afiliados\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. As\u00ed mismo, resalt\u00f3 que los presupuestos m\u00e1ximos constituyen \u201cuna bolsa de recursos p\u00fablicos con valores estimados, destinada al pago de tratamientos no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS)\u201d. Indic\u00f3 que es su responsabilidad actuar como rector de la pol\u00edtica p\u00fablica en salud y que, en cuanto tal, le corresponde establecer estrategias \u201cque [permitieran] el uso eficiente y racional de los recursos disponibles para garantizar el derecho fundamental a la salud a trav\u00e9s del SGSSS\u201d. Siguiendo ese prop\u00f3sito y teniendo en cuenta lo consignado en el art\u00edculo 240 de la Ley 1955 de 2019, defini\u00f3 la metodolog\u00eda para calcular el presupuesto m\u00e1ximo y para reajustarlo cuando fuere necesario.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Informe presentado por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud \u2013 ADRES \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El Jefe de la Oficina Jur\u00eddica de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud \u2013 ADRES, remiti\u00f3 escrito mediante el cual intervino para referirse a la constitucionalidad de la norma demandada y a la vez respondi\u00f3 los interrogantes planteados en el Auto del 9 de septiembre de 2021.6 Frente al tema probatorio, envi\u00f3 un reporte en el que se encuentra una relaci\u00f3n de los servicios y tecnolog\u00edas en salud que, no siendo financiados con cargo a la UPC, se han prestado desde el a\u00f1o 2015 a la fecha. Asimismo, indic\u00f3 que mientras en el 2015 el valor de los recobros ascend\u00eda a 2.6 billones de pesos, en el a\u00f1o 2020 se pag\u00f3, por el mismo concepto, una suma cercana a los 3.2 billones de pesos. Se aclara que los pagos por recobros efectuados en las vigencias 2020-2021, correspond\u00edan a servicios en salud prestados en los a\u00f1os previos.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En relaci\u00f3n con lo girado en favor de las EPS por concepto de presupuestos m\u00e1ximos, se\u00f1al\u00f3 que en el a\u00f1o 2020 se entreg\u00f3 la suma de 4.17 billones de pesos. En el a\u00f1o 2021, hasta septiembre, se hab\u00edan girado 3.8 billones de pesos. A su turno, present\u00f3 los resultados del monitoreo que efectu\u00f3 sobre los presupuestos m\u00e1ximos para la vigencia 2020. No present\u00f3 detalles respecto de la vigencia 2021 porque, seg\u00fan afirm\u00f3, ese monitoreo no le correspond\u00eda. Con todo, respecto de la vigencia 2020, se\u00f1al\u00f3 que con cargo a los presupuestos m\u00e1ximos se presentaron (i) 10.241.647 registros de medicamentos por valor de 3.9 billones de pesos (el 82% del valor suministrado); (ii) 225.715 registros de procedimientos por valor de $211.314.890.512 (el 4% del valor suministrado); (iii) 523.777 registros de APME7 por valor de $300.264.465.353 (el 6% del valor suministrado); y (iv) 1.039.585 registros de servicios complementarios por valor de $372.503.023.959 (el 8% del valor total suministrado). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Se\u00f1al\u00f3 que los ajustes a los presupuestos m\u00e1ximos pueden darse por el n\u00famero de afiliados nuevos que reciben las EPS por virtud de los traslados. posibilidad contemplada en la Resoluci\u00f3n 206 de 2020. Tambi\u00e9n a\u00f1adi\u00f3 que se han hecho reajustes a los presupuestos m\u00e1ximos, especialmente, cuando ha existido el riesgo de que la prestaci\u00f3n de los servicios supere el rubro entregado a cada EPS. Teniendo en cuenta lo anterior, mediante la Resoluci\u00f3n 2459 del 22 de diciembre de 2020 -por ejemplo- se llev\u00f3 a cabo un reajuste a trav\u00e9s del cual se le entreg\u00f3, a algunas EPS, un valor adicional que ascend\u00eda a $207.632.027.466. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. A\u00f1adi\u00f3 que \u201cNO es posible calificar el presupuesto m\u00e1ximo como una prima de aseguramiento, en el entendido de que la asignaci\u00f3n de recursos por este concepto no se determina tomando de base el total de afiliados y la estimaci\u00f3n del riesgo de dicha poblaci\u00f3n. El del valor a girar por presupuestos m\u00e1ximos surge de los hist\u00f3ricos reportados por diversos agentes del Sistema (IPS, operadores log\u00edsticos de tecnolog\u00edas de salud, gestores farmac\u00e9uticos, EPS de ambos reg\u00edmenes ordinarios y Entidades Obligadas a Compensar – EOC) en el MIPRES sobre prestaciones de servicios en salud que no estuviesen cubiertos con los recursos de la UPC\u201d. En tal sentido, resalt\u00f3 que las fuentes de financiaci\u00f3n conocidas como UPC y presupuestos m\u00e1ximos, eran distintas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Finalmente, se\u00f1al\u00f3 que los presupuestos m\u00e1ximos tienen varias ventajas, a saber: (i) permiten la eliminaci\u00f3n de los tr\u00e1mites de los recobros, (ii) financian todos los servicios excluidos de la UPC con base en una proyecci\u00f3n anual, (iii) permiten un mayor flujo en los recursos de salud que redunda en una mejor prestaci\u00f3n del servicio a los usuarios, y (iv) desincentivan el uso de las acciones de tutela. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
D. Intervenciones \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Una vez recaudado el material probatorio solicitado, mediante Auto del 25 de octubre de 2021, se procedi\u00f3 con (i) la fijaci\u00f3n en lista del asunto; (ii) la comunicaci\u00f3n sobre el inicio del proceso a los Presidentes del Senado de la Rep\u00fablica y de la C\u00e1mara de Representantes, al Presidente de la Rep\u00fablica, a la Directora del Departamento Nacional de Planeaci\u00f3n, y a los Ministros de Salud y Protecci\u00f3n Social, y de Hacienda y Cr\u00e9dito P\u00fablico; (iii) el traslado a la Procuradora General de la Naci\u00f3n; y, (iv) la invitaci\u00f3n a diversas entidades p\u00fablicas y privadas, as\u00ed como a expertos en la materia, para que rindieran su concepto t\u00e9cnico.8 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Los intervinientes dentro del proceso fueron: (i) la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud \u2013ADRES; (ii) el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social; (iii) la Universidad de Cartagena; (iv) el ciudadano Germ\u00e1n Ernesto Ponce Bravo; (v) la EPS SURA; (vi) el ciudadano Jos\u00e9 Francisco Mafla; (vii) la ACEMI; (viii) la EPS SANITAS; y (ix) el Ministerio de Hacienda y Cr\u00e9dito P\u00fablico. Finalmente, se recibi\u00f3 el concepto de la Se\u00f1ora Procuradora General de la Naci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Para una mejor exposici\u00f3n de las intervenciones, aquellas ser\u00e1n agrupadas, seg\u00fan su contenido, as\u00ed: las que solicitan una declaratoria de exequibilidad de la medida; las que consideran que la norma demandada es inconstitucional; y, las que solicitan declarar una exequibilidad condicionada. A rengl\u00f3n seguido se expondr\u00e1 el concepto de la Se\u00f1ora Procuradora General de la Naci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Intervenciones que solicitan una declaratoria de exequibilidad \u00a0<\/p>\n
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\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En especial, el Ministerio de Hacienda y Cr\u00e9dito P\u00fablico precis\u00f3 que la norma demandada hace parte de un conjunto de medidas adoptadas con el prop\u00f3sito de fortalecer y asegurar la sostenibilidad y calidad del sistema de salud, as\u00ed como de garantizar la eficiencia del gasto destinado a salud. En particular, la creaci\u00f3n del acuerdo de punto final contemplado en los art\u00edculos 237 y 238 de la Ley 1955 de 2019 tiene como eje central el saneamiento de pasivos por cuenta de los servicios y tecnolog\u00edas no financiados con cargo a la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n, al igual que la generaci\u00f3n de condiciones que impidan que estos pasivos se sigan generando y acumulando. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Ese Ministerio record\u00f3 que antes de la expedici\u00f3n de la Ley 1955 de 2019, la gesti\u00f3n de los servicios y tecnolog\u00edas no financiados con cargo a la UPC por parte de las Entidades Promotoras de Salud se realizaba a trav\u00e9s del sistema de cobros y recobros. Por ejemplo, luego de la prescripci\u00f3n por parte del profesional de la salud, la EPS estaba en la obligaci\u00f3n de dispensar el servicio o tecnolog\u00eda en salud y, posteriormente, presentar el cobro o recobro a la ADRES para que esta pudiera realizar un proceso de auditor\u00eda sobre las cuentas. Solo despu\u00e9s de ejecutar este proceso, y en caso de que las cuentas obtuvieran resultado de auditor\u00eda positivo, se configuraba un pasivo que hac\u00eda procedente el pago. As\u00ed, desde el dise\u00f1o institucional este mecanismo padec\u00eda de una serie de limitaciones, a saber:\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201ci) En la medida en que el proceso requer\u00eda, como m\u00ednimo, la prescripci\u00f3n de la tecnolog\u00eda en salud, su prestaci\u00f3n, la presentaci\u00f3n del cobro\/recobro y la posterior auditor\u00eda, el mecanismo generaba rezagos en el flujo de recursos para el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Elementos como los plazos para la presentaci\u00f3n de los cobros\/recobros por parte las EPS (3 a\u00f1os despu\u00e9s de la prestaci\u00f3n del servicio), sumados a los plazos para la realizaci\u00f3n de la auditor\u00eda y para solventar glosas, generaban un lento flujo de recursos para aseguradores y prestadores.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cii) La alta litigiosidad vinculada fundamentalmente a los resultados de las auditor\u00edas, con el costo a\u00f1adido asociado a los intereses de mora.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201ciii) La falta de incentivos para la adecuada gesti\u00f3n del riesgo por parte de los aseguradores. En la medida que la totalidad de servicios y tecnolog\u00edas en salud dispensados, sin importar la pertinencia m\u00e9dica o su costo, eran sujetos a recobro, las EPS no ten\u00edan incentivos para realizar gesti\u00f3n del riesgo en salud ni administraci\u00f3n del riesgo financiero.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201civ) La baja predictibilidad del gasto.\u201d \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En l\u00ednea con lo anterior, la Direcci\u00f3n General de Regulaci\u00f3n Econ\u00f3mica de la Seguridad Social del Ministerio de Hacienda y Cr\u00e9dito P\u00fablico destac\u00f3 que el establecimiento de los presupuestos m\u00e1ximos ha permitido solucionar los problemas asociados con los recobros, en los siguientes sentidos:\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201ci) Propende por una mayor liquidez para el SGSSS, pues en la medida que los pagos se realizan de manera anticipada, las EPS cuentan con los recursos para el pago de estos servicios y tecnolog\u00edas de manera inmediata.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cii) Redunda en baja litigiosidad, pues no se depende de los resultados de una auditor\u00eda.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201ciii) Los incentivos para realizar la gesti\u00f3n del riesgo en salud y administraci\u00f3n del riesgo financiero se encuentran alineados, tal y como sucede con la UPC.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201civ) El gasto resulta predecible, sin perjuicio de que sea importante que el mecanismo contin\u00fae madurando en varios sentidos que contribuyan a perfeccionar la realizaci\u00f3n de los c\u00e1lculos a trav\u00e9s de los cuales se define el techo o presupuesto m\u00e1ximo al que alude la norma demandada.\u201d \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Concluy\u00f3 que la norma demandada, lejos de vulnerar el art\u00edculo 83 superior, \u201cen la medida que se obliga a las EPS a realizar la gesti\u00f3n del riesgo en salud y administrar el riesgo financiero, los presupuestos m\u00e1ximos cumplen con una funci\u00f3n vital de la que adolec\u00edan los recobros: permite racionalizar el gasto en salud. En otras palabras, no solamente mejoran los resultados en salud (v\u00eda gesti\u00f3n del riesgo en salud), sino que adem\u00e1s mejoran la calidad del gasto. As\u00ed, este cambio legislativo permite garantizar la sostenibilidad financiera del SGSSS, pues mediante la norma demandada se configur\u00f3 una herramienta para la optimizaci\u00f3n y buena gesti\u00f3n de los servicios no financiados con cargo a la UPC, as\u00ed como tambi\u00e9n se busc\u00f3 incrementar la eficiencia en el gasto\u201d.9 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Por su parte, el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social indic\u00f3 que la sostenibilidad del sistema de salud es un objetivo importante a seguir, de conformidad con lo dispuesto en el art\u00edculo 6 de la Ley 1751 de 2015.10 Resalt\u00f3 que la implementaci\u00f3n de los presupuestos m\u00e1ximos persigue \u201cel saneamiento progresivo de la cartera asociada a servicios y tecnolog\u00edas no financiados con cargo a la UPC as\u00ed como un efectivo control del gasto en salud, entre los agentes del sistema de salud en los reg\u00edmenes contributivo y subsidiado, generando una nueva forma en la pr\u00e1cticas financieras\u201d.11 El Ministerio resalt\u00f3 que \u201c[l]as tecnolog\u00edas en salud que no se encontraban financiadas en el mencionado plan [se refiere al PBS] eran asumidas por el Estado bajo la figura de recobros, los cuales con el pasar de los a\u00f1os se fueron transformando en una fuente de gasto desmedido y sistem\u00e1tico\u201d.12\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En consideraci\u00f3n de ese Ministerio, el crecimiento de los recobros, la imposibilidad de controlar el presupuesto que el Estado estaba destinado al pago de los mismos, la cantidad de tutelas que se presentaban por ciudadanos con el objeto de acceder a insumos excluidos del PBS y la complejidad en los tr\u00e1mites interadministrativos que supon\u00edan los referidos recobros, fueron las causas que motivaron la b\u00fasqueda de un mecanismo de financiaci\u00f3n distinto que contemplara el giro de recursos antes de que los servicios -que no se financian con la UPC- sean prescritos, solicitados y suministrados. Perpetuar la figura de los recobros acudiendo al principio de confianza leg\u00edtima, se\u00f1al\u00f3 el Ministerio, desconocer\u00eda todos los problemas que esta tiene. La Universidad de Cartagena resalt\u00f3, citando a esta Corte, que el principio de la confianza leg\u00edtima no es absoluto y, por tanto, no impide al Congreso de la Rep\u00fablica la emisi\u00f3n de nuevas normas. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En consideraci\u00f3n de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, resulta necesario hacer la distinci\u00f3n entre los siguientes conceptos:\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
DEFINICI\u00d3N \u00a0\u00a0<\/p>\n
Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n \u2013 UPC \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
El valor que reconoce el Sistema a cada EPS para garantizar de la prestaci\u00f3n de los servicios de salud.13 Esa UPC garantiza un Plan de Beneficios a los afiliados.14 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Presupuesto M\u00e1ximo de Recobro \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
El valor calculado que la ADRES transfiere a las EPS para que \u00e9stas realicen gesti\u00f3n y garanticen a sus afiliados los servicios y tecnolog\u00edas en salud no financiadas con cargo a la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n \u2013 UPC. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. As\u00ed, si bien el cargo explica que las EPS ten\u00edan la garant\u00eda de acudir al recobro para recuperar los gastos por servicios no incluidos en los Planes de Beneficios, no puede olvidarse que dicha posibilidad parte de la base que el Estado no hab\u00eda reconocido ning\u00fan valor con anterioridad a ese gasto, rompiendo el equilibrio entre esos agentes y la Administraci\u00f3n. Sin embargo, no puede trasladarse ese mismo an\u00e1lisis a la realidad actual, pues \u00e9sta es diferente, toda vez que, el Sistema cre\u00f3 una nueva fuente de financiaci\u00f3n para atender dichas prestaciones, la cual es girada de manera previa a cualquier gasto por parte de la EPS, permitiendo a dicha entidad contar con los recursos de manera anticipada y evitando finalmente que tenga que asumirlos con cargo a su patrimonio. As\u00ed las cosas, en ning\u00fan momento el art\u00edculo 240 de la Ley 1955 de 2019 se\u00f1ala o sugiere que las EPS financien servicios no incluidos en el Plan de Beneficios con recursos de UPC o con recursos propios. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En concepto de la Universidad de Cartagena, \u201cante la evidente crisis financiera del sistema de salud y el crecimiento de la deuda derivada de servicios y tecnolog\u00edas no financiados por la unidad de pago por capitaci\u00f3n (UPC), se hizo necesario la creaci\u00f3n de nuevos mecanismos de control para mejorar el manejo y la perpetuidad del sistema y la eficacia de la utilizaci\u00f3n e inversi\u00f3n del buen manejo de sus recursos\u201d.15 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Por su parte, el experto Germ\u00e1n Ernesto Ponce Bravo indic\u00f3 que no comparte la interpretaci\u00f3n de la demandante sobre el alcance de la norma enjuiciada, por cuanto la medida prevista por el art\u00edculo 240 de la Ley 1955 de 2019 busca mejorar el flujo de recursos del sistema general de salud, limitando el mecanismo de recobro de prestaciones no contempladas en la UPC, a trav\u00e9s del giro directo de recursos a las EPS ex ante, y no ex post como sucede en la actualidad, es decir, que en lugar de que la administradora haga el recobro despu\u00e9s de prestar el servicio, o despu\u00e9s de un proceso auditor\u00eda y soluci\u00f3n de glosas, reciba los recursos con anterioridad y de manera peri\u00f3dica, con base en un c\u00e1lculo t\u00e9cnico y de car\u00e1cter prospectivo, que permita una bolsa de recursos suficiente para responder por una debida prestaci\u00f3n del servicio. Mejorar el flujo de recursos con este cambio de procedimiento, pretende materializar los principios de integralidad y oportunidad en la atenci\u00f3n que garantiza el derecho a la salud, porque condiciona el uso de recursos a la efectiva gesti\u00f3n del modelo por resultados.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El gr\u00e1fico 1 muestra a continuaci\u00f3n el camino que desde la pol\u00edtica p\u00fablica se viene transitando con el fin de consolidar el modelo de aseguramiento para mejorar la prestaci\u00f3n del servicio. Incluso, para llegar al art\u00edculo 240 de la Ley 1955 de 2019 se requer\u00edan pasos precedentes y, en este sentido, se encuentran medidas que ya vienen imponiendo un l\u00edmite al monto del recobro, como se desarrollar\u00e1 m\u00e1s adelante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cGr\u00e1fico 1. Ruta de mecanismo de financiamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Fuente: elaboraci\u00f3n propia.\u201d \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Se\u00f1al\u00f3 que la confianza leg\u00edtima y la libertad de empresa de las Entidades Promotoras de Salud \u2013 EPS, se encuentran condicionadas al mecanismo de aseguramiento que fundamenta la administraci\u00f3n del sistema de salud. As\u00ed las cosas, si el Sistema General de Seguridad Social en Salud \u2013 SGSSS es el conjunto de pol\u00edticas, instituciones, normas, recursos y mecanismos orientados a garantizar el acceso efectivo de los habitantes del territorio nacional al servicio de salud en condiciones de integralidad y calidad; el aseguramiento en salud, es el mecanismo t\u00e9cnico y financiero que garantiza el acceso a los servicios y tecnolog\u00edas en salud, bajo las condiciones previstas en el plan de beneficios regulado por el Estado. Esta es la raz\u00f3n por la cual se entiende que el aseguramiento en salud, en tanto instrumento econ\u00f3mico y financiero, forma parte integral del SGSSS, y que en el marco de la demanda que nos ocupa, es el elemento central. