SU039-98<\/p>\n
Sentencia SU-039\/98 <\/p>\n
<\/p>\n
Sentencia SU-039\/98 <\/p>\n
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Alcance <\/p>\n
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance <\/p>\n
Dentro de las distintas actividades que integran la seguridad social, la atenci\u00f3n en salud constituye un objetivo fundamental como derecho de reconocimiento superior, dirigida a facilitar el acceso de las personas a los servicios de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de la misma, que para su prestaci\u00f3n, igualmente, adopta la forma de un servicio p\u00fablico a cargo del Estado, en forma directa o a trav\u00e9s de entidades privadas, debiendo organizarlo, dirigirlo y reglamentarlo, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, al lado del deber de cada individuo de procurarse el cuidado integral necesario de su salud y la de su comunidad. <\/p>\n
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Car\u00e1cter program\u00e1tico y desarrollo progresivo\/DERECHO A LA SALUD-Car\u00e1cter program\u00e1tico y desarrollo progresivo <\/p>\n
Los derechos a la seguridad social y a la salud presentan la caracter\u00edstica de ser program\u00e1ticos y de desarrollo progresivo por parte del legislador; en este orden de ideas, se convierten en programas de acci\u00f3n estatal que comportan prestaciones de orden econ\u00f3mico y social, que configuran derechos prestacionales en favor de los habitantes del territorio nacional, a cargo del Estado y exigibles al mismo en cuanto a su calidad de derechos subjetivos, permitiendo reclamar de las autoridades y de los particulares una determinada actividad constitucionalmente se\u00f1alada y para cuya efectividad precisan “el desarrollo legal, el arbitrio de los recursos y la provisi\u00f3n de la pertinente estructura que los actualice”. <\/p>\n
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Fundamental por conexidad\/DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad <\/p>\n
En cuanto a su naturaleza, los derechos a la seguridad social y a la salud, en un primer momento, no presentan un rango fundamental, sino que llegan a participar de tal categor\u00eda cuando con su desconocimiento resultan amenazados o vulnerados derechos que si lo son, como los derechos a la vida, la dignidad humana, la integridad personal y el trabajo, entre otros, en raz\u00f3n a la relaci\u00f3n inescindible que en determinadas circunstancias puedan presentar con \u00e9stos. <\/p>\n
SISTEMA INTEGRAL DE SEGURIDAD SOCIAL\/SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD\/PLAN OBLIGATORIO DE SALUD <\/p>\n
MEDICINA PREPAGADA-Actividad econ\u00f3mica y servicio p\u00fablico a cargo de particulares <\/p>\n
MEDICINA PREPAGADA-Intervenci\u00f3n estatal <\/p>\n
PRINCIPIO DE LA BUENA FE EN CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Alcance\/CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Adhesi\u00f3n <\/p>\n
Comoquiera que la celebraci\u00f3n de un contrato de esa clase (de servicios suscrito por una entidad de medicina prepagada y una persona) se desarrolla dentro del campo de los negocios jur\u00eddicos en la forma de un acuerdo de voluntades para producir efectos jur\u00eddicos, lo que supone un desarrollo bajo la vigencia de los principios generales que los informan, como ocurre con el principio de la buena fe que no s\u00f3lo nutre estos actos sino el ordenamiento jur\u00eddico en general y el cual obtiene reconocimiento expreso constitucional, como rector de las actuaciones entre los particulares, significa que, desde su inicio y especialmente durante su ejecuci\u00f3n, al incorporarse el valor \u00e9tico de la confianza mutua en los contratos de medicina prepagada, se exige un comportamiento de las partes que permita brindar certeza y seguridad jur\u00eddica respecto del cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacci\u00f3n de las prestaciones acordadas. Son pocos los asuntos que quedan sometidos a la discusi\u00f3n totalmente libre de las partes, los cuales, en lo posible, no pueden exceder el marco delimitado por el ordenamiento jur\u00eddico en rigor, pero que requieren al igual que las situaciones no expresamente pactadas en estos contratos, a\u00fan cuando derivadas de la ejecuci\u00f3n de los mismos, que la actuaci\u00f3n de una y otra parte se adelante mediante una actitud de confianza y credulidad en el estricto cumplimiento de lo negociado y en la realizaci\u00f3n de las prestaciones en la forma esperada, seg\u00fan el objeto contratado, lo que en consecuencia demanda de una m\u00e1xima expresi\u00f3n del principio de la buena fe para la interpretaci\u00f3n del v\u00ednculo contractual y de los anexos que lo conforman integralmente, especialmente por ese car\u00e1cter de adhesi\u00f3n que se le reconoce a esta clase de contrataci\u00f3n. <\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Caracter\u00edsticas <\/p>\n
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-No aplicaci\u00f3n de preexistencias\/EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Aplicaci\u00f3n de preexistencias y exclusi\u00f3n <\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n de preexistencias previa, expresa y taxativamente <\/p>\n
Las actuaciones destinadas a garantizar una prestaci\u00f3n eficiente del servicio de medicina prepagada deben adecuarse a los par\u00e1metros constitucionales que consagran la garant\u00eda de la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud y la protecci\u00f3n de los derechos a la vida, salud, integridad personal y dignidad humana de los individuos, circunstancia que no desconoce el ejercicio de la libertad contractual propia de los mismos; por lo tanto, la exoneraci\u00f3n de la empresa de medicina prepagada de llevar a cabo algunas actividades, mediante el se\u00f1alamiento y determinaci\u00f3n de preexistencias, debe constar en forma expresa y taxativa en el texto del contrato o en los anexos a \u00e9l incorporados y que precisamente por esa condici\u00f3n no resultan cubiertos por las obligaciones contractuales; de manera que, las enfermedades y afecciones que no sean determinadas oportunamente, deber\u00e1n ser asumidos por la entidad de medicina prepagada con cargo al contrato convenido. No es posible admitir que con posterioridad a la celebraci\u00f3n del respectivo contrato se modifiquen en forma unilateral las prestaciones que deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada, ya que una interpretaci\u00f3n o cl\u00e1usula en sentido diferente resulta abiertamente inconstitucional, en cuanto rompe con el equilibrio contractual de las partes, vulnera el principio de la buena fe que debe imperar en la ejecuci\u00f3n del contrato y amenaza los derechos reconocidos y protegidos en la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica. <\/p>\n
ACCION DE TUTELA CONTRA PARTICULARES-Prestaci\u00f3n de servicio p\u00fablico <\/p>\n
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD-No aplicaci\u00f3n de preexistencias por entidad que ofrece ambos planes <\/p>\n
Cuando una sola entidad ofrece ambos planes, como ya lo ha se\u00f1alado esta Corporaci\u00f3n, no puede arbitrariamente trasladar su responsabilidad por las obligaciones adquiridas entre los mismos, ni negarse a la prestaci\u00f3n del servicio de salud imponiendo el pacto de preexistencias en detrimento de la salud del contratante o del usuario, ya que, de esta forma, se contradice el fundamento mismo del Plan Complementario, el cual debe estar enmarcado dentro del principio de la buena fe contractual. <\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Y DE MEDICINA PREPAGADA-Vinculaci\u00f3n con una sola entidad <\/p>\n
En el evento de que se alegue una preexistencia dentro del Plan de Medicina Prepagada, la controversia debe ser resuelta, en principio, por la justicia ordinaria, si se refiere exclusivamente a materias de \u00edndole puramente contractual, pero cabe la tutela con efectos temporales y a\u00fan definitivos, cuando las circunstancias del solicitante lo ameriten para proteger la salud, y en conexidad con ella la vida, de aqu\u00e9l y de los beneficiarios del contrato. <\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-En el transcurso no es posible su modificaci\u00f3n unilateral <\/p>\n
En el curso del contrato no es posible que la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada modifique los t\u00e9rminos del mismo en forma unilateral, con base en dict\u00e1menes m\u00e9dicos posteriores emanados de profesionales a su servicio, con el prop\u00f3sito de deducir la presencia de una preexistencia durante la ejecuci\u00f3n del contrato, excepto que se haya configurado una actuaci\u00f3n originada en la mala fe del usuario. <\/p>\n
Referencia: Expediente T-140.006. <\/p>\n
Peticionaria: Ana Victoria Garc\u00eda de Bernal. <\/p>\n
Demandada: Salud COLMENA. <\/p>\n
Magistrado Ponente : <\/p>\n
Dr. HERNANDO HERRERA VERGARA. <\/p>\n
Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1, D. C., diecinueve (19) de febrero de mil novecientos noventa y ocho (1998). <\/p>\n
La Sala Plena de la Corte Constitucional, en el proceso de la referencia, promovido por la se\u00f1ora Ana Victoria Garc\u00eda de Bernal contra la entidad Salud COLMENA y remitido a esta Corporaci\u00f3n para efectos de la revisi\u00f3n del fallo de tutela proferido por el Juzgado 15 Civil del Circuito de Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1, el d\u00eda 27 de junio de 1.997, dispuso que se decidiera por la Corte en pleno, a fin de unificar jurisprudencia sobre la materia a que se contrae el juicio, dada su relevancia. <\/p>\n
I. ANTECEDENTES. <\/p>\n
1. La solicitud. <\/p>\n
La se\u00f1ora Ana Victoria Garc\u00eda de Bernal formul\u00f3, por conducto de apoderado, acci\u00f3n de tutela en contra de Salud COLMENA, con el fin de que se le ampararan sus derechos a la vida, integridad personal, salud, seguridad social protecci\u00f3n y asistencia a las personas de la tercera edad, los cuales estim\u00f3 vulnerados con la negativa de dicha entidad a prestarle los servicios m\u00e9dico-asistenciales solicitados, en raz\u00f3n a una preexistencia contractual alegada por parte de dicha entidad, no obstante la doble vinculaci\u00f3n presentada con la misma, mediante los planes obligatorio de salud y de medicina prepagada. <\/p>\n
2. Hechos. <\/p>\n
