T-607-97<\/p>\n
Sentencia T-607\/97 <\/p>\n
ENFERMEDADES CATASTROFICAS O RUINOSAS-Tratamiento de quimioterapia por EPS <\/p>\n
ENFERMEDADES CATASTROFICAS O RUINOSAS-Repetici\u00f3n de EPS contra el Estado por no cumplirse periodo m\u00ednimo de cotizaci\u00f3n <\/p>\n
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Afiliaci\u00f3n es al sistema y no a la E.P.S. <\/p>\n
Referencia: Expediente T-136286 <\/p>\n
Peticionaria: Gloria Patricia P\u00e9rez Lozano <\/p>\n
Procedencia: Sala Civil del Tribunal Superior de Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 <\/p>\n
Tema: Cotizaciones a las EPS <\/p>\n
Magistrado Ponente: <\/p>\n
Dr. ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO <\/p>\n
Santa Fe de Bogot\u00e1 D.C., veinticinco (25) de noviembre de mil novecientos noventa y siete (1997). <\/p>\n
La Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Alejandro Mart\u00ednez Caballero,quien la preside, Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz y Vladimiro Naranjo Mesa, <\/p>\n
EN NOMBRE DEL PUEBLO <\/p>\n
Y <\/p>\n
POR MANDATO DE LA CONSTITUCION <\/p>\n
Ha pronunciado la siguiente <\/p>\n
SENTENCIA <\/p>\n
Dentro de la acci\u00f3n de tutela instaurada por GLORIA PATRICIA PEREZ MOLANO en representaci\u00f3n de su hija menor JENNY LORENA PEREZ o ZABALETA PEREZ, contra el Director de CRUZ BLANCA E.P.S.. <\/p>\n
ANTECEDENTES <\/p>\n
A la edad de 16 a\u00f1os, Gloria Patricia P\u00e9rez tuvo a la menor Jenny Lorena, en uni\u00f3n extramatrimonial, de ah\u00ed que la ni\u00f1a aparece indistintamente con el apellido P\u00e9rez, o con el apellido de quien se dice ser su padre: Zabaleta. <\/p>\n
Seg\u00fan la solicitud, GLORIA PATRICIA PEREZ MOLANO se afili\u00f3 al sistema de seguridad social, teniendo inicialmente como prestadora de servicios al ISS. En la solicitud de inscripci\u00f3n a la E.P.S. CRUZ BLANCA, se indica que la afiliaci\u00f3n al sistema ven\u00eda desde el 15 de agosto de 1991. Pero, se comprob\u00f3 que realmente se afili\u00f3 al sistema el 10 de julio de 1995 (en el ISS) y pas\u00f3 a Cruz Blanca el 2 de julio de 1996. <\/p>\n
<\/p>\n
Se afirma en la solicitud que la accionante vincul\u00f3 desde esa \u00e9poca a sus menores hijos como beneficiarios. En verdad, la menor Jenny Lorena s\u00f3lo aparece como beneficiaria y cobijada por la UPC desde julio de 1996, con Cruz Blanca EPS. <\/p>\n
El Instituto de los Seguros Sociales remiti\u00f3 una certificaci\u00f3n seg\u00fan la cual Gloria Patricia P\u00e9rez Molano no tiene beneficiarios al Sistema de Salud. <\/p>\n
En la solicitud se pide a favor de JENNY LORENA SABALETA PEREZ, pero la propia solicitante adjunta la partida de nacimiento de JENNY LORENA PEREZ MOLANO. Ya se aclar\u00f3 lo del apellido, se trata, pues, de una misma persona. <\/p>\n
La menor para quien se reclama el amparo naci\u00f3 en 1991 y hay prueba de que la atenci\u00f3n post- parto corri\u00f3 por cuenta del Comit\u00e9 de Participaci\u00f3n Comunitaria. <\/p>\n
Gloria Patricia Per\u00e9z es de escasos recursos econ\u00f3micos. <\/p>\n
SOLICITUD <\/p>\n
Como la ni\u00f1a tiene leucemia linfoide aguda, se solicit\u00f3 en la tutela: <\/p>\n
\u201c1.- Ordenar al DIRECTOR DE CRUZ BLANCA EPS y\/o quien corresponda que en el t\u00e9rmino de 48 horas comience: <\/p>\n
A. el tratamiento de quimioterapia y <\/p>\n
B. suministros necesarios <\/p>\n
para la menor JENNY LORENA ZABALETA PEREZ en la cantidad y periodicidad que se requiera para el tratamiento de la enfermedad que padece la menor accionante, es decir, para la leucemia infoide aguda L1. <\/p>\n
