SU225-98<\/p>\n
Sentencia SU-225\/98 <\/p>\n
DERECHOS FUNDAMENTALES-Alcance <\/p>\n
Los derechos fundamentales son aquellos que se encuentran reconocidos – directa o indirectamente – en el texto constitucional como derechos subjetivos de aplicaci\u00f3n inmediata. En otras palabras, se trata de derechos de tal magnitud para el orden constitucional, que su vigencia no puede depender de decisiones pol\u00edticas de los representantes de las mayor\u00edas. Usualmente, los derechos fundamentales son derechos de libertad. No obstante, en algunos casos, existen derechos prestacionales fundamentales, como el derecho a la defensa t\u00e9cnica, a la educaci\u00f3n b\u00e1sica primaria o al m\u00ednimo vital. <\/p>\n
DERECHOS DEL NI\u00d1O-Protecci\u00f3n constitucional especial <\/p>\n
En el Estado social de Derecho, la comunidad pol\u00edtica debe un trato preferencial a quienes se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta y est\u00e1n impedidos para participar, en igualdad de condiciones, en la adopci\u00f3n de las pol\u00edticas p\u00fablicas que les resultan aplicables. En este sentido, es evidente que los ni\u00f1os son acreedores de ese trato preferencial, a cargo de todas las autoridades p\u00fablicas, de la comunidad y del propio n\u00facleo familiar al cual pertenecen. Pero la protecci\u00f3n especial de los derechos fundamentales del menor no se explica exclusivamente por la fragilidad en la que se encuentra frente a un mundo que no conoce y que no est\u00e1 en capacidad de afrontar por s\u00ed solo. La Carta pretende promover un orden basado en los valores que orientan cualquier Estado civilizado: la libertad, la igualdad, la tolerancia y la solidaridad. No obstante, un orden tal de valores s\u00f3lo es verdaderamente efectivo si los sujetos a quienes se orienta lo conocen y lo comparten. En este sentido, el constituyente quiso que las personas, desde la infancia, tuvieran acceso a este c\u00f3digo axiol\u00f3gico, mediante un compromiso real y efectivo de la sociedad para garantizar las condiciones que les permitieran crecer en igualdad y en libertad, con justicia y respeto por las opiniones y creencias ajenas. <\/p>\n
DERECHOS ECONOMICOS, SOCIALES Y CULTURALES-Conexidad con derechos fundamentales <\/p>\n
DERECHOS PRESTACIONALES-Car\u00e1cter de fundamentales por expreso mandato constitucional <\/p>\n
DERECHOS FUNDAMENTALES DE CARACTER PRESTACIONAL-Doble contenido\/PRINCIPIOS DE APLICACION INTEGRAL DE LA CONSTITUCION Y DE ARMONIZACION CONCRETA-Aplicaci\u00f3n <\/p>\n
La alternativa de realizar una interpretaci\u00f3n arm\u00f3nica del art\u00edculo 44 en relaci\u00f3n con las restantes normas constitucionales y, en especial, con aquellas que consagran el principio democr\u00e1tico, m\u00e1s cercana a los presupuestos del Estado Social y Democr\u00e1tico de Derecho, supone que los derechos fundamentales de car\u00e1cter prestacional tienen un doble contenido. En primer lugar, se componen de un n\u00facleo esencial m\u00ednimo, no negociable en el debate democr\u00e1tico, que otorga derechos subjetivos directamente exigibles mediante la acci\u00f3n de tutela. En segundo t\u00e9rmino, se integran de una zona complementaria, que es definida por los \u00f3rganos pol\u00edticos atendiendo a la disponibilidad de recursos y a las prioridades pol\u00edticas coyunturales. En criterio de la Corte, esta alternativa es la \u00fanica que permite la aplicaci\u00f3n simult\u00e1nea de las distintas normas constitucionales pues, de una parte, obedece el mandato constitucional que otorga, sin excepci\u00f3n, el car\u00e1cter de fundamentales a los derechos de los ni\u00f1os contenidos en el art\u00edculo 44 y, de otra, atiende a los imperativos insoslayables de todo Estado democr\u00e1tico de Derecho. En consecuencia, con sujeci\u00f3n a los principios de aplicaci\u00f3n integral de la Constituci\u00f3n y de armonizaci\u00f3n concreta, es la doctrina que la Corporaci\u00f3n debe prohijar. <\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DEL NI\u00d1O-Alcance <\/p>\n
Del art\u00edculo 44 se deriva claramente que, la Constituci\u00f3n, respetuosa del principio democr\u00e1tico, no permite, sin embargo, que la satisfacci\u00f3n de las necesidades b\u00e1sicas de los ni\u00f1os quede, integralmente, sometida a las mayor\u00edas pol\u00edticas eventuales. Por esta raz\u00f3n, la mencionada norma dispone que los derechos all\u00ed consagrados son derechos fundamentales, vale decir, verdaderos poderes en cabeza de los menores, que pueden ser gestionados en su defensa por cualquier persona, contra las acciones u omisiones de las autoridades p\u00fablicas y de los particulares. No obstante, la armonizaci\u00f3n de esta norma con el principio democr\u00e1tico – que dispone que los \u00f3rganos pol\u00edticos son los encargados de definir las pol\u00edticas tributarias y presupuestales – exige que s\u00f3lo la parte del derecho que tiende a la satisfacci\u00f3n de las necesidades b\u00e1sicas del menor -, lo que se ha denominado su n\u00facleo esencial -, pueda ser directamente aplicada por el juez, mientras que es el legislador quien debe definir su completo alcance. Se trata entonces de derechos que tienen un contenido esencial de aplicaci\u00f3n inmediata que limita la discrecionalidad de los \u00f3rganos pol\u00edticos y que cuenta con un mecanismo judicial reforzado para su protecci\u00f3n: la acci\u00f3n de tutela. La raz\u00f3n que justifica la aplicaci\u00f3n preferente del principio democr\u00e1tico a la hora de adscribir derechos prestacionales, resulta impertinente en trat\u00e1ndose de derechos fundamentales de los menores. <\/p>\n
DERECHOS FUNDAMENTALES DE CARACTER PRESTACIONAL-Aplicaci\u00f3n directa del n\u00facleo esencial\/NECESIDAD BASICA INSATISFECHA-Relevancia constitucional <\/p>\n
El juez constitucional es competente para aplicar directamente, en ausencia de prescripci\u00f3n legislativa, el n\u00facleo esencial de aquellos derechos prestacionales de que trata el art\u00edculo 44 de la Carta. En estos casos, debe ordenar a los sujetos directamente obligados el cumplimiento de sus respectivas responsabilidades, a fin de asegurar la satisfacci\u00f3n de las necesidades b\u00e1sicas del menor. Si se trata de asuntos que s\u00f3lo pueden ser atendidos por el Estado – bien por su naturaleza, ora por que los restantes sujetos no se encuentran en capacidad de asumir la obligaci\u00f3n – la autoridad p\u00fablica comprometida, para liberarse de la respectiva responsabilidad, deber\u00e1 demostrar (1) que, pese a lo que se alega, la atenci\u00f3n que se solicita no tiende a la satisfacci\u00f3n de una necesidad b\u00e1sica de los menores; (2) que la familia tiene la obligaci\u00f3n y la capacidad f\u00e1ctica de asumir la respectiva responsabilidad y que las autoridades administrativas tienen la competencia y est\u00e1n dispuestas a hacerla cumplir; (3) que, pese a haber desplegado todos los esfuerzos exigibles, el Estado no se encuentra en la posibilidad real de satisfacer la necesidad b\u00e1sica insatisfecha. <\/p>\n
GRUPOS DISCRIMINADOS O MARGINADOS-Adopci\u00f3n de medidas\/CLAUSULA DE ERRADICACION DE LAS INJUSTICIAS PRESENTES-Deberes positivos del Estado <\/p>\n
Seg\u00fan el art\u00edculo 13 de la C.P., el “Estado (…) adoptar\u00e1 medidas en favor de los grupos discriminados o marginados”. Le corresponde al Legislador, en primer t\u00e9rmino, ordenar las pol\u00edticas que considere m\u00e1s adecuadas para ofrecer a las personas que se encuentren en esa situaci\u00f3n, medios que les permitan asumir el control de su propia existencia. Las leyes en este campo suelen imponer al Estado la asunci\u00f3n de prestaciones a su cargo. La miseria extrema, colocan a muchas personas por fuera del circuito econ\u00f3mico. La escasa cobertura de los servicios del Estado, adem\u00e1s, puede determinar, en este caso, que estos sujetos terminen por perder todo nexo significativo y valioso con la sociedad. Aqu\u00ed se plantea a la sociedad y al Estado, el desaf\u00edo constante de corregir la discriminaci\u00f3n y la marginaci\u00f3n, pues aunque en s\u00ed mismas puedan ser una derivaci\u00f3n patol\u00f3gica de la organizaci\u00f3n existente, la Constituci\u00f3n las toma en cuenta s\u00f3lo con el objeto de configurar una competencia enderezada a combatirlas. A juicio de la Corte Constitucional un mandato de erradicaci\u00f3n de las injusticias presentes, s\u00f3lo puede actualizarse en el tiempo y requiere de la puesta en obra de una vasta gama de acciones que, sin lugar a dudas, deben ser decididas por el Congreso y ejecutadas por la administraci\u00f3n. Es importante, a este respecto, subrayar que la cl\u00e1usula apela a la discrecionalidad de los \u00f3rganos del poder s\u00f3lo en el sentido de que \u00e9stos con base en los recursos disponibles y los medios que consideren m\u00e1s adecuados e id\u00f3neos, o sea dentro de lo que en cada momento hist\u00f3rico resulte posible, pueden encontrar para su tarea un espacio de libre configuraci\u00f3n normativa y administrativa. Sin embargo, en cuanto a la prioridad y a la necesidad de que las medidas efectivamente se lleven a cabo, ning\u00fan \u00f3rgano del poder puede declararse libre, pues, el mandato constitucional en estos aspectos ha limitado la competencia de los \u00f3rganos constituidos al vincularlos a un funci\u00f3n que en los t\u00e9rminos de la Carta es perentoria. <\/p>\n
DOCTRINA CONSTITUCIONAL SOBRE MINIMO VITAL <\/p>\n
La doctrina del m\u00ednimo vital se refiere a una instituci\u00f3n de justicia elemental que se impone aplicar, como repetidamente lo ha hecho la Corte Constitucional, en situaciones humanas l\u00edmites producidas por la extrema pobreza y la indigencia cuando quiera que frente a las necesidades m\u00e1s elementales y primarias, el Estado y la sociedad no responden de manera congruente y dejan de notificarse de las afectaciones m\u00e1s extremas de la dignidad humana. La jurisprudencia de la Corte ha se\u00f1alado que la flagrante violaci\u00f3n de un derecho humano que comprometa de manera radical la existencia misma de la persona, obliga al juez a impulsar la actuaci\u00f3n positiva del Estado. <\/p>\n
NECESIDAD BASICA INSATISFECHA DE UN GRUPO MARGINADO O DISCRIMINADO-Afectaci\u00f3n del m\u00ednimo vital <\/p>\n
CLAUSULA DE ERRADICACION DE LAS INJUSTICIAS PRESENTES-Verificaci\u00f3n judicial sobre cumplimiento del mandato constitucional <\/p>\n
Debe el juez agotar secuencialmente las siguientes etapas de an\u00e1lisis: (1) identificaci\u00f3n de un grupo de personas discriminadas o marginadas; (2) demostraci\u00f3n de la existencia de una necesidad b\u00e1sica y de su falta de atenci\u00f3n; (3) examen de los hechos y razones relativos a la respuesta dada por el Estado a la situaci\u00f3n espec\u00edfica de marginaci\u00f3n o discriminaci\u00f3n; (4) calificaci\u00f3n constitucional acerca del grado de cumplimiento hist\u00f3rico que en la situaci\u00f3n concreta ha debido tener el mandato de erradicaci\u00f3n de las injusticias presentes, atendidas las posibilidades legales y f\u00e1cticas del momento. <\/p>\n
GRUPOS MARGINADOS O DISCRIMINADOS-Ejecuci\u00f3n estatal de programa de vacunaci\u00f3n de meningitis <\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DEL NI\u00d1O-Deficiente cobertura de servicio de vacunaci\u00f3n <\/p>\n
mayo 20 de 1998 <\/p>\n
Referencia: Expediente T-140800 <\/p>\n
Actor: Sandra Clemencia Perez Calderon y Otros <\/p>\n
Temas: <\/p>\n
Alcances del derecho fundamental a la salud de los ni\u00f1os <\/p>\n
Relevancia constitucional del concepto de necesidades b\u00e1sicas insatisfechas <\/p>\n
Cl\u00e1usula de erradicaci\u00f3n de las injusticias presentes, contenida en el art\u00edculo 13 de la Carta <\/p>\n
Desarrollo de la teor\u00eda del derecho al m\u00ednimo vital <\/p>\n
Magistrado Ponente: <\/p>\n
Dr. EDUARDO CIFUENTES MU\u00d1OZ <\/p>\n
La Sala Plena de la Corte Constitucional, integrada por su Presidente Vladimiro Naranjo Mesa, y por los Magistrados Antonio Barrera Carbonell, Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz, Carlos Gaviria D\u00edaz, Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo, Hernando Herrera Vergara, Carmenza Isaza de G\u00f3mez, Alejandro Mart\u00ednez Caballero y Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz <\/p>\n
EN NOMBRE DEL PUEBLO <\/p>\n
Y <\/p>\n
POR MANDATO DE LA CONSTITUCION <\/p>\n
Ha pronunciado la siguiente <\/p>\n
S E N T E N C I A <\/p>\n
En el proceso de tutela T-140800 adelantado por SANDRA CLEMENCIA PEREZ CALDERON y otros contra el MINISTERIO DE SALUD y la ALCALDIA DE SANTA FE DE BOGOTA, D.C. – SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD – <\/p>\n
ANTECEDENTES <\/p>\n
1. Cuatrocientos dieciocho (418) padres de familia, en nombre y representaci\u00f3n de sus hijos menores de edad, por intermedio de la Fundaci\u00f3n para la Defensa del Inter\u00e9s P\u00fablico – FUNDEPUBLICO -, entablaron acci\u00f3n de tutela contra el Ministerio de Salud y la Secretar\u00eda Distrital de Salud de Santa Fe de Bogot\u00e1, D.C., ante el Juzgado 12 de Familia de Santa Fe de Bogot\u00e1, D.C. A juicio de los actores, las mencionadas autoridades p\u00fablicas vulneraron los derechos fundamentales a la vida (C.P., art\u00edculo 11), a la salud (C.P., art\u00edculos 44 y 49) y a la seguridad social (C.P., art\u00edculo 48) de sus hijos, al no suministrarles, en forma gratuita, la vacuna contra los virus que producen las enfermedades conocidas como meningitis Meningococcica y meningitis por Haemophilus Influenzae. <\/p>\n
El representante judicial de los actores manifest\u00f3 que, en su mayor\u00eda, se trata de madres cabeza de familia o de trabajadores del sector informal, residentes en la localidad de Puente Aranda, Santa Fe de Bogot\u00e1, D.C., que carecen de los recursos suficientes para sufragar la atenci\u00f3n en salud que requieren sus hijos menores de edad y tampoco se encuentran vinculados a alguna instituci\u00f3n prestadora del servicio p\u00fablico de seguridad social. Inform\u00f3 que, como se trata en su mayor\u00eda de trabajadores del sector informal de la econom\u00eda, est\u00e1n obligados a dejar a sus hijos al cuidado de hogares comunitarios de bienestar del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar – ICBF -, en donde las condiciones de atenci\u00f3n y salubridad son bastante precarias, en raz\u00f3n del gran n\u00famero de ni\u00f1os que deben atender. Se\u00f1al\u00f3 que el hacinamiento y el contacto permanente de unos menores con otros, aumentan el riesgo de que \u00e9stos contraigan los virus causantes de la meningitis. <\/p>\n
Por otra parte, el apoderado indic\u00f3 que esta enfermedad se manifiesta, fundamentalmente, en dos variedades: la meningitis Meningococcica y meningitis por Haemophilus Influenzae. La primera, se transmite por el contacto directo con las secreciones de las v\u00edas nasales y far\u00edngeas y ataca, principalmente, a ni\u00f1os de muy corta edad y adultos j\u00f3venes. Los s\u00edntomas consisten en fiebre, cefalea intensa, n\u00e1useas, v\u00f3mito, rigidez en la nuca y, en ocasiones, petequias. Han podido observarse casos de meningococcemias fulminantes en las cuales la tasa de letalidad es elevada. Por otra parte, la meningitis por Haemophilus Influenzae, se transmite a trav\u00e9s de las secreciones nasofar\u00edngeas infectadas y se caracteriza por atacar a los ni\u00f1os cuya edad oscila entre los 2 meses y los 3 a\u00f1os, siendo poco com\u00fan en ni\u00f1os mayores de 5 a\u00f1os. La sintomatolog\u00eda de la enfermedad consiste en fiebre, v\u00f3mito, letargia, irritaci\u00f3n men\u00edngea y rigidez en la nuca y la espalda. Esta enfermedad presenta una alta tasa de letalidad y puede dejar secuelas como sordera, trastornos del lenguaje, retardo mental y trastornos del comportamiento. Los estudios cient\u00edficos a este respecto indican que la aparici\u00f3n de ambas manifestaciones de la meningitis resulta favorecida por condiciones de hacinamiento y pobreza. <\/p>\n
El representante de Fundep\u00fablico se\u00f1al\u00f3 que los actores, conscientes de la situaci\u00f3n de riesgo en que se encontraban sus hijos, realizaron, por intermedio del Centro Zonal del ICBF localizado en Puente Aranda, una serie de gestiones dirigidas a que la Secretar\u00eda Distrital de Salud u otra entidad estatal les suministrara a los menores la vacuna contra la meningitis. El 2 de julio de 1997, la Secretar\u00eda Distrital de Salud dio respuesta a la petici\u00f3n de los actores inform\u00e1ndoles los costos de la vacuna y los lugares en los cuales \u00e9sta era aplicada. Con posterioridad, en una teleconferencia, la Ministra de Salud respondi\u00f3 a una madre comunitaria que “el Ministerio est\u00e1 asumiendo los costos de la vacuna en zonas deprimidas epid\u00e9micas” y que “el a\u00f1o entrante (1998) la vacuna contra la meningitis formar\u00e1 parte del Programa Ampliado de Inmunizaci\u00f3n (PAI)”. Sin embargo, la funcionaria recalc\u00f3 que, “a la fecha, ninguna autoridad ni del orden nacional, departamental o distrital ha tomado las previsiones necesarias para garantizar los servicios de vacunaci\u00f3n y prevenci\u00f3n en contra de la meningitis y el llamado Plan Ampliado de Inmunizaci\u00f3n no ha sido implementado”. <\/p>\n
El representante judicial de los actores manifest\u00f3 que \u00e9stos no est\u00e1n en capacidad de sufragar los costos de la vacuna contra la meningitis, que oscilan entre los 20.000 y los 28.000 pesos. Lo anterior, junto con la situaci\u00f3n de alto riesgo en que se encuentran los menores amenazan sus derechos a la vida, a la salud y a la seguridad social. Puso de presente, adem\u00e1s, que los riesgos han aumentado, como quiera que han surgido brotes de meningitis en otras zonas del pa\u00eds, como Ibagu\u00e9 (Tolima) y El Banco (Magdalena), que han cobrado la vida de varios ni\u00f1os. Se\u00f1al\u00f3 que, pese a esta situaci\u00f3n, “ni la Secretar\u00eda de Salud de Santa Fe de Bogot\u00e1 D.C., ni el Ministerio de Salud han tomado las medidas necesarias para que los menores de edad (\u2026) tengan acceso gratuito a la vacuna contra la meningitis”. <\/p>\n
Considera el apoderado judicial, que las autoridades demandadas, al no suministrar gratuitamente las vacunas que requieren los hijos de sus poderdantes han vulnerado los derechos fundamentales de los menores, consagrados en el art\u00edculo 44 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en la Declaraci\u00f3n de los Derechos del Ni\u00f1o de 1959. As\u00ed mismo, indic\u00f3 que la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha se\u00f1alado que los derechos a la salud y a la seguridad social de los ni\u00f1os, son derechos fundamentales que prevalecen sobre los de los dem\u00e1s y que pueden ser protegidos en forma directa a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela. <\/p>\n
Por \u00faltimo, manifest\u00f3 que, conforme a los principios y derechos constitucionales, “no puede permitirse que un grupo de ni\u00f1os de escasos recursos econ\u00f3micos que se encuentran en un estado de extrema necesidad y cuyos derechos prevalecen sobre los de los dem\u00e1s, vean amenazadas sus vidas y su salud debido a la falta de atenci\u00f3n m\u00ednima que les deben las autoridades”. <\/p>\n
