C-599-98<\/p>\n
Sentencia C-599\/98 <\/p>\n
COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL-Alcance <\/p>\n
El fen\u00f3meno de la cosa juzgada no s\u00f3lo se presenta cuando existe una decisi\u00f3n previa del juez constitucional en relaci\u00f3n con la misma norma que posteriormente resulta nuevamente demandada. Adicionalmente, se presenta el fen\u00f3meno de la cosa juzgada cuando la decisi\u00f3n anterior pese a no recaer sobre la misma disposici\u00f3n cobija, sin embargo, otra literalmente igual o con contenidos normativos id\u00e9nticos. En este \u00faltimo sentido, “(e)l fen\u00f3meno de la cosa juzgada opera as\u00ed respecto de los contenidos de una norma jur\u00eddica: tiene lugar cuando la decisi\u00f3n constitucional resuelve el fondo del asunto objeto de su juicio que ha sido suscitado por el contenido normativo de un precepto”. <\/p>\n
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance constitucional <\/p>\n
La consagraci\u00f3n constitucional del derecho a la salud y la aplicaci\u00f3n al sistema general de salud de los principios de solidaridad, universalidad o integralidad, no apareja la obligaci\u00f3n del Estado de dise\u00f1ar un sistema general de seguridad social que est\u00e9 en capacidad, de una sola vez, de cubrir integralmente y en \u00f3ptimas condiciones, todas las eventuales contingencias que puedan afectar la salud de cada uno de los habitantes del territorio. En estas condiciones, quienes est\u00e1n en capacidad de sufragar u ofrecer un mejor servicio – mejores condiciones hoteleras, tecnolog\u00edas m\u00e1s avanzadas o tratamientos cosm\u00e9ticos que no son cubiertos por el plan obligatorio – tienen derecho a hacerlo dentro de unas condiciones de mercado particularmente reguladas por el Estado. <\/p>\n
COSA JUZGADA MATERIAL\/PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD-Financiaci\u00f3n <\/p>\n
De la decisi\u00f3n parcialmente transcrita se deduce que sobre la parte que se estudia del art\u00edculo 169 ha operado el fen\u00f3meno de la cosa juzgada material, pues es evidente que la Corte declar\u00f3 exequible la forma de financiaci\u00f3n de los planes complementarios de salud, previa verificaci\u00f3n de la constitucionalidad de dichos planes. En otras palabras, al avalar la segunda parte del art\u00edculo 169 de la Ley 100 de 1993, respald\u00f3 la constitucionalidad del presupuesto necesario del cual se deriva, vale decir, la primera parte del mismo art\u00edculo que establece la posibilidad de que existan planes complementarios. No obstante, podr\u00eda sostenerse que en situaciones como la presente no opera el fen\u00f3meno de la cosa juzgada material. Sin embargo, en todo caso, al aplicar la doctrina constitucional expuesta en las sentencias citadas, no queda ninguna duda de que la norma parcialmente demandada es exequible, pues, como ha quedado demostrado, para esta Corporaci\u00f3n la existencia de planes complementarios de salud, financiados directamente por los usuarios o afiliados, no vulnera la Constituci\u00f3n. <\/p>\n
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD <\/p>\n
Al dise\u00f1ar el sistema de seguridad social en salud, el legislador se encuentra sometido a una serie de normas constitucionales que limitan y orientan su capacidad de acci\u00f3n. En efecto, en primer lugar, cualquier sistema de esta naturaleza debe respetar las disposiciones constitucionales que consagran derechos fundamentales. As\u00ed por ejemplo, ser\u00eda abiertamente inconstitucional una reglamentaci\u00f3n que discriminara a una parte de la poblaci\u00f3n o que exigiera a los usuarios del sistema una renuncia desproporcionada de su derecho a la intimidad. En segundo t\u00e9rmino, el legislador debe orientar la regulaci\u00f3n del derecho a la seguridad social en salud conforme lo dispuesto por los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. En otras palabras, cualquiera que sea la forma que escoja la ley para hacer efectivo este derecho, debe, necesariamente, tender a garantizar que toda la poblaci\u00f3n colombiana, a trav\u00e9s de una distribuci\u00f3n equitativa de los recursos, tenga acceso a bienes y servicios que satisfagan adecuadamente sus necesidades en materia de salud. <\/p>\n
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD-No debe implicar sustituci\u00f3n del Plan Obligatorio <\/p>\n
Las normas que establecen la posibilidad de ofrecer y recibir planes complementarios al plan obligatorio de salud, ser\u00e1n exequible siempre que ello “no implique una sustituci\u00f3n del Plan Obligatorio por el Complementario, ni el traslado de la responsabilidad propia de aqu\u00e9l a \u00e9ste.” En este sentido, la definici\u00f3n de los distintos planes, sistemas o subsistemas, no puede ser arbitraria ni distanciarse de la obligaci\u00f3n constitucional de dise\u00f1ar un modelo solidario, eficiente y universal que tienda a la satisfacci\u00f3n de las necesidades de salud de los habitantes. En s\u00edntesis, si bien es cierto que no existe reproche constitucional alguno a la existencia de planes complementarios al plan obligatorio de salud, tambi\u00e9n lo es que este \u00faltimo debe contener un m\u00ednimo de protecci\u00f3n so pena de comprometer los derechos fundamentales de los usuarios. <\/p>\n
Referencia: Expediente D-2045 <\/p>\n
Actor: Julio Alberto Corredor Espitia <\/p>\n
Demanda de inconstitucionalidad contra el art\u00edculo 169 de la Ley 100 de 1993, “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones” <\/p>\n
Temas : <\/p>\n
Alcance del fen\u00f3meno de la cosa juzgada <\/p>\n
Alcance del derecho constitucional a la seguridad social en salud <\/p>\n
Estudio constitucional de los llamados \u201cplanes complementarios al Plan Obligatorio de Salud\u201d <\/p>\n
Magistrado Ponente: <\/p>\n
Dr. EDUARDO CIFUENTES MU\u00d1OZ <\/p>\n
Santa Fe de Bogot\u00e1, D.C., octubre veintiuno (21) de mil novecientos noventa y ocho (1998). <\/p>\n
La Sala Plena de la Corte Constitucional, integrada por su Presidente Vladimiro Naranjo Mesa y por los magistrados Antonio Barrera Carbonell, Alfredo Beltr\u00e1n Sierra, Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz, Carlos Gaviria D\u00edaz, Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo, Hernando Herrera Vergara, Alejandro Mart\u00ednez Caballero y Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz <\/p>\n
EN NOMBRE DEL PUEBLO <\/p>\n
Y <\/p>\n
POR MANDATO DE LA CONSTITUCION <\/p>\n
ha pronunciado la siguiente <\/p>\n
S E N T E N C I A <\/p>\n
En el proceso de constitucionalidad contra el art\u00edculo 169 de la Ley 100 de 1993, “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”. <\/p>\n
I. TEXTO DE LA NORMA REVISADA <\/p>\n
LEY 100 DE 1993 <\/p>\n
(Diciembre 23) <\/p>\n
“Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones” <\/p>\n
El Congreso de Colombia <\/p>\n
DECRETA: <\/p>\n
(…) <\/p>\n
Art\u00edculo 169.- Planes Complementarios. Las Entidades Promotoras de Salud podr\u00e1n ofrecer planes complementarios al Plan Obligatorio de Salud, que ser\u00e1n financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos de las cotizaciones obligatorias previstas en el art\u00edculo 204 de la presente ley. <\/p>\n
Par\u00e1grafo. El reajuste del valor de los planes estar\u00e1 sujeto a un r\u00e9gimen de libertad vigilada por parte del Gobierno Nacional. <\/p>\n
II. ANTECEDENTES <\/p>\n
1. El Congreso de la Rep\u00fablica expidi\u00f3 la Ley 100 de 1993, “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”, la cual fue publicada en el Diario Oficial N\u00b0 41.148 de diciembre 23 de 1993. <\/p>\n
2. El ciudadano Julio Alberto Corredor Espitia demand\u00f3 el art\u00edculo 169 de la Ley 100 de 1993, por considerarlo violatorio de los art\u00edculos 4\u00b0 y 49 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica. <\/p>\n
3. Mediante auto fechado el 12 de mayo de 1998, el magistrado sustanciador solicit\u00f3 al Ministerio de Hacienda y Cr\u00e9dito P\u00fablico, al Ministerio de Salud, al Departamento Nacional de Planeaci\u00f3n, a la Superintendencia Nacional de Salud y a los decanos de las facultades de econom\u00eda de las universidades Nacional de Colombia, Colegio Mayor de Nuestra Se\u00f1ora del Rosario y Pontificia Universidad Javeriana que respondieran una serie de interrogantes dirigidos a obtener informaci\u00f3n acerca de la cobertura, financiaci\u00f3n y costos del sistema de seguridad social en salud. <\/p>\n
4. El representante judicial del Ministerio de Salud, a trav\u00e9s de escrito fechado el 21 de mayo de 1998, defendi\u00f3 la constitucionalidad de la norma demandada. <\/p>\n
5. Mediante escrito fechado el 22 de mayo de 1998, el apoderado de la Superintendencia Nacional de Salud se opuso a las pretensiones del demandante. <\/p>\n
6. El presidente de la Asociaci\u00f3n Colombiana de Medicina Integral -ACEMI-, a trav\u00e9s de memorial fechado el 2 de abril de 1998, expres\u00f3 sus razones en favor de la declaratoria de exequibilidad de la norma acusada. <\/p>\n
7. El Procurador General de la Naci\u00f3n, mediante concepto fechado el 18 de junio de 1998, solicit\u00f3 a la Corte estarse a lo resuelto en las sentencias C-663 de 1996 y C-112 de 1998. <\/p>\n
III. LA DEMANDA <\/p>\n
A juicio del demandante, el art\u00edculo 49 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica es claro al establecer que se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de la salud. Estima que, lo anterior, se hace efectivo a trav\u00e9s del Plan Obligatorio de Salud -POS- de que trata el art\u00edculo 162 de la Ley 100 de 1993, el cual comprende todos aquellos servicios m\u00e9dico asistenciales dirigidos a la protecci\u00f3n integral de la salud y al tratamiento, rehabilitaci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de la enfermedad. Considera que, en la medida en que la Constituci\u00f3n protege la salud de los ciudadanos en forma integral, el Estado no puede excluir, bajo la forma del plan complementario de salud, alg\u00fan servicio que tienda al cumplimiento de la anotada finalidad constitucional. A este respecto, anota que “la norma constitucional habla de servicios de salud organizados por niveles de atenci\u00f3n, pero no de niveles de atenci\u00f3n m\u00e1s planes complementarios”. <\/p>\n
Seg\u00fan el actor, el art\u00edculo 169 de la Ley 100 de 1993 no precisa cu\u00e1les son los servicios m\u00e9dico asistenciales que forman parte de los planes complementarios de salud, lo que, en su opini\u00f3n, viola el art\u00edculo 49 de la Carta Pol\u00edtica, toda vez que, con base en esa indeterminaci\u00f3n, a trav\u00e9s de la figura de los planes complementarios, el Estado podr\u00eda sustraerse de la prestaci\u00f3n de servicios dirigidos a la atenci\u00f3n integral de la salud de los colombianos. En su opini\u00f3n, “los planes complementarios, (\u2026), no podr\u00e1n ser en ning\u00fan momento complemento del Plan Obligatorio de Salud, para suplir la obligaci\u00f3n del Estado colombiano en la atenci\u00f3n de salud como servicio p\u00fablico. (\u2026). El Plan Obligatorio de Salud debe cumplirse como un plan integral que garantice la prevenci\u00f3n de la enfermedad y la recuperaci\u00f3n de la salud, como lo se\u00f1ala el art\u00edculo 162 de la Ley 100 de 1993”. <\/p>\n
