<\/p>\n
TEMAS-SUBTEMAS<\/p>\n
Sentencia T-353\/23<\/p>\n
(…) las circunstancias actuales de la familia de la paciente variaron durante el tr\u00e1mite en sede de revisi\u00f3n, evidenciando la imposibilidad de brindar su ayuda como cuidadores y la necesidad de que esta sea garantizada por la entidad prestadora de salud debido a que en este momento no cuentan con los recursos f\u00edsicos, materiales ni econ\u00f3micos, necesarios para ello.<\/p>\n
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD DE PERSONAS EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-Naturaleza y contenido<\/p>\n
CUIDADOR-Definici\u00f3n<\/p>\n
ATENCION DOMICILIARIA-Exigencia de prescripci\u00f3n m\u00e9dica sobre su pertinencia y oportunidad<\/p>\n
SERVICIO DE CUIDADOR PERMANENTE-Requisitos para el suministro por parte de EPS<\/p>\n
ACCESIBILIDAD A SERVICIOS, SUMINISTRO DE INSUMOS Y TECNOLOGIAS EN SALUD REQUERIDOS CON NECESIDAD-Nuevo modelo de atenci\u00f3n del Plan de Beneficios en Salud de exclusiones expresas e inclusiones impl\u00edcitas vigente a partir de la Ley 1751 de 2015<\/p>\n
REP\u00daBLICA DE COLOMBIA<\/p>\n
CORTE CONSTITUCIONAL<\/p>\n
-Sala Sexta de Revisi\u00f3n-<\/p>\n
SENTENCIA T-353 de 2023<\/p>\n
Referencia: Expediente T-9.120.231<\/p>\n
Asunto: Revisi\u00f3n de la sentencia de tutela proferida dentro del proceso promovido por Carolina Acosta Carrillo, como agente oficiosa de su hija Danna Sof\u00eda Avenda\u00f1o Acosta, contra Salud Total EPS S.A.<\/p>\n
Magistrado sustanciador:<\/p>\n
ANTONIO JOS\u00c9 LIZARAZO OCAMPO<\/p>\n
Bogot\u00e1 D.C., once (11) de septiembre de dos mil veintitr\u00e9s (2023)<\/p>\n
La Sala Sexta de Revisi\u00f3n, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, decide sobre la revisi\u00f3n del fallo de tutela proferido el 30 de junio 2022 por el Juzgado Segundo Penal Municipal para Adolescentes con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas de Ibagu\u00e9, dentro del proceso de tutela de la referencia.<\/p>\n
I. I. \u00a0ANTECEDENTES<\/p>\n
1. 1. \u00a0Hechos relevantes<\/p>\n
1. 1. \u00a0La se\u00f1ora Carolina Acosta Carrillo es madre de Danna Sof\u00eda Avenda\u00f1o Acosta quien, desde su nacimiento, ha sido diagnosticada con \u201cepilepsia, s\u00edndrome de Beckwith Wiedemann, onfalocele, escoliosis, dismenorrea, incontinencia mixta\u201d y otras patolog\u00edas que le impiden realizar, de manera aut\u00f3noma, las actividades diarias necesarias para su subsistencia.<\/p>\n
2. Como consecuencia de esas enfermedades, Danna Sof\u00eda ha crecido m\u00e1s que el promedio de las mujeres de su edad, situaci\u00f3n que exige un uso de fuerza significativa para ayudarla a trasladarse y para apoyarla en sus actividades diarias.<\/p>\n
3. El n\u00facleo familiar de la se\u00f1ora Carolina Acosta Carrillo est\u00e1 compuesto por su hija Danna Sof\u00eda y por su mam\u00e1, la se\u00f1ora Ofelia Carrillo. El cuidado de Danna Sof\u00eda ha estado principalmente a cargo de la se\u00f1ora Carolina Acosta Carrillo quien, a su vez, ha recibido apoyo de su mam\u00e1, la se\u00f1ora Ofelia Carrillo.<\/p>\n
4. La se\u00f1ora Ofelia Carrillo tiene 63 a\u00f1os y est\u00e1 diagnosticada con colporragia e hipertensi\u00f3n arterial. Adem\u00e1s, debido al esfuerzo f\u00edsico que le exig\u00eda el cuidado de Danna Sof\u00eda, en parte por su tama\u00f1o f\u00edsico y su falta de movilidad aut\u00f3noma, se enferm\u00f3 de la columna y no ha podido seguir apoyando el cuidado de su nieta.<\/p>\n
5. La se\u00f1ora Carolina Acosta Carrillo percibe en la actualidad ingresos econ\u00f3micos variables que provienen del trabajo informal y espor\u00e1dico que realiza en el cuidado de adultos mayores. Esos ingresos, teniendo en cuenta los gastos mensuales que asume para la manutenci\u00f3n de su hogar, no son suficientes para contratar a un tercero para el cuidado de Danna Sof\u00eda.<\/p>\n
6. Adem\u00e1s de tener a cargo el cuidado de su hija Danna Sof\u00eda, la se\u00f1ora Carolina Acosta Carrillo actualmente asume la responsabilidad econ\u00f3mica del hogar ya que es la \u00fanica que percibe, espor\u00e1dicamente, ingresos econ\u00f3micos. Hace unos meses, el 21 de junio de 2022, seg\u00fan la informaci\u00f3n del proceso de tutela, ten\u00eda un trabajo formal, pero debi\u00f3 renunciar para cuidar a su hija Danna Sof\u00eda ya que la se\u00f1ora Ofelia Carrillo no la pudo seguir apoyando en su cuidado por los problemas de salud que afronta.<\/p>\n
7. Por su parte, el padre de Danna Sof\u00eda Avenda\u00f1o Acosta aporta, de manera espor\u00e1dica, la suma de cien mil pesos para el cuidado de su hija y en la actualidad carece de un empleo formal.<\/p>\n
8. La se\u00f1ora Carolina Acosta Carrillo ha solicitado varias veces, de manera verbal, la autorizaci\u00f3n del servicio de cuidador para su hija Danna Sof\u00eda. Una de esas ocasiones fue el 13 de mayo de 2022, oportunidad en la que, sin embargo, no se consign\u00f3 anotaci\u00f3n alguna sobre la autorizaci\u00f3n u orden del servicio de cuidador en la epicrisis emitida por Reintegrar Salud IPS S.A.S.<\/p>\n
9. El 14 de junio de 2022, la se\u00f1ora Acosta Carrillo, en representaci\u00f3n de su hija Danna Sof\u00eda Avenda\u00f1o Acosta, solicit\u00f3 la tutela de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna. Si bien en la solicitud no se manifiesta de manera expresa cu\u00e1l es la causa de la vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales de Danna Sof\u00eda, esta se puede deducir tanto de la solicitud de amparo como de la informaci\u00f3n que suministr\u00f3 en sede de revisi\u00f3n, en el sentido de que esa vulneraci\u00f3n se deriva de que Salud Total EPS S.A. no ha autorizado el servicio de cuidador \u201clas 24 horas\u201d varias veces solicitado de manera verbal.<\/p>\n
10. En su opini\u00f3n, las anotaciones m\u00e9dicas que aparecen en la historia cl\u00ednica de Danna Sof\u00eda se\u00f1alan que es una persona dependiente que necesita del apoyo de terceros para sus actividades diarias, raz\u00f3n suficiente para que Salud Total EPS S.A. autorice el servicio de cuidador. Por lo anterior, solicita que se ordene la asignaci\u00f3n de un cuidador \u201clas 24 horas\u201d a favor de Danna Sof\u00eda.<\/p>\n
3. Tr\u00e1mite procesal de instancia<\/p>\n
11. La solicitud de tutela fue repartida al Juzgado Segundo Penal Municipal para Adolescentes con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas de Ibagu\u00e9 el cual, mediante Auto de 14 de junio de 2022, la admiti\u00f3 y le dio traslado a Salud Total EPS S.A.<\/p>\n
4. Respuesta de Salud Total EPS S.A<\/p>\n
12. Mediante escrito radicado el 21 de junio de 2022, Salud Total EPS S.A. rindi\u00f3 informe sobre la solicitud de tutela presentada y pidi\u00f3 que se declare improcedente por ausencia de violaci\u00f3n de derechos fundamentales. Se\u00f1al\u00f3 que: (i) Danna Sof\u00eda fue valorada por los m\u00e9dicos de la IPS Reintegrar, quienes le realizan visita m\u00e9dica domiciliaria trimestral y que, en la \u00faltima visita previa al inicio del proceso de tutela, ordenaron terapias f\u00edsicas domiciliarias de dos sesiones a la semana y valoraci\u00f3n por nutrici\u00f3n domiciliaria; (ii) no se ha emitido orden m\u00e9dica para atenci\u00f3n por cuidador o servicio de enfermer\u00eda, porque en la sentencia T-017 de 2021 la Corte Constitucional se\u00f1al\u00f3 que el concepto del m\u00e9dico tratante, que conste en una orden m\u00e9dica, es el principal criterio para establecer si se requiere un determinado servicio de salud; (iii) la asistencia que requiere la paciente no exige un entrenamiento especial o t\u00e9cnico de enfermer\u00eda; (iv) seg\u00fan la \u201cGu\u00eda de Manejo de Paciente Cr\u00f3nico g334-ps v 1.0-2015\u201d la paciente no requiere procedimientos invasivos, ni ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica ni aplicaci\u00f3n especializada de medicamentos. Tampoco necesita monitoreo estricto de signos vitales, raz\u00f3n por la cual no requiere servicio de enfermer\u00eda u otro servicio especial; (v) los familiares de Danna Sof\u00eda deben asumir la responsabilidad de su atenci\u00f3n y cuidado, los cuales no deber\u00edan ser brindados por una persona ajena como lo es un enfermero o enfermera; (vi) en el art\u00edculo 42 de la Constituci\u00f3n se se\u00f1ala que las relaciones familiares se basan en obligaciones rec\u00edprocas; (vii) la solicitud de cuidador para Danna Sof\u00eda desconoce los deberes m\u00ednimos que tiene su familia, basados en la solidaridad y la obligaci\u00f3n de auxilio y cuidado; (viii) la paciente no cumple los requisitos para el servicio de enfermer\u00eda porque cuenta con familiares y su m\u00ednimo vital no est\u00e1 en riesgo; (ix) los familiares de la paciente, seg\u00fan la Ley 1306 de 2009, son quienes tienen el deber de custodia y protecci\u00f3n; y, (x) en caso de ordenarse un servicio a favor de la paciente, en la decisi\u00f3n del proceso de tutela, se debe establecer la posibilidad de que la EPS haga el recobro a la Administradora de los Recursos del Sistema de Salud (ADRES).<\/p>\n
