T-032-98<\/p>\n
Sentencia T-032\/98 <\/p>\n
Hay de por medio un contrato de seguro, luego, en principio, las controversias que surjan deben ser definidas por la jurisdicci\u00f3n ordinaria, salvo que est\u00e9 gravemente afectada la vida de la solicitante de tutela. <\/p>\n
ACCION DE TUTELA TRANSITORIA-Urgencia de intervenci\u00f3n quir\u00fargica <\/p>\n
CONTRATO DE SEGURO EN SALUD-Inexistencia de preexistencia por falta de constancia escrita <\/p>\n
No puede decirse que hay preexistencia de la enfermedad, porque, no se dej\u00f3 constancia escrita de la presunta preexistencia en el momento de iniciarse el convenio, y, en segundo t\u00e9rmino, porque hubo una continuidad en el contrato. <\/p>\n
Referencia: Expediente T-146516 <\/p>\n
<\/p>\n
Procedencia: Sala de Familia del Tribunal Superior de Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1 <\/p>\n
Accionante: Lilia In\u00e9s Ortiz <\/p>\n
Tema: <\/p>\n
Contrato de Seguro m\u00e9dico <\/p>\n
Magistrado Ponente: <\/p>\n
Dr. ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO <\/p>\n
Santa Fe de Bogot\u00e1, D.C., diez y seis (16) de febrero de mil novecientos noventa y ocho (1998). <\/p>\n
La Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados doctores Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz, Vladimiro Naranjo Mesa y Alejandro Mart\u00ednez Caballero, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales <\/p>\n
EN NOMBRE DEL PUEBLO <\/p>\n
Y <\/p>\n
POR MANDATO DE LA CONSTITUCION <\/p>\n
SENTENCIA <\/p>\n
Dentro de la acci\u00f3n de tutela instaurada por LILIA INES ORTIZ contra la Compa\u00f1\u00eda de Seguros Bol\u00edvar S.A. <\/p>\n
ANTECEDENTES <\/p>\n
La solicitante es beneficiaria de una p\u00f3liza de hospitalizaci\u00f3n, cirug\u00eda y maternidad, que el esposo de ella hab\u00eda tomado el 9 de febrero de 1990, p\u00f3liza distinguida con el N\u00ba 540569-4, pero seg\u00fan la compa\u00f1\u00eda de seguros lo fue el 9 de febrero de 1992, as\u00ed lo afirma en escrito dirigido al juez de primera instancia, aunque en una constancia expedida en 1995 reconoce la misma compa\u00f1\u00eda que el seguro viene desde 1990 . <\/p>\n
Dice la solicitante que la p\u00f3liza se renov\u00f3 sin p\u00e9rdida de antig\u00fcedad el 9 de febrero de 1995, con el N\u00ba 212632, pero, seg\u00fan la compa\u00f1\u00eda de Seguros Bol\u00edvar S.A. la antigua p\u00f3liza est\u00e1 cancelada desde el 24 de febrero de 1995 por no pago ; no obstante, es la misma compa\u00f1\u00eda de seguros , a trav\u00e9s de la gerencia nacional de salud, quien expres\u00f3 que le da continuidad para la p\u00f3liza de hospitalizaci\u00f3n y cirug\u00eda. En efecto, en el expediente aparece que hubo una nueva p\u00f3liza de seguro familiar de hospitalizaci\u00f3n, cirug\u00eda y maternidad, la ya mencionada 212632, con vigencia desde el 16 de febrero de 1995, suscrita por Gonzalo Mar\u00edn Jim\u00e9nez y en la cual aparece como beneficiaria su esposa LILIA INES ORTIZ, C.C. 20.469.353, que es la misma identificaci\u00f3n de la solicitante en la presente acci\u00f3n de tutela. <\/p>\n
En la p\u00f3liza se expres\u00f3 que los integrantes del grupo asegurado no padecen ninguna enfermedad, no tienen incapacidad ni defectos f\u00edsicos, y que respecto a enfermedades cardiovasculares, sida, hipertensi\u00f3n arterial, c\u00e1ncer y diabetis no han tenido ni dolencias ni tratamientos. <\/p>\n