De otra parte, el demandante indica que, en la actualidad, “la cobertura prestacional del servicio de salud no es integral”, toda vez que las normas legales y reglamentarias han establecido limitaciones y exclusiones al acceso a los servicios m\u00e9dico asistenciales. Estima que, esto \u00faltimo, ha permitido que en los planes complementarios de salud se incluyan servicios, actividades, procedimientos, intervenciones y gu\u00edas de atenci\u00f3n integral de la salud que, como tales, deber\u00edan formar parte del Plan Obligatorio de Salud. Adem\u00e1s, considera que “la autorizaci\u00f3n de los planes complementarios, (\u2026) es donde se muestra y espera la ganancia econ\u00f3mica para las empresas promotoras de salud, en sacrificio del acceso al servicio”. <\/p>\n
Por \u00faltimo, manifiesta que si el objetivo de los planes complementarios de salud consiste en mejorar la atenci\u00f3n a los usuarios con mayores aportes por parte de \u00e9stos – seg\u00fan lo ha establecido la jurisprudencia de la Corte Constitucional -, todas las personas que hagan aportes al sistema de seguridad social en salud deber\u00edan poder acceder a estos planes. De lo contrario se atentar\u00eda contra los principios de eficiencia, solidaridad y equidad en que, seg\u00fan el art\u00edculo 49 del Estatuto Superior, debe fundarse la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud. A su juicio, “si es el pago directo que hace la persona por recibir un servicio del plan complementario no se puede tener como un aporte al sistema de seguridad social en salud, y ese pago no cumplir\u00eda con la funci\u00f3n de solidaridad y universalidad que se\u00f1ala la norma constitucional”. <\/p>\n
IV. INTERVENCIONES <\/p>\n
Intervenci\u00f3n del Ministerio de Salud <\/p>\n
El apoderado del Ministerio de Salud considera que, dentro de la competencia que ostenta el Estado para organizar, dirigir y reglamentar la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud y para fijar las pol\u00edticas de prestaci\u00f3n del mismo por parte de entidades privadas, el legislador “puede establecer los planes complementarios como una forma de organizaci\u00f3n del servicio, en desarrollo de las pol\u00edticas estatales, como regulaci\u00f3n de la participaci\u00f3n de las entidades privadas. En fin como consecuencia de la cl\u00e1usula general de competencia que tiene para desarrollar la Constituci\u00f3n”. <\/p>\n
En relaci\u00f3n con el principio de integralidad en la prestaci\u00f3n del servicio de salud, el interviniente estima que \u00e9ste es de raigambre legal y no constitucional, seg\u00fan se desprende de lo establecido por la Corte Constitucional en la sentencia C-112 de 1998. En esta medida, considera que los “planes complementarios no vulnerar\u00edan el citado principio, por cuanto la atenci\u00f3n a las contingencias de salud es limitada a los casos previstos en la ley, pudiendo existir situaciones no cubiertas”. Agrega que “la atenci\u00f3n a la salud est\u00e1 catalogada como un derecho de prestaci\u00f3n, esto es, que su cobertura y alcances est\u00e1n determinados por la existencia de recursos fiscales y de capacidad estatal, raz\u00f3n por la cual no se puede confundir integralidad con derecho absoluto o prestaciones totales”. <\/p>\n
De otro lado, anota que la no determinaci\u00f3n del contenido de los planes complementarios por parte del art\u00edculo 169 de la Ley 100 de 1993 es l\u00f3gica, toda vez que, en trat\u00e1ndose de una manifestaci\u00f3n del derecho a la salud, la cobertura s\u00f3lo puede determinarse, en forma progresiva, de acuerdo con los recursos disponibles para estos efectos. <\/p>\n
Por \u00faltimo, el apoderado del Ministerio de Salud se\u00f1ala que la Corte Constitucional se pronunci\u00f3 acerca de la constitucionalidad de la disposici\u00f3n acusada en las sentencias C-663 de 1996 y C-112 de 1998, motivo por el cual solicita a la Corporaci\u00f3n que declare estarse a lo resuelto en las anotadas providencias. <\/p>\n
Intervenci\u00f3n de la Superintendencia Nacional de Salud <\/p>\n
Seg\u00fan el representante judicial de la Superintendencia Nacional de Salud, la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud se inscribe dentro de un marco legal que establece “la participaci\u00f3n de los recursos p\u00fablicos y privados en su prestaci\u00f3n, las pol\u00edticas y programas con que cuenta el Estado para el efecto, respetando eso s\u00ed los conceptos constitucionales de universalidad, eficiencia y solidaridad”. Se\u00f1ala que, dentro de este contexto, “el Estado no cuenta con los recursos necesarios para que dicho servicio de salud sea prestado de forma igualitaria a toda la poblaci\u00f3n dentro de los mejores par\u00e1metros de cobertura de patolog\u00edas, m\u00e1xima comodidad hotelera y desarrollo tecnol\u00f3gico que ciertas empresas promotoras de salud, en virtud de la facultad conferida en el art\u00edculo 169 de la Ley 100 de 1993, s\u00ed pueden ofrecer a trav\u00e9s de la venta de servicios dentro de un contexto de libre mercado”. <\/p>\n
Conforme a lo anterior, el interviniente indica que, seg\u00fan las disposiciones de la Ley 100 de 1993, los colombianos acceden al servicio p\u00fablico de salud a trav\u00e9s de una relaci\u00f3n de car\u00e1cter obligatorio, por v\u00eda de la afiliaci\u00f3n al r\u00e9gimen contributivo o subsidiado de seguridad social en salud, o a trav\u00e9s de la libre voluntad del afiliado, la cual se concreta por medio de planes complementarios de salud o de contratos de medicina prepagada. En esta segunda eventualidad, las normatividad legal supedita la suscripci\u00f3n de planes complementarios de salud o de medicina prepagada a la previa afiliaci\u00f3n al Plan Obligatorio de Salud. A\u00f1ade que “no ri\u00f1e contra los principios consagrados en el art\u00edculo 49 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica el hecho de que de la aplicaci\u00f3n del art\u00edculo 169 de la Ley 100 de 1993 se infiera la facultad para que aquellas personas que lo deseen, puedan apartarse de las posibilidades que brinda el Estado a trav\u00e9s de la ley, para acceder al servicio p\u00fablico de salud mediante su afiliaci\u00f3n al sistema general de seguridad social obligatorio y asuman con sus propios recursos el acceso a un servicio de salud distinto o complementario que les puedan ofrecer entidades debidamente facultadas para el efecto, aclarando que lo anterior no exime a dichas personas de la obligaci\u00f3n de estar afiliados al sistema general de seguridad social en salud”. <\/p>\n
Por \u00faltimo, el apoderado de la Superintendencia Nacional de Salud indica que, en el presente caso, debe darse aplicaci\u00f3n a la excepci\u00f3n de cosa juzgada, toda vez que la Corte Constitucional, en la sentencia C-112 de 1998, analiz\u00f3 la constitucionalidad de la totalidad del texto del art\u00edculo 169 de la Ley 100 de 1993. <\/p>\n
Intervenci\u00f3n de ACEMI <\/p>\n
El presidente de la Asociaci\u00f3n Colombiana de Medicina Integral -ACEMI- se\u00f1ala que los servicios que se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud (Decreto 1938 de 1994, art\u00edculo 15; Decreto 806 de 1998, art\u00edculo 10) no afectan el principio de integralidad en que \u00e9ste debe basarse, como quiera que tales servicios no contribuyen al diagn\u00f3stico, tratamiento y rehabilitaci\u00f3n de la enfermedad, son de car\u00e1cter cosm\u00e9tico, est\u00e9tico o suntuario o han sido expresamente definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. <\/p>\n
A juicio del interviniente, “el Plan Obligatorio de Salud responde a todos los problemas de salud conforme al manual de intervenciones, actividades y procedimientos y el listado de medicamentos definidos por el Consejo de Seguridad Social en Salud. Es decir, existe una cobertura integral, lo que si no puede existir y no existe en ninguna parte del mundo es una cobertura integral en relaci\u00f3n con cualquier procedimiento o medicamento, pues simplemente el sistema quebrar\u00eda con el pa\u00eds en un mes de operaci\u00f3n”. Considera que siempre existir\u00e1n personas interesadas en adquirir servicios de salud que no se encuentren incluidos en el Plan Obligatorio de Salud y a sufragar los costos que ello implica. Anota que “la tesis del demandante llevar\u00eda al extremo de tener que prohibir cualquier pr\u00e1ctica de la medicina por fuera del sistema de seguridad social en salud”. <\/p>\n
Por \u00faltimo, indica que el servicio de salud puede ser prestado como servicio p\u00fablico a cargo del Estado o como servicio privado de inter\u00e9s p\u00fablico, modalidades que no pueden ser confundidas como, al parecer, lo hace el actor en el proceso de la referencia. Mientras que la primera modalidad encuentra fundamento en las disposiciones del art\u00edculo 49 de la Carta Pol\u00edtica, se corresponde con los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud – al cual deben estar afiliados todos los colombianos – y se financia con los recursos provenientes de las cotizaciones obligatorias y del presupuesto nacional, la segunda no tiene relaci\u00f3n alguna con la mencionada norma constitucional, se nutre con recursos voluntarios aportados por los usuarios en forma libre y a ella s\u00f3lo puede accederse una vez la persona ser encuentra afiliada al Plan Obligatorio de Salud. El interviniente se\u00f1ala que esta segunda forma de prestaci\u00f3n del servicio de salud se hace efectiva a trav\u00e9s de los denominados planes adicionales, los cuales comprenden los planes complementarios de salud, los planes de medicina prepagada, las p\u00f3lizas de seguro de reembolso, etc. <\/p>\n
Concepto del Ministerio de Hacienda y Cr\u00e9dito P\u00fablico <\/p>\n
Frente a los interrogantes planteados por el magistrado sustanciador, el Ministerio de Hacienda y Cr\u00e9dito P\u00fablico se\u00f1al\u00f3 que el equilibrio financiero del sistema general de seguridad social se encuentra determinado por tres elementos: (1) el Plan Obligatorio de Salud -POS-; (2) la Unidad de Pago por Capitaci\u00f3n -UPC-; y, (3) las tarifas cobradas por las empresas promotoras de salud que prestan el POS. Al respecto indic\u00f3 que “cualquier movimiento que se haga en uno de estos elementos, por estar interrelacionados, afecta a los dem\u00e1s y por lo tanto tiene implicaciones sobre el equilibrio financiero del sistema”. <\/p>\n