Lo anterior por haber violado los siguientes derechos fundamentales: adecuado nivel de vida, la vida, salud, seguridad social y dignidad humana. <\/p>\n
2.- Ordenar al DIRECTOR DE CRUZ BLANCA EPS y\/o quien corresponda que en el t\u00e9rmino de 48 horas autorice el estudio citogen\u00e9tico a la menor JENNY LORENA ZABALETA PEREZ. <\/p>\n
3.- Que el tratamiento se realice en la Fundaci\u00f3n Cardioinfantil, Instituci\u00f3n Prestadora de Salud en la cual se efectu\u00f3 el diagn\u00f3stico y se est\u00e1n realizando los controles y procedimientos de la menor y que tiene convenio con CRUZ BLANCA EPS. <\/p>\n
4.- Se orden a CRUZ BLANCA EPS abstenerse en el futuro de evadir sus obligaciones respecto del cubrimiento de las patolog\u00edas que tenga la menor JENNY LORENA ZABALETA PEREZ, mientras siga afiliada a dicha entidad y que si lo hacen ser\u00e1n sancionado conforme lo dispone el art. 52 del Dto. 2591\/91.\u201d <\/p>\n
Sentencia de primera instancia: <\/p>\n
Proferida por la Sala Civil del Tribunal Superior de Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1, el 28 de abril de 1997, concedi\u00f3 la tutela, dando esta orden: <\/p>\n
TERCERO: Si alg\u00fan derecho asiste a la accionada, de percibir reembolsos del Estado, por cuenta del Sistema subsidiado de salud al que pertenece Jenny Lorena Zabaleta P\u00e9rez por no ser cotizante, deber\u00e1 gestionarlo la E.P.S. , ante las pertinentes autoridades.\u201d <\/p>\n
Sentencia de segunda instancia: <\/p>\n
La Sala Civil de la Corte Suprema de Justicia, el 11 de junio de 1997 confirm\u00f3 en parte la decisi\u00f3n del a-quo, pero modific\u00f3 en el sentido de reconocerle a Cruz Blanca EPS el derecho a repetir contra el Ministerio de Salud \u201ca trav\u00e9s del Fondo correspondiente\u201d. <\/p>\n
ASPECTOS JURIDICOS <\/p>\n
<\/p>\n
A. COMPETENCIA <\/p>\n
Es competente esta Sala de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional para proferir sentencia de revisi\u00f3n dentro de la acci\u00f3n de tutela de la referencia, con fundamento en los art\u00edculos 86, inciso segundo y 241 numeral noveno de la Constituci\u00f3n en armon\u00eda con los art\u00edculos 33, 35, y 42 del Decreto No. 2591 de 1991. Adem\u00e1s, su examen se hace por virtud de la selecci\u00f3n que de dicha acci\u00f3n practic\u00f3 la Sala correspondiente, y del reparto que se verific\u00f3 en la forma se\u00f1alada por el reglamento de esta Corporaci\u00f3n. <\/p>\n
B. TEMAS JURIDICOS Y CASO CONCRETO <\/p>\n
En reciente providencia, la SU-480\/97 se unific\u00f3 y desarroll\u00f3 la jurisprudencia de la Corte Constitucional sobre aspectos relacionados con la salud. Los temas de la presente tutela pueden ser subsumidos en la jurisprudencia anterior. Por consiguiente, se rese\u00f1ar\u00e1, en lo que tenga que ver con el fallo que se revisa, lo ya determinado por la Corte Constitucional. <\/p>\n
1. Con relativa frecuencia se acude a las EPS para la curaci\u00f3n de enfermedades calificadas como ruinosas o catastr\u00f3ficas. <\/p>\n
La Resoluci\u00f3n 5261 de 1994 del Ministerio de Salud ordena: <\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 17. Tratamiento para enfermedades ruinosas o catastr\u00f3ficas. Para efectos del presente Manual se definen como aquellos tratamientos utilizados en el manejo de enfermedades ruinosas o catastr\u00f3ficas que se caracterizan por un bajo costo-efectividad en la modificaci\u00f3n del pron\u00f3stico y representan un alto costo.\u201d <\/p>\n