Pruebas solicitadas por el juez de instancia <\/p>\n
2. Las autoridades p\u00fablicas demandadas y otras entidades remitieron al juzgado de tutela la informaci\u00f3n que se sintetiza a continuaci\u00f3n. <\/p>\n
2.1. El Ministerio de Salud inform\u00f3 que los servicios de prevenci\u00f3n, promoci\u00f3n y atenci\u00f3n de la salud son prestados, de manera descentralizada, a trav\u00e9s de los servicios, direcciones o secretar\u00edas departamentales, municipales o distritales de salud. Por este motivo, si en el sector de Puente Aranda de la ciudad de Santa Fe de Bogot\u00e1 existe un foco epidemiol\u00f3gico de meningitis, su control corresponde a la Secretar\u00eda Distrital de Salud. Sin embargo, el Ministerio manifest\u00f3 su disposici\u00f3n para coordinar cualquier acci\u00f3n dirigida a “superar la situaci\u00f3n coyuntural que lo amerite”. <\/p>\n
Por otra parte, el Ministerio de Salud indic\u00f3 que, en la actualidad, la vacuna contra la meningitis “no se encuentra incluida dentro del esquema \u00fanico de vacunaci\u00f3n para Colombia” y que \u00e9sta s\u00f3lo se suministra, en forma focalizada, a grupos vulnerables y seg\u00fan el riesgo epidemiol\u00f3gico”. Puso de presente que, en las zonas de alto riesgo epidemiol\u00f3gico, la vacuna es aplicada a ni\u00f1os entre los 5 y 14 a\u00f1os y suministrada en forma gratuita por el Ministerio, a trav\u00e9s de los servicios seccionales y distritales de salud. Agreg\u00f3 que las familias que habitan zonas no consideradas como de alto riesgo pueden acceder a la vacuna a trav\u00e9s de las EPS y otras instituciones p\u00fablicas o privadas de salud que la suministran con alg\u00fan costo. <\/p>\n
Por \u00faltimo, el Ministerio manifest\u00f3 que las familias de la zona de Puente Aranda no han solicitado a esta entidad ninguna clase de apoyo e inform\u00f3 que la Secretar\u00eda Distrital de Salud de Santa Fe de Bogot\u00e1, durante 1996, hab\u00eda vacunado contra la meningitis, en forma gratuita, a los ni\u00f1os entre los 5 y 14 a\u00f1os concentrados en algunos albergues de la ciudad capital. <\/p>\n
2.2. La Secretar\u00eda Distrital de Salud de Santa Fe de Bogot\u00e1, D.C., inform\u00f3 al juez de tutela que “en el plan de acci\u00f3n del programa nacional no se contempla la vacunaci\u00f3n para la meningitis por Haemophilus Influenzae, por cuanto no se dispone de presupuesto para la compra de dicha vacuna, sin embargo en este momento al interior de la Secretar\u00eda de Salud, se est\u00e1 haciendo la adquisici\u00f3n de un n\u00famero determinado de dosis con el fin de atender la presencia eventual de brotes y sus contactos”. De igual modo, puso en conocimiento del juzgado que algunas instituciones p\u00fablicas suministran la vacuna a costos que oscilan entre los 17.000 y los 25.000 pesos. Se\u00f1al\u00f3 que, en raz\u00f3n de la importancia de esta vacuna para la protecci\u00f3n de la salud infantil, se est\u00e1n adelantando gestiones con el fin de garantizar su aplicaci\u00f3n a los ni\u00f1os menores de un a\u00f1o durante el a\u00f1o de 1998. <\/p>\n
En relaci\u00f3n con la meningitis Meningococcica, la Secretar\u00eda de Salud adjunt\u00f3 un documento en el cual tanto esta entidad como el Ministerio de Salud recomiendan al p\u00fablico que la vacuna contra la mencionada modalidad de la meningitis sea aplicada a ni\u00f1os mayores de 4 a\u00f1os, como quiera que su efectividad no ha sido comprobada en ni\u00f1os menores de esta edad. Anot\u00f3 que, de presentarse un caso de este tipo de meningitis debe iniciarse “quimioprofilaxis a los contactos, considerada esta como la medida m\u00e1s efectiva para cortar la cadena de transmisi\u00f3n y prevenir la presentaci\u00f3n de nuevos casos”. <\/p>\n
2.3. El Director de Salud y Bienestar de la Cruz Roja Colombiana inform\u00f3 al juzgado de tutela que esa entidad, a trav\u00e9s de la Seccional Cundinamarca y Santa Fe de Bogot\u00e1, D.C., tiene a disposici\u00f3n de la comunidad las vacunas contra la meningitis en sus dos modalidades a un costo de 28.500 pesos por cada dosis. <\/p>\n
2.4. Por \u00faltimo, el Director del Hospital Trinidad Gal\u00e1n manifest\u00f3 que esa instituci\u00f3n, a trav\u00e9s de las Unidades Primarias de Atenci\u00f3n -UPAS-, est\u00e1 en capacidad de prestar el servicio de vacunaci\u00f3n masiva a los ni\u00f1os, en forma gratuita o con alg\u00fan costo, seg\u00fan la vacuna de que se trate. <\/p>\n
En el caso de la vacuna contra la meningitis por Haemophilus Influenzae, inform\u00f3 que \u00e9sta se aplica en forma individual a los menores de 5 a\u00f1os a un costo de 22.000 pesos por dosis, como quiera que no se encuentra dentro del esquema de inmunizaci\u00f3n del Ministerio de Salud que comprende las vacunas que se administran en forma masiva y gratuita. <\/p>\n
Providencia de instancia <\/p>\n
3. Por providencia de julio 17 de 1997, el Juzgado 12 de Familia de Santa Fe de Bogot\u00e1, D.C., tutel\u00f3 los derechos a la vida, a la salud y a la seguridad social de los hijos de los demandantes y orden\u00f3 al Ministerio de Salud y a la Secretar\u00eda Distrital de Salud de Santa Fe de Bogot\u00e1 D.C. que, en el t\u00e9rmino de 48 horas, “se apersonen de la situaci\u00f3n que se ha planteado respecto de la poblaci\u00f3n infantil de la zona de Puente Aranda de esta ciudad, disponiendo lo necesario para que de inmediato se procese el estudio pertinente que conlleve a que los menores accionantes reciban en forma gratuita las dosis o vacunas que sean de su caso en espec\u00edfico, para prevenir o controlar la enfermedad de la meningitis”. <\/p>\n
En opini\u00f3n del juez de tutela, el problema que deb\u00eda resolverse en el caso sometido a su conocimiento consist\u00eda en determinar si, a la luz de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, era pertinente disponer la vacunaci\u00f3n masiva y gratuita de los hijos de los actores. Para resolver este interrogante, el fallador estim\u00f3 que, el Estatuto Fundamental, en concordancia con los tratados internacionales, obliga al Estado a proteger los derechos fundamentales de los ni\u00f1os (C.P., art\u00edculo 44), dentro de los cuales se encuentra incluido el derecho a la salud. Indic\u00f3 que se trata de \u201cuna situaci\u00f3n que implica un inminente peligro de riesgo de mortalidad y enfermedad sobre un gran n\u00famero de poblaci\u00f3n infantil, ubicada en la ciudad del Distrito Capital, como lo es la meningitis enfermedad que requiere de la atenci\u00f3n inmediata y pertinente para no tener graves consecuencias como secuelas insaneables o irreparables e incluso la misma muerte; es decir, que para proteger los derechos de los ni\u00f1os en la forma que la misma Corte Constitucional lo ha sido, se hace menester que la familia en comienzo y el Estado en subsidio entren a satisfacer las necesidades de aquellos\u201d. En consecuencia, si los actores “no est\u00e1n en condiciones econ\u00f3micas para cubrir los costos que implica acceder a la aplicaci\u00f3n de la vacuna contra la meningitis, (\u2026) y no tener acceso a una EPS por no encontrarse la mayor\u00eda de los padres (\u2026) afiliados a tal prestaci\u00f3n de salud, les queda imposible adquirir la vacuna, lo que significa que al estar las familias tutelantes en tal situaci\u00f3n, debe entonces entrar a aplicarse todo lo arg\u00fcido en este prove\u00eddo, convenciones internacionales y posiciones del Gobierno, en el sentido que debe entrar el Estado a garantizar la salud de los menores, por ello, t\u00e9ngase que acceder a la tutela planteada, ordenando que se proceda al suministro gratuito de las vacunas contra la meningitis, por parte del Estado”. Sin embargo, precis\u00f3 que, en forma previa a la aplicaci\u00f3n de las vacunas, las autoridades demandadas deber\u00edan analizar el caso concreto de cada menor con el fin de que la dosis administrada fuera la adecuada para reducir al m\u00ednimo el riesgo de adquirir la enfermedad. <\/p>\n
4. La anterior decisi\u00f3n fue enviada a la Corte Constitucional para su eventual revisi\u00f3n y, por insistencia del Defensor del Pueblo y de la apoderada de los actores, fue seleccionada, correspondiendo a esta Sala su conocimiento. <\/p>\n
Los insistentes consideraron que se hace necesario unificar la doctrina constitucional a fin de establecer cu\u00e1l es el \u00e1mbito de aplicaci\u00f3n de los derechos fundamentales de los ni\u00f1os en situaciones similares a las que suscitaron el presente caso. <\/p>\n
Pruebas solicitadas por la Sala Tercera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional <\/p>\n
5. La Sala Tercera de Revisi\u00f3n, entendi\u00f3 que era necesario practicar una serie de pruebas adicionales para aclarar aspectos relacionados con la enfermedad denominada meningitis y su incidencia en la salud de los menores actores. <\/p>\n
Ministerio de Salud y Secretar\u00eda Distrital de Salud <\/p>\n
La Sala orden\u00f3 a la Ministra de Salud y a la Secretar\u00eda Distrital de Salud de Santa Fe de Bogot\u00e1, D.C., que informaran a la Corte sobre lo siguiente: (1) cu\u00e1les son los criterios para definir las vacunas que deben ser aplicadas en forma obligatoria y gratuita; (2) si las vacunas contra la meningitis son actualmente aplicadas a los ni\u00f1os en forma obligatoria y gratuita; (3) con base en qu\u00e9 criterios se define que una determinada zona o grupo humano es de alto riesgo endemoepid\u00e9mico en relaci\u00f3n con la meningitis; (4) a qui\u00e9n corresponde definir las “enfermedades de notificaci\u00f3n obligatoria semanal” y la enfermedades sometidas a vigilancia intensificada; (5) con base en qu\u00e9 criterios se determina que una enfermedad debe ser de “notificaci\u00f3n obligatoria semanal” o sometida a vigilancia intensificada; (6) si la meningitis hace parte del grupo de “enfermedades de notificaci\u00f3n obligatoria semanal” o est\u00e1 sometida a vigilancia intensificada; (7) c\u00f3mo influyen las condiciones de hacinamiento, falta de higiene, pobreza, desnutrici\u00f3n o inasistencia m\u00e9dica en el riesgo endemoepid\u00e9mico relativo a la meningitis; (8) qu\u00e9 porcentaje de la poblaci\u00f3n infantil colombiana y del Distrito Capital se encuentra vacunado contra la meningitis; (9) c\u00f3mo se dio cumplimiento a la sentencia de julio 17 de 1997 proferida por el Juzgado 12 de Familia de Santa Fe de Bogot\u00e1, D.C., en el proceso de tutela entablado por Fundep\u00fablico contra el Ministerio de Salud y la Secretar\u00eda Distrital de Salud de Santa Fe de Bogot\u00e1, D.C.?; (10) si la vacuna contra la meningitis se encuentra incluida dentro del Plan Ampliado de Inmunizaci\u00f3n; (11) qui\u00e9n dise\u00f1a – y con que criterios – el mencionado Plan; (12) a qui\u00e9n corresponde implementarlo? En la actualidad, \u00bfse encuentra implementado? Si no, \u00bfPor qu\u00e9 razones?. <\/p>\n
6. En su escrito de respuesta la Jefe de la Oficina Jur\u00eddica del Ministerio de Salud contest\u00f3 la mayor\u00eda de los interrogantes formulados por la Corte. Sin embargo, algunos de los aspectos cuestionados dejaron de ser respondidos y otros lo fueron s\u00f3lo parcialmente. As\u00ed por ejemplo, a pesar de que existen distintos tipos de meningitis bacterianas (dos de los cuales se mencionan en la acci\u00f3n de tutela estudiada), el escrito en su mayor\u00eda se refiere s\u00f3lo a uno de ellos (la meningitis meningoc\u00f3ccica); adicionalmente, deja de responder cuestiones fundamentales, como el porcentaje de la poblaci\u00f3n vacunado contra estas enfermedades o los criterios para definir las vacunas que deben ser aplicadas en forma gratuita y obligatoria. <\/p>\n
Seg\u00fan el documento mencionado, las vacunas contra la meningitis no se aplican en la actualidad en forma gratuita y obligatoria. No obstante, la vacuna contra la Meningitis Meningococcica hace parte del Plan Ampliado de Inmunizaci\u00f3n del Ministerio. Sin embargo, la respectiva vacuna \u201cs\u00f3lo est\u00e1 incluida para zonas consideradas de alto riesgo y en mayores de 5 a\u00f1os, porque en menores de 4 a\u00f1os, la vacuna no es eficaz\u201d. Adicionalmente la Meningitis Meningococcica hace parte de las enfermedades que se monitor\u00e9an a trav\u00e9s del \u201cSistema Alerta Acci\u00f3n\u201d, a trav\u00e9s del cu\u00e1l se informa semanalmente, \u201ctodos los eventos prioritarios de obligatoria notificaci\u00f3n\u201d. <\/p>\n
En el escrito se manifiesta que los limitados eventos que hacen parte del SAA se seleccionan atendiendo a los siguientes criterios: <\/p>\n
* Enfermedades y muertes de alta importancia a nivel de salud p\u00fablica en el territorio nacional de acuerdo con su magnitud y severidad. <\/p>\n
* Eventos cuya evoluci\u00f3n epidemiol\u00f3gica requiere actividades de prevenci\u00f3n y de control inmediatas por su potencial epid\u00e9mico <\/p>\n
* Eventos cuyas acciones de prevenci\u00f3n y control han demostrado ser eficaces <\/p>\n
* Enfermedades y muertes cuya notificaci\u00f3n constituye un compromiso internacional <\/p>\n
Anota el documento que \u201centre los eventos que cumplen dichos requisitos se realiz\u00f3 una priorizaci\u00f3n y se escogi\u00f3 un n\u00famero limitado, entre los que se encuentra la Meningitis Meningoc\u00f3ccica\u201d. <\/p>\n
Sin embargo, pese a que otro tipo de meningitis bacterianas, como la producida por Haemophilus Influenzae, puede tener los mismos efectos que la Meningitis Meningococcica, nada dice el documento en menci\u00f3n sobre las razones por las cuales la respectiva vacuna no se incluye en el Plan Ampliado de Inmunizaci\u00f3n. <\/p>\n
Por \u00faltimo, cabe anotar que el escrito referido sostiene que \u201clas condiciones de hacinamiento, falta de higiene, pobreza, desnutrici\u00f3n, est\u00e1n directamente relacionadas con enfermedades infecciosas como la meningitis\u201d. <\/p>\n
7. A su turno la Secretaria Distrital de Salud, inform\u00f3 a la Sala que las vacunas que se aplican de manera gratuita y obligatoria, se encuentran en el Sistema \u00danico de Vacunaci\u00f3n, el que resulta definido por el Ministerio de Salud, con base en los siguientes tres criterios: (1) comportamiento epidemiol\u00f3gico de la enfermedad y su impacto en la salud p\u00fablica, particularmente en la poblaci\u00f3n infantil; (2) pol\u00edticas de salud establecidas a nivel internacional; (3) aquellas que demuestren ser costo – efectivas para el sector salud, vale decir que los recursos invertidos logren un impacto importante sobre la salud de los individuos y que, adicionalmente, disminuya los costos de tratamiento y rehabilitaci\u00f3n de la enfermedad. <\/p>\n
Detalla los criterios con fundamento en los cuales el Ministerio de Salud define las enfermedades de notificaci\u00f3n semanal obligatoria (ver supra), aclarando que la Meningitis por Haemophilus Influenzae, as\u00ed como la Meningitis Meningococcica hacen parte de los mencionados eventos de vigilancia intensificada. <\/p>\n
En su escrito la servidora p\u00fablica informa a la Corte que existen factores de riesgo asociados a las enfermedades mencionadas, como el hacinamiento, las guarder\u00edas, \u201cy factores socio – econ\u00f3micos reflejados en las condiciones de vida (malnutrici\u00f3n y dificultad o carencia de acceso a la atenci\u00f3n m\u00e9dica)\u201d. <\/p>\n
Manifiesta que la orden del juez de primera instancia dio lugar a un proceso de vacunaci\u00f3n con Haemophilus Influenzae de los primeros 270 menores, para lo cual la Secretar\u00eda de Salud dispuso el biol\u00f3gico respectivo, el que consiste en \u201cun lote que la instituci\u00f3n adquiri\u00f3 con el prop\u00f3sito de realizar acciones de vigilancia y control epidemiol\u00f3gico en grupos humanos vulnerables de alta incidencia\u201d. <\/p>\n
Resumen de las medidas adoptadas por las entidades de salud para controlar o evitar la meningitis bacteriana en grupos de riesgo <\/p>\n
8. Seg\u00fan los escritos remitidos a esta Corporaci\u00f3n por el Ministerio de Salud y la Secretar\u00eda de Salud del Distrito, las meningitis Meningococcica y por Haemophilus Influenzae, son enfermedades especialmente graves, raz\u00f3n por la cual se monitor\u00e9an a trav\u00e9s del \u201cSistema Alerta Acci\u00f3n\u201d, mediante el cu\u00e1l se informa semanalmente, \u201ctodos los eventos prioritarios de obligatoria notificaci\u00f3n\u201d. <\/p>\n
No obstante, en el momento en el que se instaur\u00f3 la acci\u00f3n de tutela, la vacunaci\u00f3n para prevenir las mencionadas enfermedades no hac\u00eda parte de los planes de vacunaci\u00f3n gratuita y obligatoria, definidos por el Ministerio de Salud. Por lo tanto, las vacunas deb\u00edan ser sufragadas integralmente por las personas interesadas, salvo que se encontraran afiliadas al sistema general de salud, el que, como se ver\u00e1 adelante, puede asumir total o parcialmente el respectivo costo. <\/p>\n
Pese a lo anterior, se informa que la vacuna contra la meningitis Meningococcica forma parte del programa ampliado de inmunizaci\u00f3n (PAI) y se aplica a los ni\u00f1os de 5 a 14 a\u00f1os residentes en zonas consideradas como endemo – epidemicas1. Ahora bien, de los informes enviados a la Corte no parece que existan estudios que permitan definir con claridad si una determinada zona puede ser endemo – epid\u00e9mica, como tampoco certeza sobre la aplicaci\u00f3n efectiva del mencionado PAI. Cabe indicar que la Corte formul\u00f3 al Ministerio concretamente una pregunta sobre la implementaci\u00f3n efectiva del programa, a lo cu\u00e1l el Ministerio dej\u00f3 de contestar. <\/p>\n
Por su parte, en documento remitido al expediente, la secretar\u00eda de Salud informa que, confirmada la presentaci\u00f3n de una serie de casos de meningitis en la Ciudad Capital, dicha entidad adelant\u00f3 vacunaci\u00f3n durante los meses de enero y febrero contra la meningitis Meningococcica serogrupo B y C, \u201cfocalizada a grupos de alto riesgo en comunidades cerradas tales como poblaci\u00f3n carcelaria, de militares y de ni\u00f1os de cinco a catorce a\u00f1os institucionalizados en albergues\u201d, todo ello, pese a que, seg\u00fan informa, \u201cSantaf\u00e9 de Bogot\u00e1 no es una regi\u00f3n endemoepid\u00e9mica\u201d. <\/p>\n
En cuanto respecta a la vacuna contra la Haemophilus Influenzae, mediante acuerdo No 71 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), se destin\u00f3 un porcentaje de los recursos excedentes de la Subcuenta de Promoci\u00f3n del Fosyga, para cofinanciar, entre las entidades p\u00fablicas, las EPS y las ARS, la vacunaci\u00f3n de la poblaci\u00f3n menor de un a\u00f1o afiliada al Sistema General de seguridad Social en Salud. Las EPS deber\u00e1n realizar esta acci\u00f3n de prevenci\u00f3n antes del 31 de julio de 1998. Sin embargo, dicho programa de vacunaci\u00f3n no cubre a la poblaci\u00f3n que se encuentra simplemente vinculada al Sistema General de Salud. <\/p>\n
