T-606-97<\/p>\n
Sentencia T-606\/97 <\/p>\n
PLAN DE ATENCION BASICA EN SALUD-Prestaci\u00f3n por el Estado\/PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Prestaci\u00f3n por EPS <\/p>\n
ENFERMEDADES CATASTROFICAS O RUINOSAS-Periodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n <\/p>\n
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Afiliaci\u00f3n es al sistema y no a la E.P.S. <\/p>\n
DERECHO A LA VIDA-Suministro de medicamentos no contenido en listado oficial <\/p>\n
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Repetici\u00f3n contra el Estado por medicamentos que no figuren en listado <\/p>\n
Referencia: Expediente T-140663, 140669, 140986, 141527, 141970 <\/p>\n
Procedencia: Juzgado 39 Civil del Circuito de Bogot\u00e1, Juzgado 6 Laboral de Medell\u00edn, Juzgado 38 Penal Municipal de Medell\u00edn, Juzgado 12 Laboral de Medell\u00edn, Tribunal Superior Sala Laboral de Medell\u00edn. <\/p>\n
Accionantes: Rafael Ram\u00edrez Londo\u00f1o, Ligia Betancur Correa, Nora Edilma Moscoso de Castro, Marinella Ben\u00edtez Barrera, Omar Le\u00f3n Vargas <\/p>\n
Temas: <\/p>\n
Afiliaci\u00f3n al Sistema de Seguridad Social <\/p>\n
Cotizaciones <\/p>\n
Cu\u00e1ndo se puede repetir contra el Estado <\/p>\n
Magistrado Ponente: <\/p>\n
Dr. ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO <\/p>\n
Santa Fe de Bogot\u00e1, D.C., veinticuatro (24) de noviembre de mil novecientos noventa y siete (1997). <\/p>\n
La Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados doctores Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz, Vladimiro Naranjo Mesa y Alejandro Mart\u00ednez Caballero, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales <\/p>\n
EN NOMBRE DEL PUEBLO <\/p>\n
Y <\/p>\n
POR MANDATO DE LA CONSTITUCION <\/p>\n
Ha pronunciado la siguiente <\/p>\n
SENTENCIA <\/p>\n
En las acciones de tutela de la referencia se orden\u00f3 por la Sala de Selecci\u00f3n la acumulaci\u00f3n del expediente 140598, salvo que la Sala de Revisi\u00f3n considerara lo contrario. Esta Sala de Revisi\u00f3n, mediante auto de 30 de octubre del presente a\u00f1o, orden\u00f3 la desacumulaci\u00f3n del citado expediente 140598 por no corresponder al mismo tema de los cinco casos motivo del presente fallo, luego s\u00f3lo se fallar\u00e1 respecto a las mencionados cinco tutelas. <\/p>\n
A N T E C E D E N T E S <\/p>\n
1.1 . El expediente 140663 contiene la acci\u00f3n de tutela instaurada por Omar Le\u00f3n Vargas, en representaci\u00f3n de su menor hijo OMAR DOUGLAS LEON AGUILAR, contra la entidad SALUDCOOP, con base en los hechos que en la sentencia de primera instancia se plantaron de la siguiente forma : <\/p>\n
\u201cEl se\u00f1or OMAR LEON VARGAS, como trabajador fue afiliado a la empresa promotora de salud SALUDCOOP por la entidad GENTE OPORTUNA en noviembre 18 de 1996, posteriormente, en febrero 13 de esta anualidad, como beneficiarios del cotizante ingresaron al plan obligatorio de salud, su esposa y sus menores hijos, entre quienes se cuenta el ni\u00f1o OMAR DOUGLAS LEON AGUILAR. <\/p>\n
Luego de chequeos m\u00e9dicos realizados al menor en la Fundaci\u00f3n Cardioinfantil y a cargo de la E.P.S., por el m\u00e9dico tratante se program\u00f3 cirug\u00eda de \u201cORQUIDOPEXIA\u201d, inicialmente para el 20 de junio y posteriormente para el 18 de julio del a\u00f1o que avanza, cirug\u00eda esta, que seg\u00fan consta en los certificados aportados, es ambulatoria y se pospuso por presentar el paciente cuadro viral. <\/p>\n
La cirug\u00eda a realizar est\u00e1 determinada, seg\u00fan la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994, que clasifica patolog\u00edas y cirug\u00edas, entre otras, en el grupo 9, correspondiendo al nivel III de complejidad m\u00e9dico quir\u00fargica (arts. 64 y 116) como fijaciones quir\u00fargicas en el test\u00edculo, que no corresponde o clasifica dentro de aquellas situaciones o patolog\u00edas denominadas catastroficas o ruinosas, que representar\u00edan peligro no solo para la salud sino para la vida misma, como son transplantes renales, cirug\u00edas cardiacas, pacientes infectados por VIH, enfermedades cancer\u00edgenas, etc. (art. 117 Res. 5261 de 1994). <\/p>\n
Acaeci\u00f3 que programada la cirug\u00eda, el padre del menor fue informado por la E.P.S., que el valor que tal demandaba no pod\u00eda ser cubierto en su totalidad por la entidad, habida cuenta que las semanas que llevaba cotizando el trabajador no alcanzaban el tope exigido para esta clase de intervenciones, a las voces del Decreto 1938 de 1994 que reglamenta el plan de beneficios en el Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud, alcanzado el cubrimiento solamente al 58.8% debiendo cubrirse el excedente por el trabajador. <\/p>\n
Ante esta situaci\u00f3n, estando en imposibilidad econ\u00f3mica de cubrir los gastos acude el se\u00f1or OMAR LEON VARGAS en acci\u00f3n de tutela en procura que por este tr\u00e1mite se ordene a la E.P.S. cubrir en su totalidad los gastos que demande la intervenci\u00f3n quir\u00fargica de su menor hijo, que afectado est\u00e1 en su salud por la no realizaci\u00f3n del procedimiento quir\u00fargico conocido como ORQUIDOPEXIA.\u201d <\/p>\n
<\/p>\n
1. Le correspondi\u00f3 tramitar la solicitud al Juzgado 39 Civil del Circuito de Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1. Mediante fallo del 29 de julio del presente a\u00f1o no concedi\u00f3 la tutela por estas razones : <\/p>\n
\u201cSeg\u00fan la documentaci\u00f3n aportada por la entidad demandada, se tiene el que el trabajador se afili\u00f3 al sistema de la seguridad social, por primera vez, ante SALUDCOOP, en noviembre 18 de 1996 y aunque hasta en febrero de 1997 report\u00f3 sus beneficiarios, los mismos pod\u00edan acceder al plan de salud desde la misma fecha de afiliaci\u00f3n, empero, cuando requiri\u00f3 la cirug\u00eda para su menor hijo, no pod\u00eda exigir de la entidad el cubrimiento total de los gastos, toda vez que para la fecha de la misma (julio 18 de 1997) no cumpl\u00eda con el requisito de las 52 semanas de cotizaci\u00f3n exigidos, seg\u00fan se desprende del art\u00edculo 26 del Decreto 1938 de 1994. <\/p>\n
T\u00e9ngase en cuenta adem\u00e1s, que la misma Ley, el citado Decreto, la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994 y los Acuerdos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud promulgados, han establecido tambi\u00e9n mecanismos para facilitar la oportuna atenci\u00f3n m\u00e9dica (hospitalaria quir\u00fargica, de medicaci\u00f3n), a trav\u00e9s de la figura del copago y de las cuotas moderadoras, por los cuales, ante la eventualidad de no cumplirse con el requisito de las semanas m\u00ednimas de cotizaci\u00f3n para acceder a tal o cual tratamiento, por el afiliado puede cubrirse el faltante acudiendo a uno u otro procedimiento, que bien pod\u00eda ser tomado por el accionante, para totalizar los gastos que la atenci\u00f3n quir\u00fargica de su hijo ameritaba. <\/p>\n
El hecho de que la entidad promotora de salud no hubiese cubierto todos los gastos que la cirug\u00eda de ORQUIDOPEXIA demandaban, no significa que se haya vulnerado o atacado derecho fundamental alguno, ni para el trabajador ni para su menor hijo y menos el de la salud y seguridad social, por cuanto, no se le neg\u00f3 el tratamiento ni se le dej\u00f3 hu\u00e9rfano o al margen del plan de salud tomado al afiliarse como trabajador cotizante, no, simplemente se limit\u00f3 SALUCOOP a cubrir lo que por ley le es obligatorio a tal punto, que la intervenci\u00f3n se realiz\u00f3, siendo pagada, en la proporci\u00f3n que la demanda espec\u00edfico (58.8%), amparados en las semanas que se hab\u00edan cotizado y en forma proporcional. El saldo, a cargo del trabajador afiliado quedaba, pudiendo acudir a los mecanismos que la misma ley de seguridad social a su disposici\u00f3n puso. <\/p>\n
No era tampoco catastr\u00f3fico, ruinosa o de alto riesgo para la vida, la intervenci\u00f3n quir\u00fargica al menor realizada, para que llevase a predicar y exigir inmediata atenci\u00f3n y cubrimiento, ah\u00ed su total, hasta lograr la recuperaci\u00f3n del paciente, de la E.P.S., pues si se revisa la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994, que clasifica en grupos y niveles las patolog\u00edas y procedimientos, la llamada ORQUIDOPEXIA no aparece dentro de las bajo ese nombre relacionadas, sino como aquellas electivas o susceptibles de ser programadas, que por su naturaleza, no configuran inminente peligro para el paciente, al punto de que ad portas de la muerte pueda estar por la no realizaci\u00f3n de la intervenci\u00f3n, en la fecha programada. <\/p>\n
Y tan evidente resulta que no es de aquellas patolog\u00edas catastr\u00f3ficas la padecida por el menor hijo del accionante, que incluso lleg\u00f3 a postergarse su realizaci\u00f3n hasta el 18 de julio en curso, luego, palmario es concluir que si admit\u00eda programaci\u00f3n, pues el tratamiento se inici\u00f3 desde abril 28, mal puede llegarse a predicar vulneraci\u00f3n al derecho fundamental de la salud y por ende de la vida misma. Igual suerte corre el postulado de ataque a la seguridad social, por cuanto, rep\u00edtese, el beneficiario no ha sido excluido del derecho a promoci\u00f3n, fomento, prevenci\u00f3n, tratamiento y rehabilitaci\u00f3n en materia de salud (art. 162 Ley 100 de 1993).\u201d <\/p>\n
<\/p>\n
1. El expediente T-140669 contiene la acci\u00f3n de tutela instaurada por MARINELLA BENITEZ BARRERA contra SUSALUD E.P.S. Los hechos los simplifica el juzgado de primera instancia as\u00ed : <\/p>\n