5. Decisi\u00f3n judicial objeto de revisi\u00f3n<\/p>\n
13. Mediante sentencia de 30 de junio de 2022, el Juzgado Segundo Penal Municipal para Adolescentes con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas de Ibagu\u00e9 resolvi\u00f3:<\/p>\n
\u201c(\u2026) PRIMERO: TUTELAR el derecho fundamental a la salud, en conexidad con la vida digna de los cuales es titular DANNA SOFIA AVENDA\u00d1O ACOSTA, identificada con TI 1.021.664.232<\/p>\n
SEGUNDO: NEGAR el servicio de CUIDADOR a DANNA SOFIA AVENDA\u00d1O ACOSTA, por no cumplir con las condiciones jurisprudenciales, toda vez que no se prob\u00f3 la carencia de recursos ni la imposibilidad f\u00edsica, material del n\u00facleo familiar de la paciente para asumir el servicio, tal como se sustent\u00f3 en la parte motiva de esta sentencia<\/p>\n
TERCERO: ORDENAR a la Dra. MAGDA XIMENA BUSTOS VAR\u00d3N en calidad de Gerente y Administradora de SALUD TOTAL EPS-S S.A Sucursal Ibagu\u00e9 y\/o quien sea responsable del objeto social de la entidad., garantice efectivamente el SERVICIO INTEGRAL EN SALUD de DANNA SOFIA AVENDA\u00d1O ACOSTA, identificada con TI 1.021.664.232, el cual deber\u00e1 ser asumido por SALUD TOTAL EPS S.A.S, frente a los diagn\u00f3sticos de ONFALOCELE, EPILEPSIA, ESCOLIOSIS, DISMENORREA, RETARDO DE DESARROLLO E INCONTINENCIA MIXTA; sumado a los dos patolog\u00edas amparadas S\u00cdNDROME DE BEDWICK WIEDEMAN y PAR\u00c1LISIS CEREBRAL; el cual debe comprender todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quir\u00fargicas, pr\u00e1cticas de rehabilitaci\u00f3n, terapias domiciliarias, ex\u00e1menes de diagn\u00f3stico y seguimiento de los tratamientos iniciados as\u00ed como todo otro componente que los m\u00e9dicos valoren y prescriban como necesario para el restablecimiento de la salud de la paciente; sin perjuicio de la facultad que le asiste de recobrar ante el ADRES, el costo de los servicios excluidos del PBS que deba asumir en cumplimiento de este fallo.<\/p>\n
CUARTO: NOTIFICAR la presente providencia conforme los t\u00e9rminos del art\u00edculo 30 del Decreto 2591 de 1991, la presente sentencia es impugnable dentro de los tres (3) d\u00edas siguientes a la notificaci\u00f3n. (Art. 31 ibidem). En caso de no ser impugnada la presente decisi\u00f3n, rem\u00edtase el expediente a la Honorable Corte Constitucional para su eventual revisi\u00f3n. (\u2026)\u201d<\/p>\n
14. Para llegar a la anterior conclusi\u00f3n, argument\u00f3 que, seg\u00fan las condiciones exigidas por la jurisprudencia constitucional, como en la sentencia T-015 de 2021, en el caso de Danna Sof\u00eda no se debe ordenar el servicio de cuidador. Se\u00f1al\u00f3 las siguientes condiciones:<\/p>\n
\u201c(\u2026) que (i) exista certeza m\u00e9dica sobre la necesidad del paciente de recibir este servicio y (ii) cuando la ayuda como cuidador no pueda ser asumida por el n\u00facleo familiar del paciente, por ser materialmente imposible, la cual incluye tres aspectos resumidamente: (i) no cuenta con la capacidad f\u00edsica de prestar la atenci\u00f3n requerida en raz\u00f3n a la edad, una enfermedad o suplir una obligaci\u00f3n b\u00e1sica, como proveer los recursos b\u00e1sicos de subsistencia (ii) resulte imposible brindar entrenamiento adecuado a los parientes encargados del paciente y (iii) carece de los recursos econ\u00f3micos para asumir el costo de la contrataci\u00f3n de este servicio (\u2026)\u201d.<\/p>\n
15. Frente al primer requisito, concluy\u00f3 que las patolog\u00edas que sufre Danna Sof\u00eda son graves y s\u00ed exigen el servicio de cuidador. Sin embargo, con relaci\u00f3n al segundo requisito, afirm\u00f3 que la se\u00f1ora Carolina Acosta Carrillo, madre de Danna Sof\u00eda, tiene 43 a\u00f1os y est\u00e1 afiliada como dependiente al sistema general de seguridad social en salud, ya que trabaja para la empresa \u201cAldea Infantil SOS Colombia\u201d. Tambi\u00e9n, que se consult\u00f3 la informaci\u00f3n del padre de Danna Sof\u00eda en la Base de Datos \u00danica de Afiliados (BDUA) del Sistema General de Seguridad Social en Salud, donde aparece como cotizante en el r\u00e9gimen contributivo. Por lo anterior, no se comprob\u00f3 una imposibilidad material del n\u00facleo familiar para asumir el cuidado de Danna Sof\u00eda.<\/p>\n
16. La anterior decisi\u00f3n no fue impugnada.<\/p>\n
6. Actuaciones en sede de revisi\u00f3n<\/p>\n
6.1. Selecci\u00f3n y reparto del expediente<\/p>\n
17. Mediante Auto de 19 de diciembre de 2022, la Sala de Selecci\u00f3n de Tutelas Nro. 12 resolvi\u00f3 seleccionar el expediente de la referencia y lo reparti\u00f3 al suscrito magistrado sustanciador.<\/p>\n
18. Mediante Auto de 24 de febrero de 2023, la Sala orden\u00f3 la pr\u00e1ctica de pruebas e inform\u00f3 a las partes que, una vez recibidas, se pondr\u00edan a su disposici\u00f3n. El 27 de abril de 2023, la Sala Sexta de Revisi\u00f3n decidi\u00f3 suspender los t\u00e9rminos del proceso de revisi\u00f3n por el plazo de un mes, a partir de la decisi\u00f3n, ya que no se hab\u00eda recibido en ese momento de la Secretar\u00eda General, el informe de ejecuci\u00f3n del Auto de pruebas del 24 de febrero. Posteriormente, el 5 de mayo de 2023, la Secretar\u00eda General de la Corte Constitucional alleg\u00f3 al despacho del magistrado sustanciador, el informe de ejecuci\u00f3n del mencionado Auto.<\/p>\n
6.3. Informaci\u00f3n aportada por la accionante<\/p>\n
19. La se\u00f1ora Carolina Acosta Carrillo envi\u00f3 comunicaci\u00f3n el 12 de abril de 2023 en la que manifiesta que: (i) su n\u00facleo familiar se compone de su mam\u00e1 Ofelia Carrillo y de su hija Danna Sof\u00eda Avenda\u00f1o Acosta; (ii) su mam\u00e1 tiene 63 a\u00f1os de edad y est\u00e1 diagnosticada con colporragia e hipertensi\u00f3n arterial, lo cual consta en la historia cl\u00ednica aportada al expediente; (iii) su mam\u00e1 carece de ingresos econ\u00f3micos y de propiedades inmuebles, y por las patolog\u00edas que tiene no la puede ayudar a cuidar a su hija Danna Sof\u00eda. Por tanto, se\u00f1al\u00f3 que ella es quien debe cuidar tanto a Danna Sof\u00eda como a la se\u00f1ora Ofelia Carrillo. Lo anterior lo manifest\u00f3 bajo la gravedad de juramento; (iv) debi\u00f3 renunciar a un empleo formal que ten\u00eda para cuidar a su hija y a su madre, y actualmente est\u00e1 afiliada al r\u00e9gimen subsidiado de salud; (v) sus ingresos econ\u00f3micos provienen de hacer turnos a domicilio para cuidar a pacientes enfermos, de manera espor\u00e1dica e informal, y ascienden a $900.000 pesos mensuales.; (vi) sus gastos mensuales ascienden a $1.200.000 M\/Cte., y paga arriendo de $550.000 M\/Cte., seg\u00fan contrato que anex\u00f3 en copia; (vii) el padre de Danna Sof\u00eda env\u00eda, de manera ocasional, $100.000 para su cuidado; (viii) no ha demandado al padre de Danna Sof\u00eda ya que no tiene un empleo bien remunerado y \u201csu nivel acad\u00e9mico es bajo\u201d, motivo