A la paciente le recomendaron una intervenci\u00f3n quir\u00fargica en el sistema urinario (histerectom\u00eda vaginal y \u00faretro suspensi\u00f3n infrap\u00fabica). La aseguradora consider\u00f3 que se trataba de una preexistencia porque seg\u00fan examen practicado el 21 de julio de 1997 tal enfermedad ten\u00eda diez a\u00f1os de evoluci\u00f3n. No es acertada esta \u00faltima afirmaci\u00f3n, porque aunque aparece una anotaci\u00f3n hecha en 1994 por una doctora Marcela Ib\u00e1\u00f1ez quien escribi\u00f3 que desde hac\u00eda 5 a\u00f1os la paciente presentaba incontinencia urinaria, sin embargo, el 21 de julio de 1997 el doctor Miguel Rodr\u00edguez, m\u00e9dico tratante propone la operaci\u00f3n y consulta a la junta quir\u00fargica, \u00e9sta se efectu\u00f3, y en dicha junta tres m\u00e9dicos se\u00f1alaron \u201c5 a\u00f1os\u201d de evoluci\u00f3n de la incontinencia y programaron la intervenci\u00f3n para \u201cel mi\u00e9rcoles 30 de junio 10 a.m.\u201d En realidad el mi\u00e9rcoles es 30 de julio porque el 30 de junio correspond\u00eda a un lunes. Pero, como ya se indic\u00f3, la compa\u00f1\u00eda aseguradora no autoriz\u00f3 la intervenci\u00f3n, pese a la determinaci\u00f3n m\u00e9dica. <\/p>\n
Dice la solicitante : <\/p>\n
\u201cLa situaci\u00f3n de salud por la que atravieso es en verdad apremiante y la situaci\u00f3n econ\u00f3mica de mi familia no lo es menos, por ello, la \u00fanica forma en la que podr\u00eda hacerme una operaci\u00f3n como la que requiero es que la compa\u00f1\u00eda aseguradora cumpliera con su deber de pagar mi hospitalizaci\u00f3n y cirug\u00eda…\u201d <\/p>\n
Por ello solicita que para evitar un perjuicio irremediable y como mecanismo transitorio se conceda la tutela y se le ordene a la compa\u00f1\u00eda asumir los gastos de hospitalizaci\u00f3n y cirug\u00eda. <\/p>\n
DECISIONES : <\/p>\n
El 29 de agosto de 1997, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Santaf\u00e9 de Bogot\u00e1, Sala de Familia, deneg\u00f3 la tutela. Y la Sala de Casaci\u00f3n Civil y Agraria de la Corte Suprema de Justicia el 19 de septiembre del mismo a\u00f1o confirm\u00f3 la decisi\u00f3n. <\/p>\n
Consideraron que se trataba de una controversia contractual, regida por el C\u00f3digo del Comercio, luego otra ser\u00eda la v\u00eda adecuada. <\/p>\n
La Corte Suprema agreg\u00f3 : <\/p>\n
\u201c…tampoco encuentra la Sala que, por causa distinta a la contractual, la accionada se encuentre obligada a prestar sus servicios de atenci\u00f3n m\u00e9dica o quir\u00fargica, ni que la accionante se encuentre subordinada a aquella en este aspecto, raz\u00f3n por la cual tampoco aparece demostrado que aquella amenace o vulnere leg\u00edtimamente el derecho a la salud o a la vida de esta \u00faltima, ni mucho menos el derecho al trabajo o a la seguridad social\u201d <\/p>\n
Al llegar el caso a la Corte Constitucional se decretaron unas pruebas porque advirti\u00f3 esta Sala de Revisi\u00f3n que la discusi\u00f3n se hab\u00eda dado respecto a la preexistencia y a la subsidiariedad en la tutela, pero que hab\u00eda algunos vac\u00edos probatorios que, para mejor proveer, deb\u00edan ser previamente dilucidados. Ten\u00edan que ver con tres situaciones : En primer lugar, clarificar si la Compa\u00f1\u00eda de Seguros Bol\u00edvar S. A. tiene el certificado de funcionamiento para explotaci\u00f3n del ramo de salud, pudiendo actuar como E.P.S. ; en segundo lugar, si dicha Compa\u00f1\u00eda le ha informado al usuario, en forma debida, sobre la cobertura en salud, sus caracter\u00edsticas legales e incidencias, despu\u00e9s de expedida la Ley 100 de 1993, y, por \u00faltimo, si adem\u00e1s de estar en la entidad aseguradora, el usuario est\u00e1 afiliado a una EPS. La prueba fue decretada y arroj\u00f3 los siguientes resultados : <\/p>\n