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En cuanto a la unificaci\u00f3n de plan b\u00e1sico de atenci\u00f3n y la figura del recobro como mecanismo de financiaci\u00f3n, estim\u00f3 que el objetivo de la medida acusada era el de garantizar el derecho a la salud de una forma efectiva, conllevando a una reducci\u00f3n de las acciones de tutela. As\u00ed, de acuerdo con las cifras de la Defensor\u00eda del Pueblo (2018) y de la Corte Constitucional, en el 2013, de las 454.500 tutelas, 115.147 fueron por salud y a 2019 se hab\u00edan presentado 207.367, para una tasa de crecimiento del 80%. De esta manera, se increment\u00f3 en 5 p.p. su participaci\u00f3n en el periodo de referencia. Es vital destacar que desde 2009, la salud es la segunda causal invocada v\u00eda tutela. De las no financiadas por UPC, seg\u00fan el Ministerio de Salud (2020), en 2010 representaban el 46%, posteriormente, se estabiliz\u00f3 en el 2011 a 2015 en aproximadamente el 40%, para 2018 su participaci\u00f3n baj\u00f3 al 18%.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Por su parte, frente al crecimiento del recobro, se\u00f1al\u00f3 que desde el a\u00f1o 2012 a 2018, los valores recobrados han pasado de $1.7 billones a $4.5 billones, seg\u00fan la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, esto ocurre por la presi\u00f3n de las nuevas tecnolog\u00edas en salud, como es el caso de los medicamentos de altos costos, e igualmente, por el aumento en los costos de los medicamentos, siendo este tema de precios su causa principal, m\u00e1s que el n\u00famero de personas solicitando estos servicios. Lo anterior pese a que el Gobierno ha fijado mecanismos de control de precios, la actualizaci\u00f3n del PBS, implementaci\u00f3n MIPRES, eliminaci\u00f3n de los CTC y valores m\u00e1ximos de recobro. De acuerdo con la Contralor\u00eda General de la Rep\u00fablica (2020), el diferencial entre los valores recobrados y aprobados que en promedio es del 23% entre 2014 y 2017 ser\u00eda por las glosas, mientras que, en 2018 ocurre por la suspensi\u00f3n de la auditor\u00eda a partir del mes de abril, en la transici\u00f3n de la creaci\u00f3n de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u201cGr\u00e1fico 2. Valores recobrados y aprobados para el periodo 2012 a 2018 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En suma, concluy\u00f3 que la afirmaci\u00f3n de la demandante en la cual se\u00f1ala: \u201cCon ello resulta claro el desequilibrio financiero y la libertad econ\u00f3mica que amparan la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica de Colombia, al imponer cargas y erogaciones que estos sujetos pasivos (EPSS) no est\u00e1n obligados a soportar y m\u00e1s a\u00fan, en detrimento de la ecuaci\u00f3n o equilibrio econ\u00f3mico del contrato que rige la relaci\u00f3n ESTADO \u2013 EPS\u201d, no es del todo precisa, en la medida que el Estado continuar\u00e1 cumpliendo con su obligaci\u00f3n, pero en (i) un marco de eficiencia de los recursos financieros destinados a la salud, estableciendo el presupuesto m\u00e1ximo para un grupo de tecnolog\u00edas que se encuentran bien representado en la base de datos de MIPRES, y de la misma manera, (ii) a\u00fan continua la opci\u00f3n de hacer recobros para aquellos medicamentos clasificados por el INVIMA como vitales no disponible para compras centralizadas y aquellos requeridos para pacientes con enfermedades hu\u00e9rfanas diagnosticados por primera vez en 2020. Adicionalmente, (iii) en caso de que no sea suficiente, la ADRES tiene la obligaci\u00f3n de realizar revisiones peri\u00f3dicas y modificaciones en los casos mencionados previamente. A ra\u00edz de esto, en 2020 se hizo un ajuste a trav\u00e9s de la Resoluci\u00f3n 2459 de 2020 de ambos reg\u00edmenes. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Intervenciones que consideran que la norma demandada es inexequible \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En este sentido intervinieron la EPS SURA y el ciudadano Jos\u00e9 Francisco Mafla. La EPS SURA solicit\u00f3 a la Corte declarar la inexequibilidad de la medida. De manera subsidiaria, como se se\u00f1alar\u00e1 m\u00e1s adelante, solicit\u00f3 declarar su exequibilidad condicionada. El apoderado de la EPS indic\u00f3 que la demanda superaba los requisitos de aptitud, pues estaba debidamente fundada; tambi\u00e9n consider\u00f3 que en este caso no operaba la figura de la cosa juzgada constitucional porque, aun cuando la Corte ya se pronunci\u00f3 en la Sentencia C-126 de 2020 sobre la constitucionalidad de la misma disposici\u00f3n que se ataca, la demanda que se estudia en esta oportunidad presenta un cargo sustancialmente distinto a aquel analizado en la providencia referida.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. A rengl\u00f3n seguido, el apoderado de la EPS SURA explic\u00f3 que le asist\u00eda raz\u00f3n a la demandante cuando afirmaba que el art\u00edculo 240 de la Ley 1955 de 2019 desconoc\u00eda los principios de buena fe y confianza leg\u00edtima. Se sum\u00f3, entonces, al argumento seg\u00fan el cual el establecimiento de presupuestos m\u00e1ximos para financiar los servicios y tecnolog\u00edas no cubiertos por el PBS obliga \u201ca las aseguradoras a cubrir con recursos propios la prestaci\u00f3n de servicios no PBS o no cubiertos con cargo a la UPC, cuando se superen los topes m\u00e1ximos establecidos por el Min Salud para estos prop\u00f3sitos\u201d.16 Y esto ocurre, seg\u00fan indic\u00f3, porque a pesar de la implementaci\u00f3n de estos techos presupuestales, el mismo art\u00edculo demandado proh\u00edbe a las EPS abstenerse de continuar con la prestaci\u00f3n del servicio de salud. As\u00ed se refiri\u00f3 sobre este aspecto: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEl art\u00edculo 240 de la Ley 1955 de 2019 tambi\u00e9n establece la obligaci\u00f3n de los prestadores y aseguradores de garantizar todos los servicios de salud, ergo si algunos de estos servicios exceden el valor del monto girado de manera previa como propone la ADRES, tendr\u00eda que ser cubierto por la EPS alter\u00e1ndose el equilibrio del contrato. De otra parte, que la citada norma, al establecer \u201cuna nueva fuente de financiaci\u00f3n para atender dichas prestaciones\u201d est\u00e1 limitando presupuestalmente los servicios de salud no PBS que ser\u00e1n cubiertos, afectando el derecho a la salud de los afiliados al sistema.\u201d17 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Se\u00f1al\u00f3 que la propia Corte Constitucional ha sostenido por a\u00f1os que \u201clas EPS se encuentran obligadas a cubrir exclusivamente los servicios del plan obligatorio en salud hoy plan de beneficios en salud, y estos deber\u00e1n cubrirse con los recursos correspondientes a las UPC\u201d.18 De modo tal que la financiaci\u00f3n de los insumos que no se encuentran incluidos en el PBS corresponde al Estado en su totalidad. Es por lo que, se\u00f1al\u00f3, antes de la implementaci\u00f3n de los presupuestos m\u00e1ximos no se admit\u00eda techo o l\u00edmite alguno en los recobros. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. De manera concomitante, el apoderado de la EPS SURA solicit\u00f3 a la Corte Constitucional integrar la unidad normativa entre el art\u00edculo demandado y el art\u00edculo 5 de la Ley 1966 de 2019.19 En su interpretaci\u00f3n, de este \u00faltimo art\u00edculo se desprende una prohibici\u00f3n que expone en los siguientes t\u00e9rminos: \u201c[e]st\u00e1 prohibido a la ADRES reconocer y pagar servicios y tecnolog\u00edas en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC superiores a los valores y techos m\u00e1ximos que para el efecto establezca el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social\u201d.20 De este modo, se\u00f1al\u00f3 que tanto el art\u00edculo demandado, como el art\u00edculo 5 de la Ley 1966 de 2019 deben ser expulsados del ordenamiento jur\u00eddico dada su \u00edntima conexi\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Por su parte, el ciudadano Jos\u00e9 Francisco Mafla se sum\u00f3 a la solicitud de inexequibilidad. Se\u00f1al\u00f3 que \u201cla figura de techo o presupuesto m\u00e1ximo previsto en el art\u00edculo demandado introdujo un cambio abrupto y sin precedentes en la relaci\u00f3n existente entre el Estado y los particulares\u201d,21 y con ello desconoci\u00f3 la confianza leg\u00edtima que ten\u00edan las EPS para continuar recobrando ante el Estado todo lo que reconocieran por fuera del PBS. Record\u00f3 que desde la Sentencia SU-480 de 1997, la Corte Constitucional \u201creconoci\u00f3 [\u2026] la posibilidad de que las EPS recobraran ante el FOSYGA por los servicios prestados cuyo costo no estuvieran legal ni reglamentariamente obligados a asumir\u201d.22 Concluy\u00f3 luego que \u201cla norma demandada, al fijar un presupuesto m\u00e1ximo a las EPS para la financiaci\u00f3n de los servicios o tecnolog\u00edas no POS, y adem\u00e1s imponerles a dichas entidades la obligaci\u00f3n de prestar dichos servicios a pesar del cumplimiento o agotamiento del presupuesto fijado para cada EPS, realmente en la pr\u00e1ctica comporta un quebrantamiento del sistema en el cual las EPS han fundado su funcionamiento.\u201d23 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Intervenciones que solicitan declarar una exequibilidad condicionada \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Esta fue la postura principal planteada por la Asociaci\u00f3n Colombiana de Empresas de Medicina Integral – ACEMI y por la EPS SANITAS. Tambi\u00e9n fue la posici\u00f3n subsidiaria de la EPS SURA. La Asociaci\u00f3n analiz\u00f3 la naturaleza de los presupuestos m\u00e1ximos. Resalt\u00f3 que aquellos no constituyen una prima de seguro, sino que son una bolsa de recursos que sustituye el sistema de recobros que exist\u00eda antes de la implementaci\u00f3n de la medida. De este modo, record\u00f3 que \u201c[l]os techos constituyen una forma de pagar a las EPS las prestaciones no financiadas con la UPC, cuyo suministro es una obligaci\u00f3n del Estado, no delegada a las EPS.\u201d24\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. As\u00ed, concluy\u00f3 que \u201ccon los techos las EPS no adquieren la obligaci\u00f3n de garantizar el suministro de las tecnolog\u00edas y servicios no financiadas con UPC, sino que realizan una gesti\u00f3n de los recursos. En consecuencia, la siniestralidad no tiene porqu\u00e9 impactar a la EPS, porque Minsalud est\u00e1 obligado a realizar los respectivos ajustes a los presupuestos m\u00e1ximos, y por ello los techos no tienen por qu\u00e9 tener incidencia alguna en las exigencias de solvencia de las EPS.\u201d25 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Sin embargo, esa Asociaci\u00f3n se\u00f1al\u00f3 que puede darse el caso en el que los presupuestos m\u00e1ximos no sean suficientes para financiar en un periodo espec\u00edfico los servicios suministrados por las EPS. En tal evento, solicitaron a esta Corte reconocer que siempre y en todo caso debe \u201cexistir equilibrio financiero entre la relaci\u00f3n Estado \u2013 EPS por concepto de la delegaci\u00f3n que se haga a la EPS (gesti\u00f3n a t\u00edtulo de administraci\u00f3n, aseguramiento o cualquier otro modelo que se adopte) para organizar y pagar los bienes, servicios y tecnolog\u00edas en salud definidas en la norma\u201d.26 Esto quiere decir que si los presupuestos m\u00e1ximos no son suficientes para financiar los servicios en salud para los cuales est\u00e1n destinados, corresponde al Estado restablecer el equilibrio econ\u00f3mico. Ello porque, en ning\u00fan caso, las EPS deben asumir los costos de servicios y tecnolog\u00edas que no est\u00e9n comprendidos en el PBS. Finalmente, esa asociaci\u00f3n tambi\u00e9n solicit\u00f3 a la Corte reconocer el derecho, con que cuentan las EPS, de obtener una ganancia leg\u00edtima por la prestaci\u00f3n de sus servicios. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La EPS SANITAS explic\u00f3, por su parte, que los presupuestos m\u00e1ximos han sido, para esa entidad, insuficientes en las vigencias 2020 y 2021. Se\u00f1al\u00f3 que esto rompe el equilibrio financiero entre el Estado y las EPS. Por esta raz\u00f3n, solicit\u00f3 declarar la exequibilidad condicionada del art\u00edculo demandado, en el entendido que \u201ces obligaci\u00f3n exclusiva del Estado cubrir todos los servicios y tecnolog\u00edas No financiados con cargo a la UPC y, por ende, que el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social debe realizar los ajustes correspondientes al presupuesto m\u00e1ximo, cuando la suma transferida a la EPS resulte insuficiente frente a los servicios y tecnolog\u00edas no financiadas con cargo a la UPC prescritos, suministrados y facturados por los profesionales de la salud, las IPS, proveedores y operadores log\u00edsticos y\/o gestores farmac\u00e9uticos, a cargo de las EPS, con el prop\u00f3sito de garantizar el acceso efectivo de los afiliados a los servicios de salud\u201d.27 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Un requerimiento similar present\u00f3 el apoderado de la EPS SURA. Al respecto solicit\u00f3 a la Corte que \u201cen el evento de entender que existe una interpretaci\u00f3n de las disposiciones demandadas que respete el principio de confianza leg\u00edtima y proteja los derechos tanto de los aseguradores como de los usuarios, declare la exequibilidad condicionada del art\u00edculo 240 de la Ley 1955 de 2019, en el sentido de considerar que el modelo de financiamiento previo de los servicios no PBS, [\u2026] no exime al Estado de asumir todos los gastos por aquellos servicios de salud, [\u2026] aun cuando excedan los topes m\u00e1ximos transferidos por la ADRES\u201d.28\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
E. Concepto de la Procuradora General de la Naci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El Ministerio P\u00fablico, por medio del Concepto 7018, solicit\u00f3 a la Corte declarar la exequibilidad de la norma atacada. A su juicio, el principio de confianza leg\u00edtima no puede entenderse de manera absoluta, pues si as\u00ed fuera, el legislador no podr\u00eda establecer reforma alguna al sistema de salud. Sobre el particular, estim\u00f3 que el Congreso de la Rep\u00fablica cuenta con una amplia libertad de configuraci\u00f3n para regular el funcionamiento del Sistema de Seguridad Social en Salud, pues en el marco de la Sentencia C-791 de 2002\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cel Legislador tiene un rol primordial en materia de derechos prestacionales como la vivienda, la salud o la educaci\u00f3n. Una simple lectura de los art\u00edculos 48, 49 y 365 de la Carta demuestra que corresponde a la ley determinar los elementos estructurales del sistema, tales como (i) concretar los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, (ii) regular el servicio, (iii) autorizar o no su prestaci\u00f3n por particulares, (iv) fijar las competencias de la Naci\u00f3n y las entidades territoriales, (v) determinar el monto de los aportes y, (vi) se\u00f1alar los componentes de la atenci\u00f3n b\u00e1sica que ser\u00e1 obligatoria y gratuita, entre otros.\u201d \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Se\u00f1al\u00f3 que la modificaci\u00f3n contenida en la norma demandada respeta criterios de razonabilidad, pues busca (i) racionalizar la deuda que hoy existe en el sistema de salud por cuenta de los recobros, (ii) eliminar las barreras en la prestaci\u00f3n del servicio de salud, (iii) disminuir los tiempos que representan los tr\u00e1mites interadministrativos destinados a los recobros, y (iv) otorgar a las EPS la liquidez suficiente para que presten los servicios de salud no contemplados en el PBS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La Procuradora resalt\u00f3 que el cambio en el sistema de recobros pod\u00eda eventualmente impactar la confianza leg\u00edtima de las EPS, pero que ello no era desproporcionado, particularmente porque: (i) la implantaci\u00f3n de los techos presupuestales se socializ\u00f3 de manera suficiente entre los actores del sistema de salud, (ii) la modificaci\u00f3n contemplada en la norma es \u00fanicamente operativa, pues el Estado sigue manteniendo la obligaci\u00f3n de responder financieramente por los servicios y las tecnolog\u00edas que no est\u00e9n en el PBS; y (iii) el presupuesto m\u00e1ximo, adem\u00e1s de que se ejecuta con base en una metodolog\u00eda t\u00e9cnica, puede ser reajustado cuando resulte insuficiente.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. De conformidad con lo previsto en el art\u00edculo 241.4 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, esta Sala es competente para pronunciarse sobre la inconstitucionalidad de la norma demandada, en tanto se trata de una disposici\u00f3n contenida en una ley de la Rep\u00fablica.29 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
B. Cuestiones previas \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Antes de resolver sobre el fondo del asunto, corresponde a la Corte referirse, brevemente, a dos asuntos liminares. Esto es, en primer lugar, a la posible configuraci\u00f3n de la cosa juzgada constitucional respecto de la Sentencia C-126 de 2020; y, en segunda medida, a la integraci\u00f3n de la unidad normativa con el art\u00edculo 5 de la Ley 1966 de 2019. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. Inexistencia de cosa juzgada respecto de la Sentencia C-126 de 2020 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Por medio de la Sentencia C-126 de 2020, la Corte Constitucional resolvi\u00f3 una demanda contra el art\u00edculo 240 de la Ley 1955 de 2019. En esa ocasi\u00f3n, se estim\u00f3 que el art\u00edculo censurado desconoc\u00eda el principio de la unidad de materia previsto en los art\u00edculos 158, 169 y 339 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, al no existir, desde su perspectiva, la debida conexi\u00f3n tem\u00e1tica, causal, teleol\u00f3gica y metodol\u00f3gica entre la norma demandada y la ley donde esta se hallaba. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Luego de analizar el alcance de la disposici\u00f3n demandada y de estudiar el contenido del principio de unidad de materia, en la Sentencia C-126 de 2020, la Corte concluy\u00f3 que el art\u00edculo 240 de la Ley 1955 de 2019 no es contrario, en raz\u00f3n del cargo planteado, a la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica. En tal sentido, declar\u00f3 su exequibilidad. Entonces, sobre el particular, la Sala Plena concluy\u00f3 lo siguiente:\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEl art\u00edculo demandado incorpora una medida de pol\u00edtica p\u00fablica en materia de financiaci\u00f3n de la salud que el legislador ha encontrado necesaria para impulsar el cumplimiento del Plan Nacional de Desarrollo en este aspecto (art. 150.3 C.P.). Su regulaci\u00f3n no desborda la naturaleza temporal del Plan y tiene conexidad directa con los prop\u00f3sitos y objetivos de su parte general, as\u00ed como con el diagn\u00f3stico de salud en materia de financiaci\u00f3n y sostenibilidad de beneficios no cubiertos por la UPC. Igualmente, tiene conexidad teleol\u00f3gica pues est\u00e1 orientada a cumplir el objetivo estructural de equidad en materia de salud espec\u00edficamente, dicha conexidad es estrecha pues la elaboraci\u00f3n del Plan y su documento de bases aborda expl\u00edcitamente la problem\u00e1tica y dise\u00f1a una soluci\u00f3n para la misma, contempla una estrategia y una acci\u00f3n que de manera sustancial, directa e inmediata propenden por subsanar la problem\u00e1tica identificada.\u201d30 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Dicho esto, queda claro entonces que el cargo formulado en la demanda que dio origen a la Sentencia C-126 de 2020 es sustancialmente distinto al cargo presentado en esta oportunidad, de modo tal que la Corte Constitucional no pierde competencia para pronunciarse, en este evento, sobre el fondo de la cuesti\u00f3n planteada.31 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. An\u00e1lisis de la integraci\u00f3n de la unidad normativa\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Teniendo en cuenta la intervenci\u00f3n de la EPS SURA, en relaci\u00f3n con la petici\u00f3n de sumar al control de constitucionalidad el art\u00edculo 5 de la Ley 1966 de 2019, esta Corte analizar\u00e1 si, para el caso concreto, se cumplen con las exigencias determinadas por la jurisprudencia constitucional para hacer uso de la figura de la integraci\u00f3n normativa. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El control abstracto de constitucionalidad que lleva a cabo la Corte a partir de la acci\u00f3n p\u00fablica de inconstitucionalidad se define, en principio, como rogado, pues es la ciudadan\u00eda misma, a trav\u00e9s de la presentaci\u00f3n de la respectiva acci\u00f3n, quien solicita a esta Corporaci\u00f3n que, a la luz de lo dispuesto en el numeral 4 del art\u00edculo 241 de la Constituci\u00f3n, decida sobre la constitucionalidad de \u201clas leyes, tanto por su contenido material como por vicios de procedimiento en su formaci\u00f3n.