La demandante, de 64 a\u00f1os de edad, al momento de instaurar la acci\u00f3n se encontraba afiliada al Plan Magenta de Salud COLMENA- Medicina Prepagada S.A., mediante contrato colectivo ofrecido por la Universidad Javeriana, con vigencia a partir del 15 de julio de 1994 (No. 300215-031), en el cual se determinaron las siguientes exclusiones por preexistencias: v\u00e1rices en las extremidades inferiores, cistorectocele y artritis. <\/p>\n
Adicionalmente, presentaba, para esa misma fecha, una vinculaci\u00f3n al Plan Obligatorio de Salud con Salud COLMENA desde el mes de mayo de 1995, seg\u00fan certificaci\u00f3n del Director de Operaciones P.O.S. de esa entidad. <\/p>\n
En noviembre y diciembre de 1.996, la accionante fue hospitalizada por una pericarditis viral e insuficiencia renal cr\u00f3nica y por un derrame pleural; en ambas oportunidades, se le brindaron los servicios m\u00e9dico-asistenciales necesarios en virtud del contrato de medicina prepagada vigente con Salud COLMENA. El 27 de enero de 1.997 al present\u00e1rsele algunas dolencias diagnosticadas por Salud COLMENA como \u201cestado edematoso secundario e insuficiencia renal cr\u00f3nica\u201d, no obtuvo la autorizaci\u00f3n por parte de esa empresa para su hospitalizaci\u00f3n, quien adujo que la pericarditis y el derrame pleural, anteriormente evidenciados, eran consecuencia directa de la artritis reumatoidea que padec\u00eda la usuaria desde hac\u00eda m\u00e1s de 20 a\u00f1os, seg\u00fan constaba en la hoja cl\u00ednica, enfermedad catalogada dentro del grupo de preexistencias, previa y contractualmente excluida en el contrato de medicina prepagada y que, adem\u00e1s, la insuficiencia renal cr\u00f3nica se derivaba del tratamiento que durante ese tiempo hab\u00eda recibido por la mencionada artritis. <\/p>\n
Dada la sistem\u00e1tica negativa de Salud COLMENA para atender a la se\u00f1ora Garc\u00eda de Bernal, que en t\u00e9rminos de la misma deterior\u00f3 su salud hasta el punto de no poderse mover por sus propios medios, requiriendo por ende con urgencia el tratamiento m\u00e9dico apropiado para sus padecimientos, la actora present\u00f3 acci\u00f3n de tutela contra esa entidad reclamando la protecci\u00f3n de los derechos ya mencionados. <\/p>\n
Como sustento de la misma, se\u00f1al\u00f3 que no existe en la historia cl\u00ednica la constancia de un an\u00e1lisis minucioso del l\u00edquido pleural extra\u00eddo que permita determinar el origen de la enfermedad. De esta manera, en su concepto, sin mayores elementos de juicio y de manera aprior\u00edstica, la entidad demandada atribuy\u00f3 el derrame pleural a una artritis reumatoidea con el fin de hacer v\u00e1lida la preexistencia que la exoneraba de las obligaciones contra\u00eddas con ella, dej\u00e1ndose de investigar otras posibles causas de la enfermedad, y que posiblemente le hubieran permitido acceder a los servicios m\u00e9dicos requeridos, que tuvo que solicitar mediante la formulaci\u00f3n de la referida acci\u00f3n. <\/p>\n
3. Pruebas que obran en el expediente. <\/p>\n
En el expediente aparecen como elementos probatorios los siguientes: <\/p>\n
3.1.- Fotocopias autenticadas de los siguientes contratos : Plan Magenta de Salud COLMENA No 300215-031 (fol. 10) con vigencia desde el 15 de julio de 1.994, el cual contiene preexistencias, y otro con el mismo Plan Magenta de Salud COLMENA No 300917-000 con vigencia a partir del 15 de diciembre de 1.993, sin exclusiones o preexistencias (fol.9). <\/p>\n
3.2.- Certificaci\u00f3n del Director de Operaciones P.O.S. de Salud COLMENA, sobre la afiliaci\u00f3n de la demandante al Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.) desde el mes de mayo de 1.995 (fol. 49). <\/p>\n
3.3.- Autorizaciones de tratamiento n\u00fameros 1368408, 1365066, 1365669, 1367111, 1417815, 0619397, 1594722, y 1594721 (fols. 11-14). <\/p>\n
3.4.- Resumen de la anamnesis proveniente del Hospital San Ignacio (fol. 47). <\/p>\n
4. Pruebas recaudadas por la Corte Constitucional. <\/p>\n
Mediante auto para mejor proveer de fecha 9 de diciembre de 1.997 se solicitaron algunos documentos, oportunamente remitidos con el oficio No. 0020505 del 15 de diciembre de ese mismo a\u00f1o, suscrito por el Presidente de Salud COLMENA. Estos son: <\/p>\n
4.1.- Certificado de Existencia y Representaci\u00f3n legal de SALUD COLMENA MEDICINA PREPAGADA S.A. y copia de sus estatutos sociales. <\/p>\n
4.2.- Copia de la Resoluci\u00f3n No. 2044 del 2 de diciembre de 1.992 de la Superintendencia Nacional de Salud, por la cual se expide el certificado de autorizaci\u00f3n de funcionamiento e inscripci\u00f3n en el registro de empresas de medicina prepagada a la sociedad SALUD COLMENA MEDICINA PREPAGADA S.A. <\/p>\n
4.3.- Copia de la Resoluci\u00f3n No. 0960 del 26 de diciembre de 1.994 de la Superintendencia Nacional de Salud, en virtud de la cual se autoriza el funcionamiento del programa SALUD COLMENA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD. <\/p>\n
II. ETAPA PROCESAL. <\/p>\n
1. Intervenci\u00f3n de la entidad demandada durante la instancia judicial del proceso de tutela. <\/p>\n
Avocado el conocimiento de la demanda de tutela por el Juzgado 15 Civil del Circuito de Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1, la entidad accionada fue requerida acerca de las razones que fundamentaron la negativa para prestar asistencia m\u00e9dica a la actora. Mediante oficio fechado el 19 de junio de 1.997, a trav\u00e9s del abogado de la gerencia jur\u00eddica de Salud COLMENA manifest\u00f3 al juez de tutela que la actora se encontraba vinculada tanto al sistema de Medicina Prepagada como al Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.), que a trav\u00e9s del sistema de medicina prepagada siempre se le hab\u00edan suministrado los servicios m\u00e9dicos requeridos y que, de conformidad con los t\u00e9rminos contractuales, exist\u00edan exclusiones y preexistencias, las cuales se hab\u00edan aplicado al caso espec\u00edfico. <\/p>\n
De esta forma, aclar\u00f3 que los servicios de salud solicitados por la petente fueron negados porque la dolencia en cuesti\u00f3n -derrame pleural-, con base en el concepto de los m\u00e9dicos tratantes, era consecuencia directa de una insuficiencia renal derivada de la artritis reumatoidea que la paciente sufr\u00eda, la cual hab\u00eda sido consignada como exclusi\u00f3n por preexistencia dentro del contrato de medicina prepagada en su cl\u00e1usula cuarta, as\u00ed como, por la negativa reiterada de la paciente y de sus familiares a que se le practicara una biopsia renal, examen de vital importancia para determinar el tratamiento correspondiente y, en consecuencia, el alcance de las obligaciones a cargo. <\/p>\n
Invocando el art\u00edculo 164 de la Ley 100 de 1.993 y el art\u00edculo 15 del Decreto 1938 de 1.994, el apoderado de la demandada culmin\u00f3 su escrito se\u00f1alando que, de conformidad con la ley y dentro de sus propios l\u00edmites, Salud COLMENA se encontraba en disponibilidad de prestar los servicios exigidos por la actora a trav\u00e9s del Plan Obligatorio de Salud. <\/p>\n
2. La decisi\u00f3n judicial que se revisa. <\/p>\n
El 27 de junio de 1.997, el Juzgado 15 Civil del Circuito de Santaf\u00e9 Bogot\u00e1 profiri\u00f3 sentencia mediante la cual concedi\u00f3 la tutela promovida por la demandante, en calidad de beneficiaria de los derechos a la salud y los inherentes a la persona a la integridad personal y vida, ordenando a Salud COLMENA – E.P.S. otorgar, a trav\u00e9s del Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.), la cobertura de todos y cada uno de los tratamientos requeridos por la accionante y, en general, todos los servicios de salud necesarios para su recuperaci\u00f3n. <\/p>\n
A fin de sustentar esa decisi\u00f3n, el Juzgado procedi\u00f3 previamente al an\u00e1lisis jur\u00eddico comparativo de los diferentes reg\u00edmenes existentes en el sistema de seguridad social en salud, e indic\u00f3 que, de acuerdo a lo afirmado y probado en el proceso, no accedi\u00f3 al otorgamiento del amparo por el sistema de salud de la medicina prepagada, en raz\u00f3n a que efectivamente la actora padec\u00eda de una dolencia -insuficiencia renal- derivada de otra considerada como preexistencia -artritis reumatoidea-, seg\u00fan lo pactado en la cl\u00e1usula cuarta del contrato de medicina prepagada, por lo que la demandada hab\u00eda actuado dentro de la legalidad y el marco contractual del cual era conocedora la accionante usuaria del servicio. <\/p>\n
Sinembargo, precis\u00f3 que, como a la vez la accionante se encontraba afiliada a un Plan Obligatorio de Salud con la misma entidad, desde mayo de 1.995, dentro del cual no operaban dichas preexistencias, ello hac\u00eda injustificable la negativa de Salud COLMENA a prestar, mediante este sistema, los servicios de salud a la demandante, poniendo en peligro su vida e integridad personal, circunstancia que ameritaba la intervenci\u00f3n del juez de tutela, con el prop\u00f3sito de amparar los derechos fundamentales citados. <\/p>\n
Dado que la sentencia mencionada no fue impugnada, el juzgado de tutela de instancia remiti\u00f3 el proceso a esta Corporaci\u00f3n, para los efectos de su eventual revisi\u00f3n constitucional, en cumplimiento del art\u00edculo 31 del Decreto 2591 de 1.991. <\/p>\n
III. AUDIENCIA PUBLICA. <\/p>\n
Acatando lo dispuesto por la Sala Plena de esta Corporaci\u00f3n, se llev\u00f3 a cabo una audiencia p\u00fablica seg\u00fan la convocatoria realizada a trav\u00e9s del Auto del 23 de octubre de 1.997, con el fin de que distintas autoridades y personas expusieran sus criterios y opiniones en relaci\u00f3n con la prestaci\u00f3n de los servicios de salud, mediante los distintos planes de atenci\u00f3n en salud y de medicina prepagada, en especial respecto del objeto de la pretensi\u00f3n consignada en el proceso de tutela de la referencia. En ella, participaron representantes del Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud, la Asociaci\u00f3n Colombiana de Medicina Integral -ACEMI y Salud COLMENA, cuyas intervenciones constan en el expediente y fueron analizadas en su oportunidad. <\/p>\n
IV. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL. <\/p>\n
1. Competencia. <\/p>\n
La Corte Constitucional es competente para revisar en Sala Plena la sentencia proferida por el Juzgado 15 Civil del Circuito de Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1, el d\u00eda 27 de junio de 1.997, en desarrollo de las facultades conferidas en los art\u00edculos 86 y 241, numeral 9o., de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, en concordancia con el Decreto 2591 de 1.991, y en virtud de la resoluci\u00f3n adoptada en el sentido de proferir sentencia de unificaci\u00f3n, dentro del presente proceso. <\/p>\n
