<\/p>\n
TEMAS-SUBTEMAS<\/p>\n
Sentencia T-264\/24<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD Y SUMINISTRO DE MEDICAMENTO QUE NO TIENE APROBACION DEL INVIMA-Deben ser garantizados cuando una persona los requiera con base en la mejor evidencia cient\u00edfica disponible<\/p>\n
(Las entidades accionadas) vulneraron los derechos (del accionante) a la salud y a la vida digna, al negarle el suministro del f\u00e1rmaco Imatinib 400 mg c\u00e1psula, necesario -por f\u00f3rmula m\u00e9dica- para tratar el tumor maligno padecido y, con ello, adem\u00e1s, desconocieron el principio de continuidad en el acceso a los servicios de salud… se acredita (i) el cumplimiento de los presupuestos jurisprudenciales para el suministro de medicamentos que no cuentan con aprobaci\u00f3n del INVIMA, cuando se requieren con base en la evidencia cient\u00edfica disponible; (ii) as\u00ed como tambi\u00e9n se verifica la observancia de las exigencias previstas para obtener la cobertura de servicios y tecnolog\u00edas excluidas de financiaci\u00f3n con los recursos p\u00fablicos de la salud.<\/p>\n
CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Fen\u00f3meno que se configura en los siguientes eventos: hecho superado, da\u00f1o consumado o situaci\u00f3n sobreviniente<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DE NI\u00d1OS, NI\u00d1AS Y ADOLESCENTES COMO SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION CONSTITUCIONAL-Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia<\/p>\n
SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Criterios de exclusi\u00f3n de financiamiento con recursos p\u00fablicos de la salud<\/p>\n
PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Todo servicio o medicamento que no est\u00e9 expresamente excluido, se entiende incluido<\/p>\n
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia<\/p>\n
INVIMA-Expide Registro Sanitario para la producci\u00f3n, procesamiento y comercializaci\u00f3n de los medicamentos<\/p>\n
CONCEPTO CIENTIFICO DEL MEDICO TRATANTE-Es el principal criterio para establecer si se requiere un servicio de salud<\/p>\n
ACCESO A SERVICIOS Y MEDICAMENTOS EXCLUIDOS DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Reglas jurisprudenciales para acceder a los servicios que se encuentran excluidos<\/p>\n
ACCESO A SERVICIOS Y MEDICAMENTOS EXCLUIDOS DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD-Creaci\u00f3n de Plataforma tecnol\u00f3gica MIPRES<\/p>\n
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Casos en que procede la orden de tratamiento integral<\/p>\n
EXONERACION DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Reglas jurisprudenciales<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DEL MENOR-Tratamiento integral para el c\u00e1ncer y exoneraci\u00f3n de copagos<\/p>\n
REP\u00daBLICA DE COLOMBIA<\/p>\n
CORTE CONSTITUCIONAL<\/p>\n
-Sala Cuarta de Revisi\u00f3n-<\/p>\n
SENTENCIA T-264 DE 2024<\/p>\n
Referencia: Expediente T-9.806.782.<\/p>\n
Asunto: Acci\u00f3n de tutela interpuesta por la se\u00f1ora Helena, en representaci\u00f3n de su hijo Alejandro, en contra de la EPS Compensar.<\/p>\n
Magistrado ponente:<\/p>\n
Vladimir Fern\u00e1ndez Andrade.<\/p>\n
S\u00edntesis de la decisi\u00f3n: La se\u00f1ora Helena, en representaci\u00f3n de su hijo de 10 a\u00f1os, Alejandro, promovi\u00f3 acci\u00f3n de tutela en contra de la EPS Compensar, en la que invoc\u00f3 la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales de este \u00faltimo a la salud, a la vida, a la integridad f\u00edsica y a la continuidad en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud. Lo anterior, con ocasi\u00f3n de la negativa a autorizar el suministro del medicamento \u201cImatinib 400 mg c\u00e1psula\u201d, que fue prescrito por los m\u00e9dicos tratantes de Alejandro, como monoterapia para el manejo de la patolog\u00eda \u201ctumor maligno del cerebelo\u201d. Dicha negativa se sustent\u00f3 en que la enfermedad que padece el ni\u00f1o no est\u00e1 incluida entre las indicaciones farmacol\u00f3gicas dispuestas por el Invima, para el uso de la referida medicina.<\/p>\n
En espec\u00edfico, la accionante requiri\u00f3 que se ordene a la EPS Compensar autorizar y suministrar el dicho medicamento y, adem\u00e1s, que se conceda un tratamiento integral y la exoneraci\u00f3n de copagos y cuotas moderadoras, con ocasi\u00f3n de la enfermedad padecida. Al tr\u00e1mite de tutela se vincul\u00f3 a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) y al Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social.<\/p>\n
Despu\u00e9s de encontrar acreditados los presupuestos de procedencia de la acci\u00f3n de tutela, se desvirtu\u00f3 que, en el caso sub examine, se haya configurado una carencia actual de objeto, a trav\u00e9s del fen\u00f3meno del hecho superado, como lo rese\u00f1\u00f3 el juez de tutela de instancia. Ello, en la medida en que no se cumplieron los presupuestos requeridos para tal fin. Para arribar a esta conclusi\u00f3n, la Sala advirti\u00f3 que en el presente caso no acaeci\u00f3 completamente lo que se pretend\u00eda lograr mediante la orden del juez de tutela, ni se dio una completa satisfacci\u00f3n de las pretensiones incluidas en el escrito de demanda, en tanto (i) no se dio continuidad al servicio en salud prescrito a favor del ni\u00f1o por los m\u00e9dicos tratantes; (ii) ni se estudi\u00f3 por el juez de tutela de instancia la posibilidad de acceder a las pretensiones encaminadas a obtener un tratamiento integral y a la exoneraci\u00f3n de copagos y cuotas moderadoras. Asimismo, se concluy\u00f3 que la entidad demandada no actu\u00f3 a\u00a0motu proprio o a partir de una decisi\u00f3n voluntaria y jur\u00eddicamente consciente. De ah\u00ed que, no se estructur\u00f3 una carencia actual de objeto por hecho superado, comoquiera que la presunta satisfacci\u00f3n de lo pretendido fue producto del cumplimiento de una orden dispuesta en instancia judicial previa.<\/p>\n
En este orden de ideas, la Sala de Revisi\u00f3n procedi\u00f3 a examinar el asunto de fondo y concluy\u00f3 que la EPS Compensar vulner\u00f3 los derechos a la salud y a la vida digna de Alejandro, en un contexto en el que igualmente se apart\u00f3 del principio de continuidad en el servicio de salud. En efecto, respecto al suministro del medicamento prescrito al menor afectado (Imatinib 400 mg c\u00e1psula), se determin\u00f3 que lo decidido por la junta m\u00e9dica multidisciplinaria oncol\u00f3gica conformada por doce (12) profesionales de la salud, cumple con los presupuestos establecidos en la jurisprudencia constitucional, para concluir que se trata del criterio m\u00e9dico y cient\u00edfico, lo que autoriza otorgar el suministro de lo requerido.<\/p>\n
En este sentido, se precis\u00f3 que son los m\u00e9dicos tratantes los responsables de determinar\u00a0si se cuenta o no con la suficiente evidencia cient\u00edfica para proveer un medicamento, sin aprobaci\u00f3n por parte de la autoridad sanitaria.\u00a0Esto significa que son ellos, como profesionales tratantes, quienes conocen al paciente y pueden establecer,\u00a0prima facie,\u00a0si dicha medicina es id\u00f3nea para tratar la enfermedad que padece (lex artis). Por consiguiente, tal y como se ha establecido por la jurisprudencia de la Corte, la falta de aprobaci\u00f3n sanitaria para determinada patolog\u00eda no puede ser tenida en cuenta como criterio \u00fanico y excluyente sobre la idoneidad de un medicamento.<\/p>\n
Por lo dem\u00e1s, dada la evoluci\u00f3n y la mejor\u00eda en el estado de salud del ni\u00f1o ante el suministro de \u201cImatinib 400 mg c\u00e1psula\u201d, tal y como se acredit\u00f3 en sede de revisi\u00f3n, llev\u00f3 a la progenitora a optar por adquirir con sus propios recursos dicho medicamento, con posterioridad al suministro de las 30 c\u00e1psulas iniciales que se autoriz\u00f3 por la EPS accionada, a partir de la medida provisional concedida por el juez de tutela de instancia. Todo lo anterior condujo a ordenar a la EPS Compensar que, en el t\u00e9rmino de 48 horas siguientes a la comunicaci\u00f3n de esta providencia, procediera a autorizar, materializar y garantizar la entrega del citado medicamento a Alejandro, en la forma establecida por los m\u00e9dicos tratantes.<\/p>\n
Por otra parte, esta Sala de Revisi\u00f3n concedi\u00f3 un tratamiento integral para el manejo del \u201ctumor maligno del cerebelo\u201d que aflige al ni\u00f1o y dispuso la exoneraci\u00f3n del pago de copagos y cuotas moderadoras por la misma patolog\u00eda, toda vez que se estimaron satisfechos los requisitos establecidos en la jurisprudencia constitucional para el efecto. Precisamente, en cuanto al tratamiento integral se constat\u00f3 la negligencia administrativa de la EPS y la condici\u00f3n de sujeto de especial protecci\u00f3n constitucional de Alejandro, pues se trata de un ni\u00f1o de 10 a\u00f1os que exhibe condiciones de salud extremadamente precarias y, frente a la exoneraci\u00f3n de copagos y cuotas moderadoras, se tom\u00f3 como base el par\u00e1grafo 2\u00b0 del art\u00edculo 4\u00b0 de la Ley 1388 de 2010, que excluye de dicho concepto a los menores de edad enfermos de c\u00e1ncer.<\/p>\n
En atenci\u00f3n a lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisi\u00f3n de la Corte revoc\u00f3 el fallo de tutela proferido el 04 de septiembre de 2023 por el Juzgado 30 Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Bogot\u00e1 y, en su lugar, como ya se dijo, ampar\u00f3 los derechos a la salud y a la vida digna de Alejandro.<\/p>\n
Bogot\u00e1 D.C., nueve (09) de julio de dos mil veinticuatro (2024).<\/p>\n
Anotaci\u00f3n: En atenci\u00f3n a que en el proceso de la referencia se encuentran involucrados derechos fundamentales de un menor de edad y que, por ende, se puede ocasionar un da\u00f1o a su intimidad, se registrar\u00e1n dos versiones de esta sentencia, una con los nombres reales que la Secretar\u00eda General de la Corte remitir\u00e1 a las partes y autoridades involucradas, y otra con nombres ficticios que seguir\u00e1 el canal previsto por esta corporaci\u00f3n para la difusi\u00f3n de informaci\u00f3n p\u00fablica. Lo anterior, de acuerdo con lo dispuesto en las Leyes 1437 de 2011, 1581 de 2012 y 1712 de 2014, el Reglamento de la Corte Constitucional y la Circular Interna No. 10 de 2022 de esta corporaci\u00f3n.<\/p>\n
Sobre la base de lo anterior, la Sala Cuarta de Revisi\u00f3n de la Corte integrada por los magistrados Jorge Enrique Ib\u00e1\u00f1ez Najar, Antonio Jos\u00e9 Lizarazo Ocampo y Vladimir Fern\u00e1ndez Andrade, quien la preside, en ejercicio de sus competencia legales y constitucionales, ha proferido la siguiente sentencia, con base en los siguientes:<\/p>\n
I. I. \u00a0ANTECEDENTES<\/p>\n
Hechos relevantes.<\/p>\n
1. 1. \u00a0Alejandro naci\u00f3 el 20 de diciembre de 2013, fue diagnosticado con \u201ctumor maligno del cerebelo\u201d y se encuentra afiliado como beneficiario del r\u00e9gimen contributivo de salud en la EPS COMPENSAR. Seg\u00fan su historia cl\u00ednica, el primer diagn\u00f3stico relacionado con esta patolog\u00eda se present\u00f3 el 03 de octubre de 2016.<\/p>\n
2. El 17 de febrero de 2023, se llev\u00f3 a cabo una junta m\u00e9dica multidisciplinaria oncol\u00f3gica por parte del Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda, IPS que presta los servicios de salud requeridos por el menor de edad. A continuaci\u00f3n, se sintetiza la informaci\u00f3n consignada en el acta de la diligencia:<\/p>\n
Junta m\u00e9dica multidisciplinaria oncol\u00f3gica 17-02-2023<\/p>\n
M\u00e9dicos participantes \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. 1. \u00a0PJPG – neurocirug\u00eda.<\/p>\n
3. 3. \u00a0JAOD – cirug\u00eda de cabeza y cuello.<\/p>\n
4. 4. \u00a0LPR – pediatra.<\/p>\n
Resumen de la historia cl\u00ednica \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Resecci\u00f3n parcial cordoma del clivus 02\/11\/2016.<\/p>\n
* Resecci\u00f3n parcial cordoma del clivus 28\/02\/2017.<\/p>\n
* Siringomielia manejo: primera radiocx gamma knife 15\/02\/2017.<\/p>\n
* segunda radiocx gamma knife 02\/08\/2018.<\/p>\n
* Junta 30\/09\/22: seguimiento imagenol\u00f3gico no beneficio de ninguna otra intervenci\u00f3n.<\/p>\n
Recomendaciones para seguir \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cPaciente con cordoma de clivus con varias operaciones y manejo radiocirug\u00eda. se considera que se puede ofrecer tratamiento quir\u00fargico[,] si se cumple condici\u00f3n de ofrecer tratamiento oncol\u00f3gico[,] ya sea target terap\u00e9utico marcador guiado y off label\u201d.<\/p>\n
<\/p>\n
3. Seg\u00fan consta en el expediente, el 03 de marzo de 2023 se emiti\u00f3 concepto por parte de la junta multidisciplinaria, a trav\u00e9s del cual se propuso el suministro del medicamento \u201cimatinib\u201d, para el manejo de la enfermedad del menor. Sobre el particular, se se\u00f1al\u00f3 que, \u201cde acuerdo a la revisi\u00f3n de la literatura realizada, se define, poca probabilidad de cito reducci\u00f3n, con quimioterapia sist\u00e9mica e imatinib, sin embargo, el manejo con imatinib como monoterapia ha mostrado estabilidad de enfermedad, por lo que se propone como manejo en este paciente, evitando los efectos t\u00f3xicos de la quimioterapia\u201d.<\/p>\n
4. El 06 de junio de 2023, se practic\u00f3 un procedimiento quir\u00fargico a Alejandro. Seg\u00fan se indic\u00f3 en epicrisis del 15 de junio de 2023 del Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda, al menor se le realiz\u00f3 una radiocirug\u00eda, en la cual se efectu\u00f3 \u201cresecci\u00f3n de tumor en fosa posterior v\u00eda suboccipital\u201d.<\/p>\n
5. El 16 de junio de 2023, se efectu\u00f3 una nueva junta m\u00e9dica multidisciplinaria oncol\u00f3gica por parte del Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda. En la diligencia se realiz\u00f3 un resumen de la historia cl\u00ednica del ni\u00f1o, a partir del cual se concluy\u00f3 que: \u201cEL PACIENTE SE BENEFICIA DE MANEJO CON IMATINIB CON EL OBJETIVO DE BUSCAR ESTABILIDAD A LA ENFERMEDAD, POR LO QUE LA JUNTA DA AVAL PARA INICIO DE MONOTERAPIA CON IMATINIB, CON RECOMENDACI\u00d3N DE PRESENTACI\u00d3N GLIVEC\u201d. En el siguiente cuadro, se incluye informaci\u00f3n relevante consignada en el acta de la diligencia:<\/p>\n
Junta m\u00e9dica multidisciplinaria oncol\u00f3gica 16-06-2023<\/p>\n
M\u00e9dicos participantes<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. 1. \u00a0AS – onc\u00f3logo pediatra.<\/p>\n
2. 2. \u00a0MP – onc\u00f3loga pediatra.<\/p>\n
3. 3. \u00a0JL – onc\u00f3logo pediatra.<\/p>\n
4. 4. \u00a0JH – onc\u00f3logo pediatra.<\/p>\n
5. 5. \u00a0NM – onc\u00f3logo pediatra.<\/p>\n
6. 6. \u00a0CB – cirujano pediatra.<\/p>\n
7. 7. \u00a0JPL – cirujano Pediatra.<\/p>\n
8. 8. \u00a0MAL – infect\u00f3logo pediatra.<\/p>\n
9. 9. \u00a0CP – dolor y cuidado paliativo pedi\u00e1trico.<\/p>\n
10. 10. \u00a0CS – fellow oncohematolog\u00eda pedi\u00e1trica.<\/p>\n
11. 11. \u00a0AT – fellow hematoncolog\u00eda pedi\u00e1trica.<\/p>\n
12. 12. \u00a0MC – Enfermera Onc\u00f3loga.<\/p>\n
Resumen de la historia cl\u00ednica \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c03\/03\/2023 concepto junta multidisciplinaria: por concepto de junta y de acuerdo a la revisi\u00f3n de la literatura realizada, se define, poca probabilidad de cito reducci\u00f3n, con quimioterapia sist\u00e9mica e imatinib, sin embargo, el manejo con imatinib como monoterapia ha mostrado estabilidad de enfermedad, por lo que se propone como manejo en este paciente, evitando los efectos t\u00f3xicos de la quimioterapia. pendiente concepto de junta de neurocirug\u00eda para evaluar intervenci\u00f3n quir\u00fargica\u201d.<\/p>\n
06\/06\/2023 procedimiento quir\u00fargico: \u201c(\u2026) se identifica pica derecha e izquierda y lesi\u00f3n tumoral que se extiende hasta l\u00ednea media, se procede a realizar apertura de lesi\u00f3n tumoral y se inicia con debulking y posteriormente debulking de la c\u00e1psula hasta identificar la arteria basilar logrando una resecci\u00f3n macrosc\u00f3pica mayor del 70%\u201d.<\/p>\n
Recomendaciones para seguir \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cSE CONSIDERA QUE EL PACIENTE SE BENEFICIA DE MANEJO CON IMATINIB CON EL OBJETIVO DE BUSCAR ESTABILIDAD A LA ENFERMEDAD, POR LO QUE LA JUNTA DA AVAL PARA INICIO DE MONOTERAPIA CON IMATINIB, CON RECOMENDACI\u00d3N DE PRESENTACI\u00d3N GLIVEC\u201d.<\/p>\n
13. Con ocasi\u00f3n de lo expuesto, el 14 de agosto de 2023, la IPS Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda emiti\u00f3 la orden m\u00e9dica n\u00famero 0002424205, por medio de la cual se prescribi\u00f3 a Alejandro el medicamento \u201cImatinib 400 mg c\u00e1psula\u201d. Este tendr\u00eda que ser suministrado una vez al d\u00eda, cada 24 horas. All\u00ed, en principio, consta que la orden prescribe la cantidad de treinta (30) c\u00e1psulas.<\/p>\n
14. Respecto de la orden m\u00e9dica en menci\u00f3n, el 17 de agosto de 2023 se expidi\u00f3 el \u201cformato de negaci\u00f3n de servicios de salud y\/o medicamentos\u201d de la Superintendencia Nacional de Salud. Como justificaci\u00f3n de la negativa a su entrega, se precis\u00f3 que se trata de un \u201cMEDICAMENTO SIN INDICACI\u00d3N INVIMA ni unirs para el diagn\u00f3stico del paciente\u201d. A su vez, como fundamento normativo se cit\u00f3 la Ley Estatutaria 1751 de 2015, en particular, el literal d) del art\u00edculo 15.<\/p>\n
B. Tr\u00e1mite de la acci\u00f3n de tutela.<\/p>\n
i. (i) \u00a0Presentaci\u00f3n y admisi\u00f3n de la demanda de amparo.<\/p>\n
15. El 23 de agosto de 2023, la se\u00f1ora Helena interpuso acci\u00f3n de tutela, en representaci\u00f3n de su hijo menor de edad Alejandro, en contra de la EPS Compensar (en adelante \u201cEPS Compensar\u201d), al considerar vulnerados los derechos de este \u00faltimo a la vida, a la integridad f\u00edsica, a la salud y a la continuidad en el servicio de salud.<\/p>\n
16. En concreto, la accionante pide que se ordene a la EPS Compensar: (i) autorizar y suministrar de forma inmediata el medicamento \u201c(\u2026) IMATINIB 400 MG C\u00c1PSULAS[,] (\u2026) PUES [A SU HIJO] LE FUE DIAGNOSTICADA LA PATOLOG\u00cdA CATASTR\u00d3FICA [DE] TUMOR MALIGNO DEL CEREBELO\u201d. Asimismo, solicita que se disponga (ii) brindar un tratamiento integral para el manejo de la enfermedad, y (iii) la exoneraci\u00f3n de cuotas moderadoras y copagos, \u201cpor padecer una patolog\u00eda ruinosa y\/o catastr\u00f3fica\u201d. Por otra parte, la accionante reclama la adopci\u00f3n de una medida provisional, a fin de que se ordene a la EPS accionada, suministrar a su hijo el medicamento Imatinib 400 mg en c\u00e1psulas.<\/p>\n
17. \u00a0En el escrito de demanda, la accionante indic\u00f3 que, ante la negativa de autorizaci\u00f3n y suministro por parte de la accionada del medicamento debidamente ordenado por los m\u00e9dicos tratantes, se obstruye la continuidad del servicio de salud prestado a su hijo, se afecta gravemente su calidad de vida y se pone en riesgo su salud. Expuso que, si bien el medicamento que requiere su hijo no est\u00e1 aprobado por el INVIMA, para el manejo espec\u00edfico de la enfermedad que padece, los profesionales de la salud tratantes han justificado las razones m\u00e9dicas por las cuales dicha medicaci\u00f3n es vital e indispensable para el tratamiento m\u00e9dico.<\/p>\n