Sin embargo, no fueron remitidos a la Corporaci\u00f3n datos sobre investigaciones confiables a nivel nacional relativos al impacto y la localizaci\u00f3n de la enfermedad (datos cuantitativos sobre la incidencia de la enfermedad, zonas de mayor susceptibilidad etc.), los porcentajes de la poblaci\u00f3n vacunada, las tasas de letalidad y la incidencia epidemiol\u00f3gica o la relaci\u00f3n costo-efectividad de las vacunas existentes en el mercado. Tampoco se informa sobre eventuales gestiones para obtener fondos adicionales que sirvan para hacerle frente a la enfermedad, como, por ejemplo, eventuales negociaciones con organismos internacionales (como el Fondo Rotatorio de la OPS) para la compra conjunta de vacunas. Por \u00faltimo, qued\u00f3 establecido que no existen estudios sobre las distintas estrategias de vacunaci\u00f3n, tales como el uso de dosis reducidas o el n\u00famero reducido de dosis. <\/p>\n
Concepto de Unicef <\/p>\n
9. La Sala solicito al representante de UNICEF Colombia que, dentro de sus posibilidades, respondiera los siguientes interrogantes: (1) \u00bfCu\u00e1l es la posici\u00f3n de las entidades internacionales de protecci\u00f3n de la ni\u00f1ez en torno a las pol\u00edticas nacionales de prevenci\u00f3n y control de la enfermedad denominada meningitis? \u00bfCu\u00e1l es la incidencia de esta enfermedad en la salud p\u00fablica de la ni\u00f1ez colombiana? \u00bfCu\u00e1l es su tasa de letalidad?; (2) \u00bfQu\u00e9 pol\u00edticas o recomendaciones internacionales existen en la actualidad en relaci\u00f3n con los esquemas nacionales de vacunaci\u00f3n infantil gratuita y obligatoria? \u00bfCon base en qu\u00e9 criterios debe incluirse una determinada vacuna dentro de los esquemas nacionales de vacunaci\u00f3n infantil gratuita y obligatoria?; (3) \u00bfExiste actualmente alguna recomendaci\u00f3n o informe de las entidades internacionales de protecci\u00f3n de la ni\u00f1ez relativo a los esquemas de vacunaci\u00f3n infantil en Colombia?; (4) \u00bfExiste en la actualidad alg\u00fan programa de ayuda internacional para los pa\u00edses endemoepid\u00e9micos en materia de meningitis? De existir, \u00bfHa sido Colombia incluida en esos programas? De no haber sido incluida, \u00bfPor qu\u00e9 raz\u00f3n?. <\/p>\n
10. En su debida oportunidad, Cecilio Adorna, representante de Unicef Colombia, envi\u00f3 un escrito de respuesta al cuestionario formulado. En el mencionado documento, se indica que la meningitis bacteriana se manifiesta fundamentalmente en dos variedades: Meningitis Meningococcica y la Meningitis por Haemophilus influenzae, y para los dos tipos existen vacunas en el mercado. Sin embargo, a\u00f1ade que la vacuna contra la Meningitis Meningococcica no se recomienda a menores de cinco a\u00f1os por su baja eficiencia. En estos casos, s\u00f3lo se recomienda en grupos concentrados de alto riesgo de zonas endemoepid\u00e9micas. <\/p>\n
En cuanto la vacuna contra la meningitis por Haemophilus influenzae tipo B (HIB), informa a la Corte que la duod\u00e9cima reuni\u00f3n del Grupo T\u00e9cnico Asesor de la Organizaci\u00f3n Panamericana de la Salud sobre enfermedades prevenibles por vacunaci\u00f3n, que tuvo lugar en Ciudad de Guatemala, Guatemala, en septiembre de 1997 concluy\u00f3: <\/p>\n
\u201cLa vacuna es segura, eficaz y ha tenido un enorme impacto en pa\u00edses industrializados en la incidencia de la enfermedad por Hib, particularmente en meningitis y epiglotitis. Efectos similares han sido observados en otros pa\u00edses de la Regi\u00f3n (ej: Uruguay y Chile) que han introducido esta vacuna en sus programas nacionales de inmunizaci\u00f3n. Es posible que se observe un gran impacto en las neumon\u00edas en pa\u00edses en desarrollo, ya que Hib es un importante agente infeccioso en las neumon\u00edas en ni\u00f1os. En la actualidad el costo de la vacuna Hib es un impedimento para su introducci\u00f3n. Se espera que el aumento en la demanda de los pa\u00edses produzca una reducci\u00f3n de los precios\u201d. <\/p>\n
Adicionalmente, comunica a la Sala que el citado Grupo T\u00e9cnico Asesor, hizo las siguientes observaciones: <\/p>\n
*Se recomienda la introducci\u00f3n de la vacuna contra la Hib en los programas nacionales de inmunizaci\u00f3n, siempre y cuando se identifiquen fondos adicionales. La implementaci\u00f3n de Hib no debe desviar recursos necesarios para el sostenimiento y fortalecimiento de los esfuerzos de inmunizaci\u00f3n existentes. <\/p>\n
*Datos cuantitativos de buena calidad sobre la incidencia de la enfermedad de Hib en la Regi\u00f3n no est\u00e1n disponibles, particularmente en las enfermedades respiratorias. Se recomienda el establecimiento de un sistema de vigilancia bien estructurado, a fin de monitorear la enfermedad causada por Hib y demostrar el impacto de la vacuna. <\/p>\n
*El uso del Fondo Rotatorio de la OPS para la compra conjunta de vacunas facilita las negociaciones para obtener mejores precios. <\/p>\n
*Es importante que se haga una cuidadosa evaluaci\u00f3n de otras estrategias de vacunaci\u00f3n, tales como el uso de dosis reducidas o el n\u00famero reducido de dosis\u201d. <\/p>\n
A\u00f1ade que, en cuanto se refiere a la meningitis bacteriana, la tasa de letalidad depende de la oportunidad del diagn\u00f3stico y de la atenci\u00f3n m\u00e9dica, ya que su tratamiento es a base de antibi\u00f3ticos. <\/p>\n
Indica que \u201cSeg\u00fan el Programa Ampliado de Inmunizaci\u00f3n en las Am\u00e9ricas PAI (Bolet\u00edn de diciembre de 1996), antes de introducir vacunas nuevas en un programa nacional de vacunaci\u00f3n hay que realizar una investigaci\u00f3n pormenorizada de la pertinencia epidemiol\u00f3gica de la vacuna y, si es posible, comprobar que la introducci\u00f3n de la vacuna en el programa de vacunaci\u00f3n representar\u00e1 un uso eficaz de los recursos en funci\u00f3n del costo. Una vez que se efect\u00fae tal comprobaci\u00f3n y que se obtengan los recursos necesarios, se debe elaborar un plan de introducci\u00f3n e implementaci\u00f3n\u201d. <\/p>\n
A este respecto, informa que \u201cLa Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud, a trav\u00e9s de la Organizaci\u00f3n Panamericana de la Salud, tiene un Programa especial para vacunas e inmunizaci\u00f3n (SVI) que se desarrolla en la regi\u00f3n. En el informe del Grupo T\u00e9cnico en la duod\u00e9cima reuni\u00f3n que tuvo lugar en Guatemala, Guatemala, del 8 al 12 de septiembre de 1997 se expresa: <\/p>\n
\u201cLa inmunizaci\u00f3n es ampliamente reconocida como una de las medidas preventivas de mayor costo-efectividad. En las Am\u00e9ricas, este impacto ha quedado demostrado por la erradicaci\u00f3n de la poliomielitis en 1991, la interrupci\u00f3n de la transmisi\u00f3n del sarampi\u00f3n en la mayor\u00eda de los pa\u00edses de la Regi\u00f3n, as\u00ed como en la marcada reducci\u00f3n de la morbilidad por t\u00e9tanos neonatal…. Es importante que los Ministerios de Salud asignen alta prioridad a la plena implementaci\u00f3n de programas de inmunizaci\u00f3n y que aseguren que los recursos adecuados sean dirigidos a dichos programas. Asimismo, es indispensable que las agencias internacionales contin\u00faen prestando su apoyo a los programas nacionales de vacunaci\u00f3n\u201d. <\/p>\n
Por \u00faltimo, indica que: \u201cLa incidencia de enfermedades graves causadas por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) ha disminuido enormemente en los pa\u00edses que han introducido la vacuna conjugada contra esta infecci\u00f3n. A pesar de que este agente pat\u00f3geno ha sido asociado principalmente a la meningitis, los resultados obtenidos recientemente con el uso de la vacuna han demostrado que la incidencia de H. Influenzae puede ser diez veces mayor en las enfermedades respiratorias agudas. En varios pa\u00edses de las Am\u00e9ricas se est\u00e1 incorporando la vacuna Hib en los programas de vacunaci\u00f3n, pero el costo elevado de la vacuna est\u00e1 frenando la vacunaci\u00f3n de todos los ni\u00f1os y se est\u00e1 buscando otras estrategias de vacunaci\u00f3n acordes con la situaci\u00f3n de cada pa\u00eds. El Programa Especial para Vacunas e Inmunizaci\u00f3n est\u00e1 promoviendo la introducci\u00f3n de la vacuna Hib en la Regi\u00f3n, poniendo de relieve la importancia de instituir un sistema de vigilancia adecuado que facilite la evaluaci\u00f3n del efecto de la vacuna\u201d. <\/p>\n
Consulta a expertos <\/p>\n
11. La Sala solicit\u00f3 a la Asociaci\u00f3n Colombiana de Pediatr\u00eda y a los decanos de las facultades de medicina de las universidades Nacional de Colombia, Pontificia Universidad Javeriana y Colegio Mayor de Nuestra Se\u00f1ora del Rosario que, como coordinadores de instituciones expertas en la materia, ilustraran a la Corporaci\u00f3n sobre los siguientes interrogantes: (1) \u00bfEn qu\u00e9 consiste la enfermedad denominada meningitis, cu\u00e1les son sus modalidades, c\u00f3mo se transmite, cu\u00e1les son sus s\u00edntomas, sus posibles secuelas, su tasa de letalidad y cu\u00e1l el tratamiento apropiado para tratarla?; (2) \u00bfQu\u00e9 tipo de condiciones propician la aparici\u00f3n o el contagio de la meningitis? \u00bfC\u00f3mo inciden las condiciones de hacinamiento, falta de higiene, desnutrici\u00f3n, pobreza y falta de atenci\u00f3n m\u00e9dica oportuna en la aparici\u00f3n, propagaci\u00f3n o contagio de esa enfermedad?; (3) \u00bfCu\u00e1les son las poblaciones colombianas en mayor riesgo de adquirir la meningitis?; (4) \u00bfQu\u00e9 tipo de medidas preventivas pueden adoptar las autoridades de salud p\u00fablica para evitar la aparici\u00f3n de esta enfermedad?. <\/p>\n
12. El representante de la Asociaci\u00f3n Colombiana de Pediatr\u00eda, envi\u00f3 a la sala un estudio elaborado en agosto de 1997 por los doctores Enrique Guti\u00e9rrez y Cristina Mari\u00f1o, de la Universidad Militar \u201cNueva Granada\u201d, que responde los interrogantes planteados. A su turno, los doctores Jorge Mauricio Palau Casta\u00f1o, de la Universidad Nacional de Colombia, Paulo Vega Mateus, del Colegio Mayor de Nuestra Se\u00f1ora del Rosario y, Juan Manuel Lozano, de la Pontificia Universidad Javeriana, a solicitud de los respectivos decanos y de manera oportuna y completa, dieron respuesta a los interrogantes formulados por la Corte. En adelante se exponen los apartes m\u00e1s destacados de las respectivas intervenciones. <\/p>\n
Caracter\u00edsticas de la meningitis <\/p>\n
13. En general, los m\u00e9dicos consultados indican que \u201cel t\u00e9rmino meningitis se refiere a la inflamaci\u00f3n de las meninges (membranas que recubren el cerebro y la m\u00e9dula espinal). La proximidad inmediata de las meninges al cerebro y el que la inflamaci\u00f3n se presente en un espacio r\u00edgido, limitado por huesos del cr\u00e1neo, hace que esta condici\u00f3n, en general, sea una enfermedad grave, con una mortalidad significativa y con secuelas frecuentes entre aquellos que sobreviven\u201d2. <\/p>\n
Adicionalmente, aclaran los galenos que la meningitis puede tener varias etiolog\u00edas (infecciosa, traum\u00e1tica, qu\u00edmica, postquir\u00fargica, neopl\u00e1stica o tumoral, vascular e inmunol\u00f3gica)3. No obstante, los tipos de meningitis de que trata la acci\u00f3n de tutela estudiada, se clasifican dentro de las meningitis infecciosas, causadas por bacterias (H. influenzae y N. meningitidis), denominadas tambi\u00e9n, meningitis bacterianas. <\/p>\n
Se advierte que la meningitis bacteriana sigue siendo la m\u00e1s grave de las infecciones del SNC (sistema nervioso central) en ni\u00f1os, especialmente, en los pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo4. Se\u00f1alan que la ausencia de investigaciones rigurosas de cobertura nacional hace dif\u00edcil evaluar en el pa\u00eds la verdadera frecuencia del problema, pero se indica que en un estudio realizado se encontr\u00f3 que \u201cel 1% de 1208 egresos del hospital de la Misericordia en Bogot\u00e1, ten\u00eda diagnostico de meningitis bacteriana. Con una incidencia de 61 casos x 1000 consultas.\u201d5 Adicionalmente, en una investigaci\u00f3n elaborada en la ciudad de Cali se registr\u00f3 que \u201cel 2% de los egresos pedi\u00e1tricos del Hospital Universitario del Valle, tuvieron diagn\u00f3stico de meningitis bacteriana.\u201d6 En suma, a pesar de que no existen datos confiables sobre la incidencia de la enfermedad en la poblaci\u00f3n infantil, puede verificarse que su ocurrencia no es meramente eventual. <\/p>\n
Factores de riesgo <\/p>\n
14. Los estudios coinciden en indicar que existen factores definidos que aumentan las posibilidades de padecer la enfermedad. As\u00ed por ejemplo, se se\u00f1ala que \u201chay una mayor incidencia de la enfermedad en ni\u00f1os de bajas condiciones socioec\u00f3nomicas, por el hacinamiento en que viven, igualmente, hay una mayor incidencia entre quienes asisten a guarder\u00edas.\u201d7 <\/p>\n
La meningitis infecciosa se presenta con mayor frecuencia en ni\u00f1os entre 3 meses y 5 a\u00f1os de edad, que asisten a instituciones de atenci\u00f3n y cuidado, como las guarder\u00edas, los hogares comunitarios y albergues, entre otros, en los que se facilita la diseminaci\u00f3n de los agentes causales8. Dado que la enfermedad se transmite a trav\u00e9s del contacto con secreciones nasofar\u00edngeas infectadas, el hacinamiento y el menor grado de higiene son factores determinantes para que \u201cpersonas enfermas transmitan con mayor eficiencia la enfermedad.\u201d9 <\/p>\n
El estado nutricional, la pobreza y el hacinamiento, constituyen factores de riesgo, especialmente cuando la enfermedad es producida por Haemophilus Influenzae tipo b. Respecto de la desnutrici\u00f3n, se advierte que \u201ccausa alteraci\u00f3n y degradaci\u00f3n del sistema inmunol\u00f3gico de los pacientes, con mayor cantidad y peor gravedad de las enfermedades infecciosas10. <\/p>\n
Respecto de los factores socioecon\u00f3micos mencionados, como la pobreza, se destaca que \u201cejerce efectos de diferentes maneras, pues se puede asociar a desnutrici\u00f3n, hacinamiento, escasa atenci\u00f3n por parte de los familiares, menor y tard\u00eda atenci\u00f3n por parte de los sistemas de salud, incomprensi\u00f3n sobre la necesidad del tratamiento y probablemente falta de cumplimiento del mismo.\u201d11 <\/p>\n
En general se subraya que \u201ctodos los factores ambientales que aumenten el riesgo de propagaci\u00f3n de los agentes causales ya mencionados entre los individuos aumentan el riesgo de la enfermedad: 1) en general la meningitis bacteriana es m\u00e1s frecuente en la ciudades que en las zonas rurales; 2) estudios en los Estados Unidos sugieren que la mayor frecuencia de la enfermedad observada en los individuos de raza negra respecto a los blancos no es debida a factores raciales sino a las peores condiciones socioecon\u00f3micas de los primeros respecto a los segundos; 3) la enfermedad producida por algunas de las bacterias mencionadas antes (H. influenzae y N. meningitidis) se puede diseminar de un afectado a sus contactos tanto dentro del hogar como fuera del mismo, especialmente en guarder\u00edas, escuelas y hospitales; sin embargo, la asociaci\u00f3n entre la enfermedad y el hacinamiento no es completamente clara, pues los resultados de diversos estudios han sido contradictorios; 4) por \u00faltimo, a lo largo de los a\u00f1os se observan variaciones en la frecuencia y el tipo de agentes que producen enfermedad en diversos sitios geogr\u00e1ficos, sin que puedan identificarse los factores responsables de estas variaciones.\u201d12 <\/p>\n
En resumen, se indica que \u201cla enfermedad es m\u00e1s frecuente en los ni\u00f1os peque\u00f1os, en sujetos con enfermedades que comprometan su capacidad para defenderse de las infecciones y en poblaciones menos favorecidas desde el punto de vista social.\u201d13 <\/p>\n
Posibles secuelas y tasa de mortalidad <\/p>\n
15. Los expertos coinciden en afirmar que \u201clas meningitis bacterianas son enfermedades devastadoras\u201d.14 Al respecto, se afirma que \u201cla Morbilidad y secuelas de la enfermedad siguen siendo inusualmente altas, debido a que el tratamiento antibi\u00f3tico tiene poco efecto sobre los eventos fisiopatol\u00f3gicos responsables de la evoluci\u00f3n y secuelas.\u201d15 <\/p>\n
Los expertos expresan que \u201cdado el potencial de mortalidad y morbilidad neurol\u00f3gica es importante instaurar la terapia antimicrobiana tan pronto como sea posible.\u201d16 Pero a\u00f1aden que, incluso habiendo practicado una terapia adecuada y oportuna, la mayor\u00eda de los ni\u00f1os afectados con la enfermedad presentan secuelas neurol\u00f3gicas. <\/p>\n
Ahora bien, anotan que resulta fundamental la atenci\u00f3n m\u00e9dica oportuna para evitar mayores lesiones o secuelas. En efecto, seg\u00fan los expertos consultados, \u201cEs claro que la atenci\u00f3n m\u00e9dica oportuna es fundamental para detectar la enfermedad e iniciar su tratamiento de forma temprana. En las p\u00e1ginas precedentes se mencion\u00f3 que el pron\u00f3stico de la enfermedad empeora mientras m\u00e1s tarde se instaure una terapia apropiada. En otras palabras, si bien no se puede garantizar que la atenci\u00f3n m\u00e9dica oportuna cambie la frecuencia de la enfermedad si es decisiva para modificar su curso una vez el individuo la adquiere.\u201d17 <\/p>\n
Seg\u00fan los expertos, la falta de atenci\u00f3n m\u00e9dica oportuna puede tener lugar en la medida en que en los neonatos y en los ni\u00f1os peque\u00f1os resulta francamente dif\u00edcil realizar un diagn\u00f3stico seguro, pues los signos y s\u00edntomas de la enfermedad, no son f\u00e1cilmente diferenciables de los de otras patolog\u00edas menos graves. Ciertamente, en los menores, la meningitis puede manifestarse simplemente a trav\u00e9s de inestabilidad en la temperatura, rechazo a los alimentos o mala regulaci\u00f3n de la respiraci\u00f3n, con episodios de taquipnea y apnea18. Por eso se recomienda al cuerpo m\u00e9dico evaluar siempre que se presenten dichos signos o s\u00edntomas, la hip\u00f3tesis de una posible meningitis. No obstante, la cuesti\u00f3n se agrava si se trata de una familia no afiliada al sistema general de salud, ya que en estos casos es f\u00e1cil que se confundan los s\u00edntomas y que la atenci\u00f3n m\u00e9dica se produzca una vez la enfermedad ha generado efectos devastadores. <\/p>\n
16. Las secuelas m\u00e1s frecuentes de las meningitis bacterianas son las siguientes: <\/p>\n
(1) Reducci\u00f3n o p\u00e9rdida de la funci\u00f3n de \u00f3rganos de los sentidos (hipoacusia, sordera, alteraciones visuales, ceguera etc.); <\/p>\n
(2) Reducci\u00f3n o p\u00e9rdida de las funciones motoras ( plejias o paresias) de una, dos o las cuatro extremidades; <\/p>\n
(3) Reducci\u00f3n o p\u00e9rdida de las funciones intelectuales de diverso orden (aprendizaje, lenguaje, expresi\u00f3n corporal, entre otras); <\/p>\n
(4) Reducci\u00f3n o p\u00e9rdida de las funciones de control de esf\u00ednteres; <\/p>\n
(5) Crisis convulsivas de diverso tipo (epilepsias); <\/p>\n
(6) Reducci\u00f3n o p\u00e9rdida de la circulaci\u00f3n del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo, expresada en hidrocefalia de diversos grados; <\/p>\n
(7) Reducci\u00f3n o p\u00e9rdida del tejido neuronal con formaci\u00f3n de lesiones qu\u00edsticas que reemplazan el tejido nervioso perdido.19 <\/p>\n