En el asunto materia de revisi\u00f3n que debe adelantar la Corporaci\u00f3n, se busca determinar si existi\u00f3 un quebrantamiento de los derechos a la vida, integridad personal, salud, seguridad social, protecci\u00f3n y asistencia a las personas de la tercera edad invocados por la actora, en consideraci\u00f3n a la renuencia de la empresa Salud COLMENA, con anterioridad a la formulaci\u00f3n de la acci\u00f3n de tutela, a prestarle los servicios m\u00e9dico-asistenciales requeridos, aduciendo la vigencia de preexistencias contractuales previamente acordadas, en el plan complementario de medicina pagada celebrado entre las partes. <\/p>\n
Con tal fin, conviene realizar algunas consideraciones previas encaminadas a fijar los alcances y respectivos l\u00edmites de las obligaciones de las empresas de medicina prepagada, dentro del sistema de seguridad social colombiano, y el derecho a la atenci\u00f3n en salud para los habitantes del territorio nacional, con especial \u00e9nfasis en la modalidad de las preexistencias y su directa consecuencia en la eficacia de los derechos a la seguridad social y a la salud de los contratantes y usuarios, desde la perspectiva constitucional vigente. <\/p>\n
3. La seguridad social, el derecho a la salud y su prestaci\u00f3n obligatoria dentro del Estado social de derecho y su desarrollo legal y reglamentario. <\/p>\n
El prop\u00f3sito fundamental del Estado social de derecho colombiano inherente a la protecci\u00f3n y promoci\u00f3n de la persona humana con respeto a su dignidad, partiendo del ofrecimiento de unas condiciones m\u00ednimas de existencia para su desarrollo libre, mediante la realizaci\u00f3n efectiva de los derechos y libertades p\u00fablicas, logra concretarse en el cumplimiento de los fines esenciales estatales se\u00f1alados en la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica de 1.991, encaminados a alcanzar el bienestar con prosperidad general, el mejoramiento de la calidad de vida de la poblaci\u00f3n colombiana y la satisfacci\u00f3n de las necesidades b\u00e1sicas m\u00e1s apremiantes en los \u00e1mbitos de la salud, la educaci\u00f3n, el saneamiento ambiental y el agua potable (C.P., arts. 2o. y 306), dentro de las posibilidades que ofrece la capacidad econ\u00f3mica del Estado. <\/p>\n
La prestaci\u00f3n eficiente de los servicios p\u00fablicos se convierte, as\u00ed, en un instrumento para concretar materialmente objetivos estatales, los cuales requieren de un marco jur\u00eddico suficientemente claro y preciso, que facilite la participaci\u00f3n de los distintos sectores sociales, no s\u00f3lo del \u00e1mbito p\u00fablico, sino tambi\u00e9n con el concurso, actividad, liderazgo e iniciativa del privado, de conformidad con los mandatos superiores (C.P., art. 365). <\/p>\n
En efecto, el ordenamiento constitucional en vigor consagra la seguridad social como un servicio p\u00fablico de car\u00e1cter obligatorio, sometido a la direcci\u00f3n, coordinaci\u00f3n y control del Estado, con sujeci\u00f3n a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los t\u00e9rminos que establezca la ley (C.P., art. 48), que correlativamente se estructura en la forma de un derecho absolutamente irrenunciable, cuya prestaci\u00f3n corre a cargo del Estado, con la intervenci\u00f3n de los particulares, y del cual son titulares todos los ciudadanos, permiti\u00e9ndoles obtener el amparo necesario para cubrir los riesgos que pueden llegar a minar su capacidad econ\u00f3mica y afectar su salud, con especial \u00e9nfasis en aquellos sectores de la poblaci\u00f3n m\u00e1s desprotegidos, en la intenci\u00f3n de conservar una comunidad sana y productiva, gracias a la ampliaci\u00f3n gradual de la cobertura que en forma progresiva debe producirse, seg\u00fan los par\u00e1metros que se\u00f1ale el legislador. <\/p>\n
Dentro de las distintas actividades que integran la seguridad social, la atenci\u00f3n en salud constituye un objetivo fundamental como derecho de reconocimiento superior, dirigida a facilitar el acceso de las personas a los servicios de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de la misma, que para su prestaci\u00f3n, igualmente, adopta la forma de un servicio p\u00fablico a cargo del Estado, en forma directa o a trav\u00e9s de entidades privadas, debiendo organizarlo, dirigirlo y reglamentarlo, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, al lado del deber de cada individuo de procurarse el cuidado integral necesario de su salud y la de su comunidad (C.P., art. 49). <\/p>\n
El contenido de esos derechos a la seguridad social y salud ha sido objeto de varios pronunciamientos por parte de esta Corporaci\u00f3n. Es as\u00ed como en la Sentencia T-116 de 1.993, con ponencia del Magistrado Dr. Hernando Herrera Vergara, sobre la seguridad social se expres\u00f3 lo siguiente: <\/p>\n
\u201cEl concepto de seguridad social hace referencia pues, al conjunto de medios de protecci\u00f3n institucionales frente a los riesgos que atentan contra la capacidad y oportunidad de los individuos y sus familias para generar los ingresos suficientes en orden a una subsistencia digna. <\/p>\n
Tales riesgos abarcan una amplia gama que va desde la invalidez, vejez y muerte, hasta la atenci\u00f3n a la salud de sus afiliados, y cuya cobertura se ampliar\u00e1 progresivamente. <\/p>\n
Se infiere de las implicaciones y el contenido de este derecho, su relaci\u00f3n estrecha con los derechos eminentemente fundamentales como la vida (art\u00edculo 11 C.P.), el trabajo (art\u00edculo 25 C.P.) y la salud (art\u00edculo 49 C.P.). <\/p>\n
(…) <\/p>\n
En forma general, se define la Seguridad Social como \u201cun conjunto de medidas tomadas por la sociedad y en primer lugar por el Estado, para garantizar todos los cuidados m\u00e9dicos necesarios, as\u00ed como para asegurarles los medios de vida en caso de p\u00e9rdida o reducci\u00f3n importante de los medios de existencia causados por circunstancias no propiamente creadas voluntariamente.1 <\/p>\n
Esta definici\u00f3n pretende precisar que el concepto de Seguridad Social no s\u00f3lo interesa a los Fines del Estado, entendido \u00e9ste como la instituci\u00f3n organizada para lograr sus objetivos sociales, sino que debe comprometer a la sociedad en general, en la b\u00fasqueda de los objetivos de brindarle al hombre la protecci\u00f3n contra todos los riesgos de car\u00e1cter social y contra las distintas cargas familiares.(..).\u201d. <\/p>\n
En la misma providencia referida, adem\u00e1s, se analizaron los elementos b\u00e1sicos que comporta el derecho a la salud, de la siguiente forma : <\/p>\n
\u201cEl derecho a la salud tiene como fundamento constitucional los art\u00edculos 1o. (dignidad humana), 11 (vida), 13 (igualdad); y su desarrollo en los art\u00edculos 48 (seguridad social), 49 (la salud como servicio p\u00fablico a cargo del Estado), 50 (atenci\u00f3n a los ni\u00f1os menores de un a\u00f1o) y 366 (mejoramiento de la calidad de vida). <\/p>\n
De esa manera, la Carta Pol\u00edtica de 1.991 consagra la salud como un derecho fundamental del ni\u00f1o (art\u00edculo 44) y un servicio p\u00fablico a cargo del Estado, cuyo acceso se garantiza a todas las personas. <\/p>\n
(…) <\/p>\n
La salud es uno de aquellos derechos que por su car\u00e1cter inherente a la existencia de todo ser humano se encuentra protegido en nuestro ordenamiento, especialmente en aras de una igualdad real, en las personas que por su condici\u00f3n econ\u00f3mica, f\u00edsica o mental se hallen en circunstancias de debilidad manifiesta. Este derecho busca adem\u00e1s, y en forma primordial, el aseguramiento del derecho fundamental a la vida, por lo que su naturaleza asistencial impone un tratamiento prioritario y preferencial por parte del gobierno y del legislador, en procura de su efectiva protecci\u00f3n. <\/p>\n
Adicionalmente, los derechos a la seguridad social y a la salud, a los cuales se ha hecho menci\u00f3n particular, presentan la caracter\u00edstica de ser program\u00e1ticos y de desarrollo progresivo por parte del legislador ; en este orden de ideas, se convierten en programas de acci\u00f3n estatal que comportan prestaciones de orden econ\u00f3mico y social, que configuran derechos prestacionales en favor de los habitantes del territorio nacional, a cargo del Estado y exigibles al mismo en cuanto a su calidad de derechos subjetivos, permitiendo reclamar de las autoridades y de los particulares una determinada actividad constitucionalmente se\u00f1alada \u201c y para cuya efectividad precisan “el desarrollo legal, el arbitrio de los recursos y la provisi\u00f3n de la pertinente estructura que los actualice”2. <\/p>\n
Ya en cuanto a su naturaleza, los derechos a la seguridad social y a la salud, en un primer momento, no presentan un rango fundamental, sino que llegan a participar de tal categor\u00eda cuando con su desconocimiento resultan amenazados o vulnerados derechos que si lo son, como los derechos a la vida, la dignidad humana, la integridad personal y el trabajo, entre otros, en raz\u00f3n a la relaci\u00f3n inescindible que en determinadas circunstancias puedan presentar con \u00e9stos. Sobre este tema, la Corte se ha pronunciado en los siguientes t\u00e9rminos: <\/p>\n
Acerca del derecho a la seguridad social : <\/p>\n
\u201cAdem\u00e1s, el derecho a la seguridad social adquiere el car\u00e1cter de fundamental por conexidad, cuando su desconocimiento se traduce, indefectiblemente, en la vulneraci\u00f3n de otro derecho de tal naturaleza, como la vida o la dignidad humana.\u201d. (Sentencia T-042 de 1.996, M.P. Dr. Carlos Gaviria D\u00edaz.). <\/p>\n
Y, frente al derecho a la salud : <\/p>\n
\u201cA pesar de no aparecer dentro del Cap\u00edtulo 1, Titulo II de la Constituci\u00f3n, que se refiere a los Derechos Constitucionales Fundamentales, adquiere esa categor\u00eda por considerarlo, como lo ha hecho esta Corporaci\u00f3n3, un “derecho fundamental por conexidad, los cuales son aquellos que no siendo denominados como tales en el texto constitucional, sin embargo, les es comunicada esta calificaci\u00f3n en virtud de la \u00edntima e inescindible relaci\u00f3n con otros derechos fundamentales, de forma que si no fueran protegidos en forma inmediata los primeros, se ocasionar\u00eda la vulneraci\u00f3n o amenaza de los segundos. Es el caso de la salud, que no siendo en principio derecho fundamental, adquiere esta categor\u00eda cuando la desatenci\u00f3n del enfermo amenaza con poner en peligro su derecho a la vida”. <\/p>\n