18. El 23 de agosto de 2023, el Juzgado 30 Penal Municipal con Funci\u00f3n de Conocimiento de Bogot\u00e1 admiti\u00f3 la solicitud de amparo. Al tiempo que concedi\u00f3 la medida provisional objeto de solicitud, con el fin de proteger los derechos fundamentales que le asisten al ni\u00f1o. Adem\u00e1s, orden\u00f3 vincular al tr\u00e1mite a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (en adelante, \u201cADRES\u201d) y al Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social (en adelante, \u201cMinSalud\u201d).<\/p>\n
(ii) \u00a0 Respuesta de la EPS Compensar.<\/p>\n
19. De forma preliminar, la EPS Compensar manifest\u00f3 que dio cumplimiento a la medida provisional concedida por el juez de tutela y, en consecuencia, autoriz\u00f3 la entrega de 30 unidades de \u201cImatinib 400 mg c\u00e1psulas\u201d a favor de Alejandro. En todo caso, la accionada justific\u00f3 la negativa de autorizaci\u00f3n al medicamento que es objeto de reclamaci\u00f3n, en las razones que a continuaci\u00f3n se exponen. En primer lugar, asegur\u00f3 que corresponde a un medicamento incluido en el Plan de Beneficios en Salud (en adelante, \u201cPBS\u201d), que no cumple con indicaciones INVIMA, ni se encuentra dentro del listado UNIRS, para efectos de tratar tumores malignos del cerebelo.<\/p>\n
20. En segundo lugar, precis\u00f3 que quien realiza actualmente la autorizaci\u00f3n de los servicios no incluidos en el PBS es el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social, dado que, por disposici\u00f3n de las Resoluciones 1328, 2158 y 3951 de 2016 de dicha entidad, se elimin\u00f3 la intervenci\u00f3n del Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico de las EPS para el estudio, aprobaci\u00f3n y autorizaci\u00f3n de los servicios, insumos y medicamentos no incluidos dentro del plan de beneficios, siendo las IPS o el m\u00e9dico tratante a quienes les corresponder\u00e1 prescribir el medicamento NO PBS por medio del aplicativo MIPRES en l\u00ednea con MinSalud, el cual estudiar\u00e1, aprobar\u00e1 y autorizar\u00e1 de manera inmediata la entrega del mismo, sin que medie la intervenci\u00f3n de las EPS, las que se limitar\u00e1n a su suministro, con la presentaci\u00f3n de la aprobaci\u00f3n por parte del paciente.<\/p>\n
21. \u00a0Sobre el caso particular, la EPS Compensar se\u00f1al\u00f3 que la negativa deviene de la aplicaci\u00f3n de la normativa enunciada por parte del MinSalud, \u201c(\u2026) quien realiza el estudio del medicamento NO POS, que en el presente caso no consider\u00f3 la pertinencia del suministro[,] al no tener registro INVIMA PARA LA PATOLOG\u00cdA DEL USUARIO\u201d. Lo anterior, toda vez que la medicina \u201cno tiene indicaci\u00f3n terap\u00e9utica avalada por el INVIMA PARA EL MANEJO DE LA PATOLOG\u00cdA DEL PACIENTE\u201d.<\/p>\n
22. Las entidades vinculadas ADRES y MinSalud, no allegaron respuesta al requerimiento efectuado.<\/p>\n
C. Decisi\u00f3n judicial objeto de revisi\u00f3n.<\/p>\n
23. En el presente caso es objeto de revisi\u00f3n el fallo de tutela proferido por el Juzgado 30 Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Bogot\u00e1, el cual, en sentencia del 04 de septiembre de 2023, concluy\u00f3 que en el asunto bajo examen se configur\u00f3 una carencia actual de objeto, que se materializ\u00f3 a trav\u00e9s del fen\u00f3meno del hecho superado.<\/p>\n
24. Para fundamentar su decisi\u00f3n, el juez se\u00f1al\u00f3 que la EPS COMPENSAR, en su contestaci\u00f3n, manifest\u00f3 que el medicamento ordenado al menor de edad se autoriz\u00f3 mediante el aplicativo MIPRES y se materializ\u00f3 su entrega. Con base en lo anterior, afirm\u00f3 que hab\u00eda cesado la vulneraci\u00f3n de los derechos que se invocaron a trav\u00e9s del amparo, por lo que cab\u00eda la aplicaci\u00f3n del fen\u00f3meno descrito en el p\u00e1rrafo anterior. Por lo dem\u00e1s, neg\u00f3 la concesi\u00f3n de un tratamiento integral, al estimar que se trata de un \u201checho futuro e incierto y se necesita de m\u00e1s precisi\u00f3n para conocer cu\u00e1les son los medicamentos y tratamientos requeridos por el actor\u201d.<\/p>\n
25. El fallo de tutela proferido no fue objeto de impugnaci\u00f3n.<\/p>\n
D. Tr\u00e1mite de selecci\u00f3n.<\/p>\n
26. La Sala de Selecci\u00f3n de Tutelas N\u00famero Dos del 2024 de este tribunal, en auto del 29 de febrero de 2024, decidi\u00f3 seleccionar el caso y asignarlo al despacho del magistrado ponente. Para el efecto, se invocaron los criterios de (i) urgencia de proteger un derecho fundamental y (ii) posible violaci\u00f3n o desconocimiento de un precedente de este tribunal.<\/p>\n
E. Actuaciones adelantadas en sede de revisi\u00f3n.<\/p>\n
27. En esta instancia se decret\u00f3 por parte del magistrado ponente, la pr\u00e1ctica de varias pruebas dirigidas a verificar (i) la situaci\u00f3n actual de salud del ni\u00f1o Alejandro; (i) el registro del medicamento \u201cImatinib 400 mg c\u00e1psula\u201d por parte del INVIMA, para la patolog\u00eda que padece el menor; (iii) la evoluci\u00f3n de su tratamiento respecto al suministro del referido medicamento; y (iv) la pertinencia de la continuidad de esta medicaci\u00f3n.<\/p>\n
(i)\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Auto de pruebas del 22 de abril de 2024.<\/p>\n
28. En providencia del 22 de abril de 2024, el magistrado ponente profiri\u00f3 un auto de pruebas, en el que le solicit\u00f3 a la madre de Alejandro informaci\u00f3n sobre (i) el estado actual de salud de su hijo y su historia cl\u00ednica actualizada; (ii) el tratamiento m\u00e9dico que recibe para el manejo de su diagn\u00f3stico; (iii) la evoluci\u00f3n que ha tenido, luego de la provisi\u00f3n del medicamento Imatinib, incluyendo los s\u00edntomas de mejor\u00eda o retroceso; y (iv) la continuidad en la entrega del f\u00e1rmaco, con posterioridad al suministro de las 30 tabletas que se autorizaron, con ocasi\u00f3n de la medida provisional dictada por el juez de tutela de instancia.<\/p>\n
29. A su vez, se requiri\u00f3 a la EPS Compensar para, entre otras, indagar respecto de (i) la historia cl\u00ednica actualizada del ni\u00f1o; y (ii) el tratamiento m\u00e9dico que se le proporciona. Adem\u00e1s, se hizo un llamado al INVIMA, con el prop\u00f3sito de obtener informaci\u00f3n dirigida a identificar: (a) si el medicamento Imatinib cuenta con registro sanitario; (b) frente a cu\u00e1les enfermedades se ha autorizado su uso y las indicaciones para su suministro; y (c) si tiene conocimiento de su aprobaci\u00f3n por autoridades sanitarias de otros pa\u00edses para el tratamiento de ni\u00f1os con diagn\u00f3stico de tumor maligno del cerebelo, con la precisi\u00f3n sobre si existe evidencia cient\u00edfica que advierta posibles consecuencias negativas para la pr\u00e1ctica descrita.<\/p>\n
30. Por \u00faltimo, se requiri\u00f3 a la IPS Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda (en adelante \u201cINC\u201d), con el fin de consultar (i) cu\u00e1les son las indicaciones en el suministro del Imatinib y qu\u00e9 consecuencias podr\u00eda ocasionar su ingesta en un menor de 9 a\u00f1os. Adem\u00e1s, se pregunt\u00f3 (ii) si es recomendable el suministro de Imatinib para el manejo del tumor maligno del cerebelo padecido por Alejandro.<\/p>\n
31. Declaraci\u00f3n de la se\u00f1ora Helena, progenitora del ni\u00f1o afectado. En escrito remitido el 30 de abril de 2024, la accionante inform\u00f3 que el estado de salud de Alejandro es estable, pues ha mejorado notablemente con ocasi\u00f3n al suministro de Imatinib, precis\u00f3 que su hijo \u201cpuede desenvolverse por s\u00ed solo en las actividades rutinarias: respira, camina por sus propios medios, puede ingerir alimentos con m\u00ednimas limitaciones (cantidades y texturas que no le son f\u00e1ciles de consumir); fisiol\u00f3gicas, asearse, vestirse, comunicarse, asistir a escuela. Aunque tiene ciertas limitaciones en actividades que corresponden a esfuerzo f\u00edsico o movimientos bruscos y eventualmente presenta dolor cervical o de cabeza\u201d.<\/p>\n
32. Agreg\u00f3 que el tratamiento que actualmente recibe es \u201cquimioterapia oral (Imatinib de 400 mg) una dosis diaria, parche t\u00f3pico para control eventual de dolor en secciones de columna cervical y dorsal (lidoca\u00edna). Controles y seguimientos peri\u00f3dicos por las siguientes especialidades: neurocirug\u00eda, oncolog\u00eda pedi\u00e1trica, cuidados paliativos, psicolog\u00eda, etc. Soportados todos ellos en im\u00e1genes diagn\u00f3sticas (resonancias magn\u00e9ticas, radiograf\u00edas, ex\u00e1menes de laboratorio), valoraciones y tratamientos por especialidades de apoyo (rehabilitaci\u00f3n, terapias f\u00edsica y ocupacional)\u201d.<\/p>\n
33. \u00a0Finalmente, la se\u00f1ora Helena refiri\u00f3 que ha podido advertir que el deterioro progresivo que ocurr\u00eda por el crecimiento del tumor se detuvo a partir del suministro del medicamento en las dosis recomendadas por los m\u00e9dicos tratantes. Se\u00f1al\u00f3 que el \u201c\u00fanico efecto adverso es la ocurrencia de n\u00e1useas tras la ingesta del medicamento (lo que se ha manejado mediante preparaci\u00f3n de la v\u00eda oral usando hielo)\u201d. Con relaci\u00f3n a la continuidad del tratamiento con imatinib, precis\u00f3 que, con ocasi\u00f3n de la negativa de la EPS de suministrar el medicamento, ha recurrido a \u201cpedir ayuda econ\u00f3mica a familiares y amigos para garantizar que [su] hijo tome su dosis diaria durante todos estos meses (8 [meses], desde agosto de 2023)\u201d.<\/p>\n
34. En los anexos a la respuesta de la se\u00f1ora Helena se incluyeron dos documentos. El primero refiere a la \u201chistoria cl\u00ednica – nota aclaratoria\u201d del 21 enero de 2024 proferida por la IPS Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda. All\u00ed se observa una \u201cnota de junta de oncolog\u00eda pedi\u00e1trica 19\/01\/2024\u201d, en la cual participaron los siguientes profesionales de la salud: AS – onc\u00f3logo pediatra; MP – onc\u00f3loga pediatra; JL – onc\u00f3logo pediatra; JH – onc\u00f3logo pediatra; NM – onc\u00f3logo pediatra; CP – dolor y cuidados paliativos pedi\u00e1tricos; CB – cirujano pediatra; JPL – cirujano pediatra; MAL – infect\u00f3logo pediatra; JA – oncolog\u00eda radioter\u00e1pica; y MC – enfermera onc\u00f3loga.<\/p>\n
35. En dicha diligencia, la junta concluy\u00f3 que: \u201c(\u2026) se revisa el caso cl\u00ednico del paciente de forma detallada, con revisi\u00f3n de la literatura m\u00e9dica relacionada, considerando, previa valoraci\u00f3n de riesgo beneficio para el paciente, que se beneficia de la continuaci\u00f3n del manejo con imatinib hasta progresi\u00f3n o toxicidad, como medida desesperada, con el objetivo de buscar estabilidad de la enfermedad. Paciente [que] continua con manejo multidisciplinario en conjunto con los servicios de neurocirug\u00eda, psicolog\u00eda, psiquiatr\u00eda, cl\u00ednica de dolor y cuidado paliativo\u201d.<\/p>\n
36. A su turno, el segundo documento anexa \u201chistoria cl\u00ednica – cl\u00ednica general ambulatoria\u201d proferida el 06 de marzo de 2024 por la IPS Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda. All\u00ed se adujo que el ni\u00f1o se encuentra en \u201cactividades escolares con horario adaptado, ha iniciado con actividades deportivas de baja intensidad, dolor ocasional en regi\u00f3n cervical que mejora con analgesia com\u00fan, episodios de tos con alimentos s\u00f3lidos\u201d. De otro lado, el m\u00e9dico tratante indic\u00f3 que se trata de un paciente \u201c(\u2026) en el momento estable, con adecuado proceso de rehabilitaci\u00f3n, se revisa imagen de RM reciente, cerebro muestra adecuado control de lesi\u00f3n tumoral, no crecimiento, sin embargo, en estudios de columna se observa aumento de la siringomielia cl\u00ednicamente asintom\u00e1tica pero por la progresi\u00f3n se decide comentar en junta del servicio\u201d.<\/p>\n
37. Declaraci\u00f3n de la EPS Compensar. En oficio del 26 de abril de 2024, la EPS afirm\u00f3 que no contaba con la informaci\u00f3n solicitada y que correspond\u00eda a la IPS Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda absolver los requerimientos efectuados. Al respecto, indic\u00f3 que \u201cse le escal\u00f3 el requerimiento directamente a la IPS[,] para que [les] allegar\u00e1 los comentarios correspondientes. Por lo anterior, una vez se [recibieran] (\u2026) [los enviar\u00edan a este tribunal] a manera de alcance\u201d.<\/p>\n
38. En un segundo oficio, remitido por la EPS Compensar el 07 de mayo de 2024, la accionada expuso que, si bien el juez de tutela orden\u00f3 el suministro del medicamento como medida provisional, \u201cel fallo neg\u00f3 las pretensiones, pues no tiene base la entidad para poder seguir suministrando el medicamento, por lo anterior[,] en contestaci\u00f3n de la acci\u00f3n de tutela[,] \u00a0se solicit\u00f3 al despacho conceder este tratamiento al usuario en modalidad de tracto sucesivo, para poder seguir autorizando el medicamento por fallo de tutela\u201d. Por otra parte, inform\u00f3 que \u201cel usuario tiene cita de control con oncol\u00f3gica el 16 de mayo de 2024\u201d.<\/p>\n
39. Declaraci\u00f3n del INVIMA. En oficio remitido el 30 de abril de 2024, el INVIMA inform\u00f3 que, una vez revisada su base de datos, se encontraron seis registros sanitarios en estado vigente, y tres registros sanitarios en tr\u00e1mite de renovaci\u00f3n para el medicamento con principio activo Imatinib. Respecto a las indicaciones terap\u00e9uticas, la entidad precis\u00f3 la siguiente informaci\u00f3n:<\/p>\n
\u201c- TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES ADULTOS Y PEDI\u00c1TRICOS CON LEUCEMIA MIELOIDE (MIEL\u00d3GENA) CR\u00d3NICA RECI\u00c9N DIAGNOSTICADA ASOCIADA AL CROMOSOMA FILADELFIA (LMC PH+).<\/p>\n
* TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES ADULTOS Y PEDI\u00c1TRICOS CON LMC EN CRISIS BL\u00c1STICA, EN FASE ACELERADA O EN FASE CR\u00d3NICA TRAS EL FRACASO DE UN TRATAMIENTO CON INTERFER\u00d3N.<\/p>\n
– TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES ADULTOS Y PEDI\u00c1TRICOS CON LEUCEMIA LINFOBL\u00c1STICA AGUDA RECI\u00c9N DIAGNOSTICADA ASOCIADA AL CROMOSOMA FILADELFIA (LLA PH+), INTEGRADA EN LA QUIMIOTERAPIA.<\/p>\n
– TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES ADULTOS CON LLA PH+ RECIDIVANTE O RESISTENTE AL TRATAMIENTO, EN MONOTERAPIA.<\/p>\n
– TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES ADULTOS CON S\u00cdNDROMES MIELODISPL\u00c1SICOS O TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS (SMD\/TMP) ASOCIADOS A REORDENAMIENTOS DEL GEN DEL RECEPTOR DEL FACTOR DE CRECIMIENTO DERIVADO DE LOS TROMBOCITOS (PDGFR).<\/p>\n
– TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES ADULTOS CON MASTOCITOSIS SIST\u00c9MICA (MS) SIN LA MUTACI\u00d3N D816V DE C-KIT O CON ESTADO MUTACIONAL DESCONOCIDO DE C-KIT.<\/p>\n
– TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES ADULTOS CON S\u00cdNDROME HIPEREOSINOF\u00cdLICO (SHE) O LEUCEMIA EOSINOF\u00cdLICA CR\u00d3NICA (LEC).<\/p>\n
– TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES ADULTOS CON TUMORES MALIGNOS DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL (TEGI) DE CAR\u00c1CTER IRRESECABLE O METAST\u00c1SICO ASOCIADOS A KIT (CD117), ES DECIR, CON TEGI KIT+.<\/p>\n
– TRATAMIENTO ADYUVANTE DE LOS PACIENTES ADULTOS EN LOS QUE SE HA PRACTICADO LA RESECCI\u00d3N DEL TEGI KIT+.<\/p>\n
– TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES ADULTOS CON DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS (DFSP) DE CAR\u00c1CTER IRRESECABLE, RECIDIVANTE O METAST\u00c1SICO\u201d.<\/p>\n
<\/p>\n
40. En relaci\u00f3n con la posolog\u00eda y la forma de administraci\u00f3n, se sostuvo que la dosis que sea prescrita por el m\u00e9dico tratante debe ser administrada oralmente. Se aclar\u00f3 que corresponder\u00e1 a este profesional ponderar a la luz de la ciencia y la t\u00e9cnica, conforme con las particularidades del caso bajo estudio, si se debe prescribir el producto o medie diagn\u00f3stico que ofrezca una respuesta a la patolog\u00eda que padece el paciente, en virtud del principio de autonom\u00eda m\u00e9dica consagrado en el art\u00edculo 17 de la Ley Estatutaria de salud (Ley 1751 de 2015).<\/p>\n
41. De cara al requerimiento realizado, sobre si la entidad conoce de la aprobaci\u00f3n del imatinib por autoridades sanitarias de otros pa\u00edses, para el tratamiento de pacientes menores de edad con diagn\u00f3stico de tumor maligno del cerebelo, el INVIMA enlist\u00f3 los casos en que, \u201cde acuerdo con las agencias internacionales (AEMPS, CANADA HEALTH, ANSM, FDA, MHRA), el principio activo Imatinib, est\u00e1 indicado\u201d. El listado remitido es el siguiente:<\/p>\n
<\/p>\n
* En el tratamiento de pacientes adultos y pedi\u00e1tricos con leucemia mieloide cr\u00f3nica (LMC), cromosoma Filadelfia positivo (Ph +) (bcr-abl) de diagn\u00f3stico reciente para los que no se considera como tratamiento de primera l\u00ednea el trasplante de m\u00e9dula \u00f3sea.<\/p>\n
– Pacientes adultos y pedi\u00e1tricos con LMC Ph + en fase cr\u00f3nica tras el fallo del tratamiento con interfer\u00f3n-alfa, o en fase acelerada o crisis bl\u00e1stica.<\/p>\n
– Pacientes adultos y pedi\u00e1tricos con leucemia linfobl\u00e1stica aguda cromosoma Filadelfia positivo (LLA Ph+) de diagn\u00f3stico reciente, integrado con quimioterapia.<\/p>\n
– Pacientes adultos con LLA Ph+ refractaria o en reca\u00edda, como monoterapia.<\/p>\n
– Pacientes adultos con s\u00edndromes mielodispl\u00e1sicos\/mieloproliferativos (SMD\/SMP) asociados con el reordenamiento del gen del receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGFR).<\/p>\n
– Pacientes adultos con s\u00edndrome hipereosinof\u00edlico (SHE) avanzado y\/o leucemia eosinof\u00edlica cr\u00f3nica (LEC) con reordenaci\u00f3n de FIP1L1-PDGFR.<\/p>\n
– No se ha determinado el efecto de Imatinib en el resultado del trasplante de m\u00e9dula \u00f3sea. Adicionalmente, Imatinib est\u00e1 indicado para:<\/p>\n
– El tratamiento de pacientes adultos con tumores del estroma gastrointestinal (GIST) malignos no resecables y\/o metast\u00e1sicos Kit (CD 117) positivos.<\/p>\n
– El tratamiento adyuvante de pacientes adultos que presentan un riesgo significativo de reca\u00edda despu\u00e9s de la resecci\u00f3n de GIST Kit (CD117) positivo. Los pacientes que tienen un riesgo bajo o muy bajo de reca\u00edda no deben recibir tratamiento adyuvante.<\/p>\n
– El tratamiento de pacientes adultos con dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) no resecable y pacientes adultos con DFSP recurrente y\/o metast\u00e1sico que no son de elecci\u00f3n para cirug\u00eda\u201d.<\/p>\n
42. El INVIMA concluy\u00f3 que, de la totalidad de los productos autorizados en Colombia con Certificado de Cumplimiento de Buenas Pr\u00e1cticas de Manufactura (BPM), no se evidencia indicaci\u00f3n de uso del principio activo Imatinib, para el tratamiento de pacientes menores de edad con diagn\u00f3stico de tumor maligno del cerebelo. Por otra parte, record\u00f3 que las indicaciones autorizadas por el INVIMA son aportadas por el interesado y\/o titular del registro sanitario, las cuales son sustentadas con evidencia cient\u00edfica, mediante la evaluaci\u00f3n de la seguridad y eficacia de los medicamentos. En ese entendido, se\u00f1al\u00f3 que, \u201chasta el momento, ninguno de los titulares con registro sanitario autorizado para la comercializaci\u00f3n en el pa\u00eds de IMATINIB, ha reportado indicaciones terap\u00e9uticas espec\u00edficas para la patolog\u00eda tumor maligno del cerebelo, en pacientes pedi\u00e1tricos\u201d.<\/p>\n