por el cual no se pueden acreditar sus ingresos; (ix) no puede atender de manera permanente a su hija porque debe estar pendiente de cualquier llamada para cuidar a alg\u00fan paciente, y por las labores del hogar que son de car\u00e1cter permanente; (x) ninguna persona le colabora en la actualidad con el cuidado de su hija; y, (xi) ha solicitado varias veces a Salud Total S.A. EPS, de manera verbal, el servicio de cuidador a favor de Danna Sof\u00eda. As\u00ed mismo, el 16 de marzo de 2023, Central de Especialistas IPS orden\u00f3 visita domiciliaria para analizar la pertinencia del cuidador, pero Salud Total ESP S.A. neg\u00f3 la visita de manera verbal argumentando que ese servicio se provee previa sentencia judicial, conducta que violar\u00eda el art\u00edculo 8 del Decreto Ley 19 de 2012, aplicable a las EPS e IPS. Por \u00faltimo, el 29 de marzo de 2023 tuvo visita domiciliaria hecha por personal de Reintegrar Salud IPS S.A.S., en la que solicit\u00f3 un enfermero o cuidador para su hija y se le inform\u00f3 que el apoyo de la familia es fundamental para la rehabilitaci\u00f3n de la paciente. En el registro que ese d\u00eda se hizo en la historia cl\u00ednica qued\u00f3 constancia del estr\u00e9s que enfrenta el hogar por el factor econ\u00f3mico; que la se\u00f1ora Ofelia Carrillo ayudaba antes en el cuidado de Danna Sof\u00eda, pero ese cuidado ahora est\u00e1 a cargo exclusivo de la se\u00f1ora Carolina Acosta; que la se\u00f1ora Carolina Acosta no tiene ingresos econ\u00f3micos fijos; y que el padre de Danna Sof\u00eda aporta $100.000 de forma espor\u00e1dica para el cuidado de su hija.<\/p>\n
6.4. Informaci\u00f3n aportada por Salud Total S.A. EPS<\/p>\n
20. En mensaje de 12 de abril de 2023, Salud Total S.A. EPS alleg\u00f3: (i) hist\u00f3rico de medicamentos, servicios y tecnolog\u00edas prestados a Danna Sof\u00eda Avenda\u00f1o Acosta entre el 14 de febrero de 2023 y el 10 de abril de 2023; (ii) certificado de afiliaci\u00f3n de Danna Sof\u00eda Avenda\u00f1o Acosta al r\u00e9gimen subsidiado de salud; (iii) registro de historia cl\u00ednica de Danna Sofia Avenda\u00f1o Acosta del 22 y el 29 de marzo de 2023, en el que consta que lleg\u00f3 a las valoraciones m\u00e9dicas en silla de ruedas y en compa\u00f1\u00eda de su mam\u00e1 Carolina Acosta Carrillo, el 22 de marzo, y su abuela Ofelia Carrillo, el 29 de marzo; (iv) tabla de control de actividades domiciliarias para Danna Sof\u00eda, elaborada por Reintegrar Salud IPS S.A.S., correspondientes a marzo de 2023, en la que aparece la firma de la se\u00f1ora Ofelia Carrillo en la constancia de cada sesi\u00f3n.<\/p>\n
. CONSIDERACIONES<\/p>\n
1. 1. \u00a0Competencia<\/p>\n
21. La Sala Sexta de Revisi\u00f3n, con fundamento en los art\u00edculos 86, inciso segundo, y 241, numeral 9\u00ba, de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, y 31 a 36 del Decreto Ley 2591 de 1991, es competente para revisar la decisi\u00f3n judicial proferida dentro del proceso de tutela de la referencia.<\/p>\n
2. Problema jur\u00eddico y estructura de la decisi\u00f3n<\/p>\n
22. Tal como se expuso en los antecedentes, la accionante solicita, en nombre de su hija Danna Sof\u00eda Avenda\u00f1o Acosta, la protecci\u00f3n de sus derechos fundamentales a la salud y la vida digna, los cuales consider\u00f3 vulnerados porque Salud Total EPS S.A. se ha negado a prestarles el servicio de cuidador \u201clas 24 horas\u201d varias veces solicitado de manera verbal. En consecuencia, solicita que se le ordene a esa entidad asignar un cuidador permanente, durante las 24 horas, para Danna Sof\u00eda Avenda\u00f1o Acosta.<\/p>\n
24. En consecuencia, corresponde a la Sala revisar si el fallo de tutela proferido el 30 de junio de 2022 por el Juzgado Segundo Penal Municipal para Adolescentes con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas de Ibagu\u00e9, debe ser confirmado por estar ajustado a derecho o revocado por carecer de fundamento en los t\u00e9rminos de los art\u00edculos 31 a 36 del Decreto Ley 2591 de 1991. En caso de ser revocado o modificado, se determinar\u00e1 si Salud Total EPS S.A. vulner\u00f3 los derechos a la salud y a la vida digna de Danna Sof\u00eda Avenda\u00f1o Acosta al no autorizarle el servicio de cuidador.<\/p>\n
25. Al efecto, la Sala (3) verificar\u00e1 que se cumplen los requisitos de procedencia de la solicitud de tutela, y (4) expondr\u00e1 las razones por las que la sentencia revisada debe ser modificada y decidir\u00e1 el caso concreto.<\/p>\n
3. An\u00e1lisis de los requisitos de procedencia de la acci\u00f3n de tutela<\/p>\n
3.1. Legitimaci\u00f3n en la causa de la parte activa<\/p>\n
26. El art\u00edculo 86 superior establece que la acci\u00f3n de tutela es un mecanismo al que puede acudir cualquier persona para reclamar la protecci\u00f3n inmediata de sus derechos fundamentales. Por su parte, el art\u00edculo 10 del Decreto Ley 2591 de 1991 dispone que \u201cTambi\u00e9n se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no est\u00e9 en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deber\u00e1 manifestarse en la solicitud\u201d. (\u00e9nfasis a\u00f1adido)<\/p>\n
27. En este caso, la tutela la present\u00f3 la se\u00f1ora Carolina Acosta Carrillo en representaci\u00f3n de su hija Danna Sof\u00eda Avenda\u00f1o Acosta, parentesco que se encuentra acreditado con el registro civil de nacimiento de \u00e9sta. Sin embargo, en el momento en que fue presentada la solicitud de amparo, Danna Sof\u00eda acababa de cumplir la mayor\u00eda de edad, raz\u00f3n por la cual, en principio, tendr\u00eda la posibilidad de promover directamente la defensa de sus derechos.<\/p>\n
28. Ahora bien, la Sala encuentra que en el presente caso se configura una agencia oficiosa, con base en el inciso segundo del art\u00edculo 10 del Decreto Ley 2591 de 1991. Seg\u00fan esta norma, los requisitos de la agencia oficiosa son: (i) que se exprese que se est\u00e1 actuando en defensa de intereses ajenos, es decir en ejercicio de agencia oficiosa; y (ii) que las personas agenciadas no est\u00e9n en condiciones de promover su propia defensa, requisito que puede ser acreditado por el agente oficioso o por las circunstancias que rodean los hechos presentados en la acci\u00f3n de tutela.<\/p>\n
29. Sobre tales requisitos la Corte ha se\u00f1alado que (i) es v\u00e1lida la acreditaci\u00f3n de la agencia oficiosa a pesar de que no se haga referencia expl\u00edcita a la expresi\u00f3n \u201cagente oficioso\u201d, siempre que de los hechos y de las pretensiones se haga evidente que el agente act\u00faa en esa calidad para defender los derechos del agenciado. Tambi\u00e9n, (ii) que la ausencia de condiciones de la persona agenciada para promover su propia defensa se acredita cuando enfrenta circunstancias que la ponen en situaci\u00f3n de vulnerabilidad. As\u00ed, en este caso, (i) en la acci\u00f3n de tutela aparece que la se\u00f1ora Carolina Acosta Carrillo present\u00f3 la solicitud de amparo en defensa de los intereses de su hija Danna Sof\u00eda, ya que manifest\u00f3 que la presentaba \u201cen nombre y representaci\u00f3n\u201d de ella. Adem\u00e1s, (ii) seg\u00fan la historia cl\u00ednica de Danna Sof\u00eda Avenda\u00f1o Acosta, ella est\u00e1 diagnosticada con \u201cepilepsia, s\u00edndrome de Beckwith Wiedemann, onfalocele, escoliosis, dismenorrea, incontinencia mixta\u201d y otras patolog\u00edas que le impiden realizar de manera aut\u00f3noma las actividades diarias necesarias para su subsistencia lo que, seg\u00fan las anotaciones m\u00e9dicas, la hace dependiente de la ayuda de terceros. De esta manera, enfrenta circunstancias que le impiden ejercer la defensa de sus derechos de manera independiente.<\/p>\n
30. Por estas razones, la Sala encuentra cumplidos los requisitos de la agencia oficiosa para la defensa de los intereses de Danna Sof\u00eda Avenda\u00f1o Acosta.<\/p>\n
3.2. Legitimaci\u00f3n en la causa en la parte pasiva<\/p>\n