\u201d Es decir, se trata de una funci\u00f3n jurisdiccional que se activa por medio de la demanda de inconstitucionalidad.32 \u00a0As\u00ed, como consecuencia necesaria del car\u00e1cter rogado de la funci\u00f3n jurisdiccional que ejerce la Corte a partir de las acciones p\u00fablicas de inconstitucionalidad, las normas que los ciudadanos se\u00f1alan como demandadas, en observancia del requisito fijado en tal sentido en el numeral 1 del art\u00edculo 2 del Decreto 2067 de 1991 sobre el concepto de la violaci\u00f3n, orientan, en principio, el \u00e1mbito de actuaci\u00f3n de la Corte.33\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. No obstante, en la parte final del inciso 3 del art\u00edculo 6 del Decreto 2067 de 1991, se estableci\u00f3 que \u201cla Corte se pronunciar\u00e1 de fondo sobre todas las normas demandadas y podr\u00e1 se\u00f1alar en la sentencia las que, a su juicio, conforman unidad normativa con aquellas otras que declara inconstitucionales.\u201d A partir de esta disposici\u00f3n, esta Corte puede decidir ampliar el ejercicio de su poder de control abstracto a otras disposiciones no demandadas de forma expresa en la acci\u00f3n p\u00fablica de inconstitucionalidad. Este ejercicio de integraci\u00f3n normativa es excepcional y con \u00e9l se pretende garantizar los principios de seguridad jur\u00eddica y econom\u00eda procesal.34 Esta integraci\u00f3n se hace al momento de proferir la sentencia, motivo por el cual, respecto de la norma integrada los intervinientes y el Ministerio P\u00fablico no tienen la oportunidad de pronunciarse. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Mediante dicha integraci\u00f3n se pretende conservar la uniformidad del ordenamiento, al incluir en el an\u00e1lisis de constitucionalidad otras disposiciones no demandadas expl\u00edcitamente pero que requieren ser incluidas, de forma que la sentencia de inconstitucionalidad que se expida no deje de pronunciarse: sobre alguna materia que pertenezca al mismo \u00e1mbito de an\u00e1lisis,35 o sobre alguna disposici\u00f3n respecto de la cual se formule eventualmente el mismo problema jur\u00eddico. Como puede advertirse, al efectuar la integraci\u00f3n normativa tambi\u00e9n se procura evitar el desgaste de la administraci\u00f3n de justicia.36 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. De lo expuesto hasta ahora, el primer presupuesto que debe concurrir para que la Corte pueda hacer uso de la facultad de integraci\u00f3n de la unidad normativa es que se haya formulado al menos un cargo de inconstitucionalidad en contra de las disposiciones con las cuales se habr\u00e1 de realizar la integraci\u00f3n.37\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La integraci\u00f3n normativa puede producirse en dos modalidades: (i) la integraci\u00f3n de la proposici\u00f3n jur\u00eddica completa y (ii) la integraci\u00f3n de la unidad normativa.38 La primera modalidad est\u00e1 \u201c(\u2026) dirigida a completar el sentido de la disposici\u00f3n acusada con otros enunciados normativos inescindiblemente relacionados con ella, con miras a asegurar que el control recaiga sobre un precepto con un alcance regulador aut\u00f3nomo e inteligible.\u201d La segunda, a su vez, est\u00e1 prevista \u201c(\u2026) para extender el efecto de la decisi\u00f3n a otras disposiciones de igual o similar contenido normativo (respecto de las cuales se) busca preservar el principio de supremac\u00eda constitucional, garantizar la seguridad jur\u00eddica y, en ciertos casos, evitar que el fallo prive de sentido al texto legal acusado\u201d39 (\u00e9nfasis propio). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En el caso de la integraci\u00f3n de la unidad normativa, puede efectuarse en cualquiera de las siguientes situaciones: (i) cuando la disposici\u00f3n acusada se encuentre reproducida en otras disposiciones que no fueron acusadas en la acci\u00f3n; (ii) cuando la disposici\u00f3n demandada se encuentra relacionada de forma estrecha con otra que, a primera vista, genera dudas serias acerca de su constitucionalidad; y, (iii) cuando la disposici\u00f3n acusada no tenga un contenido claro o \u00fanico, de forma que, para poder entenderlo y aplicarlo, sea imprescindible integrar su contenido con el de otra disposici\u00f3n que no fue demandada.40 Adicionalmente, en el caso de la segunda hip\u00f3tesis, tambi\u00e9n ser\u00e1 necesario acreditar \u201c(\u2026) i) que la disposici\u00f3n demandada tenga estrecha relaci\u00f3n con los preceptos que no fueron cuestionados y que conformar\u00edan la unidad normativa, y ii) que las normas no acusadas parezcan inconstitucionales.\u201d41\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En consideraci\u00f3n de los anteriores requisitos, y con fundamento en la facultad dispuesta al respecto en el inciso 3 del art\u00edculo 6 del Decreto 2067 de 1991, la Sala Plena procede a realizar la integraci\u00f3n de la unidad normativa por concurrir, en el presente caso, la segunda hip\u00f3tesis reci\u00e9n mencionada de configuraci\u00f3n de la integraci\u00f3n normativa, es decir, cuando la disposici\u00f3n demandada se encuentra relacionada de forma estrecha con otra que, en principio, parece ser inconstitucional.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Dicha integraci\u00f3n debe efectuarse entre lo dispuesto en el art\u00edculo 240 de la Ley 1955 de 2019 y el art\u00edculo 5 de la Ley 1966 de 2019 \u201cPor medio de la cual se adoptan medidas para la gesti\u00f3n y transparencia en el Sistema de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.\u201d Tal y como se ilustra a continuaci\u00f3n: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Art\u00edculo 240 de la Ley 1955 de 2019 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
(demandando) \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Art\u00edculo 5 de la Ley 1966 de 2019 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
(integrado) \u00a0\u00a0<\/p>\n
ART\u00cdCULO 240. EFICIENCIA DEL GASTO ASOCIADO A LA PRESTACI\u00d3N DEL SERVICIO Y TECNOLOG\u00cdAS NO FINANCIADOS CON CARGO A LOS RECURSOS DE LA UPC. Los servicios y tecnolog\u00edas en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC ser\u00e1n gestionados por las EPS quienes los financiar\u00e1n con cargo al techo o presupuesto m\u00e1ximo que les transfiera para tal efecto la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). El techo o presupuesto m\u00e1ximo anual por EPS se establecer\u00e1 de acuerdo a la metodolog\u00eda que defina el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social, la cual considerar\u00e1 incentivos al uso eficiente de los recursos. En ning\u00fan caso, el cumplimiento del techo por parte de las EPS deber\u00e1 afectar la prestaci\u00f3n del servicio. Lo anterior, sin perjuicio del mecanismo de negociaci\u00f3n centralizada contemplado en el art\u00edculo 71 de la Ley 1753 de 2015.\u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En todo caso, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) considerar\u00e1n la regulaci\u00f3n de precios, aplicar\u00e1n los valores m\u00e1ximos por tecnolog\u00eda o servicio que defina el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social y remitir\u00e1n la informaci\u00f3n que este requiera. La ADRES ajustar\u00e1 sus procesos administrativos, operativos, de verificaci\u00f3n, control y auditor\u00eda para efectos de implementar lo previsto en este art\u00edculo.\u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
PAR\u00c1GRAFO. Las EPS podr\u00e1n implementar mecanismos financieros y de seguros para mitigar el riesgo asociado a la gesti\u00f3n de los servicios y tecnolog\u00edas no financiados con cargo a los recursos de la UPC \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
ART\u00cdCULO 5. VALORES M\u00c1XIMOS DE RECOBROS. En ning\u00fan caso la administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), podr\u00e1 reconocer y pagar servicios y tecnolog\u00edas en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC, salvo los recursos destinados al saneamiento de pasivos estipulado en la presente ley, cuando estos sean superiores a los valores y techos m\u00e1ximos que para el efecto establezca el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social, a partir de una metodolog\u00eda que tenga en cuenta los valores recobrados o cobrados, y considerando incentivos por el uso eficiente de los recursos. La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) reportar\u00e1 y enviar\u00e1 al Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social las bases de datos estandarizados de conformidad con el mecanismo, periodicidad, variables, oportunidad, detalle y calidad que dicho ministerio defina, a trav\u00e9s del portal de registro electr\u00f3nico y del Sistema Integral de Informaci\u00f3n contenidos en la presente ley. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Los dos art\u00edculos que vienen de transcribirse, entre otras: (i) persiguen la eficiencia en el gasto destinado al servicio p\u00fablico de salud, (ii) establecen algunos los lineamientos sobre los servicios y tecnolog\u00edas en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC, (iii) determinan una relaci\u00f3n de gesti\u00f3n entre las EPS y la ADRES, (iv) imponen una obligaci\u00f3n de reporte y recepci\u00f3n de informaci\u00f3n sobre el funcionamiento del mecanismo y (v) remiten a la metodolog\u00eda de incentivos que defina el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social. Frente a este \u00faltimo punto, en efecto dicho Ministerio ha adoptado las resoluciones 205 de 202042 y 586 de 2021,43 las cuales tienen como fundamento la disposici\u00f3n que se solicita integrar normativamente dada su relaci\u00f3n y proyecci\u00f3n intr\u00ednseca. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Para la Sala Plena, tanto la disposici\u00f3n demandada como la integrada que vienen de se\u00f1alarse se encuentran relacionadas de forma estrecha con el mecanismo de presupuesto m\u00e1ximo, precepto que, a primera vista, genera dudas acerca de su constitucionalidad. Revisada la jurisprudencia de la Corte, la Sala advierte que no ha analizado la inconstitucionalidad del art\u00edculo 5 de la Ley 1966 de 2019 en punto de determinar si la prohibici\u00f3n a la ADRES de reconocer y pagar servicios y tecnolog\u00edas en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC resulta constitucionalmente leg\u00edtimo.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Por estas razones, y, en atenci\u00f3n a los requisitos de configuraci\u00f3n de la segunda de las hip\u00f3tesis de integraci\u00f3n normativa se\u00f1aladas, la Sala considera (i) que la norma que se solicit\u00f3 analizar por parte de la EPS SURA se encuentra ligada a la norma acusada en la acci\u00f3n de inconstitucionalidad, y, (ii) en los t\u00e9rminos de la jurisprudencia constitucional, el contenido del inciso mencionado parece inconstitucional. \u00a0Por lo tanto, con base en estos razonamientos, la Sala Plena de la Corte Constitucional integrar\u00e1 la unidad normativa y, en consecuencia, se pronunciar\u00e1 de fondo sobre la constitucionalidad del art\u00edculo 5 de la Ley 1966 de 2019, sobre los valores m\u00e1ximos de recobro.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
C. Problema jur\u00eddico y esquema de resoluci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. De conformidad con los antecedentes expuestos, corresponde a la Corte examinar si el art\u00edculo 240 de la Ley 1955 de 2019, al crear el mecanismo de los presupuestos m\u00e1ximos, y el art\u00edculo 5 de la Ley 1966 de 2019 al establecer una \u00a0prohibici\u00f3n de pagos adicionales a los techos m\u00e1ximos desconoce los principios de buena fe, confianza leg\u00edtima y seguridad jur\u00eddica que rigen las relaciones entre los particulares y el Estado, luego de radicar en las EPS, presuntamente, la responsabilidad de financiar los servicios y tecnolog\u00edas en salud no sufragados con cargo a la UPC. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Para absolver el problema jur\u00eddico planteado, la Corte deber\u00e1, en primer lugar, estudiar (i) la libertad de configuraci\u00f3n legislativa en materia de salud, en relaci\u00f3n con los principios de buena fe, confianza leg\u00edtima y seguridad jur\u00eddica como su l\u00edmite, (ii) la responsabilidad del Estado en la financiaci\u00f3n de los servicios y tecnolog\u00edas cubiertos en el PBS; y a la luz de las reglas extra\u00eddas, (iii) resolver\u00e1 el cargo formulado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
i. La libertad de configuraci\u00f3n legislativa en materia de salud. Los principios de buena fe, confianza leg\u00edtima y seguridad jur\u00eddica como su l\u00edmite \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En el Estado Social y Democr\u00e1tico de Derecho, el legislador tiene amplias facultades para configurar los contenidos de la Constituci\u00f3n que, dicho sea de paso, se caracterizan por su indeterminaci\u00f3n. Es el Congreso de la Rep\u00fablica el que, en t\u00e9rminos precisos, escoge, entre varias opciones, de qu\u00e9 modo los enunciados abstractos del texto constitucional se concretizar\u00e1n. En ese proceso, el legislador podr\u00e1 adoptar las medidas que considere necesarias a fin de proteger y desarrollar los mandatos superiores. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Estas facultades legislativas se reconocen en la misma Constituci\u00f3n Pol\u00edtica. En virtud de lo dispuesto en su art\u00edculo 48, por ejemplo, la seguridad social se define como un derecho y un servicio p\u00fablico que debe prestarse, por entidades p\u00fablicas o privadas, bajo la direcci\u00f3n, coordinaci\u00f3n y control del Estado \u201cen los t\u00e9rminos que establezca la Ley\u201d44 (\u00e9nfasis propio). As\u00ed, del contenido amplio y abstracto de este art\u00edculo, se sigue la necesidad de su concreci\u00f3n. El legislador en ejercicio del principio de libertad de configuraci\u00f3n normativa es el llamado, entonces, a desarrollar el derecho a la seguridad social y a reglarlo, para definir -entre otras-, en qu\u00e9 t\u00e9rminos se har\u00e1 efectivo. Estas atribuciones con que cuenta el Congreso de la Rep\u00fablica para establecer el alcance del derecho a la seguridad social y definir los mecanismos a trav\u00e9s de los cuales ser\u00e1 protegido, han sido defendidos por la Corte Constitucional en distintos momentos.45 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Con todo, el principio de libertad de configuraci\u00f3n normativa en materia de seguridad social en salud no es absoluto, en tanto cuenta con algunos l\u00edmites. La jurisprudencia ha reconocido que estos l\u00edmites pueden ser de dos tipos:\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cDe un lado existen l\u00edmites formales, seg\u00fan los cuales no es constitucionalmente v\u00e1lido que el Congreso apruebe una regulaci\u00f3n en la que haga caso omiso de las reglas de competencia o procedimiento (\u2026). \u00a0<\/p>\n
\u201cDe otro lado, la configuraci\u00f3n normativa del sistema de seguridad social tambi\u00e9n est\u00e1 sujeta a l\u00edmites sustantivos o materiales. L\u00edmites que tienen que ver, por una parte, con el respeto de los principios espec\u00edficos de la seguridad social en salud (eficiencia, universalidad, solidaridad), y, por otra, con la salvaguarda de los dem\u00e1s principios y derechos reconocidos en la Constituci\u00f3n. En este sentido, por ejemplo, la Corte ha declarado inexequibles normas que implican una restricci\u00f3n desproporcionada de la libertad de empresa o aquellas que afectan sin justificaci\u00f3n razonable derechos fundamentales como el libre desarrollo de la personalidad.\u201d46 (\u00e9nfasis propio). \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Dentro de los l\u00edmites sustanciales o materiales, en principio, se pueden encontrar los principios de la buena fe, confianza leg\u00edtima y seguridad jur\u00eddica. Reconocidos, el primero expl\u00edcitamente y el segundo y tercero impl\u00edcitamente, en el art\u00edculo 83 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica. Este art\u00edculo indica que \u201clas actuaciones de los particulares y de las autoridades p\u00fablicas deber\u00e1n ce\u00f1irse a los postulados de la buena fe (\u2026)\u201d.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En cuanto al primero, la Corte ha definido el principio de buena fe como \u201caquel que exige a los particulares y a las autoridades p\u00fablicas ajustar sus comportamientos a una conducta honesta, leal y conforme con las actuaciones que podr\u00edan esperarse de una \u2018persona correcta (vir bonus)\u2019. En este contexto, la buena fe presupone la existencia de relaciones reciprocas con trascendencia jur\u00eddica, y se refiere a la \u201cconfianza, seguridad y credibilidad que otorga la palabra dada\u201d. Mas adelante, en esta sentencia se concluy\u00f3 que \u201csi bien el ordenamiento jur\u00eddico por regla general presume la buena fe de los particulares en sus relaciones, y en las actuaciones que adelanten ante las autoridades p\u00fablicas, este es un principio que no es por esencia absoluto, de tal manera que en situaciones concretas admite prueba en contrario, y en este sentido es viable que el legislador excepcionalmente,\u00a0 establezca presunciones de mala fe, se\u00f1alando las circunstancias ante las cuales ella procede\u201d47.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En cuanto al segundo, a la fecha no existe una l\u00ednea jurisprudencial concreta que imponga al legislador mantener inc\u00f3lume las normas que rigen el sistema de seguridad social en salud.48 Por lo tanto, resulta factible traer a colaci\u00f3n la Sentencia C-083 de 2018 por cuanto en esta oportunidad la Corte se pronunci\u00f3 sobre la libertad de configuraci\u00f3n legislativa frente a situaciones jur\u00eddicas consolidadas y el principio de confianza leg\u00edtima como l\u00edmites.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEl legislador enfrenta dos tipos de situaciones cuando se trata de modificar o de suprimir normas que establecen beneficios tributarios: (i) Cuando la norma previa ha fijado unas condiciones para acceder al beneficio tributario y ha previsto un periodo determinado dentro del cual el mismo puede hacerse efectivo, el contribuyente que antes de la expedici\u00f3n de la nueva ley ha cumplido con todas las condiciones contempladas en el r\u00e9gimen anterior, tiene una situaci\u00f3n consolidada que no puede ser desconocida mientras no se agote el periodo inicialmente previsto para hacer efectivo el beneficio. (ii) Cuando el contribuyente, con anterioridad a la expedici\u00f3n de la nueva ley, no ha cumplido con las condiciones contempladas en la normatividad que se modifica, pero, en atenci\u00f3n a consideraciones objetivas, puede alentar la confianza leg\u00edtima de que la misma se mantendr\u00eda por un determinado periodo, lo que lo llevo a efectuar actos de ejecuci\u00f3n que tienen entre sus supuestos el referido beneficio tributario, tiene derecho a que se contemple un r\u00e9gimen de transici\u00f3n que de manera razonable le permita adecuarse a la nueva realidad.\u201d49 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Posteriormente, la Corte en la Sentencia C-119 de 2018 reiter\u00f3 que el principio de confianza leg\u00edtima en el marco de transformaciones a la legislaci\u00f3n se limita a proteger las expectativas leg\u00edtimas. En concreto, expres\u00f3 lo siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cLa jurisprudencia de esta Corte ha precisado que, bajo el amparo del principio de confianza leg\u00edtima, solo se protegen las expectativas de los contribuyentes fundada en los\u00a0hechos concretos, objetivos e inequ\u00edvocos que producen las autoridades estatales, de tal manera, que no se salvaguardan las simples especulaciones o interpretaciones subjetivas que pueda derivar una persona de determinada disposici\u00f3n jur\u00eddica.\u00a0En consecuencia, cuando con su actuaci\u00f3n ha generado una expectativa leg\u00edtima,\u00a0el Estado no puede de manera s\u00fabita cambiar las reglas del juego que regulaban sus relaciones con los particulares, sin que, por lo menos, otorgue el tiempo y los mecanismos que permitan al particular ajustarse a la nueva normatividad fiscal. Al respecto, en la sentencia C-083 de 2018, la Corte se\u00f1al\u00f3 que bajo el presupuesto de expectativas leg\u00edtimas, se han salvaguardado constitucionalmente a los sujetos, aun cuando no son titulares de un derecho, pues no alcanzaron a consolidar ninguna prerrogativa de conformidad con la legislaci\u00f3n anterior, era razonable considerar que, de no haberse presentado un cambio s\u00fabito en el ordenamiento jur\u00eddico, los mismos estaban pr\u00f3ximos a cumplir con los presupuestos para gozar del beneficio legal y, por lo mismo, su situaci\u00f3n merec\u00eda alg\u00fan tipo de protecci\u00f3n especial. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c64.\u00a0Cabe resaltar que, el Legislador goza de un amplio margen de configuraci\u00f3n no solo para derogar o modificar normas tributarias, sino tambi\u00e9n para definir las medidas que ayuden al contribuyente a que se adapte a la nueva situaci\u00f3n. En ese sentido, la Corte ha manifestado que, por ejemplo, tales medidas de protecci\u00f3n pueden consistir \u201c(i) en que haya un per\u00edodo de transici\u00f3n o (ii) en que no se establezcan barreras o trabas para que los afectados ajusten su comportamiento a lo prescrito por la nueva norma. En algunas situaciones, la protecci\u00f3n de la confianza leg\u00edtima puede exigir que (iii) el beneficio tributario no sea derogado durante el lapso en que est\u00e1 corriendo el t\u00e9rmino para que los contribuyentes gocen de \u00e9l\u00a0(\u2026)\u201d50 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En cuanto al tercero, la seguridad jur\u00eddica es un bien jur\u00eddico de relevancia constitucional que se cimienta en la certeza del derecho. En la Sentencia C-250 de 2012, la Corte determin\u00f3 su alcance replicando la definici\u00f3n realizada en la Sentencia T-502 de 2002, en los siguientes t\u00e9rminos:\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEn t\u00e9rminos generales supone una garant\u00eda de certeza. Esta garant\u00eda acompa\u00f1a otros principios y derechos en el ordenamiento. La seguridad jur\u00eddica no es un principio que pueda esgrimirse aut\u00f3nomamente, sino que se predica de algo. As\u00ed, la seguridad jur\u00eddica no puede invocarse de manera aut\u00f3noma para desconocer la jerarqu\u00eda normativa, en particular frente a la garant\u00eda de la efectividad de los derechos constitucionales y humanos de las personas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(\u2026) \u00a0<\/p>\n