Seg\u00fan la autoridad p\u00fablica interrogada, el POS contempla una atenci\u00f3n integral de la salud de los colombianos afiliados al sistema, motivo por el cual las exclusiones que operan frente al mismo son aquellas que expresamente defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y que no tengan por objeto contribuir al diagn\u00f3stico, tratamiento y rehabilitaci\u00f3n de la enfermedad o sean consideradas como procedimientos est\u00e9ticos, cosm\u00e9ticos o suntuarios. En este orden de ideas, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en la definici\u00f3n del contenido del POS, procede con un criterio de costo-efectividad, lo que significa que establece las actividades, intervenciones, medicamentos y procedimientos m\u00e9dicos que puedan cumplir con criterios de eficacia comprobada para resolver o mejorar las condiciones generadas por la enfermedad, en orden a reducir o evitar los riesgos a que se vean enfrentados los pacientes, sus familias, el personal que presta el servicio de salud y la comunidad en general, todo lo anterior de conformidad con los recursos de que dispone el sistema. Precis\u00f3 que, en tanto los elementos que definen el equilibrio financiero del sistema de seguridad social no se comportan en forma est\u00e1tica, la normatividad que regula el POS permite que \u00e9ste sea modificado de acuerdo a las nuevas tecnolog\u00edas y necesidades de servicios que se presentan en el pa\u00eds. Inform\u00f3 que, actualmente, las evaluaciones disponibles en torno a los contenidos del POS permiten establecer que \u00e9stos responden “a todos los problemas de salud con un paquete integral de servicios que recoge los procedimientos m\u00e9dico-quir\u00fargicos de mayor demanda por parte de la poblaci\u00f3n”. <\/p>\n
En relaci\u00f3n con la UPC, el Ministerio de Hacienda y Cr\u00e9dito P\u00fablico manifest\u00f3 que el valor ponderado de \u00e9sta var\u00eda de acuerdo a la edad de la poblaci\u00f3n afiliada a cada empresa promotora de salud. Se\u00f1al\u00f3, tambi\u00e9n, que, para 1998, el costo de la UPC fue incrementado de acuerdo al salario m\u00ednimo y a consideraciones de tipo macroecon\u00f3mico. De otra parte, indic\u00f3 que la pol\u00edtica tarifaria del sistema “tiende a mantener el equilibrio financiero y a cubrir los costos reales de los hospitales por la atenci\u00f3n prestada, as\u00ed como su impacto sobre el \u00edndice de precios al consumidor”. Agreg\u00f3 que “el costo del POS a las tarifas actuales y con las frecuencias observadas, se encuentra en equilibrio dentro de los par\u00e1metros financieros del sistema y si se llegara a aumentar la cobertura a otras patolog\u00edas, servicios o procedimientos, deber\u00eda necesariamente hacerse el an\u00e1lisis m\u00e9dico y financiero para evaluar qu\u00e9 patolog\u00edas, servicios o procedimientos ser\u00edan los sustituidos, teniendo en cuenta las frecuencias de ocurrencia y las tarifas actuales, de tal manera que la UPC actual permitiera cubrir los nuevos servicios, manteni\u00e9ndose el equilibrio del sistema. Es decir, aumentar patolog\u00edas, servicios o procedimientos, sin hacer un an\u00e1lisis financiero de los mismos puede comprometer el equilibrio financiero del sistema”. <\/p>\n
Por otra parte, la autoridad p\u00fablica consultada anot\u00f3 que, en las circunstancias macroecon\u00f3micas actuales, una eventual ampliaci\u00f3n de la cobertura del POS tendr\u00eda consecuencias importantes sobre el empleo, la definici\u00f3n de los salarios etc. e implicar\u00eda necesariamente la ruptura del modelo de financiaci\u00f3n actual del sistema y la urgente inyecci\u00f3n de dineros del presupuesto nacional para sufragar los costos. Adicionalmente, dada la escasez de recursos, el interviniente afirma que una pol\u00edtica expansiva del POS terminar\u00eda afectando a los sectores mas pobres de la poblaci\u00f3n que tienen la expectativa de ser cubiertos por el r\u00e9gimen subsidiado. <\/p>\n
Concepto del Ministerio de Salud <\/p>\n
El Ministerio de Salud indic\u00f3 que el POS se encuentra definido por los art\u00edculos 8 a 14 del Decreto 806 de 1998, los cuales establecen que \u00e9ste es “un conjunto b\u00e1sico de servicios de atenci\u00f3n en salud a que tienen derecho todos los afiliados al sistema general de seguridad social salud, bien pertenezcan al r\u00e9gimen contributivo o subsidiado”, que tiende a brindar protecci\u00f3n frente a las contingencias derivadas de la enfermedad y la maternidad. Se\u00f1al\u00f3 que el decreto antes mencionado reglamenta aspectos relativos a la financiaci\u00f3n, criterios de elaboraci\u00f3n, exclusiones y limitaciones del POS, todos los cuales son desarrollados por administrativos expedidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud o por el Ministerio de Salud. Precis\u00f3 que el POS no se encuentra definido por patolog\u00edas sino por tipos de atenci\u00f3n, motivo por el cual los que se excluye del mismo son “servicios y elementos que no tienen por objeto contribuir al diagn\u00f3stico, tratamiento y rehabilitaci\u00f3n de la enfermedad, al igual que aquellos considerados como est\u00e9ticos o suntuarios, o las complicaciones que resulten de \u00e9stos”. <\/p>\n
De igual modo, la autoridad p\u00fablica consultada indic\u00f3 que los contenidos del POS son distintos en los reg\u00edmenes contributivo y subsidiado de seguridad social en salud. En el primero, el POS “se define b\u00e1sica y exclusivamente por tipos de atenci\u00f3n en salud que se configuran en un conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, con los correspondientes insumos b\u00e1sicos necesarios para su ejecuci\u00f3n, constituyendo as\u00ed una gama amplia y suficiente de alternativas b\u00e1sicas, de comprobada eficacia y efectividad, de la cual un profesional de la salud puede escoger, seg\u00fan su criterio, las m\u00e1s adecuadas para establecer el mejor manejo o tratamiento de cada caso, cumpliendo con el modelo de atenci\u00f3n y protecci\u00f3n integrales”. El POS del r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social “es tambi\u00e9n un plan de beneficios b\u00e1sico, cuya definici\u00f3n y desarrollo, como lo prev\u00e9 la Ley 100 de 1993, se realiza en forma paulatina y progresiva, con la meta establecida en la misma ley de igualarlo al POS contributivo en un plazo determinado (a\u00f1o 2001)” y, en esta medida, s\u00f3lo contiene aquellos servicios necesarios para hacer frente a las patolog\u00edas m\u00e1s importantes y relevantes que afectan a la poblaci\u00f3n colombiana, de conformidad con perfiles demogr\u00e1ficos y epidemiol\u00f3gicos. Agreg\u00f3 que, en ninguno de estos casos, el POS constituye un conjunto est\u00e1tico de servicios, como quiera que las normas que lo regulan prev\u00e9n su crecimiento paulatino de acuerdo al crecimiento de la poblaci\u00f3n, los perfiles epidemiol\u00f3gicos, los avances tecnol\u00f3gicos y la disponibilidad de recursos. <\/p>\n
Por otra parte, el Ministerio de Salud se\u00f1al\u00f3 que las exclusiones que operan en el POS se encuentran fundadas no s\u00f3lo en razones de \u00edndole econ\u00f3mico sino en las normas constitucionales que persiguen el desarrollo de los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia. Es as\u00ed como el POS “contiene una amplia pero racional gama de alternativas que garantiza en todo caso una adecuada e integral atenci\u00f3n en salud de los afiliados, a trav\u00e9s de sus exclusiones hace posible que la inversi\u00f3n de los recursos se oriente hacia los servicios esenciales requeridos de acuerdo al perfil de las necesidades en salud de la poblaci\u00f3n colombiana. (\u2026). En este sentido, debe considerarse que las exclusiones y limitaciones corroboran la naturaleza jur\u00eddica de la seguridad social como derecho de segunda generaci\u00f3n, y en tal virtud sus contenidos son delimitados por los desarrollos legales que de \u00e9ste haya efectuado la ley”. <\/p>\n
Conforme a lo anterior, la autoridad p\u00fablica consultada indic\u00f3 que las exclusiones al POS pueden ser clasificadas como (1) expl\u00edcitas; (2) impl\u00edcitas o por defecto; y, (3) temporales. Las primeras son aquellas definidas expresamente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y est\u00e1n constituidas por aquellos procedimientos, actividades, intervenciones, medicamentos e insumos que no son esenciales para el mantenimiento y recuperaci\u00f3n de la salud o que tienen alternativas iguales, m\u00e1s efectivas o menos costosas en el POS. Otras exclusiones expl\u00edcitas corresponden a tratamientos o procedimientos excesivamente costosos o cuya efectividad es baja o incierta. Manifest\u00f3 que las exclusiones impl\u00edcitas o por defecto son los procedimientos, actividades o intervenciones no incluidos en el POS en forma expl\u00edcita o que se han desarrollado e introducido en el mercado con posterioridad a la fijaci\u00f3n del actual contenido del POS. Frente a este tipo de exclusiones, llam\u00f3 la atenci\u00f3n sobre las posibilidades de actualizaci\u00f3n peri\u00f3dica de los contenidos del POS y de que cada entidad promotora de salud, a su criterio, los aumente. Por \u00faltimo, se\u00f1al\u00f3 que las exclusiones temporales son aquellas que operan frente a ciertos afiliados que a\u00fan no han cumplido con un cierto n\u00famero m\u00ednimo de semanas de cotizaci\u00f3n, particularmente cuando se trata de procedimientos de alto costo o de intervenciones quir\u00fargicas de mediana y alta complejidad. <\/p>\n
Para terminar, el Ministerio de Salud inform\u00f3 que, en la actualidad, se adelantan los estudios necesarios para establecer los costos tanto del POS – contributivo y subsidiado – como de las exclusiones al mismo y de los otros planes de beneficios contemplados por el sistema general de seguridad social en salud. As\u00ed mismo indic\u00f3 que, hoy en d\u00eda, los recursos disponibles en el sistema permiten atender las necesidades de salud incluidas en ambas modalidades del POS, en el Plan de Atenci\u00f3n B\u00e1sica y en el Plan de Atenci\u00f3n de Eventos Catastr\u00f3ficos y Accidentes de Tr\u00e1nsito. Sin embargo, anot\u00f3 que, “sin perjuicio de lo anterior, las instituciones p\u00fablicas de prestaci\u00f3n de servicios de salud, con cargo a los recursos que reciben del Estado, atienden a la poblaci\u00f3n no afiliada al sistema y a los afiliados que requieran de servicios no consagrados en el POS”. <\/p>\n
Concepto del Departamento Nacional de Planeaci\u00f3n <\/p>\n
La Directora del Departamento Nacional de Planeaci\u00f3n indic\u00f3 que, seg\u00fan su dise\u00f1o actual, el r\u00e9gimen contributivo de seguridad social es autosostenible, como quiera que se financia con los aportes que al mismo efect\u00faan trabajadores y empleadores. De este modo, en la actualidad, los recursos disponibles hacen viable la cobertura de todos los servicios contemplados en el POS. As\u00ed mismo, apunt\u00f3 que “si quisi\u00e9ramos incluir en el POS todo tipo de tratamientos, diagn\u00f3sticos y medicamentos que se han inventado para el tratamiento de todas las enfermedades o dolencias, el costo podr\u00eda no alcanzar a ser cubierto por todo el presupuesto nacional”. Se\u00f1al\u00f3 que, actualmente, en Colombia, el cubrimiento del servicio de seguridad social es adecuado (57% de la poblaci\u00f3n), “pero a\u00fan el pa\u00eds tiene retos muy importantes en la consolidaci\u00f3n del sistema y en la afiliaci\u00f3n del 43% restante de la poblaci\u00f3n y en la nivelaci\u00f3n del POS subsidiado al contributivo”. <\/p>\n