Todo lo anterior permite concluir que en la Constituci\u00f3n de 1.991 la salud de los colombianos es -por conexidad- un derecho fundamental cuya efectividad corresponde en buena medida garantizar al Estado, tomando muy en cuenta las espec\u00edficas necesidades de su titular y los recursos existentes para satisfacerlas.\u201d. (Sentencia T-116 de 1.993, M.P. Dr. Hernando Herrera Vergara.). <\/p>\n
Ahora bien, la regulaci\u00f3n constitucional general de la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de seguridad social est\u00e1 consagrada en los art\u00edculos 48, 49 y 366 de la Carta Pol\u00edtica, en virtud de los cuales el legislador desarroll\u00f3 esta figura en la Ley 100 de 1.993, con la creaci\u00f3n del Sistema de Seguridad Social Integral, el cual tiene por objeto \u201c…garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protecci\u00f3n de las contingencias que la afecten\u201d, comprende \u201c…las obligaciones del Estado y la sociedad, las instituciones y los recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de car\u00e1cter econ\u00f3mico, de salud y servicios complementarios, materia de esta ley, u otras que se incorporen normativamente en el futuro.\u201d (art. 1o.), y est\u00e1 conformado por las entidades p\u00fablicas y privadas, las normas y procedimientos expedidos sobre la materia, y los reg\u00edmenes generales vigentes en materia de pensiones, salud, riesgos profesionales y servicios sociales complementarios (art. 8o.). <\/p>\n
En lo atinente al campo del servicio de salud, la Ley 100 de 1.993 establece que el Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene por objetivo \u201c… regular el servicio p\u00fablico esencial de salud y crear condiciones de acceso de toda la poblaci\u00f3n al servicio en todos los niveles de atenci\u00f3n.\u201d. (art. 152, inc. 2o.), bajo la direcci\u00f3n del gobierno nacional y de obligatoria afiliaci\u00f3n para todos los habitantes del territorio nacional, a trav\u00e9s de los reg\u00edmenes contributivo y subsidiado (art. 156, lit. a y b) y con vinculaci\u00f3n temporal para los que carecen de capacidad de pago y mientras se benefician del r\u00e9gimen subsidiado (art. 157). <\/p>\n
El r\u00e9gimen contributivo se refiere entonces a \u201c… un conjunto de normas que rigen la vinculaci\u00f3n de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculaci\u00f3n se hace a trav\u00e9s del pago de una cotizaci\u00f3n, individual o familiar, o un aporte econ\u00f3mico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre \u00e9ste y su empleador.\u201d, y el r\u00e9gimen subsidiado a \u201c… un conjunto de normas que rigen la vinculaci\u00f3n de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculaci\u00f3n se hace a trav\u00e9s del pago de una cotizaci\u00f3n subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la presente ley.\u201d. (Ley 100\/93, arts. 202 y 211, Decreto 1919\/94 arts., 6 y 9). <\/p>\n
De manera que, los beneficios que proporciona el servicio p\u00fablico esencial de Seguridad Social en Salud (Ley 100\/93, Libro Segundo, T\u00edtulo I, Cap\u00edtulo III) fueron desarrollados en un plan de beneficios por el Decreto Reglamentario 1938 de 1.994, que comprende el conjunto de actividades, procedimientos, suministros y reconocimientos que se brindan a las personas con el prop\u00f3sito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad econ\u00f3mica derivada de la incapacidad temporal por enfermedad general, maternidad e incapacidad, discapacidad o invalidez derivada de los riesgos de accidentes de trabajo y enfermedad profesional. Est\u00e1 compuesto por seis (6) subconjuntos o planes de atenci\u00f3n en salud, a los cuales se accede como afiliado cotizante, afiliado beneficiario familiar, afiliado subsidiado o vinculado al Sistema, o sea seg\u00fan la forma de participaci\u00f3n al mismo, denominados: -plan de atenci\u00f3n b\u00e1sica en salud P.A.B., -plan obligatorio de salud P.O.S., -plan obligatorio de salud del r\u00e9gimen subsidiado P.O.S.S., -plan de atenci\u00f3n complementaria en salud P.A.C.S., -atenci\u00f3n de accidentes de trabajo y enfermedad profesional A.T.E.P. y -atenci\u00f3n de accidentes de tr\u00e1nsito y eventos catastr\u00f3ficos (D.R. 1938\/94, arts. 1, 2 y 3). <\/p>\n
Se destaca, para efectos del asunto sub examine, la definici\u00f3n que acerca del Plan Obligatorio de Salud P.O.S. (Ley 100\/93, art. 162, D.R. 1938\/94, Cap\u00edtulo III, y Resoluci\u00f3n No. 5261 de 1.994 del Ministerio de Salud.), presenta el Decreto Reglamentario 1938 de 1.994 : <\/p>\n
\u201cArt\u00edculo 3\u00ba. De los tipos de planes. Los servicios y reconocimiento del plan de Beneficios est\u00e1n organizados en seis subconjuntos o planes de atenci\u00f3n en salud que son los siguientes: <\/p>\n
(..) <\/p>\n
b) Plan Obligatorio de Salud. P.O.S. es el conjunto de servicios de atenci\u00f3n en salud y reconocimiento econ\u00f3micos al que tiene derecho en caso de necesitarlos, todo afiliado al r\u00e9gimen contributivo y el mismo conjunto de servicios al que est\u00e1 obligada a garantizar a sus afiliados toda Entidad Promotora de Salud autorizada para operar en el Sistema. Sus contenidos est\u00e1n definidos en el presente decreto y su forma de prestaci\u00f3n normalizada y regulada por los manuales de procedimiento y gu\u00edas de atenci\u00f3n integral que expida el Ministerio de Salud. (…)\u201d. <\/p>\n
La organizaci\u00f3n y prestaci\u00f3n del Plan Obligatorio de Salud P.O.S., como se menciona en la anterior cita, est\u00e1 a cargo de las Entidades Promotoras de Salud E.P.S., en los t\u00e9rminos de la Ley 100 de 1.993 (arts. 177 a 184) y del Decreto Reglamentario 1485 de 1.994, las cuales pueden presentar una naturaleza p\u00fablica, privada o mixta y cuyo funcionamiento requiere de la respectiva autorizaci\u00f3n de la Superintendencia Nacional de Salud (Ley 100\/93, arts. 177, 179 y 181). Estas empresas se constituyen, adem\u00e1s, en las responsables de la afiliaci\u00f3n y registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, pudiendo prestar el plan en forma directa o a trav\u00e9s de la contrataci\u00f3n de servicios de salud con diversas Instituciones Prestadoras de Salud y profesionales pertinentes. Cuando la prestaci\u00f3n de los servicios de salud se ofrece en forma directa por la naci\u00f3n o las entidades territoriales, debe hacerse a trav\u00e9s de las Empresas Sociales del Estado, creadas por ley, ordenanza o acuerdo y representan una categor\u00eda especial de entidad p\u00fablica descentralizada (Ley 100\/93, art. 194). <\/p>\n
Por \u00faltimo, vale la pena precisar que de conformidad con el mismo Decreto 1938 de 1.994 (art. 15), a fin de dar cumplimiento a los principios de universalidad, solidaridad, equidad y eficiencia, en este plan se admiten las llamadas exclusiones y limitaciones que \u201c…en general ser\u00e1n todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y gu\u00edas de atenci\u00f3n integral que no tengan por objeto contribuir al diagn\u00f3stico, tratamiento y rehabilitaci\u00f3n de la enfermedad; aquellos que sean considerados como cosm\u00e9ticos, est\u00e9ticos o suntuarios, y aquellos que expresamente se definan por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, m\u00e1s los que se describen a continuaci\u00f3n (…)\u201d. <\/p>\n
4.- La gesti\u00f3n de los servicios de medicina prepagada como actividad econ\u00f3mica y servicio p\u00fablico a cargo de particulares. <\/p>\n
El legislador en la Ley 10 de 1.990 que reorganiz\u00f3 el Sistema Nacional de Salud, autoriz\u00f3 la prestaci\u00f3n del servicio de salud mediante la forma de la medicina prepagada, dentro de un esquema de contrataci\u00f3n particular y voluntaria, bajo la intervenci\u00f3n del Estado a fin de establecer su organizaci\u00f3n y funcionamiento (art. 1o., literal k), en raz\u00f3n de lo cual se expidieron los Decretos No. 1570 de 1.993 y 1222 de 1.994, el primero de ellos modificado por el Decreto 1486 de 1.994. <\/p>\n
El art\u00edculo 1o. de ese Decreto 1486 de 1.994, defini\u00f3 la medicina prepagada en los siguientes t\u00e9rminos: <\/p>\n
\u201cARTICULO 1o. El numeral 1o. del Art\u00edculo 1o. del Decreto 1570 de 1993, DISPOSICIONES GENERALES, quedar\u00e1 as\u00ed: <\/p>\n
\u201cMedicina Prepagada. El Sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente decreto, para la gesti\u00f3n de la atenci\u00f3n m\u00e9dica y de la prestaci\u00f3n de los servicios de salud y\/o para atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado. No se consideran como entidades de prepago aquellas que se limitan a otorgar descuentos sobre el costo de la utilizaci\u00f3n de los servicios de salud, que debe ser asumido por parte de un grupo de usuarios.\u201d.\u201d. (Subraya la Sala). <\/p>\n
De lo anterior, puede deducirse que las actividades que se adelantan con ese prop\u00f3sito est\u00e1n fundamentadas en dos presupuestos b\u00e1sicos : 1.) el ejercicio del derecho a la libertad econ\u00f3mica y a la iniciativa privada dentro de un marco de libertad de acci\u00f3n limitada, \u00fanicamente, por el bien com\u00fan, el ambiente y el patrimonio cultural de la naci\u00f3n, sin condicionamientos para su realizaci\u00f3n en materia de expedici\u00f3n de permisos previos o requisitos no autorizados legalmente y 2.) la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico, como es el de salud, que ligado a su condici\u00f3n de actividad econ\u00f3mica de inter\u00e9s social, est\u00e1 sujeta a la intervenci\u00f3n, vigilancia y control del Estado para precisar sus fines, alcances y l\u00edmites, a trav\u00e9s de la Superintendencia Nacional de Salud4 (C.P., arts. 49, 150-21, 333 y 334). <\/p>\n
Se evidencian, as\u00ed mismo, otras actividades conexas a la prestaci\u00f3n de la medicina prepagada que tambi\u00e9n ameritan la intervenci\u00f3n estatal, en lo relativo a la reglamentaci\u00f3n e inspecci\u00f3n de las profesiones que pueden presentar un riesgo social, como sucede con el ejercicio de la medicina (C.P., art. 26), y el control de las actividades de manejo de recursos captados al p\u00fablico como fuente de financiaci\u00f3n de su actividad (C.P., arts. 150, ord. 19 literal c., 189, ords 24 y 25, y 335), en la forma analizada por la Corte Constitucional en la Sentencia C-176 de 1.996, con ponencia del Magistrado Dr. Alejandro Mart\u00ednez Caballero, en la cual se indic\u00f3 lo siguiente: <\/p>\n