\u201cAl considerarse, en el \u00e1mbito de la certeza y estabilidad jur\u00eddica (seguridad jur\u00eddica), la existencia de precisos t\u00e9rminos para que la administraci\u00f3n o el juez adopten decisiones y el principio de conocimiento de las normas aplicables al caso concreto, se sigue que dichos t\u00e9rminos fijan condiciones de estabilizaci\u00f3n respecto de los cambios normativos. De ah\u00ed que, durante el t\u00e9rmino existente para adoptar una decisi\u00f3n, la persona tiene derecho a que sean aplicadas las normas vigentes durante dicho t\u00e9rmino. No podr\u00eda, salvo excepcionales circunstancias en las cuales opera la favorabilidad o por indiscutibles razones de igualdad, solicitar que se le aplicaran aquellas disposiciones que entren en vigencia una vez se ha adoptado la decisi\u00f3n. Es decir, una vez vencido el t\u00e9rmino fijado normativamente para adoptar una decisi\u00f3n opera una consolidaci\u00f3n de las normas jur\u00eddicas aplicables al caso concreto. Consolidaci\u00f3n que se torna derecho por raz\u00f3n del principio de seguridad jur\u00eddica y, adem\u00e1s, constituye un elemento del principio de legalidad inscrito en el derecho al debido proceso\u201d.51 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En suma, para el caso sub lite, de los tres principios derivados del art\u00edculo 83 de la Constituci\u00f3n se puede colegir que el principio de la buena fe presupone el despliegue de una conducta honesta, leal y conforme con las actuaciones que podr\u00edan esperarse conforme a la normativa vigente; el principio de confianza leg\u00edtima como l\u00edmite del legislador implica que: (i) el Congreso de la Rep\u00fablica cuenta con un ampl\u00edsimo margen de configuraci\u00f3n y por lo tanto puede modificar o derogar las leyes; (ii) es plausible que durante el tr\u00e1nsito legislativo adopte un conjunto de medidas para facilitar el cambio normativo, sin que ello constituya un imperativo en todos los casos; (iii) en el evento de generarse cambios sustanciales en la normativa solo se protegen las expectativas leg\u00edtimas fundadas en hechos concretos, objetivos e inequ\u00edvocos, sin que las meras expectativas tengan alg\u00fan tipo de salvaguarda. Por lo tanto, se requiere, como m\u00ednimo la existencia de una situaci\u00f3n jur\u00eddica consolidada dada bajo el r\u00e9gimen anterior y su consecuente afectaci\u00f3n por la ley posterior. Y, en cuanto a la seguridad jur\u00eddica, se espera que un caso concreto o una situaci\u00f3n particular sea resuelta bajo los postulados ciertos del derecho que lo cobija. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La Constituci\u00f3n Pol\u00edtica de 1991 en su art\u00edculo 48 estableci\u00f3 que la seguridad social podr\u00e1 prestarse a trav\u00e9s de entidades p\u00fablicas o privadas, lo cual no obsta para que el Estado est\u00e9 llamado a organizar, dirigir y reglamentar la forma en que se har\u00e1 efectivo el servicio de salud en favor de los habitantes del territorio, con el prop\u00f3sito de cumplir los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. La Ley 100 de 1993, por su parte, dio forma a estos postulados. Con ella se propici\u00f3 un sistema descentralizado en materia de salud, distinto al que imper\u00f3 antes del periodo constituyente con el denominado Sistema Nacional de Salud, que se caracterizaba por ser predominantemente p\u00fablico.52 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La Ley 100 de 1993, respetando y acatando los mandatos constitucionales, reglament\u00f3 el Sistema General de Seguridad Social en Salud, estableciendo reglas de competencia en la provisi\u00f3n, por parte de entes privados, de dicho servicio.53 Con esto, se elimin\u00f3 el monopolio del Estado en ese campo, bajo la idea de que la creaci\u00f3n de un sistema competitivo redundar\u00eda en una mayor calidad. As\u00ed, al tiempo que se faculta al Estado para intervenir en la seguridad social en salud con el \u00e1nimo de que los objetivos del sistema se cumplan,54 se crean (i) las EPS como aseguradoras del servicio, a las cuales pueden afiliarse los ciudadanos en uso de su libertad de elecci\u00f3n,55 y (ii) las IPS como prestadoras del mismo.56 Por su parte, en la Ley 100 de 1993, se design\u00f3 al FOSYGA (hoy, ADRES) para la administraci\u00f3n de los recursos del sistema en su conjunto.57\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. A su turno, la Ley 100 de 1993 cre\u00f3 dos reg\u00edmenes por medio de los cuales se prestar\u00eda el servicio de salud. Uno, el r\u00e9gimen contributivo, compuesto por todos aquellos afiliados al sistema que cuentan con ingresos para pagar las cotizaciones (porque son asalariados, independientes o pensionados)58 y, otro, el r\u00e9gimen subsidiado, dispuesto para aquellos ciudadanos que no tienen la capacidad de pagar las cotizaciones.59 La creaci\u00f3n de ambos reg\u00edmenes obedeci\u00f3 a la idea de buscar la universalidad del sistema de salud, de modo tal, que quien no pudiera sufragar el servicio no quedara desprovisto del mismo.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En el r\u00e9gimen contributivo, la cuant\u00eda de la cotizaci\u00f3n fue establecida, inicialmente, en un 12%, correspondi\u00e9ndole al empleador el pago del 8% y al trabajador el 4%.60 La Ley 1122 de 2007, por su parte, aument\u00f3 el porcentaje a un 12.5% del ingreso base de cotizaci\u00f3n. Para los pensionados, sin embargo, el porcentaje se mantuvo en el 12%.61 Del monto total de la cotizaci\u00f3n, un 1.5% se destina a la ADRES, para la financiaci\u00f3n del r\u00e9gimen subsidiado.62 Otro 1% se dirige a la financiaci\u00f3n de \u201clas actividades de educaci\u00f3n, informaci\u00f3n y fomento de la salud y de prevenci\u00f3n secundaria y terciaria de la enfermedad\u201d.63 Y lo dem\u00e1s se destina para la prestaci\u00f3n de los servicios en salud a trav\u00e9s de la UPC.64\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Lo que ingresa al sistema de salud por concepto de cotizaciones no puede entenderse, en modo alguno, como propiedad de las EPS.65 Estos son recursos administrados por la ADRES. Esta \u00faltima entidad entrega lo recaudado a las EPS a trav\u00e9s del formato denominado Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n (UPC). La UPC, que se remite a cada EPS -sea del r\u00e9gimen contributivo o subsidiado-, est\u00e1 determinada por el n\u00famero de afiliados que esta tenga.66 En concreto, la Ley 100 de 1993 establece que, por cada persona afiliada y beneficiaria en una EPS, el sistema de salud reconocer\u00e1 un valor monetario. \u201cEsta Unidad [UPC] se establecer\u00e1 en funci\u00f3n del perfil epidemiol\u00f3gico de la poblaci\u00f3n relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestaci\u00f3n del servicio en condiciones medias de calidad, tecnolog\u00eda y hoteler\u00eda (\u2026)\u201d.67 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Ahora bien, es menester recordar que inicialmente la Ley 100 de 1993 previ\u00f3 un sistema de protecci\u00f3n en salud, que estaba compuesto por un plan -el POS, hoy PBS-. Bajo este esquema, todos los servicios y tecnolog\u00edas que se encontraban dentro del POS eran financiados con cargo a la UPC. A su turno, si un servicio o tecnolog\u00eda estaba excluido o no estaba incluido expresamente en el plan, simplemente no pod\u00eda financiarse con la UPC y, en consecuencia, quien lo requer\u00eda deb\u00eda sufragarlo a trav\u00e9s de sus propios medios.68 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Sin embargo, la jurisprudencia constitucional entendi\u00f3 que una cosa es la dispensaci\u00f3n a los pacientes de servicios o tecnolog\u00edas en salud, ajenos al PBS -en los escenarios antedichos- y, otra, son las reglas respecto de la financiaci\u00f3n de los mismos. As\u00ed, desde la Sentencia SU-480 de 1997, la Corte Constitucional reconoci\u00f3 que, \u201cEn la relaci\u00f3n Estado-EPS, el co-contratante (EPS) busca que aquello que est\u00e1 abiertamente m\u00e1s all\u00e1 de lo previsto implique un derecho a que se asegure el mantenimiento del equilibrio econ\u00f3mico-financiero del contrato o el restablecimiento de la ecuaci\u00f3n financiera si \u00e9sta se altera. Esta ecuaci\u00f3n, equivalencia o igualdad de la relaci\u00f3n, no puede ser alterada en el momento de la ejecuci\u00f3n, y de all\u00ed nace el deber de la administraci\u00f3n de colocar al co-contratante, concesionario, en condiciones de cumplir el servicio, obra, prestaci\u00f3n, amenazados por hechos ajenos a la voluntad de las partes. No constituye un \u201cseguro del co-contratante\u201d contra d\u00e9ficits de la explotaci\u00f3n, sino una razonable equivalencia entre cargas y ventajas de las partes.\u201d69 Esto porque las EPS solo est\u00e1n obligadas a suministrar los servicios contemplados en el plan, siendo esta una funci\u00f3n espec\u00edfica y puntual que el Estado les deleg\u00f3.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La Corte asumi\u00f3, en esa providencia, que las EPS tienen derecho a que, si se ven obligadas a suministrar servicios adicionales a los pactados, por lo menos se mantenga \u201cel equilibrio econ\u00f3mico-financiero del contrato o el restablecimiento de la ecuaci\u00f3n financiera\u201d.70 Para la Corte, este derecho de las EPS se garantizaba a trav\u00e9s de la figura de los recobros, en su momento, ante el FOSYGA. En adelante, cuando los jueces constitucionales ordenaban, v\u00eda tutela, la entrega de un insumo no incluido en el PBS, facultaban a la EPS accionada para que iniciara las correspondientes acciones de recobro en su favor.71 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Con todo, en la Sentencia T-760 de 2008, la Corte advirti\u00f3 varios inconvenientes en el flujo de recursos entre las entidades prestadoras de salud y el Estado, a prop\u00f3sito de la figura de los recobros. Por esta raz\u00f3n, en la providencia indicada, se orden\u00f3 tomar medidas tendientes a la agilizaci\u00f3n del proceso,72 al tiempo que orden\u00f3 iniciar un plan de contingencia con el prop\u00f3sito de lograr el pago de las solicitudes de recobro que, para la fecha en que se emiti\u00f3 la sentencia, estaban represadas,73 todo con el fin de que los dineros que las EPS destinaron a la financiaci\u00f3n de servicios y tecnolog\u00edas no incluidos en el PBS, se reconocieran con celeridad.74 En cumplimiento de estas \u00f3rdenes, el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social emiti\u00f3 la Resoluci\u00f3n 5395 del 24 de diciembre de 2013 en la que se redise\u00f1aba el sistema.75 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Posteriormente, el anterior sistema fue reemplazado con el modelo de exclusiones expresas adoptado por el art\u00edculo 15 de la Ley 1751 de 2015, tal y como qued\u00f3 plasmado en la Sentencia SU-508 de 2020 al se\u00f1alarse que: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c138. El legislador abandon\u00f3 el modelo de inclusiones expresas, inclusiones impl\u00edcitas y exclusiones expl\u00edcitas, y propuso un sistema de exclusiones expl\u00edcitas, donde todo aquel servicio o tecnolog\u00eda en salud que no se encuentre expresamente excluido, se encuentra incluido. Ello puede verificarse en el curso del proceso legislativo del proyecto de la LeS. En la ponencia ante el Senado, se indic\u00f3 que la filosof\u00eda de la ley consiste en que \u2018todos los bienes y servicios que en materia de salud requiera un individuo se encuentren cubiertos\u2019 a menos que se trate de aquellos que constituyen un l\u00edmite al derecho fundamental a la salud, los cuales se encontrar\u00e1n en una lista expresa de exclusiones. En sentido similar, la ponencia presentada y aprobada ante la C\u00e1mara de Representantes indic\u00f3 que el derecho fundamental a la salud se garantiza por medio de un plan de salud impl\u00edcito para todas las personas y, en caso de que los servicios y tecnolog\u00edas en salud \u201cno cumplan con los criterios cient\u00edficos o de necesidad, ser\u00e1n expl\u00edcitamente excluidos por la autoridad competente, previo un procedimiento t\u00e9cnico cient\u00edfico, de car\u00e1cter p\u00fablico, colectivo, participativo y transparente\u201d.76 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Ahora bien, a prop\u00f3sito del Plan Nacional de Desarrollo, es menester resaltar que la Corte, en la Sentencia C-063 de 2021, precis\u00f3 que la f\u00f3rmula del Estado Social de Derecho y su compromiso con la realizaci\u00f3n de los derechos fundamentales y la dignidad humana demandan del Estado un papel activo en la econom\u00eda. As\u00ed, dentro del eje axial del sistema econ\u00f3mico, se encuentra el modelo de econom\u00eda social de mercado77 que reconoce un papel predominante a la autonom\u00eda de la voluntad privada en ejercicio de los derechos de contenido econ\u00f3mico y social que ella garantiza y protege, al tiempo que le impone deberes al Estado para garantizar la efectividad de tales derechos; regular determinadas actividades econ\u00f3micas; ejercer la inspecci\u00f3n, vigilancia y control sobre algunas actividades econ\u00f3micas y respecto de los sujetos que se dedican a realizarlas; dirigir la econom\u00eda y por mandato de la ley, intervenir en ella de forma que las diferentes expresiones de la actividad econ\u00f3mica sirvan a la sociedad como veh\u00edculos de mejoramiento de las condiciones de vida e impulsores del desarrollo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En todo caso, en la Sentencia mencionada, la Corte aclar\u00f3 lo siguiente:\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c163. La actuaci\u00f3n del Estado en la econom\u00eda corre por cuenta de distintas autoridades p\u00fablicas y se ejerce por medio de diferentes instrumentos.\u00a0En particular, la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica prev\u00e9 que el Congreso de la Rep\u00fablica, expida leyes que regulen determinadas actividades y servicios p\u00fablicos (C.Pol., art\u00edculos 150-23 y 365); regule el ejercicio de las funciones de inspecci\u00f3n, vigilancia y control previstas en la Constituci\u00f3n (Art\u00edculo 150-8); e imponga mandatos de direcci\u00f3n e intervenci\u00f3n en la econom\u00eda (Art\u00edculos 150-21 y 334), todo lo cual cumple conforme a las atribuciones que la Constituci\u00f3n le confiere o en ejercicio de la cl\u00e1usula general de competencia y, en general, mediante el ejercicio de su libertad de configuraci\u00f3n normativa en materia econ\u00f3mica.\u00a0As\u00ed mismo, la Constituci\u00f3n y la ley le exige a las autoridades que ejerzan funciones administrativas y judiciales respetar y garantizar la efectividad de los derechos en general y los de contenido econ\u00f3mico en particular. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c164.\u00a0\u00a0La confecci\u00f3n de planes y programas de desarrollo y la expedici\u00f3n de la Ley del Plan Nacional de Inversiones P\u00fablicas, permiten utilizar instrumentos de\u00a0direcci\u00f3n\u00a0de la econom\u00eda (arts. 334, 339 y 341), que materializan el concepto de planificaci\u00f3n como piedra angular de la funci\u00f3n p\u00fablica,\u00a0as\u00ed como la\u00a0intervenci\u00f3n\u00a0(general o sectorial) de la econom\u00eda, se ejerce, previa la expedici\u00f3n de leyes que contienen mandatos para tal efecto, por las autoridades correspondientes. Las facultades de\u00a0regulaci\u00f3n,\u00a0reglamentaci\u00f3n\u00a0y\u00a0decisi\u00f3n general, tambi\u00e9n pueden ser ejercidas por agencias estatales mediante el empleo de competencias normativas de naturaleza administrativa, con sujeci\u00f3n a las reglas que se\u00f1ala la ley, en tanto que las atribuciones de\u00a0inspecci\u00f3n, vigilancia y control\u00a0de la actividad econ\u00f3mica como de los agentes econ\u00f3micos que se dedican a ellas, corresponde a autoridades que cumplen funciones de polic\u00eda administrativa en los t\u00e9rminos previstos en la ley.\u201d78 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Los problemas en el sistema de salud eran tan complejos, que la Corte no solo adopt\u00f3 la Sentencia T-760 de 2008 en respuesta a la violaci\u00f3n generalizada del derecho fundamental a la salud que tiene como principal causa las fallas de regulaci\u00f3n del Sistema General de Seguridad Social en Salud sino que, adem\u00e1s, en el 2009, cre\u00f3 una Sala Especial con la finalidad de supervisar el cumplimiento de dicho fallo estructural impulsando su implementaci\u00f3n y con ese objetivo ha dictado diversos autos de seguimiento, en observancia de la obligaci\u00f3n internacional contenida en el art\u00edculo 25.2 literal c) de la Convenci\u00f3n Americana sobre Derechos Humanos, entre otras. Bajo este contexto, se expidi\u00f3 la Ley 1751 de 2015 \u201cPor medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones\u201d, en cuyo art\u00edculo 15 de la Ley 1751, se dispuso que el sistema de seguridad social garantizar\u00eda el derecho fundamental a la salud y que para eso reconocer\u00eda servicios y tecnolog\u00edas integralmente. Acto seguido, en el mismo art\u00edculo se se\u00f1al\u00f3 que los servicios y tecnolog\u00edas que contaran con alguno de los criterios enlistados a continuaci\u00f3n, no ser\u00edan financiados con recursos p\u00fablicos: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201ca) Que tengan como finalidad principal un prop\u00f3sito cosm\u00e9tico o suntuario no relacionado con la recuperaci\u00f3n o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas;\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cb) Que no exista evidencia cient\u00edfica sobre su seguridad y eficacia cl\u00ednica;\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cc) Que no exista evidencia cient\u00edfica sobre su efectividad cl\u00ednica; \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cd) Que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente;\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201ce) Que se encuentren en fase de experimentaci\u00f3n;\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cf) Que tengan que ser prestados en el exterior.\u201d79 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Tambi\u00e9n en dicho art\u00edculo se lee que solo los servicios y tecnolog\u00edas que cumplan los requisitos que anteceden \u201cser\u00e1n expl\u00edcitamente excluidos por el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social o la autoridad competente que determine la ley ordinaria, previo un procedimiento t\u00e9cnico-cient\u00edfico, de car\u00e1cter p\u00fablico, colectivo, participativo y transparente\u201d.80 (\u00c9nfasis propio). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En la Sentencia C-313 de 2014, la Corte Constitucional declar\u00f3 la exequibilidad de estos enunciados citados y, a su turno, record\u00f3 que los criterios abordados por la norma, para determinar en qu\u00e9 casos los servicios o tecnolog\u00edas no deb\u00edan ser sufragados con los recursos p\u00fablicos de la salud, correspond\u00edan a los mismos que esta Corporaci\u00f3n hab\u00eda decantado en a\u00f1os previos.81 Tambi\u00e9n fund\u00f3 su decisi\u00f3n en que la determinaci\u00f3n que tra\u00eda la Ley sobre las exclusiones deven\u00eda congruente con \u201cun concepto del servicio de salud, en el cual la inclusi\u00f3n de todos los servicios, tecnolog\u00edas y dem\u00e1s se constituye en regla y las exclusiones en la excepci\u00f3n\u201d. En tal sentido resalt\u00f3 que los servicios y tecnolog\u00edas no excluidos, expresa y taxativamente, del PBS, se entender\u00edan como parte de \u00e9ste. Con todo, finaliz\u00f3 explicando que las exclusiones pod\u00edan ser objeto de excepciones. Especialmente, cuando se acrediten los supuestos ya citados en esta providencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