31. El mismo art\u00edculo 86 superior y los art\u00edculos 1\u00ba y 5 del Decreto Ley 2591 de 1991 establecen que la acci\u00f3n de tutela procede contra cualquier autoridad p\u00fablica e incluso contra particulares. As\u00ed, la legitimaci\u00f3n por pasiva se entiende como la aptitud procesal que tiene la persona contra la que se dirige la acci\u00f3n y quien est\u00e1 llamada a responder por la vulneraci\u00f3n o la amenaza del derecho fundamental cuando alguna resulte demostrada.<\/p>\n
32. En este caso, la tutela se present\u00f3 contra Salud Total EPS S.A., entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliada Danna Sof\u00eda, seg\u00fan certificado aportado por dicha entidad. Ante esa entidad se presentaron solicitudes verbales para el reconocimiento del servicio de cuidador, teniendo en cuenta su estado de salud y las circunstancias que enfrenta su n\u00facleo familiar para proveer dicho cuidado. Conforme al art\u00edculo 177 de la Ley 100 de 1993, las entidades promotoras de salud tienen la funci\u00f3n de garantizar, directa o indirectamente, la prestaci\u00f3n del Plan de Beneficios de Salud (PBS). En consecuencia, el requisito de legitimaci\u00f3n por pasiva tambi\u00e9n se encuentra satisfecho.<\/p>\n
3.3. Inmediatez<\/p>\n
33. La acci\u00f3n de tutela es un mecanismo expedito que busca garantizar la protecci\u00f3n\u00a0inmediata\u00a0de los derechos fundamentales cuando quiera que estos resulten vulnerados o amenazados por la acci\u00f3n u omisi\u00f3n de las autoridades o de los particulares. Uno de los requisitos para evaluar su procedencia es la inmediatez. Lo anterior significa que, si bien la tutela puede formularse en cualquier tiempo, su interposici\u00f3n debe hacerse dentro de un plazo razonable y proporcionado a partir del evento generador de la supuesta amenaza o violaci\u00f3n de los derechos fundamentales so pena de que se determine su improcedencia.<\/p>\n
34. En este caso se cumple con la exigencia de inmediatez porque la solicitud de tutela fue presentada el 14 de junio de 2022 contra la falta de autorizaci\u00f3n para asignar un cuidador a favor de Danna Sof\u00eda por parte de Salud Total EPS S.A., que seg\u00fan informaci\u00f3n reportada por Carolina Acosta Carrillo, le solicitaron a dicha entidad verbalmente en varias ocasiones, incluyendo el 13 de mayo de 2022 donde no se consign\u00f3 anotaci\u00f3n alguna sobre la autorizaci\u00f3n u orden del servicio de cuidador en la epicrisis aportada con \u00a0el escrito de la tutela, la cual tambi\u00e9n fue aportada en el informe rendido por Salud Total EPS S.A. al rendir informe en el proceso de tutela. Por lo anterior, la acci\u00f3n de tutela fue presentada en un t\u00e9rmino razonable ante la falta de autorizaci\u00f3n para contar con el servicio de cuidador a favor de Danna Sof\u00eda.<\/p>\n
3.4. Subsidiariedad<\/p>\n
35. De acuerdo con los art\u00edculos 86 superior y 6 del Decreto Ley 2591 de 1991, la acci\u00f3n de tutela est\u00e1 revestida de un car\u00e1cter subsidiario. El principio de subsidiariedad determina que dicho mecanismo de protecci\u00f3n es procedente siempre que\u00a0(i)\u00a0no exista un medio de defensa judicial; (ii)\u00a0aunque exista ese medio, este no sea id\u00f3neo y eficaz en las condiciones del caso concreto; o\u00a0(iii)\u00a0sea necesaria la intervenci\u00f3n del juez constitucional para conjurar o evitar la consumaci\u00f3n de un perjuicio irremediable.<\/p>\n
36. El proceso judicial que se puede surtir ante la Superintendencia de Salud, seg\u00fan las competencias jurisdiccionales que le otorga el art\u00edculo 41 de la Ley 1122 de 2007, en especial su literal a), modificado por el art\u00edculo 6 de la Ley 1949 de 2019, es el mecanismo principal y prevalente para resolver asuntos de denegaci\u00f3n del servicio por parte de las entidades promotoras de salud, cuando est\u00e9 incluido en el Plan de Beneficio de Salud (PBS). Adem\u00e1s de ejercer funciones jurisdiccionales, seg\u00fan los art\u00edculos 35 y siguientes de la Ley 1122 de 2007, dicha Superintendencia tiene competencias de inspecci\u00f3n, vigilancia y control sobre las entidades promotoras de salud, lo cual le otorga la posibilidad de apremiar y sancionar cualquier incumplimiento que afecte los servicios de salud que deben ser garantizados a los usuarios del sistema. As\u00ed, la acci\u00f3n de tutela, para este tipo de controversias, tiene una funcionalidad residual.<\/p>\n
37. Sin perjuicio de lo anterior, el juez de tutela debe analizar la idoneidad y eficacia del proceso jurisdiccional que se puede desarrollar ante la Superintendencia de Salud teniendo en cuenta las circunstancias particulares del\u00a0caso concreto. En la sentencia SU-124 de 2018, la Corte Constitucional defini\u00f3 que la acci\u00f3n de tutela es procedente cuando:<\/p>\n
\u201ca.\u00a0Exista riesgo la vida, la salud o la integridad de las personas.<\/p>\n
b.\u00a0Los peticionarios o afectados se encuentren en situaci\u00f3n de vulnerabilidad, debilidad manifiesta o sean sujetos de especial protecci\u00f3n constitucional.<\/p>\n
c.\u00a0Se configure una situaci\u00f3n de urgencia que haga indispensable la intervenci\u00f3n del juez constitucional.<\/p>\n
d.\u00a0Se trata de personas que no pueden acceder a las sedes de la Superintendencia de Salud ni adelantar el procedimiento a trav\u00e9s de internet. En tal sentido, el juez constitucional debe valorar dicha circunstancia al momento de establecer la eficacia e idoneidad del tr\u00e1mite ante dicha autoridad.\u201d (\u00e9nfasis a\u00f1adido)<\/p>\n
38. En el presente caso, se cumplen dos de los requisitos mencionados. Por un lado, Danna Sof\u00eda se encuentra en una situaci\u00f3n de vulnerabilidad ya que es una mujer en situaci\u00f3n de discapacidad, diagnosticada con varias patolog\u00edas que la ponen en estado de indefensi\u00f3n, lo que exige acciones positivas para lograr una protecci\u00f3n igualitaria y prevalente de sus derechos fundamentales, entre otras razones porque tiene la condici\u00f3n de sujeto de especial protecci\u00f3n constitucional. Por otro lado, Danna Sof\u00eda no tiene la posibilidad de acceder, de forma directa, a las sedes de la Superintendencia de Salud, ni de adelantar el procedimiento a trav\u00e9s de internet. Las patolog\u00edas que enfrenta le impiden actuar de manera aut\u00f3noma y, por lo tanto, la hacen dependiente de terceros para acudir a la administraci\u00f3n de justicia, como de hecho sucedi\u00f3 con la solicitud de amparo que present\u00f3 su madre, la se\u00f1ora Carolina Acosta Carrillo.<\/p>\n
39. Exigirle a Danna Sof\u00eda, o a su agente oficiosa, que acudan al proceso judicial ante la Superintendencia de Salud ser\u00eda desproporcionado y podr\u00eda constituir una barrera de acceso a la protecci\u00f3n de sus derechos fundamentales. Adem\u00e1s de la condici\u00f3n de discapacidad a la que ya se hizo referencia, el n\u00facleo familiar de Danna Sof\u00eda enfrenta una situaci\u00f3n socioecon\u00f3mica precaria. Su madre manifest\u00f3 que tiene a cargo el trabajo de casa, y el cuidado de su hija y el de su mam\u00e1 Ofelia Carrillo, quien tambi\u00e9n tiene varias patolog\u00edas y es una persona mayor de 63 a\u00f1os. Adem\u00e1s, que sus ingresos econ\u00f3micos son inferiores a sus gastos mensuales ya que provienen de labores informales y espor\u00e1dicas derivadas del cuidado que presta a otras personas y que no le garantizan un ingreso constante ni las prestaciones de un trabajo formal. Esta situaci\u00f3n econ\u00f3mica se acredita con la clasificaci\u00f3n que obtuvo en la \u00faltima encuesta que hizo del Sistema de Identificaci\u00f3n de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN) en octubre de 2019 donde fue clasificada en la categor\u00eda B4 de \u201cpobreza moderada\u201d. As\u00ed mismo, tanto Danna Sof\u00eda, como su madre y su abuela, est\u00e1n afiliadas al r\u00e9gimen subsidiado de salud ya que no tienen recursos suficientes para su vinculaci\u00f3n como cotizantes. De esta manera, tanto Danna Sof\u00eda, como su n\u00facleo familiar, enfrentan circunstancias que permiten concluir que resultar\u00eda desproporcionado exigirles acudir primero a la Superintendencia de Salud para la protecci\u00f3n de su derecho fundamental a la salud.<\/p>\n