43. Por \u00faltimo, en cuanto a las posibles consecuencias negativas de suministrar Imatinib a menores de edad, el INVIMA sostuvo que, de conformidad con la informaci\u00f3n aprobada por autoridades sanitarias de seguridad y eficacia de este medicamento, las advertencias y precauciones en su uso en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, seg\u00fan la evidencia cient\u00edfica, hacen menci\u00f3n a casos de retraso del crecimiento en ni\u00f1os y preadolescentes tratados. Sobre el particular, aclar\u00f3 que en un estudio observacional de leucemia mieloide cr\u00f3nica (LMC) en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, se notific\u00f3 una disminuci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa (pero de poca relevancia cl\u00ednica), en las puntuaciones medias de la desviaci\u00f3n de est\u00e1ndar de altura despu\u00e9s de 12 y 24 meses de tratamiento en dos peque\u00f1os subgrupos, independientes del estado de pubertad o del g\u00e9nero. Por lo expuesto, se\u00f1al\u00f3 que se recomienda un control estrecho del crecimiento de los ni\u00f1os que reciben tratamiento con imatinib.<\/p>\n
44. A su vez, agreg\u00f3 que de acuerdo con las reacciones adversas, los pacientes en fases avanzadas de procesos malignos pueden tener m\u00faltiple sintomatolog\u00eda cl\u00ednica que puede hacer dif\u00edcil la atribuci\u00f3n de causalidad de las reacciones adversas, dada la variedad de s\u00edntomas relacionados con la enfermedad subyacente, su progresi\u00f3n y la administraci\u00f3n conjunta de numerosos medicamentos.<\/p>\n
45. Declaraci\u00f3n del Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda. En oficio remitido el 02 de mayo de 2024, el INC se\u00f1al\u00f3 que el tratamiento con Imatinib en ni\u00f1os, como un menor de 9 a\u00f1os, debe ser manejado con precauci\u00f3n, por los posibles efectos secundarios y la falta de estudios amplios en poblaciones pedi\u00e1tricas para ciertas condiciones. Precisamente, los efectos secundarios del imatinib pueden variar y es crucial que cualquier tratamiento en ni\u00f1os se realice bajo estricta supervisi\u00f3n m\u00e9dica y del onc\u00f3logo con experiencia. Indic\u00f3 que algunas de las posibles consecuencias que podr\u00edan ocurrir en ni\u00f1os tratados con imatinib son: \u201cn\u00e1useas, v\u00f3mitos, diarrea y dolor abdominal son efectos comunes y pueden ser m\u00e1s pronunciados en ni\u00f1os. Reducci\u00f3n de c\u00e9lulas sangu\u00edneas (blancas, rojas y plaquetas), fatiga, edema perif\u00e9rico y, en raras ocasiones, edema pulmonar. Efectos hep\u00e1ticos: alteraciones en las pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica, erupciones cut\u00e1neas. En algunos casos, el imatinib podr\u00eda afectar el crecimiento y desarrollo normal. Lo anterior requiere del monitoreo estricto del onc\u00f3logo pediatra\u201d.<\/p>\n
() Auto de pruebas del 22 de mayo de 2024.<\/p>\n
46. En providencia del 22 de mayo de 2024, el magistrado ponente profiri\u00f3 un segundo auto de pruebas, en el que se requiri\u00f3 a la IPS, es decir, al Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda, con el prop\u00f3sito de obtener informaci\u00f3n sobre (i) la evoluci\u00f3n del paciente ante el suministro de Imatinib para el manejo de su enfermedad, los beneficios y riesgos que se derivan del tratamiento; y si, (ii) de acuerdo con el diagn\u00f3stico de tumor maligno del cerebelo y su estado actual, es recomendable la continuidad del suministro del citado f\u00e1rmaco para el manejo de la patolog\u00eda del menor. Lo anterior, de cara a la Junta de Oncolog\u00eda Pedi\u00e1trica celebrada el 19 de enero de 2024 y la cita de control con oncol\u00f3gica del 16 de mayo de este a\u00f1o.<\/p>\n
47. Declaraci\u00f3n del Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda. En oficio remitido el 04 de junio de 2024, el INC se\u00f1al\u00f3 que \u201cla evidencia sugiere que el Imatinib puede ser \u00fatil en algunos casos de cordoma debido a la expresi\u00f3n de ciertos receptores de tirosina quinasa como el PDGFR-B (receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas beta), que est\u00e1n implicados en la patog\u00e9nesis de esta enfermedad. El imatinib act\u00faa inhibiendo estos receptores, lo que podr\u00eda ayudar a controlar el crecimiento del tumor. Dado que el tratamiento espec\u00edficamente en este paciente no puede ser la cirug\u00eda por el riesgo quir\u00fargico queda como \u00faltimo recurso el uso de este medicamento. Uno de los \u00faltimos estudios realizados en un grupo de ni\u00f1os con esta patolog\u00eda mostr\u00f3 que manten\u00eda la enfermedad estable en un 70% de los casos\u201d.<\/p>\n
48. En relaci\u00f3n con las consecuencias que podr\u00eda ocasionar el suministro del medicamento Imatinib en un menor de 9 a\u00f1os, el Instituto recalc\u00f3 que debe ser manejado con precauci\u00f3n por los posibles efectos secundarios y la falta de estudios amplios en poblaciones pedi\u00e1tricas para ciertas condiciones. Y, respecto de los posibles efectos secundarios, se hizo alusi\u00f3n a lo establecido en la respuesta del 02 de mayo de 2024 (supra, num. 45).<\/p>\n
49. Por \u00faltimo, ante el cuestionamiento relacionado con la pertinencia del suministro del medicamento para el manejo de la patolog\u00eda que padece Alejandro, el INC afirm\u00f3 que, seg\u00fan las juntas m\u00e9dicas multidisciplinarias que han estudiado el caso concreto del ni\u00f1o afectado, \u201c[s]e considera que el paciente se beneficia de manejo con Imatinib con el objetivo de buscar estabilidad a la enfermedad\u201d.<\/p>\n
II.\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL<\/p>\n
50. Con miras a resolver el presente asunto, la Sala seguir\u00e1 el siguiente esquema: (i) se establecer\u00e1 la competencia de la Corte para analizar el caso en concreto; (ii) se abordar\u00e1 el examen de procedibilidad de la acci\u00f3n y, en caso de que se supere esta etapa; (iii) se proceder\u00e1 con el planteamiento del problema jur\u00eddico y se asumir\u00e1 la revisi\u00f3n sustancial de los derechos invocados por la accionante.<\/p>\n
A. A. \u00a0Competencia.<\/p>\n
51. Esta Sala de Revisi\u00f3n es competente para proferir sentencia en la acci\u00f3n de tutela de la referencia, con fundamento en los art\u00edculos 86.2 y 241.9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, en concordancia con los art\u00edculos 31 a 36 del Decreto Ley 2591 de 1991 y en cumplimiento del auto del 29 de febrero de 2024 expedido por la Sala de Selecci\u00f3n de Tutelas N\u00famero Dos, que dispuso el estudio del presente expediente.<\/p>\n
B. Procedencia de la acci\u00f3n de tutela.<\/p>\n
52. De acuerdo con lo establecido en el Decreto Ley 2591 de 1991, para el ejercicio de la acci\u00f3n de tutela se deben acreditar unos requisitos que permitan establecer su procedencia para resolver el problema jur\u00eddico puesto en conocimiento del juez constitucional. As\u00ed las cosas, la Sala Cuarta de Revisi\u00f3n de la Corte proceder\u00e1 a realizar un an\u00e1lisis sobre (i) la legitimaci\u00f3n en la causa por activa y por pasiva; (ii) la inmediatez y, por \u00faltimo, (iii) la subsidiariedad.<\/p>\n
i. (i) \u00a0Legitimaci\u00f3n en la causa por activa.<\/p>\n
53. El art\u00edculo 86 de la Constituci\u00f3n establece que toda persona que considere que sus derechos fundamentales han sido vulnerados o amenazados podr\u00e1 interponer acci\u00f3n de tutela, directamente o a trav\u00e9s de un representante que act\u00fae en su nombre. A su turno, el inciso 2\u00b0 del art\u00edculo 44 superior dispone que la familia, la sociedad y el Estado tienen la obligaci\u00f3n de proteger a los ni\u00f1os, ni\u00f1as y adolescentes y asistirlos en el goce efectivo de sus derechos fundamentales, as\u00ed como exigirles a las autoridades competentes su garant\u00eda y cumplimiento.<\/p>\n
54. En este orden de ideas, seg\u00fan lo dictado por la jurisprudencia constitucional, cuando la controversia involucra la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales de los ni\u00f1os, ni\u00f1as y adolescentes (en adelante, \u201cNNA\u201d), los padres est\u00e1n legitimados para promover la acci\u00f3n de tutela, de manera general y preferente, en tanto ostentan su representaci\u00f3n judicial y extra judicial a trav\u00e9s de la\u00a0patria potestad.<\/p>\n
55. En el asunto que ocupa la atenci\u00f3n de la Sala, se concluye que se cumple con el mencionado requisito, toda vez que la se\u00f1ora\u00a0Helena est\u00e1 habilitada para interponer la acci\u00f3n de tutela, en raz\u00f3n a que\u00a0es la madre de\u00a0Alejandro, por lo que act\u00faa en su representaci\u00f3n para ejercer el amparo en contra de la EPS Compensar. Lo anterior se acredit\u00f3 con el registro civil de nacimiento del ni\u00f1o.<\/p>\n
ii. (ii) \u00a0Legitimaci\u00f3n en la causa por pasiva.<\/p>\n
56. El art\u00edculo 5 del Decreto Ley 2591 de 1991, en desarrollo del art\u00edculo 86 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, se\u00f1ala que la acci\u00f3n de tutela procede contra toda acci\u00f3n u omisi\u00f3n de una autoridad p\u00fablica que haya violado, viole o amenace un derecho fundamental, as\u00ed mismo se dispone que el amparo proceder\u00e1 contra particulares, en los casos mencionados en el texto superior y desarrollados en la ley. Por tal motivo, este tribunal ha se\u00f1alado que para satisfacer el presupuesto de la legitimaci\u00f3n en la causa por pasiva se deben acreditar las siguientes condiciones: (i) que se trate de uno de los sujetos respecto de los cuales procede el amparo; y (ii) que la conducta que genera la vulneraci\u00f3n o amenaza del derecho fundamental se pueda vincular, directa o indirectamente, con su acci\u00f3n u omisi\u00f3n.<\/p>\n
57. En el presente asunto, se cumple con los requisitos bajo examen, toda vez que (i) la acci\u00f3n de tutela se dirige contra de la EPS Compensar, organismo particular que, en virtud del art\u00edculo 87 de la Ley 21 de 1982 y del Decreto 785 de 1989, est\u00e1 facultado para la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud. Por dicha circunstancia, puede ser demandado a trav\u00e9s del recurso de amparo, en virtud de lo previsto en el numeral 2\u00b0 del art\u00edculo 42 del Decreto 2591 de 1991. Por otra parte, (ii) es el encargado de asegurar la prestaci\u00f3n eficiente del servicio a favor de Alejandro, por su condici\u00f3n de beneficiario y afiliado a dicha EPS. Por ende, esta Sala observa que el citado organismo est\u00e1 legitimado por pasiva.<\/p>\n
58. Ahora bien, se advierte que el juez de tutela de instancia, a partir de las circunstancias f\u00e1cticas planteadas, vincul\u00f3 (a) al Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social y (b) a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). Para esta Sala, frente a la primera entidad, se cumple con el requisito de legitimaci\u00f3n en la causa por pasiva, (i) por su condici\u00f3n de autoridad p\u00fablica y porque, en aplicaci\u00f3n de lo dispuesto en la Resoluci\u00f3n 740 de 2024 de ese mismo organismo, (ii) le compete estudiar, aprobar y autorizar la entrega de los medicamentos NO PBS por medio del aplicativo MIPRES. Seg\u00fan se mencion\u00f3 con anterioridad en los antecedentes de esta providencia, se reclama precisamente un medicamento que, respecto de la patolog\u00eda que es objeto de tratamiento, no se encuentra dentro del PBS, por no tener registro del INVIMA. Por lo anterior, esta Sala de revisi\u00f3n concluye que el MinSalud se encuentra legitimado por pasiva.<\/p>\n
59. No ocurre lo mismo frente a la entidad restante, esto es, la ADRES, ya que dentro del marco de sus competencias legales no se encuentra el deber de entregar medicamentos que se reclaman por los pacientes afiliados al sistema de seguridad social en salud. Por este motivo, no es acertado que contin\u00fae vinculada a la presente controversia y, en virtud de ello, se dispondr\u00e1 lo concerniente en la parte resolutiva de este fallo.<\/p>\n
60. Por \u00faltimo, la Sala descarta la posibilidad de que el INVIMA integre la parte pasiva de este proceso. Lo anterior, dado que de las actuaciones surtidas en sede de revisi\u00f3n se constat\u00f3 que, si bien el medicamento requerido por el afectado no cuenta con registro vigente para su uso espec\u00edfico en la patolog\u00eda por \u00e9l padecida, dicho f\u00e1rmaco tiene m\u00faltiples registros sanitarios vigentes y tr\u00e1mites de renovaci\u00f3n, por lo cual es fabricado, importado y comercializado en el territorio nacional, por lo que s\u00ed es posible acceder a su suministro dentro del pa\u00eds. Adem\u00e1s, se advierte que, a trav\u00e9s de la Resoluci\u00f3n No. 2475 del 14 de junio de 2016 expedida por el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social, se declar\u00f3 la existencia de razones de inter\u00e9s p\u00fablico frente al medicamento Imatinib.<\/p>\n
() Inmediatez.<\/p>\n
61. Este tribunal ha expuesto que el prop\u00f3sito de la acci\u00f3n de tutela es asegurar la protecci\u00f3n inmediata de los derechos fundamentales, como se infiere de lo previsto en el art\u00edculo 86 del texto superior. Esto significa que el amparo, por querer del Constituyente, corresponde a un medio de defensa judicial previsto para dar una respuesta oportuna, en aras de garantizar la efectividad concreta y actual del derecho objeto de violaci\u00f3n o amenaza, lo que se traduce en la obligaci\u00f3n de procurar su ejercicio dentro de un plazo razonable, pues de lo contrario no se estar\u00eda ante el presupuesto material para considerarlo afectado.<\/p>\n
62. Si bien la Constituci\u00f3n y la ley no establecen un t\u00e9rmino de caducidad, en la medida en que lo pretendido con el amparo es la protecci\u00f3n concreta y actual de los derechos fundamentales, la jurisprudencia ha se\u00f1alado que le corresponde al juez de tutela \u2013en cada caso en concreto\u2013 verificar si el plazo fue razonable, es decir, si teniendo en cuenta las circunstancias personales del actor, su diligencia y sus posibilidades reales de defensa, y el surgimiento de derechos de terceros, la acci\u00f3n de tutela se interpuso oportunamente. Este c\u00e1lculo se realiza entre el momento en que se genera la actuaci\u00f3n que causa la vulneraci\u00f3n o amenaza del derecho y aqu\u00e9l en el que el presunto afectado acude al amparo para solicitar su protecci\u00f3n.<\/p>\n
63. Para determinar la razonabilidad del tiempo, en procura de establecer si existe o no una tardanza injustificada e irrazonable, entre otras, este tribunal ha trazado las siguientes subreglas: (i) que exista un motivo v\u00e1lido para la inactividad del actor; (ii) que el mismo no vulnere el n\u00facleo esencial de los derechos de terceros afectados con la decisi\u00f3n o bienes constitucionalmente protegidos de igual importancia; y (iii) que exista un nexo causal entre el ejercicio tard\u00edo de la acci\u00f3n y la vulneraci\u00f3n de los derechos del interesado. Excepcionalmente, (iv) si el fundamento de la acci\u00f3n de tutela surge despu\u00e9s de acaecida la actuaci\u00f3n vulneradora de los derechos fundamentales, de cualquier forma, su ejercicio debe realizarse en un plazo no muy alejado de dicha situaci\u00f3n.<\/p>\n
64. En el asunto bajo examen, se encuentra acreditado este requisito, pues el formato de negaci\u00f3n del medicamento \u201cImatinib 400 mg c\u00e1psula\u201d tiene fecha del 17 de agosto de 2023 y la presentaci\u00f3n la acci\u00f3n de tutela se llev\u00f3 a cabo el d\u00eda 23 del mes y a\u00f1o en cita, es decir, cinco (5) d\u00edas despu\u00e9s.<\/p>\n
() Subsidiariedad.<\/p>\n
65. De conformidad con los art\u00edculos 86 de la Constituci\u00f3n y 6 del Decreto Ley 2591 de 1991, la acci\u00f3n de tutela es (i) improcedente si existe un mecanismo de defensa judicial id\u00f3neo y eficaz para resolver el problema jur\u00eddico sometido a decisi\u00f3n y no existe el riesgo de que opere un perjuicio irremediable respecto de los derechos alegados. A esta regla general, se adicionan dos hip\u00f3tesis espec\u00edficas que se derivan de la articulaci\u00f3n de los citados conceptos, conforme con las cuales: (ii) el amparo es procedente de forma definitiva, si no existen medios judiciales de protecci\u00f3n que sean id\u00f3neos y eficaces para resolver el asunto sometido a consideraci\u00f3n del juez; y, por el contrario, es (iii) procedente de manera transitoria, en el caso en que la persona disponga de dichos medios, pero exista la posibilidad de que se configure un perjuicio irremediable. En este \u00faltimo caso, la protecci\u00f3n se extender\u00e1 hasta tanto se produzca una decisi\u00f3n definitiva por parte del juez ordinario.<\/p>\n
66. Un mecanismo judicial es id\u00f3neo, si es materialmente apto para resolver el problema jur\u00eddico planteado y es capaz de producir el efecto protector de los derechos fundamentales. Por su parte, es eficaz cuando permite brindar una protecci\u00f3n oportuna a los derechos amenazados o vulnerados. Lo anterior implica que el juez constitucional no puede valorar la idoneidad y la eficacia del otro medio de defensa judicial en abstracto. Por el contrario, debe determinar si, de acuerdo con las condiciones particulares del accionante y los hechos y circunstancias que rodean el caso, dicho medio le permite ejercer la defensa de los derechos que estima vulnerados de manera oportuna e integral.<\/p>\n
67. Por lo dem\u00e1s, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, el perjuicio irremediable se caracteriza por ser (i) inminente, es decir, que la lesi\u00f3n o afectaci\u00f3n al derecho est\u00e1 por ocurrir; (ii) grave, esto es, que el da\u00f1o del bien jur\u00eddico debe ser de una gran intensidad; (iii) urgente, en tanto que las medidas para conjurar la violaci\u00f3n o amenaza del derecho se requieren con rapidez; e (iv) impostergable, porque se busca el restablecimiento de forma inmediata.<\/p>\n
68. La Sala observa que, en el caso bajo estudio, se plantea una controversia sobre los derechos a la salud y a la vida en condiciones dignas del ni\u00f1o Alejandro. Sobre el particular, la Sala de Revisi\u00f3n considera que no existe otro mecanismo de defensa judicial, id\u00f3neo y eficaz, distinto de la acci\u00f3n de tutela, para cuestionar el asunto relacionado con la autorizaci\u00f3n de segundos usos, cuando el medicamento ordenado por el m\u00e9dico tratante no tiene la indicaci\u00f3n del INVIMA, como lo ha advertido la Corte en jurisprudencia previa.<\/p>\n
69. As\u00ed lo descart\u00f3 en la sentencia T-001 de 2018, al referirse a las atribuciones jurisdiccionales de la Superintendencia de Salud. En efecto, en la providencia en cita se dijo que: \u201c[se] considera que el tr\u00e1mite creado mediante la Ley 1122 de 2007, que dio facultades jurisdiccionales a la Superintendencia Nacional de Salud, para resolver controversias entre los usuarios y EPS no tiene cabida en el presente caso, ya que las normas que definen la competencia de la Superintendencia, no mencionan asuntos relacionados con la autorizaci\u00f3n de segundos usos cuando el medicamento ordenado por el m\u00e9dico tratante no tiene la indicaci\u00f3n del INVIMA\u201d. En este orden de ideas, en la medida en que las competencias judiciales de la citada autoridad son expl\u00edcitas y taxativas, como lo ha reiterado este tribunal, no es posible otorgarle a la Superintendencia el conocimiento de asuntos que no aparecen dentro de la regulaci\u00f3n puntual de las atribuciones a su cargo.<\/p>\n