a) Servicios y tecnolog\u00edas del PBS\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En armon\u00eda con lo antes expuesto, la Ley 100 de 1993 dispuso en un comienzo en cabeza de las EPS una funci\u00f3n b\u00e1sica: la de \u201corganizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestaci\u00f3n del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados\u201d82 dicho plan en la actualidad responde al Plan de Beneficios en Salud (PBS) implementado por la Ley 1751 de 2015.83\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. As\u00ed, el Plan de Beneficios en Salud se encuentra garantizado a trav\u00e9s de dos mecanismos de protecci\u00f3n, el colectivo y el individual y cuentan con diferentes fuentes de financiaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En relaci\u00f3n con el mecanismo de protecci\u00f3n colectiva, se tiene que est\u00e1 centrado en las necesidades de la poblaci\u00f3n en general, para determinarlas, hace un examen\u00a0a priori\u00a0de las mismas, teniendo en cuenta los datos epidemiol\u00f3gicos, la carga de la enfermedad y las caracter\u00edsticas de la poblaci\u00f3n,84 y comprende todos aquellos servicios y tecnolog\u00edas PBS que se financian con cargo (i) a la UPC y (ii) al mecanismo presupuestos m\u00e1ximos.85 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Sobre el primer grupo de servicios y tecnolog\u00edas, es decir los que se financian con cargo a la UPC, se debe se\u00f1alar que en el r\u00e9gimen contributivo, la UPC corre por cuenta, principalmente, de las cotizaciones obligatorias que realizan los afiliados. De otra parte, en el r\u00e9gimen subsidiado, la prestaci\u00f3n de los mismos servicios cuenta con varias fuentes de financiaci\u00f3n.86 Aquellas est\u00e1n descritas en el art\u00edculo 214 de la Ley 100 de 1993, modificado por el art\u00edculo 44 de la Ley 1438 de 2011, donde se establece que la UPC de ese r\u00e9gimen estar\u00e1 compuesta por (i) los recursos del Sistema General de Participaciones para salud; (ii) los recursos que se obtengan \u201ccomo producto del monopolio de juegos de suerte y azar\u201d;87 (iii) al menos el 50% \u201cdel monto total de las rentas cedidas destinadas a salud de los departamentos y el Distrito Capital\u201d;88 (iv) los recursos provenientes de regal\u00edas; (v) el 1.5% del valor de la cotizaci\u00f3n que se efect\u00fae en los reg\u00edmenes especiales y de excepci\u00f3n; y, (vi) hasta el 1.5% de las cotizaciones realizadas en el r\u00e9gimen contributivo.89 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. As\u00ed las cosas, con el monto de la UPC que se trasladada a las EPS se financia una parte del Plan de Beneficios en Salud, conocido como PBS UPC,90 que es actualizada anualmente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El segundo grupo de servicios y tecnolog\u00edas PBS que hacen parte del mecanismo de protecci\u00f3n colectiva, corresponde a aquellos que se financian con el mecanismo de techos y presupuestos m\u00e1ximos. Sobre estos se debe resaltar que hasta el momento de la implementaci\u00f3n del mecanismo de techos o presupuestos m\u00e1ximos – de marzo de 2020- se financiaban con recursos de la ADRES por medio del mecanismo de recobros.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Sin embargo, ante la falta de claridad en lo que respecta a la fuente de financiaci\u00f3n de esa parte del PBS, los problemas derivados del mecanismo de recobros y en armon\u00eda con el l\u00edmite impuesto en el art\u00edculo 5 de la Ley 1966 de 2019, el legislador previ\u00f3, en la norma acusada, que los servicios y tecnolog\u00edas en salud que requieren los usuarios no financiados con UPC tuvieran una fuente de financiaci\u00f3n distinta, esto es, los presupuestos m\u00e1ximos, al disponer que,\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cLos servicios y tecnolog\u00edas en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC ser\u00e1n gestionados por las EPS quienes los financiar\u00e1n con cargo al techo o presupuesto m\u00e1ximo que les transfiera para tal efecto la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES)\u201d.91\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En relaci\u00f3n con estas dos fuentes de financiaci\u00f3n -UPC y techos-, mediante Auto 109 de 2021, la Sala Especial de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008 se\u00f1al\u00f3 que \u201cel MSPS deber\u00e1 garantizar a trav\u00e9s de la regulaci\u00f3n que sea expedida para el efecto y de la implementaci\u00f3n de la pol\u00edtica p\u00fablica pertinente, que la definici\u00f3n de la UPC para ambos reg\u00edmenes alcance el nivel de suficiencia necesario para financiar el PBS UPC y que el valor de los techos tambi\u00e9n sea suficiente para cubrir la prestaci\u00f3n de los servicios y tecnolog\u00edas en salud PBS no UPC, de forma que cubra todos los tratamientos y tecnolog\u00edas en salud que no est\u00e9n expresamente exceptuados del plan de beneficios, y que permita garantizar el acceso a todos los elementos necesarios para lograr el m\u00e1s alto nivel de salud posible. Lo anterior, sin olvidar que no puede sacrificar la prestaci\u00f3n y la efectividad del derecho a la salud, so pretexto de la sostenibilidad financiera\u201d (\u00e9nfasis propio). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Por su parte, en el mecanismo de protecci\u00f3n individual, fueron incluidos aquellos medicamentos y procedimientos de car\u00e1cter excepcional, algunos servicios sociales complementarios y tecnolog\u00edas de alto costo que se utilizan para enfermedades no comunes92 y corresponde a todas aquellas tecnolog\u00edas que, no est\u00e1n expresamente excluidas de financiaci\u00f3n con recursos p\u00fablicos de la salud y en consecuencia hacen parte del PBS, pero tampoco hacen parte del mecanismo de protecci\u00f3n colectiva, puesto que se financian con los recursos de la ADRES.93\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
b) Servicios y tecnolog\u00edas excluidas de financiaci\u00f3n con recursos p\u00fablicos de la salud\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En lo que se refiere a las exclusiones, es preciso advertir que las EPS no est\u00e1n obligadas a la financiaci\u00f3n de los servicios que quepan en esta categor\u00eda (ni a trav\u00e9s de la UPC, ni haciendo uso de sus recursos propios). Hasta la fecha si estas entidades se ven obligadas a la entrega o prestaci\u00f3n de este tipo de servicios (v. gr. v\u00eda tutela), se reconoce en su favor la posibilidad de presentar el respectivo recobro ante el Estado, es decir, se financia con los recursos de la ADRES. Con esta f\u00f3rmula, se otorga una protecci\u00f3n debida al derecho a la salud de los afiliados, y, al mismo tiempo, se garantizaba la sostenibilidad financiera del sistema. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Con lo anterior queda claro que la financiaci\u00f3n de los servicios y tecnolog\u00edas en salud que han sido expresamente excluidos de aquel siempre ha estado en cabeza del Estado; asimismo, que todo lo incluido en el PBS es financiado con cargo a la UPC, a los techos o presupuestos m\u00e1ximos y en menor medida a los recursos de la ADRES. Dicho esto, corresponde identificar, en el caso concreto, si la metodolog\u00eda dispuesta en el art\u00edculo 240 de la Ley 1955 de 2019 -demandado-, en armon\u00eda con lo se\u00f1alado por el art\u00edculo 5 de la Ley 1966 de 2019 -integrado- defraud\u00f3 la buena fe, la confianza leg\u00edtima y la seguridad jur\u00eddica de las EPS quienes estaban acostumbrados al mecanismo de recobros. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A. An\u00e1lisis del cargo\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Como se advirti\u00f3 en la Sentencia C-126 de 2020, el art\u00edculo 240 demandado est\u00e1 ubicado en la subsecci\u00f3n 4 de la Ley 1955 de 2019, denominada \u201cequidad en la salud\u201d. El art\u00edculo naci\u00f3 con el prop\u00f3sito de brindar orden a las finanzas del Estado en materia de salud, pues el sistema de recobros que ven\u00eda operando hasta ese momento resultaba ineficiente. En las bases del plan, se aborda el crecimiento inusitado de los recobros y la dificultad para controlarlos, lo que compromet\u00eda los principios de oportunidad y calidad en la prestaci\u00f3n del servicio. En las bases del plan se justific\u00f3 la necesidad de la nueva medida advirtiendo que: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(\u2026) mitigar el crecimiento del gasto en los servicios y tecnolog\u00edas no financiados por la UPC fruto de la innovaci\u00f3n tecnol\u00f3gica y la garant\u00eda del derecho a la salud, es otro de los retos del sector. En 2015, el monto de recobros por tecnolog\u00edas no financiados con la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n (UPC), presentados por las EPS ante el FOSYGA, fue de $3,27 billones; mientras que para 2017, el monto presentado ante el FOSYGA (hoy Administradora de Recursos del SGSSS-ADRES), fue de $4,03 billones (ADRES, 2018)\u201d95 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Ahora bien, la mitigaci\u00f3n de ese riesgo se busc\u00f3 por medio de la entrega a las EPS de un presupuesto determinado, que ser\u00eda calculado por el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social y transferido por la ADRES, antes de que aquellas prestaran los servicios de salud no excluidos de financiaci\u00f3n con recursos p\u00fablicos de la salud. De hecho, a ra\u00edz de la norma integrada se puede observar que esta teleolog\u00eda se complementa con el art\u00edculo 5 de la Ley 1966 de 2019 se\u00f1ala que \u201cEn ning\u00fan caso la administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), podr\u00e1 reconocer y pagar servicios y tecnolog\u00edas en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC, salvo los recursos destinados al saneamiento de pasivos estipulado en la presente ley, cuando estos sean superiores a los valores y techos m\u00e1ximos\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En hilo con lo anterior, con el mecanismo de presupuestos m\u00e1ximos se pretend\u00eda que las EPS gestionaran y administraran dichos recursos, sin que pudieran invocar el cumplimiento del techo presupuestal para desconocer el derecho a la salud. Con ello se pens\u00f3 que, de una parte, el derecho a la salud se reconocer\u00eda eficientemente, y de otra, las EPS tendr\u00edan motivos para procurar la racionalizaci\u00f3n del gasto en ese proceso. El mismo art\u00edculo facult\u00f3 al Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social para que estableciera un sistema de incentivos en favor de las EPS que gestionen correctamente los recursos. Igualmente, la norma dispuso que las EPS \u201cconsiderar\u00e1n la regulaci\u00f3n de precios, aplicar\u00e1n los valores m\u00e1ximos por tecnolog\u00eda o servicio que defina el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social y remitir\u00e1n la informaci\u00f3n que este requiera\u201d.96 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. As\u00ed las cosas, la demandante argument\u00f3 que la disposici\u00f3n censurada implicaba un desconocimiento de los principios de buena fe, confianza leg\u00edtima y seguridad jur\u00eddica. Lo cual explic\u00f3 porque, al pasar de un sistema de recobros a un sistema en el que las EPS deben gestionar el dinero entregado por la ADRES, antes del reconocimiento de los servicios y tecnolog\u00edas no sufragados con cargo a la UPC, hace que las EPS deban responder econ\u00f3micamente por dichos servicios. Contrariando as\u00ed la regla vigente hasta la adopci\u00f3n de la norma demandada, seg\u00fan la cual, siempre que las EPS deban garantizar un servicio o tecnolog\u00eda no financiado con la UPC, pueden recobrar los valores invertidos ante el Estado. En ese orden, es claro que la demandante no ataca exclusivamente el cambio del mecanismo (el paso de los recobros a los presupuestos m\u00e1ximos), sino el hecho de que dicho cambio implique, una presunta modificaci\u00f3n en las cargas respecto de la financiaci\u00f3n de los servicios y tecnolog\u00edas no sufragados con la UPC.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En consecuencia, para la actora lo que defraudar\u00eda la buena fe, la confianza y la seguridad jur\u00eddica de las EPS ser\u00eda el hecho de que, con la modificaci\u00f3n introducida por la norma demandada, deban ser dichas entidades (y no el Estado) quienes sufraguen los gastos generados por la prestaci\u00f3n de servicios no financiados con la UPC. Sobre el particular, t\u00e9ngase en cuenta que: el principio de la buena fe presupone el despliegue de una conducta honesta, leal y conforme con las actuaciones que podr\u00edan esperarse conforme a la normativa vigente; el principio de confianza leg\u00edtima como l\u00edmite del legislador implica que: (i) el Congreso de la Rep\u00fablica cuenta con un ampl\u00edsimo margen de configuraci\u00f3n y por lo tanto puede modificar o derogar las leyes; (ii) es plausible que durante el tr\u00e1nsito legislativo adopte un conjunto de medidas para facilitar el cambio normativo, sin que ello constituya un imperativo en todos los casos; (iii) en el evento de generarse cambios sustanciales en la normativa solo se protegen las expectativas leg\u00edtimas fundadas en hechos concretos, objetivos e inequ\u00edvocos, sin que las meras expectativas tengan alg\u00fan tipo de salvaguarda. Por lo tanto, se requiere, como m\u00ednimo la existencia de una situaci\u00f3n jur\u00eddica consolidada dada bajo el r\u00e9gimen anterior y su consecuente afectaci\u00f3n por la ley posterior. Y, en cuanto a la seguridad jur\u00eddica se espera que un caso concreto o una situaci\u00f3n particular sea resuelta bajo los postulados ciertos del derecho que lo cobija.97 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Dicho esto, la Sala Plena advierte que de la norma acusada y la integrada no son inconstitucionales. Esto, particularmente, por tres razones, a saber. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(i) El mecanismo de presupuesto m\u00e1ximo y su l\u00edmite de pago impuesto a la ADRES no defrauda el principio de buena fe de las EPS\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En efecto, por medio del mecanismo de recobros, el Estado reconoc\u00eda a las EPS, luego de prestados los servicios o dispensadas las tecnolog\u00edas no financiadas con cargo a la UPC, el valor de lo que hubieren invertido en dicho prop\u00f3sito. Seg\u00fan el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social, de 2003 a 2007, los recobros crecieron m\u00e1s de nueve veces.98 Ese crecimiento inusitado y desbordado imped\u00eda a las autoridades del Estado tener control sobre los recursos invertidos en servicios y tecnolog\u00edas no sufragados con la UPC.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En parte y en respuesta a la anterior problem\u00e1tica, se expidi\u00f3 la Ley 1751 de 2015, en cuyo art\u00edculo 15 se adopt\u00f3 el modelo de exclusiones con el cual se introdujo el concepto del no pago de lo expresamente excluido. As\u00ed: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEn todo caso, los recursos p\u00fablicos asignados a la salud no podr\u00e1n destinarse a financiar servicios y tecnolog\u00edas en los que se advierta alguno de los siguientes criterios: \u00a0<\/p>\n
\u201ca) Que tengan como finalidad principal un prop\u00f3sito cosm\u00e9tico o suntuario no relacionado con la recuperaci\u00f3n o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas; \u00a0<\/p>\n
\u201cb) Que no exista evidencia cient\u00edfica sobre su seguridad y eficacia cl\u00ednica; \u00a0<\/p>\n
\u201cc) Que no exista evidencia cient\u00edfica sobre su efectividad cl\u00ednica; \u00a0<\/p>\n
\u201cd) Que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente; \u00a0<\/p>\n
\u201ce) Que se encuentren en fase de experimentaci\u00f3n; \u00a0<\/p>\n
\u201cf) Que tengan que ser prestados en el exterior. \u00a0<\/p>\n
\u00a1Los servicios o tecnolog\u00edas que cumplan con esos criterios ser\u00e1n expl\u00edcitamente excluidos por el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social o la autoridad competente que determine la ley ordinaria (\u2026)\u201d99 (\u00e9nfasis fuera del texto). \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Por lo anterior, y porque tambi\u00e9n era necesario disponer de un nuevo instrumento que garantizara un adecuado flujo de recursos entre el Estado y las EPS, se ide\u00f3 el sistema de presupuestos m\u00e1ximos, seg\u00fan el cual, como ya se dijo, los recursos que servir\u00e1n para costear los servicios y tecnolog\u00edas cubiertos por el PBS pero que no se financian con cargo a la UPC, los cuales, ser\u00e1n girados por el Estado a las EPS antes y no despu\u00e9s de que aquellos se presten. Esto supone, ciertamente, un cambio en el instrumento de comunicaci\u00f3n entre la ADRES y las EPS, pero en modo alguno implica que estas \u00faltimas deban financiar con su patrimonio o con la UPC los servicios a que se ha hecho referencia.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La norma demandada crea este nuevo mecanismo, y dispone que ser\u00e1 competencia del Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social elaborar la metodolog\u00eda a trav\u00e9s del cual se fijar\u00e1 el techo presupuestal que se asignar\u00e1 a las EPS para cumplir con estos fines. Pero en este punto surge una importante cuesti\u00f3n, sobre la cual ahond\u00f3 el apoderado de la EPS SURA: \u00bfqu\u00e9 pasa si los recursos otorgados por la ADRES a las EPS son insuficientes para sufragar los gastos en que incurren estas al prestar servicios no financiados con la UPC? \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Esta es una pregunta importante porque, prima facie, podr\u00eda pensarse que, si el Estado no se responsabiliza por los gastos que excedan los presupuestos m\u00e1ximos, entonces a las EPS les corresponder\u00eda reconocerlos con su propio peculio, en tanto el mismo art\u00edculo 240 demandado sostiene que \u201c[e]n ning\u00fan caso, el cumplimiento del techo por parte de las EPS deber\u00e1 afectar la prestaci\u00f3n del servicio\u201d.100 Con todo, esta es una interpretaci\u00f3n que se opone a la teleolog\u00eda de la Ley 1751 de 2015. En efecto, el art\u00edculo demandado no establece, ni siquiera impl\u00edcitamente, que las EPS deban ser las responsables por la financiaci\u00f3n de los servicios y tecnolog\u00edas no cubiertos UPC cuando su prestaci\u00f3n supere los techos presupuestales aludidos.