Se reitera que las posibles secuelas de la meningitis bacteriana, dependen de m\u00faltiples factores, dentro de los cuales se encuentran, la edad del paciente, el estado nutricional e inmunol\u00f3gico, el tiempo de evoluci\u00f3n de la enfermedad, la severidad de la misma en el momento del diagn\u00f3stico, etc.20 <\/p>\n
No obstante, se afirma que \u201ctodo ni\u00f1o que ha padecido un cuadro de meningitis bacteriana, debe ser considerado de alto riesgo y debe necesariamente tener un seguimiento muy cercano desde el punto de vista de su desarrollo.\u201d21 <\/p>\n
En cuanto se refiere a la tasa de letalidad, los m\u00e9dicos consultados indican que no existen estudios para Colombia sobre esta materia. Pese a lo anterior, se\u00f1alan que los informes locales o regionales que existen, permiten pensar que las tasas de letalidad se encuentran dentro de los rangos se\u00f1alados para Am\u00e9rica Latina. Se puede inferir entonces que la tasa de letalidad, para la meningitis por Haemophilus Influenzae tipo b. oscila entre 14 y 28%.22 <\/p>\n
Por \u00faltimo, a manera de resumen, se indica que \u201cla meningitis, y en particular la de tipo bacteriano, es una enfermedad grave y de pron\u00f3stico reservado. Los factores que implican un peor resultado incluyen la edad del paciente (mayor mortalidad en menores de un a\u00f1o), el agente infeccioso (peor curso en los casos debidos a E. coli, Klebsiella, Enterobacter y Serratia, mejor en aquellos producidos por N. meningitidis), la duraci\u00f3n y la extensi\u00f3n de la inflamaci\u00f3n antes del inicio de la intervenci\u00f3n terap\u00e9utica, y la presencia en el sujeto de otras condiciones que puedan comprometer su capacidad para defenderse de la infecci\u00f3n. Se estima que alrededor del 10% de los ni\u00f1os que presentan meningitis fallecen por la enfermedad, y que hasta el 35% de los sobrevivientes presenta incapacidades duraderas, muchas veces permanentes, bajo la forma de secuelas neurol\u00f3gicas sensoriales o motoras. Cerca del 5% al 10% de estos sobrevivientes tiene reducci\u00f3n en la audici\u00f3n detectable cinco a\u00f1os despu\u00e9s de la enfermedad. Entre el 10% y el 20% presenta otras secuelas tales como da\u00f1o cerebral, hidrocefalia, deficiencias motoras, visuales o vestibulares, convulsiones y retardo mental de severidad variable. En otros casos las limitaciones son m\u00e1s sutiles, manifest\u00e1ndose como disfunci\u00f3n cerebral leve bajo la forma de trastornos de aprendizaje o del comportamiento tales como d\u00e9ficit de la atenci\u00f3n o hiperactividad.\u201d23 <\/p>\n
Efectividad de la vacuna <\/p>\n
17. Se\u00f1alan los expertos consultados que \u201cel mayor impacto en la reducci\u00f3n de la mortalidad y morbilidad por meningitis bacteriana ha sido debido a la introducci\u00f3n de vacunas contra los pat\u00f3genos m\u00e1s frecuentes.\u201d24 <\/p>\n
Respecto a la vacuna contra la meningitis por H. Influenzae, los expertos advierten que recientemente la frecuencia de dicha enfermedad en la poblaci\u00f3n infantil de Europa y Estados Unidos \u201cha declinado dram\u00e1ticamente, debido al impacto de la vacunaci\u00f3n. Especialmente entre 1985 y 1991 hubo una reducci\u00f3n del 82% en la incidencia de meningitis por este germen.\u201d25 <\/p>\n
Por esta raz\u00f3n, se\u00f1alan que \u201cdeben continuarse los esfuerzos, especialmente en pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo, para inmunizar a toda la poblaci\u00f3n infantil en vacunas contra la H. Influenzae tipo b.\u201d26 En efecto, todos los informes presentados indican que la vacuna contra la H. Influenzae tipo b, est\u00e1 en capacidad de reducir, hasta niveles de control o, incluso, de erradicar la enfermedad. <\/p>\n
Uno de los documentos allegados al expediente, se\u00f1ala: \u201c(e)n primer lugar, desde comienzos de esta d\u00e9cada est\u00e1n disponibles a nivel mundial varias vacunas conjugadas contra el H. influenzae, que como se ha dicho repetidamente es uno de los principales agentes productores de esta enfermedad. El empleo obligatorio de estas vacunas en pa\u00edses desarrollados ha llevado a la desaparici\u00f3n casi total de la meningitis por esta bacteria; as\u00ed lo ha demostrado el seguimiento epidemiol\u00f3gico en Estados Unidos y los pa\u00edses escandinavos. Es lamentable que estas vacunas no est\u00e9n incluidas dentro de las ofrecidas en nuestro pa\u00eds por las autoridades de salud p\u00fablica y que se apliquen s\u00f3lo a aquellos ni\u00f1os cuyas familias pueden pagar su costo comercial. El Ministerio de Salud ha expresado la intenci\u00f3n en obtener los recursos econ\u00f3micos para remediar este inequidad. Estos esfuerzos deben redoblarse, obteniendo el apoyo de otros sectores del Estado, de modo que se pueda ofrecer estas vacunas a toda la poblaci\u00f3n infantil en el menor plazo posible.\u201d27 <\/p>\n
No obstante lo anterior, en otro de los informes se afirma: \u201cla experiencia en otros pa\u00edses con mejor estado sanitario ha demostrado que un mayor nivel de vida no es suficiente para erradicar la enfermedad, aunque s\u00ed se constituye en factor importante en la disminuci\u00f3n de su incidencia; se est\u00e1 investigando el uso de vacunas que proteger\u00edan contra los agentes causales m\u00e1s frecuentes y la evidencia en este momento es alentadora como ocurre con la vacunaci\u00f3n contra Haemophilus Influenzae tipo B que se hizo en Centroam\u00e9rica, pero falta todav\u00eda por establecer si el enorme costo econ\u00f3mico y los riesgos inherentes a vacunar a toda la poblaci\u00f3n especialmente infantil, compensan la disminuci\u00f3n en la incidencia o la menor gravedad de la enfermedad.\u201d28 <\/p>\n
18. En cuanto se refiere a la vacuna para prevenir la meningitis por meningococo (Neisseria meningitidis), se advierte que, a pesar de que los estudios no son concluyentes, se puede afirmar que s\u00f3lo es eficaz aplicada a ni\u00f1os mayores de cinco a\u00f1os de edad. <\/p>\n
FUNDAMENTOS <\/p>\n
<\/p>\n
1. Por intermedio de apoderado, 418 padres de familia, habitantes del sector de Puente Aranda en Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 D.C., instauraron acci\u00f3n de tutela contra las autoridades de salud nacionales y distritales, por considerar que ellas incumplieron el deber de proteger la salud de sus hijos menores contra el riesgo inminente de contraer la meningitis. <\/p>\n
2. El juez de instancia concedi\u00f3 la tutela de los derechos a la vida, a la salud y a la seguridad social de los hijos de los demandantes. <\/p>\n
A su juicio, las normas constitucionales, en concordancia con los tratados internacionales sobre protecci\u00f3n a la infancia, obligan al Estado a garantizar la plena vigencia de los derechos fundamentales de los ni\u00f1os (C.P., art\u00edculo 44), dentro de los cuales se encuentra incluido el derecho a la salud. Anota que la situaci\u00f3n que origin\u00f3 la acci\u00f3n que se estudia \u201cimplica un inminente peligro de riesgo de mortalidad y enfermedad sobre un gran n\u00famero de poblaci\u00f3n infantil, ubicada en la ciudad del Distrito Capital, como lo es la meningitis, enfermedad que requiere de la atenci\u00f3n inmediata y pertinente para no tener graves consecuencias como secuelas insaneables o irreparables e incluso la misma muerte\u201d. A este respecto se\u00f1ala que \u201cpara proteger los derechos de los ni\u00f1os en la forma que la misma Corte Constitucional lo ha hecho, es menester que la familia en comienzo y el Estado en subsidio entren a satisfacer las necesidades de aquellos\u201d. En consecuencia, si los actores “no est\u00e1n en condiciones econ\u00f3micas para cubrir los costos que implica acceder a la aplicaci\u00f3n de la vacuna contra la meningitis, (\u2026) y no tienen acceso a una EPS por no encontrarse la mayor\u00eda de los padres (\u2026) afiliados a tal prestaci\u00f3n de salud, les queda imposible adquirir la vacuna, lo que significa que, al estar las familias tutelantes en tal situaci\u00f3n, debe entonces entrar (…) el Estado a garantizar la salud de los menores\u201d. <\/p>\n
En consecuencia, el juez de la causa orden\u00f3 al Ministerio de Salud y a la Secretar\u00eda Distrital de Salud de Santa Fe de Bogot\u00e1 D.C. que, en el t\u00e9rmino de 48 horas, “se apersonen de la situaci\u00f3n que se ha planteado respecto de la poblaci\u00f3n infantil de la zona de Puente Aranda de esta ciudad, disponiendo lo necesario para que, de inmediato, se procese el estudio pertinente que conlleve a que los menores accionantes reciban en forma gratuita las dosis o vacunas que sean de su caso en espec\u00edfico, para prevenir o controlar la enfermedad de la meningitis”. Precis\u00f3 que, en forma previa a la aplicaci\u00f3n de las vacunas, las autoridades demandadas deber\u00edan analizar el caso concreto de cada menor con el fin de que la dosis administrada fuera la adecuada para reducir al m\u00ednimo el riesgo de adquirir la enfermedad. <\/p>\n
3. La Corte debe resolver si la sentencia objeto de revisi\u00f3n se ajusta a la Constituci\u00f3n. Para ello, deber\u00e1 determinar si, a la luz de la Constituci\u00f3n pol\u00edtica, los menores en cuyo nombre se solicita el amparo constitucional, y que conforman un grupo socialmente marginado, tienen el derecho fundamental a exigir del Estado, protecci\u00f3n gratuita, oportuna y eficaz, contra las variedades de meningitis bacteriana que puedan afectar su salud y colocarlos en situaci\u00f3n de debilidad manifiesta. <\/p>\n
Para resolver adecuadamente el interrogante planteado, debe definirse, en primer t\u00e9rmino, si la abstenci\u00f3n del Estado, en este caso, viola el n\u00facleo esencial de los derechos prestacionales de los menores en materia de salud (C.P. art 44) y, en segundo lugar, si la misma quebranta el mandato constitucional de erradicar la marginaci\u00f3n y la discriminaci\u00f3n (C.P. art. 13). Procede la Sala, en este orden, a estudiar cada una de las cuestiones planteadas. <\/p>\n
Los derechos fundamentales de los ni\u00f1os (Art. 44 C.P.) <\/p>\n
4. Los derechos fundamentales son aquellos que se encuentran reconocidos – directa o indirectamente – en el texto constitucional como derechos subjetivos de aplicaci\u00f3n inmediata. En otras palabras, se trata de derechos de tal magnitud para el orden constitucional, que su vigencia no puede depender de decisiones pol\u00edticas de los representantes de las mayor\u00edas. Usualmente, los derechos fundamentales son derechos de libertad. No obstante, en algunos casos, existen derechos prestacionales fundamentales, como el derecho a la defensa t\u00e9cnica, a la educaci\u00f3n b\u00e1sica primaria o al m\u00ednimo vital. <\/p>\n
5. El ordenamiento constitucional no s\u00f3lo confiere a los ni\u00f1os una serie de derechos fundamentales que no reconoce a los restantes sujetos de derecho, sino que, adicionalmente, establece que dichos derechos tendr\u00e1n prevalencia sobre los derechos de los dem\u00e1s. En el Estado social de Derecho, la comunidad pol\u00edtica debe un trato preferencial a quienes se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta y est\u00e1n impedidos para participar, en igualdad de condiciones, en la adopci\u00f3n de las pol\u00edticas p\u00fablicas que les resultan aplicables. En este sentido, es evidente que los ni\u00f1os son acreedores de ese trato preferencial, a cargo de todas las autoridades p\u00fablicas, de la comunidad y del propio n\u00facleo familiar al cual pertenecen (C.P. art. 44). <\/p>\n
Pero la protecci\u00f3n especial de los derechos fundamentales del menor no se explica exclusivamente por la fragilidad en la que se encuentra frente a un mundo que no conoce y que no est\u00e1 en capacidad de afrontar por s\u00ed solo. La Carta pretende promover un orden basado en los valores que orientan cualquier Estado civilizado : la libertad, la igualdad, la tolerancia y la solidaridad. No obstante, un orden tal de valores s\u00f3lo es verdaderamente efectivo si los sujetos a quienes se orienta lo conocen y lo comparten. En este sentido, el constituyente quiso que las personas, desde la infancia, tuvieran acceso a este c\u00f3digo axiol\u00f3gico, mediante un compromiso real y efectivo de la sociedad para garantizar las condiciones que les permitieran crecer en igualdad y en libertad, con justicia y respeto por las opiniones y creencias ajenas. En estas circunstancias, es razonable suponer que el menor acceder\u00e1 a la mayor\u00eda de edad, como una persona libre y aut\u00f3noma, que conoce los valores de igualdad y justicia que informan la Carta y que, por lo tanto, se encuentra en capacidad de defenderlos y promoverlos. Estas y otras consideraciones explican que la Constituci\u00f3n declare, de manera expresa, la especial protecci\u00f3n constitucional que merecen los derechos fundamentales de los ni\u00f1os en el territorio nacional. <\/p>\n
6. Seg\u00fan lo dispone el art\u00edculo 44 de la Constituci\u00f3n, son derechos fundamentales de los ni\u00f1os la vida, la integridad f\u00edsica, la salud y la seguridad social, la alimentaci\u00f3n equilibrada, su nombre y nacionalidad, tener una familia y no ser separados de ella, el cuidado y amor, la educaci\u00f3n y la cultura, la recreaci\u00f3n y la libre expresi\u00f3n de su opini\u00f3n. A\u00f1ade la mencionada disposici\u00f3n, que los menores ser\u00e1n protegidos contra toda forma de abandono, violencia f\u00edsica o moral, secuestro, venta, abuso sexual, explotaci\u00f3n laboral o econ\u00f3mica y trabajos riesgosos. Sin embargo, a fin de que los derechos mencionados no excluyan otros que, pese a no ser fundamentales, resultan de la mayor importancia para el adecuado desarrollo del ni\u00f1o, el art\u00edculo 44 se\u00f1al\u00f3 que los menores gozar\u00e1n tambi\u00e9n de los dem\u00e1s derechos consagrados en la Constituci\u00f3n, en las leyes y en los tratados internacionales ratificados por Colombia. <\/p>\n
7. El cat\u00e1logo contenido en el art\u00edculo 44 de la Carta no es homog\u00e9neo desde el punto de vista de la naturaleza sustancial de cada uno de los derechos que lo integran. En efecto, algunos son derechos de libertad, mientras otros tienden a la protecci\u00f3n de la igualdad formal y sustancial. <\/p>\n
En general, la aplicaci\u00f3n directa de los derechos que buscan promover la vida, la integridad f\u00edsica y moral, la libertad y la igualdad formal de los menores, no ofrece mayores resistencias. No obstante, los derechos que promocionan la igualdad sustancial de los ni\u00f1os frente al resto de la comunidad, as\u00ed como los de los menores que se encuentran en condiciones de especial fragilidad respecto de otros que no lo est\u00e1n, plantean problemas serios desde la perspectiva del control judicial. Cuando se trata de proteger este tipo de derechos surgen, inmediatamente, preguntas neur\u00e1lgicas referidas a la naturaleza, contenido y alcance de los derechos en cuesti\u00f3n, o a las facultades del juez de tutela respecto de derechos fundamentales de car\u00e1cter prestacional. <\/p>\n
8. Se ha expuesto que uno de los rasgos caracter\u00edsticos de los derechos fundamentales consiste en su aplicaci\u00f3n directa, vale decir, en la posibilidad de invocar judicialmente las pretensiones y facultades que comprenden, sin necesidad de recurrir a una ley o a una decisi\u00f3n administrativa. En consecuencia, si se acepta que, incluso ante omisiones del legislador, el poder p\u00fablico est\u00e1 obligado a responder por la satisfacci\u00f3n de los derechos fundamentales del menor – los que pueden tener naturaleza prestacional – es ineludible preguntarse: \u00bfpuede el juez constitucional ordenar la protecci\u00f3n de un derecho constitucional de car\u00e1cter prestacional, que tiene diversos alcances y cuya satisfacci\u00f3n implica erogaciones fiscales, en aquellos eventos en los que no existe ley o sus previsiones son claramente insuficientes?. <\/p>\n
9. La Corte, en reciente jurisprudencia de unificaci\u00f3n, ha indicado que el juez constitucional no puede, en principio, intervenir en el proceso de asignaci\u00f3n de derechos constitucionales de car\u00e1cter prestacional, pues ello implicar\u00eda una grave lesi\u00f3n al principio democr\u00e1tico y, eventualmente, la ruptura de principios y derechos tan fundamentales como la igualdad. A este respecto, la sentencia SU-111 de 1997, indic\u00f3: <\/p>\n
\u201cLos derechos econ\u00f3micos, sociales y culturales, pese a su vinculaci\u00f3n con la dignidad humana, la vida, la igualdad y la libertad, no son de aplicaci\u00f3n inmediata, pues necesariamente requieren de la activa intervenci\u00f3n del legislador con miras a la definici\u00f3n de las pol\u00edticas p\u00fablicas y de su adecuada instrumentaci\u00f3n organizativa y presupuestal. Los derechos individuales de prestaci\u00f3n, que surgen de la ejecuci\u00f3n legal del mandato de procura existencial que se deriva del Estado social, se concretan y estructuran en los t\u00e9rminos de la ley. Le corresponde a ella igualmente definir los procedimientos que deben surtirse para su adscripci\u00f3n y, de otro lado, establecer los esquemas correlativos de protecci\u00f3n judicial.\u201d <\/p>\n
No obstante, en la misma decisi\u00f3n, la Corporaci\u00f3n consider\u00f3 que en algunos casos excepcionales, el juez constitucional pod\u00eda conceder la tutela de un derecho social o econ\u00f3mico, siempre que se cumplieran una serie de estrictas condiciones constitucionales. Al respecto se\u00f1al\u00f3: <\/p>\n
\u201cLa Corte, con arreglo a la Constituci\u00f3n, ha restringido el alcance procesal de la acci\u00f3n de tutela a la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales. Excepcionalmente ha considerado que los derechos econ\u00f3micos, sociales y culturales, tienen conexidad con pretensiones amparables a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela. Ello se presenta cuando se comprueba un atentado grave contra la dignidad humana de personas pertenecientes a sectores vulnerables de la poblaci\u00f3n y el Estado, pudi\u00e9ndolo hacer, ha dejado de concurrir a prestar el apoyo material m\u00ednimo sin el cual la persona indefensa sucumbe ante su propia impotencia. En estas situaciones, comprendidas bajo el concepto del m\u00ednimo vital, la abstenci\u00f3n o la negligencia del Estado se ha identificado como la causante de una lesi\u00f3n directa a los derechos fundamentales que amerita la puesta en acci\u00f3n de las garant\u00edas constitucionales\u201d. <\/p>\n
10. Podr\u00eda sostenerse que una violaci\u00f3n flagrante a los derechos econ\u00f3micos o sociales consagrados en el art\u00edculo 44 de la Carta, se encontrar\u00eda claramente tipificada en la excepci\u00f3n a la que alude la Corte en la precitada sentencia. Sin embargo, no se precisa en este caso seguir con una l\u00ednea de argumentaci\u00f3n semejante. La discusi\u00f3n que la Corte salda en la referida providencia hace relaci\u00f3n a la eventual conexidad entre los derechos de prestaci\u00f3n, como el derecho a la salud, y derechos fundamentales, como el derecho a la vida. No obstante, no se refiere a los derechos prestacionales que, adicionalmente, por expreso mandato constitucional, son derechos fundamentales y, por lo tanto, resultan susceptibles de ser defendidos mediante el mecanismo judicial de la tutela. <\/p>\n