70. Por otra parte, aun cuando podr\u00eda argumentarse que los jueces laborales ser\u00edan competentes para asumir el conocimiento de este asunto, lo cierto es que, por raz\u00f3n de las particularidades del caso sometido a decisi\u00f3n, dicho mecanismo no es id\u00f3neo ni eficaz, no solo porque se decide sobre la salvaguarda de los derechos a la salud y a la vida digna de un ni\u00f1o, como sujeto de especial protecci\u00f3n constitucional, sino tambi\u00e9n por la amplia duraci\u00f3n de este tipo de procesos que supone mayores costos econ\u00f3micos para la accionante e implican postergar la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales invocados, en un contexto en donde es apremiante e inaplazable resolver lo referente a la entrega del medicamento solicitado, ya que, como se deriva de las pruebas que fueron practicadas y recaudadas en sede de revisi\u00f3n, las juntas m\u00e9dicas multidisciplinarias y el Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda afirman que el paciente ha logrado estabilidad en el tratamiento de su patolog\u00eda vinculada con el tumor maligno del cerebelo.<\/p>\n
71. En suma, la Sala concluye que la presente acci\u00f3n de tutela satisface todos los requisitos de procedencia exigidos por la jurisprudencia constitucional.<\/p>\n
C. Planteamiento del problema jur\u00eddico.<\/p>\n
<\/p>\n
72. \u00a0De conformidad con los antecedentes planteados, le corresponde a esta Sala de Revisi\u00f3n examinar si la EPS Compensar y el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social vulneraron los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas del ni\u00f1o Alejandro, como consecuencia de la falta de suministro del medicamento indicado por sus m\u00e9dicos tratantes, bajo el argumento de que el mismo no cuenta con la aprobaci\u00f3n del INVIMA para su uso en el tratamiento de la patolog\u00eda que padece.<\/p>\n
<\/p>\n
D. An\u00e1lisis del problema jur\u00eddico y soluci\u00f3n del caso concreto.<\/p>\n
73. Con el objeto de presentar las razones que justifican la decisi\u00f3n que en esta oportunidad se adoptar\u00e1, este tribunal analizar\u00e1 los siguientes temas propuestos, de acuerdo con el orden que a continuaci\u00f3n se expone: (i) se resolver\u00e1, a manera de cuesti\u00f3n previa, la posible configuraci\u00f3n de una carencia actual de objeto, como respuesta a las afirmaciones que realiz\u00f3 el juez de tutela de instancia; (ii) se analizar\u00e1 el derecho fundamental a la salud, en sus generalidades y en lo referente a los sujetos de especial protecci\u00f3n constitucional, a la luz de la Ley 1751 de 2015; (iii) se har\u00e1 menci\u00f3n espec\u00edfica al Plan de Beneficios en Salud y al medicamento Imatinib, incluyendo el examen sobre la jurisprudencia relacionada con la solicitud de medicamentos que no cuentan con el registro sanitario del INVIMA\u00a0para su uso en determinada patolog\u00eda (segundo uso); y (iv) se abordar\u00e1n los temas de tratamiento integral y la exoneraci\u00f3n de copagos y cuotas moderadoras. Finalmente, y sobre la base de lo expuesto, (v) se proceder\u00e1 con el examen del caso concreto.<\/p>\n
i. (i) \u00a0Cuesti\u00f3n previa. Carencia actual de objeto y sus tres modalidades. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia.<\/p>\n
74. \u00a0La tutela fue dise\u00f1ada por la Constituci\u00f3n de 1991 como un procedimiento preferente y sumario al alcance de todas las personas, con el fin de brindar \u201cprotecci\u00f3n inmediata [a los] derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que \u00e9stos resulten vulnerados o amenazados por la acci\u00f3n o la omisi\u00f3n de cualquier autoridad p\u00fablica\u201d. En ocasiones, sin embargo, la alteraci\u00f3n de las circunstancias que dieron origen a la presunta vulneraci\u00f3n de los derechos conlleva a que la acci\u00f3n pierda su\u00a0raz\u00f3n de ser\u00a0como mecanismo extraordinario de protecci\u00f3n judicial. La doctrina constitucional ha agrupado estos casos bajo la categor\u00eda de carencia actual de objeto, concepto central que se ha mantenido uniforme, pero que, con el devenir de la jurisprudencia, se ha venido ajustando en su clasificaci\u00f3n y en las actuaciones que se desprenden para el juez de tutela en este escenario.<\/p>\n
75. Respecto a este particular, la Corte ha explicado que la acci\u00f3n de tutela tiene por objeto la protecci\u00f3n efectiva y cierta de los derechos presuntamente vulnerados o amenazados, lo cual justifica la necesidad de una decisi\u00f3n, positiva o negativa, por parte del juez. Pero, si luego de acudir a la autoridad judicial, la situaci\u00f3n ha sido superada o resuelta de alguna forma, no tendr\u00eda sentido un pronunciamiento, puesto que \u201cla posible orden que impartiera el juez caer\u00eda en el vac\u00edo\u201d. Esta es la idea que soporta el concepto de la carencia actual de objeto. En otras palabras, el juez de tutela no ha sido concebido como un \u00f3rgano consultivo que profiera conceptos o decisiones inocuas,\u00a0una vez ha dejado de existir el objeto que soporta un caso, a partir de escenarios hipot\u00e9ticos, consumados o ya superados. Ello no obsta para que, en ciertos asuntos puntuales, la Corte haga referencia a una situaci\u00f3n ya resuelta para, m\u00e1s all\u00e1 del caso concreto, avanzar en la comprensi\u00f3n de un derecho \u2013como int\u00e9rprete autorizado de la Carta\u2013 o para tomar medidas frente a protuberantes violaciones de los derechos fundamentales.<\/p>\n
76. Bajo este entendido, la doctrina constitucional ha desarrollado el concepto de la\u00a0carencia actual de objeto,\u00a0para identificar los eventos que conducir\u00edan a una decisi\u00f3n inocua y, por lo tanto, permitir\u00edan denotar la imposibilidad material en la que se encuentra el juez para dictar alguna orden. As\u00ed las cosas, a partir de un desarrollo uniforme de la jurisprudencia de la Corte, este tribunal ha se\u00f1alado que la citada figura se materializa a trav\u00e9s de los siguientes fen\u00f3menos jur\u00eddicos:\u00a0(i)\u00a0el hecho superado; (ii) el da\u00f1o consumado; o\u00a0(iii)\u00a0la situaci\u00f3n sobreviniente.<\/p>\n
77. El hecho superado\u00a0responde al sentido llano de las palabras que componen dicha expresi\u00f3n, es decir, dentro del contexto de la satisfacci\u00f3n de lo pedido en la tutela, como producto del obrar voluntario de la parte accionada. En otras palabras, \u201caquello que se pretend\u00eda lograr mediante la orden del juez de tutela ha acaecido antes de que el mismo diera orden alguna. Es importante precisar que en estos casos le corresponde al juez de tutela constatar que: (i) efectivamente se ha satisfecho\u00a0por completo lo que se pretend\u00eda mediante la acci\u00f3n de tutela; (ii) y que la entidad demandada haya actuado (o cesado en su accionar), a\u00a0motu proprio, es decir, voluntariamente\u201d.<\/p>\n
78. Por este \u00faltimo motivo, y con anterioridad, en la sentencia T-216 de 2018 se se\u00f1al\u00f3 que la superaci\u00f3n del objeto exige la satisfacci\u00f3n espont\u00e1nea de los derechos alegados en el escrito de tutela, a partir de una decisi\u00f3n voluntaria y jur\u00eddicamente consciente del demandado; de forma que nunca se estructurar\u00e1 esta figura en aquellos eventos en los que tal satisfacci\u00f3n ha sido producto del cumplimiento de una orden dispuesta en una instancia judicial previa, pues en ese caso de lo que se trata no es de la superaci\u00f3n del hecho vulnerador, sino de su salvaguarda por parte del operador judicial que, en \u00faltimas, actu\u00f3 en ejercicio de la jurisdicci\u00f3n para resolver el conflicto constitucional integrado en la petici\u00f3n de amparo, susceptible de valoraci\u00f3n integral por parte de la instancia posterior o en sede de revisi\u00f3n, seg\u00fan corresponda.<\/p>\n
79. En este mismo sentido, en la sentencia T-715 de 2017, apoy\u00e1ndose en las sentencias T-321 de 2016 y T-154 de 2017, se se\u00f1al\u00f3 que: \u201cla hip\u00f3tesis de carencia actual de objeto por hecho superado se configura\u00a0\u2018cuando\u00a0entre la interposici\u00f3n de la acci\u00f3n de tutela y el fallo de la misma, se satisface por completo la pretensi\u00f3n contenida en la acci\u00f3n de tutela,\u00a0es decir,\u00a0que\u00a0por razones ajenas a la intervenci\u00f3n del juez constitucional, desaparece la causa que origin\u00f3 la vulneraci\u00f3n o amenaza de los derechos fundamentales del peticionario\u2019\u201d.\u00a0<\/p>\n
<\/p>\n
80. Por otra parte, el da\u00f1o consumado\u00a0se configura cuando \u201c(\u2026) se ha perfeccionado la afectaci\u00f3n que con la tutela se pretend\u00eda evitar, de forma que ante la imposibilidad de hacer cesar la vulneraci\u00f3n o impedir que se concrete el peligro, no es factible que el juez de tutela d\u00e9 una orden para retrotraer la situaci\u00f3n\u201d. \u00a0De ah\u00ed que esta figura produzca un efecto simb\u00f3lico claramente censurable, en la medida en que la accionada \u201c(\u2026) lleva la situaci\u00f3n a un l\u00edmite extremo en que el restablecimiento del derecho es imposible\u201d. El da\u00f1o consumado supone entonces que la amenaza o transgresi\u00f3n del derecho genera un perjuicio irreversible, el cual, precisamente, se pretend\u00eda evitar con el mecanismo preferente de la acci\u00f3n de tutela, de manera que resulta inocuo para el juez impartir una orden en cualquier sentido.<\/p>\n
81. Por \u00faltimo, la situaci\u00f3n sobreviniente\u00a0se presenta en aquellos eventos en los cuales cualquier otra circunstancia implica que \u201cla orden del juez de tutela relativa a lo solicitado en la demanda de amparo no surta ning\u00fan efecto y[,] por lo tanto[,] caiga al vac\u00edo\u201d. Ello puede ocurrir, entre otras, cuando (i) el accionante es quien asume la carga que no le correspond\u00eda para superar la situaci\u00f3n vulneradora; (ii) un tercero logr\u00f3 que la pretensi\u00f3n de la tutela se satisficiera en lo fundamental; (iii) resulta imposible proferir alguna orden por razones que no son atribuibles a la entidad demandada; o (iv) el actor simplemente pierde inter\u00e9s en el objeto original de la litis.<\/p>\n
82. Ahora bien, en la sentencia SU-522 de 2019, la Sala Plena sistematiz\u00f3 la jurisprudencia respecto a los deberes que se desprenden para el juez de tutela en los escenarios de carencia actual de objeto, sobre todo en lo que refiere a la posibilidad extraordinaria de realizar consideraciones de fondo y adoptar una postura sobre lo acontecido. Para el efecto, se se\u00f1alaron las siguientes subreglas:<\/p>\n
() En los casos de\u00a0hecho superado\u00a0o\u00a0situaci\u00f3n sobreviniente:\u00a0no es forzoso que el juez de tutela haga un pronunciamiento de fondo. No obstante, y especialmente trat\u00e1ndose de la Corte Constitucional actuando en sede de revisi\u00f3n, \u201c(\u2026) podr\u00e1 (\u2026) [asumir el examen del caso] (\u2026) cuando lo considere necesario para, entre otros: a) llamar la atenci\u00f3n sobre la falta de conformidad constitucional de la situaci\u00f3n que origin\u00f3 la tutela y tomar medidas para que los hechos vulneradores no se repitan; b) advertir la inconveniencia de su repetici\u00f3n, so pena de las sanciones pertinentes; c) corregir las decisiones judiciales de instancia; o d) avanzar en la comprensi\u00f3n de un derecho fundamental\u201d.<\/p>\n
83. En el asunto sub examine, el Juzgado 30 Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Bogot\u00e1, en sentencia del 04 de septiembre de 2023, concluy\u00f3 que en este caso se configur\u00f3 una carencia actual de objeto, que se materializ\u00f3 a trav\u00e9s del fen\u00f3meno del hecho superado. Para arribar a esta conclusi\u00f3n, se consider\u00f3 que las pretensiones finales del amparo fueron completamente satisfechas, en respuesta al cumplimiento de la medida provisional concedida por dicha autoridad judicial en auto del 23 de agosto de 2023, en la que se orden\u00f3 a la EPS accionada el suministr\u00f3 del medicamento \u201cImatinib 400 mg\u201d, en la cantidad de treinta (30) c\u00e1psulas, al menor Alejandro, decisi\u00f3n que fue acogida por la entidad de salud demandada y que llev\u00f3 a la entrega de lo solicitado.<\/p>\n
84. Sobre el particular, la Sala difiere del examen que realiz\u00f3 el juez de tutela de instancia por tres razones. Primero, porque respecto del suministro de \u201cImatinib 400 mg c\u00e1psula\u201d, el juez de tutela omiti\u00f3 constatar si el tratamiento vinculado con su suministro implicaba que ese medicamento deb\u00eda ser proporcionado al paciente de forma continua, tal y como se infer\u00eda de la historia cl\u00ednica con la que contaba y dada la posibilidad de constatar e indagar dicha circunstancia, a trav\u00e9s de las atribuciones propias del juez de tutela.<\/p>\n
85. En efecto, como principio b\u00e1sico de actuaci\u00f3n, el juez de amparo se encuentra vinculado al deber de protecci\u00f3n de los derechos fundamentales, por lo que resulta totalmente contrario a los principios de eficacia y de prevalencia de lo sustancial, que el juez se limite a una verificaci\u00f3n meramente formal de un caso, pudiendo fijar el alcance real del litigio, con miras a asegurar la efectiva salvaguarda de los derechos vulnerados o amenazados, con \u00f3rdenes que sean consecuentes con el amparo pretendido, sobre todo cuando se trata de ni\u00f1os que tienen la condici\u00f3n de sujetos de especial protecci\u00f3n constitucional. No debe olvidarse que uno de los fines esenciales del Estado, en el que los jueces desempe\u00f1an un rol fundamental, es en garantizar la efectividad de los derechos consagrados en la Carta (CP art. 2).<\/p>\n
86. Por esta raz\u00f3n, el juez de instancia no pod\u00eda declarar la existencia de un hecho superado, cuando, por una parte, no se advierte la existencia de un comportamiento voluntario de la EPS demandada en la entrega del medicamento solicitado, pues procedi\u00f3 a ello de manera forzada, a trav\u00e9s del cumplimiento de una medida provisional. Tan es as\u00ed que, con ocasi\u00f3n de las pruebas recaudadas en sede de revisi\u00f3n, la citada entidad fue clara en manifestar que no tiene base para continuar suministrando el f\u00e1rmaco requerido, ya que el despacho de instancia no orden\u00f3 su entrega en modalidad \u201ctracto sucesivo\u201d. Y, por la otra, porque la controversia planteada no se limitaba a la entrega de un \u00fanico suministro (30 c\u00e1psulas), como finalmente ocurri\u00f3 y lo aval\u00f3 el juez de instancia, sino que se dirig\u00eda a lograr su prestaci\u00f3n con car\u00e1cter permanente y continua (esto es, una vez al d\u00eda, cada 24 horas, hasta nueva revisi\u00f3n m\u00e9dica), al ser parte del tratamiento para la patolog\u00eda de tumor maligno del cerebelo que padece el ni\u00f1o Alejandro.<\/p>\n
87. Al respecto, cabe aclarar que, si bien en la orden m\u00e9dica n\u00famero 0002424205 consta la menci\u00f3n de treinta (30) c\u00e1psulas del medicamento \u201cImatinib 400 mg\u201d, misma cantidad cuya entrega, en principio, se materializ\u00f3 con ocasi\u00f3n de la medida provisional concedida, la historia cl\u00ednica advert\u00eda que su entrega deb\u00eda ser continua, al ser parte de un tratamiento permanente, motivo por el cual, justamente, en las pretensiones de la demanda, se pidi\u00f3 su suministro de forma inmediata, aunado al reconocimiento de un tratamiento integral, con el fin de que la parte accionante no tenga que estar apelando a la tutela cada vez que se requiere el citado medicamento, el cual, por laboratorio, suele tener una presentaci\u00f3n de treinta (30) c\u00e1psulas, raz\u00f3n que explica la referencia a dicha cantidad. En este sentido, y se insiste en ello, no cab\u00eda declarar la existencia de un hecho superado, cuando claramente ello implic\u00f3 afectar la continuidad en el servicio de salud a favor del ni\u00f1o Alejandro, a partir del tratamiento prescrito por los m\u00e9dicos tratantes, m\u00e1s all\u00e1 de la literalidad de la prescripci\u00f3n m\u00e9dica inicial.<\/p>\n
88. Segundo. Tampoco cab\u00eda declarar la existencia de un hecho superado, cuando se advierte que fueron tres (3) las pretensiones incluidas en el escrito de demanda de tutela y que estaban encaminadas a que se ordenara a la EPS Compensar a: (i) autorizar y suministrar el medicamento \u201cImatinib 400 mg c\u00e1psula\u201d; (ii) brindar un tratamiento integral para el manejo de la patolog\u00eda tumor maligno del cerebelo; y (iv) exonerar de copagos y\/o cuotas moderadoras el tratamiento requerido, \u201cpor padecer, [el menor de edad], de una patolog\u00eda ruinosa y\/o catastr\u00f3fica\u201d.<\/p>\n
89. No pod\u00eda el juez de tutela considerar que existe una carencia actual de objeto, s\u00ed \u2013como se advierte\u2013 nunca se pronunci\u00f3 de forma integral y completa sobre todas las pretensiones realizadas por la parte accionante. El principio de congruencia, como garant\u00eda del debido proceso, exige que el juez resuelva todas las solicitudes que le son formuladas, salvo que la negativa a alguna de ellas tenga la capacidad de enervar la procedencia de las restantes, hip\u00f3tesis que no se presenta en el caso concreto. Por ende, este tribunal igualmente descarta la existencia de un hecho superado, pues no existi\u00f3 una completa satisfacci\u00f3n de las pretensiones incluidas en el escrito de tutela, al no haberse realizado pronunciamiento alguno por parte del juez de instancia, en lo referente a la exoneraci\u00f3n de copagos y cuotas moderadoras, y sobre el tratamiento integral requerido a favor del ni\u00f1o Alejandro.<\/p>\n
90. Tercero. El suministro de las 30 c\u00e1psulas de \u201cImatinib 400 mg\u201d, que se materializ\u00f3 durante el tr\u00e1mite constitucional surtido, se dio con ocasi\u00f3n del cumplimiento de una orden impartida por el juez de tutela de instancia, a trav\u00e9s de una medida provisional. Es decir, la entidad demandada no actu\u00f3 a\u00a0motu proprio o a partir de una decisi\u00f3n voluntaria y jur\u00eddicamente consciente. De ah\u00ed que, no se estructur\u00f3 una carencia actual de objeto por hecho superado, comoquiera que la presunta satisfacci\u00f3n de lo pretendido fue producto del cumplimiento de una orden dispuesta en instancia judicial previa.<\/p>\n
91. Por las razones ya se\u00f1aladas, esta corporaci\u00f3n concluye que en el asunto sub examine no se configur\u00f3 una carencia actual de objeto y, por ello, proceder\u00e1 a estudiar de fondo el asunto planteado.<\/p>\n
(ii)\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0El derecho a la salud, en sus generalidades y en lo referente a los sujetos de especial protecci\u00f3n constitucional, a la luz de la Ley 1751 de 2015. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia.<\/p>\n
a. (a) \u00a0El derecho a la salud y su garant\u00eda reforzada para los sujetos de especial protecci\u00f3n constitucional.<\/p>\n