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Lo anterior es as\u00ed, por una parte, porque como se ha explicado, lo expresamente excluido no se financia con recursos del sistema. Esto, sin que ello implique que, en eventos especial\u00edsimos y excepcional\u00edsimos, por tratarse de servicios y tecnolog\u00edas no cubiertos con la UPC ni con el presupuesto m\u00e1ximo asignado a la EPS sean ordenados por una autoridad judicial, en cuyo caso, el t\u00edtulo de gasto estar\u00e1 respaldado por una sentencia. Por ejemplo, si son ordenados v\u00eda tutela dichos valores ser\u00e1n sufragados directamente por la ADRES. Y por otra, porque la norma dispone que corresponder\u00e1 al Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social definir la metodolog\u00eda que se seguir\u00e1 para el c\u00e1lculo del presupuesto m\u00e1ximo que, a la postre, ser\u00e1 dirigido a cada EPS con el objeto de sufragar este tipo de servicios o tecnolog\u00edas en salud.101\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Ahora bien, con el fin de ilustrar el anterior punto y con el \u00fanico prop\u00f3sito de caracterizar el funcionamiento del mecanismo, la Sala se referir\u00e1 a algunas resoluciones sin que ello comporte un cambio en el par\u00e1metro de control o un pronunciamiento sobre la legalidad de las mismas. As\u00ed, en cuanto a la metodolog\u00eda prevista para el c\u00e1lculo de los presupuestos m\u00e1ximos, v.gr. el correspondiente a la vigencia 2020, puede resumirse en cuatro pasos: (i) recolectar la informaci\u00f3n, aportada por la ADRES (en el r\u00e9gimen contributivo) y por las entidades territoriales y las EPS (en el r\u00e9gimen subsidiado), respecto de todos aquellos recobros que se presentaron por el suministro de medicamentos, alimentos para prop\u00f3sito m\u00e9dico especial, procedimientos y servicios excluidos de financiaci\u00f3n con recursos p\u00fablicos de la salud, en las vigencias comprendidas entre 2015 y 2019. Promediar la informaci\u00f3n obtenida; (ii) hacer dos ajustes a las cantidades iniciales reportadas y promediadas: uno a trav\u00e9s del m\u00e9todo chain-ladder102 y otro a trav\u00e9s del uso de un factor delta103 de crecimiento; (iii) revisar los valores de referencia (precios) de los servicios y tecnolog\u00edas no cubiertos por la UPC, que son aquellos regulados por la Comisi\u00f3n Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos M\u00e9dicos. Revisar tambi\u00e9n los precios que se reconocieron en los a\u00f1os indicados por concepto de recobros. Para hacer el c\u00e1lculo del presupuesto m\u00e1ximo, se toma el menor valor reportado entre los dos anteriores. Finalmente, (iv) se multiplican los precios de referencia obtenidos en el procedimiento (iii), por las cantidades de servicios y tecnolog\u00edas que, seg\u00fan la proyecci\u00f3n obtenida en (i) y (ii) se prestar\u00e1n en 2020. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En el marco de lo anterior, la antedicha proyecci\u00f3n es la que debi\u00f3 hacer el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social a efectos de calcular los presupuestos m\u00e1ximos del a\u00f1o 2020. El presupuesto m\u00e1ximo se fija por a\u00f1o, pero se gira a cada EPS mensualmente.104 Por supuesto, cada EPS puede contar con un mayor o menor presupuesto, y ello depender\u00e1 de factores como la cantidad de afiliados que tiene. Con todo, en tanto es una proyecci\u00f3n, no puede esperarse certeza en el procedimiento. Puede que el presupuesto m\u00e1ximo calculado por cada EPS sea inferior a lo que estas reconocen por concepto de servicios y tecnolog\u00edas no cubiertos por la UPC. Sin embargo, la propia normatividad del Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social contempl\u00f3 algunas soluciones para responder a esta situaci\u00f3n cuando se presente. 105 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Adicionalmente, en la misma Resoluci\u00f3n 205 del 17 de febrero de 2020, se estableci\u00f3, por parte del Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social, que en algunos eventos muy espec\u00edficos ser\u00eda posible realizar ajustes sobre el c\u00e1lculo de los presupuestos m\u00e1ximos. Estos eventos aparecen descritos en el art\u00edculo 15 de la resoluci\u00f3n en cita, donde se lee, especialmente, que el ajuste puede tener lugar: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c15.3. Por solicitud de revisi\u00f3n o ajuste de la EPS o EOC cuando, del monitoreo realizado por la ADRES [el descrito en el fundamento jur\u00eddico anterior], se determine que el presupuesto m\u00e1ximo se superar\u00e1.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cPar\u00e1grafo 1. Este Ministerio ajustar\u00e1 el presupuesto m\u00e1ximo de una vigencia con base en los traslados realizados y no tenidos en cuenta en el c\u00e1lculo del presupuesto m\u00e1ximo del \u00faltimo mes de la vigencia inmediatamente anterior.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cPar\u00e1grafo 2. Los ajustes al presupuesto m\u00e1ximo tendr\u00e1n como base la informaci\u00f3n contenida en los m\u00f3dulos de suministros y de facturaci\u00f3n de la herramienta MIPRES, la gesti\u00f3n de la EPS o EOC y la justificaci\u00f3n de las formas de contrataci\u00f3n de forma integral con la UPC, con sus respectivas notas t\u00e9cnicas.\u201d (subrayado fuera del texto). \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Mediante la Resoluci\u00f3n 206 del 17 de febrero de 2020, usando la metodolog\u00eda descrita en la Resoluci\u00f3n 205 de la misma fecha, el Ministerio determin\u00f3 el presupuesto m\u00e1ximo a entregar, para la vigencia 2020, a cada una de las EPS. Con todo, la ADRES, luego del seguimiento que deb\u00eda realizar a los presupuestos m\u00e1ximos, present\u00f3, el 4 de noviembre de 2020, a la Comisi\u00f3n asesora de Beneficios, Costos, Tarifas y Condiciones de Operaci\u00f3n del Aseguramiento en Salud, un informe en el que expon\u00eda el riesgo de superaci\u00f3n del techo presupuestal entregado a determinadas EPS.106 \u00a0Con base en dicho informe, se adopt\u00f3, primero, la Resoluci\u00f3n 2454 del 21 de diciembre de 2020, a trav\u00e9s de la cual se fij\u00f3 la metodolog\u00eda para hacer el ajuste al presupuesto m\u00e1ximo de estas EPS (en lo que ten\u00eda que ver, exclusivamente, con la vigencia 2020) y, segundo, la Resoluci\u00f3n 2459 del 22 de diciembre de 2020, por medio de la cual se gir\u00f3, solo en favor de algunas EPS, un valor adicional al ya reconocido en la Resoluci\u00f3n 206 del 17 de febrero de 2020. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Pero eso no es todo. En la Resoluci\u00f3n 586 del 7 de mayo de 2021 se adoptaron algunos cambios al proceso. Uno de esos cambios, consisti\u00f3 en que el seguimiento y monitoreo de los presupuestos m\u00e1ximos, que se realizar\u00eda cada 4 meses -no cada 3, como hab\u00eda sido propuesto inicialmente-, recaer\u00eda no en la ADRES, sino en el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social.107 Con base en este \u00faltimo cambio, y luego de advertir que en algunas EPS los presupuestos m\u00e1ximos se superaron durante el a\u00f1o 2020, el Ministerio recomend\u00f3 ante la Comisi\u00f3n asesora de Beneficios, Costos, Tarifas y Condiciones de Operaci\u00f3n del Aseguramiento en Salud, en agosto de 2021, realizar un nuevo ajuste definitivo al techo presupuestal para esa vigencia.108\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Continuando con la ilustraci\u00f3n del mecanismo, en lo que tiene que ver con el c\u00e1lculo de los presupuestos m\u00e1ximos correspondientes a la vigencia 2021, se tiene lo siguiente: (i) a trav\u00e9s de la Resoluci\u00f3n 43 del 21 de enero de 2021, se calcul\u00f3 un valor provisional, para los 4 primeros meses del a\u00f1o, porque a\u00fan no se contaba con la informaci\u00f3n necesaria para realizar una proyecci\u00f3n m\u00e1s completa; (ii) con la Resoluci\u00f3n 593 del 11 de mayo de 2021, se defini\u00f3 la metodolog\u00eda para calcular el presupuesto m\u00e1ximo de esa vigencia, en tanto la Resoluci\u00f3n 586 de 2021 dispuso, en su art\u00edculo 11, que la metodolog\u00eda para este tipo de c\u00e1lculos no ser\u00eda una sola, sino que deber\u00eda establecerse anualmente en funci\u00f3n de las nuevas variables que debieran ser consideradas; (iii) con la Resoluci\u00f3n 594 del 11 de mayo de 2021, y siguiendo lo dispuesto en la Resoluci\u00f3n 593 de la misma fecha, se determin\u00f3, por cada EPS, el presupuesto m\u00e1ximo correspondiente a la vigencia 2021. Ahora, tal y como ocurri\u00f3 en la vigencia 2020, el Ministerio recomend\u00f3, el 13 de diciembre de 2021, \u201crealizar el ajuste del presupuesto m\u00e1ximo de la vigencia 2021 a las entidades promotoras de salud de ambos reg\u00edmenes a las cuales se les determin\u00f3 la superaci\u00f3n del mismo\u201d.109 La metodolog\u00eda para calcular dicho reajuste est\u00e1 contenida en la Resoluci\u00f3n 2260 del 22 de diciembre de 2021, pero aquel no se ha realizado a la fecha.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Con lo dicho queda claro, entonces, que la buena fe de las EPS no fue defraudada con un cambio intempestivo en cuanto al modelo de recobro por cuanto: (i) desde la adopci\u00f3n del modelo de exclusi\u00f3n introducida con la Ley 1751 de 2015 lo expresamente excluido no se financia con recursos destinados a la seguridad social en salud; (ii) se ampli\u00f3 la cobertura de los servicios y tecnolog\u00edas con financiaci\u00f3n UPC; (iii) el mecanismo de presupuestos m\u00e1ximos opera como una financiaci\u00f3n adicional que persigue que el Estado siga sufragando los servicios y tecnolog\u00edas no cubiertos con la UPC por medio de un pago anticipado y, (iv) en casos excepcionales subsiste el cobro a la ADRES. A su turno, tambi\u00e9n es claro que, si los presupuestos m\u00e1ximos son superados, existen herramientas para reajustar el valor de aquellos y as\u00ed proteger el equilibrio financiero de las EPS. As\u00ed, la Sala Plena de la Corte Constitucional concluye (i) que la modificaci\u00f3n comprendida en la norma demandada es simplemente instrumental, (ii) que con ella se busca una mejor\u00eda en la administraci\u00f3n de los recursos p\u00fablicos en salud, y un mejor flujo de aquellos entre las EPS y el Estado, y (iii) que, por tanto, no se modifican sustancialmente las reglas relativas a la financiaci\u00f3n de los servicios y tecnolog\u00edas no excluidos de financiaci\u00f3n con recursos p\u00fablicos de la salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(ii) El mecanismo de presupuesto m\u00e1ximo y su l\u00edmite de pago impuesto a la ADRES no desconoce el principio de confianza leg\u00edtima \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En relaci\u00f3n con el principio de confianza leg\u00edtima presuntamente desconocido por el art\u00edculo 240 de la Ley 1955 de 2019 y el art\u00edculo 5 de la Ley 1966 de 2016, con la modificaci\u00f3n del modelo de recobros por el mecanismo de presupuestos m\u00e1ximos -por parte de la primera-, y la prohibici\u00f3n a la ADRES de pagar m\u00e1s all\u00e1 de lo adeudado por concepto de saneamiento del pasivo -por parte de la segunda-, la Corte reitera que el legislador goza de un amplio margen de configuraci\u00f3n para modificar las leyes. As\u00ed, de cara a este principio no podr\u00eda considerarse una especie de petrificaci\u00f3n de la normativa por cuanto es de la esencia de la rama legislativa, precisamente \u201cinterpretar, reformar y derogar las leyes\u201d110 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Empero, en algunas circunstancias, en especial cuando se trata de expectativas leg\u00edtimas fundadas en hechos concretos, objetivos e inequ\u00edvocos, podr\u00eda ser viable verificar si vulnera el principio de confianza leg\u00edtima como l\u00edmite del legislador. Para ello, resulta imperioso identificar la existencia de una situaci\u00f3n jur\u00eddica consolidada bajo el r\u00e9gimen anterior y su consecuente afectaci\u00f3n por parte de la ley posterior.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En orden de lo anterior, la Corte constata que el caso planteado no existe una situaci\u00f3n jur\u00eddica consolidada a considerar. Esto, por cuanto, no se trata de un cambio en la financiaci\u00f3n de los servicios y tecnolog\u00edas sino en la forma como opera la transferencia de los recursos. Ya que como se vio en ac\u00e1pites anteriores el mecanismo de presupuestos m\u00e1ximos rige ex ante por medio de la entrega anticipada a las EPS de un presupuesto determinado y, con este, se sustituy\u00f3 el sistema de recobros ex post en el que sin ning\u00fan control en el precio de medicamentos o servicios se repet\u00eda a la ADRES. Y en todo caso, el art\u00edculo 5 de la Ley 1966 de 2019 garantiza el \u201csaneamiento de pasivos estipulado en la presente ley, cuando estos sean superiores a los valores y techos m\u00e1ximos que para el efecto establezca el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Aunado a lo anterior, la Sala comparte el criterio desarrollado por los intervinientes que solicitaron la exequibilidad de la norma, en cuanto a que el cambio en el sistema de transferencias se fund\u00f3 en motivos de inter\u00e9s general y corresponden con el objetivo de: (i) fortalecer y asegurar la sostenibilidad y calidad del sistema de salud; (ii) garantizar la eficiencia y racionalidad del gasto destinado a salud; (iii) mejorar el flujo de recursos entre el Estado, los aseguradores y los prestadores del servicio; (iv) superar la alta litigiosidad en los recobros; (v) incentivar a las EPS para gestionar la administraci\u00f3n del riesgo en salud y, por \u00faltimo, (vi) predecir el gasto en dichos servicios. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Conforme a lo anterior, ante la inexistencia de una expectativa leg\u00edtima fundada en hechos concretos, objetivos e inequ\u00edvocos no es plausible considerar que la sustituci\u00f3n del sistema de recobros por el mecanismo de presupuesto m\u00e1ximos viole el principio de confianza leg\u00edtima.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
(iii) El mecanismo de presupuesto m\u00e1ximo y su l\u00edmite de pago impuesto a la ADRES no desconoce el principio de seguridad jur\u00eddica \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En cuanto al posible desconocimiento del principio de seguridad jur\u00eddica conforme al cual se espera que un caso concreto o una situaci\u00f3n particular sea resuelto bajo los postulados ciertos del derecho que lo cobija, la Corte constata que tampoco se desconoce en el caso bajo estudio. Ello, debido a que en abstracto no se avizora una inaplicaci\u00f3n de la ley que debe cobijar a cada situaci\u00f3n, puesto que los gastos facturados en vigencia del sistema de recobro se tramitaron bajo dicho instrumento. Aquellos pendientes de pago se garantizan por medio de la norma integrada al disponer que la ADRES podr\u00e1 girar aquellos recursos que correspondan al saneamiento de pasivos, y claramente, a partir del 1\u00b0 de marzo de 2020 entr\u00f3 en funcionamiento el mecanismo de presupuestos m\u00e1ximos.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. De cara a lo anterior, la medida implementada tanto en la norma acusada como en la integrada se ajusta a las competencias del Estado para corregir las fallas en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud. M\u00e1xime, si los problemas financieros y de eficiencia del gasto ampliamente se\u00f1alados por esta Corte, por la Sala Especial de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008 y por los intervinientes del presente proceso, y el innegable detrimento que gener\u00f3 el antiguo sistema de cobro-recobro era necesaria una modificaci\u00f3n en cuanto al sistema pagos. As\u00ed, y de cara a lo expuesto en esta providencia, en el marco de un modelo de econom\u00eda social de mercado, no solo es una competencia del Estado, por conducto de la Rama Legislativa corregir las fallas de un mercado, sino que, en este caso, al tratarse del subsistema de salud, es un deber modificar las normas que redunden en problemas de eficiencia de los recursos financieros destinados a la salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Con fundamento en todo lo expuesto, la Corte concluye que, adem\u00e1s de que la fijaci\u00f3n del mecanismo denominado \u201cpresupuestos m\u00e1ximos\u201d no implica que las EPS deban sufragar, con cargo a sus recursos propios, la prestaci\u00f3n de servicios no cubiertos con la UPC, sino que ello comporta el pago anticipado de los mismos con miras a buscar el manejo eficiente de los recursos, incluso mediante el uso de incentivos para aquellas EPS que mejor administren el presupuesto dado. Dicho cambio en la normativa, tanto en el art\u00edculo 240 del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 como en el art\u00edculo 5 de la Ley 1966 de 2019 no involucra un desconocimiento de la buena fe, ni una expectativa leg\u00edtima a considerar en cuanto al principio de confianza leg\u00edtima, ni menos la violaci\u00f3n del principio de seguridad jur\u00eddica, todos derivados del art\u00edculo 83 de la Constituci\u00f3n. Por cuanto, el legislador cuenta con un amplio margen de configuraci\u00f3n y, en especial, cuando en el ejercicio de sus competencias busca corregir las imperfecciones en el mercado en favor del servicio p\u00fablico de salud.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Por las anteriores razones, el cargo no prospera y se declarar\u00e1 la exequibilidad de las normas revisadas.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
E. S\u00edntesis de la decisi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. La Corte Constitucional conoci\u00f3 de una demanda instaurada contra el art\u00edculo 240 de la Ley 1955 de 2019 Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 \u201cPacto por Colombia, Pacto por la Equidad\u201d. En interpretaci\u00f3n de la actora, el enunciado atacado desconoc\u00eda la buena fe, la confianza leg\u00edtima y seguridad jur\u00eddica de las EPS porque, a trav\u00e9s de los presupuestos m\u00e1ximos, radicaba en aquellas la responsabilidad de financiar los servicios y tecnolog\u00edas en salud no cubiertos por la UPC. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Antes de entrar en materia y resolver de fondo el asunto, la Sala resalt\u00f3 dos asuntos preliminares: (i) no se configuraba la cosa juzgada absoluta. Ello, por cuanto, el cargo de unidad de materia analizado en la Sentencia C-126 de 2020, aunque reca\u00eda sobre el mismo art\u00edculo 240 de la Ley 1955 de 2019, era sustancialmente distinto al formulado en esta oportunidad. Y, (ii) que resultaba necesario la integraci\u00f3n de la unidad normativa con el art\u00edculo 5 de la Ley 1966 de 2019 dada su estrecha relaci\u00f3n con la norma acusada.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En lo que respecta al an\u00e1lisis del problema jur\u00eddico, y luego de (i) reiterar la naturaleza del principio relativo a la libertad de configuraci\u00f3n legislativa en materia de salud, (ii) establecer los alcances de los principios de buena fe, confianza leg\u00edtima y seguridad jur\u00eddica, y (iii) recabar en la financiaci\u00f3n de los servicios y tecnolog\u00edas cubiertos por el PBS, la Sala concluy\u00f3 que ni el mecanismo de presupuesto m\u00e1ximo o el l\u00edmite de pago impuesto a la ADRES implicaban una afectaci\u00f3n del art\u00edculo 83 de la Constituci\u00f3n en lo que tiene que ver con los principios de la buena fe, confianza leg\u00edtima y seguridad jur\u00eddica de las EPS.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Para ello record\u00f3, que el principio de la buena fe presupone el despliegue de una conducta honesta, leal y conforme con las actuaciones que podr\u00edan esperarse conforme a la normativa vigente; el principio de confianza leg\u00edtima como l\u00edmite del legislador implica que: (i) el Congreso de la Rep\u00fablica cuenta con un ampl\u00edsimo margen de configuraci\u00f3n y por lo tanto puede modificar o derogar las leyes; (ii) es plausible que durante el tr\u00e1nsito legislativo adopte un conjunto de medidas para facilitar el cambio normativo, sin que ello constituya un imperativo en todos los casos; (iii) en el evento de generarse cambios sustanciales en la normativa solo se protegen las expectativas leg\u00edtimas fundadas en hechos concretos, objetivos e inequ\u00edvocos, sin que las meras expectativas tengan alg\u00fan tipo de salvaguarda. Por lo tanto, se requiere, como m\u00ednimo la existencia de una situaci\u00f3n jur\u00eddica consolidada dada bajo el r\u00e9gimen anterior y su consecuente afectaci\u00f3n por la ley posterior. Y, en cuanto a la seguridad jur\u00eddica se espera que un caso concreto o una situaci\u00f3n particular sea resuelta bajo los postulados ciertos del derecho que lo cobija. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. En respuesta al problema jur\u00eddico planteado, la Corte constat\u00f3 que en la actualidad:\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Primero, se reconocen tres formas de financiaci\u00f3n distintas: UPC, presupuestos m\u00e1ximos y recursos de la ADRES. Ello, seg\u00fan se trate de (i) servicios y tecnolog\u00edas PBS, garantizados a trav\u00e9s de los mecanismos de protecci\u00f3n con que cuenta el sistema de salud -de protecci\u00f3n colectiva o de protecci\u00f3n individual- o (ii) servicios y tecnolog\u00edas excluidos de financiaci\u00f3n con recursos p\u00fablicos de la salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Segundo, en el marco del mecanismo de presupuestos m\u00e1ximos, corresponde al Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social calcular los techos presupuestales y reajustar su valor si son superados.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tercero, que el legislador previ\u00f3, en el marco de su amplio margen de configuraci\u00f3n legislativa, un cambio en el mecanismo de transferencia de estos recursos. Este cambio se fund\u00f3 en motivos de inter\u00e9s general, que, como lo resaltaron los intervinientes que solicitaron la exequibilidad de la norma, corresponden con el objetivo de: (i) fortalecer y asegurar la sostenibilidad y calidad del sistema de salud; (ii) garantizar la eficiencia y racionalidad del gasto destinado a salud; (iii) mejorar el flujo de recursos entre el Estado, los aseguradores y los prestadores del servicio; (iv) superar la alta litigiosidad en los recobros; (v) incentivar a las EPS para gestionar la administraci\u00f3n del riesgo en salud y, por \u00faltimo, (vi) predecir el gasto en dichos servicios. Esta situaci\u00f3n no es sorpresiva para las EPS, ya que los problemas de financiaci\u00f3n del sistema de seguridad social en salud han afectado de forma importante a todos los actores del sistema. Y finalmente, en cuanto a la seguridad jur\u00eddica como lo ha resaltado la jurisprudencia constitucional, de la necesidad de cambios en el sistema de transferencia de recursos del Estado a las EPS no pod\u00eda haberse generado entre los particulares una idea de certeza respecto de la vocaci\u00f3n de permanencia de la misma. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Por lo expuesto, la Corte concluy\u00f3 que la buena fe de las EPS no fue defraudada con un cambio intempestivo en cuanto al modelo de recobro por cuanto: (i) desde la adopci\u00f3n del modelo de exclusi\u00f3n introducida con la Ley 1751 de 2015 lo expresamente excluido no se financia con recursos destinados a la seguridad social en salud; (ii) se ampli\u00f3 la cobertura de los servicios y tecnolog\u00edas con financiaci\u00f3n UPC; (iii) el mecanismo de presupuestos m\u00e1ximos opera como una financiaci\u00f3n adicional que persigue que el Estado siga sufragando los servicios y tecnolog\u00edas no cubiertos con la UPC por medio de un pago anticipado y, (iv) en casos excepcionales subsiste el recobro a la ADRES. En cuanto a la presunta violaci\u00f3n del principio de confianza leg\u00edtima por cuenta de la sustituci\u00f3n del sistema de recobros por el mecanismo de presupuesto m\u00e1ximos ni siquiera fue posible su valoraci\u00f3n por cuanto no existe una expectativa leg\u00edtima fundada en hechos concretos, objetivos e inequ\u00edvocos que permita analizar la afectaci\u00f3n de este principio constitucional. Y, en cuanto a la seguridad jur\u00eddica, tampoco se desconoce en el caso bajo estudio. Ello, debido a que en abstracto no se avizora una inaplicaci\u00f3n de la ley que debe cobijar a cada situaci\u00f3n, puesto que los gastos facturados en vigencia del sistema de recobro se tramitaron bajo dicho instrumento. Aquellos pendientes de pago se garantizan por medio de la norma integrada al disponer que la ADRES podr\u00e1 girar aquellos recursos que correspondan al saneamiento de pasivos, y claramente, a partir del 1\u00b0 de marzo de 2020 entr\u00f3 en funcionamiento el mecanismo de presupuestos m\u00e1ximos.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Constatado lo anterior, la Corte declar\u00f3 ajustado a la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, por el cargo analizado, el art\u00edculo 240 de la Ley 1955 de 2019 y el art\u00edculo 5 de la Ley 1966 de 2016. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
III. DECISI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Plena de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0<\/p>\n
\u00daNICO. DECLARAR la EXEQUIBILIDAD, de los art\u00edculos 240 de la Ley 1955 de 2019 \u201cPor la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022, \u201cPacto por Colombia, Pacto por la Equidad\u201d y 5 de la Ley 1966 de 2019 \u201cPor medio de la cual se adoptan medidas para la gesti\u00f3n y transparencia en el Sistema de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones\u201d, por el cargo relativo al presunto desconocimiento de los principios de buena fe, confianza leg\u00edtima y seguridad jur\u00eddica. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
CRISTINA PARDO SCHLESINGER \u00a0<\/p>\n
Presidenta \u00a0<\/p>\n
NATALIA \u00c1NGEL CABO \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0<\/p>\n
DIANA FAJARDO RIVERA \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0<\/p>\n
JORGE ENRIQUE IB\u00c1\u00d1EZ NAJAR \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
ALEJANDRO LINARES CANTILLO \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
ANTONIO JOS\u00c9 LIZARAZO OCAMPO \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
Con aclaraci\u00f3n de voto \u00a0<\/p>\n
PAOLA ANDREA MENESES MOSQUERA \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0<\/p>\n
GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0<\/p>\n
JOSE FERNANDO REYES CUARTAS \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA M\u00c9NDEZ \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
ACLARACI\u00d3N DE VOTO DEL MAGISTRADO \u00a0<\/p>\n
ANTONIO JOS\u00c9 LIZARAZO OCAMPO \u00a0<\/p>\n
A LA SENTENCIA C-162\/22 \u00a0<\/p>\n
Referencia: Expediente D-14.375 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n p\u00fablica de inconstitucionalidad en contra del art\u00edculo 240 de la Ley 1955 de 2019 \u201c[p]or la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022. \u2018Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad\u2019\u201d y el art\u00edculo 5 de la Ley 1966 de 2019 \u201c[p]or medio de la cual se adoptan medidas para la gesti\u00f3n y transparencia en el Sistema de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones\u201d. \u00a0<\/p>\n
Acompa\u00f1o la decisi\u00f3n adoptada en la Sentencia C-162 de 2022, en la que la Sala Plena decidi\u00f3 declarar la exequibilidad de las normas acusadas por el cargo por presunto desconocimiento de los principios de buena fe, confianza leg\u00edtima y seguridad jur\u00eddica.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, me permito aclarar el voto en el sentido de precisar que, en mi opini\u00f3n, para llegar a las conclusiones se\u00f1aladas frente a la supuesta vulneraci\u00f3n de la confianza leg\u00edtima, la corporaci\u00f3n debi\u00f3 efectuar un estudio particular que tuviera en cuenta los elementos caracter\u00edsticos del tema estudiado y no acudir, por analog\u00eda, a los criterios que, en su jurisprudencia, la Corte ha desarrollado en relaci\u00f3n con la confianza leg\u00edtima en materia tributaria. \u00a0<\/p>\n
Las normas acusadas trataban temas de seguridad social y salud, los cuales tienen unas caracter\u00edsticas propias que impon\u00edan un estudio diferenciado al de los tributos, pues, entre otras cosas, son servicios p\u00fablicos esenciales que gozan de una amplia libertad de configuraci\u00f3n legislativa para determinar su prestaci\u00f3n; adem\u00e1s, se relacionan con el manejo de recursos parafiscales. Estos elementos, por s\u00ed solos, hac\u00edan necesario que la corporaci\u00f3n realizara un an\u00e1lisis particularizado, aunque no existiera una l\u00ednea jurisprudencial que lo decantara. \u00a0<\/p>\n
ANTONIO JOS\u00c9 LIZARAZO OCAMPO \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 \u201cPor el cual se dicta el r\u00e9gimen procedimental de los juicios y actuaciones que deban surtirse ante la Corte Constitucional\u201d. \u00a0<\/p>\n
2 Diario Oficial No. 50.964 de 25 de mayo 2019. \u00a0<\/p>\n
3 Diario Oficial No. 51.011 de 11 de julio 2019. \u00a0<\/p>\n
4 La demanda se inadmiti\u00f3 en Auto del 18 de agosto de 2021. \u00a0<\/p>\n
5 Por medio de auto del 9 de septiembre de 2021, la demanda se admiti\u00f3 parcialmente, \u00fanicamente por el primer cargo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6 El resumen de la intervenci\u00f3n, y de otras, har\u00e1 parte del siguiente ac\u00e1pite. \u00a0<\/p>\n
7 Alimentos con Prop\u00f3sitos M\u00e9dicos Especiales.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
8 Las entidades invitadas a rendir su concepto t\u00e9cnico fueron: la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud \u2013 ADRES, la Asociaci\u00f3n Colombiana de Empresas de Medicina Integral – ACEMI, el Observatorio de la Seguridad Social de la Universidad de Antioquia, el Centro de Estudios del Desarrollo de la Universidad de los ANDES – CEDE, el Centro de Investigaciones para el Desarrollo CID de la Universidad Nacional de Colombia, la Asociaci\u00f3n de Usuarios de la Liga Colombiana contra el C\u00e1ncer, la Fundaci\u00f3n para la Educaci\u00f3n Superior y el Desarrollo \u2013 Fedesarrollo, el Centro de Estudios Econ\u00f3micos ANIF, y el Banco Interamericano de Desarrollo. Los expertos invitados a presentar su concepto t\u00e9cnico fueron: Ramiro Guerrero, Mauricio Santamar\u00eda Salamanca, Andr\u00e9s Escobar Arango, Gustavo Morales Cobo y Germ\u00e1n Ponce Bravo. \u00a0<\/p>\n
9 Intervenci\u00f3n del Ministerio de Hacienda y Cr\u00e9dito P\u00fablico, p. 6. \u00a0<\/p>\n
10 \u201cPor medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones\u201d \u00a0<\/p>\n
11 Intervenci\u00f3n Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social, p. 4. \u00a0<\/p>\n
12 Ibidem. \u00a0<\/p>\n
13 https:\/\/www.minsalud.gov.co\/Paginas\/-Unidad-de-Pago-por-Capitacion-aumenta.aspx\u00a0 \u00a0<\/p>\n
14 https:\/\/www.minsalud.gov.co\/salud\/POS\/Paginas\/plan-obligatorio-de-salud-pos.aspx\u00a0 \u00a0<\/p>\n
15 Intervenci\u00f3n de la Universidad de Cartagena, p. 10. \u00a0<\/p>\n
16 Intervenci\u00f3n de la EPS SURA, p. 11. \u00a0<\/p>\n
17 Ibidem. P\u00e1gina 16. \u00a0<\/p>\n
18 Ibidem. P\u00e1gina 14. \u00a0<\/p>\n
19 Ley 1966 de 2019, art\u00edculo 5. \u201cVALORES M\u00c1XIMOS DE RECOBROS. En ning\u00fan caso la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), podr\u00e1 reconocer y pagar servicios y tecnolog\u00edas en salud no financiados con cargo a los recursos de la UPC, salvo los recursos destinados al saneamiento de pasivos estipulado en la presente ley, cuando estos sean superiores a los valores y techos m\u00e1ximos que para el efecto establezca el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social, a partir de una metodolog\u00eda que tenga en cuenta los valores recobrados o cobrados, y considerando incentivos por el uso eficiente de los recursos.\u201d \u00a0<\/p>\n
20 Intervenci\u00f3n de la EPS SURA, p. 8. \u00a0<\/p>\n
21 Intervenci\u00f3n del ciudadano Jos\u00e9 Francisco Mafla, p. 5. \u00a0<\/p>\n
22 Ibidem, p. 11. \u00a0<\/p>\n
23 Ibidem, p. 15. \u00a0<\/p>\n
24 Intervenci\u00f3n de ACEMI, p. 7. \u00a0<\/p>\n
25 Ibidem, p. 8. \u00a0<\/p>\n
26 Ibidem, p. 20. \u00a0<\/p>\n
27 Intervenci\u00f3n de la EPS SANITAS, p. 1. \u00a0<\/p>\n
28 Intervenci\u00f3n de la EPS SURA, pp. 19 y 20. \u00a0<\/p>\n
29 \u201cArt\u00edculo 241. A la Corte Constitucional se le conf\u00eda la guarda de la integridad y supremac\u00eda de la Constituci\u00f3n, en los estrictos y precisos t\u00e9rminos de este art\u00edculo. Con tal fin, cumplir\u00e1 las siguientes funciones: (\u2026) 4. Decidir sobre las demandas de inconstitucionalidad que presenten los ciudadanos contra las leyes, tanto por su contenido material como por vicios de procedimiento en su formaci\u00f3n\u201d. \u00a0<\/p>\n
30 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-126 de 2020. Fundamento jur\u00eddico 3.2. \u00a0<\/p>\n
31 Valga recordar que la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha reconocido que la figura de la cosa juzgada relativa opera, especialmente, cuando \u201cel juez constitucional [al evaluar el contenido de una demanda de inconstitucionalidad] limita los efectos de la decisi\u00f3n dejando abierta la posibilidad de formular un cargo distinto al examinado en decisi\u00f3n anterior\u201d. Cfr. Sentencia C-039 de 2021. Citando la Sentencia C-334 de 2017. \u00a0<\/p>\n
32 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-104 de 2016.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
33 Decreto 2067 de 1991, art\u00edculo 22. \u201cLa Corte Constitucional deber\u00e1 confrontar las disposiciones sometidas a control con la totalidad de los preceptos de la Constituci\u00f3n, especialmente los del T\u00edtulo II, salvo cuando para garantizar la supremac\u00eda de la Constituci\u00f3n considere necesario aplicar el \u00faltimo inciso del art\u00edculo 21. \/\/ La Corte Constitucional podr\u00e1 fundar una declaraci\u00f3n de inconstitucionalidad en la violaci\u00f3n de cualquiera <sic> norma constitucional, as\u00ed \u00e9sta no hubiere sido invocada en el curso del proceso.\u201d \u00a0<\/p>\n
34 Cfr. Corte Constitucional, Sentencias C-595 de 2010, C-814 de 2014, C-410 de 2015, C-182 de 2016 y C-495 de 2019, entre otras. \u00a0<\/p>\n
35 Cfr. Corte Constitucional, Sentencias C-409 de 2009, C-055 de 2010, C-410 de 2015 y C-495 de 2019, entre otras.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
36 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-1017 de 2012.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
37 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-870 de 2010. \u201cSin embargo, para que la Corte Constitucional pueda hacer uso de dicha facultad es forzoso que el actor haya efectuado un cargo de inconstitucionalidad verificable respecto de los contenidos que conformar\u00edan la proposici\u00f3n jur\u00eddica completa.\u201d \u00a0<\/p>\n
38 Cfr. Corte Constitucional, Sentencias C-409 de 1994, C-320 de 1997, C-930 de 2009, C-870 de 2010, C-816 de 2011 y C-966 de 2012. \u00a0<\/p>\n
39 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-104 de 2016.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
40 Cfr. Corte Constitucional, Sentencias C-539 de 1999, C-538 de 2005, C-925 de 2005, C-055 de 2010, C-553 de 2010, C-816 de 2011, C-879 de 2011, C-889 de 2012, y C-1017 de 2012, entre otras. \u00a0<\/p>\n
42 Resoluci\u00f3n 205 de 2020. \u201cPor la cual se establecen disposiciones en relaci\u00f3n con el presupuesto m\u00e1ximo para la gesti\u00f3n y financiaci\u00f3n de los servicios y tecnolog\u00edas en salud no financiados con cargo a la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n -UPC y no excluidos de la financiaci\u00f3n con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS, y se adopta la metodolog\u00eda para definir el presupuesto m\u00e1ximo. EL MINISTRO DE SALUD Y PROTECCI\u00d3N SOCIAL (E) En ejercicio de sus atribuciones legales y reglamentarias, en especial, las conferidas por el numeral 3 del art\u00edculo 173 de la Ley 100 de 1993; el literal i) del art\u00edculo 5 de la Ley 1751 de 2015, el art\u00edculo 240 de la Ley 1955 del 2019, el art\u00edculo 5 de la Ley 1966 de 2019 y los articulas 2 y 20 del Decreto -Ley 41 07 de 2011\u201d. (\u00c9nfasis propio). \u00a0<\/p>\n
43 Resoluci\u00f3n 586 de 2021. \u201cPor la cual se establecen disposiciones en relaci\u00f3n con el presupuesto m\u00e1ximo para la gesti\u00f3n y financiaci\u00f3n de los servicios y tecnolog\u00edas en salud no financiados con cargo a la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n -UPC y no excluidos de la financiaci\u00f3n con recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS. EL MINISTRO DE SALUD Y PROTECCI\u00d3N SOCIAL en ejercicio de sus atribuciones legales y reglamentarias, en especial, las conferidas por el numeral 3 del art\u00edculo 173 de la Ley 100 de 1993; el literal i) del art\u00edculo 5 de la Ley 1751 de 2015, el art\u00edculo 240 de la Ley 1955 del 2019, el art\u00edculo 5 de la Ley 1966 de 2019 y los articulas 2 y 20 del Decreto -Ley 41 07 de 2011\u201d. (\u00c9nfasis propio). \u00a0<\/p>\n
44 Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, art\u00edculo 48, inciso primero. \u00a0<\/p>\n
45 Cfr. Corte Constitucional, Sentencias C-1489 de 2000, C-671 de 2002, C-1027 de 2002 y C-516 de 2004. \u00a0<\/p>\n
46 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-1065 de 2008. \u00a0<\/p>\n
47 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-1194 de 2008. \u00a0<\/p>\n
48 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-620 de 2016. All\u00ed se determin\u00f3 que el art\u00edculo 72 -inciso 4- de la Ley 1753 de 2015 no desconoc\u00eda el principio de confianza leg\u00edtima. Sin embargo, esta providencia no cuenta con un desarrollo dogm\u00e1tico sobre el principio en cuesti\u00f3n. A su turno, en las Sentencias C-936 de 2011 y C-457 de 2020 el cargo por el presunto desconocimiento de la confianza leg\u00edtima, en normas relativas a la salud, se declar\u00f3 no apto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
49 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-083 de 2018. \u00a0<\/p>\n
50 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-119 de 2018. \u00a0<\/p>\n
51 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-250 de 2012. \u00a0<\/p>\n
52 Decreto 56 de 1975, art\u00edculo 1. \u201cEnti\u00e9ndese por sistema nacional de salud, el conjunto de organismos, instituciones, agencias y entidades que tengan como finalidad especifica procurar la salud de la comunidad, en los aspectos de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n, recuperaci\u00f3n y rehabilitaci\u00f3n\u201d. \u00a0<\/p>\n
53 Ley 100 de 1993. Libro II. \u201cEl Sistema General de Seguridad Social en Salud\u201d. \u00a0<\/p>\n
54 Ley 100 de 1993, art\u00edculo 154. \u201cIntervenci\u00f3n del Estado. El Estado intervendr\u00e1 en el servicio p\u00fablico de Seguridad Social en Salud, conforme a las reglas de competencia de que trata esta Ley, en el marco de lo dispuesto en los art\u00edculos\u00a048,\u00a049,\u00a0334\u00a0y\u00a0365\u00a0a\u00a0370\u00a0<366,\u00a0367,\u00a0368,\u00a0369> de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica (\u2026)\u201d. \u00a0<\/p>\n
55 Ibidem, art\u00edculo 177. \u201cDefinici\u00f3n. Las Entidades Promotoras de Salud son las entidades responsables de la afiliaci\u00f3n, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegaci\u00f3n del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda. Su funci\u00f3n b\u00e1sica ser\u00e1\u00a0organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestaci\u00f3n del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los t\u00e9rminos previstos en la presente Ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitaci\u00f3n al Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda, de que trata el t\u00edtulo III de la presente Ley\u201d. \u00a0<\/p>\n
56 Ibidem, art\u00edculo 185. \u201cInstituciones Prestadoras del Servicio de Salud. Son funciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud prestar los servicios en su nivel de atenci\u00f3n correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los par\u00e1metros y principios se\u00f1alados en la presente Ley. \/\/ Las Instituciones Prestadoras de Servicios deben tener como principios b\u00e1sicos la calidad y la eficiencia, y tendr\u00e1n autonom\u00eda administrativa, t\u00e9cnica y financiera. Adem\u00e1s, propender\u00e1n por la libre concurrencia en sus acciones, proveyendo informaci\u00f3n oportuna, suficiente y veraz a los usuarios, y evitando el abuso de posici\u00f3n dominante en el sistema. Est\u00e1n prohibidos todos los acuerdos o convenios entre Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, entre asociaciones o sociedades cient\u00edficas, y de profesionales o auxiliares del sector salud, o al interior de cualquiera de los anteriores, que tengan por objeto o efecto impedir, restringir o falsear el juego de la libre competencia dentro del mercado de servicios de salud, o impedir, restringir o interrumpir la prestaci\u00f3n de los servicios de salud. \/\/ Para que una entidad pueda constituirse como Instituci\u00f3n Prestadora de Servicios de salud deber\u00e1 cumplir con los requisitos contemplados en las normas expedidas por el Ministerio de Salud\u201d. \u00a0<\/p>\n
57 Aunque en la Ley 100 de 1993 se determin\u00f3 que el FOSYGA administrar\u00eda los recursos de la salud, en la Ley 1753 de 2015, art\u00edculo 67, se dispuso que la ADRES ser\u00eda la entidad encargada de ello. Esto desde el 1 de agosto de 2017, en adelante. \u00a0<\/p>\n