Con base en las anteriores consideraciones, la funcionaria consultada manifest\u00f3 que la relaci\u00f3n que, hoy en d\u00eda, existe entre cobertura, costo y financiaci\u00f3n del POS hace viable su futuro. Sin embargo, estim\u00f3 que si la cobertura del POS fuera ampliada a todas las patolog\u00edas, accidentes u otros males que afecten la salud humana, sin una modificaci\u00f3n de las frecuencias de utilizaci\u00f3n, financiaci\u00f3n y costos del sistema, \u00e9ste se tornar\u00eda inviable desde el punto de vista financiero. As\u00ed mismo, indic\u00f3 que la viabilidad del sistema depende de factores macroecon\u00f3micos tales como el nivel de los salarios reales y el empleo que, de presentar variaciones, podr\u00edan implicar cambios en el esquema cobertura – costos – financiaci\u00f3n del POS. <\/p>\n
De otra parte, la Directora del DNP manifest\u00f3 que, antes de proceder a una ampliaci\u00f3n de los servicios contemplados en el POS, se hace necesaria la afiliaci\u00f3n de toda la poblaci\u00f3n pobre del pa\u00eds a la seguridad social y una nivelaci\u00f3n entre los servicios ofrecidos por el POS de los reg\u00edmenes subsidiado y contributivo de seguridad social en salud, de manera a que ambos incluyan la prestaci\u00f3n de los mismos servicios. <\/p>\n
Concepto de la Superintendencia Nacional de Salud <\/p>\n
El Superintendente Nacional de Salud manifest\u00f3 que la actual cobertura del POS se encuentra consagrada en los Decretos 1938 de 1994 y 806 de 1998 y en la Resoluci\u00f3n N\u00b0 5261 de 1994. Inform\u00f3 que el POS del r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud se encuentra regulado por el Decreto 2357 de 1995 y por los Acuerdos N\u00b0 77, 74 y 77 expedidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Indic\u00f3 que la protecci\u00f3n de la salud a trav\u00e9s del sistema general de seguridad social en salud se logra a trav\u00e9s de los siguientes planes: (1) Plan de Atenci\u00f3n B\u00e1sica – PAB -; (2) Plan Obligatorio de Salud del R\u00e9gimen Contributivo – POS -; (3) Plan Obligatorio de Salud del R\u00e9gimen Subsidiado – POSS -; (4) Atenci\u00f3n de Accidentes de Tr\u00e1nsito y Eventos Catastr\u00f3ficos; (5) Atenci\u00f3n Inicial de Urgencias; (6) Sistema General de Riesgos Profesionales; y, (7) Planes Adicionales de Salud (planes de atenci\u00f3n complementaria, planes de medicina prepagada y p\u00f3lizas de salud). Se\u00f1al\u00f3 que s\u00f3lo las seis primeras modalidades deben ser garantizadas por el Estado y corresponden a la protecci\u00f3n efectiva del derecho a la salud. En este sentido, se\u00f1al\u00f3 que los afiliados al sistema de seguridad social en salud pueden acceder a mayores coberturas a trav\u00e9s de los denominados planes adicionales de salud, cuya prestaci\u00f3n debe ser financiada por el afiliado interesado. <\/p>\n
En punto a las exclusiones que operan frente al POS, el funcionario consultado anot\u00f3 que \u00e9stas corresponden a aquellos procedimientos, actividades, intervenciones, medicamentos y gu\u00edas de atenci\u00f3n integral que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud que no tiendan al diagn\u00f3stico tratamiento y rehabilitaci\u00f3n de la enfermedad o tengan fines est\u00e9ticos, cosm\u00e9ticos o suntuarios. Indic\u00f3 que, seg\u00fan las normas que regulan los distintos planes de beneficios, las patolog\u00edas, enfermedades o accidentes no contemplados en el POS, “se encuentran en cualquiera otro de los planes de beneficios del sistema general de seguridad social, por tener diferente fuente de financiaci\u00f3n y distinta reglamentaci\u00f3n”. Explic\u00f3 que la existencia de planes diferenciados de beneficios obedece al “origen de los recursos para financiar los diferentes riesgos de salud y en su origen, procedencia y manejo administrativo; lo cual se remonta a las discusiones de los or\u00edgenes de la Ley 100 de 1993 y a las diferentes escuelas o tendencias econ\u00f3micas y financieras que en ella intervinieron, al convertirse la salud en un elemento de mercado dentro de los nuevos esquemas econ\u00f3micos que acabaron con el anterior esquema de asistencia p\u00fablica”. <\/p>\n
Por \u00faltimo, el Superintendente Nacional de Salud apunt\u00f3 que el sistema de seguridad social en salud fue dise\u00f1ado para poder ser ajustado y ampliado y sus costos modificados. Puntualiz\u00f3 que “los servicios incluidos en los planes de beneficios son actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con los cambios en la estructura demogr\u00e1fica de la poblaci\u00f3n, el perfil epidemiol\u00f3gico nacional, la tecnolog\u00eda apropiada disponible en el pa\u00eds y las condiciones financieras del sistema”. <\/p>\n
Concepto de la Facultad de Econom\u00eda de la Universidad Nacional de Colombia <\/p>\n
En primer lugar, la Decana de la Facultad de Econom\u00eda de la Universidad Nacional de Colombia se\u00f1al\u00f3 que el POS del r\u00e9gimen contributivo de salud, que se financia con el 11% de las cotizaciones de empleadores y trabajadores, no afecta las asignaciones fiscales dirigidas al sector salud, tales como el situado fiscal y las participaciones municipales en los ingresos corrientes de la naci\u00f3n. Por su parte, el POS del r\u00e9gimen subsidiado de salud se financia con el 1% de solidaridad adicional de los aportes provenientes del r\u00e9gimen contributivo de salud, con el 15% de las participaciones municipales para inversi\u00f3n social y “con los recursos del situado fiscal y de las rentas cedidas que en forma progresiva se conviertan de subsidios de oferta en subsidios a la demanda, seg\u00fan el calendario fijado por la Ley 344 de 1996 en concordancia con los art\u00edculos 237 y 238 de la Ley 100 de 1993”. <\/p>\n
La experta indic\u00f3 que, seg\u00fan el informe final del Proyecto de Reforma del Sector Salud en Colombia, llevado a cabo por la Universidad de Harvard, el paquete de servicios contenido en el POS persigue “reducir la carga de enfermedad”. Agreg\u00f3 que “este paquete esencial de servicios se estableci\u00f3 a trav\u00e9s de la evaluaci\u00f3n de la carga espec\u00edfica de enfermedad en Colombia, y a trav\u00e9s de la formulaci\u00f3n de una serie de intervenciones cl\u00ednicas y de salud p\u00fablica costo\/efectivas. Estas se escogieron para reducir la morbilidad y la mortalidad y as\u00ed aumentar la expectativa y la calidad de vida. Los estimados de costo-efectividad se basaron en la evidencia emp\u00edrica, en la medida en que el tiempo y la informaci\u00f3n disponibles lo permitieron”. <\/p>\n
Manifest\u00f3 que, en la actualidad, el POS del r\u00e9gimen contributivo es pr\u00e1cticamente integral, como quiera que las exclusiones que operan frente al mismo est\u00e1n constituidas \u00fanicamente por procedimientos cosm\u00e9ticos o est\u00e9ticos y por tratamientos poco eficaces en t\u00e9rminos cient\u00edficos. Igualmente, resalt\u00f3 el hecho de que la lista de medicamentos establecida en el POS contiene “todos los principios activos debidamente reconocidos por la OMS y la OPS” y que “el ISS no se limita a prestar los servicios contemplados en el POS aprobado por el CNSSS sino que contempla una gama m\u00e1s amplia, la que establec\u00eda el Decreto 1650 de 1977 anterior a la reforma”. En relaci\u00f3n con la cobertura del POS, agreg\u00f3 que “debido a la ausencia de pr\u00e1cticas de control social directo en las instancias de decisi\u00f3n del SGSSS, los consumidores o beneficiarios encuentran deficiencias en la prestaci\u00f3n de dos tipos de servicios que si bien no se recortaron con respecto a los que estaban vigentes antes de la reforma, tampoco han mostrado la progresividad que inspir\u00f3 los debates de la actual ley de seguridad social: la canasta de medicamentos y los servicios odontol\u00f3gicos, que seg\u00fan los especialistas constituir\u00edan dos componentes de alto costo en caso de reconocerse como beneficios de mayor amplitud a los que est\u00e1n vigentes, pese a que en la pr\u00e1ctica los servicios correspondientes a estos \u00faltimos se prestan en forma limitada”. En cuanto a las enfermedades catastr\u00f3ficas o de alto costo, se\u00f1al\u00f3 que \u00e9stas no representan una amenaza para el equilibrio financiero del sistema, toda vez que, para su manejo, las EPS deben reasegurarse con empresas de seguros especializadas en el manejo de este tipo de riesgos. As\u00ed mismo, la Decana indic\u00f3 que la cobertura del POS resulta complementada por los servicios incluidos en el Plan de Atenci\u00f3n B\u00e1sica, en el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tr\u00e1nsito y en el Seguro de Riesgos Profesionales. <\/p>\n
En relaci\u00f3n con la financiaci\u00f3n del POS, manifest\u00f3 que, en 1995, seg\u00fan el informe elaborado por la Universidad de Harvard antes indicado, la UPC para el r\u00e9gimen contributivo se encontraba en un nivel razonable. Anot\u00f3 que “el ISS-EPS estima que la UPC es superavitaria despu\u00e9s de cubrir los gastos en que incurre por la prestaci\u00f3n de servicios a sus beneficiarios”. En opini\u00f3n de la Decana, el financiamiento del POS, en el futuro inmediato, es viable, toda vez que (1) las contribuciones sobre la n\u00f3mina resultan reajustadas gracias a los incrementos salariales; (2) las cifras de las EPS correspondientes a 1995, 1996 y 1997 muestran que varias de ellas han alcanzado el equilibrio financiero y obtienen utilidades; y, (3) la cuenta de compensaci\u00f3n del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda es superavitaria. Sin embargo, consider\u00f3 que la ampliaci\u00f3n de la cobertura del POS a todas las enfermedades y accidentes es inconveniente, como quiera que “las limitaciones se encuentran en las tecnolog\u00edas, procedimientos o medicamentos empleados para combatirlos en forma apropiada, as\u00ed como en las pr\u00e1cticas administrativas de algunas EPS que impiden el acceso efectivo a eventuales beneficiarios”. Al respecto, agreg\u00f3 que “el POS debe cubrir la atenci\u00f3n de todas las enfermedades y patolog\u00edas pero el uso de tecnolog\u00edas, medicamentos, hoteler\u00eda, intervenciones, servicios y procedimientos obligatorios para atenderlas deben estar regulados y limitados por el CNSSS con base en criterios sostenidos por un grupo profesional y cient\u00edfico del que a\u00fan se carece y cuyas funciones de regulaci\u00f3n est\u00e1n a cargo del CNSS”. <\/p>\n
Seg\u00fan la Decana de la Facultad de Econom\u00eda de la Universidad Nacional de Colombia, los efectos macroecon\u00f3micos de una eventual ampliaci\u00f3n de la cobertura del POS, pueden verse desde una doble perspectiva: (1) como ampliaci\u00f3n del POS contributivo; y, (2) como igualaci\u00f3n del POS subsidiado al contributivo. En relaci\u00f3n con la primera cuesti\u00f3n, anot\u00f3 que “si por ampliaci\u00f3n del POS contributivo se entiende no poner l\u00edmites al uso de las tecnolog\u00edas, de los procedimientos o de los medicamentos, el gasto en salud aumentar\u00eda considerablemente y, sin duda, ello tendr\u00eda repercusiones fiscales y macroecon\u00f3micas. (\u2026). En la pr\u00e1ctica el gasto en la tecnolog\u00eda de la salud no tiene ning\u00fan l\u00edmite”. Con respecto, a la igualaci\u00f3n del POS subsidiado al contributivo, se\u00f1al\u00f3 que, seg\u00fan los estudios de la Comisi\u00f3n de Racionalizaci\u00f3n del Gasto, “habr\u00eda posibilidad de financiar la cobertura total del r\u00e9gimen subsidiado, siempre y cuando se avance en la transformaci\u00f3n institucional”. Esta \u00faltima se relaciona con el mejoramiento de la organizaci\u00f3n de los gobiernos departamentales y municipales, a quienes corresponde el manejo de los crecientes recursos por concepto de transferencias territoriales, y de una transformaci\u00f3n adecuada de los subsidios de oferta en subsidios de demanda que se haga seg\u00fan lo prev\u00e9 la Ley 100 de 1993 y no genere una duplicaci\u00f3n de recursos. <\/p>\n