Por la raz\u00f3n expuesta, la tesis adoptada por la Corte en la sentencia SU-111\/97, no puede ser simplemente transpuesta al \u00e1mbito de los derechos de prestaci\u00f3n que, por expresa disposici\u00f3n constitucional, constituyen per se derechos fundamentales de aplicaci\u00f3n inmediata. Este ser\u00eda el caso, por ejemplo, del derecho a la defensa t\u00e9cnica o asistencia letrada (C.P. art. 29), del derecho a la educaci\u00f3n b\u00e1sica primaria (C.P. arts. 44 y 67) o del derecho a la salud de los ni\u00f1os (C.P. art. 44). <\/p>\n
11. Seg\u00fan el art\u00edculo 44 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, los ni\u00f1os tienen una serie de derechos fundamentales de car\u00e1cter prestacional, como el derecho a la salud, que necesariamente deben ser atendidos por alguno de los tres agentes que la propia Carta designa: la familia, la sociedad y el Estado. No obstante, puede darse el caso de que la ley no haya fijado las respectivas responsabilidades, la familia no tenga la capacidad f\u00e1ctica de asumirlas y la sociedad no se encuentre organizada para ello. En estos eventos, pueden proponerse tres alternativas distintas de acci\u00f3n, cada una de las cuales conducir\u00eda a una respuesta judicial diversa. <\/p>\n
En primer lugar, podr\u00eda sostenerse que el art\u00edculo 44 de la Carta reconoce al juez constitucional la autoridad para ordenar la disposici\u00f3n inmediata de todos los recursos que sean necesarios para asegurar a la poblaci\u00f3n infantil la prestaci\u00f3n de los servicios de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n integral de su salud. Ciertamente, si el derecho a la salud, en relaci\u00f3n con los ni\u00f1os, es un derecho fundamental y si el juez debe proteger integralmente los derechos fundamentales (C.P. art. 86), no cabe objeci\u00f3n, en principio, a esta opci\u00f3n. No obstante, esta alternativa plantea serias dificultades respecto de otras normas constitucionales, especialmente, aquellas que establecen la forma de gobierno democr\u00e1tica. Efectivamente, la asignaci\u00f3n de los recursos necesarios para cubrir integralmente las eventuales afecciones a la salud que puede sufrir un menor, comporta una injerencia notoria y definitiva en la asignaci\u00f3n del gasto p\u00fablico, contrariando principios tan nucleares al sistema democr\u00e1tico como aquel que indica que la tributaci\u00f3n y adjudicaci\u00f3n de recursos p\u00fablicos, son del resorte de los \u00f3rganos de representaci\u00f3n pol\u00edtica. En conclusi\u00f3n, si se aceptara esta alternativa, se estar\u00eda avalando la intervenci\u00f3n del juez en \u00e1mbitos que, en un Estado democr\u00e1tico de derecho, deben ser regulados por los \u00f3rganos de representaci\u00f3n popular. En suma, esta hip\u00f3tesis supone privilegiar el Estado Social, sobre el Estado democr\u00e1tico de derecho, sin que al parecer exista raz\u00f3n constitucional suficiente para ello. <\/p>\n
En segundo t\u00e9rmino, puede darse que el juez tienda a desobedecer el mandato constitucional del art\u00edculo 44, en nombre del principio democr\u00e1tico (C.P. arts. 1 y 3) y, en consecuencia, considere equivocadamente que se trata de un simple consejo a los \u00f3rganos pol\u00edticos para que, cuando lo consideren oportuno, pongan en marcha pol\u00edticas de protecci\u00f3n a la salud de la infancia. Sin embargo, en este caso se estar\u00eda actuando al margen del orden jur\u00eddico constitucional que establece, de manera clara e indubitable, el derecho fundamental a la salud de los ni\u00f1os y el deber del Estado – y, por lo tanto, del juez – de protegerlo incluso cuando no exista desarrollo legal o administrativo. En efecto, tal y como qued\u00f3 estudiado, una de las caracter\u00edsticas m\u00e1s destacadas de un derecho que ha sido definido como fundamental es, justamente, su aplicaci\u00f3n inmediata por el juez, vale decir, su exclusi\u00f3n del debate democr\u00e1tico. En consecuencia, esta segunda alternativa tampoco puede ser aceptada si de lo que se trata es de asegurar la vigencia integral de la Constituci\u00f3n, pues privilegia, injustificadamente, las normas que desarrollan el Estado democr\u00e1tico de derecho, sobre aquellas que tienden a la vigencia efectiva del Estado social. <\/p>\n
Por \u00faltimo, queda la posibilidad de realizar una interpretaci\u00f3n arm\u00f3nica del art\u00edculo 44 en relaci\u00f3n con las restantes normas constitucionales y, en especial, con aquellas que consagran el principio democr\u00e1tico (C.P. art. 1, 3, 40). Esta tercera alternativa, m\u00e1s cercana a los presupuestos del Estado Social y Democr\u00e1tico de Derecho, supone que los derechos fundamentales de car\u00e1cter prestacional tienen un doble contenido. En primer lugar, se componen de un n\u00facleo esencial m\u00ednimo, no negociable en el debate democr\u00e1tico, que otorga derechos subjetivos directamente exigibles mediante la acci\u00f3n de tutela. En segundo t\u00e9rmino, se integran de una zona complementaria, que es definida por los \u00f3rganos pol\u00edticos atendiendo a la disponibilidad de recursos y a las prioridades pol\u00edticas coyunturales. <\/p>\n
Referida al derecho a la salud de los ni\u00f1os (C.P. art. 44), la doctrina anterior se traducir\u00eda en la existencia de una serie de derechos m\u00ednimos, adscritos a los ni\u00f1os y directamente aplicables, que originan deberes impl\u00edcitos para cada uno de los sujetos que el mismo art\u00edculo 44 indica como responsables de su pleno cumplimiento. As\u00ed las cosas, los \u00f3rganos pol\u00edticos tendr\u00edan la obligaci\u00f3n ineludible de definir sistemas de prevenci\u00f3n y atenci\u00f3n con contenidos constitucionalmente definidos y los jueces podr\u00edan obligar a la familia y al Estado a cumplirlos as\u00ed no existiera mediaci\u00f3n legislativa o administrativa. <\/p>\n
En criterio de la Corte, esta tercera alternativa es la \u00fanica que permite la aplicaci\u00f3n simult\u00e1nea de las distintas normas constitucionales pues, de una parte, obedece el mandato constitucional que otorga, sin excepci\u00f3n, el car\u00e1cter de fundamentales a los derechos de los ni\u00f1os contenidos en el art\u00edculo 44 y, de otra, atiende a los imperativos insoslayables de todo Estado democr\u00e1tico de Derecho. En consecuencia, con sujeci\u00f3n a los principios de aplicaci\u00f3n integral de la Constituci\u00f3n y de armonizaci\u00f3n concreta, es la doctrina que la Corporaci\u00f3n debe prohijar. <\/p>\n
12. En virtud de lo anterior, considera la Corte que del art\u00edculo 44 tantas veces citado se deriva claramente que, la Constituci\u00f3n, respetuosa del principio democr\u00e1tico, no permite, sin embargo, que la satisfacci\u00f3n de las necesidades b\u00e1sicas de los ni\u00f1os quede, integralmente, sometida a las mayor\u00edas pol\u00edticas eventuales. Por esta raz\u00f3n, la mencionada norma dispone que los derechos all\u00ed consagrados son derechos fundamentales, vale decir, verdaderos poderes en cabeza de los menores, que pueden ser gestionados en su defensa por cualquier persona, contra las acciones u omisiones de las autoridades p\u00fablicas y de los particulares. No obstante, la armonizaci\u00f3n de esta norma con el principio democr\u00e1tico – que dispone que los \u00f3rganos pol\u00edticos son los encargados de definir las pol\u00edticas tributarias y presupuestales – exige que s\u00f3lo la parte del derecho que tiende a la satisfacci\u00f3n de las necesidades b\u00e1sicas del menor – lo que se ha denominado su n\u00facleo esencial -, pueda ser directamente aplicada por el juez, mientras que es el legislador quien debe definir su completo alcance. Se trata entonces de derechos que tienen un contenido esencial de aplicaci\u00f3n inmediata que limita la discrecionalidad de los \u00f3rganos pol\u00edticos y que cuenta con un mecanismo judicial reforzado para su protecci\u00f3n: la acci\u00f3n de tutela. <\/p>\n
13. La anterior restricci\u00f3n constitucional al principio democr\u00e1tico, se justifica, entre otras razones, porque dicho principio no puede oponerse a la reclamaci\u00f3n de pretensiones esenciales de un grupo de la poblaci\u00f3n que no est\u00e1 en capacidad de participar del debate p\u00fablico y que, por lo tanto, no tiene voz propia en la adopci\u00f3n de las decisiones pol\u00edticas que lo afectan. En este caso, alegar que el n\u00facleo esencial de los derechos fundamentales prestacionales del art\u00edculo 44 no es de aplicaci\u00f3n directa sino que, en todo caso, debe ser mediado por una decisi\u00f3n pol\u00edtica – legislativa o administrativa -, significa someter la satisfacci\u00f3n de las necesidades b\u00e1sicas de los ni\u00f1os, en nombre de la participaci\u00f3n, a un proceso del cual se encuentran completamente marginados. En otras palabras, la raz\u00f3n que justifica la aplicaci\u00f3n preferente del principio democr\u00e1tico a la hora de adscribir derechos prestacionales, resulta impertinente en trat\u00e1ndose de derechos fundamentales de los menores. <\/p>\n
14. La intervenci\u00f3n del juez se limita a exigir el cumplimiento efectivo del n\u00facleo esencial del derecho prestacional fundamental, m\u00e1s all\u00e1 de lo cu\u00e1l s\u00f3lo puede actuar si media la respectiva decisi\u00f3n pol\u00edtica. En estas condiciones, es necesario identificar los criterios para definir el n\u00facleo esencial de un derecho prestacional fundamental, es decir, aquella parte del derecho que es de aplicaci\u00f3n inmediata. <\/p>\n
Ya se ha indicado que el aspecto del derecho prestacional fundamental que no puede quedar sometido al debate pol\u00edtico es, justamente, aquel que tiende a la satisfacci\u00f3n m\u00e1s elemental de las necesidades b\u00e1sicas del titular del derecho. Ciertamente, existen carencias cuya satisfacci\u00f3n escapa absolutamente al control de la persona que las sufre; que son ineludibles pues no dependen de su voluntad o deseo; cuya satisfacci\u00f3n es absolutamente imprescindible para evitar un da\u00f1o que, desde cualquier concepci\u00f3n constitucionalmente aceptable, constituye alteraci\u00f3n grave de las condiciones m\u00ednimas esenciales del concepto de dignidad humana. <\/p>\n
As\u00ed por ejemplo, hace parte del n\u00facleo esencial del derecho a la salud de los menores, el atentado grave – por acci\u00f3n o por omisi\u00f3n – contra su salud, que de ninguna manera puede ser evitado o conjurado por la persona afectada y que pone en alto riesgo su vida, sus capacidades f\u00edsicas o ps\u00edquicas o su proceso de aprendizaje o socializaci\u00f3n. En consecuencia, nada obsta para que el juez, ante la demostraci\u00f3n de tan grave circunstancia, profiera la orden adecuada para liberar al menor de la situaci\u00f3n de extrema necesidad en la que ha sido puesto por acci\u00f3n u omisi\u00f3n de los agentes constitucionalmente responsables de asegurar la plenitud de sus derechos. <\/p>\n
15. El principio de subsidiariedad de la asistencia estatal, impone al legislador, en primer t\u00e9rmino, la obligaci\u00f3n de regular la responsabilidad de las personas que, en principio, deben atender los derechos sociales fundamentales del menor: la familia y la sociedad, cuando a ello haya lugar. Por su parte, la administraci\u00f3n, los \u00f3rganos de control y los jueces de la rep\u00fablica, deben ser en extremo diligentes para hacer efectivas las obligaciones de los mencionados sujetos. No obstante, si el n\u00facleo familiar no est\u00e1 en capacidad f\u00e1ctica de satisfacer las carencias m\u00e1s elementales de los ni\u00f1os a su cuidado, compete al Estado, subsidiariamente, asumir la respectiva obligaci\u00f3n. <\/p>\n
16. En los eventos mencionados, como se trata de la obligaci\u00f3n constitucional de satisfacer bienes no negociables, el Estado s\u00f3lo podr\u00eda liberarse si demuestra que, en cualquier caso, la satisfacci\u00f3n de las necesidades b\u00e1sicas de que se trata, implicar\u00eda necesariamente la desprotecci\u00f3n de otros bienes de id\u00e9ntica entidad. En otras palabras, la aplicaci\u00f3n directa del n\u00facleo esencial de los derechos fundamentales de car\u00e1cter prestacional s\u00f3lo puede limitarse si el Estado demuestra que, pese a todos los esfuerzos razonables, le resulta imposible atenderlos sin descuidar la protecci\u00f3n b\u00e1sica de otros derechos de igual categor\u00eda. No obstante, esta situaci\u00f3n extrema debe quedar debidamente comprobada en el respectivo proceso. En efecto, en estos eventos, como en los que se refieren a la protecci\u00f3n del m\u00ednimo vital de la poblaci\u00f3n m\u00e1s pobre y marginada, le corresponde a las autoridades p\u00fablicas demostrar los hechos que conduzcan a la exoneraci\u00f3n de su responsabilidad constitucional. <\/p>\n
17. En s\u00edntesis, el juez constitucional es competente para aplicar directamente, en ausencia de prescripci\u00f3n legislativa, el n\u00facleo esencial de aquellos derechos prestacionales de que trata el art\u00edculo 44 de la Carta. En estos casos, debe ordenar a los sujetos directamente obligados el cumplimiento de sus respectivas responsabilidades, a fin de asegurar la satisfacci\u00f3n de las necesidades b\u00e1sicas del menor. Si se trata de asuntos que s\u00f3lo pueden ser atendidos por el Estado – bien por su naturaleza, ora por que los restantes sujetos no se encuentran en capacidad de asumir la obligaci\u00f3n – la autoridad p\u00fablica comprometida, para liberarse de la respectiva responsabilidad, deber\u00e1 demostrar (1) que, pese a lo que se alega, la atenci\u00f3n que se solicita no tiende a la satisfacci\u00f3n de una necesidad b\u00e1sica de los menores; (2) que la familia tiene la obligaci\u00f3n y la capacidad f\u00e1ctica de asumir la respectiva responsabilidad y que las autoridades administrativas tienen la competencia y est\u00e1n dispuestas a hacerla cumplir; (3) que, pese a haber desplegado todos los esfuerzos exigibles, el Estado no se encuentra en la posibilidad real de satisfacer la necesidad b\u00e1sica insatisfecha. <\/p>\n
Pasa la Corte a abordar el segundo problema propuesto. Los hechos que motivaron la interposici\u00f3n de la acci\u00f3n suscitan una obligada reflexi\u00f3n constitucional en torno a la cl\u00e1usula de erradicaci\u00f3n de las injusticias presentes, contenida en el art\u00edculo 13 de la Carta. En efecto, los menores en cuyo nombre se solicita el amparo constitucional, hacen parte de sectores hist\u00f3ricamente marginados de la poblaci\u00f3n, circunstancia que no puede pasar desapercibida a la luz de la cl\u00e1usula precitada y que, necesariamente, debe ser estudiada para poder adoptar la presente decisi\u00f3n. <\/p>\n
Los deberes positivos del Estado en desarrollo de la cl\u00e1usula de erradicaci\u00f3n de las injusticias presentes (C.P. art. 13) <\/p>\n
18. Seg\u00fan el art\u00edculo 13 de la C.P., el \u201cEstado (…) adoptar\u00e1 medidas en favor de los grupos discriminados o marginados\u201d. Le corresponde al Legislador, en primer t\u00e9rmino, ordenar las pol\u00edticas que considere m\u00e1s adecuadas para ofrecer a las personas que se encuentren en esa situaci\u00f3n, medios que les permitan asumir el control de su propia existencia. Las leyes en este campo suelen imponer al Estado la asunci\u00f3n de prestaciones a su cargo. La distribuci\u00f3n de bienes y la promoci\u00f3n de oportunidades para este sector de la poblaci\u00f3n, por representar erogaciones de fondos del erario, se inserta en la \u00f3rbita del legislador. <\/p>\n
La adopci\u00f3n de medidas en favor de los grupos discriminados o marginados, no constituye una competencia meramente facultativa del legislador. La marginaci\u00f3n y la discriminaci\u00f3n se enuncian en la Constituci\u00f3n, no con el objeto de normalizar un fen\u00f3meno social, sino de repudiarlo. En este sentido, el mandato al legislador se vincula con la actividad dirigida a su eliminaci\u00f3n. Se descubre en el precepto la atribuci\u00f3n de una competencia encaminada a transformar las condiciones materiales que engendran la exclusi\u00f3n y la injusticia social. <\/p>\n
En la medida en que las instituciones del mercado y de la competencia, se arraigan en la sociedad, la satisfacci\u00f3n de un n\u00famero creciente de necesidades se articula a trav\u00e9s del sistema de la oferta y de la demanda. Sin embargo, variadas causas, entre ellas, la miseria extrema, colocan a muchas personas por fuera del circuito econ\u00f3mico. La escasa cobertura de los servicios del Estado, adem\u00e1s, puede determinar, en este caso, que estos sujetos terminen por perder todo nexo significativo y valioso con la sociedad. Aqu\u00ed se plantea a la sociedad y al Estado, el desaf\u00edo constante de corregir la discriminaci\u00f3n y la marginaci\u00f3n, pues aunque en s\u00ed mismas puedan ser una derivaci\u00f3n patol\u00f3gica de la organizaci\u00f3n existente, la Constituci\u00f3n las toma en cuenta s\u00f3lo con el objeto de configurar una competencia enderezada a combatirlas. <\/p>\n
En este sentido, como se anot\u00f3 en el fundamento Jur\u00eddico 9 de esta decisi\u00f3n, la Corte ha se\u00f1alado que, en algunos casos excepcionales, el juez constitucional puede conceder la tutela de un derecho prestacional, siempre que se compruebe \u201cun atentado grave contra la dignidad humana de personas pertenecientes a sectores vulnerables de la poblaci\u00f3n y el Estado, pudi\u00e9ndolo hacer, hubiere dejado de concurrir a prestar el apoyo material m\u00ednimo sin el cual la persona indefensa sucumbe ante su propia impotencia. En estas situaciones, comprendidas bajo el concepto del m\u00ednimo vital, la abstenci\u00f3n o la negligencia del Estado se ha identificado como la causante de una lesi\u00f3n directa a los derechos fundamentales que amerita la puesta en acci\u00f3n de las garant\u00edas constitucionales\u201d.29 <\/p>\n
Pero, \u00bfqu\u00e9 significa \u201cm\u00ednimo vital\u201d? \u00bfc\u00f3mo se determina constitucionalmente un evento referido a esta situaci\u00f3n l\u00edmite? Responder a estos interrogantes resulta oportuno con el objeto de precisar los contornos de la mencionada doctrina constitucional que, en este caso, refuerza el derecho de los ni\u00f1os carentes de recursos para acceder a un programa de vacunaci\u00f3n gratuita. Aunque las consideraciones previas – relativas al concepto del derecho fundamental a la salud de los ni\u00f1os -, ser\u00edan m\u00e1s que suficientes para apoyar en ellas la decisi\u00f3n de la Corte, la doctrina del m\u00ednimo vital le suministra, si se quiere, sustento adicional. En efecto, la indicada doctrina constitucional se refiere a una instituci\u00f3n de justicia elemental que se impone aplicar, como repetidamente lo ha hecho la Corte Constitucional, en situaciones humanas l\u00edmites producidas por la extrema pobreza y la indigencia cuando quiera que frente a las necesidades m\u00e1s elementales y primarias, el Estado y la sociedad no responden de manera congruente y dejan de notificarse de las afectaciones m\u00e1s extremas de la dignidad humana. La jurisprudencia de la Corte ha se\u00f1alado que la flagrante violaci\u00f3n de un derecho humano que comprometa de manera radical la existencia misma de la persona, obliga al juez a impulsar la actuaci\u00f3n positiva del Estado. Por lo expuesto, la Corte procede en esta ocasi\u00f3n a explicar el fundamento, contenido y alcance de la doctrina sobre el m\u00ednimo vital, a la cual se refiere la sentencia SU-111 de 1997, la cual se reitera y desarrolla en los apartados siguientes. <\/p>\n