\u201cQue se encuentra afiliada al servicio de salud en la E.P.S. SUSALUD S.A., y que en la actualidad requiere de una cirug\u00eda de c\u00f3rnea por prescripci\u00f3n m\u00e9dica de car\u00e1cter urgente, pues que existe el riesgo latente de perder el otro ojo debido a la propagaci\u00f3n y prolongaci\u00f3n de la enfermedad, con las consecuencias de limitarse el normal desarrollo de sus labores y vida natural. <\/p>\n
Exigidos requisitos por el Despacho y cumplidos en oportunidad legal, la peticionaria indic\u00f3 que por urgencias fue remitida al Dr. LUIS FERNANDO MOLINA, quien la evalu\u00f3 y orden\u00f3 cirug\u00eda de su ojo en forma urgente. Que en SUSALUD fue atendida por la trabajadora social quien le manifest\u00f3 que deb\u00eda pagar el valor total de la cirug\u00eda por no tener derecho, ya que le faltaba tiempo de cotizaciones y antig\u00fcedad, ante lo cual expres\u00f3 estar en incapacidad material de pagar lo correspondiente, pero que solicit\u00f3 le concedieran una prerrogativa de pagar en cuotas, los $900.000,oo que vale la cirug\u00eda, solicitud que le fue negada\u201d. <\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
1. \u201cComo hemos argumentado al inicio del presente escrito, solicitamos se condene al empleador Se\u00f1ora Beatriz Elena San\u00edn V\u00e9lez,\u2026 cubrir el valor total de la cirug\u00eda de transplante de cornea, y se declare la acci\u00f3n de tutela improcedente contra SUSALUD E.P.S. <\/p>\n
<\/p>\n
1. Si el Se\u00f1or Juez considera que no se debe ordenar al empleador el pago del tratamiento, solicitamos se ordene al Estado que por intermedio de una de sus Empresas Sociales del Estado proteja el Derecho Fundamental a la Vida y el conexo de la Salud de la accionante, y se declare la acci\u00f3n de tutela improcedente contra SUSALUD E.P.S., pues, la conducta de la entidad que represento en el sentido de no pagar sino un porcentaje del valor total del tratamiento, es leg\u00edtima en todo momento. Para los efectos de esta petici\u00f3n se puede citar a su despacho a una cualquiera de las siguientes entidades para que en cabeza del Estado asuman el suministro de estas prestaciones: <\/p>\n
Hospital General de Medell\u00edn <\/p>\n
Hospital la Mar\u00eda (Medell\u00edn) <\/p>\n
Hospital Rosalpi (Bello) <\/p>\n
Hospital Marco Fidel Su\u00e1rez (Bello) <\/p>\n
Hospital Santa Margarita (Copacabana) <\/p>\n
<\/p>\n
1. En subsidio de las peticiones anteriores, y de considerarse, por cualquier motivo, que la mora del empleador no afecta la afiliaci\u00f3n de la accionante a SUSALUD E.P.S., o de sanearse esta mora por parte de aquel, solicito se\u00f1or Juez se declare la acci\u00f3n de tutela improcedente contra SUSALUD E.P.S., pues, la conducta de la entidad que represento en el sentido de no pagar sino un porcentaje del valor del tratamiento, es leg\u00edtima en todo momento. <\/p>\n
<\/p>\n
1. En subsidio de las peticiones anteriores, y si por cualquier motivo el Se\u00f1or Juez considera que la acci\u00f3n de tutela es procedente respecto de SUSALUD E.P.S., solicitamos se ordene a SUSALUD como E.P.S. a la cual se encuentra afiliada la accionante, el pago del procedimiento requerido por ella, y se faculte a SUSALUD E.P.S., para recuperar los gastos adicionales en que incurra de la Naci\u00f3n Colombiana con cargo al Fondo de reconocimientos de enfermedades catastr\u00f3ficas u otros recursos con destino al Plan Obligatorio de Salud o, en \u00faltimo caso con los asignados al presupuesto al Ministerio de Salud P\u00fablica.\u201d <\/p>\n
<\/p>\n
1. El Juez 6 Laboral del Circuito de Medell\u00edn, el 22 de julio de 1997, en decisi\u00f3n que no fue impugnada determin\u00f3 : <\/p>\n
\u201cTUTELAR el DERECHO A LA SALUD y A LA SEGURIDAD SOCIAL invocados en acci\u00f3n de tutela por la joven MARINELLA BENITEZ BARRERA, identificada con C.C. 43.842.677 de Itagui (Ant.) contra SUSALUD E.P.S., para que en forma inmediata proceda a ordenar el trasplante de c\u00f3rnea diagnosticado a la citada, intervenci\u00f3n que deber\u00e1 practicarse dentro del t\u00e9rmino de 48 horas, pudiendo repetir contra la Naci\u00f3n colombiana, y con cargo al fondo de reconocimiento de enfermedades catastr\u00f3ficas u otros recursos disponibles con destino al PLAN OBLIGATORIO DE SALUD o en su defecto, con los recursos asignados en el presupuesto de Salud P\u00fablica, respecto de los gastos adicionales en que incurra, tal como qued\u00f3 explicado en la parte motiva de este prove\u00eddo.\u201d <\/p>\n
<\/p>\n
1. La explicaci\u00f3n que se da en la parte motiva es del siguiente tenor : <\/p>\n
\u201cResulta evidente que la conducta de la entidad accionada es leg\u00edtima y que se ajusta a las normas reglamentarias de los denominados per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n que la ley contempla para ciertos casos, pero no menos es que su afiliada se encuentra ante un grave problema de salud que implica la necesaria y urgente atenci\u00f3n que la misma entidad ha reconocido al afirmar que \u201cEn este sentido, a la afiliada, al acceder a los servicios de salud del Plan Obligatorio de Salud, le fue prescrito la necesidad de realizar un procedimiento de trasplante de cornea\u201d, y que \u201c\u2026 de no realizarse el procedimiento, la vida y la salud de la se\u00f1orita accionante puede correr un inminente peligro\u201d. <\/p>\n
As\u00ed las cosas, no queda duda de que la peticionaria es beneficiaria del Sistema de Seguridad Social en Salud y que la E.P.S. a la que est\u00e1 afiliada no es responsable directa de prestarle la atenci\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos asistenciales y quir\u00fargicos involucrados en el trasplante del \u00f3rgano, diagnosticado como urgente y que por este medio reclama, pues como se anunci\u00f3 y lo explic\u00f3 la entidad reclamada, no se han cumplido los requisitos m\u00ednimos de semanas cotizadas conforme a las normas legales que para el efecto se encuentran vigentes, particularmente las que reglamentan los per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n para el tratamiento de enfermedades ruinosas o catastr\u00f3ficas, situaci\u00f3n que en verdad legitima la conducta de la accionada, y que implicar\u00eda desatender las s\u00faplicas de la tutela en su contra, y en contra de quien fuera su empleadora, pues la misma peticionaria afirm\u00f3 que era ella quien pagaba los aportes correspondientes cuando pod\u00eda trabajar. <\/p>\n
Centra entonces el Despacho su an\u00e1lisis jur\u00eddico en el hecho de la preferencia y prevalencia de la normatividad Constitucional invocada y que, en virtud de los art\u00edculos 48 y 49 de la C.N. y de la normas legales, la peticionaria en calidad de afiliada al Sistema de Seguridad Social tiene derecho a conservar el \u00f3rgano de su visi\u00f3n, pues el mismo Estado ha consagrado en favor de los ciudadanos que se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta, hacer prevalecer sus derechos por v\u00eda de tutela, situaci\u00f3n en la que indudablemente se encuentra la joven peticionaria, quien pueda brindar su se\u00f1ora madre como empleadora dom\u00e9stica en oficios varios, lo que le impedir\u00eda el cubrimiento de los altos costos que implican la intervenci\u00f3n quir\u00fargica que requiere, como tambi\u00e9n cubrir el pago de las cotizaciones m\u00ednimas que le dar\u00edan derecho a tal servicio, y por lo mismo su atenci\u00f3n corresponde asumirla al Estado Colombiano, seg\u00fan lo establecido por el art. 49 de la C.P. que prescribe:\u2026 \u201c La atenci\u00f3n de la salud y el saneamiento ambiental son servicios p\u00fablicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de las salud\u201d, e garantizar a todas las personas el acceso a los servicios de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de la salud\u201d obligaci\u00f3n que debe atender con los fondos de solidaridad social la salud. <\/p>\n
Pero en raz\u00f3n a que contra el Estado no fue interpuesta la tutela y no existe otro medio de protecci\u00f3n de los intereses de la peticionaria o que podr\u00edan resultar ineficaces ante la amenaza de la gravedad de su enfermedad y la irreversibilidad del da\u00f1o que podr\u00eda ocasionarse a su salud y a su vida, se atender\u00e1 la petici\u00f3n formulada como \u00faltima alternativa por parte de la entidad SU SALUD E.P.S. como es el de ordenarle proceda inmediatamente a ordenar el trasplante de c\u00f3rnea diagnosticado a la se\u00f1orita MARINELLA BENITEZ BARREA, intervenci\u00f3n que deber\u00e1 practic\u00e1rsele dentro del t\u00e9rmino de 48 horas, pudiendo repetir contra la Naci\u00f3n Colombiana, y con cargo al fondo de reconocimiento de enfermedades catastr\u00f3ficas u otros recursos disponibles con destino al PLAN OBLIGATORIO DE SALUD o en su defecto, con los recursos asignados en el presupuesto de Salud P\u00fablica, respecto de los gastos adicionales en que incurra, posibilidad que debe admitirse tal como lo ha resuelto la H. Corte Suprema de Justicia, seg\u00fan Sentencia T-114-97 del 6 de marzo de 1997\u201d. <\/p>\n
<\/p>\n
1. El expediente 140986 contiene la tutela presentada por NORA EDILMA MOSCOSO DE CASTRO contra CAFESALUD E.P.S. y plante\u00f3 estos hechos : <\/p>\n
\u201cMi hija CARLA CRISTINA CASTRO MOSCOSO est\u00e1 afiliada como cotizante a CAFESALUD E.P.S. en el r\u00e9gimen de seguridad social en salud. De conformidad con sus derechos me tiene a mi debidamente inscrita como beneficiaria. <\/p>\n
En tal car\u00e1cter acud\u00ed a los m\u00e9dicos de CAFESALUD, quienes me remitieron al Instituto cardiovascular y de Estudios Especiales Las Vegas S.A. IN CARE. All\u00ed los especialistas el d\u00eda tres de junio de 1997 me diagnosticaron \u201cEspasmo de la il\u00edaca y femoral com\u00fan derecha con leve estenosis en el origen de la femoral derecha\u201d. <\/p>\n