En punto a la ampliaci\u00f3n de la cobertura del POS subsidiado, la Decana manifest\u00f3 que “hay razones que permiten pensar que para el caso de los afiliados al r\u00e9gimen subsidiado s\u00ed es posible ampliar la cobertura del POS a todas las patolog\u00edas y enfermedades sin afectar el equilibrio financiero de las administradoras del r\u00e9gimen subsidiado y sin exigir por el momento m\u00e1s recursos al fisco”. Igualmente, se\u00f1al\u00f3 que, aunque el tratamiento de varias enfermedades de mediana y alta complejidad no se encuentra incluido en el POS subsidiado, las normas legales obligan a los hospitales p\u00fablicos a atender a los pacientes que presenten este tipo de dolencias con cargo a los recursos del situado fiscal y de rentas cedidas destinados a subsidios a la oferta, mandato que, en la pr\u00e1ctica, ha carecido de efectividad. As\u00ed mismo, indic\u00f3 c\u00f3mo, en la actualidad, el r\u00e9gimen subsidiado resulta afectado con la atenci\u00f3n de muchas enfermedades profesionales y accidentes de trabajo que deber\u00edan ser atendidos a trav\u00e9s del sistema de riesgos profesionales. <\/p>\n
Concepto de la Facultad de Econom\u00eda del Colegio Mayor de Nuestra Se\u00f1ora del Rosario <\/p>\n
La Decana de la Facultad de Econom\u00eda del Colegio Mayor de Nuestra Se\u00f1ora del Rosario manifest\u00f3 que “existe una baja probabilidad de que surjan en el futuro problemas relacionados con la financiaci\u00f3n del POS, dada la UPC actual. En cuanto a la ampliaci\u00f3n cualitativa de la cobertura del POS hacia todas las patolog\u00edas, enfermedades, accidentes u otros males, es obvio que no podr\u00eda mantenerse el nivel de equilibrio costo-financiaci\u00f3n con la actual IPC, dado el aumento que a nivel de costos implicar\u00eda esta nueva cobertura. Sin embargo, profundizar esta situaci\u00f3n implicar\u00eda realizar estudios sobre el costo de dicho aumento, de cara a estimar el impacto sobre la UPC, y a su vez, sobre la posible financiaci\u00f3n del mismo”. <\/p>\n
Se\u00f1al\u00f3 que la ampliaci\u00f3n de la cobertura del POS determinar\u00eda un aumento de la UPC y, en consecuencia, un incremento de los aportes de empleadores y trabajadores al sistema de seguridad social en salud. Consider\u00f3 que, lo anterior, reforzar\u00eda las cr\u00edticas seg\u00fan las cuales el alto nivel de los aportes por n\u00f3mina ha desincentivado la contrataci\u00f3n de nuevos trabajadores. Agreg\u00f3 que, adem\u00e1s, “ser\u00eda necesario estudiar si la ampliaci\u00f3n de la cobertura y el aumento de la UPC, ante niveles de salarios constantes, modificar\u00edan el bienestar del trabajador, en t\u00e9rminos de reducir el ingreso disponible, y, dado el nivel de demanda por los servicios que la ampliaci\u00f3n de cobertura comprende, no le compensar\u00edan dicha reducci\u00f3n en una cobertura cualitativa mayor”. <\/p>\n
Por \u00faltimo, la Decana indic\u00f3 que un aumento de la cobertura del POS subsidiado podr\u00eda ser problem\u00e1tico para las finanzas p\u00fablicas en una coyuntura de alto d\u00e9ficit fiscal, como quiera que ser\u00eda necesario un incremento de las transferencias de la naci\u00f3n a las entidades territoriales. A este respecto, recalc\u00f3 que el incremento de la cobertura cualitativa del POS subsidiado “implicar\u00eda dos situaciones en cierto modo antag\u00f3nicas: por una parte ser\u00eda necesario incrementar los recursos dirigidos a la financiaci\u00f3n del mismo como porcentaje de las transferencias presupuestales; y, por otra, dicha mejora en la cobertura incrementar\u00eda la calidad del servicio de salud y por ende una reducci\u00f3n del NBI, que a su vez conllevar\u00eda a una reducci\u00f3n de las transferencias presupuestales, dado que en parte estas \u00faltimas son determinadas por un conjunto de factores, entre ellos el NBI. Es decir, incrementar la cobertura implicar\u00eda un aumento de los recursos dirigidos a salud, lo cual a su vez podr\u00eda implicar un aumento de los recursos del situado fiscal e ingresos corrientes de la naci\u00f3n, proceso que en el mediano plazo mejorar\u00eda la atenci\u00f3n en salud, reducir\u00eda el NBI y con ello, parad\u00f3jicamente, reducir\u00eda los costos transferidos”. <\/p>\n
Concepto de la Facultad de Econom\u00eda de la Pontificia Universidad Javeriana <\/p>\n
A juicio del Decano de la Facultad de Econom\u00eda de la Pontificia Universidad Javeriana, “las estimaciones del costo global y consecuentemente el an\u00e1lisis de viabilidad econ\u00f3mica de los sistemas de atenci\u00f3n a la salud, exigen de informaci\u00f3n no disponible en Colombia, en especial respecto a la frecuencia epidemiol\u00f3gica por grupos de edad, en el momento actual, as\u00ed como su evoluci\u00f3n en el tiempo respecto a variaciones esperadas en la estructura et\u00e1rea de la poblaci\u00f3n, el desarrollo de las condiciones socioecon\u00f3micas que la afectan, del medio ambiente, la tecnolog\u00eda, etc”. <\/p>\n
Se\u00f1al\u00f3 que, seg\u00fan el estudio realizado por la Universidad de Harvard sobre la reforma al sector de la salud en Colombia, el r\u00e9gimen contributivo de seguridad social en salud parece estar en equilibrio financiero, lo cual significa que la UPC cubre los costos que para las EPS genera la atenci\u00f3n de los servicios contemplados en el POS contributivo. En relaci\u00f3n con el r\u00e9gimen subsidiado de seguridad social en salud, el estudio anotado “supone que en el a\u00f1o 2002 suceder\u00e1 la convergencia en cuanto a la composici\u00f3n y contenido de los paquetes de servicios de salud cubiertos por el POS y por el POSS y que, financieramente, el Estado, a trav\u00e9s del gasto p\u00fablico, estar\u00e1 en condiciones de financiarlo”. <\/p>\n
De otro lado, el Decano precis\u00f3 que “la cobertura excluida por la Ley 100 de 1993, se refiere en buena medida a tratamientos cosm\u00e9ticos y similares. No obstante, parecer\u00eda razonable incluir algunas de las exclusiones, las cuales a juicio de algunos expertos de la Universidad Javeriana, podr\u00edan ser: los tratamientos periodontales, atenci\u00f3n de anomal\u00edas maxilofaciales, (\u2026). Tambi\u00e9n se considera que ser\u00eda razonable incluir los tratamientos para la infertilidad, y algunos casos sobre lentes de contacto, sobre los cuales ser\u00eda aventurado, dada la escasa informaci\u00f3n existente, estimar costos”. <\/p>\n
En punto a la afectaci\u00f3n del entorno macroecon\u00f3mico como consecuencia de una ampliaci\u00f3n del POS, anot\u00f3 que “un enfoque simplista indicar\u00eda que cualquier gasto p\u00fablico adicional, tender\u00eda a agudizar los problemas de desequilibrio en el gasto agregado de la econom\u00eda, cuya soluci\u00f3n en el corto y mediano plazo, implica recortes importantes en el gasto p\u00fablico y eventualmente alg\u00fan aumento de la carga tributaria”. Manifest\u00f3 que, desde esta perspectiva, es necesario distinguir entre la obtenci\u00f3n de metas t\u00e9cnicas y la obtenci\u00f3n de metas de desarrollo econ\u00f3mico y social. A este respecto, puntualiz\u00f3 que “la propuesta que se ha planteado desde esta facultad es que no se pueden sacrificar las metas sociales en aras de las metas t\u00e9cnicas, en el entendido que las metas t\u00e9cnicas son indispensables para mantener la viabilidad de la econom\u00eda. Es decir, debe otorgarse prioridad a la hora del recorte de gasto, a aquellos que significan una redistribuci\u00f3n del ingreso canalizada hacia la mejora del bienestar de los m\u00e1s pobres. El gasto en salud es uno de los instrumentos m\u00e1s poderosos para mejorar las condiciones de bienestar y por ello, no es aceptable la noci\u00f3n de que incrementos razonables en el gasto social no son viables, porque agudizan el d\u00e9ficit fiscal”. <\/p>\n
En relaci\u00f3n con el impacto que un aumento de la cobertura del POS podr\u00eda tener sobre el sistema de transferencias intergubernamentales, el Decano indic\u00f3 que, para efectuar este an\u00e1lisis, es necesario tener en cuenta (1) que, en la actualidad, este sistema se encuentra, a\u00fan, en su fase inicial, toda vez que la mayor\u00eda de los recursos por transferencias se destinan a la financiaci\u00f3n de subsidios a la oferta que, seg\u00fan la planificaci\u00f3n del sector salud, deber\u00e1n convertirse en subsidios a la demanda; (2) que la compatibilizaci\u00f3n del esquema de transferencias contemplado en la Ley 60 de 1993 con las disposiciones de la Ley 100 de 1993, ha sido en extremo compleja; y, (3) que s\u00f3lo una m\u00ednima parte de los municipios colombianos se encuentra en capacidad de manejar aut\u00f3nomamente los recursos transferidos por la naci\u00f3n. <\/p>\n
Conforme a lo anterior, el Decano concluy\u00f3 que era de esperarse que la transformaci\u00f3n de los subsidios a la oferta en subsidios a la demanda permitiera una utilizaci\u00f3n m\u00e1s eficientes de los recursos transferidos por parte de las entidades territoriales. Sin embargo, apunt\u00f3 que “la lejan\u00eda del sistema actual frente al sistema deseado; la situaci\u00f3n de transici\u00f3n hacia un sistema m\u00e1s eficiente; y la incertidumbre sobre la celeridad de esta transformaci\u00f3n, configuran un escenario bastante borroso, que impide formular conclusiones claras en este sentido”. <\/p>\n
VI. Concepto del Procurador General de la Naci\u00f3n <\/p>\n
El representante del Ministerio P\u00fablico anota que “si bien el demandante acusa la totalidad de la norma, este Despacho al analizar los fundamentos de la demanda deduce que la impugnaci\u00f3n est\u00e1 basada en id\u00e9nticos argumentos a aquellos que fueron analizados en el asunto resuelto mediante la sentencia C-112 de 1998. En aquella oportunidad el debate estuvo centrado en el tema de las preexistencias y los planes complementarios de salud, potestativos y discrecionales en su adquisici\u00f3n por parte de las personas afiliadas y que no se consagran como un imperativo legal, sino como un opci\u00f3n para quienes tengan el Plan Obligatorio de Salud dise\u00f1ado por el legislador en desarrollo del mandato contenido en los art\u00edculos 48 y 49 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, para la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud”. <\/p>\n
Conforme a lo anterior, y luego de transcribir los apartes pertinentes de la sentencia C-112 de 1998, la vista fiscal concluye que “la lectura de los apartes jurisprudenciales transcritos pone de manifiesto el hecho que respecto de la disposici\u00f3n demandada, la Corte Constitucional ha emitido pronunciamiento de fondo, declarando exequible el art\u00edculo 169 de la Ley 100 de 1993”. <\/p>\n
VII. FUNDAMENTOS <\/p>\n
Competencia <\/p>\n
1. En los t\u00e9rminos del art\u00edculo 241-4 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, la Corte Constitucional es competente para conocer de la presente demanda. <\/p>\n