20. Se sabe que en los derechos de libertad negativa – en los cuales la obligaci\u00f3n del Estado por lo general se define en t\u00e9rminos de abstenci\u00f3n o no injerencia en la esfera del individuo protegida por la Constituci\u00f3n -, las restricciones permitidas son \u00fanicamente aquellas que establece la ley y que, al mismo tiempo, resulten proporcionadas y razonables y no afecten su n\u00facleo esencial. En el caso de la promoci\u00f3n de la igualdad sustancial – en la que se integran las medidas en favor de los discriminados y marginados -, lo que se espera del Estado no es precisamente una abstenci\u00f3n, sino una acci\u00f3n positiva. En este sentido, desde el punto de vista constitucional, la antijuridicidad la constituye la abstenci\u00f3n misma del Estado. <\/p>\n
Dado que en esta materia cabe concluir que la abstenci\u00f3n culpable del Estado, en otras palabras, su pasividad ante la marginaci\u00f3n y la discriminaci\u00f3n que sufren algunos miembros de la sociedad, no se compagina con el orden justo efectivo que procura legitimidad al Estado social de derecho y, menos todav\u00eda, con el cumplimiento de la cl\u00e1usula que proscribe la marginaci\u00f3n y la discriminaci\u00f3n, la funci\u00f3n del juez ser\u00e1 no la de remplazar a los \u00f3rganos del poder p\u00fablico incursos en la abstenci\u00f3n, sino la ordenar el cumplimiento de los deberes del Estado, desde luego siempre que se verifique que la inhibici\u00f3n viola un derecho constitucional fundamental. <\/p>\n
21. El deber estatal correlativo al mandato de poner t\u00e9rmino a la discriminaci\u00f3n y a la marginaci\u00f3n social, necesita ser desarrollado por la ley. S\u00f3lo en estas condiciones, con cargo a las apropiaciones presupuestales correspondientes, la administraci\u00f3n puede concretar en la realidad el designio constitucional. Sin embargo, \u00bfqu\u00e9 ocurre en aqu\u00e9llas situaciones l\u00edmite de extrema miseria donde se percibe la palmaria desatenci\u00f3n del Estado y de la sociedad? \u00bfuna necesidad b\u00e1sica, esencial para la conservaci\u00f3n de la vida, cuya satisfacci\u00f3n escape en t\u00e9rminos absolutos al control y posibilidades reales de la persona marginada que, librada a su propia suerte, la convierte seguramente en v\u00edctima de un da\u00f1o irreparable como efecto de la privaci\u00f3n, genera, en principio, una obligaci\u00f3n de asistencia a cargo del Estado?. <\/p>\n
Los anteriores interrogantes, por lo menos parcialmente, permiten ubicar a un sector de los marginados y discriminados. Pese a que los problemas de marginaci\u00f3n y discriminaci\u00f3n, no se reducen a la pobreza extrema, tal vez es \u00e9sta la fuente m\u00e1s com\u00fan del fen\u00f3meno. Ahora bien, la pobreza o indigencia reducen hasta grados extremos la posibilidad de resolver de manera aut\u00f3noma las necesidades vitales de las personas que las padecen. <\/p>\n
La necesidad b\u00e1sica insatisfecha – que re\u00fana las caracter\u00edsticas mencionadas -, por s\u00ed sola no crea a cargo del Estado una obligaci\u00f3n prestacional. Sin embargo, una vez que la Constituci\u00f3n o la ley determinan positivamente una obligaci\u00f3n de este contenido, la identificaci\u00f3n de una necesidad corresponder\u00e1 al supuesto respecto del cual debe operar el Estado. <\/p>\n
No obstante, la extensi\u00f3n de cobertura constitucional expresa bajo la forma de un derecho prestacional y el consiguiente desarrollo legal, ofrecen s\u00f3lo una respuesta parcial a las preguntas formuladas. El problema real se presenta cuando la necesidad b\u00e1sica insatisfecha de un grupo marginado o discriminado carece de toda cobertura de derecho positivo o, proclamado el derecho prestacional a nivel constitucional, no tiene contrapartida en la ley ni en el presupuesto. En este contexto, \u00bfel mandato constitucional que proscribe la marginaci\u00f3n y la discriminaci\u00f3n es capaz de dar vida a derechos subjetivos dirigidos a promover espec\u00edficas acciones del Estado orientadas a la satisfacci\u00f3n de necesidades b\u00e1sicas insatisfechas de la poblaci\u00f3n que objetivamente no puede resolverlas?. <\/p>\n
22. A juicio de la Corte Constitucional un mandato de erradicaci\u00f3n de las injusticias presentes, s\u00f3lo puede actualizarse en el tiempo y requiere de la puesta en obra de una vasta gama de acciones que, sin lugar a dudas, deben ser decididas por el Congreso y ejecutadas por la administraci\u00f3n. <\/p>\n
23. La deferencia a los \u00f3rganos representativos, no obstante, no avala el abuso de la competencia, el cual se presenta, entre otros casos, cuando el titular de manera patente, desconoce el mandato de acci\u00f3n ordenado por el Constituyente o su mora injustificada se proyecta en lesiones manifiestas a la dignidad de la persona humana. Es importante, a este respecto, subrayar que la cl\u00e1usula de erradicaci\u00f3n de las injusticias presentes, apela a la discrecionalidad de los \u00f3rganos del poder s\u00f3lo en el sentido de que \u00e9stos con base en los recursos disponibles y los medios que consideren m\u00e1s adecuados e id\u00f3neos, o sea dentro de lo que en cada momento hist\u00f3rico resulte posible, pueden encontrar para su tarea un espacio de libre configuraci\u00f3n normativa y administrativa. Sin embargo, en cuanto a la prioridad y a la necesidad de que las medidas efectivamente se lleven a cabo, ning\u00fan \u00f3rgano del poder puede declararse libre, pues, el mandato constitucional en estos aspectos ha limitado la competencia de los \u00f3rganos constituidos al vincularlos a un funci\u00f3n que en los t\u00e9rminos de la Carta es perentoria. <\/p>\n
24. La verificaci\u00f3n judicial de que una necesidad b\u00e1sica que aqueja a un grupo marginado o discriminado – siempre que ella re\u00fana las notas arriba se\u00f1aladas -, no ha sido atendida, por incidir en la afectaci\u00f3n del m\u00ednimo vital, har\u00e1 presumir que el mandato constitucional referido ha sido incumplido. Le corresponder\u00e1 a la autoridad p\u00fablica concernida, demostrar los hechos que conduzcan a la exoneraci\u00f3n de su responsabilidad constitucional. En estas situaciones l\u00edmite, el desplazamiento de la carga de la prueba obedece a un principio de equidad en la determinaci\u00f3n de los deberes que las partes de un proceso constitucional deben asumir con miras a establecer la verdad. El indigente, se comprende f\u00e1cilmente, no es la persona m\u00e1s id\u00f3nea para conocer cu\u00e1les sean las posibilidades legales y f\u00e1cticas que en un momento dado son relevantes para juzgar si el mandato de acci\u00f3n positiva a cargo del Estado puede o no actualizarse en su caso. La explicaci\u00f3n de la autoridad ser\u00e1 definitiva para que el juez de tutela pueda apreciar si, en la situaci\u00f3n concreta, el grado de cumplimiento del referido mandato constitucional, goza de una debida justificaci\u00f3n, siendo en todo caso inaceptable la conducta p\u00fablica que refleje tolerancia y pasividad frente a las aflicciones extremas de los marginados y discriminados, como quiera que en esta hip\u00f3tesis la abstenci\u00f3n significar\u00eda ella misma marginaci\u00f3n y discriminaci\u00f3n, provocada por el \u00f3rgano llamado constitucionalmente a aplacarla. <\/p>\n
Resta precisar si, en el caso presente, opera y de qu\u00e9 modo la cl\u00e1usula de erradicaci\u00f3n de las injusticias presentes. En su orden debe el juez agotar secuencialmente las siguientes etapas de an\u00e1lisis: (1) identificaci\u00f3n de un grupo de personas discriminadas o marginadas; (2) demostraci\u00f3n de la existencia de una necesidad b\u00e1sica y de su falta de atenci\u00f3n; (3) examen de los hechos y razones relativos a la respuesta dada por el Estado a la situaci\u00f3n espec\u00edfica de marginaci\u00f3n o discriminaci\u00f3n; (4) calificaci\u00f3n constitucional acerca del grado de cumplimiento hist\u00f3rico que en la situaci\u00f3n concreta ha debido tener el mandato de erradicaci\u00f3n de las injusticias presentes, atendidas las posibilidades legales y f\u00e1cticas del momento. <\/p>\n
Estudio y evaluaci\u00f3n de las pruebas practicadas <\/p>\n
25. Los actores son personas de escasos recursos econ\u00f3micos, que laboran en el sector informal de la econom\u00eda y que se ven obligados a dejar a sus hijos diariamente en los hogares comunitarios del bienestar familiar. Adicionalmente, – seg\u00fan se afirma en la acci\u00f3n de tutela -, no se encuentran afiliados a ninguno de los reg\u00edmenes (subsidiado o contributivo) que integran el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Alegan que sus hijos est\u00e1n en situaci\u00f3n de alto riesgo dado que viven en condiciones de hacinamiento, falta de higiene y pobreza. Adicionalmente, no tienen derecho a la atenci\u00f3n m\u00e9dica oportuna, ni acceso a subsidio alguno para la compra de medicamentos o para sufragar los costos de una eventual rehabilitaci\u00f3n. <\/p>\n
26. Seg\u00fan los expertos consultados, la meningitis bacteriana sigue siendo la m\u00e1s importante de las infecciones del SNC (sistema nervioso central) en ni\u00f1os, especialmente, en los pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo.30 Dicha enfermedad, se presenta con mayor frecuencia en ni\u00f1os entre 3 meses y 5 a\u00f1os de edad, que asisten a instituciones de atenci\u00f3n y cuidado, como las guarder\u00edas, los hogares comunitarios y albergues.31 Indican que el hacinamiento y el menor grado de higiene son factores determinantes para que \u201cpersonas enfermas transmitan con mayor eficiencia la enfermedad.\u201d32 En resumen, seg\u00fan las pruebas practicadas, los menores a cuyo nombre se interpuso el amparo constitucional se encuentran dentro de uno de los denominados grupos de riesgo, por confluir sobre ellos factores subjetivos y ambientales determinantes para el contagio (ver supra). <\/p>\n
Pero las condiciones socioecon\u00f3micas de los menores no s\u00f3lo los colocan en circunstancia de debilidad manifiesta frente al contagio de la enfermedad. Adicionalmente, de contraerla, tendr\u00e1n que soportar secuelas especialmente graves y duraderas, como la sordera permanente o el retardo mental. En efecto, algunos de los expertos consultados, indicaron que la atenci\u00f3n m\u00e9dica oportuna es fundamental para evitar graves secuelas neurol\u00f3gicas. Sin embargo, los ni\u00f1os cuyo amparo se solicita no est\u00e1n cubiertos por el R\u00e9gimen General de Seguridad Social. De esto se desprende que no pertenecen al r\u00e9gimen contributivo, por no tener capacidad econ\u00f3mica suficiente, pero tampoco han sido cubiertos por el r\u00e9gimen subsidiado, bien por que no han participado en los procesos de selecci\u00f3n ora por que est\u00e1n a la espera de una progresiva mayor cobertura. En consecuencia, se trata de personas simplemente \u201cvinculadas\u201d al Sistema General de Seguridad Social en Salud, que se encuentran en condiciones claramente marginales a la hora de requerir cuidado en materia de prevenci\u00f3n, atenci\u00f3n diagn\u00f3stica, tratamiento m\u00e9dico o rehabilitaci\u00f3n (art. 157 Ley 100 de 1993). En estos casos, no existen elementos para presumir que la atenci\u00f3n diagn\u00f3stica ser\u00e1 oportuna, ni que las familias puedan procurar integralmente la terapia antimicrobiana o el tratamiento necesario para una adecuada rehabilitaci\u00f3n. <\/p>\n
Los profesionales consultados coinciden en afirmar que \u201cdado el potencial de mortalidad y morbilidad neurol\u00f3gica – de la meningitis bacteriana – es importante instaurar la terapia antimicrobiana tan pronto como sea posible.\u201d33 Pero a\u00f1aden que, incluso habiendo practicado una terapia adecuada y oportuna, la mayor\u00eda de los ni\u00f1os afectados con la enfermedad presentan secuelas neurol\u00f3gicas. Se indica que \u201cla meningitis, y en particular la de tipo bacteriano, es una enfermedad grave y de pron\u00f3stico reservado. Los factores que implican un peor resultado incluyen la edad del paciente (mayor mortalidad en menores de un a\u00f1o), el agente infeccioso, la duraci\u00f3n y la extensi\u00f3n de la inflamaci\u00f3n antes del inicio de la intervenci\u00f3n terap\u00e9utica, y la presencia en el sujeto de otras condiciones que puedan comprometer su capacidad para defenderse de la infecci\u00f3n. En general se estima que alrededor del 10% de los ni\u00f1os que presentan meningitis fallecen por la enfermedad, y que hasta el 35% de los sobrevivientes presenta incapacidades duraderas, muchas veces permanentes, bajo la forma de secuelas neurol\u00f3gicas sensoriales o motoras. Cerca del 5% al 10% de estos sobrevivientes tiene reducci\u00f3n en la audici\u00f3n detectable cinco a\u00f1os despu\u00e9s de la enfermedad. Entre el 10% y el 20% presenta otras secuelas tales como da\u00f1o cerebral, hidrocefalia, deficiencias motoras, visuales o vestibulares, convulsiones y retardo mental de severidad variable. En otros casos las limitaciones son m\u00e1s sutiles, manifest\u00e1ndose como disfunci\u00f3n cerebral leve bajo la forma de trastornos de aprendizaje o del comportamiento tales como d\u00e9ficit de la atenci\u00f3n o hiperactividad.\u201d34 <\/p>\n
En s\u00edntesis, tal y como se deriva de los informes m\u00e9dicos recibidos, puede afirmarse que los menores objeto de la tutela, se encuentran en riesgo de contraer alguna de las bacterias habituales que originan la meningitis bacteriana y que, de sufrir la enfermedad, tendr\u00edan que sufrir consecuencias \u201cdevastadoras\u201d. <\/p>\n
27. El escrito de la Secretar\u00eda de Salud del Distrito indica que Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 no es una zona de riesgo. Sin embargo, no se aportan pruebas confiables con fundamento en las cuales se sustente la anterior afirmaci\u00f3n. Por el contrario, al parecer no existen estudios globales, sistem\u00e1ticos y dignos de cr\u00e9dito que permitan afirmar con toda certeza que los ni\u00f1os que habitan en la zona de Puente Aranda, que pertenecen a estratos socioecon\u00f3micos deprimidos y que conviven en lugares donde hay alto grado de hacinamiento y falta de higiene (todos estos, factores de riesgo, seg\u00fan los informes m\u00e9dicos recibidos), no se encuentran en un grupo de alto riesgo. <\/p>\n
Lo anterior es particularmente grave si se considera que durante el a\u00f1o pasado, se presentaron en la ciudad m\u00faltiples casos de meningitis bacteriana, que no han tenido asociaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica entre ellos, lo que permite pensar, trat\u00e1ndose de una patolog\u00eda de r\u00e1pida evoluci\u00f3n epidemiol\u00f3gica, que es urgente adelantar campa\u00f1as de prevenci\u00f3n e inmunizaci\u00f3n en grupos en los que concurren factores de riesgo. Como qued\u00f3 establecido (ver supra, en antecedentes), uno de estos grupos est\u00e1 constituido por los ni\u00f1os que asisten a guarder\u00edas, que no tienen buenos sistemas inmunol\u00f3gicos o de defensa (debido entre otras cosas a su deficiente nutrici\u00f3n), y que conviven en condiciones de hacinamiento y falta de higiene. <\/p>\n
28. Los informes m\u00e9dicos se\u00f1alan que no existen investigaciones confiables a nivel nacional sobre el impacto y la localizaci\u00f3n de la enfermedad (datos cuantitativos sobre la incidencia de la enfermedad, zonas de mayor susceptibilidad etc.), los porcentajes de la poblaci\u00f3n vacunada, las tasas de letalidad y la incidencia epidemiol\u00f3gica o la relaci\u00f3n costo-efectividad de las vacunas existentes en el mercado. Esta informaci\u00f3n se encuentra acompa\u00f1ada del elocuente silencio del Ministerio de Salud en esta materia. Al parecer tampoco se han adelantado gestiones para obtener fondos adicionales que sirvan para hacerle frente a la enfermedad, como, por ejemplo, eventuales negociaciones con organismos internacionales (como el Fondo Rotatorio de la OPS) para la compra conjunta de vacunas. Por \u00faltimo, qued\u00f3 establecido que no existen estudios sobre las distintas estrategias de vacunaci\u00f3n, tales como el uso de dosis reducidas o el n\u00famero reducido de dosis. <\/p>\n
29. En s\u00edntesis, los hechos que deben ser tenidos en cuenta para dictar el fallo son los siguientes: <\/p>\n
(1) Al momento de la instauraci\u00f3n de la acci\u00f3n de tutela, las autoridades de salud no estaban implementando campa\u00f1as articuladas de prevenci\u00f3n o inmunizaci\u00f3n contra las bacterias habituales que producen la meningitis; (2) en el mercado existen vacunas eficaces contra los dos tipos m\u00e1s comunes de meningitis bacteriana, a pesar de que una de ellas s\u00f3lo produce resultados seguros en ni\u00f1os mayores de 5 a\u00f1os; (3) en el pa\u00eds no se conocen estudios confiables sobre el impacto de la enfermedad, su localizaci\u00f3n, el porcentaje de la poblaci\u00f3n inmunizada, las zonas de mayor riesgo, las tasas de letalidad y la incidencia epidemiol\u00f3gica o la relaci\u00f3n costo-efectividad de las vacunas existente; (4) en los actores confluyen factores de riesgo que los convierte en un n\u00facleo de poblaci\u00f3n altamente susceptible de contraer la enfermedad; (5) se trata de familias de bajos ingresos, que no se encuentran afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud y, por lo tanto, no gozan de subsidio alguno para la obtenci\u00f3n de la vacuna; (6) el costo de la vacuna en el mercado, resulta desproporcionado en comparaci\u00f3n con el nivel de ingresos de los actores;35 (7) los s\u00edntomas de la enfermedad no son f\u00e1cilmente diagnosticables y las secuelas son m\u00e1s graves entre m\u00e1s tarde se aplique el tratamiento m\u00e9dico. En consecuencia, puede afirmarse que un menor no cubierto por la red del sistema de salud, puede terminar sufriendo secuelas irreversibles y devastadoras; (8) en general, las secuelas de la enfermedad pueden ser de tal magnitud que tienen la virtualidad de transformar a una persona plenamente capaz en un incapacitado f\u00edsico o ps\u00edquico permanente. Como se indica en los antecedentes, las secuelas m\u00e1s frecuentes de las meningitis bacterianas son las siguientes: (a) Reducci\u00f3n o p\u00e9rdida de la funci\u00f3n de \u00f3rganos de los sentidos (hipoacusia, sordera, alteraciones visuales, ceguera etc.); (b) Reducci\u00f3n o p\u00e9rdida de las funciones motoras ( plejias o paresias) de una, dos o las cuatro extremidades; (c) Reducci\u00f3n o p\u00e9rdida de las funciones intelectuales de diverso orden (aprendizaje, lenguaje, expresi\u00f3n corporal, entre otras); (d) Reducci\u00f3n o perdida de las funciones de control de esf\u00ednteres; (e) Crisis convulsivas de diverso tipo (epilepsias); (f) Reducci\u00f3n o p\u00e9rdida de la circulaci\u00f3n del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo, expresada en hidrocefalia de diversos grados; (g) Reducci\u00f3n o p\u00e9rdida del tejido neuronal con formaci\u00f3n de lesiones qu\u00edsticas que reemplazan el tejido nervioso perdido.36 <\/p>\n