4. La decisi\u00f3n revisada ser\u00e1 modificada<\/p>\n
4.1. En el presente caso se cumplen los requisitos exigidos por la jurisprudencia constitucional para la prestaci\u00f3n del servicio de cuidador<\/p>\n
40. En el caso bajo estudio, el Juzgado Segundo Penal Municipal para Adolescentes con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas de Ibagu\u00e9, tutel\u00f3 parcialmente el amparo solicitado. Se abstuvo de ordenar el servicio de cuidador, pero orden\u00f3 garantizar la prestaci\u00f3n de todos los dem\u00e1s servicios y procedimientos que requiera la joven de acuerdo con lo que prescriban los m\u00e9dicos tratantes. Lo anterior porque si bien las patolog\u00edas de Danna Sof\u00eda Avenda\u00f1o Acosta son de gravedad y exigen un cuidado permanente, lo cierto es que no se comprob\u00f3 la imposibilidad material por parte de su n\u00facleo familiar para asumir su cuidado. Sostuvo:<\/p>\n
\u201cEncontrando que cumple con el primer requisito atendiendo las patolog\u00edas graves que padece DANNA SOFIA AVENDA\u00d1O, ahora respecto a la imposibilidad material, pese a que la agente oficioso no allego (sic) la informaci\u00f3n solicitada, se puede apreciar en la respuesta de SALUD TOTAL y certificado de afiliaci\u00f3n que registra una red de apoyo familiar en cabeza de la progenitora de 43 a\u00f1os, quien cotiza como dependiente, y labora para la empresa ALDEA INFANTIL SOS COLOMBIA y su compa\u00f1ero permanente Harold Fabian Huertas Devia, de la cual no se aport\u00f3 mayor informaci\u00f3n que nos permita establecer que alguno de los integrantes no pueda seguir asumiendo el rol de cuidador, por edad o alguna enfermedad, desconociendo los ingresos del n\u00facleo familiar y si ambos proveen al sostenimiento del hogar, este juzgado de manera oficiosa consulto al progenitor JES\u00daS GREGORIO AVENDA\u00d1O, quien interpuso la acci\u00f3n de tutela en el 2014, registrando en el ADRES como cotizante r\u00e9gimen contributivo, motivo por el cual se NEGARA el servicio de cuidador a DANNA SOFIA AVENDA\u00d1O ACOSTA, toda vez que no se prob\u00f3 la carencia de recursos, ni la imposibilidad f\u00edsica, material y econ\u00f3mica del n\u00facleo familiar de la paciente para asumir el servicio.\u201d (\u00e9nfasis a\u00f1adido)<\/p>\n
41. La Sala comparte el an\u00e1lisis del Juzgado Segundo Penal Municipal para Adolescentes con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas de Ibagu\u00e9 porque es cierto que las patolog\u00edas que enfrenta Danna Sof\u00eda son de gravedad y que, con las pruebas que reposaban en el expediente al momento de fallar, no pod\u00eda sino negar el servicio de cuidador. Sin embargo, la Sala no puede desconocer que las circunstancias que tuvo en cuenta el juez de instancia para decidir variaron durante el tr\u00e1mite de revisi\u00f3n. De ello dan cuenta las pruebas allegadas a esta Corporaci\u00f3n con base en las cuales se concluye que, en la actualidad, el n\u00facleo familiar no cuenta con las condiciones materiales y econ\u00f3micas para asumir su cuidado. Por tanto, la Sala modificar\u00e1 parcialmente la sentencia objeto de revisi\u00f3n con fundamento en los argumentos y las precisiones que a continuaci\u00f3n se exponen.<\/p>\n
4.1.1. El servicio de cuidador y la protecci\u00f3n del derecho fundamental a la salud<\/p>\n
42. El art\u00edculo 48 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica establece que la seguridad social es un derecho irrenunciable y un servicio p\u00fablico a cargo del Estado, cuyo acceso y prestaci\u00f3n debe garantizarse a todas las personas siguiendo los principios de solidaridad, eficiencia y universalidad.<\/p>\n
43. Este sistema de seguridad social incluye la atenci\u00f3n en salud como servicio p\u00fablico a cargo del Estado, la cual, de conformidad con lo establecido en el art\u00edculo 49\u00a0superior, debe garantizar \u201ca todas las personas el acceso a los servicios de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de la salud, (\u2026) conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad\u201d; de tal manera que, cuando un servicio m\u00e9dico resulta indispensable para garantizar el disfrute de la salud, este no se puede interrumpir a causa de barreras administrativas que impidan el acceso a tratamientos y procedimientos necesarios para paliar o curar la enfermedad.<\/p>\n
44. El servicio de cuidador, seg\u00fan el numeral 3 del art\u00edculo 3 de la Resoluci\u00f3n 1885 de 2018 del Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social, por medio de la cual se establece el procedimiento de pago de tecnologi\u0301as en salud no financiadas con recursos de la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n (UPC) y de servicios complementarios, consiste en \u201caquel que brinda apoyo en el cuidado de otra persona que sufre una enfermedad grave, cong\u00e9nita, accidental o como consecuencia de su avanzada edad, que depende totalmente de un tercero, sin que lo anterior implique sustituci\u00f3n del servicio de atenci\u00f3n paliativa o atenci\u00f3n domiciliaria a cargo de las EPS\u201d. (\u00e9nfasis a\u00f1adido)<\/p>\n
45. Al respecto, la Corte Constitucional ha sostenido que el servicio de cuidador abarca el apoyo f\u00edsico y emocional que se debe brindar a las personas que son dependientes de terceros para realizar sus actividades b\u00e1sicas, ya que por su estado de salud no las pueden ejecutar de manera aut\u00f3noma. Este servicio no exige conocimientos calificados de un profesional de la salud, lo que lo distingue del servicio de enfermer\u00eda en el que s\u00ed se requiere instrucci\u00f3n previa en salud ya que involucra la aplicaci\u00f3n de procedimientos t\u00e9cnicos para el cuidado del paciente, como tambi\u00e9n de la atenci\u00f3n domiciliaria, que en la actualidad es reconocida en el Plan de Beneficios de Salud (PBS) como un servicio en el domicilio o residencia del paciente, por lo cual se cataloga como una modalidad de prestaci\u00f3n de servicios extramural.<\/p>\n
46. El servicio de cuidador, por tanto, no corresponde a un servicio en salud en estricto sentido, sino a un servicio complementario, seg\u00fan la definici\u00f3n de ese tipo de servicios que establece el numeral 17 del art\u00edculo 3 de la Resoluci\u00f3n 1885 de 2018, ya que \u201c(\u2026) si bien no pertenece al \u00e1mbito de la salud, su uso est\u00e1 relacionado con promover el mejoramiento de la salud o prevenir la enfermedad\u201d (\u00e9nfasis a\u00f1adido). En efecto, \u201c(\u2026) el apoyo y la asistencia en las actividades y necesidades b\u00e1sicas que presta un cuidador a la persona dependiente tiene un car\u00e1cter asistencial y no directamente relacionado con la garant\u00eda de la salud\u201d (\u00e9nfasis a\u00f1adido). Por lo anterior, la Corte tambi\u00e9n ha se\u00f1alado que el servicio de cuidador debe estar a cargo, en primer lugar, del n\u00facleo familiar, y solo en casos excepcionales del Estado, cuando se cumplen los requisitos.<\/p>\n
47. De acuerdo con la interpretaci\u00f3n y alcance jurisprudencial del art\u00edculo 15 de la\u00a0Ley Estatutaria 1751 de 2015, todo servicio o tecnolog\u00eda en salud que no est\u00e9 expresamente excluido del Plan de Beneficios en Salud (PBS), se entiende incluido en este, raz\u00f3n por la cual existe obligaci\u00f3n de prestarlo. Al respecto, en la sentencia C-313 de 2014, cuando se revis\u00f3 el art\u00edculo 15 del proyecto de la Ley Estatutaria 1751 de 2014, se dijo:<\/p>\n