92. De acuerdo con el art\u00edculo 49 de la Constituci\u00f3n, el Estado debe garantizar\u00a0el acceso de todas las personas a los servicios de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de la salud. La jurisprudencia constitucional ha especificado que el medio para acceder a los servicios y tecnolog\u00edas en salud es la prescripci\u00f3n del m\u00e9dico tratante, quien es la persona que cuenta con la capacitaci\u00f3n, el criterio cient\u00edfico y el conocimiento sobre la patolog\u00eda del paciente, necesarios para su diagn\u00f3stico y tratamiento.<\/p>\n
93. Esta corporaci\u00f3n ha se\u00f1alado que existen grupos o colectivos que gozan de protecci\u00f3n reforzada de su derecho a la salud. Uno de ellos es el constituido por los NNA, debido a que se encuentran en condici\u00f3n de vulnerabilidad, susceptibilidad e indefensi\u00f3n. Para la Corte, esta protecci\u00f3n especial surge, por un lado, del rigor jur\u00eddico que tienen los derechos de los ni\u00f1os, los cuales deben interpretarse junto con el principio de dignidad y, por el otro, del mandato de prevalencia que tienen cuando entran conflictos con otros intereses. \u00a0En materia de salud, la jurisprudencia ha expuesto que el derecho a la salud implica tener en cuenta lo previsto en el art\u00edculo 24 de la Convenci\u00f3n de los Derechos del Ni\u00f1o, el cual consagra que dicha garant\u00eda comprende el disfrute del m\u00e1s alto nivel posible de salud y de servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitaci\u00f3n. Por ello, este tribunal ha ordenado reiteradamente a las EPS tomar las medidas tendientes a proteger los derechos de esta poblaci\u00f3n.<\/p>\n
94. Precisamente, en atenci\u00f3n a su temprana edad, a su proceso de desarrollo y a la situaci\u00f3n de vulnerabilidad en que pueden encontrarse, cualquier retraso o negaci\u00f3n en la prestaci\u00f3n del servicio puede llegar a afectar de manera irreversible su condici\u00f3n m\u00e9dica y a generar barreras en cuanto a proyecto de vida, tanto en su entorno personal, familiar, como frente a la sociedad en general, incluyendo sus ciclos de formaci\u00f3n acad\u00e9mica y cognitiva.<\/p>\n
(b) El derecho fundamental a la salud bajo la Ley 1751 de 2015.<\/p>\n
95. La Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, en el art\u00edculo 48, establece que la seguridad social es un servicio p\u00fablico de car\u00e1cter obligatorio e irrenunciable a cargo del Estado. M\u00e1s adelante, en el art\u00edculo 49\u00a0ibidem,\u00a0se\u00f1ala que la atenci\u00f3n en salud y el saneamiento ambiental son servicios que el Estado debe garantizar a todas las personas, a trav\u00e9s del acceso a los servicios de promoci\u00f3n, prevenci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de la salud.<\/p>\n
96. La jurisprudencia de la Corte, desde sus inicios, fue abriendo paso a la consolidaci\u00f3n del derecho a la salud como un derecho fundamental aut\u00f3nomo. A trav\u00e9s de la sentencia T-760 de 2008, al detectar problemas estructurales del sistema, \u00a0fij\u00f3 una serie de par\u00e1metros y \u00f3rdenes a diferentes entidades para propender por la efectiva protecci\u00f3n del derecho, entendido en car\u00e1cter fundamental.<\/p>\n
97. Dicha categorizaci\u00f3n conduce a la exigencia de asegurar el acceso a los servicios de salud de forma completa, oportuna, eficaz y con calidad. En este sentido, el art\u00edculo 8 de la Ley 1751 de 2015 consagr\u00f3 el principio de la integralidad, el cual se traduce en el deber de garantizar que los usuarios del sistema reciban atenci\u00f3n y tratamiento completo a sus enfermedades, de acuerdo con lo prescrito por el m\u00e9dico tratante. Por lo dem\u00e1s, en la sentencia C-313 de 2014\u00a0se estableci\u00f3 que, en virtud de la integralidad, el Estado y dem\u00e1s actores del sistema deben adoptar todas las medidas necesarias para brindar un tratamiento que efectivamente mejore las condiciones de salud y la calidad de vida de las personas.<\/p>\n
98. Por otra parte, la Corte ha se\u00f1alado que debido a la influencia que tiene el derecho a la salud sobre el goce de otros derechos fundamentales, \u201ceste no puede entenderse solamente como las condiciones necesarias para estar sano, sino que debe incluir un conjunto [m\u00e1s] amplio de factores de diverso orden que influyen sobre las condiciones de vida de cada persona y que puede incidir en la posibilidad de llevar el m\u00e1s alto nivel de vida posible\u201d. Por ello, la protecci\u00f3n de este derecho trasciende y se ve \u201creflejada sobre el ejercicio de otros derechos fundamentales inherentes a la persona, como son los derechos fundamentales a la alimentaci\u00f3n, a la vivienda, al trabajo, a la educaci\u00f3n, a la dignidad humana, y por supuesto a la vida\u201d.<\/p>\n
99. La Corte ha precisado que la garant\u00eda del derecho fundamental a la salud incluye cuatro elementos esenciales e interrelacionados: (i) la\u00a0disponibilidad\u00a0(esto, es, que el Estado garantice la existencia de servicios de salud); (ii) la aceptabilidad (la cual se traduce en que se respete la \u00e9tica m\u00e9dica, que se permita la participaci\u00f3n de las diversas culturas y minor\u00edas \u00e9tnicas y que se responda a las necesidades relacionadas con el g\u00e9nero y el ciclo de vida); (iii) la\u00a0accesibilidad\u00a0(que apunta a que los servicios de salud sean asequibles a todos, respetando la no discriminaci\u00f3n, la asequibilidad econ\u00f3mica, la imposici\u00f3n de esquemas de cobertura y el acceso a la informaci\u00f3n); y\u00a0(iv)\u00a0la\u00a0calidad e idoneidad profesional\u00a0(es decir, que los centros, los servicios y el personal de salud sean apropiados y respondan a est\u00e1ndares de calidad).<\/p>\n
\u00a0\u201c[L]os servicios y tecnolog\u00edas de salud deber\u00e1n ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condici\u00f3n de salud, del sistema de provisi\u00f3n, cubrimiento o financiaci\u00f3n definido por el legislador. No podr\u00e1 fragmentarse la responsabilidad en la prestaci\u00f3n de un servicio de salud espec\u00edfico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnolog\u00eda de salud cubierto por el Estado, se entender\u00e1 que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo m\u00e9dico respecto de la necesidad espec\u00edfica de salud diagnosticada\u201d.<\/p>\n
101. A su turno, el art\u00edculo 15 de la ley en cita prev\u00e9 que\u00a0los recursos p\u00fablicos asignados a la salud no podr\u00e1n destinarse a financiar servicios y tecnolog\u00edas, en los que se advierta alguno de los siguientes criterios: (a) que tengan como finalidad principal un prop\u00f3sito cosm\u00e9tico o suntuario no relacionado con la recuperaci\u00f3n o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas; (b) que no exista evidencia cient\u00edfica sobre su seguridad y eficacia cl\u00ednica; (c) que no exista evidencia cient\u00edfica sobre su efectividad cl\u00ednica; (d) que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente; (e) que se encuentren en fase de experimentaci\u00f3n; y (f) que tengan que ser prestados en el exterior.<\/p>\n
102. En virtud de lo previsto en el art\u00edculo 15 referido, el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social, previo an\u00e1lisis t\u00e9cnico de rigor, debe definir peri\u00f3dicamente qu\u00e9 servicios o tecnolog\u00edas est\u00e1n expresamente excluidas de la financiaci\u00f3n por el sistema de seguridad social en salud. Con fundamento en ello, el referido Ministerio expidi\u00f3 las Resoluciones 244 del 31 de enero de 2019, 2273 del 22 de diciembre de 2021 y, recientemente, la Resoluci\u00f3n 641 del 18 de abril de 2024, en la que se fija el nuevo listado de servicios y tecnolog\u00edas en salud, se\u00f1alando los excluidos de la financiaci\u00f3n con recursos p\u00fablicos asignados al sistema.<\/p>\n
103. Este tribunal, en la sentencia SU-508 de 2020, unific\u00f3 las reglas en materia\u00a0de prestaci\u00f3n de servicios y suministro de tecnolog\u00edas en salud, con la finalidad de proteger\u00a0el derecho a la dignidad humana, de acuerdo con la nueva visi\u00f3n que apunta a la integralidad del sistema. Al respecto, resalt\u00f3 que la Ley Estatutaria de la Salud asume dos elementos importantes desarrollados por la jurisprudencia, a saber: (i)\u00a0\u201cla incorporaci\u00f3n de principios relacionados con la salud, entre los cuales deben mencionarse la integralidad y la progresividad\u201d, y (ii)\u00a0\u00a0\u201cse remplaza el plan obligatorio de salud por el plan de beneficios en salud, el cual se caracteriza por (\u2026) invertir el sistema de exclusi\u00f3n (\u2026), [con una nueva regla que dispone: (\u2026) [que] todo aquello que no est\u00e9 expresamente excluido, se entiende incluido\u201d.<\/p>\n
104. En todo caso, y en armon\u00eda con lo expuesto, cabe aclarar que, en aras de facilitar el acceso a los medicamentos, servicios, procedimientos y tecnolog\u00edas no cubiertas expresamente por el Plan de Beneficios, se elimin\u00f3 la figura del Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico para dar paso a la plataforma tecnol\u00f3gica Mi Prescripci\u00f3n (MIPRES), que es una herramienta dise\u00f1ada para prescribir servicios y tecnolog\u00edas no incluidos en el mencionado Plan de Beneficios, de obligatorio cumplimiento para los usuarios del sistema de salud, esto es, tanto para las Entidades Promotoras de Servicios de Salud (EPS), como para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). Sobre este particular, se volver\u00e1 m\u00e1s adelante en esta providencia.<\/p>\n
(c) El principio de continuidad en la prestaci\u00f3n del servicio de salud. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia.<\/p>\n
105. Dentro de los principios que orientan la garant\u00eda del derecho fundamental a la salud contenidos en la Ley 1751 de 2015, cabe destacar el principio de continuidad. Este se\u00f1ala que\u00a0las personas tienen derecho a recibir los servicios de salud de manera permanente, es decir, una vez iniciada la prestaci\u00f3n de un servicio determinado\u00a0no podr\u00e1 ser interrumpido por razones administrativas o econ\u00f3micas.<\/p>\n
106. De conformidad con el numeral 3.21 del art\u00edculo 153 de la Ley 100 de 1993, el referido principio implica que\u00a0\u201c(\u2026)\u00a0toda persona que [haya] ingresado al Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene vocaci\u00f3n de permanencia y no debe, en principio, ser separada del mismo[,] cuando est\u00e9 en peligro su calidad de vida e integridad\u201d.\u00a0Por lo tanto, y seg\u00fan ha sido expuesto por la Corte, el citado mandato hace parte de las responsabilidades a cargo del Estado y de los particulares comprometidos con la prestaci\u00f3n del servicio.<\/p>\n
107. Esta corporaci\u00f3n se ha referido a la continuidad en la prestaci\u00f3n del servicio de salud, espec\u00edficamente en el \u00e1mbito de los tratamientos m\u00e9dicos ya iniciados, en los siguientes t\u00e9rminos:<\/p>\n
\u201c(i) las prestaciones en salud, como servicio p\u00fablico esencial, deben ofrecerse de manera eficaz, regular, continua y de calidad, (ii) las entidades que tienen a su cargo la prestaci\u00f3n de este servicio deben abstenerse de realizar actuaciones y de omitir las obligaciones que supongan la interrupci\u00f3n injustificada de los tratamientos, (iii)\u00a0los conflictos contractuales o administrativos que se susciten con otras entidades o al interior de la empresa, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a la continuidad y finalizaci\u00f3n \u00f3ptima de los procedimientos ya iniciados\u201d.<\/p>\n
108. Por lo anterior, la Corte considera que el Estado y los particulares que prestan el servicio p\u00fablico de salud est\u00e1n en la obligaci\u00f3n de brindar garant\u00edas de acceso a sus prestaciones, atendiendo al principio de continuidad. As\u00ed, las EPS no pueden limitar la prestaci\u00f3n de los servicios que impliquen la suspensi\u00f3n o interrupci\u00f3n de los tratamientos,\u00a0\u201cpor conflictos contractuales o administrativos internos o con las IPS contratadas, que impidan la finalizaci\u00f3n \u00f3ptima de los tratamientos iniciados a los pacientes\u201d. Por lo tanto, se excluyen las limitaciones injustas, arbitrarias o desproporcionadas de las EPS que afectan la conservaci\u00f3n o el restablecimiento de la salud de los usuarios.<\/p>\n
() Sobre el medicamento Imatinib en el Plan de Beneficios en Salud.<\/p>\n
a. (a) \u00a0Existencia de razones de inter\u00e9s p\u00fablico frente al medicamento Imatinib.<\/p>\n
109. Para comenzar, la Sala advierte el contenido de la Resoluci\u00f3n 2475 del 14 de junio de 2016 expedida por el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social. A trav\u00e9s de dicha resoluci\u00f3n, se declar\u00f3 la existencia de razones de inter\u00e9s p\u00fablico frente al medicamento Imatinib, conforme con el cap\u00edtulo 24 del Decreto 1074 de 2015, Decreto \u00danico Reglamentario del Sector Comercio, Industria y Turismo.<\/p>\n
110. En la parte motiva de la citada resoluci\u00f3n, se estableci\u00f3 que el Imatinib, principio activo indicado para la Leucemia Mieloide Cr\u00f3nica y otros tipos de c\u00e1ncer, es considerado por la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud como un medicamento esencial \u2013de acuerdo con el Listado Oficial de Medicamentos Esenciales\u2013, y se precis\u00f3 que se encontraba incluido en el entonces del Plan Obligatorio de Salud (POS) para ciertas patolog\u00edas; mientras que, frente a otras, se ordenaba su entrega a trav\u00e9s del sistema de recobro, cubierto con recursos p\u00fablicos.<\/p>\n
111. En la resoluci\u00f3n tambi\u00e9n se incluy\u00f3 que \u201cla doctora Marie-Paule Kieny, Asistente de la Directora General de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) para los Sistemas de Salud e Innovaci\u00f3n, remiti\u00f3 una carta (\u2026) [al] Ministerio con fecha de 25 de mayo de 2016 con la cual manifiesta que \u2018El Comit\u00e9 de Expertos para la Selecci\u00f3n y Uso de Medicamentos Esenciales de la OMS decidi\u00f3 en el a\u00f1o 2015, incluir al imatinib dentro de la Lista de Medicamentos Esenciales\u2019 y que en el reporte emitido por dicho comit\u00e9 en el a\u00f1o 2015 se anot\u00f3 que \u2018los precios (\u2026) son las principales barreras para el acceso a estos medicamentos\u2019\u201d.<\/p>\n
112. Durante el tr\u00e1mite surtido previo a expedirse la Resoluci\u00f3n 2475 de 2016, el MinSalud solicit\u00f3 informaci\u00f3n a ciertas entidades, entre ellas, se se\u00f1ala lo siguiente:<\/p>\n
1. 1. \u00a0Sociedad Colombiana de Hematolog\u00eda y Oncolog\u00eda: informe sobre el uso e importancia del imatinib en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n
2. 2. \u00a0Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda: informe sobre el uso e importancia del imatinib en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n
3. 3. \u00a0Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos -INVIMA: informe que contenga los titulares de registro sanitario sobre imatinib en Colombia, preferiblemente se\u00f1alando el polimorfo sobre el que recae el registro, e indicando el estado de los registros.<\/p>\n
4. 4. \u00a0Asociaci\u00f3n Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI): informe sobre la disponibilidad del Glivec\u00ae y oportunidad en la entrega del medicamento por parte de Novartis y distribuidores log\u00edsticos para EPS.<\/p>\n
5. 5. \u00a0Asociaci\u00f3n de Empresas Gestoras del Aseguramiento de la Salud (GESTARSALUD): informe sobre la disponibilidad del Glivec\u00ae y oportunidad en la entrega del medicamento por parte de Novartis y distribuidores log\u00edsticos para EPS.<\/p>\n
6. 6. \u00a0Asociaci\u00f3n Colombiana de Hospitales y Cl\u00ednicas (ACHC): informe sobre la disponibilidad del Glivec\u00ae y oportunidad en la entrega del medicamento por parte de Novartis y distribuidores log\u00edsticos para IPS.<\/p>\n
7. 7. \u00a0Asociaci\u00f3n Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales P\u00fablicos (ACESI): informe sobre la disponibilidad del Glivec\u00ae y oportunidad en la entrega del medicamento por parte de Novartis y distribuidores log\u00edsticos para IPS.<\/p>\n
9. 9. \u00a0Fundaci\u00f3n Pacientes Colombia: informe sobre la importancia del imatinib para los pacientes con c\u00e1ncer y retos frente a su acceso.<\/p>\n
113. Con base en esta informaci\u00f3n, el Comit\u00e9 para la Declaratoria de Razones de Inter\u00e9s P\u00fablico sesion\u00f3 el 23 de octubre de 2015 y el 17 de febrero de 2016, con el fin de resolver sobre la recomendaci\u00f3n que se adoptar\u00eda frente a la solicitud de declaratoria de existencia de razones de inter\u00e9s p\u00fablico, en relaci\u00f3n con el f\u00e1rmaco Imatinib. Al respecto, el Comit\u00e9 recomend\u00f3 al MinSalud declarar las razones de inter\u00e9s p\u00fablico, de cara a la presunta inexistencia de un sustituto terap\u00e9utico, al tratarse de un medicamento de primera l\u00ednea y en procura de lograr la eficiencia en el gasto p\u00fablico del Sistema General de Seguridad Social en Salud, dado el costo elevado de este medicamento.<\/p>\n
114. Adem\u00e1s, en la Resoluci\u00f3n en cita se precis\u00f3 que: \u201cen relaci\u00f3n con la existencia de sustitutos terap\u00e9uticos con principios activos diferentes (dasatinib y nilotinib), es importante resaltar que, de acuerdo con la prueba denominada \u2018B\u00fasqueda sistem\u00e1tica de gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica que eval\u00faan uso de imatinib en diferentes indicaciones\u2019 no hay consenso sobre que dichos medicamentos sean sustitutos perfectos del imatinib, pues se consideran tratamientos de segunda l\u00ednea, mientras que el imatinib es de primera l\u00ednea\u201d.<\/p>\n
115. Por tal motivo, y como ya se afirm\u00f3, por medio de la Resoluci\u00f3n 2475 del 14 de junio de 2016, el MinSalud declar\u00f3 la existencia de razones de inter\u00e9s p\u00fablico frente al medicamento imatinib y, en consecuencia, solicit\u00f3 a la Comisi\u00f3n Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos M\u00e9dicos considerar someter al medicamento Glivec\u00ae, al r\u00e9gimen de control directo de precios, conforme con la metodolog\u00eda general que regula las situaciones de inter\u00e9s p\u00fablico.<\/p>\n
(b) El medicamento Imatinib en el Plan de Beneficios en Salud.<\/p>\n
116. La Resoluci\u00f3n 2366 del 29 de diciembre de 2023 actualiz\u00f3 los servicios y tecnolog\u00edas de salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n (UPC). En el anexo 1, se estableci\u00f3 el listado de medicamentos financiados con dichos recursos. En el n\u00famero 578 del referido listado se encuentra el medicamento Imatinib, en los siguientes t\u00e9rminos:<\/p>\n
No. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO ACTIVO \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
FINANCIACI\u00d3N CON RECURSOS DE LA UPC \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
ACLARACI\u00d3N<\/p>\n
578 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
IMATINIB \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
INCLUYE TODAS LAS CONCENTRACIONES Y FORMAS FARMAC\u00c9UTICAS \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
—<\/p>\n
117. Sin embargo, el art\u00edculo 36 de la Resoluci\u00f3n en menci\u00f3n establece que: \u201c[L]a financiaci\u00f3n de medicamentos con recursos de la UPC aplica, siempre y cuando, sean prescritos en las indicaciones autorizadas por el INVIMA(\u2026)\u201d.<\/p>\n