a- La Superintendencia Bancaria de Colombia le respondi\u00f3 a la Corte Constitucional que por la Resoluci\u00f3n 5148 de 1991, se renov\u00f3 a la Compa\u00f1\u00eda de Seguros Bol\u00edvar S. A. el certificado de autorizaci\u00f3n para operar el ramo de salud y que desconoce si dicha compa\u00f1\u00eda \u201cest\u00e1 autorizada para vender el plan obligatorio de salud POS\u201d. <\/p>\n
b- La Superintendencia Nacional de Salud inform\u00f3 que no ha autorizado a Seguros Bol\u00edvar S. A. para operar como E. P. S. y \u201c en consecuencia no est\u00e1 autorizada para administrar los recursos provenientes de las cotizaciones del r\u00e9gimen contributivo en salud con los cuales las Entidades Promotoras de Salud financian el plan obligatorio de salud\u201d. <\/p>\n
c- Lilia In\u00e9s Ortiz comunic\u00f3 que a\u00fan no se le ha practicado la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, que no est\u00e1 afiliada a E. P. S. y que despu\u00e9s de expedida la ley 100 de 1993, Seguros Bol\u00edvar S. A. no le ha informado sobre la proyecci\u00f3n del seguro en materia de salud. <\/p>\n
<\/p>\n
A. COMPETENCIA <\/p>\n
Es competente esta Sala de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional para proferir sentencia de revisi\u00f3n dentro de la acci\u00f3n de tutela de la referencia, con fundamento en los art\u00edculos 86 inciso 2\u00ba y 241 numeral 9\u00ba de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, en concordancia con los art\u00edculos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991; adem\u00e1s, su examen se hace por virtud de la selecci\u00f3n que de dicha acci\u00f3n practic\u00f3 la Sala correspondiente, del reparto que se verific\u00f3 en la forma se\u00f1alada por el Reglamento de esta Corporaci\u00f3n. <\/p>\n
B. TEMAS JURIDICOS <\/p>\n
La tutela que se decide fue instaurada como mecanismo transitorio, luego el estudio se centrar\u00e1 en cuanto a la protecci\u00f3n a la salud en conexi\u00f3n con el derecho a la vida y no en cuanto a si se violaron o no derechos derivados del sistema de salud. En este contexto ocurre lo siguiente: <\/p>\n
En el caso concreto hay de por medio un contrato de seguros, luego, en principio, las controversias que surjan deben ser definidas por la jurisdicci\u00f3n ordinaria, salvo que est\u00e9 gravemente afectada la vida de la solicitante de tutela. <\/p>\n
Pero como la tutela est\u00e1 presentada como mecanismo transitorio en raz\u00f3n de que, seg\u00fan la solicitud, hay un perjuicio irremediable, se examinar\u00e1 entonces si hay prueba v\u00e1lida que demuestre que es urgente el tratamiento ordenado y que es necesaria la orden de tutela como mecanismo transitorio. <\/p>\n
En primer lugar, se aclara que es cierto que en el presente caso no puede decirse que hay preexistencia de la enfermedad, porque, no se dej\u00f3 constancia escrita de la presunta preexistencia en el momento de iniciarse el convenio, y, en segundo t\u00e9rmino, porque hubo una continuidad en el contrato que se remonta a \u00e9poca anterior a los cinco a\u00f1os previos a 1997 que son los \u00fanicos demostrados probatoriamente como de la iniciaci\u00f3n de la dolencia, seg\u00fan el dictamen m\u00e9dico rendido, precisamente en 1997. <\/p>\n