Ni yo ni mi familia disponemos de los recursos econ\u00f3micos para cubrir ese 79% de la cirug\u00eda y el tratamiento que requiero. <\/p>\n
Acud\u00ed luego a donde el doctor ANDRES DUQUE URIBE, M\u00e9dico Especialista en Enfermedades Vasculares, con registro 3469, quien concept\u00fao lo siguiente: \u201cLa se\u00f1ora en menci\u00f3n de 47 a\u00f1os, presenta estenosis de caracter\u00edsticas severas en la aorta abdominal com\u00fan derecha la cual requiere tratamiento con relativa urgencia dada la edad de la paciente y la inminencia de la oclusi\u00f3n total de la aorta\u201d. <\/p>\n
Como se observa el tratamiento que requiero, en concepto de los especialistas, es URGENTE, por las graves consecuencias que pueden sobrevenir si no se me practica. <\/p>\n
Considero que esa cirug\u00eda debe ser cubierta en su totalidad por CAFESALUD E.P.S. debido a que es una cirug\u00eda con car\u00e1cter de URGENCIA, para la cual no se deben tener en cuenta las semanas m\u00ednimas cotizadas tal como me lo vienen exigiendo. Adem\u00e1s mi cirug\u00eda no debe ser catalogada como programada, ya que requiero ser intervenida quir\u00fargicamente de urgencia como lo estipula el m\u00e9dico vascular que realiz\u00f3 los ex\u00e1menes, puesto que los trombos que tengo pueden desarrollarsen r\u00e1pidamente y ocasionar la oclusi\u00f3n total de las arterias, atentado contra mi integridad f\u00edsica y mi propia vida. La ley 100 de 1993 al reglamentar la seguridad social en salud, lo hizo con la finalidad de brindar posibilidades eficaces de salud a los colombianos. <\/p>\n
El Decreto 1938 del 5 de agosto de 1994, en su art\u00edculo 37, numeral \u201cc\u201d dispone que el pago m\u00e1ximo porcentual por estrato socioecon\u00f3mico ser\u00e1 as\u00ed: Para los estratos 1, 2, y 3, el 10% aplicable al valor de la actividad o procedimiento, sin que sobrepase los dos salarios m\u00ednimos vigentes. Para los estratos 4, 5 y 6 el 20% del valor m\u00e1ximo total del procedimiento sin que sobrepase cuatro salarios m\u00ednimos vigentes. <\/p>\n
Entiendo que no existe norma que establezca que yo deba pagar el 79% y la E.P.S. solo el 21% de la cirug\u00eda urgente que requiero por ser ella, seg\u00fan lo afirma CAFESALUD, una enfermedad ruinosa. Yo no estoy solicitando que me sea colocado el Sten, sino simplemente que se me haga el procedimiento convencional para que mi vida ni peligre\u2026 <\/p>\n
Debo insistir en la imposibilidad que tengo, lo mismo que mi familia, de asumir el costo de la cirug\u00eda y del tratamiento en general y en tales circunstancias, el comportamiento omisivo de CAFESALUD E.P.S. constituye una vulneraci\u00f3n de mis derechos constitucionales fundamentales a la SEGURIDAD SOCIAL y a la SALUD, en conexidad con los de la INTEGRIDAD FISICA y LA VIDA, garantizados por los art\u00edculos 11, 48 y 49 de la Carta Pol\u00edtica.\u201d <\/p>\n
<\/p>\n
1. El 24 de julio de 1997, el Juez 38 Penal Municipal de Medell\u00edn, declar\u00f3 improcedente la tutela, con estas consideraciones : <\/p>\n
\u201cResulta evidente que la se\u00f1ora NORA EDILMA MOSCOSO DE CASTRO requiere tratamiento quir\u00fargico denominado ANGIOPLASTIA y STENT, tal como lo han diagnosticado los m\u00e9dicos tratantes y los m\u00e9dicos legistas, as\u00ed como lo ha referido la demandante y como lo ha reconocido la entidad, siendo por dem\u00e1s ineludible la pr\u00e1ctica de la operaci\u00f3n en un t\u00e9rmino de tres meses. Es obvio que la enfermedad es grave, pues tal como lo especifica el galeno tratante a folios 16 del cuaderno original, el tratamiento se requiere con relativa urgencia. Trat\u00e1ndose de una urgencia absoluta, debe presentarse en forma obligatoria por todas las entidades p\u00fablicas y privadas que presten servicio de salud a todas las personas, sin considerar la capacidad de pago, sin necesidad de contrato ni orden previa, seg\u00fan lo estipula el art\u00edculo 168 de la Ley 100\/93 en su inciso 1\u00ba, complementado en el art\u00edculo 10 de la Resoluci\u00f3n 5261\/94 en su inciso 2\u00ba. <\/p>\n
En el caso a estudio, estamos frente a una beneficiaria de la afiliada a la E.P.S. CAFESALUD, medicina prepagada, teniendo derecho a atenci\u00f3n en salud por parte de la entidad, y \u00e9ste es adquirido de acuerdo a un contrato que el Ley para las partes. La E.P.S. accionada s\u00ed tiene la obligaci\u00f3n adquirida libre y voluntariamente de hacer la orden de pago de servicios m\u00e9dicos, todo ello se desprende de la Ley 100\/93 y sus decretos reglamentarios que establecen el alcance del derecho a la Seguridad Social para los afiliados y vinculados al sistema general. Estas E.P.S. pueden contratar con sus afiliados otras prestaciones complementarias o ampliar el contenido de las que estipula la Ley, de conformidad con el art\u00edculo 169 de la Ley antes mencionada. <\/p>\n
Precisamente la Gerente de la Sucursal de CAFESALUD E. P.S., en su escrito dirigido al Despacho, hace alusi\u00f3n a que la afiliada tiene derecho a la cobertura integral por parte del plan obligatorio de la entidad desde el momento del contrato efectuado el d\u00eda veinte de enero de la presente anualidad, habiendo cotizado hasta el momento de su comunicaci\u00f3n 26 semanas. Por requerir la quejosa una cirug\u00eda de alto costo para la prestaci\u00f3n del tratamiento quir\u00fargico, se hace necesaria una cotizaci\u00f3n m\u00ednima de 52 semanas, por lo cual para acceder al servicio antes del plazo indicado, debe cubrir un porcentaje del valor total del tratamiento, cantidades ya discriminadas, para darse la autorizaci\u00f3n de servicio con el fin de que se le practique la operaci\u00f3n requerida. <\/p>\n
Efectivamente, s\u00ed observamos la normatividad vigente, encontramos que jur\u00eddicamente la E.P.S. est\u00e1 respaldada legalmente en el art\u00edculo 26 del decreto 1938\/94, donde se espec\u00edfica los criterios para fijar per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n al sistema y tener acceso a la atenci\u00f3n en salud de enfermedades de alto costo, situaci\u00f3n que se da en el sub-j\u00eddice, donde el tratamiento de acuerdo a la patolog\u00eda padecida por la se\u00f1ora MOSCOSO DE CASTRO, es de ANGIOPLASTIA y STENTEN, catalogado en el grupo 12 de los no establecidos en el MAPIPOS.\u201d <\/p>\n
El fallo no fue impugnado. <\/p>\n
<\/p>\n
1. El expediente T-141527 se refiere a la solicitud interpuesta por LIGIA BETANCUR CORREA contra SUSALUD E.P.S.; ella habla a nombre de su padre HERNANDO DE JESUS BETANCUR PEREZ y explica : <\/p>\n
\u201cLos hechos son como sigue. Actualmente mi hermana CLAUDIA VICTORIA se encuentra afiliada a SUSALUD E.P.S. y con continuidad desde junio del a\u00f1o anterior. Mi se\u00f1or Padre, Hernando de Jes\u00fas Betancur P\u00e9rez de sesenta y ocho (68) a\u00f1os de edad, es beneficiario de dicha afiliaci\u00f3n. <\/p>\n
Seg\u00fan certificado del ur\u00f3logo Gustavo Adolfo V. m\u00e9dico tratante de mi se\u00f1or padre, \u00e9ste \u201cpresenta un carcinoma de pr\u00f3stata en estado terminal\u201d. Para el tratamiento recet\u00f3 Eulex\u00edn (g\u00e9nerico: Flitamida). Esta medicaci\u00f3n no la reconoce SUSALUD E.P.S., aduciendo que no se encuentra en el listado de medicamentos esenciales del Plan Obligatorio de Salud. <\/p>\n
Seg\u00fan se desprende de una consulta solicitada al se\u00f1or FELIPE AGUIRRE ARIAS, Secretario de Seguridad Social en Salud de Medell\u00edn, la droga ordenada es efectivamente parte del tratamiento quimioterape\u00fatico amparado por la legislaci\u00f3n vigente. <\/p>\n
Es necesario sentar el precedente de que mi padre inicialmente estuvo cubierto, hasta el mes de junio del a\u00f1o anterior, por el Instituto del Seguro Social, que contempla hasta el presente en su listado de drogas el suministro de aquella que se le recet\u00f3. Al Instituto estuvo afiliada mi hermana CLAUDIA VICTORIA desde junio 10 de 1986 hasta junio de 1996, cuando el asesor representante de SUSALUD E.P.S., a\u00fan teniendo conocimiento del estado de salud del se\u00f1or HERNANDO, y con la intenci\u00f3n de vender la prestaci\u00f3n del servicio por \u00e9sta \u00faltima entidad, prometi\u00f3 que en ella mi se\u00f1or padre se encontrar\u00eda \u201cmejor atendido\u201d, conduciendo a CLAUDIA VICTORIA al cambio de afiliado de la E.P.S.. Ahora nos encontramos gravemente perjudicados por las omisiones de SUSALUD E.P.S., y a su subsanaci\u00f3n se dirige la presente ACCION DE TUTELA\u201d. <\/p>\n
<\/p>\n
1. El fallo , por cuenta del Juzgado 12 Laboral de Medell\u00edn, se produjo el 26 de junio de 1997, denegando la solicitud, por lo siguiente: <\/p>\n
\u201cEs un hecho as\u00ed mismo acreditado la enfermedad terminal que padece el se\u00f1or Betancur P\u00e9rez consistente en \u201ccarcinoma de pr\u00f3stata en estado terminal\u201d, as\u00ed lo expresa t\u00e1citamente la entidad Promotora de Salud demandada en tutela quien en ning\u00fan momento intento discutir, adem\u00e1s, el estado del citado paciente. <\/p>\n
Al mencionado enfermo le fue formulada una droga para continuar con el tratamiento al que ven\u00eda siendo sometido la cual es EULEXIN (Gen\u00e9rico: Flutamida). De conformidad con el art\u00edculo 23 del Decreto 1938 de 1994, la droga obligatoria por parte de estas entidades promotoras de salud para su suministro. <\/p>\n