Se incluyen los siguientes: <\/p>\n
<\/p>\n
a. Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el c\u00e1ncer. <\/p>\n
b. Di\u00e1lisis para insuficiencia renal cr\u00f3nica, transplante renal, de coraz\u00f3n, de m\u00e9dula \u00f3sea y de c\u00f3rnea. <\/p>\n
c. Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones. <\/p>\n
d. Tratamiento quir\u00fargico para enfermedades del coraz\u00f3n y del sistema nervioso central. <\/p>\n
e. Tratamiento quir\u00fargico para enfermedades de origen gen\u00e9tico o cong\u00e9nitas. <\/p>\n
f. Tratamiento m\u00e9dico quir\u00fargico para el trauma mayor. <\/p>\n
g. Terapia en unidad de cuidados intensivos. <\/p>\n
h. Reemplazos articulares. <\/p>\n
PARAGRAFO. Los tratamientos descritos ser\u00e1n cubiertos por alg\u00fan mecanismo de aseguramiento y estar\u00e1n sujetos a per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n exceptuando la atenci\u00f3n inicial y estabilizaci\u00f3n del paciente urgente, y su manejo deber\u00e1 ce\u00f1irse a las Gu\u00edas de Atenci\u00f3n Integral definidas para ello\u201d. (subraya fuera del texto). <\/p>\n
Art\u00edculo 117. De la misma Resoluci\u00f3n 5261 de 1994. Patolog\u00edas de tipo catastr\u00f3fico. Son patolog\u00edas CATASTROFICAS aquellas que representan una alta complejidad t\u00e9cnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento. Se consideran dentro de este nivel, los siguientes procedimientos: <\/p>\n
-Transporte renal <\/p>\n
-Di\u00e1lisis <\/p>\n
-Cirug\u00eda cardiaca <\/p>\n
-Reemplazos articulares <\/p>\n
-Manejo del gran quemado <\/p>\n
-Manejo del trauma mayor <\/p>\n
-Manejo de pacientes infectados por VHI <\/p>\n
-Quimoterapia y radioterapia para el c\u00e1ncer <\/p>\n
-Manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos <\/p>\n
-Tratamiento quir\u00fargico de enfermedades cong\u00e9nitas\u201d <\/p>\n
Como se aprecia, la quimioterapia y radioterapia figuran dentro de las patolog\u00edas catastr\u00f3ficas. <\/p>\n
<\/p>\n
1. Otro aspecto colateral al anterior es el siguiente: <\/p>\n
El afiliado lo es al sistema y n\u00f3 a una determinada EPS. Su cotizaci\u00f3n es al sistema, esto tiene implicaciones en el factor temporal de afiliaci\u00f3n en cuanto a los derechos que se tienen, seg\u00fan el tiempo de cotizaci\u00f3n, ya que hay unos per\u00edodos m\u00ednimos que influyen en la prestaci\u00f3n de los servicios como lo indica el art\u00edculo 26 del decreto 1938 de 1994: <\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 26. De los per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n. Los criterios para definir los per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n al Sistema para tener derecho a la atenci\u00f3n en salud en las enfermedades de alto costo son: <\/p>\n
Grupo 1. M\u00e1ximo cien (100) semanas de cotizaci\u00f3n para el tratamiento de las enfermedades definidas como cat\u00e1stroficas o ruinosas de nivel IV en el Plan Obligatorio de Salud. <\/p>\n
Grupo 2. M\u00e1ximo cincuenta y dos (52) semanas de cotizaci\u00f3n para enfermedades que requieran manejo quir\u00fargico de tipo electivo, y que se encuentren catalogadas en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos MAPIPOS, como el grupo ocho (8) o superiores. <\/p>\n
PARAGRAFO 1\u00ba Ser\u00e1n de atenci\u00f3n inmediata sin someterse a per\u00edodos de espera a las actividades, intervenciones y procedimientos de promoci\u00f3n y fomento de salud, prevenci\u00f3n de la enfermedad, que se haga en el primer nivel de atenci\u00f3n, incluido el tratamiento integral del embarazo, parto, pueperio, como tambi\u00e9n el tratamiento inicial y la estabilizaci\u00f3n del paciente en caso de una urgencia. <\/p>\n