\u201c(…) Como vemos, en principio estamos en presencia de una actividad econ\u00f3mica [la de medicina prepagada], pues unas empresas e instituciones prestan unos determinados servicios, en general con el fin de obtener unas utilidades. Sin embargo, esta actividad no es de cualquier tipo pues por medio de ella unas entidades prestan servicios de salud a unos determinados usuarios. Ahora bien, la prestaci\u00f3n de la salud es un servicio p\u00fablico, cuya organizaci\u00f3n, direcci\u00f3n, control y vigilancia corresponde expresamente al Estado (CP arts 49 y 365), quien tiene la responsabilidad de garantizar una prestaci\u00f3n eficiente del mismo (CP art. 365) a fin de que todas las personas puedan acceder a los servicios de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de la salud (CP art. 49). De otro lado, estas actividades implican el ejercicio de la medicina, que es una profesi\u00f3n que implica riesgos sociales que justifican la inspecci\u00f3n y vigilancia estatal, tal y como esta Corporaci\u00f3n ya lo ha se\u00f1alado5. <\/p>\n
Finalmente, este tipo de prestaci\u00f3n del servicio de salud es espec\u00edfico debido a la modalidad del prepago, pues ella implica mayores riesgos para los usuarios del sistema. As\u00ed, cuando un cliente cancela un servicio ya prestado, su necesidad de atenci\u00f3n de salud ha sido satisfecha. En cambio, en la medicina prepagada existe siempre el riesgo de que la persona abone la tarifa pero no pueda acceder al servicio de salud al cual tiene derecho seg\u00fan el contrato, pues si la entidad entra en crisis por no haber efectuado manejos financieros adecuados el cliente queda desprotegido. Por ello -como bien lo destaca el ciudadano interviniente- estas entidades manejan importantes recursos de las personas contratantes, interesadas en asegurar hacia el futuro, los potenciales riesgos de salud, lo cual justifica una m\u00e1s fuerte intervenci\u00f3n del Estado, pues se trata de garantizar que las entidades que manejan estos recursos, como depositarias de la confianza p\u00fablica, cuenten con una adecuada organizaci\u00f3n y funcionamiento. Es m\u00e1s, en ese orden de ideas la Corte considera que la medicina prepagada, sin importar su denominaci\u00f3n t\u00e9cnica, constituye una forma de actividad aseguradora de riesgos m\u00e9dicos, y que por ende maneja recursos captados del p\u00fablico, por lo cual, conforme al art\u00edculo 335 de la Constituci\u00f3n, se trata de una actividad de inter\u00e9s p\u00fablico en el cual el control estatal es m\u00e1s intenso. <\/p>\n
La conclusi\u00f3n que all\u00ed se obtuvo y que en seguida se destaca, resulta necesaria para determinar los fundamentos que justifican dicha intervenci\u00f3n estatal, asunto relevante en el presente estudio: <\/p>\n
En s\u00edntesis, la intervenci\u00f3n estatal sobre la medicina prepagada tiene un fundamento constitucional m\u00faltiple: uno general, que es la intervenci\u00f3n del Estado en la econom\u00eda (CP art. 334) y otros tres mucho m\u00e1s espec\u00edficos: de un lado, ella es la expresi\u00f3n de la inspecci\u00f3n y vigilancia de una profesi\u00f3n de riesgo social; de otro lado, por tratarse del servicio p\u00fablico de atenci\u00f3n de la salud, el Estado mantiene la regulaci\u00f3n, el control y la vigilancia de esta actividad (CP art. 49 y 365) y, finalmente, por la particular naturaleza de las medicinas prepagadas, puesto que en ellas se manejan recursos captados del p\u00fablico, estamos en presencia de una actividad de inter\u00e9s p\u00fablico sometida a la especial intervenci\u00f3n del Gobierno (CP arts. 150 ord 19 literal d), 189 ords 24 y 25, y 335).\u201d. (Subraya la Sala). <\/p>\n
5. La ejecuci\u00f3n y cumplimiento del contrato de servicio de medicina prepagada regido por el principio de la buena fe. <\/p>\n
El contrato de servicios que suscribe una entidad de medicina prepagada y una persona interesada en obtener beneficio directo o el de terceros, o de ambos, con destino a fijar los derechos y las obligaciones que se derivar\u00e1n de la gesti\u00f3n de ese servicio, puede comprender el servicio relacionado con la promoci\u00f3n de la salud y prevenci\u00f3n de la enfermedad, consulta externa, general y especializada, en medicina diagn\u00f3stica y terap\u00e9utica, hospitalizaci\u00f3n, urgencias, cirug\u00eda, ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos y odontolog\u00eda. (D. 1570\/93, arts. 1o., num.6o, y 6, nums. 1o. y 2o.). <\/p>\n
La sujeci\u00f3n a los l\u00edmites instaurados por la intervenci\u00f3n estatal para el desarrollo de esa actividad, determina que el contenido de dichos contratos deba ser aprobado por la Superintendencia Nacional de Salud, al igual que los planes de salud que con ellos se ofrezcan (D.1750\/93, art. 15, num. 1o.-4o.). As\u00ed pues, los acuerdos sobre las prestaciones y obligaciones contra\u00eddas por cada parte, tienen que gozar de claridad en sus t\u00e9rminos, seg\u00fan el r\u00e9gimen contractual que trae el Decreto 1750 de 1.993 -en concordancia con las modificaciones introducidas por el Decreto 1486 de 1.994, arts. 7 y 8- y las dem\u00e1s disposiciones legales que los regulen, so pena de presentar una ineficacia en la estipulaci\u00f3n respectiva, deriv\u00e1ndose como consecuencia esencial su obligatorio cumplimiento, en el entendido de que constituyen una \u201cley para las partes\u201d. <\/p>\n
Comoquiera que la celebraci\u00f3n de un contrato de esa clase se desarrolla dentro del campo de los negocios jur\u00eddicos en la forma de un acuerdo de voluntades para producir efectos jur\u00eddicos, lo que supone un desarrollo bajo la vigencia de los principios generales que los informan, como ocurre con el principio de la buena fe que no s\u00f3lo nutre estos actos sino el ordenamiento jur\u00eddico en general y el cual obtiene reconocimiento expreso constitucional en el art\u00edculo 83 de la Carta Pol\u00edtica de 1991, como rector de las actuaciones entre los particulares, significa que, desde su inicio y especialmente durante su ejecuci\u00f3n, al incorporarse el valor \u00e9tico de la confianza mutua6 en los contratos de medicina prepagada, se exige un comportamiento de las partes que permita brindar certeza y seguridad jur\u00eddica respecto del cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacci\u00f3n de las prestaciones acordadas. <\/p>\n
Como lo ha se\u00f1alado la Corte: <\/p>\n
\u201c Los particulares deben conducirse en todas sus actuaciones seg\u00fan el principio de la buena fe (CP art. 83). En el plano negocial, las partes deben comportarse con lealtad, lo que se traduce, en t\u00e9rminos pr\u00e1cticos, en el respeto de los derechos ajenos y en el no abuso de los propios (CP art. 95-1). El abuso de las posiciones dominantes rompe el equilibro contractual (…).\u201d. (Sentencia T-125 de 1.994, M.P. Dr. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz). <\/p>\n
De otro lado, el contrato de servicios de medicina prepagada re\u00fane las caracter\u00edsticas de ser bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de ejecuci\u00f3n sucesiva en los t\u00e9rminos del C\u00f3digo Civil y surge al mundo jur\u00eddico como un contrato de adhesi\u00f3n, seg\u00fan el cual las partes contratantes se obligan mutuamente a trav\u00e9s de cl\u00e1usulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino prestablecidas por una de las partes en los t\u00e9rminos aprobados por el organismo de intervenci\u00f3n estatal y sobre las cuales la otra expresa su aceptaci\u00f3n y adherencia o su rechazo absoluto. Como lo ha se\u00f1alado la doctrina, en los contratos de adhesi\u00f3n una de las partes impone \u201cla ley del contrato\u201d7 a la otra. <\/p>\n
De manera que, son pocos los asuntos que quedan sometidos a la discusi\u00f3n totalmente libre de las partes, los cuales, en lo posible, no pueden exceder el marco delimitado por el ordenamiento jur\u00eddico en rigor, pero que requieren al igual que las situaciones no expresamente pactadas en estos contratos, a\u00fan cuando derivadas de la ejecuci\u00f3n de los mismos, que la actuaci\u00f3n de una y otra parte se adelante mediante una actitud de confianza y credulidad en el estricto cumplimiento de lo negociado y en la realizaci\u00f3n de las prestaciones en la forma esperada, seg\u00fan el objeto contratado, lo que en consecuencia demanda de una m\u00e1xima expresi\u00f3n del principio de la buena fe para la interpretaci\u00f3n del v\u00ednculo contractual y de los anexos que lo conforman integralmente, especialmente por ese car\u00e1cter de adhesi\u00f3n que, como ya se dijo, se le reconoce a esta clase de contrataci\u00f3n. <\/p>\n
6. Las preexistencias en los contratos de medicina prepagada. <\/p>\n
A diferencia de lo que ocurre en el Sistema General de Seguridad Social, en donde las Empresas Promotoras de Salud E.P.S. \u201cno podr\u00e1n aplicar preexistencias a sus afiliados\u201d como se deduce de la prohibici\u00f3n contenida en la Ley 100 de 1.993, art. 164, tal concepto es totalmente aceptable en el contrato de servicios de salud de medicina prepagada, el cual fue definido por el Decreto 1222 de 19948, en la forma que se se\u00f1ala a continuaci\u00f3n: <\/p>\n
\u201cART.1\u00b0-Definici\u00f3n de preexistencia. Se considera preexistencia toda enfermedad, malformaci\u00f3n o afecci\u00f3n que se pueda demostrar exist\u00eda a la fecha de iniciaci\u00f3n del contrato o vinculaci\u00f3n, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecuci\u00f3n del contrato sobre bases cient\u00edficas s\u00f3lidas. <\/p>\n
La demostraci\u00f3n de la existencia de factores de riesgo, como h\u00e1bitos especiales o condiciones f\u00edsicas o gen\u00e9ticas, no podr\u00e1n ser fundamento \u00fanico para el diagn\u00f3stico a trav\u00e9s del cual se califique una preexistencia.\u201d. <\/p>\n
As\u00ed mismo, dicho Decreto consagra las llamadas exclusiones como aquellos servicios que se except\u00faan de prestaci\u00f3n en los contratos de medicina prepagada, en forma expresa y precisa, y que al tenor del mismo consisten en: <\/p>\n
No se podr\u00e1n acordar exclusiones sobre malformaciones, afecciones o enfermedad que se puedan derivar de factores de riesgo propios de \u00e9stas.\u201d. <\/p>\n
Al respecto, la Corte Constitucional en sede de revisi\u00f3n de tutelas se ha pronunciado en reiteradas oportunidades fijando los criterios fundamentales que rigen la vigencia de dichas preexistencias dentro de los contratos de medicina prepagada, que la Sala estima conveniente reiterar una vez m\u00e1s. Con tal fin, en seguida se transcriben las partes pertinentes de la Sentencia T-533 de 1996, con ponencia del Magistrado Dr. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo : <\/p>\n