Considera el Despacho que en ning\u00fan momento se est\u00e1 atentando por parte de la entidad llamada en tutela al enfermo terminal se\u00f1or Hernando Betancur P\u00e9rez ni al derecho a la vida ni al derecho a la salud, esta empresa est\u00e1 amparada para el no suministr\u00f3 de la mencionada droga en normas de derecho positivo espec\u00edficamente en el citado decreto que le facultan para no otorgar la droga reclamada. <\/p>\n
Existen otros mecanismos complementarios para el correcto tratamiento del mencionado paciente los cuales se encuentran contemplados en el art\u00edculo 23 del Decreto de 1994 Literal c) par\u00e1grafo cuarto. <\/p>\n
Adem\u00e1s no es una negaci\u00f3n de la EPS SUSALUD a no suministrar el medicamento ordenado por el medico tratante en atenci\u00f3n a facultad legal de cumplirlo con base en el pluricitado Decreto 1938 de 1994 en su art\u00edculo 23, tal como se dej\u00f3 expresado le queda otra alternativa bien al paciente o a los afiliados a solicitar el plan complementario de salud contemplado legalmente o tambi\u00e9n dirigirse al Estado en forma general para que con base en las normas constitucionales vigentes de seguridad social y el derecho a la salud espec\u00edficamente en las cl\u00ednicas o centros de atenci\u00f3n pertenecientes al mismo Estado le contin\u00faen suministrando el mismo tratamiento con id\u00e9ntica droga. <\/p>\n
As\u00ed las cosas la EPS demandada est\u00e1 en todo su derecho para no entregar la droga solicitada, y esta facultada legalmente conforme al Decreto 1938 de 1994 y por esta no encontrarse en el listado autorizado por el Estado.\u201d <\/p>\n
<\/p>\n
1. Impugnada como fue la sentencia, el Tribunal Superior de Medell\u00edn, Sala Laboral, el 31 de julio de 1997, confirm\u00f3 lo decidido por el a-quo. <\/p>\n
<\/p>\n
1. El expediente T-141970 contiene la acci\u00f3n de tutela instaurada por RAFAEL RAMIREZ LONDO\u00d1O contra SALUDCOOP E.P.S. En la solicitud se expresa : <\/p>\n
\u201cDebido a esta enfermedad (c\u00e1ncer en la laringe) me prescribieron un tratamiento de quimioterapia y radioterapia, tratamiento que inicialmente me debe ser suministrado en cuatro fases. En la fase de quimioterapia se me debe suministrar una droga conocida comercialmente como ONDANSETRON, e igualmente conocida como ZOFRAN, cuya droga, para mi condici\u00f3n de jubilado y poca liquidez econ\u00f3mica es bastante costosa. <\/p>\n
La EPS Saludcoop me suministr\u00f3 la droga necesaria para el tratamiento en la primera fase; pero seguidamente en las otras fases faltantes y para las siguientes necesarias para el normal desarrollo del tratamiento, se han negado a suministrarla, aduciendo que no son obligatorias y que la droga no se encuentra en el listado de las drogas catastr\u00f3ficas y que por lo tanto no est\u00e1n en el plan obligatorio de salud, y a pesar de mis peticiones a la instituci\u00f3n y m\u00e1s exactamente al Jefe M\u00e9dico de la EPS SALUDCOOP, el Doctor VIRGILIO BARCO, quien manifest\u00f3 \u201cQue le ten\u00edan prohibido autorizar esa droga, por no encontrarse en el listado de drogas catastr\u00f3ficas del POS\u2026\u201d <\/p>\n
Por todo lo anterior considero violado o por lo menos en inminente peligro de que me viole mi derecho fundamental a la vida y a la salud, ya que por m\u00e1s opciones que me he planteado no poseo los recursos ni posibilidades necesarias para seguirme comprado la droga y continuar realizando el tratamiento prescrito por el onc\u00f3logo, con el fin de preservar mi salud y mi vida.\u201d <\/p>\n
<\/p>\n
1. El 1 de agosto de 1997, la Sala Laboral del Tribunal Superior de Medell\u00edn, deneg\u00f3 la acci\u00f3n de tutela porque el medicamente solicitado no est\u00e1 en el listado. <\/p>\n
<\/p>\n
1. Estas cinco acciones pueden acumularse como lo determin\u00f3 la Sala de Selecci\u00f3n. <\/p>\n
F U N D A M E N T O S J U R I D I C O S <\/p>\n
<\/p>\n
A. COMPETENCIA <\/p>\n
Es competente esta Sala de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional para proferir sentencia de revisi\u00f3n dentro de la acci\u00f3n de tutela de la referencia, con fundamento en los art\u00edculos 86 inciso 2\u00ba y 241 numeral 9\u00ba de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, en concordancia con los art\u00edculos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991; adem\u00e1s, su examen se hace por virtud de la selecci\u00f3n que de dicha acci\u00f3n practic\u00f3 la Sala correspondiente, del reparto que se verific\u00f3 en la forma se\u00f1alada por el Reglamento de esta Corporaci\u00f3n y de la acumulaci\u00f3n decretada. <\/p>\n
B. TEMAS JURIDICOS <\/p>\n
En reciente providencia, la SU-480\/97 se unific\u00f3 y desarroll\u00f3 la jurisprudencia de la Corte Constitucional sobre aspectos relacionados con la salud. Los temas contenidos en las cinco tutelas acumuladas pueden ser subsumidos en la jurisprudencia anterior. Por consiguiente, se rese\u00f1ar\u00e1, en lo que tenga que ver con los fallos que se revisan, lo ya determinado por la Corte Constitucional: <\/p>\n
1. OBLIGACION DEL ESTADO <\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 165. Atenci\u00f3n B\u00e1sica. El Ministerio de Salud definir\u00e1 un plan de atenci\u00f3n b\u00e1sica que complemente las acciones previstas en el Plano Obligatorio de Salud de esta Ley y las acciones de saneamiento ambiental. Este plan estar\u00e1 constituido por aquellas intervenciones que se dirigen directamente a la colectividad o aquellas que son dirigidas a los individuos pero tienen altas externalidades, tales como la informaci\u00f3n p\u00fablica, la educaci\u00f3n y fomento de la salud, el control de consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas, la complementaci\u00f3n nutricional y planificaci\u00f3n familiar, la desparasitaci\u00f3n escolar, el control de vectores y las campa\u00f1as nacionales de prevenci\u00f3n, detecci\u00f3n precoz y control de enfermedades transmisibles como el sida, la tuberculosis y la lepra, y de enfermedades tropicales como la malaria. <\/p>\n
La prestaci\u00f3n del plan de atenci\u00f3n ser\u00e1 gratuita y obligatoria. La financiaci\u00f3n de este plan ser\u00e1 garantizada por recursos fiscales del Gobierno Nacional, complementada con recursos de los entes territoriales.\u201d <\/p>\n
Luego, la obligaci\u00f3n del Estado se limita al se\u00f1alamiento que hace la ley. <\/p>\n
2. TRASLADO DE LA OBLIGACI\u00d3N A LOS PARTICULARES <\/p>\n
Se dijo en la sentencia SU-480\/97 que dentro de la organizaci\u00f3n del sistema general de seguridad social en salud, la Constituci\u00f3n, art\u00edculos 48 y 49, y la ley 100 de 1993, permiten la existencia de las Entidades Promotoras de Salud, de car\u00e1cter privado, que prestan el servicio seg\u00fan delegaci\u00f3n que el Estado hace. <\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 177. Ley 100. Definici\u00f3n. Las Entidades Promotoras de Salud son las entidades responsables de la afiliaci\u00f3n, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegaci\u00f3n del fondo de Solidaridad y Garant\u00eda. Su funci\u00f3n b\u00e1sica ser\u00e1 organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestaci\u00f3n del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los t\u00e9rminos previstos en la presente Ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitalizaci\u00f3n al Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda, de que trata el T\u00edtulo III de la presente Ley.\u201d <\/p>\n
Y el art\u00edculo 179 establece: <\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 179. Campo de acci\u00f3n de las entidades promotoras de salud. Para garantizar el Plan de Salud Obligatorio a sus afiliados, las entidades promotoras de salud prestar\u00e1n directamente o contratar\u00e1n los servicios de salud con las instituciones prestadoras y los profesionales. Para racionalizar la demanda por servicios, las entidades promotoras de salud podr\u00e1n adoptar modalidades de contrataci\u00f3n y pago tales como capitaci\u00f3n, protocolos o presupuestos globales fijos, de tal manera que incentiven las actividades de promoci\u00f3n y prevenci\u00f3n y el control de costos. Cada entidad promotora deber\u00e1 ofrecer a sus afiliados varias alternativas de instituciones prestadoras de salud, salvo cuando la restricci\u00f3n de oferta lo impida, de conformidad con el reglamento que para el efecto expida el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.\u201d <\/p>\n
PARAGRAFO. Las entidades promotoras de salud buscar\u00e1n mecanismos de agrupamiento de riesgo entre sus afiliados, entre empresas, agremiaciones o asociaciones o por asentamientos geogr\u00e1ficos de acuerdo con la reglamentaci\u00f3n que expida el Gobierno Nacional. <\/p>\n
Indica la SU-480\/97: <\/p>\n
\u201cEsa delegaci\u00f3n, conforme lo se\u00f1ala el art\u00edculo, es para prestar el plan obligatorio de salud (POS) que incluye la atenci\u00f3n integral a la poblaci\u00f3n afiliada en sus fases de educaci\u00f3n, informaci\u00f3n y fomento de la salud y la prevenci\u00f3n, diagn\u00f3stico, tratamiento y rehabilitaci\u00f3n de la enfermedad, incluido el suministro de medicamentos esenciales en su denominaci\u00f3n gen\u00e9rica (art. 11 decreto 1938 de 1994). Y el mismo decreto en su art\u00edculo 3\u00ba, literal b-) dice que este derecho es para los afiliados al r\u00e9gimen contributivo y la obligaci\u00f3n le corresponde a las EPS\u201d. <\/p>\n
Como se ve, una cosa es la atenci\u00f3n b\u00e1sica por parte del Estado y otra el plan obligatorio de salud por cuenta de los particulares. Dentro de este \u00faltimo hay que hacer una diferenciaci\u00f3n, explicada en la SU-480\/97: <\/p>\n