\u201cPara la Corte, la definici\u00f3n de exclusiones resulta congruente con un concepto del servicio de salud, en el cual la inclusi\u00f3n de todos los servicios, tecnolog\u00edas y dem\u00e1s se constituye en regla y las exclusiones en la excepci\u00f3n. Si el derecho a la salud est\u00e1 garantizado, se entiende que esto implica el acceso a todos los elementos necesarios para lograr el m\u00e1s alto nivel de salud posible y las limitaciones deben ser expresas y taxativas. Esta concepci\u00f3n del acceso y la f\u00f3rmula elegida por el legislador en este precepto, al determinar lo que est\u00e1 excluido del servicio, resulta admisible, pues, tal como lo estim\u00f3 la Corporaci\u00f3n al revisar la constitucionalidad del art\u00edculo 8\u00ba, todos los servicios y tecnolog\u00edas se entienden incluidos y las restricciones deben estar determinadas.\u201d (\u00e9nfasis a\u00f1adido)<\/p>\n
48. Como el servicio de cuidador es un servicio complementario y no es un servicio en salud, no aparece de manera expresa en el listado de servicios y tecnolog\u00edas en salud excluidos de ser financiados con recursos p\u00fablicos asignados a la salud previsto en la Resoluci\u00f3n 2273 de 22 de diciembre de 2021 expedida por el Ministerio de Salud y de Protecci\u00f3n Social, y tampoco se encuentra expresamente reconocido en el Plan de Beneficios de Salud (PBS) que agrupa los servicios y tecnolog\u00edas en salud financiados con la Unidad de Pago por Capitacio\u0301n (UPC), cuya \u00faltima actualizaci\u00f3n corresponde a la Resoluci\u00f3n 2808 de 30 de diciembre de 2022.<\/p>\n
49. Por el contrario, el servicio de cuidador est\u00e1 regulado como servicio complementario en la Resoluci\u00f3n 1885 de 2018 donde se define su alcance (numeral 3, art\u00edculo 3) y el procedimiento para el recobro que las Entidades Promotoras de Salud (EPS), Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), y dem\u00e1s agentes o entidades recobrantes, pueden presentar ante la la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), en los casos en los que deben prestar el servicio por orden del juez de tutela (numeral 8, art\u00edculo 39).<\/p>\n
50. La Corte ha identificado una serie de requisitos para que, en casos excepcionales, con base en los principios de equidad y solidaridad que rigen el sistema general de seguridad social en salud, establecidos en los art\u00edculos 13 y 49 de la Constituci\u00f3n y en los literales c) y j) del art\u00edculo 6 de la Ley Estatutaria 1751 de 2015, la EPS asuma la prestaci\u00f3n del servicio de cuidador a favor del paciente, siempre con la posibilidad de recobro ante la ADRES de conformidad con la Resoluci\u00f3n 1885 de 2018. La Corte se\u00f1al\u00f3 en la sentencia T-208 de 2017:<\/p>\n
\u201cAs\u00ed, se puede afirmar que los miembros del hogar deben solidarizarse con aquel familiar que se encuentra en situaci\u00f3n de dependencia, siempre y cuando se hallen en posibilidad de atenderlo de manera permanente o puedan sufragar el costo que implica este servicio. De lo contrario, se activa la obligaci\u00f3n subsidiaria del Estado de suministrarlo, dada su obligaci\u00f3n de proteger y asistir a los sujetos que, por su condici\u00f3n f\u00edsica, econ\u00f3mica o mental, se encuentren en una situaci\u00f3n de debilidad manifiesta.\u201d (\u00e9nfasis a\u00f1adido)<\/p>\n
51. En consecuencia, la Corte ha precisado que el Estado como responsable del servicio p\u00fablico de salud, en virtud del art\u00edculo 48 de la Constituci\u00f3n y el art\u00edculo 2 de la Ley 1751 de 2015, tendr\u00e1 la obligaci\u00f3n de asumir el servicio de cuidador a favor del paciente si se verifica: \u201c(i) que exista certeza m\u00e9dica sobre la necesidad del paciente de recibir el servicio de cuidador; y (ii) que la ayuda como cuidador no pueda ser asumida por el n\u00facleo familiar del paciente, pues existe una imposibilidad material para hacerlo\u201d.\u00a0Para constatar la imposibilidad material de asumir el cuidado por parte del n\u00facleo familiar, se requiere demostrar que \u201c(a) no cuenta ni con la capacidad f\u00edsica de prestar las atenciones requeridas, ya sea por falta de aptitud como producto de la edad o de una enfermedad, o porque debe suplir otras obligaciones b\u00e1sicas para consigo mismo, como proveer los recursos econ\u00f3micos b\u00e1sicos de subsistencia; tambi\u00e9n porque (b) resulta imposible brindar el entrenamiento o capacitaci\u00f3n adecuado a los parientes encargados del paciente; y (c) carece de los recursos econ\u00f3micos necesarios para asumir el costo de contratar la prestaci\u00f3n de ese servicio.\u201d.<\/p>\n
52. \u00a0En la sentencia que ahora se revisa, el Juzgado Segundo Penal Municipal para Adolescentes con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas de Ibagu\u00e9, evidenci\u00f3 que el m\u00e9dico tratante consign\u00f3 en la historia cl\u00ednica de la paciente que ella padece distintos diagn\u00f3sticos que la hacen \u201cdependiente de terceros\u201d, pero neg\u00f3 el servicio a cargo de la entidad promotora de salud porque no se encontr\u00f3 comprobada la imposibilidad material por parte de su n\u00facleo familiar para asumir su cuidado. Argument\u00f3 que la se\u00f1ora Carolina Acosta Avenda\u00f1o ten\u00eda 43 a\u00f1os, contaba con un trabajo formal en la empresa \u201cAldea Infantil SOS Colombia\u201d y, por lo tanto, ten\u00eda la posibilidad de contratar el cuidado de Danna Sof\u00eda. Tambi\u00e9n, que el padre de la paciente aparec\u00eda en la base de datos de la ADRES como cotizante del r\u00e9gimen contributivo, y que Salud Total EPS S.A. report\u00f3 que la se\u00f1ora Carolina Acosta ten\u00eda un compa\u00f1ero permanente, sobre el cual no se aport\u00f3 suficiente informaci\u00f3n adicional por parte de la entidad.<\/p>\n
53. Igual que como lo sostuvo el Juez de instancia, la Sala encuentra que (i) el m\u00e9dico tratante consign\u00f3 en la historia cl\u00ednica de la paciente que ella padece distintos diagn\u00f3sticos que la hacen \u201cdependiente de terceros\u201d. Los diagn\u00f3sticos que aparecen son \u201cepilepsia, s\u00edndrome de Beckwith Wiedemann, onfalocele, escoliosis, dismenorrea, incontinencia mixta\u201d y otras patolog\u00edas que le impiden realizar de manera aut\u00f3noma las actividades diarias necesarias para su subsistencia. Estos diagn\u00f3sticos aparecen consignados en las epicrisis de 15 de marzo de 2021, 13 de mayo de 2022 y 29 de marzo de 2023 que obran en el expediente. All\u00ed aparecen anotaciones m\u00e9dicas donde se menciona que Danna Sof\u00eda es \u201cdependiente de terceros\u201d, es una \u201cpaciente con dependencia de cuidador para la realizaci\u00f3n de actividades b\u00e1sicas de la vida diaria\u201d, est\u00e1 categorizada en el \u00edndice de Barthel de cero puntos, es decir que tiene dependencia para sus actividades b\u00e1sicas por \u201cretraso mental grave\u201d y \u201cpar\u00e1lisis cerebral esp\u00e1stica cuadripl\u00e9jica\u201d.<\/p>\n
54. Al respecto, la Sala subraya que la certeza m\u00e9dica sobre la necesidad de un cuidador no se restringe a la existencia de una orden m\u00e9dica, sino que tambi\u00e9n se puede acreditar con un diagn\u00f3stico m\u00e9dico cierto y actual que d\u00e9 cuenta de la necesidad del paciente para recibir ese servicio debido a su dependencia del apoyo de terceros para realizar sus actividades diarias, el cual tambi\u00e9n puede aparecer en las anotaciones que el m\u00e9dico realiza en la hist\u00f3rica cl\u00ednica del paciente. Por ejemplo, en las sentencias T-208 de 2017 y T-423 de 2019 se comprob\u00f3 el cumplimiento de ese requisito a pesar de no existir orden del m\u00e9dico tratante, con base en los diagn\u00f3sticos sobre la imposibilidad de garantizar el cuidado aut\u00f3nomo de los pacientes, tales como \u201cda\u00f1o cerebral severo\u201d, \u201cinsuficiencia renal cr\u00f3nica en fase terminal\u201d y \u201cceguera bilateral\u201d.<\/p>\n
55. Con respecto a (ii) la imposibilidad material del n\u00facleo familiar de Danna Sof\u00eda para asumir su cuidado, la Sala pudo constatar, con base en las pruebas aportadas en sede de revisi\u00f3n, que las circunstancias actuales de las se\u00f1oras Carolina Acosta Carrillo, madre de Danna Sof\u00eda, y Ofelia Carrillo, abuela de Danna Sof\u00eda, les impiden asumir en este momento el cuidado que antes realizaban, debido a que ya no cuentan con los recursos f\u00edsicos, materiales ni econ\u00f3micos necesarios para ello.<\/p>\n