An\u00e1lisis del caso concreto <\/p>\n
30. Los menores en cuyo nombre se implora la realizaci\u00f3n de una acci\u00f3n positiva estatal consistente en la ejecuci\u00f3n de un programa de vacunaci\u00f3n contra una enfermedad que reviste una gravedad inusitada, constituye un grupo marginado y discriminado. La situaci\u00f3n de penuria econ\u00f3mica de sus padres y la falta de cobertura de los servicios de salud p\u00fablicos y privados, los ha colocado dentro de la categor\u00eda de la poblaci\u00f3n no focalizada para los efectos de la indicada vacunaci\u00f3n. Mientras una parte sustancial de la poblaci\u00f3n infantil, ya sea a trav\u00e9s del sistema solidario o del contributivo, goza de la debida protecci\u00f3n ante el riesgo que representa el contagio de los agentes pat\u00f3genos portadores de la meningitis, los menores a que se ha hecho alusi\u00f3n no entran dentro del radio de seguridad que la sociedad y el Estado han creado para enfrentar la adversidad. <\/p>\n
31. La existencia de una vacuna que previene la adquisici\u00f3n de una enfermedad tan severa como la meningitis, socialmente significa una conquista que habilita a una sociedad para controlar por lo menos una contingencia cuya realizaci\u00f3n tiene efectos devastadores sobre sus miembros. Las respuestas sociales que representan una mayor capacidad para controlar el entorno hostil que rodea la vida humana, adquieren la forma de bienes primarios que deben ser susceptibles de ser compartidos por todos, m\u00e1xime cuando esto \u00faltimo entra en el mundo de lo posible por los adelantos que se alcanzan en la medicina y en la tecnolog\u00eda. La disponibilidad de una vacuna para reducir sustancialmente el riesgo de una enfermedad como la meningitis – cuyas caracter\u00edsticas letales ya fueron descritas en los antecedentes -, en cuanto protege la vida y evita la incapacidad mental y f\u00edsica a ella asociada, se convierte para el ni\u00f1o en una necesidad b\u00e1sica. En efecto, la privaci\u00f3n de la vacuna, particularmente si el menor se desarrolla en un ambiente de alto riesgo – como acaece en el caso concreto -, aumenta en un grado notable el riesgo de contagio de una enfermedad que puede terminar con su vida o transformarlo en incapaz. La pobreza de los padres y la falta de cobertura de los servicios p\u00fablicos de salud, son para el ni\u00f1o variables que se encuentran fuera de su control. Se descubre f\u00e1cilmente que, en estas condiciones, el ni\u00f1o a la vez que ignora su precariedad, objetivamente es un sujeto impotente ante un riesgo de una magnitud incalculable. <\/p>\n
32. Probada la necesidad b\u00e1sica insatisfecha de un grupo discriminado, la carga de la explicaci\u00f3n relativa al grado de cumplimiento institucionalmente posible del mandato constitucional de erradicaci\u00f3n de la marginaci\u00f3n y la discriminaci\u00f3n, corresponde a la autoridad p\u00fablica con responsabilidades en el \u00e1rea pertinente. En el presente caso, la evidencia existente sobre la atenci\u00f3n dada a otros sectores de la poblaci\u00f3n infantil, por parte del Ministerio de Salud, a trav\u00e9s del sistema nacional de salud, pone de presente que la implementaci\u00f3n de un programa de vacunaci\u00f3n que alcance a cobijar a los ni\u00f1os en cuyo nombre se ha entablado la acci\u00f3n de tutela, en principio, no excede las capacidades t\u00e9cnicas y financieras del Estado. De otro lado, los informes presentados por el Ministerio de Salud, no aludieron a escasez de recursos econ\u00f3micos o t\u00e9cnicos que impidiese la extensi\u00f3n de los programas de vacunaci\u00f3n. Tampoco de los informes cabe inferir que la administraci\u00f3n se ha visto frente a obst\u00e1culos insalvables para atender la denunciada necesidad b\u00e1sica de esta parte de la poblaci\u00f3n infantil desamparada. Por el contrario, en el nivel de la funci\u00f3n administrativa, se advierte poca consciencia sobre la gravedad y la dimensi\u00f3n del riesgo que corren los menores. En este orden de ideas, el desplazamiento de la carga de la prueba de la diligencia en el cumplimiento del mandato de erradicaci\u00f3n de la discriminaci\u00f3n y la marginaci\u00f3n, ubica en la administraci\u00f3n una notable responsabilidad en la injusta generaci\u00f3n de un riesgo que pesa sobre quienes no deben soportarlo. <\/p>\n
33. El mandato constitucional a que se ha hecho menci\u00f3n s\u00f3lo puede cumplirse en la medida en que las circunstancias legales y f\u00e1cticas del pa\u00eds lo permitan. Dado que la autoridad p\u00fablica responsable, no ha acreditado que la falta de satisfacci\u00f3n de una necesidad b\u00e1sica de un grupo marginado, que se vincula \u00edntimamente con dicha condici\u00f3n social, ha obedecido a hechos objetivos que justifican la abstenci\u00f3n del Estado o le brindan una explicaci\u00f3n plausible, se mantiene la presunci\u00f3n de que la situaci\u00f3n de abandono de los menores que afecta su derecho al m\u00ednimo vital se origina en una pasividad de su parte que se califica como discriminatoria. <\/p>\n
34. Adem\u00e1s de los argumentos expuestos, que inexorablemente conducen a la concesi\u00f3n de la tutela, la Corte agrega que los ni\u00f1os gozan del derecho fundamental a la salud y a la protecci\u00f3n contra toda forma de abandono (C.P. art., 44). La deficiente cobertura del servicio de vacunaci\u00f3n, en este caso, viola flagrantemente el derecho a la salud de los menores, ya que los expone injustamente al riesgo de contraer una enfermedad letal o de consecuencias nefastas. Librar, de otra parte, a los menores al riesgo indiscriminado del contagio de la meningitis, comporta una forma de abandono que carece de toda justificaci\u00f3n. <\/p>\n
C\u00f3mo qued\u00f3 expresado en los fundamentos 10 a 17 de esta providencia, la prevalencia de los derechos de los ni\u00f1os, exige que sus necesidades vitales sean en todo momento atendidas con prioridad. La lucha contra la erradicaci\u00f3n de las injusticias que se expresan a trav\u00e9s de la marginaci\u00f3n y la discriminaci\u00f3n debe, por tanto, comenzar con reducir los riesgos de contraer enfermedades graves que, con mayor intensidad, recaen sobre los hijos de las gentes m\u00e1s pobres del pa\u00eds. La probabilidad de acumular mayores desgracias, no puede ser el \u00fanico patrimonio de los m\u00e1s desvalidos. Ning\u00fan ni\u00f1o puede ser excluido de su derecho a tener un buen futuro. La falta de vacunaci\u00f3n contra enfermedades graves, es causa de muerte e incapacidad en los menores. La abstenci\u00f3n del Estado, pierde todo sustento democr\u00e1tico y carece de legitimidad. La inacci\u00f3n estatal cercena vidas y frustra expectativas de bienestar y plenitud, garantizadas constitucionalmente. En estas condiciones, el juez constitucional, verificada como est\u00e1 una malversaci\u00f3n o abuso de la competencia por parte de los \u00f3rganos responsables, debe proceder a ordenar se ponga t\u00e9rmino a la abstenci\u00f3n que traspone el umbral de lo intolerable en un Estado social de derecho. <\/p>\n
35. La falta de una pol\u00edtica estatal m\u00ednima, encaminada a evitar que los menores en situaci\u00f3n de riesgo contraigan las bacterias causantes de meningitis, constituye una omisi\u00f3n grave que lesiona el n\u00facleo esencial de su derecho fundamental a la salud. <\/p>\n
En efecto, como qued\u00f3 establecido, se viola el contenido esencial del derecho fundamental a la salud de los menores cuando el Estado, pudiendo evitar la afectaci\u00f3n a la Salud, deja de hacerlo, generando una circunstancia de riesgo que de ninguna manera puede ser evitada o conjurada por el menor y que amenaza seriamente su vida, sus capacidades f\u00edsicas o ps\u00edquicas o su proceso de aprendizaje o socializaci\u00f3n. <\/p>\n
36. Ahora bien, en este punto de la argumentaci\u00f3n, resulta fundamental aclarar que la circunstancia de que el art\u00edculo 50 de la C.P., se refiera a los ni\u00f1os menores de un a\u00f1o para ordenar directamente la atenci\u00f3n gratuita en todas la instituciones de salud que reciban aportes del Estado, seg\u00fan reglamentaci\u00f3n que dicte el Congreso, no restringe en modo alguno el derecho fundamental a la salud de los ni\u00f1os, cuyo sujeto activo son \u201ctodos los ni\u00f1os\u201d, y no exclusivamente los menores de un a\u00f1o. Todo derecho fundamental, con mayor raz\u00f3n los que entra\u00f1an prestaciones a cargo del Estado, son susceptibles de desarrollo legal. La protecci\u00f3n que debe extenderse a los ni\u00f1os menores de un a\u00f1o, ha llevado al mismo Constituyente a fijar un alcance a la cobertura en salud que no podr\u00e1 el legislador desconocer. Concretamente, el derecho a recibir atenci\u00f3n gratuita cobijar\u00e1 a los ni\u00f1os menores de un a\u00f1o y, de otra parte, ella se prestar\u00e1 a\u00fan por instituciones de salud privadas, siempre que reciban aportes del Estado. Se trata de fijar pautas m\u00ednimas a la funci\u00f3n reguladora legal, lo mismo que de indicar una situaci\u00f3n general en la que los particulares est\u00e1n llamados a convertirse en sujetos pasivos del derecho prestacional. Es evidente que el derecho fundamental a la salud de los ni\u00f1os, no se limita a las prestaciones que en el art\u00edculo 50 de la C.P., se precisan en relaci\u00f3n con los infantes. Si como se ha demostrado, hace parte del n\u00facleo esencial del derecho a la vida y a la salud, la prestaci\u00f3n preventiva estatal consistente en precaver a trav\u00e9s de id\u00f3neos y eficaces programas de vacunaci\u00f3n, que los ni\u00f1os no sufran enfermedades mortales o que dejen en ellos graves secuelas, resulta absurdo que la norma constitucional complementaria contenida en el art\u00edculo 50 de la Carta, se aduzca como limitante de estos dos derechos para los efectos de restringir s\u00f3lo a los menores de un a\u00f1o la indicada prestaci\u00f3n y, lo que es peor, para subordinarla a\u00fan en casos extremos como el analizado, a la previa reglamentaci\u00f3n legal. No puede la Corte aceptar, porque es irrazonable, desproporcionado, falto de sind\u00e9resis y ayuno de toda humanidad, que los ni\u00f1os indigentes o cuyos padres carezcan de recursos suficientes, pese a enfrentar los riesgos derivados de enfermedades calamitosas y la abulia de la administraci\u00f3n p\u00fablica sanitaria, no sean titulares del derecho subjetivo constitucional para exigir del Estado el cumplimiento de los deberes que el constituyente le ha impuesto de manera categ\u00f3rica en el art\u00edculo 44 de la C.P., cuyo n\u00facleo esencial resulta inconcebible que lo haya limitado el mismo Constituyente en el art\u00edculo 50. En este \u00faltimo art\u00edculo, trat\u00e1ndose de los infantes, la Constituci\u00f3n se anticipa a la obra del legislador del Estado social y establece en su favor la cobertura m\u00ednima que debe recibir por parte del Estado y de los instituciones de salud privadas. Mutar el prop\u00f3sito loable de la norma – que complementa lo prescrito por el art\u00edculo 44 de la Carta -, y, en su lugar, interpretarla como limitante absoluta de los derechos de los ni\u00f1os mayores de un a\u00f1o, negando que forme parte del n\u00facleo esencial de su derecho a la vida y a la salud, prestaciones tan esenciales como la vacunaci\u00f3n que les sirve para conservar su vida, salud e integridad f\u00edsica y que no significan atenci\u00f3n integral sino precisa y puntual, desconoce de manera radical la justicia constitucional que la Carta contempla con car\u00e1cter general para todos los ni\u00f1os. El valor absoluto que la Constituci\u00f3n reconoce al ni\u00f1o, obliga al Estado a asistirlo y a protegerlo a fin de garantizar su desarrollo arm\u00f3nico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos (C.P., art. 44). Este deber se torna a\u00fan m\u00e1s exigente cuando la familia y la sociedad, como ocurre en este caso, no disponen de medios suficientes para satisfacer un g\u00e9nero de necesidades tan b\u00e1sicas como el suministro de vacunas indispensables para conservar su vida y salud; en este evento el deber estatal subsidiario del inciso 2 del art\u00edculo 44 deviene principal. La existencia de un deber primario y directo del Estado frente a los menores de un a\u00f1o, no puede ser alegada como exoneraci\u00f3n de dicha obligaci\u00f3n una vez ella se configura. El anotado deber del Estado no se reduce a brindar su protecci\u00f3n s\u00f3lo a los menores de un a\u00f1o. Se pretende proteger a la ni\u00f1ez y garantizar las condiciones de reproducci\u00f3n vital y espiritual de la naci\u00f3n colombiana, lo que no se logra s\u00f3lo atendiendo a los menores de un a\u00f1o. <\/p>\n
37. En el presente caso, el Estado ha dejado de atender la necesidad b\u00e1sica insatisfecha de los menores, a pesar de que la misma est\u00e1 reconocida en una norma constitucional (C.P. art. 44) y de que la omisi\u00f3n tiene como \u00fanico resultado afianzar la condici\u00f3n de marginaci\u00f3n en que viven los actores. La pasividad del Estado ante la marginaci\u00f3n que sufren los ni\u00f1os de bajos estratos socioecon\u00f3micos, no se compadece con los deberes que le impuso a las autoridades p\u00fablicas la consagraci\u00f3n constitucional de un orden justo. Por supuesto, tampoco se compagina con el deber constitucional de proteger el n\u00facleo esencial del derecho a la salud de los ni\u00f1os. <\/p>\n
38. En estos casos, le corresponde a la autoridad p\u00fablica demostrar que ha actuado diligentemente en procura de la defensa de los mandatos constitucionales infringidos. Ciertamente, la inversi\u00f3n en la carga de la prueba se funda en un principio de equidad b\u00e1sico, pues la persona comprometida est\u00e1 en capacidad de demostrar las condiciones de marginaci\u00f3n y menesterosidad en las que se encuentra pero, de ninguna manera, puede indicar o controvertir, los esfuerzos realizados por la autoridad concernida para resolver las circunstancias de indignidad a las que est\u00e1 indefectiblemente sometido. <\/p>\n
En el presente caso, pese a que las autoridades sanitarias competentes fueron convocadas en dos oportunidades para participar en el proceso, no se aport\u00f3 por ellas prueba alguna de la existencia de pol\u00edticas p\u00fablicas encaminadas a afrontar los riesgos a los que est\u00e1n sometidos los menores actores. Incluso, de los informes remitidos por los expertos consultados, puede claramente desprenderse que no hay, en este momento en el pa\u00eds, estudios confiables que permitan adelantar una pol\u00edtica adecuada de salud p\u00fablica en materia de meningitis. <\/p>\n
39. Por las razones anotadas, la sentencia objeto de revisi\u00f3n ser\u00e1 confirmada. La abstenci\u00f3n del Estado, en este caso, viola el mandato constitucional de erradicar la marginaci\u00f3n y la discriminaci\u00f3n. De otra parte, quebranta el n\u00facleo esencial de los derechos prestacionales de los menores en materia de salud. <\/p>\n
40. La Corte no desconoce que las circunstancias de hecho que han sido consideradas para adoptar la presente decisi\u00f3n pueden variar, o que eventualmente pueden existir pruebas que demuestren que los menores que solicitan el amparo no se encuentran en riesgo de contraer la enfermedad. Sin embargo, la explicaci\u00f3n de la autoridad a este respecto result\u00f3 claramente insuficiente y, en la duda, como ha sido tantas veces mencionado, el juez constitucional debe ordenar la protecci\u00f3n del derecho fundamental presuntamente afectado. <\/p>\n
41. Debe la Sala aclarar que los recursos destinados a satisfacer el contenido esencial del derecho a la salud de los menores en riesgo no pueden obtenerse reduciendo los rubros destinados a id\u00e9nticos fines. En otras palabras, las campa\u00f1as de inmunizaci\u00f3n contra la meningitis no pueden tener lugar gracias a la desviaci\u00f3n de otros recursos que previamente hab\u00edan sido destinados a cubrir otras patolog\u00edas que, como la poliomielitis o el sarampi\u00f3n, amenazan el n\u00facleo esencial del derecho a la salud de los menores. El Estado tiene la obligaci\u00f3n constitucional de establecer una estructura m\u00ednima de sanidad para evitar contingencias dram\u00e1ticas, conocidas y evitables, que amenazan el contenido m\u00ednimo no negociable del derecho a la Salud de los ni\u00f1os. Como qued\u00f3 expresado, es esta una prioridad constitucional que los \u00f3rganos pol\u00edticos no pueden desconocer. En esta medida, es necesario que se obtengan fondos adicionales y no, simplemente, que se desplacen los recursos de un programa que tiende a la satisfacci\u00f3n de una necesidad b\u00e1sica constitucionalmente reconocida a otra con id\u00e9ntica finalidad. <\/p>\n
42. Por \u00faltimo, la Corte advierte que la ausencia de una pol\u00edtica nacional de salud p\u00fablica en relaci\u00f3n con la meningitis bacteriana significa una grave omisi\u00f3n de las autoridades sanitarias. En efecto, conociendo el enorme riesgo al que se encuentran sometidos los menores y en atenci\u00f3n al mandato constitucional que otorga una incuestionable prelaci\u00f3n a los derechos fundamentales de los ni\u00f1os, nada justifica que no existan estudios confiables sobre la localizaci\u00f3n e incidencia de la enfermedad, el porcentaje y las zonas de poblaci\u00f3n en riesgo, as\u00ed como el porcentaje de poblaci\u00f3n inmunizada, las tasas de letalidad, la incidencia epidemiol\u00f3gica o la relaci\u00f3n costo-efectividad de las vacunas existentes. Tampoco puede justificarse que no existan programas nacionales de prevenci\u00f3n, que no se hayan realizado ingentes esfuerzos para conseguir los recursos que permitan vacunar a la poblaci\u00f3n en riesgo o que no se hubiesen investigado distintas alternativas de inmunizaci\u00f3n, como las que fueron mencionadas en otro lugar de esta sentencia. Todo ello pone de presente la necesidad que las autoridades p\u00fablicas sean conscientes de las prelaciones constitucionales y asuman con vigor las obligaciones que les impone la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica. <\/p>\n
D E C I S I O N <\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisi\u00f3n, <\/p>\n
R E S U E L V E: <\/p>\n
Primero.- CONFIRMAR, en los t\u00e9rminos de esta sentencia, la decisi\u00f3n del 17 de julio de 1997, proferida por el Juez 12 de Familia de Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 D.C. <\/p>\n
Segundo.- LIBRESE comunicaci\u00f3n al Juzgado 12 de Familia de Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 D.C. con miras a que se surta la notificaci\u00f3n de esta providencia, seg\u00fan lo establecido en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. <\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, c\u00famplase e ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional. <\/p>\n
VLADIMIRO NARANJO MESA <\/p>\n
Presidente <\/p>\n
ANTONIO BARRERA CARBONELL <\/p>\n
CARMENZA ISAZA DE GOMEZ <\/p>\n
Magistrada (E) <\/p>\n