\u201cEl sistema de seguridad social en salud cuenta entonces con dos reg\u00edmenes diferentes mediante los cuales se puede acceder al servicio y que tienen que ver con las posibilidades y requisitos de afiliaci\u00f3n y su financiamiento: El r\u00e9gimen contributivo, al que pertenecen las personas vinculadas laboralmente tanto al sector p\u00fablico como al privado y sus familias; y el r\u00e9gimen subsidiado, al cual se afilia la poblaci\u00f3n m\u00e1s pobre del pa\u00eds. <\/p>\n
El decreto 1938 de 1994, se\u00f1al\u00f3 el conjunto de actividades, procedimientos, suministros y reconocimientos que el sistema debe brindar a las personas, lo cual, a su vez se logra, mediante seis sub-conjuntos o planes definidos teniendo en cuenta la forma de participaci\u00f3n de los afiliados y que da lugar al plan de atenci\u00f3n b\u00e1sica en salud, al plan obligatorio de salud del r\u00e9gimen subsidiado, a los planes de atenci\u00f3n complementaria en salud, a la atenci\u00f3n en accidentes de trabajo y enfermedad profesional y a la atenci\u00f3n en accidentes de tr\u00e1nsito y eventos catastr\u00f3ficos, como surge del art\u00edculo 3\u00ba del decreto 1938 de 1994, que forma una unidad normativa con el art\u00edculo 4\u00ba que contiene un glosario de definiciones, con el art\u00edculo 5\u00ba que se\u00f1ala el contenido del plan, fijando para el caso concreto del sida \u201cactividades de prevenci\u00f3n, detenci\u00f3n precoz, control y vigilancia epidemiol\u00f3gica\u201d, con el 11 que se refiere a la atenci\u00f3n integral del POS y con el 15 que contiene una subregla de exclusiones y limitaciones del plan que debe ver aplicada en cuanto no atente contra la Constituci\u00f3n, en caso contrario cabe la excepci\u00f3n de inconstitucionalidad como se ver\u00e1 en el curso de esta sentencia al examinarse el literal g-) del art\u00edculo en menci\u00f3n (15 del decreto 1938\/94)1. <\/p>\n
En conclusi\u00f3n: el Estado est\u00e1 obligado a prestar el plan de atenci\u00f3n b\u00e1sica en salud y las EPS, especialmente deben prestar el plan obligatorio de salud y el plan obligatorio de salud del r\u00e9gimen subsidiado, dentro de los par\u00e1metros que el mismo Estado ha fijado. <\/p>\n
Esos planes incluyen una cobertura familiar (art. 163 Ley 100) para la c\u00f3nyuge o compa\u00f1era permanente, los hijos menores de 18 del n\u00facleo familiar que dependen econ\u00f3micamente o aquellos que tengan menos de 25 a\u00f1os que dependan econ\u00f3micamente del afiliado. A falta de c\u00f3nyuge o compa\u00f1ero e hijos con derechos la cobertura puede extenderse a los padres del afiliado no pensionado que dependan econ\u00f3micamente. <\/p>\n
En el Contributivo est\u00e1n: Personas vinculadas a trav\u00e9s del contrato de trabajo; los servidores p\u00fablicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago. <\/p>\n
Y en el Subsidiado: Los que por motivo de incapacidad de pago para cubrir el monto total en la cotizaci\u00f3n que son subsidiados por el sistema general.\u201d <\/p>\n
<\/p>\n
1. ENFERMEDADES CATASTROFICAS <\/p>\n
Con relativa frecuencia se acude a las EPS para la curaci\u00f3n de una enfermedades calificadas como ruinosas o catastr\u00f3ficas. <\/p>\n
La Resoluci\u00f3n 5261 de 1994 del Ministerio de Salud ordena: <\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 17. Tratamiento para enfermedades ruinosas o catastr\u00f3ficas. Para efectos del presente Manual se definen como aquellos tratamientos utilizados en el manejo de enfermedades ruinosas o catastr\u00f3ficas que se caracterizan por un bajo costo-efectividad en la modificaci\u00f3n del pron\u00f3stico y representan un alto costo.\u201d <\/p>\n
Se incluyen los siguientes: <\/p>\n
<\/p>\n
a. Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el c\u00e1ncer. <\/p>\n
c. Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones. <\/p>\n
d. Tratamiento quir\u00fargico para enfermedades del coraz\u00f3n y del sistema nervioso central. <\/p>\n
e. Tratamiento quir\u00fargico para enfermedades de origen gen\u00e9tico o cong\u00e9nitas. <\/p>\n
f. Tratamiento m\u00e9dico quir\u00fargico para el trauma mayor. <\/p>\n
g. Terapia en unidad de cuidados intensivos. <\/p>\n
h. Reemplazos articulares. <\/p>\n
PARAGRAFO. Los tratamientos descritos ser\u00e1n cubiertos por alg\u00fan mecanismo de aseguramiento y estar\u00e1n sujetos a per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n exceptuando la atenci\u00f3n inicial y estabilizaci\u00f3n del paciente urgente, y su manejo deber\u00e1 ce\u00f1irse a las Gu\u00edas de Atenci\u00f3n Integral definidas para ello\u201d. (subraya fuera del texto). <\/p>\n
Art\u00edculo 117. De la misma Resoluci\u00f3n 5261 de 1994. Patolog\u00edas de tipo catastr\u00f3fico. Son patolog\u00edas CATASTROFICAS aquellas que representan una alta complejidad t\u00e9cnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento. Se consideran dentro de este nivel, los siguientes procedimientos: <\/p>\n
-Transporte renal <\/p>\n
-Di\u00e1lisis <\/p>\n
-Neurocirug\u00eda, sistema nervioso <\/p>\n
-Cirug\u00eda cardiaca <\/p>\n
-Reemplazos articulares <\/p>\n
-Manejo del gran quemado <\/p>\n
-Manejo del trauma mayor <\/p>\n
-Manejo de pacientes infectados por VHI <\/p>\n
-Quimoterapia y radioterapia para el c\u00e1ncer <\/p>\n
-Manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos <\/p>\n
-Tratamiento quir\u00fargico de enfermedades cong\u00e9nitas\u201d <\/p>\n
4. AFILIACION AL SISTEMA PARA TENER DERECHO AL TRATAMIENTO <\/p>\n
El afiliado lo es al sistema y n\u00f3 a una determinada EPS. Su cotizaci\u00f3n es al sistema, esto tiene implicaciones en el factor temporal de afiliaci\u00f3n en cuanto a los derechos que se tienen, seg\u00fan el tiempo de cotizaci\u00f3n, ya que hay unos per\u00edodos m\u00ednimos que influyen en la prestaci\u00f3n de los servicios como lo indica el art\u00edculo 26 del decreto 1938 de 1994: <\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 26. De los per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n. Los criterios para definir los per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n al Sistema para tener derecho a la atenci\u00f3n en salud en las enfermedades de alto costo son: <\/p>\n
Grupo 1. M\u00e1ximo cien (100) semanas de cotizaci\u00f3n para el tratamiento de las enfermedades definidas como cat\u00e1stroficas o ruinosas de nivel IV en el Plan Obligtorio de Salud. <\/p>\n
Grupo 2. M\u00e1ximo cincuenta y dos (52) semanas de cotizaci\u00f3n para enfermedades que requieran manejo quir\u00fargico de tipo electivo, y que se encuentren catalogadas en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos MAPIPOS, como el grupo ocho (8) o superiores. <\/p>\n
PARAGRAFO 1\u00ba Ser\u00e1n de atenci\u00f3n inmediata sin someterse a per\u00edodos de espera a las actividades, intervenciones y procedimientos de promoci\u00f3n y fomento de salud, prevenci\u00f3n de la enfermedad, que se haga en el primer nivel de atenci\u00f3n, incluido el tratamiento integral del embarazo, parto, pueperio, como tambi\u00e9n el tratamiento inicial y la estabilizaci\u00f3n del paciente en caso de una urgencia. <\/p>\n
PARAGRAFO 2\u00ba Cuando el afiliado sujeto a per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n por alguna enfermedad presente al momento de la afiliaci\u00f3n desee ser atendido antes de los plazos definidos en el art\u00edculo anterior, deber\u00e1 pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotizaci\u00f3n que le falten para completar los per\u00edodos m\u00ednimos contemplados en el presente art\u00edculo. <\/p>\n
PARAGRAFO 3\u00ba Cuando se suspende la cotizaci\u00f3n al sistema por seis meses continuos, se pierde el derecho a la antig\u00fcedad acumulada para efectos de los dispuesto en el presente decreto.\u201d (Subraya fuera de texto). <\/p>\n
Ante el texto normativo la SU-480\/97 aclar\u00f3: <\/p>\n
\u201cLa hip\u00f3tesis prevista por el par\u00e1grafo 2 debe entenderse en el sentido que el trabajador afiliado debe afrontar el valor en las semanas de cotizaci\u00f3n que le falten para completar los per\u00edodos m\u00ednimos en las enfermedades de alto costo. <\/p>\n
Trat\u00e1ndose del sida, como es una enfermedad ubicada dentro del nivel IV, el tratamiento que el usuario le puede exigir a la EPS est\u00e1 supeditado a las 100 semanas m\u00ednimas de cotizaci\u00f3n. Sin embargo, si no ha llegado a tal l\u00edmite, el enfermo de sida no queda desprotegido porque tiene 3 opciones: <\/p>\n
<\/p>\n
a. Si est\u00e1 de por medio la vida, y no tiene dinero para acogerse a la opci\u00f3n del par\u00e1grafo 2\u00ba del art\u00edculo 26 del decreto 1938\/94, la EPS lo debe tratar y la EPS podr\u00e1 repetir contra el Estado, como se explicar\u00e1 posteriormente en esta sentencia. <\/p>\n
b. Se puede acoger al mencionado par\u00e1grafo 2\u00ba del art\u00edculo 26 del decreto 1938\/94. <\/p>\n
c. Podr\u00e1 exigirle directamente al Estado el plan de atenci\u00f3n b\u00e1sico. <\/p>\n
Otro aspecto temporal es el siguiente: <\/p>\n
Para la contabilizaci\u00f3n de las cotizaciones se debe tener en cuenta que no se pierda la antig\u00fcedad por interrupci\u00f3n superior a los 6 meses; lo que cotice a una EPS se acumula a lo que hubiere cotizado con anterioridad a otra EPS (art\u00edculo 164, Ley 100 de 1993). Para efectos de la preexistencia, esta determinaci\u00f3n guarda relaci\u00f3n con el principio de movilidad (el cotizante es libre de trasladarse de una EPS a otra). El Decreto 1070 de 1995 en sus art\u00edculos 1 y 2 regulan el tema de la libre escongencia: <\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 1\u00ba.- Las personas que contin\u00faan con la misma afiliaci\u00f3n vigente a 31 de diciembre de 1994 en una Instituci\u00f3n de Seguridad Social, sin que hayan solicitado traslado a una Entidad Promotora de Salud, podr\u00e1n realizar este traslado en cualquier tiempo. <\/p>\n