56. Primero, la se\u00f1ora Ofelia Carrillo, abuela de la paciente, seg\u00fan lo inform\u00f3 la se\u00f1ora Carolina Acosta Carrillo a la Sala, no tiene la capacidad f\u00edsica para apoyar su cuidado ya que es adulto mayor de 63 a\u00f1os y ha tenido sus propias patolog\u00edas de consideraci\u00f3n. Entre otras, fue diagnosticada con \u201ccistocele grado III\u201d, raz\u00f3n por la cual fue objeto de un procedimiento quir\u00fargico el 30 de septiembre de 2022.<\/p>\n
57. Segundo, la se\u00f1ora Carolina Acosta Carrillo, madre de la paciente, tiene tambi\u00e9n a cargo la obligaci\u00f3n de cuidado de la se\u00f1ora Ofelia Carrillo, el trabajo de la casa, y adem\u00e1s debe cumplir las obligaciones necesarias para proveer los recursos econ\u00f3micos b\u00e1sicos a trav\u00e9s de trabajos espor\u00e1dicos e informales consistentes en el cuidado de otras personas. Si bien antes ten\u00eda un trabajo formal, debi\u00f3 renunciar para ser la cuidadora de Danna Sof\u00eda y de la se\u00f1ora Ofelia Carrillo. De esta manera, no tiene la posibilidad f\u00edsica de asumir el cuidado necesario de Danna Sof\u00eda, sin sacrificar las necesidades de obtener recursos econ\u00f3micos para el sostenimiento del hogar, el cuidado de la se\u00f1ora Ofelia Carrillo y el trabajo en casa.<\/p>\n
58. Tercero, el n\u00facleo familiar en la actualidad carece de recursos econ\u00f3micos para asumir el costo de contratar la prestaci\u00f3n del servicio de cuidador para Danna Sof\u00eda. La se\u00f1ora Ofelia Carrillo no tiene ingresos econ\u00f3micos. Por su parte, la se\u00f1ora Carolina Acosta Carrillo renunci\u00f3 al trabajo formal que ten\u00eda para asumir el cuidado de su hija y de su madre, y recibe ingresos econ\u00f3micos inferiores a sus gastos mensuales ya que provienen de labores informales y espor\u00e1dicas derivadas del cuidado que presta a otras personas, lo cual no le garantiza un ingreso constante ni las prestaciones de un trabajo formal. En la respuesta al Auto de pruebas de 24 de febrero de 2022, la se\u00f1ora Carolina Acosta se\u00f1al\u00f3 que sus ingresos mensuales ascienden a $900.000 M\/Cte. y sus gastos a $1.200.000 M\/Cte., para lo cual aport\u00f3 copia de contrato de arrendamiento de su lugar de vivienda donde aparece pactado un canon de $550.000 M\/Cte. Esta situaci\u00f3n econ\u00f3mica se acredita, tambi\u00e9n, por la clasificaci\u00f3n que obtuvo en la \u00faltima encuesta que hizo del Sistema de Identificaci\u00f3n de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN) en octubre de 2019 donde fue clasificada en la categor\u00eda B4 de \u201cpobreza moderada\u201d. As\u00ed mismo, tanto Danna Sof\u00eda, como su madre y su abuela, est\u00e1n afiliadas al r\u00e9gimen subsidiado de salud ya que no tienen recursos suficientes para su vinculaci\u00f3n como cotizantes. Por lo anterior, la Sala encuentra probado que no tienen los recursos econ\u00f3micos suficientes para contratar el servicio de un cuidador para Danna Sof\u00eda.<\/p>\n
59. Cuarto, con respecto al padre de Danna Sof\u00eda, si bien el Juzgado Segundo Penal Municipal para Adolescentes con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas de Ibagu\u00e9, consider\u00f3 que su calidad de cotizante en el sistema general de seguridad social en salud era una raz\u00f3n adicional para considerar que exist\u00eda la capacidad econ\u00f3mica para asumir el cuidado de Danna Sof\u00eda, la se\u00f1ora Carolina Acosta Carrillo inform\u00f3 que \u00e9l no tiene recursos econ\u00f3micos suficientes ya que carece de empleo y solamente, de manera espor\u00e1dica, aporta $100.000 M\/Cte. para la manutenci\u00f3n de Danna Sof\u00eda. Sobre estas circunstancias, la Sala pudo constatar que en la Base de Datos \u00danica de Afiliados BDUA del Sistema General de Seguridad Social en Salud aparece que el se\u00f1or Jes\u00fas Gregorio Avenda\u00f1o fue retirado, desde el 6 de noviembre de 2022, del r\u00e9gimen contributivo en salud.<\/p>\n
60. Quinto, con relaci\u00f3n a la informaci\u00f3n entregada por Salud Total EPS S.A. ante el juez de instancia, seg\u00fan la cual la se\u00f1ora Carolina Acosta Carrillo tiene un compa\u00f1ero permanente que hace parte de su n\u00facleo familiar, el se\u00f1or Harod Fabi\u00e1n Devia Huertas, esa informaci\u00f3n no fue ratificada por ella cuando se le consult\u00f3 por la conformaci\u00f3n de su n\u00facleo familiar en su respuesta al oficio OPTB 065 de 2023 enviado en cumplimiento del Auto de pruebas de 24 de febrero de 2023 que emiti\u00f3 el magistrado sustanciador. De igual manera, m\u00e1s all\u00e1 de lo mencionado en el informe de Salud Total EPS S.A., no hay prueba alguna que indique que la se\u00f1ora Carolina Acosta Carrillo tiene un compa\u00f1ero permanente que pueda asumir el cuidado de Danna Sof\u00eda. Su nombre no aparece en ning\u00fan documento de la historia cl\u00ednica de Danna Sof\u00eda donde se mencionan a las se\u00f1oras Carolina Acosta y Ofelia Carrillo como personas responsables de la paciente, ni en las visitas domiciliarias en las que los m\u00e9dicos tambi\u00e9n especifican la conformaci\u00f3n del n\u00facleo familiar.<\/p>\n
61. En suma, la Sala concluye que est\u00e1n dados los dos presupuestos jurisprudenciales para ordenar el servicio de cuidador a favor de Danna Sof\u00eda Avenda\u00f1o Acosta, porque se comprob\u00f3 (i) que existe certeza m\u00e9dica sobre la necesidad del paciente de recibir el servicio de cuidador; y (ii) que el servicio de cuidador no puede ser asumido en la actualidad por el n\u00facleo familiar del paciente por existir imposibilidad material para hacerlo.\u00a0<\/p>\n
4.1.2. Condiciones del servicio de cuidador a favor de Danna Sof\u00eda Avenda\u00f1o Acosta<\/p>\n
62. Si bien la Sala ordenar\u00e1 el servicio de cuidador a favor de Danna Sof\u00eda Avenda\u00f1o Acosta, en la parte resolutiva de esta decisi\u00f3n, luego de verificados los requisitos establecidos en la jurisprudencia constitucional, y con base en la informaci\u00f3n que obra en el expediente, es necesario fijar las condiciones de la prestaci\u00f3n de ese servicio.<\/p>\n
63. Tal como sucedi\u00f3 entre la decisi\u00f3n que se revisa y la que ahora se profiere, los recursos f\u00edsicos, materiales y econ\u00f3micos del n\u00facleo familiar de la paciente pueden variar en el futuro permitiendo que puedan volver a asumir de manera exclusiva el cuidado de Danna Sof\u00eda Avenda\u00f1o Acosta. La obligaci\u00f3n principal de cuidado recae en la familia de la paciente, con base en los art\u00edculos 1 y 42, y el numeral 2 del art\u00edculo 95 de la Constituci\u00f3n, y en el art\u00edculo 10 de la Ley Estatutaria 1751 de 2015, raz\u00f3n por la cual solo de manera excepcional, cuando se cumplen los requisitos mencionados l\u00edneas atr\u00e1s, el Estado como responsable del servicio p\u00fablico de salud y director del sistema general de seguridad social deber\u00e1 compartir de manera concurrente esa obligaci\u00f3n de cuidado del paciente con su n\u00facleo familiar. Al respecto, en la sentencia T-032 de 2020 se afirm\u00f3:<\/p>\n
\u201cAs\u00ed pues, por ministerio del principio de solidaridad, la familia es la primera instituci\u00f3n que debe salvaguardar, proteger y propender por el bienestar del paciente, sin que ello implique desconocer la responsabilidad concurrente de la sociedad y del Estado en su recuperaci\u00f3n y cuidado, en los que la garant\u00eda de acceso integral al Sistema General de Seguridad Social en Salud cumple un rol fundamental\u201d (\u00e9nfasis a\u00f1adido)<\/p>\n