(c) Sobre la solicitud de medicamentos que no cuentan con el registro sanitario del INVIMA para determinada patolog\u00eda (segundo uso). Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia.<\/p>\n
118. En la sentencia T-939 de 2013, la Corte se\u00f1al\u00f3 que el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA), creado por el Decreto 1290 de 1994, por mandato del art\u00edculo 245 de la Ley 100 de 1993, es un establecimiento p\u00fablico de orden nacional, de car\u00e1cter cient\u00edfico y tecnol\u00f3gico, con personer\u00eda jur\u00eddica, autonom\u00eda administrativa y patrimonio independiente, perteneciente al sistema de salud y adscrito al Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social. Entre sus funciones se encuentran expedir las licencias sanitarias de funcionamiento y los registros sanitarios, su renovaci\u00f3n, ampliaci\u00f3n, modificaci\u00f3n y cancelaci\u00f3n, cuando sea necesario. En el fallo en cita se precis\u00f3, \u201cque todos los medicamentos requieren registro sanitario para su producci\u00f3n, importaci\u00f3n, exportaci\u00f3n, procesamiento, envase, empaque, expendio y comercializaci\u00f3n en el pa\u00eds; [y que,] para obtenerlo[,] [se] deber\u00e1 cumplir con los requisitos t\u00e9cnicos y legales establecidos y desarrollados en el Decreto 677 de 1995; entre los que se exige se\u00f1alar las indicaciones farmacol\u00f3gicas y uso terap\u00e9utico del producto que se pretende registrar\u201d. As\u00ed, una vez otorgado el registro sanitario respectivo por parte del INVIMA, el f\u00e1rmaco podr\u00e1 ser comercializado en el pa\u00eds bajo las indicaciones en que fue aprobado.<\/p>\n
119. Por regla general, un medicamento sin registro INVIMA, para el tratamiento de determinada patolog\u00eda, no puede prescribirse ni aplicarse a un paciente que la padezca, pues ello implicar\u00e1 apartarse de la valoraci\u00f3n que hace el organismo nacional calificado, para pronunciarse sobre sus usos. No obstante, en ciertos casos, los profesionales de la medicina ordenan la aplicaci\u00f3n o ingesta de un medicamento para un padecimiento no incluido entre las indicaciones farmacol\u00f3gicas de un producto, pero que, seg\u00fan el concepto del m\u00e9dico tratante y la evidencia cient\u00edfica, puede resultar una alternativa para el alivio o la cura\u00a0necesitada. Este fen\u00f3meno se conoce como el \u201csegundo uso\u201d o \u201cuso fuera de la indicaci\u00f3n\u201d.<\/p>\n
120. En materia de tutela, la jurisprudencia en vigor ha se\u00f1alado que podr\u00e1 excepcionalmente ordenarse el suministro de un medicamento para segundo uso bajo las precauciones necesarias que el m\u00e9dico tratante determine, no sin antes haberse asegurado de que existe la suficiente evidencia cient\u00edfica para recurrir a su utilizaci\u00f3n, por fuera de la indicaci\u00f3n inicial del INVIMA.<\/p>\n
121. La Corte se ha referido reiteradamente a la existencia de dos v\u00edas para acceder a un medicamento que no tiene registro INVIMA para determinada patolog\u00eda. En efecto, esta corporaci\u00f3n ha reiterado que\u00a0se trata, por una parte, de una alternativa formal, que consiste en acceder a la expedici\u00f3n del registro por parte de la citada autoridad, antes de proceder con su uso; y, por la otra, la alternativa informal, que implica valorar judicialmente \u201cla aceptaci\u00f3n que exista en la comunidad cient\u00edfica en relaci\u00f3n con su idoneidad para tratar cierta patolog\u00eda\u201d.\u00a0En estos t\u00e9rminos, la jurisprudencia constitucional ha se\u00f1alado que\u00a0:\u201c[p]ara que un tratamiento m\u00e9dico pueda considerarse como una alternativa terap\u00e9utica aceptable, es necesario que se someta a un proceso de acreditaci\u00f3n. Esta acreditaci\u00f3n proviene por lo general de dos fuentes distintas. Por una parte, existe una forma de validaci\u00f3n informal, que lleva a cabo la comunidad cient\u00edfica y, por [la] otra, una validaci\u00f3n formal, expedida por entidades especializadas en acreditaci\u00f3n, que pueden ser internacionales, gubernamentales o privadas. Dentro de estos procesos de acreditaci\u00f3n cient\u00edfica se estudian tanto las explicaciones anal\u00edticas de los procedimientos, como los resultados emp\u00edricos, es decir, se eval\u00faa la forma de medici\u00f3n estad\u00edstica de la efectividad de los resultados del respectivo tratamiento\u201d.<\/p>\n
122. \u00a0En l\u00ednea con lo expuesto, la Corte ha dicho que si no es posible obtener la acreditaci\u00f3n formal o informal, se considera que el medicamento es de aquellos\u00a0que adquieren la connotaci\u00f3n de \u201cno comprobados o en fase experimental, los cuales\u00a0no tienen la aceptaci\u00f3n de la comunidad cient\u00edfica, ni de las entidades encargadas de acreditarlos como alternativas terap\u00e9uticas\u201d.\u00a0Esto indicar\u00eda, entonces, que su efectividad no ha sido determinada con un nivel de certeza aceptable m\u00e9dicamente.<\/p>\n
123. Al respecto, en la sentencia T-418 de 2011 se se\u00f1al\u00f3 que la decisi\u00f3n de si una persona requiere o no un medicamento debe basarse en las\u00a0consideraciones del m\u00e9dico tratante aplicadas al caso concreto.\u00a0Puntualmente, se sostuvo que:<\/p>\n
\u201c[l]a decisi\u00f3n de si una persona requiere o no un medicamento, se funda (\u2026) en las consideraciones de car\u00e1cter m\u00e9dico especializado, pero aplicado al caso concreto, a la individualidad biol\u00f3gica de una determinada persona. No puede considerarse que una persona no \u2018requiere\u2019 un medicamento, a pesar de las consideraciones cient\u00edficas del m\u00e9dico tratante, fundadas en la efectividad constatada y reconocida por la comunidad m\u00e9dica, por ejemplo, por el hecho de que el proceso de aprobaci\u00f3n y autorizaci\u00f3n para comercializar el medicamento en el pa\u00eds no se han cumplido una serie de tr\u00e1mites administrativos\u201d.<\/p>\n
124. Bajo esta premisa, la jurisprudencia se ha referido al\u00a0principio de evidencia cient\u00edfica,\u00a0con el fin de que la decisi\u00f3n sobre el suministro o no de un medicamento, que no cuenta con aprobaci\u00f3n sanitaria para determinada patolog\u00eda, est\u00e9 sujeto\u00a0a la mejor evidencia cient\u00edfica disponible aplicada a cada caso concreto.\u00a0Ahora bien, en la citada sentencia, la Corte estim\u00f3 que el\u00a0\u201cderecho a la salud de una persona envuelve en s\u00ed mismo la garant\u00eda en el acceso a los medicamentos requeridos y ordenados por el m\u00e9dico tratante\u201d. Por ello, aun cuando un medicamento no cuente con la aprobaci\u00f3n del INVIMA para determinada patolog\u00eda, aqu\u00e9l deber\u00e1 ser suministrado, salvo que\u00a0\u201c(i) m\u00e9dicamente sea posible sustituirlo por otro con el mismo principio activo, sin que se vea afectada la salud, la integridad o la vida, y (ii) los otros medicamentos con registro sanitario vigente, cuyo principio activo es el mismo, se encuentran efectivamente disponibles en el mercado nacional\u201d. Sin embargo, en la sentencia T-133 de 2022, la Corte aclar\u00f3 que, en materia de sustituci\u00f3n de medicamentos, \u201cno es el principio activo, sino la capacidad de reacci\u00f3n y efecto sobre el paciente, lo que resulta determinante para el suministro del medicamento respectivo\u201d. (\u00c9nfasis por fuera del texto original).<\/p>\n
125. Por otra parte, como se indic\u00f3 en la sentencia T-302 de 2014, citada en la sentencia T-298 de 2021, para verificar si un medicamento cuenta o no con suficiente evidencia cient\u00edfica respecto de su idoneidad es necesario considerar\u00a0el criterio del m\u00e9dico tratante. De manera que, este profesional es el responsable de determinar\u00a0\u201csi se cuenta o no con la suficiente evidencia cient\u00edfica para proveer un medicamento sin aprobaci\u00f3n por parte de la autoridad sanitaria.\u00a0Es decir que el galeno tratante es quien conoce al paciente y puede establecer,\u00a0prima facie,\u00a0si dicha medicina es id\u00f3nea para tratar la enfermedad que padece\u00a0(\u2026)\u201d.<\/p>\n
127. \u00a0Teniendo en cuenta lo se\u00f1alado, esta corporaci\u00f3n ha establecido la regla aplicable v\u00eda acci\u00f3n de tutela, para el suministro de medicamentos que no cuentan con la aprobaci\u00f3n del INVIMA. En estos t\u00e9rminos, \u201cser\u00e1 procedente el amparo tutelar cuando quiera que se trate de medicamentos que est\u00e1n acreditados en la comunidad cient\u00edfica respecto de su idoneidad para el tratamiento de determinada patolog\u00eda\u201d,\u00a0\u201csiempre que se cumplan los requisitos previstos en la jurisprudencia constitucional para efectos de ordenar el suministro de elementos [excluidos de financiaci\u00f3n con recursos p\u00fablicos de la salud]. Quedan excluidos entonces\u00a0los medicamentos experimentales, frente a los cuales no existe suficiente evidencia cient\u00edfica sobre su calidad, seguridad, eficacia y comodidad\u201d.<\/p>\n
128. En l\u00ednea con lo expuesto, en la sentencia C-313 de 2014, la Corte precis\u00f3 cu\u00e1les son los presupuestos establecidos en la jurisprudencia constitucional para inaplicar las normas que regulan la exclusi\u00f3n de procedimientos y medicamentos del anterior plan obligatorio de salud POS, hoy PBS. As\u00ed desde la sentencia SU-480 de 1997 se fueron decantando tales criterios y, particularmente, en la sentencia T-237 de 2003 se sintetizaron en los siguientes t\u00e9rminos:<\/p>\n
\u201c(\u2026) el juez constitucional, en su calidad de garante de la integridad de dichos derechos (Art. 2\u00ba C.P.), est\u00e1 en la obligaci\u00f3n de inaplicar las normas del sistema y ordenar el suministro del procedimiento o f\u00e1rmaco correspondiente, siempre y cuando concurran las siguientes condiciones:<\/p>\n
a.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Que la ausencia del f\u00e1rmaco o procedimiento m\u00e9dico lleve a la amenaza o vulneraci\u00f3n de los derechos a la vida o la integridad f\u00edsica del paciente, bien sea porque se pone en riesgo su existencia o se ocasione un deterioro del estado de salud que impida que \u00e9sta se desarrolle en condiciones dignas.<\/p>\n
b.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Que no exista dentro del plan obligatorio de salud otro medicamento o tratamiento que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad para garantizar el m\u00ednimo vital del afiliado o beneficiario.<\/p>\n
c.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Que el paciente carezca de los recursos econ\u00f3micos suficientes para sufragar el costo del f\u00e1rmaco o procedimiento y carezca de posibilidad alguna de lograr su suministro\u00a0a trav\u00e9s de planes complementarios de salud, medicina prepagada o programas de atenci\u00f3n suministrados por algunos empleadores.<\/p>\n
d.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Que el medicamento o tratamiento excluido del plan obligatorio haya sido ordenado por el m\u00e9dico tratante del afiliado o beneficiario, profesional que debe estar adscrito a la entidad prestadora de salud a la que se solicita el suministro\u201d.<\/p>\n
129. En relaci\u00f3n con los servicios y tecnolog\u00edas excluidos de financiaci\u00f3n con recursos p\u00fablicos de la salud, la jurisprudencia de esta corporaci\u00f3n ha establecido que dicha restricci\u00f3n est\u00e1 condicionada al cumplimiento de tres requisitos\u00a0, a saber:<\/p>\n
i. (i) \u00a0Que las exclusiones correspondan a alguno de los criterios fijados en el inciso 2\u00ba del art\u00edculo 15, esto es, que se trate de aquellos servicios y tecnolog\u00edas que (a) tienen finalidad cosm\u00e9tica o suntuaria no relacionada con la capacidad funcional o vital; (b) no cuentan con evidencia cient\u00edfica sobre su seguridad y eficacia cl\u00ednica, (c) no cuentan con evidencia cient\u00edfica sobre su efectividad cl\u00ednica; (d) su uso no est\u00e1 autorizado por autoridad competente; (e) se encuentran en fase de experimentaci\u00f3n o (f) deban ser prestados en el exterior.<\/p>\n
Particularmente, en relaci\u00f3n con el criterio (b) no cuentan con evidencia cient\u00edfica sobre su seguridad y eficacia cl\u00ednica, la\u00a0sentencia C-313 de 2014\u00a0estableci\u00f3 que esta disposici\u00f3n debe leerse con dos precisiones:<\/p>\n
–\u00a0La primera indica que \u201c[c]uando un m\u00e9dico tratante considera que cuenta con informaci\u00f3n t\u00e9cnica y cient\u00edfica para usar un medicamento, como se indic\u00f3, su opini\u00f3n s\u00f3lo podr\u00e1 ser controvertida con base en informaci\u00f3n del mismo car\u00e1cter. S\u00f3lo con base en informaci\u00f3n cient\u00edfica aplicada al caso concreto de la persona de que se trate, podr\u00eda una entidad del Sistema de Salud obstaculizar el acceso al medicamento que le orden\u00f3 su m\u00e9dico tratante. Por tanto, los medicamentos que a\u00fan no han sido autorizados por el INVIMA deben ser suministrados cuando una persona los requiera, con base en la mejor evidencia cient\u00edfica disponible (\u2026)\u201d.<\/p>\n
–\u00a0 La segunda se\u00f1ala que\u00a0\u201c(i) toda persona tiene el derecho constitucional a acceder a los servicios que requiera;\u00a0 (ii) el conocimiento cient\u00edfico, aplicado al caso concreto del paciente, son los criterios m\u00ednimos para establecer si un servicio de salud se requiere;\u00a0 (iii) cuando el servicio de salud que se requiera es un medicamento, este deber ser ordenado de acuerdo con su principio activo, salvo casos excepcionales y\u00a0 (iv) los medicamentos que a\u00fan no han sido autorizados por el INVIMA deben ser suministrados cuando se requieran, con base en la mejor evidencia cient\u00edfica disponible\u201d.<\/p>\n
() Que las exclusiones est\u00e9n definidas en una lista adoptada mediante un procedimiento t\u00e9cnico-cient\u00edfico, de car\u00e1cter p\u00fablico, colectivo, participativo y transparente. Adem\u00e1s, la exclusi\u00f3n del servicio y tecnolog\u00eda debe ser plenamente determinada, es decir, no se pueden construir listas gen\u00e9ricas o ambiguas, a fin de evitar que exista un margen de discrecionalidad demasiado amplio a las entidades responsables de la autorizaci\u00f3n y la prestaci\u00f3n o suministro.<\/p>\n
() \u00a0La posibilidad de excepcionar la aplicaci\u00f3n de las exclusiones caso a caso, siempre que operen las reglas jurisprudenciales establecidas al efecto.<\/p>\n
130. En este sentido, y conforme se infiere de lo expuesto, una vez establecido que determinado medicamento se requiere con base en la mejor evidencia cient\u00edfica disponible, a pesar de que no cuente con aprobaci\u00f3n por parte del INVIMA, siempre que el mismo se\u00a0considere por parte del m\u00e9dico tratante como id\u00f3neo y adecuado para el tratamiento de una enfermedad espec\u00edfica,\u00a0debe verificarse el cumplimiento de los requisitos exigidos para que, por v\u00eda de la acci\u00f3n de tutela, sea posible ordenar la entrega de un medicamento o insumo que est\u00e1 excluido de financiaci\u00f3n con recursos p\u00fablicos de la salud.<\/p>\n
(d) \u00a0Componente tecnol\u00f3gico MIPRES.<\/p>\n
131. El MIPRES es una herramienta de prescripci\u00f3n directa\u00a0mediante la que se formulan y autorizan servicios y tecnolog\u00edas en salud\u00a0que no hacen parte del PBS, por lo que no se financian con recursos de la UPC.<\/p>\n
132. Desde la expedici\u00f3n del auto 092A de 2020, la Corte\u00a0ha propendido por lograr la materialidad de la orden que busca la habilitaci\u00f3n del MIPRES, para que prescriba y autorice\u00a0servicios excluidos de financiaci\u00f3n con recursos p\u00fablicos de la salud, cuando los usuarios del sistema afiliados a los reg\u00edmenes contributivo y subsidiado acrediten los requisitos se\u00f1alados en la sentencia C-313 de 2014, para que de forma excepcional y, como consecuencia de las especiales circunstancias de necesidad del paciente, puedan ser otorgados.<\/p>\n
133. Seg\u00fan el MinSalud, la mencionada herramienta tiene como pilares la autonom\u00eda de los profesionales de la salud para la adopci\u00f3n de decisiones sobre el diagn\u00f3stico y tratamiento de los pacientes a su cargo, en el marco de los esquemas de autorregulaci\u00f3n, \u00e9tica, racionalidad, evidencia cient\u00edfica y eliminaci\u00f3n de barreras administrativas que dificulten el acceso oportuno a los servicios y tecnolog\u00edas no financiadas con recursos de la UPC. Para ello, es indispensable el manejo veraz, oportuno, pertinente y transparente de los datos generados en los diferentes niveles y su correcta aplicaci\u00f3n para la toma de decisiones, lo cual se debe realizar con sujeci\u00f3n a las Leyes Estatutarias 1266 de 2008 y 1581 de 2012.<\/p>\n
134. En el auto 1937 de 2023, la Sala de Seguimiento a la sentencia T-760 de 2008 concluy\u00f3 que el Minsalud cre\u00f3 un simulador de lo que podr\u00eda ser la herramienta que prescriba los servicios excluidos de financiaci\u00f3n con recursos p\u00fablicos de la salud, para cumplir con lo ordenado por la Corte; pero que, a la fecha, no se ha puesto en marcha y a\u00fan no se ha logrado la efectividad de la orden emitida por esta corporaci\u00f3n. En efecto, si bien se hab\u00eda implementado una medida conducente, esto es, la estructuraci\u00f3n de la herramienta cuando se cumplan los requisitos fijados en la sentencia C-313 de 2014, todav\u00eda no se han acreditado sus resultados, pues la misma no hab\u00eda entrado en funcionamiento.<\/p>\n
135. A trav\u00e9s de la Resoluci\u00f3n 740 del 30 de abril de 2024, el MinSalud defini\u00f3 los Usos no Incluidos en el Registro Sanitario – UNIRS, como el uso o prescripci\u00f3n excepcional de medicamentos que requieren ser empleados en indicaciones, v\u00edas de administraci\u00f3n, dosis o grupos de pacientes diferentes a los consignados en el registro sanitario otorgado por el INVIMA.<\/p>\n
136. De otro lado, en relaci\u00f3n con las denominadas \u201cJuntas de Profesionales de la Salud\u201d, el art\u00edculo 17 de la resoluci\u00f3n en cita, consagra que las IPS habilitadas deber\u00e1n conformar una de tales juntas, que ser\u00e1 la encargada de analizar y aprobar, atendiendo a criterios m\u00e9dicos, t\u00e9cnicos y de pertinencia, la prescripci\u00f3n mediante el MIPRES de servicios complementarios, productos para soporte nutricional prescritos u ordenados en el servicio de atenci\u00f3n ambulatorio, medicamentos de la lista UNIRS, de que tratan los art\u00edculos 38 y 39 de la resoluci\u00f3n.<\/p>\n
137. A su turno, los art\u00edculos 38 y 39 disponen lo siguiente:<\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 38. Nominaci\u00f3n, evaluaci\u00f3n y aprobaci\u00f3n de usos no incluidos en el registro sanitario. El Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social por iniciativa propia o a solicitud de las sociedades cient\u00edficas, reportar\u00e1 al INVIMA los usos no incluidos en los registros sanitarios de los medicamentos que considere necesarios para salvaguardar la vida y salud de los pacientes, adjuntando la evidencia cient\u00edfica que soporte la eficacia o efectividad y seguridad del uso no incluido en el registro, seg\u00fan lo disponen los Decretos 677 de 1995 y 1782 de 2014, seg\u00fan sea el caso, o las normas que los modifiquen o sustituyan.<\/p>\n