PARAGRAFO 2\u00ba Cuando el afiliado sujeto a per\u00edodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n por alguna enfermedad presente al momento de la afiliaci\u00f3n desee ser atendido antes de los plazos definidos en el art\u00edculo anterior, deber\u00e1 pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotizaci\u00f3n que le falten para completar los per\u00edodos m\u00ednimos contemplados en el presente art\u00edculo. <\/p>\n
PARAGRAFO 3\u00ba Cuando se suspende la cotizaci\u00f3n al sistema por seis meses continuos, se pierde el derecho a la antig\u00fcedad acumulada para efectos de los dispuesto en el presente decreto.\u201d (Subraya fuera de texto). <\/p>\n
Ante el texto normativo la SU-480\/97 aclar\u00f3: <\/p>\n
\u201cLa hip\u00f3tesis prevista por el par\u00e1grafo 2 debe entenderse en el sentido que el trabajador afiliado debe afrontar el valor en las semanas de cotizaci\u00f3n que le falten para completar los per\u00edodos m\u00ednimos en las enfermedades de alto costo. <\/p>\n
Trat\u00e1ndose del sida, como es una enfermedad ubicada dentro del nivel IV, el tratamiento que el usuario le puede exigir a la EPS est\u00e1 supeditado a las 100 semanas m\u00ednimas de cotizaci\u00f3n. Sin embargo, si no ha llegado a tal l\u00edmite, el enfermo de sida no queda desprotegido porque tiene 3 opciones: <\/p>\n
<\/p>\n
a. Si est\u00e1 de por medio la vida, y no tiene dinero para acogerse a la opci\u00f3n del par\u00e1grafo 2\u00ba del art\u00edculo 26 del decreto 1938\/94, la EPS lo debe tratar y la EPS podr\u00e1 repetir contra el Estado, como se explicar\u00e1 posteriormente en esta sentencia. <\/p>\n
b. Se puede acoger al mencionado par\u00e1grafo 2\u00ba del art\u00edculo 26 del decreto 1938\/94. <\/p>\n
c. Podr\u00e1 exigirle directamente al Estado el plan de atenci\u00f3n b\u00e1sico. (subrayas fuera de texto). <\/p>\n
<\/p>\n
1. El derecho de la EPS a repetir contra el Estado se fundamenta en lo siguiente: <\/p>\n
Dice el Art\u00edculo 38 del Decreto 1938 de 1994: <\/p>\n
\u201cDel aseguramiento para el tratamiento de enfermedades ruinosas o catastr\u00f3ficas: para garantizar la cobertura del riesgo econ\u00f3mico derivado de la atenci\u00f3n a los afiliados que resulten afectados por enfermedades de alto costo en su manejo, definidas como catastr\u00f3ficas o ruinosas en el Plan Obligatorio de Salud, la entidad promotora de salud, deber\u00e1 establecer alg\u00fan mecanismo de aseguramiento. <\/p>\n
Par\u00e1grafo1\u00ba. Se clasifican como tratamiento para enfermedades catastr\u00f3ficas de alto costo en su manejo las que se se\u00f1alan expresamente a continuaci\u00f3n. El Ministerio de Salud podr\u00e1 ampliar o reducir este listado. <\/p>\n
<\/p>\n
a. Tratamiento con quimioterapia y radioterapia para el c\u00e1ncer; <\/p>\n
b. Trasplante de \u00f3rganos y tratamiento con di\u00e1lisis para la insuficiencia renal cr\u00f3nica; <\/p>\n
c. Tratamiento para el Sida y sus complicaciones; <\/p>\n
d. Tratamiento m\u00e9dico-quir\u00fargico para el paciente con trauma mayor; <\/p>\n
e. Tratamiento para el paciente internado en una unidad de cuidados intensivos por m\u00e1s de cinco d\u00edas; <\/p>\n
f. Tratamiento quir\u00fargico para enfermedades del coraz\u00f3n y del sistema nervioso central; <\/p>\n