64. De lo anterior se desprende que el Estado tiene una corresponsabilidad con el cuidado y recuperaci\u00f3n de los pacientes, a trav\u00e9s de las entidades promotoras de salud que deben garantizar la prestaci\u00f3n de los servicios del sistema general de seguridad social en salud seg\u00fan los art\u00edculos 177 y siguientes de la Ley 100 de 1993. Esa obligaci\u00f3n del Estado para el cuidado de un paciente no es absoluta, ya que el cuidado se debe hacer de manera concurrente con la familia que, en la medida de las posibilidades de sus circunstancias f\u00edsicas, econ\u00f3micas y materiales, debe apoyar dicho servicio. Igualmente, esa prestaci\u00f3n del servicio de cuidador no puede ser intemporal porque las circunstancias que restringen las capacidades del n\u00facleo familiar para prestar el cuidado del paciente pueden cambiar para que, en un momento dado, sean suficientes y, de esa manera, asumir dicho cuidado de manera directa. Por \u00faltimo, como la obligaci\u00f3n concurrente es del Estado, la prestaci\u00f3n del servicio de cuidador que asuma una entidad del sistema general de seguridad social en salud, como una entidad promotora de salud, tendr\u00e1 que ser reconocida por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), a trav\u00e9s del recobro que se debe presentar en virtud del numeral 8 del art\u00edculo 39 de la Resoluci\u00f3n 1885 de 2018.<\/p>\n
65. En el caso de Danna Sof\u00eda Avenda\u00f1o Acosta, para que Salud Total EPS S.A. cumpla la orden de prestar el servicio de cuidador, se le exigir\u00e1 a la entidad la designaci\u00f3n de una junta de profesionales de la salud para que realice visita domiciliaria al hogar Danna Sof\u00eda, dando cumplimiento a lo establecido en la Resoluci\u00f3n 1885 de 2018 que regula la prestaci\u00f3n de servicios complementarios, con el prop\u00f3sito de definir las necesidades de la paciente, el tiempo diario del servicio de cuidador requerido por el n\u00facleo familiar, y los horarios en los cuales se prestar\u00e1. La definici\u00f3n de los horarios para la prestaci\u00f3n del servicio de cuidador deber\u00e1 consultar y tener en cuenta las necesidades del n\u00facleo familiar de Danna Sof\u00eda, con el fin de garantizar que corresponda al tiempo en que, efectivamente, la madre tendr\u00eda que ausentarse para percibir los ingresos econ\u00f3micos de su hogar. Ese an\u00e1lisis de la junta de profesionales de la salud ser\u00e1 una oportunidad para considerar si, en este caso particular, el servicio de cuidador que Salud Total EPS S.A. debe garantizar podr\u00eda ser prestado, de manera remunerada, por la se\u00f1ora Carolina Acosta Carrillo. Es decir, si Salud Total EPS S.A. considera viable contratar a la se\u00f1ora Acosta Carrillo para cumplir la orden que se emite en esta providencia, en caso de que ella as\u00ed lo acepte. Dicha posibilidad surge de la actividad laboral que ejerce la se\u00f1ora Carolina Acosta Carrillo, quien actualmente recibe ingresos, de manera espor\u00e1dica, del cuidado que ofrece a otras personas. Este eventual acuerdo podr\u00eda satisfacer el inter\u00e9s de la se\u00f1ora Acosta Carrillo, de tener ingresos constantes y garantizar el cuidado de Danna Sof\u00eda, y de Salud Total EPS S.A., de cumplir con la orden de asumir el servicio de cuidador a favor de Danna Sof\u00eda. En todo caso, el acuerdo est\u00e1 condicionado a la libre manifestaci\u00f3n de la voluntad tanto de Salud Total EPS S.A. como de la se\u00f1ora Carolina Acosta Carrillo.<\/p>\n
67. Los servicios complementarios que preste Salud Total EPS S.A. en virtud de la presente decisi\u00f3n, como el servicio de cuidador, podr\u00e1n ser objeto de recobro por parte de la entidad promotora de salud de conformidad con la Resoluci\u00f3n 1885 de 2018.<\/p>\n
5. S\u00edntesis de la decisi\u00f3n<\/p>\n
68. La Sala Sexta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional decide modificar la sentencia de tutela proferida el 30 de junio de 2022 por el Juzgado Segundo Penal Municipal para Adolescentes con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas de Ibagu\u00e9, porque (i) si bien comparte que existe certeza m\u00e9dica sobre la necesidad de la paciente de recibir el servicio de cuidador a pesar de la inexistencia de una orden m\u00e9dica, en tanto se acredita con el diagn\u00f3stico que da cuenta de la necesidad de la paciente para recibir ese servicio debido a su dependencia del apoyo de terceros para realizar las actividades diarias, (ii) las circunstancias actuales de la familia de la paciente variaron durante el tr\u00e1mite en sede de revisi\u00f3n, evidenciando la imposibilidad de brindar su ayuda como cuidadores y la necesidad de que esta sea garantizada por la entidad prestadora de salud debido a que en este momento no cuentan con los recursos f\u00edsicos, materiales ni econ\u00f3micos, necesarios para ello.<\/p>\n
. DECISI\u00d3N<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n,<\/p>\n
RESUELVE<\/p>\n
PRIMERO. CONFIRMAR la sentencia de tutela de 30 de junio de 2022 proferida por el Juzgado Segundo Penal Municipal para Adolescentes con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas de Ibagu\u00e9, excepto el numeral segundo que se MODIFICA en el sentido de conceder el servicio de cuidador a favor de Danna Sof\u00eda Avenda\u00f1o Acosta por las razones expuestas en esta providencia.<\/p>\n
SEGUNDO. En consecuencia, ORDENAR a Salud Total EPS S.A. que, dentro de los veinte (20) d\u00edas siguientes a la notificaci\u00f3n de esta providencia, designe y provea el servicio de cuidador a favor de Danna Sof\u00eda Avenda\u00f1o Acosta, en los t\u00e9rminos establecidos en la decisi\u00f3n. Al efecto, ORDENAR a Salud Total EPS S.A. designar una junta de profesionales de la salud, para definir las condiciones del servicio de cuidador y realizar las visitas domiciliarias peri\u00f3dicas de seguimiento y control, seg\u00fan lo expuesto en las consideraciones de esta sentencia. Las condiciones del servicio de cuidador, frente al horario del servicio, no podr\u00e1n restringir el tiempo necesario para que la se\u00f1ora Carolina Acosta Carrillo ejerza su capacidad laboral en actividades que le permitan percibir los ingresos para su hogar. Tanto el servicio de cuidador, como la junta de profesionales de la salud, son servicios complementarios sobre los que Salud Total EPS S.A. puede presentar recobro ante la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), de conformidad con la Resoluci\u00f3n 1885 de 2018 del Ministerio de Salud y la Protecci\u00f3n Social.<\/p>\n
TERCERO. CONFIRMAR las dem\u00e1s \u00f3rdenes de la sentencia de tutela de 30 de junio de 2022 proferida por el Juzgado Segundo Penal Municipal para Adolescentes con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas de Ibagu\u00e9.<\/p>\n
CUARTO. Por Secretar\u00eda General, l\u00edbrense las comunicaciones de que trata el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos all\u00ed contemplados.<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese y c\u00famplase.<\/p>\n
ANTONIO JOS\u00c9 LIZARAZO OCAMPO<\/p>\n
Magistrado<\/p>\n
PAOLA ANDREA MENESES MOSQUERA<\/p>\n
Magistrada<\/p>\n
CRISTINA PARDO SCHLESINGER<\/p>\n
Magistrada<\/p>\n
ANDREA LILIANA ROMERO LOPEZ<\/p>\n
Secretaria General<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
TEMAS-SUBTEMAS Sentencia T-353\/23 (…) las circunstancias actuales de la familia de la paciente variaron durante el tr\u00e1mite en sede de revisi\u00f3n, evidenciando la imposibilidad de brindar su ayuda como cuidadores y la necesidad de que esta sea garantizada por la entidad prestadora de salud debido a que en este momento no cuentan con los recursos […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[142],"tags":[],"class_list":["post-29073","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2023"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/29073","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=29073"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/29073\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=29073"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=29073"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=29073"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}