El INVIMA realizar\u00e1 la evaluaci\u00f3n de seguridad y eficacia o efectividad, mediante evaluaci\u00f3n farmacol\u00f3gica, para el uso no incluido en el registro sanitario. Si este encuentra que el uso es seguro y eficaz o efectivo, iniciar\u00e1 un proceso de revisi\u00f3n de oficio al registro sanitario de medicamentos con el mismo principio activo, en los t\u00e9rminos previstos en el art\u00edculo 101 del Decreto 677 de 1995 y dem\u00e1s normas aplicables, con el fin de incluir el nuevo uso en el registro sanitario y de esta manera poder financiarlo con recursos p\u00fablicos.<\/p>\n
Si una vez culminado el proceso de revisi\u00f3n de oficio, alg\u00fan titular no est\u00e1 de acuerdo con la inclusi\u00f3n del uso en su registro sanitario, este Ministerio podr\u00e1 solicitar la modificaci\u00f3n del registro sanitario con base en la facultad asignada en el \u00faltimo inciso del art\u00edculo 72 de la Ley 1753 de 2015. En tal caso, el INVIMA incluir\u00e1 el uso en el registro sanitario y, en consecuencia, los titulares asumir\u00e1n las responsabilidades t\u00e9cnicas y legales derivadas de la inclusi\u00f3n del nuevo uso en el registro sanitario.<\/p>\n
Art\u00edculo 39. Listado UNIRS. El listado oficial de medicamentos con usos no incluidos en el registro sanitario estar\u00e1 compuesto por usos que, habiendo cumplido el procedimiento establecido en el art\u00edculo anterior, no cuentan con evidencia cient\u00edfica suficiente para dar certeza sobre su eficacia o efectividad, pero constituyen la \u00fanica alternativa terap\u00e9utica disponible para los pacientes, seg\u00fan lo determine el INVIMA luego de culminada la evaluaci\u00f3n farmacol\u00f3gica del uso. El uso ser\u00e1 evaluado peri\u00f3dicamente por esa instituci\u00f3n a la luz de la nueva evidencia que pueda surgir de acuerdo con los procedimientos definidos para este fin, de manera que pueda tomarse una decisi\u00f3n de fondo sobre su eficacia o efectividad y determinar si se incluye o no en el registro sanitario.<\/p>\n
La prescripci\u00f3n de estos medicamentos debe cumplir con lo establecido en los art\u00edculos 2.5.3.10.15 y 2.5.3.10.16 del Decreto 780 de 2016 o la norma que los modifique o sustituya. Los profesionales de la salud prescribir\u00e1n conforme con los criterios se\u00f1alados en este acto administrativo y pasar\u00e1 a aprobaci\u00f3n de la Junta de Profesionales de la Salud, sin perjuicio del cumplimiento de lo dispuesto en el Cap\u00edtulo II del T\u00edtulo II de la presente resoluci\u00f3n. Adicionalmente, en la historia cl\u00ednica del paciente deber\u00e1 reposar copia del consentimiento informado firmado por el profesional de la salud que prescribi\u00f3 y el paciente o su representante.<\/p>\n
Par\u00e1grafo 1. La responsabilidad de los posibles desenlaces y complicaciones que se presenten por el uso de estos medicamentos ser\u00e1 responsabilidad del m\u00e9dico tratante y de manera solidaria de la IPS en la que funcione la Junta de Profesionales de la Salud, que apruebe dicha prescripci\u00f3n.<\/p>\n
Par\u00e1grafo 2. Los usos no incluidos en el registro sanitario -UNIRS-, registrados en MIPRES a la fecha de expedici\u00f3n de la presente resoluci\u00f3n, seguir\u00e1n disponibles para su prescripci\u00f3n. El INVIMA establecer\u00e1 el procedimiento para efectuar las revisiones a tales usos, el cual deber\u00e1 incluir los tiempos y el orden en el que se realizar\u00e1n\u201d.<\/p>\n
138. Lo anterior significa que, en un primer momento, por iniciativa propia o a solicitud de las sociedades cient\u00edficas, el MinSalud reportar\u00e1 al INVIMA los usos no incluidos en los registros sanitarios de los medicamentos que considere necesarios para salvaguardar la vida y salud de los pacientes. En un segundo momento, corresponder\u00e1 al INVIMA realizar una serie de actuaciones tendientes a evaluar la seguridad y eficacia o efectividad, mediante evaluaci\u00f3n farmacol\u00f3gica, para el uso no incluido en el registro sanitario, con la finalidad de incluir la nueva alternativa m\u00e9dica en el registro sanitario y de esta manera poder financiarlo con recursos p\u00fablicos. Con todo, si una vez culminado el proceso de revisi\u00f3n de oficio, alg\u00fan titular no est\u00e1 de acuerdo con la inclusi\u00f3n del uso en el registro sanitario, el Ministerio podr\u00e1 solicitar su modificaci\u00f3n con base en la facultad asignada en el \u00faltimo inciso del art\u00edculo 72 de la Ley 1753 de 2015. En tal caso, el INVIMA incluir\u00e1 el uso en el registro sanitario y, en consecuencia, los titulares asumir\u00e1n las responsabilidades t\u00e9cnicas y legales derivadas de la inclusi\u00f3n del nuevo uso en el registro sanitario.<\/p>\n
() Tratamiento integral y exoneraci\u00f3n de copagos y cuotas moderadoras. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia.<\/p>\n
a. (a) \u00a0Procedencia para ordenar el tratamiento integral.<\/p>\n
140. La Corte ha sido enf\u00e1tica en se\u00f1alar que, con miras a preservar y garantizar el estado de salud de un menor de edad, el juez constitucional debe cerciorarse que el sistema de salud cubra todos aquellos tratamientos y procedimientos necesarios para la\u00a0rehabilitaci\u00f3n y mejor\u00eda de su condici\u00f3n m\u00e9dica, es decir, de todas aquellas prestaciones que incidan en el tratamiento cl\u00ednico de una determinada patolog\u00eda.<\/p>\n
141. \u00a0De esta manera, la jurisprudencia ha sido clara en se\u00f1alar que \u201cel derecho a la salud implica, no solo su reconocimiento sino la prestaci\u00f3n continua, permanente, y sin interrupciones de los\u00a0servicios m\u00e9dicos\u00a0y de\u00a0recuperaci\u00f3n en salud\u201d,\u00a0y \u201clas entidades p\u00fablicas y privadas que prestan el\u00a0servicio p\u00fablico de salud\u00a0no pueden abstenerse leg\u00edtimamente de su obligaci\u00f3n constitucional y legal de procurar la\u00a0conservaci\u00f3n, recuperaci\u00f3n y mejoramiento del estado de\u00a0[salud de]\u00a0sus usuarios, as\u00ed como tampoco del suministro contin\u00fao y permanente de los tratamientos\u00a0m\u00e9dicos\u00a0ya iniciados\u201d, nociones generales que concuerdan con lo establecido en el art\u00edculo 2\u00ba de la Ley Estatutaria de Salud. \u00a0<\/p>\n
142. Cabe recordar que, la expedici\u00f3n de la resoluci\u00f3n que actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, no tiene por objeto definir expresamente los servicios y tecnolog\u00edas que hacen parte del Plan de Beneficios, sino aquellos que ser\u00e1n financiados con el mecanismo de protecci\u00f3n colectiva del derecho, esto es, la UPC, mientras que los servicios y tecnolog\u00edas que no se encuentren all\u00ed contenidos ser\u00e1n financiados con el mecanismo de protecci\u00f3n individual, esto es, actualmente el sistema de techos\u00a0y en parte el sistema de recobros. Por ello, no puede entenderse que los servicios y tecnolog\u00edas que no se encuentran financiados con el mecanismo de protecci\u00f3n colectiva \u2013UPC\u2013 no hacen parte del Plan de Beneficios, en tanto ello s\u00f3lo puede predicarse de las tecnolog\u00edas expresamente excluidas, de conformidad con lo previsto en el citado art\u00edculo 15 de la Ley 1751 de 2015.<\/p>\n
143. Seg\u00fan lo ha previsto la Ley Estatutaria en Salud, el Estado deber\u00e1 implementar medidas concretas y espec\u00edficas para garantizar la atenci\u00f3n integral a NNA. Los servicios y tecnolog\u00edas\u00a0en salud\u00a0deber\u00e1n ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, y no podr\u00e1 fragmentarse la responsabilidad en la prestaci\u00f3n de un servicio de salud en desmedro del usuario. En caso de existir duda sobre el alcance de un servicio\u00a0cubierto por el Estado, se entender\u00e1 que este comprende todos los elementos esenciales para lograr su\u00a0objetivo m\u00e9dico.<\/p>\n
144. De esta manera, la jurisprudencia ha explicado que la integralidad en el servicio implica que los agentes del sistema practiquen y entreguen en su debida oportunidad los procedimientos e insumos prescritos. As\u00ed las cosas, la diligencia debe determinarse en funci\u00f3n de lo que el m\u00e9dico tratante estime pertinente para atender el diagn\u00f3stico del paciente. Por esto, el tratamiento integral depende de (i) que existan las prescripciones emitidas por el m\u00e9dico, el diagn\u00f3stico del paciente y los servicios requeridos para su atenci\u00f3n; (ii) que la EPS act\u00fae con negligencia en la prestaci\u00f3n del servicio, procediendo en forma dilatoria; y que, (iii) con esto, debe haber puesto en riesgo al paciente, prolongando sus padecimientos.<\/p>\n
145. En la sentencia C-513 de 2020, la Corte diferenci\u00f3 el principio de integralidad del sistema de salud de la figura del tratamiento integral. Este \u00faltimo supone la atenci\u00f3n \u201cinterrumpida, completa, diligente, oportuna y con calidad\u201d del usuario. La Corte indic\u00f3 que \u201c[s]ustentado\u00a0en los principios de integralidad y continuidad, la concesi\u00f3n del tratamiento integral implica que el servicio de salud englobe de manera permanente la totalidad de los componentes que el m\u00e9dico tratante dictamine necesarios ya sea para el pleno restablecimiento de la salud o para mitigar las dolencias que impidan mejorar las condiciones de vida de la persona\u201d.<\/p>\n
146. Como puede verse, el principio de integralidad es un mandato que irradia toda la actuaci\u00f3n de las entidades prestadoras de servicios de salud dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Por su parte, el tratamiento integral es una orden que puede proferir el juez constitucional ante la negligencia de estas entidades para asegurar la atenci\u00f3n en salud a personas que requieren una protecci\u00f3n reforzada, siempre que exista una reiterada negligencia por parte de las EPS.<\/p>\n
147. En este sentido, se ha procedido a ordenar el tratamiento integral, (i) cuando las EPS han impuesto trabas administrativas para acceder a lo prescrito, siendo necesario su reconocimiento a fin de asegurar la prestaci\u00f3n continua y permanente del servicio, y con ello precaver la interposici\u00f3n de una acci\u00f3n de tutela por cada servicio o medicamento que se ordene en adelante; mientras que, no se ha accedido a su otorgamiento, (ii) cuando no existe evidencia de medicamentos o tratamientos pendientes de ser tramitados, o cuando no se presenta una negaci\u00f3n en el acceso a los servicios requeridos.<\/p>\n
(b) Exoneraci\u00f3n de copagos y cuotas moderadoras.<\/p>\n
148. El art\u00edculo 187 de la Ley 100 de 1993 estableci\u00f3 los pagos moderadores, que tienen por objeto racionalizar y sostener el uso del sistema de salud. Los mismos deben estipularse de conformidad con la situaci\u00f3n socioecon\u00f3mica de los usuarios del sistema y no pueden convertirse en barreras de acceso al servicio de salud.\u00a0<\/p>\n
149. El Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud define el r\u00e9gimen de pagos compartidos dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se\u00f1ala la diferencia entre las\u00a0cuotas moderadoras\u00a0y los\u00a0copagos. Las primeras se aplican a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios para regular la utilizaci\u00f3n del servicio y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripci\u00f3n en los programas de atenci\u00f3n integral desarrollados por las EPS. Por su parte, los segundos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y que tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. Estos \u00faltimos se aplican \u00fanica y exclusivamente a los afiliados beneficiarios del r\u00e9gimen contributivo. En el mencionado acuerdo se regulan los montos que se deben cancelar por concepto de cuotas moderadoras y copagos, tanto en el r\u00e9gimen contributivo como en el subsidiado.<\/p>\n
150. En el art\u00edculo 6 del Acuerdo en cita, se determina que se exonera de cuotas moderadoras a los usuarios que se sometan \u201ca las prescripciones regulares de un programa especial de atenci\u00f3n integral para patolog\u00edas espec\u00edficas\u201d. A su vez, el art\u00edculo 7\u00a0establece que se except\u00faan del sistema de copagos, entre otras, las enfermedades catastr\u00f3ficas y de alto costo. Las resoluciones que actualizan los servicios y tecnolog\u00edas de salud sufragados con cargo a la UPC usualmente incluyen un listado de enfermedades de alto costo, no obstante, este tribunal ha reconocido que tales enumeraciones no son taxativas, dado que se encuentran en constante actualizaci\u00f3n.<\/p>\n
151. En adici\u00f3n al Acuerdo 260 de 2004, se han adoptado diversas normas que exoneran del pago de cuotas moderadoras y copagos a determinadas personas o a determinados servicios. A continuaci\u00f3n, se incluye un cuadro con algunas de estas exoneraciones junto con su fuente normativa:<\/p>\n
Servicio o persona exenta \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Fuente normativa<\/p>\n
(a) La poblaci\u00f3n menor de 18 a\u00f1os a quien se le haya confirmado, a trav\u00e9s de los estudios pertinentes, el diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer en cualquiera de sus etapas, tipos o modalidades, certificado por el Onco-Hemat\u00f3logo Pedi\u00e1trico, debidamente acreditado para el ejercicio de su profesi\u00f3n, de acuerdo con la normatividad vigente.<\/p>\n
(b) La poblaci\u00f3n menor de 18 a\u00f1os con diagn\u00f3stico confirmado y certificado por el Onco-Hemat\u00f3logo Pedi\u00e1trico de Aplasias Medulares y S\u00edndromes de Falla Medular, Des\u00f3rdenes Hemorr\u00e1gicos Hereditarios, Enfermedades Hematol\u00f3gicas Cong\u00e9nitas, Histiocitosis y Des\u00f3rdenes Histiocitarios.<\/p>\n
(c) La poblaci\u00f3n menor de 18 a\u00f1os, cuando el m\u00e9dico general o cualquier especialista de la medicina, tenga sospecha de c\u00e1ncer o de las enfermedades enunciadas en el literal anterior y se requieran ex\u00e1menes y procedimientos especializados, hasta tanto el diagn\u00f3stico no se descarte. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ley 1388 de 2010, art\u00edculo 4.<\/p>\n
() Soluci\u00f3n del caso concreto.<\/p>\n
152. A partir de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisi\u00f3n resolver\u00e1 el problema jur\u00eddico planteado, teniendo en cuenta los hechos probados durante el tr\u00e1mite y de cara a la jurisprudencia y fundamentos ya establecidos.<\/p>\n
153. En el caso sub examine, se tiene que Helena, en representaci\u00f3n de su hijo menor de edad Alejandro, present\u00f3 acci\u00f3n de tutela en contra de la EPS Compensar, por la presunta vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales de este \u00faltimo a la vida digna y a la salud, en un contexto en el que se ve afectada la continuidad en la prestaci\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos a su favor, por causa de la negativa a la autorizaci\u00f3n y suministro del medicamento \u201cImatinib 400 mg c\u00e1psula\u201d, el cual fue prescrito por sus m\u00e9dicos tratantes, como monoterapia para el tratamiento de la enfermedad \u201ctumor maligno del cerebelo\u201d. Cabe aclarar que el Ministerio de Salud y Protecci\u00f3n Social fue vinculado a este proceso, en esencia, por tener a su cargo el manejo de la plataforma MIPRES, herramienta de prescripci\u00f3n directa\u00a0mediante la que se formulan y autorizan servicios y tecnolog\u00edas en salud\u00a0que no hacen parte del PBS, por lo que no se financian con recursos de la UPC.<\/p>\n
154. Como se manifest\u00f3 con anterioridad, con ocasi\u00f3n de la medida provisional concedida el 23 de agosto de 2023 por el juez de tutela de instancia, se materializ\u00f3 la entrega de 30 c\u00e1psulas del referido medicamento, con lo cual se inici\u00f3 la monoterapia ordenada por la junta m\u00e9dica multidisciplinaria oncol\u00f3gica que, desde el 03 de marzo de 2023, consider\u00f3 que la ingesta de Imatinib es el tratamiento id\u00f3neo para el manejo de la patolog\u00eda padecida por el menor Alejandro.<\/p>\n
155. Ahora bien, seg\u00fan la informaci\u00f3n remitida a la Sala en sede de revisi\u00f3n por parte de la progenitora del ni\u00f1o, se advierte que, una vez suministradas las 30 primeras dosis al paciente, las consideraciones cient\u00edficas de los m\u00e9dicos tratantes de Alejandro persistieron en afirmar que el manejo con Imatinib era el adecuado para contrarrestar la enfermedad por \u00e9l padecida. Sin embargo, dada la negativa de las accionadas en autorizar el suministro de la medicina, en raz\u00f3n a la ausencia de registro sanitario por parte del INVIMA para la patolog\u00eda descrita (tumor maligno del cerebelo), la familia del ni\u00f1o se ha visto compelida a tener que comprar el medicamento a partir de la ayuda econ\u00f3mica de familiares y amigos, para garantizar el acceso a su dosis diaria, desde agosto de 2023.<\/p>\n
157. En primer lugar, como se mencion\u00f3 en la parte motiva de esta providencia, cabe el amparo tutelar para obtener el suministro de medicamentos sin registro del INVIMA para determinada patolog\u00eda, (i) cuando quiera que se trate de f\u00e1rmacos que est\u00e1n acreditados en la comunidad cient\u00edfica respecto de su idoneidad para el tratamiento de una determinada patolog\u00eda; (ii) el mismo tenga o pueda tener un efecto o reacci\u00f3n favorable en el paciente, sin que sea posible sustituirlo por alg\u00fan otro; y (iii) siempre que se cumplan los requisitos previstos en la jurisprudencia constitucional para efectos de ordenar el suministro de elementos excluidos de financiaci\u00f3n con los recursos p\u00fablicos de la salud.<\/p>\n
158. As\u00ed las cosas, en el presente asunto, se cumple con dichos requisitos, como pasa a verificarse. Primero, existe una validaci\u00f3n informal del Imatinib, como v\u00eda para acceder al suministro del medicamento. Para el caso concreto, los profesionales de la medicina que han evaluado y seguido la patolog\u00eda de Alejandro ordenaron la ingesta del \u201cImatinib 400 mg c\u00e1psula\u201d, como monoterapia necesaria para tratar el diagn\u00f3stico de \u201ctumor maligno del cerebelo\u201d que padece, con la particularidad de que el uso que se reclama del citado medicamento no est\u00e1 incluido entre las indicaciones farmacol\u00f3gicas aprobadas por el INVIMA, seg\u00fan se demostr\u00f3 con anterioridad en esta providencia. Sin embargo, a juicio de los m\u00e9dicos tratantes y con sustento en la evidencia cient\u00edfica, su suministro se constituye en una alternativa imprescindible para el alivio y control de la mencionada enfermedad, por lo que su otorgamiento se sujeta al fen\u00f3meno identificado como \u201csegundo uso\u201d o \u201cuso fuera de la indicaci\u00f3n\u201d.<\/p>\n
159. As\u00ed las cosas, en relaci\u00f3n con este segundo uso prescrito por los m\u00e9dicos tratantes, la Sala concluye que existe suficiente evidencia cient\u00edfica para respaldar su utilizaci\u00f3n, por fuera de las indicaciones iniciales del INVIMA. En efecto, a esta Sala de Revisi\u00f3n no le asiste duda de que (i) el tratamiento ordenado por la junta m\u00e9dica multidisciplinaria oncol\u00f3gica conformada por doce (12) profesionales de la salud cumple con los presupuestos establecidos en la jurisprudencia para sostener que se trata del criterio m\u00e9dico y cient\u00edfico, ya que son los m\u00e9dicos tratantes los responsables de determinar\u00a0si se cuenta o no con la suficiente evidencia (te\u00f3rica y emp\u00edrica) para proveer un medicamento, sin aprobaci\u00f3n por parte de la autoridad sanitaria, en ejercicio de la lex artis.\u00a0Es decir, que son ellos, como galenos tratantes, quienes conocen al paciente y pueden establecer,\u00a0prima facie,\u00a0si dicha medicina es id\u00f3nea para tratar la enfermedad que padece, pues como lo ha indicado la Corte, la falta de aprobaci\u00f3n sanitaria para determinada patolog\u00eda no puede ser tenida como el criterio \u00fanico y excluyente sobre la idoneidad de un medicamento.<\/p>\n