PARAGRAFO.- Aquellas que se afilien o trasladen a un Entidad Promotora de Salud a partir del 1\u00ba de enero de 1995, s\u00f3lo podr\u00e1n trasladarse a otra Entidad Promotora de Salud, cuando hayan transcurrido por lo menos doce (12) meses, contados a partir de la fecha de la respectiva afiliaci\u00f3n o traslado, previa solicitud presentada por el afiliado con no menos de treinta (30) d\u00edas calendario de anticipaci\u00f3n a la nueva Entidad. El traslado se har\u00e1 efectivo a partir del primer d\u00eda del mes siguiente a aquel en que se cumpla dicho t\u00e9rmino. Copia de esta solicitud deber\u00e1 ser entregada por el afiliado al empleador. <\/p>\n
La Entidad Promotora de Salud a la cual se traslada el afiliado, deber\u00e1 notificar a la anterior Entidad en la forma y con los requisitos que establezca la Superintendencia Nacional de Salud. <\/p>\n
Articulo 2\u00ba- Las afiliaciones y traslados en el Sistema General de Seguridad Social en Salud son de cobertura familiar, por lo tanto todos los miembros que componen el grupo familiar deber\u00e1n estar afiliados a una misma Entidad Promotora de Salud. Sin embargo, cuando se presenten las excepciones previstas en el Decreto 1485 de 1994, la Entidad deber\u00e1 efectuar convenio con otras Entidades Promotoras de Salud o Prestadores de Servicios de Salud. <\/p>\n
PARAGRAGO.- En los traslados y para efectos de determinar la aplicaci\u00f3n de per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n, se deber\u00e1 considerar todas aquellas semanas efectivamente pagadas a las Instituciones de Seguridad Social y Entidades Promotoras de Salud a las cuales hubiere estado afiliado, lo cual deber\u00e1 ser solicitado por la nueva Entidad Promotora de Salud e informado por el afiliado mediante la indicaci\u00f3n del nombre de dichas entidades. Las Entidades Promotoras de Salud podr\u00e1n verificar esta informaci\u00f3n en cualquier tiempo.\u201d <\/p>\n
<\/p>\n
1. PELIGRO INMINENTE <\/p>\n
Otro aspecto esbozado anteriormente y que no es contradictorio al de las semanas cotizadas, es el siguiente: cuando est\u00e1 de por medio la vida, la EPS debe facilitar el tratamiento que el m\u00e9dico tratante se\u00f1ale y se debe dar el medicamento necesario. La Corte ha ordenado que se d\u00e9, en su totalidad, el tratamiento que el m\u00e9dico se\u00f1ale. En extensa argumentaci\u00f3n, en la T-271 de 1995 (M. P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero) se indic\u00f3 que si no se cumpl\u00eda con el tratamiento se afectaba el derecho a la vida y la salud. Cuando est\u00e1 de por medio la vida, dijo expresamente la sentencia T-224 de 5 de mayo de 1997, se tiene que cumplir con el tratamiento se\u00f1alado (Magistrado Ponente: Carlos Gaviria D\u00edaz). <\/p>\n
En cuanto a los medicamentos, expresamente se dijo en la SU-480\/97: <\/p>\n
\u201cLos medicamentos se\u00f1alados por el m\u00e9dico tratante, deben ser los esenciales, con presentaci\u00f3n gen\u00e9rica a menos que solo existan los de marca registrada. (art\u00edculo 23 del decreto 1938\/94). <\/p>\n
A lo anterior hay que agregar, por venir al caso en las acciones que motivan este fallo, otra norma de la ley 23 sobre la exigencia de no privar de asistencia al enfermo \u201cincurable\u201d: <\/p>\n
\u201cart\u00edculo 17.- La cronicidad o incurabilidad de la enfermedad no constituye motivo para que el m\u00e9dico prive de asistencia a un paciente. <\/p>\n
Una de las etapas en el tratamiento es la de recetar medicamentos, la citada ley indica: <\/p>\n
\u201cart\u00edculo 33.- Las prescripciones m\u00e9dicas se har\u00e1n por escrito, de conformidad con las normas vigentes sobre la materia\u201d. <\/p>\n
Esta \u00faltima disposici\u00f3n conlleva, entre otras, esta conclusi\u00f3n obvia: que s\u00f3lo se pueden recetar medicamentos que tengan registro sanitario en Colombia, con presentaci\u00f3n gen\u00e9rica, a menos que s\u00f3lo existan los de marca registrada. <\/p>\n
Adem\u00e1s, este aspecto lo desarrolla la Resoluci\u00f3n del Ministerio de Salud 5261 de 1994 que contempla el manual de actividades, intervenciones y procedimientos del P.O.S.; art\u00edculo 13, \u201cformulaci\u00f3n y despacho de medicamentos,\u201d donde, entre otras cosas, se indica que \u201cLa receta deber\u00e1 incluir el nombre del medicamento en su presentaci\u00f3n gen\u00e9rica\u201d. <\/p>\n
Todas esas reglas se recogen en el decreto 1938 de 1994. Precisamente el art\u00edculo 23, par\u00e1grafo 4\u00ba de ese decreto, se refiere a la prescripci\u00f3n de medicamentos, y all\u00ed se dice que debe hacerse por escrito, por el personal de salud debidamente autorizado, lo cual excluye la entrega de remedios por auto-medicaci\u00f3n, y s\u00f3lo se permite que quien recete sea \u201cpersonal profesional autorizado para su prescripci\u00f3n.\u201d <\/p>\n
Los medicamentos incluidos en el listado oficial deben entregarse por la EPS; y si est\u00e1 de por medio la vida del paciente no importa que no est\u00e9n en listado, luego se inaplica el literal g- del art\u00edculo 15 del decreto 1938 de 19942. <\/p>\n
El tratamiento prescrito al enfermo debe la respectiva EPS proporcionarlo, siempre y cuando las determinaciones provengan del m\u00e9dico tratante, es decir, del m\u00e9dico contratado por la EPS adscrito a ella, y que est\u00e1 tratando al respectivo paciente\u201d. <\/p>\n
Posici\u00f3n que ya aparec\u00eda en el fallo T-271\/95: <\/p>\n
\u201cLa Sala sabe que la negativa de la parte demandada se fundamenta en normas jur\u00eddicas de rango inferior a la Carta que prohiben la entrega de medicamentos por fuera de un cat\u00e1logo oficialmente aprobado; no desconoce tampoco los motivos de \u00edndole presupuestal que conducen a la elaboraci\u00f3n de una lista restringida y estricta, ni cuestiona los estudios cient\u00edficos de diverso orden que sirven de pauta a su elaboraci\u00f3n, menos a\u00fan el rigor de quienes tienen a su cargo el proceso de selecci\u00f3n; sin embargo, retomando el hilo de planteamientos antecedentes ratifica que el deber de atender la salud y de conservar la vida del paciente es prioritario y cae en el vac\u00edo si se le niega la posibilidad de disponer de todo el tratamiento prescrito por el m\u00e9dico; no debe perderse de vista que la instituci\u00f3n de seguridad social ha asumido un compromiso con la salud del afiliado, entendida en este caso, como un derecho conexo con la vida y que la obligaci\u00f3n de proteger la vida es de naturaleza comprensiva pues no se limita a eludir cualquier interferencia sino que impone, adem\u00e1s, “una funci\u00f3n activa que busque preservarla usando todos los medios institucionales y legales a su alcance ” (Sentencia T-067 de 1994. M.P. Dr. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo). Esa obligaci\u00f3n es m\u00e1s exigente y seria en atenci\u00f3n al lugar que corresponde al objeto de protecci\u00f3n en el sistema de valores que la Constituci\u00f3n consagra, y la vida humana, tal como se anot\u00f3, es un valor supremo del ordenamiento jur\u00eddico colombiano y el punto de partida de todos los derechos. En la sentencia T-165 de 1995 la Corte expuso: “Siempre que la vida humana se vea afectada en su n\u00facleo esencial mediante lesi\u00f3n o amenaza inminente y grave el Estado Social deber\u00e1 proteger de inmediato al afectado, a quien le reconoce su dimensi\u00f3n inviolable . As\u00ed el orden jur\u00eddico total se encuentra al servicio de la persona que es el fin del derecho “. (M. P. Dr. Vladimiro Naranjo Mesa).\u201d <\/p>\n
L a SU-480\/97 redonde\u00f3 el tema as\u00ed: <\/p>\n
\u201cQuiere decir lo anterior que la relaci\u00f3n paciente-EPS implica que el tratamiento asistencial lo den facultativos que mantienen relaci\u00f3n contractual con la EPS correspondiente, ya que es el m\u00e9dico y s\u00f3lo el m\u00e9dico tratante y adscrito a la EPS quien puede formular el medicamento que la EPS debe dar. Si el medicamento figura en el listado oficial, y es esencial y gen\u00e9rico a menos que solo existan de marca registrada, no importa la fecha de expedici\u00f3n del decreto o acuerdo que contenga el listado. Y, si est\u00e1 de por medio la vida del paciente, la EPS tiene la obligaci\u00f3n de entregar la medicina que se se\u00f1ale aunque no est\u00e9 en el listado. Es que no se puede atentar contra la vida del paciente, con la disculpa de que se tratar\u00eda de una obligaci\u00f3n estatal por la omisi\u00f3n del gobierno al no hacer figurar en el listado el medicamento requerido. Obligar al paciente a iniciar un tr\u00e1mite administrativo contra entidades estatales para que se le d\u00e9 la droga recetada es poner en peligro la vida del enfermo. Ni se puede ordenarle directamente al Estado la entrega de un medicamento cuando el paciente est\u00e1 afiliado a su respectiva EPS, que, se repite, estando de por medio la vida, tiene el deber de entregar lo recetado. Esa celeridad para la prestaci\u00f3n obedece, en el caso del sida, a que \u00e9ste aparece dentro del plan de atenci\u00f3n b\u00e1sica de salud. <\/p>\n
En la T-125\/97 reiter\u00e1ndose jurisprudencia, se consider\u00f3 que la negativa a entregar medicamentos no incluidos en el listado oficial puede vulnerar los derechos a la vida y, es deber de las EPS atender la salud y conservar la vida del paciente, de lo contrario, desconocen sus deberes. <\/p>\n
El usuario que tiene su derecho a la prestaci\u00f3n puede oponer este derecho a la EPS a la cual est\u00e9 afiliado para que tal entidad encargada de la prestaci\u00f3n del servicio le de el contenido del derecho que adem\u00e1s tiene esta caracter\u00edstica\u201d. <\/p>\n