Cosa Juzgada Constitucional <\/p>\n
2. Lo primero que la Corte debe resolver es si se ha dado, respecto de la norma demandada, el fen\u00f3meno de la cosa juzgada formal o material. <\/p>\n
3. La demanda que se estudia se dirige contra el art\u00edculo 169 de la Ley 100 de 1993. <\/p>\n
La Corte Constitucional, mediante la sentencia C-663 de 1996 (M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo) declar\u00f3 exequible el art\u00edculo mencionado pero s\u00f3lo en la medida en que no desconoc\u00eda el derecho a la autonom\u00eda y al libre desarrollo de la personalidad de los trabajadores independientes con capacidad de pago. Posteriormente, esta Corporaci\u00f3n, a trav\u00e9s de la sentencia C-112 de 1998 (M.P. Carlos Gaviria D\u00edaz) declar\u00f3 la exequibilidad simple de la parte que dice \u201cque ser\u00e1n financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias previstas en el art\u00edculo 204 de la presente ley\u201d del mismo art\u00edculo 169. En consecuencia, se presenta el fen\u00f3meno de la cosa juzgada formal respecto de la parte transcrita y en relaci\u00f3n con la eventual vulneraci\u00f3n del art\u00edculo 16, en los t\u00e9rminos de la citada sentencia C-663 de 1996. En consecuencia, el presente juicio de constitucionalidad s\u00f3lo puede recaer sobre la parte del art\u00edculo demandado que reza : \u201cArt\u00edculo 169.- Planes Complementarios. Las Entidades Promotoras de Salud podr\u00e1n ofrecer planes complementarios al Plan Obligatorio de Salud\u201d, dentro de los l\u00edmites definidos por la precitada sentencia C-663 de 1996. <\/p>\n
4. Como lo ha reiterado esta Corporaci\u00f3n, el fen\u00f3meno de la cosa juzgada no s\u00f3lo se presenta cuando existe una decisi\u00f3n previa del juez constitucional en relaci\u00f3n con la misma norma que posteriormente resulta nuevamente demandada1. Adicionalmente, se presenta el fen\u00f3meno de la cosa juzgada cuando la decisi\u00f3n anterior pese a no recaer sobre la misma disposici\u00f3n cobija, sin embargo, otra literalmente igual o con contenidos normativos id\u00e9nticos. En este \u00faltimo sentido, la Corte ha indicado que \u201c(e)l fen\u00f3meno de la cosa juzgada opera as\u00ed respecto de los contenidos de una norma jur\u00eddica: tiene lugar cuando la decisi\u00f3n constitucional resuelve el fondo del asunto objeto de su juicio que ha sido suscitado por el contenido normativo de un precepto\u201d.2 <\/p>\n
Algunas de las personas y entidades que intervinieron en el presente proceso de constitucionalidad, alegaron la existencia de cosa juzgada respecto de la parte del art\u00edculo demandado sobre la cual no se produce el fen\u00f3meno de la cosa juzgada formal. En consecuencia, debe indagarse si la norma demandada es igual a otra disposici\u00f3n previamente estudiada o si, pese a ser formalmente diversa, tiene un contenido normativo id\u00e9ntico a alguna disposici\u00f3n sobre la cual exista un pronunciamiento previo de esta Corporaci\u00f3n. Si alguna de las hip\u00f3tesis anteriores resultara cierta, se configurar\u00eda el fen\u00f3meno de la cosa juzgada material. <\/p>\n
5. La norma demandada autoriza la creaci\u00f3n de planes complementarios al plan obligatorio de salud. Sin embargo, el actor, considera que el plan obligatorio de salud (POS) debe ser \u201cintegral\u201d y \u201cuniversal\u201d, lo que significa, seg\u00fan su criterio, que debe prestarse a todas las personas en condiciones de igualdad, \u201csin exclusiones ni limitaciones\u201d. En ese sentido, afirma que la existencia de planes complementarios al plan obligatorio de salud, sufragados directamente por los beneficiarios, sugiere que el POS puede ser restringido o limitado respecto de \u201cactividades, procedimientos y gu\u00edas de atenci\u00f3n integral\u201d dirigidos a resolver problemas de salud y, por lo tanto, no ser\u00eda integral ni universal. En efecto, lo anterior implicar\u00eda que los servicios o bienes contenidos en el plan complementario s\u00f3lo se prestar\u00edan a quienes tuvieran acceso a este \u00faltimo mediante un contrato privado, soportando directamente los costos que ello signifique, con lo cual las personas que no puedan acceder a estos contratos quedan excluidas de los servicios de salud que tales planes comprenden. <\/p>\n
En los t\u00e9rminos anteriores, es indispensable indagar si la Corte Constitucional se ha pronunciado sobre alguna disposici\u00f3n que resulte formalmente igual a la demandada o cuyo contenido normativo sea id\u00e9ntico. <\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 29. Planes complementarios. El SSMP, previo concepto favorable del Consejo Superior de Salud de las Fuerzas Militares y de la Polic\u00eda Nacional, podr\u00e1 ofrecer planes complementarios a trav\u00e9s de sus establecimientos de sanidad o de aquellos con los cuales tenga contratos para la prestaci\u00f3n del Plan de Servicios de Sanidad. Tales planes ser\u00e1n financiados en su totalidad por los afiliados o beneficiarios\u201d. <\/p>\n
La similitud entre el contenido normativo del art\u00edculo 29 transcrito y el art\u00edculo 169 demandado es evidente, pues las dos disposiciones autorizan, en cada uno de los \u00e1mbitos por ellas regulados, la existencia de planes complementarios al plan obligatorio de salud, financiados integralmente por los afiliados, con recursos distintos de las cotizaciones que obligatoriamente deben ser aportadas para financiar el POS. <\/p>\n
Ahora bien, al hacer el an\u00e1lisis de la disposici\u00f3n transcrita, la Corte dijo: <\/p>\n
\u201cDice el art\u00edculo 29 demandado que el Sistema, previo concepto favorable del Consejo Superior, podr\u00e1 ofrecer planes complementarios a trav\u00e9s de sus establecimientos de sanidad o de aquellos con los cuales tenga contratos para la prestaci\u00f3n de servicios de sanidad. Tales planes – agrega – ser\u00e1n financiados en su totalidad por los afiliados o beneficiarios. <\/p>\n
\u201cA diferencia de la norma incluida en el art\u00edculo 24, que se refiere al Plan Obligatorio, cuya constitucionalidad se declarar\u00e1 \u00fanicamente bajo las condiciones expuestas – pues de lo contrario habr\u00eda de entenderse como inexequible -, la del art\u00edculo 29 se acomoda a los principios y normas de la Carta Pol\u00edtica. Ella dice relaci\u00f3n a la posibilidad de que se establezcan, estructuren e implementen servicios de salud adicionales, no obligatorios, cuyos costos, en caso de tomarlos, deben asumir los usuarios, mediante contratos que pueden celebrar, si quieren y les resulta factible hacerlo de acuerdo con su situaci\u00f3n econ\u00f3mica. <\/p>\n
\u201cSe trata en realidad de permitir al sistema especial creado que ofrezca planes de medicina prepagada, complementarios de los b\u00e1sicos y forzosos, lo cual es perfectamente admisible si la ley, como en este caso, lo autoriza. Y el hecho de autorizarlo no la enfrenta con la Constituci\u00f3n, siempre y cuando la norma no implique una sustituci\u00f3n del Plan Obligatorio por el Complementario, ni el traslado de la responsabilidad propia de aqu\u00e9l a \u00e9ste. (…) Bajo estas condiciones, el art\u00edculo ser\u00e1 declarado exequible.\u201d3 <\/p>\n
Seg\u00fan lo expuesto, a juicio de la Corte no viola la Constituci\u00f3n la reglamentaci\u00f3n legal que admite la existencia de planes complementarios al plan obligatorio de salud, financiados integralmente por cada usuario o afiliado. No obstante, podr\u00eda alegarse que el art\u00edculo 29 transcrito hace parte de un r\u00e9gimen especial de seguridad social en salud que, eventualmente, puede tener implicaciones distintas e incluso contrarias a las que se derivan del art\u00edculo 169 de mandado, que pertenece al R\u00e9gimen General de Seguridad Social en Salud. En otras palabras, el hecho de que dos normas resulten formalmente similares no significa que tengan el mismo contenido, pues no puede olvidarse que el verdadero alcance y significado de una disposici\u00f3n normativa s\u00f3lo se aprehende si se interpreta en virtud de su verdadero contexto sistem\u00e1tico. <\/p>\n
7. Como fue mencionado anteriormente, a trav\u00e9s de la sentencia C-112 del 98 (M.P. Carlos Gaviria D\u00edaz), esta Corporaci\u00f3n declar\u00f3 exequible la segunda parte del art\u00edculo que se estudia, vale decir, aquella que establece el mecanismo de financiaci\u00f3n de los planes complementarios al plan obligatorio de salud. <\/p>\n
Los cargos enderezados contra la parte demandada en el anterior proceso, son los mismos que originan la demanda actual contra la parte que no fue demandada del art\u00edculo 169. En efecto, en el citado proceso, la actora consideraba que la existencia de planes complementarios de salud financiados integralmente por cada afiliado violaba los art\u00edculos 48, 49 y 365 de la Constituci\u00f3n. En su criterio, \u201cla salud es un servicio p\u00fablico y, por tanto, la medicina prepagada se rige por el principio de universalidad, que se encuentra definido en la misma ley 100\/93, como “la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores econ\u00f3micos, las regiones y las comunidades bajo el principio del m\u00e1s fuerte hacia el m\u00e1s d\u00e9bil”. A su juicio, \u201cla medicina prepagada\u201d, por ser un servicio p\u00fablico, debe correr por cuenta del Estado bien a cargo de las contribuciones especiales con cargo a la n\u00f3mina o bien con cargo a los recursos fiscales. <\/p>\n
Esta Corporaci\u00f3n, al analizar la demanda parcialmente transcrita, indic\u00f3 que la existencia de planes complementarios al plan obligatorio de salud, financiados directamente por los usuarios o afiliados, no viola la Constituci\u00f3n. Al respecto y pese a su extensi\u00f3n, es relevante transcribir la parte pertinente de la sentencia, en menci\u00f3n. En dicha oportunidad dijo la Corte: <\/p>\n
\u201cEl Plan Complementario, como su nombre lo indica, es adicional al Plan Obligatorio de Salud POS y, puede ser adquirido en forma discrecional por quien est\u00e9 interesado en hacerlo, pues la ley no lo consagra como imperativo legal sino como opci\u00f3n a la que puede recurrir en forma libre y voluntaria el afiliado al Plan Obligatorio. No se olvide que, de acuerdo con lo dispuesto en la ley 100 de 1993, s\u00f3lo pueden tener plan complementario de salud quienes tengan el plan obligatorio. <\/p>\n
\u201cSi es potestativo del interesado contratar un Plan Complementario de Salud, con el fin de obtener servicios adicionales o mejores condiciones de hoteler\u00eda, tecnolog\u00eda, etc, de los que le puede suministrar la entidad a la que est\u00e1 afiliado seg\u00fan el Plan Obligatorio de Salud, resulta apenas obvio, que su costo sea asumido por quien lo contrata. <\/p>\n
(…) <\/p>\n
\u201cPretender, como lo quiere la demandante, que el Estado subvencione los planes complementarios de salud es desconocer no s\u00f3lo las normas constitucionales (arts. 48 y 49) que autorizan al legislador para organizar, dirigir y reglamentar la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, lo que implica determinar las condiciones en que se prestar\u00e1 \u00e9ste, siempre y cuando no se vulneren derechos fundamentales u otras normas constitucionales; sino tambi\u00e9n el manejo y las pol\u00edticas sociales y econ\u00f3micas del pa\u00eds. <\/p>\n