Tambi\u00e9n es cierto que la solicitante inform\u00f3 a la Corte Constitucional que \u201cLa aseguradora nunca m\u00e1s volvi\u00f3 a comunicarse conmigo para nada y yo tampoco insist\u00ed m\u00e1s a la aseguradora despu\u00e9s de que se perdi\u00f3 la tutela\u201d y agrega que no se le ha practicado la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, de lo cual se colige que la aspiraci\u00f3n de la solicitante es la obtenci\u00f3n de un resultado a\u00fan no logrado. La verdad es que la compa\u00f1\u00eda de seguros no present\u00f3 prueba de atender la enfermedad de la actora. Su incontinencia urinaria de la paciente permanece y exige una operaci\u00f3n, es una enfermedad que afecta gravemente a la solicitante y la tutela surge como mecanismo indispensable para prevenir un perjuicio irremediable. <\/p>\n
La orden m\u00e9dica de operaci\u00f3n demuestra la necesidad de la intervenci\u00f3n, lo cual quiere decir que se debe proteger la vida de la paciente y practicar la intervenci\u00f3n quir\u00fargica ordenada. <\/p>\n
Por supuesto que se trata de una tutela transitoria, en defensa de la vida puesto que el cumplimiento de las cl\u00e1usulas del contrato de seguro deben plantearse ante la jurisdicci\u00f3n ordinaria. Le corresponder\u00e1 en el t\u00e9rmino de 4 meses iniciar la acci\u00f3n correspondiente a Lilia In\u00e9s Ort\u00edz y as\u00ed se ordenar\u00e1 en este fallo. Si la solicitante no cumple con tal orden se har\u00e1 responsable de los perjuicios derivados de su omisi\u00f3n. Ser\u00e1 la jurisdicci\u00f3n ordinaria la que indique la proyecci\u00f3n de las cl\u00e1usulas del contrato, y como se estar\u00eda ante un hecho cumplido (el haberse efectuado la operaci\u00f3n) esa misma jurisdicci\u00f3n decidir\u00e1 sobre este aspecto. <\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n, administrando justicia en nombre del pueblo y por autoridad de la Constituci\u00f3n <\/p>\n
RESUELVE : <\/p>\n
Primero.- REVOCAR las sentencias de tutela materia de revisi\u00f3n, por las razones indicadas en el presente fallo. En su lugar se CONCEDE la tutela como mecanismo transitorio, por violaci\u00f3n al derecho a la salud en conexi\u00f3n con el derecho a la vida. En consecuencia, SE ORDENA a la compa\u00f1\u00eda de Seguros Bolivar S.A. para que se le practique a LILIA INES ORT\u00cdZ la operaci\u00f3n quir\u00fargica se\u00f1alada por el doctor MIGUEL RODR\u00cdGUEZ y la junta de m\u00e9dicos, que estaba fijada para el 30 de julio del a\u00f1o pasado, la cual se efectuar\u00e1 antes de 5 d\u00edas a partir de la notificaci\u00f3n de la presente sentencia. <\/p>\n
Segundo.- La interesada, en plazo m\u00e1ximo de 4 meses instaurar\u00e1 la acci\u00f3n correspondiente para reclamar el cumplimiento del contrato de seguros, de acuerdo con lo dispuesto en los considerandos del presente fallo. <\/p>\n
Tercero.- Para los efectos del art\u00edculo 36 del Derecho 2591 de 1991, el Tribunal de origen har\u00e1 las notificaciones y tomar\u00e1 las medidas adecuadas. <\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, c\u00famplase, ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional <\/p>\n
ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO <\/p>\n
Magistrado Ponente <\/p>\n
FABIO MORON DIAZ <\/p>\n
Magistrado <\/p>\n
VLADIMIRO NARANJO MESA <\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO <\/p>\n
Secretaria General <\/p>\n
<\/p>\n
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