\u201c 5. Las preexistencias m\u00e9dicas <\/p>\n
Los contratos de medicina prepagada parten del supuesto de que la compa\u00f1\u00eda prestadora del servicio cubrir\u00e1, a partir de su celebraci\u00f3n o de la fecha que acuerden las partes, los riesgos relativos a la salud del contratante y de las personas que sean se\u00f1aladas por \u00e9l como beneficiarias. <\/p>\n
Mientras el obligado en virtud del contrato pague oportunamente sus cuotas a la entidad, tiene pleno derecho a exigir de ella que responda por la totalidad de los servicios de salud ofrecidos. <\/p>\n
Desde luego, el cumplimiento de tales compromisos va, en esta materia, mucho m\u00e1s all\u00e1 del simple y literal ajuste a las cl\u00e1usulas contractuales, ya que est\u00e1 de por medio la salud y muchas veces la vida de los usuarios. <\/p>\n
Por supuesto, quienes contratan con las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada deben ser conscientes de que ellas, aunque se comprometen a prestar un conjunto de servicios que cobijan diferentes aspectos de salud (consultas, atenci\u00f3n de urgencias, tratamientos, intervenciones quir\u00fargicas, suministro de medicinas, entre otros), operan con arreglo a principios similares a los que inspiran el contrato de seguro, pues, como se trata de garantizar el cubrimiento de los percances y dolencias que afecten a los beneficiarios a partir de la celebraci\u00f3n del contrato, est\u00e1n exclu\u00eddos aquellos padecimientos anteriores al mismo. <\/p>\n
Se conoce, entonces, como “preexistencia” la enfermedad o afecci\u00f3n que ya ven\u00eda aquejando al paciente en el momento de suscribir el contrato, y que, por tanto, no se incluye como objeto de los servicios, es decir, no se encuentra amparada. <\/p>\n
Por supuesto, en raz\u00f3n de la seguridad jur\u00eddica, las partes contratantes deben gozar de plena certidumbre acerca del alcance de la protecci\u00f3n derivada del contrato y, por tanto de los servicios m\u00e9dico asistenciales y quir\u00fargicos a los que se obliga la entidad de medicina prepagada y que, en consecuencia, pueden ser demandados y exigidos por los usuarios. <\/p>\n
As\u00ed las cosas, desde el momento mismo de la celebraci\u00f3n del contrato, quienes lo suscriben deben dejar expresa constancia, en su mismo texto o en anexos incorporados a \u00e9l, sobre las enfermedades, padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya sufren los beneficiarios del servicio y que, por ser preexistentes, no se encuentran amparados. <\/p>\n
Para llegar a esa definici\u00f3n, bien puede la compa\u00f1\u00eda practicar los ex\u00e1menes correspondientes, antes de la suscripci\u00f3n del convenio, los cuales, si no son aceptados por la persona que aspira a tomar el servicio, pueden ser objetados por ella, lo cual dar\u00e1 lugar -obviamente- a que se practiquen de nuevo por cient\u00edficos diferentes, escogidos de com\u00fan acuerdo, para que verifiquen, confirmen, aclaren o modifiquen el dictamen inicial. <\/p>\n
Sobre esas bases, determinada con claridad la situaci\u00f3n de salud vigente a la fecha del contrato en lo que respecta a cada uno de los beneficiarios, se deben consignar de manera expresa y taxativa las preexistencias, de modo que las enfermedades y afecciones no comprendidas en dicha enunciaci\u00f3n deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada con cargo al correspondiente acuerdo contractual. <\/p>\n
A juicio de la Corte, la compa\u00f1\u00eda desconoce el principio de la buena fe que debe presidir las relaciones contractuales, y pone en peligro la salud y la vida de los usuarios cuando se niega a autorizar -a su cargo- la prestaci\u00f3n de servicios, la pr\u00e1ctica de operaciones y la ejecuci\u00f3n de tratamientos y terapias referentes a enfermedades no inclu\u00eddas en la enunciaci\u00f3n de la referencia -que, se repite, es taxativa-, pues ella se entiende comprendida como parte integral e inescindible de la relaci\u00f3n jur\u00eddica establecida entre las partes. <\/p>\n
Es evidente que lo expuesto elimina toda posibilidad de que, ya en el curso del contrato, la compa\u00f1\u00eda modifique, en contra del usuario, las reglas de juego pactadas y pretenda, con base en dict\u00e1menes m\u00e9dicos posteriores, emanados de profesionales a su servicio, deducir unilateralmente que una enfermedad o dolencia detectada durante la ejecuci\u00f3n del convenio se hab\u00eda venido gestando, madurando o desarrollando desde antes de su celebraci\u00f3n y que, por tanto, pese a no haber sido enunciada como preexistencia, est\u00e1 exclu\u00edda. (Se subraya) <\/p>\n
Tal comportamiento resulta altamente lesivo del principio de la buena fe, inherente a todo servicio p\u00fablico (art\u00edculo 83 C.P.), y se constituye en peligroso instrumento contra los derechos fundamentales de las personas, quienes, en las circunstancias descritas -dada la unilateralidad de la decisi\u00f3n-, quedan totalmente a merced de la compa\u00f1\u00eda con la cual ha contratado.\u201d. <\/p>\n
As\u00ed, las actuaciones destinadas a garantizar una prestaci\u00f3n eficiente del servicio de medicina prepagada deben adecuarse a los par\u00e1metros constitucionales que consagran la garant\u00eda de la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud y la protecci\u00f3n de los derechos a la vida, salud, integridad personal y dignidad humana de los individuos, circunstancia que no desconoce el ejercicio de la libertad contractual propia de los mismos; por lo tanto, la exoneraci\u00f3n de la empresa de medicina prepagada de llevar a cabo algunas actividades, mediante el se\u00f1alamiento y determinaci\u00f3n de preexistencias, debe constar en forma expresa y taxativa en el texto del contrato o en los anexos a \u00e9l incorporados y que precisamente por esa condici\u00f3n no resultan cubiertos por las obligaciones contractuales ; de manera que, las enfermedades y afecciones que no sean determinadas oportunamente, deber\u00e1n ser asumidos por la entidad de medicina prepagada con cargo al contrato convenido. <\/p>\n
Lo anterior, pues no es posible admitir que con posterioridad a la celebraci\u00f3n del respectivo contrato se modifiquen en forma unilateral las prestaciones que deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada, ya que una interpretaci\u00f3n o cl\u00e1usula en sentido diferente resulta abiertamente inconstitucional, en cuanto, como ya se expres\u00f3 por la Corporaci\u00f3n, rompe con el equilibrio contractual de las partes, vulnera el principio de la buena fe que debe imperar en la ejecuci\u00f3n del contrato y amenaza los derechos antes mencionados, reconocidos y protegidos en la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica de 1991, y aquellos otros de rango fundamental que se determinen en el an\u00e1lisis que realice el juez de tutela en cada caso concreto. <\/p>\n
7. Unificaci\u00f3n de jurisprudencia. <\/p>\n
En los t\u00e9rminos hasta el momento expuestos, la Corte Constitucional unifica la jurisprudencia relativa a la materia examinada. <\/p>\n
8. An\u00e1lisis del caso sub examine. <\/p>\n
La actora, en el presente proceso, formul\u00f3 acci\u00f3n de tutela en contra de la entidad Salud COLMENA por considerar vulnerados sus derechos a la vida, integridad personal, salud, seguridad social, protecci\u00f3n y asistencia a las personas de la tercera edad, con la negativa de esa entidad, previa a la instauraci\u00f3n de la acci\u00f3n, a prestarle los servicios m\u00e9dico-asistenciales requeridos para tratarle una insuficiencia renal que le ha menguado su estado de salud, a pesar de que, a la fecha en que ocurrieron las urgencias por las dolencias sufridas, presentaba doble vinculaci\u00f3n a esa entidad mediante el Plan Obligatorio de Salud P.O.S. y el Plan de Medicina Prepagada-Plan Magenta. <\/p>\n
El argumento en virtud del cual la accionada justific\u00f3 su actitud renuente a otorgar la atenci\u00f3n m\u00e9dica solicitada como entidad de medicina prepagada, cuando se present\u00f3 la tercera hospitalizaci\u00f3n de la usuaria, y que ocasion\u00f3 la presentaci\u00f3n de la solicitud de amparo constitucional, se contrajo a se\u00f1alar que el malestar que sufr\u00eda la demandante y por el cual se le negaron los servicios, ten\u00eda origen en una artritis reumatoidea contemplada como preexistencia en el contrato de medicina prepagada vigente, que la relevaba de la obligaci\u00f3n de prestarle dichos servicios. <\/p>\n
En opini\u00f3n de la accionante, la interrupci\u00f3n de la atenci\u00f3n m\u00e9dica y del servicio de salud a todas luces aparec\u00eda como injustificada, arbitraria y unilateral, toda vez que la causa real de la enfermedad no estaba plenamente determinada, ya que, como la misma lo se\u00f1al\u00f3 en su escrito, hac\u00eda falta la realizaci\u00f3n de una biopsia renal que fijara con exactitud el origen del padecimiento, afirmaci\u00f3n que en su oportunidad fue rebatida por la sociedad accionada, en el sentido de que sus galenos ya hab\u00edan logrado diagnosticar la causa y encuadrarla, como ya se dijo, en una enfermedad – artritis reumatoidea- pactada como preexistencia. <\/p>\n
Como se puede observar no exist\u00eda acuerdo entre las partes respecto de la causa que justificaba o no, la aplicaci\u00f3n de la cl\u00e1usula de preexistencias, aspecto que compromet\u00eda la realizaci\u00f3n de los pactos contractuales contra\u00eddos, en cuanto al cumplimiento y alcances de los derechos y obligaciones mutuas, por lo que su resoluci\u00f3n, por consistir en una discusi\u00f3n de orden netamente contractual, exig\u00eda la intervenci\u00f3n del juez ordinario del respectivo contrato. No obstante, por considerar la usuaria del servicio que la decisi\u00f3n de la sociedad afectaba derechos de rango fundamental, opt\u00f3 por acudir a la protecci\u00f3n constitucional extraordinaria de la acci\u00f3n de tutela. <\/p>\n
Pues bien, comoquiera que en el presente asunto la pretensi\u00f3n para la obtenci\u00f3n del amparo de los derechos de la petente tiene como eje fundamental aquellos que presentan una naturaleza de orden prestacional, relativos a la seguridad social y a la salud, respecto de los cuales, en principio, conforme a la doctrina constitucional no procede el mecanismo de la tutela, cabe recordar que en la medida en que los actores encargados de la prestaci\u00f3n de los servicios pueden incurrir en acciones u omisiones que violen o amenacen derechos de naturaleza fundamental, la misma es procedente siempre que del an\u00e1lisis concreto de las circunstancias en que ocurran, adelantado por el juez de tutela, surja la necesidad de dictar la orden de protecci\u00f3n constitucional, una vez se verifiquen y cumplan los requisitos de procedibilidad de dicha acci\u00f3n. <\/p>\n