\u201cLa prestaci\u00f3n de los servicios p\u00fablicos, en este caso de salud, “depende particularmente de la pol\u00edtica social dise\u00f1ada y promovida por el Estado y su capacidad econ\u00f3mica y financiera para asumir los costos que demanda la implementaci\u00f3n y el funcionamiento del correspondiente sistema. Dichos costos normalmente se ven acrecentados, cuando se incrementa la cobertura de la seguridad social o cuando se presentan factores cr\u00edticos, como el crecimiento demogr\u00e1fico, que hacen m\u00e1s oneroso el cumplimiento de las responsabilidades anejas a la efectividad del derecho social en cuesti\u00f3n. Sin embargo, resulta innegable el hecho de que la cobertura e integralidad de la seguridad social, esto es, el cubrimiento de todas las contingencias negativas que afectan la salud y las condiciones y el logro de una especial calidad de vida de la poblaci\u00f3n, necesariamente deben guardar proporcionalidad con las posibilidades econ\u00f3micas del Estado que reduce su actividad a un proceso gradual, al desarrollo de un programa instrumentado por el Estado social de derecho, como se deduce de la normatividad constitucional. Obviamente, el criterio estrictamente econ\u00f3mico, no puede esgrimirse como obst\u00e1culo para extender la seguridad social a los espacios queridos por el constituyente al dise\u00f1ar el Estado social de derecho; por consiguiente, lo ideal es que el Estado realice de manera gradual pero sin pausa, los esfuerzos econ\u00f3micos, t\u00e9cnicos y administrativos que se requieren para lograr el principio de la integralidad del sistema…… pero ello no significa que el derecho a la seguridad social, pueda ser exigido por los usuarios del sistema m\u00e1s all\u00e1 de las posibilidades econ\u00f3micas propias de su organizaci\u00f3n y funcionamiento, esto es, que puedan demandarse prestaciones que excedan su capacidad y que naturalmente no est\u00e9n amparadas en las cotizaciones que se les exigen a los beneficiarios.”4 <\/p>\n
\u201cLa salud, como lo ha reiterado la Corte, est\u00e1 catalogada como un derecho prestacional y “el ejercicio de los derechos prestacionales consagrados en la Constituci\u00f3n, se subordina a la existencia de los recursos fiscales necesarios para la prestaci\u00f3n de los servicios correspondientes, as\u00ed sea parcial y progresivamente. Por esta raz\u00f3n, los recursos disponibles deben usarse en forma racional y equitativa.\u201d5 <\/p>\n
(…) <\/p>\n
\u201cPara concluir, cabe agregar que el principio constitucional de “universalidad” que rige la seguridad social se relaciona con la garant\u00eda de protecci\u00f3n a todas las personas, sin discriminaci\u00f3n alguna. Es decir, que los servicios de salud deben cubrir a toda la poblaci\u00f3n, como en efecto ocurre en el sistema de seguridad social contenido en la ley 100 de 1993, que ampara a todos los habitantes del pa\u00eds tengan o no capacidad de pago. <\/p>\n
\u201cLa universalidad as\u00ed definida no puede tener aplicaci\u00f3n en los planes complementarios de salud, pues si bien es cierto que a \u00e9stos tiene acceso cualquier persona que en forma libre y voluntaria decida contratarlos, no puede cubrir a toda la poblaci\u00f3n sino solamente a quienes los hayan contratado. <\/p>\n
\u201cEn este orden de ideas, el precepto acusado no vulnera la Constituci\u00f3n y, as\u00ed se declarar\u00e1.\u201d6 <\/p>\n
En s\u00edntesis, para la Corte, la consagraci\u00f3n constitucional del derecho a la salud y la aplicaci\u00f3n al sistema general de salud de los principios de solidaridad, universalidad o integralidad, no apareja la obligaci\u00f3n del Estado de dise\u00f1ar un sistema general de seguridad social que est\u00e9 en capacidad, de una sola vez, de cubrir integralmente y en \u00f3ptimas condiciones, todas las eventuales contingencias que puedan afectar la salud de cada uno de los habitantes del territorio. En estas condiciones, quienes est\u00e1n en capacidad de sufragar u ofrecer un mejor servicio – mejores condiciones hoteleras, tecnolog\u00edas m\u00e1s avanzadas o tratamientos cosm\u00e9ticos que no son cubiertos por el plan obligatorio – tienen derecho a hacerlo dentro de unas condiciones de mercado particularmente reguladas por el Estado (C.P. art. 49). <\/p>\n
Esta misma doctrina ha sido, t\u00e1cita o expl\u00edcitamente, aceptada en otras decisiones de esta Corporaci\u00f3n7, sin que la jurisprudencia constitucional haya ofrecido otro criterio a partir del cual pueda sostenerse la tesis contraria. <\/p>\n
De la decisi\u00f3n parcialmente transcrita se deduce que sobre la parte que se estudia del art\u00edculo 169 ha operado el fen\u00f3meno de la cosa juzgada material, pues es evidente que la Corte declar\u00f3 exequible la forma de financiaci\u00f3n de los planes complementarios de salud, previa verificaci\u00f3n de la constitucionalidad de dichos planes. En otras palabras, al avalar la segunda parte del art\u00edculo 169 de la Ley 100 de 1993, respald\u00f3 la constitucionalidad del presupuesto necesario del cual se deriva, vale decir, la primera parte del mismo art\u00edculo que establece la posibilidad de que existan planes complementarios. <\/p>\n
No obstante, podr\u00eda sostenerse que en situaciones como la presente no opera el fen\u00f3meno de la cosa juzgada material. Sin embargo, en todo caso, al aplicar la doctrina constitucional expuesta en las sentencias citadas, no queda ninguna duda de que la norma parcialmente demandada es exequible, pues, como ha quedado demostrado, para esta Corporaci\u00f3n la existencia de planes complementarios de salud, financiados directamente por los usuarios o afiliados, no vulnera la Constituci\u00f3n. <\/p>\n
8. En la presente decisi\u00f3n la Corte reitera la doctrina anterior y, como debe ocurrir en todas las decisiones judiciales, salvo que existan razones nuevas y muy poderosas para cambiar la jurisprudencia, se acoge a su propio precedente. En efecto, por las razones que brevemente se exponen y que no son otra cosa que la recopilaci\u00f3n de decisiones anteriores de esta Corporaci\u00f3n, la norma demandada ser\u00e1 declarada exequible. <\/p>\n
9. Como ha sido expresado en m\u00faltiples ocasiones por la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n, la Constituci\u00f3n consagra un cat\u00e1logo de derechos que tienen distinto alcance y naturaleza. En virtud de uno de los m\u00faltiples criterios que pueden ser utilizados para clasificar los derechos constitucionales, puede afirmarse que, en principio, algunos son derechos de aplicaci\u00f3n inmediata, mientras los restantes requieren, para su aplicaci\u00f3n, de una intermediaci\u00f3n de los \u00f3rganos de decisi\u00f3n pol\u00edtica. Estos son los denominados derechos program\u00e1ticos o de desarrollo progresivo. En principio el derecho a la salud de las personas adultas y, en general, el derecho a la seguridad social en sus diversas vertientes, constituye un derecho de desarrollo progresivo cuyo verdadero alcance y significado es definido, en primer\u00edsima instancia, por el legislador. A este respecto, la jurisprudencia ha indicado: <\/p>\n
\u201cLos derechos econ\u00f3micos, sociales y culturales, pese a su vinculaci\u00f3n con la dignidad humana, la vida, la igualdad y la libertad, no son de aplicaci\u00f3n inmediata, pues necesariamente requieren de la activa intervenci\u00f3n del legislador con miras a la definici\u00f3n de las pol\u00edticas p\u00fablicas y de su adecuada instrumentaci\u00f3n organizativa y presupuestal. Los derechos individuales de prestaci\u00f3n, que surgen de la ejecuci\u00f3n legal del mandato de procura existencial que se deriva del Estado social, se concretan y estructuran en los t\u00e9rminos de la ley. Le corresponde a ella igualmente definir los procedimientos que deben surtirse para su adscripci\u00f3n y, de otro lado, establecer los esquemas correlativos de protecci\u00f3n judicial\u201d8. <\/p>\n
10. No obstante, al dise\u00f1ar el sistema de seguridad social en salud, el legislador se encuentra sometido a una serie de normas constitucionales que limitan y orientan su capacidad de acci\u00f3n. En efecto, en primer lugar, cualquier sistema de esta naturaleza debe respetar las disposiciones constitucionales que consagran derechos fundamentales. As\u00ed por ejemplo, ser\u00eda abiertamente inconstitucional una reglamentaci\u00f3n que discriminara a una parte de la poblaci\u00f3n o que exigiera a los usuarios del sistema una renuncia desproporcionada de su derecho a la intimidad. En segundo t\u00e9rmino, el legislador debe orientar la regulaci\u00f3n del derecho a la seguridad social en salud conforme lo dispuesto por los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad (C.P. art. 48 y 49). En otras palabras, cualquiera que sea la forma que escoja la ley para hacer efectivo este derecho, debe, necesariamente, tender a garantizar que toda la poblaci\u00f3n colombiana, a trav\u00e9s de una distribuci\u00f3n equitativa de los recursos, tenga acceso a bienes y servicios que satisfagan adecuadamente sus necesidades en materia de salud. <\/p>\n
11. Ahora bien, lo anterior no significa que la Constituci\u00f3n obligue al legislador a dise\u00f1ar un sistema que, de una vez y para siempre, est\u00e9 en capacidad de garantizar a todos los habitantes del territorio la satisfacci\u00f3n plena y en las mejores condiciones posibles, de todas las eventuales contingencias que puedan afectar su salud. En t\u00e9rminos generales, basta con la satisfacci\u00f3n, en condiciones dignas y suficientes, de las necesidades de la poblaci\u00f3n en materia de salud, para que deban entenderse satisfechos los principios constitucionales antes mencionados. En estas circunstancias, nada impide que la prestaci\u00f3n de servicios suplementarios, que permitan garantizar, por ejemplo, tecnolog\u00eda m\u00e1s avanzada, mejores condiciones hoteleras o el tratamiento de cuestiones suntuarias o cosm\u00e9ticas, se sometan a los avatares del mercado dentro de la especial regulaci\u00f3n y vigilancia de que trata el art\u00edculo 49 de la Carta. <\/p>\n
12. Como lo se\u00f1ala el actor, la existencia de planes complementarios de salud financiados directamente por sus afiliados, supone que una franja importante de la poblaci\u00f3n no va a poder acceder a estos servicios suplementarios. No obstante, frente a esa evidencia s\u00f3lo existen dos alternativas. En primer lugar, podr\u00eda, como se sugiere en la demanda, ampliarse el plan obligatorio de salud al cubrimiento integral de todas las posibles contingencias que puedan comprometer la salud de cada uno de los habitantes, mediante la mejor tecnolog\u00eda y a trav\u00e9s de optimas condiciones hoteleras. <\/p>\n
En este evento, como queda suficientemente documentado con las intervenciones que son sintetizadas en la parte de antecedentes de esta decisi\u00f3n, una ampliaci\u00f3n del POS, en las condiciones propuestas por el actor, terminar\u00eda afectando dram\u00e1ticamente a los sectores m\u00e1s pobres de la poblaci\u00f3n. <\/p>\n