EDUARDO CIFUENTES MU\u00d1OZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
CARLOS GAVIRIA DIAZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
HERNANDO HERRERA VERGARA <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
FABIO MORON DIAZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO <\/p>\n
Secretaria General <\/p>\n
Salvamento de voto a la Sentencia SU-225\/98 <\/p>\n
DERECHOS COLECTIVOS-No acreditaci\u00f3n condici\u00f3n de procedencia extraordinaria de tutela (Salvamento de voto) <\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DEL NI\u00d1O-Ordenes del juez de tutela no sustituye cumplimiento y ejecuci\u00f3n de leyes por las autoridades (Salvamento de voto) <\/p>\n
DOCTRINA CONSTITUCIONAL SOBRE EL DERECHO A LA SALUD-Aplicaci\u00f3n (Salvamento de voto) <\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DEL NI\u00d1O-Desarrollo legislativo (Salvamento de voto) <\/p>\n
Referencia: Expediente T-140800 <\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Sandra Clemencia P\u00e9rez Calder\u00f3n y otros contra el Ministerio de Salud y la Alcald\u00eda de Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1, D.C., Secretar\u00eda Distrital de Salud. <\/p>\n
Magistrado Ponente: <\/p>\n
Dr. EDUARDO CIFUENTES MU\u00d1OZ <\/p>\n
Con el debido respeto, los suscritos Magistrados se permiten hacer constar las razones por las que disienten de la decisi\u00f3n de la mayor\u00eda en el proceso de la referencia. <\/p>\n
En el fallo SU-225\/98, la mayor\u00eda se apart\u00f3 de la doctrina constitucional reiterada por esta Corte, sin aclarar si adopta como nueva jurisprudencia de la Corporaci\u00f3n, los cambios que introdujo en esta oportunidad sobre los siguientes asuntos: <\/p>\n
a) en esta sentencia se trata, sin duda alguna, de un derecho colectivo, el derecho a la salud de los ni\u00f1os de Puente Aranda, y la regla general es que la tutela no procede para amparar esa clase de derechos; <\/p>\n
b) la excepci\u00f3n a esa regla general, establecida por la doctrina reiterada hasta hoy como condici\u00f3n de procedibilidad extraordinaria de la tutela para la defensa judicial de derechos colectivos (que alguno de los miembros de la clase o grupo titular del derecho colectivo haya sufrido da\u00f1o o se encuentre en peligro inminente de sufrirlo)37, no se acredit\u00f3 en este caso; <\/p>\n
c) el fallo de revisi\u00f3n y, por ende, el que \u00e9ste confirma, contrar\u00edan la doctrina de la Corte sobre la improcedencia de la tutela para perseguir la ampliaci\u00f3n de las acciones exigibles al Estado para hacer efectivos los derechos prestacionales, puesto que la v\u00eda constitucional para lograr tal resultado es la participaci\u00f3n democr\u00e1tica de los ciudadanos; <\/p>\n
De otra parte, cabe preguntar: \u00bfqu\u00e9 significa que los derechos de los ni\u00f1os prevalecen sobre los derechos de los dem\u00e1s? Es plausible afirmar que esa prevalencia indica que, en caso de conflicto de los derechos de los menores con los de los mayores, el juez de tutela debe hacer que aqu\u00e9llos priven sobre \u00e9stos; pero no puede significar, como se desprende del fallo del que nos apartamos, que todos los derechos de los menores -inclu\u00eddos los colectivos y prestacionales-, sean inmediatamente exigibles. <\/p>\n
En la sentencia referida se ignora la diferencia esencial que media entre right y policy, para expresarlo en t\u00e9rminos de Dworkin. Es decir, entre lo que son pol\u00edticas consignadas en la Carta y que claman por un desarrollo legislativo o reglamentario y los derechos subjetivos imputables espec\u00edficamente a un sujeto y que, en tanto tales, son directamente exigibles mediante instrumentos jur\u00eddicos como el amparo. <\/p>\n
Es claro que los ni\u00f1os de Puente Aranda son titulares del derecho a la salud, y que la administraci\u00f3n distrital est\u00e1 obligada a adoptar una pol\u00edtica orientada a hacerlo efectivo; pero los menores de los dem\u00e1s barrios del Distrito Capital y de los dem\u00e1s municipios del pa\u00eds, donde la pobreza es igual o peor, son tambi\u00e9n titulares de ese derecho. Es claro para nosotros que, en procura de evitar a uno y otro grupo de menores las consecuencias de la meningitis, deben actuar las autoridades municipales y distritales; pero deben hacerlo acatando y ejecutando las leyes vigentes sobre la materia, que no pueden ser sustitu\u00eddas por las ordenes del juez de tutela. <\/p>\n
Al respecto, debemos se\u00f1alar que si se atiende a la Carta Pol\u00edtica vigente, el derecho a la salud de los ni\u00f1os (C.P. art. 44), siendo un derecho de prestaci\u00f3n como lo reconoce la mayor\u00eda en su decisi\u00f3n, s\u00f3lo puede constitu\u00edr per se un derecho fundamental de aplicaci\u00f3n inmediata (consideraci\u00f3n 10, p\u00e1ginas 28-29 de la sentencia SU-225\/98), en los t\u00e9rminos del art\u00edculo 50 Superior; en lo dem\u00e1s, queda sometido a la doctrina constitucional unificada por esta Corporaci\u00f3n en la sentencia SU-111\/9738, seg\u00fan la cual: <\/p>\n
“La actualizaci\u00f3n concreta del Estado social de derecho, corresponde a una exigencia que se impone constitucionalmente a los titulares de las distintas funciones del Estado y que abarca un conjunto significativo de procesos sociales, pol\u00edticos y jur\u00eddicos. Un papel destacado, sin duda, se reserva a la ley. No se ve c\u00f3mo pueda dejar de acudirse a ella para organizar los servicios p\u00fablicos, asumir las prestaciones a cargo del Estado, determinar las partidas presupuestales necesarias para el efecto y, en fin, dise\u00f1ar un plan ordenado que establezca prioridades y recursos. La voluntad democr\u00e1tica, por lo visto, es la primera llamada a ejecutar y a concretar en los hechos de la vida social y pol\u00edtica la cl\u00e1usula del Estado social, no como mera opci\u00f3n sino como prescripci\u00f3n ineludible que se origina en la opci\u00f3n b\u00e1sica adoptada por el constituyente. Lo contrario, esto es, extraer todas las consecuencias del Estado social de derecho, hasta el punto de su individualizaci\u00f3n en forma de pretensiones determinadas en cabeza de una persona, por obra de la simple mediaci\u00f3n judicial, implicar\u00eda estimar en grado absoluto la densidad de la norma constitucional y sobrecargar al juez de la causa. <\/p>\n
“No puede, por consiguiente, pretenderse, que de la cl\u00e1usula del Estado social surjan directamente derechos a prestaciones concretas a cargo del Estado, lo mismo que las obligaciones correlativas a \u00e9stos. La individualizaci\u00f3n de los derechos sociales, econ\u00f3micos y culturales, no puede hacerse al margen de la ley y de las posibilidades financieras del Estado. El legislador est\u00e1 sujeto a la obligaci\u00f3n de ejecutar el mandato social de la Constituci\u00f3n, para lo cual debe crear instituciones, procedimientos y destinar prioritariamente a su concreci\u00f3n material los recursos del erario. A lo anterior se agrega la necesidad y la conveniencia de que los miembros de la comunidad, gracias a sus derechos de participaci\u00f3n y fiscalizaci\u00f3n directas, intervengan en la gesti\u00f3n y control del aparato p\u00fablico al cual se encomienda el papel de suministrar servicios y prestaciones. <\/p>\n
“El derecho a la salud y el derecho a la seguridad social remiten a un contenido prestacional que no es ajeno a la conservaci\u00f3n de la vida org\u00e1nica. No obstante, los mencionados derechos sociales, por esta raz\u00f3n, no se convierten en derechos fundamentales de aplicaci\u00f3n inmediata. El derecho a la vida protegido por el art\u00edculo 11 de la C.P., comprende b\u00e1sicamente la prohibici\u00f3n absoluta dirigida al Estado y a los particulares de disponer de la vida humana y, por consiguiente, supone para \u00e9stos el deber positivo de asegurar que el respeto a la vida f\u00edsica sea el presupuesto constitutivo esencial de la comunidad. Esta faceta de la vida, bajo la forma de derecho fundamental, corresponde a un derecho fundamental cuya aplicaci\u00f3n no se supedita a la interposici\u00f3n de la ley y puede, por lo tanto, ser amparado a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela (subraya fuera del texto). <\/p>\n
“Los derechos econ\u00f3micos, sociales y culturales, pese a su vinculaci\u00f3n con la dignidad humana, la vida, la igualdad y la libertad, no son de aplicaci\u00f3n inmediata, pues necesariamente requieren de la activa intervenci\u00f3n del legislador con miras a la definici\u00f3n de las pol\u00edticas p\u00fablicas y de su adecuada instrumentaci\u00f3n organizativa y presupuestal. Los derechos individuales de prestaci\u00f3n, que surgen de la ejecuci\u00f3n legal del mandato de procura existencial que se deriva del Estado social, se concretan y estructuran en los t\u00e9rminos de la ley. Le corresponde a ella igualmente definir los procedimientos que deben surtirse para su adscripci\u00f3n y, de otro lado, establecer los esquemas correlativos de protecci\u00f3n judicial. <\/p>\n
“Particularmente, en el caso del juez, la realidad del proceso le ofrece una verdad circunscrita a un caso concreto. Al margen de la ley, la justicia econ\u00f3mica y social que innovativamente aplique el juez y que se traduzca en prestaciones materiales a cargo del Estado, no podr\u00e1 amparar a todos los que se encuentran en la misma situaci\u00f3n del actor y, en todo caso, desconocer\u00e1 siempre su costo final y las posibilidades de sufragarlo. La justicia material singular que afecta el principio de igualdad, dentro de una visi\u00f3n general, y que, por otra parte, soslaya el principio democr\u00e1tico y pretermite los canales de responsabilidad pol\u00edtica dentro del Estado, no es exactamente la que auspicia el Estado social de derecho ni la que va a la postre a establecerlo sobre una base segura y permanente. La funci\u00f3n de reparto y distribuci\u00f3n de bienes, que se traducen en gasto p\u00fablico, en una sociedad democr\u00e1tica, originariamente corresponde al resorte del legislador, de cuyas decisiones b\u00e1sicas naturalmente se nutren las consiguientes competencias administrativas y judiciales (subraya fuera del texto). <\/p>\n
“La justicia social y econ\u00f3mica, que se logra gracias a la progresiva e intensiva ejecuci\u00f3n de los derechos econ\u00f3micos, sociales y culturales, se reivindica y se lucha en el foro pol\u00edtico. La dimensi\u00f3n del Estado social de derecho, en cada momento hist\u00f3rico, en cierta medida, es una variable de la participaci\u00f3n ciudadana y de su deseo positivo de contribuir al fisco y exigir del Estado la prestaci\u00f3n de determinados servicios. <\/p>\n
“No puede olvidarse que el Estado servicial corresponde a la misma comunidad pol\u00edticamente organizada que decide atender y gestionar materialmente ciertos \u00f3rdenes de la vida colectiva, para lo cual sus miembros conscientemente deben asumir las cargas respectivas y la funci\u00f3n de control y fiscalizaci\u00f3n. El Estado social de derecho que para su construcci\u00f3n prescinda del proceso democr\u00e1tico y que se apoye exclusivamente sobre las sentencias de los jueces que ordenan prestaciones, sin fundamento legal y presupuestal, no tarda en convertirse en Estado judicial totalitario y en extirpar toda funci\u00f3n a los otros \u00f3rganos del Estado y a los ciudadanos mismos como due\u00f1os y responsables de su propio destino (Subraya fuera del texto). <\/p>\n
“De otro lado, corresponde a las leyes organizar y regular los servicios y prestaciones econ\u00f3micas y sociales a cargo del Estado y, para el efecto, disponer los procedimientos que sean necesarios para acceder a los mismos y para defender los derechos de los titulares. Dentro de cada \u00e1mbito prestacional, independientemente de su naturaleza y forma de funcionamiento, la ley debe desarrollar mecanismos de participaci\u00f3n de los ciudadanos dirigidos a su control y fiscalizaci\u00f3n por parte de los ciudadanos. <\/p>\n
El “desarrollo de la teor\u00eda del derecho al m\u00ednimo vital” que incluye la sentencia SU-225\/98, parte entonces de ignorar que el art\u00edculo 44 de la Carta Pol\u00edtica tiene su desarrollo legislativo en reg\u00edmenes tales como el C\u00f3digo del Menor y la regulaci\u00f3n de la prestaci\u00f3n de servicios de salud y saneamiento ambiental, entre otros aspectos expresamente asignados por el Constituyente al legislador. Pretermitir la intervenci\u00f3n del legislador en la concreci\u00f3n de las pol\u00edticas de salud impl\u00edcitas en la Carta, reemplaz\u00e1ndola mediante la ampliaci\u00f3n del derecho consagrado en el art\u00edculo 50 Superior para los menores de un a\u00f1o, es una actuaci\u00f3n contraria al principio democr\u00e1tico, sobrepasa con mucho los compromisos internacionales de Colombia, y con ella se extralimit\u00f3 esta Corporaci\u00f3n en el ejercicio de las competencias que le corresponden como Tribunal Constitucional. <\/p>\n
Fecha ut supra. <\/p>\n
JOS\u00c9 GREGORIO HERN\u00c1NDEZ GALINDO <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
CARLOS GAVIRIA D\u00cdAZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
Salvamento de voto a la Sentencia SU-225\/98 <\/p>\n
Referencia: Expediente T-140800 <\/p>\n
Magistrado Ponente: <\/p>\n
Dr. EDUARDO CIFUENTES MU\u00d1OZ <\/p>\n
Con el respeto debido por la decisi\u00f3n mayoritaria, adoptada por la Sala Plena de la Corporaci\u00f3n en el asunto de la referencia adhiero al salvamento de voto consignado por los magistrados Carlos Gaviria D\u00edaz y Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo. <\/p>\n
Fecha ut supra, <\/p>\n
ANTONIO BARRERA CARBONELL <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
<\/p>\n
1 Esquema oficial del Ministerio de Salud, publicado en la circular 0017 de julio 30 de 1997. <\/p>\n
2 Documento elaborado por el doctor Juan Manuel Lozano. <\/p>\n
3 Documento elaborado por el doctor Jorge Mauricio Palau Casta\u00f1o. <\/p>\n
4 Documento elaborado por los doctores Ana Cristina Mari\u00f1o Drews y Enrique Guti\u00e9rrez Saravia. <\/p>\n
5 Estudio de Alvarez Palau (1997), citado en el Documento elaborado por los doctores Ana Cristina Mari\u00f1o Drews y Enrique Guti\u00e9rrez Saravia. <\/p>\n
6 Estudio de L\u00f3pez, Levi y Velasco (1994), citado en el Documento elaborado por los doctores Ana Cristina Mari\u00f1o Drews y Enrique Guti\u00e9rrez Saravia. <\/p>\n
7 Documento elaborado por los doctores Ana Cristina Mari\u00f1o Drews y Enrique Guti\u00e9rrez Saravia. <\/p>\n
8 Documento elaborado por el doctor Jorge Mauricio Palau Casta\u00f1o. <\/p>\n
9 Documento elaborado por el doctor Paulo Vega Mateus <\/p>\n
10 Documento elaborado por el doctor Paulo Vega Mateus <\/p>\n
11 Documento elaborado por el doctor Paulo Vega Mateus. <\/p>\n
12 Documento elaborado por el doctor Juan Manuel Lozano. <\/p>\n
13 Documento elaborado por el doctor Juan Manuel Lozano. <\/p>\n
14 Documento elaborado por el doctor Paulo Vega Mateus. <\/p>\n
15 Documento elaborado por los doctores Ana Cristina Mari\u00f1o Drews y Enrique Guti\u00e9rrez Saravia. <\/p>\n
16 Documento elaborado por los doctores Ana Cristina Mari\u00f1o Drews y Enrique Guti\u00e9rrez Saravia. <\/p>\n
17 Documento elaborado por el doctor Juan Manuel Lozano. <\/p>\n
18 Documento elaborado por el doctor Paulo Vega Mateus. <\/p>\n
19 Documento elaborado por el doctor Jorge Mauricio Palau Casta\u00f1o. <\/p>\n
20 Documento elaborado por el doctor Jorge Mauricio Palau Casta\u00f1o. <\/p>\n
21 Documento elaborado por los doctores Ana Cristina Mari\u00f1o Drews y Enrique Guti\u00e9rrez Saravia. <\/p>\n
23 Documento elaborado por el doctor Juan Manuel Lozano. <\/p>\n
24 Documento elaborado por los doctores Ana Cristina Mari\u00f1o Drews y Enrique Guti\u00e9rrez Saravia. <\/p>\n
25 Estudios de Quagriarello V.J. y Schelld M, (1997); Adams W, Deaver K., Cochi S., (1993); Peltola H, Kelpi T., Anttila M., (1992, citados en el Documento elaborado por los doctores Ana Cristina Mari\u00f1o Drews y Enrique Guti\u00e9rrez Saravia. <\/p>\n
26 Documento elaborado por los doctores Ana Cristina Mari\u00f1o Drews y Enrique Guti\u00e9rrez Saravia. <\/p>\n
27 Documento elaborado por el doctor Juan Manuel Lozano. <\/p>\n
28 Documento elaborado por el doctor Paulo Vega Mateus. <\/p>\n
29 SU- 111 de 1997 (MP. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz) <\/p>\n
30 Documento elaborado por los doctores Ana Cristina Mari\u00f1o Drews y Enrique Guti\u00e9rrez Saravia. <\/p>\n
31 Documento elaborado por el doctor Jorge Mauricio Palau Casta\u00f1o. <\/p>\n
32 Documento elaborado por el doctor Paulo Vega Mateus. <\/p>\n
33 Documento elaborado por los doctores Ana Cristina Mari\u00f1o Drews y Enrique Guti\u00e9rrez Saravia. <\/p>\n
34 Documento elaborado por el doctor Juan Manuel Lozano. <\/p>\n
35 Seg\u00fan las pruebas practicadas por el Juez de instancia, una sola dosis de la vacuna, aplicada en centros de atenci\u00f3n a poblaci\u00f3n de escasos recursos, cuesta m\u00e1s de veinte mil pesos. <\/p>\n
36 Documento elaborado por el doctor Jorge Mauricio Palau Casta\u00f1o. <\/p>\n
37 “Pero, en la tutela la constataci\u00f3n debe ser para cada persona individualmente considerada, el solo hecho de integrar una comunidad no es presunci\u00f3n de la violaci\u00f3n, podr\u00e1 serlo para una acci\u00f3n popular, pero no para una acci\u00f3n de tutela. Luego, s\u00f3lo prosperar\u00e1 la tutela respecto de las personas que, con base en el expediente, demuestren que adem\u00e1s de integrar la comunidad han sido afectadas” (Sentencia T-574\/96 M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero, subraya fuera del texto). <\/p>\n
“Es menester que ante el juez se pruebe la existencia de un da\u00f1o o amenaza concreta de derechos fundamentales, la acci\u00f3n u omisi\u00f3n de una autoridad p\u00fablica o de un particular, que afecta tanto los derechos colectivos como los fundamentales de una persona o grupo de personas, y un nexo causal o v\u00ednculo, cierta e indudablemente establecido, entre uno y otro elemento. De lo contrario, no procede la acci\u00f3n de tutela”. SU-257\/97 M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo <\/p>\n
38 M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz <\/p>\n
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SU225-98 Sentencia SU-225\/98 DERECHOS FUNDAMENTALES-Alcance Los derechos fundamentales son aquellos que se encuentran reconocidos – directa o indirectamente – en el texto constitucional como derechos subjetivos de aplicaci\u00f3n inmediata. En otras palabras, se trata de derechos de tal magnitud para el orden constitucional, que su vigencia no puede depender de decisiones […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[30],"tags":[],"class_list":["post-3679","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-sentencias-de-unificacion-1998"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3679","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=3679"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3679\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=3679"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=3679"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=3679"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}