Como primera medida, se tiene que la accionante en su calidad de ciudadana titular de los derechos a la seguridad social y salud, en virtud de los art\u00edculos 48 y 49 constitucionales, garantiz\u00f3 su protecci\u00f3n mediante su vinculaci\u00f3n al Plan Obligatorio de Salud P.O.S. ofrecido por Salud COLMENA -E.P.S. y a trav\u00e9s del contrato de medicina prepagada denominado Plan Magenta con Salud COLMENA Medicina Prepagada S.A., como ya qued\u00f3 establecido en el ac\u00e1pite I sobre antecedentes. Esto significa que presentaba una afiliaci\u00f3n al Sistema de Seguridad Social en Salud, a trav\u00e9s del r\u00e9gimen contributivo, con vinculaci\u00f3n adicional para la obtenci\u00f3n de beneficios complementarios, mediante la contrataci\u00f3n de un Plan de Medicina Prepagada. <\/p>\n
En virtud de esa \u00faltima contrataci\u00f3n con la sociedad demandada, solicit\u00f3 se le suministraran los servicios m\u00e9dicos y de salud en reiteradas oportunidades hasta que la solicitud fue denegada por las razones ya comentadas, que en ning\u00fan momento versan sobre alg\u00fan incumplimiento contractual por parte de la usuaria, sino exclusivamente por la presencia de una enfermedad preexistente que antepon\u00eda las exclusiones mutuamente acordadas. <\/p>\n
Como ya se ha manifestado, la Corte ha se\u00f1alado que la seguridad social es un derecho fundamental cuando, de un lado, adquiere ese car\u00e1cter por conexidad, en la medida en que con su vulneraci\u00f3n resultan comprometidos otros derechos que participan de esa naturaleza y, de otro lado, al tratarse de personas de la tercera edad que ven afectado su m\u00ednimo vital9, como ocurre con la no prestaci\u00f3n del servicio eficiente de salud a alg\u00fan individuo de esa poblaci\u00f3n; de manera que, la efectividad del derecho a la salud presenta un v\u00ednculo inescindible con el derecho al m\u00ednimo vital de esas mismas personas. <\/p>\n
As\u00ed las cosas, la interrupci\u00f3n de la atenci\u00f3n m\u00e9dica a la actora Ana Victoria Garc\u00eda de Bernal, por parte de la sociedad Salud COLMENA Medicina Prepagada S.A. y con anterioridad a la presentaci\u00f3n de la demanda de tutela, deriv\u00f3 en el debilitamiento de su salud y afectaci\u00f3n de su integridad personal, poniendo en riesgo hasta su propia vida e impidi\u00e9ndole gozar de una vida en condiciones dignas, lo que sin lugar a dudas constituy\u00f3 una violaci\u00f3n a un derecho fundamental que exige el respectivo amparo constitucional. Cabe agregar que con posterioridad a la formulaci\u00f3n de la referida acci\u00f3n, la demandada expres\u00f3 encontrarse en disposici\u00f3n de \u201c…brindar la atenci\u00f3n y las coberturas no cubiertas (sic) por el Plan de Medicina Prepagada a trav\u00e9s del Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.)…\u201d ( fl. 58). <\/p>\n
La queja de la actora abarcaba, adem\u00e1s, la vulneraci\u00f3n del derecho constitucional a la protecci\u00f3n y asistencia de las personas de la tercera edad, a cargo del Estado, la sociedad y la familia (C.P., art. 46), el cual con fundamento en el principio de solidaridad debe existir entre los miembros de una comunidad (C.P., art. 1o.), circunstancia que determina, del mismo modo, un amparo constitucional especial. <\/p>\n
En estas condiciones, \u00bfera la empresa Salud COLMENA Medicina Prepagada S.A. la obligada a prestar la atenci\u00f3n m\u00e9dica y los servicios de salud requeridos por la actora en forma inmediata, por tratarse de la protecci\u00f3n de los derechos constitucionales fundamentales mencionados, no obstante la presencia de una cl\u00e1usula vigente pactada previa y legalmente, en donde se consignaba como preexistencia la enfermedad que la condujo a una hospitalizaci\u00f3n y que fundament\u00f3 la decisi\u00f3n negativa de la entidad?. <\/p>\n
Para definir lo anterior se hace necesario recordar la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n, en el sentido de que resulta perfectamente viable la acci\u00f3n de tutela dirigida contra un particular, bien sea persona natural o jur\u00eddica, con quien el accionante haya suscrito un contrato de prestaci\u00f3n del servicio de salud y a trav\u00e9s de la cual se pretenda proteger los derechos fundamentales amenazados o vulnerados con la actuaci\u00f3n del mismo \u201c…si se tiene en cuenta que la actividad que desarrolla se encuentra comprendida dentro de los eventos previstos en el inciso final del art\u00edculo 86 de la Carta Pol\u00edtica que se\u00f1ala lo siguiente: \u201c(…) la acci\u00f3n de tutela procede contra particulares encargados de la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico o cuya conducta afecte grave y directamente el inter\u00e9s colectivo, o respecto de quienes el solicitante se halle en estado de subordinaci\u00f3n o indefensi\u00f3n\u201d.\u201d.10 (Subraya original). <\/p>\n
Como fundamento de lo expuesto est\u00e1 la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales de las personas por las actuaciones lesivas de los particulares que participen en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, en cuanto al rompimiento que se produce en el plano de igualdad de los particulares cuando a uno de ellos se encarga de dicho servicio p\u00fablico y se le adjudica un poder sobre los dem\u00e1s en forma subordinante y que, por ende, hace necesario un control ante los eventuales abusos que se puedan cometer en ejercicio del mismo.11 <\/p>\n
Como lo precisara a esta Corporaci\u00f3n el presidente de Salud COLMENA, la sociedad demandada constituye una sola entidad, toda vez que a Salud COLMENA Medicina Prepagada S.A., mediante la Resoluci\u00f3n No. 0960 del 2 de diciembre de 1.994, la Superintendencia Nacional de Salud le autoriz\u00f3 el funcionamiento del programa Salud COLMENA Entidad Promotora de Salud (fols. 176-177); en consecuencia, Salud COLMENA Medicina Prepagada S.A. ostentaba, como a\u00fan lo hace, la calidad de persona jur\u00eddica privada de \u00edndole comercial dedicada a la prestaci\u00f3n del servicio de salud, para la realizaci\u00f3n de todas las actividades tendientes a la implantaci\u00f3n y manejo de sistemas y planes, bajo la forma de prepago, con un programa denominado SALUD COLMENA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD, seg\u00fan los t\u00e9rminos contenidos en sus estatutos sociales12, lo que vuelve procedente la formulaci\u00f3n de la acci\u00f3n de tutela promovida en su contra para la protecci\u00f3n inmediata de los derechos fundamentales constitucionales de la actora, en lo que respecta al destinatario de la misma. <\/p>\n
Es m\u00e1s, frente a la anterior condici\u00f3n la Sala debe insistir en que, a\u00fan ante la presencia de una entidad que ofrece ambos planes, la vinculaci\u00f3n de la usuaria tiene or\u00edgenes distintos; de un lado, a trav\u00e9s del r\u00e9gimen de seguridad social, como obligaci\u00f3n estatal, por virtud de la prestaci\u00f3n del Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.), en este caso con Salud COLMENA Entidad Promotora de Salud y, de otro, como resultado del ejercicio de la libertad contractual, a trav\u00e9s de los planes de medicina prepagada adicionales al anterior, por medio de Salud COLMENA Medicina Prepagada S.A. <\/p>\n
En consecuencia, cuando una sola entidad ofrece ambos planes, como ya lo ha se\u00f1alado esta Corporaci\u00f3n en otras oportunidades, no puede arbitrariamente trasladar su responsabilidad por las obligaciones adquiridas entre los mismos, ni negarse a la prestaci\u00f3n del servicio de salud imponiendo el pacto de preexistencias en detrimento de la salud del contratante o del usuario, ya que, de esta forma, se contradice el fundamento mismo del Plan Complementario, el cual debe estar enmarcado dentro del principio de la buena fe contractual (C.P., art. 83). <\/p>\n
Es indispensable, entonces, retomar en este punto los criterios expuestos en id\u00e9ntico sentido en la Sentencia T-533 de 1.996, antes mencionada: <\/p>\n
\u201cSi la persona no estaba obligada a contratar la medicina prepagada y, por ende, tampoco a aumentar el nivel de sus aportes o cuotas, mal podr\u00eda entenderse que la compa\u00f1\u00eda que desempe\u00f1e a la vez las funciones de EPS y de plan complementario de salud como entidad de medicina prepagada, est\u00e9 facultada para trasladar la responsabilidad que le corresponde por virtud del v\u00ednculo contractual \u00faltimamente enunciado a la relaci\u00f3n existente con el usuario con motivo del Plan Obligatorio de Salud. <\/p>\n
Bien es sabido que, seg\u00fan el art\u00edculo 164 de la Ley 100 de 1993, “en el Sistema General de Seguridad en Salud, las empresas promotoras de salud no podr\u00e1n aplicar preexistencias a sus afiliados”. <\/p>\n
Esa norma, que se concibi\u00f3 para favorecer a los usuarios, no puede ser aplicada por las empresas que simult\u00e1neamente act\u00faan como EPS y como compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada en el sentido de liberarse de las obligaciones inherentes a la segunda condici\u00f3n enunciada, remitiendo al paciente al sistema general de seguridad en salud, puesto que, si ello ocurre, se desvirt\u00faa la filosof\u00eda del plan complementario, que busca mejorar la atenci\u00f3n con base en mayores aportes del afiliado, y, por lo mismo, se torna en ileg\u00edtima y abusiva la actitud de la entidad, ya que percibe injustificadamente cuantiosos ingresos en virtud del complemento, pero se limita a cubrir lo obligatorio, lesionando los derechos del afectado.\u201d. (Subraya la Sala). <\/p>\n
En el asunto objeto de examen constitucional ocurri\u00f3 algo similar, ya que la entidad Salud COLMENA-Medicina Prepagada S.A. y la actora estaban vinculadas mediante los dos planes ; por lo tanto, como lo avizor\u00f3 correctamente el juez de tutela en la providencia materia de revisi\u00f3n constitucional, la usuaria ten\u00eda derecho a solicitar y correlativamente a recibir los servicios m\u00e9dicos necesarios para aliviar sus dolencias y en caso de que la entidad demandada presentara reparos frente al contrato de servicios de medicina prepagada por la preexistencia de la \u201cartritis reumatoidea\u201d, se\u00f1alada en la cl\u00e1usula cuarta (4a.) del respectivo contrato, la prestaci\u00f3n de los mismos deb\u00eda proporcionarse mediante el Plan Obligatorio de Salud P.O.S. a cargo de Salud COLMENA Entidad Promotora de Salud -E.P.S., por lo que no resulta razonable ni justificable a la luz del ordenamiento constitucional vigente, el rechazo otorgado a la solicitud de tratamiento, m\u00e1xime si en la respuesta suministrada por la empresa demandada al juez de tutela, como consta en el expediente, se allanaba a prestar esos servicios mediante dicho plan. <\/p>\n