En este sentido, la Directora del Departamento Nacional de Planeaci\u00f3n indic\u00f3 que \u201csi quisi\u00e9ramos incluir en el POS todo tipo de tratamientos, diagn\u00f3sticos y medicamentos que se han inventado para el tratamiento de todas las enfermedades o dolencias, el costo podr\u00eda no alcanzar a ser cubierto por todo el presupuesto nacional\u201d. En consecuencia, la destinaci\u00f3n de recursos escasos para satisfacer la totalidad de las contingencias de quien se encuentre afiliado, implicar\u00eda desproteger a quienes obtienen servicios de salud mediante el r\u00e9gimen subsidiado o disminuir sustancialmente los servicios y los bienes cubiertos por este \u00faltimo. <\/p>\n
A su turno, la intervenci\u00f3n del Ministerio de Hacienda y Cr\u00e9dito P\u00fablico indica que, en las circunstancias macroecon\u00f3micas actuales, una eventual ampliaci\u00f3n de la cobertura del POS implicar\u00eda un aumento en las cotizaciones que empleadores y trabajadores efect\u00faan al sistema de seguridad social en salud, lo cual determinar\u00eda consecuencias importantes sobre el empleo, el ingreso per c\u00e1pita, etc. Adem\u00e1s, el Gobierno se ver\u00eda obligado a destinar recursos provenientes del presupuesto nacional para complementar los aportes del r\u00e9gimen contributivo de seguridad social, en detrimento del esquema de financiamiento en que se sustenta este r\u00e9gimen. Se\u00f1al\u00f3 que, esto \u00faltimo, implicar\u00eda una reasignaci\u00f3n de recursos del presupuesto nacional que tienen otra destinaci\u00f3n y un aumento de la carga tributaria. Sobre este punto, indic\u00f3 que “hasta la fecha, los recursos que se aportan del presupuesto nacional o de situado fiscal, est\u00e1n destinados a cubrir la salud de la poblaci\u00f3n subsidiada. Si se tiene en cuenta que constitucionalmente se debe cubrir a toda la poblaci\u00f3n en salud, que con los recursos disponibles del sistema, de presupuesto nacional y de las entidades territoriales, todav\u00eda no se alcanza a cubrir la totalidad de la poblaci\u00f3n subsidiada y que la cobertura del POS subsidiado en cuanto a patolog\u00edas, servicios y procedimientos es inferior a la del r\u00e9gimen contributivo, parecer\u00eda totalmente contrario al deber del Estado de proteger a los m\u00e1s d\u00e9biles, al destinar recursos a cubrir un mayor POS en el r\u00e9gimen contributivo”. <\/p>\n
Por \u00faltimo, el Ministerio de Hacienda y Cr\u00e9dito P\u00fablico asegur\u00f3 que una ampliaci\u00f3n de la cobertura del POS que se haga sin tener en cuenta los porcentajes del situado fiscal y de las transferencias a los municipios que, seg\u00fan la Ley 60 de 1993, las entidades territoriales est\u00e1n obligadas a destinar al sector de la salud, podr\u00eda retrasar la ampliaci\u00f3n de la cobertura del servicio de salud hacia los sectores m\u00e1s pobres de la poblaci\u00f3n colombiana. <\/p>\n
En suma, resulta imposible que el sistema obligatorio de seguridad social en salud cubra todas las contingencias relacionadas con la salud de todos los habitantes del territorio nacional en las mejores condiciones – hoteleras, tecnol\u00f3gicas, cient\u00edficas etc. – posibles. No obstante, pese a lo anterior, podr\u00eda llegar a sostenerse, como al parecer lo hace el demandante, que el mero hecho de que existan planes complementarios viola los principios de igualdad, universalidad y solidaridad. Si ello fuera as\u00ed, estar\u00eda constitucionalmente prohibida la posibilidad de ofrecer y recibir un servicio complementario a un costo adicional. Esta alternativa, como puede f\u00e1cilmente advertirse, no se aviene a un sistema constitucional fundado, entre otras cosas, en el principio de la autonom\u00eda de la voluntad y de la libertad de empresa y respetuoso de una econom\u00eda social de mercado. En efecto, como ha sido establecido por la jurisprudencia constitucional, nada obsta para que una persona prefiera, a un costo adicional directamente asumido por ella, los servicios alternativos de salud prestados por particulares cuando ellos satisfacen de una mejor manera sus expectativas de consumo. <\/p>\n
13. El demandante parece cuestionar, adicionalmente, la reglamentaci\u00f3n actual sobre contenido m\u00ednimo de cada uno de los planes de salud mencionados y, de alguna manera, la competencia para definir tales contenidos. Sin embargo, resulta evidente que este \u00faltimo cargo no puede enderezarse contra el art\u00edculo 169 de la Ley 100 de 1993, pues dicha norma no establece las reglas de competencia para decidir sobre el alcance de los distintos planes – o subsistemas – de salud, ni los criterios para definir el contenido de cada uno de ellos. En efecto, el art\u00edculo demandado se limita a autorizar la existencia de \u201cplanes complementarios al Plan Obligatorio de Salud, que ser\u00e1n financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos de las cotizaciones obligatorias\u201d, sin entrar a establecer el contenido m\u00ednimo de cada uno de tales planes o a asignar a las distintas autoridades las competencias para definir el alcance de los mismos. <\/p>\n
No obstante lo anterior, no sobra recordar que, seg\u00fan la jurisprudencia de la Corte antes citada, las normas que establecen la posibilidad de ofrecer y recibir planes complementarios al plan obligatorio de salud, ser\u00e1n exequible siempre que ello \u201cno implique una sustituci\u00f3n del Plan Obligatorio por el Complementario, ni el traslado de la responsabilidad propia de aqu\u00e9l a \u00e9ste.\u201d9 <\/p>\n
Por las razones que han sido consignadas en el presente fallo, la Corte Constitucional proceder\u00e1 a declarar exequible el aparte demandado del art\u00edculo 169 de la Ley 100 de 1993. <\/p>\n
D E C I S I O N <\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Corte Constitucional <\/p>\n
R E S U E L V E : <\/p>\n
Primero.- ESTARSE a lo resuelto en la sentencia C-663 de 1996 que declar\u00f3 exequible el art\u00edculo demandado, pero s\u00f3lo en cuanto no desconoci\u00f3 el derecho a la autonom\u00eda y al libre desarrollo de la personalidad de los trabajadores independientes con capacidad de pago. <\/p>\n
Segundo. – ESTARSE a lo resuelto en la sentencia C-112 de 1998 que declar\u00f3 exequible la frase que ser\u00e1n financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias previstas en el art\u00edculo 204 de la presente ley del art\u00edculo 169 de la Ley 100 de 1993. <\/p>\n
TERCERO.- Declarar EXEQUIBLE la expresi\u00f3n Las Entidades Promotoras de Salud podr\u00e1n ofrecer planes complementarios al Plan Obligatorio de Salud del art\u00edculo 169 de la Ley 100 de 1993. <\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, c\u00famplase e ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional. <\/p>\n
VLADIMIRO NARANJO MESA <\/p>\n
Presidente <\/p>\n
ANTONIO BARRERA CARBONELL <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
ALFREDO BELTRAN SIERRA <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
EDUARDO CIFUENTES MU\u00d1OZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
CARLOS GAVIRIA DIAZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
HERNANDO HERRERA VERGARA <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
FABIO MORON DIAZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO <\/p>\n
Secretaria General <\/p>\n
<\/p>\n
1Ver entre otras, la sentencia C-427\/96 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero). <\/p>\n
2 Sentencia C-427\/96 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero). <\/p>\n
3 Sentencia C-089\/98 (M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo). <\/p>\n
4 Sentencia T-287\/94 (M.P. Antonio Barrera Carbonell). <\/p>\n
5 Sentencia T-527\/93 (M.P. Jorge Arango Mej\u00eda). <\/p>\n
6 Sentencia C-112\/98 (M.P. Carlos Gaviria D\u00edaz). <\/p>\n
7 Cfr. Entre otras, las sentencias SU-038\/98 (M.P. Hernando Herrera Vergara); C-176\/96 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero); T-533\/96 (M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo); Sentencia T-287\/94 (M.P. Antonio Barrera Carbonell); Sentencia T-527\/93 (M.P. Jorge Arango Mej\u00eda). Sobre el alcance del derecho constitucional a la salud, ver, entre otras, las sentencias SU-111\/97 (M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz), SU-225\/98 (M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz). <\/p>\n
8 SU-111\/97 (M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz). En el mismo sentido, pueden consultarse, entre otras, las sentencias T-640\/97 (M.P. Antonio Barrera Carbonell); T-322\/97 (M.P. Antonio Barrera Carbonell); SU-480\/97 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero); C-106\/97 (M.P. Hernando Herrera Vergara); T-271\/95 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero); T-271\/95 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero); T-207\/94 (M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo); SU-039\/98 (M.P . Hernando Herrera Vergara). <\/p>\n
9 C-089\/98 (M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo). <\/p>\n
10 En este sentido puede estudiarse, por ejemplo, la sentencia SU-225\/98 (M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz), que al respecto indica, entre otras cosas, que \u201c(h)ace parte del n\u00facleo esencial del derecho a la salud de los menores, el atentado grave – por acci\u00f3n o por omisi\u00f3n – contra su salud, que de ninguna manera puede ser evitado o conjurado por la persona afectada y que pone en alto riesgo su vida, sus capacidades f\u00edsicas o ps\u00edquicas o su proceso de aprendizaje o socializaci\u00f3n\u201d. <\/p>\n
11 T-640\/97 (M.P. Antonio Barrera Carbonell); T-001\/95 (M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo). <\/p>\n
12 T-001\/95 (M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo); T-068\/94 (M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo). <\/p>\n
13 SU-480\/97 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero). T-221\/95 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero). <\/p>\n
14 T-499\/92 (M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz); T-102\/98 (M.P. Antonio Barrera Carbonell). <\/p>\n
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C-599-98 Sentencia C-599\/98 COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL-Alcance El fen\u00f3meno de la cosa juzgada no s\u00f3lo se presenta cuando existe una decisi\u00f3n previa del juez constitucional en relaci\u00f3n con la misma norma que posteriormente resulta nuevamente demandada. Adicionalmente, se presenta el fen\u00f3meno de la cosa juzgada cuando la decisi\u00f3n anterior pese a no […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[29],"tags":[],"class_list":["post-3628","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-sentencias-1998"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3628","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=3628"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3628\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=3628"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=3628"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=3628"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}