160. De igual forma, (ii) seg\u00fan el Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda, IPS que presta servicios de salud al ni\u00f1o, para el caso de cordoma, un tipo raro de c\u00e1ncer \u00f3seo que ocurre en la columna vertebral y en la base de cr\u00e1neo, el uso de imatinib ha sido explorado principalmente en estudios de investigaci\u00f3n y ensayos cl\u00ednicos. La evidencia sugiere que dicho f\u00e1rmaco puede ser \u00fatil para su tratamiento, debido a la expresi\u00f3n de ciertos receptores de tirosina quinasa como el PDGFR-B (receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas beta), que est\u00e1n implicados en la patog\u00e9nesis de esta enfermedad.<\/p>\n
161. La citada IPS explic\u00f3 que el imatinib act\u00faa inhibiendo esos receptores, lo que podr\u00eda ayudar a controlar el crecimiento del tumor que padece el menor. Adem\u00e1s, precis\u00f3 que el tratamiento espec\u00edfico en el caso de Alejandro no puede ser la cirug\u00eda por el riesgo quir\u00fargico, por lo cual \u201cqueda como \u00faltimo recurso el uso de este medicamento\u201d. En suma, explic\u00f3 que uno de los \u00faltimos estudios realizados en un grupo de ni\u00f1os con esta patolog\u00eda mostr\u00f3 que manten\u00eda la enfermedad estable en un 70% de los casos.<\/p>\n
162. Por otra parte, de conformidad con lo se\u00f1alado por (iii) el Ministerio de Salud en la Resoluci\u00f3n No. 2475 del 14 de junio de 2016, por medio de la cual se declar\u00f3 la existencia de razones de inter\u00e9s p\u00fablico frente al medicamento Imatinib, se estableci\u00f3 que dicho producto, indicado para la Leucemia Mieloide Cr\u00f3nica y otros tipos de c\u00e1ncer, es considerado por la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) como un medicamento esencial, de acuerdo con el listado oficial de medicamentos esenciales. A lo cual se sum\u00f3, que la doctora Marie-Paule Kieny, Asistente de la Directora General de la OMS para los Sistemas de Salud e Innovaci\u00f3n, remiti\u00f3 una carta al citado Ministerio, con fecha del 25 de mayo de 2016, en la que manifest\u00f3 que el Comit\u00e9 de Expertos para la Selecci\u00f3n y Uso de Medicamentos Esenciales decidi\u00f3, en el a\u00f1o 2015, incluir al imatinib dentro de dicha lista, advirtiendo que su precio, al parecer, es la principal barrera para su acceso.<\/p>\n
163. Por lo dem\u00e1s, (iv) ser\u00eda impreciso para este caso afirmar que se est\u00e1 ante un medicamento en etapa experimental, pues si bien el Imatinib no cuenta con registro sanitario del INVIMA para su uso en la patolog\u00eda que padece el menor Alejandro, dicho f\u00e1rmaco si cuenta con numerosos registros sanitarios para su empleo en otros tipos de c\u00e1ncer y tumores, en donde se encuentra incluido en la Resoluci\u00f3n No. 2366 del 29 de diciembre de 2023, sobre los servicios que se financian con la UPC, lo cual da cuenta del amplio estudio cient\u00edfico que ha tenido dicha medicina y el conocimiento de los efectos que puede causar por su suministro.<\/p>\n
164. A lo anterior se agrega, como se menciona en la jurisprudencia reiterada de la Corte, que un medicamento no puede ser considerado en fase experimental cuando se conozcan sus efectos secundarios y se emplee frecuentemente por los m\u00e9dicos, a pesar de ser novedoso.\u00a0En este orden de ideas, de cara a los profesionales tratantes del menor, son ellos los que conocen la evoluci\u00f3n y la situaci\u00f3n de salud de Alejandro, y los que pueden establecer si el f\u00e1rmaco \u201cImatinib 400 mg c\u00e1psula\u201d es id\u00f3neo para tratar su enfermedad. De esta manera,\u00a0para la Sala, no cabe duda de que el criterio cient\u00edfico de los doce (12) profesionales de la salud que integran la junta m\u00e9dica multidisciplinaria cuenta con la suficiente experticia para determinar la mejor evidencia en el tratamiento del menor, m\u00e1s a\u00fan cuando su l\u00ednea de acci\u00f3n cuenta con respaldo en el Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda y en la aproximaci\u00f3n general que sobre la materia ha realizado la OMS y el MinSalud.<\/p>\n
165. Segundo. El suministro de Imatinib 400 mg c\u00e1psula ha demostrado control y mejor\u00eda de la enfermedad padecida por Alejandro, a ra\u00edz de la monoterapia dispuesta con dicho f\u00e1rmaco. De las pruebas recaudadas en sede de revisi\u00f3n, se observa que se ha presentado una evoluci\u00f3n y mejor\u00eda en el estado de salud del menor Alejandro ante el suministro de monoterapia con Imatinib 400 mg. En efecto, la Sala constat\u00f3 que al ni\u00f1o se le ha proporcionado este medicamento \u2013por esfuerzos propios de su familia\u2013 de forma ininterrumpida, desde el mes de agosto de 2023 hasta la fecha. A partir de ello, seg\u00fan se\u00f1al\u00f3 la progenitora del menor y pudo visualizarse en la historia cl\u00ednica actualizada, Alejandro est\u00e1 estable \u201ccon adecuado proceso de rehabilitaci\u00f3n\u201d, el \u201ccerebro muestra adecuado control de lesi\u00f3n tumoral, no crecimiento\u201d y, adem\u00e1s, ha logrado llevar con cierta normalidad sus actividades diarias.<\/p>\n
166. En este sentido, esta Sala de Revisi\u00f3n advierte la necesidad de suministrar el medicamento al paciente como \u00fanica alternativa para el manejo de su patolog\u00eda, pues ha demostrado su eficacia respecto del control al crecimiento del tumor y tiene un porcentaje de efectividad mayor al 70%, en casos relacionados. Ello fortalece el criterio m\u00e9dico y cient\u00edfico ya se\u00f1alado. Por otra parte, si bien el tumor maligno del cerebelo que padece Alejandro no est\u00e1 incluido en el \u201c[L]istado UNIRS (22-03-2024)\u201d publicado por el MinSalud para el a\u00f1o 2024, como uno de los 10 nuevos usos \u00a0para el \u201cImatinib 400 mg\u201d, dicha circunstancia no puede convertirse en una barrera administrativa para la materializaci\u00f3n de los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna del ni\u00f1o afectado, pues \u2013como previamente se advirti\u00f3\u2013 la junta m\u00e9dica multidisciplinaria oncol\u00f3gica que ha evaluado en varias oportunidades el estado de salud de Alejandro, con base en evidencia cient\u00edfica, determin\u00f3 que el manejo de la enfermedad con Imatinib es la \u00fanica terapia que actualmente se torna procedente para lograr la estabilidad del padecimiento del menor.<\/p>\n
167. En segundo lugar, en el caso bajo examen, se cumplen con los requisitos previstos en la jurisprudencia constitucional para efectos de ordenar el suministro de elementos excluidos de financiaci\u00f3n con recursos p\u00fablicos de la salud. Una vez establecido que el Imatinib 400 mg c\u00e1psula se requiere con base en la mejor evidencia cient\u00edfica disponible, m\u00e1s all\u00e1 de que su uso no est\u00e9 autorizado por el INVIMA para el tratamiento que padece el menor Alejandro,\u00a0debe verificarse el cumplimiento de los requisitos exigidos para que, por v\u00eda de la acci\u00f3n de tutela, sea posible ordenar la entrega de un medicamento o insumo que est\u00e1 excluido de financiaci\u00f3n con los recursos p\u00fablicos de la salud. Para el efecto, se tiene que:<\/p>\n
i. (i) \u00a0De los pronunciamientos realizados por los m\u00e9dicos tratantes, se infiere que la ausencia de dicho f\u00e1rmaco conduce a la amenaza o vulneraci\u00f3n de los derechos a la vida digna y a la salud del citado menor, toda vez que, al ser la \u00fanica alternativa id\u00f3nea y disponible para el manejo de su enfermedad, ante la imposibilidad actual de recurrir al tratamiento quir\u00fargico, la ausencia de la ingesta de dicho medicamento con la periodicidad diaria que se requiere, m\u00e1s all\u00e1 de poner en riesgo la existencia misma del menor, puede ocasionar un deterioro grave de su estado de salud hacia el futuro, comprometiendo su desarrollo en condiciones dignas.<\/p>\n
() Seg\u00fan lo expuesto por los m\u00e9dicos tratantes y por la comunidad cient\u00edfica, no existe en el plan de beneficios en salud otro medicamento o tratamiento que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad para garantizar el derecho a la salud del paciente. Al respecto, en la Resoluci\u00f3n No. 2475 del 14 de junio de 2016, se precis\u00f3 que, \u201cen relaci\u00f3n con la existencia de sustitutos terap\u00e9uticos con principios activos diferentes (dasatinib y nilotinib), es importante resaltar que, de acuerdo con la prueba denominada \u2018B\u00fasqueda sistem\u00e1tica de gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica que eval\u00faan uso de imatinib en diferentes indicaciones\u2019 no hay consenso sobre que dichos medicamentos sean sustitutos perfectos del imatinib, pues se consideran tratamientos de segunda l\u00ednea, mientras que el imatinib es de primera l\u00ednea\u201d.<\/p>\n
En l\u00ednea con lo dicho, en la sentencia T-381 de 2016, la Corte precis\u00f3 que \u201cel paciente tiene derecho a conocer el medicamento que le suministran y sus efectos, a que este le sea suministrado en la misma presentaci\u00f3n durante el tratamiento porque los medicamentos utilizados para tratar enfermedades catastr\u00f3ficas suelen tener efectos secundarios fuertes, como en el caso de\u00a0imatinib, por lo cual, una vez el paciente se ha adaptado al tratamiento, tiene derecho a que no se lo modifique sin autorizaci\u00f3n de su m\u00e9dico\u201d.<\/p>\n
() Respecto de la capacidad econ\u00f3mica de la parte accionante para sufragar el costo del f\u00e1rmaco, se advierte que la se\u00f1ora Helena en el pronunciamiento que realiz\u00f3 en sede de tutela, expuso que \u201c[e]n vista de la negativa de la EPS a suministrar el medicamento [ha] recurrido a pedir ayuda econ\u00f3mica a familiares y amigos para garantizar que [su] hijo tome su dosis diaria durante todos estos meses\u201d. Lo anterior, da cuenta de la imposibilidad de sufragar el costo de Imatinib por parte del paciente, aspecto que no fue controvertido por la EPS Compensar y respecto de lo cual tampoco existe alguna prueba que demuestre lo contrario.<\/p>\n
Al respecto, es relevante poner de presente que, seg\u00fan la Resoluci\u00f3n No. 2475 del 14 de junio de 2016, \u201cla doctora Marie-Paule Kieny, Asistente de la Directora General de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) para los Sistemas de Salud e Innovaci\u00f3n, remiti\u00f3 una carta (\u2026) [al] Ministerio con fecha de 25 de mayo de 2016 con la cual manifiesta que \u2018El Comit\u00e9 de Expertos para la Selecci\u00f3n y Uso de Medicamentos Esenciales de la OMS decidi\u00f3 en el a\u00f1o 2015, incluir al imatinib dentro de la Lista de Medicamentos Esenciales\u2019 y que en el reporte emitido por dicho comit\u00e9 en el a\u00f1o 2015 se anot\u00f3 que los precios (\u2026) son las principales barreras para el acceso a estos medicamentos\u201d.<\/p>\n
() Finalmente, se advierte que el medicamento excluido del plan obligatorio fue ordenado por los m\u00e9dicos tratantes de Alejandro, profesionales adscritos a la entidad prestadora de salud a la que se solicita el suministro, comoquiera que fue prescrito por junta m\u00e9dica multidisciplinaria del Instituto Nacional de Cancerolog\u00eda, IPS que presta los servicios de salud al ni\u00f1o y cuyos profesionales est\u00e1n debidamente adscritos a la EPS accionada.<\/p>\n
168. Por consiguiente, en el caso particular de Alejandro, se constata que est\u00e1n acreditados (i) los requisitos para obtener el suministro de medicamentos que no cuentan con aprobaci\u00f3n del INVIMA, cuando se requieren con base en la evidencia cient\u00edfica disponible, y tambi\u00e9n se verifica la observancia de los supuestos previstos (ii) para obtener la cobertura de servicios y tecnolog\u00edas excluidas de financiaci\u00f3n con los recursos p\u00fablicos de la salud, por lo que es procedente ordenar el suministro del medicamento Imatinib 400 mg c\u00e1psula, a lo cual se proceder\u00e1 en la parte resolutiva de esta providencia, en aras de proteger los derechos a la vida digna y a la salud del menor en favor de quien se promueve el amparo.<\/p>\n
169. Por lo dem\u00e1s, cabe aclarar que ni la EPS Compensar ni el MinSalud expusieron informaci\u00f3n t\u00e9cnica y cient\u00edfica que desvirtuara el suministro del medicamento como monoterapia para contrarrestar la enfermedad que padece el ni\u00f1o. En contraste, las entidades se limitaron a precisar los dem\u00e1s usos para los cuales se cuenta con aprobaci\u00f3n del INVIMA, absteniendo de justificar de forma particular el por qu\u00e9 el medicamento no deber\u00eda ser suministrado al paciente con base en la evidencia cient\u00edfica disponible. Por lo anterior, la orden de protecci\u00f3n que se adoptar\u00e1 en este caso incluir\u00e1 tanto a la EPS Compensar, como al MinSalud, advirtiendo que este \u00faltimo debe autorizar los servicios no incluidos en el PBS.<\/p>\n
171. Sobre la posibilidad de conceder el tratamiento integral. En relaci\u00f3n con el reconocimiento de esta pretensi\u00f3n para el manejo de la enfermedad que padece Alejandro, la Sala encuentra que, en el caso particular, es menester dar aplicaci\u00f3n a los lineamientos jurisprudenciales decantados por esta corporaci\u00f3n en la materia.<\/p>\n
172. As\u00ed las cosas, como previamente se expuso en las consideraciones generales de esta providencia, es necesario (i) que existan las prescripciones emitidas por el m\u00e9dico, el diagn\u00f3stico del paciente y los servicios requeridos para su atenci\u00f3n; (ii) que la EPS act\u00fae con negligencia en la prestaci\u00f3n del servicio, procediendo en forma dilatoria; y que, (iii) con esto, debe haber puesto en riesgo al paciente, prolongando sus padecimientos.<\/p>\n
173. En cuanto al primer requisito, como se advirti\u00f3 con anterioridad, existe la prescripci\u00f3n m\u00e9dica que dispone la ingesta del Imatinib 400 mg c\u00e1psula, en una dosis diaria, mientras no se adopta otro tratamiento distinto. Respecto del segundo requisito, esto es, la negligencia de la EPS Compensar en el cumplimiento de sus deberes, se advierte que la entidad demandada no ha demostrado la atenci\u00f3n requerida frente al menor de edad, en funci\u00f3n de lo que el m\u00e9dico tratante ha dispuesto como pertinente para atender el diagn\u00f3stico del paciente y de cara a la existencia de las \u00f3rdenes emitidas, por lo que ha impuesto trabas administrativas para acceder a la monoterapia claramente prescrita. Y, en lo que ata\u00f1e al tercer requisito, es claro que la evidencia cient\u00edfica disponible impone la necesidad de acceder al tratamiento m\u00e9dico requerido, sin que sea vea afectado en su continuidad, pues de ello depende la vida misma del menor y la posibilidad de un desarrollo con menos complicaciones. Se resalta, as\u00ed mismo, que el presente asunto versa respecto de un sujeto de especial protecci\u00f3n constitucional, ya que se trata de un ni\u00f1o que, para este momento, cuenta con 10 a\u00f1os y que, adem\u00e1s, exhibe condiciones de salud extremadamente precarias.<\/p>\n
174. Por lo anterior, se proceder\u00e1 a conceder el tratamiento integral para el manejo del \u201ctumor maligno del cerebelo\u201d que padece Alejandro y para las enfermedades que se deriven de esa patolog\u00eda. Esta decisi\u00f3n se toma en procura de evitar que el afectado deba acudir a la solicitud de amparo de manera reiterada y en raz\u00f3n de la necesidad de dotar de celeridad la prestaci\u00f3n de los servicios de salud que le sean ordenados, con ocasi\u00f3n del tratamiento al que se vea sometido.<\/p>\n
175. Sobre la exoneraci\u00f3n de cuotas moderadoras y copagos. La Sala precisa que la enfermedad padecida por el ni\u00f1o corresponde a un \u201ctumor maligno del cerebelo\u201d. Una vez examinadas las resoluciones emitidas por el Ministerio de Salud en relaci\u00f3n con las enfermedades catastr\u00f3ficas, ruinosas y de alto costo, no se encontr\u00f3 menci\u00f3n expresa a la patolog\u00eda ya descrita. Sin embargo, tal y como lo ha precisado esta corporaci\u00f3n, tales enumeraciones no son taxativas, dado que se encuentran en constante actualizaci\u00f3n. Pero, m\u00e1s all\u00e1 de lo anterior, cabe conceder la exoneraci\u00f3n de cuotas moderadoras y copagos solicitada, con base en lo dispuesto en el art\u00edculo 4\u00b0 de la Ley 1388 de 2010, el cual establece el modelo integral de atenci\u00f3n para los ni\u00f1os con c\u00e1ncer en Colombia.<\/p>\n
176. En efecto, en el par\u00e1grafo 2\u00b0 del art\u00edculo en menci\u00f3n, se consagra que: \u201c[L]a aseguradora o la entidad territorial, seg\u00fan las normas vigentes y aquellas que defina la Comisi\u00f3n Reguladora de Salud, podr\u00e1 repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda, Fosyga, el valor de los servicios que no se encuentren incluidos en su respectivo Plan de Beneficios y que hayan sido suministrados al menor enfermo de C\u00e1ncer. En todo caso, los beneficiaros de la presente ley, no est\u00e1n sujetos a los per\u00edodos de carencia ni a los Copagos o cuotas Moderadoras. El Ministerio de la Protecci\u00f3n Social reglamentar\u00e1 en un plazo de 6 meses, el procedimiento para efectuar este recobro de manera \u00e1gil\u201d.<\/p>\n
177. En cuanto a la aplicaci\u00f3n del citado precepto en el caso bajo examen, por una parte, cabe mencionar que la cobertura de la ley en cita incluye a la poblaci\u00f3n menor de dieciocho (18) a\u00f1os, como ocurre con Alejandro; y, por la otra, ampara a quienes parecen alg\u00fan tipo de c\u00e1ncer, como sucede con el tumor maligno del cerebelo.<\/p>\n
178. En atenci\u00f3n a lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisi\u00f3n revocar\u00e1 el fallo de tutela proferido el 04 de septiembre de 2023 por el Juzgado 30 Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Bogot\u00e1 y, en su lugar, conceder\u00e1 el amparo de los derechos funda<\/p>\n
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TEMAS-SUBTEMAS Sentencia T-264\/24 DERECHO A LA SALUD Y SUMINISTRO DE MEDICAMENTO QUE NO TIENE APROBACION DEL INVIMA-Deben ser garantizados cuando una persona los requiera con base en la mejor evidencia cient\u00edfica disponible (Las entidades accionadas) vulneraron los derechos (del accionante) a la salud y a la vida digna, al negarle el suministro del f\u00e1rmaco Imatinib […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[146],"tags":[],"class_list":["post-30377","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2024"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/30377","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=30377"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/30377\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=30377"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=30377"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=30377"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}