Queda claro que en determinadas circunstancias se debe entregar medicina al paciente, aunque aquella no figure en el listado oficial. <\/p>\n
6. PUEDEN LAS EPS REPETIR CONTRA EL ESTADO POR ESOS MEDICAMENTOS QUE NO FIGURAN EN LISTADO? <\/p>\n
Dice el Art\u00edculo 38 del Decreto 1938 de 1994: <\/p>\n
\u201cDel aseguramiento para el tratamiento de enfermedades ruinosas o catastr\u00f3ficas: para garantizar la cobertura del riesgo econ\u00f3mico derivado de la atenci\u00f3n a los afiliados que resulten afectados por enfermedades de alto costo en su manejo, definidas como catastr\u00f3ficas o ruinosas en el Plan Obligatorio de Salud, la entidad promotora de salud, deber\u00e1 establecer alg\u00fan mecanismo de aseguramiento. <\/p>\n
Par\u00e1grafo1\u00ba. Se clasifican como tratamiento para enfermedades catastr\u00f3ficas de alto costo en su manejo las que se se\u00f1alan expresamente a continuaci\u00f3n. El Ministerio de Salud podr\u00e1 ampliar o reducir este listado. <\/p>\n
<\/p>\n
a. Tratamiento con quimioterapia y radioterapia para el c\u00e1ncer; <\/p>\n
b. Trasplante de \u00f3rganos y tratamiento con di\u00e1lisis para la insuficiencia renal cr\u00f3nica; <\/p>\n
c. Tratamiento para el Sida y sus complicaciones; <\/p>\n
d. Tratamiento m\u00e9dico-quir\u00fargico para el paciente con trauma mayor; <\/p>\n
e. Tratamiento para el paciente internado en una unidad de cuidados intensivos por m\u00e1s de cinco d\u00edas; <\/p>\n
f. Tratamiento quir\u00fargico para enfermedades del coraz\u00f3n y del sistema nervioso central; <\/p>\n
g. Tratamiento quir\u00fargico para enfermedades de origen gen\u00e9tico o cong\u00e9nito; <\/p>\n
h. Reemplazos articulares. <\/p>\n
Par\u00e1grago 2\u00ba. El Gobierno Nacional definir\u00e1 la forma y condiciones para la operaci\u00f3n del fondo de aseguramiento de enfermedades catastr\u00f3ficas. <\/p>\n
Par\u00e1grafo 3\u00ba. El fondo de aseguramiento de enfermedades catastr\u00f3ficas cubrir\u00e1 el valor de la atenci\u00f3n para cada una de las patolog\u00edas descritas con un tope m\u00e1ximo por evento a\u00f1o. Los gastos que superen este valor ser\u00e1n cubiertos por el usuario, lo que podr\u00e1 hacerse como una modalidad de planes complementarios. Todo lo anterior se har\u00e1 de la forma como lo regule el Gobierno Nacional.\u201d (subrayas fuera de texto). <\/p>\n
Y determin\u00f3 la SU-480\/97: <\/p>\n
\u201cPero, como se trata de una relaci\u00f3n contractual, la E.P.S. s\u00f3lo tiene obligaci\u00f3n de lo espec\u00edficado, el Estado le deleg\u00f3 dentro de reglas puntuales, luego, si se va m\u00e1s all\u00e1 de lo reglado, es justo que el medicamento dado para salvar la vida sea sufragado, mediante repetici\u00f3n, por el Estado. Adem\u00e1s, trat\u00e1ndose del sida, el art\u00edculo 165 de la ley 100 de 1993 (transcrito anteriormente) la incluye dentro del plan de atenci\u00f3n b\u00e1sico. Pero de donde saldr\u00e1 el dinero? Ya se dijo que hay un Fondo de Solidaridad y garant\u00eda, inspirado previamente en el principio constitucional el de la SOLIDARIDAD, luego a \u00e9l habr\u00e1 que acudir. Pero como ese Fondo tiene varias subcuentas, lo m\u00e1s prudente es que sea la subcuenta de \u201cpromoci\u00f3n de la salud\u201d (art. 222 de la ley 100 de 1993). Adem\u00e1s, la repetici\u00f3n se debe tramitar con base en el principio de CELERIDAD, ya que la informaci\u00f3n debe estar computarizada, luego, si hay cruce de cuentas, \u00e9ste no constituye raz\u00f3n para la demora, sino que, por el contrario, la acreencia debe cancelarse lo m\u00e1s r\u00e1pido\u201d. <\/p>\n
Todos los anteriores planteamientos parten de la base de la continuidad. Luego las EPS prestan el servicio de salud a sus afiliados y beneficiarios que coticen, respet\u00e1ndose las reglas de per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n. Es un servicio p\u00fablico, en el cual adquiere particular relevancia el principio de la continuidad. Pueden surgir problemas cuando, generalmente por culpa patronal, hay retardo en las cotizaciones por un tiempo que no sobrepasa los seis meses (evento en el cual se pierde la antig\u00fcedad), en tal situaci\u00f3n no se puede decir que el usuario queda retirado del servicio. En la C-179\/97 se dij\u00f3: <\/p>\n
\u201cEn armon\u00eda con los postulados expuestos, la jurisprudencia de la Corte Constitucional relativa a la acci\u00f3n de tutela de los derechos fundamentales, ha sido enf\u00e1tica en sostener que los conflictos suscitados entre las empresas que no realizan los aportes de ley al sistema de seguridad social y las entidades encargadas de prestar ese servicio no tienen por qu\u00e9 afectar al trabajador que requiera la prestaci\u00f3n de los mismos o que aspire al reconocimiento y pago de pensiones, toda vez que para lograr la cancelaci\u00f3n de los aportes se cuenta con las acciones de ley. <\/p>\n
Esos criterios jurisprudenciales son aplicables al examen de constitucionalidad que ahora realiza la Corporaci\u00f3n. No ser\u00eda justo ni jur\u00eddico hacer recaer sobre el trabajador de una empresa de aviaci\u00f3n civil que se abstuvo de efectuar los pertinentes aportes las consecuencias de ese incumplimiento, m\u00e1s a\u00fan cuando los trabajadores, con apoyo en su buena fe, confiaron en que una vez reunidos los requisitos de ley acceder\u00edan a la pensi\u00f3n a cargo de Caxdac.3\u201d <\/p>\n
Esa prevalencia de la buena fe, est\u00e1 tambi\u00e9n rese\u00f1ada en la T-059\/97: <\/p>\n
\u201cSi adem\u00e1s, el beneficiario no es el encargado de hacer los descuentos para pagar a la entidad prestataria de salud, queda cobijado por la teor\u00eda de la apariencia o creencia de estar obrando conforme a derecho: \u2018error communis facir ius\u20194\u201d. <\/p>\n
En caso de necesidad, tambi\u00e9n hay flexibilidad respecto a la demora en el pago de los aportes: <\/p>\n
\u201cSi, adem\u00e1s, se tiene en cuenta, de un lado, la urgencia del tratamiento m\u00e9dico y, de otro, el hecho de que la demandante carece de los recursos econ\u00f3micos para asumir el costo de lo que le pueda corresponder para el tratamiento y los medicamentos que exige su caso, es claro que debe exoner\u00e1rsele del pago se\u00f1alado en los reglamentos, por sus condiciones de pobreza si se tienen en cuenta los exiguos ingresos que recibe. En sus condiciones de enfermedad y dentro de las limitaciones propias de esta circunstancia, el salario de la demandante resulta insuficiente para subvenir cualquier gasto adicional y m\u00e1s a\u00fan, el que demanda el pago adicional para acceder a los referidos servicios de seguridad social en salud. 5\u201c <\/p>\n
La EPS no queda desprotegida si el comportamiento omisivo es patronal. La Corte, en sentencia con autoridad de cosa juzgada, C-179\/97, dijo que la entidad patronal \u201cen su car\u00e1cter de retenedora y administradora de unos recursos p\u00fablicos\u201d tiene las acciones legales ejecutivas pertinentes. Es decir, la EPS puede reclamar al patrono incumplido no s\u00f3lo las cuotas debidas sino la inversi\u00f3n hecha cuando estaba en mora. <\/p>\n
Estos planteamientos permiten definir las tutelas acumuladas en el presente fallo. <\/p>\n
<\/p>\n
A. CASOS CONCRETOS <\/p>\n
1.- CASO DEL MENOR OMAR DOCUGLAS LEON AGUILAR contra SALUDCOOP <\/p>\n
Seg\u00fan se indic\u00f3, el padre del menor ingres\u00f3 al sistema en noviembre de 1996 y en febrero del presente a\u00f1o se integr\u00f3 como beneficiario el menor a quien se le program\u00f3 una cirug\u00eda de orquidopexia (que no est\u00e1 clasificada dentro de las patolog\u00edas catastr\u00f3ficas o ruinosas). En vista de que eran pocas las semanas cotizadas, la E.P.S. consider\u00f3 que ella no estaba obligada a cubrir la totalidad del valor de la operaci\u00f3n. Esta misma raz\u00f3n motiv\u00f3 la denegaci\u00f3n de la tutela. <\/p>\n
Le asiste raz\u00f3n al juez de instancia, porque, seg\u00fan, se explic\u00f3 la sola afiliaci\u00f3n al sistema no significa una inmediata obligaci\u00f3n de la E.P. S. a dar tratamiento adecuado, sino que para determinadas intervenciones se requiere un m\u00ednimo de cotizaci\u00f3n. Por supuesto que la afiliaci\u00f3n es del afiliado. Pues bien, en la intervenci\u00f3n quir\u00fargica ordenada para el menor, se est\u00e1 dentro de las patolog\u00edas y cirug\u00edas del grupo 9, que, seg\u00fan el art\u00edculo 116 de la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, se ubica dentro del nivel III, en el cual el m\u00ednimo de cotizaci\u00f3n es de 52 semanas. (art. 26 decreto 1938 de 1994). Y la orquidopexia no aparece como enfermedad catastr\u00f3fica de alto costo. Luego ha de confirmarse el fallo que deneg\u00f3 la tutela, con la advertencia de que una vez se llegue a las 52 semanas de cotizaci\u00f3n desaparece la limitaci\u00f3n. <\/p>\n
2.- CASO DE MARINELLA BENITEZ BARRERA contra SUSALUD E.P.S. <\/p>\n
Es una paciente pobre que requiere con car\u00e1cter urgente cirug\u00eda de c\u00f3rnea. La E.P.S. le indic\u00f3 que faltaba tiempo de cotizaciones, luego la paciente deb\u00eda cubrir parte del tratamiento. El bajo n\u00famero de semanas cotizadas se debi\u00f3 a que el patrono no hizo los pagos oportunamente. El derecho fue tutelado en el sentido de que SUSALUD hiciera el trasplante y que pudiera luego repetir contra la Naci\u00f3n. Para llegar a esta determinaci\u00f3n el Juzgado parte de la base de que al Estado le corresponde la atenci\u00f3n de la salud, pero que como la tutela no fue interpuesta contra el Estado se le ordena a la E.P.S. que preste el servicio y que luego repita contra la Naci\u00f3n colombiana. <\/p>\n