58 Ley 100 de 1993, art\u00edculo 202. \u201cDefinici\u00f3n. El r\u00e9gimen contributivo es un conjunto de normas que rigen la vinculaci\u00f3n de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculaci\u00f3n se hace a trav\u00e9s del pago de una cotizaci\u00f3n, individual y familiar, o un aporte econ\u00f3mico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre este y el empleador o la Naci\u00f3n, seg\u00fan el caso\u201d. \u00a0<\/p>\n
59 Ibidem, art\u00edculo 211. \u201cDefinici\u00f3n. El r\u00e9gimen subsidiado es un conjunto de normas que rigen la vinculaci\u00f3n de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculaci\u00f3n se hace a trav\u00e9s del pago de una cotizaci\u00f3n subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la presente Ley\u201d. \u00a0<\/p>\n
60 Ibidem, art\u00edculo 204. \u00a0<\/p>\n
61 Ibidem, art\u00edculo 204. Inciso 2. \u201cLa cotizaci\u00f3n mensual al r\u00e9gimen contributivo de salud de los pensionados ser\u00e1 del 12% del ingreso de la respectiva mesada pensional\u201d. \u00a0<\/p>\n
62 Ibidem, art\u00edculo 204, inciso primero.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
63 Ibidem, art\u00edculo 222.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
64 Ibidem, art\u00edculo 220. \u00a0<\/p>\n
65 Ibidem, art\u00edculo 182, inciso primero. \u201cDe los ingresos de las Entidades Promotoras de Salud. Las cotizaciones que recauden las Entidades\u00a0Promotoras\u00a0de Salud pertenecen al Sistema General de Seguridad Social en Salud\u201d. \u00a0<\/p>\n
66 Ibidem, art\u00edculo 156, literal f. \u201cEl Sistema General de Seguridad Social en Salud tendr\u00e1 las siguientes caracter\u00edsticas: \/\/ f) Por cada persona afiliada y beneficiaria, la Entidad Promotora de Salud recibir\u00e1 una Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n – UPC – que ser\u00e1 establecida peri\u00f3dicamente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud\u201d. \u00a0<\/p>\n
67 Ibidem, art\u00edculo 182, inciso segundo \u00a0<\/p>\n
68 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia SU-508 de 2020, FJ 127 a 130.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
69 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia SU-480 de 1997. \u00a0<\/p>\n
71 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-488 de 2001. \u00a0<\/p>\n
72 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-760 de 2008. Numeral vig\u00e9simo cuarto del resolutivo. \u201cOrdenar\u00a0al Ministerio de la Protecci\u00f3n Social y al administrador fiduciario del Fosyga que adopten medidas para garantizar que el procedimiento de recobro por parte de las Entidades Promotoras de Salud ante el Fosyga, as\u00ed como ante las entidades territoriales respectivas, sea \u00e1gil y asegure el flujo oportuno y suficiente de recursos al sistema de salud para financiar los servicios de salud, tanto en el evento de que la solicitud se origine en una tutela como cuando se origine en una autorizaci\u00f3n del Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
73 Ibidem. Numeral vig\u00e9simo sexto del resolutivo. \u201cOrdenar\u00a0al Ministerio de la Protecci\u00f3n Social y al Administrador fiduciario del Fosyga que, si a\u00fan no lo han hecho, dise\u00f1en un plan de contingencia para (1) adelantar el tr\u00e1mite de las solicitudes de recobro que est\u00e1n atrasadas y (2) agilizar los pagos de las solicitudes de recobro en las que se verific\u00f3 el cumplimiento de los requisitos de las resoluciones vigentes, pero que a\u00fan no han sido pagadas, de acuerdo con lo se\u00f1alado en esta providencia. Este plan deber\u00e1 contener al menos: (i) metas espec\u00edficas para el cumplimiento de la presente orden, (ii) un cronograma para el cumplimiento de las metas y (iii) las acciones que se llevar\u00e1n a cabo para el cumplimiento de las metas, especificando en cada caso el funcionario responsable de su cumplimiento\u201d. \u00a0<\/p>\n
74 Ibidem. Numeral vig\u00e9simo s\u00e9ptimo del resolutivo. \u201cOrdenar\u00a0al Ministerio de Protecci\u00f3n Social que tome las medidas necesarias para que el sistema de verificaci\u00f3n, control y pago de las solicitudes de recobro funcione de manera eficiente, y que el Fosyga desembolse prontamente los dineros concernientes a las solicitudes de recobro. El Ministerio de Protecci\u00f3n Social podr\u00e1 definir el tipo de medidas necesarias. \/\/ El Ministerio de Protecci\u00f3n Social tambi\u00e9n podr\u00e1 redise\u00f1ar el sistema de recobro de la manera que considere m\u00e1s adecuada, teniendo en cuenta: (i) la garant\u00eda del flujo oportuno y efectivo de recursos para financiar los servicios de salud, (ii) la definici\u00f3n de un tr\u00e1mite \u00e1gil y claro para auditar las solicitudes de recobro sin que el tiempo que dure el auditaje obstaculice el flujo de los recursos (iii)\u00a0la transparencia en la asignaci\u00f3n de los recursos del Fosyga y (iv) la asignaci\u00f3n de los recursos para la atenci\u00f3n eficiente de las necesidades y prioridades de la salud.\u201d \u00a0<\/p>\n
75 Acto administrativo que a la postre fue modificado por las Resoluciones 1885 de 2018 y 2438 de 2018, proferidas por el mismo Ministerio.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
76 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia SU-508 de 2020. En efecto, la Corte reiter\u00f3 frente al art\u00edculo 15 de la LeS que \u201cEsta lectura se traduce en dos reglas generales, aceptadas de forma pac\u00edfica por la jurisprudencia constitucional y por la reglamentaci\u00f3n: a) se entender\u00e1 que todo servicio o tecnolog\u00eda en salud que no se encuentre excluido taxativamente del PBS, est\u00e1 incluido y; b) el Gobierno Nacional tienen la obligaci\u00f3n de actualizar y ampliar la cobertura en materia de atenci\u00f3n en salud\u201d. \u00a0<\/p>\n
77 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-063 de 2021. \u201cLa Corte Constitucional, en la sentencia C-228 de 2010, reiterada en las sentencias C-830 de 2010, C-263 de 2011, C-032 de 2017, C-284 de 2017 y C-265 de 2019, caracteriz\u00f3 el modelo de econom\u00eda social de mercado, en los siguientes t\u00e9rminos: \u201cEl Estado Constitucional colombiano es incompatible tanto con un modelo del liberalismo econ\u00f3mico cl\u00e1sico, en el que se proscribe la intervenci\u00f3n estatal, como con modalidades de econom\u00eda de planificaci\u00f3n centralizada en las que el Estado es el \u00fanico agente relevante del mercado y la producci\u00f3n de bienes y servicios es un monopolio p\u00fablico. \u00a0En contrario, la Carta adopta un modelo de econom\u00eda social de mercado, que reconoce a la empresa y, en general, a la iniciativa privada, la condici\u00f3n de motor de la econom\u00eda, pero que limita razonable y proporcionalmente la libertad de empresa y la libre competencia econ\u00f3mica, con el \u00fanico prop\u00f3sito de cumplir fines constitucionalmente valiosos, destinados a la protecci\u00f3n del inter\u00e9s general\u201d. \u00a0<\/p>\n
78 Ibidem. \u00a0<\/p>\n
79 Ley 1751 de 2015, art\u00edculo 15. \u00a0<\/p>\n
80 Ibidem.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
81 Criterios contenidos, especialmente, en las Sentencias T-269 de 2011 (insumos con prop\u00f3sito cosm\u00e9tico o suntuario); T-418 de 2011 (sobre servicios cuya efectividad cl\u00ednica no est\u00e1 cient\u00edficamente demostrada); T-1214 de 2008 (sobre servicios o tecnolog\u00edas que no han sido autorizados por la entidad competente); T-1330 de 2005 (sobre servicios que est\u00e9n en fase de experimentaci\u00f3n); y SU-819 de 1999 (sobre servicios que deban ser prestados en el exterior). \u00a0<\/p>\n
82 Ibidem, art\u00edculo 177. \u00a0<\/p>\n
83 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia SU-508 de 2020. \u201c110.La LeS tiene, adem\u00e1s, dos aspectos importantes, desarrollados por la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n. El primero consiste en la incorporaci\u00f3n de principios relacionados con la salud, entre los cuales deben mencionarse la integralidad y la progresividad. El segundo aspecto consiste en que se remplaza el plan obligatorio de salud por el plan de beneficios en salud, el cual se caracteriza, por un lado, en invertir el sistema de exclusi\u00f3n -todo aquello que no est\u00e9 expresamente excluido, se entiende incluido y, por tanto, los usuarios del sistema tienen derecho a que se les suministre- y, por otro lado, en proteger a las personas que sufren enfermedades hu\u00e9rfanas, de acuerdo con el art\u00edculo par\u00e1grafo 3 de la LeS.\u201d (\u00e9nfasis propio). \u00a0<\/p>\n
84 Cfr. Corte Constitucional, Auto 094A de 2020, FJ. 91. \u00a0<\/p>\n
85 Cfr. Corte Constitucional, Auto 755 de 2021, FJ. 62. \u00a0<\/p>\n
86 Como ya se ha indicado, el servicio de salud se presta a las personas que no cuentan con capacidad de pago. Las personas beneficiarias del programa de protecci\u00f3n en salud son seleccionadas a trav\u00e9s del Sisb\u00e9n. Por medio de esa encuesta se indaga en las condiciones socioecon\u00f3micas de los ciudadanos, teniendo en consideraci\u00f3n aspectos tales como \u201csus ingresos, nivel educativo, tama\u00f1o de la familia y la situaci\u00f3n sanitaria y geogr\u00e1fica de su vivienda\u201d. (Ley 100 de 1993, art\u00edculo 213, inciso 2). \u00a0<\/p>\n
87 Ibidem, art\u00edculo 214, numeral 2. \u00a0<\/p>\n
88 Ibidem, art\u00edculo 214, numeral 3. \u00a0<\/p>\n
89 El mismo art\u00edculo 214 de la Ley 100 de 1993 establece otras fuentes de financiaci\u00f3n, tales como (i) los recursos definidos por recaudo de IVA definidos en la Ley\u00a01393\u00a0de 2010; (ii) los rendimientos financieros que produzcan las diferentes fuentes que financian el R\u00e9gimen Subsidiado; y (iii) los Recursos de la contribuci\u00f3n parafiscal de las Cajas de Compensaci\u00f3n Familiar. \u00a0<\/p>\n
90 Es preciso se\u00f1alar que con los dineros de la UPC solo se pueden financiar los servicios y tecnolog\u00edas enlistados en la resoluci\u00f3n que defina cuales son los servicios y tecnolog\u00edas PBS UPC. \u00a0<\/p>\n
91 Ley 1955 de 2019, art\u00edculo 240. \u00a0<\/p>\n
92 Cfr. Corte Constitucional, Auto 094A de 2020, FJ. 9. \u00a0<\/p>\n
93 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia SU-124 de 2018. \u201cEn el caso del mecanismo de protecci\u00f3n individual, estableci\u00f3 la herramienta tecnol\u00f3gica MIPRES, con la cual los profesionales de la salud deben prescribir u ordenar los servicios requeridos que no est\u00e1n incluidos en el PBSUPC con la finalidad de garantizar el acceso a los usuarios y la financiaci\u00f3n de los mismos.\u201d \u00a0<\/p>\n
94 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia SU-124 de 2018. \u201cExpuso que el m\u00e9dico tratante en el marco de su autonom\u00eda m\u00e9dica puede prescribir el servicio pertinente para la finalidad del servicio, mediante tres mecanismos: (i) Protecci\u00f3n colectiva asegura las prestaciones de salud que hacen parte del Plan de Beneficios con cargo a la UPC, descritos en las Resoluciones 5269 de 2017 (con sus anexos) y 046 de 2018. Este mecanismo contempla servicios asociados a riesgos individuales que se establecen a partir de un an\u00e1lisis a priori de las necesidades de la poblaci\u00f3n. Los beneficios incluidos en este instrumento de protecci\u00f3n del derecho a la salud son garantizados por las EPS con cargo a los recursos de la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n (UPC), el cual financia \u201c(\u2026) el 86% de los procedimientos en salud y el 54% de los medicamentos, autorizados por la autoridad competente para Colombia\u201d. \/\/ (ii) Protecci\u00f3n individual que \u201c(\u2026) garantiza el acceso, reporte de prescripci\u00f3n, suministro, verificaci\u00f3n, control y pago\u201d de prestaciones no incluidas en el mecanismo de protecci\u00f3n colectiva y de servicios complementarios. Estas prestaciones se financian a trav\u00e9s de las entidades territoriales para el r\u00e9gimen subsidiado o a trav\u00e9s del ADRES en el caso del r\u00e9gimen contributivo, mediante la gesti\u00f3n de las EPS, pero en ning\u00fan caso perciben recursos de la UPC. Las tecnolog\u00edas en salud que contempla este mecanismo est\u00e1n identificadas. Con la herramienta descrita se financia el 10% de los procedimientos en salud y el 46% de los medicamentos, siempre que est\u00e9n autorizados por la autoridad competente. \/\/ (iii) Exclusiones corresponden a tecnolog\u00edas o servicios (i) con finalidad cosm\u00e9tica o suntuaria, no relacionada con la capacidad funcional o vital; (ii) sin evidencia de seguridad, eficacia o efectividad cl\u00ednica; (iii) no autorizados por la autoridad competente (INVIMA o CUPS); (iv) en fase de experimentaci\u00f3n; o (v) prestados en el exterior. En ning\u00fan caso estos servicios ser\u00e1n financiados con recursos p\u00fablicos asignados a la salud.\u201d \u00a0<\/p>\n
95 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-126 de 2020. Dicha providencia cita las bases del plan.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
96 Ley 1955 de 2019, art\u00edculo 240, inciso segundo. \u00a0<\/p>\n
97 Supra 75. \u00a0<\/p>\n
98 As\u00ed se refiri\u00f3, sobre este punto, el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social en su intervenci\u00f3n ante la Corte: \u201cDe acuerdo a la literatura de 2003 a 2007 se evidenci\u00f3 que los recobros crecieron m\u00e1s de nueve veces, pasando de $113MM a $918MM (Guti\u00e9rrez de Pi\u00f1eres, 2009). En el an\u00e1lisis realizado por la Contralor\u00eda General de la Rep\u00fablica, la inducci\u00f3n del uso de la tutela para acceder a la salud por parte de los aseguradores, en si misma se les convirti\u00f3 rentable a estos, debido a que la mayor\u00eda de los fallos judiciales les ordenan la protecci\u00f3n del derecho autoriz\u00e1ndoles su recobro. Tambi\u00e9n se utilizaron acciones judiciales para inducir consumos (nuevos diagn\u00f3sticos, tratamientos, medicamentos, servicios, equipos m\u00e9dicos) (Contreras, 2008).\u201d \u00a0<\/p>\n
99 A modo de ilustraci\u00f3n, es de resaltar lo dispuesto en el art\u00edculo 3 de la Resoluci\u00f3n 094 de 2020 \u201cVerificaci\u00f3n, control y pago de los servicios y tecnolog\u00edas no financiadas con cargo a la UPC. Para el reconocimiento de los servicios y tecnolog\u00edas en salud financiados a trav\u00e9s de presupuestos m\u00e1ximos a que hace alusi\u00f3n el art\u00edculo 240 de la Ley 1955 de 2019, la ADRES definir\u00e1 el procedimiento de transferencia de los recursos e implementar\u00e1 un sistema de monitoreo por alertas (SAA), a partir del cual se identifique, analice y verifique el comportamiento y los resultados de los procesos y agentes intervinientes en la prescripci\u00f3n, prestaci\u00f3n, suministro y facturaci\u00f3n de dichos servicios y tecnolog\u00edas. \/\/ El reconocimiento y pago de los servicios y tecnolog\u00edas no financiados con cargo a la UPC de los afiliados a los Reg\u00edmenes Contributivo y Subsidiado que no se financien a trav\u00e9s de presupuestos m\u00e1ximos, la ADRES definir\u00e1 el proceso de verificaci\u00f3n, control, reconocimiento, pago, liquidaci\u00f3n y giro. (\u2026)\u201d \u00a0 Y en el art\u00edculo 9 de la Resoluci\u00f3n 205 de 2020. \u201cServicios y tecnolog\u00edas NO financiados con cargo al presupuesto m\u00e1ximo. Los siguientes medicamentos, APME, procedimientos y servicios complementarios no ser\u00e1n financiados con cargo al presupuesto m\u00e1ximo: (\u2026) Par\u00e1grafo. Los servicios y tecnolog\u00edas en salud susceptibles de financiar con recursos diferentes a la UPC y con el presupuesto m\u00e1ximo, continuar\u00e1n siendo garantizados por las EPS o EOC a los afiliados, bajo el principio de integralidad de la atenci\u00f3n. y su liquidaci\u00f3n. reconocimiento y pago, cuando proceda, se efectuar\u00e1 conforme al proceso de verificaci\u00f3n y control que adopte la ADRES.\u201d \u00a0<\/p>\n
100 Ley 1955 de 2019, art\u00edculo 240, inciso primero. \u00a0<\/p>\n
101 Por ejemplo, dicho Ministerio, en cumplimiento del mandato contenido en la norma censurada, expidi\u00f3 la Resoluci\u00f3n 205 del 17 de febrero de 2020. En el anexo t\u00e9cnico de dicha resoluci\u00f3n se pueden encontrar las f\u00f3rmulas que permitir\u00e1n computar los presupuestos m\u00e1ximos. \u00a0<\/p>\n
102 Resoluci\u00f3n 205 de 2020. Anexo t\u00e9cnico. Punto 2.3. \u201cLas cantidades ajustadas hacen referencia al concepto de IBNR (Incurred But Not Reported- incurridos, pero no reportados) o recobro tard\u00edo, consiste en un recobro ya ocurrido, pero a\u00fan no avisado. La metodolog\u00eda de Chain Ladder estima la reserva por este concepto. \/\/ La metodolog\u00eda mencionada establece una distribuci\u00f3n bidimensional de la informaci\u00f3n hist\u00f3rica de recobros. Normalmente, las dos dimensiones son el mes de ocurrencia (eje vertical) y el mes de pago (eje horizontal). A medida que los recobros son m\u00e1s recientes se reduce la informaci\u00f3n, y de ah\u00ed que la matriz resultante tenga forma triangular o de escalera. Mediante los tri\u00e1ngulos de la informaci\u00f3n se analiza el desarrollo de los recobros a lo largo del tiempo, sirviendo de base para determinados m\u00e9todos de c\u00e1lculo de la provisi\u00f3n t\u00e9cnica de prestaciones.\u201d \u00a0<\/p>\n
103 Ibidem. Anexo t\u00e9cnico. Punto 2.2. \u201cCon la informaci\u00f3n disponible de recobros\/cobros, se procede a estimar mediante t\u00e9cnicas econom\u00e9tricas las cantidades del delta de recobros\/cobros por Grupos Relevantes. Para ello se debe contar con informaci\u00f3n de varias vigencias, con el objeto de poder identificar las tasas de crecimiento de los grupos relevantes que comparten la misma unidad de medida y poder estimar el delta del periodo a implementar el Presupuesto M\u00e1ximo. \/\/ Se establece que las cantidades de medicamentos, APME, procedimientos y servicios complementarios de cada Grupo Relevante en Unidades UMC. est\u00e1n en funci\u00f3n de los registros asociados a la entrega de los medicamentos APME, procedimientos y servicios complementarios y de la tasa de crecimiento en el tiempo.\u201d \u00a0<\/p>\n
105 Por ejemplo, de acuerdo con lo contenido en el art\u00edculo 19 de la Resoluci\u00f3n 205 del 17 de febrero de 2020, a la ADRES corresponder\u00e1 la implementaci\u00f3n y publicaci\u00f3n de un \u201cproceso de seguimiento, monitoreo, auditor\u00eda y control del presupuesto m\u00e1ximo, considerando la transferencia de los recursos, el control del manejo de los mismos, las auditor\u00edas y dem\u00e1s actividades tendientes a garantizar una eficaz y oportuna aplicaci\u00f3n de los recursos\u201d. El mismo art\u00edculo dispuso que el monitoreo de los presupuestos m\u00e1ximos deb\u00eda darse, por lo menos, cada tres meses y recaer sobre \u201cEPS, proveedores y operadores log\u00edsticos, gestores farmac\u00e9uticos, e IPS\u201d. \u00a0<\/p>\n
106 Cfr. Considerandos de la Resoluci\u00f3n 2454 del 21 de diciembre de 2020. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
107 Resoluci\u00f3n 586 de 2021, art\u00edculo 18. \u00a0<\/p>\n
108 Cfr. Considerandos de la Resoluci\u00f3n 1645 del 21 de octubre de 2021. 1. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0La metodolog\u00eda para realizar este reajuste est\u00e1 comprendida en la Resoluci\u00f3n 1645 del 21 de octubre de 2021, pero aquel no se ha realizado a la fecha. \u00a0<\/p>\n
109 Cfr. Considerandos de la Resoluci\u00f3n 2260 del 22 de diciembre de 2021.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
110 Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, art\u00edculo 150.1 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia C-162\/22\u00a0 \u00a0 MECANISMO DE PRESUPUESTO M\u00c1XIMO Y SU L\u00cdMITE DE PAGO IMPUESTO A LA ADRES-No desconoce los principios de buena fe, confianza leg\u00edtima y seguridad jur\u00eddica de las EPS \u00a0 La Corte concluy\u00f3 que la buena fe de las EPS no fue defraudada con un cambio intempestivo en cuanto al modelo de […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[136],"tags":[],"class_list":["post-28228","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-sentencias-2022"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/28228","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=28228"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/28228\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=28228"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=28228"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=28228"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}