g. Tratamiento quir\u00fargico para enfermedades de origen gen\u00e9tico o cong\u00e9nito; <\/p>\n
h. Reemplazos articulares. <\/p>\n
Par\u00e1grago 2\u00ba. El Gobierno Nacional definir\u00e1 la forma y condiciones para la operaci\u00f3n del fondo de aseguramiento de enfermedades catastr\u00f3ficas. <\/p>\n
Par\u00e1grafo 3\u00ba. El fondo de aseguramiento de enfermedades catastr\u00f3ficas cubrir\u00e1 el valor de la atenci\u00f3n para cada una de las patolog\u00edas descritas con un tope m\u00e1ximo por evento a\u00f1o. Los gastos que superen este valor ser\u00e1n cubiertos por el usuario, lo que podr\u00e1 hacerse como una modalidad de planes complementarios. Todo lo anterior se har\u00e1 de la forma como lo regule el Gobierno Nacional.\u201d (subrayas fuera de texto). <\/p>\n
Y determin\u00f3 la SU-480\/97: <\/p>\n
\u201cPero, como se trata de una relaci\u00f3n contractual, la E.P.S. s\u00f3lo tiene obligaci\u00f3n de lo espec\u00edficado, el Estado le deleg\u00f3 dentro de reglas puntuales, luego, si se va m\u00e1s all\u00e1 de lo reglado, es justo que el medicamento dado para salvar la vida sea sufragado, mediante repetici\u00f3n, por el Estado. Adem\u00e1s, trat\u00e1ndose del sida, el art\u00edculo 165 de la ley 100 de 1993 (transcrito anteriormente) la incluye dentro del plan de atenci\u00f3n b\u00e1sico. Pero de donde saldr\u00e1 el dinero? Ya se dijo que hay un Fondo de Solidaridad y garant\u00eda, inspirado previamente en el principio constitucional el de la SOLIDARIDAD, luego a \u00e9l habr\u00e1 que acudir. Pero como ese Fondo tiene varias subcuentas, lo m\u00e1s prudente es que sea la subcuenta de \u201cpromoci\u00f3n de la salud\u201d (art. 222 de la ley 100 de 1993). Adem\u00e1s, la repetici\u00f3n se debe tramitar con base en el principio de CELERIDAD, ya que la informaci\u00f3n debe estar computarizada, luego, si hay cruce de cuentas, \u00e9ste no constituye raz\u00f3n para la demora, sino que, por el contrario, la acreencia debe cancelarse lo m\u00e1s r\u00e1pido\u201d. <\/p>\n
En conclusi\u00f3n: fue justa la decisi\u00f3n del a-quo en cuanto a la prosperidad de la tutela y fue adecuada la modificaci\u00f3n del ad-quem que permite el derecho a repetir contra el Estado. Con la advertencia de que se puede repetir por los gastos hechos por la EPS hasta cuando se cumplan las 100 semanas de cotizaci\u00f3n, teniendo en cuenta que la tutela fue interpuesta en abril de 1997 (antes de completarse las 100 semanas) y record\u00e1ndose que la afiliaci\u00f3n es al sistema y no a una determinada E.P.S., luego se acumulan las semanas cotizadas desde la fecha de afiliaci\u00f3n al sistema. <\/p>\n
RESUELVE: <\/p>\n
Primero.- CONFIRMAR la sentencia de la Sala Civil Agraria de la Corte Suprema de Justicia, proferida el 11 de junio de 1997 dentro de la tutela de la referencia, con las precisiones hechas en la parte motiva del presente fallo. <\/p>\n
Segundo.- Por Secretar\u00eda se librar\u00e1 la comunicaci\u00f3n de que trata el art\u00edculo 36 del decreto 2591 de 1991, para los efectos del caso. <\/p>\n
Notif\u00edquese, Comun\u00edquese, Publ\u00edquese e Ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional. <\/p>\n
ALEJANDRO MART\u00cdNEZ CABALLERO <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
FABIO MOR\u00d3N D\u00cdAZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
VLADIMIRO NARANJO MESA <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA DE MONCALEANO <\/p>\n
Secretaria General <\/p>\n
<\/p>\n
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