Es importante hacer estas reflexiones : la obligaci\u00f3n del Estado es para la prestaci\u00f3n del plan b\u00e1sico de atenci\u00f3n y la obligaci\u00f3n de las E.P.S. dice relaci\u00f3n con el plan obligatorio de salud, que son dos cosas totalmente distintas. La operaci\u00f3n de la c\u00f3rnea no est\u00e1 dentro del pl\u00e1n de atenci\u00f3n b\u00e1sico, luego no se puede inferir que si la tutela se hubiera dirigido contra el Estado hubiera prosperado. Este cubrimiento est\u00e1 dentro del plan obligatorio de salud, prestable por los particulares por delegaci\u00f3n constitucional, obviamente sujeto a las cotizaciones m\u00ednimas. Pero, no se copa ese m\u00ednimo de cotizaciones, por culpa del empleador, el beneficiario no puede quedar perjudicado. Entonces, la E.P.S. debe practicar la operaci\u00f3n, y puede repetir, pero no contra el Estado sino contra el empleador moroso y mediante los procedimientos judiciales adecuados. <\/p>\n
Quiere decir que la tutela prospera, pero por las razones indicadas en este fallo, no por las aducidas por el juez de tutela. <\/p>\n
3.- CASO DE NORA EDILMA MOSCOSO DE CASTRO contra CAFESALUD E.P.S. <\/p>\n
Se trata de una beneficiaria, de escasos recursos econ\u00f3micos, cuyo cotizante principal no ha cumplido con el n\u00famero de semanas requeridas para el cubrimiento total del tratamiento para superar un espasmo de la il\u00edaca y femoral que exige una atenci\u00f3n quir\u00fargica denominada angioplastia y stent. Cree la solicitante que el n\u00famero de semanas cotizadas (52 ser\u00edan las requeridas), no tiene importancia cuando se trata de una cirug\u00eda que se considera de relativa urgencia. <\/p>\n
No se concedi\u00f3 la tutela porque se tuvo en cuenta el escaso n\u00famero de semanas cotizadas que no obligan a la E.P.S. al cubrimiento total de la intervenci\u00f3n. <\/p>\n
Le asiste raz\u00f3n al juez de tutela porque no habiendo un peligro inminente a la vida del beneficiario, la reglamentaci\u00f3n sobre semanas cotizadas es importante. Por supuesto que una vez cumplido el m\u00ednimo de semanas cotizadas ya no se puede exigir el pago compartido de la intervenci\u00f3n m\u00e9dica. <\/p>\n
4.- CASO DE HERNANDO DE JESUS BETANCUR PEREZ contra SUSALUD E.P.S. <\/p>\n
Se trata de un se\u00f1or de 68 a\u00f1os, beneficiario, a quien se le recet\u00f3 eulexin (flitamida) que no se halla dentro del listado oficial, se afirma que esa droga hace parte del tratamiento quimioterap\u00e9utico. El beneficiario estuvo inicialmente en el ISS y luego se traslad\u00f3 a SUSALUD E.P.S. <\/p>\n
Los jueces de tutela, en primera y segunda instancia, consideraron que se deber\u00eda reclamar ante el Estado o acudir al plan complementario de salud, y que, como el medicamente no se encuentra en el listado oficial, no es obligaci\u00f3n entregarlo. <\/p>\n
Hay que anotar que la afiliaci\u00f3n es al sistema y no a determinada E.P.S., luego hay continuidad entre lo cotizado al I.S.S. y lo cotizado a la E.P.S. particular. En cuanto al medicamento, seg\u00fan se advirti\u00f3, se entrega lo que figure en el listado salvo que est\u00e9 de por medio la vida del paciente en cuyo caso es obligaci\u00f3n dar la droga recetada por el m\u00e9dico tratante. Si el se\u00f1or Betancur tiene una enfermedad en estado terminal y se lo hab\u00eda sometido a tratamiento con eulexin y se ha indicado que tal droga es necesaria para la quimioterapia, entonces, debe entregarse el medicamento. La pregunta que surge es si puede repetir contra el Estado. Como la quimioterapia est\u00e1 en la enumeraci\u00f3n de las enfermedades catastr\u00f3ficas si se puede repetir. <\/p>\n
Luego, habr\u00e1 que revocar los fallos del Juzgado 12 Laboral de Medell\u00edn del 26 de junio de 1997 y de la Sala Laboral del Tribunal de Medell\u00edn de 31 de julio de este a\u00f1o y en su lugar conceder la tutela con la advertencia hecha anteriormente. <\/p>\n
5.- CASO DE RAFAEL RAMIREZ LONDO\u00d1O contra SALUDCOOP E.P.S. <\/p>\n
Es un jubilado, de escasos recursos, con c\u00e1ncer en la laringe a quien le prescribieron tratamiento de quimioterapia y radioterapia, para lo cual se le debe suministar una droga conocida como zofr\u00e1n. Inicialmente se le di\u00f3 pero luego se suspendi\u00f3 la entrega del medicamento, con el argumento de que no aparece la droga en el listado, la tutela no prosper\u00f3. <\/p>\n
Con las mismas consideraciones del caso anterior, se concluye que debe suministrarse el medicamento y se puede repetir contra el Estado. Luego se revocar\u00e1 la decisi\u00f3n de la Sala Laboral del Tribunal Superior de Medell\u00edn del 1\u00b0 de agosto de 1997. <\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto la Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional administrando justicia en nombre del pueblo y por autoridad de la Constituci\u00f3n <\/p>\n
RESUELVE: <\/p>\n
Primero.- CONFIRMAR el fallo de 29 de julio de 1997 proferido por el Juzgado 39 Civil del Circuito de Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 en la tutela de Omar Leon Vargas (en representaci\u00f3n de su hijo Omar Le\u00f3n Aguilar) contra SUSALUDCOOP, seg\u00fan lo expresado en la parte motiva de la presente sentencia. <\/p>\n
Segundo.- CONFIRMAR el fallo del Juzgado Sexto Laboral del Circuito de Medell\u00edn, el 22 de julio de 1997, en la tutela de Marinella Benitez Barrera contra SUSALUD E.P.S., en cuanto concedi\u00f3 la tutela, pero se revoca respecto al derecho a repetir contra el Estado, teniendo en cuenta lo expresado en la parte motiva de la presente sentencia. <\/p>\n
Tercero.- CONFIRMAR el fallo de 24 de julio de 1997, del Juez 38 Penal Municipal de Medell\u00edn, en el caso de Bora Edilma Moscoso de Castro contra CAFESALUD E.S.P., con la advertencia hecha en la parte motiva de la presente sentencia. <\/p>\n
Cuarto.- REVOCAR, en la tutela de Hernando de Jes\u00fas Betancur P\u00e9rez (representado por su hija Ligia Betancur Correa) contra la SUSALUD E.P.S. las sentencias del Juzgado 12 Laboral de Medell\u00edn, el 26 de junio de 1997 y del Tribunal Superior de Medell\u00edn el 31 de julio de 1997 y en su lugar: ORDENAR que en el t\u00e9rmino de 48 horas se entregue al paciente el medicamento recetado por el m\u00e9dico tratante (eulexin-flitamina) necesario en la quimioterapia. La E.P.S. podr\u00e1 repetir contra el Estado, Fondo de solidaridad y garant\u00eda, subcuenta de promoci\u00f3n de la salud. <\/p>\n
Quinto.- REVOCAR la sentencia del 1\u00ba de agosto de 1997 proferida por la Sala Laboral del Tribunal Superior de Medell\u00edn en la acci\u00f3n de tutela de Rafael Ram\u00edrez Londo\u00f1o. <\/p>\n
Contra SALUCOOP, y en su lugar: <\/p>\n
ORDENAR que en el t\u00e9rmino de 48 horas se entregue al paciente el medicamento recetado por el m\u00e9dico tratante (Zofr\u00e1n) necesario en la quimioterapia y radioterapia. La EPS podr\u00e1 repetir contra el Estado, Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda, Subcuenta de promoci\u00f3n de la salud. <\/p>\n
Sexto.- Por Secretar\u00eda se librar\u00e1 de inmediato la comunicaci\u00f3n de que trata el art\u00edculo 36 del decreto 2591 de 1991, para los efectos del caso. <\/p>\n
Notif\u00edquese, c\u00famplase, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional <\/p>\n
ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
FABIO MORON DIAZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
VLADIMIRO NARANJO MESA <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
MARTHA VCTORIA SACHICA DE MONCALEANO <\/p>\n
Secretaria General <\/p>\n
<\/p>\n
1La Corte en numerosas oportunidades se ha referido a la excepci\u00f3n de inconstitucionalidad, por ejemplo en: C-434\/92, C-479\/92, T-401\/92, T-421\/92, T-422\/92, T-425\/92, T-468\/92, T-490\/92, T-576\/92, T-582\/92, T-612\/92, T-614\/92 (salv. Voto), C-175\/93, C-593\/93, T-425\/93, C-281\/94, T098\/94, T-302\/94, T-384\/94, T-450\/94, T-206\/94, T-006\/94, T-178\/94, T-117\/95, T-355\/95, T-382\/95, T-279\/95, Auto 024\/95, C-069\/95, T-063\/95, C-309\/96, C-037\/96, T-669\/96, Auto 66\/96, T-123\/96, T-150\/96. <\/p>\n
2 El art\u00edculo 15 del decreto 1938 de 1994 contiene las exclusiones y limitaciones al P.O.S. y dentro del ellas, en el literal y aparece: \u201cMedicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizados en el Manual de Medicamentos y Terap\u00e9utica\u201d. <\/p>\n
3 Magistrado Ponente: Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz. <\/p>\n
4 Sentencia T-059\/97, Magistrado Ponente: Alejandro Mart\u00ednez Caballero. <\/p>\n
5 Sentencia T-114\/97, Magistrado Ponente: Antonio Barrera Carbonell. <\/p>\n
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T-606-97 Sentencia T-606\/97 PLAN DE ATENCION BASICA EN SALUD-Prestaci\u00f3n por el Estado\/PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Prestaci\u00f3n por EPS ENFERMEDADES CATASTROFICAS O RUINOSAS-Periodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Afiliaci\u00f3n es al sistema y no a la E.P.S. DERECHO A LA VIDA-Suministro de medicamentos no contenido en listado oficial […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[27],"tags":[],"class_list":["post-3378","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-1997"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3378","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=3378"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3378\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=3378"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=3378"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=3378"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}