La Sala estima, entonces, que el estado de salud de la accionante ameritaba una atenci\u00f3n m\u00e9dica oportuna y adecuada para solventar su afecci\u00f3n, que al ser negada por la demandada desemboc\u00f3 en deterioros de su salud impidi\u00e9ndole moverse, como afirma la petente, y que le han causado el desconocimiento y vulneraci\u00f3n de sus derechos a la seguridad social, salud, vida y al m\u00ednimo vital necesario para subsistir por su debilidad f\u00edsica manifiesta y edad13, dada la inescindible conexidad entre los mismos, circunstancias que hacen viable la protecci\u00f3n por v\u00eda de la acci\u00f3n de tutela. <\/p>\n
En el caso de autos, la tutela procede en forma definitiva por la inminencia y gravedad de la conducta potencialmente da\u00f1ina, adelantada por un particular encargado de la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, en virtud de un contrato de medicina prepagada, respecto de los derechos fundamentales de su usuaria, haciendo inaplazable la toma de medidas urgentes mediante la protecci\u00f3n extraordinaria de la tutela, como era la de prestar los servicios m\u00e9dico-asistenciales requeridos a trav\u00e9s de la empresa Salud COLMENA E.P.S. y con cargo al Plan Obligatorio de Salud y no por el contrato de medicina prepagada, en raz\u00f3n a la preexistencia pactada. <\/p>\n
La anterior decisi\u00f3n reitera lo manifestado por la Corte en pronunciamientos anteriores, en el sentido de que las controversias contractuales derivadas de los contratos de medicina prepagada cuentan con medios judiciales propios de resoluci\u00f3n que hacen inoperante la acci\u00f3n de tutela, pero que ante la amenaza de un perjuicio irremediable respecto de los derechos fundamentales de los usuarios, y en raz\u00f3n al objeto de la prestaci\u00f3n de los mismos, esto es el servicio p\u00fablico de salud, viabilizan el ejercicio de dicho amparo constitucional, como se indica en las citas jurisprudenciales que se transcriben a continuaci\u00f3n: <\/p>\n
En la Sentencia T-533 de 1.99614 se dijo que: <\/p>\n
\u201c… aunque se ratifica la regla general sobre improcedencia de la tutela para resolver sobre discrepancias de \u00edndole puramente contractual, se admite en el presente caso, habida cuenta del car\u00e1cter de servicio p\u00fablico de la empresa demandada y tomando en consideraci\u00f3n los derechos fundamentales en juego, por cuanto -de otro lado- la eficacia del medio judicial que podr\u00eda haber utilizado la actora (acci\u00f3n contractual ordinaria) resultar\u00eda in\u00fatil y tard\u00eda frente a la situaci\u00f3n concreta afrontada por aqu\u00e9lla en torno a la particular afecci\u00f3n que padece.\u201d. <\/p>\n
Y en la Sentencia T-307 de 1.99715 se reiter\u00f3 lo siguiente: <\/p>\n
\u201cPero los contratos de medicina prepagada, que, seg\u00fan lo visto, tienen por objeto exclusivo la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, no pueden ser tratados en todos sus aspectos bajo la misma \u00f3ptica ni dentro de criterios iguales a los que gobiernan las relaciones puramente patrimoniales, ya que en su ejecuci\u00f3n est\u00e1n comprometidos, m\u00e1s all\u00e1 del conmutativo inter\u00e9s convencional y econ\u00f3mico, derechos constitucionales fundamentales como la salud, la integridad personal y en especial la vida humana. <\/p>\n
De otro lado, cuando la Corte ha prohijado la procedencia de la acci\u00f3n de tutela en estos casos, aun con efectos definitivos, pese a que las diferencias t\u00edpicamente contractuales encuentran soluci\u00f3n adecuada en los estrados de la justicia civil, as\u00ed lo ha hecho en consideraci\u00f3n a la circunstancia de que -por raz\u00f3n de la materia del contrato, que ata\u00f1e de modo directo a los derechos fundamentales de mayor entidad- la v\u00eda judicial ordinaria no goza de suficiente aptitud para decidir los conflictos que surjan en el plano constitucional, espec\u00edficamente relativos a la violaci\u00f3n o amenaza de tales derechos en el curso de la prestaci\u00f3n del servicio.\u201d. <\/p>\n
De manera que, la Sala estima necesario presentar las siguientes conclusiones: <\/p>\n
1.) En el evento de que se alegue una preexistencia dentro del Plan de Medicina Prepagada, la controversia debe ser resuelta, en principio, por la justicia ordinaria, si se refiere exclusivamente a materias de \u00edndole puramente contractual, pero cabe la tutela con efectos temporales y a\u00fan definitivos, cuando las circunstancias del solicitante lo ameriten para proteger la salud, y en conexidad con ella la vida, de aqu\u00e9l y de los beneficiarios del contrato. De ah\u00ed que, la Sala no comparte las afirmaciones hechas por el juez de instancia de tutela, en el sentido de dar por acreditada una preexistencia, por cuanto, en el presente caso, tal definici\u00f3n por su calidad de controversia contractual, como se dijo, debe ser resuelta por la justicia ordinaria con los elementos probatorios suficientes. <\/p>\n
2.) Cabe destacar, igualmente, que en el curso del contrato no es posible que la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada modifique los t\u00e9rminos del mismo en forma unilateral, con base en dict\u00e1menes m\u00e9dicos posteriores emanados de profesionales a su servicio, con el prop\u00f3sito de deducir la presencia de una preexistencia durante la ejecuci\u00f3n del contrato, excepto que se haya configurado una actuaci\u00f3n originada en la mala fe del usuario. <\/p>\n
En conclusi\u00f3n, la Sala Plena de la Corte Constitucional, confirmar\u00e1 la sentencia objeto de la presente revisi\u00f3n, solamente, en cuanto ampar\u00f3 a la actora los derechos constitucionales fundamentales a la vida, la salud, la integridad personal, as\u00ed como a la seguridad social, el m\u00ednimo vital, la protecci\u00f3n y asistencia de las personas de la tercera edad, y orden\u00f3 en forma definitiva la prestaci\u00f3n de los respectivos tratamientos y servicios m\u00e9dico-asistenciales necesarios para la recuperaci\u00f3n del estado de salud de la accionante, a trav\u00e9s del Plan Obligatorio de Salud, a cargo de Salud COLMENA -E.P.S. <\/p>\n
V. DECISION. <\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Plena de la Corte Constitucional administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, <\/p>\n
R E S U E L V E : <\/p>\n
Primero.- CONFIRMAR la sentencia del Juzgado 15 Civil del Circuito de Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1, proferida el 27 de junio de 1.997, solamente, en cuanto concedi\u00f3 la tutela instaurada por la se\u00f1ora Ana Victoria Garc\u00eda de Bernal, a trav\u00e9s del Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.), respecto de los derechos a la salud, integridad personal y vida, as\u00ed como los relativos a la seguridad social, m\u00ednimo vital, protecci\u00f3n y asistencia de las personas de la tercera edad, por lo cual Salud COLMENA – ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD debe otorgarle los tratamientos y los servicios m\u00e9dico-asistenciales requeridos por la accionante para su recuperaci\u00f3n. <\/p>\n
Segundo.- LIBRESE por Secretar\u00eda la comunicaci\u00f3n de que trata el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1.991, para los efectos all\u00ed contemplados. <\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, comun\u00edquese, ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. <\/p>\n
ANTONIO BARRERA CARBONELL <\/p>\n
Presidente <\/p>\n
JORGE ARANGO MEJIA <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
EDUARDO CIFUENTES MU\u00d1OZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
CARLOS GAVIRIA DIAZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
HERNANDO HERRERA VERGARA <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
FABIO MORON DIAZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
<\/p>\n
<\/p>\n
VLADIMIRO NARANJO MESA <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO <\/p>\n
Secretaria General <\/p>\n
LA SUSCRITA SECRETARIA GENERAL DE LA CORTE CONSTITUCIONAL, <\/p>\n
HACE CONSTAR QUE: <\/p>\n
El H. Magistrado doctor Alejandro Mart\u00ednez Caballero, no suscribe la presente providencia por encontrarse en comisi\u00f3n oficial en el exterior, debidamente autorizada por la Sala Plena de esta Corporaci\u00f3n. <\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO <\/p>\n
Secretaria General <\/p>\n
<\/p>\n
1 Primer punto de las recomendaciones de la 26a. Reuni\u00f3n de la Conferencia Internacional del Trabajo de Filadelfia, 1944, y del Convenio No. 102 de 1.952. <\/p>\n
2 Sentencia T-271 de 1995, M.P.Dr. Alejandro Mart\u00ednez Caballero <\/p>\n
3 Sentencia No. T-571 del 26 de octubre de 1.992. <\/p>\n
4 Ver la Sentencia C-274\/96, M.P. Dr. Jorge Arango Mej\u00eda. <\/p>\n
5 Ver sentencia C-377\/94. MP Jorge Arango Mej\u00eda. <\/p>\n
6 Ver la Sentencia T-059\/97,M.P. Dr. Alejandro Mart\u00ednez Caballero. <\/p>\n
7 Concepto mencionado por el Tratadista chileno Arturo Alessandri Rodr\u00edguez en su obra \u201cDe los contratos\u201d, Editoriales Temis y Jur\u00eddica de Chile, p\u00e1g. 40. <\/p>\n
8 Por el cual se reglament\u00f3 parcialmente la Ley 10 de 1990 en cuanto a la organizaci\u00f3n y funcionamiento de la medicina prepagada. <\/p>\n
9 Ver la Sentencia T-339\/97, M.P. Dr. Alejandro Mart\u00ednez Caballero. <\/p>\n
10 Sentencia T-117\/97, M.P. Dr. Hernando Herrera Vergara. <\/p>\n
11 Ver la Sentencia T-251\/93, M.P. Dr. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz. <\/p>\n
12 Escritura P\u00fablica de Reforma de Estatutos No. 1812 del 6 de agosto de 1.997, otorgada en la Notar\u00eda 16 del C\u00edrculo de Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 D.C., art. 4\u00ba. <\/p>\n
13 Ver las Sentencias T-055\/95 y T-378\/97, M.P. Dr. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz. <\/p>\n
14 M.P. Dr. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo. <\/p>\n
15 M.P. Dr. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo. <\/p>\n
<\/p>\n
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